Yard. Doç. Dr. Hayri Levent Yılmaz
12 Temmuz 2007
Yard. Doç. Dr. Hayri Levent YILMAZ
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Pediatrik Acil Tıp Ünitesi
NONFEBRİL KONVULSİYONU OLAN ÇOCUĞA YAKLAŞIM
Nonfebril konvülsiyonlar çocukların % 0,5′inde görülmektedir. Generalize ve parsiyel olarak ikiye ayrılabilir.
Generalize olanlar da;
Tonik
Klonik
Tonik-klonik (grand-mal)
Absans (petit-mal)
Atonik veya akinetik (minör motor)
İnfantil spazm olarak farklı tiplerde ortaya çıkabilir.
Tonik hareketler; rijidetiyi ve belde bükülmeyi içerir.
Klonik hareketler; ritmik jerk tarzında hareketlerdir.
Generalize tonik- klonik nöbetler; bilinç kaybı, gözde deviasyon, ağızda köpük oluşumu, üriner inkontinans (olabilir veya olmayabilir), 5-15 dk. süren SSS depresyonuna bağlı postiktal dönemin bulunduğu bir nöbet tipidir.
Absans tipi nöbetler; postiktal dönem olmaksızın 30 sn.den daha az süren kısa dalma nöbetleridir. Spesifik bir EEG paterni vardır. O da; 3 Hz.lik dalga-diken formasyonu göstermesidir.
Atonik nöbetler; önce ani bir myoklonik faz, ardından tam veya parsiyel kollapsa bağlı kas tonusu kaybı şeklindedir. Myoklonik faz sırasında sıklıkla boyun, gövde, uylukta fleksiyon, omuz silkme hareketi, kollarda düzleşme meydana gelir.
İnfantil spazmda ise; tüm vücudun fleksiyon ve ekstansiyonu mevcuttur. EEG bulgusu hipsaritmidir.
Parsiyel nöbetler [ fokal, motor, duyusal, psikomotor (temporal lob)]; basit ve kompleks olarak iki alt gruba ayrılabilir. Basit tipte biliç kaybı yoktur. Kompleks tipte ise bilinç kaybı olmaktadır. Parsiyel nöbetlerin görülüş tipleri şunlardır.: lokalize tonik-klonik hareketler, kompleks otomatizm (ağız şapırdatma, emme hareketleri gibi…), duyusal veya görsel halüsinasyonlar, paroksismal vertigo, rüya görür gibi olma, akut korku ve anksiyete durumları… Fokal nöbetler sonradan generalize hal alabilir.
ÖYKÜDE SORULACAKLAR:
Bu ilk nöbet mi?
Ne zaman başladı?
Ne kadar sürdü?
Nöbeti durdurmak için ilaç yapıldı mı?
İlk nöbeti değilse; en son ne zaman nöbet olmuştu?
Nöbete vücudun hangi bölümleri katıldı?
Nöbet ilk hangi bölgeden başladı?
Bilinç değişikliği ve bilinç kaybı oldu mu?
İnkontinans ve postiktal dönem var mı?
Nöbetin geleceğini önceden hissedebiliyor mu?
Nöbeti presipite edici bir faktör var mı?
Kafa travması
İlaç alımı
Anoksik doğum
Ateş gibi…
Nöbetler ağlama ile veya ani bir ağrılı uyaranla veya korku halinden sonra mı ortaya çıkıyor?
Nefes tutma nöbeti öyküsü veriyor mu?
Çocuğun daha önceden nörolojik bir problemi var mı?
Fiziksel gelişimi normal mi?
Diabet veya metabolik, renal, kardiyak veya pulmoner kaynaklı kronik bir hastalığı var mı?
Evde insülin kullanan biri var mı?
Soygeçmişinde epilepsi öyküsü var mı?
Ardından tam bir fizik muayene yap. Özellikle de nörolojik muayene ayrıntılı yapılacak. Genel durumu ve bilinç değerlendirilmesi, meningeal irritasyon bulguları, kas kuvveti refleksler ve fokal bulgular özellikle belirtilecek.
NÖBETE BENZER DURUMLARIN AYIRTEDİLMESİ:
Vazovagal Senkop: Periferal vasküler dirençteki ani azalmaya bağlıdır. Hastalar genellikle bilinç kaybından önce “gözünün önünde ışıldamalar” olduğunu söyler. Bu durum daha çok ani korkutucu bir hareket sonrası, aşırı öfkelenince veya başlıca güçlü emosyonel değişikler sonrası ortaya çıkar.
