‘do─ a’ Arama Sonu├žlar─▒

├ťst Solunum Yolu Enfeksiyonu (├╝sye)

├ťST SOLUNUM YOLU ENFEKS─░YONU (├ťSYE)

Dr. Co┼čkun ├çeltik

├ťst solunum yolu, a─č─▒z ve burundan ba┼člayarak farinks, larinks ve trakeadan olu┼čmaktad─▒r. Bu hava yolunu ilgilendiren herhangi bir patolojik durum ayn─▒ zamanda bu yollarla ili┼čkili olan paranazal sin├╝sler, orta kulak, tonsil ve adenoid doku ve epiglot gibi dokular─▒ da ilgilendirir. ├çocuklarda en s─▒k g├Âr├╝len enfeksiyon hastal─▒─č─▒ ├╝st solunum yolu enfeksiyonlar─▒d─▒r. Bu nedenle iyi irdelenmesi gerekmektedir.

├ťSYE┬ĺde tutulan b├Âlgeye g├Âre; ate┼č, burun ak─▒nt─▒s─▒, nazal konjesyon, ├Âks├╝r├╝k, hap┼č─▒r─▒k, inspiratuar stridor, supraklavik├╝ler ve suprasternal retraksiyonlar gibi semptomlar g├Âr├╝lebilir.

├ťSYE┬ĺde ├žo─ču kez etken, vir├╝slerdir ve bu hastal─▒klar─▒n ├žo─ču antibiotiksiz, semptomatik tedaviyle d├╝zelir. Beslenme bozukluklar─▒ (PEM), immun yetmezlik (├Âzellikle h├╝cresel), preterm veya SGA do─čum, k─▒┼č mevsimi, k├Ât├╝ sosyoekonomik durum, kre┼č, okul vb kalabal─▒k ortamlarda ya┼čama, biberon, emzik kullanma, erkek cinsiyet, GER bulunmas─▒, konjenital anomaliler ve hava kirlili─či (sigara, sis, eksoz duman─▒, elektrik oca─č─▒, katalitik sobalardaki NO2 (Endothelial contracting derivated factor), allerjik hastal─▒klar gibi sebepler predispozan fakt├Ârleri olu┼čtururlar. Normal bir ├žocukta y─▒lda 3-6 kez ├ťSYE g├Âzlenmesi do─čald─▒r.

AKUT R─░N─░T (A. R─░NOFARANJ─░T = A. NAZOFARANJ─░T)

= So─čuk alg─▒nl─▒─č─▒/Nezle-Grip)

En s─▒k etken Rinovir├╝s┬ĺt├╝r. (di─čer vir├╝sler; koronavir├╝sler, RSV, adenovir├╝sler, parainfluenza, influenza (grip)). Ate┼č, ba┼č a─čr─▒s─▒, burun ak─▒nt─▒s─▒ (├Ânce sulu (m├╝koz) daha sonra m├╝kop├╝r├╝lan), hap┼č─▒r─▒k, i┼čtahs─▒zl─▒k, halsizlik, hafif kusma ve ishal g├Âzlenebilir. Semptomlar hafiftir. 4-5 g├╝n i├žinde semptomlar daha da hafifler ve kendili─činden ge├žer. Tedavi semptomatiktir. E─čer ate┼č y├╝ksek seyirliyse veya d├╝┼čt├╝kten sonra tekrar y├╝kseliyorsa, semptomlar ┼čiddetleniyorsa bakteriyal bir enfeksiyon veya e┼člik eden bir komplikasyon d├╝┼č├╝n├╝lmelidir;

*Bakteriyal etkenler: ├ço─čunlukla A grubu streptokoklar, nadiren Corynebacterium diphtheriae, Mycoplazma pneumoniae, Neisseria meningitidis, N. Gonorrhoeae etken olabilir. Sekonder bakteriyal enfeksiyondaki etkenler en s─▒k olarak Haemophilus influenzae, pn├Âmokok, stafilokoklard─▒r.

├ľzellikle 3 ya┼č alt─▒nda streptokoklar─▒n yapt─▒─č─▒ ├ťSYE s─▒kt─▒r. Bu duruma streptokokozis denir. Y├╝ksek ate┼č, m├╝ko-p├╝r├╝lan burun ak─▒nt─▒s─▒ (koyu ye┼čil), perioral b├Âlgelerde k├╝├ž├╝k apseciklerle karakterizedir.

*├ťSYE┬ĺde di─čer komplikasyonlar: Otitis media, Sin├╝zit, Pn├Âmoni, Bakteriyemi ve Menenjittir.

Ay─▒r─▒c─▒ tan─▒da poliomyelit, hepatit ve bir ├žok viral d├Âk├╝nt├╝l├╝ hastal─▒─č─▒n prodromal d├Ânemi ├ťSYE belirtileri ile ba┼člad─▒─č─▒ i├žin bu hastal─▒klar mutlaka ekarte edilmelidir. Kanl─▒, m├╝kop├╝r├╝lan nazal sekresyonlarda burun difterisi, yabanc─▒ cisim veya lokal tahri┼č akla gelmelidir. Yabanc─▒ cisimde olay genellikle tek tarafl─▒d─▒r. Ayr─▒ca bu durum yenido─čan d├Âneminde olursa konjenital sifiliz, koanal atrezi de d├╝┼č├╝n├╝lmelidir. Bilateral koanal atrezide nazal konjesyon yan─▒s─▒ra a─člay─▒nca d├╝zelen siyanoz tipiktir. (a─člay─▒nca siyanozun artt─▒─č─▒ durum konj. kalp hastal─▒klar─▒!!!)

ADENO─░D VEGETASYON VE ADENOD─░T

Adenoid doku Waldayer halkas─▒n─▒n [tonsilla pharyngea, tonsilla tubaria (Gerlach bademci─či), tonsilla palatina (Lusecka┬ĺn─▒n bademci─či = adenoid) ve tonsilla lingualis] bir par├žas─▒d─▒r. 3-4 ya┼člar─▒nda maksimum b├╝y├╝kl├╝─č├╝ne ula┼č─▒r ve puberteye kadar giderek k├╝├ž├╝l├╝r ve atrofiye u─črar. Tekraralayan ├ťSYE┬ĺler s─▒ras─▒nda bu dokular b├╝y├╝r. E─čer obstr├╝ksiyon olu┼čturacak boyutta b├╝y├╝rse adenoid vegetasyondan bahsedilir. Bu ├žocuklar burundan nefes almakta g├╝├žl├╝k ├žektikleri i├žin a─č─▒zlar─▒ s├╝rekli a├ž─▒kt─▒r, uyurken horlarlar ve rinolali (nazal konu┼čma) ┼čeklinde konu┼čurlar. B├╝y├╝k adenoidler a─č─▒z i├žinden parma─č─▒m─▒zla kolayca palpe edilebilir. Tedavide dekonjestanlar, burun damlalar─▒ ve lokal antienflamatuarlar kullan─▒labilir.

Rinolali yapan sebepler;

Adenoid vejetasyon, difteri vb┬ĺe ba─čl─▒ yumu┼čak damak paralizileri, nazofarinks t├╝m├Âr├╝ (ad├Âlesanlarda ve gen├ž eri┼čkinlerde daha s─▒k olup, tekrarlayan abondan burun kanamas─▒ ve rinolali ile kendini belli eder), travma veya konjenital deformitelerle nazal hava yolunun obstr├╝ksiyonu.

KRON─░K R─░N─░T:

Burun ak─▒nt─▒s─▒n─▒n s├╝rekli devam etmesidir. Zaman zaman akut hecmeler g├Âr├╝lebilir. Kronik rinitli bir ├žocukta allerji, nazal polip, kronik sin├╝zit, kronik adenoidit, nazal difteri, yabanc─▒ cisim, septum deviasyonu, konjenital malformasyonlar, immun yetmezlikler, do─čumsal sifiliz ve kronik nazal dekonjestanlar─▒n kullan─▒m─▒ ara┼čt─▒r─▒lmal─▒, risk fakt├Ârleri belirlenmelidir.

Nazal polip ├Âdemli mukozadan kaynaklan─▒r. Nazal polip saptanan her ├žocukta allerji, kistik fibrozis ve nazofarinks t├╝m├Ârleri mutlaka ara┼čt─▒r─▒lmal─▒d─▒r.

Kistik fibrozisli ├žocuklar─▒n %25 kadar─▒nda Nazal polip saptan─▒r. Bu hastalarda geli┼čme gerili─či, malabsorbsiyon ve akci─čer semptomlar─▒ dikkat ├žekicidir.

NAZOFAR─░NGEAL VEYA RETROFAR─░NGEAL APSE

(Littre┬ĺnin lenfatik drenaj─▒n─▒n apsesi)

Daha ├žok ├žocukluk ├ža─č─▒nda g├Âzlenir. Tipik olarak ate┼č, a─čz─▒n─▒ a├žamama, yutkunamama, salivasyon (a─č─▒zdan salya akmas─▒), a─č─▒zda k├Ât├╝ koku ve tortikolis ile karakterizedir. ├ľzellikle 3-4 ya┼č─▒ndan k├╝├ž├╝k ├žocuklarda KBB enfeksiyonlar─▒nda lenfatik drenaj─▒n retrofaringeal b├Âlgeye olmas─▒ nedeniyle bu b├Âlgede apse geli┼čmesi kolayd─▒r. Apse derin boyun fasialar─▒n─▒n aras─▒nda kafa kaidesinden T1-T2 seviyesine kadar uzan─▒r ve hemen arkadaki ┬ôdanger space┬ö diye adland─▒r─▒lan prevertebral bo┼čluk ile kom┼čuluktad─▒r. Apse r├╝pt├╝re olup, bu bo┼člu─ča ilerlerse mediasten, hatta koksikse kadar giden enfeksiyon geli┼čebilir. Ancak bu nadir bir durumdur. Ayr─▒ca apsenin b├╝y├╝mesiyle hava yolu obstr├╝ksiyonu geli┼čebilir. Etken ├žo─čunlukla anaeroplard─▒r. A grubu beta-hemolitik streptokok, staf. aureus, H. ─░nfluenza da saptanabilir. Tan─▒ farinks arka duvar─▒n─▒n palpasyonuyla veya lateral boyun grafisiyle konulabilir. Ancak palpasyon r├╝pt├╝r riski nedeniyle tehlikeli olabilir. Tedavide Trendelenburg pozisyonunda apse drenaj─▒ ve antibiyoterapidir.

AKUT TONS─░LL─░T (ANJ─░N, FARANJ─░T)

Etkenler %40 viral, %15-30 bakteriyeldir. %30 vakada etken izole edilemez.

Vir├╝sler: Rinovir├╝sler, Koronavir├╝s, Adenovir├╝s, Herpes simpleks vir├╝s, influenza (tip A ve B), parainfluenza, Koksakivir├╝s, Ebstein barr vir├╝s├╝, CMV, Human herpes vir├╝s tip-6 (HHV-tip 6) vs.

Bakteriyel: Streptococcus pyogenes (A grubu beta-hemolitik streptokok), damlac─▒k enfeksiyonu ┼čeklinde veya kontamine su ve g─▒dalarla bula┼č─▒r.

C ve G grubu beta-hemolitik streptokoklar (kontamine besinlerle bula┼č─▒r. Daha ├žok ad├Âlesanlarda g├Âr├╝l├╝r. Kronik enfeksiyon yapabilir, ancak ARA gibi komplikasyonlara yol a├žmaz),

Miks anaerop enfeksiyon (Vincent anjini),

Di─čer; Corynebacterium diphtheriae, Arcanobacterium hemolyticum (Corynebacterium hemolyticum), Myocoplazma, Yersinia pestis, Clamydia vs.

─░mmun direnci bozulmu┼č bireylerde Candida, Histoplazma ve Kriptokoklar, HIV de etken olabilir.

Bakteriyel enfeksiyon en s─▒k A grubu beta-hemolitik streptokok ile olu┼čur ve k─▒┼č aylar─▒nda g├Âr├╝lme insidans─▒ %50┬ĺlere ula┼č─▒r. Bu bakteri asemptomatik ki┼čilerin bo─čaz mukozas─▒nda da kolonize halde bulunabilir. Bu bakterilerin fimbrialar─▒nda bulunan M proteini fagositozu bozarak ├Ânemli vir├╝lans fakt├Âr├╝ olarak etki eder, ayr─▒ca eritrojenik toksin (A,B,C), streptolizin (O ve S-hemolizinler), streptokinaz (A,B), difosfopiridinn├╝kleotidin, deoksiribon├╝kleaz (A,B,C,D), proteinaz, esteraz ve hiyal├╝ronidaz gibi ekstrasell├╝ler toksinleri mevcuttur ve dokuya invazyon yaparlar. Bakteriyel enfeksiyonda hafif veya a─č─▒r formlar g├Âzlenebilir. A─č─▒r formada orofarinks ve tonsiller ileri derecede hiperemiktir. Tonsiller hipertrofik ve ├╝zerlerinde eksuda, kript g├Âr├╝lebilir. Uvula ├žo─ču kez ┼či┼č ve k─▒zar─▒kt─▒r ve yumu┼čak damakta pete┼čiler dikkat ├žeker. Boyun b├Âlgesinde a─čr─▒l─▒ LAP┬ĺlar saptan─▒r. Ate┼č, halitozis, yutma g├╝├žl├╝─č├╝, ba┼č a─čr─▒s─▒, kar─▒n a─čr─▒s─▒, eklem a─čr─▒s─▒, kas a─čr─▒s─▒, kusma gibi semptomlar e┼člik eder. Bazen mezenter lenfadenit geli┼čebilir ve akut bat─▒n tablosunu taklit eden a─čr─▒lar olabilir. Hafif formada viral faranjit bulgular─▒ mevcuttur. ├ľks├╝r├╝k ve nezle gibi semptomlar─▒n olmamas─▒ bakteri-viral etken ayr─▒m─▒nda ├Ânemlidir. Laboratuarda l├Âkositoz ve sola kayma mevcuttur.

A grubu beta-hemolitik streptokok┬ĺlar─▒n eritrojenik toksini ile k─▒z─▒l tablosu olu┼čur. Bu hastal─▒kta akut tonsillit tablosuna ilaveten, t├╝m v├╝cutta kaz derisi gibi ufak makulopap├╝ler d├Âk├╝nt├╝ (k─▒z─▒l renk), peroral solukluk, Pastia ├žizgileri, beyaz/k─▒rm─▒z─▒ ├žilek dili bulunmas─▒ tipiktir.

Viral faranjitlerde ├žo─ču kez klinik hafif ate┼č, bo─čazda hafif veya orta derecede a─čr─▒ ve g─▒c─▒klanma hissi ┼čeklinde ba┼člar. Bu belirtilere burun ak─▒nt─▒s─▒, ├Âks├╝r├╝k e┼člik eder. Y├╝ksek ate┼č, ├╝┼č├╝me, titreme, halsizlik ve myalji gibi ┼čikayetler pek yoktur. ─░nfluenza (Grip) vir├╝s├╝yle geli┼čen ├ťSYE┬ĺde bu say─▒lan sistemik belirtilerin g├Âr├╝lmesi tipiktir, ancak bo─čazda hiperemi d─▒┼č─▒nda pek bulgu yoktur. Eksuda, a─čr─▒l─▒ LAP saptanmaz.

Rinovir├╝sler genelde sitopatik de─čillerdir. Bunlarda sistemik bulgular g├Âzlenmez. Buna kar┼č─▒n Adenovir├╝s, Koksakivir├╝s, EBV, Herpes ve CMV gibi vir├╝sler sitopatiktir ve dokuya invazyon g├Âsterirler. Bu nedenle semptomlar─▒ da daha ┼čiddetli olur. Adenovir├╝slerde ate┼č, halsizlik, ├╝┼č├╝me, titreme, myalji gibi sistemik bulgular─▒n yan─▒s─▒ra follik├╝ler tip konjonktivit, G─░S bulgular─▒n─▒n e┼člik etmesi ve laboratuarda l├Âkositoz, CRP ve sedimantasyon (ESR) art─▒┼č─▒ tipiktir.

Ebstein Barr vir├╝s├╝ne ba─čl─▒ olu┼čan enfeksiyon monon├╝kleozda hastalar─▒n ├žo─čunda sistemik bulgular─▒n yan─▒s─▒ra eks├╝datif farenjit mevcuttur. Tonsillalar ├╝zerindeki pseudomembranlar dikkat ├žekicidir. Ayr─▒ca servikal ve yayg─▒n LAP, hepatosplenomegali saptanabilir. Bazen bu tablo CMV ile de olu┼čabilir. Serolojik tetkikler ay─▒r─▒c─▒ tan─▒da yard─▒mc─▒d─▒r. Her iki hastal─▒kta da penisillin t├╝revleri (ampisillin vs) kullan─▒ld─▒─č─▒nda mak├╝lopap├╝ler d├Âk├╝nt├╝n├╝n ├ž─▒kmas─▒ patognomoniktir.

Herpes vir├╝sleri ve koksakivir├╝slerde a─č─▒z i├žinde vezik├╝ller ve aftlar dikkat ├žekicidir. Bu hastal─▒k y├╝ksek ate┼č ile ba┼člar, rinore ve bo─čaz a─čr─▒s─▒ e┼člik eder. Koksaki A┬ĺn─▒n neden oldu─ču tabloya Herpanjina ismi verilir. Koksakivir├╝slerdeki vezik├╝ller orofarinkste lokalize iken, herpes vir├╝slerinin neden oldu─ču hastal─▒kta vezik├╝ller t├╝m a─č─▒z mukozas─▒ i├žinde ve dudaklarda yayg─▒n ┼čekildedir.

Ay─▒r─▒c─▒ tan─▒da en ├Ânemli husus etkenin bakteriyel olup olmad─▒─č─▒d─▒r. Hastan─▒n 5-15 ya┼člar─▒nda olmas─▒, k─▒┼č veya ilkbaharda saptanmas─▒, bo─čaz a─čr─▒s─▒ ve ate┼čin ani ba┼člamas─▒, tonsillofaringeal dokunun hiperemisi ve hipertrofisi, eksudalar─▒n tesbit edilmesi, ├Âdemli uvula, yumu┼čak damakta pete┼čiler, k─▒z─▒l benzeri d├Âk├╝nt├╝, a─čr─▒l─▒ servikal LAP bulunmas─▒ A grubu beta-hemolitik streptokok enfeksiyonunu d├╝┼č├╝nd├╝r├╝r. Konjonktivit, nezle, ├Âks├╝r├╝k gibi semptomlar─▒n bulunmas─▒ streptokokal etyolojiden uzakla┼čt─▒r─▒r. Ancak bu bulgular─▒n hi├ž biri spesifik olmay─▒p alt─▒n standart bo─čaz k├╝lt├╝r├╝d├╝r. Bo─čaz k├╝lt├╝r├╝ steril ekivyon ile a─č─▒z i├žinde hi├žbir yere de─čdirmeden her iki tonsil ve farinks duvar─▒ndan al─▒nmal─▒d─▒r. S├╝r├╝nt├╝ koyun kanl─▒ agara ekildikten sonra 35-37 0C┬ĺde 18-24 saat s├╝reyle enk├╝be edildikten sonra de─čerlendirilmelidir. Bu i┼člemden sonra 24 saat daha oda ─▒s─▒s─▒nda bekletilmesi ├╝reme olas─▒l─▒─č─▒n─▒ art─▒rmaktad─▒r. A grubu beta-hemolitik streptokoklar─▒ di─čer beta hemoliz yapanlardan ay─▒rmak i├žin kullan─▒lan test basitrasin inhibisyon testi veya gruba ├Âzg├╝ h├╝cre duvar─▒ karbonhidrat antijenlerinin g├Âsterilmesidir.

H─▒zl─▒ test y├Ântemleri (Culturette, Directijen, Streptozym) ├žabuk sonu├ž veren ve pozitif ├ž─▒kt─▒─č─▒nda duyarl─▒l─▒─č─▒ y├╝ksek testlerdir, ancak pahal─▒ olmalar─▒ dezavantajd─▒r. ├ťstelik yanl─▒┼č negatif ├ž─▒kmas─▒ tan─▒y─▒ ekarte etmedi─či i├žin bu durumda k├╝lt├╝r al─▒nmas─▒n─▒ gerektirir. Antistreptolizin-O (ASO) testi, streptokok enfeksiyonundan 15-20 g├╝n sonra pozitifle┼čen bir testtir (>200 Todd ├ť). Yalanc─▒ negatiflikleri mevcuttur.

Agran├╝lositozda da tonsillerde membran├Âz g├Âr├╝n├╝m olaca─č─▒ i├žin ay─▒r─▒c─▒ tan─▒da bu da d├╝┼č├╝n├╝lmelidir. Ayr─▒ca yeni tonsillektomi ge├žirenlerde de yalanc─▒ memebran g├Âr├╝n├╝m├╝ mevcuttur.

Tedavi: ├çocukluk ya┼č gruplar─▒nda A grubu beta-hemolitik streptokok enfeksiyonlar─▒n─▒n erken tedavisinin (? 9 g├╝n) ARA┬ĺy─▒ ├Ânledi─či bildirilmi┼čtir. AGN i├žin bu durum belirlenememi┼čtir.

se├ženek: Penisillin

* Penisillin G -Kristalize penisillin G (─░V) 100-400.bin I├ť/kg)g├╝n 4-6 doz

-Prokain penisillin G (─░M) 25000-50.000 I├ť/kg/doz 1-2 doz

*Penisillin V (PO): (25-50 mg/kg/g├╝n) 125-500 mg/g├╝n 3-4 dozda (10 g├╝n s├╝reyle)

*Benzatin penisillin (Depopen.-─░M)

<27 kg; 600.000 I├ť. >27 kg; 1.200.000 I├ť.

*Ampicillin ve Sulbactam (50+25 mg/kg/g├╝n 2 dozda)

*Amoksisillin ve Klavunat (40+ mg/kg/g├╝n 2-3 dozda)

se├ženek: Makrolidler

E─čer penisilline kar┼č─▒ a┼č─▒r─▒ duyarl─▒l─▒k s├Âzkonusu ise birinci se├ženektir. Bu grup iyi se├ženek omakla birlikte G─░S ┼čikayetleri yapmas─▒ ve diren├žli vakalar─▒n bildirilmi┼č olmas─▒ dezavantaj─▒d─▒r.

*Eritromisin 30-40 mg/kg 3-4 dozda, 10 g├╝n

*Azitromisin 10 mg/kg/g├╝n tek dozda (a├ž) 3-5 g├╝n

*Klaritromisin 15 mg/kg/g├╝n 2 dozda 10 g├╝n

se├ženek: Sefalosporinler

Birinci ve ikinci ku┼čak sefalosporinler tercih edilir. Bunlar aras─▒nda sefaleksin, maksiporin, sefuroksim, sefaklor, sefprozil, sefixim ens─▒k kullan─▒lanlar─▒d─▒r.

Sulfonamidler, co-trimaksazol, tetrasiklin gibi bakteriostatik antibiotikler diren├ž geli┼čebilece─či sebebiyle kontrendikedir.

KRON─░K TONS─░LL─░T:

Kronik tonsillit, akut enfeksiyonun tekrarlamas─▒ sonucunda geli┼čir. Beraberinde sin├╝zit, otit saptanabilir. Klinikte bo─čaz kurulu─ču, bo─čazda g─▒c─▒klanma ve buna ba─čl─▒ kuru ├Âks├╝r├╝k, akut hecmelerde hafif ate┼č saptan─▒r. Farinks arka duvar─▒nda k─▒lcal damarlar belirginle┼čmi┼č, m├╝kop├╝rulan ak─▒nt─▒ g├Âr├╝lebilir. Lenfoid dokunun hiperplazisi sonucunda tonsiller ve adenoidler hipertrofiktir. Servikal >2cm LAP saptan─▒r. Zaman zaman tonsiller ├╝zerinde eksuda ve kriptler g├Âr├╝lebilir. Bu hastalarda bo─čaz k├╝lt├╝rlerinde ├žo─ču kez A grubu beta hemolitik streptokoklar izole edilir. Tedavide tekrarlayan Benzatin penisillin enjeksiyonlar─▒ ve ayn─▒ g├╝n 4 g├╝n s├╝reyle rifampisin (20 mg/kg/g├╝n) veya 10 g├╝n s├╝reyle Klindamisin (20-30 mg/kg/g├╝n) faydal─▒d─▒r.

Semptom yoksa A grubu beta-hemolitik streptokok ta┼č─▒y─▒c─▒lar─▒n─▒ tedavi etmeye gerek yoktur. Kronik tonsillit bulgular─▒ mevcutsa o zaman tedavi verilir. Tonsillektominin bakteri eradikasyonunda bir ├ž├Âz├╝m oldu─ču ├Ânerilmi┼čse de kesin ├ž├Âz├╝m de─čildir. Bu organlar RES┬ĺte savunmada g├Ârevli olduklar─▒ i├žin 5-7 ya┼č─▒ndan ├Ânce zorunlu endikasyon yoksa al─▒nmas─▒ ├Ânerilmez. Tonsillektomi endikasyonlar─▒; rek├╝rren akut veya kronik tonsillit, tonsillit ataklar─▒n─▒n tekrarlayan otit ve sin├╝zite yol a├žmas─▒, peritonsiller apse, beslenme ve b├╝y├╝meyi engelleyen tonsillit durumu, solunumu engelleyecek derecede obstr├╝ktif hipertrofik tonsiller ve tonsile ait t├╝m├Ârler (en s─▒k lenfoma g├Âzlenir. Enfeksiyon bulgular─▒ olmaks─▒z─▒n tek tarafl─▒ b├╝y├╝k tonsil Lenfomay─▒ d├╝┼č├╝nd├╝r├╝r.)

OT─░T─░S MED─░A

Otitis media ├žocukluk ├ža─č─▒nda olduk├ža fazla g├Âr├╝len bir durumdur. Hatta her ├žocu─čun hayat─▒ boyunca en az bir kez otit ata─č─▒ ge├žirdi─čine dair yay─▒nlar vard─▒r. 6 ya┼č─▒ndan sonra g├Âr├╝lme s─▒kl─▒─č─▒ giderek azal─▒r. Sekratuar (Ser├Âz) otitis media veya s├╝p├╝ratif (ef├╝zyonlu) otitis media olmak ├╝zere iki tipi vard─▒r. Ser├Âz otitis median─▒n en ├Ânemli sebebi ├ľstaki borususnun disfonksiyonudur. Bazen s├╝p├╝ratif otit sonras─▒nda da geli┼čebilir. Yar─▒k damak, kistik fibr├Âz ve Down sendromu olan ├žocuklarda insidans─▒n─▒n y├╝ksek oldu─ču saptanm─▒┼čt─▒r. Dekonjestanlar, burun damlalar─▒ ve ambroksol gibi ila├žlardan fayda g├Ârebilir. S├╝r├╝ratif otitis median─▒n sebebi ise %80-85 olguda bakterilerdir. 5 ya┼č─▒n alt─▒nda genellikle H. ─░nfluenza, t├╝m ├žocuklukta ise pn├Âmokoklar en s─▒k etkenlerdir. A grubu beta hemolitik streptokoklar, stafilokoklar, gram negatifler (├Âzellikle yenido─čan ve immun supresiflerde), moreksella kateralis de etken olabilir. Vir├╝slerden en s─▒k parainfluenza, influenza ve adenovir├╝s sorumludur. Klinikte orta derecede ate┼č, ├ťSYE bulgular─▒, kulak a─čr─▒s─▒, huzursuzluk gibi ┼čikayetler saptan─▒r. Tedavide antibiotikler, dekonjestanlar, burun damlalar─▒ kullan─▒l─▒r.

S─░N├ťZ─░T

%50 kadar─▒ viral, %50 kadar─▒ bakteriyaldir. Viral enfeksiyonla seyreden genellikle rinosinusit ┼čeklindedir. Uzun s├╝ren ├ťSYE┬ĺden sonra sin├╝zit geli┼čmesi s─▒kt─▒r. ├ťSYE┬ĺdeki vir├╝sler ve Otitteki bakteriyal etkenler sorumludur. Akut sin├╝zitte semptomlar daha ┼čiddetlidir. Ate┼č, ├Âks├╝r├╝k, burun t─▒kan─▒kl─▒─č─▒, ba┼č a─čr─▒s─▒, postnazal ak─▒nt─▒ tipiktir. En kesin tan─▒ y├Ântemi sin├╝s tomografisidir. Direkt radyografi yan─▒lt─▒c─▒ olup, k─▒smen faydal─▒d─▒r. E─čer 4mm ├╝zerinde mukozal kal─▒nla┼čma g├Âr├╝l├╝rse bakteriyel enfeksiyon leyhinedir. Kronik sin├╝zit durumu varsa mutlaka buruna ait bir patoloji, kronik hastal─▒klar ve allerji ara┼čt─▒r─▒lmal─▒d─▒r. Tedavi otite benzerdir.

Yorum ekle 12 Temmuz 2007

Riketsiya Hastal─▒klar─▒

R─░KETS─░YA HASTALIKLARI

Dr. Co┼čkun ├çeltik

Riketsiyalar gram negatif, hem DNA hem de RNA i├žeren pleomorfik, kokobasil yap─▒s─▒nda, h├╝cre duvar─▒ i├žermeyen h├╝cre i├ži mikroorganizmalard─▒r. ┬ôH├╝cre i├ži mikroplar akut faz yan─▒t─▒n─▒ olu┼čturamaz┬ö.

Semptomlar

Ba┼č a─čr─▒s─▒

Israr eden ate┼č

─░lk ├Ânce makuler sonra purpurik-vask├╝lit tarz─▒nda deri d├Âk├╝nt├╝s├╝

Lenfadenopati

Hepatosplenomegali, sar─▒l─▒k, tutulan organa ait semptomlar

Q ate┼či d─▒┼č─▒ndaki t├╝m riketsiyal enfeksiyonlar antropodlar yoluyla (antropodun ─▒s─▒rmas─▒, fe├žesi ile veya kurumu┼č, par├žalanm─▒┼č antropodlar─▒n orofekal veya solunum yoluyla veya konjonktiva temas─▒ ile) bula┼č─▒r. Genellikle ilkbahar ve yaz mevsiminde ortaya ├ž─▒kar. Hayvan besleme veya hayvanlarla oyun oynama ├Âyk├╝s├╝ mevcuttur.

Kayal─▒k da─člar hummas─▒ (ABD┬ĺde en s─▒k)— R. Ricketsii—–kene

Murin tif├╝s├╝ (Endemik tif├╝s)———— R. Mooseri—–fare biti, fare piresi

Q ate┼či—————————————–Coxiella burnetti—koyun, s─▒─č─▒r kenesi, s├╝t

Ricketsial pox——————————- R. Akari—-fare akar─▒

Epidemik tif├╝s—————————— R. Prowazekii—-bit

Di─čer (spotted fever (Akdeniz ├╝lkelerindeki Fievre boutonneuse—R. conori)

Tsu-Tsu-gamushi ate┼či (├žal─▒ tif├╝s├╝)—-Uzak do─ču ve Asya┬ĺda—–R. orientalis)

Tan─▒: *Al─▒nan basit kan k├╝lt├╝rlerinde ├╝reme olmamas─▒ gerekir.

*Deri biopsisinde k├╝├ž├╝k damarlar─▒ tutan monon├╝kleer vask├╝lit

*Weil-felix testi: Baz─▒ Proteus vulgarisin su┼člar─▒na kar┼č─▒ ├žapraz reaksiyon ile olu┼čan antikor tirelerinin tesbiti (OX19, OX2, OXK) Genellikle 2. haftadan sonra pozitifle┼čirler. 3 ay kadar pozitif kal─▒rlar.

Epidemik tif├╝s ————— OX19

Kayal─▒k da─člar ate┼či ——— OX19 veya OX2 veya (-)

Tsutsugamushi ————— OXK

Q ate┼či ve riketsial pox┬ĺda bu testler anlams─▒z.

*IFAT, CFT, EL─░SA ve Latex agl├╝tinasyon testleri

*Riketsiya doku k├╝lt├╝rleri

Ay─▒r─▒c─▒ tan─▒da di─čer ciltte vask├╝lit ve purpura yapan hastal─▒lar d├╝┼č├╝n├╝lmelidir (streptokoksik vask├╝lit, Henoch Sch├Âlein, ila├ž vask├╝litleri, meningokoksemi, Listeriosis, enteroviral enfeksiyonlar, sepsis, ─░TP, EMN, atipik k─▒zam─▒k, k─▒zam─▒kc─▒k vs).

Tedavide; Kloramfenikol, tetrasiklin/doksisiklin, azitromisin kullan─▒labilir. H├╝cre duvar─▒na etkili penisillin gibi antibiyotikler etkisizdir. Sulfonamidler replikasyona neden olduklar─▒ i├žin kontrendikedir. Kortikosteroidler k─▒smen etkilidir, vask├╝litli a─č─▒r vakalarda denenebilir.

Riketsialarda nadiren tekrarlay─▒c─▒ ve kronik bir hastal─▒k g├Âr├╝lebilir. Brill hastal─▒─č─▒ buna ├Ârnektir.

Prognoz: En a─č─▒r tip Kayal─▒k da─člar ate┼čidir. ├çocuklarda ├Âl├╝m eri┼čkinlere g├Âre daha nadirdir. Fulminan seyirli, beyin, kalp, akci─čeri tutan vask├╝litlerde prognoz k├Ât├╝d├╝r. %5-7 oran─▒nda mortalite geli┼čebilir. ├ľl├╝mlerin ├žo─ču hastal─▒─č─▒n 2. haftas─▒nda olur. Fulminan seyirlilerde 5. g├╝nde geli┼čebilir.

Kayal─▒k Da─člar Lekeli Ate┼či

Etken Rickettsia Rickettsii.

Rezervuar, K├Âpek ve kemiriciler (fare, tav┼čan, sincap, gelincik vs)

Vekt├Âr: keneler (Kenelerin ─▒s─▒rd─▒─č─▒ b├Âlgede ┬ôta┼če noire┬ö ad─▒ verilen siyah renkli bir skar olu┼čur. Bu skar genellikle ekstremitede veya abdominal b├Âlgededir.)

Kulu├žka d├Ânemi 2-8 g├╝n

Klinik: Enk├╝basyon d├Ânmeinden sonra birden y├╝kselen ─▒srarl─▒ ate┼č s├Âz (Rocky mountain ate┼či) konusudur. 40 0C┬ĺye varan ate┼č (Kutan├Âz ate┼č), konjonktivit, bulant─▒, kusma, ┼čiddetli ba┼č a─čr─▒s─▒, artralji, myalji ve bazen ishal g├Âr├╝l├╝r. Bradikardi tipiktir. Hastalar─▒n ├žo─čunda karakteristik deri d├Âk├╝nt├╝s├╝ mevcuttur. D├Âk├╝nt├╝ ate┼čin ba┼člang─▒c─▒ndan 2-6 g├╝n sonra el ve ayak ayalar─▒ndan ve ekstremitelerden mak├╝l ┼čeklinde ba┼člay─▒p, pete┼čial ve vask├╝lit tarz─▒nda palpabl basmakla solmayan mak├╝lopap├╝ler d├Âk├╝nt├╝ ┼čekline d├Ân├╝┼č├╝r ve g├Âvdeye yay─▒l─▒r. Baz─▒ hastalarda hepatosplenomegali, ┼čuur bulan─▒kl─▒─č─▒ ve meningismus da g├Âr├╝lebilir. Ekstremitelerde ├Âdem geli┼čebilir. SSS tutulumu olursa a─č─▒r seyreder. Konv├╝lsiyonlar ve beyin ├Âdemi, koma geli┼čebilir. ┼×ok geli┼čebilir.

Laboratuarda; l├Âkopeni, trombositopeni, anemi, hiponatremi, protein├╝ri ve hemat├╝ri, BOS┬ĺta pleositoz saptanabilir.

Tedavi: 8 ya┼č alt─▒; Kloramfenikol—Rifampisin

8 ya┼č ├╝st├╝; Tetrasiklin/Doksisiklin┬ŚSiprofloksasin

Hamilelerde Spiramisin (Rovamisin)

Tedavi s├╝resi ate┼č tamamen normale d├Ând├╝kten sonra 3 g├╝n (ortalama 10 g├╝n)

Epidemik Tif├╝s (Bitle bula┼čan tif├╝s)

Etken R. Prowazakii

Rezarvuar kemirgenler, vekt├Âr: bitler

Enk├╝basyon d├Ânemi: 6-14 g├╝n. Benzer semptomlar vard─▒r. Farkl─▒ olarak ta┼če noire g├Âr├╝lmez, el ve ayak ayalar─▒nda d├Âk├╝nt├╝ yoktur. G├Âvdeden ve koltuk alt─▒ndan ba┼člar, ekstremitelere do─čru yay─▒l─▒r. Tedavide ayn─▒ ila├žlar kullan─▒labilir. Buna y├Ânelik etkin a┼č─▒s─▒ vard─▒r.

Q ate┼či daha ziyade ate┼č ve akci─čer bulgular─▒ ile gelir. ─░ntersisyel pn├Âmoni geli┼čir. D├Âk├╝nt├╝ yoktur. Daha ├žok hayvan y├╝nleri veya hayvanc─▒l─▒kla u─čra┼čanlarda, ├žobanlarda g├Âr├╝l├╝r.

Genel olarak h├╝cre i├ži mikroorganizmalar─▒ olan riketsiyalarda hiponatremi dikkat ├žeker. Hiponatremi yapan enfeksiyonlar; Riketsiyalar, s─▒tma, mikoplazma, Lejionella

Yorum ekle 12 Temmuz 2007

Gastro├Âzefageal Refl├╝ Ve Kalazya

GASTRO├ľZEFAGEAL REFL├ť ve KALAZYA

Gastro├Âzefagial refl├╝ (G├ľR), mide i├žeri─činin ├Âzafagusa ka├žmas─▒, Kalazya ise alt ├Âzafagus sfinkterinin gev┼čekli─čidir. G├ľR, sa─čl─▒kl─▒ bebeklerde tekrarlayan kusma ve reg├╝rjitasyonun en s─▒k nedenidir ve genellikle en ge├ž 18 aya kendili─činden ge├žer. Ya┼čam─▒n ilk 3-6 ayl─▒k d├Âneminde fizyolojik olarak g├Âr├╝lebilir. Baz─▒ durumlarda 1 ya┼č─▒na kadar uzayabilir. Ancak daha ileri d├Ânemde de saptan─▒rsa n├Ârolojik bir kusur veya G─░S┬ĺe ait bir hastal─▒k d├╝┼č├╝n├╝lmelidir. G├ľR devam etmesi durumunda geli┼čme gerili─či, tekrarlayan akci─čer semptomlar─▒ (├Âks├╝r├╝k, wheezing vs) ve ├Âzafagus str├╝kt├╝rleri geli┼čebilir. Bu durumlarda mutlaka tedavi edilmelidir.

G├ľR Olu┼čmas─▒nda rol oynayan fakt├Ârler

Refl├╝ s─▒kl─▒─č─▒n─▒n artmas─▒

*Alt ├Âzafagus sfikterinin ge├žici gev┼čemeleri

*Artm─▒┼č kar─▒n i├ži bas─▒n├ž

*Alt ├Âzafagus sfinkter bas─▒nc─▒n─▒n d├╝┼č├╝kl├╝─č├╝

*Sliding herni

*Pozisyon (s─▒rt├╝st├╝ yatma, ba┼ča┼ča─č─▒ durma, ├Âne e─čilerek oturma)

*Artm─▒┼č mide i├žeri─či (fazla yemek yeme, artm─▒┼č gastrik sekresyon)

*Mide bo┼čalmas─▒n─▒n gecikmesi

Azalm─▒┼č ├Âzefagial klirens (refl├╝lerin etki s├╝resinin uzamas─▒)

*Pozisyon (yatay pozisyon)

*Anormal ├Âsefagial peristaltizm

*Yetersiz t├╝kr├╝k yap─▒m─▒ (asit n├Âtralizasyonu bozulur)

Refl├╝ materyalinin yap─▒s─▒

*Asit

*Pepsin

*Safra asitleri (duodenogastrik refl├╝)

*Tripsin (duodenogastrik refl├╝)

Ayr─▒ca PGE2 ve NO┬ĺnun da rol oynad─▒─č─▒, bunlar─▒n d├╝┼č├╝k kkonsantrasyonlar─▒n─▒n yarar, y├╝ksek konsantrasyonlar─▒n─▒n zarar verdi─či d├╝┼č├╝n├╝lm├╝┼čt├╝r.

Anotomik olarak ├Âzafagusu diafragmaya ba─člayan freno├Âzefagial ligamentle ├Âzafagus duvar─▒n─▒n sirk├╝ler kas tabakas─▒ aras─▒ndaki ili┼čki ve gastro├Âzefagial birle┼čim yerinin (H─░S A├çISI) ├Âzelli─či koruyucudur. Ayr─▒ca alt ├Âzefagus sfinkterinin ya┼čla uzamas─▒ ve yutkunma ile koordine halde ├žal─▒┼čmas─▒ ile de refl├╝ ├Ânlenir. Premat├╝relerde ve yenido─čanlarda bu b├Âlgenin koordine ├žal─▒┼čmamas─▒ nedeniyle refl├╝ s─▒kt─▒r.

Klinik semptomlar:

En s─▒k semptom kusma ve reg├╝rjitasyondur. Bu semptom genellikle beslenme sonras─▒nda, yatar pozisyonda daha s─▒k olur. Bunu d─▒┼č─▒nda disfaji, bo─čazda yanma hissi, ge─čirme, a─č─▒rl─▒k kayb─▒ ve b├╝y├╝me gerili─či, yemek sonras─▒ ┼či┼čkinlik ve ├žabuk doyma hissi, yemeyi reddetme (odinofaji), epigastrik ve retrosternal a─čr─▒, solunum sistemi semptomlar─▒, apne, siyanoz, protein kaybettirici enteropati, hematemez-melena, genel huzursuzluk, uyku bozukluklar─▒, demir eksikli─či, konv├╝lsiyonu taklit eden durumlar g├Âzlenebilir.

Ba┼č ve boyunda anormal duru┼č, fasal asimetri, kafatas─▒ ┼čekil anomalikleriyle birlikte G├ľR bulunmas─▒ ile karakterize sendrom——SAND─░FER Sendromu

Ayr─▒ca komplikasyon olarak ge├ž d├Ânemde epitel metaplazisi sonucu geli┼čen premalign Barret ├Âzafajiti ve ├Âzefagial strikt├╝rler geli┼čebilir.

TANI:

Radyolojik incelemeler

Endoskopi ve biopsi: ├ľzafagus hasr─▒n─▒ g├Âstermede en etkin y├Ântemdir. Biopside intraepitelial eozinofillerin g├Âr├╝lmesi tan─▒ koydurucudur.

├ľzefagial manometri: ├ľzafagus motilite bozukluklar─▒n─▒n saptanmas─▒nda ve pH monitorizasyonu ├Âncesinde A├ľS┬ĺnin yerinin belirlenmesinde kullan─▒labilir.

Sintigrafi:

├ľzefagial pH monitorizasyonu

Ultrasonografi

Elektriksel impedans tomografisi

Tedavi:

Vakalar─▒n ├žo─ču ilk 6-12 ayl─▒k bir d├Ânemde kendili─činden d├╝zelir. Az ve s─▒k aral─▒klarla beslenme, beslendikten hemen sonra yat─▒r─▒lmama, kat─▒ besinlerle beslenmeye ge├ži┼č, ke├ži boynuzu ekstreleri refl├╝y├╝ ├Ânler. Refl├╝y├╝ azaltmak i├žin antikolinerjikler (metklorprobamid), motiliteyi artt─▒ranlar (donperidon, sisaprid) kullan─▒labilir. Ancak yan etkilerinden dolay─▒ bu ila├žlar tercih edilmez. Gaviskon (Al-Hidroksit) kullan─▒labilir. 2-3 ayl─▒k konservatif tedaviye ra─čmen inat├ž─▒ kusma ve geli┼čme gerili─či, diren├žli ├Âzafajit ve ├Âzafagus strikt├╝r├╝, tekrarlayan apne ve kronik pulmoner hastal─▒─ča sebep olmas─▒ durumunda cerrahi tedavi, fundoplasti tercih edilir.

