Ödevsel

Dız (oku24)

12 Temmuz 2007

DIZ (OKU24)

TOTAL DIZ ARTROPLASTISI

genel populasyonun yasam suresinin artmasi, prosedurun artan basarisi,endkslarin daha genc yasta haslara genislemesi ile TKA proseduru giderek artiyor. TKA ile saglanilan hasta memnuniyeti ve kl fonksiyon bugun icin en basarili cerrahi prosedurlerden biri olmustur. bircok kl calda 10-15 yillik takiplerde %95 in uzerinde survival bildirilmistir.

son gelismeler PF fonksiyonu optimize etmeye ve PE asinmasini minimize etmeye yonelik yeni prostetik dizaynlar gelistirilmektedir.

tartismalar PCL in rolu uzerine ve patellanin resurface edilip edilmeyecegi uzerinedir.

HASTA SECIMI VE NETICELER;

TKA nin pr endikasyonlari;agri, fonksiyonal bozulma, ve relatif olarak sedenter bir bireyde intraartikuler has.in rady. bulgusudur. OAli 114 hasya sementli post stabilized TKA si uygulanmis ort 51 yas (21-55yas)tib ve fem komp.lerin %94u 18 yil survivalmis. patellar revzlar hesaba katildiginda %90 imis.

kontrendkslar; aktif enfeksiyon, extremitenin ciddi norolojik kompromisei, daha onceki diz artrodezi, extensor mek. bozulmasii veya dizin ciddi rekurvatum deformitesidir. son 3 u teknikal challengingdir. parkinson has.i veya romatoid artrit gibi medikal durumlar fonksiyonda azalmaya neden olur ancak agri iyilesmesi ve implant survivali bakimindan diger primer TKA si yapilanlarla arasinda fark yoktur. DM li haslar daga erken kompllara, daha az iyi sonuclara ve daha az mukemmel diz skorlarina sahiptir. yetrsz proks tib valgus osteotomisinden sonra yapilan TKA de primer TKA leri ile karsilastirildiginda inferior klinik sonuclarls daha komplike cerrahi gerektirir. ancak suprakondiler varus femoral osteotomileri sonraki TKA ni etkilemez. 75 yas uzeribdeki hasda azalmis medikal durum ile birlikte daha kotu neticeler gor.

CERRAHI YAKLASIMLAR;

medial parapatwllar yaklasim en siklikla kullanilmaktadir.PF fonksiyon ve stabilite icin alternatif cerrahi yaklasimlar arastirilmaktadir. midvastus yaklasim (VMed kasini patella sup polunde onun liflerine paralel yonde separe eder) 118 randomize TKA de medial parapatallar yaklasimla karsilastirilmis. bu retrospektif calda medial parapatellar yaklasim yapilanlarin %50 sine lateral retinakuler release gerekirken midvastus yaklasim yapilanlarda %3 lateral retinakuler release gerekmis. parapatallar yaklasimla %51 lateral retinakuler release la karsilastirilan subvastus yaklasim (tum VMO i intakt birakir )da %27.5 lateral retinakuler release gerekmis.

guc primer TKA ler icin quadriseps snip, V-Y turndown quadrisepsplasti, veya extended tib tuberkul osteotomisi yapl. quadriseps snip kontrlatr TKA ile karsilastirildiginda ilave bir gucsuzluk gorulmez ve spesyal postopr onlemler ve spesyal rehblts gerekmez. extended tib tuberkul ve tib crest osteotomisi yararlidir ve fixasyon multipl teller veya vidalarla saglanir. osteotomiyi takiben nonunion, deplasman ve tib saft fx.u bildirilmistir.

YUMUSAK DOKU DENGELEMESI

midflexion rangelerinde hafif varus-valgus laxitesi beklenmesine ragmen hareket arki icerisinde koll ligler dengelenmelidir. yum d releaselarinin uygun sirasi konusunda bir konsensus yoktur. ancak, valgus dizlerde, extensif latr yum d releaseindan sonra postopr instabilite siktir. valgus diz icin intraartikuler releasein yapildigi ( genellikle LKL i koruyan ve IT trakti kesmekten ziyade uzatan) yeni bir operatif yaklasim postopr stabiliteyi belirgin oranda iyilestirmistir.

EXTREMITE ALIGNMENTI

fem IM alignment guidein uygun giris noktasi noc merkezine medialdir. anatomik aksin preopr templatelenmesi med giris noktasini belirlerken onemlidir. cunki bu dizlerde sentral giris asiri valgus alignmentine neden olacaktir. med fem bowing veya capacious fem kanal IM guide sistemleri kullanikdiginda uygun olmayan kesilere neden olacaktir. koronal plan bowing deformiteli tibialarda IM sistemlerle kesi daha az idealdir.

FEMORAL KOMPONENT ROTASYONU

diz kinematiklerini optimize etmek, patellar trakingi iyilestirmek ve yum d dengelenmesini kolaylastirmak icin uygun fem rotsu saglamada dikkate deger bir ilgi vardir.

DIZ (OKU25)

fem rotasyonu belirlemede 3 temel anatomik landmark kullanilir.

1- posterior kondiler(PC)aks

2- transepikondiler (TE) aks

3- AP aks

gebel olarak AP aks TE aksa diktir ki TE aks PC aksa iliskisinde ort 3 derece ER dadir. ciddi posterior k kayipli valgus dizde PC aksis den dolayi bu iliskide 10 dereceye kadar varyasyon vardir. buda internal fem komponent rotsunu endukler. oysa varus dizde PC aksis siklikla diger akslarla korreledir. fem komp rotsunu degerlendirirken her 3 aksin kullanimi ile tecrubeli olunmalidir cunki medial epikondiler sulkusun lokalizasyonu siklikla TE aksisi belirlemede belirsiz olbl. ve ciddi troklear asinma veya troklear displazi AP aksisin ayirdedilmesini obscure edebilir.

fem rotasyonel aksisi belirlemede bir analog metod tib saft aksina dik bir hat uzerinde post fem k rezksunu temel almaktir. tib saft aksis metodu genellikle TE aks ile korreledir. klinik olarak bu femoral rotasyonel landmarklar LRR ihtiyacini azaltmada, total flex arkini artirmada, medial tibial agri sikligini azaltmada ve patellar fx riskini azaltmada tardimcidir. bazi instr sis.leri bu ilave 3 derece femoral ER u dikkate alarak hazirlanir ancak genis biretsel varyasyonlar nedeniyle belirgin komponent malrotasyonu ile sonuclanabilir.

PATELLAR HAZIRLIK;

patellar resurfacingin gerekli olup olmadigi konusunda pekcok cal yapilmis.

patellar resurfacingi yapilmayan 100 TKA de daha az agri, daha iyi flexion torquelari gozlenmis. diz fonksiyon skarlari ve merdiven cikma ve inmede ve diz extensiyon torquelarinda ve anterior diz agrisinda farklilik gorulmemis. ancak baska 2 calda patellar resurfacing gereken ant diz agrisi gorulmus.

patellar maltrakingin intraopr duzeltilmesi icin LRR gerektigi dusunulurse yapilmalidir ancak LRR ile ilgili agri, yara iyilesme komplikasyonlari , daha uzun rehabilitasyon ve patella fxu gibi postopr problemler siktir. LR sirasinda sup genikulate arterin korunmasinin patellar gevseme veya fx uzerine herhangi bir etkisinin oldugu gorulmemektedir. komplerin uygun rotsu ve orjinal patellar yuksekligin yeniden olusturulmasi ile LRR ihtiyacini azaltabilir. 100 kontrol dizde LRR orani %55 iken patellar yuksekligin hafif azaltilmasi (ort 1.5 mm)ile LRR orani %12.4 e azalmis.patellar kalinliga dikkat edilmesi ve TE aksisin kullanimi ile LRR gereksinimi %20 nin altina inmis.

PROTEZ DIZAYNI

PCL substutiye protezler daha fazla patellofem problemler icerirken PCL retaining dizaynlar flat on flat eklem dizaynina iliskin olarak daha fazla osteoliz ve PE asinmasi ile birliktedir

PF trakingi iyilestirme ve tibfem konformiteyi artirma daki degler iyilesmis uzun donem implant basarisinda anahtar elemanlardir. daha tercih edilebilir fem komp kinematiklerine izin vermek icin PCL in dikkatli dengelenmesi konsepti prostetik dizayn ve cerrahi teknik arasindaki iliskide onemlidir. daha yuksek patellar maltraking ile ve daha sik revz PF cerrahisi ile eslik eden fem komp.lerde gorulen ozl.ler; kisa ve dar anterior flange, sig bir troklea ve patellar olugun anterior abrupt veya distal transisyonuna ve daha genis kurvatur capina sahip olmaya egilimli olanlardir. bircok yeni protez dizayni anatomik fem trokleanin oryantasyonu ve pozsunu yakin olarak replike edecek sekikde PF fonksun iyilesmesini onemser. bu iyilesme bir cok dizaynda troklear olugu derinlestirme ve trokleayi bir valgus anatomik dizaynda aligne etmeyi gerektirir. sadece troklear nocun seklinde ve derinliginde farkliligi olan 2 farkli prostetik dizaynin yurume analizinde merdiven cikmanin gec stance fazi suresince nonanatomik troklear dizaynli hasda belirgin fonksiyonel farkliliklar gozlenmis. bir biyomekanik patfem tracking calda PF eklemlesmede yeni dizayn degisikligi olan 3 protezin karsilastirmasinda belirgin pat tracking farklikiklari gorulmemis.