Greath Holding: Ani korku ve ağrıya ikincil olarak ağlayarak ortaya çıkar, genellikle 6 yaş altındaki çocuklarda görülür. Tonus ve bilinç kaybını, vücutta sertleşme (katılık) ve klonus izler. Siyanoz varsa, anormal hareketlerden önce olmalıdır. Postiktal dönem yoktur ve konfüzyon meydene gelmez. Prognoz iyidir, bu nöbetler genellikle 6 yaşından sonra tekrarlamazlar. Tedavide ebeveyne hastalığın benign doğası iyice anlatılmalıdır.
Titreme Nöbetleri:Bilinçte her hangi bir değişiklik olmaksızın, 15 sn.den daha az süren kollardaki titreme hareketleridir. Epizodlar günde bir çok kereler ortaya çıkabilir. Ancak benigndir ve tedavi gerektirmez.
Benign Paroksismal Vertigo: Bilinç kaybı olmaksızın baş dönmesi ve ardından düşme şeklinde kendini gösterir.
HASTALIĞIN DERECESİNİN DEĞERLENDİRLMESİ:
Ilımlı (orta derecede) Hasta: Temelde nörolojik bir bozukluk veya fokal bulgu olmaksızın ortaya çıkan ani nöbet veya ilk nöbet…
Şiddetli Hasta: Nörolojik statusta değişiklik yapan, yani fokal nörolojik bulguların ortaya çıktığı veya nöbet aktivitesinde tarz değişikliği olan hastalar…
Çok Şiddetli Hasta: Komatöz veya sürekli devam eden veya 20 dkdan uzun süren ve bilincin düzelmesine imkan vermeyen rekürren generalize nöbetleri olan hastalar…
POSTTRAVMATİK NÖBETLER:
Acil, erken ve geç dönemde ortaya çıkabilir. Kafa travmasında aniden ortaya çıkan güçlü nöbetler benigndir ve genellikle epilepsi şeklinde devam etmez. Erken posttravmatik nöbetler; kafa travmasından sonraki ilk hafta içinde meydana gelen nöbetlerdir. Bunların % 35′i travmadan sonraki 1. Saat içinde; % 40′ı ilk 24 saat içinde; geri kalan % 25′i ilk 2-7. Gün içinde meydana gelir. Erken posttravmatik nöbetler 6 ay boyunca antikonvulzan ilaçlarla tedavi edilmelidir.
Birinci haftadan sonra ortaya çıkan nöbetlere geç posttravmatik nöbet denir ve uzun tedavi gerektiren bir durumdur.
EEG NE ZAMAN YAPTIRILMALIDIR?
İlk nöbet sonrasında ve önceki nöbetlerden farklı paternde bir nöbet ortaya çıktığında EEG mutlaka yaptırılmalıdır. Tam bir EEG tahlili hiperventilasyonla, fotik stimülasyonla indüklenmiş ve uyku döneminde de çekilmiş olmalıdır. Ilımlı nöbet geçiren hastalarda EEG sonraki günlerde veya haftalar içinde çektirilebilir, ancak şiddetli nöbet geçiren hastalarda EEG hospitalizasyon esnasında çekilmelidir.
EEG’de fokal yavaşlama; ensefalit, enfarkt, tümör veya postiktal dönemde görülebilir.
EEG’de yavaşlama ise; akut diffüz proçesi(ensefalit), önceden var olan bir değişiklik veya postiktal dönemi gösterebilir.
EEG’de fokal sivri dalgalar; fokal bir nöbet aktivitesini gösterebilir.
EEG’de diken-dalga boşalımı epileptojenik aktiviteyi düşündürür.
CT ve MR NE ZAMAN ÇEKTİRİLMELİDİR?
Akkiz fokal nörolojikbulguları olanlarda, nörolojik durumu bozulanlarda, devam edegelen fokal nörolojik nöbetleri olanlarda, nöbet tipinde değişiklik olanlarda veya EEG’de fokal yavaşlama tespit edilmişse CT veya MR yapılmalıdır.
