Ödevsel

Larenks Kanserlerinde

12 Temmuz 2007

LARENKS KANSERLERİNDE

BOYUNA YAKLAŞIM

Dr.Aydan ERTÜRK

GİRİŞ

Larenks kanserleri lokal invazyonla yayılan ve metastazlarını daha çok lenfojen yol ile bölgesel lenf ganglionlarına yapan tümörlerdir. Larenks karsinomları ve metastazlarının tedavisi; 1866 Watson ve 1873 ‘de Billroth tarafından ilk total larenjektomi yapılmasından bu yana, yıllar içerisinde güncelliğinden hiçbirşey kaybetmemiş olup, kliniğimizin ençok tartışılan temel konularından birini oluşturmaktadır. İlk metastazların sıklıkla servikal bölgeye olması, larenks kanserlerinde boyuna yapılacak cerrahi girişimin, primer odak olan larenkse uygulanacak kadar önemli olmasına yol açmıştır. Primer odaktaki bir nüksün, boyundaki bir rekürrensten daha az tehlikeli olması , boyun lezyonlarının prognoz üzerinde daha etkili olduğunu göstermektedir.

TARİHÇE

Larenks kanserleriyle ilgili ilk çalışmalar M.S. 100 yılında Aretaeus tarafından yapılmış ve 1873′de ise Billroth ‘un ilk total larenjektomiyi gerçekleştirmesiyle günümüzdeki tedavi tekniklerinin temeli atılmıştır. 1873 ‘lerde larenks karsinomlarının cerrahi tedavisine başlanıldığında, cerrahlar servikal lenf bezlerine metastazların olduğunu görmüşler ve bunları tedavi edilemez olarak kabul etmişlerdir. 1906 yılında George Crile; ilk kez 132 baş ve boyun kanser vakasında Radikal Boyun Diseksiyonu ( RBD) operasyonunu ve boyunun anatomik diseksiyon planlarını yayınlamıştır. Böylece larenks kanserlerinde de önemli bir problem oluşturan boyun metastazlarının önlenmesinde ya da kontrol altına alınmasında büyük yarar sağlayan önemli bir adım atılmıştır.

İkinci Dünya Savaşına kadar larenks karsinomlarında, boyuna yönelik tedavide Radyoterapi (RT) benimsenmiştir; ancak İkinci Dünya Savaşından sonra antibiyotiklerin, kan nakilleri ve anestezi tekniklerinin gelişmesi, preoperatif ve postoperatif bakım prensiplerinin anlaşılması ve RT sonuçlarının hayal kırıklığı yaratması sonucunda, boyuna yönelik tedavi şekli değiştirilerek, cerrahi girişim ön planda tutulmaya başlanmıştır.

Hayes -Martin 1951 yılında RBD ile ilgili 1450 olguya ait sonuçları yayınlayarak boyuna yönelik bu cerrahi girişimin kabul edilmesini sağlamıştır. 1952 yılında Ogura ; larenks karsinomlarının cerrahi tedavisinde boyunda ele gelen lenfadenopati olsun veya olmasın, larenjektomiyle birlikte boyun diseksiyonunu önermiştir. Çünkü boyun diseksiyonu yapılmamış No boyunlarda, total larenjektomiden sonra % 30′ a kadar varan servikal metastaz oranı tesbit etmiştir. Bu metastazlara yönelik ikinci bir cerrahi girişimde prognozun kötüleştiğini farketmiştir.

1955 yıllarında Pietrantoni, bilateral elektif boyun diseksiyonlarında vena jugularis’lerden birinin korunması ve gerekmedikçe spinal aksesuar sinirin çıkarılmaması düşüncesini ortaya atmıştır.

1962 yılında Bocca ; Suarez ve Truffert’in boyun anatomisi ile ilgili çalışmalarına dayanarak yaptığı, boyunun aponevrotik boşlukları ve fasialarına ilişkin çalışmalarını görmüş, Osvaldo Suarez’in ” Fonksiyonel Boyun Diseksiyonu ” adını verdiği ameliyatını izlemiş ve RBD’ a alternatif olarak bu tekniği geliştirerek, hem Avrupa’ da hem Amerika’da FBD tekniğinin yaygınlaşmasını sağlamıştır.

1969′dan itibaren FBD tekniği kliniğimizde uygulanmaya başlanmıştır. (Kliniğimizde ilk operasyon 29.9.1969′da uygulanmıştır.)

Baş ve boyun kanserlerinin tedavisinde servikal lenfatiklerin durumu, en çok konuşulan konulardan birisi olmuş ve klinik olarak negatif bir boyunun (No) tedavisi de sıklıkla tartışmalara yol açmıştır.

Boyuna yapılacak onkolojik cerrahi girişimlerde, primer tümöre, metastaza ve anatomik yapının özelliklerine dikkat etmek gereklidir. Boyun diseksiyonlarının temel hareket noktasını bu hususlar oluşturmaktadır.

Üstte mandibula alt kenarı ve mastoid apeksi, önde boyun orta hat çizgisi, arkada trapezius kası ön kenarı ile sınırlanmış olan servikal bölge onkolojik açıdan üçgenlere ayrılarak ele alınır. Boyun üçgenlerine ilişkin ilk tasnifi, boyun anatomisi ve lenfatiklerine yönelik çalışmalarıyla tanınan Rouviere yapmıştır. Bu otöre göre boyun;

Anterolateral bölge

Lateral bölge

Posterior bölge,

şeklinde üç ayrı kısımda ele alınmaktadır. Bu tanımlamadan sonra Testut-Jacop ise boyunu ; Anterior ve Lateral bölge olarak iki kısıma ayırmıştır. Başka bir düzenleme ise Suen, Cummings ve Hallinshead tarafından yapılan ve boyunu Sternokleidomastoid ( SCM) kası ile iki kısıma ayıran tasniftir.

Anterior üçgen

Digastrik bölge

Submental bölge

Karotid bölgesi

Müsküler bölge

Posterior üçgen

Subklavian bölge

Oksipital bölge

Boyunun önemli bir elemanı da lenfatik yapılardır. Organlarda lenfatik kapillerler şeklinde başlayan bu yapılar, servikal lenf ganglionlarında sonlanırlar. Bundan sonraki lenf damarları ise genellikle duktus torasikus veya lenfatik trunkusa drene olurlar. İnsan vücut ağırlığının yaklaşık % 1′ ini oluşturan lenfatik dokunun toplam 800 civarında ganglionu olduğu ve bunun da 150-300 ‘ünün baş-boyun bölgesinde lokalize olduğu kabul edilmektedir. Boyun lenfatiklerine ait en kapsamlı inceleme Rouviere tarafından yapılmıştır. Rouviere ‘e göre boyunda başlıca üç lenfatik grup vardır.

