‘teknik ned’ Arama Sonuçları

Hayat Sigortacılığının Tanımı, Temel Unsurları Ve Önemi

Hayat Sigortacılığının Tanımı, Temel Unsurları Ve Önemi

Hayat sigortası, insanların ölüm, maluliyet veya muayyen bir süre sonra hayatta olmaları gibi çeşitli ihtimallerle karşı karşıya bulunmaları dolayısıyla ortaya çıkan mali sorunlara çözüm bulan sigorta akdidir.

İnsan ömrü bakımından kişinin karşılaştığı durum, ya zamanından önce ölüm veya çok uzun yaşamaktır. Eğer kişi mali kaynakları sağlayamadan artık çalışamayacak yaşa gelmişse, bu uzun ömür onun için sadece bir sıkıntı kaynağı olur.

Sigortalıya, ihtiyarlığında sıkıntıya düşmeden hayatını sürdürme imkanı sağlamak, ölümü halinde ise, bakmakta olduğu aile fertlerine aynı imkanı vermek, hayat sigortasının belli başlı varoluş nedenidir. Gerek sigortalının ihtiyarlığını teminat altına almak, gerekse onun geride bıraktığı aile fertlerine yoksulluğa düşmeden devam ettirme imkanı sağlamak durumlarında, kolaylıkla görüleceği üzere, bugünden yarına bir tasarruf söz konusudur. Bu nedenle zaman zaman hayat sigortasının bir sigorta faaliyetinden çok bir tasarruf faaliyeti olduğu ortaya sürülmüştür. Ancak hayat sigortasında da sigortanın risk karşılama prensibi aynen geçerli olduğundan, tasarruf yönü olsa bile, bu sigorta branşının normal bir sigorta türü olduğu hiç şüphe götürmez bir gerçektir.

Bugün için sigorta sektörü hızlı bir gelişme göstermektedir. Bu hıza Türkiye’nin de ayak uydurabilme çabaları gittikçe artmaktadır. Bu nedenle sigorta şirketleri dünyada uygulanan yöntemleri uygulayabilmek için gittikçe çaba sarf etmekte, bunun paralelinde de hayat sigortacılığı gittikçe arzu edilen bir konuma gelmektedir. Sosyal ve ekonomik bir araç olan hayat sigortası toplum ve fert açısından iki şekilde tanımlanabilir.

Toplum açısından bakıldığında, hayat sigortası bir fert yada grubun yaşamlarına ilişkin mali riskleri transfer ettikleri sosyal bir araçtır. Bu transferler neticesinde bir fon birikmiş olur. Bu tanımın iki temel unsuru vardır. Birincisi riskin fertten bir gruba veya bir gruplar topluluğuna transferi, ikincisi ise riskin grup üyeleri arasında paylaştırılması.

Fert açısından bakıldığında hayat sigortası, sigorta ettirenin sigortacıya prim ödemesi karşılığında, sigortalıyı yaşlılık, maluliyet, ölüm gibi risklere koruma amacı ile teminat altına alan bir sözleşmedir.

Koruma ve/veya tasarruf ihtiyacını karşılayan hayat sigortası, sosyal refah düzeyinin yükselticisi olup, aynı zamanda ekonomik kalkınmayı sağlayan önemli etkendir.

Yoksulluğun ve ekonomik az gelişmişliğin oluşturduğu kısır döngüyü parçalamak için sermaye birikimine ihtiyaç vardır. Ekonomik gelişme çabasında bulunan her toplum sermaye birikimine önem vermek zorundadır. Çünkü dengeli bir büyüme için ilk gerekli olay kaynaklar, kaynaklar ise sermaye birikimini gerektirir. Planlanan büyüme hızı için gerekli sermaye birikimi ekonomiyi sarsıntıya uğratmadan sadece tasarruf ve dış kaynakların elde edilmesi ile gerçekleşebilir. Ancak gelişmekte olan ülkelerde sermaye birikimine olan gerek ve zorunluluk, gelişmiş ülkelere göre çok daha fazla kendisini hissettirdiğinden, özellikle hayat sigortasından toplanan primler ülke yatırımına kaynak olabilecek büyük fonlar oluşturmaktadır.

TAHSİLAT

Sigorta sisteminin sigortalıya sağladığı mikro düzeyli hizmetlerin yanısıra ekonomiye fon aktarmak gibi makro seviyeli fonksiyonları da bulunmaktadır. Sigorta primlerinin tahsilatı ile oluşan fonlar, sermaye piyasasına kanalize edilerek ekonomik kalkınma için kullanılmaktadır. Sigortalı sayısını ve primini artırmak kadar önemli olan bir diğer husus, tahsilatın yapılabilmesi ve toplanan fonları sermaye piyasasına etkin bir şekilde aktarmaktır. Prim tahsilatının, kullanılabilir fonlara olan olumlu etkisi yanısıra, şirket mali bütçesini güçlendirerek sigortacılık hizmetlerini daha tekin bir biçimde yerine getirmede de yardımcı olmak gibi önemli işlevi vardır.

Türk sigorta sektörünün en önemli sorunu, şirketlerin, sigortalılar ve ihtihsal organlarından olan prim alacaklarını yasal süre içerisinde tahsil edememeleridir. Sigorta şirketlerinin 1998 ve 1999 yılına ait konsolide bilançoları, aktif toplamları içinde, sigortalılar ve ihtihsal organlarından olan alacaklarının anılan yıllar itibariyle sırasıyla % 32.92 ve % 32.45’dir. Sigorta şirketlerinin yükümlülük ve taahhütlerini zamanında yerine getirmeleri ve fon yaratmaları ancak alacakların tahsilatı ile mümkündür. Sigorta şirketlerinin düşük primlerle, büyük montanlı teminat verdikleri hususu göz önüne alındığında, konu daha da önem arz etmektedir.

6762 sayılı Türk Ticaret Kanunu’ nun 1295. Maddesine göre sigortacının sorumluluğu ilk primin veya ilk taksitinin ödendiği tarihten itibaren başlar. Türk Ticaret Kanunu’ nun 1297. Maddesi “ Sigorta ettiren kimse, sigorta primini 1295. Madde gereğince vermemiş ve

prim tecil edilmiş yahut taksitlere bağlanmış olduğu halde işbu primi veya herhangi bir taksiti vadenin bitiminde ödenmemiş ise, sigortacı kendisinin veya akit sıfatı ile hareket eden vekilinin yazı ile sigortacıya bildirilmiş son ikametgah veya meskeni resmi bir ihbarname veya taahhütlü mektup göndererek bir ay içinde mezkur ücret veya taksiti ödemez ise sigortanın feshedilmiş olacağını ihbar eder. Bu müddetin bitiminde borç ödenmemiş ise mukavele feshedilmiş olur.”hükmünü amirdir.

Sigorta sözleşmesinin fesh edilmesi için kanunda öngörülen prosedürün uzun ve maliyetli oluşu nedeni ile, sigorta şirketleri, prim ödenmemesi nedeni ile akdi feshetme yoluna nadiren başvururlardı. İhtara gerek kalmaksızın akdi fesh etme olanağının olmayışı tahsilat sorununa neden olan başlıca sebeplerden birisi olarak kabul edilmiştir. İlk primi, yahut taksiti ödeyen sigortalı müteakip primleri ödemezse dahi sigortacının sorumluluğu devam etmekteydi.

Türk Ticaret Kanunu’nda değişiklik yapılmasına ilişkin 537 sayılı Kanun Hükmünde Kararnamenin, 3. Maddesi “ Diğer sigortalarda ise, sigorta ettiren kimse sigorta primini 1295. Madde gereği vermemiş veya prim tecil edilmiş yahut taksitlere bağlanmış olduğu halde poliçede vadeleri tespit ve tayin edilen herhangi bir taksitini, vade gününün bitiminde ödenmemiş ise temerrüte düşer. Temerrüt gününü takip eden onbeş gün süre ile sigorta teminatı durur. Bu sürenin sonuna kadar prim ödenmediği takdirde sigorta sözleşmesi herhangi bir ihtara gerek kalmadan feshedilmiş olur. Teminatın durduğu süre içinde rizikonun gerçekleşmemesi şartıyla, geçen aylarda dahil primin ödenmesi durumunda teminat durduğu yerden devam eder” hükmünü amirdir.

Yeni düzenleme ile sigortalının sigorta primlerini ödenmemesi halinde, sigorta sözleşmesinin herhangi bir ihtara gerek kalmaksızın feshedileceği hüküm altına alınmıştır.

Türk Ticaret Kanunu’nda yapılan değişiklikler sigortalılar açısından önemli sorunlar doğurmuştur. Sigortalılar, prim ödemelerini zamanında yapmadıkları takdirde sigorta güvencesinden yoksun kalacaklarının bilincinde olacaklarından düzenli bir şekilde prim borçlarını ödeyeceklerdir.

Sigortacılık ile ilgili son yasal düzenlemelerde, tahsilat konusu bütün yönleriyle ele alınmış, sorunun çözümü için önemli hükümler sevk edilmiştir. Tahsilat sorununun çözümü halinde, sigorta endüstrimizin her branşında, kullanılabilir fon yaratma kapasitesi önemli ölçüde artacaktır.

TAHSİLATTA KARŞILAŞILAN PROBLEMLER

Hayat sigortalarının tahsilat oranlarının % 65 civarında olduğu, bir başka ifade ile üretimin % 35’ inin tahsil edilemediği görülmektedir. Tahsil edilemeyen poliçelerin iptali sektörde çeşitli problemlerin ortaya çıkmasına neden olmaktadır:

1) İptal edilen ya da iştira konusu olan her poliçenin arkasında mutlaka bir şikayet ya da tatminsizlik vardır. Sadece hayat sigortalarında değil, tüm ticari hayatta tatminsiz ve şikayetçi müşteriler potansiyel pazarın verimini azaltıcı etkiler yapar.

Journal Of Professional Services Marketing Dergisinin ikinci sayısında yayınlanan bir kamuoyu araştırması raporu, şikayetçi bir müşterinin olumsuz görüşünü en az dokuz kişiye aktardığını; gene, şikayetçi müşterilerden % 13′ünün tatminsizliklerini ilave yirmi kişiye daha ilettiklerini ortaya koymaktadır.

Nitekim, son yıllarda kırsal kesimde bu nedenle önemli problemler yaşanmaktadır. İnsanların şikayetleri basın ve televizyona yansımakta ve büyük şehirlerdeki pazarı da verimsizleştirmektedir. İptal edilen poliçelerin fazlalığı bir gerçek olmakla birlikte, poliçesi iptal edilen insanların kaç yeni poliçenin şatışına da engel olduğu ayrıca üzerinde düşünülmesi gereken çok önemli bir noktadır.

2) İptal veya iştira edilen poliçeler, sigorta şirketlerinin ve özellikle acentelerin mali bünyelerini olumsuz yönde etkilemektedir.

Olayı şöyle bir örnekle daha açık ortaya koymak mümkündür; yapılan araştırmaların sonucunda, poliçe satışı sırasında görüşülen yüz kişiden ancak yirmisine teklifname imzalatabildiği, dolayısıyla poliçe satışında üretim verimliliğinin % 20 civarında olduğu tespit edilmiştir.

Ödeme oranının % 50 civarında gerçekleşmesi halinde, satılan poliçelerin % 10’nu ödenecek ve sonuçta üretim verimliliği % 10’a düşecektir. Bir başka ifade ile, işletme gideri olarak yüz poliçenin yükünü üstünde taşıyan acente, sadece on poliçenin geliri ile yetinmek zorunda kalacaktır.

Diğer taraftan, % 50 civarında bir gelir düşüşü, sigorta şirketinin de teknik gelirlerini ve mali karlarını düşürecektir. Ödenmeyen poliçelerin iptal edilmeyip portföyde tutulması ise başka sakıncalar yaratmaktadır:

Fiktif riyazi ihtiyat yaratılarak şirketin mali kaynaklarından fazladan teminat yatırılmasına ve kar payı tahakkukuna,

Ölüm ve maluliyet halinde, prim tahsil edilmediği halde tazminat ödenmesine,

Acente ve şirketlerin üretim ve maliyetlerinin artmasına ve acentelerin finansman güçlüğüne düşmesine,

Şirketlerin teknik karlarının azalmasına yol açmaktadır.

Ödenmeyen primler, yukarıda izah edilmeye çalışıldığı gibi birbirine karşıt sorunlar yaratmaktadır. Bu sorunların ortadan kaldırılması, bir başka ifade ile; iptal oranının azaltılması, tahsilat oranının artırılması sigorta şirketlerinin ve acentelerin temel hedeflerinin birisini oluşturmalıdır. Poliçe satışında primlerini ödeyecek kimselere satış yapılmasına özen gösterilmeli, yığın satış tekniklerine son verilmelidir.

Tahsilatta müşterilerden kaynaklanan sorunlar, çok önemli yer teşkil etmektedir. Ama tahsilatta şirketlerden kaynaklanan problemler ve sistemin geride kalmışlığı da çok büyük yer tutmaktadır. Özellikle kredi kartı problemleri fazlaca yer tutmaktadır. Tahsilatta yaşanan problemlerde belli ana konu başlıkları mevcuttur. Bunlar:

Banka yolu ile gönderilen paraların yanlış hesaplara gitmesi.

Müşteriler primlerini zamanında yatırsalar bile, şirketin hesabında böyle bir para bulunmamakta dolayısıyla poliçeler istemeden de olsa iptal olmaktadır. Havale edildikten sonra dekontun kontrol edilmesi bir yanlışlık var ise hemen düzeltilmesi, eğer primler banka çeki ile ödeniyorsa banka çekinin üzerine o günkü işlem tarihi mutlaka yazılmalıdır.

Dekontlarda poliçe numarası yazılmaması, ad ve soyadlarda yanlış yazmalar yada yeterli açıklamanın olmamasından kaynaklanan sorunlar.

Acentelerin tahsil edip şirkete banka yoluyla gönderdikleri paraların dekontlarını fakslayarak yada telefonla havalenin hangi poliçelere ait olduğu hakkında bilgi verilmesi.

Kredi Kartı Tahsilatları,

Sigortalıdan alınan kredi kartlarının numarasının ve son kullanım tarihinin kontrol edilmesi, mümkünse kartın bir fotokopisinin alınmalı

Poliçe vade tarihi ile kredi kartının son kesim tarihi birbirine denk gelecek şekilde olmalıdır. Dolayısı ile bu tür problemler karşılanamayacağı için, ancak poliçelerin başlangıç tarihi sigortalının istediği tarih olarak alınırsa poliçe bu şekilde düzenlenebilir.

Vade primleri, bilgi işlem servisince aylık olarak toplu merkeze gönderilir. Kullanım süresi poliçe tahsilat vade süresini kapsamayan kartlarda en kısa zamanda yeni kartın kullanım tarihinin şirkete bildirilmesi gerekir.

Eğer sigortalı poliçeden cayar ve ödemeyeceğini bildirir ise vakit geçirmeden yazılı beyanı alınarak, alınmış ise şirkete hemen bilgi verilmesi gerekir. Aksi takdirde poliçeler gecikmeden dolayı başlangıçtan iptal edilemiyor ve sigortalılara borç rakamı çıkıyor. Zamanında iptal edilmeyen poliçelerin vadeleri banka tarafından çekilmeye devam edeceğinden, sigortalılarla problem yaşanmaktadır.

Kredi kartının bakiyesi yetersiz olabilir.

Kredi kartının bağlı olduğu banka onay vermiyor olabilir. Çalıntı kayıp kart olabilir yada sigortalı yanlışlıkla maaş ödeme kartını vermiş olabilir, o yüzden kredi kartı başvurularında başlangıç formunun kontrol edilmesinde sonradan doğacak yanlışlık ve hataların önüne geçilmiş olacaktır.

12 Temmuz 2007

Gıda İşletmelerinde Çalışanların Önemi Ve Çalışan Hijyeni

Gıda İşletmelerinde Çalışanların Önemi ve Çalışan Hijyeni

İçindekiler

1. Gıda İşletmelerinde Çalışanların Önemi 1

2. Gıda İşletmesi Çalışanlarının Kişisel Hijyen 1

a) Hastalık kontrolü 1

b) Temizlik 1

c) Eğitim ve Yetiştirme 2

d) Denetim 2

3. Gıda İşletmeleri Çalışanları İçin Temel İyi Kişisel Hijyen Uygulamaları 2

1. Gıda İşletmelerinde Çalışanların Önemi

Çalışanlar, gıda işletmelerinin verimliliğinde ve iyi üretim tekniklerine uygunluğun sağlanmasında temeldirler. Çalışanların, hareket, alışkanlık ve davranışları işlemin sonucu üzerinde doğrudan etkilidir.  Çalışanların sanitasyon uygulamalarını içten gelerek uygulaması, çalışanların ve bir gıda fabrikasının başarılı olabilmesinin gereğidir.  Çalışanlar, genellikle, yöneticilerinin davranışları takip ettiklerinden, yöneticilerin kişisel temizlik, alışkanlık ve davranışları, çalışanlara örnek teşkil etmelidir. Yöneticilerin, sanitasyon konusundaki önderliği, çalışanlar arasındaki işbirliğini arttırabileceği gibi iyi sanitasyon uygulamalarının doğru bir şekilde geliştirilmesini sağlayabilecektir.  Unutulmamalıdır ki gıda endüstrisi sadece temizlik ve  güvenliği ilke edinen, çalışan ve firmalarla ayakta kalabilecek ve kuruluş amacına hizmet edebilecektir.   

Bu nedenle gıda işletmelerine çalışanların işe alımında: 

Ön mülakatla, olası çalışanda fiziksel, duygusal ve akli açıdan herhangi görünür rahatsızlığın olup olmadığı araştırılmalıdır.  

Yeni çalışan temel gıda işletmesi sanitasyonu, kişisel temizlik kuralları ve gıda mevzuatı hakkında bilgilendirilmedir. 

Yeni çalışana, sürekli olarak sağlıklı ve hijyenik olmasının ve gıda işletmesi sanitasyon kurallarına uymasının talep edileceği belirtilmelidir. Aksi takdirde uygulanacak işletme kuralları hakkında bilgilendirilmelidir.

2. Gıda İşletmesi Çalışanlarının Kişisel Hijyen

Gıda işletmesinde hijyenin sağlayabilmesi için çalışan (a) hastalık kontrolü, (b) temizliği, (c) eğitim ve yetiştirme, (d) denetimi konularında aşağıda belirtilenler yerine getirilmelidir. 

a) Hastalık kontrolü

Tıbbı muayene veya yönetimin gözlemi sonucu bir hastalığı, açık doku bozukluğu (yara, çıban veya enfekte olmuş yaralar vd.) veya diğer normal olmayan mikrobiyal bulaşması tespit edilen çalışan, gıdaya, gıdayla temas eden yüzeylere, gıda ambalaj malzemesine bulaşmaya neden olabileceği her türlü işte, sözkosunu durum geçinceye kadar çalıştırılmamalıdır. Çalışanlara, bu tip hastalıkları, yönetime bildirmeleri gerektiği söylenmelidir.  

b) Temizlik

Bütün doğrudan gıdayla, gıdayla temas eden yüzeylerle ve/veya gıda ambalaj malzemeleriyle uğraşan çalışanların, bulaşmaları önleyecek yeterlilikte hijyenik uygulamalarla çalışması gerekmektedir. Temizliğin korunması yöntemleri aşağıda belirtilmiş olup, bunlarla sınırlı değildir. 

        1) Gıdaya, gıdayla temas eden yüzeylere ve/veya gıda ambalaj malzemelerine, günlük elbiselerden bulaşmaları önlemek üzere, bir korutucu giysi giyilmelidir.  

        2) Yeterli kişisel temizlik sağlanmalıdır. 

        3) Eller, gerektiği durumlarda iyice yıkanmalı ve istenmeyen mikrobiyal bulaşmaları önlemek üzere gerekliyle sanite edilmelidir. 

        4) Gıdanın, cihazın, veya diğer kapların içine düşebilecek mücevher, takı ve yeterince sanite edilemeyecek yüzükler çıkartılmalıdır.  Yüzükler çıkartılamıyorsa, gıdalara, gıdayla temas eden yüzeylere veya gıda ambalaj malzemesine bulaşmayı engelleyebilecek ve kolayca temizlenebilecek bir malzemeyle kapatılması gerekmektedir.

        5) Kullanılan eldivenler, sağlam, temiz ve sanite durumda olmalıdır. Bu şartların sağlanmasını gerektirecek sıklıkta değiştirilmelidir. (bir kaç saatte bir) Eldivenler geçirgen olmayan malzemeden yapılmalıdır.

        6) Saç, sakal korumaları, bantları ve örtüleri, uygun olduğu durumlarda, etkin bir şekilde kullanılmalıdır.

        7) Günlük giysiler ve diğer eşyalar, gıdaların bulunduğu, üretildiği veya makine ve ekipmanların yıkandığı bölgelerde bulundurulmamalıdır.

        8) Yemek yeme, sakız çiğneme, içecek içme, sigara içme, gıdaların üretildiği, bulunduğu veya makine ve ekipmanların yıkandığı bölgelerin dışında yapılmalıdır.

        9) Gıdalara, gıdayla temas eden yüzeylere yada gıda ambalaj malzemelerine mikrobiyal yada yabancı madde bulaşmalarını önleyecek,  diğer önlemler alınmalıdır. Yabancı maddeler ter, saç, kozmetik, tütün, kimyasal, deriye uygulanan ilaç olabileceği gibi bunlarla da sınırlı değildir. 

c) Eğitim ve Yetiştirme

Sanitasyon uygunsuzluklarını, gıda bulaşmalarını belirleyecek sorumlu çalışanın, temiz ve güvenli gıda üretimi sağlayacak yeterlilikte eğitimi ve/veya deneyimi veya ikisi birden olmalıdır. Gıdayla uğraşanlar ile yöneticiler de gıda üretim teknikleri ve gıda koruma

teknikleri ile kötü çalışan hijyeni ve kötü sanitasyon uygulamalarının sonuçları hakkında bilgilendirilmelidir. 

d) Denetim 

Tüm çalışanların iyi hijyen ve sanitasyon uygulamalarının gereklerini yerine getirdiğinin denetimi yetkin bir çalışanca düzenli olarak yapılmalıdır.    

3. Gıda İşletmeleri Çalışanları İçin Temel İyi Kişisel Hijyen Uygulamaları

1. Her gün banyo yapılmalıdır.

2. Saçları haftada en az bir kez yıkanmalıdır.

3. Tırnaklar temiz ve uygun şekilde kısaltılmış olmalıdır.

4. İç çamaşır ve iş elbiselerini temiz olmalı/tutulmalıdır.

5. Bütün saçları kapsayacak şekilde saç örtüsü, şapkası, veya koruması kullanılmalıdır.

6. Erkeklerin günlük sakal tıraşı kısa olmalı veya sakal galoşu kullanmalıdır. Ayrıca bıyıkları kısa olmalı ve ağızdan aşağıya kesinlikle inmemelidir. 

7. Erkeklerin favorisi kulak memesinden büyük olmamalıdır.

8. Gıdayla temastan önce ve çalışma sırasında sık sık ellerin yıkanması gerekmektedir. Ayrıca

çiğ gıdalara temas ettikten sonra,

hayvansal ürünlerle uğraştıktan sonra,

tuvalet kullanımından sonra,

öksürdükten hapşurduktan sonra,

kağıt/bez mendil kullanımından sonra,

göz, burun, ağız veya vücudun diğer, bölgelerine dokunduktan sonra,

atıklarla uğraştıktan sonra,

sigara içtikten sonra,

her dinlenme/aradan sonra,

iş alanına dönmeden önce, 

ellerin yıkanması gerekmektedir.

9. Her kullanımdan sonra tuvalet sifonu çekilmeli ve düzenli olarak tuvalette genel temizlik yapılmalıdır.

10. Bel hizasının üzerinde kalem vd. taşınmamalıdır. Tercihen bel hizasının üzerinde cep bulunmamalıdır. 

11. Yünlü kazaklar gıda üretim, depolama, paketleme alanlarında giyilmemelidir.

Gıdayla Uğraşanların Kişisel Hijyeni

Gıdalarda bakterilerin bulunması doğaldır. Bazı bakteriler gıdalarda bozulmalara neden olmaktadır. Ayrıca bazı gıdalarda, özellikle çiğ olanlarda, gıdaların insan sağlığı açısından zararlı hale gelmesine, dolayısıyla tüketildiklerinde, insanlarda gıda zehirlenmelerine bağlı hastalanmalara neden olan bakteriler bulunabilmektedir.

Bu nedenle, mutfaklarda, gıda üreten işletmelerde, gıda ürünleri satılan dükkanlarda, yiyecek hazırlayıp satan yerlerde çalışanlar ile işi gereği gıdayla temas eden çalışanların, gıdaların bakterilerle bulaşmasını önlemede, dolayısıyla gıda kaynaklı hastalıkların oluşmasını ve yayılmasını önlemede halka karşı çok önemli sorumlulukları vardır.

Gıda kaynaklı hastalıkları önlemenin en önemli yolu kişisel hijyen ve temizlik kurallarına sıkı şekilde uymaktan geçer.

Kişisel hijyen ve temizlik kurullarına uyulması, sadece kişinin kendisini değil, işini, firma ve/veya endüstrinin saygınlığını ve halk sağlılığını korur.

Sadece bir zehirlenme vakası bile ilgili ürün, firma ve/veya endüstrinin yok olmasına neden olabilmektedir.

Sağlıklı insanlar bile vücutlarında gıda zehirlenmesine neden olabilecek bakterileri taşırlar. Bu bakteriler burun, ağız veya vücudun diğer bölgelerine dokunma yoluyla ellere, ellerden de gıdalara bulaşabilmektedir.

Ellerin sık sık yıkanmasıyla bakterilerin gıdalara ve/veya insanlara bulaşma şansını önemli ölçüde azaltmaktadır. Ellerin içi ve dışı yanında, parmak araları, tırnak içleri ve bileklerin de sabun ve ılık suyla yıkanması gerekmektedir.

Gıdayla temastan önce ve çalışma sırasında sık sık ellerin yıkanması gerekmektedir. Ayrıca

çiğ gıdalara temas ettikten sonra,

hayvansal ürünlerle uğraştıktan sonra,

tuvalet kullanımından sonra,

öksürdükten hapşurduktan sonra,

kağıt/bez mendil kullanımından sonra,

göz, burun, ağız veya vücudun diğer, bölgelerine dokunduktan sonra,

atıklarla uğraştıktan sonra,

sigara içtikten sonra,

her dinlenme/aradan sonra,

iş alanına dönmeden önce, 

ellerin yıkanması gerekmektedir.

Eller yıkandıktan sonra atılabilir kağıt havlularla veya el kurutucusunda kurutulmalıdır. Elleri kurutmak, el yıkamanın etkisinin tam olarak görülebilmesi için şarttır.Tırnaklar kısa ve temiz olmalı, tırnak cilası ya da oje kullanılmamalıdır.Gıdaların hazırlandığı veya depolandığı yerlerde, aşağıda belirtilen davranışların yapılması bakterilerin gıdalara bulaşmasına neden olmaktadır:Sigara içme ,Sakız çiğneme ,Tükürme,Bebeklerin altlarının değiştirilmesi,Yemek yeme

Saç, mücevher ve elbiseler de bakteri taşıyabilmekte ve yayılmasına neden olabilmektedir. Bu yollarla bakteri yayılmasını önlemek için saçlar arkada toplanmalı ya da saç dökülmesini önleyecek şekilde şapka giyilmelidir. Ayrıca yüzük takılmamalı, takılıyorsa düz/desensiz olmalıdır. Gıda üretim/hazırlama alanlarında günlük giysilerin üzerine temiz çalışma elbiseleri giyilmelidir. Kişisel eşyalar ve çalışma sırasında giyilmeyen giysiler gıda hazırlama/üretim alanından uzakta tutulmalıdır.

El veya kollarda kesik ya da yaralar varsa, bunlar su geçirmez bandajlarla kapatılmalıdır. Yara/kesik elde ise, bandajın üzerine atılabilir eldivenler giyilmelidir. Bandaj ve atılabilir eldiven düzenli olarak değiştirilmelidir. (Düştüğünde kolayca görülebilmesi için parlak renkli bandajlar tercih edilmelidir).

Çalışan(lar)da gıdalarla yayılabilen hastalıklar görüldüğünde, çalışanın gıdayla teması mutlaka kesilmelidir. Bu hastalıklar arasında mide/bağırsak hastalıkları ile sarılık (A ve E tipi) sayılabilir. Kişisel hijyenin sağlanması, gıda kaynaklı hastalıkların önlenmesi ve dolayısıyla toplumsal sorumluluk anlayışı açısından önemlidir. Müşteriler hijyen kurallarına titizlikle uyan çalışanları olan firmaların, güvenli gıda üretim teknikleriyle ürettikleri ürünleri tercih etmektedirler.

Çalışanlar/firmalar kendilerinin/ailelerinin yemek istemeyeceği gıdaları üretmemelidir.

Gıda Zehirlenmesi ve Önlenmesi

İçindekiler

Gıda Zehirlenmesi ve Önlenmesi 5

Gıda Zehirlenmesi Nasıl Oluşur? 5

Gıdalara Nasıl Bulaşma Olur? 5

Gıda Zehirlenmesi Nasıl Önlenir? 6

Bazı Yaygın Gıda Zehirleyen Bakteriler 6

Salmonella 6

Bacillus 6

Staphylococcus aureus 7

Clostridium Botulinum 7

Gıda Zehirlenmesi ve Önlenmesi

Şehirleşmenin artması, kadınlarında çalışma hayatına katılmaya başlamalarıyla birlikte yemeğe-hazır gıdalar, hızlı yemekler ve dışarıda yemek yemeğe talep artmaya başladı. Ancak bu değişim yeni ve artan sorunların oluşmasına da neden oldu. Bu sorunlardan birisi bakteriyel gıda zehirlenmeleridir. Bu yazıda gıda zehirlenmelerinin nedenleri ile gıda zehirlenmelerinin önlenebilmesi için gıda hazırlama ve sunumda alınması gereken önlemleri anlatılacaktır.

Gıda Zehirlenmesi Nasıl Oluşur?

Gıda zehirlenmesinin oluşabilmesi için genellikle yüksek miktarda gıda zehirleyen bakterinin gıdada bulunması gerekmektedir. Ancak uygun koşullar oluştuğunda bakteri çok hızlı bir şekilde çoğalabilmektedir. Bu koşullar:

Zaman: İdeal koşullarda bir bakteri 7 saatte 2,097,152 bakterinin oluşmasını sağlayabilir.

Sıcaklık: Gıda zehirleyen bakterileri en iyi 5oC ila 60oC arasında büyüyebilmektedir. Bu aralığa tehlikeli sıcaklık aralığı denilmektedir. Gıdalar tehlikeli sıcaklık aralığında bırakılmamalıdır.

Besinler: Bakteriler büyümek ve çoğalmak için kendilerine özgü gıdalara ihtiyaç duyarlar. Bakterilerin tercih ettiği gıdalar süt ürünleri, yumurta ürünleri, et ve tavuk ile bunlardan yapılmış ürünler, balık ve kabuklu deniz ürünleridir.

Bakteriler bu gıdalarda hızlı büyüyebildiklerinden dolayı, bu gıdalara yüksek riskli gıdalar denilmektedir. Gıda zehirleyen bakteriyle bulaşık yüksek riskli gıdalar (et, balık, tavuk ve deniz  ürünleri) tehlikeli sıcaklık aralığında bırakıldıklarında, bu gıdaları tüketen herkesi zehirleyebilir.

Su: Su olmayan ortamlarda bakterilerin büyümesi yavaşlamakta ya da durmaktadır. Kurutma etkili bir gıda koruma yöntemidir.

Gıdalara Nasıl Bulaşma Olur?

Gıdalara bulaşmalar yetersiz depolama, hazırlama ve işleme nedeniyle ve gıda hazırlayan ve sunan insanların kişisel hijyeninin yetersiz olması nedeniyle oluşmaktadır. Gıda zehirleyen bakteriler her yerde bulunabilirler: toprakta, hayvanların üzerinde ya da insanlarda. Bu nedenle çiğ et, tavuk ve sebzeler bu bakterileri doğal olarak üzerlerinde bulundurmaktadırlar. Çapraz bulaşma gıdalara bulaşmaların yaygın yoludur. Bu iki şekilde oluşabilmektedir:

Gıda Hazırlama Sırasında: Eller, araç gereçler ve kesme tahtası gibi ekipmanlara çiğ gıdalardan bakteri bulaşabilir. Eğer bu araç gereçler, ekipman ve eller daha sonra, iyice yıkanmadan, yemeğe-hazır veya pişirilmiş gıdanın hazırlanması işleminde kullanılırsa, bu gıdalara çiğ gıdalardan bakteri bulaşabilir. Bu gıdalar daha sonra pişirilmeyecek olduğundan, içindeki bakteri tüketimden önce yok edilemeyecektir.

Depolama Sırasında: Yemeğe-hazır veya pişirilmiş gıdalar çiğ gıdalardan ayrı depolanmazsa, bu gıdalara çiğ gıdalardan bakteri bulaşabilir. Eğer bu gıdalar aynı buzdolabında depolanıyorsa, çiğ gıdalar buzdolabının en alt rafında, yemeğe-hazır veya pişirilmiş gıdalar daha üst raflarda tutulmalıdır. Bu çiğ gıdalardan yemeğe-hazır ya da pişirilmiş gıdaların üzerine sıvı damlamasını önleyecektir. Ayrıca gıdalar yıkanabilir, toksik olmayan kaplarda, ağzı kapalı olarak saklanmalıdır.

Gıda Zehirlenmesi Nasıl Önlenir?

Gıda zehirlenmesinin önlenebilmesi için:

(1) Gıdaya (çapraz) bulaşmaların,

(2) Gıdadaki bakterilerin büyüme ve çoğalmasının

önlenmesi gerekmektedir.

Gıda zehirlenmesini zincirleme gerçekleşen durumların bir sonucu olarak düşünülebilir:

Gıdada bakterinin olması gerekmektedir.

Bakterinin büyümesi için sıcaklık (5oC-60oC), nem ve gıdanın bulunması gereklidir.

Bakterinin büyümesi ve çoğalması için zaman bulması gereklidir.

Bu zincir kırılabilirse, gıda zehirlenmesi önlenebilir. Örneğin:

Gıda temas etmeden önce eller iyice temizlenmelidir.

Çiğ gıdaların hazırlanmasında kullanılan bütün alet, gereç ve ekipmanlar iyice temizlenmelidir.

Buzdolabında çiğ gıdalar, pişmiş gıdaların altında tutulmalıdır.

Gıda doğru olarak depolanmalıdır: Tehlikeli Sıcaklık Aralığı dışında.

Gıdalar mümkün olduğunca kısa sürede tüketilmelidir.

Bazı Yaygın Gıda Zehirleyen Bakteriler

Salmonella

Sık Bulunduğu Gıdalar: Et, tavuk, yumurta ve yumurta ürünleri.

Belirtiler: Bulantı, mide krampları, ishal, ateş ve başağrısı.

Etkisi: Bulaşık gıdanın tüketilmesinden 6-72 saat sonra.

Bacillus

Sık Bulunduğu Gıdalar: Tahıllar, pirinç, et ürünleri ve paket çorbalar.

Belirtiler: Bulantı, kusma, ishal ve mide krampları. 

Etkisi: Bulaşık gıdanın tüketilmesinden 1-6 saat sonra. Etkisi 24 saatten fazla sürmez. 

Açıklama: Bu bakteri pişirmeyle öldürülemeyen sporlar üretir. Pişirilmiş gıdaların, tehlikeli sıcaklık aralığında bırakılması, bu sporların gıdada zehir üretmesine neden olur ki bu da gıda zehirlenmesine yol açar.

Staphylococcus aureus

Sık Bulunduğu Gıdalar: Et ve tavuk yemekleri, yumurta ürünleri, mayonezli salatalar, krem veya kustardlı tatlılar.

Belirtiler: Akut kusma, bulantı, bazen ishal ve kramplar.

Etkisi: Bulaşık gıdanın tüketilmesinden 30 dak-8 saat sonra. Etkisi genellikle 24 saat sürer.  

Açıklama: Bu bakteri gıdalarda zehir üretmektedir. Bu zehir pişirmeyle yokolmamaktadır. Bu nedenle gıdaların pişirme öncesi ve sonra doğru depolanması önemlidir. Bu bakteri genellikle sağlıklı insanların ağız, burun veya teninde bulunmaktadır.

Clostridium Botulinum

Sık Bulunduğu Gıdalar: Evde ya da uygun olmayan koşullarda üretilmiş konservelerde,  et, tavuk, balık, az pişirilmiş tahıllarda, bal yanında toz ve toprak.

Belirtiler:  Baş ağrısı, görme bulanıklığı, ense, kol ve bacak kaslarında gevşeklik, emme güçsüzlüğü ve yutma zorluğu, kabızlık, halsizlik ve solunum güçlüğü, felç. Bazı kişilerde bulantı kusma, idrar yapamama, kabızlık ve salya akması gibi belirtiler de görülebilir.   

Etkisi: 12-36 saat sonra başlar.

Açıklamalar: Solunum kaslarının görev yapamaması nedeniyle solunum durmasına bağlı ani ölümler olabilir.  1 yaşına kadar olan bebeklerde yüksek risk bulunurken, sindirim kanalının gelişimini tamamlaması, mide asidinin artması ve bağırsaklardaki koruyucu etkili faydalı bakteri tabakasının (flora) oluşması gibi etkenlerle daha sonra bu risk ortadan kalkar.

Bu nedenle, gıdayla uğraşan insanların kişisel hijyeninin yüksek seviyede olması çok önemlidir. El ve kollarında kesik ya da yara bulunan çalışanların, bu bölgeleri su geçirmez bandajla tamamen kapatması, bu bandajları sık sık değiştirmesi ve yara/kesik elde ise atılabilir eldiven giymesi gereklidir.

Diğer yaygın gıda zehirleyen gıdalar aşağıdadır:

Clostridium perfringens,

Vibrio parahaemolyticus,

Listeria monocytogenes.

Önemli Açıklama:

Gıda zehirlenmesine maruz kaldığınızı düşünüyorsanız, doktora başvurunuz. Buna sebep olduğunu düşündüğünüz gıdadan arta kalan varsa bunu da kabında yanınıza alınız.

Hijyenik Gıda Hazırlama

İçindekiler

Hijyenik Gıda Hazırlama 8

Çapraz Bulaşma 8

Yiyecek Hazırlama 9

Gıda Hazırlama 9

Gıda Pişirme/Isıtma 9

Gıdaları soğutma 9

Gıdaların Dondurulması ve Çözündürülmesi 10

Hazırlanmış Gıdanın Paketlenmesi ve Sunumu 10

Hijyenik Gıda Hazırlama

Gıdalarda doğal olarak bulunan bazı bakteriler gıdalarda bozulmalara neden olmaktadır. Ayrıca bazı gıdalarda, özellikle çiğ olanlarda, gıdaların insan sağlığı açısından zararlı hale gelmesine, dolayısıyla tüketildiklerinde, insanlarda gıda zehirlenmelerine bağlı hastalanmalara neden olan bakteriler bulunabilmektedir.

Gıdalara doğru işlemlerin yapılması, gıdalara yeni bulaşmaların önlenmesini, varolan bakterilerin çoğalarak tehlikeli olabilecek sayılara ulaşmasını ve gıda zehirlenmesi oluşturmasını engelleyebilmektedir. Aksi durumlarda gıda zehirlenmesi nedeniyle insan sağlığı ve ülke ekonomisi olumsuz yönde etkilenmektedir.

Sadece bir zehirlenme vakası bile ilgili ürün, firma ve/veya endüstrinin kapanmasına neden olabilmektedir.

Gıdayla uğraşanların gıda zehirlenmelerinin önlenmesinde önemli bir sorumluluğu vardır. Bu halk sağlığının korunması yanında, işletmelerin saygınlığını, dolayısıyla çalışanlarının işlerinin devamını sağlayabilmektedir.

Çapraz Bulaşma

Çiğ gıdalarda gıda zehirlenmelerine yolaçabilen bakteriler bulunur. Çiğ gıdalar 60oC’nin üzerinde iyice pişirildiğinde bu bakterilerin çoğunluğu yokolur. Ancak pişirilmiş/yemeğe-hazır gıdalar çiğ gıdalarla temas ettiğinde, çiğ gıdalardan bu gıdalara bakteri bulaşması sözkonusu olur ve bu da gıda zehirlenmelerine yolaçabilir. Bu duruma Çapraz Bulaşma denir. Yiyecek hazırlama ve depolama sırasında çapraz bulaşmanın önlenmesi için çiğ gıdalar, yeniden pişirilmeyecek gıdalardan uzak tutulmalı ve depolanmalıdır.

Yiyecek Hazırlama

Çiğ gıdalar hazırlarken kullanılan kaplar, kesme tahtası ve kaşık, bıçak vb. mutfak gereçleri, yemeğe-hazır/ pişirilmiş  gıdaların için kullanılmalıdır. Ayrı ayrı mutfak gereçlerinin kullanılmasının mümkün olmadığı durumlarda, kullanım öncesi, kullanılacak gereçler sıcak suda deterjanla iyice yıkanarak temizlenmeli ve sanite edilmelidir.

Meyve ve sebzeler kullanım öncesi temiz suyla iyice yıkanarak toprak, bakteri, böcek ve kimyasal kalıntılardan arındırılmalıdır.

Gıda Hazırlama

Sağlıklı ya da hasta her insanın vücudunda bakteri bulunmaktadır. Sağlıklı insanlar bile gıdalara elleriyle dokunarak bakterilerin gıdaya bulaşmasına neden olabilirler.

Eğer gıdaya elle dokunmak gerekiyorsa, önce eller iyice yıkanmalıdır.

Pişirilecek çiğ gıdaları çıplak elle hazırlamak mümkündür ancak pişirilmiş/yemeğe-hazır gıdaların hazırlanmasında kaşıklar, ıspatulalar veya atılabilir eldivenler kullanılmalıdır. Eğer eldiven kullanıyorsanız kullandığınız eldivenin saatte bir yenisiyle değiştirilmesi gerekmektedir. Eğer eldiven zarar görür, bulaşma olur ya da çıkartırsanız, yeniden kullanmadan atılması ve yeni eldiven kullanılması gerekmektedir. Yeni eldiven giymeden eller yıkanmalı ve kurulanmalıdır. Çiğ gıdalar için kullanılan eldivenler, pişmiş/yemeğe-hazır gıdalar için kesinlikle kullanmalıdır. 

Gıdayla temas eden insanların kişisel temizliğinin yeterli olmaması gıda bulaşmalarına neden olabilmektedir. Gıdaya uğraşanların kişisel temizliği yüksek standartta kişisel temizliğin sağlanmasıyla ilgili konuları tartışmaktadır.

Gıda Pişirme/Isıtma

Bakteriler 5oC ile 60oC arasında hızlı bir şekilde çoğalırlar. Bu nedenle bu sıcaklık aralığına tehlikeli sıcaklık aralığı denilmektedir. Bu sıcaklık aralığında gıdalar mümkün olan en kısa süre kalmalıdırlar.

Gıdalar mümkün olduğunca çabuk pişirilmelidir. Bütün gıdaların, özellikle hayvansal gıdaların iyice pişirilmesi önemlidir. Pişirilme sırasında birçok bakteri ölecektir. Pişirme işleminden emin olmak için dondurulmuş gıdalar öncelikle iyice çözdürülmelidir. Eğer çözdürmeden pişirme zorunlu ise pişirme sırasında gıda iç sıcaklığının en azında 60oC’ye ulaşmasına ve bir saati aşkın süre bu sıcaklıkta kalmasına önem verilmelidir.

Gıdaları soğutma

Ocaktan/fırından indirilen/çıkarılan yemekler oda sıcaklığında bir saatten fazla kalmamalıdır. Bu yemekler buzdolabına yerleştirilerek sıcaklığı mümkün olduğunca çabuk sürede 5oC’nin altına düşürülmelidir. Yemeklerin 10 cm veya daha az derinliği olacak şekilde kaplara koyulması, yemeklerin soğuma süresini kısaltacaktır.

Gıdaların Dondurulması ve Çözündürülmesi

Dondurulmuş gıdaların çözündürülmesi sırasında gıdanın içindeki bakteriler çoğalmaya başlarlar. Eğer gıda yeniden dondurulursa, bakteri ölmez ve gıda yeniden çözündürüldüğünde hala gıdanın içindedir. Bu nedenle gıdanın yeniden çözündürülmesi sırasında, gıdada daha yüksek miktarlarda bakterinin bulunması muhtemeldir. Bu sebeple çözündürülmüş gıdanın kesinlikle yeniden dondurulmaması gerekmektedir.

Çözündürme sırasında gıdayı, buzdolabının +4oC’lik bölümünde tuturak, gıda sıcaklığının çözdürme işlemi sırasında düşük kalmasını ve diğer gıdaları bulaştırmamasını sağlayınız. Gıdaları çözündürmek için mikrodalga fırınlar, çözündürme işlemi sonrası gıdaların hemen kullanılması şartıyla kullanılabilirler. 

Dondurulmak zorunda olan gıda, dondurma ve çözündürme işlemini hızlandırmak için küçük parçalar halinde paketlenmelidir.

Hazırlanmış Gıdanın Paketlenmesi ve Sunumu

Gıda paketleme malzemesi temiz ve dayanıklı olmalı ancak toksik olmamalıdır. Paketleme malzemesi, paketlenecek gıdaya uygun olmalı, kullanım öncesi depolama koşullarına dayanabilmelidir. Çapraz bulaşmayı önlemek için fazla paketleme malzemesi gıda hazırlama bölümünden ayrı olarak depolanmalıdır.

Kullanılmayan kaplarının ağızları aşağıya gelecek, toz ve kirlilik oluşmasını önleyecek şekilde depolanmalıdır. Kapların temizliği kullanılmadan önce kontrol edilmelidir. Tek kullanımlık kapları yeniden kullanmalıdır.

Gıda servisin sırasında kullanılan çatal bıçak takımı, kamış ve tabakların temiz olmasına ve çapraz bulaşmalardan korunmasına dikkat edilmelidir. Sadece temiz ve hasarsız tabak, çatal, bıçak takımları kullanılmalıdır.

Güvenli Gıda Depolama ve Sergileme

İçindekiler

Güvenli Gıda Depolama ve Sergileme 11

Tehlikeli Sıcaklık Aralığı 11

Yüksek Riskli Gıdalar 11

Zaman 12

Gıda Depolama 12

Çapraz Bulaşma 12

Gıda Sergileme 12

Tezgahlar 12

Soğuk Sergi Kabinleri 12

Gıda Sıcak Tutma Cihazları 13

Etiket, Belirteç ve Bayraklar 13

Güvenli Gıda Depolama ve Sergileme

Gıdalarda bakterilerin bulunması doğaldır. Bazı bakteriler gıdalarda bozulmalara neden olmaktadır. Ayrıca bazı gıdalarda, özellikle çiğ olanlarda bulanabilen bakteriler, gıdaların insan sağlığı açısından zararlı hale gelmesine neden olabilmektedir.

Sözkonusu bakteriler, gıdaların doğru depolanmaması ya da sergilenmemesi nedeniyle çoğalarak tehlikeli olabilecek sayılara ulaşabilmekte ve gıda zehirlenmesi oluşturabilmektedir. Gıda zehirlenmeleri insan sağlığını ve ülke ekonomisini olumsuz etkilemektedir.

Sadece bir zehirlenme vakası bile ilgili ürün, firma ve/veya endüstrinin kapanmasına neden olabilmektedir.

Ancak, gıda zehirlenmelerini en aza indirgeyecek gıda depolama ve sergileme uygulamaları mevcuttur.  

Tehlikeli Sıcaklık Aralığı

Bakterilerin büyümesi için en önemli etkenlerden birisi sıcaklıktır. Bakterilerin daha hızlı büyüdüğü ve çoğaldığı 5oC ila 60oC arası Tehlikeli Sıcaklık Aralığı olarak adlandırılmıştır.

Bu nedenle gıdaların tehlikeli sıcaklık aralığında (5oC-60oC) bulunduğu sürenin en az olması sağlanmalıdır.

Gıdanın doğru sıcaklıkta tutulması, gıdanın hastalık oluşturma riskini azaltacağı gibi gıda bozulmasını önleyip gıdanın raf ömrünü uzatabilecektir.

Yüksek Riskli Gıdalar

Bazı tip gıdalar bakterilerin büyümesi için iyi bir ortama sahip olduklarından dolayı yüksek riskli gıdalar olarak adlandırılmaktadırlar.

Et, tavuk, süt ve deniz ürünleri ile bunları içeren gıdalar yüksek riskli gıdalardır.

Yüksek riskli gıdalar mutlaka Tehlikeli Sıcaklık Aralığının dışında tutulmalıdır (5oC’den düşük, 60oC’den yüksek sıcaklıklar).

Özgün paketinde kurutulmuş gıda tozları, çeşitli ambalajlarda bulunan ısıl işlem görmüş gıdalar,  yüksek riskli gıdalar içinde bulunmayanlar arasındadırlar. Ancak bu gıdaların ambalajları açıldığında, yüksek riskli gıdalara dönüşebilmektedirler.

Zaman

Bakterilerin büyümesinde diğer etkili etken zamandır: Yiyecekler mümkün olan en taze malzemelerden hazırlanmalı ve hazırlandıktan sonra mümkün olan en kısa sürede tüketilmelidir. Artan yemekler, hazırlanmasından sonraki iki saat içinde, buzdolabında saklanmalıdır. Yiyecekler buzdolabında saklanmış bile olsa en fazla iki günde tüketilmeli aksi halde dökülmelidir.

Gıda Depolama

Gıdalar, gıda depolama amaçlı olarak özel olarak tasarlanmış buzdolabı, serin odalar, dondurucular, gıda depolama odaları gibi yerlerde depolanmalıdır. Gıdalar yerlerde veya paletler üzerinde depolanmamalıdır. Çünkü temizlemesi güçtür, ve böcek ve farelerin gelişmesini yardımcı olurlar.

Serin odalar, buzdolapları veya dondurucularda sabit sıcaklık ölçme cihazları olmalıdır.

Temizlik için kullanılan kimyasallar ve cihazlar, elbiseler ve kişisel eşyalar gıda depolama alanlarında kesinlikle bulundurulmamalıdır.

Gıda depolama kaplarının kullanıldığı durumlarda, bu kapların yeni ya da iyi durumda olması ve daha önce sadece gıda depolama amaçlı kullanılması gerekmektedir. Gıdaların kurumasını ya da içine birşey düşmesini önlemek için kapların kapakları sıkıca kapatılmalı, veya folyo yada plastik filimlerle kapların ağızları örtülmelidir. Gıda depolama kabının ağzı açıldıktan sonra, artan gıda uygun bir kaba boşaltılmalıdır.

Depoya önce giren gıdaların daha önce kullanılmasını sağlayarak gıdanın uzun süre depoda kalmasını önlenmek gerekmektedir. Buna önce girenin önce kullanılması ilkesi denir (ÖGÖK).

Çapraz Bulaşma

Çiğ gıdalarda bakteriler bulunur. Çiğ gıdalardan bakteri bulaşmasını önlemek ve böylece gıda zehirlenmesi önlemek için, çiğ gıdalar yeniden pişirilmeyecek, pişirilmiş ve yemeye hazır gıdalarından uzak tutulmalı ve depolanmalıdır.

Gıda Sergileme

Tezgahlar

Tezgahlarda sergilenen gıdalara bulaşmaları önlemek için gıdaların paketlenmiş ya da üzeri örtülmüş olmalıdır.

Soğuk Sergi Kabinleri

Soğuk kabinlerdeki gıdalar 5oC veya altında tutulmalıdır.

Dondurucu kabinlerindeki donmuş gıdalar satılıncaya kadar -15oC veya altında tutulmalıdır.

Gıdaların çevresinde hava dolaşmasını sağlayacak kadar boşluk bulunmalıdır.

Gıda Sıcak Tutma Cihazları

Gıda sıcak tutma cihazları, gıdaları ısıtmak için değil, gıdaları 60oC ve üzerinde tutmak üzere tasarlanmıştır. Gıdaları ısıtma amaçlı kullanıldığında, gıdaları yavaş yavaş ısıtacaklarından, gıdaların Tehlikeli Sıcaklık Aralığında uzun süre kalmasına neden olurlar.

Gıdalar, iç sıcaklığı 72oC’ye gelinceye kadar ısıtılmalı, sonra gıda sıcak tutma cihazlarına koyulmalıdır. Gıdalar, gıda sıcak tutma cihazında en fazla 1 saat tutulmalıdır.

Gıda sıcak tutma cihazı kullanımdan önce ısıtılmalı ve en yüksek sıcaklık ayarında çalıştırılmalıdır. Cihazda tutulan gıdanın iç sıcaklığının 60oC’nin altına düşüp düşmediğini temiz bir termometreyle düzenli olarak ölçülmelidir.

Gıda sıcak tutma cihazının tamamen gıdayla doldurulması, cihazın verimli çalışmamasına ve gıda sıcaklığının Tehlikeli Sıcaklık Aralığına düşmesine neden olur. Bu nedenle cihaza belirtilen seviyede gıda koyulmalıdır.

Etiket, Belirteç ve Bayraklar

Etiket, belirteç ve bayraklar da bakteri taşıyabileceğinden, çiğ et gibi sadece pişirilecek gıdalarda kullanılmalıdır. Pişirilmiş ve yemeğe hazır gıdalarda, etiket ya da belirteçler, gıdanın üzerinde değil ama kabın üzerinde kullanılmalıdır.  

Gıda Güvenliğinin Önemi ve Ekonomi Üzerindeki Etkileri

Gıda zehirlenmeleri toplum sağlığını ve ülke ekonomisini olumsuz yönde etkilemektedir. Sağlıktaki olumsuz etkileri nedeniyle çalışamamazlık ya da verimsiz çalışabilme gibi işgücü kayıpları ve sağlık harcamaları ekonomik kayıpları oluştururken, gıda zehirlenmeleri ölümlere de neden olabilmektedir.

Türkiye’de sağlıklı rakamlar bulunmamakla birlikte, gıda güvenliği sistemini kurmuş, sürekli denetimlerini yapan, eğitim ve gelir düzeyi Türkiye ortalamasının oldukça üzerinde olan İngiltere’de, yılda 4.5 milyon insan gıda zehirlenmelerine maruz kalmaktadır. Ancak bunlardan sadece 750 000 kişinin hekime başvurduğu belirtilmektedir. Salmonella ve Campylobacter zehirlenmelerinin (yılda yaklaşık 500 000 vaka) en sık karşılaşılan zehirlenme olduğunu saptanmıştır. Yılda yaklaşık 50-60 kişinin de gıda zehirlenmeleri sonucunda öldüğü belirtilmektedir.

İngiliz Gıda Standartları kuruluşu, gıda zehirlenmeleri kaynaklı sağlık harcamalarında 2006 yılına kadar yılda yaklaşık 700 milyon$ tasarruf sağlamak üzere

Yüksek riskli gıdalarla uğraşan küçük işletmelerdeki riskin azaltılmasına,

Gıdayla uğraşanların uygun eğitim almalarına,

Evdeki gıda hijyeni uygulamalarının iyileştirilmesine,

Endüstriyel gıda üretim uygulamaların iyileştirilmesine

yönelik çalışmalar başlatmıştır. Benzer gerekçelerle benzer çalışmalar Avustralya’ da da yürütülmektedir. Ayrıca, Avustralya hükümeti gıda güvenliği standardı hazırlamış olup, uygulama koymak üzere gıda endüstriyle görüşmeler yapmaktadır.

Ülkemizin eğitim ve gelir seviyesinin göreceli düşüklüğü, gerekli fiziki yatırımların yapıl(a)maması, denetim uygulamalarının sürekliliğinin yeni yeni sağlanmaya çalışılması, hizmet içi eğitimlerin yürütülememesi, kalabalık nüfusu, yıllarca süren mevzuat eksikliği ve yetersiz mevzuat nedeniyle gıda zehirlenmelerinden kaynaklanan, ölümle sonuçlanan vakaların, sağlık harcamaların ve iş gücü kayıplarının daha fazla olacağını tahmin etmek mümkündür. İşletmelerin ve okulların yemek/mutfak işlerini taşeronlara devretmeleri, şehirleşmeye koşut olarak giderek daha fazla insanın ev dışında yemek yemeye başlaması, gıda güvenliği  denetim,  eğitim ve uygulama ihtiyacını daha da fazla artırmaktadır.

Okyanus Bilgi Ambarı, tüketici, eğitimci, öğrenci ve gıda üreticilerinin, gıda güvenliği ve kalitesi alanında bilimsel temelli bilgi ve eğitim ihtiyacının karşılanmasına katkı sağlamak üzere oluşturulmuştur. Böylelikle halkın gıda zehirlenme riskini en aza indirgemesine katkı sağlanabilecektir.

Kaynakça

EU Food Law, “BSE Protection Measures To be Changed”, sayfa 24, September 2000.

htpp://www.anzfa.gov.au/documents/gen30_99.asp, “Framework for the Development of food safety Guidelines for the Food Industry”, 2000.

http://www.extension.iastate.edu/foodsafety, “Food Safety Project, Iowa State University Extension”, 2000.

