‘do’ Arama Sonuçları

1:

1:

Yabsley MJ, Varela AS, Tate CM, Dugan VG, Stallknecht DE, Little SE, Davidson WR.

Related Articles

Ehrlichia ewingii Infection in White-Tailed Deer (Odocoileus virginianus).

Emerg Infect Dis. 2002 Jul;8(7):668-71.

PMID: 12095432 [PubMed - in process]

2:

Aguero-Rosenfeld ME, Donnarumma L, Zentmaier L, Jacob J, Frey M, Noto R, Carbonaro CA, Wormser GP.

Related Articles

Seroprevalence of Antibodies That React with Anaplasma phagocytophila, the Agent of Human Granulocytic Ehrlichiosis, in Different Populations in Westchester County, New York.

J Clin Microbiol. 2002 Jul;40(7):2612-5.

PMID: 12089287 [PubMed - in process]

3:

Guillaume B, Heyman P, Lafontaine S, Vandenvelde C, Delmee M, Bigaignon G.

Related Articles

Seroprevalence of human granulocytic ehrlichiosis infection in belgium.

Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2002 May;21(5):397-400.

PMID: 12072927 [PubMed - in process]

4:

Neer TM, Breitschwerdt EB, Greene RT, Lappin MR.

Related Articles

Consensus statement on ehrlichial disease of small animals from the infectious disease study group of the ACVIM. American College of Veterinary Internal Medicine.

J Vet Intern Med. 2002 May-Jun;16(3):309-15.

PMID: 12041661 [PubMed - in process]

5:

DeNatale CE, Burkot TR, Schneider BS, Zeidner NS.

Related Articles

Novel potential reservoirs for Borrelia sp. and the agent of human granulocytic ehrlichiosis in Colorado.

J Wildl Dis. 2002 Apr;38(2):478-82.

PMID: 12038153 [PubMed - in process]

6:

Jackson CA, Lovrich SD, Agger WA, Callister SM.

Related Articles

Reassessment of a Midwestern Lyme Disease Focus for Borrelia burgdorferi and the Human Granulocytic Ehrlichiosis Agent.

J Clin Microbiol. 2002 Jun;40(6):2070-3.

PMID: 12037066 [PubMed - in process]

7:

Liddell AM, Sumner JW, Paddock CD, Rikihisa Y, Unver A, Buller RS, Storch GA.

Related Articles

Reinfection with Ehrlichia chaffeensis in a liver transplant recipient.

Clin Infect Dis. 2002 Jun 15;34(12):1644-7.

PMID: 12032902 [PubMed - indexed for MEDLINE]

8:

Bjoersdorff A, Wittesjo B, Berglun J, Massung RF, Eliasson I.

Related Articles

Human granulocytic ehrlichiosis as a common cause of tick-associated fever in Southeast Sweden: report from a prospective clinical study.

Scand J Infect Dis. 2002;34(3):187-91.

PMID: 12030391 [PubMed - in process]

9:

Daniel SA, Manika K, Arvanitidou M, Diza E, Symeonidis N, Antoniadis A.

Related Articles

Serologic evidence of human granulocytic ehrlichiosis, Greece.

Emerg Infect Dis. 2002 Jun;8(6):643-4. No abstract available.

PMID: 12023926 [PubMed - in process]

10:

Massung RF, Mauel MJ, Owens JH, Allan N, Courtney JW, Stafford KC 3rd, Mather TN.

Related Articles

Genetic variants of Ehrlichia phagocytophila, Rhode Island and Connecticut.

Emerg Infect Dis. 2002 May;8(5):467-72.

PMID: 11996680 [PubMed - indexed for MEDLINE]

11:

Olano JP, Walker DH.

Related Articles

Human ehrlichioses.

Med Clin North Am. 2002 Mar;86(2):375-92. Review.

PMID: 11982308 [PubMed - indexed for MEDLINE]

12:

Ramsey AH, Belongia EA, Gale CM, Davis JP.

Related Articles

Outcomes of treated human granulocytic ehrlichiosis cases.

Emerg Infect Dis. 2002 Apr;8(4):398-401.

PMID: 11971774 [PubMed - indexed for MEDLINE]

13:

Zaidi SA, Singer C.

Related Articles

Gastrointestinal and hepatic manifestations of tickborne diseases in the United States.

Clin Infect Dis. 2002 May 1;34(9):1206-12. Review.

PMID: 11941547 [PubMed - indexed for MEDLINE]

14:

Krause PJ, McKay K, Thompson CA, Sikand VK, Lentz R, Lepore T, Closter L, Christianson D, Telford SR, Persing D, Radolf JD, Spielman A.

Related Articles

Disease-specific diagnosis of coinfecting tickborne zoonoses: babesiosis, human granulocytic ehrlichiosis, and Lyme disease.

Clin Infect Dis. 2002 May 1;34(9):1184-91.

PMID: 11941544 [PubMed - indexed for MEDLINE]

15:

Layfield D, Guilfoile P.

Related Articles

The prevalence of Borrelia burgdorfieri (Spirochaetales: spirochaetaceae) and the agent of human granulocytic ehrlichiosis (Rickettsiaceae: Ehrlichieae) in Ixodes scapularis (Acari:Ixodidae) collected during 1998 and 1999 from Minnesota.

J Med Entomol. 2002 Jan;39(1):218-20.

PMID: 11931260 [PubMed - indexed for MEDLINE]

16:

Fang QQ, Mixson TR, Hughes M, Dunham B, Sapp J.

Related Articles

Prevalence of the agent of human granulocytic ehrlichiosis in Ixodes scapularis (Acari: Ixodidae) in the coastal southeastern United States.

J Med Entomol. 2002 Mar;39(2):251-5.

PMID: 11931023 [PubMed - indexed for MEDLINE]

17:

Safdar N, Love RB, Maki DG.

Related Articles

Severe Ehrlichia chaffeensis infection in a lung transplant recipient: a review of ehrlichiosis in the immunocompromised patient.

Emerg Infect Dis. 2002 Mar;8(3):320-3. Review.

PMID: 11927032 [PubMed - indexed for MEDLINE]

18:

Magnarelli LA, Ijdo JW, Shermant BA, Bushmich SL, Levy SA, Fikrig E.

Related Articles

Antibodies to granulocytic ehrlichiae in cattle from Connecticut.

J Med Microbiol. 2002 Apr;51(4):326-31.

PMID: 11926738 [PubMed - indexed for MEDLINE]

19:

Favia G, Cancrini G, Carfi A, Grazioli D, Lillini E, Iori A.

Related Articles

Molecular identification of Borrelia valaisiana and HGE-like Ehrlichia in Ixodes ricinus ticks sampled in north-eastern Italy: first report in Veneto region.

Parassitologia. 2001 Sep;43(3):143-6.

PMID: 11921543 [PubMed - indexed for MEDLINE]

20:

Groen J, Koraka P, Nur YA, Avsic-Zupanc T, Goessens WH, Ott A, Osterhaus AD.

Related Articles

Serologic evidence of ehrlichiosis among humans and wild animals in The Netherlands.

Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2002 Jan;21(1):46-9.

PMID: 11915850 [PubMed - in process]

21:

Grzeszczuk A, Stanczak J, Kubica-Biernat B.

Related Articles

Serological and molecular evidence of human granulocytic ehrlichiosis focus in the Bialowieza Primeval Forest (Puszcza Bialowieska), northeastern Poland.

Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2002 Jan;21(1):6-11.

PMID: 11913504 [PubMed - in process]

22:

Jacobs RF.

Related Articles

Human monocytic ehrlichiosis: similar to Rocky Mountain spotted fever but different.

Pediatr Ann. 2002 Mar;31(3):180-4. No abstract available.

PMID: 11905291 [PubMed - in process]

23:

Borjesson DL, Simon SI, Hodzic E, Ballantyne CM, Barthold SW.

Related Articles

Kinetics of CD11b/CD18 up-regulation during infection with the agent of human granulocytic ehrlichiosis in mice.

Lab Invest. 2002 Mar;82(3):303-11.

PMID: 11896209 [PubMed - indexed for MEDLINE]

24:

Ohashi N, Zhi N, Lin Q, Rikihisa Y.

Related Articles, Nucleotide, Protein

Characterization and transcriptional analysis of gene clusters for a type IV secretion machinery in human granulocytic and monocytic ehrlichiosis agents.

Infect Immun. 2002 Apr;70(4):2128-38.

PMID: 11895979 [PubMed - indexed for MEDLINE]

25:

Zeman P, Pazdiora P, Rebl K, Cinatl J.

Related Articles

[Antibodies to granulocytic Ehrlichiae in the population of the western and central part of the Czech Republic]

Epidemiol Mikrobiol Imunol. 2002 Feb;51(1):13-8. Czech.

PMID: 11881294 [PubMed - indexed for MEDLINE]

26:

Bjoersdorff A, Bagert B, Massung RF, Gusa A, Eliasson I.

Related Articles

Isolation and characterization of two European strains of Ehrlichia phagocytophila of equine origin.

Clin Diagn Lab Immunol. 2002 Mar;9(2):341-3.

PMID: 11874874 [PubMed - indexed for MEDLINE]

27:

von Stedingk LV, Gurtelschmid M, Hanson HS, Gustafson R, Dotevall L, Engvall EO, Granstrom M.

Related Articles

The human granulocytic ehrlichiosis (HGE) agent in Swedish ticks.

Clin Microbiol Infect. 1997;3(5):573-574. No abstract available.

PMID: 11864185 [PubMed - as supplied by publisher]

28:

Mott J, Rikihisa Y, Tsunawaki S.

Related Articles

Effects of Anaplasma phagocytophila on NADPH oxidase components in human neutrophils and HL-60 cells.

Infect Immun. 2002 Mar;70(3):1359-66.

PMID: 11854221 [PubMed - indexed for MEDLINE]

29:

Zhi N, Ohashi N, Tajima T, Mott J, Stich RW, Grover D, Telford SR 3rd, Lin Q, Rikihisa Y.

Related Articles, Nucleotide, Protein

Transcript heterogeneity of the p44 multigene family in a human granulocytic ehrlichiosis agent transmitted by ticks.

Infect Immun. 2002 Mar;70(3):1175-84.

PMID: 11854198 [PubMed - indexed for MEDLINE]

30:

Schultz SM, Nicholson WL, Comer JA, Childs JE, Humphreys JG.

Related Articles

Serologic evidence of infection with granulocytic ehrlichiae in black bears in Pennsylvania.

J Wildl Dis. 2002 Jan;38(1):47-53.

PMID: 11838228 [PubMed - indexed for MEDLINE]

31:

Foley JE, Kramer V, Weber D.

Related Articles

Experimental infection of dusky-footed wood rats (Neotoma fuscipes) with Ehrlichia phagocytophila sensu lato.

J Wildl Dis. 2002 Jan;38(1):194-8.

PMID: 11838215 [PubMed - indexed for MEDLINE]

32:

Stich RW, Rikihisa Y, Ewing SA, Needham GR, Grover DL, Jittapalapong S.

Related Articles

Detection of Ehrlichia canis in canine carrier blood and in individual experimentally infected ticks with a p30-based PCR assay.

J Clin Microbiol. 2002 Feb;40(2):540-6.

PMID: 11825969 [PubMed - indexed for MEDLINE]

33:

Marshall GS, Jacobs RF, Schutze GE, Paxton H, Buckingham SC, DeVincenzo JP, Jackson MA, San Joaquin VH, Standaert SM, Woods CR.

Related Articles

Ehrlichia chaffeensis seroprevalence among children in the southeast and south-central regions of the United States.

Arch Pediatr Adolesc Med. 2002 Feb;156(2):166-70.

PMID: 11814379 [PubMed - indexed for MEDLINE]

34:

Oda H.

Related Articles

[Rickettsial diseases]

Nippon Rinsho. 2001 Nov;59 Suppl 7:162-9. Review. Japanese. No abstract available.

PMID: 11808116 [PubMed - indexed for MEDLINE]

35:

Inokuma H, Nane G, Uechi T, Yonahara Y, Brouqui P, Okuda M, Onishi T.

Related Articles

Survey of tick infestation and tick-borne ehrlichial infection of dogs in Ishigaki Island, Japan.

J Vet Med Sci. 2001 Nov;63(11):1225-7.

PMID: 11767058 [PubMed - indexed for MEDLINE]

36:

Dumler JS, Barbet AF, Bekker CP, Dasch GA, Palmer GH, Ray SC, Rikihisa Y, Rurangirwa FR.

Related Articles

Reorganization of genera in the families Rickettsiaceae and Anaplasmataceae in the order Rickettsiales: unification of some species of Ehrlichia with Anaplasma, Cowdria with Ehrlichia and Ehrlichia with Neorickettsia, descriptions of six new species combinations and designation of Ehrlichia equi and ‘HGE agent’ as subjective synonyms of Ehrlichia phagocytophila.

Int J Syst Evol Microbiol. 2001 Nov;51(Pt 6):2145-65.

PMID: 11760958 [PubMed - indexed for MEDLINE]

37:

[No authors listed]

Related Articles

Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopathological exercises. Case 37-2001. A 76-year-old man with fever, dyspnea, pulmonary infiltrates, pleural effusions, and confusion.

N Engl J Med. 2001 Nov 29;345(22):1627-34. No abstract available.

PMID: 11757511 [PubMed - indexed for MEDLINE]

38:

Borjesson DL, Simon SI, Tablin F, Barthold SW.

Related Articles

Thrombocytopenia in a mouse model of human granulocytic ehrlichiosis.

J Infect Dis. 2001 Dec 1;184(11):1475-9.

PMID: 11709793 [PubMed - indexed for MEDLINE]

39:

Belongia EA, Gale CM, Reed KD, Mitchell PD, Vandermause M, Finkel MF, Kazmierczak JJ, Davis JP.

Related Articles

Population-based incidence of human granulocytic ehrlichiosis in northwestern Wisconsin, 1997-1999.

J Infect Dis. 2001 Dec 1;184(11):1470-4.

PMID: 11709792 [PubMed - indexed for MEDLINE]

40:

Jauron SD, Nelson CM, Fingerle V, Ravyn MD, Goodman JL, Johnson RC, Lobentanzer R, Wilske B, Munderloh UG.

Related Articles

Host cell-specific expression of a p44 epitope by the human granulocytic ehrlichiosis agent.

J Infect Dis. 2001 Dec 1;184(11):1445-50.

PMID: 11709787 [PubMed - indexed for MEDLINE]

41:

Ganta RR, Wilkerson MJ, Cheng C, Rokey AM, Chapes SK.

Related Articles

Persistent Ehrlichia chaffeensis infection occurs in the absence of functional major histocompatibility complex class II genes.

Infect Immun. 2002 Jan;70(1):380-8.

PMID: 11748204 [PubMed - indexed for MEDLINE]

42:

Bjoersdorff A, Bergstrom S, Massung RF, Haemig PD, Olsen B.

Related Articles

Ehrlichia-infected ticks on migrating birds.

Emerg Infect Dis. 2001 Sep-Oct;7(5):877-9.

PMID: 11747702 [PubMed - indexed for MEDLINE]

43:

Bakken JS, Haller I, Riddell D, Walls JJ, Dumler JS.

Related Articles

The serological response of patients infected with the agent of human granulocytic ehrlichiosis.

Clin Infect Dis. 2002 Jan 1;34(1):22-7.

PMID: 11731941 [PubMed - indexed for MEDLINE]

44:

Arnez M, Petrovec M, Lotric-Furlan S, Zupanc TA, Strle F.

Related Articles,  Free in PMC 

First European pediatric case of human granulocytic ehrlichiosis.

J Clin Microbiol. 2001 Dec;39(12):4591-2.

PMID: 11724894 [PubMed - indexed for MEDLINE]

45:

Dawson JE, Paddock CD, Warner CK, Greer PW, Bartlett JH, Ewing SA, Munderloh UG, Zaki SR.

Related Articles

Tissue diagnosis of Ehrlichia chaffeensis in patients with fatal ehrlichiosis by use of immunohistochemistry, in situ hybridization, and polymerase chain reaction.

Am J Trop Med Hyg. 2001 Nov;65(5):603-9.

PMID: 11716122 [PubMed - indexed for MEDLINE]

46:

Manders SM.

Related Articles

Infectious disease update.

Dermatol Clin. 2001 Oct;19(4):749-56. Review.

PMID: 11705359 [PubMed - indexed for MEDLINE]

47:

Burkot TR, Maupin GO, Schneider BS, Denatale C, Happ CM, Rutherford JS, Zeidner NS.

Related Articles

Use of a sentinel host system to study the questing behavior of Ixodes spinipalpis and its role in the transmission of Borrelia bissettii, human granulocytic ehrlichiosis, and Babesia microti.

Am J Trop Med Hyg. 2001 Oct;65(4):293-9.

PMID: 11693872 [PubMed - indexed for MEDLINE]

48:

Castro MB, Nicholson WL, Kramer VL, Childs JE.

Related Articles

Persistent infection in Neotoma fuscipes (Muridae: Sigmodontinae) with Ehrlichia phagocytophila sensu lato.

Am J Trop Med Hyg. 2001 Oct;65(4):261-7.

PMID: 11693866 [PubMed - indexed for MEDLINE]

49:

Oteo JA, Gil H, Barral M, Perez A, Jimenez S, Blanco JR, Martinez de Artola V, Garcia-Perez A, Juste RA.

Related Articles

Presence of granulocytic ehrlichia in ticks and serological evidence of human infection in La Rioja, Spain.

Epidemiol Infect. 2001 Oct;127(2):353-8.

PMID: 11693514 [PubMed - indexed for MEDLINE]

50:

Woessner R, Gaertner BC, Grauer MT, Weber K, Mueller-Lantzsch N, Hunfeld KP, Treib J.

Related Articles

Incidence and prevalence of infection with human granulocytic ehrlichiosis agent in Germany. A prospective study in young healthy subjects.

Infection. 2001 Oct;29(5):271-3.

PMID: 11688905 [PubMed - indexed for MEDLINE]

51:

Ryan R, Krause PJ, Radolf J, Freeman K, Spielman A, Lenz R, Levin A.

Related Articles

Diagnosis of babesiosis using an immunoblot serologic test.

Clin Diagn Lab Immunol. 2001 Nov;8(6):1177-80.

PMID: 11687460 [PubMed - indexed for MEDLINE]

52:

Pretorius AM, Kelly PJ.

Related Articles

An update on human ehrlichioses.

Cent Afr J Med. 2000 Oct;46(10):277-82.

PMID: 11682937 [PubMed - indexed for MEDLINE]

53:

Unver A, Felek S, Paddock CD, Zhi N, Horowitz HW, Wormser GP, Cullman LC, Rikihisa Y.

Related Articles,  Free in PMC 

Western blot analysis of sera reactive to human monocytic ehrlichiosis and human granulocytic ehrlichiosis agents.

J Clin Microbiol. 2001 Nov;39(11):3982-6.

PMID: 11682518 [PubMed - indexed for MEDLINE]

54:

Gusa AA, Buller RS, Storch GA, Huycke MM, Machado LJ, Slater LN, Stockham SL, Massung RF.

Related Articles, Nucleotide,  Free in PMC , Protein

Identification of a p28 gene in Ehrlichia ewingii: evaluation of gene for use as a target for a species-specific PCR diagnostic assay.

J Clin Microbiol. 2001 Nov;39(11):3871-6.

PMID: 11682500 [PubMed - indexed for MEDLINE]

55:

Alciati S, Belligni E, Del Colle S, Pugliese A.

Related Articles

Human infections tick-transmitted.

Panminerva Med. 2001 Dec;43(4):295-304. Review.

PMID: 11677426 [PubMed - indexed for MEDLINE]

56:

Padgett KA, Lane RS.

Related Articles

Life cycle of Ixodes pacificus (Acari: Ixodidae): timing of developmental processes under field and laboratory conditions.

J Med Entomol. 2001 Sep;38(5):684-93.

PMID: 11580041 [PubMed - indexed for MEDLINE]

57:

Jenkins A, Kristiansen BE, Allum AG, Aakre RK, Strand L, Kleveland EJ, van de Pol I, Schouls L.

Related Articles,  Free in PMC 

Borrelia burgdorferi sensu lato and Ehrlichia spp. in Ixodes ticks from southern Norway.

J Clin Microbiol. 2001 Oct;39(10):3666-71.

PMID: 11574588 [PubMed - indexed for MEDLINE]

58:

Paddock CD, Folk SM, Shore GM, Machado LJ, Huycke MM, Slater LN, Liddell AM, Buller RS, Storch GA, Monson TP, Rimland D, Sumner JW, Singleton J, Bloch KC, Tang YW, Standaert SM, Childs JE.

Related Articles

Infections with Ehrlichia chaffeensis and Ehrlichia ewingii in persons coinfected with human immunodeficiency virus.

Clin Infect Dis. 2001 Nov 1;33(9):1586-94. Review.

PMID: 11568857 [PubMed - indexed for MEDLINE]

59:

Magnarelli L, Ijdo J, Wu C, Fikrig E.

Related Articles

Recombinant protein-44-based class-specific enzyme-linked immunosorbent assays for serologic diagnosis of human granulocytic ehrlichiosis.

Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2001 Jul;20(7):482-5.

PMID: 11561804 [PubMed - indexed for MEDLINE]

60:

Magnarelli LA, Ijdo JW, Van Andel AE, Wu C, Oliver JH Jr, Fikrig E.

Related Articles

Reactivity of serum samples of dogs and horses tested by use of class-specific recombinant-based enzyme-linked immunosorbent assays for detection of granulocytic ehrlichiosis.

Am J Vet Res. 2001 Sep;62(9):1365-9.

PMID: 11560261 [PubMed - indexed for MEDLINE]

61:

Lotric-Furlan S, Avsic-Zupanc T, Petrovec M, Nicholson WL, Sumner JW, Childs JE, Strle F.

Related Articles

Clinical and serological follow-up of patients with human granulocytic ehrlichiosis in Slovenia.

Clin Diagn Lab Immunol. 2001 Sep;8(5):899-903.

PMID: 11527800 [PubMed - indexed for MEDLINE]

62:

Carter SE, Ravyn MD, Xu Y, Johnson RC.

Related Articles,  Free in PMC 

Molecular typing of the etiologic agent of human granulocytic ehrlichiosis.

J Clin Microbiol. 2001 Sep;39(9):3398-401.

PMID: 11526190 [PubMed - indexed for MEDLINE]

63:

Inokuma H, Brouqui P, Drancourt M, Raoult D.

Related Articles, Nucleotide,  Free in PMC , Protein

Citrate synthase gene sequence: a new tool for phylogenetic analysis and identification of Ehrlichia.

J Clin Microbiol. 2001 Sep;39(9):3031-9.

PMID: 11526124 [PubMed - indexed for MEDLINE]

64:

Gayle A, Ringdahl E.

Related Articles

Tick-borne diseases.

Am Fam Physician. 2001 Aug 1;64(3):461-6. Review.

PMID: 11515835 [PubMed - indexed for MEDLINE]

65:

Stuen S, Engvall EO, van de Poll I, Schouls LM.

Related Articles

Granulocytic ehrlichiosis in a roe deer calf in Norway.

J Wildl Dis. 2001 Jul;37(3):614-6.

PMID: 11504236 [PubMed - indexed for MEDLINE]

66:

Akkoyunlu M, Malawista SE, Anguita J, Fikrig E.

Related Articles

Exploitation of interleukin-8-induced neutrophil chemotaxis by the agent of human granulocytic ehrlichiosis.

Infect Immun. 2001 Sep;69(9):5577-88.

PMID: 11500432 [PubMed - indexed for MEDLINE]

67:

Perez-Avraham G, Yagupsky P, Schlaeffer F, Borer A, Caiserman S, Riesenberg K.

Related Articles

Zoonotic infections as causes of hospitalization among febrile Bedouin patients in southern Israel.

Trans R Soc Trop Med Hyg. 2001 May-Jun;95(3):301-3.

PMID: 11491003 [PubMed - indexed for MEDLINE]

68:

Thompson C, Spielman A, Krause PJ.

Related Articles

Coinfecting deer-associated zoonoses: Lyme disease, babesiosis, and ehrlichiosis.

Clin Infect Dis. 2001 Sep 1;33(5):676-85. Review.

PMID: 11486290 [PubMed - indexed for MEDLINE]

69:

Alekseev AN, Dubinina HV, Semenov AV, Bolshakov CV.

Related Articles

Evidence of ehrlichiosis agents found in ticks (Acari: Ixodidae) collected from migratory birds.

J Med Entomol. 2001 Jul;38(4):471-4.

PMID: 11476325 [PubMed - indexed for MEDLINE]

70:

Unver A, Perez M, Orellana N, Huang H, Rikihisa Y.

Related Articles, Nucleotide,  Free in PMC 

Molecular and antigenic comparison of Ehrlichia canis isolates from dogs, ticks, and a human in Venezuela.

J Clin Microbiol. 2001 Aug;39(8):2788-93.

PMID: 11473993 [PubMed - indexed for MEDLINE]

71:

Kafetzis DA, Maltezou HC, Constantopoulou I, Antonaki G, Liapi G, Mathioudakis I.

Related Articles

Lack of association between Kawasaki syndrome and infection with Rickettsia conorii, Rickettsia typhi, Coxiella burnetii or Ehrlichia phagocytophila group.

Pediatr Infect Dis J. 2001 Jul;20(7):703-6.

PMID: 11465844 [PubMed - indexed for MEDLINE]

72:

Schiffman J, Haq M, Procopio F, Forman EN.

Related Articles

Ehrlichiosis infection in a 5-year-old boy with neutropenia, anemia, thrombocytopenia, and hepatosplenomegaly.

J Pediatr Hematol Oncol. 2001 Jun-Jul;23(5):324-7. Review.

PMID: 11464994 [PubMed - indexed for MEDLINE]

73:

Lotric-Furlan S, Petrovec M, Avsic-Zupanc T, Nicholson WL, Sumner JW, Childs JE, Strle F.

Related Articles

Prospective assessment of the etiology of acute febrile illness after a tick bite in Slovenia.

Clin Infect Dis. 2001 Aug 15;33(4):503-10.

PMID: 11462187 [PubMed - indexed for MEDLINE]

74:

De Martino SJ, Carlyon JA, Fikrig E.

Related Articles

Coinfection with Borrelia burgdorferi and the agent of human granulocytic ehrlichiosis.

N Engl J Med. 2001 Jul 12;345(2):150-1. No abstract available.

PMID: 11450674 [PubMed - indexed for MEDLINE]

75:

[No authors listed]

Related Articles

Foiling the ticks that make us sick.

Johns Hopkins Med Lett Health After 50. 2001 Jun;13(4):6-7. No abstract available.

PMID: 11439692 [PubMed - indexed for MEDLINE]

76:

Tan HP, Stephen Dumler J, Maley WR, Klein AS, Burdick JF, Fred Poordad F, Thuluvath PJ, Markowitz JS.

Related Articles

Human monocytic ehrlichiosis: an emerging pathogen in transplantation.

Transplantation. 2001 Jun 15;71(11):1678-80. Review.

PMID: 11435982 [PubMed - indexed for MEDLINE]

77:

Trofe J, Reddy KS, Stratta RJ, Flax SD, Somerville KT, Alloway RR, Egidi MF, Shokouh-Amiri MH, Gaber AO.

Related Articles

Human granulocytic ehrlichiosis in pancreas transplant recipients.

Transpl Infect Dis. 2001 Mar;3(1):34-9.

PMID: 11429038 [PubMed - indexed for MEDLINE]

78:

Lodes MJ, Mohamath R, Reynolds LD, McNeill P, Kolbert CP, Bruinsma ES, Benson DR, Hofmeister E, Reed SG, Houghton RL, Persing DH.

Related Articles, Nucleotide,  Free in PMC , Protein

Serodiagnosis of human granulocytic ehrlichiosis by using novel combinations of immunoreactive recombinant proteins.

J Clin Microbiol. 2001 Jul;39(7):2466-76.

PMID: 11427556 [PubMed - indexed for MEDLINE]

79:

Bakken JS, Dumler JS.

Related Articles

Proper nomenclature for the human granulocytic ehrlichiosis agent.

Emerg Infect Dis. 2001 May-Jun;7(3):486. No abstract available.

PMID: 11384543 [PubMed - indexed for MEDLINE]

80:

Drebot MA, Lindsay R, Barker IK, Artsob H.

Related Articles, Nucleotide

Characterization of a human granulocytic ehrlichiosis-like agent from Ixodes scapularis, Ontario, Canada.

Emerg Infect Dis. 2001 May-Jun;7(3):479-80. No abstract available.

PMID: 11384537 [PubMed - indexed for MEDLINE]

81:

Alekseev AN, Dubinina HV, Van De Pol I, Schouls LM.

Related Articles, Nucleotide,  Free in PMC 

Identification of Ehrlichia spp. and Borrelia burgdorferi in Ixodes ticks in the Baltic regions of Russia.

J Clin Microbiol. 2001 Jun;39(6):2237-42.

PMID: 11376063 [PubMed - indexed for MEDLINE]

82:

Hodzic E, Feng S, Fish D, Leutenegger CM, Freet KJ, Barthold SW.

Related Articles

Infection of mice with the agent of human granulocytic ehrlichiosis after different routes of inoculation.

J Infect Dis. 2001 Jun 15;183(12):1781-6.

PMID: 11372031 [PubMed - indexed for MEDLINE]

83:

Ebel GD, Campbell EN, Goethert HK, Spielman A, Telford SR 3rd.

Related Articles

Enzootic transmission of deer tick virus in New England and Wisconsin sites.

Am J Trop Med Hyg. 2000 Jul-Aug;63(1-2):36-42.

PMID: 11357992 [PubMed - indexed for MEDLINE]

84:

Javed MZ, Srivastava M, Zhang S, Kandathil M.

Related Articles

Concurrent babesiosis and ehrlichiosis in an elderly host.

Mayo Clin Proc. 2001 May;76(5):563-5.

PMID: 11357805 [PubMed - indexed for MEDLINE]

85:

Tylewska-Wierzbanowska S, Chmielewski T, Kondrusik M, Hermanowska-Szpakowicz T, Sawicki W, Sulek K.

Related Articles

First cases of acute human granulocytic ehrlichiosis in Poland.

Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2001 Mar;20(3):196-8.

PMID: 11347671 [PubMed - indexed for MEDLINE]

86:

Wittesjo B, Bjoersdorff A, Eliasson I, Berglund J.

Related Articles

First long-term study of the seroresponse to the agent of human granulocytic ehrlichiosis among residents of a tick-endemic area of Sweden.

Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2001 Mar;20(3):173-8.

PMID: 11347666 [PubMed - indexed for MEDLINE]

87:

Hulinska D, Kurzova D, Drevova H, Votypka J.

Related Articles

[First detection of Ehrlichiosis detected serologically and with the polymerase chain reaction in patients with borreliosis in the Czech Republic]

Cas Lek Cesk. 2001 Mar 29;140(6):181-4. Czech.

PMID: 11347209 [PubMed - indexed for MEDLINE]

88:

Martin ME, Caspersen K, Dumler JS.

Related Articles

Immunopathology and ehrlichial propagation are regulated by interferon-gamma and interleukin-10 in a murine model of human granulocytic ehrlichiosis.

Am J Pathol. 2001 May;158(5):1881-8.

PMID: 11337387 [PubMed - indexed for MEDLINE]

89:

Guerrero A, Losada I, de Lucas S, Antonio Oteo J.

Related Articles

[Ehrlichiosis infection prevalence in Spain or cross reactions]

Med Clin (Barc). 2001 Mar 3;116(8):315. Spanish. No abstract available.

PMID: 11333754 [PubMed - indexed for MEDLINE]

90:

Weinberg GA.

Related Articles

Laboratory diagnosis of ehrlichiosis and babesiosis.

Pediatr Infect Dis J. 2001 Apr;20(4):435-7.

PMID: 11332670 [PubMed - indexed for MEDLINE]

91:

Pusterla N, Anderson RJ, House JK, Pusterla JB, DeRock E, Madigan JE.

Related Articles

Susceptibility of cattle to infection with Ehrlichia equi and the agent of human granulocytic ehrlichiosis.

J Am Vet Med Assoc. 2001 Apr 1;218(7):1160-2.

PMID: 11318369 [PubMed - indexed for MEDLINE]

92:

Hinrichsen VL, Whitworth UG, Breitschwerdt EB, Hegarty BC, Mather TN.

Related Articles

Assessing the association between the geographic distribution of deer ticks and seropositivity rates to various tick-transmitted disease organisms in dogs.

J Am Vet Med Assoc. 2001 Apr 1;218(7):1092-7.

PMID: 11318358 [PubMed - indexed for MEDLINE]

93:

Belongia EA, Reed KD, Mitchell PD, Mueller-Rizner N, Vandermause M, Finkel MF, Kazmierczak JJ.

Related Articles

Tickborne infections as a cause of nonspecific febrile illness in Wisconsin.

Clin Infect Dis. 2001 May 15;32(10):1434-9.

PMID: 11317244 [PubMed - indexed for MEDLINE]

94:

Skarphedinsson S, Sogaard P, Pedersen C.

Related Articles

Seroprevalence of human granulocytic ehrlichiosis in high-risk groups in Denmark.

Scand J Infect Dis. 2001;33(3):206-10.

PMID: 11303811 [PubMed - indexed for MEDLINE]

95:

Kristiansen BE, Jenkins A, Tveten Y, Karsten B, Line O, Bjoersdorff A.

Related Articles

[Human granulocytic ehrlichiosis in Norway]

Tidsskr Nor Laegeforen. 2001 Mar 10;121(7):805-6. Norwegian.

PMID: 11301703 [PubMed - indexed for MEDLINE]

96:

Parola P, Raoult D.

Related Articles

Tick-borne bacterial diseases emerging in Europe.

Clin Microbiol Infect. 2001 Feb;7(2):80-3. Review.

PMID: 11298147 [PubMed - indexed for MEDLINE]

97:

Walker AR, Alberdi MP, Urquhart KA, Rose H.

Related Articles

Risk factors in habitats of the tick Ixodes ricinus influencing human exposure to Ehrlichia phagocytophila bacteria.

Med Vet Entomol. 2001 Mar;15(1):40-9.

PMID: 11297100 [PubMed - indexed for MEDLINE]

98:

Thomas V, Anguita J, Barthold SW, Fikrig E.

Related Articles

Coinfection with Borrelia burgdorferi and the agent of human granulocytic ehrlichiosis alters murine immune responses, pathogen burden, and severity of Lyme arthritis.

Infect Immun. 2001 May;69(5):3359-71.

PMID: 11292759 [PubMed - indexed for MEDLINE]

99:

Parola P, Raoult D.

Related Articles

[Molecular tools in the epidemiology of tick-borne bacterial diseases]

Ann Biol Clin (Paris). 2001 Mar-Apr;59(2):177-82. French.

PMID: 11282521 [PubMed - indexed for MEDLINE]

100:

Brayton KA, Knowles DP, McGuire TC, Palmer GH.

Related Articles, Nucleotide,  Free in PMC 

Efficient use of a small genome to generate antigenic diversity in tick-borne ehrlichial pathogens.

Proc Natl Acad Sci U S A. 2001 Mar 27;98(7):4130-5.

PMID: 11274438 [PubMed - indexed for MEDLINE]

101:

Rooney TB, McGue TE, Delahanty KC.

Related Articles

A Naval Academy midshipman with ehrlichiosis after summer field exercises in Quantico, Virginia.

Mil Med. 2001 Feb;166(2):191-3.

PMID: 11272720 [PubMed - indexed for MEDLINE]

102:

Stromdahl EY, Evans SR, O’Brien JJ, Gutierrez AG.

Related Articles

Prevalence of infection in ticks submitted to the human tick test kit program of the U.S. Army Center for Health Promotion and Preventive Medicine.

J Med Entomol. 2001 Jan;38(1):67-74.

PMID: 11268694 [PubMed - indexed for MEDLINE]

103:

Bakken JS, Aguero-Rosenfeld ME, Tilden RL, Wormser GP, Horowitz HW, Raffalli JT, Baluch M, Riddell D, Walls JJ, Dumler JS.

Related Articles

Serial measurements of hematologic counts during the active phase of human granulocytic ehrlichiosis.

Clin Infect Dis. 2001 Mar 15;32(6):862-70.

PMID: 11247709 [PubMed - indexed for MEDLINE]

104:

Karlsson U, Bjoersdorff A, Massung RF, Christensson B.

Related Articles

Human granulocytic ehrlichiosis–a clinical case in Scandinavia.

Scand J Infect Dis. 2001;33(1):73-4.

PMID: 11234985 [PubMed - indexed for MEDLINE]

105:

Lukin EP, Grabarev PA.

Related Articles

[Ecological aspects of human pathogens Ehrlichia and Bartonella]

Med Parazitol (Mosk). 1999 Oct-Dec;(4):17-22. Russian.

PMID: 11220997 [PubMed - indexed for MEDLINE]

106:

Korenberg EI.

Related Articles

[Ehrlichiosis--new infectious pathology in Russia]

Med Parazitol (Mosk). 1999 Oct-Dec;(4):10-6. Russian. No abstract available.

PMID: 11220996 [PubMed - indexed for MEDLINE]

107:

Brantley RK.

Related Articles

Trimethoprim-sulfamethoxazole and fulminant ehrlichiosis.

Pediatr Infect Dis J. 2001 Feb;20(2):231. No abstract available.

PMID: 11224854 [PubMed - indexed for MEDLINE]

108:

Okada H, Tajima T, Kawahara M, Rikihisa Y.

Related Articles

Ehrlichial proliferation and acute hepatocellular necrosis in immunocompetent mice experimentally infected with the HF strain of Ehrlichia, closely related to Ehrlichia chaffeensis.

J Comp Pathol. 2001 Feb-Apr;124(2-3):165-71.

PMID: 11222014 [PubMed - indexed for MEDLINE]

109:

McDade J.

Related Articles

New and emerging pathogens.

Int J Clin Pract Suppl. 2000 Dec;(115):55-9. Review. No abstract available.

PMID: 11219303 [PubMed - indexed for MEDLINE]

110:

Panciera RJ, Ewing SA, Confer AW.

Related Articles

Ocular histopathology of Ehrlichial infections in the dog.

Vet Pathol. 2001 Jan;38(1):43-6.

PMID: 11199163 [PubMed - indexed for MEDLINE]

111:

Parola P, Roux V, Camicas JL, Baradji I, Brouqui P, Raoult D.

Related Articles

Detection of ehrlichiae in African ticks by polymerase chain reaction.

Trans R Soc Trop Med Hyg. 2000 Nov-Dec;94(6):707-8. No abstract available.

PMID: 11198664 [PubMed - indexed for MEDLINE]

112:

Melendez RD.

Related Articles

Future perspectives on veterinary hemoparasite research in the tropics at the start of this century.

Ann N Y Acad Sci. 2000;916:253-8.

PMID: 11193629 [PubMed - indexed for MEDLINE]

113:

Klein NC, Cunha BA.

Related Articles

New uses of older antibiotics.

Med Clin North Am. 2001 Jan;85(1):125-32. Review.

PMID: 11190348 [PubMed - indexed for MEDLINE]

114:

Mahy BW, Brown CC.

Related Articles

Emerging zoonoses: crossing the species barrier.

Rev Sci Tech. 2000 Apr;19(1):33-40. Review.

PMID: 11189724 [PubMed - indexed for MEDLINE]

115:

Horowitz HW, Hsieh TC, Aguero-Rosenfeld ME, Kalantarpour F, Chowdhury I, Wormser GP, Wu JM.

Related Articles

Antimicrobial susceptibility of Ehrlichia phagocytophila.

Antimicrob Agents Chemother. 2001 Mar;45(3):786-8.

PMID: 11181361 [PubMed - indexed for MEDLINE]

116:

des Vignes F, Piesman J, Heffernan R, Schulze TL, Stafford KC 3rd, Fish D.

Related Articles

Effect of tick removal on transmission of Borrelia burgdorferi and Ehrlichia phagocytophila by Ixodes scapularis nymphs.

J Infect Dis. 2001 Mar 1;183(5):773-8.

PMID: 11181154 [PubMed - indexed for MEDLINE]

117:

Li JS, Yager E, Reilly M, Freeman C, Reddy GR, Reilly AA, Chu FK, Winslow GM.

Related Articles

Outer membrane protein-specific monoclonal antibodies protect SCID mice from fatal infection by the obligate intracellular bacterial pathogen Ehrlichia chaffeensis.

J Immunol. 2001 Feb 1;166(3):1855-62.

PMID: 11160232 [PubMed - indexed for MEDLINE]

118:

Sotomayor EA, Popov VL, Feng HM, Walker DH, Olano JP.

Related Articles

Animal model of fatal human monocytotropic ehrlichiosis.

Am J Pathol. 2001 Feb;158(2):757-69.

PMID: 11159213 [PubMed - indexed for MEDLINE]

119:

Felek S, Unver A, Stich RW, Rikihisa Y.

Related Articles,  Free in PMC 

Sensitive detection of Ehrlichia chaffeensis in cell culture, blood, and tick specimens by reverse transcription-PCR.

J Clin Microbiol. 2001 Feb;39(2):460-3.

PMID: 11158090 [PubMed - indexed for MEDLINE]

120:

Banerjee R, Anguita J, Roos D, Fikrig E.

Related Articles

Cutting edge: infection by the agent of human granulocytic ehrlichiosis prevents the respiratory burst by down-regulating gp91phox.

J Immunol. 2000 Apr 15;164(8):3946-9.

PMID: 10754283 [PubMed - indexed for MEDLINE]

121:

Brown WC, McGuire TC, Zhu D, Lewin HA, Sosnow J, Palmer GH.

Related Articles, Nucleotide, Protein

Highly conserved regions of the immunodominant major surface protein 2 of the genogroup II ehrlichial pathogen Anaplasma marginale are rich in naturally derived CD4+ T lymphocyte epitopes that elicit strong recall responses.

J Immunol. 2001 Jan 15;166(2):1114-24.

PMID: 11145692 [PubMed - indexed for MEDLINE]

122:

Brouqui P, Salvo E, Dumler JS, Raoult D.

Related Articles

Diagnosis of granulocytic ehrlichiosis in humans by immunofluorescence assay.

Clin Diagn Lab Immunol. 2001 Jan;8(1):199-202.

PMID: 11139221 [PubMed - indexed for MEDLINE]

123:

Ravyn MD, Kodner CB, Carter SE, Jarnefeld JL, Johnson RC.

Related Articles, Nucleotide,  Free in PMC , Protein

Isolation of the etiologic agent of human granulocytic ehrlichiosis from the white-footed mouse (Peromyscus leucopus).

J Clin Microbiol. 2001 Jan;39(1):335-8.

PMID: 11136794 [PubMed - indexed for MEDLINE]

124:

Zeidner NS, Dolan MC, Massung R, Piesman J, Fish D.

Related Articles

Coinfection with Borrelia burgdorferi and the agent of human granulocytic ehrlichiosis suppresses IL-2 and IFN gamma production and promotes an IL-4 response in C3H/HeJ mice.

Parasite Immunol. 2000 Nov;22(11):581-8.

PMID: 11116438 [PubMed - indexed for MEDLINE]

125:

Elston DM, Aydelotte J.

Related Articles

What’s eating you? Amblyomma ticks (Amblyomma americanum).

Cutis. 2000 Oct;66(4):240-2. No abstract available.

PMID: 11109142 [PubMed - indexed for MEDLINE]

126:

Ijdo JW, Wu C, Magnarelli LA, Stafford KC 3rd, Anderson JF, Fikrig E.

Related Articles, Nucleotide,  Free in PMC 

Detection of Ehrlichia chaffeensis DNA in Amblyomma americanum ticks in Connecticut and Rhode Island.

J Clin Microbiol. 2000 Dec;38(12):4655-6.

PMID: 11101616 [PubMed - indexed for MEDLINE]

127:

Cizman M, Avsic-Zupanc T, Petrovec M, Ruzic-Sabljic E, Pokorn M.

Related Articles

Seroprevalence of ehrlichiosis, Lyme borreliosis and tick-borne encephalitis infections in children and young adults in Slovenia.

Wien Klin Wochenschr. 2000 Oct 13;112(19):842-5.

PMID: 11098535 [PubMed - indexed for MEDLINE]

128:

Mott J, Rikihisa Y.

Related Articles

Human granulocytic ehrlichiosis agent inhibits superoxide anion generation by human neutrophils.

Infect Immun. 2000 Dec;68(12):6697-703.

PMID: 11083784 [PubMed - indexed for MEDLINE]

129:

Duppenthaler A, Pfammatter JP, Aebi C.

Related Articles

Myopericarditis associated with central European tick-borne encephalitis.

Eur J Pediatr. 2000 Nov;159(11):854-6.

PMID: 11079201 [PubMed - indexed for MEDLINE]

130:

Bicknell S, Mason A.

Related Articles

Acute respiratory failure due to ehrlichiosis–CT findings: case report.

Can Assoc Radiol J. 2000 Oct;51(5):300-1. No abstract available.

PMID: 11077558 [PubMed - indexed for MEDLINE]

131:

Weber R, Pusterla N, Loy M, Leutenegger CM, Schar G, Baumann D, Wolfensberger C, Lutz H.

Related Articles

[Serologic and clinical evidence for endemic occurrences of human granulocytic ehrlichiosis in North-Eastern Switzerland]

Schweiz Med Wochenschr. 2000 Oct 14;130(41):1462-70. German.

PMID: 11075410 [PubMed - indexed for MEDLINE]

132:

Lee FS, Chu FK, Tackley M, Wu AD, Atri A, Wessels MR.

Related Articles

Human granulocytic ehrlichiosis presenting as facial diplegia in a 42-year-old woman.

Clin Infect Dis. 2000 Nov;31(5):1288-91.

PMID: 11073767 [PubMed - indexed for MEDLINE]

133:

Fell E.

Related Articles

An update on Lyme disease and other tick-borne illnesses.

Nurse Pract. 2000 Oct;25(10):38-40, 43-4, 47-8 passim; quiz 56-7. Review.

PMID: 11068777 [PubMed - indexed for MEDLINE]

134:

Kennedy M.

Related Articles

Old foes, new enemies appear on infectious disease front.

WMJ. 2000 Aug;99(5):26-8. No abstract available.

PMID: 11043066 [PubMed - indexed for MEDLINE]

135:

Kelly PJ.

Related Articles

Canine ehrlichioses: an update.

J S Afr Vet Assoc. 2000 Jun;71(2):77-86. Review.

PMID: 11030356 [PubMed - indexed for MEDLINE]

136:

Alleman AR, Barbet AF, Bowie MV, Sorenson HL, Wong SJ, Belanger M.

Related Articles,  Free in PMC 

Expression of a gene encoding the major antigenic protein 2 homolog of ehrlichia chaffeensis and potential application for serodiagnosis.

J Clin Microbiol. 2000 Oct;38(10):3705-9.

PMID: 11015387 [PubMed - indexed for MEDLINE]

137:

Batzing-Feigenbaum J, Kallischnigg G, Ruden H, Talaska T.

Related Articles

[Human granulocytic ehrlichiosis. New tick bite disease lies in wait also in German forests]

MMW Fortschr Med. 2000 Aug 31;142(35):32-4. German.

PMID: 11006704 [PubMed - indexed for MEDLINE]

138:

Kocan AA, Levesque GC, Whitworth LC, Murphy GL, Ewing SA, Barker RW.

Related Articles

Naturally occurring Ehrlichia chaffeensis infection in coyotes from Oklahoma.

Emerg Infect Dis. 2000 Sep-Oct;6(5):477-80.

PMID: 10998377 [PubMed - indexed for MEDLINE]

139:

McKechnie DB, Slater KS, Childs JE, Massung RF, Paddock CD.

Related Articles

Survival of Ehrlichia chaffeensis in refrigerated, ADSOL-treated RBCs.

Transfusion. 2000 Sep;40(9):1041-7.

PMID: 10988303 [PubMed - indexed for MEDLINE]

140:

Bakken JS, Dumler JS.

Related Articles

Human granulocytic ehrlichiosis.

Clin Infect Dis. 2000 Aug;31(2):554-60. Review.

PMID: 10987720 [PubMed - indexed for MEDLINE]

141:

Pusterla N, Chae JS, DeRock E, Madigan JE.

Related Articles

One-tube PCR for the detection of the Ehrlichia phagocytophila genogroup.

Vet Rec. 2000 Jul 1;147(1):22-3. No abstract available.

PMID: 10975349 [PubMed - indexed for MEDLINE]

142:

Gershel JC.

Related Articles

Human granulocytic ehrlichiosis presenting as abdominal pain.

Pediatrics. 2000 Sep;106(3):602-4.

PMID: 10969110 [PubMed - indexed for MEDLINE]

143:

Pusterla N, Johnson E, Chae J, DeRock E, Willis M, Hedrick RP, Madigan JE.

Related Articles

Molecular detection of an Ehrlichia-like agent in rainbow trout (Oncorhynchus mykiss) from Northern California.

Vet Parasitol. 2000 Oct 1;92(3):199-207.

PMID: 10962157 [PubMed - indexed for MEDLINE]

144:

Zikonov I, Potasman I.

Related Articles

[Monocytic ehrlichiosis--an emerging zoonotic disease in Israel]

Harefuah. 1999 May 2;136(9):667-8, 756. Hebrew.

PMID: 10955083 [PubMed - indexed for MEDLINE]

145:

Dumler JS.

Related Articles

Bugs, snails and horses: expanding the knowledge of infection vectors with new and old technologies.

Equine Vet J. 2000 Jul;32(4):273-4. No abstract available.

PMID: 10952373 [PubMed - indexed for MEDLINE]

146:

Caturegli P, Asanovich KM, Walls JJ, Bakken JS, Madigan JE, Popov VL, Dumler JS.

Related Articles, Nucleotide, Protein

ankA: an Ehrlichia phagocytophila group gene encoding a cytoplasmic protein antigen with ankyrin repeats.

Infect Immun. 2000 Sep;68(9):5277-83.

PMID: 10948155 [PubMed - indexed for MEDLINE]

147:

Callahan EF, Adal KA, Tomecki KJ.

Related Articles

Cutaneous (non-HIV) infections.

Dermatol Clin. 2000 Jul;18(3):497-508, x. Review.

