Ses Laboratuarř

T─▒p kategorisine 12 Temmuz, 2007 tarihinde eklendi, 46 defa okundu

SES LABORATUARI

Dr.Samet ├ľZL├ťGED─░K

Giri┼č

Ses, konu┼čman─▒n temel ├Â─česi olup tarih boyunca merak ve ara┼čt─▒rma konusu olmu┼čtur. Ses ├╝zerine kay─▒tl─▒ ilk ├žal─▒┼čmalar M├ľ. 5yy kadar uzanmaktad─▒r. Hipokrat akci─čer, trakea, dudaklar─▒n ve dilin fonasyon i├žin ├Ânemini belirtmi┼čtir. Aristo ses ├╝zerine bilimsel ├žal─▒┼čmalar yapm─▒┼č ve sesin duygu ile olan ili┼čkisini tan─▒mlam─▒┼čt─▒r. 131-201 y─▒llar─▒ aras─▒nda yam─▒┼č olan Claudius Galen larengoloji ve ses biliminin kurucusu olarak kabul edilebilir. Galen larenksi tan─▒mlam─▒┼č ve konu┼čma ile sesi birbirinden ay─▒rm─▒┼čt─▒r. Zaman i├žerisinde teknolojinin geli┼čimiyle birlikte sesin, olu┼čumunda farkl─▒ anotomik yap─▒lar ve fizyolojik sistemlerin yer ald─▒─č─▒ kompleks akustik bir fenomen oldu─ču anla┼č─▒lm─▒┼čt─▒r. Ses hastal─▒klar─▒n─▒n patofizyolojisinin tam olarak anla┼č─▒labilmesi i├žin ses fizyolojisi ve fonasyon mekanizmalar─▒n─▒n bilinmesi gereklidir.

Sesin olu┼čum mekanizmas─▒ ve fizyolojisi

Ses,

larenks

supraglottik vokal traktus,

toraks ve akci─čerler,

kas iskelet sistemi,

psiko-norolojik sistemlerin birbirleriyle kordineli olarak ├žal─▒┼čmas─▒

sonucunda meydana ├ž─▒kar.

Larenks,

k─▒k─▒rdak yap─▒lar,

ekstrensek kaslar,

intrensek kaslar,

mukozal yap─▒lardan

olu┼čan d├Ârt farkl─▒ anatomik yap─▒dan olu┼čmu┼čtur.

Larenks ├žat─▒s─▒n─▒ olu┼čturan k─▒k─▒rdak ├žat─▒ ├╝zerini saran muskuler ve mukozal yap─▒lar ses olu┼čumunda ├Ânemli rol oynar. Ekstrensek larengeal kaslar suprahiyoid ve infrahiyoid kaslar olarak iki grupta toplanmaktad─▒r, larenksin vertikal d├╝zlemde hareketini ve fiksasyonunu sa─člarlar. ─░ntrensek kaslar ise larenksi olu┼čturan k─▒k─▒rdaklar─▒n belirli s─▒n─▒rlar i├žindeki hareketlerini kontrol ederek vokal foldlar─▒n ┼čekil ve gerginli─čini de─či┼čtirerek ses olu┼čumunda do─črudan rol oynar(1).

Larenks mukozas─▒ kompleks bir yap─▒ya sahiptir. Hirano vokal foldlar─▒ histolojik ├Âzelliklerine g├Âre be┼č farkl─▒ tabaka olarak tan─▒mlam─▒┼čt─▒r. En d─▒┼čta yass─▒ h├╝creli epitel, derine do─čru lamina proprian─▒n y├╝zeyel, orta ve derin tabakalar─▒, en i├žte ise vokal ligaman bulunmaktad─▒r. Vokal foldlar, histolojik olarak be┼č farkl─▒ yap─▒da de─čerlendirilse de, mekanik olarak farkl─▒ ├Âzeliklere sahip ├╝├ž b├Âl├╝m olarak d├╝┼č├╝n├╝lebilir. Yass─▒ h├╝creli epitel ve hemen alt─▒ndaki lamina proprian─▒n s├╝perfisiyel tabakas─▒ ├Ârt├╝, lamina proprian─▒n orta ve derin tabakalar─▒ ge├ži┼č ve tiroaritenoid kas ise g├Âvdeyi olu┼čturur. Vokal foldlar─▒n aras─▒ndan ge├žen hava ile vokal foldlar─▒n ├Ârt├╝ tabakas─▒nda olu┼čan vibrasyon, sesin olu┼čumunda ├žok ├Ânemli rol oynar(1,5).

Fonasyon s─▒ras─▒nda vokal foldlar─▒n vibrasyonu i├žin gerekli olan havan─▒n kayna─č─▒ akci─čerlerdir. ─░nspirasyonu sa─člayan temel kas diyafram ve eksternal interkostal kaslar olup, ekspirasyonu primer olarak abdominal kaslar sa─člar. Psikon├Ârojenik sistem ses olu┼čumu s─▒ras─▒nda kas hareketleri aras─▒ndaki kordinasyonu ve otonom sinir sistemi arac─▒l─▒─č─▒yla sekresyonlar─▒n d├╝zenlenmesi ile ├Ânemli role sahiptir(1).

