Üst Solunum Yolu Enfeksiyonu (üsye)

12 Temmuz 2007



ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONU (ÜSYE)

Dr. Coşkun Çeltik

Üst solunum yolu, ağız ve burundan başlayarak farinks, larinks ve trakeadan oluşmaktadır. Bu hava yolunu ilgilendiren herhangi bir patolojik durum aynı zamanda bu yollarla ilişkili olan paranazal sinüsler, orta kulak, tonsil ve adenoid doku ve epiglot gibi dokuları da ilgilendirir. Çocuklarda en sık görülen enfeksiyon hastalığı üst solunum yolu enfeksiyonlarıdır. Bu nedenle iyi irdelenmesi gerekmektedir.

ÜSYE’de tutulan bölgeye göre; ateş, burun akıntısı, nazal konjesyon, öksürük, hapşırık, inspiratuar stridor, supraklaviküler ve suprasternal retraksiyonlar gibi semptomlar görülebilir.

ÜSYE’de çoğu kez etken, virüslerdir ve bu hastalıkların çoğu antibiotiksiz, semptomatik tedaviyle düzelir. Beslenme bozuklukları (PEM), immun yetmezlik (özellikle hücresel), preterm veya SGA doğum, kış mevsimi, kötü sosyoekonomik durum, kreş, okul vb kalabalık ortamlarda yaşama, biberon, emzik kullanma, erkek cinsiyet, GER bulunması, konjenital anomaliler ve hava kirliliği (sigara, sis, eksoz dumanı, elektrik ocağı, katalitik sobalardaki NO2 (Endothelial contracting derivated factor), allerjik hastalıklar gibi sebepler predispozan faktörleri oluştururlar. Normal bir çocukta yılda 3-6 kez ÜSYE gözlenmesi doğaldır.

AKUT RİNİT (A. RİNOFARANJİT = A. NAZOFARANJİT)

= Soğuk algınlığı/Nezle-Grip)

En sık etken Rinovirüs’tür. (diğer virüsler; koronavirüsler, RSV, adenovirüsler, parainfluenza, influenza (grip)). Ateş, baş ağrısı, burun akıntısı (önce sulu (mükoz) daha sonra mükopürülan), hapşırık, iştahsızlık, halsizlik, hafif kusma ve ishal gözlenebilir. Semptomlar hafiftir. 4-5 gün içinde semptomlar daha da hafifler ve kendiliğinden geçer. Tedavi semptomatiktir. Eğer ateş yüksek seyirliyse veya düştükten sonra tekrar yükseliyorsa, semptomlar şiddetleniyorsa bakteriyal bir enfeksiyon veya eşlik eden bir komplikasyon düşünülmelidir;

*Bakteriyal etkenler: Çoğunlukla A grubu streptokoklar, nadiren Corynebacterium diphtheriae, Mycoplazma pneumoniae, Neisseria meningitidis, N. Gonorrhoeae etken olabilir. Sekonder bakteriyal enfeksiyondaki etkenler en sık olarak Haemophilus influenzae, pnömokok, stafilokoklardır.

Özellikle 3 yaş altında streptokokların yaptığı ÜSYE sıktır. Bu duruma streptokokozis denir. Yüksek ateş, müko-pürülan burun akıntısı (koyu yeşil), perioral bölgelerde küçük apseciklerle karakterizedir.

*ÜSYE’de diğer komplikasyonlar: Otitis media, Sinüzit, Pnömoni, Bakteriyemi ve Menenjittir.

Ayırıcı tanıda poliomyelit, hepatit ve bir çok viral döküntülü hastalığın prodromal dönemi ÜSYE belirtileri ile başladığı için bu hastalıklar mutlaka ekarte edilmelidir. Kanlı, mükopürülan nazal sekresyonlarda burun difterisi, yabancı cisim veya lokal tahriş akla gelmelidir. Yabancı cisimde olay genellikle tek taraflıdır. Ayrıca bu durum yenidoğan döneminde olursa konjenital sifiliz, koanal atrezi de düşünülmelidir. Bilateral koanal atrezide nazal konjesyon yanısıra ağlayınca düzelen siyanoz tipiktir. (ağlayınca siyanozun arttığı durum konj. kalp hastalıkları!!!)