PMID: 10943544 [PubMed - indexed for MEDLINE]

148:

Pusterla N, Chang CC, Chomel BB, Chae JS, Foley JE, DeRock E, Kramer VL, Lutz H, Madigan JE.

Related Articles, Nucleotide

Serologic and molecular evidence of Ehrlichia spp. in coyotes in California.

J Wildl Dis. 2000 Jul;36(3):494-9.

PMID: 10941735 [PubMed - indexed for MEDLINE]

149:

Perdrizet GA, Olson NH, Krause PJ, Banever GT, Spielman A, Cable RG.

Related Articles

Babesiosis in a renal transplant recipient acquired through blood transfusion.

Transplantation. 2000 Jul 15;70(1):205-8.

PMID: 10919602 [PubMed - indexed for MEDLINE]

150:

Butler RC, Buetow E.

Related Articles

Clinicopathological conference: a previously healthy man with fever and pancytopenia.

Acad Emerg Med. 2000 Jul;7(7):792-6. No abstract available.

PMID: 10917330 [PubMed - indexed for MEDLINE]

151:

Dumler JS, Dey C, Meier F, Lewis LL.

Related Articles

Human monocytic ehrlichiosis: a potentially severe disease in children.

Arch Pediatr Adolesc Med. 2000 Aug;154(8):847-9. No abstract available.

PMID: 10922287 [PubMed - indexed for MEDLINE]

152:

Massung RF, Owens JH, Ross D, Reed KD, Petrovec M, Bjoersdorff A, Coughlin RT, Beltz GA, Murphy CI.

Related Articles, Nucleotide,  Free in PMC , PopSet, Protein

Sequence analysis of the ank gene of granulocytic ehrlichiae.

J Clin Microbiol. 2000 Aug;38(8):2917-22.

PMID: 10921951 [PubMed - indexed for MEDLINE]

153:

Zeidner NS, Burkot TR, Massung R, Nicholson WL, Dolan MC, Rutherford JS, Biggerstaff BJ, Maupin GO.

Related Articles

Transmission of the agent of human granulocytic ehrlichiosis by Ixodes spinipalpis ticks: evidence of an enzootic cycle of dual infection with Borrelia burgdorferi in Northern Colorado.

J Infect Dis. 2000 Aug;182(2):616-9.

PMID: 10915099 [PubMed - indexed for MEDLINE]

154:

Terkeltaub RA.

Related Articles

Lyme disease 2000. Emerging zoonoses complicate patient work-up and treatment.

Geriatrics. 2000 Jul;55(7):34-5, 39-40, 43-4 passim. Review.

PMID: 10909405 [PubMed - indexed for MEDLINE]

155:

Oteo JA, Blanco JR, Martinez de Artola V, Ibarra V.

Related Articles

First report of human granulocytic ehrlichiosis from southern Europe (Spain).

Emerg Infect Dis. 2000 Jul-Aug;6(4):430-2. No abstract available.

PMID: 10905986 [PubMed - indexed for MEDLINE]

156:

Curran KL, Kidd JB, Vassallo J, Van Meter VL.

Related Articles

Borrelia burgdorferi and the causative agent of human granulocytic ehrlichiosis in deer ticks, Delaware.

Emerg Infect Dis. 2000 Jul-Aug;6(4):408-11.

PMID: 10905979 [PubMed - indexed for MEDLINE]

157:

Mueller-Anneling L, Gilchrist MJ, Thorne PS.

Related Articles

Ehrlichia chaffeensis antibodies in white-tailed deer, Iowa, 1994 and 1996.

Emerg Infect Dis. 2000 Jul-Aug;6(4):397-400.

PMID: 10905976 [PubMed - indexed for MEDLINE]

158:

Pick N, Potasman I, Strenger C, Keysary A, Schwartz I.

Related Articles

Ehrlichiosis associated vasculitis.

J Intern Med. 2000 Jun;247(6):674-8.

PMID: 10886489 [PubMed - indexed for MEDLINE]

159:

Tajima T, Zhi N, Lin Q, Rikihisa Y, Horowitz HW, Ralfalli J, Wormser GP, Hechemy KE.

Related Articles

Comparison of two recombinant major outer membrane proteins of the human granulocytic ehrlichiosis agent for use in an enzyme-linked immunosorbent assay.

Clin Diagn Lab Immunol. 2000 Jul;7(4):652-7.

PMID: 10882667 [PubMed - indexed for MEDLINE]

160:

Klein MB, Hu S, Chao CC, Goodman JL.

Related Articles

The agent of human granulocytic ehrlichiosis induces the production of myelosuppressing chemokines without induction of proinflammatory cytokines.

J Infect Dis. 2000 Jul;182(1):200-5.

PMID: 10882598 [PubMed - indexed for MEDLINE]

161:

Sumner JW, Storch GA, Buller RS, Liddell AM, Stockham SL, Rikihisa Y, Messenger S, Paddock CD.

Related Articles, Nucleotide,  Free in PMC , Protein

PCR amplification and phylogenetic analysis of groESL operon sequences from Ehrlichia ewingii and Ehrlichia muris.

J Clin Microbiol. 2000 Jul;38(7):2746-9.

PMID: 10878077 [PubMed - indexed for MEDLINE]

162:

Banerjee R, Anguita J, Fikrig E.

Related Articles

Granulocytic ehrlichiosis in mice deficient in phagocyte oxidase or inducible nitric oxide synthase.

Infect Immun. 2000 Jul;68(7):4361-2.

PMID: 10858261 [PubMed - indexed for MEDLINE]

163:

Kalantarpour F, Chowdhury I, Wormser GP, Aguero-Rosenfeld ME.

Related Articles,  Free in PMC 

Survival of the human granulocytic ehrlichiosis agent under refrigeration conditions.

J Clin Microbiol. 2000 Jun;38(6):2398-9.

PMID: 10835014 [PubMed - indexed for MEDLINE]

164:

Herron MJ, Nelson CM, Larson J, Snapp KR, Kansas GS, Goodman JL.

Related Articles, OMIM

Intracellular parasitism by the human granulocytic ehrlichiosis bacterium through the P-selectin ligand, PSGL-1.

Science. 2000 Jun 2;288(5471):1653-6.

PMID: 10834846 [PubMed - indexed for MEDLINE]

165:

Weeks MG.

Related Articles

Ehrlichiosis … in Hawaii? An unusual presentation.

Hawaii Med J. 2000 May;59(5):182-3. No abstract available.

PMID: 10832209 [PubMed - indexed for MEDLINE]

166:

Bullock PM, Ames TR, Robinson RA, Greig B, Mellencamp MA, Dumler JS.

Related Articles

Ehrlichia equi infection of horses from Minnesota and Wisconsin: detection of seroconversion and acute disease investigation.

J Vet Intern Med. 2000 May-Jun;14(3):252-7.

PMID: 10830537 [PubMed - indexed for MEDLINE]

167:

Rikihisa Y.

Related Articles

Diagnosis of emerging ehrlichial diseases of dogs, horses, and humans.

J Vet Intern Med. 2000 May-Jun;14(3):250-1. No abstract available.

PMID: 10830536 [PubMed - indexed for MEDLINE]

168:

Brouqui P, Dumler JS.

Related Articles

Serologic evidence of human monocytic and granulocytic ehrlichiosis in Israel.

Emerg Infect Dis. 2000 May-Jun;6(3):314-5. No abstract available.

PMID: 10827125 [PubMed - indexed for MEDLINE]

169:

Spangler EA, Dewey CW.

Related Articles

Meningoencephalitis secondary to bacterial otitis media/interna in a dog.

J Am Anim Hosp Assoc. 2000 May-Jun;36(3):239-43.

PMID: 10825096 [PubMed - indexed for MEDLINE]

170:

Keysary A, Waner T.

Related Articles

Serologic evidence of human monocytic and granulocytic ehrlichiosis in israel

Emerg Infect Dis. 2000 May;6(3):315. No abstract available.

PMID: 10827126 [PubMed - as supplied by publisher]

171:

Kim HY, Rikihisa Y.

Related Articles

Expression of interleukin-1beta, tumor necrosis factor alpha, and interleukin-6 in human peripheral blood leukocytes exposed to human granulocytic ehrlichiosis agent or recombinant major surface protein P44.

Infect Immun. 2000 Jun;68(6):3394-402.

PMID: 10816490 [PubMed - indexed for MEDLINE]

172:

Byrd RP Jr, Roy TM.

Related Articles

Ehrlichiosis in the United States.

Chest. 2000 May;117(5):1524-5. No abstract available.

PMID: 10807852 [PubMed - indexed for MEDLINE]

173:

Magnarelli LA, Ijdo JW, Padula SJ, Flavell RA, Fikrig E.

Related Articles,  Free in PMC 

Serologic diagnosis of Lyme borreliosis by using enzyme-linked immunosorbent assays with recombinant antigens.

J Clin Microbiol. 2000 May;38(5):1735-9.

PMID: 10790090 [PubMed - indexed for MEDLINE]

174:

Taege AJ.

Related Articles

Tick trouble: overview of tick-borne diseases.

Cleve Clin J Med. 2000 Apr;67(4):241, 245-9. Review.

PMID: 10780095 [PubMed - indexed for MEDLINE]

175:

Fingerle V, Munderloh UG, Liegl G, Wilske B.

Related Articles

Coexistence of ehrlichiae of the phagocytophila group with Borrelia burgdorferi in Ixodes ricinus from Southern Germany.

Med Microbiol Immunol (Berl). 1999 Dec;188(3):145-9.

PMID: 10776845 [PubMed - indexed for MEDLINE]

176:

DiPietrantonio AM, Hsieh TC, Wu JM.

Related Articles

Specific processing of poly(ADP-ribose) polymerase, accompanied by activation of caspase-3 and elevation/reduction of ceramide/hydrogen peroxide levels, during induction of apoptosis in host HL-60 cells infected by the human granulocytic ehrlichiosis (HGE) agent.

IUBMB Life. 2000 Jan;49(1):49-55.

PMID: 10772341 [PubMed - indexed for MEDLINE]

177:

Frohman L, Lama P.

Related Articles

Annual update of systemic disease–1999: emerging and re-emerging infections (Part II).

J Neuroophthalmol. 2000 Mar;20(1):48-58. Review. No abstract available.

PMID: 10770510 [PubMed - indexed for MEDLINE]

178:

Lotric-Furlan S, Petrovec M, Avsic-Zupanc T, Strle F.

Related Articles

Clinical distinction between human granulocytic ehrlichiosis and the initial phase of tick-borne encephalitis.

J Infect. 2000 Jan;40(1):55-8.

PMID: 10762112 [PubMed - indexed for MEDLINE]

179:

Lepidi H, Bunnell JE, Martin ME, Madigan JE, Stuen S, Dumler JS.

Related Articles

Comparative pathology, and immunohistology associated with clinical illness after Ehrlichia phagocytophila-group infections.

Am J Trop Med Hyg. 2000 Jan;62(1):29-37.

PMID: 10761721 [PubMed - indexed for MEDLINE]

180:

Corcaci DC.

Related Articles

[An update on human ehrlichiosis]

Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 1998 Jul-Dec;102(3-4):65-8. Review. Romanian.

PMID: 10756846 [PubMed - indexed for MEDLINE]

181:

Rabinstein A, Tikhomirov V, Kaluta A, Gelfmann N, Iannini P, Edwards L.

Related Articles

Recurrent and prolonged fever in asplenic patients with human granulocytic ehrlichiosis.

QJM. 2000 Mar;93(3):198-201. No abstract available.

PMID: 10751242 [PubMed - indexed for MEDLINE]

182:

IJdo JW, Meek JI, Cartter ML, Magnarelli LA, Wu C, Tenuta SW, Fikrig E, Ryder RW.

Related Articles

The emergence of another tickborne infection in the 12-town area around Lyme, Connecticut: human granulocytic ehrlichiosis.

J Infect Dis. 2000 Apr;181(4):1388-93.

PMID: 10751139 [PubMed - indexed for MEDLINE]

183:

Chae JS, Foley JE, Dumler JS, Madigan JE.

Related Articles, Nucleotide,  Free in PMC , Protein

Comparison of the nucleotide sequences of 16S rRNA, 444 Ep-ank, and groESL heat shock operon genes in naturally occurring Ehrlichia equi and human granulocytic ehrlichiosis agent isolates from Northern California.

J Clin Microbiol. 2000 Apr;38(4):1364-9.

PMID: 10747108 [PubMed - indexed for MEDLINE]

184:

Shibata S, Kawahara M, Rikihisa Y, Fujita H, Watanabe Y, Suto C, Ito T.

Related Articles, Nucleotide,  Free in PMC , Protein

New Ehrlichia species closely related to Ehrlichia chaffeensis isolated from Ixodes ovatus ticks in Japan.

J Clin Microbiol. 2000 Apr;38(4):1331-8.

PMID: 10747103 [PubMed - indexed for MEDLINE]

185:

Whitlock JE, Fang QQ, Durden LA, Oliver JH Jr.

Related Articles

Prevalence of Ehrlichia chaffeensis (Rickettsiales: Rickettsiaceae) in Amblyomma americanum (Acari: Ixodidae) from the Georgia coast and Barrier Islands.

J Med Entomol. 2000 Mar;37(2):276-80.

PMID: 10730500 [PubMed - indexed for MEDLINE]

186:

Winslow GM, Yager E, Shilo K, Volk E, Reilly A, Chu FK.

Related Articles

Antibody-mediated elimination of the obligate intracellular bacterial pathogen Ehrlichia chaffeensis during active infection.

Infect Immun. 2000 Apr;68(4):2187-95.

PMID: 10722619 [PubMed - indexed for MEDLINE]

187:

Levin ML, Fish D.

Related Articles

Acquisition of coinfection and simultaneous transmission of Borrelia burgdorferi and Ehrlichia phagocytophila by Ixodes scapularis ticks.

Infect Immun. 2000 Apr;68(4):2183-6.

PMID: 10722618 [PubMed - indexed for MEDLINE]

188:

Akkoyunlu M, Fikrig E.

Related Articles

Gamma interferon dominates the murine cytokine response to the agent of human granulocytic ehrlichiosis and helps to control the degree of early rickettsemia.

Infect Immun. 2000 Apr;68(4):1827-33.

PMID: 10722570 [PubMed - indexed for MEDLINE]

189:

Standaert SM, Yu T, Scott MA, Childs JE, Paddock CD, Nicholson WL, Singleton J Jr, Blaser MJ.

Related Articles

Primary isolation of Ehrlichia chaffeensis from patients with febrile illnesses: clinical and molecular characteristics.

J Infect Dis. 2000 Mar;181(3):1082-8.

PMID: 10720534 [PubMed - indexed for MEDLINE]

190:

Egenvall A, Lilliehook I, Bjoersdorff A, Engvall EO, Karlstam E, Artursson K, Heldtander M, Gunnarsson A.

Related Articles

Detection of granulocytic Ehrlichia species DNA by PCR in persistently infected dogs.

Vet Rec. 2000 Feb 12;146(7):186-90.

PMID: 10718591 [PubMed - indexed for MEDLINE]

191:

Egenvall A, Bonnett BN, Gunnarsson A, Hedhammar A, Shoukri M, Bornstein S, Artursson K.

Related Articles

Sero-prevalence of granulocytic Ehrlichia spp. and Borrelia burgdorferi sensu lato in Swedish dogs 1991-94.

Scand J Infect Dis. 2000;32(1):19-25.

PMID: 10716072 [PubMed - indexed for MEDLINE]

192:

Braclik M, Kucharz EJ.

Related Articles

[Human ehrlichiosis]

Pol Arch Med Wewn. 1999 Mar;101(3):241-3. Review. Polish. No abstract available.

PMID: 10697402 [PubMed - indexed for MEDLINE]

193:

Pusterla N, Madigan JE, Asanovich KM, Chae JS, Derock E, Leutenegger CM, Pusterla JB, Lutz H, Dumler JS.

Related Articles,  Free in PMC 

Experimental inoculation with human granulocytic Ehrlichia age

12 Temmuz 2007

Infection

Infection

ISSN: 0300-8126 (printed version)

ISSN: 1439-0973 (electronic version)

Table of Contents

Abstract Volume 30 Issue 2 (2002) pp 81-85

DOI 10.1007/s15010-002-1182-6

clinical and epidemiological study: Invasive Group A Streptococcal Infections in a Large Tertiary Center: Epidemiology, Characteristics and Outcome

R. Ben-Abraham (1), N. Keller (2), R. Vered (2), R. Harel (2), Z. Barzilay (2), G. Paret (2)

(1) Dept. of Anesthesiology and Critical Care Medicine, Tel-Aviv Sourasky Medical Center, Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel

(2) Pediatric Intensive Care, Chaim Sheba Medical Center, Tel Hashomer 52621, Israel; Fax: (+97/23)-5302562, e-mail: gparet@post.tau.ac.il

Received: December 21, 2000 · Revision accepted: January 9, 2002

Abstract

Background: Invasive group A streptococcal (GAS) infections are increasing alarmingly worldwide.

Patients and Methods: To determine the clinical and epidemiologic characteristics of invasive GAS in a large tertiary medical center, we retrospectively surveyed microbiology and medical records of patients with invasive GAS infections (isolation of Group A Streptococcus from a normally sterile site) treated in our hospital from January 1995 to December 1997.

Results: 70 patients with a median age of 48 years (range 2 months-88 years) were identified. Of the 70 identified, 53 (76%) were adults (age geq 19 years). The most common co-morbid diseases for invasive GAS in adults were diabetes mellitus, congestive heart failure (CHF), malignancy and immunosuppression. A probable port of entry was identified in 31 (44%) of the cases. In children, varicella lesions were the major port of entry. Overall mortality rate was 17%: The difference in mortality between pediatric and adult cases was significant (0/17 vs 12/53, respectively; p = 0.03). Toxic shock syndrome (TSS) and necrotizing fasciitis were identified in 8.6% and 5.7% of the cases, respectively, with mortalities of 83.3% and 25%. Hyponatremia and hypocalcemia were more frequently observed among the severely ill.

Conclusion: Invasive GAS infections tend to have an unexpected course and a broad clinical spectrum, ranging from local skin or pharyngeal involvement to deeply invasive fasciitis with TSS and high mortality. The elderly and those with underlying medical conditions are at utmost risk for invasive GAS. Clear-cut guidelines for early therapeutic strategy, i. e. antibiotic administration and preemptive hospital admission are needed for community-based physicians.

Key Words Streptococcus pyogenes · Toxic shock syndrome · Mortality

R. Ben-Abraham, N. Keller, R. Vered, R. Harel, Z. Barzilay, G. Paret:

clinical and epidemiological study: Invasive Group A Streptococcal Infections in a Large Tertiary Center: Epidemiology, Characteristics and Outcome

Infection 30 (2002) 2, 81-85

DOI 10.1007/s15010-002-1182-6

Article in PDF format (98 KB)

Infection

ISSN: 0300-8126 (printed version)

ISSN: 1439-0973 (electronic version)

Table of Contents

Abstract Volume 29 Issue 4 (2001) pp 205-208

clinical and epidemiological study: Infections Caused by Stenotrophomonas maltophilia – A Prospective Study

R. Schaumann, K. Stein, C. Eckhardt, G. Ackermann, A.C. Rodloff

Insitute of Medical Microbiology and Epidemiology of Infectious Diseases, University of Leipzig, Liebigstr. 24, D-04103 Leipzig, Germany; Phone: (+49/341) 9715-200, Fax: -209, e-mail: schaur@medizin.uni-leipzig.de

Received: April 13, 2000 · Revision accepted: February 27, 2001

Abstract

Background: Stenotrophomonas maltophilia is an opportunistic microorganism, often highly resistant to routinely tested antibiotics. This microorganism is isolated in specimens from patients with nosocomial infections with increasing frequency.

Patients and Methods: During a 1-year period (1998/1999) S. maltophilia was isolated from 137 specimens (0.26% of all investigated specimens) from 80 patients who were treated in a 1,500 bed major tertiary care teaching hospital in Leipzig. The data of 76 patients (133 specimens) could be collected and analyzed completely.

Results: The pathogen was most frequently detected in specimens from the respiratory tract (54%). In five patients (six cases) S. maltophilia was isolated from blood cultures (0.3% of all positive blood cultures; 1.4% of all gram-negative isolates from blood cultures). 70 of the infected patients were inpatients and 32 (42%) of them were treated on the internal medicine wards. Of these 32 patients only six (19%) were pretreated with imipenem. The length of stay at the hospital resulted in an independent increased risk of infection with S. maltophilia. In addition, this organism was detected in six infected outpatients.

Conclusion: S. maltophilia is not only a nosocomial pathogen. Pretreatment with a carbapemnem is no longer an unequivocal risk factor for an infection with S. maltophilia.

Key Words Stenotrophomonas maltophilia · Risk factors · Nosocomial infection

Article in PDF format (98 KB)

Online publication: August 10, 2001

LINK Helpdesk

© Urban & Vogel Medien und Medizin Verlagsgesellschaft 2001

12 Temmuz 2007

Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar

CİNSEL YOLLA BULAŞAN HASTALIKLAR

GİRİŞ

Cinsel yolla bulaşan hastalıklar (CYBH), genelde akut semptom ve bulgularla başlayıp sıklıkla kronikleşen, oldukça sık rastlanan infeksiyon hastalıklarıdır. Önemli morbidite etkenleri olmalarının yanı sıra papilloma virüs infeksiyonlarında olduğu gibi serviks karsinomuna neden olmaları ve Human Immunodeficiency Virus (HIV) ve Hepatit B infeksiyonlarıyla da önemli oranda mortaliteye sebep olmaktadırlar. Son yıllarda eskiden bilinen gonore, sifiliz gibi CYBH dışında HIV gibi ajanlarla yeni sayılacak infeksiyonlar da görülmeye başlamıştır. Dünya Sağlık Örgütü (WHO)’ ne göre Dünyada 250 milyon kişinin gonore, 50 milyon kişinin ise sifiliz etkeniyle infekte olduğu tahmin edilmektedir. Bugün tüm dünyada 30 milyon dan fazla kişinin HIV mikrobuyla yaşadığı ve bunların da %40 kadarının kadınlar olduğu bilinmektedir. Dünyada her gün 16.000 kişiye HIV mikrobu bulaşmakta, bulaşan bu kişilerin yarıdan fazlası 10-24 yaş aralığında bulunmaktadır. CYBH’ ın sıklığının son 20 yıl içinde arttığı bu artışın nedenlerinin ise; Cinsel olgunluk yaşının küçülmesi, Evlilik öncesi cinsel ilişkinin yaygınlaşması, Yurt içi ve yurt dışı seyahat imkanlarının artması ile evlilik dışı cinsel ilişkilerin artması, penisilin gibi antibiyotiklerle bu tür hastalıkların tedavileri ile gelişen yalancı güven hissi olduğu belirtilmektedir. CYBH, önemli halk sağlığı problemleri oluşturmalarının yanı sıra önemli bir sağlık giderlerine de neden olmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri’nde bu hastalık gurubu HIV hariç yıllık yaklaşık 10 milyar dolar, HIV dahil edildiğinde ise 17 milyar dolar sağlık harcamalarına neden olmaktadır. Cinsel yolla bulaşan başlıca hastalık etkenleri tablo 1’ de görülmektedir.

TABLO 1.CINSEL YOLLA BULAŞAN BAŞLıCA HASTALıK ETKENLERI

BAKTERİLER VİRUSLAR

Neisseria gonorrhoeae Herpes simplex virus (Tip 1 ve 2)

Gardnerella vaginalis Papilloma virus

Hemophilus ducrei Molluscum contagiosum virus

Calymmatobacterium granulomatis Hepatit B ve A virusları

Cytomegalovirus

HIV

SPİROKETLER KLAMİDYALAR

Treponema pallidum Chlamydia trachomatis

MİKOPLAZMALAR PROTOZOONLAR

Mycoplasma hominis Trichomonas vaginalis

Ureaplasma urealyticum Entamoeba hystolitica

Giardia lamblia

MANTARLAR EKTOPARAZİTLER

Candida albicans Phthirius pubis

Sarcoptes scabiei

CYBH etkenleri sağlam kişilere vajen, serviks, üretra, rektum, farenks gibi mukoza ile kaplı bölgelerden girerler. Bunun yanında Hepatit B virüsleri, HIV gibi bazı viral ajanlar ise bu yola ek olarak kan ile de bulaşabilirler. CYBH için risk altındaki toplum genellikle genç erişkinlerdir. Hastaların yaklaşık olarak %30’ unu 25 yaş ve altındaki toplum oluşturmaktadır. CYBH oluşturan etkenler pratik olarak çevre koşullarına duyarlı olmalarından dolayı çevrede bulunmazlar, bilinen bir hayvan rezervuarı da yoktur. Bu nedenle bu hastalık gurubu için kaynaklar, asemptomatik taşıyıcı insanlardır. Etken ne olursa olsun bu hastalıkların en sık 3 klinik bulgusu üretrit/servisit, genital ülser ve genital siğildir. Bu bulgular 1. Üretrit, 2. Genital lezyonlar, 3. Faringeal lezyonlar, 4. Kadında alt genital sistem lezyonları ve 5. Kadında üst genital sistem lezyonları (PID) tablolarında görülürler.

ÜRETRİT: En sık etken N. gonorrhoeae’dir. Bu etkenin yaptığı üretrit gonokokal üretrit, diğer etkenlerin yaptığı üretritler ise non-gonokokal üretrit (NGU) adını alır. C. trachomatis, U. urealyticum, T. vaginalis ve H. Simplex viruslar NGU etkenidirler. Hastalardaki önemli yakınmalar disüri, pollaküri ve üretral akıntıdır.

GENİTAL LEZYONLAR: Genital ülserler, Herpes simplex virus infeksiyonları, Sifiliz, Lenfogranuloma venerum, Şankroid, Lenfogranuloma inguinale gibi CYBH’da görülür. Genital herpes lezyonlarında tanı amacıyla lezyon tabanında Giemsa boyamasıyla Tzanck dev hücrelerinin görülmesi tipiktir. Genital papüler lezyonlar ise Molluscum contagiosum infeksiyonlarında görülür.

FARİNGEAL LEZYONLAR: Faringeal lezyonlar esas olarak N. gonorrhoeae ile oluşurlar. Hastaların büyük çoğunluğu asemptomatik olmakla birlikte hafif bir farinjit ve tonsillit ve servikal lenfadenopati görülebilir. Tanı için boğaz kültürü yapılmalı, diğer farinjit etkenlerinden ayırd edilmelidir.

KADıNDA ALT GENITAL SISTEM LEZYONLARı: Bu olguların tümünde yakınmalar aynıdır. Disüri, vaginal akıntı ve vulvada irritasyon en sık rastlanan belirtilerdir.

Üretral sendrom: Disüri, pollaküri yakınmaları olan hastalarda idrar kültüründe anlamlı sayıda üremenin olmadığı hastalardır.

Vajinit: Eksternal disüri ve pollaküriyle birlikte vajinal akıntı da vardır. En sık etkenler, Candida, Trikomonas ve Gardnerella vaginalis’ tir. Olguların çoğunda ağrılı cinsel temas öyküsü vardır.

Servisit: Genelde vajinitle birliktedir. Bunlarda vaginal akıntı vaginitten daha fazladır. Servisit yapan en önemli etkenler gonokok ve klamidyalardır.

KADıNDA ÜST GENITAL SISTEM LEZYONLARı (PID): CYBH’ ın en sık klinik formudur. İnfeksiyon esas salpenksleri tutar. En sık etken gonokoklardır. Daha az oranda klamidyalar ve mikoplazmalar etken olarak karşımıza çıkar. Kasık ağrısı, bu bölgede muayenede hassasiyet, ateş ve lökositoz bulgulardır.

GONORE

Cinsel ve perinatal yolla bulaşan Neisseria gonorrhoeae’ nın etken olduğu bir hastalıktır. ABD’ de yıllık yaklaşık 650 bin olgu bildiriminin yapıldığı, bildirilen olguların ise toplamın yarısı kadar olduğu tahmin edilmektedir. Bu hastalıkta kadınların yaklaşık yarısı asemptomatiktir. Hastaların yaklaşık %10-40’ ında Pelvik İnflamatuvar hastalık (PID)’ ı da içeren komplikasyonlar oluşmaktadır. ABD’ de bu hastalığın tedavisi için yaklaşık 1.1 milyar dolar harcanmaktadır.

Etken olan N. gonorrhoeae, hareketsiz, sporsuz, Gram negatif diplokoklardır. Adi besi yerlerinde üreyemezler. Farinks, serviks ve rektum gibi örnek alınacak sahaların yüksek oranda saprofit bakteri içermesi nedeniyle gonokokların bu alanlardan izole edilebilmesi için besiyerlerine vankomisin, kolistin ve nistatin ilave edilmiş çikolata agar (Thayer-Martin besiyeri), modifiye Thayer-Martin besiyeri ve New York City besiyerleri seçici besiyerleridir. Kan, eklem, Beyin omurilik Sıvısı gibi steril ortamlardan yapılacak kültürlerde antibiyotiksiz besiyerleri kullanılabilir.

Gonokokların çoğu konjugatif plazmide sahiptir. Bir çok gonokok Pcr adı verilen ve TEM-1 tipi beta-laktamaz (penisilinaz) üretimini belirleyen plazmid taşır. Bu plazmid diğer gonokoklara taşınabilir. Aynı şekilde tetM transpozonları da tetrasiklinlere dirençten sorumlu olup konjugatif plazmidlerle diğer gonokoklara taşınabilmektedir. Penisilinaz oluşturan N. gonorrhoeae’ ler 1975-1976 yıllarında bildirilmiş, 1980 yılında ise gelişmekte olan ülkelerde izole edilen suşların %50’ sinin penisilinaz oluşturduğu tespit edilmiştir. Ülkemizde 1990 yılında Doğu Karadeniz Bölgesi’ nden elde edilen suşların %70’ inin penisilinaz oluşturduğu bildirilmiştir. N. gonorrhoeae, tetrasiklin ve beta-laktam antibiyotiklere mutasyon sonucu kromozomal direnç geliştirebilir. Böylece mikroorganizmanın dış membran geçirgenliği değişmekte ve penisilin bağlayan protein-2’ nin penisiline affinitesi azalmaktadır.

Esas cinsel yolla bulaşan hastalık olan gonore perinatal yolla da bulaşabilmektedir. İnfekte olan kadında erkeğe tek bir cinsel ilişkiyle %20, dört veya daha fazla ilişki ile 60-80’ dir. Erkekten kadına bulaşma tek bir ilişkiyle %50, üç veya daha fazla ilişkiyle %90 civarında olmaktadır. Rektal yoldan bulaş önemli iken oral yolla bulaşma daha düşüktür.

Patoloji: N. gonorrhoeae, konak hücreye tutunmayı sağlayan pilileri ve opa proteinleri aracılığıyla mukozal hücrelere tutunurlar ve 24-48 saat içinde penetrasyon izler. Bundan sonra konak dokulardan nötrofil yanıtı ve submukozal mikroapseler ve püy oluşumu gözlenir. Gonokoklar nötrofiller tarafından fagosite edilir. Fagosite edilen gonokokların çoğu hücre içi öldürmeden kaçarlar ve üremeye devam ederler. Bu nedenle boyalı preparatlarda hücre içinde bir çok mikroorganizma gözlenmektedir. Tedavi edilmeyen olgularda nötrofiller yerlerini lenfosit ve monositlere bırakırlar.

Klinik:

Erkeklerde gonokok infeksiyonu: Erkeklerde gonokokal infeksiyon esas olarak üretrayı etkiler. Daha az olarak farengeal ve ano-rektal gonore görülebilmektedir. Gonokokal üretrit kuluçka süresi 2-7 gün arasındadır. Bol pürülan üretral akıntı, disüri ve meatusda kızarıklık olmakla birlikte %10 erkek asemptomatiktir. Tedavi edilmeyen olgularda epididimit, prostatit, penil ödem, lenfanjit, periüretral abse, seminal vaskülit ve üretral darlık ve dissemine gonokokal infeksiyon komplikasyon olarak görülebilir.

Kadınlarda gonokok infeksiyonu: Kadınlarda en sık endoservikal, üretral, rektal ve farengeal gonore görülür. Sıklıkla klamidya ve trikomonaslarla koinfeksiyon görülebilir. Kadınlarda inkübasyon süresi ortalama 10 gündür. Servisit (bazen de üretrit) semptomları ön plandadır. Pürülan vajinal akıntı, disüri, metroraji şeklinde adet kanamaları görülür. Abdominal ve pelvik ağrı gonore düşünülüyorsa salpinjit lehine kabul edilmelidir. Gonoreli kadınların %10-20’ sinde PID gelişir. Yüksek ateş, titreme, bulantı, kusma, fizik muayenede adneksiyel, servikal duyarlılık, laboratuvarda Sedimentasyon yüksekliği, CRP pozitifliği, lökositoz vardır. PID’ nin en önemli komplikasyonu infertilitedir. Bir kez gonore %15-20, üç ve daha fazla gonore %50-80 infertilite nedenidir.

Ano-rektal gonore: Semptomları anal kaşıntı, rektal ağrı, tenezm, konstipasyon, pürülan akıntı ve rektal kanamalardır. Skopide rektal mukozada inflamasyon ve akıntı gözlenir.

Faringeal gonore: Oral seks ile gelişir ve homoseksüel ve kadınlarda tanımlanır. Sistemik yayılım için odak oluşturabilir.

Perihepatit: Gonokokların fallop tüplerinden karaciğer kapsülüne ve peritona yayılımıyla, bazen de lenfatik ve kan yoluyla yayılım sonucu akut perihepatit (Fitz-Hugh-Curtis sendromu) oluşabilir. Kadınlarda daha sık ve PID ile birlikte olabilir.

Dissemine gonokokal infeksiyon: Gonokoklarla infekte kişilerin %0.5-3’ ünde gelişir. Septik artrit ve poliartrit-dermatit en sık klinik görünümdür. Dissemine infeksiyon sırasında menenjit, osteomiyelit, Waterhouse-friederichsen sendromu ve infektif endokardit komplikasyonları görülebilmekle birlikte günümüzde azalmıştır. Kompleman sisteminin uç komponentlerinin eksikliği, kadın cinsiyet, menstrüasyon, farengeal gonore ve gebelik dissemine gonore için predispozisyon yaratır.

Gonokokal artrit-dermatit sendromunda hastalarda gezici tarzda artraljiler vardır. Özellikle diz,dirsek ve uç eklemler etkilenir. Hastaların %75’ inde cilt döküntüleri oluşabilir. Poliartrit-dermatit evresinde etken kandan izole edilebilmesine rağmen eklem sıvısından izolasyon zordur. Septik gonokokal artritte ise eklem sıvısında 50.000/milimetreküp hücre vardır ve sinoviyal sıvı kültürleri genelde pozitiftir. Gonokokal artrit-dermatit sendromunun meningokoksemi, diğer ajanlarla olan septik artritler, inflamatuvar artritler, reaktif artritler ve reiter sendromundan ayırd edilmesi gereklidir.

Yenidoğanlarda gonore: Yenidoğanda en sık görülen gonokokal konjuktivittir (oftalmia neonatarum). İki taraflıdır ve doğumdan 2-3 gün sonra gelişir. Pürülan akıntı ile seyreder. Gram boyamada Gram negatif diplokokların görülmesi ile tanı konabilir. Yenidoğanların her iki gözüne %1’lik gümüş nitrat damlatılması etkili bir profilaksi sağlar. Eğer tedavi edilmezse yüksek oranda körlükle sonuçlanır. Yenidoğanlarda diğer gonokokal klinik formlar da görülebilir.

Tanı: Tanıda esas rolü boyalı preparatların incelenmesi ve kültürde izole edilmesi üstlenir. Ancak Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PCR)’ na da başvurulabilir. Kültür ile gonokoklar %80-95 oranında izole edilebilir. Erkek hastalarda üretral akıntı örneği, alınamıyorsa 20-30 cc kadar idrar örneği alınmalıdır. Kadınlarda servikal sürüntü örneği vagene dokundurmadan, rektal örnekler anal kanalın 3-4 cm daha içinden, farengeal örnekler ise tonsillerden alınmalıdır. Lezyonlarda Metilen mavisi ve Gram ile boyamalarda nötrofiller içinde kahve çekirdeği şeklinde gram negatif diplokokların görülmesi gonore lehine kabul edilmelidir.

Korunma ve kontrol: Kondom kullanımı aynı zamanda diğer CYBH’ dan korunmak amacıyla etkili bir yöntemdir. Vajinal spermisidler gonoreden koruyabilir ama kandidal vajinit riskini arttırır. İlişkiden hemen önce ve sonra antibiyotik uygulaması hem gonoreden hem de sifilizden koruyabilir ama dirençli gonokok suşlarının gelişmesine yol açtığından etkili bir uygulama değildir. Gonoreden korunmak için seksüel aktif kişilerin özellikle de risk gurubunu oluşturan kadınların taranması önemli bir kontrol yöntemidir. Eğitim ve çok eşlilikten kaçınmak etkilidir.

GENİTAL KLAMİDYA İNFEKSİYONLARI

Klamidyal infeksiyonlar CYBH arasında en sık görülenidir. Bildirimi zorunlu hastalık olmamaları nedeniyle gerçek sıklık bilinmemekle birlikte ABD’ de yıllık yaklaşık 3 milyon yeni olgunun görüldüğü tahmin edilmektedir. Chlamydia trachomatis’ in genital suşlarıyla oluşur. Erkeklerde klamidyaların neden olduğu en önemli klinik tablo Nongonokokal Üretrit (NGU)’ tir. NGU’ li erkeklerin %20-60’ ında etkenin C. trachomatis olduğu gözlenmiştir. Üretral gonoreli hastaların %30-60’ ında Postgonokoksik üretrit (PGU) gelişmektedir. Erkeklerde %40-80 epididimit ile seyretmektedir. Sağlıklı kadınların %0-26’ sında, CYBH kliniklerine başvuran kadınların %50’ sinde, salpenjitli kadınların %70’ inde infeksiyon oluşturmaktadır.

Etken C. Trachomatis’ in D-K serotipleridir. Klamidyalar tipe özgül olan dış membran proteinlerine göre mikroimmünofloresan yöntemine göre 15 serotipe ayrılırlar. Bu tipler A, B, Ba, C, L1-L3 şeklinde adlandırılırlar. C. trachomatis serotipi ise trahom ve Lenfogranuloma venerum olmak üzere iki biyotipe ayrılır. Bunlardan A, B, Ba, C trahom etkeni, D-K serotipleri ise genital infeksiyonlardan sorumludur. Lenfogranuloma venerum biyotipinde bulunan L1, L2 ve L3 ise Lenfogranuloma venerum etkenidirler.

Patogenez ve patoloji: C. trachomatis’ in D-K serotipleri erişkinlerde üretrit, servisit, epididimit, endometrit ve akut salpenjit gibi genito-üriner, bazen de inklüzyon konjuktiviti gibi infeksiyonlara neden olurlar. Bu etkenler mukozalar için patojendirler ve kolumnar ve skuamoz epitele yerleşirler. İnfeksiyonun ilk döneminde nötrofiller, daha sonra nötrofillerle birlikte mononükleer hücreler hakimdirler. C. trachomatis infeksiyonlarının en önemli özelliği akut salpenjit sonrasında görülen tubal tıkanıklıkta olduğu gibi skar dokusu oluşturmalarıdır.

Klinik belirti ve bulgular: Erkeklerde 7-21 günlük kuluçka döneminden sonra üretrit yapar ve en önemli yakınmalar disüri ve üretral akıntıdır. Meada muayenede eritem ve hassasiyet bulunur. Gonoreli olguların %15-58’ inde birlikte olabilir. Gonokokal üretrit nedeniyle yetersiz tedavi görülen olgulardan 4-7 gün sonra yakınmaların yinelenmesiyle ortaya açıkan PGU nedenidirler. Bununla birlikte erkeklerin %40’ ında olgular semptomsuz olabilmektedir.

Kadınlarda infeksiyon %85 oranında asemtomatik geçirildiğinden bu kadınlar infeksiyonu bulaştırmada önemlidir. Klamidyalar kadınlarda servisit, üretral sendrom, PID, postpartum endometrit, ektopik gebelik, tubal infertilite ve servikal hücresel atipi oluşturur. Klamidyalar en çok servikal kolumnar epitele yerleşip servisit yaparlar. Kadınlar asemptomatik olabilir ya da serviks muayenede ödemli, mukopürülan akıntılı olabilir. Hastalar tedavi edilmezse infeksiyon ileleyerek PID oluşturabilir. PID’ den sonra ortaya çıkan tubal skar, ektopik gebelik ve infertilite nedenidir. PID komplikasyonu olarak peritonit, hepatit-perihepatit, periapendisit perisigmoid ve perisplenit ortaya çıkabilir. Gebelikte klamidyal infeksiyonlar perinatal mortalite ve morbiditeye yol açabilirler.

Tanı:

1: Etkenin izolasyonu: Tercih edilen yöntem etkenin duyarlı hücre kültüründe izolasyonudur. Bu yöntem klamidyaların tanısında altın standart olarak adlandırılır. Örnekler erkeklerde eküvyonla üretradan, kadınlarda ise üretra veya serviksten hızla döndürülerek alınmalıdır. İzolasyonda HeLa 229, McCoy, BHK-21 gibi hücre kültürleri kullanılmaktadır.

2: Antijen saptama yöntemleri:

Doğrudan floresan mikroskopi yöntemi

Enzim İmmünassay yöntemi (EIA)

DNA probları ve PCR

3: Serolojik tanı yöntemleri: Klamidyal hücre duvar antijenlerine karşı gelişen antikorların mikroimmünofloresan ve EIA ile tayini.

GRANULOMA İNGUİNALE (DONOVANOZ)

Granuloma inguinale, kapsüllü ve gram negatif bir bakteri olan Calymmatobacterium granulomatis tarafından oluşturulan kronik, ülseratif, progresif ve genelde genital bölgeye yerleşen bir hastalıktır. Calymmatobacterium granulomatis, 1-2 X 0.5-0.7 mikron büyüklüğünde sporsuz, hareketsiz, kapsüllü, Gram negatif, kokobasil yapısında bir bakteridir. Adi besiyerinde üremezler, Embriyonlu civciv yumurta sarısı kesesinde, yumurta sarılı agarda ve insan monosit hücre kültürlerinde üretilebilir. Daha çok CYBH ile birlikte görülmesi nedeniyle CYBH kategorisinde yer almakta, ekstragenital ve çocuklarda görülen lezyonlar sonucunda da diğer yollarla da bulaşabileceği gösterilmiştir.

Patogenez ve Klinik belirtiler: İlk lezyon 8-80 günlük kuluçka döneminden sonra, ağrısız bir papül yada nodül ile başlar ve kısa zamanda ülserleşir. Ülser zemini parlaktır ve kanamaya meyillidir. Ülserler genellikle ağrısızdır. Bazı olgularda hastalık subkutan yolla yayılarak nodülleri oluşturur. Erkeklerde en sık yerleşim yeri prepisyum, kadınlarda ise labiumlardır.

Tanı: Tipik klinik belirtilerle tanıya gidilebilir. Aktif lezyon kenarında alınacak biyopsi örneklerinin histolojik incelemesi ve lezyondan yapılan yayma preparatların Giemsa, Leishman veya Wright boyalarıyla boyanarak intrastoplazmik donovan cisimciklerinin görülmesiyle de tanıya gidilebilir. En önemli ayırıcı tanısı yumuşak şankr iledir.

LENFOGRANULOMA VENERUM

C. trachomatis’ in Lenfogranuloma venerum (LGV) biyotipleri olan L1, L2 ve L3 serotipleri ile oluşan, tropikal bölgelerde daha fazla rastlanan, pürülan lenfadenit ile karakterize bir CYBH’ dır. Afrika ve Güney Amerika’ da sıklıkla gözlenmektedir. Akut LGV, başlıca erkeklerde görülürken, kadınlarda asemptomatik infeksiyon daha sıktır.

LGV oluşturan serotipler, ciltteki çatlaklardan, vagen ve rektum mukozasından girerler. Sonra bölgesel lenf bezlerindeki hücreler içinde çoğalmaya devam ederler. Giderek küçük apse odakları, nekrotik ve cerahatli odaklarla birlikte granuloma formasyonu oluşur. Apse formasyonu bezlerin rüptürüne, fissürlere ve fistüllere yol açar.

Klinik belirtiler: Ortalama 1-4 haftalık kuluçka döneminden sonra başlayan hastalığı 3 dönemde incelemek mümkündür. 1. Dönemde; genital bölgelerde küçük bir papül veya ülser görülür. Bu lezyon hızla iyileşir. 2. Dönemde; prime lezyondan haftalar, aylar sonra bölgesel lenfadenopati oluşur. Erkeklerde başlıca inguinal lenfadenopati olur. Daha sonra yaygın adenit fluktuasyon veren bir kitleye (bubo) dönüşür. Bir kısmı fistülize olabilir. Buı arada hastalarda genel infeksiyon belirtileri olan ateş, üşüme-titreme kas-eklem ağrıları ortaya çıkar. Hastaların bir kısmı bu dönemde iyileşebilir. Bir kısmı ise 3. Döneme girer. Bu dönemde genital ülserler, fistüller, vulva, skrotum, penis gibi organlarda geniş ülserli granülomlar görülür.

Tanı: Klinik ve sitolojik inceleme, kültür ve serolojik ile tanı konabilir. Giemsa veya papanicolaou ile yapılan boyamalarda inkluzyon cisimcikleri aranmalıdır. Etkenin üretilmesi zahmetli olmakla birlikte He-La-229, McCoy, BHK-21, Maymun böbrek hücre kültürlerinde üretilebilir. Serolojik tanıda Kompleman Fiksasyon testi, Direk İmmünofluoresan, ELISA, PCR gibi testlerden de yararlanılabilir. Frei deri testi günümüzde terk edilmiştir.

Ayırıcı Tanı: Herpes simplex infeksiyonları, sifiliz, yumuşak şankr, LGI ve Lenfomalar düşünülmelidir.

Tedavi: Tetrasiklin, kloramfenikol, eritromisin veya rifampisin ile 21 gün süreyle tedavi gereklidir.

YUMUŞAK ŞANKR (ŞANKROİD)

Haemophilus ducreyi’ nin oluşturduğu, daha çok erkeklerde görülen, kadınlarda daha çok asemptomatik seyreden bir CYBH’ dır. H. ducreyi, küçük gram negatif kapsülsüz, hareketsiz, sporsuz mukozalarda yaşamaya adapte olmuş basil yapıda olan bir bakteridir. Genital bölgedeki çatlaklardan giren basiller ortalama 5-7 günlük kuluçka döneminden sonra papüller oluşturur. Buradan kısa bir süre sonra vezikül ve ülserler oluşur. Bu lezyonlar erkeklerde prepisyumda, kadınlarda ise; labiumlar, klitoris, serviks ve perianal bölgededir. Ülserler ağrılı ve multipledir. Hastalarda bilateral veya unilateral inguinal lenfadenopati oluşur. Bu lenfadenopatiler zamanla büyüyerek kronik akıntılı sinüsleri oluştururlar.

Tanı: Klinik bulgularla tanıya gidilebilir. Ancak sifiliz, Herpes simplex ve LGV ile görülen lezyonlar birbirlerine benzerler. Lezyonlardan kültür ve direkt preparat yapılmalıdır. İmmünofloresan mikroskopi, serolojik testler ve PCR de tanı amacıyla önerilen testlerdir.

Tedavi: Eritromisin 4X500 mg oral 7 gün yeterlidir. TMP-SMZ ve tetrasiklinlere yüksek derecede direnç gözlenmiştir. Tedavi amacıyla tek doz 250 mg seftriakson IM, Spektinomisin 2 gr tek doz IM veya cprofloksazin 750-1000 mg oral tek doz alternatif tedavi rejimleridir.

SİFİLİZ (FRENGİ)

Treponema pallidum adlı spiroketin etken olduğu, belirtili ve belirtisiz dönemlerle seyreden bulaşıcı sistemik bir hastalıktır. T. pallidum Spirochaetaceae ailesine mensup, ince kıvrımlı, 5-15 mikron uzunluğunda 0.1-0.1 mikron genişliğinde sarmal yapıda 6-14 kıvrımlı bir bakteridir. Karanlık saha mikroskopuyla görülebilen bu mikroorganizma Giemsa ve gümüşleme ile boyanabilir, çini mürekkebi ile gösterilebilirler. Tavşan testisinde üretilebilirler.

Bulaşma hastaların deri lezyonu sızıntıları, tükürük, meni, kan ve vajen salgısıyla cinsel temas ve eşyalarla direkt temasla olur. Kan yoluyla da bulaş mümkündür. Kongenital sifiliz sıklıkla fetusun uterus içinde infekte olmasıyla, nadiren de doğum sırasında doğum kanalından etkenlerin alınmasıyla olur. WHO’ ya göre Dünyada her yıl yaklaşık 50 milyon yeni sifiliz olgusu ortaya çıkmaktadır. Türkiye’ de 1990’lı yıllarda daha önce azalmakta olan sifiliz olguları yeniden artmaya başlamıştır.

Klinik belirti ve bulgular:

Sifiliz klinik olarak :

Edinsel sifiliz

Erken Sifiliz

Latent Sifiliz

Geç Sifiliz (tersiyer sifiliz)

2. Konjenital Sifiliz olarak sınıflandırılır.

Edinsel Sifiliz

Erken Sifiliz: Primer ve sekonder olmak üzere iki dönemde incelenir.

Primer sifilizin karakteristik lezyonu şankrdır. Ortalama 21 (3-90) günlük kuluçka döneminden sonra etkenin giriş yerinde papül ile başlayıp 1-2 günde şankr oluşur. Bu lezyon yuvarlak, 0.5-3 cm kadar ebadında zemini sert ve seröz akıntılıdır. Genelde tek, genital bölgede, ağızda ve perianal bölgede olabilir. Bir hafta kadar sonra bölgesel lenf bezelerinde büyümeler ortaya çıkar. Tedavi edilmeyen olgularda şankr 3-6 hafta içinde iyileşir. Sifiliz şankrı; yumışak şankr, uyuz şankrı, herpetik lezyonlar, genital aft, Behçet Hastalığı, LGV, genital tbc ve piyodermilerden ayırd edilmelidir.

