‘teknik’ Arama Sonuçları

X Üniversitesi

x üniversitesi

DİŞHEKİMİĞİ FAKÜLTESİ

PERİODONTOLOJİ ANABİLİMDALI

PERİODONTİTİS TEDAVİSİNDE SUBGİNGİVAL KÜRETAJ VE

FLAP OPERASYONUNUN POST-OPERATİF

ETKİNLİKLERİNİN KARŞILAŞTIRMASI

STAJ SONU SEMİNERİ

DANIŞMAN ÖĞR.GÖR : PROF.DR.xxxxxxxxxxxxxx

HAZIRLAYAN : xxxxx STAJ GRUBU

2001

PERİODONTİTİS TEDAVİSİNDE SUBGİNGİVAL KÜRETAJ VE FLEP OPERASYONUNUN ETKİNLİĞİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

Periodontitis , gelişiminde mikrobiyal dental plağın rol oynadığı , dişetinde başlayan değişikliklerin derin periodontal dokulara yansıdığı bir hastalıktır. Periodontitis öncesinde gingivitis de gelişir. Ancak her gingivitis olgusu periodontitise dönüşmez. Dönüşümünde bazı faktörlerin etkili olduğu bilinmektedir.

Birincisi plak florasındaki değişikliklerdir. Kokların ve düz çubukların yerini spiroketler ve haraketli mikroorganizmalar alır. Aynı zamanda bağ dokusundaki iltihabi komponentle de değişir. Gingivitiste lenfositler baskınken iltihap ilerledikçe plazma ve mast hücreleri baskın hale gelir. İkinci olarak ta immün sistemdeki değişiklikler etkilidir. İmmün sistemde varolan ya da sonradan kazanılan bir takım dğişiklikler konak cevabını değiştirerek doku yıkımına neden olur. Gingivitiste T lenfositler baskınken periodontitiste B lenfositler baskındır.

Genelde yavaş ilerleyen kronik bir hastalık olarak kabul edilmektedir. İlerleme hızı günlerle ifade edilmez. Ancak hastalığın değişik formları vardır ve ilerleme hızları farklılık gösterir. Hastalık devamı olduğu gingivitisin klinik özelliklerini taşımaktadır. Dişetinde hiperemi , kanama , şekil bozukluğu , gingival sulkus derinliğinde artış , dişetinde ödem mevcuttur. Hatta şiddetleri bir miktar artmış olabilir. Gingivitisteki klinik bulgulardan en büyük farklılık dişetinin dişe daha apikalde tutunmasıdır. Cep derinliği artmıştır. Ayrıca dişetinde zaman zaman fibrozis gözlenebilir. Bağ dokusundaki fibröz eleman artışına bağlı olarak dişeti normal veya sağlıklıya yakın bir renk kazanabilir. Dişetindeki form değişikliği belirgindir ve bıçak sırtı formunu kaybeder. Hastalık derin dokulara yayıldığı için alveolar kemikte rezorbsiyon vardır. Kemikteki rezorbsiyon cep derinliğindeki artışla anlaşılabilir. Normalde alveolar kemik mine sement sınırının 1-2 mm altında komşu iki dişin mine sement snırını birleştiren hayali çizgiye paralel iken artık daha apikaldedir. Kemik kaybı , paralel teknikle çekilmiş radyografilerle , belirli bir miktara ulaştıktan sonra farkedilir. Yeni başlamış kemik kaybı radyografilerle anlaşılmaz. Kemik kaybı için kesin karar klinik bulgular ve radyografik bulguların sentezi sonucu verilir.

Periodontitisin ilerleme hızı kişiler arasında farklılık gösterir. Ayrıca aynı ağızda değişik dişlerde hatta aynı dişin farklı bölgelerinde farklı hızda gelişebilir. Sonuçta ağızdaki tüm dişler hastalıktan etkilenmeyebilir. Dişlerin hastalıktan etkilenme yüzdeleri farklılık gösterir. Örneğin üst molarlar alt molarlara oranla daha fazla etkilenir. Gerek üst çene kemiğinin spongios yapısı , gerekse bu dişlerin 3 köklü olması bu farkta rol oynar. Premolar dişler hastalıktan en son etkilenen dişlerdir. Periodontitis bu özelliklerinden dolayı alan spesifik bir hastalıktır. Ayrıca aktif ve pasif dönemleri ile hastalık episodiktir. Doku yıkımı aktif dönemde gerçekleşirken pasif dönemde yıkım durmakta hatta bir miktar doku tamiri gözlenmektedir.

Rezorbsiyon formasyondan fazlaysa yıkım hızlanır. Hastalığın aktif dönemleri pasif dönemlerine göre oldukça kısa sürelidir. Aktif dönemde cep derinliği sıvısı ve bakteri plağı farklılık gösterir. Amaç ilk önce o bölgedeki bakteri plağı ve iltihabın uzaklaştırılmasıdır. Aktif ve pasif dönem uzunluklarının hastalığın değişik tiplerinde farklılık gösterdiği belirlenmiştir. Ayrıca periodontitis püy formasyonu gösterir. Özellikle aktif dönemde dişeti sıvazlandığında cep içinden püyün geldiği görülebilir. Püy formasyonunun olduğu alanlarda doku yıkımının olduğuna kesin gözüyle bakılmaktadır.

Periodontitiste floradaki mikroorganizmaların , özellikle de gram (-) anaerob olanların , endotoksinleri ile doğrudan kemik yıkımına yol açabileceği gösterilmiştir.Ayrıca konak cevabını başlatan , antijenik özellik taşıyan mikrobial yapılar , enflamasyon sırasında kemik rezorbsiyonuna yol açan PgE2 , Il1, TNF gibi mediatörlerin salınımına neden olurlar. Kompleman sisteminin aktivasyonu sonucu oluşan ürünler de kemik rezorbsiyonuna neden olabilirler.

Periodontal cep:

Periodontitis sonucu birleşim epitelinin daha apikale göç etmesi , sement dokusu üzerine tutunmasıyla gelişen cep türüne denir. Gingival cepten farklıdır. Periodontal cebin tabanının alveolar kret ile ilişkisine göre 2 tipi vardır.

1-Kemiküstü (supraalveolar,suprabony) cep:

Cep tabanının alveolar kemik kretinin koronalinde olduğu cep türüdür.

2-Kemikiçi (intraalveolar,infrabony) cep:

Cep tabanının alveolar kemiğin apikalinde olduğu cep türüdür.

Kemikiçi ceplere ağız içinde posteriora doğru ve ara yüzlerde daha sık rastlanır.Kemiküstü ceplere ise ağızda heryerde rastlanabilir. İyileşme potansiyeli kemikiçi ceplerde kemiküstü ceplere göre daha fazladır.

Periodontitiste kemik kaybı

Periodontal hastalıklarda kemik yıkımı local faktörlerle meydana gelir. Bu faktörler:

1-İltihap

2-Kronik travma

Travma her zaman için ikinci nedendir.

Dişetindeki enflamasyon kollogen fibril demetleri boyunca ilerler ve damarlar çevresindeki gevşek dokuda alveolar kemiğe uzanır. İnterproksimal alanlarda enflamasyon kan damarları çevresinde transseptal fibrillerin arasından kreti perfore eden damar kanalları boyunca kemiğe yayılır. Enflamasyonun kemiğe giriş yeri damarların konumuna bağlıdır. Kretin ortasından , kenarından , veya köşesinden bir veya birden çok giriş olabilir. Buna göre direkt ligamente , kemiğe veya facial yüzden kemiğe girebilirler. İltihabın kemiğe yayılıp iliğe ulaşmasıyla , iliğin yerini lökosit sıvı eksudası , yeni kan damarları ve prolifere olan fibroblastlar alır. Çok çeşitli osteoblastlar ve mononükleer lökositler sayıca artar. Kemiğin yüzeyinde pamuk benzeri rezorbsiyon bölgeleri izlenir. İltihap kemik iliğine ulaştıktan sonra kemikte periodontal ligamente yönlenebilir. Dişetinden doğrudan periodontal ligamente sonrasında kemiğe giriş enderdir. Enflamasyon facial ve lingualde kemiğin periostal yüzeyinin dışında yayılır ve kortikal kemikteki kan damarları boyunca kemik iliği boşluklarına geçer. Dişetinden kemiğe geçişte transsaptal fibrilleri harap eder ve parçalara ayırılır. Ancak transseptal fibriller sürekli olarak yeniden oluşma eğilimindedir. Sonuç olarak ileri derece periodontal kemik kaybında bile mevcut kret üzerinde bulunurlar.

Dişetleri sağlıklı , iltihap yoksa o bölgeye gelen oklüzal travma periodontal ligamentte bir tarafta gerilme diğer tarafta sıkışmaya neden olur. Osteoclastik aktivite artar. Buna bağlı kemik ve dişte yıkım artar. İltihap yoksa bu yıkım reversible’dir. Ancak iltihap varsa oklüzal travma yıkımın şekline etki eder. Enflamasyonun yayılma rolü periodontal hastalıkta kemik yıkım modelini belirlediği için önemlidir. Hastalık hızlı ilerliyorsa seyir değişkenlik gösterebilir ve periodontal ligamente yönelebilir. Kemiküstü ve kemikiçi ceplerin vertikal veya horizontal kemik kayıplarının gelişiminde enflamasyonun kemikte yayılma yolunun belirli olduğu ileri sürülmektedir. Periodontal ligament yolunu izleyen yayılma sonucu kemik içi cebin , damarlar çevresi boyunca yayılma sonucu ise kemiküstü cebin oluştuğu savunulmaktadır. Şiddetli periodontitis tiplerinde kemikiçi ceplere sık rastlanmaktadır.

PERİODONTİTİSTE KEMİK REZORBSİYON MODELLERİ

1-Horizontal:

Radyografide kemik kreti komşu 2 dişin mine sement sınırlarına paralel seyretmektedir. En sık gözlenen rezorbsiyon modelidir.

2-Açısal (anguler):

Oblik gelişirler. Defekt tabanı çevreleyen kemiğin apikalindedir ve çoğu vakada bu defektlerle beraber kemikiçi cepler de görülür.

PERİODONTAL HASTALIK TEŞHİSİNDE KRİTERLER

İltihabi periodontal hastalıklar hastanın sistemik durumuyla modifiye olabilmekte , metabolik ve genetik anormallikler ve ilaç etkisiyle dişeti hedef bir organ olabilmektedir. Bu nedenle periodontal hastalığın teşhisi için titiz bir medikal hikaye ile sistemik değerlendirmenin yapılması gerekmektedir. Sistemik bulgular sadece periodontal hastalığın prognozunu değil aynı zamanda bu konuda uygulanacak tedaviyi de modifiye edebilmektedir.

Hastanın dikkatli bir ekstraoral ve intraoral muayenesini takiben yapılacak periodontal muayenede şu verilerin elde edilmesine özen gösterilmelidir.

1-Dişetindeki enflamasyon belirtileri;kırmızılık , şişlik , kanama , spontan kanama , gingivada kontur değişikliği , papil ya da ataşman kaybı , eksuda varlığının tespiti.

2-Cep derinliği ve ataşman seviyelerinin milimetre ölçümü.

3-Dişeti kanamasının derin sondlama sonrası 30-60 saniyede değerlendirilmesi.

4-Çok köklü dişlerin furkasyon bölgelerinin özel periodontal sondlarla (navy tip) direkt gözlem ve radyografilerle tespiti.

5-Mukogingival durumlar incelenmesi , gingival kretler atake dişeti kaybı , frenilum ataşmanının ve benzeri dişeti marjinini retrake eden durumların değerlendirilmesi.

6-Diş mobilitesi ve fremitus(oklüzal fonksiyonlar sırasındaki mobilite) ölçümü.

7-İnterproksimal , interradicular ve diğer alveolar kemik değişikliklerinin radyografik olarak analizi.

8-Gerektiğinde lokal anestezi altında değişen kemik yapının morfolojisinin tespiti.

9-Subgingival ve alveolar mikrofloralardaki patojenik organizmaların değerlendirilmesi.

Hastanın bu şekilde klinik , radyografik ve mikrobiyolojik tetkiklerinin yanısıra nötrofil ve lenfosit fonksiyonu immunglobulinleri ve antikorlarına ilşkin konak doku cevabının da incelenmesi gerekmektedir.

PERİODONTİTİS SINIFLANDIRILMASI

Günümüzde periodontitis sınıflandırılması genelde klinik bulgulara göre yapılmaktadır.Literatürde birbirlerine yakın olmakla birlikte , çeşitli sınıflandırmalara rastlanmaktadır. En yaygın kullanılanlardan biri de aşağıdaki gibidir.

1-Erken başlayan periodontitis(Early on set)

Bu sınıfa giren periodontitis tiplerinin bazı özellikleri vardır. Erken yaşta başlamaları , kısa zamanda şiddetli kemik ve doku kaybına yol açmaları ve hastalığın saptandığı bireylerde genelde immünolojik defekt gözlenmesi ortak özellikleridir.

a)Prepubertal periodontitis:

i.Lokalize tip

ii.Generalize tip

b)Juvenil periodontitis

i.Lokalize tip

ii.Generalize tip

c)Hızlı ilerleyen periodontitis

2-Erişkin (adult) periodontitis:

Periodontitis tipleri içinde en sık rastlanan tiptir.Başlama yaşı 35 yaş üstü olarak kabul edilir. Diğer periodontitislere nispeten daha yavaş ilerlerler. Dişetinde uzun süreli enflamasyonun bulguları izlenir.

3-Nekrotizan ülseratif periodontitis:

Nekrotizan ülseratif periodontitis gingivitisin tekrarlayan atakları sonucu derin periodontal doku kayıpları meydana gelir. Hastada ateş lenfadenopati ve halsizlik gözlenir.

4-İnatçı (refractory) periodontitis:

Konvansiyonel periodontal tedaviye dirençli periodontitis olgularını tanımlayan periodontitis türüdür. Bu terim sıklıkla bir veya birkaç alanın tedaviye cevap vermediği hastalar için kullanılmaktadır.

5-Sistemik nedenlere bağlı periodontitis

Periodontitisin subgingival küretaj ve flap operasyonu olmak üzere iki tür tedavi şeklini inceleyeceğiz.

GİNGİVAL VE SUBGİNGİVAL KÜRETAJ

Periodontolojide küretaj kelimesi , hastalıklı yumuşak dokuyu uzaklaştırmak için periodontal cebin yumuşak doku duvarının kazınması anlamındadır. Detertraj kök yüzeyinden eklentilerin uzaklaştırılmasını , kök yüzeyi düzleştirme ise enfekte ve nekrotik materyali uzaklaştırmak için kök yüzeyinin düzeltilmesini ifade eder.

Gingival küretaj cep duvarının lateralindeki enflamasyonlu yumuşak dokunun uzaklaştırılmasıdır. Subgingival küretaj ise bağ dokusu ataşmanını epitelyal ataşmanın apikalinde , kemik kretine kadar ayırarak yapılan işlemdir. Küretajla periodontal cebin lateral duvarında oluşan enflamasyonlu granülasyon dokusu kazınır. Bu sırada diştaşı ve bakteriyal eklentiler de uzaklaştırılır. Debris ve enflamasyonlu granülasyon dokusunun uzaklaştırılması ile iyileşme hızlanır ve dişeti büzülmesi artar , böylece cep derinliği azalır.

Subgingival küretajda genelde Gracey küretleri kullanılır. Ancak Universal küretlerde kullanılabilir.

Endikasyonları;

1-Derinliği 5 mm’yi geçmeyen , fibröz olmayan ödematöz , kemiküstü periodontal ceplerin eliminasyonu.

2-İler cerrahinin kontrendike olduğu bireylerde hastalığın kontrol altına alınması.

3-Şiddetli periodontitis olgularında cerrahi teknikler prognozu daha da kötüleştirecekse , dişin ağızda kalma süresinin uzatılması.

4-İleri derecede enflamasyon , ödem varlığında dişetini ileri cerrahiye hazırlamak , doku manüplasyonunu kolaylaştırmak.

5-İdame fazına alınan hastalarda hastalığın tekrar etmesi durumunda tedavi amacıyla uygulanabilir.

PERİODONTAL FLAP OPERASYONU

Periodontal flap , kemik ve kök yüzeyinin daha iyi görülebilmesi ve bölgeye daha rahat ulaşabilmek için , dişeti ve/veya mukozanın cerrahi olarak alttaki dokulardan ayrılan parçasına denir. Ayrıca flap , mukogingival problemli hastalarda dişetinin farklı lokalizasyonlarda yerleştirilmesine imkaan tanır.

FLAP TİPLERİ

1-Tam kalınlık flap (mukoperiostal flap):

Dişeti , mukoza , submukoza periostu içerir. İnsizyon kemik desteği alınarak yapılır.

2-Yarım kalınlık flap (mukozal flap):

Dişeti , mukoza ve/veya submukozayı kapsar fakat periostu içermez. Yarım kalınlık flap , keskin diseksiyon ile kemik üzerinde bir miktar bağ dokusu bırakacak şekilde hazırlanır. Kemik desteği alınmaz.

FLAP OPERASYONUNUN AMAÇLARI

1-Derinliği 5mm’yi geçen periodontal cep varlığında.

2-Kemikiçi ceplerin varlığında.

3-Kemik cerrahisinin gerektiği durumlarda.

4-Periodontal cep tabanının mukogingival birleşimi geçtiği olgularda.

5-Rejeneratif periodontal cerrahinin gerektiği durumlarda flap operasyonu uygulanmaktadır.

FLAP OPERASYONLARI

1-Orjinal Widman flap

2- Modifiye Widman flap

3-Apikale pozisyone flap

4-Koronale pozisyone flap

5-Laterale pozisyone flap

Orjinal Widman flap

Widman kök yüzeyini optimal bir şekilde temizlenebilmesi için cep epitelini ve enflame bağ dokusunu kaldırmak için mukoperistal flap dizaynı yapmıştır. Operasyonda ilgili alanın mezial ve distalindeki dişlerin vestibülünde orta noktada dişeti kenarından başlayan , alveolar mukozaya birkaç milimetre uzanan serbestleştirici insizyonlar yapılmaktadır. Alveolar kemik kretini 2-3 mm açığa çıkaracak şekilde bir mukoperiostal flap kaldırılır. Dişin etrafındaki enflamatuar doku küretlerle uzaklaştırılır. Açığa çıkan kök yüzeyine kök yüzeyi düzleştirmesi yapılır. Daha sonra bukkal ve lingual flapler kapatılır ve interproksimal suturlar atılır ve operasyon bölgesi periodontal pat ile kapatılır.

MODİFİYE WİDMAN FLAP

Modifiye Widman Flap’te amaç , alveolar kretin koronalinde kalan kök yüzeyinin görülebilmesi için cep duvarına komşu yumuşak dokuyu kaldırmak ,daha koronal seviyede yeni ataşman oluşturarak cep derinliğini azaltmak , yeterli yapışık dişeti miktarını korumaktır.

Modifiye Widman Flap marjinal kemik kalınlığının olmadığı veya çok az olduğu , periodontal cep tabanının mukogingival birleşimin koronalinde olduğu vakalarda endikedir.

MODİFİYE WİDMAN FLAP TEKNİĞİ

İnternal bevel insizyon , dişin uzun eksenine paralel veya 5-10 derecelik bir açıyla dişeti kenarının 0.5-1 mm kadar apikalinden ve kemik teması alınarak , çalışılan alan boyunca yapılır. Benzer insizyon lingual veya palatinalde de uygulanabilir. Gingival sulkustan yapılan ikinci insizyon , alveolar krette ilk insizyonla birleştirilir. 3. insizyon da horizontal olarak yapılır. Daha sonra flap kaldırılır ve kök yüzeyindeki diştaşları temizlenir.

Gracey küretleri ile kök yüzeyi düzleştirmesi de yapılır. Flebin iç yüzeyindeki granülasyon dokuları da makasla kaldırılır. Son olarak flap kemik üzerine yatırılarak dikilir , operasyon alanı periodontal pat ile kapatılır.

GİRİŞ:

Bugünkü periodontolojinin başlıca tartışma konularından biri geniş kapsamlı cerrahi tedavi yöntemlerine oranla koruyucu cerrahi yöntemlerinin ve cerrahi olmayan tedavi yöntemlerinin etkilerinin birbirine kıyaslanmasıdır.

Orta derinlikteki periodontal ceplerde kemikiçi cep varlığı yoksa , uygulanabilen bir tedavi yöntemi de insizyonel küretajdır. İşlem küretajdan önce insizyonla patolojik dişeti cebi epitelinin eksize edilip çıkarılmasıdır.

Orta derinlikteki periodontal ceplerin tedavisinde modifiye widman-flap tekniğiyle insizyonel küretaj tekniğinin karşılaştırmasını yapmak amacımızı oluşturdu.

Çalışmamızda kronik periodontitis tanısı konulan ve klinik prensiplarimiz içinde istenilen düzeyde oral hijyen sağlayabilen bir grup hastada , cerrahi olan veya olmayan periodontal tedavilerin klinik ataşman düzeyi üzerine olan etkileri hassas klinik parametrelere dayanarak farklı derinliklerde ve farklı diş yüzeylerinde uzun süreli değerlendirildi. Rutin ameliyatsız kazıma yöntemi ile plaksız ve diştaşından arınmış yüzeyler yaratılabilir , veya gingival flepler vasıtasıyla görsel yansıma sağlanırak tedavi edilebilir.

Bu çalışmamızda 6 adet literatürden yararlanıldı. Bu literatürlerin materyal ve metodları kullanılarak karşılaştırmalı olarak bir sonuç elde edildi.

ÇALIŞMA 1

MATERYAL VE METOD

Çalışmamızın materyali 1986-1987 yılları arasında A.Ü. Dişhekimliği Periodontoloji Anabilim Dalına tedavi için başvuran hastalar arasından seçildi. Kronik periodontitis tanısı konulan ve yaşları 28 ile 46 arasında değişen 7 kadın 14 erkek toplam 21 hasta üzerinde araştırma yürütüldü. Hastaların gerek muayene gerekse anamnez bulguları dikkate alınarak aşağıdaki kriterlere göre seçimleri yapıldı.

1-Periodontal cerrahi için engel oluşturabilecek sistemik hastalıkların olmaması.

2-Daha önce periodontal tedavi geçirmemiş olmaları.

3-Son 3 ay içerisinde antibiyotik tedavisi görmemiş olmamaları.

4-Ağızlarında protetik aparey taşımamaları.

Bu şekilde belirlenen hastaların ağızlarındaki kanin , 1. ve 2. premolar ve 1. molardişlerinden oluşan her 4 segment birer araştırma bölgesini oluşturdu. Araştırma bölgelerinin seçiminde :

a. Araştırma bölgesinde eksik diş bulunmaması,

b. Araştırma bölgesinde bulunan dişlerde arayüz dolgusunun bulunmaması,

c. Araştırmabölgesindeki defektlerin simetrik olması

kriterlerine dikkat edildi.

Araştırma materyalinin saptanmasını takiben hastalar oral hijyen eğitimine tabii tutuldular. Eğitimlerinde sözlü anlatımların yanı sıra model üzerinde ve bizzat ağızlarında kendilerine önerilen oral hijyen araçlarının demonstrasyonları yapılarak oral hijyen başarıları denetlendi. Bu denetlemelerde gerek fırçalanan yüzeylerinde , gerekse ara yüzeylerde kendilerine önerilen mekanik temizlik araçlarını kullanmakta başarısız olan hastalar araştırmaya dahil edilmediler. Diğer taraftan hastaların dişleri üzerinde bulunan supra ve subgingival eklentiler uygun el aletleri ile temizlenerek , lastik fırça ve pomza ile diş yüzeyleri cilalandı. Daha sonra 21 hastada rastgele seçimle 32 bölgede subgingival küretaj(SGK), 32 bölgede modifiye Widman flep(MWF) operasyonu uygulandı. Takip eden 3. 6. ve 9. aylarda hastaların klini

k prensipler içerisinde periyodik profesyonel bakımları yapıldı.

Klinik değerlendirme yöntemleri:

Klinik ölçümler hastaların ilk başvurularında, 3., 6. ve 9. aylarda herhangi bir tedavi uygulanmaksızın gerçekleştirildi.

1-Plak İndeks (Silness-Löe):

Başlangıç, 3., 6. ve 9. aylarda yapılan ölçümlerle belirlenen bu indeks yardımıyla oral hijyen durumları ve başarıları denetlendi.

2-Gingival İndeks (Silness-Löe):

Hastaların başlangıç, 3., 6. ve 9. aylarda dişetlerindeki enflamasyonu değerlendirmek amacıyla uygulandı.

3-Ataşman seviyesi:

Başlangıç ataşman kaybı 3., 6. ve 9. aylarda saptanan ataşman düzeyi değişimleri ölçüldü. Ataşman kayıp ve kazançları başlangıç ataşman kayıplarının yüzdeleri şeklinde değerlendirildi.

Ölçümlerde önceden hazırlanmış bireysel akrilik referans plakları üzerinde frezle işaretlenen giriş yollarından yararlanıldı.

Her segmentte kanin, 1. ve 2. premolar dişlerde mesio-facial, mid-fasial, disto-facial, mesio-oral, mid-oral, disto-oral bölgelerinde , 1.molar dişlerde mesio-fasial, mesial kökün mid-fasiali ve mesio-oral yüzeylerde olmak üzere toplam 21 yüzeyde ölçümler gerçekleştirildi.

Ölçümlerde dünya sağlık teşkilatınca önerilen tipte imal edilmiş ve ucunda 0.5 mm çapında bir topuz bulunan ve 3.5, 5.5, 8,5 ve 11.5 mm mesafelerde renkli olarak bölümlü özel tip sond (hu-Friedy) kullanıldı. Sond ile referans düzlemde hazırlanan giriş yolları yardımıyla her defasında aynı paralellikte ve aynı şiddette kuvvet uygulanarak ataşman düzeyi ölçümleri alındı. Araştırma boyunca aynı şahıs tarafından toplanan bu veriler özel formlara kaydedildi.

Her iki operasyon bölgesindeki dişlerden araştırma boyunca elde edilen ataşman düzeyi değişimleri hem 3.5 mm’den küçük , 4- 6.5 mm arasında ve 7 mm’den büyük olacak şekilde farklı derinliklerde , hem de facial , interproksimal ve oral yüzeylere göre sınıflandırılarak farklı diş yüzeylerinde değerlendirildi. Biyometrik değerlendirmelerde eşleştirilmiş t ,student t ve wilcoxon testleri kullanıldı.

BULGULAR

Araştırmanın başlangıcında guruplar arasında PI değerleri açısından anlamlı fark olmadığını , 3, 6, ve 9. aylarda ise biyometrik olarak anlamlı fark bulunduğunu saptadık.

Ataşman düzey değişimleri açısından genel ortalamalar karşılaştırıldığında her iki teknikle ataşman kazancı sağlandığını , MWF uygulanan grupta daha fazla kazanç olduğunu ve kazancın 9. ayda diğer dönemlere göre daha üst düzeye çıktığını saptadık.

Farklı cep derinliklerinde tedavi sonrası ataşman düzeyi değişimlerinin incelendiğinde ise sığ ceplerde her iki gurupta da ataşman kaybının oluştuğu görülmektedir. MWF uygulanan grupta daha fazla olan kaybın 9. ay sonunda her iki gurupta da kazanca dönüştüğünü ve teknikler arasında fark olmadığını saptadık. Orta derinklikteki ceplerde MWF uygulanan uygulanan gurupta ataşman kazancı yüzdesi daha fazla iken , derin ceplerde aylara göre iki teknik arasında farklılık yoktu.(p>0.05)

Ataşmandüzey değişimlerini farklı diş yüzeylerine göre incelediğimizde , fasial yüzlerde tedavi teknikleri arasında fark saptanamadığı , interproksimal yüzeylerde ise ataşman düzeyi değişimlerinin MWF grubunda 3. ay için P<0.001 , 6. ayda P<0.05 , ve 9. ayda P<0.01 düzeyinde anlamlı farklar gösterdiği , oral yüzeylerde ise SGK grubunda ataşman kazancı yüzdelerinin daha fazla olduğu ancak aradaki farkın 9. ayda anlamlı olduğu görülmektedir.

SONUÇ

Her iki teknik te periodontitis tedavisinde başarılı olmuştur. Gerek farklı derinlikteki ceplerde gerekse farklı diş yüzeylerinde , özellikle sığ ceplerde subgingival küretaj uygulanması zorunludur. Orta ve derin ceplerde ise öncelikle dikkatli bir subgingival küretaj uygulanmasını takiben en az 3 aylık bir klinik izleme döneminden sonra cerrahi operasyon uygulanıp uygulanmayacağına karar verilmesi daha gerçekçi olacaktır.

ÇALIŞMA 2

Wayne B. KAldahl , Kenneth Kalkwarf ve arkadaşlarının yaptığı bu çalışmanın amacı kapalı ve açık flap tiplerinin karşılaştırılmasıdır

MATERYAL VE METOD

Bu araştırma için 19 erkek 9 kadın toplam 28 hastadan 60 tane çok köklü diş seçilmiştir. Test ve kontrol dişler olabildiğince aynı hastalardan alınmıştır. Her diş en azından kl2 veya kl3 furkasyon (Hamp sınıflandırması) defekti vardır. 3 grup oluşturulmuştur.

1.grup———-20 diş———–Açık flep küretaj /kök düzeltmesi

2.grup———-20 diş———–Kapalı flep küretaj/kök düzeltmesi

3.grup———-20 diş———–Kontrol (birşey yapılmamıştır)

İşlemden sonra dişler çekilerek metilen mavisi içine bırakılmıştır. Sonra artıklar yüzünden boyanabilir kök yüzey ölçümü yapılmıştır. Kapalı grupta bu boyanabilir kök yüzey ölçümü %54.3 iken açık gurupta %33 olmuştur. Kontrol grupta ise bu %91′e kadar çıkmıştır. Grup içinde karşılaitırmalarda boyanabilir plak ve diştaşı kalıntılar cep bölgesi (<=3 mm gingival marjinin apikalinde) ile daha derin bölgeler (>3 mm subgingival ) arasında bir fark bulunamamıştır. Furkasyon bölgesi muayenesi yüksek miktarda boyanabilir artık bulunamamıştır ve iki metod arasında bir fark bulunamamıştır. Boyanabilir materyal miktarı ve kök düzeltmek için harcanan zaman arasında bir ilişki bulunamamıştır.Sonuçlar gösteriyor ki manuel metodla tek başına tam bir kök düzeltimi ve kalıntı temizliği yetersiz kalmaktadır. Yüksek frekanslı ultrasonik cihazlar,kimyasal metodlar yüzey temizliği için yardımcı olabilir.Bu metodları ve yaklaşımları geliştirmek iyi bir kök düzeltimi ve temizliği için gereklidir.

ÇALIŞMA 3

Bu çalışmada odontoson denen alet kullanılmıştır . Bu çalışmanın amacı cerrahi yöntem ve cerrahi olmayan yöntemlerin değişik düzeydeki periodontal harabiyetlerin ve furkasyon defektlerinin üzerindeki etkilerinin kıyaslanmasıdır. Cerrahi olmayan yöntemde odontoson M aleti kullanıldı. Bu ultrasonik bir alet olup iyot içeren solüsyonlar irrigasyon yapılarak kullanılır.

MATERYAL VE METOD

Yaşları 35-50 arasında değişen 8 erişkin hasta ( 6 kadın 2 erkek) üzerinde araştırma yapılmıştır. Bu periodontitis hastalarının hiçbir kronik hastalığı olmayıp daha önce de periodontal tedavi görmemişlerdir. 6 aylık tedavi düresince de herhangi bir ilaç kullanmamışlardır.

Periodontal hastalıklar 3 grupte incelendi.

1- Derin olmayan cepler (1 ile 3 mm arasında)

2-Orta cepler ( 4-6 mm arasında)

3-Derin cepler ( 7 mm’den büyük)

İyileşme ihtimali düşük olan tüm dişler çekildi ve bir ya da 2 seans supragingival detertraj odontoson ile yapıldı. Birkaç hafta sonra her hastanın 2 yarım çenesi tesadüfen seçildi ve cerrahi tedavisine başlandı. Cerrahi olmayan tedavi geriye kalan 2 yarım çeneye uygulandı. Tüm tedaviler lokal anestezi altında yapıldı.Modifiye Widman Flap ve konvansiyonel küretler kullanıldı ve suturlar 1 hafta sonra alındı. Cerrahi olmayan yöntemle tedavi edilen yarım çenede subgingival scaling ve kök düzeltmesi odontoson M ile yapıldı. Bu alet basınçlı su haznesine bağlıdır. Ve bu basınçlı su haznesinde antimikrobiyal ajan ( % 5′lik Betadine iyodür) bulunur. 12 aylık takip periyodunda hastalara 2 ayda bir profesyonel oral hijyen eğitimi verildi. Bu periyodun sonunda klinik değerlendirme yapıldı.

ODONTOSON M’:

Ultrasonik bir alet olup saniyede 42.000 titreşim yapabilir. 3 boyutlu eliptik bir haraket yapar. 0.02 mm’lik bir alanda titreşim yapar.

SONUÇ

Toplam 202 diş 808 yüzey değerlendirildi. 408′er yüzey odontosyon M , 400 yüzey konvansiyonel cerrahi tedavi gördü.

2 grubun 12 aylık gözlemleri sonucunda sadece yüzeylerin % 12′sinde plak görüldü. Her iki grubun istatistiksel incelenmesi sonucunda 2 grup arasında büyük bir fark görülmedi. 7 mm derinliğindeki ceplerde ve hatta daha derin lezyonlarda ataşman seviyesi değişimi , her iki yöntemde de benzerdir. İstatistik değerlendirmelerde de fark belli olmuyor

ÇALIŞMA 4

MATERYAL VE METODLAR

Bir başka araştırmaya göre ileri derecede periodontitis hastalığı olduğu teşhis edilen 4 hasta ( 3 kadın 1 erkek; 38-50 yaşları arasında) bu araştırma için seçilmiştir. Bütün hastaların yoğun periodontal ve prostetik tedaviye ihtiyaçları bulunmaktadır. Hiçbir hasta son 5 sene içerisinde periodontal tedavi görmemişlerdir. Toplamda 10 tek köklü diş incelenmiştir; 5 maksiller kesici 3 maksiller cuspid ve 2 mandibular bicuspid. Test dişlerinin kök yüzeylerine tüm yönleri çift uçlu ince küretler kullanılarak müdahale yapılmıştır.

KLİNİK YÖNTEMLER

Klinik data toplanması ve tedavi plan işleminin tamamlanmasını takiben supragingival plak ve diştaşının temizlenmesi için yoğun kazıma uygulanmıştır. Tedavinin uygulanmasından önce incelenen her diş; gingival hatlarda yuvarlak oyuklar oluşturmak için yuvarllakımsı bir elmas kullanılmıştır. Bu uygulamadan sonra blok anestezi altında ameliyatsız kök düzeltme işlemi (flap reflection kullanılmadan) gerçekleştirilmiştir. Orta boy India (hindistan) taşı kullanılarak her diş için küretler tekrardan bilenmiştir. Kök düzeltme uygulaması esasında cepler tekrar tekrar Ringer Saline solüsyonu ile yıkanmıştır. Her kök düzeltme uygulanan diş için toplam zaman ölçülmüştür. İnce uçlu pointed explorer’ile kök yüzeylerinin temizliği ve pürüzlüğü incelenmiştir. Tedavinin amacı plak ve diştaşı olmayan bir kök yüzeyine erişmektir. Kökü plan edilen yüzeylere dokunmada kök düzeltme tedavisinin tamamlanmasından sonra dişler çekilmiştir. Dişlerdeki kan akan su altında 20 saniye süre ile yıkanmıştır.

DİŞLERE SOLÜSYON MADDESİ UYGULANMASI

VE FOTOĞRAFLAMA

Fiksasyon için çekilen dişler hemen Karnosky solüsyonuna konulmuştur. Makroskopik fotoğraflama için dişler daha sonra Ringer Saline solüsyonu ile yıkanmıştır ve bunu takiben % 1 oranında malachite green staining solüsyonunda 30 saniye bekletilmiştir. Bu dişlere uygulanan işlemlerden sonra damıtılmış su ile yıkama işlemi yapılmıştır. Standart metodlar kullanılarak bütün facial yüzler oral ve proksimal kök yüzeyleri renkli olarak fotoğraflanmıştır. Bunu takip eden scanning electron microscopy (SEM) incelemesinde oryantasyon sağlamak amacıyla fotoğraflarda görülen plan edilmiş kök yüzeyleri üzerindeki stain bölgelerden faydalanılmıştır. SEM incelenmesine kadar işler 4 derece Karnosky solüsyonunda saklanmıştır.

SONUÇLAR

10 dişin 40 yönü incelenmiştir. Her dişin tedavisi 8 ia 12 dakika sürmüştür. Bu zaman içerisinde küretlerle kök düzeltme işlemi operasyon bölgesinin yıkanması ve kçk yüzeylerinin pürüzsüzlük için fine explorer’ile incelenmesi işlemleri gerçekleştirilmiştir.

PLAN EDİLMİŞ KÖK YÜZEYLERİ

Kök düzeltilmesi yapılan 40 dişin 29′unun tüm plak ve kalkulustan arınmış olduğu görülmüştür. Geriye kalan 6 dişin 11 yüzeyinde minimal oranda plak kalıntısı ve diştaşı adacıklarına rastlanmıştır. Toplam olarak plak ve diştaşı kalıntısı içeren 22 spesifik bölge görülmüştür. Bu 22 bölgeden 9′u 0.4 x 0.4

mm2den büyük ve 13′ünün bu değere eşit ya da daha az olduğu görülmüştür.

Görülen plak ve diştaşı kalıntılarının hemen hemen hepsi 2 spesifik bölgede bulunmaktadır.

ÇALIŞMA 5

MATERYAL VE METOD

Bu araştırmanın amacı; tek seferlik kazıma ve kök düzeltme işlemi ile orta ve ileri seviyede periodontitis hastalarının flep ameliyatının karşılaştırılmalı mikrobiyolojik etkilerini incelemektedir. 11 hasta araştırmada yer almıştır. Ağızının 1/4′ü “split mode design” (bölümlenmiş ağız tasarımı)kullanılarak , reverse bevel flap ameliyatı ile tedavi edilen tek köklü dişlerde cep derinliği >= 5 mm olan 2 bölgede tedavi sonrası 16 hafta boyunca kliniksel ve mikrobiyolojik açıdan aktif olarak izlenmiştir.

2 teknik de 8 ve 16 haftalarık tedavilerin sonunda kazıma yapılan bölgelerin %31.2 ve kök düzeltme grubunun 6-7 mm derinlikte ceplere sahip olmasına rağmen , tutunma seviyesindeki olası artışla beraber , temas halindeki kanamada azalma ve cep derinliğinde ortalamada azalmaya sebebiyet vermiştir. Uygulanan teknikler siyah pigmente oluşumunda ortalama medyan ebatını ve sıklığını azaltmıştır.

Sadece ameliyat sonrası ilk ayda oral bakteriyal floranın medyan orantılarında istatistiksel olarak yüksek değersel artış gözlenmiştir.

Ameliyatsız yöntemler genel olarak el ve ultrasonik enstrümanlarla , lokal anestezi kullanılarak veya kullanlımayarak uygulanan kazıma ve kök düzeltme metodlarını içermektedir. Ameliyat içeren teknikler gingivektomi , normal olarak konumlandırılmış flap , reverse bevel flap ve modifiye Widman flap ameliyatlarını içermektedir.

