Over Tümörleri
12 Temmuz 2007
OVER TÜMÖRLERİ
I. NONNEOPLASTİK OVER TÜMÖRLERİ
Fonksiyonel kistler:
Follikül kisti
Corpus luteum kisti
Teka lutein kisti
Hiperplaziler
PCOS
Hipertekozis
Luteoma
Endometrioma
Germinal inklüzyon kistleri
II. NEOPLASTİK OVER TÜMÖRLERİ
Sölom epiteli kökenli
Seröz tümör
Müsinöz tümör
Endometrioid tümör
Clear cell tm (mezonefroid)
İndiferansiye tümör
Karsinosarkoma ve mikst mezodermal tümör
Brenner tümör
Transizyonel hücreli tümör
Germ hücreli tümör: %20
Disgerminom
Endodermal sinüs tümörü
Embriyoner karsinom
Poliembriyoma
Koriyokarsinoma
Teratoma
İmmatür teratom
Matür teratom (- solid, - kistik)
Monodermal (iyi spesiyalize)
- Struma ovari
- Karsinoid
- Struma + karsinoid
Mixt formlar
Germ hücreli + seks kord stromal tümör
Gonadoblastoma
Mixt germ hücreli seks kord stromal tümör
Gonad stromasından gelişen (sex kord mezanşimal) %5
Granüloza teka hücreli tümör
Granüloza hücreli tümör
Teka hücreli tümör
Sertoli-Leydig hücreli tümör
Arrhenoblastoma
Sertoli hücreli tümör
Gynandroblastoma
Lipid hücreli tümör
Nonspesifik mezanşim tümör
Fibroma, hemanjioma, leiomyoma, lipoma
Lenfoma
Sarkoma
Metastatik tümör
GIS tümörü (krukenberg)
Meme
Endometrium
Lenfoma
OVERİN BENİGN TÜMÖRLERİ
I. Nonneoplastik Tümörler:
Germinal İnklüzyon Kisti (Walthard İnklüzyonu): Ovulasyon sonrası over yüzeyinde oluşan kripta içinde hapsolan germinal epitelin oluşturduğu, içi seröz veya kanlı sıvı dolu kist. Over cada Walthard inklüzyonuna sık ve bol rastlanır.
Follikül kisti: Ovule olmamış graff foliküldür. Nadiren 4 cm olur. Ancak ovulasyon indüksiyonu ile daha büyük olur. Genellikle bilateral ve multipldir. Nedenleri:
Over konjesyonu: Konjesyon, follikül gelişimini uyarır. Bunlardan biri ovule olur, diğerleri kistleşir. Konjesyonun en sık nedeni kronik enfeksiyondur.
Gonadotropin uyarısı: Yenidoğanda transplasental gonadotropin, ovülasyon indüksiyonu, hipofiz tümörü
Düzensiz gonadotropin: Düzensiz gonadotropin uyarısı anovulasyona yol açar. PCOS ve hemorajik metropati (Schroeder hastalığı) bu tiptir. Hemorajik metropatide ovule olmamış ve östrojen salgılayan kist vardır. Endometrial ve myometrial hiperplazi olur. Amenoreyi takiben menometroraji oluşur. Muayenede uterus hafif iridir. Kanamanın ağrısız olması ile aborttan ayrılır.
Kapsül kalınlaşması: Adezyon ve enfeksiyona bağlı kalınlaşma. Kist duvarını içte granüloza, dışta teka hücre kaplar.
Corpus Luteum Kisti: Corpus luteum hemorajikum içine fazla kanama olursa corpus luteum kisti de büyük olur. rengi sarı kahverengidir. Bu rezorbe olmamışsa mor olabilir. Tedavisi follikül kisti gibidir. Kist duvarında içte luteinize granüloza dışta teka hücre bulunur. Hormonal aktivitesi bulunduğundan beraberinde amenore ve DFVK bulunabilir.
Teka Lutein Kisti: Aşırı gonadotropin etkisi ile oluşur. Trofoblastik hastalık, çoğul gebelik, Rh uyuşmazlığı, ovulasyon indüksiyonu ile oluşabilir. Hiperstimülasyon sendromunda kistler teka lutein kistidir. Kist cidarında lüteinize teka hücresi bulunur. Her zaman bilateraldir. Çok büyük olabilir. Gonadotropin etkisi kalkması ile hızla düzelir.
Gebelik Luteoması: Teka lutein hücrelerinin aşırı FSH uyarısına bağlıdır. Bazen 20 cm çapa ulaşabilir, soliddir. %25 virilizandır. Virilizan olanlara androblastoma da denir. Virilizasyon II. trimestrde görülür. Tedavi gerekmez. Gebelik sonlanınca spontan geriler.
Paraovarian Kist: Periton inklüzyonu, tuba epiteli veya Wolf artıklarından gelişir. USGde overin ayrıca görülmesi, tubanın kist üzerine oturmuş olması, ince cidarlı olması ve üzerinde mezanşimal damarlar olması paraovarian kisti düşündürür. Bazen kist cidarı papiller projeksiyonlar içerebilir.
Overi Büyüten Tümöre Benzer Hastalıklar:
Xantogranülomatöz Ooforit: Sık geçirilen PID sonrası overin flegmone kronik enfeksiyonudur. Bunun postmenopozda nedenleri farklıdır. Neden sessiz barsak divertiküliti perforasyon veya myom dejenerasansı olabilir.