Yorum ekle 12 Temmuz 2007

Cihazlar─▒m─▒z ─░le ─░lgili S─▒k├ža Sorulan Sorular Ve Cevaplar─▒:

CİHAZLARIMIZ İLE İLGİLİ SIKÇA SORULAN SORULAR ve CEVAPLARI:

HP C─░HAZLARI:

1. HP SONOS

2. 78XXX MON─░T├ľRLER─░

3. M1351 A

4. M1723 A

5. HP ANESTEZ─░K GAZ MOD├ťL├ť

6. 47XXA ve M17XXA EKG C─░HAZLARI

OHMEDA C─░HAZLARI:

1. OHMEDA ANESTEZ─░ C─░HAZLARI

2. OHMEDA 7900 VENT─░LAT├ľRLER

HP SONOS: EKO SER─░S─░

G├Âr├╝nt├╝ ├žok karl─▒.

Cevap 1- GA─░N,COMP,TGC, ve DEPTH ayarlar─▒n─▒ yap─▒n.

2- Hasta ekojenik de─čil.

3- Cihaz─▒n filtrelerini kontrol edin dolmu┼č ise bak─▒m yapt─▒r─▒n.

4- Kullan─▒lan prob┬ĺu de─či┼čtirerek ba┼čka prob ile bak─▒n.

Ekranda g├Âr├╝nt├╝ yok.

Cevap 1- Klavyenin sol alt taraf─▒ndaki parlakl─▒k ayarlar─▒n─▒ kontrol edin.

2- Servise haber verin.

Printer basm─▒yor, alarm veriyor.

Cevap 1- Printer ribonunu, ka─č─▒d─▒n─▒ kontrol edin.

2- Ka─č─▒t s─▒k─▒┼čm─▒┼č olabilir kontrol edin, kendiniz ├ž─▒kartamazsan─▒z servise haber verin.

Renkler kar─▒┼č─▒yor.

Cevap 1- Teknik servise haber verin.

78XXX Serisi Monit├Ârler:

1. Cihazda her┼čey normal g├Âz├╝k├╝yor, fakat ECG dalga formu iyi ├žizilmiyor.

Cevap 1- EKG kablosunu kontrol et.

2- Cihaz ├╝zerinde “ECG Gain” ve “Size”‘─▒ ayarla

3- ECG Filtreyi kontrol et

2. INVASIVE PRESSURE g├Âstermiyor.

Cevap 1-Invasive pressure kablosunun ve hasta ba─člant─▒lant─▒s─▒n─▒ kontrol et.

2- Pressure wave’nin se├žilmi┼č oldu─čunu kontrol et.

3- Servise ba┼čvur.

3. Cihazlar ├žal─▒┼č─▒yor fakat ekranda hi├žbir┼čey g├Âz├╝km├╝yor.

Cevap 1-Ekranda hi├žbir g├Âr├╝nt├╝ yoksa, cihazda elektronik bir ar─▒za s├Âz konusu olabilir. Servise ba┼čvurun.

4. NIBP ├Âl├ž├╝mlerini d├╝zg├╝n yapm─▒yor.

Cevap 1-Tansiyon ├Âl├ž├╝m hortumu ve man┼čonu ├╝zerinde delik var m─▒ veya hava ka├ža─č─▒n─▒ kontrol et.

2-Tansiyon man┼čonunun hava ile dolup dolmad─▒─č─▒n─▒ kontrol et.

3-Servise ba┼čvurunuz.

5. SpO2 ├Âl├ž├╝m├╝ normal al─▒nam─▒yor.

Cevap 1-Kullan─▒lan SpO2 sens├Âr├╝n├╝n ve varsa ara kablosunun cihaza uygun ba─čl─▒ olup olmad─▒─č─▒n─▒ kontrol et.

2- Sens├Âr├╝n hasta ba─člant─▒ noktas─▒n─▒ kontrol et.

3- Sens├Âr├╝n normal olup olmad─▒─č─▒n─▒ kontrol et.

4-Servise ba┼čvur.

M1351 A :

1.Cihaz a├ž─▒lm─▒yor.

Cevap 1-Fi┼či ve pirizi kontrol ediniz

2. Hasta ba─čl─▒ iken cihazdan g├╝r├╝lt├╝ geliyor.

Cevap 1-Bu ses genelde us probundan bozuksa gelebilir, prob problemi i├žin servis ├ža─č─▒r─▒n

3. Toco US ├žizmiyor.

Cevap 1-Problar yerlerine oturmam─▒┼č olabilir kontrolediniz.E─čer ba┼čka cihaz varsa problar─▒n─▒ deneyiniz

4. Toco US prob silik ├žiziyor.

Cevap 1- Ka─č─▒t yuvas─▒ndaki metal printed orjinal ka─č─▒t kullan─▒lm─▒yor ise a┼č─▒r─▒ kirlenmi┼č olabilir . Bu metal k─▒s─▒m alkoll├╝ pamukla silinip kurutulmal─▒d─▒r . Original ka─č─▒t haricindekiler printeri bozaca─č─▒ unutulmamal─▒d─▒r.

5. US probunun i├žinden sesler geliyor.

Cevap 1- Probun kristalleri da─č─▒lm─▒┼č de─či┼čmesi gerekir.

6. Problar sa─člam ancak ├žizmiyor.

Cevap 1-Front end kart bozulmu┼č olabilir servis ├ža─č─▒r─▒n─▒

7. Ekranda BATT ERR mesaj─▒ ├ž─▒k─▒yor.

Cevap 1- Ka─č─▒t yuvas─▒ndaki kalem piller bitmi┼č de─či┼čtirin.

8. Ka─č─▒t ├╝zerine ├žizmiyor.

Cevap 1-Recorded tu┼čuna bas─▒ld─▒─č─▒n─▒ kontroledin recorded ledi nin yand─▒─č─▒n─▒ g├Âr├╝n├╝z

9. Ka─č─▒t yava┼č ilerliyor.

Cevap 1-Cihaz─▒n h─▒z─▒n─▒ mm/sn tu┼čuna bas─▒n + ve - tu┼člar─▒ ile art─▒r─▒p azaltabilirsiniz

10. TOCO Transduseri yanl─▒┼č ├Âl├ž├╝yor.

Cevap 1- Ba┼člang─▒├ž s─▒f─▒rlamas─▒n─▒n yap─▒lmas─▒ unutulmu┼čtur.

11. TOCO Transduseri hi├ž say─▒sal de─čer g├Âstermiyor.

Cevap 1- Cihaz─▒n ├╝zerindeki sokete yanl─▒┼č tak─▒lmaya ├žal─▒┼č─▒ld─▒─č─▒ndan cihazdaki sokette hasar meydana gelmi┼čtir, veya kablosu bozulmu┼čtur.

M 1723 A :

1. Cihaz a├ž─▒lm─▒yor.

Cevap 1-Cihaz─▒n charge edilip edilmedi─čini kontrol edin prize tak─▒n ve AC ledinin yand─▒─č─▒n─▒ g├Âr├╝p ┼čarjda bekletin.

2. Cihaz ├žakm─▒yor.

Cevap 1-Kom├╝tat├Âr├╝ istedi─činiz de─čere getirip charge tu┼čuna bas─▒p ka┼č─▒klar ├╝zerindeki tu┼člar bas─▒n, e─čer de┼čarj olmuyorsa ba┼čka ka┼č─▒k (varsa) deneyin.

3. Recorder ├žizmiyor.

Cevap 1-Ka─č─▒t yuvas─▒nda ka─č─▒t oldu─čunu kontrol edip original HP ka─č─▒t olmas─▒na dikkat ediniz

4. Externall ka┼č─▒kta k─▒r─▒k var, ├žakm─▒yor.

Cevap 1-Ka┼č─▒k ├╝zerindeki t─▒rna─ča bast─▒r─▒p metal k─▒sm─▒ ├ž─▒kar─▒p yenisi ile de─či┼čtiriniz

5. Cihaz ekg kablosu ba─čl─▒ iken alarm veriyor.

Cevap 1-Alarm limitlerini HR tu┼čundan de─či┼čtiriniz

6. Cihaz low battery mesaj─▒ veriyor.

Cevap 1-Uzun s├╝re chargesiz kalm─▒┼č prize tak─▒p bir g├╝n tutunuz

7. Ekran gidip geliyor.

Cevap 1-Kart ar─▒zas─▒ olmas─▒ muhtemel servise ba┼čvurunuz.

8. Ekg kablosu ba─čl─▒ iken ekranda derivasyonlar ├ž─▒km─▒yor.

Cevap 1-├ľnce varsa ba┼čka bir kablo ile deneyin daha sonra cihaz─▒n lead select tu┼ču ile paddl da olmamas─▒na dikkat ediniz.

9. Cihazda parazit var.

Cevap 1- ├ľnce senkronizasyon ve HR tu┼člar─▒na ayn─▒ anda basarak c─▒haz─▒ a├ž─▒n set up 1 men├╝s├╝ne girip 50hz e ayarlay─▒n ekg kablosunu kontrol ediniz

Anestezik Gaz Mod├╝l├╝:

1. De─čerler ├ž─▒km─▒yor ? i┼čareti ├ž─▒k─▒yor.

Cevap 1- Hastadan gelen hortum t─▒kal─▒ olabilir.

2-AGM giri┼činden hortum ├ž─▒km─▒┼č olabilir.

Sevoflourane┬ĺi g├Ârm├╝yor.

Cevap 1-Bu ajan─▒ ge├žici olarak manuel bir ┼čekilde monit├Ârden de─či┼čtireceksiniz ve bu durumun d├╝zeltilmesi i├žin Ema Servis’e bilgi veriniz.

Gaz de─čerlerini yanl─▒┼č g├Âsteriyor.

Cevap 1- Cihaz─▒ ┬ôzero ┬ô tu┼čunu kullanarak s─▒f─▒rlay─▒n.

2 -Teknik servisi aray─▒n, kalibrasyon gerekli.

47XXA ve M17XXA EKG C─░HAZLARI:

1. EKG Parazitli ├žekiyor.

Cevap 1- Kablolar hastaya iyi temas etmiyordur; su, alkol veya jel kullan─▒lm─▒yorlarsa iyi bir temas sa─članamaz, puarlar veya kol-bacak metalleri kirli olabilir

2- Elektrod kullan─▒l─▒yorsa elektrodlar zamana┼č─▒m─▒na u─čram─▒┼č ya da kalitesizdir.

3- Kablolardan biri/birka├ž─▒ bozulmak ├╝zeredir.

4- Cihaz─▒n topraklamas─▒ iyi de─čildir / hi├ž yoktur.

5- ├çevrede parazit yayan ba┼čka bir elektronik cihaz olabilir.

2. EKG Traseleri (baseline ├žizgileri) a┼čag─▒ ve/veya yukar─▒ do─čru b├╝k├╝l├╝yor.

Cevap 1- Hasta, EKG ├žekilirken k─▒m─▒ldamamal─▒d─▒r.

2- B├╝t├╝n u├žlar─▒n EKG ├žekimi bitene kadar hastaya temas etti─činden emin olunmal─▒d─▒r.

3- Hasta sakin olmal─▒d─▒r. Hastan─▒n ├╝zerindeki saat, bilezik, kolye gibi metaller ├ž─▒kar─▒lmal─▒d─▒r.

3. Baz─▒ derivasyonlar d├╝z ├žizgi ├ž─▒k─▒yor.

Cevap 1- Genellikle V1….V6 derivasyonlar─▒nda olan bu problem ilgili derivasyonun kablosunun temas etmedi─činden ya da ilgili kablonun bozuk olmas─▒ndan kaynaklan─▒r.

4. EKG tamamen d├╝z ├žizgi olarak ├ž─▒k─▒yor.

Cevap 1- Kol veya bacak kablolar─▒n─▒n birden fazlas─▒ temas etmiyor ya da bozuktur veya kablonun g├Âvde k─▒sm─▒nda b├╝y├╝k bir hasar vard─▒r, kablo cihaza tam tak─▒l─▒ de─čildir.

OHMEDA ANESTEZ─░ C─░HAZLARI:

1. Y├╝ksek O2 ve/veya N2O ak─▒┼člar─▒nda cihazdan ses geliyor.

Cevap 1-Gaz bas─▒n├žlar─▒ y├╝ksek olabilir. Manometrelerden gaz bas─▒n├žlar─▒n─▒ kontrol edin. 3,5 ┬ľ 4 bar aras─▒nda olmal─▒.

2. 7000 ve7900 ventilat├Ârlerde k├Âr├╝k y├╝kselmiyor.

Cevap 1-─░lk i┼č olarak flush yap─▒larak k├Âr├╝k y├╝kseltilmeli.

2-Hasta devresinin do─čru kuruldu─ču, hasta devresinde gaz ka├ža─č─▒ olup olmad─▒─č─▒, hasta devresindeki valflerin a├ž─▒k/kapal─▒ olup olmad─▒klar─▒ kontrol edilmeli.

3-K├Âr├╝─č├╝n alt─▒ndaki pop-off valfin yerine tam olarak oturdu─ču, temiz ve kuru oldu─ču kontrol edilmeli.

3. 7750/7710 ventilat├Ârde manuel modda hastaya gaz gelmiyor.

Cevap 1-7750/7710 ventilat├Ârlerde APL valfi manuel modda hasta devresi bas─▒nc─▒n─▒ ayarlar, bu valfin durumu kontrol edilmeli.

4. Tidal vol├╝m de─čerlerini g├Âstermiyor.

Cevap 1-TVX klip ├╝zerindeki oklar do─čru y├Ân├╝ g├Âstermeli.

2-Flow sens├Âr temiz ve kuru olmal─▒, i├žindeki pervane rahat├ža d├Ân├╝yor olmal─▒. Aksi halde de─či┼čtirin.

5. Ventilat├Âr a├ž─▒lm─▒yor.

Cevap 1-Ventilat├Âr├╝n arkas─▒ndaki sigortalar─▒ kontrol edin.

6. 7500/7710 ventilat├Ârde mekanik modda k├Âr├╝k tam y├╝kselmiyor, gaz ka├ž─▒r─▒yor.

Cevap 1-K├Âr├╝─č├╝n yerine iyice oturdu─čundan emin olun.

7. Hasta devresi O2 de─čerini g├Âstermiyor, O2 kalibrasyonu yap─▒lam─▒yor.

Cevap 1-O2 sens├Âr├╝ miad─▒n─▒ doldurmu┼čtur. De─či┼čtirin.

8.“High Paw” alarmı veriyor.

Cevap 1-Havayolu bas─▒nc─▒, ayarlanan Plimit de─čerinden y├╝ksektir. Ventilat├Âr ayarlar─▒n─▒ kontrol ediniz.

9.“High O2” alarmı veriyor.

Cevap 1- O2 miktar─▒ ayarlanan de─čerden y├╝ksek gidiyor. Taze gaz ak─▒┼č─▒n─▒ ve alarm limit ayarlar─▒n─▒ kontrol ediniz.

10. “High Ve” alarmı veriyor.

Cevap 1-Y├╝ksek dakika hacmi. Hasta solunumunu ve ventilat├Âr ayarlar─▒n─▒ kontrol ediniz.

11.“High Vte” alarmı veriyor.

Cevap 1- Y├╝ksek tidal hacim. Hasta solunumunu ve ventilat├Âr ayarlar─▒n─▒ kontrol ediniz.

12. “Low airway pressure” alarmı veriyor.

Cevap 1- Hortum ba─člant─▒lar─▒n─▒ ve hasta ba─člant─▒lar─▒n─▒ kontrol ediniz.

13. “No O2 pressure” alarmı veriyor

Cevap 1- O2 kayna─č─▒n─▒ kontrol ediniz.

14.“Volume Apnea 2 min.” alarmı veriyor.

Cevap 1-Hastay─▒ kontrol ediniz. Balon solunumuna ge├žin. Ba─člant─▒ kopukluklar─▒n─▒ kontrol ediniz.

15. “Bellows Empty” alarmı veriyor.

Cevap 1-Taze gaz ak─▒┼č─▒n─▒ kontrol ediniz.

16.“Check O2 Sensor” mesajı geliyor.

Cevap 1-O2 sens├Âr├╝n├╝ tekrar kalibre ediniz. Ayn─▒ mesaj gelirse O2 sens├Âr├╝ de─či┼čtirilmelidir.

17. “Check Flow Sensors” mesajı geliyor.

Cevap 1- I ve E sens├Ârlerinin yerleri yanl─▒┼čt─▒r. Kontrol ediniz.

OHMEDA 7900 Ventilat├Âr:

Oksijen de─čerleri ??? olarak ├ž─▒k─▒yor.

Cevap 1┬ľ Oksijen sens├Âr├╝n├╝n miyad─▒ dolmu┼č de─či┼čtirilmesi gerekiyor.

Ayarlanan TV ile TVE ayn─▒ de─čil , bu de─čerin alt─▒nda veya ├╝st├╝nde seyrediyor.

Cevap 1- Flow sens├Âr kalibrasyonu gerekiyor.

2- Flow sens├Ârler kirlenmi┼č de─či┼čmesi gerekiyor.

3- Flow sens├Âr hortumlar─▒n─▒n i├žinde su damlac─▒klar─▒ var sens├Âr├╝n do─čru okumas─▒n─▒ engelliyor.

Ventilat├Âr VT COMPENSATION Moduna ge├žiyor, Volume moduna ge├žmiyor.

Cevap 1- Flow sens├Ârleri kirli.

2- Flow sens├Ârlerde a┼č─▒r─▒ su var.

Flow sens├Âr kalibrasyonu yap─▒ld─▒─č─▒nda FA─░L mesaj─▒ veriyor.

Cevap 1- Teknik servise haber verin.

Check flow sens├Âr mesaj─▒ veriyor.

Cevap 1-Flow sens├Ârlerin do─čru yerlere tak─▒ld─▒─č─▒n─▒ kontrol edin.

2-Volume modu ayarlar─▒n─▒ kontrol edin.

HASTABA┼×I MON─░T├ľRLER─░

IntelliVue

-15┬ö renkli d├╝z ekran (XGA, Touch) / 17┬ö renkli CRT (XGA, Touch) ekran / 21┬ö renkli CRT ekran -Portal teknolojisi ile hastane bilgisi sistemine ve ├Âtesine tek pencereden eri┼čim olana─č─▒ -X-ray, ar┼čivlenmi┼č hasta verileri laboratuar sonu├žlar─▒, rapor ve protokollere hastaba┼č─▒ndan h─▒zl─▒ bir ┼čekilde ula┼č─▒m -Tek bir ekranda ekstra donan─▒m veya kablolamaya gerek olmadan hem monitorizasyon hem de klinik uygulamalara eri┼čme imkan─▒ -4-6-8-12 ve 16 parametrenin ayn─▒ anda g├Âr├╝nt├╝lenmesi -Klinik ihtiya├žlara cevap verecek bir├žok ekran konfig├╝rasyon se├žene─či ve ayar -EASI 12 lead EKG (sadece 5 elektrot ile) -├çok kanall─▒ ST segment analizi -H─▒zl─▒ SpO2 (d├╝┼č├╝k perf├╝zyon durumunda bile) -PICCO metodu ile s├╝rekli cardiac output -Transkatan gaz (tcpo2/tcpCO2) -5 ajanl─▒ Anestetik gaz mod├╝l├╝ -BIS (Bispectral Index) mod├╝l├╝ -CSA ekran─▒ ile EEG mod├╝l├╝ (hastan─▒n n├Ârolojik durumunu g├Âsterir) -MMS (multi measurement server) ile temel parametrelerin kompakt yap─▒da, ta┼č─▒nabilir tek bir mod├╝l ile ├Âl├ž├╝lmesi ve verilerin hasta ile ta┼č─▒nabilmesi kolayl─▒─č─▒ -Dalgaformlar─▒ ve n├╝merik de─čerler kullan─▒c─▒, yer ve uygulamalara g├Âre konfig├╝re edilebilmekte -Speed Point, dokunmatik ekran, mouse ve kalvye se├žene─či -Kritik ve kardiyak, Anestezi ve Neonatal Yo─čun Bak─▒mlar i├žin kolayl─▒k -Hastaya ait verilerin hasta ile birlikte ta┼č─▒nabilmesi ├Âzelli─či ile h─▒zl─▒ transfer

Viridia CMS

-4, 6, 8 kanal renkli ya da monokrom y├╝ksek ├ž├Âz├╝n├╝rl├╝kl├╝ 14 in├ž -TFT ve d├╝zkare ekran se├ženekleri

-Anestezi/Neonatal/Kardiyoloji konfig├╝rasyon se├ženekleri

-Yeti┼čkin, Pediyatrik ve Neonatal ├žal─▒┼čma modlar─▒

-Komponent yap─▒s─▒ ile ekran ve mod├╝llerin ayr─▒ ayr─▒ yerle┼čimi ile esnek kullan─▒m

-Tek parametreli mod├╝l yap─▒s─▒ ile gelecekteki g├╝ncelle┼čtirme a├ž─▒s─▒ndan esneklik

-Upgrade edilebilir a├ž─▒k mimarisi ile yat─▒r─▒m─▒n─▒z─▒ koruma, yeni cihaz alman─▒za gerek b─▒rakmamas─▒

-─░htiyac─▒n─▒z olan t├╝m ├Âl├ž├╝m parametrelerinin mod├╝lleri:

EKG/Solunum, NIBP, Bas─▒n├ž, SpO2/PLETH, Is─▒, C.O., CO2, FIO2, tcpCO2/O2, SvO2,Kan analiz mod├╝l├╝, EEG, VueLink, Anestestetik Gazlar va Ajan, Data Transfer, Kaydedici mod├╝lleri

-24 saatlik grafiksel ve say─▒sal trend bilgileri

-─░la├ž Doz Hesaplamalar─▒, Ventilasyon Hesaplamalar─▒, Hemodinamik Hesaplamalar, 12 kanal EKG

-Aritmi ve ST Segment Analizi

-Merkezi monit├Ârlere ba─članma ve de─či┼čik montaj se├ženekleri

Viridia 24/26

-4-6 kanal renkli 10.4 in├ž TFT ya da 9.5 in├ž monokrom -LCD y├╝ksek ├ž├Âz├╝n├╝rl├╝kl├╝ ekran se├ženekleri

-Yeti┼čkin, Pediyatrik ve Neonatal ├žal─▒┼čma modlar─▒

-Komponent yap─▒s─▒ ile ekran ve mod├╝llerin ayr─▒ ayr─▒ yerle┼čimi ile esnek kullan─▒m

-Tek parametreli mod├╝l yap─▒s─▒ ile gelecekteki g├╝ncelle┼čtirme a├ž─▒s─▒ndan esneklik

-Upgrade edilebilir a├ž─▒k mimarisi ile yat─▒r─▒m─▒n─▒z─▒ koruma, yeni cihaz alman─▒za gerek b─▒rakmamas─▒

-─░htiyac─▒n─▒z olan t├╝m ├Âl├ž├╝m parametrelerinin mod├╝lleri:

EKG/Solunum, NIBP, Bas─▒n├ž, SpO2/PLETH, Is─▒, C.O., CO2, tcpCO2/O2, Anestetik Gazlar ve Ajan, VueLink, Data Transfer, Kan Analiz Mod├╝l├╝, Kaydedici Mod├╝lleri

-24 Saatlik grafiksel ve say─▒sal trend bilgileri

-─░la├ž Doz Hesaplamalar─▒, Ventilasyon Hesaplamalar─▒, -Hemodinamik Hesaplamalar

-Aritmi ve ST Segment Analizi

-Merkezi Monit├Ârlere ba─članma ve de─či┼čik montaj se├ženekleri

Viridia M3/M4 Monit├Âr

-Portatif, kolay ta┼č─▒nabilir, hafif

-3-4 kanal renkli y├╝ksek ├ž├Âz├╝n├╝rl├╝kl├╝ TFT ekran

-├çok parametreli ├Âl├ž├╝m mod├╝l├╝: EKG, Solunum, NIBP, SpO2, -Bas─▒n├ž main ve side CO2 ya da Is─▒ ├ľl├ž├╝mleri ile farkl─▒ se├ženek imkan─▒

-Ayr─▒labilir parametre mod├╝l├╝ ile esnek kullan─▒m

-Batarya opsiyonu

-Yeti┼čkin, Pediyatrik ve Neonatal kullan─▒m

A3 Monit├Âr

-3 kanall─▒ renkli TFT ekran

-EKG/Solunum, NIBP,SpO2 ve Is─▒

-Opsiyonel Entegre Termal Kaydedici

-Standart batarya

Merkezi Monit├Âr Sistemleri:

Viridia Surveillance Merkezi Monit├Âr:

Philips Merkezi monit├Âr sistemine ba─čl─▒ monit├Ârlerin merkezden takibi

-16 yata─ča ve 24 dalgaformuna kadar izleme se├ženekleri

-Aritmi monit├Ârizasyonu

-24 saate kadar olan bilgiye ula┼čma

-Alarm trase haf─▒zalamas─▒

-Kaydedici

-Detayl─▒ hasta bilgisi ekranlar─▒

Viridia Bilgi Merkezi:

-16 yata─ča kadar hasta izleme se├ženekleri

-14 in├ž, 17 in├ž ya da 21 in├ž ultra VGA ekran se├ženekleri

-24 saat trend izleme ├Âzelli─či

-T├╝m traselerin 24 saat boyunca haf─▒zalanmas─▒ opsiyonu

-Aritmi ve ST segment monit├Ârizasyonu

-─░kinci ekran opsiyonu ile detayl─▒ hasta bilgilerinin izlenmesi

-Kaydedici

Yorum ekle 12 Temmuz 2007

Akut Yaran─▒n Fizyolojisi

AKUT YARANIN F─░ZYOLOJ─░S─░

─░nsan dokular─▒nda onar─▒m i┼člemi i├žinde asl─▒nda onar─▒m ve rejenerasyon olarak iki farkl─▒ bile┼čen vard─▒r. Onar─▒m i┼člemi ile yaralanma yerinde bir miktar fonksiyon kayb─▒ ile beraber yama tarz─▒nda bir skar olu┼čumu g├Âzlenir. Rejenerasyonda ama├žlanan ise yaralanan dokunun orijinal ┼čekli ve fonksiyon kayb─▒ olmaks─▒z─▒n olu┼čturulmas─▒d─▒r. ─░nsano─člu i├žin ideal olan yaralanmaya kar┼č─▒ primer cevab─▒n doku rejenerasyonu olmas─▒d─▒r, ancak maalesef hemen hemen t├╝m yaralanmalarda skar formasyonu tabloya hakim olur. Ayr─▒ca her doku tipi i├žin yaralanmaya cevapta g├Âzlemlenen tamir ve rejenerasyon aras─▒ndaki denge de─či┼čiklik g├Âstermektedir.

Yara iyile┼čmesini olu┼čturan i┼člemlerde rejeneratif bir y├Ân bulunmakla birlikte, deri, yaralanmaya kar┼č─▒ predominant olarak onar─▒m i┼člemi ile yan─▒t veren organlara bir ├Ârnektir. Deri yaralanmalar─▒n─▒n kapanamas─▒na primer olarak katk─▒da bulunan olaylar s─▒ras─▒yla epitelizasyon, kontraksiyon ve skar formasyonudur. Bunlar─▒n katk─▒lar─▒ yaralanma ├že┼čidine g├Âre de─či┼čmekle birlikte yaralanma i┼člemi ile birlikte hepsi stim├╝le edilirler. K─▒smi kal─▒nl─▒ktaki bir yan─▒k yaralanmas─▒ primer olarak epitelizasyonla iyile┼čirken, kesi tipi bir yaralanmada skar formasyonu ├žok daha ├Ânemlidir. Bas─▒ yaralar─▒ gibi geni┼č a├ž─▒k yaralar─▒n sekonder iyile┼čmesinde de primer olay yara kontraksiyonudur.

Epitelizasyon, yara kontraksiyonu ve skar formasyonu yara iyile┼čmesi i┼člemininde terminal olaylard─▒r, bunlar─▒n ger├žekle┼čebilmesi i├žin multiple prek├╝rs├Ârlere gerek vard─▒r. Yara iyile┼čmesi i┼člemi i┼čte bu ├Ânc├╝l ve sonu├ž olaylar─▒n kombinasyonudur. T├╝m bu olaylar ├žok yak─▒ndan ve s─▒k─▒ bir denetim alt─▒nda ger├žekle┼čir ve her defas─▒nda ayn─▒ ┼čekilde tekrarlanabilme ├Âzelli─či vard─▒r.

S─░TOK─░NLER: ─░Y─░LE┼×ME CEVABININ D├ťZENLEY─░C─░LER─░

Sitokinlerin uygun zamanda ve kontroll├╝ olarak sal─▒nmas─▒ iyile┼čme i┼čleminin ayn─▒ ┼čekilde tekrarlanabilir olmas─▒n─▒n nedenidir. Sitokinler h├╝cre zarlar─▒ ├╝zerindeki resept├Ârlere ba─članarak h├╝cresel fonksiyonlar─▒ y├Ânlendiren proteinlerdir. De─či┼čik sitokinlerin de─či┼čik etkileri vard─▒r ve baz─▒lar─▒ bir dizi de─či┼čik h├╝cresel aktiviteyi stim├╝le edebilirler. Bunlar aras─▒nda iyi tan─▒mlanm─▒┼č olanlar─▒ PDGF (platelet-derived growth factor), TGF-b (transforming growth factor-b), EGF (epidermal growth factor), aFGF ve bFGF (acidic and basic fibroblast growth factor), TGF-a (transforming growth factor-a), TNF (tumor necrosis factor), IL-1 (interleukin-1), IGF (insulin-like growth factor).

Growth fakt├Âr terimi s─▒kl─▒kla sitokinler ile e┼č anlaml─▒ olarak kullan─▒l─▒yorsa da growth fakt├Ârler esas olarak h├╝cresel proliferasyona neden olurlarken sitokinler di─čer h├╝cresel aktiviteleri de d├╝zenleyebilirler.

YARA ─░Y─░LE┼×ME FONKS─░YONLARINDA GEREKL─░ OLAN S─░TOK─░NLER

─░yile┼čme Fonksiyonlar─▒ Gerekli Sitokinler

─░nflamatuar h├╝cre migrasyonu PDGF

TGF-b

TGF-a

Fibroblast migrasyonu PDGF

TGF-b

EGF

Fibroblast proliferasyonu PDGF

TGF-b

EGF

IGF

TGF-a

IL-1

Anjiogenezis bFGF (FGF2)

aFGF (FGF1)

TGF-b

TGF-a

EGF

TNF-a

VEGF

IL-8

PD-ECGF

Epitelizasyon EGF

TGF-a

KGF (FGF7)

bFGF (FGF2)

IGF

HB-EGF

Kollajen sentezi PDGF

TGF-b

bFGF (FGF2)

EGF

Sitokinler, endokrin, parakrin, otokrin ve intrakrin yollarla fonksiyon g├Âr├╝rler. Endokrin yolla etki eden bir fakt├Âr hedef h├╝creyi uzaktan etkileyebilir.Endokrin fakt├Ârler hedef h├╝creye genellikle kan yolu ile ta┼č─▒n─▒rlar. Parakrin yolla etki eden fakt├Ârler bir h├╝creden sal─▒nd─▒ktan sonra ayn─▒ lokalizasyondaki de─či┼čik bir h├╝creyi etkilerler. Otokrin fakt├Ârler sal─▒nd─▒klar─▒ h├╝crenin fonksiyonlar─▒n─▒ etkilerler. ─░ntrakrin fakt├Ârlerin temel fark─▒, bunlarda ekstrasell├╝ler bir sitokin sal─▒n─▒m─▒n─▒n olmamas─▒d─▒r. Sitokin intrasell├╝ler olarak sal─▒n─▒r ve internal ba─članma yoluyla etki ederler.

Sitokinler genellikler kaynak h├╝creye veya yapt─▒klar─▒ fonksiyona g├Âre adland─▒r─▒l─▒rlar. Sitokinlerin h├╝cresel aktiviteler ├╝zerinde etkili olabilmesi baz─▒ fakt├Ârlere ba─čl─▒d─▒r. ├ľncelikle uygun zamanda sal─▒nmal─▒ ve yeterli konsantrasyonda bulunmal─▒d─▒rlar. ─░kinci olarak proteolitik enzimlerden etkilenmemeli ve matrikse ba─članarak ortamdan elimine olmamal─▒d─▒r. ├ť├ž├╝nc├╝ olarak h├╝cre y├╝zeyinde sitokinler i├žin resept├Âr bulunmal─▒d─▒r. Resept├Âr ba─članmas─▒ ile intrasell├╝ler kinaz aktivitesi yarat─▒l─▒r, protein fosforilasyonu geli┼čerek spesifik h├╝cresel cevab─▒ olu┼čturacak bir dizi intrasell├╝ler olay meydana gelir. Baz─▒ durumlarda resept├Âr ba─člant─▒lar─▒n─▒n say─▒s─▒ ├Ânemlidir, k─▒s─▒tl─▒ say─▒da ba─člant─▒ bir fonksiyon olu┼čtururken daha fazla say─▒da ba─člant─▒ ile de─či┼čik bir fonksiyon ortaya ├ž─▒kar. Bir├žok sitokinlerin benzer fonksiyonu vard─▒r ve bunlar aras─▒nda hangilerinin en kritik oldu─ču a├ž─▒k de─čildir.

Sitokinlerin zamanlamas─▒n─▒n belli ve uygun olmas─▒ ile yara iyile┼čmesinde ├Ânceden tahmin edilebilir zamanlarda belirli olaylar─▒n olu┼čmas─▒ sa─član─▒r. ─░yile┼čme i┼člemi; erken, intermediate, ge├ž ve final faz olarak ayr─▒labilir. Her faz ├Âzel bir biyolojik olay ile karakterizedir. Erken faz─▒n ├Âzelli─či inflamasyon ve hemostazd─▒r. Mezen┼čimal h├╝cre proliferasyonu, migrasyon, epitelizasyon ve anjiogenezis de intermediate faz─▒n primer ├Âzellikleridir. Ge├ž faz─▒n belirgin ├Âzellikleri kollajen ve di─čer matriks proteinlerinin sentezi ve yara kontraksiyonudur. Final fazda da ┬ôremodelling┬ö dominantt─▒r. Bu d├Ânemler birbiri i├žine ge├žmi┼č olarak ger├žekle┼čmekle birlikte ayr─▒ ba┼čl─▒klar alt─▒nda ele al─▒nacakt─▒r.

YARA ─░Y─░LE┼×MES─░NDE ERKEN OLAYLAR

Hemostaz─▒n sa─članmas─▒

Yara iyile┼čmesi basamaklar─▒n─▒n tamamlanabilmesi i├žin kanaman─▒n durdurulmas─▒ gerekir; bu da damar─▒ t─▒kayacak bir p─▒ht─▒ olu┼čturulmas─▒yla ba┼čar─▒l─▒r. P─▒ht─▒ fibrin yuma─č─▒ i├žinde agrege olup g├Âm├╝l├╝ kalan trombositlerden olu┼čur. Fibrin a─č─▒ k─▒rm─▒z─▒ kan h├╝crelerini de tutarak p─▒ht─▒ i├žeri─čine kat─▒lmalar─▒n─▒ sa─člar.

Fibrin vask├╝ler yaralanman─▒n ba┼člatt─▒─č─▒ koag├╝lasyon zincirinin son ├╝r├╝n├╝d├╝r. Ayr─▒ olaylar─▒n ba┼člatt─▒─č─▒ intrensek ve ekstrensek olmak ├╝zere iki koag├╝lasyon mekanizmas─▒ vard─▒r. ─░ntrensek koag├╝lasyon mekanizmas─▒ Fakt├Âr XII┬ĺnin aktive olmas─▒yla ba┼člar, bu aktivasyonu sa─člayan ise kan─▒n yabanc─▒ bir y├╝zeyle temas etmesidir.

Fakt├Âr XII eksikli─či olan hastalarda esas olan bu yol de─čildir, alternatif ┬ôekstrensek koag├╝lasyon mekanizmas─▒┬ö esast─▒r, bu yolda teti─či ├žeken olay fakt├Âr VII veya VIIa┬ĺy─▒ ba─člayan ┬ôtissue factor┬ö (doku fakt├Âr├╝)’ n├╝n a├ž─▒─ča ├ž─▒kmas─▒d─▒r. Doku fakt├Âr├╝ endotelyal h├╝crelerde bulunmaz, ekstravask├╝ler h├╝crelerin y├╝zeylerinde ve esas olarak da adventisyal fibroblastlar─▒n y├╝zeylerinde bol miktarda bulunur. Bu h├╝creler yaraland─▒─č─▒nda ortama sal─▒n─▒r. Her iki koag├╝lasyon mekanizmas─▒ da bir plazma proteini olan fibrinojenin fibrine d├Ân├╝┼čmesini katalize eden trombinin ├╝retimine neden olur.

Fibrin, hemostaza kat─▒lmas─▒n─▒n yan─▒nda yarada erken iyile┼čme d├Âneminde olu┼čan ge├žici matrix┬ĺin de esas bile┼čenlerindendir. ┬ôFibronectin”ler bir glikoprotein ├že┼čidi olup g├Â├ž eden h├╝crelerin fibrin a─č ├╝zerine yap─▒┼čmalar─▒n─▒ kolayla┼čt─▒r─▒rlar ve ge├žici matrix olu┼čumu a├ž─▒s─▒ndan mat├╝r dermis kadar b├╝y├╝k ├Âneme sahiptirler. ┬ôFibronectin┬ö fibroblast ve epitelyal h├╝crelerce ├╝retilir. ─░yile┼čmenin erken d├Âneminde primer olarak h├╝cresel tutunmaya yard─▒mc─▒ olur ve yarada de─či┼čik h├╝crelerin migrasyonunu d├╝zenler. Fibrin-fibronectin a─č─▒ ayn─▒ zamanda yaralanma s─▒ras─▒nda sal─▒nan sitokinleri ba─člayarak yara iyile┼čmesinin ileri evreleri i├žin bu fakt├Ârlere rezervuar g├Ârevi yapar.

Trombin ve fibrinin yara iyile┼čmesinde ba┼čkaca etkileri de vard─▒r. Trombin, yaralanma sonras─▒ g├Âr├╝len vask├╝ler ge├žirgenlikteki art─▒┼č─▒ stim├╝le eder, inflamatuar h├╝crelerin ekstravask├╝ler migrasyonunu kolayla┼čt─▒r─▒r. Epitelizasyon ve anjiogenezde de rol├╝ olabilir. Fibrin, inflamatuar ve mezen┼čimal h├╝crelerin migrasyonu i├žin bir iskelet g├Ârevi yapar, inflamatuar h├╝crelerin migrasyonunu ve anjiogenezi stim├╝le eder.

Trombositler ekstravask├╝ler kollajene maruz kal─▒nca agrege olurlar. Kollajen ve fibrine yap─▒┼čarak adenosin difosfat (ADP) salarlar. ADP de kalsiyum varl─▒─č─▒nda daha fazla trombosit agregasyonuna neden olur.

Koag├╝lasyon mekanizmas─▒nda ├╝retilen trombin ve yaralanan h├╝crelerden sal─▒nan ya─č asitleride trombositlerin agregasyonuna katk─▒da bulunur. Trombositlerin birbirlerine, fibrine ve kollajene yap─▒┼čmas─▒ integrin y├╝zey resept├Ârleri arac─▒l─▒─č─▒ ile olur ki bu da d├Ârt adezif glikoprotein taraf─▒ndan y├Ânetilir bu maddeler;

fibrinojen,

fibronektin,

trombospondin,

Von Willebrand fakt├Âr├╝d├╝r.

Bu fakt├Ârler hem serum hemde trombositlerin alfa-gran├╝llerinden kaynaklan─▒r. Trombosit agregasyonu ayn─▒ zamanda trombotit stoplazmas─▒ndaki alfa-gran├╝llerden stokinlerin sal─▒n─▒m─▒na neden olurlar. Bu stokinler PDGF, TGF-b, TGF-a, bGF, PDEFG (Platelet derived epithelial growth factor), PDECGF(Platelet derived endothelial cell growth factor). Bu stokinlerin baz─▒lar─▒n─▒n yara iyile┼čmesinin erken d├Ânemi ├╝zerinde direkt etkileri varken di─čerleri fibrin iskelete ba─članarak yara iyile┼čmesinin ileri d├Ânemlerinde rol oynarlar. Trombosit kaynakl─▒ “growth fakt├Ârler” in iyile┼čme s├╝reci ├╝zerine etkileri 1970′ li y─▒llarda saptanm─▒┼čt─▒r. Tan─▒mlanan ilk fakt├Âr olan PDGF, alfa-gran├╝ller i├žerisinde bulunur. T├╝m├Ârler, endotelial h├╝creler ve makrofajlarda PDGF benzeri fakt├Ârler salg─▒larlar. PDGF birbirinden hafif├že farkl─▒ AA, AB ve BB izoformlar─▒nda bulunur. PDGF i├žin a ve b olmak ├╝zere iki resept├Âr vard─▒r. a resept├Ârleri her ├╝├ž izoformuda ba─člarken b resept├Ârler BB’ yi y├╝ksek, AB’ yi d├╝┼č├╝k bir afiniteyle ba─člar ve AA’ y─▒ ise hi├ž ba─člamaz.

TGF-b’ da PDGF gibi trombositlerin alfa-gran├╝llerinde y├╝ksek oranda bulunur ve yaralanma s─▒ras─▒nda olu┼čan trombosit degradasyonu ile sal─▒n─▒rlar. TGF-b trombosit, makrofaj, lenfosit, kemik ve b├Âbrek h├╝cresi gibi bir ├žok memeli h├╝cresinden sal─▒n─▒r ve en az be┼č alt tipi tan─▒mlanm─▒┼čt─▒r. Bunlardan ilk ├╝├ž izoformu insan ve di─čer memeli hayvanlarda bulunur. Bu izoformlar %60-80 oran─▒nda homologtur, biyolojik formlar─▒ da benzerdir. TGF-b ailesi aktivinler, inhibinler ve kemik morfojenik proteinleri ile bir dizi di─čer biyolojik olarak aktif stokinleri i├žerir. Bunlar─▒n ortak karakteristi─či karboksi terminali ile yedi adet sistein rezidivi i├žermesidir. Bunlar TGF-b ba─člayan proteine ba─čl─▒ olarak b├╝y├╝k propeptidler halinde salg─▒lan─▒rlar, aktif olmalar─▒ i├žin proteinden ayr─▒lmalar─▒ gerekir. Bunlar─▒n yara ortam─▒nda bulunmalar─▒ stokin fonksiyonlar─▒n─▒ etkiler. ├ť├ž tane TGF-b resept├Âr├╝ tan─▒mlanm─▒┼čt─▒r.

Alfa-gran├╝lleri ayn─▒ zamanda albumin, Fakt├Âr V, Fibrinojen, Fibronektin, Plazminojen, Trombospondin, Von Willebrand Fakt├Âr├╝, IgG, Platelet Fakt├Âr IV ve b Tromboglobulin i├žin kaynak te┼čkil eder. Trombositlerde alfa-gran├╝llerden ba┼čka lizozimler ve yo─čun gran├╝ller bulunur. Trombositler agrege olup degran├╝lasyona u─črad─▒klar─▒ndan bu yo─čun gran├╝ller ve lizozomlarda ortama sal─▒n─▒rlar. Lizozomlar i├žerisinde normal h├╝cre metabolizmasunda yeralan proteazlarda vard─▒r. Yo─čun gran├╝ller i├žerisinde Arakidonik asit metabolitleri, kalsiyum adenin n├╝kleotidleri ve seratonin bulunur. Arakidonik asit metabolitleri ve intrensek koagulasyon zincirinden kaynaklanan Hageman Fakt├Âr├╝ Bradikinin ├╝retimini stimule eder ve kompleman zincirini ba┼člat─▒r.

Hemostatik mekanizman─▒n stimulasyonu yaralanma sahas─▒nda s─▒n─▒rl─▒ kal─▒r, normal endotelial h├╝crelerin ├╝retti─či prostosiklin trombosit agregasyonuna engel olur. Ayr─▒ca yaralanman─▒n olmad─▒─č─▒ sa─člam b├Âlgelerde anti-trombin III trombini ba─člayarak aktivitesini k─▒s─▒tlar ve protein C, Fakt├Âr V ve Fakt├Âr VII’ yi par├žalar. Koagulasyon ve trombosit agregasyon olay─▒, p─▒ht─▒ olu┼čumunu ba┼člatan stimulus ortadan kalk─▒nca durur. Ayn─▒ zamanda p─▒ht─▒ olu┼čur olu┼čmaz y─▒k─▒m mekanizmas─▒da devreye girer. P─▒ht─▒n─▒n lizisi plazminojeni plazmine d├Ân├╝┼čt├╝ren plazminojen aktivat├Âr├╝ taraf─▒ndan y├Ânetilir. Plazminojen aktivat├Âr├╝ ├žok g├╝├žl├╝ bir enzim olup bir ├žok ekstrasell├╝ler matriks proteinini par├žalayabilecek g├╝├žtedir. Bu enzimlerin aktivasyonu normal ┼čartlar alt─▒nda plazminojen aktivat├Âr inhibit├Âr├╝ ve alfa 2-antiplazmin gibi proteaz inhibit├Ârleri taraf─▒ndan kontrol alt─▒nda tutulur.

