Üst Ekstremite Periferik Sinir Tuzak Nöropatileri Seminer
12 Temmuz 2007
Üst Ekstremite Periferik Sinir Tuzak Nöropatileri Seminer
Sinir Kompresyonunun Dinamiği ve Patofizyolojisi
Akut Sinir İskemisi
İskemi başlar başlamaz motor ve duyu semptomlar gelişir. İlk 2 saat içerisinde iskemi ortadan kalkınca semptomlar yok olur.
Motor aksonlar iskemiye duyu aksonlarından daha dayanıklıdır.
Myelinli olmayan lifler iskemiye en dayanıklı olanlardır.
Direkt kompresyon perinöral dolaşımı bozar à dıştaki lifler daha çok etkilenir.
Tromboz ise merkez lifleri daha çok etkiler
Nöropraksi
Kompresyon alanında mekanik deformasyon olur. Majör değişiklikler kompresyonun alanının kenarlarında olur. Basınç altındaki myelin kompresyon alanının merkezinden kenarlara doğru yer değiştirir. Nodlar arasındaki boşlukları kapatır. Myelinin dışarı sızması ile mezoakson yırtılır ve nodlar çevresinde demyenilizasyon oluşur. Myelinli olmayan lifler kompresyona daha dayanıklıdır. Kompresyon bu tip liflere de zarar verecek kadar büyükse Wallerian dejenerasyon gelişir, yani nöropraksi olmaz.
Sinir - distalden uyarıldığında proksimalde normal amplitüdde uyarı alınır
- proksimalden uyarıldığında distalde azalmış cevap alınır veya hiç alınmaz
Akson zarar görmeye devam ederse 4-10 günler arasında distalden verilen uyarıya yanıt da azalır. İleti bloğu 3 10 hafta içinde gerilemeye başlar.
Kronik Sinir Kompresyonu
Kompresyon bölgesinde sinir incelir. Endonöral ve perinöral fibrozis gelişir. Segmenter demyelinizasyon ve remyelinizasyon beraber görülür. İleti yavaşlamıştır. Kompresyon distalinde Wallerian dejenerasyon görülür.
Gevşetme sonrası - akut iyileşme iskeminin ortadan kalkmasına bağlı
- progresif iyileşme remyelinizasyon ve myelin olgunlaşmasına bağlı
Kompresyon sendromlarına yatkınlık yaratan durumlar
Herediter nöropati: myelin fiziksel olarak kırılgandır
Charcot-Marie-Tooth: demyelinizan hastalık
Guillain-Barre sendromu: kronik demyelinizan inflamatuar nöropati
Lupus >
RA > Nöral olmayan inflamatuar hadiseler
Tenosinovitler >
Tiroid hastalıkları >
DM >
Akromegali > Sinir hacminde büyüme
Gebelik >
Kronik böbrek yetmezliği >
Servikal Radikülopati
Sıkıştıran yapılar:
İntervertebral disk protrüzyonu
Spondilotik osteofitler
Faset eklemler
Nörolojik bulgular à mekanik kompresyon sonucu
Ağrı à inflamasyon sonucu
Fizik bulgular:
Dermatoma uygun yayılan ağrı
Dermatoma uygun duyu kaybı
Spurling testi
Radiküler paterne uygun olmayan motor bulgular
C2-3 bası à C3 kökü à boyun arkası, suboksipital bölge ve dış kulağa yayılan ağrı
C3-4 bası à C4 kökü à diyaframı innerve eder à fonksiyonel bozukluk tesbit edilemez
C4-5 bası à C5 kökü à Omuz ağrısı
Omuz üzerinde ve kol lateralinde duyu kaybı
Deltoidde motor kayıp
Rotator cuff >
Biceps brachi > kuvvet kayıpları
Biceps refleksinde azalma
C5-6 bası à C6 kökü à (en sık görülenlerden)
Boyunda, kol önünde, önkol lateralinde, 1. ve 2. parmaklara yayılan ağrı
Biceps, bilek ekstensorlarında kuvvet kaybı
Brachioradialis refleksinde azalma
C6-7 bası à C7 kökü à (sık görülür)
Omuz arkasında, kol posteriorunda, önkol posterolateralinde, 3. parmakta ağrı
1. ve 2. parmaklarda duyu kaybı
Tricepste, parmak ekstensorları, bilek fleksorlarında, pronator tereste kuvvet kaybı
Triseps refleksinde azalma
C7-T1 bası à C8 kökü à 4. ve 5. parmaklarda duyu kaybı
İnterosseöz kaslarda kuvvet kaybı
Ulnar nöropatiden ayırmak zor à EMG faydalı
Görüntüleme
Cerrahi ile karşılaştırıldığında doğruluk MRà%88
Bt+Myeloà%81
Myelografià%58
BTà%50
Konservatif Tedavi
Dinlenme
Aktivite modifikasyonu
İmmobilizasyon
Fizik tedavi
Servikal traksiyon
Epidural steroid
Cerrahi Tedavi Seçenekleri
Anterior veya posterior dekompresyon
Diskektomi
Korpektomi
Laminektomi
Foraminotomi
Torasik Çıkış Kompresyon Sendromu (TÇKS)
Sıkışmadan sorumlu olabilecek 3 anatomik bölge
1. İnterskalen üçgen
2. Kostoklavikuler boşluk
3. Retropektoral minor boşluk
İnterskalen Üçgen
Önde: Anterior skalen
Arkada: Orta skalen
Altta: 1. kot
Sıkıştıran yapılar
Scalenus antikus, medius, minimus
Skalen kasların insersiyoları üstüste binerek V oluşturabilir à makas etkisi
Bazan insersiyoları birleşerek bir U veya askı oluşturabilir
1. kot
Düşük, sarkık omuzlar brakial pleksusu 1. kot üzerinde gererler
Aşırı kallus oluşturan kot kırığı
1. kotta eksostoz
C7nin büyük transvers proçesi
Servikal kot
Servikal kotun insidansı %0.5-0.6 dır. %50-80i bilateraldir. Kadın erkek oranı 2:1
%10-20si semptom geliştirir.
Genellikle semptomlar C8-T1 dermatomlarındadır.
Fibröz bandlar
Tümörler
Brakial pleksususun schwannoması
Kostoklavikuler Boşluk
Önde à klavikula, subklavius kası, kostokorakoid ligament
Posteromedialde à 1. kot, anterior ve orta skalen kasların insersiyoları
Posterolateralde à skapula üst sınırı
Sıkıştıran yapılar
Klavikula veya 1.kotta konjenital veya edinilmiş değişiklikler
Subklavius kasının yapısal değişiklikleri, hipertrofisi
Omuz pozisyonu, postür bozukluğu
Travma
Anterior eğriliği olmayan düz klavikula
Aşırı kallus oluşan klavikula veya kot kırığı
Retropektoralis Minör Boşluk
Hiperabduksiyon ile pektoralis minör altında sıkışır.
Kısa, tıknaz, kaslı genç erkeklerde daha sık görülür.
