‘doğa’ Arama Sonuçları

Otonom Sinir Sistemi Farmakolojisi

Otonom Sinir Sistemi Farmakolojisi

Dr. Mahmut Durmuş

Adrenerjik İlaçlar

Adrenerjik ilaçlar, doğal (endojen) katekolaminler, sentetik katekolaminler ve sentetik non-katekolaminlerden oluşur. Sentetik non-katekolaminler de kendi aralarında direkt ve inditrekt etkililer olarak ayrılır. Bu ilaçlar sempatik sinir sisteminin endojen katekolaminlerle uyarılmasına benzer yanıtlar oluşturur. Oluşan etkiler; 1. vazokonstrüksiyon, 2. vazodilatasyon, iskelet kaslarında, 3.bronkodilatasyon 4. Kardiak stimülasyon, kalp hızında artış, 5. Miyokardial kontraktilite artışı ve disritmi eğilimi, 6. Hepatik glukojenoliz, 7. Yağ dokusundan serbest yağ asitlerinin salınması, 8. insülin, renin ve hipofiz hormonlarının modülasyonu, 9. santral sinir sisteminin uyarılması ve 10. hipopotasemi olarak özetlenebilir.

Klinik olarak; sempatomimetikler miyokard kontraktilitesini artırmak amacı ile pozitif inotrop ve kan basıncını artırmak için vazopressör olarak kullanılır. Ancak adrenerjik ilaçların bu amaçla kullanımı sırasında, şiddetli hipertansiyon ve buna bağlı olarak organ dolaşımının bozulması ve yeterli ß1 adrenerjik etkisi olmayan ilaçlarda reflex bradikardinin görülmesi önemli dezavantajlarıdır. Atrial dolma basınçlarını ve kardiak outputu ölçmek amacı ile pulmoner arter kateterinin takılması, aynı zamanda sistemik ve pulmoner arter basınçlarını saptamaya olanak sağlayarak bu ilaçların kullanımı sırasında yönlendirici olacaktır.

Sempatomimetiklerin diğer kullanım alanları: 1. Bronkospazm tedavisi, 2. Hayatı tehdit eden şiddetli allerjik reaksiyonlar 3. Lokal anesteziklerin sistemik abzorbsiyonunu azaltarak etki sürelerinin uzatılması.

Yapı Aktivite İlişkisi

Tüm sempatomimetikler beta-phenylethylamine derivesidir. Hydroxyl grubunun benzen halkasının 3 ve 4 pozisyonunda bulunması ile oluşan yapıya katekol denir. Bu şekilde üretilen ilaçlar katekolamin olarak adlandırılır. Örneğin benzen ringinin 3 ve 4 pozisyonunda hidroksil grubu içeren yapı endojen katekolamin olan dopamindir. Dopaminin beta karbonunun hidroksilasyonu ile norepinefrini oluşturur. Epinefrin ise norepinefrinin terminal amin grubunun metilasyonu ile oluşur. Norepinefrinin terminal aminine metil grubu yerine isopropyl grubunun eklenmesi isoproterenolu oluşturur. Dobutamin ise terminal amin grubunda aromatik yapı içerir.

Norepinefrinin ve epinefrinin dextrorotatuar formu levorotatuar izomerinin yaklaşık yarısı kadar aktiviteye sahiptir.

Reseptör Seçiciliği

Sempatomimetiklerin seçiciliği kimyasal yapılarına bağlıdır. Maksimum ß ve ? adrenerjik aktivite benzen ringinin 3 ve 4 pozisyonlarında hidroksil grubunun varlığı ile ilişkilidir. Epinefrinin yapısı bu etki için optimaldir. Fenilefrinde olduğu gibi, 4 pozisyonundaki hidroksil grubunun kaldırılması ?1 etkinliğini artırır. Katekolaminin terminal amininin değiştirilmesi ß reseptör aktivitesini artırır.

Etki Mekanizması

Sempatomimetikler farmakolojik etkilerini a ve b adrenerjik ve dopaminerjik reseptörleri direkt ve indirekt olarak uyararak gösterir. b adrenerjik reseptör stimülasyonunda adenilat siklazın aktivasyonu ile cAMP’nin artması öne sürülen mekanizmalardan biridir. cAMP’nin artması protein kinazları artırır ve sonuçta kalsiyumun hücre içine akımı ile sitoplazmik Ca++ konsantrasyonu artar. Artan Ca++ konsantrasyonu aktin ve miyozin etkileşim gücünü artırarak özellikle miyokardın kasılma gücünü artırır. Tersine b2 stimülasyonu ile Ca++ hücre içi konsantrasyonu azalır ve vasküler düz kaslarda ve bronşiollerde relaxasyon gözlenir ki bu da hücre hiperpolarizasyonunun artması sonucudur.

a1 reseptörlerinin stimülasyonu, hücre içi Ca++ konsantrasyonunu hem yukarıdaki mekanizma ile hem de intraselüler bağlı Ca++’u azaltarak artırır. a2 stimülasyonu adenilat siklazı baskılar. Dopaminin aracılık ettiği adenilat siklaz aktivasyonu ve eşlik eden intraselüler cAMP artışı dopamin reseptörlerinin uyarılması ile gözlenen renal arter dilatasyonunun olası mekanizmasıdır. Hücre içi cAMP konsantrasyonu posfodiesteraz düzeyi ile de ilişkilidir. Fosfodiesterazlar cAMP’yi inaktif metabolitlerine dönüştürür.

Sempatomimetikler tarafından sergilenen aktivite dokudaki a ve b reseptör düzeyi ile de ilişkilidir. Reseptör sayısı ile mevcut sempatomimetik konsantrasyonu arasında ters bir ilişki sözkonusudur. Örneğin plazma norepinefrin konsantrasyonunun artması ile hücre membranındaki reseptör sayısı azalmaktadır (down regulation). Benzer şekilde bronşial astımlı hastaların, b2 agonistlerle uzun süreli tedavisi taşiflaksiye neden olur ki bu da reseptör konsantrasyonunun azalması ile açıklanmaktadır.

a ve b reseptörlerin anatomik dağılımı da sempatomimetiklere alınan yanıtta temel faktörlerden biridir. Bronşial düz kaslarda daha çok b2 reseptörler bulunmaktadır. b2 reseptörlere etkisi olmayan norepinefrinin bu nedenle bronkodilatör etkisi söz konusu değildir. Tersine izoproterenol ve epinefrin potent bronkodilatörlerdir. Kütanöz kan damarları a adrenerjik reseptörler içeririler ve hem epinefrin hem de norepinefrin ile bu damarlarda vazokonstriksiyon gözlenir. İskelet kaslarını besleyen damarlar b2 ve a1 reseptörler içerir, bu nedenle epinefrinin düşük dozları ile vazodilatasyon gözlenirken yüksek dozlarda a aracılı vazokonstriksiyon görülür. b1 reseptörler epinefrin ve norepinefrine eşit yanıt verirken b2 reseptörler epinefrine daha duyarlıdır.

Indirekt etkili sempatomimetikler postganglionik sempatik sinir terminallerinden norepinefrin salınımını artırarak adrenerjik reseptörleri aktive ederler. Olası etki şekli bu ilaçların postganglionik sinir sonlarına girerek norepinefrinin salınmasına neden olmaları olarak kabul edilir. Denervasyonda ya da tekrarlayan kullanımlarında, nörotransmitter miktarı azalması sonucu bu ilaçlara alınan yanıt da azalır. Bu ilaçlar daha çok a ve b1 reseptörlerini etkilerler çünkü norepinefrinin b2 etkisi hemen hemen yoktur.

Direkt etkili sempatomimetikler katekolamin ve sentetik nonkatekolaminler olan fenilefrin ve methoxaminden oluşur. Bu ilaçlar adrenerjik reseptörleri direkt aktive ederler. Direkt etkili sentetik nonkatekolaminlerin potensleri katekolaminlerden düşüktür. Denervasyon ya da nörotransmitter miktarındaki azalmalar bu ilaçların aktivitesinde azalmaya neden olmaz. Hem a hem de b reseptörlerini uyarırlar. Bu reseptörlere olan afiniteleri ilacın tipine göre değişir. Fenilefrin saf a agonist iken izoproterenol hemen hemen saf b etkilidir. a adrenerjik reseptörleri baskılayan sempatik sinir sistemi bloğunda bu reseptörlerin norepinefrine duyarlılığı artar. Bu durumda istenmeyen ciddi kan basıncı artışları görülebilir.

Metabolizma

Tüm katekolaminler MAO ve COMT enzimleri tarafından yıkılırlar. Mono-amin oksidaz KC, böbrek, GİS’te bulunur ve oksidatif deaminasyonu katalize eder. Katekol-O-metiltransferaz katekolaminlerin metilasyonunda rol oynar. İnaktif metabolitler glukuronik asitle konjuge edilerek metanefrin ve normetanefrin şeklinde idrarla atılır. Sentetik nonkatekolaminler sadece MAO ile yıkılır. Bu nedenle MAO inhibitörü alan hastalarda dikkatli olunmalıdır.

Doğal katekolaminler

Epinefrin

Endojen katekolaminlerin prototipidir. Adrenal medullada sentezlenir, depolanır ve salınır. Klinikte yaygın kullanılan bir katekolamindir.

Etkileri:

Dopamine benzer şekilde düşük dozlarda b reseptörlere agonist yüksek dozlarda ise a reseptörlere agonist etki gösterir. Dopaminden daha güçlü bir sempatomimetik ajandır.Cilt, mukoza, böbrek damarlarında a mimetik etkileri ön planda iken iskelet kası damarlarında b etkileri ön plandadır. Terapötik dozlarda b etkileri ile total rezistansı düşürebilir.

Epinefrin yüksek dozlarda kullanıldığında kalp hızını, sistolik arter basıncını ve kardiak outputu artırır. Ancak b2 etkileri nedeni ile diastolik ve ortalama arter basınçları değişmez. Hatta sistemik vasküler rezistans kanın iskelet kası damarlarına yönlenmesi nedeni ile azalır. Ortlama arter basıncının değişmemesi reflex bradikardi görülme olasılığını azaltır. Kalp hızı faz 4 depolarizasyonunu hızlandırdığı için artar, bu durum kardiak disritmi olasılığını artırır. Koroner kan akımı kan basıncını etkilemeyen dozlarda dahi artar.

Metabolik etkileri: a. Metabolizmayı artırır (kalorijenik etki). b. Glukoneogenezi artırarak ve insülin salınımını azaltarak hiperglisemiye neden olur. c. Lipolize neden olarak dolaşan ketoasitleri artırır. Genellikle plazma kolesterol, fosfolipit ve düşük dansiteli lipoprotein konsantrasyonu artar d. İskemiden bağımsız olarak kan laktat düzeyini artırır. e. Serum potasyumunu düşürür (1mEq/l). Bu durum daha çok epinefrinin ß2 etkilerinin ön planda olduğu düşük dozlarda görülür ve iskelet kaslarında Na+-K+ pompasının aktivasyonu ile potasyumun hücre içine girişi ile açıklanır. Ancak KC’den K+ salımını artırması hipopotasemiyi azaltır. f. Glandular sekresyonda rol alır.

İrisin radial kaslarında kontraksiyona neden olarak midriazis oluşturur. Orbital kasların kasılması ile eksoftalmus görülebilir. Bu göz bulgularının norepinefrinde daha az ve izoproterenolda görülmemesi, bu durumun ? reseptörlerinin uyarılması ile ortaya çıktığını düşündürür.

Antijenik uyarıda mast hücreleri ve bazofillerden enflamatuar mediatörlerin salınmasını engeller. Total lökosit sayısını artırır. Factor V aktivitesinin uyararak koagülasyonu hızlandırır.

Kullanım:

Kardiak arrest sırasında düşük cevaplı ventriküler taşikardi, ventriküler fibrilasyon ve asistolide, şiddetli anflaktik reaksiyon ve anaflaktik şokta kullanılır. Miyokardial kontraktiliteyi artırmak amacıyla kullanılır ancak güvenlik aralığının darlığı ve yan etkileri nedeniyle düşük kardiak output ve sirkülatuar şokta ilk seçenek ilaç olarak kullanılmaz. Birlikte bir vazodilatör ajan verilirse böbrek ve splanşik dolaşımda epinefrinin oluşturduğu vazokonstrüksiyon önlenebilir.

Dozaj:

Vazopressör etkileri için 0.01-0.1 mg/kg/dk, b agonist etkileri için ise 0.005-0.02 mg/kg/dk hızlarda kullanılır. Daha yüksek dozlarda hem a hem de b etkileri birlikte görülür. Tek 2-8 mg’lık epinefrin dozu 1-5 dk süren kardiak stimülayon oluşturur. Anaflakside 0.2-0.5 mg intravenöz veya intramusküler olarak uygulanabilir. Gerkirse bu doz 15 dk da bir tekrarlanabilir. Anaflaktik şokta 1 mg/500ml konsantrasyonda 1-4 ml.dk-1 hızında kullanılabilir.

Yan etkiler:

Başta halotan olmak üzere bazı volatil ajanlar myokardı katekolaminlere duyarlı kılar. a ve b reseptörlerin aktivasyonu olayın mekanizması olarak gösterilmektedir. Ca++ kanal blokerleri ve b blokerlerle engellenebilir. Dozdan bağımsız olarak koroner iskemiye neden olabilir. b bloker alan hastalarda a stimülasyonu ile şiddetli hipertansiyon gelişir.

Metabolik hızı %35 artırır. Bu nedenle oksijenasyonu bozuk hastalarda doku oksijen ihtiyacını artırır. Dopamin de daha az olmak üzere benzer etkiler gösterir. Dobutaminde ise bu etki yok veya çok azdır.

Norepinefrin

Endojen nörotransmitterdir ve postganglionik sempatik sinir sonlarından salınır. Norepinefrin bir a reseptör agonistidir. Doza bağımlı olarak a ve b resptörleri direkt etkiler. Düşük dozlarda b etkilerinin baskın oluşu nedeniyle CO ve kan basıncını artırır. Yüksek dozlarda ise a etkilerinin öne çıkması nedeniyle kan akımı azalır. b stimülasyonuna bağlı olarak refleks bradikardi oluşabilr. ß2 etkisi yoktur. Kulanımında hiperglisemiye neden olmaz.

Renal yetmezlik ve doku nekrozuna yol açtığından sirkülatuar şokta öncelikli ilaç olarak kullanılmaz. Dopamine refrakter hipotansiyonda ikinci ilaç olarak kullanılır. Yeni yayınlarda norepinefrinin septik şoktaki hastalarda daha az vazokonstriktör olduğu ve organ perfüzyonunu artırdığı belirtilmektedir.

Etkileri:

İv kullanımında iskelet kasları, KC, böbrekte vazokonstrüksiyona neden olur. Doza bağımlı olarak sistemik vasküler rezistansı artırır. Sistolik diastolic, ortalama arter basıncı artar. Venöz dönüş azalır. Venöz dönüşün azalması ile birlikte baroreseptör refleksinin uyarılması kalp hızını düşürür. Kardiak b reseptörleri uyarmasına rağmen kardiak output ancak düşük dozlarda artar. Yüksek dozlarda ise kardiak output afterload artışı ve vazokonstriksiyon nedeniyle düşer. Kronik yüksek norepinefrin düzeylerinde, prekapiller vazokonstriksiyon nedeni ile proteinsiz sıvının ekstraselüler alana kaçmasına neden olur.

Kullanım:

Septik şokta istenen vazokonstriksiyonun dopaminle sağlanamadığı durumlarda ikinci ilaç olarak kullanılır. Feokromositomada tümor çıkarıldıktan sonra ilk tercih edilecek ilaçtır. Damar dışına kaçması doku iskemisi ve nekrozuna neden olabilir.

Dozaj:

Uygulama için 4 mg.ml-1’ lik konsantrasyonlar hazırlanmalıdır (1mg/250 ml). istenen hemodinamik etkiyi sağlanmak için 1 mg.dk-1 hızında infüzyona başlanır 12 mg.dk-1 ya kadar çıkılabilir. Septik şokta 0.7-210 mg.dk-1 gibi geniş bir doz aralığında kullanılabileceğine dair veriler mevcuttur.

Yan etkiler:

Vazokonstriksiyona bağlı olarak hipoperfüzyon ve vital organlarda iskemiye neden olabilir.

Dopamin

Üç tür adrenoseptöre doza bağımlı olarak etki edebildiği için istenen etkinin doz ayarlaması ile sağlanabilmesine olanak tanıyan bir ajandır. Diğer sempatomimetik ilaçlardan farklı olarak renal ve mezenterik damarlarda dopamin reseptörleri aracılığı ile dilatasyon oluşturur.

Etkileri:

Dopamin 0.5-3 mg.kg-1.dk-1 hızında kendine özgü reseptörleri aktive ederek renal mezenterik ve serebral sirkülasyonu artırır. Renal dopaminerjik etki idrar ve sodyum atılımını renal kan akımından bağımsız olarak artırır. Kardiak output artışı ve aldesteron salınımının azalması bu etkiye katkıda bulunur. Dopamin 3-7.5 mg.kg-1.dk-1 hızında uygulandığında b reseptörleri aktive ederek kardiak outputu, kontraktiliteyi ve hızı artırır. Sistemik vasküler rezistansı ise düşürür. 7.5 mg.kg -1.dk-1 üzeri dozlarda doza bağımlı olarak a etkileri ön plana çıkar ve sonuçta PVR ve SVR artar. Vazokonstriksiyon ve afterload artışı sonucu kardiak output düşer. Sürekli infüzyonlarda taşiflaksi gelişebilir.

İnfüzyon şeklinde dopamin alanlarda hiperglisemi sık görülür. Sürekli dopamin infüzyonu hipoksemiye ventilatuar yanıtı baskılayabilir.

Kullanım:

Kardiyojenik ve sirkülatuar şok sendromlarının tedavisinde kullanılır. Pulmoner arter basıncını artırdığı için sağ kalp yetmezliği, ARDS ve pulmoner hipertansiyonda kullanımı önerilmez. Oligürik böbrek yetmezliğinde veya bu riski taşıyan hastalarda koruyucu amaçla kullanılır.

Yan Etkiler:

Taşiaritmi dopamin kullanımı sırasında sık karşılaşılan komplikasyondur. b agonist dozlarda daha çok sinüs taşikardisi olur. Ventriküler taşikardi ve VES de görülebilir. Dopamin uygulamasının diğer bir komplikasyonu iskemik ekstremite nekrozudur. 1.5 mg.kg-1.dk-1’ dan düşük dozlarda görülür. Phentolamin gibi bir a blokerinin iskemi farkedilince başlanması ekstremite nekrozunu önler.

Sentetik Katekolaminler

İzoproterenol

Etkili bir sempatomimetiktir. ß1 ve ß2 reseptörleri uyarır.

Klinik kullanım: a. İv ve aerosol şeklinde bronkodilatasyon sağlamak amacı ile, ki en sık kullanım alanı budur. b. Komplet kalp bloğunda kalp hızını artırmak amacı ile, c. Pulmoner hipertansiyonlu hastalarda pulmoner vasküler resistansı azaltmak amacı ile kullanılır.

Kalp hızını, sistolik arter basıncını artırır, myokardial kontraktiliteyi artırır, OAB, DAB, SVR düşer.

Dobutamin

İzoproterenolden modifiye edilmiş sentetik bir katekolamindir. Sistolik kalp yetmezliğinde tercih edilir. b1 agonistidir, orta derecede b2 etkileri gözlenebilir.

Etkileri:

Doza bağımlı olarak strok volümü artırır. Dopaminin aksine PCWP doza bağımlı olarak düşer. Strok volüm artışına SVR azalması da katkıda bulunur ve sonuçta arteryel kan basıncı değişmez. Sağ ve sol kalp yetmezliği tedavisinde kullanılır. Kalp hızını ve kontraktiliteyi artırır. Yoğun bakımda inotropik ve kronotropik etkiler tüm hastalarda benzer şekilde gözlenmez. Özellikle yaşlı hastalarda genç hastalara göre dobutaminin iki katı dozlarda kullanılması gerekebilir. Bu nedenle veriliş hızı hemodinamik cevaba göre belirlenir.

PVR’yi artırır. Tersine mitral yetmezlik gibi artmış PVR sözkonusu ise, özellikle mitral kapak tamirinden sonra kullanımında PVR’yi düşürür. Hipoksik pulmoner vazokonstrüksiyon etkilenmez.

Kullanım:

Dobutamin sistolik kalp yetmezliğine bağlı düşük kardiak output sendromunda tercih edilen bir ilaçtır. Kardiyojenik şokta arteryel kan basıncını artırmadığından tek başına kullanımı tercih edilmez. Hipermetabolik septik şoklarda artan doku oksijen ihtiyacını karşılamakta yetersiz kalınan normal kardiak outputlu hastalarda doku oksijenasyonunu artırmak amacıyla kullanılabilir.

Kontrendikasyon:

Diastolik disfonksiyona bağlı kalp yetmezliği tedavisinde kullanılmaz. SVR’yi düşürebilir ancak bir çok hastada bu etki gözlenmez. Yüksek dozlarda taşikardi ve disritmi görülebilir.

Sentetik Nonkatekolaminler

Efedrin

Efedrin a ve b reseptörleri uyaran indirekt etkili sentetik nonkatekolamindir. Endojen norepinefrin salımını artırır. Aynı zamanda direkt etkileri vardır. Oral kullanılabilir, çünkü MAO tarafından GİS’te yıkılmaz. İntramusküler uygulamada lokal vazokonstrüksiyona sebep olmadığı için kullanılabilir.

Kardiovasküler etkileri epinefrine benzer ancak etki süresi 10 kat daha uzundur. Kalp hızı ve kan basınçları artar. KC ve böbrek kan akımı azalır. SVR azalır veya değişmez. Birlikte b bloker kullanılmışsa a etkileri ön planda olacaktır. İkinci dozunda birinci dozuna göre daha az sempatik yanıt alınır. Uygulamadan sonra kan basınçları normale dönmüş olsa dahi bu böyledir ( taşiflaksi).

Kullanım: Özellikle inhalasyon ve rejyonal anesteziden sonra görülen sempatik bloğa bağlı hipotansiyonun kontrolünde kullanılır. Uterin kan akımı rejyonel anesteziden sonra kullanıldığında değişmez. Kronik astımlılarda bronkodilatasyon sağlamak amacı ile oral kullanılabilir. Laparaskopik cerrahilerden sonra bulantı-kusmayı önlediği bildirilmektedir.

Mefentermin

İndirekt etkili a ve b reseptörleri uyaran sentetik nonkatekolamindir. Metilamfetamine yapı olarak çok benzemesine rağmen SSS etkileri yoktur. Etkileri efedrine benzer. Pozitif inotrop etkilerine rağmen antiaritmik etkileri sözkonusudur.

Metaraminol

a ve b reseptörleri uyaran sentetik nonkatekolamindir. Norepinefrin salımını artırarak ve yalancı transmitter benzeri etkileri ile sempatomimetik etki gösterir.Uzun süreli infüzyonunda hipertansif hastalarda kan basıncını düşürür. İlaç birden kesildiğinde norepinefrin depoları dolana kadar şiddetli hipotansiyon görülür. MAO ve COMT tarafından yıkılmaz.

Klinik kullanım: Daha çok periferik vazokonstrüksiyon yapar. Miyokardial aktiviteyi hafifçe artırır. 1.5-5 mg uygulamalarında sistolik ve diastolik kan basıncı artar. Renal ve serebral kan basıncı azalır. Refleks bradikardiye sebep olduğundan kardiak output azalır.

Fenilefrin

a1 reseptörlerini direkt olarak uyaran sentetik nonkatekolamindir. Norepinefrin salımını çok az uyarır. b reseptörlere etkisi azdır. a1 reseptörleri uyaran dozu a2 reseptörleri uyaran dozdan oldukça düşüktür. Bu nedenle arterial konstrüksiyonla birlikte daha çok venokonstrüksiyona neden olur. Klinik olarak etkileri norepinefrine benzer ancak daha az potent ve uzun etkilidir.

İv uygulanmasından sonra doza bağlı olarak periferik vazokonstrüksiyon oluşturur. Refleks bradikardi nedeni ile kardiak output düşer.

Klinik kullanım: Rejyonel anesteziden sonra görülen kan basıncı düşüşünde ve inhalasyon anestezisinden sonra gözlenen periferik vazodilatasyonun tedavisinde kullanılır. 20- 50 mg.dk-1 dozunda kardiopulmoner by-passtan sonra kan basıncını yükseltmek için veya karotid endarterektomide kan basıncını normalin üstünde tutmak için kullanılır. Refleks vagal etkisi olduğundan kalp hızını düşürmek amacı ile kullanılabilir. Topikal olarak nazal dekonjesyonda kulanılmaktadır.

Metoksamin

a1 reseptörlerini direkt olarak uyaran sentetik nonkatekolamindir. Etkileri fenilefrine benzer ancak venokonstrüksiyon minimaldir.

Amrinon

Pozitif inotrop ve vazodilatör etkili bir fosfodiesteraz inhibitörüdür. Potansiyel fayda ve kombine etkilerine karşılık dobutaminden üstün bir ajan olduğu söylenemez.

Etkileri:

Kardiak outputu kardiak strok work’u etkilemeden artırır. Kardiak etkileri dobutaminle eşdeğerdir. Adrenerjik reseptörleri etkilemediğinden, bu etkileri olan dobutaminle kombine edilebilir. b reseptör blokerleri ile etkileri önlenemez.

Kullanım:

Sistolik kalp yetmezliğine bağlı düşük output durumunda tek ajan olarak kullanılabilir. Daha çok refrakter kalp yetmezliğinde dobutaminle birlikte ikinci ilaç olarak kullanılır.

Dozaj:

0.75-1.5 mg.kg-1 dozunda kullanılır.

Yan Etkiler:

Trombositopeni ve daha çok hipovolemik hastalarada olmak üzere hipotansiyona neden olabilir.

Selektif ß2 agonistler

Selektif b2 agonistler bronşiol ve uterus kaslarını b1 stimülasyona neden olmadan gevşetirler. Metaproterenol, terbutalin, albuterol ve bitolterol kardiak stimülasyona sebep olmayan selektif b2 agonistleridir ve uzun etkilidirler. İnhalasyon yoluyla kullanılabilirler. COMT tarafından yıkılmazlar.

Eskiden beri akut gelişen bronkospazmda terbutalin ve epinefrin kullanılmaktaydı. Yenilerde nebulizasyon ya da inhalasyon yoluyla verilen b2 agonistlerin bu eski uygulama kadar etkili olduğu belirtilmektedir. Trakeal tüp varlığında inhalasyon yoluyla verilen b2 agonistlerinin %50-70’inin trakeaya ulaşmamaktadır. Uygulamanın inspirasyon sırasına denk getirilmesi bu oranı düşürebilir.

Tablo 1. Selektif ß2 agonistlerin karşılaştırılması

b2 Pik Etki Süresi

Selectivitesi (min) (h) Uygulma şekli

Metaproterenol +++ 30-60 3-4 MDI, Solüsyon,Oral

Terbutalin ++++ 60 4 MDI, Solüsyon, Subkutanöz

Albuterol ++++ 30-60 4 MDI, Oral

Bitolterol ++++ 30-60 5 MDI

Isoetharin ++ 15-60 2-3 MDI, Solüsyon

Ritodrine + + + + Intravenöz, Oral

++, minimal stimülasyon; +++, moderate stimülasyon; ++++, belirgin stimülasyon. MDI, metered-dose inhaler; Solüsyon, nebulizatör solüsyonu.

Metaproterenol

Metaproterenol selektif b2 agonistidir ve astım tedavisindde kullanılır.Oral kulanıldığında glukoronik asitle konjuge halde idrarla atılır. MDI ile uygulandığında günlük 16 inhalasyon aşılmamalıdır (650 mg.inhalasyon-1).

Terbutalin

Terbutalin b2 agonistidir. Oral, subkutan ve inhalasyon yoluyla astım tedavisinde kullanılır. Her 0.25 mg’lık terbutalin enjeksiyonu epinefrine benzer bronkodilatasyon oluşturur ancak etki süresi daha kısadır. İlaç 15-30 dk’da bir bu dozda subkütan verilebilir. İnhalasyonla verildiğinde doz 16-20’yi aşmamalıdır (200 mg.inhalasyon-1)

Ticari olarak önerilmese de, ritodrin gibi, prematüre doğumun önlenmesinde bazen tercih edilmektedir. Böyle bir uygulamada taşikardi, pulmoner ödem, hiperglisemi, hipokalemi gibi komplikasyonlarla karşılaşılabilir.

Albuterol

Selektif b2 agonistidir ve astım tedavisinde standart ilaç olarak kabul edilmektedir. Albuterol ile inhalan ajanların etkileri additif olduğundan anestezi altındaki hastalarda tercih edilen bir bronkodilatördür. Santral etkileri ile de solunumu uyarabilmektedir. MDI ile kullanıldığında bir-beş dk arayla üç inhalasyon yapılır ve bu uygulama 4-6 saatte bir tekrar edilebilir. Günlük doz 16-20’yi aşmamalıdır (90 mg.inhalasyon-1). İv verildiğinde taşikardi ve hipokalemi görülebilir.

Bitolterol

Bitolterol selektif b2 agonistidir. Etkileri albuterole benzer ancak daha potent ve uzun etkilidir. İnhalasyon yoluyla alındığında pulmoner esterazlar tarafından aktif bir katekolamin olan colterola dönüştürülür. Kardiovasküler yan etkileri nadirdir. Günlük 20 inhalasyon aşılmamalıdır (370 mg.inhalasyon-1).

Ritodrin

Selektif b2 agonistidir. Prematüre doğumu önlemek amacı ile tercih edilir. Plasentayı geçtiğinden hem bebekte hem de annede kardiovasküler ve metabolik yan etkilere neden olabilir. Doza bağımlı olarak diastolik kan basıncı düşüşü ile birlikte reflex taşikardi ve kardiak output artışına neden olur. Renin salımına neden olduğundan su, K+ ve Na+ tutar. Agresif sıvı tedavisi uygulanacak olursa pulmoner ödem görülebilir. Bu nedenle bu hastalarda sıvı alımı günlük iki L’yi aşmayacak şekilde düzenlenmelidir. b2 reseptörlerinin uyarılmasına bağlı hücre içine K+ akışı görülebilir ancak genellikle tedavi gerektirmez. Ancak birlikte diüretik kullanan hastalarda dikkatli olunmalıdır. Hiperglisemiye neden olarak fetusta hipoglisemiye neden olabilir. İntravenöz infüzyonla kullanıldığında kan şekeri ve K+ monitörizasyonu mutlaka yapılmalıdır.

Teofilin

Teofilin çok iyi tanımlanmış bronkodilatördür. Diğer b2 agonistleri ile aynı derecede bronkodilatasyon sağladığından önceliğin diğer ilaçlara verilmesi, teofilinin ise diğer b2 agonistlere ve steroidlere yanıt alınamadığı zaman kullanılması genel kabul görmektedir.

Teofilinin bronkodilatör etkilerine ilave olarak a. Pozitif kardiak inotropik, b. Vazodilatör, c.diüretik, d. Santral sinir sistemini uyarıcı etkileri vardır. Gastroözefagial sfinkteri gevşeterek gastroözefagial reflüye sebep olabilir. Etki mekanizması tam olarak bilinmemektedir. cAMP’nin artması, Ca++ transportunun mobilasyonu, adenozin reseptörlerinin inhibisyonu veya prostoglandinlerin antagonizasyonu olası etki mekanizmalarından biri olabilir. Teofilinin histamin reaktivitesine karşı koruyucu etkileri endojen katekolamin salınımını uyarmasına bağlı olabilir. Terapötik plazma konsantrasyonu 10-20 mg.ml-1’dir. Bunun üzerindeki dozlarda kardiak aritmi, konvülziyon gibi yan etkilerle karşılaşılabilir. Toksik konsantrasyonlarda inhalasyon anestezikleri ile birlikte kullanılıyorsa kardiak disritmi olasılığı artmaktadır. Bu etki özellikle halotanla birlikte kullanıldığında belirgindir. Kolaylıkla plasentayı geçtiğinden gebelik sırasında bebekte toksisiteye neden olabilir.

KC’de metabolize olur ve böbreklerle atılır. Plazma düzeylerinin sık takibi önemlidir. Çünkü teofilin metabolizması kişisel farklılıklar gösterir. Alkolizm yada kalp yetmezliğine bağlı KC disfonksiyonunda, simetidin alanlarda ya da ileri yaşlarda teofilin metabolizması yavaşlar. Sigara teofilin metabolizmasını hızlandırır. Eliminasyon yarı ömrü sigara kullananlarda 8.7 saat, kullanmayanlarda 5.5 saattir.

Pentoksifilin

Pentoksifilin eritrositlerin fleksibilitesini artıran, kan vizkositesini azaltan ve bu nedenle kapiller kan akımını ve doku oksijenasyonunu artıran bir metilksantin derivesidir. Kronik oklüsif damar hastalığı olan olgular 2-4 haftalık oral kullanımdan fayda görmektedir. 8 saatte bir 400 mg kullanılır. Vazodilatör veya antikoagülan değildir.

Yan etkileri nadirdir fakat hipotansiyon, anjina pektoris ve disritmilere sebep olabilir. Hasta özellikle antikoagülan kullanıyorsa kanama zamanını uzatabilir. Dijital ve b blokerlerle birlikte kullanılabilir.

b Reseptör Antagonistleri

Yaygın kullanılan ilaçlardır ve operasyon için gelen hastalardaki kullanma oranı yüksektir. Daha önce b bloker kullananların operasyon sırasında hemodinamik olarak stabil olmayacağı şeklindeki kanı değişmiş, hatta bu ilaçlar anestezi pratiğindde stres yanıtı önlemek ve kardiovasküler sistemi korumak amacı ile yer edinmiştir. Karmaşık bir spektrumları olmasına karşın kullanımda uzun etkili, kardioselektif, intrinsik sempatomimetik etkisi olan ve yağda çözünen ajanlar tercih edilir. Anestezi pratiğinde iv kullanılabilen formülasyonlar daha çok kabul görmektedir. Sempatomimetiklerle kombine kullanıldıklarında reseptörlere bağlanmak için yarışırlar.

Non-selektif b blokerler b1 ve b2 resptörlerinin ikisine de bağlanır. Bu grup ilaçlar; propranolol, nadolol, pindolol, sotalol, oxprenolol, penbutolol ve timolol’den oluşur. Kardioselektif b blokerler b1 reseptörlerine bağlanır ve bu nedenle temel etkileri kardiaktır. AV iletimini, kalp hızını ve myokardial kontraktiliteyi baskılar, lipolize sebep olur. Yüksek dozlarda b1 selektivitesi kaybolur, b2 reseptörlerine de bağlanırlar ve sonuçta bronkokonstüksiyon, vasokonstrüksiyon ve glukojenolize sebep olurlar. Kardioselektif b blokerler; atenolol, betaxalol, bevantolol, esmolol ve metoprololden oluşur. Bu ilaçlar Reynaud hastalığı, obstrüktif AC hastalığı, diabet ve periferik damar hastalığı olan hastalarda tercih edilir. Ancak şiddetli obstrüktif AC hastalıklarında kullanılmamalıdır.

Bazı b blokerler intrinsik sempatomimetik aktiviteye sahiptir. Bu ilaçlar; asebutolol, carteolol, celiprolol, dilevalol, oxprenolol, penbutolol ve penbutololdur. Hiperreaktif havayolu hastalığı, bradikardi ve periferik damar hastalığı olan olgularda tercih edilirler. Anjina semptomlarının giderilmesinde, ve MI’da mortaliteyi azaltmazlar. Propranolol ve acebutolol mebran stabilize edici etkiye sahiptir.

Kullanım Alanları

Myokard iskemisinde: Tüm b blokerler bu amaçla kullanılabilir. Ancak ISA’si olan ilaçlar tercih edilmez.

Hipertansiyon:

Kardiak aritmiler

Taşikardi

Tirotoksikoz

Perioperatif kullanım

Propranolol

Nonselektif bir ß antagonistidir. Anestezi sırasında kalp hızını yavaşlatmak amacı ile intravenöz olarak 0.1-0.5 mg’lık tek doz halinde kullanılır. İnhalasyon anestezikleri ve intravenöz ajanlarla negatif inotropik ya da kronotropik etkiler gözlenmesi olasıdır ancak bu durum anlamlı bir klinik sorun oluşturmaz.

Timolol

Glokom tedavisinde topikal olarak uygulanan bir ilaçtır. Atropin uygulamasına dirençli bradikardi ve hipotansiyon oluşmasına neden olacak boyutta sistemik absorbsiyon sözkonusu olabilir.

Esmolol

Kardioselektif bir ß1 antagonistidir. Kalp atım hızı ve sistemik arter basıncında hızlı ve kısa etkili düşüşler sağlamak amacıyla 0.5 mg.kg-1’lık tek intravenöz bolus veya 50-200 µg.kg-1dk-1 hızında intravenöz infüzyonla kullanılır. Plazma esterazları tarafından hızla hidrolize edilmesi önemli bir özelliğidir. Bu özellik tedavi sırasında ilaç etkisinin hızlı kontrolüne olanak sağlar.

Labetolol

Selektif ?1 ve nonselektif ß antagonist etkiler oluşturur. Tek doz şeklinde uygulanan bu ilaç genel anestezi sırasında ağrılı uyaranlara bağlı ani gelişen hipertansiyon ve taşikardinin kontrol edilmesinde kullanılır. Konjestif kalp yetmezliğinde kulanılmaz. Bronkospazma neden olabilir. Doz: 0,05-0,15 mg.kg-1

Kalsiyum Kanal Blokerleri

Hücre membranı ile etkileşerek Ca++ iyonlarının spesifik kanallardan hücre içine geçişini olumsuz yönde etkileyen ilaçlardır. Bu ilaçlar birbirlerine benzemeyen yapıları, farklı elektrofizyolojik ve farmakolojik özellikleri ile heterojen bir ilaç grubudur. En çok supraventriküler taşiaritmilerin ve koroner arter vazospazmının tedavisinde kullanılırlar.

Verapamil

Supraventriküler aritmilerin tedavisinde ilk seçenek ilaçtır. Atrial fibrilasyon veya flatteri olan hastalarda kalp atım hızının yavaşlatılmasında etkilidir. Doza bağımlı olarak EKG’de P-R intervalini artırır, kardiak impulsların atrioventriküler düğümdeki iletimini yavaşlatır.

Aksesuar yolda iletim hızını artırabileceğinden Wolf Parkinson White sendromunu olan hastaların tedavisinde dikkatli olunmalıdır. ß antagonistlerin aksine verapamil obstrüktif AC hastalığı olan kişilerde solunum yolu direncini artırmaz.

Nifedipin

Koroner arter hastalığına bağlı anjina pektoris tedavisinde kullanılır. Bu anlamda nitrogliserinden daha etkilidir. Vazodilatasyon sonucu kan basıncını düşürür. Ancak kompansatuar taşikardi gelişir. Afterload düşüşü ve taşikardi sonucu kardiak output artabilir.

Diltiazem

Güçlü bir koroner vazodilatör ancak zayıf bir periferik vazodilatördür. Bradikardiye neden olabilir.

Nikardipin

Sinüs düğümü aktivitesini ve atrioventriküler düğümdeki kardiak impuls iletimini değiştirmeden koroner arterlerde vazodilatasyona neden olur.

Nimodipin

Lipofilik bir ajandır. Serebral arterlerde oluşturduğu selektif vazodilatasyon, subaraknoid kanamaları izleyen serebral vazospazmın neden olduğu nörolojik defisitleri olumlu yönde etkiler.

Ganglionik İlaçlar

Ganglionik agonistler: Klinik olarak yararlı bir ganglionik agonist yoktur. Nikotin ganglionik agonistlerin prototipidir. Asetilkolin deneysel olarak atropinden sonra uygulandığında ganglion stimülasyonuna neden olur ve adrenal medulldan epinefrin salınımını uyarır.

Ganglionik Antagonistler

Hipertansiyon tedavisinde 1950-1960’lı yıllarda kullanılmışlardır Ancak sempatik ve parasempatik ganglionların transmisyonu ile etkileştiklerinden önemli yan etkilere sebep olurlar. Hexametonyum bu grup ilaçların prototipidir.

Trimetafan

Nitropurissid kadar güvenilir ve etkili olmamasına karşın nitropurissit toksisitesinden veya ß blokerlerin yan etkilerinden kaçınılması gereken durumlarda anlık kan basıncı kontrolünde kullanılabilir. Serebral kan akımını artırmadığından hipertansif ensefalopatide serebral ödeme neden olunmadan veya hipertansiyonun eşlik ettiği serebral kanamada kullanılabilir. Akut aort disseksiyonunda kalp hızı artırışına neden olunmadan hipertansiyonun kontrolünde yararlı olabilir.

Kontrollü hipotansiyonda nitropurisside alternatif olarak kullanılır. Nitropurissidle beraber kullanıldığında sempato-adrenal yanıt ve rebound hipertansiyondan kaçınılmış olunur ve nitropurissidin yüksek dozlarından kaçınılmasına olanak sağlar.

Kolinerjik İlaçlar

Kolinerjik agonistler

Betanekol, metakolin, karbakol gibi ilaçlardan oluşur. Anestezi pratiğinde yerleri yoktur. Betanekol postoperatif mide peristaltizmini uyarmak amacı ile ve atonik mesane tedavisinde kullanılır.

Antikolinerjik ilaçlar

Postganglionik sinirlerde yarışmalı olarak oluşturdukları inhibisyonla ACh’nin muskarinik etkilerini engellerler.

Atropin tersiyer amin yapısı nedeni ile kan beyin bariyerini kolaylıkla geçer. SSS etkileri 1-2 mg gibi yüksek dozlarında oluşur. Antikolinerjik ilaçların muskarinik etkilerini önlemek amacı ile nöromusküler ajanların reverse’inde kullanılır. Glikopirrolat sentetik bir antimuskarinik ilaçtır ve kan beyin bariyerini geçmediğinden bu amaçla kullanımı yaygınlaşmıştır.

Skopolamin daha çok postoperatif bulantı ve kusma tedavisinde kullanılır.

Sedasyondan deliryuma kadar değişen bulgularla seyreden santral antikolinerjik sendromun, santral sinir sistemindeki muskarinik reseptörlerin antikolinerjiklerle inhibisyonunu yansıtıyor olması olasıdır. Glikopirrolat bu açıdan kan beyin bariyerini geçmiyor olması nedeni ile tercih edilebilecek bir ilaçtır. Santral antiklolinerjik sendrom tedavisinde tersiyer amin yapısı nedeni ile kan beyin bariyerini geçebilen tek antikolinesteraz olan fizostigmin kullanılır.

Antikolinesterazlar

Antikolinesterazın ACh’ini parçalayan etkisini inhibe ederler. Sonuçta hem muskarinik hem de nikotinik reseptörlerde ACh birikir. Bu ilaçlar nöromusküler bloğun döndürülmesinde ve myastenia gravis tedavisinde kullanılır.

Fizostigmin ilk sentezlenmiş olan ve organofosfatlar dışında klinikte kullanılabilen tek quarterner amonyum yapısında olmayan antikolinesterazdır. Neostigmin myastenia gravis tedavisinde kullanılır. Neostigmin ve pridostigmin yapılarındaki pozitif yüklü nitrojenle enzimdeki negatif yüklü katalitik bölgeye bağlanırlar. Bu durumda karbamasyon oluşur ve enzim artık etki edemez. Edrofonyumun ester ve karbamat grubu yoktur. Pozitif yüklü nitrojeni ile enzimin negatif yüklü asetilkolinesteraz bölgesine bağlanır. Edroforyum aynı zamanda sinir terminallerinden ACh salımını da uyarır. Bu nedenle derin nöromusküler bloğun döndürülmesi sözkonusu ise tercih edilebilir. Süksinilkolin ve mivakuryumun hidrolizinde rol alan butirilkolinesteraza daha çok affinite gösterdiğinden mivakuryumun reverse edilmesinde avantajlı olabilir.

12 Temmuz 2007

Otitis Eksterna

OTİTİS EKSTERNA

Dr. Atilla MESCİOĞLU, Şubat 1997

GİRİŞ

Dış kulak yolu enfeksiyonları temel olarak etyolojisine, lokalizasyonuna ve hastalığın klinik seyrine göre sınıflandırılabilir. Otitis externa, esas olarak auricula ve dış kulak yolunun enfeksiyon ve inflamasyonunu içerir. Kulak kepçesi ve dış kulak yolunu, yüz ve şakak derisi kapladığı için, bu kısımda rastlanılan hastalıklar gerçekte bir deri hastalığıdır. Hastalık hafif bir inflamasyondan hayatı tehdit edici boyutlara kadar değişik seyirlerde olabilir. Kulak Burun Boğaz populasyonu içerisinde sık karşılaşılan bir durumdur ve yayınlarda %3 ile %10 arasında değişmektedir. Dış kulak yolunun anatomi ve fizyolojisinin kavranması, potansiyel patojen mikropların bilinmesi ve klinik prezantasyonun tanınmasıyla doğru ve zamanında tanı koyma olanağı sağlanmış ve tedavi kolaylaşmıştır. Enfeksiyonun kontrolü dış kulak yolunun temizlenmesi ve debridmanı ile sağlanır, bu topikal tedavinin etki gösterebilmesi içinde gereklidir. Oral antimikrobiyaller gerekli olmayabilir ancak uygun analjezi hastanın tedaviye uyumu ve rahatı için şarttır.

Otitis Externanın Sınıflandırılması:

1) Akut diffüz ( bakteriyal )  4) Egzematöz

2) Akut lokalize 5) Fungal

3) Kronik 6) Nekrotizan ( malign)

Herbir kategorinin tanısal karekteristikleri ve ayrı ayrı tedavi protokolleri vardır.

ANATOMİ VE FİZYOLOJİ

Auricula(Pinna): Dış kulak; auricula ve dış kulak yolundan oluşur. Her ikisi de mesodermden köken alan elastik kıkırdak ihtiva ederler. Oysaki kulak memesi, kepçenin altında bir ek gibidir ve yalnızca deri ve adipoz doku içerir. Auricula 6 tane tepecikten meydana gelir. Büyümesi, genel vücüt gelişimine paraleldir ve yaklaşık 9 yaş civarında erişkin yaş boyutlarına ulaşır. Auriculanın deri ve elastik kıkırdak kısımları; tragus, antitragus, anterior helikal krus, konka, heliks ve antihelikstir. Auricula ve tragusun iç kulağı saklayıcı ve koruyucu özelliği vardır.

Airuculanın topografisi, başlıca elastik kıkırdaklar tarafından şekillendirilir. Bu kıkırdakların kalınlığı 0,5 mm ile 2 mm arasındadır. Deri ve subkutanöz doku elastik kıkırdağın irregüler yapısını kavrayacak şekildedir. Deride sebase ter bezleri ile kıllar mevcuttur. Sebase bezler mediale ve laterale doğru yayılırlar ve triangular fossa ve konka bölgesinde yüksek konsantrasyonda bulunurlar. Oysa ter bezleri seyrek ve dağınıktır. Genel olarak bütün auriculada kıllar bulunur ancak yaşlı erkeklerde tragus ve antitragusta daha fazla olan uzun ve kalın kıllar bulunur. Kıllar koruyucu role sahiptir. Kulak memesi ise özellikle yağlı dokudan zengindir ve fizyolojik fonksiyonu tam olarak bilinmez.

Dış Kulak Yolu: Dış kulak yolu yaklaşık olarak 2,5 cm uzunluğundadır. Bu kanalın fonksiyonu, sesin orta kulağa iletimi ve orta ve iç kulak yapılarının yabancı nesne ve çevresel etkilerden korunmasıdır. 1/3 lateral kısımda kıkırdak vardır ve aşağıda yukarıda ve arkada yer alır, oysa 2/3 medialde kemik kısım vardır ve aşağıda ve önde yer alır. Kıkırdak ve kemik kanal duvarın açılanması vardır. Kıkırdak kısıma önden bakışta, 2 veya 3 değişik yerleşimde vertikal fissürler görülebilir. (Santorini fissürü gibi) Bu fissürler dış kulak yolu ve parotis bezi arasında enfeksiyon veya neoplazmın yayılımı açısından potansiyel boşluk oluştururlar.

Kemik-kıkırdak birleşim yeri isthmus olarak adlandırılır ve dış kulak yolunun en dar segmentini oluşturur. İsthmus medialde inferior tympanic recess’e, lateralde tympanic annulus’a doğru uzanır. Arka-üstten, ön-alta kadar olan kemik mesafesi 4-6 mm arasındadır ve burada timpanik membran ile kemik kanal açılanması mevcuttur.

Cerumen Üretimi: Kemik kanaldaki cilt kalınlığı 0,2mm dir ve bu timpanik membren epiteli ile devamlılık halindedir. Bu kısımdaki deri kıkırdak kısımdan oldukça incedir. Kemik kanalda çok ince bir dermal ve subdermal tabaka vardır ve bu salgı bezi ve kıl follikülü içermez. Kıkırdak kısmın kalınlığı ise 0,5mm-1mm arasında değişir ve kıl folliküllleri, sebaseöz (yağ üreten) bezler ve apokrin (seromusinöz) bezlerden bol miktarda vardır. Bu üç salgı yapısı apopolisebaseöz uniti oluştururlar ve bu yapının cerumen üretimi kadar koruyucu fonksiyonu da vardır.

Kıl folliküllerinin sayısı lateral 1/3 kısımda medial bölümden daha fazladır. Bazen genel olarak dış kulak yolunda kıl folliküllerinin sayısı az olabilir. Bunlarda erectör pili kasları yoktur fakat cerumen yapımı ile ilişkili özel glandüler yapılar vardır. Sebaseöz ve apokrin bezlerin herikisi, kıl folliküllerinin dıştaki köklerinin kılıflarından gelişir. Bu nedenle bu bezlerin sayısal dağılımı kıl follikülleri ile benzerdir.

Cerumen (earwax ), sebaseöz ve apokrin glandların ürettiği sekresyonun, kombinasyonu ile oluşur. İlave olarak desquame epitel hücreleri bulunur. Bu kombinasyon asidik bir tabaka oluşturur ve dış kulak yolunun enfeksiyondan korunmasında yardımcı olur. Genetik ve ırksal özelliklerin farklılığı; serumenin görünüşü, kıvamı, immünglobulin ve lizozim içeriği gibi fiziksel karekteristiğinde değişikliklere neden olabilir. Üretilen cerumen kademeli olarak dışa doğru göçer ve buradan dışarıya dökülür.

Buşonların özel bir şeklide, kulak zarına yakın dış kulak yolu kemik kısmı derisinin anormal bir döküntü yapmasıdır. Yer yer keratinli, soluk sarı renkli bir yığın, kulak zarına yakın bir kısımda toplanır. Son derece serttir. Çıkarılmaları büyük promlem doğurur. Buna epitelyal buşon ve bazı yayınlarda dış kulak yolu kolesteatomu gibi adlar verilmiştir.

OTİTİS EXTERNADA PREDİSPOZAN FAKTÖRLER

Normalde dış kulak yolu iyi korunaklıdır ve kendi kendini temizleme özelliği vardır. Fakat bazı faktörler tek tek veya kombine olarak otitis externa oluşumunu kolaylaştırırlar. Özellikle kulak temizlenmesi iki şekilde predispozisyon yaratır: Birincisi, cerumen alınmaya çalışılırken oldukça frajil olan dış kulak yolu derisi travmatize edilir ki bu enfeksiyona uygun zemin hazırlar. İkincisi, cerumenin olmayışı, onun fiziksel koruması, antimikrobiyal etkisi, düşük pH’ı sağlaması ve lizozomal etkisi gibi koruyucu etkilerinin de olmaması anlamına gelir. Cerumen fiziksel tahriş ve kaşıma nedeniyle itilerek artık şeklinde kalabilir ve dış kulak yolunun su teması ile yumuşayıp, derinin pH’sının artmasına yol açabilir. Yine dışa doğru olan epitel göçünün bazı kimselerde değişik ve tümüyle ters olup kulak zarına doğru olması aynı mekanizmayla enfeksiyonu kolaylaştırır. Ayrıca dış kulak yolunun dar, uzun ve kıvrıntılı yapısı özellikle banyo ve yüzmelerden sonra bir miktar suyun içerde kalmasına ve ıslaklık sonucu mikropların özellikle de mantarların yerleşmesine uygun ortam hazırlar.

