GiriÅŸ
12 Temmuz 2007
GÄ°RÄ°Åž
Glokom hastalığı günümüzde önemli bir halk sağlığı problemi olmakla birlikte, halen dünyada körlüğün en önde gelen nedenlerinden biridir (63). Glokom tek bir hastalık olmayıp yüksek göz içi basıncı, retina sinir lifi kaybı, cup disk değişiklikleri ve görme alanı kaybı ile karakterize hastalıklar gurubudur.
Glokomun cerrahi tedavisinde altın bir standart olarak yerini halen koruyan trabekülektomi ilk kez Sugar tarafından tanımlanıp, 1968 yılında cairns tarafından geliştirilmiştir (1). Ancak bu tekniğin sığ ön kamera, koroidal dekolman, hipotoni, flep ile ilgili sorunlar ve endoftalmi riskinde artış gibi komplikasyonların olabileceği bilinmektedir (1-4). Son yıllara kadar bu teknikte çeşitli antimetabolitlerin eklenmesi ve ayarlanabilir sütür kullanımı dışında çarpıcı bir gelişme olmamıştır (2-5).
Geçmişte ön kameraya girmeden glokomu cerrahi olarak tedavi etme girişimleri olmuştur. Krasnovun sinusotmisi schlem kanalını tam kat açmayı ön görmekte fakat teknik tam anlaşılamamakta, Kozlovun tanımladığı derin sklerektomide ise diseksiyonun derinliği belirsiz kalmakta ve sonuçlar tam olarak verilmemektedir. Bu nedenle her iki teknikte yeterince ilgi görmemiştir (6-7). Bu iki tekniğe ilave olarak yakın zamanda Stegman’ nın tanımladığı Viskokanalostomi işlemide perforan olmayan trabeküler cerrahi olarak tanımlanmıştır. (8).
Viskokanalostomi aslında derin sklerektomi işlemine ilave olarak, schlem kanalına yüksek viskoziteli viskoelastik madde verilmesinden ibaret bir işlemdir.
1991 yılında Stegman tarafından tanımlanan bu tekniğin en önemli avantajları external filtrasyonun olmaması ve parasentez dışında göz içine girilmemesidir (5). Dolaysıyla görme kaybı, katarakt oluşumu, geç rehabilitasyon sığ ön kamera, koroid dekolmanı kistik bleb ve endoftalmi gibi komplikasyonlara nadiren yol açmaktadır. Tekniğin öğrenme döneminde zorluklar olmasına rağmen ciddi bir komplikasyon oluşmamakta ve sorun çıktığında kolaylıkla trabekülektomiye geçilebilmektedir.
Bu çalışmamızda Nisan 2001 - Mayıs 2002 tarihleri arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Kliniğinde Primer açık açılı glokom tanısı almış ve Viskokanalostomi + Mitomisin - C uygulanmış olan vakaların takip sonuçları değerlendirilmiştir.
GENEL BÄ°LGÄ°LER
Glokom yüksek göz içi basıncının neden olduğu retina ve optik diskte sinir lifi harabiyeti yapan ve optik sinir atrofisi sonucu görmeyi tehdit eden kronik progresif bir göz hastalığıdır (63).
Glokom teriminin kökü eski Yunan yazmalarından gelmekle birlikte, görme kaybı ile yükselmiş göz içi basıncı arasındaki ilişkiden ilk defa X ve XIV yüzyıl arap yazmalarında bahsedilmektedir. XVII yüzyılda Banister tarafından Avrupa literatürüne sokulmuş ve glokom terimide Guthrie ( 1823 ) tarafından kullanılmıştır.
XIX yüzyılda Donders Von Graefe ve Müllerin çalışmaları ile başlayan glokom üzerindeki araştırmalar halen bir çok araştırmacının yoğun çalışmaları ile devam etmektedir (6-10).
Glokom tek başına bir hastalıktan ziyade göz içi basıncının, optik sinir başının normal fonksiyonlarını olumsuz etkileyecek kadar yüksek seyretmesi ile karakterize bir hastalık grubudur ( 11 ).
Glokom birçok ülkede önlenebilir körlük nedenleri arasında başta gelmektedir. Yaygınlığı iş gücü kaybı ve sakatlık açısından bakıldığında önemli bir toplum sağlığı sorunu olması nedeniyle bu konuda çalışmalar çok sayıda olmuş ve birçok alternatif tedavi metotları geliştirilmiştir.
Yaşam süresinin uzaması ile birlikte glokom hastası sayısının da artacağı öngörülmektedir. 2000 yılında tüm Dünya’ da 66,8 milyon glokom hastasının olacağı ve bunların 6,7 milyonunun glokoma bağlı olarak iki gözde görme yeteneğini kaybedeceği tahmin edilmektedir ( 1 ) ( TOG 2001 – 4). Genel popülasyonun 10 000 de 28 i olarak bildirilen sıklık 40 yaşın üzerindeki popülasyonda % 0.5 - 1 arasındadır ( 1 ). ABD ve İngiltere’ de edinsel körlüklerin % 20 si glokoma bağlıdır ( 2 ). ABD’ de 2 milyon glokomlu olduğu, 1 milyon kişinin de hastalığından habersiz yaşadığı ve glokom nedeniyle oluşan legal körlüklerin, tüm körlüklerin % 11’ ini oluşturduğu bildirilmiştir (33). Bu sonuçlarında gösterdiği gibi tanının erken konulması, görme ve görme alanının korunması açısından önemlidir.
AILE HIKAYESI :
Glokom multifaktöriyel kalıtım gösteren bir hastalıktır. Primer açık açılı glokomlu olguların % 50 sinden fazlasında aile hikayesi mevcuttur ( 7 ). Kapalı açılı glokomu olan hastalarda açı kapanması glokomun riskini saptamak için aile hikayesi yardımcı değildir.
SISTEMIK HASTALıKLAR ILE İLIŞKISI :
Kardiyovasküler hastalıklar (hipertansiyon, ateroskleroz, hiperkoagülobilite, hiperkolesterolemi gibi) optik sinir beslenmesini azaltan nedenlerdir ve açık açılı glokomlu hastalarda sık olarak bulunur. Normotansif glokom göz içi basıncının düşük lmasına rağmen optik sinirde harabiyet ve görme alanı değişiklikleri ile kendini gösteren bir durumdur. Primer NTG’ de ilaç kullanılmadığı halde GİB normal sınırları içindedir. Sekonder tipte ise GİB ilaç veya cerrahi girişimlerle düşük hale getirilmesine rağmen glokoma ait değişiklikler progresyon göstermektedir ( 1 ) ( TOG99 - 5 ).