Etiyoloji ve İnsidans
TÇKS insidansı %1-2
Üst ekstremite ağrısı ile başvuran hastaları %40-50sinde TÇKS ve myofasiit hikayelerine rastlanıyor.
En sık yaş aralığı 25-40. Ortalama yaş 34-36
Kadınlarda 4 kat daha fazla
Şişman ve büyük memeli kadınlarda daha fazla à redüksiyon mamoplasti önerilebilir
Kaslı erkeklerde daha fazla
Semptomlar
Servikal kota bağlı ise adduksiyon ile şikayetler artar,hiperabdüksiyon ile rahatlar
Sebep interskalen boşluk darlığı ise hiperabduksiyon ile şikayet artar, adduksiyon ile rahatlar
Wilbourne sınıflaması
Vasküler %10
Nörojenik %90
Gerçek nörojenik tip
C8-T1 dağılımında ağrı ve parestezi
Yaygın derin ağrı à kolda ve anterior ve posterior göğüs duvarında
Elde kuvvet kaybı ve atrofi
Tartışmalı nörojenik tip
Aynı şikayetler ancak somut bulgu yok
Ross tutulum seviyesine göre 3e ayırmış
Üst pleksus tutulumu (C5,C6,C7)
Alt pleksusu tuıtulumu (C8,T1)
Kombine tip
Alt ve kombine tiplerin toplamı olguların %85-90nını oluşturur
Ağrı à genellikle C8-T1 dağılımında veya tüm kolda derinden gelen
Parestezià ulnar sinir trasesinde
Kuvvetsiz ve çabuk yorulan ekstremite
Elde soğukluk, soğuk intoleransı, şişme
Göğüs ve sırt ağrısı (T2-T5 somatik sinirler)
Vazomotor değişiklikler à ısınmama ve morarma
Üst pleksus tutulumundaà
Boynun yanında çeneye, yüze, kulağa yayılan ağrı
Oksipital tip ense ve başağrısı
Klavikular ve pektoral bölgelerde ağrı
Arkada rhomboidlerde ağrı
Çoğu hasta (şikayetleri solda olan) kardiolojik araştırmadan geçmiştir.
Alt pleksus tutulumundaà
Supraklavikuler bölgede derin ağrı
Boyun arkasında, skapular ve rhomboid bölgelerde ağrı
Posterior aksilladan kolun içine ve ulnar sinir trasesine yayılır (4. ve 5. parmaklara)
Kombine tipteà
Diğerlerine ek olarak yutmada ve nefes almada zorluk
Bu nedenlerle sıklıkla nörotik veya psikotik öntanısı ile psikiyatriste yönlendirilirler
Olguların %50 sinde soğukluk, ve vazomotor değişiklikler gibi kompresyona bağlı sempatik aktivite artışı olduğundan yanlış olarak refleks sempatik distrofi tanısı konulabilmekte
Olguların %40-50sinde distal tuzak nöropatisi bulgu ve EMG bulgularına rastlanır.
Olguların %50si aşırı kullanmaya bağlı diğer ekstremitede de TÇKS bulguları gelişir
Olguların %90-95inde myofasiit bulguları vardır
Emniyet kemeri tipi yaralanma sonrası TÇKS gelişme oranı à %36
Aynı ekstremitede biceps veya rotator cuff tendiniti, medial veya lateral epikondilit gibi inflamatuar hastalıklar gelişme oranı artmıştır.
Tanı
Nörojenik tipte objektif bulgu yokluğunda tanı tartışmalı
Kas atrofisine ender rastlanır à hemen her zaman servikal kot varlığında olur
Supra ve infraklavikular hassasiyet à yayılan Tinel bulgusu
Myofasyal tetik noktalar
Provokatif testler
Adson testi:
Kol aşağıda tutulur
Radilal nabız alınır
Derin nefes alıp tutarken baş ekstensiyona ve lezyon tarafına çevrilir.
Radial nabzın yok olmasına bakılır
Çok güvenilir değildir
Boyun bükme testi
Boyun lezyonun ters tarafın doğru bükülür
Semptomların artmasına bakılır
Kostoklavikuler kompresyon testi
Omuz aşağı bastırılır
Semptomların artmasına bakılır
Wright Hiperabduksiyon testi
Kol hiperabduksiyon ve dış rotasyonda
Semptomların artmasına bakılır
Roos abduksiyon egzersiz testi
Omuzdan 90 derece abduksiyon ve 90 derece dış rotasyonda, dirsekler 90 derece fleksiyonda
Hızlı yumruk yapıp açma tekrarlanır
3 dakika içinde semptomların artmasına veya kolda yorulma hissine bakılır
Spurling bulgusu: servikal patolojiden ayırmak için
Semptomatik tarafa boynu çevirip bükerken başa kompresyon uygulanır
Elektrik çarpar tarzda yayılan ağrı ve parestezi
Pozitif ise MR ile kontrol edilmeli
Servikal grafiler:
Servikal kot
1.kot, klavikula ve servikal kolonun değerlendirilmesi için
PA akciğer grafisi: Pancoast tümörünü ekarte etmek için
Elektrodiagnostik çalışmalar pozitif ise tanıyı destekler, negatif ise ekarte ettirmez
1938den beri skalen enjeksiyon doğrulayıcı test olarak kullanılmakta
anterior skalen kas içerisine 5-7 ml Bupivacain ve 1ml betamethasone verilir
%20-30 anestetik madde brakial pleksusa veya stellate gangliona ulaşabilir
geçici frenik sinir bloğuna bağlı nefes darlığı gelişebilir
2-3 enjeksiyondan sonra rahatlama sağlanabilir
Tedavi
Konservatif tedavi
Postür düzeltici egzersizler
Manuel terapi
1.kot
Klavikular
Skapular
Skalen
Pektoral
Periskapular kasları mobilize etmek ve gevşetmek için
Omuz çevresi kasları kuvvetlendirici ve skalen kasları gerici egzersizler
Myorelaksanlar
NSAİİ
Isı, Ultrason, Iontoforez, TENS
Myofasyal tetik noktaların enjeksiyonu
Masaj
Düşük doz narkotik ajanlar
İş modifikasyonu
Cerrahi Tedavi
Sadece skalenotomi sonrası %60 rekürrens
Üst pleksus tutulumunda skalenektomi
Alt pleksus tutulumunda 1. kot eksizyonu öneriliyor
Travma sonrası gelişenlerde >
Obes veya çok kaslılarda >Skalenektomi
Supraklavikular
İnfraklavikular
Transaksiller yaklaşımlar var
Kombine yaklaşım ile hem 1.kot eksizyonu hem de anterior + orta skalenektomi tavsiye ediliyor
Cerrahi tedavi sonuçları
Cerrahi sonrası 2 yıl boyunca düzelme görülebilir
Genel iyileşme oranı %70
Kombine yaklaşım sonrası %95
İyi olmayan sonuçlardan daha çok myofasiitleri ve uyuşukluğun devam etmesi sorumlu
Rekürrens postop 3 ay içinde ve skar dokusu oluşumuna bağlı olarak gelşiyor
Radial Sinir Tuzak Nöropatisi
Anatomi
C5,C6,C7,C8 à Brakial pleksusun posterior kordu à Subskapularis, teres majör ve latissimus dorsi önünden geçer à Triseps uzun başı arkasına à Biseps kısa başı altında fibröz arktan geçer à humerusun spiral oluğunu takip eder à dirseğin 15cm proksimalinde lateral intermusküler septumu deler à brakialis kası lateral sınırında devam eder à brakioradialis ve ECRB ile ECRL kasları altında radius başı anüler ligament üzerine gelir à lateral epikondil distalinde posterior interosseöz ve yüzeyel radial dallarına ayrılır.
