Aşılamada Genel İlkeler Array Ve Array Aşı Protokolleri
12 Temmuz 2007
AÅžILAMADA GENEL Ä°LKELER VE AÅžI PROTOKOLLERÄ°
 Dr. Ganime SADIKOĞLU
AÅžILAR
Aşı: Mikroorganizmanın tamamının ya da belirli işlemlerden geçmiş parçalarının vücuda verilerek hastalık oluşturmaksızın doğal enfeksiyon sonrası oluşan immun cevabın oluşturulmasıdır.
Aşı ile koruyucu humoral ve sellüler immunite oluşturulur.
Aşının koruyuculuğu hastalığa yakalanmama ile ifade edilmelidir.
Aşının komponentleri
Aktif immunite oluşturan antijen: Aşının immunizasyonunu sağlayan temel elemanıdır. Bazı aşılar iyi bilinen tek bir antijen içerir.( Difteri, tetanoz toksoidi v.b) Diğer aşılarda ise antijenler komplekstir ve tam olarak tanımlanmamıştır.(Canlı virüs aşıları, ölü bakteriyel aşılar v.b)
Süspansiyon sıvılar: Aşının elemanlarının içinde bulunduğu sıvıda ,steril su, serum fizyolojik, protein ve antijen içeren kompleks……v.b.
Prezervatifler,stabilizatörler,antibiyotikler:Aşıların bozulmadan kalması, içinde bakteri
çoğalmasını önlemek için kullanılır.
Adjuvanlar: Asıl antijenin oluşturduğu immun cevabın artması ve uzun süreli olması için
aliminyum tuzları (alimunyum fosfat, alimunyum hidroksit) kullanılır.
Özellikle inaktif mikroorganizmalar veya bunların ürünlerini taşıyan aşılar için kullanılır.
Aşı tipleri:
Bakteriyel:
inaktif bakteri aşısı (Boğmaca)
toksoidler (Tetanoz,Difteri)
mikroorganizmaların spesifik taşıyıcı bir proteine bağlı olduğu aşılar ( pnömokoksil polisakkarid)
Viral:
canlı virüs aşıları(polio,kızamık)
inaktif virüs aşıları (influenza) Â
Aşının gerekliliğini belirleyen faktörler:
Hastalığın bugünkü riski
Hastalıktan korumadaki yararı
Fiyatı ve bulunabilirliği
Korunmaya yönelik diğer seçenekler
Aşılanacak popülasyonun özel gereksinimleri ve özellikleri
Saklanma: Özellikle canlı viral aşılar ısıya çok duyarlıdır. Ör: OPV 0-4 diğer aşılar 2-8 derecede bulundurulmalıdır.Genel kural olarak aşılar buzdolabında bir ay ,nakil kabında ise bir günden fazla saklanamaz.Açılmış viral aşılar sekiz saat içinde kullanılmalı ve atılmalıdır. Toksoid aşılar ve hepatit B buzdolabında beş gün saklanmalıdır.
Kullanım: Uygulayıcılar kendileri yeterli bağışıklığa sahip olmalıdırlar.Eller yıkanmalıdır. Gerekirse eldiven giyilmelidir. Â
Uygulama yeri:
Subcutan: 1.6-1.8 cm’lik 23-25 G iğne kullanılır. İnfantlarda uyluk, Erişkinde deltoid trecih edilir.
 İntramuscüler: 2.2-2.5 cmlik 22-25 G iğne Kullanılır. Siyatik sinir zedelenmeleri düşünülerek gluteal bölge rutinde kullanılmaz.
 İntradermal: Ön kolun volar yüzüne yapılır. 1cmlik 25-27 G iğne kullanılır.
Aşılama Yaşı: Genellikle aşılar hastalık için risk taşıyan ve yeterli antikor cevabı oluşturabilecek en genç gruba yapılır. Immun sistem maturasyonu intra uterin başlar, 5-6 yaşına kadar devam eder.
