‘doÄ a’ Arama Sonuçları
KALITIM VE MENDEL YASALARI
Bireyin iç ve dış özelliklerini kazandığını,ana babasına veya
yakınlarına neden benzediğini ve doğadaki canlı çeşitliliğinin
nedenini inceleyen bilim dalına GENETİK denir.
KALITIM Ä°LE Ä°LGÄ°LÄ° KAVRAMLAR
FENOTÄ°P:Canlının dış görünüşüdür.Rengi,ÅŸekli büyüklüğü…
GENOTİP:Bir canlının sahip olduğu genlerin toplamıdır.
Harfler ile gösterilir.
Canlıda görülen bir karakter için iki gen bulunur.Bu gen çiftlerinin her birine
ALEL GEN denir.
HOMOZİGOT (Arı döl):Bir özellik için ana babadan ayni genleri alan birey,
O özellik yönünden HOMOZİGOT olur.
HETEROZİGOT(Melez):Bir özellik için ana babandan farklı genleri alan birey o özellik yönünden HETEROZİGOT yani melezdir.
ALEL GEN:biri anneden,diÄŸeri babadan gelen genlerdir.
Baskın (DOMİNANT) Gen: Hem HOMOZİGOT hem de HETEROZİGOT durumunda FENOTİPTE kendini gösteren gendir.Büyük harf ile gösterilir.
Çekinik (RESESİF) Gen: Yalnız HOMOZİGOT durumunda kendini gösteren gendir.Küçük harf ile gösterilir.FENOTİPTE görülme sıklığı azdır.
MENDEL YASALARI:
Mendel 1860 yılında bu yasayı bulmuştur.Bezelyeler üzerinde calışmıştır.Bunun nedeni,kolay yetişmeleri,birçok değişik karaktere sahip olmamaları,bir sezonda birkaç döl vermeleri,kendi kendini dölleyecek çiçek yapısına sahip olmalarıdır.
1.BENZERLÄ°K YASASI VE KARAKTERLERÄ°N BÄ°RLEÅžMESÄ° YASASI
Aynı karakter yönünden homozigot baskın ve homozigot çekinik genotipe sahip iki bireyin çaprazlanası ile olusan döllerin hepsi melez ve birbirine benzer olu.Bu döller anne ve babanın genlerini taşır.
2.KARAKTERÄ°N GÄ°ZLÄ° KALMA YASASI
Birinci dölün (F1) görünüşü baskın olana benzer,çekinik karakter kendini göstermez.
3.KARAKTERÄ°N AYRILMASI YASASI
Melez iki döl kendi aralarında çaprazlanır ise (F1.F1) oluşan F2 dölünde karakterler ayrılır.1/4 arı döl, 2/4 melez,1/4ikinci arı döl oluşur.
EÅžEYE (CÄ°NSÄ°YETE) BAÄžLI KALITIM
Eşeyli üreyen canlıların toplam kromozom sayısının bir çifti eşey kromozomu (cinsiyet kromozomu) diğer kısmı ise vücut kromozomudur.
İnsanda 46 kromozomun 44 tanesi vücut kromozomu,2 tanesi eşey kromozomudur.Eşey kromozomları dişide XX erkekte XY’dir.
12 Temmuz 2007
PAROTİS TÜMÖRLERİ
Tükrük bezleri major ve minör tükürük bezleri olarak ikiye ayırır.
Major Tükürük Bezleri:
Üç çift bez:
Parotis
Submandibuler
Sublingual
Minör Tükürük Bezleri: Sayıları 600–1000 arasında, üst aerodigastif trakta yerleşmişlerdir.
Anatomi
Parotis bezi tükürük bezlerinin en büyüğüdür. Mandibula ramusu ile DKY ve mastoid tip arasında lokalize, subkutanöz yerleşimli bir bezdir. Altta SKM’nin ön kenarı ve digastrik kasın arka karnı, üstte zigomatik ark ile sınırlıdır. Fasiyal sinir parotis bezinin içinden geçer ve bezi yüzeyel ve derin olmak üzere iki loba ayırır. Bunlar gerçek loblar değildir. Derin lob parafaringeal boşluğa bitişik olup proc. Styloideus ile yatadır. Derin lop 9., 10., 12. kafa çiftler, internal karotis arter, internal juguler, ven ve eksternal karotis arterin uç dallarını verdiği kısım ile yakın komşuluk gösterir. Parotis bezi derin servikal fasiyanın yüzeyerl tabakası tarafından sarılmıştır. Yüzeyel fasiya aşağıda submandibuler bezi sardıktan sonra kalınlaşarak stilomandibuler ligamenti oluşturur.
Parotis bezinin kanalı ductus parotidea (Stenon kanalı) yaklaşık 6 cm uzunluğunda olup bezin ön kısmında ve yüzeyel bölümden çıkar. Duktus masseter kası çaprazlar, kasın ön kenarından içe doğru döner bukkal kası (m. Buccinator)ve bukkal mukozayı delerek üst ikinci molar diş hizasında oral kaviteye açılır (Papilla Salivara Buccalis).
Embriyogenezis sırasında relatif olarak geç kapsülle çevrilmesi nedeniyle lenf modları ya fasiya dışında yada fasiya içinde fasiyaya yakın pozisyondadır. Bu bölgedeki lenf nodlarına skalp, alın, göz, yanak ve oral drene olur.
Bezin arteriyel kanlanması eksternal karotis arterdeni venöz drenajı ise eksternal juguler vene olur. Sinir innervasyonu n. Glossofaringeus’tan kaynaklanır. Juguler foremenden çıktıktan sonra 9. kç’i timpanik dalı (Jacobson siniri) verir. Timpanik sinir kokleanın promontoriyumunda timpanik pleksusa katılır. Orta kulağı lesser petrozal sinir (parasempatik lifler) olarak terk eder. Kafa tabanında foramen ovalenin hemen dışında preganglionik lifler otik gangliona girer. Postganglionik lifler trigeminal sinirin mandibuler dalından orjin alan n. Auriculotemporalis aracılığı ile parotis bezine ulaşır. N. Facialis parotis bezi cerrahisinde önemlidir. Sinir foramen stylomastoideum’dan çıktıktan sonra beze posteromedial’den girer. Bezde 5 fasial ve servikal dallara ayrılır (pes anserinus).
Tükürük bezlerinden günlük yaklaşık 1000 – 1500 cc tükürük salgılanmakta olup bu sağlının yaklaşık % 99’u sudur. Günlük salgının % 60 – 70 submandibuler bezden, % 20 – 25 parotis bezinden olur.
Mikroskobik düzeyde tükürük bezleri asinüs, bir sekretuar tübül ve toplama kanallarından meydana gelir. Asiner hücreler sekresiyon üretiminden sorumludur. Tübüllerin ve kanalın fonksiyonu su ve elektrolitlerin rezorpsiyonudur. Myoepitelyal hücreler asinileri sarar ve stimülasyonunda kontraksiyonlar ile sekresyonun salınmasına yardımcı olur. Parotis saf seröz, sublingual müköz, submandibüler bez ise serömüköz (mikst) salgı bezidir.
Tükürüğün fonksiyonları:
Besinlerin ıslatılarak yutulmasını kolaylaştırır
Nişastanın parçalanarak sindirilmesini sağlayan amilaz enzimini salgılar
Ä°mmunolojik defansta rol oynar (lizozim, Ig A)
Konuşmayı kolaylaştırır.
Tat alma duyusunun korunmasını sağlar.
TÜMÖRLER
Tükürük bezi tümörleri, baş-boyun tümörlerinin % 1 – 3’nü oluşturur. Bu tümörlerin uygun tedavisi için başarılı bir cerrah – patolog ilişkisi ile doğru teşhis gerekir. Tüm tükürük bezi tümörlerinin yaklaşık % 70 – 80’ni parotis bezinde meydana gelmektedir. % 15 – 20’si submandibuler bezde, geri kalanı ise diğer bezlerde ortaya çıkmaktadır. Parotis tümörlerinin büyük çoğunluğu (%70 – 80) benigndir. Submandibuler bez tümörlerinin % 40 – 60’ı sublingual ve minör tükürük bezlerinin % 40’dan daha azı benigndir (çoğunlukla malign). Tükürük bezi tümörleri Warthin tm dışında kadınlarda erkelerden fazladır. Tükürük bezi tümörleri çocuklarda daha nadirdir. (tüm olgularda % 5). Çocuklarda en sık görülen benign tümör hemanjiom’dur (epitelyal olarak ise benign miks tümör). Çocuklarda nonvasküler solid % 50’sinden fazlası maligndir. Malign tümör ise yetişkinlerde olduğu gibi mukoepidermoid karsinomdur.
Etiyoloji
Kesin olmamakla birlikte suçlanan faktörler;
Çevresel Faktörler: Radyasyon, EBV, Diğer (sigara, beslenme alışkanlıkları, onkojenik virüsler…)
Genetik Faktörler
Sınıflandırma
Benign Tümörler
Pleomorfik adenom (Benign miks tümör)
Papiller kistadenoma lenfomatozum (Warthin tm)
Monomorfik adenom (Bazal ve berrak hücreli adenom)
Onkositoma
Sebaceous adenom ve lymphadenoma
Papiller duktal adenom
Benign lenfoepitelyal lezyon.
Malign Tümörler
Mukoepidermoid karsinom (low grade, intermediate grade, yüksek grade)
Adenoid kistik karsinom
Asinik hücreli karsinom
Adenokarsinom
Skuamöz hücreli karsinom
Karsinoma ex plemorfik adenom
Undiferansiye karsinom
Onkositik karsinom, berrak hücreli karsinom, metatastik lezyonlar.
Parotis bezi embriyolojik olarak geç kapsüle olması nedeniyle lef bezleri gland içinde kalır. Tükürük bezi tümörlerinin histogenezi hakkında iki ayrı teori vardır. Birincisi multiseküler teoridir. Bu teoriye göre tükürük bezi ünitinin farklılaşmış kısımlarından meydana geldiğidir (asinüs, intercalated kanal, striyalı kanal, salgı kanalı, myoepitel.)
Asinüs ? Asinik hc Ca, Mixed tm, Monomorfik adenom
Ä°nterkalar kanal ? Adenoid kistik kCa
Striyalı Kanal ? onkositik tm
Salgısal kanal ? Skuamöz hücreli karsinom, Mukoepidermoid karsinom
Myoepitel ? Adenokarsinom
Daha çok tutulan ikici hipotez ise neoplazmaların iki undifferensiye reserve hücrelerden kaynak ladığıdır. Bu reserve hücreler;
Salgısal (excretory) kanal reserve hc ? Skuamöz hücreli karsinom, Mukoepidermoid karsinom
Ä°nterkalar (intercalled) kanal reserve hc ? Asinik hc Ca, Mixed tm, Monomorfik adenom, Warthin tm, Adeno kistik Ca, Adenokarsinom, Onkositik tm.
Klinik
Benign tümörler ağrısız, yavaş büyüyen kitleler olarak karşımıza çıkar. Kitledeki ani büyüme: enfeksiyon kistik dejenerasyon veya kitle içine kanamaya bağlıdır. Fasiyal paralizi genellikle malign tm olur. Fakat çok büyük benign kitlelerin basısına bağlıda görülebilir. Malign tm deri, kemik gibi çevre dokulara invazyon görülebilir.
Benign tümörler
Pleomorfik Adenoma (Benign Miks Tm):
En sık rastlanan ve parotisin en sık görülen benign türüdür. Hem epitelyal hem de konnektif dokudan kaynaklanmaktadır. Genellikle 4.-5. dekatlarda ortaya çıkar. Kitle yavaş gelişir ve asemptomatiktir. % 90 lateral lobta, kapsüllüdür. Makroskopik olarak tm soliter, sert, yuvarlak, ince ve tam olmayan kapsüllü kitlenin kapsül uzantıları olabilir. Basit eksizyonda % 30 nüks izlenir. Rekürrens kitlenin çıkarılıp psödopodlarının bırakılmasına bağlıdır. Tekrarlaması durumunda % 6 malignite gelişebilir. Yeterli cerrahi eksizyon (çoğunlukla süperfisiyal parotidektomi) yapılması etkilidir. Fasiyal sinir çoğunlukla korunur. Rekürrens nedeniyle yapılan cerrahide fasiyalin zarar görme ihtimali artar. Daha fazla cerrahi yapılamayacak hastalarda radyoterapi denenmiştir.
Papiller Kistadenoma Lenfomatozum (Warthin tm)
Tüm parotis tm % 6 – 10’dur. Lenfoid doku içerir. Erkeklerde daha fazladır ve % 10 olguda bilateraldir. En sık 6. dekatta görülür. Çoğunlukla asemptomatiktir ve sıklıkla yüzeyel lobtadır. Onkositler bulunur. Teknesyum 99 m ile yapılan sintigrafik testte onkositler sıcak nodül olarak izlenir. Tc 99 m Warthin tm ve onkositoma da sonuç elde edilir. Enkapsüle tümör, kesitlerde papiller kistler ve kistlerin içinde kahverengi mukoid sıvı vardır. Malign dönüşüm nadirdir.
Monomorfik adenom
Tükürük bezinin duktal epitelinden kaynaklanır. Bazal hücreli, berrak hücreli gibi tipleri vardır. Bunlar içinde en sık izlenen bazal hücreli adenomdur. En sık üst dudak minör tükürük bezlerinde ve parotiste izlenir. Histolojik olarak adenoid kistik karsinom ile sık karışır. Cerrahide çevre dokuları da içine alan geniş eksizyonu gerekir. Berrak hücreli adenom en sık parotiste izlenir. Asemptomatik ve yavaş büyür. Asinik hücreli karsinom ve mukoepidermoid karsinomun berrak hücreler içermesi nedeniyle ayırıcı tanısı iyi yapılmalıdır. Rekürrens ve muhtemel metasaz riski taşımasından düşük grade’li karsinom olarak kabul edenlerde vardır.
Onkositoma
Tüm tükürük bezi tm’lerinin % 1’inden azdır. Warthin tm benzer. Tc 99 m tutar (sıcak nodül görüntülü ü.). parotis yüzeyel lobundan kaynaklanır. Hastaların çoğu 50 – 70 yaşları arasındadır. Bu yaşlardan önce onkositler görülmez. Ağrısız, yavaş büyür. Histolojik olarak benign olmasına rağmen destrüktif potansiyel taşır. Lokal invasyon yaparlar. Yüzeyel parotidektomi çevre dokuyla birlikte tükürük bezi ekzisyonu yapılır.
Malign Tümörler
Mukoepidermoid Karsinom
Parotisin en sık malign tm. Submandibuler gl. ise adenoid kistik Ca sonra 2. en sık tm. Major salivar gl. tm’lerin % 6 – 9’nu oluşturur. % 60 – 70 parotiste, ikinci en sık görüldüğü bölge damaktır. Mukoepidermoid karsinom low grade ve high grade olmak üzere ikiye ayrılır. Düşük gradeli tm benign gibi davranmalarına rağmen lokal invazyon ve metastaz yapma potansiyellerini vardır. Düşük gradeli tm daha çok müsinöz hc içermesine rağmen yüksek gradeli tm daha çok epitelyal hc içerirler. Epitelyal hc ne kadar fazla ise tm o kdar maligndir. Düşük gradeli tm çoğunlukla küçük ve kısmen kapsüllü olup yüzeyel parotidektomi yeterli tedaviyi oluştururken yüksek gradeli tm daha büyük ve minimal kapsüllü olup radikal cerrahiyi ve postop. radyoterapiyi gerektirir.
Adenoid Kistik Karsinom
Tüm salivar gl. tm’lerin % 6’sını oluşturur. Parotis gl ikinci sıklıkla rastlanan malign tm olup submandibuler ve minör salivar gl. en sık tm’dür. Asemptomatik kitle olarak karşımıza çıkabilir. Çok az hastada ağrı ve fasial paralizi izlenebilir. Mikroskobik incelenmesinde silindirik hc görülmesi nedeniyle Silindiroma’da denir. Tm tipik özelliği perinöral invazyon göstermesidir. Perinöral invazyon tm eradikasyonunu zorlaştırır. Radikal cerrahi ve postop radyoterapi gerekir. Kısa dönem survi iyi fakat uzun dönem survi kötüdür (tm yavaş ilerlediği için).
Asinik Hücreli Karsinom
Tüm salivar gl tm’lerin %1, parotistm % 4’ünü oluşturur. Tm % 95 parotistedir. Geri kalan kısmı submandibuler gl dir. Parotiste daha sık görülmesinin nedeni bu bezde daha fazla bulunan seröz hc’lerdir. Çocuklardaki ikinci en sık malign tm’dür. Bayanlarda daha fazla olan tm, % 3 bilattır. Genellikle yavaş büyüyen ağrısız kitle olarak karşımıza çıkar. Metastaz yapmaya ve rekürrense meyillidir. Rekürrens uzun yıllar sonra bile ortaya çıkar. Fasiyel sinir invase değilse korunarak superfisiyal ve total parotidektomi yapılır. Bazen elektif boyun disseksiyonu gerekebilir.
Adenokarsinom
En sık minör tükürük bezlerinde daha sonra parotiste görülür. Çok agressif olup alt tipi vardır. Lokal rekürrens ve uzak metastaz yaparlar. Glandüler formasyonun derecesi grade belirlemenin ölçüsüdür. % 20’den fazla vakada fasiyal paralizi, % 25 vakada bölgesel met, % 20 sistemik met vardır. Tedavide radikal cerrahi girişim, elektif boyun dissek önerilir. Servikal met versa radikal boyun dissek yapılır. Postop radyoterapi gerekir.
Karsinoma Ex-pleomorfik Adenom (Malign Pleomorfik Adenom)
Primer malign pleomofik adenom nadir olup daha çok önceden var olan pleomorfik adenomdan kaynaklandığı için bu isim verilmiştir. Benign mikst adenomun % 2 malignleşme potansiyeli vardır. Bu ihtimal tm bulunma süresi uzadıkça artar. Kitlenin ortaya çıkışı ile malignite arasındaki süre 10 – 18 yıl arasındadır. Daha sık izlenen malignitelerden daha agressiftir. ¼ vakada nodal met., vakaların yarısında perinöral invaz vardır. Tedavide radikal cerrahi, boyun dissek, postop radyoterapi uygulanmalıdır. Ayrıca benign mikst tm mümkün olduğunca erken tedavi edilmektedir.
Squamöz Hücreli Karsinom
Oldukça seyrektir. Teşhis için yüksek gradeli mukoepidermoid karsinom, metastazik scc, squamöz metaplazi ekarte edilmelidir. Parotis tm % 0.3 – 1.5 oluşturur. Fasiyal siniri de içine alan radikal cerrahi, boyun dissek ve postop radyoterapi önerilir.
Tükürük bezi malign tümörleri histopatolojisi ve biyolojik davranışları arasındaki ilişki bakımından iki guruba ayrılır:
Düşük gradeli maligniteler
Asinik hc Ca
Düşük grade mukoepidermoid Ca
Yüksek gradeli maligniteler
Yüksek grade mukoepidermoid Ca
Adenoid kistik Ca
Adenokarsinom
Karsinoma ex plemorfik adenom
Skuamöz hücreli Ca
Undifferansiye Ca
TEŞHİS YÖNTEMLERİ
Sialografi (taş, obstrüktif hst, enflamatuvar lezyon, travma, kitlesel lezyonlarda)
Radioactive Scanning (Teknesyum) (Warthin tm ve onkositomada radyopozitiftir).
Ultrasonografi
Bilgisayarlı Tomografi
MRI
IIAB (ince iÄŸne aspirasyon biopsisi)
Frozen Section
EVRELEME
TÜMÖR Nod (N)
Tx : Primer tm değerlendirecek bulgu yok No: bölgesel lenf nodu met yok
To : Primer tm yok N1 : Bölgesel lenf nodu met var.
Tis : Karsinoma insitu
T1 : tm 2 cm veya daha küçük Metastaz (M)
T2 : tm 2 – 4 cm arasında Mo: uzak met yok
T3 : tm 4 – 6 cm arasında M1 : uzak met var
T4a: tm 6 cm büyük
T4b: tm herhangi bir büyüklükte fakat cilt,
yumuÅŸak doku, kemik, sinir tutulumu var.
Surviyi Etkileyen Faktörler
Tümörün boyutu (Evre)
Fasiyal sinir paralizisi
Deri, yumuÅŸak doku, kemik tutulumu
Lenf nodu metastazı
Uzak metastaz
Ağrı
Histopatolojik teÅŸhis
Tümörün lokalizasyonu
Rekürrens
Radyoterapiye ve kemoterapiye olan duyarlılığı
Mukoepidermiod Ca (yüksek grade) % 44
Squamöz hc Ca % 36
Adenokarsinom % 26
Undifferansiye Ca % 23
Karsinoma ex-pleomorfik adenom % 21
Asinik hc Ca % 13
Adenoid kistik Ca % 5
Squamöz hc Ca % 40
Mukoepidermiod Ca % 15
Adenokarsinom % 8
Asinik hc Ca % 6
Malign miks tm 0
Adenoid kistik Ca 0
Adenoid kistik Ca % 42
Undiffarensiye Ca % 36
Adenokarsinom % 27
karsinoma ex-pleomorfik adenom % 21
squamöz hc Ca % 15
asinik hc Ca % 14
mukoepidermiod Ca % 15
Squamöz hc Ca % 64
Undifferansiye Ca % 64
Adenoid kistik Ca % 61
Karsinoma ex-pleomorfik adenom % 60
Adenokarsinom % 48
Asinik hc Ca % 15
Mukoepidermiod Ca % 5
TEDAVÄ°
Cerrahi
Radyoterapi
Kemoterapi
Cerrahi
Parotis tm’lerinin tedavisi cerrahidir. Tüm operasyonlarda olduğu gini dikkatli bir anamnez alınıp fizik muayene yapılmalıdır. Benign yada melign bir çok parotis tm’ü asemptomatiktir. Tm’ün yerleşimi, boyutu, mobilitesi, değerlendirilmelidir. Fasiyal sinir ve tm çevre dokular ile ilişkisi değerlendirilmelidir. Oral muayene ile parotis derin lobu ve parafaringeal yayılım araştırılmalıdır. Servikal metastaz araştırmalıdır. İnce iğne aspirasyon biopsileri tm histopatolojik ayrımında faydalı bilgiler verebilir. Görüntüleme teknikleri de tedavinin planlamasında faydalıdır.
Değerlendirme tamamlandığında uygulanacak cerrahi ortaya çıkar. Parotis tm’lerinin çoğunda süperfisial parotidektomi yeterli cerrahi tedavidir. Tm bu teknikle bir miktar sağlam doku ile birlikte çıkarılır. Derin lob tutulumu mevcut ise total parotidektomi yapılır. Derin lob tm’lerinde ek manevralara (submandibuler yaklaşım, medial osteotomi gibi) ihtiyaç duyulabilir.
Histolojik grade ve klinik evre surviyin en önemli iki belirleyicisidir. Bu iki faktör göz önüne alınarak;
T1 – T2 düşük gradeli tm’lerde fasiyal sinir korunarak parotidektomi (yüzeyel/total), lenf nodu met varsa disseksiyon yapılmalı, cerrahi sınırlar temiz ve lenf nodu pozitif değilse radyoterapi gerekmez.
T1 – T2 Yüksek gradeli tm’lerde total parotidektomi, fasiyal sinir invaze değilse korunmalıdır. Lenf nodu tutulumu varsa boyun disseksiyonu yapılmalı, postop radyoterapi uygulanmalıdır.
T3 tm’ler fasiyal sinirinde rezeke edildiği radikal parotidektomi yapılır. Fasiyal sinir hemen rekonst. yapılmalı, fasiyal rezeksiyonunda temporal kemik eksplorasyonu gerekebilir (frozen sonucunda) boyun dissek ve potop radyoterapi gerekir.
T4 tm’ler eksizyonun genişliği hastalığın yayılımına bağlıdır (cilt, mandibula, mastikatör kaslar vs… eksize edilebilir). Geniş eksizyonlar nedeniyle fleplerle (pediküllü, serbest mikrovasküler) rekonstrüksiyon gerekebilir. Direk sinir tutulumu yoksa fasiyal korunur. Boyun dissek boyun tutulumu varsa yapılır. Postop radyoterapi uygulanır.