AKUT DİFFÜZ OTİTİS EXTERNA

Akut diffüz otitis externa (ADOE)-(swimmer’s ear), dış kulak yolunun enfeksiyon ve inflamasyonudur. Otolojik öykü ve muayene tanısaldır ve tipik belirti ve semptomlar verir. Kardinal belirtiler; kaşıntı, palpasyonla hassasiyet ve ağrıdır. Ayrıca işitme kaybı ve kulakta dolgunluk hisside olabilir. İnflamasyona sekonder gelişen ödem nedeniyle dış kulak yolu daralır ve sekresyon ve döküntülerin birikimi nedeniylede stenoz gelişebilir.

Fizik muayenede en genel belirti dış kulak yolunda ödem ve eritem bulunmasıdır. Bu tragus ve konkaya da yayılabilir. Ayrıca dış kulak yolu derisinde sekresyon sızması, pürülan kulak akıntısı ve kabuklanmada görülebilir. Airucula ve tragusun palpasyonu ile çiğneme hareketi ağrı nedeni olabilir. İlave semptomlar olarak ateş yüksekliği, preauriculer, postauriculer ve anterior servikal lenfadenopati gözlenebilir.

Hastalık preinflamatuar ve akut inflamatuar dönem olarak iki evrede izlenebilir. İnflamatuar evre hafif, orta ve şiddetli olabilir. Preinflamatuar evre kaşıntı, ödem ve dolgunluk hissini içerir. Hafif inflamatuar devre kaşıntı ve ağrının artmasıyla karakterizedir. Muayenede hafif ödem ve eritem mevcuttur ve dış kulak yolu açıktır. Derinin dökülmesi ile minimal miktarda beyaz ve hafif kirli sekresyon görülebilir. Orta faz sırasında kaşıntı, auriculada hassasiyet ve dışkulak yolunda ağrı şiddetini arttırır. Dış kulak yolu henüz açıktır fakat lümen, dış kulak yolu irritasyonu, sekresyonun yoğunluğunun artması ve ödeme bağlı daralmıştır. Sekresyon artık eksudatiftir.

ADOE’nın şiddetli evresinde ağrı tolere edilemeyecek düzeydedir ve kulak etrafındaki yumuşak doku ve derinin hareketi ile çiğneme sırasında oluşabilmektedir. Dış kulak yolu lümeni ödem,eritem ve pürülan akıntının artmasına bağlı tıkanabilir. Bu evrede enfeksiyonun yaygınlığı sıklıkla kulağın dışınada ulaşır. Yumuşak dokuların ve bölgesel lenf nodlarının tutulumu eşlik eder. İnfeksiyonun antero-lateralde parotis bezi ve subkutanöz dokuya ve antero-medialde temporo- mandibuler bileşkeye yayılımı Santorini fissürü aracılığıyla olur. Posteriorda kartilaginöz kanal ve konnektif dokuyu geçerek mastoid ve kemik kanallara ulaşır. Buradan kanal boyunca damar penetrasyonu ile timpano-mastoid sütüre geçer. Medialde infratemporal fossaya yönelerek 9 ve 12. kranial sinirlere kadar tutulur ve kafa kemiklerinin osteomyelitine potansiyel taşır.

Dış kulak yolunda pH 4-5 civarında hafif asidik düzeydedir ve önemli antimikrobiyal etki gösterir. ADOE’da dış kulak yolunun asidik pH’sında değişme ve alkali pH’a doğru kayma olur. Buda patojen bakterilerin üremesine izin verir. Bu değişiklikler ılık ıslak ortamlarda, yüzme ve banyo sonrası cerumenin yer değiştirmesiylede gelişebilir. Dış kulak yolu temizlenirken yapılan travma, keskin uçlu, yabancı nesnelerle kaşıma hatta kendi parmağı ile zorlama bile kanalda abrazyon ve laserasyona yol açarak defekt oluşturur ve inokülasyona zemin hazırlar. Dış kulak yolunda izole edilen en sık iki mikroorganizma normal flora elemanları olan Stafilococcus Epidermidis ve Corynebacterium Species’tir. ADOE’da kültürlerde saptanan en sık patojen ajanlar ise Psödomanas Auroginosa ve Stafilococcus Aureus’tur.

Tedavi:

Otitis extermanın tedavisinde starateji, enfeksiyonu eriterek dış kulak yolu restorasyonunun sağlanması ve orjinal sağlıklı durumuna getirilmesidir. Tedavide ilk ve en önemli basamak dış kulak yolunun travmatize edilmeden temizlenmesidir. Mikroskop altında dikkatli aspirasyon ve debridman yapılmalıdır. Topikal göz ve kulak damlaları veya hidrojen peroksit epitel artıklarının uzaklaştırılmasında kullanılır. Özellikle kalın, kabuklanmış, yapışmış dokular varsa bunların kanal derisinden ayrılmasında faydalıdır. Hastanın toleransı ve uyumu temizliğin yapılabilmesi için gereklidir.Ancak kısa sürede bile çok ağrılı olabilir. Bu durumda temizliğin efektif olması için analjezi gerekebilir. Topikal tedavinin etkili olabilmesi ve uzun süre devam edebilmesi için dış kulak yoluna konan Pack veya Vick’ler kullanılır. Bunlar çeşitli şekillerde bükülmüş pamuk veya bez parçalarıdır. Bunlar hem ilacın daha uzun süre temasını sağlar hemde dış kulak yolunun daha fazla daralmasını önlerler. Topikal damlalar günde 3-4 kez kullanılabilir. Temizliğin sıklığı kanal tarafından üretilen sekresyon veya dökülmelerin miktarıyla uyumlu olarak değişebilir. Gerekirse haftada bir ciddi şekilde temizlemek gerekebilir.

Değişik topikal preperatlar içinde, süspansiyon, solüsyon, losyon, jel ve kremler vardır. Otitis externada en çok kullanılan preperatlar süspansiyon ve losyonlardır. Çünkü bunların uygulaması kolaydır. Ajanların asidite oranı 3 ile 6 arasında değişir ki bu bakteri ve mantarların üremesini inhibe eder. Asidik ajanları kullanırken istenmeyen bir etki yanma oluşturmasıdır. Çünkü bu hastalarda kulak damlalarına göre daha nötr olan göz damlaları kullanılır. Göz damlalarının bir avantajıda düşük yoğunlukta olması ve otitis externada karşılaşılan dar lümenlere penetrasyonunun iyi olmasıdır.

Steroidli veya steroidsiz antibiyotik preperatları şeklinde kullanılabilen damlalarda mevcuttur. Topikal steroid preperatları dış kulak yolundaki ödem ve inflamasyonu azaltarak ağrıyı önler.

Topikal antibiyotik preperatlarının en belirgin yan etkisi antibiyotik allerjisi veya oportunistik bakteri ve mantarların direnç kazanmasıdır. Topikal antifungal ajanların pH değeri 4,5 ile 8 arasında değişir ve hastalar tarafından iyi tolere edilir. Eğer kültürde bakteri ve fungal mikroorganizmaların herikiside izole edilmişse topikal antibiyotik ve antifungal preperatlar beraber olarak kullanılabilir.

Otitis externanın tedavisinde oral ilaçlar nadir olarak kullanılır. Enfeksiyonun yaygınlığı dış kulak yolunun sınırlarının ötesine geçmişse, auriculer veya fasiyal sellulit oluşmuşsa veya üst boyun ve parotis bölgesinde lenfadenit varsa oral antibiyotik endikedir. Antibiyotik seçimi kültüre göre yapılır ve en az 10 gün verilmelidir. En sık olarak antipsödomonal ilaçlar (ciprofloxacin) veya antistafilococcal ilaç (dicloxacillin veya cephalexin) kullanılır. Ciddi vakalarda intravenöz antibiyotikler kullanılabilir. Analjezikler, sıklıkla non-streoid antiinflamatuarlar veya opioidler hastanın tedaviye uyumu ve konforu için gereklidir.

AKUT LOKALİZE OTİTİS EXTERNA

Akut lokalize otitis externa (ALOE) fronkulozis olarak bilinir ve apopolisebaseöz unit’in obstruksiyonu sonucunda oluşur. Daha çok dış kulak yolu arka üst kısmı ve lateral 1/3 kısmında görülür. Genellikle travma sonucu inokülasyon ve obstruksiyona bağlı gelişir. Kültürde üretilen patojenik mikroorganizmalar; stafilococcus aureus başta olmak üzere diğer stafilokoklar ve streptokoklardır.

ALOE’nın semptomları lokalize ağrı, kaşıntı, ödem ve eritemdir. Fluktuasyon olması abseleşmeye gidişi gösterir. Eğer ödem ve abse kanalı tıkarsa işitme kaybı gelişebilir. Tedavide absenin uç verdiği yerden yüzeyel bir insizyon ile drenaj uygulanır. Ayrıca topikal ve oral antibiyotikler, lokal sıcak pansuman ile oral analjezikler kullanılır. Antistafilococcal penisilinler ve I.kuşak sefalospolinler uygun antibiyotik seçeneklerdir.

KRONİK OTİTİS EXTERNA

Kronik otitis externa; (KOE) sürekli olarak devam eden hafif derecedeki enfeksiyon ve inflamasyon tarafından dış kulak yolu derisinin kalınlaşması sonucu gelişir. Hastalar sürekli ve şiddetli kaşıntı ve tıkanıklık hissinden yakınırlar. Fizik muayenede dış kulak yolu derisinin kuru ve hipertrofik olduğu ve cerumenin olmadığı görülür. Bu hipertrofik derinin kalınlığı değişebilir fakat değişmeyen sonuç en azından parsiyel kanal stenozunun gelişimidir. Ağrı, auricula ve dış kulak yolunun manuplasyonları dışında pek rahatsız etmez. Mukopürülan otore, deri dökülmesine nadiren eşlik eder. Bu boşalma ve dökülmeler hastalarda akut alevlenmelere predispozisyon yaratırlar.

KOE’da kültür raporları değişkendir ve normal veya non-patojenik flora olarak gelebilir. Çünkü hastalar KBB uzmanına sevk edilmeden önce haftalar hatta aylardır, topikal veya oral antibiyotik kullanıyorlardır. KOE tedavisinde asıl amaç, dış kulak derisini restore etmek, orjinal sağlıklı durumuna kavuşturmak ve cerumenin yeniden üretimini geliştirmektir. Sık otomikroskopik temizleme ve debridman ile topikal ajanların kullanımı ile sıklıkla başarılı olunabilir. Nadiren tedavide cerrahi yöntemler gerekir. Uzun süreli uygulanan medikal tedaviye yanıtsızlık KOE da cerrahi yönteme endikasyon yaratır. Bu aşamada dış kulak yolunu genişletme ve yeni yüzey oluşturma tasarlanabilir (Canalplasty).

Conchal flap meatoplasty ilk olarak Hinds ve Gray tarafından 1950′lerde yapılmıştır. Bu teknik dış kulak yolu çapının arttırılması, kanal duvar derisinin inceltilmesi, posterior kanal duvar kıkırdağı ve konkal çukur birleşiminde pürüzsüz bir kenar oluşturarak meanın genişletilmesidir. Paperella kemik ve kıkırdak kanal derisinin tamamen ayrılmasını içeren ayrı bir yöntem tanımlamıştır. Bu yöntem deri ve konkal kartilajın soyulup atılması ile external meanın genişletilmesi ve buraya splitt-thickness deri greftinin konmasıdır.

EGZEMATÖZ OTİTİS EXTERNA

Egzematöz otitis externa (EOE), bünyesinde değişik dermatolojik varyasyonlar tanımlanmıştır. Örneğin; atopik dermatit, seboreik dermatit, kontakt dermatit, psoriazis, lupus eritematozus, nörodermatit ve infantil egzema gibi. Bu nedenle hastaların öyküsünde önceki veya eşlik eden dermatolojik hastalıklar detaylı araştırılmalıdır. Kaşıntı genellikle primer şikayettir. Muayenede eritem, ödem, kepeklenme, kabuklanma, ıslaklık ve sızıntı tarzında akıntı ile dış kulak yolu ve kepçesinde çatlaklar ve ürtiker görülebilir. Tedavide başarı için, altta yatan dermatolojik hastalıkların tedavisi ve koruma önemlidir.Atopik dermatitisli vakalarda suçlu allerjenlerden uzaklaşma gereklidir. Bununla birlikte kaşıntıdan kurtulmak için, kortikosteroidli preparatlar ve kurutucu ajanlar kullanılabir. Daha şiddetli formlarda oral anti pruritikler ve oral antihistaminikler verilebilir.

OTOMİKOZ

Otomikoz, fungal otitis externa olarak bilinir ve Amerika’da otitis externalı vakaların yaklaşık olarak %10′unu oluşturmaktadır. Bu oran tropikal iklimlerde dahada yüksektir. Fungal enfeksiyon genellikle kanalda nem oranının yükselmesiyle birliktedir. Yine önceden bakteriyel enfeksiyon nedeniyle uzun süreli topikal antibiyotik kullanımına bağlı dış kulak yolu florasının değişmesi de enfeksiyonu kolaylaştırıcı etmenlerdir. Hastaların önceki tıbbi öykülerinde diabet ve immünsupresif durumlar olabilir.

Otomikozun erken belirtileri kaşıntı ve yoğun otorenin gelişimidir. Kültür alınması önemlidir. Fizik muayenede dış kulak yolunda siyah, gri, mavimsi-yeşil, sarı veya beyaz renkte fungal büyüme ve birikinti izlenebilir. Otomikozlu vakalarda %80-90 oranında Aspergillus saptanır. İkinci sıklıkta görülen ajan ise Candidalardır. Karşılaşılan diğer fungal ajanlar Phycomycetes, Rhizopus, Actinomyces ve Penicillium’dur.

Fungal enfeksiyonların tedavisinde dış kulak yolunu asitleştirici ajanlar ile antifungal topikal kulak damlaları örneğin; Thimerasol veya Gention Violet kullanılır. Gention Violet nonspesifik bir ajandır ve asidifikasyon ve kurutma etkisinin yanında genel antimikrobiyal etki gösterir. Bunun yanında spesifik anti fungal ajan olan Clotrimazole(Lotrimin) daha efektiftir. Geçmişte Aspergillusa sensitif oral antifungal ilaçlar mevcut değildi ancak yakın zamanda İtraconazole(Sporanox) başlanması ile bu mikroorganizmaya yönelik mükemmel sonuçlar alınmıştır.

BÜLLÖZ EXTERNAL OTİT

Mirenjitis Bülloza Hemorojika timpanik membran ve dış kulak yolunun zara komşu kısmının viral enfeksiyonudur. Genellikle üst solunum yolları enfeksiyonu ile beraberdir ve kış aylarında görülür. Hasta şiddetli ağrı ve işitmede azalmadan şikayet eder. Muayenede membranın yüzeyinde kırmızı büller görülür. Büllerin içi çilek rengi sıvı ile doludur. Büllöz mirenjit sık olarak her iki kulağı da tutar. Bazı vakalarda orta kulak effüzyonu gelişebilir ve bazende sensorinöral işitme kaybı gözlenebilir. Etken organizma kesin değildir. Bazı vakalarda Psodomanas veya Mycoplazma üretilmesine rağmen viral etyoloji daha olasıdır.

Büllöz mirenjitin tedavisi; topikal tedavi, sistemik antibiyotikler ve analjezikleri içerir. Büllerin miringotomi bıçağıyla patlatılması ağrıyı azaltabilir.

GRANÜLER EXTERNAL OTİT

Granüler mirenjitte sadece zar üzerinde bir miktar granülasyon dokusu olabileceği gibi, bütün zarı ve kanalın derin kısmını örten granülasyon dokusu bulunabilir. Hastalarda kaşıntı,ağrı ve otore vardır. Bazen işitme kaybı olabilir. Travma veya idiopatik inflamatuar hastalıklar sebep olabilir. Granülasyon dokusunun az olduğu durumlarda küretaj veya gümüş nitratla koterizasyon yapılabilir. Formaldehit gibi diğer denature edici ajanlarda kullanılabilir. Topikal antibiyotikler ve oral steroidlerde verilebilir. Bazen kanalın derin kısmında obliteratif bir inflamasyon ve epitelizasyon gelişebilir.

HERPES ENFEKSİYONLARI

Herpes simplex virüsüde auriculayı tutmasına rağmen bu bölgede en sık herpes zoster enfeksiyon yapar. Herpes zoster sinir köklerinde yerleşen Varisella virüsünün reaktivasyonu sonucu oluşur. Bir veziküller yığını şeklinde ortaya çıkar. Vücudun segmental innervasyonuna göre spesifik dermatomlarda bu kabarcıklar gözlenir. Kulakta en fazla konka ve kanalın yüzeyel kısmında görülür. Kulağın Herpes Zoster enfeksiyonunda olaya işitme kaybı, vertigo ve fasiyal paralizide eklenebilir.

Dış kulak yolu Herpes Enfeksiyonlarının tedavisi topikal debridman ve antiviral ajanları içerir. Olaya sekonder bakteriyal enfeksiyonlar eklenirse antibiyoterapi kullanılır. Oral steroidler postherpetik nöralji insidansını azaltmak için verilir. Yine antiviral ajanlardan asiklovir oral veya intravenöz kullanılabilir.

PERİKONDRİT VE KONDRİTLER

Bunlar perikondrium ve kıkırdağın inflamasyonudur. Dış kulak yolunun bir enfeksiyonu olarak gelişebilecekleri gibi, kaza veya cerrahi travma sonucu da gelişebilirler. Muayenede şiddetli ağrı ve kanalda kaşıntı mevcuttur. Zamanla cilt üzerinde pullanma ve kabuklanmalar ile seröz veya pürülan exuda olabilir, endurasyon ve eritem gelişebilir. Hafif derecedeki vakalarda tedavi olarak debridman topikal ve oral antibiyotik tedavisi uygulanır. Kültürlerde daha çok psödomonas üretilir ve bunun için Ciprofloxacin uygun tedavidir. Yine psödomanasa etkili topikal damlalar örneğin; gentamisin verilebilir. Eğer enfeksiyon bölgesel yumuşak doku ve lenf nodlarına yayılmışsa hospitalize edilmeli ve parenteral antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır.

OTİTİS EXTERNA’NIN KOMPLİKASYONLARI

Otitis externa genellikle benign seyreder. İyi bir hasta hekim işbirliği ve enfeksiyona gerekli önemin verilmesiyle kolayca iyileşir. Hastaların doktora geç başvurmaları komplikasyonların gelişimine yol açabilir ancak bu oldukça nadirdir. Çünkü şiddetli ağrı ve usandırıcı diğer semptomlar hastaları genellikle erkenden doktora yönlendirir. Bununla birlikte hastalar semptomlarından kurtulmak için evlerinde inefektif veya karşıt etkili ilaçlar kullanabilirler. Yine hastalar kuvvetle kaşıyarak ve tahriş ederek travmatizasyonu arttırırlar ve enfeksiyonun yayılmasına veya kolayca tekrarlamasına yol açarlar. Dış kulak yolu etrafına radyoterapi alanlar, immünsupresif hastalar veya diabetiklerde patojenlerin tekrarlayan çoğalmalarıyla karşılaşılabilir. Otitis externanın komplikasyonları değişik düzeyde olabilir. Hafif ve lokal düzeyde tutulumdan, yaşamı tehdit edici nekrotizan otitis externaya kadar değişebilir.Dış kulak yolu stenozu, mirinjitis ve bunların sonucu timpanik membran perforasyonu, enfeksiyonun bölgesel yayılımına bağlı auriculer sellulit, kondrit ve parotit yanında nekrotizan otitis externaya progresyon komplikasyonlar arasında sayılabilir. Kanalda oluşan ödem lenfatik ve venöz drenajı inhibe ederek enfeksiyonun bölgesel yayılımına iyi bir yol oluşturur. Bunlar arasında önemli bir komplikasyon olan nekrotizan otitis externadan biraz daha detaylı bahsetmek yerinde olacaktır.

Nekrotizon external otit önceleri malign external otit olarak bilinirdi. Bu enfeksiyon ölümcül potansiyel taşır. Genellikle dış kulak yolundan başlar ve kafatası kemiklerine ulaşır.

Tanısal Özellikler;

1)Bir aydan uzun süreli otalji.

2)Birkaç haftadır devam eden pürülan otore ve granülasyon dokusu

3)Diabeten Mellitus veya başka immunsupresif durumlar veya ileri yaş.

4)Kraniyal sinir tutulumu; özellikle 7, bazen 9 ve 10.

5)Kültürlerde P.species ve P.auroginoza üretilir.

6)Radyolojik görüntüleme yöntemleri tanıda yardımcı olur. Nükleer yöntemler olan Gallium ve Technetium hastalık varlığında diğer yöntemlerden daha spesifik bilgiler verir. Ayrca kontrastlı MRI ve kontrastlı CT dende yararlanılabilir. Bu radyolojik yöntemlerle kemik destruksiyonu ve erozyonu, osteomyelit, invazyon alanı ve kafatasına yayılım gibi konularda bilgi edinilir.

Nekrotizon external otitin ilerlemesi ile kranial nöropati, yakın komşuluktaki yapılara yayılım, (mastoid, kafatası, dural sinüsler, beyin), menenjit, beyin apsesi ve ölüm görülebilir.

Tedavide hospitalizasyon, intravenöz antibiyotik tedavisi, günlük temizleme ve debritman kullanılır. Agresif medikal tedaviye rağmen yanıt alınamadığı durumlarda granülasyonun sürekliliği ve kranial sinir tutulumu halinde ilave olarak cerrahi yöntemler kullanılır. Granülasyon dokularını temizlemeye ve diğer komplikasyonları önlemeye yönelik olarak orta kulak explorasyonu, mastoidektomi, fasiyal sinir dekompresyonu yine cevap alınamazsa temporal kemik rezeksiyonu yapılabilir.

OTİTİS EXTERNADAN KORUNMA

Otitis Externa’dan en önemli tedavi basamağını korunma oluşturur. Otitis externa oluşturabilecek risk faktörleri hakkında hastaların eğitimi çok önemlidir. Nemli ve rutubetli iklimlerde yaşayanlar ile su sporuyla uğraşanlar daha çok risk altındadırlar. Bunlarda, dış kulak yolunda ıslak birikimler, deride yumuşama, pH değişikliği ve otitis externaya sık yakalanma eğilimi gelişir. Su geçirmeyen kulak tıpaları enfeksiyonu önemli oranda engellerken, suya maruz kaldıktan sonra kulak kanalının kurulanması da önemlidir. Bunun için kuru hava veya %70′lik etil alkol kullanılabilir.

Belki de genel populasyona yapılabilecek en önemli uyarı kulak ve kulak yolu derisine yönelik manuplasyonlardan kaçınmaları olacaktır. Kulağın kuvvetle temizlenmesi ve kaşıma ile yapılan tahriş veya yabancı nesneler hatta kişinin kendi parmağıyla bile oluşan abrazyon ve laserasyonlar mikroorganizmanın inokülasyonu için çok iyi bir zemin oluşturur ve enfeksiyon bariyerini ortadan kaldırır.

Otitis externa yanında bütün hastalıkların önlenmesinde iyi bir hasta-hekim işbirliği gerekmektedir. Bu sayede hastalıklardan doğacak rahatsızlıklar önlenirken, ilave olarak ev ve iş aktivitelerinde gelişecek kayıplar ve tedavi masrafları da önlenmiş olacaktır.

OTOTOKSİSİTE

Topikal kulak damlalarına bağlı ototoksisite nadir görülür ve genellikle iki yolla gelişir. Birincisi direkt yoldur ve perfore kulak zarlarında görülür. Preparatların direk olarak oval veya yuvarlak pencereye kontakt temasıyla gelişir. Preparatlar diffüz olarak membrandan geçerek labirentin vestibülüne veya kokleaya yayılabilir. İndirekt yol ise topikal kulak damlalarının deri tarafından sistemik absorbsiyon göstermesiyle olur. Topikal damlalara bağlı gelişen potansiyel ototoksik etkiler sensörinöral işitme kaybı, çınlama ve vertigodur.

Hayvan çalışmalarında ayrımlanan ototoksik materyallerin sayısı oldukça fazladır ve bunların bir çoğu günlük kullanımda uygulanmaktadır. Buna rağmen kullanılan topikal kulak preparatları klinik uygulamada kabul edilebilir ve tercih edilebilir güvenliktedir. 1994′te topikal damlaların güvenliği yeniden gözden geçirildiğinde Roland İngiliz literatüründe sadece 4 tane sensorinöral işitme kaybı gelişen vaka not etmiştir. Bu sonuç hayvan modellerindeki aşikar ototoksisite ile çelişkilidir. Buda muhtemelen insan yuvarlak penceresi bölgesi anatomisinin farklılığından kaynaklanmaktadır.

KAYNAKLAR

1) Dennis I.Bojrab, MD, Thomas Bruderly, Do, and Yasser Abdulrazzak, MD: Otolaryngologıc Clinics Of Nort America, 29:761-781, 1996

2) Christopher J.Linstrom and Frank E.Lucente: İnfekcions Of The External Ear, Head And Neck Surgery-Otolaryngology Edited by Byron J.Bailey, 1rd ed, Vol 2, Ch:117, Lippincott Company, Philadelphia, 1993, 1542-1556.

3) Akyıldız A.N: Dış Kulak Yolu Hastalıkları, Kulak Hastalıkları ve Mikroşirurjisi, eh:12, Ongun Kardeşler Matbaacılık Sanayi, Ankara; 285-304.

4) Çakır N: Dış Kulak Hastalıkları, Otolaryngoloji – Baş ve Boyun Cerrahisi, 1rd ed, Vol:1, Ch:1, Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti., İstanbul, 1996, 49-53.

Geri

12 Temmuz 2007

Otitis Media Sekelleri

OTİTİS MEDİA SEKELLERİ

Otitis media sırasında ortaya çıkan infeksiyon ve inflamasyon süreci mukoperiosteumun dışına çıkmasa bile orta kulak ve kulak zarında ciddi hasarlara yol açabilir.Bu değişikliklerin hepsi otitis media sekeli olarak adlandırılmaktadır.Bunların bir kısmı ileriye dönük gelişme potansiyeli olan sekellerdir; granülasyon dokusu,retraksiyon poşları bunların başında sayılabilir.Bunlar zaman içinde Kronik Otitis Mediaya (KOM) ve kolesteatoma dönüşebilirler.

Kemikçik hasarları, atelektatik kulak zarları, adeziv otit,orta kulak ve kulak zarında meydana gelen timpanosklerozlar,fibrozis ve sensörinöral işitme kayıpları OM’ların inaktif sekelleridir.

1.Atelektazi, Adeziv Otit ve Retraksiyon Poşları(RP):

Kulak hastalıklarında atelektazi; kulak zarının orta kulak havasının azalması nedeniyle içeri doğru çöktüğü ve doğal pozisyonundan ayrılarak promontoryuma yada kemikçiklere yaklaştığı durumları anlatmak için kullanılmaktadır.Yani orta kulak boşluğu daralmış, kulak zarı hastalığın ilerlemesine göre promontoryuma yaklaşmıştır.Buna karşılık Adeziv OM terimi kulak zarının promontoryum ve kemikçik sistemine yapıştığı vakaları tanımlamak için kullanılmaktadır.RP ise kulak zarında lokalize çöküntülerdir.Özellikle arka üst kadran ve pars flaksidada olmak üzere kulak zarı içeri çöker ve cepler yapar.

Klinik değerlendirme ve tedavi alternatifleri bakımından RP’yi üç klinik evrede toplayabiliriz.

Evre I : Bütün çapı gözlenebilen küçük poşlar

Evre II: Dibi görülemeyen geniş poşlar

Evre III: Kendi kendini temizleyemeyen büyük poşlar.

Retraksiyon Poşları ve Adeziv Otitlerde Klinik Bulgu ve Beirtiler: RP, atelektazi ve adeziv otitis mediaya göre daha sık karşılaşılan bir OM sekelidir.Lokalize RP’nin en sık olduğu yer pars tensanın arka üst kadranıdır.İkinci sıklıkta RP ile karşılaşılan bölge pars flaksidadır.

Bu olguların en önemli yakınması işitme azlığıdır.İşitme kaybı vakaların çoğunda 40-50 dB civarında iletim tipi bir işitme kaybıdır.Hastalığın ileri evrelerinde,tiz seslerde kemik yolu düşmesi ile karakterize mikst tip işitme kayıplarına rastlanılır.Kemikçik zincirde, özellikle incusun uzun kolunda erime ile birlikte olan vakalarda bile işitme kaybı çok fazla olmaz.Bunun nedeni kulak zarının doğrudan stapes başına yapışması ve iletimin bu yolla sağlanmasıdır.

Muayenede kulak zarı atrofiktir ve büyük çoğunlukla retraktedir.İleri vakalarda timpan zar(TZ) transparandır ve ceplerin dibini görmek olanaksızdır.Pnömatik otoskopla ceplerin mobil yada fikse olup olmadığı araştırılmalıdır.Fikse ceplerin klinik olarak daha ileri bir evreye uyduğu ve kolesteatom yönünden daha riskli olduğu düşünülmelidir.Özellikle arka üst kadranda ve pars flaksidadaki RP’de pars tensanın geri kalan kısmının intakt olması nedeni ile dikkatli bir şekilde yapılamayan otoskopilerde, retraksiyon poşu ve gerisinde saklı duran kolesteatom kolaylıkla gözden kaçabilir.

Adeziv otitte kulak zarı ön kadrandan başlayarak orta kulağa yapışır.Hipotimpanium, sinüs timpani ve epitimpaniumun bütün girintilerini izler.Kemikçik zincirini sarar, fibröz ve kemik annulusu harap eder ve attik bölgesi genişler.İncus ve malleus görünür hale gelir.Bazı vakalarda retraksiyon poşu ile birlikte orta kulakta effüzyona rastlanılır.Bu vakaların yarısında kronik effüzyonlu otitis media ve ventilasyon tüpü (VT) takılması anamnezi vardır.Adeziv otit ve RP olgularının tamamında kulak zarları anormaldir ve orta kulakta bariz bir negatif basınç vardır.Hastaların büyük bir kısmında mastoid havalanması kötüdür.Olguların %80’de diğer kulakta normal değildir.

Retraksiyon Poşları ve Adeziv Otitlerde Patogenez:Effüzyonlu OM’ın (EOM) yetersiz tedavisi durumunda,bu vakalarda RP ve atelektaziler ortaya çıkmaktadır.Mastoid pnömatizasyon ve östaki tüpünün yetersizliği bu riski artıran en önemli iki bünyesel faktördür.Sade (1996) son yıllarda yazdığı makalelerde, bu olguların en tipik özelliğinin yetersiz mastoid havalanması olduğuna dikkati çekmektedir.Pars flaksidadaki RP’nin derinliği ile mastoid havalanma derecesi arasında bariz bir negatif korelasyon olduğu gösterilmiştir.Orta kulaktaki negatif basınçtan en Ançabuk pars tensanın arka üst kadranı etkilenir ve RP ortaya çıkar.Bu bölgenin orta kulak ile mastoid arasındaki geçiş yollarına yakın ama östaki borusuna uzak olması bu bölgedeki infeksiyon ve inflamasyonun daha uzun süre devam etmesine neden olur.

RP üzerinde yapılan çalışmalarda poşlarda fibröz tabaka liflerinin birbirinden ayrıldığı ve aralarında boşluklar ortaya çıktığı gözlenmiştir.Bu boşluklarda DKY epiteli ile zarın iç yüzünü kaplayan mukozanın birbiri ile temas halinde olduğu görülmüştür.Bundan sonra epitel tabakası mukoza içine girmekte ve bu şekilde bir perforasyon olmadan yassı epitel orta kulak mukozasına yerleşmektedir.

Atelektazi,Adeziv Otit ve Retraksiyon Poşlarında Klinik Değerlendirme ve Tedavi:

RP’nin patogenezi göz önüne alındığında RP’yi gelişme evrelerine göre beş gruba ayırmak mümkündür.

1.Grup: Poşta epitel ve mukoza temas halindedir.Fibröz tabaka erimiştir.Poş transparandır. Orta kulak havalanmaktadır ve poş mobildir.Bu tip poşlar evre I’ de yer alır.

2.Grup: Poşun epitel tabakası düzensizdir ve grimsi bir manzara gösterir.Arka üst kadranda poş stapes başına değmektedir.Orta kulak iyi havalanmamaktadır.Zar poş bölgesinde transparanlığını kaybetmiştir.

3.Grup: Poş fiksedir ve içinde keratin ve debrisler birikmeye başlamıştır.Bazı vakalarda poş süpürasyonla örtülüdür ve kulak zarı arka üst kadranda granülasyon dokusu mevcuttur.Bu bir prospektif retraksiyon poşudur ve artık evreIII’dedir.

4.Grup: Poşun sınırları tam görülemez, yer yer fibröz ve kemik annulusta kemik erimeleri saptanır.İncus ve malleus gövdeleri kısmen görünür hale gelir.

5.Grup: Kolesteatom

Burada önemli olan 1. grup poşları tanımaktır.Bu tip poşlarda kolesteatom yoktur ve zaman zaman izlenmesi gereken poşlardır.Bu tip poşlar yaşam boyunca aynen kalırlar.Diğer geri kalan poşlar ise kolesteatom riski taşırlar ve mutlaka müdahale edilmeleri gereken poşlardır.

RP olgularında,hastaların tek yakınması işite kaybı olsa ve bu hasta tarafından önemsenir düzeyde olmasa bile hekim 1. gruptaki RP’yi yakından takip etmeli ve gerektiğinde kolesteatom gelişmesini önlemek için cerrahi tedaviye gitmelidir.

İkinci grup RP de cerrahi tedavi şarttır.Rengi değişmiş incelmiş,üzerindeki epitel tabakası düzensiz hale gelmiş poşlar çıkarılır.Dışarı itilmiş poş bütünüyle çıkarılıp orta kulak mukozası gözden geçirilir.Mukoza normal ise poşun eksize edilmesi ile yetinilir.3 hafta içinde poş kendini yeniler, perforasyon kapanır.Eğer orta kulak mukozası ödemli ve orta kulakta efüzyon varsa,bu kulaklar aynı anda VT takılmalıdır.3. ve 4. grup poşlarda modifiye radikal mastoidektomi yapılmalıdır.Köprü indirilir ve poş bütünüyle çıkarılır.Bu arada ayrılması mümkün olmayan mukozada birlikte alınır.İletim zinciri yeniden kurulur ve meatoplasti yapılır.

2.TİMPANOSKLEROZ:

Timpanoskleroz (TS) KOM’ların iyileşme süreci sonunda ortaya çıkan, mukoza altında hyalen ve kalsifiye birikimler toplanması ile karakterize inaktif bir otit sekelidir.TS tek başına klinik bir tablo olarak ortaya çıktığı gibi kolesteatomlu ve diğer kronik otitlerlede birlikte olabilir.TS’ nin sıklığı kabaca %10 olarak kabul edilir.

TS’un patogenezi hakkında uzlaşmış kesin bir bilgi yoktur.Kulak zarı ve orta kulak mukozasındaki bağ dokusunun AOM ve EOM’lar sırasında hasar görmesi ve bunların onarılma sürecinde kollajen liflerde dejenerasyon ve hyalen birkmesi ile karakterize bir hastalık olduğu düşünülmektedir.Kollajenlerin dejenerasyonuna, infeksiyon ve inflamasyon sırasında ortaya çıkan proteinaz ve kollajenazlar neden olur.

Timpanosklerozun Klinik Tipleri ve Özellikleri:

I-Timpan zar timpanosklerozu:Timpan zar (TZ) timpanosklerotik odakları ya kendi başına yada orta kulak TS’sinin bir belirtisi olarak bulunabilir.Hyalinozis genellikle TZ ön kadranında, bundan daha az sıklıkla arka kadranda yerleşir.TS odaklarının işitme üzerine kötü bir etkisi olmadığı saptanmıştır.Ancak kulak zarını tümüyle kaplayan at nalı biçimindeki hyalinozislerde 5-7 yıl sonra azda olsa bir işitme kaybının ortaya çıktığı bildirilmiştir.

Kulak zarı hyalinozisi effüzyonların tedavisi için ventilasyon tüpü(VT) takılmasından sonra sıklıkla görülür.Ancak Moeller’e göre TS dinamik bir proçestir ve sadece VT takılması ile değil kronik infeksiyonlardan sonrada ortaya çıkabilir.TZ’da meydana gelen ince skar dokusu kulak zarında atrofi olarak ortaya çıkar.Kalın skarlar ise timpanosklerotik odakları yapar.Uzun süre kalan VT’lerde TS’ye rastlanma olasılığı yükselir.VT takılmasından sonra kulak akıntısı görülmesi TS gelişme riskini arttırır.Effüzyonun vizkositesinin yüksek olması,parasentez sırasındaki travma, kulak zarı içine kanama ve havalanmanın meydana getirdiği mekanik etki ve VT’nin kitlesi TS gelişiminde suçlanmışlardır.

II-Orta Kulak Timpanosklerozu:Effüzyonlu otitis mediaların ve KOM’un iyileşme sürecinde, orta kulak mukozasının lamina propriası içinde kalsifiye birikimler ve dejenerasyonla karakterize bir inaktif otit sekelidir.Orta kulak TS vakalarının çoğunun çift taraflı olması ve ileri derecede iletim ya da mikst tip işitme kayıpları meydana getirmesi bakımından sosyal ve tedavi sorunları ortaya koyan önemli bir hastalıktır.

Orta kulakta TS plaklar üç noktada yoğunlaşmıştır.Attik, inkudo-stapedial eklem ve promontoryum.

Attikteki TS plakları, kemikçikleri bir zarf gibi örter ve malleus ile incusu fikse eder.Lateral semi sirküler kanal ve fasial kanal ile kemikçiklerin arası ve ayrıca epitimpanum TS plaklar ile doludur.İncudo-stapedial eklem çevresinde toplanan plaklar incusun uzun kolu ve stapesi örter, görülmelerini önler.Oval pencerede sıklıkla örtülmüştür.Stapes ile fasial kanal ve stapes ile promontoryum arası doludur.Vakaların %40’da promontoryum üzerindede TS ile karşılaşılmıştır.Buradaki TS plakların işitme üzerine olumsuz bir etkisi yoktur.

Son yıllarda TS’yi Bilgisayarlı Tomografi ile görüntüleme çalışması yapılmıştır.Ancak TS odakların görüntülenmesi büyük ölçüde içerdiği Ca birikimi ile orantılıdır.

Timpanosklerozda Ayırıcı Tanı:Özellikle kulak zarı sağlam olan TS’lerde ayırıcı tanı önem kazanır.Bu tipler, öncelikle otosklerozdan ayırt edilmelidirler.Otosklerozda ailevi anamnez, kulak zarının sağlam ve çoğu vakada normal olması, mastoidin iyi pnömatize olması ve otitis media anamnezinin bulunmaması önemli noktalardır.

Timpanosklerozun Tedavisi:TS’nin tedavisi genellikle cerrahidir.Ancak çağdaş tedavi yaklaşımı üç ana başlık altında toplanmaktadır.I-Koruyucu tedavi II-Medikal tedavi III-Cerrahi tedavi

Koruyucu tedavi: TS’nin oluşmasını engellemeye çalışmaktır.Bunun için otitis medialar TS olasılığı düşünülerek tedavi edimelidir.AOM meydana gelmesini kolaylaştıran risk faktörleri (adenoid hiperplazisi, yarık damak, allerji ve konjenital malformasyonlar) tedavi edilmelidir.

Medikal tedavi:Kalsiyum antagonisti olan Diltiazem, distrofik kalsifikasyonun oluşumunun önlenmesinde kullanılmaktadır. Lizozomal stabilize edici ve antinekrotik özelliği olan kortikosteroidler hyalen plakların oluşumunu yavaşlatmaktadır.

Cerrahi tedavi:İleri iletim tipi işitme kayıplarının mikroşirürjikal metodlarla ortadan kaldırmak ya da hastaya sosyal hayatı için gerekli işitmeyi sağlamak amacını gütmektedir.TS cerrahisinde kademeli timpanoplasti tercih edilmelidir.Çünkü kemikçik zincirini hareketli hale getirebilmek için vakaların çoğunda stapesi kaldırmak ve tabanı açmak gereklidir.

Kaynaklar:

Akyıldız N : Otitis medianın sekelleri: Akyıldız N (ed.). Kulak Hastalıkları ve Mikrocerrahisi 1.1.Baskı, Bilimsel Tıp Yayınevi,Ankara,2001

Gerald B.H. : Akut ve kronik otitis media komplikasyonları: Ballenger J.J.(Çeviri Ed:Şenocak D.Kaleli.C), Otolaryngology. Nobel Tıp Kitabevi,Ankara,2000 ; 880-941

12 Temmuz 2007

Otoakustik Emisyon

OTOAKUSTİK EMİSYON

Dr. Ahmet CAYMAZ, Ekim 1997

1. Tanımlama, tarihçe ve fizyoloji : 

1978’ de Kemp’in otoakustik emisyonları tanımlamasından beri , kulak burun boğaz bilim dalında yeni bir dönem açıldı. Kimi araştırmacılara göre gelecekteki otoloji dalının tanıdaki en önemli silahlarından biri,kimilerine göre ise bir süre uğraşlardan sonra tarihte yerini alacak ,sadece kısıtlı bir bölümde kullanılabilecek ayrıntı idi. Aslında Kemp’den önce 1948’de Gold iç kulakta baziller membranın hareketlerinin otoakustik emisyonlara yol açtığı ve bunların dış kulak yolundan kayıt edilebileceğini öne sürmüştü. Ancak otoakustik emisyon 30 yıl sonra David Kemp tarafından ispat edilebilmişti.Gold’un 1948’den beri geliştirdiği ve kokleanın pasif bir transdüktör olmadığı; skala vestibüli,Reisser membranı, bazal membran ve sakla timpani sisteminin osilasyonunun sadece uyaran enerjisine bağlı olduğu yönündeki teori ile Bekesy’nin pasif modeller ile yaptığı çalışmalar doğrulanmıştır.Özet olarak dış tüylü hücrelerin titreşimi kokleadan kaynaklanan bir uyaran olmakta ve bu uyarı sırası ile stapes tabanına, kemikçiklere ve zar yolu ile dış kulak yoluna geçmekte (sesin aksi yönünde ); buradan da kayıt edilebilmektedir.

Bir ses stimülüsü , kokleadaki sıvıların, korti organının ve bunları tamamlayan komşu oluşumların oluşturduğu sistemin hidrodinamiklerine bağlı olarak, korti organında bir harekete neden olur. Korti organının titreşimi hücrelerin tüysü uzantılarındaki bükülmelere bağlı olarak, mekano-elektriksel transdüksiyon (MET) diye bilinen bir işlem sonucu dış tüylü hücreler ve iç tüylü hücreler içerisinde bir reseptör potansiyeli ve hücreler boyunca bir reseptör akımı oluşumuna neden olur. İç tüylü hücreler reseptör potansiyeli, hücre içerisinden işitme siniri liflerini bir nörotransmitter madde salınımı kontrol eder. Dış tüylü hücreler ise hareketli bir sisteme sahiptirler ve reseptör akımı ile senkron olarak hareket ederler ( 1983’te Flock dış tüylü hücrelerde kasılabilme yeteneği olan yapılar-aktin,miyosin- bulmuştur. 1985’te ise Brownell bu hücrelerin belirgin olarak kasıldıklarını ispat etmiştir) Ürettikleri titreşimin kuvveti korti organının vibrasyonunu arttırır ve koklea içinde artı bir ses kaynağı gibi davranır ( koklear amplifikasyon ). Böyle bir güç yaratan işlem genel olarak elektro mekanik transdüksiyon veya kokleaya özel olarak aktif proçes diye adlandırılır.Anlatımda kolaylık olması için dış tüylü hücreleri ve korti organını vibrasyonunu içeren sistem, motor sistem; iç tüylü hücreleri ve primer afferent işitme siniri nöronlarını içeren sistem ise duyusal sistem olarak adlandırılır. Kokleanın lezyonları bu ayırım uyarınca motor, duyusal yada mikst olarak sınıflandırılabilir. Kokleadan kaynaklanan “otoakustik emisyon”lar dış tüylü hücrelerin aktivitesine bağlı olarak oluşurlar ve bu nedenle kokleanın sadece motor fonksiyonunu yansıtırlar.

Duyu hücrelerinin siliaları tektorial membran ile temas halindedir. Bunlar titreştiği zaman tektorial ve bazal membranlar arasında radyal güçler oluşur.Bu mekanik uyarı alıcı organda sinirsel uyarı haline çevrilir.Tek sıra oluşturan iç tüylü hücrelerin her biri bir afferent sinir lifine bağlıdır.Spoendline göre bunlar tüm akustik sinirin %95 ini oluştururlar. Oysa bazalda 3 apikale doğru 5 e kadar artan dış tüylü hücrelerin sıra sayısı ile akustik sinirin %5 i oluşur.Apekslerinde W şeklinde siliaları olan dış tüylü hücrelerlerin stereosiliaları bazaldan apekse doğru gittikçe artar. Ayrıca lateral tarafta mediale göre daha çoktur. Dış tüylü hücreler membrana tektorianın direkt etkisi ile, iç tüylü hücreler ise sıvı hareketi ile daha çok uyarılırlar. Bu durum iç ve dış tüylü hücreler arası sensiviteyi açıklar. Bu nedenle akustik travmalarda dış tüylü hücreler daha çabuk ve sık etkilenirler.

2. Sınıflandırma ve özellikler :

Otoakustik emisyonların şu ana kadar yapılmış en sık kullanılan sınıflaması uyaranlara göredir. Bilinen herhangi bir uyaran olmaksızın dış kulak yolundan kayıt edilen emisyonlara spontan otoakustik emisyon (SOAEs) denir. Emisyonları kayıt için diğer bir yol ise stimulus göndermektir. Bu yolla kayıt edilenlere ise uyarılmış otoakustik emisyonlar (evoked-EOAEs) denir.

Uyarılmış otoakustik emisyonlar uyarının tipine göre kendi aralarında üçe ayrılırlar. Kısa süreli akustik stimuluslardan sonra kayıt edilenler geçici uyarılmış akustik emisyonlar (transient evoked- TEOAEs), tek bir saf ses uyaranı sonrası kayıt edilen stimulus frekans emisyonları(SFOAEs),

genellikle iki saf ses ile elde edilen distorsiyon ürünü otoakustik emisyonlar (distorsion product-DPOAEs) olarak adlandırılırlar.

SPONTAN OTOAKUSTİK EMİSYONLAR

Spontan otoakustik emisyonlar (SOAE) uyarı olmadan dış kulak yolundan kayıt edilen dar bantlı düşük intensiteli akustik sinyallerdir. Tüm popülasyonun % 35-40’ında bulunurlar (Bright &Glattke 1986 ).Yaş ile insidansı değişmektedir. Yaşla birlikte prevalansları ve amplitüdleri azalmaktadır

Genel olarak tüm popülasyona oranla zencilerde fazla Kafkaslarda azdır.

SOAEs uyarılmış emisyonlara göre daha duyarlıdırlar. Ototoksik ilaçlarla ve çevre gürültüsü ile prevalans ve amplitüdleri azalabilir. SOAEs mevcut ise hastanın işitmesinin normale yakın olduğunu söyleyebiliriz fakat mevcut olmaması işitmenin olmadığı anlamına gelmez. Tam olarak açıklanamamakla birlikle iki nokta dikkati çekmektedir.Bunlar sağ kulağın sola göre daha sık “+” olması ve kadınlarda erkeklere nazaran daha çok rastlanmasıdır.

SOAEs ve tinnitus arasında önceleri büyük bir ilgi olduğu düşünülmüştür. 1990 da Penner tinnituslu hastaların %4 ünde SOAEs saptamıştır. Fakat oranın düşük olmasına kayıt edilen frekanslardaki farklar olduğu ileri sürülmüştür (Genelde tinnitus 4000 Hz üstünde iken SOAEs 4000 Hz de “-” gözlenirler ).

Spontan otoakustik emisyonlar sık olarak 0.8-2.5 mHz de rastlanırlar (1000-2000 en sık ). Bununla birlikte Ruggero, Rich ve Freyman 1983 de 7529 Hz de SOAEs kayıt etmişlerdir.

Aynı kulakta multpil dalgalara rastlamak çok nadir değildir ve aynı kişide her iki kulakta da rastlanabilirler ( Bright , Glattge 1983 ). Böyle durumlarda dalgaların aynı frekansda olmaları gerekmez.

SOAE ların en sık kayıtları 10 dB SPL nin altıdır ve tüm bu özellikleri sebebi ile klinik kullanımları çok yararlı değildir.

TRANSİENT EVOKED OTOAKUSTİK EMİSYONLAR:

Transiently evoked yada delayed otoakustik emisyonlar Kemp’in tanımladığı orjinal emisyonlardır ve “Kemp Echoes “ olarakda adlandırılırlar.Bu emisyon türü klinik kullanımda kendini kanıtlamış ve ticari olarakda ölçümlerin yapılabileceği cihazların piyasada bulunduğu bir gruptur. Hemen hemen normal koklear fonksiyonlara sahip tüm kulaklarda mevcuttur ancak bireyler arasında amplitüd ve frekens farklılıkları içerir. % 98 100 civarında sensivite saptanan çalışmalar vardır (Probst 1986 , Stevens 1988 ). Bu ölçümlerde dikkate alınması gereken bir nokta vardır ki o da sensörinöral işitme kayıplarından etkilenmesidir.

0-10 dB kayıpda TEOAEs % 100

10-20 dB kayıpda TEOAEs % 99

20-30 dB kayıpda TEOAEs % 11

30-35 dB kayıpda TEOAEs % 8

40 dB üstünde % 0 saptanır.

Ayrıca göz önüne alınması gereken bir noktada 3500 Hz den sonra emisyonun elde edilmesi azalmaya başlar.

TEOAE özellikle kısa süren, objektif ve kolay uygulanan bir metod olarak koklear fonksiyonların genel monitörizasyonu için uygun bir metottur. Özellikle tarama testlerinde kullanılması yönünde bir çok çalışma vardır ve yukarıda bahsedildiği gibi sensivitesi % 90’ların üzerindedir.

Stimulus klik ya da tone pipe şeklinde olur.

DİSTORSİON PRODUCT OTOAKUSTIK EMISYONLAR

Distorsiyon product otoakustik emisyonlar (DPOAEs) daha önce bahsedildiği gibi iki saf ses verilerek saptanırlar. Aslında von Helmholtz ve von Bekesy gibi daha önceki araştırmacılar insan audituar sisteminde distorsionu tanımlamışlardı. 1967 de Goldstein bunun orta kulak değil iç kulağın bir özelliği olduğunu gösterdi. DPOAE da f1 ve f2 olarak adlandırılan iki pür ton uyaran simültane olarak uygulanır.Bu iki uyarana karşı olarak gelen emisyon cevabi matematiksel olarak ilişkilidir. Bu ilişki 2f1- f2 olarak özetlenebilir. DPOAE normal koklear çalışma şartlarında iki ton stimülasyonunun kokleada farklı iki ilerleyen dalga oluşturmasına ve bunların üst üste bindiği koklea bölgelerinde otoakustik emisyonlar ortaya çıkmasına bağlıdır.DPOAE normal çalışma şartlarında oluştuğundan ve patolojik koklear bölgeler test edildiğinde azalmış veya yok olarak bulunduklarından, yani frekansa özgü olduklarından direk klinik uygulama alanı bulurlar.