Over granüloması: HSGde yağlı preparat, eldiven talkı, teratom keratini gibi yabancı cisim granülomaları. Sistemik sarkoidozun bir parçası. Nedeni bilinmeyen, kortikal hiperplaziye eşlik eden granülom. Nedeni bilinmeyen over yüzeyinin papiller çıkıntıları.
PCOS: Over kapsülü kalın, hiposellüler kistler, teka interna hücre hipertekozu, stromada lüteinize hücre, hilus hücre sayısı artışı
Jüvenil hipotiroidi: Bunların %75inde PCOS bulunur.
Stromal Hiperplazi ve Stromal Hipertekoz: Stromal hiperplazi, stroma hücre artmasını, stromal hipertekoz ise teka hücre lüteinizasyonunu anlatır. Bu ikisi çoğunlukla birliktedir. Postmenopozda obezite, diabetes mellitus ve hipertansiyona eşlik eden hiperandrojenemi belirtilerine yol açar. Premenopozda da görülebilir. E1, E2, A2, T, DHT yüksektir. E1/E2 oranı artmıştır. Karaciğer ve Wedge ile tedavi olmaz. Tedavi BSOdur. BSO ile diabetes mellitus ve hipertansiyon da düzelir.
Masif Over Tümörü: Gençlerde görülür. Over 5-35 cm olabilir. Parankim ödemlidir, stroma hücre artmıştır. En önemli semptomu ağrı distansiyon ve menometrorajidir. USGde kistik gibi görünür. Tedavi ooferektomidir. Wedge rezeksiyonda yeniler.
Leydig Hücre Hiperplazisi: Bu hücre en çok hilusta bulunur. Hilus Leydig hücre hiperplazisi postmenopozda sıktır. Tüm overde leydig hücre hiperplazisi tümöre benzer. Hiperandrojenizm semptom verir.
Over Stroma Doku Metaplazisi: Mezanşimal hücrelerden birine (örn: düz kas, yağ, kemik…) metaplazi olur.
Otoimmün Ooforit: Serumda steroid üreten hücrelere karşı antikor bulunur. Bu hastalarda Hashimato tiroiditi ve Addison sendromu sıktır. Overler normal, tümör, kistik olabilir. Histolojisinde follikülotropik lenfosit infiltrasyonu bulunur. Semptomlar arasında amenore, over yetmezliği ve menometroraji olabilir. Tedavide steroid bulunur.
Subkortikal ve Hiler Epidermoid Kistler: Çok katlı yassı epitel kaplıdır.
Fonksiyonel Over Kistleri:
Tipi: Hormon act.
Follikül kisti Yapabilir Östrojen
Corpus luteum kisti Yapar P4
Teka lutein kisti Yapar Östrojen
Seröz inklüzyon kisti Yapmaz
Korpus albikans kisti Yapmaz
Arta kalan Over Sendromu (Ovarian Remnant (implant) Sendromu): Yapılan ooferektomide overin tam çıkarılamaması kalan over ile ilgili belirtilere yol açar. Ağrı olur, hasta menopoza girmez.
Sağ Vena Ovarika Sendromu: Sağ vena ovarika dilatasyonu sonucu üretere bası yapıp kronik İYEye yol açar.
Over Torsiyonu:
Over Ven Trombozu (Varisi): Püerperium veya pelvik operasyon sonrası görülür. Ağrı, ateş ve kitle semptomu verir.
Over Tümörü veya Kist Rüptürü: Akut batına yol açar. Müsinöz kist rüptürü peritonda pseudomixoma peritonei, dermoid kist rüptürü şimik peritonit ve granüloma yol açar.
II. Neoplastik Tümörler:
Seröz Kistadenom: Endosalpinjioma. Tüm benign over tümörlerinin %15-25ini oluşturur. Reprodüktif çağda sıktır. %20-50 bilateraldir. %30-45 maligndir. Uniloküler veya multiloküler olabilir. Genellikle unilokülerdir. Yüzeyi düzgün ya da lobulerdir. 5-15 cm çaplıdır. Nadiren 30 cm olur. %10-30 iç yüzde papiller uzantılar içerir. Papiller uzantı içerenlerde malignite ve bilaterallik sıktır.
Overin yüzeyinin tubaya benzer epitelinden kaynaklanır. Tek katlı kübik veya silindirik epiteldir. Silialı olabilir. Papiller uzantılar üzeri epitel kaplı fibröz yapılardır. Stromada papiller uzantıların dejenerasyonu ile oluşan psammoma cisimleri bulunabilir. Bu cisimler kalsifiyedir. Tümöre karşı immün yanıtı gösterir. Benign olduğunun işaretidir. Grafide görünmesini sağlar. Seröz kistadenomlar fibroz doku içeriyorsa seröz kistadenofibrom denir ve solid olur.
Malign over tümörünün %50-60ını oluşturur. Malign formu %50-60 bilateraldir. %80 hasta geç evrede başvurur.
Malign formun makroskopisi benign form gibidir.
En sık 35-45 yaşta görülür.
Müsinöz Kistadenom: Tüm benign over tümörlerinin %20-30unu oluşturur. Reprodüktif çağda görülür. Malignite çok nadirdir. %5-10 bilateral olur. İnsanda görülen en büyük kist müsinöz kistadenomdur. 15-30 cm. arasındadır. 50 cm olabilir. Genellikle multilokülerdir. İç yüzünde %10-25 papiller uzantılar görülür. Papiller uzantı bulunanlarda malignite sıktır.