Parotis cerrahisi superfisiyal ve total olmak üzere ikiye ayrılır. Parotidektomiler de dikkat edilecek en önemli kısım tabi ki fasiyal sinire zarar vermemektir. Faisyal sinir injurisini engellemenin yolu ise sinirin ortaya konulduktan sonra gland eksizyonunu gerçekleştirmektir. Superfisiyal parotidektomi de modifiye blair insizyon yapılır. Yani preaurikuler (tragus önünden) bölgeden başlayıp kulak lobulü etrafında mastoid tipe ve buradan da servikal bölgeye uzanan bir insizyonla girilir. Sharp disseksiyon ile flepler eleve edilir. Fasiyal sinir bulunarak korunur. Fasiyal sinir bulunurken birkaç kılavuz nokta vardır. DKY ön duvarında kıkırdak ve kemik kısmın birleşim yerinde trianguler proçes denen yapı, parotisin arka tarafında palpe edilir. Fasiyal sinir bu noktanın 1 cm kadar derininde ve ön alt kısmındadır. Timpanomastoid sütür hattı, mastoid tipi temporal kemiğin timpanik parçasından ayırır. Disseksiyon sırasında palpe edilir, fasiyal sinir ana trunkusu bu hattın 6 – 8 mm medialindedir. Digastrik kas arka karnı mastoid tipe doğru takip edilerek stilomastoid foramen ve stiloid proçes aracılığı ile fasiyal sinire ulaşabilir. Eğer tm ana turunkus üzerinde, daha önce cerrahi geçirmiş yada rekürren tm ise fasiyal sinir dalları bulunarak sinire ulaşabilir. En sık marjinal mandibüler dal kullanılır. Bu dal fasiyal veni yüzeyel olarak çaprazlar. Bukkal dal ise parotis duktusuna paraleldir. Bu dal ise masseter kası çaprazlar. Mastoid tip turlanarak ta sinire ulaşılır. Fasiyal sinire zarar vermemek için ameliyatta sinir stimulatörleri ve mikroskop kullanılabilir. Sinire zarar verilirse veya tm tarafında invaze olmuş vakalarda primer yada gerftleme yolu ile hemen sinir tamiri yapılmalıdır. Derin lob tutulumu yoksa ki birçok olguda böyledir, süperfisiyal parotidektomi yapılıp kanama kontrolü sağlandıktan sonra dren yerleştirip anotomik yapılar usulüne uygun şekilde sütüre edilip baskılı sargısı yapılarak operasyon tamamlanır.
Total parotidektomide yüzeyel ve derin lob birlikte yani bezin tamamı çıkarılır. Bu yaklaşım derin lob tm’lerinde uygulanır. Sınırlı lezyonlarda superfisiyal parotidektomi insizyonuna ek insizyon gerekmezken büyük kitlelerde submandibuler yaklaşım yada mandibulotomi gerekebilir. Böylece parafaringeal bölgeye ulaşılarak derin lob eksize edilir. Bir takım kozmetik deformiteler yapması kaçınılmazdır. Cilt ve çevre yumuşak dokunun tutlumuna bağlı olarak cilt, mykutanöz yada osteomyokutanöz fleplere nadirde olsa ihtiyaç duyulabilir.
POSTOPERATÄ°F KOMPLÄ°KASYONLAR
Fasiyal paralizi
Enfeksiyon
Hematom
Salivar fistül/sialosel
Frey sendromu (Gustatory sweating)
Bez dizeke edildikten sonra parasempotik siniliflerin cildin ter bezleri ile anestamoz yapması ve hasta yemek yerken flashing ve terleme olmasıdır.
Radyoterapi
Lokal erkürrens, yumuşak doku invazyonu ve uzak met sıklığı nedeniyle radyoterapi gibi ek bir tedaviye ihtiyaç duyulmuştur. Rossman yapmış olduğu çalışmada yalnız cerrahi uygulananlarda rekürrens % 65 iken radyoterapi ile kombine edilen vakalarda rekürrens % 17’dir. Yapılan çalışmalarda yalnız cerrahi ile karşılaşıldığında cerrahi radyoterapi ile tedavideki başarısızlık % 30 – 50 azaltılmıştır. Shidna ve ark. tu ve ark. yalnız cerrahi ile 10 yıl survi % 53 iken kombine tedavide % 71 bulunmuştur.
Postop Radyoterapi Endikasyonlar
High grade tümör
Rekürren tümör
Derin lob tümörü
Gros veya mikroskopik rezidüel hastalık
Fasiyal sinir tutulumu
Lenf nodu metastazı
Cilt, kas, kemik vs… çevre dokulara invazyon
T3 – T4 tümör
Unrezektabl tm.
Kemoterapi
Uzak metastaz sıklığı nedeniyle kemoterapide tedaviye gidilmiştir. Kemoterapi sensivitesi açısından salivar gl tm iki guruba ayrılır. Adenokarsinom benzeri tm (Adenoid kistik Ca, adeno Ca, asinik hc Ca, carsinoma ex-pleomorfik adenom) Adriamisin, sisplatin ve 5 FU uygulanırken, epidermoid benzeri tm (SCC, Mukoepidermoid Ca) Methotrexate ve sisplatin kullanılır.
Kaynaklar:
Çuhruk Ç. Yımaz O. :Tükrük Bezi Hastalıkları: Çelik O (ed). Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi,1. Baskı, Turgut Yayıncılık, İstanbul.2002: 553-585
Çakır N.: Otolaringoloji, Baş ve Boyun Cerrahisi.1.Baskı, Nobel Tıp Kitabevleri .İstanbul 1996
73b7
12 Temmuz 2007
PARSÄ°YEL LARENJEKTOMÄ°LER
Genel olarak T1 ve T2 tümörler Parsiyel Larenjektomi tekniklerden yararlanırken, T3-4 tümörlerde kontrendikedir.
Parsiyel larenjektominin kesin kontrendikasyonları;
-Tiroid, krikoid ve aritenoid kartilajların tutulması,
-Dil kökü, tonsil, sinüs piriformis ve
-Postkrikoid bölgeye yayılım (larinks fiksasyonu).
Lezyon parsiyel cerrahi için uygun olsa bile, parsiyel larenjektominin uygun olmadığı durumlar;
-65 yaşın üzerindeki hastalar,
-AkciÄŸer fonksiyon bozukluÄŸu,
-Mental durumun iyi olmaması.
“İyi rehabilite edilmiş bir Total Larenjektomi, sık tekrarlayan pnömoni veya kalıcı gastrostomiye neden olabilecek bir Parsiyel Larenjektomi’den daha değerli ve anlamlıdır”.
Parsiyel Larenjektomiler için preop, tam bir endoskopik veya mikroskopik muayene ile;
- Histopatolojik tetkik için gerekli biyopsiler alınır,
- İkinci bir üst solunum yolu kanseri yakalanabilir.
PARSİYEL LARENJEKTOMİ ENDİKASYONLARI ( Lezyonun Yerine Göre )
I.Glottik seviyenin kanserleri:
A.Hareketi bozulmamış kord vokal kanserleri
-1/3 orta kısım tümörler: Lokal anestezi ile uygulanabilen, laringofissür ile yapılan, aritenoidin vokal çıkıntısını içine alan vertikal larenjektomidir.
-Ön komissüre değen tümörler: Fronto-lateral larenjektomi uygulanır. Bu rekonstrüktif olursa; Tucker operasyonu denir.
-Aritenoide doğru yayılan tümörler: :Genişletilmiş hemilarenjektomi uygulanır .(kordektomi+aritenoidetomi+troid kıkırdak alasının ön yarısının rezeksiyonu)
-Gerçek ön komissür tümörleri: Preepiglottik ve extralaringeal yayılım gösterir. Total larenjekyomi, suprakrikoid parsiyel larenjektomi veya near-total larenjektomi yapılır.
-İki kordu tutan tm’ler:Tucker tipi rekonstrüktif fronto-lateral larenjektomi yapılır.
B.Hareketleri kısmen bozulmuş kord vokal kanserleri: Vokal kas tutulması varsa krikohyoidoepiglottopeksi, subglottik yayılım varsa ve tek taraflı ise krikoid rezeksiyonu da içeren vertikal hemilarenjektomi yapılır.
C.Vokal kordun fikse olduğu kanserler: Total larenjektomi ve boyun disseksiyonu yapılır (veya near total larenjektomi)
II.Larinks vestibülü kanserleri:Preepiglottik alana yayılımı sık ve tespiti zordur. Ancak, preepiglottik yayılım parsiyel larenjektomiler için kontrendike değildir. Bilateral boyun disseksiyonu şarttır.
-Epiglot laringeal yüze sınırlı tümörlerler:Supraglottik parsiyel larenjektomi uygulanır.
-Epiglot kökü ventriküler band tümörler: Krikohyoidopeksi uygulanır.
-Ventrikülün T1 tümörlerinde hemilarenks fikse ise:Total larenjektomi uygulanır.
-Ventrikülün T1 tümörlerinde hemilarinks fikse değilse:Rekonstrüktif Parsiyel larenjektomi uygulanır.
III.Subglottik kanserler: T1, trakeanın alt seviyeden rezesiyonu (en az 3 halka), bilateral rekürren lenf zinciri diseksiyonu, lezyon tarafından radikal boyun disseksiyonu ve karşı tarafa modifiye radikal boyun disseksiyonu uygulanır.
IV.Marginal bölge kanserleri
-Ön marginal bölge tümörleri
-Dil kökünü tutanlarda: Total larenjektomi,
-İnfrahyoid bölgeye yalımı varsa: Horizontal supraglottik hemilarenjektomi
-Band tutulması varsa: Krikohyoidopeksi
-Ariepiglottik plikaya sınırlı ise: Lateral hemilarenjektomi
-Larinks, sinüs priformis ve retrokrikoid bölgeye sınırlı ise: Total Larenjektomi
Lateral marginal bölge tümörleri
-Ariepiglottik plikaya sınırlı ise: Lateral hemilarenjektomi
-Larinks, sinüs priformis ve retrokrikoid bölgeye sınırlı ise: Total larenjektomi
-Posterior marginal bölge tümörleri
-Larinks hareketleri bozulmamış ve retrokrikoid tutulum olmamışsa; Hemilarenjektomi
-Larinks, sinüs priformis ve retrokrikoid tutulum olmuşsa: Total larenjektomi
-Tüm larinks girişini saran tümörler: Total larenjektomi
V.Hipofarinks kanserlerinde Parsiyel Larenjektomi: Sınırlıdır. Sinüs priformis, alt lateral larinks çeperi ve arka farinks duvarının küçük non-fikse tümörleri için geçerlidir.
-sinüs priformisin tabanı tutulmamış ama ön açı tutulmuşsa: Hemilarenjektomi
-sinüs priformisin tabanı tutulmuşsa: Total larenjektomi yapılır.
PARSÄ°YEL LARENJEKTOMÄ° TEKNÄ°KLERÄ°
A.Glottik bölge kanserleri
I.Vokal kord striping
-Kord vokalin membranöz düzeyindeki lezyonları için (mikroinvaziv karsinom, karsinoma insutu) kullanılır.
-Daha önce stripping yapılmış olması, radyoterapi ve laser cerrahisi geçirmesi stripping yapılmasını zorlaştırır.
-Hastalar her ay yapılan laringoskopik muayenelerde takip edilir.
II.Kordektomi
-Vokal kordun derin invazyon yapmayan lezyonlarında endikedir.
-Transoral ya da laserle yapılabilir ancak daha çok laringofissür yoluyla yapılır.
-Bugün için daha çok hemilarenjektomi tercih edilmelidir. Bunun sebepleri;
-Ses kalitesinin daha iyi olması
-Daha güvenli ve geniş rezeksiyon imkanı sunmasıdır.
III.Hemilarinjektomi
-T1-T2 glottik tümörler için kullanılır.
-Tutulan taraftaki vokal kord, falsikord, ventrikül ve komşu tiroid kartilaj kısmı çıkarılır.
-Subglottik yayılım kontrendikasyon oluşturur
Konvansiyonel ‘’vertikal hemilarinjektomi'’ tiroid alanın, aritenoidin, krikotiroid membrandan ariepiglottik folda kadar olan mukozanın sagittal planda ve ön komisürden posterior orta hatta kadar çıkartılmasıdır. Bununla beraber birçok modifikasyon bulunmaktadır. Bu operasyon, aritenoidin ön yüzü ile vokal prosesesini tutan veya Iateralde tiroaritenoid kas ile ventrikül tabanına yayılan glottik tümörlerde endikedir. Aynı ÅŸekilde Tl membranöz vokal kord tümörlerinde de kullanılabilir. Ancak bu gibi durumIarda aritenoide dokunulmaz, rezeksiyonun arka sınırı aritenoidin vokal prosesidir. Kontralateral vokal korda yayılan olgularda bu korddan rezeksiyonda yapılabilir (geniÅŸletilmiÅŸ frontolaterallarinjektomi). Klasik hemilarinjektomi seçiminde en önemli kriter subglottik yayılımın miktarıdır. Ön bölümde 8-9 mm ve arka bölümde 3-4 mm’yi geçmeyen subglottik yayılımlarda hemilarinjektomi uygulanabilir. Daha fazla miktarda yayılım krikoid kartilaj eksizyonunu ve dolayısıyla near-total veya total larinjektomiye ihtiyaç gösterir
Bu tekniÄŸin modifikasyonları frontolaterallarinjektomi, anterior frontal ve krikoid rezeksiyonlu geniÅŸletilmiÅŸ vertikal hemilarinjektomidir. Laringofissür ile kordektomi yerine hareket kısıtlılığı ve hatta bazı olgularda fiksasyonu, yukarıda bahsedilenden daha fazla miktarda subglottik yayılıma veya krikoaritenoid eklem fiksasyonuna baÄŸlı olmadığı durumlarda hemilarinjektomi için kontrendikasyon oluÅŸturmaz. Aritenoidin hareketliliÄŸi endoskopi sırasında tespit edilmeli ve bunun tiroaritenoid kas mı yoksa krikoaritenoid eklem tutulumuna mı baÄŸlı olduÄŸu ortaya konmalıdır. Bu tip rezeksiyon anlamlı subglottik yayılım, yukarıya doÄŸru transglottik yayılım, krikoaritenoid tutulum, interaritenoid bölge veya postkrikoid mukoza yayılımı olduÄŸunda kontrendikedir. Bu kriterler ile T2 ve T3 tümörlerde parsiyel larenjektominin 3 yıllık saÄŸ kalım oranları %70 dir.. Frontolateral larinjektomi tekniÄŸi ön komissürün tümör tarafından 1-2 mm’e kadar iÅŸgal edildiÄŸi T1a ve T1b olgularda uygulanmaktadır. Bu tekniÄŸe engel durumların başında önemli posterior yayılım gelmektedir. Bu gibi durumlarda fonksiyonu saÄŸlamak çok güç olmaktadır. Ön komissürün tutulduÄŸu olgularda tiroid kartilaj ön bölümü piese dahil edilir. Anterior frontal vertikal parsiyel larenjektomi, subglottik yayılımın 10 mm ‘ den az olduÄŸu bilateral T2 membranöz gerçek vokal kord tümörlerinde uygulanır. Bu, tümörün tiroaritenoid membran yoluyla yayılımını azaltmaktadır. Bununla beraber, vokal kord paralizisi ve krikoaritenoid eklem tutulumu olan T3 tümörlerde tercih edilmemektedir. Vertikal hemilarenjektomi subglottik yayılımı olan olgularda, krikoid kartilajın üst bölümünün piese dahil edilmesi ile yapılabilir. Ancak bu olgularda aritenoidin de çıkartılması gerekir. Bu hava yolu obstrüksiyonuna sebep olabilir. Böyle bir giriÅŸimin fonksiyonel ve fizyolojik sonuçları daha agresif klasik tedaviler veya cerrahi olmayan yöntemlere göre daha kötüdür.
Hemilarenjektomi sonrasında ses kalitesi, yapılan restorasyon çalışmalarına rağmen kötü, zayıf ve çatallıdır. Ancak rehabilitasyonu total larenjektomininki ile kıyaslandığında daha kolaydır. Vestibülün ve posterior larinksin rekonstrüksiyonu postoperatif aspirasyonu azaltarak, yaşlı grup hastalarda da uygulanabilmesine olanak tanır. Vertikal hemilarenjektomi sonucunda oluşan defektin rekonstrüksiyonu, farklı sonuçlarıyla çok çeşitlidir. Değişik basit ve karmaşık teknikler bildirilmiştir. Ancak bazılarının sonuçları oldukça kötüdür. En ilkel olanı defektin bir stent ile doldurularak, mukozalizasyonun sağlanmaya çalışılmasıdır. Bölgenin fibrozu ve iyileşmedeki gecikmeye bağlı olarak bu teknik ile sağlanan ses restorasyonu çok başarılı değildir. Ancak stent kullanımı anterior komissür rezeksiyonu sonrasında stenozun engellenmesi açısından oldukça başarılıdır. Diğer yüzey örtme çalışmaları, servikal cilt flepleri, serbest mukozal ve cilt greftleri, hipofaringeal mukozal kaydırma flepleridir. Bu tür rekonstrüksiyonlardan sonra beIli miktarda kitle kaybı görüleceği için sesin gücü azalır. Kitle miktarını arttırmak amacıyla bipedikül veya unipedikül strep kas transpozisyon flepleri veya tiroid kartilaj flebi gibi girişimler yapılabilir. Rekonstrüksiyon cerrahın tecrübesine ve oluşan defektin büyüklüğüne göre değişir.
-T1-T2 glottik tümörler için kullanılır.
-Tutulan taraftaki vokal kord, falsikord, ventrikül ve komşu tiroid kartilaj kısmı çıkarılır.
-Subglottik yayılım kontrendikasyon oluşturur.
IV.Krikoid eksizyonlu GeniÅŸletilmiÅŸ Hemilarenjektomi
Biller ve Som (1977), hemilarenjektominin endikasyonlarını genişleterek posterior krikoid invazyonu olan olgularda krikoid rezeksiyonu yapmışlardır. Rezeke edilen aritenoid ve krikoid ile ortaya çıkan boşluğu tiroid kartilaj flebi kullanarak doldurmuşlardır. Bu şekilde krikoid kartilajın lateral bölümünün %75’ inin rezeksiyonu mümkün olmaktadır.Bu tip rezeksiyona ihtiyaç duyan olgular çoğunlukla subglottik invazyona bağlı olarak ileri derecede tiroaritenoid kas tutulumu sebebiyle vokal kord fiksasyonu olan olgulardır.
V.Frontolateral larijektomi
Vokal kord tümörleri kordun çoğunlukla ön bölümünde yeralır ve orta hattı geçer. Diğer vokal korda birkaç rnrn yayılan tümörler radyoterapi ile tedavi edilirler. Cerrahi tedavi sözkonusu olduğunda, kontralateral vokal kordun 1/3 ön bölümünün çıkartılması ile tedavi edilirler. Larinks kontraIateral bölümü eksternal perikondrium kalanı ile örtülür. Protez veya greft kullanılmasına gerek yoktur.
-Bir kord vokalden başlayıp, ön komissürü geçtikten sonra karşı kord vokali de tutan glottik lezyonlar için kullanılır.
-Kontrendikasyonlar ;
-Kord vokalde fiksasyon,
-Supraglottik yayılım,
-Karşı kord vokalin 1/3’ünden fazlasının tutulması,
-Daha önce radyoterapi uygulanan vakalar
VI. Anterior Frontal Parsiyel Lareniektomi
Ön komissür parsiyel larenjektomi orta hattı geçip her iki vokal kordun büyük bölümünü tutan tümörIerde uygulanır. Prosedür, kontralateral vokal kordun 2/3 ön bölümünün aritenoide kadar rezeksiyonunu içerir. Tiroid kartilaj orta hatta, vertikal segment piese dahil edilir. Böyle geniş bir rezeksiyondan sonra postoperatif stenozu engellemek amacıyla stent uygulaması gereklidir. Çeşitli protezler, cilt greftleri ve fleplerini içeren rekonstrüksiyon teknikleri tarif edilmiştir. Her iki vokal kordun büyük bölümünün rezeksiyonunu takiben uygulanabilecek basit bir yöntem olan Mc Naught-Keel kullammı Som ve Silver tarfından bildirilmiştir ( 1968). Basit ve ucuz bir yöntem olarak, başka bir rekonstrüktif girişimi gerektirmez. Keele göre postoperatif takip edilmesi daha kolay olan, endoskopik ikinci bir girişim ile çıkartılan silastik yapraklar da tercih edilebilir. Radyoterapi uygulanmış hastalarda cilt flepleri daha uygun olabilir.
Lezyonun aritenoidin vokal prosesini tuttuÄŸu durumlarda, aritenoidin rezeksiyonuda operasyona eklenir. Ancak subglottik yayılımın önde 1 cm’den az olması gerekmektedir. Krikotiroid membrana yakın lezyonlarda krikoid üst bölümü de piese dahil edilebilir. Önde 1 cm’den fazla subglottik yayılım ve krikotiroid membran tutulumu olan tümörlerde, ekstralaringeal ve tiroid kartilaj yayılımı olasılığı oldukça fazla olduÄŸu için total Iarenjektomi daha uygun bir seçimdir.
B.Supraglottik bölge kanserleri
I.Horizontal supraglottik larenjektomi
-Supraglottik bölgenin T1, 2, 3 ve seçilmiş T4 tümörleri için kullanılır.
-Kontrendikasyonlar;
-Tümör nedeniyle kord vokal fiksasyonu
-Sinüs piriformis apeksi, interaritenoid bölge boyun yumuşak dokuları, ön komissür ve dil kökü tutulumu.
-Konuşma ve yutma fonksiyonlarında tatminkar sonuçlar sağlar.
-Horizontal Subtotal Supraglottik Larenjektomi – Aritenoidektomisiz
-Horizontal Subtotal Supraglottik Larenjektomi-Aritenoidektomi ile
-Aritenoid kartilaja kısmi yayılım olan, seçilmiş supraglottik tümörler için uygulanır.
Rezeksiyona dil kökünün de katılımını gerektiren durumlar;
-Vallekula tutulumu
-Dil kökü posterior kısmını tutan supraglottik tümörler
-Supraglottik bölgeye yayılan primer dil kökü tümörleri
*Dil kökünün yarısından fazlası rezeke edilirse kalıcı yutma problemleri olur.
*Geniş rezeksiyonlarda rekonstrüksiyon için; pektoralis majör, trapezius, frontal veya deltopektoral flep kullanılabilir.
II.Near-total larinjektomi
-Tek taraflı, geniş tümörlerin ses korunarak çıkarılması amacıyla kullanılır.
-Bir taraftaki aritenoid kartilaj ve krikoid kartilajın bir kısmı dışında tüm larinks çıkarılır.
-Solunum trakeostomadan olur.
-Endikasyonlar:
-Vokal kord fiksasyonu yapan unilateral transglottik tümörler,
-Tiroid kartilaj invazyonu ya da subglottik yayılma nedeniyle hemilarenjektominin yapılamadığı tümörler,
-Kalp-akciÄŸer yetmezliÄŸi nedeniyle parsiyel larenjektominin kontrendike oluduÄŸu vakalar;
-Ariepiglotik bölge ya da piriform sinüsün geniş invazyonu nedeniyle parsiyel larenjektomilerin uygulanamadığı lezyonlar.
-Kontrendikasyonlar;
-İnteraritenoid ya da retrokrikoid bölge tutulumu,
-Subglottik bölgenin tutulumu,
-Daha önce radyoterapi ya da kemoterapi uygulanan vakalar.
III-Horizontal Subtotal Supraglottik Larenjektomi ve Ä°psilateral Vokal Kord Rezeksiyonu (Three-Quarter Laryngectomy)
Klasik supraglottik subtotallarenjektomi (SSL) yukarıda vallekulaya, arkada ariepiglottik folda, aşağıda ventrikül apeksine ve önde tiroid kartilaja uzanır. Rezeksiyon ,şu oluşumları içerir: Hyoid kemik, epiglot, tiroid kartilajın üst yarısı, ariepiglottik foldlar ve aritenoidlere kadar yalancı vokal kordlar. Bazen aritenoid kartilaj da piese dahil edilir. Supraglottik karsinomlar genellikle epiglot ile yalancı kordlar arasından kaynaklanırlar. Bu tümörlerin çoğu ekzofitik ve iyi diferansiye olup, infiltran özellikler göstermemektedirler. İnfiltrasyonlarının sınırları ön komissürün superiorunda olduğundan dolayı glottis ve tiroid kartlajı çok ender olarak invaze ederler. Bununla beraber preepiglottik boşluk, epiglottun alt bölümünün sık tutulumuna bağlı olarak etkilenir. Supraglottik larenjektomi ile tüm preepiglottik boşluğu çıkartmak mümkün olduğu için paraglottik bölgenin etkilenmediği tümörlerde onkolojik olarak bu operasyonu uygulamak yanlış değildir. Supraglottik kanserlerin bir kısmı, az diferansie olup infiltratif özellik gösterdiklerinden, transglottik olarak yayılırlar. Bu tür tümörlerde supraglottik larenjektomi ile uygun rezeksiyon sağlamak mümkün değildir.
Uygun tümörlerde supraglottik subtotal larinjektomi ile sağkalım oranı % 70-90 olarak bildirilmiştir. Supraglottik tümörlerin bir kısmı submukozal yayılım sebebiyle, supraglottik larenjektominin indikasyonu dışında total larenjektomi ile opere edilmek zorunda kalınacağı akılda tutulmalıdır.
Supraglottik karsinomların cerrahi tedavisinde birçok baÅŸka özellik yeralmaktadır. Supraglottik tümörlerin glottik yayılımına anatomik olmasa bile fonksiyonel bir engel vardır. Bu ÅŸekilde supraglottik tümörler glottik invazyona gitmeksizin anatomik sınır içerisinde kalırlar. Buna baÄŸlı olarak ön komisür hemen inferiorunda gerekli rezeksiyon sınırı 2-3 rnrn ‘ dir. Ancak lateralde bu sınır daha tartışmalıdır. Çünkü paraglottik boÅŸluk invazyonu klinik olarak tespit edilememektedir. Ek olarak suprahyoid tümörlerde vallekula ve dil köküne yayılım daha sık olarak görülmektedir.