0.5-8 kHz arası ölçümü bir avantajdır.DPOAE ölçümlerinde TEOAE ölçümlerinden farklı bir prop kullanılır.İki ufak speaker (her iki stimulus için ayrı ayrı ) ve bir mikrofon bulunur. Her iki stimulusun şiddeti 60 dB üstündedir.

STİMULUS FREQUACY OTOAKUSTIK EMISYONLAR

Stimulus frekans otoakustik emisyonlarda pür ton stimuluslar verilerek koklea uyarılır ve cevaplar alınır.Cevaplar stimulusun sürekli verildiği anda alınırlar.Şu anda klinik uygulumarına geçilememesinin en önemli nedeni teknik zorluklar ve ayrıntılardır.Tüm frekanslarda uyarı verip alabilecek bir cihaz şu ana kadar üretilememiştir

3Klinik kullanım: 

Bu gün için klinikte uygulaya giren otoakustik emisyon türleri TEOAE ve DPOAE’dir. Bunların kullanıldığı yerleri kısaca şu şekilde özetleyebiliriz

1. İşitme kaybı taramaları

a- Yeni doğan, süt çocuğu ve çocuklarda tarama

b- Erişkinler

c- Davranış odyometrisinde zor karar verilen olgularda ve psikojenik işitme kayıplarında

2. Koklea fonksiyonunun monitörizasyonunda

a- İlaç kullanımı (aminoglikozidler, diüretikler, antineoplastik ajanlar )

b- Akustik travma (iş yeri hekimliği )

c- Dejeneratif prosesler

d- İntraoperatif uyanma

3. Odyolojik ayırıcı tanı:

a- Koklea lezyonları (topodiagnostik )

b- Kokleomekanik tinnitus

Otoakustik emisyonun kullanımı sırasında en önemli nokta sessizliktir.Erişkin hastalar için problem olmasa da bu bazen yenidoğan ve süt çocuklarında sorunlar yaşanmaktadır.Bebekler için önerilen en uygun zaman öğleden sonra beslenme sonrası uykusudur.

Otoakustik emisyon için bir klinik zorlukta orta kulak problemlerinden etkilenmesidir. Effüzyonlu otitlerde, otosklerozda, ve bazen de ventilasyon tüpü olan kulaklarda cevaplar etkilenir.Bu bazen cevabın hiç olmaması şeklinde olabileceği gibi amplitüdün veya frekansın değişmesi şeklinde de olabilir. Burada bir önemli noktada stapedektomi sonrası işitme 30 dB civarına ulaşmışsa cevap alınabilir

TARAMA TESTİ OLARAK KULLANIM :

Tarama testi olarak kullanım otoakustik emisyonların en sık kullanıldığı kollardan biridir. Postpartum birinci gün bile ölçümler kullanılabilir (TEOAEs). Aslında 32. Gestasyon haftasında OHC ler matürasyonlarını tamamlamışlardır ve emisyon cevabına hazırdırlar. Bir çok merkezde önerilen uygulamanın ikinci gün yapılmasının sebebi amnios mayinin orta kulaktan absorbe olması içindir.

DPOAE lerde ise cevaplar ikinci hafta alınmaya başlar.

Otoakustik emisyonlar BERA ile zaman zaman karşılaştırılmakta ise de tarama metodu olarak TEOAE ucuzluğu, fazla süre gerektirmemesi, non invazifliği ve pasif kooperasyonla yapılabilmesi bakımından tarama yönünden üstün gözükmektedir. Fakat unutmamalıdır ki bu iki test aynı endikasyonlarda kullanılmazlar ve otoakustik emisyonlar eşik için bir bilgi vermezler.

DPOAEs TEOAEs kadar geniş çalışmalara sahip değilsede,DPOAE günümüzde TEOAE ye göre daha popüler olma yolundadır. Bunun nedeni ise 8000Hz e kadar uzanan frekans genişliğidir.

Günümüzde otoakustik emisyon, prenatal dönemde sensöral işitme kayba sebep olabilecek durumlara maruz kalmış annelerin çocuklarında (rubeola, toxoplasma, kernikterus,düşük doğum ağırlığı, prematür doğum vs ), menenjit gibi hastalıklar geçiren çocuklarda, endüstriel gürültüye maruz kalan kalabalık guruplarda güvenle kullanılabilecek bir tarama testidir.

KOKLEA MONİTÖRİZASYONU:

TEOAEs ve DPOAEs nin sensivitesi sayesinde ototoksite ve akustik travma gibi kokleayı etkileyen durumlarda değerli bir alettir. Ayrıca salisilatlar, gentamisin ve cisplatin gibi ototoksik ajanların etkilerini erken dönemde gösterebilirler. (Brown, Mc Dowell ve Forge 1989;Kujava, Fallon 1990; Mc Alpini ve Johnstone 1990 ) Bazen bu erken tanı odyolojik bulgular ortaya çıkmadan da gözlenebilir. Böylece ototoksik ilaç alımı zorunlu olan hastalarda vakit kaybı olmadan ve belkide odyolojik olarak mevcut olmadan takip ve tanı mümkün olabilmektedir.

Burada bilinmesi gereken bir noktada DPOAE nin TEOAE ye oranla koklea monitörizasyonunda daha sensitif olduğudur.

ODYOLOJİK AYIRICI TANI:

DPOAEs meniere tanısında gliserol testi ile birlikte kullanılabilir ( Martin 1990 ). Ancak klinik uygulamada üç yönden dikkat gerektirir. Otoakustik emisyon konvansiyonel odyodan daha duyarlı değildir, genelde mıd-frekanslar hakkında bilgi verir, menier de düşük frekanslar hakkında bilgi vermez. Son olarakta 30 dB üstü kayıplar hakkında bilgi vermez.

Akustik nörinomlu hastalarda pre ve post-operatif olarak koklear durumu gösterebilirler.Fakat genel anlamda retro koklear patolojilerinde kullanışsızdırlar çünkü koklea tam olarak çalışsada retrokoklear patolojiler tespit edilmeyebilir.

Akut işitme kayıplı hastaların takibinde önemli bir kolaylık sağlar.

Simülasyon sağırlıklarında, mental retardasyonlu hastalarda kullanılması çok basit ve sonuçları yararlıdır. Kişinin pasif olarak teste katılması yeterlidir.

Ventura 1994 de kontralateral kulağa verilen akustik stimulusların diğer kulaktaki tüm otoakustik emisyonları baskıladığını göstermişlerdir. Bunun medial efferent olivo koklear sistemin aktivasyonuna bağlı olduğu göstermişlerdir.

Sonuçta tüm bu avantaj ve dezavantajlarla otoakustik emisyonun en önemli eksiği standardizasyonunun eksikliğidir. Bu da günümüz de yapılan çok yoğun araştırmalar ve çalışmalarla kapatılmaktadır.

KAYNAKLAR 

1- Otolaryngoloji, head & neck surgery UPDATE 1995 C W Cummings

2- The Otolarygologic Clinics Of Nort America -Pediatric otology 1994-3

3- Otoakustik emisyonlar Dr A Oğuz KULAK BURUN BOĞAZ dergisi 40

4- Otoakustik emisyon uygulamalarımız Türk otolaringoloji arşivi vol33 1995

5- XV.World Congress of ENT 1993 satellite symposia

12 Temmuz 2007

Anatomi

ANATOMİ

ANATOMİ vücudun yapısını inceleyen bilimdir. Anatomi terimi yalnız başına kullanılırsa bu, insan anatomisi anlamına gelir. Kelime olarak Yunanca “anatome”teriminden türemiştir. Latince karşılığı dissection dur.(1)İnsan anatomisi, insan vücudunun normal şekil ve yapısını inceleyen, en eski temel medikal bir bilim dalıdır .Anatomi terimi Grek orjinli olup ana=içinde, ayrılmış, temnein, tome=kesmek,parçalara ayırmak kelimelerinden oluşmuştur. Latince kökenli dissectio (dis=ayrılmış, secare=kesmek) terimide anatomiyle aynı anlamı taşımakla beraber, dissectio günümüzde anatomi öğretiminin vazgeçilmez yöntemi olan kadavra pratiğini belirtmek amacı ile kullanılır.(2)

ANATOMİNİN TARİHÇESİ

Riolan’ a göre, İbraniler 40 kemik ve 360 kiriş ve damar tanırlardı;Yunanlıların anatomi alanındaki bilgilerinin ise çok daha gelişmiş olduğu söylenir. Haller’e göre HİPPOKRATES insan kadavralarının teşhisini yapmıştır; ama bunu ıspatlayan bir belge yoktur.(3)Anatomi çalışmaları yapmaya yönelik bilinen ilk girişimler Batı’da Aristoteles(i.ö.384-22(?))tarafından yapılmıştır. Bununla birlikte i.ö.3000-i.ö.1600 arasında kalan bazı papürüsler, eski Mısırlıların mumyalama sırasında anatominin bazı konularıyla ilgilenmiş olduklarını göstermektedir. Biyoloji biliminin kurucusu olan Aristoteles, bitkilerde ve hayvanlarda inceleme amaçlı kesmeler (teşrih) uygulanmıştır. Ama Aristoteles de tıbbın kurucusu sayılan Hippokrates(460-374) de, insan bedeninde kesme çalışmaları yapmamışlardır.(4)Aristoteles’in eserlerinde, Hippokratesci yazarlara göre, anatominin durumunu bildiren bilgiler hem çok zayıf hem de hatalı gözlemlerle doludur .İnsan anatomisinin gerçek temelleri M.Ö.4yy. da İskenderiye okulu tarafından atılmıştır .Koslu Praksagoras ve öğrencileri Herophilos ve Erasistratos(bu sonuncusu belki de Aristoteles’in torunudur) insan kadavrası teşhiri yapmışlardır (3)

Herophilos ve Erasistratos Aristoteles’ in ölümünden kısa süre sonra ,Mısır’da Ptolemaios sülalesi hükümdarları, insan üstünde inceleme amaçlı kesme işlerini desteklemişler ve bu işin en etkili uygulayıcıları, Herophilos(i.ö.335-280)ile çağdaşı Erasistratos (i.ö.310-250) olmuşlardır. Herophilos 600 kadar insan bedenini keserek, anatomi incelemeleri yazmıştır;bunlar arasında gözlerle ilgili bir inceleme ve ebeler için bir el kitabı sayılabilir. Ama en büyük katkısı, beynin sinir sistemi merkezi ve zekanın bulunduğu yer olduğunu kanıtlaması ve beyinden omuriliğe giden sinirlerin çizimini yaparak, isteme uyanlar ve uymayanlar diye sınıflandırması olmuştur.

Erasistratos, ayrıca kalbe yağ taşıyan lenfi incelemiş, gırtlak kapağının gırtlağı kapatmaktaki işlevini tanımlamış, kalpteki üçlü kapak ’ı ortaya çıkarmış, duyum sistemleri ile hareket sistemlerini birbirinden ayıdetmiştir. Dolaşım sistemini de yoğun biçimde incelemiş, ama atardamarda hava bulunduğunu savunmuştur:Bu, o dönemde yaygın bir inançtı;Çünkü normal olarak toplam kanın %60 kadarı toplardamarlarda bulunur ve ölümde atardamarlar, kılcal damarlara ve toplardamarlara boşalırlar.

GALENUS .Eskiçağ bilginlerinin pek çok gözlemi yanlış yapmış olmalarına karşın, Kleopatra’nın hükümdarlığının sonuna kadar (İ.Ö. yaklaşık 30 ) bulunan ilkelerin, sonraki 1000 yılda yapılacak buluşlar kadar çok olduğu söylenebilir. Kleopatra’nın ölümünden kısa süre sonra, İskenderiye bir Roma kenti ve Hrıstiyan kilisesinin başlıca merkezlerinden biri olmuş ve kent yöneticileri, anatomi çalışmalarına karşı çıkmaya başlamışlar, dünyanın Arabistan dışındaki yerlerindeki yöneticiler de, insan bedeni üstünde inceleme amaçlı kesme çalışmaları yapılmasını yasaklamışlardır .Bununla birlikte, anatomi bilgisini arttırma konusundaki isteğin önü alınamamıştır.

Anatomi bilgisini geliştirme konusunda çaba gösteren en önemlisi, Roma imparatoru Marcus Aurelius’un Yunan asıllı hekimi Claudius Galenus’tur;(İ.S.131-200)Tarihte deneysel fizyolojinin kurucusu sayılan Galenus, idrarın idrar kesesinde değil, böbreklerde oluştuğunu ve omuriliğin kesilmesinin, bedenin kesme noktası altında kalan bölümünde felce yol açtığını göstermiştir. Büyük yapıtı İnsan Parçalarının Kullanımı Üstüne, günümüzde 1400 yıl önce, her yerde kullanılan bir tıp kitabı haline gelmiştir. Ne var ki, deneysel tıbba bazı güzel katkılarda bulunmasına karşın, Galenus’un aslında anatominin ilerlemesini geciktirdiği söylenebilir: Dinsel görüşlerden ötürü Galenus’un insan bedenini kesmesine izin verilmediğinden, elde ettiği sonuçların çoğu sığırlar, köpekler, domuzlar ve maymunlar üstünde yaptığı kesme işlemlerine dayanıyordu. Üstelik kendisinden önceki ve çağdaşı anatomicilerin bazı yanlışlarını da, yapıtıyla kalıcı duruma getirmiştir. (4)Ondan sonra bu dini inançlar ve ön yargılar yüzünden anatominin tamamen ihmal edildiği ve on iki y üz yıllık bir karanlık devre gelir. Anatominin yeniden bir hamle yapabilmesi için 1215’te İmparator Friedrich II’nin emirnamesi ve 1300 tarihinde Papa Bonifacio 7’in izini beklemek gerekir.1315’te Mundinus, Balogna’da öğrencileri önünde, iki kadavra teşrihi yapar.(3)

İBNİ SİNA VE ÖBÜR İSLAM BİLGİNLERİ .Dinin karşı olması yüzünden anatomi araştırmaları Ortaçağda Batı’da büyük ölçüde bir yana bırakılırken, İslam bilginleri bu dalda büyük gelişmeler göstermişlerdir. İslam anatomicilerinin en ünlüsü İbni Sina (İ.S.980-1037)İ.S.1000’de yazdığı Kanun fi’t Tıp (Tıp Kuralları )adlı

yapıtında, insanlar, maymunlar, köpekler ve öteki hayvanlar üzerinde yaptığı incelemelerden elde ettiği bilgilere yer vermiştir;ama İbni Sina’da, öbür İslam bilginleri de sistemli incelemeler yapmamışlardır.

VESALİUS. Batı’da Rönesans geliştikçe, bazı bilim adamları din kökenli kısıtlamalara karşı çıkmaya başlamışlar ve ortaya hızla çok sayıda anatomi bilgini çıkmıştır. Bunlar arasında en önemlisi Vesalius’tur. (1514 -64) Anatominin modern çağının başlatıcısı sayılan Vesalius, Galenus’un çoğu hatalı olan gözlemlerini kabul etmek ve incelemeleri metafizik diyalektiğe göre sürdürmek yerine, doğrudan bilimsel-deneysel bir yaklaşım göstermiş, pek çok hayvanın anatomisini, insanınki ile karşılaştırmış ve türler arasındaki farklılıkların nasıl şaşırtıcı biçimde bilinmeyenleri ortaya çıkardığını belirtmiştir. Kopernik’in Gök Cisimlerinin Dolanması adlı yapıtıyla aynı yıl yayınlanan İnsan Bedeninin Yapısı Üstüne adlı yapıtı, insan bedeninin iç yapısıyla ilgili doğru çözümlemelere yer vermesi açısından son derece önemlidir. Vesalius’un çağdaşları ve sonraki bilginler, yüzyıldan kısa bir süre içinde, genel anatomiyle ilgili temel incelemelerin çoğunu tamamlamışlardır.(4)

Vesalius kitabıyla biyolojinin morfoloji olarak tanımlanan ve pratikte anatomi ile hemen hemen eş anlamlı olan dalı ortaya çıktı. Morfoloji, organizma bölümlerinin biçim ve işleyişlerini evrimsel ilişkiler, işlevler ve gelişim temel ilkeler açısından açıklarken, anatomi yalnızca bunların yapılarının tanınmasını kapsar.(5)Vesalius’un 1543 yılında henüz 28 yaşında yazdığı ‘De Humani Corporis Fabrica’ adlı eseri ile büyük yankılar yaratmış ve bütün tıp temeli ve girişi olarak tanıtılmaktadır. Bu görüş bugün değişmediği gibi hiçbir zaman değişmeyecektir.(1,2)

ANATOMİNİN BÖLÜMLERİ

Çok geniş bir bilim dalı olan anatomi, hekimlik dallarındaki ayırımlarla paralel olarak çeşitli alt dallara ayrılmıştır. Bu anatomicilerin hepsinde ortak temel bilgiler kullanılmasına karşın, bakış açıları ve bilgi gruplarında değişiklikler yapılmıştır.(2)

Genel Anatomi:Konusu, birbirine benzeyen vücut kısımlarını bir araya toplayıp, ‘sistem’ denilen tabii gruplar meydana getirmektir. Bu sistemleri biçim, yapı ve gelişmeleri içinde inceler; böylece de organları meydana getiren temel kısımları yani dokuları incelemiş olur. Genel mikroskobik anatominin veya histolojinin ortaya attığı yapı problemlerinin çözümü için, genel anatomi, mikroskobik, kimyevi ve fiziki analizlerin verilerinden yararlanır.

Bichat, mikroskop kullanmadığı halde dokuların ve suyukların bileşimine giren kısımları, anatomik elemanları veya temel prensipleri ayırt etmesini bilmiştir. Ona göre, her dokunun vücudun bütünü içinde ele alındığında bir

sistem meydana getirdiği görülür. Çeşitli sistemler, aralarında değişik miktar ve oranda birleşerek organları oluşturur. Tek bir organın görevinde daha genel bir fonksiyonu olan birleşmiş organlar bütünü bir aygıttır. Demek ki anatomi ile fizyoloji bir arada yürür.(3)

Tasviri Anatomi:Organlı bir varlığın yapısı hakkında gerçek bilgi sahibi olabilmek için, anatomist, sırasıyla çeşitli aygıtları meydana getiren organların her birinin durumunu göz önüne almalıdır. Organların durum, şekil, ağırlık, yön ve hacmini, ilişkilerini, kısacası dış özelliklerini ele alan bu analitik inceleme, tasviri anatominin işidir. Kemikbilim(osteolaji), iskelet ve kemikleri; eklem bilim (artroloji), eklemleri; bağ bilim (sindezmoloji) bağları;kas bilim (miyoloji), kasları; damar bilim (angioloji), damarları; sinir bilim (nevroloji),sinirleri; iç organlar bahsi (splanknoloji),iç organları inceler.(3)

Topografik Anatomi: Aynı bölgede bulunan organlar arasındaki ilişkileri açıklar.(6)Tasviri anatominin iyice bilinmesi gerektirir;onu tamamlar ama yerini alamaz. Tasviri anatomiyi bölge bölge anlatmak topografik anatomi yapmak değildir. Bölgeyi, Velpeau ile birlikte, başlı başına bir yapılışı, özel görevleri ve hatta özel hastalıkları olan bir bütün olarak kabul etmek gerekir. Bu bölgenin incelenmesine de tıbbi-cerrahi anatomi veya uygulamalı anatomi denir;zira bu inceleme sonunda, hekim veya cerrah semiyoloji ve teşhis bakımından olduğu kadar tedavi için gerekli müdahaleler bakımından da bütün bilgi ve verileri elde etmiş olur.(2,3)

Karşılaştırmalı Anatomi:Cinsler arasındaki benzerlikleri, farklılıkları, cinslerin örgenleşmesindeki temel yada ikincil etkenleri araştırır:bu bilim antropoloji, zooloji ve paleontolojiye önemli veriler sağlar.(6)Bu inceleme, çok değişik gelişme dereceleri gösteren türlerin, bugünkü tabiat şartları altında bulunmasından veya hiç olmazsa göz, kalp v.b. gibi belirli bir organın gelişme merhalelerinin ortaya çıkarılmasından faydalanır.(3)

Pateolojik Anatomi:Hastalıkların organlarda neden olduğu yapı ve biçim değişikliklerinin incelenmesidir. Makroskopik patolojik anatomi, çıplak gözle görülebilen değişiklikleri, histo patolojik anatomi, mikroskopla seçilebilen doku bozukluklarını inceler. Büyüteçle birlikte doğan doku bilim (histoloji) mikroskoplar geliştikçe

ilerledi. Günümüzde, elektron mikroskobunun yardımıyla hücre, en ince ayrıntısına dek incelenebilmektedir. Geçmişte yalnızca ölüm sonrası lezyonlarının incelenmesiyle sınırlı olan patolojik anatomi, bugün temel tıp bilimlerinde bir uzmanlık dalı olmuştur, ameliyatla çıkartılan her parçanın sistematik olarak incelenmesinde şart olan histopatolojik anatomi, klinik uygulamada hergün başvurulan bir araştırma yöntemidir.(biyopsi)(6)Çok eski zamanlardan beri hekimler klinik gözlemlerini anatomik bilgilere bağlamak istemişlerdir:otopsinin yasak olması uzun zaman bunu engellemiştir.16. y.y. da Padova’lı hekim Morgagni, klinik anatomisi metodunu kurdu. Fakat

Fransa’da Dupuytren, Bichat, Leannec’in sayesinde bu metodun gelişebilmesi için 19.y.y. beklemek gerekti. Patolojik anatomide elde edilen sonuçlar çeşitlidir. Bu sonuçlar teşhise yarar;ilmidir;adli tıbba yardımcı olur;hatta tedavi içinde patolojik sonuçlardan faydalanılır. Patolojik anatomi iki büyük bölümden meydana gelir: genel patolojik anatomi, patolojik olayları genel olarak inceler (enflamasyon, tümörler, şekil bozuklukları) ve özel patolojik anatomi, bu olayları ayrı ayrı her organ açısından ele alır.(3)

Radyolojik Anatomi:Radyografi aracılığıyla gözlemlenen organ biçimlerinin ve organlar arası ilişkilerin incelenmesidir.(6)Hastalıkların, yaralanmaların ve eklem rahatsızlıklarının teşhisinde X ışınının kullanılmasından beri radyolojik anatomi çok ilerlemiştir. Radyolojik anatomi, radyografi sonucu elde edilen şekil ve durumları inceler . Organ ve aygıtların belli yönlerden (önden, yandan, yarı yandan, dikey ve yatay olarak v.b.) muayenesi, kemiklerin iç yapısının, eklemlerin ve bazı iç organların incelenmesini kapsar. Gerçek veya muhtemel organik boşlukların iç yapısı, saydamsız bir madde (yemek borusu, idrar yolları, kanallar veya damarlara) veya gaz (pnömoseröz, gazlı anserografi) şırınga edilerek meydana çıkarılır. Teşrihle elde edilen sonuçlarla yapılan kıyaslama, ışığın, kişinin ve ekranın bulunduğu yerler göz önünde tutularak klişeler üzerinde anamorfozları değerlendirmeye yarar. Bu değişiklikler bazen belirli bir planın görünümünü tespit, bir planı büyültebilme, başka türlü görülmeyen bir ayrıntıyı ortaya çıkarabilmek bakımından önemlidir. Radyolojik anatomi, canlıda normal ve patolojik şekilleri görmeğe, patolojik durumları tespitle tıbbi ve cerrahi teşhise yardımcı olur. (3,6)

Sistematik(analitik) Anatomi:İnsan vücudunun, organ gruplarına –SİSTEM- göre incelendiği bir anatomi çeşitidir. (2)Bir organın en ince noktasına dek tanımlanmasını amaçlar ve bir çok alt dala ayrılır.(6)Sistematik anatomi en çok kullanılan anatomi öğretim yöntemidir. Sistematik anatomide insan vücudu sekiz sisteme ayrılarak incelenir. Bunlar: (I)Hareket sistemi, (II)Sinir sistemi, (III)Duyu organları, (IV)Dolaşım sistemi, (V)Sindirim sistemi, (VI)Solunum sistemi, (VII)İdrar ve üreme sistemi, (VIII)İç salgı bezler sistemi (2,6)

Bitki Anatomisi:Bitkilerdeki çeşitli organların biçim ve yapısını inceler ve özellikle fosil bitkilerin, dış görünümlerine göre sınıflandırılmasına yarar. Bitki anatomisi, bitki dokubiliminin ayrılmaz bir parçasıdır.(3,6)

ARTİSTİK ANATOMİ:Dış şekillerin anatomisidir. Vücudun çeşitli kısımlarını yerlerine yerleştirmeyi, organların iz düşümlerini, bölme planlarının kullanılmasını, hareketin meydana getirdiği değişiklikleri öğretir. Gerdy,artistik anatominin güzel bir incelemesini yaptı. Mathias Duval, artistik anatomi okuttu ve bu konuda önemli bir eser yazan Richer’den beride güzel sanatlar okullarında artistik anatomi okutulmaktadır.

Şekillerin dıştan incelenmesi, bir orantı incelemesini gerektirir;bu da bir ideal insan vücudu anlayışı doğurur. Vitruvius’a göre yunan heykeltraşları başın uzunluğunun vücudun sekizde biri olduğunu kabul ederlerdi;bu, Doryphoros’un temsil ettiği Lysippos’un kabul ettiği ölçülere göre insan vücudu daha uzun ve daha az tıknazdı.(3,6)

Leonardo da Vinci tabuların çağdaşlarını korkuttuğu bir devirde Resim Sanatı ile İnsan Anatomisi arasında anlamlı ilişkiler kurarak Artistik Anatominin de temellerini hazırlayan modern anatomi çalışmaları yapmıştır. Onun çok eski dönemlerde insanın yapısı hakkındaki gözlemleri ve bulduğu orantılar hala geçerliliğini korumaktadır. Bu denli değerli ve hala geçerli olan bulgularını, uzun fakat sabırla yaptığı titiz çalışmalarındaki gözlemlerine borçlu olduğunu, hemen her yazısında belirtmiştir. Ayrıca plastik sanatlarla uğraşan insanlara önemli bir önerisi de şu olmuştur; ‘İyi ve doğru ölçülere sahip insan yapıtları hazırlayacaksanız mutlaka insan anatomisini öğrenmelisiniz’.(7)

Tıp eğitimi dışında, ressam ve heykeltraş yetiştiren güzel sanatlarla ilgili yüksek okullarda artistik anatomi, Spor Yüksek Okullarında sportif anatomi okutulur. Bunlar dışında, halkın insan vücudu konusunda bilinçlenmesini amaçlayan popüler anatomi’de tıp eğitimi dışında kullanılan bir anatomidir.(2)

Vücudumuzun dış yapısına estetik ve şekil veren kemik, kas ve eklem yapısının organizasyonu bu yapıların deri altında oluşturdukları konturlar, ayrıca vücudumuzun yüzeyel yapısına perspektif bir görünüm veren organlarımız Artistik Anatomi içerisinde ayrıntılı olarak incelenir. Ayakta dik duran topukları ve ayak başparmakları birleşmiş, el ayaları öne, yüzü ve gözleri tam karşıya bakar durumdaki insan anatomik pozisyondadır.(1,7)Herhangi bir anatomik tanım 3ana düzlem temel alınarak yapılabilir. Bunlardan ikisi olan sagital ve koronal düzlemler vücudun boyunca seyrederler, birbirlerini ortada dik açı ile keserler.Diğeri ise transvers veya horizontal düzlem, diğer iki düzlemi dik açı ile enine keser.

Sagital Düzlem:Vücudu önden arkaya dik kesen düzlemlerdir. Vücudu tam ortadan iki parçaya ayıran düzleme median düzlem denir. Sagital düzlem üzerinde olan iki oluşumdan median düzleme yakın olanına medial, daha uzak olana lateral denir. Median düzlem üzerindeki bir oluşum için median terimi kullanılır.

Koronal ve Frontal Düzlem: Vücut boyunca uzanan fakat vücudu sağdan sola kesen düzlemlerdir. Bunlardan vücudun ön cephesine daha yakın olanların üstünde bulunan oluşumlar için anterior veya ventral, arkada bulunan oluşumlar için posterior veya dorsal terimleri kullanılır.

Transvers Veya Horizontol Düzlemler:Vücudu enine kesen düzlemlerdir. Başa daha yakın oluşumlar için suparior veya sefalik, altta kalanları için ise inferior veya kaudal terimleri kullanılır.

Oblik Düzlemler: Diğer düzlemleri herhangi bir açı ile kesen düzlemlerdir. Böylece vücudun içindeki herhangi bir organın veya oluşumun göreceli pozisyonu; medial, lateral, anterior, postarior, suparior veya inferior diye tanımlanır.

Uzaydaki Pozisyon İle İlgili Diğer Yardımcı Terimler:

İki komşu oluşumdan, vücut yüzeyine yakın olanı için superficial veya external, derin olanı için ise profundus veya internal terimleri kullanılır. Örneğin diş dudağa göre internal, baş derisi kafatasına göre externaldir. Bu üç oluşumdan arada kalan için intermediatus terimi kullanılır.

Ekstiremite’nin gövdeye yakın kısmı için proksimal, daha uzak kısmı için distal terimi kullanılır. El ön kola göre distaldir. Uyluk bacağa göre proksimaldir. El ve ayak ayası için palmar veya volar yüz terimleri, ayak tabanı için plantar yüz terimi kullanılır.El ve ayak sırtlarının her ikisi için dorsum terimi kullanılır.

Vücudun Uzaydaki Hareketi İle İlgili Terimler:

Vücudun veya boynun yana doğru bükülme hareketine lateral fleksiyon, öne bükülmesine fleksiyon, arkaya doğru bükülmesine ise ekstensiyon denir.

Ekstremitelerin hareketleri çok karışıktır. Sagital düzlem üstünde ekstremitenin bükülmesine fleksiyon, tarsine ekstensiyon denir. Ekstremitenin median düzlemden uzaklaşmasına abduksiyon, median düzlemden yaklaşmasına adduksiyon denir. Ekstremitelerin ortasından geçen dik eksen etrafında yaptıkları harekete rotasyon denir. Ekstremitenin yan kenarını öne çeviren rotasyona iç rotasyon, arkaya çeviren rotasyona dış rotasyon denir. (1,7)

İNSAN FİGÜRÜNÜN ÇİZİMİ VE ARTİSTİK ANATOMİ

Leonardo da Vinci, Dürer ve Michelangelo gibi bir çok Rönesans dönemi sanatçıları, insan vücudu hakkında ayrıntılı bir inceleme yaptıktan sonra ideal ölçüleri yani oranlar oluşturmaya çalışmışlardır. Çizdikleri resimleri de bu ölçüleri kullanarak yapmışlardır. Ölçüler arasında çok fazla olmasa da farklılıklar vardır. Polykleitos’un kanon adını verdiği kuramı ise kendi içerisinde bazı farlılıklar göstermesine rağmen oranlar konusunda somut kurallara sahip bir ölçü sistemi olarak kabul görmüştür. Resim yaparken kanon’un dışında altın oran, perspektif, antropometri, denge ve kontur verme göz önünde bulundurulması gereken özelliklerdendir.

ANTROPOMETRİ

Kurucusu olan Alphonse Bertillon tarafından insan vücudunun yada vücudun bir bölümünün ölçülerini oranlarını inceleyen bilim dalı olarak tarif edilmiştir.

Antropometri insan figürünü çizme sanatı ile doğrudan ilgilidir. Her şeyden önce de her vücudun birbirinden farklı olduğunu gösterir.

Anatomiyi tanımlayan bir ilim dalı olan antropometri; ırk, cinsellik ve yaş açısından binlerce vücudun orantılarını kıyaslayarak araştırmış, yüzyıllardan bu yana ressam ve yontucuların kullandıkları ölçüleri incelemiş ve günümüz sanatçılarına, doğrudan bilgiler sağlamıştır.

KANON

Modül adı verilen bir ölçü biriminden yararlanarak insan vücudunun oran ve boyutlarını saptayan bir ölçme sistemidir. İnsan figürünün orantılarını saptamak için üç kanon vardır. Fakat sanatçılar ideal insan figürü için 8 başlık kanon kullanırlar. XVIII. y.y. Alman sanatçısı Albert Dürer çizmiş olduğu sekiz baş’lık kanon ile günümüz sanatçılarının kullandığı sekiz baş modüllü çağdaş kanon’un aynı özelliklere sahip olması yönetimin geçerliliği açısından çok rahatlatıcı bir durumdur. Fakat çocuklar için yaşa göre farklı kanonlar kullanmak gerekir. Kanon, orantıların belirlenmesi ve bu orantılardan yola çıkılarak çizim oluşturulmasını sağlayan önemli bir yol göstericidir.(7)

VÜCUDUN GENEL ORANTI VE ÖLÇÜMLERİ

Vücut geleneksel yedi buçuk kafa boyu yerine toplam sekiz ve üç çeyrek kafa boyu uzunluğuyla incelenir. Kafayı ölçü aracı olarak kullanırsak vücudun bölümleri şunlardır.

1-Ön Beden: Üç kafa boyundadır ve omuzlar üzerinden çizilen hattan cinsel organların üzerine kadar uzanır. Göğüsten karında ve cinsel organları üzerinden geçen çizgilerle üç kısma ayrılır.

2-Arka Beden:Üç buçuk kafa boyu uzunluğundadır, omuzlardan kaba etlerin bittiği yere kadar uzanır. Kürek kemiklerinin kökünden, öndeki karın çizgisinin karşılığı olan externus oblique üzerinden, kuyruk sokumundan, kaba etlerin bittiği yerden geçen çizgilerle dört kısma ayrılır.

3-Boyun:Dik vaziyette yarım kafa boyunda, çene noktasından boyun boşluğuna kadar.

4-Kol: İki ve üç çeyrek kafa uzunluğundadır. Köprücük kemiklerinden bileğe kadar uzanır. Göbeğin karşısında ki dirsekten iki kısma ayrılır. Bilekte büyük trochantern hizasında bulunur, elin uzunluğu ise kola üç çeyrek kafa uzunluğunu ekler.

5-Bacak: Dört kafa uzunluğundadır, büyük trochanter’den iç bilek kemiği üstüne kadar dizden ikiye ayrılır. Ayak bu uzunluğa dörtte bir kafa uzunluğunu ekler böylece toplam bacak uzunluğu dört tam bir çeyrek kafa uzunluğunu bulur.

6-El:El üç çeyrek kafa uzunluğundadır, bu çeneden saç çizgisine kadar olan kısımdır. Genişliği kafanın genişliğinin dörtte biri kadardır veya başka bir değişle burundan çeneye kadar olan uzunluktadır.

7-Ayak:Ayağın uzunluğu ön kolun uzunluğundadır. Bu da bir tam üçte bir kafa uzunluğundadır. Ayağın önünde genişliği yarım kafa kadardır. (8)

-Erkek Figürü Çiziminde Kanon: Figür sekiz baş yüksekliğinde, iki baş genişliğindedir.

a.1numaralı modül, yüz bölgesinde çenenin altından geçer.

b.2numaralı modül, meme uçlarının tam üstündedir.

c.3numaralı modül, göbeğin biraz üstünden ve dirsek hizasından geçer.

d.4numaralı modül, bilek hizasından geçer.

e.5numaralı modül, anatomik pozisyonda duran bir kişinin elinin orta parmak ucunun biraz aşağısından geçer.

f.6numaralı modül, dizkapağının (patella kemiği) hemen altından geçer.

g.7numaralı modül,yaklaşık olarak bacağın ortasından (M.triceps surea kabarıklığının biraz altından) geçer.

h.8numaralı modül, ayak tabanı hizasından geçer.

Omuzdan parmak uçlarına kadar kol uzunluğu üç buçuk modüle eşittir. İki meme ucu arasında ki genişlik bir modül genişliğine eşittir.

-Kadın Figürü Çiziminde Kanon:Erkek figürü için kullanılan sekiz başlık kanon, kadın figürü içinde geçerlidir. Kadın başı erkek başına oranla daha küçük olduğundan, kadın vücudu erkek vücudundan yaklaşık 10 cm. daha kısadır. Bu nedenle her iki cins arasında şu şekilde farklılıklar olur.

Kadının omuzları, erkeğin omuzlarından daha dardır.

Kadında, memeler daha aşağıda ve meme uçları da erkeğe göre biraz daha aşağıdadır.

Kadın beli, erkek belinden daha incedir ve göbek deliği de erkeklere göre daha aşağıdadır.

Kadın kalçası daha geniş ve yuvarlaktır.

-Çocuk Ve Genç İnsan Figürü Çiziminde Kanonlar:Çocuk doğduğundan gelişimine kadar olan dönemde vücut oranlarında görülen değişime bağlı olarak en az dört farklı kanon kullanmak gerekir. Yeni doğmuş bebeğin kanonunda, vücut dört modüle bölünmüştür. Yetişkinlerle karşılaştırıldığında baş, vücudun diğer bölümlerine

oranla iki kat daha büyüktür. Vücut ile kol ve bacak arasındaki orantılar yetişkinlerle aynıdır, bacaklar ise oldukça kısadır.

İki yaşında bir çocuğun kanonu, yeni doğmuş bir bebeğinkiyle aynı sayılabilir. Vücut beş modüle bölünmüştür ve baş vücuda oranla büyüktür. Çocuğun saçları iyice gürleşmiş, yüzü daha dolgun ve bacakları henüz uzamamıştır. Göğüs bölgesinde ise karın ve kalça bölgesine göre bir gelişme başlamıştır.

Altı yaşında bir çocuğun kanonunda, vücut baştan daha hızlı büyüdüğü için artık figür 6 modülden meydana gelir. Vücut yavaş yavaş yetişkin vücudunun orantılarına ulaşmaktadır. Meme uçlarını yeri yetişkin figürü ile aynıdır. Bel incelmeye başlamıştır.

Oniki yaşında bir çocuğun kanonunda, figür artık 7 modüle ulaşmıştır ve yetişkin figürüne giderek daha çok benzemektedir. Bu kanonu yetişkin kanonuyla karşılaştırdığımızda kasık, karın ve meme uçları noktalarının aynı olduğunu görürüz. Buna karşılık, göğüs ile kalça arasında orantısızlık sürmektedir.

ALTIN ORAN

Leonardo da Vinci insan figürünün çizimde bazı zamanlar, matematiksel oranlamalar sonucu oluşturduğu altın oran kuralını kullanmıştır. Bu oranlamalar sonucu çizdiği resimler matematikçi Luca pacioli’nin 1509’da yayınlanan De Divina Proportione (Kutsal Oran ) adlı kitabında yer almıştır. Bu çizimlerin en iyi bilinen iki örneği ; Bir insanın değişik duruşlarda kare ve daire içindeki ölçü uyumunu gösteren yapıt ile 1483 yılı civarında yaptığı ama bitiremediği Aziz Jerome adlı yapıttır. Leonardo da Vinci ‘Matematiksel açıklamalar ve yöntemler kullanılmadan yapılan hiçbir araştırmanın bilimsel olmayacağını söylemiştir.

Altın oran bir doğru parçasının geometrik ortalamasıdır. Formüle edilirse B noktası AC doğru parçasını:

(A-B-C) (IACI /IABI)=(IABI /IBCI) olacak şekilde ayırır.

PERSPEKTİF

Perspektif, nesnelerin gözden uzaklıklarına göre görünüşlerini uzaklıkları içinde aslına uygun olarak gösterme ve çizme bilgisidir. Böylece yapıtlar tüm ayrıntılarıyla aynı oranlar içinde gösterilebilmektedir. Perspektif ve anatomi, plastik sanatlarla uğraşan insanların mutlaka öğrenmeleri gereken konulardır. Rönesans döneminde pek çok sanatçı bu olayı çok iyi kavramışlar ve morglara giderek kadavralar üzerinde ayrıntılı incelemeler yapmışlardır. Leonardo da Vinci ve Michelangelo bu gruba örnek gösterilebilen ünlü sanatçılardandır.

DENGE

Vücut ağırlığının vücut şekline göre dağılımı ile belirlenen bir yerçekimi ekseni ve yerçekimi merkezi vardır. Bu özellik insan vücudunun bir denge içinde olduğunun göstergesidir. G merkezinin ve G ekseninin pozisyonu, postürün bütün evrelerinde kas ve destek faaliyetlerinin saptanmasında en önemli etkendir. G ekseni başın ortasından, boyun omurlarının önünden, omur cisimlerinin hemen hemen ortasından,kalça ekleminin arkasından, diz ekleminin önünden ve ayak bileği ekleminin önünden geçerek, iki ayak arasında, ortada yere değer.

VÜCUDUN YÜZEYEL KONTURLARINI OLUŞTURAN YAPILAR VE CİNSİYETE GÖRE GÖSTERDİKLERİ ÖZELLİKLER

Vücutta erkek ve dişi karakteristikleri saptamakta seks hormonları asıl rolü oynarlar. Erkekte testesteron hormonu etkisi ile kemik ve kaslar daha kitleli ve boy daha uzundur ve ağırlık fazladır. Doğal olarak kasların fazla fiziki kullanımında kas gelişmesine etkisi büyüktür. Bu nedenle erkekte deri altında kas konturları çok daha dinamik olarak belirgindir. Kadında ise deri altı dokusu (yüzeyel fasia) miktarı fazladır. Bu yağ deriye, kas konturları olmayan düzgün bir görünüm ve çoğunlukla yuvarlak olan yumuşak feminin kıvrımlar kazandırır. Vücudun bazı bölgelerinde yağın dağılımı iki cinsiyette farklıdır.

Kadında memeler, karnın alt yarısı, gluteal bölge ve uylukta yağ miktarı, yuvarlak çıkıntı ve düzgün, yumuşak hatlar verecek biçimde çoktur. İlerleyen yaşla birlikte kadında göbeğin altında, kalça ve uylukta, erkek ise bütün karın ön duvarı ve mezenter içinde yağ birikimi artar. Göbek öne doğru çıkıntılı bir durun alır.

Vücudun yüzeyel konturlarının pek çoğu, kemikler, onlara yapışan kasları ve çok küçük bölümde de damarlar tarafından belirlenir. İnsan vücudunun asıl şeklini ve hareket yeteneğini iskelet sistemi sağlar. Eklemler ise vücut şeklinin korunması ve daha iyi pozisyonlara sahip olmaları için şarttırlar.

Yüzeyel konturları oluşturan kemik ve kas yapıları aynı zamanda perspektif görünüm de verirler. Vücudumuzda perspektif görünüm veren bu oluşumlara estetik karakter ise bölgenin eklem grupları tarafından çoğu zaman sağlanır.(7)

KÜTLELER,ÖLÇÜMLER VE FORMLARIN BİRBİRLERİYLE İLİŞKİLERİ ANATOMİNİN DETAYLARI

KAFA (baş):

Kafa iki büyük kitleye sahiptir. Cranial kütle kafanın top şeklindeki kütlesi, incelen silindir şekilli yüz bölümü.

Önden kafa, oval şekilde görülür. Yandan birbiri üzerine binmiş iki eşit yumurtanın görüntüsünü verir. Önden görünüşte kafanın eni boyunun üçte ikisidir. Uzunluğu boyuna yukarıdan aşağı çizilen bir çizgi kafayı iki eşit parçaya ayırır. Bu parçalardan birinin uzunluğunun üç katı yumurta şeklindeki kütlelerin, oranlamasında kullanılır. Onun 2:3 iki parça boyu üç parça uzunluğu, yandan görünüşte üst üste binmiş yumurta şekilleri kullanılır. Yüzde ikinci derece kütleler ;(1)alın sırtı (2)burnun incelen kütlesi (3) çene kemiği (4)göz boşluğu (5)ortası şişkin köşelerde incelen yapısıyla ağız (6) çene kutusu (7) alt çenenin açısı veya çene noktası (8)yanak kemiğinin yan kemeri (9) kulak kepçesi.

Alın siperliği; tepeden çeneye olan mesafenin yarısında . Burun kütlesi; alından çeneye yüzün ortasında . Yanak kemikleri; burnun altından çizilen çizgi üzerine kadar. Göz oyuğu; alın siperindeki açıların burnun orta noktasından çizilen çizgiye kadar. Ağız; burnun alt noktasından başlayarak burundan çeneye olan mesafenin üçte ikisi uzunluğunda. Genişliği göz çukurunun bittiği noktalar arasında uzanır. Çene kutusu; burundan çeneye olan mesafenin geri kalan üçte birlik bölümü. Alt çene eğimi; çene noktası alt dudak üzerinden karşıdan karşıya çizilen hat üzerinde. Yanak kemiklerinin yanındaki kemer; göz oyuğunun altından çizilen hat üzerinde yanak kemiği ile açı yaparak yukarıda kulağa bağlanır. Kulak kepçesi; çenenin altında monte edilmiştir, alın siperi ile burun altı arasındaki yerde bulunur. (8)

Çizerken Hatırlanacak Noktalar:

Burnun genişliği gözünün boyu kadardır. Kafa önden görünüşte alnın genişliği 5 göz boyu kadardır. Kulak geriye doğru 15 derece eğimlidir, ileri doğru dönüyormuş gibi durur. Alt dudak üst dudağın altında hafif geri çekilir. Üst göz kapağının kıvrılışı alttakinden daha geniştir. Çenenin alt kısmı, aşağıdan görünüşte çenenin boyuna doğru 15 derecelik açıyla eğim yapar,at nalı görünüşündedir. Burun deliğinin bitim noktasından, yüze çizilen dikey çizgiler gözün başlangıç noktasını verir.

YÜZÜN AYRINTILARI, ÖZELLİKLERİ VE BÜYÜK KAS KİTLELERİ

GÖZ:Göz küresi, golf topu büyüklüğüyle kafada alın kemiği ve yanak kemiği arasında ki göz oyuğu çatısına asılmıştır. Göz kapakları kısa bir siper gibi küreyi örter. Üst kapak alt kapaktan daha fazla yayı çevreler. Yandan

görünüşte alt ve üst göz kapakları 45 derecelik bir açı ile birbirinden ayrılır.(8) Gözler kavisli bir yüzeyin üzerinde oldukları için aynı düzeyden ve tam karşıdan bakmamızın dışında nereden bakarsak bakalım birbirine tam eşit iki yapı olarak göremeyiz. Gözleri, birlikte hareket eden iki bilye olarak düşünürsek bir gözün açısının diğerinkini belirlediğini anlar ve ona göre doğru çizim yaparız. İki göz arasındaki mesafe ise bir gözün genişliği kadardır.

Yaş ve cinsiyete göre gösterdiği farklılıklara baktığımızda çocuklarda gözler arasındaki açıklık bir gözün genişliğinden daha fazla ve tam ortaya yerleşmemiştir. Ergin bir insanda gözler daha oval ve birbirine daha yakındır. Fakat kadınlarda bunlara ilave olarak gözler biraz daha büyüktür. Yaşlılarda ise göz çukuru ve genel olarak gözün kendisi daha çok çöker ve bu nedenle göz çukuru üzerindeki kemikler daha dışarı çıkar. Gözlerin çevresinde torbalar ve kırışıklıklar oluşur.(7)

BURUN:Burun dört önemli kütleden oluşur. Üst nasal (burun deliği) kütle incelenerek kıkırdaklı burun topuna (olar) doğru iner, deliklerin iki kanadı (ola).Burun topu aşağıya doğru bombelenen bir kanca (septum) şeklini alır ve burun kökünün altında üst dudak sütunuyla birleşir. Burun deliği kanatları bir göz boyu genişliğinde açılır. Burun boşlukları bir parmak kalınlığı şeklinde çizilmelidir.(8)

Çoçukta burun kemikleri tam gelişmediği için burun biraz yukarı kalkıktır. Fakat burun delikleri küçük ve belirgindir. Ergin bir erkekte burun kemikleri tam gelişmiş ve köşeli bir hal almıştır. Ergin bir kadının burnu ise daha küçük bir yapılaşma gösterir. Bunun nedeni olarak erkeğin daha fazla güçlü solunum yapması gösterilebilir. Yapılan antopometrik çalışmalarda birbirinden ayrılabilen 5 ayrı burun tipi çizilebilmiştir.(7)

DUDAKLAR:Dudaklar, sephincter kası ile çevrilmiş ve ağzın kenarlarında buccınator kasıyla bağlanır. Bu kaslar,buccınatorler çeneye doğru yatay olarak devam eder. Üst dudak, düzeltilmiş bir M şeklindedir ve alttaki daha genişlemiştir. Her iki dudak çevresinde ince kenarlı bir çizgi vardır. (8)

Ağız çocukken yüzün aşağısında yerleşmiş ve küçüktür. Ergin insanlarda ise ağız yüzün yukarısında yerleşmiştir. Bu yer değiştirme kemik gelişimine göre orantılı bir şekilde meydana gelmektedir. Ağız yapısı kadınlarda erkeklere nazaran daha küçüktür. Yaşlı insanlarda ise dudaklar incelmektedir. (7)

KULAK:Bir deniz kabuğu şeklindedir. Çerçevesinin geniş kulak memesinde dardır. Dört büyük şekle sahiptir. Dış geniş çerçeve (helix) iç çerçeve (antihelix) kulak açıklığının kapağı (tragus) ve kulak memesi (labule). Kulak üç eşit parçaya bölünebilir; 1-üst çerçevede kulak kepçesine girilen yerde, 2-tragus boyunca, 3- etli kulak memesidir. İç çerçeve üst kısımda bükülmüş Y şeklindeki iki kola ayrılır. Çizimde kurgu kıkırdağın sert formuna verilmelidir ve bu etki kulak memesinde yumuşatılmalıdır. Kulak kepçesi baş parmağı içine alabilecek derece geniş çizilmelidir.(8)

Kulağın morfolojik farklılıklarını incelediğimizde 20 tane kulak çeşidi olduğunu görürüz. Kulağı bebeklerin gelişiminde, başın aşağısında ve yüzle oranlandığında diğer yapılara göre büyük olduğu ortaya çıkar. Gelişmesini tamamlamaya başlayan çocuklarda kulağın normal yerine çıktığı ve yüzle orantısının yakalandığı görülür.(7)

BOYUN: Sıkışmış şekilde boyun çeneden boyun çukuruna kadar önden görünüşte yarım kafa boyundadır. Yandan görünüşte, çene konturüyle çene noktasından boyun birleşir. Boynun önden çene kadar geniş değildir. Kafa dönüş kıvrılma, uzama hareketleri ile boynu sürekli çeker. Bu nedenle çenenin yönünün ve yerinin çizimleri takip edilmesi gerekir. Değişmez bir kural olarak boyun, çenenin hareket pozisyonunu takip eder. Burnun ortasından başlayan çizgi, dudakların ortasından çizilerek aşağı inip larynx (adem elması) üzerine düşer. (8)

BEDEN:Beden önden görünüşte baştan başa üç kafa boyunda ölçülür. Bu arada bedenin üç buçuk kafa uzunluğundadır. Ön ölçümleri; Köprücük kemiğinden çizilen çizgiden göğüslere kadar birinci bölüm, göğüs çizgisinden karna ve göbeğe kadar ikinci bölüm, karından cinsel organın hemen üstüne kadar uzanan ise üçüncü bölüm olan bir kafa boyuna eşittir. Arka ölçümler: kürek kemiğinin genişliğinin uç noktalarından geçen çizgiden kürek kemiğinin köküne kadar, bu noktadan göbeğin karşılığı olan externus oblixue kadarı ikinci, buradan kuyruk sokumuna kadar üçüncü kafa boyu, kuyruk sokumundan kaba etin dibine kadar yarım kafa boyundadır.