NTG’ de optik diski besleyen damarsal yapılarda sirkülatuvar bir bozukluk olduğu, bunun sonucunda GİB ve optik sinir perfüzyonu arasındaki dengesizliğin nöronları etkilediği düşünülmektedir. ( 2 – 4 ) ( TOG99 – 5 ). NTG’ de hipertansiyon, hipotansiyon, arteriosklerozis, hiperlipidemi, diabetes mellitus, karotis hastalıkları, hiperkoagülabilite, Reynaud hastalığı ve migrenin birlikte görülebilmesi etyolojide vasküler teoriyi desteklemektedir ( 5 – 7 ) ( TOG99 – 5 ). Son zamanlarda bazı araştırmacılar nokturnal hipotansiyon varlığının NTG etyolojisinde önemli rol oynadığını ileri sürmektedirler ( 8 – 11 ) ( TOG99 – 5 ). Yükselmiş kan ve plazma vizkozitesi, artmış trombosit ve kırmızı kan hücre agregasyonu, artmış kırmızı hücre deformasyonu ve koagülasyon kaskadının aktivasyonu glokomda rapor edilmiştir.
Yükselmiş patent bir vazokonstrüktör olan endotelin – 1 düzeyleri normatansif glokomda rapor edilmiştir.
Artrit gibi çeşitli hastalıklar üveite yol açarak seconder glokmoun gelişmesine sebep olurlar. Ankilozan spondilit ve nonarteritik jüvenil romatoid artritte oküler inflamasyon sıktır ( 55 ).
Sarkoidoz; sineşi formasyonunun sık eşlik ettiği granülomatöz üveite neden sistemik inflamatuar bir hastalıktır. Yaygın posterior sineşi sonucu seclüzyo pupilla, bombe iris ve iridektomi gerektiren seconder açı kapanmasına neden olabilir.
AKÖZ ÜRETIMININ FIZYOLOJISI :
Aktif Sekresyon : Aközün yaklaşık % 80’ i pigmentsiz silier epitel
tarafından, başta Na / K ATPaz pompası olmak üzere bir dizi enzimatik sisteme bağlı bulunan aktif bir metabolik sürecin neticesi olarak üretilir. Hipoksi ve hipo termi gibi aktif metabolizmayı inhibe eden faktörler aköz sekresyonunuda azaltırlar ama salınım, göz içi basıncı seviyesinden bağımsız olarak gerçekleşir.
Pasif Sekresyon : Aközün geri kalan % 20 lik kısmı ( silier kapillerlerdeki kan basıncı, plazma onkotik basıncı ve göz içi basıncı seviyelerine bağlı olarak ) ultra filtrasyon ve difüzyon mekanizmaları ile üretilir. Göz içi basıncı çok yüksek ise buna bağlı olarak aköz sekresyon oranı da azalacaktır.
AKÖZ DıŞA AKıMıNıN ANATOMISI :
Trabekulum : Aköz hümörün % 90 nının içinden geçerek gözü terkettiği kevgiri andıran bir yapıdır. Aşağıda sayılan 3 ayrı bölümden meydana gelir.
Uveal Ağ : İris kökünden schwalbe hattına dek uzanan ipliği andıran ağ gözlerinden meydana gelmiş olan en iç kısımdır. Aközün geçişine fazla bir direnç göstermez.
Korneoskleral Ağ : Skleral mahmuzdan schwalbe hattına kadar uzanan daha geniş orta kısmı oluşturur. Ağ gözleri tabakalar şeklinde bir düzene sahiptir ve trabeküller arası boşluklar uveal ağa nazaran daha küçüktür.
Endotelyal (Jukstakanaliküler) Ağ : Korneoskleral ağı schlemm kanalının iç duvarında yer alan endotele bağlayan trabekulumun dışarıdaki dar kısmıdır. Jukstakanaleküler doku, normal şartlarda aközün dışa akışına karşı koyan direncin en büyük kısmını teşkil ettiğinden ötürü hayli önem taşımaktadır.
Schlemm Kanalı : Septumlarla birbirine bağlanmış halka biçiminde çepeçevre dolanan bir kanaldır. Kanalın iç duvarı dahili girintiler ihtiva eden, düzensiz, mekik şeklinde endotelyal hücrelerce döşenmiştir. Dış duvarında ise düzgün dizilmiş yassı hücreler yer alır ; ayrıca ( oblik açılarla schlemm kanalını terk ederek, doğrudan yada dolaylı şekilde episkleral venlere bağlanan ) toplayıcı kanalların ağızları da burada bulunmaktadır.
AKÖZ DıŞA AKıMıNıN FIZYOLOJISI :
Arka kamaradan ön kamaraya doğru olan aköz akışı pupilla üzerinden gerçekleşir ve aşağıdaki iki farklı yolla drene olur.
Trabeküler Yol : Aköz dışa akımının yaklaşık % 90’ nından sorumludur. Aköz, trabekülüm yoluyla schlemm kanalına geçer ve bu noktadan itibaren episkleral venler üzerinden drene olur. Burası, bir bütün olarak akım basıncına hassas bir yol olup, basıncın zirve noktasındaki artış dışa akımı da artıracaktır.
Uveoskleral Yol : Aköz dışa akımının geri kalan % 10’ luk bölümünden sorumludur. Aköz, silyer cisim üzerinden suprakoroideal boşluğa geçer ve silyer cisim, koroid ve skleradaki venöz sirkülasyon yoluyla drene olur. Bir kısım aköz ise iris yoluyla drene olmaktadır.
GÖZ İÇI BASıNCı :
Normal göz içi basıncının tayini aşağıdaki üç faktör tarafından sağlanmaktadır.
Aköz sekrasyon hızı
Dışa akım kanallarında karşılaşılan mukavemet
Episkleral venöz basınç seviyesi
Aközün dışa akım hızı göz içi basıncı ile doğru orantılıdır. Bu üç faktör arasındaki ilişki aşağıdaki şekilde ifade edilebilir.
P0 = ( F / C ) + Pe
P0 = mm Hg cinsinden göz içi basıncını
F = Aközün dışa akım hızını
C = Aközün dışa akım kapasitesini
Pe = Episkleral venöz basıncı göstermektedir.
PATOGENEZ :
40 yaşın üzerinde % 0,4 - 1,6 gibi yüksek oranda görülen glokomda göz içi basınç artışına neden olan temel olay ; aközün korpus siliareden salınması ile ön kamara açısı ile dışa akımı şeklindeki doğal sirkülasyonun bozulmasıdır. Trabekülüm aköz hümörün % 80’ ninin dışa akımını sağlayan önemli bir açı elemanıdır. Dışa akımın % 20’ si uveoskleral yolla sağlanmaktadır.