İlk iki haftada hastalar profesyonel olarak supragingival diştaşı temizliğine maruz kalmış ve bunu takiben motivasyonla birlikte uygun oral hijyen talimatları verilmiştir. 2 haftanın sonunda hastalar aktif tedavi gördüler.

1 çeyrek reverse bevel flap ameliyatıyla tedavi edilirken , diğer çeyrekte lokal anestezi altında kazıma ve düzeltme uygulanmıştır. Bir hafta boyunca günde 2 kez olmak suretiyle hastalara ağızlarını % 0.2 clor-hexidine digluconate solüsyonu ile çalkalamaları söylenmiştir.

Aktif tedavi sonrası deneysel dişlerden subgingival plakların temizlenmesi için herhangi bir teşebbüste bulunulmamıştır , ama her muayenede oral hijyen talimatları tekrarlanmış ve supragingival diş yüzeyi temizliği uygun bir pat ve polisaj lastiği kullanılarak yapılmıştır. Muayeneler tedavi öncesi 2 haftada ve aktif tedavi süresinde yapılmıştır.

SONUÇ

Bu karşılaştırmalarda tespit edilen farklar:

1-Ameliyat yöntemlerine kıyasla kazıma ve kök düzeltme tedavisinde kliniksel tutuculuğun (clinical attachment) artış biraz daha fazla olduğu görülmüştür.

2-Ameliyat uygulanan bölgelerde ceplerdeki azalma, kazıma ve kök düzeltme uygulanmasına oranla 6mm’den daha derin ceplerdekinde daha fazladır.

Bu son gözlem tamamlanmamış küretaja bağlanabilir. Özellikle bazı raporlarda subgingival kazımanın derin ceplerdeki bütün birikimlerin temizlenmesinde yeterli olmadığı belirtilmiştir.

TARTIŞMA

Bu incelenen literatürler sonucu aşağıdaki tartışma konularına ulaşılmıştır.

Periodontal hastalıkların tedavisinde temel ilke subgingival plağın kaldırılmasıdır. Periodontal hastalıkların tedavisini , tedavi için gerekli eleman ,para , zaman açısından değerlendiren bu çalışmaların sonuçları bize az zamanda , az elemanla ve az masrafla tedavi yapma zorunluluğunu da

getirmektedir. Öte yandan ameliyat korkusu nedeniyle uzaklaşan hastalara daha basit işlemlerle yaklaşılması da bu hastaların kazanılması açısından gereklidir.

Periodontal hastaların cerrahi tedavilerinin başarısı kesindir ancak cerrahi olmayan tedavi yani subgingival küretajla ilgili tereddütlerin varlığı bilinmektedir. Bu tereddütler özellikle derin periodontal ceplerde görmeden çalışmanın olumsuz sonuçlar doğurabileceği düşüncesine dayanmaktadır. Zira subgingival bölge morfolojisi özellikle ara yüzeylerde oldukça karmaşık bir yapıya sahiptir ve bireysel farklılıklar bu bölgedeki manüplasyonu güçleştirmektedir.

Her iki tekniğin periodontal sağlığı getirdiğinin ve iki teknik arasında araştırma sonunda cep derinliği açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmaması da iyileşme açısından teknikler arasında bir fark olmadığının kanıtıdır. Klinik olarak basit ve kolay bir yöntem olan insizyonel küretaj 5-6 mm’lik cep derinliğine sahip bireylerde tercih edilebilir. Birçok kere belirtildiği gibi insizyonel küretajda yaranın primer yara olma kemiğin açığa çıkartılmamış olması nedeniyle yara iyileşmesinin daha kolay olması beklenebilir.

Ameliyatsız olarak derin olmayan tek köklü dişler kök düzeltme yapılarak başarı ile tedavi edilebilir. Derin ceplere gelince de özellikle de çok köklü dişlerde direk görsel metodla kök düzeltme yapılması daha başarılı sonuç vermiştir.

Bazı araştırmacılara göre cep derinliği ne kadar fazla ise cerrahi olmayan tedavi o kadar başarısız olur.

Diğer bazı araştırmacılara göre derin ve ilerlemiş lezyonlar bile cerrahi olmayan yöntemler ile başarılı bir şekilde tedavi edilebilir.

Odontoson M ile yapılan kök yüzeyi düzleştirmesi de (scalling) ,cerrahi yöntemler kadar başarılı sonuçlar vermiştir ve 7 mm derinliğindeki ceplerde sondlamada kanama bariz bir şekilde azaltılmıştır ki bu tedavinin etkinliğinin göstergesidir.

Kök yüzeyi debridmanı ultrasonik aletle daha az zarar verici olabilir. Bu da ultrasonik aletleri konvansiyonel cerrahi metodlarının önemli bir alternatifi haline getirir. Gerçi bu sadece bu çalışmada uygulanan Modifiye Widman Flap’i için geçerli olabilir. Buna ilaveten ,angular defektlerde ve furkasyon lezyonlarında periodontal dokuların rejenerasyonu amacıyla uygulanan cerrahi teknikler (yeni ataçman teknikleri) kaçınılmazdır.

Eğer kök yüzeyine küret sayesinde ulaşılabilirse o yüzey kazıma ve kök düzeltme işlemlerinden sonra hemen hemen kalkulustan arınmış olacaktır. Bazı vakalarda ufak bakteri adacıkları kalabilir ama bunlar genel olarak “line angels” (hat açılarında) ve yanlarda ve düzensiz köklerde bulunur. Line angels bakteri birikintilerine rastlanması tedavi sağlayanın yetersiz beceri , tecrübe veya azimli olmadığı yönünde bir işarettir.Çoğu zaman ameliyatsız kök düzeltme işlerinde ince yanların , bağlantıların farkına varılması çok zordur ve bu sebepten plak birikintisi bölgesi olmak için adaydırlar.

Kaynaklar:

J.CLİNİCAL PERİODONTAL 1991 SEPT; 18(8): 598-604

J.CLİNİCAL PERİODONTAL 1992 APR; 19(4): 240-244

J. PERİODONTAL 1993 NOV; 64(11): 1023-1028

J. PERİODONTAL 1996 FEB; 67(2): 93-102

J. PERİODONTAL 1985 MAY; 56(5): 253-258

J.CLİNİCAL PERİODONTAL 1996 JUL; 23(7):611-614

J.CLİNİCAL PERİODONTAL 1987 SEP;14(8):445-452

J.CLİNİCAL PERİODONTAL 1993 APR;20(4):259-268

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

12 Temmuz 2007

Diz Ağrıları Ve Tedavisi

DİZ AĞRILARI VE TEDAVİSİ

                                                                                                              Dr. Nalan Şen

       Diz eklemi ve çevresindeki yumuşak dokular ,yerçekimine karşı ayakta durma , yürüme sırasındaki stabilite ve mobilitenin oluşumunu sağlar.

Diz ağrılarına fizik tedavi kliniklerinde bel ağrılarından sonra ikinci sıklıkta rastlanmaktadır.Diz, anatomik pozisyonundan dolayı travmaya da açık olduğundan kas-iskelet sistemi hastalıklarından en fazla etkilenen eklemdir. Bunun yanında dejeneratif, enfeksiyoz, enflamatuar ve primer neoplastik hastalıkları da sıklıkla gözlenir. Bu hastalıklar diz ekleminde ağrı ve uzun süre devam edebilen fonksiyon kaybına neden olur. Optimal fonksiyonel düzelmenin sağlanabilmesi için diz hastalıklarının doğru şekilde teşhis edilmesi ve uygun tedavinin yapılması önemlidir.

DİZ EKLEMİNİN AĞRILI HASTALIKLARI

Diz eklemi ağrılı hastalıkları etyopatojenik özelliklerine göre şöyle sınıflandırılabilir :

1.Enflamatuar / Dejeneratif

Artritler: Osteoartroz , kondromalasi patella ,

Romatoid artrit , pyojenik artrit , tüberküloz artrit, hemofilik artrit, nöropatik artrit

Sinovit : Akut travmatik sinovit , pigmentli villonodüler sinovit , osteokondromatosis , kronik sinovit , rekürren sinovit

Bursit : Prepatellar bursit, pes anserin bursit, posterior bursitis

2.Travmatik :

Fraktür

Dislokasyon

Meniskal yırtık

Kapsüler veya ligamentöz yırtık

Quadriceps tendon yırtığı

         3.Avasküler / Nekrotik :

Osteonekroz

4.Konjenital : Laksite sendromları

Ehlers danlos hastalığı , Blount hastalığı,

Varus ,valgus deformiteleri

5.Gelişimsel :

Patellar yerleşim bozukluğu , Osgood- Schlatter hastalığı

6.Neoplastik :

Primer selim tümörleri :Osteoid osteoma

Primer habis tümörleri : Osteosarkom ,kondrosarkom , fibrosarkom, dev hücreli tümör, Ewing sarkomu, Multip myelom

7.Diğer :Osteokondritis dissekans , eklem faresi , Pellegrini-strieda hastalığı

          8.Yansıyan ağrılar : Kalça hastalıkları ,lomber bölge hastalıkları

DİZ EKLEMİ HASTALIKLARINDA TANI :

Diz lezyonlarında tanı koymak kolay gibi görünsede aynı zorlanma veya aynı belirtilerin birbirine yakın ve hatta bazen tam tersine beklenen yerin karşısında yaralanma ve yırtıklara sebeb olması, hele akut dönemde tanı koymayı oldukça güçlendirir.

Anamnez

Fizik muayene

Radyoloji

Tedavi

Anamnez :

Bulgu ve belirtilerin değerlendirilmesinde önemi fazladır.

1.İnjuri mekanızması , kazanın nasıl oluştuğu sorulur.

Diz injurilerinde prımer mekanizma rotasyonlu veya rotasyonsuz valgusa zorlama, hiperextansiyon ,posterior translasyonla flexion ve varusa zorlamadır.

Ilk önce sıklıkla medial kollateral ligaman injurisi olur ve posteromedial kapsül, medial menisküs ve anterior krusiyat injurisi birlikte olur.(korkunç triad)

Ikinci olarak anterior krusiyat ligaman etkilenir. Sıklıkla menisküs injurisi ile birliktedir. Üçüncü injuri mekanizması posterior krusiyat ligamanı etkileyen injuridir. Dördüncü injuri mekanizması lateral kollateral ligamanı etkileyen injuridir.

Injuri sebebi direkt veya indirekt darbe gibi travma mı? Hasta travma sırasında ekleme yük bindiriyor muydu? İnjuriye sebeb olan zorlanma hangi yönden geldi?

Örneğin özellikle medial bölümde meniskal injuri kompresyon ve rotasyonun kombine olduğu torsiyon sonucu oluşur.

Yavaş olarak oluşan zorlanma kemik avulsiyonuna sebeb olurken hızla oluşan zorlanma ligaman yırtığına sebeb olur.

Alt extremite açık (ayaklar serbest) kinetik zincir veya kapalı (ayaklar yere temas halinde iken) kinetik zincir olarak incelenebilir. Açık kinetik zincir durumunda iken injuri ihtimali azdır. Kapalı zincir durumunda iken bir sistem olarak çalıştığından uygulanan gücü sistemin tüm parçaları karşılar. Ancak yüklenme fazla olursa injuri oluşur.

       2. Önceden injuri oluşmuş mu? Veya güçsüzlük oluşmuş mu?

       3. Fonksiyon olarak neleri yapıp yapamadığı sorulur.

Koşma, durma ,dönme ,merdiven inip çıkmada zorluk var mı?

Bu sorulara pozitif cevap alınırsa meniskal patoloji veya instabilite açısından eklem değerlendirilir.

4.     İnjuri oluştuğunda herhangi bir patlama sesi oldu mu?

Patlama sesi Anterior krusiyat ligaman yırtığı veya osteokondral fraktürü gösterir.

5. İnjuri hızlanma, yavaşlama veya sabit hızla hareket ederken mi oluştu?

Hızlanma veya dönme injurileri , menisküsleri etkiler.

Yavaşlama injurileri ,sıklıkla krusiyat ligamanları etkiler.

Sabit hızın kesilmesi ,anterior krusiyat ligamanı tutar 

6. Ağrı var mı? Varsa nerede? Tipi nasıl ? Diffuz mu? Sızlama varmı? Retropatellar mi?

Sızlama tarzında ağrı degeneratif değişiklikleri gösterir. Oysa keskin (sıkıştırıcı,catching pain)ağrı genelde mekanik problemi gösterir.

Artritik ağrı sabah tutukluğu ve aktiviteyle geçmesi ve istirahatte alevlenmesi ile tanınır.

Aktivite sırasında ağrı olması subluxasyon veya patellar traking problem gibi yapısal anomalileri gösterir.

Aktivite sonrasında ağrı olması snovyal plika iritasyonu veya tendinitis gibi inflamatuar hadiselerin özelliğidir.

Dizde generalize ağrı genellikle kas veya ligamanların kontüzyonu veya parsiyel yırtığın özelliğidir.

Ağrıdan ziyade instabilite olması komplex ligaman lezyonunu gösteren major faktörlerdir.

Ayak bileğinin hareketi ile dizde ağrı olması superior tibiafibular eklemi değerlendirmeyi gerektirir.

7.Pozisyonun veya aktivitenin ağrı üzerinde azaltıcı veya hafifletici etkisi var mı?

Hangi aktiviteler ağrıya sebeb oluyor.?

Ne kadar aktiviteden sonra ağrı oluşuyor?

Hangi pozisyon veya aktivite ağrıyı azaltıyor?

Aktivite kesildiği zaman ağrı oluşuyor mu?

Aktivite ,zaman veya postürle ilişkili olmayan sabit ağrı genellikle tümör gibi patolojileri gösterir.

8.Dizde boşalma var mı?

Boşalma dizde genellikle instabiliteyi menisküs arka boynuz yırtığını,patellar subluxasyon,çapraz bağ yırtığı, yer değiştirmemiş osteokondritis dissekans, patellafemoral sendrom , pilika veya loose body’i gösterir. Hasta genellikle eklemin içinde birşeyin kaydığını , çökecekmiş gibi hissettiğni belirtir. Eklemde güvensizlik duygusu gelişir.

Yokuş yukarı veya aşağı yürürken boşalma olması retropatellar lezyonu düşündürür.

9.Dizde hiç kilitlenme oldu mu?

Dizde gerçek kilitlenme nadirdir.

Kilitlenmede tam extansion yapılamaz ve bu menisküs patolojisi ile ilgilidir. Iç menisküs longitudinal yırtıkları ile kova sapı yırtıklarında ani kilitlenme olur.

Kondromalasi patellada kilitlenme olur.

Hamstring kas spazmı da extansiyonu kısıtlar ve bazan spazm kilitlenmesi olarak söylenir.

Loose bodies tekrarlayan kilitlenmeye sebeb olur.

Kilitlenme reflex inhibisyon veye ağrı nedeniyle anlık oluşan kilitlenme veya boşalmanın olduğu (catching) durumundan ayırd edilmelidir.

10.Hareket sırasında dizde klick sesi var mı?

Meniskal lezyonda

Kondromalasi patella

Ikisini ayırmak için kliğin nerede ve nezaman oluştuğuna dikkat edilmelidir.

*Medial ve lateral eklem hattında lokalize klik meniskal injuriyi

*Parapatellar(genellikle lateral) klick patellafemoral orijinlidir.

Genellikle extansiyonun sonunda duyulan klick sesi patellafemoral orijinlidir. Flexiyonda duyulan klick sesi tibiofemoral problemi gösterir.

*Flexiyonda diz eklem hattında duyulan klick sesi ve kilitlenme ya meniskal injuri yada loose body’i düşündürür.

11.Eklemde şişlik var mı?

Şişlikte en diyagnostik marker aspirasyon içeriğidir.

Aktivite ile ,aktiviteden birkaç saat sonra oluşan şişlik varmı?İstirahatte gerginlik hissi var mı?

Aktiviteyle şişlik , instabilite sebebiyledir.

Istirahatle gerginlik ,artritik değişiklik veya patellafemoral disfonksiyon sebebiyledir.

Şişlik tekrarlıyor mu, tekrarlıyorsa hangi aktiviteyle?

Dönme ile birlikte şişlik , menisküs problemi veya tibiofemoral eklem instabilitesi sebebiyledir.

Merdiven veya yokuş çıkma veya inme sebebiyle oluşan şişlik patellafemoral disfonksiyon sebebiyledir.

Şişliğin ne zaman oluştuğu önemlidir.

Injuriyi takiben hemen 6 saat içinde oluşan şişlik, akut, ciddi ligamentöz injuriyi , menisküslerin damarlı olan periferik kısmlarının yaralanmasını, osteokondral kırıkları , eklem kapsülünün derin tabakasının yırtıklarını gösterir.

12-24 saat içinde oluşan şişlik artiküler hasar ,dejeneratif meniskopatiler, loose body, aşırı kullanım veya sistemik hastalık nedeniyledir.

Lokalize şişlik inflame bursa sebebiyle olur.

        12. Yürüme nasıl? Extremite üzerine ağırlık verebiliyor mu?

Ördek vari yürüyüş ligaman injurisi ve meniskal patolojiyi düşündürür.

        13.Ne tür ayakkabı giymekte?

Topuksuz ayakkabı (earth shoes) patellofemoral sendrom insidansını artırır.

MUAYENE :

*Hastanın diz eklemi yanında kalça ,ayak bileği ve kolon vertebralde muayene edilmelidir.

Aşırı lomber lordozda dizler sıklıkla yerçekimi merkezini sağlamak için hiperextansiyona gelir. Bu posterior diz ağrısına sebeb olur.

Zayıf kalça abduktörleri (+trendelenburg ) dizde stresi artırır. Bu medial tibial torsiyonla birlikte ise patellofemoral sendroma sebeb olur.

Gergin topuk kordu diz flexiyonda yürümeye sebeb olur. Patellofemoral ekleme extra basınç biner.

Ayak pronasyonu ,lateral tibial torsion patellofemoral patolojiye ,anteromedial eklem ağrısına neden olur.

Gergin hamstringler diz flexiyonunu artırır. Buda ayakbileğini daha fazla dorsiflexiyona getirme ihtyacına sebeb olur. Bunu yapamazsa kompanse etmek için pronasyon yapacaktır. Sonuç olarak dinamik Q açısı artar.

*Genu varum ,genu valgum ,genu rekurvatum gibi malalignment yönünden gözlemlenmelidir.Gözlemlenen bir malalignment başka yerdeki bir malalignmentın sebebi veya sonucu olabilir.

Malalignment İlişkili olduğu hareket Kompensatuar hareket

veya postür veya postür

Genu valgum Pes planus Ön ayakta varus

Aşırı subtalar pronasyon Aşırı subtalar supinasyon

Lateral tibial torsion ayak lateralinin yere değmesini sağlar.

Lateral patellar subluxasyon İpsilateral pelvik lateral rotasyon

Aşırı kalça adduksionu Yürüme sırasında pelvisin düşmesini

        Ipsilateral kalça medial rotasyonu önlemek için ayak içe doğru çekilir

Lumbar vertebra kontralateral rot.

Genu varum Tibial varum          Önayakta valgus

Medial tibial torsion Aşırı subtalar pronasyon medial ayak

İpsilateral kalça lateral rotasyonu    tabanının yere değmesini sağlar.

Aşırı kalça abduksiyonu

Genu rekurvatum            Ayak bileği plantar flexionu Posterior pelvik tilt

Aşırı anterior pelvik tilt Flexionda gövde postürü

Aşırı torasik kifoz

Habitual genu rekurvatum posterior oblik ligamanı gerdiğinden posterir krusiyat ligaman yırtığına sebeb olur.

Diz çevresinde lokal şişlikler görülebilir. Ön yüzdeki şişlikler genellikle bursaların şişmesine bağlı olur. Ön yüzde prepatellar, infra patellar, ve pretibial bursalara ait şişlikler olabilir. Ayrıca Osgood-Schlatter hastalığına bağlı tüberositas tibia üzerinde de şişlik olabilir. Ancak bu şişlik daha küçük ve serttir.

Yan yüzlerdeki şişlikler genelikle menisküs kistlerine ve egzostoza bağlı olur. Menisküs kisti dış yan yüzde eklem seviyesinde ceviz büyüklüğünde olur. Egzostoza bağlı şişlikler dış veya iç yan yüzde olabilir. Bunlar eklem seviyesinde değil, eklem seviyesinin ya proksimalinde yada distalinde olur. Bunlar osteokondromatosisde birden fazla olurlar. Iç yan yüzde pes anserin bursitine ait şişlik olabilir.

Dizin arka yüzünde lokal şişlikler ya semimembranosus bursiti ya da Baker kistine bağlı olur. Baker kisti,diz eklemi posterior kapsülü içinde snovyal membranın dışarı ve aşağı doğru fıtıklaşması sonucu oluşur. Çocuklarda ve yaşlılarda görülebilir. Çocuklarda görüleni doğuştandır. Yaşlılarda ise gonartroz ve RA gibi kronik hastalıklar sonucu gelişir. Şişlik eklem çizgisinin distalindedir. Bursitte ise şişlik eklem çizgisinin proximalinde ve hafifçe iç tarafa yerleşmiştir. Genç ve orta yaşlılarda görülür.

Her iki diz extansiyonda ve quadriseps kası gevşek durumda iken heriki dize ve özellikle quadriseps kasında atrofi olup olmadığına bakılır. Quadriseps ve özellikle vastus medialis kasında diz hastalıklarında ve diz ameliyatlarından sonra çok çabuk kullanmama atrofisi gelişir. Vastus medialiste atrofi muayenesi için diz extansiyonda iken hastanın inversiyondaki ayağını dorsiflexiyona getirmesi istenir. Bu hareket esnasında vastus medialis belirginleşir.

Muayene ile kemik yapıda ,yumuşak dokularda hassasiyet olup olmadığına bakılır. Bursitlerde, menisküs yırtıklarında, Osgood-Schlatter hastalığında, ligaman injurilerinde lokal hassasiyet olur. Kondromalasi patellada patella arka yüzünde duyarlılık olur.

Eklem hareket açıklığına bakılır. 0-15 derece extansiyon,0-135 derece kadar flexiyon, 20-30derece medial rotasyon, 30-40 derece lateral rotasyon hareketleri vardır.

ÖZEL TESTLER :

Varus stres testi

Valgus stres testi

Öne çekmece testi

Pivot-shift testi

Lachman testi

Arkaya çekmece testi

Mc Murray testi

Steinmann testi

Apley kompresyon ve distraksion testi

Aprehension (korkutma) testi

FONKSİYONEL DEĞERLENDİRME

Hastanın fonksiyonel değerlendirilmesi de çok önemlidir. Günlük aktiviteler yürüme,ayakta durmak için tam extansiyon genelde tercih edilirken, tam flexiyon(135 derece )gerekli değildir.Bununla birlikte 117 derece flexiyon ayakkabı bağını bağlamak veya çorabı çekmek için çömelmek gibi aktivieteler için gereklidir. Sandalyede oturmak için 90 derece flexiyon ve merdiven çıkmak yaklaşık 80 derece flexiyonu gerektirir.

Hastanın fonksiyonel değerlendirilmesinde yürüme mesafesi ,merdiven inip çıkma, çömelme , koşma ,zıplama,ani duruş ve dönme gibi aktiviteler sorgulanır.

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

RADYOGRAFİ :

Yaygın olarak AP ve lateral görüntü kullanılır. Şüphelenilen patolojilere ait diğer görüntüler, tanjansiel, tünel görüntü , 45 derece fexiyonda PA görüntü gibi, kullanılanabilir.

Görüntüleme muayeneye yardımcı olmak içn kullanılmalıdır. Primer olarak muayene ile elde edilen tanıyı teyid etmek için kullanılmalıdır.

AP görüntü :

Genelde AP görüntü ayakta basarak alınır

Osteokondral fraktür

Azalmış eklem aralığı

Epifizyal kırık, osteokondritis dissekan

Osteofit , loose body,os fabelle

Kemik yapıda değişiklik

Anormal kalsifikasyon, ossifikasyon

Tm

Patella pozisyonu

Varus, valgus deformiteleri

Lateral görüntü :

Genelde 45derece flexionda çekilir.

Patellanın normal pozisyonuna karar vermek için;(ayakta yük taşırken) patella uzunluğunun patellar tendona uzunluğuna bakılır. Normalde 1:1.2

Osgood Schlatter hastalığı (tibial tüberkül fragmantasyonu)

Os fabella

Anterior krusiat ligaman insersionun avulsiyonunu gösterir.

Tanjansiel görüntü :

Farklı şekillerde çekilir. Fakat Merchant görüntüsü tercih edilir.Diz 45 derece flexiyonda iken çekilir. Primer olarak patellar subluxasyon ve displazi gibi patellar problemlerde ve patellofemoral alignmentı göstermek için tercih edilir.

Tünel görüntü :

Prone pozisyonda ve diz 60 derece flexiyonda çekilir.

Tibia ve krusiyat ligamanın interkondiler bağlantısını gösterir. Aynı zamanda loose body, osteokondritis dissekans, patellar tilt ,dislokasyonu da gösterir.

PA görüntü :

45 flexiyonda ayakta basarak çekilir.Radyografide görülen daralma ile intraoperatif olarak görülen dejenerasyon karşılaştırıldığında AP grafiye göre daha doğru ,daha spesifik, daha sensitif olduğu görülmüştür.

Yumuşak doku lezyonlarıda düşük kilovoltajlı radyografilerde gösterilebilir. Tendon rüptürleri ,osgood schlatter hastalığında olduğu gibi tendonda kalınlaşma ve yumuşak dokunun fıtıklaşması gibi görüntüler görünebilir.

Yumuşak doku kalsifikasyonları görülebilir. Bunlar travma, dejenerasyon, ve sistemik bir hastalıkla ilgili olabilir. Pelligrini –Stieada hastalığı medial kollateral ligamanda kalsifikasyon olarak görülür. Quadriseps tendonunda kalsifikasyon direkt travma sonucu olabileceği gibi hiperparatiroidism sebebiyle de olabilir. Artiküler(hyalin) ve/veya meniskal(fibro) kartilajda kalsifikasyon kondrokalsinosusda görülür. Kalsiyum pirofosfat dehidrat kristallerinden dolayı radyografide görünür. Kadın ve erkekleri eşit olarak etkiler. Asemptomatik kartilaj kalsifikasyonu , kondrokalsinosus , gut , hiperaratiroidisim, hemokromatosis,Wilson hastalığı ve dejeneratif osteoartritle ilişkili olarak görülebilir. Gut gibi akut artritik bulguları olan fakat genel tedaviye cevap vermiyen , kartilaj kalsifikasyonu olduğu durumlarda tablo psodoguttur. Kalsiyum pirofosfat artropatisi veya kalsiyum pirofosfat dihidrat depo hastalığında osteoartrittin klasik radyolojk bulguları görülür. Fakat isole patellafemoral osteoartrit gibi atipik yerleşmiştir.

Popcorna benzeyen sirküler kalsifikasyonlar intra artiküler osteo kartilajinöz cisimleri gösterir.İntra-artiküler loose bodyler kartiljinoz fragmanlardır ve snovyal sıvı içinde büyür,beslenir veya öylece kalırlar. Sıklıkla interkondiler aralık, suprapatellar poş içinde dururlar. Dejeneratif değişikliklere sebeb veya kaynak olabilirler. Posteriordaki loose bodyler os fabella olarak gözden kaçabilir veya yanlış tanınabilir. Multipl ve yaygın osteokondral bodyler sekonder sinovyal kondromatosis olarak eklem veya snovyum içinde bulunabilirler.

Küçük düzensiz kalsifik noktalar veya yoğun kalsifik kümeler görünebilir. Patella inferiyorunda infrapatellar yağ yastığının nekrozu (Hoffa hastalığı)nda kalsifikasyon görünürken, hizmetçi dizinde patella anteriorunda kalsifikasyon görünebilir.

Artrografi :

Tek ve çift kontrast artrografi menisküs ve pilikaların değerlendirilmesinde goldstandarttır. Bilgisayar tomografi ile kullanıldığında menisküs yırtığı,artiküler kartilaj, meniskal ve popliteal kist ve snovyal plikanın değerlendirlmesinde yararlı bilgiler verir.

Sintigrafi :

Teknesyum99metilen difosfonat kullanılarak yapılan sintigrafi artrit, stres fraktürü, tümör , osteonekros,infeksiyon, osteolisis,metabolik veya metastatik kemik hastalıkları ve reflex sempatik distrofiyi gösterir.

Ultrasonografi :

Menisküs ve ligamanlarıdeğerlendirir. Patellar tendinitis ve parsiyel patellar tendon rüptür tanısında yararlıdır. Ancak teknisyene bağlı bir yöntem olduğundan rutine girmemiştir.

Manyetik resonans görüntüleme :

Primer olarak yumuşak dokuları gösteren sensitiv, noninvasiv ,noniyonize radyasyon veren bir yöntemdir.Endikasyonları :

1.Anterior krusiat ligaman yırtığı olasılığı olan akut injuri durumlarında

2. Multipl ligaman injurisi olan dizde preoperatif değerlendirme için

3. Anamnez ,fizik muayene ve röntgen ile tanı konamayan hastalarda

4. Fizik muayene sırasında hasta relax olamıyor ve kooperasyon kuramıyorsa

5. Akut injurili profesyonel atletlerde acil tanı ve tedaviye karar vermek için

6.Diz ağrılı çocuklarda diskoid menisküsü değerlendirmek için

7. Occult fraktür

8. Ligaman rekonstriksionunu takiben gelişen ROM kaybını değerlerdirmek için

Artroskopi :

Intraartiküler yapıları direkt görme imkanı sağlar. Tanı ve tedavi amacı ile kullanılır.

TEDAVİ :

Hastanın

·        yaşına ,

·        aktivite seviyesine ,

·        mesleğine

·        fonksionel instabilite miktarına

·        injurinin yayılımına

·        laxite durumuna

·        sporcu ise spora devam isteğine , göre değişir

Tedavi hastanın aktif katılımını, exersiz ,fonksionel trainig ,breysleme ve hasta eğitimini gerektirir.

TRAVMATİK LEZYONLARDA

AKUT LEZYONLARDA :

Ilk olarak ağrı ve şişliğin azaltılması ve doku iyileşmesini sağlamak amaçlanır. Bunun için,

Buz tatbiki,

NSAD ,

Elastik bandaj ve splint ile istirahat sağlanarak hafif eklem hareket osilasyon teknikleri ile ağrı inhibe edilir.Eğer ağrı ve şişlik artarsa birkaç gün ara verilir.

Eğer eklem içindeki sıvı çok ise gerginlikten kurtarmak için vakit kaybetmeden sıvı boşaltılır. Ikinci kere sıvı birikirse sıvı tekrar boşaltılarak dize intraartiküler steroid enjeksiyonu düşünülebilir.

Mobilite ve immobilite arasındaki denge çok iyi sağlanmalıdır. Bu sırada aşırı agresiv tedavi iyileşme sürecini durdururken uzamış immobilizasyon kemik kitlesinde azalmaya,artikler kartilajda değişikliklere ,güçte azalmaya, snovyal adezyonlara ,eklem kapsülü ve ligamanlarda sertliğe,kasda atrofiye ve oksidadif metabolizmasında azalmaya sebep olur. Bu yüzden

*Eklemde sertliği minimize etmek için ;ağrı sınırına kadar ve yapabildiği kadar pasif veya aktif hareket verilir. Bu dönemde germe kesinlikle kontrendikedir.

*Kas atrofisini minimize etmek ve patellar adezyonları önlemek için ;

Günde birkaç kez nazik birşekilde quadriseps setting yaptırılır. Eklem irritabilitesini artırmamaya dikkat edilir. Quadrisep setting sirkulasyona da yardım eder.

Hasta bacağını extansiyonda tutabilecek yeterli güce ulaştığında (SLR)düz bacak kaldırma yaptırılır.

Tolere edebilirse terminal extansiyon exersizleri verilir.

*Deformiteleri önlemek ve eklemi korumak için ;

Koltuk değneği, walker,kanadyen kullanımı

Flexion kontraktürünün oluşmasını önlemek için hasta yakınlarının eğitimi ve iyi bir yatak pozisyonu sağlanmalıdır. Diz altına yastık koymak kontrendikedir.

Güçlü quadriseps kontraksiyonu gerektiren hareketlerden merdiven çıkmak ve derin sandalyeye oturma gibi sakınılmalıdır.

KRONİK LEZYONLARDA :

A. İnaktiviteden oluşacak eklem sertliğini azaltmak için aktif ROM yaptırılır.

B. Mekanik stresi bağlı ağrıyı azaltmak için

1.     Gerekiyorsa yardımcı alet kullanmaya devam edilir. Zamanla kullanımı azaltılır.

2.     Patellofemoral ekleme minimal stres bindirerek quadrisepsi güçlendirmek

a.Extansiyonda daha az patellar kompresyon oluştuğundan diz tam extansiyonda iken izometrik exersiz ile başlanır. Hastanın dikkati vastus medialis kontraksiyonuna yöneltilir.

b.Tolere edebiliyorsa ayak bileğine ağırlık uygulanır ve düz bacak kaldırma exersizi yaptırılır.

c. Hasta vastus medialis kontrolünü ve düz bacak kaldırma ile izometrik diz extansiyonunu sağladığı zaman kısa arklı terminal extansiyon exersizlerine başlanır. Ayak bileğine hafif ağırlık tolere edebiliyorsa ve ağrısı yoksa eklenebilir.

Dikkat :45 dereceden daha fazla flexiyon açılarında ,diz extansiyonuna direnç uygulanırsa patellafemoral eklemde aşırı kompresyon oluşur.

3.     Diz fonksiyonlarını düzeltmek ,artırmak

Fonksyonel eğitime başlanır. Yürüme ,bisiklete binme(pedal çevirirken dia tam extansiyona gelmeli),yüzme ,bazı hastalarda durum uygunsa ip atlama ,koşma gibi . Eklemde deformite varsa biyomekanik düzeltilemez ve bu aktiviteleri yapamaz.

Quadriseps gücü ile hamstring gücü dengelenmelidir.

Örneğin, normalde quadriseps /hamstring oranı 3:2 dir. Anterior krusiat ligaman yetersizliğinde, ,tibiayı posteriora çeken hamstringler ve gastrocenimus kaslarının güçlendirilmesine önem verilerek, bu oranın 1/1 e getirilmesi hedeflenir. Fakat quadriseps güçsülüğüne dikkat edilmelidir.

Dejeneratif ve RA’li hastalarda aktivite ve istirahat arası dengelenmelidir.

4.ROM’u artırmak. Pasif germe şişliği artırabilir.

Dikkat :Hastanın henüz hareketi kontrol edecek gücü oluşmamışsa ROM artırılmaz. Zayıf kas kontrolü olan mobil eklem instabiliteye neden olur ve alt extremite hareketi zorlaşır.

Güçlendirme exersizlerine düşük dirençli yüksek tekrarlı exersizle başlanır. Açık kinetik ve kapalı kinetik zincir exersizleri (AKZ ve KKZ)güç ve enduransı artırmak için kullanılabilir.AKZ exersizleri izole quadriseps ve hamstring exersizi sağlar. Fakat iyileşen dokularda aşırı yüklenmeye ve patellofemoral semptomların önlemesine dikkat edilmelidir. KKZ exersizleri patellofemoral stresi minimize ederken fonksiyonel paternde kas fonksiyonunu artırır.KKZ exersizleri tolere edildikçe daha ilerletilir. Duvarda kaydırma , mini-çömelme,step-up ve leg-pres exersizlerini içerir.

Bisiklet çevirmenin patellofemoral eklem ve tibiofemoral eklemde stresi çok azdır. Alt extermitenin enduransını artırır. Diğer endurans exersizleri step makinesinin kullanımı ,kross-country kayak makinesinin kullanımı ve yüzmedir.

Rehabilitasyonun daha ileri evrelerinde yüksek dirençli, az tekrarlı güçlendirme exersizlerine geçilir.

Exersiz eksantrik ve konsantrik kontraksiyonları içermelidir. Rehabilitasyon programında eksantrik exersizlerin yetersiz olması kas ağrılarının oluşmasını ve aktivite ile yeniden injuri olma riskini artırır.

Rehabilitasyonun son evresine pilometrik exersizler eklenir. Güç ve hızı geliştirir. 6-18 inch yükseklikten düşme ve zıplama, sıçramayı içer. Dikkatli planlanmalıdır.

Proprioseptif nöromüsküler fasilitasyon teknikleri dinamik stabiliteyi geliştirmek için faydalıdır.

OSTEOARTRİT TEDAVİSİ

KONSERVATİF TEDAVİ :

·        Hasta eğitimi

·        Nonopiat oral ve topikal analjezi yanıt yoksa NSAD

·        Fizik tedavi

·        Occupational terapi

·        Kilo verme

·        Ambulatuar yardımcı cihaz (walker, baston, koltuk değneği)

·        Güçlendirme ve ROM exersizleri

·        Ortezler ve ayakkabı modifikasyonu

Keating ve arkadaşları 1993’de medial diz osteoartritinde ayak tabanına lateral kama konulmasının etkinliğine bakmışlar ve orta derecede OA’de ağrının belirgin derecede azaldığını ancak tamamen eklem aralığı daralan ve erozyon oluşanlarda bir miktar iyileşme olduğunu göstermişlerdir. Yine bir başka çalışmada Sasaki ve arkadaşları 1987’de grade I,II,III medial OA’de kama konulmasının etkin olduğunu grade IV’de etkisiz olduğunu göstermişlerdir.

Genu varum tedavisinde exersiz+NSAD ve laterale 1/8 inch kama konulmasının,genu valgum tedavisinde exersiz +NSAD ve mediale 1/8inch kama konulmasının etkin olduğunu Wolfe ve arkadaşları göstermişlerdir.

·        Bazen intraartiküler steroid enjeksiyonu

Bu tedavilerin yetersiz olduğu veya kontrendike olduğu durumlarda hyalüronik asit tedavisinin orta ve ileri OA tedavisinde diet ve güçlendirme exersizleri ile birlikte kullanılmasının etkin olduğunu Jacksonvill ve arkadaşları göstermişlerdir.

Uebelhart ve arkadaşları 1998’de yaptıkları bir çalışmada 800 mg kondroitin4-6 sülfat tedavisinin etkinliğine bakmışlar ve 1 yıl sonra medial tibiofemoral eklem aralığının stabil kaldığını,ağrının azaldığını ve mobilitenin arttığını göstermişlerdir.

CERRAHİ TEDAVİ

ENDİKASYONLARI:

·        Ağrı

·        Konservatif tedaviye yanıt alınamaması

·        Belirgin instabilite

·        Belirgin deformite

Medial eklem aralığı daralması durumunda ; genç ,varus alignmentli aktif hastada tibial osteotomi düşünülürken ,yaşlı, makul aligment ve kilo ,AKL intakt olduğu durumda unikomportıman diz replasmanı aksi durumda total diz replasmanı

Lateral eklem aralığı daralması durumunda ;genç, aktif , 10 derecelik valgusu olan hasta distal femoral varus osteotomisi ,aksi durumda total diz replasmanı

Isole patellofemoral eklem aralığı daralması ;genç çok aktif hastada tüberkül elevasyonu veya patellektomi ,aksi durumda total diz replasmanı veya patellofemoral replasman

Eklem debridmanı :Özellikle 40-60 yaş arasında olan,aşırı kilolu ve diğer başka sağlık sorunu olmayan kadınlarda uygulanır.Bu hastalar yaşları nedeniyle protez için uygun değildir. Uygun konservatif tedaviye rağmen hastanın ağrısı ,şişliği ve instabilitesi devam ettiğinde debridman endikasyonu vardır. Takip edilen yıllarda ikinci bir operasyon gerekeceği hastaya anlatılmalıdır. Dearborn ve arkadaşları,gonartrozlu hastalarda varus deformitesi veya mekanik semptomlar yoksa ve 1 yıldan kısa süredir ağrı yakınması varsa artroskopik eklem debridmanının faydalı olacağını bildirmektedir.

