1. Giriş

Tıp kategorisine 12 Temmuz, 2007 tarihinde eklendi, 16 defa okundu

1. GİRİŞ

Koroner arter ektazi ve anevrizmaları koroner anomalilerinin nadir formlarıdır ve konjenital veya kazanılmış kökenli olabilirler (1). Ektazi ve anevrizmalar koroner arterlerde farklı morfolojik özelliklerdeki genişlemeler olarak tanımlanmaktadır. Falsetti ve ark. (2) ve Befeler (3) anjiyografik olarak epikardiyal koroner arterlerde normal koroner arter çapından 1.5-2 kat arasındaki genişlemeyi koroner ektazi, 2 kattan fazla genişlemeyi ise koroner anevrizma olarak tanımlamışlardır. Tanısal amaçlı kalp kateterizasyonlarının %0.3-4.9’unda koroner arter ektazi ve anevrizması saptanmaktadır (4).

Koroner arter ektazi ve anevrizma oluşumunun %50’sinden ateroskleroz, %20-30’undan konjenital sebebler, %20-30’undan ise inflamatuvar ve konnektif doku hastalıkları sorumlu tutulmaktadır(3).

Koroner ektazide kontrast maddenin anjiyografik akım özelliklerine göre tanımlamalar yapılmıştır. Bunlar; gecikmiş antegrad boya dolması (slow flow ), segmental ‘back flow fenomeni’ ( milking fenomen ), boyanın dilate koroner segmentte lokal depozisyonu (stazis ) dur (5). Bu anjiyografik akım özelliklerinin saptanma olasılığı ektazi derecesi ile doğru orantılıdır (6).

Etiyolojiden bağımsız olarak koroner arter ektazisinde klinik semptomatoloji tipik egzersiz anginasıdır. Dilate koroner segmentten veya anevrizmadan tekrarlayan distal mikroemboli veya dilate damarın trombotik oklüzyonuna bağlı olarak miyokard infarktüsü gelişebilmektedir (7). Stenotik lezyon yokluğunda bile ektatik koroner arterler trombüs oluşumu, vazospazm ve spontan diseksiyona yatkındırlar (8). Bu nedenle klinik olarak aterosklerotik oklüziv koroner arter hastalığı ile koroner arter ektazisini ayırt etmek güç olabilir.

Yapılan çalışmalarda nonobstrüktif koroner arter ektazisi olan olgularda ergometri ve efor testi ile koroner arter iskemisi geliştiği saptanmıştır. İskemi yaygınlığı ve şiddetinin sol ön inen arter proksimal ve mid segmentleri ile; sirkumfeks arterin mid segmentlerindeki koroner arter çapı ile korelasyon gösterdiği saptanmıştır (6).

Koroner arter ektazisi olan olgularda koroner morfoloji heterojendir; bundan dolayı sebebe yönelik farmakolojik, girişimsel yada cerrahi tedavi yöntemleri gerekli olabilir. Tedavi yaklaşımları, oluşması muhtemel veya oluşmuş komplikayonlara bağlıdır. İskemik sendromların oluşumuna katkısı bulunan fibrin trombüsü ve mikroemboli oluşumunu azaltan trombosit inhibitörleri koroner arter ektazilerinin tüm formlarında vazgeçilmez ajanlardır (5,9). Koroner ektazisi ile birlikte saptanan stenotik lezyonlara ise revaskülarizasyon gereklidir.

Yapılmış olan çalışmalarda nitratların koroner arter ektazili hastaların tedavisinde etkili olmadığı hatta zararlı olabildiği bildirilmiştir. Koroner iskeminin kalp hızına bağımlı olması; beta blokerlerin negatif kronotropik etkisi ve vazodilatasyon yapmadan oksijen tüketimini azaltması, koroner arter ektazisi olan olgularda iskemiyi azaltabileceğini düşündürmektedir (6). Kalsiyum kanal blokerlerinin koroner arter ektazili hastalardaki iskemi üzerine etkisini araştıran çalışmaya ise litaratürde rastlanılmadı, ancak etkili olabileceği yönünde görüş hakimdir.

Amaç: Bu çalışmanın amacı; koroner anjiyografide izole koroner arter ektazisi ( epikardiyal koroner arterlerde stenotik lezyon olmayan olgular ) saptanan olgularda egzersiz stres testi (EST) ile iskemi sıklığı ve iskeminin koroner anjiyografik bulgularla ilişkisinin saptanması; ayrıca beta bloker ve kalsiyum kanal blokerleri ile tedavinin iskemi üzerine etkisinin araştırılmasıdır.

2. GENEL BİLGİLER

2.1. Koroner Arter Ektazisi

Tanım: Koroner damarların bir bölümünün komşu normal koroner damar çapına göre bir buçuk kattan daha geniş olması koroner ektazi (KE) veya anevrizmal koroner arter hastalığı olarak tanımlanmaktadır. Patolojik genişleme diffüz olarak tüm bir damarı tutabileceği gibi lokalize de olabilir. Genişleme tüm bir damarı tutuğunda ektazi olarak tanımlanması daha uygundur.

Epidemiyoloji: KE insidansı bu konuda yapılmış olan ve 4993 koroner anjiyografinin incelendiği geniş kapsamlı bir çalışmada %1.4 olarak bildirilmiştir. Sağ koroner arter (RCA) %40 oranında en sık tutulan damar olup bunu sirkumfleks (Cx)’de %34, sol ön inen arter (LAD)’de %29 oranda takip etmektedir (4). 1125 koroner anjiyografinin incelendiği bir başka çalışmada ise KE insidansı %6 olarak bildirilmiştir, bu çalışmada KE saptanan hastaların %88’i erkekti. KE %47 RCA, %30 Cx, %21 LAD, %2 LM de saptanmış, hastalıktan sıklıkla proksimal segmentler etkilendiği bildirilmiştir (10).

Etiyoloji: Çeşitli yayınlarda KE’nin izole konjenital lezyon (11) olabileceği gibi, koroner ateroskleroz (12), sifilis (13), konjenital kalp hastalıkları (14), skleroderma (15), poliarteritis nodosa (16), Ehler-Danlos sendromu (17), bakteryel enfeksiyon (18), Kawasaki sendromu (19) ile birlikte olabileceği de bildirilmiştir. Bazı çalışmalarda ise sistemik hipertansiyon ile birlikte anevrizmal koroner arter hastalığı insidansının yüksek olduğu bildirilmiştir (3,5). Hiperlipidemi ve KE arasındaki ilişkinin araştırıldığı bir çalışmada; 197 ailesel hiperkolesterolemisi olan asemptomatik hasta grubu ile 198 ailesel hiperkolestorelemisi olmayan, yaş ve cins uyumu olan iki grubun karşılaştırılmasında; ailesel hiperkolesterolemisi olan grupta KE %15, kontrol grubunda %2.5 olarak saptanmıştır. KE’nin erkeklerde kadınlara göre üç kat daha sık saptandığı bu çalışmada; yaş, hipertansiyon, sigara ve ırkın ektazi gelişmesinde rolü olmadığı; düşük HDL kolesterol ve yükselmiş LDL/HDL oranı ile ektazi oluşumu arasında ise pozitif bir ilişki saptandı. Bu çalışmanın sonuçları lipoprotein metabolizmasındaki bozukluğun KE gelişmesinde rolü olabileceğini düşündürmektedir (20). Genda ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise lipoprotein düzeyleri ile KE arasında ilişki saptanmadı (21). Markis ve arkadaşları da koroner arter hastalığı olmayan fakat KE saptanan hastaların ailelerinde sık koroner arter hastalığı ( KAH ) hikayesinin olduğunu; bu hastalarda anormal elektrokardiyogram, miyokard infarktüsü hikayesi, hipertansiyon sıklığını kontrol grubuna göre daha yüksek saptadılar (5).

3900 koroner anjiyografinin değerlendirildiği bir çalışmada; KE ile birlikte kritik darlığı olan hasta grubu, izole KE saptanan hasta grubu ve KE olmayan önemli koroner arter hastalığı olan hasta grupları arasında, hiperlipidemi, hipertansiyon, diabetes mellütüs sıklığı bakımından fark saptanmadı. Bu çalışmada KE’nin her iki cinsde eşit sıklıkta olduğu ve sigaranın KE için risk teşkil etmediği tespit edildi (22).

Uzun süre ”herbisid” lere maruz kalma ile KE gelişimi arasında ilişki olabileceği yönünde kanıtlar vardır. Retrospektif bir incelemede Avusturalya’da uzun süre herbisid spreylere maruz kalan genç çiftçi erkeklerde KE sık olarak saptanmıştır (23). Bu herbisidler 2,4,5-T (trichlorophenoxyacetic acid), 2,4-D (dichlorophenoxyacetic acid) veya asetil kolinesteraz inhibitörü içermektedir. Uzun süre bu ajanlara maruz kalma, kronik olarak asetil kolinin koroner intertisyumunda yüksek konsantrasyonda kalmasına sebeb olmaktadır. Asetil kolinesteraz enzimi asetil kolini, kolin ve asetata parçalamaktadır. Bu yüzden asetil kolinesteraz inhibitörleri asetil kolinin koroner intertisyumda fokal olarak yükselmesine sebeb olmaktadır. Asetil kolin, nitrik oksidin potent bir stimülatörü olarak bilinmektedir (24). Herbisidler bu yüzden koroner intertisyumun çeşitli bölgelerinde nitrik oksid seviyesinin yükselmesinden sorumlu olabilirler. Nitrik oksid ise guanilat siklaz yolu ve endoplazmik retikulumdan kalsiyum salınımı ile düz kaslarda releksasyona sebeb olmaktadır.