─░nflamasyon

Yaralanma b├Âlgesindeki doku hasar─▒ inflamatuar cevab─▒ uyar─▒r. Bu cevap yaralanmadan hemen sonra ba┼člar. ─░nflamatuar cevap t├╝m iyile┼čme pro├žesi ├╝zerinde etkisi olan bir dizi olay─▒nda ba┼člamas─▒na neden olur.

─░nflamasyonun fizik bulgular─▒ ilk olarak 1794 y─▒l─▒nda Hunter taraf─▒ndan tan─▒mlanm─▒┼čt─▒r. Bunlar; eritem, ├Âdem, a─čr─▒ ve ─▒s─▒ art─▒┼č─▒n─▒ i├žerir. Bu bulgular b├╝y├╝k oranda mikrosirk├╝lasyonda olu┼čan de─či┼čikliklere, k─▒smende 15-20 micronmetre ├žap─▒ndaki mikroven├╝llerdeki de─či┼čikliklere ba─čl─▒ meydana gelir. Yaralanman─▒n hemen ard─▒ndan hemostaza katk─▒da bulunan yo─čun lokal vazokonstr├╝ksiyon olu┼čur. Bu nedenle yara b├Âlgesi soluk renkli g├Âr├╝l├╝r. Vazokonstr├╝ksiyon yaralanan h├╝crelerden sal─▒nan prostoglandinler kadar dola┼č─▒mdaki katekolaminler (epinefrin) ve sempatik sinir sistemi (norepinefrin) taraf─▒ndan y├Ânetilir. Vazokonstr├╝ksiyon 10-15 dk. sonra geri d├Âner, bunun yerine vazodilatasyon g├Âr├╝l├╝r. Vazodilatasyon ile eritem ve ─▒s─▒ art─▒┼č─▒ ortaya ├ž─▒kar. Ayn─▒ zamanda kapiller d├╝zeyde endotelial aral─▒k artar, bu aral─▒ktan inrtavaskuler alandan ekstravaskuler alana plazma ak─▒┼č─▒ olur. Yaralanan b├Âlgeye h├╝cre ve s─▒v─▒ ak─▒┼č─▒ ├Âdeme neden olur. Albumin ve glob├╝lin gibi proteinler kadar l├Âkositlerde fibrin ve fibronektin ile yara matriksi i├žinde ba─član─▒r. Vazodilatasyon histamin, kinin, prostoglandinler ve muhtemelende l├Âkotrien gibi fakt├Ârler ve endotelial h├╝cre ├╝r├╝nleri taraf─▒ndan y├Ânlendirilir. Endotel h├╝creleri aras─▒ndaki aral─▒─č─▒n artmas─▒ ve permeabiliteki art─▒┼čtan ve k─▒smen de histamin ve prostoglandinler taraf─▒ndan olur. Bu olayda k─▒smen n├Âtrofil fakt├Ârlerinin de rol├╝ oldu─ču s├Âylenmektedir. Kompleman zincirinin ├╝r├╝nleri olan C3a ve C5a’ da damar permeabilitesinde ki art─▒┼ča katk─▒da bulunur, n├Âtrofil ve l├Âkositlerin yaralanma b├Âlgesine migrasyonunu art─▒r─▒r. Yukar─▒da a├ž─▒kland─▒─č─▒ gibi trombin de vaskuler permeabilite art─▒┼č─▒n─▒ stimule eder. Yaralanan b├Âlgede mast h├╝creleri histaminin primer kayna─č─▒d─▒r. Histamin direk olarak vaskuler permeabiliteyi art─▒r─▒r. ─░ndirek olarakta prostoglandin sentezini stimule ederek vazodilatasyon yapar. Mast h├╝creleri ayn─▒ zamanda L├Âkotrien C4 ve D4 salg─▒layarak vazodilatasyona katk─▒da bulunurlar. Ayr─▒ca mast h├╝creleri yaralanma b├Âlgesinde heparin, baz─▒ enzimler, prostoglandin metabolitleri, t├╝m├Âr nekroz fakt├Âr benzeri peptidler salg─▒lar.

Kininler dokuz aminoasidi olan ve esas olarak k─▒sa s├╝reli vazodilatat├Âr etki yapan bir peptid ailesidir. Bunlar p─▒ht─▒la┼čma zincirinin bir ├╝r├╝n├╝ olan kallikreinin aktivasyonu ile protein ba─člayan molek├╝llerden sal─▒n─▒rlar.

PGE1 ve PGE2 kapiller permeabilite kadar vazodilatasyonuda stimule eder. Vazodilatasyon ├╝zerindeki etkileri adenil siklaz aktivasyonu ve cAMP ├╝retimi ├╝zerinden olur. Prostoglandinler muhtemelen fosfolipazlar─▒n yaralanm─▒┼č h├╝cre membran─▒ ├╝zerindeki aktivasyonu nedeniyle yaralanan sahada birikirler. Fosfolipaz aktivitesi arakidonik asit sal─▒n─▒m─▒na, sonu├žta da prostoglandin sentetaz ind├╝ksiyonuna neden olur.

Bakteriyel ├╝r├╝nler, kompleman fakt├Ârleri, histamin, PGE2, l├Âkotrienler, PDGF, TNF-a, fibrinojenden trombin taraf─▒ndan sal─▒nan fibrinopeptidler ve fibrin y─▒k─▒m ├╝r├╝nlerinin hepside l├Âkositler i├žin kemotaktikdirler. Endotelial h├╝crelerden sal─▒nan Trombosit Aktive Edici Fakt├Âr, aktive olmu┼č n├Âtrofiller ve Platelet Fakt├Âr IV n├Ârtofiller i├žin spesifik kemotaktik fakt├Ârlerdir. N├Âtrofiller ba┼člang─▒├žta selektinler taraf─▒ndan y├Ânetilen bir olayla kapiller endotel h├╝crelerine gev┼ček olarak ba─čl─▒d─▒rlar. Daha ileride ise b2 s─▒n─▒f─▒ integrinler taraf─▒ndan endotel h├╝cresine s─▒k─▒ca ba─član─▒rlar. Daha sonra h├╝cre endotelial h├╝creler aras─▒nda aktif olarak g├Â├ž eder. N├Âtrofiller kemoatraktif uyar─▒ya cevap olarak elastaz ve kollogenaz ├╝retirler ve bu enzimler de migrasyona katk─▒da bulunurlar.

N├Âtrofiller yaralanm─▒┼č dokuda b├╝y├╝k miktarda bulunan ilk l├Âkositlerdir. N├Âtrofiller savunucu birimler olarak g├Ârev yaparlar. Yabanc─▒ maddeleri hidrolitik enzimler ve oksijen radikalleri ile sindirirler. Yaral─▒ doku veya bakteriyi fagosite ettikten sonra n├Âtrofillerin kendileri de makrofajlar taraf─▒ndan fagosite edilerek imha edilirler. Doku y─▒k─▒m ├╝r├╝nleri ve bakteriler yaralanma b├Âlgesindeki ┼či┼čme ve doku oksijenizasyonunda ki azalmayla beraber pH’ ─▒ de─či┼čtirerek a─čr─▒ya neden olurlar.

N├Âtrofillerin ba┼člang─▒├žta yaln─▒zca savunmaya y├Ânelik fagositoz fonksiyonlar─▒ oldu─ču d├╝┼č├╝n├╝l├╝rken ayn─▒ zamanda proinflamatuar sitokinler salg─▒lad─▒klar─▒ ve bunlar─▒n da lokal fibroblast ve keratinositlerin erken uyar─▒lmas─▒na neden olduklar─▒ tespit edilmi┼čtir. N├Âtrofiller yaralanmadan sonraki 24-48 saat i├žinde say─▒sal olarak artarlar. E─čer yara kontamine olmazsa bu n├Âtrofil art─▒┼č─▒ birka├ž g├╝n i├žinde durur ve sonras─▒nda da h─▒zla d├╝┼čer. P─▒ht─▒ i├žinde tak─▒l─▒ kalan n├Âtrofiller ile canl─▒ dokuda g├Ârevini tamamlam─▒┼č olanlar fagosite edilerek doku makrofajlar─▒ taraf─▒ndan ortamdan uzakla┼čt─▒r─▒l─▒r. Yara iyile┼čmesinin bundan sonraki a┼čamalar─▒nda e─čer bir komplikasyon geli┼čmezse n├Âtrofillerin bir rol├╝ yoktur.

Monositler kapillerlerden ekstravask├╝ler alana ge├žerlerken makrofajlara d├Ân├╝┼č├╝ler. Bu d├Ân├╝┼č├╝m fibronektin ve serum fakt├Ârlerinin etkisiyle olu┼čur. Diferansiyasyonun tam ┼čekli monositlerin i├žine g├Â├ž etti─či dokudan gelen uyar─▒ taraf─▒ndan belirlenir. Kemotaktik fakt├Ârlerin etkisi makrofajlar─▒n yaralanma b├Âlgesine migrasyonunu stim├╝le eder.

Makrofaj migrasyonunu uyaran ├Âzel maddeler de vard─▒r.

Bunlar ;

kollajen ve fibronektin fragmanlar─▒,

matriks kaynakl─▒ elastin,

kompleman bile┼čenleri,

enzimatik olarak aktif trombin ve TGF-b’ d─▒r.

Monositler damar endoteline tutunarak doku i├žine do─čru n├Âtrofillerle benzer ┼čekilde ilerler. Ekstravask├╝ler alanda integrin resept├Ârleri ├╝zerinden matriks proteinlerine ba─član─▒rlar ve ┬ôColony Stimulating Factor 1┬ö i salg─▒larlar ki bunun etkisi n├Âtrofillerin ya┼čam s├╝relerini uzat─▒r. Makrofajlar─▒n dokudaki say─▒sal art─▒┼č─▒ esas olarak migrasyona ve h├╝cresel proliferasyona ba─čl─▒yken, dokunun kendisi de bir belirleyicidir. Matriks i├žine geldiklerinde Interl├Âkin-2 (IL-2), T lenfosit kaynakl─▒ ─░nterferon-sigma (INF-sigma) bakteriyel veya viral uyar─▒larla aktive olur. PDGF de makrofajlar─▒ aktive eder. Makrofajlar─▒n normal yara iyile┼čmesinde ├Ânemi b├╝y├╝kt├╝r. Bakteri ve ├Âl├╝ dokular─▒ fagosite ederler ve ayn─▒ zamanda matriksi ortadan kald─▒ran elastaz ve kollajenaz salg─▒larlar. Ayr─▒ca matlloproteazlar─▒n doku inhibit├Ârlerini de salg─▒lar bu olay da matriks y─▒k─▒m─▒ ve remodeling olay─▒ndaki aktif rol├╝n├╝ g├Âstermesi a├ž─▒s─▒ndan ├Ânemlidir. Bakteriyel toksinler taraf─▒ndan aktive olan makrofajlar n├Âtrofil aktive edici protein gibi maddeler salg─▒larlar ki bunlar da yaralanma alan─▒na inflamatuar h├╝cre g├Â├ž├╝n├╝ art─▒r─▒r. Makrofajlar; fibroblast proliferasyonu, kollajen ├╝retimi ve di─čer iyile┼čme i┼člemlerini stim├╝le eden sitokinlerin ana kayna─č─▒d─▒r. Bunlar aras─▒nda TNF-a, PDGF, TGF-b, IL-1, Insulin-like Growth Factor-1 (IGF-1), TGF-a ve FGF vard─▒r. Makrofajlar ayn─▒ zamanda iyile┼čmede d├╝zenleyici rol├╝ olan prostoplandin, oksijen metabolitleri ve arginin de sentezlerler. TGF-b kendi ├╝retimini makrofaj d├╝zeyinde otokrin yolla denetler ve makrofajlar─▒n FGF, PDGF, TNF ve IL-1 salg─▒lamas─▒n─▒ uyar─▒r.

Lenfositler h├╝cresel ba─č─▒┼č─▒kl─▒k ve antikor ├╝retimi fonksiyonlar─▒n─▒n yan─▒nda normal iyile┼čme s├╝recinde gerekli asal fakt├Ârleri de ├╝retir. Heparin-Binding Epidermal Growth Factor (HBEGF) ve bFGF┬ĺin bir formu ├Ânemli lenfokinlerdir. IL-2 ve di─čer fakt├Ârlerin lenfositler i├žin kemotaktik oldu─ču g├Âsterilmi┼čtir.

Eozinofiller normal ┼čartlar alt─▒nda periferik kanda ├žok az say─▒da bulunurlar. Yaralanmaya cevap olarak ekstravask├╝ler alana ge├žerler ve TGF-a’ n─▒n da kayna─č─▒d─▒rlar.

Normal iyile┼čme i┼čleminde bir zaman s├╝resince olan olaylar her zaman ayn─▒ ┼čekilde tekrarlanabilir niteliktedir. Hemostaz sa─čland─▒ktan sonra yara yerine n├Âtrofillerin a─č─▒rl─▒kta oldu─ču inflamatuar h├╝creler g├Â├ž eder. 48-72 saat i├žinde makrofajlar n├Âtofillere yeti┼čir ve birka├ž g├╝n boyunca y├╝ksek say─▒da yara yerinde bulunurlar. N├Âtrofillerin aksine makrofajlar normal yara iyile┼čmesi i├žin vazge├žilmezdirler. 5-7 g├╝n sonra yara yerinde inflamatuar h├╝creler azal─▒r ve hakim olan h├╝cre tipi fibroblastlar olarak g├Âr├╝l├╝r.

Ortamdaki yabanc─▒ maddeler ve bakteri varl─▒─č─▒ normal iyile┼čmeyi kronik inflamasyona ├ževirebilir. ─░nflamasyonun akut faz─▒ gerekli olmakla birlikte inflamasyonun devaml─▒ olmas─▒ konak i├žin zararl─▒d─▒r. ├ľl├╝mden sonra n├Âtrofiller y─▒k─▒c─▒ proteolitik enzimler ve serbest oksijen radikalleri salarak doku y─▒k─▒m─▒na neden olurlar. N├Âtrofillerin neden oldu─ču bu doku hasar─▒ yan─▒klar ve iskemi sonras─▒nda reperf├╝zyonun neden oldu─ču progresif doku hasar─▒na katk─▒da bulunur. Ayr─▒ca yabanc─▒ madde reaksiyonlar─▒ ve kronik enfeksiyonlar─▒n neden oldu─ču hasar─▒da art─▒rabilirler.

INTERMEDIATE YARA ─░Y─░LE┼×MES─░ OLAYLARI

Mezen┼čimal h├╝cre migrasyon ve prolifearsyonu

─░ntermediate olaylar; mezen┼čimal h├╝cre kemotaksisi, mezen┼čimal h├╝cre proliferasyonu, anjiogenez ve epitelizasyonu i├žerir. Bu olaylar yaralanmadan sonraki 2-4 g├╝n i├žinde olur ve tamamen sitokinler taraf─▒ndan y├Ânetilirler.

Fibroblastlar dermisin primer mezen┼čimal h├╝creleri olup yara iyile┼čmesinde rol alan en ├Ânemli mezen┼čimal h├╝credir. D├╝z kas h├╝creleri ve di─čer h├╝cre tipleri de yaralanmadan zarar g├Âr├╝r ve iyile┼čme cevab─▒nda yer al─▒r. Daha ├Ânce bahsedildi─či gibi yara iyile┼čmesinden hemen sonra olu┼čan matriks i├žinde fibronektin, vitronektin ve di─čer bile┼čenler bulunurken primer h├╝creler eritrositler ve inflamatuar h├╝crelerdir. ├çevre sa─člam dokudaki fibroblastlar, inflamatuar h├╝crelerden kaynaklanan kemotaktik sitokinler ve di─čer fakt├Ârlerin etkisiyle matriks i├žine g├Â├ž ederler. Differansiye olmam─▒┼č mezen┼čimal h├╝creler makrofaj ├╝r├╝nleri taraf─▒ndan uyar─▒larak fibroblastlara d├Ân├╝┼č├╝p yara yerine g├Â├ž edebilir.

H├╝crelerin yara alan─▒nda hareketi fibronektin, fibrin ve vitronektine tutunup b─▒rakabilme yetenekleri sayesinde olur. Bu ba─članma integrin ├╝st ailesi membran resept├Ârleri arac─▒l─▒─č─▒ ile olur. H├╝crenin g├Â├ž├╝ s─▒ras─▒nda fibroblast─▒n bir kutbu sabit kal─▒rken di─čer ucu ba─članabilece─či uygun bir yer arar. Tutunacak uygun bir yer bulundu─čunda fikse kutup tutundu─ču yeri b─▒rak─▒r ve yeni tutunulan yere do─čru hareket sa─član─▒r. Hareketin y├Ân├╝ yaln─▒zca ba─člay─▒c─▒ proteinlerin varl─▒─č─▒yla de─čil ama matriksteki fibrillerin dizilimi taraf─▒ndan da belirlenir ├ž├╝nk├╝ fibroblastla bu fibriller boyunca hareket ederken bunlar─▒n y├Ân├╝ ile kesi┼čecek y├Ânde ilerlemez. Migrasyon hyaluronik asitten zengin matrikste daha kolay olur ├ž├╝nk├╝ migratuar h├╝creler kolayca penetre olabilirler.

Sitokinlerin bir├žo─ču fibroblastlar i├žin kemotaktiktirler.Yaralanma yerinde varl─▒─č─▒ g├Âsterilen PDGF hem fibroblast hem de d├╝z kas h├╝creleri i├žin kemotaktiktir. PDGF ayn─▒ zamanda fibroblastlardaki integrin resept├Ârleri i├žin d├╝zenleyici role sahiptir. TGF-b da fibroblastlar ├╝zerinde ayn─▒ etkilere sahiptir. EGF, Lenfokinler, kollajen peptidleri ve fibronektin de fibroblastlar i├žin kemotaktiktirler.

Yara yerindeki h├╝cre pop├╝lasyonunda art─▒┼č hem proliferasyon hem de yeni gelen h├╝crelerce art─▒r─▒l─▒r. TGF-b fibroblastlar i├žin g├╝├žl├╝ bir uyar─▒c─▒d─▒r. TNF, IL-1, EGF, PDGF, Lenfokinler ve ins├╝lin de fibroblast proliferasyonunu uyar─▒r. PDGF hem fibroblast hem de d├╝z kas h├╝creleri i├žin g├╝├žl├╝ mitojenik etkiye sahiptir. IGFs (Insulin like growth factors) de Fibroblast proliferasyonunda PDGF ile birlikte ko-fakt├Âr olarak rol oynar. Sitokinler inflamatuar h├╝crelerden salg─▒lanmakla birlikte fibroblastlar─▒n kendisi de b├╝y├╝k miktarlarda sitokini kendileri salarlar.

IGFs proins├╝line benzer yap─▒da tek zincirli polipeptidlerdir. Fibroblast, hepatosit ve makrofajlardan sal─▒n─▒r, periferik dola┼č─▒mda bulunur ve en az alt─▒ tipi tan─▒mlanm─▒┼čt─▒r. Bir├žok h├╝cre t├╝r├╝n├╝n diferansiyasyon ve proliferasyonunu etkilerler. Etkilerini IGF-I ve IGF-II resept├Ârlerine ba─članarak etki ederler.

Anjiogenez

Anjiogenez ile yaralanma nedeniyle bozulan damarsal yap─▒ onar─▒l─▒r. Anjiogenezi uyaran olaylar laktat d├╝zeyinin y├╝kselmesi, d├╝┼č├╝k pH de─čerleri ve doku oksijen bas─▒nc─▒nda d├╝┼čmedir. ├ľncelikle devask├╝larize alan─▒n periferinde ven├╝llerde k├╝├ž├╝k kapiller tomurcuklar meydana gelir ve tomurcuk taban─▒nda endotelial h├╝cre proliferasyonuyla b├╝y├╝r. Tomurcuk i├žindeki h├╝creler l├╝men olu┼čturur. Tomurcuklar─▒n b├╝y├╝mesi di─čer y├Ânlerden gelen tomurcuklarla temasa dek devam eder. Daha sonra tomurcuklar aralar─▒nda halkalar yaparlar. Yaran─▒n bir k─▒sm─▒ yeni kapillerlerle revask├╝larize olduktan sonra muhtemelen kapillerlerin agregasyonu yolu ile daha az say─▒da ama daha geni┼č damarlar olu┼čur ve iyile┼čmi┼č yaralarda bunlar bulunur.

Endotelyal h├╝cre migrasyonu ve t├╝p formasyonu matrikste meydana gelen de─či┼čiklikler ve kollajenaz─▒n kapiller duvarda ind├╝kledi─či de─či┼čikliklerle kolayla┼čt─▒r─▒l─▒r. ─░lerleyen endotelyal h├╝creler salg─▒lad─▒klar─▒ fibronektin ile ilerlemelerini kolayla┼čt─▒r─▒r ve bu da ayn─▒ zamanda matrikste de─či┼čikliklere neden olur.

├ço─ču makrofaj kaynakl─▒ olan sitokinler anjiogenez i├žin gereken endotelyal h├╝cre migrasyon ve proliferasyonunu direkt veya indirekt olarak etkiler. Sitokinlerin sal─▒nmas─▒ laktik asit, biyojenik aminler ve dokudaki d├╝┼č├╝k oksijen bas─▒nc─▒ taraf─▒ndan uyar─▒l─▒r. Bu ├ževresel karakteristikler h├╝cresel hasara ba─čl─▒ olarak ortaya ├ž─▒kar.

Temel ┬ôfibroblast growth factor┬ö veya FGF2 tan─▒mlanan en potent anjiogenez uyar─▒c─▒s─▒d─▒r. Di─čer yedi alt grubuna ek olarak asidik (aFGF9) ve bazik (bFGF) tan─▒mlanm─▒┼č olup hepsi heparin ba─člama kapasitesine sahiptir. FGF alt gtiplerinin hepsinin biyolojik etkileri ayn─▒ de─čildir. FGF7┬ĺnin veya ┬ôkeratinocyte growth factor┬ö ├╝n esas etkisi endotelyal h├╝creler ├╝zerinedir. FGF i├žin tirozin kinaz aktivitesi g├Âsteren en az d├Ârt resept├Âr vard─▒r.

TGF-a, EGF, TGF-b, TNF-a, ┬ôplatelet derived cell growth factor┬ö (PDECGF), “vascular endothelial growth factor” (VEGF), anjiogenin interleukin 8 (IL-8), yara s─▒v─▒lar─▒, prostoglandinler, adiposit lipidler gibi bir├žok maddelerin de anjiogenik etkisi vard─▒r. Yara alan─▒ tamamen revask├╝larize oldu─čunda stim├╝latuar sitokinler de say─▒sal olarak azal─▒r. Anjiogenik maddelerin yara yerine do─čru ak─▒┼č─▒ vask├╝ler sistemin mat├╝rasyonunu stim├╝le edebilir.

Epitelizasyon

Epidermisin g├Ârevi i├ž ve d─▒┼č ortam aras─▒nda bariyer olu┼čturmakt─▒r. D─▒┼č ortamdan zararl─▒ maddelerin giri┼čini ├Ânlerken elektrolit ve s─▒v─▒ kayb─▒na da engel olur.

Yaralanma soras─▒nda derinin bariyer fonksiyonunun yeniden olu┼čturulmas─▒ i├žin epitelin yenilenmesi gerekir. ─░nsizyonel tip bir yaralanmada epitelizasyon i├žin milimetreden daha az bir mesafe olan yara kenarlar─▒ aras─▒nda h├╝cresel migrasyon gerekir ki bu olay─▒n yara iyile┼čmesinde k├╝├ž├╝k bir rol├╝ vard─▒r. ─░nsizyonel yaralar genelde 24-48 saat i├žinde re-epitelize olurlar. Epitelizasyon k─▒smi kal─▒nl─▒ktaki yaralanmalarda ├Ârne─čin abrazyon ve y├╝zeyel yan─▒klarda ├žok daha b├╝y├╝k ├Âneme sahiptir. Bu t├╝r yaralanmalarda epitelyal h├╝creler yara kenarlar─▒ndan ve deri eklerinden (sa├ž follik├╝l├╝, sebase bezler, k─▒l follik├╝lleri ve ter bezleri) kaynaklan─▒rlar. Bu deri ekleri dermisin alt─▒na ve subk├╝tan dokuya dek uzand─▒klar─▒ndan k─▒smi kal─▒nl─▒ktaki yaralanmalardan sonra sa─člam kal─▒rlar.

Epitelizasyon s─▒ras─▒ndaki h├╝cresel olaylar s─▒ras─▒yla;

h├╝cresel ayr─▒lma,

migrasyon,

proliferasyon,

diferansiyasyon olup yaralanmadan sonraki saatler i├žinde hemen ba┼člar. Re-epitelizasyonun en erken bulgusu yara kenar─▒ boyunca bazal h├╝cre tabakas─▒nda kal─▒nla┼čmad─▒r. Marjinal bazal h├╝creler ├Ânce uzarlar daha sonra bazal tabakadan ayr─▒l─▒rlar ve yaraya do─čru g├Â├ž ederler. Migrasyon tek tabaka olarak ger├žekle┼čir. G├Â├ž eden bazal h├╝creler genelde kollajen fiberlere g├Âre dizilirler ve ┬ôcontact guidance┬ö olay─▒na uygun hareket ederler.

Normal olarak k├╝boidal bazaloid h├╝creler uzay─▒p migratuar h├╝crelere transforme olurlarken hem h├╝crenin kendisinde hem de etraf─▒ndaki yap─▒larla olan ili┼čkisinde birtak─▒m de─či┼čiklikler meydana gelir. H├╝crenin i├žinde migrasyon i├žin motor g├Ârevi yapacak aktin filamentleri geli┼čir. Epitelyal h├╝creleri birbirine ba─člayan desmosomlarla epidermal h├╝creleri bazal membrana ba─člayan hemidesmosomlar kaybolur. Bazal lamina ile olan ba─člant─▒ esas olarak laminin ile olup epitelyal h├╝crelerdeki integrinler arac─▒l─▒─č─▒yla ger├žekle┼čir. Bu ba─člant─▒lar─▒n ortadan kalkmas─▒yla h├╝cre migrasyon i├žin ├Âzg├╝r hale gelir. H├╝creleri migratuar hale gelmeleri i├žin neyin uyard─▒─č─▒ bilinmemektedir. Ancak h├╝cre k├╝lt├╝rlerinde d├╝┼č├╝k kalsiyum ve y├╝ksek magnezyum seviyeleri benzer de─či┼čikliklere neden olmaktad─▒r.

E─čer bazal membran sa─člam ise epitelyal h├╝creler onun ├╝zerinde ilerler. E─čer yaralanman─▒n bir sonucu olarak bazal membran hasar g├Ârm├╝┼čse o zaman ilerleme fibrin, fibronektin, vitronektin, tenasin ve kollajen (Tip I ve V) i├žeren matriks ├╝zerinde olur. Epitelyal h├╝crelerin kendileri de, e─čer matrikste bulunmuyorsa, baz─▒ maddeleri matrikse eklerler. Migratuar d├Ânemde bazal membran─▒n normalde bulunan iki komponenti bulunmaz. Bunlar laminin ve Tip IV kollajendir. G├Ârevleri dermal-epidermal adezyonu d├╝zenlemektir.

Epitelden yoksun alan─▒n s─▒n─▒r─▒ndaki bazal h├╝creler yaralanmadan 48-72 saat sonra ki bu s├╝rede zaten h├╝cresel migrasyon ba┼člam─▒┼čt─▒r, b├Âl├╝nmeye ba┼člarlar. Epitelyal h├╝crelerin proliferasyonu ile tek tabaka olarak ilerleyen epitel h├╝crelerine yenileri kat─▒l─▒r. H├╝crelerin ilerlemesi ba┼čka bir do─črultudan gelen h├╝crelerle kar┼č─▒la┼č─▒ncaya dek devam eder, bu noktada ┬ôcontact inhibition┬ö kurulur ve ilerleme durur. Tek tabaka olarak ilerleyen h├╝creler bazal h├╝crelere daha ├žok benzer ┼čekilde farkl─▒la┼č─▒rlar. Yara kenar─▒ndan ba┼člayarak yeni bir bazal membran olu┼čur. H├╝creleri yeni bazal membrana ba─člayan yeni hemidesmozomlar olu┼čur. Yeni bazal h├╝crelerde proliferasyon ├žok tabakal─▒ epidermis olu┼čturulurken devam eder. Sonu├žta yeni y├╝zey h├╝creleri keratinize olmaya ba┼člar.

Sitokinler epitel h├╝crelerinin hem migrasyonu hem de proliferasyonunda rol oynarlar. ─░lk tan─▒mlanan sitokin olan EGF epitel h├╝crelerinin migrasyon ve proliferasyonunu stim├╝le eder. EGF bir├žok dokuda bulunur ve hemen t├╝m h├╝crelerde resept├Âr├╝ vard─▒r. Endotel h├╝cresi, fibroblast, d├╝z kas h├╝crelerinde de ├žok say─▒da bulunmakla birlikte en ├žok resept├Âr epitel h├╝crelerinde vard─▒r.

TGF-a da epitel h├╝cresi proliferasyonu ve migrasyonu i├žin g├╝├žl├╝ bir stim├╝land─▒r.

Bazan h├╝crelerin yaray─▒ kapatmas─▒ i├žin eskar dokusu i├žine penetre olmas─▒ gerekir. Yara kenar─▒nda bulunan keratinositlerin bu i┼člemi kolayla┼čt─▒rmak i├žin metalloproteinaz (MMPS) salg─▒lama yetenekleri vard─▒r. B├Âyle ortamlarda migrasyonu kolayla┼čt─▒ran bir madde de plazminojen aktivat├Âr├╝ olabilir, bilindi─či gibi p─▒ht─▒ i├žinde plazminojeni plazmine ├ževirir bu da ├žok g├╝├žl├╝ bir proteolitik enzimdir.

Maalesef rejenere epitel normal epitelin t├╝m ├Âzelliklerini ta┼č─▒maz. En b├╝y├╝k farkl─▒l─▒k daha az say─▒da bazal h├╝cre i├žermesi ve dermis ile epidermis aras─▒nda ili┼čkinin normal olmamas─▒d─▒r. Re-epitelize b├Âlgelerde epidermisin projeksiyonlar─▒ olan ┬ôrete-peg┬ö ler de bulunmaz. Ayr─▒ca re-epitelize alan─▒n kenarlar─▒nda daha kal─▒n olan epitel orta alanlarda incelir.

GE├ç D├ľNEM YARA ─░Y─░LE┼×MES─░ OLAYLARI

Kollajen sentezi

Fibroblastlar yara yerine g├Â├ž ettikten sonra fonksiyonlar─▒n─▒ protein sentezine ├ževirirler. H├╝crede fenotipik de─či┼čiklikler meydana gelirken gran├╝ll├╝ endoplazmik retikulum ve golgi aparatlar─▒ geli┼čir. Yarada fibr├Âz protein ├╝retimi fibroplazi olarak adland─▒r─▒l─▒r. Kollajen derinin, gran├╝lasyon dokusunun ve olgun skar dokusunun maj├Âr bile┼čeni olup primer olarak fibroblastlar taraf─▒ndan sentezlenir. Kollajen v├╝cut proteinlerinin toplam─▒n─▒n %25┬ĺini, skarda bulunan proteinlerin ise %50┬ĺsini olu┼čturur. Yara iyile┼čmesi s─▒ras─▒nda fibronektin ve proteoglikanlar gibi di─čer baz─▒ proteinler de sentezlenir. Yaralanmadan 3-5 g├╝n sonra ba┼člayarak primer h├╝cresel aktivite senteze y├Ânelir. Kollajen sentezi h─▒zla artar, yaralanamdan sonraki 2-4 hafta boyunca da y├╝ksek derecelerde kal─▒r. D├Ârt haftadan sonra yava┼č├ža azal─▒r ve sonunda kollajenaz─▒n neden oldu─ču y─▒k─▒m─▒ dengeleyen bir d├╝zeye iner.

Ya┼č, germe, bas─▒n├ž ve stress kollajen sentez h─▒z─▒n─▒ etkiler. TGF-b en g├╝├žl├╝ kollajen sentez stim├╝lan─▒d─▒r, ayr─▒ca proteaz aktivitesini azaltarak da kollajen ak├╝m├╝lasyonuna katk─▒da bulunur. TGF-b┬ĺn─▒n kayna─č─▒ hem inflamatuar h├╝creler hemde fibroblastlar─▒n kendileridir. TGF-b┬ĺye kar┼č─▒ olu┼čan spesifik antikorlar ile kollajen ak├╝m├╝lasyonu s─▒n─▒rlan─▒r. PDGF de gran├╝lasyon dokusu formasyonunu st├╝m├╝le eder ve yarada bulunur.FGF ve EGF de kollajen sentezini stim├╝le ederken glukokortikoidler inhibe eder.

Yara yap─▒s─▒na kat─▒larak sonu├žta yaran─▒n dayan─▒kl─▒l─▒─č─▒n─▒ art─▒ran kollajen ayn─▒ zamanda h├╝cresel motiliteyi kolayla┼čt─▒ran bir matrix de olu┼čturur. Kolajen iskelet erken d├Ânemde olu┼čan fibrinden zengin iskeletin yerini al─▒r.

Kolajenin polipeptid zincir yap─▒s─▒nda k├╝├ž├╝k de─či┼čiklikler sonucunda olu┼čan en az 18 tipi tan─▒mlanm─▒┼čt─▒r. Baz─▒lar─▒n─▒n ├╝├žl├╝ heliks yap─▒s─▒ kesintisizken baz─▒lar─▒nda kesintiler vard─▒r. Tip I kollajen en s─▒k bulunan─▒d─▒r ve t├╝m dokularda izole edilebilir. Deride bulunan kollajenin % 80 ila 90┬ĺ─▒n─▒ olu┼čturur geri kalan miktar ise Tip III kollajendir. Tip III kolajen embriyonik dokularda ve yara iyile┼čmesinin erken d├Ânemide y├╝ksek oranlarda bulunur. Tip V kollajen esas olarak damar d├╝z kaslar─▒nda oran olarak fazla bulunur ayn─▒ zamanda yaralanman─▒n erken d├Ânemlerinde ├╝retimi artar. Tip II ve Tip VI kollajen primer olarak k─▒k─▒rdak dokusunda bulunurken Tip IV┬ĺ├╝n primer yeri bazal membrand─▒r. Geri kalan tipler spesifik yerlerde k├╝├ž├╝k miktarlarda bulunur.

Tip I kollajenin molek├╝ler verileri 17. kromozomda bulunur. Kollajen di─čer proteinlere benzer ┼čekilde ve birbirinden ba─č─▒ms─▒z olarak sentezlenen ├╝├ž polipeptid zincirden olu┼čur. Bu ├╝├ž zincir endoplazmik retikulum i├žinde ├╝├žl├╝ helikal yap─▒y─▒ olu┼čtururlar.

Kollajen sentezinde kritik bir di─čer nokta polipeptid zincir yap─▒s─▒ndaki lizin ve prolinin hidroksilasyonudur bu olay da endoplazmik retikulumda olur. Kovalen ┬ôcross-link┬ö lerin olu┼čmas─▒ i├žin hidroksilizin gerekir. Hidroksiprolin hemen hemen tamamen kollajende bulunur ve dokudaki kolajen miktar─▒n─▒n bir belirtecidir olarak al─▒nabilir. Hidroksilasyon i┼člemi i├žin lizin ve proline ├Âzel enzimler ile oksijen, vitamin C, alfa-ketogluterat ve ferr├Âz demir gerektirir. Vitamin C ve oksijen yetmezli─či veya enzimlerin kortikosteroidler ile bask─▒lanmas─▒ kollajenin anhidroksilasyonuna neden olabilir ki bunun sonucunda da g├╝├žl├╝ ┬ôcross-link┬ö ba─člant─▒lar yerine kolayca y─▒k─▒labilen zay─▒f ba─člar olu┼čur.

Kollajen sentezlendikten sonra ekstarsell├╝ler matrikse prokollajen olarak sal─▒n─▒r. Prokollajende nonhelikal alfa zincir uzant─▒lar─▒ vard─▒r. Bu uzant─▒lar─▒n enzimatik olarak k─▒r─▒lmas─▒yla kolajen fibrilleri olarak agrege olabilen kollajen olu┼čur.

A├ž─▒kland─▒─č─▒ gibi kollajen yap─▒s─▒ndaki her bir polipeptid zinciri intramolek├╝ler ┬ôcross-link┬ö ler ile birarada tutulur. ─░ntermolek├╝ler ┬ôcross-link┬ö ler de─či┼čik kollajen molek├╝lleri aras─▒nda kurulur. Polipeptid zincirleri ve kollajen molek├╝lleri aras─▒nda kurulan ilk ba─člar elektrostatik olmakla birlikte zamanla ┬ôSchiff-base┬ö reaksiyonuyla kovalent ba─člara d├Ân├╝┼čt├╝r├╝l├╝r. Kovalent ba─č olu┼čumunu ba┼člatan enzim lizil oksidazd─▒r.

Di─čer matriks bile┼čenleri

Eksrasell├╝ler konnektif doku matriksinde kollajenden ba┼čka proteoglikanlar, fibronektin ve elastin bulunur. Proteoglikanlar, glikozaminoglikanlara kuvvetle ba─članan protein bir kor i├žerirler. Proteoglikanlar esas olarak fibroblastlar taraf─▒ndan sentezlenirler. En s─▒k bulunan proteoglikanlar kondroitan s├╝lfat, dermetan s├╝lfat, heparin, heparin s├╝lfat, keratan s├╝lfat ve hyaluronik asittir. Bunlar─▒n biyolojik fonksiyonlar─▒ kollajeninkinden daha az bilinmektedir. ├ľrne─čin heparin anjiogenez s─▒ras─▒nda bFGF i├žin ├Ânemli bir ko-fakt├Ârd├╝r.

Hyaluronan yara iyile┼čmesinin erken d├Âneminde bolca sentezlenir ve h├╝cresel motiliteyi kolayla┼čt─▒r─▒r. PDGF hyaluronan sentezini st├╝m├╝le eder. ─░leri d├Ânemlerde hyaluronan sentezi azal─▒rken dermatan sulfat gibi di─čer glikozamimoglikanlar─▒n sentezi artar, bunlar─▒n yarada varl─▒─č─▒ ┬ôtensile-strength┬öini art─▒r─▒r.

Fibronektin gibi tutunma proteinleri ekstrasell├╝ler matriksin di─čer anahtar bile┼čenleridir. Fibronektin┬ĺ in her a┼čamada ├Ânemli g├Ârevi vard─▒r. ─░lk olu┼čan matriksin ├Ânemli bir bile┼čeni olup ├Ânce inflamatuar h├╝crelerin daha sonra da fibroblastlar─▒n migrasyonunu kolayla┼čt─▒r─▒r. Ayr─▒ca epitelizasyon s─▒ras─▒nda epitel, anjiogenez s─▒ras─▒nda da endotel h├╝crelerinin g├Â├ž├╝n├╝ kolayla┼čt─▒r─▒r ve mat├╝r yaran─▒n da ├Ânemli bir komponentidir.

Elastin kolajen doku matriksinin ├╝├ž├╝nc├╝ eleman─▒d─▒r. Yaralanmaya cevap olarak sentezlenmez, normal derinin yap─▒s─▒nda vard─▒r. Ancak skar dokusunda bu ├Âzelik yoktur.

Yara kontraksiyonu da kollajen sentezi gibi yaralanmadan 4-5 g├╝n sonra ba┼člar. Kontraksiyon yara kenar─▒n─▒n sentripedal olarak santrale do─čru hareketini g├Âsterir. Maksimal kontraksiyon 12-15 g├╝n s├╝rerken yara a├ž─▒k kal─▒rsa daha uzun s├╝re de devam edebilir. Yara kenarlar─▒ birbirlerine do─čru 0.6-0.75mm/g├╝n h─▒z─▒nda ilerler. Kontraksiyon derecesi dokunun laksisitesine ba─čl─▒ olup dokuya g├Âre de─či┼čir, gev┼ček olan kal├žada kontraksiyon daha fazla iken skalp ve pretibial b├Âlge gibi gergin yerlerde daha azd─▒r. Yaran─▒n ┼čekli de kontarsiyonu etkiler, ├Ârne─čin kare ┼čeklindeki yaralar dairesel olanlardan daha h─▒zl─▒ kontrakte olur.

Yara kontraksiyonunun mekanizmas─▒ hakk─▒nda de─či┼čik g├Âr├╝┼čler vard─▒r. Myofibroblastlar─▒n kontraksiyon s─▒ras─▒nda bolca bulunmas─▒ bunlar─▒n rol├╝n├╝n├╝n olabilece─čini g├Âsterir. Myofibroblastlar─▒ ilk olarak 1971 y─▒l─▒nda Gabbiani tan─▒mlam─▒┼čt─▒r. Di─čer fibroblastlardan yaln─▒zca elektron mikroskopisi ile ayr─▒labilir. Sitoplazmalar─▒nda aktinden zengin myofibrilleri vard─▒r, muhtemelen normal fibroblastlardan kaynaklan─▒rlar. Yaralanamadan sonraki 3. g├╝n ortaya ├ž─▒karlar ve 21. g├╝ne kadar g├Âr├╝l├╝rler. Primer olarak yaran─▒n periferinde bulunurlar bu nedenle yara kenarlar─▒n─▒ ┬ô├žer├ževe┬ö tarz─▒nda ├žektikleri s├Âylenir. E─čer yaran─▒n santral k─▒sm─▒ eksize edilirse kontraksiyon etkilenmezken, periferi eksize edilirse kontraksiyon durabilir, bu bulgu ├žer├ževe ┼čeklindeki kontraksiyon teorisini desteklemektedir.

Buna alternatif olarak kollajen matriksin kontraksiyonu fibroblastlar─▒n kontraksiyondaki ├Ânemini g├Âsteren bir bulgudur. Bu ┼čekildeki kontraksiyon, fibroblastlar─▒n g├Â├ž ederken uzamalar─▒ ve kollajen fibrilerin kontraksiyonuyla olabilir. Bu g├Âr├╝┼č├╝n savunucular─▒na g├Âre periferde myofibroblast olarak adland─▒r─▒lan h├╝creler yaln─▒zca sitoplazmalar─▒nda stres lifleri bulunduran fibroblastlard─▒r. Bunlarda stres lifleri belirgindir ├ž├╝nki periferde kontraksiyon tamamlanm─▒┼č olup h├╝creler birbirlerine daha yak─▒n olarak bulunurlar.

Kontraksiyon h├╝creler taraf─▒ndan y├Ânlendirilen bir olay olup h├╝cresel b├Âl├╝nme gerektirir, kollajen sentezi gerektirmez. Radyasyon ve sitolitik ila├žlar─▒n kontraksiyonu durdurmas─▒ bu bulguyu desteklemektedir. Kollajenin buradaki rol├╝ dokunun son ┼čeklinde fikse edilmesini sa─člamak olabilir. TGF-b kollajen iskelet kontarksiyonunu stim├╝le eder ve kontraksiyonda mediat├Âr olarak g├Ârev yapar. Ayr─▒ca fibroblastlar─▒n myofibroblastlara d├Ân├╝┼č├╝m├╝n├╝ kolayla┼čt─▒rabilir.

Splintler yara kontraksiyonunu ge├žici olarak yava┼člatabilirler, ancak tespit sonras─▒nda daha h─▒zl─▒ bir ┼čekilde kontraksiyon izlenir. Topikal uygulamalarda da ge├žici olarak bir yava┼člama sa─članabilir. D├╝z kas antagonistleri deneysel olarak kontraksiyonu engellese de farmakolojik ajanlar da kontraksiyonu engellemez.