PCL in rou’lu konusunda tartismalar devam etmektedir ve birkac kl calnin sonuclari ;

RA li haslar,

daha onceden patellektomili haslar,

en az 15 derece varus kontrakturu olan haslar icin bir PCL suvstituiting protezin degerlendirilmesini guclu olarak onermektedir.

DIZ (OKU26)

cruc retaininge karsi cruc substituiting inteorik avantajlari;

1- PCL in korunmasinin TKA den sonra proprioseotionu iyilestirdigi gorulmemektedir

2- cruciate retaining dizaynlardan sobra normal PCL strainlerinin yeniden olusma kabiliyetinin bir calda haslarin %37 den daha azinda gorulmektedir.

3- normal fem rollback, cruciate retaining veya cruciate sakrifiye dizdekibden cruc substituiting dizde saha reproducibledir.

4- cruciate retainig li TKA de paradoxical anterior fem translasyon ve lateral liftoff siklikla gozlenir ve cruciate subst TKA li dizler normal eklem kinematiklerini olusturmaya saha yakindir.

5- yeni bir merdiven cikma yurume analizi cruc subs ve cruc retaining dizlerin her ikisininde esit oldugunu ve herijisinin de xruc sajrifiye dizayna sup oldugunu gostermistir.

6- prospejtif bir calda ROM cruc retaining dize gore cruc subst dizde belirgin olarak daha iyi bulunmus.

Sementli TKA nin uzun donem cal.lari diger fix metodkarinin sagladigindan daha uzun donem fix sagladigi yerlesmis olmakla beraber bazi sementsiz dizaynlarla uzun sureli dayaniklilik bildirilmistir. 106 ardisik sementli total kondiler TKA nin 14 yillik survivalinin %95.6 oldugu bulunmus. benzer olarak sementli cruc subst TKA lerinde survival 11 yilda %96.4 bulunmus. sementli cruc retaining TKA nin 10 yillik survivali ; flat-on-flat eklem yuzeyleri gibi farkli dizayn ozllleri bedeniyle bedeniyle daga degiskendir. ancak 10-12 yillik survival oranlari %96-98 olarak bildirilmektedir. 163 sementsiz TKA nin 10 yillik survivali %94 imis ve yetrsz icin kriter olarak sadece tibial veya fem komponentin gevsemesi veya revizyonu dikkate akindiginda 10 yillik survival %96.7 olarak bulunmus. press fit fem komp.le visalar ve senentki tib fix,un kullanikmasi ile eskik eden osteokiz insidensi %30, vida olmadan press fit fem komp ve sem.li tib komp icin %10 ve ve vida olmadan sem.li dem ve tib jomp icin %0 bulunmus. tib komp.in altguzeyindeki porus coatingin konfigurasyonunun osteolizin genisligine etki ettigi gorulmektedir. duz metal tracklarla konnekte edilen porus ciating in patchli tibial traylerda osteolizin uninterrupte porus coatingli komponentkerden daha fazla oldugunun gorulmesim duz tracklarin PE devrisi kondukte ettigini dusubdurmejtedir. trayin sement fixasyonu ve porus coated stemkerve peglerin biyolojik fixasyonu icin dizayn edilen bir tib komp.in kisa term takiplerde iyi kl sonuclara sahip oldugu gorulmustur.

POLIETILEN ASINMASI;

UHMWPE in adinmasi ; uretim processi, eklem geometrisi, extr.alignmenti, fem.komp.icin kullanilan materyalin tipi,PE nin kalinligi ve tibial insertlerin modulutesi ni iceren multifaktoryeldir. erkek,daha genc yas, obezite, OA in altinda yatan teshis istatistiki olarak anlamli hasta faktorleridir. UHMWPE asinmasinin miktari loose beadlarin miktari ile de iliskilidir.

havada gamma sterilizasyondan sonuclanan oksidasyon UHMWPE in yetrsz ve asinmaya direncini belirgin olarak azaltir. ve bu etki implantasyondan once raf omrunu uzatmakla potensiyalize edilir. bir cal.da etilen oksid sterilizasyonu havada gama sterilizasyondan daha az PE asinmasi ile sonuclanmis. 8 farkli modern diz dizaynlarindan finite element analzde daha conforming eklemlesme yuzeylerine sahip dizaynlarin ve daha kalin PE komponentin avantajini gostrrmistir. PEin bir invitro soguk extrusion modeli cold extrusionu elimine etmek icin minimum 12 mm kalinlik olmasi gerektigini dusundurur. ort. 6 yillik takipte duz bir eklem yuzeyi ile 186 diz replasmaninda femtib eklemlesmenin yuksek revizyon orani (%21.5) dizlerin %57.5 da PE asinmaya atfedilmistir. Ayni prostetik dizayn fakat farkli materyaller ve PE tib insertler icin isleme metodu farkli iki grup hastada PE asinmanin karsilastirmasinda iyilesmis klite kontrolu PE in asinma karakteristiklerini iyilestirebildigini dusundurmektedir.

PERIOPERATIF DEGERLENDIRMELER;

80 hastanin randomize bir calda turnoke kullanilmayan hasda daha az postopr agri, daha erken diz flexionu ve SLR , daha az superficial yara inf.lari ve DVT unun daha az oldugu gorulmus.

DIZ (OKU27)

total kan kaybi ve opr. suresi bakindan farklilik yokmus. baska bir randomize calda yara kapamadan sonra turnike releasinginin ve bandajlamanin zamani ve hemostazisi saglamak icin quadrisepsi kapatma dan once turnike releasinin etkileri karsilastirilmis. opr.zamanlari ve postopr. kan kayiplari benzermis ancak hemostazis icin caba gosterilen hasda daha az postopr. agri ve daha az yara komplikasyonlari gorulmus. diger bir calda turnike kullanilmayan sadece sementleme icin turnike kullanikan ve tum opr boyunca turnike kullanilan 3 has grubunda DVT sikligi turnike kullanimina iliskili bulunmamis fakat turnike kullanilmayan vakalarda kan kybi belirgin olarak fazlaymis.

POSTOPERATIF AGRI;

82 has.nin randomize cift kor calda yara kapamasindan sonra %0.5 bupivacaine ve 1/200.000 epnfr in IA enj.dan sonra opr.dan sonraki ilk 24 saatte daha az morfin gerekmis ve taburcu olduklarinda daha iyi diz flex.u elde edilmis. 105 TKA nin baska bir benzer calda postopr IA bupivacain veya morfin kullaniminin postopr morfin kullanimini etkilemedigi gorulmustue. 90 TKA de kryoterapi ve postop. morfin kullanimi arasinda korrelasyon gorulmemis.

ROM; birkac cal; CPM cihazinin kullaniminin hataneden taburcu olma zamanind veya final ROM bakimindan belirgin farkliliklar gorulmemis. CPM le erken max 70-100 derece flex, has.de kalma suresini kisaltabilir. ve 1 yildabhareketi artirabilir. 103 TKA nin prospektif bir cal.da diz skorlari ve ROM 2 yilda farkli degilmis. fakat non CPM grubunda daha fazla manipluasyon gerekmis.

kisa donem flex u artirmada ve diz manpl icin gereksinimi azaltma bakimindan costeff bulunmus. erken pasif flexla (drop ve dangle) rehabilite edilen ve 90 derece flex.a yaklasan ve CPM kullanilmayanndizlerde daha az drenaj, dahacerken hastane taburculuk, CPM li dizlerden daha iyi extensiyona sahipmis. 108 has. bir calda 90-110 derece flexa yaklasan dizler, daha az ev fizik ted.si ve extensiyondan belirgin olarak daha iyi flex olcumleri gorulmus. 75 TKA nin randomize prospektif bir calda kapsuler kapama zamaninda erken rehblts.da diz flex derecesi uzerine etkisi yokmus. final ROM un eniyi preop EOM la korrele oldugu gorulmektedir.

TKA ile birlikte olan komplikasyonlar;

TKA nin buyuk cogunlugu basarili olmasina karsilik potansiyel komplikasyonlaracsahiptir.

1-Yag Embolisi;

transozefageal ekokardiyografi ile gorulen embolik showerlar EM guide sistemlerinin kullanimi ile azaltilabilir. IM sistemlerin dogruluguna eslesecek sekilde yeni EM sisremler gelistiriliyor. ancak bir cal.da; EM veya IM guide sistemlerinin kullanimi ile yag embolisibsikliginda bir farklilik gorulmemis. bu arastirmacilar venoz embolinin IM instrdan ziyade turnikenin trombojenik etkisinden olusabilecegine inanirlar. tag embolisi multifaktoryel bir problem olmasina ragmen simult ane bilareral diz prosedurleri ile venoz embolinin dahavyuksek prevalans gosterdigi gorulmektedir.

2- NOROVASKULER;

TKA den sonra peroneal palsinin kumulatif insidensi %0.58 bildirilmistir. peroneal palsi ile eslik eden 32 TKA de postopr. agri icin epidural ans, onceki lumbar laminektomi ve preopr valgus def(ozl.le flex. komtrakturu ile birlikteyken) istatistiki olarak predispozan faktorlermis. teshis fenellikle cerrahiden birkac sonra konulur ve inistal ted, herhangi konstrikte sarginin gevsetilmesi ve dizin 20-30 derece flex.udur. yuksek risk hasda intraopr per sinirin explorasyonu ve erken postopr explorasyonntartismali kalmaktadir. bir komoressif hematom bulgusu disinda erken postopr explirasyonuvdesrekleyen bulgu yoktur. 2 aylik noncerahitedden sonra per sinir fonksiyonunda iyilesme olmayan vakalarda peroneal fibrozisin dekompresyonu cok degerli olbl. TKA si ile arteryel komplikasyon peevalansi % 0.03-0.2 arasindadir. preopr frafilerde arteryel kalsifikasyon ve pedal nabizlarin yokkugu predispoze esicibfaktorlerdir. vaskuler yapilara direkt inj, dikkatli cerrahi teknikle beraber diz eklemi etrafinda anatominin bilinmesi ile minimize edl. hizli teshis vevred neticeyi optimize etmede sarttir.