Sekonder sifiliz şankrdan 2-10 hafta sonra başlar. Bu dönemin belirtileri maküler, makülopapüler, papüler ve püstüler deri lezyonlarıdır. Derinin her bölgesi tutulabilir. Avuç içi ve ayak tabanındaki döküntüler şiddetle sifilizi düşündürmelidir. Perianal bölge, vulva, skrotum, meme altları, aksiller bölge ve parmak aralarındaki papüllerin erode olmasıyla gri-beyaz plaklar oluşur ki bunlar condyloma lata adını alırlar. Aynı lezyonlar muköz membranlarda da olurlar ve ağrısızdır. Bu sırada hastada genel infeksiyon belirtileri ortaya çıkar. Özellikle epitroklear lenf bezi büyüklüğü kuvvetle sifilizi düşündürmelidir. Hastaların yaklaşık %40’ ında Santral Sinir Sistemi tutulumu ve %1-2 menenjit menenjit olabilir. Tüm organlar tutulabilir. Sekonder sifilizin ayırıcı tanısında pitriazis rosea, ilaç döküntüleri, İnfeksiyoz mononükleoz, liken planus gibi hastalıklar ön planda düşünülmesi gereken hastalıklardır.

Latent Sifiliz: Sifilize özgül testlerin pozitif olduğu ama klinik bulguların olmadığı dönemdir. Bu dönem hastaların % 60-70’ inde yaşam boyu sürer, %30-40’ ında ise kısa bir zamanda geç dönem sifiliz belirtileri ortaya çıkar. Bu dönemde intrauterin infeksiyon olabilir, kan yoluyla sağlam kişilere bulaş olabilir.

Geç Sifiliz:Başlangıç infeksiyondan 3-5 yıl sonra ortaya çıkan ve tüm organlarda belirtiler veren, yavaş ilerleyen inflamatuvar bir hastalıktır. Nörosifiliz, Kardiovasküler sifiliz ve gommatöz sifiliz başlıca klinik manifestasyonlardır.

Nörosifiliz, temelde kronik menejit gibi seyreder meningovasküler ve parankimal belirtiler birliktedir. Meningovasküler sifiliz, meninks, beyin ve spinal kordun küçük damarlarını etkileyip buralarda multiple küçük infartk alanları oluşturan endarteritis obliteransdır. Parankimatöz nörosifiliz ise başlıca kortekste omak üzere sinir hücrelerinde destrüksiyonla karakterizedir. Vasküler tutulum sonunda hemipleji, hemiparezi, afazi, fokal ve generalize nöbetlerm ortaya çıkabilir. Tabes dorsalis, medülla spinalisin haraplanmasıdır. Özellikle bacaklarda, bazen kollarda ağrı, mesane disfonksiyonu, fekal inkontinans impotans pozisyon duyusu kaybı ve Romberg belirtisi pozitifliği ile karakterizedir.

Kardiyovasküler sifiliz’ de primer patoloji endarteritis obliterans olup en sık assandan aortada görülür. Burada anevrizmalar ortaya çıkar.

Gommatöz sifiliz; Geç benign sifilizde gözlenen granülomatöz lezyonlara gom adı verilir. Gommatöz lezyonlar, iskelet sisteminde, deride ve mukokütanöz dokularda ortaya çıkabilir.

Konjenital Sifiliz

İnuteri infeksiyon, tedavi edilmemiş olgularda herhangi bir dönemde ortaya çıkabilirse de sıklıkla hastalığın erken dönemlerinde görülür. Geç dönemlerde risk azalmaktadır. Konjenital sifilizde genellikle gebeliğin dördüncü ayından sonra abortus, ölü doğum, neontal hastalık veya latent infeksiyon görülür. Klinik bulgular değişken olmakla birlikte en erken belirtisi rinittir. Arkasından makulo-papüler lezyonlar gelişir. Bu lezyonlar avuç içi, ayak tabanı, ağız ve anüste daha yoğundur. Bu lezyonlarda bol miktarda spiroketler bulunur. Generalize osteokondrit ve perikondrit vardır ve bunlar belirgin olarak burun ve alt ekstremite kemiklerinin metafizlerinde ortaya çıkar ve deformite oluşturur. Karaciğer de sıklıkla tutulmuştur. Splenomegali, hepatomegali, anemi, trombositopeni ve sarılık hastalarda sıklıkla vardır. Bebekler, karaciğer yetmezliği, pnömoni veya pulmoner kanamalara bağlı olarak kaybedilir. Hastalardaki diğer karakteristik bulgular Hutchinson dişleri ve artropatidir.

Tanı: Mikroskopik incelemeler, biyopsi ve serolojik testlerden yararlanılır. Primer, sekonder ve erken konjenital sifilizde karanlık sahamikroskopisi önemlidir. Şankr, condiloma lata, mükoz lezyonlar spiroket içerdiğinden örnek alınacak en iyi yerlerdir. Serolojik testler nonspesifik (nontreponemmal) ve spesifik (treponemmal) olmak üzere ikiye ayrılır.

Nonspesifik (nontreponemmal) testler: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) ve RPR (rapid plasma reagin) bu amaçla kullanılan testlerdir.

Spesifik (treponemmal) testler: Floresan T. pallidum antikor absorbsiyon testi (FTA-abs), Treponema pallidum hemaglutinasyon assay (TPHA), MHA-TP ve Treponema pallidum immobilizasyon (TPI) testleridir. Bu testler nontreponemmal testlerin doğrulanması amacıyla kullanılırlar. ELİZA testi de tanı amacıyla kullanılan ama yaygınlaşmamış bir testtir.

Sifiliz tanısı konduktan sonra tedaviye yanıtın izlenmesinde nontreponemmal testler kullanılır. Sifiliz testlerinin ilaç bağımlılarında, otoimmün ve kollagen doku hastalıklarında hipergammaglobulinemili ve sıtma gibi hastalıklarda, özellikle 70 yaş üzerinde yalancı pozitiflik verebileceği unutulmamalıdır.

SORULAR:

Kadında en sık üst genital sistem infeksiyonuna neden olan etken aşağıdakilerden hangisidir?

Chlamydia trachomatis

Neisseria gonorrhoeae (X)

Mycoplasma hominis

Mycobacterium tuberculosis

Treponema pallidum

Gonore için hangisi yanlıştır?

Kadınlarda bir kez gonore %15-20, üç ve daha fazla gonore %50-80 infertilite nedenidir.

Kompleman sisteminin uç komponentlerinin eksikliği, kadın cinsiyet, menstrüasyon, farengeal gonore ve gebelik dissemine gonore için predispozisyon yaratır.

Dissemine gonokokal infeksiyonun poliartrit-dermatit evresinde gonokoklar yüksek oranda eklem sıvısından izole edilir (X)

Etken olan Neisseria gonorrhoeae hareketsiz, sporsuz ve Gram negatif diplokok yapısındadır

Erkeklerde gonokokal üretrit kuluçka süresi 2-7 gün arasındadır

Cinsel yolla bulaşan hastalıklara en sık neden olan etken aşağıdakilerden hangisidir?

Chlamydia trachomatis (X)

Neisseria gonorrhoeae

Mycoplasma hominis

Calymmatobacterium granulomatis

Treponema pallidum

Lenfogranuloma inguinale için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?

Chlamydia trachomatis’ in L1, L2 ve L3 serotipleri tarafından oluşturulan kronik, ülseratif, progresif ve genelde genital bölgeye yerleşen bir hastalıktır (X)

İlk lezyon ağrısız bir papül yada nodül ile başlar ve kısa zamanda ülserleşir

Oluşan ülserler genellikle ağrısızdır

Ülserlerin erkeklerde en sık yerleşim yeri prepisyum, kadınlarda ise labiumlardır

Lenfogranuloma inguinale tedavisinde tetrasiklin, minosiklin ve doksisiklin ilk seçenek antibiyotiklerdir

Sifiliz tanısı almış ama penisilin allerjisi olan hamile bir kadında en iyi tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

Kloramfenikol

Doksisiklin

Eritromisin

Seftriakson

Desentizasyondan sonra Penisilin

Daha önce yakınması olmayan 24 yaşındaki bir bayan hasta 5 günden beri kasık ağrısı, ateş, üşüme-titreme, bulantı ve kusma yakınmalarıyla hastaneye başvurduğunda fizik muayenede; adnekste, servikste ve fundusta duyarlılık ve pürülan vajinal akıntı, laboratuvar incelemesinde; lökositoz ve C-Reaktif Protein pozitifliği, pürülan akıntıdan yapılan Gram boyamada; nötrofiller içinde Gram negatif diplokoklar saptanıyor. Bu hasta hastaneye yatırıldıktan sonra uygulanacak en iyi tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

Sefoksitin + Doksisiklin (X)

Sefiksim + Tetrasiklin

Seftriakson + Doksisiklin

Siprofloksasin + Eritromisin

Hiçbiri

Klamidyaların kadınlarda oluşturduğu en sık klinik form aşağıdakilerden hangisidir?

Üretral sendrom

PID

Servisit (X)

Tubal infertilite

Servikal hücresel atipi

12 Temmuz 2007

Clinical Infectious Diseases    2002;34:346-353

Clinical Infectious Diseases    2002;34:346-353

© 2002 by the Infectious Diseases Society of America. All rights reserved.

1058-4838/2002/3403-0008$03.00

MAJOR ARTICLE

Health Care Costs and Mortality Associated with Nosocomial Diarrhea Due to Clostridium difficile

Lorraine Kyne,1 Mary Beth Hamel,2 Rajashekhar Polavaram,3 and Ciarán P. Kelly3

Divisions of 1Gerontology, 2General Internal Medicine and Primary Care, and 3Gastroenterology, Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Received 17 July 2001; revised 27 August 2001; electronically published 17 December 2001.

A total of 271 patients were prospectively followed up to determine whether patients whose hospital stay is complicated by diarrhea due to Clostridium difficile experience differences in cost and length of stay and survival rates when compared with patients whose stay is not complicated by C. difficile associated diarrhea. Forty patients (15%) developed nosocomial C. difficile associated diarrhea. These patients incurred adjusted hospital costs of $3669 that is, 54% (95% confidence interval [CI], 17% 103%) higher than patients whose course was not complicated by C. difficile associated diarrhea. The extra length of stay attributable to C. difficile associated diarrhea was 3.6 days (95% CI, 1.5 6.2). C. difficile associated diarrhea was not associated with excess 3-month or 1-year mortality after adjustment for age, comorbidity, and disease severity. On the basis of the findings of this study, a conservative estimate of the cost of this disease in the United States exceeds $1.1 billion per year.

     Financial support: National Institutes of Health grants AG00971 (to L.K.) and AG00755 (to M.B.H.); career development award from the Paul Beeson Faculty Scholars in Aging Research Program (to M.B.H.).

     Reprints or correspondence: Dr. Lorraine Kyne, Gerontology Div., Rabb 440, Beth Israel Deaconess Medical Center, 330 Brookline Ave., Boston, MA 02215 (lkyne@caregroup.harvard.edu).

     Clostridium difficile is a major cause of antibiotic-associated diarrhea and colitis [1]. The incidence of infection with this organism is increasing in hospitals worldwide, consequent to the widespread use of broad-spectrum antibiotics [2]. In a recent study, we found that 31% of patients who received antibiotics in acute care medical wards were colonized with C. difficile, and 56% of these patients developed C. difficile associated diarrhea (hereafter referred to as “C. difficile diarrhea”) [3].

     Although the clinical and financial impact of nosocomial C. difficile infection is believed to be significant, the reported extra costs and extra length of stay attributable to infection with this organism vary widely [4 9]. Similarly, mortality rates associated with C. difficile diarrhea in observational and case control studies range from 0.6% to 83% [10 15]. Moreover, the effect of the severity of underlying disease and comorbidity on health care costs or mortality has been poorly defined.

     A valid estimate of the financial and clinical burden of diarrhea due to C. difficile would help in the evaluation of the potential benefits, in terms of health expenditure and survival, of new therapies or preventative measures to control the disease. By use of a prospective cohort study design, the aim of this study was to determine the association between hospital costs, length of stay, and mortality associated with nosocomial C. difficile diarrhea.

METHODS

     Patients.     Data for this analysis were collected as part of a prospective study of nosocomial acquisition of C. difficile. A full description of the primary objectives and the design of this study has been published elsewhere [3]. In brief, patients who were consecutively admitted to either of 2 general medical wards from 5 January 1998 through 22 May 1998 with infections that required treatment with antibiotics were eligible for enrollment in the study. Patients were excluded if they were not receiving antibiotics. The study was approved by the Institutional Review Board of the Beth Israel Deaconess Medical Center, and informed consent was obtained from eligible patients or their health care proxies.

     Study protocol.     At study entry, we recorded patient age, sex, race, and admission diagnosis. The severity of the primary condition that led to hospitalization was assessed clinically by use of a modified Horn’s index and rated as “mild” (1 point), “moderate” (2 points), “severe” (3 points), or “extremely severe” (4 points) [16, 17]. Assessments were made by an experienced geriatrician (L.K.) and by a doctor directly responsible for the care of the patient. Agreement between these raters was excellent ( > 0.90). A Charlson comorbidity index, which assesses information on coexistent diseases other than the primary diagnosis, was also obtained [18]. Admitting diagnosis was categorized into 5 categories depending on the body site or system infected, as follows: pulmonary infection (including respiratory tract infections and pneumonia); gastrointestinal infection (including peritonitis, diverticulitis, pancreatitis, ulcerative colitis, and cholangitis); urological infection (including urinary tract infections and pyelonephritis); skin, soft-tissue, or bone infection (including cellulitis and osteomyelitis); and miscellaneous infections (including infections of the CNS and cardiovascular system).

     Patients were followed up throughout their hospital stay and assessed for the development of C. difficile diarrhea. Stool samples were obtained on the day of admission and every 3 days thereafter; they were tested for the presence of toxigenic C. difficile by culture and by tissue culture cytotoxicity (toxin B) testing. “C. difficile diarrhea” was defined as antibiotic-associated diarrhea (a change in bowel habit with 3 unformed bowel movements per day for 2 days) not attributed to any other cause that occurred in association with a positive stool cytotoxin test result for C. difficile [3, 19]. Other infectious causes of diarrhea were excluded by use of the appropriate stool tests. The “time at risk for C. difficile diarrhea” was defined as the length of stay before colonization for patients who developed C. difficile diarrhea and the total length of stay for patients who did not develop C. difficile diarrhea. Patients or their surrogates were interviewed at 90 days after discharge from the hospital. Data on survival beyond this point were obtained by intermittently contacting patients or their surrogates for up to 1 year after discharge.

     Cost estimates.     Total hospital charges were collected from the hospital’s billing system. Hospital costs were estimated by adjusting charges by using the overall Medicare cost-to-charge ratio for our institution. We estimated the mean hospital costs attributable to each case of C. difficile diarrhea by taking a weighted average of the total hospital costs for patients admitted with the primary diagnosis of C. difficile diarrhea and of the excess hospital costs attributable to C. difficile diarrhea for patients hospitalized with infections whose course was complicated by C. difficile diarrhea. (Excess costs were estimated from multivariable models, as described in the statistical analysis subsection below.) We calculated the percentage of admissions to our hospital that involved treatment of C. difficile diarrhea. We used data from the American Hospital Association to determine the number of admissions to hospitals in the United States each year. On the basis of these estimates, we calculated the total annual hospital costs attributable to the management of C. difficile diarrhea by using the following equation: average cost per case of C. difficile diarrhea × percentage of hospitalized patients who required treatment for C. difficile diarrhea × total number of admissions to hospitals in the United States per year.

     These estimates only include hospital costs and do not include doctors’ costs or the costs of posthospital care of C. difficile diarrhea; therefore, they conservatively estimate the actual costs.

     Statistical analysis.     The primary independent variable was C. difficile diarrhea. The outcomes (dependent variables) that we analyzed included estimated hospital costs, total length of hospital stay, and all-cause mortality. We used Wilcoxon rank-sum tests to compare the costs and the length of stay of patients whose hospital stay was complicated by C. difficile diarrhea and those whose stay was not complicated by C. difficile diarrhea. We analyzed the associations between other potential confounding variables (age, Charlson comorbidity score, disease severity [Horn's index], sex, race, and diagnosis) and costs and length of stay by Spearman correlation coefficients or Kruskal-Wallis tests, as appropriate. Single predictor Cox proportional-hazards regression models were developed for C. difficile diarrhea and other baseline characteristics to determine the effect of these variables on the risk of death per unit time (the hazard ratio).

     To analyze the independent effect of C. difficile diarrhea on hospital costs and length of stay, we used linear regression analyses. Cost and length of stay analyses were based on log-transformed data because of skew in the distribution of these data. In each analysis, we adjusted for age, Charlson comorbidity score, disease severity (Horn’s index), sex, race, and diagnosis. Collinearity between variables in each model was assessed by examining the tolerance and variance inflation factor for each independent variable [20]. The normality of each model’s residuals was also checked.

     Antilogs of the regression coefficients associated with indicator variables were used to calculate the adjusted costs and lengths of stay attributable to C. difficile diarrhea and to adjustment variables. We used Cox proportional-hazards regression analyses to determine the independent effect of C. difficile diarrhea on 1-year mortality and to calculate the adjusted hazard ratio for death while controlling for age, Charlson comorbidity score, disease severity (Horn’s index), sex, race, and diagnosis. All analyses were performed with SAS software, version 6.12 (SAS Institute). The level was set at 0.05. All P values were 2-sided.

RESULTS

     Patient characteristics.     We enrolled 271 patients. Of these, 47 patients (17%) had C. difficile diarrhea. For 7 of these patients, the sole reason for hospitalization was for management of C. difficile diarrhea. The mean age of these patients (2 women and 5 men) was 72 years (range, 41 90 years). Their median length of hospital stay was 7 days (range, 3 24 days), and the median estimated total cost of their hospitalization was $7400 (range, $2984 $34,860). Two (28.6%) of these 7 patients died within 3 months of discharge. To evaluate the extra costs, length of stay, and mortality associated with C. difficile diarrhea that complicated a hospitalization for infection, we excluded these 7 patients from all subsequent analyses.

     Demographic and clinical characteristics of the remaining study cohort are shown in table 1. The mean patient age was 74 years; 158 patients (60%) were women, and 88 patients (33%) had severe to extremely severe disease at the time of admission to the hospital.

Table 1.          Baseline characteristics of the study cohort of 264 patients.

     Cost estimates.     In the unadjusted analysis (table 2), estimated hospital costs for patients whose hospital stay was complicated by C. difficile diarrhea were twice as high as those for patients whose hospital stay was not complicated by C. difficile diarrhea. Other factors that were associated with significantly higher unadjusted hospital costs included younger age, nonwhite race, higher scores on the Charlson comorbidity index, and increasing severity of underlying disease at admission. Hospital costs did not differ significantly according to sex or admitting diagnosis.

Table 2.          Univariate analyses of factors associated with hospital costs for 264 patients in the study cohort.

     In a multivariable linear regression model (table 3), we found that the independent predictors of increased hospital costs included disease severity and course complicated by C. difficile diarrhea. The adjusted estimated hospital cost for a typical patient whose course was complicated by C. difficile diarrhea was $10,489. This was $3669 (95% CI, $1126 $7024) that is, 54% (95% CI, 17% 103%) higher than the adjusted hospital cost for a typical patient whose course was not complicated by C. difficile diarrhea ($6820).

Table 3.          Independent association between Clostridium difficile diarrhea and estimated hospital costs, determined by use of a multivariable linear regression model.

     The mean cost per case of C. difficile diarrhea was $4657, and 63 (0.7%) of all 9091 persons who were admitted to our institution required treatment of C. difficile diarrhea. In 1999, there were 34,180,563 admissions to hospitals in the United States [21]. On the basis of these figures, we estimated that the total annual cost for treating C. difficile diarrhea in hospitals in the United States exceeds $1.1 billion.

     Length of hospital stay.     The median time at risk for patients who developed C. difficile diarrhea (6 days; range, 1 36 days) was similar to that for those who did not develop C. difficile diarrhea (5 days; range, 3 48 days; P = .81). In the unadjusted analysis (table 4), the median total length of hospital stay for patients whose course was complicated by C. difficile diarrhea was 7 days longer than that for patients who did not develop C. difficile diarrhea. The median length of hospital stay also increased proportionally with the severity of underlying disease at admission.

Table 4.          Univariate analyses of factors associated with length of hospital stay (LOS) for 264 patients in the study cohort.

     After adjustment for age, sex, race, comorbidity score, and admitting diagnosis, disease severity and course complicated by C. difficile diarrhea were found to be independent predictors of increased length of hospital stay (table 5). The estimated adjusted length of stay for a typical patient whose course was complicated by C. difficile diarrhea was 10.2 days. This was 3.6 days (95% CI, 1.5 6.2) that is, 55% (95% CI, 23% 94%) longer than the adjusted length of stay for a typical patient whose course was not complicated by C. difficile diarrhea (6.6 days).

Table 5.          Independent association between Clostridium difficile diarrhea and length of hospital stay (LOS) in days, determined by use of a multivariable linear regression model.

     Patient mortality.     By 3 months after admission, 19 (48%) of 40 patients whose course was complicated by C. difficile diarrhea had died, compared with 49 (22%) of 224 patients whose course was not complicated by C. difficile diarrhea (P = .001). The unadjusted difference in 1-year survival rates for the 2 groups was also significant (P = .0027; table 6). Other predictors of death in the unadjusted analysis included higher scores on the Charlson comorbidity index and severe to extremely severe disease severity (table 6).

Table 6.          One-year mortality rates associated with Clostridium difficile diarrhea.

     The results of the Cox proportional hazards regression analysis are shown in table 6. After adjustment for age, race, comorbidity score, disease severity, and other relevant covariates, C. difficile diarrhea was not considered to be an independent predictor of death.

DISCUSSION

     In this prospective study of 271 patients admitted to the hospital with infection, 40 patients (15%) developed C. difficile diarrhea. C. difficile diarrhea was associated with an increase in estimated total hospital costs of $3669 that is, a 54% increase (95% CI, 17% 103%) and an increase in length of hospital stay of 3.6 days that is, a 55% increase (95% CI, 23% 94%). The crude mortality rate for patients with C. difficile diarrhea was higher than that for patients without C. difficile diarrhea; this was explained by the increased severity of underlying disease at admission to the hospital for patients with C. difficile diarrhea.

     The association between the use of health care resources and C. difficile diarrhea has been examined by other investigators [4, 6 8, 22]. In an earlier observational study of surgical patients treated in our institution, Kent et al. [22] reported that patients who developed C. difficile diarrhea stayed in the hospital almost twice as long as did patients who did not develop C. difficile diarrhea. However, in that study, the length of stay was not corrected for confounding variables. In case-control studies performed in Europe and Australia, C. difficile diarrhea has also been associated with prolonged hospitalization [5 8, 23]. Up to a 4-fold increase in total length of stay has been reported elsewhere [7]. By use of a prospective case-control study design, Wilcox et al. [8] in the United Kingdom estimated that the increased cost of C. difficile infection exceeded

4000 per case; the majority of this extra cost was attributable to the extra days that were spent in the hospital.

     Duration of hospital stay is also reported to be a risk factor for C. difficile diarrhea [24]. In our study, we found that the length of stay before the onset of C. difficile diarrhea was almost identical to the total length of stay for patients who did not develop C. difficile diarrhea. Because the time at risk was similar, it seems likely that the excess length of stay that we report is a consequence rather than a cause of C. difficile diarrhea.

     In the United States, excess health care expenditure attributable to C. difficile infection has been poorly defined, but in one retrospective observational study by Kofsky et al. [4], hospital charges associated with the diagnosis and treatment of C. difficile diarrhea in a community hospital amounted to $2000 per patient. However, this study involved patients hospitalized >10 years ago; therefore, it may not reflect current practices.

     Our study contributes to previous research in this area in several ways. First, we were able to perform detailed adjustment for age, sex, race, admitting diagnosis, severity of underlying disease, and comorbidity. This enabled us to isolate the independent effect of C. difficile diarrhea on hospital costs and length of stay. Although some earlier case-control studies have attempted to match by age, sex, or underlying diagnosis, most of these previous studies were not able to incorporate such detailed clinical data on strong predictors of resource use [7, 8, 23]. Second, by use of a prospective cohort study design, we were able to eliminate many potential biases associated with retrospective matched studies. Finally, we analyzed estimated hospital costs rather than hospital charges. Although our method of estimating costs, which involves the cost-to-charge ratio, is subject to unknown bias because of cost shifting, we feel that this method gives a truer estimate of the costs potentially saved by preventing nosocomial C. difficile diarrhea than do estimates based solely on hospital charges [25].

     The crude 3-month mortality rate associated with nosocomial C. difficile diarrhea (48%) was high in our study population, and it differed significantly from that of patients who did not develop C. difficile diarrhea (22%). The 2 groups also differed significantly with regard to 1-year unadjusted survival rates. Higher crude mortality rates have been reported elsewhere in selected populations [11, 12, 14, 15, 26]. In one study of nursing homes residents, Thomas et al. [15] reported a 12-month mortality rate of 83% for patients with C. difficile infection; for patients who were not infected, the rate was 50%. In studies that have matched control patients to case patients according to underlying illness, the results concerning mortality attributable to C. difficile diarrhea have been conflicting. In 1989, Eriksson and Aronsson [23] reported a 3-fold increase in mortality rate among patients with C. difficile diarrhea, as compared with control patients who had been matched by age, sex, and underlying disease. However, more recently, MacGowan et al. [6] reported that the mortality rate for patients with C. difficile diarrhea did not differ from that for control patients who were well matched in terms of infective diagnosis, severity of illness, and coexistent diseases.

     Severity of illness, whether assessed clinically or by use of rating scales, has been shown to be an important predictor of mortality for a wide variety of conditions [17, 27 29]. We were able to document severity of illness and to record comorbidities for all patients at admission to the hospital. In our cohort, we found that the patients who developed C. difficile diarrhea were more likely to be severely to extremely severely ill at admission (P = .001). By using survival-analysis methods, we were able to adjust for this important baseline characteristic; consequently, we found that C. difficile diarrhea was not an independent predictor of death. Our findings add validity to the observations made by other investigators that mortality associated with C. difficile diarrhea is almost always related to underlying disease processes, and that infection with this organism is a general marker of poor outcome [6, 10, 30, 31].

     Our study had several limitations. The estimates of hospital costs, length of stay, and survival were obtained by use of data from 1 academic medical center. Although we acknowledge that clinical outcomes and use of health care resources for patients treated at other centers may be different, we believe that our data are relevant to other teaching hospitals in the United States and that they reflect current practices. We limited our study to a cohort of medical patients who were being treated with antibiotics for infections. Because these are the patients at highest risk for C. difficile diarrhea, we feel that our results are clinically relevant [1, 3, 32, 33]. Our cost estimates did not include doctors’ fees or the cost of treatment of C. difficile diarrhea after discharge. In this study, 13 (33%) of the 40 patients with C. difficile diarrhea had recurrent diarrhea after discharge, and 46% of those with 1 recurrent episode had an additional recurrence. Because the majority of our patients were elderly and 77% of those with C. difficile diarrhea were discharged to nursing homes, it is likely that our results represent underestimations of the true medical costs associated with nosocomial C. difficile diarrhea.

     Despite these acknowledged limitations, our findings reveal that nosocomial C. difficile diarrhea is associated with a significant economic burden. In our institution, we found that the incidence of C. difficile diarrhea was 0.7%. This incidence rate is consistent with rates reported from other institutions, which range from 0.05% to 3% [34]. We estimated that the overall annual cost of management of C. difficile diarrhea in the United States is likely to exceed $1.1 billion. The increased costs appear to be directly related to the increase in the length of stay. Although the former provides a measure of the direct economic losses attributable to nosocomial C. difficile diarrhea, the information on extra days provides an estimate of the opportunity costs associated with the loss of new admissions and their associated diagnostic-related group charges because of beds remaining occupied by patients with C. difficile diarrhea [25]. The crude mortality rate associated with C. difficile diarrhea is high, but this reflects the general poor health of patients at highest risk of acquiring this disease.

     The current approach to management of C. difficile diarrhea involves treatment with metronidazole or vancomycin and careful attention to infection control issues. A variety of new, nonantibiotic approaches to prevention and management of C. difficile diarrhea have been proposed. These include the use of probiotic agents, such as Lactobacillus species or Saccharomyces boulardii; the use of toxin-binding and neutralizing agents; and active or passive immunization with a toxoid vaccine or antibody products [35 40]. Our results provide data that may be used in cost-effectiveness studies of potential new therapies. More importantly, our results highlight the potential savings associated with preventing nosocomial C. difficile diarrhea and justify the use of additional resources to control this prevalent hospital-acquired infection.

References

1. 

Kelly CP, Pothoulakis C, LaMont JT. Clostridium difficile colitis. N Engl J Med 1994; 330:257 62. First citation in article

PubMed

2. 

Gorbach SL. Antibiotics and Clostridium difficile. N Engl J Med 1999; 341:1690 1. First citation in article

PubMed

3. 

Kyne L, Warny M, Qamar A, Kelly CP. Asymptomatic carriage of Clostridium difficile and serum levels of IgG antibody against toxin A. N Engl J Med 2000; 342:390 7. First citation in article

PubMed

4. 

Kofsky PRL, Reed J, Tolmie M, Ufberg D. Clostridium difficile a common and costly colitis. Dis Colon Rectum 1991; 34:244 8. First citation in article

PubMed

5. 

MacGowan AP, Brown I, Feeney R, et al. Clostridium difficile associated diarrhoea and length of hospital stay. J Hosp Infect 1995; 31:241 4. First citation in article

PubMed

6. 

MacGowan AP, Feeney R, Brown I, McCulloch SY, Reeves DS, Lovering AM. Health care resource utilization and antimicrobial use in elderly patients with community-acquired lower respiratory tract infection who develop Clostridium difficile associated diarrhoea. J Antimicrob Chemother 1997; 39:537 41. First citation in article

PubMed

7. 

Riley TV, Codde JP, Rouse IL. Increased length of hospital stay due to Clostridium difficile associated diarrhoea. Lancet 1995; 345:455 6. First citation in article

PubMed

8. 

Wilcox MH, Cunniffe JG, Trundle C, Redpath C. Financial burden of hospital-acquired Clostridium difficile infection. J Hosp Infect 1996; 34:23 30. First citation in article

PubMed

9. 

Spencer RC. Clinical impact and associated costs of Clostridium difficile associated disease. J Antimicrob Chemother 1998; 41(Suppl C):5 12. First citation in article

PubMed

10. 

Olson MM, Shanholtzer CJ, Lee JT Jr, Gerding DN. Ten years of prospective Clostridium difficile associated disease surveillance and treatment at the Minneapolis VA Medical Center, 1982 1991. Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15:371 81. First citation in article

PubMed

11. 

Lesna M, Parham DM. Risk of diarrhoea due to Clostridium difficile during cefotaxime treatment; mortality due to C. difficile colitis in elderly people has been underestimated. BMJ 1996; 312:778. First citation in article

PubMed

12. 

Impallomeni M, Galletly NP, Wort SJ, Starr JM, Rogers TR. Increased risk of diarrhoea caused by Clostridium difficile in elderly patients receiving cefotaxime. BMJ 1995; 311:1345 6. First citation in article

PubMed

13. 

Ramaswamy R, Grover H, Corpuz M, Daniels P, Pitchumoni CS. Prognostic criteria in Clostridium difficile colitis. Am J Gastroenterol 1996; 91:460 4. First citation in article

PubMed

14. 

Rubin MS, Bodenstein LE, Kent KC. Severe Clostridium difficile colitis. Dis Colon Rectum 1995; 38:350 4. First citation in article

PubMed

15. 

Thomas DR, Bennett RG, Laughon BE, Greenough WB, Bartlett JG. Postantibiotic colonization with Clostridium difficile in nursing home patients. J Am Geriatr Soc 1990; 38:415 20. First citation in article

PubMed

16. 

Horn SD, Sharkey PD, Bertram DA. Measuring severity of illness: homogeneous case mix groups. Med Care 1983; 21:14 30. First citation in article

PubMed

17. 

Charlson ME, Sax FL, MacKenzie CR, Fields SD, Braham RL, Douglas RG. Assessing illness severity: does clinical judgment work? J Chronic Dis 1986; 39:439 52. First citation in article

PubMed

18. 

Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis 1987; 40:373 83. First citation in article

PubMed

19. 

McFarland LV, Mulligan ME, Kwok RY, Stamm WE. Nosocomial acquisition of Clostridium difficile infection. N Engl J Med 1989; 320:204 10. First citation in article

PubMed

20. 

Kleinbaum DG KL, Muller, KE. Applied regression analysis and other multivariable methods. 2nd ed. Belmont, California: Duxbury Press, 1988. First citation in article

21. 

Hospital Statistics 2001: Health Forum. American Hospital Association, 2001. Available at: http://www.aha.org/resource/statistics. First citation in article

22. 

Kent KC, Rubin MS, Wroblewski L, Hanff PA, Silen W. The impact of Clostridium difficile on a surgical service: a prospective study of 374 patients. Ann Surg 1998; 227:296 301. First citation in article

PubMed

23. 

Eriksson S, Aronsson B. Medical implications of nosocomial infection with Clostridium difficile. Scand J Infect Dis 1989; 21:733 4. First citation in article

PubMed

24. 

Bignardi GE. Risk factors for Clostridium difficile infection. J Hosp Infect 1998; 40:1 15. First citation in article

PubMed

25. 

Haley R. Measuring the costs of nosocomial infections: methods for estimating economic burden on the hospital. Am J Med 1991; 91:32S 8S. First citation in article

PubMed

26. 

Chakrabarti S, Lees A, Jones SG, Milligan DW. Clostridium difficile infection in allogeneic stem cell transplant recipients is associated with severe graft-versus-host disease and non-relapse mortality. Bone Marrow Transplant 2000; 26:871 6. First citation in article

PubMed

27. 

Pittet D, Tarara D, Wenzel RP. Nosocomial bloodstream infection in critically ill patients: excess length of stay, extra costs, and attributable mortality. JAMA 1994; 271:1598 601. First citation in article

PubMed

28. 

Green J, Wintfeld N, Sharkey P, Passman LJ. The importance of severity of illness in assessing hospital mortality. JAMA 1990; 263:241 6. First citation in article

PubMed

29. 

Hamel MB, Phillips RS, Teno JM, et al. Seriously ill hospitalized adults: do we spend less on older patients? Support Investigators’ Study to Understand Prognoses and Preference for Outcomes and Risks of Treatments. J Am Geriatr Soc 1996; 44:1043 8. First citation in article

PubMed

30. 

Marts BC, Longo WE, Vernava AM, Kennedy DJ, Daniel GL, Jones I. Patterns and prognosis of Clostridium difficile colitis. Dis Colon Rectum 1994; 37:837 45. First citation in article

PubMed

31. 

Crabtree TD, Pelletier SJ, Gleason TG, Pruett TL, Sawyer RG. Clinical characteristics and antibiotic utilization in surgical patients with Clostridium difficile associated diarrhea. Am Surg 1999; 65:507 11; discussion on 511 2. First citation in article

PubMed

32. 

McFarland LV, Surawicz CM, Stamm WE. Risk factors for Clostridium difficile carriage and C. difficile associated diarrhea in a cohort of hospitalized patients. J Infect Dis 1990; 162:678 84. First citation in article

PubMed

33. 

Samore MH, DeGirolami PC, Tlucko A, Lichtenberg DA, Melvin ZA, Karchmer AW. Clostridium difficile colonization and diarrhea at a tertiary care hospital. Clin Infect Dis 1994; 18:181 7. First citation in article

PubMed

34. 

Samore MH. Epidemiology of nosocomial Clostridium difficile diarrhoea. J Hosp Infect 1999; 43(Suppl):S183 90. First citation in article

PubMed

35. 

Kyne L, Kelly C. Prospects for a vaccine for Clostridium difficile. BioDrugs 1998; 10:173 81. First citation in article

36. 

Gorbach SL, Chang TW, Goldin B. Successful treatment of relapsing Clostridium difficile colitis with Lactobacillus GG. Lancet 1987; 2:1519. First citation in article

PubMed

37. 

Surawicz CM, McFarland LV, Greenberg RN, et al. The search for a better treatment for recurrent Clostridium difficile disease: use of high-dose vancomycin combined with Saccharomyces boulardii. Clin Infect Dis 2000; 31:1012 7. First citation in article

PubMed

38. 

McFarland LV, Surawicz CM, Greenberg RN, et al. A randomized placebo-controlled trial of Saccharomyces boulardii in combination with standard antibiotics for Clostridium difficile disease. JAMA 1994; 271:1913 8. First citation in article

PubMed

39. 

Heerze LD, Kelm MA, Talbot JA, Armstrong GD. Oligosaccharide sequences attached to an inert support (SYNSORB) as potential therapy for antibiotic-associated diarrhea and pseudomembranous colitis. J Infect Dis 1994; 169:1291 6. First citation in article

PubMed

40. 

Castagliuolo I, LaMont JT, Qiu B, Nikulasson ST, Pothoulakis C. A receptor decoy inhibits the enterotoxic effects of Clostridium difficile toxin A in rat ileum. Gastroenterology 1996; 111:433 8. First citation in article

PubMed

Table 1.     

CITED IN TEXT  

  TYPESET IMAGE  

Baseline characteristics of the study cohort of 264 patients.

Characteristic

Value

Age, years

     Mean ± SD

74 ± 16.5

     Range

19 101

      65

60 (23)

     66 84

136 (52)

      85

68 (26)

Male sex

106 (40)

White race

226 (86)

Charlson index, median (range)

3 (0 13)

Disease severitya

     1

80 (30)

     2

96 (36)

     3

59 (22)

     4

29 (11)

Admitting diagnosis

     Pulmonary infection

116 (44)

     Gastrointestinal infection

17 (6)

     Infection of skin, soft tissue, or bone

38 (14)

     Urinary tract infection

32 (12)

     Miscellaneous infections

59 (22)

NOTE.     Data are no. (%) of patients, unless otherwise indicated.

     a Horn’s index. A score of 1 denotes mild disease severity, 2 denotes moderate disease severity, 3 denotes severe disease severity, and 4 denotes extreme disease severity.

Table 2.     

CITED IN TEXT  

  TYPESET IMAGE  

   

Univariate analyses of factors associated with hospital costs for 264 patients in the study cohort.

Characteristic

Cost, median US$ (range)

All patients

6231 (518 188,347)

Course complicated by C. difficile diarrhea

     Yes

12,298 (1761 188,347)

     No

5759 (518 126,680)

.0001

Age, years

      65

7282 (518 188,347)

     66 84

6735 (1867 155,325)

      85

5233 (1745 36,806)

.034

Sex

     Male

6841 (1761 188,347)

     Female

5814 (518 104,411)

.188

Race

     White

5976 (518 188,347)

     Other

7282 (2412 115,663)

.045

Charlson index

     <3

5592 (1761 115,663)

      3

6715 (518 188,347)

.003

Disease severitya

     1

4503 (1761 32,354)

     2

5273 (518 18,562)

     3

10,005 (1745 126,680)

     4

29,819 (3129 188,347)

.0001

Admitting diagnosis

     Pulmonary infection

5858 (518 82,669)

     Gastrointestinal infection

10,972 (2412 102,164)

     Infection of skin, soft tissue, or bone

4977 (1867 109,522)

     Urinary tract infection

5657 (1951 74,569)

     Miscellaneous infections

7015 (1745 188,347)

.091

NOTE.     C. difficile, Clostridium difficile.

     a Horn’s index. A score of 1 denotes mild disease severity, 2 denotes moderate disease severity, 3 denotes severe disease severity, and 4 denotes extreme disease severity.

Table 3.     

CITED IN TEXT  

  TYPESET IMAGE  

   

Independent association between Clostridium difficile diarrhea and estimated hospital costs, determined by use of a multivariable linear regression model.

Characteristic

Change

Course complicated by C. difficile diarrhea

+3669

.003

Adjustment variables

     Age, per year increase

-36

.09

     Male sex

-110

.87

     White race

-2052

.07

     Charlson index, per point increase

-32

.83

     Disease severitya

          1

Referent

          2

+1391

.06

          3

+6567

.0001

          4

+20,459

.0001

     Admitting diagnosis

          Gastrointestinal infection

Referent

          Pulmonary infection

-1511

.19

          Infection of skin, soft tissue, or bone

-2303

.06

          Urinary tract infection

-2231

.08

          Miscellaneous infections

-789

.55

NOTE.     Data are changes in estimated hospital costs (in US$) attributable to each patient characteristic, unless otherwise indicated.

     a Horn’s index. A score of 1 denotes mild disease severity, 2 denotes moderate disease severity, 3 denotes severe disease severity, and 4 denotes extreme disease severity.

Table 4.     

CITED IN TEXT  

  TYPESET IMAGE  

   

Univariate analyses of factors associated with length of hospital stay (LOS) for 264 patients in the study cohort.

Characteristic

LOS, median days (range)

All patients

6 (1 56)

Course complicated by Clostridium difficile diarrhea

     Yes

12 (1 56)

     No

5 (3 48)

.0001

Age, years

      65

5 (3 56)

     66 84

6 (3 54)

      85

5.5 (1 30)

.33

Sex

     Male

6 (1 56)

     Female

5 (3 50)

.19

Race

     White

6 (1 56)

     Other

6 (3 55)

.96

Charlson index

     <3

5 (1 55)

      3

6 (3 56)

.06

Disease severitya

     1

4 (1 30)

     2

5 (3 28)

     3

9 (3 50)

     4

14 (3 56)

.0001

Admitting diagnosis

     Pulmonary infection

5 (1 36)

     Gastrointestinal infection

8 (4 45)

     Infection of skin, soft tissue, or bone

5 (3 40)

     Urinary tract infection

5 (3 50)

     Miscellaneous infections

7 (3 56)

.17

     a Horn’s index. A score of 1 denotes mild disease severity, 2 denotes moderate disease severity, 3 denotes severe disease severity, and 4 denotes extreme disease severity.

Table 5.     

CITED IN TEXT  

  TYPESET IMAGE  

   

Independent association between Clostridium difficile diarrhea and length of hospital stay (LOS) in days, determined by use of a multivariable linear regression model.

Characteristic

Change

Course complicated by C. difficile diarrhea

+3.6

.0003

Adjustment variables

     Age, per year increase

.14

     Male sex

+0.1

.83

     White race

-0.1

.93

     Charlson index, per point increase

-0.1

.26

     Disease severitya

          1

Referent

          2

+1.2

.04

          3

+4.6

.0001

          4

+7.9

.0001

     Admitting diagnosis

          Gastrointestinal infection

Referent

          Pulmonary infection

-1.4

.16

          Infection of skin, soft tissue, or bone

-1.3

.23

          Urinary tract infection

-1.7

.13

          Miscellaneous infections

-0.8

.48

NOTE.     Data are changes in LOS (in days) attributable to each patient characteristic, unless otherwise indicated.

     a Horn’s index. A score of 1 denotes mild disease severity, 2 denotes moderate disease severity, 3 denotes severe disease severity, and 4 denotes extreme disease severity

Table 6.     

CITED IN TEXT  

  TYPESET IMAGE  

One-year mortality rates associated with Clostridium difficile diarrhea.

Characteristic

Unadjusted hazard ratio (95% CI)

Adjusted hazard ratio (95% CI)

Course complicated by C. difficile diarrhea

2.13 (1.28 3.54)

0.83 (0.44 1.55)

Age, per year increase

1.01 (0.99 1.03)

1.03 (1.01 1.04)

Male sex

1.52 (0.98 2.36)

0.90 (0.57 1.46)

White race

0.63 (0.36 1.11)

0.52 (0.28 0.96)

Charlson index, per point increase

1.35 (1.25 1.47)

1.29 (1.18 1.42)

Disease severitya

     1

Referent

Referent

     2

1.64 (0.74 3.65)

1.01 (0.45 2.28)

     3

6.64 (3.18 13.87)

3.50 (1.57 7.78)

     4

10.58 (4.77 23.48)

9.16 (3.75 22.38)

Admitting diagnosis

     Gastrointestinal infection

Referent

Referent

     Pulmonary infection

1.16 (0.41 3.33)

1.42 (0.47 4.28)

     Infection of skin, soft tissue, or bone

1.94 (0.65 5.85)

1.01 (0.31 3.24)

     Urinary tract infection

2.10 (0.67 6.58)

1.35 (0.41 4.45)

     Miscellaneous

2.55 (0.88 7.35)

1.90 ( 0.64 5.69)

     a Horn’s index. A score of 1 denotes mild disease severity, 2 denotes moderate disease severity, 3 denotes severe disease severity, and 4 denotes extreme disease severity.

12 Temmuz 2007

Kinolonlar

KİNOLONLAR

Tümüyle sentetik olarak elde edilen antibakteriyel ajanlardır.

İlk üyesi olan Nalidiksik asit, 1960’lı yıllarda klorokinin saflaştırılması ile üretilmiştir. Bunu takiben, yeni türevler sentezlenmiş ancak bu ilk ve ikinci kuşak kinolonlardan sonra 1980’li yıllarda florlanmış kinolonlar, 4-kinolonlar, kinolon karboksilik asit türevleri geniş anlamda klinik kullanıma girmiştir.

ETKİ MEKANİZMASI

Bu grup antibakteriyeller, duyarlı bakteri hücresinde DNA sentezini inhibe ederek bakterisidal etki gösterirler. Bakterideki primer hedefi DNA giraz(Topoizomeraz II) enzimidir.Bu enzimin tüm fonksiyonları kinolonlar tarafından interfere edilir. Kinolonlar, bu enzimin A alt birimiyle etkileşirler.

DNA GİRAZ

Bu enzim, kromozomal çift sarmallı bakteri DNA’sında reversibl kesme ve tekrar bağlama fonksiyonu ile DNA’da negatif kıvrılmalara neden olur ve DNA molekülünün boyutunu küçültür, DNA’yı hücre içine sığdırır. Bu olaya “supercoiling” adı verilir. Ayrıca DNA replikasyonunda, tamirlerde, transkripsiyon ve rekombinasyonda rol oynar. İki A alt birimi ve iki B alt biriminden oluşur.

ANTİMİKROBİYAL AKTİVİTE

Genel olarak yeni kinolonlar Enterobacteriaceae ailesinin üyelerine, H. İnfluenza, M.catarrhalis, gonokoklar, meningokoklar, L.pneumophila gibi gram negatif bakteriler son derece etkili, P.aeruginosa, Acinetobacter spp, stafilokoklara orta derece etkilidir.Anaerop bakterilere, pnömokoklar da dahil streptokoklara, enterokoklara, diğer pseudomonas türlerine, M.tübercülosis dışındaki mikobakterilere, Nocardia ve Actinomyces’lere pratik anlamda etkisizdirler.

ANTİMİKROBİYAL AKTİVİTE

Kinolonlar arasında etkinlik açısından farklılıklar mevcuttur.

Siprofloksasin, gram negatif enterik basillere 28 kat daha düşük konsantrasyonlarda etkilidir. Diğer yandan yeni bazı türevler, P.aeruginosa’ya, Acinetobacter türlerine, pnömokoklar da dahil streptokoklara ve diğer gram pozitif koklara olduğu kadar anaeroplara da diğerlerine göre invitro daha etkilidir.

İLAÇ ETKİLEŞİMİ

Kinolonların beta laktam antibiyotiklerle ve aminoglikozidlerle kombinasyonu genellikle herhangi bir etkileşime yol açmamakta, bazen aditif olmakta, nadiren sinerjizm göstermektedir. Kinolonlarla rifampin, kloramfenikol, tetrasiklin veya vankomisin kombine edildiğinde bazen antagonistik etki görülebilmektedir.

DİRENÇ GELİŞME MEKANİZMALARI

Kinolonlara karşı duyarlı bakterilerde direnç gelişimi tek basamaklı spontan mutasyonla olmaktadır. Dolayısıyla yeni kinolonlar için tek basamaklı mutasyona bağlı direnç çok duyarlı bakterilerde klinik olarak önemli olmamakta ancak MIC düzeylerinin birkaç dilüsyon artmasına neden olmaktadır.

Mutasyon iki şekilde olmaktadır:

1.GyrA veya gyrB geninde mutasyon ve DNAgirazda yapısal değişiklik sonucu ilacın bağlanmasında azlık

2.Bakteri membran geçirgenliğinde azalma

DİRENÇ GELİŞME MEKANİZMALARI

Tedavi sırasında gelişen direnç daha çok kistik fibrozis, tüberküloz, osteomyelit gibi hastalıklarda uzun süreli tedavilerde gelişmektedir.

Kinolonlara karşı direnç gelişiminin engellenmesi için tedavi indikasyonlarının çok dikkatli seçilmesi yanında, diğer antibiyotiklerle kombinasyon veya dönüşümlü uygulama önerilmektedir.

FARMAKOLOJİK VE FARMAKOKİNETİK ÖZELLİKLERİ

Sindirim kanalından emilimleri son derece iyidir. Oral alındıktan 12 saat sonra serum tepe düzeyine ulaşırlar.

Eliminasyon yarı ömürleri nispeten uzundur, bu da günde tek doz veya iki kez uygulanabilmele rine izin verir.

Serum proteinlerine bağlanma oranları %14-25 arasında değişir.

Yeni kinolon türevleri vücut sıvılarına ve dokularına çok iyi dağılır, dağılım hacmi oldukça geniştir.

FARMAKOLOJİK VE FARMAKOKİNETİK ÖZELLİKLERİ

Akciğerler, karaciğer, kalp, kemik, prostat dokusuna iyi etkili oldukları bakterilere karşı MIC değerinin üzerindeki yoğunluklarda ulaşırlar. Polimorf nüveli lökositlerde ve makrofajlarda konsantre olurlar. BOS’na geçişleri çok iyi değildir. En iyi BOS düzeyini pefloksasin ve ofloksasin sağlar.

Ofloksasin daha çok renal, pefloksasin daha çok hepatik eliminasyona uğrarken, diğerleri hem renal, hem hepatik eliminasyona uğrar.