Sonu├ž olarak akci─čerlerdeki hava toraks ve abdominal kaslar─▒n yard─▒m─▒yla vokal foldlar─▒n aras─▒ndan ge├žerek v─▒z─▒lt─▒ sesine benzer ham ses olu┼čturur. Vokal fold d├╝zeyinde olu┼čan bu ses supraglottik vokal traktus boyunca, farenks, oral kavite, dil, burun ve paranazal sin├╝slerde rezonansa u─črar.

Fonasyon i├žin gerekli olan havan─▒n akci─čerlerde olu┼čturdu─ču bas─▒n├ž nedeniyle belli bir potansiyel enerjisi vard─▒r. Fonasyon s─▒ras─▒nda vokal foldlar orta hatta kapal─▒ pozisyona gelir ve ├╝zerindeki ├Ârt├╝ tabakas─▒ alt kenardan ba┼člayarak yukar─▒ya do─čru a├ž─▒l─▒r ve hava ak─▒m─▒ rima glottisten yukar─▒ya do─čru ├ž─▒kmaya ba┼člar. Golttik mesafade hava yukar─▒ya do─čru ilerlerden bas─▒nc─▒ d├╝┼čt├╝─č├╝ i├žin ├Ârt├╝ tabakas─▒ a┼ča─č─▒dan yukar─▒ya do─čru tekrar kapanmaya ba┼člar. Olu┼čan sesin ┼čiddeti, vokal fold seviyesindeki impulslar─▒n b├╝y├╝kl├╝─č├╝ ile orant─▒l─▒d─▒r(1,2).

Bir t├╝p sistemi i├žerisinde belirli bir kaynaktan t├╝pe giren hava hacmi ile ├ž─▒kan hava hacminin e┼čit oldu─čunu varsayarsak, bu sistemin her noktas─▒nda e┼čit say─▒da molek├╝l hareket halinde olmal─▒d─▒r. Trakea ve supraglottik vokal traktusu bir t├╝p ┼čeklinde d├╝┼č├╝nd├╝─č├╝m├╝zde bu sistemin her noktas─▒nda e┼čit say─▒da hava molek├╝l├╝n├╝n olabilmesi i├žin dar olan glottik b├Âlgeden e┼čit miktarda molek├╝l├╝n ge├žebilmesi i├žin hava molek├╝lleri daha h─▒zl─▒ hareket etmelidirler. Bir molek├╝l├╝n toplam enerjisi sabit olup de─či┼čmedi─čine g├Âre hava molek├╝lleri rima glottisten ge├žerken h─▒zlar─▒ artt─▒─č─▒ i├žin kinetik enerjileri artacak, potansiyel enerjileri yani bas─▒n├žlar─▒ d├╝┼čecektir. Glottik b├Âlgede bas─▒nc─▒n r├Âlatif olarak d├╝┼čmesi sonucunda glottisin ├Ârt├╝ tabakas─▒ alt u├žtan kapanmaya ba┼člayacakt─▒r. Bernoulli etkisi olarakta isimlendirilen bu olay glottik siklusun kapanma faz─▒nda rol oynar(1).

Ses ├ž─▒kt─▒ktan sonra doku turgoru ve elastik aktivite ile vokal foldlar eski halini alacak ve yeni siklus ba┼člayacakt─▒r. Vokal fold hareketleri aerodinamik kuvvetler(subglottik bas─▒n├ž ve Bernoulli etkisi) ve dokular─▒n elastik ├Âzelliklerine ba─čl─▒d─▒r. Bu teoriye miyeloelastik-aerodinamik teori denir.

Ses laboratuvar─▒

Klinik olarak ses hastal─▒klar─▒n─▒n tan─▒s─▒ hikaye, fizik muayene, indirek larengoskopi, videolarengoskopi bulgular─▒na dayanmaktad─▒r. Son y─▒llarda kullan─▒m─▒ yayg─▒nla┼čan ses analiz y├Ântemleri, sesin normal olup olmad─▒─č─▒n─▒ saptamak, e─čer patolojik ise patolojinin derecesini belirlemek ve mevcut olan patolojik durumun hangi mekanizmalar ile olu┼čtu─čunu daha iyi anlayabilmek i├žin kullan─▒l─▒r(3). Klinik ├žal─▒┼čmalarda hastaya uygulanan tedaviye yan─▒t─▒ ├Âl├žmek ve sonu├žlar─▒n─▒n kar┼č─▒la┼čt─▒r─▒lmas─▒ ├Ânemli noktad─▒r.

Ses laboratuvar─▒ klinik de─čerlendirmeye sa─člad─▒─č─▒ katk─▒n─▒n yan─▒s─▒ra elde edilen datalar ile gelecekte geli┼čtirilecek teknolojiler ile daha ayr─▒nt─▒l─▒ hasta de─čerlendirilmesi yap─▒labilecektir. Ayn─▒ zamanda KKB hekimlerine odyometrinin sa─člad─▒─č─▒ fayda kadar bilgi vermesi ama├žlanmaktad─▒r(11). Ses laboratuvar─▒nda larengelog, konu┼čma terapisti, m├╝zik ├Â─čretmeni, hem┼čire ve ses teknisyeni birlikte ├žal─▒┼čmal─▒d─▒r.

Sesi tan─▒mlamak i├žin kullan─▒lan y├Ântemler alt─▒ grupta toplanabilir(4).