Periservikal lenfatik grup

Ön boyun ganglionları

Yan boyun ganglionları

Bunlar içerisinde onkolojik boyun cerrahisi açısından önemli grubu yan boyun ganglionları oluşturmaktadır. Bunlar da;

Yüzeyel yan boyun ganglionları

Derin yan boyun ganglionları

İç juguler zincir

Spinal aksesuar zincir

Transvers servikal zincir

şeklinde ayrılmaktadır.

Fonksiyonel boyun cerrahisi açısından, servikal bölgenin üç önemli elemanı bulunmaktadır. Bunlar;

Fasialar

Fasialar arası boşluklar

Boşluklarda bulunan lenfatikler

Boyun fasialarına ilişkin ilk açıklama Viyana’lı anatomist Pernkopf tarafından yapılmıştır. Truffert boyun fasialarını daha geniş bir planda ele almış ve tasnifi yenilemiştir. Buna göre boyunda ;

Yüzeyel servikal fasia

Derin servikal fasia

Yüzeyel servikal tabaka ( investing)

Orta servikal tabaka ( visseral,pretrakeal )

Derin servikal tabaka ( prevertebral ) bulunmaktadır.

Yüzeyel servikal fasia; boyunda platismayı çevreleyen subkutan dokunun bir tabakasıdır. Bu fasianın altındaki boşluk platisma tarafından ikiye ayrılır. Bu fasia içinde V.jugularis eksterna-anterior ve lenfatikleri, fasial sinirin servikal ve mandibuler dalı, supraklavikuler arter bulunur. Yüzeyel ve derin servikal fasia arasındaki potansiyel boşluk, cilt ve platismanın boyun organları üzerinde hareket etmesini sağlar.

Derin servikal fasianın yüzeyel tabakası; boyun ön-yan bölgesini tamamen örten bu fasia servikal vertebra, sternum, klavikula, skapula, mandibula ramusu ve hyoid kemiğe yapışmaktadır. Bu faisa arkadan öne doğru gelirken, trapezius kasının arka kenarında iki kata ayrılarak bu kası sarar. Ön kenarda tekrar birleşir ve posterior üçgeni tek kat halinde geçer. Daha sonra SCM ‘i sarmak için ikiye ayrılır ve yine SCM ön kenarında birleşir. Orta hatta karşı taraftaki eşiyle birleşir.

Derin servikal fasianın orta tabakası; müsküler bölüm ve visseral bölüm olarak iki bölümdür.Müsküler bölüm; infrahyoid strep kaslarını örter.Visseral bölüm; tiroid, trakea, larenks, üst özefagus gibi organları sarar. Kafa kaidesi ile hyoid kemik arasında uzanır.

Derin servikal fasianın derin tabakası; servikal vertebraların önünde yer alır, müsküler ve alar kısım olarak ikiye ayrılmıştır. Müsküler kısım; skalen kasları, prevertebral kasları sarar. Alar kısım ise karotid kılıfın yapısına iştirak eder. Boyundaki büyük damarlar bu fasianın üzerindedir, lenfatik içermez; bu yüzden diseksiyona katılmaz. Prevertebral fasia, lateral boşluk denilen yan boyun bölgesinin tabanını oluşturur. Bu boşlukların tavanını ise derin fasianın yüzeyel tabakası yapar.

Boyun derin fasiasının yapraklarından yüzeyel ve orta tabaka arasında,orta tabaka ve derin tabaka arasında yer yer boşluklar (infrahyoid, suprasternal, supraklaviküler, submandibuler v.s. gibi) ve katlanmalar görülür. Bu fasial boşluklarda ; yağ ve bağ dokusu, sellülo-adipoz doku ve lenfatik dokular bulunur.

Fonksiyonel boyun cerrahisinde önemli olan boşluk; lateral boşluktur. Lateral boşluk bazı septalarla ve aponevrotik uzantılarla bölünür. A.karotis kommunis ve v.jugularis interna’dan başlayıp v.jugularis eksternaya, dışa uzanan transvers aponevroz ve yine aynı yerden başlayıp, skalen kaslara uzanan ve servikal sempatikleri örten sagittal aponevroz ile vertikal düzlemde bölünür. Lateral boşluk içerisinde; N.hypoglossus, N.aksesorius, N.vagus, A.karotis ve dalları, V.jugularis interna, lenfatikler, duktus torasikus bulunur.

Larenks karsinomlarında lenf nodüllerinin tutulması, survi şansını azaltan en önemli faktörlerden biridir. Özellikle supraglottik lokalizasyonlarda lenfatik metastazın olması, prognozu tümörün yeri ve büyüklüğünden daha fazla etkilemektedir. Servikal metastazların tedavisinde evrenin belirlenmesi önemli yer tutmaktadır.

Yapılan araştırmalar ve klinik tecrübelere dayanılarak larenks kanserleri için 1990 yılında tekrar düzenlenen ve AJCC ( American Joint Commitee on cancer) ve UICC ( International Union Against Cancer) tarafından görüş birliği sağlanan klinik TNM evreleme sistemi belirtilmiştir. Buna göre servikal metastazların lenf bezlerinin durumuna göre evrelendirilmesi şu şekilde gösterilmiştir. No : Bölgesel lenf bezi metastazı yok.

N1 : Tek bir ipsilateral lenf bezi metastazı mevcut,en büyük çapı 3 cm ve altındadır.

N2a : Tek bir ipsilateral lenf bezi metastazı mevcut.en büyük çapı 3 cm.den büyük ancak 6 cm.den küçüktür.

N2b : İpsilateral multiple lenf bezi metastazı mevcut, hiçbirinin en büyük çapı 6 cm.den fazla değildir.

N2c : Bilateral veya kontralateral lenf bezi metastazı mevcut, hiçbirinin en büyük çapı 6 cm.den fazla değildir.

N3 : En büyük çapı 6 cm.den fazla olan lenf bezi metastazı mevcut.

Larenks kanserlerinde No olarak sınıflandırılan boyunlarda, tedavi yaklaşımı, primer tümörün yeri ve takip edilen felsefeye bağlı olarak farklılıklar göstermektedir. Larenks kanserlerinde No boyun tedavisindeki tartışmalar: bölgesel lenf nodlarındaki subklinik -gizli metastazlar olabilmesinden kaynaklanmaktadır. Bu gizli metastazların insidansı % 12-50 arasında değişiklik ve primer tümörün yerine göre çeşitlilik göstermektedir. Subklinik metastaz varlığını tespit edebilmek için geçerli bir kriter henüz saptanamamıştır(3). No bir boyunda görüntüleme metodları; uygun bir tedaviye ışık tutacak gizli metastazı ortaya çıkarmaya yardımcı olabilir.