Yüzeyel dal à brakioradialis ile ECRL arasında gider à brakioradialis lateralinden ciltaltına çıkar à el dorsumu radial tarfının duyusunu alır
Posterior interosseöz sinir à eklem kapsülü ve supinator kasın derin başının önünden geçer à radius etrafından döner à ekstensor kaslar arasından 4. ekstensor kompartmana girer à S-L bağ hizasında kapsülü deler.
Aksillada
posterior brakial kütanöz dal
trisepse motor dallar
Spiral olukta
Triseps medial başına va anconeusa motor dallar
İntermusküler septumdan önce
İnferior lateral brakial kütanöz sinir
Posterior antebrakial kütanöz sinir
Dirsekten hemen önce
Brakioradialis
ECRL motor dalları
Bifurkasyonda
ECRB motor dalı
Posterior interosseöz sinir
Supinator
Ekstensor digitorum
Ekstensor digiti minimi
ECU
APL
Ekstensor pollusis longus ve brevis
Ekstensor indicis
Posterior İnterosseöz Sinir Sendromuà sadece motor
Etiyoloji
Supinator kasın origiosunda fibröz ark à Arcade of Frohse
Radius başı çıkığında
Romatoid sinovit
Sinovyal kist
Ganglion
Lipom
A-V malformasyon
Dirsek çıkığı
Tekrarlayıcı pronasyon supinasyonà orkestra şefleri, kemancılar, yüzücüler
Klinik Bulgular
Dirsek lateralinde ağrı
Hızlı gelişen motor kayıp (parezis veya paralizi)
MCP eklemlerden ekstensiyon
Başparmak abduksiyon ve ekstensiyonu
El bilek ekstensiyonu ile radial deviasyon (ECU paralizi)
El bilek fleksiyona getirildiğinde interosseözler ile MCP ekstensiyon yapabilir
Konservatif Tedavi
Parmaklar ekstensiyonda atelleme (ekstensor tenodez ateli)
Disloke radius başı >
Yer kaplayan lezyon > beklemeden cerrahi tedavi
Cerrahi Tedavi
3 aylık konservatif tedaviye yanıt alamama
Ulna malunionu + radius başı dislokasyon/subluksasyonu à ulnaya korrektif osteotomi + radius başı eksiyonu
Radial Tünel Sendromuà sadece duyu (ağrı)
Klinik Bulgular
Dirsek lateralinde ağrı
Aktivite ile artar
Gece ağrısı
Sıkışmaya sebep olan yapılar
Frohse arkı
Radius başı etrafında veya supinator kas içerisinde fibröz band
Ekstensor karpi radialis brevis kasının origiosu
Lateral epikondilitle ayırmak zor; hassasiyet brakioradialis ve ECRB üzerinde lateral epikondil 6-7cm distalindedir. Ayırd etmek için
orta parmak testi à dirsek ekstensiyonda, el bilek nötral, hasta dirence karşı orta parmağı ekstensiyona getirmeye çalışır, radial tünel sendromunda ağrı olur
dirence karşı supinasyon à radial tünelede ağrı olur
lateral epikondilit te pasif germe ile ağrı olur
Konservatif Tedavi
NSAİİ
Provokatif aktivitelerden kaçınma à öz. Tekrarlayıcı pronasyon - supinasyon
Cerrahi Tedavi
3-6 aylık konservatif tedaviye dirençli olgularda endike
El Bilek Seviyesinde Sıkışma
Duyu Dalı Sıkışması
2 yerde sıkışabilir
1. Brakioradialis ve ECRL tendonları arasından çıktığı yer à tekrarlayıcı fleksiyon ve ulnar deviasyon hareketlerinde makaslama etkisi ile à cheilalgia paresthetica
2. Distal önkolda cilt altında seyrettiği bölge
Bilek ve önkol dorsoradial yüzünde ağrı ve yanma
Fleksiyon, ulnar deviasyon ve hızlı pronasyon supinasyonda ağrı
Tinel bulgusu
Yalancı pozitif Finkelstein
Kavrama ile ağrı
Konservatif tedavi:
Atel à başparmak abduksiyon ateli
Aktivite kısıtlaması
NSAİİ
Cerrahi tedavi
İnsizyon sinir üzerinde olmamalı à daha volarde olması tercih edilir
Brakioradialis ve ECRL arasındaki fasya gevşetilir
Posterior İnterosseöz Sinir Terminal Dalının Sıkışması
El bilek dorsumunda 4. ekstensor kompartman boyunca ağrı
Dorsifleksiyonla ağrı artar
İatrojenik veya cerrahi skar dokusuna bağlı olabilir
Tanı selektif blok ile yapılır
Konservatif tedavi
NSAİİ
Atelleme
Fizik tedavi
Aktivite kısıtlaması
Cerrahi tedavi
3-6 aylık konservatif tedaviye yanıt alınmaması
Sinir 4. kompartmanın tabanında posterior interosseöz arter ile birlikte bulunur
Terminal segment eksize edilir
Bazan sinir 1. ve 2. interosseöz kasları innerve eder à blok yapılırken bakılır à ediyorsa terminal eksizyon yapılmaz.