DIZ (OKU28)

3-PERIPROSRERIK FXLER;

Bircok intraopr fx.ler revizyon proseduru sirasinda kompmin cikarilmasi veya kokpinsersiyonu sirasinda mgelen nondeplase ve mijimal seplase fx.lerdir. intraopr interkondiler distal femur fx.u posterior stabilize TKAcnin bir kompludur ve dikkatli rezks teknigi ve interkondiler sizing guidei ile size in verifikasyonu ile kacinilabilir.

postopr suprakondiler femur fx.leri tip 1: stabil veya iyi fonksiyone protezle birlikte olan andeplase fx

tip II; extr veya prostetik komp.lerin kabul edilmeyen alignmenti ile sonuclanan seplase fx ve tip III; yetrsz bir implanta bitisik nondeplase veya deplase suprakondilervfx.dur.

tip I fx ler icin genellikle kapali ted

tip II fxler icin plak ve vida fix.u ile ted edl bu fx.lerin suprakondiler IM naillerle fixasyonu populaeite kazanmistir. ve tip III fx.ler; iki yolun biri ile ted edl. inisyal olarak sadece fxu ted etmek ve daha sonraki bir tarihte implanti revize etmekle veya implant revizyon prosedurune fx tedni inkorpore etmekle tedavi edl.

TKA si ile eslik eden periprostetik tibial fx.ler 4 anatomik fx tipine ayrilir. tip Icfx.ler; tib.metafiz ve komsu tib.base plateyi tutar.

tip II fx; tibial steme bitisik metafizyal.diafizyal bolgede mg

tip IIIfx.ler; genellikle tib stemin tipi altinda mgelen diafizyal fx.lerdir

tip IV fx.ler; tibial tuberkulu tutan fx.lerdir. fx.ler bundan baska postopr A ( iyi fixe protez), postopr B, (radyografik olarak gevsek protez)vve intraopr C .

loose protezle eslik eden bir fx en iyibrevizyon cerrahisi ile ted edl. ce iyi fixevprotezle eslik eden fx.ler; tib. fx ted. prensiplerine gore ted edl.

genelde quadriseps mek.nin intakt kaldigi patellar fx.ler; nonsurgical ted edl ve quadrisepsin bozuldugu fx.ler cerrahi ile ted edl.

EXTENSOR MEKANIZMA PROBLEMLERI;

Parellar clunk sendromunun bir varyasyonu’parellar catch sendrom; genis IC mesafeye sagip ve IC nocun daha kisa posterior exrensiyonuna sahip ceuciare retaining bir dizaynda tanimlanmistir. bu fenomen; hepsi sps prosretik dizayna sahip ve ubresurface patellali 192 TKA nin 11 inde (% 5.7) gorulmusrur. mek; 60-90 derece flexda ICN da patella sup.polunun entrapmentini icerir. ve problem siklikla parella sup polunun shavibgi veya parellayi resurface etmekle ted edlbl. metal backed oomponentlerle;OA veya obezite teshisinde daha yuksek kompllar mg.

HETEROTOPIK OSSIFIKASYON;

en genis saha;mTKAden sonra distalmfemurun ant yuzunde gor. belirgin hipertrofik artrozis ve ant. femura asiri periosteal hasar ; postopr HO gelismesi ile birliktedir. bu postopr hae.in kisitlanmasi ve artmis lumbar k. densite indesi ile korreledir.

HEMARTROZIS;

TKA den sonra rekurren hemartrozis;prostetikmyuzeyler arasinda en siklikla sinovyal doku veya fat padin entrapmenti ile mg. ancak cogu hasda ety bilinmez. ted; aspirasyon, istirahat, buz ve hemostazisi degistiren medikasyonlarin birakilmasidir. rekurren semptomlar, posterior kompartmanidegerlendirmeye imkan vermek icin tibial insertin degistirilmesimile acik sinovyektomiyi icerir.

TKA nin artroskopisi;

40TKA nin artrs.tedsi icinnbastanbasa basari orani %73 imis. sps cerrahi teshisler; %82 de patellar clunk, %60da baska yum doku impingement sendromlari, %63 de artrofibrozismis. 29 TKA lik baska bir seride fibroz plikanin artrs.rezksu 25 de semplari cozmus, 48 TKA lik baska bir calda peripatelllar fibrozisin artrsctednin sonuclari belirlenememis. bu otorler cerrrahiden once sps kisitli amaclarin kurulmus olmasini onerirler.

popliteus tendon; metalik post fem komdil veya kalan latr fem osteofitin overhanging kenari uzerinde yuvarlandikca agrili snape neden olbl. eger bu fenomen opr sirasinda belirlenirse tum osteofitlerin cikarilmasi ve gerekirse fem insersiyonun releasi yararlidir. artroplastiden sonra agrili popliteus tendonunun artrs releasi tanimlanmistir.

TKAcden sonra semptomatik psodomensc, artrs debridmanla ted edlbl. sert TKA si icin PCL in artrs releasei TKA den 29 ay sonralik bir intervalde 9 hasnin 8 de basarili gorulmus. artes den oncec74 derexe olan ROM final fu da 112 derede imis. TKAvnin artrs simile inf riskinde

DIZ (OKU29)

artmadan dolayi bu prosedurler icin periopr AB ler onerilir.

CILT VE YARA;

midline inszla latr cild flaplarinin uyusuklugu tipik,olarak 40 cm2 den fazla birvalani tutar. ve cogu hasda zamanla iyilesmez. Polydioxanone suturkullanarak subkutikuler yara kapamasi ile sutur reaksiyon un %20 insidensi gorulmus. , polyglycolic asid sutur kullanimi ile hic reaks. gorulmemis. TKA de polydioxanone kull.dan kacinilmalidir. yuzeyel yara iyilesme prob.lemlerinin agressif yara ted.si ve FT cild sloughunun erken yum.d.ortusu sarttir.

AGRILI DIZIN DEGERLENDIRILMESI;

TKA, ortopedik cerrahide agriyi azaltma ve diz fonksiyonunu duzenlemede , tahmin edilebilir sonuclarla en guvenilir prosedurler arasindadir. yinede bazi haslar belirgin devam eden semp.lara sahip olacak ve postopr olarak semp.lar gelisecektir. dogru bir hikaye ve FM dogru teshisi kurmada kritiktir. diagnostik testleri hikaye ve FM ile kombine etme bircok semptomatik total dizlerde dogru teshise imkan verir.

HIKAYE; primer cerrahi prosedurun hikayesini belirlemek yardimcidir. orjinal artroplastiden sonra persisten sislik veya drenaj sonradan inf gelismesi bakimindan yuksek riskle birkiktedir. primer yara iyilesmesinin meydana gelip gelmedigini belirlemek ve primer artroplastiden sonra iyi bir agri azalmasinin meydana gelip gelmedigini belirlemek onemlidir. current semptomlarin hastayi pr artroplastiye goturen orjinalsemptomlardan farkli oldugunu belirlemek yararlidir. eger current senplar orijinal operasyondan oncekine tam olarak benziyorsa orjinal teshisin hatali olip olmadigini belirlemek onemlidir.

outsette hasta sikayetinin tam naturu iyi kurulmalidir. agri gastayi gormenin sik bir nedeni olmakla beraber giving way, zayiflik (gucsuzluk) veya sisligin gercek problem olup olmadigi ortaya cikarilmalidir. gucsuzluk spinal stenozun bir manifestasyonu ve giving way kas atrofisi veya quadr zayifligi veya inhibisyonunun sonucu olabilir. bir kez primer problem farkedilince agri mumkun oldugunca kesin olarak lokalize edilmeli. radikuler agri, olasi bir lumbar orjini gosterebilir ve medial uyluk agrisi bazen kalcadan yayilabilir ve uylukta veya balfirda agri vaskuler orjinli olabilir. eger agri cok kucuk bir sahaya sinirli ise ve bazen bir parmakla gosterilecek kadar kucuk olabilir o zaman bir noroma veya lokalize bursit neden olabilir. dizin anterior kismindaiyi lokalize bir agri siklikla patellofemoral orjinlidir. posterior, popliteal bolgede bir agri daha az siktir ve bir popliteal kist, pseudoanevrizma veya derin ven trombozunu gosterebilir. en siklikla agri daha diffuzdur. fakat diz eklemine yakin komsuluktadir.

ilk bir kac adimda daha da kotulesen start-up agri fevseme icin cok tipiktir ve sementsiz dizde yetrszcingrowthu veya sementli komponentde erken gevsemeyi gosterir. sem.siz dizde yetrsz ingrowth tipik olarsk ilk 1 veya 2 yilda mg. oysa sementli dizde gevseme genelkikle daha fec mg. gede meydana gelen agri veya sabit ve aktivite ile iliskili olmayan agri infeksiyonu gosterebilir. agri ile birlikte olan popping veya ckicking meniskal remnantlar, loose bodyler veya parellar clunk sendromunu gosterebilir.

hstanin sosyal hikayeside onemli olabilir. workers kompansasyon alan hasda sonuclar daha az basarilidir. hasta antidepressanlar aliyor veya bir psikiyatrik ted aliyorsa fizden irjin semptomlarinyorumlamasininetkileyebilir. boyle hasda herhangi bir elektif cerrahi yapmadan once alttaki psikiyatrik boz.un tedavi edilmesi onerilir.

