‘teknik ned’ Arama Sonuçları

Diyabetli Hastalarda Kalbin Otonomik Nöropatisinde Yeralan Unsurlar

Diyabetli Hastalarda Kalbin Otonomik Nöropatisinde Yeralan Unsurlar

Giriş :

Kardiyak otonomik kontrolde meydana gelen ve belirti vermeyen zayıflamalar, standart testlerle kolayca tesbit edilebilir. Uygulamadaki değişken sabiti % 11’i geçmediği için, bu testlerin verimliliği mükemmeldir. Bu testler, kalbin otonomik nöropatisinin (CAN) diyabetik şahıslarda % 20 – 70 arasında değişen yüksek bir oranda bulunduğunu göstermiştir. Yapılan üç farklı çalışmanın, bu testler aracılığıyla ortaya çıkarılan bu zayıflamaların, böbrek yetmezliği ve enfeksiyonlara yatkınlık gibi diğer komplikasyonlarda da olduğu gibi, kalp ve damar hastalıklarına bağlı yüksek ölüm oranlarına öncülük ettiğini göstermesi ve seyir ve akıbete ilişkin mâhiyeti dolayısıyla, bu komplikasyonu tesbit etmek önemlidir. Diyabetin seyrinde CAN tarafından oynanan rol, tam açık değildir. Bu durum, genellikle diyabetin ortaya çıkmasından birkaç yıl sonra görülür fakat, pek çok vakada hastalığın görülmesinden sonraki iki yıl içinde, bu durumun ortaya çıktığı tesbit edilmiştir. Yapılan testlerin, altı veyâ on sene sonra tekrarlanması sonucunda elde edilen neticeler, diyabetin süresinden bağımsız olarak, bu durumun (CAN) seyrinde herhangi bir değişiklik olmadığını göstermiştir. CAN’ın diğer kronik komplikasyonlarla olan bağlantıları, hâlen tartışmalı bir konudur. CAN’ın, retinopati ve nöropatiyle sıkı bir şekilde bağlantılı olmadığı öne sürülmüştür. Önceki bir çalışmada, bu komplikasyonun nefropatiden ve retinopatiden önce görüldüğünü bulduk. Bu çalışmada, daha geniş çaptaki bir grup diyabetik hastada yaşın, diyabet süresinin ve şeker kontrolünün kalbin otonomik kontrolü üzerindeki etkilerini ve CAN ile, daha karmaşık tekniklerle tesbit edilen mikroanjiyopatik komplikasyonlar ve elektrofizyolojik değerlendirmelerle teyit edilen çevresel nöropati arasındaki ilişkileri belirlemeye çalıştık.

Yöntemler :

Hastalar :

44’ü tip – 1 ve 56’sı da tip – 2 olan, 63’ü erkek ve 37’si kadın 100 hasta üzerinde çalışıldı. Yaş ortalaması, 43 ± 1,3 (17 – 65 yaş aralığında) idi. Diyabetin süresi, 7,9 ± 0,7 yıl (6 ay – 30 sene arasında) idi. Mikrokolon kromatografide tesbit edilen % 9,29 ± 0,26’lık HbA1c değerleri, şeker kontrolünün zayıf olduğunu göstermektedir. Altı hastada, otonomik nöropatinin gastroparezi, gece diyâresi ve nörojenik mesâne gibi klinik bulguları vardı. Koroner kalp hastalığı, kalp yetmezliği, solunum sistemi hastalıkları, anemi, ateş veyâ yüksek tansiyon, vazodilatör, antihipertansif, nöroleptik ve antidepresan kullanımı, üremi, kronik alkolizm, hipotiroidizm veyâ neoplaziler gibi, yapılacak olan testleri engelleyecek bir durumu olan hastaların çalışmadan hâriç tutulmaları sonrasında, 100 hasta seçildi. Testler, ketoasidoz veyâ hipogliseminin olmadığı bir zamanda, kahve veyâ sigara içiminden iki saat sonra ve bir saatlik istirahatin akabinde uygulandı. Elde edilen neticeler, yaş ortalaması 38 ± 1,7 yıl olan 40 kişilik bir gönüllü grubuyla kıyaslandı. Hem hastalarda ve hem de kontrollerde, 12 derivasyonlu elektrolar (EKG) normal çıkmıştı.

İşlem :

CAN için standart testler, daha önce izah edildiği üzere yapıldı. Kısaca, özellikle kalpteki parasempatik kontrollere (Valsalva, derin nefes ve uzanıp kalkma testleri) dayalı üç test, BBC merkez sisteminde mikrobilgisayar tabanlı bir sistem olan AUTOCAFT (Otomatize Kalp – Damar İlev Testi) ile birlikte uygulandı. Hastanın, oturur vaziyetteyken 15 saniyelik ve 40 mmHg’lik basınçca sahip zorunlu ekspirasyon yapmasıyla, Valsalva testi yapıldı. Elde edilen sonuç, maksimum RR / minimum RR oranı olarak ifade edilerek, Valsalva oranı (VR) hesaplandı. Bu işlem, üç defa üst üste tekrarlandı ve buradaki Valsalva oranlarının (VR) ortalaması alındı. Daha önceden hazırlık yapmış olan bir şahısta, yatar pozisyonda bir dakika içinde altı defa derin nefes alma şeklinde derin nefes testi tatbik edildi. Buradan elde dilen sonuçlar, maksimum ve minimum kalp oranları arasındaki farkın (? HRdb) ortalaması olarak ifade edildi. Uzanıp kalkma testi esnasında, maksimum oranla (yaklaşık 15’inci vuru) minimum oran (yaklaşık 30’uncu vuru) arasındaki fark alınarak kalp oran çeşitliliği hesaplandı (? HR 30 – 15). Kalp – damar sempatik kontrolüne ilişkin iki test, ortostatik hipotansiyonu ve elin 5 dakika boyunca maksimum kasılmanın üçte birine denk gelen izometrik kasılmasına kalp ve kan basıncı cevaplarını tesbit etmek için kullanıldı. Kan basıncı, birer dakikalık aralıklarla civalı manometreyle ölçüldü ve EKG çekildi. Bu testler, 40 kişilik kontrol grubundaki 16 kişiye uygulandı. Diyabetin diğer komplikasyonlarını değerlendirmeye yönelik olarak, oftalmoskop muayenesi ve retinal anjiyoflorografi yapıldı. Yapılan anjiyografide, 20 hastada retinopati bulgusu tesbit edildi. Lazer immünonefelometre yöntemiyle, 24 saatlik idrarda albümine bakıldı ve eşik değer 1,5 mg / dl olmak üzere, 23 hastada (30 mg / dl’nin üstünde) ağır nefropati olduğu ortaya çıktı. 100 diyabetli hastanın 90’ına, çevresel nörofizyolojik test uygulandı. Bu test, baskın olarak kullanılan taraftaki iki çevresel sinir olan peroneal ve sural sinirlerin sinir iletim hızlarına ve potansiyel amplitüdlerine ve bunun yanında, her iki taraftaki Hoffman reflekslerine bakılarak ve Hmax / Mmax oranı değerlendirilerek uygulanmaktadır. Eğer bu sinirlerden birinin veyâ her ikisinin birden iletim hızları 40 m / s’nin altındaysa veyâ bir sinirin aksiyon potansiyeli amplitüdü 3 mikrovolttan veyâ her iki sinirin aksiyon potansiyeli amplitüdü 10 mikrovolttan az ise veyâ Hmax / Mmax oranı, Bouche ölçütüne göre 0,30’dan daha düşük ise, bu durumda çevresel nöropati teyit edilmiş olur. Bu tür bir durum, 90 hastanın 59’unda vuku bulmuştur (% 65,5). Elde edilen sonuçlar, ortalama ± standart sapma olarak ifade edildi. Verilerin istatistik analizinde, eşleşmemiş Student testi, ki – kare testi, çizgisel gerileme modeline göre korelasyon çalışması ve basamaklı gerileme analizine göre çoğul değişkenli analiz kullanıldı.

Sonuçlar :

Parasempatik Kontrol Testleri :

Yaş etkisi : Kontroller, daha önceki çalışmamızda elde edilenlerle mukâyese edilebilecek sonuçlar verdi. Yaşla ? HRdb arasında negatif bir korelasyon (r = -0,773, p < 0,001), yaşla ? HR 30 – 15 arasında belirgin olmayan bir korelasyon (r = -0,282, p = 0,06) ve yaşla VR arasında korelasyonsuzluk (r = 0,130, p > 0,05) tesbit edildi. 30 yaş öncesindeki, 30 – 50 yaş arasındaki ve 50 yaş üstündeki değişik yaş grupları, birbirlerine çok yakın ortalama VR değerleri verdiler. 50 yaş sonrası ? HRdb ve ? HR 30 – 15 değerleri, 30 yaş altı ve 30 – 50 yaş arası gruba nazaran belirgin derecede düşüktü (Tablo – 1). Bu sonuçların ışığında, yaştan bağımsız olarak derin nefes testinde 1,10’un altında gelen bir VR değerini ve uzanıp kalkma testinde ? HRdb değeri için 17 – 30 yaş arasında 19’un, 30 – 50 yaş arasında 12’nin ve 50 yaş üstünde 10’un altını, ? HR 30 – 15 için ise, 30 yaş öncesi 15’in, 30 – 50 yaş arası 11’in ve 50 yaş üstünde de 7’nin altını anormal olarak düşündük. Diyabetik hastalarda, ? HRdb ile ? HR 30 – 15 arasında (r = 0,416, p < 0,001), ? HRdb ile VR arasında (r = 0,350, p < 0,001) ve ? HR 30 – 15 ile VR arasında (r = 0,254, p = 0,01) bir korelasyon olduğu bulundu. Yaşla ? HRdb arasında (r = -0,371, p < 0,001) ve yaşla ? HR 30 – 15 arasında (r = -0,306, p< 0,01) belirgin derecede bir negatif korelasyon olduğu tesbit edildi fakat, yaşla VR arasında (r=-0,02), herhangi bir negatif korelayon bulunmadı. Kontrollerde olduğu gibi, 50 yaş üstü diyabetik hastalarda da, 30 yaş öncesi ve 30 – 50 yaş arası gruba göre belirgin şekilde düşük ? HRdb ve ? HR 30 – 15 değerleri vardı (Tablo – 1).

Kalpte parasempatik nöropati sıklığı : Yaş grubuna göre, 30 yaş altı diyabetli hastalardaki ? HRdb ve ? HR 30 – 15 değerleri, yine 30 yaş altındaki kontrollere nazaran belirgin derecede düşüktü (Tablo – 1). Yaş hesaba katıldığında, 100 diyabetli hastanın 52’sinde uzanıp kalkma testi, 40’ında derin nefes testi ve 6’sında da Valsalva testi anormal olarak çıkmıştır. 34 hastada, bu üç testin birinin anormal çıkmasıyla birlikte, parasempatik kontrolde erken bir zayıflama olduğu bulunmuştur. Bu hastalardan 23’ünde uzanıp kalkma testi, 11’inde de derin nefes testi anormal çıkmıştır. Parasempatik kontrollerde, 23 hastada hem derin nefes testiyle ve hem de uzanıp kalkma testiyle tesbit edilen orta dereceli ve 6 hastada da, Valsalva testiyle anlaşılan ağır derecede bozukluk vardı. Dolayısıyla, parasempatik kontrole ilişkin üç testten birindeki zayıflamayla ortaya çıkan kalbin otonomik nöropatisi, 63 hastayı etkilemiştir (% 63).

Cinsiyetin ve Sigaranın Etkisi : Çoğunlukla parasempatik kontrole dayandırılan testlerden elde edilen ortalama değerler, kadınlarla erkekler arasında veyâ kontrollere göre günde 5’ten fazla sigara içen 36 kişide, belirgin bir farklılık göstermemiştir. Benzer şekilde kalpte otonomik nöropatisi (CAN) olan hasta sayısı, cinsiyetten (erkeklerin % 63,5’i ve kadınların %62’si) veyâ sigaradan (içenlerde % 66,7 ve içmeyenlerde % 60,9) etkilenmemiştir.

Diyabetin Süresinin, Tipinin ve Metabolik Kontrolün Etkisi : CAN’lı 63 hastanın, uygulanan üç parasempatik testten de normal sonuçlar alan 37 hastayla kıyaslanması, diyabet tipine ilişkin herhangi bir belirgin farklılık göstermemiştir (Tablo – 2). CAN’lı hastalarda veyâ anormal uzanıp kalkma testi olanlarda, diyabetin süresi belirgin şekilde uzundu (Tablo – 2). Diyabetin süresiyle ? HR 30 – 15 arasında, belirgin bir negatif korelasyon vardı (r = -0,255, p < 0,05) fakat, diyabetin süresiyle ? HRdb (r = 0,160) veyâ VR (r = -0,03) arasında böyle bir korelasyon bulunamadı. 12 yıldan daha fazla diyabeti olan CAN’lı hastaların oranı (19 / 25 = % 76), diyabet tanısı bir yıldan daha az olanlardan (6 / 15 = % 40) belirgin şekilde daha yüksekti (ki – kare = 5.2, p < 0,05). HbA1c seviyeleri, üç testten de normal sonuçlar alan CAN’lı hastalarda belirgin derecede yüksekti ve aynı zamanda, uzanıp kalkma testi anormal olanlarda da, bu test sonucu normal çıkanlara nazaran yüksek çıktı (Tablo – 2). HbA1c değeri % 9,3’ün üstünde olan CAN’lı hasta sayısı (37 / 46 = % 80.4), bu değerleri % 9,3’ün altında çıkanlara göre (26 / 54 = %48.1) daha fazlaydı (ki – kare = 11.11, p < 0,01). ? HR 30 – 15, HbA1c ile negatif şekilde bağlantılı iken, HbA1c seviyelerinin ? HRdb ve VR ile belirgin bir korelasyonu yoktur. Açlık ve tokluk kan şekerleri, serum kolesterolü, trigliseritler ve üç parasempatik testin sonuçları arasında belirgin bir korelasyon yoktu. ? HR 30 – 15’nin bağımlı ve yaşın, diyabet süresinin ve HbA1c’nin de bağımsız değişken olduğu çoğul değişkenli analiz, ? HR 30 – 15’in bu üç unsurla bağımsız olarak bağlantılı olduğunu göstermiştir (r = 0,463 , p < 0,001). Tablo – 3’te görülen diyabet süresiyle HbA1c’nin kombine etkileri, CAN’lı hasta sayısının 8 yıldan az bir zamandır diyabeti ve HbA1c değeri % 9,3 veyâ daha az olan hastalarda, 8 seneden daha fazla diyabeti olan ve HbA1c değerleri % 9,3’ün üzerinde olan hastalardan 2 – 5 misli daha fazla olduğunu göstermektedir (Tablo – 3).

Eşlik Eden Komplikasyonların Etkisi : CAN’lı hastalar arasında, anjiyoflorografiyle tesbit edilen retinopati çok daha sık görülmekteydi (p < 0,001) (Tablo – 2). Retinopatili 20 hastadan 19’unun uzanıp kalkma testi ve 12’sinin de derin nefes testi anormaldi. Derin nefes ve uzanıp kalkma testlerindeki anormallikler de, retinopatili hastalarda belirgin derecede daha yüksekti (ki – kare = 4.15, p < 0,05 ve ki – kare = 18.4, p < 0,001) ve retinopatili hastalarda, üç otonomik testin neticeleri belirgin şekilde daha düşüktü (Tablo – 4). Retinopatili 20 hastanın hepsinde de kalpte otonomik nöropati mevcuttu fakat, anjiyoflorografileri normal çıkan 80 hastanın 43’ünde CAN görüldüğüne de dikkat edilmelidir (Tablo – 2). Fakat CAN’ın görülme sıklığı, 24 saatlik albümin atılımı 30’un üstünde çıkan nefropatili hastalarla, albümin atılımı normal sınırlarda çıkan hastalar arasında belirgin bir farklılık göstermemekteydi. Yalnız, 24 saatlik idrardaki albümini normal çıkan 77 hastanın 46’sında kalbin otonomik nöropatisi olduğuna da dikkat edilmelidir (Tablo – 2). Albümin atılımıyla parasempatik kontrol testleri arasında, belirgin bir korelasyon yoktu. Anjiyoflorografileri ve idrardan albümin atılımları normal çıkan ve 2 seneden daha az bir süredir diyabeti olan 6’sı tip – 2’li 18 hastada, kalbin otonomik nöropatisi mevcuttu. CAN’ın veyâ sadece anormal uzanıp kalkma testinin görülme sıklığı, bir elektrofizyoloji çalışmasında da tesbit edildiği üzere, çevresel nöropatisi olan hastalarda belirgin derecede daha yüksekti (Tablo – 2). Fakat, çevresel nöropatili 59 hastanın 13’ünde (% 22) parasempatik testlerin normal çıktığı ve normal elektrofizyolojik tetkiki olan 31 hastanın 11’inde (% 35,5) kalpte otonomik nöropati olduğuna dikkat edilmelidir (Tablo – 2). ? HR 30 – 15 ve ? HRdb, çevresel nöropatili hastalarda belirgin şekilde düşüktü (Tablo – 5).

Sempatik Kontrol Testleri : 11 diyabetli hastada, 1 dakika ayakta kalmayla sistolik kan basıncında en azından 20 mmHg’lik bir düşmenin olduğu ortostatik hipotansiyon mevcuttu. 16 kişilik kontrol ve hasta grubuna uygulanan el sıkma (yumruk yapma) testinde, sistolik basınçta en az 20 ve diastolikte de en az 10 mmHg’lik bir artış olduğu tesbit edilmiştir. 84 hasta, bu testi 5 dakikaya kadar sürdürebilmiştir. Testi 5 dakikadan önce bırakan 16 hastanın dokuzu, 60 yaş üzerindeydi. El sıkma testi esnasındaki kalbin hızlanma oranının yüzdesiyle, kontrol ve hasta gruplarındakilerin yaşları arasında herhangi bir bağlantı bulunmamıştır. Diyabetik hastalarda, kalbin hızlanma oranının yüzdesi kadınlarla erkekler, sigara içenlerle içmeyenler ve diyabet tipleri arasında belirgin bir farklılık göstermemekteydi. Bu durum diyabetin süresiyle, açlık ve tokluk kan şekerleriyle ve HbA1c ile pek bağlantılı değildi. En az bir parasempatik testi anormal olan diyabetik hastalarda, özellikle de ortostatik hipotansiyonu olan 11 hastada kalbin hızlanma oranı daha düşüktü (Şekil – 1). 5. dakikadaki kalbin hızlanma oranı, ortostatik hipotansiyonu olan hastalarda (n = 9, % 12.6 ± 1.4), kalbinde parasempaitk nöropatisi olmayan hastalarla (n = 34, % 21.9 ± 1.3, p < 0.005) kontrol grubuna göre (n = 16, % 22.1 ± 1.7, p < 0.001) belirgin derecede daha düşüktü. Ortostatik hipotansiyonlu hastaların beşinde, el sıkma testinin beşinci dakikasında kontrollerin en düşük değerinden daha düşük bir kalp hızlanma oranı mevcuttu (% 12). Dokuz diyabetli hastanın hepsinde de, yetersiz bir hızlanma oranı mevcuttu (5. dakikada % 12’den az). Bunlarda, aynı zamanda kalpte parasempatik nöropati ve çevresel nöropati de mevcuttu.El sıkma testini tamamlayabilen 84 diyabetli hastadan 15’inde, ortostatik hipotansiyon ve / veyâ anormal test neticeleri vardı. İki veyâ üç parasempatik testi anormal çıkan bu şahıslarda, parasempatik nöropati de vardı. Sempatik ve parasempatik kontrolleri tetkik eden beş testten elde edilen nihâi sonuçlar, Tablo – 6’da verilmiştir. 5. dakikadaki kalbin hızlanma oranıyla, ? HRdb (r = 0.30, p < 0.01) ve ? HR 30 – 15 (r = 0.239, p < 0.05) arasında belirgin bir bağlantı mevcuttu. El sıkma testinin beşinci dakikasındaki kalbin hızlanma oranının yüzdesi, retinopatinin ve nefropatinin görülüp görülmemesine bağlı olarak, belirgin bir farklılık göstermemekteydi.

Tartışma :

Bu çalışmanın sonuçları, standart testlerle tesbit edilen belirtisiz CAN’ın görülme sıklığına ilişkin olarak, daha önceki bulgularımızı desteklemektedir. Bunlar, aynı zamanda Ewing ve arkadaşlarınca 500’den fazla hasta üzerinde yapılan ve sonuçların yaşa göre irdelenmediği ve fakat normal, erken, belirgin ve ciddi CAN olmak üzere dört farklı kategoriye ayrıldığı çalışmalarla mukâyese edilebilir. Dolayısıyla uzmanlar, buradan hareketle CAN’ın görülme sıklığının % 55 olduğu sonucuna vardılar. Buradaki çalışmada da olduğu gibi, uzanıp kalkma ve derin solunum testleri Valsalva testinden daha sık olarak anormal çıkmıştır. Ek olarak, el sıkma ve hızla ayağa kalkma testlerine olan kan basıncı cevabının değerlendirilmesi, kalpteki sempatik zayıflamanın parasempatik zayıflamadan sonra ortaya çıktığına işaret etmektedir. Bunun yanında, el sıkma testine karşı kalbin cevabının kan basıncı cevabının değerlendirilmesinden çok daha hassas olduğunu tesbit ettik. Testi tamamlayabilen hastalarda, beşinci dakikanın sonunda kalpteki hızlanma oranının % 12’den az olması, sempatik zayıflamanın bir ölçütü olarak düşünülmelidir. Parasempatik zayıflama vakalarında hızlanma oranındaki düşmeye ve hatta ortostatik hipotansiyonda, testin 2. ve 5. dakikaları arasında ivmelenmede daha fazla düşme olduğuna ilişkin bulgularımız, buradaki zayıflamanın sempatik etkinleşmedeki ilk dakikanın akabindeki hızlanmaya ve kalp – damar sistemindeki sempatik ve parasempatik kontrole benzer olduğuna işaret etmektedir. İstirahatteki kalp atım oranındaki çeşitliliğin analizi, aynı fenomeni göstermektedir. Sağlıklı şahıslarda olduğu gibi diyabetli hastalarda da, yaşla derin nefes ve uzanıp kalkma testleri arasında belirgin bir negatif bağlantı olduğunu bulduk. Bu durum, yaşa göre test neticelerini yorumlamanın önemini göstermektedir. Üç parasempatik testin en az birinden anormal sonuç alan hastaların ve özellikle de uzanıp kalkma testi anormal çıkanların, bu üç testten de normal sonuçlar alan hastalara göre daha uzun bir zamandır diyabetli oldukları bilinmektedir. Bazı uzmanlarca, bu testlerle diyabetin süresi arasında negatif bir korelasyon olduğu haber verilmiştir. Fakat CAN, diyabette çok erken dönemlerde görülebilir. Gerçekten de, 6’sı tip – 2 olan 18 hastamızda, mikroanjiyopatiye ilişkin herhangi bir bulgu yoktu ve bu hastalarda, 2 yıldan kısa bir süredir diyabet vardı. Elde edilen bu neticeler, ilk ketoasidozun tedavisi sonrasında ve iki yıldan daha az bir süreden bu yana tip – 1 ve tip – 2 diyabeti olanlarda, kalp atım oranındaki âni değişikliklerde bir anormallik olduğunu rapor eden daha önceki iki çalışmadan elde edilen sonuçlarla kıyaslanabilir. Bu çalışmada, parasempatik ve metabolik kontroller arasındaki muhtemel bağlantıya ilişkin olarak, özellikle uzanıp kalkma testi başta olmak üzere yapılan testlerin birinden anormal sonuç alan hastalarda, HbA1c seviyelerinin belirgin derecede yüksek olduğu bulunmuştur. İlk Diyabet Kontrol Ve Komplikasyon Denemesi (DCCT) fazında, RR çeşitliliğiyle Valsalva testi ve HbA1c seviyeleri arasında bir bağlantı vardı. Bu durum, kronik hipoglisemide aldoz – redüktaz etkinliğinde artış sonrasındaki metabolik zincir tepkimeyi içeren sinir liflerinde metabolik değişiklikler olduğunu öne süren otonomik nöropatiye ilişkin metabolik hipotezi destekler. Yakın geçmişte tanı konulan diyabetin metabolik olarak ilerlemesinin akabinde kalbin atım oranındaki çeşitlilikte artış olması da, yine metabolik hipotezin lehinedir. Kalpteki otonomik nöropatinin diyabetin diğer kronik komplikasyonlarıyla bir arada görülmesine yönelik olarak, az sayıda çalışma vardır. Proliferatif retinopatisi veyâ klinik nefropatisi olan hastalarda, kalpte otonomik nöropatinin yüksek sıklıkta görüldüğü bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda da olduğu gibi, eğer işlev testlerinden biri anormal çıktıysa, proliferatif retinopatiyle CAN arasında güçlü bir bağlantı olduğu düşünülebilir. Burada, anjiyoflorografiyle tesbit edilen retinopatiyle CAN arasında belirgin bir bağlantı olduğunu tesbit ettik. Fakat, CAN’ın genellikle mikroanjiyopatik komplikasyonlardan daha önce görüldüğü hipotezini destekler mâhiyette, retinopatisi olmayan veyâ idrar albümini normal çıkan hastaların yarıdan fazlasında, kalpte otonomik nöropati görülmüştür. Klinik muayenede ve elektrofizyolojik tetkiklerde bulunan çevresel nöropatiyle bağlantılı unsurların yapılan bir değerlendirmesinde de, çevresel nöropatiyle mikroanjiyopatinin klinik bulguları arasında, damarsal unsurların çevresel sinir lezyonlarının gelişiminde önemli bir rol oynayabileceğini gösterir şekilde belirgin bir bağlantı olduğu ortaya çıkarılmıştır. Retinopatisi olmayan hastaların yarıdan fazlasında CAN görülmesi ve retinopatili hastalarda kalbe yönelik parasempatik testlerde daha ciddi zayıflamaların tesbit edilmesi, kalp – damar sisteminin otonomik sistemindeki zayıflamaların erken dönemde ortaya çıktığına ve bu durumun da, mikroanjiyopatinin meydana gelmesinde katkı sağlayabileceğine işaret etmektedir. Yakın geçmişte, diyabetik nefropatiyle bağlantılı olarak vagal işlevlerde de zayıflama olduğu tesbit edilmiştir. CAN’ın mikroanjiyopatiyle birlikte görülmesi, bunun altında yatan ve sebep – sonuç ilişkisinden bağımsız aynı patolojik sürecin olduğunu gösterirken, elde edilen veriler, CAN’ın mikro – dolaşımdaki kan akımının düzenlenmesinde bazı değişikliklere yol açabileceğine işaret etmektedir. Kılcal damar geçirgenliğini azaltan çevresel sempatik vazokonstriktif tonüsteki düşme, mikro – dolaşımdaki artışı artırarak, özellikle bazal zarlarda ve kılcal damar lezyonlarında glikolize proteinlerin birikimini kolaylaştırır. Bu çalışmada, kalpte otonomik nöropati olmasıyla çevresel nöropatinin elektrofizyolojik bulguları arasında belirgin bir bağlantı gözlenmesine rağmen, bazı uzmanların da tesbit ettiği üzere, kalp – damar sisteminin otonomik kontrolündeki küçük sinir lifleri tutulan hastalarda bu iki komplikasyon bir arada değilken, elektrofizyolojik testlerde değerlendirilen sinir liflerinin, bu duruma tezat teşkil edecek şekilde büyük ve miyelinli lifler olduğunun tesbit edilmesi şaşırtıcı değildir. Buradaki çevresel nöropatinin teşhisi, iletim hızındaki ve / veyâ iki sinirin testi esnasında, bir çevresel sinirin etkinlik potansiyel amplitüdündeki azalmaya ve / veyâ anormal Hoffman refleksinin tesbitine dayanmaktadır. Diyabetli hastalardaki inklüzyon öncesi faza yönelik olarak yapılan diğer bir çalışmada, peroneal sinirdeki iletim hızındaki düşmeyle de teyit edilen, çevresel nöropati için aldoz redüktaz engelleme tedavisi alma ihtimâli olan hastalarda yaş hesaba katıldığında, bütün bu hastalara uygulanan parasempatik otonomik testlerden en az birinin anormal çıktığı gösterilmiştir. Fakat sinir iletim hızları, etkinlik potansiyeli arttıktan ve Hoffman refleksi anormal çıktıktan sonra düşmektedir. Mevcut çalışmada, çevresel nöropatisi olduğu elektrofizyolojik değerlendirmelerle tesbit edilen 59 hastanın sadece 46’sında CAN görülmesi, muhtemelen yalnızca aksonal lezyon görülen bazı vakalarda veyâ anormal bir Hoffman refleksiyle teyit edilen ve ciddiyeti daha az olan çevresel bir sinir zayıflamasıyla izah edilebilir. Neticede CAN, diyabetin erken dönemde sık olarak görülen bir komplikasyonudur. Bu durum, belki de sıklıkla mikroanjiyopatinin bulgularından önce ortaya çıkmaktadır. Burada, metabolik unsurlar mikro – dolaşımsal unsurlardan daha önemli bir rol oynayabilirler. Çevresel mikro – dolaşımsal akışın otonomik kontrolünün zayıflaması, mikro – damarsal lezyonların teşekkülüne katkı sağlayan bir unsur olabilir. Dolayısıyla kalbin otonomik nöropatisi, diyabetin seyrindeki çevresel nöropatilere ve diğer mikroanjiyopatik komplikasyonlara işaret eden bir ön haberci olabilir.

12 Temmuz 2007

Kas Ve Kas-deri Fleplerinde Mathes-hahaı Sınıflandırması

KAS VE KAS-DERİ FLEPLERİNDE MATHES-HAHAI SINIFLANDIRMASI

TİP I: Tek vasküler pedikülü vardır. Örnek; derin sirkumfleks iliak arter (DCIA kompozit), gastrokinemius, tensör fasya lata (TFL), vastus lateralis.

Tip II: Dominant vasküler pedikülü ve minör vasküler pedikülü vardır. İnsan kaslarında en çok görülen sirkülasyon tipidir. Örnek; abduktor digiti minimi (ayak), abduktor hallucis, fleksör digitorum brevis, grasilis, hamstring (biseps femoris), peroneus brevis, peroneus longus, rektus femoris, soleus, vastus medialis.

Tip III: İki dominant pedikülü vardır. Örnek; gluteus maksimus, rektus abdominis.

Tip IV: Segmental vasküler pediküller vardır. Örnek; ekstansör digitorum longus, ekstansör hallucis longus, fleksör digitorum longus, fleksör hallucis longus, sartoryus, tibialis anterior.

Tip V: Tek dominant vasküler pedikül ve segmental pedikülleri vardır. Örnek; fibula, latissimus dorsi.

FASYOKÜTAN FLEPLERDE MATHES-NAHAI SINIFLANDIRMASI

Tip A: Direk kutanöz pedikülü vardır. Örnek; derin eksternal pudental arter, ayak başparmak, groin, pudental-uyluk, safenöz, ayak ikinci parmak.

Tip B: Septokütanöz (intermüsküler) pedikülü vardır. Örnek; anterior lateral uyluk, anterior tibial arter, dorsalis pedis, lateral plantar arter, lateral uyluk, medial plantar arter, medial uyluk, peroneal arter, posterior tibial arter.

Tip C: Muskülokütan pedikülü vardır. Örnek; anterior lateral uyluk.

PELVİK BÖLGEDEN KALDIRILAN FLEPLER

1-Derin sirkumfleks iliak arter (DCIA) flebi:

Bu kompozit flep, anterior iliak krestden hazırlanır. Üzerindeki deri ve yapışan kas bölümleriyle birlikte anterior süperior iliak spinden arkaya doğru uzanır. 12×6 cm büyüklüğündedir. Kemik-kas-deri, kemik-kas ve kas-deri flebi olarak kaldırılabilir. Mathes ve Nahai sınıflamasına göre tip I kanlanma paterni gösterir.

Sinirleri: T12 (T12 dalları bu flebin deri kısmının duyusunu sağlar.

VASKÜLER ANATOMİ

Dominant pedikül: (Eksternal iliak arter ve venden kaynaklanan) derin sirkumfleks iliak arter ve komitan veni. Uzunluğu 6-8 cm, çapı 2-2,5 mm dir. DCIA, eksternal iliak arterin lateral yüzünden çıkar. Daha sonra laterale doğru, transvers fasya ve transvers abdominis kasları arasında, anterior süperior iliak spine doğru devam eder. DCIA iliak krestin iç yüzü boyunca ciltten 2-2,5 cm altta laterale doğru devam eder.

ROTASYON ARKI

Bu flep başlıca mikrocerrahi aktarım için serbest flep olarak kullanılır.

Flep modifikasyonları

Osseöz flep: Bu flep DCIA tabanlı vaskülarize iliak kemik olarak çok az miktarda kasla birlikte (deri adası dahil edilmeden) kaldırılabilir.

Osseomuskülokütan flep: Üzerindeki deri adası ile birlikte osseomuskülokütan flep olarak kaldırılabilir.

Muskülokütan flep: Kas, deri ve yağ dokusu iliak krest olmadan serbest flep olarak kaldırılabilir. Bu flep özellikle abdominoplasti geçirmiş ya da TRAM flep başarısız olmuş hastalarda meme rekonstrüksiyonunda kullanılabilir.

Uygulama

Mikrocerrahi aktarım: Baş ve boyun, meme, üst ve alt ekstremitede kullanılabilir.

Donör saha kapatılması

Osseöz ve osseomuskülokütan fleplerde: Postoperatif deformasyon ve herniasyonu önlemek amacıyla donör saha dikkatli bir şekilde kapatılmalıdır. İliak kas ve fasya, transversalis kas ve fasyaya sütüre edilmelidir. İnternal ve eksternal oblik kaslar, gluteal ve tensör fasya lata kaslarına sütüre edilmelidir. İnguinal ligament onarılmalı ve deri primer sütüre edilmelidir. Eğer iliak krest tüm kalınlığı ile kaldırılmışsa, dikkat çekici kontur deformitesi kalacaktır.

Muskülokütan flep: Kemik rezeksiyonu yapılmadığı için donör saha daha kolay şekilde ve deformite bırakmadan kapatılabilir. İnternal oblik, eksternal oblik ve transversus kasları iliak kreste sütüre edilir.

2-Derin eksternal pudental arter flebi:

Bu damarın beslediği alan; skrotumun lateral bölümü ve penis dorsumu boyunca ya da labium uzunluğu boyuncadır. 5×3 cm boyutlarında fasyokütan flep olarak kaldırılabilir. A tipi kanlanma paterni gösterir.

Sinirleri: Erkekte penisin dorsal sinirleri, kadında labial sinirler (S2-4).

VASKÜLER ANATOMİ

Dominant pedikül: (Femoral arter ve safen venden kaynaklanan) Derin eksternal pudental arter ve komitan veni. Uzunluğu 5-7 cm, çapı 1-1,5 mm dir.

ROTASYON ARKI

Standart flep: Bu küçük flep küçük rotasyon arkı ile birlikte penil alanın rekonstrüksiyonu ve hipospadias onarımında kullanılabilir. Kadında kullanımı sınırlıdır.

Uygulama: Penis, skrotum, labia ve vagina rekonstrüksiyonunda kullanılabilir.

Donör saha kapatılması: Donör saha primer olarak kapatılabilir.

3-Kasık flebi:

Femoral damarlar ve posterior iliak spin arasında uzanan kasık laterali derisi flep olarak kaldırılabilir. Flebin uzun aksı inguinal ligamente paralel ve 3 cm inferiorundadır. Flep genişliği 6-10 cm arasındadır. Flep tabanı; inguinal ligamentin alında femoral arter ve vendir. Flep distali; anterior ve posterior iliak spin arasındadır. 25×10 cm boyutlarında fasyokütan flep olarak kaldırılabilir. A tipi kanlanma paterni gösterir.

Sinirleri

Duyu siniri: Lateral kutanöz sinir (T12)

VASKÜLER ANATOMİ

Dominant pedikül: (Süperfisyal femoral arter ve safen venden kaynaklanan) Süperfisyal sirkumfleks iliak arter ve komitan veni ve süperfisyal sirkumfleks iliak ven. Uzunluğu 2 cm, çapı 1,5 mm dir. Kasık mediali derin fasyasının altındadır.

ROTASYON ARKI

Standart flep: Kasık flebi abdominal duvar ve perineye uzanabilir. Aynı zamanda uzak üst ekstremite defektlerinin onarımında kullanılabilir.

Flep modifikasyonları

Doku ekspansiyonu: Derin fasya altında yapılacak doku ekspansiyonu flep boyutlarının genişlemesini ve donör sahanın primer kapanmasını sağlayabilir.

Duyusal flep: Duyuyu sağlayan dallar flep distalinden girerler ve flep kaldırılması sırasında bunlar kesilir.

Uygulama: Üst ekstremite, abdominal duvar ve perine defektlerinde.

Mikrocerrahi aktarım: Baş ve boyun, üst ve alt ekstremite defektlerinde.

Donör saha kapatılması: Primer olarak veya deri grefti ile kapatılabilir.

4-Pudental uyluk flebi:

İç uyluk üst tarafta, kasık krizi ve labia major yakınındadır. 15×6 cm büyüklüğünde fasyokütan flep olarak kaldırılabilir. A tipi kanlanma paterni gösterir.

Duyusal sinir: Pudental sinir (S2-4).

VASKÜLER ANATOMİ

Dominant pedikül: (İnternal pudental arterden kaynaklanan) Posterior labial arter. Uzunluğu 10-12 cm, çapı 1-1,5 mm dir.

ROTASYON ARKI

Standart flep: Flep perineal ve vaginal rekonstrüksiyon için mediale transpoze edilebilir. Bilateral flepler özellikle vagina rekonstrüksiyonunda kullanılır.

Flep modifikasyonları

Doku ekspansiyonu: Flebin ekspansiyonu mümkün olmakla birlikte, genellikle vajinal rekonstrüksiyon için ekspande edilmeden yeterli büyüklükte kullanılabilir.

Uygulama: Perine, vagina ve skrotum rekonstrüksiyonunda kullanılabilir.

Donör saha kapatılması: Donör saha primer olarak kapatılabilir.

UYLUKTAN KALDIRILAN FLEPLER

1-Anterior lateral thigh flep:

Bu flep, lateral uyluğun orta 1/3’ ü üzerinde, rektus femorisin medial kenarı ve vastus lateralisin lateral kenarı üzerinde yerleşimlidir. Yaklaşık 12×20 cm fasyokütan flep olarak kaldırılabilir. B ve C tip kanlanma paterni gösterir.

Dominant pedikülü; Lateral sirkumfleks femoral arter ve komitan veninin inen dalının septokütanöz dallarıdır. Pedikül uzunluğu 12 cm, pedikül çapı 2 mm dir.

Minör pedikülü; Lateral sirkumfleks femoral arter ve komitan veninin inen dalının muskulokütanöz dalları ve lateral sirkumfleks femoral arterin ve komitan veninin transvers dalının muskulokütan dallarıdır.

Flep, lateral sirkumfleks femoral arter ve komitan venin inen dalı üzerinde ada flebi olarak kaldırıldıktan sonra, gövde arka yüz inferioruna, inferior abdomene, aynı taraf kasığa, ve iskiuma uzanabilir. Yine anterior ve posterior uyluk için kullanılabilir.

Mikrocerrahi transplantasyon

Baş ve boyun, üst ekstremite, alt ekstremite ve ayak için kullanılabilir.

Flep modifikasyonları:

Doku ekspansiyonu

Flep elevasyonundan önce fasyal ve kutanöz kanlanmayı artırmak ve donör saha kapamasını kolaylaştırmak amacıyla doku ekspansiyonu yapmak mümkündür.

Fonksiyonel kas

Tensör fasya lata kası, fasyokütanöz flebe dahil edilebilir ve bu ikinci flep lateral femoral sirkumfleks arter ve komitan veninin transvers dalından beslenir. Bu yaklaşımla anterior lateral thigh flep inen dala halbuki fasya lata muskulofasyal flebi lateral femoral sirkumfleks arter ve komitan veninin transvers dalından beslenir. Her iki flep proksimal lateral femoral sirkumfleks arter ve komitan veni tarafından beslenir.

Donor saha kapatılması: Küçük fleplerde donör saha primer olarak kapatılabilir. Preoperatif doku ekspansiyonu flep boyutunu artırabilir ve donör sahanın primer kapanmasını kolaylaştırabilir. Deri grefti genellikle ekspoze vastus lateralis ve rektus femoris kası üzerine gerekebilir.