F─░NAL YARA ─░Y─░LE┼×MES─░ OLAYI

Bu d├Ânemin ana olay─▒ skar─▒n ┬ôremodelling┬öidir. Yaralanmadan sonra 21. g├╝n kollajen depozisyonunda stabilizasyona ula┼č─▒l─▒r. Gamma-interferon ve TNF-a taraf─▒ndan kolajen sentezi azalt─▒l─▒r. Bu d├Ânemde apoptoz ger├žekle┼čirken yara daha az sell├╝ler bir hale gelir. Endotelyal h├╝creler apoptoza u─črayan ilk h├╝crelerdir, bundan sonra 21. g├╝n myofibroblastlar kaybolur. Kolajen miktar─▒ maksimal de olsa bile bu d├Ânemde yaran─▒n y─▒rt─▒lma direnci normalin yaln─▒zca %15┬ĺ i kadard─▒r. Yaran─▒n remodellingi ile bu diren├ž dramatik olarak artar. En b├╝y├╝k art─▒┼č yaralanmadan sonraki 3. ve 6. haftalar aras─▒nda olur. Alt─▒nc─▒ haftaya kadar sonu diren├ž oran─▒n─▒n %’ 80 ila 90┬ĺ ─▒na ula┼č─▒lm─▒┼č olur. Ancak hi├žbir zaman yaralanmadan ├Ânceki normal de─čere ula┼čmaz ve 6. aya kadar normalin %80┬ĺine ula┼čm─▒┼č olur.

Remodeling d├Ânemi boyunca eski kollajen y─▒k─▒l─▒rken yeni molek├╝ller daha yo─čun ve stres hatlar─▒na daha uyumlu olarak sentezlenir. De─či┼čik metalloproteinazlar─▒n kollajenolitik aktiviteleri bilinmektedir. Bunlar normal dokuda bulundu─ču kadar skar dokusu i├žinde de bulunur. Hyaluronidaz gibi di─čer baz─▒ enzimlerin de skar remodellinginde yeri vard─▒r. Bu enzimlerin aktiviteleri ve inhibit├Ârleri sitokinlerin etkileri alt─▒ndad─▒r.

Remodelling boyunca intra ve inter molek├╝ler ┬ôcross-link┬ölerin say─▒s─▒ dramatik olarak artar. Bu art─▒┼č yaran─▒n direncine en b├╝y├╝k katk─▒y─▒ sa─člayan fakt├Ârd├╝r. Bu d├Ânemde kollajen mat├╝re olduk├ža Tip III kollajen azal─▒rken Tip I kollajen artar. Matriks i├žinde su ve glikozaminoglikanlar artar. ─░yile┼čen yarada doku, kal─▒nl─▒k ve renkteki de─či┼čikliklerle remodelling izlenebilir bir olayd─▒r. Bu d├Ânem yaralanmadan sonraki 6-12 ayl─▒k d├Ânemi i├žerir.

Yorum ekle 12 Temmuz 2007

Trakya ├ťniversitesi T─▒p Fak├╝ltesi Anatomi A.d.

TRAKYA ├ťN─░VERS─░TES─░ TIP FAK├ťLTES─░ ANATOM─░ A.D.

TIPTA UZMANLIK E─×─░T─░M─░ L─░TERAT├ťR ├çALI┼×MASI

KONU: Alkoliklerde Hareket Sistemindeki Anatomik De─či┼čiklikler

HAZIRLAYAN: Ar┼č. G├Âr. Dr. Nuran Erden

SORUMLU ├ľ─×RET─░M ├ťYES─░: Yrd. Do├ž. Dr. B├╝lent Sabri C─▒gal─▒

Bu ├žal─▒┼čman─▒n amac─▒, alkolik bireylerde hareket sistemindeki meydana gelen anatomik de─či┼čiklikler ├╝zerine yap─▒lm─▒┼č olan bilimsel ├žal─▒┼čmalar─▒n literat├╝rdeki yerinin incelenmesi ve bunlar─▒ d├Âk├╝mante ederek, gelecekte yap─▒lmas─▒ d├╝┼č├╝n├╝len ├žal─▒┼čmalar i├žin kaynak olu┼čturmakt─▒r.

Bu taramada ┬ôalcohol, myopathy, neuropathy, ataxia, muscle, gait┬ö anahtar kelimeleri kullan─▒larak toplam 41 adet literat├╝re ula┼č─▒lm─▒┼čt─▒r. Bu literat├╝rlerde yap─▒lan inceleme sonucunda 14 adet literat├╝r ├Âzellikle kronik veya akut alkol kullan─▒m─▒ sonucu meydana gelen ataxia, vertigo, postural stabilite, v├╝cudun sallanmas─▒ ve bu davran─▒┼člar─▒n meydana gelmesinde etkilenmi┼č olmalar─▒n─▒n b├╝y├╝k ├Ânemi olan kortikal ve serebellar sistemlerdeki de─či┼čikleri i├žermektedir (1-14)

Alkol intoksikasyon de─čerlendirilmesi yap─▒l─▒rken vestibulospinal y├Ânden veya vestibular fonksiyonlar a├ž─▒s─▒ndan ihmalkarl─▒─č─▒n olmas─▒ndan dolay─▒ bu konu ├╝zerine ├žal─▒┼čmalar yap─▒lmaya ba┼članm─▒┼čt─▒r. Stabilite; postural grafi ve Romberg testi yap─▒larak de─čerlendirilmi┼č ve alkol kullananlarda postural grafide v├╝cutta sallanman─▒n artt─▒─č─▒ veya ataksi g├Âzlenmi┼č. Alkol├╝n akut etkisi spinoserebellumdaki lezyonlarla ili┼čkili olup, kronik kullan─▒m─▒ ise serebellumda atrofiye neden olabilmektedir ve alkolun y├╝ksek doz kullan─▒m─▒n─▒n depresan bir etki yaparken d├╝┼č├╝k doz kullan─▒m─▒n─▒n ise stim├╝lat├Âr etkisi g├Âzlenmi┼čtir (5).

Alkol kulllan─▒m─▒na ba─čl─▒ olarak v├╝cudunda sallanma olan kad─▒n ve erkeklerde 0-10 puan aras─▒nda bir skala d├╝zenlenmi┼č farkl─▒ skorlar elde edilmemi┼čtir (3).

Vertigo ve ataksisi olan alkoliklerde elektrookulografide periferal tip lezyonlara ve labyrinthus┬ĺta travmalara rastlan─▒lm─▒┼čt─▒r (7).

Ataksi veya y├╝r├╝medeki sallanma elbette kandaki alkol konsantrasyonuyla alakal─▒d─▒r ve bu konsantrasyon azald─▒k├ža bu ┼čikayetler azal─▒rken, konsantrasyonun artmas─▒ ile alkolik bir ki┼činin uzun bir ad─▒m─▒ atabilmeye ├žal─▒┼čma s├╝resi artacakt─▒r (9).

Bu konuyla ilgili olarak kronik alkoliklerde EEG (elektroensefalografi) ├žal─▒┼čmalar─▒da yap─▒lm─▒┼č; EEG┬ĺde d├╝┼č├╝k alfa dalgalar─▒ ile y├╝ksek ve g├╝├žl├╝ bir 20-30 Hz aras─▒nda tespit edilen dalgalar─▒n mental performans ve y├╝r├╝mede zararl─▒ etkileri g├Âzlenirken; d├╝┼č├╝k skorlarda ve normal alfa ritminde mental disfonksiyonlarda azalma g├Âzlenmi┼čtir. Alkol kullan─▒m─▒na devam edilmesi ise kortikal atrofik de─či┼čiklikleri beraberinde getirecektir (10).

Alkolik kad─▒nlar ve erkekler ile beraber, bir kontrol grubu ├╝zerinde yap─▒lan bir ├žal─▒┼čmada ise alkolik baz─▒ hastalarda anterior-superior vermis┬ĺte tahribat g├Âzlenmi┼č ve bu t├╝r hastalarda kontrol grubuna g├Âre daha yava┼č ve do─črulu─ču daha az olan hareketler yap─▒ld─▒─č─▒ tespit edilmi┼čtir (11).

Alkole ba─čl─▒ olarak y├╝r├╝me, denge ve viz├╝el defisitler meydana gelmektedir. Bu fonksiyonel defisitler; temel olarak 2 n├Âronal sistem ├╝zerindedir: serebellar frontal sistem ve kortikokortikal sistem┬ĺde ki ├Âzellikle superior parietal ve prefrontal korteksler ile serebellum etkilenmi┼č oldu─čundan haf─▒za, konu┼čma yani motor ve bili┼čsel fonksiyonlarda da defisitler g├Âzlenecektir (12-14).

Bunun d─▒┼č─▒nda alkol kullan─▒m─▒n─▒n hepatik ensefalopati ile kombine olarak serebellar disfonksiyon, asteriksis ve tremor gibi ├žok ├že┼čitli tablolara yol a├žabildi─čine ve basal ganglionlardaki disfonksiyonun Parkinson veya Kore olarak ortaya ├ž─▒kabilece─či g├Âr├╝lm├╝┼čt├╝r. Kronik alkoliklerde hepatolentik├╝ler dejenerasyon meydana gelmektedir. A┼č─▒r─▒ alkol t├╝ketimi olan ya┼čl─▒larda da bu problemlere rastlan─▒lmaktad─▒r (4, 6).

Literat├╝rlerden 2 tanesi myokloni ve hipertoniden bahsetmektedir. ┼×iddetli ensefalopatisi olan alkoliklerde myokloni ve hipertoni g├Âzlenmektedir. Bunun d─▒┼č─▒nda alkol duyarl─▒l─▒─č─▒ olan hastalarda myoklonik distoni ile alkol kullan─▒m─▒n─▒n ili┼čkili oldu─ču g├Âr├╝lm├╝┼čt├╝r (15, 16).

8 adet literat├╝r periferal n├Âropatiden bahsetmektedir. Alkoliklerde g├Âr├╝len periferal n├Âropatinin kas atrofisiyle korole olmay─▒p daha ├žok beslenme durumuyla ili┼čkili oldu─ču tespit edilmi┼čtir. Fakat normalin ├╝zerinde alkol kullan─▒lmaya devam edilmesi sonucunda periferal n├Âropatinin yayg─▒nl─▒─č─▒ ve komplikasyonlar─▒ giderek artacakt─▒r ki bu da tedavi edilmesi gereklili─čini g├Âsterir (17-20).

Alkoliklerde olu┼čacak osteoporoz, travmatik k─▒r─▒klar ve osteonekroz nedeniyle sinirlerde meydana gelen bas─▒ sonucunda kronik n├Âropatiler ve atipik n├Âropatiler olu┼čabilmektedir. Wernicke-Korsakoff sendromunda meydana gelen n├Âropatide ┬Ĺtiamin┬ĺ eksikli─činin zararl─▒ etkileri ├Âzellikle periferik sinirlerde ve kaslarda g├Âzlenmi┼čtir (21-24).

Etilen glikol intoksikasyonundan sonra bilateral fasyal sinir paralizisi, disartri, disfaji, ataksi, g├Ârme bozukluklar─▒ ve internal oftalmopleji meydana gelebilmektedir (25).

65 ya┼č ve ├╝zeri populasyonda hayatlar─▒ boyunca alkol t├╝ketenler ├╝zerinde yap─▒lan bir ├žal─▒┼čmada (kontrol grubuyla kar┼č─▒la┼čt─▒rmal─▒ olarak) hareket performans─▒n─▒n i├žki i├žen grupta ├žok daha d├╝┼č├╝k oldu─ču ortaya konulmu┼čtur (26).

Ba┼čka ├žal─▒┼čma da alkol t├╝keten 100 eri┼čkin ├╝zerinde yap─▒lm─▒┼č ve d├╝zenli alkol kullananlarda y├╝ksek derecede gut, dilate kardiyomyopati, hipertansiyon ve epilepsi riski varken; d├╝┼č├╝k derecede romatizmal hastal─▒klar ve diabetes mellitus riski oldu─ču g├Âzlenmi┼čtir. B├Âylece toplum i├žinde ki alkol kullan─▒m─▒ ile kronik hastal─▒klar aras─▒nda ki ili┼čki de tan─▒mlanabilmi┼čtir (27).

Alkol ile myopati aras─▒ndaki ili┼čki a├ž─▒s─▒ndan 14 adet literat├╝re rastlan─▒ld─▒. Bu ├žal─▒┼čmalarda kronik alkolik myopati┬ĺyi incelemek i├žin kas biyopsileri yap─▒lm─▒┼čt─▒r. Biyopsiler ├Âzellikle m.quadriceps, m.soleus, m.plantaris kaslar─▒ndan al─▒nm─▒┼čt─▒r. Biyopsiler histolojik ve biyokimyasal a├ž─▒dan incelendi─činde tip2b kas fibrillerindeki atrofinin tip2a ve tip1┬ĺe oranla ├žok daha fazla oldu─ču g├Âsterilmi┼čtir. Ayr─▒ca rabdomyoliz ve sarkoplazmik distrofik de─či┼čimlere de rastlan─▒lm─▒┼čt─▒r. Myopati tip2 liflerdeki atrofi ile karakterizedir. Alkol iskelet kaslar─▒nda ki karbonhidrat ile lipid metabolizmas─▒n─▒ ├Ânemli derecede etkilemekte ve bu metabolizmalarda anormalliklere neden olabilmektedir. Alkol ins├╝lin stim├╝lasyonunu inhibe edebilir veya ins├╝line kar┼č─▒ diren├ž geli┼čtirebilir. ─░ns├╝lindeki bu de─či┼čiklikler sonucu mRNA protein sentezinde defektler meydana gelir ve mRNA sentezi azal─▒r. Erken d├Ânemde tip2b fibrillerde protein kayb─▒ ve mitekondriyal tahribat, alfa-tokoferol ve selenyumda da azalma g├Âr├╝l├╝r. Tip2b fibrillerindeki anaerobik glikolitik yol art─▒k predominantt─▒r. ─░nternal yap─▒daki bu de─či┼čimleri NADH diaforaz da─č─▒l─▒m─▒ yans─▒tmaktad─▒r. Serum karnisinoz (kreatin kinaz) aktiviteside azalm─▒┼čt─▒r ve serum karnisinoz kronik alkoliklerde marker olarak kullan─▒lmaya ba┼članm─▒┼č olup, meydana gelen myopati ile ili┼čkilidir. Bunun serumdaki seviyesine g├Âre subklinik akut myopati veya kronik alkolik myopatiler g├Âzlenmi┼čtir. Biyopsi sonu├žlar─▒n─▒n muskuloskleteal semptomlarla aras─▒nda yak─▒n bir ili┼čki vard─▒r. Myopati sorumlusu da esas olarak molek├╝ler mekanizmad─▒r. Bu etkilere etanol ve onun metabolik ├╝r├╝n├╝ olan asetaldehit neden olmaktad─▒r. Sonu├žta alkol├╝n kas fibrillerine direk toksik etki de olmas─▒, alkol kullan─▒m─▒yla beraber atrofinin devam─▒n─▒ sa─člayacakt─▒r (28-41).

SONU├ç: Akut ve kronik alkol kullan─▒m─▒n─▒n hareket sistemi ├╝zerinde yapm─▒┼č oldu─ču olumsuz etkileri g├Âz ard─▒ edilemez bir ger├žektir. Bu ba─člamda alkol kullan─▒m─▒n─▒n insan v├╝cudu ├╝zerindeki etkileri daha geni┼č bir perspektifte ele al─▒nmal─▒ ve bu konuda ileri ├žal─▒┼čmalar yap─▒lmal─▒d─▒r.

KAYNAKLAR:

1. Jansen EC. Postural stability by foot-to-ground force measurement. Department of Orthopaedic Surgery T, Gentofte Hospital, University or Copehangen, Hellerup, Denmark. Dan Med Bull 1988 Oct;35(5):479-93

2. Diener HC, Dichgans J, Bacher M, Hulser J, Liebich H. Mechanisms of postural ataxia after intake of alcohol. Z Rechtsmed 1983;90(3):159-65

3. Schuckit MA, Smith TL, Kalmijn J, Tsuang J, Hesselbrock V, Bucholz K.

Response to alcohol in daughters of alcoholics: a pilot study and a comparison with sons of alcoholics.Department of Psychiatry, Veterans Affairs San Diego Healthcare System, CA 92161-2002, USA. Alcohol Alcohol 2000 May-Jun;35(3):242-8

4. Neiman J, Lang AE, Fornazzari L, Carlen PL.Movement disorders in alcoholism: a review. Neurology Program, University of Toronto, ON, Canada. Neurology 1990 May;40(5):741-6

5. Nieschalk M, Ortmann C, West A, Schmal F, Stoll W, Fechner G. Effects of alcohol on body-sway patterns in human subjects. Klinik und Poliklinik fur Hals-, Nasen- und

Ohrenheilkunde, Westfalische Wilhelms-Universitat Munster, Germany.

Int J Legal Med 1999;112(4):253-60

6. Whelan G. Alcohol-related health problems in the elderly. Department of Drug and Alcohol Studies, St Vincent’s Hospital, Melbourne, VIC. Med J Aust 1995 Mar 20;162(6):325-7

7. Thomke F, Vogt T, Hopf HC. Alcohol-dependent unilateral vestibular impairment persisting after a closed head injury. Neurologische Universitatsklinik, Mainz, Federal Republic of Germany. J Neurol 1990 Aug;237(5):326-7

8. Lex BW, Lukas SE, Greenwald NE, Mendelson JH. Alcohol-induced changes in body sway in women at risk for alcoholism: a pilot study. Alcohol and Drug Abuse Research Center, McLean Hospital, Harvard Medical School, Belmont, Massachusetts 02178.

J Stud Alcohol 1988 Jul;49(4):346-56

9. Jansen EC, Thyssen HH, Brynskov J. Gait analysis after intake of increasing amounts of alcohol. Z Rechtsmed 1985;94(2):103-7

10. Zilm DH, Huszar L, Carlen PL, Kaplan HL, Wilkinson DA. EEG correlates of the alcohol-induced organic brain syndrome in man. Clin Toxicol 1980 May;16(3):345-58

11. Sullivan EV, Desmond JE, Lim KO, Pfefferbaum A.Speed and efficiency but not accuracy or timing deficits of limb movements in alcoholic men and women. Department of Psychiatry, Stanford University School of Medicine, California 94305-5723, USA. edie@stanford.edu Alcohol Clin Exp Res 2002 May;26(5):705-13

12. Sullivan EV, Fama R, Rosenbloom MJ, Pfefferbaum A. A profile of neuropsychological deficits in alcoholic women. Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Stanford University School of Medicine, California 94305-5723, USA. edie@stanford.edu Neuropsychology 2002 Jan;16(1):74-83

13. Sullivan EV, Rosenbloom MJ, Pfefferbaum A. Pattern of motor and cognitive deficits in detoxified alcoholic men. Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Stanford University School of Medicine, California 94305-5717, USA. edie@stanford.edu

Alcohol Clin Exp Res 2000 May;24(5):611-21

14. Johnson-Greene D, Adams KM, Gilman S, Kluin KJ, Junck L, Martorello S, Heumann M. Impaired upper limb coordination in alcoholic cerebellar degeneration. Psychology Service, Ann Arbor Veterans Affairs Medical Center, USA. johnsong@welchlink.welch.jhu.edu.Arch Neurol 1997 Apr;54(4):436-9

15. Serdaru M, Escourolle R, de Baecque C, Hauw JJ, Lambolez T, Constans P. Encephalopathy with pure nicotinic acid deficiency in alcoholic patients. Two cases, with anatomoclinical study in one (author’s transl)] Nouv Presse Med 1981 Dec 12;10(45):3705-7

16. Artieda J, Luquin MR, Vaamonde J, Laguna J, Obeso JA. Generalized reflex myoclonus in a patient with alcohol-sensitive spontaneous myoclonus and an abnormal gait. Department of Neurology, Clinica Universitaria, Pamplona, Spain.

Mov Disord 1990;5(1):85-8

17. Mills KR, Ward K, Martin F, Peters TJ. Peripheral neuropathy and myopathy in chronic alcoholism. Alcohol Alcohol 1986;21(4):357-62

18. Peters TJ, Martin F, Ward K. Chronic alcoholic skeletal myopathy–common and reversible. Alcohol 1985 May-Jun;2(3):485-9

19. Martin F, Peters TJ. Alcoholic muscle disease. Alcohol Alcohol 1985;20(2):125-36

20. Ratcliff EV.Alcoholic neuropathies.Aust Fam Physician 1979 Feb;8(2):171-7

21. Hodges DL, Kumar VN, Redford JB.Effects of alcohol on bone, muscle and nerve. Am Fam Physician 1986 Nov;34(5):149-56

22. Ford CS, Caldwell SH, Kilgo GR. Acute alcoholic myopathy. Am Fam Physician 1984 May;29(5):249-52

23. Juntunen J, Teravainen H, Eriksson K, Larsen A, Hillbom M. Peripheral neuropathy and myopathy. An experimental study of rats on alcohol and variable dietary thiamine. Virchows Arch A Pathol Anat Histol 1979 Aug 23;383(3):241-52

24. Halliday G, Cullen K, Harding A. Neuropathological correlates of memory dysfunction in the Wernicke-Korsakoff syndrome. Department of Pathology, University of Sydney, Australia. Alcohol Alcohol Suppl 1994;2:245-51

25. Berger JR, Ayyar DR. Neurological complications of ethylene glycol intoxication. Report of a case.Arch Neurol 1981 Nov;38(11):724-6

26. Nelson HD, Nevitt MC, Scott JC, Stone KL, Cummings SR. Smoking, alcohol, and neuromuscular and physical function of older women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Division of General Internal Medicine, Oregon Health Sciences University, Portland 97201-3098.JAMA 1994 Dec 21;272(23):1825-31

27. Lutalo SK, Mabonga N. A clinical assessment of the consequences of alcohol consumption in ‘communal’ drinkers in the Zimbabwean Midlands. Harare Central Hospital, Zimbabwe. Cent Afr J Med 1992 Sep;38(9):380-4

28. Martin F, Ward K, Slavin G, Levi J, Peters TJ. Alcoholic skeletal myopathy, a clinical and pathological study. Q J Med 1985 Jun;55(218):233-51

29. Teravainen H, Juntunen J, Eriksson K, Larsen A. Myopathy associated with chronic alcohol drinking. Histological and electrophysiological study.

Virchows Arch A Pathol Anat Histol 1978 May 5;378(1):45-53

30. Preedy VR, Salisbury JR, Peters TJ.Alcoholic muscle disease: features and mechanisms.. Department of Clinical Biochemistry, King’s College School of Medicine and Dentistry, London, U.K. J Pathol 1994 Aug;173(4):309-15.

31. Preedy VR, Peters TJ.Alcohol and skeletal muscle disease. Department of Clinical Biochemistry, King’s College School of Medicine & Dentistry, London, U.K. Alcohol Alcohol 1990;25(2-3):177-87

32. Rozhold O, Vojacek K. Alcoholic myopathy Cesk Patol 1986 Mar;22(1):35-40

33. Preedy VR, Paice A, Mantle D, Dhillon AS, Palmer TN, Peters TJ.Alcoholic myopathy: biochemical mechanisms. Department of Nutrition and Dietetics, King’s College London, 150 Stamford Street, SE1 9NN, London, UK.Drug Alcohol Depend 2001 Aug 1;63(3):199-205

34. Wassif WS, Sherman D, Salisbury JR, Peters TJ. Use of dynamic tests of muscle function and histomorphometry of quadriceps muscle biopsies in the investigation of patients with chronic alcohol misuse and chronic fatigue syndrome. Department of Clinical Biochemistry, Kings College School of Medicine and Dentistry, London, UK. Ann Clin Biochem 1994 Sep;31 ( Pt 5):462-8

35. Sestoft L, Iversen P, Nordgaard I, Amris S, Joen T, Overgaard O, Klitgaard H. Working capacity and expression of myosin heavy chain isoforms in skeletal muscle of chronic alcoholic men without liver disease after 1 day and 4 weeks of alcohol abstinence. Department of Medicine F, Gentofte Hospital, Hellerup, Denmark.

Clin Sci (Lond) 1994 Apr;86(4):433-40

36. Wassif WS, Preedy VR, Summers B, Duane P, Leigh N, Peters TJ. The relationship between muscle fibre atrophy factor, plasma carnosinase activities and muscle RNA and protein composition in chronic alcoholic myopathy. Department of Clinical Biochemistry, King’s College School of Medicine and Dentistry, London, U.K. Alcohol Alcohol 1993 May;28(3):325-31

37. Duane P, Peters TJ. Serum carnosinase activities in patients with alcoholic chronic skeletal muscle myopathy. Division of Clinical Cell Biology, MRC Clinical Research Centre, Harrow, Middlesex, U.K.Clin Sci (Lond) 1988 Aug;75(2):185-90.

38. Trounce I, Byrne E, Dennett X, Santamaria J, Doery J, Peppard R. Chronic alcoholic proximal wasting: physiological, morphological and biochemical studies in skeletal muscle. Department of Medicine, St Vincent’s Hospital, VIC.

Aust N Z J Med 1987 Aug;17(4):413-9

39. Preedy VR, Adachi J, Ueno Y, Ahmed S, Mantle D, Mullatti N, Rajendram R, Peters TJ. Alcoholic skeletal muscle myopathy: definitions, features, contribution of neuropathy, impact and diagnosis. Department of Nutrition and Dietetics, King’s College London, UK. victor.preedy@kcl.ac.uk Eur J Neurol 2001 Nov;8(6):677-87

40.Martin FC, Slavin G,Levi AJ,PetersTJ.Investigation of the organelle pathology of skeletal muscle in chronic alcoholism. J Clin Pathol 1984 APR; 37(4):448-54.

41.Slavin G,Martin F ,Ward P , Levi J,Peters T.Chronic alcohol excess is associated with selective but reversible injury to type 2B muscle fibres.J Clin Pathol 1983 Jul;36(7):772-7.

Yorum ekle 12 Temmuz 2007

T.c.

T.C.

SEL├çUK ├ťN─░VERS─░TES─░

SA─×LIK B─░L─░MLER─░ ENST─░T├ťS├ť

PER─░ODONTOLOJ─░ ANAB─░L─░M DALI

APOPTOZ─░S

Periodontal Doku Sa─čl─▒─č─▒ ve Patolojilerinde Rol├╝

DOKTORA SEM─░NER─░

Dt.Mustafa TUNALI

DANI┼×MAN

Prof.Dr.Tamer ATAO─×LU

KONYA 2002

1.APOPTOZ─░S─░N TANIMI

Son otuz y─▒lda histopatoloji, genetik ve molek├╝ler biyolojide yap─▒lan yo─čun ara┼čt─▒rmalar b├╝t├╝n hayvansal h├╝crelerin kendilerini ├Âld├╝recek bir genetik d├╝zene─če sahip oldu─čunu ortaya koymu┼čtur. Normal ko┼čullar alt─▒nda zedelenmi┼č veya ya┼članm─▒┼č h├╝creler organizman─▒n h├╝cresel homeostaz─▒┬ĺn─▒n sa─članmas─▒ i├žin apoptozis olarak adland─▒r─▒lan iltihabi olmayan ve enerji gerektiren bir t├╝r h├╝cre ├Âl├╝m├╝ ile kendilerini feda ederler (9,12,16). Apoptozis fizyolojik h├╝cre ├Âl├╝m├╝n├╝n en s─▒k g├Âr├╝len formudur ve bir├žok mekanizmada kilit rol ├╝stlenir.

Bu ├Âl├╝m ┼čekli 1970┬ĺli y─▒llar─▒ ├Âncesinde b├╝z├╝┼čme nekrozu olarak tan─▒mlanmaktayd─▒, ilk kez, Kerr ve ark (9) taraf─▒ndan Latince sonbaharda a─ča├žlardan veya ├ži├žeklerden kuruyan yapraklar─▒n d├╝┼čmesini anlatan ┬Ĺapoptosis┬ĺ s├Âzc├╝─č├╝ ile adland─▒r─▒lm─▒┼čt─▒r. Bu tan─▒mlamadan sekiz y─▒l sonra da Wylie ve ark ilk olarak deneysel apoptozisi ger├žekle┼čtirmi┼čler ve DNA y─▒k─▒m─▒n─▒n apoptozisin en belirgin ├Âzelli─či oldu─čunu ortaya koymu┼člard─▒r (2).

2.APOPTOZ─░S─░N ├ľNEM─░

Apoptozis programlanm─▒┼č bir mekanizmad─▒r ve embriyogenezis, imm├╝n repertuar─▒n─▒n geli┼čimi ve iltihabi olaylar─▒n ├ž├Âz├╝lmesi gibi birbirinden farkl─▒ bir├žok s├╝re├žte istenmeyen h├╝crelerin yok edilmesi i├žin gerekli bir olayd─▒r. Yine, apoptozis ve h├╝crelerin ortadan kald─▒r─▒lmas─▒ aras─▒ndaki bir denge de organizman─▒n iltihabi olaylardan veya otoreaktiviteden korunmas─▒ i├žin ├Ânemlidir (12).

Embriyonik geli┼čim esnas─▒nda organogenezis safhas─▒nda M├╝llerian ve Wolffian kanallar─▒n─▒n gerilemesi, parmak aras─▒ perdelerin yok olmas─▒ ve kalp gibi l├╝mene sahip organlar─▒n l├╝menlerinin olu┼čmas─▒ apoptosis ile ger├žekle┼čir (8,11). Embriyonik geli┼čim tamamland─▒ktan sonra da ├žok say─▒da h├╝crenin s├╝rekli yenilenmesi gerekir. ├ľrne─čin, k─▒rm─▒z─▒ ve beyaz kan h├╝creleri b├╝t├╝n hayat boyunca hematopoetik projenit├Âr h├╝creler taraf─▒ndan yenilenirler, bu h├╝crelerin optimum kan seviyelerinde tutulmas─▒ i├žin fizyolojik h├╝cre ├Âl├╝m├╝ gerekli bir olayd─▒r. Ayr─▒ca menstr├╝el sikl├╝s s─▒ras─▒nda endometriumun hormon-ba─č─▒ml─▒ involusyonu, sitokin azl─▒─č─▒ndan sonra imm├╝n h├╝crelerin ├Âl├╝m├╝, T-h├╝crelerinin geli┼čen timusta negatif seleksiyon yolu ile silinme mekanizmas─▒nda oldu─ču gibi ├žok say─▒da fizyolojik olayda apoptozisin rol oynad─▒─č─▒ d├╝┼č├╝n├╝lmektedir.

Buna kar┼č─▒n irradyasyon ve virus enfeksiyonlar─▒ gibi patolojik uyaranlar da apoptozisi uyarabilir. ├ľrne─čin Councilman cisimcikleri olarak adland─▒r─▒lan apoptotik h├╝cre par├žac─▒klar─▒ hepatit┬ĺte karaci─čer h├╝crelerinde bulunmu┼čtur. Bu durumlarda v├╝cut virus ile enfeke h├╝creleri bu ┼čekilde ortadan kald─▒r─▒r. Ayr─▒ca h├╝cresel imm├╝niteden sorumlu olan T-lenfositleri de vir├╝s ile enfekte h├╝crelerde apoptozisi uyararak vir├╝slere kar┼č─▒ koyar.

Apoptozisin normal mekanizmas─▒n─▒n bozulmas─▒n─▒n kanser olu┼čumunun ├Ânemli bir nedeni oldu─ču d├╝┼č├╝n├╝lmektedir. Bcl-2┬ĺnin a┼č─▒r─▒ sal─▒nmas─▒ lenfoma┬ĺn─▒n spesifik bir tipinde saptanm─▒┼čt─▒r. P53 gen ├╝r├╝n├╝, DNA hasar─▒nda apoptozise ge├ži┼čte ├Ânemli bir rol ├╝stlenir. ─░nsanlarda g├Âr├╝len bir├žok kanserde P53 geninin normal fonksiyonlar─▒n─▒ yapmad─▒─č─▒ saptanm─▒┼čt─▒r.

Apoptozis mekanizmas─▒n─▒n bozulmas─▒ ile kanserin aras─▒nda yak─▒n bir ili┼čki oldu─ču gibi, apoptozisin a┼č─▒r─▒ oldu─ču zamanlarda da bir├žok hastal─▒k g├Âr├╝lebilir. Alzheimer hastal─▒─č─▒nda apoptozis art─▒┼č─▒n─▒n ├Ânemli rol├╝ oldu─ču saptanm─▒┼čt─▒r. Lupus erythematosus ve rheumatoid arthritis gibi otoimm├╝n hastal─▒klarda da apoptotik mekanizman─▒n bozuklu─ču s├Âz konusudur.

TABLO I. Molek├╝ler Patoloji i├žin kullan─▒lan k─▒saltmalar:

TUNEL Terminal deoxynucleotidyl transferase (Tdt)- mediated dUTP- biotin nick end-labeling

CED Caenorhabditis Elegans isimli nematod┬ĺta ke┼čfedilen ├Âl├╝m kontrol genleri

CED-3 ve 4 Apoptozisi destekleyen genler ( ─░nsanda Caspase homolo─ču )

CED-9 Apoptozisi inhibe eden genler ( ─░nsand Bcl-2 homolo─ču )

Apaf-1 Apoptotik proteaz aktive edici fakt├Âr-1

TNF-? T├╝m├Âr nekroz fakt├Âr├╝

TNF-├č (Lenfotoksin)s

Fas TNF ailesinden (Apo-1 veya CD95)

45 kd a─črl─▒─č─▒nda tip 1 glikolize transmembran resept├Âr├╝

Fas-ligand Apptozisi uyaran 40 kd┬ĺluk tip 2 transmembran proteini

c-myc Bir proto-onkojen ( myelocytoma oncogene )

Bcl-2 Anti-apoptotik protein ─░lk defa insan ┬ĹB-cell lymphoma┬ĺlar─▒nda bulunmu┼čtur

Bad Bcl-2 promotion apoptosis┬ĺin bir ├╝yesi

ATP Adenozin trifosfat

PCNA Proliferating cell nuclear antigen

INOS ─░nd├╝klenebilir nitrik oksit sentaz

NO Nitrik oksit

Thy-1 Anti-timosit 1 antijeni

(s─▒├žanlarda glomer├╝l mesangial h├╝cre membran─▒nda benzer bir antijen vard─▒r)

3.APOPTOZ─░S MODEL─░

3.1.Nematod┬ĺun ├Âyk├╝s├╝: Apoptozisin molek├╝ler yap─▒s─▒ i├žin bir model

Caenorhabditis elegans isimli nematod ├╝zerinde 1990┬ĺ─▒n ilk y─▒llar─▒nda yap─▒lan ayr─▒nt─▒l─▒ ├žal─▒┼čmalar apoptozisin genetik ve molek├╝ler mekanizmalar─▒n─▒n anla┼č─▒lmas─▒nda olduk├ža yard─▒mc─▒ olmu┼čtur (6,9).

Caenorhabditis elegans

Toprakta ya┼čayan, mikroskopik (~1mm) bir nematod (yuvarlak solucan) t├╝r├╝d├╝r. Baz─▒ ├Âzellikleri bu organizman─▒n biyolojide ┬ômodel┬ö haline gelmesini sa─člam─▒┼čt─▒r (Resim 1).

Y├╝ksek organizmalarda bulunan sindirim, sinir, kas ve ├╝reme gibi sistemlerin bu nematod┬ĺta en basit ┼čekli ile yer almas─▒.

K├╝├ž├╝k oldu─čundan ve ├žabuk ├žo─čald─▒─č─▒ndan dolay─▒ petri kutusunda h─▒zl─▒ bir ┼čekilde kolayca ├╝retilebilmesi.

Transparan olu┼ču bu organizmay─▒ her d├Âneminde mikroskobik g├Âzleme uygun hale getirir (zigot, 558 h├╝creli yeni do─čan, 959+ h├╝creli yeti┼čkin d├Ânem).

DNA enjekte edilerek kolayl─▒kla transgenlerle transforme edilebilir.

├ľlmeden ├Ânce (ya┼čam s├╝resi 2-3 haftad─▒r) ya┼članma belirtileri g├Âstedi─činden, ya┼članma s├╝reci hakk─▒ndaki ara┼čt─▒rmalar i├žin yararl─▒d─▒r.

Bu hayvanlar hermafrodittir, hem sperm hem yumurta ├╝retirler, ├žo─čunlukla kendi kendilerini fertilize ettiklerinden herhangi bir resesif allel i├žin h─▒zl─▒ bir ┼čekilde homozigot haline gelebilir ve fenotipte g├Âr├╝lebilir.

Mayoz b├Âl├╝nmedeki ba─člant─▒ bozukluklarda bir X kromozomlar─▒n─▒ kaybederek erkek haline gelebilirler.

Caenorhabditis elegans genom ┼čifresi ├ž├Âz├╝lm├╝┼č birinci ├žok h├╝creli ├Âkaryottur. 19.820 gen ve 9.5 x 1.000.000 baz ├žifti DNA i├žerir.

Embriyolojik geli┼čimi s─▒ras─▒nda 131 h├╝cre apoptozisle ├Âl├╝r. Bu genetik olarak programlanm─▒┼č s├╝re├žteki bir hata ciddi anomalilere neden olur.

Resim 1:Hemen do─čduktan sonraki Caenorhabditis elegans (558 h├╝creli, 0.3mm boyunda)

Caenorhabditis elegans ile ilgili ├žal─▒┼čmalar apoptozisin birbirini izleyen d├Ârt evresi oldu─čunu g├Âstermi┼čtir :

H├╝creyi intihara g├Ât├╝ren h├╝cre i├ži veya h├╝cre d─▒┼č─▒ uyar─▒lma

H├╝cre i├ži proteazlar─▒n aktivasyonu ile h├╝crelerin ├Âld├╝r├╝lmesi

Apoptotik h├╝crelerin di─čer h├╝creler taraf─▒ndan ortadan kald─▒r─▒lmas─▒

Apoptotik h├╝cre par├žac─▒klar─▒n─▒n lizozomlar i├žinde y─▒k─▒m─▒ (7)

3.2.Apoptozisin genetik kontrol├╝:

Bu a┼čamalar C. Elegans┬ĺda CED (┬Ĺfor cell death abnormal┬ĺ) genleri ile kontrol edilir ve bu genler nematodlardan insanlara kadar geni┼č bir yelpazede hayvansal evrimle┼čme boyunca olduk├ža iyi korunmu┼čtur. CED-3 ve CED-4 genlerinin ├╝r├╝nleri apoptozis i├žin gerekli iken, CED-9 bu genleri inhibe ederek apotozise engel olur. CED-3 bir sistein i├žeren aspartil proteaz, bir kaspaz┬ĺd─▒r (caspase). Bu enzim, DNA tamir enzimleri, ├žekirdek zar─▒ komponentleri ve apoptotik h├╝credeki DNA┬ĺn─▒n y─▒k─▒m─▒ndan sorumlu endon├╝kleazlar gibi bir├žok h├╝cresel proteini aktive eder. CED-3 memeli h├╝crelerinde ┬Ĺcaspase┬ĺlar ile, CED-4, apoptozis proteaz┬ĺ─▒ aktive eden fakt├Âr-1 (Apaf-1) ile, CED-9 ise apoptozisi ├Ânleyen Bcl-2 ailesi ile homolog┬ĺdur (1).

Apoptozisin kontrol├╝nde bir├žok mekanizma rol oynar. Temel ├Âl├╝m sinyalleri Fas, Fas ligand, TNF, c-myc ve ana ├Âl├╝m destekleyici proteinleri Bad ve Bax┬ĺd─▒r (TabloII, ┼×ekil 1). Di─čer taraftan Bcl-2, Fas/APO-1 ili┼čkili apoptozisi inhibe ederek apoptozisin kontrol├╝ne katk─▒da bulunan bir h├╝cre i├ži inhibit├Âr proteindir.

CED-3 Geni ve Kaspaz enzimleri : Kaspaz (caspase-cysteine aspartyl protease) ad─▒ndaki proteaz ailesini kodlar. Kaspazlar apoptozisin aktivasyonunda major rol├╝ ├╝stlenirler. H├╝cre ├Âl├╝m├╝nde rol alan ├žok say─▒da molek├╝l kaspazlar taraf─▒ndan y├Ânlendirilirler. ├ľrne─čin apoptozis s─▒ras─▒nda ├Âzg├╝n ve sistematik bi├žimde DNA par├žalanmas─▒n─▒ sa─člayan n├╝kleazlar─▒ kaspazlar aktive eder. Ayr─▒ca kaspazlar DNA tamir sistemlerinin inaktivasyonundan da sorumlu molek├╝llerdir. Y├╝ksek yap─▒l─▒ omurgal─▒larda ├žok say─▒da kaspaz enzimi mevcuttur ve bu enzimler aras─▒nda olu┼čan zincirleme aktivasyonlarla ┬ôKaspaz ┼čelelesi┬ö (Caspase cascade) olarak adland─▒r─▒lan reaksiyonlar olu┼čur. Bir├žok bilim adam─▒ kaspazlara ┬ôICE-like┬ö der, bunun nedeni kaspaz enzimlerinin ─░nterl├Âkin covered enzim (ICE) ile benzer yap─▒lar─▒d─▒r.

Caspase-8: Fas ligand sinyallerinin etkin oldu─ču durumda, mekanizman─▒n erken d├Âneminde Kaspaz-8 (FLICE olarak bilinir) aktive olur ve bu kaspaz ┼čelalesini harekete ge├žirir.

Caspase-9: Apoptozisin internal mekanizmas─▒nda g├Ârev alan, kaspaz ailesinin bir ├╝yesidir. Apoptozisin ba┼člang─▒├ž evresinde Apaf-1┬ĺe ba─čland─▒ktan sonra di─čer kaspazlar─▒ aktive ederek kaspaz-zincirleme reaksiyonlar─▒n─▒ ba┼člat─▒r.

TNF-? ve ├č: H├╝crenin TNF resept├Ârlerine ba─članan bu molek├╝ller, apoptozisin eksternal mekanizmas─▒nda yer al─▒rlar. Apoptozisi ind├╝kleyici potansiyelleri vard─▒r.

CED-4 geni: CED-4 geni C. Elegans┬ĺda CED-3 geni ├╝r├╝n├╝n├╝n olu┼čumunu h─▒zland─▒ran bir proteini kodlar. Sonu├žta pro-kaspazdan aktif kaspaz olu┼čumunu sa─člayarak apoptozisi h─▒zland─▒r─▒r. ─░nsanda Apaf-1 (Apoptotik proteaz aktive edici fakt├Âr-1) benzer bir genin ├╝r├╝n├╝d├╝r, apoptozisin aktivasyonundan sorumludur.

CED-9: CED-9 geni C. Elegans┬ĺda apoptozisi inhibe eden bir ├╝r├╝n├╝ kodlar. ─░nsanlarda Bcl-2 ailesine ait proteinler benzer rol├╝ ├╝stlenirler, fakat insanlarda mekanizma daha komplekstir, ├ž├╝nk├╝ ayn─▒ ailedeki baz─▒ proteinler apoptozise neden de olabilirler. Apoptozisten koruyucu proteinler mitokondrilerle ilgilidirler, fakat kesin mekanizmalar─▒ hala tam olarak a├ž─▒k de─čildir.

Apoptozis, h├╝cre sitoplazmas─▒n─▒n yo─čunla┼čmas─▒ ve ├žekirde─čin piknozu ile karakterize h├╝cre b├╝z├╝lmesi ile ba┼člar, sitoplazma membran─▒ bozulmadan kal─▒r. Bir sonraki evrede, ├žekirdek par├žalanmas─▒ olur (7,1). Son evrede i├žinde bir├žok sa─člam organel ve ├žekirdek par├žalar─▒n─▒ i├žeren membranl─▒ vezik├╝llere ayr─▒l─▒r. Bu h├╝cresel komponentler apoptotik cisimcikler olarak adland─▒r─▒l─▒r ve bu olu┼čumlar, h├╝crenin zararl─▒ olabilecek i├žeri─činin kontrols├╝z sal─▒n─▒m─▒n─▒n neden olabilece─či herhangi bir iltihabi reaksiyonu uyarmadan kom┼ču h├╝creler veya makrofajlar taraf─▒ndan fagosite edilir.

├çekirde─čin par├žalanmas─▒, ├Âzellikle spesifik bir endon├╝kleaz (CAD-caspase- activated deoxyribonuclease) taraf─▒ndan yap─▒l─▒r. Bu enzimler, bir├žok h├╝cre i├ži hedefleri etkileyerek DNA┬ĺn─▒n ├Âzel bir ┼čekilde par├žalanmas─▒na ve bir fosfatidil serin┬ĺi ortaya ├ž─▒karan plazma membran de─či┼čikliklerine neden olur.