Ulnar Sinir Tuzak Nöropatisi
C8-T1 kökleri à Brakial pleksus medial kord terminal dalı à Subskapularis kası önünden pectoralis minör alt liflerinin arkasından à Latissimus dorsi tendonu önünden à Kolda brakial arter ve ven arasında à Distalde korakobrakialis ve triseps lateral ve daha sonra medial başı arasında medial septum anteriorunda à Struthers arkı altından (medial epikondil 8cm proksimalinde triseps medial başından intermusküler septuma uzanan fasyal yapı - %70) à suprakondiler foramenden (Struthers ligamenti medial epikondil 5 cm proksimalinde suprakondiler çıkıntıdan çıkar epikondile yapışır - %1 - ulnar sinir, median sinir ve brakial arter geçer) à Medial epikondilin posteriorundan (kübital tünel) à FCUnun humeral ve ulnar başları arasından geçer à Medial epikondilin 5cm distalinde fleksor-pronator aponevrozu deler à FDPnin önünde FCUnun altında seyreder à Pisiform radialinde Guyon kanalına girer à Yüzeyel duyu dalı ortak digital ve sonra da digital sinirlere bölünür à Derin motor dal hamate etrafından dolaşır à Abduktor digiti minimi
Opponens digiti minimi
Ulnar taraftaki 2 lumbrikal
İnterosseöz kaslar
Adduktor pollisis
Fleksor pollisis brevis
Dirsek hizasında 3-4 artiküler dal
Medial epikondilin 4cm proksimalinden 10cm distaline kadar aralıkta FCUya 14 motor dal
Medial epikondil 4-5cm distalinde FDPye motor dal
Radial stiloid 7cm proksimalinde FCU altından dorsal karpal kütanöz dal
Önkol distal 1/3ünde palmar kütanöz dal à hipotenar bölge
Ulnar Sinirin Kompresyonu
Aksilla ve kolda
Aksiller veya brakial arterin anevrizmaları
Turnike paralizisi
Anormal kas à chondroepitrochlearis (30 olgu bildirilmiş)
Aksiller ark kası (Langers kası) %7-13 bulunuyor. Latissimus dorsinin varyantı à latisten pektoralis majore uzanır
Dirsekte
Struthers ligament veya arkı
Medial intermusküler septum
Kübital tünel
FCU aponevrozu
Derin fleksor-pronator aponevroz
Triseps medial başı (dinamik kompresyon)
Kübital tünel sendromu
Kübital tünelin tavanında retinakulum vardır. Osborn bandı denir. Medial epikondilden olekranona uzanır
Tip 0: yok
Tip 1a: ince ve kompresyon yapmıyor
Tip 1b: kalın ve kompresyon yapıyor
Tip 2: band yerine ankoneus epitroklearis kası var
İnsanların %16sında ulnar sinir instabilitesi vardır à fleksiyon ile sublukse veya disloke olabilir à Sublukse olan sinir travmaya açıktır
Disloke olan sinir sürtünmeye açıktır
Dirsek fleksiyonu à kübital tüneli %55 daraltır.
Etiyoloji
Kitle à Ganglion
Lipom
Hematom
Kondromatosis
Sinovyit
Anconeus epitrochlearis
Kemik değişiklikleri
Kırık fragmanları
Kallus dokusu
Heterotopik kemik
Osteofit
Kubitus varus, valgus
Klinik
Dirsek ve proksimal önkol medialinde sızı tarzında ağrı
4 ve 5. parmaklarda ve el dorsumunda duyu değişiklikleri
Gece ağrısı à özellikle dirsek fleksiyonu ile
Elde duyu kaybı
İntrinsik kaslarda kuvvetsizlik
FCU ve FDP genellikle korunmuştur.
Pençeleşme ve MCP eklemlerde orta-hafif hiperekstensiyon
Kübital tünelde Tinel bulgusu
İnceleme
Dirsek filmleri
EMG à lokalizasyon ve tanımlamada
Tedavi
Dirsek 45 derecede atelleme
Direkt basıdan ve tekrarlayıcı hareketlerden kaçınma
Cerrahi tedavi
Konservatif tedaviden yanıt alınamazsa
Semptomlar veya nörolojik durum kötüleşirse
Atrofi varsa
Seçenekler
Dekompresyon
ön şartlar: Erken ve hafif nöropati
Fleksiyonda stabil ulnar sinir
Medial epikondilde hasssasiyet olmaması
Normal kemik anatomisi
Fibröz ark altında kompresyon olduğunu teyit eden cerrahi bulgular
Medial epikondilektomi
Subkütanöz transpozisyon
İntramusküler transpozisyon
Submusküler transpozisyon
Dekompresyon sonrası ulnar sinir disloke olursa subkutan transpozisyon yapılır à fasyal flep ile stabilizasyon
Revizyon à submusküler transpozisyon
İntraop à medial trisepsin disloke olup olmadığı kontrol edilmeli
El Bileğinde Sıkışma
Gross ve Gelbermann à Guyon kanalını (4cm uzunluğunda) 3 zona ayırmışlar
Zon 1: bifurkasyon öncesi kısım
Zon 2: bifurkasyon distalinde derin motor dal etrafında
Zon 3: bifurkasyon distalinde yüzeyel duyu dalı etrafında
En sık 1. ve 2. zonlarda sıkışma
Zon 1 à duyu motor karışık
Zon 2 à motor
Zon 3 à duyu
Sık kompresyon sebepleri
Kitle (en sık ganglion)
Anatomik anormallikler
Travma (akut / tekrarlayıcı)
Vasküler hastalıklar
Klinik
El bileğinde ve ulnar parmaklara yayılan ağrı
Motor ve duyu bulguları
Gece ve aşırı pozisyonlarda ağrı artar
Nokta duyarlılığı tanı için önemli
Orta / şiddetli pençeleşme à distal ulnar nöropati için tipik
Hafif / orta pençeleşme à proksimal ulnar nöropati düşündürür
EMG à tanı ve ayırıcı tanı için çok yararlı
Tedavi
Hafif semptomlar à 1-3 ay konservatif tedavi
Atel
Şikayeti arttıran hareketlerden kaçınma
NSAİİ
Neden tesbit edilemezse veya konservatif tedaviye yanıt vermezse à cerrahi tedavi
Hamate kancası merkezli insizyon à
Hipotenar kasların arkı gevşetilmesi
Kitle >
Anormal kaslar > eksize edilir
Osteofitler >
Fibröz bandlar >
Ulnar arter de muayene edilmeli
Median Sinir Tuzak Nöropatisi
Pronator Sendromu
Median sinir Pronator Teres iki başı ile FDS arkı arasında sıkışır
Radial 3.5 parmakta paresteziler
Kol distalinde ve önkol proksimal volarinde ağrı
Tinel bulgusu à %50den az (en az 4 aydır devam ediyor olmalı)
Pronator kas üzerine statik baskı ile ağrı
Tekrarlayıcı pronasyon-supinasyon hareketleri ile paresteziler
Gece semptomları olmaz
EMG bulgusu vermez
Radial 3.5 parmakta parestezi >
Gece ağrısı yok > Pronator sendromu düşünülmeli
Karpal tünel bası ve provokatif testleri negatif >
EMG anormalliği yok >
Konservatif Tedavi
%50 4ay içinde spontan iyileşir
Geri kalanların %90 Struthers ligamentinin, Lacertus fibrosisin, Pronator teresin ve FDS arkının gevşetilmesi ile tatminkar sonuç alır
Belirgin eksternal kompresyon yoksa à dirsek proksimalinden distaline kadar epinörotomi ve fasiküllerin dekompresyonu gereklidir.