2-Grasilis flebi:

Medial uyluk, pubis ve diz mediali arasındadır. Bu ince, düz kas anteriorda, adduktor longus ve sartorius kası ve posteriorda semimembranöz arasında uzanır. 6×24 cm büyüklüğündedir. Origosu simfiz pubis, insersiyosu medial tibial kondildir. Kas flebi olarak veya muskülokutan flep olarak kaldırılabilir. Mathes ve Nahai sınıflamasına göre tip II kas flebidir.

Sinirleri

Motor sinir: Obturator sinirin anterior dalı

Duyu siniri: Anterior femoral kutanöz sinir (L2-3), anterior medial uyluğun duyusal inervasyonunun büyük bir bölümünü sağlar

Fonksiyon: Bu kas uyluk adduktorudur.

Dominant pedikülü: Medial sirkumfleks femoral arter ve komitan veninin çıkan dalıdır. Bu dominant pedikül de profunda femoris arter ve venden kaynak alır. Dominant pedikülün uzunluğu 6 cm, çapı 1.6 mm’dir. Dominant pedikül kasa üst 1/3 seviyeden girer.

Minör pedikül: Süperfisyal femoral arter ve komitan veninin bir ya da iki dalıdır. Minör pedikül süperfisyal femoral arter ve venden kaynak alır. Uzunluğu 2 cm, çapı 0.5 cm dir. Minör pedikül kasa 1/2 inferiorundan girer.

ROTASYON ARKI

Standart Flep: Grasilis flebi dominant pedikül tabanlı olarak kaldırılabilir. Bu şekilde kaldırıldığında kasık, perine, vagina, anüs ve iskiuma uzanabilir.

Distal tabanlı flep: Grasilis flebi distaldeki minör pedikülü tabanlı olarak kaldırılabilir. Bununla birlikte flep eğer distal tabanlı olarak kaldıralacaksa flep elevasyonundan önce dominant pedikülün stratejik delay edilmesi tavsiye edilmektedir.

Flep Modifikasyonları

Fonksiyonel kas: Motor sinir vasküler pedikülün üst tarafından girdiği için standart flep elevasyonu bu kası denerve etmez. Bu nedenle grasilis kası rektal sfinkter ve vaginal rekonstrüksiyon için fonksiyonel kas olarak transpoze edilebilir. Grasilis kası mikrocerrahi yöntemlerle, kontur defektlerinin örtülmesinde ya da eğer obturator sinir uygun sinire koapte edildiği takdirde fonksiyonel kas olarak transfer edilebilir.

Donor saha kapatılması: Donör saha primer olarak kapatılabilir. Deri grefti nadiren gerekebilir.

3-Hamstring (biseps femoris) flebi:

Hamstring ve biseps femoris flepleri iskial bası yaraları için oldukça kullanışlıdır. Üç hamstring kasın tamamı musculokütan flep olarak ya da biseps femoris kasının yalnız kendisi musculocutan flep olarak iskial bası yarası onarımı için kullanılabilir. Bu üç kas grubu posterior uyluğun tamamını kaplamaktadır. Flep boyutları 15×45 dir.

Biseps femoris kası: Uzun başının origosu iskial tüberkül, kısa başının origosu femurun linea asperası’dır. İnsersiyosu ise fibula başıdır.

Semimembranöz kas: Origosu iskial tüberkül, insersiyosu tibianın medial kondilidir.

Semitendinöz kas: Origosu iskial tüberkül, insersiyosu tibianın medial kondilidir.

Biseps femoris kası; kas ve muskülokütan, semimebranöz ve semitendinöz kaslar ise kas flebidir. Mathes ve Nahai sınıflamasına göre tip II kas flebidir.

Sinir

Motor sinir: Siyatik sinir dalları

Duyu siniri: Uyluğun postkütanöz siniri (S1-3)

Fonksiyon: Bu kasları çok güçlü diz fleksörledir.

VASKÜLER ANATOMİ

Biseps femoris:

Uzun başın dominant pedikülü: Profunda femoris arter ve komitan veninin ilk perforan dalı. Uzunluğu 2-3 cm, çapı 1-2 mm dir. Kasın medialinde yerleşmiştir.

Uzun başın minör pedikülü: Profunda femoris arter ve komitan veninin ikinci perforan dalı.

Uzun başın minör pedikülü: İnferior gluteal arter ve komitan veninin dalı.

Kısa başın dominant pedikülü: Profunda femoris arter ve komitan veninin ikinci ya da üçüncü perforan dalı. Uzunluğu 2-3 cm, çapı 0.5-1 mm dir. Pedikül kasa femurdaki origosuna yakın bir yerden girer.

Kısa başın minör pedikülü: Süperior lateral genikular arter ve komitan veni.

Semimembranöz:

Dominant pedikülü: Profunda femoris arter ve komitan veninin ilk perforan dalı. Uzunluğu 2-3 cm, çapı 1-2 mm dir. Pedikül kasa derin lateral yüzeyinden girer.

Minör pedikül: Profunda femoris arter ve komitan veninin ikinci ya da üçüncü perforan dalı.

Minör pedikül: İnferior gluteal arter ve komitan veninin dalı

Minör pedikül: Süperfisyal femoral arter ve komitan veninin dalı.

Not : Eğer profunda femorisin perforan dallarından çıkan pediküllerin tümü eşit boyutlarda ise, bu kas nadiren Mathes ve Nahai sınıflamasına göre tip III kas flebi özelliğindedir.

Semitendinöz:

Dominant pedikülü: Profunda femoris arter ve komitan veninin ilk perforan dalı. Uzunluğu 2-3 cm, çapı 1-2 mm dir. Pedikül kasa derin lateral yüzeyinden girer.

Minör pedikül: İnferior gluteal arter ve komitan veninin musküler dalı.

Kasın üst bölümünün minör pedikülü: Medial sirkumfleks femoral arter ve komitan veninin inen dalı

Kasın distalinin minör pedikülü: İnferior medial genikular arter ve komitan veni.

ROTASYON ARKI

Standart Flep: Dominant pedikülü üzerinde bu kaslar iskium üzerine çevrilebilir.

V-Y İlerletme Flebi: Muskülokutan olarak ilerletme iskial bölgeyi kapatacaktır.

Revers Flep: Distal tabanlı hamstring flep mümkün olmakla birlikte, diz bölgesini çok zor kapatabildiğinden dolayı fazla bir değeri yoktur.

Biseps femoris: Biseps femoris muskülokutan flep olarak anterior uyluğun sınırlı rekonstrüksiyonunda kullanılabilir.

Donör saha kapatılması: Donör saha V-Y tarzında kapatılabilir.

4-Lateral uyluk flebi: Uyluğun lateral yüzü büyük torakanter ve diz arasındadır. Flep profunda femorisin birinci, ikinci ve üçüncü perforan dalları üzerinde kaldırılabilir. Birinci perforatörün lateral dalı gluteus maksimusun insersiyosu ile yakın ilişkili olduğu için mikrocerrahi transplantasyon için yeterli uzunlukta pedikül elde edimesi zordur. Birinci perforatör tabanlı flepler iskial ve trokanterik alanların kapatılmasında lokal transpozisyon için en uygun fleplerdir. İkinci ya da üçüncü perforatör tabanlı flepler daha uzun pediküle sahiptir. Bu pedikül, lateral intermüsküler septum boyunca disseke edilebilir ve mikrocerrahi transplantasyon için kullanışlıdır. Birinci ve üçüncü perforatörlerin dalları genellikle en geniştir. Flep 7×20 cm boyutlarında ve fasyokütan flep olarak kaldırılabilir. B tipi kanlanma paterni gösterir.

VASKÜLER ANATOMİ

Dominant Pedikül: Profunda femoris arter ve komitan veninin birinci, ikinci ve üçüncü perforan dalları. Uzunluğu 5-6 cm, çapı 1-1.5 mm dir.

ROTASYON ARKI

Standart Flep:

Birinci perforatör: Bu pedikül tabanlı flepler yakındaki iskium ve trokanterik alanların kapatılmasında kullanılabilir. 90 derece rotate edilebilir.

Üçüncü perforatör: Bu pedikül tabanlı flep, gövde, üst ekstremite ve alt ekstremite onarımları için mikrocerrahi aktarımlarda kullanılabilir.

Flep Modifikasyonları:

Doku ekspansiyonu: Doku ekspansiyonu flebi genişletmek ve donör sahada oluşacak sekonder defektleri en aza indirebilmek açısından yararlıdır.

Donör saha kapatılması: Donör saha küçük fleplerde direkt olarak kapatılabilir. Fakat daha büyük fleplerde aşırı gerginlik olabilir bu nedenle greft gerekebilir.

5-Medial thigh flep: Medial uyluk derisi muskülokütan perforan damarlar ve septokütanöz damarlar yoluyla beslenir. Medial thigh flep, uyluk orta bölümünün medial tarafında yerleşmiştir ve septokütan damarlarla beslenir. Medial uyluk orta 1/3′ü, femoral üçgenin apeksinden, medial femoral kondile kadar uzanır. Flep 10×20 cm boyutlarında kaldırılabilir. Fasyokütan fleptir. B tip kanlanma paterni gösterir.

VASKÜLER ANATOMİ

MEDİAL THIGH FLEP:

Dominant pedikül: Anterior septokütanöz arter ve komitan veni (süperfisyal femoral arter ve venden kaynak alır). Uzunluğu 2-4 cm, çapı 1.5 mm dir.

ANTEROMEDİAL THIGH FLEP:

Dominant pedikül: Septokütanöz arter ve komitan veni (lateral sirkumfleks femoral arter ve venin isimsiz inen dalından kaynak alır). Uzunluğu 5cm, çapı 1-2 mm dir.

Minör pedikül: Sartoryus kasın muskülokütan perforan damarları (süperfisyal femoral arter ve venden kaynak alır)

Minör pedikül: Grasilis kasın muskülokütanöz perforan damarları.

ROTASYON ARKI

Standart flep: flep proksimal vasküler pedikül tabanlı olarak kaldırıldığı zaman kasık mediali, perine ve abdomene çevrilebilir.

Flep modifikasyonları:

Doku ekspansiyonu: Derin fasya altında başlangıçta yapılacak doku ekspansiyonu bu flebin deri kanlanmasını arttırabilir.

Duyusal flep: Flebe uyluğun medial anterior kutanöz siniri dahil edilebilir.

Mikrocerrahi flep aktarımı: Gövde, üst ekstremite ve alt ekstremite rekonstrüksiyonunda kullanılabilir.

Donör saha kapatılması: Donör saha genellikle direk olarak kapatılır.

6-Rektus femoris flebi: Bu süperfisyal uyluk kası anterior uyluğun ortasında yerleşmiştir, ilium ve patella arasında uzanır. Quadriseps ekstansör kas grubunun merkezinde bulunur. Vastus lateralis ve medialis arasında uzanır. 20×8 cm boyutlarında kas flebi olarak kaldırılabilir. Mates ve Nahai sınıflamasına göre tip II kas flebidir. Origosu; iliumun anterior inferior spinöz çıkıntısı ve asetabulumda olmak üzere iki tendondur. İnsersiyosu; patelladır.

Sinirleri:

Motor sinir: Femoral sinirin musküler dalı. Motor sinir kasın üst karnında medial yüzeyin derininde dominant pediküle yakın olarak girer.

Duyu siniri: İntermediate anterior femoral kütanöz sinir (L2-3)

Fonksiyon: Uyluk fleksörü ve bacak ekstansörüdür. Kas flebi olarak kullanıldığında terminal bacak ekstansiyonunda kayıp olacağı bilinmelidir.

VASKÜLER ANATOMİ

Dominant pedikül: Lateral sirkumfleks femoral arter ve komitan veninin inen dalı. Uzunluğu 5 cm, çapı 2 mm dir.

Minör pedikül: Lateral sirkumfleks femoral arter ve komitan veninin çıkan dalı.

Minör pedikül: Süperfisyal femoral arter ve komitan veninin müsküler dalı veya dalları.

ROTASYON ARKI

Standart flep: Bu kas; gövde anterior, orta abdomen, kasık, perine ve iskiuma çevrilecek kadar geniş bir rotasyon arkına sahiptir.

Mikrocerrahi flep aktarımı: Fonksiyonel kas (facial reanimasyon, üst ekstremite) aktarımı yapılabilir.

Donör saha kapatılması: Deri adası 7-10 cm den büyük planlanmadığı zaman donör saha primer olarak kapatılabilir. Rektus femorisin kaybından dolayı bacak ekstansiyonunun terminal kısmı zayıflayacağından, vastus medialis ve lateralisin distal kenarlarının yaklaştırılması, quadriseps fonksiyonun korunmasına yardımcı olabilir. Patella-tendon mekanizmasının yakınında olduğundan dolayı, distal uylukta deri greftinden kaçınılması ve donör sahanın direk kapatılması gerekmektedir.

7-Safenöz flep: Lokalizasyonu, dizin medial tarafı ve üst bacak kısmındadır. 7×20 cm boyutlarında kaldırılabilir. Fasyokütan fleptir. C tipi kanlanma paterni gösterir.

İNERVASYON:

Anterior femoral kütanöz sinir, sartoriusun anterior bölümünün derinine doğru ilerler ve flebin üst proksimal bölümünü inerve eder (L2-3). Safenöz sinir arterle birlikte seyreder ve dalları flebin orta ve daha alt bölümünün inervasyonunu sağlar.

VASKÜLER ANATOMİ

Dominant pedikül: Süperfisyal femoral arterin bir dalı olan dessending genikular arter ve komitan veninin safenöz arter dalı. Uzunluğu 5-15 cm çapı 1.5-2 mm dir.

Venöz drenaj: (İki sistem): İki çift komitan ven arterle birlikte seyreder. Daha büyük olan safenöz ven süperfisyal olarak arterin 1-2 cm arkasında seyreder.

ROTASYON ARKI

Standart flep: Bu fasyokütanöz flep dominant pedikül tabanlı olarak diz onarımı için transpoze edilebilir.

Revers flep: Revers flep dizin üst bölümü üzerinde dizayn edilebilir ve ters akım, safenöz arterin terminal dalları ile bağlantılı olan, diz çevresindeki anastomotik damarlara bağlıdır. Bu flep bacağın üst kısmının onarımında ve amputasyon güdüğünün onarımında kulllanılabilir.

Flep Modifikasyonları

Doku ekspansiyonu: Doku ekspansiyonu daha büyük flep elde etmek ve donör alan defektini en aza indirebilmek için kullanılabilir.

Venöz flep: Safen ven tabanlı olarak venöz ada flebi kaldırılabilir.

Arteriyelize venöz flep: Bu serbest flep, safen veni loop olarak kullanır. Resipient alanda safen venin distal ucu artere, proksimal ucu da vene sütüre edilir.

Duyusal flep: Medial femoral kütanöz sinir ve safen sinir flebe dahil edilerek deri adasının inerve olması sağlanabilir.

Tendino-osseöz ve osseofasyokütan flep: Dessending genikular arterin artiküler dalı tarafından beslenen, femoral kemiğin bir bölümü ve adduktor magnus tendonu, tendino-osseöz ya da osseofasyokütan flep olarak kaldırılabilir.

Mikrocerrahi aktarım: Bu flep uzun bir pediküle sahip ve ince bir flep olduğu için mikrocerrahi aktarım için mükemmel bir fleptir. Bununla birlikte disseksiyon oldukça zor, donör saha görülebilir bir yerde ve vasküler anatomi varyasyonlar göstermektedir. Bu flep safenör arter ve venle birlikte standart mikrocerrahi flep olarak ya da yalnızca safenöz venle birlikte arteriyelize venöz flep olarak transfer edilebilir. Üst ve alt ekstremite onarımında kullanılabilir.

Donör saha kapatılması: Flep 6-7 cm den daha büyük olmadığı zaman donör saha direk olarak kapatılabilir. Bununla birlikte bu flep çok belirli bir donor alan skarı bırakır ve daha büyük fleplerde deri grefti gerekebilir.

8-Sartoryus flep: Sartoryus kası, uzun, ince, düz ve süperfisyal bir kastır. Bu kas, anterior süperior iliak spinden başlar, uyluğu çaprazlayarak medial tibial kondile kadar uzanır. 5×40 cm büyüklüğündedir. Kas flebi olarak ya da muskülokutan flep olarak kaldırılabilir. Mathes ve Nahai sınıflamasına göre tip IV kas flebidir.

Siniri: Femoral sinir.

Fonksiyon: Lateral rotasyon ve uyluk fleksiyonu sağlayan bu kas gözden çıkarılabilir.

VASKÜLER BESLENMESİ:

Segmental Pedikül: Süperfisyal femoral arter ve venden gelen 6-7 dal. Uzunluğu 2-3 cm, çapı 1mm dir. Segmental damarlar kasa derin ya da medial yüzeyinden girer.

ROTASYON ARKI

Rotasyon arkı segmental tip IV vasküler pedikülü nedeniyle sınırlıdır. Flep az miktarda süperior ve inferior rotasyon arkına sahiptir.

Standart flep

Süperior ark: En üstteki bir ya da iki segmental pedikül ayrılarak kas origosu inguinal alana, kasık bölgesine ve femoral damarlar üzerine transpoze edilebilir.

İnferior ark: En distaldeki bir ya da iki pedikülü ayrılarak, kas insersiyosu küçük diz defektleri için transpoze edilebilir.

Flep modifikasyonları

Segmental transpozisyon: Yukarıda da bahsedildiği gibi inferior ve süperior arkın ikisi de segmental transpozisyon gösterir.

Vaskülarize kemik: Anterior süperior iliak spine’nin küçük bir parçası vaskülarize kemik olarak sartoryus kası ile birlikte eleve edilebilir. Bununla birlikte bu modifikasyon sınırlı uygulamaya sahiptir.

Donör saha kapatılması: Donör saha direkt olarak kapatılabilir.

9-Tensör fasya lata (TFL) flebi: Tensör fasya lata, küçük, ince ve düz bir kastır. Üst uylukta lateral olarak yerleşmiştir ve fasya latanın iliotibial traktı boyunca dizin lateral yüzüne doğru uzanır. 5×15 cm büyüklüğündedir. Origosu; anterior süperior iliak spine’nin dış kenarının 5-8 cm anteriorudur, sartoriusun origosunun hemen arkasındadır. İnsersiyosu; fasya latanın iliotibial traktıdır. Kas flebi, muskülokutan flep, muskülofasyal flep, muskülofasyokütan flep ve osseomuskülokutan flep olarak kaldırılabilir. Mathes ve Nahai sınıflamasına göre tip I kas flebidir.

Sinirleri:

Motor sinir: Süperior gluteal sinir, gluteus medius ve gluteus maksimus arasından derin yüzeyinden kasa girer.

Duyu siniri: T12 kas origosunun üst tarafındaki deri kısmını inerve eder. Uyluğun lateral kutanöz femoral siniri (L2-3) geri kalan deri kısmını inerve eder.

Fonksiyon: Uyluğun fleksiyon ve abduksiyonu ve fasya latanın iliotibial traktının gerilmesini sağlayan bu kas gözden çıkarılabilir.

VASKÜLER ANATOMİ

Dominant pedikül: Lateral sirkumfleks femoral arter ve komitan veninin assending dalı. Uzunluğu 7 cm, çapı 2-3 mm dir. Kasa, anterior süperior iliak spine’nın 10 cm altından medial yüzünün derininden girer.

ROTASYON ARKI

Standart flep: Flep, anterior süperior iliak spine’nın 10 cm altında bulunan dominant pedikül tabanlı olarak, anterior ve posterior rotasyon arkına sahiptir.

Anterior ark: Anterior rotasyon arkı; abdominal duvar, kasık ve perinenin örtülmesinde kullanılabilir.

Posterior ark: Posterior rotasyon arkı; büyük torakanter, iskium, perine ve sakral alanların örtülmesinde kullanılabilir.

V-Y İlerletme flebi: Modifiye V-Y ilerletme flebi büyük torakanterin örtülmesinde kullanılabilir.

Flep Modifikasyonları

Doku ekspansiyonu: Doku genişletme; fasya ya da iliotibial traktın genişlemesi ve deri kanlanmasının artması yönünden faydalı olabilir, böylece sekonder donör alan defektleri de en aza indirilebilir.

Flep delay: Uzun, geniş TFL flepleri için delay yöntemi önerilebilir.

Vaskülarize kemik: Kas origosu ve anterior iliak krestin dış kenarı arasındaki vasküler bağlantılar, kasın vaskülarize kemikle birlikte mikrocerrahi aktarımına izin verir.

Fonksiyonel kas: Bu flep fonksiyonel kas olarak aktarılabilir.

Duyusal flep: İki adet duyusal sinir tarafından inerve olan cilt adası nedeniyle, flep duyusal flep olarak aktarıma uygundur.

Mikrocerrahi aktarım: Baş-boyun, üst ve alt ekstremite, ayak onarımı ve meme rekonstrüksiyonunda kullanılabilir.

Donör saha kapatılması: Çok dar flepler hariç, donör saha genellikle deri grefti ile kapatılır. Göze hoş görünmeyen donör alan bırakır.

10-Vastus lateralis flebi: Bu lateral uyluk kası, quadriseps kas grubunun en büyük kasıdır ve femur proksimalinden patellaya kadar uzanır. Vastus lateralis kası, vastus intermedius ve biseps femoris kası arasında ve tensör fasya lata altında yerleşmiştir. 10×26 cm büyüklüğündedir. Origosu; intertorakanterik line, büyük torakanter, gluteal tüberosite ve lateral intermuskuler septumdur. İnsersiyosu; patelladır. Kas ve muskülokütan flep olarak kaldırılabilir. Mathes ve Nahai sınıflamasına göre tip I kas flebidir.

Sinirleri:

Motor sinir: Femoral sinirin musküler dalı.

Duyu siniri: Lateral femoral kutanöz sinir (L2-3).

Fonksiyon: Bu güçlü bacak ekstansörü gözden çıkarılabilir çünkü quadriseps ekstansör grubunun diğer üç kası mevcuttur.

VASKÜLER ANATOMİ

Dominant pedikül: Lateral sirkumfleks femoral arter ve komitan veninin dessending dalı. Uzunluğu 4 cm, çapı 1.5 mm dir. Kasın üst 1/3’ünden girer, medial kenar boyunca inferiora doğru uzanır.

Minör pedikül: Lateral sirkumfleks femoral arter ve komitan veninin transvers dalı.

Minör pedikül: Profunda femoris arterin posterior dalları.

Minör pedikül: Lateral süperior genikular arter ve komitan veninin süperfisyal dalı.

ROTASYON ARKI

Standart flep: Vastus lateralis kası, proksimal vasküler pedikül tabanlı olarak torakanterik alan, iskial bası yarası alanlarına, asetabular fossaya, kasık ve perineye ve alt abdomene çevrilebilir.

Distal tabanlı flep: Vastus lateralis kası, distaldeki minör pedikül tabanlı olarak diz bölgesine çevrilebilir. Flep sadece kasın orta kısmında dizayn edilebilir. Tüm kas distal tabanlı olarak kullanıcaksa, dominant pedikülün, defekt bölgesinde uygun artere mikrocerrahi aktarım yapılabilecek şekilde disseke edilmesi gerekir.

Flep modifikasyonları

Segmental transpozisyon: Dominant pedikülün medial kenarda yerleşmesinden dolayı, kasın vertikal olarak kas split edilebilmesi mümkündür. Bununla birlikte minimal de olsa geri kalan kas ileri bir zamanda flep olarak veya fonksiyonel kas olarak kullanılabilmeye uygundur.

Fonksiyonel kas: Motor sinir dominant vasküler pediküle eşlik eder. Dominant pedikül kasın medial yüzeyinin derinine iner. Vastus lateralis fonksiyonel kas olarak veya alt karın duvarı rekonstrüksiyonunda kullanılabilir.

Duyusal flep: Lateral femoral kütanöz sinir deri ve alttaki vastus lateralisle ile birlikte korunarak duyusal muskülokutan flep kaldırılabilir.

Donör saha kapatılması: Donör saha direk olarak kapatılabilir. Eğer kompleks bası yaraları için (örneğin; femur başı rezeksiyonu ve torakanterik defekt kapatılması) , vastus lateralis kas flebi ve tensör fasya lata muskülokutan flebi aynı anda kullanılacaksa, ekspoze femur şaftı üzerine deri grefti konmaması ve donör sahanın primer kapatılması önemlidir. Distal tabanlı vastus lateralis kas flebi kaldırılmasında da dönor sahanın primer kapatılması tercih edilir.

11-Vastus medialis flebi: Bu çok büyük kas uyluğun medial tarafında, sartoriusun derininde ve rektus femorisin medialinde yerleşmiştir. 15×8 cm büyüklüğündedir. Origosu; intertorakanterik hattın distal yarısı, linea aspera’nın medial kenarı, medial proksimal suprakondiler hat, adduktor longus ve adduktor magnus tendonu ve medial intermüsküler septumdur. İnsersiyosu; quadriseps tendonudur. Kas ve muskülokutan flep olarak kaldırılabilir. Mathes ve Nahai sınıflamasına göre tip II kas flebidir.

Sinirleri

Motor sinir: Femoral sinir

Duyu siniri: Safenöz sinir (L3-4)

Fonksiyon: Bu kas quadriseps grubu kaslarının fonksiyonu olan diz ekstansiyonunu sağlar. Bu kasın kullanılması halinde grubun diğer kasları ekstansiyonu sağlar.

VASKÜLER ANATOMİ

Dominant pedikül: Süperfisyal femoral arter ve komitan veninin dalıdır. Uzunluğu 1-3 cm, çapı 1-1.5 mm dir. Bu kasın vasküler anatomisi çok değişkendir. Genellikle bir adet dominant proksimal pedikül ve birkaç adet distal mönör pedikül vardır. Dominant pedikülü, kasın üst tarafında süperfisyal femoral arterden direk olarak çıkan daldır. Bu dal, motor sinire eşlik ederek kasın üst ve orta 1/3’ ünün birleşim yerinden kasa girer.

Minör pedikül: Süperfisyal femoral arter ve komitan veninin dalları

Minör pedikül: Dessending genikular arter ve komitan veninin musküloartiküler dalları.

ROTASYON ARKI

Standart flep: Bu kas dominant pedikül tabanlı olarak orta uyluk bölgesinin anterior ve posteriorunun örtülmesinde kullanılabilir. Fakat bu şekilde kullanım bu flebin yaygın ya da çok kullanışlı bir uygulaması değildir.

Kasın distal bölümü, distal minör pedikül tabanlı olarak kaldırılabilir. Bu şekilde üst diz bölgesi defektlerinin kapatılmasında kullanılabilir ama kısa rotasyon arkına sahiptir.

V-Y ilerletme flebi: Bu flep diz bölgesi defektlerinin kapatılmasında kullanılabilir.

Flep modifikasyonları

Distal tabanlı flep: Süperfisyal femoral arterden gelen, distaldeki minör vasküler pedikül tabanlı olarak, kasın distali transpozisyon flebi olarak kullanıma çok uygundur. Kas üzerindeki deri adası flebe dahil edilerek transpoze edilebilir. Fakat bu flebin en çok kullanımı; kas flebinin üzerinin deri grefti ile kapatılması şeklinde olmuştur.

Fonksiyonel kas: Kompozit vastus medialis muskülotendinöz flebi, patellar tendon rekonstrüksiyonu için kullanılabilir.

V-Y ilerletme flebi: Uyluk distal derisi orta segmenti, V-Y ilerletme flebi şeklinde diz defektlerinin kapatılmasında kullanılabilir.

12-Gluteus maksimus-gluteal uyluk flebi: Bu büyük, dört kenarlı kas gluteal alanın çıkıntısını oluşturur. Gluteal kasların en süperfisyalindedir. 24×24 cm boyutlarındadır. Origosu; ilium ve sakrumun gluteal line’ıdır. İnsersiyosu; femurun greater tüberositesi ve fasya latanın iliotibial bandıdır. Kas ve muskülokütan flep olarak kaldırılabilir. Mathes ve Nahai sınıflamasına göre tip III kas flebidir.

VASKÜLER ANATOMİ

Dominant pedikül: (İnternal iliak arter ve venden kaynaklanan) Süperior gluteal arter ve komitan venidir. Uzunluğu 3 cm, çapı 2.5 mm dir. Kas priformisinin üzerinde, kas origosunun derinindedir.

Dominant pedikül: (İnternal iliak arter ve komitan veninden kaynaklanan) İnferior gluteal arter ve komitan venidir. Uzunluğu 3 cm, çaı 2.5 mm dir. Kas priformisi altında, kas origosunun derinindedir.

Minör pedikül: Profunda femoris arter ve veninden gelen birinci perforatördür. Uzunluğu 5 cm, çapı 1,5 mm dir. Gluteus maksimusa insersiyosunun hemen yanından girer.

Minör pedikül: (Profunda femoris arter ve venden kaynaklanan) Sirkumfleks femoral arter ve komitan veninden gelen 2-3 adet intermüsküler dal. Uzunluğu 1 cm, çapı 0.6 mm dir. İnferior kas insersiyosunun altındadır.

Sinirleri

Motor sinir: İnferior gluteal sinir (L5-S1) siyatik foramenden geçerek, kas piriformisi seviyesinde, derin yüzeyinden gluteus maksimusa girer.

Duyu siniri: Medialde S1-3 ‘ün posterior dallarından ve lateralde L1-3’ün posterior dallarından duyu dağılımını alır. Eğer bu sinirler korunursa duyusal muskülokütan flep kaldırılabilir.

Posterior kutanöz sinir (S1-2) gluteal bölge inferiorunun ve uyluk posteriorunun duyu dağılımını sağlar. İnferior gluteal arter tabanlı gluteal uyluk flebine bu sinir dahil edilirse, duyusal flep kaldırılabilir.

Fonksiyon: Bu kas uyluğu laterale doğru genişletir ve rotate eder. Gluteus maksimus koşma, atlama, oturma ve tırmanmada önemli olduğu için gözden çıkarılamaz. Bununla birlikte kasın inferior ya da süperior yarısı flep olarak kaldırıldığında, kalan yarısı fonksiyonunu devam ettirir.

ROTASYON ARKI

Standart flep: Rotasyon noktası dominant vasküler pedikülün kas girdiği yerde sakrumun kenarındadır. Kas kaldırıldığı zaman sakrumu ve aynı taraf iskiumu örter. Vasküler pedikülün mobilizasyonu ile birlikte sakrumdan kas liflerinin ayrılması kasın daha iyi rotasyonuna ve rotasyon arkının artmasına izin verir.

Gluteal uyluk flebi: Posterior uyluk derisi faksyokütan flep olarak kaldırılabilir. İnferior gluteal arter tarafından beslenen bu alanın boyutları 10×35 cm dir. Flep gluteal krize kadar kaldırılırsa, posterior rotasyon arkı sakrum, diğer taraf iskium, perine, rektum ve vaginaya kadar uzanacaktır. Anterior ark skrotum, kasık, torakanter ve anterior uyluğa kadar uzanacaktır. Bu flep eğer sakrum lateraline kadar kaldırılacaksa gluteus maksimusun inferior yarısı dahil edilebilir. Bu manevra rotasyon arkını önemli ölçüde artıracaktır.

Reverse flep: Origosu ve inferior gluteal pedikülü kesildikten sonra kasın inferior yarısı lateral femoral sirkumfleks arter ve venden gelen minör pedikülleri tabanlı olarak posterior lateral uyluğa transpoze edilebilir.

Flep modifikasyonları

Doku ekspansiyonu: Standart gluteus maksimus muskülokütan flep için doku ekspansiyonu uygulanamaz. Fakat gluteal uyluk flebi altına doku ekspansiyonu yapılması, flep boyutlarını arttıracak ve donör sahanın primer kapatılmasına izin verecektir.

Segmental transpozisyon: Tip III sirkülasyon paterni gluteus maksimusun split edilmesine ve yalnızca süperior ya da yalnızca inferior yarısının flep olarak kaldırılmasına izin verir. Bu manevra, kasın kalan yarısı fonksiyonu devam ettirdiği için başlıca mobilize hastalarda uygulanabilir.

Vaskülarize kemik: Kas origosu ve sakral kemik arasında vasküler bağlantılar gözlenmesine karşın, potansiyel donör saha morbiditesi ve aşırı kas hacminden dolayı bu kas flebine kemiğin dahil edilmesi pratik değildir.

Fonksiyonel kas: Kasın inferior yarısı, rektum ve vajinaya standart rotasyon arkına sahiptir. İnferior gluteal sinirin korunması ile birlikte, bu istemli kas rektum ve vajinaya sfinkter fonksiyonunun restorasyonu ve perineal kas desteğini sağlamak amacıyla transpoze edilebilir.

Duyusal flep: Gluteus maksimus kasının medial deri adası ile birlikte kaldırılması, V-Y ilerletme flebinin sakrum üzerinde duyusunun devamına izin verir. Gluteal uyluk flebi duyusal fleptir, posterior femoral kutanöz sinirden duyu alır.

Uygulama: Sakrum, iskium ve torakanter bölgesinin örtülmesinde, vajina ve anal sfinkter rekonstrüksiyonunda kullanılabilir.

Mikrocerrahi aktarım: Meme rekonstrüksiyonunda kullanılabilir.

Donör saha kapatılması

Standart ve segmental flep: Standart ve segmental kas ve muskülokütan fleplerde donör saha primer olarak kapatılabilir. Geniş deri adasının gerektiği bası yarası gibi durumlarda donör saha primer kapatılamayabilir ve deri grefti gerekebilir.

Gluteal uyluk flebi: Donör sahanın primer kapatılması mümkündür.

BACAKTAN KALDIRILAN FLEPLER

1-Anterior tibial arter flebi: Lateral malleol ve diz arasındaki bacak bölümünün anterolateral yüzündedir. 6×18 cm büyüklüğündedir. Fasyokütan fleptir. B tipi kanlanma paterni gösterir.

VASKÜLER ANATOMİ

Dominant pedikül: Anterior tibial arter ve komitan veninin septokütan dalları. Uzunluğu 3-4 cm, çapı 0.3-0.8 mm dir. Bacağın anterior yüzü boyunca, tibia kenarının hemen lateralinde segmental olarak yerleşmiştir. Segmental septokütan perforan damarlar anterior tibial arterden kaynaklanır ve bacağın proksimalinde tibialis anterior ve ekstansör digitorum longus arasında, bacağın distalinde tibialis anterior ve ekstansör hallucis longus arasında seyreder. Bu damarlar birbirine bağlı şebeke halinde derin fasyayı geçerek anteroloteral bacak bölgesini beslerler.

Sinir

Duyu siniri: Common peroneal sinir bacağın üst bölümünü, süperfisyal peroneal sinir bacağın alt bölümünü inerve eder (L5, S1-2).

ROTASYON ARKI

Standart flep: Proksimal bazlı flep tibial defektlerin onarımı için kullanılabilir.

Revers flep: Revers flep, malleol ve ayak defektlerinin onarımında kullanılabilir.

Flep modifikasyonları

Doku ekspansiyonu: Bu alanda doku ekspansiyonu zor olmakla birlikte flep boyutlarını artırmakta ve donör defektleri en aza indirmekte faydası olabilir. Bununla birlikte bu flep, tipik olarak açık yaralar için lokal rotasyon flebi olarak kullanılmıştır, doku ekspansiyonu pratik değildir.

Segmental transpozisyon: Flep, her bir perforatör tabanlı olarak, segmental olarak transpoze edilebilir.

Fasyal flep: Fasya, deri olmaksızın ince fasyal flep olarak ve minimal donör alan defekti bırakarak kaldırılabilir. Fakat bu flep deri grefti gerektirir.

Duyusal flep: Proksimal ve distal tabanlı flepler, süperfisyal peroneal siniri içine alabilecek şekilde dizayn edilebilir. Distal bazlı fleplerde, kesilmiş proksimal sinir ucu resipient alanda uygun sinire koapte edilebilir.

Mikrocerrahi aktarım: Bu flebin lokal transpozisyon ya da mikrocerrahi aktarımı için fasyokütan perforatör ve anterior tibial arter tabanlı modifikasyonları tanımlanmıştır. Fakat, anterior tibial arterin kaybı alt ekstremite dolaşımında yetmezliğe sebebiyet verebileceğinden dolayı, eğer elde diğer flep seçenekleri mevcutsa, bu flebin nadir kullanılması gerektiği açıkça görülmektedir.

Donör saha kapatılması: Spesifik septokütanöz pedikül tabanlı segmental flep eğer 3-4 cm genişliğinde dizayn edilmişse donör saha primer olarak kapatılabilir. Fakat daha geniş fleplerde donör saha kapatılması için deri grefti gerekir.

2-Ekstansör digitorum longus flebi: Bu uzun, ince kas tibialis anterior kasın lateralinde bacağın anterolateralinde yerleşmiştir. 4×35 cm boyutlarındadır. Origosu; fibulanın anterior yüzeyinin lateral tibial kondili ve interosseöz membrandır. İnsersiyosu; dört lateral parmağın orta ve distal falankslarıdır. Kas flebi olarak kaldırılabilir. Mathes ve Nahai sınıflamasına göre tip IV kas flebidir.

VASKÜLER ANATOMİ

Major segmental pediküller: Anterior tibial arter ve venden kaynaklanan 8-10 adet müsküler dallardır. Uzunlukları 1-2 cm, çapları 0.6-0.8 mm dir. Kasın mediali tarafında yerleşmişlerdir.

Motor sinir: Derin peroneal sinir (anterior tibial sinir)

Fonksiyon: Dört lateral parmağın PIP ve DIP eklemlerinin ekstansiyonu. Ekstansör digitorum brevis kası PIP eklem ekstansiyonunu sağlayacağından dolayı ekstansör digitorum longus kası gözden çıkarılabilir. Bununla birlikte DIP ekstansiyonunda kayıp oluşur. Bu kas genellikle, tendonla birlikte proksimal kas devamlılığını sürdürmek için, fonksiyon-koruyucu teknikle transfer edilir.

ROTASYON ARKI

Segmental kan desteği, bu kasın rotasyon arkını sınırlamaktadır.

Standart flep

Süperior bazlı flep: Kasın distal bölümü, proksimal segmental perforatörler tabanlı olarak kaldırılabilir ve tibia ön yüzünün 1/3 alt bölümünün küçük defektlerinin örtülmesinde kullanılabilir.

İnferior bazlı flep: Kasın 1/3 orta kısmı, distal bir ya da iki pedikül tabanlı olarak, tibia distalinin küçük defektlerinin onarımı için çevrilebilir.

Flep modifikasyonları

Segmental transpozisyon: Kasın alt yarısı tendonlarından ayrılarak transpoze edilebilir. Böylelikle tendon devamlılığı ve kas fonksiyonunu korunmuş olur.

Uygulama: Tibianın orta ve alt 1/3 defektlerinin örtülmesinde kullanılabilir.

Donör saha kapatılması: Donör saha primer olarak kapatılabilir.

3- Ekstansör hallucis longus flebi: Bu nispeten kısa, dar kas bacağın anterolateral yüzünde yerleşmiştir. 3×24 cm büyüklüğündedir. Origosu; fibula orta bölümünün anterior yüzü ve interosseöz septumdur. İnsersiyosu; ayak başparmağının distal falanksıdır. Kas flebi olarak kaldırılabilir. Mathes ve Nahai sınıflamasına göre tip IV kas flebidir.

VASKÜLER ANATOMİ

Major segmental pediküller: Anterior tibial arter ve venden kaynaklanan 6-8 adet müsküler dallardır. Uzunlukları 1-2 cm, çapları 0.5-0.8 mm dir. Kasın medial yüzeyinde yerleşmişlerdir.

Motor sinir: Derin peroneal sinir (anterior tibial sinir)

Fonksiyon: Ayak başparmağı ekstansiyonu, ekstansör digitorum brevis tarafından sürdürüleceğinden dolayı bu kas gözden çıkarılabilir. Bu kas flebi genellikle fonksiyon- koruyucu teknikle kaldırılarak tendonlar intakt bırakılabilir.

ROTASYON ARKI

Kan desteğinin segmental özellikte olması rotasyon arkını sınırlamaktadır. Üçten fazla segmental pedikülün ayrılması flep kaybıyla sonuçlanabilir.

Standart flep

Süperior bazlı flep: Bu kas, bacak alt 1/3 defektlerin örtülmesinde kullanılabilir. Bununla birlikte kasın alt bölümü dardır ve flep olarak kullanıma uygun değildir.

İnferior bazlı flep: Proksimal bölüm küçük distal tibial defektlerin onarımı için transpoze edilebilir. Genellikle bu kas yeterli flep sağlamak için ekstansör digitorum longusla birlikte transpoze edilir.

Flep modifikasyonları

Segmental transpozisyon: Kas tendonlarından ayrılarak flep olarak transpoze edilebilir böylece tendon ve kas fonksiyonu korunmuş olur.