KOL:Üst kol omuz kemerinden başlayıp, göbek çizgisine düşer. Böylece dirsek bükümü karnın yanında yer alır. Ön kol bu noktadan hareketle bileğe doğru aşağıya iner ve büyük trochanter (bacağın yukarısında yan tarafında ki kemiksel çıkıntı) hizasına gelir. Bu nokta önde genital organlar üzerinde, arkada kuyruk sokumu üzerinden geçen çizgilerin üzerindedir. Deltoit kasının, tam olarak bir kafa boyu derinlikte olmasına ve yerinin göğüsteki büyük göğüs kaslarından geçer arkada da kürek kemiğinin uçlarından geçen çizgilerin üzerinde olmasına dikkat edilmelidir. Omuzdan bileğe tüm kolun uzunluğu 2 ve ¾ kafa uzunluğundaki el ile birlikte bu 3 ½ kafa uzunluğuna ulaşır. Bileğin düz kısmı, avucun düz kısmına kilitlendirilmiştir. Böylece kol dönünce avuçta döner. Kolların korkunç bir hareket serbestliği vardır. Hareket kapasitesini anlamak için kolların omuzların değil boynun çukurluğuna bağlandığını düşünmek gerekir. Bu nedenle köprücük kemikleri kola gerçekten ek bir uzunluk getirir, böylece kolun kompleks kemik yapısı beklenmedik hareket becerisini veren mekanizmayı üretir.(8)

EL: Elin uzunluğu genişliğinin iki katıdır ve elin alt yarısı kare biçimindedir.(7) El kafanın dörtte üçü uzunluğundadır. Genişliği de burundan çeneye kadardır. Parmak uzunluklarının ölçümlendirilişi orta üçüncü parmağa göre çıkarılır. Bu en uzun parmaktır ve boyu avucun boyuna eşittir. Orta parmağı norm olarak kullanınca, işaret ve dördüncü parmaklar orta parmak tırnağının alt noktasında biterler, küçük parmakta dördüncü parmağın ikinci eklemine kadar uzanır. Başparmak avucun orta noktasından başlar,işaret parmağının ilk boğumunda sona erer. Baş parmak hariç parmağın her bölümü bir öncekinin 2/3 üçte ikisi boyundadır.(8)Başparmağın ucuyla öbür parmakların orta boğumları tam bir kavis oluşturmaktadır. Elin iskeleti elin dış yapısını biçimlendirir. Parmaklar boğum noktalarında, el serbest yada sıkılmış durundayken birbirine paralel dairesel çizgilerle birleştirilebilir. Parmaklar olmadan avuç içinin uzunluğu ayak tabanının uzunluğunun yarısına eşittir.(7) Tırnakların uzunlukları, baş parmak dahil olmak üzere küçük parmağın orta noktasından her parmağın üçüncü kısmına kadardır.

BACAK:Bacağın üst kısmı diz kapağına kadar iki kafa boyundadır. Alt bacak diz kapağından ayağa kadar aynı uzunluktadır. Ayağın bileğin iç kemiğine kadar olan yüksekliği dörtte bir kafa uzunluğundadır. Çiziminde önemli noktalar: 1-tüm bacağın önden görünür şekli uzayıp incelen bir ‘B’ harfini andırır. ‘B’ nin düz çizgisi ona değen konturların formunu oluşturmak için bacağın iç yanında yatan bir kontrol çizgisi olarak durur. 2-bacağın yandan görünür şekli uzatılmış bir ‘S’ çizgisidir. 3-Alt bacağın temel kemiği kaval kemiğidir. O tüm alt kütlen yönünü ve durumunu verir. Önden görünüşte her zaman dizden ayak bileğine olan kısım vücut çizgisine göre içeri doğru bir kavis alır.

AYAK:Ayağın uzunluğu ön kolun uzunluğu kadardır. Ayağın genişliği büyük parmaktan küçük parmağa yarım kafa genişliğindedir. Ayak uzunluğu dört eşit parçaya ayrılır:1-önden arkaya topuk kısmı, 2- oyuk kısmı, 3-büyük parmak topu,4- büyük parmak. Topuğun ön tarafının üzerindeki bir noktada bilek ve ayak birleşir. İç bilek kemiğinin yüksekliği topuğun boyuna eşittir. Veya ayak boyunun dörtte biridir. Ayağın dış yanında küçük parmak büyük parmağın başlangıcından çizilen çizgide sona erer. Ayakların duruş pozisyonu hemen hemen değişmez şekilde vücut merkezi çizgisinden dışa doğrudur. Bacaklar içe doğru kıvrıldığı sürede de ayak yönünü korur ve dışa doğrudur. Ayağı çizerken kemer ve oyuğu hemen kavislendirilmelidir. Ayağın temel formunu oluşturur. Ayağın üst kısmı uzun bir kayak çubuğunun şeklini oluşturur. Alt yüzeyin çiziminde önce basit bir ayak izi çizilir, gereken inceltilme yapılır. Topuk kemiği üzerinde geniş bir tokmak vardır ve bu çiftli topuk konturlarını yaratır. Ayağın küçük parmakları, büyük parmaktan farklı bir ritim hareketine sahiptir. Büyük

parmak yukarı doğru kıvrılırken, küçük parmaklar zemine basarak kavramaya çalışır. (8)

12 Temmuz 2007

Giriş

GİRİŞ

Tat algısının genellikle tatlı, tuzlu, ekşi ve acı olmak üzere dört temel tat dan oluştuğu ifade edilmektedir. Bu tatlara duyarlılık dil üzerinde yer alan tat tomurcukları yoluyla ortaya çıkmaktadır. Tat tomurcukları birden fazla tada duyarlı olan papiller üzerinde yer almaktadırlar. Genelde dilin değişik bölgeleri, değişik tatlara duyarlı bulunmaktadır. Söz konusu bölgeler Şekil 1’ de gösterilmiştir (Saldamlı 1998).

Acı

Ekşi Ekşi

Tuzlu Tuzlu

Tatlı

Şekil 1: Dilin tatlara duyarlı bölgeleri (de Man 1990).

Acılık tek başına ve özellikle de bazı gıdalarda istenmeyen bir niteliktir. Ancak, diğer tadım duyularıyla uygun şekilde kullanıldığı zaman çeşninin temel ve arzu edilir unsurlarından biri olabilir. Acılık çoğu zaman “yakıcılıkla” karıştırılmaktadır. Acı ve yakıcı hisse sebep olan bileşikler farklıdır. Yakıcılık boğazda, acılık ise dilin orta arkasında algılanmaktadır. Yakıcılık özelliği olan başlıca bitkisel materyal kırmızı biber, kara biber, zencefil ve havlıcandır (Saldamlı 1998, Aysan ve ark. 1997, Akgül 1993).

Acı tat pek çok gıdada bulunan ve değişik anorganik ve organik maddeler tarafından oluşturulan bir karakteristiktir. Bitkisel orijinli bir çok madde acıdır. Anorganik tuzların acı olabileceği gibi bazı aminoasitler de acı olabilirler. Peynirin olgunlaşması sırasında proteinlerin kısmi enzimatik hidrolizi sırasında acı peptitler oluşmaktadır. Sebze ve meyvelerin genellikle çok az miktarda bulunan ve fakat bunların işlenmesinde değişik sorunlara neden olabilen önemli maddeler grubundan birisi fenolik maddeleridir. Fenolik maddelerin bir kısmı bu ürünlerin lezzetine, özellikle ağızda buruk bir izlenim bırakma yönünden etkilidir. Fenolik maddeler açısında meyveler, sebzelerden daha zengindir. Ancak, fenolik maddeler bitkiler aleminde o kadar yaygındır ki hemen her meyve ve sebzede mutlaka az veya çok miktarda bulunmaktadırlar (Saldamlı 1998, Aysan ve ark. 1997, Cemeroğlu ve Acar 1986, Cemeroğlu 1982).

Fenolik maddeler, son 30 yıl içinde üzerinde gittikçe daha fazla çalışılmış, yapıları gittikçe daha fazla aydınlanmış maddelerdir. Bununla birlikte fenolik maddeler tümden aydınlığa kavuşturulmuş değildir ve belirgin ve yaygın bir sistematiği henüz yerleşmemiştir (Cemeroğlu ve Acar 1986).

ACILIK ve ETKEN MADDELER

Bitkisel gıdalarda bulunan doğal acılık maddeleri arasında en fazla tanınanları alkaloid ve glikozit grubundaki maddelerdir. Kesin olmamakla beraber acılık maddeleri kimyasal yapı açısından birbirine benzemekte ve gruplandırmak mümkün olmaktadır.

ALKALOIDLER

Alkaloidler bazik azot içeren organik maddeler olup piridin, pirolidin, kinolin, izokinolin veya purinden türetilirler. Bilinen en önemli alkaloidler kinin, teobromin ve kafeindir.

2.1.1 Kinin

Acı tat denince, bir çok alkaloid ve glikozitlerin verdiği kinin acılığı anlaşılır. Acılık testlerinde standart madde olarak genellikle kinin kullanılmaktadır. Kinin hidroklorür’ ün acılığı 0.00004 molar veya % 0.0016 çözeltide belirgindir. Bu çözeltinin 5 ml’si tadıldığında, bir kişinin saptayabileceği miktar 0.08 mg’ dır. Kinin, (şekil 2) gıda sanayiinde alkolsüz içeceklerde acı tadı oluşturmak için kullanılmaktadır (Saldamlı 1998, Aysan ve ark. 1997, Cemeroğlu ve Acar 1986).

Şekil 2: Kinin’ in kimyasal yapısı (J. Schormüller 1965).

2.1.2. Teobromin

Teobromin, kafeine oldukça benzer bir madde olup en çok kakaoda bulunmaktadır. Teobromin kakao tohumunda % 1.8, kola cevizinde % 0.02 düzeylerinde bulunmaktadır (Şekil 3) (Saldamlı 1998)

Şekil 3: Teobromin’ in kimyasal yapısı (Heath ve Reineccius, 1986).

2.1.3 Kafein

Kafein, 150-200 mg/kg’ lık sulu çözeltide orta derecede acılığa sahip bir madde olup genellikle kahve, çay ve kolada bulunmaktadır. Alkolsüz içecekler dışında acılık yüksek miktarlarda tüketilen kahve, kakao ve çay gibi içeceklerde de önemli bir özelliktir (Şekil 4). Kafein güçlü bir uyarıcı olup gıda sanayiinde sınırlanmış seviyelerde kola tipi içeceklerde kullanılmaktadır. Kafein kahve tohumunda % 1.5, çay yaprağında % 5, Mate çayında % 2, kola cevizinde % 2.5 kadardır. Soğuk suda 1/50 sıcak suda (65 oC’ de) 1/2 oranında çözünür (Saldamlı ve ark 1998).

Şekil 4: Kafein’ in kimyasal yapısı (Heath ve Reineccius, 1986).

Gıda Maddesi

Kafein Miktarı (mg)

Kahve (8 oz kab)

Süzme

85

Kristal (instant)

75

Kafeinin alınmış

Ekspresso (1 oz)

40

Çay (8 oz kab)

Demlenmiş (US çeş)

40

Demlenmiş (İt. çeş)

60

Kristal (instant)

28

Buzlu çay

25

Bazı gazoz çeşitleri (8 oz çeş)

24

Sıcak kakao (8 oz)

Sütlü çikolata içeceği (8 oz)

Sütlü çikolata (1 oz)

Yarı-tatlı siyah çikolata (1 oz)

20

Yemeklik toz çikolata (1 oz)

26

Çikolata-aromalı şurup (1 oz)

Tablo 1: Yaygın gıda madderindeki kafein miktarı (Yılmaz 2001).

2.2. FLAVONOIDLER

Flavonoidler C6-C3-C6 difenilpropan yapısındadır ve fenil grupları arasındaki üçlü karbon köprüsü, oksijenle halka oluşturmaktadır. Değişik flavonoidler arasındaki farklar; bağlanan hidroksil gruplarının sayısından, doymamışlık derecesinden ve üçlü karbon oksidasyon düzeyinden kaynaklanmaktadır. Flavonoidler, bitkisel fenolik bileşikler içinde en önemli grubu oluştururlar ve falavan (2-fenol-benzodihidro-piran) türevleridir (Saldamlı 1998, Aysan ve ark. 1997, Cemeroğlu ve Acar 1986, Cemeroğlu 1982).

Yapısal olarak beş gruba ayrılırlar.

Antosiyanidinler,

Flavon ve flavonoller,

Flavanonlar,

Kateşin ve lökoantosiyanidinler,

Proantosiyanidinler.

Flavonoidlerin insan fizyolojisi üzerindeki etkilerine ilişkin birçok makale yayınlanmıştır. Bir süre “P vitamini”olarak ta adlandırılan bu bileşik için son zamanlarda biyoflavonoidler terimi de kullanılmaktadır. Çeşitli araştırmacılar, flavonoidlerin kılcal damarların kopmaya mukavemetlerini arttırmak başta olmak üzere soğuğa dayanıklılık sağlamak, üst solunum yolları enfeksiyonları, bronşitik astım, hemofili, pupura, ülser gibi bazı hastalıkların ve radyasyon yaralarının iyileştirilmesine yardımcı olmaya kadar uzanan birçok fizyoterapik özellikleri olduğunu belirtmektedirler (Saldamlı 1998, Aysan ve ark. 1997, Cemeroğlu ve Acar 1986, Cemeroğlu 1982).

2.2.1. Acılıkta Glikozit Strüktürün Rolü

Hagen ve arkadaşları altıntoplarda naringinin yanı sıra bulunan başlıca flavonoidin naringinin-7-b-rutinozit olduğunu belirlemişlerdir. Naringinin izomeri olan bu bileşik acı değildir. Gerek glikozit yapısında aynı şekeri (ramnoz-glikoz) içeren ve aynı naringenin molekülüne sahip olan bu iki izomerden birinin acı diğerinin tatsız olması, gerekse birer mol ramnoz ve glikoz ile hesperidinden oluşan hesperidin ve neohesperidin adlı iki izomerden birinin tatsız diğerinin acı olması ve ayrıca, hem naringenin hemde hesperidin’ in yalnız başlarına acı olmamasında ramnoz ve glikoz şekerlerinin bir birlerine bağlanma biçimlerinin rol oynadığını göstermektedir. Flavonon glikozitlerden olan naringenin grapefruitlerin acımsı tadına neden olduğu halde, naringinin naringin-dihidrokalkon’ a dönüşmesiyle oluşan bileşik tatlıdır. Bu nedenle kalkon tatlandırıcı olarak kullanılmaktadır (Saldamlı 1998, Aysan ve ark. 1997, Cemeroğlu ve Acar 1986).

Flavon X= Şeker

Dihidrokalkon

Şekil 5: Flavonon ve dihidrokalkonun kimyasal yapısı (Maier ve ark., 1990)

Şekil 6: Hesperidin ve hesperidin-kalkon’ un kimyasal yapısı (J. Schormüller 1965).

Flavanoid glikozitlerin strüktürleri ile acılık ve tatlılıkları arasındaki ilişki üzerinde araştırmalar yapan Horowitz ve Gentili naringinin son derece acı bir bileşik olmasına karşın naringinden elde edilen naringin-dihidrokalko’ un çok tatlı bir madde olduğunu saptamışlardır. Yapılan bu araştırmalara göre; naringin-dihidrokalkon sakkarozdan çok daha tatlı olduğu sodyumsakkarin’ in ise % 40’ı kadar tatlı olduğu saptanmıştır. Neohesperidinden elde edilen neohesperidin-dihidrokalkon ise naringinin-dihidrokalkondan 19, sodyum sakkarinden 7.5, sakkarozdan ise 1500 kez daha tatlı bir bileşiktir (Horowitz ve ark. 1961).

2.2.2. Acı Flavonoidler

Turunçgil türlerinde bulunan flavonoidler flavon, flavonal, flavonon ve antosiyanidinlerdir. Turunçgillerde en fazla bulunan flavonoidler tangeritin ve nobiletin gibi başka hiçbir meyvede bulunmayan flavononlardır. Flavanon glikozitleri turunçgil meyvelerinde çok yaygın olarak bulunurlar. Turunçgil meyvelerinde bulunan diğer flavonoidler çoğunlukla glikozid biçimindedirler. Glikozidik yapıyı oluşturan şekerler genellikle ramnoz ve glikozdur. Bitkisel gıdalarda bulunan flavanon glikozitlerinin en önemlileri hesperidin, eriodiktiol, neohesperidin, izosakuranetin, naringin ve oleuropein dir.

2.2.2.1. Hesperidin

Turinçgil meyvelerinde özellikle portakal, mandarin ve limonda bulunan önemli bir flavonon glikozittir. Turunçgil meyvelerine karakteristik acılığını verir. Kurutulmuş portakal kabuğunda % 8’e kadar hesperidin bulunmaktadır (Şekil 7). A glukon kısmına hesperitin denilmektedir. Satsuma mandarin konservesine bazı, katkılar (hesperidinaz, CMC, jelatin, NaOH vb.) ilave edilerek acılık oluşmaları önlenebilmektedir (Karaçalı 1975).

Şekil 7: Hesperidin’in kimyasal yapısı (J. Schormüller 1965).

2.2.2.2. Eriodiktiol

Eriodiktiol turinçgil meyvelerinin kabuğunda bulunan renksiz flavonon glikozittir. Özellikle meyvelerin meyve suyuna işlenmesinde önemli problemlere neden olmaktadır. Turunçgil sularında acılığa neden olmaktadır. Şekil 8’de eriodiktiol’ ün kimyasal yapısı görülmektedir (Saldamlı 1998, Aysan ve ark. 1997).

Şekil 8: Eriodiktiol’ün kimyasal yapısı (J. Schormüller 1965).

2.2.2.3. Neohesperidin

Neohesperidin (Şekil 9) turunç, üç yaprak ve ponderosa limonlarında bulunan bir flavonon glikozittir. Neohesperidin portakal, mandarin, turunç limon ve ağaç kavununda yaygın olarak bulunan ve tatsız bir glikozit olan hesperidinin ( C28-H34-O15) bir izomeridir. Özellikle turunçların karakteristik acılığında rolü olan neohesperidin alkol ve suda çözülebilen bir bileşiktir. Molekül esasına göre hazırlanan çözeltileri karşılaştırıldığında neohesperidinin acılığı naringinin 1/10’u kadardır (Saldamlı 1998, Aysan ve ark. 1997).

Şekil 9: Neohesperidin’ in kimyasal yapısı (J. Schormüller 1965).

2.2.2.4. İzosakuranetin

İzosakuranetin (Şekil 10), üç yapraklı ile altıntopların kabuğunda ve meyve suyunda bulunan bir flavonon glikozittir. Altıntop suyunda bulunan izosakuranetin miktarı naringinin 1/5’i kadar olup altıntop acılığında önemli bir etmen sayılmaktadır (Saldamlı 1998, Aysan ve ark. 1997).

Şekil 10: İzosakuranetin’ in kimyasal yapısı (J. Schormüller 1965).

2.2.2.5. Naringin

Acı flavonoidler arasında üzerinde en fazla araştırma yapılanı naringindir. Altıntopların karakteristik tadında büyük ölçüde etkin ve doğal formunda kininden çok daha acıdır. Bu flavonon glikozit, portakallardaki hemen hemen tatsız olan hesperidin ve turunçlardaki acı neohesperidin ile yakından ilişkilidir. 20 ppm düzeyinde bulunduğunda tadarak saptanılabilmesini sağlayan yoğun acılığının yanı sıra diğer bir çok karakteristik vasıflarına naringenin belirlenmesine yardım eder. Naringinin (Şekil 11), şeker kısmı rutinoz (L ramnoz – D glikoz) dur. A glikon kısmı naringenin adını almaktadır.Acılık naringeninden kaynaklanmaktadır (Saldamlı 1998, Aysan ve ark. 1997, Karaçalı 1975).

Şekil 11: Naringin’in kimyasal yapısı (J. Schormüller 1965).

Naringin eterde, kloroformda ve benzende çözünmez iken su, alkol, aseton, glasial asetik asit ve pirinde çeşitli derecelerde çözünür. Kalsiyum hidroksit ve diğer alkaliler naringinin sudaki çözünürlüğünü büyük ölçüde arttırır. Ortamda alkali ve iki yada üç değerli katyonlrın bulunması düşük konsantrasyonların bulunması düşük konsantrasyonlu naringin çözeltilerinin viskozitelerini önemli ölçüde arttırır (Aysan ve ark. 1997).

Naringinin meyvelerdeki biyolojik işlevi henüz anlaşılamamıştır. Ancak 1-1.5 cm çapındaki küçük altıntop meyvelerinde taze ağırlığın % 10-20’sini, kuru madde esasına göre ise tüm meyvenin % 40-75’inin oluşturan maddenin bir metabolizma son ürünü olmayacağı; meyvede önemli bir fizyolojik görevi olduğuna işaret etmektedir.

Altıntoplardaki naringin miktarı meyvenin ekvatoral çapı yaklaşık 5 cm olana kadar artar ve daha sonra sabit kalır. Meyvenin daha sonraki gelişme ve olgunlaşma devrelerinde meyvenin toplam naringin miktarında bir azalma olmaz, ama meyvenin boyutlarının ve ağırlığının artması sonucu meyvedeki naringin yüzdesi azalır. 5 cm çapındaki meyvede ortalama % 3.2 olan naringin miktarı olgun meyvede % 0.4’ e kadar düşer (Aysan ve ark. 1997).

Altıntop meyvelerindeki naringin miktarı ve meyvenin büyüklüğüne göre farklılık göstermekte olup bir meyvedeki naringin miktarı 1.8–6.2 g arasında değişmektedir.

Olgunlaşma mevsimi boyunca meyvenin genel naringin miktarında ve kısımlara dağılımında genellikle önemli bir değişiklikler olmaz. Ancak meyve suyunda önceleri artan naringin miktarı daha sonra aşırı olgunlaşma devresinde bir miktar azalır. Yaklaşık olarak % 90’ ı albedo, pulp ve dilim zarlarında bulunan meyvelerdeki naringin’ in meyve kısımlarına dağılımı şöyledir; albedo % 50-60, dilim zarları ve pulp da % 30-40, flavedo da % 1-5 ve meyve suyunda % 1-3 dür (Aysan ve ark. 1997).

Don gören meyvelerde toplam naringin miktarı değişmemekle birlikte naringin’ in albedo ve dilim zarlarındaki konsantrasyonu azalır, meyve suyundaki konsantrasyonu ise artar.

Altıntop sularının naringin içeriği kullanılan meyvenin çeşidine, yetiştirildiği yere ve işleme tekniğine bağlı olarak farklılık gösterir. A.B.D.’ nin Florida eyaletinde üretilen altıntop sularının naringin içeriği % 0.015-0.030 kadar olduğu bilinmektedir (Aysan ve ark. 1997).

2.2.2.6. Oleuropein

Oleuropein zeytinlere acılık veren flavon glikozit maddedir. Zeytinlerin acılıkları seyreltik alkali (%1.25-2 NaOH) muamelesiyle giderilmektedir. Alkali muamelesi sırasında glikozit yapısındaki acılık maddesi olan oleuropein hidrolize olmaktadır (Aysan ve ark. 1997).

Alkali çözeltisi oda sıcaklığında (18-21 °C) olmalıdır. Alkali sıcaklığı 27-30 °C’ den fazla olursa kabuk altında balık gözü meydana gelir. Çözeltinin konsantrasyonu çeşide, zeytinin olgunluğuna ve sıcaklığa bağlı olarak ayarlanmaktadır. Örneğin ülkemizde yetiştiriciliği yapılan memeli zeytin % 1.5, Pomat ve Gülünbe çeşitleri içinde % 2 alkali konsantrasyonu uygun gelmektedir (Aysan ve ark. 1997).

Alkali muamelesi su sızdırmaz beton havuzlar veya tahta fıçılar da yapılmaktadır. Zeytinler zedelenmeden kaba konduktan sonra hava ile teması kesilecek miktarda alkali ilave edilir. Zeytinler hava ile temas ederse kararır. Yeşil zeytinlerde kararma istenmeyen bir olaydır.

Zeytinler çeşide göre, et kısmının takriben ½ -3/4 ortalama 2/3 kısmına alkali nüfuz edinceye kadar çözelti içine bırakılır. Çünkü az miktarda acılığın kalması zeytine hoşa giden, karakteristik flavon verdiğinden arzu edilir. Bu nedenle alkalinin çekirdeğe kadar nüfuz etmesine izin verilmez. Alkalinin et kısmında varlığı derinlik 4-5 tanenin kesitine fenolftalein indikatör maddesi damlatılması ile kontrol edilir. Alkalinin nüfuz ettiği kısımlar kırmızı renkte görülür. Alkalinin ulaştığı derinliğe göre alkali muamelesine devam edilir veya son verilip yıkamaya geçilir. Yıkama yapılmazsa daha sonra yapılacak fermantasyonda bozulma olur (Aysan ve ark. 1997).

Zeytinlerde alkalinin istenilen 2/5 derinliğine varma süresi birçok faktöre bağlı olduğunda genellikle 6-7 saat civarında olmak üzere 4-12 saat arasında değişir.

LIMONOIDLER

Limonoidler olarak bilinen tiriterpenoitlerin en yaygını olanı limonin turunçgil tohumlarında bulunur.

Limonin

Flavonoid yapısındaki acılık etmenlerinin yanı sıra turunçgil meyvelerinde diğer bir acılık etmeni de limonindir . Limonin turunçgil meyvelerindeki triterpenoid metabolizmasının ara ürünlerinden olan bir limonoiddir. Yapılan çalışmalar bu maddenin limon, altıntop, washington navel, valencia ve yafa portakal çeşitlerinin kabuklarında, çekirdeklerinde ve bu meyvelerden elde edilen meyve sularında değişik miktarlarda bulunduğunu göstermiştir (Aysan ve ark. 1997).

Portakallarda tek acılık maddesi olarak bilinen limonin en çok Navel portakallarında bulunmakta ve bu meyvelerin meyve suyuna işlenmesinde çok önemli bir sorun oluşturmaktadır. Yeni sıkılan Washington Navel portakalı suyunda hiçbir acılık olmamasına karşın birkaç saatlik beklemeden sonra meyve suyunda kuvvetli bir acılık belirlenmekte ve bazen meyve suyu kullanılmayacak kadar acılaşmaktadır. Ürünün ısıtılması acılığı arttırmaktadır. Limoninden ileri gelen bu acılık yeni olgunlaşan portakalların suyunda çok kuvvetli, fazla olgun portakalların suyunda ise daha az olmaktadır (Aysan ve ark. 1997).

Limon suyunun tadında çoğunlukla hafif bir acılık olmasının nedeni de yine limonindir. Ticarete sunulan sulandırılmış limon suyu konsantrelerinin limonin içerikleri 4.2 ile 14.2 mg/L arasında değişmektedir (Aysan ve ark. 1997).

Limoninin Kimyasal Yapısı

Bir triterpenoid oksidasyon ürünü olarak bilinen limonin yapısı bir furan halksı, bir keton grubu, bir epoksit grubu ve iki lakton halkasından oluşmaktadır (Şekil 12). Portakal suyunda 4-6 mg/L düzeyinde bulunduğunda algılnabilen bir acılık oluşturan limonin 12-15 mg/L’ de itibaren üründe hoş gitmeyen kuvvetli bir acılığa neden olur (Aysan ve ark. 1997).

Limonin pratik olarak suda çözünmez. Fakat alkali ya da aseton, alkol gibi organik çözgenlerde hazırlana limonin çözeltisinin asitlendirilmiş suya katılması suretiyle acı sulu çözeltisi elde edilebilir.

Şekil 12: Limonin’in kimyasal yapısı (J. Schormüller 1965).

Limonin kristalleri sitrat çözeltisi ile asitlendirilerek pH’sı 3.2 ye ayarlanan suda geri soğutucu altında 3 saat kaynatıldığında 50 mg/L düzeyinde çözünmektedir. Fakat çözelti soğuyunca limoninin çözünürlüğü azalmakta ve hemen konsantrasyonu 16 mg/L ye düşmekte, 8 günlük bir sürenin sonunda ise limonin konsantrasyonu 6mg/L düzeyine inmektedir. Asitlendirilmiş suya şeker ve pektin katılması halinde limonin çözünürlüğü yaklaşık 4 kat artmakta ve uzun süre yüksek konsantrasyonda kalabilmektedir. pH’sı 3.2 ye ayarlanmış % 0.1 pektin ve % 3-15 şeker içeren sulu çözeltilerde 6 aylık bir bekleme süresinin sonunda bile limonin konsantrasyonunun 25-40 mg/L düzeyinde kaldığı saptanmıştır (Aysan 1997).

Turunçgil Sularında Limonin Acılığının Oluşumu

Turinçgil ürünlerinde, özellikle limon ve Washington navel portakal sularında beklemeyle oluşan bu acılaşma olayına ilişkin olarak iki farklı görüş ileri sürülmektedir.

Birinci görüşe göre bu durum acı öğenin çözünürlüğüne bağlı fiziksel bir olay olarak kabul edilmektedir. Buna göre acılığa neden olan çözünmez bileşiğin belirlene bilecek düzeyde acı bir tat vermeye yeterli miktarının meyve suyun geçebilmesi uzun bir zaman gereksinimi gösteriri. Limonin az çözünür olduğundan ürünün ısıtılması gereksinim gösterir. Limonin az çözünür olduğundan ürünün ısıtılması yada uzun süre bekletilmesi ile bunun üründeki konsantrasyonu artar ve acı tat oluşur (Aysan ve ark. 1997).

İkinci görüşe göre ise acılık, acılık meyvede bulunan acı olmayan öncül maddenin meyvenin sıkılmasıyla acı bir bileşiğe dönüşmesi biçimindeki kimyasal bir değişim sonucunda oluşmaktadır. Bu tepkimede ortamın pH’ sı önemli bir etkiye sahiptir. Bütün haldeki meyvelerde bulunan öncül madde asit karakterli meyve suyunda ayrı durumdadır. Bu nedenle meyvede tepkime gerçekleşmez. Fakat meyve sıkıldığı zaman öncül madde meyve suyu ile temas eder ve tepkime gerçekleşerek acı bileşik oluşur (Aysan ve ark. 1997).

Yapılan araştırmalar sonucu turunçgil meyvelerinde limonioik asit monolakton izole edilmiş ve bunun pH 3.0’te hızla pH 5.6 da ise yavaş olarak limonin (limonin dilakton)’a dönüştüğü belirlenmiştir (Aysan ve ark. 1997).

3. TURUNÇGIL SULARıNDAN LIMONIN ve NARİNGİNİN STİRENDİVİNİLBENZEN ile UZAKLAŞTIRILMASI

Turunçgil sularında limonin ve naringin acılıktan sorumlu iki doğal bileşiktir. Naringin, 7. karbon atomuna bir disakkaritin bağlı olduğu 15 karbonlu bir flavonoiddir. Disakkarit, glukozun 7. karbonuna bağlı bir ramnoz içermektedir. Eğer ramnoz c-6 pozisyonuna bağlanırsa tüm molekül tatsız olmaktadır. Limonin, 22 karbonlu bir triterpenoid dilaktondur. Bozulmamış taze meyvede, limonin’ in büyük bölümü tatsız olan A halkası monolakton şeklindedir. Kuvvetli acı dilakton formu ise sadece meyve masere edildiğinde ve asidik meyve suyu ortamında oluşmaktadır. Bu da, belirli portakal türlerinde, Washington portakalı gibi, geciken acılığı açıklamaktadır (Aysan ve ark. 1997).

Limonin başta çekirdekte olmak üzere az miktarda merkez göbek kısmında ve membran bölümlerinde bulunmaktadır. Çekirdeğin kırılmasına sebep olabilecek yüksek ekstraksiyon basıncında kaçınmak önemlidir. Turunçgillerde en yüksek naringin konsantrasyonları albedo ve kesecik kısımlarında bulunmaktadır (Aysan ve ark. 1997).

Stiren divinil benzen (SDVB) reçinelerinin limonin ve naringini sitrus sularından uzaklaştırılması konusunda kullanılabileceğini Chandler ve Jonhson tarafından belirtilmiştir. 1984 yılında Puri acılığı giderilmiş sitrus suları, konsantreleri ve kurutulmuş tozlarının hazırlanması için patent almıştır. Bunun için divinilbenzen, DVB (Dualite S-861, Rohm and Haas Co) ile çapraz bağlı polistiren adsorban reçinelerden yararlanmıştır. Mitchell ve Pierce naringin ve limonin sitrus sularından SDVB matriks fonksiyonlu mono ya da poliaminli zayıf-baz anyon değiştirici reçine ile uzaklaştırılması için patent almıştır. Dawex 66 reçinesi (Dow Chemical Co., Midland, Mich) (Aysan ve ark. 1997).

SDVB reçinesinin özelliklerinin etkisi stiren, iyon değiştirici reçinelerle adsorban reçinelerin üretiminde kullanılan başlıca yapıtaşlarından biridir. Boncuk benzeri polimer oluşturmak üzere stirenle çapraz bağlanan DVB ile çeşitli oranlarda reaksiyona sokulmuştur. Çapraz bağlantının derecesi DVB yüzdesi tarafından belirlenmektedir. Başlıca fiziksel özellikler yüzey alanı, gözeneklilik, ortalama gözenek çapı ve katı yoğunluktur. Adsorban reçine iyonizasyon fonksiyonuna sahip gruplar içermez ve nötral olarak bilinir (Aysan ve ark. 1997).

Manlan ve ark.1989 yılında yaptıkları çalışma ile SDVB reçinelerinin bilinen çapraz bağlantı dereceleriyle limonin ve naringinin uzaklaştırılmasındaki etkinliğinin etkisini değerlendirmişlerdir. % 6-65 çapraz bağlantıya sahip adsorban reçineler kullanmışlardır. Greyfurt suyundan naringin ve limonin uzaklaştırılmasında yüzey alanı, gözenek hacmi ve ortalama gözenek çapının ilişkisi değerlendirilmiştir (Aysan ve ark. 1997).

Çapraz Bağlantı Derecesi : DVB çapraz bağlantı derecesi % 16 dan % 65’ e artarken naringin ve limonin adsorbsiyonu üzerinde belirgin bir etkiye sahiptir. Çapraz bağlantı % 16’ dan % 65’ e artarken naringin adsorbsiyonu % 20’ den % 58’ e, limonin adsorbsiyonu ise % 25’ ten % 79’ a çıkmıştır.

Yüzey Alanı: Yüzey alanı 114 m2/g’ dan 650 m2/g’ a çıkarken naringin adsorbsiyonu % 20’ den % 67’ ye ve limonin adsorbsiyonu % 24’ ten % 93’ e çıkmıştır. S-861 reçinesi kullanıldığı zaman greyfurt suyundan naringinin % 80’ inin ve limonin % 90’ ının uzaklaştırıldığı Puri tarafından belirtilmiştir. S-861 yaklaşık olarak 600 m2/g’ lik bir yüzey alanına sahiptir.

Ortalama Gözenek Çapı: Yapılan çalışmalarda gözenek çapları 25-50 A arasındadır ve bunlar gözenek çapı 100-250 arasında olan reçinelere göre naringin ve limonin uzaklaştırılmasında daha etkilidir. Limonin ve naringinin % 80’ den fazlasını uzaklaştıran duolit reçinesi S-8612 in ortalama gözenek çapı 38 A’ dır.

Duyusal Değerlendirme: Yapılan degüstasyon denemelerinde panalistlerin % 72’ si muamele edilmiş greyfurt suyunu ( 261 ppm naringin, 2ppm limonin), hiç muamele edilmemiş greyfurt suyuna (692 ppm naringin, 19 ppm limonin) tercih etmiştir. Puri tarafından yapılan denemelerde ise S-861 ile muamele edilmiş olan meyve suları, muamele edilmemiş olana göre daha az acı oldukları belirlenmiştir.

Meyve Suyu Bileşimi Üzerine Etkisi: Adsorban reçineyle muamelenin sitrus suyunun askorbik asit içeriği üzerine etkisi Purin tarafından incelenmiş ve S-861 ile muamele edilen greyfurt suyunda % 6.6’ lık bir kayıp görülmüştür. Johnson ve Chandler S-861 için ölçülebilir bir kayıp gözlemezken, iki farklı zayıf baz iyon değiştirici reçine için adsorban da % 20 ve % 33’ lük kayıplar olduğunu belirtmişlerdir. Johnson ve Chandler muamele edilmiş greyfurt suyunun şeker bileşiminde ölçülebilir bir değişim olmadığını bulmuşlardır. Manlan tarafından yapılan alışma ile % 50 çapraz bağlı SDVB reçinesinin 20 dakikalık kesikli muamelesi sırasında, gerekli yağ içeriği % 38’ e düşürdüğünü bulmuştur (Aysan ve ark. 1997).

SDVB reçinelerinin gıda ile teması FDA (food and Drug Administration) tarafından uygun bulunmuştur. Adsorbanların rejenerasyonu için etanolik veya alkali çözeltiler ya da sıcak su başarılı bir şekilde rejenere edilmiştir. S-861’ i 4 yatak hacmindeki NaOH çözeltisi (10 g/L) ile rejenere etmişlerdir. 20 ml’ lik bir reçine yatağı ihmal edilebilir aktirite kayıpları ile 133 kerelik rejenerasyon döngüsünde harcanmıştır. Manlan SDVB’ yi % 95’ lik etanol ile rejenere etmiş ve greyfurt suyundan uzaklaştırılmış olan naringin’ in % 81’ ini tekrar kazanmıştır. Sıcak su (55 ?C de) reçineyi tatmin edici düzeyde rejenere edememiştir (Aysan ve ark. 1997).

SDVB ve DVB kopolimerleri çok hidrofobiktir ve temel olarak hiç su içermezler. Bunlar kullanım için suda çözünebilir alkol çözeltisi ile temas ettirilerek sulu sistemlerde ıslatılabilir. Bazı kopolimerle bu muamelelerden sonra bile ıslanmayacaktır. CFR’ ye göre (Code of Federal Regulations) göre, yeni bir DVB kopolimerinin, herhangi bir residüel DVB’ yi ( 50ppb’ ye düşürecek şekilde ekstrakte etmek için suda çözünebilir alkol ile muamele edilmesi gerekmektedir. Alkol, reçinenin gıdalarla temasından önce uzaklaştırılmalıdır. Reçineyi alkolle durulamak alkolün yanıcı özelliğinden dolayı patlamaya dayanıklı ekipmanı ve patlamaya dayanıklı bir odayı gerektirmektedir (Aysan ve ark 1997).

4. YAKICILIK ÖZELLİĞİ OLAN BAHARATLAR ve ETKEN MADDELERİ

İnsanlık tarihinin erken dönemlerinde bile, çok sayıda aromatik meyve yemeklere koku, tat ve renk katmak için kullanılıyordu. Herhangi bir diğer maddeye göre baharat, insan gıdasını daha lezzetli ve çekici yapmıştır. Başlangıçta öğütülmeden kullanılan baharatlar, daha sonraları kullanımdan önce daha etkili olarak aroma maddelerinin serbest kalması için öğütülmeye başlanmıştır.

Baharatların buhar destilasyonuyla, aroma maddelerinin taşıyan uçucu yağlar elde edilir. Öğütülmüş baharatların çözücü ekstraksiyonu ise tipik yakıcı tat, aroma ve renk gibi baharatların kalite faktörlerini temsil eden fazla renkli viskoz yağı verir. Uçucu yağ ve uçucu olmayan reçinemsi maddeyi ihtiva eden bu ekstrakta “ oleoresin ” denir ( Yıldız 1992).

Yakıcı özelliği olan başlıca baharatlar; bayırturpu, hardal, karabiber ve kırmızıbiberdir.

4.1. Bayırturpu

Doğu Avrupa ve Batı Asya kökenli, çok yıllık, otsu, 60-120 cm boylu, düşey rizomlu, dallanmış etli kazıköklü; koyu yeşil-morumsu, büyük, kenarları dişli yapraklı; uzun saplı, küçük beyaz çiçekli; oval meyveli, sarıdan siyaha değişen renkte tohumlu bir bitkidir. Ilıman ve sıcak iklimlerde; Avrupa, Asya, Amerika, Kuzey Afrika’ da yabani veya bazı Avrupa ülkeri ile ABD’ de kültür bitkisi olarak yetiştirilmektedir.

Sinigrin adlı glikozit, hidrolizde mirosinaz enzimi etkisiyle çok az uçucu yağ verir. Bu arada oluşan ve koku-lezzeti veren allil izotiyosiyanat (% 45-55), 2-feniletil izotiyosiyanat (% 40-50), allil tiyosiyanat, 2-bütil izotiyosiyanat ve 4-pentenil izotiyosiyanat gibi kükürtlü bileşikler, uçucu yağın ve baharatın tipik bileşenleridir.

CH2=CHCH2N=C=S CH2=CHCH2SCN

Allil izotiyosiyanat Allil tiyosiyanat

Bayırturpu aynı isimli yakıcı sosun yapımında kullanılır. Gıda sanayiinde, su ürünü sosları ve sofra hardalında kullanılır. Gıda sanayii dışında eczacılıkta da kullanılmaktadır ( Akgül 1993).

4.2. Hardal

Hardal Avrupa kökenli, yıllık, otsu, 30-150 cm boylu, parçalı yapraklı, sarı çiçekli bir bitkidir. Üç tür hardal bulunmaktadır.

Brassica nigra (L.) Koch (Siyah Hardal)

Brassica alba Boiss. (Beyaz hardal)

Brassica juncea (L.) Cosson (Kahverengi Hardal)

Siyah hardal, siyaha yakın renkli tüm halde kokusuz ağızda çiğnendiğinde şiddetli, tahriş edici, göz yaşartıcı kokulu, acımsı ve yakıcı lezzetlidir. Beyaz hardal, beyazımsı-sarı renkli tüm halde kokusuz ağızda çiğnendiği zamanda kokusuz, batıcı ve keskin yakıcı lezzettedir. Kahverengi hardalın özellikleri siyah hardala benzer fakat tohumu daha büyük ve rengi kahverengidir.

Hardal tohumu glikozit (% 1), sabit yağ (% 25-40), protein (% 25), müsilaj içerir.

Hardalda koku ve lezzet bileşikleri, suyun varlığında mirosinaz enziminin etkisiyle glikozitlerin parçalanması sonucu ortaya çıkar. Siyah hardalda sinigrinden (C10H16NS2KO9) allil izotiyosiyanat (CH2CHCH2NCS), beyaz hardalda sinalbinden (C30H42N2S2O15) p-hidroksibenzil izotiyosiyanat (C6H4(OH)CH2NCS) oluşur. Bu iki sıvı bileşikten birincisi kuvvetli ve gözyaşartıcı kokulu fakat hafif yakıcı lezzetli, ikincisi kokusuz fakat şiddetli yakıcı lezzetlidir (Akgül 1993).

Genel olarak

Siyah hardal

Kahverengi hardal

Beyaz hardal

Hardal en eski, yaygın ve önemli baharatlar arasındadır. Turşu, salata sosu, rosto ve kızartılmış etlerde kullanılır. Gıda sanayiinde başlıca beyaz-kahverengi hardal unu “sofra hardalı” (ezme) yapımında; siyah hardal unu et endüstrisinde, sosis ve salamlarda emülsiyon yapıcı, tekstür düzenleyici ve su bağlayıcı katkı maddesi olarak kullanılmaktadır. Ayrıca, öğütülmüş tohum veya ürünleri alkolsüz içecekler, çeşni ve fırın ürünleri, turşularda çok yaygın kullanılır; en fazla tüketilen beyaz hardaldır. Allil izotiyosiyanat, kuvvetli antimikrobiyal bileşiklerdendir. Gıda dışında eczacılıkta da kullanılmaktadır (Akgül 1993).

Şerbetçi Otu

Şerbetçiotu genellikle bira üretiminde kullanılmaktadır. Biranın tipik aroma ve acılığını bu ürün verir. Şerbetçiotunun kalitesi, hem uçucu yağ hem lupuline bağlıdır.Aroma uçucu yağdan, acı lezzet lupilinin içerdiği reçineden kaynaklanır. Reçinede antibakteriyal etkili ve acı lezzetli etken maddeler olan lupulon (şekil 13) (a-lupulinik asit) ve humulon (şekil 14) (b-lupulinik asit), ayrıca laktarik asit, serotik asit, seril alkol bulunur (Akgül 1993).

Şekil 13: Lupulon’ un kimyasal yapısı (Akgül 1993).

Şekil 14: Humulon’ un kimyasal yapısı (Akgül 1993).

4.4. Karabiber

Karabiber Hindistan‘da yetişen en önemli ihraç baharattır. Karabiber aroması yakıcılığı kadar değerli değildir. Bu yüzden uçucu yağ pazarı sınırlıdır. Karabiberin hafif aromatik, nüfuz edici ve tipik kokusu uçucu yağdan; keskin,acımsı ve yakıcı lezzeti piperinden kaynaklanır. Karabiber uçucu yağı; monoterpenler, seskiterpenler ve oksijenli bileşenlerden oluşur. Karabiber oleoresini, başlıca uçucu yağ ve piperin (şekil 15) ihtiva eder. Piperin veya piperoil piperidin, alkali ile hidrolizinde piperikesit ve piperidin veren bir alkaloittir. Piperin genellikle üç geometrik izomeriyle kavisin, izokavisin, izopiperin birlikte bulunur. Ekstrakta piperetin ve piperilin gibi diğer yakıcı maddeler de vardır (Yıldız 1992, Akgül 1993).

Oleorezin koyu yeşil renkte % 23-30 uçucu yağ, % 53-57 piperin içeren viskoz-yarı katı bir üründür. Klorofillerin uzaklaştırılmasıyla elde edilen üründe ise renk sarımsı yeşil, uçucu yağ % 20, piperin % 55 oranında bulunur. Bununla birlikte farklı miktarlarda uçucu yağ (% 29-44) ve piprin (% 35-53) içeren ürünlerde vardır. Oleorezinde üstte yağsı tabaka, altta (piperinden oluşan) kristalik kesim bulunur. Homojenlik için propilen glikol gibi seyrelticiler katılıp karıştırılır, akıcılık sağlanır. Uçucu yağ en az % 15, piperin en az % 35 olmalıdır. Oleorezin in aroma kalitesi uçucu yağ miktarına, özelliklede d-3-karen, b-pipnen ve sabinenin karyofilen ile oranına bağlıdır. Lezzet ise, mevcut alkoloidlerin % 95’ ini oluşturan piperinden kaynaklanır. Piperin tayininde farklı yöntemler kullanılmaktadır; toplam azot (Kjeldahl), kolorimetrik, alkalin hidroliz, spektrofotometrik (Akgül 1993).

Piperin : 2 trans, 4 trans

İzopiperin : 2 cis, 4 trans

İzokavisin : 2 trans, 4 cis

Kavisin : 2 cis, 4 cis

Şekil 15: Karabiberde bulunan alkaloidlerin kimyasal yapısı (Akgül 1993).

Kırmızıbiber

Baharatlar içinde yer alan biberler (Capsicumlar) görünüşte en renkli baharatlardan birtanesidir. Eski zaman medeniyetlerinden bir çok dünya mutfağında çok önmli bir yere sahiptir. Biberin öyküsü Kristof Kolomb’ un ilk keşif yolculuğu (1492-1493) ile başlar. Kristof Kolomb, yerlilerin bu kırmızı renkli meyveye “aji” veya “axi” dediklerini gözlemiştir. Bu meyvenin karbiberden daha acı (yakıcı) olduğu farkedilmiş ve daha sonra Kristof Kolomb bu örnekleri İspanya’ ya götürmüş, bunları “red ppper” (Kırmızıbiber) olarak isimlendirmiştir (Morison, 1963).

Kristof Kolomb’ un Amerika’ yı keşfetmesiyle Avrupa’ ya taşınan kırmızıbiberler 16. yy’ ın sonu 17. yy’ ın başında iyice yaygınlaşmıştır. Kısa zaman içerisinde dünyanın tropial ve subtropikal iklim kuşaklarında yer alan kısımlarda hızla yayılıp yerleşmiştir. Ayrıca toprak, iklim, yetiştirme koşulları, seçme veya doğal hibrit gibi etkenler karakteristik biber türlerinde önemli rol oynamıştır. Böylece şekil, büyüklük, renk, acılık ve aroma bu etkenlerden dolayı farklılaşmıştır (Govindarajan 1985).

Capsicum (biber) meyveleri bin yıldan fazla bir süredir lezzet verme amacı ile kullanılmakta ve bunlar lezzetiz hububatlara ve et ürünlerine katılmaktadır. Lezzet vermenin yanında, tahriş edici ve bir uyarıcı olarak tedavi edici etkileri vardır. Bu etkiler acılık veren bileşiklerden kaynaklanmaktadır (Govindarajan 1986).

Kapsaisinoidlerle ilgili çalışmalar 1816 Burcholz ile başlar. Burcholz, Capsicumlardaki acılık bileşenlerinin maserasyona tabi tutarak organik solventlerle ekstrakte edilebileceğini ve bir yıl sonra da bu bileşenlerin alkalilerle tuz şeklinde olduğunu kaydetmiştir. Daha sonra Micko, kapsisinin izolasyonunu ve saflaştırılmasını gerçekleştirip metoksil ve hidroksil gruplarının varlığını gösteriyor. Yirmi yıl sonra Nelson ve Dawson kapsisinin kimyasal yapısının 8-methyl-6-nonenoylvanillylamide olarak belirledi (Govindarajan 1986).

Yüz yıl sonrada Kouge ve arkadaşları ince tabaka kromotografisinin geliştirilmesi ile acılık uyarıcı özelliğe sahip birbirleriyle ilişkili iki komponent buldular ve komponent karışımına “kapsaisinoid” adını verdiler (Kosuge ve ark. 1964).

Daha etkili kromotografik ayırma ve spektral metotların uygulanması ile Bennett ve Kirby bu iki temel komponent (kapsaisin ve dihidrokapsaisin) ile üç minör komponenti (norhidrokpsaisin, homokapsaisin, homodihidrokapsaisin) Capsicum ekstraklarından izole ettiler. Bu bileşenlerin oranlarını tablo 2’de ki gibi belirlediler. Farklı türlerde ve olgunlukta bu oranlar değişebilir (Bennett ve ark. 1968).

Capsicum aılığından esas olarak sorumlu olan bileşik, kimyasal yapısı N-[(4-hidroksi-3-metoksifenil)-metil]-8-metil-6-noneamid olan kapsaisindir. Buradaki [(4-hidroksi-3-metoksifenil)-metil], vanillyl kökünü ifade eder. Dihidrokapsaisinin ve kapsaisin kimyasal yapıları şekil 16-17’ de verilmiştir.

Kapsaisinoidler

Miktar (%)

Kapsaisin

69

Dihidrokapsaisin

22

Norhidrokapsaisin

Homokapsaisin

Homodihidrokapsaisin

Tablo 2: Kapsaisinoidlerin oranları (Yemiş 2000).

Şekil 16: Dihidrokapsaisin’ in kimyasal yapısı (Yemiş 2000).

Şekil 17: Kapsaisin’ in kimyasal yapısı (Yemiş 2000).

Kırmızıbiberlerde yapısal olarak kapsaisine benzeyen acılıktan sorumlu diğer bileşenlerin formülleri aşağıda verilmiştir (Jurenitsch ve ark. 1979).

Dihidrokapsaisin : N-[(4-hidroksi-3-metoksifenil)-metil]-8-metil-6-noneamid

Norkapsaisin : N-[(4-hidroksi-3-metoksifenil)-metil]-7-metil-5-oktanamid

Norhidrokapsaisin : N-[(4-hidroksi-3-metoksifenil)-metil]-7-metil-oktanamid

Homokapsaisin : N-[(4-hidroksi-3-metoksifenil)-metil]-9-metil-7-dekanamid

Acılığın ölçülmesinde kullanılan ve ilk test olma özelliği taşıyan scoville acılık testine göre kapsaisinoidlerin acılıkları tablo 3’ de gösterilmiştir.

Kapsaisnoidler

Miktar (S.U.)

Homokapsaisin

8.600.000 S.U.

Homodihidrokapsaisin

8.600.000 S.U.

Norhidrokapsaisin

9.100.000 S.U.

Dihidrokapsaisin

16.000.000 S.U.

Saf Kapraisin

16.000.000 S.U.

Tablo 3: Kapsaisinoidlerin Scoville üniteleri (S.U.)