Koroner ektazinin sınıflandırılması: Markis ve arkadaşları KE’yi, tutulan damar segmentlerine göre dört gruba ayırmışlardır (5).Bu sınıflandırmaya göre:

Tip1: İki veya daha fazla damarda diffüz ektazi

Tip2: Bir damarda diffüz ektazi, diğer bir damarda lokalize ektazi

Tip3: Bir damarda diffüz ektazi

Tip4: Bir damarda lokalize ektazi

2.1.1. Koroner arter ektazisinde histopatolojik bulgular:

KE’de temel histopatolojik değişiklik intimal proliferasyon ve plak mataryelinin media tabakasına yayılmasıdır. Aterosklerotik destrüksiyona uğramış ve incelmiş media tabakası duvar stresi ile darlık öncesinde ve sonrasında dilatasyona uğramaktadır (25). Mevcut çalışmaların sonuçları incelendiğinde KE’nin oklüziv koroner aterosklerozisin bir parçası olduğu sonucuna varılmaktadır; zira KE ve major darlık aynı arterde sık karşılaşılan bir durumdur (26). Markis ve arkadaşları hipertansiyonun neden olduğu medial destrüksüyonun koroner ektaziye neden olduğunu saptadılar. Bir vakanın histopatolojisinin incelendiği bu çalışmada ektatik segmentte mediada ciddi hasar saptanmıştır. Aynı seride pernisiyöz anemi, otoimmün tiroidit, poliarteritli bir başka hastada ateroskleroz olmadan KE saptanmıştır (5).

KE’nin çoğunluğunun sebebi zayıflamış media ile birlikte dejenere elastindir. Ehler-Danlos sendromunda asid mukopolisakkarit depozisyonu primer olarak media tabakasındadır (17). Marfan sendromunda kistik medial nekroz medianın diseksiyonu ile sonuçlanmaktadır. Poliarteritisteki fibrinoid nekroz küçük damarların mediasının iç tabakası ve intimada oluşmaktadır ve bunun sonucunda internal elastik lamina hızlı fragmantasyona uğramaktadır. Hipertansiyonda arter duvarındaki elastindeki zayıflama sonrası dilatasyon ve diseksiyon izlenmektedir. Ektazi stenoz yokluğunda da gelişebilmektedir ve poststenotik türbülansın varlığı ektazi oluşması için zorunlu değildir (26).

4993 kalp kateterizasyonun incelendiği çalışmada 70 hastada KE saptanmış, bu hastaların 58’inde ektazi ile birlikte önemli darlık saptanırken, 12 olguda darlık saptanmamıştır. Bu bulgular KE’nin mediayı tutan ve koroner arter dilatasyonuna sebeb olan aterosklerotik kardiyovasküler hastalığın yansımasının göstergesidir (4).

KE, diğer damarlarda arteriomegali ile birlikte olabilmektedir. Daoud ve arkadaşları tarafından KE’li 12 olguda iliofemoral arterlerde de anevrizmanın varlığı bildirilmiştir. Anevrizmatik bacak damarlarının histopatolojik incelenmesinde ise mevcut lezyonun aterosklerozdan farklı olmadığı tespit edilmiştir. Keza abdominal aort anevrizması ve KE’nin patogenez ve histopatolojik özellikleri benzerdir (26). Abdominal aort anevrizmalı hastalarda oklüziv periferik damar hastalıklarından daha sık olarak KE saptanmaktadır. Yetmişiki abdominal aort anevrizmalı hastanın 15’inde ( %20.8 ) KE saptanmasına rağmen, 69 periferik vasküler hastalığı olan olguların ise yalnızca 2’sinde ( %2.9 ) KE saptanmıştır (27).

Bir çalışmada iki hastanın intravaskuler ultrasoundla iki boyutlu olarak değerlendirilmesinde anjiyografik olarak lümenin genişlemiş olmasına rağmen, ultrasound incelemede lümende çepeçevre intimal kalınlaşma saptanmıştır. İntimal kalınlığın normalde 178 mikronun altında olmasına rağmen bu hastalarda ortalama intimal kalınlık 900 mikron olarak belirlenmiştir (20).

2.1.2. Koroner arter ektazisinin anjiyografik özellikleri, anjiyografik özelliklerin iskemi ile ilişkisi:

KE saptanan olgularda koroner anjiyografide bozulmuş kan akımının göstergesi olarak üç akım paterni izlenmektedir.

1. Radyoopak maddenin dolması ve boşalmasında gecikme ( Slow flow )

2. Segmental ileri-geri akım fenomeni ‘’ Back flow fenomen’’( Milking fenomen )

3. Dilate koroner segmentte radyoopak maddenin lokal depozisyonu ( Stazis )

KE’li hastaların en sık hastahaneye başvurma sebebi efor anginasıdır. Koroner arterlerde anlamlı daralma olmadan anginanın açıklanması güçtür. Yapılan çalışmalarda izole KE’deki değişmiş koroner kan akımının miyokard iskemisine hatta miyokard infarktüsü gelişmesine sebeb olabileceği araştırmacılar tarafından vurgulanmıştır (7,10). Almanya’da yapılan bir çalışmada 16341 kardiyak kateterizasyondan 67’sinde KE saptanmış; bu hastaların 25 tanesinin ise daha önce miyokard infarktüsü geçirmiş olduğu saptanmıştır. Daha önce miyokard infarktüsü geçirmeyen 42 hastanın 40 tanesine Egzersiz Stres Testi ( EST ) yapılmış (iki hastayada önemli akciğer hastalığı nedeni ile EST yapılamamış ). Bu hastalar yaşa göre belirlenen hedef kalp hızının ortalama %81’ine ulaşmışlar, 29 olguda egzersiz ile anlamlı ST segment depresyonu oluşmuş; bu olgularda recovery fazında da anjina ve/veya ST segment depresyonunun ortalama 3.2 dk devam ettiği tespit edilmiş. Kırkiki hastanın 32’sinde atriyal pacing ile koroner sinüs laktat eksraksiyonunda ortalama %5.6 oranında azalma belirlenmiş; nitrogliserin verilmesi ile bu azalmanın daha da arttığı saptanmış. Koroner iskeminin metabolik göstergesi olan laktat ekstraksiyonundaki azalmanın derecesi ile LAD proksimal ve mid, Cx mid segmentlerin ektazi şiddeti ile korelasyon saptanmış (6). Bu çalışmada atriyal pacing ile miyokard iskemisi objektif olarak gösterilmiş olmakla birlikte, iskemiye yol açan pacing esnasında koroner kan akım özellikleri hakkında bilgi verilmemiştir.

58 izole KE’li hastanın alındığı bir başka çalışmada ise 16 hastanın miyokard infarktüsü geçirmiş olduğu saptandı. Miyokard infarktüsü geçirmemiş olan hastalarda koroner sinüs laktat çalışması, egzersiz stres testi ve talyum-201 sintigrafisi ile iskemi varlığı araştırıldı. Koroner sinüs laktat çalışmasında 31 hastanın 21’inde, egzersiz stres testinde 29 hastanın 19’unda, talyum-201 sintigrafisinde 26 hastanın 13’ünde iskemi saptanmıştır (28). Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesinde yapılan bir çalışmada da 21 izole KE’li hastanın 12’sinde EST’de iskemi saptanmıştır (29).

Yapılmış çalışmalarda KE’li hastalarda oluşan iskemiyi sadece koroner kan akımındaki değişikliklerle açıklamak mümkün değildir. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesinde oldukça yeni yapılmış olan bir çalışmada, izole KE’li olgularda hiperemik stümülusa yanıtın kontrol grubuna göre oldukça azalmış olduğu ve bunun sonucunda koroner akım rezervinin ( KAR ) düşmüş olduğu kantitatif olarak gösterilmiştir. Koroner arter darlığı durumunda KAR değerinin 2’den küçük olmasının yüksek sensivite ve spesifite değerleri ile miyokard iskemisine neden olduğu daha önceki çalışmalarda bildirilmiştir. KE grubunda bazal peak velocity ( BPV ) 11.9±5.0cm/s, kontrol grubunda BPV 15.9±5.6cm/s saptanmıştır. KE grubunun BPV’nin konrol grubuna göre daha düşük saptanmasına rağmen istatiksel olarak anlamlılık saptanmamıştır. İnrakoroner papaverin ile hiperemi sonrası KE grubunda peak velocity 17.5±7.4cm/s, kontrol grubunda 41.5±12.6cm/s ; KAR ise KE grubunda 1.51±0.31, kontrol grubunda 2.67±0.52 olarak saptanmıştır. Saptanmış olan bu KAR değeri ciddi koroner arter darlığı durumundaki poststenotik KAR değerine karşılık gelmektedir (30).

2.1.3. Yavaş koroner kan akımının ‘TIMI Frame Count’ ile değerlendirilmesi:

Tromboliz sonrası TIMI akımı derecelendirilmesi trombolitik ajanın etkinliğinin değerlendirilmesi ve yüksek riskli hastalaların saptanmasında kullanılan kolay elde edilebilir, pratik bir yöntemdir (31,32). Bu sınıflamaya göre;

TIMI 0: Perfüzyon yok; oklüzyonun distalinde antegrad akım yok.

TIMI 1: Perfüzyon olmaksızın penetresyon; kontrast materyel oklüzyonun distaline geçmekte fakat ardışık filmler süresince distal koroner yatağın opasifiye olması yetersizdir.

TIMI 2: Parsiyel perfüzyon: kontrast materyel oklüzyonun distaline geçmekte ve distal koroner yatağı opasifiye etmektedir. Bununla birilikte distal koroner yatağın opasifiye olması ve/veya opağın temizlenmesi yavaştır.

TIMI 3: Tam perfüzyon; Oklüzyonun distali oklüzyonun proksimalinden hemen sonra opasiye olmakta ve opak madde hemen temizlenmektedir.

Tromboliz sonrası TIMI-2 ve TIMI-3 akım izlenmesi başarılı reperfüzyon kriteri olarak değerlendirilmektedir (33). Ancak TIMI akımı değerlendirmesinde anjiyografik gözlemler subjektif olup gözlemciler arasında farklılıklar izlenmektedir. Koroner kan akımının derecelendirilmesinde TIMI frame count ise, TIMI akımı derecelendirilmesinin standardize edilmiş formu olarak; kolay, tekrarlanabilir, objektif ve kantitatif değerlendirme olanağı sunmaktadır (34).