Anterior İnterosseöz Sinir Sendromu (AİNS)
En sık sıkışma yerleri à pronator teres
FDS arkı
Struthers ligamenti >
Lacertus fibrosis > ender ancak eksplore edilmeli
Önkolda proksimalinde sürekli veya intermittan ağrı
Paralizi geliştikten sonra ağrı geriler
Bir veya birkaç kasta parsiyel veya komplet paralizi
FPL
2. parmağın FDPsi
3. parmağın FDPsi
Genellikle FPL + 2. FDP
Spinner bulgusu à 1. ve 2. parmaklarla O yapamaz à üçgen yapar
%15 Martin-Gruber anastomozu à ulnar sinir ile AIN arasında à FPL+FDP+intrinsik paralizi
EMG %80-90 pozitiftir
Median sinir dirsek proksimal ve distalinde eksplore edilmeli
Belirgin eksternal kompresyon görülmezse à epinöral dekompresyon à longitudinal epinörotomi à interfasiküler disseksiyon
İntraepinöral sıkışmanın nedeni à damar anastomozları altında sinirin kink yapması veya aksiyel rotasyonu
à perivasküler inflamasyon
Karpal Tünel Sendromu
Anatomi
Tavan à transvers karpal ligament
TKL à Skafoidin tüberkülü ve trapeziumdan à pisiform ve hamatein kancasına
FPL, FDP, FDS tendonları ve median sinir geçer
Ulnar tarafta Guyon kanalının tabanını oluşturur
Median sinir palmar kütanöz dalı önkol distal 1/3ünde ayrılır à transvers karpal ligamenti delerek tenar cildi innerve eder
TKL distal kenarında median sinir 2 ana terminal dalı à
Lateral dal motor dalı verir ve 2 digital sinire ayrılır
Medial dal 2. ve 3. web aralığının digital sinirlerine ayrılır
Rekürren motor dal
à TKL distal kenarında ayrılır TKL üzerinde proksimale döner ve tenar kasları innerve eder
à TKL altında iken ayrılıp aynı rotayı takip edebilir
ikisi beraber olguların %75i
à TKL delerek yüzeye çıkabilir %20
à Proksimalde ayrılır TKL üzerinden ve ulnar tarafta seyreder %5
Etiyoloji
Yer kaplayan lezyonlar
Tenosinovium kalınlaşması (En sık)
RA
Gut
Amiloid birikimi
Tbc
Nonspesifik fibrozis
Transvers karpal ligamentin kalınlaşması
Akromegali
Gebelik
Hipotiroidizm
Dializ
Ganglion
Lipom
El bilek çevresi kırıklar
Periferik nöropati (kompresif nöropatiye daha yatkın)
Alkolizm
Kronik böbrek yetmezliği
DM
Tekrarlayıcı el hareketi gerektiren meslekler
Bası artışı à iskemi à kronik olursa intrafasiküler ödem à fibroblast infiltrasyonu ve skar olşumu à cerrahi sonrası rahatlamama sebebi olabilir
Tipik hasta à Orta yaşlı kadın aylar/yıllardır mevcut olan şikayetlerinin artması ile başvurur
Parmaklarda yanma tarzında ağrı, uyuşma
Gece parestezileri (en çok rahatsız eden) à gece uyanarak ellerini sallar veya yataktan sarkıtır
Telefon, saç kurutma makinesi kullanma, gazete okuma şikayetleri arttırır
İnce dokunuş hissi kaybı à Cepte bozuk parayı tanıma, düğme ilikleme
Genellikle bilateraldir
Tinel bulgusu à 3. parmağa doğru yayılır
Phalen bilek fleksiyon testi à30 saniye boyunca bilek maksimum fleksiyonda tutturulur à Uyuşukluğu sürekli olanda fark hissedilmeyebilir.
Duyu muayenesi à pamuk ile parmaklar arası his farkına bakılır
median sinir dağılımında hipoestezi
ileri vakalarda paresteziler hiperestezi gibi değerlendirilebilir
titreşim duyusu à 256/saniyelik diyapozon kullanılır
Semmes-Weinstein bası testi
Kuvvet kaybı à dirence karşı 1. parmağın palmar abduksiyonuna bakılır à diğer başparmak ile karşılaştırılır
Sinir iletim çalışmaları à Tanı, prognoz tayini için
Genç hastalarda yanlış negatif olabilir
Hikaye ve muayene KTS düşündürüyorsa EMG rutin olarak yapmak gerekli değil
Şüpheli olgularda à karpal tünel içine steroid enjeksiyonu à tanı için önemli fikir verir
Enjeksiyona iyi yanıt = cerrahiye iyi yanıt
Konservatif Tedavi
Hafif orta şiddette şikayetleri olanlara denenir
Steroid enjeksiyonu à kalınlaşmış sinovya kitlesini azaltmak amacıyla yapılır à 1ml(40mg) methylprednisolone-asetat (Depo-Medrol) + 1ml %1 lidocaine
Atelleme à nötral pozisyonda à gündüz mümkün olduğu kadar çok + gece kesin
Klavye başında à bileğin ekstensiyonda duması kanalı daraltır à sandalye yükseltilebilir / masa alçaltılabilir
Gebelik à sadece atelleme yeterli à hormonlar normale döndüğünde (doğum sonrası) geçer à geçmezse steroid yapılabilir
Cerrahi Tedavi
Amaç à Transvers karpal ligament >
Volar karpal ligament > gevşetilmeli
Önkol derin fasyası >
Standard insizyon à Yüzük parmağı aksında longitudinal
Daha radial insizyonlar palmar kütanöz sinir dallarına zarar verebilir
Ulnar sinir semptomu yoksa rutin Guyon kanalını gevşetmek gerekli değildir
APB kas lifleri TKL ulnarından başlayabilir à daha sık motor sinir varyansı ile ilişkili à uyarı kabul edilmeli
Tenar atrofili tüm olgularda motor dal eksplore edilmeli
Motor dal ligamenti delerek çıkıyorsa à çıktığı yer de gevşetilmeli
Tenosinovyektomi à kanama ve şişlik à yapışıklıklar
Sadece romatoid artritlilerde yapılmalı
Nöroliz à tartışmalı à kontrollü klinik çalışmalarda anlamlı fark bulunmamış
Palmar insizyon iyi iyileşir à bilek kısmı kalın hassas yara dokusu oluşabilir à modifiye insizyon à distal karpal çizginin 1cm distalinde sonlanır
Sonuçlar
İyileşme çabuk olur à öncelikle gece parestezileri
Uyuşmanın iyileşmesi zaman alabilir à tamamen iyileşmeyebilir
Kavrama kuvveti à aylar içinde dönebilir
Tekrar eksplorasyon
Kısa süre iyileşen > Transvers insizyon >
Hiç iyileşmeyen > Küçük insizyon > inkomplet gevşetme
Başta iyi sonuç à aylar sonra rekürrens à başka sebep düşünmek lazım
periferik nöropati
daha proksimal kompresyon
Karpal Tünel Gevşetmesinde Yeni Teknikler
İki yeni alternatif à
Endoskopik karpal tünel gevşetme
Sınırlı insizyon tekniği
Kontraendikasyonları :
Yer kaplayan lezyon şüphesi olanlar
Hamate kancası kırığı
Romatoid hastalar
İşe dönüş zamanı daha kısa
Potansiyel komplikasyonlar
İnkomplet gevşetme
Palmar kütanöz sinir veya dallarının laserasyonu
Median veya dallarının sinir yaralanması
Ulnar sinir veya arter yaralanması
Yüzeyel palmar ark yaralanması
Multipl Kompresyon Nöropatileri ve Double-Crush Sendromu