Histolojik kökeni şüphelidir.
Over yüzey epitelinin endoservikal tipte çoğalması
Over teratomunun barsak epiteli tipinde olması
Brenner tümörünün müsinöz transformasyonu
Epitel silindiriktir.
Perfore olursa müsinöz içerik peritona implante olup müsin üreterek veya periton hücrelerinin müsinöz metaplazisine yol açıp müsin üreterek pseudomixoma peritoneiye yol açar. Pseudomixoma peritonei, apendix mukoseli veya kolon ca ile de oluşabilir. Distansiyon, kusma ve malnütrisyona yol açar. Bu hastalarda sık sık boşaltıcı laparotomiler gerekebilir.
Müsinöz KAC, seröz KACdan daha benign seyirlidir.
Müsinöz tümörler daha çok benign olma eğilimindedir.
Peutz Jegers sendromuna eşlik edebilir.
Endometrioma (Siderofajik kist): Over endometriozunun kistik halidir. Genellikle çevreye yapışıktır ve çevrede başka endometrioz odakları da bulunur. Kist duvarında endometrial bez, stroma, hemosiderin yüklü makrofajlar, inflamasyon ve fibrozis görülür.
İnfertilite, dismenore, disparoni ve hipermenore ile başvurur.
Endometrioid ca %20 endometrium kanseri ile birliktedir.
Brenner Tümörü: Bir fibroepiteliyal tümördür. Over tümörlerinin %1-2sini oluşturur. Nadiren malign olur. %5-15 bilateraldir. Bazen müsinöz kistadenom ile birlikte olur. Genellikle soliddir. Nadiren çevre dokudaki teka hücrelerini uyararak hormon salgılatıp hormonaktif bir klinik oluşturur. Nadiren Meigs Sendromuna yol açabilir.
Fibroma: Fibroma ve tekoma stromal kökenli tümörlerdir. Stroma hücreleri kollajen üreten fibroblasta farklılaşırsa fibroma, steroid üreten teka hücrelere farklılaşırsa tekoma denir. İkisi arasındaki fark mikroskopla anlaşılmaz, ancak histokimyasal tetkikle ortaya konabilir.
Fibroma, tüm over tümörlerinin %3-5ini oluşturur. %2-10 oranında bilateral olur. Kas doku içerirse fibromyom, bez yapısı içerirse adenomyom, kıkırdak içerirse fibrokondrom, kemik içerirse fibroosteom denir.
Meigs Sendromu: Fibromların %20sinde görülür. Brenner tümörü, fibrom, granüloza-teka hücreli tümör ve karsinomda Meigs Sendromu yapabilir. Meigs Sendromunda periton assiti ve plevral sıvı birikir. Tümörün yaptığı mekanik uyarı, tümör venlerinde sızıntı, tümör dejeneransı veya tümörün aktif salgısı ile assit oluşur. Assitin lenfatik sızması ile plevral sıvı oluşur. Tümör çıkarılınca sendrom da geçer.
Sıklıkla hormonaktiftir.
Endometrium ca %20, endometrial hiperplazi %80
Gonadoblastoma: Germ hücreli (disgerminom) + stromal (granüloza veya sertoli hücreli) tümördür. Seks kromozom bozukluğuna sekonderdir. BSO ile tedavi edilir.
Mixt Epitelial Tümör: Epitelial tümörlerin %10unda kendi natürü dışında elemanlar da bulunur. Bu elemanların birbirine üstünlük kurulamadığı %3 olguya mixt epitelial tümör denir.
İndiferansiye Karsinom: Tipi belirlenememiş epitelial tümördür. Granüloza hücre tümörüne benzer. Ama ayırımını yapmak şarttır. Çünkü indifferansiye karsinom çok malign iken granüloza hücre tümörü iyi seyreder.
İndiferansiye karsinomun bir tipi olan küçük hücreli karsinom genç (20) yaşta görülür ve çok agresiftir.
Ollier Hast: Enkondromatozis + granüloza tek hüc. tm
Maffucci Sendromu: Enkondromatozis + granüloza teka hc. tm + hemanjiomatozis
Gorlins Sendromu: bazal hücreli nevuslar + bilateral ovarian fibroma
Tekoma (Granüloza-teka hücreli tümör): Tüm over tümörlerinin %2sini oluşturur. Postmenopozda daha sıktır. Malignite potansiyeli yoktur. Küçüktür. Overi büyütmez.
Hormonaktif teka hücre sarı renklidir. Lipid boyaları ile boyanır.
%75 hormonaktiftir. Genellikle östrojen, nadiren androjen salgılar. %50 endometrial hiperplazi, %25 endometrium karsinomu eşlik eder.
Hem teka hem granüloza hücre varsa granüloza teka hücreli tümör denir.
Nadiren malign olabilir.
Dermoid Kist (Benign kistik teratom) (Matür kistik teratom): Tüm over tümörlerinin %10-15ini oluşturur. Germ hücreli tümörlerin en sık görülenidir. Prepubertal en sık görülen over tümörüdür. 20-40 yaş arasında sıktır. Gebelikte en sık rastlanan over tümörüdür. Tüm over tümörleri içinde 2. sırada yer alır. %12 bilateral olur. %1-3 maligndir.
