Derlenme Odası Ve Postoperatif Erken Komplikasyonlar

12 Temmuz 2007



DERLENME ODASI ve POSTOPERATİF ERKEN KOMPLİKASYONLAR

Derlenme odaları birçok tıbbi merkezde sadece 35-40 yıldan beri vardır. Bu dönemden önce anestezi ve cerrahiden hemen sonra ortaya çıkan birçok erken postop ölümler vardı. Bu ölümlerin bir çoğunun cerrahiyi izleyen dönemlerde bu konuda ihtisaslaşmış hemşireler tarafından takip edilerek önlenebileceği anlaşıldığından derlenme odaları gündeme gelmeye başladı. Cerrahi işlemler giderek daha karmaşık hale geldikçe ve durumu daha kötü hastalar ameliyat edilmeye başlandıkça derlenme odasındaki hasta bakımı ameliyatı izleyen birkaç saati aşarak bazı kritik hastalarda 24 saatlik bakım süresine kadar uzadı. Erken dönemdeki bu derlenme odalarının başarısı günümüzdeki yoğun bakım ünitelerinin temelini oluşturmuştur.

Birçok operasyonun sonlandırılmasından sonra anestezik ajanlar kesilir, monitörden ayrılır ve sıklıkla hala anestezi etkisi altında olan hastalar postanestezi bakım ünitelerine (PACU) götürülür. Genel anesteziyi takiben eğer hasta entübe ise hastanın solunumu yeterli olarak değerlen-diriliyorsa endotrakeal tüp genellikle PACU’ya gitmeden önce çekilir.

Lokal anestezi veya regional anestezi uygulanan hasta da rutin olarak PACU’larda izlenir. Derlenme odasına götürülen hasta PACU hemşiresine kısa bir sözlü raporla teslim edildikten sonra hasta genel anesteziye ait tüm bulgular ortadan kalkana kadar burada tutulur. Bu dönem potansiyel olarak hayatı tehdit eden ciddi solunum ve dolaşım komplikasyonlarının ortaya çıkabileceği bir dönemdir.

PACU’lar ameliyathaneye yakın bir yerde lokalize olmalıdır. Hastanın gerektiğinde acilen ameliyata tekrar alınabilmesinin sağlanması veya cerrahi ya da anestezi ekibinin gerektiğinde hastaya hızla müdahale edebilmesi için ameliyathane içinde bir yerde olması tercih edilir. Aynı kattaki radyoloji, laboratuar ve diğer yoğun bakım hizmetlerinin bulunması önerilir. PACU’ların tek bir oda halinde düzenlenmesi tüm hastaların aynı anda gözlenebilmesini mümkün kılar. Fakat en azından kapalı bir bölmenin bulunması enfeksiyon kontrolü gereken hastaların izolasyonu için gereklidir. Hastalara ait her bölme iyi aydınlatılmış olmalı ve gerektiğinde serum askıları, ventilatör, röntgen cihazı gibi araçların girebileceği kadar geniş olmalıdır.

DERLENME ODALARINDA DONANIM :

Her hasta için EKG, otomatik kan basınç ölçüm monitörü ve pulse oksimetre olması önerilir ama zorunluluk değildir. Aya yine de anesteziden yeni gelmiş hastaların erken dönemde pulse oksimetre ile monitörize edilmesi uygun olur. İki basınç kanallı monitör olması aynı anda arteriyel, santral venöz, pulmoner arter ya da intracranial basınç monitörizasyonuna olanak kılar. Kapnograf sıklıkla entübe hastalar için yararlıdır.

Hipotermik ya da hipertermik hastalarda veya ısı anomalisinden şüphelenilen hastalarda elektronik ısı propları kullanılmalıdır. Bunların yanında ısıtıcı ve soğutucu battaniyeler, ısıtıcı lambalar da bulundurulmalıdır. PACU’larda aynı zamanda ameliyathaneden ayrı olarak kendi temel ve acil ilaç donanımı bulundurulmalıdır.