KLİNİK KULLANIMLARI

Yeni kinolon türevlerinin kullanıldığı başlıca infeksiyonlar şöyle sıralanabilir:

1.Genitoüriner infeksiyonlar,

2.Gastrointestinal infeksiyonlar (Tifo ve Paratifo dahil)

3.Akciğer infeksiyonları

4.Osteomiyelitler

5.Diğer bazı infeksiyonlar (Menjit, endokardit, deri ve yumuşak doku infeksiyonları, oftalmik infeksiyonlar)

KULLANIMINI KISITLAYAN ÖZELLİKLER

1.Yeni kinolon türevlerinin in vitro etkinliklerinin yetersiz olduğu mikroorganizmaların oluşu,

2. Kinolonlara direnç gelişiminin uzun süreli tedaviler sırasında bile ortaya çıkabilmesi,

3.Antiasitler içinde bulunan alüminyum, magnezyum, kalsiyum gibi katyonların ve demir sülfatın muhtemelen nonabsorbe şelatlar oluşturarak oral alınan kinolonun absorbsiyonunu kısıtlaması,

4.Teofilin ve kafein ile enoksasin daha az olmak üzere siprofloksasin,pefloksasin, nadiren norfloksasin, ofloksasin ve lomefloksasinin hepatik metabolizmalarındaki interferensi nedeniyle bu maddelerin vücuttan temizlenmelerinde azalma olması

KULLANIMINI KISITLAYAN ÖZELLİKLER

5.Kinolonlarla NSAİİ’lar arasındaki etkileşim sonucu konvulsiyon görülmesi,

6.Yeni kinolon türevlerinin 16-18 yaş altında kilere, gebelere, süt veren annelere, deney hayvanlarında eklem kartilajında harabiyet, testiküler atrofi, lenste opasite gibi patolojilere neden olmasından ötürü kontrendike olması,

7.Hepatik yetmezlikte pefloksasinin, renal yetmezlikte ofloksasinin atılımının azalması,

8.Tedavi sırasında %4.5-10 oranında yan etki gelişmesi

KİNOLONLARIN YAN ETKİLERİ

En sık görülen yan etki, bulantı, kusma, karın ağrısı, ishal şeklinde olan gastrointestinal yan etkilerdir.

SSS ile ilgili olarak baş ağrısı, baş dönmesi, uyku bozukluğu, ajitasyon, bayılma ikinci sıklıkla görülür. Bayılma ve şuur kaybı daha çok organik beyin hasarı olanlarda veya NSAİ ilaç alanlarda görülmektedir.

Deri döküntüsü de görülebilir.

LABORATUVAR DEĞERLERİNE ETKİSİ

*Serum aminotransferaz düzeylerinde yükselme

*Hafif düzeyde geçici lökopeni ve eozinofili

*Nadiren hematüri, interstisyel nefrit, akut böbrek yetmezliği

*Norfloksasinin kullanımı sadece genitoüriner ve gastrointestinal infeksiyonlarla kısıtlanmalıdır.

*Ofloksasin klamidyal infeksiyonlarda daha etkilidir.

*Teofilin alan hastalarda norfloksasin, ofloksasin, fleroksasin diğerlerine tercih edilmelidir.

12 Temmuz 2007

Clinical Infectious Diseases    2000;31:1-14

Clinical Infectious Diseases    2000;31:1-14

© 2000 by the Infectious Diseases Society of America. All rights reserved.

1058-4838/2000/310S1-0001$03.00

GUIDELINES FROM THE INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA

Practice Guidelines for the Treatment of Lyme Disease

Gary P. Wormser,1 Robert B. Nadelman,1 Raymond J. Dattwyler,2 David T. Dennis,6 Eugene D. Shapiro,7 Allen C. Steere,9 Thomas J. Rush,5 Daniel W. Rahn,10 Patricia K. Coyle,3 David H. Persing,11 Durland Fish,8 and Benjamin J. Luft4

1Division of Infectious Diseases, Department of Medicine, New York Medical College, Valhalla, 2Division of Allergy, Immunology and Lyme Disease, Department of Medicine, 3Department of Neurology, and 4Department of Medicine, Health Sciences Center, State University of New York at Stony Brook, and 5private practice, Briarcliff Manor, New York; 6Division of Vector-Borne Infectious Diseases, National Center for Infectious Diseases, Centers for Disease Control and Prevention, Fort Collins, Colorado; Departments of 7Pediatrics and 8Epidemiology and Public Health, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut; 9Tufts University School of Medicine, New England Medical Center, Boston, Massachusetts; 10Office of Medical Management, Medical College of Georgia, Augusta; and 11Diagnostics Development, Corixa Corporation, and Infectious Disease Research Institute, Seattle Life Sciences Center, Seattle, Washington

     Reprints or correspondence: Dr. Gary P. Wormser, Room 209 SE, Macy Pavilion, Westchester Medical Center, Valhalla, NY 10595.

Executive Summary

     Tick bites and prophylaxis.     The best currently available method for preventing infection with Borrelia burgdorferi is to avoid vector tick exposure. If exposure to Ixodes scapularis or Ixodes pacificus ticks is unavoidable, measures recommended to reduce the risk of infection include using both protective clothing and tick repellents, checking the entire body for ticks daily, and promptly removing attached ticks, before transmission of B. burgdorferi can occur (A-III [see tables 1 and 2 for recommendation categories, indicated in parentheses throughout this text]).

Table 1.     Categories indicating the strength of each recommendation for or against use.

Table 2.     Grades indicating the quality of evidence on which recommendations are based.

     Routine use of either antimicrobial prophylaxis (E-I) or serological tests (D-III) after a tick bite is not recommended. Some experts recommend antibiotic therapy for patients bitten by I. scapularis ticks that are estimated to have been attached for >48 h (on the basis of the degree of engorgement of the tick with blood), in conjunction with epidemiological information regarding the prevalence of tick-transmitted infection (C-III). However, accurate determinations of species of tick and degree of engorgement are not routinely possible, and data are insufficient to demonstrate efficacy of antimicrobial therapy in this setting.

     Persons who remove attached ticks should be monitored closely for signs and symptoms of tick-borne diseases for up to 30 days and specifically for the occurrence of a skin lesion at the site of the tick bite (which may suggest Lyme disease) or a temperature >38°C (which may suggest human granulocytic ehrlichiosis [HGE] or babesiosis). Persons who develop a skin lesion or other illness within 1 month after removing an attached tick should promptly seek medical attention for assessment of the possibility of having acquired a tick-borne disease (A-II).

     Health care practitioners, particularly those in areas where Lyme disease is endemic, should become familiar with its clinical manifestations, recommended practices for testing for it, and therapy for the disease, as well as for HGE and babesiosis (A-III).

     Testing of ticks for tick-borne infectious organisms is not recommended, except in research studies (D-III).

     Prior vaccination with the recently licensed recombinant outer-surface protein A (OspA) vaccine preparation reduces the risk of developing Lyme disease associated with tick bites but should not alter the above recommendations (A-I).

     Early Lyme disease.     Administration of doxycycline (100 mg twice daily) or amoxicillin (500 mg 3 times daily) for 14 21 days is recommended for treatment of early localized or early disseminated Lyme disease associated with erythema migrans, in the absence of neurological involvement or third-degree atrioventricular heart block (A-I). In prospective studies, these agents have been shown to be effective in treating erythema migrans and associated symptoms. Doxycycline has the advantage of being efficacious for treatment of HGE, which may occur simultaneously with early Lyme disease. Doxycycline is relatively contraindicated during pregnancy or lactation and for children aged <8 years.

     Because of its higher cost, cefuroxime axetil (500 mg orally twice daily), which is as effective as doxycycline in the treatment of erythema migrans (A-I), should be reserved as an alternative agent for those patients who can take neither doxycycline nor amoxicillin. For children, we recommend amoxicillin at a dosage of 50 mg/kg/d, divided into 3 doses per day (maximum, 500 mg/dose), or doxycycline (for those aged 8 years) at a dosage of 1 2 mg/kg twice per day (maximum, 100 mg/dose) (B-II). Cefuroxime axetil, at a dosage of 30 mg/kg/d, divided into 2 doses daily (maximum, 500 mg/dose), is an acceptable alternative agent (B-III).

     Macrolide antibiotics are not recommended as first-line therapy for early Lyme disease (E-I). When used, they should be reserved for patients who are intolerant of amoxicillin, doxycycline, and cefuroxime axetil. Possible regimens for adults are as follows: azithromycin, 500 mg orally daily for 7 10 days; erythromycin, 500 mg orally 4 times daily for 14 21 days; and clarithromycin, 500 mg orally twice daily for 14 21 days. Possible dosages for children are the following: azithromycin, 10 mg/kg/d (maximum, 500 mg/d); erythromycin, 12.5 mg/kg 4 times daily (maximum, 500 mg/dose); and clarithromycin, 7.5 mg/kg twice daily (maximum, 500 mg/dose). Patients treated with macrolides should be closely followed.

     Ceftriaxone (2 g iv daily), although effective, is not superior to oral agents and is not recommended as a first-line agent for treatment of Lyme disease in the absence of neurological involvement or third-degree atrioventricular heart block (E-I).

     The use of ceftriaxone (2 g once daily iv for 14 28 days) in early Lyme disease is recommended for acute neurological disease manifested by meningitis or radiculopathy (B-II). Intravenous penicillin G at a dosage of 18 24 million units daily, divided into doses given every 4 h (for patients with normal renal function), may be a satisfactory alternative (B-II). Cefotaxime (2 g iv every 8 h) may also be a satisfactory alternative (B-II). For adult patients who are intolerant of both penicillin and cephalosporins, doxycycline (200 400 mg/d) in 2 divided doses given orally (or iv if the patient is unable to take oral medications) for 14 28 days may be adequate (B-II).

     For children, we recommend ceftriaxone (75 100 mg/kg/d) in a single daily iv dose (maximum, 2 g) (B-II) or cefotaxime (150 200 mg/kg/d) divided into 3 or 4 iv doses (maximum, 6 g/d) (B-III) for 14 28 days. An alternative is iv penicillin G (200,000 400,000 units/kg/d; maximum, 18 24 million units/d) divided into doses given every 4 h for those with normal renal function (B-II).

     Patients with first- or second-degree atrioventricular heart block associated with early Lyme disease should be treated with the same antimicrobial regimens as patients with erythema migrans without carditis (see paragraphs 1 and 2 of the recommendations in this section, above) (B-III). We recommend that patients with third-degree atrioventricular heart block be treated with parenteral antibiotics such as ceftriaxone (see paragraphs 5 and 6 of the recommendations in this section, above) in the hospital, although there are no clinical trials to support this recommendation (B-III). A temporary pacemaker may also be required.

     Although antibiotic treatment does not hasten the resolution of seventh-cranial-nerve palsy associated with B. burgdorferi infection, antibiotics should be given to prevent further sequelae (B-II). There was disagreement among panel members on the neurological evaluation of patients with seventh-cranial-nerve palsy. Some members perform a CSF examination on all patients with seventh-cranial-nerve palsy, whereas others reserve lumbar puncture for patients for whom there is strong clinical suspicion of CNS involvement (e.g., severe headache or nuchal rigidity). Patients whose CSF examinations yield normal findings may be treated with the same regimens used for patients with erythema migrans (B-III), whereas patients for whom there is clinical and laboratory evidence of CNS involvement should be treated with regimens effective against meningitis (see paragraphs 5 and 6 of the recommendations in this section, above) (B-II).

     Treatment for pregnant patients can be identical to that for nonpregnant patients with the same disease manifestation, except that tetracyclines should be avoided (B-III).

     Lyme arthritis.     Lyme arthritis usually can be treated successfully with antimicrobial agents administered orally or intravenously. Administration of doxycycline (100 mg twice daily orally) or amoxicillin (500 mg 3 times daily), in each instance for 28 days, is recommended for patients without clinically evident neurological disease (B-II). For children, we recommend administration of doxycycline (1 2 mg/kg twice per day; maximum, 100 mg/dose), which can be given to patients aged 8 years, or amoxicillin (50 mg/kg/d, divided into 3 doses per day; maximum, 500 mg/dose) for 28 days (B-II).

     Oral therapy is easier to administer than iv antibiotics, is associated with fewer serious complications, and is considerably less expensive. Its disadvantage is that some patients treated with oral agents have subsequently manifested overt neuroborreliosis, which may require iv therapy for successful treatment. Further controlled trials are needed to compare oral with iv therapy.

     Neurological evaluation, including lumbar puncture, should be done for patients if there is a strong clinical suspicion of neurological involvement. Patients with both arthritis and objective evidence of neurological disease should receive iv ceftriaxone (2 g once daily for 14 28 days) (A-II). Alternative therapies include iv cefotaxime (2 g iv every 8 h) (B-III) or iv penicillin G (18 24 million units daily, divided into doses given every 4 h for patients with normal renal function) (B-II). Because of low blood levels, the long-acting benzathine preparation of penicillin is not recommended (D-III). For children, we recommend administration of ceftriaxone (75 100 mg/kg/d in a single daily iv dose; maximum, 2 g) (B-III) or cefotaxime (150 200 mg/kg/d divided into 3 or 4 iv doses; maximum, 6 g/d) (B-III) for 14 28 days. An alternative is iv penicillin G (200,000 400,000 units/kg/d; maximum, 18 24 million units/d), divided into doses given every 4 h for those with normal renal function (B-III).

     For patients who have persistent or recurrent joint swelling after recommended courses of antibiotic therapy, we recommend repeat treatment with another 4-week course of oral antibiotics or with a 2- to 4-week course of iv ceftriaxone (B-III). Clinicians should consider waiting several months before initiating repeat treatment with antimicrobial agents because of the anticipated slow resolution of inflammation after treatment. If patients have persistent arthritis despite 2 courses of oral therapy or one course of iv therapy, symptomatic treatment with nonsteroidal anti-inflammatory agents is recommended; intra-articular steroids may also be of benefit (B-III). If persistent synovitis is associated with significant pain or if it limits function, arthroscopic synovectomy can reduce the period of joint inflammation (B-II).

     Late neuroborreliosis affecting the CNS or peripheral nervous system.     For patients with late neurological disease affecting the CNS or peripheral nervous system, treatment with ceftriaxone (2 g once a day iv for 2 4 weeks) is recommended (B-II). Alternative parenteral therapy may include administration of cefotaxime (2 g iv every 8 h) (B-II) or iv penicillin G (18 24 million units daily, divided into doses given every 4 h for patients with normal renal function) (B-II). Response to treatment is usually slow and may be incomplete. However, unless relapse is shown by reliable objective measures, repeat treatment is not recommended. For children, a 14 28-day course of treatment with ceftriaxone (75 100 mg/kg/d in a single daily iv dose; maximum, 2 g) is recommended (B-II). An alternative is cefotaxime (150 200 mg/kg/d iv, divided into 3 or 4 doses; maximum, 6 g/d) (B-II). Another alternative is iv penicillin G (200,000 400,000 units/kg/d, divided into doses given every 4 h for those with normal renal function; maximum, 18 24 million units/d) (B-II).

     Chronic Lyme disease or post Lyme disease syndrome.     After an episode of Lyme disease that is treated appropriately, some persons have a variety of subjective complaints (such as myalgia, arthralgia, or fatigue). Some of these patients have been classified as having “chronic Lyme disease” or “post Lyme disease syndrome,” which are poorly defined entities. These patients appear to be a heterogeneous group. Although European patients rarely have been reported to have residual infection with B. burgdorferi, this has yet to be convincingly demonstrated either in a large series of appropriately treated European patients or in a study of North American patients.

     Randomized controlled studies of treatment of patients who remain unwell after standard courses of antibiotic therapy for Lyme disease are in progress. To date, there are no convincing published data that repeated or prolonged courses of either oral or iv antimicrobial therapy are effective for such patients. The consensus of the Infectious Diseases Society of America (IDSA) expert-panel members is that there is insufficient evidence to regard “chronic Lyme disease” as a separate diagnostic entity.

Objective

     The objective of these practice guidelines is to provide clinicians and other health care practitioners with recommendations for management of cases in which either Lyme disease has been diagnosed or the patient was bitten by an Ixodes tick in North America (tables 1 and 2) [1]. Lyme disease is endemic in several regions of the United States, particularly areas of the Northeast, Upper Midwest, and Northwest [2]. It is the most frequent vector-borne disease in the United States. Adults and children of both sexes can be affected. These patients are evaluated and treated by general practitioners, pediatricians, and internists, as well as by infectious disease specialists, dermatologists, rheumatologists, neurologists, orthopedists, obstetricians, and ophthalmologists. Because the genospecies of B. burgdorferi that cause Lyme disease in North America are different from those that cause Lyme borreliosis in Eurasia, recommendations were based, whenever possible, on studies conducted in the United States.

     In the treatment of this disease, as in all infectious diseases, basic medical and scientific principles should be considered. In selecting an antibiotic, there should be evidence of activity in vitro, evidence of penetration into the infected sites, and clinical studies to support the treatment regimen. The reader is referred to other sources for information on diagnostic aspects of Lyme disease [3 9].

Prevention of Tick Bites

     The best currently available method for preventing infection with B. burgdorferi and other Ixodes-transmitted infections is to avoid tick-infested areas [10]. If exposure to I. scapularis or I. pacificus ticks is unavoidable, a number of measures may help to decrease the risk that ticks will attach and subsequently transmit infection. The use of protective clothing (shirt tucked into pants and pants tucked into socks) may interfere with attachment by ticks by increasing the time required for ticks to find exposed skin, thus facilitating their recognition and removal. By wearing light-colored clothing (to provide a background with which the tick contrasts), persons in areas of endemicity may also be more likely to see (and remove) ticks before they have attached.

     Daily inspections of the entire body to locate (and remove) ticks also provide an opportunity to prevent transmission of tick-borne infections [11, 12]. Attached ticks should be removed promptly with fine-toothed forceps, if possible [13]. Tick and insect repellents applied to the skin and clothing provide additional protection [10, 14, 15].

Tick Bites and Prophylaxis

Primary Management Options

     For patients who remove attached ticks, we considered the following management options: (1) treating all such persons; (2) treating only persons believed to be at high risk (e.g., those removing a nymphal or adult vector tick [I. scapularis or I. pacificus] after 48 h of attachment); (3) treating only persons who develop erythema migrans or other clinical signs and symptoms of tick-borne infection; and (4) treating all persons who seroconvert from negativity to positivity (optimally with a 4-fold increase in titer) for serum antibodies to B. burgdorferi (acute and follow-up blood specimens from all persons who are bitten would need to be collected and tested for antibodies in paired specimens).

Outcome

     The panel weighed both the risks and the consequences of developing Lyme disease (including the risk of late complications) for persons bitten by vector ticks (I. scapularis or I. pacificus) against the cost and adverse effects of prophylactic antimicrobials. The effect of the different strategies on quality of life was considered. In addition, we considered the effect of the recent licensing of a recombinant OspA vaccine for prevention of Lyme disease [16]. The principal desired outcome is prevention of Lyme disease. Another desired outcome is the prevention of other Ixodes-borne illnesses, including babesiosis and HGE. Concurrent infection and disease with these organisms have been described [17 19].

Evidence

     Option 1: treating with antimicrobials all persons who remove vector ticks (I. scapularis or I. pacificus) that have become attached.     Although some practitioners routinely treat patients that have been bitten by I. scapularis [20], several prospective, randomized double-blind clinical trials involving persons who were bitten by I. scapularis ticks and then were treated with placebo, penicillin, tetracycline, or amoxicillin each led to conclusions that routine antimicrobial prophylaxis is not warranted [21 23]. A meta-analysis of these studies (in which >600 persons were enrolled) did not indicate that antimicrobial prophylaxis is effective (pooled OR, 0.0; 95% CI, 0.0 1.5; P = .12) [24]. The authors of the meta-analysis estimated that if amoxicillin rather than doxycycline were used (to enable small children and pregnant or lactating women to receive prophylaxis), 8 cases of drug-associated rash, including 1 severe life-threatening reaction, would occur for every 10 cases of early Lyme disease that were prevented [24].

     In addition, 3 cases of minor amoxicillin-related adverse effects (e.g., diarrhea) would occur for every case of Lyme disease that was prevented. In 2 studies of prophylaxis for tick bites in which adverse effects of the antimicrobials used for prophylaxis were reported, the risk of acquiring Lyme disease after a tick bite was no different than the risk of developing adverse effects from the prophylactic antibiotics [21, 22].

     One cost-effectiveness analysis concluded that a 2-week course of doxycycline is indicated when the probability of infection with B. burgdorferi after a tick bite is .036 and should be considered when the theoretical probability ranges from .01 to .035 [25]. Many experts, however, disagree with key assumptions in the model. Furthermore, doxycycline is relatively contraindicated for women who are either pregnant or breast-feeding, as well as for children aged <8 years.

     Some practitioners prescribe a 10-to-14-day course of amoxicillin for pregnant women who have been bitten by I. scapularis, because case reports have suggested that adverse outcomes for the fetus may be associated with pregnancies complicated by Lyme borreliosis [26]. Increasing data from clinical and epidemiological studies, however, suggest that favorable outcomes can be expected when pregnant women with Lyme borreliosis are treated with standard antibiotic regimens [27 29].

     In addition to B. burgdorferi, other potential pathogens may be present in I. scapularis ticks [30, 31]. Babesiosis and HGE can occur independently or together with Lyme disease [17, 18, 32]. Administration of doxycycline is effective in the treatment of patients with HGE [33] but is not recommended as therapy for babesiosis. There are no published clinical data regarding the efficacy of prophylaxis with doxycycline against either of these infections.

     Option 2: treating with antimicrobials only persons believed to be at high risk (e.g., those who have removed a nymphal or adult vector tick [I. scapularis or I. pacificus] after 48 h of attachment).     Entomological studies have shown that B. burgdorferi is rarely transmitted by I. scapularis within the first 48 h of attachment to laboratory animals [11, 12]. This “grace period” is required for spirochetes to migrate from the gut into the salivary glands of infected ticks once feeding commences [34]. Thus, ticks that have been attached for <48 h theoretically cannot transmit B. burgdorferi infection. However, this is not true for HGE or babesiosis, since the organisms that cause these diseases are already present in the salivary glands before feeding (D. Fish, unpublished data, and [35]).

     The option of treating selectively persons with “high-risk” tick bites to prevent Lyme disease assumes that the species, stage, degree of engorgement, and infection status of the tick, as well as the probability of transmission of infection, can be readily ascertained. This is rarely true. Many different tick species bite humans, and some “ticks” removed from humans are actually spiders, scabs, lice, or dirt and thus pose no risk of Lyme disease [36, 37]. Methods for determining the infection status of ticks removed from patients are experimental and are not standardized. One study found that patients who removed partially engorged ticks that were calculated to have been attached for 72 h were significantly more likely to develop B. burgdorferi infection than were patients who removed ticks that had been attached for an estimated duration of <72 h (P = .008) [37]. However, even if the risk of Lyme disease is increased with partially engorged ticks, no study has demonstrated that antimicrobials are effective in reducing the risk of infection after a tick bite.

     Option 3: treating with antimicrobials only persons who develop erythema migrans or other clinical manifestations of Lyme disease or other tick-transmitted diseases.     The great majority of persons with B. burgdorferi infection present with erythema migrans [16, 38 40]. Since primary erythema migrans lesions occur at the site of a tick bite [41 44], a person who removes a tick would be likely to detect and to seek care for a rash that subsequently develops at that location. Patients who develop fever in the absence of erythema migrans after an Ixodes tick bite should be evaluated for HGE and/or babesiosis in areas where these infections are endemic [33, 45, 46].

     In a placebo-treated population observed prospectively in a large, multicenter vaccine trial, some volunteers developed serological evidence of asymptomatic B. burgdorferi infection [16]. Whether antibiotic therapy is beneficial for such patients is unknown, a question in need of further study. (See next paragraph [option 4] for caveats concerning serological diagnosis.)

     Option 4: treating with antimicrobials all persons who seroconvert from negativity to positivity for serum antibodies to B. burgdorferi when acute and follow-up serum samples are tested simultaneously.     Although assessment of acute- and convalescent-phase serologies is a standard means of identifying individuals with a variety of infectious diseases, the utility of this approach for identifying infection with B. burgdorferi following a tick bite is unknown. Present serological assays for Lyme disease have substantial limitations [3 7], and their use is not recommended for screening of persons lacking objective manifestations of Lyme disease [3, 4, 6, 7].

Recommendations

     The best currently available method for preventing infection with B. burgdorferi and other Ixodes-transmitted infections is to avoid vector tick exposure. If exposure to I. scapularis or I. pacificus ticks is unavoidable, measures recommended to reduce the risk of infection include using both protective clothing and tick repellents, checking the entire body for ticks daily, and promptly removing attached ticks before transmission of B. burgdorferi can occur (A-III).

     Routine use of either antimicrobial prophylaxis (E-I) or serological tests (D-III) after a tick bite is not recommended. Some experts recommend antibiotic therapy for patients bitten by I. scapularis ticks that are estimated to have been attached for >48 h (on the basis of the degree of engorgement of the tick with blood), in conjunction with epidemiological information regarding the prevalence of tick-transmitted diseases (C-III). However, accurate determinations of tick species and degree of engorgement are not routinely possible, and data are insufficient to demonstrate efficacy of antimicrobials in this setting.

     Persons who remove attached ticks should be monitored closely for signs and symptoms of tick-borne diseases for up to 30 days and specifically for the occurrence of a skin lesion at the site of the tick bite (which may suggest Lyme disease) or a temperature >38°C (which may suggest HGE or babesiosis). Persons who develop a skin lesion or other illness within 1 month after removing an attached tick should promptly seek medical attention for assessment of the possibility of having acquired a tick-borne disease (A-II).

     Health care practitioners, particularly those in areas where Lyme disease is endemic, should become familiar with the clinical manifestations of and recommended practices for testing and therapy for Lyme disease, as well as for HGE and babesiosis (A-III).

     Testing of ticks for tick-borne infectious organisms is not recommended, except in research studies (D-III).

     Prior vaccination with the recently licensed recombinant OspA vaccine preparation reduces the risk of developing Lyme disease associated with tick bites but should not alter the above recommendations (A-I).

Early Lyme Disease

Primary Management Options

     We considered the following management options for early Lyme disease: oral antimicrobial therapy for early localized infection (i.e., solitary erythema migrans) and oral versus iv therapy for cases of early disseminated infection (i.e., patients presenting with multiple erythema migrans lesions, carditis, cranial-nerve palsy, meningitis, or acute radiculopathy). Borrelial lymphocytoma was not addressed because of its rarity in North America (its primary causative organism, Borrelia afzelii, is an exclusively Eurasian genospecies).

Outcome

     The panel weighed both the risks and the consequences of developing late complications of Lyme disease and the possible adverse effects of antimicrobial therapy. The desired outcome is to resolve the symptoms and signs of early Lyme disease and to prevent late complications.

Evidence

     At least 7 randomized prospective trials have addressed the treatment of early Lyme disease in the United States [47 53]. All studies used erythema migrans as the disease-defining criterion. Six studies recruited patients with either localized or disseminated early Lyme disease [47 52], whereas 1 study required disseminated early disease for enrollment [53]. Differing criteria were used to define treatment success and failure in the various studies. Most studies defined “failure” by the occurrence of objective clinical manifestations, but subjective symptoms were considered evidence of treatment failure in some studies.

     The etiology of residual patient complaints after treatment may include an inflammatory response, unrelated to active infection, or alternative disease processes. Failure rates were not considered in the context of background complaints in an otherwise “healthy” population. For example, in a recent random telephone survey collecting self-reported health information, the prevalence of chronic joint symptoms in adults ranged from 12.3% to 22.7% [54]. In a study of adult members in a health maintenance organization in Seattle, 20% reported fatigue of at least 6 months’ duration that interfered with normal activities [55]. Twelve percent of a control group of children without Lyme disease in another study mentioned fatigue as a symptom [56]. In rheumatology practice, a prevalence of 15% 20% for fibromyalgia is common [57]. Nearly 85% of the general population may experience at least 1 somatic symptom in a 6-week period, and 81% of healthy university students and hospital staff members described at least 1 such symptom over a 3-day interval [58, 59]. Thus, the occurrence of arthralgia, myalgia, and fatigue after treatment for early Lyme disease must be evaluated in the context of background complaints for a significant proportion of patients.

     In addition, the possibility of coinfection with other pathogens such as Babesia microti and the Ehrlichia species that causes HGE was not considered in any of the treatment studies of early Lyme disease. In a separate study in an area in which babesiosis is endemic, most patients who had residual complaints after treatment for early Lyme disease had evidence of coinfection with B. microti [17]. Specific treatment with antiparasitic agents directed against this microorganism was effective in diminishing symptoms in 1 study [60].

     The first randomized clinical trial of treatment of erythema migrans compared erythromycin, tetracycline, and penicillin at dosages of 250 mg 4 times daily for 10 days and included 112 adult patients [47]. Signs and symptoms after treatment were considered to be either “minor” (headache, fatigue, supraventricular tachycardia, arthralgias, brief arthritis of <2 weeks' duration, or isolated facial palsy) or "major" (meningitis, meningoencephalitis, carditis, or recurrent attacks of arthritis). Approximately 15% of patients had transient intensification of symptoms during the first 24 h of therapy, consistent with a Jarisch-Herxheimer reaction. Erythema migrans and its associated symptoms resolved significantly faster in patients treated with penicillin or tetracycline than in patients treated with erythromycin (P < .05). In addition, treatment with tetracycline or penicillin was associated with a lower rate of occurrence of "major" manifestations by these criteria, compared with the occurrence rate associated with erythromycin.

     Overall, “minor” posttreatment signs and symptoms occurred in 45% of patients. Extending therapy to 20 days with tetracycline in a subsequent study by the same investigators had no effect on the frequency of posttreatment symptoms [47]. The results of these studies supported the findings of an earlier open trial of oral penicillin therapy [61]. It could be concluded that erythema migrans was responsive to antibiotic treatment but optimal therapy was not defined.

     Subsequent small studies found that doxycycline and amoxicillin (plus probenecid), which are the tetracycline and -lactam preparations most commonly prescribed in current clinical practice for patients with erythema migrans, were effective therapies, and that the efficacies of each drug regimen were similar [48, 49].

     A multicenter study that compared cefuroxime axetil (500 mg twice daily for 20 days) with doxycycline (100 mg 3 times daily for 20 days) in 123 patients with erythema migrans demonstrated satisfactory outcomes for 90% of patients followed for 1 year after treatment [50]. Seventy-one percent of patients in the cefuroxime group and 76% in the doxycycline group were completely cured, whereas 19% and 16% of patients, respectively, had persistent subjective complaints but their conditions improved. Although treatment was considered to have failed for 10% of patients, most of these patients did not have objective evidence of continuing active infection.

     A second multicenter study, in which 232 patients with erythema migrans were randomized to receive either cefuroxime or doxycycline for 20 days, confirmed that the 2 drugs had comparable efficacy [51]. Consistent with earlier reports, a Jarisch-Herxheimer like reaction occurred during the first 24 h of therapy in 12% of patients in each treatment group.

     A multicenter, double-blind, randomized prospective trial compared azithromycin (500 mg once daily for 7 days) with amoxicillin (500 mg 3 times daily for 20 days) in the treatment of patients with erythema migrans [52]. Amoxicillin was found to be significantly more effective than azithromycin in resolving the acute manifestations of erythema migrans completely and in preventing relapse within a 6-month period. Of 217 evaluable patients, only 4% of those treated with amoxicillin relapsed, compared with 16% of those treated with azithromycin (P = .005). A higher symptom score before treatment correlated with persistent symptoms after treatment.

     Only 1 study has specifically addressed the treatment of acute disseminated nonneurological Lyme disease. This prospective, randomized multicenter trial revealed that in the absence of clinically apparent CNS involvement, oral doxycycline (100 mg twice daily for 3 weeks) was similar in efficacy to iv ceftriaxone (2 g daily for 2 weeks) [53].

     In most of the controlled trials, patients assigned to be treated with either doxycycline or amoxicillin received therapy for 3 weeks. However, similar success rates have been reported in studies in which 14-day treatment courses with these antibiotics were used [62, 63]. Although none of the prospective studies included pregnant patients, there are no data to suggest that these patients should be treated differently from other patients with Lyme disease, except that tetracycline therapy should be avoided [64].

     Several conclusions can be drawn from these trials. Doxycycline, amoxicillin, and cefuroxime axetil are efficacious in the treatment of early Lyme disease. Most patients respond promptly and completely. Some individuals have persistent subjective complaints despite therapy that otherwise appears curative. Less than 10% of infected individuals fail to respond to antibiotic therapy, as evidenced by objective manifestations of persistent infection, and repeat treatment is rarely required. In general, patients who are more systemically ill (e.g., febrile with significant constitutional complaints) at the time of diagnosis take longer to have a complete response to therapy. Coinfection with other tick-borne infections or inadequately recognized CNS infection at the time of institution of antibiotic therapy may be the explanation for antibiotic failures in some circumstances.

     Despite excellent activity against B. burgdorferi in vitro [65], the macrolides that have been studied systematically, namely, erythromycin [47] and azithromycin [52] in the United States and roxithromycin [66] in Europe, are less effective than other therapeutic agents (reviewed in [67]). Clarithromycin has not been studied in a controlled trial [68].

     All antimicrobials effective in early Lyme disease are associated with a low frequency of serious adverse effects. Drug-induced rashes occur with both amoxicillin [52] and cefuroxime [50, 51]. Doxycycline may cause photosensitivity [50, 51], which may be problematic since early Lyme disease occurs most commonly during the summer months. Individuals treated with doxycycline are advised to avoid exposure to the sun while receiving therapy. In addition, doxycycline is relatively contraindicated for children aged <8 years and for women who are pregnant or breast-feeding.

     Cefuroxime axetil is much more expensive than doxycycline or amoxicillin; therefore, its administration is not recommended as first-line therapy (table 3).

Table 3.     Recommended antimicrobial regimens for treatment of patients with Lyme disease.

     In contrast to the second-generation cephalosporin cefuroxime and certain third-generation cephalosporins (e.g., ceftriaxone), first-generation cephalosporins such as cephalexin are inactive in vitro against B. burgdorferi and are ineffective clinically [69, 70].

     Available evidence regarding treatment of acute neurological Lyme disease in the United States is based on small case series. Patients with Lyme meningitis or acute radiculopathy respond to iv penicillin [71], although ceftriaxone is more widely used for this indication because of its convenient once-daily dosing [72]. European trials have found iv penicillin to be as effective as cefotaxime or ceftriaxone [73, 74] and cefotaxime to be as effective as ceftriaxone [75]. Doxycycline administered orally or iv has also been used successfully in Europe [76 79], but experience with this agent for the treatment of patients with meningitis due to Lyme disease in the United States is limited.

     Cranial-nerve palsy has been treated satisfactorily with oral antibiotics [38, 80]. There was disagreement among panel members, however, on the neurological evaluation of patients with seventh-cranial-nerve palsy. Some members perform a lumbar puncture for all individuals with Lyme disease associated seventh-cranial-nerve palsy. Others reserve lumbar puncture for those patients for whom there is strong clinical evidence of CNS involvement (e.g., severe headache or nuchal rigidity).

     Patients whose CSF examinations yield normal findings may be treated with the same regimens used for patients with erythema migrans, whereas those with clinical and laboratory evidence of CNS involvement should be treated with regimens effective against meningitis. Since the frequency and rate of recovery of seventh-cranial-nerve palsy in patients treated with antibiotics appear to be the same as in untreated patients, the principal goal of therapy is to prevent the development of later clinical manifestations [80].

     No studies have specifically addressed the treatment of carditis. Cardiac involvement in North American Lyme disease primarily manifests as atrioventricular heart block and usually occurs within the first several weeks of infection, often in conjunction with erythema migrans [81]. First- and second-degree atrioventricular heart blocks resolve during therapy with oral antibiotics. Because of the potential for life-threatening complications, patients with third-degree atrioventricular heart block should be closely monitored in the hospital. Most panel members treat such patients with iv ceftriaxone, although there is no evidence that parenteral therapy is more effective than oral therapy. Insertion of a temporary pacemaker may be necessary for patients with third-degree heart block in some circumstances.

Recommendations

     Administration of doxycycline (100 mg twice daily) or amoxicillin (500 mg 3 times daily) for 14 21 days is recommended for treatment of early localized or early disseminated Lyme disease associated with erythema migrans, in the absence of neurological involvement or third-degree atrioventricular heart block (tables 3 and 4) (A-I). In prospective studies, these agents have been shown to be effective in the treatment of erythema migrans and associated symptoms.

Table 4.     Recommended therapy for patients with Lyme disease.

     Doxycycline has the advantage of being efficacious for treatment of HGE, which may occur simultaneously with early Lyme disease. Doxycycline is relatively contraindicated during pregnancy or lactation and for children aged <8 years. Because of its higher cost, cefuroxime axetil, which is as effective as doxycycline in the treatment of erythema migrans (A-I), should be reserved as an alternative agent for those patients who can take neither doxycycline nor amoxicillin. For children, amoxicillin or doxycycline (for those aged 8 years) is recommended (tables 3 and 4) (B-II). Cefuroxime axetil is an acceptable alternative agent (B-III).

     Administration of macrolide antibiotics is not recommended as first-line therapy for early Lyme disease (E-I). When used, they should be reserved for patients who are intolerant of amoxicillin, doxycycline, and cefuroxime axetil (table 4). Patients treated with macrolides should be closely followed.

     Ceftriaxone (2 g iv daily), although effective, is not superior to oral agents and is therefore not recommended for treatment of Lyme disease in the absence of neurological involvement or third-degree atrioventricular heart block (E-I).

     The use of ceftriaxone (2 g once daily iv for 14 28 days) in early Lyme disease is recommended for acute neurological disease manifested by meningitis or radiculopathy (tables 3 and 4) (B-II). Parenteral therapy with penicillin G or cefotaxime may be a satisfactory alternative (B-II). For adult patients who are intolerant of both penicillin and cephalosporins, doxycycline (200 400 mg/d in 2 divided doses orally [or iv if the patient is unable to take oral medications]) for 14 28 days may be adequate (B-II).

     For children, iv ceftriaxone (B-II) or cefotaxime (B-III) is recommended (tables 3 and 4); penicillin G given iv is an alternative (B-II).

     Patients with first- or second-degree atrioventricular heart block associated with early Lyme disease should be treated in the same manner as patients with erythema migrans without carditis (tables 3 and 4) (B-III). We recommend that patients with third-degree atrioventricular heart block be treated with parenteral antibiotics such as ceftriaxone (table 3) in the hospital, although there are no clinical trial data to support this recommendation (B-III). A temporary pacemaker may also be required.

     Although antibiotic treatment does not hasten the resolution of seventh-cranial-nerve palsy associated with B. burgdorferi infection, antibiotics should be given to prevent further sequelae (B-II). There was disagreement among panel members on the neurological evaluation of patients with seventh-cranial-nerve palsy. Some members perform a CSF examination of all patients with seventh-cranial-nerve palsy, whereas others reserve lumbar puncture for those in whom there is strong clinical evidence of CNS involvement (e.g., severe headache or nuchal rigidity).

     Patients whose CSF examinations yield normal findings may be treated with the same regimens used for patients with erythema migrans (B-III). Those with clinical and laboratory evidence of CNS involvement should be treated with regimens effective against meningitis (tables 3 and 4) (B-II).

     Treatment for pregnant patients can be identical to that for nonpregnant patients with the same disease manifestation, except that tetracyclines should be avoided (B-III).

Late Lyme Disease

Options

     The panel considered various oral and parenteral antimicrobial regimens for treatment of the late manifestations of Lyme disease. Late manifestations include arthritis (oligoarticular), encephalopathy (characterized primarily by memory deficit, irritability, and somnolence), and neuropathy (manifested primarily by distal paresthesias or radicular pain). Acrodermatitis chronica atrophicans was not addressed because of its rarity in North America (its primary causative organism, B. afzelii, is an exclusively Eurasian genospecies). Because of the lack of evaluable data on ophthalmologic complications, which are very rare, the panel was unable to make recommendations concerning keratitis and other possible ocular manifestations of Lyme disease.

     The response to treatment of late manifestations is typically slow, and improvement or resolution of symptoms may take weeks or months. However, appropriate antibiotic treatment results in eventual recovery in most patients.

Outcome

     The panel compared the risks and consequences of ineffective treatment of late Lyme disease with the problems resulting from adverse effects of antimicrobial therapies. The desired outcome is to treat effectively the late complications of Lyme disease while minimizing the adverse effects of antibiotic therapy. It has not been shown nor is it anticipated that B. burgdorferi will develop resistance to antibiotics, but the indiscriminate use of antibiotics exacerbates the problem of antibiotic-resistant community-acquired infections with other bacteria.

Evidence

     The first study of antibiotic treatment in patients with Lyme arthritis was initiated in 1980 [82]. The regimens tested were those used for the treatment of tertiary syphilis, and the study design was a double-blind, placebo-controlled trial. The patients had intermittent or chronic Lyme arthritis primarily affecting the knees, and all patients were subsequently shown to be seropositive for antibodies to B. burgdorferi. In the first phase of the study, 40 patients were randomized to receive im benzathine penicillin G (7.2 million units) or placebo. In the second phase, 20 patients were treated with iv penicillin G (20 million units per day for 10 days). Of the 20 patients who received im benzathine penicillin, 7 (35%) had complete resolution of joint involvement soon after treatment, compared with none of 20 patients who were given placebo (P < 0.02). Of the 20 patients treated the following year with iv penicillin G, 11 (55%) had complete resolution of the arthritis soon after treatment. It was concluded that parenteral penicillin was often effective in the treatment of Lyme arthritis, but a number of patients failed to respond.

     Subsequently, a series of studies was begun to test the efficacy of iv ceftriaxone in the treatment of late Lyme disease. In comparison with penicillin, the advantages of ceftriaxone are its excellent CSF penetration and long serum half-life, which permits once-a-day dosing for outpatient management. In 1987, a case series of 7 patients with Lyme arthritis or chronic neuroborreliosis, who were refractory to oral or iv penicillin therapy, were then treated with iv ceftriaxone (2 or 4 g/d for 2 weeks) [83]. All 5 patients who had arthritis responded to ceftriaxone therapy, and for 5 of the 6 patients with limb paresthesias, a reduction in symptoms and improvement of nerve-conduction study findings were noted.

     In a follow-up study, 23 patients with Lyme arthritis or late neuroborreliosis were randomly assigned to receive penicillin (20 million units per day iv for 10 days) or ceftriaxone (4 g/d iv for 14 days) [84]. Of the 13 patients who received ceftriaxone, none had objective evidence of persistent disease after treatment, although 3 had mild arthralgias and 1 complained of fatigue and memory difficulty. In contrast, 5 of the 10 patients who received iv penicillin continued to have fatigue, memory deficit, or recurrent oligoarthritis. For 4 of these 5 patients, symptoms resolved after repeat treatment with ceftriaxone.

     In a subsequent study, 31 patients with Lyme arthritis or chronic neuroborreliosis were randomly assigned to receive 2 or 4 g/d of ceftriaxone for 2 weeks [84]. After treatment, 3 of the 31 patients had persistent encephalopathy, 2 had persistent neuropathy, and 3 had no diminishment of their arthritis. The overall frequency of persistent symptoms among patients was 13%, which was similar in both treatment groups. In an open-label, randomized, multicenter study, 143 evaluable patients with manifestations of late Lyme disease, primarily Lyme arthritis, were treated with iv ceftriaxone (2 g/d for either 2 or 4 weeks) [85]. In 76% of those treated for 2 weeks and 70% of those treated for 4 weeks, symptoms resolved after treatment (the P value was not significant). The most common persistent symptoms were arthralgia, pain, weakness, malaise, and fatigue.

     The principal conclusions of these 2 studies were that the efficacy of iv ceftriaxone at a dosage of 2 g/d was equivalent to that at a dosage of 4 g/d, and a 2-week course was as efficacious as a 4-week course for the treatment of late Lyme disease. However, some patients had persistent symptoms despite ceftriaxone treatment.

     At the same time that studies were being carried out to assess parenteral antibiotic regimens, oral therapy was also found to be effective in the treatment of patients with Lyme arthritis. In 1983 and 1984, 14 children with Lyme arthritis were treated orally with either phenoxymethyl penicillin or tetracycline for 10 30 days [86]. Thirteen experienced no further attacks of arthritis at follow-up at 4 24 months after treatment, whereas 1 patient’s symptoms did not resolve until after a 10-day course of iv penicillin.

     From 1986 through 1991, 48 adult and pediatric patients with Lyme arthritis were randomly assigned to receive either doxycycline (100 mg orally twice a day) or amoxicillin and probenecid (500 mg of each 4 times a day), in each instance for 30 days [87]. Eighteen of the 20 evaluable patients treated with doxycycline and 16 of the 18 evaluable patients who completed the amoxicillin regimen had resolution of arthritis within 13 months after enrollment in the study. However, neuroborreliosis later developed in 5 patients, 4 of whom were treated with the amoxicillin/probenecid regimen. The concomitant use of probenecid with amoxicillin may be inadvisable, because probenecid may impair penetration of -lactam antibiotics into brain parenchyma [72, 88].

     In retrospect, it was noted that all 5 patients reported subtle distal paresthesias or memory impairment at the time of enrollment. It was concluded that patients with Lyme arthritis can usually be treated successfully with oral antibiotics, but practitioners must be aware of subtle neurological symptoms that may require treatment with iv antibiotics.

     In a cost-effectiveness analysis, iv therapy was found to be no more cost-effective than oral therapy for patients with Lyme arthritis; iv therapy was more likely to result in serious complications and was substantially more expensive [89]. Therefore, the authors concluded that oral antibiotics are to be preferred in the initial treatment of Lyme arthritis in the absence of concomitant neurological involvement.

     Not all patients with Lyme arthritis respond to antibiotic therapy. In 1 treatment trial, none of the 16 patients with Lyme arthritis who were treated with iv ceftriaxone (2 g daily for 2 weeks) had resolution of arthritis within 3 months after completion of therapy [87]. That study’s enrollment requirement of continuous joint swelling for at least 3 months despite treatment with other recommended parenteral or oral antibiotic regimens differed from requirements in previous studies.

     These 16 patients were also found to have distinctive immunogenetic and immune markers, including a high frequency of human leukocyte antigen DR4 specificity and of antibody reactivity with OspA of the spirochete. More recent data based on PCR testing of serial joint fluid samples suggest that arthritis may persist in a small number of patients despite eradication of the spirochete [90]. The observation that there are epitopes of OspA that cross-react with human leukocyte function associated antigen-1 [91] suggests that immune phenomena might explain the persistent joint inflammation in these cases.

     Arthroscopic synovectomy has been used successfully in the treatment of patients whose arthritis persists despite antibiotic therapy. Of 20 patients who underwent this procedure for refractory chronic Lyme arthritis of the knee, 16 (80%) had resolution of joint inflammation during the first month following surgery or soon thereafter [92]. The remaining 4 patients (20%) had persistent or recurrent synovitis.

     Patients with late Lyme disease associated with prominent neurological features also respond to antibiotic therapy. In trials conducted from 1987 through 1989, 27 adult patients with Lyme encephalopathy, polyneuropathy, or both were treated with iv ceftriaxone (2 g/d for 2 weeks) [93]. In addition to clinical signs and symptoms, outcome measures included CSF analyses and neuropsychological tests of memory. Response to therapy was usually gradual and did not begin until several months after treatment. When response was measured 6 months after treatment, 17 patients (63%) had uncomplicated improvement, 6 (22%) had improvement but then relapsed, and 4 (15%) had no change in their condition.

     In a subsequent study, the same investigators treated 18 adult patients with Lyme encephalopathy with iv ceftriaxone (2 g/d for 30 days) [94]. Of the 18 patients, 16 had abnormal verbal or visual memory scores on neuropsychological tests and 16 had CSF abnormalities, most commonly production of intrathecal antibody to B. burgdorferi or an elevated total protein level. As determined 6 months after treatment, 14 (93%) of the 15 patients examined had diminished symptoms, and verbal memory scores for the 15 patients were significantly improved (P < .01). The total CSF protein values were significantly less for the 10 patients who had follow-up analyses (P < .05). At 12 24 months, all patients' conditions were back to normal or improved (1 of the 18 patients was given repeat treatment after 8 months).

     It was concluded that Lyme encephalopathy may be associated with active infection of the nervous system and that the infection in most patients can be treated successfully with a 30-day course of iv ceftriaxone. Whether a 30-day course is superior to 14 days of treatment is unclear. Although the data are much more limited, the conditions of children with neurocognitive abnormalities attributed to Lyme disease also appear to improve after 2 4 weeks of iv ceftriaxone [95].

     The third-generation cephalosporin cefotaxime has been tested in Europe and has been found to be effective in the treatment of late Lyme disease [96]. Although cefotaxime has to be administered 3 4 times daily (compared with once daily administration of ceftriaxone), it does not cause the biliary complications that have been associated with ceftriaxone therapy [97].

Recommendations

     Lyme arthritis.     Lyme arthritis can usually be treated successfully with antimicrobial agents administered orally or iv (tables 3 and 4). Administration of doxycycline or amoxicillin, in each instance for 28 days, is recommended for patients without clinical evidence of neurological disease (B-II). For children, doxycycline (for those aged 8 years) or amoxicillin is recommended (tables 3 and 4) (B-II). Oral therapy is easier to administer than iv antibiotics, is associated with fewer serious complications, and is considerably less expensive. Its disadvantage is that some patients treated with oral agents have subsequently manifested overt neuroborreliosis, which may require iv therapy for successful treatment. Further controlled trials are needed to compare oral with iv therapy.

     Neurological evaluation, including lumbar puncture, should be done for patients for whom there is a strong clinical suspicion of neurological involvement. Patients with arthritis and objective evidence of neurological disease should receive parenteral therapy with ceftriaxone (tables 3 and 4) (A-II). Alternative parenteral agents include cefotaxime (B-III) and penicillin G (B-II). The long-acting benzathine preparation of penicillin achieves only low levels in the blood and therefore is not recommended (D-III). For children, ceftriaxone iv (B-III) or cefotaxime (B-III) is recommended (tables 3 and 4); penicillin G administered iv is an alternative (B-III).

     For patients who have persistent or recurrent joint swelling after recommended courses of antibiotic therapy, we recommend repeat treatment with another 4-week course of oral antibiotics or with a 2- to 4-week course of ceftriaxone iv (tables 3 and 4) (B-III). Clinicians should consider waiting several months before initiating repeat treatment with antimicrobial agents, because of the anticipated slow resolution of inflammation after treatment. If patients have persistent arthritis despite 2 courses of oral therapy or 1 course of iv therapy, symptomatic treatment with nonsteroidal anti-inflammatory agents is recommended; intra-articular steroids may also be of benefit (B-III). If persistent synovitis is associated with significant pain or if it limits function, arthroscopic synovectomy can reduce the period of joint inflammation (B-II).