Aköz hümörün trabeküler bölgeden geçişine engel olabilecek açıda enflamasyon, gelişimsel hatalar, tıkayıcı özellikteki oküler ve sistemik hastalıklar, göz içi basıncında tolere edilemeyecek progresif yükselişe neden olurlar ( 63 ).
Glokom patogenezinde başlangıçta göz içi basıncının direkt kompresyonu ile nöronların hasarlanmasına dayalı mekanik teori çok desteklenmiştir ( 20,70 ).
1925 yılında ise vasküler teori popilarize olmuştur ( 50 ). 1968 de mekanik teoriyi yeniden öne çıkaran ve iskeminin etkinliğini de göz ardı ettirmeyen aksoplazmik akımın rolü açıklanmıştır ( 51 ).
Glokomlu hastalarda görme alanı kaybının gelişimi optik sinir başındaki aksonların giderek artan kaybıyla ilişkilidir. Bu hasarın sorumlusu olarak çeşitli mekanizmalar ileri sürülmüş olsa da hiçbir mekanizma bu hasarı tek başına açılayamamaktadır. Hasar mekanizmasıyla ilgili iki aktüel teori aşağıda göserilmiştir.
İskemik Teori : Optik sinir başında yer alan aksonlara ait mikrovasküler yapının zayıf düşmesinin glokomatöz hasrın patogenezinde rol oynadığı öne sürülmektedir.
Direkt Mekanik Teori : Kronik biçimde yükselmiş göz içi basıncının retina sinir liflerine lamina cirip rozadan genişlemesi arasında doğrudan zarar verdiğini teyit etmektedir. Yükselmiş göz içi basıncı sinir lifleri üzerinde doğrudan zarara sebep olarak aksonal kanalların düzensiz biçimde dizilmesi yanısıra laminar plaklarda çöküş yada değişikliğe yol açar ve aynı zamanda kan akımın zayıflamasına ve optik sinir başındaki aksonlara besin ulaşmasının azalmasına neden olur.
GLOKOMUN TEDAVÄ°SÄ° :
MEDIKAL TEDAVI : Belirgin yakınmalara yol açmadan kronik olarak ilerleyen bir hastalık olan glokomun ilerlemesini kontrol edebilen optik sinir hasarını durdurmak veya geciktirmek başlıca amaçtır (1- 2). Hastalığın patogenezi açıklığa kavuştukça yeni ilaçlar kullanım alanına girmektedir. Günümüzde optik sinir hasarının geciktirilmesinde göz içi basıncının düşürülmesinin gerekliliği önemini korumaktadır.
Bu amaçla kullanılan topikal antiglukomatöz ilaçlar arasında beta blokerler, sempatomimetikler, miotik ajanlar prostoglandin türevleri yer almaktadır. Bunlara ek olarak sistemik olarak kullanılan hiperozmotik ajanlarda mevcuttur. İlk kez 1863 yılında Argyl Robertson ve Von Graefe’ nin miotik etkili extre elde etmesi ile başlayan tıbbi tedavide gelişme günümüze kadar devam etmektedir ( 47 ).
Tıbbi tedavi; kötü uyum nedeniyle intermittan göz içi basınç düşüklüğünün sağlanması, drogların yan etkileri nedeniyle göz içi basıncında azaltma etkisinin tehlikeye düşmesi ve amaçlanan göz içi basınç düşüklüğünün sağlanamaması nedeniyle glokom tedavisinde yeterli olmamakta ve glokomun progresyonunu durduramamaktadır ( 17 ).
LAZER TEDAVÄ°SÄ° :
Lazer Trabeküloplasti : Primer açık açılı glokom olgularında göz içi basıncının kontrol altına alınması amacıyla 1979 yılından buyana Argon Lazer Trabeküloplasti uygulanmaktadır ( 1 ) (6 – 1MN). Argon lazerin yaygın kullanımına karşın aynı basınç düşürücü etki 647 nm dalga boylu kripton kırmızısı ve 1064 nm dalgo boylu Nd: YAG lazer gibi farklı dalga boylarına sahip diğer lazer türleri ile elde edilmiştir ( 2 – 3 ) ( 6 – 1MN).
ALT trabekülüma küçük lazer yanıkları tatbik etmek suretiyle aköz dışa akımını artırıp göz içi basıncını düşüren bir yöntemdir. Lazer cerrahisi üzerinde 1970 yılında çalışmalar yapılmaya başlanmıştır.
ALT filtrasyon cerrahisinden önce, tolere edilebilen maximal medikal tedaviye rağmen göz içi basıncı kontrol altına alınamayan açık açılı glokomlu olgularda kullanılmıştır.
ALT uygulanan gözlerin % 10 – 30’ unda ilk 1 – 7 saat içinde ve çoğunlukla 10 mm Hg’ yi aşmayan geçici göz içi basınç artışları gözlenmektedir ( 7- 8 ) ( 6 – 1MN). GİB artışı lazerin açıda oluşturduğu koagülatif nekroz ve jukstakanaliküler bölge ve trabeküler boşluklarda fragmante hücre ve fibriler doku debrislerinin brikimine bağlı olup özellikle uygulanan tedavi miktarı ve uygulama bölgesinin doğru seçilememesi ile ilgilidir ( 9 – 10 – 11) ( 6 – 1MN).
ALT başarısı bir yıldan daha kısa süreli takiplerde % 65 - 97 arasında değişmektedir ( 92 ). Schwartz ve ark. beş yıl içerisinde hastaların % 46’ sında başarılı sonuç elde etmişlerdir ( 71 ). Uzun süreli takiplerde tüm olgularda başarılı sonuçların elde edilemediği görülmüş ve ALT nin tedavideki yeri tartışmalı hale gelmiştir ( 26, 71, 81)
Lazer İridotomi : Etkinliği ve yeri kanıtlanmış bir teknik olarak öncelikle akut, subakut, kronik açı kapanması glokomu olmak üzere slier blok glokom, pupiller blok glokomu ve seconder glokomda yeri olan yöntemdir. İlk denemede genelde başarılı olması kısa sürede yapılabilmesi, aynı seansta iki göze uygulanabilmesi, göz içi cerrahi komplikasyonlarının olmaması, kanama eğilimli hastalarda kullanabilmesi üstünlükleridir ( 23 )
Lazer Gonioplasti : Lazer enerjisi ile midperiferal irisin kontraksiyonu sağlanır. Medikal tedavi ek olarak yada tedavinin başarısız olduğu durumlarda lazer iridektomiye alternatif bir yöntemdir ( 5 ).
Lazer Sikloablasyon : Bu yöntemde sağlam sclera üzerinden YAG lazer yada yüksek enerjili DİOT lazer kullanılarak silier cisimde atrofi meydana getirilmek suretiyle humor aköz yapan doku miktarı azaltılır ve göz içi basıncının düşmesi sağlanır.