Gıda Güvenliğinin Gerekliliği ve Sağlanması

İçindekiler

Gıda Üretiminin Ahlaki ve Yasal Sorumlulukları 14

Gıda Güvenliği Yönetimi 14

Gıda Güvenliğinin Sağlanmasında Kalite Güvencenin Görevleri 15

Temel Gıda Tehlikeleri 15

a) Hammaddeden Kaynaklanabilecek Tehlikeler 15

b) Üretim Tekniği/Yönteminden Kaynaklanan Riskler 15

c) Çalışan Hijyen Uygulamaları 16

d) Diğer Tehlikeler 16

Kaynakça 16

Gıda Üretiminin Ahlaki ve Yasal Sorumlulukları

Bütün tüketiciler güvenli ve sağlıklı gıdalar almak ister. Gıda endüstrisinin bu ihtiyacı karşılayacak şekilde üretim yapması ahlaki ve yasal sorumluluk/zorunluluktur. Yasalar da bu ihtiyacın yerine getirilmesini sağlamak ve kontrol etmek üzere çeşitli düzenlemeler yapılmıştır. Son olarak firmaların HACCP gıda güvenliği sistemini ürün, üretim teknikleri ile tesislerine uygun olarak kurulması gerekliliği getirilmiştir (Okyanus Bilgisi: TGM’ de HACCP: Türk Gıda Kodeksi Yönetmeliği, 16. madde, 17. madde). Böylece firmalardan, sadece denetim anında değil, gıda üretimleri boyunca karşılaşabilecekleri tüm riskleri kontrol ettiklerini kanıtlamaları talep edilmektedir. Yani güvenli gıda üretim sorumluluğu firmalara verilmekte ve firmalar denetim olmasa bile güvenli ve sağlıklı gıda üretiminden sorumlu tutulmaktadır. Bu da ancak yönetimin sağlıklı ve güvenli gıda üretim ve imalatının temel unsuru ve destek kaynağı olmasıyla mümkündür. Gıda işletmelerinde güvenli ve sağlıklı gıda üretimi yönetimin en başta gelen görev ve sorumluluğu olmalıdır.

Gıda Güvenliği Yönetimi

Gıda güvenliğinin yönetimi için öncelikle gıda güvenliği programı hazırlanmalıdır. Bu program güvenli ve sağlıklı gıda üretimi için gerekli tüm kararları alabilme yetkileriyle donatılmış gıda güvenliği komitesi tarafından oluşturulmalıdır. Bu komitede satınalma görevlisi, pazarlama müdürü, vardiya mühendisi, üretim müdürü, sanitasyon görevlisi, insan kaynakları müdürü ve kalite güvence müdürü bulunmalıdır. Kalite güvence müdürünün başkanlık ettiği gıda güvenliği komitesi doğrudan üst yönetime rapor vermelidir. Kalite güvence müdürü alınan tüm malların, üretilen ürünleri, depodaki bitmiş ürünleri, taşıtları ve dağıtım/pazarlama/satış koşullarını denetleme yetkisi bulunmalıdır. Gıda üretim zincirinin baştan sona sürekli olarak denetlenmesi ve değerlendirilmesi yoluyla güvenli ve sağlıklı gıda üretimi garanti altına alınabilecektir.

Gıda Güvenliğinin Sağlanmasında Kalite Güvencenin Görevleri

Gıda  fabrikalarında kalite güvence bölümünün görevi güvenli ve sağlıklı gıda üretimi için gerekli politika ve standartları oluşturmak ve uygulamaktır. Bunun için gıda fabrikasında satınalmadan dağıtım-satışa kadar tüm süreçlerle ilgili tehlikeler ve işlemlere göre kontrol limitleri belirlenmelidir. Satınalma daha önceden belirlenmiş ve kesin kalite kriterlerine göre yapılmalı; üretim hatları, depolardaki bitmiş ürünler, depolama koşulları ve uygulamaları (önce giren önce çıkar vd.)  limitlerine göre denetlenmelidir.  Çalışan hijyen ve sanitasyon kurallarına konusunda eğitilmeli ve uygulama denetlenmelidir. Ayrıca temizleme talimatları, sanitasyon ve durulama talimatları da yazılı olarak bulunmalı, uygulanmalı, uygulama denetlenmelidir. Pazarlama/dağıtım kanalları da müşteri şikayetlerinin önlenmesi-giderilmesi açısından incelenmelidir. Ayrıca müşteriyi doğru ve yeterli bilgilendirmek için etiket bilgileri değerlendirilmeli, gerektiğinde güncelleştirilmelidir. 

Kalite güvence, veri alma sayısı, sıklığı yanında, elde edilen verilerin değerlendirilmesinde, istatistiksel süreç kontrolünü (ISK) kullanmalıdır. ISK, ürünlerin belirlenen isterlere göre ve firma politikası doğrultusunda üretilmesini garanti alınmasında önemli bir araçtır.   Böylelikle aynı kalitede güvenli ve sağlıklı ürünlerin üretimi mümkün olabilecektir. ISK sonuçları kalite güvence müdüre ve üretim müdürü tarafından düzenli olarak değerlendirilmeli ve gerektiğinde iyileştirici/düzeltici önlemler alınmalıdır.

Temel Gıda Tehlikeleri

Gıdalarda hammaddeden, üretim yöntem ve tekniğinden, ve çalışan hijyen uygulamalarından kaynaklanabilecek tehlikeler yanında çeşitli yabancı maddelerin (boya, makina yağları vd.) gıdalara bulaşmasından kaynaklanabilecek tehlikeler sözkonusudur. Bütün bu olası tehlikeler üretim, satınalma, işleme, dağıtım ve satış sırasında yönetimin kontrolü altında bulunmalıdır. 

a) Hammaddeden Kaynaklanabilecek Tehlikeler

Bakteriler ve mikroorganizmalar, haşareler, kuşlar ve birçok yabancı maddeler temel gıda tehlikeleridir. Bu tehlikelerin kontrolü gıda güvenliği komitesinin görevidir.

Bütün gıda firmaları üreticileri hakkında geniş bilgi sahibi olmalı, hangi kimyasal/katkı maddesini nerede, ne zaman, ne kadar ve nasıl kullandığını bilmelidir. Çiftçiden doğrudan ürün temin ediyorsa çiftçinin kullandığı böcek ilacı, gübre, yabancı bitki ilacı, büyüme düzenleyicileri ve yemlerin yasal limit ve düzenlemeler çerçevesinde olması çiftçinin sorumluluğunda olmakla birlikte, gıda firması da bunu kontrol etmelidir. Güvenli gıda üretimi temiz topraklarda, temiz suyla ve temiz havada başlar, üretim sırasında doğru koruyucu önlemlerin kullanılmasıyla devam eder, hasat ve sonrasındaki işlemlerle, işleme aşamasında da herhangi bir bulaşma/tehlikenin gerçekleşmemesini gerektirir. Herhangi bir aşamadaki zayıflık gıda güvenliğinin yitirilmesine neden olabilecektir. Bu nedenle gıda satınalma bölümü kabuledilebilir kalite kriterlerini, teslim zamanını, kaliteli ve güvenilir üretici/satıcıları belirtir şartnamelerle çalışmalıdır. Firma alınan bütün malzemeleri/gıdaları denetlemelidir. 

b) Üretim Tekniği/Yönteminden Kaynaklanan Riskler

Gıda firması bütün işlemleri için üretim talimatları yazılı olarak hazırlamalı ve uygulamalıdır. Bunlar sıcak, zaman ve basınç gibi ayarları da içermelidir. Uygulanmasından operatör sorumlu tutulmalıdır. Bütün tehlikeler tanımlanmalı ve güvenliğe olası etkisi olan tehlikelerin kontrolü etkin yöntemlerle yapılması ve etkinliği değerlendirilmelidir. 

Gıdaların koruma amaçlı çeşitli teknikler kullanılmaktadır. Bunlara arasında ürünün asitliğinin, su aktivitesinin kontrolü ve dondurma yaygın olarak kullanılmaktadır. Gıdanın özellikle pH’sı bakterilerin büyümesini etkilemektedir. Yüksek asitli gıdalarda (pH<4.6, domates, vişne, kiraz, erik vd.) C. Botulinum büyüyemeyecektir. Ancak düşük asitli gıdalarda (pH>4.6, birçok sebze, et ve balık, ve ürünleri) C. Botulinum veya sporlarını yoketmek için yüksek sıcaklık uygulaması gereklidir. Bazı gıdalar pH’sı düşürülerek (asitlendirme işlemi) korunabilmektedir. Bu durumda gıdanın pH’sının 4.6 veya daha düşük ve su aktivitesinin de 0.85′den büyük olması gerekmektedir. Bu tür gıdalara enginar, asitli fasulye salataları, asitli biberler, tuzlu sebze ve turşular sayılabilir. 

Su aktivitesinin düşürülmesine yönelik konsantrasyon yada kurutma işlemi gıdaların korunma yöntemlerindendir. Bu tür ürünler arasında reçel, kurutulmuş gıdalar, konsantreler sayılabilir. Dondurulmuş gıdalar, dondurma işlemi sonrası gıdalar mikroorganizmaların büyüyemeyeceği sıcaklıkta tutulmaktadır.  Ayrıca az işlenmiş gıdaların soğukta depolama ve koruyucularla korunması gibi uygulamalarda yaygınlaşmaktadır. Bunlara ek olarak modifiye atmosferde ambalajlama ve kontrollü atmosferde depolama gibi tekniklerde gıda korumada kullanılmaktadır.  

Bütün gıda işleme/koruma tekniklerin kullanımı sırasında oluşabilecek tehlikeleri önleyecek programlar uygulanmalıdır. Ayrıca mühendislik uygulamalarıyla geliştirilen yeni gıdalarda da oluşabilecek tüm sağlık riskleri tanımlanmalı ve uygun yöntemlerle oluşması önlenmelidir. 

c) Çalışan Hijyen Uygulamaları

İnsan/çalışanlar gıda işletmelerinin de en önemli yapı taşıdır.  Çalışanlar işlerinin önemli olduğunu hissetmek ve işleriyle gurur duymak isterler. Ayrıca karar alma süreçlerine katılmalarının sağlanması memnuniyetlerini arttırabilir. Ancak yeterli eğitim verilmeli ve sürekli olarak güncelleştirilmelidir.   Ayrıca çalışanlar güvenli ve sağlıklı gıda üretimini garanti altına alacak kalite kontrol ve üretim ekiplerinde çalışarak olası tehlikelerin giderilmesinde çok etkin olabilirler. Ancak bütün çalışanlar yönetimce belirlenmiş talimatlar doğrultusunda çalışılmasından ve davranılmasından sorumlu tutulmalı, olumlu davranışlar ödüllendirilmelidir. Bunun aksi durumlarda tehlikelerin önlenememesi hatta çalışan kaynaklı çeşitli bulaşmalar sözkonusu olabilecektir. 

d) Diğer Tehlikeler

Boya, makina yağları, temizlik ve sanitasyon malzemeleri, böcek ilaçları, metal ve diğer yabancı maddeler diğer olası tehlikelerdir. 

Sonuç olarak gıdalarda bulunabilecek sözkonusu fiziksel, kimyasal ve mikrobiyolojik tehlikeler üretim sırasında yok edilmeli ve sonradan yeni bulaşmalar önlenmelidir. Bunun içinde firma uygun şekilde yapılanmalı, kalite güvence bölümü kurulmalı ve etkin bir gıda güvenliği programı uygulamalıdır. Bu amaca hizmet etmek üzere geliştirilen bir gıda güvenliği sistemi olan HACCP tüm dünyada uygulanmakta, bir çok ülkede yasal zorunluluk haline gelmekte, Amerika ve Avrupa ülkeleri ithalat ettikleri ürünlerin üretildiği yerlerde HACCP’nin bulunması ve etkin uygulanmasını talep etmektedir. 

Kaynakça

Gould, W., 1994. Current Good Manufacturing Practices / Food Plant Sanitation, CTI Publications, Baltimore MD, 400 sayfa.

12 Temmuz 2007

Gıda Ve Gıda Temizliği

Gıda ve Gıda Temizliği

Yaşam düzeyinin artması ile teknoloji olarak verilen hizmetin doğal olarak daha da iyi olması beklenmektedir. Sağlıklı gıda tüketiminin sağlanması ve teşvik edilmelidir. Basit bir anlatım ile besin değerini kaybetmemiş, fiziksel, kimyasal mikrobiyolojik açıdan temiz olan, bozulmamış gıda maddesi sağlıklı gıda olarak tanımlanabilir.

Dünya gıda sektöründeki gelişmelerle ülkemiz gıda sektöründeki gelişmeler karşılaştırıldığında , gerek mevcut imkanlar ve gerekse üretici ve tüketici bilinci açısından ele alındığında üzücü ama gerçek olan, önemli eksikliklerin olduğudur.

Yaşam düzeyinin artması ile teknoloji olarak verilen hizmetin doğal olarak daha da iyi olması beklenmektedir. Tüketime sunulan gıdanın nedenli sağlıklı olduğu, pek çok aşamada yapılan kontroller ile belirlenmektedir. En iyi kontrol denetleyicileri ise; üreticinin bizzat kendisi, yasal kontrol kuruluşları ve tüketicilerdir. Gıdanın sağlığı dendiğinde farklı kriterler dikkate alınmıştır. Örneğin: ABD’de 1992 yılında Gıda Pazarlama Enstitüsü ( Food Marketing Instıtute) yaptığı ankette; tüketici gıdalardaki pestisit kalıntılarını, üreticiler ise, gıdalardaki mikroorganizmaları birinci derecede gıda tehlikesi olarak görmektedirler.

Bütün gelişmiş ülkelerde olduğu gibi, gıda konularında öngörülen temel ilke; tüketicinin sağlıklı ve nitelikli gıdalarla beslenerek gerek hastalık etmenlerinden ve gerekse yeterli ve dengeli beslenme yönünden sağlığının korunması ve gıda alımında aldatılmasının önlenmesidir.

Ülkemizde %60-70′lere varan genç bir nüfus kitlesi vardır. Bunun anlamı şudur; yetersiz ve dengesiz beslenme durumlarında vücudun büyüme, gelişme ve normal çalışmalarında aksamaları olacaktır. Sağlığın temeli olarak kabul ettiğimiz beslenmenin yetersiz ve dengesiz olması halinde bir çok hastalıkların ortaya çıkacağı bilinmektedir. Vücudun büyümesi, dokuların yenilenmesi ve çalışması için gerekli olan besin öğelerinin her birinin yeterli miktarlarda alınması ve vücutta uygun şekilde kullanılması halinde (yeterli ve dengeli beslenme) insanın çalışma , planlama ve üretme yeteneğini artıracağı muhakkaktır. Dünya nüfusunun hızla artması, gelişen teknolojiye bağlı çevre kirliliği ekonomik güçsüzlük ve eğitim yetersizliği beslenme sorunlarını derinleştirmekte ve güvenli gıda teminini zorlaştırmaktadır.

Gıda sanayii, gıda maddelerini üretim bölgelerinden toplayan, taşıyan,işleyen ve dağıtan sanayii dalıdır. Belli koşulların temin edildiği gıda zincirine “soğuk zincir” olarak tanımlanabilir.

Nüfus artışı ve hızlı kentleşme, gıda bilim ve teknolojisindeki gelişmeler, beslenme ve gıda hijyenine verilen önem, yeme alışkanlıklarındaki değişmeler, dış pazara açılma, dağıtım ve pazarlama sistemlerindeki yenilikler v.b gıda sanayinin gelişmesinde çok önemli roller oynamaktadır.

Ancak, gıda üretimi bir sanayi dalı olarak ele alındığında diğer sanayi dallarında olduğu gibi başarı, standartlara ve tüketicinin beklentilerine uygun gıda maddesini her zaman aynı kalitede, istenilen miktarda ve en ekonomik şekilde üretilmesine bağlıdır.

Gıda hammaddesinin işletmeye girmesinden başlayarak ürün elde edilmesi aşamasına kadar ki üretim zincirinde ürüne çeşitli kaynaklardan mikroorganizma kontaminasyonu söz konusudur. Mikroorganizma uygun ortamlarda hızla üreyerek üründe istenmeyen değişikliklere yol açabilmektedir. Ancak, endüstriyel mikrobiyolojide fermente ürünler için mikroorganizma şarttır. Örneğin; yoğurt, peynir, sirke, turşu vb fermente ürünlerinin üretimlerinde mikroorganizma gelişmeleri istenen bir olgudur. Elbette ki bu üretimlerde belli koşullar altında yapılmaktadır.

Gıda kaynaklı sağlık sorunlar;

Doğrudan gıda maddelerinden kaynaklanabileceği gibi ,

Olumsuz çevre şartları,

Üretici ve tüketicilerin gıda hijyeni konusunda olumsuz bilgi, tutum ve davranışları

Gelişen teknolojiye rağmen halen ilkel metotlarla gıda üretiminin devam etmesi,

Toplumda gıda kaynaklı hastalık taşıyıcılarının varlığı,

Hayvanlardaki zoonotik hastalıklar ve benzeri bir çok faktörler gıda kaynaklı hastalıkların ortaya çıkmasına neden olabilmektedir.

Mikroorganizmaların gıdalara toprak, hava, su, gıda işçileri, insan ve hayvanların bağırsak sistemleri, böcekler, kemirgenler, kuşlar ve bazı evcil hayvanlar, gıda işletmelerinde kullanılan hammadde, çeşitli alet ekipman ve kaplar, artık ve atıklar ile hammadde, ara ürün veya son ürünün, temas ettiği her türlü yüzeyden bulaşabilir. Bu kontaminasyon kaynaklarını; insan, hayvan ve çevre olmak üzere üç başlık altında toplamak mümkündür.

Bulaşma kaynakları genel olarak; insan‚ hayvan ve çevre olarak sıralanabilir. Bu kaynaklar arasında özellikle gıda işçileri, (hasta veya portör olan) burun, ağız, deri, dışkı elleriyle pek çok enfeksiyon ve intoksikasyon etkeni mikroorganizmayı gıdaya direk olarak taşıyabilirler. Gıda işletmelerindeki idari ve teknik personelinin hijyen ve

sanitasyon konusunda bilinçli olması, sonucun başarısı açısından önemlidir.

Özellikle ishal ve kusma gibi belirtiler gösteren hastalıklar ile boğaz ve derisinde çeşitli enfeksiyonlara sahip kişiler, idareci tarafından derhal rapor edilmeli ve bu kişiler hiç bir ünitede çalıştırılmamalıdır.

Enfeksiyon ve intoksikasyona sebep olan mikroorganizma örnekleri verilecek olursa; toprak ve su kaynaklı gıdalara bulaşan bakteriler arasında; Bacillus, Clostridium, Enterobakter vb. İnsan ve hayvanların bağırsak sistemlerinde sık olarak bulunan mikroorganizmalar; Escherichia, Salmonella, Shigella, Staphylococcus vb. Burada mikroorganizmalara değinilmedeki gaye; tehlikenin kimliği ve düzeyinin bilinerek alınacak önlemlere ışık tutması açısından önemlidir.

Gıda zehirlenmesine neden olan bakterilerden en önemlileri; Staphylacoccus, Salmonella, Streptococcus, Clostridium v.b dır. Stafilokoklar, insan ve hayvanların burun boşluklarında bulunur. Zehirlenme 1- 6 saat arasında ortaya

çıkmakta olup, baş dönmesi, baş dönmesi, kusma ve ishal ile kendini gösterip, 12-24 saat sürmektedir.

Zehirlenmenin görüldüğü gıdalar:

Soğuk et, tavuk, kuru mamuller.

Mikroorganizma kaynaklı hastalıkların artma nedenlerini şöyle sıralayabiliriz.

Hazır gıda üretimi ve tüketimindeki artışlar,

Toplu gıda tüketimlerinin artması ( zehirlenmelerin baş göstermesi)

Kentlerdeki nüfus yoğunluğunun artması ve buna bağlı olarak plansız şehirleşme ve alt yapı yetersizlikleri,

Beslenme alışkanlıklarındaki değişmeler,

Turistik ve ticari amaçlı gezilerin gelişen ulaşım kolaylığına bağlı olarak hızla artması,

Genel olarak insanların bağışıklık sisteminin zayıflaması,

Sağlık kontrollerinin daha düzenli tutulmasıdır.

Bütün bu istenmeyen olumsuz gelişmeler düşünüldüğünde gıda hijyeninin önemi bir kez daha kendini göstermektedir.

Hijyen; insan sağlığının korunması ve uzun süre yüksek düzeyde tutulması amacına yönelik olup, 

Sanitasyon; insan sağlığını tehdit eden mikroorganizmaların bulundukları ortamdan olabildiğince uzaklaştırılmasıdır. Sanitasyon sağlanmasında personel açısından karşılaşılan sorunda taşıyıcılık sorunudur. Taşıyıcı insanlar, patojen (hastalık yapıcı) mikroorganizmayı vücutlarında kendileri etkilenmeden taşırlar ve bunları temas ettikleri her yere yayarlar. Bu durum taşıyıcı tarafından bilemeyeceği için tehlike daha da büyümektedir.

İnsanın kontaminasyonda aracı olan en önemli organı elleridir. Ellerle hammadde, ürün ve çeşitli yüzeylere dokunulduğu gibi saç, ağız, burun, mendil, tuvalet kapısı ve para gibi diğer bir çok kontaminasyon kaynaklarına da temas edilmektedir. Ayrıca eller , ağız ve burun salgıları ve dışkı ile de direk temas edebilmektedir. Diğer taraftan ellerdeki yara, sivilce ve çıbanlarda direkt kontaminasyon kaynaklarıdır.

GIDA VE GIDA HİJYENİ

GIDA VE GIDA HİJYENİ

GÜVENLİ GIDA HAZIRLANMASINDA DÜNYA SAĞLIK TEŞKİLATININ 10 ALTIN KURALl

TEMİZLİK VE DEZENFEKSİYON

GIDA GÜVENLİĞİ İLE İLGİLİ DİKKAT EDİLMESİ   GEREKEN KURALLAR

Günümüz teknolojisi, kendini sürekli geliştiren, yenileyen, iyiyi daha iyiyi yakalama arzusunda olan yükselmelerle daima gündemde kalma başarısına ulaşmaktadır.Öyleki size yenilik olarak sunulan bir teknolojinin aynı zaman dilimi içerisinde diğer teknolojik gelişmelerle karşılaştırıldığında yenilik özelliğinin kalktığını görebilmekteyiz. Bunun en canlı yaşandığı sektör Bilgisayar sektörü olup, bu sektör diğer tüm sektörlerin zeminini oluşturmaktadır. Bizim konumuz Gıda sektörüdür. Doğrudan insan sağlığını ilgilendirmesi nedeni ile Dünya gıda sektöründeki gelişmelerle ülkemiz gıda sektöründeki gelişmeler karşılaştırıldığında , gerek mevcut imkanlar ve gerekse üretici ve  tüketici bilinci  açısından ele alındığında üzücü ama gerçek olan, önemli eksikliklerin olduğudur. 

Yaşam düzeyinin artması ile teknoloji olarak verilen hizmetin doğal olarak daha da iyi olması beklenmektedir.Yaşama, büyüme, ve gelişme faaliyetlerimizi yerine getirebilmemiz için yeterli ve dengeli gıda tüketimine dikkat etmemiz gerekmektedir. Amaç, sağlıklı gıda tüketiminin sağlanması ve teşvik edilmesidir. Sağlıklı gıda dendiğinde ise; basit bir anlatım ile besin değerini kaybetmemiş, fiziksel, kimyasal mikrobiyolojik açıdan temiz olan, bozulmamış gıda maddesi olark tanımlanabilmektedir. Tüketime sunulan gıdanın ne denli sağlıklı olduğu ise, pek çok aşamada yapılan kontroller ile belirlenmektedir. En iyi kontrol denetleyicileri ise; üreticinin bizzat kendisi, yasal kontrol kuruluşları ve tüketicilerdir. Gıdanın sağlığı dendiğinde farklı kriterler dikkate alınmıştır.Örneğin: ABD’de 1992 yılında Gıda Pazarlama Enstitüsü ( Food Marketing Instıtute) yaptığı ankette; tüketici Gıdalardaki pestisit kalıntılarını, üreticiler ise, gıdalardaki mikroorganizmaları birinci derecede gıda tehlikesi olarak görmektedirler. 

Bütün gelişmiş ülkelerde olduğu gibi, gıda konularında öngörülen temel ilke; 

Tüketicinin sağlıklı ve nitelikli gıdalarla beslenerek gerek hastalık etmenlerinden ve gerekse yeterli ve dengeli beslenme yönünden sağlığının korunması ve gıda alımında aldatılmasının önlenmesidir. 

Ülkemizde %60-70’lere varan genç bir nüfus kitlesi vardır. Bunun anlamı şudur; Yetersiz ve dengesiz beslenme durumlarında vücudun büyüme, gelişme ve normal çalışmalarında aksamaları olacaktır. Sağlığın temeli olarak kabul ettiğimiz beslenmenin yetersiz ve dengesiz olması halinde bir çok hastalıkların ortaya çıkacağı bilinmektedir. Vucüdun büyümesi, dokuların yenilenmesi ve çalışması için gerekli olan besin öğelerinin her birinin yeterli miktarlarda alınması  ve vücutta uygun şekilde kullanılması  halinde ( yeterli ve dengeli beslenme ) insanın çalışma , planlama ve üretme yeteneğini artıracağı muhakkaktır. 

Dünya nüfusunun hızla artması, gelişen teknolojiye bağlı çevre kirliliği ekonomik güçsüzlük ve eğitim yetersizliği beslenme sorunlarını derinleştirmekte ve güvenli gıda teminini zorlaştırmaktadır. 

Gıda sanayii, gıda maddelerini üretim bölgelerinden toplayan, taşıyan,işleyen ve dağıtan sanayii dalıdır. Belli koşulların temin edildiği gıda zincirine “soğuk zincir” olarak tanımlanabilir. 

Nüfus artışı ve hızlı kentleşme,

Gıda bilim ve teknolojisinde ki gelişmeler, 

Beslenme ve gıda hijyenine verilen önem,

Yeme alışkanlıklarındakideğişmeler,

Dış pazara açılma,

Dağıtım ve pazarlama sistemlerindeki yenilikler v.b

gıda  sanayinin gelişmesinde çok önemli roller oynamaktadır. 

Ancak, gıda üretimi bir sanayi dalı olarak ele alındığında diğer sanayi dallarında olduğu gibi başarı, standartlara ve tüketicinin beklentilerine uygun gıda maddesini her zaman aynı kalitede, istenilen miktarda ve en ekonomik şekilde üretilmesine bağlıdır. 

Gıda hammaddesinin işletmeye girmesinden başlayarak ürün elde edilmesi aşamasına kadar ki üretim zincirinde ürüne çeşitli kaynaklardan m.o kontaminasyonu söz konusudur.Mikroorganizma (m.o) uygun ortamlarda hızla üreyerek üründe istenmeyen değişikliklere yol açabilmektedir. Ancak, endüstriyel mikrobiyolojide fermente ürünler için  mikroorganizma şarttır. Örneğin; Yoğurt, Peynir, Sirke, Turşu vb fermente ürünlerinin üretimlerinde m.o gelişmeleri istenen bir olgudur. Elbetteki bu üretimlerde belli koşullar altında yapılmaktadır. Örneğin; 1 gr yoğurtta 107-8 (10 milyon) bakteri) vardır. 

Diğer taraftan gıda maddesinde çok sayıda m.o bulunması pastörizasyon ve sterilizasyon gibi ısıl işlemler ile başarılı olunmasını da  da güçleştirilmektedir. Mikroorganizmalarla kontamine olmuş gıdaların tüketimi; İnsanlarda enfeksiyon (gıdaya bulaşma) ve intoksikasyona(Gıda zehirlenmelerine) neden olarak önemli sağlık sorunlarına da sebebiyet verebilmektedir. 

Gıda kaynaklı sağlık sorunlar; 

Doğrudan gıda maddelerinden kaynaklanabileceği gibi , 

Olumsuz çevre şartları, 

Üretici ve tüketicilerin gıda hijyeni konusunda olumsuz bilgi, tutum ve   davranışları 

Gelişen teknolojiye rağmen halen ilkel metodlarla gıda üretiminin devam etmesi, 

Toplumda gıda kaynaklı hastalık taşıyıcılarının varlığı, 

Hayvanlardaki zoonotik hastalıklar 

ve benzeri bir çok faktörler gıda kaynaklı hastalıkların ortaya çıkmasına neden olabilmektedir. 

Mikroorganizmaların gıdalara toprak, hava, su, gıda işcileri, insan ve hayvanların bağırsak sistemleri, böcekler, kemirgenler, kuşlar ve bazı evcil hayvanlar, gıda işletmelerinde kullanılan hammadde, çeşitli alet ekipman ve kaplar, artık ve atıklar ile hammadde, ara ürün veya son ürünün, temas ettiği her türlü yüzeyden bulaşabilir. Bu kontaminasyon kaynaklarını; insan, hayvan ve çevre olmak üzere üç başlık altında toplamak mümkündür. 

Bulaşma kaynakları genel olarak; İnsan¸ hayvan ve çevre olarak sıralanabilir. Bu kaynaklar arasında özellikle gıda işçileri, (hasta veya portör olan) burun, ağız, deri, dışkı elleriyle pek çok enfeksiyon ve intoksikasyon etkeni mikroorganizmayı gıdaya direk o!arak taşıyabilirler. Gıda işletmelerindeki idari ve teknik personelinin hijyen ve sanitasyon konusunda bilinçli olması, sonucun başarısı açısından önemlidir. 

Özellikle ishal ve kusma gibi belirtiler gösteren hastalıklar ile boğaz ve derisinde çeşitli enfeksiyonlara sahip kişiler, idareci tarafından derhal rapor edilmeli ve bu kişiler hiç bir ünitede  çalıştırılmamalıdır. 

Enfeksiyon ve intoksikasyona sebep olan mikrooorganizma örnekleri verilecek olursa; 

Toprak ve su kaynaklı gıdalara bulaşan bakteriler arasında; Bacillus, Clostridium, Enterobakter v.b 

İnsan ve hayvanların bağırsak sistemlerinde sık olarak bulunan mikroorganizmalar; Escherichia, Salmonella, Shigella, Staphylococcus v.b 

Burada m.o’lara değinilmedeki gaye; tehlikenin kimliği ve düzeyinin bilinerek alınacak önlemlere ışık tutması açısından önemlidir. 

E.coli; İnsan ve diğer memelilerinin bağırsak sisteminde yaşamaktadır. Bağırsaklardan, doğrudan doğruya su ve toprağa ve buralardan da  gıdalara üretimden tüketime kadar geçen süreç içinde çeşitli şekilde bulaşırİar. Burada dikkat edilmesi gereken verilmek istenen mesaj şudur. Tuvaletten çıkan bir işcinin elini yıkamadan üretime geri dönmesi halinde gıdaya direk geçebilen bir mikrop olmasıdır. Gıda maddesi içinde kesinlikle bulunmamalıdır. Besin zehirlenmesine neden olmaktadır. 10 gr numune içinde bir adet bulunması halinde; 15 dk da 2 adet; 60 dk da 16 adet ; 120 dk (2 saat) da 256 adet; 180 dk (3saat) da 4098 adet E coli miktarında çoğalma görülmektedir. Besin zehirlenmesine neden olmaktadır. 7-12 saat inkübasyon( gelişme) süresidir.Belirtileri ise; diyare karın ağrısı, kusma gibi şikayetlerle kendini göstermekte olup 24 saat devam etmektedir. Bazı vakalarda ise yüksek ateş (39-40 derece) ve iyileşme süresinin 3-4 gün olduğu bilinmektedir. Süt, peynir v.b ürünlerde daha fazla görülmektedir. 

Salmonella; İnsan ve hayvanların bağırsak sistemlerinde yer almasına rağmen, gıdalara da dışkı ile bulaşmış diğer kaynaklardan   bulaşabilir. Gıda maddelerinde (25 gr) ¸bulunulmasına kesinlikle izin verilmez. Belirtileri; baş dönmesi, mide ağrısı, kusma, ani ishal ve ateş ile kendini gösterip zehirlenme şiddeti; tüketilen gıdanın miktarına, gıda ile alınan salmonella sayısına ve kişinin direncine bağlı olarak seyretmektedir. Etki süresi 2 -7 gündür. Genelde zehirlenme ;Et, tavuk, süt ve mamulleri ile,kuru mamüllerde görülmekte ise de salmonella zehirlenmelerinin % 72 si et, tavuk ve yumurta vasıtasıyla olmaktadır. Ölümcül sonuçlarında görüldüğü bilinmektedir. 

Salmonella

E.coli 

inkübasyon

  6-48 saat  

7-12 saat 

gelişme

Genellikle (12-24 saat)     

Bazı vakalarda 3 gün 

İyileşme 

Süresi 

2 gün

24 saat

Semptomları(belirtileri)   

ishal, kusma, ateş   baş dönmesi,mide ağrısı 

karın ağrısı , kusma 

Genel anlamda 

gıda maddesi

Et, balık, tavuk, süt,        ve süt mamulleri, 

                                            kuru mamul 

Peynir, süt 

 Hiç bulunmayacak

25 gram gıda mad

10 gram gıda mad. 

                                                   

                  

Gıda zehirlenmesine neden olan bakterilerden en önemlileri; Staphylacoccus, Salmonella, Streptococcus, Clostridium v.b dır. Stafilokoklar, insan ve hayvanların burun boşluklarında bulunur. Zehirlenme 1- 6 saat arasında ortaya çıkmakta olup, baş dönmesi, baş dönmesi, kusma ve ishal ile kendini gösterip, 12-24 saat sürmektedir.Zehirlenmenin görüldüğü gıdalar: Soğuk et, Tavuk, Kuru mamuller. 

M.o kaynaklı hastalıkların artma nedenlerini şöyle sıralayabiliriz. 

Hazır gıda üretimi ve tüketimindeki artışlar, 

Toplu gıda tüketimlerinin artması ( zehirlenmelerin başgöstermesi) 

Kentlerdeki nüfus yoğunluğunun artması ve buna bağlı olarak plansız şehirleşme ve alt yapı yetersizlikleri, 

Beslenme alışkanlıklarındaki değişmeler, 

Turistik ve ticari amaçlı gezilerin gelişen ulaşım kolaylığına bağlı olarak hızla artması, 

Genel olarak insanların bağışıklık sisteminin zayıflaması, 

Sağlık kontrollerinin daha düzenli tutulmasıdır. 

Bütün bu istenmeyen olumsuz gelişmeler düşünüldüğünde gıda hijyeninin önemi bir kez daha  kendini göstermektedir. 

Hijyen; İnsan sağlığının korunması ve uzun süre yüksek düzeyde tutulması amacına yönelik olup, 

Sanitasyon; İnsan sağlığını tehdit eden m.o’ların bulundukları ortamdan olabildiğince uzaklaştırılmasıdır. Sanitasyon sağlanmasında personel açısından karşılaşılan sorunda  taşıyıcılık sorunudur. Taşıyıcı insanlar, patojen ( hastalık  yapıcı) m.o’yı vücutlarında kendileri etkilenmeden taşırlar ve bunları temas ettikleri her yere yayarlar. Bu durum taşıyıcı tarafından bilemeyeceği için tehlike daha da büyümektedir. 

İnsanın kontaminasyonda aracı olan en önemli organı  elleridir. Ellerle hammade, ürün ve çeşitli yüzeylere dokunulduğu gibi saç, ağız, burun, mendil, tuvalet kapısı ve para gibi diğer bir çok kontaminasyon kaynaklarına da temas edilmektedir. Ayrıca eller , ağız ve burun salgıları  ve dışkı ile de direk temas edebilmektedir. Diğer taraftan ellerdeki yara, sivilce ve çıbanlarda direkt kontaminasyon kaynaklarıdır. 

GÜVENLİ GIDA HAZIRLANMASINDA  DÜNYA SAĞLIK TEŞKİLATININ  10 ALTIN KURALl  

1) GIDA İŞLEMİ İÇİN GÜVENLİ GIDA SEÇİN 

Sebze, meyve gibi gıdalar tabii hallerinde en iyi iken, diğerleri ancak, işlendiğinde güvenli olurlar. Örneğin; Daima işlenmemiş süt yerine, pastörize edilmiş süt satın alın. Ve eğer seçim durumunda iseniz, taze veya şok dondurma işlemine tabii tutularak dondurulmuş tavuğu seçin. Alış veriş yaparken aklınızda tutmanız gereken, gıdaların işleme tabii tutulması ile güvenliğini arttırmanın yanı sıra raf ömrünü uzatmak amacıyla geliştirilmiştir. 

2) GIDALARINIZI TAM OLARAK PİŞİRİN 

Bir çok gıdalar, en önemlileri olarak tavuk etleri, sığır etleri ve pastörize edilmemiş sütler, patojen kaynaklı hastalıklarla kontamine olmaktadır. Mükemmel yapılan bir pişirme ile patojenler öldürülür. Ancak, gıdanın bütün kısımlarının en az 70oC dereceye ulaşması gerektiği unutulmamalıdır. Tavuğun pişirildiğinde bile kemik yanında halen pişmemiş kısım kalabilmektedir. Tamamen pişinceye kadar tekrar fırına konulur. Donmuş sığır eti, balık ve tavuk eti pişirilmeden önce tamamen çözünmelidir. 

3) PİŞMİŞ GIDALARI VAKİT GEÇİRMEKSİZİN HEMEN YİYİN 

Pişmiş gıdalar oda sıcaklığına geldiği zaman, mikroorganizmalar çoğalmaya başlar. Daha uzun süre beklemede risk daha da büyümektedir. Güvenli tüketim için pişmiş besinlerin ısılarını kaybetmeye başlamadan hemen yenmelidir. 

4) PİŞİRİLMİŞ GIDALARI DİKKATLİCE DEPOLAYIN 

Gıdaları güvenli bir şekilde hazırlamayı veya kalıntıları değerlendirecekseniz;” Depolamada, 60oC üzerinde sıcak ve de 10o C altında soğuk ortamlarda depolayın.” Şayet, bu gıdaları 4 veya 5 saatten fazla depolamayı planlıyorsanız, bu kural hayati önem taşımaktadır. Bebekler için depo edilmemiş gıdalar tercih edilir. 

5) PİŞİRİLMİŞ GIDALAR BÜTÜNÜ İLE TEKRAR ISITMA İŞLEMİNE TABİİ TUTULUR 

Depolama sırasında oluşabilecek mikroorganizmalara karşı en iyi koruma şeklidir. (Uygun depolama mikrobiyel büyümeyi yavaşlatır. Ancak organizmaları öldürmez.) Bir kez daha yeniden ısıtma gıdaların bütün kısımlarının en az 700 C ulaşması gerektiği anlamına gelmektedir. 

6) PİŞİRİLMİŞ GIDALAR VE ÇİĞ GIDALAR ARASINDAKİ TEMASI 

ÖNLEYİN 

Güvenle pişirilmiş gıdalar, çiğ gıdalarla çok az bile olsa temas ettiğinde kontamine olabilir. Bu çapraz kontaminasyon ; çiğ tavuk etinin pişmiş gıdalar ile temas ettiği zamanki¸ durum gibi direkt olabilir. Aynı zamanda çokta çabuk olabilir. Örneğin; Çiğ tavuk hazırlarken kullanılan bıçak ve kesme tahtası aynen yıkanmaksızın pişmiş tavuğun parçalanmasında kullanılmaz: Böyle yapmakla, mikrop üremesi ve pişirme öncesi mevcut olan hastalıklar için tüm potansiyel riskleri tekrardan oluşturabilir. 

7) ELLER TEKRAR TEKRAR YIKANMALI 

Gıdaların hazırlanışı işlemine başlanmadan önce ve her bir ara verme (kesinti) sonrası özellikle eğer bebek bezi değiştirmek durumundaysanız veya tuvalete girmişseniz, eller ( tam, mükemmel ) çok iyi bir şekilde yıkanmalıdır. Balık, et, veya tavuk gibi çiğ gıdaların hazırlanmasından sonra diğer gıdaların işlemine başlamadan önce eller tekrar yıkanmalıdır. Ve eğer elleriniz üzerinde her hangi bir enfeksiyon varsa gıdayı hazırlamadan önce  (bu enfeksiyonları) ellerinizi bandajlayarak veya sararak, durumdan emin olun. Köpekler, kuşlar ve özellikle kaplumbağalar gibi evcil hayvanların ellerinizden gıdaya geçebilecek tehlikeli ( zararlı) patojenleri barındırabileceğini de hatırlayın. 

8) TÜM MUTFAK YÜZEYLERİNİ DİKKATLİ BİR ŞEKİLDE TEMİZ TUTUN 

Gıdalar çok kolaylıkla kontamine olduğundan, gıda hazırlanması için kullanılan her yüzey çok temiz tutulmalıdır.Her bir gıda kırıntısı, kalıntısı veya noktasını mikropların potansiyel bir kaynağı olarak düşünün. Bulaşıklarla ve kapkacaklarla temas eden kıyafetler her gün değiştirilmeli ve tekrar kullanım öncesi kaynatılmalıdır. Yerlerin temizlenmesi için ayrı kıyafetlerde sık yıkanmayı gerektirir. 

9) GIDALARI, BÖCEKLER, KEMİRGEN VE DİĞER  HAYVANLARDAN KQRUYUN 

Hayvanlar, gıda kaynaklı hastalıklara neden olan potajenle mikroorganizmaları taşırlar. Gıdaları, sıkıca kapatılmış kaplar içerisinde depolayarak saklamak sizin için en iyi korumadır. 

10) SAF SU KULLANIN 

Saf ve temiz su gıda hazırlanması için önemli olduğu gibi içme amacı için de çok önemlidir. Eğer su stokları hakkında herhangi bir şüpheniz varsa, gıdayıilave etmeden önce veya içmek için buz yapmadan önce, suları kaynatın. Özellikle bebek mamalarının hazırlanmasında kullanılan sular konusunda çok dikkatli olun. 

TEMİZLİK VE DEZENFEKSİYON 

 Kaliteli ve sağlıklı bir üretimde çevre ve çalışanların temiz ve sağlıklı olması gerektiği gibi, işletmede gerçekleştirilecek etkin ve dönemsel bir temizlik ve dezenfeksiyonda büyük bir önem taşımaktadır. M.o kontaminasyonu ve yayılması ile bunların olumsuz etkilerinin önlenmesinde temizlik ve dezenfeksiyonun büyük bir rolu bulunmaktadır. 

 Temizlik, gıda ile temas eden alet- ekipman ve çeşitli yüzeydeki  kir ve gıda artıklarının uzaklaştırılması ve bunların m.o için çoğalma ortamı şeklinde dönüşmesinin önlenmesidir. Temizlik işlemi ile gözle görülen kir ve artıkların yanı sıra gözle görülmeyen m.o ‘ların önemli bir kısmınında uzaklaştırılması söz konusudur. 

Dezenfeksiyon ise, temizlik aşamasından sonra ortamdaki ürüne kontaminasyon kaynağı, olabilecek m.o’ların tümünün öldürülmesi yada zararlıetkeni yapmayacak en düşük düzeye indirilmesidir. Temizlik alanında bulundukları yerlerden alınan ve serbest hale geçirilen m.o’ların bir kısmı, suyla birlikte daha geniş bir yüzeye yayılma olanağı bulabilmekte  ve bu yeni  ortamda  üreyerek bir sonraki üretimde olumsuz etkiler oluşturabilmektedir. Bu nedenle işletmede yapılacak temizliği mutlaka uygun bir dezenfeksiyon işlemi izlemelidir. 

GIDA GÜVENLİĞİ İLE İLGİLİ DİKKAT EDİLMESİ   GEREKEN KURALLAR

 Gıda hijyeni; Herhangi bir gıdanın temizliği ve tümüyle hastalık yapan etmenlerden arınmış olması demektir. Bir başka ifade ile yenilen gıdalar tüketen kişileri hasta etmemelidir. Gıdalar bazı durumlarda sağlık için zararlı olabilir.Gıdalar çevrede bulunan mikroplarla kirlenebilir ve bunu tüketilmesi ile de  insanların hastalanmasına sebebiyet verebilmektedir. 

Açıkta satılanı değil, ambalajlı gıda maddelerini tercih ediniz ve etiketlerini okuyunuz. Gıdaların ambalajları üzerinde; üretici firma adı, adresi ve tanıtıcı işareti, maddenin adı, imal ve son kullanma tarihi, mamullün çeşiti, asgari net miktarı gıdanın kullanımı ile  ilgili uyarıcı bilgiler yazılı olmasına,  ambalaj yüzeyinin düzgün olmasınave  Tüketicinin  aldanmasına neden olabilecek şifa ve besleyici özelliği olduğunu ifade edecek yazı ve işaretlerin bulunmamasına dikkat edilmeli,

Sebze ve meyve gibi gıdaların bol ve temiz su ile yıkanmalı,

Gıdaların temiz olarak, tüketilmesinde gıdaların temizliği kadar kişilenin kendisinin de temiz olmalı,

Gıda maddelerinin ve bunların konulduğu kap ve malzeme ile gıda maddelerinin satıldığı yerlerin temiz olmalı,

Çiğ olarak tüketilen gıdalar yeterince temizlenmez ise sağlık için her zaman tehlike oluşturabileceğinin unutulmamalı,

Sağlam, zedelenmemiş bozuk olmayan gıdaların seçilmesi ve satın alınması, hastalık yapabilecek şüpheli gıdalar, özellikle küflenmiş, rengi, görüntüsü ve kokusu değişmiş gıdalar kesinlikle satın alınmamalı ve yenilmemeli ,

Sebze ve meyveler toz ve topraklarından temizlemek için bir süre su dolu bir kapta bekletildikten sonra, bol su ile bir kaç kez yıkanmalı,

Herhangi bir haşere ve mikrop bulunmasından kuşkulanılırsa, taze sebzeler ve meyveler 20 dakika tuzlu veya klorlu suda bekletilmeli,. 

Gıdaların temizliğinde deterjan gibi temizlik maddeleri kesinlikle kullanılmamalıdır.

Gıdalar,mikroplar tarafından çıkarılan hastalık yapan etmenlerle karışmasından başka dışardan diğer  zehirli maddelerle kirlenmesi önlenmeli ve  özellikle temizlik maddeleri, DDT gibi haşere öldürücü ilaçlardan sakınmalıdır.

Bu gibi maddelerin gıdalardan uzak yerlerde örneğin depo olarak kullanılan oda veya kilerlerde etiketlenmiş olarak saklanmaları  gerekmektedir.

Yemeklerden önce ve sonra, tuvaletten çıktıktan sonra eller sabun ile yıkanmalı ve bol su ile durulanmalıdır.

GIDA GÜVENLİĞİ LABORATUVARLAR DAİRE BAŞKANLIĞI

ÇALIŞMA İZNİ VE TESCİL ŞUBE MÜDÜRLÜĞÜ

SAĞLIKLI GIDA TÜKETİMİ VE KİŞİSEL HİJYEN

Yaşam, büyüme ve gelişme faaliyetlerinin yerine getirilmesinde , yeterli ve dengeli gıda tüketiminin önemi büyüktür. Ülkemiz %60-70’lere varan genç ve dinamik nüfus kitlesine sahiptir. Gelecek neslimizin sağlıklı, başarılı, huzurlu ve mutlu, kendisi ile gurur duyan ve kendisine güvenen, tutum ve davranışları ile kendisini kabul ettiren, iyiye daha iyiye yönelen ve aynı zamanda mütevazi , paylaşmasını ve yardımı seven, ben değil biz mantığı ile hareket eden insanlar topluluğunun oluşturulması, gelecek nesle olan güvenimizin bir göstergesidir. Ekonomik, psikolojik ve sosyal şartlar düşünüldüğünde de temelde sağlıklı gıda tüketiminin olduğu da çok açık bir gerçektir.

Gıda tüketiminin yetersiz ve dengesiz olması halinde , vücudun büyüme, gelişme ve rutin faaliyetlerinde aksama olacağı ve buna bağlı olarak da bir çok hastalık etmenlerinin ortaya çıkabileceği unutulmamalıdır. Vücudun büyümesi, dokuların yenilenmesi ve çalışması için gerekli olan besin öğelerinin her birinin yeterli miktarlarda alınması ve vücutta uygun şekilde kullanılması halinde insanın çalışma, planlama ve üretme yeteneğini arttıracağı muhakkaktır. Dünya nüfusunun hızla artması, gelişen teknolojiye bağlı gıda- çevre kirliliği, ekonomik güçsüzlük ve eğitim yetersizliği gibi olumsuz faktörler , gıda tüketimine yönelik problemleri derinleştirmekte ve güvenli gıda temini ve tüketimini zorlaştırmaktadır. Buna göre öncelikle güvenilir gıdanın teşviki, temini ve tüketiminin sağlanması sağlıklı gıda tüketiminin temelini oluşturmaktadır.

Güvenli (sağlıklı) gıda; Besin değerini kaybetmemiş, fiziksel, kimyasal ve mikrobiyolojik açıdan temiz olan bozulmamış gıda maddesi olarak tanımlanmaktadır.

Tüketime sunulan gıdanın ne denli sağlıklı olduğu ise pek çok araştırmada yapılan kontroller ile belirlenmektedir. En iyi kontrol denetleyicileri yapılan araştırmalara göre ; üreticinin bizzat kendisi, yasal kontrol kuruluşları ve tüketicilerdir. Gıdanın sağlığı dendiğinde üretici ve tüketici açısından farklı kriterler dikkate alınmaktadır. Örneğin üretici, gıdalardaki mikroorganizmaları, tüketici ise gıdalardaki pestisit kalıntılarını birinci derece de gıda tehlikesi olarak görmektedir.

Kaliteli insan kaynağı sisteminin oluşturulmasına yönelik gerçekleştirilen, eğitim ve öğretiminin insanın doğumundan ölümüne kadar geçen süreç içerisinde ki her aşamada ne denli önemli ve etkili olduğu da vazgeçilemeyen bir gerçektir.

Gıda sahasına sunulan hizmet, vicdan hizmetidir. Şu şekilde tanımlanabilir; Canlı olayların yaşandığı , risk halinde geriye dönüşü asla affetmeyen, ne verilirse onun alınacağı , etki ve tepkinin anında yaşandığı , rol dağılımlarında kamu, özel, üniversite, kit sektörlerinin ve sivil toplum örgütlerinin v.b yer aldığı büyük bir tiyatro sahnesidir. Her ne kadar rol dağılımında adaletsizlikler var ise de sorumluluklar eşit ve büyüktür.

Elde edilecek başarı; İnsan tüketimine ve tüketicinin beklentilerine uygun gıda maddesini her zaman toplam kalite yönetimi anlayışı içerisinde aynı ve arzu edilen sağlık ve kalite boyutunda , istenen miktarda ve en ekonomik şekilde üretilmesine bağlıdır.

Hızlı nüfus artışı ve kentleşme,

Gıda bilim ve teknolojisinde ki gelişmeler,

Gıda Güvenliği ve Gıda Hijyenine verilen önem,

Tüketicinin sağlıklı gıda tüketim tercihi,

Yeme alışkanlıklarındaki değişmeler,

Dış pazara açılma,

Dağıtım ve pazarlama sistemlerindeki yenilikler

Gıda Sanayiinde istenilen , arzu edilen ve beklenilen teknolojik ihtiyaçlara cevap verebilme vb özellikler,

Yeni kavramların , yeni sistemlerin , yeni yaklaşımların oluşumuna sebebiyet vermektedir.

Diğer taraftan, güvenilir gıdanın elde edilmesine yönelik; gıda hammaddesinin işletmeye girmesinden başlayarak ürün elde edilmesi aşamasına kadar ki üretim zincirinde ürüne çeşitli kaynaklardan mikroorganizma kontaminasyonu söz konusudur. Mikroorganizma (m.o) uygun ortamlarda hızla üreyerek üründe istenmeyen değişikliklere yol açabilmektedir. Ancak, endüstriyel mikrobiyolojide fermente ürünler için mikroorganizma şarttır. Örneğin; Yoğurt, Peynir, Sirke, Turşu vb fermente ürünlerinin üretimlerinde m.o gelişmeleri istenen bir olgudur. Elbette ki bu üretimlerde belli koşullar altında yapılmaktadır. Örneğin; 1 gr yoğurtta 1milyon canlı bakteri vardır.

Diğer taraftan gıda maddesinde çok sayıda mikroorganizma bulunması pastörizasyon ve sterilizasyon gibi ısıl işlemler ile başarılı olunmasını da güçleştirilmektedir. Mikroorganizmalarla kontamine olmuş(bulaşmış) gıdaların tüketimi; İnsanlarda enfeksiyon (gıdaya bulaşma) ve intoksikasyona(Gıda zehirlenmelerine) neden olarak önemli sağlık sorunlarına da sebebiyet verebilmektedir. Bu anlamda;

Gıda kaynaklı sağlık sorunlar;

Doğrudan gıda maddelerinden kaynaklanabileceği gibi ,

Olumsuz çevre şartları,

Üretici ve tüketicilerin gıda hijyeni konusunda olumsuz bilgi, tutum ve davranışları,

Gelişen teknolojiye rağmen halen ilkel metotlar ile gıda üretiminin devam etmesi,

Toplumda gıda kaynaklı hastalık taşıyıcılarının varlığı,

Hayvanlardaki zoonotik (hayvanlardan insanlara geçebilen) hastalıklar ve benzeri bir çok faktörler gıda kaynaklı hastalıkların ortaya çıkmasına neden olabilmektedir.

Enfeksiyon ve intoksikasyona sebep olan mikrooorganizma örnekleri verilecek olursa;

Toprak ve su kaynaklı gıdalara bulaşan bakteriler arasında; Bacillus, Clostridium, Enterobakter v.b

İnsan ve hayvanların bağırsak sistemlerinde sık olarak bulunan mikroorganizmalar; Escherichia, Salmonella, Shigella, Staphylococcus v.b

Burada m.o’lara değinilmedeki gaye; tehlikenin kimliği ve düzeyinin bilinerek alınacak önlemlere ışık tutması açısından önemlidir.

E.coli; İnsan ve diğer memelilerinin bağırsak sisteminde yaşamaktadır. Bağırsaklardan, doğrudan doğruya su ve toprağa ve buralardan da gıdalara üretimden tüketime kadar geçen süreç içinde çeşitli şekilde bulaşırİar. Burada dikkat edilmesi gereken verilmek istenen mesaj şudur. Tuvaletten çıkan bir kişinin elini yıkamadan gıda üretime geri dönmesi halinde gıdaya direk geçebilen bir mikrop olmasıdır. Gıda maddesi içinde kesinlikle bulunmamalıdır. Besin zehirlenmesine neden olmaktadır. 10 gr numune içinde bir adet bulunması halinde; 15 dk da 2 adet; 60 dk da 16 adet ; 120 dk (2 saat) da 256 adet; 180 dk (3saat) da 4098 adet E coli miktarında çoğalma görülmektedir.

Gıda zehirlenmesine neden olmaktadır. 7-12 saat inkübasyon( gelişme) süresidir. Belirtileri ise; diyare karın ağrısı, kusma gibi şikayetlerle kendini göstermekte olup 24 saat devam etmektedir. Bazı vakalarda ise yüksek ateş (39-40 derece) ve iyileşme süresinin 3-4 gün olduğu bilinmektedir. Süt, peynir v.b ürünlerde daha fazla görülmektedir.

Salmonella; İnsan ve hayvanların bağırsak sistemlerinde yer almasına rağmen, gıdalara da dışkı ile bulaşmış diğer kaynaklardan bulaşabilir. Gıda maddelerinde (25 gr) ¸bulunulmasına kesinlikle izin verilmez. Belirtileri; baş dönmesi, mide ağrısı, kusma, ani ishal ve ateş ile kendini gösterip zehirlenme şiddeti; tüketilen gıdanın miktarına, gıda ile alınan salmonella sayısına ve kişinin direncine bağlı olarak seyretmektedir. Etki süresi 2 -7 gündür. Genelde zehirlenme ;Et, tavuk, süt ve mamulleri ile,kuru mamüllerde görülmekte ise de salmonella zehirlenmelerinin % 72 si et, tavuk ve yumurta vasıtasıyla olmaktadır. Ölümcül sonuçlarında görüldüğü bilinmektedir.

Salmonella

E.coli

İnkübasyon    

  6-48 saat  

7-12 saat

(gelişme)

Genellikle      (12-24 saat)

Bazı vakalarda 3 gün

İyileşme

Süresi                                                                 

2 gün

24 saat

Semptomları                                     

(belirtileri)

Genel anlamda

ishal, kusma, ateş baş   dönmesi, mide ağrısı

karın ağrısı,  kusma

gıda maddesi          

                               

Et, balık, tavuk, süt, ve süt mamulleri, kuru mamul                 

Peynir, süt

Hiç bulunmayacak                         

25 gram gıda mad.

10 gram gıda mad.

Gıda zehirlenmesine neden olan bakterilerden en önemlileri; Staphylacoccus, Salmonella, Streptococcus, Clostridium v.b dır.

Stafilokoklar, insan ve hayvanların burun boşluklarında bulunur. Zehirlenme 1- 6 saat arasında ortaya çıkmakta olup, baş dönmesi, baş dönmesi, kusma ve ishal ile kendini gösterip, 12-24 saat sürmektedir. Zehirlenmenin görüldüğü gıdalar: Soğuk et, Tavuk, Kuru mamuller.

Gıda hijyeninde birinci sırada kontaminasyon kaynağı hammaddedir.