Hastan─▒n kendi de─čerlendirmesi

Vokal performans─▒n de─čerlendirilmesi

Akustik analiz

Aerodinamik analiz

Vokal fold vibrasyonlar─▒n─▒n de─čerlendirilmesi

SES─░N LABORATUVAR ─░NCELEMES─░

Perseptuel analiz: Sesin nas─▒l alg─▒land─▒─č─▒n─▒ de─čerlendiren bir y├Ântemdir. Sesi, ses perdesi, sesin y├╝ksekli─či, sesin kalitesi gibi terimlerle tan─▒mlamak m├╝mk├╝nd├╝r. Sesin perdesi ve y├╝ksekli─či objektif olarak ├Âl├ž├╝lebilen parametrelerle korelasyon g├Âsterebilmesine ra─čmen ses kalitesini ifade etmek daha zordur. Sesin kalitesini de─čerlendirmede en iyi y├Ântemlerden birisi sesi dinleyip standart bir skala ├╝zerinde de─čerlendirme yapmakt─▒r. Perseptuel analiz i├žin farkl─▒ skalalar geli┼čtirilmesine ra─čmen hen├╝z bunlar─▒n aras─▒nda standartizasyon yoktur(3,4,5).

Vokal perde (t─▒n─▒, pitch): Glottiste olu┼čan pulsasyonlar─▒n frekans─▒ ile do─črudan orant─▒l─▒d─▒r ve frekans ile tan─▒mlan─▒r. Vokal foldlar─▒n kitlesi b├╝y├╝k oldu─čunda vibrasyon daha yava┼č olaca─č─▒ i├žin daha d├╝┼č├╝k perdede ses olu┼čur. Bu nedenle kad─▒n ve ├žocuklar daha y├╝ksek vokal perdeye sahiptirler(4,5).

Vokal perdenin kontrol├╝ vokal foldlar─▒n mekanik ├Âzelliklerinin de─či┼čtirilmesi ile sa─član─▒r. ├ľrne─čin normal bir vokal foldun boyu k─▒sald─▒─č─▒nda myeloelastisitesi azalarak d├╝┼č├╝k bir vokal perde olu┼čur, boyu uzarsa elastisitesi artar ve vokal perde y├╝kselir. Bir insan─▒n perde aral─▒─č─▒ ├ž─▒kabildi─či en y├╝ksek ve en al├žak notalar aras─▒nda olup normal insanda 2-3 oktav aras─▒ndad─▒r.

Vokal perde ile olan bozukluklar;

hep ayn─▒ perdeden konu┼čma (Mono pitch)

uygun olmayan ses perdesi (Inapp. Pitch)

ses pedesinde k─▒r─▒lma (Pitch break) ┼čeklinde s─▒n─▒flanabilir.

Sesin y├╝ksekli─či (loudness); Sesin y├╝ksekli─či glottisten ├ž─▒kan hava pulsayonlar─▒ ve ses bas─▒nc─▒ ile orant─▒l─▒d─▒r. Artm─▒┼č olan glottik rezistans─▒ yenebilmek i├žin daha y├╝ksek bir subglottik bas─▒nca ihtiya├ž vard─▒r. Bu durumda okal foldlar─▒n aras─▒ndan hava daha h─▒zl─▒ bir ┼čekilde ka├žar ve vokal foldlar daha h─▒zl─▒ olarak orta hatta ├žarparlar. Glottisten ├ž─▒kan hava g├╝├žl├╝ bir pulsasyon olu┼čtururken ses dalgas─▒n─▒n amplit├╝dun├╝ y├╝kseltir ve sesin kulak zar─▒nda daha b├╝y├╝k etki olu┼čturarak sesin y├╝ksek duyulmas─▒n─▒ sa─člar.(5)

Bozukluklar─▒:

hep ayn─▒ ┼čiddette konu┼čma (Monolaudness)

varyasyonlar

Sesin kalitesi: Vokal foldlar─▒n d├╝zenli vibrasyonuna ve vokal traktus i├žindeki rezonansa ba─čl─▒d─▒r. Vokal foldlar─▒n vibrasyonunda a├ž─▒lma kapanma fazlar─▒ aras─▒ndaki ili┼čki ve denge herhangi bir patolojiye ba─čl─▒ olarak bozulabilir. Bu durumda olu┼čacak olan kompleks ses dalgas─▒ndaki harmonik ve g├╝r├╝lt├╝ oran─▒ ge─či┼čecek dolay─▒s─▒yla ses kalitesinde de─či┼čikliklere yol a├žacakt─▒r. Bu parametrelerin de─čerlendirilmesinde objektif bir y├Ântem olmamas─▒na ra─čmen e─čitimli ki┼čiler taraf─▒ndan yap─▒lan de─čerlendirmelerde hata pay─▒ olduk├ža azd─▒r(3,4,5,6).

ses k─▒s─▒kl─▒─č─▒, seste kabala┼čma(hoarsseness, roughness)

haval─▒ ses(breathiness)

gerilim(tension)

tremor

gergin ve zorlu ses (strain and struggle)

sesin aniden bozulmas─▒

diplofoni

Afoni: s├╝rekli veya ataklar halinde

GRBAS profili persept├╝el analiz i├žin en s─▒k tercih edilen y├Ântemlerden birisidir. Yap─▒lan ├žal─▒┼čmalar sonucunda g├╝venilir ve klinik kullan─▒ma uygun oldu─ču kabul edilmi┼čtir(7).