TIMI frame count: Konrast maddenin koroner ostiumundan girerek proksimal koroner segmentin her iki duvarına ulaştığı frame ile distal koroner yatağa ulaştığı ilk frame arasındaki sineframe sayısıdır.Yapılmış olan çalışmalarda KE’li hastaların anjiyografilerinde kan akımının yavaşlamış olduğu gözlenmiş, bu hastalardaki koroner iskeminin yavaş akıma bağlı olabileceği düşünülmüştür. Litaratürde KE’li hastalarda yavaş koroner kan akımının TIMI frame count ile objektif ve kantitatif olarak değerlendirildiği bir çalışma yoktur.

2.1.4. Koroner arter hastalıklarında Egzersiz Stres Testinin kullanımı:

Egzersiz stres testi ( EST ) klinik kardiyolojide en çok kullanılan tanı yöntemlerinden birisidir. EST koroner arter hastalıklarının tanısında, prognozun belirlenmesinde, fonksiyonel kapasitenin tayininde ve tedavi etkinliğinin değerlendirilmesinde kullanılmaktadır. İnvaziv yöntemlere göre ucuz ve güvenilir bir tetkiktir. Egzersizin üç tipi vardır: 1. İzometrik (statik), 2. İzotonik (dinamik), 3. Rezistif (izometrik ve izotonik kombine). EST’de izotonik yani dinamik egzersiz tercih edilir, çünkü kalbe basınçtan çok volüm yükü oluşturur ve derecelendirilebilir. Dinamik egzersiz sırasında bir kişinin harcayabileceği maksimum oksijen miktarına VO2max adı verilir. VO2max oksijen tutulumunun birimidir, maksimum kalp debisi ve maksimum arteriyovenöz oksijen farkının çarpımına eşittir, bu nedenle kalp hızı ile ilişkilidir. Bir bireyin 1 dakikada, kilogram başına 3.5mL’lik oksijen harcamasına 1 MET (Metabolic Equivalent) denir. Dinlenme sırasında birey 1 MET oksijen tüketirken, saatte iki mil hızla yürürken 2 MET oksijen tüketir. Egzersize ilk kardiyovasküler yanıt vagal aktivitenin azalmasına bağlı olarak kalp hızı artışı ve periferik dirençte azalmadır.

En sık kullanılan egzersiz yöntemleri treadmill ve ergometrik bisiklettir. Treadmill egzersizi çok sayıda protokole uygulanabilir. En sık kullanılan Bruce protokolüdür. İlk basamağı 2.7km/h ve hızı 10 derece olan bruce protokolü, üç dakikalık 7 basamaktan oluşur, her basamakta eğim ve hız arttırılır. Bruce protokolünün dezavantajı ise VO2max hesaplanmasında olabilecek yanlışlıklardır. Bruce protokolünde VO2max aşağıdaki formüle göre hesaplanabilir.

VO2max ( mL/kg/dk ) = ( mph x 2.68 ) + (1.2 x 26.82 x mph x eğim/100 ) + 3.5

Egzersiz testi sırasında ortaya çıkan ve koroner kalp hastalığına işaret eden çeşitli bulgular vardır. Bunların çoğu elektrokardiyografik değişiklikler olmasına karşın, göğüs ağrısı ve diğer fizik muayene bulguları da koroner kalp hastalığını düşündürür. Egzersiz ile ortaya çıkan tipik anginal nitelikteki göğüs ağrısı koroner kalp hastalığı için yüksek sensitiviteye sahiptir. Periferik hipoperfüzyonun neden olduğu deri ısısındaki düşüş, soğuk terleme, periferik siyanoz, baş dönmesi; egzersizden hemen sonra S3 galo duyulması; yeni ortaya çıkan mitral yetmezliği üfürümü ve akciğer bazallerinde raller; kan basıncında düşme; egzersize kalp hızı yanıtının yetersiz olması, egzersiz testi sırasında koroner arter hastalığını düşündüren fizik muayene bulgularıdır.

Egzersiz stres testinde iskemiye ait tanısal elektrokardiyografik değişikler ST segementinde izlenir (35). İskeminin en sık bulgusu ST segment depresyonudur. Standart olarak istirahat elektrokardiyografisine göre, J noktasından itibaren 80msn yada daha uzun süren, en az 0.1mV’luk horizontal ya da aşağı eğimli ST segment depresyonu pozitif kriter kabul edilir. Eğer başlangıçta ST segment anormalliği varsa, ST segment depresyonun spesifisitesi azalır. Q dalgası olmayan derivasyonlarda ST segment elevasyonu olması, proksimal koroner hastalığı yada spazma bağlı şiddetli geçici iskemiyi düşündürür. ST segment depresyonu iskeminin yerini göstermezken, ST segment elevasyonu iskeminin yeri hakkında bilgi verir. Egzersiz testi sırasında iskemiyi gösteren bir başka bulgu da ST segment normalizasyonu, sol dal bloğu ve ventrüküler aritmi gelişmesidir (36).

Egzersize bağlı ST segment depresyonunun sensitivite ve spesifitesi koroner anjiyografi ve EST karşılaştırılarak saptanmıştır. Buna göre, >0.1mV aşağı eğimli yada horizontal ST segment depresyonunun sensivitesi %66, spesivitesi %84 olarak belirlenmiştir. Sensivite koroner arter hastalığın yaygınlığı ile ilişkilidir, tek damar hastalığında %40 iken, üç damar hastalığında %90’dır (37).

Digital preparatlarının vazokonstrüktör etkisi sonucu subendokardiyal iskemi oluşmakta ve egzersiz sırasında yalancı ST segment deprasyonuna neden olmaktadır (38). Östrojenlerde digitale benzer mekanizma ile ST segment depresyonuna neden olmaktadır (38). Nitrat, beta bloker, kalsiyum kanal blokerleri, ST segment depresyonunu normalize ederek iskemiyi maskeleyebilir. Bununla birlikte iş yükünün arttırılması ile iskemik değişiklikler yine oluşabilmektedir, bu nedenle bu ajanlar iskemiyi ortadan kaldırmaktan çok geciktirmektedirler (39).

AHA/ACC 1996 yılı kılavuzuna göre koroner arter hastalarında risk derecelendirilmesi yapılabilmektedir (40).

A. Yüksek risk: Düşük egzersiz düzeyinde (< 4MET yada kalp hızı <100 atım/dk-beklenen kalp hızının < %70’i ) ortaya çıkan aşağıdaki bulgulardan en az birinin olması:

1. Horizantal ya da aşağı eğimli ST depresyonu >0.1mV

2. İnfarkt içermeyen derivasyonlarda ST segment elevasyonu >0.1 mV

3. Beş yada daha fazla derivasyonda ST depresyonu

4. Egzersizden sonra >3 dk devam eden kalıcı iskemik elektrokardiyografik değişiklikler

5. Tipik angina

B. Orta derecede risk: Orta egzersiz düzeyinde ( 4-6 MET ya da kalp hızı 100-130 atım/ dk beklenen kalp hızının %70-85’i) ortaya çıkan aşağıdaki bulgulardan en az birinin olması:

1. Horizontal ya da aşağı eğimli ST depresyonu >0.1mV

2. Tipik angina

3. Üç-dört derivasyonda ST depresyonu

4. Egzersizden sonra 1-3 dk devam eden kalıcı iskemi

C. Düşük derecede risk:Yüksek egzersiz düzeyinde ( >7MET ya da kalp hızı >130 atım/ dk beklenen kalp hızının > %85’i) ortaya çıkan aşağıdaki bulgulardan en az birinin olması:

1. Horizontal ya da aşağı eğimli St depresyonu>0.1 mV

2. Tipik angina

3. Bir veya iki derivasyonda ST depresyonu

2.1.5. Koroner ektazili hastalarda semptomlar ve prognoz

KE’li hastalarda etiyolojiden bağımsız olarak tipik semptom egzersiz anginasıdır. Dilate damarın trombotik oklüzyonuna veya ektatik/anevrizmal segmentten distal koroner yatağa tekrarlayan mikroembolilere bağlı olarak miyokard infarktüsü gelişebilir (7). Olgu sunumları ve küçük serilerin incelenmesinde önemli koroner arter darlığı veya diğer kardiyak defektler olmaksızın KE’li hastalarda miyokard iskemisinin olabileceği bildirilmektedir. Bu yüzden aterosklerotik oklüziv koroner arter hastalığı ve KE’yi klinik olarak ayırmak mümkün olmamaktadır.

Litaratüre göre; ektatik koroner arterlerin stenotik lezyon yokluğunda bile spontan diseksiyon, vazospazm ve trombüs oluşumuna yatkın olduğu düşünülmektedir (8). Bove ve Vlietstra ektatik arterlerin spazma yatkın olduğunu gösterdiler. Bu bulgular KE’nin önemli derecede medial hastalık ve hasara bağlı olduğu düşüncesinin aksine, koronerlerin vazoreaksiyon kabiliyetinde kısıtlılık olduğunu düşündürmektedir. Atipik göğüs ağrısı ile başvuran, koronerleri normal saptanan on hasta ve KE saptanan iki hastanın ergonovine yanıtını incelemişlerdir. Koronerleri normal saptanan hastalarda ergonovin sonrası lümen çapında daralma %40, KE’li hastalarda ise %65-93 olarak saptandı. Lümen çapında daralma ile birlikte her iki hastada da anginal nitelikte ağrı oluşması bu hastalarda koroner spazmın önemini vurgulamaktadır (41). Suziki ve arkadaşları, KE ile birlikte önemli darlığı olan daha büyük bir hasta grubunda, ergonovin ve asetil kolin aracılı spazmı değerlendirler. Bu ajanlara bağlı koroner spazmın gerçekte ektatik segmente komşu normal segmentte, daha az sıklıkta da ektatik segmentte oluştuğunu gösterdiler (42).