Teratom yalnız ektodermal doku içeriyorsa dermoid kist denir.
Malign formu genellikle epidermoid karsinomdur. Nadiren adenoca, sarkom, tiroid ca, karsinom, malign melanom olabilir.
Dermoid kist primordiyal germ hücre kökenlidir. Dermoid kistin bir köşesinde her üç germ yaprağını içeren bir çekirdek bulunur. Buna Rokitansky nodülü, meme veya insüler çıkıntı denir. Yeterince tiroid dokusu içeren dermoid kist, hipertiroidiye yol açabilir. Buna struma ovarii denir (%5), genellikle maligndir. Kist içeriği hiperallerjen olduğundan kist duvarında yabancı cisim tipi dev hücre bulunur. Sıvı batına açılırsa kimyasal peritonite yol açar. Dermoid kistte nadiren karsinoid tümöre bağlı karsinoid sendrom oluşabilir (serotonin salgısı).
Teratomlar %15 torsiyone olur. Matür solid teratom çok nadirdir.
Clear Cell Adenom: Literatürde 12 vaka bildirilmiş. Malign formu %25 endometriozla birliktedir. %10 hiperparatiroidi (Ca tromboz) benzeri semptom bulunur.
Karsinoid: Monodermal matür kistik teratomun bir tipidir. Çok nadirdir. Metastaz olabilir. Primeri araştırılmalıdır. Serotonin salgılar. Benigndir.
BORDERLİNE OVER TÜMÖRÜ
Over kanserlerinin %15ini oluşturur. Ortalama 40 yaşında görülür.
Kriterleri: En az ikisini sağlamalıdır.
Papiller stratifikasyon
Epitelial pleomorfizm: 3den fazla tabaka à malign
Atipi hafif veya orta
Mitotik aktivite
Stromal invazyon yok
Tedavi:
Tümör unilateral
Sitoloji (Batın yıkama)
Normal overe biyopsi
Unilateral ooferektomi
Parsiyel omentektomi
Tümör bilateral: Over ca gibi tedavi edilmelidir.
Epitelial over tümörüdür. Borderline veya düşük malignite potansiyelli hücreler olarak bilinir.
Borderline over tümöründe over ca ile aynı sistem ile evrelenir. Kimi zaman evre II veya III olabilirse de biyolojik davranışları benigndir.
Operasyondan sonra %10-20 relaps görülür.
Prognoza etkili faktörler:
Hücre DNA miktarı
Histoloji
Grade
Stromal mikroinvazyon
Periton implantları
Over Cada Endokrin Disfonksiyon:
Hipertiroidizm: Struma ovariili olguların %25inde hipertiroidi gelişir. Sintigrafide overler radioiyod tutacaktır. Struma ovarii olgularının %20sinde guatr bulunur.
Karsinoid Sendrom: Overin karsinoid tümörüne %30 karsinoid sendrom eşlik eder.
Zollinger Ellison Sendromu: Bazı müsinöz over tümörü gastrin salgılar
Over Cada Paraendokrin Hastalık:
Hiperkalsemi: Overin küçük hücreli tümörü ve indiferansiye karsinomlarında salgılanan PTHa benzer bir maddenin sonucudur.
Cushing sendromu
Hipoglisemi
Renin Anjiotensin Aldosteron aktivasyonu: Seks kord stromal tümörün bazılarında hipertansiyon gelişir.
HiperPRL
Over Cada Paraneoplastik Sendrom:
Sinir sistemi hastalığı: Subakut serebellar dejenerasyon, limbik ensefalit, nekrotizan myelopati
Bağ doku hastalığı: Over adeno cada bazen PM/DM, SLE, artrit görülebilir
Cilt hastalığı: Akantozis nigricans, seboreik keratoz
Nefrotik sendrom: Membranöz glomerülonefrit
Hematolojik hastalık: Dermoid kistte coombs (+), hemolitik anemi görülür. DIC, gezici tromboflebit, trombotik endokardit, ITP… olabilir.
MALİGN OVER TÜMÖRÜ
Over tümörünün %25i maligndir.
Over ca en sık 55-65 yaş arası görülür.
Over ca, tüm jinekolojik malignitelerin %25ini oluşturur. Jinekolojik malignite nedenli ölümlerin %50sini over ca oluşturur. Bir kadının yaşamı boyunca over kanserine yakalanma riski %1.4tür.
Over Ca ile Giden Sendromlar:
Ailevi Over Ca Sendromu: Annede veya kızında over ca varsa diğeri riskte. Ailede 1 kişide over ca, diğerinde 3 kat risk. Ailede 2 kişide over ca, diğerinde %50 over ca.
Meme -Over Ca Sendromu: Anne ve/veya kızında meme ve/veya over ca varsa risk altındadır. Otozomal dominant geçer. 17. kromozomda BRCA1 geni ile ilgilidir.
Kanser Ailesi Sendromu: Kolon, meme, tiroid ca ve sarkomları ailesel olarak over kanserine eşlik edebilir. Geçiş otozomal domimanttır. Bu ailelerde profilaktik ooferektomi yapılsa da periton yüzey kanseri oluşabilir.
Nulliparlarda over ca riski multiparların 2.5 katı kadardır. Gebeliğin hormonal durumu over kanserini önler.
Perineye talk uygulaması over kanseri riskini artırır.