Supraglottik türrıörlerin bir diğer özelliği daha erken Ienfatik metastaza sebep olabilmesidir. Okkült lenfatik metastaz riski T evrelemesi ile artmakla beraber T1 tümör ile dahi olasılık dahilindedir. En ufak epiglot tümörlerinin dahi cerrahi veya radyoterapi ile tedavi edilmesi gerekmektedir.
İndikasyonları:
Supraglottik Iarenjektominin indikasyonları vokal korda yayılmayan T1-T3 arası tümörlerdir. Endoskopik olarak vokal korda yakın seyrettiği tespit edildiği durumlarda dahi rezeke edilen pies incelendiğinde supraglottik larenjektomi için yeterli miktarda etkilenmemiş mukoza olduğu görülmüştür. Preepiglottik boşluğun tutulumu ile T3 olarak değerlendirilen tümörler bu teknİk ile rahatlıkla rezeke edilmekle beraber postkrikoid yayılımda uygun girişim olmamaktadır. Aynı şekilde mediyal priform sinüs olgularının bazıları bu teknik için uygun değildir. Bu girişimin kontrendikasyonları tümör ve hasta özelliklerine bağlıdır. İnteraritenoid mesafe, postkrikoid mukoza ile gerçek vokal korda yayılan ve vokal kord fiksasyonu olan tümörler bu teknik ile opere edilemezler. Ek olarak, hemen her operasyondan sonra bellİ oranda aspirasyon görüleceğinden pulmoner kapasitesi azalmış hastalar uygun grup değillerdir. Genelde 65 yaşından genç olgular seçilmektedirler.
Çevre yapılardan bazıları rezeke edilen bölüme dahil edilerek supraglottik Iarenjektomi endikasyonları genişletilebilir. Epiglotun Iaringeal yüzeyi veya yalancı vokal kordların anterior bölümüne sınırlı tümörlerde aritenoidler korunarak vokal kord hareketi sağlanır. Arkaya doğru ilerleyen ariepiglottik folda yayılan tümörlerde ipsilateral aritenoid piese dahil edilir. Vokal kord orta hatta fikse edilerek glottik kompetans sağlanır. Bu girişim ile yutma fonksiyonu belli oranda kolaylaşır. Girişim dil kökü ve hipofarinksin bir kısmını içine alacak şekilde genişletilebilir. Postkrikoid mukoza ve krikoid kartilaj temizliğinden emin olmak için priforın sinüs superior mediyal bölümü piese dahil edilir. Dil köküne ve vallekulaya yayılım sözkonusu olduğunda, yeterli rezeksiyon sınırı oluşturacak tarzda ancak dil kökünden 3 cm.’ den az olmak kaydıyla en az tek bir lingual arteri koruyarak operasyon genişletilebilir.
-Supraglottik rezeksiyonla hemilarenjektominin kombinasyonudur.
-Ventrikülü geçerek true kord ve false kordu tutan transglottik tümörler için kullanılır.
-Bu tümörler supraglottik bölgeden ya da kordlardan köken alabilir.
-Paraglottik bölge tutulumu, kartilaj invazyonu ve servikal lenf nodu metastazı sıktır.
-Kontrendikasyonlar;
Vokal kord fiksasyonu
-Subglottik yayılım
-Kartilaj invazyonu
-Daha önce radyoterapi alan hastalar
IV.Suprakrikoid parsiyel larinjektomi
-Genel endikasyonlar;
1.Bilateral T1 glottik tümörler (ön komissür tutulmuş veya tutulmamıştır)
2.Ön komissürün tutulduğu unilateral T1 glottik tümörler
3.Değişik bölgelerde displazi veya hiperplazinin olduğu T1 glottik tümörler
4.Kord vokal hareketlerinin bozulduğu veya bozulmadığı unilateral veya bilateral T2 glottik tümörler
5.Aritenoid hareketlerinin korunduğu T3 tümörler
-Kontrendikasyonlar;
1.Preepiglotik bölgeye erken dönemden yayılım yapan ventrikül veya ön komissür lezyonlar
2.İpsilateral aritenoid kartilaj fiksasyonu yapan tümörler
3.Önde 10 mm, arkada 4-5 mm’den fazla subglottik yayılım
4.Preoperatif solunum bozukluÄŸu
Vertikal ve horizontal parsiyeJ Iarenjektomilerin kullanım alanı, tümörün bu tür giriÅŸimlerdeki rezeksiyon bölgesi dışına taÅŸması durumunda kolayIıkla modifie edilememeleri dolayısıyla kısıtlanmaktadır. Suprakrikoid Iarenjektomi bir veya her iki aritenoid kartilaj haricinde krikoid kartilaj ile hyoid kemik arasında kalan oluÅŸumların bilateral, segmental rezeksiyonudur. Supraglottik tümörlerde çıkartılmakla beraber epiglot, glottik tümörlerde korunabilir. ABD’nde yaygın olarak kullanılmamakla beraber Avrupa’da uzun yıllardır uygulanmaktadır. SeçilmiÅŸ olgularda %75 ile 90 arasında deÄŸiÅŸen saÄŸ kalım oranı ile bu prosedürün onkolojik ve fonksiyonel sonuçları tatmin edicidir. En düşük saÄŸ kalım oranı T3 vokal kord tümörlerinde görülür (fikse vokal kord). OluÅŸan Iaringeal defekt hyoid kemiÄŸin (ve korunduÄŸu durumlarda epiglotun) krikoid kartilaja kalın traksiyon sütürleri ile fikse edilmesi yoluyla kapatılır. Bu ÅŸekilde supraglottik tümörler için uygulandığında krikohyoidopeksili suprakrikoid Iarinjektomi (KHP), glottik tümörler içinse krikohyoidoepiglotopeksili suprakrikoid Iarinjektomi olarak adlandırılır (KHEP).
Bu prosedürler her iki tarafta vokal kordun tüm membranöz ve muskuler komponentlerinin rezeksiyonunu içerse de aritenoidin korunması, kaba ancak fonksiyonel olarak tatmin edici ses ile sfinkter görevini yerine getirebilen yeni bir Iarinks oluşumuna olanak verir. Bu hastaların rehabilitasyonu uzun sürmekle beraber hemen tamamı dekanüle olarak oral beslenebilmektedirler. Tek bir aritenoid rezeke edilebilir ancak bu iyileşmeyi geciktirir. Radyoterapinin başarısız olduğu olgularda rahatIıkla uygulanabilir
-Amaç, horizontal ve vertikal parsiyel larenjektomi endikasyonlarına girmeyen glottik T2, T3 tümörleri, onkolojik güvenliği sağlayarak total larenjektomiden kurtarmak ve trakeotomisiz, nispeten anlaşılır bir ses elde etmektir. Near total larenjektomide trakeotomi kalıcıdır.
Başlıca üç ana tipi vardır; -Krikohyoidopeksi (KHP)
-Krikohyoidoepiglottopeksi (KHEP)
-Tucker ameliyatı
Krikohyoidopeksili Suprakrikoid Larinjektomi
KHP krikoid kartilaj superiorundaki, bir veya her iki aritenoid harici tüm yapıların rezeksiyonudur. Bu operasyon glottik veya preepiglottik yayılımı olan bazı supraglottik karsinomlarda, transglottik karsinomlarda, tiroid kartilaj invazyonu olan tümörlerde (önde ve minimal olanlarda) ve supraglottis ve glottisin multifokal karsinomlarında yapılır. Bu prosedür yaygın preepiglotik boÅŸluk tutulumu, 5 mm ‘ den fazla subglottik yayılımı, ileri derecede infraglottik paraglottik boÅŸluk, krikoid invazyonu, farinks ve interaritenoid mukoza tutulumu veya aritenoid fiksasyonu olan tümörlerde veya respiratuar kapasitesi düşük hastalarda kontrindikedir. Gerçek vokal kord fiksasyonu olan olgularda, krikoid rezeksiyonuna ihtiyaç olacağından ve dolayısıyla suprakrikoid Iarenjektominin uygulanması mümkün olamayacağından krikoaritenoid eklem tutulumunu deÄŸerlendirmek önemlidir
Krikohyoidoepiglotopeksili Suprakrikoid Larinjektomi
Her iki prosedüründe daha kolayı olan KHEP krikoid kartilaj üst kenarı ile epiglot orta bölümü arasında kalan, bir veya her iki aritenoid harici tüm yapıların rezeksiyonudur. Bu prosedür her iki vokal kordu tutan; minimal subglotik invazyonu olan, hareketli vokal kordlu seçilmiş T2; ventriküler yayılımı olan ile aritenoid hareketi normal olan T3 tıimörlerde uygulanabilir. Bu prosedür preepiglotik boşluk tutulumu, krikoid invazyonu, aritenoid fiksasyonu olan tümörlerde veya respiratuar kapasitesi düşük hastalarda kontrendikedir.
Genel endikasyonlar;
1.Bilateral T1 glottik tümörler (ön komissür tutulmuş veya tutulmamıştır)
2.Ön komissürün tutulduğu ünilateral T1 glottik tümörler
3.Değişik bölgelerde displazi veya hiperplazinin olduğu T1 glottik tümörler
4.Kord vokal hareketlerinin bozulduğu veya bozulmadığı unilateral veya bilateral T2 glottik tümörler
5.Aritenoid hareketlerinin korunduğu T3 tümörler
-Kontrendikasyonlar;
1.Preepiglotik bölgeye erken dönemden yayılım yapan ventrikül veya ön komissür lezyonlar
2.İpsilateral aritenoid kartilaj fiksasyonu yapan tümörler
3.Önde 10 mm, arkada 4-5 mm’den fazla subglottik yayılım
4.Preoperatif solunum bozukluÄŸu
PARSÄ°YEL LARENJEKTOMÄ°NÄ°N KOMPLÄ°KASYONLARI
-Aritenoid kartilajın korunduğu standart hemilarenjektomi operasyonlarından sonra komplikasyonlar daha seyrektir.
-Genişletilmiş prosedürlerde (aritenoid ve krikoid kartilaj, vokal kord eksizyonu) daha sık görülür.
Yara açılması
-Daha çok yüksek doz radyoterapi alanlarda görülür.
-Enfeksiyon da bu durumu kolaylaştırır.
Perikondrit ve Kondrit
-Özellikle salivasyonlara açık durumdaki kartilaj uçlarından gelişir.
-Preoperatif radyoterapi görenlerde daha sık gelişir.
-Medikal tedavi ve debridmana raÄŸmen kontrol edilemeyen olgularda total larenjektomi gerekebilir.
Faringokutanöz Fistül Gelişimi
-Faringokutanöz fistül insidansını etkileyen faktörler;
-Lezyonun boyutu,
-Preoperatif radyasyon,
-Sistemik hastalık varlığı,
-Operasyon tekniÄŸi,
-İlk tedavi yönteminin başarısız olması,
-Operasyon yerindeki cilt enfeksiyonu
Disfaji ve Aspirasyon
-Disfaji ve aspirasyona neden olan yutma problemleri supraglottik larenjektomilerin en sık görülen komplikasyonudur.
-Bu duruma epiglotun, bant ventriküllerin, aritenoid ve kord vokallerin çıkarılması neden olur.
-Bu nedenle hastaların preoperatif olarak akciğer fonksiyonları iyi değerlendirilmelidir.
Hava Yolu Obstrüksiyonu
-Hemen daima geçici olarak görülür, kalıcı obstrüksiyon nadirdir.
-Post operatif radyoterapi, obstrüksiyon açılana kadar ertelenir.
Ses DeÄŸiÅŸikliÄŸi
-Özellikle aritenoid kartilajın korunduğu supraglottik larenjektomi prosedürlerinde ses değişikliği çok azdır.
KAYNAKLAR
1.     Laryngeal Cancer (Carl E. Silver, M.D.)
2.     Atlas of Head and Neck Surgery 2.Nobel Tıp,İstanbul.1999;185-273.(Carl E. Silver,
John S. Rubin)
3.     Larenks’in Kanser Cerrahisi (Traissac Atlası), Tayfun Kirazlı, Murat Cem Miman.
4.     Otolaryngology-Head and Neck Surgery, (Cummings Fredrickson Harker Krause
Schuller).
5.     Essential Otolaryngology, Head and Neck Surgery, K.J.LEE, M.D., F.A.C.S.
6.     Baylor College of Science, Department of Otorhinolaryngology
474a
12 Temmuz 2007
PEDÄ°ATRÄ°DE PCA
Cerrahi girişimlerden sonra çocukların yetişkinlere göre daha az ağrı çektikleri ya da daha az analjezik gereksinimleri olduğu fikri oldukça yaygın bir inanıştır. Bu nedenle genellikle çocukların postoperatif izlenme ve monitorizasyon parametreleri arasında ağrı önemli bir yere sahip değildir, hatta birçok merkezde hiç değerlendirmeye bile alınmamaktadır. Yapılan çalışmalar çocukların majör cerrahi girişimlerden sonra yetişkinlere göre daha az analjezik gereksinimleri olduğunu ortaya koymaktadır. Ancak çocuklarda postoperatif analjezinin önemi yadsınamaz. Yeterli analjezinin sağlanamaması sonucu ortaya çıkacak olan fizyolojik ve psikolojik tablolar postoperatif dönemi olumsuz etkileyecektir. Yetersiz tedavide; çocuğun fazla ağrı duymayacağı yanlış fikrinin yanı sıra çocukta opioid kullanımı konusunda da sağlık personelinin ciddi çekinceleri bulunmaktadır. Bu olumsuzluklara rağmen pediatrik postoperatif analjezi son yıllarda daha da artan bir ivme ile yetişkinler kadar olmasa da özellikle major cerrahi sonrası daha sık uygulanmaya başlanmıştır. Başlangıçta daha çok konvansiyonel im ya da sc uygulamaların HKA ile karşılaştırmalı çalışmaları yapılmış ve bunların birçoğunda alınan sonuçlar, HKA’nin kullanımını hızlandırmıştır.
POSTOPERATÄ°F ANALJEZÄ°DE HKA
HKA uygulamalarının çocuklarda kullanımı yetişkinlerde kullanımına göre oldukça yenidir. Klinik olarak HKA’nin başlangıcı; 1948 yılında Keele’nin ağrı çizelgesi önermesine kadar uzanmaktadır. HKA’nin tarihsel gelişimi üç farklı fazda incelenebilir. 1960’lı yıllarda Roe’nin (1963) küçük dozlarda opioidlerin konvansiyonel metodlara göre daha etkili olduğunu göstermesi ile ve Philip Sechzer’in (1965) analjezik ilaç dozunu hastanın kontrol edebileceği bir analjezik-gereksinim sistemini düşünmesi ve geliştirmesi ile HKA’ye karşı bir ilgi doğmuştur. Sechzer bu yöntemle total dozda azalma olurken daha etkin bir analjezi sağlandığını da bulmuştur. Fakat başka yöntemlerin tercih edilmesi nedeniyle yaygınlaşmamıştır. 1970-1980’lerin başında HKA bir araştırma gereci olarak kullanılmış, 1980’lerin ortasında mikroçip teknolojisindeki gelişmeler nedeniyle bir Rönesans dönemine girmiş ve postoperatif analjezide yaygın olarak kullanılan bir teknik haline gelmiştir. Buna karşılık çocukta HKA uygulamalarının ancak 1990’lı yıllarda yaygınlaştığı görülmektedir. Bunun nedeni, tekniğin hastanın kendi kontrolünde olması nedeniyle, belli yaşın altında uygulanamayacağı, özellikle çocuğun cihazı bir oyun malzemesi olarak kullanabileceği fikri ve opioid kullanımından çekinme olarak sıralanabilir.
HKA uygulamalarının doğru yapılabilmesi HKA cihazlarında kullanılan tanımlamaların iyi bilinmesi ve doğru programlanması ile mümkündür. Bu nedenle HKA uygulamasında gerekli tanımları gözden geçirelim:
Yükleme dozu (Loading dose):Yükleme dozu, sistem çalışmaya başladığında hastanın ağrısını hızla azaltmak amacıyla verilen analjezik ilaç miktarıdır. Erken postoperatif dönemde ağrı düzeyi en yüksektir. Dolayısıyla yükleme dozu kullanılmadan idame dozu kullanılırsa analjezik etkinin başlaması gecikir.
Bolus doz (Demand dose):HKA cihazları, hastanın kendisine belirli aralıklarla verebildiği bir bolus dozu içerirler. Buna HKA dozu veya idame dozu da denir. Hastanın cihaza bağlı seyyar bir düğmeye veya cihazın üzerinde bulunan bir düğmeye basması ile bolus dozu verilmeye başlanır. Küçük miktarda ve sık enjekte edilen bolus dozun amacı analjezik ilacın kan düzeyinin sedasyon oluşturmadan emniyetli bir şekilde idame ettirilebilmesidir.
Kilitli kalma süresi (Lockout time): HKA cihazının hastanın devam eden yeni isteklerine cevap vermediği dönemdir. Bu süre, hastanın, daha önce almış olduğu dozun etkisi tam olarak ortaya çıkana kadar yeni bir doz almasını engelleyen, gerekli bir emniyet önlemidir. Doz aşımı riskini engeller. Dolayısıyla bu süre belirlenirken kullanılan ajanın etkisinin başlama hızı hesaba katılmalıdır. Ek olarak analjezik ilacın etki bölgesinde yeterli konsantrasyona ulaşma süresi de dikkate alınmalıdır.
Limitler: HKA cihazlarında emniyeti sağlamak için gereklidirler. Bir veya dört saatlik doz sınırına ulaşıldığında devreye girerler. Amaç, ortalamadan daha fazla HKA kullanımına dikkati çekmektir. Özellikle çocukta HKA kullanımı sırasında bu limitlerin kullanılmasının önemi çok büyüktür.
Bazal infüzyon: HKA’in sabit hızlı bir infüzyonla desteklenmesi önerilmektedir. Birçok HKA cihazında sabit hızlı infüzyon, sabit hızlı infüzyon+bolus ve bolus isteğine göre ayarlanan infüzyon seçenekleri vardır. Bazal infüzyon ile kanda MEAK veya buna yakın bir konsantrasyon sağlanıp buna eklenen boluslarla etkili bir analjezi elde edilmesi beklenmiştir. Ancak uygulamalarda her zaman beklenen faydalar görülememiştir. Bazal infüzyon uygulaması yetişkinlerdeki uygulamalardan daha çok çocuklardaki uygulamalarda en çok tartışılan konu olmuştur. Birbirinden çok farklı çalışma sonuçları bildirilmiş, bazal infüzyonun yan etki insidansını arttırmadan daha etkili analjezi sağladığını bildiren araştırmacıların yanı sıra kesinlikle kullanılmamasını öneren çalışmalar da mevcuttur. Bu çalışmalarda ortak olan tek husus, çocuklarda HKA, özellikle de bazal infüzyon uygulamaları sırasında yakın takip ve monitorizasyonun gerekli olduğudur. Bu sonuç, HKA ve hemşire kontrollu analjezi uygulamalarının karşılaştırıldığı çalışmaları gündeme getirmiştir. Ne yazık ki araştırmalar sonucunda bu konuda da tam bir fikir birliği bulunmamaktadır. HKA uygulamalarının hemşirenin iş yükünü azaltmak yerine daha da arttıracağını bildiren araştırmaların yanı sıra HKA’nin hemşire ya da ebeveyn kontrollü analjeziden çok daha üstün olduğunu bildiren klinik çalışmalar da mevcuttur.
İdeal HKA analjezik ajanının etkisi çabuk başlamalı ve orta etki süreli olmalıdır. Ayrıca analjezik etkinin tavanı olmamalı ve bulantı, kusma, solunum depresyonu ya da barsak motilite bozukluğu yapmamalıdır. Böyle bir opioid ajan mevcut olmadığı için çeşitli opioidler HKA uygulamalarında kullanılmış ve ajanın özellikleri göz önünde bulundurularak programlanan HKA cihazları ile hemen tüm opioid ajanların uygulanabileceği fikri ağırlık kazanmıştır. Burada özellikle lockout time ve bolus doz miktarı en önemli parametrelerdir. Yapılan çalışmalarda kullanılan ajan ne olursa olsun, önemli olan hastanın bolus düğmesine bastığında ağrısının geçeceğine inanması gerektiği, istek ile etki arasında direkt bağlantı olduğu gösterilmiştir. Çok küçük bolus dozlar ile bu etkiyi sağlamak zordur. Her opioidin özellikleri, etki süresi göz önünde bulundurularak bolus doz miktarı saptanmalıdır. Çocuklarda hangi opioid ajanın ideal olduğunu söylemek oldukça güçtür. Farklı opioid ajanların yanı sıra çeşitli opioid kombinasyonlarının kullanıldığı klinik çalışmalar bulunmaktadır. Yan etki insidansının yüksekliğine rağmen morfin en çok tercih edilen ajan olma konumunu sürdürmekte ve morfini meperidin ve oksikodon izlemektedir. Çocuklarda sıklıkla tercih edilen morfin ve meperidin dozları tablo 1’de görülmektedir.
İntravenöz HKA için damar yolu gereksinimi nedeniyle SC-HKA uygulamasını öneren araştırmacılar da mevcuttur. 25 G kelebek iğne yardımı ile yapılabilecek bu uygulamanın daha iyi tolere edilebileceği bildirilmektedir. Bu yöntemde 2-5 mg/ml morfin ya da 1 mg/ml hidromorfon solüsyonları önerilmektedir. Bu solüsyonların 0.1-0.5 ml/saat kontinü infüzyonu yada 0.1-0.3 ml bolus dozların 15 dak. kilitli kalma süresi ile uygulanabileceği ve bu uygulama ile cilt irritasyonu görülmeden yeterli analjezi sağlanabileceği ileri sürülmektedir.
HKA uygulanabilmesi için ideal yaş konusunda bir fikir birliği bulunmamaktadır. Çeşitli çalışmalarda 9 ila 15 yaş arası ideal yaş olarak bildirilirken, 9 yaş altında başarılı sonuçlar bildirilmektedir. Bazı araştırmacılar HKA uygulamasında yaştan çok çocukla kurulan kooperasyonun ve uygulamanın doğru tanıtılıp, gerekli açıklamanın yapılmasının önemini vurgulamaktadırlar. HKA uygulamaları öncesi çocuk eğitiminde kullanılacak çok çeşitli yöntemler olması araştırmacıları standart bir eğitim programı hazırlamaya yöneltmiş, ancak her sağlık kuruluşunda kolaylıkla kullanılabilecek bir yöntem saptamanın zorluğu yanı sıra farklı eğitim programlarının bir çoğunun karşılaştırılmasında benzer sonuçlar alınması bu konuda da standardizasyon sağlanamaması sonucunu doğurmuştur. Aslında özellikle HKA uygulamalarında farklı protokollerin ve ilaçların kullanıldığı ve subjektif bir duyu olan ağrının kişiden kişiye birçok farklılıklar gösterdiği göz önünde bulundurulduğunda, uygulama öncesi standart bir eğitim vermenin imkansızlığı görülmektedir. Önemli olan ameliyat öncesi çocukla çok iyi iletişim kurulabilmesi ve uygulamanın onun anlayacağı bir dille doğru olarak anlatılmasıdır. Gerekli kooperasyon kurulabilen çocuklarda uygulama yaşının düştüğü birçok çalışmada bildirilmektedir. Ayrıca daha küçük yaştaki çocuklarda hemşire ya da ebeveyn kontrollü HKA uygulanmasını öneren araştırmalar da bulunmaktadır.
HKA uygulamaları sırasında kullanılan ajana bağlı yan etkiler ve sisteme ait teknik komplikasyonlar görülebilir. Genel olarak HKA cihazının alarmı çalmadıkça hasta yanına gitmek gereksizdir önyargısı mevcuttur. Oysa, özellikle ilk defa opioid uygulaması ile karşı karşıya olan çocuklarda opioid yan etkilerinin görülme insidansı yüksektir. Üstelik bu yan etkiler arasında solunum depresyonu gibi hayati tehlikeye sahip yan etkiler söz konusudur. Bu nedenle özellikle çocuğun ilk 24 saatte yakın takibi gerekmektedir. Postoperatif 1. akşamda çocuğu izleyecek olan hemşire ya da nöbetçi doktor; ağrı skoru, bulantı ya da diğer bir yan etkinin varlığı yanı sıra, aletin kullanımı ile ilgili bir sorun var mı? IV bağlantıda bir sorun var mı? total istek planlanan ile uyumlu mu? cihaza ait bir teknik sorun var mı? sorularının yanıtlarını kontrol etmelidir. HKA’de opioidlerin küçük dozlarda kullanılması nedeniyle, opioidlere bağlı yan etki insidansı ortadan kalkmaz. Her ne kadar opioidlerin yan etkilerinin dozla ilişkili olduğu söylense de HKA uygulaması sırasında da özellikle bazal analjezik dozun üzerine çıkıldığı durumlarda yan etkiler ortaya çıkabilir. Progresif sedasyon artışı solunum depresyonunun erken bulgusu olabileceğinden sedasyonun şiddeti özellikle önemlidir. Puls oksimetrenin çocuklarda mutlaka kullanılması solunum depresyonunu saptamada yararlı olmaktadır. Buna ek olarak aralıklı gözleme olanak veren basit solunum monitörleri de geliştirilmiştir. Bulantı-kusma da çocuklarda opioid kullanımında sıklıkla gözlenmektedir. Ancak HKA uygulamasından önce başka faktörler bulantı kusmayı başlatabilirler. Bazı araştırmacılar antiemetiklerin rutin olarak ilk 24-48 saatte kullanılmasını savunmakla birlikte, ekstrapiramidal yan etkileri nedeniyle bu uygulama çok sık yapılmamaktadır. Metoklopramid, etkili olmadığı taktirde klorpromazin önerilmektedir. Opioidlere ait yan etkiler ve bu etkiler için yapılan tedaviler takip fişinde mutlaka yer almalıdır. Böylece herhangi bir yan etkinin izlenmesi ve bunun sonucu programda değişiklik gereksinimi olup olmadığı da saptanabilir.