Huikuri ve arkadaşları hastahane dışında kardiyak ölüm sonrası resüsite edilen bir hastanın angiyografisinde, darlık olmaksızın sağ koroner arterde ektazi ile birlikte büyük diseksiyon saptadılar (43).

Takahashi ve arkadaşları otuzaltı (32 erkek,4 kadın) KE’li hastanın ortalama dört yıllık takibinde, dört hastanın ani ölümle kaybedildiğini saptamışlardır. Bu hastaların koroner anjiyografilerinde üçünde diffüz ektazi, bir tanesinde ana koronerde ektazi vardı. Yazarlar diffüz ektazi ve ana koronerde ektazi saptanan hastaların yakın takip edilmesini önermektedir (44).

İlia ve arkadaşları, toplam kırk beş ektatik segmentin izlendiği 25 hastada, 2-8 yıllık süre içinde hastalara en az iki defa koroner anjiyografi yapmışlar, tekrarlanan koroner anjiyografilerde altı segmentte ektazi derecesinin artmış olduğunu ve iki yeni ektatik segment oluştuğunu tespit etmişlerdir. İzlem süresince bir hastada ektatik segmentin total oklüzyonuna bağlı olarak toplam iki hastada miyokard infarktüsü izlenmiş, hiçbir hastada ölüm saptanmamıştır. Bu çalışma KE’nin rölatif olarak benign olduğunu ima etmektedir. Ancak bu çalışmada normal kabul edilen segmentten 1.2 kat genişleme grade 1 ektazi, 1.5-2 kat genişleme grade 2 ektazi, 2 kattan fazla genişleme grade 3 ektazi olarak değerlendirildiğinden, bu sınıflamaya göre 14 hasta grade 1 ektaziliydi. Bu çalışmada ektazi olarak kabul edilen sınır değer diğer çalışmalara göre düşük alınmıştır (10).

2.1.6. Koroner arter ektazisinde tedavi yaklaşımları:

KE’li hastaların esas yakınması egzersiz anginası olmasına rağmen anstabl angina kliniği de verebilmektedirler. Bu semptomlar birlikte kritik koroner arter darlığı olmaksızın da görülebilmektedir. Ektatik segmentte değişmiş koroner kan akımı, miyokard infarktüsü gelişmesine, mortalitenin artmasına predispozisyon teşkil etmektedir. Koroner yetmezlik ve miyokard infarktüsü gelişmesine, intrakoroner parsiyel trombüsün distal koroner yatağa embolizasyonu katkıda bulunmaktadır. KE’nin en sık ciddi komplikasyonu olan Q dalgalı miyokard infarktüsü, infartüsten sorumlu damarın trombotik oklüzyonu çeşitli çalışmalarda anjiyografik olarak gösterilmiştir (3,4,45). Tekrarlayan mikroembolilere bağlı koroner perfüzyonun bozulması ile ventriküler aritmi, ani kardiyak ölüm, major koroner arterin oklüzyonu sonucunda ise akut ventriküler disfonksiyon gelişebilmektedir (7,46). Koroner arterin spontan rüptürü nadir de olsa görülebilmektedir (9).

Daha önce yapılmış olan çalışmalarda KE’nin anjiyografik özellikleri tanımlanmıştır. Koroner sirkülasyonun yavaşlaması, girdaplı akım, kontrast maddenin koronerden yavaş temizlenmesi KE’nin anjiyografik özellikleridir. Bu anjiyografik özelliklerin miyokardiyal iskemi ile ilişkisi henüz kesin olarak aydınlatılamamıştır. Koroner lümen çapının artması ile bu anjiyografik özelliklerin görülme sıklığı da artmaktadır. Dilate segmentte laminer akımın türbülan akıma dönüşmesi bu fenomenin patofizyolojik açıklamasıdır. Ayrıca ektatik koroner arterler trombüs, diseksiyon ve spazma yatkındırlar.

Hagen-Poiseuille yasasına göre damar çapı arttıkça kan akım hızı azalmaktadır, fakat bu fizik yasası yalnızca homojen sıvıların laminer akımında geçerlidir. Kanın spesifik akım özelliklerinin sonucu olarak, kan akım hızı kritik düzeyin altına indiğinde viskozite artmakta (Reynold’s yasası ), aksiyal akımın kaybına bağlı olarak eritrosit agregasyonu artmakta yine trombosit ve koagülasyon sistemide aktive olmaktadır (47).

KE’de koroner morfoloji heterojendir, bu sebebten dolayı spesifik sebebe yönelik olarak farmakolojik, girişimsel veya cerrahi tedavi gerekli olabilmektedir. Trombosit inhibitörleri KE’nin tüm formlarında, fibrin trombüs oluşumu ve mikroemboli sonucu oluşan iskemik sendromların proflaksisinde vazgeçilmez ajanlardır (5,7,9). Heparin infüzyonunun özellikle unstabil angina pektoriste intrakoroner trombüs oluşumunu azaltması beklenmektedir. Coumadin’in aspirine üstün olup olmadığı mevcut çalışmalarda gösterilememiştir (1,48).

Olgu sunumlarında ektatik segmentteki trombüsün uzun süre warfarin ve aspirin tedavisi ile rezolüsyona uğradığı bildirilmektedir. İnferior miyokard infartüsü ve RCA’da trombüs saptanan (49), anstabil angina pektoris ve LAD’de trombüs saptanan (50) olguların uzun süre aspirin ve warfarin tedavisi sonrasında trombüsün rezolüsyona olduğu, hastaların şikayetlerinin kaybolduğu izlenmiştir.

Krüger ve arkadaşları; KE’li hastalarda atriyal pacing ile nitrat öncesinde ve sonrasında ST depresyonu ve kardiyak laktat metabolizması araştırdılar. Atriyal pacing ile 41 hastanın 31’inde yaşa göre belirlenen hedef kalp hızının %91.5’una ulaşıldığında önemli ST depresyonu izlendi. Nitrat sonrası ise 31 hastanın hepsinde yaşa göre belirlenen kalp hızının %72.9’unda önemli ST depresyonu izlendi ve angina pektoris ve ST depresyonu recovery peryodunda devam etti. Bu çalışmada atriyal pacing ile kardiyak laktat ekstraksiyonunun azaldığı, nitratların bu olayı hızlandırdığı saptandı. Nitratlar KE’de oluşan koroner iskemide etkisiz kalmakta, hatta iskeminin şiddetlenmesine sebep olmaktadırlar (6). Bazı müellifler KE’li hastalarda iskemiden spazmın sorumlu olabileceğini öne sürmekte, beta blokerlerin alfa reseptör hakimiyeti ile koroner iskemiyi arttırabileceğini öne sürmektedirler (8).

Müellifler tarafından önerilen tedavi:

1. Oral antikoagülasyon: Trombüs oluşumunu azaltmaktadır ( INR:2.0-2.5 arasında tutulmalı)

2. Aspirin : Trombosit agregasyonunu azaltmaktadır ( Doz : 80-325 mg/gün )

3. Diltiazem : Arteryel spazmı azaltmaktadır ( Doz değişken )

3. MATERYAL VE METOD

Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Şevket Demirel Kalp Merkezine Ocak 2000, Temmuz 2001 tarihleri arasında stabil angina pektoris, unstabil angina pektoris, açıklanamayan göğüs ağrısı ile başvuran ve efor testi pozitifliği saptanan hastalar ardışık olarak çalışmaya alındı.

Koroner anjiyografi ve kantitatif koroner ölçümler: Hastaların koroner anjiyografileri Shımadzu Dıgıtex 2400 cıhazı ile yapıldı. Anjiyografi femoral arter ponksiyonu ile standart 6 F Judkins sağ ve sol kateterler kullanılarak yapıldı. Radyoopak olarak Sodium İoxglate ( Hexabrix 320 Guerbert ) kullanıldı. Sol koroner sistemi için en az dört, sağ koroner sistemi için en az iki projeksiyonda görüntü alınıp dijital hafızaya ve sine filme kaydedildi. Görsel olarak koronerleri ektatik düşünülen hastalarda kantitatif koroner ölçümler yapıldı. Automated Coronary Analysis bilgisayar yazılımı kullanılarak dijital hafıza üzerinden koroner ölçümler yapıldı. Koroner arter lümen genişliğinin gerçek değerini elde etmek için, katater çapından faydalanılarak kalibrasyon yapıldı. LAD, Cx, RCA’nın proksimal, mid ve distal segmentlerinden en az iki ölçüm yapılarak ortalamaları alındı. LAD’de ana koroner ayrımından birinci septal dal hizasına kadar olan bölge proksimal, birinci septal dal hizasından ikinci septal dal hizasına kadar olan bölge mid, ikinci septal dal sonrası distal; sirkumfleks arterde ana koroner ayrımından birinci optusa kadar olan bölge proksimal, birinci ve ikinci optus arası mid, ikinci optus sonrası distal; RCA’da osteumdan sağ ventrükül dalına kadar olan bölge proksimal, sağ ventrikül akut marjinal dal arası mid, akut marjinal dal sonrası distal segmentler olarak değerlendirildi. Damar segmentinin ektatik olduğuna karar vermek için yaş, cins ve koroner arter hastalığı için risk faktörleri yönünden benzer olan, koroner anjiyografisi ve koroner akım özellikleri normal 20 hastalık kontrol grubu alındı. Her segmentin ortalaması alınıp vücut yüzey alanına bölünerek ‘Koroner Arter Çap İndeks’ ( KAÇİ) leri elde edildi. Hasta grubunda da KAÇİ’ leri elde edildi. Kontrol grubu KAÇİ’ lerinden 1.5-2 katı kadar geniş olan segmentler ektatik segment olarak kabul edildi.