┼×ekil 1 :Memeli h├╝crelerinde apoptotik program─▒n basitle┼čtirilmi┼č ┼čekli (7)

4.APOPTOZ─░S MEKAN─░ZMALARI

H├╝crenin apoptotik olarak uyar─▒ld─▒─č─▒ ve programlanm─▒┼č h├╝cre ├Âl├╝m├╝n├╝ ba┼člatan iki temel mekanizma belirlenmi┼čtir.

─░nternal sinyallerle apoptozis mekanizmas─▒

Eksternal sinyallerle apoptozis mekanizmas─▒

─░nternal sinyallerle apoptozis mekanizmas─▒

Sa─čl─▒kl─▒ h├╝crelerin mitokonrilerinin d─▒┼č membran─▒nda Bcl-2 proteini , membran y├╝zey proteini olarak eksprese olur. Bcl-2 proteini Apaf-1 protein molek├╝l├╝ne ba─čl─▒ olarak bulunur. H├╝crede olu┼čan i├ž hasar Bcl-2 proteinini etkileyerek Apaf-1 molek├╝l├╝n├╝n kopmas─▒na neden olur. Bu olay mitokondrinin i├žinde bulunan citokrom-c┬ĺnin sitoplazmaya s─▒zmas─▒na neden olur.

Sal─▒nan citokrom-c ve Apaf-1 ile birlikte kaspaz-9 molek├╝llerine yap─▒┼č─▒rlar. Citokrom-c, Apaf-1 ve kaspaz-9 molek├╝lleri ATP varl─▒─č─▒nda birle┼čerek apoptozom diye adland─▒r─▒lan bir kompleks olu┼čturulurlar (┼×ekil:2). Bu olaylar sitozolde olu┼čur. Kaspaz-9 di─čer kaspazlara ba─članarak aktive olmalar─▒n─▒ sa─člar. Bu reaksiyonlar kompleman veya p─▒ht─▒la┼čma mekanizmalar─▒ndakine benzer bir bi├žimde olu┼čur ve sitoplazmadaki yap─▒sal proteinlerin sindirimine, kromozomal DNA┬ĺn─▒n par├žalanmas─▒na, h├╝crenin fagosite edilmesine yol a├žar

┼×ekil 2: ─░nternal apoptozis mekanizmas─▒

Eksternal sinyallerle apoptozis mekanizmas─▒

Fas ve TNF resept├Ârleri, h├╝cre membran─▒nda bulunan integral proteinlerdir. Resept├Âr k─▒s─▒mlar─▒ h├╝cre y├╝zeyinde bulunur. Bu resept├Ârlere FasL ve TNF-? ve ├č gibi ├Âl├╝m aktivat├Ârlerinin ba─članmas─▒ ile bu resept├Ârler sitoplazmaya apoptotik sinyalleri iletirler. Bunun sonucunda kaspaz-8 aktive olur. Kaspaz-8, Kaspaz-9┬ĺa benzer bir mekanizma ile di─čer kaspazlar─▒ aktive eder ve sonu├žta h├╝crenin fagosite edilmesine sebep olur.

├ľrne─čin Sitotoksik T-h├╝creleri vir├╝s ile enfekte olmu┼č h├╝creleri Fas resept├Ârlerini uyararak ├Âld├╝r├╝rler (┼×ekil 3).

┼×ekil 3: Eksternal apoptotik mekanizma

Apoptotik s├╝re├ž, bir kere ba┼člad─▒ktan sonra h─▒zla ilerler. Apoptotik h├╝crelerin kom┼ču h├╝creler ve makrofajlar taraf─▒ndan 1-6 saat i├žinde ortadan kald─▒r─▒lmas─▒ nedeniyle dokularda yaln─▒zca birka├ž ├Ârnek g├Âr├╝lebilir. Bu h├╝creler ─▒┼č─▒k mikroskobunda koyu, piknotik ├žekirdekli ve ├žo─ču kez etraf─▒ ┼čeffaf bir daire ile ├ževrili, b├╝z├╝┼čm├╝┼č (shrunken) olarak g├Âr├╝l├╝rler (Resim2).

Resim 2: Apoptozis a┼čamas─▒ndaki bir h├╝cre

TABLO II. Memelilerde apoptozisi kontrol eden genler

Apoptotik ├Âl├╝me g├Ât├╝ren sinyaller c-myc (myelocytoma oncogene)

Fas (APO-1, CD95)

T├╝m├Âr nekroz fakt├Âr├╝ (TNF, Fas ligand, vs.)

Hid

p53 (T├╝m├Âr s├╝press├Âr geni)

E1A/E1B

├ľl├╝m├╝ uyaran genler Bad

Bax

Bak (Bcl-2 homolo─ču)

Bcl-X5

Sistin proteazlar Ced-3, Ced-4 (Caenorhabditis elegans genleri)

(Kaspazlar)

Anti-apoptotik genler Bcl-2 (B-h├╝creli follik├╝ler lenfoma, Ced-9)

Bcl-XL

H├╝crenin bu s├╝reci enerji gerektirir. Enerji gereksinimi apoptozisi nekrozdan ay─▒ran ├Ânemli bir farkt─▒r. Ara┼čt─▒rma sonu├žlar─▒na g├Âre ATP┬ĺnin h├╝cre i├ži d├╝zeyinin de h├╝cre ├Âl├╝m ┼čeklinin se├žiminde belirleyici bir rol ├╝stlendi─čini g├Âstermektedir (7). Deneysel ├žal─▒┼čmalarda, ATP bulunan ortamlarda se├žilen h├╝cre ├Âl├╝m ┼čekli apoptozis olurken, ATP yoksunlu─ču olan ortamlarda h├╝cre ├Âl├╝m├╝ daha ├žok nekroz ┼čeklinde ger├žekle┼čmektedir. Deneysel verilere dayanarak, apoptozisin son evresinde ├žekirdek kondensasyonu ve DNA y─▒k─▒m─▒ i├žin glikoliz ve mitokondrial solunum ile ATP sa─članmas─▒n─▒n gerekli oldu─ču ileri s├╝r├╝lm├╝┼čt├╝r. ATP, apoptozisin ge├ž d├Ânemlerinde harekete ge├žen baz─▒ ├Âzel kaspaz┬ĺlar─▒n aktivasyonunda da ├Ânemli bir etmendir (1,7,9).

Nekroz bir├žok y├Ân├╝ ile apoptozisten ayr─▒l─▒r (Tablo III). ├ľrne─čin, h├╝cre zarlar─▒ apoptotik s├╝re├žte sa─člam kal─▒rken, zar─▒n b├╝t├╝nl├╝─č├╝n├╝n bozulmas─▒ ve ge├žirgenli─činin art─▒┼č─▒ sonucunda ortaya ├ž─▒kan h├╝cresel ┼či┼čme, nekroz s─▒ras─▒nda g├Âr├╝len en ├Ânemli de─či┼čikliklerden biridir (1). H├╝cre zarlar─▒n─▒n bozulmas─▒ mitokondri, endoplazmik retikulum ve polizomlar gibi bir├žok h├╝cre i├ži organellerin ikincil zedelenmesi ile sonu├žlan─▒r.

Nekrozun ge├ž d├Ânemlerinde, plazma membranlar─▒n─▒n y─▒rt─▒lmas─▒ ve mitokondriyal ┼či┼čmeyi sitoplazmik organellerin ve lizozomlar─▒n ortama sal─▒nmas─▒ izler. Par├žalanan lizozomlardan a├ž─▒─ča ├ž─▒kan hidrolazlar h├╝cresel y─▒k─▒m─▒n h─▒zlanmas─▒na katk─▒da bulunurlar. Nekrozun son d├Âneminde ├žekirdek DNA┬ĺs─▒ bir├žok, ├Âzg├╝n olmayan par├žalara ayr─▒l─▒r.

Resim 3: Nekrozun h├╝cresel s├╝reci

Resim 4 : Apoptozisin h├╝cresel s├╝reci

TABLO III . Apoptozis ve Nekrozun Kar┼č─▒la┼čt─▒r─▒lmas─▒

Apoptozis Nekroz

Yol a├žan nedenler ATP yoksunlu─ču olmayan ATP yoksunlu─ču olan anoksi, a├žl─▒k

fizyolojik ve patolojik durumlar fiziksel veya kimyasal travmalar

Biyokimyasal ├Âzellikler

ATP gereksinimi Var Yok

DNA 185 baz ├žifti i├žeren intern├╝kleozomal Rastgele b├Âl├╝nme

b├Âl├╝nme

Protein Kaspaz aktivasyonu ├ľzg├╝n olmayan y─▒k─▒m

Substratlar ├ľzg├╝n substratlar ├ľzg├╝n olmayan substratlar

Histoloji

H├╝cre Kromatin yo─čunla┼čmas─▒, tek tek H├╝cre ┼či┼čmesi, toplu h├╝cre ├Âl├╝m├╝,

h├╝cre ├Âl├╝m├╝, apoptotik cisimcikler ├žekirdek par├žalanmas─▒

Organeller Sa─člam Zedelenmi┼č

Mitokondria ┼×i┼čme, sitokrom-C sal─▒n─▒m─▒ ATP┬ĺden yoksun, ┼či┼č, par├žalanm─▒┼č

Sitoplazma membran─▒ Sa─člam, vezik├╝lle┼čme Bozulma, ge├žirgenlik art─▒┼č─▒

├ľl├╝ h├╝cre Temizlenmesi Kom┼ču h├╝creler ve makrofajlar B├Âlgeye gelen fagositler

Doku reaksiyonu Hafif veya hi├ž yok ─░ltihaplanma

5.APOPTOZ─░S─░N HASTALIKLARLA ─░L─░┼×K─░S─░

Apoptozis-Kanser ili┼čkisi

Kansere neden olan baz─▒ vir├╝sler enfekte ettikleri h├╝crelerde fizyolojik apoptozisi engellerler. Bu ┼čekilde davranan iki tip Human papilloma vir├╝su (HPV)┬ĺnun serviks kanseri olu┼čturduklar─▒ saptanm─▒┼čt─▒r. HPV vir├╝slerinden biri E6 ad─▒nda protein ├╝reterek apoptozisi ba┼člatan P53┬ĺe ba─član─▒r ve apoptozisi inaktive eder.

Burkitt lenfoma ve Monon├╝kleosise neden olan Epstein-Barr vir├╝s├╝ de Bcl-2┬ĺye benzer bir protein salg─▒lar veya salg─▒lad─▒─č─▒ bir di─čer proteinle h├╝crenin Bcl-2 protein ├╝retimini artt─▒rmas─▒n─▒ ind├╝kler. ─░ki olay da h├╝creyi apoptozise kar┼č─▒ daha diren├žli k─▒lar. Bu ┼čekilde ├žo─čalmaya devam eden h├╝cre kanser h├╝cresi haline gelir.

Kanser h├╝creleri vir├╝sler olmadan da apoptozisi engelleyebilirler. B-h├╝cre l├Âsemilerinin ve lenfomalar─▒n baz─▒ tiplerinde Bcl-2 proteini y├╝ksek seviyede eksprese edilir. Bu apoptozis uyar─▒lar─▒n─▒ bloke eder.

Melanoma (deri kanserlerinden en tehlikelisi) apoptozise, Apaf-1┬ĺi kodlayan genin ekspresyonunu engelleyerek diren├ž g├Âsterir. Baz─▒ kanser h├╝creleri (├Âzellikle akci─čer ve kolon) sitotoksik T-h├╝crelerinin FasLigand k─▒s─▒mlar─▒n─▒ ba─člayan bir molek├╝l salg─▒layarak T-h├╝crelerinim apoptozis mekanizmalar─▒n─▒ ba┼člatmalar─▒na izin vermezler. Dolay─▒s─▒yla bozulan bu mekanizma kanser h├╝crelerinin fizyolojik apoptozisini engeller.

Apoptozis ve AIDS

AIDS (acquired immunodeficiency syndrome)┬ĺin en ├Ânemli belirtisi CD4+ T-h├╝crelerinin kanda ├žok d├╝┼č├╝k seviyelere inmesidir (normal seviyeleri1000/┬Ál). CD4+ T-h├╝creleri (T helper) direk veya indirek olarak b├╝t├╝n imm├╝n cevap ile ili┼čkidedirler. Say─▒lar─▒ 200/┬Ál┬ĺnin alt─▒na d├╝┼čt├╝─č├╝nde hasta etkin imm├╝n cevap g├Âsteremez ve enfeksiy├Âz bir hastal─▒k nedeni ile ├Âl├╝m tehlikesi ile kar┼č─▒la┼č─▒r.

G├╝n├╝m├╝ze kadar yap─▒lan ├žal─▒┼čmalarda HIV (Human immunodeficiency virus) vir├╝s├╝n├╝n T-yard─▒mc─▒ h├╝crelerini enfekte etti─či ve y├╝ksek ├Âl├╝m oran─▒na ula┼čan T- yard─▒mc─▒ lenfositlerinin kandaki say─▒lar─▒n─▒n azald─▒─č─▒ d├╝┼č├╝n├╝lmekteydi. Fakat son ara┼čt─▒rmalar bu g├Âr├╝┼č├╝ desteklememektedir. ─░nsan kan─▒ndaki T-yard─▒mc─▒ h├╝crelerinin sadece 1/100.000┬ĺinin vir├╝s ile enfekte oldu─ču saptanm─▒┼čt─▒r. Bu durumda enfekte olmam─▒┼č ├žok say─▒daki CD4+ T-h├╝cresinin neden ├Âld├╝─č├╝ sorusu g├╝ndeme gelmektedir. Mekanizma tam olarak hala anla┼č─▒lamamakla birlikte, ara┼čt─▒rmalar bu olayda apoptozisin rol oynayabilece─čini ortaya koymaktad─▒r. B├╝t├╝n T h├╝creleri (enfekte olan ve olmayan) Fas resept├Ârleri eksprese ederler. HIV geninin ekspresyonu (Nef ad─▒nda) HIV ile enfekte h├╝crelerde Fas Ligand molek├╝l├╝n├╝n h├╝cre y├╝zeyinde ├žok miktarda eksprese edilmesine sebep olur. Enfekte T-yard─▒mc─▒ h├╝creleri enfekte olmayanlar ile kar┼čla┼č─▒nca FasL Fas ile birle┼čerek enfekte olmayan h├╝crede apoptozisin ba┼člamas─▒na neden olur. Bu mekanizman─▒n AIDS hastal─▒─č─▒nda ├Ânemli rol oynad─▒─č─▒ d├╝┼č├╝n├╝lmektedir.

Apoptozis ve Organ Transplantasyonu

├çok eskiden beri g├Âz├╝n anterior k─▒sm─▒, testisler gibi v├╝cudun belirli b├Âlgelerinin imm├╝n a├ž─▒dan ├Âzel b├Âlgeler oldu─ču bilinmektedir. Bu b├Âlgedeki h├╝crelere imm├╝n sistem etki etmemektedir. Son ara┼čt─▒rmalar bu b├Âlgelerdeki h├╝crelerin, v├╝cudun di─čer b├Âlgelerinden farkl─▒ olarak y├╝zeylerinde s├╝rekli y├╝ksek d├╝zeyde FasL eksprese ettiklerini g├Âstermi┼čtir. Antijen reaktif T-h├╝creleri (y├╝zeylerinde Fas resept├Âr├╝ eksprese ederler) bu b├Âlgelere ula┼čt─▒klar─▒nda FasL eksprese eden h├╝creler taraf─▒ndan apoptozis ile ├Âld├╝r├╝l├╝rler. Bu bulu┼člar greft at─▒l─▒m─▒n─▒n ├Ânlenmesinde yeni y├Ântemlere ─▒┼č─▒k tutacak niteliktedir.

TUNEL tekni─či

Apoptotik h├╝cre fraksiyonlar─▒, ilk kez Gavrieli ve ark (10) taraf─▒ndan tan─▒mlanan ┬ôTerminal deoxynucleotidyl transferase (Tdt)- mediated dUTP-biotin nick end-labeling┬ö (TUNEL) y├Ântemi ile ortaya konulabilir ve say─▒labilir. Tepkime olduk├ža ├Âzg├╝nd├╝r ve yaln─▒zca apoptotik ├žekirdekler boyan─▒r. Y├Ântem Tdt┬ĺnin ┬ôpolydeoxynucleotide┬ö polimerinin sentezini takiben DNA┬ĺn─▒n 3┬ĺ-OH u├žlar─▒na ├Âzg├╝n olarak ba─članmas─▒ ├╝zerine dayan─▒r. Kesitlerdeki ├žekirdek DNA┬ĺs─▒ ├Ânce proteolitik bir i┼čleme tabi tutulur ve tdt, DNA k─▒r─▒lmalar─▒n─▒n oldu─ču alanlarda biotinli deoksi├╝ridini birle┼čtirmek i├žin kullan─▒l─▒r. Sinyaller, avidin- peroksidaz sistemi ile ├žo─čalt─▒l─▒r ve ─▒┼č─▒k mikroskobu ile g├Âr├╝lebilen klasik histokimyasal belirlenmesi olanakl─▒ hale gelir (5,13).

Resim 5: TUNEL tekni─či kullan─▒larak apoptotik h├╝crelerin belirlenmesi

4. Periodontal Dokular ve Apoptozis:

T─▒p alanlar─▒ndaki geli┼čmelere paralel olarak di┼č hekimli─činde ve periodontolojide de 90┬ĺl─▒ y─▒llar─▒n ikinci yar─▒s─▒ndan sonra apoptozis konusunda ara┼čt─▒rmalar yap─▒lm─▒┼čt─▒r. Molek├╝ler ve genetik histolojinin sundu─ču en yeni y├Ântemlerden de yararlan─▒larak a─č─▒z dokular─▒n─▒n programlanm─▒┼č h├╝cre ├Âl├╝m├╝ ile ili┼čkileri ara┼čt─▒r─▒lm─▒┼čt─▒r.

Kumamato ve ark. (10) yapt─▒klar─▒ ├žal─▒┼čmada di┼č germlerini, benign ameloblastomalar─▒ ve malignant ameloblastomalar─▒ apoptozis ile ili┼čkili Fas, Fas-ligand, Caspase-3 ve tek zincirli DNA yap─▒lar─▒ y├Ân├╝nden incelemi┼člerdir. Di┼č germlerine g├Âre Fas-ligand ekspresyonu benign ameloblastomalarda benzer olmas─▒na ra─čmen Fas resept├Ârleri daha az say─▒da g├Âzlenmi┼čtir. Malign ameloblastomalarda ise Fas-ligand ekspresyonu artm─▒┼č olmas─▒na ra─čmen Fas resept├Âr ekspresyonlar─▒ ├žok d├╝┼č├╝k seviyelerde saptanm─▒┼čt─▒r. Bu olay malignant h├╝crelerin imm├╝n sistemin h├╝cre ├Âl├╝m sinyallerinden nas─▒l kurtulabildiklerini de g├Âsteren bir olayd─▒r. Apoptotik reaksiyonlar malignant ameloblastomalarda benignlere g├Âre daha az s─▒kl─▒kta g├Âzlenmi┼čtir. Bu veriler malign olan ameloblastomalarda odontojenik epitelyal h├╝crelerin h├╝cre turn-over┬ĺinin malignansilerde bozuldu─čunu da g├Âsterir. Kumamoto ve ark.┬ĺn─▒n (10) yapt─▒klar─▒ ara┼čt─▒rman─▒n sonu├žlar─▒ apoptozis ile ili┼čkili fakt├Ârlerin epitelyal odontojenik t├╝m├Ârlerin onkogenezisi ve h├╝cre farkl─▒la┼čmas─▒nda rol oynad─▒klar─▒n─▒ ispatlamaktad─▒r.

Noxon ve ark. (14) ratlarda yapt─▒klar─▒ ├žal─▒┼čmada apoptozisin ortodontik remodelasyon sonras─▒nda a─č─▒z dokular─▒nda bulunan osteoklastlar─▒n klirensi ├╝zerindeki etkisini ara┼čt─▒rm─▒┼člard─▒r. D├Ârt farkl─▒ periodontal b├Âlgeden ├Ârneklere g├Âre alveolar kemikteki remodelasyon sonras─▒nda osteoklastlar─▒n ├žo─čunlukla apoptozis ile y─▒k─▒ma u─črad─▒klar─▒n─▒ g├Âstermi┼člerdir.

Periodontal dokular─▒n ya┼članma ile apoptoziste g├Âsterdikleri de─či┼čiklikler konusunda Sakai ve ark. (15) ara┼čt─▒rma yapm─▒┼čt─▒r. Bu ama├žla de─či┼čik ya┼č gruplar─▒ndan se├žtikleri farelerin periodontal dokular─▒ incelenmi┼čtir. Ara┼čt─▒rma sonu├žlar─▒ epitel katlar─▒nda h├╝cre davran─▒┼člar─▒ y├Ân├╝nden ya┼ča ba─čl─▒ farkl─▒l─▒k olmad─▒─č─▒n─▒, benzer sonu├žlar─▒n submukozal ba─č dokusu proliferasyonu a├ž─▒s─▒ndan da ge├žerli oldu─čunu, ancak ya┼članma sonucu oral ve birle┼čim epitelinin submukozal ba─č dokusunda apoptozis art─▒┼č─▒ ile h├╝cresel komponentlerin azald─▒─č─▒ g├Âzlenmi┼čtir. Submukozal ba─č dokusundaki h├╝cresel komponentlerin ya┼članmaya ba─čl─▒ di┼četi ├žekilmesi ve birle┼čim epitelinin apikal migrasyonunun nedeni olabilece─či d├╝┼č├╝n├╝lmektedir. Ayr─▒ca ya┼članmaya ba─čl─▒ periodontal hastal─▒k yatk─▒nl─▒─č─▒ da ayn─▒ g├Âr├╝┼č ile a├ž─▒klanabilir.

Gamonal ve ark. (4) yapt─▒klar─▒ ├žal─▒┼čmada kronik periodontitisli bireylerde sa─čl─▒kl─▒ bireylere g├Âre apoptozisin daha fazla g├Âr├╝ld├╝─č├╝n├╝ g├Âstermi┼člerdir. Ayr─▒ca apoptozise u─črayan periodontal dokulardaki h├╝crelerin ├žo─čunlu─čunu n├Âtrofillerin olu┼čturdu─čuna dikkat ├žekmi┼člerdir. Gramonal ve ark.┬ĺn─▒n (4) bulgular─▒na g├Âre enflamasyonlu alanlarda mikrobiyal ve konak fakt├Ârleri periodontal dokulardaki apoptozisi art─▒rmaktad─▒r, ve kronik periodontitiste g├Âr├╝len doku y─▒k─▒m─▒n─▒n bir k─▒sm─▒ndan apoptozis sorumludur.

N├Âtrofiller konak savunma mekanizmas─▒n─▒n ilk hatt─▒n─▒ olu┼čturan h├╝creler olmalar─▒ ve periodontal hastal─▒klarda ├╝stlendikleri ├Ânemli roller nedeniyle periodontolojide ├žok say─▒da ara┼čt─▒rman─▒n konusu olmu┼člard─▒r. Apoptozis ile ilgili olarak da n├Âtrofillerle ilgili ├žal─▒┼čmalar yap─▒lm─▒┼čt─▒r, fakat g├╝n├╝m├╝ze kadar kesin bir sonu├ž al─▒namam─▒┼čt─▒r.

Crawford ve ark. (3) n├Âtrofillerin sa─čl─▒kl─▒ gingival sulkusta, hastal─▒kl─▒ alanlarda (periodontal cep) ve t├╝kr├╝kteki ├Âl├╝m mekanizmalar─▒n─▒ inceleyen ara┼čt─▒rma yapm─▒┼člard─▒r. Bu ├žal─▒┼čmada her ├╝├ž alandaki n├Âtrofillerin yakla┼č─▒k %30┬ĺunun ├Âl├╝ oldu─ču ve sadece n├Âtrofillerin %1┬ĺinin apoptotik oldu─ču sonucu ├ž─▒km─▒┼čt─▒r. Bu ara┼čt─▒rman─▒n verilerine g├Âre her ├╝├ž alandaki n├Âtrofiller apoptozisle de─čil, temelde nekroz ile ├Âlmektedir. ├ľnceki ara┼čt─▒rmalara g├Âre ├želi┼čkili ├ž─▒kan bu sonu├žlar, her alanda oldu─ču gibi periodontolojide de apoptozis mekanizmalar─▒n─▒n anla┼č─▒lmas─▒ ve apoptozisin rollerinin a├ž─▒klanabilmesi i├žin daha ├žok say─▒da ara┼čt─▒rman─▒n gereklili─čini ortaya koymaktad─▒r. Doksanl─▒ y─▒llar─▒n ikinci yar─▒s─▒ndan sonra b├╝y├╝k bir ivme kazanan apoptozis ile ilgili ara┼čt─▒rmalar─▒n ├Ân├╝m├╝zdeki y─▒llarda da artarak s├╝rmesi beklenebilir.

KAYNAKLAR

Amore A, Coppo R. 2000; Role of apoptosis in pathogenesis and progression of renal disease. Nephron; 86:99-104.

Cohen J. 1993; Programmed cell death and apoptosis in lyphocyte development and function.; Ches;, 103(3): 99S.

Crawford J, Wilton J, Richardson P. 2000; Neutrophils Die in the Gingival Crevice, Periodontal Pocket, and Oral cavity by Necrosis and Not Apoptosis: J Periodontol; July: 1121-1128.

Gamonal J, Bascones A, Acevedo A, Blanco E, Silva A. 2001; Apoptozis in Chronic Adult Periodontitis Analyzed by In Situ DNA Breaks, Electron Microscopy, and Immunohistochemistry. J Periodontol ; April: 517-524.

Gavrieli Y, Sherman Y, Ben-Sasson SA. 1992; Identification of programmed cell death in situ via specific labeling of nuclear DNA fragmentation. J Cell Biol; 119: 493-501.

G├╝├žer ┼×, T─▒naztepe K. 2001; B├Âbrek hastal─▒klar─▒nda apoptozisin rol├╝. Hacettepe T─▒p Dergisi; 32(2) : 160-168

Hetts SW. 1998; To die or not to die. An overview of apoptosis and its role in disease. JAMA; 279: 300-7

Hockenbery D. 1995; Defining Apoptosis. Am J of Pathology. 146(1): 16-19.

Kerr JFR, Wyllie AH, Currie AR. 1972; Apoptosis : Abasic biological phenomenon with widespread implications in tissue kinetics. Br J Cancer; 26: 239-57.

Kumamato H, Kimi K, Ooya K. 2001; Immunohistochemical analysis of apoptosis-related factors (Fas, Fas ligand, caspase-3 and single- stranded DNA) in ameloblastomas. J Oral Pathol Med:30: 596-602.

McGee J.O┬ĺD., Isaacson PG and Wright NA. 1992; Cell injury and cell death. Oxford Textbook of Pathology. Vol: 1 (3.1.2), 142-147.

Mene P, Amore A. 1998; Apoptosis: potential role in renal diseases. Nephrol Dial Transplant; 13: 1936-43.

Negoescu A, Lorimier P, Labant- Moleur F, et al. 1999; In situ apoptotic labeling by the TUNEL method: Improvement and evaluation on cell preparations. J Histochem Cytochem; 38:1177-83.

Noxon S, King G, Gu G, Huang G. 2001; Osteoclast clearance from periodontal tissues during orthodontic tooth movement. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedic.;November: 466-476.

Sakai T, Kiyoshima T, Kobayashi I. 1999; Age-Dependent Changes in the Distribution of BrdU- and TUNEL-Positive Cells in the Murine Gingival Tissue. JPeriodontol; September:973-980.

Savill J. 1994; Apoptosis and kidney. J Am Soc Nephrol; 5 : 12-21.

Yorum ekle 12 Temmuz 2007

├ço─čul Gebelik

├çO─×UL GEBEL─░K

GEBEL─░K SIRASINDA B─░RDEN FAZLA F├ľT├ťS├ťN BULUNMASIDIR.

Y├ťKSEK R─░SK GURUBUNDADIR

─░kiz Gebelikte

Per inatal mortalite 6 kat artar,

Monokoryoniklerde Perinatal mortalite 4-6 kat daha fazla/dikoryonik

─░NS─░DANS VE ET─░YOLOJ─░

Hellin┬ĺs kurali (1 in 80n┬ľ1 )

─░kiz gebelik 1/89 Do─čum(%1)

├ť├ž├╝z gebelik 1/892 ┬ô

IVF nedeniyle insidans artmaktad─▒r.

En├žok negrolarda,en az Mo─čollarda g├Âr├╝l├╝r.

Ayn─▒ cins 2/3, K─▒z

S├ťPERFEKONDASYON:Ayn─▒ periodda ,fekondasyon ayr─▒ zamanda(Beyaz-Zenci).

S├ťPER F├ľTASYON:─░ki ayr─▒ periodda fekondasyon(─░lk ├╝├ž ayda,yerle┼čme i├žin desiduada yer vard─▒r).

├ço─čul Gebelik

TEK OVUM MONOZ─░GOT─░K ( BENZER )

─░K─░ OVUM D─░Z─░GOT─░K

Dizigotik ikiz gebelikler:

Tekrar olma olas─▒l─▒ iki kat fazlad─▒r.

Baba taraf─▒ etkilemiyor.

K─▒z─▒nda dizigotik gebelik olma olas─▒l─▒─č─▒ artar.

Annenin ─▒rk─▒ etkiliyor.

Preovulatuvar ila├ž kullan─▒m─▒ artt─▒r─▒yor;

Klomifen %10 Pergonal %30-50

GnRh

Dizigotik ikiz gebelikler;

Afrikada 10-40/1000 Do─čum

Asyada 3/1000 “

Monozigotik ikiz gebelikler anne ─▒rk─▒ ile etkilenmiyor.

─░kiz Gebeliklerde Plasentasyon

├ço─čul Gebelikte Tan─▒

KL─░N─░K TANI (1/3 OLGUDA YANILTICI):

A.Fundus uteri haftas─▒na g├Âre daha y├╝ksektir.

B.Palpasyonda birden fazla ├žocuk k─▒s─▒mlar─▒ palpe edilir.

C.─░ki kalp sesi al─▒n─▒r.

B─░OK─░MYASAL TANI: Alfa-Fetoprotein

hCG

HPL

Estriol

YARDIMCI TANI:

A.X-Ray–Eskiden

B.Ultrasonografi

Maternal Komplikasyonlar

─░kiz gebelikte fizyolojik de─či┼čiklikler tekil gebeli─če g├Âre daha fazlad─▒r.

Kan vol├╝m├╝ Kardiak autput

Nab─▒z Kilo art─▒┼č─▒

(18-20 Kg)

PRETERM DO─×UM(8-10 kat fazla):

Gebelik s├╝resi ortalama 37 haftad─▒r(256-258 g├╝n)

Tekil gebeli─če g├Âre erken do─čum 8-10 kat fazlad─▒r.

├ço─čul Gebelik

H─░PERTANS─░YON

Tekil gebeliklere g├Âre 2-5 kat daha fazlad─▒r.

Hipertansiyon Preeklampsi

PLASENTA DEKOLMANI

Hipertansiyona ba─čl─▒ olarak p.dekolman─▒ 3 kat daha fazlad─▒r.

├ť├ž├╝nc├╝ trimestirde daha fazla g├Âr├╝l├╝r.

─░lk bebe─čin do─čumundan sonra s─▒k olarak kar┼č─▒m─▒za ├ž─▒kabilir.

├ço─čul Gebelik

H─░DROAMN─░OS

Tekil gebeli─če g├Âre 3-5 kat fazla g├Âr├╝l├╝r.─░kiz gebeliklerin %2-5┬ĺinde hidroamnios g├Âr├╝l├╝r

Hidroamnioslar─▒nda %8-10┬ĺunu ikiz gebelikler olu┼čturur.

Twin-to-Twin transf├╝zyon

Geli┼čim bozuklu─ču

Akut hidroamnios

Akut olgularda 100-150mg/g├╝n ─░ndomethacin verilir

(Fetal renal kan ak─▒m─▒ ve amniotik s─▒v─▒ volumunu azalt─▒r)

Gerekirse amniosentez yap─▒l─▒r

├ço─čul Gebelik

├ťR─░NER ENFEKS─░YON

├ľzellikle a┼ča─č─▒ ├╝riner sistem enfeksiyonlar─▒ 1-4 kez daha fazlad─▒r.

POSTPARTUM KANAMA

P.previa

Sezaryan olma olas─▒l─▒─č─▒ daha y├╝ksek(2-3 Kez).

Varis kanamalar─▒

F├Âtal Komplikasyonlar

PREMATUR─░TE

Ortalama do─čum 37.hafta Prematurite

Komplikasyonlar

F├Âtal akciger maturasyonu daha erken olur (31.34.haftalar).

KONJEN─░TAL ANOMAL─░

Kong.anomali daha y├╝ksek,

Monozigotlarda kong.anomali daha y├╝ksek.

├ço─čul Gebelikler

F├ľTAL D─░SKORDANS(UYUMSUZLUK)

─░ki infant aras─▒nda a─č─▒rl─▒k y├Ân├╝nden %20-25 fark olmas─▒d─▒r.─░kizlerin %10┬ĺunda diskordans meydana gelir.

A.─░nfant─▒n plasental y├╝zeyinin farkl─▒ olmas─▒:

Plasentas─▒ k├╝├ž├╝k olanda geli┼čim gerili─či olmaktad─▒r (Plasental yetersizlik).

B.Twin-to-twin transf├╝zyon:

─░ki f├Âtusun monokoryonik plasentalar─▒nda damarlar aras─▒nda anostomoz vard─▒r.

Adeta bir f├Âtus don├Âr,di─čeri al─▒c─▒d─▒r.

├ço─čul gebelik

Don├Âr k├╝├ž├╝k ve anemiktir,oligohidroamnios vard─▒r. Yeni do─čanda kardiak yetersizlik geli┼čir.

Al─▒c─▒ f├Âtus,b├╝y├╝k,polisitemiktir,polihidramnios olur. Yeni do─čanda,kardiak yetersizlik,hiperbilirubinemi olur.

Her iki f├Âtusde perinatal d├Ânemde y├╝ksek risklidir.

Tan─▒┬ĺda; US Parietal diameterda 5mm┬ĺden

fazla fark

Kiloda %25┬ĺden fazla fark

Doppler Umblikal arter ak─▒m─▒ b├╝y├╝k

fark g├Âsterir

─░kiz gebelikte Damar Anastomozu

├ço─čul Gebelik

Dikoryonik plasenta varsa twin-to-twin transf├╝zyon ekarte edilir.

Akut hidroamnios geli┼čmesi prognozun k├Ât├╝le┼čti─čini g├Âsterir.

─░K─░Z─░N KAYBOLMASI

Erken US┬ĺde ikiz saptanmas─▒, fakat tek infant─▒n do─čmas─▒d─▒r(%1).

A.Gestasyonal sak vard─▒r,embriyo g├Âr├╝lmez.

B.hCG ikize g├Âre d├╝┼čer.

C. Vaginal kanama olabilir.

Bu olgularda do─čumdan sonra plasenta ├╝zerinde beyaz bir plak g├Âr├╝l├╝r(Di─čer gestasyonal sak).

├ço─čul Gebelik

MONOAMN─░OT─░K ─░K─░Z GEBEL─░K

─░ki kordonun dolanma olas─▒l─▒─č─▒ ├žok y├╝ksektir.

Kan dolan─▒m─▒ kesilebilir ve infant ├Âlebilir.

├ço─čunlukla 32.haftadan ├Ânce bebek ├Âl├╝r.

├ľL├ť F├ľT├ťS SENDROMU

├ço─čunlukla gebeli─čin ikinci yar─▒s─▒nda %2-7 oran─▒nda tek f├Âtus ├Âl├╝r.

Maternal sorunlar hipofibrinogemi nedeniyle geli┼čir.

Maternal fibrinogen 150mg/ml

├ço─čul Gebelik

Canl─▒ f├Âtusde; Dikoryonik Sorun olmaz

Monokoryonik D─░K Anostomoz

Nedeniyle

Multbl organ.

Renal kortikal kistler

Beyinde kistik lezyonlar

(Multikistik ensefalomalazi)

%25 Ex. %50 Beyin hasar─▒

E─čer bebek viable ise,gebelik, e┼č ├Âl├╝r ├Âlmez sonland─▒r─▒lmal─▒d─▒r.

├ço─čul Gebelik

─░K─░ZLER─░N K─░TLENMES─░

1.Makat Çene-Çeneye kitlenme

2.Verteks (1/90 000 Gebelikte)

KOMB─░NE GEBEL─░K

1.─░ntrauterin

2.Ektopik(Cerrahi olarak ├ž─▒kar─▒l─▒r)(1/30 000 Gebelik)

MOL VE GEBEL─░K

GEC─░KEN DO─×UM

Normalde 2.infant do─čumu 30 dakika i├žinde olur.

21-143 g├╝n rapor edilen olgular vard─▒r.

─░kiz Gebelikte Do─čum ─░daresi

ANTEPARTUM PER─░OD

Preterm do─čum

A.Yatak istirahati

B.Tokolitik tedavi(24 saat)

Maternal aneminin ├Ânlenmesi

Monokoryonik ise ikizden ikize transf├╝zyon y├Ân├╝nden US kontroleri

Genetik tarama(Amniosentez+Doku k├╝lt├╝r├╝)

Hipertansiyon y├Ân├╝nden takip

├ço─čul Gebelik

─░NTRAPARTUM PER─░OD

Her iki infant moniterize edilmelidir.

Kordon hemen klampe edilmeli(Di─čer infanttan transf├╝zyon!!)

─░ki do─čum aras─▒ndaki ideal s├╝re 5-15 dakikad─▒r.

%50 sezaryen.

POSTPARTUM PER─░OD

Atoni Postpartum kanama

Do─čumu takip eden 3 saat ├žok dikkatli izlenmelidir.

Postpartum depresyon daha s─▒k g├Âr├╝l├╝r.

├ť├ž├╝z Gebelik

Spontan olarak 1/10 000 gebelikte g├Âr├╝l├╝r.

Maternal kilo art─▒┼č─▒ 20-23 Kg

Ortalama do─čum haftas─▒ 32-34

F├Âtal a─č─▒rl─▒k 1800-1900

Diskordans daha s─▒kt─▒r(%30)

Maternal ve f├Âtal komplikasyonlar ikiz gebelikteki gibidir.

D├Ârd├╝z ve ├ťzeri

Erken do─čum ├žok s─▒kt─▒r (30-31. Hafta ortalama do─čum haftas─▒).

├ço─čunlu─ču IVF sonras─▒nda olmaktad─▒r.

F├Âtal a─č─▒rl─▒k 1200-1500

Red├╝ksiyon ├Âng├Âr├╝lmektedir.

Multiple pregnancy complications

HI, PAPA:

Hydramnios (Poly)

IUGR

Preterm labour

Antepartum haemorrhage

Pre-eclampsia

Abortion

Yorum ekle 12 Temmuz 2007

Osteoporoz Ve Tedavisi

OSTEOPOROZ VE TEDAV─░S─░

Osteoporoz ( OP ) d├╝┼č├╝k kemik kitlesi ve kemik dokusunun mikromimari yap─▒s─▒n─▒n bozulmas─▒ sonucu kemik k─▒r─▒lganl─▒─č─▒nda art─▒┼č ve k─▒r─▒klara yatk─▒nl─▒k ile karakterize , s─▒k rastlanan bir iskelet sistemi hastal─▒─č─▒d─▒r. ├ľl├╝m ya┼č─▒n─▒n y├╝kselmesi ile ├Ânemli bir halk sa─čl─▒─č─▒ problemi haline gelmi┼čtir. OP tan─▒m─▒ ├žok de─či┼čik ┼čekillerde yap─▒lm─▒┼čt─▒r.

─░lk olarak OP 1829┬ĺda Lobstein taraf─▒ndan ┬ôporous bone ┬ö (g├Âzeli kemik ) olarak tan─▒mlanm─▒┼čt─▒r.Daha sonra Albright taraf─▒ndan 1948┬ĺde ┬ôtoo little bone in bone┬ö(kemik i├žinde ├žok az kemik) tan─▒mlamas─▒ yap─▒lm─▒┼čt─▒r. En son yap─▒lan tan─▒mlama ile OP d├╝┼č├╝k kemik k├╝tlesi ve kemik mikroyap─▒s─▒n─▒n bozulmas─▒ sonucu kemik k─▒r─▒lganl─▒─č─▒n─▒n ve k─▒r─▒k olas─▒l─▒─č─▒n─▒n artmas─▒ ile karakterize sistemik ve iskelet hastal─▒─č─▒d─▒r.

1996 y─▒l─▒nda Amsterdam┬ĺdaki D├╝nya OP Kongresi sonunda yap─▒lan konsensusa g├Âre OP tan─▒m─▒ yeniden d├╝zenlenmi┼čtir. Buradaki tan─▒mlama tan─▒ y├Ântemlerinden Dual Enerji X-Ray Absorbsiyometre (DEXA) kullan─▒larak elde edilen de─čerlere ve k─▒r─▒k varl─▒─č─▒na g├Âre yap─▒lmaktad─▒r.

Normal: Gen├ž eri┼čkine g├Âre kemik mineral yo─čunlu─čunun (BMD) ve ya kemik mineral i├žeri─činin (BMC) 1standart sapman─▒n (SD) alt─▒nda olmas─▒d─▒r.

Osteopeni : BMD┬ĺnin gen├ž eri┼čkine g├Âre -1 SD ile -2,5 SD aras─▒nda olmas─▒d─▒r.

Osteoporoz : BMD┬ĺnin gen├ž eri┼čkine g├Âre -2,5 SD┬ĺdan fazla olmas─▒d─▒r.

Yerle┼čmi┼č osteoporoz : BMD┬ĺnin gen├ž eri┼čkine g├Âre -2,5 SD┬ĺn─▒n ├╝zerinde olmas─▒ ve ek olarak bir veya daha fazla k─▒r─▒k saptanmas─▒d─▒r.

Bu son tan─▒mlamaya g├Âre OP i├žin k─▒r─▒k olmas─▒ ┼čart de─čildir. Bu tan─▒mlamaya g├Âre tan─▒ koyabilmek i├žin DEXA kullan─▒lmal─▒d─▒r.Bu tan─▒ y├Ântemini kullanmak m├╝mk├╝n olmad─▒─č─▒nda bir ├Ânceki tan─▒mlama ge├žerli olmal─▒d─▒r.

OSTEOPOROZUN SINIFLANDIRILMASI

Osteoporozun ├žok de─či┼čik a├ž─▒lardan s─▒n─▒fland─▒r─▒lmas─▒ yap─▒lm─▒┼čt─▒r. Genel OP┬ĺu Albright ilk olarak ├╝├ž gruba ay─▒rm─▒┼čt─▒r:

65 ya┼ča kadar kad─▒nlarda g├Âr├╝len postmenepozal OP,

65 ya┼č ├╝zerinde her iki cinste g├Âr├╝len senil OP,

Ne menepoz , ne ya┼članma ne de saptanabilen bir nedenin olmad─▒─č─▒ idiyopatik OP.

Riggs ve Melton bu s─▒n─▒flamay─▒ modifiye ederek Tip 1 ve Tip 2 OP

tan─▒mlar─▒n─▒ g├╝ndeme getirmi┼člerdir. Tip 1 OP 65 ya┼č─▒n alt─▒nda olu┼čur ve el bile─či ve vertebra k─▒r─▒klar─▒ ile karakterizedir. Tip 2 75 ya┼č ├╝zerinde g├Âr├╝l├╝r ve kal├ža k─▒r─▒lar─▒ ile karakterizedir.

Genel OP┬ĺu trabek├╝ler veya kortikal kemi─čin etkilenmesine g├Âre ikiye ay─▒rmak m├╝mk├╝nd├╝r. Bu s─▒n─▒flama zoraki fakat klinik ├Ânemi olan bir s─▒n─▒flamad─▒r. Kortikal kemikteki kay─▒p uzun kemiklerden birinde k─▒r─▒k olu┼čmas─▒na yol a├žabilir. K─▒r─▒klar genellikle a─čr─▒l─▒ ve deplesedir, normal bir s├╝rede iyile┼čebilirler. Buna kar┼č─▒l─▒k trabek├╝ler kemik kayb─▒ deplese olmayan vertebra k─▒r─▒klar─▒na neden olur. ├ço─ču kez vertebral kolon deformitelerine yol a├žarlar , bazen a─čr─▒s─▒z olabilirler.