Vasküler kemik: Kas ve fibular origosu arasındaki vasküler bağlantılar nedeniyle muskülo-osseöz flep kaldırılabilir. Fakat pratik uygulamada çok az kullanılmıştır.

Donör saha kapatılması: Donör saha primer olarak kapatılabilir.

4-Fibula flebi: Bacağın lateral yüzündedir. Proksimalde tibia, distalde talus ve tibia ile artikülasyon yapar. 3×40 cm büyüklüğündedir. Uzun kemik flebidir. Mathes ve Nahai sınıflamasına göre tip V fleptir (endosteal ve periosteal, septal ve musküler nutrisyen pediküller).

Duyusal sinir: Süperfisyal peroneal sinir.

VASKÜLER ANATOMİ

Dominant pedikül: Peroneal arter ve venden kaynaklanan nutrisyen arter ve komitan venidir. Uzunluğu 2 cm, çapı 1 mm dir. Nutrisyen pedikül; styloid proçesin ortalama 17cm (14-19cm) altında, fibula orta 1/3 ünde, interosseöz membran posteriorunda nutrisyen foramenden fibulaya girer.

Minör pedikül: Fibulanın kas origosu alanından gelen ve peroneal arter ve venden kaynaklanan periosteal ve müksüler dallardır.

ROTASYON ARKI

Standart flep: Nutrisyen foramenin proksimal ve distaline osteotomi yapılarak aynı taraf tibianın rekonstrüksiyonu için yeterli uzunlukta fibula kaldırılabilir. Fibula proksimal peroneal arter ve ven tabanlı olarak kaldırılabilir ve proksimal tibial defektler için vaskülarize kemik grefti olarak transpoze edilebilir.

Flep modifikasyonları

Vaskülarize kemik: Lateral soleus, fleksör hallucis longus ve tibialis posterior kasları fibula ile birlikte kaldırılarak periostal ve nutrisyen kemik sirkulasyonu korunur.

Vaskülarize kas: Soleus kasının lateral yarısı, bu kasa gelen peroneal dallar tabanlı olarak fibula ile birlikte kaldırılır.

Duyusal flep: Lateral bacak derisi ile birlikte süperfisyal peroneal sinir de dahil edilirse osseöz duyusal flep kaldırılabilir.

Uygulamaları

Rekonstrüksiyon: Aynı taraf tibia

Mikrocerrahi aktarım: Baş ve boyun, üst ve alt ekstremite.

Donör saha kapatılması: Donör saha primer olarak kapatılabilir. Eğer deri adası yaklaşık 5cm genişliğinde ise donör alan primer olarak kapatılabilir. Daha geniş deri adaları ise deri grefti gerektirir.

5-Fleksör digitorum longus flebi: Bu derin bacak kası tibia medialinde soleus ve tibialis posterior kasları arasında yerleşmiştir. 5×40 cm boyutlarındadır. Origosu; tibianın posterior yüzeyidir. İnsersiyosu; ikinci, üçüncü, dördüncü ve beşinci parmakların distal falanks base’leridir. Kas flebi olarak kaldırılabilir. Mathes ve Nahai sınıflamasına göre tip IV kas flebidir.

VASKÜLER ANATOMİ

Major segmental pediküller: Posterior tibial arter ve venden kaynaklanan 10-12 adet arteryel dallar ve komitan venleridir. Uzunluğu 1-2 cm, çapı 0.6-0.8 mm dir. Derin kas yüzeyinin posteriorunun tümünde yerleşmişlerdir.

Motor sinir: Tibial sinirin müsküler dalı proksimal derin kas yüzeyinden girer.

Fonksiyon: İkinci, üçüncü, dördüncü ve beşinci parmakların terminal falankslarının fleksiyonu. Eğer fleksör digitorum brevis kası intakt ise bu kas gözden çıkarılabilir.

ROTASYON ARKI

Standart flep

Süperior bazlı flep: Distal kas, 3-4 segmental vasküler pedikülün ayrılmasıyla güvenli olarak kaldırılabilir. Fakat segmental vasküler pediküllerle bu kasın daha fazla mobilizasyonu distal kas flebinin vasküler yetmezliğe girmesiyle sonuçlanabilir.

İnferior bazlı flep: Proksimal kas, distal rotasyon arkı için 3-4 segmental vasküler pedikülün ayrılmasıyla kaldırılabilir.

Flep modifikasyonları

Segmental transpozisyon: Distal kas, yakın alandaki küçük defektlerin örtülmesi için insersiyosundaki tendonlar intakt bırakılarak kaldırılabilir. Bu teknik yara kapatılması için kasın bir kısmının kullanılmasına izin verir ve aynı zamanda da intakt kas kısmının fonksiyonunu korur.

Uygulama: Bacağın alt 1/3 defektlerinin onarımında kullanılır.

Donör saha kapatılması: Donör saha primer olarak kapatılabilir.

6-Fleksör hallucis longus flebi: Bu kas bacağın alt 2/3’ünde, posterior derin kompartmanda, tibialis posterior kası ve fibula arasında yerleşmiştir. Bu kas 20 cm uzunluğa ve 3-4 cm genişliğe sahiptir ve ayak bileği seviyesinde tendonlarının insersiyosu altında giderek incelir. Origosu; fibulanın posterior yüzeyinin alt 2/3’ü, interosseöz membran ve intermüsküler septa’dır. İnsersiyosu; ayak başparmağının terminal falanksının base’dir. Kas flebi olarak kaldırılabilir. Mathes ve Nahai sınıflamasına göre tip IV kas flebidir.

VASKÜLER ANATOMİ

Major segmental pediküller: Peroneal arter ve venden kaynaklanan 6-8 adet arteryel müsküler dallar ve komitan venlerdir. Uzunluğu 1-2 cm, çapı 0.5-0.8 mm dir. Tüm kas gövdesinin derin anterior bölümü boyunca yerleşmişlerdir.

Motor sinir: Posterior tibial sinirin dalı. Sinir, proksimal kas gövdesinin posterior yüzeyinden girer.

Fonksiyon: Ayak başparmağının interfalangeal ekleminin fleksiyonu. Bu kas, gözden çıkarılabilir bir kastır. Bununla birlikte proksimal kas devamlılığını tendon insersiyosu ile birlikte korumak için, kasın distal bölümü altındaki tendonlardan ayrılabilir. Distal kas transpoze edildikten sonra, proksimal kas ve tendon intakt olarak kalır ve böylece fonksiyon korunmuş olur.

ROTASYON ARKI

Standart flep

Süperior bazlı flep: Bu kas, bacak ön yüzünün, alt 1/3’ ünün, üst bölümünün küçük defektlerinin örtülmesinde kullanılabilir.

İnferior bazlı flep: Bu kas flebi, bacak ön yüzünün alt 1/3’ünün, alt bölümünün küçük defektlerinin örtülmesinde kullanılabilir.

Flep modifikasyonları

Segmental transpozisyon: Kas lifleri tendondan ayrılarak tendon korunabilir. Kas proksimalinin tendon insersiyosu ile devamlılığı korunarak, kas distali segmental flep olarak transpoze edilebilir.

Uygulama: Bacak alt 1/3’ ünün küçük defektlerinin örtülmesinde kullanılabilir.

Mikrocerrahi aktarım: Lateral soleus, fleksör hallucis longus ve tibialis posterior kasları fibula ile birlikte kaldırılarak periostal ve nutrisyen kemik sirkulasyonu korunur (osseomüsküler flep).

Donör saha kapatılması: Donör saha direkt olarak kapatılabilir.

7-Gastrokinemius flebi: Posterior baldırın en üst kısımdaki kas olan gastrokinemius kası, diz ve topuk arasında uzanır ve iki ayrı başı vardır. Her bir kas başı, flep dizaynı amacıyla ayrı birer ünite olarak düşünülebilir. Medial baş daha uzundur ve bunun kas lifleri daha fazla inferiora uzanır. Her iki kas başı plantaris ve soleus kaslarının süperfisyallerinde yerleşmiştir. Soleus distal tendonu, gastrokinemiusla birleşerek insersiyonun ortak tendonunu oluştururlar. 20×8 cm büyüklüğündedir. Medial başın origusu; femurun medial kondili, lateral başın origosu; femurun lateral kondilidir. İnsersiyosu; kalkaneusdur. (Aşil tendonu). Kas ve muskülokütan flep olarak kaldırılabilir. Mathes ve Nahai sınıflamasına göre tip I kas flebidir.

VASKÜLER ANATOMİ

Major pedikül: Medial gastrokinemius; (popliteal arter ve venden kaynaklanan) medial sural arter ve komitan veninden beslenir. Uzunluğu 6 cm, çapı 2 mm dir.

Major pedikül: Lateral gastrokinemius; (popliteal arter ve venden kaynaklanan) lateral sural arter ve komitan veninden beslenir. Uzunluğu 6 cm, çapı 2 mm dir.

Minör pedikül: Medial ve lateral sural arterlerden ve komitan venlerinden kaynaklanan, her iki kas başı arasındaki anastomotik damarlardır.

Sinirleri

Motor sinir: Tibial sinir dalı. İki çift motor sinir popliteal fossa içinde, vasküler pediküle yakın ve pedikülün posteriorunda olarak kasın medial ve lateral başının derin yüzeyinden girerler.

Duyu siniri

Safen sinir: Medial gastrokinemius kası üzerindeki deri, safen sinir yoluyla duyu inervasyonunu alır (L3-4).

Sural sinir: Sural sinir (S1-2); lesser safen venin yakınındadır. Sinir; posterior baldırda derin fasyayı delerek distal lateral gastrokinemius kası üzerindeki deriye kutanöz dal verir.

Fonksiyon: Ayağın planter fleksiyonu. Eğer soleus kası intakt ise gastrokinemiusun bir ya da her iki başı gözden çıkarılabilir.

ROTASYON ARKI

MEDİAL GASTROKİNEMİUS

Standart flep: Medial kas, major vasküler pedikül tabanlı olarak tümüyle kaldırılabilir. Kas başının transpozisyonu uyluk inferiorunun (suprapatellar bölge), diz ve tibia üst 1/3’ünün defektlerini örtmekte kullanılabilir.

Uzatılmış flep: Femurun medial kondilinden, kasın medial başının origosunun ayrılması, kasın serbestleşmesini ve rotasyon arkının 5-8 cm genişlemesini sağlayacaktır. Bu şekilde diz ve uyluk distalindeki defektlerin daha etkili kapanması mümkün olabilir.

Distal bazlı flep: Her iki kas başı arasındaki vasküler anastomozlar nedeniyle, hemen bitişikteki lateral kas başı tabanlı sirkülasyon sayesinde, medial başın inferiora transpozisyonu mümkündür.

LATERAL GASTROKİNEMİUS

Standart flep: Lateral kas major pedikül tabanlı olarak tümüyle kaldırılabilir. Kasın transpozisyonu uyluk inferioru (suprapatellar bölge, diz ve tibia 1/3 proksimali) defektlerinin örtülmesinde kullanılabilir.

Uzatılmış flep: Femurun lateral kondilinden, kasın lateral başının origosunun ayrılması, kasın serbestleşmesini ve rotasyon arkının 5-8 cm genişlemesini sağlayacaktır. Bu şekilde diz ve uyluk distalindeki defektlerin daha etkili kapanması mümkün olabilir.

Distal bazlı flep: Her iki kas başı arasındaki vasküler anastomozlar nedeniyle, hemen bitişikteki medial kas başı tabanlı sirkülasyon sayesinde, lateral başın inferiora transpozisyonu mümkündür.

BİLATERAL GASTROKİNEMİUS:

V-Y Advencement flep: Medial ve lateral gastrokinemius origosunun her ikisinin birlikte serbestleştirilmesiyle birlikte, kas başları ve üzerindeki deri inferiora doğru ilerletilerek, Aşil tendonu üzerindeki, bacak posterior alt bölümü defektlerinin örtülmesinde kulanılabilir.

Flep modifikasyonları

Doku ekspansiyonu: Gastrokinemius muskülokütan flep kaldırılmadan önce doku ekspansiyonu ile deri fasya genişlemesi sağlanabilir.

Segmental transpozisyon: Proksimal bazlı segmental transpozisyon teknik olarak mümkün olmakla birlikte rotasyon arkının sınırlı olması nedeniyle pratik değildir. Distal bazlı segmental transpozisyon bacak 1/3 orta bölümü defektlerinin örtülmesinde kullanılabilir.

Duyusal flep: Herbir distal gastrokinemius kası üzerinde deri bulunduğunda, lateral gastrokinemius muskülokütan fleple birlikte sural sinirin veya medial gastrokinemius muskülokütan fleple safen sinirin korunmasıyla duyusal flep kaldırılabilir.

Uygulama: İnferior uyluk, diz, alt ekstremite ve karşı bacak (cross-leg flep).

Donör saha kapatılması: Kas flepleri donör sahanın primer kapatılmasına izin verirler. Standart muskülokütan flep kaldırıldığı zaman soleusun ekspoze olan yüzeyi için deri grefti gerekir. Distalde transvers deri adası planlandığı zaman, deri defektinin primer kapatılması mümkün olabilir.

8-Peroneal arter flebi: Deri adası; bacak lateralinde, fibula orta kısmının üzerinde, gastrokinemius lateral başı ve tibialis anterior lateral sınırı ortasındadır, lateral malleolus ve fibula başı arasında uzanır. 8×35 cm büyüklüğündedir. Fasyokütan flep olarak kaldırılabilir. B tipi kanlanma paterni gösterir.

Duyu siniri: Süperfisyal peroneal sinir (L5-S1) fasya derininde, peroneal kas ve ekstansör digitorum longus arasındadır ve lateral bacak derisinin duyu inervasyonunu sağlar.

VASKÜLER ANATOMİ

Dominant pedikül: Peroneal arter ve venden kaynaklanan 5-6 adet segmental septokütanöz arterler ve komitan venleridir. Uzunluğu 3 cm, çapı 0.5 mm dir. 5-6 adet perforan arterler fibulanın stiloid proçes ve lateral malleolusu arasında, posterior peroneal septum yoluyla derin fasya boyunca uzanırlar.

Minör pedikül: Peroneus longus, peroneus brevis, fleksör hallucis longus kaslarından gelen muskülokütan perforatörlerdir (kaynak; peroneal arter ve ven).

Minör pedikül: Lateral gastrokinemiusdan gelen muskülokütan perforatörler (kaynak; sural arter ve ven)

Minör pedikül: Ekstansör digitorum longus ve ekstansör hallucis longus kaslarından gelen muskülokütan perforatörler (anterior tibial arter ve ven).

ROTASYON ARKI

Standart flep: Fasyokütan flep bacak lateralinin alt 1/3 ünden, fibula orta 1/3’üne kadar (flebin süperior bazlı rotasyon noktasında, perforan damarların korunduğu alana kadar) kaldırılabilir.

Distal bazlı flep: Fasyokütan flep bacak lateralinin süperiorundan, bacak orta ve alt 1/3’ ünün birleşme noktasına kadar (flebin inferior bazlı rotasyon noktasında, perforan damarların korunduğu alana kadar) kaldırılabilir.

Revers flep: Fasyokütan flep bacak laterali süperiorundan, fibula orta 1/3’üne kadar (flebin inferior bazlı rotasyon noktasında, perforan damarların korunduğu alana kadar) kaldırılabilir. Flebin proksimal ucunda peroneal damarların kesilmesi, rotasyon arkının genişlemesini sağlayabilir.

Flep modifikasyonları

Doku ekspansiyonu: Deri dolaşımının daha önceden ekspansiyonu flep büyüklüğünü arttırabilir.

Vaskülarize kemik: Fibula flebi konusunda anlatıldı.

Duyusal flep: Proksimal bazlı flep, süperfisyal peroneal siniri içine aldığı zaman duyusal flep kaldırılabilir. Sinir flebe bacağın alt 1/3’ünden girer. Süperfisyal peroneal sinir proksimalde fasyanın derininde, peroneus brevis ve ekstansör digitorum longus kasları arasında yerleşmiştir.

Uygulama: Bacağın orta ve alt 1/3’ ünün defektlerinin kapatılması

Mikrocerrahi aktarım: Duyusal ve osseöz duyusal flep (fibula flebine bakılabilir).

Donör saha kapatılması: Donör saha ekspoze kas, tendon ve kemikten oluşur. Fasyokütanöz fleplerde donör alan için deri grefti gerekir. Distal bazlı fasyal fleplerde, donör saha primer kapatılabilir ve flep resipient alanda, ekspoze fasya üzerine deri grefti gerekir.

9-Peroneus brevis flebi: Peroneus brevis, fibuladan ayak posterioruna uzanır, bacak lateral kompartman kasıdır. Bu kas ekstansör digitorum longus anterioru ve fleksör hallucis longus posterioru arasında yerleşmiştir. 3×15 cm büyüklüğündedir. Origosu; fibula lateralinin alt 1/3’ ünde, peroneus longus origusunun altındadır. İnsersiyosu; beşinci metatarsdır. Kas flebi olarak kaldırılabilir. Mathes ve Nahai sınıflamasına göre tip II kas flebidir.

Sinirleri

Motor sinir: Süperfisyal peroneal sinir (L5-S1) kas proksimalinden girer.

Duyu siniri: Süperfisyal peroneal sinir, kas süperfisyalinde fasya derininde yerleşmiştir ve lateral bacak derisinin distal 1/3’üne duyusal dallar verir.

Fonksiyon: Bu kas ayak fleksiyonu ve eversiyonunu sağlar. Eğer peroneus longus ve tertius kası intakt ise bu kas gözden çıkarılabilir.

VASKÜLER ANATOMİ

Dominant pedikül: Peroneal arter ve komitan venin müsküler dalları. Uzunluğu 2 cm, çapı 1 mm dir. Proksimal derin kas yüzeyinde yerleşmiştir.

Minör pedikül: Anterior tibial arter ve komitan venin müsküler dallarıdır. Uzunluğu 2 cm, çapı 0.5 mm dir. Distal derin kas yüzeyinde yerleşmiştir.

ROTASYON ARKI

Standart flep: Peroneus brevis, proksimal dominant pedikül tabanlı olarak kaldırılabilir. Bu kas, bacak distal 1/3’ünün proksimal bölümünün defektlerine uzanabilir.

Flep modifikasyonları

Vaskülarize kemik: Fibula flebine bakılabilir.

Uygulama: Bacak alt 1/3 defektlerinde kullanılabilir.

Donör saha kapatılması: Donör saha primer kapatılabilir. Peroneus longus kasının korunması, plantar fleksiyon ve ayak eversiyonunun sürdürülebilmesini sağlar.

10-Peroneus longus flebi: Peroneus longus bacak lateral kompartmanında fibula ve ayak posterioru arasında uzanır. Bu kas peroneus brevis süperiorunda, ekstansör digitorum longusun anterioru ve fibulanın posterioru arasında yerleşmiştir. 4×10 cm büyüklüğündedir. Origosu; fibula başı ve fibula lateralinin üst 2/3’üdür. İnsersiyosu; birinci metatars kemiği base’inin lateral yüzü ve medial küneiform kemiklerdir. Kas flebi olarak kaldırılabilir. Mathes ve Nahai sınıflamasına göre tip II kas flebidir.

Sinirleri

Motor sinir: Süperfisyal peroneal sinir.

Duyu siniri: Süperfisyal peroneal sinir (L5-S1), lateral kas kompartmanı derisinin duyusal inervasyonunu sağlar.

Fonksiyon: Peroneus longus kası ayağın eversiyonu ve plantar fleksiyonunu sağlar. Eğer peroneus brevis ve tertius kası intakt ise fonksiyon korunabilir.

VASKÜLER ANATOMİ

Dominant pedikül: Peroneal arter ve komitan venin müsküler dalı. Uzunluğu 3 cm, çapı 1 mm dir. Kasın 1/3 süperiorundadır.

Minör pedikül: Anterior tibial arter ve komitan venin müsküler dalı.

ROTASYON ARKI

Standart flep: Peroneus longus, dominant vasküler pedikül tabanlı kas flebi olarak kaldırılabilir. Tibia orta ve alt 1/3 proksimal defektlerine uzanabilir.

Flep modifikasyonları

Vaskülarize kemik: Fibula (kas dahil edilerek vaskülarize kemik olarak kaldırılabilir)

Uygulama: Bacak orta 1/3 defektlerinde kullanılabilir.

Donör saha kapatılması: Donör saha direkt olarak kapatılabilir.

11- Posterior tibial arter flebi: Bacak medial yüzünde, dizden medial malleolusa uzanır. 7×20 cm büyüklüğündedir. Fasyokütan flep olarak kaldırılabilir. B tipi kanlanma paterni gösterir.

Duyusal sinir: Safenöz sinir (L3-4) duyusal inervasyonunu sağlar.

VASKÜLER ANATOMİ

Dominant pedikül: Posterior tibial arter ve venden kaynaklanan septokütanöz perforatörler. Uzunluğu 2-4 cm, çapı 0,5-1 mm dir. Tibia posterior kenarının hemen arkasındadır. Posterior tibial arter 6-7 adet septokütan perforatöre sahiptir. Bu perforatörler soleus ve fleksör digitorum longus arasında seyreder, derin fasyayı delerek dallara ayrılır, anterior ve posteriordan distale doğru ilerleyerek yakındaki perforatörlerle ağ oluştururlar. Bu perforatörler değişik çaptadırlar. Genellikle daha geniş olan bir tanesi oldukça proksimalde yerleşmiştir. Flep bir tek perforatör ya da yakındaki perforatörler tabanlı olarak kaldırılabilir.

ROTASYON ARKI

Standart flep: Fasyokütan flep septokütan perforatörler tabanlı olarak, bacak medialinin alt ya da orta 1/3’ünden kaldırılabilir. Süperior tabanlı flep daha sonra bacak orta ya da alt 1/3 defektlerine çevrilebilir.

Distal bazlı flep: Fasyokütan flep, septokütan perforatörler tabanlı olarak, bacak mediali süperiorundan, bacak orta ya da distal 1/3 birleşim yerine kadar kaldırılabilir. İnferior bazlı flep daha sonra bacak orta ya da alt 1/3 defektlerine çevrilebilir.

Flep modifikasyonları

Doku ekspansiyonu: Burası doku ekspansiyonu için oldukça zor bir alandır fakat flebin büyümesi ve donör alan defektinin en aza inmesi bakımından faydalıdır.

Segmental transpozisyon: Her bir perforatör ayrı bir flebi beslediğinden dolayı segmental transpozisyon mümkündür.

Duyusal flep: Proksimal bazlı fleplerde, safenöz sinir flebe dahil edilerek duyusal flep kaldırılabilir.

Donör saha kapatılması: Medial gastrokinemius, soleus ve fleksör digitorum longus kaslarının ekspoze alanları nedeniyle donör saha genellikle deri grefti gerektirir.

12-Soleus flebi: Soleus kası geniş, büyük bir kastır ve gastrokinemius kasının derininde bulunmaktadır. Soleus; origoları ayrı olan, medial ve lateral ayrı gövdelere sahiptir. Proksimal yarısında birleşmiş olmakla birlikte, distal yarısında her iki gövde orta hatta intramüsküler septumla ayrılmışlardır. 8×28 cm büyüklüğündedir. Fibuladaki origosu;, fibula başı posterior yüzeyi ve fibula body’si posterior yüzeyidir (lateral gövde). Tibiadaki origosu, tibia medial kenarı orta 1/3’üdür (medial gövde). İnsersiyosu; Aşil tendonu yoluyla kalkaneusdur. Soleus lateral gövdesi Aşil tendonunun dorsolateral yüzünde medial gövdesi de Aşil tendonunun dorsomedial yüzünde yerleşmiştir. Kas ve muskülokütan flep olarak kaldırılabilir. Mathes ve Nahai sınıflamasını göre tip II kas flebidir.

Motor sinir: Posterior tibial ve medial popliteal sinirler.

Fonksiyon: Ayağın plantar fleksiyonu. Gastrokinemiusun en az bir başı intakt ise soleusun flep olarak transpozisyonundan sonra bu fonksiyon korunur.

VASKÜLER ANATOMİ

Dominant pedikül: Popliteal arter ve komitan veninin müsküler dalı. Uzunluğu 0,5-1 cm, çapı 1-1,5 mm dir. Kasın en üst kısmında yerleşmiştir.

Dominant pedikül: Posterior tibial arter ve komitan veninin iki adet proksimal dalı. Uzunluğu 1-2 cm, çapı 1-2 mm dir. Medial gövdenin üst 1/3’ünde yerleşmiştir.

Dominant pedikül: Peroneal arter ve komitan veninin iki adet proksimal dalı. Uzunluğu 1-2 cm, çapı 1-2 mm’dir. Lateral gövdenin üst 1/3’ünde yerleşmiştir.

Minör pedikül: Posterior tibial arter ve venden kaynaklanan 3-4 segmental dal. Medial gövdenin medial kenarı boyunca segmental olarak yerleşmişlerdir.

ROTASYON ARKI

Standart flep: Minör pedikülün ayrılması ve kasın distal 2/3’ünün dominant pedikül tabanlı olarak kaldırılması, tibia orta 1/3 defektlerinin örtülmesi için rotasyon arkı sağlar.

Distal bazlı flep: Kasın distal yarısı minör segmental pedikül tabanlı olabilir. Bu, tibia alt 1/3 defektlerinin örtülmesi için kasın revers transpozisyonuna izin verir. Bu distal tabanlı revers flep

12 Temmuz 2007

Kısırlık

KISIRLIK

TÜPTEKİ MUCİZE

Louise Brown’un 1978 yılında tüp bebek yöntemi ile doğumu,kamuoyunun dikkatini,kısır çiftler için yeni gelişen tedavi yöntemlerine yöneltti.Günümüzde yardımcı üreme tekniklerinde her geçen gün yeni gelişmeler olmaktadır.Bu kitapçık,kısır çiftlerin tüp bebek ve mikroenjeksiyon tedavi tekniklerini anlamalarına yardımcı olmak üzere hazırlanmıştır.

Klinik ve cerrahi tüm geleneksel kısırlık tedavilerinden olumlu sonuç alamayan bir çok çifte,yardımcı üreme teknikleri gebelik için umut ışığı yakabilir.Bu teknikler ile,klasik yöntemler ile çocuk sahibi olamayan çiftlerin sağlıklı bir bebek sahibi olmaları mümkündür.

TÜP BEBEK

Tüp bebek,yumurta ve spermin vücut dışında laboratuvar ortamında birleştirilmesidir.Döllenme meydana gelirse,gelişen embriyo rahime transfer edilir.Embriyonun rahim içine tutunması ve gelişimini sürdürmesi beklenir.Tüp bebek,değişik nedenli kısırlıkları olan çiftlerin tercih edebileceği uygun bir yöntemdir.

Tüp bebek uygulamasının başladığı ilk yıllarda bu tedavi yöntemi öncelikle kadının üreme kanallarının zarar gördüğü,kapalı oldüğü veya hiç olmadığı çiftlere uygulanıyordu.Ancak günümüzde tüp bebek endometriozis’e bağlı (karın içi kanamalar yapan bir kadın hastalığı),erkek nedenli,immünolojik nedenli ve nedeni teşhis edilemeyen kısırlık vakalarında uygulanan tedavi yöntemidir.

Tüp bebek tedavisinde geçilmeden önce hem erkek hem de kadın eşin incelenmesi ve bu tedaviye uygunluğu tesbit edilmelidir.Erkek eşin sperm incelemesi,hormon tahlilleri,ultrasonografik incelenmesi yapılarak,üroloji konsültasyonu istenmelidir.

Kadın eşin jinekolojik muayenesi,ultrasonografik incelemesi,hormon tahlilleri,rahim filmi ve gerekirse laparoskopik incelemesi yapılmalıdır.Tüm bu tetkik ve muayeneler sonrasında çiftlere en uygun tedavi seçeneği önerilir ve çiftin gebelik beklentisi kendileri ile tartışılır.Klinik ve cerrahi tüm geleneksel kısırlık tedavilerinden bir sonuç alamayacak pek çok çift tüp bebek uygulaması ile sağlıklı bir bebek sahibi olabilirler.Tüp bebek tedavisinin temel basamakları yumurtaların uyarılması,yumurta alınması,aşılama,döllenme,embriyo gelişimi ve embriyo transferidir.

TÜP BEBEĞİN BASAMAKLARI

YUMURTALARIN UYARILMASI

Bu aşamada kullanılan ilaçlar ile yumurtalıkların,her ay ürettiği tek bir yumurta yerine çok sayıda olgun yumurta üretmesi sağlanır.Bir tedavi döneminde birden fazla yumurtanın döllenmesi ve rahime transfer edilmesi gebelik şansını arttırır.Tedavide kullanılan ilaç tipi ve dozu,uygulanan programa ve hastaya göre değişir.Doktorunuz her ilacın kullanım şeklini,etki mekanizmasını ve yan etkilerini size açıklayabilir.Bir tüp bebek tedavisinde zamanlama en önemli faktördür.Yumurtaların gelişimi ultrason aracılığı ile sık sık izlenir ve hormon seviyelerini ölçülmesi için düzenli olarak kan örneği alınır.Ultrason ve kan tetkikleri aracılığı ile,yumurtaların gelişmesi izlenir.

YUMURTALARIN ALIMI

Yumurta alımı transvaginal ultrason yardımı ile gerçekleştirilir.Yumurtalar olgunlaştığında,bir uzman hekim ultrason eşliğinde vaginal yoldan iğneyi yönlendirir.Yumurtalar,iğneye bağlı elektronik bir pompa aracılığı ile alınır.Yumurta alımı basit ve kısa süren bir cerrahi işlemdir.

AŞILAMA,DÖLLENME VE EMBRİYO GELİŞİMİ

Yumurtalar alındıktan sonra laboratuvarda incelenir ve olgunlukları değerlendirilir.Bir yumurtanın olgunluğu,spermin eklenme (aşılama) zamanını belirler.

Aşılama yumurtaların alınmasından hemen sonra,bir kaç saat sonra veya ertesi gün yapılabilir.Yumurtaların alındığı gin,erkek eş mastürbasyon ile meni verir.Özel sperm hazırlama yöntemleri kullanılarak örnekteki ileri hareketli spermleri diğer ölü veya güçsüz spermlerden ayrılır.Bu hareketli spermler alınan yumurtalar ile birlikte içinde özel besiyerleri bulunduran kaplara yerleştirilir.

Kaplar daha sonra vücut ortamına benzer bir ortam oluşturan sabit ısı,nem sağlayan inkübatör adı verilen bir cihazın içine yerleştirilir.Döllenme 16 ila 18 saat sonra tamamlanır.Döllenmeden 12 saat sonra döllenmiş yumurat (embriyo) iki hücreye bölünür.İnkübatör içinde embriyo birkaç defa bölünebilir.44-72 saat sonra iki-sekiz hücreli embriyo rahme transfer edilmeye hazır olur.

MİKROENJEKSİYON

Menide az spermi olan veya yeterli sayıda spermi olmasına rağmen spermlerin yumurtayı dölleyemediği vakalarda mikroenjeksiyon tedavisi uygulanır.

Bu işlemde de yumurtaların uyarılması ile aynıdır.Mikroenjeksiyon’un tüp bebekten ayrılan kısmı aşalama basamağıdır.Mastürbasyon ile erkek eşden elde edilen meni örneği özel işlemlerden geçirilerek mikroenjeksiyon için hazırlanır.Menide hiç sperm hücresi olmayan vakalarda ise sperm hücreleri erkek üreme kanallarından (MESA) veya testis (yumurta) dokusundan elde edilir (TESE).MESA ve TESE,bir ürolog ile birlikte gerçekleştirilen küçük cerrahi işlemlerdir.

Sperm hücreleri ve yumurtalar laboratuvarda hazırlanır.Hareketsiz spermlere hücre içi metabolizmasını hızlandıran kimyasallarla hareketlilik sağlanır ve böylelikle mikroenjeksiyonda canlı spermlerin kullanılması mümkün olur.Ayrica olgunluğu tamamlamamış sperm hücreleri mikroenjeksiyon işleminden önce laboratuvarda zenginleştirilmiş besiyerlerinde ve inkübatörler içinde bekletilerek olgunlaştırılır.

Tam olgunluğu ulaşmış yumurtaların kullanıldığı mikroenjeksiyon tedavisinde tek bir sperm özel bir mikroskop ve mikromanipülatörler aracılığı ile olgunlaşmış tek bir yumurta içine enjekte edilir.Enjekte edilen yumurtalar embriyo gelişimini sağlamak için geliştirilmiş besiyerleri içinde anne vücut ortamına benzer ortam sağlayan inkübatöre yerleştirilir.Mikroeneksiyondan sonra döllenme ve embriyo gelişimi tüp bebek işlemi gibidir.

EMBRİYO TRANSFERİ

Tüp bebek ve mikroenjeksiyon tedavilerindeki bir sonraki basamak elde edilen embriyoların rahim içine transferidir.Gelişen bir veya daha fazla embriyo bir transfer kateteri içine alınır.Doktor kateterin ucunu rahim boynundan içeri yönlendirir ve embriyoları içeren sıvı rahim boşluğuna bırakılır.Bu işlem sırasında bir veya birkaç embriyo transfer edilebilir.Tüm transfer işlemi toplam 10 ila 20 dakika sürer.Bazı doktorlar transfer sonrası yatak istirahati önerebilir.Artan embriyolar daha sonraki bir zamanda nakledilmek üzere dondurularak saklanabilir.Doktor ve çift embriyoların dondurulması kararını embriyo transferinden önce beraberce verir.Gebelik,embriyo transferinden en az 12 gün sonra kandan yapılan hormon testi ile anlaşılır.

Bu nedenlerin dışında tüplerin cerrahi olarak bağlanması da gebeliği engeller.

TÜPLERDEKİ PROBLEMLERİ TEŞHİSİ

Çocuğu olmayan çiftlerin incelenmesinde tüplerin değerlendirilmesi en önemli basamaklardan biridir.Tüplerin yapısını değerlendirebilmek için Histerosalpingografi ve Diagnostik Laparoskopi kullanılabilir.

Histerosalpingografi basit bir radyolojik incelemedir:Rahim ağzından enjekte edilen özel bir boya ile rahim ve tüpler tüpler değerlendirilir.Bu işlem adet kanamasından sonraki ilk hafta içinde uygulanır.

Diagnostik Laparoskopi de ise karında açılan ufak bir kesiden teleskop benzeri bir cihaz ile karın içine girilerek üreme organları değerlendirilir.Laparoskopi Ile üreme organları detaylı olarak incelenir ve aynı seansta tüplerdeki yapışıklıklar giderilebilir.Özellikle yaşı ileri hastalarda diagnostik laparoskopi yapılması gereklidir ve bu işlem ertelenmemelidir.

YUMURTLAMA PROBLEMİ

Çocuk sahibi olamayan kadınların yüzde 25’inde ovulasyon (yumurtlama) düzensizlikleri vardır.Bazal vücud ısısı ölçümü ile yumurtlamanın gerçekleşip,gerçekleşmediği anlaşılabilir.Kadın adet döneminin ilk gününden itibaren her sabah uyandığında derece ile ağızdan vücut ısısını ölçer ve tabloya işler.Yumurtlama gerçekleştikten hemen sonra vücut ısısı 0.5 C artar.Eğer yumurtlama gerçekleşmezse vücut ısısı değişmez.Kanda veya idrarda luteinize hormon düzeyi belirlenerek de yumurtlama doğrulanır.Ayrıca ultrason ile yapılan takipler ile de yumurtalıklarda ki folikül gelişimi ve yumurtlamanın olup olmadığı belirlenir.

Yumurtlama gerçekleşmeyen hastalarda ilaç kullanılarak follikül gelişimi ve yumurtlama sağlanır.Uygulanan tedavi ile hastaların yaklaşık % 50’si altı ay içinde gebe kalır.

RAHİM AĞZINDAKİ SORUNLAR

Rahim ağzına bağlı nedenlerde kısırlığa neden olabilir.Servikal faktörlerin belirlenebilmesi için postkoital test (cinsel ilişki sonrası test) yapılması önerilir.Bu test ile servikal mukus,sperm ve ikisi arasındaki ilişki değerlendirilebilir.Cinsel ilişkiden 2-18 saat sonra kadının serviksinden alınan mukus örneği mikroskop ile incelenir.Mukus iyi kalitede ise ve yeteri kadar hareketli sperm varsa mikroskopik incelemede ileri doğru hareketli spermler görülür.Az sayıda hareketli sperm varlığı,sperm üretimindeki bozukluğu,spermlerin vagene ulaşımındaki veya servikal mukustaki problemi ve immunolojik bozukluğu gösterir.

Servikal mukustaki problemlere bağlı kısırlık,antibiyotikler,hormonlar veya intrauterin inseminasyon aşılama ile tedavi edilebilir.

RAHİMDEKİ SORUNLAR

Çocuğu olmayan kadınların % 5’inde rahimde yapısal bozukluklar,yapışıklıklar,polip ve myomlar görülür.Bunlar döllenmiş yumurtanın tutunmasını engelleyerek veya düşüklere neden olarak normal gebeliği önler.

Histerosalpingografi denen basit radyolojik inceleme ile rahimdeki yapısal bozukluklar,rahim içi yapışıklıklar,polip ve myomlar belirlenebilir.

ENDOMETRİUM KAYNAKLI SORUNLAR

Endometriozis yaptığı yapışıklıklar ve yaralarla yumurtalıkları,rahmi ve bağırsakları birbirine bağlayarak üreme organlarının normal anatomisinin bozabilir.Bu yapışıklıklar yumurtanın atılımını ve kanallar tarafından alınmasını da engelleyebilir.Bununla birlikte araştırmacılar endometriozis dokularından salgılanan bazı kimyasalların yumurtlamayı,yumurtanın sperm ile döllenmesini ve döllenmiş embriyonun ana rahmine yerleşmesini engellediğini göstermişlerdir.Ayrıca endometriozisli hastalarda düşük riski daha fazladır.Endometriozis dokularından bebeğe zararlı kimyasalların salınması ve annenin bağışıklık sistemindeki bozukluklar düşüklere neden olabilir.Tedavi görmüş kadınlara ise bu risk artmamıştır.

Endometriozis tanısı laporoskopi ile konur ve aynı seansta cerrahi tedavi uygukanabilir.

ERKEK FAKTÖRÜ

Çocuk sahibi olamayan çiftlerin % 40’ında erkeğe bağlı faktörler ya tek başına kısırlık nedenidir ya da diğer nedenlere eşlik eder.

SPERM ÜRETİMİ

Testislerdeki (yumurtalıklar) ipliksi tübüllerde sperm üretimi gerçekleşir.Sperm hücresi yaklaşık üç ay gibi bir sürede olgunlaşır.Sperm hücresi baş,boyun ve kuyruk olmak üzere üç kısımdan oluşur.

MESA VE TESE UYGULAMALARI

Lokal anestezi ile gerçekleştirilen bu işlemler yaklaşık 30 ila 60 dakika sürer.Bu işlemlerin erkek cinsel sağlığına hiç bir olumsuz etkisi yoktur.Bu programa alınan erkek hastalar bir ürolog tarafından değerlendirlir ve işlem hakkında bilgilendirilir .Menide hiç spermi bulunmayan vakaların yanı sıra,menide normal yapıda spermi olmayan veya bulunan spermlerin hepsinin ölü olduğu vakalar bu işlemler için aday olabilir.

MESA uygulamasında,kanalları tıkalı olan hastalarda sperm kanallarından bir mikrocerrahi işlem ile sperm elde edilir.Elde edilen spermler elde edilir.Elde edilen spermler ile mikroinjeksiyon tedavisi uygulanır.

TESE işleminde ise direk testisten (yumurtalıklardan) alınan küçük doku örnekleri özel işlemlerden geçirilerek elde edilen spermler ile mikroenjeksiyon yapılır.

MESA ve TESE uygulamaları menisinde ölü veya canlı hiç spermi olmayan,şddetliği erkek kısırlığı vakalarında seçilen tedavi yöntemleridir.MESA,yumurtalık kanallarının tıkalı olduğu durumlarda uygulanır.TESE işlemi ise sperm kanallarında tıkanıklık olmamasına rağmen,menisinde hiç spermi olmayan hastalarda uygulanır.Bu hastalarda yumurtalıklarda sperm üretimi yetersizdir.Bu yöntemler ile elde edilen spermler,yeteri sayıda ise çiftin daha sonraki uygulamalarında kullanılmak üzere dondurularak saklanır.

Son yıllara dek klasik yöntemler ile çocuk sahibi olması mümkün olmayan bu hastalar,günümüzde gelişmiş merkezlerde uygulanan bu yöntemler ile sağlıklı çocuk sahibi olabilirler.