Sisteme ait sorunlar genel olarak; programlama hataları, hastaya ait hatalar ve mekanik sorunlar olarak özetlenebilir. Çocuklarda özellikle programlama hataları konusunda çok daha dikkatli olmak gerekmektedir.
Çocuklarda HKA uygulamalarının değerlendirilebilmesi için şu soruların yanıtları aranmalıdır:
Hangi yaşta çocukta HKA doğru olarak uygulanabilir?
HKA ile birlikte en çok hangi yan etkiler görülmektedir?
Bu yöntemle efektif ağrı kontrolü sağlanabilir mi?
Çocuk, ebeveynler ve hekim sonuçtan memnun mu?
Birçok çalışmada bu soruların yanıtları aranmış ve çocuklarda iyi seçilmiş vakalarda yetişkin HKA uygulamaları kadar başarılı sonuçlar alındığı bildirilmiştir. Yine de çocukta HKA uygulamaları konusunda fikir birliği olduğu söylenemez. Özellikle bulantı-kusma ve yüksek doza çıkılması gibi yan etkilerin çocuklarda daha fazla olduğu bildirilmektedir. Bu da doz ve program seçiminin yetişkinlere göre daha fazla deneyim gerektirdiği sonucunu ortaya koymaktadır. Araştırmacılar tarafından kabul edilen diğer bir görüş de çocuklardaki izleme ve kayıt parametrelerinin ayrıca hazırlanması gerektiğidir. Önerilen takip parametreleri genellikle deneyimli ekip çalışmasını gerektirmekte ve birçoğu Akut Ağrı Ekibi olan merkezlerce uygulanmaktadır.
Çocuklarda efektif ve doğru HKA uygulaması ancak yetişkinlerde uygulamayı rutinde yapabilen deneyimli ve hatta özel Akut Ağrı Ekibi oluşturabilecek merkezlerde yakın takip ve monitorizasyon ile mümkündür.
KAYNAKLAR
Berde CB, Lehn BM, Yee JD, Sethna NF, Russo D: Patient-controlled analgesia in children and adolescents: a randomized, prospective comparison with intramuscular administration of morphine for postoperative analgesia. J Pediatr 1991 Mar, 118 (3): 460-6.
Bray RJ, Woodhams AM, Vallis CJ, Kelly PJ, Ward-Platt MP: A double-blind comparison of morphine infusion and patient controlled analgesia in children. Paediatr Anaesth 1996; 6 (2): 121-7.
Bray RJ, Woodhams AM, Vallis CJ, Kelly PJ: Morphine consumption and respiratory depression in children receiving postoperative analgesia from continuous morphine infusion or patient controlled analgesia. Paediatr Anaesth 1996; 6 (2): 129-34.
Koh P, Thomas VJ: Patient-controlled analgesia (PCA): does time saved by PCA improve patient satisfaction with nursing care? J Adv Nurs 1994 Jul; 20 (1): 61-70.
Kokinsky E, Thornberg E, Nilsson K, Larsson LE: Postoperative nausea and vomiting in children using patient-controlled analgesia: the effect of prophylactic intravenous dixyrazine. Acta Anaesthesiol Scand 1999 Feb; 43 (2): 191-5.
Kotzer AM, Coy J, LeClaire AD: The effectiveness of a standardized educational program for children using patient-controlled analgesia. J Soc Pediatr Nurs 1998 Jul-Sep; 3 (3): 117-26.
Malviya S, Pandit UA, Merkel S, Voepel-Lewis T, Zang L, Siewert M, Tait AR, Muraszko K: A comparison of continuous epidural infusion and intermittent intravenous bolus doses of morphine in children undergoing selective dorsal rhizotomy. Reg Anesth Pain Med 1999 Sep-Oct; 24 (5): 438-43.
McNeely JK, Trentadue NC: Comparison of patient-controlled analgesia with and without nighttime morphine infusion following lower extremity surgery in children. J Pain Symptom Manage 1997 May; 13 (5): 268-73.
Ngan Kee WD, Khaw KS, Wong EL: Randomised double-blind comparison of morphine vs.a morphine-alfentanil combination for patient-controlled analgesia. Anaesthesia 1999 Jul; 54 (7): 629-33.
Peters JW, Bandell Hoekstra IE, Huijer Abu-Saad H, Bouwmeester J, Meursing AE, Tibboel D: Patient controlled analgesia in children and adolescents: a randomized controlled trial. Paediatr Anaesth 1999; 9 (3): 235-41.
Raymound SS, Anne S: Parenteral analgesic therapy and patient-controlled analgesia for pediatric pain management. Acute Pain, Mechanisms & Management, (eds) Raymond SS, Allen HH, Brian G, Linda MP. Chapter 42, Mosby Year Book, 1992.
Silvasti M, Rosenberg P, Seppala T, Svartling N, Pitkanen M: Comparison of analgesic efficacy of oxycodone and morphine in postoperative intravenous patient-controlled analgesia. Acta Anaesthesiol Scand 1998 May; 42 (5): 576-80.
Singelyn FJ, Gouverneur JM: Postoperative analgesia after total hip arthroplasty: i.v. PCA with morphine, patient-controlled epidural analgesia, or continuous “3-in-1″ block?: a prospective evaluation by our acute pain service in more than 1.300 patients. J Clin Anesth 1999 Nov; 11 (7): 550-4.
Stoneham MD, Cooper R, Quiney NF, Walters FJ: Pain following craniotonmy: a preliminary study comparing PCA morphine with intramuscular codeine phosphate. Anaesthesia 1996 Dec; 51 (12): 1176-8.
Sutters KA, Shaw BA, Gerardi JA, Hebert D: Comparison of morphine patient-controlled analgesia with and without ketorolac for postoperative analgesia in pediatric orthopedic surgery. Am J Orthop 1999 Jun; 28 (6): 351-8.
Tobias JD, Rasmussen GE: Pain management and sedation in the pediatric intensive care unit. Pediatr Clin North Am 1994 Dec; 41 (6): 1269-92.Vesely C: Pediatric patient-controlled analgesia: enhancing the self-care construct. Pediatr Nurs 1995 Mar-Apr; 21 (2): 124-8.
Weldon BC, Connor M, White PF: Pediatric PCA: the role of concurrent opioid infusions and nurse-controlled analgesia. Clin J Pain 1993 Mar; 9 (1): 26-33.
Doç. Dr. Ayşen Yücel
İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Algoloji Bilim Dalı
c93a
12 Temmuz 2007
PEDÄ°ATRÄ°K RÄ°NOSÄ°NÃœZÄ°TLER
Dr. Fikret KASAPOÄžLU
       Çocuklarda rinit ve sinüzit çoğunlukla aynı hastalığın eşlik eden parçaları olup klinik olarak ayırt edilmeleri güçtür. Bu nedenle çocuklarda sinüzit yerine rinosinüzit terimini kullanmak daha uygun olur.
Pediatrik populasyonun da homojen bir grup olmadığı unutulmamalıdır. İnfant ve okul öncesi çağla, okul çağı ve adölesan dönemi önemli farklılıklar gösterir. Adölesan rinosinüzitlerinin erişkin sinüzitleri ile daha fazla ortak yanları bulunmaktadır.
PARANAZAL SİNÜSLERİN GELİŞİMİ
Paranazal sinüsler; frontal, etmoid, sfenoid ve maksiller sinüsler olmak üzere dört ana grupturlar. Kafa kemikleri arasında yer alan bu hava boşlukları, yüz şekli ve sese rezonans katkısı açısından önemlidir. Çocuk sinüsleri, anatomik olarak erişkin sinüslerinin aynısı ancak küçüğü şeklindedirler. Çocuklarda sinüslerin, özellikle de ostiomeatal kompleks’in küçük olması, ÜSYE ve sinüzit insidansını arttırmaktadır.
Etmoid Sinüsler: İntra-uterin hayatın 7. haftasında belirmeye başlarlar. Sonra gelişimlerine devam ederek sayıları toplam 3-18 adet olmak üzere anterior ve posterior hücreler olarak iki gruba ayrılırlar. Etmoid hücreler doğumda vardır, hipoplazi veya aplazilerine çok çok nadir rastlanır.
Maksiller Sinüsler: İntra-uterin hayatın 10. haftasında belirmeye başlarlar, çok küçük de olsalar doğumdan hemen sonra tespit edilebilirler. Asimetrik veya tek taraflı hipoplazik (%9) olabilirler.
Sfenoid Sinüsler: İntra-uterin 16. haftada belirmeye başlarlar. 1-2 yaş arası posterior hücre grubundan bilateral olarak gelişmeye başlarlar, 3-4 yaş arasında sfenoid kemiğe kadar uzanırlar. Şekil ve boyut açısından farklılıklar gösterirler ancak genellikle parsiyel septalarla ayrılmış hücre grupları halindedirler. Gelişimini ilk tamamlayan sinüs grubudur.
Frontal Sinüsler: Diğer sinüs gruplarından farklı olarak doğumdan sonra belirirler. 4-7 yaş arası pnömatize oplmaya başlarlar. Şekil ve boyut açısından birçok varyasyonlar görülür. Orbita tavanına kadar pnömatize olabilirler. Puberte sona erdiğinde, tüm sinüs boşlukları gelişimini tamamlamış, son halini almıştır.
 Â
TANIMLAR
Çocuklarda klinik rinosinüzit belirti ve bulgularının 12 haftadan kısa süre içinde tam olarak düzelmesi akut rinosinüzit, daha uzun sürmesi ise kronik rinosinüzit olarak adlandırılır. ( Clement et. al.,1998 ). İlk 12 haftalık süre içinde olduğu halde belirti ve bulguların daha çok kronik rinosinüzitle uyumlu olması durumunda, subakut rinosinüzit terimi kullanılır. Ataklar arasında belirti ve bulguların tamamen düzelmesi koşuluyla, tekrarlayan çok sayıda akut rinosinüzit ataklarına rekürren akut rinosinüzit denir. Akut rinosinüzit belirti ve bulguları ataklar arasında tam düzelme görülmeden tekrarlıyorsa, kronik rinosinüzit akut alevlenmeleri söz konusudur.
Pediatrik populasyonda bu tanımların kullanılmasında çeşitli zorluklar vardır. Bu tablolarla basit üst solunum yolu enfeksiyonları arasındaki nedensel ilişki, belirti ve bulgulardaki örtüşmeler bu tanımların pratikte yararlı olmasını sınırlar. Ayrıca çocukların önceden almış yada halen almakta olduğu antibiyotik, steroid ve diğer medikal tedavi, belirti ve bulguların değişiklik göstermesine neden olur. Uygulanacak tanı ve tedavi protokolleri hastalığın uyduğu bu tanıma göre belirlenecektir.
SÄ°NÃœZÄ°T PATOFÄ°ZYOLOJÄ°SÄ°
Pediatrik sinüzitleri incelerken, çocukların immünolojik ve anatomik açıdan halen aktif olarak gelişim gösterdikleri unutulmamalıdır. Sinüzit patogenezinin temelini, biri fonksiyonel diğeri anatomik iki ünite teşkil etmektedir;
1.    Mukoza+Silya+Mukus tabaka: Sinüs boşluklarında; mukoza+silya+mukus tabakası birlikte fonksiyon görürler. Sinüzitte bu fonksiyonel ünitenin hastalığıdır. Mukus tabakası; yüzeyde kalın vizköz tabaka ve onun altında ince seröz tabaka olmak üzere iki katmandan oluşur. Üstteki kalın tabaka, bakteri ve debrisi tutarken alttaki ince tabakada yer alan silyalar kalın tabakaya uzanıp bu tabakayı itmektedir.
2.    Ostio-Meatal Kompleks (OMK), aşağıdaki anatomik yapıları içermektedir.
.etmoid infundibulum
.hiatus semilunaris
.frontal recess
.etmoid bulla
.orta konka
.unsinat process
 Â
Sinüslerin drene olduğu bu orta meatus bölgesi, sinüzit patogenezindeki en önemli anatomik kavşaktır. Frontal sinüs superiordan, etmoid hücreler ve maksiller sinüsler inferior ve posteriordan infundibuluma drene olmaktadır. İnfundibulumda hiatus semilunaris aracılığıyla orta meatus’la ilişkidedir.
Her iki ünite fizyolojik olarak birbiriyle iç içe olduğundan herhangi birinde gelişecek patolojik durum sinüzite yol açabilmektedir. Öyle ki, gerek OMK obstrüksiyonu gerekse inefektif mukosilier aktivite, sekresyon stazına mukozal hiperplazi ve ödeme yol açmakta, bunun sonucunda sinüs kavitesinde enfeksiyon için uygun olan asidik ve anaerobik ortam oluşmaktadır.
 TANI
 Öykü:
Çocukların kendilerinden nadiren faydalı öykü alınır. Yakınlarından alınacak öykünün de çok iyi yönlendirilerek süzgeçten geçirilmesi gerekir.
Öyküde temel şikayetin ne olduğu ve özellikleri üzerinde durulmalıdır. Varolan hastalığın süresi, gelişimi, eşlik eden belirti ve bulgular sorulmalıdır. Bu hastalıkla ilgili hekimlerle daha önceki karşılaşmaları öyküyü belirleyip farklılaştıracağı unutulmamalıdır.
Gerek varolan hastalığı anlayabilmek gerekse tedaviyi yönlendirebilmek açısından predispozan faktörlerin ayrıntılı öyküsü alınmalıdır. Allerjik rinit, adenoid hipertrofisi, viral ÜSYE’leri ve buna ortam sağlayan çocuk yuvaları en önemli predispozan faktörlerdir.
Sino-nazal
·       Allerjik rinit
·       Adenoid hipertrofisi
·       Septal deviasyon
·       Nazal polipler
·       Ostiomeatal kompleks anomalisi
·       Maksillofasyal anomali, sendrom
·       Sinonazal travma,cerrahi
·       Yabancı cisim
·       Koanal atrezi
·       Rinitis medikamentoza
·       Tümörler
 Â
 Sistemik
·       Viral ÜSYE
·       İmmün bozukluklar
·       Kistik fibrozis
·       Silier motilite bozuklukları
·       Gastro-özefageal reflü
Çevresel, Diğer
·       Yuva
·       Pasif sigara içimi
·       Rezistan bakteri
·       Kötü hijyen
·       Yüzme, dalma
Pediatrik rinosinüzitlerde 7 kardinal semptomun sıklığı. (Parsons ve Philips,1993).
Semptom
sıklık( % )
Kronik nazal obstrüksiyon
100
Pürülan nazal akıntıÂ
90
Başağrısı
90
Öksürük
71
Ağız kokusu
67
Post-nazal drenaj
63
Davranış değişikliği
63
         Burun akıntısı, nazal konjesyon, öksürük, çok yüksek olmayan ateş, kötü ağız kokusu çocukluk çağında en sık rastlanan rinosinüzit belirtileridir. Yüksek ateş ve pürülan burun akıntısı daha çok akut rinosinüzitte tarif edilir. Öksürük geceleri daha şiddetli olabilse de, rinosinüzite bağlı öksürük mutlaka gündüz’de mevcuttur. Sadece gece gelen öksürük varlığında başka tanıları ekarte etmek uygun olur. Şiddetli akut rinosinüzitte baş ve yüz ağrısı daha sıklıkla mevcut olmakla birlikte ancak büyük çocukların başağrısından yakındıkları görülür. Küçük çocuklarda baş ağrısına bağlı olabilecek diğer davranış ve belirtilerin varlığına dikkat edilir. Başını tutma, yanaklarını ovalama, saçını çekme, başını vurma gibi davranışlar baş ağrısı belirtileri olabilir. Kronik rinosinüzitte sıklıkla postnazal akıntı ve eşlik eden farenjite bağlı boğaz ağrısı görülür. Küçük çocuklar postnazal akıntıyı tarif edemezler. Ancak zaman zaman öksürük ile bu akıntının çıkarıldığı gözlenebilir. Daha büyük çocuklar post-nazal drenajı ağızlarına gelen kötü tat olarak tarif edebilir.
FÄ°ZÄ°K MUAYENE
Öykü alınması sırasında bir yandan çocukta burun tıkanıklığı, burun akıntısı, hiponazalite yada ağız solunumu olup olmadığı gözlenmeye başlanır. Muayene sırasında ateşten şüphelenildiğinde ölçüm yapılmalıdır. Burun muayenesiyle birlikte eksiksiz kulak, burun, boğaz muayenesi yapılmalı, eşlik eden enfeksiyonlar ve diğer bulgular tedavi seçiminde dikkate alınmalıdır. Kronik yada rekürren sinüzitte sekonder otit gelişebileceği gibi her ikisi için asıl predispozan faktör nazal allerji veya adenoid hipertrofisi olabilir. Göz altında konjesyon ve burun sırtında horizontal nazal çizgi allerjik rinit varlığına işaret eder. Ağız solunumu, adenoid yüz, yüksek ve dar damak nazal allerji yada adenoid hipertrofisine bağlı kronik nazal obstrüksiyon varlığına işaret edebilir. Fizik muayenede hastanın genel görünümü, motor ve mental durumu ilk bakışta bazen bir komplikasyon şüphesi uyandırabilir. Ancak küçük çocuklarda orbital komplikasyonlar dışındaki komplikasyonlar son derece nadirdir.
Nazal muayene için çocukların alışkın olduğu otoskop tercih edilir. Muayene sırasında otoskop’un çocuğun baş hareketlerini daha güvenle kontrol edebilme ve kontrol dışı baş hareketlerine hızla uyum sağlayarak, intranazal muayenenin kesintisiz devamına olanak tanıması gibi üstünlükleri vardır. Çocuğun yaşına uygun spekulum burun içinde alt ve orta mea’ya yönlendirilerek deviasyon varlığı, karakteri ve olası kaynağı tespit edilir. Sinüs bakteriyolojisi ile korelasyonu üzerine yeterli çalışma olmasa da nazal spekulum içinde korunarak ve yönlendirilerek alınacak bir kültür ve gram boyama şiddetli yada persistan akut rinosinüzit tedavisinin planlanmasında yararlı olabilir.
Pediatrik rinosinüzitte bulgular önemli derecede çeşitlilik gösterir. Hafif derecede akut rinosinüzitte burun akıntısı herhangi bir karakterde olabilirken şiddetli akut rinosinüzitte daha çok pürülan karakterdedir. Akıntının orta mea’dan kaynaklandığı muayene sırasında saptanabilir. Nazal mukozanın rengi ve karakteri rinosinüzitin evresine göre ve verilmiş tedavilere bağlı olarak çok farklılıklar gösterir. Soluk, konjesyone ve bazen morumsu mukoza ve berrak su gibi yada yine berrak yapışkan karakterde nazal sekresyonlar allerjik rinitle uyumlu bulgulardır. Kronik rinosinüzittede olabileceği gibi rinosinüzitin iyileşme evreside koyulaşan ve kabuklanma gösteren akıntılar gözlenebilir. İntra-nazal predispozan faktörler olan nazal septal deviasyon yada polipler tespit edilir.
Çocuklarda burun muayenesi çoğu zaman anterior rinoskopi ile sınırlı kalırken, yabancı cisim veya polip şüphesinde dekonjesyonla birlikte uygulanır. Gerektiğinde bir larinks aynasının burun deliklerinin önünde tutulmasıyla nazal pasajın varlığının ve simetrisinin değerlendirilmesi yapılır. Adenoid tuşesi travmatik olduğundan aile önceden bilgilendirilmelidir. Nazofarinks’in ayna ile indirekt muayenesi, 4-5 yaşından büyük pek çok çocukta biraz zaman ayrılarak teknik olarak olanaklı olsa dahi, nadiren uygulanır. Gerektiğinde lateral yumuşak doku grafileri veya sinüsleri değerlendirmek için daha sonra istenebilecek BT yada cerrahi girişim sırasında adenoid büyüklüğü üzerine yeterli bilgi alınacaktır. Bazı adölesanlar dışında burunun rijid yada fleksibl endoskopik muayenesi zor tolere edileceği gibi, alınacak bilgiler de sınırlı olup, gerektiğinde olası bir cerrahi müdahalenin parçası olarak planlanır. Anestezi altında fleksibl nazofaringoskopi ile yapılacak inceleme sırasında, sırtüstü yatan hastada yumuşak damak geriye düştüğünden adenoid dokusu obstrüksiyonu olduğundan daha belirgin algılanabilir. Başka bir nedenle endoskop yada ağız ekartörü kullanılması gerekli değilse, adenoid büyüklüğünün değerlendirilmesi için çok kısa bir dijital muayene yeterli olacaktır. Olası adenoidektomiye hazırlık olarak ağız ekartörü ve burundan geçirilecek sondalarla yumuşak damak ekarte edildiğinde, ayna ile adenoid’in büyüklüğü ve koanaları ne kadar obstrükte ettiği daha net görülecektir.
Pediatrik rinosinüzit bakteriyolojisi( Wald 1996 )
Bakteri
Akut Rinosinüzit
Kronik Rinosinüzit
Streptococcus pneumonia
%25-30
Haemophilus influenza
%15-20
Moraxella catarrhalis
%15-20
Streptococus pyogenes
%2-5
Anaeroblar
%2-5
Alfa-hemolitik streptococus
Streptococcus viridans
Staphylococcus aureus
Steril
%20-35
Radyolojik Tetkikler:
Direkt radyolojik tetkikler özellikle çocuklarla tanı ve tedavinin yönlendirilmesinde yetersiz bilgi vermektedir. Direkt sinüs grafilerinin özellikle hipoplastik maksiller sinüslerde son derece yanıltıcı olduğu gösterilmiştir. Water’s grafileri akut rinosinüzitte hava sıvı seviyesi verebilmesiyle değerli kabul edilse de, pratikte çoğu zaman ayakta değil de yatarak çekildiğinden bu yönden faydalı olmayacaktır. Tanı ve takipte Water’s grafileri ekonomik, pratik yada sedasyon kaygılarıyla tercih edildiğinde ise yorumda sınırlı kalınmalı, tekrarlayan grafilerle bulgularda değişiklik ve klinik korelasyon aranmalıdır. Çocuk rinosinüzitlerinde tanı ve tedaviye cevabın araştırılmasında öykü ve fizik muayeneye ağırlık verilmeli, radyolojik tetkike karar verildiğinde ise BT tercih edilmelidir. Tüm sinüsleri ve nazofarinksi içine alan koronal BT, çocuk rinosinüzitlerinde standart radyolojik tetkiktir. Ekonomik nedenlerle ve hastaya vereceği radyasyondan kaçınmak için ise BT’nin endikasyonları sınırlı tutulmalıdır. Tetkik için tanıya ve bir sonraki tedavi aşamasına yarar sağlayacak optimal zamanlamaya dikkat edilmesi, çok sayıda BT istenmesinin önüne geçecektir. Çocuk yaş grubunda tümörler nadir ve cerrahi müdahale endikasyonları sınırlı olduğundan, özellikle çocuklar için bir mini-BT protokolü üzerinde görüş birliği sağlanabilir. Rinosinüzit nedeniyle BT çekilecek çocukların büyük çoğunluğunda medikal tedavi yada maksiller sinüs ponksiyonu ve adenoidektomi ile başarı sağlanacağından bu mini-BT tanı ve tedavinin yönlendirilmesi için yeterli olacaktır. Tedaviye cevapsızlık sonucu cerrahi gerektiren az sayıda vakada ise gerek bu endikasyonun kesin olarak dokümantasyonu, gerekse daha ayrıntılı anatomik bilgi amacı ile ikinci bir BT’nin standart protokolle istenmesi daha uygun olur.
Radyolojik tetkiklerin zamanlaması, onların doğru yorumlanması için kritik öneme sahiptir. Basit viral ÜSYE sırasında dahi BT’de sinüzitle uyumlu önemli derecede değişiklikler olduğu, ancak bunların kendiliğinden düzelme gösterdiği bilinmektedir ( Gwaltney, 1994 ). Dolayısıyla, bir komplikasyon şüphesi olmadıkça ÜSYE sırasında BT istenmemelidir. Diğer yandan, BT çalışması yeni bir sinüs enfeksiyonunun başlangıcı yada son enfeksiyonun iyileşme fazı dışında zamanlanmalıdır. Özellikle kronik yada rekürren akut rinosinüzit için bir BT istenmeden önce, maksimal medikal tedavinin denenmiş olması, ve BT’nin bu tedavinin tam bitiminde elde edilmesi uygundur. Bu nedenle dört haftaya kadar ikinci sıra antibiyotik ve endike olduğunda topikal steroid ve /veya antihistaminik tedavisi sonrasında BT çektirilmelidir.