12 Temmuz 2007

Enzimler

ENZİMLER

Enzimler, canlı dokuların bileşiminde az miktarda bulunan, fakat çok önemli rolleri olan organik katalizörlerdir.Yapılarını esas olarak proteinler oluşturduğu için, enzimlere metabolik proteinler de denmektedir.Canlı hücrenin bütün fonksiyonları enzimlerle sağlandığından ; yaşama, bir anlamda birbirini izleyen enzimatik tepkimeler bütünü de denilebilir.O halde,enzimler olmasaydı biyokimyasal değişmelerin hemen hepsi yaşa hızını ayak uyduramaz başka bir değişle canlılık olmazdı.

Bir biyolojik sistemde meydana gelen tepkimeleri ,laboratuarda oluşturmak istersek,karşımıza çok yüksek sıcaklık , basınç gibi birtakım fizikokimyasal yöntemlerin uygulanması gibi sorunlar ortaya çıkar. Bu fizikokimyasal yöntemlerin uygulanması halinde bile,reaksiyonların birçoğu izlenemeyecek derecede yavaş seyreder. Oysa ki biyolojik sistemlerde bu tepkimeler öylesine kolay ve hızlı olmaktadır ki; örneğin karbonhidrat ,protein ve yağlar ancak derişik asit, ya da bazik çözeltilerde kaynatılarak hidroliz edilmesine karşın; bu maddeler, sindirim sisteminde çok daha yumuşak koşullarda ve 370C hidroliz olabilmektedir. O halde biyolojik sistemlerde tepkimelerin kolay ve hızlı oluşmasına destek veren ya da aracı olan birtakım yapıların olması gerekir. İşte bu işlevleri yürüten organik maddeler enzim adı verilen biyolojik katalizörlerdir. Enzimler reaksiyonları hızlandıran ve reaksiyon sonunda değişmeden çıkan maddelerdir. Katalizörlerin çok azı dahi çok iş görür ve bu moleküller tekrar tekrar kullanılabilir. Katalizörler reaksiyonların aktivasyon enerjisini düşürerek vücut sıcaklığında meydana gelmesini sağlar.

Su da önemli bir katalizördür. H+ ve Cl– kuru ortamda birleşmezler; sulu ortamda ise patlayarak birleşirler. Demir, platin, nikel, palladyum da endüstride katalizör olarak kullanılır (pamuk yağının doyurulması). Her kimyasal tepkimenin başlayabilmesi için bir enerji engeli vardır. Hatta enerji veren tepkimelerin dahil başlayabilmesi için belirli bir enerjinin verilmesi gerekir. Bu enerjiye “aktivasyon enerjisi” denir.

Aktivasyon enerjisi, moleküllerin enerjisini yükselterek tepkimeye girmesini sağlar. Bu çoğunlukla ısıtma ile gerçekleşir. Ancak unutmamak gerekir ki, organizmaların ısıya karşı dayanma güçleri sınırlıdır. Canlı hücrelerde aktivasyon enerjisinin düşürülmesi, yüksek ısı kullanılarak gerçekleştirilemez. Aktivasyon enerjisinin düşürülmesinde katalizörler kullanılır.

1.Enzimlerin Sınıflandırılması

Önceleri enzimlerin birçoğu, sadece substrat isimlerine göre “az” eki ilave edilerek tek grupta toplanırdı. Günümüzde ise 2000’den fazla farklı enzimin bilinmesi, böyle bir sınıflandırmayı yetersiz kılmaktadır. Bu sebeple, uluslar arası bilimsel sınıflandırma sistemine gidilmiştir. Bu sisteme göre; bir enzim ECS x.x.x.x şeklinde bir numara almaktadır. Örneğin, glikoz transferaz enziminin tanımlanması “ECS 2.7.1.1” şeklinde yapılmaktadır. İsmin sonundaki “az” eki enzim olduğunu;

“2” transferaz olduğunu;

“7” fosfotranferaz olduğunu;

“1” hidroksil grup taşıdığını;

“1” bir fosfat grubunu D-glikoza verdiğini ifade eder.

Bu sistem, bütün enzimleri 6 grupta toplamakta ve bu gruplar da kendi içlerinde alt gruplara ayrılmaktadır.

Enzim sınıfları aşağıda belirtildiği gibidir.

Enzimlerin Sınıflandırılması

Sınıf

Fonksiyonu

Oksido-redüktazlar

Elektron transferi yapan enzimlerdir. Yani oksidasyon-redüksiyon reaksiyonlarını(redoks tepkimelerini) katalizler.

(A) redükte+ (B) redükte (A) okside +(B) redükte

Transferazlar

Grup transferi yapan reaksiyonları katalizleyen enzimlerdir. Hidrojen dışında herhangi bir atom veya atom grubunun (metil, karboksil, amino, fosfat grupları), bir molekülden diğerine aktarılmasını sağlarlar.

AX+B A+BX

Hidrolazlar

Su moleküllerini kullanarak kompleks moleküllerin bağlarını parçalayan enzimlerdir (sindirim reaksiyonları).

Liazlar

Bir molekülden su molekülü çıkarmadan bir grubu koparan enzimlerdir. Örneğin C-C bağı al dolaz veya karboksilaz enzimleriyle yıkılabilir. Ayrıca,C-O ve C-N bağını yıkan enzimler de bu gruba girerler.

İzomerazlar

İzomerik grupları vermek üzere, molekül içi grup transferi yapan enzimlerdir.

Ligazlar

ATP yıkımı ile dehidrasyon reaksiyonlarını katalizleyen enzimlerdir. Enerji kullanarak substrat moleküllerinin birbirine bağlanmasını; örneğin aminoasitlerin ve yağ asitlerinin aktifleşmesini sağlarlar.

Enzim çeşitleri ve fonksiyonları tablosu

2.Enzimlerin Yapısı

Enzimler basit ve bileşik yapılı olmak üzere iki gruba ayrılır. Basit yapılı enzimler (üreaz ve pepsin gibi) sadece proteinden ve yardımcı kısımlardan meydana gelir.

a) Protein Kısım

Yalnızca proteinden meydana gelen bu kısım enzimlerin çok çeşitli olmasını ve enzimin hangi maddeye etki edeceğini belirler. Sindirim enzimleri gibi basit enzimler yalnızca proteinden oluşmaktadır.

b) Yardımcı Kısım

Yardımcı kısım, organik veya inorganik moleküllerden meydana gelir. Koenzimleri oluşturan organik moleküller genellikle B grubu vitaminler, NAD, FAD ve sitokromlardır. İnorganik moleküllere ise “kofaktörler” denir. Bunlara örnek olarak da Ca++,Mg++,Zn++,K+ gibi elementleri verebiliriz.

Yardımcı kısım, bileşik enzimlerin etkinlik gösterebilmesi için mutlaka gereklidir. Enzimin esas iş yapan kısmı olup, moleküllerin bağlarına etki eder (parçalama- birleştirme gibi). Ne protein kısmı, ne de yardımcı kısım ayrı ayrı etkili olamazlar. Yani bileşik enzimin çalışabilmesi için iki kısmın da bir arada bulunması gerekir. Apoenzimle yardımcı kısmın meydana getirdiği yapıya “holoenzim” denir. Apoenzime sıkıca bağlanan protein yapıda olmayan tüm yardımcı kısımlara da “prostetik grup” denir.

Bir apoenzim daima bir koenzim veya kofaktörle çalışabilmesine rağmen, aynı koenzim veya kofaktör bir çok apoenzimle çalışabilir.

3.Enzimlerin Özellikleri

Etki ettiği maddenin sonuna “az” eki getirilerek, ya da katalizlediği tepkimenin çeşidine göre adlandırılırlar. Örnek olarak kitine etki eden kitinaz enzimin, verebiliriz.

Enzimler reaksiyonları başlatmazlar, başlamış reaksiyonları hızlandırırlar. Reaksiyonları başlatan ise aktivasyon enerjisidir.

Enzimler, hücre içinde sentezlenirler; hücre içi ve hücre dışı ortamlarda çalışırlar.

Enzimler etkilerini maddenin dış yüzeyinden başlatırlar; maddelerin yüzeyi ne kadar geniş olursa etkinlikleri o kadar hızlı olur. Örneğin, kıyılmış ete enzimin etkisi aynı miktarda parça etten daha hızlıdır.

Enzimlerin etkinlikleri son derece hızlıdır. Örneğin sığır karaciğerinden elde edilen katalaz enzimi, bir saniyede 00C de 5,000,000 H2O2 (hidrojen peroksit) molekülünü parçalayabilir. Enzimin etkinlik değeri (=turnover sayısı); enzimin saniyede etki ettiği substrat sayısıyla belirlenir. Bu 00C de katalaz enzimi için 5,000,000’dir. Katalaz enziminin parçaladığı H2O2 ‘yi demir atomu yalnız başına ancak 300 senede parçalayabilir.

Enzimler genellikle spesifik olup, her enzim belli bir reaksiyonu katalizler. Enzimin etki ettiği maddeye “substrat” denir. Etkilenen madde enzimin yüzeyine anahtarın kilite uyması gibi yapı bakımından uygunluk gösterir. Reaksiyon sonunda çıkan madde üründür. Enzimler reaksiyon sonunda değişmeden çıkar ve aynı reaksiyon için tekrar tekrar kullanılabilirler.

Enzim substrat arasında ilişki anahtar ve kilit modeline benzetilmesine rağmen enzimin aktif bölgesinin sabit bir yapısı olmadığı bazı moleküller için şekil değişikliklerine uğradığı belirlenmiştir. Şekil 4’de gösterildiği substratlar enzimin aktif bölgesine tutunduklarında enzimle substrat arasında zayıf bağlar oluşur ve enzimin şekli değişir. Bu değişiklik substratla enzim arasındaki uyumu, bağlanma isteğini ve kuvvetini artırır. Reaksiyon sona erdiğinde enzim herhangi bir değişikliğe uğramaksızın açığa çıkar. Bu şekilde enzimin substratın durumuna göre şeklini ayarlamasına induced-fit hipotezi denmektedir.

Enzimler takım halinde çalışırlar. Birinin son ürünü kendisinden sonraki enzimin substratı (etkilediği madde) olabilir. Örneğin amilaz enzimi nişastayı iki glikozlu maltoza, maltaz enzimi de maltozu glikoza parçalar. Glikoz da bir seri enzim aracılığı ile laktik aside dönüştürülür. Yani, reaksiyonların her basamağında ayrı bir enzim görev alır.

Yukarıdaki reaksiyonlar dizisinde E3 bozulursa ürün oluşmaz. Ürünün oluşabilmesi için ortama E3 ilave edilmelidir.

Enzim tepkimeleri çift yönlü olup, moleküllerin parçalanmasını veya birleşmesini sağlarla. Enzimler, tepkimenin yönünü değil, dengenin oranını belirler. Örneğin lipaz yağı parçalayabildiği gibi; aynı zamanda gliserinle yağ asidinin birleşmesini de sağlar.

Denge noktası; yani, tepkimenin hangi yöne gideceği “termodinamik yasalarına” göre belirlenir. Çünkü denge bir tarafa doğru giderken enerji verir, tersine enerji alır. Dengenin yönünü belirleyen faktörleri; konsantrasyon, gerekli ısı ve basınç şeklinde sıralayabiliriz.

Enzimlerin protein kısmı ribozomlarda sentezlenir. Eğer DNA’nın enzimi sentezleten bölümü bozulursa (mutasyon) ilgili enzim yapılamaz. Sonuçta enzimin etkilediği reaksiyon gerçekleşmediği için hücre, ölüme dahi gidebilir.

4.Enzimlerin Çalışmasını Etkileyen Faktörler

Protein yapıda olan enzimlerin çalışmasını etkileyen birçok faktör bulunur.

a) Enzim Konsantrasyonu

Ortamda yeterli miktarda substrat var ise; reaksiyonun hızı, enzim konsantrasyonu ile doğru orantılı olarak artar.

b)Substrat Konsantrasyonu

Ortamda yeterli miktarda enzim bulunduğu durumda, substrat miktarını artırmaya devam ettiğimiz taktirde bir müddet sonra reaksiyonun hızı sabitleşir. Çünkü, ortamda bulunan enzimlerin tümü substratlarla reaksiyona girmiş olur.

c)Sıcaklık

Enzim reaksiyonları vücut sıcaklığında hızlıdır. Sıcaklığın düşmesi reaksiyonu yavaşlatır, ancak, enzimlerin yapısına tesir etmez. Sıcaklık yükseldikçe reaksiyonlar hızlanır, sıcaklığın belli bir dereceden (45-55 0C) sonra artması, enzimlerin yapısını bozacağından reaksiyon durur. Çünkü enzimler protein yapısında olduğundan yüksek sıcaklığa dayanamazlar.

d)Ortam pH’sı

Her enzimin en iyi çalıştığı bir pH aralığı vardır. Bu aralık genellikle nötr’e yakın değerlerdir. Ancak asidik veya bazik ortamlarda çalışan enzimler de vardır. Örneğin pepsin enzimin en iyi çalıştığı pH 1,2’dir. Düşük ve yüksek pH dereceleri enzimlerin çalışmasını engeller. Daha önce de açıkladığımız gibi pH; ortamın asidik, nötr veya bazik olmasını ifade eder.

e)Ortamdaki su miktarı

Enzimler sulu ortamda etkili olup, genellikle su miktarının %18’in altında olduğu ortamlarda çalışmaz. Reçel ve pekmez yapımını buna örnek olarak verebiliriz. Bal ve pekmezin sulandırınca ekşimelerinin sebebi enzimlerin aktif hale geçmesinden ileri gelir.

f)İnhibitörler (engelleyiciler)

Enzim reaksiyonlarını yavaşlatan veya engelleyen maddelere inhibitörler denir. Substratlara çok benzeyen bu maddeler enzimlerle birleşerek, enzimi etkisiz hale getirirler. Bazı inhibitörler ise, enzimlerle birleşip enzimin parçalanmasına neden olurlar. Antibiyotiklerin vücuttaki etki mekanizması bu sisteme göre işler. Bazı maddeler ise, enzimin substratını veya aktif maddesini bozar. Bunlara örnek olarak bazı ilaçları (antibiyotikler), bazı zehirleri (yılan, akrep, arı zehiri, siyanür, arsenik), zirai ilaçlar ve ağır metalleri (kurşun, bakır ve civa) verebiliriz.

g)Aktivatörler (Aktifleştiriciler)

Enzimler reaksiyonlarını hızlandıran maddelere “aktivatör” denir. Özellikle mangan, nikel, klor ve magnezyum iyonları enzimlerin etkinliğini artırır. Bazı aktivatörler, enzimin substratı ile birleşmesini kolaylaştırırken, bazıları enzimin aktif yüzeyini daha da aktif hale getirerek reaksiyon hızını artırırlar. Yine panzehirler, enzime bağlanmış olan zehiri kendine bağlayarak enzimin serbest kalmasını ve enzimatik reaksiyonların normal seyrinde devam etmesini sağlar. Yani aktivatörler enzim aktivitesini artıran inorganik veya organik maddelerdir (H2S,KCN ve sistein gibi).

5.Enzim İşlevinin Düzenlenmesi

Hücrelerdeki bütün reaksiyonları katalizleyen enzimlerin aktivitesi ve miktarı, hücre ihtiyacına göre düzenlenmek zorundadır. Bu düzenleme hem tek hücrelilerde hem de çok hücrelilerde görülmektedir. Dolayısıyla canlıda bu şekilde madde ve enerjinin ekonomik olarak kullanımı sağlanır. Canlılarda bu düzenleme ilkesine benzerlik gösterir.

Her organizmanın belirli hücrelerde belirli proteinler sentezler. Örneğin hemoglobin ancak alyuvarlarda,sindirim enzimleri (tripsin,pepsin,amilaz) ancak belirli bezlerde sentezlenmektedir.bu şekilde hem madde, hem de enerji ekonomik bir şekilde kullanılmış olur.

Enzim işlevlerin düzenlenmesi aşağıdaki gibi birkaç madde halinde özetlenebilir.

Enzimlerin bazıları oluştukları yerde zararlı etki yaptıklarında, hücre bir ‘inhibisyon ‘ (engelleme) mekanizması geliştirir. Örneğin; tripsin, pankreas hücrelerinde oluştuğu zaman inaktif tiripsinojen şeklindedir. Böylece inaktif tiripsinojen pankreasın yapısını bozmaz.tiripsonejen ancak duedenumda (oniki parmak bağırsağı ) enterokinaz enziminin etkisiyle aktif tripsin haline dönüşür. Dikkat edilirse bu düzenlemede enzim aktivitesi , mevcut enzimlere yeni bir grubun elenmesiyle sağlanır.

Enzimatik reaksiyonlar dizisi sonucu oluşan son ürünler ,belli bir konsantrasyonu erişince enzim faaliyetinin durması gerekir. Bu sırada feed-back ( geri besleme) mekanizması devreye girer (şekil-4.18). buna göre reaksiyonlar sonucu oluşan son ürün, metabolik yolun ilk enzimi ile gevşek olarak bağlanarak enzimin faaliyeti baskılanır.bu şekilde hücrede madde yığılmasının önüne geçilmiş olur.

Eğer bir hücrede enzimlerin katalizlediği olay sonucu oluşacak maddeye daha fazla ihtiyaç varsa o zaman gerekli enzimlerin bir miktar daha sentezler.bu olaylar hormonlar sayesinde gerçekleşir.

KOENZİMLER

Bazı enzimlerin saf protein molekülleri olup, yapısında aminoasitten başka bir grup bulunmadığını (basit enzim), bazılarının ise aktivite gösterebilmesi için kofaktör adını verdiğimiz inorganik metal iyonlarına veya koenzim denilen kompleks organik moleküllere ihtiyaç duyduğunu öğrenmiştiniz. Koenzim ve kofaktörler reaksiyon esnasında geçici olarak bağlandığı halde, bazı bazı enzimlerde bu gruplar devamlı olarak kovalent bağları ile bağlı olarak bulunurlar.

Koenzimlerin temelinde b-grubu vitaminleri oluşturur. Bunlar içinde en önemlileri şunlardır.

Tiamin Pirofosfat (TPP): yapında vitamin-B,olarak bilinen tiamin bulunur.TPP çeşitli reaksiyonlarda ara taşıyıcı olarak rol oynar.Örneğin ,pirüvat dekarboksilaz reaksiyonlarında asetaldehit taşıyıcısıdır.

Flavin Adenin dinükleotitler (FAD): Yapısında B2 vitamini olarak bilinen riboflavin bulunur.flavin mononükleotit (FMN)ve flavin adenin dinükleotid(FAD),bu gruptaki öneli koenzimdir. Bu koenzimlerde NAD gibi oksidasyon-redüksiyon reaksiyonlarında iş görür ve krebs çemberinde substratlardan hidrojen çeker.

Nikotinamid Adenin Dinükleotid (NAD) ve Nikotinamid Adenin Dinükleotid Fosfat (NADP) : Bu koenzimler oksidasyon ve redüksiyon reaksiyonlarda iş görürler. Bunlardan NAD ,hücre solunumda görev alırken ,NADP fotosentez reaksiyonlarında çalışır.(Şekil 4.19)

Koenzim A (CoA) :Koenzim A pentotetik asitten oluşur.(B vitamini türevi).CoA: protein ,yağ ve karbonhidratların parçalanması sonucu açığa çıkan asetik asiti krebs çemberine taşır. (asetik-CoA). Bu molekül, daha sonra asetik asitten ayrılarak tekrar aynı işi yapar. Asetik asit ise krebs reaksiyonunda CO2 ve H2O ‘ya kadar parçalanır.

Piridoksin Fosfat : yapısında B6 vitamini olarak bilinen piridoksin bulunur.aminoasitlerin metabolizma reaksiyonlarında enzimlere bağlı olarak çalışır.

Biotin: Enzimatik karboksiyon reaksiyonlarında (COOH)karboksil grubunun ara taşıyıcısı olarak görev yapar.

Folik Asit: Karbonla alkil grubu taşıyıcısı olarak iş görür.

Koenzim B12 : Ana bileşeni B12 vitamini olup ,metil grubu transfer eden enzim reaksiyonlarına katılır.

ENZİM ARAŞTIRMALARI

Enzimlerin insanlar tarafından endüstriyel alanda kullanılmaları çok eski devirlere kadar uzanmaktadır. İlk çağlardan beri üretildiği bilinen ekmek, yoğurt,şarap, peynir gibi gıda maddelerinin üretiminde, incir bitkisinden elde edilen sıvı ile sütten peynir yapıldığını bildirmiştir. Daha sonra bu sıvıda ‘fisin’ adı verilen bir enzim olduğu bulunmuştur.

Enzimler hakkındaki ilk bilgiler 1570’li yıllarda elde edilmiştir.pasteur ve liebing gibi birçok ünlü araştırmacının katkıları ile enzimler hakkında pekçok temel bilgi sağlanmıştır.

1838 yılında alman kimyacı berjeıius, reaksiyon hızı üzerine etki yapan maddelere ‘katalizör veya katalizatör’ adını vermiştir.

1838’de gagnrard ve schav adlı iki bilgin, birbirinden habersiz olarak fermantasyon olayını incelemiş ve bu olayın maya adı verilen bazı mikro organizmalar aracılığıyla meydana geldiğini açıklamıştır.

1879’da Kühne ,biyolajik reaksiyon hızlarına etki eden maddeleri ayırt etmek için yunanca mayada bulunan anlamına gelen ‘enzim’ kelimesini önermiştir.

1883 ‘ de poyen veperşon nişastanın çözünürleştirilmesinde malt özütü içinde bulunan ‘diastaz enziminin’ etkin olduğunu belirlemiştir.

18852de blumenthal , peynir yapımında kullanılmak üzere ,ilk kez rennin enziminin özütünü , teknolojik boyutlarda üretmeyi başarmıştır.

1897’de büchner ,maya hücrelerinden bazı enzimleri ayırmayı başararak , yeni bir araştırma alanı açmıştır.

1915’te rahm ,lipaz ve proteaz enzimlerinin çamaşır yıkama sularına katılarak ,çok etken bir temizleyici olarak kullanılabiceğini göstermiştir.

1926 ‘da james B.Summer ,ilk kez üreaz enziminin kristallerini elde ederek ,molekülün büyük bir kısmının protein olduğunu göstermiştir..

1930’da ise Northrop ,kuintz,herriott ve amson gibi bilginlerden oluşan bilim adamı grubu sırası ile pepsin ,tripsin ,kimotripsin ve karboksipeptinaz enzimlerini kristalize etmeyi başarmıştır.

1930 ‘arda 80 adet enzim tanınırken , 1968’lerde bu rakam 1300 ‘e 1982 ‘de 2000’e yükselmiştir. Günümüzde ise 25000 enzimin olduğu bilinmektedir ve yine enzimlerle ilgili çalışmalar süratle devam etmektedir.

ENZİMLERİN UYGULAMA ALANLARI

Zamanında enzimler genelde endüstri, klinik, tıp ve eczacılık gibi alanlarda kullanılmaktadır. Enzimler ;bitkisel, hayvansal kaynaklardan ve mikro organizmalardan elde edilmektedir. Örneğin proteini parçalayan enzimlerden olan papain bitkisinden ; fisin.,incir bitkisinden; nişastayı parçalayan alfa-amilaz,çimlenmekte olan arpadan ;tripsin,büyük baş hayvanların pankreaslarından ;pepsin tavuk ve sığırların bazı sindirim lizozim,yumurta akından ;rennin veya proteaz enzimi ,süt emmekte olan buzağıların 4.midesinden endüstriyel ölçmekte üretilmektedir.

Enzim kaynağı olarak mikroorganizmalar; kolay çoğalabilmeleri , enzim oluşumunun kolay kontrol edilebilmesi gibi nedenlerden dolayı potansiyel kaynak olarak düşünülürler. Bitkilerden elde edilen proteazların yanında , bakterilerden de proteaz amilazlar ve glikoz-izomeraz gibi endüstriyel öneme sahip enzimler de elde edilmektedir. Ayrıca glikoz oksidiz ,katalaz, lipaz ,laktoz vb. daha birçok enzim küf mantarından elde edilmektedir.

Bugün tıp ,eczacılık, tarım, hayvancılık, çevre,gıda ,kağıt,tekstil,deterjan vb. birçok alanda enzimler kullanılmaktadır. Son yıllarda biyoteknoloji alanında gelişmelerle elde edilen enzimlerin kullanımının en fazla olduğu alan gıda endüstrisidir.proteazlar ve amilazlar bu alanda en çok kullanılan enzimlerdir. Eczacılıkta da enzimler kullanılmaktadır. Bu alandaki en iyi örneği ,hazım kolaylaştırıcı bazı ilaçların bileşimindeki besinlerimizin temel bileşenlerinden olan proteini parçalayan proteaz ,nişastayı parçalayan selüloz ,yağları parçalayan lipaz ve laktozu parçalayan laktaz enzimlerdir. Enzimlerin eczacılıkta kullanıma bir diğer örnek de penisilin amidan enzimidir.

Yine enzim kullanımının en fazla olduğu alanlardan biriside deterjan endüstrisidir. Deterjanlar kullanılacakları alana göre bileşimi değişen kompleks karışımlardır. Bazı deterjanlar alkali koşullarda aktivite gösteren alkali-protez (bazik) enzimlerini içerirler,bazı deterjanların yapımında da amilaz ve lipazlar kullanılmaktadır. Bu enzimlerin etkisi ile özellikle protein , yağ ve nişastanın tesiriyle oluşan kirlilik etkisi bir şekilde temizlenir. Deri işlemede ve deri endüstrisinde de enzimlerden yararlanılmaktadır. Bakteriyel protezler,deri dokusu dışındaki proteinlerin ve yağların temizlenmesinde bazı proteazlar

Deriden kılların ayrılmasında ve derinin yumuşatılmasında kullanılmaktadır. Ayrıca çeşitli selülozlu atıkların karbon kaynağı olarak kullanılmasında ,kalitesiz yağlardan daha kaliteli yağların elde edilmesinde enzimlerden yararlanılmaktadır.

Yapılan pekçok araştırma sonucunda,enzimlerin kullanım alanları giderek artmaktadır.Özellikle son yıllarda rekombinant-DNA teknolojisine paralel olarak ,yeni ve istenilen özellikteki enzim elde edilmesi mümkün olmaktadır;buna bağlı olarak da enzim kullanımı giderek yaygınlaşacaktır.

ENZİM YETERSİZLİĞİNE BAĞLI OLARAK ORTAYA ÇIKAN METABOLİK BOZUKLUKLAR

Canlı da her kimyasal tepkimenin belli bir enzim yardımıyla yürüdüğünü açıklamıştık. İşte herhangi bir enzim doğuştan gelen ve DNA yapısında bir hataya bağlı olan genetik bir nedenle yapılamıyorsa ,yardımcı olduğu tepkime gerçekleşmez. Sonuçta ,enzim yetersizliğinden dolayı anormallikler ortaya çıkar. Enzim hastalıkları en çok akraba evliliklerinden doğan çocuklarında görülür.

Uzmanlar bozuklukları; protein, karbonhidrat metabolizmaları ile sindirim sisteminde görülen aksamalar olarak belirtmiş ve bu bozuklukların giderilmesi için dikkat edilecek hususları da ;enzimi yetersiz olan besin öğelerinin alınmaması ;veya sınırlaması bunun da normal gelişme ve büyümeyi etkileyecek şekilde olması gerektiği şeklinde açıklamışlardır.

Özellikle Akdeniz bölgesinde bakla yiyen bazı insanların öldüğü gözlenmiştir. Bunun sebebi ise glikoz-6-fosfat dehidrogenaz enziminin Çukurova yöresinde insanların %8’inde bulunmamasıdır. Bu enzim ,oksijen miktarın ayarlanmasında rol aldığından eksik olan bünyelerde,anti-oksijen taşıyan bir maddenin vücuda girmesi durumunda kan hücreleri hızla ölür. Bu yüzden anti-oksijen taşıyan bakla da bu üzücü olayın ortaya çıkmasına yol açmaktadır.

Bilim ve Teknik Dergisinden Derlenmiştir.

12 Temmuz 2007

Fasial Sinirlerde Nörodiagnostik Testler Ve Rehabilitasyon

FASİAL SİNİRLERDE NÖRODİAGNOSTİK TESTLER VE REHABİLİTASYON

Fasial Paralizi Fizyopatolojisi

Fasial sinir myelinli bir periferik sinirdir. bu periferik sinirin içerdiği motor nöronlar ponstaki fasial sinirin motor nükleusundadır.

Bu nöronların aksonları perifere doğru ilerlerken aralarındaki ENDONÖRİUM denen ince bağ dokusu ile bir araya getirilerek sinir demetleri yaparlar. bu sinir demetlerinin etrafı PERİNÖRİUM denen bağ dokusu ile sarılmıştır.

Perinörium sardığı sinir demetleri bir araya gelerek hepsinin etrafını EPİNÖRİUM denen kalın bir bağ dokusu sarar. Epinöriumun sardığı tüm sinir demetleri de periferik siniri oluşturur.

Aynı periferik sinir içinde hem afferent (duygusal) hem de efferen (motor) sinir demetleri bulunabilir.

Diğer miyelinli liflerde olduğu gibi fasial sinire ait nöronların aksonları da schwann hücreleri tarafından sarılmıştır. Schwann hücresi akson üzerinde 1 mikron aralıklarla yerleşir ve miyelin kılıfı oluşur.

İki Schwann hücresi arasındaki boşluğa Ranvier Boğumu adı verilir. Miyelin kılıfı yalıtkan olduğu için aksondaki ileti bir Ranvier boğumundan diğerine atlayarak oluşur.

Seddon Sınıflaması

Nöropraksi

Aksonotemesis

Nörotemesis

Sunderland Sınıflanması

Fizyolojik Blok

Akson Hasarı

Akson ve Endonörium Hasarı

Akson, endonörium ve perinörium hasarı

Akson, endonörium, epinörium hasarı

Semptomlar ve Fizik Muayene

Göz yaşında azalma

Tat duyusunda değişiklikler

Hiperakuzi

Yüz mimik kaslarının fonksiyon görememesi

Yüzün üst kısmının inervasyonu bil. olduğu için santral nedenli fasial paralizilerde baş kaldırma ve göz kapatma fonksiyonları devam eder. Periferik fasial sinir paralizilerinde ise kaş kaldırma, göz kapatma, ıslık çalma hareketleri bozulmuştur. Nasolabial sulkus silinmiştir.

Topografik Testler (Lezyonun Yeri)

Schirmer göz testi

Tat testi

Tükürük testleri

Odyometri ve Stapedial refleks

Vestibüler testler

Radyografi ve MRI

Fasial paralizilerde, lezyonun yerinin tespiti hem etyolojinin aydınlatılması, hem de yapılacak tedavi açısından önemlidir. Fasial sinir fonksiyonlarının değerlendirilmesi yanı sıra odyometrik, vesbüler testler ve radyolojik yöntemlerde Topografik tanıya yardımcıdır.

Topografik testlerin doğruluğu ve güvenilirliği kanıtlanmamıştır, fakat bu testlerin nasıl uygulanacağı konusunda bir fikir birliği vardır.

Schirmer Gözyaşı Testi

N. Petrosus süperficials majör’ün fonksiyonunu ölçer.

Her iki alt göz kapağının altına kağıt şeritler yerleştirilir. Bu şeritlerin ağrı yapmaması ve refleks lakrimasyona neden olmaması için korneaya dokunmamasına dikkat edilir.

5 dk. sonra her iki şeridin ıslaklığı ölçülür. diğer tarafa göre % 30 daha az lakrimasyon saptanması anlamlıdır.

Schirmer testinin modifiye şekli, hastaya amonyak gazı koklatarak veya nazal mukoza pamuk ile stimule edilerek yapılır.

Tat Testi

Tat almanın incelenmesi için kalitatif ve yarı kantitatif yöntemler vardır.

Kalitatif yöntem dört tat alma kategorisindeki hasta yanıtını kaydeder.

Yarı kantitatif yöntemde hastadan farklı konsantrasyondaki çözeltilerin tadı hakkındaki düşüncesi öğrenilir.

Bütün yöntemler etkilenmemiş tarafı anormal tarafa kıyaslanarak karşılaştırılabilir. Bununla birlikte tat alma bozukluğunun derecelerinin belirlenmesi zordur. Çünkü öznel tat eşiğinde geniş bir çeşitlilik vardır.

Tükürük Testler

Korda timpaninin ve submandibular bezin işlevlerini ölçmek için birçok test vardır.

Bütün tükürük akım testleri her iki Wharton kanalının tükürük akımının kateterizasyonu gerektirir. Tükürük akımı, % 6 sitrik asit veya asetik asit kullanılarak uyarılır. Bir tarafta % 25’ten daha fazla azalma anlamlı kabul edilir.

Kanal kanülasyonundaki ağrı ve teknik zorluklar tükürük akımının yaygın olarak ölçümünü engellemektedir.

Odyometri ve Stapedial Refleks

Pure-tone odyometri, speech discrimination, supraliminer testler ve ABR, 8. sinir ve beyin sapı fonksiyonlarını değerlendirerek lezyon yeri hakkında bilgi verilebilir.

Bütün Topografik testler içinde, stapedial refleks testi en nesnel ve en kolaylıkla yeniden yapılabilendir. Tutulan tarafta orta kulak fonksiyonları normalse bu test anlamlıdır. Karşı kulak uyarılarak stapes refleksi ölçülür. Karşı kulağın ipsilat refleksi alınırken, kontralateral refleks alınamazsa n.stapediusun proksimalinde paralizi olduğunu gösterir.

Vestibüler Testler

Fasial paralizili hastaların değerlendirilmesinde elektronistagmografi ve rotasyon testler zaman zaman faydalı olabilir. ENG ve rotasyonal testler, yüz felcine unilat işitme kaybı eşlik ettiği zaman yararlıdır. Rotasyonal testlerin kullanımı işitsel bulgular üzerine temellendirilmiştir ve bu testler yüz felci olan bir hastanın rutin değerlendirilmesinde bir role sahip değildirler.

Radyografi ve MRI

Bell paralizisi yada Herpes Zoster Oticusta CT ve MRI gereksiz olsa da, travma veya tümöre bağlı paralizlerde yada etyolojinin araştırılması gereken durumlarda radyolojik muayene yapılmalıdır.

Bell paralizinde yüz felci gadolinium ile güçlendirilmiş MRI taramaları üzerinde karakteristik bir görünüme sahiptir. Bir Gd-MRI’ı çekilmesi için en sık neden 3 ay süren komplike olmayan bir Bell paralizinde beklenen daha uzun süren bir zayıflıktır.

Gd-MRI taramalarında, Bell paralizindeki fasial sinir iltihaplı segmentteki gadolinium tutulumu nedeni ile parlak görünür. Bu görünüm genellikle genikulat ganglion bölgesinde belirgindir, fakat tüm infratemporal kısmın daha diffüz belirginleşmesi de görülebilir. Bu belirginleşme tipik olarak aylarca sürer ve paralizin tümüyle ortadan kalkmasından sonra bile tümüyle geçmeyebilir.

Sinirin çapı, Bell paralizi ve tümörler arasındaki ayırıcı tanıda anahtar önem taşır. Bell paralizisinde, sinir parlaktır fakat şişmemiştir veya başka bir şekil bozukluğu oluşmamıştır, fakat bir tümör olduğu zaman , sinir tipik olarak parlaktır ve odaksal olarak genişlemiştir.

Topografik testlerin Doğruluğu

Topografik testler sıklıkla basit ve kusursuz olarak görülürler. Bununla birlikte bu testlerin sonuçları büyük uyumsuzluk gösterir. Bu uyumsuzluklar kranial polinörit, temporal kemik kırıkları ve fasial sinir tümörlerinde oluşur.

Lezyonun yerinin tespitinde kullanılan Schirmer testi ve salivasyon testleri uzun süreli fasial paralizlerinde çok az anlamlıdır.

Bunun sebepleri şunlardır:

Fasial sinir dallarının anatomisi çok değişkendir. Aksonlar endorganlara alternatif yollardan ulaşılabilir.

Paraliziyi yapan lezyon sinirin değişik komponentlerini, değişik seviyede ve değişik derecelerde etkileyebilir.

Sinirin farklı komponentleri (motor, sensöriali parasempatik) değişik zamanda düzelebilir.

Fasial sinir fonksiyonlarını ölçen testler yeterince güvenilir değildir.

Elektrofizyolojik Testler (Prognostik)

Sinir Eksitabilite testi (NET)

Maksimal Stimülasyon testi (MST)

Elektronöronografi (EMG)

Antidromatik Potansiyeller ,

Manyetik Stimülasyon

Fasial paralizilerin değerlendirilmesinde kullanılan elektrofizyolojik testlerin ayırıcı tanıda rolü yoktur. Ancak prognoz belirleme ve tedavi seçiminde faydalıdırlar.

Belirtilen bütün elektriksel, EMG dışında perkutan olarak uygulanır. Çoğu elektriksel testler normal taraf, anormal taraf için kontrol olarak kullanılması ile karşılaştırılmalı yapılır. Nöral dejenerasyon sıklıkla ne akut ne de tam olmadığından tek bir muayene yeterli değildir; günler ve haftalar sonra yeniden muayene yapılmalıdır.

Sinir Eksitabilite Testi (NET)

Fasial sinir dejenerasyonunu göstermede kullanılan en basit testtir.

Stimule edici elektrot stilomastoid foremen üzerindeki cilde, diğer elektrot ön kola konur. Önce normal taraftan başlamak üzere 0,3 ms süre ile elektriksel stimulus verilir. Stimulus şiddeti yüzde fark edilir kasılma olan değere kadar arttırılır. Aynı işlem paralizi taraf içinde yapılır.

Her iki tarafta kasılma oluşturan eşik değer karşılaştırılır. Her iki taraf arasında 3,5 mA’dan fazla fark olması kötü prognozun habercisidir.

Sinirin tam kesisinde bile distal kısım 3 – 4 gün boyunca iletiye deva edeceği için NET, bu süre içinde faydalı değildir.

NET’in dezavantajları sübjektif bir test olması ve bil. paralizlerde kullanılmamasıdır. Ayrıca, 2 – 3 haftadan sonra tam dejenerasyon yerleştiğinde faydalı değildir.

Maksimal Sinir Uyarılabilirlik Testi (MST)

Bu test, NET’in modifikasyonuyla geliştirilmiştir. Elektrotların yerleştirilmesi aynıdır. Ancak burada kasılma yapan eşik değer yerine maksimal kasılmaya neden olan akım ölçülür. Her iki taraf karşılaştırılarak denere aksonların oranı hesaplarnı. Değerler %0, % 25, % 75 veya % 100 olarak belirlenir. NET’e göre prognoz ve tedavi için daha iyi bir testtir. Ancak yine de sübjektif bir testtir.

Bazı otörler sonuçları eşit, hafif azalmış, çok azalmış veya kaybolmuş olarak sınıflar ve çok alamış ve kaybolmuş kontraksiyonları ilerlemiş dejenerasyon bulgusu olarak gösterirler. MST’de NET gibi ilk 3 – 4 gün ve 2- 3 haftadan sonra pek faydalı değildir.

Elektronöronografi (ENOG)

Bu testte uyarlmış elektromiyografi de denir. Bu test, kas uyarılabilirliğinin ve kas liflerinin durumunun incelenmesine olanak vermekle kalmayıp ayrıca sinir liflerinin ileti özelikleri ile ilgli yararlı bilgi sağlanmasına da olanak verir.