OKS kullanımı over kanseri riskini azaltır. 1 yıl kullanım ile risk %10 azalır. Bu etki 10 yıl devam eder.
Over tümörü
Yaş
Epitelial tümör
50-60
Seks kord stromal
50-60
Germ hücreli tümör
30un altı
Borderline tümörü
40-50
Over Ca Histolojisi:
Skiröz tipler: Bağ doku elemanları bol
Medüller tipler: Stroma elemanları bol
Over Ca Kliniği (Semptomlar ve bulgular):
Kitle hissi: Dispepsi, pollaküri, pelvik bası, konstipasyon, anorexi
Ağrı: Torsiyon, rüptür, enfeksiyon
Postmenopozal palpabl over: L/P endikasyonu olmalıdır.
Adet düzensizliği: Uterusa invazyon, hormonaktif over tümörü
Parakrin semptom: Dermatomyozit, hiperpireksi, hiperkalsemi, hipoglisemi, Zolinger Ellison, Cushing Sendromu, tromboflebit
Over Cada Epidemiyoloji ve Etiyoloji:
Hormonal faktörler:
Evlenmemiş, nullipar, nulligravidlerde yüksek
OKS kullananlarda düşük
Meme calılarda yüksek
Genetik faktörler:
Over caların %5-13ü aileseldir.
17. kromozomdaki BRCA geni over ve meme ca yatkınlığı oluşturur.
Nütrisyonel faktörler:
A ve C hipervitaminozu, sebzeler riski azaltır.
Laktaz enzimi yenidoğanda bulunur. Laktaz persistansı à hipergalaktozemi à over üzerinde toksik
Diğer:
Kabakulak ve rubella enfeksiyonu
Talk maruziyeti
Radyoterapi
Tanı:
TM: CA-125, malign over tümöründe %80 (+)dir. Yaş da yüksek ise ipucu.
Renkli doppler: Pİ ve Rİ düşük
TV-USG: Tümör çapı 6 cmden büyük, multiloküler, septa kalınlığı 3 mmden fazla, papiller projeksiyon
CT, MR: Lenf nodu
L/S
Over Ca Risk Faktörleri:
Riski artıranlar:
Yaş
Irk
Nulliparite
İnfertilite
Genetik faktörler
Meme ve endometrium ca öyküsü
Riski azaltanlar:
Doğum: 1 veya daha fazla
Kombine OKS kullanımı
Emzirme
Net olmayanlar:
Talk, asbest
Ovulasyon indüksiyonu
HRT
Menarş-menopoz yaşları
Tuba lig. histerektomi
Diyet: Hayvansal yağ, protein, yüksek kalori alımı, süt
Laktoz intoleransı
Kahve-alkol
Virus
Kabakulak, rubella, influenza
Safra-tiroid hastalığı
Emzirenlerde anovulasyon ile risk azalır.
HRTnin etkisi belli değil. Ancak riski artırmadığı kesin.
Histerektomi veya BR ile risk azalır. Bunun nedeni talk nakli engeli
Patogenez:
Devamlı Ovulasyon: Ovulasyon yerinde inklüzyon à proliferasyon à artmış mitoz
Gonadotropin artışı hipotezi
Pelvik kontaminasyon: Bazı kanserojenlerin asandan yolla nakli
Tarama:
Muayene
TM: (CA-125)
USG: TV-USG: 8 ml üstü over postmenopozda patolojiktir.
TA-USG: Değersiz
Doppler: Neovaskülarite ve düşük pulsatilite indeksi
Over Ca Komplikasyonları:
Kist rüptürü: Kist içeriğinin tahrişi ile akut karın, damar açılırsa şok tablosu
Torsiyon: Konjesyon à iltisak à aseptik nekroz à abse formasyonu
Enfeksiyon, süpürasyon
Over Cada Evreleme (FIGO 1988)
Evre
I: Tümör overde sınırlı
Ia: (Unilat) + (kapsül intakt) + (dış yüzde tümör yok) + (assit yok)
Ib: (Bilat) + (kapsül intakt) + (dış yüzde tümör yok) + (assit yok)
Ic: (Ia veya Ib) + (kapsül rüptüre) + (yüzeyde tümör var) + ( aspirasyon sıvısında tümör hücresi var)
Evre
II: Pelvik yayım mevcut (Unilat veya bilat)
IIa: Yayım uterus veya tubalara
IIb: Diğer pelvik dokulara yayım
IIc: (IIa veya IIb) + (kapsül rüptüre) + (yüzeyde tümör var) + (aspirasyon sıvısında tümör hücresi var)
Evre
III: (Unilat veya bilat) ve/veya (pelvis dışı periton implantı) ve/veya (retroperitoneal veya inguinal lenf nodu var) ve/veya (süperfisiyel karaciğer metastazı) ve/veya (histolojik olarak ince barsak ve omentum metastazı var)
IIIa. (Lenf nodu yok) + (batın yüzeyinde histolojik metastaz var)
IIIb. (Lenf nodu yok) + (batın yüzeyinde 2 cmden küçük metastaz var)
IIIc. (Lenf nodu var) +(batın yüzeyinde 2 cmden büyük metastaz var)
Evre
IV. Uzak metastaz
* Karaciğer parankim metastazı
* Plevral effüzyon var ise sitoloji (+) olmalıdır.
Over Ca Yayılması:
Alan karsinojenezi: Malignitenin over (bilat) veya periton veya batın organlarında aynı anda başlaması.