Eksternal kompresyon à intrafasiküler kan akımında azalma à endotel hücrelerinin iskemi ve anoksisi à segmental paranodal demyelinizasyon à progresif ileti bloğu à antegrad/retrograd aksonal transportta değişiklikler
Aynı sinirin iki ayrı noktada bası altında kalması à double-crush
Aynı sinirin multipl seviyelerde veya bir anatomik bölgede birçok sinirin sıkışması à multipl crush sendromu
Tek başına semptom yaratmayacak proksimal sıkışma distal semptomatik bir sıkışmaya neden olabilir
Aksonal transportun retrograd bloğu à sinir hücresinde değişiklikler à reverse double-crush
En sık proksimal sıkışma yerleri à torasik çıkış ve servikal radikulopati
Torasik çıkış sendromu à KTS %30 artmış insidans
Kübital tünel %10 artmış insidans
Wood à %44 double-crush
Sıkışma yerlerinden birisinin gevşetilmesi hastayı rahatlatır ancak tekrar sıkışmaya açıktır
Üst Ekstremitenin Seyrek Görülen Kompresif Nöropatileri
Spinal Aksesuar Sinir
11. kranial sinir
internal juguler ven kenarında seyreder à laterale doğru geçerek SCM medialine geçer ve innerve eder
Kafa tabanı tümörleri ve kırıkları
Kranioservikal konjenital anormallikleri
Oksipital kondil kırığı
Karotid endarterektomi, lenf bezi biyopsisi gibi cerrahi işlemler
Trapeziusun ana siniridir
Trapezius paralizisi à Boyun omuz konturunda değişikilik
Skapula inferior açısı laterali gösterir
Kanatlaşma sadece alt kutupta olur
Omuz abduksiyonunda zorluk
Omuz elevasyonunda zorluk
Omuzda künt sızlama ağrısı
EMG à yaralanma seviyesini tesbit etmede faydalı
Künt travma erken dönemde à Omuz hareketleri için fizik tedavi
Açık yaralanmalar > nöroliz / tamir / greftleme
Seri EMGlerde rejenerasyon bulgusu olmaması >
Geç vakalar à skapular stabilizasyon à
Statik à Skapulotorasik füzyon
Skapulanın omurgaya tenodezi
Dinamik à Eden-Lange prosedürü à Levator skapula ve romboidler laterale transfer edilir
Bellin Uzun Torasik Siniri
Skalen mediusu delerek serratus anterioru innerve eder (sadece motor)
Paralizi à kanat skapula
Kompresif à Ağır sırt çantası
Travmatik
İatrojenik à aksiller disseksiyon, 1. kot eksizyonu
Gerilme à spor yaralanması
Enfeksiyöz hastalıklar, serum hastalığı veya aşılar sonrası à Parsonage Turner Sendromu
Omuz çevresinde kuvvetsizlik
Künt sızı tarzında omuz ağrısı
Omuz abduksiyon kaybı
Kanat skapula à kollar ekstensiyonda duvarı iteklettirerek test edilir
EMG tanısaldır
Tedavi
Omuz ROM
Kanatlaşma engelleyici atel à serratusun aşırı gerilmesini engeller
Ağır taşımadan kaçınma
Çoğu nöropraksidir ve spontan iyileşir (18 ay sürebilir)
Cerrahi tedavi:
Statik: daha az etkilidir
Dinamik: pectoralis major sternokostal başının fasya lata grefti ile birlikte skapula inferior açısına transferi
Supraskapular Sinir
Supraskapular veya spinoglenoid notchda sıkışabilir
C5-C6 à Üst trunkustan çıkar à supraskapular notch
Notch tavanında superior transvers skapular ligament
Sinir ile birlikte supraskapular arter ve ven de geçer
Rengachary à
Tip 1: tüm skapula üst kenarı geniş depresyon gösterir
Tip 2: Künt V şeklinde notch à üst kenarın 1/3ünü oluşturur
Tip 3: Simetrik ve U şeklinde paralel kenarlı
Tip 4: Küçük V şeklinde dar kanal
Tip 5: Tip3 + parsiyel ossifiye transvers ligament
Tip 6: Ligamentte komplet ossifikasyon
Supraspinöz fossada à supraspinatusa motor dallar
Akromioklavikular eklem ve omuza duyu dalları
à Spinoglenoid notch: üzerinde inferior transvers ligament var à infraspinatusa 2 motor dal + omuz ve skapulaya duyu dalları
Supraspinatus à ilk 20-30 derecelik omuz abduksiyonu
İnfraspinatus à dış rotator
Yaralanma supraskapular sinire veya sadece infraspinatus dalına olabilir
Sebepler
Akut travma à Skapulada kırık
Glenohumeral yaralanmalar
Kompresyon à Tümör
Ganglion
Notchda fibröz doku
Lipom
Rotator cuff cerrahisinde ilerletme sırasında traksiyon yaralanması
Tekrarlayıcı yaralanma à inflamatuar değişiklikler à sıkışma
Skapulanın aşırı hareketleri à askı etkisi à sinirin bükülmesi à nöropati
Yaygın omuz ağrısı, özellikle posterolateral à artiküler dallar
Supraskapular bölgede nokta hassasiyeti
Uzun süreli olgular à Supraspinatus ve infraspinatusta atrofi
Abduksiyonun ilk 15 derecesinde zorluk à penduler hareket ile abduksiyonu başlatır
Eksternal rotasyonda kuvvet kaybı à kol pronasyonda durur
Deltoid ve teres minör bir miktar eksternal rotasyon yaptırır
Ayırıcı tanı
Brakial nöritis
Servikal disk hastalığı
Rotator cuff hastalıkları
İmpingement sendromu
Adhezif kapsülit
Glenohumeral artrit
Akromioklavikular hastalıklar
Provokatif test
Skapular traksiyon testi: hasta elini karşı omuza koyar, dirseğini yatay düzleme kadar kaldırır, dirsek karşı tarafa doğru çekilir à ağrı duyulur
Supraskapular notcha Lidokain enjeksiyonu faydalıdır à negatif test ekarte ettirmez
EMG her zaman tanısaldır
Skapular notchun filmi à ön-arka omuz filmi + ışın 15-30 derece kaudale çevrilir
Ultrason à ganglion, lipom
MR à en iyi görüntüleme
Tedavi cerrahi à Posterior yaklaşım öneriliyor
İlk 6 ayda tedavi edilirse sonuç iyi
Atrofi iyileşmez ancak kuvvet geri dönebilir
Dorsal Skapular Sinir
Brakial pleksusun dorsal dalı à medial skaleni delerek levator skapulayı innerve eder à skapula medial kenarından aşağı inerek rhomboidleri innerve eder
Parsonage-Turner sendromunda ve travmatik brakial pleksus yaralanmalarında etkilenebilir
Kompresyon: lipom, radyoterapi sonrası
Skapula eksternal rotasyonda durur, inferior açısı çıkıntı yapar
İnterskapular alanda ağrı
Kol elevasyonu ile skapula belirginliği azalır
Konservatif tedavi à
NSAİİ
Dinlenme
4-6 ay yanıt alınmazsa à cerrahi eksplorasyon ve dekompresyon
Fasyal tenodez yapılabilir
Yapılmış dinamik transfer yok
İnterkostobrakial Sinir
T2nin kütanöz dalı
Midaksiller hatta interkostal ve serratus anterior kaslarını deler à medial brakial kütanöz sinir ile birleşir.