Lazer Filtrasyon Cerrahisi, Sklerostomi : Bu yöntem karbondioksit lazerin kullanıma girmesi ile uygulanmaya başlanmıştır. Neovasküler glokom gibi ağır durumlarda görmenin olmadığı göz içi basıncının çok yüksek, korneanın hasarlı olduğu hallerde skleral flep karbondioksit lazerle kesilebilmiştir ( 54 ).
Oftalmik lazerin glokomda kullanılmaya başlanması bir devrim yaratmışsa da uzu dönemde başarısız olması bu iyimserliğin aşırı abartılmamasını ve şüpheli olunmasını, uzun süreli takiplerin yapılması ve karşılaştırmalı çalışmaların gerektiğini göstermektedir.
GLOKOMUN CERRAHÄ° TEDAVÄ°SÄ° :
Glokomun cerrahi tedavisinde kullanılan yöntemleri penetran ve nonpenetran olmak üzere ikiye ayırmak mümkündür. Penetran filtrasyon cerrahisi yöntemleri içerisinde en popüleri Trabekülektomi’ dir.
Nonpenetran Filtrasyon Cerrahisi
Ab - Externo trabekülektomi
Derin sklerektomi + Ki
Viskokanalostomi
LTA
TRABEKÃœLEKTOMÄ°
Günümüzde glokomda en sık uygulanan cerrahi tedavi trabekülektomidir. Çeşitli komplikasyonları olmasına rağmen radikal bir tedavi sağlayabilmesi, ilaç kullanımını azaltması yada ortadan kaldırması, başarısının yüksekliği nedeniyle tercih edilmektedir. Glokom kronik bir hastalık olduğu için yapılan cerrahinin etkinliği ve etkinliğin ne kadar devam ettiği önemlidir. Bu nedenle trabekülektominin başarısının izlenmesi gerekmektedir.
Cerrahi tedavide amaç;göz içi basıncını hedeflenen düzeye indirebilmek için normal trabeküler akım sisteminden drene olamayan aközün direkt yada indirekt olarak supkonjiktival aralığa ve buradan da venöz sisteme geçişini sağlamaktır ( 29,90 ).
Full - thickness fiztülizan teknikler 1830 yılında Mackenzie’ nin uygulaması ile başlamıştır. 1876 yılında Wecker ve Robertson anterior sklerotomi, 1903 yılında Herbert’ in iridenkleizis, 1906 yılında La Grange’ nin anteriör lip skleroktomi, 1924’ te Preziosi’ nin termal skleroktomi ve 1958 yılında ,Scheie’ nin skleral insizyon ve koterizasyon yöntemleri ile devam etmiştir ( 16,47,49,69 ).
Standart Full - thickenss filtrrasyon prosedürü aşırı aköz geçişi nedeniyle korneal dekompanzasyon, sineşiler ve kataraktla beraber olan devamlı sığ ön kamara komplikasyonlarına neden olmuştur. Sonuçta filtrasyon blebinde sıklıkla incelme ve rüptür meydana gelmiş ve endoftalmi riski artmıştır. Bu komplikasyonları minimale indirmek için parsiyel fistülizan teknikler üzerinde çalışmalar yapılmıştır.
Grant 1958 yılında rezistansın % 75’ nin trabeküler ağda olduğunu göstermiş 1960 yılında Smith trabekülektomiyi, 1959’ da Epstein Paralimbal DS, 1968 yılında Krasnov Sinusotomi geliştirmiştir. 1961 yılında ilk kez Sugar tarafından üzerinde çalışılmış olan trabekülektomi 1968 yılında Cairns tarafından popüler hale getirilip oftalmoloji camiasına altın bir standart olarak kazandırılmıştır ( 6 - 79)
Trabekülektomi her glokom hastasına rahatlıkla uygulanabilen ve başarı oranı % 66 - 99 arasında değişen bir yöntem olmasına rağmen ( 29,78,82 ) hastaların bir kısmında başarı oranı düşmekte, bleb zamanla fonksiyonunu kaybetmektedir. Afak, neovasküler, konjenital, üveite seconder glokomlu hastalar bu riskli gruba girmektedir ( 39,76).
Cerrahi Teknik :
Kapaklara bulbusa baskı yapamayacak şekilde blefarosto konularak veya tespit sütürü konularak cerrahi bölge ortaya çıkarılır.
Üst rektüsa dizgin sütür konulur ve konjiktival flep hazırlanır, bu flep limbus veya fornix tabanlı olabilir.
Yüzeysel skleral flepin dış hatları ıslak saha koteriyle işaretlenir ve ardında koter izleri boyunca skleranın 2/3 kalınlığında insizyonlar yapılır. Flep tercihen dikdörtgen, kare yada üçgen şeklinde olabilir.
Daha sonra, bıçak skleraya parelel tutularak yüzeysel skleral flep diseksiyonu yapılır ve diseksiyon, saydam korneaya ulaşıncaya kadar aynı plan üzerinde öne doğru devam ettirilir.
Keskin ve ince kenarlı bir bıçakla saydam korneanın üst temporal periferinden inzisyon açılarak parasentez yapılır.
Derin sklerektomi operasyonun en zor kısmını teşkil eder. Bu noktada dikdörtgen şeklinde derin bir blok ( 1,5 x 3 mm ) çıkartılır.
İçerideki açıklığın periferik iris tarafından bloke edilmesini önlemek için periferik iridektomi yapılır.
Yüzeysel skleral flep sütüre edilir ve bir Rycroft kanalü kullanılarak parasentez üzerinden ön kamaraya dengeli salin solüsyonu enjekte edilir. Bu sayede fistülün açık olup olmadığı kontrol edilir ve herhangi bir delik veya sızıntı mevcudiyetinin tespiti kolaylaşır.
Konjiktiva kapatılıp, SC yapılarak operasyon sonlandırılır.