Yayılım, periton boşluğuna dökülen hücrelerin direkt, hematojen veya lenfojen yayılımı ile olur.
Prognostik Faktörler:
Evre
Grade: Histolojik grade ve nükleer grade
Yaş: 50nin üstü kötü prognoz
Histolojik tip: Berrak hücreli karsinom kötü prognoz, endometrioid ca iyi prognoz. Seröz kist adeno ca kötü prognoz, müsinöz KAC iyi prognoz
DNA içeriği:
Anöploid hücre arttıkça prognoz kötüleşir. DNA indeksi 1.3 üstü ise kötü
S fazı/proliferatif fraksiyon
Anormal onkogen expresyonu
Rezidü tümör volümü
Assit volümü: Assit volüm ve birikme süresi
Onkogenler: C-erb-B-2 üstü ise prognoz kötü
Kapsül rüptürü
Çevre ile dens yapışıklıklar
Malign periton sitolojisi
KT sonrası CA-125
Hormon reseptörleri
Over Ca Tedavisi:
Evre IA-IB Grade 1 à Operasyon + takip
Evre IA-IB Grade 2 à Operasyon + adjuvan veya takip
Evre IC-II veya Grade 3 à Operasyon + adjuvan
ATH + BSO + Total Omentektomi + Appendektomi
Karşı overdeki okkült metastaz olabilir.
Birlikte endometrium ca riski artar.
Uterus serozasında implant bulunabilir.
Takipte muayene ederken ATHlilerde değerlendirme daha kolaydır.
Omentektomi, batına konan radyoaktif kolloidin dağılımını kolaylaştırır.
Rezidü tümör volümü prognoza direkt etkilidir.
Her kemoterapi ile rezidü hücre belli oranda ölür.
Tümörde kalan kısmın dolaşımı kötü ise oksijen az olur. Kemoterapi etkili olmaz.
Hücre sayısı azalırsaà bölünme artar à kemoterapi etkinliği artar.
Tümör kitlesi azaldıkça immünsupresyon azalır.
Sitoredüktif (=Debulking) Cerrahi:
Amaçları:
GIS basısı ve obstrüksiyon riski azalır
Tümör perfüzyonu ve büyüme fraksiyonu artar à kemoterapi etkinliği artar
Hastanın immün yanıtı artar.
Optimal sitoredüksiyon: Maksimum tümör çapı <1 cm
Uygulama:
Total omentektomi
Barsakta tümör varsa rezeksiyon
Splenektomi
Karaciğerden soliter tümör çıkarma
Gereğinde parsiyel sistektomi, üreter rezeksiyonu
Total lenfadenektomi
EPİTELİAL OVER CA TEDAVİSİ
Operasyon:
Temel tedavi ATH + BSOdur. Apendektomi + total omentektomi
Konservatif ameliyat endikasyonları: TAH + USO
Evre Ia
İyi diferansiye (GradeI-II)
Genç, nullipar olgular
Pelvis tamamen normal
Tümör kapsülü sağlam, adezyon yok
Kapsülde, over mezosunda ve lenfatiklerde invazyon yok
Periton yıkaması (-)
Diğer over biyopsisi ve omentektomi örnekleri (-)
Olgu yakın takibe alınabilir.
Çocuk sayısını tamamlayınca operasyon tamamlanabilir
Hangi histolojik tiplerde konservatif tedavi önerilir?
Disgerminom: Çünkü radyoterapiye çok duyarlıdır.
Seröz kistadenokarsinomda önerilmez. Çünkü bilateralite 7 kat fazladır.
Profilaktik ooferektomi neden yapılır?
Başka nedenle yapılan L/Pde ooferektomi yapılmasına denir.
Kadınların %1-2si hayatının bir döneminde over ca geçirir.
Over ca olgularının %6sı L/Plidir.
40 yaş üstü L/Pde ooferektomi yapılmalı.
Over Cada operasyon tedavisi ilkeleri:
Periton sitolojisi
Yayılım belirlenmesi: Pelvis, periton yüzeyi, diyafram, omentum, lenf düğümleri
Mümkün olan maksimum tümör kitlesi çıkarılması: ATH + BSO + parsiyel omentektomi + selektif pelvik, paraaortik lenfadenektomi apendektomi
Second Look:
Kemoterapi bittikten 3 ay sonra uygulanır.
Amaç: Kemoterapi etkinliğini araştırmak, reküran kitleleri çıkarmak.
Operasyon sırasında periton ve diyafram altından multipl biyopsi alınır. Sonuç (-) bile gelse kemoterapi rejimi değiştirilerek tekrarlanmalıdır.
Sekonder Sitoredüktif Cerrahi:
İlk operasyonda tam anlamıyla sitoredüksiyon sağlanamayanlarda kemoterapi sonrası tekrar operasyon uygulanır.
Kombine kemoterapinin en önemli ajanı sisplatindir. Ancak nefrotoksik, nörotoksik ve GIS toksiktir. Karboplatin daha az nefrotoksik ama daha çok kusturur, myelosupresif etkisi daha fazladır.
Adriamisinin kardiyotoksisitesi problem olursa rejimden çıkarılır.
Temel ajanlar:
Platin (Cis platin, carboplatin)
Siklofosfamid
Erken Evre Over Cada Radyoterapi:
Total abdominal ışınlama:
. Kemik iliği supresyonu ve organ hasarı sıktır.