Ayrıca, doğrudan insan sağlığını ilgilendirmesi nedeni ile Dünya gıda sektöründeki gelişmelerle ülkemiz gıda sektöründeki gelişmeler karşılaştırıldığında , gerek mevcut imkanlar ve gerekse üretici ve tüketici bilinci açısından ele alındığında üzücü ama gerçek olan, önemli eksikliklerin olduğudur.

Devletin Gıda hizmetlerine ilişkin görevlerini inceleyecek olursak, buna göre Devlet;

Vatandaşlarına yeterli miktar ve gereken çeşitlilikle gıda maddesini temin etmek ve sunmak için yeterli ve dengeli gıda tüketimi ilkelerine uygun, bilinçli üretim ve işleme teknikleri ışığında hizmet vermekle,

Sağlıklı gıda tüketiminin gerçekleştirilmesi ve toplumun alım gücüne uygun fiyatlandırmaların yapılması ile,

Üretimin başlangıç aşamasından tüketicinin eline geçinceye kadar ki geçen dönem içerisinde ( HACCP sisteminin ) düzenli bir şekilde denetim ve kontrollerini yapmak ve gıdanın tüketim sonrası ortaya çıkabilecek sağlık sorunları ile geriye dönüşlü olarak yeterli hizmetin verilmesiyle,

Teknolojik gelişmeleri izleyebilmek ve araştırma yapılması hususunda gelişmelere önder ve teşvik edici olması ile,

Hijyen, Sanitasyon ve Hedef gruplarına göre sözü edilen ve ihtiyaç duyulan konularla ilgili eğitim programlarının sürekliliği sağlanmak ile,

Ulusal ve uluslararası kuruluşlar ile işbirliği içinde olmakla yükümlüdür.

Hijyen bilimi genel anlamı ile ; Kişi ve toplum olarak insan sağlığının korunması geliştirilmesi ve uzun süre yüksek düzeyde tutulması amacına hizmet etmektedir.

Sanitasyon; İnsan sağlığını tehdit eden mikroorganizmaların bulundukları ortamdan olabildiğince uzaklaştırılmasıdır. Sanitasyonda insan kaynağı önemlidir. Portör (taşıyıcı insanların) mikroorganizmaları vücudunda kendileri etkilenmeden taşırlar ve bunları kontrolünden geçmesi ile temas ettikleri her yere yayarlar. Bu durum taşıyıcı tarafından bilinmeyeceği için tehlike daha da büyümektedir. ( Yasalar çerçevesinde bu husus personelin 3 aylık dönemde ki sağlık kontrolünden geçmesi ile sorun bir ölçüde çözümlenebilmektedir.)

Ülkemizde gıda kontrol hizmetleri, gıda güvenliğinin denetimi ve kontrollerine ilişkin yasalar ve bu yasalar ile yetkili kılınan muhtelif kamu kurum ve kuruluşlar tarafından yürütülmekte olup ,gıda ve gıda katkı maddeleri ile gıda maddeleri ile temasta bulunan ambalaja yönelik izin işlemlerini yürütmekle yükümlü birimler yeniden tanımlanmış olup, görev ve yetkiler Sağlık Bakanlığı ile Tarım ve Köyişleri Bakanlığı’ na verilmiştir.

Ekonomi ve sosyal şartların ağır olduğu ülkemizde sağlıklı gıda tüketimi ilkesinin dikkatlice irdelenmesi gerekmektedir. Mevcut gıda yasalarımız sağlıklı gıda tüketiminin sağlanması amacına hizmet etmektedir. Kişisel hijyenin, sağlıklı gıda tüketiminde çok önemli rolünün olduğu hepimizce malumdur.

Bu anlamda yürürlükte olan mevcut yasalarımız gereği; Gıda Sanayi sektörüne yönelik Kişisel hijyen /personel hijyeni konusunun önemi ve zorunluluğu aşağıda belirtilen hükümler ile ifade edilmektedir.

Personel Eğitimi; “İşyeri Sahibi /Yöneticisi, gıda maddeleri ile temas halinde olan personelin , üretimin hijyen kurallarında uygun biçimde yapılması ve kişisel hijyen konusunda sürekli eğitimini sağlamalıdır.”

Sağlık Kontrolü “Gıda ve gıda katkı üretiminde çalışacak personel, resmi bir kurumdan sağlık raporu almadan çalıştırılamaz. İşe girenlerin periyodik sağlık kontrolleri 3 ayda bir yapılarak sağlık karnelerine işlenmelidir. Bu uygulamalardan işyeri sahibi / yöneticisi sorumludur.”

Hastalık Bildirimi; “Yapılan sağlık kontrollerinde portör olduğu tespit edilen derhal tedaviye alınır. Tedavisi alınıp sağlam raporu almayanlar kesinlikle çalıştırılamazlar. Ateşli hastalığı, cilt hastalığı yada ishalli bulunanlar derhal sağlık kuruluşuna tetkiki gönderilir. Bütün bu işlerden işyeri sahibi/ yöneticisi sorumludur.

Personel Hijyeni ve Davranışları ; “Gıda işleme alanında çalışan kişi , görev başındayken, kişisel temizliğe özen gösterilmeli, tırnakları kesilmiş, eller sürekli temiz tutulmalı, açıkta yara olmamalıdır. Çalışırken başlık, eldiven ve ayak giysileri dahil uygun koruyucu giysiler giyilmelidir. Bu giysiler kolay temizlenebilir olmalı ve temiz tutulmalıdır.

Üretim esnasında her hangi bir şey yemek, tütün kullanmak, sakız çiğnemek, tükürmek ve gıdalara doğru hapşırmak, öksürmek gibi davranışlar yasaktır. Kişisel eşyalar ve giysiler gıda maddelerinin işlendiği alanlarda bulundurulmamalı, üretim esnasında hiç bir takı takılmamalıdır.”

Bakanlığımız bünyesinde gerçekleştirilen gıda kontrol hizmetlerinde bu hususlara dikkat edilmektedir.

Diğer yandan, kaliteli ve sağlıklı bir üretimde çevre ve çalışanların temiz ve sağlıklı olması gerektiği gibi, işletmede gerçekleştirilecek etkin ve dönemsel bir temizlik ve dezenfeksiyonda büyük bir önem taşımaktadır. Mikroorganizma kontaminasyonu ve yayılması ile bunların olumsuz etkilerinin önlenmesinde temizlik ve dezenfeksiyonun büyük bir rolu bulunmaktadır.

Temizlik, kişisel hijyen ile gıda ile temas eden alet- ekipman ve çeşitli yüzeydeki kir ve gıda artıklarının uzaklaştırılması ve bunların mikroorganizma için çoğalma ortamı şeklinde dönüşmesinin önlenmesidir.

Dezenfeksiyon; Temizlik aşamasından sonra ortamdaki ürüne kontaminasyon kaynağı, olabilecek mikroorganizmaların tümünün öldürülmesi yada zararlı etkeni yapmayacak en düşük düzeye indirilmesidir.

SAĞLIKLI GIDA TÜKETİMİ ile KİŞİSEL HİJYENE YÖNELİK TAVSİYELER;

Doğal ve taze gıdalar tercih edilmelidir.

Sağlam, zedelenmemiş bozuk olmayan gıdaların seçilmesi ve satın alınması, hastalık yapabilecek şüpheli gıdaların, özellikle küflenmiş, rengi, görüntüsü, ve kokusu değişmiş gıdalar kesinlikle satın alınmamalı ve tüketilmemelidir.

Sebze ve meyveler ön yıkama işleminden sonra toz ve topraklarından temizlemek için en az 20 dakika sirkeli veya tuzlu su dolu bir kapta bekletildikten sonra,  bol su ile bir kaç kez yıkanmalı,

Çiğ olarak tüketilen gıdaların yeterince temizlenememesi halinde, sağlık için her zaman tehlike oluşturulabileceği unutulmamalı,

Tarımsal mücadeleye yönelik gıda kalite güvencesinin sağlanması işlemlerinde gıdaya bulaşan pestisit, antibiyotik, hormon v.b kirleticilerin önemli toplum sağlığı sorunu oluşturduğu bilinmeli,

Gıdaların temizliğinde deterjan gibi temizlik maddesi kesinlikle KULLANILMAMALIDIR.

Gıdaların hastalık yapan etmenlerle bulaşmasından başka diğer zehirli maddelerle kirlenmesi önlenmeli ve özellikle temizlik maddeleri, DDT gibi haşere öldürücü ilaçlardan kaçınılmalıdır. Bu gibi maddelerin gıdalardan uzak yerlerde örneğin depo olarak kullanılan oda veya kilerde etiketlenmiş olarak saklanmalı,

Gıda maddelerinin ve bunların konulduğu kap ve malzeme ile gıda maddelerinin satıldığı yerler temiz olmalı,

Açıkta satılanı değil, ambalajlı gıda maddeleri tercih edilmeli. Gıdaların ambalajları üzerinde üretici firma adı, adresi ve tanıtıcı işareti ,maddenin adı, imal ve son kullanma tarihi, mamullün çeşidi asgari net miktarı, gıdanın kullanımı ile ilgili uyarıcı bilgilerin yazılı olmasına, ambalaj yüzeyinin düzgün olmasına (konserve) ve tüketicinin aldanmasına neden olabilecek şifa ve besleyici özelliği olduğunu ifade edecek yazı ve işaretlerin bulunmamasına dikkat edilmelidir.

Gıda hijyeni, Sanitasyon ve Dezenfeksiyon vb kavramlara daha fazla önem verilmeli,

Gıdaların temiz olarak tüketilmesinde gıdaların temizliği kadar kişinin kendisinin de temiz olmalı,

Yemeklerden önce ve sonra , tuvaletten çıktıktan sonra eller sabun ile yıkanmalı ve bol su ile durulanmalı,

Yağ içeriği az olan gıdalar tüketilmeli,

Katkı madde içeriği yoğun olan gıdalardan kaçınılmalı,

İyi kaynatılmayan süt ve bu sütlerden yapılan peynir tüketilmemeli (Brusella’dan korunmak)

Küçük çocuklara katkı maddesi içeren yiyecekler mümkün olduğunca yedirilmemeli,

Saflaştırılmış ve zenginleştirilmiş tahıl ürünleri tercih edilmelidir. Özellikle kepekli vb. ekmek tüketilmeli,

Tuz oranı düşük olan gıdaların tüketimi teşvik edilmelidir.

Hazır meyve suları, gazoz ve kolalı içecekler yerine taze sıkılmış meyve suları, ayran tüketimi desteklenmeli,

Her öğun mümkün olduğunca C vitamini tüketilmeli,

Hayvansal gıdaların hiçbir şekilde çiğ olarak tüketilmemeli,

Şüpheli hayvanların etlerinin tüketilmesinden kaçınılmalı,

Özellikle ev hanımları et ile uğraştıktan sonra eller ve kullanılan malzemeler temizlenmeden başka bir işlem yapmamalıdır. Ayrıca, Güvenli (sağlıklı) gıdanın hazırlanmasında Dünya Sağlık Teşkilatının 10 altın kuralı unutulmamlıdır.

“Gıda İşlemi için güvenli gıda seçin”

“Gıdalarınızı tam olarak pişirin”

“Pişmiş gıdaları vakit geçirmeden hemen yiyin”

“Pişirilmiş gıdaları dikkatlice depolayın”

“Pişirilmiş gıdalar bütünü ile tekrar ısıtma işlemine tabii tutulur.”(Depolama sırasında oluşabilecek mikroorganizmalara karşı en iyi koruma şeklidir.)

“Pişirilmiş gıdalar ve çiğ gıdalar arasındaki teması önleyin”

“Kişisel hijyen kurallarına uyun”

“Tüm mutfak yüzeylerini dikkatli bir şekilde temiz tutun”

“Gıdaları böcekleri, kemirgen ve diğer hayvanlardan koruyun”

“Saf su kullanın”

12 Temmuz 2007

Giriş

GİRİŞ

Glokom hastalığı günümüzde önemli bir halk sağlığı problemi olmakla birlikte, halen dünyada körlüğün en önde gelen nedenlerinden biridir (63). Glokom tek bir hastalık olmayıp yüksek göz içi basıncı, retina sinir lifi kaybı, cup disk değişiklikleri ve görme alanı kaybı ile karakterize hastalıklar gurubudur.

Glokomun cerrahi tedavisinde altın bir standart olarak yerini halen koruyan trabekülektomi ilk kez Sugar tarafından tanımlanıp, 1968 yılında cairns tarafından geliştirilmiştir (1). Ancak bu tekniğin sığ ön kamera, koroidal dekolman, hipotoni, flep ile ilgili sorunlar ve endoftalmi riskinde artış gibi komplikasyonların olabileceği bilinmektedir (1-4). Son yıllara kadar bu teknikte çeşitli antimetabolitlerin eklenmesi ve ayarlanabilir sütür kullanımı dışında çarpıcı bir gelişme olmamıştır (2-5).

Geçmişte ön kameraya girmeden glokomu cerrahi olarak tedavi etme girişimleri olmuştur. Krasnovun sinusotmisi schlem kanalını tam kat açmayı ön görmekte fakat teknik tam anlaşılamamakta, Kozlovun tanımladığı derin sklerektomide ise diseksiyonun derinliği belirsiz kalmakta ve sonuçlar tam olarak verilmemektedir. Bu nedenle her iki teknikte yeterince ilgi görmemiştir (6-7). Bu iki tekniğe ilave olarak yakın zamanda Stegman’ nın tanımladığı Viskokanalostomi işlemide perforan olmayan trabeküler cerrahi olarak tanımlanmıştır. (8).

Viskokanalostomi aslında derin sklerektomi işlemine ilave olarak, schlem kanalına yüksek viskoziteli viskoelastik madde verilmesinden ibaret bir işlemdir.

1991 yılında Stegman tarafından tanımlanan bu tekniğin en önemli avantajları external filtrasyonun olmaması ve parasentez dışında göz içine girilmemesidir (5). Dolaysıyla görme kaybı, katarakt oluşumu, geç rehabilitasyon sığ ön kamera, koroid dekolmanı kistik bleb ve endoftalmi gibi komplikasyonlara nadiren yol açmaktadır. Tekniğin öğrenme döneminde zorluklar olmasına rağmen ciddi bir komplikasyon oluşmamakta ve sorun çıktığında kolaylıkla trabekülektomiye geçilebilmektedir.

Bu çalışmamızda Nisan 2001 – Mayıs 2002 tarihleri arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Kliniğinde Primer açık açılı glokom tanısı almış ve Viskokanalostomi + Mitomisin – C uygulanmış olan vakaların takip sonuçları değerlendirilmiştir.

GENEL BİLGİLER

Glokom yüksek göz içi basıncının neden olduğu retina ve optik diskte sinir lifi harabiyeti yapan ve optik sinir atrofisi sonucu görmeyi tehdit eden kronik progresif bir göz hastalığıdır (63).

Glokom teriminin kökü eski Yunan yazmalarından gelmekle birlikte, görme kaybı ile yükselmiş göz içi basıncı arasındaki ilişkiden ilk defa X ve XIV yüzyıl arap yazmalarında bahsedilmektedir. XVII yüzyılda Banister tarafından Avrupa literatürüne sokulmuş ve glokom terimide Guthrie ( 1823 ) tarafından kullanılmıştır.

XIX yüzyılda Donders Von Graefe ve Müllerin çalışmaları ile başlayan glokom üzerindeki araştırmalar halen bir çok araştırmacının yoğun çalışmaları ile devam etmektedir (6-10).

Glokom tek başına bir hastalıktan ziyade göz içi basıncının, optik sinir başının normal fonksiyonlarını olumsuz etkileyecek kadar yüksek seyretmesi ile karakterize bir hastalık grubudur ( 11 ).

Glokom birçok ülkede önlenebilir körlük nedenleri arasında başta gelmektedir. Yaygınlığı iş gücü kaybı ve sakatlık açısından bakıldığında önemli bir toplum sağlığı sorunu olması nedeniyle bu konuda çalışmalar çok sayıda olmuş ve birçok alternatif tedavi metotları geliştirilmiştir.

Yaşam süresinin uzaması ile birlikte glokom hastası sayısının da artacağı öngörülmektedir. 2000 yılında tüm Dünya’ da 66,8 milyon glokom hastasının olacağı ve bunların 6,7 milyonunun glokoma bağlı olarak iki gözde görme yeteneğini kaybedeceği tahmin edilmektedir ( 1 ) ( TOG 2001 – 4). Genel popülasyonun 10 000 de 28 i olarak bildirilen sıklık 40 yaşın üzerindeki popülasyonda % 0.5 – 1 arasındadır ( 1 ). ABD ve İngiltere’ de edinsel körlüklerin % 20 si glokoma bağlıdır ( 2 ). ABD’ de 2 milyon glokomlu olduğu, 1 milyon kişinin de hastalığından habersiz yaşadığı ve glokom nedeniyle oluşan legal körlüklerin, tüm körlüklerin % 11’ ini oluşturduğu bildirilmiştir (33). Bu sonuçlarında gösterdiği gibi tanının erken konulması, görme ve görme alanının korunması açısından önemlidir.

AILE HIKAYESI :

Glokom multifaktöriyel kalıtım gösteren bir hastalıktır. Primer açık açılı glokomlu olguların % 50 sinden fazlasında aile hikayesi mevcuttur ( 7 ). Kapalı açılı glokomu olan hastalarda açı kapanması glokomun riskini saptamak için aile hikayesi yardımcı değildir.

SISTEMIK HASTALıKLAR ILE İLIŞKISI :

Kardiyovasküler hastalıklar (hipertansiyon, ateroskleroz, hiperkoagülobilite, hiperkolesterolemi gibi) optik sinir beslenmesini azaltan nedenlerdir ve açık açılı glokomlu hastalarda sık olarak bulunur. Normotansif glokom göz içi basıncının düşük lmasına rağmen optik sinirde harabiyet ve görme alanı değişiklikleri ile kendini gösteren bir durumdur. Primer NTG’ de ilaç kullanılmadığı halde GİB normal sınırları içindedir. Sekonder tipte ise GİB ilaç veya cerrahi girişimlerle düşük hale getirilmesine rağmen glokoma ait değişiklikler progresyon göstermektedir ( 1 ) ( TOG99 – 5 ).

NTG’ de optik diski besleyen damarsal yapılarda sirkülatuvar bir bozukluk olduğu, bunun sonucunda GİB ve optik sinir perfüzyonu arasındaki dengesizliğin nöronları etkilediği düşünülmektedir. ( 2 – 4 ) ( TOG99 – 5 ). NTG’ de hipertansiyon, hipotansiyon, arteriosklerozis, hiperlipidemi, diabetes mellitus, karotis hastalıkları, hiperkoagülabilite, Reynaud hastalığı ve migrenin birlikte görülebilmesi etyolojide vasküler teoriyi desteklemektedir ( 5 – 7 ) ( TOG99 – 5 ). Son zamanlarda bazı araştırmacılar nokturnal hipotansiyon varlığının NTG etyolojisinde önemli rol oynadığını ileri sürmektedirler ( 8 – 11 ) ( TOG99 – 5 ). Yükselmiş kan ve plazma vizkozitesi, artmış trombosit ve kırmızı kan hücre agregasyonu, artmış kırmızı hücre deformasyonu ve koagülasyon kaskadının aktivasyonu glokomda rapor edilmiştir.

Yükselmiş patent bir vazokonstrüktör olan endotelin – 1 düzeyleri normatansif glokomda rapor edilmiştir.

Artrit gibi çeşitli hastalıklar üveite yol açarak seconder glokmoun gelişmesine sebep olurlar. Ankilozan spondilit ve nonarteritik jüvenil romatoid artritte oküler inflamasyon sıktır ( 55 ).

Sarkoidoz; sineşi formasyonunun sık eşlik ettiği granülomatöz üveite neden sistemik inflamatuar bir hastalıktır. Yaygın posterior sineşi sonucu seclüzyo pupilla, bombe iris ve iridektomi gerektiren seconder açı kapanmasına neden olabilir.

AKÖZ ÜRETIMININ FIZYOLOJISI :

Aktif Sekresyon : Aközün yaklaşık % 80’ i pigmentsiz silier epitel

tarafından, başta Na / K ATPaz pompası olmak üzere bir dizi enzimatik sisteme bağlı bulunan aktif bir metabolik sürecin neticesi olarak üretilir. Hipoksi ve hipo termi gibi aktif metabolizmayı inhibe eden faktörler aköz sekresyonunuda azaltırlar ama salınım, göz içi basıncı seviyesinden bağımsız olarak gerçekleşir.

Pasif Sekresyon : Aközün geri kalan % 20 lik kısmı ( silier kapillerlerdeki kan basıncı, plazma onkotik basıncı ve göz içi basıncı seviyelerine bağlı olarak ) ultra filtrasyon ve difüzyon mekanizmaları ile üretilir. Göz içi basıncı çok yüksek ise buna bağlı olarak aköz sekresyon oranı da azalacaktır.

AKÖZ DıŞA AKıMıNıN ANATOMISI :

Trabekulum : Aköz hümörün % 90 nının içinden geçerek gözü terkettiği kevgiri andıran bir yapıdır. Aşağıda sayılan 3 ayrı bölümden meydana gelir.

Uveal Ağ : İris kökünden schwalbe hattına dek uzanan ipliği andıran ağ gözlerinden meydana gelmiş olan en iç kısımdır. Aközün geçişine fazla bir direnç göstermez.

Korneoskleral Ağ : Skleral mahmuzdan schwalbe hattına kadar uzanan daha geniş orta kısmı oluşturur. Ağ gözleri tabakalar şeklinde bir düzene sahiptir ve trabeküller arası boşluklar uveal ağa nazaran daha küçüktür.

Endotelyal (Jukstakanaliküler) Ağ : Korneoskleral ağı schlemm kanalının iç duvarında yer alan endotele bağlayan trabekulumun dışarıdaki dar kısmıdır. Jukstakanaleküler doku, normal şartlarda aközün dışa akışına karşı koyan direncin en büyük kısmını teşkil ettiğinden ötürü hayli önem taşımaktadır.

Schlemm Kanalı : Septumlarla birbirine bağlanmış halka biçiminde çepeçevre dolanan bir kanaldır. Kanalın iç duvarı dahili girintiler ihtiva eden, düzensiz, mekik şeklinde endotelyal hücrelerce döşenmiştir. Dış duvarında ise düzgün dizilmiş yassı hücreler yer alır ; ayrıca ( oblik açılarla schlemm kanalını terk ederek, doğrudan yada dolaylı şekilde episkleral venlere bağlanan ) toplayıcı kanalların ağızları da burada bulunmaktadır.

AKÖZ DıŞA AKıMıNıN FIZYOLOJISI :

Arka kamaradan ön kamaraya doğru olan aköz akışı pupilla üzerinden gerçekleşir ve aşağıdaki iki farklı yolla drene olur.

Trabeküler Yol : Aköz dışa akımının yaklaşık % 90’ nından sorumludur. Aköz, trabekülüm yoluyla schlemm kanalına geçer ve bu noktadan itibaren episkleral venler üzerinden drene olur. Burası, bir bütün olarak akım basıncına hassas bir yol olup, basıncın zirve noktasındaki artış dışa akımı da artıracaktır.

Uveoskleral Yol : Aköz dışa akımının geri kalan % 10’ luk bölümünden sorumludur. Aköz, silyer cisim üzerinden suprakoroideal boşluğa geçer ve silyer cisim, koroid ve skleradaki venöz sirkülasyon yoluyla drene olur. Bir kısım aköz ise iris yoluyla drene olmaktadır.

GÖZ İÇI BASıNCı :

Normal göz içi basıncının tayini aşağıdaki üç faktör tarafından sağlanmaktadır.

Aköz sekrasyon hızı

Dışa akım kanallarında karşılaşılan mukavemet

Episkleral venöz basınç seviyesi

Aközün dışa akım hızı göz içi basıncı ile doğru orantılıdır. Bu üç faktör arasındaki ilişki aşağıdaki şekilde ifade edilebilir.

P0 = ( F / C ) + Pe

P0 = mm Hg cinsinden göz içi basıncını

F = Aközün dışa akım hızını

C = Aközün dışa akım kapasitesini

Pe = Episkleral venöz basıncı göstermektedir.

PATOGENEZ :

40 yaşın üzerinde % 0,4 – 1,6 gibi yüksek oranda görülen glokomda göz içi basınç artışına neden olan temel olay ; aközün korpus siliareden salınması ile ön kamara açısı ile dışa akımı şeklindeki doğal sirkülasyonun bozulmasıdır. Trabekülüm aköz hümörün % 80’ ninin dışa akımını sağlayan önemli bir açı elemanıdır. Dışa akımın % 20’ si uveoskleral yolla sağlanmaktadır.

Aköz hümörün trabeküler bölgeden geçişine engel olabilecek açıda enflamasyon, gelişimsel hatalar, tıkayıcı özellikteki oküler ve sistemik hastalıklar, göz içi basıncında tolere edilemeyecek progresif yükselişe neden olurlar ( 63 ).

Glokom patogenezinde başlangıçta göz içi basıncının direkt kompresyonu ile nöronların hasarlanmasına dayalı mekanik teori çok desteklenmiştir ( 20,70 ).

1925 yılında ise vasküler teori popilarize olmuştur ( 50 ). 1968 de mekanik teoriyi yeniden öne çıkaran ve iskeminin etkinliğini de göz ardı ettirmeyen aksoplazmik akımın rolü açıklanmıştır ( 51 ).

Glokomlu hastalarda görme alanı kaybının gelişimi optik sinir başındaki aksonların giderek artan kaybıyla ilişkilidir. Bu hasarın sorumlusu olarak çeşitli mekanizmalar ileri sürülmüş olsa da hiçbir mekanizma bu hasarı tek başına açılayamamaktadır. Hasar mekanizmasıyla ilgili iki aktüel teori aşağıda göserilmiştir.

İskemik Teori : Optik sinir başında yer alan aksonlara ait mikrovasküler yapının zayıf düşmesinin glokomatöz hasrın patogenezinde rol oynadığı öne sürülmektedir.

Direkt Mekanik Teori : Kronik biçimde yükselmiş göz içi basıncının retina sinir liflerine lamina cirip rozadan genişlemesi arasında doğrudan zarar verdiğini teyit etmektedir. Yükselmiş göz içi basıncı sinir lifleri üzerinde doğrudan zarara sebep olarak aksonal kanalların düzensiz biçimde dizilmesi yanısıra laminar plaklarda çöküş yada değişikliğe yol açar ve aynı zamanda kan akımın zayıflamasına ve optik sinir başındaki aksonlara besin ulaşmasının azalmasına neden olur.

GLOKOMUN TEDAVİSİ :

MEDIKAL TEDAVI : Belirgin yakınmalara yol açmadan kronik olarak ilerleyen bir hastalık olan glokomun ilerlemesini kontrol edebilen optik sinir hasarını durdurmak veya geciktirmek başlıca amaçtır (1- 2). Hastalığın patogenezi açıklığa kavuştukça yeni ilaçlar kullanım alanına girmektedir. Günümüzde optik sinir hasarının geciktirilmesinde göz içi basıncının düşürülmesinin gerekliliği önemini korumaktadır.

Bu amaçla kullanılan topikal antiglukomatöz ilaçlar arasında beta blokerler, sempatomimetikler, miotik ajanlar prostoglandin türevleri yer almaktadır. Bunlara ek olarak sistemik olarak kullanılan hiperozmotik ajanlarda mevcuttur. İlk kez 1863 yılında Argyl Robertson ve Von Graefe’ nin miotik etkili extre elde etmesi ile başlayan tıbbi tedavide gelişme günümüze kadar devam etmektedir ( 47 ).

Tıbbi tedavi; kötü uyum nedeniyle intermittan göz içi basınç düşüklüğünün sağlanması, drogların yan etkileri nedeniyle göz içi basıncında azaltma etkisinin tehlikeye düşmesi ve amaçlanan göz içi basınç düşüklüğünün sağlanamaması nedeniyle glokom tedavisinde yeterli olmamakta ve glokomun progresyonunu durduramamaktadır ( 17 ).

LAZER TEDAVİSİ :

Lazer Trabeküloplasti : Primer açık açılı glokom olgularında göz içi basıncının kontrol altına alınması amacıyla 1979 yılından buyana Argon Lazer Trabeküloplasti uygulanmaktadır ( 1 ) (6 – 1MN). Argon lazerin yaygın kullanımına karşın aynı basınç düşürücü etki 647 nm dalga boylu kripton kırmızısı ve 1064 nm dalgo boylu Nd: YAG lazer gibi farklı dalga boylarına sahip diğer lazer türleri ile elde edilmiştir ( 2 – 3 ) ( 6 – 1MN).

ALT trabekülüma küçük lazer yanıkları tatbik etmek suretiyle aköz dışa akımını artırıp göz içi basıncını düşüren bir yöntemdir. Lazer cerrahisi üzerinde 1970 yılında çalışmalar yapılmaya başlanmıştır.

ALT filtrasyon cerrahisinden önce, tolere edilebilen maximal medikal tedaviye rağmen göz içi basıncı kontrol altına alınamayan açık açılı glokomlu olgularda kullanılmıştır.

ALT uygulanan gözlerin % 10 – 30’ unda ilk 1 – 7 saat içinde ve çoğunlukla 10 mm Hg’ yi aşmayan geçici göz içi basınç artışları gözlenmektedir ( 7- 8 ) ( 6 – 1MN). GİB artışı lazerin açıda oluşturduğu koagülatif nekroz ve jukstakanaliküler bölge ve trabeküler boşluklarda fragmante hücre ve fibriler doku debrislerinin brikimine bağlı olup özellikle uygulanan tedavi miktarı ve uygulama bölgesinin doğru seçilememesi ile ilgilidir ( 9 – 10 – 11) ( 6 – 1MN).

ALT başarısı bir yıldan daha kısa süreli takiplerde % 65 – 97 arasında değişmektedir ( 92 ). Schwartz ve ark. beş yıl içerisinde hastaların % 46’ sında başarılı sonuç elde etmişlerdir ( 71 ). Uzun süreli takiplerde tüm olgularda başarılı sonuçların elde edilemediği görülmüş ve ALT nin tedavideki yeri tartışmalı hale gelmiştir ( 26, 71, 81)

Lazer İridotomi : Etkinliği ve yeri kanıtlanmış bir teknik olarak öncelikle akut, subakut, kronik açı kapanması glokomu olmak üzere slier blok glokom, pupiller blok glokomu ve seconder glokomda yeri olan yöntemdir. İlk denemede genelde başarılı olması kısa sürede yapılabilmesi, aynı seansta iki göze uygulanabilmesi, göz içi cerrahi komplikasyonlarının olmaması, kanama eğilimli hastalarda kullanabilmesi üstünlükleridir ( 23 )

Lazer Gonioplasti : Lazer enerjisi ile midperiferal irisin kontraksiyonu sağlanır. Medikal tedavi ek olarak yada tedavinin başarısız olduğu durumlarda lazer iridektomiye alternatif bir yöntemdir ( 5 ).

Lazer Sikloablasyon : Bu yöntemde sağlam sclera üzerinden YAG lazer yada yüksek enerjili DİOT lazer kullanılarak silier cisimde atrofi meydana getirilmek suretiyle humor aköz yapan doku miktarı azaltılır ve göz içi basıncının düşmesi sağlanır.

Lazer Filtrasyon Cerrahisi, Sklerostomi : Bu yöntem karbondioksit lazerin kullanıma girmesi ile uygulanmaya başlanmıştır. Neovasküler glokom gibi ağır durumlarda görmenin olmadığı göz içi basıncının çok yüksek, korneanın hasarlı olduğu hallerde skleral flep karbondioksit lazerle kesilebilmiştir ( 54 ).

Oftalmik lazerin glokomda kullanılmaya başlanması bir devrim yaratmışsa da uzu dönemde başarısız olması bu iyimserliğin aşırı abartılmamasını ve şüpheli olunmasını, uzun süreli takiplerin yapılması ve karşılaştırmalı çalışmaların gerektiğini göstermektedir.

GLOKOMUN CERRAHİ TEDAVİSİ :

Glokomun cerrahi tedavisinde kullanılan yöntemleri penetran ve nonpenetran olmak üzere ikiye ayırmak mümkündür. Penetran filtrasyon cerrahisi yöntemleri içerisinde en popüleri Trabekülektomi’ dir.

Nonpenetran Filtrasyon Cerrahisi

Ab – Externo trabekülektomi

Derin sklerektomi + Ki

Viskokanalostomi

LTA

TRABEKÜLEKTOMİ

Günümüzde glokomda en sık uygulanan cerrahi tedavi trabekülektomidir. Çeşitli komplikasyonları olmasına rağmen radikal bir tedavi sağlayabilmesi, ilaç kullanımını azaltması yada ortadan kaldırması, başarısının yüksekliği nedeniyle tercih edilmektedir. Glokom kronik bir hastalık olduğu için yapılan cerrahinin etkinliği ve etkinliğin ne kadar devam ettiği önemlidir. Bu nedenle trabekülektominin başarısının izlenmesi gerekmektedir.

Cerrahi tedavide amaç;göz içi basıncını hedeflenen düzeye indirebilmek için normal trabeküler akım sisteminden drene olamayan aközün direkt yada indirekt olarak supkonjiktival aralığa ve buradan da venöz sisteme geçişini sağlamaktır ( 29,90 ).

Full – thickness fiztülizan teknikler 1830 yılında Mackenzie’ nin uygulaması ile başlamıştır. 1876 yılında Wecker ve Robertson anterior sklerotomi, 1903 yılında Herbert’ in iridenkleizis, 1906 yılında La Grange’ nin anteriör lip skleroktomi, 1924’ te Preziosi’ nin termal skleroktomi ve 1958 yılında ,Scheie’ nin skleral insizyon ve koterizasyon yöntemleri ile devam etmiştir ( 16,47,49,69 ).

Standart Full – thickenss filtrrasyon prosedürü aşırı aköz geçişi nedeniyle korneal dekompanzasyon, sineşiler ve kataraktla beraber olan devamlı sığ ön kamara komplikasyonlarına neden olmuştur. Sonuçta filtrasyon blebinde sıklıkla incelme ve rüptür meydana gelmiş ve endoftalmi riski artmıştır. Bu komplikasyonları minimale indirmek için parsiyel fistülizan teknikler üzerinde çalışmalar yapılmıştır.

Grant 1958 yılında rezistansın % 75’ nin trabeküler ağda olduğunu göstermiş 1960 yılında Smith trabekülektomiyi, 1959’ da Epstein Paralimbal DS, 1968 yılında Krasnov Sinusotomi geliştirmiştir. 1961 yılında ilk kez Sugar tarafından üzerinde çalışılmış olan trabekülektomi 1968 yılında Cairns tarafından popüler hale getirilip oftalmoloji camiasına altın bir standart olarak kazandırılmıştır ( 6 – 79)

Trabekülektomi her glokom hastasına rahatlıkla uygulanabilen ve başarı oranı % 66 – 99 arasında değişen bir yöntem olmasına rağmen ( 29,78,82 ) hastaların bir kısmında başarı oranı düşmekte, bleb zamanla fonksiyonunu kaybetmektedir. Afak, neovasküler, konjenital, üveite seconder glokomlu hastalar bu riskli gruba girmektedir ( 39,76).

Cerrahi Teknik :

Kapaklara bulbusa baskı yapamayacak şekilde blefarosto konularak veya tespit sütürü konularak cerrahi bölge ortaya çıkarılır.

Üst rektüsa dizgin sütür konulur ve konjiktival flep hazırlanır, bu flep limbus veya fornix tabanlı olabilir.

Yüzeysel skleral flepin dış hatları ıslak saha koteriyle işaretlenir ve ardında koter izleri boyunca skleranın 2/3 kalınlığında insizyonlar yapılır. Flep tercihen dikdörtgen, kare yada üçgen şeklinde olabilir.

Daha sonra, bıçak skleraya parelel tutularak yüzeysel skleral flep diseksiyonu yapılır ve diseksiyon, saydam korneaya ulaşıncaya kadar aynı plan üzerinde öne doğru devam ettirilir.

Keskin ve ince kenarlı bir bıçakla saydam korneanın üst temporal periferinden inzisyon açılarak parasentez yapılır.

Derin sklerektomi operasyonun en zor kısmını teşkil eder. Bu noktada dikdörtgen şeklinde derin bir blok ( 1,5 x 3 mm ) çıkartılır.

İçerideki açıklığın periferik iris tarafından bloke edilmesini önlemek için periferik iridektomi yapılır.

Yüzeysel skleral flep sütüre edilir ve bir Rycroft kanalü kullanılarak parasentez üzerinden ön kamaraya dengeli salin solüsyonu enjekte edilir. Bu sayede fistülün açık olup olmadığı kontrol edilir ve herhangi bir delik veya sızıntı mevcudiyetinin tespiti kolaylaşır.

Konjiktiva kapatılıp, SC yapılarak operasyon sonlandırılır.

TRABEKÜLEKTOMIYE AIT KOMPLIKASYONLAR :

İntraoperatif Komplikasyonlar :

Konjiktival flep perforasyonu

Skleral flep perforasyonu

Hemoraji

Vitreus kaybı

Suprakoroidal expulsif hemoraji

Retrobulber hemoraji

Erken Postop. Komplikasyonlar :

Hipotoni ve sığ ön kamara

Aşırı filtrasyon

Koroidal dekolman

Yüksek GİB ve sığ ön kamara

Malign glokom

Pupiller blokla beraber yetersiz iridektomi

Suprakoroidal hemoraji

Yüksek GiB ve derin ön kamara :

Bleb yetersizliği

Ankapsüle bleb

Üveit ve hifema

Dellen

Geç Komplikasyonlar :

Filtrasyonun geç başarısızlığı

Filtrasyon blebinden sızıntı olması

Endoftalmitis

Katarakt

Spontan hifema

Hipotoni ve siliokoroidal dekolman

Göz kapağı değişiklikleri

Sempatik oftalmi

Konjiktival flebin limbus yerine fornix tabanlı oluşturulması trabekülektomi başarısını artıran bir yöntemdir. Trabekülektomi esnasında çıkarılacak trabeküler bloğun skleral mahmuzun önünde olması önemlidir. Çıkarılan bloğun boyutlarından çok blok boyutunun skleral fleb boyutlarına oranı göz içi basıncı seviyesini belirleyen parametredir ( 84,90 ).

Postop fitrasyon blebinin varlığı, trabekülektominin başarısında etkilidir. Filtrasyon blelbinin başarısızlığına neden olan yara iyileşmesi olayını daha az uyarmak amacıyla minimum travma oluşturmaya çalışılmalıdır.

Geç postop dönemde bleb türleri ve GİB ortalaması karşılaştırıldığında, silik blebli gözlerde drenajın daha zor olduğu düşünüldüğünde bu beklenmesi gereken bir sonuçtur. Bu durumda erken postop dönemde diffüz belirgin ve kistik bleb varlığının geç dönemde daha düşük GİB sağlayacağı da söylenebilir ( 17 ).

Periferik iridektomisiz trabekülektomi opresayonu uygulayan otörler olmasına rağmen, irisin fistül alanından prolapsusunu engelleyecek periferik iridektomi trabekülektominin başarısını artıran bir yöntemdir ( 29,84 ).

NON PENETRAN FİLTRAN CERRAHİSİ

Filtrasyon cerrahisi glokomun cerrahi tedavisinde 30 yıldan fazla bir süredir altın standart olmuştur. Belirtilen yüksek başarı oranları ( % 75 – 90 ) ve tıbbi tedaviye üstünlüğü de bu yöntemi glokom tedavisinde ön plana çıkarmaktadır (1 – 4 ).

Ancak operasyon ortaya çıkan komplikasyonlar ; hipotoni, koroidal efüzyon, blep kaynaklı problemler, endoftalmi ve sığ ön kamara gibi sorunlar hala çözüm beklemektedir ( 5 – 6 ). Yara iyileşmesi esnasında subkonjiktival ve fistül bölgesinde gelişen fibroblast proliferasyonu fibrozis operasyonu ileriki dönemlerde başarısını sınırlandırmaktadır. Bu dezavantajların azaltılabileceği alternatif cerrahi yöntemler üzerinde çalışmalar sürdürülmektedir. Kozlov’ un tariflediği Derin Skleroktomi ve Stegmanın tarif ettiği Viskokanalostomi bu yöntemlerden üzeinde en fazla durulanlarıdır ( 8 – 12 ).

Bu iki teknik temelde birbirine benzemekle beraber; Viskokanalostomi aslında derin sklerektomi işlemine ilave olarak Schlemm kanalına yüksek vizkoziteli vizkoelastik ( Healon GV ) madde verilmesinden ibarettir.

Bu non penetran filtran cerrahi yöntemlerin en önemli avantajları ; ön kamaraya girilmemesi ve bleb formasyonunun oluşmamasıdır. Dolaysıyla cerrahi yöntemlere bağlı olarak ; katarakt, sığ ön kamara, hipotoni, koroid dekolmanı, kistik beleb ve endoftalmi, görme kaybı geç rehabilitasyon gibi komplikasyonlara nadiren yol açmaktadır.

Bu tekniklerin öğrenme döneminde zorluklar olmasına rağmen ciddi bir komplikasyon oluşmamakta ve sorun çıktığında kolaylıkla trabekülektomiye geçilebilmektedir.

NONPENETRAN DERİN SKLEREKTOMİ TEKNİKLERİ

Primer açık açılı glokom için cerrahi tedavi; göz içi basınç kontrolünü sağlamada genellikle son aşama olarak düşünülmektedir. Kuzey Amerika’ da trabekülektomi operasyonu; tipik olarak LTP ( Laser Trabekülo Plasty )’ yi takip etmektedir. Oysaki AGIS ( Advanced Glaucoma Intervention Trial Suggest ) gelen yakın tarifli veriler bu klasik yaklaşımın yeniden ele alınması gerektiğini göstermiştir. Çünkü AGIS beyazlarda LTP’ den önce trabekülektominin düşünülmesi gerektiğini ispatlayan; LTP ve ırk arasındaki ilişkiyi ortaya koyan raporlar sunmuştur.

Antimetabolitli olsun yada olmasın standart trbekülektomiye ait olan; hipotoni, bleb kaynaklı problemler, koridal efüzyon, sığ ön kamara ve endoftalmi gibi komplikasyonlar cerrahinin ertelenmesinde predominant faktörlerdir.

Erken yada geç postop komplikasyonları nedeniyle görme kaybı için belirli bir potansiyelde multipl yeni ve potent İOP düşürücü medikasyonların sunuldugu bir glokom operasyonunu düşünürken dikkat edilmesi gerekir.Cerrahi tedavi isteksizligine ragmen; GİB düşürmede çok etkili olması ve görme alanını koruması ndan dolayı Trabekülektomi tüm glokom hastalarının tedavisinde halen Altın bir standart olarak yerini korumaktadır.

Etkinligi göz ardı edilmeksizin , Trabekülektomi güvenlik sınırını önemli ölkçüde artırabilseydi glokom için cerrahi operasyonlar daha erken düşünülebilirdi.

Yeni ve muhtemelen daha etkili bir drenaj bölgesi yaratmaktansa,bir şekilde cerrahi olarak fizyolojik aköz drenaj kanallarını arttırmak günümüzde operasyon emniyetini arttırması açısından ilgi çekici bir fikir olmuştur.

Ön kamera içerisine penetrasyonun engellenmesi ve antimetabolit kullanılmaması,daha az hipotoni ve diger sonuçları ile beraber ön segmentin daha çabuk iyileşmesine olanak saglamaktadır.Daha emniyetli glokom ameliyatı hedefine ulaşmak için ;Nonpenetran Derin Sklerektomi yeni bir anlayış ile yeniden ele alınmıştır.

Bu bölümde NPDS’ yi ;yani cerrahi olarak schlemm kanalını açan

CERRAHİDE KULLANILAN ANTİMETABOLİTLER

Trabekülektomi, maksimum tolere edilebilir, medikal tedaviye rağmen göz içi basıncında azalmaya ihtiyacı olan ve glokomatöz hasarın devam ettiği hastalarda göz içi basıncının kontrolünü sağlamak için baş vurulan filtran cerrahi yöntemdir. Fibroblast proliferasyonu, kollajen sentezi ve glikozaminoglikan depolanması sonucu ortaya çıkan subkonjiktival fibrozis filtran cerrahi başarısızlığının en önemli nedenidir. Bu durum özellikle filtran cerrahi başarısızlık riski yüksek olan genç hastalar, daha önce cerrahi geçirmiş olan hastalar ve üvetik glokomu gibi seconder glokomlu hastalarda önemlidir ( 1,2 )

Yara yeri iyileşme cevabını değiştirip fibroblast proliferasyonunu ve subkonjiktival fibrozis sınır konularak filtran cerrahinin başarısını artırmak için günümüzde bazı anti metabolitler kullanılmaktadır. Bu ajanlar içinde günümüzde en popüler olanları 5 FU, MMC dir ( 3 – 8 ). Bunların dışında Daunorubisin, Doksorubusin, Vinkıristin, Thio – Tepa ve Bleomisin mevcuttur.

MİTOMİSİN – C :

1956 Yılında Streptomyces Caespitesus mantarından izole edilmiş olan MMC, fibroblast proliferasyonunu etkili bir şekilde baskılar ( 5 ). İlk kez Chen tarafından 1983 yılında filtrasyon cerrahisinde kullanılmaya başlanmıştır.

Mitomisin; DNA sentezini geç G fazı ve erken S fazında inhibe eder. Antitümör aktivitesinden yararlanmak için sistemik enjeksiyonlar şeklinde kullanılır. Glokom cerrahisinde fibroblast proliferasyonunu, subkonjiktival fibrozis ve skar oluşumunu baskılamak için kullanılmaktadır ( 80 ).

MMC alkilleyici bir ajandır. DNA ile çapraz bağlar oluşturur, bunun yanında ek olarak süperokside ve hidroksil radikalleri meydana getirir. DNA, RNA ve protein sentezini inhibe eder ( 22 ). Yine bu ilacın invitro haldeyken fibroblast prolferasyonunu 5 FU dan daha etkili bir şekilde inhibe ettiği gösterilmiştir.

MMC ilk olarak pterjium cerrahisinde kullanılmış olup, lokal oküler toksisiteye neden olmuştur. Sklerokorneal ülserasyon, skleromalazi, semblefaron ve skleralkalsifikasyon gibi.

Hutchinson ve ark. ( 34 ) klinikopatolojik çalışmalarında insanlarda MMC nin uygulanması sonrası patolojik bulguları şöyle bildirmiştir : Konjiktivada incelmiş epitel, azalmış vasküler yapılar ile birlikte gevşek düzenlenmiş hiposellüler subepielyal konnektif doku ve canlı fibrositler aynı araştırmada postop. Hipotoni nedeni subkonjiktival fibrozisin azalması ile birlikte oluşan aşırı filtrasyon yada geciktirilmiş yara iyileşmesi ve / veya silier cisim üzerine direkt toksik etkileri yada oluşan bleb sızıntısı olarak gösterilmiştir.

Filtran cerrahide postop. başarıyı artırmak için kullanılan MMC’ ye bağlı ortaya çıkan çeşitli komplikasyonlar bildirilmiştir ( 9,12 ).

Deneysel çalışmalarda MMC nin extra oküler ve subkonjiktival verilmesi sonrası elektronmikroskopik incelemede silier epitelde toksisiteye neden olduğu ve bu şekilde uzamış hipotoniye sebep olduğu bildirilmiştir ( 21,22 ).

Glokom cerrahisinde MMC operasyon esnasında 0,1 mg / ml ile 0,5 mg / ml konsantrasyonunda steril sponge emdirilerek skleral flep altına 5 dakika süreyle uygulanmakta yada sklera – tenon arasına tatbik edilmektedir ( 75 ).

Morrow ve ark. subkonjiktival, ön kamara injeksiyonu veya her iki şekilde kombine olarak MMC verilmesi ile korneada inflamasyon ve nekroz, endotel hücre kaybı, hemorajik iris nekrozu gibi toksisiteyi gösteren bulgular saptamışlardır ( 16 ).

Filtran cerrahi esnasında olabilecek komplikasyonları ( yara yerinden sızıntı, sığ ön kamara, uzamış hipotoni, koroidal dekolman, lens opasiteleri gibi ) azaltmak amacıyla skleral kesi alanı ve konjiktiva bol miktarda serum ile irrige edilmeli, skleral flep, konjiktiva ve tenon katmanları dikkatlice sütüre edilmelidir.

MMC sistemik uygulandığında kardiotoksisite, venooklusif karaciğer hastalığı, interstsiyel pnomonitiz ve böbrek toksisitesine neden olmaktadır.

MMC’ nin oksijenden fakir ve avasküler dokulardaki hücrelere daha toksik olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle skleral flep alanında vaskülarizasyonu azaltmak için uygulanan koterizasyon işlemi MMC’ nin antiproliferatif etkinliğini daha da artıracaktır.

GEREÇ VE YÖNTEM

Çalışmamızda Nisan 2001 – Mayıs 2002 tarihleri arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Kliniğinde gerçekleştirilen Viskokanalostomi + MMC vakaları incelendi.

Bu çalışmaya kliniğimizde primer açık açılı glokom tanısı almış ve düzenli olarak kontrollere gelen 15 hastanın 15 gözü dahil edilmiştir. 15 hastanın 10 sağ gözü ( % 66,70 ), 5 sol gözü ( % 33,30 ) opere edildi. Bir hastaya da viskokanalostomi+MMC ile beraber fakoemülsifikasyon cerrahisi uygulandı. Bu olguların dağılımı tablo 1 de gösterilmiştir.

TABLO 1

GÖZ

SAYI

YÜZDE ( % )

SAĞ

10

66,70

SOL

33,30

TOPLAM

15

100

Çalışma kapsamına alınan hastalarımızın 6’ sı bayan ( % 40 ), 9’ u erkek olup ( % 60 ), olgularımızın yaşları 32 ile 75 arasında değişmekte olup yaş ortalamaları 58,60 +- 12,78 idi. Bayan hastalarımızın yaş ortalaması 52,33 +- 14,43, erkek hastalarımızın yaş ortalaması 62,78 +- 10,32 olarak bulunmuştur. Bu olgularımızın yaş ve cinse göre dağılımı tablo 2 de gösterilmiştir.

TABLO 2

CİNSİYET

YAŞ

OLGU

YÜZDE ( % )

BAYAN

32 – 70

40

BAY

41 – 75

60

TOPLAM

32 – 75

15

100

18 Hastadan oluşan hasta grubunda takip süresi en az; 3,5 ay, en fazla; 14 ay arasında değişmekte olup ortalama takip süresi 8,60 +- 3,823 aydır. Hastalarımızın postop takipleri 1. gün, 3. gün, 1. hafta, 2. hafta, 1. ay, 3. ay, 6. ay olmak üzere yapılmış olup 6. aydan sonra hastalar 3 ayda bir kontrollere çağrılmıştır.

Postop ilk 5 gün boyunca her hastaya saat başı olmak üzere topikal antibiyotikli ve steroidli damlalar verilmiş olup 5. günden sonra ki 3 hafta boyunca bu tedavi protokolü tedrici olarak 5×1’ e düşürülüp 3. haftanın sonunda sonlandırılmıştır.

Daha önce oküler cerrahi girişim geçirmiş olanlar çalışma kapsamına alınmadı. Cerrahi endikasyon; cup – disk oranı, görme alanı, göz içi basıncı değerlendirilerek konulmuştur. Ameliyat kararı verirken gözlerin aşağıdaki guruplardan birine uyması göz önüne alındı.

Maximal tolere edilebilir medikal tedavi ile GİB kontrolü sağlanmış olup, hafif derecede görme alanı defekti ve disk hasarı olanlar.

Maximal tolere edilebilir medikal tedavide GİB kontrolü sağlanmış olup, orta ve ileri derecede görme alanı disk hasarı olanlar.

Maximal tolere edilebilir medikal tedavi ile GİB kontrolü sağlanamamış olup, ileri derecede disk hasarı ve görme alanı defekti olan hastalar.

Tüm hastaların operasyon öncesi düzeltilmiş görme keskinliği, kompüterize perimetre, biomikroskopi, aplanasyon tonometresi ile GİB ölçümleri, gonioskopi, direkt ve indirekt oftalmoskopi içeren oftalmolojik muayeneleri yapılmış olup, hastalara operasyonla ilgili ayrıntılı bilgi verilip yazılı izinleri alınmıştır. Operasyonlar Stegmannın ( 2 ) tarif ettiği şekilde gerçekleştirilmiş olup, tümü aynı cerrah tarafından ( K.Ünlü ) yapılmıştır.

CERRAHİ TEKNİK :

Olguların tümünde cerrahi işlem retrobulber anestezi altında gerçekleştirildi. Steril örtü konup kapak spekulumu yerleştirildikten sonra üst rektusa dizgin sütür kondu. Saat 2 – 10 kadranları arasında konjiktiva ve tenon insizyonunu takiben fornix tabanlı, konjiktival flep hazırlandı. Kanayan yerlere hafif derecede bipolar koter uygulandı. Daha sonra metal, yuvarlak uçlu bir bıçak (Grieshaber, katalog no 681,26) ile kenarları 4×4 mm olan parabol şeklinde, saydam korneada 1 mm kadar ilerleyen ve 1/3 skleral kalınlığında olan yüzeysel skleral flep hazırlandı. Bu ilk flepin hemen altına flep alanının dışına taşmayacak 0,2 mg / ml MMC emdirilmiş 2×2 mm lik sponge uygulanıp 2 dakika bekletildi. Daha sonra bu bölge serum fizyolojik ile iyice irige edildi. Daha sonra bu ilk flepin kenarlarının 1 mm içerisinden yaklaşık 2/3 sklera kalınlığında koroid ve slier cismin üzerinde ince tabaka kalacak şekilde derin bir skleral flep hazırlandı. Bu aşamada yanlışlıkla ön kamaraya girilmişse, işlem standart trabekülektomi olarak tamamlandı. Bu flep doğru tarzda korneaya ilerletildiğinde limmbusun 1mm gerisinde schlemm kanalına ulaşılmış ve flepin iki kenarında kanal kesilerek iki giriş yeri açılmış oldu. Açılmış olan bu iki ostiumdan dış çapı 150 mikron olan özel bir kanülle (Grieshaber kanülü) her iki taraftan schlemm kanalına girilip 4 – 6 mm ilerletilerek yüksek viskoziteli sodyum Hyalüronat ( Healon GV ) 3 – 5 kez enjekte edildi. Bu işlem schlemm kanalının çapı 25 – 30 mikrondan 230 mikrona kadar genişletilmiş olur. Bu aşamada üçgen sponge yardımıyla schwalbe hattı üzerinde birkaç kez basılarak Dscement membranında intakt bir pencere oluşmasına ve hümör aközün ön kamaradan yüzeysel skleral flepin altında oluşan, Stegmann’ ın sklera altı gölü diye adlandırdığı bölgeye difüze olmasına yol açar. Aközün dışarıya çıkışı gözlenip sponge ile kontrol edildi ve yeterli olduğuna karar verilene kadar bu işlem tekrarlandı.Vannas makası ile derin skleral flep tabanından kesilip çıkartıldı. Yüzeysel flep 10 / 0 nylon ile su sızdırmaz sıklıkta 5 adet sütürle kapatıldı ve flepin altına Healon GV enjekte edildi, böylece bölgeye akın eden fibrinojenin fibrine dönüşmesi ve fibroblastik doku oluşması azaltılmaya çalışıldı. Konjiktiva yerine yayılarak 1 adet 10 / 0 nylon sütür ile kapatıldı ve yara yerinden 180 derece uzağa subkonjiktival deksametazon sodyum fosfat ( 4 mg ) ve gentamisin ( 20 mg ) enjeksiyonu ile operasyona son verildi. Operasyon sonrası topikal steroid ve antibiyotikli damlalar ilk 3 gün 6×1 sonraki 2 hafta boyunca 4×1 dozunda kullanıldıktan sonra kesildi.

Operasyon sonrası 1. gün, 3. gün, 1. hafta, 2. hafta, 1. ay, 3. ay, 6. ayda ve daha sonra 3 ayda bir olguların oftalmolojik muayeneleri yapıldı ve aplanasyon tonometresi ile alınan göz içi basınçları kayıt edildi. Postop takipleri boyunca göz içi basıncı hiçbir antiglukomatöz tedavi almaksızın 21 mm Hg altında olan olgularda operasyon başarılı olarak kabul edildi. Verilerin istatistiksel değerlendirmesinde Wilcokson Signed Ranks testi kullanıldı.

Bu arada hastalarımızdan alınan derin skleral fleplerin histopatalojik incelenmesi yapıldı.

BULGULAR :

Nisan 2001 – Mayıs 2002 tarihleri arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Kliniğin’ de Primer Açık Açılı Glokom tanısı alıp Viskokanalostomi + MMC uygulanan 15 hastanın 15 gözünün operasyon öncesi ve operasyon sonrası göz içi basınç değerleri karşılaştırıldı.

Operasyon esnasında 5 hastamızda Descement membranında perfolasyon gelişti ve bu hastalarda standart trabekülektomiye geçilip operasyon sonlandırılıp, bu hastalar çalışma kapsamından çıkarıldı. Bir hastamızda Viskokanalostomi + MMC ile beraber Fakoemülsifikasyon cerrahisi uygulandı. Preop dönemde oküler göz içi basınç değerlerinin 3’ ü (1 nolu hasta, 3 nolu hasta, 9 nolu hasta) ilaçlı olup, bu hastalar en az 2 en fazla 3 antiglokomatöz ilaç kullanmaktaydı. Kullanılan total ilaç sayısı 7 adet idi. Postop dönemde antiglokomatöz ilaç kullanan hasta sayımız 3 adet olup, kullanılan antiglokomatözlerin total miktarı 3 tane idi.