Humerus veya kot kırıklarında aşırı kallus oluşumu ile kompresyon
Mediastinal veya paravertebral tümörler
Lenfogranulom
Sempatikoblastom
Kot tümörleri
Radikal mastektomi >
Aksiller disseksiyon > sonrası (iatrojenik)
1. kot eksizyonu >
Kol posteromedialinde ağrı à
anterior göğüs duvarına yayılabilir
Künt, sızlama veya yanma tarzında
Arasıra elektrik çarpma hissi veya bıçak saplanır tarzda ağrı
Omuz abduksiyonu ve dirsek fleksiyonu ile ağrı artabilir
Konservatif tedavi à kortikosteroid enjeksiyonu
Yanıt vermezse eksplorasyon ve nörektomi
Notalgia Parestesia
Torasik köklerin dorsal dalları à multifidus spinae içinden geçerler
İnterskapular yanma tarzında ağrı
Belirgin paravertebral paresteziler
Ağrı nedeniyle omuz ve gövde hareketleri kısıtlanabilir
Paravertebral tetik noktalara anestetik+steroid enjeksiyonu genellikle başarılı
Muskülokütanöz Sinir (Lateral Antebrakial Kütanöz Sinir)
Motor ve duyu lifleri var
Korakobrakialis altından geçer ve innerve eder (Latissimus dorsi insersiyosu seviyesinde)à korakobrakialis anterterolateralinde biseps altında distale devam eder à Musküler dal biseps uzun ve kısa başlarını innerve eder à brachialis kasına 3-4 motor dal à dirsek seviyesinde biseps tendonu ile brakioradialis arasında ciltaltına çıkar.
Dirsek distalinde lateral antebrakial kütanöz sinir olur à önkol orta distal 1/3 birleşim yerinde anterior ve posterior dallara bölünür à anterior dal önkol radial kenarında seyreder ve bu bölge cildinin, radiokarpal eklemin, interkarpal eklemlerin, tenar bölge cildinin duyusunu alır
Posterior dal à bilek dorsoradialinin ve başparmak dorsalinin duyusunu alır
Korakoid proçese yapışan kasların retraksiyonu ile yaralanabilir
Ağır kaldırma
Tüfek sapının korakoide vurması
Paraşüt askılarının baskısı
Paralizinde supinasyonda dirsek fleksiyonu kaybolur à nötral rotasyonda brakioradialis ile fleksiyon yapabilir
EMG ile tanı konulabilir
Lateral antebrakial kütanöz sinir kompresyonu
Önkol pronasyonda ve dirsek ekstensiyonda tekrarlayıcı zorlamalar
Tenis oyuncularında à yanlış forehand vuruş
Radial önkolda keskin, çarpan tip ağrı + yanma ve uyuşma
Biseps tendonu lateralinde Tinel bulgusu
Konservatif tedavi
NSAİİ
Supinasyonda atelleme à biseps tendonunu germemek için
Steroid enjeksiyonu
3-4 ay yanıt alınamazsa à cerrahi eksplorasyon
Biseps tendonu siniri geriyorsa muskülotendinöz bölgeden üçgen bir kama çıkarılır
Aksiller Sinir (Kuadrilateral Boşluk Sendromu)
Posterior kord aksiller ve radial sinire ayrılır à aksiller sinir posterior-sirkumfleks humeral arter ile birlikte kuadrilateral boşluktan (Velpeau forameni) lateral aksillaya geçer à teres minörü innerve eder à subskapularis kasının fasyası ile sarılı olarak humerus cerrahi boynu etrafından döner à deltoid altında anterolateralde artiküler dallar verir.
2 antite olabilir:
1. Deltoid paralizisine neden olan motor lezyon
posttravmatik: omuz yaralanmalarında %10
omuz çıkığında en sık yaralanan sinir
nöropraksiyi nörotmesisten ayırd etmek için
seri muayeneler ve EMG
Deltoid paralizisi: abduksiyon kuvvet kaybı
Abduksiyon supraspinatus, biseps uzun başı, pectoralis major tarafından kompanse edilir
İnfraklavikuler Tinel bulgusu
Deltoid insersiyosu çevresinde duyu kaybı (gümüş dolar bulgusu)
Klinik tanı kolay à EMG daha proksimal lezyonları ayırd etmeye yarar
4 ayda klinik veya elektrofizyolojik iyileşme olmazsa cerrahi eksplorasyon à nöroliz veya sural sinir greftlemesi
2. Kuadrilateral boşluk sendromu: ağrı
Seyrek görülür
Genç aktif bireylerde 20 30 yaşlarında
Kol abduksiyonu ile ağrı artar
Sinsi başlayan yaygın ağrı
Kolda dermatomlara uymayan uyuşma ve karıncalanma
Provokatif test: İleri elevasyon >
Abduksiyon > 1 dakika boyunca
Eksternal rotasyon >
Posteriorda kuadrilateral boşluk üzerinde lokal hassasiyet
Tanı diğer nedenleri eleyerek konulur
EMG faydalı olabilir
Doppler >
Subklavian arteriogram > sirkumfleks arter okkluzyonu tesbit edilebilir
MR anjiogram >
Konservatif tedavi:
İstirahat
NSAİİ
Dayanılmaz ağrı devam ederse à kuadrilateral boşluk cerrahi dekompresyonu
Posteriror Cahill yaklaşımı öneriliyor
Medial Antebrakial Kütanöz Sinir
C8-T1 à Medial korddan direkt ayrılır à medial epikondil anterolateralinden geçer à anterior ve posterior dallara ayrılır
Posterior dal olekranon posteromedialinin duyusunu alır
Anterior dal önkolanteromedial 1/3ünün duyusunu alır
Medial brakial kütanöz sinir terminal kısmı ile birlikte kübital tünel ameliyatlarında zarar görebilir, postop skar dokusu içinde kalabilir à
ağrılı skar dokusu,
skar distalinde azalmış duyu
ağrılı nörinom
Tedavi à Skar desensitizasyonu
Lokal anestetik enjeksiyonu
Cerrahi à eksplorasyon + nöroma eksizyonu
Radial Sinir Dorsal Duyu Dalı
Cheilalgia paraesthesia
Tutuklu palsisi
Kelepçe palsisi
Wartenberg sendromu
Sıkı saat kayışı à Matzdorf
Radial sinir terminal dalları (lateral epikondil hizasında) à Posterior interosseöz sinir
Dorsal radial duyu siniri
DRDS à Ön kol lateralinde seyreder à pronator teresi çaprazlar à ekstensor karpi radialis longus ve brakioradialis tendonları arasından önkol ortasında ciltaltına çıkar à dorsal retinakulum üzerinde ikiye ayrılır à radial ve ulnar dallar à 5 ayrı digital sinire bölünür à PIP ekleme kadar 1,2,3,4. parmak dorsumların duyusunu alır.