OP histolojik g├Âr├╝nt├╝ye g├Âre de s─▒n─▒flanabilir. ─░liak kristadan al─▒nan biopsilerde OP┬ĺun heterojen bir hastal─▒k oldu─ču g├Âsterilmi┼čtir. Krista iliakadan al─▒nan biopsilerle h─▒zl─▒ kemik d├Âng├╝l├╝ ve yava┼č kemik yap─▒m d├Âng├╝l├╝ osteoporozdan s├Âz edilmektedir. Kemik k├╝tlesininyap─▒m─▒n─▒n takibi a├ž─▒s─▒ndan bu s─▒n─▒flama ├Ânemlidir.

Tip1 OP

Tip 2 OP

Ya┼č

51-75

75 ┬ş

K:E

6:1

2:1

Tutulan kemik

Trabek├╝ler

Kortikal

K─▒r─▒k yeri

Vertebra, el bile─či

Kal├ža,pelvis,tibia,humerus prok.

Muh. Neden

├ľstrojen ┬»

Ya┼članma

Kemik kay─▒p h─▒z─▒

H─▒zl─▒

Yava┼č

PTH fonksiyonu

Azalm─▒┼č

Artm─▒┼č

D vit. metabolizmas─▒

─░kincil azalm─▒┼č

Birincil azalm─▒┼č

Tablo 1 Tip 1 ve Tip 2 OP kar┼č─▒la┼čt─▒rmas─▒

Bir di─čer s─▒n─▒flama da lokalizasyona g├Âre yap─▒lmaktad─▒r. Bu s─▒n─▒flamaya g├Âre t├╝m kemikleri tutan genel OP yan─▒nda bir b├Âlgede g├Âr├╝lebilen b├Âlgesel osteoporozdan s├Âz edilmektedir.

OP┬ĺun generalize formunda v├╝c├╝dun b├╝t├╝n kemiklerinde kemik k├╝tlesinde azalma s├Âz konusudur. B├Âlgesel osteoporozda hemen daima immobolizasyon gibi alta yatan bir neden vard─▒r. K─▒r─▒klar ,immobilizasyon, romatoid artrit, osteomyelit, birincil veya ikincil t├╝m├Ârler, algodistrofi, m├╝sk├╝ler paralizi, tendon r├╝pt├╝r├╝, sickle cell hemoglobinopati ve alkapton├╝ri fokal OP nedenleri aras─▒nda say─▒labilir.

OP ve OP┬ĺa ba─čl─▒ geli┼čen k─▒r─▒klar gittik├že artan bir sa─čl─▒k problemi haline gelmi┼čtir. ├ľzellikle OP┬ĺa ba─čl─▒ geli┼čen k─▒r─▒klar ├Ânemli maddi ve manevi kay─▒plara yol a├žmaktad─▒r.

OP hakk─▒ndaki epidemiyolojik bilgilerimiz g├╝n├╝m├╝zde dahi yetersiz kalmaktad─▒r. ├ç├╝nk├╝ hastal─▒─č─▒n kesin tan─▒ kriteri yoktur. Ayr─▒ca kemik dansitesi ├Âl├ž├╝mlerinde tam bir standardizasyon geli┼čtirilememi┼čtir. Hastal─▒─č─▒n tek objektif bulgusu k─▒r─▒klar oldu─ču i├žin epidemiyolojik ├žal─▒┼čmalar k─▒r─▒klar ├╝zerine yo─čunla┼čm─▒┼čt─▒r.

K─▒r─▒klar hayat─▒n iki faz─▒nda dikkati ├žekmektedir;

H─▒zl─▒ kemik ┼čekillenmesinin ve yetersiz birikimin oldu─ču puberte,

Kemik kayb─▒n─▒n h─▒zland─▒─č─▒ ve ├Ân planda oldu─ču ya┼čl─▒l─▒k.

Kal├ža K─▒r─▒klar─▒

─░lk epidemiyolojik ├žal─▒┼čmalar kal├ža k─▒r─▒klar─▒ ile ba┼člam─▒┼čt─▒r. Bu hastalar mutlaka hastaneye yatt─▒klar─▒ i├žin her ├╝lkeye ait ger├že─če uygun sonu├žlar vard─▒r. ABD┬ĺde her y─▒l ortalama 1,5 milyon k─▒r─▒k saptanmaktad─▒r. Bunun 250,000┬ĺi el bile─či k─▒r─▒─č─▒ ve 500,000┬ĺden fazlas─▒ vertebra k─▒r─▒klar─▒d─▒r. Son 40-50 y─▒lda bir├žok ├╝lkede ya┼ča ba─čl─▒ k─▒r─▒k s─▒kl─▒─č─▒nda belirgin art─▒┼č g├Âzlenmektedir. Kal├ža k─▒r─▒klar─▒ en y├╝ksek oranda ─░skandinav ├╝lkerinde g├Âr├╝lmektedir.

Kal├ža k─▒r─▒klar─▒nda intertrokanterik k─▒r─▒klar ve boyun k─▒r─▒klar─▒ olmak ├╝zere iki maj├Âr anatomik tip vard─▒r. T├╝m kal├ža k─▒r─▒klar─▒n─▒n %98┬ĺi 35 ya┼č ├╝zerinde ve %80┬ĺi kad─▒nlarda g├Âr├╝lmektedir. Ya┼č ve cinse g├Âre ayarlanm─▒┼č kal├ža k─▒r─▒─č─▒ h─▒z─▒ siyah ve asya toplumlar─▒na oranla beyaz ─▒rkta daha y├╝ksektir.

Vertebra K─▒r─▒klar─▒

Vertebra k─▒r─▒klar─▒ hakk─▒ndaki bilgilerimiz kal├ža k─▒r─▒klar─▒ kadar fazla ve kesin de─čildir. Vertebra k─▒r─▒klar─▒ ├žo─ču zaman asemptomatiktir. ├ço─čunlukla tesad├╝fen fark edilir. ABD┬ĺde 50 ya┼č ├╝zerindeki beyaz kad─▒nlarda y─▒lda 1000 ki┼činin 18┬ĺinde omurga k─▒r─▒─č─▒ oldu─ču saptanm─▒┼čt─▒r.

D├╝┼č├╝k kalsiyum al─▒nmas─▒, a─č─▒rl─▒k verici aktivite eksikli─či vertebra k─▒r─▒klar─▒ i├žin ├Ânemli risk fakt├Ârleridir. Vertebra k─▒r─▒─č─▒ olan hastalarda kontrollere g├Âre kas g├╝c├╝ ve v├╝cut a─č─▒rl─▒─č─▒ daha d├╝┼č├╝k bulunmu┼čtur.Orta ve ileri ya┼č kad─▒nlarda d├╝zenli y├╝r├╝y├╝┼č vertebra k─▒r─▒─č─▒ riskini azaltmaktad─▒r.

Distal ├ľnkol K─▒r─▒klar─▒

Genellikle distal ├Ân kol k─▒r─▒klar─▒n─▒n b├╝y├╝k k─▒sm─▒ Colles tipi k─▒r─▒klard─▒r. Di─čer k─▒r─▒klarla kar┼č─▒la┼čt─▒r─▒ld─▒─č─▒nda en az ├Âz├╝rl├╝l├╝k b─▒rakan k─▒r─▒k tipidir. Bu k─▒r─▒─č─▒n insidans─▒ kal├ža k─▒r─▒─č─▒na paraleldir ve b├Âlgesel de─či┼čiklikler g├Âstermektedir.

Osteoporozda Risk Fakt├Ârleri

Osteoporoz ve ostoporotik k─▒r─▒klar i├žin risk fakt├Ârlerinin belirlenmesi ile y├╝ksek risk alt─▒ndaki bireyler ortaya ├ž─▒kar─▒labilir ve b├Âylece de─či┼čtirilebilen risk fakt├Ârleri modifiye edilerek k─▒r─▒klar ├Ânlenebilir.

Yap─▒sal ve genetik fakt├Ârler

Ya┼članma,d├╝┼č├╝k kemik kitlesi,di┼či olma beyaz ─▒rk, maternal ge├žmi┼č,erken menepoz,genetik fak.

Ya┼čam bi├žimi/beslenme

─░naktif ve sedanter ya┼čam,kalsiyum ve vit. D┬ĺden fakir diyet,alkol,sigara

Tibbi ko┼čullar

─░la├žlar(kortizon,heparin), immobilizasyon,amenore

D├╝┼čme i├žin risk fak.

Denge ve normal y├╝r├╝menin bozulmas─▒, sedatif kullan─▒m─▒, kas zay─▒fl─▒─č─▒, kognitif bozukluklar

Tablo 2 OP’da risk fakt├Ârleri

─░naktif ve Sedanter Ya┼čam:

Fiziksel aktivite doruk kemik mineral dansitesinin ├Ânemli belirleyicilerinden biridir, inaktif ve sedanter ya┼čam s├╝rd├╝renlerde kemik mineral yo─čunlu─ču ve aktif kas deste─či azalmaktad─▒r. Atlama ve z─▒plama i├žeren fiziksel aktiviteler b├╝y├╝k bir osteojenik potansiyele sahiptir. Egzersizlerin ├Âzelli─či iskelete dik olarak y├╝k bindirici olmal─▒d─▒r. Y├╝zme ve bisiklete binme gibi aktiviteler iskelete y├╝k bindirme etkileri az olmakla beraber kemik yo─čunlu─čuna olumlu etkileri vard─▒r. Bunun yan─▒nda ├žok a┼č─▒r─▒ sportif aktiviteler kemik mineral yo─čunlu─čunu olumsuz etkiler (├Âzellikle kad─▒nlarda amenore ve d├╝┼č├╝k kiloya yol a├žmas─▒ nedeniyle).

Kalsiyum ve D vitamini

B├╝y├╝me s─▒ras─▒nda yeterli kalsiyum ve D vitamini al─▒nmazsa iskelet yap─▒m─▒n─▒n doruk noktaya ula┼čamayaca─č─▒ a┼čikard─▒r. Kalsiyum ihtiyac─▒ sadece b├╝y├╝me s─▒ras─▒nda de─čil t├╝m ya┼čam boyunca devam eder.

Optimal Kalsiyum (ca) ihtiyac─▒ (g├╝nl├╝k)

1- infantlarda 0-6 ay: 400 mg / 6 ay-1 ya┼č: 600 mg

2- ├çocuklarda 1-5 ya┼č: 800 mg / 6-10 ya┼č: 800-1200 mg

3- Adolesan - gen├ž eri┼čkinlerde 11-24 ya┼č: 1200-1500 mg

4- Erkek 25-65 ya┼č: 1000 mg / 65 ya┼č ├╝zeri: 1500 mg

5- Kad─▒n25-50 ya┼č: 1000 mg / 50 ya┼č ├╝zeri ve ├ľstrojen alan: 1000 mg

├ľstrojen almayan: 1500 mg / 65 ya┼č ├╝zeri ve gebelik laktasyon d├Âneminde: 1200 mg

Optimal kalsiyumun diyetle al─▒nmas─▒ tercih edilmelidir. G─▒dalardaki kalsiyumun biyoyararlan─▒m─▒ %30 civar─▒nda olmaktad─▒r. Ba┼čl─▒ca kalsiyum kaynaklar─▒ s├╝t ve s├╝t ├╝r├╝nleridir. Ayr─▒ca koyu ye┼čil yaprakl─▒ sebzeler, soya fasulyesi, baklagiller, f─▒nd─▒k, pekmez, tahin ve k├╝├ž├╝k bal─▒klar kalsiyumdan zengin g─▒dalard─▒r. G├╝nl├╝k kalsiyum ihtiyac─▒ g─▒dalarla kar┼č─▒lanam─▒yorsa kalsiyum tuzlar─▒ ┼čeklinde ilave kalsiyum kullan─▒lmal─▒d─▒r.

Alkol Kullan─▒m─▒;

Alkol, kalsiyum dengesini sa─člayan hormonlar─▒ etkiler, kemik yap─▒m─▒n─▒ azalt─▒r ve osteopeni olu┼čturur. Alkol sitokrom P 450 enzimini ind├╝kleyerek 25 (OH) vit. D nin karaci─čerde y─▒k─▒m─▒n─▒ art─▒rmaktad─▒r. Ayr─▒ca hipogonadizm, hiperkortikolizm, metabolik asidoz ve ileri d├Ânemlerde karaci─čer sirozuna yol a├žarak osteopeni olu┼čturur. Yetersiz kalsiyum al─▒m─▒ (yanl─▒┼č beslenme) ve kalsiyum e-miliminin bozulmas─▒ da s├Âz konusudur. A┼č─▒n alkol t├╝ketimi hem kad─▒n hem de erkekte kemik yo─čunlu─čunu azaltmakla birlikte d├╝┼čme riskin! de art─▒rd─▒─č─▒ i├žin ayr─▒ bir risk fakt├Âr├╝ olarak g├Âr├╝lmektedir. Sosyal alkol t├╝ketiminin kemik yo─čunlu─ču ├╝zerindeki etkileri ├žok net de─čil ise de ├žo─ču veri yo─čunlu─ču azaltt─▒─č─▒ y├Ân├╝ndedir.

Sigara Kullan─▒m─▒

Bir ├žok ara┼čt─▒rma sigara i├žme al─▒┼čkanl─▒─č─▒ ile osteporotik k─▒r─▒k riski ve s─▒kl─▒─č─▒ aras─▒nda paralel bir ili┼čkiyi g├Âstermi┼čtir. Bunun nedenleri aras─▒nda nikotin ve di─čer toksik maddelerin karaci─čerde sitokrom P 450 enzimini ind├╝klemesi yan─▒nda sigaran─▒n anti├Âstrojen etkileri de yer almaktad─▒r. Sigara i├ženlerde kalsiyum emiliminde azalma g├Âsterilmi┼čtir. Sigara i├ženler genellikle zay─▒ft─▒r ve daha erken menapoza girerler. Sigara i├žen kad─▒nlarda osteoporoza ba─čl─▒ k─▒r─▒klar 1,5-2,5 kat daha fazlad─▒r. Yap─▒lan bir ara┼čt─▒rmada erkeklerde l y─▒l sigara i├žiminin kal├ža k─▒r─▒k riskini % l art─▒rd─▒─č─▒ g├Âsterilmi┼čtir.

─░la├ž kullan─▒m─▒

Baz─▒ ila├žlar─▒n kullan─▒m─▒ da osteoporoz i├žin risk fakt├Âr├╝d├╝r. Bunlar─▒n en ba┼č─▒nda glikokortikoidler gelmektedir. Ayr─▒ca siklosporin ,di├╝retikler, antikoag├╝lanlar ve antikonv├╝lsanlar kullan─▒m─▒da osteoporoz i├žin risk fakt├Âr├╝d├╝r.

Glikokortikoidler kullan─▒m─▒ sonucunda geli┼čen osteoporozun doza m─▒, uygulama s├╝resine mi yoksa k├╝m├╝latif doza m─▒ ba─čl─▒ oldu─ču konusunda ├žal─▒┼čmalar ├želi┼čkilidir. Bu osteopenide kemik yap─▒m─▒n─▒ bask─▒lanmas─▒ ve y─▒k─▒m─▒n─▒n artmas─▒ s├Âzkonusudur.

Heparin kullan─▒m─▒ 1,25(OH) Vit. D ├╝retimini azaltarak ve PTH seviyesini artt─▒rarak kemik y─▒k─▒m─▒n─▒ h─▒zland─▒rmaktad─▒r. Heparin dozu ile kemik dansitesi aras─▒nda ili┼čki saptanmam─▒┼čt─▒r. Ancak yine de muhtemel k─▒r─▒k riskini azaltmak amac─▒ ile g├╝nl├╝k 15.000 ├╝niteden d├╝┼č├╝k heparin dozlar─▒ ├Ânerilmemektedir.

Genetik fakt├Ârler

Osteoporozda en ├Ânemli fakt├Âr doruk kemik k├╝tlesi ve kemik kayb─▒d─▒r. Bu iki fakt├Ârde ├ževresel ve genetik de─či┼čikliklerle ilgilidir. Eski y├Âtemlerden metakarpal kortikal kal─▒nl─▒k ├Âl├ž├╝m├╝ ile yap─▒lan bir ├žal─▒┼čmada ebeveyn-├žocuklar kar┼č─▒la┼čt─▒r─▒lm─▒┼č, b├╝y├╝k b├Âl├╝m├╝nde kemik k├╝tlesinde genetik olarak belirlendi─či tespit edilmi┼čtir.

Kemik yo─čunlu─ču ├╝zerinde herediter bir yatk─▒nl─▒k s├Âz konusudur. Ancak burada fizik aktivitede , kalsiyum al─▒n─▒m─▒ gibi ├ževresel fakt├Ârler de etkili olabilmektedir.

Morrison kemik mineral yo─čunlu─ču ile do─črudan ili┼čkili olan Vit. D resept├Ârleri (VDR) allellerini tan─▒mlad─▒ktan sonra bu resept├Âr polimorfizmi ile ├žal─▒┼čmalar h─▒z kazanm─▒┼čt─▒r.

Sonu├ž olarak tip I kollojendeki yap─▒sal anormallikler ve Vit. D resept├Ârlerini kodlayan genlerdeki varyasyonlar ailevi osteoporozda genetik belirleyiciler olabilir. Bu y├Ândeki ├žal─▒┼čmalr ile erken tan─▒ ve tedavi imkan─▒ olabilecektir.

OSTEOPOROZ PATOGENEZ─░

Osteoporoz patofizyolojisi yaln─▒zca d├╝┼č├╝k kemik k├╝tle geli┼čimini de─čil, k─▒r─▒kla sonu├žlanan iskelet k─▒r─▒lganl─▒─č─▒n─▒n di─čer nedenlerini ve iskelet d─▒┼č─▒ fakt├Ârleride i├žerir. Genelde kemik k─▒r─▒lganl─▒─č─▒na yol a├žan tek fakt├Âr kemik k├╝tlesi gibi yorumlansada ,bu do─čru de─čildir. Yap─▒lan hesaplamalar kemik k├╝tlesinin k─▒r─▒k riskinden en fazla %50 oran─▒nda sorumlu oldu─čunu g├Âstermi┼čtir. Ayr─▒ca klinik ├žal─▒┼čmalar ├Ânceden vertebra k─▒r─▒─č─▒ olarak kendini g├Âsteren artm─▒┼č kemik k─▒r─▒lganl─▒─č─▒n─▒n kemik k├╝tlesine oranla yeni k─▒r─▒klar─▒ daha kuvvetle ├Âng├Ârd├╝─č├╝n├╝ g├Âstermi┼čtir. Bu k─▒r─▒lganl─▒k kemik k├╝tlesinden ba─č─▒ms─▒z olarak kemik kalitesindeki yetersizli─če ikincildir. Kemik kalitesinde yetersizli─če yol a├žan en ├Ânemli neden ileri ya┼čt─▒r.

Ya┼čl─▒l─▒kta ; d├╝┼čme s─▒kl─▒─č─▒n─▒n art─▒┼č─▒, post├╝rel reflekslerin yava┼člamas─▒ ve yana d├╝┼čme gibi kal├ža k─▒r─▒k riskinin daha y├╝ksek oldu─ču tipte d├╝┼čme (d├╝┼čme mekani─činin de─či┼čmesi), kemik ├ž─▒k─▒nt─▒lar ├╝zerindeki yumu┼čak dokular─▒n azalmas─▒, trabek├╝ler ba─člant─▒lar─▒n bozulmas─▒ gibi pek ├žok fakt├Âr rol oynar.

Kemik K─▒r─▒lganl─▒─č─▒na Yol A├žan ─░skelet Fakt├Ârleri

1-D├╝┼č├╝k kemik k├╝tlesi

Kemik g├╝c├╝n├╝ belirleyen en ├Ânemli ve ├╝zerinde en ├žok ├žal─▒┼č─▒lm─▒┼č fakt├Âr kemik k├╝tlesi-kemik mineral yo─čunlu─čudur. Kemik g├╝c├╝ , belirli bir kemik yo─čunlu─ču de─čerinde yo─čunlu─čun karesi oran─▒nda artar. Bu nedenle kemik yo─čunlu─čunda azalmaya yol a├žan herhangi bir fakt├Âr kemik g├╝c├╝n├╝ etkiler. Yo─čunluktaki %30┬ĺluk bir azalma (osteoporoz da s─▒k oldu─ču ├╝zere) kemik g├╝c├╝n├╝ yakla┼č─▒k %50 azalt─▒r. Epidemiolojik ├žal─▒┼čmalara g├Âre herhangi bir anatomik b├Âlgede kemik mineral yo─čunlu─čunda bir SD azalma k─▒r─▒k riskini iki-├╝├ž kat art─▒rmaktad─▒r. Ancak bu ili┼čki farkl─▒ ya┼č gruplar─▒nda farkl─▒ boyuttad─▒r.

Eri┼čkin bir bireyin kemik k├╝tlesini belirleyen iki fakt├Âr, ad├Âlesan d├Ânemde bireyin ula┼čt─▒─č─▒ doruk kemik k├╝tlesi ve daha sonraki ya┼člarda kaybedilen kemik miktar─▒d─▒r. Yeniden yap─▒lanma siklusundaki fizyolojik ve patofizyolojik olaylar sonunda kemik k├╝tlesi de─či┼čime u─črar. Yeniden yap─▒lanma siklusundaki olaylar ├žok iyi e┼čle┼čmi┼č durumdad─▒r. Yani kemik y─▒k─▒m─▒ hemen hemen yeni kemik yap─▒m─▒na e┼čittir. Yeniden yap─▒lanma siklusu a┼ča─č─▒daki iki ├Ânemli olay i├žin aktive olur;

Akut ve kronik olarak ekstrasel├╝ler ortama kalsiyum sa─člamak,

─░skelet elastikiyet ve g├╝c├╝n├╝ korumak(eskiyen, g├╝c├╝ azalan kemi─či yenileyerek).

Kemik kayb─▒ yeniden yap─▒lanma siklusundaki e┼čle┼čmenin bozulmas─▒ yani y─▒k─▒m─▒n yap─▒m─▒ ge├žmesi sonucu olu┼čur. Ancak ad├Âlesan d├Ânemde doruk kemik k├╝tlesine ula┼č─▒rken yap─▒m y─▒k─▒m─▒ ge├žer ve kemik k├╝tlesi giderek artar. Vertebra , kalkaneus ve proksimal femur gibi metabolik y├Ânden iskeletin en aktif b├Âl├╝m├╝ olan trabek├╝ler kemikte kortikal kemi─če oranla yeniden yap─▒lanma ├žok daha belirgindir. Trabek├╝ler kemik ayn─▒ zamanda kemik d├Ân├╝┼č├╝m├╝nde ├Ânemli etkileri olan lokal ve sistemik etkilere de ├žok duyarl─▒d─▒r.

Kemi─čin yeniden yap─▒lanma siklusundaki en ├Ânemli rol├╝ oynayan iki h├╝cre olan osteoblast ve osteoklast s─▒ras─▒ ile mezen┼čimal ve hematopoetik h├╝creden geli┼čir. Yeniden yap─▒lanma siklusunun d├╝zenli olarak geli┼čebilmesi i├žin pek ├žok fakt├Âr├╝n kar┼č─▒l─▒kl─▒ etkile┼čimi gerekir. Osteoblast ve osteoklast olu┼čumu ve apapitoz ve bu olaylar─▒ kontrol eden reg├╝latuvar fakt├Ârler olduk├ža karma┼č─▒k olsa da osteoporoz patogenezini anlamak i├žin mutlaka gereklidir. H├╝crelerin olu┼čumu , farkl─▒la┼čmas─▒ ve apapitozu s─▒ras─▒ndaki herhangi bir aksama , dengesizli─če yol a├žarak kemik kayb─▒na veya kemik k├╝tlesinde d├╝┼čmeye neden olacakt─▒r.

Sistemik fakt├Ârler;

├ľstrojen yetersizli─či, pek ├žok ├žal─▒┼čma postmenepozal kad─▒nlarda en d├╝┼č├╝k ├Âstrojen d├╝zeyinin (? 5 pg/ml), en d├╝┼č├╝k kemik mineral yo─čunlu─ču ile ili┼čkili oldu─čunu ve bu olgularda k─▒r─▒k riskinin ├žok y├╝ksek oldu─čunu g├Âstermi┼čtir. Ek olarak kemik k├╝tlesi normal olan ayn─▒ ya┼č grubundaki erkeklere oranla osteoporozu olan erkeklerde serum ├Âstrojen d├╝zeyinin d├╝┼č├╝k oldu─ču g├Âsterilmi┼čtir.

Androjen yetersizli─či, ├Âstrojen gibi androjenler de IL-6 ve resept├Âr├╝n├╝n yap─▒m─▒n─▒ etkiler . Or┼čiektominin deney hayvanlar─▒nda IL-6 yap─▒m─▒n─▒ ve kemik kayb─▒n─▒ art─▒rd─▒─č─▒ g├Âsterilmi┼čtir. Erkeklerde androjen d├╝zeyinde kronik yetersizlik d├╝┼č├╝k kemik k├╝tlesi ile ili┼čkilidir ve testeron replasman─▒ ile artar.

Sekonder hipertiroidi ve kalsiyum eksikli─či, fiziksel olarak aktif olmayan ve ├Âstrojen kullanmayan 80 ve 90 ┬Ĺl─▒ ya┼člardaki kad─▒nlar─▒n vertebra ve kal├ža kemik kay─▒p h─▒zlar─▒ %1 / y─▒l gibi ├žok h─▒zl─▒ ve k─▒r─▒k riski ├žok y├╝ksektir. Burada patogenez multifakt├Âriyel olmakla beraber diyetle yetersiz kalsiyum t├╝ketimi ve geli┼čen sekonder hiperparatiroidi en ├Ânemlisidir. ─░leri ya┼člardaki bireylerin g├╝nl├╝k kalsiyum t├╝ketimi 800-900 mg┬ĺd─▒r. Vit D t├╝ketimi de optimal de─čerin oldu─čunda sekonder hiperparatiroidi geli┼čir.paratiroid hormon osteoblastlar─▒ uyararak yeniden yap─▒lanmay─▒ h─▒zland─▒r─▒r, a├ž─▒─č─▒ ├ž─▒kan sitokinler kemik y─▒k─▒m─▒n─▒ iyice art─▒r─▒r.

Vitamin D eksikli─či ve osteoporoz; serum vit D d├╝zeyi d├╝┼čt├╝kce paratiroid hormon sal─▒n─▒m─▒n─▒n uyar─▒ld─▒─č─▒ ve kemik d├Âng├╝s├╝n├╝n art─▒─č─▒na dair bir ├žok kan─▒t vard─▒r. Bu de─či┼čiklik ├žo─ču zaman kemik yap─▒m─▒nda art─▒┼čla birlikde olmad─▒─č─▒ i├žin kemik kayb─▒ belirgindir. ├ço─ču ├žal─▒┼čmada kal├ža k─▒r─▒─č─▒ ile ba┼čvuran olgular─▒n yakla┼č─▒k yar─▒s─▒nda belirgin vit D yetersizli─či saptanm─▒┼čt─▒r.

Glukokortikoid fazlal─▒─č─▒, 1932┬ĺde Harvey Cushing┬ĺin belirgin osteopeni ve kemik k─▒r─▒klar─▒n─▒n da klinik tabloya hakim oldu─ču endojen Cushing Sendromu┬ĺnu tan─▒mlamas─▒ndan beriy├╝ksek d├╝zeyde glukokortikoidlerin kemik k├╝tlesine ├Ânemli ├Âl├ž├╝de olumsuz etkidi─či bilinmektedir. Prednizon veya glukokortikoidlerle farmakolojik tedavide de yeniden yap─▒lanma siklusunda e┼čle┼čme bozularak kemik y─▒k─▒m─▒ artar , yap─▒m bask─▒lan─▒r. Osteoklast ve osteoblast ├╝zerine do─črudan etki (apapitoz s├╝relerinin de─či┼čimi) yan─▒nda glukortikoidler sekonder hipogonadizm ve hiperparatiroidi olu┼čturur. Ayr─▒ca vit D metabolizmas─▒ olumsuz etkilenir, kas atrofisi ve hiperkals├╝ri geli┼čir. Glukokortikoid osteoporozu ise g├╝n├╝m├╝zde ├žo─ču toplumdaki en s─▒k ikinci osteoporoz nedenidir.

2-Kemik kalitesinde yetersizlik

Kemik k├╝tlesi yan─▒nda osteoporozda iskelete ait ikinci ├Ânemli fakt├Âr kemik kalitesidir. Kar┼č─▒la┼čt─▒─č─▒ y├╝klere kar┼č─▒ kemi─čin dayanma g├╝c├╝ yap─▒sal b├╝t├╝nl├╝k ve kemik dokusunun intrensek g├╝c├╝ yap─▒sal b├╝t├╝nl├╝k ve kemik dokusunun intrensek g├╝c├╝ korunmak ko┼čulu ile kemik yo─čunlu─čunun karesi ile do─čru orant─▒l─▒d─▒r.

Kemik dokusunda yetersizlik; kemi─če s├╝rekli yans─▒yan y├╝kler sonucunda kemik dokusunda geli┼čen ultra mikroskobik ├žatlaklar yorgunluk hasar─▒ olarak tan─▒mlan─▒r. Yorgunluk hasar─▒ geli┼čen ve g├╝c├╝ azalan kemik yeni bir y├╝kle kar┼č─▒la┼čt─▒─č─▒nda daha fazla deforme olur. Sonu├žta referans e─čim derecesine oranla beklenenden daha fazla uyar─▒ ├╝retilerek yeniden yap─▒lanma siklusu aktive olur ve tamir i┼člevi ba┼člar.

Kemikte yap─▒sal (mikromimari) bozukluklar; osteoporotik bireylerde ├žok iyi bilinmeyen nedenlerle ├Âzellikle horizantal trabek├╝lalarda incelme ve kopma meydana gelir. Horizantal trabekulalar─▒n yetersizle┼čmesi vertebra, femur ve tibia metafizi gibi vertikal y├╝kle yo─čun olarak kar┼č─▒la┼čan kemiklerde vertikal trabekulalar─▒n desteksiz kalmas─▒na yol a├žarak k─▒r─▒klara neden olur.

┼×ekil 3 OP da trabek├╝ler kemik

OSTEOPOROZDA DORUK KEM─░K K├ťTLE GEL─░┼×─░M YETERS─░ZL─░─×─░N─░N ├ľNEM─░

Bir bireyin kemik k├╝tlesini belirleyen fakt├Ârler,

1-Ad├Âlesan d├Ânemde ula┼č─▒lan doruk kemik k├╝tlesi,

2-Sonraki ya┼čam y─▒llar─▒nda kaybedilen kemik miktar─▒d─▒r.

Osteoporoz patogenezinde eri┼čkin ya┼čdaki kemik kayb─▒ kadar ad├Âlesan d├Ânemde ula┼č─▒lan doruk k├╝tlesinin d├╝zeyi de ├žok ├Ânemlidir. Bu nedenle doruk kemik k├╝tlesisnin olabildi─čince y├╝ksek d├╝zeye ula┼čabilmesinde etkili fakt├Ârlerin iyi bilinmesi daha sonraki ya┼čam d├Ânemlerinde osteoporotik k─▒r─▒klar─▒n ├Ânlenmesi a├ž─▒s─▒ndan ├Ânem ta┼č─▒r.

├çocukluk ve ad├Âlesan d├Ânemdeki kemik k├╝tle geli┼čimi karma┼č─▒k bir s├╝re├žtir ve genetik, gonadal hormonlar, GH,IGF-I, beslenme ve egzersiz ba┼čta olmak ├╝zere ├že┼čitli ├ževresel fakt├Ârler rol oynar.

Doruk kemik k├╝tlesi ├Âncelikle b├╝y├╝me ve geli┼čme d├Âneminde kazan─▒lan ve daha sonra erken eri┼čkin ya┼člarda konsalidasyon ile daha da ert─▒r─▒larak ula┼č─▒lan en y├╝ksek kemik k├╝tlesidir. Ula┼čma ya┼č─▒ kesin olarak bilinmemektedir. Anatomik b├Âlgelere g├Âre farkl─▒ da olabilir. Ancak genelde kabul edilen doruk kemik k├╝tlesinin 30-40 ya┼č aras─▒nda var oldu─čudur. K─▒z ├žocuklar─▒ndaki bir prospektif ├žal─▒┼čmada kemik k├╝tlesinde en belirgin art─▒┼č─▒n 11-14 ya┼člar─▒nda oldu─ču, 16 ya┼č─▒ndan sonra ve ya menar┼čdan iki y─▒l sonra kemik kazan─▒lma h─▒z─▒nda azalma oldu─ču g├Âr├╝lm├╝┼čt├╝r.

Gen├žlikte kazan─▒lan doruk kemik k├╝tlesindeki yetersizliklerin ileri ya┼člardaki osteoporoz riskini ├Ânemli ├Âl├ž├╝de art─▒rabilece─či her zaman hat─▒rlanmal─▒ ve bu hassas d├Ânemde doruk kemik k├╝tlesini en y├╝ksek de─čere ├ž─▒karabilmek i├žin ├Ânlem ve tedavi yakla┼č─▒mlar─▒ geli┼čtirilmelidir.

TANI Y├ľNTEMLER─░

├ço─ču vakada osteoporoz sessiz bir hastal─▒k olarak kal─▒r. Hafif bir a─č─▒rl─▒k kald─▒rma gibi g├╝nl├╝k aktiviteler s─▒ras─▒nda vertebra k─▒r─▒─č─▒ olu┼čana ya da d├╝┼čme sonucu kal├ža k─▒r─▒─č─▒ geli┼čene kadar osteoporoz tan─▒s─▒ koyulmayabilir. Tan─▒da anamnez, fizik muayene ve klinik bulgular─▒n yan─▒ s─▒ra g├Âr├╝nt├╝leme ve labratuvar y├Ântemlerinin ve histomorfometrik de ├Ânmeli yeri vard─▒r.

Osteoporozda tan─▒ y├Ântemlerinin ama├žlar─▒

Osteoporoz g├Âr├╝nt├╝s├╝ veren bir hastal─▒─č─▒ d─▒┼člamak

OP nedenlerini ve yard─▒mc─▒ fakt├Ârleri a├ž─▒klamak

Hastal─▒─č─▒n prognozunu tayin edebilmek i├žin OP ┼čiddetini belirlemek

En uygun tedavi ┼čeklini se├žebilmek

Tedavi takibi i├žin ba┼člang─▒├ž de─čerlerini saptamak

Tablo 3 tan─▒ y├Ântemlerinin amac─▒

─░lerlemi┼č osteoporozda k─▒r─▒lganl─▒k art─▒┼č─▒ sonucu hafif bir travmay─▒ takiben g├Âr├╝len akut vertebra k─▒r─▒klar─▒nda , ani ba┼člayan ┼čiddetli s─▒rt a─čr─▒s─▒ vard─▒r. A─čr─▒ dermatomal bir yay─▒l─▒m g├Âsterir, hareketle artar ve istirahatle azal─▒r. Genellikle spinal hassasiyet ve kas spazm─▒ ile birliktedir. N├Ârolojik bulgular yoktur ve d├╝z bacak kald─▒rma a─čr─▒s─▒zd─▒r. Akut a─čr─▒ istirahatle 3-4 haftada, k─▒r─▒k ise 3-4 ayda iyile┼čir.

Post├╝r bozuklu─ču, ligamanlar─▒n uygunsuz gerilmesi ve kompresyon k─▒r─▒klar─▒nda a─čr─▒ daha hafif ve k├╝ntd├╝r. Ya┼članma ile birlikte ilerleyen osteoporozda , vertebra k─▒r─▒klar─▒n─▒n say─▒s─▒ artarak, dorsal kifoz, servikal ve lomber lordozda art─▒┼č, boy k─▒salmas─▒ ve ┼čekil bozuklu─ču g├Âr├╝lebilir.

Hastane bak─▒m─▒ gerektirmesi, morbitide(%50) ve mortalite (%15-20) oran─▒n─▒n y├╝ksek olmas─▒ nedeniyle en a─č─▒r sonu├žlar osteoporotik kal├ža frakt├╝rlerinde g├Âr├╝l├╝r. Genellikle el ├╝zerine d├╝┼čme sonucu olu┼čan distal radyus k─▒r─▒klar─▒nda, elde kuvvetsizlik, kavrama g├╝├žl├╝─č├╝, posttravmatik osteoartrit, algodistrofi ve sinir s─▒k─▒┼čmas─▒ meydana gelebilir.

Kemik d├Ân├╝┼č├╝m├╝n├╝n ├Âl├ž├╝lmesinde biyokimyasal testleri kullanarak hastalarda ilk kemik dansiteleri normal olsa bile h─▒zl─▒ kemik kayb─▒m saptamak m├╝mk├╝nd├╝r. Biyokimyasal testler ayr─▒ca tedavi etkisinin k─▒sa s├╝rede g├Âzlemlenmesini sa─člar. Oysa Tedavi takibinde dansite ├Âl├ž├╝m├╝ i├žin genellikle 1 y─▒l beklemek gereklidir.

Biyokimyasal belirte├žlerin klinikte ba┼čka bir kullan─▒m alan─▒ ise k─▒r─▒lma riskinin g├Âsterilmesidir. Bu parametrelerin anlaml─▒ art─▒┼č─▒ yap─▒sal bozulmalar─▒n ├Ânlenmesinde tedaviye yard─▒mc─▒ olur. H─▒zl─▒ kemik d├Ân├╝┼č├╝m├╝ olan hastalar kalsitonin gibi maddelere daha iyi yan─▒t verebilir ve biyokimyasal parametrelerdeki erken bir de─či┼čme Alendronata kar┼č─▒ kemik k├╝tlesindeki olas─▒ de─či┼čmeyi g├Âsterebilir .

KEM─░K D├ľN├ť┼×├ťM├ťN├ťN (Boneturnover) B─░YOK─░MYASAL PARAMETRELER─░

Kemik d├Ân├╝┼č├╝m├╝n├╝n biyokimyasal parametreleri ‘kemik olu┼čum ve y─▒k─▒m belirte├žleri” olarak adland─▒r─▒l─▒r. Kemik olu┼čum belirte├žleri kemik protein matriksinin osteoblast sentezi s─▒ras─▒nda sal─▒n─▒rlar. Bunlar serum alkalen fosfataz─▒ osteokalsin ve tip l kollajen ekstansiyon peptidleri (Tip l kollajen C-terminal propeptid-PICP) dir (26,27,28,29). Kemik y─▒k─▒m belirte├žleri osteoklast aktivasyonunun son ├╝r├╝n├╝ olarak kan dolas─▒m─▒na sal─▒n─▒rlar. Bunlar a├žl─▒k idrar kalsiyumu, idrar hidroksiprolini, hidroksilizin glikozidleri, pridinium ├žapraz ba─člar─▒ (pyridinolin (pyr), deoksipyridinolin (D-Pyr), CTx, NTx ve serum tartarata diren├žli asit fosfatazd─▒r .

KEM─░K OLU┼×UM BEL─░RTE├çLER─░

1- ALKALEN FOSFATAZ

─░skelet alkalen fosfataz─▒ osteoblast membran─▒nda bulunur ve kemik olu┼čumu esnas─▒nda kana sal─▒n─▒r. Ancak alkalen fosfataz─▒n barsak, plasenta!, kemik-karaci─čer, b├Âbrek olmak ├╝zere birka├ž izoenzim formu bulundu─čundan duyarl─▒l─▒─č─▒ ve ├Âzg├╝ll├╝─č├╝ azd─▒r. Bununla birlikte monoklonal antikorlar kemik izoenziminiolana─č─▒ sa─člam─▒┼č ve osteoporoz i├žin alkalen di─čerlerinden ay─▒rma fosfataz─▒n tan─▒sal hassasiyetin! sa─člam─▒┼čt─▒r. Total alkalen fosfataz Paget hastal─▒─č─▒ gibi baz─▒ metabolik kemik hastal─▒klar─▒nda y├╝kselme g├Âsterir ve osteoporozda ise genellikle normaldir (32). ALP art─▒┼č─▒ hiperparatiroidizmin iyi bir g├Âstergesidir.

2- OSTEOKALS─░N

Kemik dokusu ve dentine ├Âzg├╝, k├╝├ž├╝k, kollajen d─▒┼č─▒ bir proteindir. Osteoblastlarca sentezlenir ve kemi─čin ekstrasell├╝ler matriksine girer, ├žok az bir k─▒sm─▒ dola┼č─▒ma ge├žer. Osteokalsin sentezi 1,25-dihidroksivitamin D3 ile uyar─▒l─▒r. Serum osteokalsin de─čerinin pubertedeki h─▒zl─▒ iskelet b├╝y├╝mesi ile ili┼čkisi kuvvetlidir. Primer ve sekonder hiperparatiroidi, hipertiroidi, akromegali, Paget hastal─▒─č─▒ gibi kemik d├Ân├╝┼č├╝m├╝n├╝n h─▒zland─▒─č─▒ ko┼čullarda artar. Hipotirodi, hipoparatiroidi ve glukokortikoid tedavisindeki ki┼čilerde ise azal─▒r. Serum osteokalsini ayr─▒ca yasa ba─čl─▒ olan ve menapozdan sonra kerrtik d├Ân├╝┼č├╝m├╝ndeki osteoblastik aktiviteyi yans─▒t─▒r (33). Serumda osteokalsinin yar─▒ ├Âmr├╝ k─▒sa, klirensi h─▒zl─▒d─▒r. Bu nedenle testin yap─▒lmas─▒ndan ├Ânce kan ├Ârne─činin toplama ve saklama standardizasyonu sa─članmal─▒d─▒r. Osteokalsin, y─▒k─▒m ve yap─▒m─▒n dengede oldu─ču olgularda kemik d├Ân├╝┼č├╝m h─▒z─▒m, dengenin bozuldu─ču olgularda ise yap─▒m─▒ g├Âsteren de─čerli bir biyokimyasal parametredir.

3- PROKOLLAJEN TiP l PROPEPTiD (PICP)

Kollajen tip l kemi─čin maj├Âr formudur ve organik matriksin % 90′dan fazlas─▒n─▒ olu┼čturur. Tip l prokollajen, kollajenin ├Ânc├╝l formudur. Serum PICP’nin y├╝ksek de─čerleri bifosfonat tedavisi uygulanan Paget hastal─▒─č─▒nda g├Âzlenir. Plazma total ALP aktivitesi ile serum PICP konsantrasyonu aras─▒nda iyi bir korelasyon oldu─ču g├Âzlenmi┼čtir. Ayr─▒ca doku d├╝zeyinde histomorfometri ile yap─▒lan ├žal─▒┼čmalarda serum PICP ve kemik yap─▒m─▒ aras─▒nda da iyi bir korelasyon saptanm─▒┼čt─▒r (34). Menapozda serum PICP d├╝zeyi % 20 oran─▒nda art─▒┼č g├Âsterir, ancak kemik dansitometresi ile ├Âl├ž├╝len sonraki kemik kay─▒p h─▒z─▒ ile ili┼čki g├Âstermez. PICP’nin kemik olu┼čum belirteci olarak dezavantaj─▒; kemik d─▒┼č─▒ dokularda da g├Âzlenebilmesi ve kemik hastal─▒─č─▒ olmayan durumlarda (├Âzellikle karaci─čer fonksiyon bozuklu─ču ve ti rotoksi kozda) metobolik klirensinin de─či┼čimidir (26,34).

KEMİK YIKIM BELİRTEÇLERİ

1-AÇLIK İDRAR KALSİYUMU

Sabah a├ž karn─▒na al─▒nan idrar ├Ârne─čindeki kalsiyumun ├Âl├ž├╝m├╝ ve kreatinin at─▒l─▒m─▒ ile d├╝zeltme, y─▒k─▒m─▒ de─čerlendirmenin en ekonomik yoludur. Y─▒k─▒mda belirgin art─▒┼č olan olgular─▒ saptar. Duyarl─▒l─▒─č─▒ azd─▒r.