ADENOİD VEGETASYON VE ADENODİT

Adenoid doku Waldayer halkasının [tonsilla pharyngea, tonsilla tubaria (Gerlach bademciği), tonsilla palatina (Lusecka’nın bademciği = adenoid) ve tonsilla lingualis] bir parçasıdır. 3-4 yaşlarında maksimum büyüklüğüne ulaşır ve puberteye kadar giderek küçülür ve atrofiye uğrar. Tekraralayan ÜSYE’ler sırasında bu dokular büyür. Eğer obstrüksiyon oluşturacak boyutta büyürse adenoid vegetasyondan bahsedilir. Bu çocuklar burundan nefes almakta güçlük çektikleri için ağızları sürekli açıktır, uyurken horlarlar ve rinolali (nazal konuşma) şeklinde konuşurlar. Büyük adenoidler ağız içinden parmağımızla kolayca palpe edilebilir. Tedavide dekonjestanlar, burun damlaları ve lokal antienflamatuarlar kullanılabilir.

Rinolali yapan sebepler;

Adenoid vejetasyon, difteri vb’e bağlı yumuşak damak paralizileri, nazofarinks tümörü (adölesanlarda ve genç erişkinlerde daha sık olup, tekrarlayan abondan burun kanaması ve rinolali ile kendini belli eder), travma veya konjenital deformitelerle nazal hava yolunun obstrüksiyonu.

KRONİK RİNİT:

Burun akıntısının sürekli devam etmesidir. Zaman zaman akut hecmeler görülebilir. Kronik rinitli bir çocukta allerji, nazal polip, kronik sinüzit, kronik adenoidit, nazal difteri, yabancı cisim, septum deviasyonu, konjenital malformasyonlar, immun yetmezlikler, doğumsal sifiliz ve kronik nazal dekonjestanların kullanımı araştırılmalı, risk faktörleri belirlenmelidir.

Nazal polip ödemli mukozadan kaynaklanır. Nazal polip saptanan her çocukta allerji, kistik fibrozis ve nazofarinks tümörleri mutlaka araştırılmalıdır.

Kistik fibrozisli çocukların %25 kadarında Nazal polip saptanır. Bu hastalarda gelişme geriliği, malabsorbsiyon ve akciğer semptomları dikkat çekicidir.

NAZOFARİNGEAL VEYA RETROFARİNGEAL APSE

(Littre’nin lenfatik drenajının apsesi)

Daha çok çocukluk çağında gözlenir. Tipik olarak ateş, ağzını açamama, yutkunamama, salivasyon (ağızdan salya akması), ağızda kötü koku ve tortikolis ile karakterizedir. Özellikle 3-4 yaşından küçük çocuklarda KBB enfeksiyonlarında lenfatik drenajın retrofaringeal bölgeye olması nedeniyle bu bölgede apse gelişmesi kolaydır. Apse derin boyun fasialarının arasında kafa kaidesinden T1-T2 seviyesine kadar uzanır ve hemen arkadaki “danger space” diye adlandırılan prevertebral boşluk ile komşuluktadır. Apse rüptüre olup, bu boşluğa ilerlerse mediasten, hatta koksikse kadar giden enfeksiyon gelişebilir. Ancak bu nadir bir durumdur. Ayrıca apsenin büyümesiyle hava yolu obstrüksiyonu gelişebilir. Etken çoğunlukla anaeroplardır. A grubu beta-hemolitik streptokok, staf. aureus, H. İnfluenza da saptanabilir. Tanı farinks arka duvarının palpasyonuyla veya lateral boyun grafisiyle konulabilir. Ancak palpasyon rüptür riski nedeniyle tehlikeli olabilir. Tedavide Trendelenburg pozisyonunda apse drenajı ve antibiyoterapidir.

AKUT TONSİLLİT (ANJİN, FARANJİT)

Etkenler %40 viral, %15-30 bakteriyeldir. %30 vakada etken izole edilemez.

Virüsler: Rinovirüsler, Koronavirüs, Adenovirüs, Herpes simpleks virüs, influenza (tip A ve B), parainfluenza, Koksakivirüs, Ebstein barr virüsü, CMV, Human herpes virüs tip-6 (HHV-tip 6) vs.

Bakteriyel: Streptococcus pyogenes (A grubu beta-hemolitik streptokok), damlacık enfeksiyonu şeklinde veya kontamine su ve gıdalarla bulaşır.

C ve G grubu beta-hemolitik streptokoklar (kontamine besinlerle bulaşır. Daha çok adölesanlarda görülür. Kronik enfeksiyon yapabilir, ancak ARA gibi komplikasyonlara yol açmaz),

Miks anaerop enfeksiyon (Vincent anjini),

Diğer; Corynebacterium diphtheriae, Arcanobacterium hemolyticum (Corynebacterium hemolyticum), Myocoplazma, Yersinia pestis, Clamydia vs.