. Second lookun morbiditesini artırır (barsak yapışıklıkları)
İntraperitoneal radyoterapi (P32)
. Tenckhoff kateteri içinden batına verilir
. 3mm derinliğe nüfuz edebilir
. Retroperitoneal lenf noduna etkisizdir.
Konsolidasyon Kemoterapisi:
Second look sonrası uygulanan kemoterapidir. Second lookda tümör (-) bile bulunsa %25-50 relaps görülür. Bu yüzden kemoterapi yapılır.
Önceki rejimden yarar görmüş ise aynı rejim, görmemiş ise değiştirilir. Değişimden ifosfamid, hexametilmelamin veya taxol kullanılır.
İnterval Debulking
Primer operasyonda optimal debulking yapılamayacağı düşünülen olgularda preop 3 kür platin uygulanıp sonra debulking yapılır. Sonra kemoterapi uygulamasına devam edilir.
GERM HÜCRELİ OVER TÜMÖRÜ (Malign)
Embriyoner gonadın primitif germ hücrelerden gelişirler. Embriyoner gonadın göç yolu üzerinde her yerde olabilir.
Klinik:
Olgular genellikle gençtir. Çoğu 10-30 yaş arasıdır.
Kemoterapi sonuçları daha başarılıdır.
En sık bulgular ağrı, kitledir. Torsiyon, rüptür ve hızlı büyüme sıktır.
Germ hücrelerin %95i teratomdur. Germ hücrelerin %5i maligndir. 20 yaş altında en sık görülen over tümörü germ hücrelidir. Hasta ne kadar genç ise malign olma riski o kadar yüksektir. Gonad disgenezilerinde en sık germ hücreli tümör görülür.
Disgerminom
Tüm over tümörlerinin %1-2sini oluşturur. Malignlerin %3-5idir.
Malign germ hücreli over tümörlerinin %50sini oluşturur.
Gonadal disgenezi veya testiküler feminizasyon olgularında gonadoblastoma zemininde disgerminom gelişir. Ortalama yaş 10-30dur.
Çocuk, adolesan ve gebede en sık görülen malign over tümörüdür.
Germ hücreli tümör içinde bilateralite oranı yüksek (%10-15) olan tek tümördür.
Karın ağrısı, adet düzensizliği ve puberte yapabilir. hCG salgılar, %2 gebelik testi (+) bulunur.
Tümör LDH ve plasental ALP ile izlenir.
Histolojisi seminoma benzer.
Endodermal Sinüs Tümörü (Yolk Sac Ca)
Disgerminomdan sonra en sık (%20) görülen germ hücre malignitedir. Ortalama yaş 18dir. Yolk sactan köken alır. AFP ile izlenir. Histolojik olarak Schiller-Duval cisimciği spesifiktir. Bu cisim perikapiller primitif hücrelerden oluşur.
Radyoterapiye duyarsızdır. Operasyon + kemoterapi uygulanır. Prognoz çok kötüdür.
ActFuCy (Aktinomisin + 5FU + Siklofosfamid), VAC, VBP
Semptomları çok akut başlar. Hormonal semptom yapmaz.
Genellikle unilateral olduğundan tek taraf overi çıkarılabilir.
Embriyoner Karsinom
HCG ve AFP ile izlenir. Overin en malign tümörüdür. Olgular çok gençtir. Hormonaktif olabilir.
Operasyon + Kemoterapi uygulanır. Hiç bilateral olmaz. VAC, VBP, BEP (Bleomisin + Etoposid + Sisplatin)
Hızlı ilerleyen kitle semptom yanısıra hormonaktif belirtileri gözlenir.
Poliembrioma:
Çok nadirdir. Embriyo dokuları içerir. Radyoterapiye rezistandır. Olguların çoğunda diğer embriyoner tümör eşlik eder.
Koriyokarsinom:
Gestasyonel ve nongestasyonel tipleri vardır. Nongestasyonel tipin prognozu daha kötüdür. HCG ile izlenir. Erken puberte ile bulgu verebilir. EU gebelik ile karışabilir. Prognozu kötüdür.
Mixt Germ Hücreli Tümör:
En sık komponenti disgerminomadır. Disgerminom var ise bilateralite sıktır. Disgerminomu endodermal sinüs tümörü izler.
İmmatür Teratom:
Germ hücreli malign tümörün %15ini içerir.
Her üç embriyoner yaprağı da içerir. Sadece hayatın ilk 20 yılında görülür. İmmatür teratom unilateraldir. Bu yüzden tedavide unilateral salpingoooferektomi yapılır. Histolojik grade düşük ise tedavi tamamdır. Yüksek ise kemoterapi eklenmelidir. Periton implantları varsa da ek kemoterapi gereklidir. VAC ve VBP ile tedavi edilir.
Oran
Yaş
Disgerminom
%50
30
Endodermal sinüs tümörü
%20
40dan küçük
İmmatür teratom
%15
20den küçük
Embriyoner ca
%5
14
Mixt germ hücreli tümör
%10
16
Germ Hücreli Tümör Sınıflaması:
I. Embriyonal Ca
Embriyonal diferansiasyon (Teratom)
Matür
İmmatür
Mixt
Extraembriyonal diferansiasyon
Koriokarsinoma
Endodermal sinus tümörü
Extraembriyonal karsinom
II. Disgerminom
Germ Hücreli Tümör Tedavisi:
Disgerminom: Radyoterapiye iyi yanıt verdiğinden operasyonda konservatif davranılabilir. konservatif tedavi edilen olgularda tek taraf overi çıkarılıp karşı taraftan biyopsi alınır.