 İMMUNİZASYON ZAMANLARI
YAÅž Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â
AMAÇ
ÖRNEKLER
DoÄŸumdan 12 aya kadar
Primer Ä°mmunizasyon
Bir çok antijen ilk defa verilir Â
13-24 ay
Güçlendirme
D,T,B,Hib,Hep B rapelleri Â
4-6 yaÅŸ
Okul öncesi rapel
DTB Â
12 yaÅŸ
Rapeller
Adolesan aşıları
DT rapeli, rubella rapeli,genç yetiÅŸkinler için risk teÅŸkil eden yeni aşılar Â
YetiÅŸkin
İş sağlığı ve seyahat
Hepatit B, Hepatit A veya Td                                                          Â
Yaşlı
Tekrar aşı ile immün cevap
Influenza, pnomokok, varicella Â
Aşılamada şunlara dikkat edilmelidir:
Aşıya karşı hipersensitivite: Aşının herhangi bir komponentine karşı lokal veya sistemik, hafiften şiddetli anaflaksiye kadar değişen reaksiyonlar olabilir. En sık hayvansal protein içeren aşılarla reaksiyon görülür. Bunlar tavuk embriyo hücre kültürlerinin kullanıldığı Kızamık,kabakulak ve influenzadır. Bu aşıların uygulanacağı kişilere yumurta allerjisinin olup olmadığı sorulur. Bazı aşılarda bulunan neomisine hipersensitivite gelişebilir. Hiç bir aşıda penicillin vetürevleri kullanılmaz.
Doz aralıklarının önerilenden uzun olması antikor konsantrasyonunu azaltmaz. Bu nedenle doz aralığı uzadığında aşılamaya yeniden başlamak gereksizdir.
Eş zamanlı olarak birden fazla aşı güvenli bir şekilde tapılabilir. OPV ve sarı humma aşıları dışında birlikte yapıldığında olumsuz etkileri olan aşı yoktur. İnaktif aşılar genellikle eş zamanlı ancak farklı yerlerden yapılabilir.
Ayrı zamanlarda aşılama: Canlı virus aşısı yapılmış ise diğer bir canlı virüs aşısı 30 gün sonra yapılmalıdır.
Canlı virüs aşıları PPD testini bozabilir. Test yapılacak ise aşı ile aynı günde veya 4-6 hafta sonra yapılmalıdır.
İmmunglobulin alan kişilere beş-dokuz ay sonra aşılama uygundur.Ig ve aşının birlikte yapılması öngörülen durumlarda birbirlerinden uzak vücut bölgelerine yapılmalıdırlar. Serolojik kontrollerden sonra aşı tekrarı gerekebilir.
Prematürelerin aşılanması: Doğum ağırlığı ne olursa olsun prematüre bebekler zamanında doğmuş bebeklerle aynı yaş ve protokol içinde aşılanmalıdır. HBs antijeni pozitif annaden doğan bebeklere Hb aşısı ve Hb Ig yapılmalıdır. 2000gr’ın altındaki prematürelerde Hb B aşısının serokonversiyon oranlarının düşük olduğunu gösteren çalışmalar vardır. Bu bebeklere 2000gr olduklarında veya iki aylık yapılan aşılarla birlikte yapılabilir.
Emzirme ve aşılama: Canlı ve ölü aşıların anne sütü üzerine etkisi yoktur.
Hamilelikte aşılama: Kombine tetanoz ve difteritoksoidleri hamilelikte önerilen tek aşıdır.
Sağlık Personeli: Hepatit B tüm sağlık personeline yaptırılmalıdır. Rubella ve Influenza; pediatri, kadın-doğum, ve gebeler ile karşılaşan personele yapılması yararlıdır.
İmmunsupressif hastalara; Canlı aşılar yapılmamalıdır, ölü bakteri ve inaktif aşılar yapılabilir. Kemoterapi alan hastalar tedavi bitiminden en erken 3 ay sonra aşılanabilirler.
Steroid kullanan hastalar; 2 haftadan kısa, orta ve düşük doz alanlar canlı virüs aşısı yapılabilir. 2 haftadan kısa,yüksek doz 2 hafta beklemek uygundur. 2 haftadan fazla yüksek doz steroid 3 ay sonra canlı aşılar yapılabilir.
POLIOMYELÄ°T AÅžILARI
Polıomyelit enterovirüslerden (RNA virüs,picarnoviridae ailesinden) poliovirüs tip1,2 ve3 ün neden olduğu bir hastalıktır. Fekal oral yol ve enfekte materyalin konjuktival ve orofaringeal teması ile bulaşır.
Asemptomatik: %20-25
Abortif : Viral ÃœSYE gibidir.
Non paralitik form: Aborti form poliomyelit bulgularına ek olarak başağrısı, hiperestezi,meningeal irritasyon bulguları mevcuttur.
Paralitik form: Abortif, nonparalitik form bulgularına 1-7 gün sonra periferden merkeze ilerleyen paralizi eklenir. Tüm sokak virusu ile gelişen enfeksiyonların % 0.1-%1 dir.