TIMI frame count ölçümü ( TFC ): TFC, 30 frame/s hızla kaydedilmiş olan filmlerde, kontrast maddenin standart olarak belirlenen distal koroner uca ulaşıncaya kadar ‘sine frame’ sayısı olarak belirlendi. İlk frame olarak kontrast maddenin koroner osteumdan girerek proksimal koroner segmentin her iki duvarına ulaştığı frame alındı. Kontrast maddenin, LAD’de distal bifurkasyonuna ( mustache), CX’de en uzun distal dalın bifurkasyonuna, RCA’da posterolateral arterin ilk yan dalına ulaştığı frame son frame olarak alındı. TIMI frame count her üç damarda da sağ ve sol ön oblik pozisyonlardan sayılarak ortalama değer alındı.

Back flow ve stazın değerlendirilmesi: Staz kontrast maddenin damar duvarında asılı kalması, back flow ise kontrast maddenin ilerleyen sine frame sırasında geri akımı olarak değerlendirildi.

Egzersiz stres testi (EST): Koroner ektazi olarak değerlendirilen hastalar, eğer öncesinde EST yapılmamış ise maksimal EST yapıldı. EST öncesi testi yorumlamakta yanlış pozitif ve yanlış negatifliklere yol açabilecek Digoxin, Beta Bloker, Kalsiyum Kanal blokerleri kesildi. Test öncesinde antiagregan tedavi kesilmedi. EST, Quinton 4500 cıhazı ile Bruce protokolü uygulanarak yapıldı. Çalışmamızda KE’li hastalarda iki ilacın iskemi üzerine etkisini araştırmayı planladığımız için, objektif veri elde etmek amacıyla, ST segmentinde J noktasından 0.04 sn sonra horizontal veya aşağı eğimli 1mm veya daha fazla çökme ya da ST segmentinde J noktasından 0.08 sn sonra yukarı eğimli 1.5mm den fazla çökme EST’de pozitiflik kriteri olarak alındı. Test sırasında hastanın göğüs ağrısı tanımlaması, hemodinamik bozukluklar çalışmaya almak için pozitif kriter olarak değerlendirilmedi.

Çalışmadan dışlanma kriterleri

1. Koroner ektazi ile birlikte %50’den fazla koroner arter darlığı olan hastalar

2. Daha önce miyokard infarktüsü geçirmiş olan hastalar

3. LBBB olan hastalar

4. Periferik damar hastalığı, kronik akciğer hastalığı, astım bronşialesi olan hastalar

Bazal EST pozitif olarak değerlendirilen hastalara ilk basamakta kardiyoselektif beta bloker (Metoprolol 50mg başlanıp, tolere edebilirse 100mg’a çıkıldı) iki hafta verildikten sonra, ilaç etkisi altında tekrar EST yapıldı. Hastaların EST günü sabah ilacı almaları sağlandı. İlaç kesilip iki haftalık “washout” peryodundan sonra, dihidropridin grubu kalsiyum antagonisti (Felodipin 2.5mg başlanıp, tolere edebilirse 5mg’a çıkıldı ) iki hafta verildikten sonra ilacı alırken EST yapıldı.

Tüm hastalar çalışma öncesi bilgilendirilmiş, çalışmaya dahil olduklarını kabul etmişlerdir. Çalışmaya alınan tüm hastalar koroner arter hastalığı risk faktörleri yönünden değerlendirildi. Tüm hastaların kan şekeri ve lipid profilleri değerlendirildi.

İSTATİKSEL ANALİZ

Bu çalışmanın istatiksel analizleri SPSS sürüm 8.0 istatistik programı kullanılarak yapıldı. Sürekli değişkenler, aritmetik ortalama ± standart hata olarak ifade edildi. Gruplar arasındaki karşılaştırmalarda student-t testi, normal dağılım göstermediği takdirde non-parametrik testler kullanıldı. Yüzdelerin karşılaştırılmasında ise chi-square testi kullanıldı. Bütün analizlerde anlamlılık sınırı olarak p<0.05 kabul edildi.

4. BULGULAR

Tanımlanan koroner ektazi kriterlerine uygun olarak yaş ortalaması 55 ± 10 ( 29-74 ) olan 38 erkek, yaş ortalaması 61 ± 6 olan 17 bayan toplam 55 hastanın koroner anjiyografileri üzerinde kantitatif koroner ölçümler yapıldı. Hastalar koroner arter hastalığı risk faktörleri yönünden araştırıldığında: 6 hastada diabetes mellitus, 19 hastada hiperlipidemi, 7 hastada hipertansiyon, 8 hastada ailede koroner arter hastalığı hikayesi, 21 hastada sigara kullanımı mevcuttu. Hastaların kan şekeri ve lipid profoli bulguları tablo-1 de özetlenmiştir.

Tablo-1 Hastaların kan şekeri ve lipid profilleri

KŞ (mg/dl )

T.Kol.( mg/dl )

LDL (mg/dl )

HDL (mg/dl )

TG ( mg/dl )

99 ± 26

193 ± 31

123 ± 190

40 ± 7

169 ± 60

KŞ; Kan şekeri, T.Kol; Total kolesterol, LDL; Düşük dansiteli lipoprotein, HDL; Yüksek dansiteli lipoprotein, TG; Trigliserit

Koroner ektazi hastalarının lipid profilleri, TEKHARF çalışmasında Türk toplumu için bildirilen lipid profillerinden farklılık göstermiyordu (51).

Çalışma grubu ve kontrol grubu ortalama koroner damar çapları ve koroner damar çapı indeksleri:

Tablo-2 Hasta grubu ve kontrol grubu koroner damar çapları, damar çapı indeksleri

Koroner seg.

HGKÇ (mm)

HGKÇİ (mm)

KGKÇ (mm)

KGKÇİ (mm)

LM

5.84± 0.8

2.9± 1.0

4.0 ± 0.6

2.2 ± 0.4

LADp

5.0 ± 0.8

2.7 ± 0.6

3.4 ± 0.5

1.8 ± 0.2

LADm

4.6 ± 1.0

2.5 ± 0.7

2.7 ± 0.4

1.5 ± 0.2

LADd

3.8 ± 1.0

2.0 ± 0.7

2.0 ± 0.3

1.1 ± 0.1

Cxp

4.2 ± 0.8

2.20± 0.6

2.9 ± 0.5

1.6 ± 0.4

Cxm

4.0 ± 1.2

2.1 ±0.7

2.5 ± 0.4

1.4 ± 0.3

Cxd

3.1 ± 0.8

1.6 ± 0.5

1.9 ± 0.4

1.2 ± 0.3

RCAp

5.0 ± 1.1

2.8 ± 0.6

3.5 ± 0.6

1.9 ± 0.3

RCAm

4.2 ± 0.8

2.3 ± 0.6

2.8 ± 0.4

1.5 ± 0.2

RCAd

3.5 ± 0.8

1.9 ± 0.6

2.3 ± 0.4

1.2 ± 0.2

LM: Ana koroner, LADp-LADm-LADd; Sol ön inen arter proksimal-mid-distal segmentler, Cxp-Cx-m-Cxd; sirkumfleks arter proksimal-mid-distal segmentler, RCAp-RCAm-RCAd; Sağ koroner arter proksimal-mid-distal segmentler,HGKÇ; Hasta grubu koroner çapı, HGKÇİ; Hasta grubu koroner çap indeksi, KGKÇ; Kontrol grubu koroner çapı, KGKÇİ; Kontrol grubu koroner çap indeksi

Tablo-2’de hasta grubu ve kontrol grubunun ortalama koroner damar çapı ve damar çapı indeksleri, tablo-3’de ektatik segment dağılımları özetlenmiştir. Markis ve arkadaşlarının ektazi sınıflamasına göre 29 hastada Tip-1, 5 hastada Tip-2, 11 hastada Tip-3, 10 hastada Tip 4 ektazi saptandı.

Tablo-3 Ektatik segment dağılımı

LM

LADp

LADm

LADd

C x p

C x m

C x d

RCAp

RCAm

RCAd

17

26

40

39

23

28

21

26

26

27

30.0

47.2

72.7

70.9

41.8

50.9

38.0

47.2

47.2

49.0

LM; Ana koroner, LADp-LADm-LADd; Sol ön inen arter proksimal-mid-distal, CXp-Cxm-Cxd; Sirkumfleks arter proksimal-mid-distal, RCAp-RCAm-RCAd; Sağ koroner arter proksimal-mid-distal

Çalışmaya alınan hastaların anjiyografik akım özellikleri ve TFC değerleri:

Tablo-4 Hasta grubunun anjiyografik akım özellikleri dağılımı

LAD

Cx

RCA

n (%)

n (%)

n (%)

Back flow

28 ( %50.0 )

11 ( %19.6 )

15 ( %27.2 )

Staz

42 (%76.3 )

28 ( %50.0 )

37 (% 67.2 )

LAD; Sol ön inen arter, Cx; Sirkumfleks arter, RCA; Sağ koroner arter

Tablo-5 Hasta ve kontrol grubu TIMI frame count ( frame/ second ) değerleri

Kontrol Grubu (n=20)

Hasta Grubu ( N=55 )

LAD

37.5 ± 10

62.7 ± 23.9

Cx

32.5 ± 6.7

46.4 ± 16.8

RCA

29.9 ± 7.6

50.3 ± 18.7

LAD; Sol ön inen arter, Cx; Sirkumfleks arter, RCA; Sağ koroner arter

Kontrol grubunda hiçbir hastada back flow ve staz izlenmezken, çalışma grubunda back flow 28 hastada LAD, 11 hastada Cx, 15 hastada RCA’da; staz 42 hastada LAD, 28 hastada Cx, 37 hastada RCA’da izlendi. TIMI frame count değerleri çalışma grubunda kontrol grubuna göre anlamlı olarak uzundu. Tablo-4’de hasta grubunun anjiyografik akım özellikleri, tablo-5’de ise hasta grubu ve kontrol grubunun TIMI frame count değerleri özetlenmiştir.