     Late neuroborreliosis affecting the CNS or the peripheral nervous system.     For patients with late neurological disease affecting the CNS or peripheral nervous system, treatment with ceftriaxone (2 g once a day iv for 2 4 weeks) is recommended (tables 3 and 4) (B-II). Alternative parenteral therapy may include administration of cefotaxime (B-II) or penicillin G (B-II). Response to treatment is usually slow and may be incomplete. However, unless relapse is shown by reliable objective measures, repeat treatment is not recommended. For children, treatment with ceftriaxone is recommended (tables 3 and 4) (B-II). Cefotaxime or penicillin G administered iv are alternatives (B-II).

Chronic Lyme Disease or Post Lyme Disease Syndrome

     Following an episode of Lyme disease that is treated appropriately, some persons have a variety of subjective complaints (such as myalgia, arthralgia, or fatigue). Some of these patients have been classified as having “chronic Lyme disease” or “post Lyme disease syndrome,” which are poorly defined entities. These patients appear to be a heterogeneous group. Although European patients rarely have been reported to have residual infection (or perhaps reinfection) with B. burgdorferi [98], this has yet to be substantiated either in a large series of appropriately treated European patients or in a study of North American patients. Residual subjective symptoms that last weeks or months also may persist after other medical diseases (both infectious and noninfectious). It has also been recognized that the prevalence of fatigue and/or arthralgias in the general population is >10% [52 56, 58, 59, 99].

     In areas of endemicity, coinfection with B. microti or the Ehrlichia species that causes HGE may explain persistent symptoms for a small number of these patients [17, 19]. Randomized controlled studies of treatment of patients who remain unwell after standard courses of antibiotic therapy for Lyme disease are in progress. To date, there are no convincing published data showing that repeated or prolonged courses of oral or iv antimicrobial therapy are effective for such patients. The consensus of the IDSA expert-panel members is that there is insufficient evidence to regard “chronic Lyme disease” as a separate diagnostic entity.

Acknowledgments

     We thank Drs. Peter Gross, John Nowakowski, Karl Li, and José Munoz for helpful comments, as well as Betty Bosler, Eleanor Bramesco, and Lisa Giarratano for assistance.

References

1. 

Gross PA, Barrett TL, Dellinger EP, et al. Purpose of quality standards for infectious diseases. Clin Infect Dis 1994; 18:421. First citation in article

PubMed

2. 

Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for the use of Lyme disease vaccine: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1999; 48:1 25. First citation in article

PubMed

3. 

Brown SL, Hansen SL, Langone JJ. Role of serology in the diagnosis of Lyme disease. JAMA 1999; 282:62 6. First citation in article

PubMed

4. 

Wormser GP, Aguero-Rosenfeld ME, Nadelman RB. Lyme disease serology: problems and opportunities. JAMA 1999; 282:79 80. First citation in article

PubMed

5. 

Aguero-Rosenfeld ME, Roberge J, Carbonaro CA, Nowakowski J, Nadelman RB, Wormser GP. Effects of Osp A vaccination on Lyme disease serologic testing. J Clin Microbiol 1999; 37:3718 21. First citation in article

PubMed

6. 

American College of Physicians. Guidelines for laboratory evaluation in the diagnosis of Lyme disease. Ann Intern Med 1997; 127:1106 8. First citation in article

PubMed

7. 

Tugwell P, Dennis DT, Weinstein A, et al. Clinical guideline. II. Laboratory evaluation in the diagnosis of Lyme disease. Ann Intern Med 1997; 127:1109 23. First citation in article

PubMed

8. 

Halperin JJ, Logigian EL, Finkel MF, Pearl RA. Practice parameters for the diagnosis of patients with nervous system Lyme borreliosis (Lyme disease). Neurology 1996; 46:619 27. First citation in article

PubMed

9. 

Nadelman RB, Wormser GP. Erythema migrans and early Lyme disease. Am J Med 1995; 98(Suppl 4A):15S 24S. First citation in article

PubMed

10. 

Fishbein DB, Dennis DT. Tick-borne diseases a growing risk. N Engl J Med 1995; 333:452 3. First citation in article

PubMed

11. 

Piesman J, Mather TN, Sinsky RJ, Spielman A. Duration of tick attachment and Borrelia burgdorferi transmission. J Clin Microbiol 1987; 25:557 8. First citation in article

PubMed

12. 

Piesman J, Maupin GO, Campos EG, Happ CM. Duration of adult female Ixodes dammini attachment and transmission of Borrelia burgdorferi with description of a needle aspiration isolation method. J Infect Dis 1991; 163:895 7. First citation in article

PubMed

13. 

Needham GR. Evaluation of 5 popular methods for tick removal. Pediatrics 1985; 75:997 1002. First citation in article

PubMed

14. 

Fradin MS. Mosquitoes and mosquito repellents: a clinician’s guide. Ann Intern Med 1998; 128:931 40. First citation in article

PubMed

15. 

US Environmental Protection Agency, Office of Pesticide Programs. Using insect repellents safely. Publication EPA-735/F-93-052R. Washington, DC: US Environmental Protection Agency, 1996. First citation in article

16. 

Steere AC, Sikand VK, Meurice F, et al. Vaccination against Lyme disease with recombinant Borrelia burgdorferi outer-surface lipoprotein A with adjuvant. N Engl J Med 1998; 339:209 15. First citation in article

PubMed

17. 

Krause PJ, Telford SR III, Spielman A, et al. Concurrent Lyme disease and babesiosis: evidence for increased severity and duration of illness. JAMA 1996; 275:1657 60. First citation in article

PubMed

18. 

Nadelman RB, Horowitz HW, Hsieh T-C, et al. Simultaneous human ehrlichiosis and Lyme borreliosis. N Engl J Med 1997; 337:27 30. First citation in article

PubMed

19. 

Duffy J, Pittlekow MR, Kolbert CP, Ruttledge BJ, Persing DH. Coinfection with Borrelia burgdorferi and the agent of human granulocytic ehrlichiosis. Lancet 1997; 349:399. First citation in article

PubMed

20. 

Fix AD, Strickland GT, Grant J. Tick bites and Lyme disease in an endemic setting: problematic use of serologic testing and prophylactic antibiotic therapy. JAMA 1998; 279:206 10. First citation in article

PubMed

21. 

Costello CM, Steere AC, Pinkerton RE, Feder HM Jr. A prospective study of tick bites in an endemic area for Lyme disease. J Infect Dis 1989; 159:136 9. First citation in article

PubMed

22. 

Shapiro ED, Gerber MA, Holabird ND, et al. A controlled

12 Temmuz 2007

Hiperbarik Oksijen Ve Tedavideki Yeri Array Array Array Array Array Array A

HİPERBARİK OKSİJEN VE TEDAVİDEKİ YERİ Merih GÖKBEN

GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Servisi

ÖZET

Hiperbarik oksijen tedavisi (HBO2) birçok akut veya kronik hastalığın tedavisinde primer tedavi yöntemi olarak, ya da diğer tedavilere yardımcı olarak kullanılan bir yöntemdir. En sık olarak; dekompresyon hastalığı, arteryel gaz embolizmi, karbon monoksit intoksikasyonu ve gazlı gangren gibi farklı durumlarda kullanılır. Bu yazıda hiperbarik oksijen tedavisi uygulaması ile ilgili temel bilgiler, HBO2’nin fizyolojik, biyokimyasal ve hücresel etkileri ile terapötik kullanımı hakkında temel bilgiler derlenmiştir.

ANAHTAR KELİMELER: Hiperbarik oksijen, terapötik kullanımı, yan etkileri 

SUMMARY

HYPERBARIC OXYGEN AND ITS THERAPEUTIC USE

Hyperbaric oxygen therapy (HBO2) is a primary or adjuvant therapeutic method used for treatment of various acute or chronic disorders. The most often used indications are; decompression sickness, arterial gas embolism, carbon monoxide intoxication and infections such as Clostridial myonecrosis. In this article, basic data regarding the application of hyperbaric oxygen therapy; and physiological, biochemical and cellular effects and therapeutical use of HBO2 is reviewed.

KEY WORDS: Hyperbaric oxygen,therapeutical use, side effects

GİRİŞ Hiperbarik oksijen (HBO2) tedavisi, izole bir basınç odasında hastaya deniz seviyesindeki atmosferik basınçtan (1 ATA [atmosphere absolute] = 760 mmHg) 2-3 kat daha fazla bir basınçta %100 oksijen solutulması ile uygulanan bir tedavi şeklidir. Maske, başlık veya endotrakeal tüp ile uygulanan HBO2 ile, arteryel oksijen basıncı 2000 mmHg’ya, doku oksijen basıncı da 400 mmHg’ya kadar çıkarılabilir. Bu basınçla yapılan oksijen uygulaması biyokimyasal, sellüler ve fizyolojik birçok yarar sağlar (1). 

TARİHÇE

İlk hiperbarik sistem, 1662’de Henshaw tarafından körük düzeneği ve kapaklar kullanılarak kapalı bir oda içinde, hem yüksek hem alçak basınç sağlayacak şekilde kurulmuştur. 1841 yılında Triger, Loire nehri yatağında çalışan işçilerde disbarik problemler oluştuğunu ve bu hastalardaki HBO2 uygulamaları ile ilgili deneyimlerini bildirmiştir (2).

HBO2 tedavisi, 1930’lardan sonra Amerikan ve İngiliz Donanmaları tarafından, dekompresyon hastalığının tedavisinde rutin olarak kullanılmaya başlanmıştır (3). 1950’lerin sonlarında ise kan gaz analizi ve gaz değişimi fizyolojisinin daha iyi anlaşılmasıyla, HBO2 tedavisi modern klinik kullanıma girmiştir. 1961 yılında Boereme ve Brummelkamp’ın HBO2’yu gazlı gangrenli bir hastada kullanmaları ile klinik uygulamaya geçmiş ve 1963 yılında Amsterdam’da ilk uluslararası HBO2 toplantısı yapılmıştır. Son 20-30 yıldır, çok çeşitli akut ya da kronik bozuklukların tedavisinde primer tedavi yöntemi, veya diğer tedavilere yardımcı olarak kullanılmaktadır (4).

HİPERBARİK OKSİJEN UYGULAMASININ TEMEL İLKELERİ Hiperbarik oksijen uygulaması sihirli bir yöntem değildir. Oksijen de diğer gazlar gibi gaz kanunlarına göre hareket etmektedir. Değişik basınçlar altında gazların hareketini tanımlayan 2 önemli yasa vardır:

1- Boyle-Mariotte yasası. Sabit bir ısıda, bir gazın volüm ve basıncı birbiriyle ters orantılıdır. Başka bir deyişle, belirli bir miktardaki gazın basıncı ile volümünün çarpımı daima sabittir.P x V = Sabit

2- Henry yasası. Sabit bir ısıda, bir sıvı içinde çözünen gaz miktarı, sıvı üzerinde kalan gazın parsiyel basıncıyla doğru orantılıdır (5). Hiperbarik oksijen uygulaması sırasında PaO2’nin artmasının başlıca 5 farmakolojik etkisi söz konusudur:

a-     Kan oksijen içeriğinin artması

b-     Vazokonstriksiyon

c-      Yara iyileşmesine etki

d-     Antibakteryel etki (özellikle anaeroblara karşı)

e-     Antitoksik etki

HİPERBARİK OKSİJEN UYGULAMASININ FİZYOLOJİK ETKİLERİ

Deniz seviyesinde, plazmada çözünmüş halde bulunan O2 konsantrasyonu 0,3 ml dL-1 ’dir. İstirahat halinde normal perfüze olan dokular, 100 mL kandan 5-6 mL O2 çekerler (6). Normal atmosferik basınç altında % 100 O2 solunması, kanda çözünmüş O2 miktarını beş katı artırır (1.5 ml dL-1), 3 ATA basınç altında ise plazmada çözünmüş O2 miktarı yaklaşık 6 ml dL-1’ye kadar çıkar (7, 8). Bu miktar, istirahat halinde hemoglobinden bağımsız olarak, hücrelerin gereksinimi olan oksijenin sağlanması için yeterlidir.Kanda ve dokularda ani gelişen inert gaz kabarcıkları, dekompresyon hastalığı ve hava embolisine neden olur. Boyle Kanunu’na göre, kapalı bir ortamda bulunan gazın basıncı ile hacmi arasında ters orantı vardır. HBO2 uygulamasının gaz kabarcıkları oluşumu üzerine etkisi bu kanuna dayanılarak açıklanabilir. 2.8 ATA basınç altında kabarcıkların hacminde 2/3 oranında küçülme sağlanır. Ek olarak, HBO2 tedavisi inert gaz kabarcıklarının oksijen ile yer değiştirmesini sağlayarak çözünmesini hızlandırır ve doku tarafından süratle metabolize edilmesini sağlar. HBO2 kullanımı yeni kabarcıkların oluşmasını da engeller (6).

HİPERBARİK OKSİJEN UYGULAMASINDA BİYOKİMYASAL VE HÜCRESEL ETKİLER

Lokal hipoksi, nötrofil-ilişkili bakteri ölümünü serbest radikaller ile azaltarak yarayı infeksiyona yatkın hale getirir (9, 10). HBO2 savunma mekanizmasını güçlendirir ve fagositoz ile bazı bakterilerin öldürülmesini sağlar (11). Ek olarak, HBO2, Clostridium perfringens gibi bazı anaeroblar üzerine bakterisidal, bazı escherichia ve pseudomonas türleri üzerine de bakteriostatik etkiye sahiptir. Aynı zamanda clostridial alfa toksin yapımını da baskılar (12).Lokal hipoksi yara iyileşmesi üzerine olumsuz etki eder. Yeterli doku oksijen tansiyonu, angiogenesisin temelini oluşturan kollajen matriks yapımında önemli rol oynar (9). Radyasyona maruz kalan dokularda, kollajen matriks yapımı ve angiogenesiste rol oynayan doku oksijen tansiyonu, HBO2 ile normobarik oksijene kıyasla daha etkin şekilde sağlanır (13). Radyasyona maruz kalmamış dokularda yara iyileşmesi üzerine HBO2’nun etkin olup olmadığı açıklık kazanmamıştır (14, 15).Reperfüzyon hasarı, “crush injury” ve kompartman sendromunda tabloyu ağırlaştırır ve cilt flepleri ve doku greftlerinin beslenmesini bozar. Nötrofiller reperfüzyon hasarında suçlanan önemli bir endojen faktördür. Nötrofiller iskemik damar duvarına yapışarak proteaz ve serbest oksijen radikalleri salınımına neden olur, buna bağlı olarak vasokonstriksiyon ve aşırı doku yıkımı ortaya çıkar (16). HBO2, nötrofillerin yapışmasını ve iskemik dokuda oluşan post iskemik vasokonstriksiyonu engeller (17).1850’de Bernard’ın çalışmalarının öncülüğünde, karbonmonoksitin (CO) hemoglobine reversibl bağlanarak hücresel solunumu engelliyici toksik etkiye sahip olduğu gösterilmiştir (1). HBO2 2.5 ATA’da, oda havası soluyanlarda 4-5 saat olan karboksihemoglobinin yarı ömrünü, 20 dakika ve altına indirir. HBO2’nin CO zehirlenmesinde iki önemli yararı daha bulunmaktadır. İn vitro, CO elektron transport zincirine (sitokrom-c oksidaz) bağlanarak hücresel asfiksiye neden olur. CO’in HBO2 ile bu enzimden ayrılması, bu tedavinin etkinliğinin değerli bir göstergesidir (18). Farelerde CO’e bağlı beyin hasarı, nötrofillerin enzimatik prosesi tetiklemesi ile oluşan oksijen radikalleri ve lipid peroksidasyonu sonucu nöron ölümü ile ortaya çıkmaktadır (19). Bu hayvanlarda, HBO2’nun zamanında uygulanması, doza bağlı olarak, bilinmeyen bir mekanizma ile nöronal hasardan korunmayı sağlar (20, 21).

HİPERBARİK OKSİJEN UYGULAMASI

HBO2 uygulaması, tek veya çok kişiyi içine alan kabinlerde (Resim 1-a,b), direkt solunarak, endotrakeal tüp, maske veya sıkı bir başlık yardımı ile yapılabilir. Tedavi süresi tek seans için 45 dakika (CO zehirlenmesi) ile 5 saat (Ciddi dekompresyon hastalığı) arasında değişir. Debridman ve antibioterapiye yanıt vermeyen problem yaralarda tedavi protokolü, ortalama 90 dakika süren 20-30 seans olarak düzenlenir. Tedavi sırasında yoğun bakım monitorizasyonu ve tedavisini sağlayacak şartlar (mekanik ventilatör dahil) hazır tutulmalıdır.Tek kişilik HBO2 kabinleri, minimal personel gerektirmesi, taşınabilir oluşu ve kısmen düşük maliyeti nedeniyle tüm dünyada yaygın olarak kullanılmaktadır (22). Hiperbarik oksijen tedavisi; karbonmonoksit zehirlenmesi, dekompresyon hastalığı, arteryel gaz embolisi, radyasyona bağlı doku hasarı, clostridial myonekroz (gazlı gangren), nekrotizan fasilitis, refrakter osteomyelitis, akut travmatik iskemik hasar, riskli cilt greftleri ve flepler, aşırı kan kaybına bağlı anemi, termal yanıklar, problemli yaralar, anoksik ensefalopati gibi geniş bir alanda uygulanabilir (Tablo I).

Karbon Monoksit Zehirlenmesi

ABD’de, en sık görülen zehirlenmeler içinde CO zehirlenmesi başta gelir. Duman inhalasyonu ve intihar girişimi sonucu olan CO zehirlenmesinde mortalite riski yüksektir (23). CO zehirlenmesinin şiddetini belirleyen uluslararası kabul edilmiş bir derecelendirme olmamasına karşın; bilinç kaybı (senkop, konvülsiyon ve koma), nörolojik defisit, pulmoner ödem, myokard iskemisi ve ağır metabolik asidoz şiddetli zehirlenme bulguları olarak kabul edilir. Hafif zehirlenmelerde; başağrısı, bulantı, kusma yanında diğer semptomlar da görülür. Akut toksik etkiler yanında, CO zehirlenmesine maruz kalan hastaların hepsinde geç dönemde nörofizyolojik sekellerin ortaya çıkma riski bulunmaktadır. CO zehirlenmesinde, karboksihemoglobin düzeyi zehirlenmenin klinik şiddetinin belirlenmesi açısından iyi bir gösterge değildir (1).Yapılan nonrandomize bir çalışmada, HBO2 tedavisinin, CO zehirlenmesine bağlı akut ve geç dönemdeki etkilerin ortadan kaldırılmasında yararlı olduğu bulunmuştur (24). Buna karşın CO zehirlenmesi olan ve bilinç kaybı görülmeyen kişilerde HBO2 kabini dışında yapılan bir diğer araştırmada, HBO2 ve normobarik oksijen uygulaması sonuçları tartışmalı olarak bulunmuştur (25). Bir diğer araştırmada geçici bilinç kaybı görülen olgularda, HBO2 uygulamasının normobarik oksijen uygulamasına kıyasla daha yararlı olduğu gösterilmiştir (26). CO zehirlenmesine maruz kalan 50 olgu üzerinde yapılan çalışmada, hiperbarik kabin içinde yapılan hiperbarik ve normobarik oksijen uygulaması ile, kalıcı ve geç dönemde görülen nörofizyolojik sekeller arasında her iki tedavi grubu arasında fark saptanmamıştır (27). Akut CO zehirlenmesinde, HBO2 tedavisi hayat kurtarıcı en hızlı yöntemdir. Ciddi CO zehirlenmesinde, en az bir seans 2.5-3.0 ATA HBO2 uygulaması gereklidir ve ek olarak yapılan HBO2 tedavisi nörofizyolojik defisitin düzelmesinde büyük yarar sağlar. Daha hafif zehirlenme bulguları görülen olgularda, 4-6 saat süre ile semptomlar kaybolana kadar %100 normobarik oksijen uygulaması gerekmektedir (1).

Dekompresyon Hastalığı

Basınçlı hava soluyan dalgıçların, su yüzeyine hızlı çıkışları sonucunda, doku ve kanlarında çözünmüş olarak bulunan nitrojenin parsiyel basıncı ortam basıncının üzerine çıkar. Doku ve kanda nitrojen gazı kabarcıklarının oluşması ile meydana gelen bu tabloya ‘Dekompresyon Hastalığı’ denir. Dalgıçlarda görülen semptomlar; sınırlı cilt döküntülerinden, paralizi, konvülziyon ve gaz kabarcıklarının lenfatikler, venler ve arterleri tıkaması sonucu ortaya çıkan ani ölümlere kadar değişir. ABD’de, her yıl yaklaşık 100-150 amatör dalgıçta dekompresyon hastalığı görülmektedir (28). Dekompresyon hastalığı sıklıkla dalgıçlarda olmasına karşın, 5500 metre üzerine çıkan kişilerde de görülebilir (Yükseklik Dekompresyon Hastalığı) (29).Dekompresyon Hastalığında, HBO2 kabarcıkların çapının küçülmesini sağlar ve hipoksinin düzeltilmesinde yardımcı olur. Bu hastalıkta kan gazlarındaki biokimyasal değişiklikler homeostazisi etkiler, endotel hasarı ve lökosit aktivasyonuna neden olur (30). HBO2 tedavisinin klinik tablonun düzelmesinde sağladığı yararlı etki, kabarcıkların çapının küçültülmesi ve hipoksinin düzeltilmesine kıyasla daha önemlidir. Son 50 yıldır, dekompresyon hastalığının erken dönem tedavisinde, HBO2 en başta gelen tedavi yöntemidir. HBO2 tedavisi, 2.5-3.0 ATA basınç altında ve en az 2-4 saatlik seanslar halinde, semptomlar düzelene kadar yapılmalıdır. Semptomların görülmesini takiben ilk 6 saat içinde tedaviye alınan hastalarda sonuçlar daha yüz güldürücüdür (31).

Arteryel Gaz Embolisi

Gaz embolisi; dalma sırasında akciğerlerde aşırı şişme, su yüzeyine kontrolsuz hızlı çıkma, mekanik ventilasyon, santral venöz kateter yerleştirilmesi, kardiyotorasik cerrahi ve hemodializ vs gibi durumlarda görülür (32, 33). Acil olarak 2.5-3.0 ATA, 2-4 saatlik HBO2 tedavisi, arteriyel hava embolisinde hızlı düzelme sağlar (31). Bu hastalardaki tedavi, dekompresyon hastalığındaki etki mekanizması ile sağlanır.

Radyasyona Bağlı Doku Hasarı

Radyasyona maruz kalan dokulardaki hücrelerin restoratif proliferasyon yetenekleri azalır, damarlanması bozulur, lokal hipoksi ve sonuçta nekroz gelişir (13, 34). Bu bozukluk; klinik olarak ödem, ülserasyon, kemik nekrozu, artmış enfeksiyon riski ve yara iyileşmesinde gecikme ile ortaya çıkar ve yıllarca devam eder. 1 atmosfer basınçta, %100 oksijen solunması, radyasyon almış dokuda, yara iyileşmesi için gerekli arteryel oksijen parsiyel basıncını sağlayamaz. HBO2 ile yüksek arteryel oksijen basıncı sağlanır, bu da vaskülarizasyonda artma ve yara iyileşmesinde hızlanmaya neden olur (35). HBO2 tedavisinin uygulanmadığı dönemlerde, özellikle orofaringeal ve baş-boyun tümörleri nedeniyle radyasyon görmüş hastalarda, iyileşme başarısızlıkla sonuçlanmakta, olguların %50-60’ında kemiklerde (mandibula gibi) osteonekroz, yumuşak doku radyonekrozu, mukozit, dermatit ve laringeal radyonekroz meydana gelmekteydi. HBO2 tedavisi uygulamaya girdikten sonra başarı oranı %93’ün üzerine çıkmıştır (36, 37). Radyasyon tedavisi yapılmış olanlarda, mandibular osteonekrozdan korunmada, HBO2 tedavisi penisilin tedavisine kıyasla daha etkili bulunmuştur (38). Radyoterapi uygulanmış ve yumuşak doku flep cerrahisi yapılacak olgularda, preoperatif dönemde HBO2 uygulanması; yara açılmasını, enfeksiyon gelişmesini engeller ve yara iyileşmesindeki gecikmeyi azaltır (36). Güncel protokollerde, radyoterapiye bağlı osteonekrozdan korunmak için, preoperatif dönemde 2.4 ATA, 90 dakikalık 30 seans HBO2 uygulaması ve cerrahi sonrası bu uygulamanın 10 seans daha yapılması önerilmektedir (1).

Clostridial Myonekroz (Gazlı Gangren)

Clostridiumlar travmatik yaraları kontamine etmesine karşın, ilerleyici ve hayatı tehdit edici infeksiyonla birlikte olan klostridyal myonekroz nadirdir. Bu hastalıkta klostridyal toksinler, özellikle alfa toksin, geniş doku hasarı ve şoka yolaçar. Klasik olarak savaş yaralanmalarında görülen klostridyal myonekroz, nadiren büyük abdominal cerrahi, arı sokması ve venöz girişimlerden sonra da görülebilir. Hastalarda yaranın görüntüsü ile uyumlu olmayan şiddetli ağrı ve dokularda gaz bulunması gazlı gangrenin tanısında yardımcıdır (1).Gazlı gangrende temel tedavi, acil cerrahi dekompresyon ve tüm nekrotik dokuların eksizyonudur. Penisilin halen en etkili ilaçtır. Gazlı gangrende karşılaştırmalı yapılan deneysel bir çalışmada; HBO2’nun cerrahi tedavi ve antibioterapi ile kombine edildiği deneklerde hayatta kalış oranı %90 olup, HBO2 uygulanmayanlarda ise bu oran %70 bulunmuştur (39). Gazlı gangren tedavisinde erken dönemde 3 ATA 90 dakika HBO2 uygulaması, ölü ve canlı doku sınırının belirlenmesini, dolayısıyla cerrahın daha konservatif kalmasını sağlar ve ekstremitede geniş amputasyon gereğini ortadan kaldırır. Sistemik semptomları olan olgularda 1-2 iki seanslık HBO2 tedavisi klinik tabloda düzelme sağlar (1).

Nekrotizan Fasiitis

Hızlı, ilerleyici ve kaslar hariç, deri ve derialtı tüm dokuda gelişen infeksiyon ‘Nekrotizan Fasiitis‘ olarak tanımlanır. Mortalite yüksektir. Nekrotizan fasiitis gazlı gangrene benzerlik gösterir. HBO2, antibiyoterapi ve cerrahinin tedavi için birlikte kullanılması yararlı olup, klostridyal myonekroza kıyasla, HBO2 ile daha az hasta tedavi edilebilir. HBO2’nun olguların ½’sinde yararlı olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur (40).

Refrakter Osteomyelitis

Hiperbarik oksijeninin tavşanlarda deneysel osteomyelit tedavisinde etkili olduğu kanıtlanmıştır (11). HBO2 tedavisi, standart antibiyotik ve cerrahi tedaviye yanıt vermeyen kronik osteomyelit olgularında büyük ölçüde düzelme sağlamıştır (41). 2.0-2.5 ATA, 90-120 dakikalık seanslar halinde ve debridmanı takiben antibiyoterapi ile birlikte yapılan HBO2 tedavisi, iyileşme üzerine olumlu etki sağlar (1).

Akut Travmatik İskemik Hasar

“Crush injury” ve ekstremitelerde meydana gelen diğer ciddi travmalar, büyük damarlarda yırtılma ve mikrosirkülasyonda bozulma ile sonuçlanır. Buna bağlı gelişen iskemi ve ödem, kompartman sendromu ve doku nekrozu ile sonuçlanır. Akut travmatik iskemik hasarda, halen tedavide temel yöntem cerrahidir. Ödemin azaltılması, reperfüzyon hasarından korunma ve yara iyileşmesinin sağlanmasında, HBO2 destek tedavi olarak yararlıdır. Deneysel iskemi ve kompartman sendromu oluşturulan hayvanlarda, HBO2 uygulamasının tedavi uygulanmamasına kıyasla daha etkili olduğu gösterilmiştir (15, 42). HBO2’nun akut travmatik iskemik hasarda yararlı olduğunu gösteren birçok olgu sunumları ve olgu serileri olmasına karşın, hayvanlar ve insanlarda normobarik ve hiperbarik oksijenin etkilerini kıyaslayan karşılaştırmalı bir çalışma yoktur (43). Akut travmatik iskemik hasarda, cerrahi ile birlikte, 2.0-2.8 ATA ve en az 2 saatlik HBO2 uygulaması önerilmektedir (1). 17 Ağustos 1999 Marmara Depremi sonrasında GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi’ne kabul edilip “crush injury” nedeniyle fasiyotomi yapılan 97 hastadan 52’sine postoperatif dönemde HBO2 tedavisi uygulanmış, 47’sinde amputasyona gerek kalmadan tam iyileşme sağlanmıştır (44).

Riskli Cilt Greftleri ve Flepler

Cilt greftleri ve rekonstrüktif flepler, yetersiz perfüzyon ve hipoksi nedeniyle tutmayabilir. HBO2 tedavisi alan hayvanlarda greft ve flep yetmezliği, tedavi almayan hayvanlara kıyasla nadirdir (45). 105 olguluk bir seride, HBO2 tedavisinin iyi vaskülarize olmayan dokulardaki distal flep iskemisinde düzelme sağladığı ve greftin viabilitesini artırdığı gösterilmiştir (46). Başarısız rekonstrüksiyon yapılmış ve yeterli kapiller dolaşım olmayan dokulara uygulanan greftler ve flepler için, 2.0-2.5 ATA ve 90-120 dakikalık seanslar halinde gerçekleştirilen HBO2 tedavisinin yararlı olduğu gösterilmiştir (46). Beslenme bozukluğu olan bir dokuda bulunan greft veya flep için 2.0-2.5 atmosfer, her bir seans 90-120 dakika olacak şekilde HBO2 uygulaması önerilmektedir.

Aşırı Kan Kaybına Bağlı Anemi

Hiperbarik şartlar altında, kanda çözünmüş olan oksijen, hücresel metabolik gereksinimini hemoglobinin oksijen transportuna gerek kalmadan karşılayabilir. HBO2; hemorajik şok tedavisinde, grubuna uygun kan bulunamayanlarda ve dini inançları nedeni ile transfüzyonu reddeden kişilerde kullanılabilir (47).

Termal Yanıklar

Hiperbarik oksijenin termal yanıklardaki olası yararlı etkisi, hiperoksik vazokonstriksiyon sonucu ödemin azalması, kollajen yapımının artması ve bakterilerin fagositik aktivite ile yok edilmesine bağlıdır (48, 49). Yanıklı ve HBO2 tedavisi uygulanan hasta grubu ile, yanıklı ve HBO2 tedavisi uygulanmayan grup arasında, mortalite ve hastanede kalış süreleri açısından anlamlı farklılık saptanmamıştır (50). Rutin yanık tedavisi uygulanan ve rutin yanık tedavisiyle birlikte HBO2 tedavisine alınan 125 olguda sonuçların benzer olduğu rapor edilmiştir (51).Geçtiğimiz 20 yılda, solunum desteği, topikal ve parenteral uygun antibiyotiklerin kullanılması, erken debridman, enteral ve parenteral beslenme gibi yöntemler, yanık tedavisinde ilerlemelere olanak sağlamıştır. Günümüzde, yanık merkezlerinde rutin yanık tedavisi ile birlikte HBO2 uygulamasının herhangi bir yararının olup olmadığı açıklık kazanmamıştır (1).

Problem Yaralar

Hiperbarik oksijen tedavisi; tüm dünyada ve ülkemizde, özellikle enfekte diabetik ayak gibi problem yaralarda ve damar yetmezliğine bağlı ülserlerin tedavisinde diğer endikasyonlara kıyasla daha sık kullanılır.Diabetik ülseri olan ve HBO2 tedavisi uygulanan olgularda amputasyon oranı, HBO2 uygulanmayan gruba kıyasla istatistiksel olarak anlamlı düşük bulunmuştur (52). Alt ekstremitede kronik cilt ülseri olan, sigara kullanmayan 16 diyabetik olguda prospektif, çift kör yapılan bir çalışmada; hiperbarik hava uygulanmayan gruba kıyasla, HBO2 uygulananlarda 4-6 hafta içinde düzelme sağlandığı gösterilmiştir (53).Transkutenöz oksijen basıncı ölçümü, periferal vasküler hastalığın derecesi ve alt ekstremite yaralarının iyileşme potansiyelinin değerlendirilmesinde yararlıdır (54, 55). 2.0-2.5 ATA ve 90-120 dakikalık seanslar halinde HBO2 uygulaması; arteryel yetmezliği uygun şekilde tedavi edilebilen ve maksimum antibiyotik tedavisi yapılmış olgularda, problemli yaraların çevresindeki oksijen basıncında yükselme sağlar (56).

Anoksik Ansefalopati

Hipoksiye yanıt olarak beyin dokusunda vazodilatasyon ve ödem gelişmektedir. Anoksik ansefalopati tedavisindeki konvansiyonel yöntemlere (kortikosteroidler,osmotik diüretikler,hiperventilasyon,sıvı kısıtlaması,barbitüratlar ve ventrikül drenajı) ek olarak HBO2 uygulamasının yararlı olduğu bildirilmektedir (57).Tatlı suda ve tuzlu suda boğulma sonrası gelişen anoksik ansefalopati tedavisinde de HBO2’nin etkinliği gösterilmiştir (58, 59).

HİPERBARİK OKSİJENİN YAN ETKİLERİ

Oksijen basıncının 3 atmosferden yüksek olmadığı ve tedavi seansının 120 dakikayı aşmadığı standart tedavi protokollerinin kullanılması halinde, HBO2 tedavisi emniyetlidir. Bununla beraber bazı yan etkiler görülebilir; reversibl myopi, oksijenin lens üzerine direkt toksik etkisi sonucu ortaya çıkan ve en sık rastlanan yan etkidir. Standart protokol uygulanan hastalarda katarakt oluşumuna rastlanmamıştır (60). Nadiren hızlı basınç değişimine bağlı barotravma etkisi ile; hafif veya şiddetli ağrı ile ortaya çıkan, ortakulak, kranyal sinüs ve çok daha nadir olarak diş ve akciğer rüptürü görülebilir. Basınç altında yüksek konsantrasyonda oksijen solunması, generalize epilepsiyi tetikler, nadir görülen bu durum kalıcı hasara yol açmaz (5). Tekrarlayan HBO2 uygulaması, bazı hastalarda reversibl trakeobronşiyal semptomlara yol açar. Göğüste sıkışma, sternum arkasında yanma hissi, öksürük gibi geçici pulmoner fonksiyon bozuklukları ortaya çıkar. Yüksek konsantrasyonda uzun süreli normobarik oksijen tedavisi alan kritik hastalarda, daha sonra tekrarlayan HBO2 tedavisi toksik pulmoner hasar oluşmasında önemli bir risk oluşturur. Tek kişilik kabinlerde tedavi gören hastalarda klostrofobi görülmesi bir diğer problemdir (5). Günümüzde, HBO2’nun tümör oluşumu üzerine etkisi olduğuna dair bir veri yoktur (61).

TEDAVİ MALİYETİ

ABD’de, ortalama 90 dakikalık HBO2 uygulaması 300-400 dolara mal olmaktadır. Radyonekroz ve problemli yaralar gibi durumlarda, 30-40 seanslık bir HBO2 tedavisi 9.000-16.000 dolara mal olmaktadır. Osteoradyonekrozda, ilaç tedavisi, hastanede kalış süresi, ameliyat giderleri dikkate alınırsa, HBO2 tedavisi ile, HBO2 uygulanmayanlara kıyasla, 96.000 dolarlık bir tasarruf sağlandığı gösterilmiştir (37). GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Deniz ve Sualtı Hekimliği’ndeki tek seans HBO2 maliyeti ise 2000 yılı için yaklaşık 50-70 milyon TL’dir.

SONUÇ

Hiperbarik oksijenin ’hastalıkların tedavisinde halen bir araştırma‘ olarak tanımlanmaktadır (62). Geçmiş yıllardaki kullanımı bilimsel dayanağa sahip değildi. HBO2’nin, hücresel ve biyokimyasal yararlarının bilimsel olarak tanımlanması; ciddi CO zehirlenmesi, dekompresyon hastalığı ve arterial gaz embolisinde birinci tedavi yöntemi olarak kullanılmasına neden olmuştur. Ayrıca osteoradyonekrozdan korunma, klostridial myonekroz tedavisi ve riskli cilt greftleri ve fleplerinin korunması için yardımcı tedavi yöntemi olarak kullanılmaktadır. Transfüzyon olanağı olmayan ciddi anemili hastalarda, plazma oksijen içeriğini artırması nedeniyle tedavide bir seçenek olarak düşünülebilir. HBO2’nin diğer kullanım alanları ile ilgili yetersiz bilimsel veriler olmasına karşın, olumlu birçok rapor kullanımını desteklemektedir (1).

Uluslararası Deniz ve Sualtı Hekimliği Derneği’nin, klinisyenlere yardımcı olmak üzere hazırladığı endikasyonları içeren liste Tablo II’de gösterilmiştir. HBO2 tedavisinin, hastalıkların çoğunda etkinliğinin değerlendirilmesi için randomize, kontrollü çalışmalara gereksinim vardır

KAYNAKLAR

Tibbles PM, Edelsberg JS.Hyperbaric-oxygen therapy.N Engl J Med 1996;20:1642-8.

Kindwall EP. A history of hyperbaric medicine. In: Kindwall EP (ed.) Hyperbaric Medicine Practice, Arizona, Best Publishing Company 1994; 2-16.

Bassett BE, Bennett PB. Hyperbaric oxygen therapy, preface and background. In: Davis JC, Hunt TK (ed.) Hyperbaric Oxygen Therapy, Maryland, Undersea Medical Society Inc. 1977; 11-24.

Behnke AR. A brief history of hyperbaric medicine. In: Davis JC, Hunt TK (ed.) Hyperbaric Oxygen Therapy, Maryland, Undersea Medical Society Inc. 1977; 3-10.

Radermacher P, Frey G, Berger R. Hyperbaric oxygen therapy – Intensive care in a hostile environment. In: Vincent JL (ed.) Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, Berlin, Springer 1997; 827-35.

Moon RE, Camporesi EM. Clinical care at altered environmental pressure. In: Miller R (ed.) Anesthesia, Newyork, Churchill Livingstone 2000; 2271-301.

Melamed Y, Shupak A, Bitterman H. Medical problems associated with underwater diving. N Engl J Med 1992; 326: 30-5.

Grim PS, Gottlieb LJ, Boddie A, Batson E. Hyperbaric oxygen therapy. JAMA 1990; 263: 2216-20.

Hunt TK. The physiology of wound healing. Ann Emerg Med 1988; 17: 1265-73.

Knighton DR, Halliday B, Hunt TK. Oxygen as an antibiotic: A comparison of the effects of inspired oxygen concentration and antibiotic administration on in vivo bacterial clearance. Arch Surg 1986; 121: 191-5.

Mader JT, Brown GL, Guckian JC, Wells CH, Reinarz JA. A mechanism for the amelioration by hyperbaric oxygen of experimental staphylococcal osteomyelitis in rabbits. J Infect Dis 1980; 142: 915-22.

Park MK, Muhvich KH, Myers RAM, et al. Hyperoxia prolongs the aminoglycoside-induced postantibiotic effect in Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother 1991; 35: 691-5.

Marx RE, Ehler WJ, Tayapongsak P, Pierce LW. Relationship of oxygen dose to angiogenesis induction in irradiated tissue. Am J Surg 1990; 160: 519-24.

Knighton DR, Silver IA, Hunt TK. Regulation of wound-healing angiogenesis: Effect of oxygen gradients and inspired oxygen concentration. Surgery 1981; 90: 262-70.

Uhl E, Sirsjo A, Haapaniemi T, Nilsson G, Nylander G. Hyperbaric oxygen improves wound healing in normal and ischemic skin tissue. Plast Reconstr Surg 1993; 93: 835-41.

Weiss SJ. Tissue destruction by neutrophils. N Engl Med 1989; 320: 365-76.

Zamboni WA, Roth AC, Russell RC, et al. Morphologic analysis of the microsirculation during reperfusion of ischemic skeletal muscle and the effect of hyperbaric oxygen. Plast Reconstr Surg 1993; 91: 1110-23.

Brown SD, Piantadosi CA. In vivo binding of carbon monoxide to cytochrome c oxidase in rat brain. J Appl Physiol 1990; 68: 604-10.

Thom SR. Dehydrogenase conversion to oxidase and lipid peroxidation in brain after carbon monoxide poisoning. J Appl Physiol 1992; 73: 1584-9.

Thom SR. Functional inhibition of leukocyte B2 integrins by hyperbaric oxygen in carbon monoxide-mediated brain injury in rats. Toxicol Appl Pharmacol 1993; 123: 248-56.

Thom SR, Ohnishi ST, Ischiropoulos H. Nitric oxide released by platelets inhibits neutrophil B2 integrin function following acute carbon monoxide poisoning. Toxicol Appl Pharmacol 1994; 128: 105-10.

Hart GB. The monoplace chamber. In: Kindwall EP (ed.) Hyperbaric Medicine Practice, Arizona, Best Publishing Company 1994: 57-82.

Cobb N, Etzel RA. Unintentional carbon monoxide-related deaths in the United States, 1979 through 1988. JAMA 1991; 266: 659-63.

Tibbles PM, Perrotta PL. Treatment of carbon monoxide poisoning: A critical review of human outcome studies comparing normobaric oxygen with hyperbaric oxygen. Ann Emerg Med 1994; 24: 269-76.

Thom SR, Taber RL, Mendiguren II, Clark JM, Hardy KR, Fisher AB. Delayed neurophysiologic sequelae after carbon monoxide poisoning: prevention by treatment with hyperbaric oxygen. Ann Emerg Med 1995; 25: 474-80.

Ducasse JL, Celsis P, Marc-Vergnes JP. Non-comatose patients with acute carbon monoxide poisoning: hyperbaric or normobaric oxygenation? Undersea Hyperb Med 1995; 22: 9-15.

Weaver LK, Hopkins RO, Larson-Lohr V, Howe S, Haberstock D. Double-blind, controlled, prospective, randomized clinical trial (RCT) in patients with acute carbon monoxide (CO) posinoning: outcome of patients treated with normobaric oxygen or hyperbaric oxygen (HBO2) – an interim report. Undersea Hyperb Med 1995; 22 (Suppl): 14.

Divers Alert Network: Report on Decompression Illness and Diving fatalities. Durham, Divers Alert Network, 1999; 1-128.

Blumen IJ, Abernethy MK, Dunne MJ. Flight physiology: clinical considerations. Crit Care Clin 1992, 8; 597-618.

Francis TJR, Gorman DF. Pathogenesis of the decompression disorders. In: Bennett PB, Elliott DH (eds.) The Physiology and Medicine of Diving, Philadelphia, W.B. Saunders 1993; 454-80.

Moon RE, Gorman DF. Treatment of the decompression disorders. In: Bennett PB, Elliott DH (eds.) The Physiology and Medicine of Diving, Philadelphia, W.B. Saunders 1993; 506-41.

Murphy PB, Harford FJ, Cramer FS. Cerebral air embolism resulting from invasive medical procedures: treatment with hyperbaric oxygen. Ann Surg 1985; 201: 242-5.

Fyke FE III, Kazmier FJ, Harms RW. Venous air embolism: life-threatening complication of orogenital sex during pregnancy. Am Med J 1985; 78: 333-6.

Mustoe TA, Porras-Reyes BH. Modulation of wound healing response in chronic irradiated tissues. Clin Plast Surg 1993; 20: 465-72.

Marx RE, Johnson RP. Studies in the radiobiology of osteoradionecrosis and their clinical significance. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987; 64: 379-90.

Marx RE. Radiation injury to tissue. In: Kindwall EP (ed.) Hyperbaric Medicine Practice, Arizona, Best Publishing Company 1994; 447-503.

Marx RE, Ames JR. The use of hyperbaric oxygen therapy in bony reconstruction of the irradiated and tissue-deficient patient. J Oral Maxillofac Surg 1982; 40: 412-20.

Marx RE, Johnson RP, Kline SN. Prevention of osteoradionecrosis: a randomized prospective clinical trial of hyperbaric oxygen versus penicillin. J Am Dent Assoc 1985; 111: 49-54.

Demello FJ, Haglin JJ, Hitchcock CR. Comparative study of experimental Clostridium perfringens infection in dogs treated with antibiotics, surgery and hyperbaric oxygen. Surgery 1973; 73: 936-41.

Brown DR, Davis NL, Lepawsky M, et al. A multicenter review of the treatment of major truncal necrotizing infections with and without hyperbaric oxygen therapy. Am J Surg 1994; 167: 485-9.

Davis JC, Heckman JD, DeLee JC, Buckwold FJ. Chronic non-hematogenous osteomyelitis treated with adjuvant hyperbaric oxygen. J Bone Joint Surg Am 1986; 68: 1210-7.

Haapaniemi T, Nylander G, Sirsjo A, Larsson J. Hyperbaric oxygen reduces ischemia-induced skeletal muscle injury. Plast Reconstr Surg 1996; 97: 602-7.

Strauss MB.Crush injury and other acute traumatic peripheral ischemias. In: Kindwall EP (ed.) Hyperbaric Medicine Practice, Arizona, Best Publishing Company 1994; 525-49.

Özkan S, Poçan S, Yıldız Ş, İnceer S, Oral L, Özsoy M, Gökben M. Kompartman sendromu ve hiperbarik oksijen tedavisi. Anestezi Dergisi 2000, 8 (Ek-1): S25.

Zamboni WA, Roth AC, Russell RC, et al. The effect of acute hyperbaric oxygen therapy on axial pattern skin flap survival when administered during and after total ischemia. J Reconstr Microsurg 1989;5:343-7.

Bowersox JC, Strauss MB, Hart GB. Clinical experience with hyperbaric oxygen therapy in the salvage of ischemic skin flaps and grafts. J Hyperb Med 1986;1:141-9.

Hart GB. HBO and exceptional blood loss anemia. In: Kindwall EP (ed.) Hyperbaric Medicine Practice, Arizona, Best Publishing Company, 1994; 517-24.

Cianci P, Lueders H, Lee H, et al. Adjunctive hyperbaric oxygen reduces the need for surgery in 40-80 % burns. J Hyperb Med 1988;3:97-101.

Nylander G, Nordstrom H, Eriksson E. Effects of hyperbaric oxygen on oedema formation after a scald burn. Burns 1984; 10: 193-6.

Niu AKC, Yang C, Lee HC, Chen SE, Chang LP. Burns treated with adjunctive hyperbaric oxygen therapy:a comparative study in humans. J Hyperbar Med 1987; 2: 75-85.

Brannen AL, Still J, Haynes MS, et al. A randomized prospective trial of hyperbaric oxygen in a referral burn center population. Undersea Hyperb Med 1995; 22 (Suppl): 11.

Oriani G, Meazza D, Favales F, Pizzi GL, Aldeghi A, Faglia E. Hyperbaric oxygen therapy in diabetic gangrene. J Hyperb Med 1990; 5: 171-5.

Hammarlund C, Sundberg T. Hyperbaric oxygen reduced size of chronic leg ulcers: a randomized double-blind study. Plaast Reconstr Surg 1994; 93: 829-33.

Harward TRS, Volny J, Golbranson F, Bernstein EF, Fronek A. Oxygen inhalation-induced transcutaneus PO2 changes as a predictor of amputation level. J Vasc Surg 1985; 2: 220-7.

Wattel F, Mathieu D, Coget JM, Billard V. Hyperbaric oxygen therapy in chronic vascular wound management. Angiology 1990; 41: 59-65.

Roth RN, Weiss LD. Hyperbaric oxygen and wound healing. Clin Dermatol 1994; 12: 141-56.

Sukoff MH, Ragatz RE. Hyperbaric oxygenation for the treatment of acute cerebral edema. Neurosurgery 1982; 10: 29.

Gökben M, Elbüken E, Güler T, Oral U, Meriç L. Tuzlu suda boğulma ve hiperbarik oksijen tedavisi. Türk Anest Rean Cem Mecmuası 1993; 21: 211-2.

Elbüken E, Gökben M, Dündar K, Özkan S, Toğrol E. Tatlı suda boğulma ve HBO2 tedavisi. Türk Anest Rean Cem Mecmuası 1995; 23: 254-6.

Palmquist BM, Philipson B, Barr PO. Nuclear cataract and myopia during hyperbaric oxygen therapy. Br J Ophthalmol 1984; 68: 113-7.

Kindwall EP. Hyperbaric oxygen’s effect on radiation necrosis. Clin Plast Surg 1993; 20: 473-83.

Gabb G, Robin ED. Hyperbaric oxygen: A therapy in search of diseases. Chest 1987; 92: 1074-82.