Ancak günümüzde preoperatif dönemde yapılan diagnostik görüntüleme yöntemleri ile boyunun gerçekten negatif olup olmadığı araştırılmaktadır. Bu yöntemlerden BT,MR ve USG doğruluk dereceleri en yüksek olan yöntemlerdir. Özellikle radyologların tecrübelerine bağlı olarak sensitivite ve spesifiteleri çeşitlilik göstermektedir. PET (positron emisyon tomografisi ), immunosintigrafi ve sentinal L.N. biopsisi de son zamanlarda gizli metastazların saptanması için başvurulan yöntemlerdendir.

Primer tümörden elde edilen histolojik ve moleküler biolojik bulguların; gizli nodal hastalıkla korele olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir. Tümörün invazyon derinliği; lenf nodlarındaki mikroskopik hastalıkla ilişkili bulunmuştur. Otörler; 4 mm’ den fazla derinlikte olan invazyonların, lenf nodu metastazı insidansında anlamlı bir artışa neden olduğunu ileri sürmektedirler(3).

Flow sitometriyle saptanan DNA diploidisi ve tümörün proliferatif aktivitesi, PCNA ( proliferatif hücreli nükleer antijen ) veya Kİ-67 ile ölçülen proliferatif parçaların varlığı ve Katepsin-D nin düşük ekspresyonu; lenf nodu metastazlarının yüksek insidansıyla ilişkili olarak bulunmuştur.

Klinik olarak teşhis edilemeyen ( No boyunda ) servikal lenf nodlarını tanımlamada BT’nin yararını gösteren birçok çalışmalar yapılmıştır. Preoperatif görüntüleme sonuçları ile elektif boyun diseksiyonunun histolojik sonuçları karşılaştırılmış ve santraldeki lusent görünüm, lenf nodlarının küme halinde bulunması gibi kriterler mikrometastaz varlığı ile ilişkili bulunmuştur(5).

Pitman ve arkadaşları (1); tek bir lenf nodunun boyutu, şekli, santral nekroz varlığı, ekstrakapsüler yayılımı ve sayısı gibi radyolojik kriterleri mikrometastaz varlığıyla ilişkili bulmuşlardır.

1-1,5 cm’den büyük olup yuvarlak şekilli olan L.N. veya 3 ile 3 ‘den fazla sayıdaki lenf nodlarını metastaz yönünden şüpheli olarak değerlendirmişlerdir.

Stern ve arkadaşlarının 1990′da ( New York ‘da) yapmış olduğu bir çalışmada üst solunum ve sindirim yollarında kanser olan 59 hastadan ( No boyun ) 16’sında mikroskopik nodal metastaz saptanmıştır. BT sonuçlarının sensitivitesi %38, spesifitesi %81 olarak bulunmuştur. Santral lüsent görünümün,büyüklükten daha anlamlı olduğu görülmüştür(5).

Benzer analizler MR kullanılarak yapılmıştır. Gizli metastazları ortaya çıkarmakta MR’ın sensitivitesi %57,1-78 spesifitesi ise % 73-92,3 olarak bulunmuştur.

Vanden Brekel ve arkadaşları Free Universiy Hospitalde 107 hasta üzerinde çalışmalar yapmışlar ( 70 hastaya elektif boyun disseksiyonu yapılmış ) USG nin sensitivitesi %60 , spesifitesi %77 olarak bulunmuş. Buna karşılık USG eşliğinde İİAB’nin sensitivitesi %76,spesifitesi %100 olarak bulunmuştur.(5)

Bugün Avrupa’da USG eşliğinde İİAB’si sıklıkla kullanılmaktadır. Bu yöntem %73 sensitivite ile birlikte %100′e yakın spesifite göstermektedir.

Yine son zamanlarda PET ve SPECT kullanılarak metastatik lenf nodları araştırılmıştır. Özellikle PET’in maliyeti yaygın olarak kullanılmasını engellemektedir.

1995 yılında Laubenbacher ve arkadaşları tarafından 22 hastaya cerrahi öncesi FDG ( fluorodeksiglukoz ) kullanılarak PET yapılmış ve lenf nodu tutulumları %89 sensitivite ve %100 spesifiteyle tespit edilmiştir.

Buna benzer bir incelemede Talyum 201 kullanılarak SPECT yöntemiyle yapışmıştır.

Monoklonal antikorların tercihan skuamöz karsinomalı hücrelere bağlanmasının bulunması ile immunosintigrafik görüntüleme yöntemleri geliştirilmiş ve özellikle Avrupa’da bu alanda çalışmalar yapılmıştır.Burada Tc99m isimli monoklonal antikorlar E48Ig6, E48-U36 antikorları , indium-f(ab)2- antiCEA monoklonal antikorları kullanılmıştır (5).

Son yıllarda sentinal lenf nodu biopsisi ve patolojik olarak incelenmesi ; bölgesel lenfatiklerin tedavisinin gerekip gerekmediğini belirlemektedir.

S.L.N. biopsisi; Lenf nodu (+) hastaları %95′in üzerinde bir sensitivitesi değeriyle teşhis etmektedir. Yalancı negatif sonuç % 4′ ün altında bulunmuştur (8). Bugün kutanöz melanomada bölgesel lenf nodlarının tedavisinde SLN biopsisi gerçek bir ilerleme olarak görülmektedir. Mesane, serviks ve over ca’da da uygulanmaktadır. Bu yöntem ile terapötik lenfadenektomi gereken hastalar doğrudan teşhis edilmektedir.

Bugün kliniğimizde de bu yöntemlerin çoğu kullanılmaktadır (BT, MRI, USG). Özellikle USG-Doppler incelemesi ile preoperartif dönemde LAP olup olmadığını,mevcut lenfadenopatinin neovaskularizasyon içermesi,VJİ ve karotis arterleri ile ilişkisi,bu oluşumlarda infiltrasyon,kompresyon ve trombusa sebep olup olmadığı ortaya konabilir. Ayrıca post operatif dönemde VJİ drenajı ve akım hızı ölçülebilmektedir.

Boynun lenfosintigrafik incelenmesinde, boyun diseksiyonu yapılmamış hastalarda , ele gelen lenf nodu olmadığı halde,sintigrafik inceleme ile lenf nodunun ve lenf akımının mevcudiyeti görülmekte,boyun diseksiyonu yapılmış hastalarda ise , aktivite tutulumunun olmaması,lenfatik akımın ve lenf gaglionlarının olmadığını göstermektedir.