G: Grade: Patoloji bir b├╝t├╝n halinde de─čerlendirildi─činde, ses kalitesini ifade eder.

R: Rougness: Seste kabala┼čma, irreg├╝ler glottik ataklar, d├╝┼č├╝k frekansl─▒ g├╝r├╝lt├╝ komponenti, vokal fry.

B: Breathness: Haval─▒ ses, glottisten ge├žen hava t├╝rbulans─▒n─▒n duyuldu─ču sestir.

A: Asthenicity: Seste g├╝├žs├╝zl├╝k ve zay─▒fl─▒kt─▒r, hipoknetik, hipofonksiyonel sestir.

S: Strain: Gergin sestir, hiperfonksiyonel, hiperkinetik sestir.

Perseptuel analizde bu kriterler bir j├╝ri taraf─▒ndan skorlan─▒r ve ses kalitesi de─čerlendirilir. Perseptuel analiz klinisyenin patolojiyi daha iyi anlayabilmesini sa─člad─▒─č─▒ gibi hasta takibinde ve tedavi sonu├žlar─▒n─▒ de─čerlendirilmesinde kullan─▒lmaktad─▒r. Ayr─▒ca adli vakalar─▒n d├Âk├╝mentasyonu a├ž─▒s─▒ndan ├Ânem ta┼č─▒r. Perseptuel analiz objektif bir y├Ântem olmamas─▒na ra─čmen, iyi bilinen bir skala kullan─▒larak deneyimli ki┼čiler taraf─▒ndan yap─▒ld─▒─č─▒nda olduk├ža g├╝venilirbir y├Ântemdir.

Vokal performans─▒n de─čerlendirilmesi

Vokal performans─▒n de─čerlendirilmesi i├žin kompleks cihazlara gerek yoktur. En basit ko┼čullarda yap─▒labilecek olan iki y├Ântem maksimum fonasyon zaman─▒ (MFT) ve s/z oran─▒d─▒r.

Maksimum fonasyon s├╝resi(MFT): Zaman zaman aerodinamik bir parametre olarakta kabul edilen MFT’nin vokal performans─▒n de─čerlendirilmesinde kullan─▒lmas─▒ daha do─črudur. Uygun perde ve ses ┼čiddetinde hastan─▒n yapt─▒─č─▒ fonasyon s├╝residir. Erkeklerde 22-34 sn, bayanlarda 16-25 sn aras─▒ndad─▒r. MFT uzamas─▒ glottik kapanman─▒n ┼čiddetli oldu─ču adduktor spazmodik disfonilerde, k─▒salmas─▒ halinde glottik yetersizlik, submaksimal efor veya pulmoner yetersizlik d├╝┼č├╝n├╝lmelidir(4,9).

S/Z oran─▒: Hasta uzun s ve z harfleri s├Âyler. S/Z oran─▒ glottik kapanman─▒n derecesini ve pulmoner fonksiyonlar─▒ de─čerlendirmeyi sa─člar. Normal S/Z oran─▒ 1.2 ve alt─▒ndad─▒r(3).

Akustik Analiz

Akustik analizde, frekans, ┼čiddet, periosite gibi sesin akustik ├Âzelliklerini belirleyen parametreler incelenmektedir. Vokal foldtaki organik yada fonksiyonel patolojiler, vokal foldun vibratuar paternini bozmakta ve sesin akustik parametrelerinde de─či┼čikli─če yol a├žmaktad─▒r. Akustik analiz vokal fonksiyonlar─▒ yans─▒tmas─▒na ra─čmen farkl─▒ patolojilere spesifik de─čildir(3,9).

Akustik analiz, objektif parametrelere dayan─▒larak yap─▒lan ve istenildi─činde kolayl─▒kla tekrarlanabilen bir y├Ântemdir. Peryodik ses dalgala─▒n─▒n de─čerlendirilmesinde akustik analizin kullan─▒lmas─▒ uygun oldu─ču halde randomize ses dalgalar─▒n─▒n incelenmesinde perseptuel analiz daha g├╝venilirdir(4).

Temel frekans (Fo):.

Larenks seviyesinde olu┼čan primitif sesin frekans─▒na temel frekans denir ve Hz ile ifade edilir. Bir saniye i├žinde meydana gelen glottik siklus say─▒s─▒d─▒r. Herbir glottik siklusun s├╝resine periyot denir ve milisaniye(ms) olarak ifade edilir. Temel frekans─▒n de─či┼čmesi glottik siklusun h─▒z─▒n─▒n de─či┼čmesi demektir. Bunun i├žin en etkili y├Ântem vokal foldlar─▒n mekanik ├Âzelliklerinin de─či┼čtirilmesidir. Vokal foldlar─▒n uzunlu─ču artt─▒─č─▒nda subglottik bas─▒nca maruz kalan alan geni┼čleyecek ve glottik siklusun a├ž─▒lma faz─▒ k─▒salacakt─▒r. Gerilen elastik yap─▒lar daha ├žabuk orta hatta gelecekleri i├žin kapanma faz─▒da k─▒salacak ve Fo arttacakt─▒r. Krikotroid kas─▒n yard─▒m─▒yla Fo artt─▒r─▒labilir. Erkeklerde 100-150 hz, bayanlarda 200-300 hz aras─▒ndad─▒r. Temel frekans─▒ ticari ses programlar─▒ ile tesbit edebildi─čimiz gibi elektroglottografi veya spektrografi ile tesbit etmek m├╝mk├╝nd├╝r. Ses e─čitimi alan ve almayanlar aras─▒nda bu seviyede olu┼čan seste fark yoktur(1,4,8).