İmmun direnci bozulmuş bireylerde Candida, Histoplazma ve Kriptokoklar, HIV de etken olabilir.

Bakteriyel enfeksiyon en sık A grubu beta-hemolitik streptokok ile oluşur ve kış aylarında görülme insidansı %50’lere ulaşır. Bu bakteri asemptomatik kişilerin boğaz mukozasında da kolonize halde bulunabilir. Bu bakterilerin fimbrialarında bulunan M proteini fagositozu bozarak önemli virülans faktörü olarak etki eder, ayrıca eritrojenik toksin (A,B,C), streptolizin (O ve S-hemolizinler), streptokinaz (A,B), difosfopiridinnükleotidin, deoksiribonükleaz (A,B,C,D), proteinaz, esteraz ve hiyalüronidaz gibi ekstrasellüler toksinleri mevcuttur ve dokuya invazyon yaparlar. Bakteriyel enfeksiyonda hafif veya ağır formlar gözlenebilir. Ağır formada orofarinks ve tonsiller ileri derecede hiperemiktir. Tonsiller hipertrofik ve üzerlerinde eksuda, kript görülebilir. Uvula çoğu kez şiş ve kızarıktır ve yumuşak damakta peteşiler dikkat çeker. Boyun bölgesinde ağrılı LAP’lar saptanır. Ateş, halitozis, yutma güçlüğü, baş ağrısı, karın ağrısı, eklem ağrısı, kas ağrısı, kusma gibi semptomlar eşlik eder. Bazen mezenter lenfadenit gelişebilir ve akut batın tablosunu taklit eden ağrılar olabilir. Hafif formada viral faranjit bulguları mevcuttur. Öksürük ve nezle gibi semptomların olmaması bakteri-viral etken ayrımında önemlidir. Laboratuarda lökositoz ve sola kayma mevcuttur.

A grubu beta-hemolitik streptokok’ların eritrojenik toksini ile kızıl tablosu oluşur. Bu hastalıkta akut tonsillit tablosuna ilaveten, tüm vücutta kaz derisi gibi ufak makulopapüler döküntü (kızıl renk), peroral solukluk, Pastia çizgileri, beyaz/kırmızı çilek dili bulunması tipiktir.

Viral faranjitlerde çoğu kez klinik hafif ateş, boğazda hafif veya orta derecede ağrı ve gıcıklanma hissi şeklinde başlar. Bu belirtilere burun akıntısı, öksürük eşlik eder. Yüksek ateş, üşüme, titreme, halsizlik ve myalji gibi şikayetler pek yoktur. İnfluenza (Grip) virüsüyle gelişen ÜSYE’de bu sayılan sistemik belirtilerin görülmesi tipiktir, ancak boğazda hiperemi dışında pek bulgu yoktur. Eksuda, ağrılı LAP saptanmaz.

Rinovirüsler genelde sitopatik değillerdir. Bunlarda sistemik bulgular gözlenmez. Buna karşın Adenovirüs, Koksakivirüs, EBV, Herpes ve CMV gibi virüsler sitopatiktir ve dokuya invazyon gösterirler. Bu nedenle semptomları da daha şiddetli olur. Adenovirüslerde ateş, halsizlik, üşüme, titreme, myalji gibi sistemik bulguların yanısıra folliküler tip konjonktivit, GİS bulgularının eşlik etmesi ve laboratuarda lökositoz, CRP ve sedimantasyon (ESR) artışı tipiktir.

Ebstein Barr virüsüne bağlı oluşan enfeksiyon mononükleozda hastaların çoğunda sistemik bulguların yanısıra eksüdatif farenjit mevcuttur. Tonsillalar üzerindeki pseudomembranlar dikkat çekicidir. Ayrıca servikal ve yaygın LAP, hepatosplenomegali saptanabilir. Bazen bu tablo CMV ile de oluşabilir. Serolojik tetkikler ayırıcı tanıda yardımcıdır. Her iki hastalıkta da penisillin türevleri (ampisillin vs) kullanıldığında makülopapüler döküntünün çıkması patognomoniktir.

Herpes virüsleri ve koksakivirüslerde ağız içinde veziküller ve aftlar dikkat çekicidir. Bu hastalık yüksek ateş ile başlar, rinore ve boğaz ağrısı eşlik eder. Koksaki A’nın neden olduğu tabloya Herpanjina ismi verilir. Koksakivirüslerdeki veziküller orofarinkste lokalize iken, herpes virüslerinin neden olduğu hastalıkta veziküller tüm ağız mukozası içinde ve dudaklarda yaygın şekildedir.