Günümüzde uygulanan bu yöntem ve tekniklere rağmen;boyundaki lenf nodlarındaki mikroskopik hastalık kesin olarak gösterilememektedir. Altın standart; klinik olarak (-) bir boyuna yapılan elektif bir diseksiyon sonrasında ortaya konulan cerrahi spesmenin patolojik olarak incelenmesiyle metastatik hastalığın teşhis edilmesidir. O yüzden subklinik hastalığı cerrahi müdahale olmadan saptamak kolay değildir.

Bugün larenks karsinomlarında No boyunun tedavi endikasyonları en çok tartışılan konulardan biridir. Larenks kanserlerinde No olarak sınıflandırılan boyunlarda;tedavi yaklaşımı,primer tümörün yeri ve takip edilen felsefeye bağlı olarak farklılıklar göstermektedir. Böyle bir durumda çeşitli alternatif tedavi ve takip yolları önerilmiştir. Bunlar;

Cerrahi tedavi ( Boyun diseksiyonu )

Radyoterapi

Bekle gör yaklaşımı

Bu yöntemler içerisinde bir tercih yapabilmek içinöncelikle şu sorulara cevap aranmalıdır;

No boyunda mutlaka elektif bir tedavi gerekir mi?

No evredeki hastalarda gizli metastaz insidansı nedir?

Elektif uygulama gerekiyorsa, hangi metod hastanın fonksiyonlarını korumada daha yararlı ve onkolojik yönden daha güvenilirdir?

Bilindiği gibi kanser cerrahisinde dikkate alınması gereken en önemli faktör “onkolojik güvenilirlik” dir. Ancak son yıllarda bu güvenilirliğe zarar vermeden fonksiyonların korunmasının mümkün olduğu görüşü önem kazanmaya başlamıştır. Cerrahi girişim seçeneğinin sadece palpasyonla veya ultrasonografik inceleme ile LAP tespit edilen olgularda kısıtlı kalması onkolojik olarak doğru olmamaktadır. Biraz önce bahsettiğim yaklaşımlarda (Rt,Cerrahi……) hangisinin uygulanacağına karar vermede en önemli kriter; histolojik metastaz insidansıdır. Bu değer yüksek olursa, boyuna elektif tedavi gerekir. Özellikle ileri evre T3-T4 supraglottik larenks kanserlerinde,palpalb nodül olmasa bile histolojik metastaz insidansı yüksektir. Bu durum ise elektif tedaviyi gündeme getirir.

Birçok otörler; mikroskopik veya subklinik hastalığın beklenen insidansı % 20′yi geçtiğinde elektif boyun diseksiyonunun uygulanması gerektiğini savunmaktadır (3). Bu yüzden baş boyun kanserlerinde metastaz için yüksek risk taşıyan hastalarda; klinik olarak normal kabul edilen lenfatiklerin fonksiyonel boyun disseksiyonu ile çıkarılması uygun olmaktadır (10). Calearo’ya göre alt dudak kanserleri ve hareketlleri kısıtlamayan kord vokal kanserleri hariç tutulursa ,baş ve boyun bölgesindeki tüm kanserlerde metastatik nodal yayılım ihtimali dikkate alınmalıdır.

Kliniğimizde elektif boyun disseksiyonu yapılan No vakalarda metastaz insidansı % 28 olarak tespit edilmiştir. Bu değer literatür verileriyle de uyumlu bulunmuştur. Bu değer palpabl nodül bulunmasa bile, diğer baş ve boyun kanserlerinde olduğu gibi larenks kanserlerinde de boyuna yaklaşımın gözardı edilmemesi gerektiğini ortaya koymaktadır (10).

Pillsburg ve Clark (1997) T2-T4 supraglottik larenks kanserlerinde, gizli metastaz riskinin yüksek olduğu düşünülerek selektif boyun disseksiyonu yapılmasını öngörmüşlerdir (2). Johnson’a göre (1994) T3-T4 glottik kanserlerde ( No) ipsilateral selektif lateral boyun disseksiyonu gerekmektedir (2).

1995 yılında Houck ve Medina tarafından Oklahoma Üniversitesi’nde yapılan bir çalışmada selektif lateral boyun disseksiyonuyla çıkarılan lenf nodları histolojik olarak negatif geldiğinde 2 yıllık takip yapılmış ve rekürrens oranı % 0 olarak bulunmuştur (2).

Pitmann ve Johnsona göre (1997) klinik olarak negatif boyunlarda selektif boyun disseksiyonu radikal boyun dissesiyonu kadar effektif olmaktadır (2).

Hick ve arkadaşları 1999 (34 hastada),elektif boyun disseksiyonu yapılan No boyunlu kanser olgularında; 5 yıllık survey oranlarında artışa eğilim olduğunu görmüşlerdir. Yine Ramadon ve arkadaşları (1993) , No boyunlu supraglottik karsinomalı 126 hastada elektif boyun disseksiyonuyla , boyunda nüks oranlarında anlamlı bir düşüş olduğunu görmüşlerdir (3).

Birçok otörler; No boyunlu larenks karsinomlarında elektif boyun disseksiyonunu savunuyor ve şuna inanıyorlar ki; boyun disseksiyonuyla elde edilen spesmenin patolojik inceleme sonuçları; bir sonraki tedavi aşaması için bize yol göstermektedir (3).

İtalya’da Spriano ve Piantanida ; gizli servikal metastaz oranının % 20 kadar olmasının, boyuna cerrahi bir yöntemle yaklaşım gerektirdiğini vurgulamışlardır. Bunun için ilk olarak Crile tarafından uygulanan Radikal Boyun Disseksiyonu günümüzde terkedilmiş ve yerini; subklinik hastalığın kontrolünde oldukça efektif olduğu düşünülen Fonksiyonel Boyun Disseksiyonuna bırakmıştır (6).

Eğer No boyun ; elektif bir tedavi uygulamayıp “bekle gör” yaklaşımı ile takip edilirse; palpabl nodüller gelişerek prognozu olumsuz etkileyebilir (No®N1). Bu yaklaşım ülkemiz koşullarında çok zor olan yakın takibi gerektirir ki; bu da ilave ekonomikkülfet getirir. Bu şekilde yakın takip yapmak , herhalde yalnız primer odak tedavisinin yeterli olabileceği T1 supraglottik lezyonlarda anlamlı olabilir(10).

Klinik olarak sessiz lenfatik zincirin tedavi edilmesi (bekle- gör politikasının seçimi) negatif histopatolojik inceleme bulguları veren birçok F.B.D’u önleyebilmektedir. Ancak daha sonraları geç dönemde lenf bezi metastazı gelişen hastalarda prognoz kötüleşmektedir. Gerçekten hastaların 2/3′ü , daha geç dönemde boyun disseksiyonu yapılması mümkün olmasına rağmen, nüks eden hastalık nedeni ile kaybedilmektedir. Şu unutulmamalıdır ki; tümörün lenf bezi metastazı yapma riski, fonksiyonel “proflaktik” boyun disseksiyonu yapılması ile % 2′ lere kadar düşmektedir (10).