Paralitik formda %5-10 mortalite, %40 sekel riski ve spesifik tedavisinin olmaması aşı ile korunmayı ön plana çıkarır..
Polio aşıları:
İPV: inaktive polio aşısı; subcutan yapılır
OPV: Canlı ; oral yapılır
1950li yıllarda IPV ile aşılama başlanmış 1961den itibaren OPVye geçilmiştir. OPV daha ekonomik, kolay uygulanabilen bir aşıdır. İntestinal immünite geliştirerek sokak virusunu daha iyi sınırlar. Bu nedenle genellikle OPV kullanılır. Ancak son yıllarda IPVnin daha antijenik hale getirilmesi ile kuzey ülkelerinde IPV kullanılmaktadır.Ayrıca immun suprese hastalarda da IPV tercih edilir.
 Polio aşı şeması
YAÅž
Protokol
2 ay
4 ay
12-18 ay
4-6 yaÅŸ
IPV-OPV ardışık
IPV
IPV
OPV
OPV
Sadece OPV
OPV
OPV
OPV
OPV
Sadece IPV
IPV
IPV
IPV
IPV
 Â
Sadece OPV uygulanan çocuklarda OPV nin üçüncü dozu 6. Aydan itibaren uygulanabilir.
3 doz OPV den sonra %95 in üzerinde yaşam boyu bağışıklık kazanılır.
Aşıya bağlı enfeksiyon ( VAPP -Vaccine Associated Paralitik Polıomyelit ) OPV ile görülür.
Post polio sendromu: Çocuklukta polio geçirenlerin % 25-40 ında ataktan 30-40 yıl sonra kas ağrısı ve varolan sekelin ilerlemesi ile karakterizedir. Aşı virusu ile gelişmez. Sokak virusu ile oluşan hastalıkta görülür. Kızlarda sıktır. OPV ‘den sonra görülebilir.
DBT
Difteri ve tetanoz toksoiddir ( Ä°naktif toksin )
Boğmaca aşı tipleri: -Tam hücre aşısı (ölü bakteri aşısı)
      -Asellüler aşı: Pahalıdır.
DBT ve DT için kontrendikasyon Tip 1 hipersensitivite reaksiyonudur. DBT aşısı yan etkisi en fazla olan ve bunda en önemli pay boğmacanındır. Boğmaca için kesin kontrendikasyon aşılamadan sonraki 7 gün içinde beliren ensefalopatidir. Bunun dışında aşıdan 48 saat içinde 40.5 derece ateş,3 saat ve üstü ağlama, şok ve benzeri tablo, 3 gün içinde gelişen konvüzyon var ise tedbir alınarak aşı yapılmalıdır.
KIZAMIK-KIZAMIKÇIK-BOĞMACA (MMR)
Canli virus aşısıdır. Subcütan yapılır.Gelişmiş ülkelerde Trivalan aşı yanında kızamık, kabakulak ve kızamık-rubella aşısının tek tek aşılarıda vardır.
MMR için optimal yaş 15. Aydır.Ancak kızamık ilk yaşta sık görüldüğünden 6. Aydan itibaren yapılır. 15. Aydan sonra tekrarlanır. 4-6 yaştaki rapelden sonra ömür boyu bağışıklık kazanılır.
Yan etkisi kızamığa bağlı ateş ve hafif döküntü dışında yok denecek kadar azdır. MMR OPV ve DBT ile eş zamanda yapılabilir.
MMR densonra %96-99 arasında bağışıklık saÄŸlanır. 4-6 yaÅŸtaki tekrarı ile %100 dür. Â
HEMOFÄ°LUS Ä°NFLUENZA TÄ°P B AÅžISI Â
Gram (-) bir kokobasildir.& yaşından küçük çocuklarda çok sayıda sistemik hastalık nedenidir. Aşılama olmazsensık bakteriyel menenjite neden olur. %20-40 iletim tipi işitme kaybısıklıkla sekel olarak görülür.
Soluınum yoluyla yayılır.
Tip b enfeksiyonların %95inde sorumludur.
Basilin asıl patojen kısmı poliribozil ribitol fosfat (PRP) kapsülü olduğundan bu yapıya karşı oluşan antikorlar bağışıklık sağlar. Günümüzde kullanılan aşı taşıyıcı proteine bağlanmış polisakkarit tipindedir.Konjuge PRP aşısıdır. Meningekok membranı, difteri ve tetanoz toksoidine bağlı olarak + tipi vardır.