FIZIK MUAYENE;

once agrinin extrinsik nedenlerine fokuslanir. lumbar ver. nin dikkatli muayenesi agrinin radikuler komp.inin olup olmadigi belirlenir. kalca mua.si rutin olmalidir. eger kalca rotasyonu kisitli ise veya kalcanin ROM u dizde agri olusturursa radyografiler alinmalidir. bazi vakalarda kalcaya lokal ans inj etmekle diz semplarnin iyilesip iyilesmedigini belirlemek yardimcidir. ayaklar; periferal noropati ve norovaskuler durum icin muayene edilmelidir. nabizlarin yoklugu periferal vaskuler has.i gosterir. v e semp.lara neden olbl. diz agrisinin extrinsik bedenleri dikkatli olarak

DIZ (OKU30)

degerlendirildikten sonra diz eklemi muayene edilmelidir. hastalarin koltuk degnegi ileve olmadan yurumelerini izlemek yardimcidir. WB ile dizin varus veya valgusa kollapsi ligoz instabiliteyi veya komp.gevsemesi veya subsidensi gosterebilir. WB ile back knee deformitesi veya hiperekstansiyona gitmesi PC yetrszini veya asiri posterior asinmayi gosterebilir. diz; inf.un varligini veya partikulate wear debrisin varligini gosterebilen sislik veya eff bakimindan gozlenmelidir. shiny cild RSD suphesini gosterebilir. bacak ve ayak; vaskuler yetrsizkigi gosteren renk boz.u veya anormal kil dagilimi gibi vaskuler deg.ler icin gozlenmeli.

dizin dikkatli palpasyonu da yardimci bilgi sagliyabilir. proks med tibiada haassasiyet noktalari pes ans bursitini gosrerebilir, eklem hattinda hassas noktalar ve krepitus yum dokunun semptomaik kalintisini veya osteofit, sementofit veya overhanging implant gibi altta yatan prominensin impingementini gosterebilir. eklem hattindan uzak hassasiyet noktalari bir noromadan olbl. tinel bulgusunun varligi ve lokal enj.la hassasiyet noktasinin kaybi bir noroma teshisinindesrekler. yeni bir calda bu klinik durumda noromanin eksizyonunu onerir.

ROM; aktif harekerle krepitasyonun varligimkadar hem aktif hem de pasif hareketin herikisi kaydedilmelidir. dissociated metal back patella ile Grinding eslik edebilir.

patellar clunk; diz flexdan extans.a giderken isitilebilir popping le birlikte olbl. extensiyon lag; en siklikla extensor mek.da laxite ile mg. azalmis postopr flex ,preopr flexionun yoklugu ile yakin iliskili oldugundan max.aktif flex.un dereceside onemlidir.

ROM olculdukten sonra stablite test edilmelidir. 30 ve 90 derece flex kadar extda varus veya valgus stresle acilma kaydedilmelidir. stress restinde firm end point in olup olmadigi belirlenmelidir. steess testine laxite diz lig.mua.de 1+,2+,3+ olarak kaydedilir. sag.plan laxitede tesr edilmelidir.

on olarak; PF eklem dikkatli FM ye spesifik fokuslanmalidir. PF problemler; primer TKAvden sonra reopr.un en sik nedenidir. buyuzden ozel bir dikkat verl.

patellae tracking aktif ve pasif flex ve diz ext.da kontrol edl. ve eger karsi taraf normal ve asemptomatikse kontrlatr taraflada karsilastirilmalidir.

patella palpe ve ballote edilmeli ozl.le eger bu manevralarla agri ort. cikiyorsa belirlenmeli ve patellar mobilite diz hafif flexe iken kontrol edilmelidir. hareketin yoklugu; asirivskarlasma veya hareket kaybi ile eslik eden patella baja yi gosterebl. latr. yoneltilen basidan hipermobilite ve aprehension patellanin latr. sblx.unu dus. ozl.le bu has.nin semptomlarininyenirwn olusturuyorsa.

RADYOGRAFIK DEGERLENDIRME;

TKA den sonra semptomatik dizin reshisinde bundan sonraki aim; plain grafilerin dikkatki bir eeviewidir. inisyal postopr.grafiler k-sement interfaceinde veya k-implant interfaceinde radyolusen hatlar icin review wdilmelidir. kisa zaman sonra gelisen extensif radyolusensiler immediate postopr radyografilerde gorulen ve progressif olmayanlardan farklidir. k-sement interfaceinde radyolusen hatlar; TKA den sonra sik bulgudur. interfacein miboritesi uzerindeki inkomplet radyolusensiler gevsemenin varkigi ile iliskilindegillerdir. ilerleyici olan ve 1-2 mm kalinligindaki komplet bir radyolusen hat gevsemebilecsabittir. komponent subsidebcei veya pozsda degisiklik komponent gevsemesini gosteren en sps bulgudur. sementsiz komp.lerle implant-k interfaceini degerlendirmek daha guctur, floroskopik muayene yardimcidir. fem komp.in interfacei en iyi latr. grafise degerlendirilirken tibial komponent eniyi AP floroskopi ile degerlendirilir.

kalca-diz ve ayakbilegini iceren full uzunlukta bir film, komponeht alignmentini degerlendirmek icin yardimcidir. ideal,olarak fem. komp. mekanik aksa 90 deeecede ve tib.komp. tibialnsaft aksina 90 deredede oryante edilmelidir. latr. grafide fem.komp.in ant. flangi femur ant kortesi ile paralel olmali. latr frafide tibial komp.in oryantasyonu azcok komp.in tipine baglidir. xruciate-retaining implantlar genellikle 7 deexe posterior slopeda implante edilirken

DIZ (OKU31)

cruciate substituiting dizaynlar siklikla 0-3 derece slopela insertevedl.

larr.grafi patellar kesinin kalinligini degerlendirmede yardimcidir. kalin bir k. birakarak patellanin undersectionu PFxsemp.lar veya hareket yoklugu ile birlikte olabilir.

latr. grafi ; fem komp.in AP boyutunu belirlemede de yardimcidir. ji boylece normal kontrlarr dizin AP boyutu ile karsilastirilabilir.

AP goyutta bir artis hareketmkaybi ile birlikte olabilirken boyutta azalma ozl.le flexda olmak uzere instabilite ile girlikte olbl.

patella baja; latr grafide degerlendirilebilir ve flexion kisitliligina neden olbl. eklemin elevasyonu sik bir nedendir.

/cruciate retaining dizde fem komp.in asiri rollbacki latr grafide gorlbl. bu problem agri vevflex kaybina neden olabilen PCL de asiri sikiligi gosterebilir.

bu olcumler komponentlerin statik algnmentine yararli bilgi cermekle beraber plain grafilerden dinamik alignmenti degerlendirmedede yararlanilabilir. WB frafiler; komponent alignmenti kadar lig dengesi hakkinda bilgi verir. eger hasta lig.oz balansi degerlendirmek icin agirlik veremiyorsa stress frafiler alinabilir. sunrise grafi veya diger baska tanjantial grafiler PF eklemi degerlendirmede yardimcidir. jucuk derecelerde tilt klinik olarak anlamli olmamasina ragmen groscsblx veya dslx tanjansiyel grafide gorulebilir. ayrica; fem komp.le metal-backed patellanin direk kontagi tanjansiyel grafide gorlbl ve bu dyrum PE asinma veya dissociationu gosterebilir.

RASYONUCLIDE DEGERLENDIRME;

vakalarin kucuk bir yuzdesinde total knee komp.lerinin fix durumu plain grafilerin dikkatli reviewindan sonra supheli kalir. bu problematik vakalaeda nuklear scanlar; inf ve gevseme yi eshis etme kadar inf.dan olan gevsemeyi ayirmada yardimcidir. ancak, asemptomatik dizlerle yapilan calda, ozl.le sementsiz diz replasmanlarinda birkac yil devam eden artan uptake gosterilmistir. buyuzden tek bir tarama onceki scanlarla karsilastirma kadar yardimci degildir. indium 111 kullanarak inf.un teshisinde %83 sensivite ve %85 spesifite elde edilmistir. RA li veya osteolizisli hasda false + likler gorulmus. in 111 ve tc 99 difosfonate scanningin bir kombinasyonunu kullanarak infunnteshisi icin %95 e kadar yuksek dogruluk bildirilmistir. malesef kronik indolesen inf.un teshisinde scanlar dahacaz yardimcidir. dizin infekte veya gevsek olmadigi vakalardavdiz tamamen normalken scanlar cok yardimcidir. observasyonu surdurme, baska diagnostik arastirmalari kullanma ve baska bir secenegi degerlendirme boyle vakalarda cok uygundur.