Bunlar O2 kanülü, değişik boylarda maskeler, oral ve nazal airwayler, laringoskop, endotrakeal tüp ve ambudur. Ayrıca trakeostomi, göğüs tüpü ve cutdown setleri de olmalıdır.

Gerektiğinde pozitif basınçlı solunum sağlamak için ventilatörler derlenme odasına yakın bir yerde bulundurulmalıdır. Mecburi olmamakla birlikte bronkoskop da derlenme odasında gerekli olabilir.

DERLENME ODASINDA KADRO :

Derlenme odasında mutlaka anesteziden uyanan hastaların bakımı konusunda uzmanlaşmış hemşireler olmalıdır. Bu kişilerin hava yolunu açma konusunda, ileri kardiak yaşam desteği konusunda ve aynı zamanda cerrahi hastaların yara bakımı, kateterlerinin drenajı ve postop kanama kontrolü konularında gerekli eğitim, bilgi ve tecrübesi olmalıdır. Derlenme odası bir anesteziyolojistin tıbbi denetimi altında olmalıdır.

Büyük merkezlerde full-time derlenme odasında çalışan bir doktorun olması gereklidir. Derlenme odasındaki hastanın bakımı ameliyat odasındakinden fark göstermediği için anesteziyolojistin, cerrahın ve ilgili konsültanların koordineli çalışması gereklidir.

UYANMA :

Genel ya da regionel anesteziden uyanma derlenme dönemi hastalarının bir çoğu için büyük fizyolojik stres yaratmaktadır. Genel anesteziden ideal uyanma rahat olmalı ve kontrollü bir çevrede aşamalı bir şekilde olması sağlanmalıdır. Ama ne yazık ki uyanma dönemi ameliyat odasında ya da transport sırasında başlar ve sıklıkla hava yolu obstrüksiyonu, titreme, ajitasyon, ağrı, bulantı, kusma, hipotermi ve otonom dengesizlikle karakterizedir.

Spinal ve epidural anestezi uygulanan hastalar bile transport sırasında önemli kan basıncı düşmesi ile karşı karşıya kalabilirler. Bunun nedeni hastaların hareket ederken veya otururken kan basıncı düşmesini önleyecek olan komponsatris reflex vazokonstrüksiyon mekanizmasının regionel blokların sempatolitik etkisiyle engellenmesidir.

İnhalasyon anestezisinden sonra hastanın uyanma hızı alveolar ventilasyonla direkt orantılı, ajanın kanda eriyebilirliği ile indirekt orantılıdır. Anestezi süresi uzadıkça ajanın dokular tarafından tutulmasına bağlı olarak uyanma süresi de uzar.

Derlenme en hızlı azot protoksitten sonra olur. Şu anda varolan voletil ajanlar içinde en hızlı uyanma Desfloran en yavaş Halotan ve Enfloran ile olmaktadır.

Tüm bunlara rağmen uyanmanın gecikmesinin en önemli sebebi hipoventilasyondur. İntravenöz anesteziklerden derlenme dönemi ajanın farmakokinetik özelliklerine bağlıdır. Birçok İ.V. anestezikten uyanma ya da derlenme ilacın yarı ömründen çok redistrübisyonuna bağlıdır. Verilen total ilaç dozu arttıkça ilacın birikici etkileri derlenmeyi geciktirir. İlacın etkisinin sonlanması ilacın eliminasyonuna veya metabolik yarı ömrüne bağlı hale gelir. Bu koşullar altında ileri yaş, renal ve hepatik hastalar uyanmayı geciktirebilir. İndüksiyon ve idamesi propofol ile yapılan hastalar nispeten çok çabuk uyanır.

Postanestezik Bakım Ünitesinden Çıkarılma Kriterleri :

Genel Durum :

Oryante ve basit emirlere uyar durumda.

İskelet kası gücü yeterli.

Akut anestezi ya da cerrahi komplikasyonların bulunmaması.