2-6 aylık çocuklara 4-8 hafta ara ile 3 er kez yapılır. 6-12 aylık çocuklara 4-8 hafta ara ile 2 enjeksiyon, son dozdan 1yıl sonra rapel yapılır. 1-5 yaş arasındakiler tek doz yapılır. 5 yaşından sonra Hib riski varsa uygulanır.
Daha önce Hib geçirenlerinde aşılanması önerilir, çünkü doğal enfeksiyon sonrası immunite tam değildir.
HEPATÄ°T B
Hepatit B enfeksiyonu kronikleştiğinde büyük bir çoğunlukla kronik karaciğer hastalığı ve siroz gelişmektedir.
Infant dönemde %70-90
1-5 yaÅŸ grubunda %30-60
Adolesan-Erişkin %5-10 oranında HBV enfeksiyonu kronikleşir.
Toplumda yayılmaya çok uygun olması ve ağır sekel nedeniyle en önemli hastalıklardandır.
Aşı: Günümüzde plazmadan elde edilen orjinal aşı yerini recombinant DNA aşısına bırakmiştır. (İnaktif viral antijen aşısı). İntramuscular yapılır. Koruyuculuğu %90-95 dir.
Tüm yenidoğanlara (0-2ayda),11-12 yaşa kadar olan tüm çocuklara ve erişkinlere, yüksek risk gruplarına uygulanmalıdır.
Aşı uygulanım:
Yan etkileri: Allerji ve ateÅŸtir.
HEPATÄ°T A
Hastalık spontan iyileşir,20 yaşına kadar genellikle geçirilir.Önemi yaygın olmasından kaynaklanır.
Aşı:İnaktif virus aşısıdır. Intramuscular yapılır. Koruyuculuğu %94-100 dür. Pahalı bir aşı olmasına rağmen toplum bazında düşünüldüğünde spontan iyileşse bile hastalık tedavisinden daha ucuzdur.
Yan etki olarak; Ateş,lokal ağrı olabilir.
Aşı şeması: 2 yaşından sonra 0,6-12 ayda 2 doz ; adolesan dönemde rapel ile ömür boyu koruyuculuk elde edilir.
KUDUZ
Tümsıcak kanlı hayvanlar kuduz virusu ile enfekte olabilirler. Kuduz virusüIyssavirus sınıfında rhabdoviride ailesindendir.
Klinik tablo geliştikten sonra mortalite %100 dür.
İnkubasyon süresi 1-3 aydır.
Temas sonrası aşı ile proflaksi etkilidir.
Isırılma sonrası tedavi:Â
Hasta aşısız;                              -Lokal yara temizliği
-Ä°nsan kuduz immunglobulini(HRIG)
-Aşı    0,3,7,14,28. Günlerde
Hasta aşılı;                                 -Lokal yara temizliği
 -Aşı
VARÄ°CELLA
Hastalığın önemi sekonder enfeksiyonlara yol açmasından gelir
1-12 yaş arası tek doz aşı yapılır.
KoruyuculuÄŸu uygun doz ile %97dir.
YAN ETKÄ°LER
Toplum sağlığı konusunda en etkili yöntem olan aşılama ile önlenebilirhastalıklar azaltılmakla birlikte aşıya bağlı yan etkilerin önemi artmaktadır.Genellikle aşıyı takiben görülen yan etkilerin çoğu yaşamı tehdit etmeyenkısa süreli reaksiyonlardır.
Aşıya bağlı yan etkiler: Aşı ile ilgili olanlar aşının kendi karakteristiğine ve aşılanan kişinin bireysel yanıtına bağlıdır.Uygulanan tekniğe ve kişinin altta yatan rahatsızlığına bağlı yan etkiler gözlenebilir.
INFLUENZA:
Vaxigrip: 6-36 ay 2 defa 1 ay ara ile yarım doz, 1yıl sonra yarım doz
3-8 yaş 2 defa 1 ay ara ile tam doz , 1 yıl sonra tam doz
9 yaş üstü yılda bir tam doz
Fluorix: 1-5 yaş 2 defa 1 ay ara ile yarım doz sonra yılda bir yarım doz
6 yaşından sonra yılda bir tam doz
CDC Influenza sezonunda gebeliğin 14. Haftasından ileri olan kadınların rutin influenza aşısı ile immunizasyonunu önermektedir.