       AKUT RİNOSİNÜZİT
Viral ÜSYE ile gelen çocukta kısa süreli ateş ve hasta görünüm istisna değildir. ÜSYE’nin düzelme fazında ise burun sekresyonunun giderek koyulaşması ve sarı renk alması da sıklıkla görülür. Ancak toksik görünüm ya da yüksek (>39C) veya 48-72 saatten uzun süren ateş yoksa ÜSYE’de antibiyotik kullanımına gerek yoktur.Çocuklarda ÜSYE belirti ve bulgularının giderek düzelme göstermesi kimi zaman iki haftayı bulabileceğinden,uzayan ateş (>38.3C) veya belirgin pürülan akıntı olmadıkça akut rinosinüzit tanısı ve tedavisi için belirti ve bulguların en az on gün sürmesinin beklenmesi uygun olur.
Tanım olarak 12 haftaya kadar akut rinosinüzit kategorisi içinde kabul edildiğinden, bu süre içinde karşılaşılabilecek belirti ve bulgu spektrumunun da oldukça geniş olacağı açıktır. Bir yanda hızla gelişen ateş ve genel durumda kötüleşme, diğer yanda kendiliğinden ya da kullanılmış antibiyotiklerin etkisiyle yatışmış, süre dışında pek çok yönden kronik rinosinüzit belirti ve bulgularına sahip bir hastalık tablosu ile karşılaşılabilir. Bu farklılıktan dolayı, pratikte subakut rinosinüzit tanımının kullanılmasının tedaviyi yönlendirmek açısından yararı olacaktır.
Çocukluk çağında akut rinosinüzit KBB hekimlerinden çok pediatristler ve aile hekimleri tarafından görülen ve tedavi edilen bir hastalıktır.
Akut rinosinüzitte belirti ve bulguların hafif ya da ÅŸiddetli olmasına göre yaklaşım farklılık gösterir. Çocukluk çağı rinosinüzitlerine yaklaşımda kullanılabilecek tanı ve tedavi algoritması ÅŸekil 1′de gösterilmiÅŸtir.Tedavide uzayan ateÅŸ,pürülan burun akıntısı, veya iki haftayı geçen ÃœSYE öyküsü varlığında antibiyotik baÅŸlanır. Akut rinosinüzit bakteriyolojisi akut otit bakteriyolojisi ile benzerlik gösterir. Ä°lk sıra antibiyotik seçenekleri olarak amoksisilin ya da alerjik vakalarda trimethoprim/sulfometaksazol veya yeni makrolidlerin kullanılması uygun olur. EÄŸer hastada tedaviye raÄŸmen ateÅŸ 48 saatten daha fazla devam edecek olursa ikinci sıra antibiyotik seçenekleri, amoksisilin+klavulanik asit bir arada kullanılarak rezistan S. pneumoniaÂ’ya daha etkili yüksek MIC düzeyleri saÄŸlanabilir. Akut sinüzitte tedavinin 14 gün süreyle verilmesi çoÄŸunlukla yeterlidir. Toksik tablo ile gelen, immün yetmezliÄŸi olan,veya ikinci seçenek antibiyotiklere raÄŸmen yüksek ateÅŸin devam ettiÄŸi vakalarda maksiller sinüs ponksiyonu, kültür ve irrigasyonu endikedir. Bu hastaların hastaneye yatırılması, ı.v. antibiyotik seçimi için ponksiyondan elde edilecek gram boyama sonuçlarından yararlanılması, eÄŸer güvenilir sonuç elde edilemezse klindamisin ve 3. Jenerasyon sefalosporin kombinasyonu baÅŸlanması uygun olur. Vankomisin kullanımı için antibiyogram sonucunun beklenmesi uygun olur. Subakut rinosinüzit düşünüldüğünde, yani 12 haftadan kısa bir öykü olduÄŸu halde, akut sinüzitten çok kronik rinosinüzit belirti ve bulgularının varlığında, ilk sıra antibiyotik seçenekleri atlanarak ikinci sıra seçenekler ile baÅŸlanması ve iki haftalık tedavinin sonunda tam iyileÅŸme görülmemiÅŸse antibiyotik seçiminin gözden geçirilmesi ya da tedavinin 4 haftaya kadar uzatılması uygun olur.
Pediatrik rinosinüzit tedavisinde antibiyotik seçimi
Antibiyotik
Doz ( mg/kg/gün )
1. Sıra antibiyotik seçenekleri
Amoksisilin
40
Penisilin allerjisinde
Trimethoprim+sulfometaksazol
8+40
Klarithromisin
15
Azithromisin
10 (1.gün), 5 (2-5.gün)
2.Sıra antibiyotik seçenekleri
Amoksisilin+klavulanik asit
45(amoksisilin)
Sefuroksim aksetil
30
Sefpodoxim proksetil
10
Ampisilin+sulbaktam
50 (ampisilin)
Penisilin rezistansı şüphesinde(ponksiyon endike değilse)
Amoksisilin ve Amoksisilin+klavulanik asit
80-90 (amoksisilin)
Klindamisin
10-30
Komplikasyon varlığında(İntravenöz)
Ekstrakranyal komplikasyon
Ampisilin+sulbaktam
200-300
Sefuroksim aksetil
75-150
Vankomisin(penisilin rezistansı şüphesinde)
40-50
Ä°ntrakranyal komplikasyon
Seftriakson
100
         KRONİK RİNOSİNÜZİT
 Kronik rinosinüzitin akut rinosinüzitten ayırt edilmesi, öykünün 12 haftayı aştığının bilinmesiyle kolaylıkla yapılabilir. Ancak kronik rinosinüzit ile rekürren akut sinüzit arasındaki ayırım kolay değildir. Tanı ve tedavi için KBB hekimlerine başvuran populasyonda çocukların yeni bir ÜSYE geçirme sıklıkları oldukça yüksek olduğundan pek çok çocuk tam olarak düzelme göstermeyecek ve tanım gereği kronik rinosinüzit olarak adlandırılabilecektir. Özellikle belirti ve bulgular arada alevlenmeler göstermekte ise, bu alevlenmeler arasında rinosinüzitin tamamen düzelip düzelmediğini kestirmek olanaklı olmayabilir. Kronik rinosinüzit tanımlamasının klinik önemi; standart medikal tedavinin yeterli olup olmamasında, ve onun ötesinde bir cerrahi tedavinin gereğinin değerlendirilmesinde yatmaktadır. Kronik sinüzit bakteriyolojisi oldukça çeşitlilik göstermekle birlikte değişik çalışmalarda farklı oranlar sunulmaktadır. Kronik rinosinüzit düşünülen bir çocuğa 4-6 hafta kadar ikinci sıra antibiyotik verilmesi ve tedavinin bitiminde BT istenmesi uygun olur.Daha önce aynı ya da başka antibiyotik tedavisi altında olmuş olsalar dahi bir süre daha tedavi edip sinüslerin maksimal medikal tedavi ile ne kadar düzelebildikleri öğrenilmiş olacaktır.Tedavi sonunda elde edilen BT tamamen normalse, kronik rinosinüzit tedavi edilmiş, dolayısıyla amaca ulaşılmış demektir. Ancak hastanın yine de predispozan faktörler yönünden değerlendirilmesi gerekir. Semptomatik allerjik rinit varsa topikal steroid ve/veya antihistaminik ile tedavisi uygundur.Adenoid hipertrofisi, belirtilerinin varlığı yanında radyolojik olarak da doğrulanmış ise, kronik rinosinüzit tedavi edilmiş olmasına rağmen adenoidektomi düşünülmelidir. Adenoidektomi kronik sinüzit dışındaki nedenlerle de endike ise uygulanır.
      Antibiyotik tedavisi sonunda elde edilen BT’de hafif mukozal kalınlaşma mevcut ancak tüm sinüsler havalanmakta ise, hasta erken rekürrens olasılığı açısından takip edilir. Bu arada varsa allerjik rinitin medikal tedavisi sürdürülür. Uzun süreli antibiyotik tedavisine rağmen sinüslerde belirgin mukozal kalınlaşma ve/veya sinüs opasifikasyonu varsa hastaya adenoidektomi, bilateral maksiller sinüs ponksiyonu, kültür ve sinüs irrigasyonu uygulanır. Eğer ponksiyonda pürülan materyal mevcutsa intravenöz tedavi başlanır.Ameliyat sırasında çocuklara periferik yoldan yerleştirilen santral kateter (PICC) intravenöz tedavinin evde sürdürülmesini sağlayabilir. Pürülan materyalden elde edilecek gram boyama verilecek antibiyotik konusunda yönlendirici olacaktır. Gram boyama sonuçları gelene kadar ikinci jenerasyon sefalosporin tedavisi başlanır. Kültür sonuçlarına uygun olarak önce ı.v., sonra oral yoldan 2-4 haftalık antibiyotik tedavisi ile kronik rinosinüzit olgularının büyük çoğunluğu iyileşir. Tekrarlayan vakalarda rekürren rinosinüzitteki gibi predispozan faktörler araştırılır. Tam olarak iyileşmeyen ya da tekrarlayan vakalarda problem oluşturan sinüse ve anatomik obstrüksiyon bölgesine yönelik sınırlı endoskopik sinüs cerrahisi uygulanır.
 REKÜRREN AKUT RİNOSİNÜZİT
 Tekrarlayan akut rinosinüzitler pediatrik popülasyonda en sık karşılaşılan tabloyu oluşturur.Ancak tekrarlayan viral ÜSYE ile tekrarlayan rinosinüzitlerin ayırt edilmesi her zaman kolay olmaz. Özellikle kendileri ya da daha büyük kar- deşlerinin yuva ya da okula gidiyor olmaları nedeniyle yüksek risk altında olan çocuklar sıkça tekrarlayan ÜSYE geçirirler. Pek çok zaman bu ataklar bir antibiyotikle tedavi edildiğinden gerek öykü gerekse muayene ile akut rinosinüzitten ayırt etmek daha da güçleşir. Rekürren akut rinosinüzit tanısı için her bir atağın ayrıntılı öyküsü alınmalı, her birinin başlangıç belirti ve bulguları ile gelişimi ve süresi ile iki atak arasında tamamen normal bir süre olup olmadığı araştırılmalıdır. Mevsimsel değişkenlik, ÜSYE açısından olduğu kadar allerjik rinit açısından da değerlendirilir. Hastalığa yol açan ya da katkıda bulunan faktörler ÜSYE veya allerji olsa da, sonuçta karşımıza çıkan tablo rinosinüzit olarak tanımlanır. Tekrarlayan akut ya da kronik rinosinüzitin ayırıcı tanısında, tedaviye cevabın ölçü alınması gerekli olabilir. Tekrarlayan akut rinosinüzit düşünülen çocuğa 4 haftaya kadar ikinci sıra antibiyotik verilmesi ve tedavinin bitiminde BT istenmesi uygun olur. Tedavi sonrası BT ile tamamen düzelmiş, ya da sağlıklı olduğu ortaya çıkmış sinüslerin varlığında, öyküye dayanarak rekürren akut rinosinüzit tanısı koymak yanlış olmaz. O noktada artık önemli olan risk faktörlerinin ve yeni akut rinosinüzit ataklarından korunma metotlarının araştırılması uygun olacaktır. Predispozan faktörlerin eliminasyonuna rağmen devam eden rekürren rinosinüzitte endoskopik sinüs cerrahisi uygulanabilir. Ancak bu grup çocukların ameliyattan sonra şikayetlerinin tekrar etme riskinin oldukça yüksek olduğu akılda tutulmalıdır. Predispozan faktörlerin kontrolü çabasıyla birlikte son sinüs enfeksiyonunun etkili bir tedavisinden sonra mevsime ve rekürrens öyküsünün şiddetine göre birkaç hafta ile birkaç ay süre ile antibiyotik profilaksisi uygulanması, özellikle sinüsler tam sağlığa kavuşmadan gelişebilecek erken bir rekürrensin önlenmesini sağlayabilir.
      SİNÜZİT KOMPLİKASYONLARI
Orbital komplikasyonlar:
·       Preseptal selülit
·       Orbital Selülit
·       Subperiostal apse
·       Orbital apse
·       Kavernöz sinüs trombozu
Ä°ntrakranial komplikasyonlar:
·       Serebral apse
·       Epidural apse
·       Subdural apse
·       Menenjit
·       Venöz sinüs tromboflebiti
·       Pott puffy tümörü
DiÄŸer komplikasyonlar:
·       Mukosel
·       Dakriosistit
·       Osteomyelit
Sinüzitin ikincil etkileri:
·       Nazofarinks enfeksiyonu (farenjit, tonsillit, otitis media, bronşit )
·       Astım
·       Enfeksiyon odağı
 Orbital Komplikasyonlar;
Orbital selülit, sinüzitin en sık rastlanan komplikasyonudur. En sık etmoid sinüzitle iliÅŸkilidir. Genellikle küçük yaÅŸtaki çocuklarda görülmektedir. Fearon ve arkadaÅŸlarının araÅŸtırmasında çocukların % 50′ sinin 6 yaÅŸ altında olduÄŸunu, Hawkins ve Clark ise % 50 sinin 4 yaşın altında olduÄŸunu tespit etmiÅŸlerdir. Antibiyotiklerden önce orbital selülitli hastaların % 20 sinde menenjit nedeniyle ölüm veya kalıcı görme kaybı gözlenmekteydi.Günümüzde bu oran % 5 civarındadır.
Orbita ve sinüslerin anatomik iliÅŸkisine göz atıldığında; etmoid sinüs ve orbita sınırını, ince bir kemik tabaka olan lamina papyracea’nın teÅŸkil ettiÄŸi görülür. Ayrıca orbital dolaşım ve paranazal sinüsler arasında Breschet’in diploik venleri olarak bilinen venöz kanallar yer alır, kapakçıkları olmayan bu venler, orbita ve paranazal sinüsler arasında çift yönlü serbest iliÅŸki saÄŸlarlar. Gerek lamina papyracea gerekse diploik venler yoluyla özellikle etmoid enfeksiyonu, orbitaya yayılabilmektedir.
Orbital enfeksiyonun progresif evreleri:
1.    Preseptal selülit: Göz kapaklarında inflamatuar ödem mevcuttur.
2.    Orbital selülit: İnflamasyon orbita yağ dokusu içindedir. Asimetrik proptozis gözlenir.
3.    Subperiostal apse: Apse, medial rectus kasını laterale itmektedir. Asimetrik oküler hareket kısıtlılığı ve görme keskinliğinde azalma vardır.
4.    Orbital apse: İnflamatuar ve kompresif nöropati ve buna bağlı oftalmopleji ve görme kaybı gelişir.
5.    Kavernöz sinüs trombozu: Orbital apselerdekine benzer bulguların bilateral olması tipiktir.
Bu evreleri her zaman birbirinden ayıt etmek mümkün olmaz. Preseptal selülit ile orbital selülit arasındaki tanı koydurucu fark; orbital selülitteki proptozistir. Simetrik proptozis; tüm orbitanın tutulduğuna işaret ederken asimetrik proptozis; apse için ipucudur.
Tanı: Hastalarda genellikle 38.5′C nin üzerinde vucut ısısı tespit edilmektedir, beyaz küre sayısı da sıklıkla 15000/ dl’ nin üzerinde olmaktadır. Tanı, fizik muayene ve koronal BT görüntüleri ile konur.
Mikrobiyoloji: Streptokoklar ve S.aureus sorumlu tutulmaktadır. Özellikle
yaşı küçük olan çocuklarda bakteremi de eşlik edebilir.
Medikal Tedavi: Tedavi; KBB, Göz ve Çocuk Hekimleri tarafından birlikte planlanmalıdır. Yüksek doz i.v. antibiyotik ve nazal vazokonstriktör (oxymetazolin / neo-synephrine) tedavisi başlanır. Steroid tedavisinden kaçınılmalıdır. Özellikle yaşı küçük olan çocuklar medikal tedaviye cevap verirken büyük çocuklarda cerrahi girişim gerekebiliyor.
Cerrahi Tedavi: Cerrahi girişim endikasyonunu belirleyici faktörler görme keskinliği ve BT bulgularıdır. Gerekirse saat başı görme kontrolü yapılır, görme keskinliğinde azalma tespit edilen hastalara cerrahi tedavi uygulanmalıdır. 24 saat içinde hızla kötüleşen veya 48-72 sat içinde hiçbir iyileşme göstermeyen hastalar da cerrahi tedavi için adaydırlar. Subperiostal apse, relatif endikasyon oluştururken orbital apse, acil cerrahi drenaj gerektirir.
Geleneksel yaklaşım; eksternal orbitotomi ve etmoidektomi ile drenajdır. Ancak günümüzde endoskopik etmoidektomi ve drenaj tercih edilmektedir. Cerrahi girişim uygulansın uygulanmasın 1 hafta i.v. sonra 3-4 hafta oral olmak üzere antibiyotik tedavisi devam etmelidir.
Kavenöz Sinüs Trombozu: Orbital selülit veya sfenoetmoiditin posteriora ilerlemesiyle venöz kavernöz sinüste inflamasyon meydana gelebilir. (Hatta enfeksiyon dural sinüslere, kortikal parankimal venlere sıçrayabilir ki bu durum, menenjit ve multipl serebral venöz tromboza neden olur.) Trigeminal sinirin oftalmik ve maksiller segmentlerinin etkilenmesine bağlı olarak innerve ettikleri bölgelerde ağrılı paresteziler gözlenebilir. 3- 4- 6. Kafa çiftlerinin etkilenmesiyle oftalmopleji ve görme keskinliğinde azalma olabilir. Ani gelişen bilateral orbital hastalık önemli bir diagnostik ipucudur. Aksiyel BT ile sfenoid sinüs, optik sinir ve kavernöz sinüs ilişkisi değerlendirilir. İ.v. antibiyotik tedavisi başlanır, bazen sfenoetmoidektomi gerekir.
Ä°ntrakranial Komplikasyonlar:
İntrakranial komplikasyonlara daha çok adölesanlarda ve erkek çocuklarda rastlanmaktadır. Sıklıkla frontal, etmoid ve sfenoid sinüzitlerde, nadir olarak da maksiller sinüzitlerde intrakranial komplikasyon gözlenmektedir.
Subdural Apse: Günümüzde, intrakranial komplikasyon olarak en sık subdural apse rapor edilmektedir. Tromboflebit yolu ile en sık frontal sinüzite sekonder gelişen bu komplikasyona bağlı olarak nörolojik belirtiler görülebilir. Özellikle frontal lob apseleri, nörolojik olarak sessizdirler. Kafa içi basınç artışı semptomları olan; bradikardi, hipertansiyon, papil ödemi veya ense sertliği,bulantı, kusma gibi şikayetler görülmez. Apse ve menenjit ayırımı klinik olarak çok zor olduğu için öncelikle BT ya da MR görüntüleme teknikleri sonra lumbar ponksiyon Antistafilokokal antibiyotik tedavisi ve cerrahi drenaj uygulanır.
Tanı konur konmaz i.v antibiyotik tedavisi (BOS’ a geçebilen antibiyotik) baÅŸlanır. Beyin apseleri nöroÅŸirurjienlerce drene edilir, hemen her zaman sinüslere yönelik cerrahi giriÅŸim de gereklidir.
inflamatuvar destrüktif bir lezyondur (Sir Percival Pott - 1775). Etkene yönelik;
Pott’ s Puffy Tumor: Ä°lginç ve sık rastlanmayan bir komplikasyondur. Frontal sinüs ön duvarı osteomyelitine sekonder geliÅŸen
        PREDİSPOZAN FAKTÖRLERE YÖNELİK ÖNLEM VE TEDAVİLER
ÜSYE Riskinin Azaltılması
Risk grubuna giren çocukların diğer çocuklarla ilişkisini azaltmak çoğu zaman son derece güçtür. Okul, yuva, oyun arkadaşlığı ve hatta kardeşlerle ilişkide sınırlama ya da viral veya bakteriyel kontaminasyonun önlenmeye çalışılması denenebilir. Doğrudan kontaktın azaltılması yanında oyuncak, havlu ve benzeri ortak kullanılan materyallerin ayrılması ya da sık temizlenmesi uygun önlem olabilir.
Çocukların rutin aşılarının tamamlanması yanında rekürren rinosinüzit tanısı konan çocuklara enfeksiyon riskini azaltabilecek aşılar uygulanabilir. Bir immun yetmezlik tespit edilmemiş olsa dahi rekürren rinosinüzit tanısı konan çocuklara her sene Ekim-Aralık ayları arasında İnfluenza aşısı yapılması yanında, 2 yaşın üstündekilere Pneumovax (S.pneumonia) aşısı yapılması uygundur.
Adenoid Hipertrofi
Gerek rekürren akut gerekse kronik rinosinüzitte adenoid hipertrofi ya da kronik adenoidit en önemli faktörlerdendir. Adenoid hipertrofisi ve allerjik rinit belirti ve bulgularının rinosinüzitle örtüşmesi, önceki ikisinin sıklıkla kronik rinosinüzit olarak tanımlanmasına neden olur. Adenoid hipertrofisi ve allerjik rinit, rinosinüzite neden olma ve onu mimik etme potansiyalleri yanında, ona eşlik ederek belirtileri daha da bariz hale getirir. Bunların ayırıcı tanısı ve her bir komponentin tabloya katkı oranlarının tespiti güçleşir. Böyle durumlarda faktörlerin aşamalı olarak kaldırılması uygun bir yaklaşım olabilir.
Rekürren ve kronik rinosinüzit tedavisine adenoidektomi ile başlamak, rinosinüzite neden olan faktörlerden birini tedavi ediyor olma yanında, adenoid hipertrofisinin rinosinüzit belirti ve bulgularıyla örtüşen kısmını ortadan kaldırarak rinosinüzit belirti ve bulgularını izole edebilmek açısından son derece yerinde olur. Burada adenoiktomiden elde edilecek faydanın sadece hipertrofik adenoidlerle sınırlı olmadığına dikkat çekmek gerekir. Adenoid dokusunun tekrarlayan enfeksiyonlarda bir bakteriyel rezervuar olarak katkıda bulunduğu düşünülmektedir. Endoskopik sinüs cerrahisi düşünülen çocuklarda ilk aşamada sadece adenoidin alınması hastaların önemli kısmında daha ileri bir cerrahiye yer bırakmadan düzelme ile sonuçlanmaktadır. Dolayısıyla adenoidektomi uygulamadan ve sonucunu beklemeden endoskopik sinüs cerrahisi düşünülmemelidir.
Allerjik Rinit
Allerjik rinit pediatrik rinosinüzit olgularında en sık görülen, eşlik eden ya da altta yatan faktörler arasındadır. Pediatrik endoskopik sinüs cerrahisi vakalarının %80’inde inhalan allerjenlere pozitif cilt testi tespit edildiği bildirilmiştir. Genel pediatrik rinosinüzit popülasyonunda bu oranda olmasa da, en sık akla gelen ve tedavisi en sık planlanan faktör olabilir.
Deri testleri,allerji tanısında altın standart kabul edilmektedir. Ancak küçük çocuklarda cilt testleri uygulamak çoğu zaman olanaksızdır. İnvitro testlerin sensitivitesi ise sınırlıdır. Alınabilecek pozitif sonuçların immümoterapide kullanılması da yine yaş nedeniyle olanaksız olabilir. Eşlik eden astım belirti ve bulguları olmadığında, tanı ve tedavi için allerji testlerinin yapılması gerekmeyebilir. Pediatrik popülasyonda çoğu zaman allerjik rinit tedavisine cevap, tanı kriteri olarak kullanılır.
Allerjenler öyküden yada testler aracılığıyla tespit edildiğinde, allerjenle karşılaşmaktan kaçınma mümkün olduğunda en etkili ve tercih edilmesi gereken metottur.
Hastaya verilen tedavinin içinde antibiyotiklerle birlikte pek çok zaman antihistamanik ya da dekonjestanla antihistaminik kombinasyonu kullanılmaktadır. Oysa allerjik bir zemin olmadıkça rinosinüzit tedavisinde antihistaminiklerin yeri yoktur. Özellikle 6 yaşın altındaki allerjik popülasyonda bazı yeni jenerasyon antihistaminikleri güvenirliğine dair yeteri kadar çalışma yoktur. Topikal steroidlerin rinosinüzit tedavisindeki yeri daha belirgindir. Bir allerjik zemin olmasa da ödem ve enflamasyonu azaltma yoluyla antibiyotik tedavisine yardımcı etki gösterilmiştir. Ancak topikal steroidlerin küçük çocuklarda güvenirliği henüz gösterilmemiş olup, yan etkilerle ilgili bilgiler vererek kullanmak uygun olur. Yeterli çalışma olmasada her iki grup ilaç da 3-4 yaşından itibaren günlük tedavi pratiğinde kullanılmaktadır. Küçük çocuklardaki kullanımını eşlik eden allerjik belirti ve bulguların varlığı ile sınırlamak uygun olur.