Radikal operasyon endikasyonları:
Karyotip analizinde Y kromozomu
Bilateral tümör
Postop first line tedavide radyoterapi kullanılır. Evre Iada radyoterapi gereksizdir.
Evre IV hastada kemoterapi kullanılır. Çocuk isteği olanlarda radyoterapi yapılmamalıdır.
İzlemde TM ve CT kullanılır.
Rekürenslerde kemoterapi tercih edilir. Önceden kemoterapi almış ise ya radyoterapi verilmeli veya kemoterapi rejimi değiştirilmelidir.
Gebelikte evre Ia olgu opere edilir. II. ve III. trimestrde kemoterapi uygulanabilir.
Endodermal Sinüs Tümörü: Operasyonda konservatif davranılır. USO, diğer overden biyopsi. Çünkü kemoterapiye çok duyarlı ve her vakaya kemoterapi uygulanır.
İmmatür Teratom: Operasyonda USO yapılır. Bilaterallik çok nadirdir. Diğer overden biyopsi gerekmez. İlk metastaz periton ve lenf noduna olur.
Evre IA Grade 1 à operasyon
Grade 2-3 à operasyon + adjuvan kemoterapi + SLL
SLLde teratom matür ise tedavi sonlanır. İmmatür ise kemoterapiye devam.
MALİGN SEKS KORD STROMAL TÜMÖR
Bu tümörler granüloza tek hücre ile bunların lüteinize deri veteri olan sertoli, leydig ve gonadal stromal kökenli fibroblastlardan oluşur. Tüm over tümörünün %5ini oluşturur. Bunların %2si fonksiyoneldir. Malign over tümörünün %5-10u bu gruptur.
%85 seks steroidi üretirler. Üretilen steroid histolojik tipten bağımsızdır. Granüloza-teka hücreli tümör feminizan, ertoli-leydig ve lipoid hücreli tümör maskülinizandır.
Granüloza Teka Hücreli Tümör:
Feminizan tümörün %12sini oluşturur.
Granüloza hücreli tümör (%20): Nadiren malign olabilir. Malign ise operasyona ek radyoterapi veya kemoterapi uygulanır. Tek başına tekoma benigndir. Erişkin ve jüvenil formu var. Erişkin formu postmenopozda jüvenil formu premenarş görülür. Mikroskopi; Call exner cisimciği
Fibroma-tekoma
Sertoli-Leydig Hücreli Tümör (Androblastoma, Arrhenoblastoma):
Virilizan etkilidir. Evresine göre (histolojik), operasyona kemoterapi eklenebilir. Yaklaşık 25 yaşında görülür.
Gynandroblastoma:
Östrojen ve androjen salgılar. Çok nadirdir. Malignite potensi azdır. Unilat salpingooferektomi yeterli olur.
Lipid hücreli tümör (hilus hücreli tümör, stromal luteoma, adrenal rest tm):
Leydig hücrelerin orijinalinde bulunan reinke kristallerini içerir. Bu kristallerin varlığı tümörün benign olduğunu ifade eder.
Gonadoblastoma:
Germ hücreli ve seks kord stromal tümör grupları arasında bir formdur. Gonadal disgenezide en sık görülen over tümörü olup gonadoblastomluların %90ında Y kromozomu (+)dir.
Olguların %80inde virilizan semptom verir.
Histolojide disgerminom sıkça eşlik eder.
Genellikle bilateraldir. Metastaz gözlenmez. Tedavide BSO yeterlidir.
OVERİN MALİGN NONSPESİFİK MEZENŞİMAL TÜMÖRLERİ
En sık fibroma ve lenfomadır. Lenfomaların %50si bilateraldir. Bu tümörler kemoterapiye duyarlıdır.
Mixt mezodermal sarkoma çok maligndir.
Lenfomalıların çoğunda over tutulumu vardır. Ancak primer over lenfoması çok nadirdir.
METASTATİK OVER TÜMÖRLERİ
Over kanserlerinin %25ini oluşturur. Genellikle meme, genital, GIS kökenlidir. Sırasıyla kolon, mide, meme, endometrium. Genç hastada over ca görülünce primeri araştırılmalıdır.
Krukenberg tümörü: Over stromasında signet ring hücre ile karakterizedir. Kökeni mide, kolorektal, meme, endoserviks, ince barsak olabilir. Soliddir. Müsinöz bir kanserdir. %20 krukenberg tümörü primer over kökenlidir.
Metastatik over ca %60ı 50 yaş altındadır.
%40 meme, %35 GIS, %25 genital kökenli
ÇOCUKLARDA MALİGN OVER TÜMÖRLERİ
%50 palpabl kitle %10 puberte precox ile belirti verir. Torsiyon ile appandisite benzer bulgu sıktır.
Genital kaynaklı metastatik over tümörü
Tuba uterina: %30u over metastazı yapar
Endometrium ca: %10u over metastazı yapar. Overin metastatik kanserlerinin en sık tipidir.
Extragenital kaynaklı metastatik over tümörü:
Kolon ca
Mide ca
Meme
Kategori: Tıp