Tablo I- Hiperbarik Oksijen Tedavisi Endikasyonları

Akut endikasyonlar

Kronik endikasyonlar

Gaz embolisi

Dekompresyon hastalığı

CO zehirlenmesi

Duman inhalasyonu

Gazlı gangren

Diabetik gangren ve mikst yumuşak doku enf.ları

Crush sendromu

Kompartman sendromu

Termal yanık

Anoksik ansefalopati

Ani işitme kaybı

Santral retinal arter oklüzyonu

Sorunlu yaralar

-Diyabetik  

-Nondiyabetik

 Radyonekroz

-Enterit

-Myelit

 -Osteoradyonekroz

-Yumuşak doku nekrozu

  Kronik refrakter osteomyelit

  Deri greft ve flepleri

  Kemik iyileşmesi

Tablo II – Hiperbarik oksijen tedavisinin kullanıldığı tartışmalı ve tartışmasız durumlar

Bilimsel olarak hiperbarik oksijen tedavisinin etkinliğinin kanıtlandığı hastalıklar

Primer tedavi Arteryel gaz embolizmi

Dekompresyon hastalığı

Aşırı kan kaybı anemisi

Ciddi karbonmonoksit intoksikasyonu

Yardımcı tedavi Gazlı gangren

Cilt greftleri ve flepleri

Osteoradyonekrozun önlenmesi

Bilimsel olarak hiperbarik oksijen tedavisinin yararlı olabileceği bildirilen hastalıklar

Primer tedavi

Orta derece karbonmonoksit intoksikasyonu

Yardımcı tedavi

Akut travmatik iskemik hasar

Osteoradyonekroz

Refrakter osteomyelit

Bazı problem yaralar

Radyasyona bağlı yumuşak doku hasarı

Bilimsel kanıt olmamasına karşın hiperbarik oksijen tedavisinin kullanılmasının yararlı olabileceği düşünülen hastalıklar

Yardımcı tedavi

Nekrotizan fasiitis

Termal yanıklar

12 Temmuz 2007

Pv: Splenik Ven+ Sup. Mesenterik Ven(ib+sağ Kolon)+inf. Mesenterik Ven (kol

PV: Splenik ven+ Sup. Mesenterik ven(ib+sağ kolon)+İnf. Mesenterik ven (kolonun geri kalanı+rektum)

PV’ e ayrıca; -sol gastrik ven(koroner)

-gastroepiploik ven

- pancreatik ven katılır.

PV, L2 seviyesinde başlar.KC e girmeden önce yaklaşık 6.4 cm (4.8-8.8) uzanır. KC içinde sağ ve sol dallara ayrılır.Portal venül veya sinüzoidlerin içinde de hepatik artereden gelen kanla karışır. Kan sinüzoidlerden hepatik venler yoluyla toplanır, sağ ve sol hepatik ven VCİ’ a, diafragma girmeden az önce ayrı ayrı katılır. Caudat lob ayrı bir hapatik venle İVC’ya drene olur.

PV kanı çok miktarda besin ve hormon, az miktarda oksijen taşır. Kimyasal toxinler ve ilaçlar hepatositlerde yok edilir. Bakteri gibi maddelerde Kupfer hücrelerinde yok edilir.

Normal hepatik kan akımı yaklaşık 1500ml/dk’ dır.İkili hepatik kan akımı normal kci anoksiye dirençli kılar. PV’ in ligasyonu nekroz yapmaz.Benzer olarak hepatik arter veya major dallarının kazayla bağlanması da hepatik yetmezlik yapmaz..Kc ‘ in kullandığı kan akımının %30-60’ ı ve akımın üçte birini hepatik arter sağlar.1/3’ünü’ de portal ven kanı sağlar. Yüksek basınçlı, iyi oksijenlenmiş arter kanı , düşük basınçlı, az oksijenli, besinden zengin portal ven kanı ile hepatik sinüzoidlerde karışır. Sinüzoidlerden sonra kan akımı hepatik venül, hepatik ven ve inf vena cavaya akım devam eder.Plazmanın bir kısmı Disse aralığından lenfatik damarlara gider.

PV dolaşımında basıncın 12 mmHg’ nın üzerinde seyretmesi veya portal basınç gradyentinde (PV ve İVC arasındaki basınç farkı) 7mm Hg üzerinde artış PHT olarak adlandırılır.

PV’İN GÖRÜNTÜLENMESİ

1.Umlikal ven kateterizasyonu:

splenoportogram

anjiyo(en uygunu)

2.USG:

PHT ‘ lu hastalarda PV çapı artar. Bir çalışmada 69 hastanın 33’ünde (%48) 1.3 cm’den daha geniş bulunmuş.

3.Scintiphotosplenoportography:

Dalağa radyoaktif madde injeksiyonunu takiben gamma kamera kullanılarak PV ve kce doğru aktivite ölçülür.

4.PV’ in transhepatik kateterizasyonu

PV BASINCININ ÖLÇÜLMESİ

1.Hepatik Ven Kateterizasyonu:

Katere ön kol veya femoral ven yolutla hepatik venlere yerleştirilirç Floroskopi altında kontrol edşilşr.

Katetere hepatik vene girdikten sonra balonu şişirlir veya gidebildiği en uç noktaya kadar itilir(wedge pozisyon). Basınç kaydedilir.Bir miktar kontrast verilir, wedge pozisyonu kontrol ertmek için. Tüm hepatik venler için aynı şeyler tekararlanır. En yüksek basınç PVP’ yi tahmin etmek için kaydedilir. VCİ basıncı kaydedilir ve PWHP’ den çıkarılır.Alkolik kc hastalığında WHVP PV basıncını yaklaşık verir.Presinüzoidal PHT’ da WHVP normal veya PV basıncından daha azdır.

2.Direkt transhepatik portal ven basıncı:

3.Umblikoportograafi

4.Splenoportografi

5.Transhepatik parankim basıncı

PHT PATOGENEZİ

Portal HT’un iki olayın sonucudur;

Portohepatik dolaşımda artmış direnç

Splanknik yatakta artmış kan akımı

Ohm kanunu: DP=akım*direnç

1.PV’ de Artmış Kan Akımı: PHT’ nun nadir bir nedenidir(kc n ise).Sirozda olduğu gibi vasküler direnç artmışsa PV akımındaki küçük artışlar, PV basıncında anlamlı yükselmeye neden olur.Portal basınçtaki artışa yanıt olarak portosistemik kolateraller gelişir.Amaçları basınç artış oranını azaltmaktır.

2.Hiperdinamik Dolaşım: PHT’ lu hastalarda, hiperdinamik dolaşımın gelişmesi splanknik arteriolar yataktaki arteriolar vasodilatasyon ile beraberdir. Bu durum yüksek CO , düşük sistemik arteryel rezistans, düşük arteryel basınç ile karakterizedir.Arterioyalar vasodilatasyon hem splanknik hem de sistemik vasküler yatakta bulunuır.Buna neden olan faktörler: NO, glukagon, eikasoanoidler,adenosin, safra tuzları,PAF, gama amino butirik asit. Bu maddelerdeki artışın sebebi;

karaciğerde metabolizma azalır, eliminasyon azalır

akciğerde şantlar dolayısıyla eliminasyon azalmış olabilir.

Üretim artmış olabilir.

3.Artmış Hepatik Arteryel Akım

Hepatik arterin normal tampon yanıtı her ne kadar normal kc dekine göre azalmakla beraber sirozda korunur.

4.Artmış Direnç:

Vasküler dirençteki artış PHT’ nun en sık nedenidir. PV siteminde kapak olmadığı için basınçtaki artışlar tıkanıklığın intestinal tarafına iletilir. Sirotik kcdeki nodül basısı, direnci oluşturan en önemli etkendir

PHT SEBEBLERİ

PREHEPATİK PHT

*Sıklığı %10 -20 arasındadır.

*Kc. Morfolojik olarak normaldir ancak boyutu azalmıştır.

*Fonksiyonları bozulmaz

*Asit nadiren olur

1.Arteryoportal fistüller: Bir arter ile PV arasında fistül kc içinde veya dışında olabilir. Rendu-Osler –Weber de olduğu gibi con., veya travma, kc. Biopsisi veya hepatik arter anev. Rüptüründe olduğu gibi edinsel olabilir. Abdominal üfürüm duyulabilir. Hastaların %35’inde major şikayet karın ağrısıdır. Nadiren (%16) kalp yetmezliği oluşturur.

2.PV Kavernöz Transformasyonu: Erken çocuklukta prehepatik PHT’ un en sık nedenidir. Erişkinlerde septik hastalıklar, myeloproliferatif sendromlar, hepatik tm ler nden olabilir.

3.Cruveilhier-Baumgarten Hastalığı:Umblikal ven doğumdan sonra atrezi olmamışsa oluşur. Umblikal venin persistansına ilaveten pv sistemide hipoplastikdir.Abdominal duvarda tipik medusa başı oluşur.

4.Splenik Ven ve Portal Ven Tombozunun:tanısının konması kesin tedavisi(splenektomi) yapılabildiği için önemlidir.İzole gastrik varisler SV trombozundan şüphelendirir.(özefagus varisleri patent sol koroner ven yoluyla vena portaya drene olurlar.)

Umblikal sepsis: çocuklarda, umblikus kateterizasyonu erişkinde PV trombozu: abd. Travma, pancreatit, intraabd. Sepsis, portakaval shunt veya splenektomi, veya hiperkoagülabl durum (72 kişilik çalışmada)

%30 protein S eksikliği

%14 F2 mutasyonu

%11 antifosfolipid antikor ve metilentetrahidrofolat redüktaz gen mutasyonu

Sirozlu hastalarda PV trombozu insidansı düşüktür(%0.16). halbuki PV trombozlu hastaların 1/4’ ünde altta yatan sebeb sirozdur.

PV trombozu en sık üst Gis kanama ile prezente olur. Erken dönemde asit nadir değildir ve çocuklarda kalıcı problem haline gelebilir.

Portal veya splenik ven trombozu tanısı en iyi venöz faz anjiyo ile konur.

İzole splenik ven trombozunda tedavi splenektomidir. PV trombozu daha zor tedavi edilebilir.

İNTRAHEPATİK PORTAL HİPERTANSİYON

Sıklığı %70-80 civarındadır.

PRESİNÜZOİDAL

Nonparankimatöz PHT sebebleri arasında sayılır.

1.Rendu-Osler-Weber Sendromu:

2.Gaucher Hastalığı

3.Granülamatöz Hastalıklar: Şistosomiasis: Dünyada presinüzoidal PHT’ un en sık sebebidir. Erişkin formları yumurtalarını portal venüle bırakır. Yumurtaların varlığı: PV’in intrahepatik dallarında granülom oluşumu, portal fibrosis ve obstr. İle sonuçlanır. PHT bu olayların doğal sonucudur.Anormallik portal bölgelere sınırlı kaldığı için, hepatositlerin büyük kısmı iyi korunur ve kc fonksiyonlarında bozulma olmaz. Esas etkilenen alan portal bölge olduğu için PHT presinüzoidaldir.

4.Hepatotoksik durumlar: Arsenik, vinil klorid veya bakıra bğlı PHT

5.Myeloproliferatif hastalıklar

6.Wilson Hastalığı: Presinüzoidal+sinüzoidal PHT olur.

7.Hemakromatozis

8.Noduler rejeneratif hiperplazi: Nadir bir durumdur, hepatositlerden oluşan küçük rejeneratif nodüller vardır.Nodüller etraflarındaki parankimi basıya uğratır.Fibröz doku yoktur.Fibröz dokunun olmaması ,NRH’ yi sirozdan ayırır. Hiperplazinin sebebi açık değildir ancak sıklıkla hastalar RA veya hematolojik hast. Gibi ciddi kronik hastalığa sahiptir. Rutin kc testleri genelde normaldir veya ALP hafif yüksek olabilir.

9.Parsiyel Noduler Transformasyon: Nadir, sebebi bilinmiyor.pat.lezyon peihiler bölgede (0.2-8 cm) büyük bir nodüldür. N kc dokusu nodülle basıya uğrar.

SİNÜZOİDAL

Sinüzoidal blok PHT’ un en sık sebebidir.Hemen daima SM vardır.

1.Madde Depolanması:yağlı karaciğer

gebeliğin akut yağlı kci

amiloidoz

Gaucher hst

Alfa1 AT eks.

2.Hepatotoksinler: Alkolik Hepatit:

Vinil klorid, metotreksat

3.Ciddi Parankim Kaybı: Akut viral hepatit

Malarya

4.Peliosis hepatis

5.Kronik Hepatit

6.Siroz

POSTSİNÜZOİDAL

Sinüzoidlerden sonraki hepatik ven ve venüllerdeki basınç artışından dolayı olur.

1.Siroz: Postsinüzoidal PHT’ un en sık sebebidir. Rejenerasyon nodüllerinin küçük venlere basısı ile direnç artar.KC’ in arteryel kan akımında da artış vardır.

2.Budd-Chiari Sendromu: Hepatik venlerin oklüzyonu

3.Veno-occlusive hastalık: Sitoststik ajanlar, kontraseptifler, anabolik ajanlar, X ışınlarına maruziyet, immünsupresanlar.

4.Alkolik Hepatit

POSTHEPATİK PORTAL HİPERTANSİYON

Prevalansı yaklaşık %5’ dir.

KALP

1.Sağ kalp yetmezliği

2.Konstrüktif Perikardit

3.Triküspid Yetmezliği

4.İdiopatik dilate KMP

VCİ

1.Membranöz obstr.

2.Anomali

3.Tromboz

4.Tümör

5.Nefrotik Sendrom

6.Polistemia Vera

HEPATİK VENLER

1.Anomali,tümör, amebik abse, Chiari hastalığı

PORTAL HİPERTANSİYON TANISI

ANAMNEZ

1.Kc hastalığının varlığı 5.Ekstrahepatik bir hastalığın varlığı

2.Alkol,ilaç kullanımı 6.Melena,hematemez, kanamaya eğilim

3.Trombofili 7.Tropik bölgelerde bulunma

4.Ödem, abdominal ağrı

KLİNİK BULGULAR

Hepatomegali veya atrofik kc sirozu Splenomegali

Kc hastalığının deri bulguları Anorektal varisler

Ödem veya asit Epigastrik pulsasyon

Boyun venöz dolgunluğu Batında venöz üfürüm

LAB BULGULARI

Trombositopeni, anemi,GGK, yükselmiş amonyak düzeyi

USG

PV’in 13 mm üzerinde olması

Splenomegali(>4x7x11cm)

SV’ in 10 mm üzerinde olması

Solunumla vasküler genişlemenin kısıtlanmış olması

DOPPLER

ENDOSKOPİ

ANJİOGRAFİ

BT

PORTAL HİPERTANSİYONUN KARAKTERİSTİK ÖZELLİKLERİ

MORFOLOJİK:

1.Splenomegali

2.Portacaval kollateral dolaşım

3.Hepatik lenf oluşumunun artışı

4.Portal hipertansif intestinal vaskülopati

-portal hipertansif gastropati

-portal hipertansif kolonopati

HEMODİNAMİK

1.Artmış CO

2.Düşük periferik direnç

3.Artmış kalp hızı

4.Düşük BP

PATOFİZYOLOJİK

Toksin detox. Azalması

Azalmış biotransformasyon

Koagülasyon bozuklukları

Hepatopulmoner sendrom

Endokrin ve metabolik hastalıklar

Bakteryel infeksiyonlar

Lenfdrenajında bozukluk

Asit

VARİS OLUŞUM YERLERİ

1.Gİ traktüsdeki skuamokolumnar epitel birleşim yerleri: Bunlar gastroosefajial varisler ve hemoroidlerdir.Özefagus varisleri başlıca genişlemiş koroner(sol gastrik) ven ve splenik yataktan kaynaklanan kısa gastrik ven tarafından beslenir. Özefajial varisler azigos vene drene olur

2.Abdominal duvardaki paraumblikal plexusla bağlantılı olan rekanalize olmuş umblikal ven:Caput medusa görünümüne ve epigastriumda Cruveilhier-Baumgarten venöz üfürümüne neden olur.

3.Retroperitoneum:Abdominal organların venleri sıklıkla abdominal duvarla ilişkilidir. Retroperitoneal kolalateraller sıklıkla sol renal ven ile bağlantılıdır.

4. Daha önceki abdominal cerrahi veya intraabdominal travma yerleri: Kolostomi veya ileostomiyi çevreleyen stomal varisler olabilir.

5.Gİ traktüsdeki diğer bölgeler: Duodenum, ileum,çekum, rektum olabilir.

Kanamanın Sebebi

1.Asid reflüsüne sekonder varis erozyonu

2.Spontan varis rüptürü

Asit ve plazma volümü de kanamada önemlidir.Plazma volümündeki artış, PV basıncını arttırır bu da özefagus varisi oluşumunu arttırır. Plazma volümündeki ani değişkilikler örneğin kanama ile kan kaybı veya diürez plazma volümünü azaltır.Portal basınç düşer ve kanama kesilir. Tersine volüm yüklenmesi de kanamaya neden olabilir.

Asit, varis kanamasında önemlidir.Çünkü kan akımında artışa ve özefagus varislerinde basınç artışına neden olur.

Özefagus varis rüptürleri en sık kardiyoözefajial junction yakınında olur. Bu bölgede venler yüzeyeldir ve destek dokular azdır. Bu yüzden kanamanın en sık yeri distal özefagusdur.

Kanama miktarı ile portal basınç arasında bir ilişki var gibi gözükmektedir.Varis gelişimi için basınçta minimal artışlar gereklidir(11-12 mmHg nın üstünde) Ancak kanama daha yüksek basınçlarda olur.

ÖZEFAGUS VARİSLERİNDEN KANAMA VE RİSK FAKTÖRLERİ

Basınç ile varis boyutu ve duvar kalınlığı arasındaki ilşikiye göre, büyük ince duvarli varislerin, küçük kalın duvarlı varislere göre daha kolay kanadığı söylenebilir. Buna dayanarak çeşitli skorlama sistemleri kullanılmaktadır ancak hiçbiri mükemmel değildir.

GASTRİK VARİSLERDEN KANAMA VE RİSK FAKTÖRLERİ

İkiye ayrılır.

1.Gastroözefajial varis (GOV)

2.İzole Gastrik Varis (IGV)

Tip 1 GOV: Özefagusdan devam eder.GÖJ’ dan 2-5 cm aşağı uzanır.

Tip 2 GOV: Fundusa doğru uzanır.

IGV splenik ven trombozunu düşümdürür.

Tip 1 IGV: Gastrik fundusta

Tip 2 IGV: Corpus+ Antrumda

PORTAL HİPERTANSİF GASTROPATİ VE KANAMA RİSKİ

Portal hipertansifgastropatinin endoskopik görünümü kanama için ön bilgi verir. Hafif(mozaik pattern) ve ciddi(kırmızı işaretler ve granüler form) olarak ikiye ayrılır. Hafif de %35 kronik kanaa görülürken, bu oran ciddi de %90 kadardır. Belirgin, aşikar kanama hafif de %30, ciddi de %60’ dır.

Gastropatinin diğer bir şekli, gastrik anrtal vasküler ektazidir.(GAVE): Antrumda lokalizedir.Kötü kc fonksiyonu ile beraberdir ve kanama riski yüksektir.

Propranolol mukozal kan akımın azaltarak PHT gastropatiden kanamayı azaltmakta etkilidir.

GİS’DE DİĞER BÖLGELERDEN KANAMA

Ektopik varisler olabilir.Örn kolonda. Bunlardan kanama nadirdir.

Peristomal varisler olabilir.Tek etkili ted cerrahi dekompresyondur.

Portal kolopati gizli veya aşkar Gİ kan kaybının nedeni olabilir.

KANAYAN VARİSİN TEŞHİSİ

Varisden kanayan hastalarda, hematemez, hematokezya veya melena olabilir. Başlangıç genellikle akut olduğu halde, hastalar yavaş kanayabilir ve kr demir eks anemisi gelişebilir.Periferik kc hst bulgusu olanlarda kanama sebebi olarak varis düşünülebilir. Ancak nadir olmayarak sirozlu hastalarda kanama: gastrit, Mallory-Weiss, ülser hst kaynaklı olabilir.

AKUT VARİS KANAMASI

GENEL YAKLAŞIM

Başlangıçta hastanın volüm kaybını değerlendirmek önemlidir.%25 volüm kaybında yatar durumda HipoTA ve taşikardi gelişmeyebilir, ayak ta da ölçüm yapılmalıdır.

2.basamak kan volümünü yerine koymaktır.Hipotansif bir hastada endoskopi yapılırsa varisler kollabe olup görülmeyebilirler.Transfüzyonda yüklenmeden kaçınılmalıdır. Sıvı-elektrolit dengesine dikkat edilmelidir. Tuz veya glukozun dikkatsiz kullanımı ödem, asit, hiponatremi ile sonıuçlanabilir. CVP veya PCWP ölçümü (kardiyovasküler durumu belirlemek amacıyla) genellikle gerekli değildir ve yanlış sonuç verebilir. Sirozlu hastalar düşük sistemik vasküer dirence sahiptirler ve splanknik sahadaki kan havuzu artkındır. Bu yüzden hasta normal plazma volümüne sahip olsa bile, CVP ve PCWP’ de değişiklik olması için alışılmış miktarların üstünde sıvı vermek gerekir.

BP’ da ortostatik değişkliklerin ve hipotansiyonun yokluğu ve yeterli idrar çıkışı, normal kan volümünü gösteren yeterli indikatörlerdir.

TEDAVİ

VASOPRESSİN

Nonapeptid. IV uygulamadan sonra

-arteriol konstriksiyonu

-organların ven ve venüllerine konstriksiyon

-özefagus düz kasında konstr.

-barsak peristaltik akt de artış

Splanknik damarlarda, kan akımını ve PV kollaterallerinde basıncı azaltır.

Sadece yoğun bakımda dikkatli monitorizasyon altında uygulanmalıdır. Santral bir vene devamlı infüzyon yoluyla verilir.Periferik venden sızarsa doku nekrozu yapar.Bolus infüzyona gerek yoktur. Başlangıç dozu; 2,75 mU/kg/dk(0,2 U/dk 70 kg erkek). Eğer kanamada etkili olursa infüzyon birkaç gün daha sürdürülüp, kesilir. Eğer vasopressin ile 4-6 h içinde kanama kontrol altına alınamazsa veya ilaç kesilince kanama tekrarlarsa başka tedavi seçenekleri uygulanmalıdır.

NİTROGLİSERİN

Vasopresin kullanımının pek çok yan etkisi vardır. Beraberinde nitrogliserin verilirse portal basınç daha fazla düşer ve sistemik dolaşımda daha az yan etki olur.

Vasop+nitrogl. İle vasop. etkinliği 3 kontrollü çalışmada karşılaştırılmış. Kombine tedavi alan hastalarda kanama kontrolü daha iyi olmış, daha az yan etki saptanmış ama monoterapi alanlara göre mortalite de fark saptanmamış.

Bu sonuçlara göre vasopressin sadece nitrogliserin ile beraber kullanılmalıdır. Daha az toksik ilaçlar mevcut olduğu içinde seçilmiş hastalarda uygulanmalıdır.

TERLİPRESSİN

(Triglisil lisin vasopressin)

Bu aktif hormon olan vasopresine yavaşça metabolize olur. Daha az kardiyotoxicdir.

SOMATOSTATİN VE ANALOGLARI

Peptid hormondur. Suprafizyolojik dozlarad verilince vasokonstriktör etki yapar. Vasopressin tersine somatostatin hemodinamik etkileri sınırlıdır ve daha az yan etkisi vardır.

Varis kanamasını kontrol etmede somatostatin ile vasopresin karşılaştırılmış ve en az vasopresin kadar etkili olduğu görülmüş. Yan etkileri somatostatin ile daha az fakat mortalite oranı etkilenmemiş. Somatostain balon tamponadı ile de kanama kontrolünde aynı derecede etkili, ancak survi üzeinde etkisi yok

Octreotide: Somatostatinin sentetik analoğu, daha uzun yarı ömrü var.

Vapreotide: Somatostatin analoğu

BALON TAMPONADI

*Sengstaken –Blakemore: 3 lümenli. Gastrik balon (200-400 cc)+ özefagus balonu+ gastrik aspirasyon tüpü

*Minesota Tüpü: Mide balonu daha büyük (500 cc)+ özefajiyal asp. Tübü var.

*Linton-Nicholas Tüpü: 600 cc mide balonu ile mide ve özefagus aspiarsayonu için tek lümeni var.

Balon tamponadı etkili bir yöntem. 3 seride geçici kanama kontrolü %85-92, kalıcı kontrol %29-70 bulunmuş. Zorluğu komplikasyon oranının yüksek olası.

Balonla kanama kontrolünden sonra hasta acilen TIPS için referee edilmelidir.

ENDOSKOPİK TEDAVİ

Skleroterapi balon tamponadı kadar iyi, vasopresin ve terlipresinden daha iyi.

Somatostatin veya okterotide ile kanama kontrolü benzer.

Akut kanamayı kontrol etmede bant ligasyonu skleroterapi kadar etkili bulunmış. ST’ de olduğu gibi ligasyon+ farmakolojik tedavi monoterapiye göre daha etkili bulunmuş.

VARİS KANAMASININ ÖNLENMESİ

PRİMER PROFİLAKSİ

*B BLOKERLER: 40 mg/gün

Propranolol , PHT’ lu çoğu hastada portal basıncı düşürür.Propranolol’ün splanknik dolaşımdaki etkileri kalp ve splanknik dolaşımdaki B1 ve B2 reseptörleri yoluyla oluyor gibi görünmektedir.

Çoğu çalışmada, varis kanamasını önlemede nitratlar ile BB ilaçlar eşit gibi gözükse de, nitratlar tek ilaç olarak BB kullanmayan hastalarda tercih edilmelidirler.( çünkü nitratlar hiperdinamik dolaşımı ve sodyum tututlumunu kötüleştirebilirler.)

*DİĞER AJANLAR

Sirozda artmış sempatik aktivite olduğu için, bu aktivitenin merkezi etkili alfa2 agonist clonidin ile düşürülmesiyle portal basıncın düşürülebileceği düşünülmüştür. Yapılan çalışmada portal basıncı düşürmüş ancak aynı zamanda CO ve ort. BP’ da da anlamlı düşmeye neden olmuştur.

Serotonin, portal vasküler direnci arttırır.Serotonin antagonisti ketanserin ile portal basınç düşürülebilir.

Endotelin düzeyleri sirozda artar ve hayvanlara infüze edilince portal basınçta artışa neden olur.Ne yazık ki endotelin antagonistinin hayvanlara verilmesi portal basınçta düşmeye nedne olmamış.

NO üzerinde de çalışmalar devam ediyor.

*SKLEROTERAPİ

Endoskopi ile varislerin görülmesi, varisin içine vaya etraf sokusuna sklerozan madde (etanolamin maleat veya sodyum moruat) injeksiyonunu içerir. 1-4 haftalık aralarla sık tekrarlar gerektirir. Tedavinin amacı varisin obliterasyonudur.

ST ile ilişkili komplikasyonlar sık olduğu halde genellikle hayati tehlike oluşturmazlar.

Taşikardi(>%50), chest pain, geçici disfaji(%3-9), ateş (<%25), aspirasyon (<%5), pnomoni(%2-9), semptomatik mediastinit (<%2), nekrozlu özefagus ülseri (%2-6), stenoz (%1-7), perforasyon(%1-5).

Eğer uygulama haftada 1 yapılrsa varisler daha kolay eradike edilir.

BB ile primer profilaksi ST’ ye göre daha cost efektifdir. Sonuç olarak primer profilaksi için ST uygun bir yol değildir.

*BAND LİGASYONU:

Genel olarak komplikasyonlar, ST’ den daha azdır. Primer profilaksi olarak band ligasyonu BB tolere edemeyen hastalara yapılmalıdır.

PRİMER PROFİLAKSİDE YAKLAŞIM

Sirozlu hastaları varis açısından tara.Orta büyük varis olanlara nonselektif BB başla. Dozu HR %25 azalana veya nbz 60/dk altına inene kadar arttır. Eğer hasta BB altında kanarsa band ligasyonu uygula ve tedaviye devam et.

SEKONDER PROFİLAKSİ

Metaanalizde, BB tedavinin rekurren kanamayı %35, ölüm riskini de %29 azalttığı görülmüş(her ikisi de anlamlı).

Endoskopik ST’ de tekrar kanamayı önlemek için kullanılabilir.Band ligasyonu, tekrar kanamayı önlemek için ST’ in yerine kullanılmalıdır. BB+band ligasyonu tek başına bant ligasyonundan daha etkili bulunmuş.

TIPS

Sağ transjuguler yaklaşımda, parankim bir iğneyle geçilir ve guide wire portal vene yerleştirilir. Guide’ ın üzerinden bir kateter PV’ e yerleştirilir ve portal basınç ölçülüp, direkt portogram alınır. Sonra bir balonla parankimal traktüs dilate edilir ve bir stent yerleştirir. PV, şant ve hepatik ven basınçları ölçülür.Amaç PV hepatik ven gradyentini 12 mm Hg veya daha aşağıya çekmektir. Bu genellikle 8-12 mm çapında bir stentle sağlanır.

%90 akut kanama durur. Acil komplikasyon oranı düşüktür.%10 kc kapsül rüptürü, stent migrasyonu, pulmoner ödem, sağ kalp yemezliği, aritmi gibi.

Geç problemler; şant stenozu veya oklüzyondur. Tıkanıklık için en yüksek risk ilk 6-12 aydadır.

TIPS’ den sonra hepatik ensefalopati artar, çünkü side to side portokaval şant gibi tüm portal akımı kc parankiminden uzaklaştırır. Post-TIPS ensefalopati için risk faktörleri:

-60 yaşından büyük olma,

-kc hst ciddiliği

-nonalkolik kc hst

- daha önce ensefalopati hikayesi

TIPS varis kanamasını önlemede primer profilakside kulanılmamamlıdır. Akut varis kanamasının tedavisinde seçilmelidir.

SEKONDER PROFİLAKSİ YAKLAŞIMI

Endoskpik bandligasyonu+BB. Varis obliterasyonu sağlandıktan sonra , BB portal hipertansif gastropatiden kanama riskini azaltmak için ve varislerin yeniden oluşumunu önlemek için kullanılmaldır.Eğer hasta kanarsa, seçim cerrahi şant veya TIPS olmalıdır.

CERRAHİ TEDAVİ

1.Dekompresyon Şantları

*total

*parsiyel

*selektif

2.Devaskülarizasyon prosedürleri

3.Karaciğer nakli

Dekompresyon şantları:

3 tip arasındaki fark; sup.mesenterik venöz sistem ve portal venöz sistemdeki dekompresyonun derecesi ve portal perfüzyonun derecesidir.

Total:PV sistemi tamamen dekomprese eder ve sirotik kc tüm portal akımdan yoksun kalır.

Parsiyel: PHT’ da parsiyel azalma yapar amaç tekrar kanamayı önlemektir.

Selektif: Dalak ve GÖJu dekomprese edr. Fakat portal ve sup. Mes. Sistem dekomprese olmaz.

12 Temmuz 2007

Varikosel Ve Varikosel Ameliyatlarının İnfertilite Tedavisindeki Yeri

VARİKOSEL VE VARİKOSEL AMELİYATLARININ İNFERTİLİTE TEDAVİSİNDEKİ YERİ

VARİKOSEL

İlk olarak 1.yüzyılda Celcius tarafından De Medicina’da “Testisteki venler şişer ve testis üzerinde bükülür ve bu testisin beslenmesini bozduğu için diğerine göre daha küçük kalır” şeklinde tarif edilen varikosel günümüzde; testisi drene eden pampiniform pleksusu oluşturan spermatik venlerin elonge, dilate ve tortuöz hal alması ve venöz dolaşımda mutlak ters akım (reflü) olması şeklinde tanımlanır.

Her ne kadar J.Delpech (1772-1832) bilateral varikoselektomiyi ilk yapan cerrahlardan biri olsada 1 yıl sonra başarısız cerrahi sonucu hastası tarafından öldürülmüştür. 1885 yılında Barwell erkek infantilitesi ile varikosel ilişkisini ortaya koymuştur. 1952’de ise Tulloch’un azospermik bir hastada bilateral varikoselektomi sonrası sperm sayısında artma ve gebelik bildirmesi bu konuda dönüm noktası olmuş ve varikoselektomi erkek faktörlü infertilite nedeniyle en sık yapılan operasyon haline gelmiştir.

GİRİŞ

Subfertilite olgularının yaklaşık %45-50’sinde erkek partnere ait semen parameterlerinde anormallikler vardır (1). Her ne kadar tanı ve tedavi kriterleri konusunda süregelen tartışmalar bulunsa da varikosel erkek faktörlü infertilitenin en sık görülen ve tedavi edilebilen nedenidir. Varikoselektomi sonrası semen parametlerinde yaklaşık %60-80 ve doğal gebelik oranlarında %20-60 arasında değişen düzelme bildirilmekte (41). Asiste üreme tekniklerindeki gelişmelere paralel olarak varikoselin tanı ve tedavisinin infertilite olgularındaki katkısı daha fazla sorgulanmaya başlamıştır.

İNSİDANS

Genel erkek populasyon içinde palpabl varikosel insidansı %13,4 (%4,4-%22,6) olarak bildirilmektedir (2). Buna karşılık primer infertilite nedeniyle kliniğe başvuran erkeklerde yaklaşık %35-40 (%19-41 arasında) gibi yüksek bir oranda varikosel bulunduğu gösterilmiş (2,3). İzole sağ varikosel insidansı normal ve infertil erkeklerde oldukça düşüktür (%2’den az) ve sıklıkla spermatik ven veya vena cava’daki kompresyona sekonderdir.

Dünya sağlık örgütünün 1992 yılında 24 ülkede 34 merkeze infertilite nedeniyle başvuran 9034 erkeğe ait datalar incelendiğinde anormal semen parametreleri olan erkeklerde insidans %25,4 iken, normal semen parametrelerine sahip olgularda bu oran %11,7 olarak bulunmuş (4). Varikosel olgularının %80’den fazlasının infertilite ile ilişkisi bulunamamıştır (5,6). Ancak bazı yayınlarda fertil-varikoseli olan erkek oranının %65 olduğu belirtilmektedir.

Klinik olarak genellikle izole sol varikosel görülür (%78-93) (7). Bilateral varikosel sağlıklı genç erkeklerde %1 gibi çok küçük bir oranda iken, infertil grupta özellikle Doppler US gibi görüntüleme yöntemlerinin yaygın kullanımı sonrası %40 (%15-50) gibi yüksek oranlarda olabileceği ortaya konmuş (8).

Varikosel sekonder infertilitenin en sık nedenidir. Witt ve Lipshultz 1993 yılında yaptıkları bir çalışmada; 259 primer infertil erkekten 128’inde (%50) varikosel olduğunu, buna karşılık 259 sekonder infertil erkeğin ise 177’sinde (%69) varikosel bulunduğunu tespit etmişler. Yine aynı yıl Gorelick ve Goldstein 888 infertil erkeği dahil ettikleri çalışmalarında sekonder ve primer infantil olgulardaki varikosel insidansını sırasıyla %94 ve %35 olarak bulmuşlardır. Ayrıca bu çalışmalar sonucunda; sekonder infertil olgularda FSH oranının ve zaman içerisinde gelişen seminifer tubul, hasarının daha fazla olduğu tespit edilmiş.

Sekonder infertilite olgularında varikosel oranı yaklaşık %69-81’dir (9,10,11). Sekonder infertilitedeki yüksek varikosel insidansı bu patolojinin testiküler fonksiyonlarda (spermatogenez ve steroidogenaz) azalmayla sonuçlanan progressif ve süreye bağlı bir lezyon olduğu görüşünü desteklemektedir. Varikoselli erkeklerde daha önceki fertilite spermatogenez üzerine varikoselin olumsuz etkisi için bir rezistans oluşturmaz. Varikosel genetik geçişi olmayan bir patoloji olarak bilinmesine rağmen varikoselli erkeklerin birinci derece akrabalarındaki varikosel insidansının %53 olduğunu gösteren bazı çalışmalar vardır. Bu oran normal populasyonla karşılaştırıldığında önemli ölçüde yüksek bir orandır. Varikoselin boyutu ve bilateral olması ile birinci derece akrabalardaki risk açısından bir korelasyon bulunamamış (12).

Varikosel 10 yaş altında nadir görülür ancak puberteyle birlikte progressif olarak artar ve 14-15 yaşlarında %15-20’lere ulaşır. Değişik yayınlarda %2 ie %20,5 arasında değişen oranlar bildirilmektedir (13,14,15).

ANATOMİK ÖZELLİKLER

Rekürrens riskini en aza indirmek ve varikosel için yeterli cerrahi tedaviyi yapabilmek için oldukça değişken olan testiküler venöz drenaj anatomisinin iyi bilinmesi gerekir.

Testisin arteriyel beslenmesi başlıca 3 arter aracılığıyla olmaktadır. Bunlar; esas olarak testiküler arter ile buna katkıda bulunan deferensiyal (vasal) ve kremasterik arterlerdir. Testiküler arter doğrudan renal arterlerin distalinde abdominal aortadan çıkar. Eksternal spermatik arter (kremasterik), inferior epigastrik arterden o da eksternal iliak arterden köken alır. Deferensiyel (vasal) arter ise superior vesikal arterle birlikte internal iliak arterden çıkar.

Testiküler arter ligate edilse bile testis düzeyinde bu arterler arasındaki anastomozlar testis için yeterli perfüzyonu sağlayabilir (16,17,18).

Hastaların yaklaşık %56-69’unda herbir spermatik kord içinde tek bir testiküler arter ve ortalama 3,6 lenfatik damar bulunur (19).

Venöz sistem ise arteriyel sisteme göre çok daha komplekstir. Klasik bilgilere göre skrotal içeriğin primer venöz drenajı testiküler (internal spermatik) ven aracılığıyla olmaktadır. İnternal spermatik ven sağda vena cava inferiora solda ise renal vene açılır. Deferensiyel (vasal) ven vezikal venlerle birleşerek internal iliak vene, eksternal spermatik (kremasterik) vende, inferior epigastrik ven aracılığıyla external iliak vene drene olur. Ayrıca varikoselektomi ameliyatları sonrası nüks açısından önemli olabilen gubernaküler ven bulunmaktadır. Gubernaküler ven ise eksternal pudental vene o da safen vene drene olur.

Sol spermatik ven 8-10 cm daha uzundur. Çünkü sol testis daha aşağı yerleşimlidir ve renal vene açıldığı için daha yüksek girişlidir. Sağ spermatik ven vena cava’ya açıldığı için ve vena cavadaki akım hızı renal vene oranla göreceli olarak daha yüksek olduğu için venturi etkisine bağlı olarak sağda spermatik ven drenajının daha fazla olduğu düşünülmektedir (20).

Son yıllarda yapılan çalışmalar göstermektedir ki; venöz sistem daha önceki bilgilerimize göre çok daha kompleks ve değişkendir.

Venöz drenaj; pleksus pampiniformisin drene olduğu skrotal venler aracılığıyla biri süperfisial diğeri derin sistem olarak tanımlanan 2 anastomatik sistem aracılığıyla olur.

Süperfisial sistem aracılığıyla skrotal içeriğin drenajına katkıda bulunan venler;

Eksternal ve internal spermatik venler

Deferensiyal, gubernaküler

Süperfisial epigastrik

Eksternal pudental

Süperfisial sircumflex

İliak

Safen

Femoral venlerdir.

Derin sistem venleri ise;

1) Penil

2) Krural

3) Üreteral

4) Obsturator

5) Renal kapsüler

6) Kolonik

7) Lomber venlerdir (19,21,22,23,24,25).

Ayrıca; safen sistem ve pampiniform plexus arasında olduğu gibi üreterik (L3-5), spermatik, skrotal, retropubik ve sakral venler aracılığıyla %14-18 oranında soldan sağa venöz drenaj sistemleri vardır (22,24,26). Buda bize sol varikoselli olgularda sağa reflüyü ve bilateral testiküler etkiyi açıklar.

Detaylı anatomik çalışmalar spermatik venin sıklıkla L4 vertebra düzeyinde lateral ve medial dallara ayrıldığını göstermiştir. Lateral segment tüm erkeklerde vardır ve sağda vena kava’ya solda ise renal vene drene olur. Medial segment ise üreteral venler ve karşı taraf medial segment ile anastomoz yapabilir. Lateral segment ayrıca kolonik (%76) ve renal kapsüler venlerle (%100) anastomoz yapar (26).

Testiküler venöz drenaj sistemindeki bu değişken yapı bazı cerrahi prosedürlerde görülen nüksü açıklayabilir. Özellikle L4 vertebra düzeyinin üzerinde yapılan ligasyon işlemlerinde yüksek başarısızlıkk oranları vardır (26).

HİSTOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER

Testiküler dokudaki histolojik değişiklikler varikosel için patognomonik değildir. Bu değişiklikler; varikosel dışı nedenlerle spermatogenezin azaldığı olgulardaki histolojik değişikliklere benzer özellikler göstermektedir (27).

Sık görülen histolojik değişiklikler; Leydig hücre hiperplazisi, her bir tübüldeki sertolli hücre sayısında azalma, spermatogenetik arrest ve germinal epiteldeki yapısal değişikliklerdir. Seminifer tübül bazal mebranında zamana bağlı bir kalınlaşma olmaktadır (28).

Varikosele bağlı vasküler değişiklikler öncelikle endotelial yapıda olmaktadır. Venlerde intimada fibrozis ve media tabakasında kollojen miktarında artış olmaktadır.

Varikoselin derecesi spermatik venlerin duvar kalınlığı ve damar duvarındaki düz kas miktarı ile ilişkilidir. Grade III varikoselde ven duvarlarında belirgin longitudinal düz kas hipertrofisi görülür (30). Variköz venleri; normal sağ internal spermatik venlerle karşılaştıran bir çalışmada; varikosel bulunan venlerde çap artışına paralel olarak gelişen fibrozis artışı ve biomekanik özelliklerde değişiklikler olduğu gösterilmiştir (31,32).

Elektron mikroskopik ve immünhistokimyasal çalışmalar varikoselli erkeklerde peritubuler lamina propriada değişik dereceler de sklerozis ile laminin ve tip 4 kollajen miktarında azalma olduğunu göstermiş (33). Kan-testis bariyerinin ultrastrüktürel yapısı incelendiğinde sertoli-sertoli bileşkelerinin intakt olduğu görülmüş (34).

ETİYOLOJİ

Sol ve sağ taraf arasındaki venöz drenaj paternindeki fark ve sol tarafta venöz valvlerin yokluğu varikosel için kabul edilen hipotezdir (35). Bu hipotezi destekleyen bir çok mekanizma tanımlanmaya çalışılmıştır.

1. Anatomik / Embriyolojik Nedenler

Bazı araştırmacılar varikoselin erkeğe özgü ayaktaki postürün bir sonucu olduğunu ileri sürmekte ve bunu diğer canlı türlerinde varikoselin görülmemesiyle desteklemektedir (36). Anatomik / embriyolojik orjinli birçokk teori ileri sürülmüşsede varikosel oluşumunda kabul gören tek bir model bulunamamıştır. Sağ tarafta spermatik, renal ve adrenal venlerin tümü direkt olarak vena kava’ya drene olur. Bu durum sol tarafta farklıdır ve burada spermatik-adrenal venler renal vene drene olur. Sonuçta sol tarafta sağa oranla daha zayıf bir drenaj ortaya çıkar. Bu durum, embriyogenez sırasında sol tarafta görülen yüksek venöz anomali oranını (retroaortik sol renal ven, spermatik venin üst kısmında komplet obstrüksiyon) ve açık kalan kollateral venlerin oluşumunu destekler.

Ayrıca sol internal spermatik drenaj sisteminin daha yüksek ontogenik potansiyeli olduğu yönündeki hipotez varikoselektomiden hemen sonra gösterilemeyen anastamozların zaman içerisinde yeniden gelişmesi ile desteklenmektedir (37).

İzole palpabl sağ varikosel nadir olarak görülür ve görüldüğünde genel olarak retroperitoneal kompresyon veya situs inversus gibi durumlar akla gelmelidir (38). Ancak bir çok araştırma sağ varikosel olgularında yaptıkları venografik çalışmalar sonucunda sağ internal spermatik venin vena cava yerine sağ renal vene açıldığını göstermiştir (39,40).

2. Kapak Sistemi

Klasik bilgilerimize göre; testiküler venlerde bir kapakçık sistemi vardır ve bu kapakçıkların varikosel oluşumunu engellediği belirtilmektedir. Bu valvular mekanizmadaki inkompetans varikosel oluşumuna neden olmaktadır. Yapılan otopsi çalışmalarında varikoselli olgularda varikoselsizlere göre internal spermatik vendeki valv sayısında ciddi bir azalma tespit edilmiştir. Bu mekanizmaya karşı olan görüş Broedelin varikoselli olguların %26,2’sinde görülen kompetan valvlerin olduğunu ortaya koyduğu çalışmasıdır.

Bütün buraya kadar anlatılan faktörler venöz hidrostatik basınç artımına ve venöz reflü oluşmasına yol açtığı için pampiniform pleksusta anormal venöz dilatasyon gelişmektedir.

Shafik ve Bedeir’in bildirdiği bir çalışmada 32 varikoselli 30 varikoselsiz erkekte bilateral venöz basınçlar ölçülmüş ve internal spermatik venöz basıncı varikosel grubunda ayakta (19,7 mmHg) ve valsalva manevrası ile (22 mmHg) kontrol grubuna göre daha yüksek bulunmuş. Bu bulgu varikoselin hidrostatik basınç artımıyla korele olduğu hipotezini desteklemektedir (57).

3. Nutcracker Fenomeni

Venöz hidrostatik basınç artımındaki diğer bir anatomik mekanizmada Nutcracker Fenomenidir. Buna göre testiküler venöz drenaj sistemindeki kompresyon sonucu venöz basınç artışı, staz ve kollateral drenaj gelişimi olmaktadır. Coolsaet’in belirttiğine göre 2 tip Nutcracker fenomeni vardır (22). Birincisi klasik veya proksimal tip; sol renal venin aorta ile superior mezenterik ven arasında seyretmesidir. İkinci tip distal tiptir ve sol common iliak venin, sol comman iliak arter altında komprese olmasıyla açıklanır. Braedel’in venografik çalışmasına göre proksimal tipin insidansı %0,7, distal tipin ise %0,5’dir (37).

PATOFİZYOLOJİ

Varikoselin testis üzerindeki etkilerinin patofizyolojisini açıklayabilmek için bir çok teori tartışılmıştır. Bu mekanizmalardan belli başlıları;

1. İntraskrotal ısı artışı:

Varikosel sonucu testisin termoregülasyonu bozulur. Skrotal ısıdaki küçük farklar zamana bağlı olarak hem normal spermatogenezi, hemde epididimal fonksiyonları etkiler (sperm maturasyon ve motilitesi için önemli).

Çünkü artan skrotal ısı; germ hücre metabolizması, sertoli hücre fonksiyonları, apoptozis dengesinin bozulmasına ve DNA sentezinde görevli enzim aktivitelerinde azalmaya neden olur.

Ayrıca; oluşan anteriovenöz şantlara bağlı olarak oluşan vasküler değişiklikler nedeniyle testiküler dokuya oksijen ve anabolik metabolitlerin dağılımı azalır (46,47,48).

Hayvan çalışmaları göstermiştir ki; kriptorşitizm ve suprafizyolojik testiküler ısı apoptozisi artırır. Özellikle primer spermatosit ve round spermatidler etkilenir (49).

Isı artışı; 17a hidroksiprogesteron aldolaz enzimini azaltarak 17a hidroksiprogesteronun testosterona dönüşümünü azaltır ve sonuçta testosteron azalır, FSH ve LH artar.

1973’de Zorgniotti testikuler ısı yükselmesi ve varikosel arasındaki ilişkiyi ilk kez net olarak ortaya koymuştur (44). 1981 yılında Saypol ve arkadaşları adult rat ve köpeklerde eksperimental olarak oluşturdukları varikoselin temperatürdeki artışlar birlikte testiküler kan akımı ve histolojisinde de değişiklik yaptığını ortaya koydular (10). Varikoselin düzeltilmesi bu etkileri geri çevirir ve (42) etkileri kalıcıdır (33). 1989’da Goldstein unilateral lezyonlardaki bilateral etkiyi göstermiştir. Bununla birlikte 1997’de Wright ve arkadaşları varikoseli olan olgularda kontrol grubu arasında preop ve post-op skrotal yüzey ısı ölçümlerine dayanan çalışmalarında preop varikosel olgularında skrotum cildi ısısı artışının kontrol grubuna göre yüksek olduğunu varikoselektomi sonrası ısının azaldığını gösterdiler (45).

Varikoselli olgularda varikosel bulunan ve bulunmayan taraflar arasındaki ısı farkı olup olmadığı ile ilgili çalışmalar çelişkilidir (46).

2.Renal ve adrenal metabolitler :

İlk kez 1965 yılında MacLeod varikoselde patofizyolojik bir mekanizma olarak adrenal ve renal metabolitlerin reflüsünü ortaya koydu (51).

Varikoselli olgularda, spermatik vende özellikle; PGE2, PGF2a, fosfolipaz A2 ve katekolaminlerin artmış olduğu, bunun yanında renin, DHEA ve kortizol gibi metabolitlerin düzeylerinin değişmediği tespit edilmiş (52,53,54). Eksperimental olarak sol varikosel oluşturulan hayvan çalışmalarında Sr85 ile işaretlenmiş mikrosiferlerin enjeksiyonu sonrasında skrotal dolaşımda radyoaktif madde tespit edilememesi bu mekanizmanın geçerliliğini zayıflatmıştır (55).

Feokromasitoma olgularında ilk olarak izole edilen “adrenomedüllin” varikosel patofizyolojisinde renal ve adrenal metabolitlerinin reflüsüne ilginin yeniden artmasına neden oldu. Adrenomedüllin potent bir vazodiladatördür ve normal sürrenal, AC, böbrek, kalp ve endotelial dokuda bulunur. Ancak testiküler dokuda yoktur. Yapılan bir çalışmada varikosel ameliyatı sırasında alınan spermatik ven kan örneklerinde adrenomedüllin düzeylerinin önemli ölçüde yüksek olduğu tespit edilmiş (56).

Adrenomedüllinin vazodilatör etkisine bağlı olarak değişen skrotal dolaşım testiküler doku termoregulasyonunu ve doku beslenmesini değiştirmektedir.

3.Venöz Staz Ve Germinal Epitelyal Hipoksi

Sol spermatik venin sağa oranla daha uzun olması ve renal vene dik açıyla açılması venöz hidrostatik basıncın artmasına neden olur.

İlk kez Shafik ve ark. 1980 yılında varikosel olmayanlarda bilateral venöz basınçların benzer olduğunu, ancak sol varikoseli olan olgularda sol spermatik vende hidrostatik basıncın ayakta ve valsalva manevrası ile sağa oranla daha yüksek olduğunu ve varikoselektomi sonrası basınçların normale döndüğünü ortaya koymuş (57). Postoperatif semen parametrelerinde düzelme olmayan 7 hastada ise venöz basınç yüksekliğinin devam ettiği görülmüş (58).