Vokal traktus i├žinde ilerleyen sesin belli frekanslar─▒ s├Ânerken belirli frekanslar─▒ g├╝├žlenir. Belirli frekanslar─▒ artt─▒ran bu rezanat├Âr b├Âlgelere formant ad─▒ verilir. Rezonans frekans─▒ formant─▒n hacmi ile yak─▒ndan ili┼čkilidir(15). ┼×ekil 1:Kompleks ses daldas─▒ ve harmonikleri.

Olu┼čturulan en basit ses, frekans─▒ Fo olan, belli bir amplitude sahip olan sin├╝s dalgas─▒ ┼čeklinde ifade edilebilir. Do─čada ise sesler kompleks halde bulunurlar. Bu kompleks sesler parsiyerler denilen bile┼čenlerden olu┼čur. Parsiyerlerin frekans─▒ Fo’─▒n tam kat─▒ iseler harmonikler olarak adland─▒r─▒l─▒rlar. Temel frekans ilk harmonik olup f1, f2, f3 olarak devam eder. Parsiyerlerin frekans─▒ Fo’─▒n tam kat─▒ de─čil ise buna g├╝r├╝lt├╝ denir(4).

Forrier teoremine g├Âre kompleks olan bir ses dalgas─▒ farkl─▒ frekans ve amplitudlerden olu┼čan basit sin├╝s dalgalar─▒ ┼čekinde ifade edilebilir. Spektrogram─▒n ├žal─▒┼čma prensibi bu teoreme dayanmaktad─▒r.

Perturbasyon ├Âl├ž├╝mleri: Vokal foldlar─▒n vibrasyonundaki varyasyonlar─▒ ifade eder.

Jitter: Her bir peryottaki varyasyonu ifade eder. Milisaniye(ms) yada glottik siklusun y├╝zdesi olarak(%) ifade edilebilir.(2,4).

Shimmer: Herbir glottik siklustaki amplitud varyasyonunu % yada dB olarak ifade eder. K─▒sa aral─▒klarla ses dalgas─▒n─▒n amplit├╝dlar─▒ aras─▒ndaki r├Âlatif de─či┼čikli─či g├Âstermektedir(2,4). ┼×ekil 2a,b: Jitter ve shimmer(2)

Fo’─▒n standart deviasyonu(stdev fo): ├ľzellikle n├Ârolojik hastal─▒k sonucunda motor kontrol├╝ bozulan larenkste, fuluktuasyon g├Âsteren ses perdesine sahip hastalarda stdev Fo art─▒┼č g├Âsterir.

Harmonik/G├╝r├╝lt├╝ oran─▒(H/N): Komples bir seste Temel frekans─▒n tam katlar─▒ harmonikleri olu┼čturur, frekans─▒ fo’─▒n tam kat─▒ de─čil ise g├╝r├╝lt├╝ olarak de─čerlendirilir. G├╝r├╝lt├╝ komponenti glottisin vibratuar siklus s─▒ras─▒nda tam kapanmamas─▒na ba─čl─▒ olarak turb├╝lan hava ak─▒m─▒n─▒n olu┼čmas─▒ndan veya glottisin d├╝zensiz vibrasyonundan kaynaklan─▒r. Y├╝ksek frekanslardaki harmonik komponentlerin kayb─▒, vibratuar sikluslar s─▒ras─▒ndaki kapanma faz─▒n─▒n k─▒sa yada tam olmamas─▒na ba─čl─▒d─▒r. Frekans─▒n─▒ fo ve harmoniklerinin olu┼čturdu─ču ses enerjisinin, g├╝r├╝lt├╝ frekanslar─▒ndaki ses enerjisine oran─▒na H/N oran─▒ denir. H/N oran─▒ disfoni ile korelasyon g├Âsterir(4,10).

Spektrogram: 1940 y─▒l─▒nda Potter ve arkada┼člar─▒ taraf─▒ndan geli┼čtirilmi┼č olup sesin foto─čraf─▒ olarakta d├╝┼č├╝n├╝lebilir. Spektrogram sesin frekans, s├╝re ve ┼čiddet ├Âzelliklerini g├Âsterir. Spektrogramda horizontal eksen zaman─▒, vertikal eksen ise frekans─▒ g├Âsterir. Trasenin griden siyaha do─čru olan renk farkl─▒l─▒─č─▒ spektrogram─▒n ├╝├ž├╝nc├╝ boyutudur ve sesin ┼čiddetindeki de─či┼čiklikleri ifade eder. Sepktrogramlar, dar ve geni┼č bandl─▒ filtrelerin kullan─▒m─▒na gore ikiye ayr─▒l─▒r. Dar band spektrogramlarda harmonikleri, geni┼č bandl─▒larda formant ├Âzellikleri incelenir(4,10,11).