MST ile aynı prensibe dayanır ancak kontraksiyonlar gözle değil genellikle nasolabial sulkusa yerleştirilen bipolar elektrotla kaydedilir.

Sinir, supramaksimal bir uyarı ile uyarılır. Sinirin işlevsel durumu her iki tarafındaki bileşik kas aksiyonu potansiyallerinin amplitüdünün karşılaştırılması ile değerlendirlir. Sinir uyarısı ve kas potansiyeli arasındaki aralık-fasial sinir latensi tam olarak ölçülebilir ve sinir işlevi için iyi bir belirteçtir.

Kaydedilen cevaplarda karşı taraftaki amplitüdün % 10’unun bulunması, % 90 dejenerasyonu gösterir.

ENoG’de ilk 3 – 4 günde ve 2 – 3 haftadan sonra faydalı değildir. ENoG en çok Bell paralizi ve travmatik fasial paralizilerde cerrahi müdahaleye karar vermek için kullanılır.

Fisch ve ark. yaptıkları çalışma sonucunda, travmatik vakalarda paralizinin başlangıcından sonra 6 gün içerisinde % 90 veya daha fazla dejenerasyon saptanmasını, cerrahi endikasyonu olarak bildirmişlerdir.

Elektromiyografi(EMG)

EMG kas kasılması sırasında oluşan aksiyon potansiyellerinin elektrotlar aracılığıyla kaydedilmesi ile yapılan bir testtir. Elektrot iğne şeklinde olup kaydedilecek kasa batırılır. Denerve kas lifleri 2 – 3 hafta içinde fibrilasyon potansiyelleri oluştururlar. EMG’de bu fibrilasyon potansiyellerinin görülmesi denervasyonu gösterir.

Hastada 4 – 6 hafta içinde patolojik reinervasyon potansiyalleri oluşur. Bu klinik olarak düzelmeden önce tespit edilir.

NET, MST ve ENoG dejenerasyon tamamlandıktan sonra kullanılmamasına rağmen EMG bu evrede faydalıdır.

Travmatik paralizilerde motor unit (Ön boynuz hücresi, periferik sinir ve kas lifi motor ünite oluşturur) potansiyallerinin saptanması kesiyi ekarte ettirir. EMG’de ilk 3 – 4 gün içinde motor ünit potansiyellerinin kaybı kötü prognoz belirtisidir. Bunun tersi olarak 7. günden sonra hala motor ünit potansiyellerinin bulunması tam dejenerasyon olmayacağını destekler.

Antidromatik Potansiyaller

Son yıllarda araştırma konusu olan bir yöntemdir. Sinirin uyarıldığı noktadan hem kas lifine doğru (ortodromatik), hemde sinir hücresine doğru (antidromatik) ileti olması prensibine dayanır.

Fasial sinir dejenerasyonunun bu teknikle 48 – 72 saatten önce saptanabileceği düşünülmektedir.

Manyetik Stimülasyon

Fasial sinirde, lezyonun proksimalini manyetik bir alan oluşturarak stimule etmek amacı güdülür. Henüz araştırma safhasında olan bir testtir. Lezyonun proksimalinin uyarılması sonucu kasa yerleştirilen yüzey elektrotlarıyla kayıt yapmaya çalışır. Yine 48 – 72 saatte önce denervasyonun saptanabileceği düşünülür.

F. paralizilerinin Etyolojilerine Göre Sınıflandırılması

İdiopatik F. Paralizi (Bell Paralizisi)

Herpes Zoster Oticus (Ramsey-Hunt Send.)

Travmatik F. Paralizi

Otitis Media’ya bağlı fasial paralizi

Baş-boyun Tümörlerine bağlı F. Paralizi

Melkerson-Rosenthal Send.

D.M, Metabolik veya toksik nöropatiler, Guillen – barre Send., İnfektiyoz mononükleoz, Doğum travmaları

F. paralizilerinin Etyolojilerine Göre Sınıflandırılması

Bilateral Fasial Paraliziler,

Rekurren Fasial Paraliziler,

Familial Fasial Paralizi

Progresif Fasial Paralizi,

Çocuklarda Fasial Paralizi.

Bell Paralizisi

En sık görülen Fasial Paralizi şeklidir,

Etyolojide en çok viral etkenler suçlanmaktadır (Herpes Virus).

Bell paralizisindeki en belirgin patoloji ödem nedeniyle sinirin fallop kanalı içinde sıkışmasıdır.

Fasial Paralizi ani başlangıçlıdır. Tam paralizi yada parezi şeklide olabilir. Sinir hasarı fallop kanal içinde geliştiği için yüzün tutulan tarafındaki tüm mimik kaslar etkilenir. Fasial sinir fonksiyon bozukluğu dışında başka semptom bulunmaz.

Prognozu çok iyidir. Hastaların % 80 – 90’ında tam düzelme görülür. Paralizinin komplet yada inkomplet oluşu prognozu belirlemede en iyi kriterdir. İnkomplet paralizinin sekelsiz iyileşme oranı % 95 – 100 civarındadır.

İnkomplet paralizili hastalar medikal tedavi verilerek yada verilmeden 3 hf takip edilir. Bu süre içinde belirgin iyileşme oranı çok yüksektir. Düzelmeyen vakalarda, eğer progresyon yoksa daha fazla tedavi gerektirmeden yeterli düzelmenin olacağına işarettir.

6 ay içerisinde inkomplet paralizi düzelme belirtileri göstermiyorsa, tümör başta olmak üzere başka etyolojilerden şüphelenilmelidir.

Komplet paralizi hastalarda ilk 3 hf içerisinde başlayan düzelme iyi prognozun belirtisidir. Bu süre içerisinde MST veya ENoG, 3 veya +. Günden itibaren başlayarak gün aşırı yapılmalıdır. Düzenli ENoG yapılırken fasial paralizi sabit kalıyor ancak ENoG’da karşı tarafa göre % 10’dan daha fazla fonksiyon varsa bu yine yeterli düzelmenin görüleceğine işarettir.

ENoG’da % 10 veya daha az fonksiyon saptanırsa düzelme oranının çok düşük olacağı beklenir.

Fizik muayene ve elektrofizyolojik testler ile prognoz tahmin edildikten sonra hasta 3,6 ve 12. aylarda yeniden değerlendirilir.

Ramsey – Hunt Sendromu

Herpes Zoster virüsü neden olur.

Akut gelişen fasial paralizi ile beraber DKY ve concha’da vesiküler ve kulak çevresinde şiddetli ağrılar mevcuttur. Ancak daha ağır formlarda koklear tutuluma bağlı sensörinöral işitme kaybı şiddetli olabilir ve genellikle irreversibldir. Ramsey – Hunt sendromunda fasial paralizi, Bell paralizisine göre daha şiddetli ve prognozu daha zayıftır. Tamamen düzelme oranı % 50 – 60 civarındadır. Diğerlerinde fasial güçsüzlük, sinkinezi, kontraktür veya spazm gibi sekeller kalır.

Bell paralizilerinin aksine dejenerasyon 2 – 3 hf kadar zaman alır. Bu nedenle NET, MST ve ENoG 2 – 3 hf içerisinde normal olabilir.

Rekurrens nadirdir. Bilateral olgular bildirilmiştir. Bu beyin sapı tutumuyla ilgilidir.

Teşhisi klinik ve fizik muayene ile konur. MRI ile internal akustik kanalın lateralinde 7. ve bazen 8. sinir tutulum saptanabilir. Ancak tanı için gerekli değildir.

Travmatik Fasial Paralizi

Travma, Bell paralizisi ve Ramsey – Hunt send.’dan sonra en sık fasial paralizi nedenidir. Bu eksternal travma yada cerrahi travma şeklinde olabilir.

Eksternal travma sonucu oluşan fasial paraliziler genellikle temporal kemik fraktürleriyle beraberdir. Temporal kemik fraktürleri longitudinal, transvers ve mikst olabilir.

Tranvers fraktürlerin yaklaşık % 50’si, longitudinal fraktürlerin % 20’si fasial paralizlerle beraberdir. Ayrıca otoraji, zar perforasyonu, hemotimpanium, iletim tipi veya sensörinöral işitme kaybı da bulunabilir.

Travmadan hemen sonra oluşan ve komplet paraliziler, sinirin tamamen koptuğunu düşündürür ve prognoz zayıftır. Cerrahi müdahale gerektirir. Travmatik fasial paralizilerde en önemli konu hangi hastalara ne zaman cerrahi müdahale yapılacağıdır. Buna karar verirken fasial paralizinin başlama zamanı, komplet – inkomplet oluşu, odyometrik testler, elektrofizyolojik testler, topografik testler ve CT bulguları yardımcı olur.

Genellikle travmadan hemen sonra ortaya çıkan komplet paraliziler için cerrahi eksplorasyona gerek duyulur. Bu durum özellikle sensörinöral işitme kaybının da bulunduğu transvers kırıklarda daha kesindir.

Bunun dışında cerrahi müdahale endikasyonları arasında, 5. günde MST veya ENoG ile karşı tarafa göre % 90 veya daha fazla dejenerasyon saptanması ve CT’de fallop kanalından geçen deplase fraktür görülmesi en çok kabul edilenlerdir.

Geç olarak ortaya çıkan paralizilerde prognoz genellikle iyidir. Ancak bu hastaların takibi sırasında fasial paralizilerinin progresyon göstermesi yada ENoG ile % 90 veya daha fazla dejenerasyon saptanması durumunda cerrahi müdahale endikasyonu doğabilir.

Otitis Media’ya Bağlı F. Paralizi

Orta kulak enfeksiyonlarının komplikasyonları olarak gelişebilir.

Çocuklarda AOM, erişkinlerde KOM sonrası gelişir. Fasial paralizi toksisite, venöz konjesyon, ödem veya paralizilerin tedavisinde antibiyotik uygulanması, parasentez ve kortikosteroidler önerilir.

KOM sonrası gelişen fasial paralizilerin tedavisinde cerrahi tedavi yapılır.

Baş Boyun Tümörlerine Bağlı Fasial Paralizi

Fasial paralizilerin yaklaşık % 5’i tümörlere bağlıdır.

3 hafta yada daha aşkın bir sürede yavaş yavaş ortaya çıkan bir fasial pralizi,

4 – 6 ayda rejenerasyonun başlamaması,

Multipl kraniyal defisitlerin bulunması,

Aynı tarafta rekürren paralizi görülmesi.

Parotis yada boyunda kitle olması fasial paralizinin tümörlere bağlı olabileceğini akla getirmelidir.

Fasial sinir paralizisine en sık neden olan beyin tümörü Schwannoma’dır. Akustik Schwannoma nadiren fasial paraliziye yol açar. Fasial Schwannoma ise fasial paralizi dışında, işitme kaybı ve bazen de orta kulakta kitle yapar.

Fasial Schwannoma sıklıkla primer eksizyon ve sinir grefti ile tedavi edilir.

Schwannoma dışında meningiom, hemanjiom gibi benign tümörler de fasial paraliziye neden olur.

Fasial sinir paralizisine en sık yol açan malign tümör parotis bezinde görülen adenoid kistik karsinom ve mukoepidermoid karsinomdur. Bu tümörde fasial sinir eksize edilmelidir. Fasial sinirin fonksiyonunu koruduğu düşük grade’li tümörlerde fasial sinir korunabilir.

Melkerson – Rosenthal Sendrom

Rekurren fasial paralizi, rekurren oro-fasial ödem ve lingua plicata (fissürlü dil) triadı ile karakterize bir sendromdur. 3 semptom birden vakaların sadece ¼’ünde görülür. Orofasial ödemin tek semptomun bile tanı koydurucudur.

Fasial paralizi % 50 – 90 vakada görülür. Parsiyel veya komplet olabilir. Büyük çoğunlukla düzelir ancak rekurrens sıktır.

Bilateral Fasial Parazitler

Fasial paralizilerin bilateral olarak ortaya çıkması bazen hayatı tehdit eden bir sebebe bağlı olabileceği için hemen araştırılması gereken bir durumdur. Bilateral fasial paralizinin en sık sebebi Guillan Barre Sendromudur.

Bunun dışında lösemi, infeksiyöz mononükleoz, sarkoidoz, kafa tabanı fraktürleri, Lyme hastalığı ve Möbious sendromu bil. fasial paraliziye neden olabilir.

Sarkoidoza bağlı olarak ortaya çıkan üveit, parotiste kitle ve fasial paralizi triadına Heerfort Sendromu denir.

Rekurren Fasial Paraliziler

Bell paralizilerinde % 10 oranında rekürrens gösterilmiştir.

Rekürren paralizilerin bir kısmında etyolojide tümörün rol oynayabileceği unutulmamalı ve CT yada MRI ile araştırılması gerekmektedir.

Melkerson – Rosenthal Sendromu fasial paralizinin rekürren olması ile karakterizedir.

Familial Fasial Paralizi

Bell paralizisinde % 8 oranında pozitif aile öyküsü olduğu bildirilmiştir.

Genel olarak familial paraliziler daha erken yaşlarda çıktıkları ve pronozlarının daha iyi olduğu belirlenmiştir.

Progresif Fasial Paralizi

Eğer fasial paralizinin şiddeti progresyon gösteriyorsa bu Bell paralizisi olasılığını çok azaltır.

Progresif fasial paralizinin en sık sebebi benign ve malign tümörlerdir. Ayrıca karotis arter anevrizmaları gibi primer olarak temporal kemik ve serebellopontin köşede görülen nontümöral lezyonlar progresif fasial paraliziye neden olabilir.

Çocuklarda Fasial Paralizi

Çocuklarda en sık ortaya çıkan fasial paralizi Bell Paralizidir. Ancak oranı erişkinlere göre daha düşüktür.

AOM sonrası fasial parazilerde sık görülür.

Doğumdan sonra ortaya çıkan fasial paraliziler ya doğum travmasına yada konjenital bir hastalığa bağlıdır.

Fasial Paralizilerde Tedavi

Asiklovir ve prednizon kombinasyonu Ramsey – Hunt Send. Ve Bell paralizinin tercih edilen tedavisidir. Herpes Zosterde, tek başına prednizon ağrının azalmasına ve veziküllerin kaybolmasına neden olur.

Bell paralizisinde, prednizonla kombine olarak asiklovir kullanımı tek başına prednizon kullanımından istatiksel olarak anlamlı olan daha iyi bir sonuca neden olur.

Fasial Paralizilerde Cerrahi Tedavi

Bell paralizisi ve Ramsey – Hunt Send.’da cerrahi tekniklerin etkinliği ispatlanamamasına rağmen, travmatik, otitis media ve tümöral infiltrasyoı fasial paralizilerde cerrahi girişim gerekebilir.

Cerrahi tedaviye karar verilirken anamnez, FM, radyoloji ve elektrofizyolojik testler yardımcı olur.

Fasial sinir cerrahisi sırasında moniterizasyon en sık iğne elektrotun kullanıldığı EMG ile yapılır. Sinirin intraoperatif moniterizasyonu sinirin erken bulunmasını ve diseksiyondan sonra nöral iletimi değerlendirmeyi sağlar.

Fasial Dekompresyon

Fasial sinir eksplorasyonu için değişik yaklaşımlar tarif edilmiştir.

Retrolabirentin ve retrosigmoid yaklaşım : Fasial sinirin beyin sapından internal akustik kanala kadar olan kısmının ortaya konmasını sağlar. İşitme fonksiyonları korunur.

Orta fossa Yaklaşımı: Sinirin internal akustik kanaldan timpanik segmente kadar olan kısmı dekomprese edilir. İşitme fonksiyonları yine korunur. Retrolabirentin yaklaşım ile kombine edilebilir. Bell paralizisi, Ramsey – Hunt Send. ve longitudinal temporal kemik fraktürlerinde en sık kullanılan yaklaşımdır.

Transmastoid Yaklaşım: Genikulat gangliondan stilomastoid foromene kadar sinirin eksplorasyonunu sağlar. En sık AOM ve KOM’a bağlı fasial paralizilerde kullanılır.

Translabirentin Yaklaşımı: Koklear ve vestibüler fonksiyonların zaten kaybolduğu durumlarda uygulanabilir. En büyük avantajı sinirin tamamını eksplore edilebilmesidir. Transvers temporal kemik fraktürlerinde, yaygın fasial nöromada ve internal akustik kanala ilerleyen büyük kongenital kolesteatomda en sık kullanılan yaklaşımdır.

Fasial Reaminasyon

Sinirde kesi ve kopma varsa bu durumda sinir onarımı gerekir.

Uç-uca anastomoz: burada en büyük problem sinirde gerginliktir. Bu gerginliği azaltmak için rerouting yapılabilir.

Sinir Grefti : Uç-uca gelemeyecek kadar doku kaybı varsa sinir grefti konulabilir. En sık greater aurikuler sinir kullanılır. En önemli avantajı sinir boutlarına uygun olması ve otolojik sahada olmasıdır. Ayrıca sural sinir, lateral femoral kutanöz sinirde kullanılabilir.

Greftleme yapılamıyorsa fasial-hipoglassal anastomoz yapılabilir. Bu teknikte göz kapama ve ağız hareketleri tatminkardır. Ancak sinkinezi, yutma sırasında fasial hareketler , yutma konuşma bozukluğu olabilir.

Nöral tekniklerin başarısız olduğu uzun süren denervasyon sonucu kas dokusu veya nöromuskuler bileşkede dejenerasyonun geliştiği durumlarda veya kongenital paralizilerde kas transpozisyon teknikleri kullanılır. Bu amaçla V. Sinirde inerve olan temporal veya masseter kas kullanılabilir.

Fasial reaminasyon için ayrıca, blefaroplasti kaş kaldırma gibi fasial plastik yöntemler kullanılabilir.

Göz bakımı

Gözü yabancı cisimlerden ve kurumadan korumak gerekir. Koyu camlı gözlükler gün boyunca takılmalıdır ve en ufak kuruma belirtisinde göze verilen suni göz yaşları ve yumuşak bir göz yağı uyurken uygulanmalıdır. Ancak erken keratit gelişmesi durumunda tarsorafi yada üst göz kapağına altın ağırlık yerleştirilmesi gibi cerrahi müdahale gerekebilir.

Fizyoterapi

Bazı klinisyenler paralitik kasların elektriksel stimülasyonunu önermektedirler. Fizyoterapi hastanın moralini sürdürmek için değerli bir olgu olarak önerilmektedir. Fakat hastaneye yapılan günlük ziyaretlerin hastaya ve topluma maliyeti dezavantajıdır. Ayrıca yapılan deneysel çalışmalar denerve bir kasın elektrikle uyarılmasının nörofibrillerin motor son plaklarına doğru büyümesini geciktirdiğini göstermiştir.

Fasial Paralizilerinden Sonra Ortaya Çıkan Sekeler

Sinkinezi: Fasial paralizi sonrası volanter veya refleks olarak normalde senkron kasılmayan kasların anormal senkronizasyonudur. En ileri formda kaslar kitle halinde kasılır.

Timsah Gözyaşları: Rejenerasyon sırasında tükürük belerine gitmesi gereken parasempatik liflerin lakrimal glanda gitmesi sonucu oluşur. Hasta yemek yerken lakrimasyon oluşur.

Hemifasial Spazm: yüzün bir tarafındaki kasların istemsiz olarak kasılmasıdır. Genellikle ağız veya göz çevresinde başlar. Ancak tüm yüze ve platizmaya yayılabilir.

Blefarespazm : orbikularis oküli ve yüzün üst kısım kaslarının istemsiz kasılmasıdır.

KAYNAKLAR

Çakır N.: Otolaringoloji, Baş ve Boyun Cerrahisi.1.Baskı, Nobel tıp Kitabevleri .İstanbul 1996

Akyıldız N.: Fasiyal sinir ve hastalıkları.: Akyıldız N(ed). Kulak Hastalıkları ve Mikrocerrahisi II.1.Baskı, Bilimsel Tıp. Ankara. 2001:215-335

12 Temmuz 2007

İntraoperatif Fasiyal Sinir Monitorizasyonu

İNTRAOPERATİF FASİYAL SİNİR MONİTORİZASYONU

Dr. Gonca YIRCALI

Modern nöroradyolojik görüntüleme ve mikro cerrahi tekniklerinin gelişmesi ile major otolojik, otonörolojik ve kafa tabanı prosedürlerinin spektrumu çok genişlemiştir ve postoperatif fasiyal sinir defisitlerini düşürme çabası için intraoperatif fasiyal sinir monitörizasyonu giderek daha fazla önem kazanmıştır. Monitörlemenin amacı bir cerrahi girişimin nörolojik komplikasyonlarını azaltmaktır.

1. Tarihçe

Mikrocerrahinin ilk yıllarında ilkel bir intraoperatif fasiyal sinir monitörizasyonu yapılmıştır. Cerrah fasiyal sinire yakın çalışrken cerrahi asistanı da hastanın yüzündeki fasiyal hareketleri izledi. Sinir mekanik olarak uyarılınca yüz kasları oynamakta ve asistan cerrahı uyarmakta idi. 1960’larda otonörolojik ve akustik nörinomların translabirentik eksizyonunda bazı cerrahlar tümör dokusu içinde fasiyal siniri bulmak için elektriksel stimulasyon kullanmışlardır. Fasiyal sinir stimulatörlerinin ilklerinden biri Montgomery / Lingemann sinir stimulatörüdür. (Richards Co., Mephis, TN) Bunun için cerrahi asistanı fasiyal kontraksiyonu seyreder, cerrah olası fasiyal sinir üzerine stimulatörle uyarı verirdi. Aynı zamanlarda Parotis cerrahisi sırasında disposble, pilli, pulssuz direk akımlı elle yönetilen elektriksel stimulatörler kullanılmaktaydı. Bu üniteler yüzünden fasiyal sinir travmaları ve yüz yanıkları bildirilmiştir. 1965’lerde Jako yanağa bir fotoelektrik duyarlı cihaz uygulamış, fasiyal seyirme ile akustik (işitsel) bir sinyal yaratan bu cihazın sesini dinleyerek ameliyat yapmıştır. Daha sonraları bu hareketleri disk akselerometreleri ile kaydedip elektrik sinyaline çeviren cihazlar geliştirilmiştir. Fakat bu cihazlar çok sensitif ve güvenilir olmadığı için hiç bir zaman populer olmamıştır. 1982’de Sugita akustik nörinom disseksiyonunda kullanılan mekanik bir sensor geliştirmiştir. 1979’da Delgado ve arkadaşları elektromyografiyi ve serebollopontin köşe tümör cerrahisinde sabit voltaj stimulasyonu ile modern anlamda fasiyal sinir monitörizasyonunu ilk kullananlardandır. Janetta ve Moller fasiyal siniri sabit bir voltajla stimüle ederek EMG ile fasiyal hareketleri monitörleme tekniklerini bildirmişlerdir. Janetta bu monitörünü posterior fossa tümör cerrahisinde fasiyal sinirin lokalizasyonunu demonstre ederek tümörün büyük kısmının güvenli bir şekilde çıkarılması için kullanmışlardır. 1985’te Silverstein Jako stimülatörünü yeniden modifiye ederek ultrasensitif ve uzaktan kumandalı pulslu sabit akımlı yalıtkan stimülatör uçlu probu olan bir cihaz geliştirmiştir. Nicolet Nadol ve arkadaşlarının Pruis ile beraber çalışmasıyla sinir bütünlük monitörünün (Nerve integrity monitör (NIM) Xomed Trace) gelişmesini sağlamışlardır. Ünite bir EMGampflikatörü, ossiloskopik görüntüleme, işitsel cevap mekanizması ve sabit akım, sabit voltaj dağıtım stimulatör probundan oluşmuştur. NIM’in profesyonel EMG monitörü ve cerrahi sırasında kas, aksiyon potansiyelini kaydeden bir alete ihtiyacı vardır. 1989’da Brackman’ın çalışmasıyla Silverstein WR-S8 sitmulatör/monitör uzaktan kumanda stimulatör prob ucunu içeren işitsel EMG sistemi geliştirilmiştir. 1989’da Silverstein sürekli elektriksel akım üreten ve mikroenstrumanlara uygulanan bir adaptörü Brackman EMG veya WR-S8 stimulatör / monitörüne ilave etmiştir. Bu adaptöre SACS (Silverstein Adaptör for Continous Stimulation) adı verilmiştir.

2. Fasiyal Sinir Monitörizasyonu Hedefleri

1. Yumuşak doku, tümör ve kemik içinde elektriksel stimulatörler kullanılarak fasiyal sinirin erken identifikasyonu.

2. Beklenmeyen fasiyal stimulasyonda cerrahı uyarmak.

3. Temporal kemik veya tümör içinde fasiyal sinir seyrini belirlemek.

4. Disseksiyon veya tümör disseksiyonu sırasında fasiyal sinire mekanik travmayı azaltmak.

5. Cerrahinin sonunda fasiyal sinirin değerlendirilmesi ve prognozunda.

3. İntraoperatif Fasiyal Sinir Monitörizasyonu Teorisi

a. Kas Hareketini Belirleyen Cihazlar

Fasiyal kas hareketlerini belirlemek için fasiyal sinir monitörizasyonunda gerilmeye hassas solid mekanik basınç sensorlu monitör cihazları kullanılır. Fasiyal sinir hareketleri, fasiyal sinir manuple edilince, travmatize edilince veya sinir stimulatörü ile mekanik olarak stimile edilmesiyle uyarılır.

Hastanın ağız köşesine klip şeklinde mekanik basınç sensorlu bir prob yerleştirilerek fasiyal kaskına hafif basınç uygulayan cihazlarla yapılır. Silverstein WR-S8 cihazı bu iş için iyi bir örnektir. Kas kontraksiyonları sensorda basınç algılanmasına sebep olarak hem görsel hem işitsel alarm oluşacaktır. Kas hareket sensoru sadece problardaki basınç farkını ölçer. Sensorun hareketi ve statik basınç false kas hareket artefaktlarını düşürmek için elektriksel olarak filtre edilir.

b. K        b. Kas Elektriksel Aktivitesinin Belirlenmesi (Elektromyografik Kayıt)

Kas elektriksel aktivitesinin belirlenmesi elektromyografik kayıt ile sağlanır. Elektromyografik kayıt fasiyal sinir motor son ucunda depolarizasyon neticesinde oluşan aksiyon potansiyelleri ve compound kas aksiyon potansiyellerini kaydeden elektrotlar ile yapılır. Sonuç olarak sinir fizyolojik olarak aktive edilirse, travmatize edilirse, mekanik olarak manuple edilirse veya elektriksel olarak stimule edilirse fasiyal sinirde oluşan uyarı ile fasiyal kaslarda aktivite meydana gelir. Oluşan cevap amplifiye edilerek 1 ile 500 Hz’lık banddan geçirilerek 20 mikrosaniyelik pencerede görüntülenir. Oluşan bu aktivite bu şekilde hem işitsel hem görsel bir sinyal haline dönüşerek cerrahın farketmesini sağlayarak cerraha bio feed-back sağlar.

Kaydedici elektrotlar ile oluşan aktivite ölçülür. Çeşitli elektrot tipleri vardır. Yüzey subdermal ve intramusküler elektrotlar vardır. Elektrotlar genel olarak orbikularis oculi ve orbikularis orise yerleştirilir. (superior ve inferior branşlarda innervasyon sağlanır.)

Topraklama elektrodu alına yerleştirilir. Yüzey elektrotları daha (Monopolar elektrodlarda) az spesifiktir, daha çok artefakt yapar ve fiksasyonu daha zordur. Genelde platin ya da teflon iğne elektrotlar kullanılır. Çengel elektrotlar da vardır. Bipolar ve monopolar elektrotlar vardır.

EMG tarafından elektriksel olarak üretilen 4 tip işitsel ve görsel sinyal vardır.

1. Rasgele kas aktivitesi

2. Her elektriksel stimulusa eşlik eden pulslu cevap örneğin makine gürültüsü.

3. Cerrahi maniplasyon ile senkronize fazik cevap = “burst” cevap : Kısa senkronize ve tek bir cevap oluşur. Multipl fasiyal sinir aksonunun tek deşarjı ile olur. Direkt olarak fasiyal siniri manuple ve stimule . olur. Mekanik stimulusla oluyorsa sinir fonksiyonel olarak bütündür.

4. Traksiyon, basınç veya kalorik irritasyona bağlı asenkronize (EMG) tonik cevap : “train” cevap : Uzamış, asenkronize bir cevaptır. 1-2 dk. sürer. Genellikle fasiyal sinir traksiyonu, indirekt disseksiyonu, ısı değişimi, irrigasyonu ve iskemisi ile oluşur. Büyük bir tümörün fasiyal sinir üzerine kompresyonu yüzünden bazal kayıtta tonik EMG aktivitesi izlenebilir. Frekansı 50-100 Hz.dir. İşitsel sinyali patlayıcıdır . (Bomber tip).

c. Fasiyal Sinirin Elektriksel Stimulasyonu

Bipolar ve monopolar elektrotu kullanılarak fasiyal sinirin ya da içinde fasiyal sinir olduğu düşünülen dokuların stimüle edilmesiyle motor son ucunda depolarizasyon oluşturularak meydana gelen motor aksiyon potansiyeli EMG ile kaydedilir ya da kas hareketleri mekanik basınç sensorları ile ayırt edilir. Stimulasyon için en güvenli ve en kontrollü metod pulslu sabit bir DC akımı ve sabit bir voltaj uygulamaktır. Pulssuz akım sinir dokusuna ve etraf dokulara zarar verebilir. Çünkü akım etrafa yayılır. Bu tip akımla cilt yanıkları bildirilmiştir. Ortamda BOS göllenmesi veya irrigasyon sıvısı varsa akım şartlanarak fals (-) cevap olarak değerlendirilmesine yol açabilir. Bipolar ve monopolar stimulasyon yapılabilir. Bipolar stimulasyon için elektrodu iki ucu sinir aksı üzerine denk gelmelidir. Monopolar elektrodun ucu iyi yalıtılmış olmalıdır. (Civar dokulara zarar vermemesi için) Monopolar stimulasyon için topraklama ucu da gereklidir. Stimulasyon yapılmak istendiği zaman disseksiyona ara verilmelidir. Tipik stimulus parametresi saniyede 1-2 defa 0.05 mA ile 10 mA’lık 200 mikrosaniyelik pulslu uyarılardır. En düşük akım fasiyal kaslarda hareket olmaksızın elektriksel aktivite üretir. (EMG cevabı) Akım kademeli olarak arttırılırken kas kontraksiyonunun gerilimi artar. (Maksimum cevap görülene kadar) İlgili kas kontraksiyonu uyarmak için stimule edici akımın miktarı sınırda elektrodun uzaklığı ile ilişkilidir. Fasiyal sinir stimulatörden uzak ise daha yüksek akım gereklidir. Bu ilişki düzlemsel değildir. Sinir uyarım eşiği kasların yorgunluğu ile de ilgilidir. Kas kontraksiyonunu uyarmak için daha yüksek akım uygulamasının gerekmesi, genellikle ya fasiyal sinir hasarını ya da kas yorgunluğunu işaret eder. Silverstein ve arkadaşları digastrik kasın en duyarlı olduğunu, en düşük uyarı ile diğer fasiyal kaslardan daha çabuk cevap verdiğini gözlemlemişlerdir.

4. Fasiyal Sinir Monitörizasyonunda Faktörler

Rutin intraoperatif fasiyal sinir monitörizasyonu sırasında hem mekanik basınç hem de EMG sistemi ayrı ayrı fonksiyon gösterir. Çeşitli metodların kullanımı ile kas kontraksiyonu belirlenir ve cerraha işitsel ve görsel olarak iletilir. Mekanik basınç veya EMG cihazı ile monitörize edilen kontraksiyonlar fasiyal sinirin hasarlanmamış olduğunu garanti etmez. Fasiyal sinir monitörizasyonunda aşağıda sıralanan prensipler ve faktörler göz önüne alınmalıdır.

1. İntraoperatif fasiyal sinir monitörizasyonu sadece bilgi sağlar. Kötü cerrahi exposure, tecrübesizlik, kötü yargı veya inferior tekniğin antidotu değildir. Cerrah için önemli olan problemlerden kaçınmaktır.

2. Nörofizyolojik monitörizasyon için profesyonel bir personel gerekmektedir. Yetersiz monitörizasyon cerraha yeterli feed-back sağlamaz. Bu konuda yeni uzmanlaşma Amerikan Nörofizyolojik Monitörleme Birliği’nin kurulmasına sebep olmuştur. (ASNM) Monitörizasyon tekniklerinin uygunsuz kullanımı ile katastrofik sonuçların elde edilmesi bu iş için profesyonel personele ihtiyaç olduğunu göstermiştir.

3. Hasta örtülüp operasyona başlanmadan önce elektrofizyolojik cevaplar ve sistem denenmelidir. Sistem kurulup işletildiği zaman tipik bir baz beyaz gürültü trasesi izlenir ve işitilir. Bu ses mikrofonik bir sestir. Bu sesin olmaması sistemdeki bir malfonksiyonu gösterir. Elektrotlar, bağlantılar kontrol edilmelidir.

4- Sinir irritasyonu ve travma sinir iletim blokajına yol açabilir. Fasiyal sinir üzerine sabit mekanik manuplasyon EMG aktivitesinde sürekli deşarjlar üretir. (Tonik aktivite =train ) Travma devam ederse sinir iletiminde tam blokaja sebep olur ve yüksek akımla bile uyarı yapılamaz. (10 mA) İrritasyon seviyesi azalmasına rağmen fasiyal sinir fonksiyonu yavaşça azalır. Bu problemi farkedebilmek için stimulasyon eşiği cerrahi prosedür başında kaydedilmelidir.

5. Preoperatif fasyşal paralizi monitörizasyonu zorlaştırır. Fasiyal sinirin fonksiyonları preoperatif olarak EMG ile değerlendirilmelidir. Radyoterapi, tümör büyüklüğünden dolayı sinir üzerine yapılmış bası intraoperatif monitörizasyonu zorlaştırır. Bu durumda daha yüksek stimulasyon seviyeleri ile cevap elde edilir.

6. Eksternal elektriksel ve mekanik gürültü artefaktları olabilir. Elektrokoter ünitelerinin elektriksel gürültüsü, video teçhizat veya ameliyathanedeki diğer aletler EMG monitörlerinde false kas kontraksiyonlarına sebep olabilir. Metal aletler de EMG’yi aktive edebilir. Baş çevirme ve hasta pozisyonunu değiştirme ile de mekanik basınç monitör sisteminde artefaktlar olabilir. Anod elektrod nonsefalik bölgede örneğin ipsilateral omuza konursa stimulus artefaktı azalır. Monopolar stimulus probu yerine bipolar stimulus probu kullanılırsa artefakt oranı azalır. Sisteme yapılacak eklemeler elektroketer, laser, aspirator kullanılırken sistemin otomatik olarak devre dışı kalması sağlanır. Artefaktların sesi daha çok çatırdama sesini andırır, gerçek alarmda ise ses daha çok patlama sesini andırır. Artefakt üstün kanallarda oluşur. Deneyimli monitörizasyon personeli artefakt ile gerçek aksiyon potansiyelini daha kolay ayırt ederek cerraha yol gösterir.

7. Kas gevşetici ilaçlar kas kontraksiyonunu ve elektriksel aktiviteyi engeller. Bu nedenle sadece entubasyon sırasında kısa ekili kas depolarizan ajanları (süksinilkolin) veya nondepolarizan ajanlar kullanılmalıdır. N2O, Opiad veya halotandan etkilenmezler.

8. Anestezinin seviyesi kas aktivitesi üzerine etkilidir. Anestezinin hafif seviyelerinde EMG monitör sisteminde spontan kas kontraksiyonlarına sebep olur. Hasta uyanıksa EMG bazen volanter kontraksiyonlar ile aktive olur.

9. Elektrot ve sensorların yerleştirilme hataları olabilir. Elektrodları yerleştirdikten sonra steril örtü ile fikse edilmeli kablolar doğru yerleştirilmelidir.

10. Yalıtımsız cihazların kullanılması ile etraf dokularda akım şantlanabilir. Yalıtımda kesinti, kan ve BOS’un stimulator probun etrafında bulunması sabit akım sisteminde akımın şartlanmasına sebep olabilir. Bu da false (-) yanıta yol açabilir. Güvenlik için iyi topraklama yapılmalıdır.

11. Monitörizasyonun düzenli olarak hem yüksek, hem de düşük riskli hastalarda kullanılması tavsiye edilir.

5. Fasiyal Sinir Monitörizasyonunda Kullanılan Cihazlar

a. Mekanik Basınç Sensorları

Fasiyal kaslardaki aktuel kontraksiyon cevaplarına basınç sensoru ile belirlenmesi ile olur. Silverstein WR-S8 ultrasensitif basınç ölçü-transducerin en çok kullanılan modeldir. Bu model cihazın mandal şeklinde ağız köşesine uygulanan ve fikse alana kadar sıkıştırılabilen bir ucu vardır. Bu ucu yerleştirirken hem sıkı olmamasına hem de yerinden oynamayacak şekilde ayarlanmasına dikkat edilmelidir. Çok sıkı olursa kontraksiyonlar belirlenemeyebilir. Fikse etmeden önce hasta yanağına dokunularak sistem test edilmelidir. Basınç-ölçü sensoru ya bakterisidal bir solusyonla silinmeli ya da gaz sterilizasyon ile steril edilmelidir. Ünitenin fonksiyonu 12 saat süren şarj olabilen pili vardır. Pulslu sabit DC elektriksel akım stimulus üreten uzaktan kumanda probu ya da SACS’ın mikroenstrumanlara veya tur ucuna yapıştırılmasıyla stimulatör fonksiyonu sağlanır. Uzaktan kumanda probu ile cerrah 0.05 mA ile 10 mA’lık stimulasyon uygulayabilir. Akım kare biçiminde ve 200 milisaniye süresindedir, frekansı saniyede 5’tir. Cihazdaki LED panelindeki aydınlanma akımın verildiğini gösterir. Akım kaybolunca monitör koyulaşır. Fasiyal sinir stimüle edilirse işitsel sinyal duyulur. Sesin şiddeti uyarının şiddeti ile ilgili değildir. Stimulatör 1.5 voltluk A kuru pili vardır. Kullanım süresi 400 saattir. Sistemin yaklaşık fiyatı 2500 dolardır.

b. Elektromyografik Ünite

1. Sinir Bütünlük Monitörü (Nerve Integrity Monitor, NIM 2 Xomed Trace)

Orbikularis okuli ve orbikularis orise monopolar veya bipolar kaydedici elektrodların subkutan, yüzeyel disk veya intramuskuler (platin,teflon,çengel) uygulanması ile elektromyografik kayıtların izlenmesini sağlar. Yüzey disk elektrodunun fiksasyonu zor olacağından dolayı intramuskuler iğne elektrotlar tercih edilir. Monopolar elektrotlar kullanılıyorsa iğneler birbirine değmemeli ve birbirinden uzağa yerleştirilmelidir. NIM 2’de elektrotlar arasındaki direnç 0.5 kohmdan farklı olmamalıdır. Direnç ne kadar fazla ise beklenmeyen faz artefakt olma ihtimali o kadar yüksektir.

NIM 2’nin hem sabit alarm hem sabit voltaj üreten saniyede 1-4 kez 100 ile 250 milisaniyelik 0.05 ile 10 amperlik stimulatör probu da vardır.

Elektrokoter ünitesinin kablosuna özel bir adaptör yapıştırılarak elektrokoter kullanılması ile oluşan false (+) cevabı susturulabilir (rejekt eden) Sistem içinde büyük artefaktları silen bir mekanizma mevcuttur. Faz gürültüsü hafif bir artefakt oluşturur. Kas kontraksiyonu veya sinirin mekanik stimulasyonu ile tonik veya fazik cevaplar ekranda izlenir. Aynı zamanda işitsel bir sinyal de oluşur. Gerçek kontraksiyon ve faz artefaktını ayırt etmek için grafikler yardımcıdır. Grafikleri ve artefaktları ayırt etmek için asistana ihtiyaç vardır. NIM 2’nin dezavantajı ekranın ışığının çok iyi olmamasıdır. Karanlık ameliyathanelerde okuması zordur.