Öyle ki Spriano ve Piantoridanın 1980′den 1997′e kadar Varese hastanesinde FBD uygulanan 346 No boyunlu larenks karsinomlu hastalarda; boyunda rekürrens oranı % 2,99 olarak bulunmuştur (6).

Kliniğimizde yalnız total larenjektomi ile primer odak tedavisi yapılan ve boyuna herhangi bir tedavi uygulanmayan vakalarda , (3-9 yıl arası takip edilmiş ) post operatif boyun metastaz oranının % 38,5 olduğu görülmüştür. Ayrıca bu vakalarda uzak metastaz insidansınında yükseldiği izlenmiştir. Hiç şüphesiz bu durum bekle-gör yaklaşımının önemli sakıncalarını ortaya koymaktadır. Zira geç boyun metastazları bir kere oluştuktan sonra , prognoz son derece olumsuz etkilenmektedir.

Bocca’ya göre “bekle-gör” yaklaşımı prognozu %16 oranında kötüleştirmektedir (11). Çünkü bu yaklaşımda; organizmanın aktif immunolojik bariyerini oluşturan lenf nodüllerinin elektif boyun diseksiyonu ile çıkarılmasına karşı gelinerek, gizli metastazların ilerlemesine neden olunmakta ve bu da surveyi azaltmaktadır. Diseksiyon yapılmayıp beklenilen vakalarda % 30 nüks olur ki; bu yaklaşık supraglottik kanserlerin gizli metastaz oranı ile aynıdır. Bocca, bekleme politikası yerine FBD yapılmasının ölüm oranını %12 azaltacağını bildirmiştir (11).

No boyunda diğer bir alternatif tedavi yolu da Radyoterapidir. Primer odak ve boyuna RT uygulama yaklaşımı,özellikle günümüzde ABD’de taraftar bulmuştur. Aslında erken evre lezyonlarda RT ile “cerrahi tedavi” hemen hemen aynı sonuçları vermektedir. Bu durumda örnek olarak 1cm boyutunda T1No supraglottik ve T1No glottik vakalar gösterilebilir. Ancak ileri evrelerde cerrahi tedavi sonuçları RT”e göre daha başarılı olmaktadır (10).

Boyna uygulanan elektif RT’nin , elektif boyun diseksiyonundan farkı; öncelikle uzun zaman gerektirmesi ve maliyetinin yüksek olmasıdır. Radyoterapi; benign bir tedavi yöntemi değildir. Post radyoterapi sekellerinden kserostomi,fibrozis ve kontraktürler gelişebilmektedir ve buda rekürren hastalığın teşhisini zorlaştırmaktadır. Atheroskleroz ve radyasyona bağlı gelişen diğer rapor edilen etkiler arasındadır. Bunun yanında RT gören hastalar; patolojik evrelemeden oluşan prognostik bilgilerden yararlanamayacaklardır (1).

Bocca ; boyuna uygulanan elektif RT’nin disseksiyondan daha agresif olduğunu ifade ederek lokal ve biyolojik etkilerinin kontrol edilemiyeceğini ayrıca damarları tahrip ederek ilerde gerekecek durumlarda RT verilmesini engelleyeceğini ileri sürmüştür.

Postoperatif olarak boyuna RT uygulaması; daha geniş kabul görmektedir.Buna bağlı olarak;

Ekstrakapsüler yayılım varsa,

Histolojik olarak(+) metastaz varsa, nüksü azaltmak için

Cerrahi sınırlarda rezidü tümör var ise

Subglottik kanserlerde ve subglottik invazyonu olanlarda, retrosternal diseksiyon sonucunda histolojik metastaz varsa , yara iyileşmesini etkilemeyeceği düşünülerek post-operatif dönemde RT uygulanabilir (12).

Ancak bazı faktörler de RT’nin kabul edilmesinde rol oynar;

Hastanın cerrahi tedaviyi reddetmesi

Kardiopulmoner ve genel durumun operasyona el vermemesi

Tümörün yeri ve evresi ( örnek; T1 glottik tümör )

Buna karşılık RT’nin bazı sakıncalarıda mevcuttur.

RT’yi takiben sekonder tümör gelişme riskinin fazlalığı,

RT sonrası nüks gelişen durumlarda, cerrahi uygulamanın zorluğu ve komplikasyon sıklığı

RT görmüş bir larenkste erken nükslerin tespitinde zorluk,

RT sonucu doku hasarı riski ( perikondrit,skatris,mukozal ödem )

RT sonrası geç nükslerin sıklığı

Ayrıca genelde boyun metastaz insidansı çok yüksek olan supraglottik larenks kanserlerinde, primer odağın tedavisinde cerrahi tercih edildiğinden boyunada ; sonradan RT uygulaması yerine , aynı seansta “cerrahi tedavi” uygulanması daha makul görülmektedir. Bunun yanı sıra , cerrahi tedavi; hastalığın evrelendirilmesini ve prognoz hakkında bilgi edinilmesini sağlarken, RT’nin böyle bir şansı yoktur. Bu şekilde spesmenin histopatolojik olarak incelenmesi ile ekstrakapsüler yayılım ve histolojik metastaz olup olmadığı ortaya konulur. Çünkü ekstrakapsüler yayılım; boyun nükslerine daha fazla yol açması nedeniyle post-operatif RT gerektirirken, histolojik metastaz varlığında kontrlateral boyuna elektif tedavi uygulanır.

Diseksiyon materyalindeki lenf nodüllerinin histopatolojik incelenmesi ile prognoz hakkında da bilgi edinilebilir.Bu konuda kliniğimizce yapılan bir çalışmada; histolojik metastaz (-) olan vakalarımızda 5 yıllık survi %82 iken, histolojik metastaz (+) olan vakalarımızda %52 bulunmuştur.Bu değerler histolojik metastaz (+) vakalarda prognozun iyi olmadığını gösterir.İşte bu bulgular “cerrahi tedavi (diseksiyon)”‘yi daha ön plana almamızı vurgulamaktadır.(10)

No boyunda “cerrahi tedavi”‘ye karar verilmişse ,RBD veya FBD’ dan hangisinin tercih edileceği düşünülmesi gereken diğer bir önemli sonuçtur (10).