TRABEKÃœLEKTOMIYE AIT KOMPLIKASYONLAR :
Ä°ntraoperatif Komplikasyonlar :
Konjiktival flep perforasyonu
Skleral flep perforasyonu
Hemoraji
Vitreus kaybı
Suprakoroidal expulsif hemoraji
Retrobulber hemoraji
Erken Postop. Komplikasyonlar :
Hipotoni ve sığ ön kamara
Aşırı filtrasyon
Koroidal dekolman
Yüksek GİB ve sığ ön kamara
Malign glokom
Pupiller blokla beraber yetersiz iridektomi
Suprakoroidal hemoraji
Yüksek GiB ve derin ön kamara :
Bleb yetersizliÄŸi
Ankapsüle bleb
Ãœveit ve hifema
Dellen
Geç Komplikasyonlar :
Filtrasyonun geç başarısızlığı
Filtrasyon blebinden sızıntı olması
Endoftalmitis
Katarakt
Spontan hifema
Hipotoni ve siliokoroidal dekolman
Göz kapağı değişiklikleri
Sempatik oftalmi
Konjiktival flebin limbus yerine fornix tabanlı oluşturulması trabekülektomi başarısını artıran bir yöntemdir. Trabekülektomi esnasında çıkarılacak trabeküler bloğun skleral mahmuzun önünde olması önemlidir. Çıkarılan bloğun boyutlarından çok blok boyutunun skleral fleb boyutlarına oranı göz içi basıncı seviyesini belirleyen parametredir ( 84,90 ).
Postop fitrasyon blebinin varlığı, trabekülektominin başarısında etkilidir. Filtrasyon blelbinin başarısızlığına neden olan yara iyileşmesi olayını daha az uyarmak amacıyla minimum travma oluşturmaya çalışılmalıdır.
Geç postop dönemde bleb türleri ve GİB ortalaması karşılaştırıldığında, silik blebli gözlerde drenajın daha zor olduğu düşünüldüğünde bu beklenmesi gereken bir sonuçtur. Bu durumda erken postop dönemde diffüz belirgin ve kistik bleb varlığının geç dönemde daha düşük GİB sağlayacağı da söylenebilir ( 17 ).
Periferik iridektomisiz trabekülektomi opresayonu uygulayan otörler olmasına rağmen, irisin fistül alanından prolapsusunu engelleyecek periferik iridektomi trabekülektominin başarısını artıran bir yöntemdir ( 29,84 ).
NON PENETRAN FÄ°LTRAN CERRAHÄ°SÄ°
Filtrasyon cerrahisi glokomun cerrahi tedavisinde 30 yıldan fazla bir süredir altın standart olmuştur. Belirtilen yüksek başarı oranları ( % 75 – 90 ) ve tıbbi tedaviye üstünlüğü de bu yöntemi glokom tedavisinde ön plana çıkarmaktadır (1 – 4 ).
Ancak operasyon ortaya çıkan komplikasyonlar ; hipotoni, koroidal efüzyon, blep kaynaklı problemler, endoftalmi ve sığ ön kamara gibi sorunlar hala çözüm beklemektedir ( 5 – 6 ). Yara iyileşmesi esnasında subkonjiktival ve fistül bölgesinde gelişen fibroblast proliferasyonu fibrozis operasyonu ileriki dönemlerde başarısını sınırlandırmaktadır. Bu dezavantajların azaltılabileceği alternatif cerrahi yöntemler üzerinde çalışmalar sürdürülmektedir. Kozlov’ un tariflediği Derin Skleroktomi ve Stegmanın tarif ettiği Viskokanalostomi bu yöntemlerden üzeinde en fazla durulanlarıdır ( 8 – 12 ).
Bu iki teknik temelde birbirine benzemekle beraber; Viskokanalostomi aslında derin sklerektomi işlemine ilave olarak Schlemm kanalına yüksek vizkoziteli vizkoelastik ( Healon GV ) madde verilmesinden ibarettir.
Bu non penetran filtran cerrahi yöntemlerin en önemli avantajları ; ön kamaraya girilmemesi ve bleb formasyonunun oluşmamasıdır. Dolaysıyla cerrahi yöntemlere bağlı olarak ; katarakt, sığ ön kamara, hipotoni, koroid dekolmanı, kistik beleb ve endoftalmi, görme kaybı geç rehabilitasyon gibi komplikasyonlara nadiren yol açmaktadır.
Bu tekniklerin öğrenme döneminde zorluklar olmasına rağmen ciddi bir komplikasyon oluşmamakta ve sorun çıktığında kolaylıkla trabekülektomiye geçilebilmektedir.
NONPENETRAN DERÄ°N SKLEREKTOMÄ° TEKNÄ°KLERÄ°
Primer açık açılı glokom için cerrahi tedavi; göz içi basınç kontrolünü sağlamada genellikle son aşama olarak düşünülmektedir. Kuzey Amerika’ da trabekülektomi operasyonu; tipik olarak LTP ( Laser Trabekülo Plasty )’ yi takip etmektedir. Oysaki AGIS ( Advanced Glaucoma Intervention Trial Suggest ) gelen yakın tarifli veriler bu klasik yaklaşımın yeniden ele alınması gerektiğini göstermiştir. Çünkü AGIS beyazlarda LTP’ den önce trabekülektominin düşünülmesi gerektiğini ispatlayan; LTP ve ırk arasındaki ilişkiyi ortaya koyan raporlar sunmuştur.
Antimetabolitli olsun yada olmasın standart trbekülektomiye ait olan; hipotoni, bleb kaynaklı problemler, koridal efüzyon, sığ ön kamara ve endoftalmi gibi komplikasyonlar cerrahinin ertelenmesinde predominant faktörlerdir.
Erken yada geç postop komplikasyonları nedeniyle görme kaybı için belirli bir potansiyelde multipl yeni ve potent İOP düşürücü medikasyonların sunuldugu bir glokom operasyonunu düşünürken dikkat edilmesi gerekir.Cerrahi tedavi isteksizligine ragmen; GİB düşürmede çok etkili olması ve görme alanını koruması ndan dolayı Trabekülektomi tüm glokom hastalarının tedavisinde halen Altın bir standart olarak yerini korumaktadır.
Etkinligi göz ardı edilmeksizin , Trabekülektomi güvenlik sınırını önemli ölkçüde artırabilseydi glokom için cerrahi operasyonlar daha erken düşünülebilirdi.
Yeni ve muhtemelen daha etkili bir drenaj bölgesi yaratmaktansa,bir şekilde cerrahi olarak fizyolojik aköz drenaj kanallarını arttırmak günümüzde operasyon emniyetini arttırması açısından ilgi çekici bir fikir olmuştur.
Ön kamera içerisine penetrasyonun engellenmesi ve antimetabolit kullanılmaması,daha az hipotoni ve diger sonuçları ile beraber ön segmentin daha çabuk iyileşmesine olanak saglamaktadır.Daha emniyetli glokom ameliyatı hedefine ulaşmak için ;Nonpenetran Derin Sklerektomi yeni bir anlayış ile yeniden ele alınmıştır.