LABORATUAR ANALIZ;

Cbc, ertr sed hizi ve X-RP inf.un taramasi icin siklikla alinmasinacragmen bk sayimi en az yardimcidir ve infejteboldugu dusunulen vakalarin sadece az kismihda yuksektir. infvteshisi icin 30 mm /saat kullanilirsa,%60-80 sensiviteye sahiptir. CRP, ertvsed hizindan daha hizli normale doner ve gubyuzden derrahinin ilk 3 ayi icerisinde dizleri degerlendirmede yardimcidir.

agrili dizibsegerlendirmede en yardimci labr test i aspire sivinin analizidir. aspiraayon zamaninda ceya hemen once hasnin AB almadigindan emin olmak onemlidir. cunki; AB ler false negatif sonuclarin en onemli nedenidir. yakin gecmisre AB larin kullanilmissa aspirasyonu 4-6 hafta geciktirme onerilir. az sayida has, arzulanan gecikmeden once judahaleyi ferektirecek akut exzazaebasyonngosterebilir. ABcalmayan hasda aspirasyonlar; inf.u belirlemede %75 duyarlidir. efer inf.un yuksek suphesi varsa tekrarlanan aspirasyonlarla sensivite %85e cikar. ayirici bir kan hucre sayimi ve aspire sivinin analizi de yardimcidir. 25.000/mm3 un uzerinde beyaz kan hucre sayimi ve %90 in uzerinde PNL ler inf.un guclu indikatorleridir. aspire sivinin gram boyamasi infun teshisibdevozl.le yardimci degildir. ardisik infekte total dizlerin 32 serilik bir vakasinda gram boyama negatifmis. sps olarak total dizleri arastiran baska bir seride gram boyama vakalarin sadece %10 unda pozitifmis. bunyuzden - gram boyama infun yoklugunu gostermez.

son olarak agrili total dizlerden sivinanalizinde molekuler genetik testler tanimlanmistir.

DIZ (OKU32)

bakteryalmDNA ninnvarligini belirlemek icin aspire sivida polimeraz zincir reaksiyonunun uygulanmasina imkan veren bir teknik gelistirilmistir. inisyal testler %100 dogruluk gostermistir.

daga genis orneklere bu testin uygulanmasinda %92 dogruluk gostermis. buntipmtestin bir avantaji; eklem sivisinda AB lerin mevcudiyetindevetkilenmemesidir. bunteknik, infekte total dizin teshisinde belirgin bir ilerleme sagliyabilor.

REVIZYON TKREPLASMANI

revz.artroplastisinin prensipleri primer artroplastininkine benzemesine ragmen yum. doku skarlasmasi, k.kaybi, flex-ext.imbalansi, ligamentoz instabilite ve anatomik eklem hattinin bozulmasini iceren sayisiz ilave gucluklerle karsilasilir. optimal sonuclar elde etmek icin dikkatli preopr.planlama ve cerrahi teknik gereklidir.

PREOPERATIF PLANLAMA;

degerlendirme;

alignment

ROM

lig.oz stabilite

ve extensor mek.nin durumu (or;instabilite/lag)

inf.un bulgularinin klinik degerkendirmesi ile baslar.

cilt ve yum.d.larin dikkatli degerlendirilmesi onemlidir ozl.le daha onceki cerrahi insizyonlarin lokalizasyonunda. radyografiler; k.stogu, osteolizisin mevcudiyeti, eklem hattinin seviyesi ve prostetik fiksasyonun tipi ve durumunu degerlendirmede yararlanikir.

lab-calsi olarak; cbc, akut faz reaktanlari ve kulturler icin dizin preop aspirasyou inf.u kural disi birakmak icin onemlidir.

ilave planlama; mevcut prostetik implantin tipi ve sizeini, kullanilan fixasyon metodunu ve daha onceki yum.doku releaselarinin miktarini belirlemek icin onceki cerrahi raporun incelenmesi onemlidir. preopr. hazirlik substansiyal k.kaybi vakalarinda k.greftin ordervedilmesi ve extraksiyon cihazlari ve revizyon prostetik komponentleri iceren uygun ekipmanin hazir bulundurulmasi gereklidir.

modular TKA sistemleri ; moduler metal augmentasyonlar, cesitli opsiyonlarda prostetik konstraint ve diafizyeal engaging sistemleri saglamak k.kaybi, instabilite, eklem hatti restorasyonu ve prostetik fixasyon problemlerini tedavi etmede yardimcidir.

CERRAHI TEKNIK;

mumkun oldugunca onceki cerrahi insizyon kullanilir. eger uzun paralel insizyonlar varsa onceki lateral cilt insizyonu zamaninda kompromise eden genis lareral cild insizyonundan kacinmak icin en lateral cild insizyonunun secilmesi tercih edilir. transkutaneoz oksijen olcumleri diz etrafindaki cild insizyonlarindan once ve sonra yapilarak lateral cilt bolgesinde azalmis oksijenizasyonu gosterir. multipl cilt insizyonlu veya onceden yanik veya irradyated ciltli dizler gibi komplex durumlarda plastik cerrahi konsultasyonu eger cild nekrozu riski yuksek ise sonraki cild insizyonunun dizayni ve preopr kas flap prosedurlerinin degerlendirilmesi icin gerekli olabilir. yum doku expansiyon teknikleri de komplex vakalarda cilt nekrozunu azaltmada yardimcidir.

onceki cerrahi prosedurlerden intraartikuler skarlasmadan dolayi exposure ozellikle extensor mek.nin eversiyonu guc olabilir. exposure yardimci olmada kullanilan teknikler; daha uzun kapsulotomi, intraartikuler adhezyonlarin releasi, tibianin ER unu artirmasina imkan vermek icin derin MKL in extensif releasi ( extensor mek.da tensionu azaltir) ve erken lateral retinakuler release patellr eversiyona ardimci olabilir. eger bu manevralardan sonraexposur hala guc ise, quadriseps snip, modifiye W-Y quadrisepsplasti veyacextended tibial tuberkul osteotomisi gibi extensil exposure opsiyonlari gereklidir. quadriseps snipin kullanilmasi tercih edilir exposure, minimal postoperatif morbidite

(extensor lag veya tendinoz bozulma gibi) ve ozel postoperatif rehablts programlarini uygulayabilme ozelliklerinden dolayi popularite kazanmistir.

prostetik komponentler k.kaybinibazaltmak icin sabirla cikarilmalidir. ince osteotomlar, bir gigli testere ( sementsiz cihazlar icin en iyi), ve universal veyabrotezxsps extraksiyon cihazlari kullanilabilir. sementli,protezleri cikarirken baslangic olarak sement-kemik interfaceinden ziyade protez-sement interfaceinden vaslamak en iyisidir. bu siralama k.imkorumak icin daha iyidir, cunki sement, prostetik komponentler

DIZ (OKU33)

baslangicta cikarikdiktan sonra daha az k. kaybinile direk gorus altinda cikarilabilir.

komponentin cikarilmasindan sonra k vevyum. doku defisitleri, eklem hatti seviyesi, flexion extensiyon balansi vecsimetri degerlendirilor. cerrahi islemlerin bundan sonraki sirasi segisir fakat tipik olarak baslangicta tibial platonun rekonstru yapilir. cunki bu flex ve extensiyon mesafelerinin herikisinin boyutlarini etkileyebilir. flexion gap, daha sonra rekonstr edl. takiben ilave fwmoral rezekaiyon veya distal femurun k veyavmwtal augmentasyonu ile ext.gapinin flex.gapina dengelenmesi saglanir. son olarak eklem h tti ayarlanir, PD eklem rekonstrukte edl. ve yara titiz bir sekilde kapatilir.

ilave k.rezksu minimize edilmelisie. genel prensip; uzerine kesi guidelarinin yerlestirilmesine platform saglamak icin en cikintili femur veya tibiadan sadece 1-2 mm. k.cikarilmasidir. kontrlatr.kondiler defektler k.greftle veya metal prostetik augmentasyon ile ted.edl. bilimsel veri; k.sel defisitleri /rekonstr.ermede k.greftin kullanimi veya veya prostetik augmentasyonun hangisininndahabiyi oldugu konusunda berrak degildir. eger iyi alignment ve stabilite ile prostetik komponentlee iyi fixe edilirse her ikixseceneginbde iyi calistigi gorulmektedir. efer metal prostetik augmentasyonlar secilirse , her iki dizaynda klinik olarak,iyi performans gosteemesine ragmen biyomekanik cal.lar anguler augmentasyonlara gore rektanguler olanlarin fixaayon interfaceinde shear stressde azalmadan dolayi daha iyi oldugunugosrermistir. prostetik komp.ler intraop bulgulara dayanarak secilir. prosretik konsrraint fixasyonun dayanikliligini artirmak icin minimize edilse iyi olur. bircok hasda PCL defisiensi siktir ve PCL substituite cihaz onerilir. cogu revz.da ya genis k.sel defektler veya zayif kalan kondiler k.le karsilasilir. ki bu da ilave destek ve yuk dagilimi icinya pres-fit veya sementli diafi zi engage eden sremler gerektirir. stem fix.unun bu metodlari esit sonuclara sahiptir. pres-fit stemler kolay cikarilma acantajini ve iyilesmis kalan k. stok saglarki sonrad n revz yapmayi kolaylastirir. sementli stemler ; press fit dizaynlarla yeterli fix elde edilemediginde veya anatomik osseoz distorsiyonlu vakalarda reecih edilir.

prostetik komp.ler mekanik aksi restore etmek icin pozse edilmeli. yeni caldan elde edilen veri; PF tracking kasar flex ve ext mesafelerinin dengelenmesi ve simetrinin herikisini iyilestirmek icin rotsel komponent alignmentini restore etmenin onemini gosrermistir.

bu raporlar; fem.komp.in posterior kondiler hatta gore 3-4 derece ER da yerlestirilmesini onerir. bu en iyi fem.komponenti substansiyal distal femoral k kaybi vakalarinda bile genellikle bir anatomik landmark olarak kalan transepikondiler hatta paralel yerlestirmekle basarilir.

onceki analizler; eklem hattinin normal anatomik seviyesinin 8 mm.si icerisinde yerlestirmenin TKA nin performans vecdayanikliligini artirdigini gostermistir. anatomik eklem hattinin belirlenmesi eger normalse veya index TKA den once orjinal orjinal radyografinin deferlendirmesi yapilmissa kontrlatr dizin radyografilerinin reviewinden elde edlbl. ; ilave guidelar; eklem hattinin patella inf polunun 1 parmak genisliginde asagida, fibula basind nn1 parmak genisliginde yukarda , eski meniskal skarla ayni seviyede olmasi, lateral epikondile 2.5-3 cm distal,olmasi veya medial epikondile 3.08 cm distal olmasidir. PF eklemin rekonstruksuyonu; uygun patellar yuksekligi saglamak icin eklem hattinin restorasyonunu gerektirir. uygun tracking icin her uc komponent uygun yerlestirilmeli ve eger gerekirse lateral retinakuler releasw veya medial yum.doku imbrikasyonu yoluyla extensor mekanizmanin yum doku dengelenmesi yapl. cerrah; fem veya tib. komp.lerin med.sifti veya IR dan kacinmali veya patellar malalignmentdan kacinmak icin patellar komp.in patella uzwrinde latr. pozs.dan kacinmalidir.