Kompleks ses dalgas─▒ xy ekseninde FFT(fast fourier teoremi), LPC(linear predictive coding) modunda digital ortama aktar─▒l─▒r. FFT temel frekans ve harmoniklerini, LPC formant frekans─▒ ile enerji yo─čunlu─čunu, LTAS(long term average spectrum) ise spektrogramdaki her frekansa kar┼č─▒l─▒k gelen enerjiyi g├Âsterir. LPC’de grafi─čin tepe noktas─▒, o harmoni─čin frekans─▒n─▒, altta kalan alan ise sessin ┼čiddetidir.

┼×ekil 3a,b: Dar ve geni┼č band spektrogram; ┼×ekil 4: LPC spectrum

G├╝n├╝m├╝z ses laboratuvarlar─▒nda, sesin akustik parametrelerini de─čerlendirmek i├žin bilgisayar destekli programlar kullan─▒lmaktad─▒r. Kay Elemetrics Corp. Taraf─▒ndan geli┼čtirilen CSL(Computerized Speech Laboratory), MDVP ve Tiger electronics taraf─▒ndan geli┼čtiliren Dr.Speech yayg─▒n olarak kullan─▒lan ses analiz programlar─▒d─▒r. CSL ses sinyallerinin dalga formunu, spectrogram─▒, LPC analizi ve formant de─čerlerini, enerji zaman grafi─čini i├žeren bir programd─▒r. MDVP ise ses sinyallerinin frekans, pert├╝rbasyon, g├╝r├╝lt├╝ ve tremor parametrelerini ge─čerlendiren bir proglamd─▒r(12).

Vokal fold vibrasyonlar─▒n─▒n de─čerlendirilmesi

Videolarengostroboskopi(VLS): ─░lk olarak 1878 y─▒l─▒nda oertel taraf─▒ndan bildirilen stroboskopi muayene, son y─▒llarda teknolojinin geli┼čmesiyle birlikte giderek populer olmu┼čtur. Stroboskopide g├Âr├╝len dalga paterni(Slow motion) ve vokal foldlar─▒n hareketsiz g├Âr├╝nmesi bir il├╝zyondur.

Talbot’s kanununa g├Âre retina ├╝zerine d├╝┼č├╝n bir g├Âr├╝nt├╝ 0.2 sn boyunca korunmaktad─▒r. E─čer g├Âr├╝nt├╝ler 0.2 sn’den daha k─▒sa s├╝rede retinaya d├╝┼č├╝r├╝l├╝rse, bu g├Âr├╝nt├╝ler farkl─▒ hareketlerin fragmanlar─▒da olsa hareket bir b├╝t├╝nm├╝┼č gibi alg─▒lan─▒r. VLS’de g├Âr├╝len yava┼č dalga paterni ses olu┼čumunda ├Ânemli rol oynayan vokal fold vibrasyonunun de─čerlendirilmesini sa─člar.

Muayene ├Âncesinde hastan─▒n temel frekans─▒ ile stroboskopi ─▒┼č─▒─č─▒n─▒n frekans─▒n─▒ e┼čitledi─čimizde, ─▒┼č─▒k farkl─▒ glottik sikluslar─▒n ayn─▒ noktas─▒nda ├žakaca─č─▒ i├žin vokal foldlar─▒ hareketsiz olarak g├Âr├╝r├╝z. Yava┼č dalga hareketlerini izlerken stroboskopi ─▒┼č─▒─č─▒ temel frekanstan yakla┼č─▒k 2 Hz fark ile ─▒┼č─▒k vermekte ve farkl─▒ glottik sikluslar─▒n farkl─▒ noktalar─▒n─▒ farkl─▒ noktalar─▒n─▒ g├Âstermektedir. Ancak herbir g├Âr├╝nt├╝ aras─▒ndaki fark 0.2 sn’nin alt─▒nda oldu─ču i├žin g├Âr├╝nt├╝y├╝ bir b├╝t├╝n├╝n par├žalar─▒ ┼čeklinde alg─▒lamaktay─▒z.

VLS ile

Temel frekans

Glottik kapanma

Simetri

periosite

Vibrasyon amplit├╝du

Non-vibratuar segment de─čerlendirilir.

Simetri, her iki vokal foldun ayn─▒ anda muayenesi ile tan─▒mlanabilir. E─čitimli bir seste her iki vokal foldtaki vibratuar hareketler ayna simetrisi olmal─▒d─▒r. E─čitimsiz olan seslerde faz asimetrisi yayg─▒nd─▒r. Klinik olarak ├Ânemli olan asimetriler, vokal foldlar─▒n pozisyonuna, gerginli─čine, elastisitisine, viskoziteye veya kitle etkisine ba─čl─▒ olabilir(12).

Periosite, bir biri ard─▒na gelen g├╝zenli vibrasyonlar─▒ ifade etmektedir. Periosite ekspiryum ile vokal foldlar─▒n mekanik ├Âzelliklerinin d├╝zenli kontrolu sayesinde sa─članmaktad─▒r. VLS ─▒┼č─▒─č─▒n─▒ temel frekansa e┼čitledi─čimizde vokal foldlar─▒ hareketsiz konumda g├Ârmeliyiz. E─čer aperyodik dalga paterni mevcut ise hareketli bir glottis g├Âr├╝n├╝r(12). K├╝├ž├╝k amplit├╝de sahip vibrasyon paternine sahip vokal foldlarda, k─▒sa vibratuar segmentler g├Âr├╝l├╝r. Stiffness ve vokal fold kitlelerinde amplit├╝d d├╝┼čer. Subglottik bas─▒n├ž artt─▒r─▒larak amplit├╝d artt─▒r─▒labilir(12).