NIM 2 şarj edilebilen 11 volt DC’lik 12 saat hizmet veren güç kaynağına sahiptir. Bütün ünitenin tam şarj edilmiş olması operasyona başlamadan önce önemlidir. Ünitenin fiyatı yaklaşık 18.000 dolardır.

2. Brackman EMG Ünitesi (WR Medikal Elektronik)

Bipolar elektrotların orbikularis okuli ve orbikularis orise yerleştirilmesi ile EMG cevaplarının takibini sağlayan bir ünitedir. EMG cevapları ünitenin önündeki hoparlörler ile işitsel bir feed-back sistemi ile temsil olur. Faz artefaktları statik olarak izlenir. Normal EMG aktivite daima farklı görülür. Her kas grubu ayrı bir kanalda takip edilir. Stimulus eşiği ve hoparlör volümü ayarlanabilir. İşitsel cevaba ek olarak her bir kanalda EMG aktivitesinde vertikal bir çubuk şeklinde ışık yanar. Aktivite ne kadar büyükse eşik çubuğu en yüksek seviyededir. Işık çubuğunun şiddeti için 3 renk kullanılmıştır. Hafif seviyede yeşil ışık, arka seviyede sarı ışık, güçlü aktivitede kırmızı ışık yanar. Bu renkli ışıklar ameliyathanede rahatlıkla görülür ve cerraha nicel bir EMG aktiviter değerlendirmesi sağlar. Brackman EMG ünitesi şarj edilebilen pille çalışır ve pil şarjı azalınca uyarı ışığı yanar. Pil ömrü yaklaşık 12 saattir.

Brackman EMG ünitesinde Silverstein WR-S8 monitör/stimulatör ile aynı stimulatör sistemi bulunur. Akım, frekans ve zaman parametreleri, kullanım şekilleri aynıdır. Bu ünitenin toplam fiyatı yaklaşık 2.900 dolardır.

Bu sistemlerden başka disposble monopolar nörostimulatörler de mevcuttur. Özellikle parotis cerrahisinde kullanılır. Bunlar pulslu 0.5-3 mA akım üreten disposible cihazlardır.

6. Araştırma Tekniklerinin Karşılaştırılması

Mekanik basınç monitörizasyonu ve EMG monitörizasyonunun simultane kullanılması ile daha güvenli monitörizasyon yapılabilir. Her sistemin avantajları ve dezavantajları vardır.

Akustik nörinom cerrahisinde fasiyal sinir disseke edilirken EMG ve mekanik basınç cihazları kullanılmasının iki sebebi vardır. Birincisi elektriksel stimulasyon fasiyal sinirden uzakta olmaksızın EMG’yi aktive eder. Zıt bir şekilde, mekanik basınç aleti sadece kas kontrakte olduğu zaman alarm verecektir. İkinci sebep iki sistemde false artefaktlar farklı sebeplerden oluşur ve aynı zamanda olmaz. Hasta başının hareketi mekanik basınç aletinde uyarıya sebep olurken EMG sessiz kalmaktadır. Elektrokoter ve diğer bazı elektriksel uyarılar EMG’yi aktive ederken mekanik basınç cihazları sessiz kalır.

Mekanik basınç monitörizasyon tekniği daha ucuz, noninvanif uygulaması kolay ve gerçek kas kontraksiyonunu ölçer. Genel anestezi altındaki bütün rutin otolejik prosedürlerde kullanılabilir.

SACS fasiyal sinire kemik, tümör veya yumuşak dokuda yaklaşıldığında cerrahı uyarmaya yarar.

EMG metodu mekanik basınç tekniğine göre daha sensitiftir ve cerraha fasiyal sinirin durumu hakkında daha fazla bilgi verir. Belli kas gruplarında küçük bipolar elektrot kullanılmak dolayısı ile EMG sistemde diğer kranyal sinirler de monitörize edilebilir.

EMG tekniği eksternal elektriksel uyarılara daha duyarlıdır. Örneğin elektrokater kullanımı fasiyal sinir monitörizasyonunu önleyebilir. EMG sinyalini yorumlamak zor olabilir.

EMG tekniği subkutan ya da intramuskuler elektrotlar kullanıldığı için daha invaziftir. NIM 2’de kayıdı izlemek için bir asistana ihtiyaç vardır ve oldukça pahalıdır (18.000 dolar). Brackman EMG ünitesinde ekstra personele ihtiyaç yoktur ve daha ucuzdur (2.900 dolar).

Yüze basılırsa hem EMG hem de mekanik sistem aktive olur.

7. Fasiyal Sinir Monitörizasyonu Uygulamaları

İatrojenik fasiyal sinir hasarını önlemede önemli nokta hangi hastalarda fasiyal sinirin belirgin risk altında olduğunu belirlemektir. Risk gruplarını aşağıdaki gibi sınıflandırabilir.

Yüksek risk

Kongenital orta kulak anomalileri

Akustik tümör rezeksiyonu

Parotis bezi girişimleri

Orta derecede risk

Revizyon mastoidektomi

Dış kulak yolu exostoz tamiri

Vestibüler sinir seksiyonu

Ciddi inflamasyon

Hemifasiyal spazm ® dekompresyen

Düşük risk

Stapedektomi

Timpanoplasti

Primer mastoidektomi

Bu duruma ek olarak cerrahın tecrübesizliği de risk faktörüdür.

a. Fasiyal Sinir İdentifikasyonu

Posterier fassa cerrahisinde fasiyal sinirin tümörle ilişkisini identifiye etmek için elektriksel stimulasyon kullanılır. Tümörden dolayı anatomik ilişkiler bozulmuştur ve sinirin identifikasyonu zor veya imkansızdır. Çoğu vakada fasiyal sinir gerilmiş, genişlemiştir. Araknoid dokuda, beyin sapında visuel olarak ayırmak zorlaşmıştır. Böyle durumlarda fasiyal sinir trasesi elektriksel stimulasyon ile belirlenir. Önce sinirin fonksiyonel olarak bütünü operasyona başlamadan önce test edilmelidir. Vestibiler sinir veya yumuşak dokular içinde fasiyal sinir olduğuna dair şüphe varsa bipolar uçlar ile stimulus uygulanır. Pulssuz akım kullanılırsa, ortamda BOS varsa akım şartlanır. Translabirentik yaklaşımda tümör expose edilmeden önce mastoid kemik içinde fasiyal sinir stimile edilebilir. Küçük tümörlerde disseksiyona başlamadan önce (1 cm veya daha) visuel olarak sinir identifiye edilebilir ve stimulasyon ile değerlendirilir. Eşik belirlendikten sonra eşikten 3 kat daha fazla voltajla stimule edilir ve fasiyal sinir lifleri disseke edilir. Büyük tümörlerde fasiyal sinirin lokalizasyonu visuel olarak belli değildir. 0.3 volt ile stimulasyona başlanır. Cevap elde edilmezse 0.5 ve 1 volta çıkılır. 1 voltta uyarı olmazsa fasiyal sinirin yakında olmadığı kabul edilir ve disseksiyona başlanır. Beyin sapında disseksiyon yapılırken en sık fasiyal sinirin hasarlandığı yer porus akustikusun hemen dışıdır. Fasiyal sinir önce beyin sapında identifiye edilerek disseksiyona başlanmalıdır.

Mastoid ve orta kulak cerrahisinde fasiyal sinir civarı turlanırken 1 mA akım ile sinir uyarılarak identifiye edilirse çalışılır.

Stimulatörler kullanılarak parotis cerrahi sırasında fasiyal sinir trunkusu bulunarak identifiye edilmeye çalışılır.

Granülasyon dokuları, ödemli dokular ve tümörden fasiyal sinir ayırt edilmeye çalışılır.

Posterier fossada siniri stimile etmek için ~ 0.1 mA chorda timpani seviyesinde ~ 0.5-1 mA, dış kulak yolunda 2-4 mA’lık akım genel olarak yeterlidir.

b. Fasiyal Sinir Seyrinin Bulunması

Kemik, yumuşak doku ve tümör içinde fasiyal sinirin seyrini fasiyal sinirin elektriksel olarak uyarılması sureti ile yapılır. Bunun için genellikle monopolar stimule edici prob veya yalıtılmış elektrikli aletler kullanılır. Akustiknörinomda stimulatör  kullanılarak tümör kapsülünde fasiyal sinir liflerinin olup olmadığı araştırılır, varsa tümörden ayrılmaya çalışır. Tümör çıkarıldıkça fasiyal sinir trasesi ortaya çıkarılır.

c. Beklenmedik Fasiyal Stimulasyona Karşı Uyarı

Özellikle revizyon mastoid operasyonları ve kongenital arka kulak malformasyonlarında fasiyal sinir granülasyon dokuları içinde veya alışılmadık anatomik pozisyonda olabilir. Ödemli mukoza ve granülasyon dokuları fasiyal sinir identifikasyonunu zorlaştırabilir. Lingstromun 1993’de orta kulak atrezileri ile ilgili vaka serisinde % 80 oranında fasiyal sinir farklı anatomik bölgede bulunmuş. Ve peroperatif kontinue fasiyal sinir monitörizasyonu ile sinir dokusuna yaklaşıldığı kaydedilerek % 95 oranında fasiyal sinir korunmuştur. Bu sistemde fasiyal sinir görülmeden önce sinire yaklaşıldığı öğrenilebilir.

d. Fasiyal Sinir Disseksiyonu Sırasında Cerrahi Travmayı Azaltmak

EMG fasiyal sinirin gerilmesi ve manuplasyonuna karşı ultrasensitiftir. Cerraha fasiyal siniri daha uygun bir şekilde disseke etmesi için yardım eder. EMG aktivitesindeki tonik aktiviteler fasiyal sinire travma ve irritasyon olduğunu gösterir. Tonik aktiviteler görülmeyene kadar disseksiyon durdurulur. Geniş tümörlerde disseksiyon planı kaybolabilir. Düşük akımlı elektriksel stimulasyon fasiyal siniri lokalize eder ve korur.

e. Prosedür Sonunda Fasiyal Siniri Değerlendirmek

Cerrahi prosedürün sonunda, operasyonun başında belirlenen eşik ile fasiyal sinirin bütünlüğü değerlendirilir. Beyin sapında (0.05-0.2 mA) veya disseksiyon hattına proksimalinde fasiyal siniri düşük akımla stimile edebilmek genelde cerrahi sonrası fasiyal sinir fonksiyonlarının tam olduğunu gösterir. Eğer hasar varsa hasarın proksimalinde daha yüksek şiddette uyarı ile cevap oluşacaktır. Ekstübasyon sırasında fasiyal EMG aktivitesi monitörizasyonuna devam edilirse uyanma esnasında elde edilen normal EMG aktivitesi iyi bir fonksiyon olacağına göstergesidir. Uzun dönem fonksiyon takibinde sinir fallop kanalında sıkışmış olabilir. Akut durumda nöropraxi,axonometezis ve nörometezis elektriksel olarak birbirinden ayırt edilemez.

Fasiyal sinirin cerrahi manuplasyonundan sonra, fasiyal kontraksiyon oluşturmak için gerekli akım 0.3 mA’den büyükse, hasta uyandığı zaman fasiyal güçsüzlük olasıdır. Yüksek uyarıda hafif cevap fasiyal sinirin intakt olduğunu ve parsiyel iyileşmenin beklendiğini gösterir. Kas kontraksiyonu oluşturmak için daha yüksek akıma olan ihtiyaç postoperatif olarak daha büyük derecede fasiyal güçsüzlük beklendiğini işaret eder. Yüksek akımlarda (6-8 mA) hiç cevap elde edilmemesi, fasiyal sinirin ciddi olarak hasarlandığını veya kesildiğini gösterir. Birçok çalışma monitörizasyon kullanıldığı zaman fasiyal sinir fonksiyonunun istatiksel olarak daha iyi olduğunu göstermiştir.

Leonetti’nin 1989’da yaptığı bir yayında infratemporal yaklaşımla yapılan kafa tabanı girişimlerinde 23 monitöre edilmeyen vakanın 11’inde (% 48) House Grade V veya VI fasiyal sinir paralizisi, 15 monitörize hastanın 12’sinde (% 80) grade I ve II paralizi olduğunu bildirmiştir.

Hener ve arkadaşlarının 1987’de yaptıkları çalışmada 91 monitörize edilme ile 91 monitörize edilmeyen akustik nörinom eksizyonu fasiyal sinir monitörizasyonu açısından karşılaştırılmıştır. Tümör büyüklüğü yaklaşık 3 cm, yaş yaklaşık 54’tür. Monitörize edilen vakaların % 92’si, monitörize edilmeyenlerin % 84’ünde fasiyal sinir anatomik olarak korunmuş. Anlamlı fark yok. 3 ay sonra monitörize olanların % 46’sında monitörize olmayanların % 20’sinde House Grade I paralizi, monitörize olanların % 15’inde grade VI, monitörize olmayanların % 35’inde grade VI paralizi izlenmiştir. 1 yıl sonra ilk grupta % 45 ikinci grupta % 27 House Grade I paralizi, ilk grupta % 2 ikinci grupta % 6 House Grade VI paralizi izlenmiştir.

1997 Nisanında Samri 1978-1993 arasında akustik nörinom eksizyonu yaptığı 1000 vakalık serisinde fasiyal siniri monitörize etmiştir. 929’unda (% 93) fasiyal siniri anatomik olarak koruduğunu ve bu vakaların uzun dönem fonksiyon sonuçlarının iyi olduğunu bildirmiştir.

Otolojik ve otonörolojik cerrahi girişimler sırasında fasiyal sinir monitörizasyonu son 20 yıl içinde en etkileyici yeniliklerden biri olmuştur. Cerrahi süresini yaklaşık olarak 1 saat kısalttığı saptanmıştır. Cerrahi anksiyede seviyesini azaltır. Fasiyal sinir potansiyel risk altında ise, fasiyal sinir monitörizasyonu ameliyathanede standart bir prosedürdür. Deneyimli cerrahların fasiyal sinir monitörizasyonunu faydalı buldukları gerçektir. Bununla birlikte monitörizasyon iyi cerrahı exposurunun veya fasiyal sinir anatomisinin iyi bilinmesinin yerini alamayacağı vurgulanmalıdır. İlk başlarda parotis cerrahi ve akustik nörinomda kullanılmasına rağmen fasiyal sinir monitorizasyonu genellikle bütün otolojik ve otonörolojik vakalar için kullanılır. Silverstein fasiyal sinir monitörizosyonunu 1985’ten beri rutin olarak kullandığını bildirmiştir. Her otolojik vakada rutin olarak kullanmayı tavsiye etmiştir. Postoperatif fasiyal paralizi insidansını düşürür.

Geri

12 Temmuz 2007

Fiberoptik Bronkoskop Yardımı İle Entübasyon (fobe)

FİBEROPTİK BRONKOSKOP YARDIMI İLE ENTÜBASYON (FOBE)

Anestezinin ve acil koşulların ya da kardiyopulmoner resüsitasyonun temel koşulu üst hava yollarının açıklığının sağlanmasıdır. Anesteziden kaynaklanan mortalitenin %30′unun hava yolu açıklığı ile ilgili komplikasyonlara ait olması, konunun ne denli önemli olduğunun kanıtıdır.1 Hava yolu açıklığının sağlanmasında güçlük çekilen hastaların varlığı ya da operasyon çeşitlerinin artması ile hastaların rekonstrüktif cerrahide ikinci, üçüncü kez ameliyata gelmesi sorunu giderek daha çok güncelleşmiştir. Emniyetli hava yolu sağlanması için çeşitli teknikler sunulup arayışlar devam ederken, bir yandan da konu ile ilgilenen kişiler 1995′te Chicago’da biraraya gelerek “Havayolu Sağlanması Derneşi”ni kurmuşlardır (Socicty for Airway Management). Dernek amaçlarını, A) Hastanın bakımı ve araştırmalar için havayolu ile ilgilenen kişileri biraraya getirmek; B) Havayolu sağlanmasında yeni teknikler geliştirmek, eşitim, öğretim ve araştırma yapmak; C) Üyeleri ve halkı havayolu sağlanması konusunda bilgilendirmek, toplantılar ve konferanslar düzenlemek ve yayınlar yapmak şekilnde özetlemektedirler.

Son zamanlarda Amerikan Anesteziyolojistler Derneşi güç havayolu ile karşıla??ldığında uygulanacak yol gösterici bir algoritm yayınlanmıştır2. Burada da vurgulandığı gibi hastayı önceden değerlendirmek ve olası zor entübasyon güçlüğünü önceden tahmin etmek hasta emniyeti açısından ana kuraldır. Hastaya ve koşullara özellikle de anestezistin deneyimine göre seçilecek yöntemi belirlemek sonraki en önemli adımdır.

Güç entübasyon durumunda pek çok teknik tarif edilmiştir. Bunlardan birisi olan fiberoptik bronkoskop yardımı ile entübasyon ilk kez 1967 yılında uygulanmıştır. Cerrahpa?a Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim dalında özellikle Plastik ve Rekonstrüktif cerrahi hastalarında güç entübasyon olasılığı taşıyan olgular 1995 yılından itibaren fiberoptik bronkoskop yardımıyla entübe edilmektedir4,5,6,7. İlk olgularda en kısa entübasyon süresi 14 dakika iken ve bir olguda 75 dakika süren uğra?tan sonra hasta entübe edilebilmiş iken son zamanlarda birkaç dakkia içinde hastanın entübe edilir hale gelmesi deneyimin önemini vurgulamaktadır4.

Olgular ve Yöntem

Güç entübasyon olasılığı modifiye Mallampati, Wilson, Patil ve Cormack-Lehan skorlarına göre değerlendirilen, yaşları 5-66 yıl arasında değişen toplam 60 olgu uygulama kapsamına alındı. Ameliyat endikasyonları, ameliyatlarına ve FOBE endikasyonlarına ait bilgiler tablo 2′de verilmektedir.

Hastalara bir gün önceden geçirecekleri işlem detaylı olarak anlatıldı ve yardımları istendi. Premedikasyon uygulanmadan ameliyathaneye alınan hastalarda önce SpO2, arter basınçları, kalp atım hızları monitorize edildi. Sonra premedikasyon amacı ile midazolam 1 mg i.v (gerektikçe 1 mg), refleksleri bastırmak ve işlemi kabul edilebilir hale getirmek amacıyla fentanil 0.1 mg i.v (gerektikçe 0,05 mg), sekresyonları azaltmak amacıyla da atropin 0,5mg i.v verildi. Daha sonra burun mukozası hazırlığına geçildi. Vazokonstrüksiyon ve topik anestezi amacıyla, önceleri %1 lidokain ve %0.5 efedrin emdirilmiş pamuk tamponları her iki burun deliği içine yerleştirildi. Zaman içinde vazokonstrüksiyon için efedrin yerine adrenalin kullanılmaya bağlandı. Bu tamponlarla burun dekonjesyonu sağlandıktan sonra uygun bulunan burun deliğinden Wendl nazofarengeal tüp lidokain jel ile kayganlaştırılarak geçirildi. Beş-on dakika beklenerek burun deliğinin dilatasyonu sağlandı. Bu arada lidokain %2 spray ile hipofarenks bölgesine topik anestezi uygulandı. Diğer burun deliğinden aspirasyon sondası yardımıyla oksijenasyona bağlandı. Hastanın gereksinimine göre midazolam ve fentanil tekrarlanarak işleme geçildi. Önce, kullanılacak entübasyon tüpü fiberoptik bronkoskop (Olympus P 20 D) üstünden geçirilerek tespit edildi. Sonra dilate edilen burun deliğinden fiberoptik bronkoskop (FOB) sokularak, nazofarenks geçilip önce epiglot sonra gerekli manipulasyonlar uygulanarak larenksin görülmesi sağlandı. Görünümde kord vokaller ortalandıktan sonra FOB portundan %1′lik lidokain püskürtülerek larenks ağzının topik anestezisi sağlandı. FOB hipofarenkse çekilerek 1-2 dakika beklendi; sonra tekrar ilerletilerek kord vokallerin arasından geçildi. Trakeaya %1′lik lidokain püskürtüldü. Gene geri çekilerek hipofarenkste uygun süre beklendikten sonra kord vokaller arasından geçilip trakeaya girerken hastaya hipnotik ajan (sodyum tiyopental veya propofol) verildi. Endotrakeal tüp bronkoskop üzerinden kaydırılarak trakeaya germesi sağlandı. FOB aracılığıyla endotrakeal tüpün karinaya uzaklığı kontrol edildikten sonra FOB çıkarıldı ve tüp anestezi devresine bağlanarak işlem sonlandırıldı.

Bulgular

ASA I-III sınıflamasına giren, yaş aralığı 5-66 yıl arasında değişen 40′? erkek ve 20′si kadın 60 hastada, efedrinli veya adrenalinli burun tamponu ile atropinin etkisine bağlı olan taşikardi dışında ciddi hemodinamik değişiklik olmadı. FOBE uygulanan olguların tanı ve endikasyonları Tablo 2′de gösterilmiştir.

İlk seride entübasyon süresi 28.4±21.9 dakika idi. İlk seri dışında kalan hastalarda ise bronkoskopun burun deliğinden sokulup entübasyon tüpünün trakeaya yerleştirilmesi için geçen süre sıklıkla 5 dakika idi. Başarısız olduğumuz tek olgudaki sorun hastaya uygun olan entübasyon tüpü ile bronkoskop arasındaki uyumsuzluktu. Başarı oranımız %97.7 olup, 55 hastada birinci denemede, 3 hastada ikinci denemede ve 2 hastada ise üçüncü denemede başarı elde edildi. Hastalara verilen fentanil, midazolam ve ketaminin en az ve en çok miktarları sırasıyla 0.1-0.25 mg, 0.5-3.5 mg ve 60-120 mg idi. 51 hastada sedasyon düzeyi 2 olup 9 hastada 3 idi. Bir hastada kullanılan yüksek doz fentanile bağlı olarak apne ve SpO2 düımesi (%55) ve disritmi oldu. Bu olgu dışında diğer hastalarda SpO2 %90-%98 arasında seyretti. Kanama sıklığı ise %3.3 olup, bir olguda entübasyon süresinin uzamasına (75 dk) neden oldu.

Tablo 2. FOBE uygulanan olguların tanı ve endikasyonları

OLGULAR (n=60)   OLGU SAYISI   ENDIKASYON

Çene ankilozu                   20   Ağız açıklığında kısıtlılık

Fasyal travma                   10     ”     ”     “

Yanık kontraktürü              6       ”   ”    “

Yanakta doku defekti         3       ”  ”   “

Yüzde tümör                      8       ”  ”  “

Hemifasyal atrofi                 2       ”   ”   “

Romatoid artrit                   1       ”    ”    “

Opere dudak Ca                6       ”    ”   “

Dev guatr                           2       Mallampati 4

Endometrium                      1       Cormack-Lehan 4

Piere Robin sendromu         1           ”    “

Tartışma

Fiberoptik bronkoskop teşhis ve tedavi amacıyla giderek daha çok kullanıma giren bir araçtır. Güç entübasyon olgularında ise non-invaziv oluğu, hastanın spontan solunumunun korunabilmesi ve hasta hayatının tehlikeye atılmayı?? nedeniyle tartışılmaz bir yeri vardır. FOBE genel anestezi altında, uyanık, nazal ve oral olarak uygulanabilir. Bizim olgularımızın çoğunluğunun çene ankilozu olması nedeniyle seçimimiz doğal olarak uyanık ve nazal yol olmak durumunda idi.

Genel olarak fiberoptik entübasyon başarı oranları %92 ile %98.5 arasında verilmektedir7,8. Entübasyonun gerçekleştirilememesinin nedenleri arasında deneyim eksikliği, sekresyon ve kanamanın varlığı, objektif buşulanması, anatomik bozukluklar (büyük epiglot, epiglotik kitle, servikal vertebraların şiddetli fleksiyon deformitesi) bronkoskop ile tüpün birbirine yapııması gibi nedenler sayılmaktadır7,8. Bizim ilk sunduğumuz seride entübasyonu 75 dakika süren bir olguda sorun, burun mukasının dekonjesyonu yeterli olmadığı için, işlemin başlangıcından itibaren kanamanın görünümü bozması idi. Psikolojik yönden labil olan 5 genç hastada reflekslerin bastırılamayışı ve kuvvetli öğürme refleksi gelişmesi işin zorlaımasına, sürenin uzamasına sebep olurken, diğer hastalara göre daha yüksek dozda midazolam ve fentanil kullanılmasını gerektirdi. Bu hastalardan birinde SpO2 %90′a kadar düştü. Refleksleri bastırabilmek için sedasyonun ağır tutulduğu 4 hastada dilin geriye düımesi ile fiberoptik bronkoskopun ilerletilmesi güçlüğü yaşandı. Bu nedenle havayolu refleksinin çok güçlü olduğu problemli olgularda ketamin kullanılmasını önermekteyiz. Biz yaşları 5,9,12,14 olan 4 olguda ketamin kullandık. ilk sunduğumuz seriden bir olguda FOB ile uygun olan 6.0 F tüpün hastaya büyük gelmesi nedeniyle başarısız kalındı. Bu seride entübasyon süresi ortalama 28.4 ±21.9 dakika iken son 52 olguda entübasyona bağlama ve gerçekleştirilmesi arasında geçen süre ortalama 5 dakikadır4. Roberts’in ifadesine göre bu konuda kompetan olabilmek için en az 50 başarılı fiberoptik entübasyon gerçekleştirilmelidir9. Kişisel deneyimlerimiz sonucu bu yoruma biz de katılıyoruz.

Sonuç

Fiberoptik bronkoskop yardımıyla uyanık hastalarda, spontan solunumu koruyarak nazal yolla yapılan entübasyon hastayı riske atmadan uygulanabilecek güvenli bir yöntemdir. Özellikle çene ankilozu olup, ağız açıklığı kısıtlaması olan hastalarda non-invaziv en çok güvenilecek yöntemdir. Tek dezavantajı cihazın pahalı olmasıdır. Otörlerce dezavantaj olarak sunulan deneyim gerektirmesi düşüncesinin kişisel deneyimlerimize göre çok önemli olmadığı kanısındayız. Deneyimli kişilerin öngörüleri hesaba katılarak bilinçli uygulanan 10 olgudan sonra bu yöntemin kolaylıkla uygulanacağı düşüncesindeyiz. Özellikle, bir merkezde yöntemin uygulanabiliyor olması deneyimsiz kişilerin eşitiminin ilk kez bağlayana göre çok daha kolay olacağı düşüncesini benimsemekte ve her merkeze fleksibl fiberoptik bronkoskoba sahip olmayı önermekteyiz. Ayrıca, fiberoptik entübasyonun güç olduğu durumlarda, hastaya pozisyon verilmesinin (çenenin kaldırılması, trakeanın dışarıdan orta hatta fiksasyonu, dilin dışarıya çekilmesi gibi) fiberoptik entübasyon girişiminin başarısını artıracağı kanısını taşımaktayız.

KAYNAKLAR

1.  Benimof JL, Scheller MS: The importance of transtrakeal jet ventilation in the management of the difficult airway. Anesthesiology 71:769, 1989.

2.  American Soceity of Anesthesiologists Task Force: Practice guidelines for management of the diffucult airway. Anesthesiology 78:597-602, 1993.

3.  Murphy P: Fiberoptic endoscope used for nasal entubation. Anesthesia 22: 489, 1967.

4.  Utku T, Kaya G, Tunalı Y, Soysal Y, Bozkurt P: Güç entübasyon olgularında fiberoptik bronkoskop yardımıyla uyanık nazal entübasyon-ön çalışma. Türk Anest Rean Cem Dergisi 24:5; 209, 1996.

5.  Kaya G, Çömlek S, ?pek N, Altınta? F, Bozkurt P, Utku T: Güç entübasyon olgularında fiberoptik bronkoskop ile entübasyon. XXXI. Ulusal Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kongresi, Bursa 4-8 Eylül 1996. Özet kitabı video sunumu).

6.  Kaya G, Altınta? F, ?pek N, Bozkurt P, Çömlek S, Çalışkan F: Zor entübasyon olgularında fiberoptik bronkoskop ile entübasyon. XXXI. Türk Anesteziyolojisi ve Reanimasyon Kongresi Kitabı, Bursa 24-28 Ekim, s 278, 1997.

7.  Ovassapian A: Fiberoptic-assisted management of the airway. ASA 19 (8); 101, 1991.

8.  Ovassapian A, Yelich SJ, Dykes MHM, Brunner EA: Fiberoptic nasotracheal intubation: ıncidence and causes of failure. Anesth Analg 62:692, 1983.

9.  Roberts JT: Fiberoptic intubation and alternative techiques for managing the difficult airway. ASA Annual Refresher Course Lectures, Lippncott-Roven Publishers, Philadelphia, p213, 1996.

Prof. Dr. Güner KAYA

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji AD.

12 Temmuz 2007

Fonocerrahi

FONOCERRAHİ

Dr.Arzu TATLIPINAR

Aralık 1999

Ses Fizyolojisi

Larenks temel olarak pulmoner yolları sindirim sisteminden ayıran bir sfinkter mekanizmasıdır. Vokal kordların temel hareketleri abdüksiyon ve addüksiyondur. Ek olarak vokal kordların uzunluğu değiştirilerek vokal kord gerginliği ayarlanabilir.

Larenksin ses oluşturma mekanizması havanın vokal kordların arasından geçirilmesi ve vokal kordlarda vibrasyona yol açması ile olur. Yani; ses basitçe vokal kord seviyesinde oluşan vibrasyondur. Sesin karekteristikleri (pitch=tını ve loudness=şiddet) larengeal kasların vokal kord üzerindeki etkileriyle ve hava akımının şiddetiyle değişiklik gösterir. Larenkste oluşan ses dil, damak ve üst solunum yolları tarafından modifiye edilir. Larenkste ses üretimini etkileyen üç önemli faktör mevcuttur. Bunların fonocerrahi ile modifiye edilmesi mümkündür.

Vokal kordların pozisyonu : Eğer vokal kordlar yeterince birbirine yaklaşamazsa oluşan ses güçsüz ve hırıltılıdır.

Vokal kordların vibratuar özellikleri : Bundan sorumlu en önemli faktör vokal kord mukozasıdır. Eğer mukoza herhangi bir nedene bağlı olarak değişim gösterirse ses kalitesi değişir ve ses kısıklığı oluşur.

Vokal kord gerginliği ve uzunluğu : Vokal kord gerginliği artarsa vokal pitch yükselir ve ses incelir.

Vokal Kordun Fonksiyonel Anatomisi

Histolojik olarak vokal kord beş tabakadan oluşur. Ancak; iki önemli ünite vokalis kası ve mukozal örtüdür. Vokal kordun gövdesi mukozal örtüye göre daha serttir. Görevi ise; vokal kordu uygun pozisyonda tutmak ve vibrasyon halindeki mukozanın istenen ses tonunu oluşturması için gerekli gerginliği sağlamaktır. Sesin oluşmasındaki en önemli yapı mukozadır. Ses üretimi sırasında hava akımı mukozada harekete yol açar. Bu yapılardan herhangi birindeki değişiklik sesi etkileyecektir. Ses disfonksiyonuna en çok yol açan olay mukozal değişikliklerdir ( ödem, inflamasyon, kitle ).

Larenks İnervasyonu

Larenksin inervasyonu n. vagus tarafından sağlanmaktadır. Nükleus ambigustan çıkan aksonlar vagus yoluyla larenkse ulaşmaktadır. Nükleus seviyesindeki lezyonlar sadece larenksi değil, vagusun uyardığı tüm yapıları etkilerler ve şiddetli yutma bozukluğu ve aspirasyona neden olurlar. Vagus kranial kaviteyi juguler foramenden terkeder ve karotis arter ile internal juguler ven arasında karotis kılıfı içinde ilerler. Süperior larengeal sinir, ganglion nodozum seviyesinde vagustan ayrılır. Bu sinir krikotiroid adalenin motor inervasyonu ve supraglottik bölgenin duyusal inervasyonunu sağlar. Geri kalan intrensek larengeal kasları ve glottik-subglottik bölgeyi inerve eden sağ ve sol rekürren larengeal sinirler(RLS) ise vagusu farklı seviyelerde terk eder. Sağ RLS sağ subklavian arter, sol RLS ise arkus aortanın etrafından döner. Her ikisi de krikotiroid eklemin arkasından larenkse girer. Genel olarak larengeal çatı cerrahisi için en sık endikasyon vagus veya dallarının hasar görmesi sonucu ortaya çıkan vokal kord paralizisidir. Bu durumda ses genellikle uzun süreli konuşmalarda yorgunluğa bağlı olarak kötüleşir.

Disfonili Hastanın Değerlendirilmesi

Hastalara sorulması gereken sorular şunlardır:Disfoninin başlangıcı ve süresi, eşlik eden aspirasyon disfajisi, disfoniyi açığa çıkaran olay ( üst solunum yolu enf., cerrahi ) sosyal alışkanlıklar ve çalışma yeri. Buna ilave olarak hastanın sesinin hayatındaki önemi de gözönüne alınmalıdır. Dört seviyede ses kullanımı tanımlanmıştır.

Seviye 1: Bu grupta vokal fonksiyondaki hafif bir bozulma bile ciddi sonuçlar doğurur (aktörler ve şarkıcılar).

Seviye 2: Mesleğinin icrasında sese ihtiyacı olan hasta grubu (öğretmen, avukat).

Seviye 3: Şiddetli ses problemine bağlı ciddi iş kaybı olabilecek hasta grubu ( işadamları, doktorlar ).

Seviye 4 : Bu grupta ses problemine bağlı olarak iş kaybı oluşmaz (laborantlar, memurlar).

Larengeal Hastalıkların Klinik Değerlendirilmesi

Son 10 yılda detaylı larenks muayenesi tanımı değişmiştir. Önceleri sadece larenks aynası yardımıyla larenks izlenirken, bugün ses laboratuarları sıklıkla mevcuttur ve buralarda stroboskopi, aerodinamik ölçümler ve larenks kaslarının EMG ‘si yapılabilmektedir. En önemli tarama testi larenksin videolarengostroboskopi ile izlenmesidir. Video kaydı tedavi öncesi ve sonrası durumu dökümante eder. Fonocerrahinin iki önemli uygulama alanı mevcuttur : 1)Vokal kord paralizisi 2)Mukozal lezyonlar (kitle, inflamasyon).

Larengeal Mukoza Hastalıklarında Mikrocerrahi

Mikrocerrahi genel anestezi altında, süspansiyon larengoskopik olarak , operasyon mikroskobu ve özel mikrocerrahi enstrümanları kullanılarak uygulanmaktadır. Mikroskoba CO2 lazer adaptasyonu ile mikrocerrahide lazerin kullanımı mümkündür. Vokal kord polip, nodül, kistleri, reinke ödemi vb. lezyonların eksizyonu bu yöntemle gerçekleştirilir.

Larengeal mikrocerrahide hedef ; patolojinin vokal kasa zarar vermeden ve çevrede normal mukoza bırakarak çıkarılmasıdır.

Vokal Kord Nodülleri

Selim mukozal lezyonlar içinde erişkin ve çocuklardaki en sık ses kısıklığı nedenidir. Genç kadınlar ve erkek çocuklarda daha sık rastlanır. Toplum içinde çok konuşan ve mesleklerini sesleriyle icra eden ( şarkıcı, öğretmen, telefon operatörü ) bireylerde görülme sıklığı diğer meslek gruplarına göre daha fazladır. ‘’ Erken veya yumuşak nodül ‘’ deyimi esas olarak sıvı birikim safhasıdır ve medikal-ses terapisi için ideal dönemdir. Tedaviye düzenli devam etmeyen bireylerde ödemin organizasyonu süresince depozitler birikir ve genellikle aşırı fonasyonun kesilmesiyle “matür veya geç nodül” meydana gelir. Nodül genellikle kordların 1/3 ön , 2/3 arka bileşiminde bulunur. Vokal nodül varlığında ses genellikle kısık, kaba, çatallı veya hafifçe eforlu bir tarzdadır. Her iki kord simetrik olabilir ve nodüller birbirinden uzaklaşırken aralarında mukozal salgılardan oluşan şeffaf bir bant oluşur. Bu tip simetrik nodüllere “öpüşen nodüller” adı verilir.

Cerrahi endikasyon koyulması belli bir zaman diliminde uygulanan medikal ve ses terapisine rağmen iyileşme göstermeyen hastalarda düşünülür. Nodül direkt süspansiyon mikrolarengoskopi ile lazer veya konvansiyonel mikrocerrahi teknikler kullanılarak, nodül altındaki vokal ligamana hasar vermeden veya lazer kullanılıyorsa, lazerin termal etkisinden sakınılarak çıkarılır.

Vokal Kord Polipleri

Bu tip lezyonlar özellikle sesini zaman zaman ani bir şekilde yükselterek konuşan ve gürültülü ortamlarda çalışanlarda görülür. Patolojinin vokal kord içerisindeki kapiller damarların yırtılmasıyla başladığı ileri sürülmektedir. Polipler 1/3 ön, 2/3 arka birleşim bölgesinde yerleşir ve vokal nodülden daha büyüktür. Vokal kord polipleri fusiform, pediküllü, yaygın olmak üzere üç klinik tipe ayrılır.

Tedavide pediküllü polipler forseps ile yakalanır, mediale doğru çekilir ve daha sonra mikromakas veya CO2 lazer (damarsal natürden dolayı ) ile eksize edilir.

Reinke Ödemi

Reinke ödemi vokal kordun lamina propriasında yaygın bir şekilde sıvı toplanmasıdır. Genellikle vokal kordlar bilateral tutulur. Sesini kötü kullanan ve kronik sigara alışkanlığı olan orta yaşlı kişilerde daha sık rastlanır.

Erken ya da organize olmamış ödemlerde veya yumuşak polipoid oluşumlarda hastalar medikal, ses terapisi ve irritan maddelerin kısıtlanması ile tedavi edilebilir. Bu tedaviye rağmen şikayetlerin devamlılığında cerrahi endikasyon konur. Reinke ödeminde cerrahide hem konvansiyonel hem de CO2 lazer ile mikrolarengoskopik eksizyon uygulanabilir. Cerrahi esnasında fonasyona eşlik eden vokal kordun medial yüzü korunmalıdır. İnsizyon kordun üst yüzeyinde laterale yakın yapılır, mukoza eleve edilir ve ödem ya da fibröz eksuda aspire eilerek mukoza orjinal konumuna getirilir. Gerekirse fazla mukoza eksize edilir.

Vokal Kord Kisti

Vokal kord kistleri genellikle mukus retansiyon kistleri olup, bazen epidermoid kistler şeklinde de gözlenebilir. En sık öne sürülen neden sesin kötü kullanımıdır. Genellikle unilateraldir. Stroboskopik incelemede ufak kistler adinamik mukozal segmentin varlığı ile ortaya konabilir. Kistler genellikle cerrahi dışı tedavi denemelerine cevap vermezler. Süspansiyon mikrolarengoskopisinde insizyon vokal kordun üst yüzeyinde lateral kısımdan yapılır. Sonra mukoza kist üzerinden diseke edilerek ayrılır ve kist vokal ligamandan eksize edilir. Mukoza tekrar yerine yatırılır ve mukozal fazlalık eksize edilir. Postoperatif ses terapisi yapılmasında fayda vardır.