GIFT

GIFT,gametlerin (yumurta veya sperm) fallop tüplerine transferi anlamına gelmektedir.Gamet,dişi veya erkeğin üreme hücresidir (yumurta veya sperm).GIFT sırasında sperm ve yumurta biraraya getirilir ve fallop tüplerinden birine veya her ikisine transfer edilir.

Döllenme fallop tüplerinde doğal üremedeki seyrini izler.GIFT’te tedavi basamakları tüp bebek tedavisi

gibi yumurtalıkları uyarmakla başlar.Tüp bebekte elde edilen embriyolar 2-3 gün sonra rahime transfer edilir.GIFT’te ise sperm ve yumurtalar fallop tüplerine nakledilir.GIFT için en uygun adaylar,normal,sağlıklı fallop tüplerine sahip kadınlardır.Ayrıca açıklanamayan kısırlık,hafif endometriozis,erkek faktörü,rahim boynuna bağlı veya immünolojik nedenli inferilitede çiftler GIFT işlemi için aday olabilirler.GIFT siklusu sırasında,fallop tüplerine yerleştirilmeyen ekstra yumurta ve spermler vücut dışında döllenebilir ve sonraki bir tarihte transfer edilmek üzere doldurulabilir.

Sperm özel yöntemler ile önceden hazırlanır.Gamet transferi için sperm-yumurta birleşimi bir katetere konur ve laparoskop yoluyla fallop tüplerine transfer edilir.

GIFT’te genellikle iki yumurta nakledilir.35 yaşını geçen kadınlarda çoğul gebelik ihtimalini arttırmaksızın nakledilen yumurta sayısı arttırılabilir.Gametler yalnızca fallop tüplerinin sağlıklı göründüğü durumlarda transfer edilebilir.Doktorunuz,tüplerin sağlıksız olduğunu belirtmiş ise GIFT yerine Tüp bebek yöntemi tavsiye edilebilir.Bu nedenle GIFT işlemi Tüp bebek imkanı olan merkezlerde yapılmalıdır.

GIFT VE TÜP BEBEĞİN KARŞILAŞTIRILMASI

GIFT ve Tüp bebek arasında bir çok farklılık vardır.En önemlisi,GIFT için sağlıklı fallop tüplerine gereksinim varken,Tüp bebek,hastalıklı tüplerde veya fallop tüplerinin olmadığı durumlarda da uygulanabilir.GIFT’te gamet nakli laparoskopik olarak yapılır.Gametleri,fallop tüplerine laparoskopi olmaksızın transfer etmek için yeni GIFT teknikleri araştırma aşamasındadır.Tüp bebek yönteminde döllenen yumurtalar vaginal yoldan rahime transfer edilir ve laparoskopi gerekmez.GIFT yönteminde döllenme kesin değildir.Tüp bebek ile döllenme,laboratuvar koşullarında gerçekleştiği için kesinleştirmek mümkündür.Bu da genellikle erkek nedenli veya teşhis edilemiyen infertilite durumlarında önemlidir.

TÜP BEBEK / GIFT’İN VARİASYONLARI

Yardımcı üreme tekniklerini araştırırken ZIFT,PROST ve TET gibi işlem isimleri ile karşılaşabilirsiniz.Bu teknikler GIFT’den ayrılırlar.GIFT’te fallop tüplerinde gerçekleşen döllenme,yukarıda adı geçen işlemlerde laboratuvar ortamında gerçekleşir.Kısırlık erkek faktörü kaynaklı ise (örneğin spermin yumurtaya girememesi gibi) döllenmenin tespit edilmesi yararlıdır.Bu işlemler Tüp bebek’den farklıdır,çünkü döllenmiş yumurta rahim yerine fallop tüplerine nakledilir.Zygote İntrafallopian Transfer (ZIFT) diğer bir ismi de PROST,yani pronuclear stage transfer’dir.Zigot hücre bölünmesine girmemiş döllenmiş yumurtaya verilen isimdir.ZIFT yönteminde yumurtalar transvaginal ultrason aspirasyonu yoluyla alınır ve bir laboratuvar kabında döllenir.Ertesi gün döllenen yumurtaların hücre bölünme evreleri başlamadan fallop tüplerine nakledilir.Tubal Embriyo Transfer (TET),daha gelişmiş embriyoların naklidir.TET’de 4-8 arası hücre evresine ulaşan döllenmiş yumurta fallop tüplerine nakledilir.Bu işlem döllenmenin yaklaşık 24 saat sonrasında gerçekleştirilir.GIFT yerine TET veya ZIFT tercih edilmesinin bir nedeni de,spermin yumurtayı dölleyip dölleyemeyeceğinin belirlenmesidir.Tüp bebek yerine TET veya ZIFT kullanılmasının tercihi ise bir merkezin aldığı sonuçlara ve deneyimlerine bağlıdır.Kadının yumurta kalitesinin kötü olduğu durumlarda,döllenme ihtimali riske atılarak ZIFT yöntemi tercih edilebilir.Daha önce başarısız bir GIFT deneyimi geçirmiş hastalar ZIFT veya TET yönteminden yararlanabilirler.Ek süreçler nedeniyle ZIFT veta TET,Tüp bebek veya GIFT’e oranla daha pahalıya malolabilir.

EMBRİYO DONDURMA YÖNTEMİ

Mikroenjeksiyon ve tüp bebek yöntemi ile elde edilen fazla sayıdaki embriyoların daha ilerideki uygulamalarda kullanılmak üzere dondurulması işlemidir.Çeşitli kimyasalların yardımı ile dondurma işlemine dayanıklı hale getirilen embriyolar,özel cihazlarda dondurulduktan sonra,sıvı nitrojen içinde (-196 C’de) tekrar kullanılacağı zamana dek saklanır.Bu embriyolar ileride kullanılmak istenildiğinde,yine özel kimyasallar yardımı ile çözülür ve normal gelişimlerine devam eden embriyolar ana rahmine transfer edilir.

Cryopreservation olarak adlandırılan dondurma işlemi spermlere de uygulanabilir.MenideniMESA ile sperm kanallarından veya TESE işlemi ile testislerden (yumurtalıklardan) elde edilen spermler,özel kimyasallar yardımı ile dondurularak daha ilerideki uygulamalarda kullanılmak üzere saklanır.

Sperm dondurma işlemi kanser tedavisi için radyoterapi (ışın tedavisi) veya kemoterapi (ilaç tedavisi) gören hastaların ileride çocuk sahibi olabilmelerine olanak tanır.Kemoterapide kullanılan ilaçlar ve ışın tedavisi,erkeklerde sprem üretimini kalıcı olarak bozabilir.Özellikle genç yaşta kanser tedavisi görmek zorunda olan erkeklerin,tedavi öncesinde alınarak dondurulan spermler ile ileride çocuk sahibi olmaları mümkündür.

İNTRAUTERİN İNSEMİNASYON (AŞILAMA)

Aşılama olarak da bilinen intrauterin inseminasyon tedavisi çocuğu olmayan çiftlere uygulanan en yaygın tedavilerden biridir.Aşılama tedavisi sperm sayısı ve hareketliliği normalin altında olan hastalara uygulanır.Aşılama tedavisi uygulanmadan önce erkekten alınan meni örneği sayı,hareket,yapı ve antisperm antikorları yönünden detaylı olarak incelenir.Kadın eşin ise tüplerinin açık olup olmadığının değerlendirilmesi gereklidir.Uygulamanın yapılacağı gün erkekten alınan meni örneği sayı,hareket,yapı ve antisperm antikorları yönünden detaylı olarak incelenir.Kadın eşin ise tüplerinin açık olup olmadığının değerlendirilmesi gereklidir.Uygulamanın yapılacağı gün erkekten alınan meni özel yöntemlerle hazırlanarak hareketliliği ve yapısı iyi olan spermlerden enginleştirilir.Bu örnek özel katater aracılığı ile anne adayının rahmine verilir.Düzenli adet gören,tüpleri açık olan,endometriozis hastalığı olmayan ve 35 yaşın altında olan kadınlarda başarı daha yüksektir.Aşılama ile gebelik şansı her uygulamada % 15-20 civarındadır.

Aşılama yönteminin bir variasyonu Fallop Tüpü Sperm Perfüzyon tekniğidir.Bu işlemde,canlı ve dölleyebilir spermler aşılamada olduğu gibi ayrıştırılır ve hazırlanan sperm solüsyonu aşılamadakinden daha yüksek hacimdedir.Rahim boynu özel bir kateter ile geçilir ve katetrin balonu şişirilerek bir tıkaç gibi şişirilerek rahim ağzı kapatılır ve sperm solüsyonunun geriye kaçışı önlenir.Rahim içi sperm solüsyonu ile dolar ve spermler fallop tüplerine hatta karın boşluğuna kadar ulaşır.Bu yöntemin başarısının aşılamadan daha fazla olduğunu rapor eden çalışmalar vardır.İntraperitoneal inseminasyon denilen diğer bir teknikte ise sperm solüsyonu direkt olarak karın boşluğuna verilir.Bu işlem aynı zamanda aşılama ile birlikte de yapılabilir.

GEBELİK ORANLARI HAKKINDA

Gebelik oranları ve sağlıklı doğum oranları aynı anlama gelmezler.Gebelik oranı canlı doğum oranına göre oldukça yüksek olabilir.Bazı merkezler gebeliği,pozitif gebelik testi olarak tanımlarlar.Diğerleri de gebeliği ultrasonda görülen gebelik kesesi olarak tanımlarlar.Biyokimyasal gebelikler oldukça sık görülür.Bu tip gebelikler kan ve idrar tahlilleri ile doğrulanan ancak ultrasonda gebelik kesesi veya embriyonun görülemediği gebeliklerdir.Merkezler başarıyı farklı şekilde tanımlarlar.Pek çok çift için başarı gebelik değil,sağlıklı bebektir.Bu teknikler sayesinde kısırlığın tedavisi artık imkansız dağildir.Sabır,olumlu yaklaşım ve uygun tedavi ile şimdi pek çok kısır çift anne-baba olmanın mutluluğunu yaşayabilir.

GENETİK HASTALIKLARIN TEDAVİSİ

Çiftler için çocuk sahibi olmaktan çok daha önemlisi sağlıklı çocuk sahibi olabilmeleridir.Son yıllarda genetik hastalıkların tanı ve tedavisi alanında bir çok gelişmeler olmuştur.Genetik hastalıkların en erken teşhisi preimplanter genetik tanı (embriyo ana rahmine transfer edilmeden yapılan genetik inceleme) ile mümkündür.Canlı bir bebeğin yaşamına hastalıklı olduğundan dolayı kürtaj ile son verilmesi hem hekim hemde anne baba için üzücü bir durumdur.Genetik hastalık taşıyıcısı olan çiftlerin sağlıklı bebek elde edebilmeleri için tüp bebek veya mikroenjeksiyon yöntemi ile elde edilen embriyolar genetik inceleme ile değerlendirilir ve sağlıklı olan embriyolar seçilerek ana rahmine transfer edilir.Son yıllarda gelişmiş merkezlerde genetik inceleme yapıldıktan sonra ana rahmine transfer edilen embriyolar ile gebelikler elde edilmiştir.Preimplantar genetik tanı ile bebeğin doğumdan itibaren veya ileride çıkabilecek hastalıklardan dolayı kaybedilmesi önlenebilmekte ve genetik hastalık taşıyan ailelerde sağlıklı çocuk sahibi olabilmektedir.

12 Temmuz 2007

Beslenme Sorunları Ve Açlığın Yol Açmış Olduğu Hastalıklar

BESLENME SORUNLARI VE AÇLIĞIN YOL AÇMIŞ OLDUĞU HASTALIKLAR

Nüfus değişimindeki önemli unsur olan ölümlerin nedenlerinden biri de beslenmedir. Dünya nüfusunun yaklaşık üçte ikisi açlık çekmekte ve bu oran giderek artmaktadır.

Dünya nüfusunun beslenme sorunları özellikle İkinci Dünya Savaşından sonraki yıllarda bir çok araştırmaya konu olmuştur. Bazı araştırmacılar dünya nüfusunun beslenme konusunda pek kötümser olmamalarına karşın, büyük bir bölümü sorunu çok önemli buluyor ve tehlike çanlarının çalmakta olduğu üzerinde durmuşlardır. Özellikle 1970’lerin başında, tarımsal ürün fazlalığının söz konusu olduğu devrede, bu konuda iyimser bir hava estiyse de, 1975’ten itibaren yayınlarda besin sorunu yine küçümser açıdan değerlendirilmeye başlandı.

Aslında besin maddeleri kıtlığında, başta iklim olarak, doğal çevre koşullarının etkileri hala büyüktür. Çevreciler, insanların çevreyi kötü kullanmasıyla bu koşulları daha da olumsuz hale getirdikleri üzerine önemle durmaktadırlar. Ancak ekonomik, teknik ve sosyal koşulların bu konuda büyük yeri olduğu da açıktır. Nitekim günümüzde sanayide gelişmiş ülkelerde tarım ve hayvancılık alanında da öteki ülkelere göre verimin çok yüksek olduğu da bir gerçektir.

Besin maddeleri arzının miktarına ve niteliğine bağlı olarak iki tür açlık vardır. Aç kalma yada yetersiz beslenme, yeterli miktarda yiyecek bulunmadığın da meydana gelir. Dünya nüfusunun en az onda birinin bu açlık içinde bulunduğu tahmin edilmektedir. Bunun dışında, yiyeceklerin dengeli ve uygun tipte olmamasından doğan dengesiz beslenme ise daha yaygındır. Uzmanlara göre dünya nüfusunun yarısı dengesiz beslenmektedir.

Vücudun protein, vitamin ve kalsiyum, demir, fosfor ve iyot gibi minerallere de ihtiyacı vardır. Gelişmekte olan dünyada beslenme, genellikle bu maddeler bakımından yetersizdir. Alınan besin maddeleri geniş çapta üretimi daha kolay ve daha ucuz olan nişastalı tahıllar, kökler ve kamıştan oluşmaktadır. Çok az et, diğer hayvansal ürünler ve sebze yenilmektedir.

YETERSİZ BESLENME SONUCU ORTAYA ÇIKAN HASTALIKLAR

En sık rastlanan hastalıklar marasmus (kuruyup zayıflama illeti) ve Kwashiorkor’dur. Genellikle beslenememe sonucu ortaya çıkan marasmus daha çok bebeklerde görülmektedir. Bu hastalıkta bebek yada çocuk son derece zayıf, buruşuk derili ve patlak gözlüdür. Kwashiorkor ise; protein yetersizliğinin yarattığı bir hastalıktır, yine en çok küçük çocuklar arasında rastlanır. Belirtileri arasında, gelişmede gerileme, rengi değişmiş bir deri vardır. Saçlarında rengi değişir, dökülmeye başlar. Bacaklar ve ayak ağrıdan çarpılır ve duygular yitirilir. A vitamini eksikliği ise; milyonlarca kişinin tamamen yada kısmen kör olmasına yol açan göz hastalıklarıyla sonuçlanır. Thiamine yetersizliği sonucu ortaya çıkan beriberi en çok beslenmenin pirince dayalı olduğu Güneydoğu Asya’da görülür. Diğer besin yetersizliği hastalıkları arasında anemine – kansızlık, raşitizm, iskorbit ve kemik yumuşaması vardır. Açlık yalnızca beslenmeyle ilgili hastalıklara yol açmaz, aynı zamanda diğer hastalıklara karşı direnci de azaltır. Dünyada her yıl ölümlerin dörtte bir kadarının açlıktan dolayı olduğu tahmin edilmektedir.

Dünyada açlık insanları çeşitli yollardan etkilemektedir. Gelişmekte olan ülkelerde insanların çoğu çocukluk dönemlerini atlatsalar bile hayatiyetlerini kaybetmekte ve sağlıkları da çok kötü bir durumda olmaktadır. Açlık beyni ve vücudu etkilemekte ve zihinsel gelişmeyi geciktirmektedir. Enerji ve duygu kaybına yol açmakta dolayısıyla çalışma verimini de yok etmektedir. Kimi araştırmacılara göre bu daha sonrada insanın besin maddesi üretimi ya da yiyecek satın almak için para kazanma yeteneğini azaltmakta, gelişmekte olan dünyada yoksulluk ve açlık fasit dairesini sürdürmektedir.

SERHAT TARLACI

SOSYAL BİLGİLER ÖĞRETMENLİĞİ

4-B 9821214046

12 Temmuz 2007

Parotis Tümörleri

PAROTİS TÜMÖRLERİ

Tükrük bezleri major ve minör tükürük bezleri olarak ikiye ayırır.

Major Tükürük Bezleri:

Üç çift bez:

Parotis

Submandibuler

Sublingual

Minör Tükürük Bezleri: Sayıları 600–1000 arasında, üst aerodigastif trakta yerleşmişlerdir.

Anatomi

Parotis bezi tükürük bezlerinin en büyüğüdür. Mandibula ramusu ile DKY ve mastoid tip arasında lokalize, subkutanöz yerleşimli bir bezdir. Altta SKM’nin ön kenarı ve digastrik kasın arka karnı, üstte zigomatik ark ile sınırlıdır. Fasiyal sinir parotis bezinin içinden geçer ve bezi yüzeyel ve derin olmak üzere iki loba ayırır. Bunlar gerçek loblar değildir. Derin lob parafaringeal boşluğa bitişik olup proc. Styloideus ile yatadır. Derin lop 9., 10., 12. kafa çiftler, internal karotis arter, internal juguler, ven ve eksternal karotis arterin uç dallarını verdiği kısım ile yakın komşuluk gösterir. Parotis bezi derin servikal fasiyanın yüzeyerl tabakası tarafından sarılmıştır. Yüzeyel fasiya aşağıda submandibuler bezi sardıktan sonra kalınlaşarak stilomandibuler ligamenti oluşturur.

Parotis bezinin kanalı ductus parotidea (Stenon kanalı) yaklaşık 6 cm uzunluğunda olup bezin ön kısmında ve yüzeyel bölümden çıkar. Duktus masseter kası çaprazlar, kasın ön kenarından içe doğru döner bukkal kası (m. Buccinator)ve bukkal mukozayı delerek üst ikinci molar diş hizasında oral kaviteye açılır (Papilla Salivara Buccalis).

Embriyogenezis sırasında relatif olarak geç kapsülle çevrilmesi nedeniyle lenf modları ya fasiya dışında yada fasiya içinde fasiyaya yakın pozisyondadır. Bu bölgedeki lenf nodlarına skalp, alın, göz, yanak ve oral drene olur.

Bezin arteriyel kanlanması eksternal karotis arterdeni venöz drenajı ise eksternal juguler vene olur. Sinir innervasyonu n. Glossofaringeus’tan kaynaklanır. Juguler foremenden çıktıktan sonra 9. kç’i timpanik dalı (Jacobson siniri) verir. Timpanik sinir kokleanın promontoriyumunda timpanik pleksusa katılır. Orta kulağı lesser petrozal sinir (parasempatik lifler) olarak terk eder. Kafa tabanında foramen ovalenin hemen dışında preganglionik lifler otik gangliona girer. Postganglionik lifler trigeminal sinirin mandibuler dalından orjin alan n. Auriculotemporalis aracılığı ile parotis bezine ulaşır. N. Facialis parotis bezi cerrahisinde önemlidir. Sinir foramen stylomastoideum’dan çıktıktan sonra beze posteromedial’den girer. Bezde 5 fasial ve servikal dallara ayrılır (pes anserinus).

Tükürük bezlerinden günlük yaklaşık 1000 – 1500 cc tükürük salgılanmakta olup bu sağlının yaklaşık % 99’u sudur. Günlük salgının % 60 – 70 submandibuler bezden, % 20 – 25 parotis bezinden olur.

Mikroskobik düzeyde tükürük bezleri asinüs, bir sekretuar tübül ve toplama kanallarından meydana gelir. Asiner hücreler sekresiyon üretiminden sorumludur. Tübüllerin ve kanalın fonksiyonu su ve elektrolitlerin rezorpsiyonudur. Myoepitelyal hücreler asinileri sarar ve stimülasyonunda kontraksiyonlar ile sekresyonun salınmasına yardımcı olur. Parotis saf seröz, sublingual müköz, submandibüler bez ise serömüköz (mikst) salgı bezidir.

Tükürüğün fonksiyonları:

Besinlerin ıslatılarak yutulmasını kolaylaştırır

Nişastanın parçalanarak sindirilmesini sağlayan amilaz enzimini salgılar

İmmunolojik defansta rol oynar (lizozim, Ig A)

Konuşmayı kolaylaştırır.

Tat alma duyusunun korunmasını sağlar.

TÜMÖRLER

Tükürük bezi tümörleri, baş-boyun tümörlerinin % 1 – 3’nü oluşturur. Bu tümörlerin uygun tedavisi için başarılı bir cerrah – patolog ilişkisi ile doğru teşhis gerekir. Tüm tükürük bezi tümörlerinin yaklaşık % 70 – 80’ni parotis bezinde meydana gelmektedir. % 15 – 20’si submandibuler bezde, geri kalanı ise diğer bezlerde ortaya çıkmaktadır. Parotis tümörlerinin büyük çoğunluğu (%70 – 80) benigndir. Submandibuler bez tümörlerinin % 40 – 60’ı sublingual ve minör tükürük bezlerinin % 40’dan daha azı benigndir (çoğunlukla malign). Tükürük bezi tümörleri Warthin tm dışında kadınlarda erkelerden fazladır. Tükürük bezi tümörleri çocuklarda daha nadirdir. (tüm olgularda % 5). Çocuklarda en sık görülen benign tümör hemanjiom’dur (epitelyal olarak ise benign miks tümör). Çocuklarda nonvasküler solid % 50’sinden fazlası maligndir. Malign tümör ise yetişkinlerde olduğu gibi mukoepidermoid karsinomdur.

Etiyoloji

Kesin olmamakla birlikte suçlanan faktörler;

Çevresel Faktörler: Radyasyon, EBV, Diğer (sigara, beslenme alışkanlıkları, onkojenik virüsler…)

Genetik Faktörler

Sınıflandırma

Benign Tümörler

Pleomorfik adenom (Benign miks tümör)

Papiller kistadenoma lenfomatozum (Warthin tm)

Monomorfik adenom (Bazal ve berrak hücreli adenom)

Onkositoma

Sebaceous adenom ve lymphadenoma

Papiller duktal adenom

Benign lenfoepitelyal lezyon.

Malign Tümörler

Mukoepidermoid karsinom (low grade, intermediate grade, yüksek grade)

Adenoid kistik karsinom

Asinik hücreli karsinom

Adenokarsinom

Skuamöz hücreli karsinom

Karsinoma ex plemorfik adenom

Undiferansiye karsinom

Onkositik karsinom, berrak hücreli karsinom, metatastik lezyonlar.

Parotis bezi embriyolojik olarak geç kapsüle olması nedeniyle lef bezleri gland içinde kalır. Tükürük bezi tümörlerinin histogenezi hakkında iki ayrı teori vardır. Birincisi multiseküler teoridir. Bu teoriye göre tükürük bezi ünitinin farklılaşmış kısımlarından meydana geldiğidir (asinüs, intercalated kanal, striyalı kanal, salgı kanalı, myoepitel.)

Asinüs ? Asinik hc Ca, Mixed tm, Monomorfik adenom

İnterkalar kanal ? Adenoid kistik kCa

Striyalı Kanal ? onkositik tm

Salgısal kanal ? Skuamöz hücreli karsinom, Mukoepidermoid karsinom

Myoepitel ? Adenokarsinom

Daha çok tutulan ikici hipotez ise neoplazmaların iki undifferensiye reserve hücrelerden kaynak ladığıdır. Bu reserve hücreler;

Salgısal (excretory) kanal reserve hc ? Skuamöz hücreli karsinom, Mukoepidermoid karsinom

İnterkalar (intercalled) kanal reserve hc ? Asinik hc Ca, Mixed tm, Monomorfik adenom, Warthin tm, Adeno kistik Ca, Adenokarsinom, Onkositik tm.

Klinik

Benign tümörler ağrısız, yavaş büyüyen kitleler olarak karşımıza çıkar. Kitledeki ani büyüme: enfeksiyon kistik dejenerasyon veya kitle içine kanamaya bağlıdır. Fasiyal paralizi genellikle malign tm olur. Fakat çok büyük benign kitlelerin basısına bağlıda görülebilir. Malign tm deri, kemik gibi çevre dokulara invazyon görülebilir.

Benign tümörler

Pleomorfik Adenoma (Benign Miks Tm):

En sık rastlanan ve parotisin en sık görülen benign türüdür. Hem epitelyal hem de konnektif dokudan kaynaklanmaktadır. Genellikle 4.-5. dekatlarda ortaya çıkar. Kitle yavaş gelişir ve asemptomatiktir. % 90 lateral lobta, kapsüllüdür. Makroskopik olarak tm soliter, sert, yuvarlak, ince ve tam olmayan kapsüllü kitlenin kapsül uzantıları olabilir. Basit eksizyonda % 30 nüks izlenir. Rekürrens kitlenin çıkarılıp psödopodlarının bırakılmasına bağlıdır. Tekrarlaması durumunda % 6 malignite gelişebilir. Yeterli cerrahi eksizyon (çoğunlukla süperfisiyal parotidektomi) yapılması etkilidir. Fasiyal sinir çoğunlukla korunur. Rekürrens nedeniyle yapılan cerrahide fasiyalin zarar görme ihtimali artar. Daha fazla cerrahi yapılamayacak hastalarda radyoterapi denenmiştir.

Papiller Kistadenoma Lenfomatozum (Warthin tm)

Tüm parotis tm % 6 – 10’dur. Lenfoid doku içerir. Erkeklerde daha fazladır ve % 10 olguda bilateraldir. En sık 6. dekatta görülür. Çoğunlukla asemptomatiktir ve sıklıkla yüzeyel lobtadır. Onkositler bulunur. Teknesyum 99 m ile yapılan sintigrafik testte onkositler sıcak nodül olarak izlenir. Tc 99 m Warthin tm ve onkositoma da sonuç elde edilir. Enkapsüle tümör, kesitlerde papiller kistler ve kistlerin içinde kahverengi mukoid sıvı vardır. Malign dönüşüm nadirdir.

Monomorfik adenom

Tükürük bezinin duktal epitelinden kaynaklanır. Bazal hücreli, berrak hücreli gibi tipleri vardır. Bunlar içinde en sık izlenen bazal hücreli adenomdur. En sık üst dudak minör tükürük bezlerinde ve parotiste izlenir. Histolojik olarak adenoid kistik karsinom ile sık karışır. Cerrahide çevre dokuları da içine alan geniş eksizyonu gerekir. Berrak hücreli adenom en sık parotiste izlenir. Asemptomatik ve yavaş büyür. Asinik hücreli karsinom ve mukoepidermoid karsinomun berrak hücreler içermesi nedeniyle ayırıcı tanısı iyi yapılmalıdır. Rekürrens ve muhtemel metasaz riski taşımasından düşük grade’li karsinom olarak kabul edenlerde vardır.

Onkositoma

Tüm tükürük bezi tm’lerinin % 1’inden azdır. Warthin tm benzer. Tc 99 m tutar (sıcak nodül görüntülü ü.). parotis yüzeyel lobundan kaynaklanır. Hastaların çoğu 50 – 70 yaşları arasındadır. Bu yaşlardan önce onkositler görülmez. Ağrısız, yavaş büyür. Histolojik olarak benign olmasına rağmen destrüktif potansiyel taşır. Lokal invasyon yaparlar. Yüzeyel parotidektomi çevre dokuyla birlikte tükürük bezi ekzisyonu yapılır.

Malign Tümörler

Mukoepidermoid Karsinom

Parotisin en sık malign tm. Submandibuler gl. ise adenoid kistik Ca sonra 2. en sık tm. Major salivar gl. tm’lerin % 6 – 9’nu oluşturur. % 60 – 70 parotiste, ikinci en sık görüldüğü bölge damaktır. Mukoepidermoid karsinom low grade ve high grade olmak üzere ikiye ayrılır. Düşük gradeli tm benign gibi davranmalarına rağmen lokal invazyon ve metastaz yapma potansiyellerini vardır. Düşük gradeli tm daha çok müsinöz hc içermesine rağmen yüksek gradeli tm daha çok epitelyal hc içerirler. Epitelyal hc ne kadar fazla ise tm o kdar maligndir. Düşük gradeli tm çoğunlukla küçük ve kısmen kapsüllü olup yüzeyel parotidektomi yeterli tedaviyi oluştururken yüksek gradeli tm daha büyük ve minimal kapsüllü olup radikal cerrahiyi ve postop. radyoterapiyi gerektirir.

Adenoid Kistik Karsinom

Tüm salivar gl. tm’lerin % 6’sını oluşturur. Parotis gl ikinci sıklıkla rastlanan malign tm olup submandibuler ve minör salivar gl. en sık tm’dür. Asemptomatik kitle olarak karşımıza çıkabilir. Çok az hastada ağrı ve fasial paralizi izlenebilir. Mikroskobik incelenmesinde silindirik hc görülmesi nedeniyle Silindiroma’da denir. Tm tipik özelliği perinöral invazyon göstermesidir. Perinöral invazyon tm eradikasyonunu zorlaştırır. Radikal cerrahi ve postop radyoterapi gerekir. Kısa dönem survi iyi fakat uzun dönem survi kötüdür (tm yavaş ilerlediği için).

Asinik Hücreli Karsinom

Tüm salivar gl tm’lerin %1, parotistm % 4’ünü oluşturur. Tm % 95 parotistedir. Geri kalan kısmı submandibuler gl dir. Parotiste daha sık görülmesinin nedeni bu bezde daha fazla bulunan seröz hc’lerdir. Çocuklardaki ikinci en sık malign tm’dür. Bayanlarda daha fazla olan tm, % 3 bilattır. Genellikle yavaş büyüyen ağrısız kitle olarak karşımıza çıkar. Metastaz yapmaya ve rekürrense meyillidir. Rekürrens uzun yıllar sonra bile ortaya çıkar. Fasiyel sinir invase değilse korunarak superfisiyal ve total parotidektomi yapılır. Bazen elektif boyun disseksiyonu gerekebilir.

Adenokarsinom

En sık minör tükürük bezlerinde daha sonra parotiste görülür. Çok agressif olup alt tipi vardır. Lokal rekürrens ve uzak metastaz yaparlar. Glandüler formasyonun derecesi grade belirlemenin ölçüsüdür. % 20’den fazla vakada fasiyal paralizi, % 25 vakada bölgesel met, % 20 sistemik met vardır. Tedavide radikal cerrahi girişim, elektif boyun dissek önerilir. Servikal met versa radikal boyun dissek yapılır. Postop radyoterapi gerekir.

Karsinoma Ex-pleomorfik Adenom (Malign Pleomorfik Adenom)

Primer malign pleomofik adenom nadir olup daha çok önceden var olan pleomorfik adenomdan kaynaklandığı için bu isim verilmiştir. Benign mikst adenomun % 2 malignleşme potansiyeli vardır. Bu ihtimal tm bulunma süresi uzadıkça artar. Kitlenin ortaya çıkışı ile malignite arasındaki süre 10 – 18 yıl arasındadır. Daha sık izlenen malignitelerden daha agressiftir. ¼ vakada nodal met., vakaların yarısında perinöral invaz vardır. Tedavide radikal cerrahi, boyun dissek, postop radyoterapi uygulanmalıdır. Ayrıca benign mikst tm mümkün olduğunca erken tedavi edilmektedir.

Squamöz Hücreli Karsinom

Oldukça seyrektir. Teşhis için yüksek gradeli mukoepidermoid karsinom, metastazik scc, squamöz metaplazi ekarte edilmelidir. Parotis tm % 0.3 – 1.5 oluşturur. Fasiyal siniri de içine alan radikal cerrahi, boyun dissek ve postop radyoterapi önerilir.

Tükürük bezi malign tümörleri histopatolojisi ve biyolojik davranışları arasındaki ilişki bakımından iki guruba ayrılır:

Düşük gradeli maligniteler

Asinik hc Ca

Düşük grade mukoepidermoid Ca

Yüksek gradeli maligniteler

Yüksek grade mukoepidermoid Ca

Adenoid kistik Ca

Adenokarsinom

Karsinoma ex plemorfik adenom

Skuamöz hücreli Ca

Undifferansiye Ca

TEŞHİS YÖNTEMLERİ

Sialografi (taş, obstrüktif hst, enflamatuvar lezyon, travma, kitlesel lezyonlarda)

Radioactive Scanning (Teknesyum) (Warthin tm ve onkositomada radyopozitiftir).

Ultrasonografi

Bilgisayarlı Tomografi

MRI

IIAB (ince iğne aspirasyon biopsisi)

Frozen Section

EVRELEME

TÜMÖR Nod (N)

Tx : Primer tm değerlendirecek bulgu yok No: bölgesel lenf nodu met yok

To : Primer tm yok N1 : Bölgesel lenf nodu met var.

Tis : Karsinoma insitu

T1 : tm 2 cm veya daha küçük Metastaz (M)

T2 : tm 2 – 4 cm arasında Mo: uzak met yok

T3 : tm 4 – 6 cm arasında M1 : uzak met var

T4a: tm 6 cm büyük

T4b: tm herhangi bir büyüklükte fakat cilt,

yumuşak doku, kemik, sinir tutulumu var.

Surviyi Etkileyen Faktörler

Tümörün boyutu (Evre)

Fasiyal sinir paralizisi

Deri, yumuşak doku, kemik tutulumu

Lenf nodu metastazı

Uzak metastaz

Ağrı

Histopatolojik teşhis

Tümörün lokalizasyonu

Rekürrens

Radyoterapiye ve kemoterapiye olan duyarlılığı

Mukoepidermiod Ca (yüksek grade) % 44

Squamöz hc Ca % 36

Adenokarsinom % 26

Undifferansiye Ca % 23

Karsinoma ex-pleomorfik adenom % 21

Asinik hc Ca % 13

Adenoid kistik Ca % 5

Squamöz hc Ca % 40

Mukoepidermiod Ca % 15

Adenokarsinom % 8

Asinik hc Ca % 6

Malign miks tm 0

Adenoid kistik Ca 0

Adenoid kistik Ca % 42

Undiffarensiye Ca % 36

Adenokarsinom % 27

karsinoma ex-pleomorfik adenom % 21

squamöz hc Ca % 15

asinik hc Ca % 14

mukoepidermiod Ca % 15

Squamöz hc Ca % 64

Undifferansiye Ca % 64

Adenoid kistik Ca % 61

Karsinoma ex-pleomorfik adenom % 60

Adenokarsinom % 48

Asinik hc Ca % 15

Mukoepidermiod Ca % 5

TEDAVİ

Cerrahi

Radyoterapi

Kemoterapi

Cerrahi

Parotis tm’lerinin tedavisi cerrahidir. Tüm operasyonlarda olduğu gini dikkatli bir anamnez alınıp fizik muayene yapılmalıdır. Benign yada melign bir çok parotis tm’ü asemptomatiktir. Tm’ün yerleşimi, boyutu, mobilitesi, değerlendirilmelidir. Fasiyal sinir ve tm çevre dokular ile ilişkisi değerlendirilmelidir. Oral muayene ile parotis derin lobu ve parafaringeal yayılım araştırılmalıdır. Servikal metastaz araştırmalıdır. İnce iğne aspirasyon biopsileri tm histopatolojik ayrımında faydalı bilgiler verebilir. Görüntüleme teknikleri de tedavinin planlamasında faydalıdır.

Değerlendirme tamamlandığında uygulanacak cerrahi ortaya çıkar. Parotis tm’lerinin çoğunda süperfisial parotidektomi yeterli cerrahi tedavidir. Tm bu teknikle bir miktar sağlam doku ile birlikte çıkarılır. Derin lob tutulumu mevcut ise total parotidektomi yapılır. Derin lob tm’lerinde ek manevralara (submandibuler yaklaşım, medial osteotomi gibi) ihtiyaç duyulabilir.

Histolojik grade ve klinik evre surviyin en önemli iki belirleyicisidir. Bu iki faktör göz önüne alınarak;

T1 – T2 düşük gradeli tm’lerde fasiyal sinir korunarak parotidektomi (yüzeyel/total), lenf nodu met varsa disseksiyon yapılmalı, cerrahi sınırlar temiz ve lenf nodu pozitif değilse radyoterapi gerekmez.

T1 – T2 Yüksek gradeli tm’lerde total parotidektomi, fasiyal sinir invaze değilse korunmalıdır. Lenf nodu tutulumu varsa boyun disseksiyonu yapılmalı, postop radyoterapi uygulanmalıdır.

T3 tm’ler fasiyal sinirinde rezeke edildiği radikal parotidektomi yapılır. Fasiyal sinir hemen rekonst. yapılmalı, fasiyal rezeksiyonunda temporal kemik eksplorasyonu gerekebilir (frozen sonucunda) boyun dissek ve potop radyoterapi gerekir.

T4 tm’ler eksizyonun genişliği hastalığın yayılımına bağlıdır (cilt, mandibula, mastikatör kaslar vs… eksize edilebilir). Geniş eksizyonlar nedeniyle fleplerle (pediküllü, serbest mikrovasküler) rekonstrüksiyon gerekebilir. Direk sinir tutulumu yoksa fasiyal korunur. Boyun dissek boyun tutulumu varsa yapılır. Postop radyoterapi uygulanır.

Parotis cerrahisi superfisiyal ve total olmak üzere ikiye ayrılır. Parotidektomiler de dikkat edilecek en önemli kısım tabi ki fasiyal sinire zarar vermemektir. Faisyal sinir injurisini engellemenin yolu ise sinirin ortaya konulduktan sonra gland eksizyonunu gerçekleştirmektir. Superfisiyal parotidektomi de modifiye blair insizyon yapılır. Yani preaurikuler (tragus önünden) bölgeden başlayıp kulak lobulü etrafında mastoid tipe ve buradan da servikal bölgeye uzanan bir insizyonla girilir. Sharp disseksiyon ile flepler eleve edilir. Fasiyal sinir bulunarak korunur. Fasiyal sinir bulunurken birkaç kılavuz nokta vardır. DKY ön duvarında kıkırdak ve kemik kısmın birleşim yerinde trianguler proçes denen yapı, parotisin arka tarafında palpe edilir. Fasiyal sinir bu noktanın 1 cm kadar derininde ve ön alt kısmındadır. Timpanomastoid sütür hattı, mastoid tipi temporal kemiğin timpanik parçasından ayırır. Disseksiyon sırasında palpe edilir, fasiyal sinir ana trunkusu bu hattın 6 – 8 mm medialindedir. Digastrik kas arka karnı mastoid tipe doğru takip edilerek stilomastoid foramen ve stiloid proçes aracılığı ile fasiyal sinire ulaşabilir. Eğer tm ana turunkus üzerinde, daha önce cerrahi geçirmiş yada rekürren tm ise fasiyal sinir dalları bulunarak sinire ulaşabilir. En sık marjinal mandibüler dal kullanılır. Bu dal fasiyal veni yüzeyel olarak çaprazlar. Bukkal dal ise parotis duktusuna paraleldir. Bu dal ise masseter kası çaprazlar. Mastoid tip turlanarak ta sinire ulaşılır. Fasiyal sinire zarar vermemek için ameliyatta sinir stimulatörleri ve mikroskop kullanılabilir. Sinire zarar verilirse veya tm tarafında invaze olmuş vakalarda primer yada gerftleme yolu ile hemen sinir tamiri yapılmalıdır. Derin lob tutulumu yoksa ki birçok olguda böyledir, süperfisiyal parotidektomi yapılıp kanama kontrolü sağlandıktan sonra dren yerleştirip anotomik yapılar usulüne uygun şekilde sütüre edilip baskılı sargısı yapılarak operasyon tamamlanır.

Total parotidektomide yüzeyel ve derin lob birlikte yani bezin tamamı çıkarılır. Bu yaklaşım derin lob tm’lerinde uygulanır. Sınırlı lezyonlarda superfisiyal parotidektomi insizyonuna ek insizyon gerekmezken büyük kitlelerde submandibuler yaklaşım yada mandibulotomi gerekebilir. Böylece parafaringeal bölgeye ulaşılarak derin lob eksize edilir. Bir takım kozmetik deformiteler yapması kaçınılmazdır. Cilt ve çevre yumuşak dokunun tutlumuna bağlı olarak cilt, mykutanöz yada osteomyokutanöz fleplere nadirde olsa ihtiyaç duyulabilir.

POSTOPERATİF KOMPLİKASYONLAR

Fasiyal paralizi

Enfeksiyon

Hematom

Salivar fistül/sialosel

Frey sendromu (Gustatory sweating)

Bez dizeke edildikten sonra parasempotik siniliflerin cildin ter bezleri ile anestamoz yapması ve hasta yemek yerken flashing ve terleme olmasıdır.