(Solunum yolu ödemi, nörolojik bozukluk, kanama, bulantı, kusma)

Kardiyovaskuler Sistem :

Preoperatif değerlere yakın ve en az 30 dakika süre ile stabil olan sistemik arter basıncı, kalp atım hızı ve ritmi.

Ventilasyon ve oksijenizasyon :

Kabul edilebilir düzeyde O2 saturasyonu.

Solunum sayısının 10-20 /dk. Olması.

Öksürebilecek ve sekresyonları atabilecek durumda olma.

Solunum Yolunun Korunması :

Koruyucu reflexle (yutma, öğürme).

Solunum yolu obstrüksiyonuna ilişkin kanıt bulunmaması.

Solunum yolunun korunması için desteklenmesine gereksinim duyulmaması.

Ağrının Kontrol Altına Alınması :

Renal Fonksiyon :

İdrar debisinin > 30 ml/h.

Metabolik Durum ve Laboratuar Verileri :

Kabul edilebilir düzeyde hematokrit, elektrolit, glikoz ve arteriyel kan gazları.

EKG ve radyografilerin değerlendirilmesi.

POSTOPERATİF PULMONER KOMPLİKASYONLAR :

Postoperatif derlenme odasında birçok komplikasyonla karşılaşabiliriz. Bunlar arasında mortalite ve morbidite nedeni olarak pulmoner komplikasyonlar önemli bir yer tutar.

Derlenme odasında karşılaşılan major respiratuar komplikasyonlar;

Hava yolu obstrüksiyonu,

Hipoksemi,

Hipoventilasyon,

Aspirasyon.

Respiratuar olaylarda riski artıran bir takım faktörler vardır. Bunlar:

İleri yaş,

Obesite,

Uzun süren acil operasyonlar,

Opoidler,

Hastada mevcut AC patolojileri ve sigara.

Daha önce AC problemi olan hastalarda postoperatif pulmoner komplikasyon riski yüksektir. Ancak AC hastalığı olmayan kişilerde de anestezi ve cerrahi sırasında ve sonrasında oluşan patofizyolojik değişiklikler pulmoner kompikasyonlar oluşturabilir. İntraoperatif uygulanan anestezi yöntemi, seçilen anestezik ajan, operasyon süresi ve cinsi, anestezinin ve hastanın pozisyonunun solunum sistemi üzerine olan fizyolojik etkileri postop periyodu da etkiler.

HAVA YOLU OBSTRÜKSİYONU :

Postop hava yolu obstrüksiyonunda en sık karşılaşılan neden hastanın şuuru tam yerine gelmeden dilin geriye kayarak farengeal obstrüksiyon yapmasıdır. Ayrıca larengeal spazma bağlı veya direkt hava yolu hasarı sonucu larengeal obstrüksiyon da görülür.

Laringospazm nedenleri;

Glotik ödem,

Sekresyon,

Kusma,

Havayolunda kanama.

Trakeaya dıştan bası da havayolu obstrüksiyonu yapar. Bunun en yaygın nedeni hematomdur.

Havayolu obstrüksiyonunun giderilmesinde en etkili yöntem başın hiperekstansiyona getirilmesi ve mandibulanın öne doğru çekilmesidir. Havayolu fizyolojik olarak düzelmezse IV. deksametazon ve gereğinde küçük dozlarda süksinilkolin (10-20 mg) verilir. Pozitif basınçlı ventilasyon uygulanır. Sonuç alınamıyorsa tekrar endotrakeal entübasyon düşünülebilir. Nadir de olsa bazı vakalarda entübasyon yapılamadığı hallerde krikotirotomi yapılabilir.

HİPOVENTİLASYON :

Hipoventilasyon PaCO2 ‘de artışa neden olan azalmış alveoler ventilasyon olarak tanımlanır. Postop dönemde görülen hipoventilasyon nedenleri;

Yetersiz solunum.

Santral solunum depresyonu,

Solunum kaslarının fonksiyon yetersizliği.