Preop dönemde kullanılan ilaç sayısının total hasta sayısına oranı % 47 ( 7 / 15 ), Postop dönemde kullanılan ilaç sayısının toatal hasta sayısına oranı % 20 ( 3 / 15 ) olarak bulundu.

Preop dönemde olgularımızın göz içi basınç değerleri 20 – 80 mm Hg arasında değişmekte olup, ortalama GİB değeri 33.33 +- 9,446 olarak saptandı. Postop dönemde ortalama göz içi basınç değerleri, 1. gün : 10.13 +- 8.14, 3. gün : 12.86 +-9.164, 1.hafta : 13.26 +- 5.147, 2.hafta : 16.66 +- 6.757, 1. ay : 13.53 +- 4.120, 3. ay : 13.80 +- 3.529, 6. ay : 13.00 +- 2.966, son kontrolde : 11.66 +- 2.943 mm Hg olarak saptandı. Operasyon sonrası tüm hastalardaki ortalama GİB değerleri Preop ortalama göz içi basınç değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulundu ( P < 0,001 ). GİB değerlerinin istatistiki değerlendirmesi Wilcoxon signed ranks testine göre yapılmıştır. Olgularımızın Preop ve Postop GİB değerleri ve istatistiki verileri tablo 3 ve tablo 4’ de verilmiştir.

TABLO 3

PREOP VE POSTOP GİB DEĞERLERİ

HASTALAR

PREOP

1. GÜN

3. GÜN

1.HAFTA

2.HAFTA

1. AY

3. AY

6. AY

SON KONT.

30

13

24

11

14

14

14

13

12

50

26

34

20

17

16

21

14

15

15

14

16

16

15

16

28

10

10

10

10

10

31

11

10

10

10

34

11

18

14

17

13

12

26

10

10

10

12

27

14

37

10

22

15

14

14

20

14

16

20

18

18

10

43

10

14

14

16

15

22

15

11

43

35

25

14

14

10

16

14

12

29

11

10

10

12

10

13

31

16

14

17

14

12

14

50

20

26

16

14

15

37

22

11

TABLO 4

WİLCOXON SİGNED RANKS

İSTATİSTİKİ TEST SONUÇLARI

1. GÜN

PREOP – 1.GÜN

- 3.408

P < 0,001

3. GÜN

PREOP – 3.GÜN

- 3.242

P < 0,001

1. HAFTA

PREOP – 1.HAFTA

- 3.411

P < 0,001

2. HAFTA

PREOP – 2.HAFTA

- 3.411

P < 0,001

1. AY

PREOP – 1 AY

- 3.300

P < 0,001

3. AY

PREOP – 3. AY

- 3.412

P < 0,001

6. Ay ve son kontrolde göz içi basınç değerleri ile ilgili verilerimizin yetersiz olmasından dolayı Wilcoxon Signed Ranks testine tabi tutulmamıştır.

Bu olgularımızın son kontrolleri göz önüne alınarak yapılan değerlendirmede 13 hastamızda ( % 80 ) göz içi basınçları ilaçsız, 3 hastamızda ise ( % 20 ) tek antiglokomatöz ile göz içi basıncı 21 mm Hg altında bulunmuştur.

Postoperatif dönemde bir hastamızda saat 5 – 7 arasında hifema gelişti, bu hemoraji 24 saat içinde kendiliğinden düzeldi. 1 gözde bleb formasyonunun oluştuğu gözlendi.

Postoperatif dönemde 4 hastamızda göz içi basınç yükselmesi gözlendi. Bu hastalarımıza topikal antiglokomatöz tedavi başlandı. 1 hastamızda antiglokomatöz tedavi 1. haftadaki kontrolünde göz içi basıncı 14 mm Hg olarak saptanması üzerine ilaç kesildi ve takiplere ilaçsız olarak devam edildi. Diğer 3 hastamız ise halen topikal antiglokomatöz kullanmaktadır.

Olgularımızın hiçbirinde; sığ ön kamara, koroidal dekolman, hipotoni, cerrahiye bağlı katarakt gibi komplikasyonlar gözlenmedi.

Hastalarımızdan alınan derin skleral fleplerin histopatolojik incelenmesi 100 büyütmeli Olympus CH2 mikroskobunda Hematoksilen Eozin boyası ile yapıldı. Olympus Eyepeace mikrometre ile fleplerin kalınlıkları ölçüldü.

7 ve 15 nolu hastalarımızdan alınan fleplerin ince olmasından dolayı histopatolojik inceleme için kesit hazırlanamadığından ölçümleri yapılamadı. 16 nolu hasta ise viskokanalostomi başlanıp daha sonra trabekülektomiye dönülen hastamızdır. Flep kalınlıkları ile ilgili ölçümler mikrometre olarak hesaplandı.

Konu ile ilgili bilgiler Tablo 5 te gösterilmiştir.

TABLO 5

HASTA

EN İNCE (mikrometre)

EN KALIN (mikrometre)

20

40

40

50

20

70

50

60

20

30

50

60

10

30

50

65

10

10

14

11

15

40

12

23

40

13

20

70

14

10

20

15

16

20

30

Hastalarımızın son kontrolünde 2 hastamızda vizyonda artış gözlendi ( % 13,33 ). Bu hastalarımızdan biri viskokanalostomi + MMC ile beraber fako yapılan hastamız idi. Diğer 13 hastamızda ise ( % 86,67 ) son kontrolde düzeltilmiş görme keskinlikleri preop seviye ile aynı düzeyde olduğu saptandı.

12 Temmuz 2007

I. İnfeksiyöz Bursal Hastalığının İmmunofloresan Tekniği İle Teşhisi

I. İnfeksiyöz Bursal Hastalığının İmmunofloresan Tekniği İle Teşhisi

Bu çalışmada, infeksiyöz bursal hastalığı (IBD)’nın teşhisinde immunofloresan tekniğinin kullanılması, standardizasyonu ve bu teknikte kullanılacak konjugatın hazırlanması amaçlandı. İmmunize edilen tavuk ve tavşan immunserumları flourescein isothiocyanate ile işaretlendi. Konjugat standardizasyonu için kontrol ve deneysel infekte gruplardan hazırlanan preparatlarla yapılan testlerde optimal konjugat sulandırmasının 1:16 olduğu belirlendi. Ayrıca standardizasyon çalışmaları sonrasında indirekt FAT’ın relatif olarak direkt FAT’a üstünlüğü saptandı. Saha çalışmalarında, IBD geçiren 27 kümesin 23 (%85.13)’ünde pozitiflik saptandı. Sonuçta, immunofloresan tekniğinin IBD infeksiyonlarında kullanılabilirliği ortaya kondu.

Diagnosis of infectious bursal disease infection by immunofluorescence

Summary: In this study, evaluation of feasibility and standardization of immunofluorescence technique for identification of infectious bursal disease (IBD) infection, and preparation of the conjugate were aimed. Immunized chicken and rabbit sera were stained with fluorescein isothiocyanate. In the standardization of the conjugate dilution, optimal ratio was determined as 1:16 after the evaluation of smears prepared from the bursa Fabricius of the control and experimentally infected groups. Indirect fluorescent antibody technique was found to be relatively superior to the direct fluorescent antibody technique after the standardization assays. In the field studies, 23 out of 28 (85.13%) IBDV infected broiler flocks were detected to be positive by immunofluorescence. As a conclusion, immunofluorescent antibody technique was found to be useful in the identification of the IBD infections.

II. Amaç ve Kapsam

IBD Kanatlı sektöründe oldukça önemli ekonomik kayıplara neden olan IBD’nin kısa sürede kesin teşhisi için immunofloresan tekniğinin (IFT) kullanılması amaçlanmıştır.

Akut seyirli IBD, klinik ve nekropsi bulguları ile teşhis edilebilmesine karşın, aşılı tavuklarda veya subklinik seyirli infeksiyonlarda nekropside makroskopik lezyonlar şekillenmemektedir. Hastalığın kesin teşhisi için virus izolasyonunun yapılması gerekmektedir. İzolasyon yöntemleri, bazı virus suşlarının doku kültürlerine zor adapte olmaları ve embriyolarda ölüm yapmaması nedeniyle zaman alıcı olmaktadır. İzolasyon tekniklerinin bu dezavantajlarını ortadan kaldırmak ve hastalığın kısa sürede kesin teşhisini yapmak için günümüzde en sık kullanılan teknikler arasında IF bulunmaktadır. Bu tekniğin standardizasyonu ile hastalıkla ilgili epidemiyolojik bilgilerin elde edilmesi ve sonuçta hastalığa karşı koruyucu programların oluşturulmasına temel bilgiler sağlaması bakımından projenin gerçekleştirilmesi önemlidir. Ayrıca IBD’nin subklinik formunun IFT ile kolaylıkla belirlenebilmesi ve sonrasında; bu işletmelerde aşılama programlarında yapılacak uygun düzenlemelerle hastalıkta ortaya çıkan kalıcı immunsupresyon ve ağırlık artışında azalmaya bağlı olarak oluşan ekonomik kayıpların azaltılmasıyla önemli kazanç da sağlanacaktır.

III. Materyal ve Yöntem

Materyal

Deneme hayvanları: Çalışmada 100 adet SPF broiler civciv (Ross 308) kullanıldı. Bu civcivler, IBDV spesifik antikor üretimi, tavuk IgG eldesi ve deneysel infeksiyon oluşturma amacıyla kullanıldı. Anti-tavuk IgG eldesi için 2 adet New Zeland ırkı tavşandan yararlanıldı.

Virus: Sahadan izole G41 suşu ile canlı IBD aşı suşu (D78) kullanıldı.

Saha materyali: Anamnez bilgilerine göre Ankara bölgesindeki kümeslerden sağlanan ve Mikrobiyoloji Anabilim Dalı’na IBD şüphesiyle getirilen piliçler materyal olarak kullanıldı. Bu proje kapsamında 27 kümese ait toplam 224 broiler pilice ait bursa Fabricius incelendi.

Konjugat: İndirekt floresan antikor testinde (IFAT), laboratuvarda hazırlanan konjugatın standardizasyonu için flourescein isothiocyanate (FITC) işaretli tavşan anti-tavuk konjugatı (Sigma F 8888) kullanıldı.

Yöntem

Antiserum eldesi: Çalışmada, spesifik IBDV-antiserumu hazırlamak amacıyla 3 haftalık yaşta 20 adet SPF broiler civciv (Ross 308) kullanıldı. Bu işlem için, civcivlere D78 aşısı (105 virus/ml, İntervet) 15 gün ara ile iki kez kasiçi yolla verildi. Son inokulasyon 15 gün sonra hayvanların kanları toplandı ve serumları çıkarıldı. Serum örnekleri immunoglobulin pürifikasyon kolonundan (Econopac, Biorad) geçirildikten sonra FITC ile işaretlenene kadar –20 oC’de saklandı.

İndirekt floresan antikor tekniğinde (IFAT) kullanılacak konjugatın hazırlanması amacıyla, 20 adet civcivin kanları alındı, serumları çıkarıldı ve immunoglobulin pürifikasyon kolonundan (Econopac, Biorad) geçirildikten sonra ayrılan tavuk IgG fraksiyonu, tavşanlara inkomple Freund adjuvanı ile birlikte (1/1 hacimde) iki hafta ara ile üç kez deri altı olarak inokule edildi. Son inokulasyonu takiben 2 hafta sonra tavşanlardan kan alındı ve serumları çıkarıldı. Bu serumlar FITC ile işaretlenene kadar –20 oC’de saklandı.

Deneysel infeksiyon: Civcivler, 3 haftalık yaşa geldiğinde 20 adetten oluşan üç gruba ayrıldı. Birinci gruptaki civcivler kontrol grubuna ayrıldı. İkinci gruptaki civcivler D78 aşı suşu üçüncü gruptaki civcivler ise saha suşu (G41) ile intraoküler yolla infekte edildiler.

FITC ile işaretleme: Serum örneklerinin protein içerikleri belirlenmesinden sonra fosfat buffer solusyonu (PBS) ile 20 mg/ml olacak şekilde sulandırıldı. Sulandırılan serum örnekleri ile FITC (30 mg/mg protein) karıştırıldı ve bir gece karanlıkta ve buzdolabında beklendi. Bu solusyon daha sonra Sephadex G-25 kolonundan geçirildi ve elde edilen konjugat PBS’ye karşı buzdolabında bir gece dializ edildi. Dializ işleminden sonra santrifüj edildi ve süpernatant 1 ml hacimlerde ependorf tüplere ayrılarak kullanılıncaya kadar –20 oC’de saklandı.

IFT konjugatının standardizasyon: Direkt ve indirekt floresan testi için hazırlanan konjugatların standardizasyon çalışmaları, kontrol, aşı suşu (D78) ve saha suşu ile infekte edilen civcivlere ait bursa Fabricius’lardan hazırlanan preparatlarla gerçekleştirildi. Ayrıca hazırlanan tavşan anti-tavuk (indirekt floresan testi) konjugatının standardizasyonu, ticari tavşan anti-tavuk kanjugatı (Sigma F 8888) ile karşılaştırılarak yapıldı.

Floresan antikor testi: Deneysel infekte, kontrol grubu ve hastalıklı kümeslerdeki piliçlerden alınan bursa Fabricius örneklerinden sürme preparatlar hazırlandı. Preparatlar havada kurutuldu ve kullanılıncaya kadar absolut aseton içinde –20 oC’de saklandı.

İndirekt yöntem : Hazırlanan preparatlar önce PBS ile 3 kez 5 dakika yıkandı. Bu işlemi takiben primer antikor (pozitif serum) ile 30 dakika beklendi. Yıkama işlemini takiben konjugat ilave edilerek 30 dakika inkube edildi. Bu işlemlerin sonunda tekrar yıkama işlemi yapıldı ve preparatlar floresan mikroskobunda incelendi. Sonuçlar, negatif ve boyanan infekte hücre sayısına göre +’dan ++++’ya kadar pozitif olarak değerlendirildi.

Direkt yöntem : Hazırlanan preparatlar önce PBS ile 3 kez 5 dakika yıkandı. Bu işlemi takiben FITC ile işaretli IBDV spesifik konjugat ilave edildi ve 30 dakika inkubasyona bırakıldı. Sonuçlar indirekt yöntemde olduğu gibi değerlendirildi.

IV.Analiz ve Bulgular

Deneysel infeksiyon bulguları: Deneysel infeksiyon sonrasında saha suşu ile infekte edilen hayvanlarda durgunluk, tüylerde kabarma, beyaz ishal ve iştah kaybı gözlendi. Deneysel infeksiyonu takiben her üç gruptaki hayvanların tamamına nekropsi yapıldı ve bursa Fabricius’ları preparat hazırlama amacıyla alındı. Nekropside saha suşu ile infekte edilen tüm civcivlerin bursa Fabricius’larının ödemli ve kanamalı olduğu gözlendi. Aşı suşları ile infekte edilen civcivlerin bursa Fabricius’larında ise hafif ödem bulgularına rastlandı.

IFT konjugatlarının standardizasyon bulguları : Hazırlanan konjugatlar iki katlı olarak sulandırıldı. Her sulandırmadaki konjugatlar, kontrol ve saha suşu ile infekte gruplara ait bursa Fabricius’lardan hazırlanan preparatlarla test edildi. Konjugat standardizasyon çalışmalarından sonra, konjugatların en uygun sulandırmasının 1:16 olduğu saptandı. Bu aşamadan sonra yapılan tüm testlerde konjugat 1:16 olarak sulandırıldı.

Hazırlanan konjugatlar, kontrol gruplarına ait civcivlerin bursa Fabricius’larından hazırlanan preparatlarla reaksiyon vermezken, aşı ve saha suşları ile infekte edilen gruplara ait civcivlerin bursa Fabricius’larından hazırlanan preparatlarla pozitif sonuç verdi. Aşılı grupta reaksiyon ++, +++ olarak belirlenirken saha suşu ile infekte edilenlerde +++, ++++’lık reaksiyon gözlendi. Ticari konjugat kullanılarak gerçekleştirilen testler ile laboratuvarda hazırlanan konjugat ile yapılanlar arasında herhangi bir fark bulunamadı.

Floresan antikor testi bulguları: Kontrol ve deneysel infeksiyon (D78 ve G41) gruplarına ait civcivlerden hazırlanan preparatlarda gerçekleştirilen direkt ve indirekt IF test bulguları Tablo 1.de sunulmuştur. Testlerde kontrol grubundaki hayvanlara ait preparatlarda reaksiyon gözlenmezken, aşı ve saha suşu ile deneysel infekte edilen gruplara ait hayvanların tümünde pozitif reaksiyon saptandı. Aşı suşu ile infekte edilen civcivlerde ++ ve +++’lık reaksiyon belirlenirken saha suşu ile infekte edilen gruptaki tüm hayvanlarda ++++’lık bir reaksiyon belirlendi. Ayrıca, IFAT’ta belirlenen reaksiyonun direkt IF’ye göre relatif olarak daha belirgin olduğu saptandı.

Tablo 1. Kontrol ve deneysel infekte civcivlere ait materyallerin direkt ve indirekt floresan antikor test bulguları

Gruplar/Testler

Direkt FAT

İndirekt FAT

Konjugat*

Ticari Konjugat

Kontrol

0/20

0/20

0/20

D78

20/20

20/20

20/20

G41

20/20

20/20

20/20

* : Laboratuvarda hazırlanan tavşan anti-tavuk konjugatı

Direkt ve indirekt floresan antikor tekniği sonuçlarının doğrulanması için AGID testi gerçekleştirildi. AGID testinde kontrol grubuna ait örnekler negatif, aşılı ve saha suşu ile infekte edilen gruplara ait örnekler ise pozitif sonuç verdi. AGID’e göre FAT ve IFAT’ın spesifite ve sensitivitesinin %100 olduğu hesaplandı.

Saha bulguları : Saha materyalleri, deneysel infeksiyon ve standardizasyon çalışmaları sonrasında standardize edilen laboratuvarda hazırlanan tavşan anti-tavuk konjugatı ile incelendi. Saha materyallerinin incelenmesinde IFAT kullanıldı. Materyal alınan kümeslere ait bilgiler ve bulgular Tablo 2. de bildirilmiştir.

Çalışmada klinik olarak IBD infeksiyonu geçirmiş 27 kümesin 23(%85.13)’ünde pozitif reaksiyon saptandı. Negatif sonuç alınan kümeslere ait bursa Fabricius’ların atrofik olduğu ve vakaların görülmesinin üzerinden uzun süre (10-14 gün) geçtiği tespit edildi.

Hastalığın klinik olarak görüldüğü en erken yaş 17 gün olarak belirlendi. Klinik ve nekropsi sonuçları değerlendirildiğinde, hastalığın klinik olarak gözlenmesi sonrasında ilk günlerde (1-4.günler) ishalin yanısıra nekropside bursa Fabricius’larda ödemin görülmesi dikkati çekti. Bu vakalarda IFAT’inde +++ ve ++++’lık reaksiyon belirlendi. Hastalığın ilerdiği dönemde (5.günden sonra), piliçlerin bursa Fabricius’larının atrofik bir durum aldığı gözlendi ve bu materyallerden hazırlanan preparatlarda + ve ++’lık pozitiflik saptandı.

V. Sonuç ve öneriler

Sonuç olarak, IBD’nin çabuk teşhisinde direkt ve indirekt FAT’nin güvenle kullanılabileceği ortaya konuldu. Bu tekniklerin teşhis laboratuvarlarında kullanılması ile, klinik IBD’nin teşhisi yanısıra özellikle önemli ekonomik kayıplara neden olan ve immunsupresif seyirli subklinik IBD vakalarının saptanmasında avantajlar sağlayacaktır. Bu çalışmada ticari konjugat ile laboratuvarda hazırlanan konjugat ile gerçekleştirilen IFAT arasında herhangi bir fark bulunamadı. Bu sonuç, altyapısı uygun olan laboratuvarlarda hazırlanacak konjugatlarla IBD teşhisinin daha ucuz maliyetle gerçekleştirilebileceğini düşündürdü.

Tablo 2. Materyal alınan kümeslere ait bilgiler ve IFAT bulguları

Kümes

Yaş

İnfeksiyon süresi*

İshal

Kaslarda kanama

Bursa Fabricius

IFAT

23

var

Var

ödemli

+++

18

var

Var

ödemli

+++

34

var

Var

ödemli

+++

19

var

Yok

ödemli

+++

37

12

yok

Var

atrofik

27

yok

Var

atrofik

25

var

Var

ödemli

+++

28

var

Var

ödemli

+++

34

var

Var

ödemli

+++

10

26

yok

Var

atrofik

++

11

17

var

Var

ödemli

++++

12

37

yok

Var

atrofik

13

21

var

Var

ödemli

+++

14

38

13

yok

Var

atrofik

15

31

var

Var

ödemli

+++

16

34

var

Var

ödemli

+++

17

28

var

Var

ödemli

++++

18

30

yok

Var

atrofik

19

41

10

yok

Yok

atrofik

20

37

14

yok

Var

atrofik

21

23

yok

Var

atrofik

22

21

var

Var

ödemli

++++

23

36

yok

Var

atrofik

++

24

37

var

Var

ödemli

+++

25

26

yok

Var

atrofik

26

37

var

Var

ödemli

++++

27

35

var

Var

ödemli

+++

* : Anamnez bilgilerine göre belirlenmiştir.

VI. Kaynaklar

Allen, G. M. , McNulty, M. S., Connor, T. J., McCracken, R. M. and McFerran, J. B. (1984): Rapid diagnosis of infectious bursal disease infection by immunoflourescence on clinical material. Avian Pathol. 13: 419-427.

Arda, M., Minbay, A., Aydın, N., Akay, Ö. ve İzgür, M. (1990): Gumboro hastalığı. Kanatlı Hayvan Hastalıkları. Pfizer İlaçları s. 147-140.

Cho, B. R., Synder, D. B., Lana, D. P. and Marpuardt, W. W. (1987): An immunoperoxidase monoclonal antibody stain for rapid diagnosis of infectious bursal disease. Avian Dis. 31: 538-545.

Cruz-Coy, J. S., Giambrone, J. J. and Panangala, V. S. (1993): Production and characterization of monoclonal antibodies against variant A infectious bursal disease virus. Avian Dis. 37: 406-411.

Goldman, M. Carver, R. K. (1957): Preserving flourescein isocyanate for simplified preparation of fluorescent antibody. Science. 126: 839-840.

Goldman, M. (1968): Fluorescent antibody methods. Biogenetics Research. USA. Academic Prees. 11-28.

Harlow, E. Lane, D. (1988): Labelline antibodies with fluorochromes antibodies. A Laboratory Manual. 2nd Edition. Cold Spring Harborn Laboratory. 353-358.

Henderson, K. S. and Jackwood D. J. (1990): Comparison of the dot blot hybridization assaywith antigen detection assays for the diagnosis of ınfectious bursal disease virus infections. Avian Dis. 34: 744-748.

Jeffrey, I. S. (1982): Fluorescencemicroscopy. International Laboratory . 12 : 46-52.

Jensenius, C., Andersen, I., Hau, J., Crone, M. and Koch, C. (1981): Eggs: Conveniently packaged antibodies. Methods for furification of yolk IgG. J. Immunol. Meth. 46: 63-68.

Johnson, G. D. Dollhope, F. L. (1968): Filter systems for flurescent antibody techniques. Immunology. 15: 619-621.

Kumar, A. and Rao, A. T. (1993): Immunofluorescent studies on infectious bursal disease in chickens. Indian Vet. J. 15: 26-29.

Lukert, P. D. and Saif, Y. M. (1991): Infectious bursal disease. In: Disease of poultry, 9th edition. Calnek B. W. Iowa State University Press. Ames, Iowa. USA. 648-668.

Maestrone, G. and Coffin, D. L. (1964): Study of Newcastle disease by means of fluorescent antibody technique. Am. J. Vet.Res., 25:217-223.

Office International des Epizooties. (1996): Infectious bursal disease (Gumboro disease), Chapter 3. 6. 1. In: Manual of standarts for diagnostic tests and vaccines. Lists A and B diseases of mammals, birds and bees. 3th edition. Paris.

Porath, J. and Flodin, P. (1960): Gel filtration: A method for desalting and gruop separation. Nature. 183: 1657-1659.

Rosales, G. A., Villegas, P., Lukerd, D., Fletcher, J. O. and Brown, J. (1989): Immunosupressive potential and pathogenecity of a recent isolate of infectious bursal disease virus in commercial broiler chickens. Avian Dis. 33: 724-728.

VII. Ekler

Projenin toplam bütçesi 3.760.000.000 TL dir. Bu bütçenin 3.560.000.000 Tüketim Mal ve Malzemeleri (400) kaleminden olup 200.000.000 TL’si yolluklar (200) kaleminden sağlanmıştır. Ancak 200 kalemideki harcamalar, Araştırma Fon Müdürlüğü izni ile 400 kalemine aktarılmıştır. Bütçenin 400 kaleminden 3.678.370.000 TL harcama yapılmıştır. Kalan miktar ise 81.630.000 TL. dir.

Makine ve teçhizat alımı yapılmamıştır.

Yok

Yok

Proje kesin rapornundan sonra hakemli bilimsel bir dergide yayın haline getirilecektir.

12 Temmuz 2007

Giriş

GİRİŞ

Rahat, huzurlu ve güvenli bir yaşam tüm insanların isteğidir. Kronik böbrek yetmezliği olan bireylerin tedavisinde, yeni böbrek buluncaya kadar geçecek süreç içerisinde uygulanan hemodiyaliz, kişinin yaşamla bağdaşmasını sağlayan bir işlemdir.

Bireylerin temennisi makinesiz ve endişesiz bir yaşam da olsa, alınan her bir nefesi bir kazanç sayıp, gelişmeleri takip edecek süreyi sağlayan bu uygulamanın kalitesini, güvenilirliğini arttırmaya çalışarak, kişilerin yaşam standartlarını daha üst seviyeye çıkarmayı amaç edinmeliyiz. Böbrek hastalığı ve diyalizle yaşam kolay bir ödev olmasa da, güneşi görebiliyor ve gülümseyebiliyor olmanın bile, daha iyisini beklemeye değecek bir güç olduğunu unutmamak gerekiyor.

1. Böbreğin Yapısı Ve Görevleri

Böbrek yaklaşık 12 cm uzunluğunda, 6 cm genişliğinde ve 9 cm kalınlığında bir çift retroperitoneal bir organdır. İç kenar üzerinde organın merkezine doğru “hilum”(organın göbeği) bulunur ve buradan üreter çıkar. Lifli bir kapsülle (capsula fibrosa) kaplı olan böbrek kortex (cortex renalis) kabuk ve medulla (medulla renalis) öz olmak üzere iki bölüme ayrılır. Medulla malphıgi piramitleri adı verilen 8-14 piramit kitlesinden meydana gelir ve piramidin tepe noktaları böbrek havuzlarına (kalısiform) açılır. Kortexte çok sayıda kılcal damar glomerülları bulunur. Glomerül ve Bowman kapsülü beraber Malphıgı cisimciğini meydana getirir. Her glomerül, kapsül ve böbrek borusu ile birlikte böbreğin fonksiyonel birimi olan nefronu meydana getirir. Böbreğin başlıca görevi idrar üretimidir. Glomerül kanın süzülmesi, böbrek borusu ise süzülen maddelerin geri emilimini sağlar. Kan glomerüldan 18-20 mm Hg basınçla süzülür. Henle yayı hipertonik idrar üretiminde önemli rol oynarken, yakın proximal borucuk içinde, yumakçık düzeyinde sodyum klorür ve suyun % 85’i, bütün glukoz ve aminoasitler, askorbik asit ve diğer çeşitli maddelerin büyük kısmı emilir. Henle yayının inen kısmı sodyum ve suya karşı geçirgen, yükselen kısım ise kuvvetli bir şekilde sodyum emer. Bu da uzak distal borucuğuna gelen idrarı hipotonik kılar. Sodyum emilimi uzak distal borucukta olur. Ayrıca önemli ölçüde su emilir. Bu hipotalamustan salgılanan ve arka hipofize depolanan ADH(Antidiüretik Hormon) varlığıyla mümkündür. ADH(Antidiüretik Hormon) yokluğunda susuz diyet durumu olup borucuk duvarının suya geçirgenliği düşer ve idrar miktarında büyük artış olur. Aldosteron bulunmaması halinde idrarla sodyum kaybı önemli boyutlara ulaşır.

İdrarın meydana gelmesiyle böbrek, asit-baz dengesini, elektrolit dengesini ayarlamaya katkıda bulunur. Bundan başka kan basıncının ayarlanması ve endokrin fonksiyonunda görev alır. Dakikada 1,2 litre günde 1800 litre kan böbreklerden süzülür. Her 24 saatte bir kandan böbrek havuzcuklarına 160-180 litre kadar su süzülür. Bunun yalnızca 1,5 litresi idrar olarak dışarı atılır. Geri kalanı nefronlarca emilerek dolaşıma katılır.

Örselenen yada yıkıma uğrayan böbrekler, kan damarlarının daralmasına yol açan ve renin adıyla bilinen bir enzim salgılar. Eğer böbrek yıkımı kan basıncının artmasından ileri gelmişse damarlarda daralma nedeniyle daha yükselen kan basıncı böbrekteki doku yıkımını iyice arttırır. Böbrek kan basıncını düzenlemek, sıvı dengesini sağlamanın yanında, kan yapımında görev alan bir hormon salgılamak, D vitaminini aktif hale getirerek kan kalsiyum düzeyinin ayarlanmasını, böylece kemik yapısının korunmasını sağlamak görevleri arasında yer alır (HABERAL, 1997).

1. 2. Böbrek Yetmezliği

Böbrek yetmezliği; böbreğin görevlerini yapamaması ve fonksiyonlarını yitirmesi demektir. Böbrek fonksiyonlarını yitirince artık maddeler ve fazla su vücutta kalır. Bunlar toksik tesir gösterir (HABERAL, 1997).

Normal bir insanda her iki böbrekten toplam olarak ortalama 1 dakikada 120 ml kan süzülür.glomerülden süzülen bu süzüntüye ultrafiltrat denir. Bu ultrafiltratın büyük bir kısmı böbrek tubuluslarından geri emilir. Ultrafiltrat içinde eletrolitler, metabolik artıklar bulunur. Diğer bir deyişle ultrafiltrat glomeruldaki filtrasyon mebranını geçen (kapiller çeper-bazal membran ve bowman kapsülü) kan demektir. GFR (Glomeruler filtrasyon hızı) 1 dakikada 50 ml olursa böbrek hastalığı olduğu halde, böbrek yetmezliği olmaz. Kanda üre yükselmez. 1 dakikada GFR(Glomeruler filtrasyon hızı) 20-30 ml’nin altına düşerse böbrek yetmezliği tablosu görülür. GFR(Glomeruler fiiltrasyon hızı) 1 dakikada 10 ml’nin altında ise son dönem böbrek hastalığından söz edilir.

Böbrek yetmezliği ikiye ayrılır.

Akut böbrek yetmezliği

Kronik böbrek yetmezliği

1. 2. 1. Akut Böbrek Yetmezliği

Böbrek fonksiyonlarının ani kaybıdır. Erişkin bir insanda günlük idrar miktarının aniden 400 ml’nin altına düşmesi ve kan üre düzeyinin devamlı olarak yükselmesidir. Metabolitlerin vücuttan atılabilmesi için günlük idrar miktarının en az 400 ml olması gerekir.

Akut Böbrek Yetmezliğinin Etyolojisi

1. Prenenal Nedenler: Böbreğin kanlanması engellenmiştir. Böbreklere yeterince kan gelmeyince GFR(Glomeruler filtrasyon hızı) düşer. GFR(Glomeruler filtrasyon hızı)’nı düşüren nedenler arasında;

- Hipovolemiye neden olan kusma

- Kanama

- Fazla diüretik kullanımı

- Geniş yanıklar

- Tuz kaybına neden olan renal boşluklar

- Gukozüri

- Vazodilatasyona neden olan ilaçlar

- Peritonit, akut pankreatit

- Kardiovasküler yetersizlik (ağır kalp yetmezliğini takip eden)

- Hipotansiyon, Gram (-) sepsisler (Doğumlar, düşükler)

- Kanın pompalama gücünün yetersiz olması nedeniyle volüm artışı

- Ciddi nefrotik sendrom gibi durumlar sıvının yer değiştirmesine neden olur ve GFR(Glomeruler filtrasyon hızı) azalır.

2. Renal nedenler: Nefrotoksik maddeler (cıva, aresenik, kurşun) böbrek hastalıkları nedeniyle böbrek dokusunun harabiyetidir. Sorun; akut tübüler nekroz ya da aşağı nefron nekrozudur.

- Glomerulonefrit

- Travma

- Arteroskleroz

- Küçük ve büyük damarların iltihaplanması

- Skleroderma

- Tümör ve böbrek damarlarının uzun süren spazmı

- Nefrotoksinler, ağır metaller (cıva, kadmiyum), CCl4, etilen glikol, propilenglikol, antibiyotikler, anestezikler, radyografiye bağlı (anjiyografi, I-V ürografi)

- Pigmentler obstruksiyonu sonucu; hemoliz, ağır travmalar, crush sendromu, rabdomyolizis

- Cerrahi girişimler ve jinekolojik obstetrik hastalıklarla ilgili olarak: Büyük ameliyatlardan özellikle yaşlılarda büyük karın ameliyatlarından sonra klinik olarak şok görülmese de aort cerrahisi, kalp kapak ameliyatları, plecenta previa ve septik abortustan sonra

- Ağır ve geri dönmeyen prenenal faktörlerden herhangi birinin renal parankimal bozukluğun gelişmesine neden olması

- İnterstiyal nefritler; ilaçlar, infeksiyon, hiperkalsemi, myelom

- Renal vasküler hastalıklar: Malıgn hiperetansiyon, renal arter trombozu ve emboli, renal ven trombozu

3. Post renal nedenler:

- Üretral obstrüksiyon. Prostat hipertrofisi,, üretra ağzını tıkayan mesane tümörü, mesane boynu darlığı

- Üretral obstrüksiyon: Bilateral böbrek ve üreter taşları, ameliyat sırasında üreterlerin kesilme yada bağlanması retroperitoneal fibrozis

- Tubuluslardan meatusa kadar olan sistemin herhangi bir yerinin tıkanması: Tümörün yayılması, pıhtı, taş, üreterlerin yanlışlıkla bağlanması

Akut böbrek yetmezliğinin belirti ve bulguları

ABY (Akut Böbrek Yetmezliği) seyrinde iki evre görülür:

1. Oligüri evresi: Çeşitli nedenlerle nefronlar harap olduğundan idrar miktarı 400 ml’den az olup bu miktar 100 ml’ye kadar azalabildiği gibi bazen hiç idrar yapamayabilir (Anüri). Bu evrede idrar miktarının birden azalmasına bağlı olarak üreyle beraber pek çok madde kandan süzülemedikleri için birikirler. Kanda Potasyum, sülfat, kreatin, fosfor,NPN (non protenize azot, BUN) artar. Klor, kalsiyum, karbondioksit azalır. Hastalarda proteinüri, hematüri, halsizlik, bulantı, kusma, hipertansiyon oluşur. Bu evre 1-2 günden birkaç haftaya kadar sürebilir.

2. Diürez evresi: Bu evrede nefronlardaki bozukluklar düzelmiş ve hasta bol miktarda idrar çıkarmaya başlamıştır. Hasta günde 1-2 litre bazen 3-4 litre idrar çıkarır. İdrar miktarı arttıkça kanda biriken potasyum, fosfor, kreatinin, sülfat, NPN (Non proteinize azot , BUN ) gibi maddeler dışarı atılır ve kan biyokimyası normale döner.

Tedavi:

Tedavide amaç; ABY’ne neden olan faktörü ortadan kaldırmaktır. Sıvı elektrolit kaybı süratle düzeltilmelidir. Diürezle birlikte ağırlık takibi yapılmalıdır. ABY olan bir hasta günde 0,2-0,3 kg kaybedebilir. Bundan fazlası volüm eksikliği ya da hiperkatabolizma göstergesidir. Daha az kilo kaybı ise su ve tuz fazlalığın belirtmesidir. Hastada extrarenal kayıplar (kusma, fistül, dıare) yoksa 24 saatte toplam günlük diürezden 400 ml fazla sıvı verebilir. Potasyum fazlalığı 6 mEq/lt’nin altındaysa hasta K+’lu yiyeceklerden sakınarak yakın takibe alınır. 6,5 mEq / lt’den fazlaysa iyon değiştirici reçineler önerilir. Kayaxalate 20-50 gr yada sorbital 100 ml sıvı ile ağız yolu ile verilebilir. Amaç konstipasyondan korunmaktır. %10’luk Ca glukonat veya % 20 glukoz kristalize 20-30 ünite insülin ile birlikte verilerek K+ hücre içine sokulabilir.

Oligüri evresinde idrar akışı olmadığı için çıkardığı sıvıdan fazlası verilmemelidir. Aksi takdirde volum fazlalığı ile birlikte akciğer ödemi gelişir. Hastaya verilecek sıvı miktarının hesaplanması 1 gün önce çıkardığı idrar miktarı + fizyolojik kayıp şeklinde hesaplanarak verilecek sıvı miktarı (zorunlu 400-500 ml) bulunur.

ABY’li hastaya K+, tuz, Na+, kısıtlı diyet uygulanır. Protein; NPN (Non proteinize azot , BUN ) miktarını artırarak üremiye neden olur. Na+; suyu tutarak ödem ve kalp yetmezliği neden olur. K+’yı artıran muz, portakal, patatesten kaçınılır. K+ artışı ventrikuler fibrasyon oluşturur.

Diurez evresinde hasat bol idrar çıkardığından sıvı kısıtlanmaz, aksine bol sıvı verilir. Biyolojik değeri fazla olan et, süt gibi besinlerden 25-30 hatta 60 gr verilir.

ABY’de diyaliz endikasyonu; aşırı sıvı yüklenen ve akciğer ödemi gelişen hastalarda, serum K+’u normale indirilemiyor ve üre, kreatinin, nefrotoksik maddelerin uzaklaştırılması gerektiğinde uygulanır.

2. 2. Kronik Böbrek Yetmezliği

Kronik böbrek yetmezliği; uzun süren, ilerleyici, böbrek fonksiyonlarının irreversible olarak bozulmasıyla üremi tablosunun ortaya çıktığı böbrek hastalığıdır.

Üremi: Kanda ürenin normal değerinin üzerinde olması nedeniyle ortaya çıkan semptomlar grubudur. Sinsi başlar ve yıllarca sürerek nefron harabiyetine neden olur.

Kronik böbrek yetmezliği nedenleri:

Primer glorumeruler hastalıklar: Çeşitli glomerulonefritler (primer)

Kronik interstisyel nefrit (pyeloretrit, idiyopatik interstisyel nefrit)

Renal vasküler hastalıklar: Doğumsal yada edinsel bilateral iskemik böbrek hastalığı, hipertansiyona bağlı arterioler skleroz, malign hipertansiyon ile ilgili malign nefroskleroz, fabry hastalığı, sicklecell hastalığı

Böbreği ilgilendiren sistemik hastalıklar: SLE, PAN, skleroderma

Böbreği ilgilendiren metabolik hastalıklar:DM, amiloidoz, hiperkalsemi (hiperparatroidi, sarkoidoz, D vitaminozu, süt-alkali sendromu) hiperoksalüri.

Her iki böbreğin doğumsal anomalileri: Polikistik böbrek, hipoplastik böbrek, böbreklerin multipl kistik hastalığı

Nefrotoksinler: Fenasetin, aspirinin aşırı kronik kullanımı, altın, kurşun, kadmiyum gibi ağır metaller

Tubular hastalıklar: Aminoasidüri, renal tubuler asidoz, kronik K+ eksikliği, myelom ve hiperglobulinemi yaparak tubulusları tıkayan hastalıklar

Kronik obstruktif üropati: Renal pelvis ve üreterlerin tümör, striktür ile tıkanması veya retroperitoneal fibroz, pelviüreter veya üreterovezikal obstruksiyon, prostat hipertrofisi, mesane boynu veya üretra darlığı

Kronik böbrek yetmezliği belirti ve bulguları:

Oluşan asidoz nedeniyle kusmual solunum vardır.

Metabolik asidozun MSS’ne etkisi nedeniyle irritabilite, kompulsiyon, konvülsiyon psişik değişiklikler görülür.

Yüksek tansiyon

Anemi nedeniyle halsizlik

Kansızlık (üre kemik iliğini baskıladığı için kanın şekilli elemanları bozuktur yada yetersizdir). Böbrek prankiminde eritropoetin salımı azalır.

Ciltte üre kristalleri birikmesi nedeniyle kaşıntı vardır. Yüksek ürenin nervus frenicusu uyarması nedeniyle sık sık inatçı öksürük, hıçkırık nöbetleri oluşur.

Baş ağrısı, kiloda artış, ağızda kötü koku, sinirlilik, soluk renk, ödem, kemik ağrıları ve kramplar

İdrar olmaması yada çok az olması

Baş dönmesi, göz kararması

Tedavi:

Böbrek yetmezliğinde özellikle erken dönemde, hipertansiyon ve ödemle birlikte tuz retansiyonu belirtileri gösteren hastalarda tuz kısıtlanır. Çok miktarda suyun aniden verilmesi geçici volum artışı ile Na ekskresyonu artışına neden olur. Orta derecede renal yetersizliği olan hastalar günde 1 litre civarında sıvıyı iyi tolere ederler. Bu miktarla başlayarak yakın takip ile günde 500 ml arttırılarak, günde 2-3 litreye veya hastanın kilo alımı veya serum sodyum konsantrasyonu 130 mEq/lt’nin altına ininceye kadar devam edilir.

KBY’de asla diyet dışı K+ tuzları verilmemelidir. Hiperkalemide 2-3 ampul Ca++glukonate IV yolla yada % 10 Dextroz içinde litreye 50-100 ünite kristalize insulin eklenerek perfüze edilir (EREK, 1995).

KBY’de hiperparatrodizmden korunmak için P retansiyonundan kaçınmak ve Ca++-P dengesini sağlayabilmek için P içeren gıdalar minimalize edilir. Süt ve sütlü gıdalar kısıtlanır. Bağırsakta ki PO ’ın bağlanması için AlOH kullanılır. Serum PO düzeyi %4-5 mg arasında tutulmaya çalışılır. Yetersiz kaldığı durumlarda D vitamini 1,25-(OH)2-cholecalciferol analoglarının uygulanması gerekir. D vitamini gastroentestinal Ca++ absorbsiyonunu artırdığı gibi osteodistrofiden de korur. Özellikle böbrek yetmezliği olan çocukların büyümesinde yardımcı olur (EREK, 1995). Hıçkırıktan yakınan hastaya kısa süreli göz küresine basınç uygulanarak ve CO2 solunumu yaptırarak yardımcı olunur. Kanama eğilimi olan hastaya K vitamini enfeksiyonları konvülsiyonlar için Ca++ ve largactil enjeksiyonları yapılabilir. Aile diyet ve ilaçlar hakkında bilinçlendirilir. Etkin tedavi diyalizdir (EREK, 1995).

1. 2. 2. 1. Kronik Böbrek Yetmezliğinin Tedavi Yöntemleri

1. 2. 2. 1. a. Kronik Böbrek Yetmezliğinde İlaç Tedavisi

Böbreklerin işlev yapamadığı durumlarda kanda eksik kalan maddelerin yol açtığı belirtileri önlemek için, yerine koyma tedavisi uygulanır (HABERAL, 1997).

1. Amphojel Tablet (0,8 gr’lık 20 tb)

Kanda PO birikimi ve Ca+2 azlığı KBY’de sık görülür. Amphojel bağırsaktan P emilimini engeller. Kanda PO düşer, idrardaki miktarı azalır. Böbrekte PO taşı oluşumu engellenir.

Yan etkileri:

Kabızlık

Doz ve uygulama:

Yemek aralarında su ile dil üzerinde eritilerek alınır.

2. Kalsiyum Karbonat Toz (CaCO3)

KBY’de Ca++ azlığında kemikten Ca++ çekilir ve bu durum kemik erimeleri ve ağrıya yol açar. Ayrıca Ca++, sinir-kas iletiminde de görev alır. Eksikliğinde kasılma, kramp oluşur.

Doz ve uygulama:

CaCO3 toz şeklindedir. Suda eritilir. 1 kaşık = 1 gr’dır.

3. D Vitamini (Renk = Kırmızı): (Rocaltrol, Alfa D3)

Rocaltrol kapsül 0,25 mg

Rocaltrol kapsül 0,5 mg

Alfa D3 0,25 mg

One Alpha ve Calcijex

IV verilen calcitriol (calcijex, one alpha) için doz 1 mg haftada 3 gün verilir.

Diğer vitaminler (Benexol, Becozym C, Polivit) günde 1 kez alınır.

4. Demir Preparatları

Diyaliz tedavisinde demir kaybı olur, böbrek yetmezliğinde eritropoetin üretilememesi anemiye neden olur.

Ferrum Forte

Ferrosonal Duodenale

Venofer (IV)

Eritropoetin preparatları

Eprex ampul 2000-4000 ü

Recormon ampul 2000-5000 ü

Haftada 200-4000 ünite uygulanır.

5. Antihipertansifler

Diüretiklerle kontrol edilemeyen küçük tansiyon basıncının kontrolü için kullanılır. Halsizlik, baş dönmesi durumlarında yeniden doz ayarlanır.

Yan etkileri:

Hydralazine: Nabız sayısını artırır. Nabız 120’nin üzerindeyse ilaç alınmaz.

Atenolol (propranolal), Dideral, Visken vs. nabzı azaltır. Nabız 60’ın altındaysa ilaç alınmaz.

Prazosin (minipres 1 mg-3 mg) ilk doz düşük tansiyona neden olabilir. Bu nedenle ilk doz gece alınır. Günlük 1 mg ile 30 mg arasında değişir.

Metildopa (Alfamet): Günde 3-4 kez 750-3000 mg alınır. 6 aydan fazla kullanımı KC hasarı yapabilir. Ağız kuruluğu oluşturur.

6. ACE İnhibitörleri (Enapril, Renitec)

Kalsiyum Kanal blokerleri (Kardilat, Nidilat, Norvasc) böbrek yetmezliği olan hastada ödem yapabilir.

1. 2. 2. 1. b. Diyaliz

A. Hemodiyaliz

Diyaliz; Hastanın genel durumunu düzeltmek, su, elektrolit dengesini ve vücutta biriken toksinlerin atımını sağlamak, hastanın yaşama devam etmesini ve transplantasyona hazırlanmasını sağlamak için gereklidir.

Diyaliz yarı geçirgen bir zar aracılığı ile kanda yüksek yoğunlukta bulunan bazı zararlı maddelerin yayılma yoluyla diyaliz sıvısına geçmesi prensibine dayanır. Vücuttaki fazla sıvıyı çekmek içinde, zarın su tarafına bir emme basıncı uygulanır (HABERAL, 1997).

B. Bikarbonat ve Bikart Diyalizi

Bikarbonat ve bikart diyaliz yöntemlerinden özellikle aşağıda belirtilen hasta grupları yararlanmaktadır.

Yaşlı hastalar

Acil durumdaki diyaliz hastaları

Akciğer hastalığı olanlar

Kalp damarlarında sertleşme olan hastalar

Tansiyonu düşük olan hastalar

KC fonksiyonu bozuk olan hastalar (HABERAL, 1997).

C. Hemofiltrasyon

Hemodiyaliz tedavisinin bir başka şeklidir. Böbrekteki süzmeyi (ultrafiltrasyonu) andıran bir sistemdir.

Özellikle aşağıda belirtilen hasta gruplarına uygulanmaktadır.

Tansiyonu düşük olan hastalar

Vücudun aşırı su bulunan ve hemodiyaliz tedavisinin ağır geldiği hastalar

Yoğun bakımdaki hastalar

Ağır kalp yetmezliği olan hastalar (HABERAL, 1997).

D. Periton Diyaliz

Karın boşluğunu saran zar (periton) suni böbrek vazifesini görür. Karın duvarına takılan küçük bir tüp vasıtasıyla karın boşluğuna 1-2 litre diyaliz sıvısı aktarılır. Kan içindeki atık maddeler karın zarı vasıtasıyla diyaliz sıvısına geçer. Belli bir zaman geçtikten sonra bu sıvı dışarı çekilerek yerine temiz sıvı verilir. Periton diyalizinin bir şekli olan devamlı ayakta periton diyalizi devamlı bir tedavi yöntemidir. Buna göre karın boşluğu haftanın her günü ve en az günde dört defa değiştirilmek üzere diyaliz sıvısı ile doldurulur. Sıvı değişimi evde veya işyerinde yapabilir. Bu diyaliz yönteminden özellikle aşağıda belirtilen hasta grupları yararlanmaktadır. Periton diyalizi ile hemodiyaliz birbirine destek veren tedavi yöntemleridir (HABERAL, 1997).

Çocuklar (0-16 yaş arası)

Şeker hastaları

Yaşlı hastalar

Damar problemi olanlar

Sosyal etkinliklerini kısıtlamak istemeyenler

Rezerve böbreği olan hastalar

1. 2. 2. 1. c. Böbrek Transplantasyonu

Kronik böbrek yetmezliğinin ideal tedavisi bugün için böbrek transplantasyonudur. Böbrek transplantasyonu, hasta kimseye canlı veya ölü birinin sağlıklı böbreğin cerrahi müdahale ile nakledilmesi demektir. Böbrek transplantasyonu ile ilgili kriter sürekli değişmektedir. Geçmişte transplantasyon yapılamayacağı kabul edilen bir çok hastalıkta bugün rahatlıkla transplantasyon yapılabilmektedir. Bugün, organ transplantasyonlarında temel amaç; organa ihtiyacı olan herkese transplantasyon yapmak için, bütün imkanları kullanarak ve mümkün olduğu kadar daha fazla hastaya daha sağlıklı yaşam sağlamaktır (HABERAL, 1997).

1. 2. 2. 2. Kronik Böbrek Yetmezliğinde Demir Eksikliği ve Tedavisi

KBY’de önemi en önde gelen problemdir. KBY’de serum hemoglobin değeri 6-8 gr civarındadır. Bu değer bir çok hastanın aktivitesini kısıtlar. Yaşlı hatalarda kalp sorunlarını belirginleştirir. Aneminin esas nedeni eritrpoetin yapımındaki azalmadır. Eritropoetin böbreğin tübül hücrelerinden salınan bir hormon olup kemik iliğinden eritrosit yapımını arttırır normal kişide anemi geliştiğinde eritropoetin yapımı artar ve kemik iliğinde eritrosit sentezi artar. Anürik hastada şayet böbrek duruyorsa bir miktar eritropoetin yapılır. Ancak bilateral nefrektomi yapılan hastada plazma eritropoetini çok düşüktür. KC ve tükürük bezleri eritropoetin sentezlerinde yetersizdir. Bu nedenle çok gerekmedikçe nefrektomi yapılmaz. Diyalizde anemide amaç eksik eritropoetini yerine koymaktır. Bu da 50-150 kg dozunda subcutan veya IV uygulanır. Haftada 2-3 kez verilir ve 1-1,5 ay içinde hemoglobin miktarı normale dönmeye başlar. Normal şartlarda hemoglobin 10 gr olacak şekilde tedavi ayarlanmalıdır. Bazı durumlarda epileptik ataklar demir tedavisi sırasında gelişebilir. Bu durumda epdantoin ile birlikte tedaviye devam edilir. IV tedavi ile uzun süreli yüksek değerler elde edilebilir.

KBY’de aneminin diğer bir nedeni plazmadaki üremik toksinlerdir. Bu toksinler dolaşımdaki eritrositlerin yaşam süresini kısıtladıkları gibi sentezi de baskılarlar. Normal kişide 115 gün olan eritrosit ömrü KBY’de 73 gündür.

KBY’de sekonder hiperparatroidizm ile kemik iliğinde fibrozis artar. Bu fibrozis eritropoezi inhibe eder. Paratroidektomiyi takiben bazı hastalarda anemi bir miktar düzelmiştir.

KBY’de GİS’den demir emilimi azalmıştır. Bu hastaların diyetlerinde yeterince demir olmadığından ve PO bağlayan anti asitlerin Fe emilimine engel olmasından dolayı anemi görülebilmektedir. Fe içeren ilaçlar yemekten 1-2 saat sonra verilmelidir. Diyaliz hastalarında oral Fe++ alımı takriben GİS emilimi yeterli olmadığı için alerjik reaksiyonlara neden olsa da takiple beraber IV Fe++ preparatları verilmelidir. 1 ampul 500 ml Dextrozla beraber 4 saatlik infüzyonla yavaş yavaş verilir. KBY’si olan hastanın Fe++ durumunu takip etmek için en iyi metod plazma ferritin değerini ölçmektir. Normal kişilerde ferritin değeri 30-300 microgram/dl olmalıdır. KBY’de serum ferritini 100 mcg’ın altında ise IV yada oral Fe tedavisi mutlaka yapılmalıdır. Folik asit suda erir ve diyaliz hastalarında kaybedildiğinden günde 1 mg oral olarak alınmalıdır. aksi takdirde makrositik anemi gelişir. Vitamin B 12 ise suda eriyen bir vitamin olduğu için hastalara belli aralıklarla IV olarak verilir (BESERAL 1989).

Ciddi anemi durumlarında hipersplenizm düşünülür. Büyük dalak zedelenmiş eritrositleri yakalayarak aneminin derecesini artırır. Böyle bir durumda spelektomi düşünülebilir. Bazı diyaliz hastalarında pentoz fosfat şantında kazanılmış bir anormallik gelişir. Bu nedenle bazı ilaçlara karşı gelişen hassasiyet hemolize ve anemiye neden olur. primaquin, sulfanomidler, quinidine kullanımında dikkatli olunmalıdır.

KBY’de diyalizatta bulunan bazı oksidan ajanların mevcudiyetidir. Klor bir çok ülkede sudaki bakterileri öldürmek için kullanılan bir madde olup su yumuşatıcıları ve reversosmos sistemi ile tam arındırılmaz. Ancak C’lu filtreler ve deiyonazisyon sistemi mevcutsa diyalizattan arındırılabilir.

Anemide Tedavi ve Demir Yüklenilmesi

1. Androjenler

Böbrekte eritropoetin yapımını artırırlar. Kronik diyaliz hastasına androjen verilmesi eritrosit kitlesinde bir artma yapar. Bu durum hemoglobinde 1 gr civarında artış yapar. Androjenin etkisi ilaç başladıktan 1-2 ay sonra başlar. Esas etki 6 ay civarında görülür.

Kadınlarda kıllanma, akne, ses kalınlaşması yapar. Erkeklerde prostat sorunlarında artma görülür. KC hasarına ve KC fonksiyon testlerinin bozulmasına neden olabilir. erkek için impotans sorunlarına yardımcı olabilir. decadurabulin androjen analoğu olup KC bozukluğuna neden olmaz.

Demir Yüklenmesi

Demir eksikliği KBY’de anemi etyolojisinde önemli bir etken olmakla birlikte anemi tedavisinde kullanılan rekombinat human eritropoetine (r- HUEPO) direnç gelişmesi önemli bir engeldir. Fonksiyonel Fe++ eksikliğinde depolarda yeterli Fe++ vardır. Ancak eritroid prekürsör hücreler Fe++ etkin olarak kullanamaz. Mevcut Fe++ fizyolojik eritropoez hızında dolaşıma geçemez. Retikuloendoteliyal blokaj vücut Fe++ desteğine sınırlama getirir. Kronik hastalıklarda sitokinin üretiminin artması ile RES’teki makrofajların vücut Fe++ içerdiğini tüketmeleri sınırlayıcı bir mekanizmadır. Hemodiyaliz hastalarında PO bağlayıcıları ve gastrik PH’ı artıran H2 reseptör blokerlerini sıklıkla kullanmaları Fe++ emilimini azaltır.

Diyaliz hastalarında anemi tedavisi ile kan transfüzyonu yapılması Fe++ yüklenmesi oluşturur. 1 ünite kan yada eritrosit süspansiyonu yaklaşık olarak 200 mgr Fe++ içerir. bu Fe++ KC, pankreasta, kalpte birikerek kalp yetmezliğine, DM’na, KC fonksiyon bozukluğuna neden olur. normal bir kişide demir deposu 4 gr civarındadır. Toksik belirtiler Fe++ depoları 15-20 mgr civarında iken görülür. Renal fonksiyonları normal bir kişide Desferoxamine Fe++i geri dönüşümsüz olarak bağlayarak idrara atılımını sağlar. Desferoxamine diyaliz hastalarında hem alüminyum ve Fe++ yüklenmesinde 2 gr olarak kullanılır ve atılımı diyalizle sağlanır. diyaliz esnasında serum alüminyum seviyesi 2 kez tayin edilmelidir. Bu seviye 60 mikrogram/lt üzerinde ise serum ferritin seviyesi ölçülmesi, şayet ferritin 100 mg/ml’nin üstünde ise DFO (Desferoxamine) 5 mg/kg IV olarak 60 dk içinde verilmelidir. Şayet alüminyum seviyesi (50 mcgr/lt üstünde ise en az 3 ay süre ile haftada 1 defa 5 mg/kg DFO verilmelidir. Serum alüminyum seviyesi 60 mcgr/lt altında tutulmalıdır. Aksi halde alüminyum retansiyonu ve diyaliz demantia oluşur.