Şekil 1: Vokal kord kisti cerrahisi

Larengeal Papillomatozis

Hastalar ses kısıklığı ve dispne şikayetleriyle başvurur. Muayene sırasında larengeal bölgede karnıbahar görünümünde ekzofitik kitleler izlenir. Larengeal yerleşim genellikle vokal kord ve bandın anterior bölümüdür. Juvenil ve erişkin tipleri vardır. Erişkin tip juvenile göre daha az agresiftir. Fakat her ikisinde de tedavi uzun sürer ve nükslerden dolayı problemlidir. Etken olarak Human Papilloma Virus (HPV) ileri sürülmektedir. Cerrahi seçilecek tedavi yöntemdir. Önceleri forsepsle kopararak temizleme, kriyoterapi ve mikroelektrokoter kullanılmaktaydı. Günümüzde yaygın olak CO2 lazer kullanılmaktadır.

LARENGEAL ÇATI CERRAHİSİ

Larengeal çatı cerrahisi ; larengeal çatı, özellikle de tiroid kartilaj yapısını modifiye edip, vokal kordların pozisyonu ve uzunluğunda değişikliğe yol açarak ses karekterini değiştirmeyi amaçlar. Bu cerrahinin tarihi yüzyılın başına kadar uzansa da bugünkü bilgilerin çoğu İsshiki ve arkadaşları tarafından ortaya konmuştur. Vokal kordlar larenksin önü ve arkası arasında uzanan elastik bantlar olarak düşünülebilir. Vokal kordların pozisyonu, şekli ve gerginliği larengeal çatının anatomik yapısı tarafından belirlenir ve bu da fonocerrahinin temelini teşkil eder. Fonocerrahi tek taraflı vokal kord paralizisi veya vokal kord atrofisine bağlı olarak ortaya çıkan inkomplet glottik kapanmayı düzeltebilir ( Tip 1 Tiroplasti ),bilateral abdüktör vokal kord paralizisinde hava yolunu açmak için vokal kordlar birbirinden uzaklaştırılır( Tip 2 Tiroplasti ), vokal tınıyı düşürebilir (Tip 3 Tiroplasti ) veya tınıyı yükseltebilir ( Tip 4 Tiroplasti ).

Preoperatif Değerlendirme

Postoperatif sonuçları değerlendirebilmek açısından preoperatif manuel larengeal kompresyon testleri uygulanabilir. Bu testler tiroid kıkırdak üzerine eksternal basınç uygulanarak, kıkırdak dokuda distorsiyona yol açıp, vokal kordların gerginliğini, şeklini, pozisyonunu değiştirerek, ses modifikasyonuna yol açar. Dört kompresyon testi mevcuttur:

Lateral Kompresyon Testi :Vokal kordları lateralde ve inkomplet glottik kapanması olan hastalarda uygulanır.

Krikotiroid Yaklaştırma Testi : Krikotiroid kasın etkisine benzer bir etki yaratarak, vokal kordun gerginliğini ve uzunluğunu artırır ve tınıyı yükseltir.

Kombine Lateral Kompresyon ve Krikotiroid Yaklaştırma Testi : İnkomplet glottik kapanması ve azalmış vokal kord gerginliği olan hastaların değerlendirilmesi için uygundur.

Anteroposterior Kompresyon Testi : Vokal kord gerginliğinin azalması halindeki durumu değerlendirmek için kullanılır. Tınıyı azaltır. Yüksek tınılı hastaların değerlendirilmesinde kullanılır.

Larengoplastik Fonocerrahi

Tiroplasti İsshiki’nin ortaya attığı bir terimdir. Tiroid kartilaj üzerinde yapılan cerrahi modifikasyonları içermektedir. İsshiki 4 tip tiroplasti tekniği tariflemiştir. Tip 1 medializasyon larengoplasti, Tip 2 lateralizasyon, Tip 3 kısaltma ve gevşetme operasyonları, Tip 4 uzatma ve germe teknikleridir.

Şekil 2: Tiroplasti tipleri a)Tiroplasti tip 1, b)Tiroplasti tip 2, c)Tiroplasti tip 3, d)Tiroplasti tip 4

1915 yılında Payr anterior tabanlı dikdörtgen bir kıkırdak fleple ilk vokal kord medializasyon işlemini gerçekleştirmiştir. 1952 yılında Meurmann, tiroid kartilaj anterioruna parasagital bir insizyon yaptıktan sonra alar kıkırdak ile iç perikondrium arasına eliptik bir otolog kartilaj yerleştirerek glottik seviyede medializasyon yapılmıştır. 1955 yılında Opheim aynı taraftan elde ettiği kıkırdağı iç perikondrium medialinde vokal kas içine yerleştirmiş, medializasyon başarılı olsa da hastada ödem ve hematomun oluşumuna bağlı olarak trakeotomi açılması gerekmiştir. 1972 yılında Kamer ve Som, kontralateral tiroid aladan aldıkları dikdörtgen şeklindeki kartilajı inferiordan açtıkları subperikondrial cebe yerleştirmişlerdir. 1975 yılında İsshiki ve arkadaşları, paralitik kordu glottik seviyede tiroid kartilaja açılan dikdörtgen şeklindeki pencereden önce otolog kartilaj, 1980 yılında da silastik kullanarak medialize etmişler ve başarılı sonuçlar bildirmişlerdir. Bu dönemden sonraki çalışmalar daha çok teknikte değişiklik yapmadan, implantlar ve pencerede modifikasyonlar yapmak şeklinde olmuştur.

Tiroplasti Tip 1

Vokal kordun cerrahi medializasyonu fonasyon sırasında glottisin tam kapanmadığı unilateral vokal kord paralizileri ve vokal kord atrofilerinde endikedir. 6-12 aylık izlem süresi sonrasında düzelme gözlenmeyen vokal kord paralizilerine tiroplasti uygulanabilir.

Vokal kordun cerrahi medializasyonu kordal enjeksiyonlar( teflon, yağ, kollajen) veya larengeal çatı cerrahisi ile yapılabilir. Enjeksiyon yöntemi larengeal çatı cerrahisi ile karşılaştırıldığında daha basit olmasına karşılık enjekte edilen materyalin migrasyonu, uzun dönemde vokal kord granülomu oluşumu,enjekte edilecek miktarı belirlemedeki zorluk, erken ve geç dönem sonuçlar arasındaki tutarsızlık gözönüne alındığında daha az tercih edilebilir bir alternatiftir. Larengeal çatı cerrahisi , cilt insizyonu (postop. skar ), daha uzun operasyon süresi, cerrahi deneyim gerektirmekle beraber elde edilen sonuçlar daha tatmin edici düzeydedir.

Tiroplasti lokal anestezi altında (5-10 ml %0,5’lik lidokain, epinefrin s.c. injeksiyonu ) yapılır. Hasta supin pozisyonda yatırılır ve omuz altına cerrahi pozisyonu temini için destek yerleştirilir.Premedikasyon amaçlı trankilizan (triazolam) ve atropin sülfat (s.c. ) uygulanabilir.

Tiroid notch ve tiroid kartilajın inferior sınırı arasındaki orta nokta insizyonun başlangıç seviyesini belirler.4-5 cm uzunluğundaki horizontal insizyon bu başlangıç noktasından itibaren operasyonun uygulacağı tarafa uzatılır.Cilt, cilt altı ve platismanın geçilmesini takiben strep adaleler laterale ekarte edilerek, tiroid notch ve tiroid kıkırdak alt sınırı ekspoze edilir ve tiroid ala ortaya konur. Pencere boyutları ortalama 4-6 mm x 8-14mm veya erkekler için 6×12 mm, kadınlar için 4×10 mm’dir. Koufman pencere boyutlarının hesaplanması için bir formül geliştirmiştir.

Pencere yüksekliği (mm) = ( tiroid kartilaj yüksekliği – 4 ) / 4

Pencere genişliği (mm) = ( tiroid kartilaj genişliği – 4 ) / 2

Pencere kalıpları kullanılarak da ölçüm yapılabilmektedir. Pencere sınırları mümkün olduğunca kıkırdak alt sınırına yakın olmalı, ancak yeterli dayanıklılığa sahip kıkırdak parçası alt sınırda mutlaka bırakılmalıdır. Anterior kommissürden olan uzaklığa tiroid kartilajın şekline göre karar verilmektedir. Kadınlardaki gibi geniş açıya sahip tiroid kıkırdaklarda, pencere sınırları tepe noktasına yakın olacak şekilde olmalı, erkeklerdeki gibi dar açılı kartilajlarda pencere kordun 1/3 ön kısmının fazla medialize olmasını önlemek için daha posteriora kaydırılmalıdır. Anterior kommissüre fazla yaklaşmaktan kaçınılmalıdır. Çünkü bu bölge yumuşak doku örtüsünün en ince olduğu yerdir ve endolarenkse rüptürler oluşabilmektedir. Yara enfeksiyonu ve implant atılımı gibi komplikasyonların görülme olasılığını artırmaktadır. Anterior kommissüre fazla yakın yerleştirilen bir implant sesin zorlanır gibi çıkmasına neden olmaktadır. Kartilaj pencere iç perikondrium ve altındaki dokuya zarar vermeden insize edilir ve pencere çevresindeki 1-2 mm’lik saha elevatörle kartilajdan ayrılır. Kartilaj pencerenin serbestleştirilmesi sonrası transnazal yoldan fiberoptik larengoskop ile intraoperatif monitörizasyon eşliğinde, fonasyon sırasında mobil kartilaj penceresi üzerine değişik lokalizasyonlarda, farklı kuvvetlerde basınç uygulanarak, optimal lokalizasyon ve derinlik saptanır. Fonasyon için optimal pozisyon tespiti sonrası kartilaj pencere silikon blok kullanılarak, fikse edilir (Resim 3). Bloğun boyutları fonasyon için gerekli olan bası hastaya göre değişim gösterdiğinden vaka spesifiktir. Fakat sıklıkla anteriorda 3 mm, posteriorda 4-5 mm kalınlıktadır. İntraoperatif fiberoptik larengoskopik monitörizasyonda posteriorda daha fazla medializasyona ihtiyaç duyulursa, posterior uzantılı blok dizayn edilir. Cerrah ve hasta sesteki düzelmeden memnunsa, kapama işlemine geçilir. Hemostaz sağlanması sonrası strep adaleler, cilt altı ve cilt anatomik planda sütüre edilir. Operasyon lojuna 1 adet penröz dren yerleştirilir. Postoperatif kortikosteroid ve antibiyotik verilir.

Şekil 3: Tiroplasti tip 1

Medializasyon larengoplastinin iki rölatif kontrendikasyonu mevcuttur. Daha önce boyuna uygulanmış olan cerrahi girişimler anatomiyi değiştirerek, açık bir cerrahi prosedürün uygulanmasını güçleştirebilmektedir. Benzer şekilde bu bölgeye RT almış kişilerde enjeksiyon teknikleri daha güvenli olabilmektedir.

Aritenoid Addüksiyonu

Geniş posterior açıklığın mevcut olduğu durumlarda medializasyon larengoplasti gerekli glottik kapanmayı sağlamada başarısız olabilmektedir. Ayrıca paralitik kordun diğer vokal kordla aynı seviyede olmaması sebebiyle düzgün kapanma sağlanamamaktadır. Bu durumda seçilecek tedavi aritenoid addüksiyonudur. İşlemin temeli aritenoid kıkırdağın muskuler prosesini anterior sütür traksiyonu ile çekmek, bu şekilde tiroaritenoid ve krikoaritenoid kasların aktivitelerini taklit etmesini sağlayarak, vokal kordun inferomediale yer değiştirmesine yol açmaktır. Operasyon vokal kordun medialize edilmesinde Tiroplasti Tip 1 ‘den daha effektiftir. Ancak uygulanması daha zordur. Medializasyon larengoplasti ile kombine edilebilir. Krikotiroid eklem açıldığı için ankiloz gelişmekte ve kalıcı hareket kısıtlılığı meydana gelmektedir.

Muskuler prosese ulaşmak çok kolay değildir. Muskuler proses(MP) lokalizasyonuna yardımcı olabilecek dört ipucu mevcuttur: 1) MP vokal kord seviyesindedir. 2) MP krikotiroid eklemin süperior sınırından 1 cm’den az uzaklıktadır. 3) Krikoid kartilajın üst kenarının üzerindedir. 4) MP üzerinde veya onun hemen arkasında küçük bir çıkıntı hissedilir.

Larengeal Çatı Cerrahisinin Diğer Tipleri

Tip 2 Tiroplasti

Spastik disfonilerde uygulama alanı bulmuştur. Tiroid kıkırdağın yapısı değiştirilerek, posterior glottik açıklığını genişletmek için vokal kordların lateralize edilmesini sağlar. Tiroid kartilaj orta hattan insize edilir. İnsizyon kenarları sesteki değişikliği demonstre etmek için birbirinden uzaklaştırılır. Kartilaj kenarları arasına 4 mm’lik slikon blok yerleştirilir ve tiroid kartilaja sütüre edilir.

Tip 3 Tiroplasti

İleri derecede yüksek vokal tınıya sahip erkeklere öncelikle ses terapisi uygulanır. Eğer terapi fayda vermezse cerrhi endikedir. Mutasyonel ses hastalıklarının fonksiyonel olduğuna inanılmaktadır. Ancak organik faktörlerin varlığı ( kısa, gergin, ince, atrofik vokal kordlar ) düşünüldüğünden daha fazla oranda mevcuttur. Tiroplasti Tip 3 vokal kordların kısaltılması, kord gerginliğinin azaltılması ve vokal tınının düşürülmesini amaçlamaktadır.

Tip 3 tiroplasti ses terapisine cevap vermeyen mutasyonel falsettolu hastalarda uygulanabilir.

Lokal anestezi altında tiroid alalar ekspoze edilir ve 2-3 mm’lik vertikal kartilaj bantlar tiroid alanın 1/3 anteromedialinden eksize edilir. Eğer vokal tınıdaki düşüş yeterli değilse; aynı taraftan daha fazla kartilaj eksizyonu veya karşı taraftan aynı yöntemle kartilaj eksizyonu yapılabilir. Genellikle bilateral eksizyon vokal tınıda ciddi anlamda düşüşe neden olur.

Tip 4 Tiroplasti

Erkeklik hormonu alan, krikotiroid kas paralizisi olan, adrenogenital sendrom gibi konjenital hormon imbalansı olan kadınlarda veya transseksüellerde uygulanır. Vokal kordun gerginliği krikotiroid yaklaştırma ile arttırılır. Bu operasyon tiroid ve krikoid kıkırdakların birbirine sütüre edilmesi ve bu işlem sırasında tiroid kıkırdağın öne eğilmesi ile vokal kordların gerginleştirilmesi ve böylece vokal tınının artırılmasına dayanır.

12 Temmuz 2007

Gastroözefageal Reflü Ve

GASTROÖZEFAGEAL REFLÜ VE

KULAK BURUN BOĞAZ HASTALIKLARI

Dr.Samet ÖZLÜGEDİK

Son otuz yıl içerisinde gastroözefageal reflünün(GÖR) larengeal ve farengeal hastalıkların etyolojisinde rol oynadığı görüşü gittikçe önem kazanmaktadır. GÖR, mide içeriğinin retrograt olarak özefagusa geri kaçmasıdır. Gastroözefageal reflünün larenks ve farenks üzerine etkileri anlaşılınca larengofarengeal reflü(LFR) kavramı ortaya çıkmıştır.

Gastroözefageal reflünün tipik formu özefajite bağlı pirozis ve regurjitasyon şikayetleri ile hekime başvurmakta ve genellikle gastroenteroloji (GE) uzmanlarınca tedavi edilmektedir. Hastalığın atipik formu ise gastrointestinal sisteme ait bir bulgu vermeyip, LFR’ye bağlı direkt kontakt etki ile ses kısıklığı, irritatif öksürük, sık boğaz temizleme gibi larengeal semptomlar yada globus farengeus, boğaz ağrısı, disfaji gibi farengeal semptomlarla kulak burun boğaz (KBB) hekimlerine başvurmaktadırlar. GÖR’nün atipik formu vagal refleks ve mikroaspirasyon mekanizmaları ile astım ve kronik öksürük şikayetlerine yol açabilmekte ve hasta böyle bir tablo ile de karşımıza çıkabilmektedir.

Hastalığın insidansı tam olarak bilinmemekle birlikte %10 oranında olduğu tahmin edilmektedir. Koufmann’a göre larengeal ya da ses hastalığı olan hastaların 2/3’ünde altta yatan primer neden ya da etyolojik kofaktör LFR’dir(1).

Hekimler, LFR’nin etyolojide önemli rol oynadığı üst solunum yolu hastalıklarının tanı ve tedavisinde yetersiz kalabilmektedir. Bundaki en önemli faktör ise kulak burun boğaz hekimlerine başvuran LFR hastalarının çoğunda pirozis, regurjitasyon gibi tipik GÖR semptomların olmaması ve LFR tanısının kolaylıkla gözden kaçabilmesidir. Ses kısıklığı, globus farengeus gibi atipik semptomlarla başvuran hastalarda, LFR tanısı düşünülmediği taktirde yetersiz tedavi sonrası semptomların psikojenik kökenli olduğu kabul edilmektedir.

Ossakow ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada; atipik semptomları olan 63 KBB hastası ile tipik semptomlara sahip 36 GE hastası değerlendirildiğinde, KBB hastalarının tümünde ses kısıklığı mevcut iken diğer gruptaki hastaların hiçbirinde ses kısıklığına rastlanmamıştır. Pirozis GE hastalarında %89 oranında görülürken KBB hastalarında sadece %6 oranında saptanmıştır(2). Kliniğimizde yapılan bir çalışmada hastaların semptomları ve reflü yüzdeleri aşağıdaki tabloda verilmiştir(3). Wiener primer semptomu ses kısıklığı olan KBB hastalarında, %78 oranında patolojik reflü tesbit etmiş ve bu hastalarda yapılan özefagoskopinin %72 oranında normal sınırlarda olduğunu göstermiştir(4). Koufman LFR tanısı almış 128 hastayı baryumlu özefagografi ile değerlendirdiğinde hastaların sadece %18’inde özefajit tesbit etmiştir. Hastalığın atipik formunda özefajitin az görülmesi, hastanın primer semptomlarındaki farklılığı açıklamaktadır(1).

Tablo 1:Hastaların primer başvurma semptomlarının dağılımı ve reflü yüzdesi

Semptomlar

Sayısı

Reflü %

Larengeal semptomlar

Ses kısıklığı

23

77

İrritatif öksürük

14

39

Larengospazm

50

Farengeal semptomlar

Globus

15

53

Boğaz ağrısı

48

Tipik semptomlar

Pirozis

66

Regürjitasyon

40

Toplam

75

57

KBB hekimlerine başvuran ve LFR düşünülen hastalarda fizik muayene bulguları ile kesin tanıya varılması herzaman mümkün olmamaktadır. Kliniğimizde yapılan araştırmaya göre LFR hastalarında en sık görülen patolojik fizik muayene bulgusu olan pakidermiye, (interaritenoid bölgede hipertrofik mukoza değişikliği) hastaların %58’inde rastlanmıştır. Larengoskopik muayenesi normal sınırlarda olan, dolayısıyla reflü şüphesi uyandırmayan hastaların da %50’sinde LFR atağı tesbit edilmiştir(3).

Önemli problemlerden birisi de, reflüyü tesbit etmede kullanılan baryumlu özefagus grafisi, radyonükleit sintigrafik incelemeler, asid perfüzyon testi gibi tanısal amaçlı testlerin, LFR varlığını gösteremede yetersiz kalmalarıdır.

GÖR tanısı almış olan hastalarda, LFR’nün tedavisi, hastalığın tipik formuna göre daha zordur ve uzun süreli tedavi gerektirmektedir. Tedavinin başarısı, gastrik

asit sekresyonunun yeterli sürede ve miktarda supresyonuna bağlıdır. Klasik GÖR tedavisinde verilen baş elevasyonu, diyet gibi günlük alışkanlıkta yapılan düzenlemeler ve nisbeten kısa süreli uygulanan H2 antagonistleri, LFR tedavisinde yetersiz kalmaktadır.

GÖR hastalarında yapılan özefageal pH monitorizasyonu KBB ile GE hastaları arasındaki reflü paterninin farklı olduğunu ortaya koymuştur. KBB hastalarında reflü çoğunlukla ayakta ve gündüz, GE hastalarında ise daha çok supin pozisyonda ve gece olmaktadır. Özefajiti olan bu hastalarda özefagus motilitesinin daha fazla bozulmasına ve alt sfinkter disfonksiyonuna bağlı olarak özefagus klerens zamanı uzamış, asit ile özefagus mukozası arasındaki temas süresi artmıştır. LFR’de ise üst özefageal sfinkter disfonksiyonu ön plandadır, özefagus motilitesi tipik hasta grubundaki kadar etkilenmemektedir (1). Tipik GÖR ve LFR’nün paterni ve gelişim patofizyolojisindeki farklılık hasta grupları arasındaki semptom ve bulguların da niçin farklı olduğunu açıklamaktadır.

Tablo 2: Tipik ve atipik GÖR hastalarının karşılaştırılması

Semptomlar

KBB hastalarında

GE hastalarında

Prosis, regurjitasyon

Ses ksıklığı,disfaji,öksürük

Bulgular

Özefajit

Larengeal inflamasyon

Tanı yöntemleri

Özefageal biopsi

Baryumlu özefagus grafisi

Özefageal pH monitorizasyonu

Farengeal pH monitorizasyonu

Reflü paterni

Yatarken(gece)

Ayakta(Gündüz)

Tedaviye yanıt

Diyet ve günlük alışkanlıklar

H2 antagonistleri

%85

%65

Proton pompa inhibitörleri

%99

%99

Kaufman LFR’yi, semptom ve bulgularının şiddetine göre üç grupta değerlendirilmesini önermiştir(5). Her bir grubun tanı ve tedavi yaklaşımı farklıdır.

Minör grup

majör grup

yaşamı tehtit eden grup

Disfoni

Disfoni*

Subglottik stenoz

Ülser, granulom

Ülser, granülom*

Posteior larengeal stenoz

Globus

Lökoplaki

Aritenoid fiksasyonu

Disfaji

Pakidermi

Larenks Ca.

Boğazı kronik temizleme

Displazi

Larengospazm

Kronik öksürük

Kronik öksürük

*Sesini profosyonel amaçlı kullananlarda

GASTROÖZEFAGEAL REFLÜ VE KBB HASTALIKLARINDA SAPTANAN PATOLOJİLER

LFR’de mide içeriğinin larenks mukozası ile temas etmesi sonucu histopatolojik değişiklikler olmaktadır. Koufman ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada larenks mukozasında erozyona yol açan ana maddenin mide asidi ile aktive olan pepsin olduğu gösterilmiştir(1).

Posterior larenjit: LFR hastalarında en sık görülen bulgu reflü larenjitir ve genellikle beraberinde ses kısıklığı vardır. Reflü larenjit, mide içeriğinin larenks seviyesine kadar ulaşarak direkt kontakt etkisi ile özellikle posterior kısımda

(aritenoid ve posterior kommissürde) ödem ve eritem oluşumu ile karakterizedir. Reflü larenjitin ileri evresinde izlenen posterior kommissürdeki ödem ve epiteliyal hiperplazi pakidermi olarak tanımlanmaktadır(.

Vokal Fold nodülü: Çocuklarda rastlanan nodüllerde LFR’nün etkili olduğu düşünülse de temel neden fonksiyonel bozukluğa bağlıdır. Yetişkinlerde ise özellikle sesini profosyonel amaçla kullananlarda sık görülmektedir. Kuhn ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada vokal fold nodülü olan hastalarda LFR’nün frekansı, kontrol grubundan yüksek bulunmuştur. Özellikle ses terapisine dirençli olan nodüllerin tedavisinde anti-reflü tedavisi de gerekmektedir(7).

Reinke ödemi: Uzun süre kronik irritasyona bağlı olarak gelişen ve tedavi edilmeyen vokal fold nodüllerinin polipoid dejenerasyonu sonucu oluşmaktadır. Reinke’s ödemi özellikle yaşlı ve sigara içen bayan hastalarda rastlanmakla birlikte, sigara içmeyen hastalarda da patolojik LFR atakları tesbit edilmesi dikkat çekicidir.

Granülom: Poterior granülom oluşumunda önemli etkenler arasında vokal proses üzerindeki mukozanın ülserasyonu, LFR ve kronik vokal travma sayılabilir. Yeterli anti reflü tedavisi ile genellikle tam iyileşme sağlanabilir. Eğer malignite şüphesi yoksa, havayolu obstrüksiyonu yapmıyorsa cerrahi müdahaleye gerek yoktur (8).

Subglottik stenoz: Yoğun bakımda entübe edilen hastalarda LFR insidansının yüksek olduğu tesbit edilmiştir. Yapılan hayvan deneylerinde subglottik bölgeye yapılan asit-pepsin uygulamaları özellikte mukozal hasarı olan larenkslerde subglottik stenoza yol açmaktadır. Subglottik stenozu olan hastalarda %80 oranında LFR saptanmıştır( 1,9).

Larengospazm: İnspiratuar stridor ve dispne ile karakterize larengospazm, LFR’de izlenen nadir ancak korkutucu bir semptomdur. Ataklar genellikle paroksismal olup öncesinde bir belirti vermemektedir. Loughlin ve Koufman paroksismal larengospazm atağı geçiren 12 hastanın 11’inde patolojik düzeyde LFR saptamıştır ve proton pompa inhibitörü kullanarak tedavide başarı sağlamışlardır(10). Yine Loughlin ve Koufman’ın köpekler üzerinde yaptıkları bir çalışmada asite duyarlı kemoreseptörlerin supraglottik bölgede yer aldığını ve superior larengeal sinir tarafından inervasyonunun sağlandığı gösterilmiştir. Bu reseptörler pH’ın 2.5 veya daha altına düştüğünde larengospazm atağını tetiklemektedir(1,11)

Larenks Kanseri: İyileşmesi engellenen ya da tekrarlayan irritan etkene maruz kalan herhangi bir yara epidermoid kanser oluşumu için potansiyel bir alandır. Kontakt inhibisyonun kaybı bu hücrelerde engellenemeyen bir şekilde differansiasyon kaybı ve ameboid hareketlere yol açmaktadır. Aslında kanserli doku embriyonik potansiyeli normal yollarla suprese edilemeyen bir yara dokusudur. LFR larenks mukozası üzerinde kronik irritan bir etki oluşturmaktadır.

Yapılan epidomiyolojik çalışmalar göstermiştir ki larenks kanseri gelişiminde sigara önemli bir risk faktörüdür. Alkol ve sigara birlikte kullanıldığında sinerjistik karsinojenik etki gösterir. Yapılan çalışmalarda reflü hastalığı olan hastaların yaklaşık %92’si sigara içmektedir. Sigara kullanılmasına bağlı olarak alt özefageal sfinkterin istirahat sırasındaki bazal tonusunuda düşme ve reflü atakları saptanmıştır. Aynı şekilde alkol, alt özefageal sfinkter tonusunu azaltmakta, motilite bozukluğuna yol açmakta ve mide asitini arttırmaktadır. Sonuç olarak karsinojenik etkisi kanıtlanan bu iki madde aynı zamanda gastroözefageal reflü içinde predispozan faktördür(1).

Olson ve arkadaşları posterior larenks kanseri olan ve çok belirgin reflü semptomu veren beş hasta yayınlamıştır. Bu hastaların üç tanesinde fizik muayene bulgusu tipik kontakt ülser veya granülom olarak bildirilmiştir. Ward ve Hanson larenks kanseri tanısı almış 138 hastanın videolarengoskopik bulgularını tekrar değerlendirdiklerinde sigara ve alkol kullanmayan 19 hastada GÖR şikayetlerinin belirgin olduğunu, ve yapılan takiplerde lökoplazi ve kontakt ülserin yassı hücreli Ca.’ya dönüştüğünü tesbit etmişlerdir(12).

Kaufman ve arkadaşları T1 glottik Ca. tanısı alan 50 hastanın %76’sında pH monitorizasyonu ve baryumlu özefagografi ile reflü varlığını göstermişlerdir. Bu hastaların %44’ü aktif olarak sigara içmekte, %26’sı 1-9 yıl içinde sigarayı bırakmış ve %14’ü ise hiç sigara içmemişlerdir(13).

Yapılan çalışmalar göstermektedir ki sigara ve alkol kullanımı larenks kanserinin etyolojisinde primer olarak rol oynadığı gibi gastroözefageal reflü içinde predispozan bir faktördür. Unutulmamalıdır ki özellikle sigara ve alkol kullanmayan larenks kanserli hastalarda LFR, kanser patogenezinde rol oynayabilir .

GÖR’da Tanı:

Özefajite bağlı pirozis ve regurjitasyon şikayetleri ön planda olan hastalığın tipik formunda tanıya ulaşmak için kullanılan diagnostik tesler atipik semptomlarla karakterize LFR’yü tesbit etmede yetersiz kalmaktadır. Bu durumda LFR’nün tanısı atlandığı için uygun tedavi verilememekte ve hastanın şikayetleri devam etmekte ya da semptomlarından şüphelenilerek verilen ampirik tedavide bir grup hasta gereksiz yere tedavi almaktadır. LFR’nün tedavisinin 8-12 hafta arasında olduğu düşünülürse her iki durumdada tanı testlerinin önemi ortaya çıkmaktadır.

Baryum kontrastlı özefagografi(BÖG): BÖG ucuz ve yaygın bir yöntem olmasına rağmen LFR’yi tesbit etmede yeterli sensitivite ve spesifiteye sahip değildir. Normal populasyonda %60 oranında hiatal herni tesbit edildiği için LFR’da nonspesifik ve tanı değeri olmayan bir bulgu olarak kabul edilmektedir. BÖG ile normal asemptomatik populasyonun %30’unda reflü tesbit edilmektedir. pH monitorizasyonu ile LFR tanısı almış hastaların %60’ında BÖG ile reflü tesbit edilememiştir. GÖR hastalarında BÖG’nin en önemli yeri GÖR’e bağlı gelişen peptik strüktür ve wep gibi komplikasyonların saptaması ve takibinde kullanılmasıdır.

Endoskopi: Endoskopi özefagustaki mukozal anomalileri değerlendirmede ve özefajit düşünülen hastalarda iyi bir seçenektir. Pirozis ve regürjitasyon şikayetleri olan hastalar prospektif olarak değerlendirildiğinde %45-60 arasında eroziv özefajit saptanmıştır.Larengofarengeal reflüsü olan hastalarda bu oran daha düşük olduğu için rutin kullanılmaz. Endoskopi eroziv özefajiti olan hastalarda prognozu belirlemede ve medikal tedavinin sonuçlarını değerlendirmede kullanılmaktadır.

Larengoskopi: Posterior larenjit LFR’nin en sık larengeal bulgusu olmasına rağmen kliniğimizde yapılan çalışmada atipik reflü semptomları ile başvuran hastaların %43’ünde larengoskopik muayenede LFR ile uyumlu patolojik bulgu saptanmamıştır. Ancak yapılan 24-saatlik pH monitorizasyonu sonunda bu hasta grubunda %50 oranında reflü tesbit edilmiştir. Larengoskopi bulguları normal olan semptomatik hastalarda da %50 oranında reflü olması, atipik reflü semptomu olan tüm hastalarda pH monitorizasyonunu gerekli kılmaktadır( 3).

Asit Perfüzyon Testi: Asit perfüzyon testinin sensitivitesi bazı çalışmalarda %80-90 oranında olmasına rağmen spesifitesi düşüktür.

Özefagus biopsisi: Özellikle Barret özefagusu ve malign bir olay düşünüldüğünde tercih edilmektedir.

24-saatlik pH Monitorizasyonu:

LFR’yü belirlemede en güvenilir yöntem olan 24-saatlik pH monitorizasyonunun LFR’yü belirlemedeki sensitivitesi yaklaşık olarak %90, spesifitesi ise %98’dir. Monitorizasyon süresi testin güvenilirliği açısından önemlidir. Çünkü post prandial dönemde(gündüz) 10 saatlik testin sensitivitesi %70, 12 saatlik pH testinin %50 ve 24 saatlik monitorizasyonunki ise % 81 olarak bildirilmiştir( 1).

LFR’nün tesbitinde kullanılan kateter gastroenterolojide kullanılan kataterin aksine çift kanallı olmalıdır. Distal sensor, yeri manometrik ölçümlerle belirlenen alt özefageal sfinkterin yaklaşık 5 cm üzerine, proximal sensor ise larengofarenkse yerleştirilmektedir. Atipik semptomları olan hastalarda distal özefageal seviyede reflü parametreleri normal olmasına rağmen larengofarengeal seviyede reflü olabilmektedir. Little ve arkadaşlarının bir çalışmasında LFR tanısı almış 89 çocuk hastanın %49’unda özefagusun distal ucundaki reflü parametreleri normal olmasına rağmen sadece larengofarengeal seviyede reflü tesbit edilmiştir(14 ).

Hastaya verilen mini bilgisayar sayesinde gün içerisindeki özefagus distal ucu ve larengofarenks seviyesindeki pH değişiklikleri kaydedilmekte, sonrasında bu bilgiler bilgisayara aktarılarak analiz edilmektedir. Bu yöntemin önemli bir faydası hastanın günlük aktivitelerini kısıtlamadan yapılıyor olmasıdır. pH 4’ün altına düştüğü durumlar reflü atağı olarak kabul edilmektedir(15) . Bunun nedeni prozis oluşumunda kritik pH değerinin 4 olmasıdır.

PH monitorizasyonu sırasında pH 4’ün altında olduğu zaman yüzdesi, reflü ataklarının sayısı(ayakta, yatarken ve toplam), en uzun reflü atağı sayısı ve süresi gibi reflü kriterleni ölçebiliriz. pH 4’ün altında olduğu zaman yüzdesi fizyolojik değerlerin üzerinde olması veya distal kanalda pH düşüşü ile paralellik gösteren 4’ün altına tek bir pH düşüşü larengofarengeal reflü için pozitif olarak kabul edilir(15). Normal asemptomatik bireylerde çoğunlukla ayakta, alt özefageal sfinkterin geçici olarak gevşemesine bağlı olarak mide içeriği ve hava özefagusa geçmektedir. Fizyolojik düzeyde reflü özellikle postprandal dönemde daha sık olup geceleri seyrek olur. Genellikle sayısı 50’nin altında olan bu fizyolojik asit reflü ataklarında intraözefageal pH’ın 4’ün altında olduğu dönem toplam zamanın %4’ünden az olmalıdır. Özefagusa geçen asitli mide içeriği primer ve sekonder peristaltik dalgalarla mideye döner, intraözefageal rezüdüel asit ise tükrük salgısındaki ve özefageal bezlerden salgılanan bikarbonat iyonları tarafından nötralize edilir.

Atipik reflü semptom ve bulguları olan hastalarda pH monitorizasyonu ile reflü saptanamaz ise teknik problemler bir kenara bırakılığında iki olasılık sözkonusu olabilir. Bu semptom ve bulgular allerji, spesifik enfeksiyonlar, ortaya çıkmamış irritasyon faktörleri ve fonksiyonel larengeal diskinezi gibi tanısı daha detaylı inceleme gerektiren durumlara bağlı olabileceği gibi intermitan reflü nedeniyle reflü tesbit edilememiş de olabilir. Bu durumdaki hastalarda etyolojiye yönelik daha detaylı incelemeler yapılmalı ve gerekirse hastaya tekrar pH monitorizasyonu uygulanmalıdır.

Kliniğimizde atipik semptomları olan ve LFR düşünülen 75 hastada 24-saatlik pH monitorizasyonu uygulanmış ve bu hastalarda fizik muayene bulguları incelendiğinde 32 hastanın larengoskopik muayenesi normal sınırlarda olup (%43), en sık görülen patolojik fizik muayene bulgusu olan pakidermiye, (interaritenoid bölgede hipertrofik mukoza değişikliği) hastaların %58’inde rastlanmıştır. Patolojik muayene bulgusu olup olmamasına göre gruplandırılan hastalardaki reflü insidansı şekil 2’de gösterilmiştir. Larengoskopik muayenesi normal sınırlarda olan, dolayısıyla reflü şüphesi uyandırmayan hastaların %50’sinde LFR atağı saptanmıştır. Larengoskopik muayenede patolojik bulgu saptanan hastaların %37’sinde LFR yoktur.

Semptomatik hastalarda pH monitorizasyonu yapılmadan sadece patolojik larengoskopik muayene bulgularına dayanılarak ampirik anti reflü tedavisine başlanması halinde %60-65 oranında doğru tahmin yapılırken %37 oranında hastaya gereksiz tedavi verilecektir. Aynı amprik yaklaşımla davranılırsa, larengoskopik muayenesi normal olan semptomatik hastaların %50’sine ise LFR olmasına rağmen antireflü tedavisi başlanmayacaktır. Bu nedenledir ki a tipik semptomlarla KBB hekimlerine başvuran hastalarda olanak varsa 24 saatlik pH monitorizasyonu yapılmalıdır(3).

Tedavi:

Larenks mukozası, asit klerens mekanizmasına sahip olmadığı ve özefagus mukozasından daha ince olduğu için LFR’ye karşı daha hassasdır. Mukozal hasarın tam olarak iyileşmesi için asit ve pepsinin yaptığı kronik irritasyonun önüne geçilmelidir. Minör semptom ve bulguları olan LFR hastalarında uygulanan diyet regülasyonu, antiasitler, H2 antagonistleri %35 oranında yetersiz kalmaktadır(1). Larenks mukozasında direkt temas ile mukozal inflamasyona ve erozyona yol açan temel madde pepsindir. Tedavideki amaç yeterli miktar ve süre içerisinde asit supresyonu yaparak aktif pepsin oluşmasını engellemektir. Pepsin, mide pH’ı 4.5 olduğunda %70 oranında aktif hale geçmektedir. H2 antagonistleri yeterli asit supresyonu sağlayamadıkları için gün içerisinde mide pH’ı birkaç defa da olsa kritik değerin altına düşerse larengeal irritasyona yolaçabilir. Hastalığın tipik formunda ise özefagusun asit ile temas ettiği süreyi azaltıkları için yeterli tedaviyi sağlayabilmektedirler. LFR tedavisinde bu nedenlerden dolayı uygun dozda ve sürede proton pompa inhibitörleri(PPI) kullanılmalıdır. 1995’te A.B.D.’de yapılan LFR konsensus konferansının sonunda, LFR tedavisinin en az altı ay olması önerilmiştir(16)

Subglottik stenoz, larenks kanseri gibi hayatı tehtit eden semptom ve bulguları olan hastaların tümüne pH monitorizasyonu yapılmalı ve LFR tanısı kesinleştirilmelidir. Bu grup hastalarda başlangıç olarak 40-60 mg omeprazol bid. veya 60-90 mg lansoprazol bid. en az altı ay süre ile verilmeli ve diyet alışkanlıkları düzenlenmelidir.

Hava yolu obstrüksiyonu yapan, subglottik stenoz gibi patolojilerde hasta dekanüle edilmeden önce pH monitorizasyonu ile reflünün tamamen kontrol altına alındığından emin olunmalıdır. Non-smoker larenks kanserlerinde ve subglottik stenozu olan hastalarda tedavi süresi daha uzun olabilir. Bu gruptaki çok şiddetli LFR’si olan genç hastalarda fundoplikasyon ilk seçenek olarak kullanılabilir(5).

Hava yolu obstrüksiyonu yapacak kadar şiddetli LFR’ye bağlı patolojilerde 60 yaşının üzerindeki hastalarda günde çift doz olarak uzun süreli omeprazol tedavisi önerilmelidir. Şiddetli veya komplikasyonlu LFR’si olan 40 yaşının altındaki hastalarda ise cerrahi tedavi öncelikli olarak düşünülmelidir.