Egezersiz stres testi, egzersiz stres testi pozitifliğinin koroner kan akımı özelliklerive TIMI frame count ile ilişkisi:

Kantitatif koroner ölçümler sonucunda KE olarak kabul edilen 55 hastaya EST yapıldı. Yaş ortalaması 55 ± 12 olan 15 erkek, yaş ortalaması 62 ± 3 olan 6 kadın toplam 21 (%38 ) hastada test pozitif olarak değerlendirildi. EST’de, 4 hastada 1-3 derivasyonda, 1 hastada 3-5 derivasyonda, 16 hastada 5 veya daha fazla derivasyonda ST segment çökmesi izlendi. Bir hastada testin ikinci evresinde göğüs ağrısı ile birlikte elektrokardiyografide sol dal bloğu gelişmesi üzerine test sonlandırıldı, pozitif olarak değerlendirildi ( 5 derivasyondan fazla kabul edildi ).

Tablo-6 EST pozitif ve negatif hastalarda stazın karşılaştırılması

EST (-) staz

EST (+) staz

LAD

20

20

AD

Cx

11

18

AD

RCA

21

15

AD

EST; Egzersiz stres testi, LAD; Sol ön inen arter, Cx; Sirkumfleks arter, RCA; Sağ koroner arter, AD; anlamlı değil

Tablo- 7 EST pozitif ve negatif olan hastalarda backflow karşılaştırılması

EST (-) BF

EST (+) BF

LAD

18

0.006

Cx

0.0001

RCA

11

0.013

EST; Egzersiz stres testi, LAD; Sol ön inen arter, Cx; Sirkumfleks arter, RCA; Sağ koroner arter

EST pozitifliği ile staz arasında anlamlı ilişki saptanmadı. EST pozitif saptanan hastalarda; LAD, CX ve RCA’da backflow , EST negatif saptanan hastalardan fazla sıklıkta saptandı ve istatiksel olarak anlamlılık teşkil ediyordu ( p= 0.006, p= 0.0001, p= 0.013 ). EST pozitifliği ile staz ilişkisi tablo-6, back flow ilişkisi tablo-7’de özetlenmiştir.

Tablo-8 EST pozitif ve negatif olan hastalarda TFC’un karşılaştırılması

EST (-) TFC(fr/sec)

EST (+)TFC(fr/sec)

LAD

55.5 ± 22.2

75.4 ± 21.9

0.0001

Cx

41.5 ± 14.8

54.8 ± 17.1

0.0001

RCA

47.8 ± 15.2

54.5 ± 23.1

0.0001

EST; Egzersiz stres test, LAD; Sol ön inen arter, Cx; Sirkumfleks arter, RCA; Sağ koroner arter, TFC; TIMI frame count

Efor testi pozitif saptanan hastalarda TFC LAD, Cx, RCA’da belirgin olarak uzamış saptandı ve istatiksel olarak anlamlılık taşıyordu ( p= 0001, p= 0001, p= 0001 ). EST pozitif ve negatif saptanan hastaların TIMI frame count değerleri tablo-8’de özetlenmiştir.

Beta bloker ve kalsiyum kanal blokerlerinin iskemi üzerine etkisi:

Bazal EST pozitif saptanan 21 hastanın, iki haftalık beta bloker tedavisi sonrasında tekrar edilen EST’sinde 16 ( %76.2 ) hastada testin negatif olduğu saptandı. Hastaların hiçbirinde ilaç yan etkisine bağlı ilacı kesmeye ihtiyacı olmadığı gibi, subjektif olarak yakınmalarında azalma olduğu da saptandı. Bazal EST sırasında sol dal bloğu (LBBB) gelişen ve test pozitif kabul edilen bir hastada yine beta bloker tedavisi altındayken yapılan EST’de LBBB gelişmesi üzerine test pozitif kabul edildi. LBBB recovery fazının altıncı dakikasında düzeldi. Hastaların efor sürelerinde de bazal EST ile karşılaştırıldığında beta bloker tedavisi altında anlamlı olarak uzama saptandı ( p= 0.025).

Beta bloker kesilip iki haftalık washout peryodundan sonra, iki hafta kalsiyum kanal blokeri verildi. Üç hasta kalsiyum kanal blokerini şiddetli baş ağrısı sebebi ile tolere edemediği için ilaç kesildi. Geri kalan 18 hastaya kalsiyum kanal blokeri tedavisi altındayken maksimal EST yapıldı. 15 hastada EST pozitifken yalnızca 3 hastada ( %16.7 ) test negatif saptandı. Bazal ve beta bloker tedavisi altındayken yapılan EST’de LBBB gelişen hastada, kalsiyum kanal blokeri altında da LBBB gelişti ve test pozitif kabul edildi. Beta bloker tedavisi altındayken EST pozotifleşen hiçbir hastada, kalsiyum kanal blokeri tedavisi altında test negatifleşmedi. Bazal EST ile karşılaştırıldığında kalsiyum kanal blokeri tedavisi sonrası yapılan EST’de, efor süresinde artış vardı ancak istatiksel anlamlılığa ulaşmıyordu (p= 0.32). Hastaların beta bloker ve kalsiyum kanal blokeri tedavisi alırken yapılan EST’de efor süreleri karşılaştırıldığında, beta blokerlerin kalsiyum kanal blokerlerinden daha uzun efor süresi sağladığı, ancak istatiksel anlamlılık taşımadığı saptandı. KE’li hastalardaki egzersiz ile provake edilen iskeminin tedavisinde beta blokerlerin etkili olduğu tespit edildi (P=0.005). Tablo-9’da bazal, beta bloker, kalsiyum kanal blokeri tedavisi altındayken yapılan EST’de efor süreleri özetlenmiştir.

Tablo-9 Bazal, beta bloker ve kalsiyum kanal blokeri sonrası efor kapasitesi

Bazal EST

BB

KKB

Efor Süresi (dk )

7.6 ± 1.7

8.6 ± 1.6

7.9 ± 2

EST; Egzersiz stres testi, BB; Beta bloker, KKB; Kalsiyum kanal blokeri

5. TARTIŞMA

Koroner arter ektazisi koroner damarların anormal genişlemesidir; etiyoloji, prognoz ve tedavi yaklaşımı hala tartışmalıdır. Tanısal kalp kateterizasyonlarında obstrüktif lezyon olmaksızın anjiyografik insidansı %0.3-4.9 oranlarında oldukça geniş bir yelpazede bildirilmektedir (4,9). Bildirilen insidans oranlarındaki bu farklılık, ektazi ve anevrizma tanımlamalarındaki farklılıktan kaynaklanmaktadır.

KE izole konjenital lezyon olabileceği gibi, koroner aterosklerozis, sifilis, konjenital kalp hastalıkları, skleroderma, poliarteritis nodasa, Ehler-Danlos Sendromu, bakteriyel enfeksiyon, Kawasaki Sendromu ile birlikte olabilmektedir. Koroner arter aktazi ve anevrizma gelişiminden %50 aterosklerozis, %20-30 konnektif doku hastalıkları, yalnızca %10-20 olguda konjenital sebebler sorumlu tutulmaktadır (2,3). Bazı çalışmalarda ise sistemik hipertansiyon ile KE birlikteliğinin sık olduğu bildirilmiştir (3,5).

Yapılmış olan bazı çalışmalarda hiperlipidemi ile KE arasındaki ilişki araştırılmıştır. Krishnankutty ve arkadaşları (20) heterozigot familyal hiperkolesterolemili hastalarda KE insidansının artmış olduğunu ve bu hastalarda HDL kolesterolün düşük, LDL kolesterolün yüksek, LDL/HDL oranının artmış olduğunu saptamışlardır. Bu çalışmada erkek ve kadın hastalar arasında LDL kolesterol düzeyleri arasında fark saptanmazken, HDL kolesterol düzeyi kadın hastalarda yüksek saptanmıştır. KE saptanan kadın ve erkek hastalarda HDL kolesterol düzeyi KE saptanmayan hastalardan düşük, trigliserit ve VLDL kolesterol düzeyleri normal saptanmıştır. KE ile yaş, hipertansiyon, sigara kullanımı, ırk arasında belirgin ilişki saptanmazken; KE’nin erkeklerde kadınlardan daha yüksek sıklıkta olduğu, bu durumdan erkeklerdeki düşük HDL kolesterol düzeylerinin sorumlu olabileceğini ileri sürmüşlerdir. Bir başka çalışmada KE’li hastaların lipid düzeyleri ile non-ektatik aterosklerotik kalp hastalığı olan hastaların lipid düzeyleri arasında fark saptanmamıştır (22). 4993 koroner anjiyografinin incelendiği çalışmada erkeklerde KE’nin daha sık olduğu bildirilmiştir (4). Çalışmamızda KE saptanan hastaların büyük çoğunluğunu erkek hastalar oluşturmaktaydı (%69). Çalışmaya alınan 55 hastanın 19’unda hiperlipidemi saptandı. Çalışmaya alınan hastaların total kolesterol düzeyi 193 ± 31mg/dl, HDL kolesterol düzeyi 40 ± 7mg/dl olarak saptandı.

TEKHARF çalışmasında Türk toplumu için total kolesterol düzeyi erkeklerde 180 ± 41 mg/dl, kadınlarda 186 ± 39 mg/dl; HDL kolesterol düzeyi erkeklerde 38 ± 12mg/dl, kadınlarda 46 ± 13 mg/dl olarak bildirilmektedir (51). Çalışma grubundaki hastaların total kolesterol ve HDL kolesterol düzeyleri TEKHARF çalışmasında bildirilen değerlerden farksızdı.