Intravenöz Demir Tedavisi

Demirin direkt dolaşıma verilebilmesi için Fe++ tuzları hücresel toksisite oluşturmamalıdır. Parenteral Fe++ preparatları arasında en yaygın kullanılanı demir dextrandır. Dokularında birikmeyen demir dextran IV enjeksiyonu takiben plazmadan makrofajlar tarafından RES’e taşınır. Antijenik uyarım yapması ve molekül ağırlığının fazla olması alerjik reaksiyonlara yol açabilir.

Demir glukanat molekül ağırlığı en düşük ve RES dışı organlarında birikme eğilimi fazla olan IV formdur.

Demir sakkarat 30.000-100.000 daltonluk ağırlığıyla stabildir ve organlarda birikmez. Ayrıca biyolojik polimerler içermesi nedeniyle alerjik reaksiyon göstermez.

IV Fe++ uygulamasında birkaç dakika sonra kaşıntı, solunum güçlüğü, kardiovasküler kollaps görülmesi alerjik reaksiyon olduğunu gösterir. Bunların yanında baş ağrısı, göğüs ağrısı, artroloji, myalji, ateş, bulantı, kusma, hipotansiyon görülebilir. Fe++ glukonat kullanımı sırasında sırt ağrısı, epigastrik ağrı tedaviyi yarıda bıraktıracak şiddette olabilir (EREK, 1995).

Kronik Böbrek Yetmezliğinde Fe++ Tayininde Kullanılan Yöntemler

1. RES’teki Fe++ Depolarının Tayini:

- Serum ferritini

- Kemik iliğinde Fe++ boyanması

2. Dolaşımdaki Fe++ Miktarı

- Serum demiri

- Total Fe++ bağlama kapasitesi (TDBK)

- Trasferirin saturasyonu (TS)

3. Vücut Fe++ Düzeyinin Eritrosit Üzerine Etkisi

- Ortalama eritrosit volumu (MCV)

- Ortalama eritrosit hemoglobin içeriği (MCHC)

- Hipokromik eritrosit yüzdesi

- Çinko protoporfirin konsantrasyonu

Pratik olarak en çok başvurulan yöntemler serum ferritini ve transferin saturasyonudur.

2. HEMODİYALİZ HASTALARINDA KAN BİYOKİMYASI

2. 1. Glukoz

Açlıkta normal serum düzeyi % 70-100 mg/dl dir. monosakkarit olan glukoz bağırsak yolu ile kana karışır. İnsülinden etkilenir ve artışı hiperglisemi azalışı hipoglisemi olarak adlandırılır.

Hipoglisemi nedenleri:

- Malabsorbsiyon, renal glokozüri, stres, ateş, yüksek Ca++ değerleri, postgastrektomi, alkol, KC koması, glukoenozlar, fruktoz intoleransı, galaktozemi, hipofiz yetersizliği, böbrek üstü bez yetmezliği, hiperinsülizm, b hücre hiperplazisi, antidiyabetikler, b-blokerler, hormonal bozukluklar.

Hipoglisemi tedavisinde hasta bilinçli ise hemen şeker verilir. Bilinçsiz ise % 50 glukoz çözeltisi IV verilir.

Hiperglisemi nedenleri:

- Hipertroidi, akromegali, feakromasitoma, pankreasın a hücreli tümörleri, hemipleji, SSS tümörleri, ersefalit, MI, ateş, şok, böbrek yetmezliği, hipotermi, glukokortikoidler, nikotinikasit, kontraseptifler, phenotiazine, phenytoine.

Hiperglisemi tedavisinde insülin verilerek yağ metabolizması yerine karbonhidrat metabolizması konularak sıvı elektrolit dengesi düzeltilir.

2. 2. Üronitrojen = BUN (Kan Üre Azotu)

Serum normal düzeyi; 10-21 mg/dl BUN: 8-18 mg/dl

Hastanın böbrek fonksiyonları hakkında önemli bilgiler verir. Protein metabolizmasının artık ürünüdür. BUN (üronitrojen)böbrek yoluyla atılır. Akut nefrititislerde, böbrek enfeksiyonlarında, böbrek tüberkülozu ve kötü huylu tümörler gibi şiddetli parankim hasarı yapan patolojik hallerde böbrek yetmezliği sonucu kan üre nitrojen düzeyi artar. Artan üre azotu perikaralit yapar. Çünkü üre seröz zarlara (perikart-plevra-periton) toplanma eğilimindedir. Kalp tamponadı görülme riski artar. Bu durum tansiyonun düşerek, CVP’nin yükselmesi ve şok bulgularının gelişmesi şeklindedir. MSS sistemine olan etkisi nedeniyle konfüzyon, bilinç kaybı, halüsünasyonlar ve ileri derecede kişilik değişiklikleri görülebilir.

2. 3. Kreatinin

Serum normal düzeyi 0,6-1 mg/dl’dir. kas katabolik ürünüdür. Asit aminlerden başlıcaları KC’de yapılarak kreatin olarak dolaşıma salınır. Kaslar dolaşımdaki bu maddeyi kreatininfosfat olarak belirli bir oranda kullanır. Kreatinin fosfat’ın metabolik artığı kreatinindir. Bu haliyle böbreklerden atılır. Diyetten etkilenmediği için böbrek fonksiyonlarının göstergesi olarak üreden daha anlamlıdır.

Kreatinin yükseldiği durumlar:

- Kronik böbrek yetmezliği (Böbrek fonksiyonları % 50’den daha fazla azaldığı durumlarda), akut böbrek yetmezliği, akut adale yıkımı (travma, yanık, akut kas distnofisi) akromegali

2. 4. Ürik Asit

Serum normal düzeyi % 2,5-7 mg/dl’dir.

Pürin metabolizmasının son ürünü olup idrarla dışarı atılır. Yüksek plazma konsantrasyonlarının toksik olmadığı bilinse de üremik perikarditi kolaylaştırmakta ve böbrek yetmezliğini hızlandırmaktadır. Böbrek hastalığının ilk safhasında nükleoprotein metabolizması arttığından kandaki değeri yükselir. Gut hastalığı, akut enfeksiyonlar, hemolitik anemiler, hipoparatroidide artmaktadır.

2. 5. Sodyum

Serum normal düzeyi 135-145 mmol/lt kan ile hücre içi sıvı arasındaki osmotik ilişkileri sürdürmek için gereklidir. Na azlığı kalpte uyarıcı oluşumunu seyrekleştirir ve kalbi yavaşlatır.

Sodyumun azaldığı durumlar:

- Kusma, diyare, renal tuz kaybı, yanık, travma, osmotik diürez, hipoaldosteronizm, SIADHi porfiri, diüretik tedavisi, antidiyabetikler, sitostatikler, sedatifler, trisiklik antidepresifler

- Diyare, ateş, terleme, etersiz sıvı alımı, poliüri, diabetes insipidus, santral osmoregulasyon bozukluğu, hiperaldesterorizm, glukokortikoidler, diüretikler

2. 6. Potasyum

Serum normal düzeyi 3,9-5,2 mEq/lt

İntrasellüter sıvıların en önemli iyonu olması nedeniyle hücre bütünlüğünü bozan herhangi bir durum karşısında K+ önemli dengesizliklere yol açar. K+ dengesinin bozulduğu zaman kardiak, sellüleri, roromüsküler fonksiyonlar azalır. K+ kalp kasının repolarizasyonu yani diyastrolünü sağlar. Vücut sıvılarından K+ yetersizliği kalbi sistolde durdurur. Fazlalılığı ise kalbin atım gücü ve hızını azaltır. Bu durumda kalp gevşeyerek diyastestolde durdurur. Bu nedenle K+’un izlenmesi önem taşır. Vücuda alınan K+’un % 80-90’ı idrarla atılmaktadır. Böbrek fonksiyonları bozulduğunda K+ atılımı azalarak ve artan K+ kalbi diastolde durduracaktır. Hastaların özellikle diyetlerinde kavun, kayısı, portakal, muz, şeftali, kuru erik, üzüm, dana eti, sığır eti, tavuk eti, KC, patates, kabak, lahana gibi gıdalardan çok az tüketmesi önerilmektedir. Potasyum yalnız yüksek değerleri, kan alırken stazın uzun sürmesi, hemoliz ve trombozuna bağlı olabilir.

K+’un düştüğü durumlar:

- Renal kayıplar; diüretikler, steroidler, hiperaldesteronizm, cushing sendromu, enternal kayıplar, diyare, kusma, fistüller, laktasif kullanımı, görme bozukluğu, metabolik alkaloz,pemisiyoz anemi, diyabet, koma tedavisi.

K+un yükseldiği durumlar:

- Renal süzümün azalması, böbrek yetmezliği, potasyum tutucu diüretikler, hipoaldesteronizm, böbrek üstü bezi yetersizliği, dağılım bozuklukları, asidoz, masif hemoliz, hücre ölümü

2. 7. Klor

Klor intersiyel sıvı-kan plazmadaki başlıca anyonları oluşturur. Plazmada 100 mEq/lt, intersitisyel sıvıda ise 110 mEq/lt civarındadır. Klor normal olarak günde 100 mEq/lt kadar alınır. Bol NaCl alındığında hipoproteinemi, glomerulonefritlerde idrar retansiyonunda, promonü krizinden sonra CaCl2 düzeyi yükselir.

Açlık halinde, beslenmeden klorürler kaldırılınca, kusmalarda, üremide ileri derecede diyarelerde, ağır diyabette Cl düzeyi düşer. Klor özellikle plazmada ve hücreler arası sıvıda osmotik basıncın sağlanmasında görev alır.

2. 8. Kalsiyum

Serum normal düzeyi 8,5-10,5 mg /dl

Organizmanın önemli iyonlarından biridir. Kemiğin ana maddesini oluşturur. Pıhtılaşma mekanizmasında önemli rol oynar. Böbrek yetmezliğinin ilerlemesi sonucu hipokalsemi daha sık ve daha düşük seviyededir. Bu nedenle günlük Ca gereksinimlerinde bir artış olmaktadır.

Ca metabolizmasının düzenlenmesinde görev alan hormonlar ve D vitamini etkilidir. D3 vit sadece kendisi değil böbreklerde oluşan ve kalsitriol adı verilen metaboli ile etkilidir. Kalsitriol ince bağırsaklardan Ca ve P emilimini hızlandırır. Ayrıca kemik dokusuna etki ederek buradan Ca fosfat çözünmesini arttırır. Paratroidden salınan parathormon Ca düzeyinin yükselmesine yol açan protein yapısında bir hormondur. Ca kemiklerden çözerek kana vermekte. Kalsitonin; kalsiyum düzeyini düşürücü etkiye sahiptir. İdrarla atılan Ca miktarını arttırarak ve kemiklerden Ca çözümlenmesini engelleyerek gösterir.

Plazmadaki Ca düzeyinin % 6 mg altına düşmesi halinde tetani ortaya çıkar. Tetani, kalsiyum yetersizliğine bağlı olarak nevrenal zarların gerginliğinin artması sonucu sinirsel uyarıların şiddetlenmesinden kaynaklanır. Özellikle periferal sistem sinirlerindeki uyarımla kaslardan tetanik kasılmalar görülür. Bu kasılmalar el-yüz kaslarında daha çabuk ve daha belirgindir. Hipokalsemide görülen bu değişikliklere sebep olan durumlar ise; Pankreatit, diyare, böbrek hastalıkları, D metabolizması bozuklukları, hipoproteinemi, nefrotik sendrom, karaciğer sirozu) hipoporatrioidi, hiperfosfatemi, akut nekrotizan pankreatit, furosemid antiepileptikler, streoidlerle tedavi. Ca eksikliğinde tedavide hastaya İ. V ve İM kalsiyum tuzları verilerek düzeltilir. Tetaniler varsa İ. V. olarak % 10’luk olarak mai içinde Ca++ konularak verilir. Ca; fosfat yada karbonat içeren mailere eklendiğinde çökme olacağından bu mailere eklenmelidir. Hiperkalsemide sinir sistemindeki uyarımlar yavaşlar. Bunun sonucunda kaslar tembelleşir. Kemiklerde aşırı derecede Ca birikimi olur, arttığı durumlar ise; Hiperparadirodizim, hareketsizlik, Ca++ alımının artımı, aşırı vit D alınmasıdır. Hastaya izotonik solüsyonların infüzyonla verilmesi Ca++ atılımını kolaylaştırır. Böbrek hastalarında paraneoplastik, endokrin, özellikle primer ve tersiyer hiperparaitoidi immobilizasyon, sarkoidoz ,tiazidler, Vit D, Vit A, lityum, katyon değiştirici reçineler artışa neden olurken, yüksek değerler kan alırken uzun süren staza bağlı olabilir.

2. 9. Fosfor

Serum normal düzeyi 1-4 mg /dl

Serum fosforu hafif böbrek yetmezliğinde normal yada normalden düşüktür. GFR 20 ml/dk’nın altına düştüğü de hiperfofotami belirgindir. Hemodiyaliz hastalarında diyaliz süresince düşer. İnterdiyalitik dönemde sekonder hiperparatirodizim şiddetlenmesine bağlı olarak yükselir. Asit-baz dengesinin sağlanmasında önemli rol oynar.

Kronik diyalizde serum fosfor düzeyinin kontrolü önemli bir sorundur. Yükselmiş serum fosforu kalsiyum seviyesinin düşmesine neden olur. Hipokalsemi de hiperfosfatami ile birlikte paratroidleri stimule ederek renal osteodistrofi oluşmasına yol açar. Hemodializ hastalarının günlük fosfat alımı 1000 mg altına düşürülmelidir. Bunun için fosfattan zengin olan süt-süt ürünleri ile yumurta sarısını diyetten çıkarılması uygundur. Şiddetli raşitizmde fosfor düzeyi azalır. Plazmadaki fosfor düzeyi kalsiyum düzeyi oranında 1/1 şeklindedir.

2. 10. Albumin

Serum normal miktarı % 4,5-5,5 gr arasındadır. Albumine ait tipik değişiklik miktarının azalmasıdır. Albumine ait tipik değişiklik miktarının azalmasıdır. Total protein azalmasını gösteren hallerde olur. karaciğer hastalıklarında, nefrotik sendromlarda görülür.

2.11.Trigliserit

Normal düzeyi 10-190 mg% arasındadır. Serumda bir lipid fraksiyonu olarak bulunur. Gliserolün üç alkol grubunun yağ asitleri ile esterleridir.

Arttığı durumlar: Primer hiperlipoproteinemiler (Tip II a hariç) miyokard infarkstüsü, diabetes mellitus, şişmanlık hipotriodi, karaciğer hastalıkları mekanik ikter, nefrotik sendrom gebelik, kortizol-östrojen tedavisi, gut, KBY.

Azaldığı durumlar: Ağır anemiler, konsumire edici hastalıklar marasmus açlık hipertirioidi, yanık eksüdatif enteropati, b-lipoproteinemi, beslenme durumundaki bozulmalar, absorbsiyon bozukluğu, ayrıca yüksek dozda C vit ve heparin.

2. 11. Magnezyum

Serum normal düzeyi 1,8-2,6 mg/dl 0,74-1,08 mmd

Düştüğü durumlar: Parenteral beslenme, alkolizm, mide asidi kaybı, diyare, pankreatit, plazmasitoz, gebelik, diüretikler, sisplatin tedavisi, idiyopatik.

Yükseldiği durumlar: Oligüri, böbrek yetmezliği, Mg2+ ihtiva eden infüzyonlar, oral Mg2+ substitüsyonlar, laktasifler ve antiasidler.

2. 12. Alkalen Fosfataz

Serum düzeyi 13-51 ıu/lt’dir.

Plazmaya salgılanmış enzimlerdir. Plazmadaki alkalen fosfatazın büyük kısmı oteoblastlardan yapılır ve kemiğin oluşumuna aracılık eder. Serum alkalen fosfataz seviyesi yükselisi sıklıkla ya kemik yada KC safra yoları sistem hastalığını düşündürür. Alkalen fosfataz faaliyet özellikle tümörlerle, kemik hastalıklarında (Osteoporozi, osteosklerozis, ostitis) ve sarılıklı KC hastalıklarında artar. Buna karşılık anemilerde azalır.

Düşükse anlamsızdır. AT’de GGT önemlidir. Kemik değişikliklerinden yüksek değildir.

Düştüğü durumlar: (Seyrek) Herediter, Anemi, Protein Eksikliği, Hipofosfatemi, Hipotiriodi, Hipofizer, Akondroplazi.

Yükseldiği durumlar: Her türlü Kolestazda, Hepatit, mekanik biliyer siroz, antiepileptiklerle tedavi, klorpromazin, thiomazol östrojen, kemik metaztozları, raşitizm osteomaliazi, paget, osteokondroskleroz, marmor kemik hastalığı, son kliniklerin katıldığı neoplaziler, hiperparatiroidi, Cushing sendromu, sarkoidoz mononükleoz, böbrek yetmezliği, böbrek kanseri

2. 13. SGOT (Serum Glutamik – oksaloasetik- Transaminaz)

AST = (Aspartat aminotransferaz)

Normal serum düzeyi 0,28 ıu’dır. Karaciğer fonksiyon testidir. Bu enzim normal olarak en çok kalp kası, iskelet kası, beyin KC ve böbrekte bulunur. Fakat bunlardan kalp kası ve KC hücrelerindeki şiddetli travma ve nekrozlu durumların izleyen kısa bir zaman serumdaki miktar artar. Buna göre SGOT incelenmesi öncelikle kalp kası infarktüsü saptanmasında ve daha sonra KC kas hastalıklarında ayrıcı tanısında önem taşır. Kalp kası infarktüsünde nekroz alanı ne kadar yüksekse SGOT’de o kadar yüksek olur. KC hastalıklarında serumda artışı olmaktadır.

14. SGPT (Serum Glutamik Pyruvic Transaminaz)

Karaciğer ve kalp hastalıklarını birbirinden ayırmak için SGPT’nin incelenmesi gerekir. Bu forment KC’nin akut hücre zedelenmesinde çok hassastır. Serum düzeyi 0-21 ıu. Prostat Kanseri.

2. 15. Total Kolesterol

Normal serum düzeyi 150-270 mEq /lt. Kolesterol steroid bir alkoldür. Lipid özelliği gösterir. Total kolesterolün % 60-80’i ester halinde bulunur. Ester kolesterol ise karaciğerde kolesterolün yağ asitleri ile birleşmesi sonucu oluşur. Lipemilerin her şekilde miksodem de artariosklerozda kan kolesterol düzeyi artmaktadır. Koroner arter hastalıklarında da kan kolesterol düzeyi artmaktadır. Koroner arter hastalıklarında da düzeyin yüksek olduğu saptanmıştır. Kolesterollerde zayıf besinlerle beslenmek, mesela yumurta, et, balık yemek yada ağır enfeksiyonlarda, yağ anemileri kolesterol düzeyini azaltır. Ayrıca damar hastalıklarına sebep olmaktadır. kalp hastalığı serum kolesterol düzeyi yüksek olanlarda ortaya çıkışını 4 kat fazla etkilemektedir.

Arttığı durumlarda ise Hipotroidi, diabetus mellitus, esansiyel hipertansiyon, glikojen depo hastalıkları, pankreas ve prostat tömörü

Azlığı Durumlar: Karaciğer sirozu, hipertroidi

HDL-KOLESTEROL: Yüksek dansiteli lipoprotein.

Takriben total kolesterolün % 25’idir.LDL kolesterolün aksine HDL kolesterolün protektif fonksiyonu vardır. Kalp ve damar hastalıkları için orta derece risk içerir.

LDL KOLESTEROL: Düşük dansiteli lipopoteindir.

VLDL: Çok düşük dansiteli lipoproteindir.

2. 16. Proteinler

Proteinler canlı organizmanın önemli yapısını oluşturlar. Yapılarında karbon, hidrojen ve azot bulunur. Büyüme, çoğalma, kendi kendini onarma gibi olaylar proteinler ve bunların bileşiği olan asitler sayesindedir. Proteinler büyük moleküllü bileşiklerdir. Aminoasitlerin yan yana gelerek zincirler yaparak birleşmekleri daha sonra katlar, salkımlar veya lifler oluşturarak ortaya çıkarlar. Serum normal değeri 6-8 gr’dır. Normal miktara oproteinemi % 6 gr altındaki miktara hipoproteinemi % 8 gr üstündeki miktara proteinemi denir. Proteinde genel artmalar çok seyrek olur. yalnız poliglubüli ve myomlarda artma olur. azalmalar ise kronik protein eksikliğinde, ağır kan ve protein eksikliğinde ağır zehirlenmelerde olmak üzere nispeten azdır.

Görevleri: Ozmotik güç plazmadaki suyun damar dışına çıkmasını önler. Bunun % 70’i proteinler sayesindedir. Proteinler kan PH’nin düzelmesinde görev alan en önemli tampon sistemdir. Hormonlar, ilaçlar ve metaller gibi maddeler kanda proteinlere bağlı olarak taşınırlar. Kanın damar sistemi içerisinde dolaşması sırasında eritrositlerin sedimantı sağlar. Kan vizkozitesini etkiler.

2. 17. Demir Bağlama Kapasitesi

Total olarak DBK % 300 mg bunun 1/3 demire bağlıdır. 2/3 ise serbest DBK oluşturur. Direkt olarak transferin miktarını oluşturur ve ölçer.

Arttığı durumlar: Akut hepatit, gebeliğin son dönemi.

Azaldığı durumlar: Demir eksikliği dışındaki anemiler, kronik lenf ve böbrek hastalıkları.

2. 18. Ferritin

20-300 ug. Özellikle intrasellüler lokalize demir bağlayıcı protein.

Azaldığında: Lantent ve manifest demir eksikliği, manifest demir eksikliğinde Ferritin <15 ug/ protein kayıpları gebelik, akut kan kayıpları (Ferritin 2 hafta sonra düşer).

Yükseldiğinde: Yüksek veya normal serum düzeyinde demirinde; Hemokromatoz, transfüzyon hemosiderozu, infektif eritropoez, karaciğer hastalıkları, Plazmositoz ve malign lenfoma. Serum demir seviyesi eksikliği devamlı yüksekse Malignite, kronik infeksiyonlar düşünülür.

2. 19. HBS AG

Hepatit B virüsü yüzey antijeni ile belirlenen markürdür. Bulaşmadan 6 hafta sonra ortaya çıkar ve 3 ay süreyle gözükür. 6 ay yada daha fazla devam edebilir.

2. 20. Anti HBS

Yüzey antijenine karşı oluşan antikordur. Hastanın bağışık olduğunu gösterir. Hastalığın başlangıcından 3 ay sonra ortaya çıkar. Uzun süre devam edebilir.

2. 21. Gama Glutamil Transferaz

Karaciğer fonksiyon testidir. Karaciğer harabiyetinde yükselir. Safra Akım yollarında, kolestaz, C tıkanıklık olduğunda ve alkolizimde yükselir.

2. 22. HCV

Hepatitlerin C tipidir. Hepatit C’nin bulaşma yollarının başında kan yolu iledir ve % 50’si parenteral yolla olurken, %50’sinin hangi yollarla olduğu bilinmemektedir.akut Hepatit C’ye yakalanan insanların %60-90’ı ALT ve AST ile takip edilirken Hepatit C’ye dönüşüp kliniğinin siroz ve KC kanserine dönüşmesi 10 ile 20 yıl arasında değişmektedir. Bir RNA virüsü olan HCV üzerine ülkemizde yapılan HCV tarama araştırmasında %03-003, %1,8 oranında yaygın olduğu ama bu oranın diyaliz hastalarında çok daha fazla olduğu belirtilmiştir.

2. 23. Anti HCV

İnsan vücudunda HCV’nin (+) pozitif olması insan vücudunun HCV virüsü ile karşılaşmış olması ve bu virüse karşı antikor ürettiğini gösterir.

2. 24. HCV RNA

HCV RNA’nın (+) pozitif olması insan vücudunda hala virüsün aktif şekilde varlığını ve üremesini devam ettirdiğini gösterir (EREK, 1999).

3. DİYALİZ HASTALARINDA HEPATİT VE TİPLERİ

Serum alanının aminotransferaz (ALT, SGPT) seviyesini normalin alt sınırının en az iki katı üzerinde 7 gün persiste etmesiyle tanımlanır. Bilüribün ve alkali fosfataz seviyelerinde yükselme olabilir yada olmayabilir.

Bazı hepatitli hastalarda bitkinlik, deri döküntüsü, artralji ve artrit olsa da en az % 50’sinde hiç semptom yoktur ve % 30’unda sarılık gelişir.

3. 1. Akut Viral Hepatit

Akut viral hepatitin en sık formları hepatit A, B ve C’dir.

A Hepatiti

İnfeksiyöz hepatiti olarak adlandırılan A hepatitit genellikle feko oral yolla bulaşır. Kanlamine gıda yada su genellikle infeksiyon kaynağıdır. Hastalık bir hasta tarafından başka bir yere taşınabilir ve diyaliz ünitesi içinde getirilebilir. Paylaşılan gıdalar, sigaralar yada tabakalar ile taşınacaktır. Hastalık yaklaşık 5 hafta sürer, diğerlerinden farklı olarak kronik karaciğer hastalığına neden olmaz.

A hepatitinin infektivite dönemi ALT yükselmesinin başlangıcında önceki 14 günden ALT pikini takip eden 7-14 güne kadar yayılabilir. Pek çok hasta virüsü sadece dışkısında taşır.

A hepatiti tanısı tek bir kan örneğinde IgM tipi A hepaititi antikorlarının gösterilmesiyle konur.

A hepatitine karşı profilaksi serum immunoglobulin formuyla mümkündür. Sadece gıdanın feko-oral yol ile kontaminasyonu, öpüşme, sigara yada kapların paylaşımı gibi bulaşma varsa kullanılmamalıdır. Globulin bulaşmadan sonraki 7 gün içinde verilirse etkili olur. hastalık genellikle akut semptomatik dönem boyunca istirahat, alkol ve hepatoksik ilaçlardan kaçınma ve iyi dengelenmiş diyet alımı ile tedavi edilir.

B Hepatiti

B hepatiti genellikle 6 hafta ile 6 ay arasında değişen bir infübasyon süresine sahiptir. Hastalık hafif seyirli olmasına karşı semptomlar ciddi olabilir. prodrom dönemi artralji, artrit, döküntü, iştahsızlığa götüren ateş, bitkinlik, sarılık yada sarılıksız kaşıntı içerebilir. En azından % 50’sinde semptom yoktur.

Bulaşma

Kan ürünleri ya da kontamine iğneler yolu ile bulaşır. Transfüzyon sonrası hepatitlerin yaklaşık % 10-20’si B hepatitidir. Serum hepatiti olarak adlandırılır. Kandan başka idrar, tükürük, safra, dışkı, vajinal sekresyonlar, emzirme, gözyaşı gibi vücut sıvıları HBs Ag içerebilir. Feko-oral yol ile bulaşma güç olmakla birlikte damlacık yoluyla da bulaşır. Cinsel yol ile bulaşmada vardır. HBsAg taşıyıcıların aile ilişkileri hepatit gelişimi için risk taşır. Fakat risk cinsel partnerlerde yüksektir. HBsAg, HBsAg pozitif bir anneden plasenta yoluyla fetusa bulaşır.

Klinik Seyir

A hepetitten farklı olarak B hepetiti prognaz daha belirsizdir. Bu hastaların % 10-14’ünde kronik aktif ya da kronik persiton hepatit gelişir ve önemli bir bölüm ölür.

Tedavisinde aktif dönem boyunca istirahat önerilir. ALT normalin üst sınırının dört katının altına ve bilüribin normalin üst sınırının iki katının altına indikten sonra hastaların tedricen normal aktivitelerine dönmelerine izin verilir. İyi bir diyet ve alkollü içkilerden sakınma medikal tedavide önemlidir.

D Hepatiti

Delta ajanı olarak adlandırılan D hepatiti virüsü akut HBsAg taşıyıcısı olan bir kişinin kan dolaşımına girmedikçe replikasyon yeteneği olmayan küçük inkomplet bir RNA virüsüdür. Bu durumda D hepatiti virüsü kendi serbest bulunan HBsAG’i ile kaplar ve replikasyon yeteneği sağlar. D hepatiti en çok intravenöz ilaç kullananlarda ve eşcinsel erkeklerde görülür.

C Hepatiti

C hepatit virüsü non-A, non-B hepatitinden en sık nedenidir. Taransfüzyona bağlı hepatit olgularının seroljik incelemeleri bunların C hepatiti infeksiyonu olduğunu gösterir.

İmmonolojik Tetkikler

Anti HCV elisa yöntemi ile saptanır. Prevalans (hasta olan kişi sayısı) çalışmaları Anti HCV 275 hastanın 43’ünde (+) (%15,6) bulunmuştur. Bu çalışmalar sonucunda Anti HCV’nin HD hastalarında yaygın görüldüğü sonucuna varıldı.

Sonraki çalışmalarda 279 HD hastasının Anti HCV prevolanması % 25 (58’i reaktif, 13’ü belli olmayan) olarak saptandı.

Diyaliziz ünitelerinde anti HCV (+) hastaların yüksek prevelansı, diyaliz hastaları arasında bulaşma olduğunu kuvvetle düşündürürler. Tarama yapılmasının ve enfekte hastaların ayrılmasının gerektiği sonucuna varıldı.

Çalışmalarda HD hastalarının belirli bir grubunda Anti HCV’nin (+) saptandı. Bu bulgular ALT normal seviyede olsa bile gerçek C hepatiti enfeksiyonunun varlığına mecbur ettiğini düşündürür. Bu bulgular C hepatitinin klinik öneminin daha ileri incelemelerle ortaya konmasının gerektirir. Bunlar hastanın infektivitesinin daha iyi anlaşılması ve izole Anti HCV (+) HD hastalarının potansiyel varlığıdır.

Yapılan son çalışmalarda Anti HCV % 25 oranında fazla olduğu için HD hastaları diyaliz programına alınmadan önce hepatit markerleri kontrol edilmelidir. Anti HCV yönünden taranmalıdır. (+) bulunursa diyaliz makinesi yalnızca anti HCV (+) hastalar için saklanmalıdır. Benzer şekilde HBsAG taşıyıcılığı bulunduğunda benzer önlemler alınmalıdır.

3. 2. Sitomegalovirus Hepatiti

Kronik diyaliz hastaları, böbrek nakli geçirmiş immunosuprese hastalar ve multipl transfüzyon yapılmış hastalarda gelişebilir. Bu hastalık bitkinlik ve sonunda sarılığa neden olabilir ya da asemptomatik ve yavaş ilerleyici seyredebilir. Hastalığın en sık bulgusu ateştir. Alkalifosfatoz ve ALT seviyeleri yükselir. Tanılenfistlerden ya da idrardan sitomegalovirüs kültüre ya da antikor titresinin dört katından fazla arttığının gösterilmesi ile konur

3. 3. Herpes Simplex Hepatiti

Klinik bulgular sıklıkla odinofaji ve lökopeni ile birlikte yüksek ateştir. Yüksek alkali fosfataz seviyesi ile orantısız ALT’den daha yüksek AST seviyeleri görülür. Hastalık ilerleyebilir ve belirgin risk taşır. Tanı; karaciğer biyopsisinin touch preparasyonu, karaciğer dokusunun kültüre lenfosit kültürü yada antikor titresinin dört katından fazla arttığı gösterilmesi ile konabilir.

Hepatiti Önleme ve Kontrol

Kişisel ve çevresel hijyen sürdürülmeli ve hastalık gözetimi, personel ve halk eğitimi teşvik edilmelidir. İyi bireysel hijyende el yıkama özellikle uygulanmalıdır ve kan, idrar, dışkı yada tükürük ile kontramine maddeler atılmalı yada dezenfekte edilmelidir. Tıraş bıçakları, diş fırçaları, yiyecek kapları, havlular ve sabunlu bezler paylaşılamamalıdır.

Hastanede, hepatitli hastaların kan ve diğer vücut sıvıları ayrı bir yerde tetkik edilmelidir. HBsAG (+) hastalardan kan yada kan ile kantamine maddelere el sürüleceği zaman personele eldiven ve elbise giymesi önerilir. Kan ve diğer vücut sıvıları ile çalışırken sıçrayabilir, maske uygun olur.

B Hepatiti Aşısı ve Gama Globulin

B hepatiti aşısı bulaşma öncesi profilaksi’de endikedir. Başlangıçta 1. ve daha 6. ayda olmak üzere 1 e ml verilir. Sağlıklı erişkinlerin %90’ından fazlası aşıdan sonra anti-HBs gelişir. B hepaititi aşısı deltoid bölgesine kas içi yapılmalıdır.

B hepatiti immün globulini kaza ile HBsAG (+) materyal bulaşmamış sağlık personeline bulaşma sonrası profilaksi için önerilmektedir. 24 saat içinde verilmeli ve beta hepatit aşısına bulaşmadan sonraki 7 gün içinde başlanmalıdır. Eğer tanıdan emin olunmuyorsa ikinci bir aşı dozu HBIg G 1 ay sonra verilmelidir. HBsAg taşıyıcısı annelerin yeni doğanda doğumda 0,5 ml HBIg G verilmeli ve aynı anda aşılamaya 0,5 ml ile başlanmalı ve 1. veya 6. aylarda doz tekrarlanır.,

Aşılanma sonrası anti HBs taraması (son dozdan 1-3 ay sonra) immünitenin sürekliliğinde yararlı olur ve yeni doz gerekliliğini gösterir.

HbsAg Pozitif sağlık Çalışanlarının Tedavisi

HBsAG (+) bulunan sağlık personelinin diğer hastalarla teması kısıtlanmamalıdır. Eldeki küçük yaralar oral veya cilt yoluyla bulaşmada çok önemlidir. Aseptik teknik ve küçük cerrahi, diş işlemleri ve yara pansumanlarında eldiven kullanımı gerekir.

HBsAG taşıyan baz bireyler 6 aylık aralarla düzenli olarak incelenmelidir. ALT’de akut ya da kronik karaciğer hastalığının anlaşılması için test edilmelidir.

3. 4. Kronik Hepatit

Akut B yada C virüs hepatitini takiben kronik karaciğer hastalığı gelişebilir. En sık bitkinlik görülür. Histolojik ve klinik görünüm, kronik persiston hepatit gibi nispeten iyi seyirli ya da genellikle siroza giden kronik aktif hepatit şeklinde olabilir.

Kronik Persistan Hepatit

Böbrek nakilli ya da diyaliz hastalarında görülür. Klinik bulgu vermezler. Normalin üst sınırından 20 kat daha fazla asemptomatik bir ALT yada AST yükselmesi vardır. Bilubirin ve alkali fosfataz seviyeleri normal kalır. Siroza gidiş görülmez. Hayat süresinde kısalma ya da portal hipertansiyon gelişimi görülmez.

Bu hastalar kendilerini iyi hissederler. % 60’ında HBsAG (+) dir.

Kronik Aktif Hepatit

Akut viral karaciğer hastalığının en ciddi sorunudur. Gidişi çok değişkendir. Hiç semptom görülmeyebilir ya da ciddi bitkinlik, iştahsızlık, sarılık, artrit, artralji ve ateş ile birlikte olabilir.

Hastalık virüs dışı nedenlerle oluşabilir. Hastalık genellikle yam tarzındadır. Siroz olabilir ya da olmayabilir.

Postnekrotik Siroz

Muhtemelen asemptomatik kronik aktif hepatitin sirotik olarak ilerlemesi ile gelişen postnekrotik siroz vardır. Özefagus, varis kanaması ve asit gibi portal hipertansiyon bulguları ile ortaya çıkabilir. Bazıları HBsAG taşır. Kesin tanı karaciğer biopsisi ile konur.

Kronik HBsAG taşıyıcıları

Genellikle belirlenmiş HBsAg (+) liğinden 6 ay ya da daha fazla süre kronik tanısı koyulur. Kronik HD hastaları sıklıkla taşıyıcı olurlar. HbsAG (+) hastaların makineleri ayrılmalıdır. HbSAg (+)idrar ya da dışkılarda hepatit bulaşması olağan değilse de kan, dışkı, idrar ve iğneler izole edilmelidir. Kronik taşıyıcıların kan vermesi, tıraş makinesi, diş fırçası ve sigaralar paylaşılmamalıdırlar.

Kronik İntrahepatik Kolestaz

Hastalar bitkinlik ve sarılıktan yakınabilir. Bazılarında semptom yoktur. Genellikle ALT ve AST’de hafif yükselme, alkali fosfataz ve biluribinemide yükselme görülür. Tanı karaciğer biopsisi ile konur.

Kolestazın patogenezi belli olduğundan tedavi nedene yönelik olmalıdır.

Dezenfeksiyon

Virüs hepatitlerinin her formu için en iyi seçim ısı sterilizasyonudur. Hepatit virüsleri şu durumlarda inaktive edilir.

100°C suda 10 dakika kaynatma

Otoklavda 15 psi basınç ve 121°C 15 dakika

160°C kuru ısıda 2 saat

En etkili yöntem makinelerin, zeminin ve aletlerin sıcak su ile yıkanmasıdır. Bazı makinelerde ısı sterilizasyonu olmadığından sodyum hipoklorit solüsyonları kullanılır. HD ünitesinde halı kaplama yapılmamalı ve zemin sıcak su ile düzenli, yıkamaya müsait sert yüzeylerle kaplanmalıdır. Sigara içilmesi ve yemek yenmesi yasaklanmalıdır. Personel diyaliz ünitesinde cadde ve ev yada hastada hastaya kurumuş kanları taşımaktan solunmak için elbise giymelidir.

Diyaliz Hastalarında Asit

Asitli kronik HD hastaları asit nedenine bağlı olarak 2 gruba ayrılır. Hastaların bir grubunda renal enfeksiyon bozukluğundan bağımsız bir asit nedeni saptanabilir. Diğer grubu ESRD (Terminal Dönem Böbrek Yetmezliği) ya da kronik HD ile ilişkili idiyopatik diyaliz asiti oluşturur.

Patofizyolojik Nedenler

Üremik sendromu, kronik hiperparatiroidizm, sıvı fazlalığı, kompartımanlarda direnen sıvı sendromu, Hipoproteineni sendromu.

Böbreğe Bağlı Olmayan Nedenler

Siroz, Konjestif kalp yetmezliği, Nefrotik Sendrom (Transüda), Tüberküloz peritonit, Pankreatit, Peritoneal Malignite (Exüda)

Tanı

Asit sıvısının parasentez yoluyla incelenmesi esastır. En önemli değerlendirme Transuda-exuda ayrımıdır. Yaklaşık aynı zamanda alınan kan ve parasentez sıvısında albumin ve total protein seviyelerinin karşılaştırılmasıyla transuda-exuda ayrımı yapılır. Ek olarak kültür yapılır ve malignite (kanser hücresi) araştırılır. Asit sıvısı saman renkte ise exuda karakterindendir. Exuda (Asit proteini/serum proteini ³ 0,72) dir.

Tedavi

Üç olası yaklaşım vardır.

1. Sık hemodiyaliz ve ultrafiltrasyon ile Agresif Sıvı Tedavisi. Sodyum ve sıvı kısıtlanmasıyla birlikte sık hemodiyaliz ve izole ultrafiltrasyon ile agresif (yoğun) sıvı tedavisidir. Bu birkaç hafta boyunca 5-6 kez yapılır.

2. Periton Diyalizi. Hemen daima asit sıvısının mobilize edecektir. Eğer hipoalbüminemi varsa periton diyalizinin durumunu ağırlaştırabileceği unutulmamalıdır. Periton diyalizi asit sıvısının uzaklaştırılmasında ve atılmasında yaralı olduğunda, odak periton diyalizi yönteminin kullanıldığına bakılmaksızın hedef asit sıvısının kademeli atılması olmalıdır. Bunun için her periton diyalizi seansında enfüze edilen 500-1000 ml daha fazla sıvı drene edilmelidir.

3. Transplantasyon: Kronik idiyopatik diyaliz asit tedavisinde böbrek nakli en etkili yöntemdir. Başarı oranı % 100’dür. Bazı hastalar böbrek nakline istekli değildir ve bazı olgular transplantasyona karşı tıpsal kontredikasyonlar olabilir (GITNICK, 1990).

4. HEMODİALİZDE SIVI-ELEKTROLİT DENGESİZLİKLERİ

Hücreler canlının en küçük ünitesi olup, tüm doku ve sistemlerin yapı taşını oluşturur. Yaşamın sürdürülmesi, hücrelerin normal fonksiyon görmelerine bağlıdır. Normal şartlarda hücreler sıvı ortamda yer alırlar. Yaşam için gerekli maddeler hücrelere, damarlar içindeki sıvı aracılığıyla taşınır ve yıkım ürünleri gene sıvı aracılığıyla hücrelerden uzaklaştırır. Hücrelerin yaşayabilmeleri ve normal fonksiyon görebilmeleri geniş ölçüde beden sıvılarının birleşim ve dağılımın dengeli olmasına bağlıdır.

4. 1. Beden Sıvıları

Bileşimi;

Beden sıvısı sadece su değildir. Hem suyu hem de bu su içinde yer alan elektrolitleri ve üre, kreatinin, deskroz, gibelektrolij olmayan maddeleri içerir.

Dağılımı;

Beden sıvıları iki ana bölümde yer alır (Tablo 1):

1. Hücre içi < intraselüler bölme 2. Hücre dışı < ekstraselüler bölme < Şekil 2

Tablo 1. Beden Sıvılarının Fonksiyonel Bölmeleri

Beden Sıvıları Beden Ağırlığına Göre Olanlar

Total Beden Suyu % 60

Hücre içi bölme % 40

Hücre dışı bölme

* Hücreler arası bölme % 15

* Plazma % 5

* Transelüler % 1

Hücre içi sıvı: Beden hücrelerinde bulunan sıvıdır. Beden ağırlığının 5 40’ını meydana getirir. Total beden sıvısının ise %70 ağırlığınını oluşturur.

Hücre dışı sıvı: Beden ağırlığının % 20’si kadardır. Total bedenin sıvı oranı ise %30’unu oluşturur. Hücre dışı sıvı başlıca üç bölmede yer alır.

Hücreler arası sıvı; beden ağırlığının % 15’nin oluşturur.

Transellüler sıvı: gastrointestinal sistem, mesane, endokrin bezler, plevra, periton ve merkez sinir sistemi içindeki sıvıyı kaplar. Beden ağırlığının %1,2 sini oluşturur.

Fonksiyonları:

Su, hücre metabolizması için sıvı bir ortam hazırlar. Katı maddeler çözülmesine yardımcı olur. besin maddeleri ve oksijenin hücrelere ve yıkım ürünlerinin hücrelerden dışarı taşınmasını sağlar ve beden ısısını düzenler.

Normal Sıvı Dengesi:

Bedende normal sıvı hacminin korunması, yani sıvı ağızlığının ya da fazlalığın önlenebilmesi için günlük sıvı alımı yaklaşık olarak günlük sıvı kaybına eşit olmalıdır. Erişkin bireyde günlük sıvı alınımı yaklaşık 2000, 2500 ml’dir. bu sıvıların bir kısmı içecekler şeklinde alınır, bir kısmı da aldığımız katı yiyeceklerdeki sıvılardır. Et ve sebzeler % 60, 95 oranında su içerirler. Ayrıca bedenimiz yiyeceklerin metabolize edilmeleri sonucu bir miktar, yaklaşık 300 ml su oluşur. Bedenden sıvı kaybı ise böbrekler yoluyla, gözle görülmeyen kayıp dediğimiz akciğerler ve deri yoluyla olmaktadır.

Proteinler:

Sıvı elektrolit dengesinde önemli rol oynarlar. Hücrede ve plazmada bulunurlar. Hücre protoplazmasında yer alan proteine “proteinat” denir ve anyon olarak kabul edilir. plazmadaki protein kolloid şeklindedir. Kolloidler, büyüklükleri nedeniyle canlıların membranından geçemeyen büyüklükleri nedeniyle canlıların membranından makromolekülerdir. Bu nedenle plazma proteinleri dokular içine diffüze olmak yerine damar içinde kalırlar. Başlıca plazma proteinleri albümin, globin ve fibrinojendir. Bu proteinler karaciğerde sentez edilir.

Fonksiyonları:

Elektrolitler ve plazma proteinleri bedendeki önemli fizyolojik fonksiyonlarda yer alırlar.

Elektrolitlerin başlıca fonksiyonları:

Sinir adale uyarılabilirliğini sağlamak

Beden sıvı ozmoliretesini devam ettirmek

H+ lı dengesini düzenlemek

Beden sıvılarının dağılımını sağlamaktır.

Ozmolorite: bir litre solüsyon içindeki çözülmüş, partiküllerin toplam sayısı olarak tanımlanır. Ozmolorite bedende, hücre, hücre içi sıvı bölmesiyle, hücre dışı sıvı bölmesiyle hücre dışı sıvı bölmesi arasında suyun geçişini kontrol eder. Ozmoloritesi, hücre içinde sıvı ozmoıloritesine eşit olan sıvılara “izotonoik” ozmoloritesi, hücre içinde sıvı ozmoloritesinden yüksek olan sıvılara “hiportonik” ozmolaritesi, hücre sıvı ozmoloritesinden az olan sıvılara “hipotonik” sıvılar denilmektedir. İzotonik dediğimiz sıvılar, hücre içi sıvıyla aynı maddeleri içermeyebilir, ama içerdikleri partiküllerin konsantrasyonu hücre içi sıvının içerdiği partikül konsantrasyonuna eşittir. Örneğini % 5 dextroz ve % 0,9 NaCl solüsyonu, her biri izotoniktir. Biri şeker, diğeri tuz içermektedir. Ama içerdikleri partikül konsantrasyonu hücre içi sıvınınkine eşittir.

Damar ve hücreler arası sıvı bölmeleri arasında geçişin nasıl gerçekleştiğini anlayabilmek için bazı faktörlerin bilinmesi gerekir. bunlar, plazma proitenleri, kapiller permeabilite, plazma ozmolaritesi hidrostatik basınç, kolloid ozmotik basınç, filtrasyon basıncı ve lenfotik sistemdir. Plazma proteinlerinin normal değeri 6-8 gr/100 ml’dir. kapiller duvar su ve belirli elektrolitlerin geçmesine izin verip, proteinleri geçirmediğinden damar içindeki protein konsantrasyonu yüksektir. Böylece plazmanın ozmoloritesi, hücreler arası sıvının ozmoloritesinden %0,5 daha yüksektir. Bu da sıvının damar içinde tutulmasını ve damar içine çekilmesini sağlar. Plazma ozmoloritesinde azalma olursa, sıvının hücreler arası bölmeye geçtiği görülür, ödem olur, kan hacmi azalır.

Lenfotik sistem: Bu sistemin görevi, hücreler arası bölmedeki fazla miktardaki sıvının ve kapillerden bu bölmeye kaçan çok az miktardaki proteinin tekrar dolaşıma katılmasını sağlamaktır. Proteinlerin dokular arsındaki uzaklaştırılması çok önemlidir. Bu fonksiyon yerine getirilmezse, insan 24 saat içinde ölebilir.

4. 2. Sıvı Elektrolit Dengesini Düzenleyen Homeostatik Mekanizmalar

Sıvı-elektrolit dengesi ve sıvı elektrolitlerin bedendeki dağılımları, homeostat olarak endokrin, gastrointestinal, renal, sinir ve solunum sistemleri tarafından düzenlenir. Bu sistemler, bedene sıvı elektrolit alımını atılımına da kontrol ederler. Bu nedenle bu sistemlerin herhangi birinin fonksiyonundaki çok küçük bozukluklar bilie sıvı-elektrolit dengesizliklerine neden olabilecektir.

4. 2. 1. Endokrin Sistem

Sıvı –elektrolit dengesini düzenleyen başlıca hormonlar antidiüretik hormon (ADH); Aldosteron, troid hormon, Paratroit Hormon (PTH), Kalsitonin ve diüretik Hormonlardır (DH)dir.

Antidiüretik Hormon (ADH): ADH böbreğin distol tüplerden ve toplayıcı kanallarından suyun geri emilimini (K+ ve H+’un atılmasını sağlar) artırarak idrar miktarını azaltır.

Aldesteron: Böbreklerden Na+’un geri emilimi K+ ve H+’un atılmasını sağlar.

Troid Hormon: Salınımı renal kan akımı artırarak idrar atılımını arttırır.

<

12 Temmuz 2007

Uyuşturucu Madde Kulanımının Tarihsel

UYUŞTURUCU MADDE KULANIMININ TARİHSEL

SEYRİ

Madde kullanımına bağlı problemler genellikle modern hayatın getirdiği değişikliklere ve strese bağlı olduğu düşüncesi oldukça yaygındır. Geleneksel toplumdan modern ve seküler toplum yapısına geçişin, aile yapısının zayıflayışının, şehir hayatının sosyoekonomik baskısının bunda etkili olduğu üstünde durulur. Bu faktörler bazı psikoaktif madde epidemilerinde etkili olsa da problem oldukça karmaşıktır ve kökeni sanayi devriminden çok öncelere dayanır.

Alkol, opiyum, cannabis, koka yaprakları vb maddelerin tıp dışı amaçlarla kullanımı insanlık tarihinin başlangıcı kadar eskilere dayanmaktadır. Türkiye’de yapılan arkeolojik kazılarda binlerce yil öncesine ait afyon tohumları bulunmuştur. Bütün kıtalarda alkol üretmek için sayısız yol geliştirilmiştir. İnsanlar etil alkol elde etmek için deve ve at sütünden pirince, tahıllardan kaktüse, patatesten bala kadar pek çok değişik maddeyi karbonhidrat kaynağı olarak kullanmışlardır. İçki üretimi o kadar eskilere dayanır ki insanlığın mayayı ilk olarak ekmek yapmak için mi yoksa bira üretmek için mi kullandığı henüz anlaşılamamıştır. Madde bağımlılığı 2000 yıl önceki yazılarda tanımlanmıştır.

Sporadik madde kötüye kullanımı tarihin her döneminde görülmüşse de yaygın ya da epidemik madde bagımlılığı görece yeni bir olaydır. Bu gelişmede rol oynayan başlıca faktörler şunlardır:

1. Belli bölgelerde kullanılan maddelerin tüm dünyaya yayılması.

2. Aynı maddelerin daha saf ve dolayısıyla etkin derivelerinin üretilmesi.

3. Yeni sentetik psikotrop maddelerin üretilmesi.

4. Parenteral kullanım gibi yeni kullanım yollarının geliştirilmesi.

Birçok psikoaktif madde dinsel ve sosyal ritüellerde kullanılmştır. Örneğin sarabin Hiristiyan ve Yahudiler arasında kullanılışı, belli hallusinojenlerin Saman ayinlerinde kullanılışı, tütünün Amerikan yerlileri arasında ritüellerde kullanılışı gibi. Bu tür kullanımlar toplumlara belli maddeleri nasıl kullanacaklarını öğretmekte, muhtemel etkileri ile ilgili bilgilendirmekte ve bu maddelerin kullanımı ile ilgili sosyal sınırlar koymakta idiler. Örneğin alkolü dini törenlerinde kullanmalarına rağmen Yahudiler arasında alkol bağımlılığı oldukça seyrektir. Bunun nedeni Yahudiler arasında sarhoş olmanın çok ayıp karşılanmasıdır. Yani kültür alkolün ne zaman, nerede, ne ölçüde kullanılacağını öğretiyordu. Amerika yerlileri tütünü mukaddes saymakta ve ritüeller dışında kullanımını hoş karşılamamaktaydılar.

Dinler, kültürler ve devletler psikoaktif maddelerin kötüye kullanımı ile mücadele etmişler, bazan başarılı olmuşlar, bazen de olamamışlardır. Bağımlılık yapıcı madde türlerindeki yeni buluşlar, kullanım yollarındaki yenilikler, üretim ve dağıtım yollarındaki gelişmeler problemi çağımızda her zaman olduğundan daha karmaşık hale getirmiştir. Son beş yüzyılda madde üretim ve kullanım yolları bütün dünyaya yayılmıştır. Ulaşım ve ticaretin artması bunda önemli bir rol oynamıştır. Tütün ve daha sonra kokain Amerika kıtasından bütün dünyaya yayılmıştır. Afyon ve esrar da bunun tersine Avrupa’dan Amerika’ya yayılmıştır. Alkol üretimi çok eski çağlardan itibaren dünyanın hemen her yerinde bilinse de daha konsantre ve dolayısıyla etkin alkol üretim yolu olan distilizasyon (viski vb distile içkilerin üretim teknolojisi) Avrupa’dan dünyaya yayılmıştır. Yakarak dumanını içme Amerika kıtasından dünyaya yayılırken, enjeksiyon ile maddelerin beyne en hızlı en yüksek konsantrasyonda iletilmesi 19. yüzyildaki teknolojik gelişim ile oldu. Psikotropik etkisi için üretilmeyen pek çok endüstriyel madde bu amaçla kullanılmaya başlandı. Benzin, aerosoller, boya bileşimleri, temizlik maddeleri, tutkal bunlar arasında sayılabilir. Belki binlerce yıldır kendi kültürlerinde belli maddeleri, belli bir sosyokültürel çerçeve içinde kullanmayı bilen insanlar, bu sayılan gelişmeler sonucunda kültürlerinin nasıl kullanacaklarını kendilerine öğretmediği yeni maddelerle karşılaştılar, önceden bilmedikleri bu maddelerin beyni çok daha fazla etkilemesinin yollarını öğrendiler. Örneğin binlerce yıldır afyonu hap şeklinde alan insanlar son bir kaç yüzyılda sigara şeklinde içmeyi, son yüzyılda da enjekte etmeyi ögrendiler, afyondan en az 10 kat güçlü olan saf eroin ve sentetik opioid türevlerini üretmeye başladılar. Bu yeni kullanım tarzı bir çok yeni sağlık sorunlarına yol açarken bütün dünyada opioid bağımlılığının çığ gibi büyümesine neden oldu. Başka bir örnek de İngiltere’de 2 yüzyıl önce cin ilk üretilmeye başlandığında görülen “İngiliz Cin Epidemisi”dir.

Yeni karşılaılan bir maddeye sosyal bagışıklığın olmamasına örnek olarak, kendi toplumlarında alkolün yasak olduğu müslümanların alkolün kolayca bulundugu ve kullanımının serbest olduğu ülkelerde yaşamaya başlaması verilebilir. Kendi toplumlari içinde iken çok etkin korunmalarına rağmen örneğin göç ile değişik bir topluma girmeleri sonucunda bu kişiler alkolü nasıl kullanacaklarını çocukluklarından beri çevrelerinden öğrenmemiş olduklarından daha kolay alkol bağımlısı olabilirler.

Son 20-30 yılda çoğul madde kullanımıi belirginleşmiştir. Alkol, esrar, opiyat ve sentetik maddelerin 2 ya da daha fazlasının bir arada kullanımı anlamına gelen bu durum çok ciddi sonuçlara yol açmaktadır ve bir çok yerde özellikle gençler arasında yaygındır.

Bugün, Galen’in Roma’da 15 yüzyıl önce tanımladıgı alkol problemlerinin çoğu olurken yeni maddelerin üretilmesiyle yeni problemler ortaya çıkmakta yeni sosyal çalkantılarla yeni epidemiler görülmektedir. Modern teknoloji de tabloyu karmaşıklaştırmaktadır. Binek hayvanlarının tek ulaşım aracı oldugu devirlerde sarhoş bir sürücünün verebilecegi zarar oldukça kısıtlıydı. Yüksek hızlı endüstri ve tarım araçları, elektrikli aletler, sofistike cerrahi teknikler vb de kullanan kişilerin muhakemesi ve psikomotor koordinasyonunun tam olmaması halinde önemli zararlara yol açabilirler.

1940′lar öncesinde madde bağımlılığı farklı madde türlerine göre dünyanın belli yerlerine sınırlıydı. Hızlı ulaşım ve yüksek mobilite, kültürel difüzyon ve dünya çapında kozmopolitan gençlik kültürünün gelismesi ile madde kötüye kullanımının bütün çesitleri tüm dünyaya yayıldı. Afyon ve eroin kötüye kullanımı bir zamanlar yalnızca Asya ve Kuzey Amerika’da sınırlı iken bugün Avrupa’ya ve bütün gelişmekte olan ülkelere yayıldı. Kokain kullanımı bir zamanlar bir kaç Latin Amerika ülkesinde koka yaprağı çiğneme ve Kuzey Amerika’da sınırlı bir populasyonda ekstre halde kullanım ile sınırlı iken Amerika ve Avrupa’da geniş kitlelere yayıldı. Çin, Hindistan, Orta Doğu ve Afrika’da kullanılan esrar Avrupa, Amerika ve dünyanın diğer yerlerine yayıldı. Sentetik maddeler olan barbütratlar ve benzodiyazepinler bütün dünyada belki de en sık kötüye kullanılan maddeler haline geldiler..

Erkekler geleneksel olarak kadılardan daha fazla psikoaktif madde kullanmalarına rağmen, özellikle gelişmiş toplumlarda kadınlar her alanda eşitliğe ulaştıkça bu ara da kapanmaktadır. Benzer bir şekilde madde kullanmı geleneksel olarak yetişkinlere has iken gençler giderek daha fazla etkilenmektedirler. Başlangıçta bütün maddeler belli bir alt kültür içinde kullanılsa da zamanla toplumun bütün katmanlarına yayılabilirler.