CO2 üretim hızının artması.

Akut veya kronik akciğer hastalığı.

Santral solunum depresyonu herhangi bir anestezi ajanla görülebilir. Nöroleptik anestezi bifazik solunum depresyonu yapabilir. Solunum depresyonu introperatif başlar, derlenme ünitesinde kaybolur, sonra tekrar başlar. Narkotik nedenli solunum depresyonu antagonist kullanılarak düzeltilebilir.

Operasyon sonrası solunum kas fonksiyonu zayıflığı da, genellikle hipoventilasyona neden olur. Vital kapasite ölçüldüğünde operasyon gününde hemen hemen tüm hastalarda vital kapasitede azalma gözlenir. İnsızyon yeri derin soluk almayı engeller. Üst abdominal cerrahi operasyon geçiren hastaların %60’ında vital kapasite belirgin olarak azalır.

Respiratuar kas fonksiyon zayıflığının bir nedeni de nöromüsküler blokajın kaldırılamamasıdır. Bu renal yetmezlik nedeni ile olabileceği gibi ilacın yetersiz eliminasyonu ve nöromuskuler blokajın etkisini arttıran nedenlerle de olabilir (Gentamycin, Neomycin, Clindamycin, Furosemid gibi ilaçlar, hipotermi, hipokalsemi ve hipermagnezemi).

Obesite, gastrik dilatasyon, sıkı bandajlar da respiratuar kas fonksiyonunu inhibe eder ve CO2 retansiyonuna neden olur. Postop periyodta hipoventilasyonu teşhis etmek için en iyi yöntem direkt PaCO2 ölçümüdür. CO2 retansiyonunda hipertansiyon ve taşikardi sıklıkla görülmesine rağmen derlenme odasındaki yaşlı ve anestezi etkisindeki hastalarda bu bulgular görülmez. Yüksek riskli hastalarda transkutanöz elektrotlarla sürekli CO2 monitorizasyonu, vital kapasite ve maksimum inspirasyon gücü ölçümü yarar sağlar. Bu değerler normalin altında ise hastanın respiratuar kas fonksiyonu tamamen düzelinceye kadar mekanik ventilasyon tedavisi uygulanmalıdır. Ciddi respiratuar yetmezlik durumlarında tedavi acil trakeal reentübasyondur. Çalışmalarda reentübasyonun %77’sinin derlenme ünitesinde ilk 1 saat içinde yapıldığı gözlenmiştir.

HİPOKSEMİ :

Hipoksemi sık rastlanan ciddi bir komplikasyondur. Her tip cerrahi işlemden sonra kısa süreli de olsa meydana gelebilir. PAO2 ‘deki düşüşün büyüklüğü ve süresi cerrahi girişimin süresi ve insizyon yerinin diyafragmaya yakınlığı ile direkt ilgilidir. PaO2 ‘deki azalma genel anesteziden 90 dk. sonraya kadar uzayabilmekte ve 3 saat içinde preop seviyesine dönmektedir.

Postop Hipoksemi Nedenleri:

* Atelektazi,

* Pulmoner ödem,

* Pnömotoraks,

* Pulmoner Emboli,

* Posthiperventilasyon ve diffüzyon hipoksemileri

* Postop titreme,

* Kardiak outputtaki azalmalar.

Tedavi; birçok vakada maske ile O2 tedavisi PaO2’yi yükseltmiştir. PaO2 cevabı intrapulmoner shuntın derecesine göre değişir. Shunt fraksiyonu düşük olgularda FiO2’yi %100’e çıkardığımızda PaO2’de büyük artış olur. Fakat daha büyük shuntlı hastalarda maske ile O2 tedavisi PaO2’yi çok az etkiler. Maksimal O2 tedavisine rağmen hipoksemi düzelmezse (PaCO2 < 60 mmHg) trakeal entübasyon ve mekanik ventilasyon endikedir.