DIZ (OKU34)

patellar k . stok kaybindan dolayi patellar resurfacing tum hasda olasi degildir. kalan patellar kalinligin 12 mm den daha az oldugu hasda cerrah; kalan patellar eklem yuzeyini basitxe duzlestirmek ve senrral trackingi saglamakla parwllae artroplasti yapmayi degerlenirse iyi olur. yara kapama asiri yara rensionundan kaxinmak icin dikkatli yapilmalidir.

SONUCLAR;

Ewvizyon TKA nin sonuclari primee TKA ne inferiordur. cerrahi teknik ve prosterik dizaynlarraki iyilesmeleele revz sonuclaei da iyilesmistir. major k.defektkeei struktural allogreftlerle ted edilen 30 hasda %87 tatminkar sonuclar elde edilmis. en iyi sonuclar sremli komp.lerin kullanimi ile ile birlikte allofreftte , konak k.de ve fixasyon interfaceinde srresibazaltan implantin allogrefte sement fixasyonu ile elde edilmis. presfit diafizyal engaging srwmlerle moduler komp.lerin kullanildigi

76 revizyon TKA li baaka bir seride 2-9 yillik takiplerde %84 iyi/mukemmel sonuclar bildirilmis.

DIZ FUZYONU VE REZEKSIYON ARRROPLASTISI;

nadiren gerekli olmakla birlikte yetrsz TKA nin end srage proseduru olarak fuzyon/rezeksiyon aetroplastisi kullanilmaktadir. fuzyon icin IM rodlar ve EF cihazl ri kullanilmaktadir. rezwksiyon artroplasrisi genellikle dusuk demand has.ya ve asiri k.kayipli hastaya saklanir.

DIZ ALIGNMENTDA BIYOMEKANIK FAKTORLER VE DIZIN ARTRITIK BOZUKLUKLARI;

Dizin alignment ve artritik boz.lari alt eks.defrm.leri ile siklikla birliktedir. ve genellikle patellar disfonksiyon, bozulmus flex-ext ve extr. segmentlerinin anormal bir alignmenti olarak manifest olur.

extr.nin etkilenme paterni siklikla bilateral simetriden biridir. boylece OA de sik bir defrmt paterni artritik deg.lerin siklikla dizin med. komp.da odaklanmasi ile m.gelen bilateral varus diz alignmentidir. digeri pr.olarak latr.komp.da hasarlanma ile valgus extr. alignmentidir.

DIZIN BIYOMEKANIKLERI;

ayakta duran bir kisideDiz alignm ve geometrisini tanimlamak icin standardize radyografik yaklasim kull. gor.lerin alinmasindan once has.pozs.nunun standardizasyonu onemlidir,

kalcadan ayakbilegine uzanan aks mekanik aks/yuklenme aksidir. ideal vakada diz bu hatta yakin merkezlenir. bu hattan sapma; kalcadan dizin merkezine ve diz merkezinden ayakbilegi merkezine olan hatlar arasindaki aci olarak (kalca-diz-ayakbilegi acisi=KDA )

varus deviasyon; - dereceleri ve valgus devs + dereceleri gos.

DF ve PT nin eklemlesen yuzleri fem.kondillerin outlineina bir tanjant cizmekle ve tib.platonun latr. kenarlarini birlestiren bir hat cizmekle koronal planda lokalizedir.

bu yuzeylerin oryantasyonu condylar-hip ve plato- ankle acilariyla kalca ve ayakbilegi merkezlerine gore cizilir. bu acilar icin 90 der.den sapma varus icin - ve vagus icin + dereceler verilerek hesaplanir. diz eklem yuzeyleri arasindaki aci condylar-plato acisi ile verilir.

geom.olarak bu acilar ;

HKA= CH+PA+CP dir.

Femoral ve Tibial rotasyon akslari;

femur ve tib dizde dengeli bir trikompartmantal eklesme olusturmak uzere sesamoidal patellla quadr. apparts.u ile birlesirler. bu linkage 160 der/ fazla sag.plan (flx-ext) ve 10-15 der. axial rots ve bir valgus-varus har.i saglar.

or. femur icin femurbasi merkezinden distal olarak cruciat lig.l tutnmalari arasinda ICN den gecen bir mekank aks olc. tibia icin mek.aks platonun merkezinden (interspinoz intercruciate ortanokta) distal eklemlesen yuzeye uzanan bir hattir.

tekbasina AP ve latr. grafilerle femur ve tib.nin axial rots.nunu belirlene guctur. fem rots.u degerlendirmenin bir yontemi latr. grafilerde med.ve latr. kondiller outlinelarin relatif pozs.nunu gozlemektir. notral rots.da med.kondil distal ve post. olarak lat.kondilin otesinde uzanir. axial rots.larin kesin belirlenmesi icin komputer tarama onerilir.

butun hareket genisliginde tibianin femur etrafinda flx.u tib.nin add-abd ve axsl rots.unu tutar. bu multipl rots axlari temeli ile veya birbirine dik olmayan iki eksende biaxial sistem olarak izah edl. flex.ranginin cogu icin transvers aks transepikondiler hatta(TEL) ( veya ona cok yakin) paralel giden bir hat tarafindan yaklasabilir. TEL fem.kondillerin ve proks.femurun axial rots.nunu (or. fem.anteversiyon acisi) degerlendirmek icin bir referans olarak da hizmet eder.

proks. tib.icin transvers aks eklem yuzeyini bisekte eden ve ant. kenarlara paralel giden bir hat la tanimlanir. platonun AP aksi, diz merkezinden gecen transvers aksa normal giden bir aks olarak tanimlanir. tib.platonun axial rots.u AP eksen ve tib.tub.den diz merkezine projekte olan bir hat arasindaki aci olarak olc.

tib.tub(PT tutunmasi) ; patellanin tracking paternini tanimlar. genellikle AP eksenden kucuk bir latr. devs.a sahiptir.

DIZ ARTROPLASTI ( INCILER 1)

51 inch kasete standing koronal grafiler preop planlamada cok yardimcidir. femurun anat.aksinin mekanik aksina yaklasik 6 derece de oldugundan ve implant alignmentini bastanbasa degistirecek olan femurboynu, midshaft veya tibia da

bir pat.olup olmadigindan emin olmak icin yardimcidir. aksi takdirde femur ve tibiada IM guide sis.lerin kullanimini etkileyecektir. koronal planda distal femoral kesi, mekanik aksa dik olacak sekilde anat.aksdan 6 derecede yapilacaktir. tibianin koronal planinda IMguidein kullanimi ;errahin PCLi korumasi arzusua bagli olarak, sag.planda post.slopla veya post.slop olmadan tibiaya dik bir kesi yapmasina imkan verir.

CERRAHI;

EKSPOJUR; cild insz.u asiri retraks.la herhangi cilt nekrozundan kacinmak icin tib.tubc. 1 cm.altina tasinmalidir. pat.nin orta 1/3 de merkezlenir. ve RF sahasi icinde patellaya en az 10 cm proks.e tasinmalidir. bu PT uzerinde veya quadr.mek.da asiri tension olmadan patellanin eversiyonuna imkan verir .

PEARL 1 med.kapsul etrafinda ve proks.tibia icerisinde distal olarak derin insz.yaparken tib.tubc.e 5 mm.periost birakilir. bu postop.yeterli kapama icin yeterli yum.d.sleeve kalmasna izinverir.

PEARL3 derin lifler tibianin med.kismina daha adherendir. ve tek bir sleeve olarak MKL i muhafaza etmek icin distalden proks.e bir skalpelin har.i ile keskin olarak eksize edlbl. kalan lifler MKL in herhangi bir kismini sakrifiye etmeden ve gucluk olmadan overhanging osteofitlerden cikarilabilir. MKLin elevasyonu tib.nin midsag.planina post.tasinirken ve ACL i eksize ederken ; tibia gucluk olnadan anterior olarak transle edilebilmeli,

PEARL2 MKL in yuzwyel lifleri bir periosteal elevator kullanilarak pes anserinus tutunmasina hemen sup. gucluk olmadan eleve edilebilmelidireger bu kolaylikla yapilamazsa diss. tibia uzerinde SM atasmanini da icerecek sekilde post.olarak tasinmalidir.

eger bir valgus defr.si LKL ve popl.tendon releasei gerekirse bu tibiada MKLinkine benzer sekilde femurun epikondilinden eleve edilbl. eger subperiosteal tarzda eleve edilirse TKAnin tamamlanmasini takiben midsag.planda onun relativ pozsunu yeniden kuracaktir.

INCI; Fat emb.den kacinmak icin giris deligi IMrodun sizeindan enaz3 mm genisletilmeli ve tum kan ve fat irrgs.sistemi ile IM kanaldan temizlenmeli

IMguide sistemini kurmadan once waterpick ile kanal temizlenir.

latr.mensc.u keskin diss.la cikarirken

inf.latr.genc.damarla vizualize ve koterize edilbl.