Bu bölümde NPDS’ yi ;yani cerrahi olarak schlemm kanalını açan
CERRAHÄ°DE KULLANILAN ANTÄ°METABOLÄ°TLER
Trabekülektomi, maksimum tolere edilebilir, medikal tedaviye rağmen göz içi basıncında azalmaya ihtiyacı olan ve glokomatöz hasarın devam ettiği hastalarda göz içi basıncının kontrolünü sağlamak için baş vurulan filtran cerrahi yöntemdir. Fibroblast proliferasyonu, kollajen sentezi ve glikozaminoglikan depolanması sonucu ortaya çıkan subkonjiktival fibrozis filtran cerrahi başarısızlığının en önemli nedenidir. Bu durum özellikle filtran cerrahi başarısızlık riski yüksek olan genç hastalar, daha önce cerrahi geçirmiş olan hastalar ve üvetik glokomu gibi seconder glokomlu hastalarda önemlidir ( 1,2 )
Yara yeri iyileşme cevabını değiştirip fibroblast proliferasyonunu ve subkonjiktival fibrozis sınır konularak filtran cerrahinin başarısını artırmak için günümüzde bazı anti metabolitler kullanılmaktadır. Bu ajanlar içinde günümüzde en popüler olanları 5 FU, MMC dir ( 3 - 8 ). Bunların dışında Daunorubisin, Doksorubusin, Vinkıristin, Thio - Tepa ve Bleomisin mevcuttur.
MÄ°TOMÄ°SÄ°N - C :
1956 Yılında Streptomyces Caespitesus mantarından izole edilmiş olan MMC, fibroblast proliferasyonunu etkili bir şekilde baskılar ( 5 ). İlk kez Chen tarafından 1983 yılında filtrasyon cerrahisinde kullanılmaya başlanmıştır.
Mitomisin; DNA sentezini geç G fazı ve erken S fazında inhibe eder. Antitümör aktivitesinden yararlanmak için sistemik enjeksiyonlar şeklinde kullanılır. Glokom cerrahisinde fibroblast proliferasyonunu, subkonjiktival fibrozis ve skar oluşumunu baskılamak için kullanılmaktadır ( 80 ).
MMC alkilleyici bir ajandır. DNA ile çapraz bağlar oluşturur, bunun yanında ek olarak süperokside ve hidroksil radikalleri meydana getirir. DNA, RNA ve protein sentezini inhibe eder ( 22 ). Yine bu ilacın invitro haldeyken fibroblast prolferasyonunu 5 FU dan daha etkili bir şekilde inhibe ettiği gösterilmiştir.
MMC ilk olarak pterjium cerrahisinde kullanılmış olup, lokal oküler toksisiteye neden olmuştur. Sklerokorneal ülserasyon, skleromalazi, semblefaron ve skleralkalsifikasyon gibi.
Hutchinson ve ark. ( 34 ) klinikopatolojik çalışmalarında insanlarda MMC nin uygulanması sonrası patolojik bulguları şöyle bildirmiştir : Konjiktivada incelmiş epitel, azalmış vasküler yapılar ile birlikte gevşek düzenlenmiş hiposellüler subepielyal konnektif doku ve canlı fibrositler aynı araştırmada postop. Hipotoni nedeni subkonjiktival fibrozisin azalması ile birlikte oluşan aşırı filtrasyon yada geciktirilmiş yara iyileşmesi ve / veya silier cisim üzerine direkt toksik etkileri yada oluşan bleb sızıntısı olarak gösterilmiştir.
Filtran cerrahide postop. başarıyı artırmak için kullanılan MMC’ ye bağlı ortaya çıkan çeşitli komplikasyonlar bildirilmiştir ( 9,12 ).
Deneysel çalışmalarda MMC nin extra oküler ve subkonjiktival verilmesi sonrası elektronmikroskopik incelemede silier epitelde toksisiteye neden olduğu ve bu şekilde uzamış hipotoniye sebep olduğu bildirilmiştir ( 21,22 ).
Glokom cerrahisinde MMC operasyon esnasında 0,1 mg / ml ile 0,5 mg / ml konsantrasyonunda steril sponge emdirilerek skleral flep altına 5 dakika süreyle uygulanmakta yada sklera – tenon arasına tatbik edilmektedir ( 75 ).
Morrow ve ark. subkonjiktival, ön kamara injeksiyonu veya her iki şekilde kombine olarak MMC verilmesi ile korneada inflamasyon ve nekroz, endotel hücre kaybı, hemorajik iris nekrozu gibi toksisiteyi gösteren bulgular saptamışlardır ( 16 ).
Filtran cerrahi esnasında olabilecek komplikasyonları ( yara yerinden sızıntı, sığ ön kamara, uzamış hipotoni, koroidal dekolman, lens opasiteleri gibi ) azaltmak amacıyla skleral kesi alanı ve konjiktiva bol miktarda serum ile irrige edilmeli, skleral flep, konjiktiva ve tenon katmanları dikkatlice sütüre edilmelidir.
MMC sistemik uygulandığında kardiotoksisite, venooklusif karaciğer hastalığı, interstsiyel pnomonitiz ve böbrek toksisitesine neden olmaktadır.
MMC’ nin oksijenden fakir ve avasküler dokulardaki hücrelere daha toksik olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle skleral flep alanında vaskülarizasyonu azaltmak için uygulanan koterizasyon işlemi MMC’ nin antiproliferatif etkinliğini daha da artıracaktır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışmamızda Nisan 2001 – Mayıs 2002 tarihleri arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Kliniğinde gerçekleştirilen Viskokanalostomi + MMC vakaları incelendi.
Bu çalışmaya kliniğimizde primer açık açılı glokom tanısı almış ve düzenli olarak kontrollere gelen 15 hastanın 15 gözü dahil edilmiştir. 15 hastanın 10 sağ gözü ( % 66,70 ), 5 sol gözü ( % 33,30 ) opere edildi. Bir hastaya da viskokanalostomi+MMC ile beraber fakoemülsifikasyon cerrahisi uygulandı. Bu olguların dağılımı tablo 1 de gösterilmiştir.
TABLO 1
GÖZ
SAYI
YÃœZDE ( % )
SAÄž
10
66,70
SOL
33,30
TOPLAM
15
100
Çalışma kapsamına alınan hastalarımızın 6’ sı bayan ( % 40 ), 9’ u erkek olup ( % 60 ), olgularımızın yaşları 32 ile 75 arasında değişmekte olup yaş ortalamaları 58,60 +- 12,78 idi. Bayan hastalarımızın yaş ortalaması 52,33 +- 14,43, erkek hastalarımızın yaş ortalaması 62,78 +- 10,32 olarak bulunmuştur. Bu olgularımızın yaş ve cinse göre dağılımı tablo 2 de gösterilmiştir.