Radyoterapi

Lokal erkürrens, yumuşak doku invazyonu ve uzak met sıklığı nedeniyle radyoterapi gibi ek bir tedaviye ihtiyaç duyulmuştur. Rossman yapmış olduğu çalışmada yalnız cerrahi uygulananlarda rekürrens % 65 iken radyoterapi ile kombine edilen vakalarda rekürrens % 17’dir. Yapılan çalışmalarda yalnız cerrahi ile karşılaşıldığında cerrahi radyoterapi ile tedavideki başarısızlık % 30 – 50 azaltılmıştır. Shidna ve ark. tu ve ark. yalnız cerrahi ile 10 yıl survi % 53 iken kombine tedavide % 71 bulunmuştur.

Postop Radyoterapi Endikasyonlar

High grade tümör

Rekürren tümör

Derin lob tümörü

Gros veya mikroskopik rezidüel hastalık

Fasiyal sinir tutulumu

Lenf nodu metastazı

Cilt, kas, kemik vs… çevre dokulara invazyon

T3 – T4 tümör

Unrezektabl tm.

Kemoterapi

Uzak metastaz sıklığı nedeniyle kemoterapide tedaviye gidilmiştir. Kemoterapi sensivitesi açısından salivar gl tm iki guruba ayrılır. Adenokarsinom benzeri tm (Adenoid kistik Ca, adeno Ca, asinik hc Ca, carsinoma ex-pleomorfik adenom) Adriamisin, sisplatin ve 5 FU uygulanırken, epidermoid benzeri tm (SCC, Mukoepidermoid Ca) Methotrexate ve sisplatin kullanılır.

Kaynaklar:

Çuhruk Ç. Yımaz O. :Tükrük Bezi Hastalıkları: Çelik O (ed). Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi,1. Baskı, Turgut Yayıncılık, İstanbul.2002: 553-585

Çakır N.: Otolaringoloji, Baş ve Boyun Cerrahisi.1.Baskı, Nobel Tıp Kitabevleri .İstanbul 1996

12 Temmuz 2007

Parsiyel Larenjektomiler

PARSİYEL LARENJEKTOMİLER

Genel olarak T1 ve T2 tümörler Parsiyel Larenjektomi tekniklerden yararlanırken, T3-4 tümörlerde kontrendikedir.

Parsiyel larenjektominin kesin kontrendikasyonları;

-Tiroid, krikoid ve aritenoid kartilajların tutulması,

-Dil kökü, tonsil, sinüs piriformis ve

-Postkrikoid bölgeye yayılım (larinks fiksasyonu).

Lezyon parsiyel cerrahi için uygun olsa bile, parsiyel larenjektominin uygun olmadığı durumlar;

-65 yaşın üzerindeki hastalar,

-Akciğer fonksiyon bozukluğu,

-Mental durumun iyi olmaması.

“İyi rehabilite edilmiş bir Total Larenjektomi, sık tekrarlayan pnömoni veya kalıcı gastrostomiye neden olabilecek bir Parsiyel Larenjektomi’den daha değerli ve anlamlıdır”.

Parsiyel Larenjektomiler için preop, tam bir endoskopik veya mikroskopik muayene ile;

- Histopatolojik tetkik için gerekli biyopsiler alınır,

- İkinci bir üst solunum yolu kanseri yakalanabilir.

PARSİYEL LARENJEKTOMİ ENDİKASYONLARI ( Lezyonun Yerine Göre )

I.Glottik seviyenin kanserleri:

A.Hareketi bozulmamış kord vokal kanserleri

-1/3 orta kısım tümörler: Lokal anestezi ile uygulanabilen, laringofissür ile yapılan, aritenoidin vokal çıkıntısını içine alan vertikal larenjektomidir.

-Ön komissüre değen tümörler: Fronto-lateral larenjektomi uygulanır. Bu rekonstrüktif olursa; Tucker operasyonu denir.

-Aritenoide doğru yayılan tümörler: :Genişletilmiş hemilarenjektomi uygulanır .(kordektomi+aritenoidetomi+troid kıkırdak alasının ön yarısının rezeksiyonu)

-Gerçek ön komissür tümörleri: Preepiglottik ve extralaringeal yayılım gösterir. Total larenjekyomi, suprakrikoid parsiyel larenjektomi veya near-total larenjektomi yapılır.

-İki kordu tutan tm’ler:Tucker tipi rekonstrüktif fronto-lateral larenjektomi yapılır.

B.Hareketleri kısmen bozulmuş kord vokal kanserleri: Vokal kas tutulması varsa krikohyoidoepiglottopeksi, subglottik yayılım varsa ve tek taraflı ise krikoid rezeksiyonu da içeren vertikal hemilarenjektomi yapılır.

C.Vokal kordun fikse olduğu kanserler: Total larenjektomi ve boyun disseksiyonu yapılır (veya near total larenjektomi)

II.Larinks vestibülü kanserleri:Preepiglottik alana yayılımı sık ve tespiti zordur. Ancak, preepiglottik yayılım parsiyel larenjektomiler için kontrendike değildir. Bilateral boyun disseksiyonu şarttır.

-Epiglot laringeal yüze sınırlı tümörlerler:Supraglottik parsiyel larenjektomi uygulanır.

-Epiglot kökü ventriküler band tümörler: Krikohyoidopeksi uygulanır.

-Ventrikülün T1 tümörlerinde hemilarenks fikse ise:Total larenjektomi uygulanır.

-Ventrikülün T1 tümörlerinde hemilarinks fikse değilse:Rekonstrüktif Parsiyel larenjektomi uygulanır.

III.Subglottik kanserler: T1, trakeanın alt seviyeden rezesiyonu (en az 3 halka), bilateral rekürren lenf zinciri diseksiyonu, lezyon tarafından radikal boyun disseksiyonu ve karşı tarafa modifiye radikal boyun disseksiyonu uygulanır.

IV.Marginal bölge kanserleri

-Ön marginal bölge tümörleri

-Dil kökünü tutanlarda: Total larenjektomi,

-İnfrahyoid bölgeye yalımı varsa: Horizontal supraglottik hemilarenjektomi

-Band tutulması varsa: Krikohyoidopeksi

-Ariepiglottik plikaya sınırlı ise: Lateral hemilarenjektomi

-Larinks, sinüs priformis ve retrokrikoid bölgeye sınırlı ise: Total Larenjektomi

Lateral marginal bölge tümörleri

-Ariepiglottik plikaya sınırlı ise: Lateral hemilarenjektomi

-Larinks, sinüs priformis ve retrokrikoid bölgeye sınırlı ise: Total larenjektomi

-Posterior marginal bölge tümörleri

-Larinks hareketleri bozulmamış ve retrokrikoid tutulum olmamışsa; Hemilarenjektomi

-Larinks, sinüs priformis ve retrokrikoid tutulum olmuşsa: Total larenjektomi

-Tüm larinks girişini saran tümörler: Total larenjektomi

V.Hipofarinks kanserlerinde Parsiyel Larenjektomi: Sınırlıdır. Sinüs priformis, alt lateral larinks çeperi ve arka farinks duvarının küçük non-fikse tümörleri için geçerlidir.

-sinüs priformisin tabanı tutulmamış ama ön açı tutulmuşsa: Hemilarenjektomi

-sinüs priformisin tabanı tutulmuşsa: Total larenjektomi yapılır.

PARSİYEL LARENJEKTOMİ TEKNİKLERİ

A.Glottik bölge kanserleri

I.Vokal kord striping

-Kord vokalin membranöz düzeyindeki lezyonları için (mikroinvaziv karsinom, karsinoma insutu) kullanılır.

-Daha önce stripping yapılmış olması, radyoterapi ve laser cerrahisi geçirmesi stripping yapılmasını zorlaştırır.

-Hastalar her ay yapılan laringoskopik muayenelerde takip edilir.

II.Kordektomi

-Vokal kordun derin invazyon yapmayan lezyonlarında endikedir.

-Transoral ya da laserle yapılabilir ancak daha çok laringofissür yoluyla yapılır.

-Bugün için daha çok hemilarenjektomi tercih edilmelidir. Bunun sebepleri;

-Ses kalitesinin daha iyi olması

-Daha güvenli ve geniş rezeksiyon imkanı sunmasıdır.

III.Hemilarinjektomi

-T1-T2 glottik tümörler için kullanılır.

-Tutulan taraftaki vokal kord, falsikord, ventrikül ve komşu tiroid kartilaj kısmı çıkarılır.

-Subglottik yayılım kontrendikasyon oluşturur

Konvansiyonel ”vertikal hemilarinjektomi” tiroid alanın, aritenoidin, krikotiroid membrandan ariepiglottik folda kadar olan mukozanın sagittal planda ve ön komisürden posterior orta hatta kadar çıkartılmasıdır. Bununla beraber birçok modifikasyon bulunmaktadır. Bu operasyon, aritenoidin ön yüzü ile vokal prosesesini tutan veya Iateralde tiroaritenoid kas ile ventrikül tabanına yayılan glottik tümörlerde endikedir. Aynı şekilde Tl membranöz vokal kord tümörlerinde de kullanılabilir. Ancak bu gibi durumIarda aritenoide dokunulmaz, rezeksiyonun arka sınırı aritenoidin vokal prosesidir. Kontralateral vokal korda yayılan olgularda bu korddan rezeksiyonda yapılabilir (genişletilmiş frontolaterallarinjektomi). Klasik hemilarinjektomi seçiminde en önemli kriter subglottik yayılımın miktarıdır. Ön bölümde 8-9 mm ve arka bölümde 3-4 mm’yi geçmeyen subglottik yayılımlarda hemilarinjektomi uygulanabilir. Daha fazla miktarda yayılım krikoid kartilaj eksizyonunu ve dolayısıyla near-total veya total larinjektomiye ihtiyaç gösterir

Bu tekniğin modifikasyonları frontolaterallarinjektomi, anterior frontal ve krikoid rezeksiyonlu genişletilmiş vertikal hemilarinjektomidir. Laringofissür ile kordektomi yerine hareket kısıtlılığı ve hatta bazı olgularda fiksasyonu, yukarıda bahsedilenden daha fazla miktarda subglottik yayılıma veya krikoaritenoid eklem fiksasyonuna bağlı olmadığı durumlarda hemilarinjektomi için kontrendikasyon oluşturmaz. Aritenoidin hareketliliği endoskopi sırasında tespit edilmeli ve bunun tiroaritenoid kas mı yoksa krikoaritenoid eklem tutulumuna mı bağlı olduğu ortaya konmalıdır. Bu tip rezeksiyon anlamlı subglottik yayılım, yukarıya doğru transglottik yayılım, krikoaritenoid tutulum, interaritenoid bölge veya postkrikoid mukoza yayılımı olduğunda kontrendikedir. Bu kriterler ile T2 ve T3 tümörlerde parsiyel larenjektominin 3 yıllık sağ kalım oranları %70 dir.. Frontolateral larinjektomi tekniği ön komissürün tümör tarafından 1-2 mm’e kadar işgal edildiği T1a ve T1b olgularda uygulanmaktadır. Bu tekniğe engel durumların başında önemli posterior yayılım gelmektedir. Bu gibi durumlarda fonksiyonu sağlamak çok güç olmaktadır. Ön komissürün tutulduğu olgularda tiroid kartilaj ön bölümü piese dahil edilir. Anterior frontal vertikal parsiyel larenjektomi, subglottik yayılımın 10 mm ‘ den az olduğu bilateral T2 membranöz gerçek vokal kord tümörlerinde uygulanır. Bu, tümörün tiroaritenoid membran yoluyla yayılımını azaltmaktadır. Bununla beraber, vokal kord paralizisi ve krikoaritenoid eklem tutulumu olan T3 tümörlerde tercih edilmemektedir. Vertikal hemilarenjektomi subglottik yayılımı olan olgularda, krikoid kartilajın üst bölümünün piese dahil edilmesi ile yapılabilir. Ancak bu olgularda aritenoidin de çıkartılması gerekir. Bu hava yolu obstrüksiyonuna sebep olabilir. Böyle bir girişimin fonksiyonel ve fizyolojik sonuçları daha agresif klasik tedaviler veya cerrahi olmayan yöntemlere göre daha kötüdür.

Hemilarenjektomi sonrasında ses kalitesi, yapılan restorasyon çalışmalarına rağmen kötü, zayıf ve çatallıdır. Ancak rehabilitasyonu total larenjektomininki ile kıyaslandığında daha kolaydır. Vestibülün ve posterior larinksin rekonstrüksiyonu postoperatif aspirasyonu azaltarak, yaşlı grup hastalarda da uygulanabilmesine olanak tanır. Vertikal hemilarenjektomi sonucunda oluşan defektin rekonstrüksiyonu, farklı sonuçlarıyla çok çeşitlidir. Değişik basit ve karmaşık teknikler bildirilmiştir. Ancak bazılarının sonuçları oldukça kötüdür. En ilkel olanı defektin bir stent ile doldurularak, mukozalizasyonun sağlanmaya çalışılmasıdır. Bölgenin fibrozu ve iyileşmedeki gecikmeye bağlı olarak bu teknik ile sağlanan ses restorasyonu çok başarılı değildir. Ancak stent kullanımı anterior komissür rezeksiyonu sonrasında stenozun engellenmesi açısından oldukça başarılıdır. Diğer yüzey örtme çalışmaları, servikal cilt flepleri, serbest mukozal ve cilt greftleri, hipofaringeal mukozal kaydırma flepleridir. Bu tür rekonstrüksiyonlardan sonra beIli miktarda kitle kaybı görüleceği için sesin gücü azalır. Kitle miktarını arttırmak amacıyla bipedikül veya unipedikül strep kas transpozisyon flepleri veya tiroid kartilaj flebi gibi girişimler yapılabilir. Rekonstrüksiyon cerrahın tecrübesine ve oluşan defektin büyüklüğüne göre değişir.

-T1-T2 glottik tümörler için kullanılır.

-Tutulan taraftaki vokal kord, falsikord, ventrikül ve komşu tiroid kartilaj kısmı çıkarılır.

-Subglottik yayılım kontrendikasyon oluşturur.

IV.Krikoid eksizyonlu Genişletilmiş Hemilarenjektomi

Biller ve Som (1977), hemilarenjektominin endikasyonlarını genişleterek posterior krikoid invazyonu olan olgularda krikoid rezeksiyonu yapmışlardır. Rezeke edilen aritenoid ve krikoid ile ortaya çıkan boşluğu tiroid kartilaj flebi kullanarak doldurmuşlardır. Bu şekilde krikoid kartilajın lateral bölümünün %75’ inin rezeksiyonu mümkün olmaktadır.Bu tip rezeksiyona ihtiyaç duyan olgular çoğunlukla subglottik invazyona bağlı olarak ileri derecede tiroaritenoid kas tutulumu sebebiyle vokal kord fiksasyonu olan olgulardır.

V.Frontolateral larijektomi

Vokal kord tümörleri kordun çoğunlukla ön bölümünde yeralır ve orta hattı geçer. Diğer vokal korda birkaç rnrn yayılan tümörler radyoterapi ile tedavi edilirler. Cerrahi tedavi sözkonusu olduğunda, kontralateral vokal kordun 1/3 ön bölümünün çıkartılması ile tedavi edilirler. Larinks kontraIateral bölümü eksternal perikondrium kalanı ile örtülür. Protez veya greft kullanılmasına gerek yoktur.

-Bir kord vokalden başlayıp, ön komissürü geçtikten sonra karşı kord vokali de tutan glottik lezyonlar için kullanılır.

-Kontrendikasyonlar ;

-Kord vokalde fiksasyon,

-Supraglottik yayılım,

-Karşı kord vokalin 1/3’ünden fazlasının tutulması,

-Daha önce radyoterapi uygulanan vakalar

VI. Anterior Frontal Parsiyel Lareniektomi

Ön komissür parsiyel larenjektomi orta hattı geçip her iki vokal kordun büyük bölümünü tutan tümörIerde uygulanır. Prosedür, kontralateral vokal kordun 2/3 ön bölümünün aritenoide kadar rezeksiyonunu içerir. Tiroid kartilaj orta hatta, vertikal segment piese dahil edilir. Böyle geniş bir rezeksiyondan sonra postoperatif stenozu engellemek amacıyla stent uygulaması gereklidir. Çeşitli protezler, cilt greftleri ve fleplerini içeren rekonstrüksiyon teknikleri tarif edilmiştir. Her iki vokal kordun büyük bölümünün rezeksiyonunu takiben uygulanabilecek basit bir yöntem olan Mc Naught-Keel kullammı Som ve Silver tarfından bildirilmiştir ( 1968). Basit ve ucuz bir yöntem olarak, başka bir rekonstrüktif girişimi gerektirmez. Keele göre postoperatif takip edilmesi daha kolay olan, endoskopik ikinci bir girişim ile çıkartılan silastik yapraklar da tercih edilebilir. Radyoterapi uygulanmış hastalarda cilt flepleri daha uygun olabilir.

Lezyonun aritenoidin vokal prosesini tuttuğu durumlarda, aritenoidin rezeksiyonuda operasyona eklenir. Ancak subglottik yayılımın önde 1 cm’den az olması gerekmektedir. Krikotiroid membrana yakın lezyonlarda krikoid üst bölümü de piese dahil edilebilir. Önde 1 cm’den fazla subglottik yayılım ve krikotiroid membran tutulumu olan tümörlerde, ekstralaringeal ve tiroid kartilaj yayılımı olasılığı oldukça fazla olduğu için total Iarenjektomi daha uygun bir seçimdir.

B.Supraglottik bölge kanserleri

I.Horizontal supraglottik larenjektomi

-Supraglottik bölgenin T1, 2, 3 ve seçilmiş T4 tümörleri için kullanılır.

-Kontrendikasyonlar;

-Tümör nedeniyle kord vokal fiksasyonu

-Sinüs piriformis apeksi, interaritenoid bölge boyun yumuşak dokuları, ön komissür ve dil kökü tutulumu.

-Konuşma ve yutma fonksiyonlarında tatminkar sonuçlar sağlar.

-Horizontal Subtotal Supraglottik Larenjektomi – Aritenoidektomisiz

-Horizontal Subtotal Supraglottik Larenjektomi-Aritenoidektomi ile

-Aritenoid kartilaja kısmi yayılım olan, seçilmiş supraglottik tümörler için uygulanır.

Rezeksiyona dil kökünün de katılımını gerektiren durumlar;

-Vallekula tutulumu

-Dil kökü posterior kısmını tutan supraglottik tümörler

-Supraglottik bölgeye yayılan primer dil kökü tümörleri

*Dil kökünün yarısından fazlası rezeke edilirse kalıcı yutma problemleri olur.

*Geniş rezeksiyonlarda rekonstrüksiyon için; pektoralis majör, trapezius, frontal veya deltopektoral flep kullanılabilir.

II.Near-total larinjektomi

-Tek taraflı, geniş tümörlerin ses korunarak çıkarılması amacıyla kullanılır.

-Bir taraftaki aritenoid kartilaj ve krikoid kartilajın bir kısmı dışında tüm larinks çıkarılır.

-Solunum trakeostomadan olur.

-Endikasyonlar:

-Vokal kord fiksasyonu yapan unilateral transglottik tümörler,

-Tiroid kartilaj invazyonu ya da subglottik yayılma nedeniyle hemilarenjektominin yapılamadığı tümörler,

-Kalp-akciğer yetmezliği nedeniyle parsiyel larenjektominin kontrendike oluduğu vakalar;

-Ariepiglotik bölge ya da piriform sinüsün geniş invazyonu nedeniyle parsiyel larenjektomilerin uygulanamadığı lezyonlar.

-Kontrendikasyonlar;

-İnteraritenoid ya da retrokrikoid bölge tutulumu,

-Subglottik bölgenin tutulumu,

-Daha önce radyoterapi ya da kemoterapi uygulanan vakalar.

III-Horizontal Subtotal Supraglottik Larenjektomi ve İpsilateral Vokal Kord Rezeksiyonu (Three-Quarter Laryngectomy)

Klasik supraglottik subtotallarenjektomi (SSL) yukarıda vallekulaya, arkada ariepiglottik folda, aşağıda ventrikül apeksine ve önde tiroid kartilaja uzanır. Rezeksiyon ,şu oluşumları içerir: Hyoid kemik, epiglot, tiroid kartilajın üst yarısı, ariepiglottik foldlar ve aritenoidlere kadar yalancı vokal kordlar. Bazen aritenoid kartilaj da piese dahil edilir. Supraglottik karsinomlar genellikle epiglot ile yalancı kordlar arasından kaynaklanırlar. Bu tümörlerin çoğu ekzofitik ve iyi diferansiye olup, infiltran özellikler göstermemektedirler. İnfiltrasyonlarının sınırları ön komissürün superiorunda olduğundan dolayı glottis ve tiroid kartlajı çok ender olarak invaze ederler. Bununla beraber preepiglottik boşluk, epiglottun alt bölümünün sık tutulumuna bağlı olarak etkilenir. Supraglottik larenjektomi ile tüm preepiglottik boşluğu çıkartmak mümkün olduğu için paraglottik bölgenin etkilenmediği tümörlerde onkolojik olarak bu operasyonu uygulamak yanlış değildir. Supraglottik kanserlerin bir kısmı, az diferansie olup infiltratif özellik gösterdiklerinden, transglottik olarak yayılırlar. Bu tür tümörlerde supraglottik larenjektomi ile uygun rezeksiyon sağlamak mümkün değildir.

Uygun tümörlerde supraglottik subtotal larinjektomi ile sağkalım oranı % 70-90 olarak bildirilmiştir. Supraglottik tümörlerin bir kısmı submukozal yayılım sebebiyle, supraglottik larenjektominin indikasyonu dışında total larenjektomi ile opere edilmek zorunda kalınacağı akılda tutulmalıdır.

Supraglottik karsinomların cerrahi tedavisinde birçok başka özellik yeralmaktadır. Supraglottik tümörlerin glottik yayılımına anatomik olmasa bile fonksiyonel bir engel vardır. Bu şekilde supraglottik tümörler glottik invazyona gitmeksizin anatomik sınır içerisinde kalırlar. Buna bağlı olarak ön komisür hemen inferiorunda gerekli rezeksiyon sınırı 2-3 rnrn ‘ dir. Ancak lateralde bu sınır daha tartışmalıdır. Çünkü paraglottik boşluk invazyonu klinik olarak tespit edilememektedir. Ek olarak suprahyoid tümörlerde vallekula ve dil köküne yayılım daha sık olarak görülmektedir.

Supraglottik türrıörlerin bir diğer özelliği daha erken Ienfatik metastaza sebep olabilmesidir. Okkült lenfatik metastaz riski T evrelemesi ile artmakla beraber T1 tümör ile dahi olasılık dahilindedir. En ufak epiglot tümörlerinin dahi cerrahi veya radyoterapi ile tedavi edilmesi gerekmektedir.

İndikasyonları:

Supraglottik Iarenjektominin indikasyonları vokal korda yayılmayan T1-T3 arası tümörlerdir. Endoskopik olarak vokal korda yakın seyrettiği tespit edildiği durumlarda dahi rezeke edilen pies incelendiğinde supraglottik larenjektomi için yeterli miktarda etkilenmemiş mukoza olduğu görülmüştür. Preepiglottik boşluğun tutulumu ile T3 olarak değerlendirilen tümörler bu teknİk ile rahatlıkla rezeke edilmekle beraber postkrikoid yayılımda uygun girişim olmamaktadır. Aynı şekilde mediyal priform sinüs olgularının bazıları bu teknik için uygun değildir. Bu girişimin kontrendikasyonları tümör ve hasta özelliklerine bağlıdır. İnteraritenoid mesafe, postkrikoid mukoza ile gerçek vokal korda yayılan ve vokal kord fiksasyonu olan tümörler bu teknik ile opere edilemezler. Ek olarak, hemen her operasyondan sonra bellİ oranda aspirasyon görüleceğinden pulmoner kapasitesi azalmış hastalar uygun grup değillerdir. Genelde 65 yaşından genç olgular seçilmektedirler.

Çevre yapılardan bazıları rezeke edilen bölüme dahil edilerek supraglottik Iarenjektomi endikasyonları genişletilebilir. Epiglotun Iaringeal yüzeyi veya yalancı vokal kordların anterior bölümüne sınırlı tümörlerde aritenoidler korunarak vokal kord hareketi sağlanır. Arkaya doğru ilerleyen ariepiglottik folda yayılan tümörlerde ipsilateral aritenoid piese dahil edilir. Vokal kord orta hatta fikse edilerek glottik kompetans sağlanır. Bu girişim ile yutma fonksiyonu belli oranda kolaylaşır. Girişim dil kökü ve hipofarinksin bir kısmını içine alacak şekilde genişletilebilir. Postkrikoid mukoza ve krikoid kartilaj temizliğinden emin olmak için priforın sinüs superior mediyal bölümü piese dahil edilir. Dil köküne ve vallekulaya yayılım sözkonusu olduğunda, yeterli rezeksiyon sınırı oluşturacak tarzda ancak dil kökünden 3 cm.’ den az olmak kaydıyla en az tek bir lingual arteri koruyarak operasyon genişletilebilir.

-Supraglottik rezeksiyonla hemilarenjektominin kombinasyonudur.

-Ventrikülü geçerek true kord ve false kordu tutan transglottik tümörler için kullanılır.

-Bu tümörler supraglottik bölgeden ya da kordlardan köken alabilir.

-Paraglottik bölge tutulumu, kartilaj invazyonu ve servikal lenf nodu metastazı sıktır.

-Kontrendikasyonlar;

Vokal kord fiksasyonu

-Subglottik yayılım

-Kartilaj invazyonu

-Daha önce radyoterapi alan hastalar

IV.Suprakrikoid parsiyel larinjektomi

-Genel endikasyonlar;

1.Bilateral T1 glottik tümörler (ön komissür tutulmuş veya tutulmamıştır)

2.Ön komissürün tutulduğu unilateral T1 glottik tümörler

3.Değişik bölgelerde displazi veya hiperplazinin olduğu T1 glottik tümörler

4.Kord vokal hareketlerinin bozulduğu veya bozulmadığı unilateral veya bilateral T2 glottik tümörler

5.Aritenoid hareketlerinin korunduğu T3 tümörler

-Kontrendikasyonlar;

1.Preepiglotik bölgeye erken dönemden yayılım yapan ventrikül veya ön komissür lezyonlar

2.İpsilateral aritenoid kartilaj fiksasyonu yapan tümörler

3.Önde 10 mm, arkada 4-5 mm’den fazla subglottik yayılım

4.Preoperatif solunum bozukluğu

Vertikal ve horizontal parsiyeJ Iarenjektomilerin kullanım alanı, tümörün bu tür girişimlerdeki rezeksiyon bölgesi dışına taşması durumunda kolayIıkla modifie edilememeleri dolayısıyla kısıtlanmaktadır. Suprakrikoid Iarenjektomi bir veya her iki aritenoid kartilaj haricinde krikoid kartilaj ile hyoid kemik arasında kalan oluşumların bilateral, segmental rezeksiyonudur. Supraglottik tümörlerde çıkartılmakla beraber epiglot, glottik tümörlerde korunabilir. ABD’nde yaygın olarak kullanılmamakla beraber Avrupa’da uzun yıllardır uygulanmaktadır. Seçilmiş olgularda %75 ile 90 arasında değişen sağ kalım oranı ile bu prosedürün onkolojik ve fonksiyonel sonuçları tatmin edicidir. En düşük sağ kalım oranı T3 vokal kord tümörlerinde görülür (fikse vokal kord). Oluşan Iaringeal defekt hyoid kemiğin (ve korunduğu durumlarda epiglotun) krikoid kartilaja kalın traksiyon sütürleri ile fikse edilmesi yoluyla kapatılır. Bu şekilde supraglottik tümörler için uygulandığında krikohyoidopeksili suprakrikoid Iarinjektomi (KHP), glottik tümörler içinse krikohyoidoepiglotopeksili suprakrikoid Iarinjektomi olarak adlandırılır (KHEP).

Bu prosedürler her iki tarafta vokal kordun tüm membranöz ve muskuler komponentlerinin rezeksiyonunu içerse de aritenoidin korunması, kaba ancak fonksiyonel olarak tatmin edici ses ile sfinkter görevini yerine getirebilen yeni bir Iarinks oluşumuna olanak verir. Bu hastaların rehabilitasyonu uzun sürmekle beraber hemen tamamı dekanüle olarak oral beslenebilmektedirler. Tek bir aritenoid rezeke edilebilir ancak bu iyileşmeyi geciktirir. Radyoterapinin başarısız olduğu olgularda rahatIıkla uygulanabilir

-Amaç, horizontal ve vertikal parsiyel larenjektomi endikasyonlarına girmeyen glottik T2, T3 tümörleri, onkolojik güvenliği sağlayarak total larenjektomiden kurtarmak ve trakeotomisiz, nispeten anlaşılır bir ses elde etmektir. Near total larenjektomide trakeotomi kalıcıdır.

Başlıca üç ana tipi vardır; -Krikohyoidopeksi (KHP)

-Krikohyoidoepiglottopeksi (KHEP)

-Tucker ameliyatı

Krikohyoidopeksili Suprakrikoid Larinjektomi

KHP krikoid kartilaj superiorundaki, bir veya her iki aritenoid harici tüm yapıların rezeksiyonudur. Bu operasyon glottik veya preepiglottik yayılımı olan bazı supraglottik karsinomlarda, transglottik karsinomlarda, tiroid kartilaj invazyonu olan tümörlerde (önde ve minimal olanlarda) ve supraglottis ve glottisin multifokal karsinomlarında yapılır. Bu prosedür yaygın preepiglotik boşluk tutulumu, 5 mm ‘ den fazla subglottik yayılımı, ileri derecede infraglottik paraglottik boşluk, krikoid invazyonu, farinks ve interaritenoid mukoza tutulumu veya aritenoid fiksasyonu olan tümörlerde veya respiratuar kapasitesi düşük hastalarda kontrindikedir. Gerçek vokal kord fiksasyonu olan olgularda, krikoid rezeksiyonuna ihtiyaç olacağından ve dolayısıyla suprakrikoid Iarenjektominin uygulanması mümkün olamayacağından krikoaritenoid eklem tutulumunu değerlendirmek önemlidir

Krikohyoidoepiglotopeksili Suprakrikoid Larinjektomi

Her iki prosedüründe daha kolayı olan KHEP krikoid kartilaj üst kenarı ile epiglot orta bölümü arasında kalan, bir veya her iki aritenoid harici tüm yapıların rezeksiyonudur. Bu prosedür her iki vokal kordu tutan; minimal subglotik invazyonu olan, hareketli vokal kordlu seçilmiş T2; ventriküler yayılımı olan ile aritenoid hareketi normal olan T3 tıimörlerde uygulanabilir. Bu prosedür preepiglotik boşluk tutulumu, krikoid invazyonu, aritenoid fiksasyonu olan tümörlerde veya respiratuar kapasitesi düşük hastalarda kontrendikedir.

Genel endikasyonlar;

1.Bilateral T1 glottik tümörler (ön komissür tutulmuş veya tutulmamıştır)

2.Ön komissürün tutulduğu ünilateral T1 glottik tümörler

3.Değişik bölgelerde displazi veya hiperplazinin olduğu T1 glottik tümörler

4.Kord vokal hareketlerinin bozulduğu veya bozulmadığı unilateral veya bilateral T2 glottik tümörler

5.Aritenoid hareketlerinin korunduğu T3 tümörler

-Kontrendikasyonlar;

1.Preepiglotik bölgeye erken dönemden yayılım yapan ventrikül veya ön komissür lezyonlar

2.İpsilateral aritenoid kartilaj fiksasyonu yapan tümörler

3.Önde 10 mm, arkada 4-5 mm’den fazla subglottik yayılım

4.Preoperatif solunum bozukluğu

PARSİYEL LARENJEKTOMİNİN KOMPLİKASYONLARI

-Aritenoid kartilajın korunduğu standart hemilarenjektomi operasyonlarından sonra komplikasyonlar daha seyrektir.

-Genişletilmiş prosedürlerde (aritenoid ve krikoid kartilaj, vokal kord eksizyonu) daha sık görülür.

Yara açılması

-Daha çok yüksek doz radyoterapi alanlarda görülür.

-Enfeksiyon da bu durumu kolaylaştırır.

Perikondrit ve Kondrit

-Özellikle salivasyonlara açık durumdaki kartilaj uçlarından gelişir.

-Preoperatif radyoterapi görenlerde daha sık gelişir.

-Medikal tedavi ve debridmana rağmen kontrol edilemeyen olgularda total larenjektomi gerekebilir.

Faringokutanöz Fistül Gelişimi

-Faringokutanöz fistül insidansını etkileyen faktörler;

-Lezyonun boyutu,

-Preoperatif radyasyon,

-Sistemik hastalık varlığı,

-Operasyon tekniği,

-İlk tedavi yönteminin başarısız olması,

-Operasyon yerindeki cilt enfeksiyonu

Disfaji ve Aspirasyon

-Disfaji ve aspirasyona neden olan yutma problemleri supraglottik larenjektomilerin en sık görülen komplikasyonudur.

-Bu duruma epiglotun, bant ventriküllerin, aritenoid ve kord vokallerin çıkarılması neden olur.

-Bu nedenle hastaların preoperatif olarak akciğer fonksiyonları iyi değerlendirilmelidir.

Hava Yolu Obstrüksiyonu

-Hemen daima geçici olarak görülür, kalıcı obstrüksiyon nadirdir.

-Post operatif radyoterapi, obstrüksiyon açılana kadar ertelenir.

Ses Değişikliği

-Özellikle aritenoid kartilajın korunduğu supraglottik larenjektomi prosedürlerinde ses değişikliği çok azdır.

KAYNAKLAR

1.      Laryngeal Cancer (Carl E. Silver, M.D.)

2.      Atlas of Head and Neck Surgery 2.Nobel Tıp,İstanbul.1999;185-273.(Carl E. Silver,

John S. Rubin)

3.      Larenks’in Kanser Cerrahisi (Traissac Atlası), Tayfun Kirazlı, Murat Cem Miman.

4.      Otolaryngology-Head and Neck Surgery, (Cummings Fredrickson Harker Krause

Schuller).

5.      Essential Otolaryngology, Head and Neck Surgery, K.J.LEE, M.D., F.A.C.S.

6.      Baylor College of Science, Department of Otorhinolaryngology

12 Temmuz 2007

Pediatride Pca

PEDİATRİDE PCA

Cerrahi girişimlerden sonra çocukların yetişkinlere göre daha az ağrı çektikleri ya da daha az analjezik gereksinimleri olduğu fikri oldukça yaygın bir inanıştır. Bu nedenle genellikle çocukların postoperatif izlenme ve monitorizasyon parametreleri arasında ağrı önemli bir yere sahip değildir, hatta birçok merkezde hiç değerlendirmeye bile alınmamaktadır. Yapılan çalışmalar çocukların majör cerrahi girişimlerden sonra yetişkinlere göre daha az analjezik gereksinimleri olduğunu ortaya koymaktadır. Ancak çocuklarda postoperatif analjezinin önemi yadsınamaz. Yeterli analjezinin sağlanamaması sonucu ortaya çıkacak olan fizyolojik ve psikolojik tablolar postoperatif dönemi olumsuz etkileyecektir. Yetersiz tedavide; çocuğun fazla ağrı duymayacağı yanlış fikrinin yanı sıra çocukta opioid kullanımı konusunda da sağlık personelinin ciddi çekinceleri bulunmaktadır. Bu olumsuzluklara rağmen pediatrik postoperatif analjezi son yıllarda daha da artan bir ivme ile yetişkinler kadar olmasa da özellikle major cerrahi sonrası daha sık uygulanmaya başlanmıştır. Başlangıçta daha çok konvansiyonel im ya da sc uygulamaların HKA ile karşılaştırmalı çalışmaları yapılmış ve bunların birçoğunda alınan sonuçlar, HKA’nin kullanımını hızlandırmıştır.

POSTOPERATİF ANALJEZİDE HKA

HKA uygulamalarının çocuklarda kullanımı yetişkinlerde kullanımına göre oldukça yenidir. Klinik olarak HKA’nin başlangıcı; 1948 yılında Keele’nin ağrı çizelgesi önermesine kadar uzanmaktadır. HKA’nin tarihsel gelişimi üç farklı fazda incelenebilir. 1960’lı yıllarda Roe’nin (1963) küçük dozlarda opioidlerin konvansiyonel metodlara göre daha etkili olduğunu göstermesi ile ve Philip Sechzer’in (1965) analjezik ilaç dozunu hastanın kontrol edebileceği bir analjezik-gereksinim sistemini düşünmesi ve geliştirmesi ile HKA’ye karşı bir ilgi doğmuştur. Sechzer bu yöntemle total dozda azalma olurken daha etkin bir analjezi sağlandığını da bulmuştur. Fakat başka yöntemlerin tercih edilmesi nedeniyle yaygınlaşmamıştır. 1970-1980’lerin başında HKA bir araştırma gereci olarak kullanılmış, 1980’lerin ortasında mikroçip teknolojisindeki gelişmeler nedeniyle bir Rönesans dönemine girmiş ve postoperatif analjezide yaygın olarak kullanılan bir teknik haline gelmiştir. Buna karşılık çocukta HKA uygulamalarının ancak 1990’lı yıllarda yaygınlaştığı görülmektedir. Bunun nedeni, tekniğin hastanın kendi kontrolünde olması nedeniyle, belli yaşın altında uygulanamayacağı, özellikle çocuğun cihazı bir oyun malzemesi olarak kullanabileceği fikri ve opioid kullanımından çekinme olarak sıralanabilir.

HKA uygulamalarının doğru yapılabilmesi HKA cihazlarında kullanılan tanımlamaların iyi bilinmesi ve doğru programlanması ile mümkündür. Bu nedenle HKA uygulamasında gerekli tanımları gözden geçirelim:

Yükleme dozu (Loading dose):Yükleme dozu, sistem çalışmaya başladığında hastanın ağrısını hızla azaltmak amacıyla verilen analjezik ilaç miktarıdır. Erken postoperatif dönemde ağrı düzeyi en yüksektir. Dolayısıyla yükleme dozu kullanılmadan idame dozu kullanılırsa analjezik etkinin başlaması gecikir.

Bolus doz (Demand dose):HKA cihazları, hastanın kendisine belirli aralıklarla verebildiği bir bolus dozu içerirler. Buna HKA dozu veya idame dozu da denir. Hastanın cihaza bağlı seyyar bir düğmeye veya cihazın üzerinde bulunan bir düğmeye basması ile bolus dozu verilmeye başlanır. Küçük miktarda ve sık enjekte edilen bolus dozun amacı analjezik ilacın kan düzeyinin sedasyon oluşturmadan emniyetli bir şekilde idame ettirilebilmesidir.

Kilitli kalma süresi (Lockout time): HKA cihazının hastanın devam eden yeni isteklerine cevap vermediği dönemdir. Bu süre, hastanın, daha önce almış olduğu dozun etkisi tam olarak ortaya çıkana kadar yeni bir doz almasını engelleyen, gerekli bir emniyet önlemidir. Doz aşımı riskini engeller. Dolayısıyla bu süre belirlenirken kullanılan ajanın etkisinin başlama hızı hesaba katılmalıdır. Ek olarak analjezik ilacın etki bölgesinde yeterli konsantrasyona ulaşma süresi de dikkate alınmalıdır.

Limitler: HKA cihazlarında emniyeti sağlamak için gereklidirler. Bir veya dört saatlik doz sınırına ulaşıldığında devreye girerler. Amaç, ortalamadan daha fazla HKA kullanımına dikkati çekmektir. Özellikle çocukta HKA kullanımı sırasında bu limitlerin kullanılmasının önemi çok büyüktür.

Bazal infüzyon: HKA’in sabit hızlı bir infüzyonla desteklenmesi önerilmektedir. Birçok HKA cihazında sabit hızlı infüzyon, sabit hızlı infüzyon+bolus ve bolus isteğine göre ayarlanan infüzyon seçenekleri vardır. Bazal infüzyon ile kanda MEAK veya buna yakın bir konsantrasyon sağlanıp buna eklenen boluslarla etkili bir analjezi elde edilmesi beklenmiştir. Ancak uygulamalarda her zaman beklenen faydalar görülememiştir. Bazal infüzyon uygulaması yetişkinlerdeki uygulamalardan daha çok çocuklardaki uygulamalarda en çok tartışılan konu olmuştur. Birbirinden çok farklı çalışma sonuçları bildirilmiş, bazal infüzyonun yan etki insidansını arttırmadan daha etkili analjezi sağladığını bildiren araştırmacıların yanı sıra kesinlikle kullanılmamasını öneren çalışmalar da mevcuttur. Bu çalışmalarda ortak olan tek husus, çocuklarda HKA, özellikle de bazal infüzyon uygulamaları sırasında yakın takip ve monitorizasyonun gerekli olduğudur. Bu sonuç, HKA ve hemşire kontrollu analjezi uygulamalarının karşılaştırıldığı çalışmaları gündeme getirmiştir. Ne yazık ki araştırmalar sonucunda bu konuda da tam bir fikir birliği bulunmamaktadır. HKA uygulamalarının hemşirenin iş yükünü azaltmak yerine daha da arttıracağını bildiren araştırmaların yanı sıra HKA’nin hemşire ya da ebeveyn kontrollü analjeziden çok daha üstün olduğunu bildiren klinik çalışmalar da mevcuttur.