2- ─░DRAR H─░DROKS─░PROL─░N─░

Hidroksiprolin, v├╝cutta t├╝m kollajende bulunan temel aminoasittir. Kollajenin aminoasit i├žeri─činin % 13′├╝n├╝ kapsar. Hidroksiprolin y─▒llard─▒r kemik y─▒k─▒m─▒n─▒n g├Âstergesi olarak kullan─▒lmas─▒na ra─čmen hassas de─čildir. Karaci─čerde h─▒zla metabolize edilmesi ve orijininin sadece kemik kollajeni olmamas─▒ nedeniyle iyi bir belirte├ž olarak kabul edilmemektedir (29,30,35). Ayr─▒ca di─čer ├Ânemli bir konu da hidroksiprolinin C 1q komplement ve diyetten etkilenmesidir (31).

3- ─░DRAR H─░DROKS─░L─░ZiNi

Hidroksilizin, kemik y─▒k─▒m─▒ esnas─▒nda metabolize olmadan sal─▒n─▒r ve idrarda tamam─▒ at─▒l─▒r. Diyetten etkilenmedi─či i├žin kemik kollajen y─▒k─▒m h─▒z─▒m hidroksiproline g├Âre daha do─čru olarak verir (26,36). Hidroksilizinin iki formu vard─▒r: (3 1-galaktozil-O-hidroksilizin (GH) ve a 1,2-glukozil-galaktozil- 0-hidroksilizin (GGH). GH.GGH’─▒n yakla┼č─▒k iki kat─▒d─▒r ve kemik kollajen y─▒k─▒m belirtecidir. Oysa GGH daha ├žok deri kollajeni i├žinde bulunur ve deri kollajen y─▒k─▒m belirteci olarak kullan─▒l─▒r. Kollajen y─▒k─▒m─▒n─▒n saptanmas─▒nda hidroksilizin glikozidlerinin kullan─▒m─▒nda en b├╝y├╝k problem idrar analizinde pahal─▒ bir teknik olan HPLC (High-Performance Liquid Chromatography) kullan─▒lmas─▒n─▒n gereklili─čidir.

4- P─░R─░D─░NYUM DER─░VELER─░

Pridinyum deriveleri olan piridinolin (Pyd) ve deoksipiridinolin (D-Pyd), olgun kollajen ve elastinde lizin ve hiroksilizin kal─▒nt─▒lar─▒ndan olu┼čan indirgenmez ├žapraz ba─člard─▒r. Piridinolin, k─▒k─▒rda─č─▒n Tip II kollajeninde bulunan maj├Âr ├žapraz ba─čd─▒r ve kemi─čin Tip l kollajeninde ├žok az miktarda bulunur. Deoksipiridinolin ise kemik kollajeninde ├žok az olarak ├Âl├ž├╝lebilir miktarda bulunur. Pyd ve D-Pyd’nin her ikisi de deri kollajeninde bulunmaz ve idrarla at─▒l─▒mlar─▒ diyet kollajeninden etkilenmez. Pyd ve D-Pyd’nin klinik kullan─▒mlar─▒nda idrar ├Ârne─činin toplanmas─▒, metodun standardizasyonu ve kemikten ba┼čka dokular─▒n pridinolin at─▒l─▒m─▒na katk─▒s─▒ olmas─▒ konular─▒nda baz─▒ problemler vard─▒r.

5- TIP l KOLLAJEN C-TERMiNAL ├çAPRAZ ba─čl─▒ TELOPEPT─░DI (CTx, ICTP)

CTx, kemik y─▒k─▒m─▒ esnas─▒nda sal─▒n─▒r. Bu parametre serumda RIA y├Ântemiyle ├Âl├ž├╝lebilmekle birlikte sonu├ž, kemik rezorpsiyon parametresi olarak yeterince ├Âzg├╝l de─čildir. ELISA tekni─či ile yap─▒lan idrarda CTX ├Âl├ž├╝mlerinde izomerik formlar─▒n─▒n artmas─▒ problem yaratan nedenlerden biridir. Ayr─▒ca a ve p aspar├╝l kal─▒nt─▒lar─▒n─▒n birbirine d├Ân├╝┼č├╝m├╝ kemi─čin bir├žok hastal─▒klar─▒nda da g├Âzlenebilece─činden sonu├žlar─▒n yorumlanmas─▒nda hatalar g├Âr├╝lebilmektedir .

6- TIP l KOLLAJEN N-TERM─░NAL ├çAPRAZ ba─čl─▒ TELOPEPT─░D─░ (NTx, INTP)

NTX, son zamanlarda basta osteoporoz olmak ├╝zere geni┼č bir kemik hastal─▒─č─▒ grubunda kemik y─▒k─▒m oran─▒m saptayan, di─čerlerine g├Âre daha hassas ve spesifik bir testtir. Premenopozal, hormon replasman─▒ almayan postmenopozal ve HRT ile kalsiyum alan postmenopozal kad─▒nlarda, kemik mineral dansitesindeki de─či┼čiklikleri saptamada b├╝y├╝k hassasiyet ve ├Âzg├╝ll├╝─če sahiptir (37, 38). Bu testin klinikte kullan─▒m alanlar─▒ ┼č├Âyledir:

1) Kemik y─▒k─▒m─▒ fazla olan osteoporozlu bireylerin saptanarak tedavilerinin planlanmas─▒,

2) Tedavinin takibi.

3) Tedavide kullan─▒lan ila├žlar─▒n dozunun ayarlanmas─▒, gerekirse tedavinin de─či┼čtirilmesi. NTX, osteoporoz i├žin diagnostik bir test olarak kullan─▒lmaz. Herhangi bir tedaviye ba┼člamadan ├Ânce bazal de─čer olarak al─▒n─▒r ve daha sonra tedavinin takip ve de─čerlendirilmesinde kullan─▒l─▒r. E─čer tedaviye ba┼člamadan ├Ânce idrar NTX de─čerleri anormal ise; tedavi ba┼člang─▒c─▒ndan 4-’ 8 hafta sonra ├Âl├ž├╝m├╝n tekrarlanmas─▒ tavsiye edilir. Tedavi test sonu├žlar─▒na g├Âre y├Ânlendirilmelidir. 4-8 haftada bir yap─▒lan test sonu├žlar─▒nda tedavi sonras─▒ arzu edilen azalma g├Âr├╝l├╝rse, test 6-12 ayda bir tekrarlanmal─▒d─▒r.

7- TARTARAT’A D─░REN├çL─░ AS─░T FOSFATAZ (TRAcP)

TRAcP, aktif kemik y─▒k─▒m─▒ esnas─▒nda osteoklastlardan salg─▒lanan bir enzimdir (39). Kemik y─▒k─▒m─▒n─▒n indeksi olarak kullan─▒lan bu ki┼čilerde art─▒┼č g├Âsterdi─či saptanm─▒┼čt─▒r (28). Ancak enzimin aktivitesi kan elemanlar─▒ndan oldu─ču kadar bir├žok dokudan da kaynaklanabilmektedir. Ayr─▒ca bu enzim kan al─▒m─▒ esnas─▒nda olu┼čabilecek hemoliz nedeniyle yo─čun dikkat gerektirmektedir.

Kemik y─▒k─▒m─▒n─▒n biyokimyasal ├Âl├ž├╝mleri osteoporoz ve metabolik kemik hastal─▒─č─▒ olan ki┼čilerin de─čerlendirilmesinde yararl─▒d─▒r. Bunlar osteoporoz hastalar─▒n─▒n takibinde kemik dansitometri ├Âl├ž├╝mlerinin yerini alamazlar. Fakat kemik y─▒k─▒m belirte├žleri, kemik y─▒k─▒m─▒ ├╝zerinde tedavi etki/erini mineral dansitesinde herhangi bir de─či┼čiklik olmadan ├Ânce saptarlar. Klinik uygulamada bir veya daha fazla testin kullan─▒m─▒ konusu hen├╝z ayd─▒nlat─▒lamam─▒┼čt─▒r.

Osteoporozun tan─▒ ve takibinde ├Ânemli bir yer tutan g├Âr├╝nt├╝leme y├Ântemleri osteoporozun derecesine ve k─▒r─▒k riskini belirleme , kemik kay─▒p h─▒z─▒n─▒ takip etme ve uygulanan tedavinin etkinli─čini izleme gibi genel ama├žlara y├Ânelik olarak kullan─▒lmaktad─▒r.

Osteoporozda g├Âr├╝nt├╝leme y├Ântemleri

Konvansiyonel radyografi

Radyogrametri

Fotodansitometri

Komp├╝terize dijital absorbsiyometri (CDA)

Tek foton absorbsiyometri (SPA)

Çift foton absorbsiyometri (DPA)

Tek enerji X-─▒┼č─▒n absorbsiyometri (SXA)

├çift enerji X-─▒┼č─▒n absorbsiyometri (DEXA)

Kantitatif ulrasound

Manyetik rezonans g├Âr├╝nteleme

Kemik sintigrafisi

Konvansiyonel Radyografi

─░skelet sisteminde kolayl─▒kla uygulanabilir, metabolik kemik hastal─▒klar─▒n─▒n ├Âzellikleri ve morfolojik de─či┼čiklikleri hakk─▒nda fikir verir ve frakt├╝rlerin yerini belirler. Yumu┼čak doku g├Âr├╝nt├╝s├╝ , ─▒┼č─▒n sertli─či ve film ├Âzellikleri gibi nedenlerle kemik yo─čunlu─čunun de─čerlendirilmesinde hassasiyeti ├žok azd─▒r. Kemik kayb─▒ %25-30┬ĺa vard─▒ktan sonra ancak radyolojik olarak belirlenebilir. Osteoporozda rutin olarak torakal ve lumbosakral vertebralar─▒n anteroposterior ve lateral grafileri , pelvisin anteroposterior grafisi ├žekilmelidir. Baz─▒ vertebra deformiteleri osteoporoz d─▒┼č─▒nda Scheurmann hastal─▒─č─▒ , metastazlar ve osteomalasiye ba─čl─▒ olabilir. Osteoporoza ba─čl─▒ vertebra deformiteleri kama (wedge) , bikonkav (fish) ve ezik (crush) vertebra olmak ├╝zere ├╝├ž ┼čekilde g├Âr├╝lmektedir.Hafif vertebra frakt├╝rlerinde tan─▒ koymak zordur. D├╝z radyografilerde uygulanan pozisyonlama hatalar─▒ ve de─či┼čken X-ray ─▒┼č─▒n─▒ dozu sonu├žlar─▒n farkl─▒ ┼čekillerde yorumlanmas─▒na neden olabilir. Bunu standardize etmek amac─▒yla Meunier , Kleerekoper vertebral deformasyon , Singh , Mc Closky , Eastell , Nielsen , Genant ve Riggs indeksi gibi kemik yo─čunlu─čunu ve vertebra frakt├╝rlerini de─čerlendiren metotlar geli┼čtirilmi┼čtir. Torakal b├Âlge i├žin T8, lomber b├Âlge i├žin L3 santralize edilerek yakla┼č─▒k 40 in├ž (100-105 cm) mesafeden ├Âl├ž├╝m yap─▒lmal─▒d─▒r.

├çift enerji x-─▒┼č─▒n─▒ absorsiyometri (SXA)

─░lk defa 1987 y─▒l─▒nda kullan─▒lm─▒┼čt─▒r. G├╝n├╝m├╝zde ├žok pop├╝ler olan ve alt─▒n standart olarak kabul edilen DXA sistemi DPA┬ĺya benzer , ancak radyasyon kayna─č─▒ , ├žift enerjili gamma ─▒┼č─▒n kayna─č─▒ olarak kullan─▒lan Gadolinium yerine ├žift enerjili X-─▒┼č─▒n─▒ veren r├Ântgen t├╝p├╝ kullan─▒l─▒r. T├╝m DXA sistemlerinde X-─▒┼č─▒n kayna─č─▒ , X-─▒┼č─▒n─▒ ve detekt├Âr sistemi bulunur. Yeni geli┼čtirilen DXA sistemlerinde bir ileri bir geri hareket eden ┬ôpencil beam┬ö ad─▒ verilen ─▒┼č─▒n yerine tek y├Ânde ve h─▒zl─▒ ilerleyen ┬ôfan beam┬ö ad─▒ verilen ─▒┼č─▒n demeti ve birden fazla dedekt├Âr kullan─▒larak g├Âr├╝nt├╝ kalitesi artt─▒rl─▒m─▒┼č , tarama s├╝resi k─▒salt─▒lm─▒┼čt─▒r. KMY┬ĺyi gr/cm olarak ├Âl├žer. DXA ile posteroanterior ve lateral lomber omurga , kal├ža , ├Ân kol ve t├╝m v├╝cut ├Âl├ž├╝mleri yap─▒labilir. ─░leri ya┼člarda vertebralarda olu┼čabilecek osteofitik ├ž─▒k─▒nt─▒lar , faset elemlerdeki dejeneratif de─či┼čiklikler , end-plate┬ĺlerde skleroz , schmorl nod├╝lleri ve aorta kalsifikasyonlar─▒ KMY de─čerlerini artt─▒rarak osteoporozlu ki┼čilerde yanl─▒┼č pozitif sonu├žlara yol a├žabilir. Von der Recke ve arkada┼člar─▒ taraf─▒ndan yap─▒lan ├žal─▒┼čmada , ├╝├ž mm┬ĺnin ├╝zerindeki osteofitlerin ve end-plate sklerozunun ya┼čl─▒ postmenopozal kad─▒nlarda omurga KMY de─čerlerini ├Ânemli derecede etkiledi─či vurgulanm─▒┼čt─▒r. Rand ve arkada┼člar─▒ da ├Âzellikle omurgada bulunan osteofitler ve osteokondozun KMY de─čerlerini %14 oran─▒nda artt─▒rd─▒─č─▒n─▒ belirtmi┼člerdir. Harada ve arkada┼člar─▒n─▒n ├žal─▒┼čmas─▒nda KMY ile intervertebral disk dejenerasyonu aras─▒nda pozitif korelasyon bulunmu┼čtur. ─░leri derecede dejeneratif de─či┼čiklikleri olan ki┼čilerde omurgan─▒n ├Âzellikle L3 vertebran─▒n KMY ├Âl├ž├╝m├╝ ├Ânerilmektedir , ancak referans de─čerler ┼č├╝pheli oldu─ču i├žin klinik uygulamadaki yeri halen tart─▒┼čmal─▒d─▒r. Genelde posteroanterior lomber omurgas ile kal├ža ( femur boynu , trokanterik b├Âlge , intertrokanterik b├Âlge , Ward┬ĺs ├╝├žgeni ) ├Âl├ž├╝m├╝ tan─▒ a├ž─▒s─▒ndan yeterli sonu├ž verir. Lomber omurgadan ├Âl├ž├╝len KMY tedavi takibi a├ž─▒s─▒ndan , proksimal femurdan ├Âl├ž├╝len KMY ise frakt├╝r riskini belirlemede en faydal─▒ g├Âstergedir. DXA ile tarama s─▒ras─▒nda kal├žan─▒n abduksiyon ve i├ž rotasyonda pozisyonlanmas─▒na dikkat etmek gerekir.sa─č ve sol femur boynu KMY aras─▒nda ├Ân kolda oldu─ču gibi belirgin fark bulunmaz , bu nedenle rutin klinik uygulamada her iki kal├žan─▒n ├Âl├ž├╝m├╝ne gerek yoktur. Kal├ža protezi ameliyat─▒ ge├žirmi┼č hastalar i├žin ortopedik software program─▒ geli┼čtirilmi┼čtir. Bu ┼čekilde protez d─▒┼č─▒ndaki alanlar─▒n KMY de─čerleri ├Âl├ž├╝lebilir. Kal├ža KMY de─čerlerini etkileyen bir ba┼čka fakt├Ârde femur b├╝y├╝k trokanterinden asetebulumun medial kenar─▒na uzanan femur boynu eksen uzunlu─čudur. Daniels ve arkada┼člar─▒n─▒ ├žal─▒┼čmas─▒nda pre ve postmenopozal siyah kad─▒nlar─▒n femur boynu eksen uzunluklar─▒ beyaz ─▒rktaki kad─▒nlara g├Âre daha k─▒sa bulunmu┼č ve sonu├žta femur KMY de─čerleri siyah ─▒rkta daha y├╝ksek olaraktespit edilmi┼čtir.

Avantajlar─▒ : Klinik uygulamada KMY de─čerlendirilmesinde en yaral─▒ y├Ântemdir. Al─▒nan radyasyon dozu 2-4 m-Rem gibi ├žok d├╝┼č├╝k de─čerlerdedir. Presizyonu ve do─črulu─ču y├╝ksektir. K─▒sa s├╝rede ├Âl├ž├╝m yapar. ├ľn kol ve kalkeneus gibi periferik b├Âlgelerin ├Âl├ž├╝m├╝ i├žin daha k├╝├ž├╝k DXA cihazlar─▒ geli┼čtirilmi┼čtir , bunlar de─čerlendirmede ├Ânemli rol oynarlar. Yeni geli┼čtirilen modellerinde T4-L4 aras─▒ndaki 13vertebran─▒n morfometrik X-─▒┼č─▒n─▒ absorsiyometrisi ( MXA ) yap─▒labilir. D├╝┼č├╝k doz X-─▒┼č─▒n─▒ ile klinik ve epidemiyolojik ara┼čt─▒rmalarda vertebral deformiteler belirlenir.

Dezavantajlar─▒ : Kortikal ve trabek├╝ler kemi─či ay─▒ramaz. 65 ya┼č ve ├╝zeri ki┼čilerde dejeneratif osteoartritik lezyonlar─▒n y├╝ksek prevalans─▒ nedeniyle lomber omurga ├Âl├ž├╝m├╝ zordur. Tekni─čin do─črulu─ču obez ki┼čilerde azal─▒r. Cihaz fazla yer kaplar ve pahal─▒d─▒r. Referans de─čerler ├╝lkelere g├Âre de─či┼čkenlik g├Âsterebilir. Farkl─▒ markalar alt─▒nda ├╝retilen DXA cihazlar─▒nda yeterli standardizasyon yoktur.

KMY ├Âl├ž├╝mlerinin yorumlanmas─▒;

DXA y├Ântemi ile yap─▒lan ├Âl├ž├╝mlerde KMY de─čerlendirilmesi WHO kriterleri esas al─▒narak, hem kad─▒n hem de erkeklerde T skorlar─▒na g├Âre yap─▒lamaktad─▒r. Ancak ├žocuklarda ve ileri ya┼člarda (65 ya┼č^) de─čerlendirmede Z skoru ├Ânem kazan─▒r. Ya┼čl─▒larda Z skorda ┬ľ1 SD azalma geriye kalan ya┼čamdaki k─▒r─▒k riskini iki kat art─▒r─▒r, -2,5 SD azalma ise k─▒r─▒k riskini d├Ârt kat art─▒r─▒r. Z skorunun ┬ľ2 SD alt─▒nda oldu─ču durumlarda sekonder osteoporoz ara┼čt─▒r─▒lmal─▒d─▒r.

T skor: kemik k├╝tlesinin gen├ž yeti┼čkin referans populasyonun ortalama doruk kemik k├╝tlesi ile k─▒yaslamas─▒n─▒n standart deviasyon olarak tan─▒mlanmas─▒d─▒r.

Z skor: ├Âl├ž├╝len ki┼činin kemik k├╝tlesinin ya┼č ve cinse g├Âre referans de─čer ile k─▒yaslanarak standart deviasyon olarak tan─▒mlanmas─▒d─▒r.

OP tan─▒s─▒ konan ve medikal tedavi alan hastalarda KMY ├Âl├ž├╝m├╝ tekrarlama s├╝resi; OP┬ĺnun derecesine , verilen tedaviye ve kemik d├Âng├╝ h─▒z─▒n─▒n ┼čiddetine g├Âre de─či┼čmekle birlikte rutin uygulamada menepozda y├╝ksek riskli hastalar i├žin iki y─▒lda bir,d├╝┼č├╝k riskli hastalar i├žin be┼č y─▒lda bir omurga ve kal├ža ├Âl├ž├╝m├╝ yap─▒lmal─▒d─▒r.

Tedavi:

Tedavinin esas─▒n─▒ risk fakt├Ârlerinin ortadan kald─▒r─▒lmas─▒, fizik tedavi rehabilitasyon ve medikal tedavi olu┼čturur. Ama├ž; kemik mineral yo─čunlu─čunun stabilize edilmesi ve art─▒r─▒lmas─▒, k─▒r─▒klar─▒n ├Ânlenmesi, iskelet rin deformitelerine ba─čl─▒ belirtilerin iyile┼čtirilmesi ve ya┼čam kalitesinin art─▒r─▒lmas─▒d─▒r.

Dengeli beslenme ( yeterli kalsiyum ve protein al─▒m─▒), yeterli fizik aktivite, a┼č─▒r─▒ alkol ve sigara kullan─▒lmamas─▒ tedavide ├Ânemli yol almam─▒z─▒ sa─člar.

Hastalar a─č─▒r y├╝k kald─▒rmaktan ka├ž─▒nmal─▒, y├╝k ta┼č─▒rken de g├Âvdeye yak─▒n olarak tutmal─▒d─▒r. ├ç├╝nk├╝ ├Âne e─čilerek kald─▒r─▒lan y├╝k bel b├Âlgesinde kald─▒r─▒lan a─č─▒rl─▒─č─▒n 10-20 kat fazlas─▒ y├╝klenmeye sebep olmaktad─▒r. Kemik mineral dansitesinin devaml─▒l─▒─č─▒ ve artmas─▒ i├žin iskelete y├╝k bindirici egzersizler verilmelidir. Ayr─▒ca fleksiyon egzersizleri yap─▒lmamal─▒, ekstansiyon egzersizlerine a─č─▒rl─▒k verilmelidir.

Akut a─čr─▒n─▒n tedavisinde analjeziklerin yan─▒nda uygun pozisyonlama, yatak istirahat! ve TENS, hot pack, infraruj gibi fizik tedavi modaliteleri kullan─▒l─▒r.

Kronik a─čr─▒da kifotik post├╝r├╝n d├╝zeltilmesi i├žin uygun ortez kullan─▒labilir. Fakat kas g├╝├žs├╝zl├╝─č├╝ne yol a├žabilece─či i├žin kullan─▒m s├╝resi iyi ayarlanmal─▒ ve beraberinde s─▒rt ekstans├Âr g├╝├žlendirme egzersizleri verilmelidir. Yine bu d├Ânemde analjezik etkili fizik tedavi modaliteleri kullan─▒labilir.

Medikal tedavide kullan─▒lan ila├žlar iki ana grupta toplayabiliriz.

I- Kemik y─▒k─▒m─▒m azaltanlar:

1- HRT (├Âstrojen-progesteron)

2- Anti├Âstrojen (raloksifen)

3- Kalsitonin

4- Bifosfanatlar

5- Kalsiyum

6- Vitamin D ve deriveleri

7- Tiazid di├╝retikleri

II -Kemik yap─▒m─▒n─▒ art─▒ranlar:

l - Florid

2- Testesteron

3- Anabolik steroidler

4- Parat hormon

Bu ├žok geni┼č medikal tedavi se├ženeklerinden hastan─▒n ya┼č─▒, risk fakt├Ârleri, kemik mineral yo─čunlu─ču ├Âl├ž├╝m sonu├žlar─▒ ve ├╝lkemizin sosyo ekonomik durumu da g├Âz ├Ân├╝ne al─▒narak (├ž├╝nk├╝ uygulanan tedaviler genelde pahal─▒ tedavilerdir.) Hasta i├žin en uygun kombinasyon yap─▒lmal─▒d─▒r. Bug├╝n i├žin tedavinin birinci basama─č─▒nda HRT, Alendronat, Vitamin D ve deriveleri, Kalsiyum ve Raloksifen g├Âr├╝nmektedir. ikinci basamakta Kalsitonin ve Etidronat, ├╝├ž├╝nc├╝ basamakta di─čer tedavi se├ženekleri yer almaktad─▒r.

Ba┼člam─▒┼č bir osteoporoz s├╝reci sonucu kaybedilen kemi─či yerine geri getirmek zordur. Ancak s├╝re├ž baz─▒ tedavilerle b├╝y├╝k oranda durdurulabilir. Bunun sonucunda ileri derecede osteoporoz olgular─▒ hari├ž, k─▒r─▒k olu┼čma riski de ├Ânemli derecede azalm─▒┼č olur.

├ľstrojen tedavisinin s├╝reci yava┼člatt─▒─č─▒ art─▒k kesinlikle kan─▒tlanm─▒┼čt─▒r. ├ľstrojen tedavisi alanlarda kol ve kal├ža k─▒r─▒klar─▒nda %50-60 oran─▒nda azalma, beraberinde kalsiyum al─▒m─▒ da sa─čland─▒─č─▒nda (kalsiyumdan zengin g─▒dalar al─▒nmas─▒ ve gerekli durumlarda ila├ž ┼čeklinde kalsiyum tedavisi) omurga kemi─či k─▒r─▒klar─▒nda %80′lik bir azalma beklenebilir. Bu, ├Âzellikle en az 5 y─▒ll─▒k bir tedavi sonras─▒ etkili olur.

├ľstrojen tedavisinin etkili olabilmesi i├žin tedavi devam etmelidir. Tedavi b─▒rak─▒ld─▒─č─▒nda osteoporoz s├╝reci tedaviden ├Ânceki eski h─▒z─▒yla devam eder. Progesteron tedavisi de kalsiyum metabolizmas─▒ ├╝zerindeki olumlu etkileriyle osteoporozun ├Ânlenmesine katk─▒da bulunur.

Kalsiyum emilimi ya┼čla birlikte azal─▒r ve ├Âzellikle menopoz sonras─▒ azalma daha belirgin olur. Kalsiyum dengesinin sa─članmas─▒ osteoporoz engellenmesinde en ├Ânemli basamaklardan biridir. Ancak ├Âstrojenin az oldu─ču durumlarda kalsiyum ne kadar al─▒n─▒rsa al─▒ns─▒n etkili olmayabilir. Bu y├╝zden ├Âstrojen tedavisine ek olarak v├╝cuda g─▒dalarla ya da ila├ž verilmesi yoluyla g├╝nl├╝k 1000 gram kalsiyum giri┼činin sa─članmas─▒ ├Ânemlidir.

├ľstrojen tedavisinin sak─▒ncal─▒ oldu─ču durumlarda ise kalsitonin adl─▒ ila├žtan faydalan─▒l─▒r.

─░la├ž tedavisi d─▒┼č─▒nda osteoporozun ├Ânlenmesi ya da ilerlemesinin durdurulmas─▒ i├žin ya┼čam tarz─▒nda da baz─▒ de─či┼čiklikler yap─▒lmal─▒d─▒r. G├╝nde en az 30 dakika olmak ├╝zere, haftada 3 kez v├╝cudu zorlamayan sporlar yap─▒lmas─▒ menopoz d├Âneminde kemi─čin mineral miktar─▒n─▒ ├Ânemli ├Âl├ž├╝de iyile┼čtirir. Sigara ve alkol b─▒rak─▒lmal─▒d─▒r. Dengeli bir diyetle yeterli kalsiyum al─▒nmas─▒ i├žin gerekli de─či┼čiklikler yap─▒lmal─▒d─▒r

Yorum ekle 12 Temmuz 2007

2. Literat├╝r Bilgi

2. L─░TERAT├ťR B─░LG─░

2.1. Periodontal Hastal─▒klar

Periodontal hastal─▒klar─▒n en yayg─▒n tipi olan periodontitis, di┼četinde ba┼člayan enflamatuar olay─▒n, di┼čin destekleyici yap─▒lar─▒na yay─▒lmas─▒ndan kaynaklan─▒r. Periodontal hastal─▒klar enfeksiy├Âz yap─▒dad─▒r ve hastal─▒─č─▒n pek ├žok ┼čekli subgingival alana kolonize olan spesifik patojenik bakterilerle ili┼čkilidir. Periodontitisin karakteristik bulgular─▒, plak birikiminden kaynaklanan di┼četinin enflamasyonu ve cep olu┼čumuna neden olan periodontal ata┼čman ve alveoler kemik kayb─▒d─▒r (Carranza 1996).

2.1.1. Etyolojisi

Mikrobiyal plakta, gingival sulkusta veya periodontal cepte bulunan mikroorganizmalar─▒n ve ├╝r├╝nlerinin enflamatuar periodontal hastal─▒klar─▒n etyolojisinde primer ve belki de tek etken oldu─čunu g├Âsteren olduk├ža fazla delil vard─▒r (Genco 1992). Ancak hastal─▒─č─▒n ba┼člamas─▒nda ve ilerlemesinde bakterilerle birlikte konak savunma sistemi ve baz─▒ lokal ve sistemik ├ževresel fakt├Ârlerin de etkili oldu─ču saptanm─▒┼čt─▒r. Bununla birlikte, lokal ├ževresel fakt├Ârler modifiye edici rol oynayabilirler ve bu yan fakt├Ârler, mikroorganizmalar─▒n kolonizasyonunu ve ├žo─čalmas─▒n─▒ kolayla┼čt─▒rabilir, bireyin plak kontrol├╝n├╝ engelleyebilir veya periodontal dokular─▒ pla─č─▒n y─▒k─▒c─▒ etkisine yatk─▒n hale getirebilir. Konak sisteminde fonksiyon bozuklu─čunun g├Âr├╝ld├╝─č├╝ sistemik fakt├Ârlerin de periodontal dokular─▒ mikroorganizmalar─▒n sald─▒r─▒lar─▒na daha yatk─▒n hale getirdi─či d├╝┼č├╝n├╝lmektedir (Genco 1996).

2.1.2. Risk fakt├Ârleri

Periodontal hastal─▒─č─▒n ba┼člamas─▒ ve ilerlemesini etkileyen yatk─▒nl─▒k fakt├Ârlerinin tan─▒nmas─▒yla, spesifik risk fakt├Ârleri ├╝zerinde ├že┼čitli ├žal─▒┼čmalar yap─▒lm─▒┼čt─▒r (Beck ve ark 1990, Beck 1994, Grossi ve ark 1994, Grossi ve ark 1995). ┬ôRisk fakt├Âr├╝┬ö s─▒kl─▒kla modifiye edilebilen bir durumu g├Âstermesine kar┼č─▒n, zor modifiye edilebilen veya modifiye edilemeyen fakt├Ârler ise ┬ôdeterminant┬ö veya ┬ôaltta yatan fakt├Ârler┬ö olarak adland─▒r─▒l─▒r. Vaka-kontrol veya cross-sectional ├žal─▒┼čmalarda tan─▒mlanan ┬ôRisk indikat├Âr├╝┬ö, hastal─▒kla ili┼čkili olas─▒ bir fakt├Âr├╝ tan─▒mlamak i├žin kullan─▒l─▒r. Uzun s├╝reli ├žal─▒┼čmalarla saptanan ┬ôGer├žek risk fakt├Ârleri┬ö ise hastal─▒kla olan ili┼čkileri g├Âsterir. Bununla birlikte genellikle gelecekte hastal─▒─č─▒n olu┼čma olas─▒l─▒─č─▒ ile ili┼čkili olan ┬ôRisk mark─▒r┬ö─▒ ├Ânceden belirlenebilir risk fakt├Âr├╝n├╝ tan─▒mlamaktad─▒r (Beck 1994).

Periodontal enfeksiyonlar─▒n ba┼člamas─▒ ve ilerlemesi de, risk fakt├Ârleri olarak adland─▒r─▒lan lokal ve sistemik ┼čartlarla modifiye olabilmektedir. Lokal fakt├Ârler; anatomik ve okluzyona ait bozukluklardan ba┼čka, derin periodontal cepler ve defektif restorasyonlar gibi plak retansiyon alanlar─▒n─▒ i├žermektedir. Sistemik risk fakt├Ârleri ise son zamanlarda multifakt├Âriyel istatistiksel analizler kullan─▒larak geni┼č epidemiyolojik ├žal─▒┼čmalarla tan─▒mlanm─▒┼čt─▒r. Sistemik durumlar ve d├╝zensizlikler ile periodontal hastal─▒─č─▒n birlikte ara┼čt─▒r─▒lmas─▒, periodontal hastal─▒k i├žin risk fakt├Ârlerinin belirlenmesinde olduk├ža ├Ânemlidir (Genco ve L├Âe 1993). G├╝n├╝m├╝zde bilinen sistemik risk fakt├Ârlerinden olan azalm─▒┼č n├Âtrofil say─▒s─▒ ve fonksiyonu ile ili┼čkili sistemik durumlar ├žocuklar, gen├žler ve gen├ž eri┼čkinlerde daha ┼čiddetli periodontal hastal─▒─ča yol a├žmaktad─▒r. Bunlar aras─▒nda Down┬ĺs sendromu, Chediak-Higashi sendromu, Papillon-Lefevre sendromu ve primer n├Âtrofil anormalli─činin oldu─ču Agran├╝lositosis, Siklik N├Âtropeni ve L├Âkosit Adezyon Yetmezli─či say─▒labilir (Page ve Schroeder 1981). Bir di─čer sistemik risk fakt├Âr├╝ ise ├Âzellikle metabolik kontrol├╝n zay─▒f oldu─ču bireylerdeki diabetes mellitus ┬Ĺtur (Genco ve L├Âe 1993).

Son zamanlarda yap─▒lan ├žal─▒┼čmalar, potansiyel olarak ├Ânemli ├že┼čitli risk indikat├Ârlerine de dikkat ├žekmektedir. Bunlar stres, ├╝z├╝nt├╝ ve strese yol a├žan davran─▒┼člar ve ├Âstrojen yetmezli─či ile ili┼čkili osteopenidir. Periodontal hastal─▒kla ili┼čkili altta yatan determinantlar da cinsiyet (erkeklerde daha fazla hastal─▒k g├Âr├╝lmekte), ya┼č (ya┼čl─▒larda daha fazla hastal─▒k g├Âr├╝lmekte) ve herediter fakt├Ârlerdir. Bir di─čer fakt├Âr olan ─▒rk, birtak─▒m intrinsik etkilerinden daha ├žok sosyo-ekonomik durum, e─čitim, di┼č tedavilerinden yararlanma ve mikrobiyal fakt├Ârlerle ili┼čkilidir. Hormonal anormalliklerdeki artm─▒┼č di┼četi enflamasyonu da hamilelikte ├Âstrojen ve progesteron seviyelerinin y├╝kselmesiyle s─▒kl─▒kla g├Âr├╝len artm─▒┼č di┼četi enflamasyonuyla en iyi ┼čekilde a├ž─▒klanm─▒┼čt─▒r. Osteop├Âr├Âz├╝n periodontal hastal─▒ktaki rol├╝ ├╝zerine kan─▒tlar ise yetersizdir.

Periodontitisin ba┼člamas─▒ ve ilerlemesinde olduk├ža etkili olan sistemik risk fakt├Ârleri i├žerisinde sigara kullan─▒m─▒ da bulunmaktad─▒r. Sigara kullan─▒m─▒ ile periodontal hastal─▒k aras─▒ndaki ili┼čki ├žok uzun zamand─▒r ara┼čt─▒r─▒lmakta ve periodontitisin ├Ânlenmesi ve tedavisinde ├Ânemli bir komponent olarak kabul edilmektedir (Genco 1996).

2.2. Sigara

Sigaran─▒n bile┼čiminde bir ├žok kimyasal ajan bulunmakla beraber en zararl─▒ maddeler nikotin ve kanserojen olan katrand─▒r. Bunun d─▒┼č─▒nda sigarada yakla┼č─▒k 4000 kimyasal madde bulunmaktad─▒r. Bunlar─▒n ba┼čl─▒calar─▒:

Gaz halinde:

1) CO2 (%12-15)

2) CO (% 3-6)

3) Organik u├žucu bile┼čenler (aldehitler, ketonlar, amonyak %1-3).

Partik├╝l halinde:

1) Kanserojen maddeler (polikromatik hidrokarb├╝rler, heterosiklik nitrit t├╝revleri, aldehitler, nitrozaminler, ketonlar)

2) ─░rritanlar (akrolein, proteolitik enzimler, serbest oksidan radikaller)

3) Metaller (nikel, kadmiyum)

Bir sigarada bulunan yakla┼č─▒k 1-3 mg┬ĺl─▒k nikotin, n├Ârom├╝sk├╝ler bile┼čkede etkili olarak asetilkolin sal─▒n─▒m─▒na neden olur. Bu da postsinaptik nikotin resept├Ârlerinde etkili olarak kaslarda kontraksiyona sebep olur. Sempatik ve parasempatik otonom nodlar ├╝zerinde etki ile noradrenalin ve surrenal katekolaminlerin salg─▒lanmas─▒n─▒ artt─▒r─▒r.

Sempatik sinir sistemine etkisi sonucunda kalp ritminde 10-20/dk art─▒┼č, arter kan bas─▒nc─▒nda 5-10 mmHg art─▒┼č, kardiak debide, koroner kan ak─▒m─▒nda ve koroner damar rezistans─▒nda art─▒┼č ortaya ├ž─▒kar. D├╝┼č├╝k dozlarda nikotin karotis ve aorttaki kemoresept├Ârleri etkileyerek solunumu stim├╝le eder. Y├╝ksek dozlarda b├╝lber merkezi bask─▒lar. Plazmadaki vazopressin, b├╝y├╝me hormonu, kortizol ve adrenokortikotrofik hormon d├╝zeylerini y├╝kseltir. Parasempatik sinir sistemine etkisiyle y├╝ksek dozlarda mide bulant─▒s─▒, kusma ve mide pH s─▒nda d├╝┼čme g├Âr├╝l├╝r. Barsak tonusu ├╝zerine olan etkisi ile bu organ─▒n motilitesi artar. Merkezi anoreksijen etkisi ve bazal metabolizmay─▒ y├╝kseltici etkisi vard─▒r (Aykut 2000).

2.2.1. Sigaraya ba─čl─▒ patolojiler

Akut nikotin intoksikasyonu sonucunda fenal─▒k hissi, bulant─▒, kusma, kar─▒n a─čr─▒s─▒, diyare, ba┼č a─čr─▒s─▒, duyu bozukluklar─▒, mental konf├╝zyon, konv├╝lsiyonlar g├Âr├╝lebilir. Kronik olarak ise pek ├žok kanser t├╝r├╝ g├Âzlenebilir.

Kronik bron┼čit ve amfizem gibi kronik obstr├╝ktif akci─čer hastal─▒klar─▒n─▒n temel nedeni de sigarad─▒r. Nikotinin d├╝zenli t├╝ketimi ile aterosikleroz riski artar. Fibrinojen ve trombositlerin y├╝kselmesiyle de kan viskozitesi artar ve b├Âylece daralan damarlarda kan ak─▒m─▒ azal─▒r ve tromb├╝sler olu┼čarak damarlar─▒ t─▒kar.

Gastrik ├╝lser, a─č─▒z ve ├╝st solunum yollar─▒nda enflamasyon, l├Âkositoz ve poliglobuli, retrob├╝lber optik nevrit, troid fonksiyon bozukluklar─▒, osteop├Âr├Âz sigara i├ženlerde daha s─▒k ortaya ├ž─▒kan hastal─▒klard─▒r. Sigara kullan─▒m─▒ fenasetin, pentazosin, teofilin, propranolol gibi ila├žlar─▒n metabolizmas─▒n─▒ da etkiler. Spontan d├╝┼č├╝k, premat├╝r do─čum, retroplasenter hematom riski sigara kullan─▒m─▒yla artar (Aykut 2000).

2.3. Sigara ve Periodontal Hastal─▒k

Hastalar─▒n periodontal durumlar─▒ ├╝zerinde sigaran─▒n etkilerini saptamak i├žin ├žal─▒┼čmalar iki yol izlenerek yap─▒lmaktad─▒r:

1)Bireyler ├╝zerindeki direkt etkileri: Ki┼činin periodontal durumunu g├Âsteren gingivitis, kanama, sulkus derinli─či ve di─čer ├Âl├ž├╝mleri i├žeren sa─čl─▒k parametrelerinin de─čerlendirilmesi

2)─░ndirekt etkileri: Di┼čler ├╝zerindeki renklenmeler, plak birikimi ve di┼čta┼č─▒ olu┼čumu de─čerlendirilerek yap─▒lan oral hijyen durumlar─▒n─▒n de─čerlendirilmesi.

Sigara i├ženlerde ve i├žmeyenlerde, yap─▒lan tedaviye kar┼č─▒ doku cevab─▒n─▒n ve periodontal durumdaki farkl─▒l─▒klar─▒n de─čerlendirmesi, bu konu ├╝zerinde yo─čun ara┼čt─▒rmalar yap─▒lmas─▒n─▒ gerektirmi┼čtir. Ara┼čt─▒rmalardan elde edilen bulgular tutarl─▒, ├Âl├ž├╝len de─či┼čkenler ve ├Âl├ž├╝m y├Ântemleri k─▒yaslanabilir olmasa da sigara kullan─▒m─▒, bireylerin oral hijyenlerini k├Ât├╝le┼čtirmekte, dolay─▒s─▒yla gingivitis ve periodontitiste zay─▒f oral hijyenle birlikte bir ko-fakt├Âr olarak rol oynamaktad─▒r (Rivera-Hidalgo 1986).

Epidemiyolojik ve klinik ├žal─▒┼čmalar (Rivera-Hidalgo 1986, Bergstr├Âm ve Eliasson 1987a, Bergstr├Âm ve Eliasson 1987b, Genco ve L├Âe 1993, Haber ve ark 1993, Bergstr├Âm ve Preber 1994, Bergstr├Âm ve ark 2000a, Bergstr├Âm ve ark 2000b) sigara t├╝ketimi ve periodontal hastal─▒k aras─▒nda bir ili┼čki oldu─čunu g├Âstermi┼čtir. Bergstr├Âm 1989┬ĺda yapt─▒─č─▒ bir ├žal─▒┼čmada sigara i├ženlerin, i├žmeyenlerden iki kat daha fazla periodontal hastal─▒k riskine sahip oldu─čunu ve sigaran─▒n, hastal─▒─č─▒n ilerlemesiyle ili┼čkili oldu─čunu a├ž─▒klam─▒┼čt─▒r. Sigara kullan─▒m─▒n─▒n periodontal hastal─▒kla ili┼čkisini ara┼čt─▒ran ├žal─▒┼čmalarda (Bergstr├Âm 1989, Haber ve Kent 1992, Haber ve ark 1993, Tomar ve Asma 2000) sigaran─▒n, periodontitis i├žin maj├Âr risk fakt├Âr├╝ oldu─ču belirtilmi┼čtir. Ayr─▒ca sigaran─▒n periodontitis i├žin en ├Ânemli ve tek ├ževresel risk fakt├Âr├╝ olabilece─či de ortaya konmu┼čtur (Haber ve ark 1993).

Sigara i├žme al─▒┼čkanl─▒─č─▒, a─č─▒z bo┼člu─čunda pek ├žok zararl─▒ de─či┼čikliklere neden olmaktad─▒r. Periodontal dokularda ├Âncelikle vazodilatasyon ve daha sonra nikotinin vazokonstr├╝kt├Âr etkisinden dolay─▒ kan ak─▒m─▒n─▒n azald─▒─č─▒ ve bunun sonucu olarak, di┼četi enflamasyonu, k─▒zar─▒kl─▒k ve kanaman─▒n azalmas─▒yla periodontal problemlerin erken belirtilerinin inhibe oldu─ču g├Âzlenmi┼čtir (Turnbull 1995). Sigara i├žmeyenlerle k─▒yasland─▒─č─▒nda sigara i├ženlerin, periodontitisin klinik belirtilerini daha g├╝├žl├╝ bir ┼čekilde g├Âsterdikleri ve daha fazla cep derinli─či ve daha ├žok hastal─▒ktan etkilenmi┼č alana sahip olduklar─▒, dolay─▒s─▒yla hastal─▒─č─▒n daha ┼čiddetli ve yayg─▒n oldu─ču ortaya konmu┼čtur (Haber ve ark 1993, Stoltenberg ve ark 1993, Linden ve Mullally 1994, ├çanak├ž─▒ ve ark 1999). Benzer olarak, plak birikim miktarlar─▒ birbirine e┼čit olan hem sigara i├žen, hem de i├žmeyen gruplarda elde edilen bulgular sigara i├žen grubun daha ├žok derin cepli b├Âlgelere (Bergstr├Âm ve Eliasson 1987b, Linden ve Mullally 1994, Van der Weijden ve ark 2001) ve daha fazla ata┼čman kayb─▒na sahip oldu─ču ┼čeklindedir (Grossi ve ark 1994, Grossi ve ark 1995, Axelsson ve ark 1998, Albandar ve ark 2000). Ata┼čman kayb─▒n─▒n relatif riskinin, 25-74 ya┼č aras─▒ bireylerde orta derecede sigara i├žme hikayesi olanlarda 2.77, a─č─▒r i├žicilerde ise 4.75 oldu─ču ortaya konmu┼čtur (Grossi ve ark 1994). Sigara i├žen ve hi├ž sigara i├žmemi┼č gruplar aras─▒nda ortalama ata┼čman seviyesinin incelendi─či bir ├žal─▒┼čmada da belirgin farkl─▒l─▒klar g├Âzlenmi┼č ve 35 ya┼č grubunda 0.37 mm┬ĺden 75 ya┼č grubunda 1.37 mm┬ĺye kadar de─či┼čti─či bulunmu┼čtur (Axelsson ve ark 1998). Preber ve Bergstr├Âm (1985b) ve Bergstr├Âm ve Bostr├Âm (2001) yapt─▒klar─▒ ├žal─▒┼čmalarda plak seviyesi sigara i├žmeyenlerden daha fazla olmas─▒na ra─čmen, periodontitisli sigara i├žen hastalarda sondalamada kanaman─▒n daha az oldu─čunu, Grossi ve ark (1997) ve Van der Weijden ve ark (2001) ise her iki grup aras─▒nda bir fark olmad─▒─č─▒n─▒ bildirmi┼člerdir.