Sonuç olarak; postop respiratuar komplikasyonların çoğunun önlenebilir olduğu görülmüştür. Anestezik ve sedatif ilaç kullanımı yeterli olmalı, fazla sıvı verilmemeli ve üst hava yolu obstrüksiyonuna karşı gereken önlemler alınmalıdır.

KARDİYOVASKÜLER KOMPLİKASYONLAR :

Derlenme odasında görülen kardiak problemlerin ortaya çıkışında hastanın preop sorunları (KAH, Hipertansiyon, konjestif yetmezlik) ve cerrahi faktörler (damar cerrahisi, uzun ve acil operasyonlar) etkindir. Bunların dışında derlenme odasında sık rastlanan solunum sıkıntısı, şiddetli ağrı, ajitasyon, hipotermi, bulantı, kusma gibi faktörler de kardiak olayları tetikler.

Bu kardiak olaylar:

* Hipotansiyon,

* Hipertansiyon,

* Bradikardi,

* Taşikardi,

* Myokard iskemisi,

* Kardiak arrest.

1. Hipotansiyon Nedenleri :

* Vazodilatatör veya anestezik ilaçların etkisi,

* Myokard yetersizliği,

* Disritmi,

* Hipoksi, tansiyonlu pnömotoraks ve pulmoner emboli gibi

pulmoner nedenler.

* Ağrı,

* Vazovagal, endokrin ve allerjik / anaflaktik reaksiyonlar.

2. Hipertansiyon, nadir ancak kontrol edilmezse serebral kanama, aritmi, myokard iskemisi veya sol ventrikül yetmezliğine neden olabilecek ciddi bir durumdur.

Hipertansiyon nedenleri:

* Hipertansiyon hikayesi,

* Hipoksi, Hiperkapni,

* Ayılma esnasında eksitasyon, ağrı,

* Sıvı yüklenmesi,

* İntrakranial basınç artışı.

Akut hipertansiyonun nedeni belirlenip ortadan kaldırılmalı ve gerekirse ilaçla düşürülmelidir. Bu amaçla sodyum nitroprussit, nitrogliserin, birlikte taşikardi varsa labetalol, hidralazin, ß – Bloker kombinasyonu kullanılır.

3. Bradikardi Nedenleri :

* ? Bloker kullanımı.

* Myokard yetersizliği.

4. Taşikardi Nedenleri :

* İskemik kalp hastalığı,

* Hiperkapni.

5. Kardiak Arrest Nedenleri :

* Havayolu obstrüksiyonu,

* Kardiak problemler,

* Aspirasyon,

* Yüksek doz anestezik ajan,

6. Myokard İnfarktüsü Nedenleri :

* Geçirilmiş MI,

* Kalp yetmezliği.

GASTROINTESTİNAL SİSTEM KOMPLİKASYONLARI :

Bulantı – Kusma :

Genel anestezi sonrası postoperatif dönemde yaygın olarak görülür.

Risk Faktörleri :

Özel Risk Faktörleri : Dolumide, ileus, şişmanlık, diabetus mellitus,

Operasyonun Cinsi ve Süresi : İntraokuler cerrahi (çocuklarda şaşılık), intraperitoneal girişimler (özellikle laparaskopi), jinekolojik operasyonlar, orşipeksi vs.

Hastaya Ait Nedenler : Yaş (çocuklarda daha sık), cinsiyet (kadınlarda özellikle menstruasyon zamanında daha fazla) ve psikolojik durum.

Anestezide kullanılan farmakolojik ajanlar: İnhalasyon ve intravenöz anestezikler, opoidler.

Antiemetik Profilaksisi :

Genel endikasyon yoktur. Tüm hastalar bulantı – kusma riski taşımadığı gibi antiemetiklerin çeşitli yan etkileri de vardır. ama eğer hasta belirli bir risk grubuna aitse ve mevcut operasyon bu risk faktörünü arttırıyorsa antiemetik profilaksisi gereklidir. Area postremada bulunan dopamin, opoid ve 5HT3 reseptörlerinin kusma merkezine impulsların taşınmasında önemli rol oynadıkları bilinmektedir. Bu nedenle, antiemetik profilaksisi ve tedavisi için uzun yıllar dopamin antagonistleri, nöroleptikler, antikolinerjikler ve antihistaminikler kullanılmıştır.