İmmün Yetmezlik
Rekürren rinosinüziti olan bir çocukta immün yetmezlikle ilgili araştırmaya girişmekte yarar vardır. Tam kan sayımı periferik yayma, serum kantitatif immünoglobulin düzeyleri, serum Ig G alt grup düzeyleri, tetanoz ve HIB( Hemophilus influenza tip B) antikor düzeyleri ve S. pneumonia antikor düzeyleri (Tip 3,7,9,14) araştırılır. Her yıl ekim-aralık ayları arasında İnfluenza aşısı yaptırılır. Eğer hasta 2 yaşın üzerinde ise serum S.pneumonia antikor düzeyleri beklenmeden Pneumovax aşısı uygulanır. Bu hastalarda aşıdan 2 ay kadar sonra ikinci bir kan alınarak S.pneumonia antikor düzeylerine tekrar bakılır ve önceki değerlerle karşılaştırılarak aktif immün cevap varlığı araştırılır. İmmün yetmezlik tanısı alan çocuklarda enfeksiyonlardan korunma, antibiyotik profilaksisi ve intravenöz gama globulin denenebilir. Endoskopik sinüs cerrahisi ancak kronik rinosinüzitle birlikte ostiomeatal komplekste belirgin anatomik obstrüksiyon bulguları mevcutsa düşünülmelidir. Ancak çoğu zaman rekürren rinosinüzit belirti ve bulguları ameliyattan sonrada devam eder ve sıklıkla özellikle kış ve bahar aylarında antibiyotik profilaksisi gerekli olabilir.
Kistik Fibrozis
Kistik fibrozis otorinolaringoloji alanında kendini polipli yada polipsiz kronik sinüzit olarak ortaya koyar. Hastalar giderek belirtilere alıştıklarından fazla şikayet etmemekle birlikte, BT’de sinüslerin yaygın opasifikasyonu, maksiller ve etmoid sinüslerde yeniden şekillenme( re-modeling), lateral nazal duvarın medializasyonu sinüs ostiumlarının doğal genişlemesi ile kendini gösteren tipik bir tablo mevcuttur. Bu hastaların sinüs hastalıkları genelde medikal olarak tedavi edilir. Çocukluk çağında kullanılmasa da P.aeroginosa etkin tedavisi için intravenöz tedaviye alternatif olarak ciprofloksasin kullanılabilmektedir. Nazal topikal tobramisin pulvarizasyonu da kronik sinüs enfeksiyonlarının kontrolünde etkili olur.
Kistik fibrozisli hastalarda altta yatan patoloji devam edeceğinden medikal ya da cerrahi tedaviden mutlak bir başarı beklemek yanlıştır. Dolayısıyla eğer sinüzit pulmoner alevlenmelere yol açmakta ise, ileri derecede obstrüktif nazal polipozis mevcutsa, lateral nazal duvarda mukosel ile uyumlu belirgin medyalizasyon varsa ve medikal tedaviye cevap vermeyen baş ağrısı ve nazal semptomlar varsa endoskopik sinüs cerrahisi uygulanır.
Silier Motilite Bozuklukları
Kronik rinosinüzit, kronik bronşit ve bronşektazi, kronik ve rekürren otit öyküsü olan hastalarda primer silier diskinezi araştırılmalıdır. Kartagener sendromu; situs inversus, sinüzit, bronşektazi ve infertilite varlığı ile karakterizedir. Enfeksiyon, sigara ve duman irritasyonuna bağlı sekonder silier motilite bozukluklarını ayırtetmek gerekir. Alt konkadan yada karinadan alınacak mukozal biyopsi ile tanıya gidilir. Antibiyotik proflaksisi veya gerektiğinde standart endoskopik sinüs cerrahisi metotları yanında alt mea’ya uygulanacak antrostomi faydalı olabilir.
Gastro-Özefageal Reflü
Son yıllarda pek çok çocukluk ve erişkin yaş problemine neden olduğu fark edilmeye başlanan GÖR rinosinüzit ile de ilişkili bulunmuştur. (Barbero 1996) Küçük çocuklarda reflü ile ilgili sağlıklı bilgi almak oldukça zordur. Bebeklik çağından sonra kusma ataklarının azalması ailenin reflüyü algılamasını önler. Ancak reflüye sekonder rinosinüzit gelişebileceği gibi aslında her ikisininde major belirtilerinden olan öksürük ayırıcı tanıyı güçleştirir. Alınacak öykü içinde reflü ile uyumlu belirtiler varlığında bunun ampirik tedavisi, veya tanı için 24 saat’lik pH prob çalışması ya da hasta adenoidektomi, maksiller sinüs ponksiyonu vb. nedenlerle anestezi aldığında bronkoskopi ile bronkoalveolar lavaj ve özefagoskopi ile özefagus mukoza biyopsisinin yapılması uygun olur. Bronkoalveolar lavajda lipid boyası alan çok sayıda makrofaj varlığı ve mukozal biyopside reflü ile uyumlu değişiklikler GÖR tanısına götürür. Özellikle 2 yaşın altındaki çocuk ve infantlarda persistan nazal konjesyon ve akıntı varlığında diğer anatomik ve enfeksiyöz nedenlerle predispozan faktörler ekarte edilirken reflününde araştırılması uygun olur.
Çocuk Yuvası
Çocuğun yuvaya gitmesi günümüzde hem otit hem sinüzite yol açan ÜSYE’nin en önemli risk faktörüdür. Yuvaların temizliği, her bir çocuk sınıfının sayı kısıtlaması ve farklı yaş grupları arasında yakınlaşmanın önlenmesi üzerinde ısrar edilmelidir. Bu risk faktöründen kaçınılmadığı durumlarda her türlü medikal tedavinin yetersiz kalabileceği, ancak bu çocuklarda endoskopik sinüs cerrahisinde de başarı şansının çok düşük olacağı bilinmelidir.
Pasif Sigara İçimi
Adölesan çağda doğrudan sigara içimi önemli bir risk faktörü iken, daha küçük yaş grubunda sekonder sigara içimi rinosinüzit için en yaygın risk faktörünü oluşturmaktadır. Sadece toplu taşıma ve ortak kullanım alanlarında değil çocuk bulunan evde sigara içiminin yanlışlığı büyük ölçüde kabul görmüştür.
DiÄŸer Medikal Tedavi
Küçük çocuklarda tedaviye uyum, tedavinin çocuk tarafından ne kadar kabul edilir olduğu ile sınırlı kalabilir. Verilen antibiyotiklerin tadının çocuk tarafından beğenilmemesi ve dolayısıyla kullanılmaması yaygın bir tedavi başarısızlığı nedenidir. İntravenöz antibiyotik tedavisinin oral tedaviye üstünlüğü kısmen bu noktadadır.
Burnun temiz tutulması, tuzlu su irrigasyonları yada burun damlaları, burun spreyleri gibi burna yönelik topikal tedaviler 3-4 yaşın altındaki çocukların çok büyük bir çoğunluğu, daha büyük çocuklarında bir kısmı tarafından kabul edilmeyecektir.
Buruna hipertonik salin damlatılması nazal fizyolojiyi desteklemesi ve koyu sekresyonları dilue etmesi ile faydalı olur. Topikal dekonjestanlar özellikle akut rinosinüzitte faydalı olup 3 günden uzun süreyle kullanılmamalıdır. Sistemik dekonjestanlar daha uzun süreyle kullanılabilir. Etkili olabilmesi için sık aralıklarla uygulanması gerektiğinden pratikte topikal kromolin kullanılmamaktadır. Nazal steroidler allerjik ve kısmen non-allerjik kronik sinüzit tedavisinde önemli yer tutarlar. Sistemik steroidler çocuk yaş grubunda kullanılmaz. Antihistaminikler ancak allerjik hastalarda kullanılmalıdır. Mukolitiklerin yararı tartışmalıdır.
        PEDİATRİK ENDOSKOPİK SİNÜS CERRAHİSİNİN ÖZELLİKLERİ
 Pediatrik populasyonda ne zaman cerrahi uygulanması gerektiği üzerinde geniş görüş ayrılıkları mevcuttur. Ayrıca cerrahi öncesi uygulanması gerekli olan maksimal medikal tedaviden ne anlaşıldığı önemli farklılıklar gösterir. Kronik ve rekürren rinosinüzit pek çok faktöre bağlı olarak gelişse de bakteriyel etyoloji, en azından bir kofaktör olarak en önemli yeri tutmaktadır. Bu nedenle endoskopik sinüs cerrahisi öncesi 4-6 haftalık bir oral antibiyotik ve nazal topikal steroid tedavisi gerekli görülmüştür. Bu tedavinin bitiminde çekilecek BT’de sinüs patolojisi tespit edildiğinde daha önce uygulanmamışsa öncelikle adenoidektomi, maksiller sinüs ponksiyon ve irrigasyonu ve elde edilen gram boyama ve kültüre göre verilecek en az 2 haftalık intravenöz antibiyotik tedavisi maksimal medikal tedavi olarak tanımlanmıştır. Aslında adenoidektomi ve sinüs ponksiyonu gibi cerrahi müdahaleleri de içeriyor olmasına karşın, bu tanım, pediatrik popülasyonda endoskopik sinüs cerrahisinden önceki tedavi aşamalarını vurgulaması açısından yararlıdır.
Ostiomeatal bölgedeki belirgin anatomik problemlere yönelik endoskopik sinüs cerrahisi için dahi ancak rinosinüzitin maksimal tedaviye cevap vermiyor olması gereklidir. Unsinat proçeste belirgin laterale deviasyonla birlikte görülen atelektatik infundibulum ve hipoplastik maksiller sinüs pediatrik rinosinüzitte kronisite nedeni yada sonucu olarak kabul edilip daha sıklıkla cerrahi yaklaşım gerektiren bir BT bulgusudur.
Sinüzitin intrakranyal ve orbital komplikasyonlarında, mukosel, mukopiyosel, allerjik fungal sinüzit, antrokoanal polip, tümör ve travma gibi durumlarda öncelikle endoskopik yada konvansiyonel sinüs cerrahisi uygulanır.
Pediatrik sinüzitlerin hemen tamamı yukarıda belirtilen maksimal medikal tedavi protokollerinin uygulanması sonucunda tam düzelme gösterir. Bu tedavilerle düzelmiş pediatrik hastalarda rekürrens riskinin ortadan kalkmadığı bir gerçektir. Ancak bu riskin endoskopik sinüs cerrahisi uygulanmış hastalarda dahi az olmadığı unutulmamalıdır.
Pediatrik populasyonda sinüs cerrahisi uygulandığında özellikle şu prensiplere dikkat etmek gereklidir.
·       Çocuklar sinüslerine yapılan müdahalelerin etkilerini çok uzun seneler boyunca taşıyabileceklerdir. Küçük cerrahi riskler uzun yaşam beklentisi ile birlikte değerlendirildiğinde daha da önemli hale gelir.
·       Nazal ve özellikle sinüs içi mukozası, en geniş şekliyle korunmalıdır. Bir kez sıyrıldıktan sonra yerine gelecek mukozanın hiçbir zaman aynı karakter ve fonksiyona sahip olmayacağı bilinmelidir.
·       Endoskopik sinüs cerrahisinin çocuklardaki maksillofasiyal gelişmeye nasıl etki ettiği net olarak ortaya konmamıştır. Dolayısıyla endoskopik sinüs cerrahisinin fonksiyonel yönüne en fazla çocuklarda dikkat edilmeli, hasta sinüs dışında hiçbir sinüse yönelik müdahalede bulunulmamalıdır. Erişkinlerde endikasyon kabul edilebilecek anatomik anomalilerin varlığında dahi çocuklarda öncelikle maksimal medikal tedavi denenmelidir. Medikal tedavi başarısızlığında ise tüm bu tüm bu anomalilerin ortadan kaldırılması gerekmeden sınırlı cerrahi ile aynı başarının elde edilebileceği dikkate alınmalıdır.
·       Endoskopik sinüs cerrahisi gereken çocukların büyük çoğunluğunda unsinat proses’e müdahalenin yeterli olabileceği akılda tutulmalıdır. Maksiller sinüs ostium’unun genişletilmesi ancak küçük bir hasta grubunda gerekli olacaktır.
·       Anatomik boyutların çocuklarda çok küçük olması nedeniyle erişkinde kullanılabilecek alet ve uygulanabilecek manevraların, çocuklarda çok büyük bir risk içerdiği bilinmelidir. Mümkünse pediatrik sinüs cerrahisi aletlerini kullanmak ve tehlikeli olabilecek bir takım aletlerden kaçınmak gerekir. Örneğin unsinat cerrahisinde sicle bıçağını kullanmak yerine back-bite yada side-bite forsepsi infundibuluma yerleştirerek geriye ve aşağıya doğru genişletme en güvenli metodu oluşturur.
·       Çocuklarda yakın post-operatif takibin endoskopik muayene ve pansumanlarının çoğu zaman mümkün olmayacağı yada genel anestezi gerekebileceği unutulmamalıdır.
 KAYNAKLAR
 1. Endoskopik sinüs cerrahisi, Prof.Dr.M.Önerci, Çocuk Rinosinüzitleri, Doç.Dr.Cüneyt M.AlperÂ
2. Cummings, Pediatric Otolaryngology
3. Akturk.T. Çocuk Sinüzitleri. Uzmanlık Tezi, Ankara
4. LuskRP. Pediatric sinüsitis. 1992
5. Endoskopik Sinüs Cerrahisi, Doç.Dr.Bülent Karcı
6. Endoskopik Sinüs Cerrahisi, Erhun Şerbetçi
7. Brook I. Bakteriologic features of chronic sinüsitis in children. JAMA 1981
8. Parsons DS.Chronic sinüsitis: a medikal or surgical disease? Otolaryn. Clin. North Amer. 1996; 29: 1-9.
a6c5
12 Temmuz 2007
PEDÄ°ATRÄ°K TÄ°MPANOPLASTÄ°LER
Dr. Gürbüz ÖKTEN
PEDİATRİK TİMPANOPLASTİLERE İLİŞKİN GENEL GÖRÜŞLER
Timpanik membran ve orta kulak büyüklük ve yapıları açısından çocuktan yetiÅŸkine çok az deÄŸiÅŸir.Â
Pediatrik yaş grubunda hastalığın gidişi farklıdır. Örneğin spontan düzelme çocuk yaş grubunda daha yüksek oranda gerçekleşir.
Çocuklarda operasyon post-op bakımı en aza indirecek şekilde gerçekleştirilmelidir çünkü ürkmüş çocuklar koopere olmazlar (1).
Otolojik cerrahların çoğu timpanik membran perforasyonlarının onarımında timpanoplastik cerrahi sonuçlarının yetişkinlere göre çocuklarda daha az tatmin edici olduğu inancındadır. Bu inancın nedenini bazı yazarlar literatürde iki faktöre 1- Çocuklardaki üst solunum yolu enfeksiyonlarının sıklığı ve buna bağlı oluşan akut otitis media ve effüzyonlu otititis media sıklığı; 2- Eustachi tüp fonksiyonunun tahmin edilemezliği bağlı olarak yorumlamışlardır (2).
Çocuklarda timpanoplastik cerrahinin ertelenmesini destekleyen bazı sebepler vardır (3).
1-Bazı perforasyonlar zaman verildiğinde spontan kapanır.
2-Eustachi tüp disfonksiyonu birçok olguda hastalığın olası nedenidir ve genellikle yaşla disfonksiyon çözülür (Hatta perforasyon tüp matürasyonu tamamlanana dek basınç eşitleyici rol oynar)
3-Üst solunum yolu enfeksiyonu sıklığı yaşla birlikte azalma eğilimi gösterir.
4-Çocuklar kendi tedavileri yararına sarfedilen çabayı anlayana ve koopere olamazlar.
Buna karşılık çocuklarda timpanoplastik cerrahi uygulamalarına zorlayan sebeplerde vardır.
1-Kohlear fonksiyon mükemmel durumdadır. İşitmenin koruması ve restorasyonu için optimal potansiyel vardır.
2-Geniş perforasyonlar belirgin işitme kaybına neden olurlar ve konuşma ve dil gelişimi ile akademik başarı kötü yönde etkilenir.
3-Basit perforasyonlardan ciddi orta kulak hastalıklar gelişebilir.
4-Squamöz epitelin mevcut perforasyon yolu ile orta kulağa ilerleyerek kolesteatomaya neden olabileceği öne sürülmektedir.
Son bölümde tekrar gözden geçirilecek olmakla birlikte pediatrik timpanoplastilerde başarı %35 ile %93 gibi geniş bir aralıkta bildirilmiştir. Bu oranlardaki farklılıktanda anlaşılacağı gibi hasta seçimi ve endikasyonlar konusunda fikir birliği yoktur. KBB topluluğunda bu sorun üzerinde bir uzlaşım olmayışı ebeveynlerin akıllarının karışmasına neden olmaktadır (3).
TİMPANOPLASTİDE AMAÇLAR
1-Ä°ÅŸitmeyi iyileÅŸtirmek
2-Kulağı enfeksiyondan korumak
3-Orta kulak hastalığının progresyonunu durdurmak
TÄ°MPANOPLASTÄ° ENDÄ°KASYONLARI
1- Kronik timpanik membran perforasyonu (kronik suprasyon ile birlikte veya deÄŸil)
2- Derin retraksiyon poşları
3- Atelektazi
4- İletim tipi işitme kaybı oluşturan timpanskleroz
5- İletim tipi işitme kaybına neden olan kemikçik fiksasyonu
6- Orta kulağın konjenital anomalileri
En sık neden timpanik membran perforasyonudur. Çocuklarda perforasyonlar sıklıkla akut otitis media komplikasyonudur. Bu tip perforasyonların bir aylık periodda düzelme oranı bir çalışmada %94 olarak bildirilmiştir.
Çocukluk döneminde kronik timpanik membran perforasyonlarının kapatılması endikasyonlarında bir uzlaşım yoktur. Küçük ve kuru perforasyonlarda çoğu kez işitme ya normaldir ya da çok az bozulmuştur. Bu nedenle çoğu kez bu tip perforasyonların onarımı kozmetik bir iştir. Bununla birlikte perforasyon uzun süren orta kulak hastalıklarına neden olabilir. Özellikle yüzmekten hoşlanan çocuklarda küçük perforasyonlar rekurrent enfeksiyonların kaynağıdır ve sudan korunma rekurent otere insidansını azaltır ancak kulak tıpası kullanımı çoğu kez çocuklar tarafından tolere edilemeyen ve koopere olunamayan bir uygulamadır. İşitme kaybı büyük perforasyonlar veya timpanskleroz veya kemikçik fiksasyonunun eşlik ettiği durumlarda belirgindir. Tek taraflı işitme azlığıda okul performansı ve dil gelişimini etkileyebilir. Gelişme yıllarında timpanoplasti (urgency) bazen acele etmeyi gerektirir (4).
En sık cerrahi kapatma gerektiren timpanik membran perforasyonları timpanostomi tübü yerleştirilmesine bağlı oluşan perforasyonlardır. Timpanostomi tübü uygulamasını takiben gelişen kalıcı perforasyon oranı kısa süreli tüpler için %1-4, uzun süreliler için ise %12-25 arasında bildirilmektedir (1).
Timpanostomi tüpü çıkarılmasını takiben hemen kağıt yama uygulaması genellikle önerilen bir uygulama olmakla birlikte yapılan bir retrospektif çalışmada ventilasyon tüpü çıkarılmasını takiben heme kağıt yama uygulamasının klinik gidişi değiştirmediği gösterilmiştir. Aynı çalışmada daha önce üçten fazla kez tüp uygulanan çocuklarda bu uygulanan sonucu iyi yönde etkilediği bildirilmiştir (5).
Timpanoplasti tüpü sonrası oluşan perforasyonlar spontal iyileşme eğilimdedir bu nedenle herhangi bir işlem yapmadan önce beklemek genel yaklaşımdır. Ancak 6 ay-1 yıl süreyle kalıcılığı devam eden perforasyonlar onarılmalıdır (1).
Kolesteatomlu kronik supuratif otitis media çocuklarda timpanoplastinin nadir endikasyonlarındandır.
Infant ve çocuklarda rekurent purulan drenaj kronik mukozal mastoid hastalığından daha çok Eustachi tüpünün bozuk fonksiyonu ve immunolojik immatüritenin dışa vurumudur. Olguların büyük çoğunluğunda hastalık kulak pansumanı (tuvaleti) ototopical drops ve sistemik antibiotik kombinasyonu ile tedavi edilebilir.
Retraksiyon poşları Eustachi tüp disfonksiyonu olan çocuklarda sıklıkla oluşur ve çoğu timpanotomi tüpü yerleştirilmesi ile tedavi edilebilirler. Basit tüp uygulaması ile normal anotomik pozisyonuna geri dönmeyen derin retroksiyon poşları, kemikçik erozyonu veya kolesteatom gelişimi sözkonusu olduğunda çocuğun yaşına bakılmaksızın orta kulak explarasyonu, poşun çıkarılması (redüksiyonu) uygulanır. Pek çok yazar bu tip operasyonlarda zayıflamış timpan membranın gücünü arttırmak için otolog doku greftleri önermektedir.
Timpan membranın tam atelektazisi yapısal desteğin kaybının ekstrem bir formudur.
Timpanskleroza ikincil gelişen iletim tipi işitme kayıplarının düzeltilmesinde zaman zaman intakt timpanik membranın rekonstruksiyonu gerekir. Timpanskleroz tam olarak anlaşılamayan kollajen, kalsiyum ve fosfat içeren sert beyaz plaklarla karakterize timpan membran ve orta kulakta skatris gelişimidir. Bu plaklar öncelikle timpan membranın orta tabakasında oluşur ancak orta kulağı örterek kemikçik fiksasyonu ile sonuçlanabilir.
Bununla birlikte fokal timpanskleroz rastlantısal olarak işitmeyi etkileyebilir oysa yaygın timpanskleroz belirgin iletim tipi işitme kaybı sebebidir (1).
Orta kulağın konjenital anomalileri nadir ancak kompleks olaylardır. Tüm kulak konjenital deformitelerinin oranı 1/ 15000 olup bunun en nadiride orta kulak deformiteleridir. Buna karşın konjenital kemikçik anomalilerine ilişkin liste uzundur:
- Malleus inkus füzyonu
- Malleus başı fiksasyonu
- Malleus apilazi veya hipoplazisi
- Ä°nkus apilazi veya hipaplazisi
- Ä°nkus stapes misartikulasyonu
- Stapes hipoplazisi
- Stapes hiperplazisi
- Stapes tendon kemikleÅŸmesi
- Stapes super striktür fiksasyonu
- Oval pencere yokluÄŸu
adından en sık bahsedilen anomalilerdir (6).
OPERASYON BAŞARISINDA ETKİLİ FAKTÖRLER
1- YaÅŸ
2- Eustachi tüp fonksiyonu
3- Önceki adenoidektomi
4- Diğer kulağın durumu (atelektomi, effüzyonllu otitis media retraksiyon, perforasyon)
5- Kulağın kuru veya ıslak oluşu
6- Rekurent otitis media
7- Perforasyonun büyüklüğü ve yeri
8- Cerrahın tecrübesi
YaÅŸ
Küçük çocuklarda Eustachi tüp fonksiyonu, adenoid vegetasyonu üst solunum yolu enfeksiyonu sıklığı gibi yaşla ilişkili kötü yöndeki etkenler göz önünde tutularak bazı araştırmacılar belli bir yaştan önce timpanoplasti yapılmaması gerektiği fikrini savunmuşlardır. Glascock 3 ve 4 yaş, Bailey 6 yaş, Berger ve Koch 8 yaş, Raıne ve Singh 12 yaşa kadar cerrahi başarı açısından beklenilmesini önerirler (7). Goodman ve Walance ise puberteye dek beklenilmesini önerirler (3).
Suyth tekrarlayan her enfeksiyonun timpan olguda kemikçik zincirinin kısmen veya tamamen immobilize olduğunu belirtmiştir. Çocuk yaş dönemde basit bir miringoplasti ile tedavi edilebilecek bir kulakta ileri dönemde fonksiyonel yönden iyi sonuç elde etme şansı büyük oranda yitirilecektir.
Optimal timpanoplasti yaşı üzerinde keskin fikir ayrılıkları olmakla birlikte pek çok araştırmacı çocuklardaki timpanoplasti başarı oranını yetişkinle eşit olarak bildirmektedir(8). Pek çok cerrah timpanoplasti sonuçlarında yaşın önemli bir kriter olmadığını ve her yaşta yapılabileceğini kabul eder.
Üç yaş gurubunda (0-8/9-12/13-19) 381 operasyon içeren bir çalışmanın sonucunda gruplar arasında klinik gidiş açısından fark olmadığı ve timpanoplastinin her yaştaki çocukarda güvenli ve effektif olduğu gösterilmiştir (9).