Majör semptomları olan LFR tedavisi

Majör semptom ve bulguları olan hastalarda da ilk olarak cerrahi tedavi dışında aynı protokülü uygulamalıyız. En az 6 aylık PPI (bid.) tedavisi ile birlikte hastanın diyeti düzenlenmelidir. Hasta şişmansa kilo vermeli, sigara içiyorsa bırakmalı, karbonhidrattan fakir, proteinden zengin diyet almalıdır. Tedavideki amacımız larenksteki inflamatuar prosesi durdurmak ve anti-reflü sistemlerini tekrar işler hale getirmektir(1,5). Tedavi sırasında hasta kontrol altında olmalı ve tedavinin yetersiz olduğu düşünüldüğünde pH monitorizasyonu yinelenerek tedavinin efektivitesi objektif olarak değerlendirilmelidir

Hasta 6 ay sonra tekrar değerlendirildiğinde hastanın sesi normale dönmüş ve bulgular gerilemiş ise omeprozol dozu azaltılarak beraberinde H2 blokör başlanabilir. Daha sonra omeprazol kesilerek 300 mg ranitidin günde iki doz olarak verilebilir.

6-8 hafta sonra yapılan kontrolde semptomlar devam ediyor yada bulgularında nüks varsa ranitidin dozu 1200 mg’a kadar çıkılabilir. Eğer hasta bu tedaviye rağmen fayda görmüyorsa tedavinin başarısızlığı pH monitorizasyonu tekrarlanarak objektif olarak gösterilmeli ve PPI önerilmelidir.

FDA, omeprozolun 6-8 hafta ve günde 20 mg. dozda kullanılmasını önermiştir. Bunun nedeni, yapılan hayvan deneylerinde uzun süreli yüksek doz tedavinin karsinoid tümöre yol açabileceğinin gösterilmiş olmasıdır. Avrupa’da uzun süreli omeprozol tedavisinin yaygın olarak kullanılması ve hiç bir ciddi yan etki görülmemesi nedeniyle ilacın güvenli olduğunu anlaşılmıştır.

Pulse tedavi, kronik omeprozol tedavisi veya cerrahi tedaviye alternatif bir tedavi şeklidir. Endikasyonu olan seçilmiş hasta grubunda uygulanan bu tedavide 6 aylık sürelerle omeprazol ve H2 blokör tedavisi uygulanmaktadır. Bu tedavinin avantajı H2 blokör tedavisi sırasında parietal hücrelerde iyileşme sağlanmasıdır. Böylece kronik omeprozol tedavisindeki malign dejenerasyon gelişmesi sadece teorik olarak mümkündür.

Kuo ve arkadaşları 1991 yılında 19 gönüllü üzerinde yaptıkları çalışmada 40 mg tek doz omeprazol vermek yerine günde iki defa olarak verilen 20mg omeprazol’un mide asitini daha iyi suprese ettiğini göstermişlerdir(17). LFR’de önemli olan mide asitinin tümüyle suprese edilmesi olduğu için sabah ve akşam günde iki doz olarak verilecek tedavi amacına daha uygun olacaktır.

Tipik semptomları olan hastalarda omeprazol ile lansoprazol arasında yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda, her iki ilacın özefajit üzerine etkilerinde ve özefajiti iyileştirme süreleri arasında bir fark görülmemesine rağmen lansoprazol ile tedavi edilen hastalarda şikayetlerin daha çabuk geçtiği tesbit edilmiştir. Ayrıca pH’ın 4’ün altında kaldığı süre ve 5 dakikanın üzerindeki reflü atağı sayısı lansoprazol kullanan hastalarda daha az olduğu tesbit edilmiştir(18).

Minör semptomları olan LFR tedavisi

Minör semtomları olan hastalar KBB hekimlerine başvuran hastaların çoğunluğunu oluşturmaktadır. Bu grup hastalar ilk olarak pH monitorizasyonu yapılmadan anti-reflü barier fonksiyonlarını bozduğu bilinen günlük alışkanlıklardan ve yaşam koşullarından uzaklaşılıp, H2 antagonisti kullanıldıklarında büyük oranda fayda görmektedirler. Unutulmamalıdır ki, atipik semptomları olan hastaların fizik muayenelerinde reflüyü düşündüren bir bulgu olmamasına rağmen hastaların %50’sinde LFR görülmekle birlikte, fizik muayenesi reflü lehine olan hastaların %37’sinde LFR olmayabilir(3).

Minör şikayetleri olan hasta grubunda başlangıç olarak 150 mg ranitidin günde çift doz olarak uygulanmalıdır. Başlangıç dozu H2 blokör tedavisinden fayda görmez ise günlük doz 1200 mg ranitidine kadar çıkılabilir. Hasta yüksek doz H2 blokör tedavisine rağmen fayda görmemişse tedavi sırasında pH monitorizasyonu yapılmalı ve gerekirse PPI (2 x 20 mg.omeprazole veya 2 x 30 mg lansoprazole) tedavisine başlanmalıdır. Bu hasta grubu içinde H2 blokör tedavisinden yarar görmeyen hastalar büyük oranda reflü larenjiti olan hastalardır.

Tedavi, uygulanan ilaçtan bağımsız olarak en az 6 ay sürmelidir. Semptomların 6 ay sonunda tamamen geçtiği görülürse aşamalı olarak kesilebilir. Bu hastalığın kronik intermitan karakterde olduğu ve uzun süre asemptomatik seyredip rekürrensler olabileceği unutulmamalıdır.

Bu hasta grubunda cerrahi müdahale gereken hastalarda preoperatif dönemde omeprazol tedavisi uygulanmalı ve cerrahi tam iyileşme sağlandıktan sonra yapılmalıdır.

Helicobakter Pylori ve GÖR

Literatürde H.pylori’nin bazı hastaları GÖR’ya karşı koruduğu öne sürülmüştür. Bu iddia epidemiyolojik verilere, fizyopatolojik düşüncelere ve duodenum ülseri bulunan hastalarda H.pylori eredikasyonundan sonra GÖR hastalığının artış gösterdiği şeklindeki gözlemlere dayalıdır. Korpusta atrofi ile birlikte pangastrit bulunduğunda H.pylorinin GÖR hastalığına karşı koruyucu olabileceği, ancak antral gastrit ile birlikte ise tetikleyici olabileceği düşünülmektedir(19).

LFR ve Sinüzit

Konvansiyonel sinüzit tedavisine yanıt vermeyen hastalarda LFR’nün etken olabileceğini ileri süren yayınlar bulunmaktadır. Bu ilişki tam olarak kanıtlanmasada iki temel mekanizma üzerinde durulmaktadır. Birincisi LFR’nün nazal kavite içine kadar ilerlemesi ve mukozal ödeme bağlı olarak sinüs ostiumlarının tıkanması, ikincisi ise mukozal irritasyona bağlı vazomotor rinitteki gibi otonomik sinir sistemi hiperakivitesine bağlı nazal ödem ve ostiumlarda obstrüksiyona yol açmasıdır(20).

Kaynaklar:

Koufman JA: The Otolaryngologic Manifastations of Gastroesophageal reflux Disease. Laryngoscope 101:(Supp 53) 1-78, 1991

Ossakow SJ,Elta G, ColturiT, et al.:Esophageal reflux and dysmotility as the basis for persistent cervical symptoms. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1987 Jul-Aug;96(4):387-92.

Yorulmaz İ, Küçük B, Palabıyıkoğlu M, Özlügedik S: Larengofarengeal reflü: Ampirik tanı ve tedaviye ne kadar güvenilebilir? * XXV.Ulusal Otorinolarengoloji ve Bat-Boyun Cerrahisi Kongresi; 18-22 Eylül 1999, İzmir

Wiener GJ, Copper JB, Wu WC, Et al.: Is Hoarseness an Atypical Manifestation of Gastroesophageal reflux (GER)? An Amblatory 24-Hour pH Study. Gastroenterology 90A:1691,1986

Koufman JA: Reflux and Voice Disorders. In Voice Disorders. Edited by Rubin, Satalof, and Korovin

Wilson JA,White A, et al. Gastroesophageal reflux and posterior laryngitis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1989 Jun;98(6):405-10

Kuhn Et al.: Pharyngeal acid reflux events in patients with vocal cord nodules. Laryngoscope. 1998 Aug;108(8 Pt 1):1146-9.

Gaynor EB: Gastroesophageal reflux as an etiologic factor in laryngeal complications of intubation. Laryngoscope 98:972-979, 1988.

Little FB, Koufman JA, Kout RI, et al. :Effect of Gastric Acid on the Pathogenesis of Subglottic Stenosis. Ann Otol Rhinol Laryngol 94:516-519, 1985

Loughlin CJ, Koufman JA: Paroxysmal laryngospasm secondary to gastroesophageal reflux. Laryngoscope. 1996 Dec;106(12 Pt 1):1502-5.

Loughlin CJ, Koufman JA, et al. : Paroxysmal laryngospasm in a Canine Model, Presented at the Annual Meeting of the Southern Section of the Trilogical Society, Naples, Florida, January 6, 1996

Ward PM,Hanson DG. Reflux as an etiological factor of carsinoma of the larygopharynx. Laryngoscope 1988;98:1195-1199

Koufman JA, et al.Reflux and Early Laryngeal Carsinoma: A Prospective Study Using pH Monitoring Presented at the Meeting of the Southern Section of the American Laryngological, Rhinological and Otological Society, Inc., Key west, Fla., January 7, 1996

Little J.P., Matthews B.L.et al. Diagnosis of Pediatic Laryngopharyngeal Reflux by Double-Probe pH Monitoring: Why The Pharyngeal Probe is Essential. Center For Voice Disorders of Wake Forest University(Abstract)

James A. Koufman, M.D., Robert T. Sataloff, M.D., D.M.A., and Robert Toohill, M.D. Laryngopharyngeal Reflux (LPR): Consensus Conference Report On September 16, 1995, a consensus conference was convened in New Orleans, Louisiana, to consider laryngopharyngeal reflux (LPR) and other extraesophageal manifestations of reflux disease

Kuo B, Castell DO. Optimal dosing of omeprazole 40 mg daily: effects on gastric and esophageal pH and serum gastrin in healthy controls. Am J Gastroenterol. 1996 Aug;91(8):1532-8.

Janczewska et al.Comparison of the effect of lansoprazole and omeprazole on intragastric acidity and gastroesophageal reflux in patients with gastroesophageal reflux disease.

Scand J Gastroenterol. 1998 Dec;33(12):1239-43.

Quina MG, Helicobacter Pylori ve Gastroözefageal reflü Hastalığı, Current Opinion in Gastroenterology 1998, 14(Ek 1):53-55

Ulualp SO, Toohill RJ et al. Possible relationship of gastroesophagopharyngeal acid reflux with pathogenesis of chronic sinusitis. Am J Rhinol. 1999 May-Jun;13(3):197-202.

12 Temmuz 2007

I. Nöroleptikler

I. NÖROLEPTİKLER

İlk kez 1959’da Delay bilinç kaybı olmadan spinal ve santral refleksler sağlamken, davranışlarda ilaçların neden olduğu değişiklik sonucu spontan hareketlerde bilinçli bir supresyon ve sakinlik halini nörolepsis olarak tanımlamıştır .

Nöroleptiklerin etki mekanizması

Nöroleptikler, beyinde bazı sinapslarda dopamin reseptörlerini bloke ederek stimülatör olan dopaminerjik iletimi bloke ederken, inhibitör gama amino bütirik asitin (GABA) etkilerini artırırlar. Dopaminin blokajı sonucu antiemetik etki ve ektrapiramidal yan etkiler ortaya çıkar. Nöroleptiklerin ayrıca kolinerjik, a-adrenerjik, serotonerjik, ve histaminerjik etkileri de vardır.

Nöroleptiklerin sınıflandırılması

1.     Butirofenonlar (aynı zamanda antipsikotikler)  

         a. Droperidol   b. Haloperidol

2.     Fenotiazin Türevleri

        a.  Klorpromazin  b. Flufenazin   c. Trimeprazin

1. a. Droperidol

Aynı zamanda güçlü bir antiemetik olan droperidol lokalize olarak kemoreseptör triger zonu etkiler. Yüksek dozları ektrapiramidal yan etkilere neden olur. Hızlı intravenöz (iv) enjeksiyonla a-adrenerjik blokaja bağlı vazodilatasyon sonucu hipotansiyon gözlenirken, oral ve intramüsküler (im) uygulamada gözlenmez. Diğer merkezi sinir sistemi (MSS) depresanlarının etkilerini artırır.

İntravenöz uygulamadan 3-10 dk.sonra etkisi başlar, haloperidolden hızlıdır. Etki süresi 12 saati geçer. Hepatik metabolizmaya uğrar, ortalama %10’u idrarla değişmeden atılır.

Endikasyonları, dozaj ve uygulama

Premedikasyon amacıyla operasyondan 1 saat önce 5-10 mg im uygulanır. Sedasyonla anesteziklerin etkisini potansiye ederek derlenmeyi geciktirir.

Aşırı sedasyon olmadan 2.5 mg iv antiemetik olarak kullanılır.

Nörolept analjezi veya anestezi: amacıyla intravenöz olarak bir nöroleptik ilaçla bir opioidin kombinasyonu şeklinde uygulanır. Sıklıkla opioid olarak fentanil bazen de alternatifleri (sufentanil ve alfentanil) kullanılırken, nöroleptik olarak da droperidol seçilir. Endoskopi, radyolojik girişimler ve yanık pansumanlarının değiştirilmesi gibi ameliyathane dışında bilinç kaybı olmadan analjezi ve amnezi yani nörolept analjezi oluşturmak amacıyla kullanılır. Nörolept analjezi oksijen-azot protoksit eklenmesiyle bilinç kaybı da oluşturulursa nörolept anestezi adını alır.

Nöroleptik komponent olarak genellikle motor aktivitede ve anksiyetede azalma, çevreye karşı ilgisizlik ve sakin bir durum yani uyku olmadan hastaların emirlere uydukları nörolepsis hali oluşturan butirofenon türevi droperidol kullanılır.. Droperidol ve opioid tek tek kullanıldıkları gibi karışım halinde de kullanılabilir. Örneğin; Innovar (0.05mg fentanil sitrat ve 2.5 mg droperidol).

Droperidolün a-adrenerjik blok etkisi orta derecede hipotansiyon gözlenirken, serebral kan akımı ve metabolizma ise etkilenmez.

Droperidolün etki süresi uzun (3-6 saat), fentanilin analjezik etkisi ise sadece 30 dk. Nörolept anestezi indüksiyonundan sonra fentanil 1 mg kg-1 gibi ek dozlar 20 dk aralıklarla verilir (kalp hızı ve kan basıncının artması, terleme ve ekstremitelerde hareket). Bilinç azot protoksiti kestikten sonra hızla geri döner. Hastalar ağrısızdır, uyandırılabilirler. %5-10 bulantı kusma olabilir. Konfüzyon ve mental depresyon belirgindir. Solunum depresyonu postoperatif döneme dek devam edebilir (3-4 saat). Opioid antagonisti naloksanla bu etki geri çevrilebilir. Droperidolün bağlı ektrapiramidal kas hareketleri (%1), anestezi bittikten 12 saat sonraya dek devam edebilir. Bu hareketler atropin ya da benztropinle kontrol edilebilir. Parkinsonda nörolept analjezi kullanılmamalıdır.

Nörolept analjezi ve anestezi güvenli ve basit uygulamalardır ancak indüksiyonları yavaştır. Hipovolemi yoksa ve postür değişikliği yapılmayacaksa dolaşım üzerine etkileri minimaldir. Öngörülen bir solunum depresyonu vardır. Yaşlılarda, düşkün ve debil hastalarda tercih edilir.

1. b. Haloperidol

Droperidolden daha uzun etkilidir, 24 saat sürebilir. Alfa adrenerjik blok yapmadığından iv uygulamadan sonra kan basıncı düşmez. Antiemetik etkisi güçlü ve ekstrapiramidal yan etki insidansı yüksektir. Nöroleptik malign sendroma neden olduğu bildirilmiştir. Karaciğerde metabolize edilir, feçeste ve idrarda metabolitlere rastlanır.

Endikasyonları, dozaj ve uygulama

Sepsis veya hipoksiye bağlı konfüzyon hariç ajite hastalarda kısa süreli akut müdahalede, psikiyatride deliryum, halüsinasyon, paranoya, mani gibi psikomotor manifestasyonlarda  oral 1.5 – 3 mg/gün 2 veya 3 kez ya da 2-5 mg iv/im kullanılabilir. Premedikasyon amacıyla operasyondan 1-8 saat önce 5 mg im ve nörolept analjezide analjezik uygulamadan önce iv 2.5- 5 mg kullanılabilir.

Önlemler

Bazal ganglion lezyonu olanlarda ve yüksek doz kullanılan normal bireylerde ekstrapiramidal belirtiler oluşabilir. Antiparkinson ilaçlarla düzeltilebilir.

2. Fenotiazinler

a. Klorpromazin

Haloperidol gibi akut konfüze hastalarda kullanılabilir. Belirgin sedatif etkileri nedeniyle anesteziklerin etkilerini güçlendirir. Hafif antikolinerjik etkisinden ötürü ektrapiramidal etkiler daha ılımlıdır. a-adrenerjik blokaj  vazodilatasyon sonucu hipotansiyona neden olur. Santral ısı kontrol mekanizmaları etkilenir, titreme cevabı azalır. Nöroleptik malign sendrom bildirilmiştir.

Endikasyonları, dozaj ve uygulama

Premedikasyonda ve minör girişimlerde anksiyeteyi azaltmak için kullanılır. Litik kokteyli (20 ml distile su içinde 50 mg klorpromazin, 50 mg prometazin ve 100 mg petidin) oluşturan ilaçlardan biridir ve yavaş iv uygulama önerilir.

Psikiyatride, tedaviye yanıt vermeyen şiddetli kusmalarda, hıçkırıkta, dayanılmayan ağrılarda narkotiklerle birlikte kullanılır.

Klorpromazin oral, im ve iv kullanılır. Ağızdan uygulamada etkisi ortalama 3 saatte başlar. Ajitasyon tedavisinde 25 mg im / iv kullanılması önerirlir.

Önlemler

Klorpromazin; sedatif, hipnotik ve anesteziklerle ve kan basıncını düşüren ilaçlarla birlikte kullanılırken dikkatli olunmalı. Alfa adrenoseptör blok gücü sırasıyla droperidol, triflupromazin, klorpromazin, flufenazin ve haloperidol, klozapin ve pimozit şeklindedir.  Şoktaki hastalarda kullanımı tehlikelidir. Karaciğer hastalığında, lökopeni ya da kemik iliği depresyonu eğilimi olanlarda yüksek dozlar ve uzun süreli kullanılmamalıdır.

Ayaktan gelen hastalarda postural hipotansiyon ya da baş dönmesi olabileceğinden herhangi bir araç kullanmaması önerilmelidir. Tek başına kullanıldığında yüksek dozlar daha iyi tolere edilmektedir. Eğer diğer depresanlarla birlikte kullanıma bağlı dolaşım kollapsı oluşursa semptomatik tedavi yapılmalıdır.   

b. Flufenazin

Farmakolojik olarak bir piperazin fenotiazin olduğundan fenotiazinlere benzer etkiler gösterir. Antiemetik etki gücü ve süresi klorpromazinden daha  fazladır.

Endikasyonları, dozaj ve uygulama

Flufenazin hidroklorid postoperatif bulantıyı önlemek için ağızdan günde 1 ya da 2 kez 1 mg, postoperatif kusma tedavisinde ise operasyon bitmeden 45 dk önce 5 mg im kullanılması önerilir. Şizofrenik hastalarda ise  im 12.5-25 mg flufenazin enantat veya dekonat 2-3 haftalık idame sağlar.

Önlemler

Parkinson benzeri durumlar ve akut distonik reaksiyonlara rastlanır. Uzun süreli tedavide tardif diskinezi gelişebilir.

c. Trimeprazin

Farmakolojik etkileri prometazinle klorpromazin arasında yeralır. Antihistaminik etkisi prometazinden fazla, antiemetik etki dahil santral etkileri klorpormazine benzer. Antiadrenerjik etkisi nedeniyle kan basıncı orta derecede deprese olabilir. Güçlü antispazmodik etkileri de vardır. Antipruritik ve sedatif olarak dermatolojide kullanılan oral günlük toplam doz 10-40 mg’dır. Özellikle çocuklarda 6 mg/ml içeren şuruplar operasyondan 1-2 saat önce 1-2 mg/kg dozda premedikasyonda kullanılabilir. 

II. HİPNOTİK VE SEDATİFLER

Sedasyon; stres yanıtın azaltılması yani anksiyoliz oluşmasıdır. Sedatifler (anksiyolitikler) anksiyeteyi azaltır, sakinleştirir ve heyecanı yatıştırırken, motor ve  mental  fonksiyonlarda belirgin bir azalmaya neden olmazlar, ancak artan dozlarda MSS depresyonunu  artırır, halsizlik ve uyku hali yani hipnotik etki oluştururlar.

İdeal bir  sedatif ajanın etkisi hızlı başlamalı, efektif ve yeterli sedasyon sağlarken, kesildikten sonra derlenmesi hızlı ve uygulaması kolay olmalı, ilaç birikimine neden olmamalı, advers  etkileri ve diğer ilaçlarla etkileşimi minimal ve ucuz  olmalıdır.

Sedatif-Hipnotiklerin Sınıflandırılması

1.      Benzodiazepinler

2.     Barbitüratlar

3.     Barbitürat benzeri sedatif-hipnotikler

4.     5-hidroksitriptamin (serotonin) reseptör antagonistleri

1.BENZODİAZEPİNLER

Benzodiazepinler (BDZ), nöral transmisyonda inhibitör rol oynayan GABA etkilerini arttırırlar. MSS’de yaygın olarak bulunan nöronlardan snaptik aralığa GABA serbestleştiğinde, postsnaptik membranda glikoprotein yapısında sinaptik geçişi inhibe eden reseptörlerin aktive olmasıyla ve reseptör proteinindeki konformasyonel değişiklik sonucu Cl iyonlarına karşı geçirgenlik ve postsnaptik hücrelere iyon girişinin artmasına, hücrelerin hiperpolarizasyonuna ve eksitatör sitimuluslara karşı daha az reaksiyon verilmesine neden olurlar. GABA-erjik snaptik fonksiyonun depresyonu ise hipereksitasyon, konvülsiyon ve ölümle sonuçlanır.

Farmokokinetik

Tüm BDZ’ler  lipofiliktirler, bolus iv dozu takiben hızla kan beyin bariyerini geçerrler. Diazepam ve midazolam gibi daha fazla lipofilik olanlar, lorazepam, ve klordiazepoksit gibi daha az lipofilik olanlardan daha hızlı etki ederler. Sedasyon ve anksiyoliz çabuk başlarsa da, hipnotik etki diğer iv indüksiyon ajanlarından farklı olarak bir kol-beyin dolaşım süresi içinde olmaz. Beyinde ve beyin omurilik sıvısında (BOS) birikme gözlenmez, plazma ve BOS’deki yarılanma ömrü aynıdır, tekrar dağılım (redistrübisyon) ve hepatik metabolizma BOS’den eliminasyonu etkiler. Etki süresi grup üyeleri arasında farklıdır; diazepamın uyku oluşturma etkisi hızla sonlandığı halde yarılanma ömrü 20-60 saattir. Bütün BDZ’ler plazma albuminine ortalama %40 oranında bağlanır. Renal ve hepatik hastalığı olanlarda, malnütrisyonda, hipoalbüminemide ilacın serbest fraksiyonu artacağından klinik etki artar bu nedenle bu durumlarda ilaç dozunun azaltılması gerekir. İntravenöz uygulamayı takiben önce damardan zengin beyin, karaciğer, böbrekler ve kalbe (santral kompartmana), daha sonra kas ve yağ dokusuna (periferik kompartmana) dağılır. Eliminasyon hepatik biyotransformasyona bağlıdır. Gastrointestinal yolla ve safra ile atılım sonucu, ince barsaklardan tekrar emilerek, ilk enjeksiyondan 4-6 saat sonra ikinci bir pik etki oluşur ve tekrar sedasyon gelişebilir. Hepatik biyotransfomasyon iki fazda oluşur. Oksidasyon (Faz I) endoplazmik retikulumda P-450 ile, glukronid konjugasyon (Faz II) sitoplazmada gerçekleşir. Faz I reaksiyonları; yaş, karaciğer hastalığı ve ilaçlardan (simetidin, östrojen) etkilenir.

Midazolam gibi yüksek ekstraksiyon hızı olanlar hepatik kan akımı değişikliklerinden daha çok etkilenirler. Metabolitlerin hipnotik aktivitesi olması, desmetildiazepam da olduğu gibi uzun süren tedavilerde önemlidir. Birikim ve yavaş eliminasyon yaşlılarda uzun süren sersemliğe sebep olur. Böbrek ve karaciğer fonksiyonlarını bozmazlar, tek doz BDZ enzim indüksiyonu yapmaz.

Farmakodinamik

Benzodiazepinler MSS’de; serebral kortekste çok yoğun olup, daha az limbik yapı, serebellar korteks, talamus ve hipotalamusta, en az da beyin sapı ve spinal korddaki reseptör bölgelerini etkilerler. Beyaz cevher ise BDZ bağlanma bölgesi içermez. BDZ’ler GABA salgılayan internöronların inhibitör etkisini potansiyalize ederler. İyon kanallarında protein kompleksi şeklinde bulunan GABA reseptörlerinden GABA-A alt tipi BDZ, alkol ve barbütüratlar için bağlanma bölgeleri içerir. GABA-A reseptörleriyle birleşen klor kanalları 5 alt birimden ibarettir. BDZ reseptörleri muhtemelen alfa alt birimde yer alır. Üç BDZ reseptörü belirlenmiştir; BDZ-1 sedatif-hipnotik, BDZ-2 antikonvulsan ve BDZ-3 ise GABA-A klor kanal kompleksiyle ilgisi yoktur, beyinde daha  periferde yer alırlar ve sedatif  etkisi yoktur. Santral BDZ reseptörlerinde agonist etki direkt olarak klor kanallarını etkilemez, GABA’ya cevabı arttırır. Bu da BDZ’lerin yüksek terapötik indeksini açıklar, aktiviteleri GABA’nın maksimum cevabıyla sınırlıdır. GABA-BDZ reseptör kompleksine bağlanabilen BDZ olmayan barbitüratlar, zolpidem ve zopiclone gibi birçok başka sedatif ilaç bilinmektedir; .

Nörolojik etkileri

Merkezi sinir sisteminde doz bağımlı depresyon yapar, seçilen doza ve preperata bağlı olarak günlük sedasyondan, genel anesteziye kadar farklı etki oluştururlar. BDZ’ler düşük dozlarda, anksiyolitik ve antikonvülsandır. Plazma konsatrasyonu arttıkca sedatif ve amneik etki oluşur. Uzun kullanımdan sonra tolerans gelişir, alkol ile çapraz tolerans vardır. Aminofilin antagonist etki gösterir. İntravenöz verildiklerinde anterograt amnezi yaparlar; 10 mg diazepam ya da 5 mg midazolam kısa fakat, çok yoğun amnezi oluştururlar, lorazepamın amnestik etkisi daha geç sonlanır. Amnestik etki hoş olmayan girişimlerin hatırlanmasını önlediğinden önemli olup, en belirgin midazolamla gözlenir. Oral ve im uygulamalarda amnezi belirgin değildir.

Tüm BDZ’ler antikonvulsan etkiye sahiptirler, farklılık ilacın farklı BDZ reseptörlerine afinitesine bağlıdır.

Hipnotik etki, en çok gece uykusuzluklarının tedavisinde klinik olarak kullanılır, etkili dozlarda REM uyku dönemini kısaltır ve yavaş dalga uyku dönemini uzatır. Uzun kullanımda tolerans ve bağımlılık söz konusudur.

Anestezi indüksiyonu; diazepam, midazolam ve flunitrazepam anestezi indüksiyonunda kullanılırlar, kardiovasküler stabilite sağlamaları avantajsa da, etkilerinin geç başlaması ve uzun sürmesi dezavantajdır.

Kardiovasküler sistem

Kardiyovasküler sistemde (KVS) depresyon oluşturmaz, ancak sistemik vasküler resistansda düşme ve periferik vazodilatasyon sonucu kardiak debide hafif düşme olur. Postural hipotansiyon gelişebilir. Oksijen ihtiyacı düşerken, koroner kan akımı azalır, hafif bir vazodilatatör etki görülebilir. Anksiyolitik ve amnezik özellikleri nedeniyle kardioversiyon da sedasyon için kullanılır

Solunum sistemi

Normal terapötik dozlarda oral kullanımda solunum depresyonu yapmaz, ancak yaşlılarda uyku sırasında hava yolu obstrüksiyonu gelişebilir. İntravenöz uygulamada opioid eklenmesi, enjeksiyon hızı, hastanın fizik durumu gibi nedenler solunum depresyonunu geliştirebilir. Tidal volümdeki hafif düşme, solunum hızı artırılarak kompanze edilir, karbondiokside cevap ihmal edilecek kadar az  değişir. Midazolamla iv sedasyon sırasında hastaların oksijen desteğine ve yakın gözleme ihtiyaçları olabilir.

a) Diazepam

Kimyasal yapısı: 7-chloro- 1,3  dihydro-1 methyl-5-phenyl 2H-1,4 benzodiazepin-2-one

Renksiz, kristal bazdır, suda çözülmez, lipid veya organik çözücülerde erir, mol ağırlığı 285 dir, plazma proteinlerine % 98 bağlanır. Diazepamın 5 mg/ml ampulleri pH’sı 6.4-6.9 arasında değişen visköz bir sıvı içinde bulunur. İntravenöz  enjeksiyon sıklıkla 7-10 gün içinde enjeksiyon yerinde tromboflebite neden olur. Desmetildiazepam ve oksizepam metabolitlerinin hipnotik etkisi vardır. Hatta desmetildiazepamın etkisi diazepamdan daha uzundur ve birikir.

Sedatif, hipnotik özellikleri yanısıra antikonvülzan ve kas gevşetici etkisi önemlidir. Solunum depresyonu yapmaksızın sorunsuz indüksiyon sağlar, ancak enjeksiyonu ağrılıdır. İntravenöz kullanımda doza bağlı anterograt amnezi yapar. Plasentadan geçer.

Yan etkileri

Uyuşukluk, yorgunluk ve sarhoşluk hissi, bazen görme bozukluğu, baş ağrısı, konuşma bozukluğu, bellek bozukluğu ve agresif davranış şekli oluşturabilir. Fizyolojik bağımlılık, yoksunluk sendromu yapar.

İndüksiyon için 0.3 mg/kg önerilmektedir.10 mg/ 2 ml lik ampülleri vardır.

b) Midazolam

İmidazol halkası içeren imidazo benzodiazepin türevidir. 1976’da Fryer ve Walser tarafından sentezlenmiştir.

Kimyasal yapısı:

8-chloro-6(2-fluorophenyl)-1-methyl-4H-imidazo(1,5-a) (1,4) benzodiazepin hidroklorid.

Suda çözülür, tuz halinde hazırlanmıştır, etkisi kısadır. Suda çözülür olmasına rağmen, çözünürlüğü pH’ya bağlıdır. Plazma pH’sında diazepam halkası kapalı olup lipidde çözünürlük artar. Asit pH’da (4) halka açık olup suda çözünürlük bozulur. Asidik  solüsyonlarla karıştırılmamalıdır.

Ticari şekli: Dormicum, Hypnovel, Versed adları ile piyasada bulunur. 5 mg/ml, 5 mg / 5 ml, 15 mg / 3 ml ve 50 mg / 10 ml olarak bulunur. Çeşitli solüsyonlar (serum fizyolojik, dekstroz, Ringer laktat) karıştırışabilir. İntravenöz veya infüzyon şeklinde uygulamalarda 1 mg / ml olacak şekilde sulandırılarak hazırlanmalıdır.

Farmokokinetik

Diazepamın yüksek lipid çözülürlüğü, midazolamda serbest fraksiyon artışıyla kompanze olmuştur. Bu iki ilacın benzer dağılım volümü ve etki başlangıcını açıklar. Başlangıç redistrübisyonu (T1/2 a) midazolamda kısa olup hızlı derlenmeyi sağlar. Kan-beyin bariyerini hızla geçerek 30-100 sn içinde etkisi başlar, 3 dk içinde maksimum etkiye ulaşır. İntramüsküler uygulandığında ilk etki 5 dk’da, maksimum etki 20-30 dk’da oluşur. Diazepamdan 10 defa hızlı klirense sahip olduğundan, eliminasyon yarı ömrü de belirgin olarak kısadır (1.5-3 saat). Hepatik biyotransformasyonla yıkılır, metaboliti a-hidroksimidazolamın yarı ömrü 1 saattir, glukronik asitle hızla konjuge olur. İdrarla 24 saat içinde a-hidroksimidazolam olarak atılır. Diğer iki metaboliti idrarla çok az atılır. Plazma klirensi 5.8-9.0 ml/dk/kg dır. Eliminasyon yarı ömrü 2-2.4 saat olup yaşlı ve obezlerde uzar.

Klinik özellikler

Sedatif-hipnotik, anksiyolitik ve antikonvülzan özelliklere sahiptir. Anterograt amnezi yapar, kas gevşetici etkisi vardır. Histamin salıverilmesine yol açmaz, venöz irritasyon yapmaz, im enjeksiyonu ağrılı değildir. Hafif solunum depresyonu oluşturabilir.

0.075 mg/kg iv dozu CO2 cevap eğrisinde hafif depresyon yapar. Periferik dirençte ve kan basıncında hafif düşme yapar. Plasental bariyeri çok az geçer, gebelerde kullanılabilir. Teratojenik veya karsinojenik etkisi bildirilmemiştir. Kafa içi basıncını düşürür.

Klinik  Kullanımı

Sedasyon

Premedikasyonda 0.07-0.08 mg/kg kullanılır. Endoskopi sırasında bilinçli sedasyon için iv 0.07-0.1 mg/kg önerilir. Yoğun bakımda 0.03-0.2 mg/kg/st devamlı infüzyon şeklinde verilir.

Anestezi indüksiyonu

İndüksiyonda geniş kişisel doz aralığı vardır, özellikle yaş ve birlikte kullanılan ilaçlar kesin doz önerilmesini zorlaştırır. Midazolamın 0.2-0.3 mg/kg dozlarıyla indüksiyon 4-5 mg/kg tiyopentalden daha yavaştır. Premedikasyonda veya indüksiyon başlangıcında genellikle opioid kullanılması tavsiye edilir, bunu takiben gittikçe artan dozlar hasta izlenerek verilir, emirlere cevap verememe indüksiyon sonu olarak kabul edilmelidir. Kirpik refleksi takibi daha büyük doz kullanımına yol açar, yine de endotrakeal entübasyondan önce kontrol edilmelidir.. 0.5 mg/kg’dan daha fazla iv bolus doz tavsiye edilmez, yaşlı ve yüksek riskli olgularda total doz 2-3 mg’ı geçmemelidir. Laringoskopiye kardiovasküler cevabı azaltır. Benzodiazepinlerin diğer indüksiyon ajanlarında olduğu gibi derin biliçsizlik oluşturmama özellikleri kısa girişimlerde tek başına kullanımlarını kısıtlar, benzodiazepinler eğer ağrılı uyaran oluşacaksa bir opioidle ,nitrozoksit veya inhalasyon anesteziği ile kombine edilmelidir.

 Anestezi idamesi

Tekrarlanan bolus doz uygulaması kısa işlemler için  uygulanabilirse de, infüzyon teknikleri  tercih edilmelidir. Hedef plazma düzeyi 300 ng/ml olacak şekilde infüzyon hızı; 0.25 mg/kg bolus enjeksiyonu takiben, 0.165 mg/kg/st ilk 15 dk, 0.125 mg/kg idame olarak ayarlanır. Kişisel farklılıklar veya cerrahi uyaranın şiddeti nedeniyle ihtiyaç belirdiğinde ilave olarak 2.5-5 mg bolus doz geçici olarak hipnotik derinliği arttırır.

Midazolam opioid veya ketamin ile kombine edilmelidir, rejyonal  anestezi sırasında tek başına kullanılabilir. Midazolam anestezisinden iyileşme kısmen kullanılan doza kısmen de veriliş süresine bağlıdır. Plazma konsantrasyonu 200 ng/ml olduğunda hasta uyarılabilir, uyanık olması için plazma konsantrasyonunun 75 ng/ml olması gerekir. Uzun süre infüze edildiğinde en önemli dezavantajı derlenmenin uzamasıdır. Cerrahi sonuna doğru dozun azaltılması veya flumazenil kullanılması çözüm olabilir. Midazolam, opioid ve nitroz oksitle kombine edilerek 0.1 mg/kg dozda uygulandığında malign hipertermi şüpheli hastaların major cerrahisinde başarıyla kullanılabilir. Rejyonel anestezi sırasında titre edilen bolus dozu takiben 0.05-0.2 mg/kg/st infüzyon verilebilir, beraberinde oksijen verilmelidir.

c) Flunitrazepam

Diazepamdan on kez güçlü bir ajandır, organik çözücülerde erir, etkisi çabuk başlar ancak uzun sürer. Plazma proteinlerine % 80 oranında bağlanır. Eliminasyon yarı ömrü yaklaşık 25 saattir. Metabolitleri inaktiftir. % 80-90 idrarla, % 10 feçesle atılır. Tolarans çok yüksek olup, toksik etkisi yoktur. Güçlü anterograt amnezi yapar. Anestezide hipnotik veya sedatif olarak kullanılır. Premedikasyon ve anestezi indüksiyonunda  0.015-0.030 mg/kg dozlarında im/iv kullanılır. Solunum sistemi ve kardiovasküler sistem üzerine etkisi minimaldir. 2 mg’lık tabletleri ve 2 mg/ml ampulleri vardır.

d) Lorazepam

Yarı ömrü uzun, glukronidasyonla inaktif bir metabolite metabolize olur (diazepam gibi oksidasyonla metabolize olanlara göre üstünlük gösterir). Hepatik disfonksiyonda oksidasyon glukronidasyondan daha çok etkileneceği için lorazepam tercih edilir.

Preparatları: 0.5, 1, 2 mg tb. ve 2 ve 4 mg/ml parenteral formları vardır.

Doz: 0.03-0.0.0 mg /kg bolus ya da  2-4 mg /4-6 saat

  

İlaç etkileşmeleri

Diğer BDZ’lerin aksine simetidinle etkileşmez, narkotik analjezikler ve antikonvülzanlarla aditif etki  gösterir.

Doz bağımlı advers etkileri

Sedasyon, yorgunluk, sersemlik, letarji, başdönmesi, ataksi, kas güçsüzlüğü, mental fonksiyonlarda bozulma

Flumazenil

Kimyasal Yapısı: Ethyl-8.fluoro-5,6 dihydro-5 methyl-6-oxo-4 H imidazo (1,5-a)-(1,4) benzodiazepin-3-carboxylate.

Ticari adı Anexate, suda çözünür, 1 mg/10 ml lik ampullerde bulunur.

Klinik dozlarda saf kompetetif BDZ antagonistidir. BDZ reseptörlerine reversibl bağlanır, intrinsik aktivitesi yoktur. Bu ilaç BDZ agonistlerinin tedavide daha rahat kullanımını artırmıştır. Halotan anestezisinden derlenmeyi hızlandırırsa da, mekanizması tam olarak bilinmemektedir.