Tablo1. Aşılama protokollerinin karşılaştırılması
YAÅž
UÃœTF
SAÄžLIK BAKANLIÄžI
DSÖ
DoÄŸum
HBV1
1. ay
HBV2 Â
2. ay
DBT1+OPV1+Hib
BCG+DBT+OPV
BCG
3. ay
BCG
DBT+OPV +HBV
DBT+OPV
4. ay
DBT+OPV2+Hib2
DBT+OPV +HBV
DBT+OPV
5. ay
DBT+OPV
6. ay
DBT3+OPV3+Hib3 Â
9. ay
HBV
Kızamık+HBV
Kızamık
12 - 15 ay
Kızamık veya KKK
15. ay
Hib 4
16-24 ay
DBT+OPVÂ
18. ay
DBT4+OPV4
DBT+OPV
4 - 6 yaÅŸ
OPV5+DBT+ KKK2 + kızamık
6 - 7 yaÅŸ
BCG+OPV+Td+ Kızamık
BCG+OPV+DT
11 yaÅŸ
HBV4
Td
 BCG+TT Â
14 - 16 yaÅŸ
Td
TT Â
HBV: Hepatit B aşısı, DBT: Difteri,Boğmaca,Tetanozaşısı, OPV: Oral polio aşısı, Hib: Hemafilus influenza aşısı, BCG: Tüberküloz aşısı, KKK: Kızamık, Kabakulak, Kabakulak aşısı,DT: Çocuk tipi difteri-tetanoz, Td: Erişkin tipi difteri tetanoz, TT: Tetanoz toksoidi.
* OPV yerine UÜTF protokolünde IPV : İnaktif polio aşısı 2-4 aylarda kullanılmaktadır.
Aşılar tek tek yapılabilir. Ancak özellikle çocuklukta yapılacak aşı sayısının çokluğu aşıların kombine edilerek yapılmasını gündeme getirmiştir. Kombine aşıda yan etkileri arttırmadan ve immunizasyonu azaltmadan birden çok antijenin verilmesi amaçlanır.
Kombine aşıların avantajları:
Enjeksiyon sayısını azalması
Aşı programının basitleşmesi
 Aşıya uyumun artması
Aşılama oranlarının artması
Hastalık kontrolünün artması
Maliyetin azalması
Günümüzde kombine aşılar
DBT-HB
DBT-IPV
DBT-HÄ°B
DBT-PV-HÄ°B
HÄ°B-HB
HAV-HB
DBT+ HİB+HB ve DBT+IPV+HİB+HB kombine aşıları geliştirilme aşamasındadır.
SONUÇ
Aşılama enfeksiyon hastalıklarının önlenmesi ve ölümlerin azltılmasında en etkili yoldur. Aşılama ile bazı hastalıklar tamamen ortadan kaldırılmıştır veya çok azaltılmıştır. DiÄŸer yandan yeni yaÅŸam koÅŸulları ve çevre bazı yeni enfeksiyon hastalıklarının önem kazanmasına yol açmıştır.                                                                             Â
Kaynaklar:
1. Kanra G. Genel immunizasyon ilkeleri. Katkı pediatri dergisi 1998; 19 (2-3):135-151 Kanra G,        Kara A. Poliomyelit aşıları ve yeni aşılama önerileri. Katkı pediatri dergisi 1998; 19 (2):152-160
2.      Vitrinel A. Çocukluk çağı aşılarında yeni gelişmeler. IV. Ulusal Aile Hekimliği Kongresi özet kitabı 109-111 . 14-17 Ekim 1999 İstanbul.
3.      Borkowsky W, Krugman S. Viral hepatitis : A,B,C,D,E, and newer hepatitis agents. In:Krugman’s infectıous diseases of children. 1998; p 157-187.
4.      Shapıro CN. Hepatitis A Virus. In: Long SS, Pıckering LK, Prober CG. Principles and practise of Pediatric İnfectıous Diseases. 1997 ; p1295-1300.
5.      Aach RD. Viral hepatitis due to hepatitis vıruses A-E and GB Virus. In: Feigin and Cherry. Textbook of pedıatric infectıous diseases. 1998 ; p612-640.
6.      Ceyhan M, Erdem G. Kızamık- Kızamıkcık – Kabakulak ( MMR) aşıları. Katkı Pediatri Dergisi 1998; 19(2-3): 172-194
7.      Kanra G, Kara A. Influenza İmmunizasyonu. Katkı Pediatri Dergisi 1998; 19 (2-3) : 234-242.
 8.   T.C. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü: Genişletilmiş Bağışıklama Programı, Ankara, 2000.
14a7Kategori: Tıp
0