Strang Eustachi tüpünde ventilasyon fonksiyonunun tam işlemesi ile ilgili morfolojik değişikliklerin 7 yaşta en belirgin olduğunu bildirmiştir. Koch kompikasyonsuz timpanik membran perforasyonlarının 8 yaşta onarımının yüksek başarıya sahip olduğunu bildirmektedir (3). Ancak bu çalışma dışında 8 yaş ile klinik başarı oranları arasında ilişki bildirilmemiştir.
Eustachi Tüp Fonksiyonu
Pediatrik timpanik perforasyonda tobal disfonksiyonun prognostik önemi büyük olmasına karşın fonksiyon değerlendirilmesinde herkes tarafından kabul edilen yöntem yoktur. Bazı cerrahlar tarafından basit klinik gözlemler uygulanmaktadır. Valsalva veya Poitzer manevrası ile orta kulağı havalandırabilme, otolojik fazlaların farenkste hissedilmesi otorenin olmaması, diğer kulağın havalanması perforasyon üzerine konulan sigara kağıdını birkaç hafta tutabilme özelliği başarılı bir timpanoplastinin önceden tahmin edilmesinde yardımcı göstergeler olarak değerlendirilmiştir (10).
Standart timpanometri yöntemi pekçok klinisyen tarafından Eustachi tübü fonksiyonunu ölçmek amacıyla kullanılmaktadır. Burada orta kulakta aletle oluÅŸturulan negatif ve pozitif basıncı eÅŸitleme yeteneÄŸi ölçülür. Ancak bu testin prognostik deÄŸeri istenildiÄŸi düzeyde deÄŸildir. Cohn ve ark. zayıf aktif Eustachi tüp fonksiyonuna raÄŸmen 26 vakanın 19′unda baÅŸarılı timpanoplasti bildirmiÅŸlerdir. Blustme ve ark. ise iyi aktif Eustachi tüp fonksiyonu duvarına raÄŸmen 8 olgunun 5′inde baÅŸarısız sonucun baÅŸarısız olduÄŸunu bildirdiler.
Modifiye inflation-deflation testi ve diğer kulakta timpanometri kullanılarak Eustachi tüp fonksiyonunun ölçülmesinin timpanoplastide klinik gidişin tahmin edilmesinde başarısız olduğu bildirilmiştir (2).
Aktif Eustachi tüp fonksiyonu tubanın m.tensar veli palatni aktivitesinin sonucu olarak açılmasını gösterirken, pasif fonksiyon daha çok tubal kartilaj, paratubal kitle, uzunluk ve lümen özellikleri gibi yapısal özelliklerle ilişkilidir. Aynı merkezde yapılan ve aktif ve pasif Eustachi tüp fonksiyonlarının değerlendirildiği bir başka çalışmanın sonucunda ise iyi Eustachi tüp fonksiyonunun iyi klinik gidiş göstergeli olduğu ancak zayıf Eustachi tüp fonksiyonunun kötü prognozu göstermekte yararsız olduğu sonucu bildirilmiştir (11).
Diğer Kulağın Durumu
Diğer kulağın değerlendirilmesindeki ana perensip kulaktaki tubal fonksiyonun ve hastalığın operasyon adayı kulaktaki durumuda kısmen temsil edeceği ve operasyon sonrası klinik gidiş için bir ön görüş oluşturabileceği düşüncesine duyarlıdır.
Buchwach ve Birch diğer kulağın durumunun önemli bir prognoztik faktör olduğunu öne sürmüşlerdir (7). Ophir diğer kulaktaki perforasyonun operasyon adayı kulaktaki tubal fonksiyon yansıtmayacağını ancak diğer kulakta atelektomi ve SOM görülmesinin sonucun daha kötü çıkmasını tahmin etmeyi sağlayacağını öne sürmüşlerdir (10).
Adenoidektomi
Eustachi tüp fonksiyonunu üzerinde ve effüzyonlu otitis media tekrarının azalmasında adenoidektominin büyük önemi vardır. Bu açıdan adenoidektominin timpanik rekonstruksiyon yapılacak çocuklarda faydalı olacağı düşünülür.
Bazı çalışmalar geçmişte adenoidektomi yapılmış olgularda kuru timpanik membran perforasyonlarının kapanmasında daha başarılı olduğunu göstermekte yeterli olmamıştır. Bu kararsızlık adenoidektominin timpanoplasti öncesi rutin uygulanması düşüncesine karşı yaklaşım oluşmasına neden olmuştur. Ancak aktif orta kulak hastalığı olan çocuklarda retroksiyon poşlarında veya kolesteatomalı çocuklarda veya başarılı timpan membran granflemesine rağmen otitis mediaya sahip çocuklardaki değeri tedavi dışı bırakılamaz (8).
Çok sayıda çalışmada adenoidektominin timpanoplasti başarısıyla ilişkili olmadığı sonucuna varılmıştır (7).
Otore
Elektif timpanoplastiler için pekçok yazarın ortak görüşü kulağın enfeksiyonlarından arındırılmış olması ve otore üzerinde belirli (3-6 ay) süre geçmiş olması operasyonun kuru kulakta yapılması yönündedir.
Sheehy aktif otore varlığında overlay teknik kullanıldığında greft tutma oranının azalmadığının görüşündedir (7). Bu görüşü destekleyen başka çalışmalarda vardır (3,7,10).
Perforasyonun Yeri ve Büyüklüğü
Genel olarak küçük defektlerin daha kolay onarıldığı bilinegelmektedir. Sade ve arkadaşları arka üstteki ve küçük olan perforasyonlar daha kolay onarıldığını bildirirler.
Posteroinferior yerleşimli perforasyonlarda başarı göreceli olarak daha kötüdür. Total perforasyonlarda başarı daha düşüktür (10).
Ancak perforasyonun yeri ve büyüklüğünün klinik gidişle belirgin ilişki göstermediği bildirilmektedir (3,7,9,12).
Cerrahın Tecrübesi
Pediatrik timpanoplastilerin timpanoplasti üzerine tecrübesi yüksek cerrahlarca uygulanmasının daha başarılı olduğu kanısı yaygındır (3,7,10).
PRE-OPERATÄ°F DEÄžERLENDÄ°RMEÂ
Tüm hastalar için tam öykü ve K.B.B. muayenesin yapılmalıdır. Otoskopik inceleme en iyi olarak büyütmeli otoskop veya mikroskop yardımı ile değerlendirilmeli, koopere ve uygun yaştaki olguların tümünde saf ses eşik odyogramı kemik ve hava eğrileri alınmalı, maskeleme ve speech diskriminasyon scoru değerlendirilmelidir. Pasif ve aktif Eustachi tüp fonksiyonunun değerlendirilmeli, tüm işitme testleri diapozon testleri ile desteklenmelidir.
Mastoid x ray preoperatif değerlendirmede önemlidir ve mastoiddeki prosesin pnomatik veya sklerotik karakterde olduğunu belirlemek için kullanılır (13).
Preoperatif yapılan işitme testleri de mevcut otoskopi bulguları ile kemik zincire ilişkin kabaca bilgi verirler.
CERRAHÄ° YAKLAÅžIM VE TEKNÄ°KLERE KISA BAKIÅž
Timpanoplasti operasyonu 1950″li yıllarda Wullstein tarafından tanımlandı. Operasyonun genel prensibleri yetiÅŸkin ve çocuk için aynıdır. Bu prensiblere uymak timpanoplasti için esastır. Preoperatif deÄŸerlendirme postoperatif klinik gidiÅŸe iliÅŸkin risk faktörlerini belirlemede önemlidir. Ancak dahada önemli olan her operatif karşılaşılan durumdur. Kolesteatoma varlığı granülasyon dokularının varlığı ve yaygınlığı baÅŸarı üzerinde önemli etkenlerdir. Yine kemik zincirin devamlılığı ve eksik veya haraplanmış ögeleri fonksiyonel kazancın öngörülmesinde önemlidir. Austin-Kartush kemikçik bozukluklarını 7 aÅŸamada formüle eder (14).
0: M+ I+ S+
A: M+ S+
B: M+ S-
C: M- S+
D: M- S-
E: Kemikçik başı fiksasyonu
F: Stapes fiksasyonu
0 dan D”ye ilerledikçe postop baÅŸarı düşer.
ANESTEZÄ°
Çoçuklarda genellikle tercih edilen genel anestezidir. Uygun yaşta çocuklarda kısa süreli operasyonlar için lokal anestezi seçilebilir.
Kanama kontrolünü kolaylaştırmak için cerrahi izlemden hemen önce lidokain ve efedrin içeren preparatların infiltrasyonu önerilir.
ORTA KULAÄžA ULAÅžMADA YAKLAÅžIMLAR
Orta kulağa yaklaşım ve inzisyonda kullanılan 3 yol vardır (15). Bunlar:
1. Transkanal
Çocuklarda yetişkinlerdeki kadar sık kullanılmaz. Çünkü çocuklarda dış kulak yolu göreceli olarak dardır. Bu nedenle endaural ve postauriculer yaklaşım tercih edilir.
2. Endaural yaklaşım
Çocuklarda dış kulak yolunun göreceli darlığı nedeniyle sık olarak kullanılır. Görüş sağlamadaki avantajı dışında temporal kas fasiasınıda operasyon sahası içine katmasıda avantajdır. Lempert tarafından tanımlanan bu prosedür yine kendisi tarafında modifiye edilmiştir ve Lempert insizyonu olarak anılır. Anterosuperior perforasyonların onarımında ve attik retraksiyonlarda kolaylık sağlar.
3. Postauriculer yaklaşım
Diğer insizyonların yeterli görüş sağlayamayacağı düşünülen geniş perforasyonlarda kullanılır. Hem medial hem lateral greft için uygundur.
GREFTLER (16)
Otogreft -> aynı bireyden
Allogreft -> bir baÅŸka bireyden (homogreft)
Xenogreft -> hayvandan (heterogreft)
Timpan membran implant -> nonbiolojik materyal
OTOGREFT
En popüler olan otogreftlerdir. Bunlar kolay elde edilir, herhangi bir immunolojik problem içermezler, ucuzdurlar ve hepsinden önemlisi HIV enfeksiyonu riskleri yoktur. Bunlar:
Fascia Musculus temporalis
Tragal perikondrium
Konkal perikondrium
Trogal ve konkal kartilaj
Periost
Ven
YaÄŸ dokusu
Subkutan doku
Fascia lata
Dış kulak yolu cildiÂ
Temporal Kas Fasciası
En sık kullanılan otogen grefttir. Mringoplasti de ilk kez Ortegren 1958-1959, Hermann 1961 ve Storrs 1961 tarafından kullanılmıştır.
Sık kullanılmasının nedenleri;
1- Elde edilmesi kolaydır.
2- Onlay, underlay veya intermediet olarak kullanılabilir.
3- Primer operasyonlarda büyüklük sınırlaması yoktur.
4- Birden fazla parça (bölüm) de kullanılabilir ve herbiri diğerini örtebilir.
5- Büyüklüğü nedeniyle kulak yolu, timpanik kavite rekonstriksiyonunda fascia tek uygun otogen materyaldir.
6- Sandviç tekniğinde fascia üzerindeki dış kulak yolu cildi ile beraber çift greftin biriymiş gibi kullanılabilir.
Derin boyun fasciasının devamı olan bu fascia kraniumun çeşitli kemiklerinin periostuna tutunur. iki tabaka olan bu fascianın superficial yaprağı gevşek gözeli bağ dokusundan oluşur ve tabaka ise daha sağlam bir yapıya sahiptir.
Tragal Perikondrium
Tragal perikondrium miringoplastide ilk kez 1964 yılında kullanılmıştır. Bundan bir kaç yıl öncede stapedektomide oval pencere grefti olarak kullanılmıştır.Tragal perikondrium da bazı avantajları vardır.
I. Kolay bulunur (ulaşılır)
II. Mezodermal grefttir.
III.Post-operatif ömrünün şansı iyidir.
IV. Konik konturludur
V. Total perforasyonun miringoplastisi için yeterlidir ancak kulak yolunun geçiş rekonstrüksiyonu için yeterli değildir. Bu açıdan fascia daha uygundur.Fasial (anterior), kanal (posterior) hemigreft veya total greft olarak kullanılabilir.
Tragal Kartilaj
Bugün küçük perforasyonlarda ve özellikle daha önce fascia kullanılan operasyonlardan sonra perikondrium kullanımı tercih edilmektedir. Bununla birlikte total perikondrial greft ve trogal kartilaj rutin olarak eski radikal kavitelerin rekonstruksiyonunda kullanılmaktadır. Tip II ve III timpanoplastide interpozisyon materyali olarak ve özellikle total ve parsiyel ossicular replasman protezlerinin başının üzerine ince kartilaj dilimi olarak yerleştirilir. Bazı miringoplasti metodlarında kartilaj perikondrium veya yalnız kartilaj, grefti posterior timpanik retraksiyondan korunmada kullanılır.
Konkal Perikondrium ve Kartilaj
Konkal perikondrium ve kartilaj veya herikisi birlikte retkoauricular insizyon veya entaural insizyon ile çıkarılabilir. Bazı yazarlar cavum konkadaki tüm kartilajın herhangi bir sekel olmaksızın çıkarılabileceğini iddia eder. Timpanoplasti miringoplasti ve kulak yolu rekonstirüksiyonlarında konkal kartilaj ve perikondrium tragal kartilaj ile aynı amaçta kullanılırlar. Konkav şekli nedeniyle özellikle kulak yolu rekonstirüksiyonunda önemlidir.
Periosteum
Periost timpanoplastide kullanılan ilk mezotelial grefttir. Bocca 1958 yılında timpanik membran defektini sukuamoz temporal kemikten aldığı periost ile onardı. Miringoplastide peritostun temporal kas fasiası ile aynı kalitede olduğu düşünülür. Onlay veya Underlay olarak kullanılabilir. Ancak her iki durumdada kemik tarafı timpanik kaviteye dönük olmalıdır. Ancak fasia ile cilt greft olarak kullanıldığında kemik yüzü meatusa dönük olur.
Ven Grefti
1958″de ilk kez stapedektomide oval pencereyi kapamak için Shea tarafından kullanıldı ve 1960″da Shea miringoplastide kullandı.Pek çok vakada yetersiz büyüklüğü orjinal ÅŸekli ve dönme yönündeki gerginliÄŸi, eÄŸilimi, greftin elde edilmesindeki komplikasyonlar nedeniyle bugün tamamen yerini fasia ve perikondrium kullanımına bırakmıştır.
YaÄŸ grefti
Yağ dokusu 1962’de Ringenber tarafından kavite obliterasyonunda kullanılmıştur. Kulak memesinden alınan yağ dokusu küçük perfarasyonlarda tıpa gibi kullanıldı. Bu yöntem timpanoplastide pek çok minör yöntemden biri olup lokal anestezi ile poliklinik hastalarına uygulanabilir.
Büyük perforasyonlarda yağ dokusu timpanik kaviteye düşerek parsiyel obliterasyona dış kulak yoluna düşerek ise reepitelizasyon problemlerine yol açabilir. Uzun süreli ventilasyon tüpü veya grommet sonrası perforasyonlar gibi küçük perforasyonlarla kullanımı sınırlıdır.
Subkutan Doku
Doku yalnız küçük parçalar halinde kullanılır. Fasia veya periost gibi düz yüzeyli değildir ve genellikle kalındır. Sıklıkla underlay gref olarak kullanılır. Bugün yazarlar subkutan dokunun greft olarak kullanımında herhangi bir avantaj görmüyorlar. Temporal kas fasiası almak için gerekli insizyon gibi subkutan doku almak içinde insizyon gereklidir. Buna karşı kulak spekulumu kullanılan ve endoaural yaklaşımlı olguların bazılarında umulmadık timpan membran yırtıkları veya kemik anulusun aşırı frezlenmesine bağlı umulmadık şekilde timpanomeatal flep boyu yetmediğinde kullanılabilmektedir. Bu tip olgularda temporal kas fasiası önceden hazırlanmadığından bu tip küçük defektlerin kapatılmasında subkutan dokudan faydalanılabilir. Rosen inzisyonunun üst kenarı rivinus çıkıntısı yakınından saat 12 hizasında küçük bir parça subkutan doku çıkartılabilir.
Greft Beslenmesi İçin
1) Grefti olabildiğince fizyolojik konumda koru (kurumaya terketme fizyolojik olmayan solisyonlara bırakma iplik (kumaş veya gazdan) ve pudra ile temastan koru, parmak ile tutma)
2) Erken ve iyi vaskularizasyon için grefti hazırlanmış greft yatağına iyi temas edecek şekilde yerleştir.
3) Dış kulak yolu ve timpan kavite greftin hem medial hem lateral yüzü kan emmiş gelfoam ile korunmalı. Bu ortam yeni timpan membran beslenmesi için ideal doku kültür ortamı oluşturur. Hemde yeni timpan membranın pozisyonunu korur.
4) Posterior kemik kanal duvarından hem beslenmede hemde sandviç tekniğinde olduğu gibi hemde grefti stabilize eder (17).
TÄ°MPANOPLASTÄ°DE CERRAHÄ° TEKNÄ°KLERE BAKIÅž VE SINIFLANDIRMA
Timpanoplastiler Wulstein tarafından sınıflanmış ve yine bu sınıflama kendisi tarafından modifiye edilmiÅŸ ve bu sınıflamada timpanaplastiler 5 tipte ele alınmıştır:Â
TÄ°P I TÄ°MPANOPLASTÄ°
Miringoplasti ve tip I timpanoplasti çoğu kez birbiri yerine kullanılagelmiştir. Miringoplasti normal kemil zincire sahip olguda timpanik kavitede ek herhangi bir cerrahi işlem yapmaksızın timpan membrandaki perforasyonun kapatılmasıdır.
Tip I timpanoplastide ise operasyon sonunda intakt kemikçik zinciri vardır. Miringoplastiden farklı olarak retrakte membranın çıkarılması veya kemikçikler çevresindeki adhezyonların çıkarılmasını içerir.
Miringoplasti tek başına yapılabileceği gibi osikuler rekonstrüksiyon uygulanan timpanoplastinin bir parçasıda olabilir.
Perforasyonların sınıflanması:
- Anterior
- Posterior
- Ä°nferior
- Total ve subtotal
Total ve subtotal perforasyonlar arasında büyüklük açısından kademeli bir fark vardır. Ancak cerrahi teknik ve prognoz açısından belirgin fark yoktur. Zaten subtotal perforasyonların kenarları eksize edildiğinde totale dönerler.
Arka kadran perforasyonları işitmeyi önemli ölçüde etkilerler. Çünkü maksimum amplitüt bölgesi içinde bulunurlar. Eğer yuvarlak pencere karşısında iseler kulak zarının pencereleri koruma etkisi ortadan kalkar. Böbrek şeklindeki perforasyonu işitmeye etkisi en fazladır (18).
Miringoplatide genel prensibler:
1. Keratinize squamoz epitel perforasyon kenarından çıkarılır. Bu çeşitli şekillerde yapılabilir:
a. Perforasyon kenarlarının eksizyonu
b. Artık zarın büyük bölümünün eksizyonu
c. Squamoz keratinize epitelin kenarlardan disseksiyonu.
2. Onlay teknikte greft alt yüzü ile artık timpan membran üst yüzü ve underlay teknikte greft üst yüzeyi ile artık timpan membran alt yüzeyi arasında keratinize epitel artıkları kalmamalıdır.
3. Greft büyüklüğü dez epitelize alana göre iyi ayarlanıp keratenize epitel üzerini kapatacak şekilde taşmamalıdır.
4. Greft timpan membran alt yüzü ile temas halinde olmalıdır (16).
Miringoplasti Sınıflaması:
Miringoplasti mezodermal greftin fibröz anulus ve artık timpan membran lamina propriasının altına veya üzerine yerleştirilmesine göre onlay ve underlay olarak ikiye ayrılır. Artık timpan membran ve anulus cildi ilişkisine göre ise aşağıdaki subgrublara ayrılır.
1.Artık timpan membran ve epitelinin greft örtüsü olmaksızın çıkarılması. Çeşitli perforasyonlarda kullanılışına ilişkin şekiller:
a. Anterior
b.İnferior perforasyonda (Kolay ve güvenli bir yöntemdir. Kemik zincire bakı gerekmez)
c. Total perforasyonda bugün bu amaçla nadiren kullanılır. İlk tanımlandığı dönemlerde split tickness deri grefti ile uygulanmıştır.
d. Posterior perforasyonlarda onlay greft arkasında keratinize epitel kalma riski nedeniyle sık kullanılmaz. Bu bölgedeki perforasyonlar sıklıkla atrofik retrakte timpanik membran zemininde oluşur ve artık zar incudo stapedial ekleme arthere (yapışık) veya stapese peksi (asılma) söz konusudur. Daha önceki retraksiyonun artığı hala mevcut ise onlay teknik kullanıldığında saptanamaz.
2. Artık timpan membran epiteli ve cilt flepleri perforasyandan perifere doğru elave ve diseke edilir. Greft kenarları oluşturulan flepler ile örtülür. Bu teknikte mezodermal greftin bir kısmı cilt fleplerinin altında kalır. Bu teknik inter mediate veya inlay olarakta bilinir.
a. Anterior perforasyonda - malleus flep ve antero superior flep ile
- anterior meatal flep ve epitelyal flep ile
- anterior swing-door teknik ile
b. İnferior perforasyon - anterosuperior posterosuperior epitelyal flep ve kalan epitelyal kısmın çıkarımı ile
- geniÅŸ meatal cilt flebi ile
- dışa doğru oluşturulan epitelyal flepler ile
c. Total perforasyonlarda - üçlü superior flep
- lateral sircumferansial insizyon ile
- dışa doğru epitelyal flep oluşturularak
- pedikullü dış kulak yolu flebi
d. Posterior perforasyon - cilt flebi ile üst ve malleus kolu epitelyal flebi
3.Sandviç tekniği: Kanal cildi ve artık timpan epitelinin tamamı çıkarılır ve greft anulus üzerine yerleştirilir kanal cildi ile örtülür.
II.Underlay Teknik
1. Timpanotomi yapılmaksızın timpanomeatal flep kaldırılmaksızın greftin penforasyon içinden yerleştirilmesi: Açılı Rugine veya çift kaşıklı forseps yardımıyla perforasyon kenarları her yönde çıkarılır. Perforasyon alt yüzü mukozasıda çıkarılır. Timpanik kavite jelfuam ile doldurulur. Öncelikle ön kenar olmak üzere greft yerleştirilir. Bu yöntemde greft üzerine aşırı basınç yapılmaması önemlidir.
2. Timpanomeatal flep ile underlay teknik : Posterior perforasyonlarda Swing-door teknikle posterior timpanotomi yaygın olarak kullanılmakta olup hemen tüm miringoplastiler ve timpanoplastiler timpanomeatla flep kaldırılarak uygulanabilir.
3.Sandviç teknik: Greft fibröz anulus ile artık timpan membran arasına yerleÅŸtirilir ve perforasyon kanal cildi ile örtülür.Â
TÄ°P II TÄ°MPANOPLASTÄ°
Stapesin mevcut olduÄŸu kemik zincir defektli olguların ossikuloplastisidir. Stapes başı ile malleus kolu veya greftlenmiÅŸ zar arasında interpozisyon tekniÄŸini içerir. Orta kulak cerrahisinde en sık uygulanan ossikuloplasti tip II’dir.
1. İnterpozisyon: En sık uygulanan yöntemdir. Stapes veya stapedial ark ile malleus kolu veya zar arasına kemikçik yada kemik, kıkırdak veya başka bir protez yerleştirmeyi içerir.
2.Transpozisyon: Kemikçiklerin transpozisyonudur ve sıklıklada malleus transpozisyonudur.
- Malleus boynunun stapes başına transpozisyonu
- Malellus başının stapes başına transpozisyonu
- Umbonun stapes başına transpozisyonu
3.Peksi: Timpan membran veya malleus kolu interpozisyon olmaksızın kemik zincirin artık parçasına tutturulur (ki bu genellikle stapes başıdır). Aşağıdaki gibi sınıflandırılabilir:
- Miringoincudopeksi
- Ä°ncudostapediopeksi
- Malleostapediopeksi
- Miringostapediopeksi
Kronik orta kulak hastalıkları ve bunların sekeli olarak stapedial ark tamamen veya kısmen haraplanabileceği gibi tamamen normande olabilir. Tamamen haraplandığı durumda tip III normal olduğu durumda ise tip II sözkonusudur. Kısmi haraplanma olanlarda ise bazen tip II bazen tip III uygulanır.
TÄ°P III TÄ°MPANOPLASTÄ°
Stapes arklarının ciddi harablandığı veya olmadığı durumda stapes tabanı ile timpan membran veya malleus arasında kolumella kullanımdır. Kolumella otojenöz veya allajenöz incus, kartilaj, malleus kolu, otojenöz kortikal kemik, allejenöz stapes, diş, sentetik-biokomptibl materyal, teflon, bioaktif seramik, cam, bioinert seramik ve metal olabilir.
Tip II ve tip III timpanoplastiler karşılaÅŸtırıldığında tüm istatistik karşılaÅŸtırmalarda tip II timpanoplastilerin daha iyi iÅŸitsel sonuç verdiÄŸi daha az revüzyon gerektirdiÄŸi gösterilmiÅŸtir. Tip III timpanoplastilerin uzun süreli sonuçları tip II”ye göre çok daha kötüdür.