UYUŞTURUCU MADDE BAĞIMLILIĞI

İnsanlarda sakinleştirici, keyif veren veya uyarıcı etkileri olan, giderek daha fazla alma isteği doğuran, bırakıldığında yoksunluk belirtileri doğuran kimyasal maddelere ve ilaçlara uyuşturucu madde adı verilir.Zararlı etkileri bilindiği halde uyşturucu maddelere karşı duyulan sürekli alma isteğinin engellenememesine uyuşturucu madde bağımlılığı denir.

Uyuşturucu maddelerin bir kısmı tedavi amacıyla kullanılır.Bir kısmı ise sadece keyif verici veya uyarıcıetkileri sebebiyle kullanılmaktadır.Tedevi amacıyla kullanılan maddeler de doktor kontrolü dışında sakinleştirtici veya keyif verici etkileri sebebiyle kötü kullanılmakta ve bağımlılığa yol açmaktadır.Uyuşturucu maddeler yıllardır ruhsal duruma olumsuz etkileri olduğu bilinen maddelerdir.Günümüzde en gelişmiş ülkelerden geri kalmış ülkelere kadar çok yaygın olarak uyuşturucu madde kullanılmaktadır.Bazı ülkeler uyuşturucu madde kullanımı ve taşınmasına ağır cezalar uygulamaktadır. Bazı ülkelerde ise bu serbest bırakılmıştır.

A) Uyuşturucu Maddeler Ve Etkileri:

Uyuşturucu olarak kullanılan birçok madde vardır. Bunların kimyasal yapıları birbirinden farklıdır. Kullanıldıklarında merkezi sinir sisteminin farklı bölümlerini etkileyerek değişik belirtilere yol açarlar. Uyuşturucu maddeleri ve özelliklerini aşağıdaki gibi sınıflandırabiliriz.

Afyon, morfin, eroin grubu uyuşturucular:Bu grup uyuşturucular afyon bitkisinden elde edilir. Güçlü ağrı kesici özelikleri vardır. Merkezi sinir sisteminde yatıştırıcı etki yaparlar. Bu maddeler kullanıldığında sakinleşme, neşelenme meydana gelir. Kaygılar ve sıkıntılar kaybolur.Düşünme yeteneği azalır, irade zayıflar.Kişilik bozukluğu, ilgisizlik, ruhsal çöküntü meydana gelir.Kan basıncı düşer, nabız ve solunum sayısı azalır.Göz bebeklerinde küçülme, ağız kuruluğu, bulantı, kusma görülür. Çok kolay bağımlılık yapan maddelerdir. Yoksunluk durumunda burun akıntısı, titreme, terleme, kramplar, panik ve bilinç kaybı meydana gelir.

Esrar:Hint kenevirinden elde edilen bir uyuşturucudur. Merkezi sinir sisteminde yatıştırıcı etki yapar. Özellikleri ve yoksunluk tablosu afyon ve türevlerine benzer. Kullanıldığında rahatlama ve uyuşukluk meydana getirir. Kişi bir rüya alemine dalar, halisinasyon görür. Uzun süre kullanıma bağlı olarak karakter kaybı ve akli durumda bozukluklar meydana getirir.

Barbituratlar ve sakinleştiriciler:Barbituratlar, diazem benzeri sakinleştirici ilaçlar tıpta kullanılan maddelerdir. Bunların doktor kontrolü dışında kullanlması bağımlılığa yol açar. Merkezi sinir sisteminde yatıştırıcı etkisi olan bu maddeler kullanıldıklarında gevşeme, rahatlama ve uykuya eğilim meydana getirirler. Uzun süre kullanıldıklarında karaciğerde kanser, kan dokuda bozukluk meydana gelir.

LSD, Meskalin, PCP:Bu grupta yer alan maddeler hayal gördürücü maddelerdir. Kullanıldıklarında önce neşe, sevinç ve tatlı hayaller görülmesine yol açarlar. Daha sonra endişe, panik, kusma, hafıza kaybı meydana getirirler.Şiddet eğilimine ve ruh hastalıklarına yol açarlar.

Kokain:Koka bitkisi yapraklarından elde edilen bir maddedir. Uyarıcı bir özelliği vardır. Kullanıldığında yalancı bir kuvvet hissi, konuşma isteğinde artma, cinsel uyarı yaratır. Daha sonra ruhsalçöküntü, halisinasyonlar, kalp ve solunum yetmezliği durumlarına yol açarlar.

Amfetaminler:Uyarıcı özelliği olan ilaçlardır. Genellikle doping amacıyla kullanılırlar.Uykusuzluk, aşırı haretlilik ve halisinasyona yol açarlar. Karaciğer hasarına sebep olurlar.

İnhalanlar:Solunum yoluyla çekilen uyuşturucu maddeler, solventerler(çözücüler), yapıştırıcılar gibi maddelere inhalanlar denir.Bu maddeler baş ağrısı, görme bulanıklığı, uyuşukluk meydana getirir. Kısa sürede karaciğer ve böbrek hasarı, bilinç kaybı, kemik iliğinde baskılanma sonucu kansızlık meydana getirirler.

Bu maddelerin etkilerini bir bütün olarak ele alırsak;

FİZİKİ ETKİLERİ

Beyin ve Merkezi Sinir sisteminde : Sigaradan itibaren bütün uyuşturucuların en büyük zararı ve tahribatı beyin ve merkezi sinir sistemi üzerindedir.

Bu sebeple beynin mazrufu olan aklı ve iradeyi işlemez hale getirir. Kişiyi dengeden , normal yaşam ve davranışlardan uzaklaştırırlar.

Beyin ve akıl sağlığının en büyük düşmanı uyuşturuculardır. Bağımlılarda beliren ilk olgu; akıl ve sinir hastalıkları ve arızalarıdır. Delilik , erken bunama , şuur kaybı , uykusuzluk , felçler hezeyan (sayıklama , saçmalama , akıl dışı davranışlar ) hallüsinasyon (vehim , hayal görme , işitme vs. ) lar , zeka ve hafıza kayıpları.En kısa ifade ile: Akıl hastalıkları , zihni ve ruhi karmaşa ve kaoslar.

Sindirim Sisteminde: Bulantı , kusma , karın ağrıları , kabızlık , ishal , mide ve bağırsak spazmları , kanama ve yaraları , gastrit , ülser vs.

Karaciğer ve Böbreklerde: Bu zehirlerin organizmadan atılmasında en ağır görev bu organlara düşmekte olup , karaciğer ve böbreklerde büyük arıza ve tıkanmalara, karaciğerde yetersizlik , yağlanma ,sertleşme (siroz)…

Böbreklerde büyük tahribat , albümin , kan ve idrar çoğalması , tıkanmalar ,ağır böbrek hastalıkları.

Gözlerde: Işık ve mesafede uyumsuzluk , şaşılık gece körlüğü , göz bebeği büyümesi , küçülmesi , göz adele felci bilinen sonuçlar ve tezahürlerdir.

Solunum Sisteminde: nefes darlığı , öksürük , boğulma hissi , bu yolla kalp sıkışmaları , solunum felçleri ve ölümler bilinen olaylardır.

Kan organlarında: Kan ,insan hayatının en önemli organı olup, uyuşturuculardan büyük zararlar görür. Kansızlık ,kan zehirlenmeleri, kan hücrelerinde şekil ve miktar değişiklikleri , kanın korkulu arızası olan pıhtılaşma ve kangrenler başlıca arızalardır.

Zehirlenme: Uyuşturucuların başta gelen olumsuzluğu zehirlenmeler ve bu yolla gelen ölümlerdir. İlk defa olursa HAD , tekerrür ederse “Müzmin Zehirlenme” adını alır.

SOSYAL ve MADDİ ETKİLERİ

Sosyal bir varlık olan insanın çevresi ile uyum içinde olması, akıl ve zihin sağlığı ile mümkündür.

Bu sebeple akli ve zihni hayatın en büyük düşmanı olan uyuşturucular , insanın uyum gücünü zaafa ve iflasa götürmekle onu aileden , toplumdan ve çevresinden kopararak , yalnızlığa , bunalıma ve hemen ardından da sorumsuz, hipisel (hayvani) bir hayata mahkum eder. Bağımlıyı yaşayan bir ölü haline getirir. (Hip Kültür)

Bu sebeple , uyuşturucuların , bağımlıya , aile hayatına , doğacak çocuklara , iş hayatına , aile ve ülke ekonomisine , ferdi ne toplumsal ahlaka (namus ,iffet, şeref , haysiyet v.s.) verdiği zararlar ifadelere sığdırılamaz.

İntiharların , cinayetlerin , her türlü fuhşiyat , gasp ve anarşinin temelinde uyuşturucu vardır.

İç ve dış düşmanların en tahripkar silahı uyuşturucu ve uyuşturucu salgınlarının itici gücü olan uyuşturucu kültürü (hip kültür) dür. Cemiyetleri inkıraza götüren her türlü maddi ve manevi tahribatın temeldeki sebebidir. Bunlar, ayrıca

AİDS, frengi , verem , kanser , kangren ve benzeri bir çok ölümcül hastalığın yayılmasında da en büyük fail uyuşturucular ve bağımlılarıdır.

B) Uyuşturucu Madde Bağımlılığı: Uyuşturucu maddeler fiziksel ve psikolojik bağımlılık meydana getirirler.

Psikolojik bağımlılık:Keyif verici maddeyi belirli aralıklarla alma isteği duyulmasına denir.Kişi maddenin yokluğuna bağlı huzursuzluk duyar.

Fiziksel bağımlılık:Merkezi sinir sistemi hücrelerinin normal görevlerini yapabilmeleri için alışılan maddeye sürekli ihtiyaç duyulmasına denir.Alışılan maddenin alınmaması halinde vücutta ortaya çıkan belirtilere yoksunluk belirtisi adı verilir.Fiziksel bağımlılıkta yoksunluk belirtileri ölüme yol açacak kadar şiddetli olabilir.

Maddenin kullanımıyla duyulan keyif ve mutluluk kişilerde tekrar kullanma isteği doğurmaktadır. Oluşan yalancı hayal dünyasına kavuşmak isteyen kişilerde psikolojik bağımlılık meydana gelmektedir.Uyuşturucu maddeler merkezi sinir sistemindeki reseptör(alıcı) hücreler tarafından alınarak etkilerini gösterirler. Bu reseptörler kısa sürede uyuşturucuya alışır ve normal görevlerini yerine getirebilmek için uyuşturucuya ihtiyaç duyarlar. Böylece fiziksel bağımlılık meydana gelir.Fiziksel bağımlılıkta yoksunluk durumu çok ağırdır.Yoksunlukta psikolojik belirtilerin yanında merkezi sinir sistemine ait belirtiler görülür. Maddenin bulunamaması durumunda bulantı, çarpıntı, baş ağrısı, panik, sıkıntı, terleme, saldırganlık, unutganlık, ishal, kişilik bozuklukları , baygınlık, koma ve ölüm görülebilir.Uyuşturucu maddeler , merkezi sinir sistemindeki reseptörleri etkilediği için bir kez dahi kullanmak bağımlılığa yol açabilir.Bu yüzden merak amcıyla kullanmaktan dahi kaçınmalıyız.

1.Sebepleri

Uyuşturucu madde bağımlılığının sebeplerini üç grupta toplayabiliriz.

Uyuşturucu maddenin yapısal özellikleri:Uyuşturucu maddelerin kimyasal yapıları gereği merkezi sinir sisteminin reseptör hücrelerine bağlanarak etki gösterirler ve bağımlılık yaratırlar. Bu nedenle tedavi amacıyla verilen uyuşturucu nitelikteki ilaçların aşırı ve yanlış kullanılmasıyla da bağımlılık oluşmaktadır. Hekim önerisi ve kontrölü dışında keyif almak veya sakinleşmek amacıyla uyuşturucu özelliğindeki ilaçların kullanılmasına kötüye kullanma adı verilir.Ağrı kesiciler dahil bir çok ilaç hekim önerisi dışında kullanılmakta, bu durum direnç arttırımına(tolerans) ve bağımlılığa yol açmaktadır.Örneğin; kaza veya ameliyat sonucu kullanılan kuvvetli ağrı kesiciler kolaylıkla bağımlılık oluşturabilmektedir.

Kişisel özellikler:Uyuşturucu madde bağımlılığı özellikle gençler arasında hızla yayılmaktadır. Ergenlik dönemi problemleri arasında bocalayan gençler sorunlarının çözümünü uyuşturucularda aramaktadır.Grup arkadaşlarının baskısı, onlara uyum sağlama isteği, merak ve macera tutkusu, yasaklara karşı gelme isteği, sorumluluktan kaçma, başarısızlık ve güvensizlik gibi duygulardan kurtulma gibi nedenlerle kişiler uyuşturucu maddeleri denemektedir.”Nasıl olsa ben alışmam, bir defa denemekten ne çıkar, istediğim zaman bırakırım” gibi düşüncelerle kişiler uyuşturucu bağımlısı haline gelirler.

Çevresel faktörler:Uyuşturucu madde bağımlılığında sosyal çevrenin önemli rolü vardır. Aile içindeki huzursuzluklar, aşırı kısıtlayıcı ve baskıcı tutumlar veya aşırı serbest davranılması, ailede uyşturu kullanan bireyler olması gibi sebepler kişileri uyşturucuya itebilir. Arkadaş gruplarının baskısı veya özendirmesi uyuşturucuya başlamakta etkendir. Özellikle ergenlik döneminde grupların etkisi fazladır. Uyuşturucu satıcılarının hedef kitlesi gençlerdir. Lise ve üniversite gençleri arasında uyuşturucu madde kullanımı yaygınlaştırarak büyük paralar kazanmaktadırlar. Bazı ülkelerde uyuşturucu kullanımına hoşgörüyle bakılmakta ve suç sayılmamaktadır. Bu durum bağımlılığın yayılmasına yol açmaktadır. Ülkemizde uyuşturucu maddelerin üretimi , ithali, alımı, satımı, bulundurulması, alımına yardımcı olunması ve sahte reçeteyle alınması şuçtur ve ağır cezalar uygulanmaktadır. Güçlü ağrı kesiciler ve sakinleştirici ilaçlar da özel reçetelerle satılmakta Saklık Bakanlığı tarafından sıkı şekilde denetlenmektedir.

2.Sonuçları:

Uyuşturucu madde bağımlılığı üç dönemde incelenebilir.

Alışma dönemi : Uyuşturucu maddeyle ilk tanışma dönemidir. Bu dönemde yalancı bir dünyaya dalarak keyif alma duygusu ön plana çıkar. Kişi kararsızdır, uyuşturucuya başlamamak için direnir. İstediği zaman uyuşturucuyu bırakacağını düşünür. Vücutta kalıcı bir fiziksel hasar yoktur.Gerekli tıbbi yardım yapılırsa kolaylıkla uyuşturucuyu bırakabilir.Kişilerde yersiz davranışlar, aşırı neşe ve durgunluk , dalgınlık, unutkanlık arkadaşlardan ayrılarak yeni gruplara katılma gibi değişiklikler uyuşturucu kullanmaya başladığının belirtileridir.

Doyma dönemi:Bu dönemde kişi yaşantısını devam ettirebilmek için uyuşturucu maddeyi kullanmak zorundadır.Artık keyif alma ihtiyacı yoktur.Maddenin yoksunluğunda büyük sıkıntı ve problemler

doğmaktadır.Görme bulanıklığı, göz bebeklerinde küçülme, ağız kuruluğu, ellerde titreme, nabız ve solunum sayısında azalma,tansiyon düşüklüğü, kabızlık, hafızada zayuflama, ruhsal durgunluk, dikkatsizlik, irade ve kişilik kaybı, hallüsinasyonlar vardır. Karaciğer, kalp, solunum ve sindirim sisteminde hasarlar ortaya çıkmaktadır.Bağımlının gittikçe daha fazla miktarda maddeye ihtiyacı olmaktadır. Bu dönemdeki bağımlıyı kurtarmak için ciddi bir tedavi gereklidir.

Düşkünlük dönemi:Bu dönemde organlarda ağır hasarlar ve ruhsal çöküntü görülür. Kalp ve solunum problemleri, karaciğer hastalıkları ortaya çıkar. Aşrı zayıflama, kusma, kalp ve solunum yetmezliği görülür. Bağımlının hastalıklara karşı direnci azalır. Zatürre hepatit(sarılık) AIDS gibi hastalıklar meydana gelir. Beyin hasarı, kişilik kaybı, ağır ruhsal problemler ortaya çıkar.Kişi kendine bakamaz ve yardıma muhtaç hale gelir. Madde bulabilmek için her yolu dener, hatta suç işleyebilir. Yaşantısını devam ettirebilmek için aldığı uyuşturucu miktarını arttırmak zorundadır. Uyuşturucu kullanımında aşırı doz alımına bağlı olarak zehirlenme ve ölüm olayı görülebilir.Aşırı doz alındığında başlangıçta husursuzluk, sesli ve ışıklı uyarıcılara karşı aşırı tepki görülür. Hallüsinasyonlar, terleme, bulantı ve kas krampları meydana gelir. İdrar ve dışkı kontrölü kaybolur. Solunum düzensizleşir.Kalp atımı ve kan basıncı düşer. Titremelerle baygınlık, koma ve ölüm meydana gelir.

Uyuşturucu bağımlılığı erken dönemde yakalanıp tedavi edilemez ise kişiyi ölüme sürükleyen bir alışkanlıktır.

C) Uyuşturucu Bağımlılığının Tedavisi

Uyuşturucu bağımlılığının tedavisinde önemli iki nokta vardır:

*Bağımlılının kendisinin tedavi olmaya ve bağımlılıktan kurtulmaya istekli olması.

*Bağımlılığın erken teşhis edilerek tedaviya başlanması.

Uyuşturucu madde bağımlısı istekli ise tedavi şansı son derece yükselmektedir.Aksi halde zorlamayla kişileri bağımlılıktan kurtarmak mümkün değildir. Bağımlının kalıcı organ hasarları, ağır ruhsal problemler oluşmadan teşhis edilmesi tedaviyi kolaylaştırmaktadır.Erken teşhis edilemeyen vakalarda tedavi uzamakta ve iyileşme süreci gecikmektedir.

Uyuşturucu madde bağımlılığının tedavisi:Uyuşturucu madde bağımlılığının tedavisi, tedavi ve rehabilitasyon olmak üzere iki aşamada gerçekleştirilir.

*Tedavi aşmasında kişi bağımlı olduğu maddeden uzaklaştırılarak yoksunluk belirtileri ile savaşılır.Vücut organlarında meydana gelmiş hasarlar tedavi edilir. Bu safhada bağımlı hastanede gözlem altında tutulmalıdır.Yoksunluğa bağlı geçirdiği krizler son derece tehlikeli olabilir.Bu yüzden ölüme ve intihar girişimlerine sık rastlanır.Vücuttan toksit madde uzaklaştırılıp yoksunluk belirtileri kaybolduktan sonra ikinci aşamaya geçilir.

*Rehabilitasyon aşamasında kişilerin ruhsal problemleri çözümlenmeye çalışılır. Tekrar iş gücü kazandırılarak çalışabilecek ve topluma yararlı olacak hale getirilir.Sağlığa zararlı bu alışkanlıklar yerine olumlu hobiler kazanması sağlanır. Kötü arkadaş çevresinden uzaklaşmasına ve kendine destek olacak kişilerle bir arada olmasına çalışılır.Sağlığa zararlı alışkanlıkların tedavisi için hastanelerin psikiyatri bölümlerine veya bu konularla özel olarak ilgilenen gönüllü kuruluşlara baş vurmak gerekir.

* Sağlığa zararlı alışkanlıklardan korunmak, bu zararlı alışkanlıkların tedavisinden çok daha kolaydır. Bu alışkanlıklardan korunmak için alınması gereken önlemler ve aileye, devlete, medyaya düşen görevler;

1. Aileye Düşen Görevler

Uyuşturuculardan korunmada en büyük vazife aileye düşmektedir. Aile toplumun temel çekirdeğidir. En başta anne ve baba , çocuklara örnek olmalıdır. Çocuklar , her türlü sıkıntılarını ve problemlerini öncelikle anne ve babalarına açabilmelidirler. Problemlerin ilk defa aile büyüklerince değerlendirilmeleri şarttır.

Bu konuda gençlerimizin dikkat edecekleri noktalara gelince;

Gerek sevgiyi ve mutluluğu muhakkak ki kendi yuvalarında aramalıdırlar.

Kötü arkadaş guruplarından uzak durmaları gerekir. Böyle kişiler davranışlarından , hareket ve sözlerinden anlaşılır.

Boş zamanları en iyi şekilde (okumak , kültürel ve diğer faydalı faaliyetlerde bulunmak gibi meşguliyetlerle) değerlendirmelidirler.

Yine gençlik dönemi ; halk arasında söylendiği şekliyle “delikanlılık” devresidir. Bu yaşlarda kişilik icabı, gelecek için her an problem oluşturabilecek hareketlere girilebilir, kararlarda isteksizlik olabilir. Gençler bu hususu daima göz önünde tutmalı büyüklerin uyarılarını dikkate almalıdırlar.

Son olarak gençlerimizi uyuşturucunun içine çeken alt kültürden bahsetmek istiyorum. İçki uyuşturucu , kumar , şans oyunları , sapıklıklar , fuhuş evden kaçma gibi faaliyetlerin tümünü besleyen , ortaya çıkaran ortama “Uyuşturucu Kültürü” adını veriyoruz. Zararlı alışkanlıkların temelinde bu vardır ve bunu önlemek uyuşturucu kültürüyle mücadeleye bağlıdır.

Bu kültürün filizlendiği birahane , pub, diskotek , kahvehane , kumarhane , meyhane ve benzeri yerlerden uzak durmalıdır.

Bira ve “alkolsüz” denilen bira , alkolizm ve uyuşturucu batağının başlangıç basamağıdır.

Yine milli manevi değerlerimiz , yüzyıllardan beri nesilden nesile intikal eden geleneklerimiz uyuşturucu kültürünün panzehiridir. Bu değerlere sarılmak zorundayız.

Doç. Dr. Safa Saygılı (Psikiyatris)

2.Devlete Düşen Görevler

Uyuşturucularla Mücadele Bakanlığı yanında , önemli sorumluluklar taşıyan Milli Eğitim, Sağlık, İçişleri ve Milli Savunma Bakanlıkları başta olmak üzere , bünyesinde eğitim üniteleri ve eğitilmesi gereken genç kitleler bulunduran diğer bakanlıklar ve diğer devlet kuruluşları bu konuda görev ve sorumluluk taşımalı , buna sahip çıkmalı ve bu büyük organizasyonda yerini almalıdır.

Milli eğitimde en azından şunlar yapılmalıdır:

Orta ve Liselere haftada 1-2 saatlik zorunlu ders getirilmeli ve bu çalışmalar yasal çizgide ciddiyetle sürdürülmelidir.

Genç öğrencilerle birlikte aileleri de eğitim kapsamına alınmalı. Ailenin ,medyanın da ciddi katkıları sağlanarak , maddi ve manevi kültür değerleriyle güçlenmesi mutlaka sağlanmalıdır.

Yönetici ve eğiticilerin kötü örnek olması , özenti oluşturması kesinlikle önlenmelidir.

Okul Yeşilay kolları seçkin öğrencilerle her okulda mutlaka kurulmalı , bunların başına gönüllü ve yetenekli bir rehber öğretmen tayin edilerek , bu öğretmenler uzmanlaştırılmalıdır.

Uzmanlık çizgisine ulaşan rehber öğretmenler , hem öğrencileri , aynı zamanda ailelerini eğitmelidir. Bu çalışmalar eğitim yılı boyunca ciddi bir şekilde sürdürülmelidir.

Okullar bu konuda eğitim malzemeleri ve gerekli doküman bakımından yeterli bir zenginliğe ulaştırılmalıdır.

Doküman yönünden Milli Eğitime , Sağlık Bakanlığı , Medya (bilhassa eğitsel filmlerin hazırlanması bakımından) yardımcı olmalı. Yeşilay’ın maddi destekle bilhassa yazılı ve görsel dokümanlarla bu hizmete gerektiği ölçüde katılması sağlanmalıdır.

Özel sektör (kurumlar) ve yöneticileri bahis konusu hizmet ve görevlere aynen sahip çıkmalıdırlar.

Bütün halk kuruluşları ve vatandaşlar her biri bu mücadelede görev almalı ve üzerine düşenleri yerine getirmelidir.

Bu arada istisnai bir durum olarak bir Anayasa görevi yapan Yeşilay’a:

a) Mali , teknik ve teşkilatlanma yönünde gerekli ve yeterli yardımlar yapılmalıdır.

b) Yıllardır büyük emekle gençlerimiz için bu maksatla çıkarılan Yeşilay dergisine ve dokümanlarına

Devlet kütüphanelerinin ve bütün resmi ve özel okulların , keza kurumların abone olmaları

sağlanmalıdır.

Bitabii bu hizmetlerin yerine getirilmesi , bütün ülkeyi içine alacak güçlü bir organizasyonun oluşturulması ve gerekli yasa ve mevzuatın çıkarılması , münhasıran uyuşturucularla mücadele görevini üstlenecek olan Bakanlıkça yapılmalıdır.

3.Medya’ya düşen görevler

En güçlü ve yaygın eğitim kurumu olduğu halde bu çizgide hiç bir görev üstlenmeyen , hatta büyük bölümü ile , bilhassa temeldeki konu olan ve her türlü zararlı alışkanlıklara ve bunların salgın haline gelmesinde en büyük etken kabul edilen uyuşturucu kültürü çizgisinde büyük bir sorumsuzluk sergileyen medya , mutlaka disipline edilmelidir. Bu güçlü kurum bütün birimleri ile yararlı bir çizgiye getirilmelidir ve medyanın bu sorumluluklarını ve hayati önem taşıyan görevlerini kabullenip yerine getirmedikçe diğer hiçbir tedbirin ülkeyi ve toplumu selamet kıyısına götüremeyeceği kesinlikle bilinmelidir. Bu ülke , bu toplum ve bu devlet hepimizindir. Bir yerde hırs ve kazançlara sınır tanımak zorundayız.

12 Temmuz 2007

Gelişim Array Ve Array Öğrenme 

GELİŞİM VE ÖĞRENME 

Bilişsel öğrenme kuramları, öğrenen kişinin, öğrenme sorumluluğunu yüklenmesi ve öğrenmeye etkin olarak katılması gereği üzerinde durmaktadırlar. Bu nedenle bu alandaki çalışmalar, son yıllarda öğrenme stratejileri üzerinde yoğunlaşmıştır. Öğrenme stratejisi, “öğrenen kişinin öğrenme sırasında gerçekleştirebileceği ve onun kodlama sürecini etkilemesi umulan davranışlar ve düşünceler”dir . Öğrenme stratejileri. belleğe yerleştirme ve geri getirme gibi bilişsel stratejileri ve bilişsel stratejileri yönlendirici yürütücü biliş süreçlerini kapsayan, öğrenenin öğrenmesini etkileyen, öğrenen tarafından kullanılan davranış ve düşünme süreçlerine işaret etmektedir .

Öğrenciler, öğrenmeyi gerçekleştirmek amacıyla belirli davranışsal ve düşünsel süreçleri gerekserler. Örneğin; bir okuma materyalinin ana düşüncelerini bulmak, özetlemek ve not alma gibi. Bu görevleri başarı ile yerine getirebilmeleri, öğrenme işine en uygun birkaç stratejinin kullanımına bağlıdır. Öğrenme stratejileri “öğrencinin kendi kendine öğrenebilmesi için kullandığı işlemlerdir. Kendi öğrenmesini sağlayabilen öğrencilere, “stratejik öğrenenler” (Strategic Learners), “bağımsız öğrenenler” (Independent learners), “öz-düzenleyici öğrenenler” (Self- regulated learners) gibi adlar verilmektedir. Arends’a göre öz-düzenleyici öğrenenler aşağıda sıralanan işlevleri yerine getirebilirler :

1. Belirli bir öğrenme durumunu doğru olarak tanımlama,

2. Öğrenebilmesi için gerekli en uygun öğrenme stratejisini seçme,

3. Stratejinin ne derece etkili olduğunu izleme,

4. Öğrenmeyi başarıncaya kadar güdülenmiş olarak yeterli çabayı gösterme.

Araştırmalar okuma materyalini etkili bir biçimde okuyanların öğrenme stratejilerini kullandığını ortaya koymaktadır. Bir stratejik okuyucu, öğrenme ortamında hangi öğrenme stratejilerini kullanacağına karar verir, onları etkili bir biçimde değerlendirir ve gerektiği zaman stratejilerini değiştirir ya da uyarlar.İyi ile kötü okuyucular üzerine yapılan araştırmalar öğrenme stratejileri açısından birkaç önemli farklılığı ortaya koymuştur. Bu araştırmaların sonucuna göre, iyi okuyucular daha fazla öğrenme stratejilerine sahiptirler. Bunlar, ne yapmaları gerektiği anımsatılmadığında, büyük olasılıkla kendiliğinden uygun öğrenme stratejilerini kullanırlar. Örneğin; stratejik bir öğrencinin amacı, okuma materyalini anlamak ise, daha yavaş ve düşünerek okur; amaç bir durumu bulmak ise göz gezdirir .

Öğrenme stratejileri yazarlar tarafından farklı sınıflandırılmaktadır. Gagne ve Driscoll öğrenme stratejilerini, beş ayrı sınıflama yaparak incelemektedirler:

Dikkat stratejileri,

Kısa süreli belleği geliştirme stratejileri,

Kodlamayı artırma stratejileri,

Geri getirmeyi artırma stratejileri,

İzleme- yöneltme stratejileri.

Öğrenme stratejileri konusunda kapsamlı çalışmalar yapan Mayer öğrenme stratejilerini 8 sınıfta toplamışdır;

Temel öğrenme durumları için tekrarlama stratejileri,

Karmaşık öğrenme durumları için tekrarlama stratejileri,

Temel öğrenme durumları için anlamlandırma stratejileri,

Karmaşık öğrenme durumları için anlamlandırma stratejileri,

Temel öğrenme durumları için örgütleme stratejileri,

Karmaşık öğrenme durumları için örgütleme stratejileri,

Kavramayı izleme stratejileri,

Duyuşsal ve güdüsel stratejiler.

Bu çalışmada öğrenme stratejileri, dikkat stratejileri, tekrar stratejileri,. anlamlandırmayı artıran stratejiler, yürütücü biliş stratejileri ve duyuşsal ve güdüsel stratejiler olarak beş grupta incelenecektir.

1. Dikkat Stratejileri

Çevreden gelen bilginin birey için gerekli olanlarının kısa süreli belleğe geçişini sağlayan en önemli süreç dikkattir. Bu nedenle öğretimde yerine getirilmesi gereken ilk işlev, öğrencinin dikkatini belirginleştirmek ve artırmaktır.

Kendi kendine öğretim, öğrencinin birkaç dikkat stratejisinden birini benimsemesi, nesnel öğrenen olmasına dayanır. Stratejik bir öğrenci, öğrenme oluşumunda amacını belirledikten sonra dikkat stratejilerinden en uygununu seçerek kullanır.

Dikkati yöneltmede kullanılan stratejilerden biri, metinde yazıların altını çizmedir. Anahtar sözcüklerin ve temel düşüncelerin altının çizilmesi, öğrenciler tarafından yaygınlıkla kullanılmaktadır. Ancak altını çizme, okunan metinde önemli düşüncelerle, önemli olmayanın ayırt edilmesine dayanır. Bazı öğrenciler tüm tümcelerin altını çizerler. Özellikle küçük sınıflarda öğrencilerin ön bilgilerinin yetersiz olması ve önemli düşünce ile önemli olmayanın ayırımını yapamaması nedeniyle bu hata daha fazla görülür.

Arends, altını çizmenin iki yararından bahseder. Birincisi, altını çizme anahtar sözcükleri, temel düşünceleri fiziksel olarak yerleştirir, böylece gözden geçirme ve anımsama hızlı ve etkili gerçekleşir. İkincisi, altı çizilerek seçme süreci, varolan bilgiye yeni bilginin birleştirilmesine yardım eder .

Altını çizme anahtar noktalara, temel düşüncelere okuyanın dikkatini odaklayacağı stratejilerden biri olmasına karşın, küçük sınıflardaki öğrenciler için uygun değildir. Brown ve Smiley (1977) altıncı sınıfın altındaki öğrencilerin önemli bilgiyi belirlemede yeterli olmadıklarını, bu nedenle altını çizme stratejisinden yararlanamadıklarını bulmuşlardır .

İnceleme soruları da dikkat sürecini etkileyen yollardan biridir. Wittrock ve Lumsdaine (1977)’in yaptıkları çalışmada ön sorular, öğrencinin dikkatini olaylarla ilgili ya da özel yanıtlar vermeye yöneltmiştir. İlgili paragraflardan sonra sorulan soruların ise, dikkati yalnızca gelecek paragraflara çektiği gözlenmiştir. Denner (1978) ve Andre (1979) de, soruların en azından metine o an dikkat etmeyen öğrencilerin dikkatini metine çektiğini belirtmişlerdir .

Dikkati çekmede kullanılan bir başka strateji de, metinin kenarına not almadır. Altını çizme gibi not almanın etkililiği, dikkati içeriğe ve anlamı destekleyen işleve yoğunlaştırma derecesine bağlıdır. Metin kenarına not alma, öğrencinin tekrar etmesine, yeni bilgiye hazır olmasına ve kodlamasına yardımcı olur. Metin kenarına not alma, bilinmeyen sözcükleri yuvarlak içine alma, anlaşılmayan yerlere soru işareti gibi işaretler koyma, önemli düşünceleri gösteren işaretler ve açıklamalar, öğrencinin bu kısımlara dikkatini yoğunlaştırmasını sağlar .

Dikkatin odaklaşmasında metindeki başlıklar, alt başlıklar, şekil, grafik, şema ve benzeri etkili rol oynar. Dikkatini odaklaştıran öğrenci metini okumadan önce başlık ve tabloları, şemaları gözden geçirerek zihninde bir ön örgütleyici oluşturabilir. Böylece önemli düşünceleri belirlemede oluşan ön örgütleyiciler oldukça etkilidir .

2. Tekrar Stratejileri

Kısa süreli belleğin süre ve depolama yetikliği açısından sınırlılığı, tekrar ve gruplama stratejileri ile artırılabilir. Tekrar stratejileri bir listeyi yinelemek ya da bir metini aynen tekrar etmek gibi bilginin uzun süreli belleğe daha uygun işlenmesine yardım eder. Ayrıca tekrar stratejileri ezberleme için de kullanılır. Flavell ve Wellman (1977) küçük çocukların tekrar stratejisini kullandıklarını ancak anımsamanın sorunlu olduğunu belirtirler.

Bilginin olduğu gibi tekrarlandığı basit tekrar (maintenance rehearsal) bilginin kısa süreli bellekte daha uzun süre kalmasını sağlar. Basit tekrarın bu işlevi dışında kullanılması yararlı değildir. Bazen, bir şiiri ezberlemek gibi, kullanılabilir. Bilginin uzun süreli bellekte depolanmasını sağlamak için, bilginin anlamlı kılınması, eklemlemeli tekrar (elaborative rehearsal) ile olanaklıdır. Tekrar stratejisini kullanırken öğrenen kişi, olguları zihinsel ya da sesli yineler, bir metini aynen kopya eder ya da önemli tümceleri tekrarlar.

Araştırma sonuçlarına göre, çocuklar anaokulundan beşinci ya da altıncı sınıfa ulaşırken tekrar stratejilerini öğrenirler. 6-7 yaşındaki çocuklar öğretildiğinde, yineleme stratejilerini kullanabilmekte, kendilerine uygun stratejiler üretememektedirler. 11-12 yaşındaki çocuklar ise, öğrenme sırasında kendiliğinden tekrar yapmakta, tekrarla ilgilenmekte ve eğitim durumunun hedefleri doğrultusunda tekrar davranışlarında değişiklik yapmaktadırlar.

Öğrenilecek metin düz yazı türünde ise tekrar stratejileri, konuyu sesli olarak tekrarlama, yazıya aktarma, bazı bölümleri aynen alıntılama ve yazının önemli kısımlarının altını çizmeyi kapsamaktadır.

3. Anlamlandırmayı Artıran Stratejiler

Anlamlandırmayı artıran stratejiler bilginin aynen uzun süreli belleğe geçişinden çok anlamlı bir bütün olarak yerleşmesini sağlarlar. Yeni gelen bilgiye anlam verilebilmesi için bireyin konu ile ilgili önbilgileri olmalı ve yeni bilgiyi varolan bilgilerle ilişkilendirebilmelidir.

Karmaşık öğrenme amaçlarının gerçekleşmesinde kendi kendine öğrenenler, açıklama ve soru sorma, yaratıcı sözel ya da görsel imajlarla bilinenlerden yeni bilgi için benzetimler oluşturma gibi taktikleri kullanabilirler. Bireyin kendine ya da başkalarına soru sorarak düşünme stratejisini kullanması, etkili bir kodlama tekniğidir. Soru sorma, okunan materyalin anlaşılmasına yardım eder. Ayrıca kendi kendine soru sorma bireyin sorun çözme becerisini de kolaylaştırır.

Eklemleme stratejisi, varolan bilgi ile yeni bilgiler arasında ilişkiler kurulmasını sağlar. Bu süreçle yeni bilgi daha anlamlı hale gelecek, kodlama kolaylaşacak ve daha belirleyici olacaktır. Eklemleme stratejileri, yeni bilginin kısa süreli bellekten uzun süreli belleğe, bilinenle yeni bilgi arasında ilişki kurularak ve birlik yaratarak geçişine yardımcı olur. Örneğin; bir telefon numarasını anlamlı bir tarihle, birisinin yaş günü ile ilişkilendirmek, telefon numarasını anlamlı hale getirecek ve uzun süreli bellekte kalma olasılığı artacaktır.

Benzetimler, yeni bilginin daha önceden bilinen eski bilgi kullanılarak, somut olarak açıklanmasına yardımcı olur. Karşılaştırma kullanma da eklemlemeyi sağlayan bir başka yoldur. Karşılaştırmalar, düşünceler ya da özellikler arasında benzerlikleri ve ayrılıkları gösterir.

Örgütleme stratejileri, eklemleme stratejileri gibi yeni materyallerin anlamlılığını artırır. Örgütleme stratejileri gruplama, terim ya da düşünceleri bir araya getirme, küçük alt parçalara bölmeyi içerebilir. Ayrıca önemli düşünceleri belirlemeyi ya da daha geniş bilgiden ana düşünceleri çıkarmayı da içerir. Örgütleme stratejisini kullanan kişi materyali yeniden yapılandırarak düzenleyecek ve kendisi için anlamlı hale getirecektir. Yeniden düzenlemede not alma, özetleme, uzamsal temsilciler oluşturma gibi teknikler kullanılır.

Not alma; doğru olarak not alınırsa yeni bilgi, varolan bilgiye etkili bir biçimde ilişkilendirilir ve işlenmiş olarak bilginin düzenlenmesine yardımcı olur. Bununla beraber birçok öğrenci metinin altını çizmede olduğu gibi iyi not alamaz. Bazı öğrenciler öğretmenin söylediği herşeyi yazarlar. Bu tür öğrencilerin önemli düşünceleri bulmada ve amaca uygun tanımlamada güçlükleri vardır. Öğretmenin anlattığı herşeyi onun tümceleriyle yazmaya kalkan öğrenci, not almayı bilmiyordur. Ayrıca bir konuşmacı dakikada yaklaşık 125 sözcük kullanarak konuşur. Öğrenci kısaltarak yazmaya kalksa bile her söyleneni kaydetmesi olanaksızdır. Etkili not alma, bireyin kendi tümceleri ile ana düşünceleri saptama, önemli düşünce ve noktaları özetleyerek, birleştirerek bir biçim oluşturmaktır. Kiewra (1989) karmaşık bilgiyi karşılaştırma ve eklemleme yoluyla not almada tablo kullanmayı önermektedir.

Öğrenciler tartışılan ve sunulan bilgiyi tabloya etkin olarak işleyebilirler. Tablo yapı ve düzenleme sağlar, önemli bilgiyi belirlemede yardımcı olur, karşılaştırmayı kolaylaştırır. Tablo, gelecek çalışmalar için de somut bir referans olarak, bilginin uzun süreli bellekte depolanmasında etkili bir model haline gelir.

Özetleme; yazılı bir materyalin özetlenmesi etkili bir öğrenme yoludur. Özetleme ile metinin anlaşılması ve anımsanması kolaylaşır. Özetleme, öğrenciyi birçok yönden destekler. Bunlar; 1) anlamlı okuma, 2) önemli düşünceleri belirleme, 3) kendi tümceleri ile içeriği oluşturma. Böylece öğrenen kişi, bu ilkeleri kullanarak bilgiyi yeniden örgütler ve anlamlı hale getirir. Ancak özetleme yapmayı öğrenmek, zaman alır ve uygulamayı gerektirir.

Özetlemenin öğrenilmesinde şu basamakların izlenmesi gerekir.

1. Metindeki önemsiz bilgiyi belirlemek ve çıkarmak.

2. Metindeki ana düşünceyi belirlemek ve kendi sözcükleri ile anlatmak

3. Her paragraftaki ana düşünceyi belirlemek ve yeniden anlatmak

4. Metinin ana düşünceleri ile yardımcı düşüncelerini anlamını bozmadan kısa olarak bütünleştirmek

Uzamsal Temsilciler Oluşturma (Spatial Representations); bilgiyi aşamalı olarak şemalaştırma, anahatlar oluşturma, kavram haritası ve ağı oluşturma, etkili örgütleme teknikleridir.

Anahatlar oluşturmada öğrenciler değişik konu ya da düşünceleri bazı temel düşüncelerle ilişkilendirmeyi öğrenir. Genellikle kitaplarda her bölümün ilk sayfası, anahatları gösterir. Böylece okuyucu temel başlık ve altbaşlıkları inceleyerek ilişkileri gözden geçirebilir. Birçok öğrenme stratejisinde olduğu gibi anahatları oluşturmada öğrenciler becerili olmayabilirler. Uygun öğretim ve yeterli uygulama ile öğrenciler bu konuda yetiştirilebilir.

Şemalaştırma (haritalama); düşünceler arası ilişkilerin görselleştirimesidir. Metindeki önemli düşünceler birbirleri ile ilişkilendirilir. Posner ve Rudnitsky (1986) “kavram haritaları, yol haritaları gibidir, ancak yerleşim yerleri yerine düşünceler arası ilişkileri gösterir” benzetmesini yapmaktadırlar.

Öğrenciler kavramsal harita oluşturmada, mantıklı kalıplara düşünceleri sıralamayı ve her bir konuda belirlenen anahtar düşünceleri ilişkilendirmeyi öğrenirler. Bilgi şemaları kimi kez aşamalı bir biçimde kimi kez de nedensel ilişkileri gösteren biçimde düzenlenir.

Kavram haritası oluşturmada genellikle şu adımlar izlenir.

1. Temel düşünceyi ya da diğerlerinin üstündeki en temel ilkeyi belirleme.

2. Temel düşünceyi ya da kavramı destekleyen ikincil düşünceleri ve kavramları belirleme.

3. Ana düşünceyi haritanın en tepesine ya da ortasına yerleştirme.

4. Ana düşünce etrafındaki ikincil düşünceleri, ana düşünce ve birbirleriyle ilişkilerini görsel olarak gruplama.

Bilginin şemalandırılması öğrencilere çok eğlenceli gelebilir. Bilginin görselleştirilmesi, öğrencilerin yeni materyali daha etkili öğrenmelerine ve düşünceler arası ilişkileri anlamalarına, anahat oluşturmaktan daha çok yardımcı olur.

4. Yürütücü Biliş Stratejileri

Yürütücü biliş, öğrenenlerin benimsedikleri belli öğrenme stratejilerini kullanma yetenekleri ve kendi düşünmelerine ilişkin düşünmektir. Bireyin kendi bilişsel süreçleri ile ilgili bilgisidir.

Birçok yazar yürütücü bilişin iki temel öğeye sahip olduğu konusunda görüş birliği içindedir. Bu öğelerden biri, bilişe ilişkin bilgidir. Diğeri de bilişi denetim, izleme, düzenleme gibi öz düzenleme mekanizmalarıdır (Baker ve Brown, 1984; Brown, 1982; Gagne, E, 1985; 1993). Bilişe ilişkin bilgi, bilgiyi ve anlayışı içerir. Öğrenen kişinin, belirli bir öğrenme durumunda kullandığı çeşitli öğrenme stratejileri ve kendi öğrenme sürecine ilişkin anlayışa sahip olmasıdır. Örneğin; görsel eğilimli bir öğrenci kavram haritaları oluşturmanın, yeni bilgiyi anlama ve anımsamada kendisi için iyi bir yol olduğunu bilir. Yürütücü bilişin ikinci öğesi bilişi izlemedir. Bilişi izleme, bireyin öğrenilecek durumun öğrenilmesinde en uygun stratejiyi seçme, kullanma, izleme ve değerlendirme, yeniden düzenleme yapma yeteneğidir.

Kavrama ve bilişin kazanılması bir metindeki sözcükler, bölümler, paragraflar gibi bilgi öğeleri ve bilgiyle öğrencilerin yaşantıları gibi temel bilgiler arasındaki ilişkileri içermektedir. Kavrama, öğrenilen bilginin öğeleri arasındaki ilişkilerin ve bu bilgi ya da düşüncelerle bir bireyin sahip olduğu temel bilgiler ve yaşantı arasındaki ilişkilerin yapısal ya da kavramsal bir biçimde düzenlenmesidir. Yürütücü biliş stratejileri genellikle kavramayı izlemek için kullanılır. Kavramayı izleme; bir öğretim ünitesi ya da etkinliği için öğrenme hedeflerinin saptanmasını, bu hedeflere erişilme düzeyini belirlenmesini ve gerektiğinde hedeflere ulaşmak için kullanılan stratejileri değiştirmeyi gerekli kılar.

5. Duyuşsal Stratejiler

Öğrenciler kendi kendilerine öğrenirken uygun bilişsel stratejileri kullansalar bile kimi kez öğretim hedeflerine ulaşmada güçlüklerle karşılaşırlar. Bu güçlükler, duygusal etmenlerden kaynaklanabilir. Öğrenmede duygusal ya da güdüsel etmenlerden oluşan engelleri ortadan kaldırmak için kullanılan stratejiler duyuşsal stratejiler olarak adlandırılmaktadır.

Bu alandaki araştırmalar, öğrencilerin dikkatlerini toplamayı, yoğunlaşmalarını sürdürmeyi, edim kaygısının üstesinden gelmeyi, güdülenmeyi sağlama ve sürdürmeyi, zamanı etkili olarak kullanmayı sağlayacak stratejiler üzerinde yoğunlaşmaktadır.

Öğrencilerin kendi kendilerine çalışırken, en yaygın sorunlarından biri, zihnin ya da ilginin başka yöne çekilmesidir. Dikkatin başka yöne yönelmesi genellikle çalışırken veya okurken, radyonun açılması, oda arkadaşının içeri girmesi gibi dışsal etmenlerden oluşur. Dikkatin bu tür dağılmasının önlenmesi için bazı araştırmacılar (Danseream, 1985) ruhsal yönetim (Mood Management) yöntemini önerirler. Bu yöntemde, öğrenciler öğrenmelerini en iyi destekleyen çevresel özellikleri belirleyip, düzenleyerek ruhsal yapılarını öğrenme için en uygun duruma getirirler. Başka bir deyişle, ortamlarını öğrenmeleri için düzenlerler. Örnegin; kütüphanede sessiz bir yer bulurlar, belirli bir yolla çalışma masasını düzenlerler. Tüm bu stratejiler dikkatte istenmeyen kesintileri en aza indirerek dikkati sürdürmede güdüsel koşulların artmasını sağlar.

Dikkatin dağılması kimi kez öğrenenden de kaynaklanır. “Bunu anlayamadım”, “Bu projeyi yapma olasılığım zayıf” gibi kendi kendine olumsuz düşünme güdülenmeyi düşürerek dikkati azaltır. Meichenbaum (1977) kendi kendine olumsuz konuşmalar yapan öğrencilerin bundan vazgeçerek, kendileriyle ilgili anlatımları olumlulaştırmalarını önermektedir.

Kendi kendine öğrenen stratejik öğrenciler, öğrenilecek konunun kendilerine ne derece uygun olduğunu belirlemede oldukça beceriklidirler. Bu tür öğrenciler kendilerine şu soruları sorarlar; “Bu benim için önemli mi?”, “Bunun benim için şimdi ve gelecekte değeri nedir?”, “Bunu neden öğrenmem gerekir?”. Bu soruları olumlu yanıtlama, ilgiyi sürdürmeye ve öğrenme coşkusuna yardımcı olur.

İlgiyi artırmada kullanılan bir strateji de öğrenilenlerle varolanları bütünleştirme çabasıdır. Öğrenen kendine şu soruyu sormalıdır; “Bu bilgi bildiklerimle uyuşuyor mu?” Eğer varolan bilgi ve önceden öğrenilen düşünceler ile yeni bilgi arasında ayrılık varsa, öğrenen bunları uzlaştırmaya çalışmalıdır.

Güven, öğrenmede çaba harcama ve amaca ulaşmada bireyin inançlarında ortaya çıkar. Olumlu öz-konuşmalar, güvenin sağlanması ve sürmesinde etkili olabilir. Güveni olumsuz etkileyen etmenler ise anksiyete, test kaygısı, verilen görevi iyi yapamama korkusu olabilir. Kaygı, güdülenmenin azalmasına yol açtığı zaman ardından gelen düşük edim, öğrencilerin kaygılarını artırarak kısır döngüyü oluşturur Edim kaygısının azaltılmasında öğrencilere yardımcı olmak için kullanılan yöntemlerle ilgili araştırmalar değişik türde programlar ve düzenlemeler ortaya koymuştur. Bu eğitim düzenlemelerinin birkaç tanesi kaygı sağaltımına yönelik klinik yaklaşımlardan alınmıştır. Bunlar arasında sistematik duyarsızlaştırma, biçimlendirerek duyarsızlaştırma (desensitization with modeling), bilişsel değişim oluşturma, kaygı ile başa çıkma eğitimi, ussal yeniden yapılanma sayılabilir

Sonuç olarak, öğrencilerin gerek örgün eğitimde derslerde başarılı olmaları, gerekse örgün eğitimden sonra yaşadığımız bilgi çağında kendilerini geliştirebilmeleri için kendi kendilerine öğrenmeleri ve öğrenmelerini izleme yeterliği kazanmaları gerekmektedir. Okullarda öğrencilere belli disiplinlerin temel kavram ve ilkeleri öğretilirken öğrenme stratejileri de öğretilmelidir. İlköğretimden başlayarak öğretimin her düzeyinde derslerde konunun gerektirdiği öğrenme stratejilerinin öğretimine yer verilmelidir. Çünkü iyi bir öğretim, öğrencilere nasıl öğreneceklerini, nasıl anımsayacaklarını, nasıl düşüneceklerini, güdülenmelerini nasıl sağlayacaklarını öğretmeyi içerir.

GELİŞME – ÖĞRENME – ÖĞRETMEN

Sınıf, öğretmen ve öğrencilerin eğitsel amaçlara ulaşabilmek için kendilerinde var olan ve çeşitli iletişim araçlarıyla sağladıkları bilgi ve yaşantıları, uygun bir düzenlenişle paylaştıkları ortamdır. Bu paylaşım iletişimle olur. Öğrencilerin hazır bulunuşluk düzeylerinin, ilgi ve gereksinimlerinin, yeterliklerinin, olanaklarının öğretmence; eğitsel amaçların, araçların, düzenlenişin öğretmen kılavuzluğunda birlikte belirlenmesi iletişimle olur. İletişim bu haber ve bilgilerin çok yönlü akımıdır. Öğretmenden öğrencilere, öğrencilerden birbirlerine, öğrencilerden öğretmene, çevreden hepsine haber ve bilgiler çok yönlü olarak akar.

Sınıf içindeki öğretmen sosyal ve fiziksel çevresini kasıtlı olarak etkilemek için iletişim kurur. Öğretmenin iletişim becerisini artırmak amacıyla iletişim olgusunu çözümlerken öncelikle kendi kendisine şu gibi soruları sorması ve cevaplaması gerekir: 

“ Göndereceğim mesaj sonrasında ne olmasını bekliyorum?”

“ Çevremi etkileme anlamında neyi başarmak istiyorum?”

“ Gireceğim iletişim sonucu olarak öğrencilerimin neye inanmalarını, ne söylemelerini, ne yapmalarını istiyorum?”

“Psikolojik anlamada, öğrencilerimde hangi etkiyi oluşturmak ve onlardan hangi tepkiyi almak istiyorum?”

Bu soruları öğretme – öğrenme etkinliği öncesinde cevaplayan öğretmenlerin daha iyi bir öğretme – öğrenme ortamı yaratabilecekleri düşünülmektedir.

  Eğitimde iletişim sürecinin işleyişinde kaynak öğretmen , alıcı da öğrencilerdir. Mesaj ders kitabı, program içeriği ya da öğretmenin yaptığı konuşmalardır. Kanal ise , öğretim süreçleri ya da süreçte kullanılan öğretim araç ve gereçleridir. Öğrenci tepkileri ise dönütü yansıtmaktadır. Buna göre sınıf içindeki iletişim aşağıdaki gibi gösterilebilir.

  Sınıf ortamında etkili bir iletişim gerçekleşebilmesi öncelikle kaynak konumunda olan öğretmenin konuyu etkili bir şekilde öğretebilmesine ve öğrencileri ile sağlıklı bir iletişim kurmasına bağlıdır.

  Öğretmenin bilgiyi ve doğruyu kendi tekelinde görmesi tek yönlü iletişime yol açar Öğretmenin konuşma hakkının kontrolünü elinde bulundurması, öğrencinin ne zaman ve hangi konuda katılması gerektiğine karar vermesi ve tartışma konularını kendisinin seçmesi öğrenci katılımını azaltmakta, sınıf içi iletişim ortamını olumsuz yönde etkilemektedir.

  Çift yönlü iletişim, eğitim sürecinde çok önemlidir. Sınıf içindeki öğrenci-öğretmen etkileşimi ve yüz yüze ilişkiler çift yönlü iletişimin kurulmasını sağlar. Bu nedenle iyi bir öğretmen öğrencilerden gelen tepkilere (dönütlere) göre nasıl öğrettiğini ya da nasıl öğretmesi gerektiğini belirleyebilir. Sınıf ortamında öğrencinin soru sorması, derste uyuması ya da esnemesi birer dönüttür.

  Etkileşim, birbirini karşılıklı etkileme sürecidir. Bu süreç, sınıf ortamında öğretmen-öğrenci, öğrenci-öğretmen arasında gerçekleşmektedir. Sınıf içindeki çift yönlü iletişim etkili bir etkileşime yol açar. Sınıf içi iletişim sadece mesaj alış verişi olarak görülmemelidir; bilgilerin öğretmen ve öğrenci tarafından yaratılması olarak görülmelidir.

  Sınıf içi etkileşim sürecinde öğretmen-öğrenci ilişkileri incelendiğinde her sınıfın öğrenmeyi olumlu ve olumsuz yönde etkileyeceği bir atmosferi, ikilimi bulunmaktadır. Sınıf iklimi, öğretmenin izlediği öğretme strateji, yöntem ve teknikleri ile kullanıldığı iletişim sanatı ile yakından ilgilidir. Eğitim ortamında iletişimin başarıya ulaşması, öğretmen-öğrenci etkileşiminin yönüne bağlı olarak değişebilmektedir. Sınıf için etkileşimin yönü ve süreci Lingren’e göre aşağıdaki şekillerdeki gibi gerçekleşmektedir.

Çift yönlü iletişim hem öğrenciler hem de öğretmen arasında gerçekleşir.

  Sınıf düzeni ve yerleşim planı da sınıf içi iletişimi etkilemektedir. Geleneksel sınıf düzeninde sıralar sabit olduğundan grup çalışmaları ve grup etkileşimi az olmakta; buna karşın öğretmen merkezli uygulamalar ağırlık kazanmaktadır.

  Sınıf içinde sağlıklı bir iletişim ortamı ile öğretmen-öğrenci çelişkisinin giderilmesi, çift yönlü iletişim yoluyla “öğrencinin öğretmeni”, “öğretmenin öğrencileri kavramları, yerini “öğrencileşen öğretmenler” ve “öğretmenleşen öğrenciler” kavramlarına bırakmasıyla mümkündür.

  Öğretmenin öğrencileşebilmesi, öğrencinin de öğretmenleşebilmesi için öğretmemin sınıf içindeki öğretme-öğrenme sürecinin etkililiğini artırmaya, öğrencilerle arasındaki ilişkiden başlaması, öğrencinin de sınıfta yaratıcı bir güç olarak bulunduğunu dikkate alması gerekir. Öyleyse, sınıf için iletişim sadece mesaj alış verişi olarak görülmemeli; bilgilerin öğretmen ve öğrenci tarafından yaratılması olarak görülmelidir.

  Bu nedenle, öğrenci-öğretmen iletişiminde her iki taraf aynı derecede etkinlik göstererek, öğretmen bilgiyi yanlış anlaşılmaya imkan vermeyecek şekilde, öğrencinin de sahip olduğu gelişim düzeyini dikkate almak suretiyle öğrenciye aktarmalıdır. Öğretmen, iletişim sürecinde baskıcı bir tutum ve davranış yerine, öğrencinin kendisiyle iletişim kurmasını sağlamaya imkan verecek demokratik bir tutum ve davranış gösterebilmelidir.