American Head and Neck Society 1991 yılında boyun diseksiyonlarını gözden geçirip düzelterek yeniden sınıflandırmışlardır. Boyun diseksiyon prosedürlerinin terminolojik olarak gelişmesi ile bu prosedürleri standardize etme ihtiyacı duyulmuş ve lenf nodu diseksiyonlarının anatomik sınırlarını tanımlamak için çalışmalara başlanmıştır (9).

Lenf nodu gruplarının bölgelere göre tanımlanması

Seviye IA= Submental grup: Zemini mylohyoid kası tarafından yapılıp digastrik kasın ön karnı, hyoid kemiğin korpusu ve orta hat tarafından sınırlandırılır. Buradaki lenf nodları; ağız tabanı,dilin anterioru,mandibulanın anterior alveoler bölgesi ve alt dudak kanserlerinde metastaz yönünden çok büyük risk altındadır.

Seviye IB= Submandibuler grup: Digastrik kasın ön ve arka karnı ile mandibula alt kenarı tarafından sınırlandırılır.Zemini mylohyoid, hyoglossus ve konstrüktör farengius kası tarafından oluşturulur. Oral kavite, anterior nazal kavite , submandibuler tümörlerde bu bölge lenf nodlarına metastaz riski çok yüksektir.

Seviye II = Üst juguler grup: İnternal juguler venin 1/3 üst kısmı ve spinal aksesuar sinir komşuluğunda, yukarıda kafda tabanı seviyesinden, aşağıda hyoid kemik alt sınırına doğru uzanmaktadır. Bu bölgenin anterior yani medialdeki sınırını; sternohyoid kasın laterali ve stylohyoid kas yapar. Posterior yani lateral sınırını ise SCM kasının posterior sınırı yapar. Bu bölgedekilenf nodları; oral kavite, nazal kavite, nazofarenks , orofarenks, hipofarenks, larenks ve parotis glanddaki kanserlerin metastazlarında yüksek risk taşımaktadır.

Seviye III= Orta juguler grup : Bu bölgelerin lenf nodları; internal juguler venin orta 1/3 ünün çevresinde bulunup, bu bölgede yukarıda hyoid kemik alt sınırından (veya karotid bifurkasyonundan) aşağıda, omohyoid kasına ( veya krikotiroid çentiğe ) uzanmaktadır. Anterior ( medial ) sınırını sternohyoid kasın laterali, posterior ( lateral ) sınırını ise SCM kasının posterioru yapmaktadır. Oral kavite, nazofarenks, orofarenks, hipofarenks kanserlerindeki metastazlarda bu bölgelerin lenf nodları yüksek risk altındadır.

Seviye IV = Alt juguler grup: Lenf nodları; internal juguler venin alt 1/3′ünün çevresinde lokalizedir ve yukarıda omohyoid kasından aşagıda klavikulaya uzanım göstermektedir. Anterior ( medial ) sınırını; sternohyoid kasın lateral bölümü, posterior ( lateral ) sınırını; SCM kasının posterior kenarı yapar.Bu bölge hipofarenks , servikal özefagus ve larenks kanserlerinde metastaz yönünden yüksek risk altındadır.

Seviye V = Posterior üçgen grubu: Bu bölge öncelikle spinal aksesuar sinir alt ½ ’sini ve transvers servikal arter boyunca lokalize olan Lenf nodlarını kapsamaktadır. Bu bölge ayrıca supraklavikular Lenf nodlarını da içermektedir. Üst sınırını ( apeksi ); SCM kası ve trapezius kaslarının birbirine yaklaşması ile oluşmaktadır. Alt sınırı klavikula , anterior ( medial ) sınırı SCM kasının posterior bölümü, posterior ( lateral ) sınırını ise trapezius kasının anterioru yapmaktadır. Bu bölge lenfatiklerinazofarenks ve orofarenks de lokalize kansertlerde metastaz yönünden yüksek risk altındadır.

Seviye VI = Anterior kompartman grubu: Pretrakeal, paratrakeal, prelaringeal ( delphian ) ve peri tiroidal lenf nodlarını ayrıca rekürren larengeal sinir boyunca yeralan lenf nodlarınıda içermektedir. Üst sınırında hyoid kemik,alt sınırında suprasternal çentik, lateral sınırda karotid kılıfın medial sınırı bulunmaktadır. Tiroid bezi, glottik-suptaglottik larenks kanserleri, priform sinüs apeksi ve servikal özefagus kanserlerinde bu bölge lenfatiklerine metastaz riski yüksektir.

BOYUN DİSSEKSİYONLARININ SINIFLANDIRILMASI;

GENİŞ KAPSAMLI BOYUN DİSEKSİYONU

Radikal Boyun Diseksiyonu

Modifiye Radikal Boyun Diseksiyonu

Tip I

Tip II

Tip III

SELEKTİF BOYUN DİSEKSİYONU

Supraomohyoid

Posterolateral

Lateral

Anterior kompartman

GENİŞLETİLMİŞ BOYUN DİSEKSİYONU

RADİKAL BOYUN DİSEKSİYONU; 1906′dan beri Crile tarafından tanımlanan radikal veya klasik boyun diseksiyonu; boyundaki servikal metastazlarda standart cerrahi yaklaşım olarak tartışmasız uygulanmaktadır. Bu diseksiyon tekniği; tüm ipsilateral servikal lenf nodu grupları, üstte mandibula alt sınırından , altta klavikulaya kadar alınmasını öngörmekterdir. Bu diseksiyon sternohyoid kasın lateral sınırında, hyoid kemik ve kontrlateral medialde digastrik kasın anterior karnından, lateralde trapezius kasın anterior sınırına kadar yani I. Seviyeden V. Seviyeye kadar tüm lenf nodlarını içermektedir. Spinal aksesuar sinir , internal juguler ven, SCM kası da diseksiyona dahil edilir.

MODİFİYE RADİKAL BOYUN DİSEKSİYONU;

Tip I-spinal aksesuar sinir korunmakta

Tip II-spinal aksesuar sinir ve internal juguler ven korunmakta

Tip III-spinal aksesuar sinir ve internal jugular ven ve SCM kası korunmaktadır.

SELEKTİF BOYUN DİSEKSİYONU;Radikal boyun diseksiyonunda çıkartılan lenf nodlarının bir veya birkaçının korunduğu servikal lenfadenektomi tipi olarak gösterilmektedir.

SUPRAOMOHYOİD BOYUN DİSEKSİYONU; Submandibuler ve submental lenf nodlarını ( Seviye I ), üst juguler lenf nodları ( Seviye II ) ve orta juguler lenf lenf nodlarının ( Seviye III ) çıkartılmasıdır. Diseksiyonun arka sınırını; servikal pleksussun kutanöz dalları ve SCM kasının arka sınırı oluşturmaktadır. Alt sınırını ; omohyoid kasının internal juguler veni çaprazladığı yerdeki üst karın oluşturmaktadır.