Önkol pronasyonunda sinir makaslanır + bilek fleksiyonunda ve ulnar deviasyonunda sinir gerilir à provokatif test
Eksternal fiksatör uygularken tehlikede
İnflame tenosinovyal yapılar skar dokusu oluşturarak siniri sıkıştırabilir
DeQuervain hastalığında sıklıkla sinir boyunca paresteziler olur
Tekrarlayıcı rotatuar önkol hareketlerine kronik kompresyon gelişebilir
El dorsal ve radialinde ağrı, uyuşma, karıncalanma, ve hipoestezi
Tinel bulgusu +
Finkelstein testi:
DeQuervain hastalığı à 1.kompartmanda şişlik olur
DRDS nöropatisi
Intersection sendromu à daha proksimalde hassasiyet
Lateral antebrakial kütanöz nöropati à dermatomu DRDS ile kesişir, ayırd etmek için dirsek distalinden sefalik ven yanından blok yapılabilir
Tanı kliniktir
Sinir iletim çalışmaları faydalı olabilir
Tedavi etyolojiye yöneliktir à
Eksternal kompresyon yapan faktörler elimine edilir
3 günden önce başlayan nöropraksilerin iyileşmesi 3 ayı alabilir
Koruyucu atel
Desensitizasyon
Sinir kaydırma egzersizleri
Lokal steroid enjeksiyonu
Distal bilek bölgesinde yaralanmalar için cerrahi seçenekler
Nöroliz
Koruyucu izolasyon
Ablasyon
Sinir devamlılığı içerisinde nörinom oluşumu ve duyu sağlam ise à sinir korunmalı à nörinom eksize edilir
Skar dokusu minimal ise à nöroliz + aktif hareket ve desensitizasyon
İleri skar dokusu oluşumu à yaralı segment ven grefti içine sarılabilir
Fayda görmeyen olgularda à ablasyon + proksimal segmentin brakioradialis kası içine gömülmesi
Posterior İnterosseöz Sinir (Terminal Dal)
Lateral epikondil 2-3cm proksimalinde radial sinirden ayrılır à önkol proksimalinde ekstensor kompartmanı innerve eder à interosseöz membran dorsumunda seyreder à 4. ekstensor kompartman radial tarafında Lister tuberkülü yanından geçer à dorsal eklem kapsülü ve interkarpal ligamentlerin duyusunu alır à Skafolunat bağ seviyesinde ekleme girer (ganglionlarda ağrı sebebi?)
Ganglion eksizyonu sonrası >
Tekrarlayıcı ekstensiyon > sinirin kompresyon ve irritasyonu
Künt ağrı
4. dorsal kompartmanda hassasiyet
Bilek birkaç cm proksimalinde 4. kompartman radialine verilen steroid + anestezik à tanı ve genellikle tedavi
Uzun süren olgularda parsiyel dorsal bilek denervasyonu sonuçları iyi
Kompresyon Nöropatilerinde Cerrahi Gevşetme Sonrası Semptomların Sebat Etmesi ve Tedavisi
Rekürren semptomlarda nedenler:
İatrojenik
Teknik hata
İdiopatik fibrozis
Sekonder enfeksiyon / hemoraji
Perzistan semptomlar
Yanlış tanı
Yetersiz dekompresyon
İatrojenik kompresyon
Sinir yaralanması
Double-crush sendromları
İleri hastalıklar
Hastanın değerlendirilmesi
Tüm değerlendirmeye baştan başlanır
Ayırıcı tanıdaki tüm hastalıklar ve primer hastalık tekrar değerlendirilir
Elektrodiagnostik testler à preoplar ile karşılaştırılır
En az 3 ay geçmiş olmalı
İnkomplet gevşetme
Hikaye ve muayene ilk tanıyı destekler
EMG bulguları aynı kalır
Konservatif tedaviye hala yanıt alınabilir
İatrojenik kompresyon
Hikaye ve muayene ilk tanıyı destekler
Yeni bir hassasiyet noktası
Teknik bir hata veya ihmal bulunabilir
Ör. Klasik örnek à ulnar sinir transpozisyonunda medial intermusküler septumun eksize edilmemesi
İleri hastalık
İlk kompresyonun şiddeti nedeniyle iyileşmenin tamamlanmaması
Kas atrofisi
Konservatif tedaviye yanıt vermez
Atipik semptomlar > diğer nedenler ekarte edildikten sonra
Semptomlarda orantısız şiddet > à sekonder kazanç
Tedavi
Konservatif tedavi imkanı varsa denenir
Sinir aşırı duyarlılığı à koruyucu immobilizasyon
Eksternal yastık
Parestezi (objektif bulgu olmaksızın à TENSten fayda görebilir
Amitriptilin HCl >
Nortriptilin HCl > özellikle gece ağrısına yararlı
Cerrahi Tedavi
Tanı doğrulanmış olmalı
Double-crush ve diğer ayırıcı tanılar ekarte edilmiş olmalı
Revizyon cerrahisinin endikasyonları:
1. Konservatif tedavi ile geçici yarar görme
2. Elektrodiagnostik olarak kötüye gitme
3. Tuzak bölgesinde sinir aşırı duyarlılığı
Revizyon cerrahisinin amaçları:
1. Sinir kompresyonunun gevşetilmesi
2. Sinir vasküleritesinin korunması veya iyileştirilmesi
3. Nörodezin engellenmesi
4. Sıkışan sinirin koruyucu amaçlı olarak yumuşak doku ile korunması
Özel tuzak nöropatiler için revizyon cerrahisi
Revizyon karpal tünel sendromu gevşetmesi
Geniş yaklaşım
Median sinir TKL proksimalinde bulunur
Yapışıklıklar varsa median sinire yumuşak doku örtüsü gerekir à hipotenar yağ yastıkçığı flebi
Sinir gevşetmesi yapmadan önce TKL disseke edilir à yetersiz gevşetmeyi saptamak için
Tenosinovyektomi yapılır à kanal içerisindeki kitleyi azaltmak için
Postop à skar masajı,
desensitizasyon,
kuvvetlendirme
Revizyon kubital tünel sendromu gevşetmesi
Submusküler transpozisyon yapılır
Aşırı duyarlı bölgeleri çok iyi örter à iyi vasküler doku ile örtünme sağlanır
Struthers arkı >
İntermusküler septum > gevşetilmeli
Osborn fasyası >
Fleksor pronator grup derin fibröz origiosu >
Ulnar sinirin mobilizasyonu sırasında kan damarlarını korumak için çaba gösterilmeli
Kategori: Tıp