HASTA STATUS EPİLEPTİCUSTA İSE;
Hasta yakın bakıma alınmalı ve O2 ile desteklenmelidir. Hava yolu sağlanmalı, solunum desteklenmeli ve şok tedavi edilmelidir. Hemodinamik denge monitorize edilmeli, başlangıç tedavisi olarak da Lorazepam veya Diazepam verilmelidir. Lorazepamın daha uzun bir aktivasyon süresi var ve ek ilaçlar yapıldığında solunum depresyonu veya hipotansiyon etkisi daha azdır. Eğer kontrol altına alınamazsa fenitoin İ.V. infüzyonuna başlanır ve kardiyak aritmi yan etkisine karşı monitorize edilir. Yine de devam eden nöbetler için İ.V. fenobarbital infüzyonu kullan. Nöbet kontrolu için gerektiği takdirde her 30 dkda bir fenobarbital dozunu tekrar et. Status epileptikusu olan bir çocuğa yaklaşımı daha geniş ele alacak olursak;
STATUS EPİLEPTİKUSU OLAN ÇOCUĞA YAKLAŞIM
Status Epileptikus (SE), gerçek bir acil durum olup hızlı ve agresif yaklaşımı gerektiren bir durumdur. Çünkü nöbet aktivitesi boyunca, beyinde oksijen, glukoz ve bir çok enerji substratı (ATP, fosfokreatinin vs) tüketimi önemli ölçüde artar. Dolayısıyla kardiyak atım, intravasküler sıvı hacmi ve etkin bir solunum sağlanamadığı takdirde; hızla serebral hipoksi, hipoglisemi ve hiperkarbia gelişir. Bu durumda irreversibl nöronal yıkıma neden olabilir. Ayrıca SE sırasında massif sempatik deşarj nedeniyle de hipoksi, hiperkarbi, hipertermi, taşikardi, hipertansiyon, hiperglisemi, hiperkalemi ve laktik asidozis meydana gelebilir. Bu sonuç da bazı yönlerden yararlı etkilere sahipken bazı yönlerden de zararlıdır.
Prehospital Yaklaşım:
İlk yardımın ABC’sini uygula:
Hava yolunu sağlama al: % 100 nazal O2 ver, çocuğu yan olarak baş biraz aşağıda yatırılır, sekresyonu temizlenir, aspire etmesi önlenir. Gerekirse nazogastrik tüple mideyi dekomprese et.
Dolaşımı destekle (kan basıncı kontrolu, damar yolunu aç ve 20 cc/kg %5 Dx.lu izotonik mayi vermeye başla. Mümkünse öncelikle dextrostickle kan şekerini ölç ve hiperglisemi mevcutsa %5 Dx.suz izotonik mayi ver. Damar yolu açılırken laboratuvar incelemeleri için de kan al.
Travma olgusu ise; servikal immobilizasyonu sağla.
Rektal diazepam (0,5 mg/kg/doz) veya im midazolam (0,1-0,2 mg/kg) yapmak için hazır ol ve gerekiyorsa uygula.
Bu arada ailesinden öyküyü derinleştirerek al.
Acil Serviste Yaklaşım:
İlk yardımın ABC’sini sağlama almaya devam et.
Vital bulguları, kardiorespiratuvar fonksiyonları ve oksijen satürasyonunu yakından monitorize et.
Damar yolu açılamıyorsa;
İntraosseöz (IO) infüzyon uygulanabilir.Bu uygulama 6 yaşından küçük çocuklar için uygundur.
Gerekiyorsa %5 Dx.lu izotonik mayi infüzyonuna 20 cc/kg şeklinde devam et.
Hipoglisemi varsa; 0,25-0,50 g/kg glukoz
Narkotik aşırı alımı söz konusu ise; 0,1 mg/kg Naloksan
Olası eksikliği gözönüne alınarak 100 mg Tiamin
Olası eksikliğine bağlı olarak 50-100 mg Pridoksin
Menenjitten şüpheleniliyorsa antibiyotik başla. Ancak antibiyotik başlamadan önce, eğer kontrendikasyon yoksa LP yap.
Antikonvulsif İlaç Tedavisi
Antikonvülsif ilaçlar yeterli dozlarda kullanılarak, en kısa sürede nöbetin durdurulmasına çalışılmalıdır. Kullanılan ilaçlar sınırlı olup halen tartışmalıdır. Bazı serilerde ilk seçenek diazepam iken bazılarında lorazepamdır. Sonuçta tüm serilerde ortak olan nokta; SE tedavisinde ilk kullanılan ilaç olarak benzodiazepin kullanımının önerilmesidir.