TABLO 2
CÄ°NSÄ°YET
YAÅž
OLGU
YÃœZDE ( % )
BAYAN
32 – 70
40
BAY
41 – 75
60
TOPLAM
32 – 75
15
100
18 Hastadan oluşan hasta grubunda takip süresi en az; 3,5 ay, en fazla; 14 ay arasında değişmekte olup ortalama takip süresi 8,60 +- 3,823 aydır. Hastalarımızın postop takipleri 1. gün, 3. gün, 1. hafta, 2. hafta, 1. ay, 3. ay, 6. ay olmak üzere yapılmış olup 6. aydan sonra hastalar 3 ayda bir kontrollere çağrılmıştır.
Postop ilk 5 gün boyunca her hastaya saat başı olmak üzere topikal antibiyotikli ve steroidli damlalar verilmiÅŸ olup 5. günden sonra ki 3 hafta boyunca bu tedavi protokolü tedrici olarak 5×1Â’ e düşürülüp 3. haftanın sonunda sonlandırılmıştır.
Daha önce oküler cerrahi girişim geçirmiş olanlar çalışma kapsamına alınmadı. Cerrahi endikasyon; cup – disk oranı, görme alanı, göz içi basıncı değerlendirilerek konulmuştur. Ameliyat kararı verirken gözlerin aşağıdaki guruplardan birine uyması göz önüne alındı.
Maximal tolere edilebilir medikal tedavi ile GİB kontrolü sağlanmış olup, hafif derecede görme alanı defekti ve disk hasarı olanlar.
Maximal tolere edilebilir medikal tedavide GİB kontrolü sağlanmış olup, orta ve ileri derecede görme alanı disk hasarı olanlar.
Maximal tolere edilebilir medikal tedavi ile GİB kontrolü sağlanamamış olup, ileri derecede disk hasarı ve görme alanı defekti olan hastalar.
Tüm hastaların operasyon öncesi düzeltilmiş görme keskinliği, kompüterize perimetre, biomikroskopi, aplanasyon tonometresi ile GİB ölçümleri, gonioskopi, direkt ve indirekt oftalmoskopi içeren oftalmolojik muayeneleri yapılmış olup, hastalara operasyonla ilgili ayrıntılı bilgi verilip yazılı izinleri alınmıştır. Operasyonlar Stegmannın ( 2 ) tarif ettiği şekilde gerçekleştirilmiş olup, tümü aynı cerrah tarafından ( K.Ünlü ) yapılmıştır.
CERRAHÄ° TEKNÄ°K :
Olguların tümünde cerrahi iÅŸlem retrobulber anestezi altında gerçekleÅŸtirildi. Steril örtü konup kapak spekulumu yerleÅŸtirildikten sonra üst rektusa dizgin sütür kondu. Saat 2 – 10 kadranları arasında konjiktiva ve tenon insizyonunu takiben fornix tabanlı, konjiktival flep hazırlandı. Kanayan yerlere hafif derecede bipolar koter uygulandı. Daha sonra metal, yuvarlak uçlu bir bıçak (Grieshaber, katalog no 681,26) ile kenarları 4×4 mm olan parabol ÅŸeklinde, saydam korneada 1 mm kadar ilerleyen ve 1/3 skleral kalınlığında olan yüzeysel skleral flep hazırlandı. Bu ilk flepin hemen altına flep alanının dışına taÅŸmayacak 0,2 mg / ml MMC emdirilmiÅŸ 2×2 mm lik sponge uygulanıp 2 dakika bekletildi. Daha sonra bu bölge serum fizyolojik ile iyice irige edildi. Daha sonra bu ilk flepin kenarlarının 1 mm içerisinden yaklaşık 2/3 sklera kalınlığında koroid ve slier cismin üzerinde ince tabaka kalacak ÅŸekilde derin bir skleral flep hazırlandı. Bu aÅŸamada yanlışlıkla ön kamaraya girilmiÅŸse, iÅŸlem standart trabekülektomi olarak tamamlandı. Bu flep doÄŸru tarzda korneaya ilerletildiÄŸinde limmbusun 1mm gerisinde schlemm kanalına ulaşılmış ve flepin iki kenarında kanal kesilerek iki giriÅŸ yeri açılmış oldu. Açılmış olan bu iki ostiumdan dış çapı 150 mikron olan özel bir kanülle (Grieshaber kanülü) her iki taraftan schlemm kanalına girilip 4 - 6 mm ilerletilerek yüksek viskoziteli sodyum Hyalüronat ( Healon GV ) 3 – 5 kez enjekte edildi. Bu iÅŸlem schlemm kanalının çapı 25 – 30 mikrondan 230 mikrona kadar geniÅŸletilmiÅŸ olur. Bu aÅŸamada üçgen sponge yardımıyla schwalbe hattı üzerinde birkaç kez basılarak Dscement membranında intakt bir pencere oluÅŸmasına ve hümör aközün ön kamaradan yüzeysel skleral flepin altında oluÅŸan, StegmannÂ’ ın sklera altı gölü diye adlandırdığı bölgeye difüze olmasına yol açar. Aközün dışarıya çıkışı gözlenip sponge ile kontrol edildi ve yeterli olduÄŸuna karar verilene kadar bu iÅŸlem tekrarlandı.Vannas makası ile derin skleral flep tabanından kesilip çıkartıldı. Yüzeysel flep 10 / 0 nylon ile su sızdırmaz sıklıkta 5 adet sütürle kapatıldı ve flepin altına Healon GV enjekte edildi, böylece bölgeye akın eden fibrinojenin fibrine dönüşmesi ve fibroblastik doku oluÅŸması azaltılmaya çalışıldı. Konjiktiva yerine yayılarak 1 adet 10 / 0 nylon sütür ile kapatıldı ve yara yerinden 180 derece uzaÄŸa subkonjiktival deksametazon sodyum fosfat ( 4 mg ) ve gentamisin ( 20 mg ) enjeksiyonu ile operasyona son verildi. Operasyon sonrası topikal steroid ve antibiyotikli damlalar ilk 3 gün 6×1 sonraki 2 hafta boyunca 4×1 dozunda kullanıldıktan sonra kesildi.
Operasyon sonrası 1. gün, 3. gün, 1. hafta, 2. hafta, 1. ay, 3. ay, 6. ayda ve daha sonra 3 ayda bir olguların oftalmolojik muayeneleri yapıldı ve aplanasyon tonometresi ile alınan göz içi basınçları kayıt edildi. Postop takipleri boyunca göz içi basıncı hiçbir antiglukomatöz tedavi almaksızın 21 mm Hg altında olan olgularda operasyon başarılı olarak kabul edildi. Verilerin istatistiksel değerlendirmesinde Wilcokson Signed Ranks testi kullanıldı.
Bu arada hastalarımızdan alınan derin skleral fleplerin histopatalojik incelenmesi yapıldı.