POSTEROLATERAL BOYUN DİSEKSİYONU; Suboksipital, retroaurşkular lenf nodları, üst juguler LN, orta ve alt juguler LN ve boyunun posterior üçgenindeki ( V. Seviye)lenf nodları oluşturmaktadır. Bu prosedür ; daha çok posterior skalp ve boyundaki kutanöz melanomada lenfedenektomi için uygulanmaktadır.

LATERAL BOYUN DİSEKSİYONU; Üst, orta, ve alt juguler lenf nodları ( seviye II,IIIV ) alınmaktadır. Bu lenf nodları boyunun daha çok lateral bölgesinde yer almakta ve arka üçgen, submandibuler üçgen ve anterior kompartmanla bağlantılıdır.

ANTERİOR KOMPARTMAN BOYUN DİSEKSİYONU; Boyunun anteriorundaki visseral yapıların çevresinde bulunan lenf nodlarının çıkarılmasıdır.Diseksiyonun üst sınırını hyoid kemik, alt sınırını suprasternal çentik ve lateral sınırını kommon karotid arterler yapar. Selektif boyun diseksiyonlarının hepsinde ; spinal aksesuar sinir, internal juguler ven ve SCM kası rutin olarak korunmaktadır.

GENİŞLETİLMİŞ BOYUN DİSEKSİYONU; Parafarengeal, süperior mediastinal, paratrakeal lenf nodlarından veya karotid arter, hyoglossal sinirin, paraspinal kasların bir veya birkaçının ek olarak alınmasını öngören bir prosedürdür.

No boyunda üzerinde düşünülebilecek bir diğer sorun da “cerrahi tedavi” ye karar verilmişse; hangi tekniğin tercih edileceğidir. Boyun diseksiyonu tipi öncelikle primer tümörün bulunduğu bölgeye, büyüklüğüne, histolojik tipine , lenf nodlarının durumuna göre seçilmelidir (10).

Bugün kanser dokusunun larenkste primer yerleşim bölgeleri ve bu bölgelerden tümörün lenfatik yayılma şekilleri hakkında daha fazla bilgiler edinilmektedir. Bu yüzden giderek radikal girişimlerden uzaklaşılarak kişilerin yaşantılarını etkilemeyecek konservatif cerahi tekniklerin geliştirilmesine, onkolojik cerrahi prensipler dahilinde uygulanabilir hale getirilmesine çalışılmıştır (13).

Larenks karsinomlarında; lateroservikal lenfatik sistemdeki lenf nodüllerin büyüklüklerinden ziyade fikse olup olmadıkları önemlidir. Lenf nodülünün fiksasyonu, kapsülün açılıp kanser hücrelerinin çevre dokulara yayılması demektir (13).

Klasik radikal boyun diseksiyonu, boyunun metastatik kanserlerinin tedavisinde yaklaşık yüz yıldır uygulanmaktadır. Bu müdahale lateral servikal boşluğun lenfatik sistemi ile birlikte vena jugularis interna, spinal aksesuar sinir, SCM.,digastrik ve stylohyoid kaslar,submandibuler bezin de çıkartıldığı oldukça destrüktif bir operasyondur. 1966′ da Bocca klasik RBD’ a alternatif olarak fonksiyonel boyun diseksiyonunu tanımlamıştır (14).

İtalya’ dan Spriano ve Piantonida FBD’ unu No boynun tedavisinde halen uygulamaktadırlar. Ve bu otörler araştıma sonuçlarını ortaya koyarak bu diseksiyonu diğer boyun diseksiyonlarına karşı savunmuşlardır (6).

Spriano ve Piantorida tarafından 1980′ den 1997′ e kadar larenks kanserli No boyunlu 346 hasta değerlendirilmiştir. Tüm olgulara FBD uygulanmıştır. Boyunda rekürrens oranı % 2.99 olarak saptanmıştır.

Bocca 1984′ te yaptığı bir çalışmada; baş boyun kanserlerinin bölgesel lenf nodlarının elektif tedavisinde FBD’ nun yarar sağladığını ve iyi benimsendiğini öne sürmüştür. Bu yeni tekniğin boyun diseksiyonuyla ilişkili olan riskleri elimine etmekte ve özellikle No olgulardaki geç metastazların sonuçlarını önlediğini belirtmiştir (11).

Larenks kanseri esas olarak lateral servikal lenf ganglionlarına metastaz yaptığından, boyun diseksiyonunun amacı boynun fonksiyonel yapılarının değil, lenfatik sistemin çıkartılması olmalıdır. Bu nedenle diseksiyon boyun lenfatik sistemini içerirken, Vera jugularis interna, spinal aksesuar sinir, servikal pleksus,submandibuler bez , SCM. ,digastrik,stylohyoid ve omohyoid kaslar korunmalıdır.

FBD’ unun başlıca avantajları şunlardır :

İntrakranial ve ekstrakranial venöz konjesyon ya da komplikasyon riski olmadan bilateral olarak aynı seansta uygulanabilir.

FBD; spinal aksesuar sinir ve servikal pleksususu koruduğundan boyun ve kol hareketlerinin bozulmasına neden olmaz.

FBD’ da SCM kası korunduğundan boyunda kozmetik deformiteye neden olmaz.

Primer tümörün tedavisi cerrahi ise; FBD boyunun radyoterapisine alternatif bir metoddur. Ayrıca postoperatif uygulanacak RT’ de, korunan SCM kası ,karotid arteri örterek komplikasyon riskini azaltır (14).

Kliniğimizde larenks kanserli 164 hastada 1969 ve 1987 yılları arasında uygulanmış olan 207 fonksiyonel boyun diseksiyonunun 5 yıllık sonuçları, bu tekniğin servikal lenfatik metastazların kontrolündeki etkinliğini belirlemek amacıyla değerlendirilmiştir. FBD uygulanan 134 No boyunlu hastada histolojik metastaz oranı % 18.7 ve yine % 1.5 nüks oranı saptanmıştır. Opere edilen tüm boyunlardaki 5 yıllık nüks oranı % 3.3′ tür. FBD’un fonksiyonel ve kozmetik avantajlarının olmasının üstünde, boyun metastazlarının kontrolünde onkolojik olarak güvenilir bir teknik olduğu sonucuna varılmıştır (15).