IV veya IO yol açıksa ilk olarak Lorazepam verilmesi daha uygun görünmektedir. Çünkü diazepama göre daha kısa sürede etkin olurken aynı sürede etki süresi de daha uzundur. Etkisi 2-3 dk.da başlar ve 2-3 sa. sürer. Dozu 0,05-0,10 mg/kg/doz’dur. Her 10-15 dk.da bir tekrarlanabilir (en çok 4,0 mg/gün). Ancak doz tekrarlarının etkinliği birincisi kadar değildir. Lorazepam dil altı veya rektal yolla da verilebilir. Dil altı dozu 0,05-0,15 mg/kg, rektal doz 0,05 mg/kg’dır. Yan etkisi letarji, dengesizlik, bulantı şeklindedir. Gebelerde kullanımı güvenli değildir. Ayrıca atipik absasns nöbetlerin tedavisinde tonik nöbetlerin ortaya çıkmasına neden olabilir.
Diazepam kullanılacaksa; etki süresi kısa olduğu için daha uzun etkili bir antikonvülzan örneğin fenitoin, diazepam enjeksiyonundan hemen sonra uygulanmalıdır. IV, IO veya rektal uygulanabilir. Ancak IM uygulanımı pratik ve etkin değildir. Diazepamın dozu; 0,1-0,5 mg/kg/doz (ortalama 0,3 mg/kg/doz)’dur. Bu doz, ardı ardına 10-20 dk.da bir 3 kez tekrarlanabilir, İV olarak iki dakikadan daha uzun sürede verilmelidir ve 10 mg’ın üzerine çıkılmamalıdır. Yan etki olarak solunum depresyonu yapabilir (özellikle de barbitüratlarla birlikte kullanılmışsa). Lennox-Gustaut sendromunda tonik nöbetleri provake edebilir.Gebelikte kullanımı güvrnli değildir.
Midazolam IM kullanım için en ideal olanıdır. Dozu 0,20 mg/kg IM (en çok 10 mg), 0,05-0,20 mg/kg IV/IO’dur. 10-15 dk.da bir tekrarlanabilir (en çok 10 mg). Gebelerde kullanımı güvenli değildir.
Eğer lorazepam veya midazolam nöbeti durdurmamışsa (SE tedavisinde ilk olarak diazepam kullanılmışsa zaten fenitoin de birlikte veriliyordu); 15-20 mg/kg IV olarak fenitoin verilmelidir. Fenitoin verilirken kardiyak etkileriden dolayı yavaş verilmesine dikkat edilmelidir (1 mg/kg/dk veya 50 mg/dk hızında). Bu hızla fenitoin dozu yaklaşık olarak 20 dakikada verilir. Etki süresi uzundur 6-20 dakikada ancak etkisini gösterebilir. Sadece IV yolla verilmelidir, IM enjeksiyon kasta enflamasyona neden olabilir. Ayrıca rektal veya oral verilmesiyle de 4-8 saatte etkili olduğu için SE tedavisinde bu tip kullanımın yeri yoktur.
Fenobarbital de kullanılabilir. Generalize ve parsiyel konvulsif SE’da etkindir. Ayrıca febril ve neonatal SE’de de etkindir. Bilinci ve solunumu deprese etmesi, hipotansiyon yapması istenmeyen yan etkilerindendir. Eğer diazepamla birlikte kullanılırsa solunumu deprese etkisi daha ciddi boyutlara ulaşabilir. Yükleme dozu IV yolla 15-20 mg/kg olup 30-100 mg/dk.dan daha hızlı uygulanmamlıdır. Maksimum doz bir defada 300-400 mg’ı geçmemelidir.
Dirençli SE Tedavisi:
SE, standart dozlarda diazepam, fenitoin ve fenobarbitale yanıt vermiyorsa doz artırılabilir veya başka bir ilaç verilebilir. Bazı otörler pentobardital veya thiopental kullanmaktadır. Bunun için hasta entübe edilmeli, EEG monitorizasyonuyla yakından izlenmelidir. Pentobarbital başlangıçta IV bolus olarak 5-15 mg/kg ve idame dozu 1-5 mg/kg/sa. olarak verilir.
Valproik asit, paraldehit ve lidokain diğer seçeneklerdir. Paraldehit 0,3 cc/kg 2-4 saatte bir rektal tekrarlanabilir. Valproik asit 20 mg/kg rektal olarak verilebilir. Özellikle de Absns ve Lennox-Gastaut sendromunda önerilir. IV yoldan lidokain daha çok erişkin SE’unda kullanılır, çocuklarda tercih edilmemektedir.
Tüm uygulamalara rağmen nöbetler kontrol altına alınamazsa genel anestezi verilir. Bu işlem bir anestezi uzmanı tarafından yapılmalıdır.
Kategori: Tıp