Kırmızıbiberlerin değişik çeşitlerinin Scoville acılık testine göre değerlendirilmesi tablo 4’ de verilmiştir.

Biber Çeşitleri

Miktar (S.U.)

Dolma/Tatlı biber Çeşitleri

0-100 S.U.

New Mexican Biberleri

500-1000 S.U.

Espanola Biberleri

1000-1500 S.U.

Ancho&Pasilla

1000-2000 S.U.

Cascabel&Cherry

1000-2500 S.U.

Jalepeno&Mirasol

2500-5000 S.U.

Serrano

5000-15.000 S.U.

De arbol

15.000-30.000 S.U.

Cayenne&Tabasco

30.000-50.000 S.U.

Chiltopin

50.000-100.000 S.U.

Scotch Bannet&Tahi

100.000-350.000 S.U.

Haberano

200.000-300.000 S.U.

Saf Kapsaisin

16.000.000 S.U.

Tablo 4 : Değişik kırmızıbiberlerin Scoville acılık testine göre değerlendirilmesi.

Kapsaisinlerin biyosentez mekanizması

L-fenilalanin ile başlayan mekanizma sinamik asit ve onun türevleri ile devam eder. Bu mekanizmanın her adımında birçok detay söz konusudur. Farklı enzimlerin özellikleri ve kontrol mekanizmaları kapsaisinoidlerin karakteristik kompozisyonu ile sonuçlanır (Şekil 18).

Şekil 18: Kapsaisinoidlerin biyosentez basamakları (Fujiwake ve ark 1982)

5. KAYNAKLAR:

Akgül, A., 1993. Baharat Bilimi& Teknolojisi. Gıda Teknolojisi Derneği, Ankara. Yayın No: 15. s: 451.

Akkan, A., 1992. Gıdalarda Flavonoidlerin Yapısı ve Sınıflandırılması. A.Ü.Z.F. Gıda Bilmi ve Teknolojisi, Bitirme Ödevi. s: 20.

Altuntaş, A., Akdoğan, U., Ferat, R., 2000. Gıda Fenolikleri. A.Ü.Z.F. Gıda Mühendisliği Bölümü Bitirme Ödevi. s: 40

Aysan, E., Çetin, T.Ö., Özyurt, S.B., Kaya, K., Atuğ, F., 1997. Bitkisel Gıdalarda Doğal Acılık Maddeleri ve Giderilme Olanakları. A.Ü.Z.F. Gıda Mühendisliği Bölümü. Bitirme Ödevi s:45

Bennett, D.J., ve Kırby, G.W., 1968. Constitution and Biosynthesis of Capsaicin. J. Chem. Soc. (C), 442.

Cemeroğlu, B., 1982. Meyve Suyu Üretim Teknolojisi. Teknik Basım Sanayii Matbaası. Kızılay/Ankara. s: 309.

Cemeroğlu, B ve Acar, J., 1986. Meyve ve Sebze İşleme Teknolojisi. Gıda Teknolojisi Derneği, Ankara. Yayın No: 6. s: 508.

de Man, J. M., 1990. Priciples of Food Chemistry, 2. Ed. Van Nostrand Reinhold, New York, 242-292.

Fujiwake ve ark., 1982. Capsaicinoid Formation in the Protoplast from the Placenta of Capsicum Fruits. Biol. Chem., 46,2591.

Govindarajan, V.S., 1985. Capsicum-Production, Technology, Chemistry and Quality. 1. History, botany, cultivation and primary processing, crit. Rev. Food Sci. Nutr., 22(2).

Govindarajan, V.S., 1986. Capsicum-Production, Technology, Chemistry and Quality. 3. Chemistry of the color, aroma and pungency stimuli, Crit. Rev. Food Sci. Nutr., 24(3).

Heath, H.B.,Reineccius, G., 1986. Flavor Chemistry and Thecnology, Van Nostrand Reinhold Company, New york, 71-111, 281-289.

Horowitz, R.M., Johnson, G., Geissman, T.A., 1961. Studies on the Structure and Bitterness of the Flavone Glyeosides of Citrus. In Proceedings of Sym Posium on Biochemistry of Plant Phnolic Substances; Colorado State University: Fort Collins, CO, pp: 1-8.

Jurenitsch ve ark., 1979. Planta Med. 36,54.

Karacali, İ., 1975. Satsuma Mandalinlerinde Meyve İriliği ile Olgunlaşma Arasında İlişkiler.

Kosuge ve ark., 1964. On the chemical constition of the pungent principles. Chem. Abstr., 60.

Maier, G., Mayer, P., Dietrich, H., Wucherpfenning, K., 1990. Polyphenoloxidasen und ihre Anwendung bei der Stabilisierung von Fruchtsaeften, flussinges Obst, 57/4, 230-239.

Morison, S.E., 1963. Journals and Other Documents on the life and Voyage of Christopher Colombus, Newyork, Limited Editions Club.

Saldamlı, İ., 1998. Gıda Kimyası. Hacettepe Üniversitesi Yayınları, Ankara. s: 527

Schormüller, J., 1965. Die Bestandteile Der Lebensmittel. Springer-Verlag. Berlin-Heidelberg-New York 1965.

Yemiş, O., 2000. Kırmızı Biberlerin Kapsaisin ve Karotenoid İçerikleri. Ankara Üniversitesi Fen Bilimleri Enstitüsü Gıda Mühendisliği Bölümü Yüksek Lisans Semineri. s: 26.

Yıldız, S., 1992. Uçucu Yağ Standardizasyonu ve Baharatlarda Kalitenin Gelişmesi. A.Ü.Z.F. Gıda Mühendisliği Bölümü Bitirme Ödevi. s: 43.

Yılmaz, E., 2001. Kafein Alımının Metabolik Hız ve Enerji Harcanışına Etkileri. TMMO Gıda Mühendisliği Dergisi Aralık 2001. Yıl: 5, Sayı: 11.

12 Temmuz 2007

Kardiopulmoner Array Resüsitasyon

KARDİOPULMONER RESÜSİTASYON

Hazırlayan

Dr. Alev NOYANER

Danışman

Yrd. Doç. Dr. Vildan ULUSAN

KARDİOPULMONER RESÜSİTASYON

Kardiopulmoner arrest herhangi bir nedenle hastada solunum ve/veya dolaşımın ani ve beklenmeyen durmasıdır. Klinik olarak “kardiyak mekanik aktivitenin olmaması” olarak tanımlanır. Klinik tanı yanıtsızlık, nabız yokluğu ve apne ile doğrulanır. Yaşamı herhangi bir şekilde kesintiye uğramış bir kişiyi yeniden hayata döndürme çabalarını kapsayan uygulamalara ise “Kardiopulmoner Resüsitasyon” (KPR) denir.

Tarihçe

KPR girişimleri çok eseki yıllara kadar uzanmaktadır. Eski Avrupa, Yakın Doğu ve Orta Doğu mitolojilerinde birçok ölümden sonra yeniden dirilme hikayeleri bulunmaktadır. İlk tarihi raporlar ise Eliha Peygamberlere ait resüsitasyon öyküleri ile başlamaktadır. İncil’de bile başarılı resüsitasyonlardan bahsedilmekte, üstüne basma, ağızdan ağza terimleri kullanılmaktadır. 19. yy.’ın sonlarında ve 20. yy. başlarında başlıca KPR girişimleri 1950’den sonra önem kazanmıştır. 1960’da Kowenhouen, Jude ve Knickerbacker kapalı göğüs kompresyonunu tanımlamış, göğüse bası yapılınca feemoral arter basıncının yükseldiğini gözlemişler. İlk konferans 1966 yılında Amerika’da Nahonal Research Council tarafından yapılmış, daha sonra yapılan 5 Ulusal konferansla geliştirilmiş. Dünya üzerinde resüsitasyon organizasyonları arasında fikir birliği sağlamak amacıyla International Liosion Committee on Resucitation (ILCOR) oluşturulmuş. ILCOR’ın yapılandırılmasında Amerika, Avustralya, Avrupa, Kanada, Latin Amerika temsilcileri bulunmaktadır. Yeni bilgiler elde edilinceye kadar ILCOR yerleşmiş prosedürlerde bir değişiklik yapmamış, fakat bilimsel alandan çok eğitim alanında bazı önerilerde bulunmuştur.

Toplumların kültür, KPR eğitimi, acil olanakları arasındaki farklılıklar nedeni ile ulusal resüsitasyon organizasyonları tarafından değişiklik yapılabileceği belirtilmiştir.

1992 yılında AHA tarafından bu standartlarda yapılan en önemli değişiklik uygulanan girişimlerin klinik değerlerini baz alan bir klasfikasyon sisteminin tanımlaması olmuştur. Bu sisteme göre;

Klass I : Kesinlikle yararlı olduğu gösterilmiş girişimler.

IIa : Kabul edilen ve muhtemelen yararlı olabilecek girişimler.

IIb : Kabul edilen ve yararlı olma olasılığı olabilecek girişimler.

III : Etkisi olmayan ve zararlı olması mümkün girişimler.

KPR sırasında yapılacak işlemler öncelik sırasına göre 3 fazda incelenmektedir:

TYD (Temel Yaşam Desteği)

İleri Yaşam Desteği

Uzun Vadeli Yaşam Desteği

Kardiak Arrest

Kardiak arrest, bilinci kapalı hastada büyük arterlerde nabız alınamaması hali olup, klinik olarak birbirinden ayrılması mümkün olmayan şu elektriksel olaylarla birlikte olabilir;

Asistol, ventriküler fibrilasyon, ventriküler taşikardi veya elektromekanik disosiosyon. Elektriksel olay ne olursa olsun dolaşımın durması söz konusudur.

Nedenleri

Kalp Hastalıkları

* Dolaşımda akut obst.

- Atrial mixomo

- Aort disexyonu

* Sabit output

- İleri volvuler stenoz

- Konstriktif perikordit

- İleri pulmoner HT

- Kardiok tomponod

* Myopatiler, myokardik

* İletim defektleri

* Ayrıca; tansiyon pnix, diafram rüptürü, masif pulmoner tromboemboli.

Hipoudemi

Hipoxi ve/veya Hiperkapni

* Üsy obst.nu (Gıda aspirasyonu)

* Solunumun santral deepresyonu

Bayılma, Ani Hipotansiyon

Hava Embolisi : Oturur pozisyondaki ameliyatlarda veya boyun, torax, meme, peluis verileri üzerinde herhangi bir işlem sırasında olabilir. Sol kalpteki girişimlerde özellikle aort klempinin açılması sırasında da daha tehlikeli olan arteriel emboli gelişebilir.

Elektrik veya Yıldırım Çarpması : Akımın şiddeti ve süresine bağlı olarak solunum kaslarında tetanı, paralizi, bulber merkezlerinin inhibisyonu sonucu kardiak arrest gelişebilir. Tetanı, akımın geçtiği sürece devam eder ve uzun sürerse hipoxi ile ariest gelişir. Akım kesildikten sonra görülen masif konsulsif atağı takiben ortaya çıkabilen paralizi de hipoxi sonucu arreste neden olur. Elektrik şokunun direkt direkt etkisi ile de ventriküler fibrilasyon veya asistol gelişebilir. Daha güçlü akım olan yıldırım çarpmasında bütün myokorolı depdorize eden bir DC şok etkisi ile kalp durabilir.

Suda Boğulma : Tatlı su ozmolik basıncın daha düşük olduğu için hızla akciğerlerden sistemik dolaşıma geçer. Dolaşım volumu 3 dakika içinde 550 artabilir. Sonuçta hemoliz ve hipoxi, yüklenme, hiperpotasemi ve hiponotreminin neden olduğu, tedaviye dirençli fibrilasyon gelişir. Tuzlu su ile dolaşımdan alueollere sıvı geçer ve ödem gelişir.

Boğulmalarda vagal inhibisyona bağlı uzun süreli Loringo spazm gelişmesi AC lere sıvı girmeden asfixi ile ölüme neden olabileceği gibi, sıvı girişini geciktirdiği için resüsitasyon şansını da arttırabilir. 2 dakikadan uzun süre tatlı su ile doldu ise ırreversıbl VF gelişir. Ancak hipetermi koruyucu etki yapabilir. Bu nedenle soğumuş bir kişi sudan çıkarıldığında, hiçbir hayat belirtisi olmasa da resüsitasyon denenmelidir. Öte yandan tedavi ile bile geç pulmoner ödem solunum yetmezliği ve elektrolit değişiklikleri olabileceğinden, hayati tehlike devam edebilir. Bu tabloya near-drowning de denmektedir.

Metabolik bozukluklar ve elektrolit değişiklikleri.

Hipotermi : Merkezi ısı 28-30 0C ‘ye düştüğünde VF gelişebilir. Serebid kan akımı, O2 gereksinimi kordiok output, KB azdır. UK ve brodıkordi nedeniyle nabzın alınması güçleşir. Nabzın gerçekten olmadığını anlamak uzun süre alabilir.

İlaç ve zehirler.

Kan kotekdomin düzeyinin artması.

Kalp koteterizosyonu ve Anjiokordıografı gibi işlemler.

Anestezikler ve bazı anestezi yöntemleri: Genel ve lokal anestezikler direkt myokardiol depresyon; vogotonik etki, veritmikol exihobilite sinir artması; hipotonsiyon, solunum depresyonu veya obstruxyonunun neden olduğu hipoxi, hiperkopni, güç veya hatalı entübasyon.

Tanı

Nabız alınamaması

Bilinç: Sarebial kan akımının kasılmasından 10-15 saniye sonra kaybolur. Bu nedenle bilinci açık veya yarı kapalı kimsede kardiok arrest söz konusu olamaz.

EKG.

Kalp sesleri duyulmaz.

Pupiller dolaşımın durmasını izleyen 30-60 saniye içinde dilate olur. Pupili etkileyebilecek diğer etkenler dikkate alınarak değerlendirme yapılmalıdır.

Arteriel kanama durur. Bu ancak cerrahi sırasında fark edilebilir.

Solunum: merkezi kanama sonucu 1-3 dakika içinde solunum durur.

Siyanoz veya solukluk.

Sarebral hipoxi: 10-15 saniye içinde bilinç kaybolur. EEG trosesi 4 saniye içinde değişir. 20-30 saniye sonra düz çizer. Beyin dokusunda PO2 1 dakika içinde sıfıra iner. Hipoxik beyin hasarının esas nedeni kopillerdeki hasarın beyin ödemine yol açmasıdır.

Tedavi

I ) Faz I (TYD)

En önemli amaç kalbi durduran neden ortadan kalkıncaya kadar beyin, kalp ve diğer vital organlara O2 sağlanmasıdır. Burada hız en önemli anahtardır. Hastanın pozisyonu önemlidir. Hasta sert bir zemine yatırılmalı, bu mümkün değilse yatağın altına tahta gibi sert bir yüzey yerleştirilmelidir.

ILCOR önerileri doğrultusunda oluşturulan, Erişkin TYD kılavuzunda, aşağıdaki Hareket Planı’nın uygulanması konusunda fikir birliğine varılmıştır:

Kendinizin ve hastanın güvenliğini sağlayınız.

Hastanın bilinç durumunu kontrol ediniz.

Hastayı omuzlarından tutup, hafifçe sarsarak, yüksek sesle “Nasılsın?” diye sorunuz.

Şayet yanıt varsa (yanıt veriyor yada hareket ediyorsa) daha fazla zarar vermemek amacıyla, hastayı hareket ettirmeyiniz, durumunu kontrol edip gözlem altında tutunuz.

Hasta yanıt vermiyorsa, bilinci kapalıysa:

Başı geriye doğru itip, çeneyi öne doğru kaldırarak hastanın havayollarını açınız.

Mümkün olduğu kadar hastanın orijinal pozisyonunu bozmadan, onu hareket ettirmeden, bir elinizi hastanın alnına yerleştiriniz ve başını nazikçe geriye doğru itiniz. Bu arada yapay solunumun gerekli olabileceğini de düşünerek alındaki elinizin baş ve işaret parmaklarını gerektiğinde hastanın burun deliklerini kapatabilecek şekilde serbest bırakınız.

Aynı zamanda, hava yolunu açabilmek için diğer elinizin parmak uçlarını alt çenesinin (mandibulanın) altına yerleştiriniz ve hastanın ön tarafına doğru çekiniz.

Herhangi bir güçlük çekiyorsanız, kazazedeyi sırtüstü yatırınız ve hava yolunu açınız.

Şayet boyunda bir travmadan şüphe ediyorsanız hastanın başını geriye doğru itmekten kaçınınız. Hastayı bulunduğu pozisyondan sırtüstü yatar pozisyona çevirmeniz gerekiyorsa, servikal vertebra hasarı olasılığını dikkate alarak davranınız.

Spontan soluyan, bilinçsiz bir hastanın hava yolları, dil kökü tarafından tıkanabilir veya mukus yada kusmuğun aspirasyonu nedenleri ile risk altındadır. Hastanın yan yatırılması ile sağlanan ve lateral pozisyon, kama pozisyonu veya “recavery” pozisyonu isimleri ile anılan bu pozisyon hastanın sözü edilen problemlerden korur ve ağızdaki sıvıların kolayca dışarıya drenajının sağlanmasına yardımcı olur. Bu nedenle, bu pozisyon, 100 yılı aşkın bir süredir standart anestezi uygulamasında gerektiğinde kullanılmaktadır.

Gerçek lateral pozisyonun anstabil olmaya eğilimli olduğu, servikal vertebraların ileri derecede lateral flexyonuna neden olabileceği ve ağızdaki sıvıların daha az drene olmasına neden olabileceği gibi konularda şüpheler vardır. Diğer taraftan pron pozisyona yakın bir lateral pozisyonun da diyafragmanın sıkışması ve pvimoner ve torasik komplıansın azalması sonucunda hipoventilasyon ile sonuçlanabileceği düşünülmektedir. Ayrıca, hastanın maruz kaldığı travma da, hastaya pozisyon verilmeden önce mutlaka dikkate alınmalıdır.

Recovery pozisyonunun çok farklı versiyonları vardır. Her kuruluş kendi kabul ettiği pozisyonu önermekte ve savunmaktadır. Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği Resusitasyon Komitesi, ERC’ nın uygun bulduğu recovery pozisyonunu önermektedir. ILCOR, spontan soluyan bilinçsiz bir hastanın izlenmesi sırasında altı prensipte birleşmeyi önermektedir.

Kazazede mümkün olduğunca gerçek yan pozisyona yakın tutulmalı, hastanın başı sıvıların serbestçe direne edilmesine izin verecek şekilde olmalıdır.

Pozisyon stabil olmalıdır.

Göğüs kafesi üzerinde, solunumu bozabilecek herhangi bir basıdan kaçınılmalıdır.

Muhtemel servikal vertebra hasarları özellikle dikkate alınarak, hastanın kolay ve güvenli bir şekilde yan pozisyona veya gerektiğinde sırtüstü pozisyona çevrilebilmesi mümkün olmalıdır.

Hastanın iyi bir şekilde izlenebilmesi ve hava yollarına yaklaşım mümkün olmalıdır.

Pozisyon, hastada bir yaralanmaya veya mevcut yaralanmaların artmasına neden olmamalıdır.

Recovery Pozisyonunun Uygulanışı:

Hastanın her 2 bacağının düz bir şekilde durmasını sağlayınız.

Size yakın olan kolunu vücuduyla dik açı yapacak şekle getiriniz; kolu dirsekten de bükerek, kalite önkol arasında doksan derecelik bir açı oluşmasını sağlayınız ve elini avuç içi yukarıya bakacak şekilde yerleştiriniz.

Size uzakta kalan kolunu göğüs kafesini çapraz kayacak şekilde ve elini size yakın olan omzuna doğru; avuç içi yere, el sırtı hastanın yanağına bakacak şekilde yerleştiriniz.

Size uzakta kalan kolunu göğüs kafesini çaprazlayacak şekilde ve elini size yakın olan omzuna doğru; avuç içi yere, el sırtı hastanın yanağına bakacak şekilde yerleştiriniz.

Size uzak kalan bacağı diz eklemenin hemen üst kısmından ve bacağın arka tarafından, tutarak öne doğru çekiniz. Ayak tabanının yere basar durumda kalmasını sağlayınız.

Bir elinizle yanağının yanına yerleştirdiğiniz elini, diğer elinizle de bacağından tutarak hastayı size doğru yan yatacak şekilde çeviriniz. Gerekli ise, hastanın yanağı altında kalan elini, başı geriye doğru itilmiş pozisyonda tutabilecek şekilde ayarlayınız.

Üstte kalan bacağı, hem kalça hem de diz eklemi dik açı yapacak şekilde ayarlayınız.

ERC’ nin önerdiği recovery pozisyonunun üst extremitelerde kan akımını etkileyeceği konusunda birkaç yeni rapor bulunmaktadır. Bunlar, ventral pozisyona getirilmiş alttaki kolu çaprazlayan üstteki kolun, kan damarları ve muhtemelen de sinirler üzerine bası yaptığını ifade etmektedirler. Bu konuda yayınlanmış veriler yetersiz olduğu gibi ERC 1992 kılavuzunda recovery pozisyonunun uygulanması halinde altta kalan kol ve ön kolun periferik dolaşımının izlenmesini ve bu kol üzerindeki bası süresinin minimum sürede olması için önlem alınmasını önermektedir.

Solunum Yollarının Yabancı Cisimlerle Obstrüksiyonu :

Erişkinde en sık rastlanan nedenleri, protektif laringeal reflexlerin kaybı, gastrik muhtevanın ve kanın aspirasyonu ve iyi çiğnenmemiş büyükçe bir gıda parçasıdır.

Solunum yolu obstrüksiyonu respiratuvar distres, stridor “wheezing” ve öksürükle kendini belli eder. Hava akımı azalır, hasta konuşamaz, soluyamaz. Siyanoz gelişir. Gelişmekte olan obstrüksiyonun belirtisi olarak hasta elleriyle boynunu tutar veya işaret eder. Buna “Üniversal Distres Belirtisi” adı verilmektedir.

Tedavi:

Yeterli hava girişi çıkışı varsa öksürmeye teşvik edilmeli, hastanın henüz ayakta durabildiği bu dönemde onun arka tarafında yer alınmalıdır.

Solunum ve öksürük zayıflar veya kaybolursa, siyanoz geliştiği saptanırsa derhal girişimde bulunmalı.

Belirgin bir yabancı cismi parmaklarınızla, olanağınız varsa laringoskop yardımıyla direk görerek, aspiratör veya Mogill pensi yardımıyla çıkarınız. Olanaklarınız yoksa solunum yolunun açık tutulmasını sağlayıp sırta vurma, abdaminal bası, toraksa bası yapma, yan pozisyon uygulanması denenebilir.

Hasta ayakta duruyorsa;

Hastanın yanında ve hafifçe arkasında durunuz.

Bir elinizle toraks kafesinden destek olun, öne doğru hastayı eğiniz. Yerçekimi etkisinden yararlanmak için hastanın başı mümkün olduğu kadar toraksından aşağıda tutulmaya çalışılmalıdır. Böylece yabancı cisim yer değiştirecek olursa, solunum yollarında daha aşağıya gitmesi yerine ağızdan dışarıya doğru çıkar.

Diğer elinizin avuç içi ile hastanın iki skopulası arasına beş defa kadar kuvvetlice vurunuz.

Hasta yatıyorsa;

Yüzü size bakacak şekilde yan çeviriniz. Toraksını, uyluk bölgenizle destekleyin, başını geriye doğru itip diğer elinizle iki skopula arasına, beş defaya kadar kuvvetlice vurunuz. Bu vurma yöntemi hastanın pozisyonu ne olursa olsun expirasyon sırasında olmalıdır.

Sırta vurma yöntemi başarılı olmazsa abdaminal bası (Heimlich Moneurosı) uygulanmalıdır.

Pozisyonda muhtemel yaralanmalar düşünülerek dikkatli davranılmalı, baş, boyun ve gövde birlikte kalıp halinde çevrilmelidir. Tanı konur konmaz 4 extremitenin 15 saniye süre ile 900 yukarda tutulması kalbin çalışmasını sağlayabilir. Venöz dönüşü kolaylaştırmak üzere bacaklar 30-400 yukarıda tutulmalıdır. CPR ‘nin ilk fazında;

A › airway

B › breathing

C › circilation şeklinde değerlendirilip müdahale edilmeli.

Hava Yolu Açılması : Kas tonusunun olmaması nedeniyle dil ve/veya epiglot hava yolunu tıkar. Bağlı olduğu alt çenenin öne doğru kaldırılması ve başın arkaya atılması ile dil foren arka duvarından uzaklaşır ve hava yolu açılır. ancak boyun travması kuşkusu varsa boyun hareket ettirilmeden iki elle mandibula köşeleri kavranıp kaldırabilir. Ağız içinde görülen yabancı madde veya kusmuk varsa uzaklaştırılır. Bunun için özel bir alet arayarak zaman kaybedilmemelidir.

Hemlich manevrası, diaframın altına yapılacak ani bir itme ile diaframın yükselmesi, AC içindeki havayı dışarı doğru zorlayarak yabancı cismi atacak yapay bir öksürük rolü oynayabilir. Yabancı cisim çıkıncaya kadar 6-10 kez tekrarlanabilir. Hasta oturur veya ayakta ise kurtarıcı hastanın arkasına geçer. Bir elini yumruk haline getirerek baş parmağı hastanın karnına değecek şekilde göbek ile xifoid arasına yerleştirir. Diğer eli ile de yumruğunu kavrar ve yukarı doğru kısa ve hızlı bir hareketle bastırır. Hasta çocuksa bu işlem çocuğu arkadan kavrayıp kaldırarak yapılır veya bebekse sırtına vurulur. Bu yöntemin en önemli tehlikesi organ yaralanması olasılığıdır.

Solunum

Ağızdan ağza solunum

Ağız-buruna solunum

Ağız-stomaya solunum (Trokeostomili hastalarda)

Ventilasyonun yeterliliği göğsün yeteri kadar kalkıp kalkmadığı gözlenerek ve ekzolasyon sırasında gazın dışarı çıkışı dinlenerek kararlaştırılır. 800-1000 ml. Hava yeterli ventilasyon sağlar. Expiryum pasif olarak atmosfere verilir. Uygulayıcının expirasyon havasındaki O2 (x 16-17) AC de önemli bir patoloji yoksa ve tiolal volümün 2 misli volüm verildiğinde yeterli olmakta ve 75-80 mmHg PO2 sağlamaktadır. Bu solunum başlangıçta 1-1,5 saniye süreli ve 2 kez yapıldıktan sonra kardiak masajla koordine edilerek sürdürülür.

Dolaşım

Kordiak Masaj : Externol veya internal yolla yapılabilir. Sert bir zemine yatırılan hastanın göğüs kafesinin sternumunun alt yarısı hizasında ritmik olarak sıkıştırılması demektir. Bu şekilde inmatorasik basınç artışı ve-veya kalbin direkt olarak sıkıştırılması ile vital organlara dolaşım sağlanır. AC’lere giden kan, masajla koordine bir şekilde yapılan solunumla oksijenlenir. İyi bir kordiak masaj ile 100 mm Hg üzerinde sistolik basınç sağlanabilir; ancak diostolik basınç düşük olup, ortalama kan basıncı 40 mmHg dolayında seyreder. Bu sırada kalbe yakın bir venden, bu mümkün değilse intiotekol olarak adrenalin verilmesi akemimetik etki ile VK yaparak aortik basıncı yükseltir, koroner perfüzyonu arttırır.

Masaj yapılırken, hastanın bir yanında durularak, bir el ayasının proksimal kısmı sternumun alt yarısı üzerine, diğer el de paralel olarak bu elin üzerine yerleştirilir. Parmaklar ya düz olarak ya da birbirine kenetlenmiş şekilde ve göğse değmeyecek şekilde tutulur. Kollar bükülmeden ve sternuma dik bir şekilde tutularak kompresyonun sadece sternum üzerine gelerek daha etkili olması sağlanır.

Kompresyonların normal erişkinde sternumda 3,5-5 cm’lik bir çökme yapması gerekir. Her kompresyondan sonra eller kaldırılmadan baskı kaldırılarak, göğsün normal halini alması sağlanır. Kompresyon süresi ve aradaki bekleme süresi eşit tutulmaya çalışılır.

Eksternal Kardiak Masaj Ve Ventilasyonun Koordinasyonu:

Arrest tanısı konur konmaz yapılan iki ventilasyondan sonra;

Uygulayıcı tek kişi ise; Dakikada 80 civarında bir hızda olacak şekilde 15 masaj: 2 ventilasyon işlemi dört kez tekrarlanır ve karotis nabzı kontrol edilir. kontrol süresi 5 saniyeyi aşmamalıdır.

İki uygulayıcı varsa oran 5:1 olmalı; solunumu yapan aynı zamanda nabız ve solunumu izleyerek değerlendirme yapmalıdır.

Hasta entübe ise, senkronizasyona gerek kalmadan dakikada 12-15 solunum yaptırılabilir.

Eksternal Kardiak Masajın Etki Mekanizması:

Kalbin sternum ile vertebral kolon arasında sıkıştırılmasının ventriküller içinde basıncı artırdığı; mitral ve tiküspit valvleri kapatarak kanın akciğerler ve aortaya atılmasını sağladığı; bası kalktığında da toraksın genişlemesi ile oluşan negatif intratorasik basınç etkisi ile venöz dönüşün arttığı; kapakların açılarak ventriküllerin dolduğu kabul edilmekte idi (kardiak pompa teorisi). Ancak bu geleneksel teoriye karşılık torasik pompa mekanizması ileri sürülmüştür. Buna göre dolaşımın sağlanmasında asıl etken eksternal göğüs masajı ile artan intratorasik basınçtır. Bu basınç bütün intratorasik vasküler yapılara yansımaktadır.

Arterler basınç etkisi ile kollabe olmadıklarından, basınç intratorasik arterlerden ekstratorasik arterlere aynen iletilmektedir. Venöz valvler ve venlerin kollobe olması ise basıncın ekstratorasik alana iletilmesini önlemektedir. Bu şekilde oluşan ekstratorasik arteriovenöz basınç gradienti kanın dolaşımını sağlamaktadır. Bu görüşe göre kalp masajı sırasında kan sol ventrikülden aortaya atılmakta, bası kalktığında da sağ kalbe, akciğerlere ve sol kalbe gitmektedir. Muhtemelen her iki mekanizma da geçerli olup, hangisinin daha etkili olacağı, kalbin büyüklüğü, göğsün ön-arka çapı, esnekliği ve kompresyonların gücü gibi etkenlerle belirlenmektedir.

Prekordial Yumruk:

Monitorize hastada fibrilasyon veya tam bloğa bağlı asistoli geliştiğinde ya da monitorize olmayan hastada arrest hemen fark edildiğinde, sternumun orta kısmına, yumruk şeklindeki elin yumuşak kısmı ile 20-30 cm. yukarıdan bir darbe vurulması normal ritme dönüşü sağlayabilir. Bu bir tür mekanik defibrilasyon veya kardioversiyon olarak kabul edilir.

CPR sonunda;

Normal kalp fonksiyonu döner.

Kalp atımı döner, ancak yetersizdir, bu durumda başta adrenalin olmak üzere pozitif inotrop etkili ilaçlarla desteklenir.

Fibrilasyon tanısı konur konmaz defibrilasyon yapılır.

Aktif tedaviye karşın, normotermik bir kişide kalp aktivitesi 30-60 dakika içinde başlamazsa (kardiak ölüm, EKG’de düz çizgi) CPR sonlandırılabilir.

Ölüm:

Klinik ölüm solunum, dolaşım ve beyin fonksiyonunun durması demektir.

Serebral (Kortikal) ölüm de özellikle neokorteks olmak üzere serebrumun irreversibl nekrozu söz konusu olup EEG aktivitesi yoktur.

Beyin ölümü ise beynin tamamının (serebrum, serebellum, orta beyin ve beyin sapı) irreversibl nekrozu ile ortaya çıkar. EEG aktivitesi, kranial refleksler ve spontan solunum yoktur. Beyin ölümünün klinik tablosu belirdikten sonra solunum yapay olarak sürdürülse bile kalp 72 saat içinde durur. Bunun nedeni beyin ödemi, herniasyon ve medüller merkezlerin tahribidir.

Beyin Ölümü Kriterleri :

En az 30 dakika süre ile izoelektrik EEG kaydı.

3 dakikalık apne sırasında (PCO2 düşük olmamalıdır) hiç spontan solunum hareketi olmaması.

Kranial sinir refleks ve yanıtları olmaması.

- Dilate ve fikse pupiller

- Kornea refleksi (-)

- Şiddetli ağrılı uyarana (supraorbital baskı) yanıt (-)

- Üst ve alt solunum yolu uyarısına (asprisasyon) yanıt (-)

- Başın çevrilmesi ile gözün hareketi (okulosefalik refleks) (-)

- Kulaklara buzlu su irrigasyonu ile gözün hareketi (okülovestibüler refleks) (-)

Spontan kas aktivitesi, titreme, deserebrasyon veya dekortikasyon pozisyonu olmaması.

Atropin ( 1mg) ile kalp hızının 5 atım/dakikadan fazla artmaması

Beyin ölümü kararı en az 2 hekim tarafından verilmelidir.

Biyolojik ölüm (panorganik ölüm), resüsitasyon işlemi yapılmadığında, klinik ölümü takiben gelişir ve otolizle devam eder. Dolaşım durmasını izleyen 1 saat içinde nöronlar, 2 saat içinde sırası ile kalp, böbrekler, akciğerler ve karaciğer nekroze olur. Cilt saatler, hatta günler geçtikten sonra nekroze olur.

Bitkisel hayat. Bilinç hariç diğer fonksiyonlar normale dönmüşse bitkisel hayattan söz edilir. EEG aktivitesi ve bazı refleksler vardır.

ÇOCUK VE BEBEKLERDE CPR

Pediatrik hastalarda kardiak arrest nadiren primer olarak kardiak kaynaklıdır. Sık görülen nedenlerin başında yabancı cisim aspirasyonu, boğulma, travma, yanıklar, zehirlenme veya üst solunum yolu enfeksiyonu sonucu gelişen asfiksi, ani bebek ölümü sendromu gelmektedir.

Tanı konur konmaz A, B ve C basamakları gerçekleştirilir.

Hava yolu baş ve boyun pozisyonu ile ayarlanır. Ancak baş aşırı derecede geri atılmamalıdır. Bu, hava yolunu daraltabilir.

Yapay solunum bebekte ağız ve burna birlikte küçük volümde ve hızlı olarak yapılır. solunum hızı bebekte 30, çocukta 20 dakika olmalıdır. Akciğerlerin bu şekilde ventilasyonunda bir güçlük varsa obstrüksiyondan kuşkulanılmalıdır. Yabancı cisim aspirasyonlarında parmakla farenksin taranması, sırta veya göğse vurulması etkili olabilir.

Masaj bebekte sternum ortasına 2-3 parmakla 1,5-2,5 cm.’lik kompresyon; çocukta bunun biraz aşağısında tek el ayasının arka kısmı ile 2,5-3,0 cm. kompresyon sağlayacak şekilde yapılır. bebeğin göğüs kafesinin iki el arasına alınması ve baş parmaklarla sternuma masaj yapılması da önerilen bir yöntemdir. Kardiak masaj sayısı bebekte 100, çocukta 80 dakika olmalıdır. Nabız karotisten izlenir. Ancak 1 yaş altındaki çocuklarda bu güç olabilir. Dirsekle omuz arasında kolun iç kısmında brakial arter nabzı daha rahatlıkla hissedilebilir. Çocuklarda, özellikle bebeklerde fibrilasyon az görülmekle birlikte, defibrilasyon gerekirse, uygun boyda elektrot (4,5 ve 8,0 cm. çapında) ve 2 jul/kg. enerji kullanılarak yapılır. bu yetersiz olursa 4 jul/kg.’a çıkılabilir.

YENİ DOĞANDA CPR

Yeni doğan bebek 30 saniye içinde solumaya başlamalı; 90 saniye içinde de solunumunu düzenli olarak devam ettirebilmelidir.

Resüsitasyon Gerekli (Apgar skoru <8) İse;

Bebek sırt üstü yatırılıp, başı hafifçe geriye atılır. Gerekirse çene kaldırılır ve airway konur. Maske-balon sistemi ile oksijen verilir.

Ağız, farenks ve üst solunum yolu aspire edilir. aspirasyonlar arasında oksijenlenme için yeteri kadar zaman bırakılmalıdır.

Eksternal uyarılar uygulanır. Genellikle bebeğin kurutulması ve aspirasyonlar solunumun başlaması için yeterli taktil uyarıyı sağlar. Ayrıca ayak tabanının fiske veya tokatla uyarılması, bebeğin sırtının ovulması da solunumu başlatabilir. Bunlara rağmen, solunum güçlenmez ve nabız (apeks veya göbek kordonu dibinden) 100/dakika altına düşerse mümkünse endotrakeal entübasyon yolu ile solunum gerekir. Solunum 30-60/dakika hızda olmalı ve her 5 solunumda bir, inspirasyon 2-3 saniye sürdürülerek akciğerin açılmasına yardımcı olunmalıdır.

Kardiak masaj, bebeğin göğüs kafesi iki el içine alınarak baş parmaklarla sternum alt yarısı üzerine 1-2 cm. çökme sağlayacak şekilde bastırılarak ve 100-150/dakika hızda yapılır. solunum yaptırmak için kardiak masaja ara vermeye gerek yoktur.

İLERİ YAŞAM DESTEĞİ (İYD) (Advanced Life Support, ALS)

Bu aşama; özel aletler, beceri ve ilaçlarla, solunum ve dolaşımın sürdürülmesi, tanı konması ve nedenin tedavisi için yapılan girişimleri kapsar. İleri Yaşam Desteği ABC’nin devamı olan DEF harfleri ile ifade edilebilmektedir. D- Drugs and fluids (ilaçlar ve sıvılar), E- EKG (monitorizasyon), F- Fibrilasyon tedavisi (defibrilasyon) olarak belirtilmektedir.

İNTRAVENÖZ İNFÜZYON VE KPR DA KULLANILACAK İLAÇLAR

İlaç Uygulama Yolları :

A – iv yol : KPR sırasında ilaç uygulama yolu olarak iv yol halen optimal seçenek olarak kabul edilmektedir ve hemen bir intravenöz yol açılması (periferik veya santral ven kanülasyonu) Klas I uygulamadır. IV girişim yalnızca ilaçları vermek için değil, akut sirkülasyon yetmezliğinde gelişebilen rölatif hipovolemiyi düzeltmek için de gereklidir. KPR sırasında total flowun azalması ve sirkülasyon zamanının uzaması venöz dönüşü azaltır ve ilacın periferden santrale ulaşmasını geciktirir. Bu nedenle ilaçların verilmesi için en ideal yol santral venöz yoldur. Eğer periferik yol kullanılıyorsa ilaç uygulamasından sonra 20-50 ml. SF enjekte edilerek ilacın kalbe daha çabuk ulaşması sağlanmalıdır. Çünkü KPR sırasında kardiyak output çok azalmış ve kan akımı çok yavaşlamıştır.

B – Endotrakeal yol: Venöz yoldan ilaç uygulaması gecikiyorsa adrenalin, lidokain ve atropin, naloxone, bretylium, propranolol ve isoproteronol) endotrakeal tüpten uygulanabilir. Bu ilaçlar, iv dozun en az 2 katı olacak şekilde 10 ml. SF ile sulandırılarak Endotrakeal verilebilirler. Çocuklarda ise iv dozun aynısı 1-2 ml.ye dilüe edilerek verilir. Toraks kompresyonları sırasında toraks içi basınç artacağı için endotrakeal yoldan ilaç verilmesi sırasında çok kısa bir süre için kompresyonların durdurulması uygun olacaktır.

C – İnterosseoz yol: Pediatrik hastalarda intraosseoz yolun da etkinliği nedeniyle, 6 yaşın altındaki çocuklarda kullanımı önerilmektedir.

D – İntrakardiyak yol: En son çare olarak başvurulmalıdır.

İV İnfüzyon:

Akut kan kaybı olan hastalarda kan volümünün ekspansiyonu gereklidir. Bu durum tam kan, kristalloid ve kolloid solüsyonlarla sağlanabilir. Hipovolemi, hipotansiyon ve özellikle sağ ventrikülde miyokard infarktüsü geçirmiş olanlarda volüm ekspansiyonu yararlı olabilir. Volüm açığı belirtisi göstermeyen kardiyak arrest olgularında ise volüm yüklenmesi önerilmemektedir.

KPR sırasında mayi olarak serim fizyolojik veya Ringer Laktat kullanılmalıdır. %5 Dextroz verilmemesi önerilmekle birlikte henüz kabul edilebilir durumdadır. KPR sırasında verilen %5 Dekstroz beyinde laktik asit artışına neden olarak nörolojik iyileşmeyi bozar ve mortaliteyi artırır. Dekstroz yalnızca hastanın hipoglisemik olduğu biliniyorsa verilmelidir. Uzayan KPR sırasında kan şekeri progresif olarak artar. Kan şekeri artması nörolojik defisite neden olmaktan çok defisitin arttığının göstergesidir. Ayrıca bütün ilaçlar serum fizyolojik içinde stabildir ve SF ile hazırlanabilir.

KPR ‘da Kullanılan İlaçlar:

Vazopressörler (Adrenalin) :

Adrenalin periferik vazokonstriksiyon oluşturmak için 100 yıl önce kullanılmış ve asistolideki hayvanlarda kalbi tekrar çalıştırdığı gözlenmiştir. 40 yıldır da kardiyak arrestin farmakolojik tedavisinin başlıca dayanağı olarak adrenerjik ajanların kullanılması savunulmuştur. Miyokard ve berebral kan akımını artırdığına şüphe yoktur.

Adrenalin 1890’dan beri resüsitasyonda kullanılmaktadır. Hem alfa hem beta reseptürlere etkili güçlü sempatomimetik bir ajandır.

Alfa Reseptüre etkisi:

Sistemik vaskuler direnç artar.

Arteryel kan basıncı yükselir.

Serebral ve koroner kan akımı artar.

Beta 1 reseptürlere etkisi:

Kalp atım hızı artar.

Myokardin kasılma gücü artar.

Myokardin oksijen tüketimi artar.

Otomatizm artar.

Adrenalinin resüsitasyonda etkinliği, onun alfa adrenerjik özeliğinden kaynaklanmaktadır. Periferal ve aortik diyastolik basıncı artırır ve buda; koroner perfüzyon basıncını ve myokardiyal kan akımını artırmaktadır. Alfa adrenerjik özelliği olan ilaçların adrenalin, fenilefrin, metoxamin, dopamin) beta özelliklerine bakılmaksızın; benzer şekilde başarı sağladıkları, fakat alfa etkesi olmadan beta agonist olan ilaçların (İso, proterenol, doputamin); plasebodan daha etkili olmadıkları gözlenmiştir.

Alfa adrenerjik bblokerlerin resüsitasyonu engellediği, beta adrenerjik blokerlerin ise bir etkisinin olmadığı da gösterilmiştir.

Adrenalinin beta adrenerjik etkisi, kardiyok arrest sırasında potansiyel zararlı etkidir. Fibrile kalpte; adrenalin, oksijen tüketimini artırır v eendokardiyal / epikardiyal kan akımı oranını azaltır.

KPR sırasında, adrenalin uygulaması sonrasında myokardiyal laktat üretiminin değişmemesi, artmış koroner kan akımının; oksijen destek/ihtiyaç oranını iyileştirmediğini göstermektedir. Bir çalışmada, yüksek doz adrenalin kullanımının; resüsitasyon sonrası erken dönemde; taşiaritmiler ve hipertansiyon nedeniyle ölümleri artırdığı rapor edilmiştir.

Adrenalinin kalp dolaşım durmasında optimal dozu son yıllarda tartışma konusu olmuştur. Toplam 2415 hastada 1 mg (yaklaşık 0,02 mg/kg) ila 0,1-0,2 mg/kg adrenalin dozlarının karşılaştırmalı sonuçları arasında yaşam oranı yönünden farklılık bulunmamıştır. Yüksek doz adrenalinin aynı zamanda dezavantajı da gösterilememiştir. Enteresan olan sonuç, yaşayanların başarılı erken defibrile olan hastalar olduğudur.

Domuzlarda yapılan bir araştırmada; standart adrenalin dozu (0,0 mg/kg) koroner perfüzyon basıncı ve kan akımı için yetersiz olduğu saptanmıştır. 0,2 mg/kg dozundaki adrenalin hemodinamiği iyileştirmiş ve başarılı resüsitasyon sağlamıştır.

Ne yazık ki; çalışma sonuçları, yüksek doz adrenalinin suruiyi düzelttiğine dair verileri kesinleştirememektedir. Domuz kardiyak arrest modellerinde standart ve yüksek doz adrenalinin karşılaştırıldığı 2 randomize çalışma vardır. 24 saatlik surui ve nörolojik durum açısından 2 doz arasında fark bulunamamış, ancak yüksek doz adrenalin alanlardan erken postresüsitasyon dönemde hiperdinamik durum nedeniyle daha fazla ölüm olduğu kaydedilmiştir.

Yapılan 4 çalışmada, standart doz (1-2 mg) ile yüksek doz (5-10 mg) adrenalin insanlarda araştırılmış v ehepsi hastane dışında ilk bulunan kardiak arrest hastaları imiş. Retrospektif, randomize, çift kör çalışmalardan ikisi yüksek doz aleyhinde iken, diğer 2 çalışmada fark bulunamamış. Çalışmaların hiç birinde surui ve taburcu olma konusunda fark yokmuş.

Sonuçta, yüksek doz adrenalin faydalı olabilir. Geç KPR döneminde katekolaminlere cevap daha az olduğundan; belki daha güvenli kullanılabilir. Şayet invazif monitörizasyon yapılamıyorsa, standart doz adrenaline cevap azsa, adrenalin dozu artırılabilir.

Kalp hızını, kalbin kasılma gücünü, sistemik vasküler rezistansı, kan basıncını, miyokardın oksijen tüketimini v eperfüzyon basıncını artırır.

Doz; a- 3-5 dakika da bir 2-5 mg. iv puşe, b- 3 dakika aralıklarla önce 1 mg. sonra 3 mg. sonra 5 mg. c- 3-5 dakikada bir 0,1 mg/kg iv.

Yüksek doz adrenalinin, hayvan modellerinde standart doza oranla sistolik ve diastolik kan basıncını, koroner ve serebral perfüzyon basınçlarını artırıp spontan sirkülasyonu geri döndürerek yaşam süresini ve sesüsitasyon başarı oranlarını artırdığı gösterilmiştir. Maalesef insanlardaki klinik deneyimler daha az kesinlik göstermektedir ve insanlarda arrestten sonra yaşama dönme ve nörolojik iyileşmeyi kesin bir şekilde artırdığı konusunda çok az delil vardır. Yüksek doz adrenalinle yapılmış bazı klinik çalışmalarda kardiak arrestten sonra spontan sirkülasyonun iyileşme oranında hafif bir artış görülmekle birlikte yaşama dönme ve nörolojik iyileşme oranında artış gözlenememiştir. Deneysel ve klinik çalışmalar arasındaki bu farklılık; altta yatan patolojilerin farklı oluşuna, İYD uygulanmadan önce uzun zaman geçmesine ve uzun bir kardiak arrest döneminden sonra adrenalin verilebilmesine bağlı olabilir. Ayrıca yüksek doz adrenalin uygulaması, miyokard oksijen tüketimini artırması, endokardiyal, epikardiyal ve pulmoner kan akımlarının ters yönde etkilenmesi ve kontraksiyon band nekrozu olarak bilinen miyokard hasarı modeline de kapsamak üzere, resüsitasyon sonrası dönemde zararlı olma olasılığı vardır.

Günümüze kadar insanlara üzerinde kesin sonuçlar ortaya koyabilecek çalışmalar yapılamadığı için adrenalin endikasyonu, dozu ve dozlar arasındaki zaman aralığı konusundaki görüşlerde değişiklik yapılmamıştır. Erişkin KPR da adrenalinin 1 mg. dozunda ve 3 dakikada bir verilmesi konusundaki görüş devam etmektedir.

Pediatrik vakalarda ilk doz 0,01 ml/kg., sonra 3-5 dakikada bir 0,1 mg/kg. doz önerilmektedir. Yeni doğanda intraserebral kanama riski olduğundan önerilen doz 0,01-0,03 mg/kg.dır.

Diğer adrenerjik ve nonadrenerjik vazopressörler konusundaki deliller sınırlıdır. Deneysel olarak vazopressin ile belirgin derecede yüksek koroner perfüzyon basınçları sağlanabildiği ve spontan dolaşımın yeniden başlamasına ilişkin ilk veriler ümit verici olduğu halde, günümüzde adrenalinden başka hiçbir vazopressör önerilmemektedir.

Sodyum bikarbonat:

Eskiden çok sık uygulanırken son çalışmalarla kardiyak arrestin ilk 10 dakikada ki asidoz nedeninin metobolik değil respiratuar kökenli olduğu gösterilmiş ve verilişine kısıtlamalar getirilmiştir. Sodyum bikarbonat uygulaması ile defibrilasyon eşiğinin değişmediği, alkaloza bağlı istenmeyen etkilerin ortaya çıktığı, miyokard depresyonu ve hiperosmoolarite geliştiği, hücre içine daha fazla CO2 geçerek asidozu artırdığı ve kardiyak arrest prognozunu etkilediği belirtilmektedir.

Sodyum bikarbonat uygulaması: Klas 1: Hiperkalemi varlığı, Klas IIa: Bikarbonata cevap veren asidoz mevcudiyeti, trisiklik antidepresan aşırıdozu, bazı aşırı doz vakalarında idrarın alkalileştirilmesi için, Klas IIb: Entübe ve uzamış arrest, uzamış arrest sonrası spontan sirkülasyonun geri dönmesi ve Klas III: Hipoksik laktik asidoz olarak kabul edilmiştir.

Kardiyak arrest ile birlikte olan asidozu düzeltmenin en iyi yolu dolaşımın restore edilmesini sağlamaktır. Tedavide en önemli faktör yeterli ventilasyon ve efektif göğüs kompresyonunun mümkün olduğunca çabuk yapılmasıdır. Ciddi asidozda (pH<7.1, BE<-10), kardiyak arrest hiperkalemi veya trisikli antidepresan aşırı dozu gibi spesifik durumlara bağlı gelişmişse, akıllıca kullanımı önerilmektedir. Sodyum bikarbonat %8.34 lük solüsyondan 50 ml. Uygundur. Daha sonraki uygulamalar kan gazı analizine göre yapılmalıdır ve asidozun tamamı düzeltilmemelidir.

Antiaritmik Ajanlar:

Lidokain: 1992 standartlarında ventriküler fibrilasyon ve nabız alınamayan ventriküler kaşikardide kullanımı Klas Iıb. olarak tanımlanmıştır. Bunun nedeni genel uygulamada geç dönemdeki kullanımının etkinliğinin gösterilememesi olmuştur. Bununla birlikte Lidokain diğer ilaçlardan daha etkilidir. Bu nedenle önceki önerilerde bir değişiklik oluşturulmamıştır. DF ve adrenalin uygulamasından sonra devam eden VF ve VT de prematür ventriküler kontraksiyonların kontrol altına alınmasında önerilmektedir.

Terapotik lidokain seviyelerine ulaşmak ve bunu devam ettirebilmek için 1-1,5 mg/kg.lık bolus doz gereklidir. VF varsa veya DF ile adrenalin uygulaması başarısız oluyorsa 1,5mg/kg.lık başlangıç dozu önerilir. Doz 5 dakikada bir 1-1,5 mg/kg (total 3 mg/kg) olarak belirtilmektedir.

Önerilen diğer bir şema ise 0,5 mg/kg küçük dozların 8-10 dakikada total 3mg/kg olacak şekilde verilmesidir. Perfüzyonun yeniden başlaması ile 2-4 mg/dk.lık sürekli infüzyon tedavisi başlatılabilir.