PEARL; Tib.kesinin dogrulugunu degerlendirmek icin (testere sert k.de yukselir ve yum. k.de derine girer) dik acili IMcihaz kesinin koronal planda dik oldugunu dogrulamak icin kull

PEARL; fem.da herhangi post.osteofit varsa postop.full eks.u engelleyecektir. post.loose bodylerle birlijte cikarilmalidir. bu dik acili kuretle kolaylikla yaplbl. femurda IM rod ile diz 90 derece flekse edilerek eleve edl. proks.tib.da med/latr ilave osteofitler MKL/LKL de asiri strainden kacinmak icin cikarilmalidir.

sement icin siki sbch.k. sement penetrs.a izin vermek icin ibce drille drillenir. bu ozl.le pat.da onemlidir.

PEARL; sementin dizin postkismina kacmasini onlemek icin femur post.kondillerine sement uygulanmamalidir. sement impl ntin post.kondillerine yerlestirilmelidir. impl.in pos.kondilleri fem.un post.kondilleri ile kontaga geldigonde tum asiri sement one dogru tasinir.

PEARL; pat.buttonun implantasyonunu takiben tetrli kalinligi saglamak icin kalibre ile olcum yapl.

eger pat 25 mm.den kalinsa eklem yuzeyi 15 mm ye kasar cikarilir ve 10 mm button uyg.

pat, 15 mm.den daha ince olursa ant.olarak k.straini artar.RAde cok ince pat.gor. sonuc kal.orj.pat. kalinliginin inisyal kalinligini asmamalidir.

PEARL; Hemovak dren icin irr.tubu oblik tarzda VL boyunca tasinmalidir.

POSTOP.REHABLTS;

ROMekzersizler hemen baslar ve 3-5 gunlerde str.leg raising le 90 derece fls.saglanir.

DIZ ARTROPLASTI ( INCILER 2)

DIZ ARTROPLASTISI (TRICK)

Trial komp.ler fit degilken ne yapmali

fleks/eks gapini dengeleme

bir kural olarak tib ile simetrik prob.ler femur ile asim prob.ler dengelenir.

1- F + E= GEVSEK > Tibiayi augmente

(tib.kalinligi artir)

2- F= GEVSEK

E= OK

Post. femoral augment + med.e offset stem

(femoral komponenti post.a hareket ettirmekle fleks. mesafesi sikilasir).

- femur sizeini artir

veya fleks.u dengelemek icin tib.kalinligi artir ve eks.da femurdan esit mik.da rezeks

3- F= GEVSEK

E= SIKI

Ilave distal femur rezks.u + daha genis femoral protez

Post. femoral augment(femoral komponenti post.a hareket ettirmekle fleks. mesafesi sikilasir

4- F= OK

E= GEVSEK

Distal femoral augment (femoral komponenti distale tasimak ile eks. mesafesi sikilasir. fleks. etkilenmez.)

5- F=OK

E=SIKI

Ilave distal femur rezks.u(daha fazla femur rezks.u) > femoral komponenti proks.e tasi (eks.mesafesi artar.fleks.etkilenmez)

6- F= SIKI

E=GEVSEK

Daha kalin PE yuzey + offset stem (femoral komponenti ant.a tasimak fleks. mesafesini gevsetir.) daha kalin PE yuzey kullanmak eks. mesafesini sikilastirir.

7- F=SIKI

E=OK

femoral komponenti ant.a tasimak fleks. mesafesiniazaltir. eks. mesafesi etkilenmez.

sement komponent ve ant. femur arasindaki mesafeyi doldurur.

8- F=SIKI

E=SIKI

PE spacer kalinligini azaltmakla tek basamakta hem eks. hem fleks mesafesi azalir.

DIZ ARTROPLASTISI (1)

MASTER TEKNIK;

CERRAHI

aml masasinda supin pozs.da.

ust govdeyi caprazlayan bir koruyucu belt (gerekirse masanin tiltine imkan vermek icin)daima uyg.

ust uyluga turnike uyg(sikica ve proks)(cok obez has.da bir miktar fat turnike altindan distal olarak cekl ve bu turnikenin distal kenarindan bulge olarak turnikenin kaymasini onler)

turnike basinci 250mm hg ya ayarli

karsibacakta pnomotik stockinet ,ustu bandaj ve sistem flowtron DVT aletine bagli aletin bir ucu bandajdan cikip cihaza cihazdan cikan aml.masasina sikistirilan digerbandaja

karsi bacagin uzeri ortulur.

agir bir sandbag eklem hattina hemen distal bir seviyede masaya bandlanir. diz full flekse edildiginde ayak sandbag e engaje olur. ve flkse pozs.muhafaza edlbl.

bacak holderda topuk desteklenir bu boylece personelin baska isler yapmasina imkan verir. tam baston gibi sistem fakat icice gecmeli bastonun ucundan halkalar ile bir spanc topuk kismi yumusak destekli asiliyor.

bacak yikanir, boyanir ayak kismi topuk holdere asili oldugu icin bu kisim boyanmiyor.

turnike uzerinde uclari birlestirilen ve karsi alt eks.yi ve masanin kalan kismini saran bir plastik ortu masaya ortuldekten sonra

gecirgen olmayan waterproof stockinette boyama ile hazirlanmamis ayaga gecirilir. ve

dize kadar bacaga cikilir.

alta bir ortu, uste asil ortu

asil diz ortusu stockinet uzerinden turnike seviyesine kadar gecrl

uyluga kadar cik

asil ortunun klemplenmesi opr. sirasinda kaymayi onler.

uylugun en proks kismi altina genis bir yastik dizi flekse ederken drapelerin migre olmasini onler. ve ayni zamanda bacagin hareketine imkan verir.

stokinetin on kismi in sz. hatti mesafesince makasla longitudinal olarak acilir.ve cikarilir.

pl.drape bu kisma ortulur.

opr. sahasi disindaki ortunun iki kenari yanlara katlanir. insizyon hatti quadr tendonunun orta kismindan tib tubcle in medial yuzune diz onunde isaretlenir. cildi anatomik olarak yaklastirmak icin marking penle transvers hatlar cizilir.

kilifin ustu dize kadar siki bandajlla sariliyor

siki bandajin uzerini de isaretliyor

(alt bacakta k. landmarklari belirlemek ve EM guidein yerlstrlmesi icin)

turnikeyi sisirmeden once bacak esmarkla sariliyor

turnike 250 mm ye sisiriliyor.

dizi hafif flekse etmek icin diz altina folded sheet konur.

TEKNIK;

Insz> diz fleks.da

Uzun ant. med. insz; (daha siklikla midvastus yaklasimi killaniyor)

pat.sup.polu orta hattina 3 ich proks baslar, pat.uzerine uzanir ve PT ve tib.tubcl.med.siniri boyunca distal olarak iner ve pat.inf.polune 3 inch distalde sonlanir.

insz,cllt,fat ve quadr.tendonu, Pat ve ve PTun ant.sinrindaki Scarpa fasyasina kadar tek bir hatta uzanir.

derin insz> quadr.tendonu med.retncl.kapsul ve sinovyumdan gecerek pat.ya hemen med. ve sonraki onarimi kolaylastirmak icin pat.da 5 mm retncl.birakarak yapl

insz, PT a paralel distal olarak devam eder.

eklem icerisine girilir.

med.mens.ant.horn tutunmasina med vertikal olarak insz edl. mens.un med.segmentinin kesi kenari uzerine keskinbir rake yerlestirerek med.olarak fold edl. ve koronary lig.ler ekspoze edl. bunlar bir bicakla keskin olarak insize edlbl. kor.lig

insze edl. distal olarak pes anserinus bursasi icerisinden med.retncl.altina ilerlenir.ve yum. d. proks.med.metafizden diss.edilerek dizin postmed.kosesine kadar uzanilir.

hafif diz flks.u ile perst.un topu uzerinde kucuk bir scalpelin kenari ile subpersteal plan kolaylikla gelistirilir.

bicak distal ve post.olarak ilerletilir.

bu diss.un post.segmenti perst.elevatoru ile tamamlanir.

bursa, pes tendonlari ve MKL ler altinda ve perst.a yuzeyel ilerler. Bu bursa icerisinde calisma persteal kan damarlarini intakt birakir ve diss.kolaylikla SM tendonuna kadar post.a tasinabl.

diss.un post.kenarina ekspojuru muhafaza etmek icin bir Z retraktor yerlestirilir.

bu diss.la tum mediaal sleeve (MKL, PA tendonlari ve med.retncl. bir unit olarak kalir ve kapama sirasinda orjinal yerlerine kolaylikla suturlenebilir.

DIZ ARTROPLASTISI (2)

med.yum.d.sleeveini intakt tutmaya dikkat edl.