Ayırıcı tanıda en önemli husus etkenin bakteriyel olup olmadığıdır. Hastanın 5-15 yaşlarında olması, kış veya ilkbaharda saptanması, boğaz ağrısı ve ateşin ani başlaması, tonsillofaringeal dokunun hiperemisi ve hipertrofisi, eksudaların tesbit edilmesi, ödemli uvula, yumuşak damakta peteşiler, kızıl benzeri döküntü, ağrılı servikal LAP bulunması A grubu beta-hemolitik streptokok enfeksiyonunu düşündürür. Konjonktivit, nezle, öksürük gibi semptomların bulunması streptokokal etyolojiden uzaklaştırır. Ancak bu bulguların hiç biri spesifik olmayıp altın standart boğaz kültürüdür. Boğaz kültürü steril ekivyon ile ağız içinde hiçbir yere değdirmeden her iki tonsil ve farinks duvarından alınmalıdır. Sürüntü koyun kanlı agara ekildikten sonra 35-37 0C’de 18-24 saat süreyle enkübe edildikten sonra değerlendirilmelidir. Bu işlemden sonra 24 saat daha oda ısısında bekletilmesi üreme olasılığını artırmaktadır. A grubu beta-hemolitik streptokokları diğer beta hemoliz yapanlardan ayırmak için kullanılan test basitrasin inhibisyon testi veya gruba özgü hücre duvarı karbonhidrat antijenlerinin gösterilmesidir.

Hızlı test yöntemleri (Culturette, Directijen, Streptozym) çabuk sonuç veren ve pozitif çıktığında duyarlılığı yüksek testlerdir, ancak pahalı olmaları dezavantajdır. Üstelik yanlış negatif çıkması tanıyı ekarte etmediği için bu durumda kültür alınmasını gerektirir. Antistreptolizin-O (ASO) testi, streptokok enfeksiyonundan 15-20 gün sonra pozitifleşen bir testtir (>200 Todd Ü). Yalancı negatiflikleri mevcuttur.

Agranülositozda da tonsillerde membranöz görünüm olacağı için ayırıcı tanıda bu da düşünülmelidir. Ayrıca yeni tonsillektomi geçirenlerde de yalancı memebran görünümü mevcuttur.

Tedavi: Çocukluk yaş gruplarında A grubu beta-hemolitik streptokok enfeksiyonlarının erken tedavisinin (? 9 gün) ARA’yı önlediği bildirilmiştir. AGN için bu durum belirlenememiştir.

seçenek: Penisillin

* Penisillin G -Kristalize penisillin G (İV) 100-400.bin IÜ/kg)gün 4-6 doz

-Prokain penisillin G (İM) 25000-50.000 IÜ/kg/doz 1-2 doz

*Penisillin V (PO): (25-50 mg/kg/gün) 125-500 mg/gün 3-4 dozda (10 gün süreyle)

*Benzatin penisillin (Depopen.-İM)

<27 kg; 600.000 IÜ. >27 kg; 1.200.000 IÜ.

*Ampicillin ve Sulbactam (50+25 mg/kg/gün 2 dozda)

*Amoksisillin ve Klavunat (40+ mg/kg/gün 2-3 dozda)

seçenek: Makrolidler

Eğer penisilline karşı aşırı duyarlılık sözkonusu ise birinci seçenektir. Bu grup iyi seçenek omakla birlikte GİS şikayetleri yapması ve dirençli vakaların bildirilmiş olması dezavantajıdır.

*Eritromisin 30-40 mg/kg 3-4 dozda, 10 gün

*Azitromisin 10 mg/kg/gün tek dozda (aç) 3-5 gün

*Klaritromisin 15 mg/kg/gün 2 dozda 10 gün

seçenek: Sefalosporinler

Birinci ve ikinci kuşak sefalosporinler tercih edilir. Bunlar arasında sefaleksin, maksiporin, sefuroksim, sefaklor, sefprozil, sefixim ensık kullanılanlarıdır.

Sulfonamidler, co-trimaksazol, tetrasiklin gibi bakteriostatik antibiotikler direnç gelişebileceği sebebiyle kontrendikedir.