Bretylium: Bir quaterner amonyum bileşiği olan bretilyum DF, adrenalin ve lidokaine cevap vermeyen, rezisyon VF ve VT ‘nin tedavisinde kullanılır. Seçilecek ilk antiaritmik ajan değildir. Başlangıçta 5mg/kg, gerekirse 5 dakikada bir 10 mg/kg. maksimal doz 30-35mg/kg. olacak şekilde 400 mg. 5 dakikada bir uygulanması önerilmektedir. İnatçı vakalarda defibrilasyonu kolaylaştırmak ve fibrilasyon eşiğini yükseltmek amacı ile lidokain ile kombine olarak kullanıla bilinir.

Atropin: Atropin kardiyak vagal tonusu azaltan, sinüs nodunun deşarj hızını artıran, atrio-ventriküler iletimi kolaylaştıran, parasempatolitik bir ajandır. Bu nedenle sinüs bradikardisinde, nodal seviyedeki atrioventriküler blokta yararlıdır. Kolinerjiklerin oluşturduğu sistemik vasküler rezistans ve kan basıncındaki düşmeyi geri çevirir. Bu nedenle 1992 ‘deki toplantıda İYD ‘de atropin kullanımında Klas I, AV blokta kullanımı Klas IIa (II. Derecede AV blokta dikkatli kullanılmalıdır, çünkü sinüs hızını artırdığından daha yüksek derecede bloğa dönebilir) Asistol ve EMD’de kullanımı ise Klas IIb. olarak kabul edilmiştir.

Atropinin asistolideki etkinliği konusundaki kanıtlar olgu sunumu ve küçük serilerle sınırlıdır. Asistolik durumun prognozu kötü ve atropinin etkisi sınırlı olduğundan bu durumda uygulanması düşünülmelidir. İV tek doz 3 mg.lık doz ise komplet vagal blokta yeterlidir ve asistolideki hastalarda atropin kullanılması düşünüyorsa bu doz önerilmektedir.

Diüretikler: Furosemid 0,5-2 mg/kg. akut pulmoner ödem veya serebral ödem tedavisinde gerekebilir.

Kortikostreoid: Membran stabilize edici etkisi bulunur. Histamin salınımını önler. Kapiller bütünlüğü korur. Doku perfüzyonunu artırır. Hipoksik serebral ödemi azaltır. Bu nedenle anaflaktik ve septik şoka bağlı arrestlerde yararlıdır. Hidrokortizon 1g. 6 saatte bir, Prednisolon 1 mg/kg., Deksametazon 0,2 mg/kg. dozda uygulanır.

KARDİAK ARREST RİTİMLERİ

ILCOR k. A. ritimleri ile ilgili yeni düzenlemeler getirmiş ve sadece 2 k. A. ritmi olduğu kabul edilmiştir.

Ventriküler fibrilasyon (VF) ve nabız alınamayan ventriküler taşikardi (VT).

Non VF/VT (Asistol veya nabızsız elektriksel aktivite –NEA- Pulsless electrical activity PEA veya eski adı ile elektromekanik dissosiasyon – EMD).

İki arrest ritmi arasındaki tek fark, VF/NT hastalarında defibrilasyonun gerekli olmasıdır.

Her koşulda kardiak arrestle karşılaşma olasılığımız düşünülürse ilk müdahale olarak prekordial vuruşun önemi anlaşılmış olur. Sternumun orta-alt 1/3 kısmına uygulanan bu müdahale ile ventriküler extrasistol oluşturulmaya çalışılır. Disritmi patogenezinde önemli rol oynayan reentry halkası böylece bloke edilmek istenir. Fakat mevcut disritmi provake olup hızı daha da artabilir.

Prekordial darbe uygulaması ile VT’nin sinüs ritmine döndürüldüğü, nabız alınamayan VT olgularında, bu manevranın etkinliğinin %11’den %25’e kadar değiştiği farklı makalelerde bildirilmiştir. Prekordial darbe, nabız alınamayan VT’nin; asistoli, VF ve nabızsız elektriksel aktiviteye dönmesine neden olabileceği için, defibrilatör ve pacemaker hazır bulunmadıkça, ayrıca nabız alınan VT olgularında uygulanmamalıdır.

Monitörize edilmiş arrest halinde, ILCOR “Prekordial thumb”, Closs I (kesinlikle yararlı) olarak önermektedir. AHA ise monitörize edilmiş arrest olgularında prekordial thumb’ı zorunlu olmayan (isteğe bağlı) bir teknik ve hastada nabız yoksa, defibrilatör hemen hazır değilse Class Iıb (yararlı olması mümkün) olarak kabul etmektedir. Tanık olunmayan arrestlerde ve çocuklarda da “Prekordial thumb” Class IIb öneri olarak sunulmaktadır.

VF / VT :

Ventriküler fibrilasyon(çizim): Anormal impuls oluşumu veya iletimi yada her ikisinin gelişmesi sonucu gelişen malign bir kardiak aritmidir. Tanımlanabilen bir QRS komplexi yoktur. Kalp hızı 250-600 / dk olup kaotik bir ritimdir. Kardiak output ve KB tespit edilemez.

VF başladıktan 2 dk. sonra müdahale edilirse, %80 olguda sistemik parfüzyonu sağlayacak ritim sağlanmış olur. Bunun için ilk müdahale elektriki defibrilasyondur. Defibrilasyonun başarısı gecikmenin her dakikası ile yaklaşık %10 azalır. VF ‘da 8 dk. Gecikme ile uygulanan defibrilasyon sonucunda nabızsız elektriki aktivite ve asistoli gelişme şansı artar. öte yandan fibrilasyon başladıktan sonra 2 dk. İçinde başlayan mekanik kompresyonla defibrilasyon için yaklaşık 12 dk. Süre kazanılabilir. Defibrilasyonla uygulanan elektriki aktivitenin tümü kalbe ulaşmaz. Burada torax direnci önemli rol oylar.

Göğüs şekli, ventilasyon fazı, elektrodlar arası alan, cilde jel uygulaması ile (%60 azalır), elektroda basınç uygulamakla (%25 azalır), önceki şokların rezidüel etkisi toraxa direncinde rol oynar. VF ve nabızsız ventriküler taşikardili olgulara tedavi yaklaşım planı şöyledir:

12 Temmuz 2007

Cerrahi Array Ve Array Estetik Array Kaygılar

CERRAHİ VE ESTETİK KAYGILAR

Potansiyel bir estetik problemin periodontal cerrahi ile bağlantısı, tedavi tercihleri açısından bir diş hekimi için aşikardı. Tedavinin kötü bir sonucu olarak, kök expojurunun meydana geldiği alanlarda estetik problemler de ortaya çıkar. Bu problem maksiller anterior, premolar ve bazen 1. molar dişleri kapsar. Bu alandaki cerrahi bir işlem terapötik bir başarı olabilir, fakat estetik bir felakettir ve işlem muhtemelen hasta tarafından kabul edilebilir olmayacaktır.

A. Bunun aksine, diş hekimince potansiyel olarak düşünülen estetik bir problem, hasta için önemli olmayabilir. Bilinçli bir hasta, potansiyel estetik problemlerle ilgisizse, diş hekimi estetik kaygılar gerektiren (cep eliminasyonu, kötü görünen kök expojuru için kaygı olmaksızın objektif olabilir) sınırlamalar olmaksızın, terapötik başarı için en iyi işlemi seçmelidir).

B. Terapötik yaklaşımların seçiminde hastanın primer kaygısı estetikse, diş hekimi terapötik sonuç ve en fazla estetik başarı getirecek bir tedavi yaklaşımı seçmek zorundadır.

C. Cerrahi segmentteki dişlerde planlama için, içine girilebilecek şekilde çok derinse, YDR hastanın estetik taleplerini ve diş hekiminin terapötik başarılarını karşılamak için mantıklı bir yaklaşımdır.

POTANSİYEL ESTETİK PROBLEMLİ BİR HASTA

Maksiller ön dişlerinde periodontal hastalık olan bir hasta:

Maksiller anterior segmentteki periodontal harabiyetin tedavisi, hastalığın yıkıcı mizacından dolayı bazı hastalarda estetik problemlere yol açar. Periodontal tedavi planlanmasında hasta için memnun edici olmayan sonuçlardan kaçınmak için dikkatli bir estetik değerlendirme gerekir.

A. Öncelikle hastanın gülüşünün değerlendirilmesi tedavi kararı için önemli rol oynar. Hastada gingival expojur yoksa, optimal periodontal tedavi, estetik kaygılar olmadan sağlanabilir. Bariz gingival expojur ile birlikte yüksek dudak hattı varsa, periodontal tedavi estetiği kötü etkiler.

B. Periodontal tedavinin estetik etkisi hasta ile görüşülmüş olmalıdır. Hasta olası sonuçlara karşı kaygılı değilse, uygun periodontal tedavi seçilir. Hasta estetik açıdan kaygılı ise, konservatif bir yaklaşım gösterir. Tedaviye cevabın değerlendirilmesi ile kapalı yaklaşımın izlendiği kök debritmanı başarılı olabilir.

C. ortadan şiddetli durumlara kadar olan periodontal hastalık, konservatif bir yaklaşımla, estetik olarak da hasta için kabul edilebilir şekilde kontrol edilebilir. Bu noktada estetiği düzeltmek için iki tercih vardır: Protetik tedavi ya da gerektiğinde protetik tedaviyi izleyen kret muhafaza ve agumentasyon tedavisi ile dişlerin çıkartılması.

D. Hastalığın ve estetiğin kontrol edildiği kapalı debritman uygulamaları kabul edilebilirdir. Hasta sistematik bir bakım programına yerleştirilir.

E. Hastalık başlangıç konservatif tedavisi ile kontrol edilemiyorsa, cerrahi yaklaşım, kapsamlı rejeneratif tedavi, açık fleb debritmanı ya da cep eliminasyon tedavisi uygulanır.

Cerrahi tedavi, estetik gerektiğinde protetik değerlendirme ve protetik tedaviyi takip eder.

Maksiller Anterior Dişlerde Periodontal Hastalık Olan Hasta

Dişeti Agumentasyonu ve Estetik

Bir dişeti grefti işleminin gerekliliğine karar verirken hekim, çeşitli faktörleri değerlendirmek zorundadır.

A. Hekim dişeti çekilmesinin varlığına karar vermek, dişeti kararından mine-sement birleşimine kadar olan mesafeyi kaydetmek ve çekilme sınıflamasına karar vermek zorundadır (Miller, 1985).

B. Dişetindeki çekilmenin miktarına karar verilmelidir. Çekilmenin önlenmesi için dişetinin boyutlarının artması ya da en azından boyutlarının değişmemesi gerektiği aşikardır.

C. Çekilmenin estetik etkisi en sık maksiller anterior arkta görülür ve insizörler, kaninler, premolarlar ve bazen molarları içine alır. Yüksek dudak hattına sahip hastalarda, maksiller arktaki çekilme varsa, doğal bir görünüş elde etmek için, kökün greftle kapatılması gerekir bu özellikle bu sahada restoratif işlem uygulanmış hastalarda önemlidir. Dişin normal formunun verilmesi ve komşu dişlerle doğru uyumu, restoratif işlem uygulanmadan önce çekilmenin tedavisi ile mümkündür.

D. Kök hassasiyeti çeşitli nedenlerle görülebilir. Kök kapatılmasının tamamlandığı alanlarda çoğunlukla başarılı olunur ve bu en cazip işlem olabilir. Kök expojuru olan alanlarda yüzeyel çürük ve yüzeyel restorasyonlar kökün greft ile kapatılması ile tedavi edilebilirler.

Maksiller Enterior Dişlerde Periodontal Hastalık Olan Hasta

Çekilme var Çekilme yok

Az İleri Az İleri

Cerrahi tedaviye gerek yok

YÜKSEK DUDAK HATTINA SAHİP HASTANIN ESTETİK DEĞERLENDİRMESİ

Bir hasta yüksek dudak hattından ya da gummy gülüşünden dolayı estetik kaygılarla hekime geliyorsa, dikkatli bir değerlendirme yapılmalıdır. Çeşitli durumlarda bu problem, cerrahi olarak, diş uzunluğunun daha fazla ortaya çıkarılması ya da bitirme işlemi ortognatik tedavi ile düzeltilebilir. Estetik değerlendirmede ilk adım klinik kron boyuna karar verilmesidir.

A. Klinik kron boyu normalse, hasta olası vertikal maxiller fazlalık (VMF) açısından değerlendirilir. VMF varsa, gummy gülüşü fazla kas aktivitesine ya da kısa üst dudağa sebep olabilir, tedavisi yoktur. VMF varsa, ortognatik cerrahi endikedir.

B. Klinik kron boyu normalden az ise, hasta VMF için değerlendirilir. VMF varsa, hasta ortognatik cerrahi için değerlendirilir. Bu değerlendirmeden sonra ya da VMF belirgin değilse, dişlerin fasial yüzlerinde, mine-sement birleşiminin subgingival yerinin belirlenmesi ile anatomik kron boyu bulunur.

C. Anatomik kron kısa ise, cerrahi olarak kron boyu açığa çıkarılabilir. Cerrahiden önce marjinal kemiğin kalınlığı ve pozisyonu periodontal sond ile belirlenir. Kemik kresti kalın ya da mine-sement birleşiminde yer alıyorsa, anatomik kronu tamamen açığa çıkarmak için fleb ve kemik cerrahisi gerekir. Marjin ince ve mine-sement birleşiminin 2 mm. apikalinde, ise internal/external gingivektami ile marjinal dokunun eksizyonu endikedir. Yeterli dişeti boyutlarının cerrahi sonrasında olduğu gibi kalması sağlanır. Dişeti boyutları yetersiz olacaksa, fleb cerrahisi ile kron yükseltme uygulanır.

D. Kısa klinik kronlu bazı hastalarda, anatomik kron da kısadır ve tamamen açığa çıkarılmış olmalıdır. Bu hastalar diş yükseltilmesi için fleb ve kemik cerrahisi ile tedavi edilirler fakat başarılı bir estetik sonuç için sonradan protetik olarak da tedavi edilmelidirler.

SERBEST DİŞETİ GREFTİ, BAĞ DOKUSU GREFTİ YA DA YÖNLENDİRİLMİŞ DOKU AGUMENTASYONU

Mukogingival bir problem, daha geniş bir dişeti bandı oluşturmak için cerrahi işlem gerekir. Diş hekimi, ileride minimum geri çekilme garantisinin sağlanacağı en olası tekniği seçmek zorundadır.

Estetik, primer düşüncedir. Bağ dokusu greftleri ve YDR, serbest greftlere göre kök kapatılmasında daha başarılıdır ve komşu dişetinin görünüşüne daha iyi uyum sağlar. Bazı otörlere göre, bağ dokusu grefti YDR’den daha başarılıdır, bu yüzden, kök kapatılması bir başarı ise eğer, bağ dokusu grefti diğer greft işlemlerine tercih edilebilir.

A. Maksiller ve mandibular molar bölgelerde olduğu gibi, estetik bir kaygı yoksa, serbest dişeti grefti tercih edilebilir. Kök kapatılmasını gerektiren çekilme yoksa, serbest dişeti grefti kabul edilebilir ve uygulaması en kolay seçimdir.

Kök kapatılmasında serbest dişeti greftleri uzun süredir mukogingival cerrahi pratiğinde başarı ile kullanılmaktadır. Serbest greft ile elde edilecek başarının tahmin edilebilirliği fazla değildir. Sıklıkla greft uygulanacak alana komşu dişetinden belirgin farklı bir rengi olan damaktan greft alınır. Donör dişeti kötü renk uyumuna sahipse, kök expojurunun düzeltilmesinde başarılı olunsa da, büyük bir estetik probleme yol açacaktır. Bu durumda kök kapatılması için serbest dişeti grefti uygulaması tercih edilmeyebilir.

B. Estetik problem olmayacaksa ve kök kapatılmasını gerektiren çekilme varsa serbest dişeti grefti yapılabilir. Estetik problem varsa, kök kapatılması ve daha iyi bir estetik sonuç için YDR ya da bağ dokusu grefti uygulanabilir. Otörlerce yapılan çalışmalarda, bağ dokusu greftleri daha yüksek derecede tahmin edilebilir başarıya sahiptirler; bu yüzden tedavi seçiminin başında gelirler.

C. Bağ dokusu grefti için en uygun doku grefti, submukozanın kalın olduğu, ruganın altındaki anterior palatal sahadır.

Çekilmenin olduğu saha çok genişse (mine-sement birleşiminden kemik krestine, 6-8 mm’den fazla ise), donör materyalinin eksizyonu, anterior polotin arteri de içine alacaktır. Bu durumda YDR koruyucu bir yaklaşımdır.

Yetersiz Yapışık Dişetine Sahip Hasta

Estetik problem yok Estetik problem var

Bağ dokusu grefti YDR

Serbest Dişeti Grefti İşlemi

Serbest dişeti grefti belki de en çok kullanılan periodontal cerrahi işlemdir. Hastada minimal yapışık dişeti problemi varsa çekilme olsun ya da olmasın, diş hekimi ile hasta uyumu sağlandığında bu tedavi düşünülür. Bu cerrahi işlem uygulanmadan önce, bir seri değerlendirme yapmak gerekir.

Kök expojuru meydana gelmediyse, bu teknik uygulanabilir tek yoldur. Kök expojuru meydana gelmişse, estetik ve restoratif endikasyonlar mevcutsa, kök kapatılması başarı sağlayabilir. Hem bağ dokusu grefti, hem YDR expoze köklerin kapanmasında başarılıdır. Fakat bazı minimal çekilmeden serbest dişeti grefti ile düzeltilebilir. Estetik endikasyonlar en sık maksiller anterior ve premolar sahalarda geçerlidir.

SDG bukkal veya lingual yüzeylerde dişeti oluşturmak veya dişeti genişliğini arttırmak için kullanılır. Ayrıca açık kök yüzeylerini örtmek (dar çekilmeleri veya kleftleri) ve frenulumlardan kaynaklanan problemleri düzeltmek için uygulanabilir. Dişetinin dar ve ince olduğu bölgelerde, dişetinin daha fazla çekilmesini önlemek için de koruyucu olarak SDG uygulanabilir.

Teknik:

SDG’nde ilk aşama alıcı yatağın hazırlanmasıdır. İki tip yatak hatırlama işlemi vardır. İlkinde, insizyon mukogingival birleşim boyunca yapılır ve greftin büzülmesini kompanze edebilmek için, insizyon dişin her iki yanına birkaç milimetre uzatılır. Kemik üzerinde ince bir tabaka bağ dokusu ve periost bırakacak şekilde apikale doğru keskin diseksiyon yapılır. Bırakılan bağ dokusu ince, düzgün ve sıkı olmalıdır. Doku saçakları veya gevşek bağ dokusu bulunmamalıdır. Bazı araştırıcılar alıcı yatağı kemik yüzeyi açık kalacak şekilde hazırlamayı tercih ederken, bazı araştırıcılar da greft stabilitesini sağlamak için alıcı yatağın tabanında periosteal fenestrasyon oluşturmaktadır. Alıcı yatak uygun bir şekilde hazırlanır ise, başka işlemlere gerek duyulmaz.

Diğer yatak hazırlama tekniğnide insizyon dişeti kenarında yapılır v eyarım kalınlık flep kaldırılır. Bazı cerrahlar flebi apikale yerleştirir ve rezorbe olabilen sütür ile yatağın en apikal kısmına sütüre ederler. Bu işlem genelde daha iyi bir dişeti formu sağlar.

Operasyonda, kök örtülmesi amaçlanıyorsa yatak epitelden yosun olmalıdır. Kök yüzeyi düzleştirmesi yapılır. Bazı klinisyenler, bağ dokusu ataçmanını arttırmak için kök yüzeyine sitrik asit uygulamayı önerirler. Greft kenarı dişin servikalinde veya biraz koronalinde olacak şekilde yerleştirilmelidir. Eğer interproksimal dişeti çekilmesi varsa, greft papilin en koronal seviyesine yerleştirilmelidir.

Yatağın hazırlanması sonrası greftin alınması aşamasına geçilir. Greftlenecek doku genellikle palatinal mukozadan veya dişsiz alanlardan elde edilir. alüminyum foli ile alıcı yatağın ölçüsü alınır, verici sahaya yerleştirilir. Greft yarım kalınlık (1 mm) ve apikokoronal yüksekliği büzülmeyi kompanze edebilmesi için yatağın ölçülerinden 1/3 oranında daha büyük olacak şekilde elde edilir.

Greft elde edildikten sora alıc ısahaya sütüre (5-0 veya 6-0) edilir. Greft yatakta hareketsiz olmalıdır. Fibrinöz yapışma sağlamak, kanamayı kontrol altına almak ve greftin alıcı yatağa adaptasyonu için, ıslak spançla greft üzerine 5 dakika basınç uygulanır. Sütür düğümlerinin periodontal pat içine gömülü kalmaması için greft üzerine alüminyum foli yerleştirilip üzeri periodontal pat ile kapatılır.

Koronale Pozisyone Pedikıl Greft

Koronole pozisyone fleb tekniği 1970’de Bernimoulin tarafından uygulanmıştır. Bu işlemin avantajı; iyileşme süresince kanlanmanın sürekli sağlanabilmesidir. Çoğunlukla işlem expoze dentin kollagenine, detoksifiye endotoksine ve yeni doku ataçmanına bağlı kök ile kombinedir. Yeterli yapışık dişeti, koronole pozisyone fleb başarısı için zorunludur. 3-5 mm.lik koronoapikal keratinize doku bulunmalıdır ve bu dokunun kalınlığı 1,5mm olmalıdır.

Atake dişetinin yeterliliğine karar verdikten sonra, hastanın estetik ihtiyaçları sorulur. Hastanın fikri ve estetik anlayışı tedavi planına karar verirken çok önemlidir.

Estetik ihtiyaçlar belli ve yeterli atake doku mevcutsa, koronale pozisyone fleb expoze kök yüzeylerinin kapatılmasında doku reataçmanını sağlar. Kole çürüğü ya da hassasiyeti varsa, kök düzleştirmesi ile koronale pozisyone bir fleb, bir restorasyon olmaksızın dental patolojiyi ve çekilmeyi düzeltebilir.

Yetersiz yapışık dişeti olan ve estetik düzeltme bekleyen hastalar, kök çürükleri ve yeterli ya da yetersiz komşu donör doku için değerlendirme gerektirirler. Yetersiz donör doku mevcutsa, serbest greft işlemleri önerilebilir.

Yetersiz dişeti varsa ve estetik gereksinimler yoksa, premolar ve molar alanlarda sıklıkla meydana geldiği gibi basit bir serbest dişeti grefti, komşu atake dişeti bandından sağlanabilir. Yüzeyel kök çürüğü ve hassasiyeti varsa, class V bir restorasyon yapılabilir ve hasta bakıma alınır. Class V restorasyondan kaçınmak ve dişeti çekilmesini düzeltmek için, subepitelyal bağ dokusu grefti, geniş bir dişeti grefti ya da koronale pozisyone flep, ya da two – stage serbest greft uygulanabilir.

Subepitelyal Bağ Dokusu Grefti

Langer ve Langer bağ dokusu grefti ile dişeti çekilmesini kapamak için bir teknik tarif etmişlerdir.

Teknik:

Operasyon öncesinde bölgedeki enfiamasyon tedavi edilmeli ve hastanın ağız hijyeninin iyi olması gerekmektedir. Gerekli anestezi yapıldıktan sonra dişeti papil tepesinden 2mm açıkta bir horizontal, komşu dişlerin dişeti kenarından 1-2mm açıkta 2 vertikal insizyon ile yarım kalınlık flep kaldırılır. Bu insizyonlar dişeti çekilmesi olan bölgeden daha geniş olacak şekilde uzatılmalıdırlar. Perforasyon oluşturmaksızın flebin mukogingival sınıra uzatılması kan desteğini olumlu etkiler. Kök yüzeyinde konveksliğini azaltacak şekilde kök yüzeyi düzleştirmesi yapılır. Bağ dokusu grefti molar ve premolar dişlerin palatinalinde gingival marjinin 5-6mm açığından uzun bir horizontal insizyon ve kısa bir vertikal insizyonla elde edilir. Elde edilen bağ dokusu dikkatli bir şekilde tüm yağ ve bez dokularından temizlenir. Palatinal bölgeye sütür atılır. Elde edilen bağ dokusu grefti açık kök yüzeyi üzerine, kenarı mine-sement sınırının apikaline gelecek şekilde yerleştirilir. Greft periosta sütüre edilir. Greftin üzeri yarım kalınlık flep ile örtülür ve interdental olarak sütüre edilir. Bağ dokusu greftinin en azından yarısı, açık kök yüzeyi üzerinde kalan kısmın canlılığını sürdürebilmesi için, yarım kalınlık flep ile örtülmelidir. Operasyon bölgesinin üzeri ince bir alüminyum foli ve periodontal pat ile örtülür. Bir hafta sonra pat ve sütürler alınır.

Bu teknik kök yüzeyini, mükemmel doku yapısı gösteren fibrotik doku ile örttüğünden avantajlıdır. Verici bölgenin iyileşmesi, SDG’ine oranla daha az rahatsızlık vericidir.

Çift Papilla Flebi

Çift papilla flebi, açık kök yüzeylerini örtmek için komşu iki papilla ile yapılır. Dişeti çekilmesi olan dişin mezial ve distalindeki papillalar, yarım kalınlık flep şeklinde kaldırılır ve alıcı yatağı kapayacak şekilde kaydırılır.

MUKOGİNGİVAL CERRAHİ

Mukogingival birleşimi aşan periodontal defektlerle klinisyenler uzun yıllardır ilgilenmektedirler. Rezektif tekniklerin uygulandığı cep eliminasyonu; minimal boyutlarda marjinal doku içeren keratinize doku ya da alveoler mukoza ile sonuçlanma eğilimindedir. Bu tip zor marjinal doku korumaları, güncel mukogingival cerrahinin gelişmesini sağladı. Son zamanlarda araştırmacılar, alveoler mukozanın çiğneme esnasındaki fizyolojik kuvvetlere ve oral hijyene bağlı olarak çok frajil bir hal aldığını düşünmektedirler. Kaybolan alveoler bağ dokusu daha az fibröz, unkeratinize ve keratinize yapışık dişetinden daha çok vaskülerizedir.

Enflamatuar lezyonun perivasküler olarak yayıldığı bu vaskülarite özel bir bulgudur. Keratinize gingivanın minimal bir zonu dışında, pek çok hasta kabul edilebilir bir periodonsiyona sahiptir. Aşılması en güç olan yumuşak doku kalelerinin dizaynı; derin bir vestibüler forniks ile alveoler proçesin içine yerleşen dişe yapışık büyük boyutta bir keratinize dokusu içerir. Klinisyenin, problemin çözümüne yönelik olarak doğru tedavi yöntemlerini uygulamasına rağmen, marjinal doku ayrılmaya başlar. Çevre dokularının kesilerek çıkartılması sağlıklı bir periodonsiyum elde edilmesiyle sonuçlanabilir, ama aynı zamanda kök patolojisine de yol açabilir. Yapışık dişeti için istenen sonuç yetersiz olabilir. Bu nedenle, hasarlı dokuyu gingival düzeltme yöntemi ile rekonstrükte etmek daha uygundur.

Frenilum ataçmanlarının formundaki anatomik faktörler, vestibülü sığlaştırır ve diş boyutu alveoler proçes boyutu oranında farklılık meydana getirir. 1939’ların başında, Hershfeld, frenilumun; dişeti çekilmesi, cep formasyonu ile ilgili olduğunu ve gingivitis etyolojisinde muhtemel bir role sahip olduğunu belirtmiştir. Frenilumun lokasyonu, özellikle gingival marjine yolun konumlandığı durumlarda tehlikelidir. Burada, Frenilum, doku yüzeylerinin soyulması ya da estetik bir skar ile ispatlanan mekanik bir çekim uygular. Frenilumun, yeri periodontal düzensizliklerle ilişkili olduğu durumlarda belirlenmelidir. Frenilum, özellikle sığ vestibül üzerinde konumlandığı zaman, uzun dönem periodontal sağlığı tehlikeye sokabilir.

Pek çok hasta için sığ bir vestibül, oral temizlik açısından bir engel teşkil eder. Bu durum, hastadan daha büyük bir beceri ve zaman ister. Bohannan, küçük metal pelletlerle ve radyografik analizlerle uygulanan vestibül derinleştirme yöntemlerinin başarısını ölçtü. Aslında; atak, geri itim ve dokunun soyulması işlemleri kemiğin açıkta kalmasına bağlıdır ve anatomik olarak sınırlandırılmış mukogingival problemlerin varlığında çözülmesi güçtür. Yarım-kalınlık apikale pozisyone flep, periosteum’un açıkta kalmasına izin verir ve bazı durumlarda klinisyenler tarafından kullanılmaktadır. Fakat, minimal keratizine doku ya da çıkıntılı kök varlığında, bu yöntem istenmeyen gingival ayrılmalara neden olabilir.

Yarayı açıkta bırakarak iyileştirme yönteminde ya da split flep yönteminde, yaraa; periodontal ligament, kemiğin endosteal alanları, periost, komşu gingiva ve mukoza ile dolar. Gingivanın bağ dokusu gibi olan periodontal ligament, keratinizasyonu azaltma yeteneğine sahiptir. Böylece, yara kapatma yönteminde periodontal ligamentin (katkısı) yardımı ne kadar büyük olursa, keratinizasyonu azaltan doku miktarı ve gingival derinliği azaltan değişim de o kadar büyük olur.

Gingival yarılma ve ayrılma önceleri Stillman tarafından okluzal travmaya bağlandı. Fakat sonradan çıkıntılı köklerin ve gingival enflamasyonun devam olduğu anlaşıldı. Gingival yarılma, bağ dokusunu, oral ve sulküler epiteli şoka uğratan bir invaginasyondur ve patolojik kök ekspojürü ile sonuçlanır. Histolojik gözlemler, bu problemin küretaj ile belirgin ve hızlı bir şekilde sona erdiğini göstermiştir. Bu tür mukogingival problemler kendi kendini sınırlandırmazlar ve iyi bir uzun dönem prognoza sahiptirler.

Klinisyenler, yetersiz gingiva zonunun, hastayı; gingival ayrılmadan, ataçman kaybından ve frenilum çekiminden etkilenmesine neden olduğunu düşünmüşlerdir. Böylece bu hastalar enflamasyonun yayılması karşısında daha az rezistansa sahiptirler. Mukogingival bir problemin diagnozundan ve düzeltme yöntemini belirlemeden önce, yüzeyel periodontal enflamasyonun ortadan kaldırılması gerekmektedir.

Dişetinin Düzeltilmesi

Dentogingival lif kompleksinin, plağın apikal formasyonunu azaltan bir bariyer gibi rol oynadığı düşünülmektedir. Enflamatuar sızıntının ilerlemesine karşı fibröz bir defans oluşturan alveolar mukozada çok az sayıda fibroblastın bulunduğu öne sürülmüştür.

Periodontal sağlığı devam ettiren yapışık dişeti zonunu düzelten konsepti sorgulayan çeşitli araştırmalar mevcuttur. Bu çalışmalar, yapışık dişetinin minimal boyutunun plak çevresinde yeterli olduğunu belirtmektedirler. Bir grup olarak, bu kriterler, gingival sulkusun üzerinde ya da içindeki restoratif marjinlerin meydana getirdiği sorunları önlerler. Sağlam bir dişin radiküler yüzeyindeki keratinize epitelin minimal bir zonunun sıklıkla yeterli olduğu kabul edilmesine rağmen, komple yerleşimli bir restorasyon düşünüldüğü zaman kurallar değişir. Dişin restorasyonu, basınç uygulanımı, tryin’lerin mevcudiyeti, parsiyel dental dizaynlar ve final restorasyonların uygunsuz yapılması periodonsiyumda irritasyona neden olur.

Mukogingival problemlerin çözülmesinin gerekli olduğunu destekleyen diğer faktörler, ayrılan alanların temizlenmesindeki güçlükleri içerir. Oral hijyenin yüksek bir standartta olduğu hastalarda yapılan çalışmalarda, bukkal alandaki ayrılmaların, gingival marjinin apikal yer değişimden etkilendiği gözlenmiştir. Aynı zamanda, izole edilmiş gingival ayrılma alanlarından plağın uzaklaştırılmasının da güç olduğu gösterilmiştir.

Mukaging Cerrahi’nin Amaçları

Mukoging birleşimi geçen çeplerin eliminasyonu.

Özellikle, restoratif marjinlerin gingivaya yaklaştığı durumlarda, yeterli yapışık dişeti oluşturmak.

Kök çevrelerine teknikleriyle gingival ayrılmayı düzeltmek.

Girgival marjinde kas ataçmanlarından ve frenilumdan kaynaklanan çekilmeyi önlemek.

Sırtlarda meydana gelen deformiteleri düzeltmek.

Yeterli miktarda yapışık dişetinin bulunduğu ya da bulunmadığı durumlarda, kemik deformitelerinin düzeltilmesine ya da altta yatan alveoler proçesin girişine izin vermek.

Sığ bir vestibülü derinleştirmek.

Ortodontik tedaviye yardım etmek (Örneğin; çapraşık bir dişin düzeltilmesi ve dişetini, kaninin fasial yüzeyi üzerinde konumlandırılması).

1989 World Workshopon Clinical Periodontics”, aşağıdaki mukogingival yöntemlerin kullanılması gerektiğini öne sürmüşlerdir.

Laterale pozisyone flep.

Serbest die. Grefti.

Pedikıl flep.

Koronale pozisyone flep.

Çift papilla flebi.

Semilunar flep.

Konnektif doku Grefti.

Köprü sırtı augmentasyonu.

Apikale Yerleştirilen Flep

Apikale yerleştirilen flepler. 1954 yılında Nabers tarafından tanımlanmıştır. Daha sonraları Ariaudo ve Tyrrell (1957) ve Friedman (1962) tarafından modifıye edilmiştir. Teknikte tam kalınlık flep kaldırılır ve flep konumlandırılırken dişe göre daha apikalde kapatılır.

Apikale yerleştirilen flep: cep tabanının mukogingival birleşimin hizasında veya daha apikalde olduğu, keratinize doku kaybının istenmediği durumlarda, furkasyon problemli dişlerin tedavisinde ve kron boyunu uzatmak amacı ile uygulanır.

Teknik:

Gerekli anesteziyi takiben kenar dişetinin l mm açığından cep epitelini elimine edecek şekilde internal bevel insizyon yapılır. Çalışma alanının mezial ve distal sınırlarına iki vertikal insizyon (mukogingival birleşimi geçecek şekilde) uygulanır. Tam kalınlık flep kaldırılıp kök yüzeyi kürete edilir. Kemik konturunda düzensizlikler varsa, frezlerle veya keskilerle düzeltilerek düzgün kemik morfolojisi sağlanır. Cep epiteli uzaklaştırılarak flep daha apikalde, flep kenarı alveoler kemik kretinde veya yakınında yer alacak şekilde konumlandırılır. Flep komşu yapışık dişetine sütüre edilir. Apikale yerleştirilen fleplerde. işlemin amacını bozacak şekilde, flebin koronale çekilip, sıkı dikilmesi en sık yapılan hatadır. Flep interdental olarak da sütüre edilir ve interdental bölgeye gelecek şekilde periodontal pat konur.

Apikale yerleştirilen fleplerde, kök detoksifıkasyonu için asit veya diğer kimyasal ajanların kullanılması önerilmez. Operasyon sonrasında oluşabilecek köle hassasiyeti riskini azaltmak için flebin koronalinde kalacak kök yüzeyinde aşırı çalışmamaya dikkat edilmelidir. Problem sadece vestibülde, lingualde veya her ikisinde de olabilir. Tekniği lingualde uygulamak zordur, yerine genellikle repozisyone flep uygulanır. Çürük insidansının fazla olduğu bireylerde köle çürükleri oluşabileceğinden konturendikedir.

Tekniğin dezavantajları vardır;

Estetiğin önemli olduğu alanlarda (örneğin, üst anteriorda bazen de dudağın, alt dişleri örtmediği alt anteriorda) kötü sonuç verir.

Flep apikalde konumlandırılırken alveoler kemik kreti seviyesinde olmalıdır. Kemik açıkta bırakılınca rezorbsiyon kaçınılmazdır.

Koronale Yerleştirilen Flep

Ekspoze kök yüzeyini örtmek için daha koronalde yerleştirilen flep türüdür. Asıl amaç, geniş dişeti çekilmesi olan bölgeleri örtmek veya daha fazla dişeti çekilmesine engel olmaktır. Dişeti çekilmesinin yaygın olduğu bölgelerde (örneğin, alt çenede kanin dişler arası) uygulanır. Uygulanacak olgularda yapışık dişeti miktarı yeterli, aproksimalde kemik düzeyi belli bir seviyede olmalıdır. Dişin bütün yüzeylerinde dişeti çekilmesi varsa, dişeti aşırı derecede ince veya yapışık dişeti yeterli miktarda değilse uygulanmaz. Ayrıca horizontal kemik kaybı varlığında düşünülmemelidir.

Teknik:

Gerekli anesteziyi takiben flebin her iki tarafına yapılan vertikal insizyonlar mukogingival birleşimin altına kadar uzatılır. Cep epitelini elimine etmek için dişeti kenarından cep tabanına uzanan internal bevel insizyon yapılır. Kunt diseksiyon ile tam kalınlık flep kaldırılır. Granülasyon dokuları uzaklaştırılır ve kök yüzeyi düzleştirmesi yapılır. Flep tedavi öncesinden daha koronal seviyeye getirilerek sütüre edilir. Periodontal pat ile operasyon bölgesi kapatılır ve bir hafta sonra pat ve şilttirler alınır.

Laterale kaydırılan flep

Lateralinde yeterli verici dokunun bulunduğu, lokalize, açık kök yüzeylerinin örtülmesi için kullanılmaktadır. Lokalize dişeti çekilmelerinde, bölgenin hemen yanındaki yapışık dişetinin çekilme olan bölgeye kaydırılarak açık kök yüzeyinin örtülmesini amaçlar. Tam kalınlık flep veya yarım kalınlık flep kullanılabilir, fakat verici alanda daha hızlı iyileşme sağladığından ve özellikle kemiğin ince olduğu bölgelerde fasial kemik yüksekliğindeki kayıp riskini azalttığından yarım kalınlık flep tercih edilir. Verici bölgedeki kemik çok ince ise kesinlikle yarım kalınlık flep tercih edilmelidir. Ancak dişeti ince ise yarım kalınlık flebin uygulanması zordur ve ince plan flep canlılığını koruyamaz. Dişeti çekilmesinin dar ve komşu yapışık dişetinin geniş olduğu alanlarda uygulanır. Dişeti çekilmesi olan bölgeye komşu alanda (verici) yeterince yapışık dişeti yoksa (yapışık dişetinin dikey boyutu en az 3-4mm olmalıdır), dehissens, fenestrasyon varsa veya alveoler kemik ince ise uygulanmaz. Malpoze veya rotasyonla dişlerden sakınılmalıdır. Mevcut enflamasyon, flep operasyonundan önce mutlaka elimine edilmelidir.

Teknik:

Gerekli anestezi yapılır. Alıcı bölge hazırlanırken ekspoze köklerin etrafında dişeti kenarını veya periodontal cepleri uzaklaştıran bir insizyon yapılır. İnsizyon, kökün mezialinde ve distalinde periosta kadar uzanmalıdır. Kök etrafındaki periosta zarar vermeden yumuşak doku uzaklaştırılır, daha sonra kök yüzeyi düzleştirmesi yapılır. Verici bölgede flep hazırlamak için, hazırlanan alıcı bölgenin 1,5-2 katı genişliğinde bir mesafeden, serbest dişeti kenarından başlayan mukogingival birleşime uzanan vertikal bir insizyon yapılır.

Verici sahadan kaldırılan flep, kök yüzeyini kapamak ve kök etrafında bağ dokusu ataçmanı için geniş bir marj in sağlamak için açık kök yüzeyinden daha geniş olmalıdır. İnsizyon yapıldıktan sonra, kemik üzerinde periost bırakılarak, epitel ve ince bir bağ dokusundan oluşan flep kaldırılır. Bazen, flebin tabanında gerilim (flep hareket ettiğinde sirkülasyonu bozar) oluşturmamak için rahatlatıcı insizyon yapmak gerekebilir. Bunun için flebin distal köşesinde alveoler mukozaya oblik bir insizyon yapılır. Flep kaydırıldıktan sonra hala gerilme varsa apikaldeki oblik insizyon biraz daha uzatılır. Flep komşu dişeti ve alveoler mukozaya kesikli sürürlerle (4-0 veya 5-0 ipek) dikilir. Flebin apikale kaymasını önlemek için askı sütür kullanılabilir. Operasyon bölgesi periodontal pat ile örtülür, bir hafta sonra pat ve dikişler alınır.

Frenilum Uzaklaştırılma Teknikleri

Frenilum; dudakları ve çeneleri alveoler mukozaya ve/veya dişetine ve alttaki periosteum’a bağlayan, genellikle kas lifleriyle çevrelenmiş müköz membran ile sarılmıştır. Frenilum, ataçmanı marjinal gingivaya çok yakın olduğu zaman, problem meydana getirir. Bu durumda, frenilum, sağlıklı dişetini çekebilir ve irritanların birikmesine neden olabilir. Periodontal cebin duvarında hasar meydana getirebilir ve sertliğini bozabilir ya da tedavi sonrası iyileşmeyi engelleyebilir, dişetinin kapalı adaptasyonunu bozabilir, cep formasyonuna liderlik yapabilir ya da dişlerin doğru olarak fırçalanmasını önleyebilir.

Frenektomi ya da Frenetomi

Frenektomi ve frenetomi işlemleri, uygulama açısından farklı basamaklar içeren operasyon teknikleridir. Frenektomi, maksiller santral kesici dişler arasındaki normal olmayan diastemanın düzeltilmesini içeren durumlarda olduğu gibi, alttaki kemikte bulunan ataçmanıyla birlikte frenilumun tamamen çıkartılmasıdır. Frenetomi, frenilumun insizyonudur. Her iki yöntem de kullanılmaktadır. Fakat frenetomi (örneğin Frenilum ataçmanını; gingival marjin ve Frenilum arasında yapışık dişeti zonu oluşturabilmesi amacıyla yeniden konumlandırmak) periodontal kullanım amaçlar açısından da genellikle yeterli olmaktadır. Frenektomi ve frenetomi, genellikle diğer periodontal tedavi yöntemleri ile birlikte uygulanır. Fakat bazen ayrı operasyon teknikleri olarak da uygulanılırlar.

Frenilum problemleri sıklıkla maksiller ve mandibular santral kesici dişler arasında, fasial yüzde, kanin ve premolar alanlarda meydana gelir. Daha az sıklıkla mandibula’nın lingual yüzlerinde meydana gelir.

Teknik: Eğer vestibül yeterince derinse, operasyon frenilum ile sınırlı kalır, fakat sıklıkla yeniden konumlandırılmış olan frenilum’a yer açabilmek amacıyla vestibülün de derinleştirilmesi gerekmektedir. Bu yöntem aşağıdaki olayları içerir:

Operasyon alanına anestezi yapıldıktan sonra, frenilum, vestibül derinliğine sokulan bir hemostat ile tutulur.

Hemostatın üst yüzeyi boyunca, uç kısmın ilerisine kadar uzanan bir insizyon yapılır.

Hemostatın alt yüzeyinde de benzer bir insizyon yapılır.

Frenilumun üçgen şeklindeki rezeksiyonu hemostat ile çıkartılır. Bu olay, alttaki fırça benzeri fibröz ataçmanı kemiğin etkisine açık bıkarı.

Lifleri ayıran ve kemiği keskin olmayan parçalara ayıran horizontal bir insizyon yapılır.

Eğer gerekirse, insizyonlar lateral olarak uzatılabilir ve labial mukoza apikal periosteuma sütürlenir. Bazen, alan serbest d.e. grefti ile kapatılabilir.

Operasyon alanı temizlenir ve kanama durana kadar spanç ile kapatılır.

Operasyon alanı kuru folyo ile kapatılır ve periodontal paket uygulanır.

Paket 2 hafta sonra uzaklaştırılır ve gerekli ise yeniden uygulanır. Yeni pozisyonun da sabitlenmiş freniluma sahip sağlıklı mukozanın formasyonu için genellikle bir ay gerekmektedir.

Lingual yüzde yüksek frenilum ataçmanlarına genellikle rastlanmaz. Ağız tabanındaki yapıları içermeyen bu bozuklukları düzeltmek için, istenilen seviyeye ulaşılana dek, yaklaşık olarak ataçmanın 2 mm.’si, haftalık aralıklarla periodontal bıçakla, mukozadan ayrılır. Operasyon alanı, tedavi arasındaki aralıklar sırasında periodontal paket ile kapatılır.

OSTEOPLASTİ

Kemik defektlerini düzeltmek amacıyla uygulanan yöntemler iki gruba ayrılır: Osteoktomi ve Osteoplasti. Osteoplasti; dişi destekleyen kemiği kaldırmadan, kemiği yeniden şekillendirmeyi amaçlar. Osteoplasti sonrası iyileşme: Osteoplasti (Bukkal kemiği inceltme işlemi, elmas frezler kullanılarak uygulanır ve cerrahi tekniğin her parçasını içerir. Osteoplasti, sonradan yeni kemik ile şekillendirilen kemik yüksekliğinin redüksiyonu ile birlikte kemikte nekroze alanların oluşmasıyla sonuçlanır. Böylece, alveol tepesinin son şekli, cerrahi şekillendirmeden daha fazla miktarda oluşan kemik oluşumu ile tespit edilir. Bu durum, radiküler kemiğin aşırı inceldiği vakaları içermeyen kemiğin şekillendirilmesinde söz konusu değildir. Kemik tamiri kret tepesine 3-4 haftada ulaşır.

Hem radiküler kemikte hem de interdental kemik alanlarında iyileşmenin başlangıç aşamasında, kemik kaybı meydana gelir. Fakat, kemik kaybı olan interdental alanlarda, iyileşmenin ileri basamaklarında, hiçbir kemik kaybı olmadan hasarın tümü tamir edilir. Radiküler kemikte ise, ince olan ve kemik tarafından desteklenmeyen alanlarda, kemik tamiri, kısmen marjinal kemik kaybı ile sonuçlanır.

Kemik Rezeksiyonu:

Osteoplasti, fizyolojik kontürlerin geliştirilmesi amacıyla dişin desteklenmediği kemiğin çıkartılmasıdır. Genellikle, kemiğin desteklediği diş kaybedilmeden, büyük miktarda kemik çıkartılabilir.

Kemik Rezeksiyonunun Endikasyonları:

Rezektif kemik cerrahisi sınırlı endikasyonlara sahiptir. Osteoplasti / ostektomi’nin bu endikasyonlar dahilinde uygulanması, uzun dönem dişi yerinde tutacak olan diş desteğinin kaybolmasına neden olur. Aşağıdaki durumlarda kemik rezeksiyonu endikedir:

Sığ (yüzeyel) kemikiçi defektler (1-2 mm. derinliğinde).

Tip I. ve izole tip II. furkasyon problemleri.

Torus, eksositoz ve çıkıntıları düzleştirme.

Kök rezeksiyonu ile birlikte kemiğin konturlarının düzeltilmesi.

Konservatif yeni ataçman fleplerinin ve yeniden yerleştirilmiş flep yöntemlerinin primer kapanışını sağlamak.

Kemik Rezeksiyonunun Kontrendikasyonları

Aşağıdaki durumlarda, kemik rezeksiyonu kontrendikedir.

Estekik: Maksiler anterior bölgelerden kemik çıkartılması, genellikle pek çok hasta tarafından kabul edilemez bir estetik görünümün elde edilmesiyle sonuçlanır.

İzole Derin Defekt: Kemiğin desteklediği çok fazla diş konturlerin elde edilebilmesi amacıyla komşu dişten destek alarak çıkartılmak zorunda olabilir.

İleri Periodontitis: Bu hastaların dişleri zaten tehlikeli bir pozisyondadır. Kemiği destekleyen dişin çıkartılması kontrendikedir.

Lokal Anatomik Faktörler: Yukarı çıkan ramus, eksternal oblik köprü, maksiller sinus ve düzleşmiş damak, bu faktörlerin bir kısmıdır. Bu faktörler fizyolojik konturların başarısını sınırlandırırlar.

Yüksek Çürük İndeksi: Yüksek çürük indeksine sahip hastalardaki kök yüzeylerinin ekpojürü ile sonuçlanan bazı yöntemlerde kontrendike olmayabilir.

Sistemik Durumlar: Rezektif kemik cerrahisini engelleyecek olan sağlık problemleri periodontal cerrahi yöntemlerinin başarısını sınırlandırabilir.

Kemik Rezeksiyon Tekniği

Lokal anestezinin uygulanmasından sonra, mukoperiosteal (tam kalınlık) flep açılır. cep eliminasyon cerrahisi ve kemik rezeksiyonu gerçekleştirildiğ izaman, apikale pozisyone flep tekniği en uygun olan yöntemdir. Flep, operasyon alanı net bir şekilde göstermelidir ve kemik defektlerinde başarılı olmalıdır. Bütün granulasyon dokusu keskin küretler ve diğer uygun aletler kullanılarak çıkartılır. Tüm kalkulus dişlerden uzaklaştırılmalıdır ve kökler düzleştirilmelidir.

Kemik rezeksiyonundaki ilk basamak, alveoler yuvayı inceltmektir. Kemiğin fasial ve lingual yüzeyleri, kemik defektlerinin meydana geldiği interproksimal alanlarda, rampa etkisi oluşturmak ve dişlerin fasial ve lingual yüzeyleri boyunca kemiği inceltmek amacıyla indirgenir. Kemik konturlerini düzeltme işlemi genellikle büyük rond frezlerle yapılır (No. 6 ya da 8). Bu işlem sırasında frez, steril fizyolojik saline ya da steril su ile soğutulur.

İkinci basamak; koronal köprüleri çıkartarak interproksimal defektleri düzleştirmektir. Bu basamak genellikle dönen aletler ile de yapılır. Bu noktada, kemik hacminin büyük bir kısmı zaten çıkartılmış olabilir, fakat bunların hiçbiri dişi destekleyen kemik değildir. Nadiren, dişlerin fasial ve lingual yüzeylerindeki kemiğe apikal olarak yerleşim gösteren interproksimal kemiğin var olduğu bir durum da belirtilmiştir.

Üçüncü basamakta da, bu fasial ve lingual kemik, iyileşmesi beklenen diş etine benzer bir şekilde fizyolojik kontur oluşturabilmek için keski ile çıkartılır. Ters etkili bir keski, dişin distal kenar açılarındaki kemiği çıkartmak için uygundur.

Sonra, mukoperiosteal flep; kemiği kaplamak v edişi kemiğin yaklaşık olarak 1 mm. koronaline temas ettirmek için konumlandırılır ve sütürlenir.

Kemiğin Rezeksiyonunun Avantajları

Öngörülebilirlik: Cerrahi işlem sırasında fizyolojik konturların elde edilmesi ile, öngörülemeyen miktarda kemik birikimi ya da yeni ataçman oluşumuna bağlı kalmadan yöntemin giderleri terapist tarafından bilinir.

Minimal Bekleme Süresi: İstenen bir iyileşme periyodunun ardından (8’den 12 haftaya kadar), gingival kontürler en iyi durumlarındadırlar ve restoratif yöntemler tamamlanabilir.

Plak Kontrolü: Periodontal paketin eliminasyonu ya da indirgenmesi ile minimum hal alması, periodontal paket içinde bulunan yüzeylerin temizliğinde hasta başarılı olur. Başarının geliştirilmesi, hastanın periodontal sağlığı devam ettirebilmek amacıyla dentogingival alanları başarılı olarak temizlemesini sağlar.

Kemik Rezeksiyonuun Dezavantajları

Ataçman Kaybı: İstenen sonucun elde edilmesi için kemik ataçmanı çıkartılır. Ataçman kaybı, lingual bir yaklaşım ile ya da modifiye bir teknik ile azaltılabilir.