Farmokokinetik. iv uygulamayı takiben 5-8 dk’da beyinde maksimum konsantrasyona ulaşır, hızla redistiribüsyona uğrar. Albümine %50 bağlanır, karaciğerde metabolize olur, çok az miktarı değişmeden atılır. Yarılanma ömrü 1 saatten azdır ve 700 ml/dk yüksek klirense sahiptir.

Kullanılış şekli parenteraldir. İntravenöz olarak 0.2 mg bolus dozu takiben hasta cevabı izlenerek 0.1-0.2 mg tekrarlanan dozlar titre edilerek 1 dk aralıklarla verilir, toplam 1 mg üstüne çıkılmaması önerilir.

Klinik kullanımı

Benzodiazepinlere bağlı sedasyonu gerektiğinde kaldırmak için kullanılır (aşırı doz, ventilatörden ayırma, ayaktan hasta gibi). Yüksek dozlarda bile iyi tolere edilir, daha uzun etki için infüzyon şeklinde verilebilir. Standart bolus doz 0.005-0.01 mg/kg dır, 0.1-0.2 mg ilave dozlar 1 dk aralıklarla tekrarlanabilir, maksimum 1 mg üzerine çıkılmaması önerilir. Midazolamla yarılanma ömrü benzer olduğundan tekrar sedasyon (resedasyon) beklenmez, fakat diğer BDZ’lerle 100-400 mg/st infüzyon uygundur. Karaciğer yetmezliğine bağlı ensefalopatide koma, kısmen flumazenil ile kaldırılabilir.

Bazı hastalarda bulantı veya geçici ajitasyon gib önemsiz yan etkiler gözlenebilir. Flumazenil kapalı kafa hasarı olanlarda kafa içi basınç artabileceğinden kullanılmamalıdır. Uzun süre BDZ kullananlarda veya bağımlılarda, şiddetli yoksunluk sendromu oluşturabilir.

KAYNAKLAR

1.    Dundee JW. Pharmacology of intravenous anaesthetics and hypnotics. In: Nunn JF,, Utting JE, Brown BR (eds), General Anaesthesia, 5th edition, Butterworth and Co. Ltd., Cornwall, pp 115-134, 1989.

2.   Fee JPH. Sedative Drugs. In: Anaesthetic Physiology  and Pharmacology, McCaugghey W, Clarke RSJ, Fee JPH,  Wallace WFM (eds), Churchill Livingston, New York, pp 191-206, 1997.

3.   Gillman AG, Rall TW, Nies AS, Taylor P. Goodman & Gillman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 8th edition.McGraw-Hill Intenational Inc., 1991.

4.   Katzung BG (Çeviri:Özüner Z, Süzer Ö). Temel ve Klinik Farmakoloji, 6.baskı, Barış Kitabevi, Ankara, 1995.

5.   Kayaalp SO. Rasyonel Tedavi Yönünden Tıbbi Farmakoloji, Taş Kitabevi, Ankara, s 934-954, 1998.

6.   Lamb JM. Sedatives and Anticonvulsants. In: Aitkenhead AR, Rowbotham DJ, Smith G (eds). Textbook of Anaesthesia, 4th edition, Harcourt Publishers Ltd., pp 195, 2001.

7.   Nilsson A. Benzodiazepins and their reversal. In: Monographs in Anesthesiology Total Intravenous Anesthesia, Kay B (ed), 21st edition, Elsevier, Amsterdam, pp 57-80, 1991..        

8.   Onur R. Sedatif-Hipnotikler ve Alkoller. In:Bökesoy, Çakıcı İ, Melli M (eds). Farmakoloji Ders Kitabı, Gazi Kitabevi, Ankara, s 261-4, 2000.

9.   Vickers MD, Morgan M, Spencer PSJ. Drugs in Anaesthetic Practice. 7th edition. Butterworth-Heinemann Ltd., 1991, 75-100.

Doç.Dr.Berrin Günaydın

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı

12 Temmuz 2007

Hıv İnfeksiyonun Klinik Özellikleri

HIV İNFEKSİYONUN KLİNİK ÖZELLİKLERİ

HIV infeksiyonun doğal seyri yedi evreye ayrılmaktadır:

1. Virusun alınması : HIV, cinsel ilişki, kontamine kan ve kan ürünleri ile ve anneden bebeğe geçiş ile alınmaktadır.

2. Primer HIV infeksiyonu : Semptomatik primer HIV infeksiyonu %50-90 oranında rapor edilmiştir.

Virus alındıktan semptomlar başlayana kadar geçen süre genellikle 2-4 haftadır.

Tipik semptomlar: ateş , adenopati , farenjit , döküntü (yüzde ve gövdede eritematöz makulopapuler, ağız, özefagus ve genital bölgede mukokutanöz ülserasyonlar), miyalji veya artralji, diare, bulantı, kusma, meningoensefalit  olarak rapor edilmiştir.

HIV infeksiyonu düşünüldüğünde HIV’ye özgü antikor testleri yapılmalıdır ancak akut HIV infeksiyonunun ilk haftalarında standart ELİSA ve Western blot testleri ile HIV antikorlarının çoğunlukla saptanamayacaği akılda tutulmalıdır, serum HIV p24 antijen seviyesi ölçülebilir. İlk 24 saat içinde bile yüksek p24 antijenemi seviyeleri tespit edilebilir. HIV infeksiyonundan kuvvetle şüphelenilen ve p24 antijenemi tespit edilemeyen hastalarda HIV RNA PCR yapılmalıdır.

Akut semptomlar 1-4 ortalama iki hafta içinde geçer.

3. Serokonversiyon : Virusun alınmasından 6-12 hafta içinde gerçekleşmektedir.

4. Klinik olarak latent dönem : Hasta bu dönem boyunca asemptomatiktir.

Persistant Generalize Lenfadenopati (PGL) (inguinal bölge dışında komşu olmayan iki farklı lenf nodu bölgesinde büyümüş lenf nodları) tespit edilebilir.

Bu dönemin süresi infeksiyonun bulaşma yoluna, hastanın yaşına, virusun virulansına bağlı olarak değişmektedir, ortalama 7-10 yıldır.

5. Erken semptomatik HIV infeksiyonu : Hastaların çoğu asemptomatik olarak kalabilirler.

6. AIDS :  CD4 sayısı 200 /mm3 altına inmiştir ve AIDS indikatör hastalıkların hepsi görülebilir.

7. İlerlemiş HIV infeksiyonu : CD4 sayısı 50mm3′ün altına düşen hastaları kapsar.

KLİNİK BULGULAR

1) Dermatolojik bulgular

Deri hastalıkları HIV infeksiyonun sık karşılaşılan komplikasyonlarındandır.

Erken HIV infeksiyonunda sadece HIV için risk faktörü olan deri hastalıklarına(genital herpes infeksiyonu, genital siğil) rastlanır.

Kaposi sarkomu(KS) da bu evrede ortaya çıkabilir.

Erken semptomatik dönemde kandidiasis, oral hairy lökoplaki, herpes zoster, psöriasis, seboreik dermatit ile karşılaşılır.

AIDS tablosu geliştiğinde ise infeksiyonlar kronik hal alır ve deride fırsatçı infeksiyonlar (kriptokokkosis, histoplazmozis) görülebilir.

A) Derinin infeksiyon hastalıkları

a) Bakteriyel

b) Viral

c) Parazitik

B) Hipersensitivite reaksiyonları

a) İlaç reaksiyonu

b) Fotosensitivite

c) Pruritik follikülitler

d) Papulosküamöz hastalıklar

2) Oral Kavite Lezyonları

HIV infeksiyonunun seyri sırasında oral kavitede pek çok lezyon  ortaya çıkabilir.

Tablo 1 . HIV İnfeksiyonunda görülen oral lezyonlar

Fungal

Bakteriyel

Viral

Neoplastik

Diğer

Kandidiasis

Gingivit

HSV

Kaposi s.

Rekürren aft

Psödomembranöz

Periodondit

H.zoster

NHL

Eritematöz

Stomatit

CMV ülseri

Angular çelitis   Hiperplastik 

Klebsiella      Nekrotizan

Hairy lökoplaki 

Histoplazmosis

Basiller anjiomatosis

Kriptokokkosi

Aspergillosis

3) Gastrointestinal sistem tutulumu

A) Özefagus hastalıkları : AIDS hastalarındaki en sık özefajial yakınma disfaji olup (yutma güçlüğü), bunun en sık nedeni de özefajial kandidiasisdir .

Herpes ve CMV özefajiti, primer lenfoma, kaposi sakomu, histoplasmosis de diğer hastalıklardır.

B) Mide, ince barsak ve hepatobiliyer sistem bozuklukları : Bulantı, kusma, hematemez ve karın ağrısı en sık karşılaşılan yakınmalardır.

CMV gastriti tek başına ya da özefajial CMV ülserleriyle birarada bulunabilir.

Gastrik kaposi sarkomu çoğunlukla asemptomatiktir, nadiren bulantı, erken doygunluk hissi ve gastrointestinal kanamaya neden olabilir.

C)Enterokolit : Diare, AIDS hastalarının yarısından fazlasında, hastalığın seyri sırasında herhangi bir zamanda ortaya çıkmaktadır ve önemli morbidite, mortalite nedenlerindendir. AIDS’e bağlı diareye sıklıkla neden olan infeksiyöz ajanlar tabloda gösterilmiştir (Tablo-2 )

Tablo 2 . AIDS’e bağlı diareye sıklıkla neden olan infeksiyöz ajanlar

Bakteriler

Salmonella, Shiggella, Campylobacter sp, Clostridium difficile

Parazitler

Cryptosporidium, Isospora, E. histolytica, Giardia, Microsporidia, Strongyloides

Mikobakteri 

Mycobacterium avium intracellulare, Mycobacterium tuberculosis

Viruslar

CMV, adenovirus, astrovirusHIV (AIDS enteropatisi)

AIDS’e bağlı kronik diarenin en sık nedeni Cryptosporidium infeksiyonudur. Sulu diare, kilo kaybı, karın ağrısı, bulantı ve kusma yakınmalarına neden olur.

4) Pulmoner hastalıklar

HIV infeksiyonun seyri sırasında karşılaşılan pulmoner hastalıkların çok geniş bir spektrumu vardır .

Tablo 3. HIV infeksiyonun pulmoner komplikasyonları

Bakteri

Mantar

Virus

Protozoa

Tumor

M. tuberculosis

Pneumocystis carinii

Cytomegalovirus

Toxoplasmagondii

Kaposi S

M. kansaii

Cryptococcus neoformans

Herpes simplex

Cryptosporidium

NHL

Streptococcus pneumoniae

Histoplasma capsulatum

Adenovirus

Microsporidia

Haemophilus influenzae

Coccidioides immitis

Group A Streptococcus

Aspergillus fumigatus

Staphylococcus aureus

Blastomyces dermatitidis

Moraxella catarrhalis

Pseudomonas aeruginosa

Enterobacteriaceae

Nocardia asteriodes

Legionella pneumophila

Rhodococcus equi

Pneumocystis carinii Pnömonisi (PCP), ateş, gece terlemesi kilo kaybı, artan öksürük ve nefes darlığı yakınmalarının olduğu, yavaş ilerleyen bir pnömonitis tablosuyla karşımıza çıkar.

PCP vakalarının % 95′inde CD4 sayısı 200 /mm3′ün altındadır. Akciğer grafisinde sıklıkla bilateral, simetrik retiküler veya granüler opasiteler tespit edilir.

Tedavide TMP-SMX ilk seçenek olarak kullanılmaktadır.

CD4 sayısı 200/mm3′ün altına düştüğünde PCP riski arttığı için yine TMP-SMX ile primer proflaksi başlanmalıdır; PCP epizodu geçiren hastalarda da ilk 6 ayda % 35, bir yılda % 60 rekürrens saptandığından sekonder proflaksi yapılmalıdır.

HIV ile infekte hastalar, Mycobacterium tuberculosis infeksiyonun hem latent formunun reaktivasyonu hem de primer formunun hızlı progresyonuna duyarlıdırlar. Tüberküloz HIV infeksiyonun seyri sırasında erken evrelerde görülmektedir.

Amerikan Toraks Cemiyeti ve CDC, HIV ile infekte hastalarda ppd ile 5 mm ve üzerinde indurasyon oluşmasını pozitif olarak kabul etmektedir.

Tüberküloz, infeksiyonun seyri sırasında ne kadar erken ortaya çıkarsa kliniği o kadar tipik olmaktadır. İlerlemiş HIV infeksiyonu döneminde orataya çıkan tüberküloz ise, çoğunlukla dissemine olmakta, alışılmamış radyolojik bulgularla seyretmektedir .

Tanıda kültür ve PCR kullanılmaktadır.

Tedavide yetişkin hastalar için önerilen rejim ilk 2 ay boyunca isoniazid (INH) 300mg/gün, rifampin 600mg/gün, pirazinamid 20-30 mg/kg/gün ve etambutol 15 mg/kg/gün kombinasyonu, en az 4 ay da INH ve rifampin ile ikili tedavidir.

Antitüberküloz ilaç yan etkilerine HIV pozitif hastalarda daha sık rastlanmaktadır , hastalar klinik olarak ve laboratuar değerleri ile takip edilmelidir.

HIV infeksiyonu ilerleyip CD4 sayısı 50/mm3′ün altına düşünce Mycobacterium avium complex (MAC)’e bağlı hastalık görülmektedir . AIDS hastalarında MAC hastalığı sürekli bakteremi ile karakterizedir. MAC, kemik iliği, karaciğer, dalak, lenf nodları, deri, beyin, adrenal ve böbrek gibi pek çok organı infekte edebilir

5) Kardiyak tutulum

HIV infeksiyonu seyri sırasında en sık tespit edilen kardiyovasküler problem perikardittir.

Ekokardiyografi ile tespit edilen perikardiyal effüzyon insidansı %38 olarak bildirilmiştir . Spesifik mikroorganizmaların (M. tuberculosis) ya da nonspesifik viral infeksiyonların neden olduğu perikardit, kalp yetmezliği ve kaposi sarkomu perikardiyal effüzyon nedenleri arasındadır.

6) Hematolojik bulgular

Anemi, AIDS hastalarındaki en sık hematolojik bozukluktur.

Anemi çoğunlukla  kronik hastalık anemisi formundadır.

Gastrointestinal sistemin KS veya lenfomatöz tutulumu, kronik kan kaybı ile demir eksikliği anemisine neden olabilmektedir.

Lenfopeni, HIV infeksiyonun en önemli lökosit bozukluğudur.

HIV ile infekte hastalardaki en sık trombosit bozukluğu trombositopenidir.

7) Endokrin sistem hastalıkları

HIV ile infekte hastaların büyük çoğunluğunda ön hipofiz fonksiyonları normal bulunmakla beraber, otopsi çalışmalarında patolojik bulgulara rastlanmaktadır, hipofizin Pneumocystis carinii, CMV ve toksoplazma tarafından tutulduğu gösterilmiştir .

 Hipogonadizm, kliniğe en sık yansıyan endokrin bozukluktur. AIDS’lu erkek hastaların yarısından fazlasında libido azalması, % 30′unda da genellikle düşük testesteron seviyelerinin eşlik ettiği impotans mevcuttur.

Plasma kolesterol seviyesi HIV infeksiyonun erken dönemlerinde düşer. LDL kolesterol seviyesi progresif olarak düşerken, ileri evrelerde VLDL seviyelerinde yükselme tespit edilir. Hastalık asemptomatik dönemden AIDS’e doğru ilerlerken plazma trigliserid (TG) seviyeleri de yükselir.

8) Renal tutulum

HIV ile infekte hastalarda en sık görülen elektrolit bozukluğu hiponatremidir. Hiponatremi nedenleri arasında diarenin neden olduğu ekstrarenal sıvı kaybı ve uygunsuz ADH salınımı yer almaktadır. Santral Sinir Sistemi (SSS)’ne ve akciğerlerde yerleşen oppurtunistik infeksiyonlar ADH salınımı uyarmaktadırlar .

HIV ile infekte hastalarda her tip renal parenkimal hastalık görülebilir, ancak daha çok infeksiyona spesifik olan iki renal patoloji mevcuttur. Bunlarda birinde glomerullerde immun kompleks depolanmasıyla giden proliferatif glomerulonefrit ve yol açtığı renal yetmezlik söz konusudur. Diğer glomeruler hastalık ise HIV-ile ilintili nefropatidir. Histolojik olarak, tubuler dilatasyon ve atrofiyle interstisyel fibrozisin eşlik ettiği fokal segmental glomeruloskleroz mevcuttur.

9) Nörolojik komplikasyonlar

HIV hem santral sinir sisteminde (SSS) hem de periferik sinir sisteminde değişik klinik tablolara neden olabilen nörotrofik bir virustur (Tablo 4).

Tablo 4. HIV-1 infeksiyonunun nörolojik komplikasyonları

Opportunistik infeksiyonlar

Serebral toksoplazmosis

Kriptokokkal menenjit

Progresif multifokal lökoensefalopati (PML)

Sitomegalovirus ensefaliti, poliradikulopati

Opportunistik neoplaziler

Primer SSS lenfoması

Metastatik lenfoma

Metabolik, toksik ve diğer komplikasyonlar

Hipoksik ensefalopati

Sepsis

Stroke

Fonksiyonel bozukluklar

Anksiete

Psikotik depresyon

HIV-1′in primer etkisiyle ortaya çıkan tablolar

AIDS demans kompleksi

Distal sensory polinöropati (DSP)

Otoimmun hastalıklar

Guillain-Barré sendromu

Kronik inflammatuar demyelinizan polinöropati

A) Opportunistik infeksiyonlar

Toksoplazmozis

Daha önceden Toxoplasma gondii ile infekte AIDS hastaları da, SSS toksoplazmozis gelişimi için risk altındadırlar. Toxoplasma gondii için seropozitif AIDS hastalarında % 20-47 oranında toksoplazma ensefaliti gelişmektedir .

SSS çoğunlukla multifokal olarak tutulduğu için hastalık kendini, mental durum değişikliği, nöbet, kuvvet kaybı, serebellar disfonksiyon, hareket bozuklukları ve nöropsikiatrik yakınmalar gibi çok geniş bir spektrumda gösterebilir. Hemiparezi en sık fokal nörolojik bulgudur.

Toksoplazma ensefaliti saptanan AIDS hastalarının % 80-95′inde, CD4 sayısı 100/mm3′ün altındadır. BOS bulguları normal olabileceği gibi protein değerinde yükseklik ve hafif pleositoz saptanabilir. Toksoplazma ensefaliti olan AIDS hastalarının hemen hemen hepsinde serum anti-toksoplazma IgG pozitiftir. Bilgisayarlı tomografide (BT) tipik olarak multipl, bilateral, hipodens ve çoğunlukla basal ganglia ile kortikomedüller bileşkeye yerleşmiş kitleler tespit edilir.

Kriptokokkozis : Cryptococcus neoformans, kapsülle çevrili 4-6 mm çapında bir mayadır ve HIV ile infekte hastaların % 6-10′unda hastalığa neden olmaktadır . AIDS’lu hastalarda toksoplazmozis ve lenfomadan sonra üçüncü en sık SSS hastalığıdır.

Kriptokokkal menenjit bulguları nonspesifiktir, sıklıkla ateş, başağrısı ve halsizlik yakınmaları mevcuttur. Ense sertliği ve fokal nörolojik defisit hastaların sadece üçte biri kadarında tespit edilebilmektedir. Tanıda altın standart, BOS kültüründe Cryptococcus neoformans üremesidir.

Sitomegalovirus infeksiyonu: Cytomegalovirus (CMV) infeksiyonu AIDS’lu hastalarda çok sıktır ve korioretinit, özefajit, kolit, pnömoni ve değişik nörolojik hastalıklar gibi farklı klinik tablolara neden olabilmektedir.

CMV retiniti AIDS hastalarında % 40 oranında görülmektedir. İlk semptomlar çoğunlukla görme keskinliğinin azalması ve tek taraflı görme kaybıdır. Tek taraflı başlayan tablo eşlik eden viremi nedeniyle sıklıkla bilateral karakter kazanmaktadır.

B) Opportunistik neoplaziler

Primer SSS lenfoması : AIDS hastalarının % 5′inde görülen B hücre kökenli bu lenfomalar, progresif fokal veya multifokal nörolojik defisitlere neden olurlar. Tüm beyine 4000 cGy radyoterapi ile tedavi edilen hastalar bildirilmekle beraber, tedavi sonrası yaşam süresi 2-5 aydır .

C) AIDS-Demans Kompleksi

Kognitif, motor ve davranış disfonksiyonu ile giden bir tablodur. Genellikle HIV infeksiyonun geç evre komplikasyonlarındandır.

D) Nöropati

AIDS hastalarındaki en sık nöropati, distal  periferik nöropatidir. Duyusal semptomlar motor disfonksiyonun çok önündedir

10) Malignansiler

A) Kaposi Sarkomu (KS)

HIV ile infekte hastalardaki en sık neoplazidir. KS asıl olarak homoseksüel erkeklerde görülmektedir, kadınlarda ise çoğunlukla eşleri biseksüel olanlarda tespit edilmektedir.

1994′de AIDS ile ilgili KS’da herpes virus benzeri DNA sekansları tespit edilmiştir “Human Herpes Virus 8″ (HHV8) olarak tanımlanan bu virus daha sonra AIDS ile ilgili olmayan diğer epidemiyolojik KS formlarında da tespit edilmiştir.

KS kapiller veya lenfatik kökenli endotelyal neoplazi olarak kabul edilmektedir.

KS, HIV ile infekte hastalarda daha agresif seyretmektedir. En sık ciltte yerleşmektedir. Lezyonlar açık tenli hastalarda leylak rengidir, koyu tenli insanlarda ise kahverengi hatta siyah olabilmektedir.

B) Non Hodgkin Lenfoma (NHL)

HIV ile ilişkili en sık ikinci malignansi NHL’dır. B hücre kökenli, orta veya yüksek gradeli NHL, AIDS indikatör hastalıklardan biridir.

C) Hodgkin hastalığı

HIV ile infekte hastalarda  2-5 kat fazla tespit edilmektedir

D) Servikal kanser

HIV ile infekte kadınlarda servikal intraepitelyal neoplazi konrol gruplarına göre daha sık görülmektedir.

E) Anal karsinom

HIV ile infekte hastalarda anogenital HPV infeksiyonu ve neoplazisi sıktır.

ANTİRETROVİRAL TEDAVİ İLKELERİ

Antiretroviral tedavi ile HIV ile ilgili semptomlar başlayana kadar geçen sürenin uzadığı, CD4 + hücre sayısının yükseldiği, HIV RNA düzeyinin düştüğü ve özellikle agresif tedavi ile yaşam süresinin uzadığı tespit edilmiştir. Tedaviye başlamada yol gösterecek laboratuvar parametreleri ise CD4 + T hücre sayısı ve HIV RNA düzeyidir

Şu anda geçerli görülen tedavi başlama önerileri şunlardır:

Akut HIV sendromu tedavi edilmelidir.

Semptomlar varsa laboratuar değerleri dikkate alınmadan tedavi önerilmelidir.

CD4 sayısı 500/mm3′ün altında olan hastalara semptomatik olmasalar bile tedavi başlanmalıdır.

HIV RNA titresi 10.000 kopya/mm3′(bDNA) veya 20.000kopya/mm3(RT-PCR)’ün üstünde olanlarda semptomlar ve CD4 sayısı dikkate alınmadan tedavi önerilmelidir.

HIV ile istenmeyen temasa maruz kalanlar (örneğin sağlık personeli) ve HIV ile infekte gebe kadınlar tedavi edilmelidir.

 Antiretroviral tedavide gündeme gelen ilk ilaçlar, “Reverse Transcriptaz”(RT) inhibitörleridir. RT enzimi, virus RNA’sından DNA sentezlenmesinde rol oynayan enzimdir. Bu enzimin inhibitörleri iki grupta toplanmaktadır: Kompetetif inhibitörler (nükleosid RT inhibitörleri, NRTI) ve allosterik inhibitörler (nonnükleosid RT inhibitörleri, NNRTI). Daha sonra virusun yaşam siklusunun farklı evrelerine etkili olabilecek ajanlar araştırılmaya başlanmış ve HIV replikasyonunda gerekli olan proteaz hedef alınmıştır. Bu çalışmaların sonucunda ilk proteaz inhibitörü 1995 Aralık ayında FDA (Food and Drug Administration) tarafından onaylanmıştır.

Antiretroviral tedavide kullanılabilecek, FDA tarafından onaylanmış NRTI ilaçlar tabloda kullanım dozları,ticari isimleri, farmakokinetik özellikleri ve yan etkileri ile verilmiştir (Tablo 5).

Tablo 3. Proteaz İnhibitörleri

Proteaz İnhibitörleri

Saquinavir

İndinavir

Ritonavir

Nelfinavir

Ticari isim

Invirase

Crixivan

Norvir

Viracept

Doz

600mg tid

800mg tid

600mg bid

750mg tid

Farmakokinetik

     Oral BY

% 4

% 14-70

% 70-90

% 80

     Yemek

BY (+)

BY (-)

BY (+)

BY (+)

     Proteinlere bağ 

% 98

% 60

% 99

% 98

     Atılım

Hepatobilier

Hepatobilier

Hepatobilier

Hepatobilier

     Yarı ömür

1.5-2 saat

1.5-2 saat

3-4 saat

3.5-5 saat

Yan etki

Diare

Başağrısı

AST, ALT(+)

Böbrek taşı

Bilirubin (+)

AST, ALT (+)

İlaç etkileşimi

Bulantı

TG (+)

Diare

AST, ALT (+)

Hiperglisemi*

Yağ redistribüsyonu**

Lipid anormallikleri

Hemofili hastalarında artmış kanama epizodları

ACTG 076 çalışması HIV ile infekte gebelerin, gebeliğin 14-34.’ü haftasından itibaren gebelik boyunca (5x100mg veya 2x300mg po) ve doğum sırasında (2mg/kg IV 1 saat süreyle ve doğum olana kadar 1mg/kg IV infüzyon), bebeğin de doğumdan sonra AZT ile tedavi edilmesinin (doğumdan 8-12 saat sonra başlayıp ilk 6 hafta boyunca 2mg/kg q 6sa şurup) vertikal geçişi % 8.4 oranına kadar düşürdüğünü göstermiştir .

 Tablo 5. Nükleosid Reverse Transkriptaz İnhibitörleri

İlaç ismi

Zidovudin

(AZT, ZDV)

Didanosin

(ddI)

Zalcitabin

(ddC,)

Stavudin

(d4T)

Lamivudin

(3TC)

Abacavir

(ABC)

Ticari ismi

Retrovir

Videx

HIVID

Zerit

Epivir

Ziagen

Form

100mg kapsül

300mg tablet

10mg/ml IV sol

10mg/ml oral sol

25, 50, 100, 150mg tablet

167, 250mg 

0.375, 0.75 mg tablet

15, 20, 30, 40 mg kapsül

150mg tablet

10mg/ml oral sol

300 mg tablet

20mg/ml oral sol

Doz önerileri

200mg tid

300mg bid *3TC ile birlikte Combivir olarak1 bid

Tablet:

>60 kg: 200mg bid

< 60 kg:125mg bid

0.75mg tid

>60 kg: 40mg bid

< 60 kg:30mg bid

150 mg bid

< 50 kg:2mg/kg  bid veya Combivir olarak 1 bid

300mg bid

Gıda ilişkisi

Yemeklerden bağımsız olarak alınır

Yemeklerden 0.5 sa önce veya 1 sa sonra

Yemeklerden bağımsız olarak alınır

Yemeklerden bağımsız olarak alınır

Yemeklerden bağımsız olarak alınır

Yemeklerden bağımsız olarak alınır

Oral biyoyararlanım

%60

%30-40

%85

%86

%86

%83

Serum yarılanma ömrü

1.1 saat

1.6 sa

1.0 sa

1.0sa

3-6 sa

1.5 sa

Atılımı

AZT-glukorinide metabolize edilirBöbreklerden atılır

Böbreklerden atılım %50

Böbreklerden atılım %70

Böbreklerden atılım %50

Böbreklerden atılır

Alkol-dehidrogenaz ve glukornyl transferaz tarafından metabolize edilir

Yan etkileri

Kemik iliği supresyonu:

Anemi ve/veya nötropeni

GI intolerans

Başağrısı

Uykusuzluk

Pankreatit

Periferal nöropati

Bulantı

Diare

Periferal nöropati

Stomatit

Periferal nöropati

Minimal toksisite

Hipersensitivite reaksiyonı

Hepatik steatoz ve laktik asidoz, NRTI’lerinin nadir ama hayatı tehdit eden yan etkisidir.

Tablo 6. Non-Nükleosid Reverse Transcriptase İnhibitörleri

İlaç ismi

Nevirapin

Delavirdin

Efavirenz

Ticari ismi

Viramune

Rescriptor

Sustiva

Form

200 mg tablet

100 mg tablet

50,100,200 mg kapsül

Doz

200 mg po qd 14gün sonra 200 mg po bid

400 mg po tid

4 tane 100mg tableti 3 veya daha fazla su ile ddI ve antiasitler 1 sa arayla alınmalıdır

600mg po qHS

Gıda ilişkisi

Yemeklerden bağımsız olarak alınır

Yemeklerden bağımsız olarak alınır

Fazlı yağlı gıdalardan sonra alınmamalıdır

Oral biyoyararlnım

>%90

%85

yeterli veri yok

Serum yarılanma ömrü

25-30 sa

5.8 sa

40-55 sa

Atılımı

Sitokrom P450 tarafından metabolize edilir, %80 idrarla, %10 fecesle atılır

Sitokrom P450 tarafından metabolize edilir, %51 idrarla, %44 fecesle atılır

Sitokrom P450 tarafından metabolize edilir, %14-34 idrarla, %16-61 fecesle atılır

Yan etkileri

Döküntü*

Transaminazlar da yükselme Hepatit

Döküntü

Transaminazlarda yükselme

Başağrısı

Döküntü

Transaminazlarda yükselme

SSS semptomları**

Maymunlarda teratojenik

* :Çalışma sonuçlarına göre, dökünrü yüzünden ilacın bırakılma yüzdesi nevirapin için % 7, delavirdin için % 4.3, efavirenz için %1.7′dir.

** : Uykusuzluk, garip rüyalar, konfüzyon, konsantrasyon bozukluğu ve halüsinasyonlar gibi santral sinir sistemine ait yan etkiler hastaların % 52′sinde görülmektedir.

İnsan İmmün Yetmezlik (HIV) Yapı ve Özellikleri ve Tanıda Kullanılan Laboratuvar Testleri

Kazanılmış İmmün Yetmezlik Sendromu olarak bilinen AIDS etkileri insan immün yetmezlik Virusu ( HIV ) 1983 yılında izole edildikten sonra geniş çapta araştırmalara konu olmuştur. Kuzey Amerika ve Avrupa’da yaygın olan tip genellikle HIV olarak adlandırılırken Batı Afrika’da seropozitif asemptomatik bireylerden izole edilen yeni subtipe HIV 2 adı verilmiştir. HIV 1 ve HIV 2 suşlarının birçok biyolojik karakterlerinin benzer olmasına karşın bazı farklılıkların olduğu saptanmıştır. Örneğin HIV 2 ve HIV 1′e göre seksüel yolla 3 defa ve vertikal yollada 10 defa daha az bulaşma olasılığına sahiptir. Ayrıca HIV ve HIV 2 serolojik ve moleküler yapı olarak daha kolaylıkla ayrılabilmektedir. Ancak bazı yapı proteinleri arasında çapraz reaksiyon mevcuttur.

Tipik bir retrovirus olan HIV infeksiyöz virion yapısı pozitif polariteli iki adet birbirinin aynı olan tek iplikli RNA içerir; yani diploiddir. HIV proteinleri ” proviral ” DNA’dan kopyalanan m-RNA’lar tarafından kodlanır. HIV’in hücreleri infekte etmesinden sonra erken dönemde viron RNA’sı revers transkriptaz enzimi tarafından linear çift iplikli DNA haline çevrilir ve her iki ucunda “lona terminal repeat”ler ( LTRs ) yer alır. Bu linear viral DNA hücre genomuna integre olarak ” provirus ” yapısını oluşturur. Genomik viral RNA ve m-RNA ‘lar proviral DNA ‘ dan hücresel polimeraz II enzimi yardımı ile sentez edilir.

HIV-1′in genom yapısındaki “gag” geni virion kapsid proteinlerinin öncüllerini, “pol” geni bir çok virion enzimlerinin öncülerini ( proteaz, revers transkriptaz, Rnose H ve integrase) ve “env ” geni zarf glikoproteinlerinin öncülerini sentez eder. Transkripsiyon transaktivatörü (tat) ve viral ekspresiyon regülatörü (rev) virion yapısına girmeyen küçük moleküler ağırlıklı proteinler olup, virus replikasyonunda önemli fonksiyonları vardır. Bunun dışında HIV replikasyonu için gerekli olmayan ve “accessory” olarak adlandırılan bazı genler mevcuttur.

Elektron mikroskobik incelemede HIV partikülleri dondurma külahı şeklinde silindirik bir özyapı içerir ve bu görünümü ile diğer retroviruslardan ayrılır. Virion nükleokapsid yapısı 100 nm büyüklüğünde olup, ikozohedral bir yapı içerir. Nükleokapsid yapısı zarflarla çevrilidir. HIV partikülünün membranında 72 adet çıkıntı şeklinde zarf peplomerleri yer alır. Virionun en büyük moleküler ağırlığına sahip ( gp 160 ) bu çıkıntıların her biri 9-10 nm uzunluğunda olup ovoid distal uçları 14-15 nm’dir. Zarf glikoproteini olarak bilinen gp 160 iki kısımdan oluşur. Bunlar yüzeyde serbest olarak bulunan gp 120 ( surface = SU ), yüzey ve membrana gömülü olarak bulunan gp 41 ( transmembrane = TM ) glikoproteinleridir. Gp 120 HIV’in hücre yüzeyindeki reseptörlere tutunması ve birleşmesinde rol oynar. Bu reseptör T4 hücrelerinde bulunan CD4 reseptörüdür ki bu kademe virusun konak hücreyi infeksiyonundaki ilk kademedir. Transmembran proteini olan gp41 virusus hücre içerisine girişinde membranlar arası füzyon yapma özelliğine sahiptir.

HIV zarf yapısının, hücre plazma membranında bulunan fosfolipiddden farklı olduğu görülür. Viral zarfda bulunan kolesterol ve lipid içeriği hücre membranından 2-3 misli daha fazladır. HIV ‘in konak hücreden tomurcuklanma ile olgunlaşması sırasında zarf yapısına B2 – mikroglobulin, insan lenfosit DR antijenninin alfa ve beta zincirleri olur. Zarfta bulunan bu hücresel proteinlerin virus replikasyonu ve patogenezde ne derece rol oynadıkları tam olarak bilinmemektedir.

HIV İnfeksiyonunun Tanı ve İzleminde Laboratuvar Testleri

HIV duyarlı bir bireye infekte kişiden kan ve kan ürünlerinin transfüzyonu, cinsel temas ve maternal – fetal geçiş olmak üzere üç yolla geçer. Serbest virus konakta CD4 ve CCR – 5′in bulunduğu hücreleri enfekte eder. Bu reseptörlerin bulunduğu bir çok konak hücrede bulunmasına rağmen HIV virusunun en aktif replike olduğu hücre tipi CD4 + T lenfositleridir. Virus replikasyon kademelerinin hepsi bu hücrelerde yer alır ve yeni sentez edilen çok sayıda virion serbest hale geçer.

İnfeksiyonun başlangıcından hastalığın son evresine kadar HIV’i hastanın çeşitli vucut sıvılarında özellikle plazmada farklı düzeylerde saptamak mümkündür. İnfekte viral RNA’nın yanısıra proviral DNA’yıda saptamak mümkündür.

İlk HIV infeksiyonunu takiben başlayan asemptomatik dönemde virus kandan, seksüel sıvılardan ve serviksten izole edilebilir. Serolojik olarak HIV infeksiyonu takip edilecek olursa akut infeksiyon serumda ilk saptanan virus merkezi p24 antijenidir. Serokom versiyon meydana gelmeye başladığında hem gp 120,hemde gp24 antijenlerine karşı antikorlar oluşur.

AIDS olgularında HIV infeksiyonunu göstermek gayesiyle iki ana yöntemden yararlanılır; 1. HIV’e karşı oluşan antikor cevabının ölçülmesi 2. HIV’in RNA’sının, proviral DNA’sının veya virusun kendisinin saptanması. Virusa özgül antijenlerin veya enzimlerin saptanması bu gruba alınabilir.

Bunlara ek olarak, CD4 + hücre sayımı özellikle hastalığın evresinin saptanması ve tedavi protokole hastalığın evresinin saptanması ve tedavi protokolünün başlaması yönünden önem taşımaktadır.

HIV için kullanılan laboratuvar testlerinin yapılması gereken koşullar şunlardır; 1. Risk altında olan kişiler; intravenöz uyuşturucu kullananlar, eşcinseller, biseksüel erkekler, çok partnerli heteroseksüeller, hemofili hastaları veya sık kan transfüzyonu alan bireyler ve eşleri. 2. HIV pozitif anneden fetüse ve yenidoğan bebeğe geçişin saptanması. 3. HIV pozitif olduğu saptanan kişilerin takibi. 4. AIDS hastalarına verilen tedavin etkinliğinin saptanması.

HIV infeksiyonunun saptanmasında kullanılan serolojik testler; ELİSA ; Güvenilir ve çabuk sonuç alınması yönünden tanıda en fazla ELİSA yöntemi kullanılmaktadır genellikle immobilize edilmiş HIV antijeni kullanılarak kompetetif olmayan indirek boyama yöntemi kullanılmaktadır. Çabuk Aglütinasyon Tarama testi ; ELİSA dan sonra kabul edilen en etkin testtir. Antijenle kaplı ladeks boncuklarıyla hasta serumunun karıştırılması ve ışık mikroskobunda değerlendirilmesi esasına dayanır. Tek dezavantajı duyarlılığın değişken olmasıdır. 1. Western Blot; HIV’e özgül antikorun saptanması ve doğrulanması için en sık kullanılan testtir. 2. Radioimmunoprecipitation Assay; HIV –1 ve HIV – 2 ile in fekte kişilerin immun durumu göstermekte kullanılan bir testtir. 3. İndirek immun Floresan testi: Westen Blot ve ELİSA ile devamlı pozitif çıkan olguları doğrulamak için kullanılır.

Virus izolasyonu ve kültürü; Aktif infeksiyonu göstermek için en kesin tanı virüsün izolasyonudur. Hastadan alınan klinik örneğin HIV üremesine uygun olan hücre kültürü ile beraberce kültürü yapılır. Virus üremesi p24 antije, viral yük veya revers transkriptaz saptanması yöntemiyle ortaya çıkarılır.

CD4 +T hücre sayımı; HIV infeksiyonunda hastalığın ilerlemesinin en önemli düzeyde düşmesi klinik hastalığın ortaya çıkmasıyla sonuçlanır.

Bunun dışında HIV virüsü ile ilgili, virüs, viral antijen ve nükleik asit saptamasında kullanılan yöntemlerde mevcuttur. Örneğin ELİSA ile plazmadaki p24 antijeni düzeyi ölçülebilir. Yeni moleküler biyolojik tekniklerin gelişmesi ile ( RT PCR ve NASBA ) infekte bireyin kanında sirküle eden HIV ile ilgili viral RNA tayin edilebilmektedir.

12 Temmuz 2007

Sonraki Önceki


Kategorilere Göre

Rasgele...


Destekliyoruz arkada - arkadas - partner - partner - arkada - proxy - yemek tarifi - powermta - powermta administrator - Proxy