Artan hidrostatik basınca bağlı oluşan venöz staz ve bununla ilişkili testiküler hipoksi bu basınç artışı sonucu oluşan testiküler disfonksiyonu yeteri kadar açıklayamamaktadır. Çünkü; normal ve varikoselli erkeklerden alınan spermatik ven kan gazı çalışmaları, doku oksijenizasyonu açısından önemli bir fark olmadığını göstermiştir (59,60).

Fiziksel aktivite semen parametrelerindeki bozulmayla ilişkilidir. Varikoselli sedanter erkeklerle, varikoselli ancak fiziksel aktif erkekler karşılaştırıldığında sedanter olgularda total ve progressif ileri hareketli sperm yüzdesinin daha yüksek olduğu ve semen parametrelerinde bozulmanın daha az olduğu tespit edilmiş (61). Bu gözlem egzersiz ile ilişkili artmış kan akımı ve venöz stazın varikoseli arttırabileceğini düşündürür.

4.Antioksidanlar :

Antioksidan savunma mekanizmasında azalma ve artan serbest oksijen radikalleri varikosele bağlı infertilite gelişmesinde etkilidir. Ancak varikosel ve serbest oksijen radikalleri arasındaki ilişki henüz tam olarak bilinmemektedir. Artmış serbest oksijen radikalleri lipid peroksidasyonu aracılığıyla hücresel hasara neden olur. Sonuçta oluşan; sperm motilite ve canlılığında azalma, kapasitasyon ve akrozom reaksiyonunda bozulma ve sperm oosit birleşme kapasitesinde azalma infertiliteye neden olur (65,66,67).

Erkek inferlite nedenlerinin bir çoğunda oksidatif stres rol oynamasına rağmen özellikle varikoselli erkeklerde serbest oksijen radikallerinin insidansının ve düzeyinin önemli ölçüde yükseldiği bir çok çalışmada gösterilmiştir (68,69,70).

Reaktif oksijen metabolitleri varikoselli olgularda hem sistemik hem de lokal olarak artar (68). Varikoselektomi sonrası seminal plasmada reaktif oksijen metabolitleri azalır ve antioksidan düzeyleri artar (71).

5.Gonadotoksinler :

Siklofosfamid ve nikotin gibi bilinen gonadotoksinler hayvan çalışmalarında varikoselin patogenezinde kofaktör olarak kullanılır (72). Sigara içenlerde varikosel insidansının en az 2 kat daha fazla olduğu bildirilmiştir (73). Dahası; sigara içen varikoselliler, sigara içmeyen varikosellilerle karşılaştırıldığında oligospermi sıklığının 10 kat daha fazla olduğu görülmüş. Yukarıda ileri sürülen görüşler, nikotinin direkt toksite etkisine, nikotinle ilişkili adrenal katekolamin reflüsünün artmasına, sigaradaki kadmiyum varlığına ve oksidatif hasara neden olan reaktif oksijen radikallerine dayandırılmaktadır (74,75).

6.İmmunolojik:

Antisperm antikor insidansı varikoselli infertil erkeklerde varikoselsiz infertil erkeklere göre daha yüksektir (76). Ancak varikoselektomi sonrası antikor düzeylerinde önemli bir değişiklik olmamaktadır. Bu nedenle varikoselle ilişkili infertilite olgularında immunolojik komponent tartışmalıdır (77).

7.Apoptozis

Varikoselde testiküler dokuda apoptozis artar (48). Varikoselli erkeklerde apoptotik germ hücre oranı %10 iken, normal infertil grupta bu oran %0,1’dir (78).

Apoptozis; intratestiküler kadmiyum artışı, skrotal ısı artışı, androjen düzeyinde azalma gibi varikosel varlığında oluşan patofizyolojik mekanizmaların sonucu oluşur. İnterlökin-6 ve GnRH like gonadal peptid de diğer gonadal apoptotik faktörlerdir (79).

Kadmiyum: Sigara içenlerde arttığı tespit edilen bir gonodotoksindir ve varikoselle ilişkili infertilitede rolü vardır. Çünkü varikosele bağlı testiküler kan akımındaki değişim, venöz staza bağlı hidrostatik basınç artışı ve endotelyal hasar nedeniyle intratestiküler kadmiyum oranı artar (80).

Seminal plasmada kadmiyum oranı artmasına rağmen serum düzeyleri bununla korele değildir (81). Varikoselli ve spermatogeninin belirgin azaldığı erkeklerde intratestiküler kadmiyum miktarı obstrüktif azospermi veya varikoselli ancak normal spermatogenezli erkeklerden önemli derecede yüksek bulunmuştur (80).

Birçok çalışmada varikoselli erkeklerde hipotalamik hipofizer gonadal aksın değiştiği ve bazı hayvan çalışmalarında androjen deprivasyonunun apoptozisi indüklediği gösterilmiştir (82).

8.Enzimatik fonksiyonlar :

Varikoselli erkeklerden alınan testis biopsilerinde Topoizomeraz 1 ve DNA polimeraz enzim aktivitelerinin normal erkeklerden daha düşük olduğu görülmüş (83). Bazı araştırmacılar artmış testiküler ısıyı bu enzimatik disfonksiyona neden olarak göstermektedir.

9.Endokrin etkiler :

Varikoselli erkeklerde genelde değişik derecelerde endokrin disfonksiyon ve steroidogenezde azalma vardır. İlk olarak 1977 yılında Ospina ve ark. varikoselli infertil erkeklerde GnRH’ya artmış bir gonadotropin cevabı olduğunu ortaya koymuş ve bunu Leyding hücre ve seminifer tubül disfonksiyonuna bağlamışlardır.

Testosteron düzeyleri ile ilgili yapılan çalışmalara çok değişik sonuçlar bildirilmiştir. Bazı otörler varikoselli erkeklerde testosteron düzeylerinin azaldığını (84,85) savunurken, bazıları normal olduğunu bulmuşlar (86,87).

Ancak intratestiküler testosteron serum testosteron düzeyleri ile ilişkilidir ve spermatogenez regülasyonunda önemlidir. Varikoselli olgularda serum testosteron düzeyleri azalsın veya azalmasın hipotalamo-hipofizer-gonadal aksta bir takım değişiklikler olmaktadır. Arada genel kabul gören görüş testesteronun azaldığı yönündedir. Varikoselektomi sonrası GnRH ya karşı artmış gonadotropin cevabı ve serum testosterona düzeyleri normale dönmektedir (88,89).

Sonuçta varikosel olgularında spermatogenezin bozulmasındaki mekanizmalarda biri olarakta bu steroidogenezdeki bozulma sorumlu tutulmaktadır.

Ayrıca varikoselli erkeklerde sertoli hücre fonksiyonlarında önemli değişiklikler olur. Örneğin FSH’a azalmış yanıt, serum inhibin B, transferin ve androjen-binding protein düzeylerinde azalma olur. İnhibin B inhibinin fizyolojik olarak aktif bir formudur ve FSH’a cevap olarak sertoli hücresinden salınır. Ayrıca FSH üzerine primer feed-back etkisi vardır. İnhibin B serum düzeyleri spermatogenaz ve sertoli hücre fonksiyonu için bir markerdir (90). Varikoselektomi sonrası semen parametreleri ve serum inhibin B düzeyleri yükselir (91).

Hayvan çalışmaları göstermiştir ki varikosel varlığında transferrin ve androjen binding protein düzeyleri önemli ölçüde azalmaktadır ve buda sertolli hücre disfonksiyonunun diğer bir göstergesidir. Bunların azalması spermatogenezi olumsuz etkilemektedir (92). Varikoselektomi sonrası serum transferrin düzeylerinde sperm konsantrasyonu ve morfolojisindeki düzelmeye paralel bir yükselme olmaktadır (93).

Yukarıda anlatılan tüm fizyopatolojik mekanizmalar sonucu moleküler düzeyde varikosel;

İntrasellüler ATP kaybına sekonder ve sperm Ca kanallarında mikrodelesyon oluşturarak akrozomal defekt oluşturur (motilite azalır) (Marmar 2001).

Testiküler MDA seviyesi artar (Köksal 2001)

INOS up-regülasyonuyla NO yükselir, motilite azalır, germinal dejenerasyon artar ve steroidogenez bozulur. (Romeo 2001)

Sperm üzerinde rezidüel sitoplazmik droplet kalmasına ve sperm fonksiyon bozukluğuna neden olur (Zini 2000)

Testiküler dokuda hoploid / diploid hücre oranını bozar (Bonanı 1997)

Spermatozoa kromatin kondensasyonu düşer (Molina 2001)

Spermiyogeneze etki ederek erken spermatidin baş diferasiasyonunu bozar, akrozom ve nükleus malformasyonu yapar (Reichart 2000)

İnhibin B seviyeleri düşer; spermatogenez, sertoli hücre fonksiyonları ve germ hücre maturasyonu etkilenir (Pierik 2001)

TANI

Varikosel tanısı için altın standart bir yöntemin olmaması varikoselektomi sonrası tedavi başarısını görmek ve bu konuda yapılan çalışmaların sonuçlarını karşılaştırmayı güçleştirmektedir. Varikosel için optimal tanı yöntemi %71 sensitivite ve %69 spesifite ile fizik muayenedir.

Fizik muayene sırasında klinisyenin tecrübesi, ortam sıcaklığı ve hasta kooperasyonuda önemlidir. Muayene mutlak ayakta yapılmalıdır.

Grade 1: Sadece valsalva manevrası ile palpabl

Grade 2: Ayakta palpabl

Grade 3: Skrotal cilt üzerinde gözle görülebilen

Bu grade’leme sistemi her ne kadar tanı için bir standardizasyon getirmeye çalışmışsa da yine de muayene sonuçları klinisyene bağımlıdır. Hargreave iki tecrübeli klinisyenin aynı varikoselli olgulardaki muayene sonuçlarını karşılaştırdığı bir çalışmasında %26 oranında uyumsuzluk olduğunu ortaya koymuştur (94).

Varikosel tanısında; ultrasonografi, termografi, venografi, sintigrafi ve MRI da kullanılabilir. Bu yöntemlerin çoğu oldukça iyi bir anatomik görüntü ve fizik muayene ile gözden kaçan varikosellerin saptamasını sağlar. Ayrıca bu tekniklerin kullanıma girmesi ile birlikte subklinik varikosel kavramıda gündeme gelmiştir.

Doppler Ultrasonografi fizik muayene ile tespit edilemeyen subklinik varikosel ve eğer varsa skrotum içindeki diğer patolojileri tespit etmemizi sağlar (95,96). Diğer bir avantajıda non invesiv olmasıdır ve fizik muayene veya orkidometreye göre daha objektif testis boyutları ölçümüne olanak sağlamasıdır (97).

Skrotal ultrasonografinin varikosel testisindeki duyarlılığını doğrulayabilmek amacıyla venografi ile karşılaştırmalı çalışmalar yapılmış ve %92 sensitivite, %95 spesifite tespit edilmesinin ardından daha yaygın olarak kullanıma girmiştir. Standart kriterleri eksik olsada valsalva manevrası yapılmadan görüntülenen venöz geri akım >2 sn en önemli tanı kriteridir.

Venografi

İnvaziv olması ve reflüyü göstermemesi nedeniyle rutinde kullanılmayan fakat nüks olgularında kollater anatomiyi göstermesi açısından veya yeni geliştirilen tanı yöntemlerinin teyidi için kullanılan bir metoddur.

Doppler Stetoskopi

Kalem problu doppler steteskop (9mH2) kullanılarak venöz geri akım dinlenebilir. Fakat venografi ile birlikte kullanıldığı çalışmalarda yanlış pozitiv sonuçlar olması kullanımını sınırlamıştır. Operatör bağımlı olması önemli bir dez avantajıdır. Klinikte kullanımı sınırlı olsada fizik muayenede şüpheli kalınan olgularda kullanılabilir.

Sintigrafi, tomografi ve MRI varikosel tanısı için kullanılabilecek diğer yöntemlerdir. Ancak bu tekniklerin bir kısmının invaziv olması, yüksek maliyetler gerektirmesi, varikosel tanısındaki başarılarını gösterecek karşılaştırmalı çalışmaların eksikliği nedeniyle rutin klinik uygulamaya girememişlerdir.

VARİKOSELEKTOMİ ENDİKASYONLARI

Varikoselli erkeklerin bir çoğu fertil ve asemptomatiktir. Bu nedenle her varikoselin tedavisi gereksizdir. Günümüzde en önemli varikoselektomi endikasyonu infertilite olsada, bu endikasyonu koymadan önce erkekte infertilite nedeni olabilecek diğer nedenlerin olmadığı ve partnerin normal olduğu teyid edilmelidir. Varikoselin semen kalitesini bozarak, sayı, motilite ve morfolojide bozukluklar yaratabildiği bilinmektedir. Bu nedenle anormal semen parametreleri ile ilişki infertilite en önemli cerrahi endikasyondur.

Ayrıca; adöleson varikosel ve suboptimal testin büyümesi, kozmetik sorunlar yaratan büyük varikoseller ve varikoselle birlikte ısrarlı testiküler ağrı ve huzursuzluk diğer cerrahi endikasyonlardır.

Varikoselde Cerrahi Yaklaşımlar

Varikoselektomi için açık cerrahi (makroskopik-mikroskopik) laparoskopik ve perkütan teknikleri içeren çeşitli tedavi alternatifleri vardır.

Açık cerrahi yöntemleri :

Retroperitoneal (Palomo)

İnguinal (İvanissevich)

Subinguinal (Marmar)

Skrotal

Bu açık yöntemlerden inguinal ve subinguinal yaklaşımda mikroskopik cerrahide uygulanabilir.

Laparoskopik varikoselektomi

Perkütan venöz oklüzyon

Skrotal Girişim

1900’lü yıllarda açık skrotal girişim uygulanırdı ve variköz venöz pleksuslar eksize edilirdi. Ancak yüksek nüks oranları ve testiküler arterlerin korunma zorluğu nedeniyle sıklıkla testiküler atrofiye neden olduğudan bugün uygulanmamaktadır. Ayrıca %40’lara varan hidrosel oranları bildirilmektedir.

Retroperitoneal Girişim

1949 da Palamo tarafından tanımlanmıştır (98). İnternal inguinal ring seviyesinden yapılır. İnternal spermatik ven bu seviyede bir veya iki dal halindedir. Ve testiküler arter ise henüz dallarına ayrılmamıştır. Bu nedenele spermatik venden kolaylıkla ayrılabilir ve göreceli olarak daha çabuk ve basit bir yöntemdir. Ancak daha öncede ifade edildiği gibi bu seviyenin altında yoğun venöz anastomozlar nedeniyle özellikle çocuk ve adölesanlarda yüksek rekürrens vardır (~%15). Bu teknikte ayrıca testiküler arterin yanında seyreden periarteriyel venöz pleksusu bağlamak zordur ve buda nüks oranını arttırır. Ayrıca postoperatif iyileşme periyodu göreceli olarak daha uzundur.

İnguinal Yaklaşım

1960 yılında İvanissevich tarafından tanımlanmıştır (99). Bu teknikteki major dezavantaj inguinal kanalın açılmasına bağlı postoperatif ağrıdır. Kramolowsky ve arkadaşları 1997’de yaptıkları bir çalışmada inguinal, subinguinal ve laparaskopik teknikleri karşılaştırdıkları randomize bir çalışmada benzer fetilite sonuçlarına karşılık inguinal yaklaşımda postop günlük aktiviteye dönme periyodunu önemli derecede uzun bulmuşlar (100).

Subinguinal Yaklaşım

İnguinal yaklaşıma benzer özelliktedir. Sadece eksternal inguinal ringin distalinden insizyon yapılır. Subinguinal yaklaşımın en önemli avantajı çok daha az ağrıya neden olmasıdır. Dezavantajı ise bu düzeyde arter ve lenfatikleri koruma için büyütmeye ihtiyaç duyulması ve bu sevideye ven sayısının çokluğu nedeniyle operasyon süresinin göreceli olarak uzamasıdır. Ancak subinguinal teknikte venler dallanmadan ve anastomozlar yapmadan ligate edildiği için rekürren oranları daha düşüktür.

Laparoskopik Varikoselektomi

1980’lerin sonları 1990’ların başlarında gündeme gelmiştir. Laparoskopik teknik aslında arterin korunduğu bir retroperitoneal yaklaşımdır ve retroperitoneal girişimle benzer avantaj ve dezavantajları vardır. Birkaç çalışmada effektif ve düşük morbiditeli bir yöntem olduğu belirtilsede; mutlak genel anestezi gerekliliği, operasyon süresinin uzun olması, nüks oranlarının retroperitoneal yaklaşımdakine benzer olması, muhtemel intraabdominal yaralanma riski ve yüksek maliyet gerekliliği bu tekniğin yaygınlaşmasını sınırlamaktadır (101).

Ancak deneyimli kliniklerde bilateral varikosel tedavisi uygulanacak hastalarda laparaskopik retroperitoneal girişim alternatif olarak uygulanabilir. Yukarıda anlatılan tüm cerrahi yaklaşımların avantaj ve dezavantajları gözönüne alındığında; inguinal ve subinguinal mikrocerrahi varikoselektomi daha yüksek başarı daha düşük monbidite ve maliyet oranları ile en uygun yöntemlerdir (24).

İdeal bir prosedürde, tüm internal spermatik venler, eksternal spermatik venler bağlanırken, internal spermatik arter dalları, lenfatikler, vas deferens ve deferensiyel arter korunmalıdır. Bu amaçları gerçekleştirmede ideale en yakın cerrahi tekniklerden biri inguinal veya subinguinal mikrocerrahi varikoselektomidir. Teknik olarak tecrübe gerektiren bir yöntem olsa da, mikrocerrahi yaklaşımın avantajı testiküler arter veya arterlerin, kremasterik arter veya arterlerin, lenfatiklerin güvenilir şekilde tespit edilmesi, korunması ve tüm internal spermatik venlerin tespit edilebilmesidir. Aynı zamanda, testisin doğurtulması direk olarak eksternal spermatik, kremasterik ve gubernakular venler gibi venöz dönüşün tüm muhtemel yollarının görünmesine olanak sağlar. Postoperatif dönemde venöz dönüş vasal venler yolu ile olmaktadır ki bunlar internal pudental sisteme dökülür ve çoğunlukla kompetan valvleri vardır.

Mikrocerrahi yaklaşım; postoperatif hidrosel oluşumu ve testiküler atrofi veya azospermi gibi komplikasyonlarda da azalmaya neden olmaktadır. Bunun nedeni lenfatiklerin daha kolay tanınması ve korunmasıdır. Aynı zamanda, büyütme kullanılması 0,5-1,5 cm’lik testiküler arterin daha kolay korummasını sağlar ve azospermi gibi komplikasyonları önler. Mikrocerrahi teknikte, inguinal veya subinguinal insizyon sonrası spermatik korda ulaşılır, testis doğurtulur ve external spermatik venler bağlanır. External spermatik venler vakaların %16-74’ünde dilate olarak bulunmuştur (102). Bu vene retroperitoneal veya laparoskopik tekniklerle ulaşılamaz, inguinal yaklaşımlar tercih edilmelidir. Testis skortuma yerleştirildikten sonra, spermatik kord bir penrose dren veya damar lopu üzerinde stabilize edilir. Mikroskop operasyon sahasına çekilir ve kord 3-6 büyütme altında incelenir. Eksternal ve intrenal spermatik fasyalar longitudinal olarak açılır ve kord incelenir. Testis arteri pulsasyonları yardımıyla tanınır ve çevre dokudan ayrılır. Tüm internal spermatik venler, vasal venler dışında, bağlanır ve kesilir. Lenfatikleri koruma konusunda dikkat edilmelidir çünkü daha önce de bahsedildiği gibi bağlandıklarında hidrosel oluşumuna neden olabilirler. Varikoselektomi sonunda kord, testiküler arter veya arterler, vas deferens ve damarları, kremaster kası (venleri bağlanmış ve arteri korunmuş olarak) ve spermatik kord lenfatikleri içermelidir. Mikrocerrahi varikoselektomi ciddi bir eğitimi ve mikroskobu iyi kullanabilmeyi gerektirmektedir. Deneyimli bir cerrah, prosedürü bir taraf için ortalama 30 dakikada sonlandırır.

Hidrosel, non-mikroskopik varikoselektominin en sık bildirilen komplikasyondur ve yaklaşık %7 (%3-33) oranında rastlanır (102). Çocuklarda insidans %15-45 lere çıkabilir. Testiküler lenfatiklerin bağlanmasına sekonder oluşur ve mikroskop kullanılması hidrosel oluşumunu ciddi şekilde azaltır ve %0-1’lere düşer. Büyük hidrosellerin testisin termoregülasyonunu bozduğu düşünülmüştür.

Değişik cerrahi yaklaşımlarla varikoselektomi sonrası rekürens %0,6-45 olarak bildirilmektedir. Açık cerrahi girişimler içinde inguinal varikoselektomi sonrası nüks oranları %0-35, retroperitoneal yaklaşım sonrası %11-15 oranındadır. Bunun yanında retroperitonda internal spermatik ve arterin beraber bağlanmasından sonra Palamo yöntemindeki rekürrrens oranları inguinal yaklaşıma yaklaştığı bildirilmektedir. Laparoskopide varikoselektomi sonrası nüks oranlarda retroperitoneal yaklaşıma benzer şekilde %0-11 civarındadır. Venografik çalışmalar, reküren varikosellerin periarterial, paralel inguinal, midretroperitoneal, gubernakular ve nadiren transskrotal kollateral venlere bağlı oluştuğunu göstermektedir (103). Testisin doğurtulmasıyla gerçekleştirilen mikroskopik inguinal veya subinguinal varikoselektomi, bu damarlara, yaklaşımı sağlayabilecek tek yöntemdir. Ayrıca mikrocerrahi varikoselektomi, ileride dilate olup rekürense neden olabilecek küçük çaplı internal spermatik venlerin saptanmasına da olanak sağlar. Mikrocerrahi varikoselektomi sonrası nüks yaklaşık %1 civarında bildirilmektedir (104).

Çayan ve arkadaşlarının yapmış olduğu mikrocerrahi ve yüksek ligasyonu sonuçlarını karşılaştıran bir çalışmada, nüks ve hidrosel oranı, mikrocerrahi grupta %2,1’e %0,69 olarak bulunurken, yüksek ligasyon grubunda bu oranlar sırasıyla %15,51 ve %9,09’dur. Aynı çalışmada cerrahiden bir yıl sonra total motil sperm sayısıda yüksek ligasyonda %34,05 mikrocerrahi grupta %46,61 olarak saptanmış. Sperm sayısındaki artış iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı değilse de, mikrocerrahi gruptaki sperm motilitesindeki artış istatistiksel olarak anlamlıdır (105).

Nonoperatif Yaklaşımlar (Perkütan venin dolüzyon)

Transvenöz varikosel ablasyonu (oklüzyon) ilk olarak Lima ve laccarino tarafından 1976’ların sonlarında tanımlanmıştır (106-107). İnternal sparmatik ven; balon, coil veya sklerozan madde (hystoaoriyl) ile oklüze edilir. Bu yöntem lokal anestezi altında jugular veya femoral venlerden yapılabilir. Ancak operatör bağımlıdır ve varikosele ait kompleks venöz anatominin çok iyi bilinmesini gerektirir. En önemli avantajı çabuk iyileşme ve düşük ağrıdır. Başlangıçta başarı oranları %95 civarında bildirilmekteyse de, uzun dönemde %89’lara kadar düşmektedir. Nüksler genellikle renal kapsüler venler ile spermatik venler arası kollaterallere veya retroaortik sol renal ven gibi anatomik varyasyonlara sekonderdir (108-112). Perkütan embolizasyon sonrası nüks oranları %10 (%2-64) civarındadır. Komplikasyon oranları ise %6’dır ve vasküler perforasyon, coil veya balon migrasyonu, trombozis ve kontrast allerjisine bağlı reaksiyonlardır (112-113). Ayrıca radyasyon maruziyetide infertil populasyon için ayrıca önemli bir sorundur. Radyolojik yöntemler retrospektif de değerlendirildiğinde testislerin önemli ölçüde radyasyona maruz kaldığı belirtilmektedir (114).

Bu yüzden birçok klinisyen bu yöntemi cerrahi tekniklerin başarısız olduğu nüks ve persistan varikosel olgularında uygulamayı yeğlemektedir.

Varikoselektominin Semen Parametreler Üzerine Etkisi Ve İnfertilite Tedavisindeki Yeri

Literatürde varikoselektominin sonuçlarını karşılaştıran binlerce çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmaların sonuçları değerlendirildiğinde infertil olgularda varikoselektomi sonrası semen parametlereinde %60-80 ve gebelik oranlarında %20-60 arasında değişen düzelme oranları bildirilmektedir (41). Varikoselektominin semen parametreleri ve gebelik oranlarında iyileşme sağladığı yönünde çalışmalar giderek artsada bunun tam tersini gösteren çalışmalarda az değildir. Buradaki çelişkinin temelinde yatan sorun; çalışmaların çoğunun retrospektif olması ve yeterli sayı ve takip süresine sahip kontrollü prospektif çalışmaların az olmasıdır. Literatürdeki 2 randomize prospektif kontrollü çalışma varikoselektominin infertilite üzerindeki etkisi açısından dikkat çekicidir. Bunlardan birincisinde Niesclag ve arkadaşları 125 varikoselli çiftte cerrahi ligasyon veya embolizasyon sonrası sonuçlar ile tedavi verilmeyen grup arasındaki semen parametlerinde düzelme ve gebelik oranları ile ilgili çalışmalarıdır. Bu çalışmada varikoselektomi grubunda semen parametrelerinde önemli bir düzelme olduğu halde gebelik oranları açısından fark olmadığı gösterilmiş (varikoselektomi =%29 vs tedavi verilmeyen =%25) (115).

Ancak bu çalışmanın sonuçlarını etkileyebilecek parametrelerde biri çalışmaya alınıan varikosellerin yaklaşık yarısının grade 1 olması ve olguların dörtte birinin embolizasyon ile tedavi edilmesidir. Çünkü büyük varikosellerin onarımı sonrası semen parametreleri de düzeme daha fazladır buda gebelik oranlarını etkileyebilir (Jarow ve ark. 1996, Steckel ve ark. 1993) Ayrıca diğer bir faktörde cerrahi teknik olarak yüksek ligasyon kullanılması mikrocerrahi uygulanmamasıdır.

Bu konu ile ilgili diğer çalışmada Magder ve ark. tarafından 1995 yılında bildirilen çalışmadır. Bu çalışmaya 45 varikoseli olan infertil çift alınmış ve birinci gruba retroperitoneal ligasyon yapılmış 2.gruba ise 12 ay boyunca izlem uygulanmış. 12 ay sonunda gebelik oluşmayanlara varikoselektomi yapılıp 36 ay daha takip edilmiş (116).

İlk 12 aylık takip sonrasında varikoselektomi yapılan grupta spontan gebelik oranları %60 (25 olgudan 15’inde) iken izlem grubunda bu oran %10 ( 20 olgudan 2’ sinde) bulunmuş.

Gözlem grubunda birinci yılda varikoselektomi yapıldıktan sonra ilk yılda %44 gebelik oranları elde edilmiş ve birinci yıldaki gözlemdeki gebelik oranlarına göre 4 kat artış izlemiş.

Bu çalışmada retroperitoneal yaklaşım kullanıldığı halde bu sonuçlar elde edilmiştir. Bir çalışmada sublinguinal mikroskopik varikoselektomi sonrası 2 yıllık takipte %69 gebelik oranları bildirilmektedir (117).

Buda uygulanan tekniğin gebelik ve semen parametrelerindeki düzelme oranlarını etkileyebileceği sonucunu göstermektedir.

Varikoselektomi sonrası semen kalitesinde artma ve gebelik oranları ile ilgili çoğu çalışma mikrocerrahi ingiuinal veya subinguinal teknikle yapılan operasyonların sonuçlarıdır. Çayan ve arkadaşları, 540 hastaya mikrocerrahi varikoselektominin yapıldığı bir çalışmada, varikoselektomiye pozitif yanıtı (total motil spermde %50’den fazla artma) %50 hastada saptamışlar ve spontan gebelik oranını ortalama 7 aylık sürede %36,6 olarak bildirmişlerdir (119). Goldstein ve ark. 1500 mikrocerrahi varikoselektomi sonrası gebelik oranlarını, kadın faktörü ayrıldığında, 1 yıl sonra %43,2 yıl sonra %69 olarak bildirmişlerdir (102). Nüks oranı %1 olarak saptanmış, hiçbir vakada hidrosel veya testiküler atrofi olmamıştır.

Madgar’ın çalışmasını destekler şekilde en geniş prospektif kontrollü çalışmalardan biride Hargreave’nin 135 çiftin incelediği çalışmadır. Bu çalışma sonucunda varikoselektomi sonrası ciddi yarar elde edildiği ve varikoselektomi grubundaki %35 gebelik oranlarına karşılık tedavi edilmeyen grupta bu oran %17’de kalmıştır (118).

Özetle varikoselin fertilite kapasitesini arttırdığı sperm parametreleride belirgin iyileşme sağladığı kabul edilmelidir. Bu gerçeğin konumuzla ilişkisi hiç şüphesiz geri döndürülebilir fertilite potansiyeli bulunan varikoselli olguların bu şanslarını kullandırmada doğrudan karmaşık, zahmetli ve masraflı yardımcı üreme tekniklerine kaydırılmasını bilimsellik açısından doğru bir yaklaşım olmadığıdır.

Ayrıca varikoselin patofizyolojisinde daha önce anlatılan kompleks etkilerden basit bir operasyonla testisi kurtarmak ve kişiye fertilite potansiyeli kazandırılması ve daha sonra gerekebilecek yardımcı üreme teknikleri için daha kaliteli sperm elde edilmesi sonuçta net başarının arttırılması sağlanabilir.

Erkek infertilitesinde varikosel tedavisi gündeme geldiğinde hatırlanması gereken önemli bir nokta testiküler fonksiyonlarındaki bozulmanın progresif bir patoloji olduğudur.

Varikoseli olan idiopatik oligozoospermili olgular, operasyon ve izlem grubu şeklinde randomize edildiklerinde 1 yıl sonra varikoselektomi grubunda gebelik oranlarının düzeldiğini gösteren 3 çalışma çok önemlidir. Bu çalışmalardan ilki Marmar ve ark.‘nın 1994 yılında yaptıkları çalışmadır ki ; varikoselektomi grubu ile izlem grubu arasındaki gebelik oranları farkının %19.8 olduğunu bildirmektedir. İkinci çalışma ise Madgar‘ın 1998 yılında yaptığı prospektif, randomize çalışmadır. Bu çalışmada varikoselektomi grubunda 1 yıl sonunda gebelik oranları (%60) , izlem grubuna göre (%10) %50 daha fazla bulunmuştur.

Diğer çalışma ise Perimenis ve arkadaşları tarafından 2001 yılında yayınlanan çalışmadır. Bu çalışmada palpable varikoselli ve primer infertil olan 146 erkek subingual varikoselektomiyle, cerrahiyi kabul etmeyen 62 erkek ise tamoksifen ile tedavi edilmiş. 1 yıllık izlem sonrasında opere edilen gruptaki 62 çiftte (%46.6), opere edilmeyen gruptan ise 8 çiftte (%12.9) gebelik oluşmuş. 1 yıl sonunda gebelik oranları arasındaki fark %33.7 olarak bulunmuş.Ayrıca opere edilen ve edilmeyen gruplardaki semen parametrelerinde düzelme sırasıyla %83.2 ve %32.3 şeklinde bulunmuş.

Gorelick ve Goldstein 1993 yılında yaptıkları çalışmada; sekonder infertilite oranının (%81), primer infertiliteden (% 35) oldukça yüksek, ortalama sperm konsantrasyonunun sekonder infertilitede daha düşük (30.2 vs 46.1x 10) ve anormal şekilli sperm oranının sekonder infertilitede daha yüksek olduğunu (% 70 vs % 40 ) ortaya koydular.

Bu çalışma sonucunda da varikoselin testiküler fonksiyonlar için progresif bozucu bir patoloji olduğu ve daha önceki fertilitenin varikosel tedavi edilmediğinde ileride oluşabilecek varikosele bağlı spermatogenezdeki bozukluk için bir koruyuculuğunun olmadığı sonucuna vardılar.Sonuçta da varikoselli erkeklerde ileride oluşabilecek infertiliteyi önlemek için profilaktik varikoselektomi kavramını geliştirdiler.

Perimenis ve arkadaşları da bu çalışmayı esas alarak infertil çiftlerde palpable varikosel tespit edildiginde varikoselektomiyle gebelik oranları ve semen parametrelerinde önemli ölçüde düzelme sağlanabileceğini ve profilaktik varikoselektominin gerekliliğini belirtmekteler.

Varikoselin fertilite üzerine etkilerinin çalışıldığı bir diğer grup da azoospermik populasyondur.Varikoselle ilişkili azospemi ve ciddi oligospermi sık görülür ve insidansı % 4.3 ve % 13.3 arasında değişir.

Varikoselektominin oligospermik olgularda semen kalitesi ve fertilite potansiyelini düzelttiğini Madgar ve arkadaşları yaptıkları prospektif-kontrollu çalışmada göstermişti.

Matthews ve ark’da 1998 azospermik ve ciddi oligoastenospermik erkeklerde mikrocerrahi varikoselektomi sonrası gebelik oranları ve semen kalitesinde düzelmeyi değerlendirmişler.

Bu çalışmada 22 azospermik, 56 ciddi oligoastenospermik (29=Total motil sperm yok, 27=1×10‘nin altında sperm sayısı) infertil çift değerlendirilmiş. Cerrahi sonrasında oligoastenospermik grupta sperm sayısı 9.5±3.3×10 bulunmuş. (p=0.007) Bu grupta 44 (%79) erkekte semen kalitesinde düzelme olmuş. 56 erkekten 31 inde (%55) post-op sperm sayısı 1×10… nın ,15 erkekte ( % 27 ) ise 5×10 ‘nın üzerine çıkmış.

Varikoselektomi öncesi sıfır motil spermi olan 51 erkekten (22 azospermik erkekten 12’sinde ve 29 oligospermik ancak motil spermsiz olgudan 23’ünde) 35’inde (% 69 ) post-op semen analizinde sperm bulunmuş. Azospermi grubunda post-op sperm sayısı ortalama 2,2 ±1.1×10 (p=0.06) iken sadace 7 olguda (% 33) sperm sayısı 1×10’nın üzerine çıkmış.

Toplam 78 olgudan 24 ünde (%31) canlı doğumla sonuçlanan gebelik oluşmuş.Gebeliklerin 15’ i ( % 19 ) doğal yoldan, 9 ‘u ise ( % 12 ) ( IUI=3, IVF=1, ICSI / IVF=5) yardımcı üreme teknikleriyle olmuş. 24 gebelikten 3‘ü

pre-op azospermili erkeklere aitmiş.

Sonuçta Matthews ve arkadaşları; varikosel onarımının azospermik ve ciddi oligospermik olgularda spermatogenezi indüklediği ve sperm parametrelerini düzelttiğini ortaya koymuşlar. Ayrıca anormal sperm parametreleri bulunan varikoselli erkeklerde varikoselektominin doğal gebelik oranlarını arttırdığını, eğer doğal gebelik oluşmazsa başvurulacak yardımcı teknikler için daha kaliteli spem sağlayarak hem maliyeti düşük hem de daha basit asiste üreme teknikleri gebelik elde edilebileceğini göstermişler. Varikoselli tüm azospermik ve ciddi oligospermik erkeklerde varikoselektomi yapılması gerektiği sonucuna ulaşmışlar.

Lipshultz 1999 yılında spermatojenik yetmezliği olan 28 varikoselli azospermik olgudan 12 sinde ( % 43 ) inguinal varikoselektomi sonrası ortalama 24 aylık dönemde ejekulatta sperme rastlandığını bildirmekte. Bu çalışmada pre-op yapılan testis biyopsi bulgularının sonuçlar için önemli bir prediktör olduğunu göstermişler. Yani ciddi hipospermatogenezli ve spermatid evresinde maturasyon arresti olan olgularda varikoselektomi ile ejekulatta sperm bulma ihtimalinin daha yüksek olduğunu buna karşılık sertoli-cell only veya spermatosit evresinde maturasyon arresti olan olgularda herhangi bir düzelme olmadığını bulmuşlar. Bu çalışmada hiçbir olguda spontan gebelik oluşmamış. 1 çiftte ICSI için taze ejekulat, 1 çiftte ise TESE kullanılmış.Her iki gebelik de canlı doğumla sonuçlanmış.

Bu çalışmada hipospermatogenezli ve spermatid evresinde maturasyon arresti olup seçilmiş varikoselli olgularda varikoselektomi sonrası ejekulatta sperm bulma ihtimalinin daha yüksek olduğunu ve böylece ICSI için TESE’ye gerek kalmayabileceği ifade edilmiş.

Kadıoğlu ve arkadaşları da 38 hastalık çalışmalarında 24 pellet (-), 14 pellet (+) azospermik varikoselli olguya mikrocerrahi inguinal varikoselektomi yapmışlar.Tüm olgularda perioperatif testis biyopsisi yapılmış.

Komplet azospermik (pellet -) 24 erkekten 5 ‘ inde ( % 21 ) ejekulatta sperm bulunmuş ve ICSI için invaziv sperm elde etme tekniklerinden kaçınılmış. Post-op düzelme saptanan 5 olgunun testiküler histopatolojisi; spermatid evresinde maturasyon arresti (n=3), fokal spermatogenesisli SCO (n=1) ve hipospermatogenezis (n=1) şeklindeymiş. Pür SCO veya spermatosit evresinde arrest saptanan hiçbir olguda post-op semen parametrelerinde düzelme tespit edilmemiş.

Ne varki 14 virtual azospermili (pellet +) olgunun 12 sinde (% 85.7) semen parametrelerinde düzelme olmuş ve 4 olguda (% 28.6) 5 milyonun üzerinde total motil sperm elde edilmiş ve bu olgularda ilk tedavi seçeneği olarak ICSI dan uzaklaşılmış olur.Bu gruptaki 14 çiftten 3’ünde (% 21.4) spontan gebelik oluşmuş.

İNFERTİLİTE TEDAVİSİNDE YARDIMCI ÜREME TEKNİKLERİNİN VARLIĞINDA VARİKOSELEKTOMİNİN YERİ

1989 yılında Ashkenazi ve arkadaşları 12 infertil varikoselli çiftte 15 başarısız invitro fertilizasyon siklusunu takiben bu erkeklere varikoselektomi sonrası IVF yapıldığında %40 gebelik elde edildiğini gösterdi.

Ardından 1994 de Yamamoto varikoselektomi öncesi ciddi oligospermik ve varikoselli IVF başarılamayan 13 erkekte varikoselektomiyi takiben IVF ile %31 gebelik oranı bildirmesi yardımcı üreme teknikleri ve varikosel ilişkisi açısında önemlidir.

Kamal’ın 2001 yılında Fertility and Sterility’de yayınladığı ve yardımcı üreme teknikleri varlığında mikrocerrahi varikoselektominin gebelik oranları ve semen parametreleri üzerine etkilerini değerlendirdiği çalışmada; 159 infertil varikoselli erkek varikoselektomi sonrası 30 ay boyunca takip edilmiş.Ayrıca olgular pre-op sperm sayısı 5 milyonun altında olanlar ve 5 milyon üzerinde olanlar şeklinde 2 gruba ayrılmış.

Pre-op ortalama sperm sayısı : 22.5 milyon

Pre-op ortalama sperm motilitesi : % 22.1 iken

Varikoselektomiyi takiben ;

Ortalama sperm konsantrasyonu = 28.9 milyona

Ortalama sperm motilitesi = % 33.9 ‘a yükselmiş.

Sonuçlar değerlendirildiğinde 30 aylık takip sonunda % 48 (76/159 ) çiftte spontan gebelik sağlanmış.Ayrıca başarısız olgularda % 10 (16/159 ) IUI ve %11 ( 18/159 ) IVF/ICSI gibi yardımcı üreme teknikleri ile gebelik elde edilmiş ve overall gebelik oranlarının %70 lere çıktığı gösterilmiş.

Bu çalışmada başlangıçtaki sperm konsantrasyonları ile spontan gebelik oranları arasında ilişki olduğu görülmüş.Buna göre sperm sayısı 5 milyonun altındaki erkeklerde % 8 ( 3/40 ) 5-10 milyon arasındakilerde %42 (11/26 ) 10-20 milyon arasındakilerde %58 ( 23/40 ) ve 20 milyon üstünde olanlarda % 74 (39/53 ) spontan gebelik tespit edilmiş.

Pre-op semen parametrelerinin tedavi başarısına etkisine bakıldığında pre-op sperm sayısı 5 milyon üzerinde olan olgularda spontan gebelik ( % 61 ) ve asiste üreme teknikleriyle gebelik ( % 82 ) oranlarının, pre-op sperm sayısı 5 milyondan az olan gruba göre ( spontan gebelik : % 8 , asiste tekniklerle gebelik %30) daha iyi olduğunu ortaya koymuş.Sonuçta da pre-op sperm sayısı 5 milyondan az olan olgulara öncelikle yardımcı üreme teknikleri önerilebileceğini belirtmiştir.

Kadıoğlu ve arkadaşları 540 palpable varikoselli olguda mikrocerrahi varikoselektomi sonrası semen parametrelerinde ve gebelik oranlarındaki düzelmayi araştırdıkları çalışmalarında 271 erkekte ( %50.2 ) varikoselektomi sonrası total mitil sperm sayısında % 50 den fazla artış tespit etmişler ve buna paralel olarak da ortalama 7 ayda % 36.6 lık bir spontan gebelik oranı elde etmişler.

Pre-op olgular total motil sperm sayısına göre 4 gruba ayrılmış:

0 – 1.5 milyon- ICSI adayı 154 olgu

1.5-5 milyon -IVF adayı 79 olgu

5-20 milyon- IUI adayı 151 olgu

20 milyon ve üzeri-spontan gebelik adayı 156 olgu

ve post-op sperm sayılarındaki düzelmeye göre yardımcı üreme teknikleri ile ilgili şansları gözlemlenmiş.

Sonuçta pre-op sperm sayılarına göre IVF/ICSI adayı olanların % 31’i varikoselektomi sonrasında spontan gebelik ve IUI adayı olmuşlar. Ayrıca IUI adayı olanların % 42 sinde spontan gebelik IVF adayı olanların ise % 53 ünde IUI veya spontan gebelik şansı doğmuş.Bu çalışma da göstermektedir ki varikoselektomi yardımcı üreme tekniklerinin başarısını arttırmakta ve daha basit ve ucuz üreme teknikleriyle sonuç alınmasını kolaylaştırmaktadır.

Teorik olarak IUI gebelik oranlarını arttırmada başarılıdır, çünkü bu yöntemle servikal mukus bariyerini geçen ve ovuma ulaşabilen sperm sayısı arttırılır. Bu yöntemle ilgili henüz çok kesin başarı oranları olmamakla birlikte siklus başına % 3.6 ile 29.8 arasında değişen başarı oranları verilmektedir. Daha önceki çalışmalarda da gösterilmiştir ki; ovarian stimulasyon ve iyi kalitede semen örnekleri ile intrauterin inseminasyon oranları çok daha iyidir.

IUI Başarısını etkileyen faktörler :

1 ) Kadın yaşı>37

2 ) Geçirilmiş pelvik cerrahi

3 ) Yıkama sonrası % 40 ın altında motil sperm oranı

4 ) Tedavi edilmemiş varikosel

Çünkü sıklıkla varikosel sperm motilitesinde bozulmayla birliktedir ve varikoselektomi sonrası motilite düzelmektedir.

Agarwal ve Daitch Mayıs 2001 de yayınladıkları çalışmalarında varikoselektominin IUI başarısı üzerine etkisini incelemişler. Bu çalışmada 58 infertil çift (erkeklerin tümü varikoselli ve en az bir anormal semen analizi mevcut ) çalışmaya dahil edilmiş.Kadın partnerler tamamen normalmiş.Hastalar 2 gruba ayrılmış; birinci gruba ( 24 erkek ) varikoselektomi yapılmaksızın 63 siklus IUI , ikinci gruba ( 34 erkek ) varikoselektomi sonrası IUI yapılmış.

Sonuçta yıkama öncesi semen parametreleri değerlendirildiğinde varikoselektomi yapılmayan grupta sperm motilitesinin daha iyi olduğu görülmüş. ( % 48.6 vs % 38.1 p= 0.02 ) Fakat yıkama sonrası 2 grup arasında motil sperm sayısı açısından fark tespit edilmemiş.( 7.2 vs 14.8 p= 0.1 )

Buna rağmen siklus başına gebelik ve canlı doğum varikoselektomi yapılan olgularda anlamlı derecede yüksek bulunmuş. (11.8 vs 6.8 ve 11.8 vs 1.6) Yani varikoselektomi yapılmayan grupta 4 gebelik (% 16.7) ve 1 canlı doğum (% 4.2) , varikosel tedavisi yapılan grupta ise 12 gebelik (% 32.4) ve 12 canlı doğum (% 32.4) gerçekleşmiş.

Ayrıca Agarwal ve arkadaşları 533 kadında 1728 IUI siklusuna aitdataları retrospektif olarak taradıklarında, varikoselektomi sonrası gebelik ve conlı doğum oranlarını daha yüksek bulmuşlar.

Bu iki çalışma sonucunda IUI öncesinde infertil çiftlerde mutlak varikosel araştırılması gerektiğini belirtiyorlar.

Marmar ve Kim 1992 de tedavi edilmiş ve edilmemiş varikoseli olan 71 infertil çifte ait IUI sonuçlarını değerlendirdiklerinde ; intrauterin inseminasyonun sadece sperm penetrasyon analiz skoru %10’un üzerinde olan olgularda başarılı olduğunu ortaya koymuşlar. Varikoselektomi öncesi anormal sperm penetrasyon skoruna sahip olgularda post-op bu sperm penetrasyon skoru normale dönmüş.

KAYNAKLAR

Schmidt L, Munster K, Helm P. Infertility and the seeking of infertility treatment in a representative population. Br J Obstet Gynecol. 1995; 102 (12): 978-84.

Saypol DC. Varicocelo. J. Androl. 1981; 2: 61-71.

Green KF, Turner TT, Howards SS. Varicocele: reversal of the testicular blood flow and temperature effects by varicocele repair. J. Urol 1984; 131 (6) 1208-11

World Health Organization. The influence of varicocele or parameters of fantility in a longe group of mor presating to infantility clinics. Fertil Steril 1992; 57(6): 1289-93

Sylora JA, Pryor JL. Varicocele. Curr Thar Endocrinol Matab 1994; 5:309-314.

Pinto KJ, Kroovand RL, Jarow JP. Varicocele related testicular atrophy and its predictive effect upon fertility. J Urol 1994; 152(2 pt 2): 788-90.

Saypol DC, Lipshultz, L.I and Howards SS (1983) Varicocele. In Lipshultz, LI and Howards SS (eds) Infertility in the male. Churchill Livingstone, new York, pp 299-313

Meacham RB, Townsend RR, Radomacha E, Drose JD. The insidence of varicoceles in the general population when evaluated by physical exam, gray scale sonography and color Doopler sonograhpy. J Urol 1994; 151: 1535.

Gorelick JI, Goldstein M. Loss of fertility in men with varicocele. Fertil Steril 1993; 59 (3): 613-6.

Saypol DC, Howards SS, Turner TT, et al. Influence of surgically induced varicocele on testicular blood flow, temperature, and histology in adult rats and dogs. J Clin Invest 1981; 68(1): 39-45.

Witt MA, Lipshultz LI. Varicocele: a progressive or static lesion? Urology 1993; 42 (5):541-3.

Walmsley K. Coleman JA. Goldsteinz M. The inheritance of varicocele. J Urol 2001: 165 (5 suppl): 334.

Oster J. Varicocele in children and adolescents. An investigation of the incidence among Danish school children. Scand J.Urol.Nephrol 1971;5:27-32.

Yerokin AD. Classification and froquency of varicocele in children. Klin Khir 1979; 6: 45.

Steeno OP. Varicocele in the adolescent. In temperature and environmental effects on the testis. pp.295-321. Ed.AW.Zongniotti. New York. Plenum Press.1991.

Mellinger BC. Varicocelectomy. Tech Urol 1995; 1(4): 188-96.

Parrott TS, Hewartt L. Ligation of the testicular artery and vein in adolescent varicocele. J Urol 1994; 152 (2 pt 2): 791-3.

Yamamoto M, Tsuji Y, Ohmura M, et al. Comparison of artery-ligating and artery-preserving varicocelectomy: effect on postoperative spermatogenesis. Andrologia 1995; 27 (1): 37-40.

Beck EM, Schlegel PN, Goldstein M. Intraoperative varicocele anatomy: a macroscopic and microscopic study. J Urol 1992; 148(4): 1190-4.

Shafik A, Moftah A, Olfat S, et al. Testicular veins: anatomy and role in varicocelogenesis and other pathologic conditions. Urology 1990; 35(2): 175-82.

Chehval MJ. Purcell MH. Deterioration of semen parameters over time in men with untreated varicocele: evidence of progressive testicular damage. Fertil Steril 1992; 57(1): 174-7.

Coolsaet BL. The varicocele syndrome: venography determining the optimal level for surgical management. J Urol 1980; 124(6): 833-9.

Dennison AR, Tibbs DJ. Varicocele and varicose veins compared: a basis for logical surgery. Urology 1986; 28(3): 211-7.

Turek PJ, Lipshultz LI. The varicocele controversies. I.Etiology and pathophysiology. AUA update series, vol. 14, lesson 13.Baltimore: American Urological Association; 1995. p.106-11.

Wishahi MM. Anatomy of the venous drainage of the human testis: testicular vein cast, microdissection and radiographic demonstration. A new anatomical concept. Eur Urol 1991; 145(4): 780-4.

Wishahi MM. Detailed anatomy of the internal spermatic vein and the ovarian vein. Human cadaver study and operative spermatic venography: clinical aspects. J Urol 1991; 145(4): 780-4.

Wang YX, Lei C, dong SG, et al. Study of bilateral histology and meiotic analysis in men undergoing varicocele ligation. Fertil Steril 1991; 55(1): 152.

Paduch DA, Skoog SJ. Current management of adolescent varicocele. Rev Urol 2001; 3(3): 120-33.