Estetik: Ek klinik kron uzunluğu, normal bir dişeti pozisyonuna sahip bir dişten daha az istenen bir durumdur. Primer olarak estetiğin önemli olduğu alanlarda rezektif teknikler kullanılmamalıdır.

GİNGİVEKTOMİ

Bilindiği üzere periodontal tedavi planlamasında sırasıyla başlangıç tedavisi cerrahi tedavi fazı, protetik tedavi fazı ve idame fazı uygulamaktadır.

Başlangıç tedavisinde ağrı ve akut semptomların giderilmesi, dişetindeki enflamasyonun azaltılması, kaba ve düzensiz yapıların ortadan kaldırılması, kanamanın azaltılması sağlandıktan sonra operasyon fazına hazırlık tamamlanmış olur. Uygulanan cerrahi faz aşamalarından biri olan gingivektomi dişetinin eksizyonu anlamına gelir. Diş yüzeyini örten hastalıklı cep duvarının eksizyonu ile kök yüzeyi düzleştirmesi ve eklentilerin kaldırılması amacıyla gereken görüş sahası ve ulaşılabilirlik sağlanmış olur. Hastalıklı dişeti dokusunun ve lokal irrite edici ajanların uzaklaştırılması yoluyla fizyolojik dişeti konturunun restorasyonu ve dişetinin iyileştirilebilmesi gayesiyle uygulanmaktadır.

Gingivektomi endikasyonları açısından çeşitlilik arz etmektedir. Kemik cerrahisine gerek duyulmadığı ve protetik olarak da düzeltilme ihtimali düşük olan dişetinin fibröz olduğu kemiküstü ceplerin eliminasyonunda uygulanabilmektedir. Bu işlemde kemik kaybının horizontal ve homojen olması gerekmektedir. Yine kemiküstü lokalizasyonu olan periodontal apselerin tedavisinde de gingivektomi uygulana bilmektedir. Dişeti büyümelerinin tedavisinde de gingivektomiye başvurulmaktadır.

Transplantasyon hastalarında, rheumatoid artritte, sedef hastalığında, tip II diabette ve multiple sklerosis gibi hastalıklarda immünsupresif olarak kullanılan cyclosporine – A, epilepsi tedavisinde kullanılan Phenytoin, anjinopectoris ve hipertansiyonda yaygın olarak kullanılan kalsiyum kanal blokörleri (Nifedipine, diltiazem, verapomil vb.) ve herediter gingival hiperplazilerde ortaya çıkan Fibrotik dişeti büyümelerinde kullanılmaktadır. Ayrıca yetersiz kron boyuna sahip dişlerde protetik amaçla kron boyunu yükseltmek için de gingivektomiye başvurulabilmektedir. I. sınıf furka sorunlarında, yani nabers sondaları ile horizon tel 2 mm. ilerleniyor, ancak furka çatısına ulaşmadığı durumda.

Kemikiçi defektlerin (özellikle vertikal defektler) tedavisi gerektiğ idurumlarda, cebin tabanının mukogingival birleşime denk düşmesi veya daha apikalde lokalize olması, cebin yumuşak doku duvarının tamamıyla alveol mukozasından oluşması (keratinize dişetinin yetersiz olduğu durumlarda ise dişeti kenarının alveol mukozasından oluşmasına neden olunabilir). Bölgede frenulum, kas ataçmanı bulunuyorsa ve estetik açıdan risk söz konusu ise gingivektomi tercih edilmemelidir.

Teknik:

Gingivektomi operasyonu uygulanacak bölgeye gerekli lokal anestezi yapılır. Özel olarak tasarlanmış preselerle cep tabanına ulaşılır, üst sınırı tespit edilir. Dişeti üzerinde kanama odakları olarak en distaldeki dişin distalinden başlanarak anteriora doğru işaretlenir. Saptanan kanama odaklarının yaklaşık 1-2 mm apikalinden, dişin kökü ve gingivektomi bıçağı arasında 450 açı olacak şekilde insizyon yapılır.

İnterproksimal dokuyu çıkartmak için interdental, dar ağızlı bıçaklar (orban bıçağı) kullanılır. Bu bıçaklarla fasial ve lingual horizontal eksizyonlar da güçlendirilmektedri. Eksizyon hattındaki dişeti dokusu küretlerle elimine edilir. Kök düzleştirmesi yapılır, irrite edici eklentiler kaldırılır ve uygun irrigasyon solüsyonuyla temizlenir. Yara yüzeyinin düzgün olması iyileşmeyi hızlandırması açısından önemlidir. Bu suretle makas veya doku pensleri kullanılarak doku parçaları giderilir. Mümkün olduğunca düzgün bir yara yüzeyi elde edilir. İlgili bölge serum fizyolojik ile yıkanır ve kanamayı durdurmak için serum fizyolojik ile ıslatılmış gazlı bez tamponlarıyla 2-3 dakika süreyle basınç uygulanır.

GİNGİVOPLASTİ

Gingivoplasti, gingivektomi operasyonu sonrasında kaybedilen fizyolojik konturların ve anatomik şeklin elden geldiğince yerine konması işlemidir. Dişeti konturunun, periodontal hastalığın tekrarlanmasını engelleyecek şekilde düzeltilmesi ile plak kontrolü ve estetiğin sağlanması amaçlanmaktadır. Genellikle fibrotik dişeti dokularında uygulanmaktadır.

Önemle üzerinde durulması gereken konu şudur ki; her gingivektomi operasyonu sonrası bir gingivoplasti aşaması söz konusu iken, her gingivoplasti bir gingivektomi operasyonu sonrasında yapılmaz. Buna çarpıcı bir örnek teşkil eden, ANUG sonrası meydana gelen interdental papillerdeki kreter şeklindeki deformiteler gingivoplasti ile düzeltilmekte ve böylece estetik sağlanmaktadır. Yani gingivoplasti bir estetik amaç taşırken gingivektomi de enflamasyonlu sahanın debride edilmesi amaçlanır. ANUG’da cep olmaması nedeniyle gingivektomi operasyonuna gerek duyulmamaktadır. Ancak bozulan estetiğin yerine konması için gingivoplasti operasyonu uygundur.

Teknik:

Dişeti kenarı ve interdental papilin, interdental oluklar oluşturarak eğimlendirilmesi sağlanır. Bu amaçla gingivektomi ve interdental bıçaklar kullanılır. Temel konturlar oluşturulacak şekilde doku eksizyonu yapılır. İnterdental bıçaklarla istenmeyen doku çıkartılır ve dişetine son şekli verilir.

Yara İyileşmesi

Gingivektomi ve gingivoplasti operasyonlarından hemen sonra, yara yüzeyinin derin dokularında damarların dilatasyonu, lökositlerin proliferasyonu sonucunda akut enflamatuar bir reaksiyon gerçekleşir. Yara yüzeyinde kan pıhtısı oluşmaya başlar. Operasyondan takriben 2 gün sonra, kan pıhtısında üç ayrı tabaka meydana gelir. Dıştan içe doğru sırasıyla; nekrotik, fibrinöz ve lökositten zengin tabakalardır. 4 gün sonra, altında epitel gelişen kan pıhtısının nekrotik yüzeyi dökülmeye başlar ve epitel hücreleri yüzeyi kaplamak üzere ilerler. 8. günde yara yüzeyinin büyük bir kısmı, 14. günde tamamı epitelize olur. Elektron mikroskobik incelemede, operasyondan sonraki 12. ve 14. günlerde lamina densa, lamina lucida ve hemidesmozonlarla yen ibirleşim epitelinin oluştuğu gözlenir. İyileşme, kan pıhtısının fibrinöz tabakasının altına fibroblast ve kapillerlerin prolifere olmasıyla ilerler.

Kalın ve yoğun kan pıhtıda iyileşmenin gecikmesi ve bakteriyel aktivitenin daha fazla olmasından dolayı yara yüzeyi periodontal pat ile, kan pıhtı kalınlığı kontrol edilecek şekilde örtülür. Pat 1 hafta sonra çıkartılarak ilgili dişlere polisaj yapılır. Periodontal patın önemi: Yarayı dış etkenlerden korur, pıhtı kalınlığını azaltır. Hastanın operasyon sonrası rahatsızlığını azaltır. Öjenollü patlar allerjik etkili olabilirler, yara iyileşmesini geciktirebilirler.

Gingivektomi Seti

KAYNAKLAR

HALL, B. Walter, Decision Making in Periodontology, San francisco, California.

The Periodontic Syllabus.

Periodontal Therapy (Volume I).

Periodontal Surgery.

ATAOĞLU, Tamer – GÜRSEL, Mihtikar, Periodontoloji.

T.C.

SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ

DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ

PERİODONTOLOJİ’DE

ESTETİK

DANIŞMAN

Doç. Dr. Yeşim BOZKURT

HAZIRLAYAN

Canan YAŞBALA

Ceyda UYSAL

Hakan ŞAHİNTÜRK

ISPARTA – 2002

12 Temmuz 2007

1.giriş

1.GİRİŞ

Probiyotikler, bağırsaklarda mikrobiyel dengeyi olumlu yönde arttırıcı etkide bulunan, canlı mikrobiyel besin kaynaklarıdır.

Sağlıklı bir insan vücudunda probiyotik mikroorganizmalar belli oranlarda bulunmaktadır. Probiyotik mikroorganizma florası, vücudun mukoz membranlarında ve sindirim bölgelerinde kolonize olan ve genel olarak “acidophilus” olarak bilinen bakterilerdir. Bu bakteriler bağırsak duvarı yüzeyine yapışma ve burada gelişme özelliğine sahiptirler. Yapışma mekanizması henüz tam olarak açıklanmamıştır. KLEEMAN ve KLEAN HAMMER (1982) tarafından yapılan bir çalışmada incelenen tüm Lactobacillus acidophilus suşluların insan bağırsak sistemi epitel hücrelerine yapışabildiği ve bunun kalsiyum iyonları varlığında gerçekleştirdiği belirtilmiştir. OP DEN CAMP ve ark.(1985); Bifidobacterium subsp. Pennsylvanicum’un lipoteikoik asidinin bu bakterinin insan epitel hücrelerine yapışmasında önemli rol oynadığını saptamışlardır.

Lb. acidophilus ve Bifidobacter ile üretilen ürünlerin düzenli olarak tüketilmesi ile bu bakterilerin bağırsak sistemine tutunması sağlanmaktadır. Böylece gerekli besin maddelerinin (örneğin laktoz gibi) kullanımı arttırılmaktadır.

2. PROBİYOTİK NEDİR

2.1. Probiyotik Tanımı

Ağız yoluyla alınan, bağırsaklara yerleşerek insan sağlığına olumlu katkıda bulunan organizmalara “probiyotik” denir (Özçelik, 1998).

Probiyotik kelimesi Yunanca’da yaşam için olan anlamına gelmektedir ve il kez 1965 yılında Lilly ve Stillwell tarafından, bir protozoa tarafından sentezlenen ve bir diğer protozoanın gelişimini teşvik eden bir maddeyi tanımlamak için kullanılmıştır. Ardından, mikroorganizma gelişimini teşvik eden bir doku okstraktının tanımlanmasında da aynı terim kullanılmıştır (Özer ve Akalın, 2000).

Probiyotik kelimesi, bugün kullanıldığı anlamı ile ilk kez 1974 yılında Parker tarafından kullanılmış, Dr. R. Fuller ve Dr. C. B. Cole tarafından “Bağırsaklarda mikrobiyel dengeyi olumlu yönde arttırıcı etkileri olan canlı besin kaynağı” olarak tanımlamıştır (toklu,1999). 1989 yılında Fuller probiyotikleri yeniden “kunakçının intestinal mikroflorasının gelişimini teşvik eden canlı mikrobiyel katkı maddeleri” olarak tanımlanmıştır. Bu tanımda güçlü bir probiyotik etki için canlı hücre varlığının önemi özellikle vurgulanmaktadır. Huisin’t Veld ve Havenaar, bu tanımı genişletmişler ve probiyotik ürünlerin canlı mikroorganizma içermesi gerektiğini ve tüketilmeleri sonucunda ağızda, gastüregenital kanallarda, üst solunum kanallarında ya da üregenital kanallarda yararlı etkiler yapmak yolu ile konakçının sağlığında iyileşmeye neden olduklarını ifade etmişlerdir. Bu araştırıcılar probiyotikleri insan ya da hayvan tarafından alınan canlı tek ya da karışım mikroorganizma kültürleri olarak tanımlamaktadırlar (Özer ve Akalın, 2000).

2.2. Probiyotikler Olarak Kullanılan Mikroorganizmalar

Probiyotikler esas olarak laktik asit bakterileridir. Yoğurt yapımında kullanılan mikroorganizmalar. (Lactobacillus bulgaricus ve Streptococcus thermuphilus ) dışında tüm laktik asit bakterileri bağırsak flurası elemanlarıdır. Bir probiyotik ürün bu mikroorganizmalardan birini ya da birkaçını içerebilir. İçerdiği mikroorganizma sayısı arttıkça probiyotiğin kullanım alanı genişlemektedir. Probiyotik olarak kullanılan mikroorganizmalar Tablo.2.1’de verilmiştir (Yılsay ve Kurdal, 2000)

Tablo.2.1 Probiyotik Olarak Kullanılan Mikroorganizmalar

Lactobacillus türleri

Lactobacillus bulgaricus, Lactobacillus cellebiosus

Lactobacillus delbrueckii, Lactobacillus lactis

Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus reuteri

Lactobacillus brevis, Lactobacillus casei

Lactobacillus curvatus, Lactobacillus fermentum

Lactobacillus plantarum, Lactobacillus johnsonii

Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus helveticus

Lactobacillus salivarius, Lactobacillus gasseri

Bifidobacterium türleri

Bifidobacterium adolescentis, Bifidobacterium bifidum

Bifidobacterium breve, Bifidobacterium infantis

Bifidobacterium longum, Bifidobacterium thermophilum

Bacillus türleri

Bacillus subtilis, Bacillus pumilus, Bacillus lentus

Bacillus licheniformis, Bacillus coagulans

Pediococcus türleri

Pediococcus cerevisiae, Pediococcus acidilactici

Pediococcus pentosaceus

Streptococcus türleri

Streptococcus cremoris, Streptococcus thermophilus

Streptococcus intermedius, Streptococcus lactics

Streptococcus diacetilactis

Bacteriodes türleri

Bacteriodes capillus, Bacteriodes suis

Bacteriodes ruminicola, Bacteriodes amylophilus

Propionibacterium türleri

Propionibacterium shermanii,

Propionibacterium freudenreichii

Leuconostoc türleri

Leuconostoc mesenteroides

Küfler

Aspergillus niger, Aspergillus oryzae

Mayalar

Saccharomyces cerevisiae, Candida torulopsis

2.3. Probiyotik Mikroorganizmaların Morfolojisi

Probiyotik bakteriler gram pozitif, sporsuz, çomakcık şeklindedir (Özbaş, 1993). Probiyotik bakterilerden Lb. acidophilus , gram pozitif, uçları yuvarlak, 0,6 – 0,9 ile 1,5 – 6,0 mm uzunluğunda, çabuk şekilli, anaerob ya da fakürtatif anaerob, hareketsiz, kataloz negatif bir bakteridir. Mikroskopta tek ya da kısa zincirler şeklinde görülmektedir. Kolonileri genellikle R tipindedir ve karakteristik bir pigmentleri yoktur.

Lb. acidophilus , homofermentatif bir bakteri olup sütte 900,3 – 1,9 oranında DL laktik asit üretibilmektedir. Arjininden amonyak üretmezler. Amigdalin, sellobiyoz, fruktoz, laktoz, salisin, glukoz, galaktoz, mamoz, trehaloz, sukroz, esculin ve maltozu fremente edebilmektedir. Mannitolü kullanamazlar. Gelişebildikleri sıcaklık aracılığı 35 – 38 ºC, optimumu 37ºC’dir. Optimum pH aralığı 5,5 – 6,0 ‘dır (Kaptan, 2000)

Bifidobakter türlerin morfolojik ve fizyolojik özellikleri bir dereceye kadar farklılık gösterirse de, hepsi hareketsiz, sporlanmayan, kataliz-negatif, bazen bifid ama genellikle çubuk şeklinde Gram (+) bakterilerdir. Glukozu, kendilerine has bir yolla asetat ve laktata fermente etmeleri açısından heterofermantatiftirler. Bu yüzden, bu özel mekanizmanın bir enzimi, fruktoz -6- fosfat fosfoketolaz (F6PKK), rutin olarak bifidobakterlerin diğer mikroorganizmalardan ayırt edilmesinde kullanılır.

Bifidobakter’ler anaerobik olarak kabul edilmelerine rağmen oksijene karşı toleransları açısından oldukça değişkendirler. Bir kısmı obligant anaerobken bazıları ise CO2 varlığında oksijeni tolere edebilmektedir(Özbaş, 1993) terler için optimum büyüme sıcaklığı ve pH değerlerisırasıyla 37 – 43 ºC ve 6,5 – 7, 0 pH arasındadır. Nadiren 25- 28 ºC ve 43 – 45ºC aralıklarında da büyüyebilirler. Ortam pH’sının 4,5 – 5,0’den düşük olduğu ve 8,0 – 8,52den yüksek olduğu durumlarda çok az büyüme gösterirler ya da hiç büyümezler (Kaptan, 2000).

2.4. Probiyotik Mikroorganizmalarda Aranan Özellikler

Probiyotik bakteriler ; Lactobacillus, Streptococcus, Bifidobacterium, Bacillus gibi cinsler içerisinde yer alan, bağırsaklarda canlılığını koruyabilen, insan sağlığına faydalı bakterilerdir. Bu bakteriler bağırsak yüzeyine tutunarak enterik enfeksiyon riskini azaltırlar ve metabolizmaya yardımcı olurlar. Bazı toksik gıda bileşenlerini parçalayarak ve istenmeyen mikroorganizmaların zararlı metabolitler oluşturmalarını önleyerek sağlıklı bir yaşamın devamını mümkün kılarlar. Ayrıca, bu bakterilerin laktoz hidrolozi, serum kolestrol düzeyinin azaltılması, kolon kanserinin önlenmesi, bağışıklık sisteminin uyarılması gibi birçok faydaları vardır. Fonksiyonel gıda kavramı çerçevesinde, gıda teknolojisi uzmanlarının besleyici özelliği arttırılmış probiyotik ürünlerinin üretilmesine yönelik çalışmaları artmaktadır (Erkmen, 2000). Bütün bu araştırmalar çerçevesinde probiyotik olarak kullanılan mikroorganizmalarda arana özellikler şunlardır.

Güvenilir olmalıdır, kullanıldığı insan ve hayvanda yan etki oluşturmamalıdır.

Normal insan bağırsağı kökenli olmalı

Stabil olmalıdır, düşük pH ve safra tuzları gibi olumsuz çevre koşullarından etkilenmeden bağırsakta metabolize olmalıdır.

Bağırsak hücrelerine tutunabilmeli ve kolonize olabilmelidir.

Karsiojenik ve patojenik bakterilere antagonist etkili olmalıdır.

Antimikrobiyal maddeler üretmelidir.

Konakta hastalıklara direnç artışı gibi yararlı etkiler oluşturma yeteneğinde olmalıdır.

Antibiyotiklere dirençli olmalıdır. Antibiyotiğe bağlı (diyare) ortaya çıkan hastalıklarda bağırsak florasını düzeltmek amacı ile kullanabileceğinden, bağırsaktaki antibiyotiklerden etkilenmemelidir.

Minimum etki dozları bilinmediğinden, canlı hücrelerde büyük miktarda bulunabilmelidir.

Üretim ve depolama sırasında canlılığını ve aktivitelerini koruyabilmelidir.

Ayrıca, probiyotik bakterilerin kesinlikle patojenler ile kontamine olmaması ve patojenik özelliğe sahip olmaması gerekmektedir (Yılsay ve Kurdal, 2000)

2.5. Probiyotik Mikroorganizmaların Etki Mekanizmaları

Probiyotikler insan ve hayvanların bağırsak sisteminin mikrobiyal dengesini iyileştirerek yararlı etkiler göstermektedir. Bu mikroorganizmalar, büyük bir grup olan bağırsak sistemi florası ile rekabet etmek zorundadır. Bu sistemde bulunan mikrobiyal flora üzerine bir etki yapabilmek için mikroorganizmalar belli bir metabolizmaya sahip olmalıdır. Probiyotiklerin etki mekanizmaları için özellikle üç mekanizma önerilmektedir.

1) Patojen ve zararlı bakterilerin sayılarını azaltmak

Antimikrobiyal bileşikler üretmeleri

Besin elementleri için rekabet etmeleri

Kolonizasyon bölgeleri için rekabet etmeleri

2) Mikrobiyal metobolizmayı (enzimatik aktiviteyi) değiştirmek

Sindirim sistemini teşvik eden enzimlerin üretimi (örneğin laktoz)

Amonyak, amin veya toksik enzimlerin üretiminin azalması

Bağırsak duvarının fonksiyonlarının iyileştirmesi

3) Bağışıklık sistemini iyileştirmek

Antikor düzeyinin artması

Makrofaj aktivitenin artması (Yıldırım ve Yıldırım, 2000)

2.6 Prebiyotiklerin Prebiyotiklerdeki Yeri

Bağırsak mikroflrosanın bileşim ve aktivite ve aktivitesindeki olumsuz değişmeleri minimum düzeye indirmek ve bunun bireye olan etkilerini sınırlamak için geliştirilen diyetetik yöntemler içinde öncelikle periyotiklerin kullanılması yanında, özellikle son yıllarda bu mikroorganizmaların gelişmesini teşvik etmek amacıyla prebiyotikler kullanılmaktadır (Akalın, Gönç ve Senderya, 2000).

Prebiyotikler bağırsaklardaki belli bakterilerin gelişimi ve aktivitelerini teşvik ederek bireyin sağlığına yararı dokunan ve sindirilemeyen gıda ingradiyenleri olarak tanımlanmaktadır. Prebiyotiklerin etkili olabilmesi için, sindirim sisteminin üst kısımlarında hidrolize ve absorbe olmaması, kalın bağırsağa geçerek orada bağırsak bakterileri tarafından kullanılabilmesi gerekir (Akalın, Gönç ve Senderya, 2000).

Belirtilen kriterleri taşıyan en uygun prebiyotikler oligosakkaritlerdir. Oligosakkaritler bağırsak sisteminde bir veya sınırlı sayıda ki bakterilerin gelişimi veya aktivitesini teşvik ederek, insan veya hayvan sağlığını olumlu yönde etkiyen gıda ingrediyentleridir. Bir gıda ingrediyentinin prebiyotik olarak adlandırılması için ;

Bağırsak sisteminin üst kısmında hidrolize ve absorbe olmaması,

Bağırsakta bulunan yararlı bakterilerin bir veya sınırlı sayıdakiler tarafından kullanılabilmeli,

Sağlığı iyileştirici yönde bağırsak florasını değiştirebilmeli, ve

İnsan ve hayvan sağlığını olumlu yönde etkilemelidir (Yıldırım ve Yıldırım, 2000)

3. PROBİYOTİK MİKROORGANİZMALARIN TERAPÖTİK ETKİLERİ

3.1. Bağırsak Sistemi Üzerindeki Etkileri

İnsan ve hayvan bağırsak sisteminde bulunan bakteriler bağırsak bakterileri olarak bilinmekte ve hepsi birlikte bağırsak florasını oluşturmaktadır. İnsan bağırsak sisteminde 100’den fazla türün ve 1014‘den fazla yararlı ve zararlı bakterileri bulunmaktadır (Yıldırım ve Yıldırım, 2000). Ancak sindirim sistemi boyunca mikroorganizmaların dağılımı gerek sayı, gerekse tür açısından homojen değildir. Bu mikroflora, yaşa ve diğer birçok faktörlere bağlı olarak da farklılıklar göstermektedir (Karahisar, 1999). Anne karnında bebeğin hazım organları sterildir. Yavru dünyaya gelir gelmez hazım organlarına mikroorganizmalar yerleşmeye başlar (Yaygın, 1999). İnsanlarda bifidobakteriler doğumdan sonra 3 – 4 gün içinde görünmeye başlamakta ve 5. günde bağırsak mikflorasınada baskın bir duruma geçmektedir (Karahisar, 1999).

Bağırsak florasını oluşturan bakteriler denge halindedirler. Yiyeceklere alınan saprofit ve patojen bakteriler bağırsağa kadar gelip bu dengeyi bozamazlar. Yiyeceklerle alınan bakterilerin büyük çoğunluğu midedeki HCı asidinin etkisi ile ölürler. Şayet bunlardan bazıları oniki parmak bağırsağına gelmiş ise, burada desoksikolit asit tarafından yok edilir. Çünkü desoksikololit asit kuvvetli bakterisit etkiye sahiptir. Bu asit kolit asidin bakteriler tarafından indirgenmesi ile meydana gelmiştir. Yapılan çalışmalar, desoksikolit asidin süt emen yavruların bağırsağında bulunmadığını, yavru sütten kesildikten sonra meydana geldiğini göstermiştir (Yaygın, 1999).

Sağlıklı bireylerin bağırsak sistemindeki bakteriler arasında belirli bir denge mevcuttur. Fizyolojik bakteriler metabolizmada gelişerek ortamdaki bu dengenin korunmasını sağlarlar (Karahisar, 1999). Probiyotik bakterilerin bağırsak yüzeyine tutunarak istenmeyen bakterilerin tutunmasını engellemeleri ve ürettikleri antimikrobiyal maddelerle (asitler, bakteriyosinler, reuterin gibi ) çoğalmalarını kontrol altına alırlar (Erkmen, 2000).

Yenen gıdanın kalitesi, gıdanın düzenli olarak alınıp alınmaması ve sindirim sisteminin hareketliliğini gibi faktörler kabızlığı veya ishali etkilemektedir. Bifido bakteriler tarafından üretilen organik asitlerin bağırsak peristalsisini teşvik ettiği ve normal bağırsak hareketine yardımcı olduğu sanılmaktadır (Yıldırım ve Yıldırım, 2000). Bifidobakteriler ishal ve kabızlıkla ilgili bir takım iç hastalıklara ve dolaşım sistemi bozukluklarına neden olabilen fenoller, amonyak, steroidler, bakteriyel toksinlerin üretimini kısıtlar (Kaptan, 2000).

Staphylococlar, E-coli ve virüsler gibi patojen organizmlerin neden olduğu veya gıdalara bağlı diyare genellikle yoğurt ya da asidofilluslu süt kullanılarak tedavi edilir.

Çocuklara yaz diyaresinin tedavisinde % 0,3 kalsiyum karbonat içeren yoğurt yda kullanılarak olumlu sonuçlar alınabilmektedir.

Banetti (1978), diyare tedavisi için aşağıdaki formülü tavsiye etmektedir :

Yağsız sütten hazırlanmış bir kısım yoğurt

Bir kısım kaynatılmış su

1-2 limon suyu

Diğer taraftan kötü beslenme sonucu olarak meydana gelen diyare rahatsızlıkları, yağsız sütle veya yağsız sütten hazırlana yoğurtla yada yayıkaltı (tereyağ teknolojisi artığı) ile beslenmeyle tedavi edilebilir. Burada yağsız süt kullanılasının nedeni ; yağın sindirilmesi için zorunlu olan pankreas lipazanın vücutta protein eksikliğinden dolayı önemli ölçüde azalmış olmasındandır.

Kwashiorkor’dan etkilenen 33 hastada diyare tedavisinde ve Staphylococların neden olduğu kalın bağırsak iltihabını önlemede yoğurt kullanımı, bu ürünün besleyici değeri ve koruyucu özelliği dolayısıyla başarılı bulunmuştur (Gönç, Akçiçek ve Enfiyeci, 1990).

Diğer taraftan acidophilus’lu sütün kronik kabızlığı etkileyerek bağırsak transport yeteneğini arttırdığı bildirilmektedir. Yaşlı ve yatalak hastalarda alt karın kaslarının zayıflığı çok ciddi sorunlara yol açabilmekte ve tedavi olarak müshil uygulaması da bağırsakların elzem elektroitleri de içerecek şekilde tamamen boşalmasına neden olmaktadır. Kabızlık çeken yaşları 54-92 arasında değişen kadın ve erkek müshil kullanımı gereksiniminin azaldığı gözlenmiştir (Nahaısı, 1986). Lb. acidophilus ‘un bağırsak mukozasındaki mikrobiyal denge ve etkileşimi olumlu yönde etkilediği bildirilmektedir. Aynı zamanda fazla miktarda canlı Bifidobakter ve laktik asit bakterilerini içeren fermente süt ürünleri ile beslenen hayvanlarda immünolojik reaksiyonların geliştiği gözlenmiştir (Klupsch, 1985)(Özbaş, 1993).

Lb. acidophilus (La-5), Bifidobakterium bifidum (Bb-12), Stertococcus thermophilus ve Lactobacillus delbrueckii subsp bulgaricus karışımının, yüksek risk taşıyan ülkelerde bile yolculuk ishalini önleyebildiği görülmüştür. Yukarıdaki kültürlerin karışımından oluşan kapsülden günde 3 kez alınmasının, Mısır’da görülen yolculuk ishaline karşı % 39,4 oranında koruma sağladığı kanıtlanmıştır. Bu kapsül, Chr. Honsen Biosystems AIS tarafından “TREVİS” adı altında satılmaktadır (Karahisar, 1999).

3.2. Mide Üzerindeki Etkileri

Midenin asidik ortamında (plt 2-3) Streptococcus, Stophylococcus, Lactobacillus ve Condia spp. Gibi mikroorganizmaların mayaların da bulunduğu bir mikrobiyal floranın gelişme ortamını oluşturur.

Midenin mikrobiyal içeriğinin yoğunluğu bir gram yaş ağırlıkta yaklaşık 104– 107 organizmadır. Bu flora gıdalar, burun faranjiti ve tükürük salgısı tarafından sürekli temin edilir. Mycobacteria gibi asite karşı dirençli türler ve Salmonella gibi mikroorganizmalar korunabilir ve mideye hızla geçerlerse daha uzun süre yaşabilirler (Kart, 2000).

Metschinikoff’tan sonra birçok araştırmacı probiyotik içeren yoğurdun mide ve bağırsak rahatsızlıkları üzerine etkilerini incelemişlerdir (Yaygın, 1981).

Mide hastalıklarının tedavisinde yoğurdun yararlı etkisi, sindirimi kolay protein içermesi ve aynı zamanda tampon yeteneğine sahip olması ile ilgilidir (Gönç, Akçiçek ve Enfiyeci, 1990 ; Toklu, 2000).

Yapılan çalışmalar yoğurt bakterileri olan Lb.bulgaricus ve Str. thermophilus ‘un simbiyoz halinde yaşadıklarını ve Lb. bulgaricus’un proteinleri parçalayarak Str. Thermophilus’un gelişmesi için gerekli olan valin’i açığa çıkardığını göstermiştir. Miller ve arkadaşları, gerek yoğurdun oluşu, gerekse saklanması sırasında serbest duruma geçen amino asitlerin çoğaldığını saptamışlardır. Yoğurdun asetaldehit ve çok az miktarda propron, sirke, tereyağ, kapron, kapril, kaprin ve izovalorik asit açığa çıkmaktadır. Bu açıklamalar, yoğurt bakterilerinin proteinleri pepton ve amino asitlerine, süt yağını da yağ asitlerine kadar parçaladıklarını göstermektedir. Bu parçalanmalar yoğurdun hazmını kolaylaştırmaktadır. Zira hazım organizmalarında yapılacak işlerin önemli bir kısmı yoğurdun oluşu sırasında meydana gelmektedir. Bu konuda araştırmalar, 1 saat içinde yoğurdun % 90’ının sütün ise % 30’unun hazmedildiğini, 3 saat içinde hazmedilen süte eşit miktardaki yoğurdun hazmı için bir saatin gerekli olduğunu ortaya çıkarmıştır (Yaygın, 1981).

Ülser ve gastrit gibi durumlarda taze, düşük asitli yoğurtlar çok faydalıdır. Bu gibi hastalar sütü hazmedemedikleri halde yoğurttan iyi bir şekilde yararlanırlar. Yoğurt ülserin üzerinde bir tabaka oluşturarak hidroklorik asit etkisini azaltmaktadır. Yoğurtta fermentasyon esnasında üretilen antibiyotik ve antikanserojenik bileşenlerin mide kanseri tedavisinde de etkili olduğu belirtilmiştir (Gönç, Akçiçek ve Enfiyeci, 1990 ; Arıcı, 2001).

Nestle Araştırma Merkezi’nde LC1 mayasının mide-bağırsak sisteminde hayatta kalabileceği iki ayrı çalışmadan sonra tespit edilmiştir. Deneyler sırasında denekler 3 hafta boyunca her gün LC1 ile mayalanan süt ürünleri tüketmişlerdir. Bu uygulamadan sonra deneklere, içerisinde mayalanmış süt ürünleri bulunmayan 3 haftalık bir diyet yaptırılmıştır. LC1 mayası deneylere başlamadan önce, 3 hafta boyunca LC1 mayasının tüketimi sırasında ve LC1 mayası tüketiminin kesilmesinden 10 gün sonra ölçülmüştür.

Ölçümler sırasında LC1 mayası oranının 10 kat arttığı gözlemlenmiştir. LC1 mayasının fizyolojik etki gösterebilmesinin koşulu olan, mide asidi ve safra kesesi tuzlarına karşı dayanıklılığının analizler sonucunda arttığının görülmesi, bu mayanın mide-bağırsak sisteminde hayatta kalma oranın çok yüksek olduğunu ispatlamıştır.(LC! Mayası = Lactobacillus johnsonii La1) (Anonim, 1998)

6,5

5,5

4,5

A B C

Şekil 3.1 LC1 mayasının mide bağırsak geçişinde hayatta kalabilme oranı

3.3. Laktoz İntolerans Üzerindeki Etkileri

Sütün başlıca karbonhidratı olan laktoz ya da süt şekeri yalnız sütte bulunur. Laktoz, glukoz ve galaktoz gibi iki monasakkaritin birleşmesinden meydana gelmiş bir disakkarittir. İnce bağırsakta ß- galaktozidat denen laktoz enzimi ile kendisini oluşturan bu şekerlere parçalanmaktadırlar.

Laktoz enzimi sentezlenmediği zaman, laktoz bağırsaklarda parçalanmaz ve kalın bağırsağa geçerek burada bulunan mikroorganizmaların etkisiyle parçalanır. Bu durum sindirim bozukluklarına, diyore, karın ağrısı ve kramplara ve hatta gaz oluşmasına neden olmakta ve litaratürde “Laktoz intoleransı”, “Laktoz malabsorbsiyonu” ya da “Laktoz eksikliği” gibi tanımlarla belirtilmektedir (Yılsay ve Kurdal, 2000).

Fermente süt ürünlerinde laktozun inkübasyon sırasında fermente olması ve starter olarak kullanılan bakteriler tarafından enzimin sentezlenmesi bu problemin büyük ölçüde ortadan kalkmasına neden olmaktadır (Özer ve Akın, 2000).

Fermente süt ürünleri tüketilerek intolerans reaksiyonun ortadan kalkması aşağıdaki nedenlere bağlanabilir

Laktozun 12 parmak bağırsağına ağır bir geçişi vardır. Bu nedenle hastanın sınırılı enzim sistemi fazla yüklenmemektedir.

Yoğurttaki karbonhidratlar üretim sırasında laktozun bir kısmınınhidrolize olması nedeniyle süte oranla daha kolay sindirilebilir. Bu ürün laktoz intolerantlı kişilerce daha sevilerek tüketilmektedir.

Fermente süt ürünleri, fermentasyon sırasında kültürler tarafından oluşturulan laktoz miktarında da artış sağlayabilir. Yoğurt diyeti yapılan farelerin bağırsak mukozasındaki laktoz aktivitesi büyük ölçüde artmaktadır. Bu araştırmanın sonuçları bunun insanlara da uygulanabilir olduğunu ortaya koymaktadır. Yapay mide koşullarındaki inkübasyon sırasında hücreler lize edilerek yoğurt partikülleri içeren ortamın laktoz aktivitesinin beş misli yükseldiği ortaya konmuştur. Buradan da yoğurdun taşıdığı laktoz aktivitesinin, insanların sindirim sistemindeki laktoz hazmını büyük ölçüde kolaylaştırdığı görüşünü kuvvetlendirmektedir.

Laktoz enziminin Streptococcus lactics, Lactobacillus bulgaricus ‘un yoğurtta bulunduğu ortaya konulmuştur. Streptococcus thermophilus, Lactobacillus bulgaricus ‘tan yaklaşık 3 misli daha fazla laktoz içermektedir. Yoğurttaki laktoz aktivitesi inkübasyon sırasında artarak, 4 saat sonra maksimum düzeye yükselmektedir. Laktoz miktarının önemli bir kısmı bakteri hücreleri tarafından bağlanmaktadır. Ancak yoğurt kültürü yapa sindirim sistemi koşullarında inkübe edildiğinde enzimin serbest hale geçtiği ve aktivitesinin yükseldiği görülmektedir (Renner ve Saldamlı, 1983).

ROBINSON VE THOMPSON (1952), tarafından yapılan bir çalışmada biberonla beslenen bebeklerde, Lb. acidophilus ile desteklenmiş, formülasyonlar denendiğinde, kontrolgrubuna oranla daha fazla kilo artışı gözlendiği bildirilmiştir (Gurr, 1984).

Diğer taraftan bebekler, çocuklar ve gençler uygun bir kemik büyüme ve gelişmesi için kalsiyuma ihtiyaç duyarlar. Kalsiyumca zengin olan süt ve süt mamüllerinin laktoz intolerans kişiler tarafından sınırlı olarak kullanımı bu minerallerin alımını da kısıtlayacaktır. Yoğurt kalsiyumca zengin olup, az miktarda doğal laktoz içermektedir. Ayrıca fermentasyon sırasında yoğurt kültürü tarafından oluşturulan laktozı da bulundurmaktadır (Gönç, Akçiçek ve Enfiyeci, 1990)

3.4. Antibiyotik Üzerine Etkisi

Lb. acidophilus kültürlerinin antibiyotik veya radyasyonla tedavi sonrasında bozulan bağırsak nikroflorasının yeniden düzenlenmesinde de kullanılabileceği tespit edilmiştir. Günümüzde tim enfeksiyon tipleri için çeşitli antibiyotikler kullanılmakta, sindirim sistemi enfeksiyonlarında ağız yoluyla alınan antibiyotikler mikroflora dengesini bozmakta ve hatta sonuçta kolit (kalın bağırsak iltihabı) oluşumuna sebep olabilmektedir.

Bunların esas ettikleri Gr(-) bakterilerin faaliyetlerinin engellenmesi üzerine olsa da bu uygulamda Lactobacillus türleri azalmakta ve kuvvetli patojen olan Staphylococcus, Pseudomunas, Enterobacter türleri, anaerobik spor oluşturan mikroorganizmalar ile maya ve küfler gibi normalde sayıları az olan mikroorganizmaların sayısı artmaktadır. Bunu sonucunda hastaya rahatsızlık verici septomlar meydana gelir (Gönç ve Akalın, 1995 ; Yılsay ve Kurdal, 2000).

Ağızdan antibiyotik alınması durumunda yoğurt gibi fermente süt mamüllerinin fazla miktarda tüketilmesi, antibiyotiklerin bağırsak florasına normalde sayıları az olan mikroorganizmaların sayısı artmaktadır. Bunun sonucunda hastaya rahatsızlık verici septomlar meydana gelir (Gönç ve Akalın, 1995 ; Yılsay ve Kurdal, 2000).

Ağızdan antibiyotik alınması durumunda yoğurt gibi fermente süt mamüllerinin fazla miktarda tüketilmesi, antibiyotiklerin bağırsak florasına yapabileceği olumsuz etkileri azaltabilmekte veya önleyebilmektedir.

Halden (1964), antibiyotikle tedaviden sonra sindirim sistemi florasının rejenerasyonunda yoğurdun olumlu etkisinden söz etmiştir.

Raffle (1978), bebeklere verilen oksitetrasiklin tedavisi için yoğurt kullanılmış ve 20 hastanın 19’unun feçesinde laktobasillerin görüldüğü ve E.coli ‘in patojen suşlarının kaybolduğunu gözlemiştir.

Ayrıca Lb. bulgaricus ‘un antibiyotiğe dayanıklı suşlarının hem antibiyotikle tedavi esnasında, hem de tedavinin bitiminden sonra kullanılmasının mümkün olacağı belirtilmiştir. Lb. bulgaricus ‘un çoğul suşunda streptomisin ve biyomisin ‘e karşı ve bazılarında da tetrasiklin ve eritromisine karşı dayanıklılık saptanmıştır (Gönç, Akçiçek ve Enfiyeci, 1990).

3.5. Kolesterol Düşürücü Etkisi

Metabolizmada önemli rol oynayan kolesterolün vücut tarafından sentezlendiği bilinmektedir. Ancak kandaki kolesterol miktarının yükselmesi organizmada bazı rahatsızlıklara yol açmakta ve kalp hastalığına teşvik eden temel faktörlerden birinin yüksek kolesterol olduğu düşünülmektedir. Bunun için diyette yer alan bazı fermente süt ürünlerinin kolesterolü düşürmede önemli bir etkisi bulunduğu kabul edilmektedir. (Akyıl, 1999).

Probiyotik bakteriler ile üretilen fermente süt ürünlerinin veya bu bakterilerinin canlı hücrelerinin yenmesi, insanlarda düşük kolesterol düzeyinin oluşması, olası dört faktörden kaynaklanabilir.

Beta- galaktosidaz enziminin fermente süt ürünlerinde bulunması

Bazı bağırsak bakterilerinin yiyeceklerle alınan kolesterolü metabolize etme yeteneğinde olması. Böylece kana geçmesinin azalmasına neden olur.

Bakterilerin bağırsaklarda kolesterol prekürsörlerini veya kolesterolü azaltır.

Bazı laktobasillerin safra tuzlarını parçalamasıyla safra tuzlarının karaciğer tarafından emilmesi engellenir. Böylece safra tuzu absorbe edemeyen karaciğerin, safra tuzu sentezlemek için fazla miktarda serum kolesterolünü kullanması sonucunda serumda kolesterol miktarını azaltır (Erkmen, 2000).

Kan kolesterolünü düşürmede fermente süt ürünlerinin payı konusundaki çalışmalar dikkate değer bir önem taşımaktadır (Gönç, Akçiçek ve Enfiyeci, 1990).

Bir araştırmada, Afrika’da bol miktarda fermente süt içeren ve et yiyen Maasai Tribesmen halkının, serumlarında düşük düzeyde kolesterol ve çok düşük oranda kalp damar hastalığı saptanmıştır. Bunun nedeni insanların günde 4-5 litre fermente süt içmeleri ile bağdaştırılmıştır (Jay, 1986; Mann ve Spderry, 1974).

Diğer bir çalışmada, 26 kişiye bir süre fazla miktarda yoğurt yedirildikten sonra serumlarında kolesterol miktarının düştüğü belirtilmiş ve bu çalışma sonucunda yoğurtta asetattan kolesterol sentezini engelleyecek bir faktör bulunduğu sonucuna varılmıştır (Ja, 1986). Bu faktörün ß-hydroxy-ß-methylglutaric asit veya oratik asit olabileceği belirtilmiştir (Richardson, 1978). Fareler üzerinde yapılan bir araştırmada, farelere düzenli olarak Str. thermophilus içeren süt içerilmiş ve araştırmanın sonucunda farelerin karaciğerinde düşük miktarda kolesterol saptanmıştır (Rad et alo, 1981). Yine farelerle yapılan diğer bir çalışmada, farelere Lb. acidophilus içeren süt verilmesi sonucunda düşük serum kolesterol düzeyi bulunmuştur (Jay, 1986).

Rasic (1987), yoğurdun kolestrolü düşürücü bir madde ya da maddeler içerdiğini ve bunların kalsiyum oratik asit, laktoz veya kazeinden kaynaklanabileceğini belirtmiştir. Payens ve arkadaşları (1976), yoğurdun kolesterol düzeyini % 5-10 oranında düşürdüğünü belirtirken, Hepner ve arkadaşları (1979) kolesterolü düşürmede yoğurdun % 2 yağlı sütten daha etkili olduğunu bildirmişlerdir. Ayrıca 1 hafta yoğurtla beslenen insanlarda kanda kolesterol düzeyinin düştüğünü gözlemişlerdir (Akyıl, 1999 ; Gönç, Akçiçek ve Enfiyeci, 1990).

Mann’a (1978) göre yoğurdun kolesterolü düşürücü etkisi, yoğurtta bulunan hidroksigluteratın kolesterol sentezini inhibe etmesinden kaynaklanmaktadır.

Speck’e (1978) göreyse fazla miktarda fermente süt mamülü kullanılması, safra tuzlarının dekorcjugasyonunu (bileşimin değişmesi) ve bunların dışkıya eliminasyonunu artırarak bağırsak florasında değişmeye neden olur.

Sonuç olarak kanda kolesterol azabilir. Belirtildiği gibi safra tuzlarının bağırsak bakterileri tarafından dekunju gasyonu; bağırsaklardaki bakteriyel populasyonun oturegülasyonu için bir araçtır.

Jaspers ve arkadaşlarıysa (1984), yoğurdun kolesterolü düşürücü etkisinin geçici olduğunu belirtmişlerdir. Ayrıca serum kolesterol düzeyine farklı yoğurt bakterileri suşlarının etkisini saptamak amacıyla yaptıkları çalışmada; yoğurtta ürik, oratik ve hidroksimetilglutarik asit kunsantrasyonundaki farklılıkların ayrı ayrı suşlarla fermente olmuş yoğurdun geçici olarak kolesterolü düşürücü etkisindeki değişimleri açıklamada yetersiz kaldığını saptamışlardır (Gönç, Akçiçek ve Enfiyeci, 1990).

3.6. Antikanserinojenik Etkisi

Probiyotik bakteriler kanser genlerinin aktivasyonundan sorumlu olan bakterilerin enzimatik aktivitelerinin düzenlenmesinde, kanser genlerinin bileşiminin ve toksit etkilerinin önlenmesinde yararlı oldukları kaydedilmiştir (Erkmen, 2000). Bu tür bir çalışma ya kanserin başlamasının doğrudan veya kanserojen maddelere dönüşebilen pro- kanserojenlerin uzaklaştırılmasıyla dolaylı bir şekilde önlenmesi ; ya da başlamış olan kanserin, bağışıklık sisteminin aktivasyonu yoluyla bastırılması şeklinde mümkündür (Kaptan, 2000).

İstenmeyen bakteriler, bağırsak normal pH’sının düşmesiyle laktik ve asetik asit ürettiklerinden dolayı, bağırsaklardan aminlerin ve amonyağın emilmesi azalır. Bu da kanser oluşumunda, tansiyon ve kolesterolün yükselişinde etkili olan nitroz aminlerin serumda artışına neden olur. Probiyotik bakteriler enterik bakterilerin aktivitelerini engelleyerek, serumda nitroz aminlerin artışını dolaylı olarak önlerler. İstenmeyen birçok bakteri türünün bağırsaklarda gıdalarla alınan kanserojen preküsörlerini aktive eden enzimleri üreterek, aktif karsinojen maddelerin oluşumuna neden oldukları belirtilmiştir(ADAMS ve MOSS, 1995;JAY,1986;RAY,1996)Probiyotik bakteriler, istenmeyen mikroorganizmaların çoğalması inhibe ederek bu enzimlerin oluşmasını engellerler (Erkmen, 2000).

Yapılan çalışmalar Bifidobakter ‘lerin ve Laktobasil ‘lerin beslenme ve kanser ilişkileri üzerinde de olumlu etkileri olduğunu ortaya çıkarmıştır (NAHAISI, 1986 ). Putrefaktif bakterilerin gelişmelerinin inhibe edilmesi ile bağırsaklarda oluşan nitrozamin bileşikleri, tirasin ve triptofan’ın fenolik ürünleri safra steroidleri ve diğer kanserojen maddelerin miktarlarının azalması sağlanmaktadır. İnsan midesi düşük pH’sı nedeniyle dimetilaminin nitrozasyonu ve dimetilnitrozamin ile birlikte diğer nitrozaminlerin meydana gelmesine uygun bir ortam oluşturmaktadır. Ancak Bifidobakter’ler ve Laktobacil’ler oluşan sekonder amin ve nitritlerin miktarlarını azaltmada da etkili olmaktadır.

Lb.acidophilus’un vücuda alımı, laktobacil miktarını önemli düzeyde artırmakta ve ß-glu klosidaz ile ile ß-glukurunidaz aktivitelerini de azaltmaktadır. Lb.acidophilus’un bağırsak florasının dağılımında ve fekal enzimlerin metabolik aktivitesi üzerinde yararlı etkileri olduğu, böylece intestinal putrifikasyon düzeyini indirgeyerek kolon kanser olasılığını azalttığına işaret edilmektedir. BOGDANOV ve arkadaşları (1975) Lb.acidophilus’un kuvvetli antitümör aktivitesi taşıdığını ortaya çıkaran ilk araştırmacılardır. Bifidobakterlerde antitümör aktivitesinin, hücre duvarındaki muramildipeptinaz gibi bileşiklerle ilgili olduğu düşünülürken, Lb.acidophilus ‘da bu etki iki başlık altında açıklanmaya çalışılmıştır. Bunlardan ilki bağırsak sistemindeki kanserojonik bileşiklerin oluşumlarının engellenmesi diğeri ise kanser oluşumunun baskılanması ya da konakçının bağışıklık özelliklerini arttırılmasıdır (Özbaş, 1993).

Ayebo, Shahanı ve Dam (1981) araştırmalarında, yoğurttan antitümör bileşikleri ayırmak için iki metot kullanmışlardır; ilk olarak yoğurt diyaliz metoduyla diyalizad ve retentata ayrılmıştır. Ehlirch ascites tümör hücreleri farelerin peritotuna inoküle edilmiştir. Diyalized praksiyanunuyla beslenme tümörlü hücre sayısında %32,9 inhibisyon sağlamıştır. Peritondan alınan tümörlü sıvının DNA içeriğinde %23,5-26,3 azalma meydana gelmiştir. Retentat praksiyonuyla beslenme ise tümör çoğalmasını azaltmamıştır. İkinci olarak yoğurttan eterde eriyebilen materyalin uzaklaştırılmasıyla sulu bir praksiyon elde edilmiştir. Bir farenin damar içine 2 mg. sulu proksiyon inokülasyonu tümörlü hücre sayısında %25,1, DNA içeriğinde ise %32,3 azalma meydana getirmiştir. Oysa peritona inokülasyon tümörlü hücre sayısını sadece %15,9, DNA içeriğini %15 oranında azaltmıştır. Böylece damar içine inokülasyonun diğerinden yaklaşık iki kat daha etkili olduğu bulunmuştur. Bu durumda karsinojenik öğelerle beslenen farelerle yapılan denemeler, fermente süt ürünü tüketenlerde tümörlerin gelişmesinin geciktiğini ortaya koymuştur (Gönç, Akçiçek ve Enfiyeci, 1990).

Yine bu amaçla BOUHNİK ve arkadaşları (1996), Bifidobakter ilaveli süt ürünleri ile yaptıkları çalışmada, kalın bağırsakta önemli kanserojen etkenlerin başında gelen, glukoraonidaz aktivitesinin düşürülmesinde, Bifidobakterlerin çok etkin oldukları tespit edilmiştir. Yapılan araştırmada, hastalara yoğurt yedirilmesinin klinik tedavilerdeki anlamının “ağız yolu ile yapılan aşı” olduğu ve bu aşının, özellikle yaşlı insanlarda olumlu sonuçlar verdiği belirtilmiştir (Kavas, 2000).