12 Temmuz 2007

Güney Afrika Sağlık Sistemi

GÜNEY AFRİKA SAĞLIK SİSTEMİ

ARAŞTIRMA YÖNETİCİSİ

Doç. Dr. A. Erdal SARGUTAN

ARAŞTIRMA GRUBU

Deniz KARAMAN

Tülin KARACA

Şeniz ÇETİN

Tolga GÜLER

Ersan ÖZDEŞ

GÜNEY AFRİKA SAĞLIK SİSTEMİ

I. ÜLKE TANITIMI 5

I.1. Tarihçe 5

I.2. Ülkenin Coğrafi Özellikleri 6

I.2.1. İklimi ve Bitki Örtüsü

I.2.2. Doğal Kaynakları

I.3. Ülkenin Siyasi Rejimi 6

I.4. Ekonomik Durumu. 7

I.5. Enerji… 7

I.6. Ulaşım ve Haberleşme 8

I.7. Eğitim 8

I.8. Nüfus Yapısı 8

II. GÜNEY AFRİKA SAĞLIK SİSTEMİ 9

II.1. Giriş…….. 9

II.2. Hastalık Yapısı 9

II.3. Sağlık Bakanlığı…………………………………………………………………………10

II.4. Sağlık Hizmetleri………………………………………………………………………..10

II.5. Hastahaneler 11

II.6. Eczacılık Hizmetleri 11

II.7. Sağlık personeli ……………………………………………………………………….11

II.8. Sosyal politikalar………………………………………………………………………..12

III. GÜNEY AFRİKA VE TÜRKİYE SAĞLIK SİSTEMLERİNİN

KARŞILAŞTIRILMASI………………………………………………………………………13

KAYNAKLAR …………………………………………………………………………………….15

GÜNEY AFRİKA SAĞLIK SİSTEMİ

I- ÜLKE TANITIMI

Yüzölçümü : 1.221.037 km2

Nüfus : (2000) 43.686.000

İdare Şekli : Cumhuriyet

Başkenti : Kap (Resmi Başkent), Pretoria (Yönetim Başkenti), Bloemfontein (Yargı Başkenti)

Önemli Şehirleri :Johannesburg, Durban, Porth Elizabeth, Pietermaritzburg, East London

Dili : Afrikan ve İngilizce

Para Birimi : Rand (1 Rand = 100 sent)

Nüfus Yoğunluğu : Kilometrekareye 39 kişi

I.1. Tarihçe

Afrika’nın güneyine ilk yerleşenler Boşiman’lardır. Avrupalılar Afrika’nın güneyine ayak basmaya başladıklarında, Güney Afrika’nın birçok bölgesinde boy yerleşim merkezleri bulunuyordu. 1497 yılında Vasco Da Gama, Avrupa’dan Hint Adalarına ulaşan Ümit Burnu yolunu keşfetti. 1652 yılında bir Hollanda Doğu Hindistan şirketi, gemilerinin ikmal yapabilmesi için Kap’ ta bir yerleşim merkezi buldu. Bu yerleşim merkezi günümüzdeki Kap kenti oldu. Hollanda, Almanya, Büyük Britanya ve Fransa’dan yeni yeni göçmenler gelip buraya yerleşti. Sömürgeciler toprak varlıklarını genişlettikçe, burada boylar halinde yaşayan yerli halk (Boşimanlar, Hotantolar ve doğuda Bantu dilleri konuşan boylar) beyazlara karşı direnme girişimlerinde bulundularsa da bu direnişler kısa sürede kırıldı. 1795 Fransız İhtilali savaşları sırasında İngilizler, Fransızların ellerine geçmesini önlemek gerekçesiyle, Kap bölgesini işgal ettiler. 1814 yılında imzalanan Paris antlaşması ile Kap’ ın bir İngiliz sömürgesi olduğu kabul edildi ve binlerce İngiliz göçmeni bu topraklara yerleşti. 1830 yılında Boerler İngilizler’ in göçlerine karşı çıkarak bir direniş başlattılar ve Güney Afrika Cumhuriyeti’ni kurdular. Bu tarihten sonra bölgede zengin elmas ve altın madenlerinin çıkması sebebi ile İngilizler ve Boerler arasında sayısız savaşlar oldu ve 1902 yılında İngiltere, Boerler’i kendi kendilerini yöneten özerk bir sömürge durumuna getirdi. Bu sömürgeler, Ümit Burnu ve Natal sömürgeleri ile birleştirilerek, Güney Afrika Birliği’ni oluşturdular. Güney Afrikalılar, çoğu Alman yanlısı olmalarına karşın, her iki dünya savaşında da Müttefiklerin yanında yer aldılar. Güney Batı Alman Afrikası’nın yönetimi 1. Dünya Savaşı’nın sonunda Güney Afrika Cumhuriyeti’ne verildiyse de 1971 yılında La Haye Uluslararası Adalet Divanında bu topraklar üzerindeki Güney Afrika Yönetiminin yasal olmadığına karar verilmiştir. Daha sonra Güney Afrika bölgeyi birkaç kez işgal etmiş fakat başarılı olamamıştır. !961 yılında beyaz seçmenler arasında yapılan halk oylamasında cumhuriyet yönetimine geçilmiştir. (6/1214) .

Ülke yönetimindeki beyazların hakimiyeti zaman sürecinde tepkiler doğurmuş, zaman zaman kanlı çatışmalara sebep olmuştur. 1976 yıllarında birçok kişinin öldüğü ayaklanmalar çıkmıştır. 1992 yılında beyazlarında desteğini alan, bu durumu ortadan kaldırmayı amaçlayan görüşmeler olmuştur. Son olarak 1993 yılında çok ırklı seçim yapılmış ve ırklar arası eşitliği sağlayan anayasa kabul edilmiştir. 1994 yılında ise Nelson Mandela Cumhurbaşkanı seçilmiştir (us 16)

I.2. Coğrafi Özellikler

Güney Afrika, kuzeyde Namibya, Botsvana, Zimbabve ve kuzey doğuda Mozambik ile komşudur. Batısında Atlas Okyanusu, Doğusunda Hint Okyanusu vardır. Güney Afrika Toprakları güneyde Atlas Okyanusu ile Hint Okyanusu sularının birleştiği Ümit Burnu ve Agulhas Burnu’nda sona ermektedir (5/95-97) .

Güney Afrika topraklarının belirgin özelliği arazinin yüksek oluşudur. Kıyı şeridinden içlere doğru gidildikçe arazi yükselir. Atlas ve Hint okyanuslarına bakan kıyı kesimleri hariç, ülke topraklarının tamamı 1000 metrenin üzerindedir. Ülkenin büyük bölümü, yükseklikleri 400-1800 metre arasında değişen Karroo yaylalarından oluşur. Kuzey Karroo en verimli olanıdır. Orange, Limpapo ve Vaal ülkenin başlıca ırmaklarıdır. En önemli dağları ise Drakensberg, Nieuwveld dağlarıdır (6/1214) .

Ülke topraklarının %10’ u ekilebilir alandır (5/97) .

I.2.1. İklim Ve Bitki Örtüsü

Genelde ülkede ılıman bir iklim görülür. Yaylaların yükseklikleri, yarı tropikal alanlarda bile ısının düşmesinde etkilidir. Ortalama yıllık sıcaklık 16 – 17 derece civarındadır. İki okyanus akıntısı kıyı alanlarını etkiler; Benguela Akıntısı batı kıyılarını serinletir, Mozambik Akıntısı ise doğu kıyılarını ısıtır. Yağmur daha çok yazın yağar ve doğu batıya oranla daha yağışlıdır. Batı alanların çok azı 250 mm’ nin üzerinde yağmur alır. En uç güneybatıda kışlar yağışlı yazlar kurak geçer (5/97)

Ülkenin batısının tipik bitki örtüsü çalılar ve bodur ağaçlardır. Daha yüksek olan doğu bölgelerinde geniş otlaklar bulunmaktadır. Kap’ ın güneybatısında ise Akdeniz tipi fundalıklar vardır. Çok az olan ormanlara ancak, güney ve doğudaki bölgelerin yağış alan kesimlerinde rastlanmaktadır (6/1208) .

I.2.2. Doğal Kaynakları

Güney Afrika zengin madenleri olan bir ülkedir. Bu zenginlik ülke ekonomisinin temelini oluşturmaktadır. Altın üretiminde ülke dünyada ilk sırayı almaktadır. Dünya altın üretiminin %70’i Güney Afrika’da gerçekleşmektedir. Elmas, platin ve çeliği sertleştirmekte kullanılan vanadyum ile krom üretiminde de başta gelmektedir. Ayrıca kömür, demir, bakır, antimon, uranyum, manganez, nikel, gümüş ve amyant üretilen diğer madenlerdir (5/97) .

I.3. Siyasi Rejim

Güney Afrika’nın yönetim şekli cumhuriyettir. Kap, Natal, Transval, Orange eyaletleri ile özerk Transkei bölgesinden meydana gelen federal bir devlettir. Cumhuriyet 1961 yılında ilan edilmiştir.

Cumhurbaşkanı 7 yıl için seçilir, meclis ve senatodan oluşan çift meclis vardır. Her iki meclise seçilebilmek için Güney Afrikalı beyazlardan olmak gerekir. Cumhurbaşkanının her iki meclisi veya birini fesih yetkisi vardır. Meclisler Kap’ ta hükümet ise Pretoria’ da bulunur.

Her eyaletin başında bir genel vali bulunur. Vali devlet başkanı tarafından 5 yıllık bir süre için atanır. Seçimle işbaşına gelen eyalet konseyinin de görev süresi 5 yıldır (5/99) .

I.4. Ekonomik Durum

Devletçe özendirilen özel sektör, ekonominin ana kaynağıdır. Güney Afrika Endüstrisini Geliştirme Kurumu aracılığıyla devlet bazı endüstri işletmelerini denetler. Bu kuruluş genellikle petrol, çelik, boru ve elektrik üretimi gibi alanlarda etkilidir. Demiryolları, iletişim, deniz ve karayolu taşımacılığı da tümüyle ya da yarı yarıya devlet tarafından işletilir. 1978 yılında enflasyon %10 olarak gerçekleşmiştir.

Ekilebilir alan %10’u geçmediği için Güney Afrika ekonomisinde tarım çok önemli değildir. Tarım ürünlerinin başında şeker kamışı, mısır, buğday, patates ve yer fıstığı gelir. Geri kalan toprakların büyük bir kısmında çiftlik hayvanları yetiştiriciliği yapılır. Sığır, koyun, keçi, domuz ve tavuk gibi hayvanlar yetiştirilir. Buna rağmen hayvancılık da tarım gibi, ülkedeki diğer sektörlere oranla ekonomide fazla etkili değildir.

Güney Afrika ekonomisinin en hızlı büyüyen sektörü olan endüstri, madenciliği geride bırakarak ülkenin en önemli gelir kaynağı durumuna gelmiştir. Çelik, metalürji, motor, besin, alkollü içecekler, sigara ve puro, dokuma, giyim, kimya, yapay gübre endüstrideki önemli kollardır.

İthal edilen başlıca ürünler; makineler, taşıt araçları, kimyasal maddeler, hammaddeler, gıda maddeleri ve tütün dür, ihraç edilenler ise; altın, elmas, bakır, demir ve çelik, yün, deri , mısır, şeker, meyve, balık ve balık yağıdır (6/1215) .

Kişi başına düşen milli gelir 3170 USD’dir (7) .

I.5. Enerji

Ülke enerjisinin büyük bir bölümü termik santraller aracılı ile sağlanmaktadır. Üretilen kömürün yaklaşık yarısı enerji üretimi için kullanılmaktadır. Bu yüzden Güney Afrika dünyada en ucuz elektrik enerjisi üreten devlettir. Ayrıca Orange Nehri üzerinde barajlar bulunmaktadır. Ülkenin enerji sorunu yoktur (6/1218) .

I.6. Ulaşım

Ülkede demir yolu (23627km), hava yolu, deniz yolu, kara yolu (181341 km) gibi ulaşım imkanları oldukça gelişmiştir. Yük taşımacılığı büyük ölçüde demir yolu kullanılarak yapılmaktadır. Kap, Prot Elizabeth, Doğu Londra ve Durban limanları gelişmiş modern limanlardır. Hava yolu olarak en büyüğü Johannesburg ‘da olmak üzere birçok hava alanı vardır. Güney Afrika Hava Yolları ülke içi ve dışıuna seferler düzenlemektedir (5/98 ; us/9).

I.7. Eğitim

Nüfusun %84’ünün okur yazar olduğu ülkede Beyazlar, Afrikalılar ve Koloredler’le Asyalıları içeren 3 ayrı eğitim sistemi vardır. Devlet okullarında eğitim parasız olup 7-16 yaş arası beyaz çocuklar için zorunludur. Bunların %90’ ı devlet okullarına gider. Özel okulların çoğu, din kuruluşlarının ya da mezheplerin elindedir. Öğretim çocukların ana dili ile yapılır (Afrikan veya İngilizce). Kolored ve Asyalı çocukların eğitiminde din ve mezhep kuruluşları önemli rol oynamaktadır (6/1211 ; 4/18) .

I.8. Nüfus Yapısı

Güney Afrika’nın nüfusu 43.686.000 dir. Toplam nüfusun 22.660.000’ i kadın, 21.017.000’ i erkektir. Etnik grupların nüfus içerisindeki dağılımı ise; Afrikalılar 32.880.000, Koloredler 3.797.000, Hintli ve Asyalılar 1.093.000, Beyazlar 1.522.000 şeklindedir. Nüfus yoğunluğu kilometrekareye 39 kişidir. Nüfusun %50’ si kentlerde yaşamaktadır. 10-24 yaş arası nüfus toplam nüfusun %41 ini oluşturmaktadır (1) .

II. GÜNEY AFRİKA SAĞLIK SİSTEMİ

ll.1. GİRİŞ

Güney Afrika’nın 1993 yılında kabul etmiş olduğu anayasadan önce, uyguladığı yoğun ırkçı politikanın etkileri, her alanda olduğu gibi sağlık alanında da olumsuz olarak görünmektedir. Irklar arasındaki derin adaletsizlik sağlık hizmetlerinin de adaletsiz bir şekilde sunulmasına yol açmıştır. Kişi başına düşen yatak sayısı, bebek ölüm oranı vb gibi sağlık hizmetlerinin kalitesini gösteren ölçütler, beyaz ve siyahlar için farklıdır. Öreğin her 1000 kişiye düşen toplam yatak sayısı 3.9’ dur. Ancak beyazlara düşen yatak sayısı ile siyahlara düşen yatak sayısı farklıdır (3/310) .

Uygulamada farklılıklar olsa da ülkenin sağlık politikasının genel amacı herkese eşit, ulaşılabilir bir sağlık hizmeti sunmaktır. Bu amaçla pek çok proje gerçekleştirilmiştir. Örneğin hükümet 1998 yılında başlattığı uçan doktor adlı bir proje ile, öncelikli olarak yoksulluk sınırı altındaki ve kırsal kesimlerdeki Güney Afrika vatandaşlarına olmak üzere, toplumun tamamına sağlık hizmetlerinin ulaştırılmasını sağlamaya çalışmaktadır.

Devlet sağlık hizmetlerini kişilerin temel hakkı olarak görür. Güney Afrika’da kamu sağlığını yönetiminden Sağlık Bakanlığı sorumludur.

Sağlık ve Sağlık yardım sigortası olması şartı ile herkese ücretsiz olarak vermeye çalışır.

Sağlık politikasını oluşturup yasalaştırmak, sağlık hizmetleri standartlarını belirlemek, sağlık harcamalarının uygun kullanımını sağlamak, bilgi sistemlerinin eşgüdümlenmesi, kamu ve özel sektör sağlık hizmetlerini düzenlemek, diğer ülkelerdeki sağlık departmanları ve uluslar arası örgütlerle bağlantılar kurmak gibi konulardan sorumlu Ulusal Sağlık Departmanı ile, sağlık hizmetlerinin sunumu ve planlanması, il sağlık politikalarının belirlenmesi, illerde sunulan sağlık hizmetleri üzerine araştırmalar yaparak, hizmetlerin kalite ve verimliliğini arttırmak, tüm sağlık tesislerinin kalite kontrolünü yapmak, bölge sağlık sistemlerinin finanssal yönetimi ve toplum genelinde sağlık konularında genel danışmanlık yapmak gibi konulardan sorumlu Bölge Sağlık Departmanları vardır (1) .

ll.2. Hastalık Yapısı

Sık görülen hastalıklar; sıtma, tüberküloz, kızamık, pünemoni, beslenme bozuklukları ve AIDS dir. Sıtma ve tüberküloz hastalıkları yaklaşık 200 yıldır Güney Afrika’nın önemli hastalıklarındandır. Ülkede sıtma görülen yerler, yüksek ve düşük riskli bölgeler olarak ayrılmış ve bu çalışmalar sonunda hastalığın görülme sıklığında önemli ölçüde azalma olmuştur. Tüberküloz hastalığı hala önemini korumaktadır. Ülkedeki ölümlerin %23’ü yüksek tansiyon, %14’ü AIDS, %10’u kalp krizi, %11’i hamilelik enfeksiyonlarından kaynaklanmaktadır. 1999 yılında ülkede 50.000 sıtma vakası görülmüş ve 393 kişi bu hastalıktan hayatını kaybetmiştir. Uluslar arası HIV araştırma sonuçlarına göre 1998 yılında ülkede yaklaşık 4 milyon Afrikalı AIDS mikrobu taşımaktadır (8) .

Uzun yıllar uygulanan ırkçı politikaların izleri ,halen sağlık alanında da kendini göstermektedir. Aşağıdaki tabloda, bazı sağlık göstergelerinin, toplumdaki ırklar arasında gösterdiği belirgin farklılıkları görebilirsiniz.

II.3. Sağlık Bakanlığı

Güney Afrika Sağlık Bakanlığı sağlık alanından sorumlu kurumdur. Bakanlık, bölgesel yönetimlerle finanssal işbirliği yaparak sağlık hizmetlerini beraber yürütmektedirler (1) .

Sağlık Bakanlığını oluşturan bölümleri ve bu bölümlerin sorumluluk alanlarını şöyle yazabiliriz;

Politika ve Planlama Bölümü

- Kamu Sağlık Sisteminden Sorumlu Yönetici.

Sorumluluğu; tüm yönetim kademelerinde sağlık sistemini değerlendirmek, ulusal, bölgesel, taşra ile ilgili politikaların belirlenmesi.

- Hastahane Yönetimi ve Planlama Yöneticisi

Sorumluluğu; hastahanelerdeki tıbbi bakım politikalarını değerlendirme, hastahanelere gerekli teknik desteği sağlamak, diğer departmanlarda koordinasyon sağlama.

- Sağlık Kaynaklarını Planlama Yöneticisi

Sorumluluğu; sağlık hizmetlerinin etkin, adaletli şekilde verilmesini sağlamak, sağlık personelinin bilim fakültelerinde eğitimi.

- Sağlık Bilgi Sistemi, Araştırma, Geliştirme Bölümü

Tüzük, Hizmetler, Programlar Bölümü

Sağlık Alanında Denetim Ve Lisans İşlemleri Yönetimi

Hastalıkların Önlenmesi Ve Kontrol Yönetcisi

Meslek Hastalıkları Yöneticisi

Ulusal Programlardan Sorumlu Yönetici

Finanstan Sorumlu Yönetici (8) .

Bakanlık finanssal kaynağı, devletin vergi vb gelirlerinden oluşan hazineden ayrılan paydır. Sağlık harcamalarının gayri safi milli hasıladaki oranı yaklaşık %6 dır (4/18) .

Güney Afrika’da Hastahaneler, Sağlık Bakanlığı’na bağlı olarak faaliyet gösterirler ve toplam yatak kapasiteleri 107.634’ dür (1999). 25.774 doktor, 173.971 hemşire görev yapmaktadır (1999). Ayrıca teknisyenlik ve üniversite düzeyinde eğitim almış 43.500 yardımcı sağlık personeli mevcuttur (1998) (8) .

II.4. Sağlık Hizmetleri.

Sağlık hizmetleri, ülkenin geçmişte uyguladığı ırkçı politikasından dolayı herkese eşit bir şekilde sunulamamıştır. Sağlık harcamaları, gelişmekte olan birçok ülkeden daha yüksektir. Bunun sebebi beyaz nüfusun yüksek sağlık harcamalarıdır. (3/307-311)

Birinci kademe sağlık hizmetleri: Temel sağlık hizmetleri kişilerin bir hakkı olarak görülmektedir. Ulusal sağlık planının birinci amacı, sağlık hizmetlerinin klinikler, toplum sağlığı merkezleri, belediyeler gibi birinci kademe sağlık hizmetleri birimlerinde ücretsiz olarak verilmesidir. Birinci kademe sağlık hizmetlerini öncelikli olarak bu birimlerde vermek ve büyük hastahanelerde yığılmaları önlemek de diğer bir amaçtır. Birinci kademe sağlık hizmetleri; danışmanlık hizmetleri, kronik hasta bakımı yaşlılık bakımı, rehabilitasyon, acil servis, aile planlaması ve ağız sağlığı hizmetlerini içermektedir. Difteri, boğmaca, tetanos, hepatit B, poliomyelit ve kızamık hastalıklarına karşı bağışıklama çalışmaları ücretsiz olarak yapılmaktadır. Bu hizmetleri genelde hemşireler tarafından kliniklerde verilmektedir. Eğer bu kliniklerde tedavi edilemeyecek komplikasyonlar varsa sevk zinciri izlenerek hastalar, kırsal kesim hastahanelerine oradan bölge hastahanelerine, son olarak ise üçüncü kademe hastahanelerine sevk edilebilirler.

Ulusal sağlık planı ülkenin tamamında sağlık bölgelerinin kurulmasını öngören bir modeli temel almaktadır. Ülke genelinde 42 sağlık bölgesi ve 162 sağlık bölümü bulunmaktadır.

Bölgesel idareler, sağlığı koruyucu, tedavi edici ve geliştirici hizmetler, çevre sağlığı, hijyenik içme suyu temini, atık suların ve çöplerin imhası ve hava kirliliğinin önlenmesi hizmetlerinden sorumludur

Kızıl Haç’ ta ülkede sağlık hizmetleri veren kuruluşlardan biridir. Acil servis hizmetleri, toplum sağlığı hizmetleri, evde bakım hizmetleri, ilk yardım, hizmetleri ambulans hizmetleri, eczacılık hizmetleri, hava ambulansı hizmetleri, hava kurtarma hizmetleri ve huzurevi hizmetleri Kızıl Haç tarafından verilen hizmetlerdir.

St. Jhon’s Ambulans Kurumu ve İlk Yardım Cemiyeti, ilk yardım konusunda hizmet vermektedirler. Ayrıca 24 saat hizmet veren Zehirlenme Merkezi ve çeşitli sağlık hizmetleri sunan gönüllü kuruluşlar vardır (1) .

Sağlık hizmeti sunumunda bölgesel yönetimler etkin rol oynamaktadırlar. Bölgesel olarak sağlık hizmeti organizasyonu finans gücünü büyük oranda bakanlık bütçesinden daha sonra bölgesel yönetimin kaynaklarından, az miktarda da hizmet sunumu sırasında alınan ücretlerden sağlamaktadır (9) .

Bölgesel sağlık hizmetleri organizasyonu tablo 1 de gösterilmektedir.

Tablo 1: Bölgesel Sağlık Hizmeti Organizasyonu

II.5. Hastahaneler.

Güney Afrika’da toplam 1074 hastahane bulunmaktadır. Bunların %68’i kamuya aittir. Toplam yatak sayısı 107.634’ tür. Her 1000 kişiye 3.9 yatak düşmektedir. En önemli hastahaneleri Universitas, Chris Hani Baragwanath, Ga Rankuwa, Johannesburg, Pretoria Akademik, Kral Edward, Wentworth, Groote Schuur, Red Cross ve Tygerberg Hastahaneleridir. Bunlardan en büyük yatak kapasitesi 3205 yatakla Chris Hani Baragwanath hastahanesine aittir.

Hükümet tarafından çalıştırılan gezici klinikler, birinci kademe ve koruyucu sağlık hizmetlerinin temel taşıdır. 1994 ten bu yana 506 full time, 113 part time çalışan klinikler kurulmuş va varolan 252 klinik büyük ölçüde geliştirilmiştir.Toplam 9200 yataklı 36 akıl sağlığı kliniği bulunmaktadır. 6065 yataklı 60 maden kliniği ve hastahaneleri vardır (1) .

Kamu hastahaneleri 1998 yılında sağlık harcamalarının %62 gibi önemli bir bölümünü oluşturmaktadır (9) .

II.6. Eczacılık Hizmetleri

1999 yılında, Güney Afrika Eczacılık Konseyi’ne kayıtlı 10.205 eczacı bulunmaktadır. Bu eczacıların %16’ sı il ve devlet hastahanelerinde çalışmaktadırlar. Eczacılar, Port Elizabeth, Wits, Rhode, Durban Westville, Batı Kap Üniversitelerinde eğitim görmektedirler. 2000 yılında eczacılık kanununda yapılan bir değişikle, yeni mezun olan öğrencilerin özel eczane açma izni alabilmeleri için devlet ya da il genel hastahanelerinde çalışmış olma zorunluluğu getirilmiştir. 2605 perakende eczahane, 498 ilaç üreten eczahane, devlet eczahaneleri ve Kızıl Haç’ ta eczacılık hizmetleri vermektedir.

Ulusal ilaç politikası, tüm Güney Afrikalılara temel ilaçların güvenli ve etkin bir şekilde sağlanmasını amaçlar. 1998 yılında temel ilaç listesi ve standart tedavi rehberi tekrar düzenlenmiştir. Temel ilaç listesi 693 ilaçtan oluşur. İl yönetimleri tüm sağlık birimlerinde bulundurulacak ilaç stoklarını belirler. Temel ilaç listesi ve standart tedavi rehberi, dünya sağlık örgütünce belirlenen rehber doğrultusunda hazırlanır. Bu listeler tıp ve ilaç sektöründeki yeni gelişmeleri takip etmek amacıyla 2 yılda bir yenilenmektedir (1)

II.7. Personel

Güney Afrika’da 100.000 kişiye 59 doktor düşmektedir. 1999 yılında, 435.000 dişçi, 1485 intörn, 29.180 pratisyen hekim, bulunmaktadır.

Güney Afrika Hemşireler Konseyi hemşire eğitimi ve hemşirelik uygulamalarını kontrol eder. 1999 yılında 173.961 kayıtlı hemşire bulunmaktadır. Temel eğitimleri üniversiteler ve bu üniversitelere bağlı kolejler tarafından verilmektedir. Eğitim süresi 4 yıldır. Bu 4 yıllık eğitimin dışında ayrıca 2 yıllık bir ön lisans programı da vardır.

Üniversite ya da teknikerlik eğitimi görmüş 3.997 radyo terapist, 3.914 fizik tedavi uzmanı, 2.249 çevre sağlığı uzmanı, 2.757 ambulans acil asistanı yardımcı sağlık personeli bulunmaktadır (1) .

II.8. Sosyal Politikalar

Güney Afrika’nın %40’ı yoksulluk sınırının altında yaşamaktadır. Toplumun büyük bir kesimi ise sağlık hizmetlerine ulaşımdan yoksun kırsal kesimlerde yaşamaktadır. Hükümetin sağlık politikasının genel amacı herkese ulaşılabilir sağlık hizmeti sunmaktır. 1999 yılında stajlarını tamamlayan doktorların %94’ü kamu hastahanelerinde toplum hizmeti yapmaktadır. Birinci kademe sağlık hizmetleri ücretsiz olarak verilmektedir. Sağlık Yardım Sigortasına bağlı kişiler sağlık hizmetlerinden ücretsiz faydalanabilmektedir. Ayrıca hastahane asraflarını karşılayamayacağı anlaşılan kişilerin hastahane masrafları devlet tarafından ödenmektedir.

1996 yılında madencilerin çalışma şartlarını düzenlemeye yönelik maden işçileri sağlığı ve güvenliği kanunu çıkarılmış ve bu kanun uyarınca iş başında sakatlananlara ömür boyu aylık bağlanmıştır. 1994 ve 95 yıllarında da işçi sağlığı ve güvenliği konusunda çalışmalar yapılmıştır.

Çevre sağlığı, alkol ve sigara gibi zararlı alışkanlıklardan korunma, şiddeti önleme, aile planlaması, genç ve ergen sağlığı konularında sosyal politika çalışmaları uygulanmaktadır. Örneğin genç ve ergen sağlığı konusunda, başta AIDS olmak üzere bulaşıcı hastalıklara karşı korunma ile ilgili eğitim programları vardır. Bu programlar bakanlık tarafından finanse edilmektedir (1) .

Nüfus

Vergiler

III.GÜNEY AFRİKA ve TÜRKİYE SAĞLIK SİSTEMLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

Tablo 4: Türkiye ve Güney Afrika Ülkelerine Ait Verileri

GÖSTERGELER

G.AFRİKA

TÜRKİYE

Nüfus (Milyon) (2000) (a)

43.6

65.3

Nüfus artış hızı (% ) (1999) (b)

2.2

1.5

Şehirlerde yaşayan nüfus (%) (2000) (a)

50

66

Kilometre kareye düşen kişi sayısı (1995) (a)

39

90

Kişi başına düşen reel GSMH ($) (c)

3.170

3.500

Toplam sağlık harcamalarının GSMH’ye oranı (%) (1997) (b)

3.1

Doktor sayısı (1998) (a)

25.774

74.247

Doğuştan beklenen yaşam süresi (2000) (b)

54

69

Bebek ölüm hızı (Binde) (1998) (a)

31.6

39.5

Kaba ölüm hızı (Binde) (1998) (a)

7.9

6.30

Ana ölüm hızı (Onbinde) (1999) (c)

15

18

Kaynaklar :a) (2) Statistics South Africa. (2001), “Bulletin Of Statistics”, Statistics South Africa, volume 35, Pretoria .

(4) The Economist Intelligence Unit. (1999), “Country Report South Africa 1999 – 2000”, The Economist Intelligence Unit Limited, London .

c) (1) www.gov.za/

Güney Afrika Cumhuriyeti’nde uygulanan yoğun ırkçı politikalar har alanı olduğu gibi sağlık hizmetlerinin sunumunu da olumsuz etkilemiştir. Gelirin, ırkçılığa bağlı olarak, adaletsiz dağılımı ülkede sağlık hizmetleri herkese eşit ve adaletli olarak verilmemesinin en önemli nedenlerindendir. Sağlık hizmetlerinin kalitesini gösteren pek çok ölçüt, etnik gruplar arasında farklılık göstermektedir.

Ülkenin %40’ı fakirlik sınırının altında, %50’si de sağlık hizmetlerine ulaşamayan kırsal kesimlerde yaşamaktadır. Bu durum sağlık hizmetlerinden yararlanma imkânını azaltmaktadır. Türkiye’de de kırsal kesimde yaşayan insanların sağlık hizmetlerine ulaşmaları zordur.

Güney Afrika kişi başına düşen 3170 USD GSMH’si ile gelişmekte olan ülkeler arasında olup bütün gelişmekte olan ülkeler gibi öncelikli olarak tedavi edici sağlık hizmetlerine yönelmiştir. Türkiye’de Güney Afrika gibi kaynak yetersizliğinden dolayı tedavi edici hizmetlere ağırlık vermiştir. İki ülkenin de sağlık harcamalarının GSMH içindeki payı yaklaşık aynıdır.

Başta birinci kademe sağlık hizmetleri olmak üzere, bütün sağlık hizmetleri sağlık bakanlığı tarafından finanse edilmektedir. Bakanlığın kaynağı ise genel bütçeden alınan paydır. Bölgesel idareler de sundukları sağlık hizmetlerinin finanssal kaynağını sağlık bakanlığından alırlar. Türkiye’de yerel yönetimler Güney Afrika’daki bölgesel idareler kadar, sağlık hizmetleri sunumunda etkili değildir. Güney Afrika’da bölgesel idareler, sağlık hizmetleri sunumu için finanssal kaynaklarını sağlık bakanlığından alırken Türkiye’de yerel yönetimler sağlık bakanlığının bütçesinden pay almazlar.

Kişilerin kendi sağlıklarına yaptıkları harcamalar Güney Afrika’da, Gelişmekte olan pek çok ülkeden fazladır. Ancak bunun sebebi zengin beyazların yaptıkları yüksek harcamalardır.

Hastalık yapısına baktığımızda Afrika’da koruyucu sağlık hizmetlerinin durumunun daha kötü olduğunu söyleyebiliriz. Sıtma, AIDS ve tüberküloz gibi enfeksiyona bağlı hastalıklar Türkiye’de, Afrika’da olduğu gibi kronik ve yaygın değildir.

Bebek ölüm hızı, Koloredlerde %31.6, Hintli ve Asyalılarda %13.6, beyazlarda ise %7dir. Görüldüğü gibi bebek ölüm oranı ırklar arasında farklılık göstermektedir. Ana ölüm oranı, kaba doğum, kaba ölüm ve doğuştan beklenen yaşam süresi gibi göstergelerde ırklar arasında farklılıklar göstermektedir. Bu sağlık hizmetlerinin Afrika’da eşit olarak sunulmadığının göstergesidir.

Sonuç olarak bazı göstergelerde belirgin farklılıklar olmasa da güney Afrika ve Türkiye’nin Sosyal, kültürel, etnik ve ekonomik yapılarındaki farklılıklar sağlık hizmetlerinin yapısının da farklı olmasına sebep olmuştur.

KAYNAKLAR

1) www.gov.za/

Statistics South Africa. (2001), “Bulletin Of Statistics”, Statistics South Africa, volume 35, Pretoria .

Roemer, M. I. (1991), “National Health Systems of The World” Oxford Universty Press, Oxford. Volume 1: The Countries .

The Economist Intelligence Unit. (1999), “Country Report South Africa 1999 – 2000”, The Economist Intelligence Unit Limited, London .

Ansiklopedik Temel Yayınlar A.Ş.. (1980) “Artel Ülkeler Ve Coğrafya”, Dörtel Matbaacılık, İstanbul .

Görsel Yayınlar. (1983) “Görsel Dünya Ansiklopedisi”, Yazır Matbaacılık, İstanbul.

www.worldbank.org

www.health .za/home/

9) http://www.hst.org.za/sahr

12 Temmuz 2007

Hatırlama Ve Unutma

HATIRLAMA VE UNUTMA

HAFIZA

Geçmişimizi kaydedip daha sonra ona başvurduğumuz bu sebeple de şimdiki anımızı etkileyen sistem hafızadır. Hafıza kapasitesi olmaksızın bir insanı (veya öğrenebilen bir hayvanı) düşünebilmek zordur. Hafıza olmasaydı edindiğimiz tecrübelerden geriye hiçbir şey kalmazdı, aslında öğrenme denilen şey de gerçekleşmezdi çünkü kısa bir süre önce öğrendiğimizi, hafızaya dayanarak hatırlar ve uygulamaya koyarız. Bunun aksi bir durumda çok dar bir çerçeve olan “bu ânı” yaşamak zorunda kalırdık ve sonuçta da bu an, geçmişimizi hatırlayamadığımızdan, kendimiz ile ilgili bir an olarak bize bir mana ifade etmezdi. Her insan her sabah kalkar ve kim olduğunu ve ne olduğunu bilir. Bu süre giden şahsî kimlik hissi, bizim dünümüzü bugüne bağlayan hatıraların sürekliliği üzerine kuruludur.

İnsan hafızasının analizinde, hafıza sisteminin yapısı ve bu yapıyı işleten süreçler birlikte ele alınmalıdır. Yapı, hafıza sisteminin düzenleme şeklidir; süreçler ise hafıza sistemi içersinde ortaya çıkan faaliyetlere dayanır. Hafıza sisteminin ele alınacağı bu bölümde yapı ve süreçler birlikte incelenecektir.

Bu sistemde kodlama, depolama ve geri getirme arasında önemli farklar vardır. Kodlama; hatırlanacak olan malumatın takdimi esnasında ortaya çıkan olaylara dayanır. Biraz önce tanıştığınız bir kimsenin isminin yerini tutan bir fiziksel fenomenin, yani ses dalgasının, hafızanın kabul edeceği türden kodlara çevrilip, bu kodun hafızaya kayıt edilmesi olayıdır. Kodlama süreçleri, hafıza sistemine neyin depolanacağını tayin eder. Ayrıca zihinde tutma esnasında varolan şartlarla birlikte hangi malumatın sonuç olarak geri getirilebileceğini tayin eder. Hatırlanabildiler daha önce depolanmış olanlardır ve nasıl hatırlanabileceği onun nasıl depolandığına bağlıdır (Tulving ve Thomson, 1973).

Çeşitli hafıza teorisyenleri (Atkinson ve Shriffrin, 1971), Waugh ve Norman, 1965) hafıza sistemimizin temel mimarisini depolara ayırarak tasvire çalınmışlardır. Çok depolu hafıza yaklaşımları adı altında toplayabileceğimiz bu teorilerin genel özellikleri ortaktır. Çok depolu hafıza teorisyenlerine göre 3 tip hafıza deposu vardır.

1) Duyusal hafıza deposu, malumatın geliş yoluna (göz, kulak) has bir depodur ve malumatı çok kısa bir süre için tutar.

2) Kısa süreli hafıza deposu, nispeten sınırlı kapasiteye sahiptir.

3) Uzun süreli hafıza deposunun, temelde sınırsız bir kapasitesi vardır ve malumatı çok uzun zaman dilimleri içersinde tutar.

Bu modele göre çevreden gelen malumat duyusal depolar tarafından alınır. Bu depolar, görme, işitme gibi kendine has ayrı depolardır, malumatı çok kısa süre için tutarlar. Bu depoya giren malumatın bir kısmına dikkat sarfedilir ve daha sonra kısa süreli hafıza deposu tarafından proseslenir. Kısa süreli hafızada proseslenmiş olan malumatın bir kısmı uzun süreli depoya aktarılır. Atkinson ve Shriffrin (1971)’e göre malumatın uzun süreli depolanışı, tekrar safhasına bağlıdır.

Bu noktada, dikkat ve hafıza sahalarının kesiştiğini belirtmek yerinde olur. Mesela Broadbent’in dikkat modeli, hafızanın çok depolu modelinin esas habercisidir. Duyusal hafıza deposu ile Broadbent’ in teorik dikkat modeli arasında kesin bir benzerlik vardır.

Hafıza depolarının kendisi temel yapıyı şekillendirir, dikkat ve tekrar süreçleri ise hafıza depoları arasındaki malumat akışını kontrol eder. Bununla birlikte bu çok depolu hafıza modeli yapı içersinde işleyen süreçlerden ziyade yapının kendisi üzerinde yoğunlaşmıştır.

HAFIZANIN FİZYOLOJİK, BİYOKİMYASAL TEMELİ

Ebbinghaus’un hafızada modern deneysel araştırmaları başlatmasından bu yana araştırmacılar kaç çeşit hafıza olduğu sorusuna cevap aramakla meşguldürler. Bu farklı hafıza türlerinin birbirine benzediğini aşağıdaki 4 soruya verecekleri cevaplara göre tayin etmek belki de daha yerinde olacaktır. Sorulardan birincisi: beyinin kayıd ettiği malumat nedir? ve bu kaydın meydana gelmesi için gereken süreçler nelerdir? İkincisi: beyin, elde edilmiş olan bu malumatı nasıl depolamaktadır?. Üçüncüsü: beyinde meydana gelen ve unutmadan sorumlu değişiklikler nelerdir? Dördüncüsü: evvelce gizli kalmış olan malumat, geri getirilme sürecinde bu gizliliğini nasıl kaybetmektedir?

Bu genel 4 soru, hafızanın, kayıt, depolama ve geri getirme safhaları halindeki bölümlerince temin edilen çerçevede gömülüdür. Hafızanın geleneksel safhalarını açıklamada kütüphane metaforu kullanılabilir. Hafızaya kaydedilenler bir kitabın muhtevasına, onun başlangıçta kütüphaneye girişine ve dizin tarzına benzer. Depolanma ve unutma, kitabın kütüphaneye girdikten sonra başına gelenlerdir. Kitap çalınmış veya paralanmış olabilir veya konulduğu yerde ulaşılamaz bir durumda ‘ kalmış olabilir. Okuyucu özel bir kitabı bulmak istediğinde gelişi güzel bir tarama ile muhtemelen bir kitaba ulaşamaz onun içinde dizin kullanır. Kullanılan bu metafor, unutmanın (başarısızlıkla sonuçlanan geri getirmenin) iki ana sebepten ortaya çıkabileceği noktasının hayatiyetini vurgulamaktadır. Aranılan kitap (veya bir hatıra) ya kütüphanenin deposunda olmakla beraber bulunamıyordur (ulaşılmaz fakat elde edilebilir) veya daha önce depoda bulunmakla birlikte artık orada yoktur (elde edilemez). Herkes bu birinci tür unutmayı yaşamıştır. Evvelce kaybolmuş olan bir hatıra aniden hatırlama verir. Birinci olarak klasik hatırlama modelleri kayıd etme, depolama ve geri getirme ve de unutma süreçlerinden yoksundurlar. İkincisi, bu modellerde beyinde neler olup bittiği ile ilgili kısımlar o devirdeki nörolojik bilgiler sebebiyle göz ardı edilmiştir. Nitekim bu gözardı ediliş; unutmanın, hatıranın depoda kaybolmasından mı yoksa depodan silinmesinden kaynaklandığına karar vermedeki güçlükle izah edilir. Bazı unutulmuş hatıralar kendiliğinden hatırlanabilirken, diğerlerinin bu şansı hiç bir zaman olmamaktadır. Dolayısıyla bunun nasıl olduğunu tayin edebilmek için; beyin organizasyonundaki değişikliklerin azaldığına veya değiştirildiğine yahut da değişmeden kaldığına dair bilgilere gerek yardır. Böyle bir fizyolojik bilgi olmaksızın, depolamanın etkisini, geri getirmenin etkisinden ve de kayıt etmenin etkisinden ayırdetmek zordur (Watkins 1978). Son zamanlarda hafızanın temelinde yatan beyin süreçleri artık açıklanabilmektedir.

Öğrenilen materyal hafızadaki yerini ancak,eğer beyinde belli fizyolojik değişiklikler meydana gelirse almaktadır. Buna birleşme süreçleri adı verilir ve mikroskopik ve makroskopik olmak üzere iki seviyede ele alınır. Mikroskopik değişiklikler, nöronlar içersindeki, arasındaki ve muhtemelen sinaptik bağlantılardaki faaliyetleri kapsar. Birçok araştırmacı; öğrenmenin bir dizi süreci başlattığını Ve bu süreçlerin de, proteinlerin imal edilmesine ve uzun süreli yapısal ve işlevsel değişimleri üreten sinapslara aktarılmasına sebep olduğunu öne sürer. Bunun yanısıra, bu süreçlerin tamamlanması zaman alacağından hafızanın da, bu aradaki zaman zarfında öğrenmenin hemen başında hızla sahneye giren ayrı bir kısa süreli hafıza deposu vasıtasıyla ortaya çıkması gerektiğine inanmaktadırlar. İlkel invertebrate’lerde (deniz yılanı Aplysia gibi) alışkanlık olarak bilinen hafıza şeklinin temelini oluşturan nöronları ve nöronal değişiklikleri tespit etmek mümkün hale gelmektedir. Bu değişiklikler kesin bir şekilde ölçülebilir hale geldiğinde, unutma şekillerinin depodaki silinmeden mi? yoksa depo içersinde bir yerde kaybolmasından mı kaynaklandığına karar vermek mümkün olacaktır.

Hafızanın temelinde yatan makrosopik beyin değişiklikleri tespit etmek çok daha zordur. Çünkü birincisi, beyinin hangi bölgesinin, sorgulanan hafıza türüyle ilişkili mikroskopik değişikliklere müsaade ettiğinin gösterilebilmesi gerekir. Meselâ lisan bilgisi ile ilgili hafızanın serebral kodeksteki değişiklikleri kapsayabileceği görülmektedir. Çok küçük bir beyin dokusu parçasının, hafıza deposunun çeşitli şekilleri için nasıl gerekli olabileceği konusu halen karışık bir mesele halinde durmaktadır. Depolamaya vasıta olan bu doku tespit edilebilse bile, daha zor bir ikinci konunun mutlaka anlaşılması gerekmektedir ki bu da beyindeki değişiklikler vasıtasıyla depolanmış olan malumatın nasıl temsil edildiği sorusudur. Hatıralar muhtemelen ilgili malumatın depolandığı bölgelerde depolanmaktadır dolayısıyla depolamada karmaşık malumatın nasıl temsil edildiğini anlamak için bu malumatın algı ve düşünme halinde beyin tarafından nasıl temsil edildiğim bilmeye ihtiyaç vardır.

Geri getirme süreçleri malumatın beyinde nasıl temsil edildiğine muhtemelen fazlasıyla bağlıdır. İnsanlarda karmaşık hatıraların geri getirilişinin çok yüksek seviyede düzenleniyor olması gerekir. Spesifik itemlerin devasa ebatlardaki bilgi depomuzdan süratli bir şekilde geri getirebilme kabiliyetimiz gerçekten dikkate değerdir.

Beyin göreceli olarak birbirinden bağımsız işlevsel alt sistemleri ihtiva eder ve her biri belli türdeki malumatı kendi tarzında prosesler. Bu prosesleme işlemleri malumatın özel türlerinin kaydedilmesine benzemektedir. Dolayısıyla bir malumat muhtemelen onu proseslemeden sorumlu olan alt sistemlerde depolanmaktadır. Geri getirme ve unutma da muhtemelen özel bir alt sistemin işleyiş tarzını yansıtmaktadır. Eğer iki alt sistem benzer şekilde organize- olmuş beyin dokusundan oluşmuşsa, hizmet ettikleri hafıza sistemleri de muhtemelen benzer görünür. Eğer dokular farklı şekilde düzenlenmişse hizmet ettikleri hafıza sistemleri kayıt, depolama (mikro ve makro seviyede), geri getirme ve unutma kurallarının şartlarına göre radikal bir biçimde daha farklı olur. Meselâ lisân ve motor maharetlerle ilgili hafıza sistemlerimiz çok farklı olabilir, çünkü sözel davranış esas olarak yeni korteks tarafından kontrol edilmekte, motor maharetler ise büyük ölçüde serebellumdaki faaliyetlere bağlıdır. Ayrıca serebellum’la yeni kodeksin yapılan da farklı şekilde düzenlenmiştir. Bunun tersine görsel hayal ile kelimelere ait hafıza sistemleri ise muhtemelen çok daha benzerdir. Görsel hayatın esas olarak sağ yeni kodeksin arka bölgesince lisanın ise sol yeni korteks tarafından kontrol edilmesine karşın bu bölgelerin düzenlenişi birbirine çok benzemektedir. Bir sahneyi görsel hayalle veya kelimelerle hatırlıyor olsak bile depodaki karşılığı aynı itemdir. Sol yarımküre bu depolanmış item anlamlarını özel ifadelere çevirirken, sağ yarımküre görsel hayallere çevirmektedir (Anderson, 1985).

Kayıt, depolama geri getirme ve unutma kurallarının açıklanışının beyin süreçleri ile ilgili bilgilerimize bağlı olduğu görülmektedir. Ayrıca hafızanın farklı şekillerini etkileyen faktörlerin kesin ve açık bir izahı da gerekmektedir. Bu, hafıza üzerinde çalışan psikologların ana konusu olmuştur.

Çok yakın senelerde araştırmacılar hafızanın fizyolojisini deniz-yılanı üzerinde incelemeye başlamışlardır, çünkü bir cins vertebrate olan bu hayvanda hafızanın depolandığı bölge onun nöronal yapısında tespit edilebilmektedir. Fakat bu araştırmalarla karmaşık insan hafızasıyla arasında ilişki kurmada güçlük vardır. Özellikle nöronal düzenlemenin makroskopik seviyesinde durum böyledir. Şartlama öğrenmesiyle ilişkili olan nöronal yeniden düzenlenme bu gibi hatıraların nasıl yapılandığına işaret edebilir, ama karmaşık insan hafızası için söyleyeceği şey çok azdır. Diğer taraftan nöronlar arasında ve nöronlar içersinde meydana gelen mikroskopik değişiklikler bir çok canlı türleri arasında ve bir çok hafıza türünde benzer olabilir.

Bir görüşe göre değişmeyen sabit hafızaya aracı olan nöronal değişiklikler öğrenme işlemi sırasında başlar ama bu değişikliklerin tamamlanması zaman alır. Bu öğrenme ile hafızaya depolanma işleminin sonuna kadar devam eden nöronal değişikliklerin birleştirilmesi süresince, nöronlar içersinde birbiri ile bağlantılı bir dizi biyokimyasal ve yapısal değişmeler meydana gelir. Eğer öğrenmeyi takip eden sınırlı bir sürede uygun biyokimyasal ve fizyolojik işlemler yapılırsa bu değişiklikler engellenebilir ve amnezi ortaya çıkartılabilir. Bu sınırlı sürede hafızanın bir veya daha fazla sayıda kısa süreli depoya bağlı olduğu öne sürülmektedir. Kısa süreli depolama belki aynı nöronal ve sinaptik bölgelerdedir ama hızlı başlayan ve oldukça çabuk azalan fizyolojik süreçleri kapsar. Bazı teorilerde kısa süreli depolama süreçleri de ileride meydana gelecek olan değişiklikleri başlatan birleştirme süreçleridir ve sonuçla nöronal yapılar uzun süreli depolamaya hizmet etmek üzere tâdil edilirler. Kandel ve Schwartz’ın (1982) deniz yılanı Aplysia’daki kısa ve uzun süreli duyarlaştırma tarifi, bu tarife çok iyi uymaktadır. Kısa süreli depolama değişiklikleri nöronal dengede bölgesel artışları arttırır ve bu iki değişiklik birlikte kısa süreli hafızaya aracı olur. Eğer değişiklikler büyük miktarlarda olmaya devam ederse sonuçta uzun süreli hafızaya hizmet götüren yapısal değişikliklere sebep olurlar.

Bu birleştirme, terkip hipotezini test etme teşebbüslerinin çoğu, öğrenmeden kısa bir süre sonra çeşitli bozucu işlemler yapılarak hafızayı bozmaya dayandırılmıştır (mesela bu testler geriye yönelik deneysel amneziyi kapsar). Şiddetli sadmelerin genellikle kazadan hemen âz önce ortaya çıkan olayların unutulmasına sebep olduğu çok iyi bilinir. Deneyciler benzer amnezileri hayvanlarda yaratmaya çalışmışlardır. Bu deneylerde, birleştirme seyrinin zamanını, onu kapsayan süreçleri ve şartlı öğrenmede kısa süreli depolama süreçlerinin olup olmadığını belirlemek üzere şartlı öğrenme düzeni kullanılmıştır. Civcivler ilk deneyde kininle tadlandırılmış yiyecek tabletlerinden kaçınmayı öğrenmişlerdir. Bu eğitimden sonra araştırmacılar civcivlere şu 3 tür ajandan birini vermişlerdir: 1) nöronal elektro fizyolojik faaliyeti bozan potasyum klorid 2) nöronların kimyasal milieusunu bozan ouabain gibi sodyum pompalayan engelleyiciler, 3) nöronların yapısında ve kimyasal süreçlerin korunmasında hayatî önemi olan proteinlerin yapılmasını engelleyen protein sentezi engelleyiciler. Potasyum klorid gibi ajanlar ancak eğitimin 5. dakikası içersinde verilmişse çok çabuk gelişen bir amneziye sebep olmuştur. Sodyum pompalayan engelleyicilerin verilmesi eğitimden 10 veya 15 dk’a sonra kesilirse amneziye sebep olmuş fakat bu amnezi yaklaşık 90 dk sonra bitmiştir. Son olarak protein sentezi engelleyicileri eğitimden 30 dk sonra kesildiğinde amneziye sebep olmuş ve bu amnezi bitinceye kadar belli bir zaman almıştır. Civcivlerin şartlanmaya ait uzun süreli hafızalarının bir dizi birleştirme süreçlerine bağlı olduğu ve eğitimden sonra yaklaşık 30 dk devam ettiği bu bulgular ışığında öne sürülebilir. Öğrenme vasıtasıyla başlatılan bu değişiklikler yüksek seviyede nöral faaliyete sebep olur bu da, etkilenen nöronların içindeki ve dışındaki şarj olmuş atomların dengesini değiştirir ve protein sentezine bağlı yapısal değişikliklerle sona erer. Bunların yanısıra hafızanın daha önceleri iki kısa süreli depo tarafından tutulduğu öne sürülmektedir. Bu depolardan biri çok kısa sürede biten bir depo olup potasyum klorid faaliyetiyle ilişkilidir diğer depo ise daha gecikmelidir ve daha uzun süre içersinde sona erer ve her nasılsa sodyum pompası faaliyetine bağlıdır (bu pompa nöronların içindedir ve dışındaki kimyasal dengeyi korur).

Bu açıdan bakıldığında manzara maalesef son derece aldatıcı bir basitlik içersindedir. Memelilerde geriye dönük deneysel amnezi yaklaşımını kullanmış olan araştırmacılar bugün bu yaklaşımın uzatılmış birleştirme süreci fikrini ya desteklemediğine veya bu fikirle ilişkisi olmadığına inanmaktadırlar. Temelde bir çok problem vardır. Birincisi, birleştirmenin süresi ile ilgili tahminler, farklı deneysel görevler arasında ve hayvan türleri arasında çok büyük değişiklikler göstermekte ve bozucu ajan ile açıkça ilişkili olmamaktadır. Tahminler, saniyenin daha kısa anlarından günlere aylara hatta yıllara kadar değişmektedir, ikinci problem, bozulmadan sonra amnezi hemen anında başlayabildiği gibi haftalar sonrada başlayabilmektedir. Başlama anı değişmektedir. Üçüncüsü, hafıza kaybı hatırlatıcı işlemlerle sık sık tersine döndürülmedikçe hafıza geri gelmez. Hatırlatıcılar ancak hayvan ilgili görevi daha önce öğrenmiş ise çalışır. Bu hatırlatıcılar öğrenme situasyonundaki motivasyonel hâlin aynısının canlandırılması veya eğitim esnasında üretilmiş olan noradrenalin gibi hormonların verilmesi olabilir.

Bu sonuçlar bir çok manaya gelebilir. Birincisi uygulanan işlemler birleştirici süreçleri belki sadece kısmen bozmaktadır. İkincisi; hatıraların öğrenmeyi takip eden sürede ortaya çıkan spesifik olmayan fizyolojik faaliyet tarafından uyarılmadıkça, ancak geçici olabileceği iddia edilmektedir. Bozucu süreçlerin, ‘retiküler faaliyete geçirici sistemin artan faaliyetini vasopresin, adrenalin ve adreokortikotropik hormon gibi hormonları kapsayan spesifik olmayan süreçleri bozduğuna inanılmaktadır. Eğer bu spesifik olmayan süreçler sunî olarak öğrenmeden sonraki sürede meydana getirilmişse amnezik ajanları etkisi karşı hücuma geçilebilir hatta bu etki sıfırlanabilir. Üçüncüsü; amnezik ajanlar belli birleştirici süreçler değil de geri getirme süreçlerini engelliyordur, meselâ hatıralar şekillenebilecektir fakat geri getirilebilir olamayacaktır. Birleştirici süreçler görüşüne ters düşen sonuçlar bu ihtimali desteklemekte ve öğrenme sonrasındaki ilk süre içersinde hafızanın unik zedelenebilirliğinin bir illüzyon olabileceğini öne sürmektedirler. Eğer hayvan, bozucu işleme tabi tutulmadan hemen önce öğrenme situasyonuna (veya bir cephesine) tekrar sokulursa, istenilen hatıra birkaç günlük eskililikte de olsa, iyi birleştirilmiş olsa da amnezi ortaya çıkacaktır. Bu iddia eğer doğru ise, herhangi bir yeni getirilmiş hatıra fizyolojik bozucu ile zedelenebilir ve muhtemelen de sebebi bu hatıranın geri getirilebilidiğinin azalmasıdır. Tekrar canlandırılan hatıralar vasıtasıyla bu etkiler sadece hayvanlarda tespit edilmiştir.

Hayvanlardaki geriye yönelik amnezi etkilerine dair açıklamalarda genel olarak bir anlaşma noktası yoktur. Basit hatıralar eğer birleştirilmek üzere mâkul bir süre alıyor ise de bu henüz ispat edilmemiştir. Bizim ilgili hafıza derişikliklerinin beynin neresinde ortaya çıktığı ve bunu kapsayan nöronlardaki yapısal tadilatların neler olduğuna dair bilgilere ihtiyacımız vardır. Bu bilgiler deniz yılanı Alpysia için bulunmuş olmakla birlikte vertebratelerin hepsine henüz genellenememektedir. Bununla birlikte heyecan verici gelişmelerde elde edilmektedir. Meselâ tavşanların serebellumlanndaki küçük hasarların, şartsız tepki üretimini etkilemeksizin; klasik olarak şartlandırılmış göz kırpma tepkisini öğrenmeyi ve bunun alıkoymasını engellediği bulunmuştur. Şartlanma sonrası bu serebral bölgenin incelenmesi; göreve ait depolama sistemini temsil eden sinapslardaki mikroskopik değişiklikleri daha iyi izah edebilir. Eğer böyle ise şartlanma sonrasındaki bu değişikliklerin seyir süresi planlanabilir.. Bu belgedeki basit aminoasit moleküllerinden olan GABA nörolaktarıcısınm faaliyetinin geçici olarak amneziye sebep olduğu halihazırda bilinmektedir.