Adinamik segmentin g├Âr├╝lmesi mukoza ve lamina propriay─▒ tutan bir patolojinin varl─▒─č─▒n─▒ g├Âsterir. ├ľnceden ge├žirilmi┼č bir operasyona ba─čl─▒ olabilece─či gibi vokal fold i├žinde bir kanama yada travmaya ba─čl─▒ olabilir. Rutin larengoskopi muayenesinde normal olarak g├Âr├╝nen bu durum stroboskopi alt─▒nda de─čerlendirilmelidir(12).

Glottografik teknikler

Fonasyon s─▒ras─▒nda vokal foldlar─▒n osilasyonunu ├ž─▒plak g├Âzle de─čerlendirmek m├╝mk├╝n de─čildir. Y├╝ksek h─▒zl─▒ foto─čraflama veya video ile m├╝mk├╝n olmas─▒na ra─čmen olduk├ža karma┼č─▒k ve pahal─▒ sistemlerdir ve pratikte uygulanmamaktad─▒r. VLS ise vokal foldlar─▒n hareketlerini yava┼č dalga hareketi ┼čeklinde g├Âsterir. Bu hareket bir ├žok glottik siklusun farkl─▒ noktalar─▒n─▒n g├Âr├╝nt├╝s├╝n├╝n retinada birle┼čtirilmesi ile olu┼čur, vibrasyonun ger├žek g├Âr├╝nt├╝s├╝ de─čildir. Vokal foldlar─▒n hareketlerini de─čerlendiren di─čer bir y├Ântem elektroglottografi ve fotoglottografidir(4).

Elektroglottografi: Vokal foldlar─▒n temas y├╝zeylerinin ├Âl├ž├╝lmesi i├žin kullan─▒lan bir tekniktir ve dokular─▒n elektrik ak─▒m─▒n─▒ iletme prensibine dayan─▒r. Boyun cildinde troid lamina ├╝zerine yerle┼čtirilen elektrotlar aras─▒ndan ge├žen d├╝┼č├╝k volt, y├╝ksek frekansl─▒ sinuzoidal ak─▒m ile her iki elektrot aras─▒ndaki dokunun empedans─▒ ├Âl├ž├╝l├╝r. Vokal foldlar birbirine temas ederken ak─▒m daha kolay ge├žer ve dokunun empedans─▒ daha d├╝┼č├╝kt├╝r. Glottik siklusun a├ž─▒lma faz─▒nda empedans giderek artar ve tam a├ž─▒lma oldu─čunda maksimum de─čere ula┼č─▒r (4,13,14).

Temel elektroglottografi uygulamalar─▒:

Temel frekans─▒n hesaplanmas─▒

Sesin ba┼člama zaman─▒

Glottik siklusun kapal─▒ faz─▒n─▒n de─čerlendirilmesi

Fotoglottografi: Fonasyon s─▒ras─▒nda vokal foldlar─▒n ├╝zerinden verilen ─▒┼č─▒─č─▒n glottis alt─▒ndan fotosensor ile de─čerlendirilmesine dayan─▒r. Subglottik b├Âlgeye ge├žecek olan ─▒┼č─▒k glottik siklusun a├ž─▒lma faz─▒ ile do─črudan ili┼čkilidir, sadece a├ž─▒k faz i├žin bilgi verdi─či i├žin elektroglottografi ile birlikte kombine edilmelidir.

┼×ekil 5: EGGve PGG dalga formlar─▒(12)

Aerodinamik Analiz

Fonasyon hava ak─▒m h─▒z─▒(FAH): Fonasyon s─▒ras─▒nda birim zamanda glottisten ge├žen hava ak─▒m miktar─▒d─▒r. De─čerlendirme i├žin karma┼č─▒k ara├žlara gerek yoktur, ├Âl├ž├╝m yap─▒labilmesi i├žin pnomotakograf yeterlidir. Normal ses perdesi ve ┼čiddetindeki fonasyon s─▒ras─▒nda ortalama hava ak─▒m─▒ 200 ml/sn dir. FAH bu de─čerin alt─▒nda ise hastan─▒n pulmoner kapasitesi yetersiz yada add├╝kt├Âr spazmotik disfonisi olabilir. Addukt├Âr spazmotik disfonili hastalarda botox enjeksiyonu sonras─▒nda FAH normale d├Âner(3,4)

FAH normalin ├╝zerinde ise vokal fold paralizisi, kitle lezyonu, polip, nod├╝l gibi glottik kapanmay─▒ bozan bir patoloji d├╝┼č├╝n├╝lmelidir. Oral hava ak─▒m─▒ fonocerrahi yap─▒lan hastalar─▒n de─čerlendirilmesinde g├╝venilir bir metoddur(17).