BULGULAR :
Nisan 2001 – Mayıs 2002 tarihleri arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Kliniğin’ de Primer Açık Açılı Glokom tanısı alıp Viskokanalostomi + MMC uygulanan 15 hastanın 15 gözünün operasyon öncesi ve operasyon sonrası göz içi basınç değerleri karşılaştırıldı.
Operasyon esnasında 5 hastamızda Descement membranında perfolasyon gelişti ve bu hastalarda standart trabekülektomiye geçilip operasyon sonlandırılıp, bu hastalar çalışma kapsamından çıkarıldı. Bir hastamızda Viskokanalostomi + MMC ile beraber Fakoemülsifikasyon cerrahisi uygulandı. Preop dönemde oküler göz içi basınç değerlerinin 3’ ü (1 nolu hasta, 3 nolu hasta, 9 nolu hasta) ilaçlı olup, bu hastalar en az 2 en fazla 3 antiglokomatöz ilaç kullanmaktaydı. Kullanılan total ilaç sayısı 7 adet idi. Postop dönemde antiglokomatöz ilaç kullanan hasta sayımız 3 adet olup, kullanılan antiglokomatözlerin total miktarı 3 tane idi.
Preop dönemde kullanılan ilaç sayısının total hasta sayısına oranı % 47 ( 7 / 15 ), Postop dönemde kullanılan ilaç sayısının toatal hasta sayısına oranı % 20 ( 3 / 15 ) olarak bulundu.
Preop dönemde olgularımızın göz içi basınç değerleri 20 – 80 mm Hg arasında değişmekte olup, ortalama GİB değeri 33.33 +- 9,446 olarak saptandı. Postop dönemde ortalama göz içi basınç değerleri, 1. gün : 10.13 +- 8.14, 3. gün : 12.86 +-9.164, 1.hafta : 13.26 +- 5.147, 2.hafta : 16.66 +- 6.757, 1. ay : 13.53 +- 4.120, 3. ay : 13.80 +- 3.529, 6. ay : 13.00 +- 2.966, son kontrolde : 11.66 +- 2.943 mm Hg olarak saptandı. Operasyon sonrası tüm hastalardaki ortalama GİB değerleri Preop ortalama göz içi basınç değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulundu ( P < 0,001 ). GİB değerlerinin istatistiki değerlendirmesi Wilcoxon signed ranks testine göre yapılmıştır. Olgularımızın Preop ve Postop GİB değerleri ve istatistiki verileri tablo 3 ve tablo 4’ de verilmiştir.
TABLO 3
PREOP VE POSTOP GÄ°B DEÄžERLERÄ°
HASTALAR
PREOP
1. GÃœN
3. GÃœN
1.HAFTA
2.HAFTA
1. AY
3. AY
6. AY
SON KONT.
30
13
24
11
14
14
14
13
12
50
26
34
20
17
16
21
14
15
15
14
16
16
15
16
28
10
10
10
10
10
31
11
10
10
10
34
11
18
14
17
13
12
26
10
10
10
12
27
14
37
10
22
15
14
14
20
14
16
20
18
18
10
43
10
14
14
16
15
22
15
11
43
35
25
14
14
10
16
14
12
29
11
10
10
12
10
13
31
16
14
17
14
12
14
50
20
26
16
14
15
37
22
11
TABLO 4
WÄ°LCOXON SÄ°GNED RANKS
İSTATİSTİKİ TEST SONUÇLARI
1. GÃœN
PREOP – 1.GÜN
- 3.408
P < 0,001
3. GÃœN
PREOP – 3.GÜN
- 3.242
P < 0,001
1. HAFTA
PREOP – 1.HAFTA
- 3.411
P < 0,001
2. HAFTA
PREOP – 2.HAFTA
- 3.411
P < 0,001
1. AY
PREOP – 1 AY
- 3.300
P < 0,001
3. AY
PREOP – 3. AY
- 3.412
P < 0,001
6. Ay ve son kontrolde göz içi basınç değerleri ile ilgili verilerimizin yetersiz olmasından dolayı Wilcoxon Signed Ranks testine tabi tutulmamıştır.
Bu olgularımızın son kontrolleri göz önüne alınarak yapılan değerlendirmede 13 hastamızda ( % 80 ) göz içi basınçları ilaçsız, 3 hastamızda ise ( % 20 ) tek antiglokomatöz ile göz içi basıncı 21 mm Hg altında bulunmuştur.
Postoperatif dönemde bir hastamızda saat 5 – 7 arasında hifema gelişti, bu hemoraji 24 saat içinde kendiliğinden düzeldi. 1 gözde bleb formasyonunun oluştuğu gözlendi.
Postoperatif dönemde 4 hastamızda göz içi basınç yükselmesi gözlendi. Bu hastalarımıza topikal antiglokomatöz tedavi başlandı. 1 hastamızda antiglokomatöz tedavi 1. haftadaki kontrolünde göz içi basıncı 14 mm Hg olarak saptanması üzerine ilaç kesildi ve takiplere ilaçsız olarak devam edildi. Diğer 3 hastamız ise halen topikal antiglokomatöz kullanmaktadır.
Olgularımızın hiçbirinde; sığ ön kamara, koroidal dekolman, hipotoni, cerrahiye bağlı katarakt gibi komplikasyonlar gözlenmedi.
Hastalarımızdan alınan derin skleral fleplerin histopatolojik incelenmesi 100 büyütmeli Olympus CH2 mikroskobunda Hematoksilen Eozin boyası ile yapıldı. Olympus Eyepeace mikrometre ile fleplerin kalınlıkları ölçüldü.
7 ve 15 nolu hastalarımızdan alınan fleplerin ince olmasından dolayı histopatolojik inceleme için kesit hazırlanamadığından ölçümleri yapılamadı. 16 nolu hasta ise viskokanalostomi başlanıp daha sonra trabekülektomiye dönülen hastamızdır. Flep kalınlıkları ile ilgili ölçümler mikrometre olarak hesaplandı.
Konu ile ilgili bilgiler Tablo 5 te gösterilmiştir.
TABLO 5
HASTA
EN Ä°NCE (mikrometre)
EN KALIN (mikrometre)
20
40
40
50
20
70
50
60
20
30
50
60
10
30
50
65
10
10
14
11
15
40
12
23
40
13
20
70
14
10
20
15
16
20
30
Hastalarımızın son kontrolünde 2 hastamızda vizyonda artış gözlendi ( % 13,33 ). Bu hastalarımızdan biri viskokanalostomi + MMC ile beraber fako yapılan hastamız idi. Diğer 13 hastamızda ise ( % 86,67 ) son kontrolde düzeltilmiş görme keskinlikleri preop seviye ile aynı düzeyde olduğu saptandı.
Kategori: Sağlık