RPF altindaki bursaya girilir ve fat pad arkasindaki ant.lat. kapsul insize edl. fatpadin post.yuzu latr.komp.in daha iyi ekspojuru icin diss.edl. med.siniri boyunca VM insersiyonundanden 1 cm uzakta ve liflerini kesmeksizin liflerine paralel quadr. tendonu splitlenir

Pat. med.siniri boyunca ilerler. mens.un rimine distal olarak ve proks.tib. uzerinde distal olarak ve tib

tubcl.e med ve paralel olarak uzanir.

artrotomi insz.u

infrapat.fadin post.yarimini cikarma iyi ekspojur saglar ve cerrahiden sonra olusacak bulknessi onler. lat.mens.le birlikte fat pad cikarilir.

dizi flekse etmeden once bir dik acili retraktor pat.fata posterior bursaya yerlestirilir.

min.diss.la dizin tum ant.lat.yuzu bu bursa yoluyla ekspoze edl.

keskin diss. LM den fatpadi detace eder. bu pat.nin kolaylikla eversiyonuna izin verir.

lig.mukozum da kesl.

latr.inf.genc.damrlar mens.un latr.siniri boyunca seyreder ve en iyi tib.platonun midlat. pozs.da gor. koag.edl

patella everte edl.yum.d.larda fazla tension olmaksizin yeterli ekspojuru elde etmek icin diz tedricen flekse edl.

quadr. tendonu cok siki ise insz proks.olarak liflerinin hattinda nazikce diss.etmek ve long.olarak ayirmakla proks.olarak uzatilabilir.

proks.insz,diz etrafindaki yum.d.larda tension olmadigindan emin oluncaya kadar uzatilir.

pat.daha sonra keskin bir rake veya egik dikacili hohman retraktoru ile latr.olrak reflekte edl. ve pat.fem.lig bul ve insz.edl.

eklemin latr.tarafinda PF lig PT u tethere yardim eder onun releasi tib.platonun latr.tarafini mukemmel degerlendirilmesine imkan verir. fatpadin pos. kismi ve onun latr.mens.e tutunmasi dizin la t kosesini iyi degerlendirmek icin eksz.edl. dizin fleks ve ERu ile proks.med.tib,boyunca diss tib.ni post. med.yuzune iyi degerlendirme saglar. ERve fleks.u artirmakla dizin tum PMkosesi (SM tendonunuda iceren)ne yaklasilir. latr.mens. ant.hornundan detace edl. ve tib.platonun latr.kenari boyunca insz.edl. insz.mensc. popliteal hiatus boyunca devam edbl.

bu lokalzs.da inf.gencl.arterle karsilasilir. koterize edl.

mens un post.boynuz tutunmalari ile birlikte ACL kesl ve diz ant.a sublujse edl.

ve tib.platonun komplet exoojuru saglanir.

* diz etrafindan cikan bursadan yararlanmakla cerrahi diss. minimize edl.

2 esas bursa var

biri pat.fat padi arkasinda ve digeri pes anserinus bursasi arkasindasir,

pat.pat padin arkasindaki bursa periostta kan damarlarini bozmadan dizin tum ant.lat.yuzu uzerinde ekstensiyona imkan verir. MKL ve pes ans.tendonlari altindaki pes bursa

ya yuk.dan coronary lig.attacmani yerinden girilir . buradan tib.metafizin med.ve post. yuzlerinin minimal travmatik ekspojuru saglabir.

orta kismindandik aciya egik hohman retraktoru latr.tib.platonun kenarlarina yerlestirilecek instr.dir. PTu etkili olarak geride tutar. ve dizin latr. kenarina mukemmel ekspojur saglar.

DIZ ARTROPLASTISI (3)

KEMIK KESILERI;

5 k.kesisi yapl. prosedur post.sakrifiye /save veya substituecdizde temel olarak aynidir. tek farki 6. adimda substituting protez icin ICN un cikarilmasidir.

esansiyel k.kesileri k.kaybinin miktarina, lig.imbalansina veya diz etrafinda osteofitin varligina bakilmaksizin yapilir.

Rutin TKA de k.kesiler yapl. ostftler cikarilir daha sonra yum.d.balansi icin degerlendirilir. genelde osteofitler cikarildiktan ve yum.normal anatomik planlar yeniden kurulduktan sonra sps.release veta ilave lig.balansi gerekli degildir.

ancak ciddi defr.li dizler ve yum. d.im balansi major prob.olan dizlerde prosedur farklidir.

5 remel k.kesisi;

1-proks.tib.nin 5 derece post.tiltli transvers osteitomisi

2- 5-7 derece valgus alignmentinde DFC lerin rezks.u

3- uygun sizeda protezi yerlestirmek icin ant ve post.kondiler rezks.lar

4- internal prostetik konfgrs.u saglamak icin distal femurdan ant.ve post chamfer kesileri

5- retropatellar osteotomi

ayrica PCsubstituting protez icin ICN ve PCLun rezks.u

Fem.veya tib.osteotominin hangisinin once yapilacagi onemli degildir. diz relatif laks ve min.defr.varsa tib.kolaylikla ant.subluks.edl. ozl.le valgus defr.dizlerde otor once tib.kesiyi yapiyor. diz siki/dizin post.da genis osteofitler varsa ve tib.platonun iyi ekspojuru guc ise once fem,kondilleri osteotomize eiyor. diz icerisinde yum.d.nun releasi tib.platonun daha iyi degerlendirilmesine imkan verir.

3. jenrs. sementleme kullaniyor, havaya bagli basinc pedalinden cikan boruyu santrifuj aletine takiyor. ayakla basarak 20 mmhg atmsfrde 2 dak.karistiriyor. 15 dak.uyg.sure si var.

DIZ ARTROPLASTISI (AAOS 1)

iyi alignment kotu dizlerin iyilesmesine izin verir fakat kotu alignment en iyi dizleri bile harap eder.

ALIGNMENT VE CERRAHI TEKNIKLER

- extremite

- diz eklem hatti

- implant komponentlerine iliskin

INSTR.UN PRENSIPLERI;

1- Fleks-Ext Gap

2- Measured rezeksiyon

3- bu ikisinin varyasyonlari

* trial komponentler fit olmazsa ne yapacagiz

1- Fleks-Ext Gapini dengele

2- komponent sizeini dusur

*Normal extr,nin aligmenti ve Eklem hatti;

bir extr.nin klasik reprzantasyonu double-leg stance posturdur. heriki ayaga yuklenme pozs.da extr.nin mekanik aksi, her bir tarafta kalca, diz ve ayaktan gecer.

soru= nicin diz eklem hatti perpendikulerden 3 derece tilti bul or. 93 derece

biz biliyoruzki yurume sirasinda dizde en yuksek yuklenmeler single-leg stance sirasindadir. govde double leg stancedan single leg stancea shift ettiginde yercekimi merkezi destek ayak uzerine shift eder ve W-B hatti S-2 ye dogru duser, kalcaya medial gecerek dizin med komp.dan ayakbilegine gecer. single leg stance daki bu shift ile eklem aksi mek. aksa dik olur.

femurun mek ve anatomik aksi kalca offsetine bagli olusan aci nedeni ile degisir. extr double leg stance fazinda degerlendirilirse anatomik ve mekanik aks arasindaki varysyon 0.9 derecelik st sapma ile 5.9 derecedir. (3.5-7.5) genellikle bu 6 derece olarak soylenir.

tib nin anatomik ve mek akslari arasinda fark yoktur.

eger extr single stance fazinda degerlendirilirse bu varyasyonlara 3 derece eklenmelidir. bu da femur icin 9 derece ve tibia icin 3 serece varus (87 derece) olur.

KLASIK vs ANATOMIK EKLEM HATTI YERLESIMI

eklem hattinin double-leg stance da correct olmasi amaclanir. or mekanik aksa 90 derecede yada kalca,diz ve ayakbileginden gecen hat ta90 derecede (klasik hat)

veya single leg stance da 3 varus (anatomik)

herikisi icinde taraftar olanlar ve karsit olanlar vardir.

3 der varus taraftarlari, daha fizy ve anat. olarak dogru oldugunu soyler.

3 derece varusa karsit olanlar, dikkate alinmasi gerekecek kadar bireysel varyasyonlar coktur.

cerrahi bir hata asiri varusa ve fix yetrsz.e neden olur.

*Correct eklem hatti alignmenti icin cerrahi teknik; klasik alignmenti saglamak amaclandiginda, DF ve PT kesiler mekanik aksa 90 derecede or

kalca,diz ve ayakbileginden gecen hat ta90 derecede(klasik hat)

DF u kesmek icin en kolay ve en yaygin kullanilan teknik IM guidin kullanilmasidir. burada protez sistemleri degisebilir kesi guidelarina sahiptir. boylece pelvis ve alt extr.lerin uzun standing grafilerine gore varyasyon olculerek uygun kesi yapl.

asiri uzun/kisa olan hastalarda veya daha once total kalca cerrahisi gecirenlerde 2 derece veya belki 9 derece gibi belirgin varyasyonlar olabilir.

*PRENSIP= IKI OLC BIR KES

bir EM guide ile kalca uzerine bir marker konularak IM guide icin bir backup check yapl.

IM guidein dogrulugu;

1- guide uzunlugu

2- guide capi

3- yerlesimine gore degisir.

tib,kesinin amaci diz ve ayakbilegi merkezinden gecen hatta 90 derc.de kesi yapmaktir. tibiada EM guide uygulanabil ir. EM guide tib platonun orta noktasinda olan dizin merkezine

pozisyone edilir.bu olculebilir ve isaretlenir. burasi genellikle ACL orjin yerinde ve tuberkule hafif medialdir. ayakbilegi merkezi ve distal pozisyon icin en iyi landmark tibianin sc siniridir. bir backup landmark malleollerin palpsudur. proksimal tibia kesisi icin

bir IM guide kullanildiginda bazi tibialarin natural bowuna dikkat edilmeli ve buna uyacak sekilde IM guide ayarlanmalidir.

fem ve tib kesiler yapildiginda ve spacer/trial komp ler yerlestirildiginde extr aligmenti EM guide ile degrlendiri

EKLEM HAT alignmntini dogru degerlendirmek icin dizler pointing straight ahead duruyorken postop uzun filmlerin alinmasi sarttir.

*Fem rots uzerine diz ek

Kategori: Tıp