Lozan Üniversitesi’nde yapılan bir araştırmanın sonuçlarına göre, probiyotik ürünlerin birçok özelliklerinin yanısıra, mide kanserine yol açan Helicobacter pylori bakterisine karşı etkili olduğu saptanmıştır. Lozan Üniversitesi profesörlerinden Andre Blum, probiyotik ürünlerde bulunan Lactobacillus johnsonli mayasının, mide kanserine yol açan Helicobacter pylori bakterisinin gelişimini önlediği klinik çalışmalarda ortaya konulmuştur (Anonim, 1999).

3.7.Antimikrobiyal Etkisi

Fermente süt ürünlerinin antimikrobiyal özellikler taşıdığı eskiden beri bilinmektedir. Bu özellikler başlıca laktik asite bağlanmaktadır. Laktik asit bakterilerinin antimikrobiyal etkisi; laktik asit, H2 O2 ve antibiyotik üretmelerinden kaynaklanmaktadır. Laktik asit ortam pH’sını düşürerek diğer bakteriler için uygun olmayan bir durum yaratır. Lb.acidophilus tarafından üretilen H2 O2 ‘in bağırsak patojenlerine karşı oluşturulan antogonistik etkide rol oynadığı belirlenmiştir (Collins ve Aramaki, 1980).

Lb.acidophilus ‘un çeşitli gram pozitif ve gram negatif bakterilere karşı etkili olan mikrobiyal bileşikler ürettiği bilinmektedir (Nahaisi, 1986 ; Attaie ve ark, 1987). Bu bileşikler, acidophilin, lactocidin, acidolin, lactolin ve lactacin B olarak bildirilmektedir. Bir çalışmada Lb.acidophilus ‘un da bifidin adı verilen antibakteriyel madde ürettiği belirlenmiştir. Bifidobakterler şekerlerin fermentasyonu ile asetikasit, formik asit ve laktik asit üretmektedir. Bu asitlerin üretimi bağırsak pH’sını düşürmekte, bazı patojen ve pütrefaktif bakterilerin gelişmesini engellemektedir. pH kontrolü aynı zamanda bakteri toksinlerinin, fenol ve aminlerin üretimini de kısıtlamaktadır. Bunun yanında asetik asitin gram negatif bakterilere karşı laktik asitten daha inhibe edici olduğu belirlenmiştir (Gönç ve Akalın, 1995).

Antimikrobiyal maddeler oluşturarak engellemenin yanı sıra Lb. johnsoii La1 suşunun istenmeyen mikroorganizmaların etkilerini (bağırsak çeperlerine tutulmalarını engelleyerek) kompetetif baskılama yoluyla azalttığı belirlenmiştir. Yapılan çalışmalar LC1’in bağırsaklarda zararlı bakterilerle rekabet ederek, onlardan önce bağırsak hücrelerine tutunduğunu ve böylece rahatsızlıklarını önlediğini göstermiştir. Bu etki, LC1’in zararlı bakterilerden önce veya aynı anda ortama verilmesiyle daha yüksek olmaktadır. Bu sonuçlar sindirim sisteminde görülen E.coli ve Salmonella gibi patojenlerin yol açtıkları hastalıklardan bu tür probiyotik ürünlerinin tüketilmesi ile korunmanın mümkün olduğunu düşündürmektedir (Akyıl, 2000).

% Etkisizleştirme

100

80

60

40

20

1010 109 108 107 cfu / ml

Şekil 3.4. Zararlı patojen mikroorganizmalar ETEC (Enterofoxigones E. coli)

% Etkisizleştirme

100

80

60

40

20

1010 109 108 107 cfu / ml

Şekil 3.5 Zararlı patojen mikroorganizma Salmonella typhımurium.

3.8. Bağışıklık Sistemine Etkisi

Probiyotik bakterilerin canlı hücrelerinin bağırsaklarda bulunmaları halinde, bağışıklık sistemini uyardıkları ve kuvvetlendirdikleri belirtilmiştir. Spesifik laktik asit bakteri suşları ile fermente edilen süt ürünlerinin tüketilmesiyle bağışıklılığı artıran peptidlerin üretiminde artış olduğu ve bunlardan bazılarının antitümör etkinliğe sahip oldukları belirtilmiştir (Mitsuoka, 1990). Bağışıklık sisteminin uyarılmasıyla serumda IgA gibi antikorların artması virüs, Clostridium, E.coli gibi patojenlere karşı vücudun dirençliliğinin arttığı kaydedilmiştir (Mitsuoka, 1990).

Bifidobakterlerin belirli hücre içi bileşiklerinin “immunomodülatör” yani malignant hücrelere karşı immunolojik mücadeleyi teşvik edici olarak rol oynamaktadırlar. İmmun sisteminin bu aktivasyonu konukçunun patojenlere karşı dayanıklılığın artmasına neden olmaktadır. B.adolescentis M101-4’ün kuvvetli mitojenik aktivite gösterdiği ve bu aktivitenin bakteri hücresi parçalandıktan sonra arttığı gözlenmiştir. Bu sonuçlar bağışıklık sağlayan hücre içi çözünebilir bir maddenin varlığını göstermektedir. Moleküler yapısını belirlemek için yapılan çalışmalarda bu maddenin galaktoz ve glukoz ve glukoz içeren bir polisakkarit olduğu ve karakteristik bileşikler olarak galaktofuranosil residülerini içerdiği bulunmuştur (Akalın, Gönç ve Senderya, 2000).

Nestle Araştırma Merkezi’ndeki birçok çalışma, LC1 mayasının (Lactobacillus johnsonii La1) vücudun savunma hücrelerini uyarak doğal aktivitelerini yükselttiğini kanıtlamıştır. Spesifik olmayan savunmanın artışı ve beyaz kan hücrelerinin fagositoz aktiviteleri, LC1 mayası kullanılarak ölçülmüştür. LC1 mayası içeren fermente süt ürünlerinin 3 hafta boyunca tüketilmesinden sonra, vücudun savunma hücrelerinin yabancı cisimleri inaktivite oranının %20 arttığı görülmüştür. Bu etki, LC1 mayasının son kez yenmesinin ardından en az 6 hafta boyunca devam etmiştir (Schiffrin et al, 1995). Spesifik antikorlar ile mücadele eden spesifik savunma sisteminin de aktivitesi böylece yükseltilebilmiştir. Deneklere oral yoldan, zayıflatılmış Salmonella Typhi Typ21A verilerek bu aşıyı alan deneklerden bazı LC1 mayası içeren süt ürünleri, diğerlerine de LC1 mayası içermeyen süt ürünleri 3 hafta boyunca verilmesiyle yapılan analizlerde LC1 mayası süt ürünlerini tüketen deneklerde antikor üretiminin (IgA) diğerlerine göre belirgin bir şekilde yüksek olduğu kanıtlanmıştır (Linke et al, 1994).

Şekil 3.6. LC1 içeren fermente süt ürünlerinin fagasitoz üzerine etkisi verilmiştir

A deney öncesi fagositoz aktivitesi

B deney sonundaki fagositoz aktivitesi

3.9. Diyetik Etkisi

Diyetetik amaçla kullanılacak olan bir mikrooganizmanın genelde, insan bağırsak sisteminin doğal florasında bulunması, bağırsaklara ulaşabilmesi için sindirim sisteminin üst kısımlarında canlı kalabilmesi, yararlı etki oluşturma kapasitesinin yüksek olması ve bulunduğu gıdada tüketilinceye kadar olan sürede depolanma boyunca canlılığını koruyabilmesi istenmektedir (Nahaisi, 1986).

Bifidobacteria ve Lb.acidophilus gibi yararlı bakterilerin bağırsak duvarı yüzeyine yapışma ve gelişme özellikleri bulunmaktadır (Bol, 1984 ; Hood ve Zottola, 1987). KLAENHAMMER ve KLEEMAN (1982), tarafından yapılan bir çalışmada incelenen tüm Lb.acidophilus varyetelerinin insan bağırsak sistemi epitel hücrelerine yapışabildiği ve bunun kalsiyum iyonları varlığında gerçekleştirdiği belirtilmiştir. OP DEN CAMP ve ark. (1985), B.bifidum subsp, pennsylvanicum ‘un lipoteikoik asidin bu bakterinin insan epitel hücrelerine yapışmasında önemli bir rol oynadığını saptamışlardır (Özbaş, 1993).

3.10. Protein Metabolizmasını İyileştirme Etkisi

Proteinler amino asit içerdikleri ve strüktürleri değişkenlik gösteren büyük kompleks moleküllerden oluşmaktadır. Amino asit içerdikleri ve strüktürleri proteinlerin sindirim sisteminde, özellikle mide ve ince bağırsakların üst kısmında sindirilmelerinde etkilidir. Gıdalarla alınan proteinler kolaylıkla parçalanıp abssibe edilip, organizma tarafından yararlanılıyorsa yüksek kalitelidir (Sezgin, 1989).

Bifidobakteriler fosfoprotein fosfataz aktivitesine sahip olduklarından insan sütünde bulunan – kazeini parçalayabilmekte ve böylece süt proteinlerinin absorpsiyonuna katkıda bulunmaktadır (Yıldırım ve Yıldırım, 2000). Proteinlerin biyolojik değeri olarak tanımlanan absorbe edilip, vücut tarafından yararlanılabilme özelliği süt ve fermente ürünlerde oldukça yüksektir. Fermente süt ürünlerindeki proteinin hazmolabilirliği süt proteinine göre daha fazladır (Sezgin, 1989). Fermente süt ürünlerinin içerdiği proteinin hazmolabilirliğinin artması iki neden bağlanabilir :

Fermentasyon süresince ortamdaki süt proteinlerinin bir kısmı ön sindirim olarak niteleyebileceğimiz bir parçalanma sonucu peptidlere ve serbest amino asitlere dönüşmektedir.

Laktik asit oluşumunu sağlayan laktik asit bakterileri ortamdaki proteinin ince dispers halde koagüle olmasını sağlamakta böylece sindirim enzimleri daha geniş bir yüzeyi etkileyerek proteinlerin daha çabuk parçalanabilmesine neden olmaktadırlar (Renner ve Saldamlı, 1983).

3.1.1.Vitamin Metabolizmasını İyileştirme Etkisi

Fermentasyon süresince laktik asit bakterileri özellikle hızlı gelişme dönemlerinde büyümeleri için vitamine gereksinim duyarlar ve B6 B12 ve C vitaminini tüketirler (Renner ve Saldamlı, 1983). Ancak probiyotik bakteriler bağırsak florasında yeterli sayıda bulunduklarında vitamin sentezledikleri de belirtilmiştir. Bu bakterilerin ürettiği vitaminlerin en önemlileri, tiamin (B1), riboflavin (B2), pridoksin (B6) ve naftokinin (K)’dır.

Bununla birlikte Bifidobakterler arasında yer alan B.bifidum ‘un, özellikle B6 vitaminin sentezlenmesinde çok önemli rolü olduğu ve bu bakterinin söz konusu faaliyeti sonucunda, intestinal floradaki B6 vitaminin artış oranının %400 civarına ulaştığı tespit edilmiştir (Erkmen, 2000, Kavas, 2000).

folic asid niacin biotin pantotenic B6 B12

acid

Şekil 3.7 Yoğurt ve sütte yer alan bazı B vitamini içerikleri

3.12. Böbrek Rahatsızlıklarını İyileştirme Etkisi

Böbrek fonksiyonundaki aksaklıklar metabolik anormalliklere örneğin amonyak ve aminlerin de bir artışa neden olmaktadır. Böbrek sirozu hastalarına uzun bir periyot bifidüs süt verildiği zaman bifidobakterlerin sayısının artmasıyla kanda amonyak, dışkıda fenol ve üre miktarının önemli derecede azaldığı ve bu hastaların kilo aldığı gözlemlenmiştir. Bifidobakterlerin böbrek rahatsızlıklarını iyileştirme ve kan amonyak düzeyini azaltma nedenleri şunlardır ;

1. Bifidobakterler tarafından amonyağın bir nitrojen kaynağı olarak kullanılması,

2. Amonyak ve amin üreten bakterilerin gelişimini önlemesi,

3. Bifidobakterler tarafından üretilen organik asitlerle bağırsak pH’sının düşmesiyle iyonik koşulların oluşması ve amonyağın proton olarak absorbe edilemeyen NH4+ (amonyum) forma dönüşmesi ve böylece kandaki amonyak düzeyinin azalması,

Bifidobakterlerin alifatik aminler, hidrojen sülfit veya nitritler oluşturmamasıdır (Akalın, Gönç ve Senderya, 2000).

3.13. Karaciğer Rahatsızlıkları Üzerine Etkisi

Probiyotik mikroorganizmaların karaciğer rahatsızlıkları üzerine etkisi bilinmektedir. Özellikle laktobasiller dalak, karaciğer ve akciğerde uzun süre canlı kalabilmekte ve böylece Salmonella türlerinin sayısını azaltmaktadır (Karahan ve Çakmakçı, 1996).

Bifidobakterlerin de karaciğer hastalığına karşı olumlu etkisi bulunmaktadır. Sindirim sistemindeki bakteriler amonyak, fenoller, aktif aminler ve indol gibi normalde idrar ve dışkıya salgılanmadan önce karaciğer tarafından ayrıştırılan toksik maddeler üretirler (Gönç ve Akalın, 1995). Amonyak ve sırsıyla tirosin ve triptofanın birer parçalanma ürünü olan fenol ve indol normalde karaciğerde glukoronik ve sülfirik asit gibi asiltlerle detoksifiye edilir ve idrarla dışarı atılır. Eğer karaciğer fonksiyonu bozuksa, amonyak seviyesi yükselir ve sinir impulslarına zarar verir. Bifidobakterler, amonyak üretimini üre-parçalayıcı mikroorganizmaları inhibe ederek bastırırlar ve bu nedenle post-systemic encephalopathy (azotlu toksik bileşiklerin kan dolaşımı sistemine geçmesine bağlanan ve komaya neden olabilen sirozla ilgili bir beyin hastalığı) tedavisinde klinik olarak kullanılabilir (Kaptan, 2000). Bu konuda yapılan bir çalışmada karaciğer sirozu olan 33 hastaya yaklaşık 100 gün boyunca başlangıçta günde 3×10 g, daha sonra 3×10 g olarak bifiduslu süt verilmiştir. Uygulama sonunda hastaların kanlarında tespit edilen amonyak ve fenol miktarının düştüğü belirlenmiştir. Bu durum bifidobakterlerin Lb.acidophilus ile beraber organik asit oluşturarak bağırsaklarda pH’yı düşürmesine bağlanmaktadır. Organizmada amonyak oluşumunun önemli bir bölümü bağırsaklarda meydana gelir. Fakat düşük pH’da bağırsaklardaki amonyak absorbe edilemeyen NH4+ (amonyum) halinde bulunur (Muting ve ark, 1968).

3.14. Kalp Rahatsızlıkları Üzerine Etkisi

Yoğurdun kalp rahatsızlıklarına etkisi konusunda da bazı çalışmalar yürütülmektedir. Yalnız bu konuda henüz bilimsel bir yayına rastlanamamıştır. Fakat A.B.D. tıp kongresinde yapılan tebliğde yoğurdun vücuda giren ve kana karışan tüm zararlı maddeleri temizlemesi ve kandaki kolesterolü dengelemesi nedeniyle kalp hastalıklarını önleyen bir ilaç olabileceği belirtilmiştir ( Yaygın, 1981 ).

3.15. Zehirlenme Üzerine Etkisi

Bazı iz elementlerden ileri gelen zehirlenme olaylarında hastaya süt içirmenin veya yoğurt yedirmenin yararlı olduğu bilimsel olarak açıklanmıştır. Süt proteinleri Cu ve Fe gibi maddelerle kompleksler oluşturmakta dolayısıyla bu maddelerin kana geçmesini önleyerek zehirlenmeye engel olmaktadır (Yaygın, 1981).

3.16. İdrar Yolları Enfeksiyonu Üzerine Etkisi

İdrar yolları enfeksiyonlarına Lactobacillus türlerinin olumlu etkisi yapılan çeşitli araştırmalarla belirlenmiştir.

Vaginada Lb.acidophilus gelişerek asidik pH’yı korur. Bakteriyel enfeksiyon sırasında vaginal mikroflora değişir. Orta yaşlı kadınlar arasında idrar yolları enfeksiyonunu meydana getiren mikroorganizmalar Escherichia , Proteus , Klebsiella , Pseudomonas ve Candida albicans olarak bilinmektedir.

Wood ve arkadaşları ( 1987 ) çeşitli laktobasillerin vitroda vagina epitel hücrelere bağlanabildiğini ve bağlamada suşlar arasında fark görülmediğini belitmişlerdir.

Chan ve arkadaşları ( 1987 ) ise idrar yollarında elde edilen bir Lactobacillus suşundan izole edilmiş bakteriyel hücre duvarı fragmentleriyle idrar yolları epitel hücrelerinin ön inkübasyonu yoluyla gram negatif ve patojen bakterilerinin tamamen veya kısmen inhibisyonunu başarmışlardır.

İdrar yolları patojenlerine engel olmada ; tüm canlı Lactobacillus hücre duvarlarına ait analizler , bu mikroorganizmaların idrar yolları epitel hücrelerine bağlanmasından lipoteichoic asidin sorumlu olduğunu göstermiştir. Hastalık durumunda potojen bakteri suşları belli reseptör yerlere bağlanmaktadır. Epitelyumu kaplayan laktobasiller ise patojenlerin reseptörlere ulaşmasını önler. Bu da ; idrar yollarına ait normal floranın patojenlere karşı korunmasını sağlar ( Gönç , Akçiçek ve Enfiyeci, 1990 ).

3.17. Kalsiyum Emilimi Üzerine Etkisi

Fermente süt ürünleri tıpkı süt gibi özellikle zengin bir Ca (kalsiyum) kaynağıdır. Bağırsağın uygun pH’sı nedeniyle besin öğelerinden daha iyi yararlanılmakta , bu durum özellikle Ca emiliminde daha belirgin hale gelmektedir (Renner ve Saldamlı , 1983).Yapılan çalışmalar süt asidinin besinlerdeki kalsiyumu erittiğini ve hazmedilebilecek durumdaki kalsiyum laktat haline getirdiğini göstermiştir (Yaygın , 1981 ).Bir grup fareye yalnızca yoğurt (A ve B grupları) ve diğer bir grup fareye de (C grubu ) normal diyetine farklı formlarında kalsiyum eklenerek bir araştırma yapılmış, kalsiyum absorbsiyonu ve retensiyonu etkinliği incelenmiştir. Bu çalışma yoğurdun sağladığı kalsiyumun , diyete kalsiyum ilavesi yapılandan daha iyi absorbe edildiğini ve yararlanıldığını ortaya koymuştur. Ayrıca demir ve fosfordan yararlanmada da artış gözlenmiştir.

experimental period

Şekil 3. 8 Farelerdeki kalsiyum retansiyonuna yoğurdun etkisi

C = Kontrol Grubu (normal diyet)

A = % 20-25 kuru madde içerikli yoğurt ile beslenenler.

B = % 40-50 kuru madde içerikli yoğurt ile beslenenler.

Laktik asit, laktoz, vitamin D ve yüksek kalsiyum içeren fermente süt ürünleri karışımı direkt olarak optimum kalsiyum tüketimine neden olurlar. Yoğurt kalsiyum tüketimine neden olurlar. Yoğurt kalsiyum yetersizliğinden dolayı menapoz sırasında ve sonraki dönemlerdeki orta yaşlı kadınların sık sık şikayetçi olduğu kemik deformasyonlarında yararlı bir kalsiyum kaynağıdır (Renner ve Saldamlı, 1983).

3.18. Ömrün Uzaması Üzerine Etkisi

Probiyotik mikroorganizmaların insan ömrüne de katkısı vardır. Metschikof tarafından yapılan araştırma sonuçlarına göre erken ihtiyarlık, çogu kez görülen sıkıntılı yaşlılık, bağırsaklarda kalevi ortamlarda yaşayan mikroorganizmalar tarafından çıkarılan toksinlerin dokuları yavaş yavaş zehirlemesi ile meydana gelmektedir. Sürekli yoğurt yenildiği zaman, daha önce de belirtildiği gibi süt asidinin etkisi ile bağırsaklarda asit bir ortam oluşmakta ve bu durumda kokulma yapan bakterilerin faaliyetleri durdurularak doku zehirlenmesi önlenmektedir. Bu da ömrün uzamasında temel teşkil etmektedir (Yaygın, 1981).

3.19. Radyoaktivite Zararlı Üzerine Olumlu Etkisi

1957 yılında Tokyo’da yapılan Atom Enerjisi Konferası’nda Prof. Higuşi, radyoaktivitenin neden olduğu hastalıkların iyileştirmesinde yoğurdun mükemmel bir ilaç olduğunu bildirmiştir. Prof. Higuşi bu durumu fareler ve insanlar üzerinde yaptığı denemelerle saptadığını ve sürekli olarak bir yıl atom ışınlarının etkisinde kalan ve bu süre içinde yoğurdun esas teşkil ettiği yiyeceklerle beslenen kimselerde radyoaktiviteden ortaya çıkan arızalara rastlanmadığını belirtmiştir (Yaygın, 1981).

3.20. Deri Üzerine Olumlu Etkisi

Yine yoğurdun yanıklar ve derideki bazı yaraları tedavi ettiğini belirten Kurman ve Rasic (1978), Lactobacillus bulgaricus ve Lactobacillus acidophilus kültürlerinin liyofilize edilmiş şekli olan ve “Latinex” adı altında ilaç olarak satılan preparatın, ekzama ve orel enfeksiyonlar için başarı ile kullanıldığını açıklamışlardır (Yaygın, 1981).

4. PROBİYOTİK MİKROORGANİZMALARIN KULLANIM ALANLARI

4.1. Lb. acidophilus Kullanılarak Fermente Edilmiş Sütler

4.1. Acidophilus’lu Süt

Acidophilus’lu süt, Lb.acidophilus ile elde edilmiş bir süt ürünüdür. Sütün pıhtılaşmasında sadece bu bakteriyi içeren saf kültür kullanılır (Yaygın, 1999).reform yoğurt olarak da bilinmektedir. Bünyesinde yüksek moleküllü doymamış yağ asitlerini ve esansiyel amino asitler içermektedir (Kırdar, 2000). Acidophilus’lu süt üretiminde yağlı veya yağı alınmış taze veya iyi kaliteli süt kullanılır. Yağ veya yağsız kuru maddesi standartize edilen süt içindeki mikroorganizmaların tamamen ortadan kalkması için ısıtılır. Sütün bir literatürde 99ºC’de 30 dakika, bazı literatürlerde yoğurt yapımında olduğu gibi ısıtıldığı belirtilmiştir. Bakteri sütte çok yavaş geliştiğinden Acidophilus’lu süt üretiminde bakterilerin etkinliği arttırmak inkübasyon süresini kısaltmak amacıyla süte maya ekstraktı ve diğer bakteri gelişmesini teşvik edici maddeler katılır. Isıtılan süt 37ºC ‘ye soğutulur ve soğutulan süte % 2-5 oranında bakteri kültürü katılır. Mayalama sırasında sütün içine yabancı mikroorganizma bulaşmamasına dikkat etmek gerekir. İnkübasyon 37º-40º C’de 18-24 saat sürebilir. İnkübasyon süresi üzerine kültürün asitliği, katılan maya miktarı ve inkübasyon sonunda ve inkübasyon sonunda asitlik 40-45 SH civarında olmalıdır. Ürünün tat ve aroması sevilerek tüketilir nitelikte değildir. Bu nedenle işlenecek süte % 5-40 civarında şeker katarak tatda iyileştirme sağlanır. Ayrıca kültürle birlikte süte çilek, ahududu, mandarin, limon aroması ilave edilir. Bazı yerlerde süte %1 oranında kazein peptonu katarak bakterinin yaşam süresi uzatılır. İnkübasyonda çıkarılan ürün soğuk odaya alınır ve burada dinlendirildikten sonra tüketitilir. Son ürünün 1 gramında 10 ile 10 milyon canlı bakteri bulunması ve günde 0,5-1 litre Acidophilus’lu süt içilmesi önerilmektedir. Acidophilus’lu süt üretimi çok yaygın değildir. Bunun en önemli nedeni üretim sırasında inkübasyon süresinin uzun olması ve tadının beğenilmemesidir (Yaygın, 1999).

Çiğ süt

Klarifikasyon

Yağ oranı standardizasyonu

Yağsız kurumadde arttırılması

(yağsız süttozu ilavesi veya evaporatörde suyun uçurulması)

% 10 – 12 şeker ilavesi

Homojenizasyon

Sütün ısıtılması

(90 – 95 ºC de 15 – 20 dakika 140 ºC de 3 – 5 saniye)

Mayalama derecesine

soğutma (40 ºC)

Mayalama (% 2-5 Lb.acidophilus kültürü )

Aroma maddelerin ilavesi

Kaplara doldurma

İnkübasyon (37 ºC de 18 – 24 saat)

Soğuk odada dinlendirme (5 – 10 ºC)

Soğukta muhafaza

Şekil 4.1 Acidophilus’lu süt üretiminde işlem basamakları

4.1.2. Biolact

Yağlı ve şekersiz süt 90º – 92º C de 15dk pastörize edildikten sonra 36º- 38º C ye kadar soğutulur. % 2 oranında Lb.acidophilus kültürü ve % 4 sukroz ilave edilir ve 4-5 saat 34º C de % 0,63 asitliğe ulaşıncaya kadar fermente edilir. Karıştırılarak 20º C ye kadar soğutulur ve şişelenerek depolanır. Ürün % 3,2 den fazla yağ , % 4’den fazla şeker ve % 0,72- 0,95 oranında laktik asit içermektedir. Belirgin bir asidik tada ve tatlılığa sahiptir (Kırdar, 2000 ).

4.1.3. Moskovskli İçeceği

Yağlımsı yapısı ile karakterize edilmektedir. Standardize edilmiş süte, 1,4 oranında mukoz üreten ve üretmeyen Lb.acidophilus karışımı %1 oranında aşılanır. Süt 40 ºC de % 72 asitliğe ulaşıncaya kadar fermente edildikten sonra, plakalı soğutucuda 38 ºC ye soğutulur ve şişelenir (Kırdar, 2000 ).

4.1.4. Acidophilus Paste

% 2 yağ içeren inek sütü vakkumda % 23 toplam kurumaddeye kadar konsantre edildikten sonra pastorize edilir. 38 º- 40 ºC ye soğutularak Lb.acidophilus kültürü ile

5 – 6 saat %1,6- 1,8 asitliğe ulaşıncaya kadar fermente edilir. Karıştırılarak homojenize edilir ve şeker şurubu katılır (Kırdar, 2000).

Acidophilus paste % 40 toplam kurumadde, %4 yağ, %6 protein ve %20 şeker,

20- 30 x 109 adet / ml Lb.acidophilus içermektedir. Ürünün raf ömrü buz dolabı koşullarında 10 – 15 gün, oda sıcaklığında ise 6 – 8 gündür (Kırdar, 2000).

4.1.5. Tatlı Acidophilus’lu Süt

Özellikle Amerika ve Japonya’da sevilerek tüketilen bir süt ürünüdür. Süt standardize edildikten sonra pastorize edilmekte, inkübasyon sıcaklığına kadar soğutulup Lb.acidophilus kültürü ile aşılanmaktadır. Bu ürün 107 adet/ ml canlı Lb.acidophilus % 2 yağ ve % 10 süt yağsız kurumaddesini içermektedir (Kırdar, 2000).

4.2. Lb. acidophilus ve Yoğurt Bakterisiyle Fermente Edilmiş Sütler

4.2.1. Bioyoğurt

Acidophilus’lu sütün tadı beğenilmediğinden tat ve aroma bakımından daha çok sevilerek Lb.acidophilus ile yeni süt ürünleri yapılmıştır. Bioyoğurt; Lb.acidophilus ile Str. thermophilus veya Lactobacoccuslactis fermentasyonu ile elde edilen bir süt ürünüdür. Lb.acidophilus’un bu bakterilerle ortak yaşam içinde bulunduğu da bildirilmiştir.

Bioyoğurt yapımında süt 85º- 95ºC de 15 dakika kadar ısıtılır. 37º- 40ºC ye soğutulur. İçinde 2/3 oranında Lb.acidophilus, 1/3 oranında Lc.lactissubsp.lactis + Str.thermophilus bulunan kültürden %5 kadar süte katılır. Mayalanmış süt özel plastik veya diğer ambalajlarda doldurulur ve ambalajlar kapatıldıktan sonra 37º- 40º C de 90 – 100 dakika inkübasyonda bırakılır.

Bioyoğurt üretiminde süte şeker, limon, mandarin, çilek vs. aromasıkatılmaktadır. Şeker süt ısıtılmadan önce, aroma maddeleri kültürle beraber süte ilave edilmektedir (Yaygın, 1999).

Çiğ süt

Yağ oranı standardizasyonu

Kurumadde arttırılması

(yağsız süttozu ilavesi veya evaporatörde suyun uçurluması)

Şeker katılması

Homojenizasyon

Sütün ısıtılması (90-95 ºC de 15 dakika,140 ºC de 3-5 saniye)

Mayalama derecesine soğutma (45 ºC)

Mayalama (% 4-5 biyoğurt kültürü)

Aroma maddesi ilavesi

Kaplara doldurma

İnkübasyon (39-40 ºC de 90 – 100 dakika)

Soğutma

Depolama

Şekil 4.2 Bioyoğurt üretiminde işlem basamakları

4.2.2 Acidophilin

Acidophilin daha çok Rusya’da yapılan bir süt ürünüdür. Acidophilin aynı zamanda Lb.acidophilus tarafından üretilen bir antibiyotiktir. Bu ürünün yapımında kullanılan kültürde Lb.acidophilus ile birlikte Lc.lactis subsp.lactis ve kefirde bulunan bakteriler yer almaktadır.

Ancak kültürlerin ayrı ayrı üretilmeleri ve süte aşılamadan kısa bir süre önce birbirleri ile karıştırılmaları gerekir. Son üründe %97 sterptetok, %2 Lb.acidophilus ve % 1 maya bulunması gerektiği bildirilmiştir (Yaygın, 1999).

4.2.3. Acidophilus Yoğurt

Acidophilus yoğurt Almanya, A.B.D. ve Avusturalya’da üretilmiş bir süt ürünüdür. Bu yoğurdun üretiminde Lb.delbruekii subsp.bulgaricus + Str.thermophilus kültürü ile Lb.acidophilus kültürleri kullanılır. Ürünün hazırlanmasında kullanılacak süt standardize edildikten sonra homojenize edilir ve yüksek sıcaklığına getirilen süte farklı oranlarda Lb.acidophilus kültürü ile yoğurt kültürü katılır. İnkübasyon sıcaklığı 37º- 42º C arasındadır. İnkübasyondan sonra ürün soğutulur ve soğukta muhafaza edilir. Son ürünün 1 ml.de 20 – 50 milyon arasında Lb.acidophilus bulunur (Yaygın, 1999).

4.2.4. Aco – Yoğurt

İsviçre’de Aco-Yoğurt adı verilen ve paketleme işleminden önce yoğurda 200 ml.de 4-6×107 Lb.acidophilus içerecek şekilde bu bakterinin katılmasıyla oluşturulan bir yoğurt çeşididir. Aco-Yoğurtta Lb.acidophilus ‘un gelişmesi için özel besin maddeleri ilave edilerek süt homojenize edilir ve yüksek sıcaklıkta derecelerinde bir süre bekletildikten sonra mayalama derecesine getirilir. Süte normal yoğurt kültürü ile % 0,25 liyofilize, bağırsak orijinli Lb.acidophilus kültürü katılır. 42 ºC de inkübasyondan sonra elde edilen yoğurt hemen soğutulur. Son üründe çok sayıda canlı yoğurt hemen soğutulur son üründe çok sayıda canlı yoğurt bakterisi yanında 1 ml.de 30 milyon civarında Lb.acidophilus bulunmalıdır (Bozoğlu, 1986 ; Yaygın, 1999).

4.2.5. Acidophilus Bifidus Yoğurt

Bu yoğurdun üretiminde homojenize edilmiş ve yüksek sıcaklık derecelerinde bir süre tutulmuş ve mayalama derecesine getirilmiş süte yoğurt kültürü ile Lb.acidophilus ve B.bifidum kültürleri katılır. İnkübasyon 42 ºC de yapılır. İnkübasyondan sonra elde edilen yoğurt soğuk odaya alınır. Yoğurtta çok sayıda yoğurt bakterileri ile 1 ml.de 10 – 30 milyon Lb.acidophilus ve 10 – 30 milyon B.bifidum bulunur (Yaygın, 1999).

4.2.6. Acidophilus – Maya – Yağsız Süt İçeceği

Dieteik ekşi bir süt mamülü olan bu ürünün üretiminde Lb.acidophilus yanında bir ve ekmek mayası da kullanılmaktadır. Son üründe asitlik 32 – 40 SH, alkol % 0,5 – 0,6 arasındadır (Yaygın, 1999).

4.2.7. Diğer Ürünler

Bazı ülkelerde içinde Lb.acidophilus bulunan birçok süt ürünü yapılmıştır. Bu ürünlerin üretiminde temel amaç, Lb.acidophilus bakterisini alıp sağlıklık kalmak veya bazı rahatsızlıkları iyileştirmektir. Ürünlerde sadece Lb.acidophilus bakterisi bulunduğu gibi B.bifidus, B.longum veya diğer süt asidi bakterileri de yer almaktadır. Bu ürünler arasında en yaygın olanları şunlardır ; Acidophilus’lu albumin pasta, Acidophilus’lu pasta, Acidophilus macunu, Acidophilus quarkı, Acidophilus tereyağı, Acidophilus kreması, Acidophilus süttozu, Acidophilus yayıkaltı, Acidophilus peyniri, novaya, omniflora, progurt, prohloda, ribolact (Yaygın, 1999).

4.3. Bifidobakterlerle Yapılan Süt Ürünleri

Tüketiciler her geçen gün bifidobakter-katkılı gıda ürünlerinin tüketiminin sağladığı yararları farketmekte ve bu yüzden bu tür ürünler gün geçtikçe artan bir popularite kazanmaktadır. Bifid katkılı fermente ürünler Japonya ve Avrupa’da oldukça yaygındır. Bu iki bölgedeki kadar rağbet görmese de Kanada, Brezilya ve A.B.D. ‘de üretilmektedir (Hughes and Hoover, 1991). Bu tür ürünlerin Kuzey Amerika’da diğer bölgeler göre hızlı bir şekilde ticarileşememiş olmasının başlıca iki nedeni olduğu belirtilmektedir. Birincisi tüketicilerin bu bakterilerin yararlı etkileri konusunda hala şüpheci olmaları; ikincisi de bakteri kültürlerinin endüstriyel ölçüde çoğaltılabilmelerinin zorluğudur. Gıda ürünlerinde kullanılabilecek Bifidobakter türleri için bir takım kriterler belirlenmiştir. Bunlar şu şekilde sıralanabilir :

Yaklaşık olarak 3:2 oranında asetik asit ve laktik asit üretmeleri, ve 38 ºC de 4-8 saatte sütün pH’sını 4,7 ye düşürebilmesi (% 10 ‘luk bir inokülasyon için) (Kurmann, 1983).

Fruktoz –6- fosfat fosfoketolaz enzimine sahip olmaları (Scardovi, 1986)

Katoloz, nitrat redüktaz, üreaz, glukozdan gaz oluştuma, indol formasyonu, jelatinin sıvılaştırılması ve ramnoz ve sorbaz, gliserol, eritritol, aldonitol ve dulsitole tepki testlerine negatif sonuç vermekler (Mitsuoka, 1984).

Asit, antibiyotik ve safra sıvılarına karşı yeterli derecede dirençli olmaları ve O2’i tolere edebilmelidir.

Ticari ürünlerde bifidobakterlerin etkin bir şekilde kullanımını zorlaştıran en önemli problem, ürün tüketilinceye kadar kültürün canlılığın korunmasıdır. Etkin bir kullanım için 106 mikroorganizma / ml.den fazla bir hücre yüküne ihtiyacı vardır (Driessen and Deboer, 1989). Ancak, asit toferanslarının olmaması nedeniyle bifidleri çoğaltmak oldukça zordur. Bu nedenle, söz edilen konsantrasyonlara ulaşabilmek için organizmanın asit ve O2 ‘e karşı duyarlılığının minimuma indirilmesi gerekir (Rasic and Kurmann, 1983). Bunun bir yolu kültür seleksiyonu ve geliştirilmesi yapmak, diğer bir yolu ise kaplama (Yokata ve ark. , 1990). Ve mikroenkapsülasyon (Rao ve ark. , 1989) yöntemleri ile hücrenin korunmasıdır.

Oksijen toleransı suştan suşa farklılık gösterir. Ortamdan oksijeni uzaklaştırmak oldukça pahalı özel ekipmanlar gerektirir (İshibashi and Seiichi, 1993). Bu nedenle fermentasyon maliyetini düşük tutabilmek için endüstriyel amaçla kullanılacak kültürler O2 toleransı yüksek olanlar arasından seçilir. Oksijen sorununu çözmek için kullanılan bir yolda oksijen çöpçüsü olan Str.salivarius subsp.thermophilus gibi bakterilerin kullanılmasıdır (Okonogi ve ark. , 1986 ; Shigen ve ark. , 1984). Oksijen sadece üretim aşamasında değil, depolama süresincede problem olduğu için ürünlerin paketlenmesinde O2 geçirgenliği çok düşük olan cam, alüminyum, PVDC veya ETOH lamine ya da kaplama türü malzemelerin kullanılması gerekir (İshibashi and Seiichi, 1983).

Özellikle fermente ürün üreticilerini ilgilendiren ürün

12 Temmuz 2007

Riskli Gebeliklerde Genetik Ve Sosyal Faktörlerin Etkisi

RİSKLİ GEBELİKLERDE GENETİK VE SOSYAL FAKTÖRLERİN ETKİSİ

ÖZET

Anne, fetus veya yenidoğanın doğum öncesi veya doğum sonrası dönemde morbidite veya mortabite açısından riskinin arttığı veya artabileceği durumlarda riskli gebelik denilmektedir. Bu riski arttıran sebepler arasında genetik ve sosyal çevreninde etkisi vardır. Bunlar arasında, kızamıkçık ve stomegalovirüs gibi virüsler, radyasyon, talidomid, aminoprotein, antiepileptikler, antipsikotikler ve anksiyete önleyici bileşikler gibi ilaçlar, PCP, sigara ve alkol gibi toplumsal ilaçlar, dietilstilbestrol gibi hormonlar, meternol diabet, trizomi 21 (Down sendromu) gibi kromozol anomaliler yer alır. Terotojenlerin etkileri meternol ve fetal genotip ajanla karşılaştığı sırada gelişim çevresine ve ajanın dozuna ve karşılaşmanın süresine bağlıdır.

Doğumsal defektlerin çoğu önlenebilir fakat bu var olan risklerin doktorlar ve çocuk doğurma yaşındaki kadınlar tarafından bilinmesine dayanır. Bu yüzden iyi bir antenatal bakım olan gebelerin risk faktörlerinin belirlenmesi daha kolay olur.

Bu yüzyılın başlarında doğum sırasında ve sonrasında hayatını kaybeden anne ve bebekleri duymak oldukça sık rastlanan bir olaydı. O dönemde obstetrik açıdan birinci amaç anneyi yaşatabilmekti. Geniş teknoloji ve problemlerin anlaşılıp zamanında çözümlenmesi ile meternal mortalite 100.000 canlı doğumda iki haneli rakamlarla ifade edilecek kadar azalmıştır (100.000 de 54 anne ölüm hızı).

1. KROMOZOMAL VE GENETİK FAKTÖRLER

Kromozom anormallikleri sayısal veya yapısal olabilir ve konjenital malformosyonların ve sponton düşüklerin önemli bir nedenini teşkil eder.1

Sayısal anormallikler: Normalde insan somatik hücreleri 46 gametlerde 23 kromozom içerir. Normal somatik hücreler diploid veya 2n, normal gametlerde hoploid veya n’dir.(1) Bunlar;

Trizomi 21 (Down Sendromu): 21. kromozom çiftinin trizomol klinikte Down sendromu diye bilinir. Gözlerin üst göz kapaklarının kısalığıyla ilgili özel çekikliği, bunun kökünün basıklığı, el parmaklarının küt ve kısa olmalarıyla birlikte el ayalarındaki yatay çizgilerin tek gelişmeleri, değişebilen derecelerdeki zeka ve gelişme geriliği gibi tanımlayıcı belirtiler bir arada gözlemlenebilirler. Kırk yaşını aşan kadınların gebeliklerinde down sendromu çocukların sayıları birden artar.(2)

Trizomi 18: Bu tip kromozom düzeyine sahip olan hastalar, zeka geriliği, konjenital kalp defektleri, düşük kulak, el ve parmakların fleksiyonu gibi belirgin klinik özelliklerle karakterizedir. Bu anomalinin sıklığı 5000 doğumda 1’dir. Bebekler genelde 2 ay içinde ölürler.(1)

Trizomi 13: bu sendromun ana elemanları konjenital kalp anomalileri, sağırlık, yarık damak ve dudak, mikraftalmi, anoftalmi ve koloboma gibi göz defektleridir. Bu anomoli 15.000 yeni doğanda 1 görülür. Bebeklerin çoğu 3 ay içinde ölür.(1)

Cinsiyet kromozomlarının sayı sapmalarından çeşitli gelişme bozuklukları bir arada ortaya çıkabilir.

Tek x kromozomu olan bireylerin fenotipi kadındır. Ovaryumları gelişemediğinden bütünüyle kısır olurlar. Boyunlarının iki yanında özel deri katlantılarından hemen tanınan bu kişiler TURNER SENDROMLU olarak bilinirler. Zeka düzeyleri genel ortalamayı tutar.

Üç tane x kromozomu olan kadınlar Tripi x sendromlu diye adlandırılırlar (Süper dişiler). Bütünüyle kısır olan bu kişilerin zekaları geridir.

xxy cinsiyet kromozomları olanların fenotipi erkektir. Testisleri kıvrıntılı tohum borucuklarının duvarlarında hiç tohum hücresi gelişmediğinden bütünüyle kısır kişilerdir. Boyları ve tarafları genel ortalamaya oranla uzundur. Zeka gelişimleri doğandır. Kliniklerde Klinefelter sendromlu diye bilinirler.(2)

yapısal kromozom anormallikleri bir veya daha fazla kromozomun kırılmaları sonucu ortaya çıkar. En çok görülenler:

Kedi Miyavlaması Sendromu (sri du chat sendromu): beşinci otozom çiftindeki kromozomlardan birinin kısa kollarından bir tanesinde eksiklik olduğunda, fetus küçük başlı ve ileri kalp damar bozukluğu olarak doğar.

Akondrodistroplazi: Kromozomlardaki genlerin bozulmayla sonuçlanan değişmeleri sürecinden sonra yapılarından yitmeler ya da işlemlerinden sapmalar olur. Bireyde kemik uzaması erkenden durur. Kısa boylu, başları küçük, göğüsleri çökük, üst bel bölgesi öne doğru göçük olarak gelişirler.(2)

2. HORMONAL FAKTÖRLER

Adrojenik ajanlar: Bu ajanlar klitoris hipertrofisi ile birlikte çeşitli derecelerde labioskrotal kıvrım füzyonundan ibarettir.

Dietilstilbestrol: kadın ve erkek üreme organlarında kongenital malformasyon yapmaktadır.

Oral Kontroseptiller: Östrojen ve progesteron düşük terotojenik etkiye sahiptir.

Kortizol: birçok hayvan deneylerinde gebelikte kortizol kullanıldığında yenidoğanda yarık damak görülmüştür.(1)

3. MATERNAL HASTALIK FAKTÖRLERİ

Kalp hastalığı : Doğurgan yaştaki kalp hastalığı olan kadınların %80’inde kronik romatizmal kalp hastalığı, %15’inde konjenital kalp defektlenme rastlanmaktadır. Bu gebelerde motalite artışının yanı sıra ölü doğum ve 1466 hızında yaklaşık iki kat artmıştır. (3.4.)

Pulmoner Hastalık: Bronşial astım en sık görülen pulmoner hastalıktır. Gebeliğin hastalığın seyrine etkisi yoktur. Ancak astmolı gebelelrde preterm eylem, 1466 ve fetol ölüm normal populasyondan daha sık görülür.(3)

Diabet: Gebeliğin sorunlu geçmesini sağlar ve maternol mortolize hızı yükselir.(3)

Renal ve Üriner Sistem hastalığı: Tüm renal ve üriner sistem hastalıkları preterm eylem, 1466 ve fetal ölüm görülme riski artar. Ayrıca anemi ve böbrek fonksiyonlarında hem amede hem fetuste gerileme olur.(3)

Gastrointestinal Sistem Hastalığı: Genellikle risk oluşturmaz. Tek istisna appendisittir. Gebelikte peritonik gelişirse obortus ve preterm doğum hızı artar. Akut viral hepatik geçirenlerden anneden bebeğe virüs bulaşması yüksektir.(3)

Hematolojik Hastalıklar: Demir, folik asit ve vitamin B12 eksikliğine ve orak hücreli anemilere bağlı olarak, düşük doğum ağırlığının, premotürenin, perinotol ve neonatal ölümlerin, 1466 arttırmaktadır.(3.4.5.)

Nörolojik ve Psikiyatrik Hastalıklar: Epileptik kadınlarda konjenital molformasyon hızı üç kat; preaklemsi, preterm doğum, 1466 ve perinatal mortalite 2,3 kat daha fazla olarak gözlenmektedir. Psikiyatrik sorunlar gebelik seyrinde değişiklik yapmamaktadır. Ancak bu hastalıkların tedavisi için kullanılan ilaçlar terotejenik olabilmektedir.(3).

İnfeksiyon Hastalıklar: Gebe kadın ve bebeği infeksiyon hastalıklarına karşı çok duyarlıdır. Herpes zortes, rubella, stomegalovirüs gibi virüsler majör konjenital malformasyonlara yol açarlar. Toksoplozmozis gibi paraziter hastalıklar konjenital infeksiyonlara neden olabilirler.

Cinsel yolla bulaşan infeksiyonlardan sifiliz konjenital infeksiyonlara gonore preterm doğuma, korioamnionite, posportum infeksiyonlara ve yenidoğanda göz infeksiyonuna, klamidyal infeksiyonlar preterm doğuma, erken membran rübtürü ve perinatal mortalite artışına; herpes virüs imfeksiyonları abartus, preterm eylem riski ve konjenital herpetik infeksiyon riskine yol açmaktadır.(1.2.3.4.)

4. ALKOL ve SİGARA KULLANIMI

Gebelikte alkol ve sigara kullananlarda zararlı maddeler plasanta yolu ile fetusa geçmektedir. Yapılan araştırmalarda alkolün abortuslara, erken doğumlara ve infrauterin ölümlere sebep olduğunu göstermiştir.

Fazla sigara içen gebelerde abortusların ve erken doğumların meydana geldiği görülmüştür.(5)

5.

Diğer çevresel faktörlerde gebeliği riske atmaktadır. Çevre kirliliği, çevre gürültüsü, stres, ekonomik sorunlar, aile yapısı, anne yaşı, meslek, babanın yaşı, mesleği, radyasyona maruz kalma, yaşanan iklim, coğrafi konum vs….(1.2.3.4.5)

İnsanlarda Malformasyona Neden Olan Teretojenler

Teratojen

Konjenital Malformasyon

İnfeksiyon Ajanları

Kızamıkçık

Katarakt, glokom, kalp defektleri, sağırlık

Sitomegalovirüs

Mikrosefali, körlük, mental retardasyon

Herpes virus simpleks

Mikroftalmi, mikrosefali, retinal displazi

Suçiçeği

Ekstremite hipoplazisi, mental retardasyon, kas atrofisi

HIV

Mikrosefali, gelişme geriliği

Toksoplazma

Hidrosefali, serebralkalsifikasyon, mikroftalmi

Sifiliz

Mental retardasyon, sağırlık

Fiziksel Ajanlar

Radyasyon

Mikrosefali, spina bifida, yarık damak, ekstremite defektleri

Hipertermi

Anensefali

Kimyasal ajanlar

Talidomid

Ekstremite defektleri, kalp malformasyonları

Aminopterin

Anensefali, hidrosefali, yarık dudak ve damak

Difenilhidantoinf

Fetal hidantoin sendromu: Yüz defekleri ve mental retardasyon

Valproik asit

Nöral tüp defektleri, kalp, kranifasial ve ekstremite anomalleri

Trimetadion

Yarık damak, kalp defektleri, ürogenital ve iskelet anomalleri

Lityum

Kalp malformasyonu

Amfetamin

Yarık dudak ve damak, kalp defektleri

Warfarin

Kondrodisplazi, mikrosefali

ACE inhibitörleri

Gelişme geriliği, fetus ölümü

LSD

Ekstremite ve santral sinir sistemi defektlerif

Kokain

Gelişme geriliği, mikrosefali, davranış bozuklukları, gastrosizis

Alkol

Fetal alkol sendromu, kısa palpebral fissür, maksiller hipoplazi, kalp defektleri

Isotretinoin

Vitamin A embriyopatisi: Küçük anormal şekilli kulak, mandibüler hipoplazi,

(Vitamin A)

Yarık damak, kalp defektleri

Organik civa

Serebral palsi benzeri nörolojik semptomlar

Kurşun

Gelişme geriliği, nörolojik bozukluklar

Hormonlar

Androgenik ajanlar

(efisteron, noretisteron)

Kız genital organ maskülinizasyonu: Labial foüzyon, klitoris hipertrofisi

Dietilstilbestrol

Uterus, Fallop tüpü v eüst vajen malformasyonları; vajinal kanser; testis malformasyonları

Maternal diabet

Çeşitli malformasyonlar; en sık kalp ve nöral tüp defektleri

Anlatılan bu risk faktörlerinin çocuk üzerinde meydana getirdiği konjenital malformasyonları toplu olarak Tablo 1’de (1) üstteki şekilde gösterilmiştir.

Sonuç olarak, bu belirtmiş olduğumuz teratojen olan, infeksiyon ajanlar, fiziksel ajanlar, kimyasal ajanlar, hormonlar, metarnal hastalıklar, kromozomal anamaliler konjenital malformasyonları oluşturmaktadır. Ebe, hemşire, doktor veya herhangi bir sağlık üyesi bu tür faktörleri iyi takip etmeli, anne ve fetusu korumalıdır. Bu yüzden gebeye sağlıklı bir antenatal bakım verilmelidir.

KAYNAKLAR

SADLER T.W. Medikal Embriyoloji, Karjenital Malformasyonlar, Prof. Dr. Can Başaklar, Ankara, Palme Yayıncılık, 1997, s. 118-135.

TEKELİOĞLU,, M., İnsanın Üremesi ve Gelişmesi, Hekimlik Embriyolojisi, Ankara, Dumat Yayıncılık, 1995, s. 157,169.

KİNİŞÇİ Göksin, DURUKAN Üstay, AHYAN Gürkan Derelioğlu, Kadın Sağlığı ve Doğum Bilgisi, Ankara, Güneş Kitabevi, 1996, s. 319-331.

TAŞKIN, L., Doğum ve Kadın Sağlığı Hemşireliği, III. Baskı, Ankara, 2000, s. 155-1999.

ÇANGA, Ş.-Önder,İ., PROPETÖTİK (Kadın Doğum), IV. Baskı, Yargıcıoğlu Matbaası, Ankara, 1977, s. 218.

T.C.

SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ

SAĞLIK YÜKSEK OKULU

EBELİK BÖLÜMÜ

RİSKLİ GEBELİKLERDE

GENETİK VE SOSYAL FAKTÖRLERİN ETKİSİ

HAZIRLAYANLAR

MERAL YÖNTEM

HİLAL KAPÇI

ISPARTA – 2001

12 Temmuz 2007

Sonraki Önceki


Kategorilere Göre

Rasgele...


Destekliyoruz arkada - arkadas - partner - partner - arkada - proxy - yemek tarifi - powermta - powermta administrator - Proxy