Periodontal hastal─▒─č─▒ tan─▒mlamak i├žin kullan─▒lan kriterlere dayanarak yap─▒lan ├žal─▒┼čmalarda, sigara i├ženler, i├žmeyenlerden 2.6 ile 6 kat daha fazla periodontal y─▒k─▒m g├Âstermi┼čtir (Beck ve ark 1990, Haber ve Kent 1992, Stoltenberg ve ark 1993, Bergstr├Âm ve Preber 1994, Grossi ve ark 1994). Yine sigara i├žen ve hi├ž i├žmemi┼č gruplar k─▒yasland─▒─č─▒nda i├žen grupta daha y├╝ksek prevalansta furkasyon problemleri saptanm─▒┼č ve radyografik olarak da hemen hemen iki kat daha fazla kemik kayb─▒ g├Âzlenmi┼čtir (Mullally ve Linden 1996, Kerdvongbundit ve Wikesj├ 2000).

Literat├╝rde sigara kullan─▒m─▒n─▒n kemik ├╝zerinde etkileri oldu─čunu g├Âsteren bulgulara g├Âre, hi├ž i├žmeyenlerle k─▒yasland─▒─č─▒nda sigara i├ženlerde azalm─▒┼č kemik mineral i├žeri─či kaydedilmi┼čtir (Bergstr├Âm ve Eliasson 1987a, Bergstr├Âm ve ark 1991) ve alveoler kemik kayb─▒n─▒n da sigara i├ženlerde daha fazla oldu─ču bulunmu┼čtur (Bergstr├Âm ve Eliasson 1987a, Grossi ve ark 1995, Mullally ve ark 1999, Bergstr├Âm ve ark 2000a). Oral hijyenin etkisi g├Âz ├Ân├╝nde bulunduruldu─čunda bile sigara i├ženlerde y─▒k─▒m daha ┼čiddetli olmu┼čtur. Benzer bulgular daha geni┼č, kontroll├╝, cross-sectional populasyon ├žal─▒┼čmalar─▒nda (Feldman ve ark 1983, Martinez-Canut ve ark 1995) ve ├že┼čitli uzun s├╝reli ├žal─▒┼čmalarda kaydedilmi┼čtir (Bergstr├Âm ve Preber 1994, Bergstr├Âm ve ark 2000a, Machuca ve ark 2000). Alveoler kemik y├╝ksekli─činin k├Âk uzunlu─čunun y├╝zdesi olarak hesapland─▒─č─▒ bir ├žal─▒┼čmada, ortalama kemik y├╝ksekli─či sigara i├ženlerde %77-78, i├žmeyenlerde ise %83 olarak bulunmu┼čtur (Bergstr├Âm ve Eliasson 1987a). Elde edilen b├╝t├╝n bulgular sigara i├ženlerin daha fazla ata┼čman ve kemik kayb─▒na, artm─▒┼č cep derinli─či ve di┼čta┼č─▒ (Bergstr├Âm 1999) olu┼čumuna ve de─či┼čken seviyede plak (Feldman ve ark 1983, Bergstr├Âm ve ark 2000) ve enflamasyona (Grossi ve ark 1997 ve Van der Weijden ve ark 2001) sahip oldu─čunu ortaya koymaktad─▒r. Balo┼č ve ark (1983) ve Ismail ve ark (1983) ise, benzer d├╝zeyde oral hijyene sahip sigara i├ženler ve i├žmeyenler k─▒yasland─▒─č─▒nda, periodontal durumlar─▒ aras─▒nda istatistiksel olarak belirgin bir farkl─▒l─▒k bulamam─▒┼č ve sigaran─▒n daha zay─▒f oral hijyenle ili┼čkili oldu─čunu belirtmi┼člerdir.

2.3.1. Sigara miktar─▒

─░├žilen sigara miktar─▒ ve periodontal hastal─▒klar ├╝zerine yap─▒lan ├žal─▒┼čmalar (Grossi ve ark 1994, Grossi ve ark 1995, Martinez-Canut ve ark 1995) i├žilen miktar ile periodontitisin prevalans─▒ ve ┼čiddeti aras─▒nda bir ili┼čki oldu─čunu saptam─▒┼čt─▒r. Bu ili┼čki, orta ┼čiddetli ve ┼čiddetli periodontal hastal─▒─č─▒n prevalans─▒ ile g├╝nl├╝k i├žilen sigara say─▒s─▒ (Haber ve ark 1993, Grossi ve ark 1994, Grossi ve ark 1995, Martinez-Canut ve ark 1995) ve sigara i├žilen y─▒l aras─▒ndad─▒r (Haber ve Kent 1992, Grossi ve ark 1994, Grossi ve ark 1995). Ata┼čman kayb─▒n─▒n ┼čiddetinin g├╝nde 1 sigara i├žerek %0.5, 10 sigara i├žerek %5 ve 20 sigara i├žerek %10 artt─▒─č─▒ bulunmu┼čtur (Martinez-Canut ve ark 1995). Tomar ve Asma (2000), g├╝nde i├žilen sigara say─▒s─▒ ve periodontitis aras─▒nda doz-cevap ili┼čkisi oldu─čunu ortaya koymu┼člard─▒r.

2.3.2.Sigara i├žme ya┼č─▒ ve periodontal hastal─▒k

K─▒rk ya┼č─▒n alt─▒ndaki bireyler ├╝zerinde yap─▒lan ├žal─▒┼čmalar, sigara kullan─▒m─▒n─▒n, gen├ž eri┼čkinlerde periodontal durum ├╝zerinde g├╝├žl├╝, negatif etkiye sahip oldu─čunu g├Âstermi┼čtir (Haber ve ark 1993, Linden ve Mullally 1994, Machuca ve ark 2000). Hi├ž i├žmeyenlerle k─▒yasland─▒─č─▒nda 19-30 ya┼č aras─▒ sigara i├ženlerde 3.9, 31-40 ya┼č aras─▒ 2.8 kez daha fazla periodontitis riski g├Âzlenmi┼čtir (Haber ve ark 1993). Generalize agresif periodontitisli sigara i├žen bireylerde, i├žmeyenlere g├Âre daha fazla etkilenmi┼č di┼č ve ata┼čman kayb─▒ oldu─ču (Mullally ve ark 1999), bununla birlikte, lokalize agresif periodontitisli gen├ž hastalarda, ata┼čman kayb─▒n─▒n sigara kullan─▒m─▒ndan etkilenmedi─či bulunmu┼čtur (Schenkein ve ark 1995). Bu ├žal─▒┼čmalar─▒n ─▒┼č─▒─č─▒ alt─▒nda, sigara i├žmenin 20 ve 30┬ĺlu ya┼člardaki gen├ž eri┼čkinlerde periodontal y─▒k─▒mla g├╝├žl├╝ bir ili┼čkisi bulundu─ču ortaya konmu┼čtur. Bergstr├Âm ve ark (2000b) ise sigaran─▒n periodontal sa─čl─▒k ├╝zerine etkilerinin 40-69 ya┼č aras─▒ bireylerde, 20-39 ya┼č aras─▒ bireylere g├Âre daha fazla oldu─čunu belirtmi┼člerdir.

2.3.3. Periodontal tedavide sigaran─▒n etkisi

Sigara kullan─▒m─▒, periodontal tedaviye cevapta, ├Ânceden belirlenebilir, maj├Âr de─či┼čkenlerden biri olarak tan─▒mlanmaktad─▒r. Pucher ve ark (1997), di┼č y├╝zeyi temizli─či ve k├Âk y├╝zeyi d├╝zle┼čtirmesini i├žeren ba┼člang─▒├ž periodontal tedaviden 9 ay sonra sigara i├žen ve i├žmeyen gruplar aras─▒nda klinik ├Âl├ž├╝mlerde herhangi bir farkl─▒l─▒k bulamam─▒┼člard─▒r. Y├╝cesoy ve Balo┼č (1998) ise yapt─▒klar─▒ ├žal─▒┼čmada sigara i├žen ve i├žmeyen gruplar─▒n y├╝ksek oranda ba┼člang─▒├ž periodontal tedaviye ihtiyac─▒ oldu─čunu, ancak sigara i├žen grupta tedavi ihtiyac─▒n─▒n daha da artt─▒─č─▒n─▒ bildirmi┼člerdir. En az 5 y─▒ll─▒k bir s├╝redir destekleyici periodontal tedavi alt─▒nda bulunan hastalardan sigara i├ženlerin iki kat daha fazla di┼č kayb─▒na sahip olduklar─▒ belirtilmi┼čtir (Newman ve ark 1994). Sigara kullan─▒m─▒n─▒n, cerrahi olmayan periodontal tedavi ├╝zerine etkisini inceleyen ├žal─▒┼čmalar─▒n b├╝y├╝k bir ├žo─čunlu─ču, i├žmeyenlere g├Âre sigara i├ženlerde, sondalama cep derinli─činde azalman─▒n ve ata┼čman kazanc─▒n─▒n daha az oldu─čunu g├Âstermi┼čtir (Preber ve Bergstr├Âm 1985a, Grossi ve ark 1996, Kaldahl ve ark 1996). Periodontitis nedeniyle cerrahi olarak tedavi edilen ve sonra uzun s├╝reli takip edilen hastalar aras─▒nda sigara i├ženler, yine sondalama cep derinli─činde daha d├╝┼č├╝k azalma miktar─▒, klinik ata┼čman seviyesi ve kemik y├╝ksekli─činde daha az kazan├ž oldu─čunu g├Âstermi┼člerdir (Kaldahl ve ark 1996).

Rejeneratif i┼člemlerden sonra da klinik ata┼čman kazanc─▒ sigara i├ženlerde daha az bulunmu┼čtur (Rosen ve ark 1996). Di┼četi ├žekilmesi tedavisinde uygulanan subepitelial ba─č dokusu greftinin ba┼čar─▒s─▒nda (Harris 1994, Zucchelli ve ark 1998) ve implant ba┼čar─▒ oranlar─▒nda sigaran─▒n etkisini g├Âsteren veriler ise ├želi┼čkilidir ( Jones ve Triplett 1992, Weyant 1994).

2.3.4. Sigara ve periodontal mikrobiyoloji

Periodontal hastal─▒klar─▒n, doku y─▒k─▒m─▒na neden olan patojenik olaylar─▒ aktive eden bakterilerce ba┼člat─▒ld─▒─č─▒ bilinmektedir. Temel olarak, periodontal hastal─▒kl─▒ sigara i├žen ve i├žmeyen bireylerde ayn─▒ subgingival mikroflora g├Âzlenmektedir. Bu nedenle, periodontal sa─čl─▒k ├╝zerine sigara kullan─▒m─▒n─▒n etkisinin subgingival florayla ili┼čkili olamayaca─č─▒ d├╝┼č├╝n├╝lmektedir ve ├Ânceki ├žal─▒┼čmalarda sigara kullan─▒m─▒n─▒n, baz─▒ ├Ânemli periodontal patojenlerin subgingival kolonizasyonunu etkilemedi─či g├Âsterilmi┼čtir (Preber ve ark 1992, Stoltenberg ve ark 1993, Bostr├Âm ve ark 1998). Bu g├Âzlemler, sigara kullan─▒m─▒n─▒n, kona─č─▒n imm├╝n sistemini etkileyebilece─čini ortaya koymaktad─▒r.

Literat├╝rde sigara kullan─▒m─▒n─▒n mikrobiyal plak miktar─▒ ├╝zerine yap─▒lan ├žal─▒┼čmalarda elde edilen sonu├žlar farkl─▒d─▒r. Sigara i├žmeyenlere k─▒yasla, i├ženlerin daha fazla dental pla─ča sahip olduklar─▒ veya plak bakterilerinin daha farkl─▒ veya virulan oldu─ču ┼čeklindedir (Preber ve ark 1980, Linden ve Mullally 1994, Zambon ve ark 1996). Ancak i├žmeyenlere g├Âre, sigara i├ženlerde, plak birikim seviyesinin daha az oldu─čunu saptayan ├žal─▒┼čmalar da mevcuttur (Feldman ve ark 1983, Bergstr├Âm ve ark 2000b, Machuca ve ark 2000). Bununla birlikte, Monteiro da Silva ve ark┬ĺn─▒n 1998┬ĺde yapt─▒─č─▒ bir ara┼čt─▒rmada her iki grup aras─▒nda plak birikim seviyelerinde herhangi bir farkl─▒l─▒k olmad─▒─č─▒ g├Âsterilmi┼čtir.

Subgingival mikrobiyal flora incelendi─činde ise, sigara i├ženler ve i├žmeyenler aras─▒nda derin ceplerden elde edilen periodontal patojenlerin y├╝zdesi a├ž─▒s─▒ndan farkl─▒l─▒k olmad─▒─č─▒ saptanm─▒┼čt─▒r (Preber ve ark 1992, Stoltenberg ve ark 1993, Bostr├Âm ve ark 2001). Ayr─▒ca Preber ve ark (1995), cerrahi olmayan periodontal tedavi sonras─▒ i├žen ve i├žmeyen gruplar aras─▒nda periodontal mikrofloran─▒n eliminasyonunda herhangi bir farkl─▒l─▒k bulamam─▒┼čt─▒r. Bu sonu├žlara z─▒t olarak Zambon ve ark (1996) ise, hi├ž sigara i├žmeyenlerle kar┼č─▒la┼čt─▒r─▒ld─▒─č─▒nda, Actinobacillus actinomycetemcommitans, Porphyromonas gingivalis ve Bacteroides forsythus┬ĺ un pozitif oldu─ču bireylerin oran─▒n─▒n, i├ženlerde belirgin ┼čekilde daha y├╝ksek oldu─čunu bulmu┼člard─▒r.

2.4. Konak Savunma Sistemi ve Sigara

Periodontal hastal─▒klar─▒n ve buna ba─čl─▒ di┼č kayb─▒n─▒n prevalans─▒ ve ┼čiddetinde sigara kullan─▒m─▒n─▒n rol├╝ ├╝zerine artan bir ilgi vard─▒r. Ancak halen periodontal hastal─▒─č─▒n ilerlemesi ├╝zerine sigara i├žmenin negatif etkisi alt─▒nda yatan mekanizma tam olarak anla┼č─▒lamam─▒┼čt─▒r. Genellikle, sigara kullan─▒m─▒ iki farkl─▒ mekanizmayla konak cevab─▒n─▒ de─či┼čtirerek artm─▒┼č periodontal y─▒k─▒ma yol a├žabilir:

1)Enfeksiyon n├Âtrolizasyonunda normal konak cevab─▒n─▒n bozulmas─▒ ve

2)Sa─čl─▒kl─▒ periodontal dokular─▒n y─▒k─▒m─▒na neden olan de─či┼čiklikler (Lamster 1992).

Sigara kullan─▒m─▒n─▒n ve sigaradaki suda ├ž├Âz├╝nebilen komponentlerin normal PMNL kemotaktik ve fagositik yetene─čini olumsuz y├Ânde etkiledi─či ve t├╝t├╝n metabolitlerinin de PMNL fagositik fonksiyonunu tehlikeye att─▒─č─▒ g├Âsterilmi┼čtir (Kenney ve ark 1977, Kraal ve ark 1979, Pabst ve ark 1995). Noble ve Penny (1975), sigara i├žen bireylerin periferal kan l├Âkositlerinde kemoktaktik defekt oldu─čunu ve ayn─▒ zamanda hi├ž i├žmeyenlerle k─▒yasland─▒─č─▒nda total l├Âkosit say─▒lar─▒n─▒n daha y├╝ksek oldu─čunu bulmu┼člard─▒r. Periodontitis ve sigara kullan─▒m─▒n─▒n beyaz kan h├╝creleri ve ├Âzellikle n├Âtrofillerin say─▒s─▒nda art─▒┼ča yol a├žt─▒─č─▒ da ortaya konmu┼čtur (Fredriksson ve ark 1998, 1999). Ayr─▒ca, Marrigio ve ark (2001), sigara i├žen periodontitisli bireylerin DOS┬ĺnda y├╝ksek oranda PMN apoptozisi belirlemi┼čler ve nikotinin bu h├╝creler ├╝zerinde apoptotik etkisi oldu─čunu bulmu┼člard─▒r.

Sigaran─▒n generalize agresif periodontitisli eri┼čkinlerde azalm─▒┼č serum IgG2 seviyesiyle ili┼čkili oldu─ču g├Âsterilmi┼čtir (Tangada ve ark 1997, Quinn ve ark 1998). Bozuk IgG2 cevab─▒n─▒n periodontitis riskini art─▒rd─▒─č─▒ kabul edilmektedir, ancak sigara i├žme ve bozulmu┼č IgG2 cevab─▒ aras─▒ndaki ili┼čkinin nedeni ve etkisi hala tam olarak anla┼č─▒lamam─▒┼čt─▒r (Quinn ve ark 1998). Ayr─▒ca sigara i├ženlerde Prevotella intermedia ve Fusobacterium nucleatum┬ĺa kar┼č─▒ serum IgG antikor seviyelerinin ve sekretuar IgA┬ĺn─▒n i├žmeyenlere g├Âre belirgin seviyede azald─▒─č─▒ bulunmu┼čtur (Rivera-Hidalgo 1986).

Sigara i├žeri─či ├╝zerinde yap─▒lan bir ├žal─▒┼čmada nikotinin, periodontal fibroblastlarda depolanabildi─či ve sal─▒nabildi─či saptanm─▒┼čt─▒r (Hanes ve ark 1991). Ancak, nikotine maruz kalan fibroblastlar─▒n ├že┼čitli y├╝zeylere yap─▒┼čma yetene─činde bozulma veya art─▒┼č olup olmad─▒─č─▒ tam olarak a├ž─▒klanamam─▒┼čt─▒r (Raulin ve ark 1989, Peacock ve ark 1993). Ayr─▒ca nikotinin fibroblastlar─▒n fibronektin ve kollajen ├╝retimini inhibe edebildi─či ve fibroblast kollajenaz aktivitesini art─▒rabildi─či de belirtilmi┼čtir (Tipton ve Dabbous 1995). T├╝t├╝n komponentlerinin, periodontal doku y─▒k─▒m─▒nda rol oynayan sitokinler veya enflamatuar mediat├Ârlerin ├╝retimini modifiye edebildi─či saptanm─▒┼čt─▒r (Bostr├Âm ve ark 1998). Bununla birlikte yumu┼čak ve sert dokulardaki revask├╝larizasyonu bozdu─ču ve konak cevab─▒ndaki t├╝m bu de─či┼čikliklerin periodonsiyumun reperatif ve rejeneratif potansiyelini etkileyebilece─či ortaya konmu┼čtur (Jones ve Triplett 1992).

2.5. Di┼četi Olu─ču S─▒v─▒s─▒ (DOS)

Sigaran─▒n periodontal dokular ve konak cevab─▒ ├╝zerine etkilerinin incelenmesinde en g├╝venilir y├Ântem DOS ├žal─▒┼čmalar─▒d─▒r. DOS, di┼četi cebinin enflamatuar yumu┼čak doku duvar─▒ndan kaynaklanan, ba┼čl─▒ca enflamatuar h├╝creler (b├╝y├╝k ├žo─čunlukla n├Âtrofiller) ve serum proteinlerinden olu┼čan, ser├Âz veya visk├Âz enflamatuar eksudad─▒r. Miktar─▒ enflamasyon varl─▒─č─▒nda daha fazlad─▒r ve bazen enflamasyonun ┼čiddetiyle orant─▒l─▒d─▒r. Sert g─▒dalar─▒n ├ži─čnenmesi, di┼č f─▒r├žalama, gingival masaj, ovulasyon, oral kontraseptifler, sigara i├žme ve periodontal tedavi ile ak─▒┼č─▒ miktar─▒ artar. Ayr─▒ca, bakterileri, doku y─▒k─▒m ├╝r├╝nlerini, enzimleri, antikorlar─▒, kompleman ve enflamatuar mediat├Ârleri de i├žerir (Carranza 1996).

Periodontal hastal─▒k aktivitesini objektif de─čerlendirebilecek parametreler bulabilmek amac─▒yla salya, kan, bakteri pla─č─▒ ve DOS ├Ârnekleri incelenmektedir. Ara┼čt─▒rmalar sonucunda DOS d├╝zeyi ve molek├╝ler yap─▒s─▒n─▒n lokal doku y─▒k─▒m─▒n─▒ daha iyi yans─▒tt─▒─č─▒ saptanm─▒┼čt─▒r. Enflamasyon, vask├╝ler eksudasyonla ili┼čkilidir ve bu serum i├žeri─či, di┼četi olu─ču s─▒v─▒s─▒ndan toplanabilir ve enflamatuar olay─▒ de─čerlendirmek i├žin analiz edilebilir. Bu deneyler, 3 genel grup ara┼čt─▒r─▒larak ger├žekle┼čtirilir: 1) enflamasyon ├╝r├╝n ve mediat├Ârleri, 2) konak-kaynakl─▒ enzimler, 3) doku y─▒k─▒m ├╝r├╝nleri.

Periodontal hastal─▒─č─▒n diagnostik mark─▒rlar─▒ olarak ├žal─▒┼č─▒lan enflamasyonun konak enflamatuar ├╝r├╝n ve mediat├Ârleri prostaglandin E2 (PGE2), sitokinler, antibakteriyel antikorlar, total protein ve akut faz proteinlerini i├žermektedir. Ayr─▒ca aspartat aminotransferaz, n├Âtral proteaz, kollajenaz, b-glukuronidaz, laktat dehidrogenaz, n├Âtrofil elastaz, aril s├╝lfataz, myeloperoksidaz ve alkalen fosfataz gibi konak-kaynakl─▒ enzimler, periodontal hastal─▒kla olan ili┼čkileri nedeniyle ve periodontal enflamasyonun mark─▒rlar─▒ olarak ara┼čt─▒r─▒lmaktad─▒r. Glukozaminoglikanlar, hidroksiprolin, fibronektin, ba─č dokusu proteinleri ve kalprotektin gibi doku y─▒k─▒m ├╝r├╝nleri de hastal─▒─č─▒n klinik ├Âl├ž├╝mleriyle ili┼čkilendirilmi┼čtir (Armitage 1996).

DOS ile ilgili ara┼čt─▒rmalarda s─▒v─▒ ├Ârneklemek i├žin metilsell├╝l├Âz filtre ka─č─▒d─▒ (Lamster ve ark 1986), trianguler ┼čekilli nitrosell├╝l├Âz (Bowers ve ark 1991), kapiller t├╝p (Chambers ve ark 1991), ka─č─▒t koni (Villela ve ark 1987), sulkus i├ži y─▒kama kullan─▒lmakta, en yayg─▒n olarak filtre ka─č─▒d─▒ tercih edilmektedir. Bunlar sulkus i├žerisinde bir diren├ž hissedilinceye kadar (sulkus i├ži y├Ântem) veya sulkus giri┼činde (sulkus d─▒┼č─▒ y├Ântem) yerle┼čtirilerek kullan─▒lmaktad─▒r (Carranza 1996).

Bakteriyel ├╝r├╝nler, monositler/makrofajlar─▒, lenfositleri, fibroblastlar─▒ ve endotelial h├╝creleri stim├╝le ederek pro-enflamatuar ve imm├╝no-sekretuar sitokinlerin sentezi ve sal─▒n─▒m─▒ ger├žekle┼čtirirler (Genco 1992). ─░nterl├Âkin-1 (IL-1), IL-6 ve TNF gibi ├že┼čitli sitokinlerin, doku y─▒k─▒m mediat├Ârleri olarak periodontal hastal─▒kta konak cevab─▒na kat─▒ld─▒klar─▒ d├╝┼č├╝n├╝lmektedir ve periodontal hastal─▒kl─▒ bireylerin DOS┬ĺnda bu sitokinlerin seviyesinde art─▒┼č g├Âzlenmi┼čtir (Masada ve ark 1990, Page 1991, Geivelis ve ark 1993, Gemmell ve Seymour 1993, Bostr├Âm ve ark 1999).

Sigara i├ženlerde nikotinin vazokonstr├╝kt├Âr etkisinden dolay─▒, bakteriyel geli┼čime yatk─▒nl─▒─č─▒ art─▒ran DOS ak─▒┼č─▒nda azalma g├Âzlenmi┼čtir (Turnbull 1995, Rosa ve ark 2000). McLaughlin ve ark (1993) sigara i├ženlerde i├žmeyenlere g├Âre DOS ak─▒┼č─▒nda ge├žici bir art─▒┼č oldu─čunu, I┼č─▒mer ve ark (1997) ise DOS hacminin istatistiksel olarak belirgin bir ┼čekilde artt─▒─č─▒n─▒ kaydetmi┼člerdir.

2.5.1. Sitokinler

Ba─č dokusundaki lenfositler, enflamatuar h├╝creler ve di─čer h├╝cresel elementler aras─▒ndaki kompleks etkile┼čimler, sitokinler olarak adland─▒r─▒lan d├╝┼č├╝k molek├╝ler a─č─▒rl─▒kl─▒ bir dizi proteinle y├Ânetilir. Lenfositler taraf─▒ndan ├╝retilen sitokinlere lenfokin, monositler taraf─▒ndan ├╝retilenlere monokin, kemotaksiste etkili olanlara kemokin ve tek bir l├Âkosit taraf─▒ndan ├╝retilip di─čer l├Âkositler ├╝zerinde rol oynayan sitokinlere ise interl├Âkin denilmektedir. Biyolojik aktivitelerine g├Âre isimlendirilen di─čer sitokinlerin baz─▒lar─▒ t├╝m├Âr nekroz fakt├Âr (TNF), makrofaj aktive edici fakt├Âr (MAF), makrofaj migrasyonunu inhibe edici fakt├Âr (MIF), l├Âkosit kaynakl─▒ kemotaktik fakt├Âr (CTX), lenfotoksin (LT) ve osteoklast aktive edici fakt├Âr (OAF) d├╝r (Decker 2000).

─░mmun efekt├Âr h├╝crelerin geli┼čimi ve d├╝zenlenmesinde etkili olan sitokinler, h├╝creden h├╝creye ileti┼čim ve direkt efekt├Âr fonksiyonlar─▒na da yard─▒mc─▒ olur. Sitokinler, pek ├žok fizyolojik cevapta ├Ânemli rol oynayan geni┼č bir h├╝cre grubu taraf─▒ndan ├╝retilmelerine ra─čmen, maj├Âr kaynaklar─▒ T h├╝creleri ve makrofajlard─▒r (Seymour ve Gemmell 2001). Sitokinler, kendilerinin ├╝retildi─či h├╝crelere ba─članarak otokrin fonksiyon, ├╝retildi─či h├╝cre yak─▒n─▒ndaki h├╝crelere ba─članarak parakrin fonksiyon ve daha uzak h├╝crelere ba─članarak endokrin fonksiyonlar─▒ g├Âsterirler (Nisengard ve ark 1996, Decker 2000). Ayr─▒ca farkl─▒ h├╝crelerden farkl─▒ biyolojik aktiviteleri sa─člayan pleiotrofik etki de g├Âsterebilirler. Uygun sitokinlerin ├╝retimi, koruyucu imm├╝nitenin geli┼čmesi i├žin gereklidir, ancak uygun olmayan sitokinler ├╝retilirse, destr├╝ktif veya progresif hastal─▒k olu┼čabilir. Bununla birlikte imm├╝n sistemin, patojene ├Âzel do─čru cevab─▒ nas─▒l se├žti─či ise a├ž─▒k de─čildir. Sitokinler, ├Âncelikle birbirlerini ind├╝kleyerek, sonra h├╝cre y├╝zey resept├Ârlerini transmodule ederek ve daha sonra da h├╝cre fonksiyonu ├╝zerine sinerjistik veya antagonistik etki g├Âstererek bir a─č i├žerisinde etkile┼čirler (Seymour ve Gemmell 2001).

Sitokinler ve prostaglandinlerin lokal seviyelerinin enflame di┼četi dokusundan al─▒nan monon├╝kleer h├╝crelerde immunglobulin ├╝retimini d├╝zenledikleri bulunmu┼čtur (Harrell ve ark 1995). Periodontal dokularda plazma h├╝creleri ve lenfositlerin ak├╝m├╝lasyonu sonucu, sitokinlerin periodontal patolojik de─či┼čikliklere yol a├žt─▒─č─▒ saptanm─▒┼čt─▒r. H├╝cresel mekanizmalar ve sitokinlerin sal─▒n─▒m─▒, periodontitisinde g├Âzlenen enflamatuar i┼člemin ba┼člamas─▒ ve ilerlemesine yol a├žabilir (Nisengard ve ark 1996). Lokal olarak ├╝retilen sitokinlerin, periodontitiste g├Âzlenen ba─č dokusu y─▒k─▒m─▒ ve kemik kayb─▒ndan sorumlu oldu─ču (Gemmell ve Seymour 1993) ve sitokinlerin net etkilerinin b├╝y├╝k bir oranda konsantrasyonlar─▒na, lezyonda g├Âr├╝ld├╝kleri zamana ve inhibit├Ârlerinin aktivitesine ba─čl─▒ oldu─ču d├╝┼č├╝n├╝lmektedir (Genco 1990).

Sigara kullan─▒m─▒, pro-enflamatuar sitokinlerin sal─▒n─▒m─▒n─▒ etkileyerek enflamatuar olaylara katk─▒da bulunur. Bu g├Âzlemler, lokal ┬Ĺsitokin a─č─▒nda┬ĺ di┼četi monon├╝kleer h├╝crelerinin ve birtak─▒m mediat├Ârlerin artm─▒┼č seviyelerinin periodontal hastal─▒─č─▒n geli┼čmesinde ├Ânemli bir patojenik rol oynayabilece─či g├Âr├╝┼č├╝n├╝ desteklemektedir (Czuscak ve ark 1996).

2.5.1.1. Sigara ve ─░nterl├Âkin-6

Literat├╝rde ├č2-interferon (IFN-├č2 ), B-h├╝cresi stim├╝le edici fakt├Âr 2 (BSF-2), 26 kDa protein, hibridoma/plasmasitoma growth fakt├Âr (HPGF veya IL-HP1), hepatosit stim├╝le edici fakt├Âr (HSF), tip 2 monosit gran├╝losit ind├╝kleyici (MGI-2) gibi farkl─▒ isimlerle de tan─▒mlanm─▒┼čt─▒r. Molek├╝ler klonlama ├žal─▒┼čmalar─▒, t├╝m bu molek├╝llerin ├Âzde┼č oldu─čunu g├Âstermi┼čtir (Hirano ve ark 1990). Thelper (Th) h├╝creleri, makrofajlar, monositler, fibroblastlar, endoteliyal h├╝crelerden sal─▒nan IL-6, pleotrofik bir sitokindir (Decker 2000). Kono ve ark (1991), kronik periodontitisli hastalar─▒n enflame dokular─▒ndan izole edilen di┼četi monon├╝kleer h├╝crelerinin spontane olarak IL-6 ├╝retti─čini belirtmi┼člerdir. Porphyromonas gingivalis ve Actinobacillus actinomycetemcommitans┬ĺtan elde edilen lipopolisakkaritlerin ve IL-1┬ĺ in direkt olarak insan di┼četi fibroblastlar─▒ndan IL-6 ├╝retimi ├╝zerine stim├╝lat├Âr etkiye sahip oldu─ču bildirilmi┼čtir (Wendell ve Stein 2001). Periodontal hastal─▒─č─▒n patogenezinde de ├Ânemli olan IL-6, insan B-lenfositlerinden immunglobulin sekresyonunu stim├╝le eden, T-h├╝crelerini aktive eden, hepatositlerden akut faz proteinlerinin sentez ve sekresyonunu ve kompleman sistemini aktive eden multifonksiyonel bir proteindir. Bartold ve Haynes (1991), IL-6┬ĺn─▒n enflamatuar periodontal hastal─▒klar ile ili┼čkili molek├╝ler olaylarda ├Ânemli rol oynad─▒─č─▒n─▒ ve enflamasyon alanlar─▒nda artm─▒┼č IL-6 ├╝retiminin, periodontal hastal─▒klardaki poliklonal B-h├╝cre aktivasyonuna katk─▒da bulunabilece─čini g├Âstermi┼čtir. Bununla birlikte Tovey ve ark (1988), IL-6, TNF ve IL-1┬ĺin normal birey dokular─▒nda h├╝cresel geli┼čim ve fonksiyonun d├╝zenleyicisi olarak ve homeostazisin idamesinde de rol├╝ oldu─čunu a├ž─▒klam─▒┼člard─▒r.

Bakteriyel ve viral enfeksiyonlar, neoplaziler, travma ve kronik enflamatuar hastal─▒klar durumunda kan ve biyolojik s─▒v─▒larda IL-6 seviyesi artmaktad─▒r (Hirano ve ark 1990). Periodontal hastal─▒klarda enflamatuar alanlar─▒nda da artan IL-6 seviyesi, fibroblastlar─▒n b├╝y├╝mesini inhibe ederek, osteoklast say─▒s─▒n─▒ artt─▒rarak, osteoblast alkalen fosfataz aktivitesini ve kollajen sentezini inhibe ederek kemik y─▒k─▒m─▒na neden olmaktad─▒r. Ayr─▒ca IL-6 ve IL-1 kombinasyonu, sinerjistik olarak in vitro kemik y─▒k─▒m─▒n─▒ art─▒r─▒c─▒ etki g├Âstermektedir (Ishimi ve ark 1990). Kono ve ark (1991), IL-6┬ĺn─▒n enflame di┼četi dokusunda g├Âzlenen IgG miktar─▒ndaki art─▒┼čtan da sorumlu oldu─čunu saptam─▒┼čt─▒r. Ancak IL-6┬ĺn─▒n, periodontal hastal─▒klar i├žin yararl─▒ bir indikat├Âr veya diagnostik mark─▒r olabilece─či de savunulmaktad─▒r (Geivelis ve ark 1993, Reinhardt ve ark 1993).

Lee ve ark (1995), IL-6┬ĺn─▒n DOS seviyesinin tedaviye cevap vermeyen periodontitis hastalar─▒nda hastal─▒k aktivitesinin olas─▒ bir indikat├Âr├╝ olarak rol oynayabilece─čini belirtmi┼člerdir. Atilla ve K├╝t├╝k├ž├╝ler (1998), sa─čl─▒kl─▒ alanlarla k─▒yasland─▒─č─▒nda, gingivitisli alanlarda daha y├╝ksek DOS IL-6 seviyesi belirlemi┼člerdir. Bozkurt ve ark (2000) ise romatoid artriti olan ve olmayan periodontitis hastalar─▒n─▒n DOS IL-6 seviyelerinde gruplar aras─▒nda herhangi bir farkl─▒l─▒k g├Âzlememi┼člerdir.

Bostr├Âm ve ark (1999), sigarayla ilgili yapt─▒klar─▒ ├žal─▒┼čmada ise, orta ┼čiddetli ve ┼čiddetli periodontitisli sigara i├žen bireylerin di┼četi olu─ču s─▒v─▒s─▒nda, IL-6 seviyesinin sigara kullan─▒m─▒ndan etkilenmedi─čini belirlemi┼člerdir.

2.5.1.2. Sigara ve T├╝m├Âr Nekroz Fakt├Âr-?

Ka┼čektin olarak bilinen ve 17.000 kDa┬ĺluk bir protein olan TNF-? ve lipopolisakkarit i├žeren gram negatif bakteriyel komponentler ve di─čer enfeksiy├Âz ajanlar─▒n stim├╝lasyonundan sonra makrofajlar ve monositerce sal─▒nan pek ├žok sitokinden biridir. Do─čal ├Âld├╝r├╝c├╝ h├╝creler ve mast h├╝creleri taraf─▒ndan da sal─▒nabilen TNF┬ĺ├╝n esas fizyolojik fonksiyonu, n├Âtrofil ve monositleri enfeksiyon alan─▒na ├žekerek aktive etmektir. Bununla birlikte, l├Âkositlerin endoteliyal h├╝crelere yap─▒┼čmas─▒nda yard─▒mc─▒ olur ve bunlar─▒n fagositoz ve kemotaksisini art─▒r─▒r (Nisengard 1996). Makrofaj ind├╝kl├╝ anjiogenezise yol a├žan makrofajlar─▒ etkileyerek, periodontal hastal─▒kta g├Âr├╝len vask├╝ler de─či┼čikliklerde rol oynayabilir (Leubovich ve ark 1987). Ayr─▒ca, di┼četi fibroblastlar─▒ dahil b├╝t├╝n fibroblastlar─▒ stim├╝le ederek kollajenaz ├╝retmelerine neden olur, osteoklastlar─▒n aktivasyonunda da rol oynar ve bunlar─▒ kemik rezorbsiyonu i├žin stim├╝le eder. Di─čer sistemik etkileri i├žerisinde hipotalamus ├╝zerine etki ederek ate┼č y├╝kselmesine, hepatositler ├╝zerine etki ederek belirli serum proteinlerinin sentezinin artmas─▒na, uzam─▒┼č ├╝retimiyle ka┼čeksi gibi metabolik de─či┼čikliklere ve artm─▒┼č ├╝retimiyle kan bas─▒nc─▒nda d├╝┼č├╝┼če yol a├žmak say─▒labilir (Abbas ve ark 2000).

Graves ve ark (1998), gingivitisten periodontitise ge├ži┼čin direkt olarak enflamatuar infiltrat─▒n alveoler kemi─če hareketiyle ili┼čkili oldu─čunu ve bu aktivitenin bir k─▒sm─▒n─▒n IL-1 ve/veya TNF-a┬ĺya ba─čl─▒ oldu─čunu belirtmi┼člerdir. Galbraith ve ark (1998), ilerlemi┼č kronik periodontitisli hastalarda, artm─▒┼č TNF-a ├╝retimi ve TNF-a-308 T1,2 genotipi aras─▒nda bir ili┼čki oldu─čunu ve TNF genotipinin kronik periodontitise genetik yatk─▒nl─▒kla bir ilgisi olmasa bile, ┼čiddetli hastal─▒─ča yatk─▒nl─▒─č─▒n mark─▒r─▒ olabilece─čini ortaya koymu┼člard─▒r. Salvi ve ark (1997), ins├╝line ba─čl─▒ diabeti olan periodontitis hastalar─▒nda, sistemik olarak sa─čl─▒kl─▒ periodontitis hastalar─▒na g├Âre 62 kat daha fazla TNF-a sal─▒n─▒m─▒ oldu─čunu belirtmi┼člerdir.

Atilla ve K├╝t├╝k├ž├╝ler (1998), sa─čl─▒kl─▒ alanlarla k─▒yasland─▒─č─▒nda, gingivitisli alanlarda daha y├╝ksek DOS TNF-a seviyesi belirlemi┼člerdir. Lee ve ark (1995), inat├ž─▒ periodontitisli hastalar─▒n aktif ve aktif olmayan alanlar─▒nda 3 ayl─▒k ├Âl├ž├╝mde DOS TNF-a d├╝zeyleri aras─▒nda anlaml─▒ farkl─▒l─▒k bulamam─▒┼člard─▒r.

Bostr├Âm ve ark (1998a), tedavi edilmi┼č ve destekleyici periodontal tedavi alt─▒nda olan hastalarda, sigara i├ženlerde, i├žmeyenlere g├Âre daha y├╝ksek seviyede DOS TNF-a seviyesi belirlemi┼člerdir. Benzer ┼čekilde, 1998 ve 1999┬ĺda yapt─▒klar─▒ ├žal─▒┼čmalarda orta ┼čiddetli ve ┼čiddetli periodontitisli sigara i├žen bireylerin DOS┬ĺnda belirgin ┼čekilde artm─▒┼č TNF-a seviyesi g├Âzlemlemi┼člerdir.

2.5.2. Sigara ve Alkalen Fosfataz

ALP, ├Âzellikle PMNL, supra ve subgingival plak bakterileri, osteoblast ve fibroblast gibi bir├žok h├╝cre taraf─▒ndan ├╝retilmektedir (McCulloch 1994). ─░lk olarak Ishikawa ve Cimasoni (1970) taraf─▒ndan periodontal hastal─▒k aktivite mark─▒r─▒ olarak tan─▒mlanan ALP, periodontal y─▒k─▒mdan sorumlu olabilen bir enzimdir.

Harrap ve Penet (1992) periodontal hastal─▒klarda DOS ALP aktivitesinin ├Âzellikle bakteriyel kaynakl─▒ enzimlerden kaynakland─▒─č─▒n─▒ g├Âstermelerine ra─čmen, Binder ve ark (1987) ve Shibata ve ark (1994) ise, daha ├žok konak orijinli oldu─čunu bildirmi┼člerdir.

ALP aktif periodontal hastal─▒kta DOS┬ĺnda (Chapple ve ark 1993) ve kemik hastal─▒─č─▒nda serumda art─▒┼č g├Âsteren bir enzimdir (McCulloch 1994). Ishikawa ve Cimasoni (1970) periodontitisli hastalarda DOS ALP seviyesinin serumdakinden 3-4 kat daha fazla oldu─čunu, DOS ALP konsantrasyonu ve cep derinli─či aras─▒nda belirgin bir korelasyon g├Âzlendi─čini belirtmi┼člerdir. Binder ve ark (1987), DOS ALP konsantrasyonunun, ata┼čman kayb─▒yla pozitif ili┼čkili oldu─čunu g├Âstermi┼čler ve aktif hastal─▒k i├žin %73 sensitivite, %64 spesifite elde etmi┼člerdir. Nakashima ve ark (1994, 1996) da aktif alanlarda DOS ALP seviyesinin artt─▒─č─▒n─▒ bulmu┼člard─▒r. Chapple ve ark (1994, 1996) ve Nakashima ve ark (1994) DOS ALP total miktar ve konsantrasyonu ve di┼četi indeks skorlar─▒ aras─▒nda pozitif korelasyon oldu─čunu bildirmi┼člerdir. ─░mplant ├ževresindeki dokular─▒n enflamatuar cevab─▒n─▒n da do─čal di┼člere benzerlik g├Âsterdi─či ve sulkuler s─▒v─▒ ALP seviyesinin klinik parametrelerle korele oldu─ču ortaya konmu┼čtur (Plagnat ve ark 2002). Ayr─▒ca ALP aktivitesinin ├žocuklarda, puberte sonras─▒ gen├žlere g├Âre daha y├╝ksek oldu─ču g├Âsterilmi┼čtir (Van Den Bos ve Beertsen 1999). Literat├╝rde, sigara kullan─▒m─▒n─▒n DOS ALP seviyesi ├╝zerine etkisi ile ilgili herhangi bir ├žal─▒┼čmaya ise rastlanmam─▒┼čt─▒r.

Bu ├žal─▒┼čman─▒n amac─▒, sigara kullan─▒m─▒n─▒n kronik periodontitisli hastalarda DOS IL-6 ve TNF-? d├╝zeyleri ve ALP enzim aktivitesi ├╝zerine etkilerini ara┼čt─▒rmakt─▒r.

Yorum ekle 12 Temmuz 2007

Sonraki ├ľnceki


Kategorilere G├Âre

Rasgele...


Destekliyoruz arkada■ - arkadas - partner - partner - arkada■ - proxy - yemek tarifi - powermta - powermta administrator - Proxy