Bir çalışmada nitrik oksid (NO)’in koroner dilatasyon yapıcı olumlu etkisi ile, ‘’endothelium-derived relaxation factor’’ (EDRF) tarafından kronik stimülasyonunun olumsuz etkisi arasındaki dengesizliğin KE’ye sebeb olabileceği savunulmuştur (52). Nitratlar, NO’yu stümüle ederek vazodilatatör etki göstermelerine rağmen, kronik nitrat tedavisi alan hastalarda KE sıklığında artış izlenmemektedir. Doz yetersizliği ve nitratsız zaman aralıklarının olması kronik nitrat tedavisi alan hastalarda KE gelişmemesinin sebebi olarak ileri sürülmüştür. Bir başka olasılık ta bu hastaların varolan aterosklerotik koroner arter hastalığı sebebi ile damar endotelinin NO’nun vazodilatasyon yapıcı etkisine karşı körelmiş yanıtının olabileceğidir. Retrospektif bir çalışmada; Avustralya’da herbisid spreylere uzun süre maruz kalan genç çifçi erkeklerde KE insidansının artmış olduğu saptanmıştır (23). Herbisid spreyler asetil kolin esteraz inhibitörü içermektedir; asetil kolin esteraz, asetil kolini kolin ve asetata parçalamaktadır. Bu spraylere uzun süre maruziyet sonucunda koroner intertisyumda fokal olarak asetil kolin yükselmektedir. Asetil kolin, NO ve EDRF’nin potent stimülatörüdür (24). NO’nun; guanilat siklaz yolu ve endoplazmik retikulumdan kalsiyum salınımı yolu ile düz kaslarda relaksasyona bağlı olarak KE oluşuma neden olabileceği ileri sürülmüştür.

KE’ye sıklıkla eşlik eden koroner arter darlığı ve ektatik segmentlerde zaman zaman rastlanılan ateromatöz ülserasyonlar KE’nin major sebebinin ateroskleroz olduğunu düşündürmektedir (53). Ateroskleroz için geçerli risk faktörleri KE hastalarında da farklı bulunmamıştır (22). Histopatolojik olarak, KE’ye yol açan durumların hepsindeki ortak nokta koroner arterin media tabakasındaki zayıflamadır. Aterosklerozun sebeb olduğu KE’de, intimal proliferasyonun plak materyeli ile birlikte media tabakasına doğru yayılması ve mediadaki elastik elemanların harabiyeti sözkonusudur (5). Nonaterosklerotik KE’de koroner arterlerin intima tabakasında değişiklik yoktur, ancak damar duvarının zayıflaması ile sonuçlanan media tabakasında yaygın dejenerasyon ve düz kas hücrelerinin hyalinize kollajen doku ile yer değiştirmesi izlenir (47).

Gözlemler KE’nin, stenotik koroner lezyon şiddeti ile korele olduğu yönündedir, bu da ektazi ve stenozun ortak patofizyolojik yolla oluştuğunu düşündürmektedir. Mediadaki incelmenin ilerlemiş ateroskleroz ile ilişkili olduğu bildirilmiştir (54). Glagov ve arkadaşları (55) ise plak bulunan bölgede lümen alanı daralmaya başladığında, koroner arterlerde kompensatuvar olarak dilatasyonun olduğunu göstermişlerdir.

İzole KE’si olan hastalarda, etiyolojiden bağımsız olarak tipik semptom egzersiz anginasıdır. Demopoulos ve arkadaşları (22) izole KE’li hastalardaki angina pektoris sıklığını ciddi koroner arter darlığı olan vakalarla benzer olarak bildirdiler. Dilate damarın trombotik oklüzyonu sonucu yada ektatik segmentten distal segmente tekrarlayan mikroembolilere bağlı olarak miyokard infarktüsü gelişebilmektedir (7,48). KE’li hastalarda, koroner kan akımı da bozulmuştur. Gecikmiş antegrad boya dolması, segmental geri akım fenomeni, boyanın dilate koroner segmentte lokal depozisyonu bozulmuş koroner kan akımının anjiyografik görünümleridir (5). KE’de tanımlanmış olan bu anjiyografik özelliklerin görülme sıklığı ve şiddetinin koroner damar çapı ile korele olduğu bildirilmiştir. Bunun patofizyolojik açıklaması dilate segmentte laminer akımın türbülan akıma dönüşmesidir. Koroner iskemi ile LAD proksimal ve mid, sirkumfleks arter mid segmentteki koroner arter çapı arasında korelasyonun varlığı saptanmıştır. Keza atriyal pacing ile kalp hızı arttırıldıkça koroner sinüs laktat ekstraksiyonunun azaldığı gösterilmiştir. Bu da KE’de iskeminin kalp hızı ile ilişkisi olduğunu göstermektedir (6). Ancak bu bulgular kalp hızı arttırıldığında koroner akım özellikleri hakkında herhangi bir bilgi vermemektedir.

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesinde yapılmış olan bir çalışmada (30); izole koroner arter ektazisi olan 17 hastada EST’inde iskemi oluştuğu ve bu hastaların 16’sında ise anjiyografik olarak yavaş akım, back flow ve stazis varlığı saptanmıştır. Bu hastalarda papaverin ile hiperemik stimülüs sonrasında, koroner akım rezervinin kontrol grubundan düşük olduğu bildirilmiştir. Koroner arter darlığı durumunda koroner akım rezervinin 2’den düşük saptanması yüksek sensitivite ve spesitivite ile koroner iskemi varlığının göstergesidir (56). Bu çalışma KE’li hastaların egzersiz ile koroner kan akımını, miyokardın ihtiyacı olan oksijeni sağlayacak düzeyde arttıramadıklarını göstermektedir. Kanın spesifik akım özelliklerinden dolayı, kritik akım hızının altında viskositede artma, eritrositlerde agregasyon ve koagülasyon sisteminde aktivasyon başlamaktadır. Tüm bunların sonucunda distal mikroembolizasyona bağlı mikrovasküler dolaşımın bozulması koroner akım rezervinin azalması ile sonuçlanabilir.

Yapılmış olan çalışmalarda KE’li hastalarda EST ile elektrokardiyografik olarak iskemi saptanma sıklığı farklı rakamlarla bildirilmiştir. Krüger ve arkadaşları 40 hastanın 29’unda (%72), Sayın ve arkadaşları 21 hastanın 12’sinde (%57) EST ile elektrokardiyografik olarak iskemi varlığını göstermişlerdir. Biz çalışmamızda 55 izole KE’li hastanın 21’inde (%38) EST ile iskemi oluştuğunu gösterdik. Bu farklı sonuçlar koroner damar çapı ölçümü ve bunun sonucunda KE olarak tanımlama farklılıkları ve EST yorumlanmasındaki farklılıklardan kaynaklanabilir. EST özellikle bayan hastalarda yanlış pozitif sonuçlara neden olabilmektedir. Bizim çalışmamızda 16 erkek, 5 bayan hastada EST’nin pozitif olduğu göz önüne alındığında, yanlış pozitif olguların az olduğunu düşünmekteyiz.

Çalışmamızda bozulmuş koroner kan akımının göstergelerinden olan staz ile EST pozitifliği arasında anlamlı ilişki saptayamadık. Back flow, EST pozitif olan KE’li hastalarda LAD, CX, RCA’da daha sık saptandı ve istatiksel olarak anlamlılık oluşturuyordu ( p= 0.006, p= 0.0001, p= 0.013 ). Fakat en önemlisi yavaş koroner kan akımının en iyi göstergelerinden olan TFC değerleri her üç damarda da (LAD, Cx, RCA), EST pozitif olan hastalarda EST negatif olan hastalara göre belirgin olarak uzamış saptandı ve istatiksel olarak anlamlılık teşkil ediyordu ( p=0.0001, p= 0.0001, p= 0.0001 ). Sayın ve arkadaşları EST pozitif olan KE’li hastalarda ‘’flow-wire’’ ile yaptıkları çalışmada papaverin ile ‘’peak flow velosite’’ ve koroner akım rezervinin belirgin azaldığını saptamışlardı. Akut miyokard infarktüsünde tromboliz sonrası TIMI-2 ve TIMI-3 akım izlenmesi başarılı reperfüzyon kriteri olarak değerlendirilmektedir. Koroner kan akımının derecelendirilmesinde TFC ise, TIMI akımı derecelendirilmesinin standardize edilmiş formu olarak daha objektif ve kantitatif değerlendirme olanağı sunmaktadır. Bizim çalışmamızda elde ettiğimiz TIMI-FC değerleri ile Sayın ve arkadaşlarının yaptığı çalışmanın sonuçları birlikte değerlendirildiğinde; KE’li hastalarda yavaş koroner kan akımı, belkide eforla koroner kan akımının yeterli düzeyde arttırılamamasının sonucunda koroner iskemi olduğunu düşünmekteyiz.

Etiyolojiden bağımsız olarak izole KE’li olgularda iskemik sendrom oluşumunu azaltan antitrombosit ajanlar gereklidir.(5,7,9). Antitrombosit ajanların KE hastalarında etkinliğini gösteren prospektif, randomize bir çalışmaya litaratürde rastlanılmadı. Ancak vaka sunumlarında Aspirin ve Coumadin’in ektazi zemininde gelişmiş trombüsü rezolüsyona uğrattığı bildirilmiştir. Yeni yayınlanmış olan bir vaka sunumunda; ekokardiyografide duvar hareket bozukluğu, sintigrafide iskemi bulguları saptanan olgunun, koroner anjiyografisinde sağ ve sol koroner sisteminde darlık olmaksızın diffüz dilatasyon, ventrükülografide duvar hareket bozukluğu ve ‘’flow-wire’’ ile LAD’de koroner akım rezervinin azalmış olduğunun saptanması üzerine antitrombosit tedavi başlanmış. Yaklaşık bir yıl sonra yapılan kontrolde sintigrafide iskemi bulgularının ve LAD’daki azalmış koroner akım rezervinin düzeldiği saptanmış (57). Koroner yavaş akım ve staz saptanan KE olgularında, vaka sunumlarındaki olumlu etkileri göz önüne alındığında antitrombosit ajanlar ilk seçenek ilaçlar gibi görünmektedir.