İdeal HKA analjezik ajanının etkisi çabuk başlamalı ve orta etki süreli olmalıdır. Ayrıca analjezik etkinin tavanı olmamalı ve bulantı, kusma, solunum depresyonu ya da barsak motilite bozukluğu yapmamalıdır. Böyle bir opioid ajan mevcut olmadığı için çeşitli opioidler HKA uygulamalarında kullanılmış ve ajanın özellikleri göz önünde bulundurularak programlanan HKA cihazları ile hemen tüm opioid ajanların uygulanabileceği fikri ağırlık kazanmıştır. Burada özellikle lockout time ve bolus doz miktarı en önemli parametrelerdir. Yapılan çalışmalarda kullanılan ajan ne olursa olsun, önemli olan hastanın bolus düğmesine bastığında ağrısının geçeceğine inanması gerektiği, istek ile etki arasında direkt bağlantı olduğu gösterilmiştir. Çok küçük bolus dozlar ile bu etkiyi sağlamak zordur. Her opioidin özellikleri, etki süresi göz önünde bulundurularak bolus doz miktarı saptanmalıdır. Çocuklarda hangi opioid ajanın ideal olduğunu söylemek oldukça güçtür. Farklı opioid ajanların yanı sıra çeşitli opioid kombinasyonlarının kullanıldığı klinik çalışmalar bulunmaktadır. Yan etki insidansının yüksekliğine rağmen morfin en çok tercih edilen ajan olma konumunu sürdürmekte ve morfini meperidin ve oksikodon izlemektedir. Çocuklarda sıklıkla tercih edilen morfin ve meperidin dozları tablo 1’de görülmektedir.

İntravenöz HKA için damar yolu gereksinimi nedeniyle SC-HKA uygulamasını öneren araştırmacılar da mevcuttur. 25 G kelebek iğne yardımı ile yapılabilecek bu uygulamanın daha iyi tolere edilebileceği bildirilmektedir. Bu yöntemde 2-5 mg/ml morfin ya da 1 mg/ml hidromorfon solüsyonları önerilmektedir. Bu solüsyonların 0.1-0.5 ml/saat kontinü infüzyonu yada 0.1-0.3 ml bolus dozların 15 dak. kilitli kalma süresi ile uygulanabileceği ve bu uygulama ile cilt irritasyonu görülmeden yeterli analjezi sağlanabileceği ileri sürülmektedir.

HKA uygulanabilmesi için ideal yaş konusunda bir fikir birliği bulunmamaktadır. Çeşitli çalışmalarda 9 ila 15 yaş arası ideal yaş olarak bildirilirken, 9 yaş altında başarılı sonuçlar bildirilmektedir. Bazı araştırmacılar HKA uygulamasında yaştan çok çocukla kurulan kooperasyonun ve uygulamanın doğru tanıtılıp, gerekli açıklamanın yapılmasının önemini vurgulamaktadırlar. HKA uygulamaları öncesi çocuk eğitiminde kullanılacak çok çeşitli yöntemler olması araştırmacıları standart bir eğitim programı hazırlamaya yöneltmiş, ancak her sağlık kuruluşunda kolaylıkla kullanılabilecek bir yöntem saptamanın zorluğu yanı sıra farklı eğitim programlarının bir çoğunun karşılaştırılmasında benzer sonuçlar alınması bu konuda da standardizasyon sağlanamaması sonucunu doğurmuştur. Aslında özellikle HKA uygulamalarında farklı protokollerin ve ilaçların kullanıldığı ve subjektif bir duyu olan ağrının kişiden kişiye birçok farklılıklar gösterdiği göz önünde bulundurulduğunda, uygulama öncesi standart bir eğitim vermenin imkansızlığı görülmektedir. Önemli olan ameliyat öncesi çocukla çok iyi iletişim kurulabilmesi ve uygulamanın onun anlayacağı bir dille doğru olarak anlatılmasıdır. Gerekli kooperasyon kurulabilen çocuklarda uygulama yaşının düştüğü birçok çalışmada bildirilmektedir. Ayrıca daha küçük yaştaki çocuklarda hemşire ya da ebeveyn kontrollü HKA uygulanmasını öneren araştırmalar da bulunmaktadır.

HKA uygulamaları sırasında kullanılan ajana bağlı yan etkiler ve sisteme ait teknik komplikasyonlar görülebilir. Genel olarak HKA cihazının alarmı çalmadıkça hasta yanına gitmek gereksizdir önyargısı mevcuttur. Oysa, özellikle ilk defa opioid uygulaması ile karşı karşıya olan çocuklarda opioid yan etkilerinin görülme insidansı yüksektir. Üstelik bu yan etkiler arasında solunum depresyonu gibi hayati tehlikeye sahip yan etkiler söz konusudur. Bu nedenle özellikle çocuğun ilk 24 saatte yakın takibi gerekmektedir. Postoperatif 1. akşamda çocuğu izleyecek olan hemşire ya da nöbetçi doktor; ağrı skoru, bulantı ya da diğer bir yan etkinin varlığı yanı sıra, aletin kullanımı ile ilgili bir sorun var mı? IV bağlantıda bir sorun var mı? total istek planlanan ile uyumlu mu? cihaza ait bir teknik sorun var mı? sorularının yanıtlarını kontrol etmelidir. HKA’de opioidlerin küçük dozlarda kullanılması nedeniyle, opioidlere bağlı yan etki insidansı ortadan kalkmaz. Her ne kadar opioidlerin yan etkilerinin dozla ilişkili olduğu söylense de HKA uygulaması sırasında da özellikle bazal analjezik dozun üzerine çıkıldığı durumlarda yan etkiler ortaya çıkabilir. Progresif sedasyon artışı solunum depresyonunun erken bulgusu olabileceğinden sedasyonun şiddeti özellikle önemlidir. Puls oksimetrenin çocuklarda mutlaka kullanılması solunum depresyonunu saptamada yararlı olmaktadır. Buna ek olarak aralıklı gözleme olanak veren basit solunum monitörleri de geliştirilmiştir. Bulantı-kusma da çocuklarda opioid kullanımında sıklıkla gözlenmektedir. Ancak HKA uygulamasından önce başka faktörler bulantı kusmayı başlatabilirler. Bazı araştırmacılar antiemetiklerin rutin olarak ilk 24-48 saatte kullanılmasını savunmakla birlikte, ekstrapiramidal yan etkileri nedeniyle bu uygulama çok sık yapılmamaktadır. Metoklopramid, etkili olmadığı taktirde klorpromazin önerilmektedir. Opioidlere ait yan etkiler ve bu etkiler için yapılan tedaviler takip fişinde mutlaka yer almalıdır. Böylece herhangi bir yan etkinin izlenmesi ve bunun sonucu programda değişiklik gereksinimi olup olmadığı da saptanabilir.

Sisteme ait sorunlar genel olarak; programlama hataları, hastaya ait hatalar ve mekanik sorunlar olarak özetlenebilir. Çocuklarda özellikle programlama hataları konusunda çok daha dikkatli olmak gerekmektedir.

Çocuklarda HKA uygulamalarının değerlendirilebilmesi için şu soruların yanıtları aranmalıdır:

Hangi yaşta çocukta HKA doğru olarak uygulanabilir?

HKA ile birlikte en çok hangi yan etkiler görülmektedir?

Bu yöntemle efektif ağrı kontrolü sağlanabilir mi?

Çocuk, ebeveynler ve hekim sonuçtan memnun mu?

Birçok çalışmada bu soruların yanıtları aranmış ve çocuklarda iyi seçilmiş vakalarda yetişkin HKA uygulamaları kadar başarılı sonuçlar alındığı bildirilmiştir. Yine de çocukta HKA uygulamaları konusunda fikir birliği olduğu söylenemez. Özellikle bulantı-kusma ve yüksek doza çıkılması gibi yan etkilerin çocuklarda daha fazla olduğu bildirilmektedir. Bu da doz ve program seçiminin yetişkinlere göre daha fazla deneyim gerektirdiği sonucunu ortaya koymaktadır. Araştırmacılar tarafından kabul edilen diğer bir görüş de çocuklardaki izleme ve kayıt parametrelerinin ayrıca hazırlanması gerektiğidir. Önerilen takip parametreleri genellikle deneyimli ekip çalışmasını gerektirmekte ve birçoğu Akut Ağrı Ekibi olan merkezlerce uygulanmaktadır.

Çocuklarda efektif ve doğru HKA uygulaması ancak yetişkinlerde uygulamayı rutinde yapabilen deneyimli ve hatta özel Akut Ağrı Ekibi oluşturabilecek merkezlerde yakın takip ve monitorizasyon ile mümkündür.

KAYNAKLAR

Berde CB, Lehn BM, Yee JD, Sethna NF, Russo D: Patient-controlled analgesia in children and adolescents: a randomized, prospective comparison with intramuscular administration of morphine for postoperative analgesia. J Pediatr 1991 Mar, 118 (3): 460-6.

Bray RJ, Woodhams AM, Vallis CJ, Kelly PJ, Ward-Platt MP: A double-blind comparison of morphine infusion and patient controlled analgesia in children. Paediatr Anaesth 1996; 6 (2): 121-7.

Bray RJ, Woodhams AM, Vallis CJ, Kelly PJ: Morphine consumption and respiratory depression in children receiving postoperative analgesia from continuous morphine infusion or patient controlled analgesia. Paediatr Anaesth 1996; 6 (2): 129-34.

Koh P, Thomas VJ: Patient-controlled analgesia (PCA): does time saved by PCA improve patient satisfaction with nursing care? J Adv Nurs 1994 Jul; 20 (1): 61-70.

Kokinsky E, Thornberg E, Nilsson K, Larsson LE: Postoperative nausea and vomiting in children using patient-controlled analgesia: the effect of prophylactic intravenous dixyrazine. Acta Anaesthesiol Scand 1999 Feb; 43 (2): 191-5.

Kotzer AM, Coy J, LeClaire AD: The effectiveness of a standardized educational program for children using patient-controlled analgesia. J Soc Pediatr Nurs 1998 Jul-Sep; 3 (3): 117-26.

Malviya S, Pandit UA, Merkel S, Voepel-Lewis T, Zang L, Siewert M, Tait AR, Muraszko K: A comparison of continuous epidural infusion and intermittent intravenous bolus doses of morphine in children undergoing selective dorsal rhizotomy. Reg Anesth Pain Med 1999 Sep-Oct; 24 (5): 438-43.

McNeely JK, Trentadue NC: Comparison of patient-controlled analgesia with and without nighttime morphine infusion following lower extremity surgery in children. J Pain Symptom Manage 1997 May; 13 (5): 268-73.

Ngan Kee WD, Khaw KS, Wong EL: Randomised double-blind comparison of morphine vs.a morphine-alfentanil combination for patient-controlled analgesia. Anaesthesia 1999 Jul; 54 (7): 629-33.

Peters JW, Bandell Hoekstra IE, Huijer Abu-Saad H, Bouwmeester J, Meursing AE, Tibboel D: Patient controlled analgesia in children and adolescents: a randomized controlled trial. Paediatr Anaesth 1999; 9 (3): 235-41.

Raymound SS, Anne S: Parenteral analgesic therapy and patient-controlled analgesia for pediatric pain management. Acute Pain, Mechanisms & Management, (eds) Raymond SS, Allen HH, Brian G, Linda MP. Chapter 42, Mosby Year Book, 1992.

Silvasti M, Rosenberg P, Seppala T, Svartling N, Pitkanen M: Comparison of analgesic efficacy of oxycodone and morphine in postoperative intravenous patient-controlled analgesia. Acta Anaesthesiol Scand 1998 May; 42 (5): 576-80.

Singelyn FJ, Gouverneur JM: Postoperative analgesia after total hip arthroplasty: i.v. PCA with morphine, patient-controlled epidural analgesia, or continuous “3-in-1″ block?: a prospective evaluation by our acute pain service in more than 1.300 patients. J Clin Anesth 1999 Nov; 11 (7): 550-4.

Stoneham MD, Cooper R, Quiney NF, Walters FJ: Pain following craniotonmy: a preliminary study comparing PCA morphine with intramuscular codeine phosphate. Anaesthesia 1996 Dec; 51 (12): 1176-8.

Sutters KA, Shaw BA, Gerardi JA, Hebert D: Comparison of morphine patient-controlled analgesia with and without ketorolac for postoperative analgesia in pediatric orthopedic surgery. Am J Orthop 1999 Jun; 28 (6): 351-8.

Tobias JD, Rasmussen GE: Pain management and sedation in the pediatric intensive care unit. Pediatr Clin North Am 1994 Dec; 41 (6): 1269-92.Vesely C: Pediatric patient-controlled analgesia: enhancing the self-care construct. Pediatr Nurs 1995 Mar-Apr; 21 (2): 124-8.

Weldon BC, Connor M, White PF: Pediatric PCA: the role of concurrent opioid infusions and nurse-controlled analgesia. Clin J Pain 1993 Mar; 9 (1): 26-33.

Doç. Dr. Ayşen Yücel

İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Algoloji Bilim Dalı

12 Temmuz 2007

Şok Ve Tedavisi

ŞOK VE TEDAVİSİ

TANIM

§         Dokuların ihtiyacı olan metabolik substratların ve oksijenin karşılanamaması sonucu ortaya çıkan ve doku perfüzyon bozukluğu ile seyreden akut bir durumdur

§         Yetersiz perfüzyon uzun süre devam ederse çeşitli metabolik ve sistemik cevaplar ortaya çıkar

§         Epidemiyoloji

§         Hastaneye yatan çocuk ve erişkinlerin % 2’sinde şok tablosu gelişir

§         Mortalite oranı % 20-50 arasında değişmektedir

§         Bir çok hasta şokun akut hipotansif fazında ölmezler, çoğunlukla şok durumu ile ilişkili olarak bir veya birden fazla organ tutulumu sonucu ölürler

§         Multiple organ etkilenmesi mortaliteyi artırır

§         Bir organ tutulumu mevcudiyetinde mortalite oranı % 25, iki organ tutulumunda % 60 ve üç veya daha fazla organ tutulumunda ise % 85 ve üzerindedir

§         Patofizyoloji

§         Yetersiz doku perfüzyonu sonucu gelişen hipoksik ve iskemik zararlanma tetik çekici faktördür

§         Bu tetik çekici faktörler sayesinde çeşitli mediatörlerin salınımı olur

§         Şok sırasında immün sistemin aracılık ettiği yanıtda meydana gelebilir, özellikle septik epizodlarda bu durum daha sık görülür, buna sistemik inflamatuvar cevap sendromu (SİRS) denir

§         SİRS viral ve bakteriyel enfeksiyonlardan sonra sepsis ve ciddi şok riskini arttırır

§         Hipotansiyon geç dönem şokun bulgusudur ve bu dönemde mortalite yüksektir

§         Buna karşın hipotansiyonu olupda doku perfüzyonunda bir bozukluk yoksa o zaman şok yoktur

ŞOK NEDENLERİ

Hipovolemik Şok

A-Kan Kaybı

Eksternal

İnternal kanama

Gastrointestinal

İntraabdominal (Karaciğer, dalak)

Büyük damar yaralanması

İntrakraniyal hemoraji

Kırıklar                                                                      

Rölatif kayıplar

            İlaçlar (vazodilatörler, aneztezik barbütüratlar)

             Spinal kord travması

            Sepsis

            Anaflaksi       

B-Plazma kaybı

Yanıklar

Protein Kaybedilen sendromlar (Nefrotik sendrom, bağırsak hastalıkları)

Sepsis

C-Sıvı ve elektrolit kayıpları

Kusma ve ishal (Akut gastroenteritler)

Aşırı diüretik verilmesi

Aşırı terleme

Endokrin

§         Diabetik ketoasidoz

§         Diabetes insipidus

§         Adrenal yetmezlik

Kardiyojenik Şok

§         Aritmiler (Supraventriküler taşikardi, bradikardi, ventriküler ritm bozuklukları)

§         Kardiyomyopatiler, kardit

§         Akut myokard infarktüsü

§         Akut valvüler yetmezlik

§         Konjenital kalp hastalıkları

§         Konjestif kalp yetmezliği

§         Mekanik tıkanmalar (Perikardiyal efüzyon, tamponad, basınçlı ventilasyon, pnömotoraks, pulmoner emboli, dissekan aort anevrizması, atrial miksoma)

§         Kalp cerrahisi ve sonrası myokard zedelenmesi

Mikrosirkulatuvar Endotel Zedelenme ve Korpüsküler Agregasyon

§         Anaflaksi

§         DIC

§         Yanık, septik şok, travma

Hücre membran zedelenmesi

            Septik şok

            Anaflaksi

            İskemi, hipoksi, anoksi, pankreatit

            Diğerleri

            Endokrin yetmezlik

            Addison hastalığı

            Miksödem

KLİNİK

§         Hipovolemik şok; mental durumda değişiklik, taşipne taşikardi, hipotansiyon, soğuk ekstremite ve oligoüri ile seyreder

§         Buna karşın hipovolemik şokda normal veya sadece hafif ve orta derece kalp hızı ve kan basıncında değişiklik ve hafif soğuk ekstremitelerde eşlik edebilir

§         Kompanse veya ılık şokda taşikardi, taşipne, yeterli idrar çıkımı ve hafif metabolik asidoz

§         Kardiyojenik şokda ekstremiteler soğuk, kapiller dolum zamanı uzun, hipotansiyon, taşipne, idrar çıkımının azalması

§         Kompanse olmayan şok veya soğuk şok bütün şok dönemlerinin geç dönemlerinde meydana gelebilir

TEDAVİ

§         Çoğu vakada erken dönem şokda 20 ml/kg normal SF veya ringer laktat solusyonu bolus dozunda verilir

§         İnfüzyon yapıldıktan sonra hasta tekrar değerlendirilir ve gerekirse tekrarlanabilir

§         Hastada hipovolemini nedeni kan kaybı veya proteinden zengin sıvı ise taze donmuş plazma, albumin, tam kan ve eritrosit süspansiyonu replasmanı yapılabilir

§         Septik, kardiyojenik, distrübütif ve nadirende hipovolemik şokda hem kalp hızını hemde kardiyak kontraktiliteyi stümüle edici ilaçlar kullanılabilir

§         Bu ilaçlar oksijen tüketimini artırıcı ve kardiyak disritmiye neden olucu etkisi vardır

§         Dopamin ve epinefrin çok sık kullanılır

§         Epinefrinin periferik vasküler tonus ve kalp üzerinde daha büyük etkisi ve yine epinefrin myokardın oksijen tüketimini arttırıcı ve disritmi yapıcı etkisi vardır

§         Dobutamin bunlara alternatif olarak özellikle kardiyojenik şokda tercih edilir ve afterloadu azaltıcı etkisi vardır 

§         Norepinefrin ve fenilefrin sistemik vasküler direnci düşük olan vakalarda kullanılır

§         Erken şok döneminde nadiren afterloadu azaltıcı ilaç kullanılabilir, özellikle kardiyojenik şokun geri dönme fazında çok yaralıdır

§         Milrinon ve amrinone afterloadu azaltıcı ve kontraktiliteyi arttırıcı etkisi vardır ve bu nedenle kardiyojenik şokda kullanılabilir

§         Ciddi şokda koagülasyon bozukluğu sıklıkla eşlik eder.

§         Asidoz ve hipokalsmi.

§         Sıvıya, ilaçlara ve diğer tedavilere yanıt vermeyen hastalara nadiren diğer noninvazif tekniklere başvurulabilir

§         EKMO septik ve kardiyojenik şok dışında pulmoner ödem, sıvı yüklenmesi ve kimyasal mediatörlerin uzaklaştırılmasında kullanılabilir

12 Temmuz 2007

Pediatrik Rinosinüzitler

PEDİATRİK RİNOSİNÜZİTLER

Dr. Fikret KASAPOĞLU

        Çocuklarda rinit ve sinüzit çoğunlukla aynı hastalığın eşlik eden parçaları olup klinik olarak ayırt edilmeleri güçtür. Bu nedenle çocuklarda sinüzit yerine rinosinüzit terimini kullanmak daha uygun olur.

Pediatrik populasyonun da homojen bir grup olmadığı unutulmamalıdır. İnfant ve okul öncesi çağla, okul çağı ve adölesan dönemi önemli farklılıklar gösterir. Adölesan rinosinüzitlerinin erişkin sinüzitleri ile daha fazla ortak yanları bulunmaktadır.

PARANAZAL SİNÜSLERİN GELİŞİMİ

Paranazal sinüsler; frontal, etmoid, sfenoid ve maksiller sinüsler olmak üzere dört ana grupturlar. Kafa kemikleri arasında yer alan bu hava boşlukları, yüz şekli ve sese rezonans katkısı açısından önemlidir. Çocuk sinüsleri, anatomik olarak erişkin sinüslerinin aynısı ancak küçüğü şeklindedirler. Çocuklarda sinüslerin, özellikle de ostiomeatal kompleks’in küçük olması, ÜSYE ve sinüzit insidansını arttırmaktadır.

Etmoid Sinüsler: İntra-uterin hayatın 7. haftasında belirmeye başlarlar. Sonra gelişimlerine devam ederek sayıları toplam 3-18 adet olmak üzere anterior ve posterior hücreler olarak iki gruba ayrılırlar. Etmoid hücreler doğumda vardır, hipoplazi veya aplazilerine çok çok nadir rastlanır.

Maksiller Sinüsler: İntra-uterin hayatın 10. haftasında belirmeye başlarlar, çok küçük de olsalar doğumdan hemen sonra tespit edilebilirler. Asimetrik veya tek taraflı hipoplazik (%9) olabilirler.

Sfenoid Sinüsler: İntra-uterin 16. haftada belirmeye başlarlar. 1-2 yaş arası posterior hücre grubundan bilateral olarak gelişmeye başlarlar, 3-4 yaş arasında sfenoid kemiğe kadar uzanırlar. Şekil ve boyut açısından farklılıklar gösterirler ancak genellikle parsiyel septalarla ayrılmış hücre grupları halindedirler. Gelişimini ilk tamamlayan sinüs grubudur.

Frontal Sinüsler: Diğer sinüs gruplarından farklı olarak doğumdan sonra belirirler. 4-7 yaş arası pnömatize oplmaya başlarlar. Şekil ve boyut açısından birçok varyasyonlar görülür. Orbita tavanına kadar pnömatize olabilirler. Puberte sona erdiğinde, tüm sinüs boşlukları gelişimini tamamlamış, son halini almıştır.

   

TANIMLAR

Çocuklarda klinik rinosinüzit belirti ve bulgularının 12 haftadan kısa süre içinde tam olarak düzelmesi akut rinosinüzit, daha uzun sürmesi ise kronik rinosinüzit olarak adlandırılır. ( Clement et. al.,1998 ). İlk 12 haftalık süre içinde olduğu halde belirti ve bulguların daha çok kronik rinosinüzitle uyumlu olması durumunda, subakut rinosinüzit terimi kullanılır. Ataklar arasında belirti ve bulguların tamamen düzelmesi koşuluyla, tekrarlayan çok sayıda akut rinosinüzit ataklarına rekürren akut rinosinüzit denir. Akut rinosinüzit belirti ve bulguları ataklar arasında tam düzelme görülmeden tekrarlıyorsa, kronik rinosinüzit akut alevlenmeleri söz konusudur.

Pediatrik populasyonda bu tanımların kullanılmasında çeşitli zorluklar vardır. Bu tablolarla basit üst solunum yolu enfeksiyonları arasındaki nedensel ilişki, belirti ve bulgulardaki örtüşmeler bu tanımların pratikte yararlı olmasını sınırlar. Ayrıca çocukların önceden almış yada halen almakta olduğu antibiyotik, steroid ve diğer medikal tedavi, belirti ve bulguların değişiklik göstermesine neden olur. Uygulanacak tanı ve tedavi protokolleri hastalığın uyduğu bu tanıma göre belirlenecektir.

SİNÜZİT PATOFİZYOLOJİSİ

Pediatrik sinüzitleri incelerken, çocukların immünolojik ve anatomik açıdan halen aktif olarak gelişim gösterdikleri unutulmamalıdır. Sinüzit patogenezinin temelini, biri fonksiyonel diğeri anatomik iki ünite teşkil etmektedir;

1.     Mukoza+Silya+Mukus tabaka: Sinüs boşluklarında; mukoza+silya+mukus tabakası birlikte fonksiyon görürler. Sinüzitte bu fonksiyonel ünitenin hastalığıdır. Mukus tabakası; yüzeyde kalın vizköz tabaka ve onun altında ince seröz tabaka olmak üzere iki katmandan oluşur. Üstteki kalın tabaka, bakteri ve debrisi tutarken alttaki ince tabakada yer alan silyalar kalın tabakaya uzanıp bu tabakayı itmektedir.

2.     Ostio-Meatal Kompleks (OMK), aşağıdaki anatomik yapıları içermektedir.

.etmoid infundibulum

.hiatus semilunaris

.frontal recess

.etmoid bulla

.orta konka

.unsinat process

   

Sinüslerin drene olduğu bu orta meatus bölgesi, sinüzit patogenezindeki en önemli anatomik kavşaktır. Frontal sinüs superiordan, etmoid hücreler ve maksiller sinüsler inferior ve posteriordan infundibuluma drene olmaktadır. İnfundibulumda hiatus semilunaris aracılığıyla orta meatus’la ilişkidedir.

Her iki ünite fizyolojik olarak birbiriyle iç içe olduğundan herhangi birinde gelişecek patolojik durum sinüzite yol açabilmektedir. Öyle ki, gerek OMK obstrüksiyonu gerekse inefektif mukosilier aktivite, sekresyon stazına mukozal hiperplazi ve ödeme yol açmakta, bunun sonucunda sinüs kavitesinde enfeksiyon için uygun olan asidik ve anaerobik ortam oluşmaktadır.

  TANI

  Öykü:

Çocukların kendilerinden nadiren faydalı öykü alınır. Yakınlarından alınacak öykünün de çok iyi yönlendirilerek süzgeçten geçirilmesi gerekir.

Öyküde temel şikayetin ne olduğu ve özellikleri üzerinde durulmalıdır. Varolan hastalığın süresi, gelişimi, eşlik eden belirti ve bulgular sorulmalıdır. Bu hastalıkla ilgili hekimlerle daha önceki karşılaşmaları öyküyü belirleyip farklılaştıracağı unutulmamalıdır.

Gerek varolan hastalığı anlayabilmek gerekse tedaviyi yönlendirebilmek açısından predispozan faktörlerin ayrıntılı öyküsü alınmalıdır. Allerjik rinit, adenoid hipertrofisi, viral ÜSYE’leri ve buna ortam sağlayan çocuk yuvaları en önemli predispozan faktörlerdir.

Sino-nazal

·        Allerjik rinit

·        Adenoid hipertrofisi

·        Septal deviasyon

·        Nazal polipler

·        Ostiomeatal kompleks anomalisi

·        Maksillofasyal anomali, sendrom

·        Sinonazal travma,cerrahi

·        Yabancı cisim

·        Koanal atrezi

·        Rinitis medikamentoza

·        Tümörler

   

 Sistemik

·        Viral ÜSYE

·        İmmün bozukluklar

·        Kistik fibrozis

·        Silier motilite bozuklukları

·        Gastro-özefageal reflü

Çevresel, Diğer

·        Yuva

·        Pasif sigara içimi

·        Rezistan bakteri

·        Kötü hijyen

·        Yüzme, dalma

Pediatrik rinosinüzitlerde 7 kardinal semptomun sıklığı. (Parsons ve Philips,1993).

Semptom

sıklık( % )

Kronik nazal obstrüksiyon

100

Pürülan nazal akıntı 

90

Başağrısı

90

Öksürük

71

Ağız kokusu

67

Post-nazal drenaj

63

Davranış değişikliği

63

          Burun akıntısı, nazal konjesyon, öksürük, çok yüksek olmayan ateş, kötü ağız kokusu çocukluk çağında en sık rastlanan rinosinüzit belirtileridir. Yüksek ateş ve pürülan burun akıntısı daha çok akut rinosinüzitte tarif edilir. Öksürük geceleri daha şiddetli olabilse de, rinosinüzite bağlı öksürük mutlaka gündüz’de mevcuttur. Sadece gece gelen öksürük varlığında başka tanıları ekarte etmek uygun olur. Şiddetli akut rinosinüzitte baş ve yüz ağrısı daha sıklıkla mevcut olmakla birlikte ancak büyük çocukların başağrısından yakındıkları görülür. Küçük çocuklarda baş ağrısına bağlı olabilecek diğer davranış ve belirtilerin varlığına dikkat edilir. Başını tutma, yanaklarını ovalama, saçını çekme, başını vurma gibi davranışlar baş ağrısı belirtileri olabilir. Kronik rinosinüzitte sıklıkla postnazal akıntı ve eşlik eden farenjite bağlı boğaz ağrısı görülür. Küçük çocuklar postnazal akıntıyı tarif edemezler. Ancak zaman zaman öksürük ile bu akıntının çıkarıldığı gözlenebilir. Daha büyük çocuklar post-nazal drenajı ağızlarına gelen kötü tat olarak tarif edebilir.

FİZİK MUAYENE

Öykü alınması sırasında bir yandan çocukta burun tıkanıklığı, burun akıntısı, hiponazalite yada ağız solunumu olup olmadığı gözlenmeye başlanır. Muayene sırasında ateşten şüphelenildiğinde ölçüm yapılmalıdır. Burun muayenesiyle birlikte eksiksiz kulak, burun, boğaz muayenesi yapılmalı, eşlik eden enfeksiyonlar ve diğer bulgular tedavi seçiminde dikkate alınmalıdır. Kronik yada rekürren sinüzitte sekonder otit gelişebileceği gibi her ikisi için asıl predispozan faktör nazal allerji veya adenoid hipertrofisi olabilir. Göz altında konjesyon ve burun sırtında horizontal nazal çizgi allerjik rinit varlığına işaret eder. Ağız solunumu, adenoid yüz, yüksek ve dar damak nazal allerji yada adenoid hipertrofisine bağlı kronik nazal obstrüksiyon varlığına işaret edebilir. Fizik muayenede hastanın genel görünümü, motor ve mental durumu ilk bakışta bazen bir komplikasyon şüphesi uyandırabilir. Ancak küçük çocuklarda orbital komplikasyonlar dışındaki komplikasyonlar son derece nadirdir.

Nazal muayene için çocukların alışkın olduğu otoskop tercih edilir. Muayene sırasında otoskop’un çocuğun baş hareketlerini daha güvenle kontrol edebilme ve kontrol dışı baş hareketlerine hızla uyum sağlayarak, intranazal muayenenin kesintisiz devamına olanak tanıması gibi üstünlükleri vardır. Çocuğun yaşına uygun spekulum burun içinde alt ve orta mea’ya yönlendirilerek deviasyon varlığı, karakteri ve olası kaynağı tespit edilir. Sinüs bakteriyolojisi ile korelasyonu üzerine yeterli çalışma olmasa da nazal spekulum içinde korunarak ve yönlendirilerek alınacak bir kültür ve gram boyama şiddetli yada persistan akut rinosinüzit tedavisinin planlanmasında yararlı olabilir.

Pediatrik rinosinüzitte bulgular önemli derecede çeşitlilik gösterir. Hafif derecede akut rinosinüzitte burun akıntısı herhangi bir karakterde olabilirken şiddetli akut rinosinüzitte daha çok pürülan karakterdedir. Akıntının orta mea’dan kaynaklandığı muayene sırasında saptanabilir. Nazal mukozanın rengi ve karakteri rinosinüzitin evresine göre ve verilmiş tedavilere bağlı olarak çok farklılıklar gösterir. Soluk, konjesyone ve bazen morumsu mukoza ve berrak su gibi yada yine berrak yapışkan karakterde nazal sekresyonlar allerjik rinitle uyumlu bulgulardır. Kronik rinosinüzittede olabileceği gibi rinosinüzitin iyileşme evreside koyulaşan ve kabuklanma gösteren akıntılar gözlenebilir. İntra-nazal predispozan faktörler olan nazal septal deviasyon yada polipler tespit edilir.

Çocuklarda burun muayenesi çoğu zaman anterior rinoskopi ile sınırlı kalırken, yabancı cisim veya polip şüphesinde dekonjesyonla birlikte uygulanır. Gerektiğinde bir larinks aynasının burun deliklerinin önünde tutulmasıyla nazal pasajın varlığının ve simetrisinin değerlendirilmesi yapılır. Adenoid tuşesi travmatik olduğundan aile önceden bilgilendirilmelidir. Nazofarinks’in ayna ile indirekt muayenesi, 4-5 yaşından büyük pek çok çocukta biraz zaman ayrılarak teknik olarak olanaklı olsa dahi, nadiren uygulanır. Gerektiğinde lateral yumuşak doku grafileri veya sinüsleri değerlendirmek için daha sonra istenebilecek BT yada cerrahi girişim sırasında adenoid büyüklüğü üzerine yeterli bilgi alınacaktır. Bazı adölesanlar dışında burunun rijid yada fleksibl endoskopik muayenesi zor tolere edileceği gibi, alınacak bilgiler de sınırlı olup, gerektiğinde olası bir cerrahi müdahalenin parçası olarak planlanır. Anestezi altında fleksibl nazofaringoskopi ile yapılacak inceleme sırasında, sırtüstü yatan hastada yumuşak damak geriye düştüğünden adenoid dokusu obstrüksiyonu olduğundan daha belirgin algılanabilir. Başka bir nedenle endoskop yada ağız ekartörü kullanılması gerekli değilse, adenoid büyüklüğünün değerlendirilmesi için çok kısa bir dijital muayene yeterli olacaktır. Olası adenoidektomiye hazırlık olarak ağız ekartörü ve burundan geçirilecek sondalarla yumuşak damak ekarte edildiğinde, ayna ile adenoid’in büyüklüğü ve koanaları ne kadar obstrükte ettiği daha net görülecektir.

Pediatrik rinosinüzit bakteriyolojisi( Wald 1996 )

Bakteri

Akut Rinosinüzit

Kronik Rinosinüzit

Streptococcus pneumonia

%25-30

Haemophilus influenza

%15-20

Moraxella catarrhalis

%15-20

Streptococus pyogenes

%2-5

Anaeroblar

%2-5

Alfa-hemolitik streptococus

Streptococcus viridans

Staphylococcus aureus

Steril

%20-35

Radyolojik Tetkikler:

Direkt radyolojik tetkikler özellikle çocuklarla tanı ve tedavinin yönlendirilmesinde yetersiz bilgi vermektedir. Direkt sinüs grafilerinin özellikle hipoplastik maksiller sinüslerde son derece yanıltıcı olduğu gösterilmiştir. Water’s grafileri akut rinosinüzitte hava sıvı seviyesi verebilmesiyle değerli kabul edilse de, pratikte çoğu zaman ayakta değil de yatarak çekildiğinden bu yönden faydalı olmayacaktır. Tanı ve takipte Water’s grafileri ekonomik, pratik yada sedasyon kaygılarıyla tercih edildiğinde ise yorumda sınırlı kalınmalı, tekrarlayan grafilerle bulgularda değişiklik ve klinik korelasyon aranmalıdır. Çocuk rinosinüzitlerinde tanı ve tedaviye cevabın araştırılmasında öykü ve fizik muayeneye ağırlık verilmeli, radyolojik tetkike karar verildiğinde ise BT tercih edilmelidir. Tüm sinüsleri ve nazofarinksi içine alan koronal BT, çocuk rinosinüzitlerinde standart radyolojik tetkiktir. Ekonomik nedenlerle ve hastaya vereceği radyasyondan kaçınmak için ise BT’nin endikasyonları sınırlı tutulmalıdır. Tetkik için tanıya ve bir sonraki tedavi aşamasına yarar sağlayacak optimal zamanlamaya dikkat edilmesi, çok sayıda BT istenmesinin önüne geçecektir. Çocuk yaş grubunda tümörler nadir ve cerrahi müdahale endikasyonları sınırlı olduğundan, özellikle çocuklar için bir mini-BT protokolü üzerinde görüş birliği sağlanabilir. Rinosinüzit nedeniyle BT çekilecek çocukların büyük çoğunluğunda medikal tedavi yada maksiller sinüs ponksiyonu ve adenoidektomi ile başarı sağlanacağından bu mini-BT tanı ve tedavinin yönlendirilmesi için yeterli olacaktır. Tedaviye cevapsızlık sonucu cerrahi gerektiren az sayıda vakada ise gerek bu endikasyonun kesin olarak dokümantasyonu, gerekse daha ayrıntılı anatomik bilgi amacı ile ikinci bir BT’nin standart protokolle istenmesi daha uygun olur.

Radyolojik tetkiklerin zamanlaması, onların doğru yorumlanması için kritik öneme sahiptir. Basit viral ÜSYE sırasında dahi BT’de sinüzitle uyumlu önemli derecede değişiklikler olduğu, ancak bunların kendiliğinden düzelme gösterdiği bilinmektedir ( Gwaltney, 1994 ). Dolayısıyla, bir komplikasyon şüphesi olmadıkça ÜSYE sırasında BT istenmemelidir. Diğer yandan, BT çalışması yeni bir sinüs enfeksiyonunun başlangıcı yada son enfeksiyonun iyileşme fazı dışında zamanlanmalıdır. Özellikle kronik yada rekürren akut rinosinüzit için bir BT istenmeden önce, maksimal medikal tedavinin denenmiş olması, ve BT’nin bu tedavinin tam bitiminde elde edilmesi uygundur. Bu nedenle dört haftaya kadar ikinci sıra antibiyotik ve endike olduğunda topikal steroid ve /veya antihistaminik tedavisi sonrasında BT çektirilmelidir.

        AKUT RİNOSİNÜZİT

Viral ÜSYE ile gelen çocukta kısa süreli ateş ve hasta görünüm istisna değildir. ÜSYE’nin düzelme fazında ise burun sekresyonunun giderek koyulaşması ve sarı renk alması da sıklıkla görülür. Ancak toksik görünüm ya da yüksek (>39C) veya 48-72 saatten uzun süren ateş yoksa ÜSYE’de antibiyotik kullanımına gerek yoktur.Çocuklarda ÜSYE belirti ve bulgularının giderek düzelme göstermesi kimi zaman iki haftayı bulabileceğinden,uzayan ateş (>38.3C) veya belirgin pürülan akıntı olmadıkça akut rinosinüzit tanısı ve tedavisi için belirti ve bulguların en az on gün sürmesinin beklenmesi uygun olur.

Tanım olarak 12 haftaya kadar akut rinosinüzit kategorisi içinde kabul edildiğinden, bu süre içinde karşılaşılabilecek belirti ve bulgu spektrumunun da oldukça geniş olacağı açıktır. Bir yanda hızla gelişen ateş ve genel durumda kötüleşme, diğer yanda kendiliğinden ya da kullanılmış antibiyotiklerin etkisiyle yatışmış, süre dışında pek çok yönden kronik rinosinüzit belirti ve bulgularına sahip bir hastalık tablosu ile karşılaşılabilir. Bu farklılıktan dolayı, pratikte subakut rinosinüzit tanımının kullanılmasının tedaviyi yönlendirmek açısından yararı olacaktır.

Çocukluk çağında akut rinosinüzit KBB hekimlerinden çok pediatristler ve aile hekimleri tarafından görülen ve tedavi edilen bir hastalıktır.