Son yıllarda 5 hidroksitriptofan reseptör antagonistleri kusma profilaksisine yeni bir perspektif getirmişlerdir. 5 HT3 reseptör blokerleri arasında yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda ondansetronun lehine bir avantaj görülmektedir.

DİĞER KOMPLİKASYONLAR :

Hipotermi ve Titreme :

Major cerrahi prosedürleri takiben istenmeyen bir hipotermi ve buna bağlı olarak ortaya çıkabilen rahatsızlık hissi, vazokonstrüksiyon, titreme gibi komplikasyonlarla sık olarak karşılaşılır. Bundan dolayı da hastanın tam uyanması gecikerek uyandırma odasındaki kalma süresi uzayabilir.

Uyanma odasına gelen hastaların %60’ında belirgin hipotermi bulunmuştur.

Tüm inhalasyon ajanları vazokonstrüksiyon ve titreme eşiğini düşürür.

İsofloran, desfloran, sevofloran termoregülatuvar vazokonstrüksiyon sınırını ve titreme eşiklerini düşürür. Bu düşme yaşlılarda yaklaşık 1 derece daha fazladır.

Sevofloran ve propofol indüksiyonu karşılaştırıldığında propofol grubundaki oluşan hipoterminin çok daha belirgin olduğu gözlenmiştir. Propofolün indüklediği vazodilatasyonun belirgin redistribüsyon hipotermisine yol açtığı ileri sürülmüştür.

Genel anestezi almış hastaların regionel gruba göre iki kat daha hızlı ısıtılabildiği, ısı kaybının epidural yapılan gruplarda daha hızlı olduğu bildirilmiştir. Bunun nedeni regionel anestezi grubundaki hastalarda muhtemelen kas gevşemesi, vazodilatasyon ve regionel bloğun afferent termal informasyonunun engellemesinin uyandırma odasında da devam etmesi ve bloğun etkisi geçene kadar ısı kaybının sürüyor olmasıdır.

Genel anestezi olan hastalar ise anesteziden çıktıkları oranda aktif olarak ısınmaya başlarlar. Bu nedenle regionel anesteziden sonra hastaları uyandırma odasında ısı açısından daha dikkatli izlemek gerekir.

Hipoterminin uyanma odasında neden olduğu komplikasyonlar;

Titreme,

Oksijen tüketiminde artış,

KVS değişiklikleri. Periferik vazokonstrüksiyona bağlı olarak kan basıncında, kardiak afterloadta ve myokardial oksijen tüketininde artışa neden olur. Hipotermi şiddeti artarsa progressif bradikardi, myokardial depresyon ve hipotansiyon gelişebilir.

Pıhtılaşma, metabolizma ve SSS değişiklikleri.

Renal Komplikasyonlar :

Yeterli perfüzyon basıncı, hidrasyon ve düşük doz furosemide karşın oligürinin varlığı (idrar çıkışı<0,5ml/kg/saat) hipovolemi ve elektrolit denge bozukluğu ile sonuçlanabilir.

Poliüri bol intravenöz sıvı uygulaması ve hiperglisemi nedeniyle sık görülür. Uzun süre devam eden poliüri (idrar çıkışı>4-5 ml/kg/saat) hipovolemi ve elektrolit denge bozukluğu ile sonuçlanabilir.

Elektrolit ve Metabolik Komplikasyonlar :

Hipokalemi,

Hiperkalemi,

Hiponatremi,

Hiperglisemi,

Hipoglisemi.

Kategori: Tıp


Rasgele...


Destekliyoruz arkada - arkadas - partner - partner - arkada - proxy - yemek tarifi - powermta - powermta administrator - Proxy