Vertebratelerin beyninde, hatıraların nerede depolandığını tespit etmek çok zordur, ve bu bilgi olmaksızın da hafızaya aracı olan mikroskopik değişikliklerin yapısını ve seyir süresini tanımlayabilmek mümkün değildir. Fakat yine de öğrenmenin nöral faaliyeti (muhtemelen spesifik olmayan süreçleri de kapsar) başlattığı ve nöronlar arasındaki sinaptik bağlarda yapısal değişiklikler ile sona erdiği tartışılabilir. Bu sebeple, analizin bu seviyesinde bile farklı canlı türlerindeki, farklı hafıza türleri aynı yapısal değişikliklerle ilişkiye getirilebilir. Sinaptik değişikliklere ait ihtimaller çok büyük miktarda olmakla birlikte devâsâ miktardaki malumat deposunun temelini oluşturabilir. Meselâ çoğu kortikal nöronlar komşularıyla binlerce sinaps oluşturur ve bu sinapsların bir çoğu da tâdil edilebilir.

Beyinin, depoladığı malumatı nasıl temsil ettiğini anlamak için önce bu malumatın nerede depolandığını bilmek gerekir. Yukarıda verilen cesaret verici örneklere rağmen bu konu halen belirsizlik içersindedir. Bu belirsizliğin bir kısmı Kari Lashley’ in çalışmasından doğar.(Lloyd ve Maycs, 1990). Lashley, farelerin yeni kortekslerinin çeşitli kısımlarını, fareler karmaşık labirentleri çözmesini öğrendikten sonra veya önce harab etmiştir. Sonuçlarını iki kuralla özetler. Hareket hacmi kuralına göre hafıza kaybı ölçüsünü tayin eden, harab edilen bölge değil, çıkartılan kortikal doku miktarıdır. Aynı potansiyelli olma kuralına göre ise hafıza hususunda kortikal bölgeler karşılıklı değişebilir, çünkü muhtemelen bu bölgeler kendilerine has işlevlerinin yanısıra genel bir hesaplama görevini de yaparlar. Aynı potansiyelli olma kuralını destekleyen yeni araştırmalar vardır. Bunlara göre artkafa korteksinin mekân öğrenmesinde genel bir rolü olduğu kadar görmede de özel bir rolü vardır. Thompson’un lezyon çalışmaları Lashley’in düşüncelerini diğer yollardan tâdil edip genişletmesine yol açmıştır. (Lloyd ve Mayes, 1990). Thompson farklı türde şartlanma görevlerinin birbirinden ayrılabilir kortikal ve altkortikal bölgelerdeki lezyonlar vasıtasıyla bozulduğunu bulmuştur. Ama bunun yanında bütün bu spesifik hafıza sistemlerinin, talamusun, ortabeyinin ve pons’un bölümlerim kapsayan spesifik olmayan yapılarda genel bir lezyondan da etkilendikleri bulmuştur. Bu yapılar retiküler formasyonu kapsar ve muhtemelen hafıza birleşmesine (ve belki geri getirmeye) yardımcı olan spesifik olmayan süreçlere aracı olmaktadır. Eğer Thompson haklı ise farklı görevlerle ilgili hatıralar beynin farklı bölgelerinde Lashley’in inandığından çok daha belli bir yere has şekilde depolanmaktadır.

Şartlı öğrenme görevlerine ait hatıraların organizasyonu ve yeri; öğrenme esnasında ve öğrenmeyi takiben beyinde cereyan eden elektriksel faaliyet kaydedilerek de keşfedilmiştir. Olds ve arkadaşlan tek bir sinir hücresinin faaliyetini kaydetmiş ve buradan hareketle öğrenmenin; impulsların tekrar aynı yolla gönderilmesine sebep olduğunu dolayısıyla klasik şartlamayı takip ederek şartlı uyaran takdiminin evvelce bundan etkilenmemiş olan bölgeler üzerinde etkili olması gerektiğini öne sürmüşlerdir. Nöronlar şartlanmanın hemen başında veya şartlı uyaranın başlangıcından hemen sonra faaliyet değişikliği gösterdiğinde Olds ve arkadaşları bu değişikliklerin hafızaya aracı oldukları sonucunu çıkarmışlardır. Bu gibi değişiklikleri, limbik sistemin, talamusun ortabeynin ve ponsun çeşitli altkortikal bölgelerinde kayıd etmişlerdir. Maalesef bu tür çalışmanın büyük ölçüde teknik ve izah problemleri vardır.

Şartlanma ile ilgili malumatın ferdî nöronların spesifik davranışlarından ziyade yaygın bir şekilde dağılmış olan nöral şebekelerin ortalama davranışlar vasıtasıyla istatiksel bir biçimde temsil edildiği iddia edilmektedir. Ama malumatla ilgili hâtıra ister deteraninistik isterse istatistiksel şekilde temsil edilsin yeni hatıraların varlığı hâlâ sinapslardaki tek başına olan değişikliklere bağlıdır. Şartlı tepkinin geri getirilmesi esnasındaki beyin faaliyetlerini kayıd ederek yukarıdaki pozisyonu destekleyen bulgular elde edilmiştir. Başarılı geri getirmenin beyinin birçok farklı bölgelerindeki farklı nöral faaliyet kalıplan ile birleştirildiği görülmektedir. Bu kalıplar şartlı uyaranın fiziksel özelliklerinden ziyade neyin geri getirilmekte olduğuna bağlı olmuştur. Bu sonuçlar oldukça karmaşıktır meselâ, geri getirme kalıplanın gösteren beynin bütün bölgelerindeki lezyonların, kritik göreve ait hafıza problemlerine Sebep olup olmayacağı şüphelidir.

Malumatın temsil edilişindeki deterministik ve istatistiksel görüşler arasındaki zıtlık belki bir hayvanın hangi hatırayı geri getirmekte olduğunu ideal bir gözlemcinin nasıl tayin edebileceği düşünülerek açıklığa kavuşturabilir. Deterministik görüşe göre gözlemci; hatırayı temsil eden faaliyeti, bir kerelik geri getirmeden sonra tek bir nöronda veya bir kaç nöronda emin bir şekilde tayin edebilecektir. İstatistiksel görüşe göre ise bu gözlemci ya birçok geri getirmeden sonra nöronun ortalama fâaliyetine bakmak zorunda olacak veya tek bir geri getirme esnasındaki binlerce nöronun faaliyet kalıplarına bakmak zorunda olacaktır. Bu görüşler birbirinden ayrıdır ama şimdiki teknoloji bunları ayırdetmeye pek muktedir değildir. Ayrıca deterministik yaklaşımla bir hafıza sisteminin inşâsını hayal etmek kolay olmakla birlikte istatistiksel bir sistemin nasıl çalışacağını görmek çok daha zordur. Doğal olarak bu beynin determinist olduğunu ispat etmez ama bu, hâlâ beynin,basit hatıraları bile nasıl temsil ettiğine dair açık bir kavramlaştırmaya sahip olmadığımıza işaret etmektedir. Öğrenme esnasında beyinde temsil edilişin nasıl kodlandığı ve sonra nasıl geri getirildiği hala büyük bir problem olarak karşımızdadır.

DUYUSAL DEPOLAR

Her an için duyularımız, çoğuna dikkat bile etmediğimiz devâsâ miktarda malumat bombardımanına tutulmaktadır. Mesela bu sayfayı okurken eğer bir iskemlede oturuyor iseniz, vücudunuzun iskemleyle temas eden kısmından muhtemelen dokunsal malumat gelmektedir, ama okuduğumu metin ilgisini çeken bir konu ise şu ana kadar bu dokunsal malumattan haberiniz yoktu. Bu gibi malumatlar hemen mi kaybolur yoksa çok kısa bir zaman zarfı için prosesleme sisteminde kalır mı? Birazdan görüleceği üzere bu malumatın hepsi değilse de çoğu, uyarılmanın hemen sonrasını takip eden bir süre için duyusal alıcılarda kalır.

Duyusal depolarla ilgili çalışmaların hemen hepsi görsel ve işitsel duyu depolan üzerinde yoğunlaşmıştır.

George Sperling, yaptığı başarılı çalışmalarda görsel (ikonik) deponun bazı özellikleri ile uğraşmıştır (Glcitman, 1981). Sperling deneklerine aşağıda da görüldüğü üzere her birinde 3 harf olmak üzere 3 sıra halinde yerleştirilmiş 9 harfi, çok kısa bir süre (50 milisaniye) göstermiştir.

Hemen ardından deneklerden harfleri hatırlamaları istenmiş, denekler yarısını hatırlayabilmiştir. Ama Sperling deneklerin söyleyebildiklerinden daha fazlasını hatırladıklarına inanmıştı. Ona göre, uyaranın görüntüden kaybolmasının hemen ardısıra denekler bu harflere dair zihinsel bir resme veya ikona sahip olmuşlardı. Ama bu ikon çok hızlı soluyordu. Bunun için denekler dizinin ancak yarısını söyleyebiliyorlardı. Hatırladıklarını söylemeye başladıklarında ikon hâlâ canlı bir halde idi, ama harfleri bir anda söyleyebilmek mümkün değildi. Denek sırasıyla harfleri söylerken, dördüncü harfe geldiğinde ikon’un geri kalanı tamamen solup kayboluyordu.

Bunu ispat etmek için Sperling kısmî bir ifade işlemi tasarladı. Deneklerine ilk sıradaki harfleri hatırlamalarım söyledi. Söylenmesi gereken harflerin bölünmesi vasıtasıyla hatırlananların ifade edilişi, ikon solmadan önce tamamlanabilirdi. Deneğin, görüntü anında uyaranın, yani hatırlayacağı dizinin, harflerine değilde hafızasına başvurmasını sağlamak için de ilgili harf dizisi, uyaran kaybolduktan sonra söylendi. Deneklere bazı sinyal tonlamalarının manaları anlatıldı.ilk dizi için yüksekten, ikincisi için orta, v.b.g. Elde edilen sonuçlara göre sinyal görsel uyaranın kaybolmasının hemen ardısıra verildiğinde hatırlama oranı yaklaşık %100 olmaktadır. Ama en küçük bir gecikme dahi hatırlamayı ciddi bir şekilde engellemiştir ve belli bir tonlama 300 milisaniye sonra verildiğinde de hatırlama oram %75 lere düşmüştür. Bir sn sonra ise her zamanki metodla elde edilen sonuçlardan farksız hale gelmiştir.

Bu sonuçlar görsel bir duyusal kaydın ancak saniyenin kesirleri dahilinde yüklü malumatlar taşıdığı fikrini desteklemektedir. Deneklerin yazılı bir sayfa gibi okuyabildikleri görsel bir imaj vardır ama bir saniye gibi kısa bir sürede bu sayfa kararıp kaybolmaktadır.

İkonik depolama ne derece kullanışlıdır? Haber (1988) bu kullanışlılık fikrine karşı çıkar, kendisine göre ikonik deponun normal algı ile ilgisi yoktur, ancak şimşeklerin çaktığı bir fırtınada okumaya çalışılırsa muhtemelen bir faydası olabilir. Bu deponun laboratuar şartlarında bir değeri olabileceğini ve ortaya çıkabileceğini ama normal şartlarda meydana gelmeyeceğini savunur. Gerçek dünyada görsel bir sabitleşme tarafından hızla maskeleneceğini dolayısıyla algıya yardımı olamayacağını iddia eder.

Haber, ikonun görsel bir uyarılmanın bitiminden yaratıldığını varsaymaktadır, halbuki görsel uyarılmanın başlangıcında yaratıldığına dikkat çeken bulgular vardır. Bu sebeple sürekli olarak değişen görsel bir dünya için bile ikonik malumatın kullanılması için bol fırsat vardır. Ikonik depo, bir laboratuar merakından çok görsel algının tamamlayıcı bir kısmıdır.

Benzer teknikler, işitme için de duyusal bir kayıdın olduğunu göstermiştir. Kullanılan işlem Sperling’in modeli üzerine kurulmuş bir modeldir. Denekler farklı kulaklıklardan anında verilen harfleri dinlemişlerdir, her bir saniyelik harf takdiminde her bir kulağa üç tane olmak üzere toplam 6 harf söylenmiştir. Her takdimden sonra deneklerden işittikleri harfleri hatırlamaları istenmiştir. Diğer deney şaründa hatırlama işlemi kısmîdir, sadece tek bir kulaklığa gelen itemleri hatırlamak zorundadırlar. Sonuçlar Sperling’ in sonuçları ile aynıdır. Kısmî ifade, bütünü ifadeden daha üstün gelmiştir. Dolayısıyla tıpkı ikon gibi zihnî bir eko vardır. Tıpkı ikonda olduğu gibi ekoda hızla kaybolmaktadır.

İkon ve eko çok kısa süre içersinde kaybolmaktadır ama kaybolmadan önce neye benzemektedir? Bilim adamları bunun duyusal alıcıların temin ettiği kopyadan biraz daha ham, işlenmemiş bir duyusal malumatı temsil ettiği konusunda anlaşmaktadırlar. Bu, işlenmek üzere ilgili fabrikaya gelen ham maddenin geçireceği ilk işlem öncesinde gözden geçirilmesine benzer. Kapasitesinin çok az olmasına karşın, eko ve ikon’un depolama miktarı; üzerinde çeşitli işlemler yapacak olan kognilif sisteme izin verecek yeterliliktedir. Bu çeşitli işlemlerden biri, ‘gelen duyusal malumatın özelliklerini çıkarıp modeller halinde bir araya getirmektir. Diğeri ise bu modelleri halihazırda hafızada depolanmış olanlarla mukayese etmektir. Bir ikon, “A” görsel kemini taşıyabilir ama bu iteni görsel kayıtta iken henüz bir harf olarak farkına varılamamıştır. Bu ve bundan sonraki işlemler gelen malumatın proseslenme tarzlarını oluşturur. Bu malumat proseslenişi; bizim bilgi dünyamızın sonuç olarak şekillendirdiği ham materyalleri takdim eden duyusal depoların muhtevaları ile başlar.

KISA SÜRELİ BELLEK İLE UZUN SÜRELİ BELLEK ARASINDAKİ İLİŞKİ

İki tür bellek olduğuna dair bulgular:

Kısa ve uzun süreli belleğin evrelerini ele alırken, bu iki tür bellek arasında pek çok fark bulunduğunu gördük, ilk olarak, kısa süreli bellekte kodlama evresinin işitsel kod kullandığını (en azından tekrar gerektiren durumlarda), ancak uzun süreli bellekte kodlamanın anlama dayandığını gördük. ikinci olarak, kısa süreli belleğin saklama kapasitesinin 7±2 kümeyle sinirli olduğunu, buna karşın uzun süreli bellek kapasitesinin pratik açılardan sınırsız olduğunu gördük. Ve üçüncü olarak, kısa süreli bellekten geri çağırmanın az çok hatasız gerçekleştiğinin düşünüldüğünü (bilgi kısa süreli bellekteyse bulabilirsiniz), buna karşın uzun süreli bellekten geri çağırmanın hata yapmaya yatkın olduğunu ve unutmanın başlıca nedenini oluşturduğunu öğrendik. Bu nedenle, bu iki bellek deposunun üç evrede de kodlama, saklama ve geri çağırma birbirinden farklılıklar gösterdiğine dair yeterince kanıt vardır.

İki tür bellek olduğunu kanıtlayan ikinci kaynak, beyin hasarının etkileri üzerine yapılan klinik çalışmalardır. Beyin sarsıntısı ya da ciddi kafa travması geçiren kişiler, genellikle geriye etkili amnezi belirtileri gösterirler. Geriye etkili amnezi, kişinin önceki olayları hatırlamasına rağmen, hasarın hemen sonrasında olan olaylara dair belleğini yitirmesidir. Hasar, neden yakın bellek üzerinde bu derece tahribat yaratırken, önceki olaylara dair bellek üzerinde hiçbir etki yaratmamaktadır? Çünkü beyin hasan, uzun süreli belleği değil, yalnızca kısa süreli belleği etkilemektedir. Bu nedenle, geriye etkili amnezi hakkındaki klinik bulgular iki farklı bellek olduğu düşüncesini desteklemektedir.

Geriye etkili amnezi hayvanlar da da incelenmiştir. Hayvan önce bir işi örneğin, labirentte sola dönmeyi öğrenir. Daha sonra elektrokonvülsif şok verilir; bu da, beyin sarsıntısında olduğu gibi geçici bir bilinç kaybına neden olur. Daha sonra asıl öğrenmiş olduğu davranımı koruyup korumadığını görmek için labirentte test edilir. Başlangıçtaki öğrenme ile şok arasındaki süre kısaysa, öğrenilmiş davranım hâlâ kısa süreli bellekte olmalıdır. Şokun belleği silmiş olması ve hayvanın son testte az şey hatırlaması gerekir. Ancak, öğrenme ile şok arasındaki süre nispeten uzunsa, öğrenilmiş davranımın uzun süreli bellekte olması gerekir. Şok bu davranımı etkilememiş olmalıdır ve hayvanın son testte de pek çok şey hatırlaması gerekir. Çeşitli deneylerde bu sonuç örüntüsü bulunmuştur.

Klinik olarak gözlenebilen bir diğer belirli ileriye etkili amnezidir. İleriye etkili amnezi, örneğin epileptik nöbetlerden kurtulmak için ameliyat edilen hastalarda görülmektedir. Hipokampüslerinin (beynin temporal lobunun dibinde bir bölüm) bir kısmı çıkarılan bu hastalar, yeni materyali öğrenemezler. Bu hastalar, ameliyattan önce öğrenmiş oldukları beceri ve bilgilerini hatırlamakta hiçbir zorluk çekmezler, demek ki uzun süreli bellekteki bilgiyi geri çağırma yetenekleri olduğu gibi kalmıştır. Ayrıca, sürekli tekrarlayacak olurlarsa birkaç sözel maddeyi akılda tutabilirler; bu da, kısa süreli belleklerinin çalışır durumda olduğunu göstermektedir. Bu hastaların asıl problemi, yeni bilgiyi uzun süreli belleğe kodlamada ortaya çıkmaktadır. Ameliyattan birkaç ay sonra ailesi eski oturdukları evden birkaç blok öteye, aynı sokakta bir başka eve taşınan bir hasta örnek olarak verilebilir. Bir yıl sonra hasta, eski ev . adresini kusursuz bir şekilde hatırlamasına rağmen, hâlâ yeni ev adresini ne hatırlayabilmekte ne de yolunu bulabilmektedir. Sürekli kullandığı eşyaları nerede tuttuğunu hatırlayamamakta ve aynı dergiyi-içeriğinin aynı olduğunu fark etmeden defalarca okuyabilmektedir (Milner, 1966).Bu da kısa ve uzun süreli belleğin iki ayrı sistem olduğu izlenimini vermektedir.

İki bellek kuramı:

iki tür bellek olduğuna dair kanıtları göz önünde bulundurduğumuzda şu soru açığa çıkmaktadır: Bu iki bellek birbiriyle nasıl ilişkilidir? Bu konuda çeşitli kuramlar geliştirilmiştir, içerilen temel fikirleri göstermek için bu kuramlardan birini burada aktaracağız (Atkinson ve Shiffrin, 1971, 1977).

İki bellek kuramı, dikkatimizi yönelttiğimiz bilginin kısa süreli belleğe girdiğini ve burada tekrar yoluyla muhafaza edilebildiği gibi yer değiştirmeyle de kaybolabildiğini varsayar Uzun süreli belleğin tamamen sınırsız bir kapasitesi olduğu düşünülmektedir, ancak geri çağırma başarısızlığından etkilenmeye açıktır. Ayrıca, bilginin uzun süreli belleğe kodlanması için kısa süreli bellekten uzun süreli belleğe aktarılması gerekir. İki belleği ilişkilendiren kritik varsayım budur. En açık şekilde ifade edildiğinde bu varsayım, bir şeyi yalnızca önce kısa süreli bellekte işleyerek öğrenebiliriz (uzun süreli belleğe kodlayabiliriz) anlamına gelir.

Aktarma işlemleri hakkında ne söylenebilir? Bazıları uzun süreli belleğe anlamlı bağlantılar eklemede kullanılan daha önce de sözünü etmiş olduğumuz stratejileri içerebilmektedir. İki sözcüğün bir imgeyle veya bir bağ cümleyle ilişkilendirilmesi, bunların kısa süreli bellekten uzun süreli belleğe aktarılmasının iki yoludur. Tekrarlama, bir başka aktarma stratejisi olabilir,bir maddenin tekrarlanması onu yalnızca kısa süreli bellekte tutmaz, aynı zamanda uzun süreli belleğe aktarılmasını da sağlar.

Bu iki bellek kuramı, bahsettiğimiz bulguların çoğunu bir araya getirdiği gibi, ciddi bellek bozukluklarını sınıflandırmak için bir yol sağlar. İleriye etkili amnezinin kısa süreli belleğin hasar görmesinden kaynaklanabileceğini yukarıda belirtmiştik. Hipokampüsün alınmasının neden olduğu bellek bozukluklarının, kısa ve uzun süreli belleği ilişkilendiren aktarma süreçlerinin çökmesinin bir göstergesi olabileceğini görüyoruz. Ve bir de kişilerin isim, adres ve aile bağlan gibi kimlik duygusuna katkıda bulunan kişisel anılarının büyük kısmını unuttukları klasik amnezi türü vardır. Bu amnezinin uzun süreli bellekteki bir bozukluk olduğu açıktır. Üstelik, klasik amnezi kurbanlarının kaybolan anılarını yeniden hatırlayabilmeleri, bu kaybın aslında bir geri çağırma veya erişme kaybı olduğunu göstermektedir; bu da gene uzun süreli bellek bozukluğu görüşüne uymaktadır.

KISA SÜRELİ HAFIZA

Alkinson ve Slıiffrin’in modelinde kısa süreli hafıza; hem depolama mekânım hem de hafıza sistemi içersinde malumat akışını bir bütün olarak yönlendiren kontrol süreçlerini kapsar. Bu kontrol süreçleri yapı içersinde sisteme büyük ölçüde bir esneklik kazandırır, ayrıca bu süreçler duyusal depolardan kısa süreli hafıza deposuna neyin gireceğine, uzun süreli hafıza deposuna hangi itemin depolanması gerektiğine, bunun nasıl yapılması gerektiğine ve uzun süreli hafıza deposundan tâleb edilen malumatın en iyi nasıl geri getirileceğine karar verirler.

Kısa süreli hafıza, kapasitesini bütün bu süreçler arasında paylaştırmak zorundadır, bu sebeple süreçlerden biri kapasiteden daha fazla yer tâleb ettiğinde, diğerlerine ayrılan kapasite miktarı azalacaktır. Meselâ kısa süreli hafızada tekrar yoluyla 7 + 2 itemi tutmak mümkündür. Çünkü tekrarın talep ettiği kapasite miktarı azdır. Ama bu kemlerin uzun süreli hafızaya kodlanması daha yavaştır ve denek daha hızlı bir başka süreci meselâ zihinsel görüntüleme sürecini kullanmaya karar verebilir. Bu sürecin kapasitedeki talebinin fazla olduğu düşünülmektedir. Sadece bu şekilde kodlanan item kısa süreli hafızada alıkonabilmektedir. Aynı süre içersinde hem bunu yapmak hem de diğer itemleri tekrar etmek için kısa süreli hafızanın kapasitesi yetersiz kalmaktadır.

Kısa süreli hafızanın kapasitesini ölçmede kullanılan iki popüler yol vardır.1) Kapasite miktar ölçümü; bu ölçümlerde denekler kendilerine takdim edilen (işitsel, görsel) itemleri veriliş sırasına göre hatırlamak zorundadır. Deneklerin performansı güvenilir şekilde hatırlayabildikleri en fazla sayıdaki itemler ile değerlendirilir. 2) Serbest hatırlamada yeniliğin etkisi (serbest hatırlama; hatırlanacak olan malumatı herhangi bir sıra içersinde hafızadan geri getirme). Temel olarak kısa süreli hafıza kapasitesinin miktan, deneklerin sıralarını doğru şekilde hatırlayabildikleri en uzun item dizileri olarak tarif edilir. Uzun yıllardan beri kısa süreli hafızanın ister sayı, ister harf ve kelime olsun birbiri ile ilişkisiz ortalama 7 itemi muhafaza edebildiği bilinmektedir. Miller (1956) artık bir klâsik olan makalesinde kısa süreli hafıza (KSH)kapasitesinin genel olarak birimleri ne olursa olsun (sayı, harf vb) 7–2 birim süre olduğuna işaret eder. Yaklaşık olarak bir kerede, 7 malumat chunk’ nın KSH’ da tutulabileceği iddiasındadır. Chunk,geçmişte öğrenilenlerle, tecrübeler üzerine kurulu malumatın aşina olunan bir birimi anlamında kullanılır. Chunk’lar, çeşitli uyaran itemlerini tek bir kavramsal birim halinde kodlama yoluyla şekillendirilebilir. Dolayısıyla 4 harf 4 chunk’ı (DEİK) veya l chunk’ı (KEDİ) temsil edebilir, bu onların kelime olarak kodlanıp kodlanamayacağına bağlıdır.

Bu kapasite miktarını tayin etmede, uzun süreli hafızanın bir rolü olabileceği düşünülmektedir. Meselâ rakam dizilen seri hatırlama testi için (rakamların veriliş sırasına göre hatırlanması) verildiğinde ve ayrıca dizilerden biri birçok defalar gizlice denek tarafından tekrarlandığında, bu tekrarlanan dizilerde gösterilen başarı diğer dizilerden çok daha üstün bir seviyede olmaktadır. Bu bulgu, tekrarlanan rakam dizisine ait bazı malumatın uzun süreli hafızada depolandığı fikrini vermektedir.

Serbest hatırlamada yeniliğin etkisi; bir listedeki son birkaç kemin genellikle, ortalarda yer alan itemlerdcn çok daha iyi hatırlanması olgusuna dayanır. Item takdiminin bitişi ile hatırlama başlangıcı arasındaki 10 sn’lik bir süre için geriye sayma işlemi bu yenilik etkisini ortadan kaldırmaktadır ama esas olarak listenin diğer kelimelerini hatırlamada bir etkisi yoktur.

Kısa süreli deponun kapasitesini ölçmede karşılaşılan karmaşıklığa karşın tam manasıyla sınırlı bir kapasite olduğu konusunda bir anlaşma vardır.

Çok depolu hafıza sistemi modeline göre uzun süreli depodaki ıtemler proseslenmiş bir şekilde depolanır bu sebeple de itemler birincil olarak ses yapılarından çok, anlam yapılarına göre depolanmışlardır. Kısa süreli depodaki itemler ise tam olarak proseslenmemiş itemlerdir. Genellikle analizleri tamamlanmamış akustik (sese ait) şekiller halinde bulunurlar. Fakat bu itemler, duyusal depoda olduğu gibi işlenmemiş ham materyaller değildirler. Yarısı proseslenmiş materyallerdir. Biraz önce rehberden baktığımız bir telefon numarasını akılda tutmaya çalışırken doğal olarak bir dizi numara çevirdiğimizin farkındayızdır ama bu itemler telefon jetonunu cebimizin dibinde ararken kendi kendimize durmaksızın tekrarladığımız sesler dizisi gibi görünür. Bu görüşü doğrulayan bulgular hatırlamada benzerliğin etkisinin incelendiği araştırmalardan elde edilmiştir. Buradaki ana fikir listelerin benzer olması halinde hafızada bunların birbirine karışma eğiliminde olacağıdır. Deneklere bir kısmı birbirine ses olarak benzer (yapı, sapı, kapı gibi) diğer kısmı ise benzemeyen kelime dizilerini doğru olarak hemen hatırlama görevi verildiğinde, ses uyumu hatırlamayı oldukça kösteklemiştir ama araya süre girdiğinde hatırlama bu ses uyumundan etkilenmemiştir. Baddeley, (1966) aynı deney düzenim anlam benzerliği olan kelimelerle işlettiğinde hatırlama görevi hemen hiç bir şekilde etkilenmezken, gecikmeli (araya süre girdiği zaman) hatırlama görevinin bundan etkilendiğini göstermiştir.

Conrad ‘(1964) deneklerin harf dizilerini hatırladıklarında, bu uyaranlar görsel olarak takdim edilmiş olsalar dahi yapılan hataların (doğru harflerin yerine) genellikle, benzer şekilde olan harfler yerine benzer seste olan harfleri kapsadığım görmüştür. Mesela (Türkçe’ye uyarlanmış olarak) KHTBRC dizisi verildiğinde eğer B harfi yanlış hatırlanmışsa yerine genellikle onunla ses uyumlu M harfi hatırlanmıştır. (Tıpkı Murat ile Burak kelimelerinin telaffuzu esnasında ikinci kişinin bu iki ismi karıştırması gibi). Denek muhtemelen görsel materyali itemleri içinden tekrarlayarak akustik forma yeniden kodlamakta (yani çevirmekte) ve bu hali ile KSH’ ya depolamaktadır (Conrad, 1964). Fakat eğer böyle oluyorsa-ortaya çıkan hataların, itemlerin ses benzerliğinden ziyade bu çevirmedeki benzerlikleri yansıtması beklenebilir. Bir başka ifade ile hatalar ses benzerliğinden çok hece benzerliğinden kaynaklanıyor olmalıdır.

Uzun süreli hafızaya henüz geçmemiş ve hâlen kısa süreli hafızada bulunan bir item olduğunu farz edelim. Bunu nasıl geri getirerek hatırlarız. Birçok psikolog bunun için herhangi bir zihnî taramaya gerek olmadığını ileri sürmüşse de yapılan araştırmalar göstermiştir ki kısa süreli hafızadan geri getirme işlemi bazı zihnî tarama ve mukayeseler sonucu olmaktadır.

Bununla ilgili bulgular Sternberg’in (1975) deneylerden elde edilmiştir. Sternberg’ in yaptığı bu deneyde, deneklere kısa süreli hafızalarında geçici olarak tutmaları istenen bir rakamlar dizisi gösterilir.

Deneklerin bu malumatı kısa süreli hafızalarında muhafaza etmeleri kolaydır çünkü bu hafıza listesi 7 rakamdan daha az sayıda rakamı kapsamaktadır. Sonra hafıza listesi görüntüden çekilir ve birkaç saniye sonra bir test rakamı verilir. Denek, bu test rakamının listede olup olmadığına karar vermek durumundadır. Meselâ hafıza listesi 3 6 l rakamlarından oluşuyor ve de test itemi de 6 ise denek evet diye tepkide bulunmalı, eğer test itemi 2 ise hayır diye tepkide bulunmalıdır. Hafıza listesi test itemi verildiği an görüntüden kaldırılmış olduğundan, test itemi kısa süreli hafızada kodlanmış liste ile mukayese edilmelidir. Denekler bu görevde çok ender hata yaparlar ama, ilginç olan deneklerin kararlarını vermedeki hız süreleridir. Karar süresi test keminin başlaması ile deneğin o itemin hafıza listesinde olup olmadığına işaret eden evet veya hayır düğmesine basması arasında geçen süredir. Karar verme süresi çok hızlı olduğundan mili saniyeleri göstermede çok hassas cihazlar kullanılmalıdır. Tipik bir deneyde denekler 100 denemenin üzerinde teste tabi tutulur ve her bir denemede uzunluğu l itemden 7 iteme kadar değişen yeni hafıza listeleri verilir. Böylelikle deneyci deney sonunda karar verme süresini deneklerin kısa süreli hafızalarında aramaları gereken item sayısının bir fonksiyonu olarak inceleyebilir. Karar verme süresi doğrudan hafıza listesinin uzunluğu ile artış göstermektedir. Buna göre; kısa süreli hafızaya eklenen her yeni item, arama sürecine sabit bir süre miktarını da eklemektedir yaklaşık 40 mlsn. Doğal olarak denek bu kısa zaman aralıklarının farkında değildir ama daha açık olarak karar verme süresinin kısa süreli hafızada aranması gereken malumatın miktarı ile arttığına işaret etmektedir.

Arama süreci 3 safhadan oluşmaktadır Birinci safhada denekler test itemi olan uyaranı kısa süreli hafızada depolanmış olan diğer kemlerle mukayese edecek tarzda kodlar. İkinci safhada denek bu item kodunu seri olarak kısa süreli hafızadaki her itemle tek tek mukayese eder. Tek bir itemi kontrol etmek 40 mlsn, 2 itemi 80 mlsn v.b kadar bir süreyi kapsar. Üçüncü safhada denekler evet veya hayır düğmesine basmak sureliyle sonuçlanan tepkilerini verirler. Sonuçta karar verme süresi her bir üç safhanın tamamının bir özetidir. Birinci ve üçüncü safhalar kısa süreli hafızadaki item sayısına bağlı olmayıp 400 mlsn’lik bir süreyi kapsar. İkinci safhayı tamamlama süresi ise 40 mlsn. olup, hafıza listesinin uzunluğu ile çarpılır. Böylece karar verme süresi mlsn olarak 400+40X’e eşittir. X kısa süreli hafızadaki item sayısıdır.

Bu sonuçlar, çok geniş teorik izahların yapılmasına yol açmıştır. Bunlardan en eski ve diğerlerine oranla da en hâkim olan izah şeklini Sternberg yapmıştır. Kısa süreli hafızada arama süreci seri olarak yürütülmektedir. Hafıza listesindeki itemler ile verilen hedef item arasındaki mukayeseler her item için ayrı ayrı yürütülmektedir. Buna göre her item için yapılan mukayese aynı miktardaki süre içersinde yapıldığından tepki süresi de hafızadaki item sayısıyla birlikle lineer olarak artmaktadır.

Sternberg’in bu seri arama modeli çok sayıda araştırmacı tarafından eleştirilmiştir. Mesela Anderson (1985) beynin her 40 mlsn’ de bir mukayese yapacak kadar bir sürate sahip olamayacağını öne sürer. Ayrıca, kısa süreli hafızada arama sürecinin paralel tarzda işlediği öne sürülmektedir. Buna göre denek, test itemini hafıza listesindeki bütün kemlerle eş zamanlı olarak mukayese eder ve bir eşlemeyi bulur bulmaz da evet cevabını verir, veya yaptığı mukayeselerin hiçbirinde eşleme olmazsa hayır cevabını verir. Bunun ötesinde araştırmacılara göre; paralel aramada mukayese edilecek item sayısı arttıkça karar verme süresi bu itemler arasında bölünen zaman sebebi ile artar. Sonuçta itemi test etme daha yavaş bir süratle ilerleyen bir mukayese ile sonuçlanır. Burada bir benzetme yapılacak olursa, iki odalı bir dairede bir bomba arandığını farz edelim ve elde sadece iki tane bomba uzmanı bulunmaktadır. Bombanın hangi odada olduğunu biliyorsanız, iki uzmanı da oraya yollarsınız ve çabucak bombayı tespit edersiniz. Ama bombanın hangi odada olduğunu bilmiyorsanız her bir odaya birer uzman yollarsınız. Her ikisi de ayrı ayrı odalarda paralel olarak çalışır ama bombayı bulma süresi uzar. Kısıtlı eleman sebebi ile iki odada bombanın aranması iş bölümüne, bu da iş gücünün düşmesine sebep olur.

Tıpkı bu örnekte olduğu gibi fiziksel kaynaklarımız nasıl kısıtlı ise zihnî kaynaklarımız da kısıtlı olabilir. Kısa süreli hafızadan geri getirme işleminde sabit bir kapasiteye sahip olabiliriz. Kısa süreli hafızaya bir item daha ilâve edildiğinde topyekün kapasite de eş zamanlı mukayeseler arasında bir kere daha bölünmüş olur. Bu da karar verme süresini uzatmış olur.

ÇOK DEPOLU HAFIZA MODELİNİN YETERSİZLİKLERİ

Hafıza depolan modeli, hafıza sistemini kapsayan süreç ve yapıların sistematik bir açıklamasını getirmeye çalışan ilk tebrik modeldir. Duyusal, kısa süreli ve uzun süreli hafıza depolarını birer birim depo olarak görür. Birbirinden kalite olarak farklı hafıza depolarının olduğu nosyonunu haklı çıkarmak için bu depolar arasında önemli farklar olduğunu göstermek doğal olarak şarttır. Nitekim bunu destekleyen uygun veriler de elde edilmiştir. Hafıza depolarının en azından şu şekillerde birbirinden ayrıldığı gösterilmiştir: 1) Geçici süre 2) Depolama kapasitesi 3) Unutma mekanizması ve 4) Beyin hasarının etkileri.

Bu modelin oldukça ciddi sınırlamaları vardır. Ama bugün birçok hafıza modeli teorisyenleri çok depolu hafıza modelini bir başlangıç noktası olarak kullanır. Son on sene içersinde sarfedilen emekler, bu modeli daha gelişmiş bir hale koymak yolundadır. Dolayısıyla modelin reddedilmesinden ziyade olgunlaştırılması söz konusudur.

Bu modelin en büyük açmazı çok basit olmasıdır. Çok depolu hafıza teorisyenleri kısa ve uzun süreli depoların tek başına birim halinde çalıştıklarını farzetmişlerdir. Kısa süreli hafıza deposunun bir birim olarak işlemediği Warrington ve Shallice (1972) tarafından gözlenmiştir. Bu iki araştırmacı araştırmalarını Korsakoff sendromu gösteren hastalar üzerinde yapmışlardır. Bu sendrom, uzun süreli alkolik hastaların aldıkları bu toksik madde sebebiyle amygdala ve hipokampus gibi diencephalon yapılarının hasara uğraması ve bu yapılardaki hasarlarında hafiada hayatî derecede aksaklıklara yol açması şeklinde tarif edilebilir. Bu hastalarda kısa süreli hafıza depolarının hasar gördüğü ama uzun süreli depolarının etkilenmediği gözlenmektedir. Warrington ve Shallice, bu hastalarda kısa süreli hafızadan harf ve rakam gibi işitsel uyaranların unutulmasının görsel uyaranlardan çok daha fazla olduğunu bulmuşlardır. Shallice ve Warrington (1974) daha sonra bu hastaların kısa süreli hafıza hasarlarının harf, kelime ve rakam gibi sözel materyalle sınırlı kaldığını, kedi miyavlaması, telofon sesi gibi manalı seslere kadar uzanmadığını görmüşlerdir. Bir başka ifade ile; basit bir şekilde, bu hastaların kısa süreli hafızalarının hasarlı olduğu söylenemez.

Çok depolu hafıza modeli yine benzer şekilde uzun süreli hafıza deposunu da basite indirgemiştir. Uzun süreli hafızamızda akıl almaz zenginlikte depolanmış malumat vardır. Bu malumatlar 2X2 = 4 ettiğine dair bilginizden bisiklete nasıl binileceğine, popüler şarkı sözlerine, tarih bilgilerine kadar çeşitlilik ve bolluk gösterir. Bütün bu çeşitli malumat şekillerinin tek bir uzun süreli depo içersinde aynı şekilde depolanmış olacağı fikri pek mantıklı gelmemektedir. Hafıza kaybı (amnezi) gösteren hastalar üzerine yapılan araştırmalar 2 veya daha fazla sayıda birbirinden farklı uzun süreli hafıza sistemleri olduğunu gösteren kuvvetli deliller vermektedir. Bu önemli teorik farklılıklar çok depolu modelde yer almamaktadır.

Çok depolu hafıza modelinin son zayıf noktası, tekrarın rolü ile ilgilidir. Bu modele göre uzun süreli hafızaya malumatın depolanması kısa süreli depodaki tekrar yoluyla olmaktadır. Kelime listelerinin serbest tarzda hatırlandığı çalışmalarda tekrar etme miktarı genellikle uzun süreli hafıza ile uygunluk içersinde olurken tekrarın oynadığı rolün önemi diğer öğrenme situasyonları düşünüldüğünde oldukça azalmaktadır. İnsanlar gazete veya hikaye okuduklarında genellikle okudukları malumatın bu kısmını uzun süreli depolarında alıkoyarlar, burada faal bir tekrar edişin genelde işe karıştığı söylenemez. Öğrenme işlemlerinde tekrar işe karışıyor olsa bile çok hızlı bir şekilde deneklere verilen birbiriyle ilişkisiz kelimelerin harfi harfine hatırlanması gerekliliği vardır. Dolayısıyla bu bulgulardan hareket ederek çok daha normal bir hafıza işleyişi hakkında tahminler yapılmasına sebep olamaz.

İŞLEYEN HAFIZA MODELİ

Çok depolu hafıza sistemi modelinin yukarıda özetlenen bazı eksikliklerini bertaraf etmek üzere yapılan çalışmalar arasında Baddeley ve Hitch’ in (1974; Bkz. Eysenck ve Keane 1990) işleyen hafıza hipotezi dikkat çekicidir.

Baddeley ve Hitch kısa süreli hafıza ile ilgili teorilere yöneltilen eleştirileri tartışarak bu hafıza deposunun işleyen hafıza ile yer değiştirmesi gerektiğini ifade ederler. Bu işleyen hafıza modeline göre kısa süreli hafıza bir dizi birbirinden bağımsız alt sistemlerden oluşur. Buna göre; işleyen hafızayı dörde ayırmak mümkündür. 1) Çıktı veya bitiştirici ilmek sistemi: malumatın konuşma şeklindeki çıktısını bulundurur. Çıktı sisteminin 2 alt sistemden oluştuğu öne sürülür, buna göre pasif bir fenolojik depo, konuşma algısıyla doğrudan ilgilenir, bitiştirici bir süreç ise konuşmanın üretîlmesiyle bağlantılıdır. Kelimeler ile ilgili fonolojik (konuşma temelli) bilgi, fonolojik depoya doğrudan işitsel takdim vasıtasıyla veya dolaylı yoldan alt seslerin bitiştirilmesi vasıtasıyla ya da uzun süreli hafızada depolanmış fonolojik malumat vasıtasıyla dolaylı olarak gelir. 2) Girdi Sistemi: çok az bir süre önce konuşulan malumatı elinde bulundurur. 3)Mekânsal ve/veya görsel kodlama üzerine uzmanlaşmış ve bu malumatı elinde bulunduran sözel olmayan bir sistem. 4) Genel amaçlı merkezi yürütme sistemi: malumat türlerinin hemen hepsini tertipler.

Eğer deneklerden, 6 rakamı akılda tutmaları ve bu esnada eş zamanlı olarak verilen ve istedikleri sırada hatırlamaları istenen bir kelime listesi gösterilirse normal bir seviyede yenilik etkisi gösterirler. Yani listenin son itemlerini daha iyi hatırlarlar. Bu da yenilik etkisine aracı olan kelime listesinin akılda tutulan rakamın miktarından sorumlu olan sistemden bağımsız olduğunu gösterir. Buna destek olan bir başka bulgu da okumaya yeni başlayan ve başarısı düşük olan kişilerin başarısı yüksek olan yeni öğrencilerden daha az sayıda rakamı hatırladıklarına fakat diğer grupla aynı seviyede yenilik tesiri gösterdiklerine işaret eden araştırma bulgularından gelir (Byrne and Arnold, 1981).

Hileli, yenilik etkisinin girdi sistemine, rakam miktarının ise çıktı sistemine bağlı olduğunu öne sürer. Çıktı sistemi kapasitesinin 2 saniyede söylenebilen kelime sayısı ile eşit olduğu gözlenmektedir. Sistemin kapasitesi kelimeler arasındaki ses benzerliği vasıtasıyla düşmektedir.

Görsel kısa süreli hafıza hakkında bilinenler az olmakla birlikte bağımsız bir sistem olduğuna dair veriler vardır. Merkezî yürütme sistemi, çok depolu modeldeki sınırlı kapasitedeki dikkat sistemine çok benzerdir. Merkezî yürütme sistemin kapasitesi sınırlı olup, kognitif talepleri gerektiren işlerle uğraşırken kullanılır. Sözel olmayan sistem ile çıktı sistemi ise bu sistem tarafından özel amaçlar için kullanılabilen köle sistemlerdir. Ne yazık ki bu en önemli alt sistemle ilgili tam bir açıklık henüz elde edilememiştir. Sınırlı kapasitesi olduğu ifade edilmekle birlikte ne kadar olduğu henüz ölçülememiştir. Ayrıca bu alt sistemin göz veya kulak gibi alıcılardan bağımsız işlediği ve sayısız prosesleme işleminde kullanıldığı iddia edilmektedir. Ama işleyişi üzerinde kesin bir açıklık henüz yoktur. Girdi sistemi; karmaşık cümlelerin kısmen analiz edilmiş şekillerini, merkezi yürütme sistemi ileri analizlerini yapıncaya kadar, kısa bir süre alıkoyarak bu gibi cümlelerin anlaşılmasına yardım ediyor olabilir. Bu sebeple muhtemelen girdi sistemleri hasarlı olan Shallice ve Warrington’un hastaları karmaşık cümleleri anlamada zorluk çekmektedirler.

UZUN SÜRELİ HAFIZA

KODLAMA

Kendilerine kullanmaları için özel bir talimat verilmemiş olmasına rağmen denekler kelime listelerini öğrenmek için zihinsel görüntüleme tekniğini bir ipucu sağlama vasıtası olarak kullandıklarını sık sık ifade ederler. Dolayısıyla denekler öğrenme ve hatırlamada zihinsel görüntüyü kullanmanın sağladığı yararların farkındadırlar. Deney düzenine özellikle böyle bir talimatın verilmesiyle performansın dramatik seviyelerde yükselebileceği öne sürülmektedir. Zihinsel görüntüleme metotlarından biri hafıza terbiyesi (mnemonic) yoludur. Bu metot Eski Yunan’dan bu yana kullanılmaktadır. Bu metotta âşinâ olunan bir oda ve mekanın görüntüsü zihinde şekillendirilir ve hatırlanması gereken itemler bu görüntüde ayrı ayrı özel yerlere yerleştirilir. Hatırlama esnasında görüntü taranır bu özel yerler aranır ve bu yerle birleştirilmiş olan itemler tespit edilir.

Hafıza terbiyesi metodunda sözel materyaller zihinsel bir görüntüye imkan verebildiği ölçüde kullanılabilir. Doğal olarak özel bir kelimenin doğurduğu zihinsel görüntüleri değerlendirmenin ve kelimelerin görüntülenebilirliğini mukayesesi için doğrudan bir deneysel yol yoktur. Bu sebeple mecburen bu bulgular, deneğin kendi sübjektif ifadelerine dayanır. Bununla beraber serbest hatırlamada görüntülenebilirliği yüksek olan soyut kelimeler, tanımada görüntülenebilirliği düşük olan soyut kelimelerden daha iyi hatırlanmaktadır. Paivio (Paivio ve Csapo 1969) ikili kodlama teorisinde sözel ve zihinsel görüntüleme sistemlerinin birbirinden farklı olduğunu varsayar ve zihinsel görüntülenebilirliği yüksek olan soyut kelimelerde gözlenen iyi hafızanın, bu iki ayrı sistemde de ayrı ayrı kodlanmış olmasına atfeder. Düşük olanların ise muhtemelen sadece sözel sisteme kodlanmış olduğunu iddia eder. Bu teori olumsuz eleştirilere mâruz kalmıştır.

Kelime listelerinin hatırlanmasında uzun süreli hafızanın da tıpkı kısa süreli hafızaya benzer sınırlan olduğu fikri 1960′ larda gelişti. Mandler (1967; Bkz. Gregg, 1987), uzun süreli hafıza deposunun bir üst sınırı olduğunu söyler ve bunun üstesinden sayısal item listelerinin işlevsel birimler halinde düzenlenerek veya chunk işlemine tutularak gelinebileceğini öne sürer. Mandler deneklerinden random olarak seçilmiş kelimeleri, herhangi bir kavramsal ilişkiye uygun düştüğünü düşündükleri alt gruplara ayırmalarını istemiştir. Sonra denekleri serbest hatırlamaya tabî tuttuğunda hatırlanan kelime sayısının ayrıştırılan alt grup sayısı ile birlikte arttığını ama bu artışın alt grup sayısı ile birlikte arttığını ama bu artışın yaklaşık 7 gruba kadar sürdüğünü bulmuştur.

Tıılving ve Pearlslone (1966), 7 chunk’ın hatırlanabilmesini; her chunk isimlemlirilirsc (bitkiler, madenler gibi) ve hatırlamada bu isim bir ipucu olarak kullanılırsa ortaya çıkacağını öne sürerler. Dolayısıyla Mandlcr’ in iddiasının aksine bu araştırmacılar hatırlamadaki sınırın malumatın depolanmasında olmayıp, geri getirilmesinde olduğuna dair bulgular tespit etmişlerdir.

Craik ve Lockhart (1972)’ in geliştirdiğe prosesleme safhaları görüşüne göre dayanıklı bir hafıza ve onun özellikleri doğrudan malumatın proseslendiği seviyelere bağlıdır. Dolayısıyla bir uyaranın proseslenme seviyesi veya derinliği onun hatırlanabilirliğini büyük ölçüde belirler. Malumat ne derece derinlemesine proseslenirse (dolayısıyla kodlanırsa) o derece daha yavaş unutulur. Bir başka ifade ile, kodlama bu görüşe göre itemin takdimi ile birleştirilen kognitif faaliyetlerin yapısına bağlıdır. Hatırlanacak olan item materyalinin ses, harf yapısı, sayısı gibi fiziksel özelliklerinin yüzeysel olarak proseslemesinden ziyade onun anlama dayalı kognitif esaslı bir derin proseslcmeye tabî tutulması, hatırlanabilirliğini arttırır.

Craik ve Lpckhart (1972) derinlik prosesle meşinin yüzeyselden, daha uzun sürede tamamlanacağını öne sürerler. Nitekim Craik ve Tulving’ in (1975) araştırma bulguları da bu yöndedir. Deneklerinden verdikleri bir dişi kelime hakkında sorulan sorulan cevaplamalarını istemişler ve daha sonra deneklerini bu kelimeler üzerinden beklenmedik bir hatırlama testine sokmuşlardır (Tesadüfi öğrenme). Deneyde 4 tür soru vardır. 1) Yapısal görsel temelli bir soru (meselâ; verilen kelime büyük harflerle mi yazılı?) 2) Fonolojik bir soru (meselâ; verilen kelime “ağırlık” kelimesiyle kafiyeli midir?) 3) Kategorik bir soru (meselâ verilen kelime bir balık türü müdür?) ve 4) Anlama yönelik bir soru (meselâ; verilen kelime şu boşluğa girer mi: “Onunla——— giderken karşılaştı”) Deneklere süpriz bir şekilde verilen hatırlama testinde, deneklerin evvelce görmüş oldukları kelimeler, aynı sayıda yeni(kelimelerle birbirine karıştırılmış şekilde takdim ediliyordu. Hatırlamanın, kodlamanın derinliği arttıkça gelişme gösterdiği görülmüştür; en kısadan en uzun süreye doğru cevaplananlar; yapısal, fonolojik, kategorik ve anlamsal proseslemeler olmuştur. Sorulara verilen cevap “evet” olduğunda hatırlama, “hayır” olduğundaki durumdan daha iyi seviyede olmuştur.

Derinlik proseslemesinin etkileri sözel uyaranlar kadar sözel olmayan uyaranlar içinde hafızaya uygulanır. Meselâ deneklere, gösterilen resimlerin onlara ne mana ettiği sorutursa, daha sonra bu resimleri hatırlama performansları artmaktadır. Genel olarak uyaranların açıklanışı üzerinde durulursa onlara bir anlam atfedilirse tanıma ve hatırlama seviyelerinin daha da yükselmesi söz konusudur.

Craik ve Lockhart’ın modelinde uyaranların daha anlamsal kodlanışı, daha derin proseslemelere karşılık gelir bu da bu uyaranların daha uzun süre hatırlanmasına yol açar. Çünkü anlamsal özellikler daha yavaş unutulur. Bu modelde ayrıca 2 tür tekrar olduğu da iddia edilmektedir. Tekrar, uyaran artık ortadan kalktığında malumatın proseslenmesinin devam etmesidir. Tekrar, halihazırda bitmiş proseslemeyi muhafaza etme şeklinde olabilir (koruma tekrarı) veya halihazırda tamamlanmış proseslenmeyi incelikle işleme şeklinde olabilir ki buna daincelikle işlcyici tekrar adı verilir. Craik ve Lockhart’ a göre derinlik proseslemesine ilâveten işleyici tekrar, hafızayı güçlendirir. Craik ve Tulving (1975) yaptıkları deneyde deneklerine yüksek, orta ve düşük karmaşıklık seviyelerinde olan cümle çatıları vermişler ve onlardan bu cümlelere eşlik eden hedef kelimelerin cümleye uyup uymadığına karar vermelerini istemişlerdir. Kullanılan cümle çatıları şöyle örneklenebilir: Düşük karmaşıklık seviyesi: “Ayşe ……. düşündü”. Orta seviyedeki: “…….. çocukları korkuttu”. Yüksek seviyede: “Büyük kuş yükseklerden dalış yapıp, çırpınan …..’… yakaladı”. Her seviyede 20 çatı olmak üzere 60 kelime üzerinde karar verme işleminden sonra kendilerinden bu kelimeleri hatırlamaları istenmiştir. Deneklerin karmaşık cümlelerde verdikleri doğru hedef kelimeleri hatırlamaları, yanlış olanlardan daha uzun bir süre almıştır. Yanlış veya doğru kelimeler seçilmiş olsa da hepsi karmaşıklık seviyesi yüksek cümleler olduğundan burada işleyen derinlik prosesinin yanısıra etkili olanın işleyicilik olduğu görülmektedir.

Derinlik proseslemesi formülünün özgün hali eleştirilere uğramış ve daha sonra birtakım tadilata tabiî tutulmuştur. İlk zorluklardan biri derinlik kavramıydı. Bu kavramın arkasındaki varsayım malumatın duyu organlarına varmasından sonra proseslemenin bir sıra takip ediyor olmasıydı. Daha sonra proseslenen özellikler daha derin seviyede kodlanmaktadır. Fakat Craik ve Tulving’ in (1975) çalışmasında kelime yapısı ile ilgili bazı sorulara deneklerin tepki sürelerinin yavaş ve ilgili hatırlama seviyelerinin düşük olduğu, bunun aksine kelime manasını kapsayan sorulara ise daha hızlı tepkide bulundukları gözlenmiştir. Dolayısıyla daha derin kodlamanın daha iyi hafızaya yol açacağı şeklinde bir derinlik tarifi onu kısır bir döngüye sokabilir. Bunun sonucu derinlik kavramından ziyade kodlamanın niteliksel özellikleri üzerinde (hangi özelliklcr başarılı bir hatırlamaya niçin sebep oluyor üzerinde) önemle durulmaya başlanmıştır. Anlamsal özellik kodlanmasının iyi hatırlandığına inanılmakla birlikte bu anlamsal özelliklerinin fiziksel özelliklerinden daha yavaş unutulduğuna dair kesin bir delil yoktur. Öyleyse niçin anlamsal özellikler daha yavaş unutuluyor ve kodlanmalar niçin onların daha iyi. hatırlanmalarına yol açıyor?

Bunun cevabı anlamsal kodlamanın ilgili hatırayı onunla yarışan diğer hatıralardan daha ayırdedici yapmasıdır. Bu durum anlamsal yönelimli sorulara verilen olumsuz cevapların niçin hafızaya fazlaca yardımı olmadığını açıklamaktadır. Mesela köpek kelimesini “bir çeşit gıda olmadığı” şeklinde kodlamak onu, diğer yarışanlarından ayırdedici kılmaz ama ev hayvanı olarak kodlamak onu ayırdedici yapar. Bir uyaranın anlamsal kodlaması onun hafızadaki diğer itemlerden, fenomenal veya yapısal olarak kodlanmasından çok daha başarılı bir şekilde ayırdedilmesine yol açar.

Moscovitch ve Craik (İ976), Jacoby (1974) ve Eysenck ve Eysenck (1980) anlamsal kodlamayla derinlik proseslenmesinden geçmiş olan bir materyal kaydının, yüzeysel olan yapı proseslemelerinden geçmiş olan kayıtlarıyla karıştırılma ihtimalinin düşük olduğunu ifade ederler

Bununla birlikte derinlik proseslemesinin neden etkili olduğu hâlâ ayrıntılı olarak cevaplanmamıştır. Bu modelin halihazırda en büyük eksikliği de zaten onun, proseslemede neler olduğunu açıklamaktan çok tasvire yönelik olmasıdır.(psikoloji zihinsel süreçler bilimi/sibel arkonaç 1993)

Anlamlı bağlantılar eklenmesinin bellek için güçlü bir yardımcı olduğu çok sayıda deneyde gösterilmiştir. Bir çalışmada, sonraki bir sınavda bir çiftin ilk terimi (uyaran) verildiğinde, bu çiftin ikinci terimini (tepki) verebilmeleri için deneklerden sözcük çiftlerinden oluşan uzun bir listeyi ezberlemeleri istenmiştir. Ezberlenmesi gereken çiftlerden biri “at-masa” ise, sonraki sınavda uyaran olarak “at” terimi verildiğinde deneğin “masa” karşılığını vermesi gerekir. Her çiftteki terimler arasın

12 Temmuz 2007

Sonraki Önceki


Kategorilere Göre

Rasgele...


Destekliyoruz arkada - arkadas - partner - partner - arkada - proxy - yemek tarifi - powermta - powermta administrator - Proxy