Akut rinosinüzitte belirti ve bulguların hafif ya da şiddetli olmasına göre yaklaşım farklılık gösterir. Çocukluk çağı rinosinüzitlerine yaklaşımda kullanılabilecek tanı ve tedavi algoritması şekil 1′de gösterilmiştir.Tedavide uzayan ateş,pürülan burun akıntısı, veya iki haftayı geçen ÜSYE öyküsü varlığında antibiyotik başlanır. Akut rinosinüzit bakteriyolojisi akut otit bakteriyolojisi ile benzerlik gösterir. İlk sıra antibiyotik seçenekleri olarak amoksisilin ya da alerjik vakalarda trimethoprim/sulfometaksazol veya yeni makrolidlerin kullanılması uygun olur. Eğer hastada tedaviye rağmen ateş 48 saatten daha fazla devam edecek olursa ikinci sıra antibiyotik seçenekleri, amoksisilin+klavulanik asit bir arada kullanılarak rezistan S. pneumonia’ya daha etkili yüksek MIC düzeyleri sağlanabilir. Akut sinüzitte tedavinin 14 gün süreyle verilmesi çoğunlukla yeterlidir. Toksik tablo ile gelen, immün yetmezliği olan,veya ikinci seçenek antibiyotiklere rağmen yüksek ateşin devam ettiği vakalarda maksiller sinüs ponksiyonu, kültür ve irrigasyonu endikedir. Bu hastaların hastaneye yatırılması, ı.v. antibiyotik seçimi için ponksiyondan elde edilecek gram boyama sonuçlarından yararlanılması, eğer güvenilir sonuç elde edilemezse klindamisin ve 3. Jenerasyon sefalosporin kombinasyonu başlanması uygun olur. Vankomisin kullanımı için antibiyogram sonucunun beklenmesi uygun olur. Subakut rinosinüzit düşünüldüğünde, yani 12 haftadan kısa bir öykü olduğu halde, akut sinüzitten çok kronik rinosinüzit belirti ve bulgularının varlığında, ilk sıra antibiyotik seçenekleri atlanarak ikinci sıra seçenekler ile başlanması ve iki haftalık tedavinin sonunda tam iyileşme görülmemişse antibiyotik seçiminin gözden geçirilmesi ya da tedavinin 4 haftaya kadar uzatılması uygun olur.

Pediatrik rinosinüzit tedavisinde antibiyotik seçimi

Antibiyotik

Doz ( mg/kg/gün )

1. Sıra antibiyotik seçenekleri

Amoksisilin

40

Penisilin allerjisinde

Trimethoprim+sulfometaksazol

8+40

Klarithromisin

15

Azithromisin

10 (1.gün), 5 (2-5.gün)

2.Sıra antibiyotik seçenekleri

Amoksisilin+klavulanik asit

45(amoksisilin)

Sefuroksim aksetil

30

Sefpodoxim proksetil

10

Ampisilin+sulbaktam

50 (ampisilin)

Penisilin rezistansı şüphesinde(ponksiyon endike değilse)

Amoksisilin ve Amoksisilin+klavulanik asit

80-90 (amoksisilin)

Klindamisin

10-30

Komplikasyon varlığında(İntravenöz)

Ekstrakranyal komplikasyon

Ampisilin+sulbaktam

200-300

Sefuroksim aksetil

75-150

Vankomisin(penisilin rezistansı şüphesinde)

40-50

İntrakranyal komplikasyon

Seftriakson

100

          KRONİK RİNOSİNÜZİT

  Kronik rinosinüzitin akut rinosinüzitten ayırt edilmesi, öykünün 12 haftayı aştığının bilinmesiyle kolaylıkla yapılabilir. Ancak kronik rinosinüzit ile rekürren akut sinüzit arasındaki ayırım kolay değildir. Tanı ve tedavi için KBB hekimlerine başvuran populasyonda çocukların yeni bir ÜSYE geçirme sıklıkları oldukça yüksek olduğundan pek çok çocuk tam olarak düzelme göstermeyecek ve tanım gereği kronik rinosinüzit olarak adlandırılabilecektir. Özellikle belirti ve bulgular arada alevlenmeler göstermekte ise, bu alevlenmeler arasında rinosinüzitin tamamen düzelip düzelmediğini kestirmek olanaklı olmayabilir. Kronik rinosinüzit tanımlamasının klinik önemi; standart medikal tedavinin yeterli olup olmamasında, ve onun ötesinde bir cerrahi tedavinin gereğinin değerlendirilmesinde yatmaktadır. Kronik sinüzit bakteriyolojisi oldukça çeşitlilik göstermekle birlikte değişik çalışmalarda farklı oranlar sunulmaktadır. Kronik rinosinüzit düşünülen bir çocuğa 4-6 hafta kadar ikinci sıra antibiyotik verilmesi ve tedavinin bitiminde BT istenmesi uygun olur.Daha önce aynı ya da başka antibiyotik tedavisi altında olmuş olsalar dahi bir süre daha tedavi edip sinüslerin maksimal medikal tedavi ile ne kadar düzelebildikleri öğrenilmiş olacaktır.Tedavi sonunda elde edilen BT tamamen normalse, kronik rinosinüzit tedavi edilmiş, dolayısıyla amaca ulaşılmış demektir. Ancak hastanın yine de predispozan faktörler yönünden değerlendirilmesi gerekir. Semptomatik allerjik rinit varsa topikal steroid ve/veya antihistaminik ile tedavisi uygundur.Adenoid hipertrofisi, belirtilerinin varlığı yanında radyolojik olarak da doğrulanmış ise, kronik rinosinüzit tedavi edilmiş olmasına rağmen adenoidektomi düşünülmelidir. Adenoidektomi kronik sinüzit dışındaki nedenlerle de endike ise uygulanır.

       Antibiyotik tedavisi sonunda elde edilen BT’de hafif mukozal kalınlaşma mevcut ancak tüm sinüsler havalanmakta ise, hasta erken rekürrens olasılığı açısından takip edilir. Bu arada varsa allerjik rinitin medikal tedavisi sürdürülür. Uzun süreli antibiyotik tedavisine rağmen sinüslerde belirgin mukozal kalınlaşma ve/veya sinüs opasifikasyonu varsa hastaya adenoidektomi, bilateral maksiller sinüs ponksiyonu, kültür ve sinüs irrigasyonu uygulanır. Eğer ponksiyonda pürülan materyal mevcutsa intravenöz tedavi başlanır.Ameliyat sırasında çocuklara periferik yoldan yerleştirilen santral kateter (PICC) intravenöz tedavinin evde sürdürülmesini sağlayabilir. Pürülan materyalden elde edilecek gram boyama verilecek antibiyotik konusunda yönlendirici olacaktır. Gram boyama sonuçları gelene kadar ikinci jenerasyon sefalosporin tedavisi başlanır. Kültür sonuçlarına uygun olarak önce ı.v., sonra oral yoldan 2-4 haftalık antibiyotik tedavisi ile kronik rinosinüzit olgularının büyük çoğunluğu iyileşir. Tekrarlayan vakalarda rekürren rinosinüzitteki gibi predispozan faktörler araştırılır. Tam olarak iyileşmeyen ya da tekrarlayan vakalarda problem oluşturan sinüse ve anatomik obstrüksiyon bölgesine yönelik sınırlı endoskopik sinüs cerrahisi uygulanır.

  REKÜRREN AKUT RİNOSİNÜZİT

  Tekrarlayan akut rinosinüzitler pediatrik popülasyonda en sık karşılaşılan tabloyu oluşturur.Ancak tekrarlayan viral ÜSYE ile tekrarlayan rinosinüzitlerin ayırt edilmesi her zaman kolay olmaz. Özellikle kendileri ya da daha büyük kar- deşlerinin yuva ya da okula gidiyor olmaları nedeniyle yüksek risk altında olan çocuklar sıkça tekrarlayan ÜSYE geçirirler. Pek çok zaman bu ataklar bir antibiyotikle tedavi edildiğinden gerek öykü gerekse muayene ile akut rinosinüzitten ayırt etmek daha da güçleşir. Rekürren akut rinosinüzit tanısı için her bir atağın ayrıntılı öyküsü alınmalı, her birinin başlangıç belirti ve bulguları ile gelişimi ve süresi ile iki atak arasında tamamen normal bir süre olup olmadığı araştırılmalıdır. Mevsimsel değişkenlik, ÜSYE açısından olduğu kadar allerjik rinit açısından da değerlendirilir. Hastalığa yol açan ya da katkıda bulunan faktörler ÜSYE veya allerji olsa da, sonuçta karşımıza çıkan tablo rinosinüzit olarak tanımlanır. Tekrarlayan akut ya da kronik rinosinüzitin ayırıcı tanısında, tedaviye cevabın ölçü alınması gerekli olabilir. Tekrarlayan akut rinosinüzit düşünülen çocuğa 4 haftaya kadar ikinci sıra antibiyotik verilmesi ve tedavinin bitiminde BT istenmesi uygun olur. Tedavi sonrası BT ile tamamen düzelmiş, ya da sağlıklı olduğu ortaya çıkmış sinüslerin varlığında, öyküye dayanarak rekürren akut rinosinüzit tanısı koymak yanlış olmaz. O noktada artık önemli olan risk faktörlerinin ve yeni akut rinosinüzit ataklarından korunma metotlarının araştırılması uygun olacaktır. Predispozan faktörlerin eliminasyonuna rağmen devam eden rekürren rinosinüzitte endoskopik sinüs cerrahisi uygulanabilir. Ancak bu grup çocukların ameliyattan sonra şikayetlerinin tekrar etme riskinin oldukça yüksek olduğu akılda tutulmalıdır. Predispozan faktörlerin kontrolü çabasıyla birlikte son sinüs enfeksiyonunun etkili bir tedavisinden sonra mevsime ve rekürrens öyküsünün şiddetine göre birkaç hafta ile birkaç ay süre ile antibiyotik profilaksisi uygulanması, özellikle sinüsler tam sağlığa kavuşmadan gelişebilecek erken bir rekürrensin önlenmesini sağlayabilir.

       SİNÜZİT KOMPLİKASYONLARI

Orbital komplikasyonlar:

·        Preseptal selülit

·        Orbital Selülit

·        Subperiostal apse

·        Orbital apse

·        Kavernöz sinüs trombozu

İntrakranial komplikasyonlar:

·        Serebral apse

·        Epidural apse

·        Subdural apse

·        Menenjit

·        Venöz sinüs tromboflebiti

·        Pott puffy tümörü

Diğer komplikasyonlar:

·        Mukosel

·        Dakriosistit

·        Osteomyelit

Sinüzitin ikincil etkileri:

·        Nazofarinks enfeksiyonu (farenjit, tonsillit, otitis media, bronşit )

·        Astım

·        Enfeksiyon odağı

 Orbital Komplikasyonlar;

Orbital selülit, sinüzitin en sık rastlanan komplikasyonudur. En sık etmoid sinüzitle ilişkilidir. Genellikle küçük yaştaki çocuklarda görülmektedir. Fearon ve arkadaşlarının araştırmasında çocukların % 50′ sinin 6 yaş altında olduğunu, Hawkins ve Clark ise % 50 sinin 4 yaşın altında olduğunu tespit etmişlerdir. Antibiyotiklerden önce orbital selülitli hastaların % 20 sinde menenjit nedeniyle ölüm veya kalıcı görme kaybı gözlenmekteydi.Günümüzde bu oran % 5 civarındadır.

Orbita ve sinüslerin anatomik ilişkisine göz atıldığında; etmoid sinüs ve orbita sınırını, ince bir kemik tabaka olan lamina papyracea’nın teşkil ettiği görülür. Ayrıca orbital dolaşım ve paranazal sinüsler arasında Breschet’in diploik venleri olarak bilinen venöz kanallar yer alır, kapakçıkları olmayan bu venler, orbita ve paranazal sinüsler arasında çift yönlü serbest ilişki sağlarlar. Gerek lamina papyracea gerekse diploik venler yoluyla özellikle etmoid enfeksiyonu, orbitaya yayılabilmektedir.

Orbital enfeksiyonun progresif evreleri:

1.     Preseptal selülit: Göz kapaklarında inflamatuar ödem mevcuttur.

2.     Orbital selülit: İnflamasyon orbita yağ dokusu içindedir. Asimetrik proptozis gözlenir.

3.     Subperiostal apse: Apse, medial rectus kasını laterale itmektedir. Asimetrik oküler hareket kısıtlılığı ve görme keskinliğinde azalma vardır.

4.     Orbital apse: İnflamatuar ve kompresif nöropati ve buna bağlı oftalmopleji ve görme kaybı gelişir.

5.     Kavernöz sinüs trombozu: Orbital apselerdekine benzer bulguların bilateral olması tipiktir.

Bu evreleri her zaman birbirinden ayıt etmek mümkün olmaz. Preseptal selülit ile orbital selülit arasındaki tanı koydurucu fark; orbital selülitteki proptozistir. Simetrik proptozis; tüm orbitanın tutulduğuna işaret ederken asimetrik proptozis; apse için ipucudur.

Tanı: Hastalarda genellikle 38.5′C nin üzerinde vucut ısısı tespit edilmektedir, beyaz küre sayısı da sıklıkla 15000/ dl’ nin üzerinde olmaktadır. Tanı, fizik muayene ve koronal BT görüntüleri ile konur.

Mikrobiyoloji: Streptokoklar ve S.aureus sorumlu tutulmaktadır. Özellikle

yaşı küçük olan çocuklarda bakteremi de eşlik edebilir.

Medikal Tedavi: Tedavi; KBB, Göz ve Çocuk Hekimleri tarafından birlikte planlanmalıdır. Yüksek doz i.v. antibiyotik ve nazal vazokonstriktör (oxymetazolin / neo-synephrine) tedavisi başlanır. Steroid tedavisinden kaçınılmalıdır. Özellikle yaşı küçük olan çocuklar medikal tedaviye cevap verirken büyük çocuklarda cerrahi girişim gerekebiliyor.

Cerrahi Tedavi: Cerrahi girişim endikasyonunu belirleyici faktörler görme keskinliği ve BT bulgularıdır. Gerekirse saat başı görme kontrolü yapılır, görme keskinliğinde azalma tespit edilen hastalara cerrahi tedavi uygulanmalıdır. 24 saat içinde hızla kötüleşen veya 48-72 sat içinde hiçbir iyileşme göstermeyen hastalar da cerrahi tedavi için adaydırlar. Subperiostal apse, relatif endikasyon oluştururken orbital apse, acil cerrahi drenaj gerektirir.

Geleneksel yaklaşım; eksternal orbitotomi ve etmoidektomi ile drenajdır. Ancak günümüzde endoskopik etmoidektomi ve drenaj tercih edilmektedir. Cerrahi girişim uygulansın uygulanmasın 1 hafta i.v. sonra 3-4 hafta oral olmak üzere antibiyotik tedavisi devam etmelidir.

Kavenöz Sinüs Trombozu: Orbital selülit veya sfenoetmoiditin posteriora ilerlemesiyle venöz kavernöz sinüste inflamasyon meydana gelebilir. (Hatta enfeksiyon dural sinüslere, kortikal parankimal venlere sıçrayabilir ki bu durum, menenjit ve multipl serebral venöz tromboza neden olur.) Trigeminal sinirin oftalmik ve maksiller segmentlerinin etkilenmesine bağlı olarak innerve ettikleri bölgelerde ağrılı paresteziler gözlenebilir. 3- 4- 6. Kafa çiftlerinin etkilenmesiyle oftalmopleji ve görme keskinliğinde azalma olabilir. Ani gelişen bilateral orbital hastalık önemli bir diagnostik ipucudur. Aksiyel BT ile sfenoid sinüs, optik sinir ve kavernöz sinüs ilişkisi değerlendirilir. İ.v. antibiyotik tedavisi başlanır, bazen sfenoetmoidektomi gerekir.

İntrakranial Komplikasyonlar:

İntrakranial komplikasyonlara daha çok adölesanlarda ve erkek çocuklarda rastlanmaktadır. Sıklıkla frontal, etmoid ve sfenoid sinüzitlerde, nadir olarak da maksiller sinüzitlerde intrakranial komplikasyon gözlenmektedir.

Subdural Apse: Günümüzde, intrakranial komplikasyon olarak en sık subdural apse rapor edilmektedir. Tromboflebit yolu ile en sık frontal sinüzite sekonder gelişen bu komplikasyona bağlı olarak nörolojik belirtiler görülebilir. Özellikle frontal lob apseleri, nörolojik olarak sessizdirler. Kafa içi basınç artışı semptomları olan; bradikardi, hipertansiyon, papil ödemi veya ense sertliği,bulantı, kusma gibi şikayetler görülmez. Apse ve menenjit ayırımı klinik olarak çok zor olduğu için öncelikle BT ya da MR görüntüleme teknikleri sonra lumbar ponksiyon Antistafilokokal antibiyotik tedavisi ve cerrahi drenaj uygulanır.

Tanı konur konmaz i.v antibiyotik tedavisi (BOS’ a geçebilen antibiyotik) başlanır. Beyin apseleri nöroşirurjienlerce drene edilir, hemen her zaman sinüslere yönelik cerrahi girişim de gereklidir.

inflamatuvar destrüktif bir lezyondur (Sir Percival Pott – 1775). Etkene yönelik;

Pott’ s Puffy Tumor: İlginç ve sık rastlanmayan bir komplikasyondur. Frontal sinüs ön duvarı osteomyelitine sekonder gelişen

         PREDİSPOZAN FAKTÖRLERE YÖNELİK ÖNLEM VE TEDAVİLER

ÜSYE Riskinin Azaltılması

Risk grubuna giren çocukların diğer çocuklarla ilişkisini azaltmak çoğu zaman son derece güçtür. Okul, yuva, oyun arkadaşlığı ve hatta kardeşlerle ilişkide sınırlama ya da viral veya bakteriyel kontaminasyonun önlenmeye çalışılması denenebilir. Doğrudan kontaktın azaltılması yanında oyuncak, havlu ve benzeri ortak kullanılan materyallerin ayrılması ya da sık temizlenmesi uygun önlem olabilir.

Çocukların rutin aşılarının tamamlanması yanında rekürren rinosinüzit tanısı konan çocuklara enfeksiyon riskini azaltabilecek aşılar uygulanabilir. Bir immun yetmezlik tespit edilmemiş olsa dahi rekürren rinosinüzit tanısı konan çocuklara her sene Ekim-Aralık ayları arasında İnfluenza aşısı yapılması yanında, 2 yaşın üstündekilere Pneumovax (S.pneumonia) aşısı yapılması uygundur.

Adenoid Hipertrofi

Gerek rekürren akut gerekse kronik rinosinüzitte adenoid hipertrofi ya da kronik adenoidit en önemli faktörlerdendir. Adenoid hipertrofisi ve allerjik rinit belirti ve bulgularının rinosinüzitle örtüşmesi, önceki ikisinin sıklıkla kronik rinosinüzit olarak tanımlanmasına neden olur. Adenoid hipertrofisi ve allerjik rinit, rinosinüzite neden olma ve onu mimik etme potansiyalleri yanında, ona eşlik ederek belirtileri daha da bariz hale getirir. Bunların ayırıcı tanısı ve her bir komponentin tabloya katkı oranlarının tespiti güçleşir. Böyle durumlarda faktörlerin aşamalı olarak kaldırılması uygun bir yaklaşım olabilir.

Rekürren ve kronik rinosinüzit tedavisine adenoidektomi ile başlamak, rinosinüzite neden olan faktörlerden birini tedavi ediyor olma yanında, adenoid hipertrofisinin rinosinüzit belirti ve bulgularıyla örtüşen kısmını ortadan kaldırarak rinosinüzit belirti ve bulgularını izole edebilmek açısından son derece yerinde olur. Burada adenoiktomiden elde edilecek faydanın sadece hipertrofik adenoidlerle sınırlı olmadığına dikkat çekmek gerekir. Adenoid dokusunun tekrarlayan enfeksiyonlarda bir bakteriyel rezervuar olarak katkıda bulunduğu düşünülmektedir. Endoskopik sinüs cerrahisi düşünülen çocuklarda ilk aşamada sadece adenoidin alınması hastaların önemli kısmında daha ileri bir cerrahiye yer bırakmadan düzelme ile sonuçlanmaktadır. Dolayısıyla adenoidektomi uygulamadan ve sonucunu beklemeden endoskopik sinüs cerrahisi düşünülmemelidir.

Allerjik Rinit

Allerjik rinit pediatrik rinosinüzit olgularında en sık görülen, eşlik eden ya da altta yatan faktörler arasındadır. Pediatrik endoskopik sinüs cerrahisi vakalarının %80’inde inhalan allerjenlere pozitif cilt testi tespit edildiği bildirilmiştir. Genel pediatrik rinosinüzit popülasyonunda bu oranda olmasa da, en sık akla gelen ve tedavisi en sık planlanan faktör olabilir.

Deri testleri,allerji tanısında altın standart kabul edilmektedir. Ancak küçük çocuklarda cilt testleri uygulamak çoğu zaman olanaksızdır. İnvitro testlerin sensitivitesi ise sınırlıdır. Alınabilecek pozitif sonuçların immümoterapide kullanılması da yine yaş nedeniyle olanaksız olabilir. Eşlik eden astım belirti ve bulguları olmadığında, tanı ve tedavi için allerji testlerinin yapılması gerekmeyebilir. Pediatrik popülasyonda çoğu zaman allerjik rinit tedavisine cevap, tanı kriteri olarak kullanılır.

Allerjenler öyküden yada testler aracılığıyla tespit edildiğinde, allerjenle karşılaşmaktan kaçınma mümkün olduğunda en etkili ve tercih edilmesi gereken metottur.

Hastaya verilen tedavinin içinde antibiyotiklerle birlikte pek çok zaman antihistamanik ya da dekonjestanla antihistaminik kombinasyonu kullanılmaktadır. Oysa allerjik bir zemin olmadıkça rinosinüzit tedavisinde antihistaminiklerin yeri yoktur. Özellikle 6 yaşın altındaki allerjik popülasyonda bazı yeni jenerasyon antihistaminikleri güvenirliğine dair yeteri kadar çalışma yoktur. Topikal steroidlerin rinosinüzit tedavisindeki yeri daha belirgindir. Bir allerjik zemin olmasa da ödem ve enflamasyonu azaltma yoluyla antibiyotik tedavisine yardımcı etki gösterilmiştir. Ancak topikal steroidlerin küçük çocuklarda güvenirliği henüz gösterilmemiş olup, yan etkilerle ilgili bilgiler vererek kullanmak uygun olur. Yeterli çalışma olmasada her iki grup ilaç da 3-4 yaşından itibaren günlük tedavi pratiğinde kullanılmaktadır. Küçük çocuklardaki kullanımını eşlik eden allerjik belirti ve bulguların varlığı ile sınırlamak uygun olur.

İmmün Yetmezlik

Rekürren rinosinüziti olan bir çocukta immün yetmezlikle ilgili araştırmaya girişmekte yarar vardır. Tam kan sayımı periferik yayma, serum kantitatif immünoglobulin düzeyleri, serum Ig G alt grup düzeyleri, tetanoz ve HIB( Hemophilus influenza tip B) antikor düzeyleri ve S. pneumonia antikor düzeyleri (Tip 3,7,9,14) araştırılır. Her yıl ekim-aralık ayları arasında İnfluenza aşısı yaptırılır. Eğer hasta 2 yaşın üzerinde ise serum S.pneumonia antikor düzeyleri beklenmeden Pneumovax aşısı uygulanır. Bu hastalarda aşıdan 2 ay kadar sonra ikinci bir kan alınarak S.pneumonia antikor düzeylerine tekrar bakılır ve önceki değerlerle karşılaştırılarak aktif immün cevap varlığı araştırılır. İmmün yetmezlik tanısı alan çocuklarda enfeksiyonlardan korunma, antibiyotik profilaksisi ve intravenöz gama globulin denenebilir. Endoskopik sinüs cerrahisi ancak kronik rinosinüzitle birlikte ostiomeatal komplekste belirgin anatomik obstrüksiyon bulguları mevcutsa düşünülmelidir. Ancak çoğu zaman rekürren rinosinüzit belirti ve bulguları ameliyattan sonrada devam eder ve sıklıkla özellikle kış ve bahar aylarında antibiyotik profilaksisi gerekli olabilir.

Kistik Fibrozis

Kistik fibrozis otorinolaringoloji alanında kendini polipli yada polipsiz kronik sinüzit olarak ortaya koyar. Hastalar giderek belirtilere alıştıklarından fazla şikayet etmemekle birlikte, BT’de sinüslerin yaygın opasifikasyonu, maksiller ve etmoid sinüslerde yeniden şekillenme( re-modeling), lateral nazal duvarın medializasyonu sinüs ostiumlarının doğal genişlemesi ile kendini gösteren tipik bir tablo mevcuttur. Bu hastaların sinüs hastalıkları genelde medikal olarak tedavi edilir. Çocukluk çağında kullanılmasa da P.aeroginosa etkin tedavisi için intravenöz tedaviye alternatif olarak ciprofloksasin kullanılabilmektedir. Nazal topikal tobramisin pulvarizasyonu da kronik sinüs enfeksiyonlarının kontrolünde etkili olur.

Kistik fibrozisli hastalarda altta yatan patoloji devam edeceğinden medikal ya da cerrahi tedaviden mutlak bir başarı beklemek yanlıştır. Dolayısıyla eğer sinüzit pulmoner alevlenmelere yol açmakta ise, ileri derecede obstrüktif nazal polipozis mevcutsa, lateral nazal duvarda mukosel ile uyumlu belirgin medyalizasyon varsa ve medikal tedaviye cevap vermeyen baş ağrısı ve nazal semptomlar varsa endoskopik sinüs cerrahisi uygulanır.

Silier Motilite Bozuklukları

Kronik rinosinüzit, kronik bronşit ve bronşektazi, kronik ve rekürren otit öyküsü olan hastalarda primer silier diskinezi araştırılmalıdır. Kartagener sendromu; situs inversus, sinüzit, bronşektazi ve infertilite varlığı ile karakterizedir. Enfeksiyon, sigara ve duman irritasyonuna bağlı sekonder silier motilite bozukluklarını ayırtetmek gerekir. Alt konkadan yada karinadan alınacak mukozal biyopsi ile tanıya gidilir. Antibiyotik proflaksisi veya gerektiğinde standart endoskopik sinüs cerrahisi metotları yanında alt mea’ya uygulanacak antrostomi faydalı olabilir.

Gastro-Özefageal Reflü

Son yıllarda pek çok çocukluk ve erişkin yaş problemine neden olduğu fark edilmeye başlanan GÖR rinosinüzit ile de ilişkili bulunmuştur. (Barbero 1996) Küçük çocuklarda reflü ile ilgili sağlıklı bilgi almak oldukça zordur. Bebeklik çağından sonra kusma ataklarının azalması ailenin reflüyü algılamasını önler. Ancak reflüye sekonder rinosinüzit gelişebileceği gibi aslında her ikisininde major belirtilerinden olan öksürük ayırıcı tanıyı güçleştirir. Alınacak öykü içinde reflü ile uyumlu belirtiler varlığında bunun ampirik tedavisi, veya tanı için 24 saat’lik pH prob çalışması ya da hasta adenoidektomi, maksiller sinüs ponksiyonu vb. nedenlerle anestezi aldığında bronkoskopi ile bronkoalveolar lavaj ve özefagoskopi ile özefagus mukoza biyopsisinin yapılması uygun olur. Bronkoalveolar lavajda lipid boyası alan çok sayıda makrofaj varlığı ve mukozal biyopside reflü ile uyumlu değişiklikler GÖR tanısına götürür. Özellikle 2 yaşın altındaki çocuk ve infantlarda persistan nazal konjesyon ve akıntı varlığında diğer anatomik ve enfeksiyöz nedenlerle predispozan faktörler ekarte edilirken reflününde araştırılması uygun olur.

Çocuk Yuvası

Çocuğun yuvaya gitmesi günümüzde hem otit hem sinüzite yol açan ÜSYE’nin en önemli risk faktörüdür. Yuvaların temizliği, her bir çocuk sınıfının sayı kısıtlaması ve farklı yaş grupları arasında yakınlaşmanın önlenmesi üzerinde ısrar edilmelidir. Bu risk faktöründen kaçınılmadığı durumlarda her türlü medikal tedavinin yetersiz kalabileceği, ancak bu çocuklarda endoskopik sinüs cerrahisinde de başarı şansının çok düşük olacağı bilinmelidir.

Pasif Sigara İçimi

Adölesan çağda doğrudan sigara içimi önemli bir risk faktörü iken, daha küçük yaş grubunda sekonder sigara içimi rinosinüzit için en yaygın risk faktörünü oluşturmaktadır. Sadece toplu taşıma ve ortak kullanım alanlarında değil çocuk bulunan evde sigara içiminin yanlışlığı büyük ölçüde kabul görmüştür.

Diğer Medikal Tedavi

Küçük çocuklarda tedaviye uyum, tedavinin çocuk tarafından ne kadar kabul edilir olduğu ile sınırlı kalabilir. Verilen antibiyotiklerin tadının çocuk tarafından beğenilmemesi ve dolayısıyla kullanılmaması yaygın bir tedavi başarısızlığı nedenidir. İntravenöz antibiyotik tedavisinin oral tedaviye üstünlüğü kısmen bu noktadadır.

Burnun temiz tutulması, tuzlu su irrigasyonları yada burun damlaları, burun spreyleri gibi burna yönelik topikal tedaviler 3-4 yaşın altındaki çocukların çok büyük bir çoğunluğu, daha büyük çocuklarında bir kısmı tarafından kabul edilmeyecektir.

Buruna hipertonik salin damlatılması nazal fizyolojiyi desteklemesi ve koyu sekresyonları dilue etmesi ile faydalı olur. Topikal dekonjestanlar özellikle akut rinosinüzitte faydalı olup 3 günden uzun süreyle kullanılmamalıdır. Sistemik dekonjestanlar daha uzun süreyle kullanılabilir. Etkili olabilmesi için sık aralıklarla uygulanması gerektiğinden pratikte topikal kromolin kullanılmamaktadır. Nazal steroidler allerjik ve kısmen non-allerjik kronik sinüzit tedavisinde önemli yer tutarlar. Sistemik steroidler çocuk yaş grubunda kullanılmaz. Antihistaminikler ancak allerjik hastalarda kullanılmalıdır. Mukolitiklerin yararı tartışmalıdır.

         PEDİATRİK ENDOSKOPİK SİNÜS CERRAHİSİNİN ÖZELLİKLERİ

  Pediatrik populasyonda ne zaman cerrahi uygulanması gerektiği üzerinde geniş görüş ayrılıkları mevcuttur. Ayrıca cerrahi öncesi uygulanması gerekli olan maksimal medikal tedaviden ne anlaşıldığı önemli farklılıklar gösterir. Kronik ve rekürren rinosinüzit pek çok faktöre bağlı olarak gelişse de bakteriyel etyoloji, en azından bir kofaktör olarak en önemli yeri tutmaktadır. Bu nedenle endoskopik sinüs cerrahisi öncesi 4-6 haftalık bir oral antibiyotik ve nazal topikal steroid tedavisi gerekli görülmüştür. Bu tedavinin bitiminde çekilecek BT’de sinüs patolojisi tespit edildiğinde daha önce uygulanmamışsa öncelikle adenoidektomi, maksiller sinüs ponksiyon ve irrigasyonu ve elde edilen gram boyama ve kültüre göre verilecek en az 2 haftalık intravenöz antibiyotik tedavisi maksimal medikal tedavi olarak tanımlanmıştır. Aslında adenoidektomi ve sinüs ponksiyonu gibi cerrahi müdahaleleri de içeriyor olmasına karşın, bu tanım, pediatrik popülasyonda endoskopik sinüs cerrahisinden önceki tedavi aşamalarını vurgulaması açısından yararlıdır.

Ostiomeatal bölgedeki belirgin anatomik problemlere yönelik endoskopik sinüs cerrahisi için dahi ancak rinosinüzitin maksimal tedaviye cevap vermiyor olması gereklidir. Unsinat proçeste belirgin laterale deviasyonla birlikte görülen atelektatik infundibulum ve hipoplastik maksiller sinüs pediatrik rinosinüzitte kronisite nedeni yada sonucu olarak kabul edilip daha sıklıkla cerrahi yaklaşım gerektiren bir BT bulgusudur.

Sinüzitin intrakranyal ve orbital komplikasyonlarında, mukosel, mukopiyosel, allerjik fungal sinüzit, antrokoanal polip, tümör ve travma gibi durumlarda öncelikle endoskopik yada konvansiyonel sinüs cerrahisi uygulanır.

Pediatrik sinüzitlerin hemen tamamı yukarıda belirtilen maksimal medikal tedavi protokollerinin uygulanması sonucunda tam düzelme gösterir. Bu tedavilerle düzelmiş pediatrik hastalarda rekürrens riskinin ortadan kalkmadığı bir gerçektir. Ancak bu riskin endoskopik sinüs cerrahisi uygulanmış hastalarda dahi az olmadığı unutulmamalıdır.

Pediatrik populasyonda sinüs cerrahisi uygulandığında özellikle şu prensiplere dikkat etmek gereklidir.

·        Çocuklar sinüslerine yapılan müdahalelerin etkilerini çok uzun seneler boyunca taşıyabileceklerdir. Küçük cerrahi riskler uzun yaşam beklentisi ile birlikte değerlendirildiğinde daha da önemli hale gelir.

·        Nazal ve özellikle sinüs içi mukozası, en geniş şekliyle korunmalıdır. Bir kez sıyrıldıktan sonra yerine gelecek mukozanın hiçbir zaman aynı karakter ve fonksiyona sahip olmayacağı bilinmelidir.

·        Endoskopik sinüs cerrahisinin çocuklardaki maksillofasiyal gelişmeye nasıl etki ettiği net olarak ortaya konmamıştır. Dolayısıyla endoskopik sinüs cerrahisinin fonksiyonel yönüne en fazla çocuklarda dikkat edilmeli, hasta sinüs dışında hiçbir sinüse yönelik müdahalede bulunulmamalıdır. Erişkinlerde endikasyon kabul edilebilecek anatomik anomalilerin varlığında dahi çocuklarda öncelikle maksimal medikal tedavi denenmelidir. Medikal tedavi başarısızlığında ise tüm bu tüm bu anomalilerin ortadan kaldırılması gerekmeden sınırlı cerrahi ile aynı başarının elde edilebileceği dikkate alınmalıdır.

·        Endoskopik sinüs cerrahisi gereken çocukların büyük çoğunluğunda unsinat proses’e müdahalenin yeterli olabileceği akılda tutulmalıdır. Maksiller sinüs ostium’unun genişletilmesi ancak küçük bir hasta grubunda gerekli olacaktır.

·        Anatomik boyutların çocuklarda çok küçük olması nedeniyle erişkinde kullanılabilecek alet ve uygulanabilecek manevraların, çocuklarda çok büyük bir risk içerdiği bilinmelidir. Mümkünse pediatrik sinüs cerrahisi aletlerini kullanmak ve tehlikeli olabilecek bir takım aletlerden kaçınmak gerekir. Örneğin unsinat cerrahisinde sicle bıçağını kullanmak yerine back-bite yada side-bite forsepsi infundibuluma yerleştirerek geriye ve aşağıya doğru genişletme en güvenli metodu oluşturur.

·        Çocuklarda yakın post-operatif takibin endoskopik muayene ve pansumanlarının çoğu zaman mümkün olmayacağı yada genel anestezi gerekebileceği unutulmamalıdır.

 KAYNAKLAR

 1. Endoskopik sinüs cerrahisi, Prof.Dr.M.Önerci, Çocuk Rinosinüzitleri, Doç.Dr.Cüneyt M.Alper 

2. Cummings, Pediatric Otolaryngology

3. Akturk.T. Çocuk Sinüzitleri. Uzmanlık Tezi, Ankara

4. LuskRP. Pediatric sinüsitis. 1992

5. Endoskopik Sinüs Cerrahisi, Doç.Dr.Bülent Karcı

6. Endoskopik Sinüs Cerrahisi, Erhun Şerbetçi

7. Brook I. Bakteriologic features of chronic sinüsitis in children. JAMA 1981

8. Parsons DS.Chronic sinüsitis: a medikal or surgical disease? Otolaryn. Clin. North Amer. 1996; 29: 1-9.

12 Temmuz 2007

Pediatrik Timpanoplastiler

PEDİATRİK TİMPANOPLASTİLER

Dr. Gürbüz ÖKTEN

PEDİATRİK TİMPANOPLASTİLERE İLİŞKİN GENEL GÖRÜŞLER

Timpanik membran ve orta kulak büyüklük ve yapıları açısından çocuktan yetişkine çok az değişir. 

Pediatrik yaş grubunda hastalığın gidişi farklıdır. Örneğin spontan düzelme çocuk yaş grubunda daha yüksek oranda gerçekleşir.

Çocuklarda operasyon post-op bakımı en aza indirecek şekilde gerçekleştirilmelidir çünkü ürkmüş çocuklar koopere olmazlar (1).

Otolojik cerrahların çoğu timpanik membran perforasyonlarının onarımında timpanoplastik cerrahi sonuçlarının yetişkinlere göre çocuklarda daha az tatmin edici olduğu inancındadır. Bu inancın nedenini bazı yazarlar literatürde iki faktöre 1- Çocuklardaki üst solunum yolu enfeksiyonlarının sıklığı ve buna bağlı oluşan akut otitis media ve effüzyonlu otititis media sıklığı; 2- Eustachi tüp fonksiyonunun tahmin edilemezliği bağlı olarak yorumlamışlardır (2).

Çocuklarda timpanoplastik cerrahinin ertelenmesini destekleyen bazı sebepler vardır (3).

1-Bazı perforasyonlar zaman verildiğinde spontan kapanır.

2-Eustachi tüp disfonksiyonu birçok olguda hastalığın olası nedenidir ve genellikle yaşla disfonksiyon çözülür (Hatta perforasyon tüp matürasyonu tamamlanana dek basınç eşitleyici rol oynar)

3-Üst solunum yolu enfeksiyonu sıklığı yaşla birlikte azalma eğilimi gösterir.

4-Çocuklar kendi tedavileri yararına sarfedilen çabayı anlayana ve koopere olamazlar.

Buna karşılık çocuklarda timpanoplastik cerrahi uygulamalarına zorlayan sebeplerde vardır.

1-Kohlear fonksiyon mükemmel durumdadır. İşitmenin koruması ve restorasyonu için optimal potansiyel vardır.

2-Geniş perforasyonlar belirgin işitme kaybına neden olurlar ve konuşma ve dil gelişimi ile akademik başarı kötü yönde etkilenir.

3-Basit perforasyonlardan ciddi orta kulak hastalıklar gelişebilir.

4-Squamöz epitelin mevcut perforasyon yolu ile orta kulağa ilerleyerek kolesteatomaya neden olabileceği öne sürülmektedir.

Son bölümde tekrar gözden geçirilecek olmakla birlikte pediatrik timpanoplastilerde başarı %35 ile %93 gibi geniş bir aralıkta bildirilmiştir. Bu oranlardaki farklılıktanda anlaşılacağı gibi hasta seçimi ve endikasyonlar konusunda fikir birliği yoktur. KBB topluluğunda bu sorun üzerinde bir uzlaşım olmayışı ebeveynlerin akıllarının karışmasına neden olmaktadır (3).

TİMPANOPLASTİDE AMAÇLAR

1-İşitmeyi iyileştirmek

2-Kulağı enfeksiyondan korumak

3-Orta kulak hastalığının progresyonunu durdurmak

TİMPANOPLASTİ ENDİKASYONLARI

1- Kronik timpanik membran perforasyonu (kronik suprasyon ile birlikte veya değil)

2- Derin retraksiyon poşları

3- Atelektazi

4- İletim tipi işitme kaybı oluşturan timpanskleroz

5- İletim tipi işitme kaybına neden olan kemikçik fiksasyonu

6- Orta kulağın konjenital anomalileri

En sık neden timpanik membran perforasyonudur. Çocuklarda perforasyonlar sıklıkla akut otitis media komplikasyonudur. Bu tip perforasyonların bir aylık periodda düzelme oranı bir çalışmada %94 olarak bildirilmiştir.

Çocukluk döneminde kronik timpanik membran perforasyonlarının kapatılması endikasyonlarında bir uzlaşım yoktur. Küçük ve kuru perforasyonlarda çoğu kez işitme ya normaldir ya da çok az bozulmuştur. Bu nedenle çoğu kez bu tip perforasyonların onarımı kozmetik bir iştir. Bununla birlikte perforasyon uzun süren orta kulak hastalıklarına neden olabilir. Özellikle yüzmekten hoşlanan çocuklarda küçük perforasyonlar rekurrent enfeksiyonların kaynağıdır ve sudan korunma rekurent otere insidansını azaltır ancak kulak tıpası kullanımı çoğu kez çocuklar tarafından tolere edilemeyen ve koopere olunamayan bir uygulamadır. İşitme kaybı büyük perforasyonlar veya timpanskleroz veya kemikçik fiksasyonunun eşlik ettiği durumlarda belirgindir. Tek taraflı işitme azlığıda okul performansı ve dil gelişimini etkileyebilir. Gelişme yıllarında timpanoplasti (urgency) bazen acele etmeyi gerektirir (4).

En sık cerrahi kapatma gerektiren timpanik membran perforasyonları timpanostomi tübü yerleştirilmesine bağlı oluşan perforasyonlardır. Timpanostomi tübü uygulamasını takiben gelişen kalıcı perforasyon oranı kısa süreli tüpler için %1-4, uzun süreliler için ise %12-25 arasında bildirilmektedir (1).