KRONİK TONSİLLİT:

Kronik tonsillit, akut enfeksiyonun tekrarlaması sonucunda gelişir. Beraberinde sinüzit, otit saptanabilir. Klinikte boğaz kuruluğu, boğazda gıcıklanma ve buna bağlı kuru öksürük, akut hecmelerde hafif ateş saptanır. Farinks arka duvarında kılcal damarlar belirginleşmiş, mükopürulan akıntı görülebilir. Lenfoid dokunun hiperplazisi sonucunda tonsiller ve adenoidler hipertrofiktir. Servikal >2cm LAP saptanır. Zaman zaman tonsiller üzerinde eksuda ve kriptler görülebilir. Bu hastalarda boğaz kültürlerinde çoğu kez A grubu beta hemolitik streptokoklar izole edilir. Tedavide tekrarlayan Benzatin penisillin enjeksiyonları ve aynı gün 4 gün süreyle rifampisin (20 mg/kg/gün) veya 10 gün süreyle Klindamisin (20-30 mg/kg/gün) faydalıdır.

Semptom yoksa A grubu beta-hemolitik streptokok taşıyıcılarını tedavi etmeye gerek yoktur. Kronik tonsillit bulguları mevcutsa o zaman tedavi verilir. Tonsillektominin bakteri eradikasyonunda bir çözüm olduğu önerilmişse de kesin çözüm değildir. Bu organlar RES’te savunmada görevli oldukları için 5-7 yaşından önce zorunlu endikasyon yoksa alınması önerilmez. Tonsillektomi endikasyonları; rekürren akut veya kronik tonsillit, tonsillit ataklarının tekrarlayan otit ve sinüzite yol açması, peritonsiller apse, beslenme ve büyümeyi engelleyen tonsillit durumu, solunumu engelleyecek derecede obstrüktif hipertrofik tonsiller ve tonsile ait tümörler (en sık lenfoma gözlenir. Enfeksiyon bulguları olmaksızın tek taraflı büyük tonsil Lenfomayı düşündürür.)

OTİTİS MEDİA

Otitis media çocukluk çağında oldukça fazla görülen bir durumdur. Hatta her çocuğun hayatı boyunca en az bir kez otit atağı geçirdiğine dair yayınlar vardır. 6 yaşından sonra görülme sıklığı giderek azalır. Sekratuar (Seröz) otitis media veya süpüratif (efüzyonlu) otitis media olmak üzere iki tipi vardır. Seröz otitis medianın en önemli sebebi Östaki borususnun disfonksiyonudur. Bazen süpüratif otit sonrasında da gelişebilir. Yarık damak, kistik fibröz ve Down sendromu olan çocuklarda insidansının yüksek olduğu saptanmıştır. Dekonjestanlar, burun damlaları ve ambroksol gibi ilaçlardan fayda görebilir. Sürüratif otitis medianın sebebi ise %80-85 olguda bakterilerdir. 5 yaşın altında genellikle H. İnfluenza, tüm çocuklukta ise pnömokoklar en sık etkenlerdir. A grubu beta hemolitik streptokoklar, stafilokoklar, gram negatifler (özellikle yenidoğan ve immun supresiflerde), moreksella kateralis de etken olabilir. Virüslerden en sık parainfluenza, influenza ve adenovirüs sorumludur. Klinikte orta derecede ateş, ÜSYE bulguları, kulak ağrısı, huzursuzluk gibi şikayetler saptanır. Tedavide antibiotikler, dekonjestanlar, burun damlaları kullanılır.

SİNÜZİT

%50 kadarı viral, %50 kadarı bakteriyaldir. Viral enfeksiyonla seyreden genellikle rinosinusit şeklindedir. Uzun süren ÜSYE’den sonra sinüzit gelişmesi sıktır. ÜSYE’deki virüsler ve Otitteki bakteriyal etkenler sorumludur. Akut sinüzitte semptomlar daha şiddetlidir. Ateş, öksürük, burun tıkanıklığı, baş ağrısı, postnazal akıntı tipiktir. En kesin tanı yöntemi sinüs tomografisidir. Direkt radyografi yanıltıcı olup, kısmen faydalıdır. Eğer 4mm üzerinde mukozal kalınlaşma görülürse bakteriyel enfeksiyon leyhinedir. Kronik sinüzit durumu varsa mutlaka buruna ait bir patoloji, kronik hastalıklar ve allerji araştırılmalıdır. Tedavi otite benzerdir.

Kategori: Tıp


Rasgele...


Destekliyoruz arkada - arkadas - partner - partner - arkada - proxy - yemek tarifi - powermta - powermta administrator - Proxy