Agarwal S. Vascular morphology in testes of intfertile males with varicocele. Indian J Med Res 1991; 94: 228-31.

Tanji N, Fujiwara T, Kaji H, et al. Histologic evaluation of spermatic veins in patients with varicocele. Int J Urol 1999; 6(7): 355-60.

Lund L, Hahn-Pedersen J, Hljhus J, et al. Varicocele testis evaluated by CT scanning. Scand J Urol Nephrol 1997; 31(2): 179-82.

Lund L, Ernst E, Sorensen HT, et al. Biomechanical properties of normal and varicose internal spermatic veins. Scand J Urol Nephrol 1998; 32(1): 47-50.

Santoro G, Romeo C, Impellizzeri P, et al. Ultrastructural and immunohistochemical study of basal lamina of the testis in adolescent varicocele. Fertil Steril 2000; 73(4): 699-705.

Cameron DF, Snydle FE. The blood-testis barrier in men with varicocele : a lanthanum tracer study, Fertil Steril 1980; 34(3): 255-8.

Sigman M, Howards SS. Male infertility. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughn ED, Wein AJ, editors. Campbell’s urology. 7th edition. Philadelphia: WB Saunders; 1997.p.1287-330.

Turner TT. Varicocele: still an enigma. J Urol 1983; 129(4): 695-9.

Braedel HU, Steffens J, Ziegler M, et al. A posible ontogenic etiology for idiopathic left varicocele. J Urol 1994; 151(1): 62-6.

Grillo-Lopez AJ. Primary right varicocele. J Urol 1971; 105(4): 540-1.

Comhaire F, Zalata A, Schoonjans F. Varicocele: indications for treatment. Ant J Androl 1995; 18(Suppl 2): 67-71.

Etriby AA, İbrahim AA, Mahmoud KZ, et al. Subfertility and varicocele. I.Venogram demonstration of anastomosis sites in subfertile men. Fertil Steril 1975; 26(10): 1013-7.

Schlesinger MH, Wilets IF, Nagler HM. Treatment outcome after varicocelectomy: a critical analysis. Urol Clin North Am 1994; 21 (3): 517-29.

Goldstein M, Eid JF. Elevation of intratesticular and scrotal skin surface temperature in men with varicocele. J Urol 1989; 142(3): 743-5.

Hurt GS, Howards SS, Turner TT. Repair of experimental varicoceles in the rat: long-term effects on testicular blood flow and temperature and cauda epididymal sperm concentration and motility. J Androl 1986; 7(5): 271-6.

Zorgniotti AW, Macleod J, Studies in temperature, human semen quality, and varicocele. Fertil Streil 1973; 24(11): 854-63.

Wright EJ, Young GP, Goldstein M. Reduction in testicular temperature after varicocelectomy in infertile men. Urology 1997; 50(2): 257-9.

Mieusset R, Bujan L. Testicular heating and its possile contributions to male infertiliy: a review. Int J Androl 1995; 18(4): 169-84.

Fujisawa M, Yoshida S, Matsumoto O, et al. Deoxyribonucleic acid polymerase activity in the testes of infertile men with varicocele. Fertil Steril 1988; 50(5): 795-800.

Simsek F, Turkeir L, Cevik I, et al. Role of apoptosis in testicular tissue damage caused by varicocele. Arch Esp Urol 1998; 51(9): 947-50.

Yin Y, Hawkins KL, DeWolf WC, et al. Heat stress causes testicular germ cell apoptosis in adult mice. J androl 1997; 18(2): 159-65.

Lue Y, Hikim AP, Wang C, et al. Testicular heat exposure enhances the suppression of spermatogenesis by testosterone in rats: the “two/hit” approach to male contraceptive development. Endocrinology 2000; 141(4): 1414-24.

MacLeod J. Seminal cytology in the presence of varicocele. Fertil Steril 1965; 16:735-57.

Cohen MS, Plainse L, Brown JS, The role of internal spermatic vein plasma catecholamine determinations in subfertile men with varicoceles. Fertil Steril 1975; 26(12): 1243-9.

Ito H, Fuse H, Minagawa H, et al. Internal spermatic vein prostaglandins in varicocele patients Fertil Steril 1982; 37(2): 218-22.

Lindholmer C, Thulin L, Eliasson R. Concentrations of cortisol and renin in the internal spermatic vein of men with varicocele. Andrologia 1973; 5(1): 21-2.

Turner TT, Lopes TJ. Effects of experimental varicocele require neither adrenal contribution nor venous reflux. J Urol 1989; 142(5): 1372-5.

Ozbek E, Yurekli M, Soylu A. et al. The role of adrenomedullin in varicocele and impotence. BJU Int 2000; 86(6): 694-8.

Shafik A, Bedeir GA. Venous tension patterns in corrd veins. I.In normal and varicocele individuals. J Urol 1980; 123(3): 383-5.

Shafik A. Venous tension patterns in cord veins. II.After varicocele correction. J Urol 1983; 1129(4): 749-51.

Donohue RE, Brown JS. Blood gases and pH determinations in the internal spermatic veins of subfertile men with varicocele. Fertil Steril 1969; 20(2): 365-9.

Nettto Jr NR. Lemos GC, De Goes GM. Varicocele: relation between anoxia and hypospermatogenesis. Int J Fertil 1977; 22(3): 174-8.

Di Luigi L, Gentile V, Pigozzi F, et al. Physical activity as a possible aggravating factor for athletes with varicocele: impact on the semen profile. Hum Reprod 2001: 16(6): 1180-4.

Tanji N, Tanji K, Hiruma S, et al. Histochemical study of human cremaster in varicocele patients. Arch Androl 2000; 45(3): 197-202.

Uygur MC, Arik AI, Erol D, et al. Quantitative evaluation of biopty gun testi needle biopsy: corelation between biopsy scroe of varicocele-bearing testis and sperm count. J Reprod Med 1999: 44(5): 445-9.

Romeoe C, Santoro G, Impellizzeri P, et al. Myofibroblasts in adolescent varicocele: an ultrastructural and immunohistochemical study. Urol Res 2000; 28(1): 24-8.

Griveau JF. LeLannon D. Reactive oxygen species and human spermatozoa: physiology and pathology. Int J Androl 1997; 20(2): 61-9.

Sharma RK, Agarwal A. Role of reactive oxygen species in male infertiliy. Urology 1996; 48(6): 835-60.

Sikka SC. Oxidative stress and role of antioxidants in normal and abnormal sperm function. Front Biosci 1996; 1:78-86.

12 Temmuz 2007

Rehabilitasyon Alanıda Acil Durumlar

REHABİLİTASYON ALANIDA ACİL DURUMLAR

Rehabilitasyondaki acil durumlar hayat tehdit eden rehabilitasyon girişimini ve fonksiyonel ilerlemeyi engelleyen durumlar olarak tanımlanabilir. Bir çok demografik ve epidemyolojik çalışmalar tıbbı acil durumların sıklıkla rehablitasyon çalışmaları sırasında ortaya çıktığını göstermiştir. Bunun nedenleri:

1-Rehabilitasyonakatılan kişiler genellikle yaşlı kişilerden oluşmaktadır. Yaşlılar rehabilitasyon girişimleri ve akut hastalıklar gibi streslere daha az iyileşerek asapte olurlar. Fonksiyonel yetersizlik ve hastalık sıklığı yaş ile artar.

2-Rehabilitasyona katılan kişilerin hastalıkları diğer insanlardan daha fazladır.rehabilitasyon hastalığın akut olduğu dönemde başlar. Yüksek teknolojik girişimler nedeni ile yaşamlarını sürdüren spinal kord yaralı , travmatik beyin yaralanmalı, e multipl travmalı hastaların rehabilitasyonuna ne kadar erken başlanırsa sekonder sakatlık olasılığı da o kadar çok azalır. Ayrıca erken rehabilitasyon girişimleri serobrovasküler olaylar gibi durumlarda hastanın hastanede kalma süresini kısaltır, fonkisyonle gidişin ilerlemesini yoluna koyar ekonomik açıdan daha ucuza mal olur.

3-Yüksek teknik ve tıbbi girişim gerektiren kronik hastalar da rehabilitasyona katılmaktadır. Bunlar HIV pozitif kişiler veya immünsupressif alanlar, organ transplantasyonu yapılanlar, renal yetmezlik KOAH gibi kolay kontrol edilemeyen veya son devre hastaları olup tedavileri de öcelikli tıbbi ve teknolojik girişim gerektiren hastalıklardır.

Önceleri rehabilitasyona, çoğu tıbbi problemleri halledilmiş sadece rehabilitasyona kliniklerine alınmakta tıbbı bakımları ve tüm fizik tedavi, meşguliyet tedavisi, konuşma tedavisi, ortez ve protezleri, psikolojik tedavileri burada yapılmaktadır. Bu yüzden rehabilitasyon sırasına otonomik disrefleksi, derin ven trombozu ve pnömoni gibi nedenler ile rehabilitasyon kesintiye uğramaktadır. Bununla birlikte yoğun bakım şartları, majör cerrahi gerekmedikçe teşhiste uzama gibi problem çıkmadıkça hasta bir başka kliniğe sevk edilmemektedir. Bu durum rehabilitasyonda çalışan kişilerin rehabilitasyonunu engelleyen ve rehabilitasyon sırasında gelişebilecek olayları önceden tahmin ederek onlara karşı önlemelr alınmasını gerektirmektedir.

REHABİLİTASYON İLE BİRLİKTE GÖRÜLEN HASTALIKLAR

Rehabilitasyona katılan hastaların büyük çoğunluğunda birlikte baka hastalık mevcut olmakta, büyük çoğunlukla da bu hastalık tıbbi olarak acil durum arz etmektedir. Hasta periferik nöropati nedeni ile rehabilite edilirken başka problemlerin de ortaya çıkması beklenir. Acil durumlara predispoze tüm hastalıkların daha önceden araştırılmasına rağğmen rehabilitasyon kliniklerinde acil olarak diğer kliniklere dönüş oranı %5-20, rehabilitasyon kliniklerinde ölüm oranı ise %1-3’tür. Yapılan bir çalışmada 85’in üzerinde olan 97 hastanın %58’inde ortopedik problem, %18’inde serebrovasküler olay %13’ünde debilite, %2’sinde inme 1 hastada değişik problemler olmak üzere20 hastada komplikasyon saptanmıltır. Bu hastaların %5’i hastanenin diğer bölümlerine gitmiş ve 1 hasta ölmüştür.

REHABİLİTASYONDA SIK GÖRÜLEN ACİL DURUMLAR

Rehabilitasyon hastasının problemleri için ayırıcı tanıya gidiş diğer hastalar ile aynı olmak ile beraber hastanın primer hastalığına bağlı olarak tanıda değişik şeyler düşünülmelidir. İnmeli hastada omuz ağrısı olduğunda diğer hastalar gibi osteoartrit, bursit, gut, travma veya myokard infarktüsü ağrısı düşünülmekle birlikte; glenohumeral subluksasyon, refleks sempatik distrofi, ön ve arka kas grupları arasında dengesizlik, spastisite daha sık olarak akla gelen tanılar olmalıdır. Altta yatan nörolojik bozukluklardan dolayı teşhislerde sık olarak karşılaşılanlara benzemez. Rehabilitasyon hastalarında kognitif, duyusal bozuklukların olması nedeni ile önemli bulgular baskılanır. Teşhis sırasında anamnez, fizik muayene yardımcı olabilir. Bu nedenle rehabilitasyon hastalarını dikkatli olarak izlemek gerekir.

Sempatik splankik alanın üstünde servikal ve yğksek torasik spinal kord lezyonu sonucu, noksiyöz uyuarı ile yoğun sempatik deşarj oluşumnuna bağlı akut olarak ortaya çıkan bir durumdur. Paroksismal hipertansiyon, başağrısı, terleme, nazal komnjesyon, yüzde kızarıklık, piloereksiyon ve refleks biradikardi ile karakterizedir. Diğer daha az görülen bulgular göğüs ağrısı, idrar retansiyonu, solukluk, bulantı, solunum zorluğu ve ağızda metalik tattır. İnsidans;tetraplejik ve yüksek paraplejiklerin%48-83’ü arasında olup yakınmalara yaralanmaladan gemellikle 2 ay sonra ortaya çıkar. Her ne kadar T6 üzerindeki lezyonlar sonucu ortaya çıkmakla birlikte T10 seviyesinde lezyonu olan bir kadında doğum sırasında ortaya çıktığı bildirilmiştir.

En sık mesane ve barsak distansiyonu olup, bası yaraları, tırnak batması, sıkı elbise veya ayakkabı giyilmesi, idrar yolları enfeksiyonu, hamile kadında uterus kontraksiyonu ve invaziv girişimlerdir. (Mesane kateterizasyonu, rektal uyarı, sistometrogram, litotripsi)

Bu nedenler dorsal kolon ve spinotalamik traktusa geçen propriosepsiyon ve ağrılı uyarıyı oluşturan zararlı uyarıya neden olur. Bu traktuslar yükselirken intermediolateral kolon içindeki sempatik nöronlar ile sinaps yaparlar ve sempatik aktivite orataya çıköar. Normalde inen supraspinal inhibitör sinyaller otonomik cevabı regüle ederken sempatik çıkışın üzerindeki lezyonlarda bu sinyaller kesildiği için lezyon eviyesinin altına gelemez. Periferiik ve splankik vazokonstrüksiyonve akut hipertansiyon gelişir. Kan basıncı artınca aortik ark, ve karotis sinüs reseptörleri uyarılır, refleks bradikardi ve vazokaontrüskiyon oluşur. Vazaodilastasyına bağlı olarak yüzde kızarma, nazl konjesyon gözlenir. Bazen braikardi yerine taşikardi veya normal sinüs ritmi de görülebilir. Arnold JM veark otonoımik disrefleksiye vasküler alfa adrenoreseptörlerinin hipersensitivitesinin de katkıda bulunduğunu göstermişlerdir.

Otonomik disrefleksinin komplikasyonu hipertansiyondur. Kan basıncı düşürülemez ise hayatı tehdit eder ve konfüzyon, görme bozukluğu, bilinç kaybı, ansefalopati, intraserebral kanama, nöbet EKG değişiklikleri, atrial fibrilasyon, akut myokarda yetmezliği, pulmoner ödem gelişebilir. Omurilik yaralanmalı hamile kadında intraserebral kanama ve ölüm bildirilmiştir.. doğum sırasında epidural anestezinin yapılması otonomik disrefleksiyi önleyebilir.

Tedevide en önemli olay nedeni ortaya çıkarmaktır. İlk oalrak hastanın başı yataktan kaldırılır vey oturtulur, kan basıncı kontrol edilmeye çalışılır. Çoğu vakada neden, mesane kateterizasyonu, irrigasyonu veya foley kateterini değiştirmektir.gaita tıkacı var ise elle çıkarılır. Neden hemen bulunamaz ise kan basıncınitrat, nifedipin, prazosin, hidralazin, mekamilamin, guanetidin ve terazosin gibi ilaçlar kullanılabilir. Otonomik disrefleksi olan 16 hastanın yarısına alfa 1 adrenereseptör antagonisti olan prazosin diğer yarısına da plasebo verilerek yapılan çalışmada prazosin verilen hastaların öncekine göre daha seyre veya daha hafif bulgular ile deyrettiği gözlemlenmiştir.

DERİN VEN TROMBOZU VE PULMONER EMBOLİ

DVT;40 yaşın üzerinde olanlarda, daha önce tromboemboli geçirenlerde, büyük operasyon ve malignite geçirenlerde obezlerde, multipl travmalılar, varikö venliler,MI geçirenler, konjestif kalp yetmezliği bulunanalr, paralitik inmeliler, 5 günden uzun süre immobilize olanlar, kalça ve bacak kıırığı olanlarda, östrojen tedavisi kullananlarda hamilelik ve doğumdan sonra görülmektedir. DVT gelişiminde ileri sürülen 3 fakötr:Venöz staz, hiperkoagülopati ve dmar duvarı hasarıdır. DVT gelişme oranının yüksek olması morbidite ve mortali te oranının yüksekliği profilaktik yöntemlerin kullanılmasını zorlamaktadır.

SKY’de en yüksek risk peryodu ilk 2 haftadır, yaralanmadan 3 ay sonra ölüm çok nadirdir. Bu hastalarda acil ve doğru teşhis çok nadirdir. Çünkü uygun tedavi ve pulmoner emboli ve DVT’ yi önler, gerekli değilde antikoagülanların komplikasyonlarından kaçınılır. Hafif baldır hassasiyeti,açıklanamayan bacak ödemi,DVT’den şüphelendirmelidir. Başta heterotopik ossifikasyon, intramüsküler kanama, selülit, uzun kemik kırıkları ile karıştığı için ayırıcı tanıda kontrast venografi igibi invaziv dopler ultrasonografi, impedens plestismografi dupleks US gibi invaziv olmayan yöntemlerden yaralanılır. Batında şüphelenildiğinde MR tanıda yardımcı olur. Fakötr 8 ile ilgili antijenin faktör 8 prokaogülan aktivitesine oranının DVT’nin geliştiğini önceden haber vermede yararlı olduğunu bildiren çalışmalar vardır. Kullanılan mekanik modaliteler:Kompresyon çorapları, eksternal pnömotik kompresyon, nöromüsküler elektrositimülasyon, devamlı rotasyon yataklarıdır. Profilaktik amaçlı düşük doz heparin 5000 İÜ SC 2x1veya 3×1 olarak uygulanır, ayrıca aktivi protrombin zamanını 1,5 katına kadar artıracak dozda devam edilen heparin uyglamsı da bulunmakla beraber bu uygulamanın kanama komplikasyonu sıktır. Farmakolojik ajan ile beraber mekanik modalitenin kullanımı her bir ajanın tek kullanımından daha etkildir. Birlikte kullanılan ilk 2 hata yapılıp sonra farmakolojik ajan tek lark 6-10 hafta kullanılabilir. Noel P ve arkadaşlarına göre inmeli hastalarda atrial fibrilasyonun DVT ve PE için risk faktörü olması nedeni ile atrial fibrilasyon varsa tedavi edilmelidir.

Son yıllarda düşük moleküler ağırlıklı heparin tek başına veya mekanik modaliteler ile profilaktik kullanımı, DVT insidansında belirgin azalmaya neden olmuştur. Düşük moleküler ağırlıklı heparinin trombine bağlanmaması, trombosit fonksiyonu inhibe etmemesi kanama komplikasyonunun azalmasına neden olur. İlacın yarılanma ömrünün uzun olması tek doz olarak kullanılmasına yardımcı olur. DVT gelişince trombozisin ilerlemesi önlenmelidir. Hastaya yatak istirahati verilir, bacakları yükseltilir, IV heparin 5000Ü bolus tarzında verilip sabit 1000Ü/saat infüzyon ile devam edilir. Her 6 saatte bir PTZ ölçülür, kontrolün 1,5-2,5 katı olack şekilde heparine devam dilir. 3 gün sonra oral warfarine geçilir. Protrombin zamanı INR 2-3 olacak şekilde takip edilir. Eğer antikoagülasyona kontrendike bir durum var ise DVT taısı konupta PE’yi önlemek için Greenfield filtresi uygulanır. Komplet parapleji ve tetraplejisi olan hastalarda venöz yetmezlik olduğundan daha dikkatli takip gereklidir.

ABD’de yılda 500.000 kişi PE’den etkilenmekte, bunlardan %30’u mortalite ile sonuçlanmaktadır. SKY’li hastalarda ise %5PE rapor edilmiştir.dispne, senkop, göğüs ağrısı, hemoptizi, taşipne, taşikardi, hipotansiyon, akut sağ ventrikül yetmezliği, ciddi hipoksemi ile akciğer grafisinde PE’den şüphelenilse’de SKY’li hastalarda bu bulgular görülmeyip, OD veya kardiyak aritmi, davranışdeğişikliği, ateş tarzında görülebilir. Şüphelenildiğinde akciğerin ventilasyon perfüzyon sintigrafisi veya pulmoner anjiografi tanı koydurur. Tedavi;oksijen kullanımı, intübasyon veya mekanik entilasyon, antikoagülasyon, vazoaktif ilaçlar, trombolitik tedavi, kateter embolektomi, cerrahi embolektomi, vena kava filtresi yerleştirilmesi şeklindedir. Antikoagülasyon 6 ay sürmelidir.

DİSFAJİ VE ASPİRASYON

Aapirayon pnömonisi, hastanede yatmayı gerektiren hayatı tedhit eden, bakteriemi, sepsis, respiratuar arrest ve ölüme neden olabilen bir durumdur. Merkezi ve periferik sinir sistemi hastalıklarına bağlı üst GİS hastalıklarında, periferik, mekanik ve obstrüktif hastalıklarda ortaya çıkar ve yutma disfonksiyonu ile birliktedir. Aspirasyon pnömonisinde beslenme enteral yol ile yapılır, ama bu tip beslenme sonun dakomplikasyon olarak aspirasyon pnömonisi gelişebilir. Yutma terapistinin yutma yatağı baskısı, orofarenks, özofagus ve üst gastrointestinal traktusun radyografik çalışması orofaringeal ve özafagial disfajinin anatomi ve patofizyolojisinin açık olarak tanımlanması ile aspirasyon pnömonisinin önlenmesi olasıdır.

Aspirasyon; larengeal grip, akciğerin segmental veya lobe alanlarını kaspasyan aspirasyon pnömonisi ile birlikte hem pulmoner infiltratlar reaksiyonları içeren, hem de bakteriemi, sepsis, hipoksi gibi sistemik etkileri olan geniş spekturumu kapsar.

Makroaspirasyonların çoğu bakteriyel veya nonbakteriyel materyalleri içerir. Mide içeriğinin aspirasyonu orofarengeal sekresyonun aspirasyonu ile karşılaştırıldığında daha yaygın solunum ve sistemik bulgular ile birliktedir. Larengeal girişi ve mikroaspirasyon her zamanaspirasyon pnömonisine yol açmamak ile birlikte acil bulgulara predispozisyon oluşturabilir. Pingleton enteral beslenme ile ilgili aspirasyonun patofizyolojisini tartışmıştır. Enteral beslenme gastrik içeriği lkalinize eder ve bakterilerin aşırı büyümesine yol açar. Bu bakteriler daha sonra reflü ve aspirasyon yolu ile orofarenks ve trakeaya geçer.

Aspirasyonun nedeni olan disfaji, en sık olarak 4 hastalık grubu ile birliktedir.

1-Bilincin bozuk olduğu hastalıklar:Mental durumu aspirasyona yatkınolan, yapısal, metabolik, travmatik ve enfeksiyöz durumlarda ağızdan alınan yemek ve sekresyonlarda, dikkat ve kontrasyonun olmaması, koruyucu öksürük ve kusma refleksinin baskılanması disfajinin ortaya çıkmasına yardımcı olur. Bu hastalıklar serebrovasküler olaylar, travmatik beyin hasarı, beyin tümörü, merkezi sinir istemi enfeksiyonu, multipl skleroz gibi demyelinizan hastalıklar, parkinson ve demans gibi nörolojik hastalıklardır.

2-Orofarinks hastalıkları: bu grup periferik sinir hastalıkları(ALS,Guillian Barre, Olülofaringeal müsküler distrofi gibi kas hastalıkları) ve orofaringeal hastalıklar(mekanik giriş problemlerine neden olan disfaji meydana getiren orofarinks ve özofagus tümöleri, trakobranşial fistülleri kaspar)

3-Özofaus ve gastrointestinal sistem hastalıkları:Üst gastrointestinal bölgenin motilite bozukluğuna neden olan hastalıklar, gastrointestinal reflü ve aspirasyon meydana getirirler. Akalazya, DM,gastroözafagial reflü ve hiatus hernisi oluşturan diğer hastalıklar gibi.

4-İatrojenik:Enteral tüp ve trakeostomiler. Bu girişimlerde aspirasyona zemin hazırlar.

Enteral beslenme desteği gerekli olan hastalarada disfaji, aspirasyon pnömoisi ve altta yatan hastalık tedavi edilmelidir. Aspirasyon ve onun kötü sonucu, pnömoni hayatı tehdit eden pahalı bir problemdir. mekanik ventilasyon ve yoğun bakım ünitelerinde, aspirasyon pnömonisinin %40 mortalitesinin olduğu, bu hastaların %50’sinin mekanik ventilasyon gerektirdiği saptanmıştır. Rehabilitasyon kliniklerinde periferki ve nörolojik kökenli disfaji sık olarak görülür ve enteral beslenme tüpleri hastaların iyileşme sürecinde beslenme desteğini kolaylaştırmak için kullanılmaktadır. Disfaji;fiziatrist, radyolog, gastroenterolog, orolaringolog, yutma ve konuşma terapistinin birlikte yaklaşımı ile tedavi edilir. Hastanın tetkikleri, direkt özofagus grafisi, videofloroskopi, US, BT,MR, sintigrafi, manometri, endoskopi şeklinde yapılarak disfaj nedeni ortaya çıkarılmaya çalışılır. Bu değerlendirmelerden sonra, yutma terapsiti, hastanın beslenme sırasındaki vücut postürünü, özel diyetlerini beslenmenin ilerlemesi için gerekli önerileri verirken fiziatrist çeşitli kaynaklardan hasta hakkında gelen bilgilerin sentez edilmesi, özel değerlendirme, besin ve diyetlerde değişiklikten sorumludur. Yutma, videofloroskopik olarak değerlendirilir. Değişik besin yapılarıve pozisyonlardaki farklı durumlar radyolojik olarak tespit edilir. Laringoskopik bakı ise obstrüktif mekanik lezyonları, vokal kord lazyonlarını ve paralizyi teşhis etttirebilir.

Malnütrisyonun önlenmesi ve tedavisi temel amaçtır. Beslenme tüpleri; nazogastrik, nazoduedonal, gastrostomi, gastrojejunostomi şeklindedir. Nazoenterik tüplerin, tüpün farinkste olması, gastroözafagial ve pilorik sfinktere karşı durumu nedeni iel reflü ve aspirasyon riski vardır. Bu tüpler kaullmılşacağı zaman radyoloji ile pozisyonu kontrol edilmelidir. Gastrostomi ve jejunostomi arasında seçim gerektiğinde klinik risk veya fayda oranı göz önünde tutulmalıdır. Bunların perkütanöz olarak yerleştirilmesi, yapışıklıklar veya mide barsak anatomisind değişiklik olmadığı sürece genel anestezi gerektirmeyen ucuz bir yöntemdir. Bununla birlikte her iki işleminde komplikasyonları vardır. Gastrojejunostomi tüpleri, gastrostomi tüplerine göre gastro özofagial ve pilorik sfinkteri olması nedeni ile gastrostomi aralıklı bolus tarzında beslenme yapılabildiği içinm tercih edilebilir. Daha küçük olan tüplerle de tıkanma problemi vardır.

İnmeli hastalarda %30-45 oranında , beyin sapında, tek taraflı veya bilateral hemisfer lezyonlarında disfaji görülebilir. Yarıca bazla ganlion, internal kapsül elzyonlarında korteks ve beyin sapı arasındaki yolların hasarlanmasında da disfaji görülebilir. Bu hastalarda aspirasyon disfaji ile birliktedir. Öksürüğün varlığı, öğürme refleksinin yokluğu aspirasyon riskini artırır. Bununla birlikte bir çok kişide sessiz ve sempromsuz seyreder. Klinik olarak beyin sağı lezyonu olup da manyetik rezonansta saptanamayan ani farengeal disfaji, disfoni, dizartri ile seyreden vakalar bildirilmiştir. Videofloroskopide aspirasyon görüldüğünde pnömoni şansı çok yüksektir. Uzun süreli farengela geçiş zamanı pnömoninn gelişeceğini önceden gösterir. Yapılan bir çalışmada 1 yılde 60 inmeli hastadan 29’unda videofloroskopide kanıtlanan aspirasyon pnömonisi gelişmiştir.

Aspirasyon pnömonisi, rehabilitasyon ünitelerinde ciddi problem olup, burada disfaji risk faktörüdür. En sık yemek yeme saırasına meydana gelmekle birlikte uyku sırasında da oluşmaktadır. Her aspirasyon pnömoniye neden olmaz. Aspirasyon pnömonisi;kimyasal hasar, bakteriyel enfekisyon, obstrüksiyon ile oluşabilir.

Kimyasal tip, akut dispne ve hipoksi ile birliktedir. Gastrik reflü ile ortaya çıkan ve aspire materyal içindeki gastrik asit ile yanık oluşur, aspire edilen maddenin PH’sı ve miktarı akciğer hasarında önemli faktördür. Hızlı düzelme 5 gün içinde oluşabilir veya başta düzelme oluşup eklenen enfeksiyon ile devam edebilir. Çok az sıklıkla da fulminan gidiş olup ölüm meydana gelebilir. Tedavi sıvı ve ventilasyon desteğidir.

Bekteriyel pnömoni, ateş ve balgamla başlar, sinsi gidişlidir. Oral florada aneorobların saptanması toplum içinde kazanılış pnömonide sıkken gram – ve stafilokokal pnömoni hastanede kazanılmış pnömoniyi gösterip, antibiyotik seçiminde kültür sonucu gelmeden ilaç başlanmasına yardımcıdır. Yiyecek partiküllerinin aspirasyonu hava yolunun tıkanmasına neden olur. Sağ ana dal bronkus alanı tutulumu tipik olup, wheezing, öksürük, boğulma ve solunum zorluğuna neden olur. Buglular aspire edilen materyalin büyüklüğüne bağlı olup, potansiyel kişilere, hiemlich manevrası öğretilmelidir. Pulmoner drenajın sağlanamaması bakteriyel enfeksiyon oluşumuna yardımcı olur. Disfajinin özel tedavisine ek olarak aspirasyon pnömonisini önlemek için hastanın başı yataktan yüksekte olmalı,H2 bloker veya antasit kullanılarak gastrik PH 2,5 üzerinde tutulmalı, uykudan önce yemek alımı kısıtlanmalıdır. Disfajinin tedavisi için diyet modifikasyonu şarttır. Oral beslenmede, ince likitler farikste daha az kalsa da nörolojik bozukluğu olan hastalarda düzenleme zordur. Likitler kalınlaştırılarak yutma refleksi gecikmiş hastalarda kullanılabilir. Bu şekilde yutma uyarılmadan önce dilin tabanıüzerinden düşmesi dah az olasılıktır. Yiyecekler hastanın klinik ya da videofloroskopik incelemesine göre ayarlanır. Püre çiğneme zorluğu olan veya dil fonkisyonu azalan hastalara verilir. Bu fonksiyonlar düzeldikçe yarı katı, katı, normal içerikli gıdalara geçilir. Gıdalara geçilirken aspirasyon riski nedeni ile mutlaka hasta kontrol edilmelidir. Bu arada bakteri üremesini engelleyecek şekilde hastanın ağız hijyenine çok dikkat edilmelidir. Ağızda kuruluk varsa limon, gliserin gibi ağızda sıvı salgılanmasını artıracak maddeler kullanılmalıdır. Bu işlem yemekten önce veya tedaviden önce yapılmalıdır. Bu çalışmalara ek olarak egzersiz fasilitasyon teknikleri öğretilir. Adapte edilmiş cihazlar kullanılır, konservatif tedaviye yanıt alınamıyor ise cerrahi tekniler uygulanır.

Travmatik beyin yralanmalı hastaların %27’sinde disfaji var olup, %81’inde yutma cevabı gecikmiştir veya yoktur, %50’sinde dil kontrolü azalmıştır, %14’ünde ise larengeal kapanış, elevasyon, spazm vardır. Bu hastaların bilincinin kötü olması, emirleri takip edememesi de olaya eklendiği için yüksek aspirasyon riski vardır. Uzun süre nazogastrik tüple beslemek gerkiyor ise gastrostomi tüpü kullanılmalıdır.

Kardiovasküler Hastalıklar

Kardiovasküler hastalıklar, rehabilitasyonu engelledikleri gibi aynı zamanda kişinin fonksiyonlarını da bozarlar. Ben Shlomo genel rehabilitasyon sırasında hastalarının kardiak durumunu, kan basıncını ölçerek ve egzersiz sırasında trendscriber kullanarak değerlendiridiği çalışmasında, hastalardan %63’ünün kardiak durumunun daha ileri yöntemlerle araştırılması veya tıbbi tedavisinin değiştirilmesi gerektiğini,%38’inin de fizik tedavisinde değişiklik yapmak gerektiğini gözlemiştir. Siegler ise çalışmasında 24 saatlik holter kullanımının iskemiyi önceden haber vermede çok yaratlı olmadığını ve yanlış + sonuç verdiğini gözlemiştir.. rehabilitasyon kliniklerinde tarama yapmadan komplikasyon oranı,%10 iken, iyi testler ile bu oran %15-20’dir. Bu nedenle iyi anamnez, fizik ve laboratuar bakının riskteki hastayı daha iyi ayırabileceği düşünülmektedir.

Nörolojik bozukluk sonucu değişen kardiovasküler düzenleme mekanizması nedeni ile SKY olgularında kardiak aritmi, ortostaik hipotansiyon, fizik aktivitenin azalması sonucukardiak risk faktörleri artar. Kardio vasküler sistemin düzenlenmesi arterial basınç ve PH değişikliklerine duyarlı baro ve kemoreseptörleri içeren bütünleyici ve koordine bir sisteme bağlıdır. Kardiovasküler sistem hakkındakiMSS’nin daha yüksek merkezlerine geçirirler. Bu feedbacak bilgisine cavap olarak kardiovasküler fonksiyondaki değişikliklere otonomik sistem aracılık eder.majör karanial parassemptaik uyarılar vagusla sağlanır. Bir çk SKY olgusunda bu sistem sağlam kalır. Tüm sempatik çıkışlar T6’nın altında olduğu için bu seviyenin üzerindeki olgularda tüm preganglionik sempatik nöronlaradesendan uyarıcı veinhibe edici giriş kaybolur. Sonuçta kardiovasküler sistem kontrolünde belirgin değişiklik ortaya çıkar. SKY’nin ilk 14 gününde servikal ve komplet yaralanmada sık olmak üzerekardiak aritmi ve hemodinamik anomali meydana gelir. Bradikardi, hipoksi ile birlikte olur, bu risk uyarılması nedeni ile pnömoni sırasında daha fazladır. Trakeal temizlenme sırasında vazovagal refleksi aktive eden trakeal reseptörlerin uyarılması bradikardi oluşabileceği için, temizlenmeden önce atropin verilerek bradikardi önlenebilir, eğer devam ederse kalp pili takılır. Kardiak anomaliler yaralanmadan sonraki 6 hafta içinde geriler. Servikal ve üst torasik SKY’yi takiben erken evrede ortostaik hipotasniyon görülür. Dikey pozisyona değişme sırasında azalna kan baxıncına normlade duyarlı olan reseptörler, refleks yolla sempatik aktiviteyi artırarak taşikardi ve vazokonstrüksiyon oluştururlar, buna karşın SKY olgularında sempatik aktivitenin kesilmesi, katekolamin seviyesindeki artışa göreceli eksiklik ortostaik hipotasniyona neden olur. Ortostaik hipotansiyonda hastada sersemlik, baş dönmesi, görme bozukluğu, senkop görülebilir. Dikey pozisyona gelindiğinde kan basıncındaki azalma devam etmesine rağmen belirilerin derece derece bozulması, ortostaik hipotasniyonda sistemik kan basıncının predominant faktör olmadığını gösterir. Tedavi, preferik direnci veya dolaşan kan hacmini arttırılarak yapılır. Ortostatik hipotansiyon için alınması gereken önlemler arasında, yatay pozisyondan dikey pozisyona derece derece arttırılarak gelmek, alt ektremiteye kompresyon cevabı ve karına kompresyon bağlayıcısı kullanmak, efedrin, ergotamin, fludrokortizon gibi ilaçlar vermektir.

SKY’den sonra oluşan organ değişikliklerine bağlı olarak yüksek oranda hipertansiyon ve iskemik kalp hastalığı rapor edilmiştir. Yaralanmadan birkaç ay sonra hastalarda total kolesterol, LDL seviyeleri normal, HDL düşük ve trigliserid yüksek olarak bulunmuştur. Bir çalışmada koroner kalp hastalığının oranında hastalarda egzersiz tolerans testi, kol ergometrik stres testi, talyum myokardial perfüzyon görüntülemesi, talyum stres testleri yapılarak ayırıcıtanıya gidilmelidir.travmatik beyin hasaralı kişilerde hipertansiyon çok sıktır, intrakranyal basınç artar, katekolamin salgılanır, kardiak aoutput artar ve taşikardi gelişir. Fokal beyin hasarı hipotalamus yakınında ise hipertansiyona neden olabilir. Eğer hasta hiperdinamik durumda ise beta blokerler ile tedavi yapılır. Hipotansiyon ortostatik ve uzun süreli yatak istirahatine bağlı olmakla birlikte hipopitüitarizm de olduğu için ortaya çıkar. Tedavide alt ekstremite kompresyonu efedrin gibi ilalar kullanılır. Aritmi, ileti defekti ve repolarizasyon anomalileri, sinüs bradikardisi, sinüs taşikardisi, atrial artimi, kavşak ritmleri, ventriküler aritmiler, repolarizasyon anomalileri isekmik kalp hastalıklarındakine benzer. Ayrıca 1.,2. ve 3. derece AV bloğu da görülmektedir. İnmenin spesifik bölgesi ve kardiak ritm ve ileti bozuklukları arasında tam bir ilişki saptanmamakla birlikte, Oppenheimer sol ve sağ tarafta lezyonları arasında kardiak görünümde farklılık olduğunu kabul etmiş beyin fonksiyonlarındaki asimetrinin kalbi ipsilateral yolla etkilediği, sağ hemisfer inmeleri ile supraventriküler taşiaritmi, sol hemisfer inmeleri ile ventriküler orjinli aritmiler arasında ilişki olduğu rapor edilmiştir. Ayrıca sol insüler korteks bölgesinin nöroşirüsjikal girişim ile prematür ventriküler kompleksler ve uzayan ÇT intervalleri arasındaki ilişkiler olduğu gösterilmiştir. Norris 20 inmeli hastanın 101’inde CPK ve bunların da 25’ inde CPK-MB artışını saptamıştır. Myokard hasarında, kardiak beta 1 reseptör tarafından bol miktarda norepinefrin salgılanması ile karakterize, katekolamin fırtınası akut serebral olay sırasında CPK-MB enzim yükselmesi ile yansıyan myokard hasarı, sol ventriküler duvar anomalisii, ışık mikroskobunda myofibriller dejenerasyon bulgusu ve subendokardal hasarla ilgili önemli bulgular vardır. Steroid ile kombine katekolaminler myokardial stres hsarı oluşumuna katkıda bulunurlar. Subaraknoid kanama anormal myokard perfüzyonu ile birliktedir ve sol ventriküler duvar hareket anomalisi reversbldır.

Buraya kadar anlatınlar göz önüne alındığında serebrovasküler hastalıj sırasında ortaya çıkan EKG bulguları, aterodklerotik hastalarda koroner arter hastalığı ile ilgili akut iskemi bulgularının aynısıdır. Her ne kadar akut serebrovasküler hastalıklarda,MI insidansı azda da her iki hastalığnda benzer risk fakötür vardır ve birlikte olabilir. Bu hastalarda ayırııc tanı, iki hastalığın birlikte olduğu zaman mortalite riskinin yüksek olması nedeni ile önemlidir. İnmenin tedavi edilmesinden sonra hastalar MI için, inmeden daha fazl risktedir. Koroner hastalığı ve geçici iskemik ataklı hastalar arasında koroner bulgular, küçük inmeler, asemptomatik karotis arter murmuru, karotis stenoz prevelansı belirgindir. Geçici sikemik atağı takiben ölümün nedeni koroner arter hastalığıdır.

Bugün kalp hastalarını durumunun devamlı olarak kontrolü, en hafif şikayette dahi konsültasyonu ve hastaların önceki durumları ile karşılaştırılması tedavinin erken yapılmasında yardımcı olmaktadır.

MENTAL DURUM DEĞİŞİKLİKLERİ

Kişlerin mental durumlerında ortaya çıkan değişiklikler acil müdahalyei gerektirir. Bu hastalarda nöropsikiatrik veya davranış semptomları üstün olabileceği gibi, altta yatan tıbbi problemin tek bulgusu olarak da ortaya çıkabilir. Genel somatik semptomlar minimal olabilceği gibi hiç olmayabilir veya hasta durumunu anlatamaz. Yaşlı kognitif ve duyusal bozukluğu olan hastalarda, hastanın nöropsikiatrik veyadavranış semptomları sık olarakgörüldüğü için acil durumlarda, bu semptomlar atipik olarak kabul edilmemelidir. Mental durum değişiklikleri, kognisyon, persepsiyon, düşünce formu ve içeriği, ruhsal durum ve afektivite, kişilik ve davranış bozukluklarını kapsar. Mental fonksiyonun bu yöndenbozukluğu, nöropsikiatrik veya davranış semptomları ile belirginleşir.

Kognisyon bozuklukları;dikkatin, konsantrasyonun, kaydetmenin, hafızanın, dil fonksiyonun, hesap kabiliyeti ve özet düşünmenin bozulmasıdır.

Persepsiyon bozuklukları:İllüzyon ve halüsinasyonları içermkete olup bu duyular;görsel, işitsel, tatsal, kokusal ve duyusal olabilir.

Düşünme bozuklukları:Organize olmayan, konuyu sağıtan, atlayan, konu dışı, bağlantısız, garip düşünceleri kapsar. Düşünceler hayal ile birlikte olan gerçeği içermeyen, yanlış inanç ve fikirlerden oluşmaktadır. Halüsinasyon ve hayeller psikotiksemptomların örnekleridir. Gerçekleri doğru olarak yansıtmaz.

Ruhsal durum bozukluları:Ekstrem, kalıcı veya labil disfori veya depresyon, öfori, anksiyete, irritabilite kızgınlık veya düşmanlık gibi iç emosyonel durumları içerir. Effekt, bu ruh durumunun dışarıya yansımasıdır.

Affekt bozuklukları:Yüz ifadesi, göz kontağı, konuşma kalitesi, sosyal davranışlar, vücut postürü, psikomotor aktivite, jest ve davranış değişikliklerini gösterir. Bazen affekt bozukluklarında effekt ve ruh bozukluğu birlikte olup, birbiri ile uyumsuz olabilir. Ruhen üzüntüsüz de olsa hasta ağlayabilir.

Kişilik bozuklukları:

Premorbid savunma ve özelliklerin abartılması veya çevre ve diğer kişiler ile ilişkili karakteristik özelliklerin değişmesidir. Bu stilveya özellikler, pasif, bağımlı, aşırı duygusal, narsistik, obsesyonel, antisosyal veya agressif olabilir.

Davranış bozuklukları:Sosyla aktiviteleri ve kişiler arasındaki davranışları içeren, aktivitenin fonksiyonel yapısındaki değişikliklerdir. Davranış bozuklukları sıklıkla kognitif bozukluklar veya adaptasyon bozukluğu çevre veya diğer kişilerle etkin olarak iletişime girmesini engelleyebilir. Bu durum dikkatlerin üzerlerine çekilmesine neden olup tedavi edilmeslerini gerektirir. Amaç önce menta dırım değilikleilerinin ortaya çıkarmak ve nedenler açısından uyanık olmaktır. Her ne kadar birlikte olan tıbbi durumlar mental açıdan izole bir değişiklik ortaya çıkarsa da çoğu zaman delirirum olarak belirginleşir.

Delirium dikkat eksikliği ile birlikte bilinç bozukuluğu ve kognitif bozukluklarla seyreden değişmeler gösteren bir sendormdur.

Deliriumun insidansı ve prevelansı hakkında çok az çalışma vardır. Genel hastanelerde tıbbı ve verrahi ünitelerde %10-15, geriatrik hastanelerde %30-50 oranında görülmektedir. Deliriumun gelişmesinde risk faktörleri, fiziksel hastalığın ciddiyetinin artması, yaşın ilerlemesi, temelde bulunan kognitif bozukluktur. Etyoloji:İlaç intoksikasyonu, ilaçların kesilmesi, tümör, travma, enfeksiyon, vasküler, fizyolojik, metabolik, endokrin bozukluk, vitamin eksikliği vb sorumlu tutulmaktadır. Delirium eyin fonksiyonlarını etkileyen bir veya daha fazla sistemik veya serebral bozukluk sonucu oluşur.

Delirium, kişinin dikkatini toplamada, devam ettirmede, başka yöne yöneltmede, özellikle yer ve zaman oryantasyonunda bozulma, hafıza kaybı, çok hafiten çok ciddi kognitif bozukluklara kadar değişen, hızlı başlangıçlı(saatler, günler), kısa süreli (günler, haftalar) ve sıklıkla belirgin, gün içinde hastanın kliniği ve ciddiyetini önceden tahmin edilemeyen değişmelerin olduğu bazen geceleri kötüleşen bir sendromdur. Birlikte olan siğer semptomlar, düşünme işleminde organizasyon bozukluğu,, ilüzyon ve halüsinasyonlar, psikomotor hipo veya hiperaktivite, uyku uyanıklık siklusunda bozulma, ruh durumunda hafif irritasyon, disfori, ankisyete, öforiye kadar giden değişikliklernöroloji fonksiyonun diğer bulgularıdır. EEG’ de arka plan aktivitede diffüz yavaşlama daptanır. Teşhisin anahtarı, hastanın görünümünde hızlı değişiklik veya hızlı, ani başlangıçlı psikiatrik semptomlarda deliriumdan şüphelenmektir. Bunu takiben hastadan iyi bir anamenz alınmalıdır. Anamnezde, çevre faktörleri, birlikte olan belirti ve işaretlere sistemli bakış, alınan ilaçlar yasa dışı kullanılan maddelere dikkat edilmeli tam bir fizik, nörolojik bakı, laboratuar testleri görüntüleme yöntemleri, gerekirse lomber ponksiyon, EEG yaptırılmalıdır.

Her ne kadar çoğu hastada neden MSS ile ilgili ise de bazen hafif bir anemi, üriner bir enfeksiyonda deliriumu başlatabilir. Kapalı kafa travması ile gelen bir hastada delirium tablosu, subdural hematom, intraserebral kanama, intrakranial basınç artışı, hipertansiyon, kardiak aritmi, nönbetler şeklinde kendini gösterebilir. Letikükler aktivasyon sisteminde disfonksiyon, kolinerjik sistemde hipofonksiyon, noradrenerjil,i gabaerjik, serotonerjik nörokimyasal sistemde disfonksiyon gibi nedenlerin deliriuma sebep olduğu düşünülmektedir.

Hastalığın kesinlikle demanstan ayırt edilmesi gerekmetedir.

Deliriumda diagnostik kriterler

a-Bilinç bozukluğu ile birlikte dikkatin odaklanmasında ve değiştirilmesinde bozukluk

b-Kognitif bozuklukları veya algılama bozuklukları

c-Kısa süre içinde gelişir ve gün içinde değişiklikler gösterir.

d-Anamnez, fizik bakı ve laboratuar bulgularında deliriumun birden fazla nedeni vardır.

Tedavi altta yatan faktörlerin düzeltilmesi, eliminasyonu, modifikasyonu, sıvı elektrolit dengesinin sağlanması, uyku bozukluğunun düzeltilmesi, genel konforun sağlanması, ağrı ve sıkıntı yapan semptomların kontrolü ve sedatif ve MSS’yi aktive eden maddelerin mümkün olduğunca azaltılması ile başlar. Hastanın vital bulguları ve mental özellikleri yakın gözetime alınmalı ve çevresel uyarıları belirli düzeyde tutulmaya çalışılmalı, hastaya basit açıklamalar yapılmalı izolasyon artırılarak tanıdık kişiler ve objeler ile temasın sağlanmasına çalışılmalıdır. Hipoaktif delirium özel tedavi gerektirmezken ajitasyon şeklinde olan delirium tipinde tedavi şarttır. Eğer sedasyon gerekli ise haloperidol gibi antipsikotik ilaçlar 0,5-1mg oral veya parenteral olarak kullanılır. Benzodiazepin ve diğer sedatifler durumu kötüleştirdiği için kullanılmaz. Ciddi durumlarda, antipsikotik, benzodiazepin opiodiler ile birlikte kullanılabilir. Cevap alınmayanlarda elektrokonvüzif tedavi uygulanır. İnmenin başlangıcından sonraki 2 yıl depresyonun oluşma süresidir. 285 vaklaık bir çalışmada inme sonrası döneminde, %79 hastada ilk ayı takiben depresyon gelişmiştir. Sol anterior kortikal veya subkortikal infarkt aynı büyüklükteki lezyonlarda diğer serebral lezyonlara göre daha sık görülür. Frontal bölgede frontal kutba yakın olan lezyonlarda görülüp, kortikal bölge leyonlarında daha uzun sürelidir.

Akut batın

SKY olgularında gastrik boşalmada yavaşlama, ilial dilastasyon, anormal rektosigmoid motilite vvardır. SKY’de teşhis edilemeyen batın acilleri, tüm ölümlerin %10’unu oluşturur. Bunların çoğu alt gastrintestinal traktus ile ilgilidir. Vakaların çoğu lezyon seviyesi T6’nın üstünde olan olgulardır.

Hastaların en önemli yakınması, OD, omuza yayılan ağrı, karın ağrısı, bulantı, kusma ve gerginlikken daha az olarak da spastisite de artma olarak tespit edilmiştir.

SKY olgularında batın şikayetlerine ek olarak veya batın şikayeti oluşmadan spastisited artma veya OD oluşursa batın iyive araştırılmalıdır. Bu hastalarda duedonumun 3. kısmını superior mezenterik artere basısı, superior mezenterik arter sendromu oluşturarak, postprandial bulantı, karın ağrısı, şişkinlik şikayetleri yapar. Karın ortezleri ve sırt üstü yatma hastaların şikayetlerini artırırken, az miktar yemek yeme, yemekten sonra yan yatma ve metoklopramide yardımcı olabilir. Ayrıca bu hastalarda, safta kesesi ve böbrek taşları artmıştır.

Tüm batın problemlerinde direkt grafi ve US, faydalı olmazsa, laparotomi yapılarak tanı konulur.

12 Temmuz 2007

Sonraki Önceki


Kategorilere Göre

Rasgele...


Destekliyoruz arkada - arkadas - partner - partner - arkada - proxy - yemek tarifi - powermta - powermta administrator - Proxy