Timpanostomi tüpü çıkarılmasını takiben hemen kağıt yama uygulaması genellikle önerilen bir uygulama olmakla birlikte yapılan bir retrospektif çalışmada ventilasyon tüpü çıkarılmasını takiben heme kağıt yama uygulamasının klinik gidişi değiştirmediği gösterilmiştir. Aynı çalışmada daha önce üçten fazla kez tüp uygulanan çocuklarda bu uygulanan sonucu iyi yönde etkilediği bildirilmiştir (5).

Timpanoplasti tüpü sonrası oluşan perforasyonlar spontal iyileşme eğilimdedir bu nedenle herhangi bir işlem yapmadan önce beklemek genel yaklaşımdır. Ancak 6 ay-1 yıl süreyle kalıcılığı devam eden perforasyonlar onarılmalıdır (1).

Kolesteatomlu kronik supuratif otitis media çocuklarda timpanoplastinin nadir endikasyonlarındandır.

Infant ve çocuklarda rekurent purulan drenaj kronik mukozal mastoid hastalığından daha çok Eustachi tüpünün bozuk fonksiyonu ve immunolojik immatüritenin dışa vurumudur. Olguların büyük çoğunluğunda hastalık kulak pansumanı (tuvaleti) ototopical drops ve sistemik antibiotik kombinasyonu ile tedavi edilebilir.

Retraksiyon poşları Eustachi tüp disfonksiyonu olan çocuklarda sıklıkla oluşur ve çoğu timpanotomi tüpü yerleştirilmesi ile tedavi edilebilirler. Basit tüp uygulaması ile normal anotomik pozisyonuna geri dönmeyen derin retroksiyon poşları, kemikçik erozyonu veya kolesteatom gelişimi sözkonusu olduğunda çocuğun yaşına bakılmaksızın orta kulak explarasyonu, poşun çıkarılması (redüksiyonu) uygulanır. Pek çok yazar bu tip operasyonlarda zayıflamış timpan membranın gücünü arttırmak için otolog doku greftleri önermektedir.

Timpan membranın tam atelektazisi yapısal desteğin kaybının ekstrem bir formudur.

Timpanskleroza ikincil gelişen iletim tipi işitme kayıplarının düzeltilmesinde zaman zaman intakt timpanik membranın rekonstruksiyonu gerekir. Timpanskleroz tam olarak anlaşılamayan kollajen, kalsiyum ve fosfat içeren sert beyaz plaklarla karakterize timpan membran ve orta kulakta skatris gelişimidir. Bu plaklar öncelikle timpan membranın orta tabakasında oluşur ancak orta kulağı örterek kemikçik fiksasyonu ile sonuçlanabilir.

Bununla birlikte fokal timpanskleroz rastlantısal olarak işitmeyi etkileyebilir oysa yaygın timpanskleroz belirgin iletim tipi işitme kaybı sebebidir (1).

Orta kulağın konjenital anomalileri nadir ancak kompleks olaylardır. Tüm kulak konjenital deformitelerinin oranı 1/ 15000 olup bunun en nadiride orta kulak deformiteleridir. Buna karşın konjenital kemikçik anomalilerine ilişkin liste uzundur:

- Malleus inkus füzyonu

- Malleus başı fiksasyonu

- Malleus apilazi veya hipoplazisi

- İnkus apilazi veya hipaplazisi

- İnkus stapes misartikulasyonu

- Stapes hipoplazisi

- Stapes hiperplazisi

- Stapes tendon kemikleşmesi

- Stapes super striktür fiksasyonu

- Oval pencere yokluğu

adından en sık bahsedilen anomalilerdir (6).

OPERASYON BAŞARISINDA ETKİLİ FAKTÖRLER

1- Yaş

2- Eustachi tüp fonksiyonu

3- Önceki adenoidektomi

4- Diğer kulağın durumu (atelektomi, effüzyonllu otitis media retraksiyon, perforasyon)

5- Kulağın kuru veya ıslak oluşu

6- Rekurent otitis media

7- Perforasyonun büyüklüğü ve yeri

8- Cerrahın tecrübesi

Yaş

Küçük çocuklarda Eustachi tüp fonksiyonu, adenoid vegetasyonu üst solunum yolu enfeksiyonu sıklığı gibi yaşla ilişkili kötü yöndeki etkenler göz önünde tutularak bazı araştırmacılar belli bir yaştan önce timpanoplasti yapılmaması gerektiği fikrini savunmuşlardır. Glascock 3 ve 4 yaş, Bailey 6 yaş, Berger ve Koch 8 yaş, Raıne ve Singh 12 yaşa kadar cerrahi başarı açısından beklenilmesini önerirler (7). Goodman ve Walance ise puberteye dek beklenilmesini önerirler (3).

Suyth tekrarlayan her enfeksiyonun timpan olguda kemikçik zincirinin kısmen veya tamamen immobilize olduğunu belirtmiştir. Çocuk yaş dönemde basit bir miringoplasti ile tedavi edilebilecek bir kulakta ileri dönemde fonksiyonel yönden iyi sonuç elde etme şansı büyük oranda yitirilecektir.

Optimal timpanoplasti yaşı üzerinde keskin fikir ayrılıkları olmakla birlikte pek çok araştırmacı çocuklardaki timpanoplasti başarı oranını yetişkinle eşit olarak bildirmektedir(8). Pek çok cerrah timpanoplasti sonuçlarında yaşın önemli bir kriter olmadığını ve her yaşta yapılabileceğini kabul eder.

Üç yaş gurubunda (0-8/9-12/13-19) 381 operasyon içeren bir çalışmanın sonucunda gruplar arasında klinik gidiş açısından fark olmadığı ve timpanoplastinin her yaştaki çocukarda güvenli ve effektif olduğu gösterilmiştir (9).

Strang Eustachi tüpünde ventilasyon fonksiyonunun tam işlemesi ile ilgili morfolojik değişikliklerin 7 yaşta en belirgin olduğunu bildirmiştir. Koch kompikasyonsuz timpanik membran perforasyonlarının 8 yaşta onarımının yüksek başarıya sahip olduğunu bildirmektedir (3). Ancak bu çalışma dışında 8 yaş ile klinik başarı oranları arasında ilişki bildirilmemiştir.

Eustachi Tüp Fonksiyonu

Pediatrik timpanik perforasyonda tobal disfonksiyonun prognostik önemi büyük olmasına karşın fonksiyon değerlendirilmesinde herkes tarafından kabul edilen yöntem yoktur. Bazı cerrahlar tarafından basit klinik gözlemler uygulanmaktadır. Valsalva veya Poitzer manevrası ile orta kulağı havalandırabilme, otolojik fazlaların farenkste hissedilmesi otorenin olmaması, diğer kulağın havalanması perforasyon üzerine konulan sigara kağıdını birkaç hafta tutabilme özelliği başarılı bir timpanoplastinin önceden tahmin edilmesinde yardımcı göstergeler olarak değerlendirilmiştir (10).

Standart timpanometri yöntemi pekçok klinisyen tarafından Eustachi tübü fonksiyonunu ölçmek amacıyla kullanılmaktadır. Burada orta kulakta aletle oluşturulan negatif ve pozitif basıncı eşitleme yeteneği ölçülür. Ancak bu testin prognostik değeri istenildiği düzeyde değildir. Cohn ve ark. zayıf aktif Eustachi tüp fonksiyonuna rağmen 26 vakanın 19′unda başarılı timpanoplasti bildirmişlerdir. Blustme ve ark. ise iyi aktif Eustachi tüp fonksiyonu duvarına rağmen 8 olgunun 5′inde başarısız sonucun başarısız olduğunu bildirdiler.

Modifiye inflation-deflation testi ve diğer kulakta timpanometri kullanılarak Eustachi tüp fonksiyonunun ölçülmesinin timpanoplastide klinik gidişin tahmin edilmesinde başarısız olduğu bildirilmiştir (2).

Aktif Eustachi tüp fonksiyonu tubanın m.tensar veli palatni aktivitesinin sonucu olarak açılmasını gösterirken, pasif fonksiyon daha çok tubal kartilaj, paratubal kitle, uzunluk ve lümen özellikleri gibi yapısal özelliklerle ilişkilidir. Aynı merkezde yapılan ve aktif ve pasif Eustachi tüp fonksiyonlarının değerlendirildiği bir başka çalışmanın sonucunda ise iyi Eustachi tüp fonksiyonunun iyi klinik gidiş göstergeli olduğu ancak zayıf Eustachi tüp fonksiyonunun kötü prognozu göstermekte yararsız olduğu sonucu bildirilmiştir (11).

Diğer Kulağın Durumu

Diğer kulağın değerlendirilmesindeki ana perensip kulaktaki tubal fonksiyonun ve hastalığın operasyon adayı kulaktaki durumuda kısmen temsil edeceği ve operasyon sonrası klinik gidiş için bir ön görüş oluşturabileceği düşüncesine duyarlıdır.

Buchwach ve Birch diğer kulağın durumunun önemli bir prognoztik faktör olduğunu öne sürmüşlerdir (7). Ophir diğer kulaktaki perforasyonun operasyon adayı kulaktaki tubal fonksiyon yansıtmayacağını ancak diğer kulakta atelektomi ve SOM görülmesinin sonucun daha kötü çıkmasını tahmin etmeyi sağlayacağını öne sürmüşlerdir (10).

Adenoidektomi

Eustachi tüp fonksiyonunu üzerinde ve effüzyonlu otitis media tekrarının azalmasında adenoidektominin büyük önemi vardır. Bu açıdan adenoidektominin timpanik rekonstruksiyon yapılacak çocuklarda faydalı olacağı düşünülür.

Bazı çalışmalar geçmişte adenoidektomi yapılmış olgularda kuru timpanik membran perforasyonlarının kapanmasında daha başarılı olduğunu göstermekte yeterli olmamıştır. Bu kararsızlık adenoidektominin timpanoplasti öncesi rutin uygulanması düşüncesine karşı yaklaşım oluşmasına neden olmuştur. Ancak aktif orta kulak hastalığı olan çocuklarda retroksiyon poşlarında veya kolesteatomalı çocuklarda veya başarılı timpan membran granflemesine rağmen otitis mediaya sahip çocuklardaki değeri tedavi dışı bırakılamaz (8).

Çok sayıda çalışmada adenoidektominin timpanoplasti başarısıyla ilişkili olmadığı sonucuna varılmıştır (7).

Otore

Elektif timpanoplastiler için pekçok yazarın ortak görüşü kulağın enfeksiyonlarından arındırılmış olması ve otore üzerinde belirli (3-6 ay) süre geçmiş olması operasyonun kuru kulakta yapılması yönündedir.

Sheehy aktif otore varlığında overlay teknik kullanıldığında greft tutma oranının azalmadığının görüşündedir (7). Bu görüşü destekleyen başka çalışmalarda vardır (3,7,10).

Perforasyonun Yeri ve Büyüklüğü

Genel olarak küçük defektlerin daha kolay onarıldığı bilinegelmektedir. Sade ve arkadaşları arka üstteki ve küçük olan perforasyonlar daha kolay onarıldığını bildirirler.

Posteroinferior yerleşimli perforasyonlarda başarı göreceli olarak daha kötüdür. Total perforasyonlarda başarı daha düşüktür (10).

Ancak perforasyonun yeri ve büyüklüğünün klinik gidişle belirgin ilişki göstermediği bildirilmektedir (3,7,9,12).

Cerrahın Tecrübesi

Pediatrik timpanoplastilerin timpanoplasti üzerine tecrübesi yüksek cerrahlarca uygulanmasının daha başarılı olduğu kanısı yaygındır (3,7,10).

PRE-OPERATİF DEĞERLENDİRME 

Tüm hastalar için tam öykü ve K.B.B. muayenesin yapılmalıdır. Otoskopik inceleme en iyi olarak büyütmeli otoskop veya mikroskop yardımı ile değerlendirilmeli, koopere ve uygun yaştaki olguların tümünde saf ses eşik odyogramı kemik ve hava eğrileri alınmalı, maskeleme ve speech diskriminasyon scoru değerlendirilmelidir. Pasif ve aktif Eustachi tüp fonksiyonunun değerlendirilmeli, tüm işitme testleri diapozon testleri ile desteklenmelidir.

Mastoid x ray preoperatif değerlendirmede önemlidir ve mastoiddeki prosesin pnomatik veya sklerotik karakterde olduğunu belirlemek için kullanılır (13).

Preoperatif yapılan işitme testleri de mevcut otoskopi bulguları ile kemik zincire ilişkin kabaca bilgi verirler.

CERRAHİ YAKLAŞIM VE TEKNİKLERE KISA BAKIŞ

Timpanoplasti operasyonu 1950″li yıllarda Wullstein tarafından tanımlandı. Operasyonun genel prensibleri yetişkin ve çocuk için aynıdır. Bu prensiblere uymak timpanoplasti için esastır. Preoperatif değerlendirme postoperatif klinik gidişe ilişkin risk faktörlerini belirlemede önemlidir. Ancak dahada önemli olan her operatif karşılaşılan durumdur. Kolesteatoma varlığı granülasyon dokularının varlığı ve yaygınlığı başarı üzerinde önemli etkenlerdir. Yine kemik zincirin devamlılığı ve eksik veya haraplanmış ögeleri fonksiyonel kazancın öngörülmesinde önemlidir. Austin-Kartush kemikçik bozukluklarını 7 aşamada formüle eder (14).

0: M+ I+ S+

A: M+ S+

B: M+ S-

C: M- S+

D: M- S-

E: Kemikçik başı fiksasyonu

F: Stapes fiksasyonu

0 dan D”ye ilerledikçe postop başarı düşer.

ANESTEZİ

Çoçuklarda genellikle tercih edilen genel anestezidir. Uygun yaşta çocuklarda kısa süreli operasyonlar için lokal anestezi seçilebilir.

Kanama kontrolünü kolaylaştırmak için cerrahi izlemden hemen önce lidokain ve efedrin içeren preparatların infiltrasyonu önerilir.

ORTA KULAĞA ULAŞMADA YAKLAŞIMLAR

Orta kulağa yaklaşım ve inzisyonda kullanılan 3 yol vardır (15). Bunlar:

1. Transkanal

Çocuklarda yetişkinlerdeki kadar sık kullanılmaz. Çünkü çocuklarda dış kulak yolu göreceli olarak dardır. Bu nedenle endaural ve postauriculer yaklaşım tercih edilir.

2. Endaural yaklaşım

Çocuklarda dış kulak yolunun göreceli darlığı nedeniyle sık olarak kullanılır. Görüş sağlamadaki avantajı dışında temporal kas fasiasınıda operasyon sahası içine katmasıda avantajdır. Lempert tarafından tanımlanan bu prosedür yine kendisi tarafında modifiye edilmiştir ve Lempert insizyonu olarak anılır. Anterosuperior perforasyonların onarımında ve attik retraksiyonlarda kolaylık sağlar.

3. Postauriculer yaklaşım

Diğer insizyonların yeterli görüş sağlayamayacağı düşünülen geniş perforasyonlarda kullanılır. Hem medial hem lateral greft için uygundur.

GREFTLER (16)

Otogreft -> aynı bireyden

Allogreft -> bir başka bireyden (homogreft)

Xenogreft -> hayvandan (heterogreft)

Timpan membran implant -> nonbiolojik materyal

OTOGREFT

En popüler olan otogreftlerdir. Bunlar kolay elde edilir, herhangi bir immunolojik problem içermezler, ucuzdurlar ve hepsinden önemlisi HIV enfeksiyonu riskleri yoktur. Bunlar:

Fascia Musculus temporalis

Tragal perikondrium

Konkal perikondrium

Trogal ve konkal kartilaj

Periost

Ven

Yağ dokusu

Subkutan doku

Fascia lata

Dış kulak yolu cildi 

Temporal Kas Fasciası

En sık kullanılan otogen grefttir. Mringoplasti de ilk kez Ortegren 1958-1959, Hermann 1961 ve Storrs 1961 tarafından kullanılmıştır.

Sık kullanılmasının nedenleri;

1- Elde edilmesi kolaydır.

2- Onlay, underlay veya intermediet olarak kullanılabilir.

3- Primer operasyonlarda büyüklük sınırlaması yoktur.

4- Birden fazla parça (bölüm) de kullanılabilir ve herbiri diğerini örtebilir.

5- Büyüklüğü nedeniyle kulak yolu, timpanik kavite rekonstriksiyonunda fascia tek uygun otogen materyaldir.

6- Sandviç tekniğinde fascia üzerindeki dış kulak yolu cildi ile beraber çift greftin biriymiş gibi kullanılabilir.

Derin boyun fasciasının devamı olan bu fascia kraniumun çeşitli kemiklerinin periostuna tutunur. iki tabaka olan bu fascianın superficial yaprağı gevşek gözeli bağ dokusundan oluşur ve tabaka ise daha sağlam bir yapıya sahiptir.

Tragal Perikondrium

Tragal perikondrium miringoplastide ilk kez 1964 yılında kullanılmıştır. Bundan bir kaç yıl öncede stapedektomide oval pencere grefti olarak kullanılmıştır.Tragal perikondrium da bazı avantajları vardır.

I. Kolay bulunur (ulaşılır)

II. Mezodermal grefttir.

III.Post-operatif ömrünün şansı iyidir.

IV. Konik konturludur

V. Total perforasyonun miringoplastisi için yeterlidir ancak kulak yolunun geçiş rekonstrüksiyonu için yeterli değildir. Bu açıdan fascia daha uygundur.Fasial (anterior), kanal (posterior) hemigreft veya total greft olarak kullanılabilir.

Tragal Kartilaj

Bugün küçük perforasyonlarda ve özellikle daha önce fascia kullanılan operasyonlardan sonra perikondrium kullanımı tercih edilmektedir. Bununla birlikte total perikondrial greft ve trogal kartilaj rutin olarak eski radikal kavitelerin rekonstruksiyonunda kullanılmaktadır. Tip II ve III timpanoplastide interpozisyon materyali olarak ve özellikle total ve parsiyel ossicular replasman protezlerinin başının üzerine ince kartilaj dilimi olarak yerleştirilir. Bazı miringoplasti metodlarında kartilaj perikondrium veya yalnız kartilaj, grefti posterior timpanik retraksiyondan korunmada kullanılır.

Konkal Perikondrium ve Kartilaj

Konkal perikondrium ve kartilaj veya herikisi birlikte retkoauricular insizyon veya entaural insizyon ile çıkarılabilir. Bazı yazarlar cavum konkadaki tüm kartilajın herhangi bir sekel olmaksızın çıkarılabileceğini iddia eder. Timpanoplasti miringoplasti ve kulak yolu rekonstirüksiyonlarında konkal kartilaj ve perikondrium tragal kartilaj ile aynı amaçta kullanılırlar. Konkav şekli nedeniyle özellikle kulak yolu rekonstirüksiyonunda önemlidir.

Periosteum

Periost timpanoplastide kullanılan ilk mezotelial grefttir. Bocca 1958 yılında timpanik membran defektini sukuamoz temporal kemikten aldığı periost ile onardı. Miringoplastide peritostun temporal kas fasiası ile aynı kalitede olduğu düşünülür. Onlay veya Underlay olarak kullanılabilir. Ancak her iki durumdada kemik tarafı timpanik kaviteye dönük olmalıdır. Ancak fasia ile cilt greft olarak kullanıldığında kemik yüzü meatusa dönük olur.

Ven Grefti

1958″de ilk kez stapedektomide oval pencereyi kapamak için Shea tarafından kullanıldı ve 1960″da Shea miringoplastide kullandı.Pek çok vakada yetersiz büyüklüğü orjinal şekli ve dönme yönündeki gerginliği, eğilimi, greftin elde edilmesindeki komplikasyonlar nedeniyle bugün tamamen yerini fasia ve perikondrium kullanımına bırakmıştır.

Yağ grefti

Yağ dokusu 1962’de Ringenber tarafından kavite obliterasyonunda kullanılmıştur. Kulak memesinden alınan yağ dokusu küçük perfarasyonlarda tıpa gibi kullanıldı. Bu yöntem timpanoplastide pek çok minör yöntemden biri olup lokal anestezi ile poliklinik hastalarına uygulanabilir.

Büyük perforasyonlarda yağ dokusu timpanik kaviteye düşerek parsiyel obliterasyona dış kulak yoluna düşerek ise reepitelizasyon problemlerine yol açabilir. Uzun süreli ventilasyon tüpü veya grommet sonrası perforasyonlar gibi küçük perforasyonlarla kullanımı sınırlıdır.

Subkutan Doku

Doku yalnız küçük parçalar halinde kullanılır. Fasia veya periost gibi düz yüzeyli değildir ve genellikle kalındır. Sıklıkla underlay gref olarak kullanılır. Bugün yazarlar subkutan dokunun greft olarak kullanımında herhangi bir avantaj görmüyorlar. Temporal kas fasiası almak için gerekli insizyon gibi subkutan doku almak içinde insizyon gereklidir. Buna karşı kulak spekulumu kullanılan ve endoaural yaklaşımlı olguların bazılarında umulmadık timpan membran yırtıkları veya kemik anulusun aşırı frezlenmesine bağlı umulmadık şekilde timpanomeatal flep boyu yetmediğinde kullanılabilmektedir. Bu tip olgularda temporal kas fasiası önceden hazırlanmadığından bu tip küçük defektlerin kapatılmasında subkutan dokudan faydalanılabilir. Rosen inzisyonunun üst kenarı rivinus çıkıntısı yakınından saat 12 hizasında küçük bir parça subkutan doku çıkartılabilir.

Greft Beslenmesi İçin

1) Grefti olabildiğince fizyolojik konumda koru (kurumaya terketme fizyolojik olmayan solisyonlara bırakma iplik (kumaş veya gazdan) ve pudra ile temastan koru, parmak ile tutma)

2) Erken ve iyi vaskularizasyon için grefti hazırlanmış greft yatağına iyi temas edecek şekilde yerleştir.

3) Dış kulak yolu ve timpan kavite greftin hem medial hem lateral yüzü kan emmiş gelfoam ile korunmalı. Bu ortam yeni timpan membran beslenmesi için ideal doku kültür ortamı oluşturur. Hemde yeni timpan membranın pozisyonunu korur.

4) Posterior kemik kanal duvarından hem beslenmede hemde sandviç tekniğinde olduğu gibi hemde grefti stabilize eder (17).

TİMPANOPLASTİDE CERRAHİ TEKNİKLERE BAKIŞ VE SINIFLANDIRMA

Timpanoplastiler Wulstein tarafından sınıflanmış ve yine bu sınıflama kendisi tarafından modifiye edilmiş ve bu sınıflamada timpanaplastiler 5 tipte ele alınmıştır: 

TİP I TİMPANOPLASTİ

Miringoplasti ve tip I timpanoplasti çoğu kez birbiri yerine kullanılagelmiştir. Miringoplasti normal kemil zincire sahip olguda timpanik kavitede ek herhangi bir cerrahi işlem yapmaksızın timpan membrandaki perforasyonun kapatılmasıdır.

Tip I timpanoplastide ise operasyon sonunda intakt kemikçik zinciri vardır. Miringoplastiden farklı olarak retrakte membranın çıkarılması veya kemikçikler çevresindeki adhezyonların çıkarılmasını içerir.

Miringoplasti tek başına yapılabileceği gibi osikuler rekonstrüksiyon uygulanan timpanoplastinin bir parçasıda olabilir.

Perforasyonların sınıflanması:

- Anterior

- Posterior

- İnferior

- Total ve subtotal

Total ve subtotal perforasyonlar arasında büyüklük açısından kademeli bir fark vardır. Ancak cerrahi teknik ve prognoz açısından belirgin fark yoktur. Zaten subtotal perforasyonların kenarları eksize edildiğinde totale dönerler.

Arka kadran perforasyonları işitmeyi önemli ölçüde etkilerler. Çünkü maksimum amplitüt bölgesi içinde bulunurlar. Eğer yuvarlak pencere karşısında iseler kulak zarının pencereleri koruma etkisi ortadan kalkar. Böbrek şeklindeki perforasyonu işitmeye etkisi en fazladır (18).

Miringoplatide genel prensibler:

1. Keratinize squamoz epitel perforasyon kenarından çıkarılır. Bu çeşitli şekillerde yapılabilir:

a. Perforasyon kenarlarının eksizyonu

b. Artık zarın büyük bölümünün eksizyonu

c. Squamoz keratinize epitelin kenarlardan disseksiyonu.

2. Onlay teknikte greft alt yüzü ile artık timpan membran üst yüzü ve underlay teknikte greft üst yüzeyi ile artık timpan membran alt yüzeyi arasında keratinize epitel artıkları kalmamalıdır.

3. Greft büyüklüğü dez epitelize alana göre iyi ayarlanıp keratenize epitel üzerini kapatacak şekilde taşmamalıdır.

4. Greft timpan membran alt yüzü ile temas halinde olmalıdır (16).

Miringoplasti Sınıflaması:

Miringoplasti mezodermal greftin fibröz anulus ve artık timpan membran lamina propriasının altına veya üzerine yerleştirilmesine göre onlay ve underlay olarak ikiye ayrılır. Artık timpan membran ve anulus cildi ilişkisine göre ise aşağıdaki subgrublara ayrılır.

1.Artık timpan membran ve epitelinin greft örtüsü olmaksızın çıkarılması. Çeşitli perforasyonlarda kullanılışına ilişkin şekiller:

a. Anterior

b.İnferior perforasyonda (Kolay ve güvenli bir yöntemdir. Kemik zincire bakı gerekmez)

c. Total perforasyonda bugün bu amaçla nadiren kullanılır. İlk tanımlandığı dönemlerde split tickness deri grefti ile uygulanmıştır.

d. Posterior perforasyonlarda onlay greft arkasında keratinize epitel kalma riski nedeniyle sık kullanılmaz. Bu bölgedeki perforasyonlar sıklıkla atrofik retrakte timpanik membran zemininde oluşur ve artık zar incudo stapedial ekleme arthere (yapışık) veya stapese peksi (asılma) söz konusudur. Daha önceki retraksiyonun artığı hala mevcut ise onlay teknik kullanıldığında saptanamaz.

2. Artık timpan membran epiteli ve cilt flepleri perforasyandan perifere doğru elave ve diseke edilir. Greft kenarları oluşturulan flepler ile örtülür. Bu teknikte mezodermal greftin bir kısmı cilt fleplerinin altında kalır. Bu teknik inter mediate veya inlay olarakta bilinir.

a. Anterior perforasyonda – malleus flep ve antero superior flep ile

- anterior meatal flep ve epitelyal flep ile

- anterior swing-door teknik ile

b. İnferior perforasyon – anterosuperior posterosuperior epitelyal flep ve kalan epitelyal kısmın çıkarımı ile

- geniş meatal cilt flebi ile

- dışa doğru oluşturulan epitelyal flepler ile

c. Total perforasyonlarda – üçlü superior flep

- lateral sircumferansial insizyon ile

- dışa doğru epitelyal flep oluşturularak

- pedikullü dış kulak yolu flebi

d. Posterior perforasyon – cilt flebi ile üst ve malleus kolu epitelyal flebi

3.Sandviç tekniği: Kanal cildi ve artık timpan epitelinin tamamı çıkarılır ve greft anulus üzerine yerleştirilir kanal cildi ile örtülür.

II.Underlay Teknik

1. Timpanotomi yapılmaksızın timpanomeatal flep kaldırılmaksızın greftin penforasyon içinden yerleştirilmesi: Açılı Rugine veya çift kaşıklı forseps yardımıyla perforasyon kenarları her yönde çıkarılır. Perforasyon alt yüzü mukozasıda çıkarılır. Timpanik kavite jelfuam ile doldurulur. Öncelikle ön kenar olmak üzere greft yerleştirilir. Bu yöntemde greft üzerine aşırı basınç yapılmaması önemlidir.

2. Timpanomeatal flep ile underlay teknik : Posterior perforasyonlarda Swing-door teknikle posterior timpanotomi yaygın olarak kullanılmakta olup hemen tüm miringoplastiler ve timpanoplastiler timpanomeatla flep kaldırılarak uygulanabilir.

3.Sandviç teknik: Greft fibröz anulus ile artık timpan membran arasına yerleştirilir ve perforasyon kanal cildi ile örtülür. 

TİP II TİMPANOPLASTİ

Stapesin mevcut olduğu kemik zincir defektli olguların ossikuloplastisidir. Stapes başı ile malleus kolu veya greftlenmiş zar arasında interpozisyon tekniğini içerir. Orta kulak cerrahisinde en sık uygulanan ossikuloplasti tip II’dir.

1. İnterpozisyon: En sık uygulanan yöntemdir. Stapes veya stapedial ark ile malleus kolu veya zar arasına kemikçik yada kemik, kıkırdak veya başka bir protez yerleştirmeyi içerir.

2.Transpozisyon: Kemikçiklerin transpozisyonudur ve sıklıklada malleus transpozisyonudur.

- Malleus boynunun stapes başına transpozisyonu

- Malellus başının stapes başına transpozisyonu

- Umbonun stapes başına transpozisyonu

3.Peksi: Timpan membran veya malleus kolu interpozisyon olmaksızın kemik zincirin artık parçasına tutturulur (ki bu genellikle stapes başıdır). Aşağıdaki gibi sınıflandırılabilir:

- Miringoincudopeksi

- İncudostapediopeksi

- Malleostapediopeksi

- Miringostapediopeksi

Kronik orta kulak hastalıkları ve bunların sekeli olarak stapedial ark tamamen veya kısmen haraplanabileceği gibi tamamen normande olabilir. Tamamen haraplandığı durumda tip III normal olduğu durumda ise tip II sözkonusudur. Kısmi haraplanma olanlarda ise bazen tip II bazen tip III uygulanır.

TİP III TİMPANOPLASTİ

Stapes arklarının ciddi harablandığı veya olmadığı durumda stapes tabanı ile timpan membran veya malleus arasında kolumella kullanımdır. Kolumella otojenöz veya allajenöz incus, kartilaj, malleus kolu, otojenöz kortikal kemik, allejenöz stapes, diş, sentetik-biokomptibl materyal, teflon, bioaktif seramik, cam, bioinert seramik ve metal olabilir.

Tip II ve tip III timpanoplastiler karşılaştırıldığında tüm istatistik karşılaştırmalarda tip II timpanoplastilerin daha iyi işitsel sonuç verdiği daha az revüzyon gerektirdiği gösterilmiştir. Tip III timpanoplastilerin uzun süreli sonuçları tip II”ye göre çok daha kötüdür.

Stapedial arkların olmadığı bir orta kulakta timpanik kavitenin posterior kesimi olana göre çok daha zor ventila durumda tutulur. Fizyolojik olarak kolumella hiçbirzaman mobil bir stapesin fonksiyonunun yerini dolduramaz. Kolumella yerleştirilmesinde şekil ve büyüklük seçimi bazı etkenlere bağlıdır.

1. Mastoidektomili veya değil timpanoplastili kulakta yalnızca malleusun uzun kolu kolumella büyüklük ve biçiminde etkendir.

2. Kanalın indirilip inidirilmemesi: Kanal inidirilenlerde kolumella üzerinde titreşen timpan membran veya havalı boşluk yoktur. Kolumella daha iyi titreşen bölümle temas amacıyla öne ve aşağıya yönlendirilir.

3. Malleus kolunun intakt veya kayıp oluşu

4. Stapes tabanı ile malleus arası uzaklık

5. Oval pencere nişinin büyüklüğü

6. Fasial sinir horizontal kısım çıkıntısı-oval pencere ilişkisi Şekil Tip III timpanoplasti örnekleri, kolumella örnekleri

TİP IV TİMPANOPLASTİ

Tip IV ve tip V timpanoplastiler bugün için seçilmiş olgularda ve nadiren uygulanan operasyonlardır.

Tip IV timpanoplastide amaç oval pencereyi ses basıncından korumak heriki pencereye aynı anda ses dalgasını önlemektir. Dış kulak yolu ile promontoryum arasına bir greft konularak hipotimpanumda havalı bir boşluk kalması sağlanır.

Tip IV timpanoplasti radikal mastoidektomi uygulanmış olgularda fonksiyonel bir Eustachi tüpü olması ve stapes tabanı fikse olmaması koşulu ile uygulanır.

TİP V TİMPANOPLASTİ

İki gruba ayrılır; TipV A ve B. Tip V A lateral semisurkuler kanalın fenestrasyon içerir ve bugün hemen tamamen terkedilmiştir. Geçirilmiş radikal cerrahiyi takiben stapes taban fiksasyonunun varlığı durumunda çok nadir vakalarda uygulanır.

Tip VB daha önce radikal kavite oluşturulmuş kemikçik bulunmayan ve tabanın fikse olduğu durumda uygulanan stapedektomidir. Modifiye timpanoplasti tip V olarak da adlandırılır.

POSTOPERATİF BAKIM

Cerrahi sonrası hasta bir iki gün veya gerekli ise daha uzun hastanede kalmalıdır. Dış kulak yolu tam olarak sterilize olanadek ve tampon gibi yabancı cisimler çıkartılanadek tam olarak sterilize olmaz ve tüm tamponlar alınana kadar ampisilin veya eritromisin gibi antibiyotikler verilmelidir. Mastoid sargısı çocuğun kulağını ellemesini ve tamponları çıkarmasını engellemek için ilk hafta korunmalıdır. Sargı ilk 24 saatte ve izleyen dönemde gerektikçe değirtirilir.

Dış tamponlar ve sütürler ilk haftada alınır. İç tamponlar ise genellikle 10-14. günlerde alınır.

Hastaneden çıkışını takiben hastada yeterli iyileşme olana kadar haftalık aralarla poliklinik hastası olarak izlenir. Bundan sonraki dönemde ise uzayan aralıklarla hasta uzun süredeki sonuçlar açısından izlenir. Bu izlem gerçek stabil işitme seviyesini saptamak açısından en az 3 yıl olmalıdır (8). (Sudan koruma gerektiği kadar uzun önerilmelidir.)

SONUÇLAR

Pediatrik yaş grubunda uygulanan timpanoplastilerde sonuçlar oldukça değişkendir. Başarı oranı %35 ile %53 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir(9). Başarı oranı pekçok faktörle ilişkilidir. Örneğin cerrahın yeteneği ve tecrübesi hastalığın karakteri ve yaygınlığı sayılabilir. Sonuç üzerinde etkili olan ve cerrahın kontrolü dışında faktörler vardır ki bunlar arasında: Cerrahi işlem sırasında karşılaşılan destrüksiyonun genişliği, geçirilmiş veya o andaki enfeksiyonun ciddiyeti, iyileşme safhasında oluşacak skar ve fibrozisin miktarı, Eustachi tüp fonksiyonu sayılabilir(3).

Pediatrik yaş grubundaki daha iyi kanlanma greftin tutma olasılığını arttıracaktır. Ancak bu avantaj tubal disfonksiyonun ve immünolojik yetersizlik durumunun bu grubtaki yüksek insidansı tarafından tersine dengelenir. Değişik yazarlar tarafından değişken oranlar bildirilsede çocuklardaki sonuçlar genellikle yetişkinlerde bildirilen sonuçlarla benzerdir(8).

Miringoplastinini amacı, timpanik membranın tekrarlayan enfeksiyonlarını önlemek ve işitlmeyi iyileştirmek için onarmaktır.

Total (Pan-timpanik) perforasyonlar daha düşük başarı şansına sahiptir (10). Gref başarısızlıklarının çok büyük bölümü ilk 1 yıl içinde ortaya çıkar (10). Tos ve Armstrong kuru kulakta miringoplastinin akıntılı kulaktan daha başarılı olduğunu bildirmiştir. Buna karşın Jokson operasyon sırasındaki otore varlığının greftin tutmasını etkilemediğini öne sürer, 155 olguluk serilerinde (5-12 yaş) Ophir ve arkadaşları otorenin greftin tutması üzerinde etkin olmadığı görüşünü bildirmişlerdir (10). Diğer kulakta atelektazi veya retraksiyon olması opere kulağın başarısını düşürür.

İşitmenin iyileştirilmesine ilişkin sonuçlar gözden geçirililecek olursa: Tos 10 yaş altındaki çocuklarda miringoplasti sonrası sosyal işitmede (SRT-under 30 db) başarı bildirmiştir (17 operasyonun tamamında). Bir başka çalışmada 5-8 yaş grubu 63 çocukta sosyal işitmede %84 başarı bildirilmiştir (10).

Timpanoplastide sonuçlar greftin tutmasındaki başarı veya başarısızlık ve işitmedeki iyileşme ile ölçülür (13).

Bu derlemeyi Ophir ve arkadaşlarının pediatrik timpanoplastilere ilişkin çalışmalarının sonucunda bildirdikleri görüşleri aktararak sonlandıracağız.

1. Yaşa bakmaksızın çocuklarda miringoplasti yüksek başarı şansına sahiptir.

2. Karşı kulakta perforasyonun varlığı opere edilecek kulaktaki Eustachi tüpünün ventilasyon fonksiyonunu yansıtma olasılığı düşüktür. Bu nedenle cerrahi sonucu tahmin etmekte yararlı bir belirleyici değildir. Buna karşın karşı kulaktaki atelektazi veya effüzyonlu otitis media cerrahi sonuçları kötü yönde etkileyebilir.

3. Miringoplasti öncesi kulağın kuru olması tercih edilir. Ancak kulakta ıslaklık cerrahi sonuçları etkilemez.

4. Daha önceki adenoidektomi miringoplasti sonuçlarını etkilemez.

5. Eğer gref tutmasında başarısızlık olacak ise bu genellikle cerrahinin ilk yılındadır.

6. Retrakte timpan membran olan kulaklarda postoperatif dönemde kolesteatomlu veya kolesteatomsuz retraksiyon poşu gelişimi açısından uzun süre yakın izlem gereklidir. Bu vakalarda ventilasyon tüpü uygulaması önerilmelidir.

REFERANSLAR

1- Isaacsan G., Tympanoplasty in children; Otolaryngol. Clin. North. Am., 1994;27: 593-605

2- Bluestone C. D., Cantekin E.I., Douglas S.G., Eustachian tube function related to the results of tympanoplasty in chidren: Laryngoscope 1979; 89:450-458

3- Koch W.M., Friedman E.M., Mc Gill K.J.I., Healy G.B., Tympanoplasty in children. Arch Otolaryngol head neck surg. 1990; 16:35-40

4- Roberts E.S. etal. Otitis media in early childhood and cognitive, academic and classroom performance of the school-aged child, Pediatrics; 1989 4:477

5- Pribitkin A.E., Handler S.D., Tom M.L., etal, Ventilation tube removal: Arch otolaryngol nead neck surg. 1992; 118:495-497-485

6- De la Crus A., Doyle J.C., Ossiculoplasty in congenital hearing loss: Otolaryngol clin. North Am., 1994; 27:799-811

7- Göçmen Hakan ve ark. Çocuk timpanoplastilerinde prognostik faktörler, KBB ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi 1993 1:5-10

8- Brady R.D., Paperella M.M., Tympanoplasty and myringoplasty In. Hearıng Loss In Chidren (Ed. by Jaffe B.F.), University Park Press, Baltimor, 1977, pp. 516-529

9- Chandiasekhar S.S., Hause J.W., Drevgan U., Pediatric Tympanoplasty, Arch  Otolaryngol head neck surg. 1995; 121: 873-878

10- Ophir D., Porat M., Marshak G., Myringoplasty in the pediatric population. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1987; 113: 1288-1289

11- Manning C.S., Cantekin E.I., Kenna M.A., Bluestone C.D., Prognostic Valve of eustachian tube function in pediatric tympanoplasty. Laryngoscope. 1987; 97:1012-1016

12- Kesler.A., Potsic P.W., Marsh R.R., Tympanoplasty in children. Arch. Otolaryngol. head and neck surg. 1994; 20: 487-490

13- Glassock M.E., Shambough Jr.; Tympanoplasty in Surgery of the Ear; 4 Ed. Sounders Company: 1990 pp 351-369

14- Kartush J.M. Ossıcular chain reconstruction, Otolaryngol Clin. North Am., 27; 689- 715, 1994

15-Blustone C.D., Otologic surgical procedure: in Atlas of Pediatric Otolaryngology. Sounners Company, Philedelphia 1995 pp 27-129

16- Tos M. Manual of Mıddle Ear Surgery; Thieve Medical Publishers, New York 1993

17- Hough J.V.D., Experience in tympanoplastiy-avoiding Revision and Complications,  Otolarygol Clin. North Am., 15:845-860, 1982

18- Akyıldız N, Kulak Hastalıkları ve Mikroşirürjisi, Özgün Kardeşler Matbaacılık Sanayi, Ankara, 1980 p:101

12 Temmuz 2007

Sonraki Önceki


Kategorilere Göre

Rasgele...


Destekliyoruz arkada - arkadas - partner - partner - arkada - proxy - yemek tarifi - powermta - powermta administrator - Proxy