FBD’ nun onkolojik güvenirliğinin ispatlanması ve fonksiyonel cerrahideki son gelişmeler, giderek daha çok cerrahın bu tekniği kabul ederek uygulamasını sağlamıştır. FBD, günümüzde risk taşımaksızın aynı seansta bilateral uygulanabilmesi, boyun fonksiyonlarını koruması ve fikse olmayan palpabl ganglionların bulunduğu olguların da opere edilebilmesi gibi nedenlerle daha sık tercih edilen bir yöntemdir.

Larengoloji Derneği’ nin İstanbul’ da 26-28 Ekim 2000 tarihinde düzenlediği III. Kongre’ de; A.B.D’ den Prof.Dr.David Schuller, larenks kanserlerinde No boyunda, özellikle transglottik ve supraglottik larenks kanserlerinde ; supraomohyoid boyun diseksiyonunu uyguladıklarını ifade etmiştir. Modifiye radikal boyun diseksiyonu daha çok N1 boyunlarda uygulanmaktadır.

RBD

MBD

Supraomohyoid

No

Bazı durumlarda

N1

Bazı durumlarda

Schuller; No boyunda Radyoterapinin boyundaki tüm lenf nodlarını kapsayabilecek şekilde uygulanmasını savunmaktadır. Prof.Dr. Antonio Pastore ise No boyunlu larenks kanserlerinde her zaman % 20′ nin üzerinde mikrometastaz riskinin olduğunu ve bu yüzden bu vakalara FBD’ u uyguladıklarını ifade etmiştir. Pastore’ ye göre FBD; küratif bir tedavi şekli olup, morbiditesi çok azdır ve beraberinde RT’ e ihtiyaç duyulmamaktadır.

Kliniğimiz’ de de RBD ile FBD arasında onkolojik güvenililirlik açısından bir fark olup olmadığını anlamak için yapılan araştırmada; opere edilen No boyunlarda nüks oranı RBD’ den sonra % 4, FBD yapılanlarda ise % 3.5 olarak bulunmuştur. Bocca ; % 2.38 (FBD), Gavilon ; % 3.4 (FBD) olarak bulmuştur. Bu durumda FBD; “Fonksiyonları koruyucu özelliği nedeniyle tercih edilebilecek ” bir yöntemdir (10).

Sonuç olarak No boyunlar için şu hususları vurgulayabiliriz :

Larenks kanserlerinde özellikle supraglottik yerleşimli lezyonlarda histolojik metastaz insidansının yüksek olması nedeniyle mutlaka boyuna elektif tedavi uygulanması gerekir.

Ülkemizde cerrahi tedavi, avantajları nedeniyle ülkemiz koşullarında RT’ e tercih edilir.

FBD fonksiyonel üstünlükleri nedeniyle RBD’ na tercih edilmelidir. Mikrometastazların ortaya çıkartılmasında immunohistokimyasal metodlar ve görüntüleme yöntemlerindeki gelişmelere rağmen larenks kanserli No hastalarda FBD halen standart tedavi olarak görülmektedir.

KAYNAKLAR

Pitman K.;Rationale for Elective Neck Dissection .American Journal of Otolaryngology ,Vol 21,No 1.pp 31-37.2000.

Ferlito A.,Rinaldo A.; Selective Lateral Neck Dissection for Laryngeal Cancer in the Clinically Negative Neck : Is it justified?.The Journal of Laryngology and Otology.Vol.112,pp:921-924. Oct.1998.

Goephert H.; Evolution of Elective Neck Dissection. Proceedings of the 5th International Conference on Head and Neck Cancer , San Francisco,2000.

Bocca E.; Surgical Management of Supraglottic Cancer and its Lymph Node Metastases in a Conservative Perspective . Ann Otol Rhinol Laryngol.100 ; 261-267,1991.

Myers J.; An Update on Imaging and Management of the N0 Neck in Patients with Upper Aerodigestive Tract Cancers.Proceedings of the 5th International Conference on Head and Neck Cancer ,San Francisco , 2000.

Spriano G.,Piantonida R.; Modified Radical ( Functional ) Neck Dissection is the Treatment of Choice for N0 Disease . Proceedings of the 5th International Conference on Head and Neck Cancer,San Francisco,2000.

Candela F.,Shah J.; Patterns of Cervical Node Metastases from Squamous Carsinoma of the Larynx. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.Vol116 April 1990.

Pitman K.T.; Assessment of Neck Metastases : The Role of Sentinel Lymph Node Biopsy for Staging the Clinically Negative Neck in Head and Neck Cancer.Proceedings of the 5th International Conference on Head and Neck Cancer,San Francisco ,2000.

Robbins K.T.,Medina J.E.; Standardizing Neck Dissection Terminology.Arch Otolaryngol Head Neck Surg.Vol 117,June 1991.

Beder E., Dursun G.; Fonksiyonel Boyun Diseksiyonu Endikasyonları . Boynun Fonksiyonel Cerrahi Kursu Kitabı,s:40-45,Ankara,1994.

Bocca E.,Pignataro O.,Oldini C.; Functional Neck Dissection : An Evaluation and Review of 843 Cases, Laryngoscope ,94; 942-945,1984.

Gerçeker M.,Anadolu Y.; Boynun Cerrahi Anatomisi . Boynun Fonksiyonel . Cerrahisi Kursu Kitabı,s:32-39,Ankara,1994.

Keser R.,Saatçi M.; Larenks Kanserlerinde Boynun Fonksiyonel Cerrahisinin Önemi.Larenks Kanserlerinde Boynun Fonksiyonel Cerrahisi Kursu Kitabı,s:25-31,Ankara,1994.

Keser R.,Demireller A.,Yorulmaz İ.,Dursun G.; Larenks Kanserlerinde Fonksiyonel Boyun Diseksiyonu ( 142 olguda 5 yıllık sonuçlar ).Türk Otorinolarengoloji XXI.Ulusal Kongresi Kitabı ,s:656-661,Erol Ofset , İstanbul,1991.

Keser R.,Yorulmaz İ.,Anadolu Y.,Gerçeker M.,Demireller A.;Functional Neck Dissection for Cancer of the Larynx. XV. World Congress of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery.Proceedings,Vol.II,698-701,Multi Science Publishing Co.LTd,Essex,1993.

Dursun G.: 1985-1990 Yılları Arasında Kliniğimizde Ameliyatla Tedavi Edilen Larenks Kanserli Hastalarda Elde Edilen Sonuçlar ; Uzmanlık Tezi,1990.

Calearo C.V.,Teatani G.;Functional Neck Dissection ; Anatomical Grounds,Surgical Technique,Clinical Observations.Ann Otol Rhinol Laryngol.,92:215-222,1983.

Busaba N.,Fabian R.; Extent of Lymphadenectomy Achieved by Various Modifications of Neck Dissection : A Pathologic Analysis.Laryngoscope 109.Feb.1999.

Kategori: Tıp