Subglottik bas─▒n├ž(SB): Subglottik bas─▒nc─▒ ekspirasyon g├╝c├╝ ve glottik kapanman─▒n ┼čiddeti belirler. SB trakea i├žinden katater ile direk ├Âl├ž├╝m yap─▒labildi─či gibi yag─▒n olarak kullan─▒lan metod endirek ├Âl├ž├╝m y├Ântemidir. Smitheron ve Hixon taraf─▒ndan tan─▒mlanan indrek subglottik bas─▒n├ž ├Âl├ž├╝m├╝nde fonasyon s─▒ras─▒nda intraoral bas─▒n├ž monitorize edilmektedir. Fonasyon s─▒ras─▒nda dudaklar─▒n kapand─▒─č─▒ anda glottis a├ž─▒lacak ve intraoral bas─▒n├ž subglottik bas─▒nca e┼čit olacakt─▒r. Normal SB 5-10 cm su bas─▒nc─▒ndad─▒r. SB larenksin fiziksel ├Âzelli─či olmay─▒p ekspiryum, glottal adduksiyon, stiffness ile ili┼čkili oldu─ču hat─▒rlanmal─▒d─▒r(3,4,15).

Larengeal rezistans(LR): Larengeal rezistans SB’─▒n FAH’na oran─▒d─▒r. LR standart ses perdesinde ve ┼čiddetinde yap─▒lmal─▒d─▒r. Glottik kapanman─▒n ┼čiddeti, adduksiyon g├╝c├╝ ve vokal foldlar─▒n stiffness’i gibi larenksin fiziksel ├Âzelliklerini yans─▒t─▒r. Adduktor spazmodik disfoni, hiperfonksiyonel disfoni gibi hastal─▒klarda larengeal rezistans artar. Abduktor spazmadik disfoni, histerik afoni, vokal foldlar─▒n kapanmas─▒na engel olan lezyonlar ise larengeal rezistans─▒ azalt─▒r(3,12).

LR etkileyen bir├žok parametre oldu─ču i├žin di─čer tan─▒ y├Ântemleri ile birlikte kullan─▒lmal─▒d─▒r. ├ľrne─čin vokal folddlar ├╝zerindeki bir skar LR etkilemeyece─či gibi glottik kapanmada yetersizli─če yol a├žarak d├╝┼č├╝rebilece─či gibi stiffness’e ba─čl─▒ olarak LR’da art─▒┼ča neden olabilir. Bu nedenle LR, VLS gibi di─čer y├Ântemlerle kombine edilerek yorumlanmal─▒d─▒r(12).

Kaynaklar

Sataloff RF. Clinical anatomy and physiology of voice. In: Sataloff RF, editors. Professional voice: The science and art of clinical care. New York: Raven Press: 1991. p. 7-18

Morrison M, Rammage L. Anatomy and physiology of voice production. In : Morrison M, Rammage L. The management of voice disorders. First edition. San Diego, California: Singular Publishing Group, Inc.: 1994. p. 161-200

Dejonckere P.H. Perceptual and laboratory assesment of dysphonia. Otolaryngologic Clinics Of North America 2000 August 33(4): 731-750

Woodson GE, Cannito M. Voice analysis. In: Cummings C.W, editor. Otolaryngology Head and Neck Surgery, third edition. St. Louis. Missouri: Mosby-Year Book, Inc:1998. p. 1876-1890

Minifie F.D, Moore G.P, Hicks DM. Disorders of voice, speech and language. In: Ballanger JJ, Snow JB, editors. Otolaryngology Head and Neck Surgery, fifteenth edition. Williams and Wilkins: 1996. p. 438-466

Hammarberg B, Fritzell B, Gauffin J, Sundberg J, Wedin L. Perceptual and acoustic corralates of abnormal voice qualities. Acta Otolaryngol 1980 Jan 90:441-451

Hirano M: Clinical examination of voice. New York, Springer, 1981

Morrison M, Rammage L. Evaluation of voice disordered patient. In : Morrison M, Rammage L. The management of voice disorders. First edition. San Diego, California: Singular Publishing Group, Inc.: 1994. p. 1-47

Cox N. B, Morrison M.D. Acoustic analysis of voice for computerized larengeal pathology assesment. The Journal of Otolaryngology 1983, 12(5) 295-301

Yumoto E. The quantitative evaluation of hoarseness 1983 Jan 109:48-52

Dursun G, Demireller A, Babademez M.A, Ko├žak ─░. Parsiyel larenks cerrahisi uygulanan hastalarda post-operatif ses kalitesinin spektrografik de─čerlendirilmesi. T├╝rk otolarengoloji Ar┼čivi 1995, 33:244-249

Sataloff RF, Spiegel JR, Carroll LM, Darby KS, Hawkshaw M, Rulnick R . In: Sataloff RF, editors. Clinical voice laboratory. Professional voice: The science and art of clinical care. New York: Raven Press: 1991. p. 101-137

Gerratt B.R, Hanson D.G, Berke G.S. Laryngeal configuration associated with glottography. Am J Otolaryngol 1988, 9:173-179

Hanson D.G, Gerratt B.R, Karin R.R, Berke G.S. Glottographic measures of vocal fold vibration: An examination of laryngeal paralysis. Laryngoscope 1988 May 541-549

Giovanni A, Heim C, Demolin D, Triglia JM. Estimated subglottic pressure in normal and dysphonic subjects. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000, 109:500-504

Sundberg J. Vocal tract resonance. In: Sataloff RF, editors. Professional voice: The science and art of clinical care. New York: Raven Press: 1991. p. 49-69

Giovanni A, Revis J, Triglia JM. Objective aerodynamic and acoustic measurment of voice improvement after phonosurgery. Laryngoscope 1999 April 109:656-660

Yorum Yaz

Yorum Yazabilmek ─░├žin L├╝tfen Giri┼č Yap─▒n.