Beta bloker, kalsiyum kanal blokerleri ve nitratlar aterosklerotik koroner kalp hastalığında semptomları azaltmakta, egzersiz toleransını iyileştirmekte ve sessiz iskemi sıklığını azaltmaktadırlar. Nitratlar venöz ve arteryel dolaşımda dilatasyon yapması sonucunda preload ve afterload’ı azaltarak kalbin oksijen tüketimini azaltmaktadılar. Aynı zamanda epikardiyal koroner arterlerde relaksasyon ve bazı olgularda intrakoroner kollateral dolaşımı arttırabilmektedirler. Beta blokerler istırahat ve egzersiz kalp hızını, sistolik kan basıncını, ‘’afterload’’u ve kontraktiliteyi azaltarak kalbin oksijen tüketimini azaltıp; diastolik perfüzyon basıncı, distal koroner perfüzyonu, epikardiyal koroner damarlardan endokardiyal koroner damarlara kan akımı artırarak angina tedavi ve proflaksisinde etkili olmaktadırlar. Kalsiyum kanal blokerleri ise voltaj bağımlı yavaş L-tipi kalsiyum kanallarını bloke edip düz kaslarda relaksasyona neden olmaktadırlar. Periferik vazodilatasyon sonucunda ‘’afterload’’ı azaltıcı ve koroner dilatasyon etkileri sonucunda anginada yararlı olmaktadırlar. Kalsiyum kanal blokerleri potansiyel olarak koroner spazmı da önleyebilmektedirler (58).

Biz çalışmamızda izole koroner ektazili hastalarda iskemi proflaksisinde beta bloker ve kalsiyum kanal blokerlerini karşılaştımayı planladık. Beta bloker olarak kardiyoselektif beta bloker (metoprolol), kalsiyum kanal blokeri olarak dihidropridin grubu (felodipin) seçtik. Beta bloker ile EST pozitif olan 21 hastanın 16’sında test negatifleşip hastaların semptomlarında iyileşme gözlendi. Beta blokerleri KE’de angina proflaksisinde etkili bulduk ( P=0.005 ). Kalsiyum kanal blokerini 3 hasta ciddi baş ağrısı sebebi ile tölere edemedi. 18 hastaya kalsiyum kanal blokeri verildi, yalnızca 3 hastada EST’nin negetifleştiği tespit edildi. Beta bloker ile EST’i negatifleşmeyen hiçbir hastada, kalsiyum kanal blokeri ile de EST’nin negatifleştiği görülmedi. Kalsiyum kanal blokerleri KE’li hastalardaki angina proflaksisinde beta blokerler kadar etkili bulunmadı.

Beta bloker ve kalsiyum kanal blokerlerinin EST üzerine etkileri ortak değerlendirildiğinde; bu hastaların efor sırasında koroner akımını yeteri kadar arttıramamasına bağlı olarak iskemi geliştiğini düşünmekteyiz. Beta blokerlerin gerek ıstırahat gerekse egzersiz sırasında kalp hızını ve kontraktiliteyi azaltarak angina proflaksisinde etkili olduğunu düşünüyoruz. Koroner iskemiden spazm sorumlu olsaydı kalsiyum kanal blokerlerinin olumlu etki göstermesini, hatta beta bloker ile EST’i negatifleşmeyen hastalarda da testin negatifleşmesi beklenirdi. Ancak unutmamak gerekirki sessiz iskemi, anginal epizodların yaklaşık %75’ini oluşturmaktadır. Bu hastalarda sessiz iskemi epizodlarının da olabileceği göz önünde bulundurulduğunda, spazm faktörününde katkıda bulunması kaçınılmazdır.

Beta bloker iskeminin proflaksisinde etkili olmasının yanısıra, aynı zamanda efor kapasitesinde de anlamlı artış sağladı ( P= 0.025 ). Kalsiyum kanal blokeri ile de efor kapasitesinde artış vardı ancak istatiksel anlamlılık saptanmadı.

İzole KE’nin bazı yayınlarda rölatif olarak benign olduğu bildirilmesine rağmen, diğer bazı yayınlarda ise mortalitesinin aterosklerotik obstrüktif üç damar hastalığı ile eşdeğer olduğu bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda EST pozitif saptanan hastaların büyük çoğunluğunda en az iki damarda diffüz ektazi mevcuttu. EST pozitif saptanan hastaların 16 tanesinde 5 veya daha fazla derivasyonda ST çökmesi saptandı. EST’de 5 veya daha fazla derivasyonda ST çökmesinin yüksek riskli hasta grubunda olduğu göz önüne alındığında bu hastalarda yüksek riskli koroner arter hastalığı grubuna girmektedirler. Tüm bunlar gözönüne alındığında en az iki damarda diffüz ektazi ve EST pozitif saptanan hastaların aterosklerotik obstrüktif koroner hastalığı gibi yakından izlenmesi gerektiğini düşünmekteyiz.

Sonuç: En az iki damarda diffüz ektazi bulunan hastalarda egzersizle iskemi oluşmaktadır. Bu hastalarda angina proflaksisinde kardiyoselektif beta blokerler etkili ajanlardır. Bu hasta grubunda akut koroner sendrom gelişmesini önlemek için antitrombosit ajanlar kesinlikle önerilmelidir.

ÖZET

İzole Koroner Arter Ektazisi Saptanan Hastalarda Egzersizle İskemi Sıklığı, İskeminin Koroner Anjiyografik Bulgularla İlişkisi, Beta Bloker Ve Kalsiyum Kanal Blokerlerinin İskemi Üzerine Etkisi

Koroner arter ektazi ve anevrizmaları koroner anomalilerinin nadir formlarıdır, konjenital ve kazanılmış orijinli olabilirler. Falsetti, Carroll ve Befeler anjiyografik olarak, epikardiyal koroner arterlerde obstriktif lezyon olmaksızın normal luminal çaptan 1.5-2 kat arasında genişlemeyi koroner ektazi, 2 kattan daha fazla genişlemeyi koroner anevrizma olarak tanımladılar. Koroner arter ektazi ve anevrizma gelişmesinden %50 ateroskleroz, %10-20 inflamatuvar ve konnektif doku hastalıkları sorumludur. Yalnızca %20-30’u konjenital orijinlidir.

Çalışmamızda izole koroner arter ektazisi olan olgularda EST ile iskemi sıklığını, iskeminin koroner anjiyografik bulgularla ilişkisini, beta bloker ve kalsiyum kanal blokerlerinin iskemi üzerine etkisini araştırmayı planladık.

Çalışmaya ocak 2000-temmuz 2001 tarihleri arasında kliniğimize stabil angina pektoris, anstabil angina pektoris, EST pozitif olan, açıklanamayan göğüs ağrısı ile başvuran hastalar alındı. Koroner anjiyografisi normal saptanan 20 hastanın koroner damar çapları referans kabul edilerek, bu değerlerden 1.5 kat geniş olan segmentler ektatik kabul edildi. Bu kriterlere uygun olarak 55 hasta izole koroner arter ektazisi olarak kabul edildi. Tüm hastalarda anjiyografik olarak LAD, Cx ve RCA’da staz, backflow, TFC değerlendirildi.

Tüm hastalara maksimal EST yapıldı, 21 hastada EST pozitif saptandı. EST pozitifliği ile koroner anjiyografide saptanan staz arasında anlamlı ilişki saptanmazken, backflow arasında anlamlı ilişki saptandı ( LAD, Cx, RCA; p=0.006, p= 0.0001, p= 0.013 ). TFC; EST pozitif saptanan hastalarda negatif saptanan hastalardan belirgin olarak uzun saptandı ve istatiksel olarak anlamlılık teşkil ediyordu ( p= 0.0001, p= 0.0001 p= 0.0001 ). Bazal EST pozitif saptanan 21 hastanın beta bloker sonrası tekrarlanan EST’sinde 16 hastada test negatif saptandı. Kalsiyum kanal blokerini 3 hasta baş ağrısı sebebi ile tölere edemedi. 18 hastanın kalsiyum kanal blokeri sonrası tekrarlanan EST’sinde 3 hastada test negatif saptandı. Beta blokerleri izole koroner arter ektazisindeki eforla provake olan angina pektorisin proflaksisinde etkili ( p= 0.005), kalsiyum kanal blokerlerini etkisiz bulduk. Beta blokerler aynı zamanda egzersiz kapasitesinde anlamlı artış sağladı ( p= 0.025 ).

İzole koroner arter ektazisinde anjiyografik olarak, backflow ve koroner kan akımının yavaşlamış ( TFC ile gösterildi ) olması bu hastalarda egzersizle miyokardiyal iskemi oluşabileceğinin göstergesidirler. Beta blokerler bu hastalardaki egzersizle provake iskeminin proflaksisinde etkiliyken, kalsiyum kanal blokerleri etkili değildirler.

Anahtar sözcükler: Back flow, koroner ektazi, egzersiz stres test, TIMI frame count,

SUMMARY

Frequency of Ischemia With Exercise In Patients With Isoled Coronary Artery Ectatisia, Relationship In Between Ischemia And Coronary Angiographic Findings, Effect of Beta Blockers And Calcium Canal Blockers on Ischemia

Coronary artery ectasias (CAE) or aneurysms are rare findings among coronary artery anomalies and are considered to be of congenital origin or acquired. According to the angiographic definition of Falsetti, Caroll and Befeler, CAE were defined as nonobstructive lesions of the epicardial coronary arteries with a luminal dilatation exceeding the 1.5-2.0 fold of normal diameters, and a coronary aneurysm was defined as a dilation >2.0 fold of normal diameters.

The aim of our study was to evaluate the frequency of ischemia in EST, the relation of ischemia with coronary angiographic sings and effect of beta blockers and calcium channel blockers on ischemia in isolated coronary artey ectatic patients.

The patients were selected from those who presented between january 2000-july 2001 to our clinics and, had stabil angina pectoris, unstabil angina pectoris, EST positity or unexplained chest pain. Coronary artery diameters of the 20 control patients whose angiographic measurments were in normal limits were accepted as reference. The segments 1.5 fold greater than those normal values were accepted as ectatic and of 55 applied to those criteria identified as isoleted coronary artery ectasia. On angiography, stasis, back flow and TFC on LAD, Cx and RCA were evaluated in all patients.

EST was performed in all patients and EST was positive in 21 patients. There was no statis

Yorum Yaz

Yorum Yazabilmek İçin Lütfen Giriş Yapın.