Stapedial arkların olmadığı bir orta kulakta timpanik kavitenin posterior kesimi olana göre çok daha zor ventila durumda tutulur. Fizyolojik olarak kolumella hiçbirzaman mobil bir stapesin fonksiyonunun yerini dolduramaz. Kolumella yerleştirilmesinde şekil ve büyüklük seçimi bazı etkenlere bağlıdır.
1. Mastoidektomili veya değil timpanoplastili kulakta yalnızca malleusun uzun kolu kolumella büyüklük ve biçiminde etkendir.
2. Kanalın indirilip inidirilmemesi: Kanal inidirilenlerde kolumella üzerinde titreşen timpan membran veya havalı boşluk yoktur. Kolumella daha iyi titreşen bölümle temas amacıyla öne ve aşağıya yönlendirilir.
3. Malleus kolunun intakt veya kayıp oluşu
4. Stapes tabanı ile malleus arası uzaklık
5. Oval pencere nişinin büyüklüğü
6. Fasial sinir horizontal kısım çıkıntısı-oval pencere ilişkisi Şekil Tip III timpanoplasti örnekleri, kolumella örnekleri
TÄ°P IV TÄ°MPANOPLASTÄ°
Tip IV ve tip V timpanoplastiler bugün için seçilmiş olgularda ve nadiren uygulanan operasyonlardır.
Tip IV timpanoplastide amaç oval pencereyi ses basıncından korumak heriki pencereye aynı anda ses dalgasını önlemektir. Dış kulak yolu ile promontoryum arasına bir greft konularak hipotimpanumda havalı bir boşluk kalması sağlanır.
Tip IV timpanoplasti radikal mastoidektomi uygulanmış olgularda fonksiyonel bir Eustachi tüpü olması ve stapes tabanı fikse olmaması koşulu ile uygulanır.
TÄ°P V TÄ°MPANOPLASTÄ°
İki gruba ayrılır; TipV A ve B. Tip V A lateral semisurkuler kanalın fenestrasyon içerir ve bugün hemen tamamen terkedilmiştir. Geçirilmiş radikal cerrahiyi takiben stapes taban fiksasyonunun varlığı durumunda çok nadir vakalarda uygulanır.
Tip VB daha önce radikal kavite oluşturulmuş kemikçik bulunmayan ve tabanın fikse olduğu durumda uygulanan stapedektomidir. Modifiye timpanoplasti tip V olarak da adlandırılır.
POSTOPERATÄ°F BAKIM
Cerrahi sonrası hasta bir iki gün veya gerekli ise daha uzun hastanede kalmalıdır. Dış kulak yolu tam olarak sterilize olanadek ve tampon gibi yabancı cisimler çıkartılanadek tam olarak sterilize olmaz ve tüm tamponlar alınana kadar ampisilin veya eritromisin gibi antibiyotikler verilmelidir. Mastoid sargısı çocuğun kulağını ellemesini ve tamponları çıkarmasını engellemek için ilk hafta korunmalıdır. Sargı ilk 24 saatte ve izleyen dönemde gerektikçe değirtirilir.
Dış tamponlar ve sütürler ilk haftada alınır. İç tamponlar ise genellikle 10-14. günlerde alınır.
Hastaneden çıkışını takiben hastada yeterli iyileşme olana kadar haftalık aralarla poliklinik hastası olarak izlenir. Bundan sonraki dönemde ise uzayan aralıklarla hasta uzun süredeki sonuçlar açısından izlenir. Bu izlem gerçek stabil işitme seviyesini saptamak açısından en az 3 yıl olmalıdır (8). (Sudan koruma gerektiği kadar uzun önerilmelidir.)
SONUÇLAR
Pediatrik yaş grubunda uygulanan timpanoplastilerde sonuçlar oldukça değişkendir. Başarı oranı %35 ile %53 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir(9). Başarı oranı pekçok faktörle ilişkilidir. Örneğin cerrahın yeteneği ve tecrübesi hastalığın karakteri ve yaygınlığı sayılabilir. Sonuç üzerinde etkili olan ve cerrahın kontrolü dışında faktörler vardır ki bunlar arasında: Cerrahi işlem sırasında karşılaşılan destrüksiyonun genişliği, geçirilmiş veya o andaki enfeksiyonun ciddiyeti, iyileşme safhasında oluşacak skar ve fibrozisin miktarı, Eustachi tüp fonksiyonu sayılabilir(3).
Pediatrik yaş grubundaki daha iyi kanlanma greftin tutma olasılığını arttıracaktır. Ancak bu avantaj tubal disfonksiyonun ve immünolojik yetersizlik durumunun bu grubtaki yüksek insidansı tarafından tersine dengelenir. Değişik yazarlar tarafından değişken oranlar bildirilsede çocuklardaki sonuçlar genellikle yetişkinlerde bildirilen sonuçlarla benzerdir(8).
Miringoplastinini amacı, timpanik membranın tekrarlayan enfeksiyonlarını önlemek ve işitlmeyi iyileştirmek için onarmaktır.
Total (Pan-timpanik) perforasyonlar daha düşük başarı şansına sahiptir (10). Gref başarısızlıklarının çok büyük bölümü ilk 1 yıl içinde ortaya çıkar (10). Tos ve Armstrong kuru kulakta miringoplastinin akıntılı kulaktan daha başarılı olduğunu bildirmiştir. Buna karşın Jokson operasyon sırasındaki otore varlığının greftin tutmasını etkilemediğini öne sürer, 155 olguluk serilerinde (5-12 yaş) Ophir ve arkadaşları otorenin greftin tutması üzerinde etkin olmadığı görüşünü bildirmişlerdir (10). Diğer kulakta atelektazi veya retraksiyon olması opere kulağın başarısını düşürür.
İşitmenin iyileştirilmesine ilişkin sonuçlar gözden geçirililecek olursa: Tos 10 yaş altındaki çocuklarda miringoplasti sonrası sosyal işitmede (SRT-under 30 db) başarı bildirmiştir (17 operasyonun tamamında). Bir başka çalışmada 5-8 yaş grubu 63 çocukta sosyal işitmede %84 başarı bildirilmiştir (10).
Timpanoplastide sonuçlar greftin tutmasındaki başarı veya başarısızlık ve işitmedeki iyileşme ile ölçülür (13).
Bu derlemeyi Ophir ve arkadaşlarının pediatrik timpanoplastilere ilişkin çalışmalarının sonucunda bildirdikleri görüşleri aktararak sonlandıracağız.
1. Yaşa bakmaksızın çocuklarda miringoplasti yüksek başarı şansına sahiptir.
2. Karşı kulakta perforasyonun varlığı opere edilecek kulaktaki Eustachi tüpünün ventilasyon fonksiyonunu yansıtma olasılığı düşüktür. Bu nedenle cerrahi sonucu tahmin etmekte yararlı bir belirleyici değildir. Buna karşın karşı kulaktaki atelektazi veya effüzyonlu otitis media cerrahi sonuçları kötü yönde etkileyebilir.
3. Miringoplasti öncesi kulağın kuru olması tercih edilir. Ancak kulakta ıslaklık cerrahi sonuçları etkilemez.
4. Daha önceki adenoidektomi miringoplasti sonuçlarını etkilemez.
5. Eğer gref tutmasında başarısızlık olacak ise bu genellikle cerrahinin ilk yılındadır.
6. Retrakte timpan membran olan kulaklarda postoperatif dönemde kolesteatomlu veya kolesteatomsuz retraksiyon poşu gelişimi açısından uzun süre yakın izlem gereklidir. Bu vakalarda ventilasyon tüpü uygulaması önerilmelidir.
REFERANSLAR
1- Isaacsan G., Tympanoplasty in children; Otolaryngol. Clin. North. Am., 1994;27: 593-605
2- Bluestone C. D., Cantekin E.I., Douglas S.G., Eustachian tube function related to the results of tympanoplasty in chidren: Laryngoscope 1979; 89:450-458
3- Koch W.M., Friedman E.M., Mc Gill K.J.I., Healy G.B., Tympanoplasty in children. Arch Otolaryngol head neck surg. 1990; 16:35-40
4- Roberts E.S. etal. Otitis media in early childhood and cognitive, academic and classroom performance of the school-aged child, Pediatrics; 1989 4:477
5- Pribitkin A.E., Handler S.D., Tom M.L., etal, Ventilation tube removal: Arch otolaryngol nead neck surg. 1992; 118:495-497-485
6- De la Crus A., Doyle J.C., Ossiculoplasty in congenital hearing loss: Otolaryngol clin. North Am., 1994; 27:799-811
7- Göçmen Hakan ve ark. Çocuk timpanoplastilerinde prognostik faktörler, KBB ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi 1993 1:5-10
8- Brady R.D., Paperella M.M., Tympanoplasty and myringoplasty In. Hearıng Loss In Chidren (Ed. by Jaffe B.F.), University Park Press, Baltimor, 1977, pp. 516-529
9- Chandiasekhar S.S., Hause J.W., Drevgan U., Pediatric Tympanoplasty, Arch Otolaryngol head neck surg. 1995; 121: 873-878
10- Ophir D., Porat M., Marshak G., Myringoplasty in the pediatric population. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1987; 113: 1288-1289
11- Manning C.S., Cantekin E.I., Kenna M.A., Bluestone C.D., Prognostic Valve of eustachian tube function in pediatric tympanoplasty. Laryngoscope. 1987; 97:1012-1016
12- Kesler.A., Potsic P.W., Marsh R.R., Tympanoplasty in children. Arch. Otolaryngol. head and neck surg. 1994; 20: 487-490
13- Glassock M.E., Shambough Jr.; Tympanoplasty in Surgery of the Ear; 4 Ed. Sounders Company: 1990 pp 351-369
14- Kartush J.M. Ossıcular chain reconstruction, Otolaryngol Clin. North Am., 27; 689- 715, 1994
15-Blustone C.D., Otologic surgical procedure: in Atlas of Pediatric Otolaryngology. Sounners Company, Philedelphia 1995 pp 27-129
16- Tos M. Manual of Mıddle Ear Surgery; Thieve Medical Publishers, New York 1993
17- Hough J.V.D., Experience in tympanoplastiy-avoiding Revision and Complications, Otolarygol Clin. North Am., 15:845-860, 1982
18- Akyıldız N, Kulak Hastalıkları ve Mikroşirürjisi, Özgün Kardeşler Matbaacılık Sanayi, Ankara, 1980 p:101
6b16
12 Temmuz 2007
Çocuklarda Anal ve Perianal Bölgenin Edinsel Cerrahi Hastalıkları
Hazırlayan: Dr. Müge Çağlar
PERİANAL VE ANAL BÖLGE ANATOMİSİ VE FİZYOLOJİSİ
Anal bölge, proksimalde pelvik diafragmadan başlar ve erişkinde ortalama uzunluğu 4 cm.dir. Anal bölge, anal kanal (anal canal) ve anal kenar (anal verge) olmak üzere iki kısımdan ibarettir. Anal kanal, linea dentata proksimalinde yer alan 1-1.5 cm genişliğinde 2 cm boyundaki kısımdır. Tipik olarak kuboidal ve transizyonel epitel içerir. Linea dentata ile anal girim arasındaki 2 cm.lik kısım ise anal kenar olarak adlandırılır. Bu bölge, anoderm ile döşelidir. Dentat çizgiye yakın bölgelerde epitel değişikliğe uğrar. Dentat çizgi üzerindeki bölge, silindirik epitel ile örtülüdür. İki epitelin birleştiği yerde 6-10 tane anal papilla bulunmaktadır. Yine bu bölgede, Morgagni kolonlarının uzantısı gibi olan anal kriptler mevcuttur. Bu kriptlerin çoğuna, anal glandlar açılır.
Anal kanalın kas tabakası oldukça sağlam yapıdır. Rektumun sirkuler kas tabakası, distale doğru kalınlaşır ve anüsün internal sfinkter kasını yapar. Rektumun longtudinal kasları ise, levator kasının puborektalis lifleri ile karışır ve sfinkterik fonksiyonun üst komponentini yapar. İstemli kaslardan oluşan dış sfinkter kompleksi, anal kanalı çevreler. Bu çizgili kaslar, deri altı, yüzeysel ve derin sfinkter kaslarından oluşurlar. Anorektal birleşim hizasında, dış sfinkter kasları puborektalis kasları ile birleşerek anorektal kas halkasını yaparlar ki, anal kontinansı sağlayan en önemli etken bu halkadır. İnternal sfinkter otonomik santral sinir sistemi tarafından innerve edilir. Post ganglionik sempatik lifler, hipogastrik sinirlerle, preganglionik parasempatik lifler, sakral sinirlerle taşınır. Eksternal sfinkter ve levator ani kasını, internal pudental sinirin inferior rektal ve 4. sakral sinirin perineal dalı innerve eder. Sıcaklık, soğukluk, ağrı ve dokunma duyusu, linea dentata üzerinde parasempatiklerle, altında ise inferior rektal ve perineal dallar yolu ile iletilir.
Anal kanalın esas fonksiyonu, defekasyon regülasyonu ve kontinansı korumaktır. İstirahat basıncı (resting pressure), daha çok internal sfinktere bağlıdır. Bu basıncın yüksek olması, gaita pasajına rezistansı artırır. Sıkışma basıncı (squeezing pressure), eksternal anal sfinkter ve puborektal kas kontraksiyonundan meydana gelir. Sıkışma basıncı, rektal içerik proksimal anal kanalda yerleştiği zaman, kaçağı önlemede yardımcı olur. Kontinansın sağlanmasında ana mekanizma, rektum ve anal kanal arasındaki basınç farkıdır. Anorektal açı da, fekal kontinansa katkıda bulunur. Bu açı, sfinkter benzeri etki ya da valve benzer etki yapar. Anorektal duyu ise, enterik içeriğin karakterini ayırt etmekte yardımcıdır ki bu içerik, rektal muskuler duvar veya pelvik taban muskuler yapısındaki duyu reseptörleri ile lokalize edilir. Anal kanala enterik içeriğin ulaşması için, rektum distansiyonu ve kontraksiyonu olurken, internal sfinkter gevşemelidir. Rekto anal inhibitör refleks denen bu refleks, internal sfinkteri innerve eden myenterik pleksusun inhibitör nöronları ve intramural sinirlerle ilişkilidir. Kontinans için diğer önemli faktörler ise, pelvik taban kas aktivite koordinasyonu, rektal komplians, tonus ve kapasitesi, gaita volümü ve kıvamıdır.
Anal ve perianal bölge hastalıklarında tanı yöntemleri, anamnez ve fizik muayene (inspeksiyon ve rektal tuşe), mikrobiyolojik yöntemler, radyolojik yöntemler (defekagrafi, fistülografi, endorektal usg, CT, MR), rektodinamik yöntemler (anal manometri, anal EMG), anoskopiden oluşmaktadır. Semptom ve bulgular ise, kanama, ağrı, şişlik, drenaj, pruritis, gaita kaçırmadır.
FEKAL Ä°NKONTÄ°NANS
Fekal inkontinans, ayda 2 kezden daha sık, uygun olmayan yerde ya da uygun olmayan zamanda istemsiz gaita çıkarılması olarak tanımlanır. Fekal inkontinansın insidansı %1-%10’dır. Fekal inkontinans minor ve major inkontinans olarak sınıflandırılabilir. Minor inkontinans, soiling ya da gazın istemsiz kaçağıdır. Hemoroid, anal fissür, kısmi mukozal prolapsus ya da hemoroidektomi, fistülotomi, internal sfinkterektomi ve anal dilatasyon sonrası internal anal sfinkterin hasar sonucu oluşur. Major inkontinans ise, normal kıvamdaki gaitanın istemsiz olarak çıkarılmasıdır. Pudental ve sakral sinir hasarına bağlı, somatik pelvik taban kaslarında denervasyon sonucu meydana gelir ve sıklıkla cerrahi müdahale veya alternatif tedavi gerektirir.
Ayrıca nörolojik hastalıklar, spina bifida, myelomeningosel, Hirschsprung hastalığı, imperfore anüs gibi konjenital malformasyonlarda fekal inkontians sebebidir.
Fekal inkontinansı araştırmak için anal manometri, sinedefekagrafi elektromyografi, anal ultrasonografi, elektrosensitivite gibi yöntemler kullanılmaktadır.
Fekal inkontinansın tedavisi, konservatif tedavi, biofeedback tedavi ve cerrahi tedaviyi içermektedir. Konservatif tedavide, loperamid gibi basit konstipasyon ilaçları kullanılabilir. Diyet önerileri faydalı olabilir. Ayrıca gliserin suppozotuvarlar, bisokodil, fosfatlı günlük lavmanlar, rektumun boş kalmasını sağlayarak, fekal inkontinans tedavisine yardımcı olur. Biofeedback tedavi, hastaların %50-%90 arasında fekal inkontinans epizotunu azaltır. Konservatif tedaviye cevabın az olduğu hastalarda faydalıdır. Eksternal anal sfinkterde müsküler defekt olan hastalarda eksternal sfinkter cevabı, biofeedback tedavi ile güçlenmektedir. Oysa biofeedback olmadan sfinkter tedavileri faydalı değildir. Afferent ve efferent lezyon varlığında, biofeedback tedavi internal ve eksternal sfinkter cevabının senkronize olmasını sağlar. Biofeedback tedavisinden alınan sonuçlar, en iyi anorektal cerrahi sonrası kas zayıflığı olan hastalarda elde edilmektedir. Cerrahi tedavi, anterior sfinkteroplastiden oluşmaktadır. Anterior sfinkteroplasti, sfinkterde travmatik defektlerinde tercih edilen bir yöntemdir. Diğer bir cerrahi yöntem ise, daha önce cerrahi uygulanan ya da anal sfinkter destrüksiyonu olan hastalarda, grasilis ve gluteus maksimus gibi iskelet kaslarının transpozisyonu ile yeni sfinkter oluşturulmasıdır. Artifisiyel sfinkter, fekal inkontinans tedavisinde kullanılan bir başka yöntemdir. Bu yöntem nörolojik ya da nöromusküler hastalığı olanlarda etkilidir. Basınç kontollü balon, kaf ve pompadan oluşturulan bir sistemdir.
ENKOPREZÄ°S
Enkoprezis, 5 yaşından sonra normal gaita tutmada yetersizlik olarak tanımlanır. Okul çağı çocuklarında, erkeklerde kızlardan %1 oranında daha fazla görülür. Organik bozukluklar nadiren saptanır. Bu hastalık, kronik konstipasyon, fekal impaction ve over flow inkontinans ile birliktedir.
Enkoprezis, distansiyon ile istemsiz fekal retansiyon ve rektal sensitivitenin olmaması sonucunda oluşmaktadır. Konstipasyonu olan çocuklarla, hem konstipasyonu hem de enkoprezisi olan çocuklar karşılaştırıldığında, her iki grupta anal kanal ve rektum basınç seviyesi aynıdır. Rekto anal inhibitör refleksi tetikleyen hacim her iki grupta artmıştır. Bu tetikleyici hacim enkoprezisi olanlarda, konstipasyonu olanlardan belirgin olarak daha yüksektir.
Enkoprezis tedavisinde destekleyici tedavi uygulanır. Semptomları gidermek için genellikle çocuğun ailesi ile birlikte psikoterapiye ihtiyacı vardır. Sekonder enkoprezis tedavisinde, mineral yağ ve yüksek lifli diyet yardımcıdır. Primer enkoprezisin tedavisi ise, oldukça güçtür. İlk olarak kolonu boşaltmak için lavmanlar gereklidir. Kronik lavman ve laksatif uygulamalarından kaçınılmalıdır. Biofeedback, anal sfinkter kas eğitimi için faydalıdır. Fekal materyal miktarını azaltmak için, gliserinli suppozotuvarlar kullanılabilir. Bütün bu tedavilere cevabın %80-%90 olduğu görülmüştür.
REKTAL PROLAPSUS
Rektum mukozasının tam kat olarak anüsden dışarıya doğru ters dönerek çıkmasına rektal prolapsus denir. Procidentia ise, rektumun tüm katlarının anüsden dışarıya ters dönerek çıkmasıdır. Rektal prolapsusda sfinkter tonusü korunurken, procidentiada sfinkter tonusü azalmıştır. Rektal prolapsus boyutu 5 cm iken, procidentiada boyut 5-10 cmdir. Rektal prolapsus dört şekilde izlenebilir.
1.      Rektal mukoza prolapsusu (Kısmi rektal prolapsus)
2.      Rektal prolapsus ya da procidentia
3.      Rektum intussusceptionu
4.      Perineal herni
Rektal prolapsus erken ve ileri yaşlarda görülür. Erken yaş grubu prolapsusların çoğu, 5 yaştan küçük çocuklarda gelişir. Kızlar ve erkekler eşit olarak etkilenmiştir. Rektal prolapsus mukozal kanama ile birlikte olabilir. Prolapsus önceleri yalnızca defakasyonda çıkar ve kendiliğinden içeri girerken, zamanla öksürük gibi karın içi basıncını artıran olaylarda çıkmaya başlar. 5 yaştan sonra genellikle kendiliğinden düzelir. Rektal prolapsusun çoğu idiopatiktir. Rektal prolapsus, konstipasyon ve diare sonrası ya da karın içi basıncının artması sonucunda meydana gelir. Yetişkinlerden farklı olarak çocuklardaki prolapsus, zayıflama, travma ve malnütrisyon ile birlikte olur. Ayrıca meningosel, mesane ekstrofisi gibi nöromuskuler hastalıklarda görülür. Bununla birlikte parazit, polip, inflamatuar barsak hastalıkları gibi tenezme yol açan durumlarda prolapsus sebebidir. Kistik fibrozisli çocukların 1/5 den fazlasında rektal prolapsus vardır. Bu sebeble prolapsusu olan bütün çocuklar, kistik fibrozis yönünden araştırılmalıdır. Teşhis, defekasyondan sonra çocuğun anüsünden prolobe olan kısmın görülmesi ile konulur. Prolapsus redükte edildikten sonra rektal kanama hikayesi varsa, proktoskop ile izlenmelidir. Polip ve diğer sebepleri incelemek için kolonoskopi yapılabilir. Rektal prolapsusun komplikasyonları inkarserasyon, strangülasyon ve gangrendir. Mukoza ülserasyonu sonucu minor veya major kanamalar oluşabilir.
Rektal prolapsus tedavisi, redüksiyondur. Çocuk ve ailesi iyi bir tuvalet alışkanlığı yönünden eğitilmeli ve posalı diyet gibi bazı destekleyici önlemler alınmalıdır. Rektal prolapsus tekrarladığı zaman, rektal mukozaya 4 kadranda sklerozan %5 fenol in gliserin, %30 hipertonik NaCl solüsyonu veya %50 glukoz solüsyonları enjekte edilebilir. Bütün bu tedavilerle başarı sağlanamıyorsa, cerrahi tedavi uygulanır. Ashcraft tarafından tanımlanan posterior presakral rektopeksi oldukça etkili bir yöntemdir. Ripstein yaklaşımı, yani alçak anterior rezeksiyon veya retrorektal sakral fiksasyon, rektal prolapsusun cerrahi tedavisinde kullanılan bir başka yöntemdir. Ayrıca anal Thiersch ameliyatıda rektal prolapsus tedavisinde kullanılan bir yöntemdir. Perineden 180 derece açı ile iki cilt kesisi yapılarak polipropilen sütür bu kesilerden geçirilerek anüs etrafına sarılır. Bu yöntemler, post operatif konstipasyon ve rekürrens gibi komplikasyonları vardır.
ANAL FÄ°SSÃœR
Anal fissür, anal derinin, dentat çizgi civarında başlayan ve daha çok anal kanal içinde lokalize olan yırtılması olarak tanımlanır. Bu bölgede, internal sfinkterin alt yarısına rastlar. Anal fissür, genellikle posterior lokalizasyonda olur. Fissürler, katı gaitanın mukozayı yırtması ile meydana gelir. Bununla beraber sık sık defekasyon yapanlarda ve ishal olanlarda fissürler görülür. Anorektal kanalın nonspesifik infeksiyonları, fissürler için bir ortam yaratır. Lateral fissürlerde etyolojik olarak tüberküloz, sfiliz gibi spesifik infeksiyonlar, Crohn hastalığı, ülseratif kolitin araştırılması gerekir. Fissürlerin posteriorde oluşmasının sebebi, arka bölgede anorektal kanalın external sfinkter tarafından tam olarak çevrelenmesi olabilir. En tipik belirtisi, ağrı ve kanamadır. Ağrı defakasyon sırasında başlar ve anüs civarındadır. Kanama, taze kan şeklinde az miktarda ve damlalar halinde görülür. Çocukluk çağında hematokezyanın en sık sebebi, anal fissürdür. Tanı, öykü ve fizik muayene ile konur. Dışkılama ve ağrı arasında ilişki önemlidir. Hasta anorektal muayene için uygun pozisyona getirilir. Anal girim, her iki baş parmağı ile yanlara doğru ayrıldığında anal fissür ortaya çıkar. Anal fissürün klasik üçlü bulgusu, dışta koruyucu deri katlantısı, derinde hipertrofik anal papilla ve ortada ülsere alandır. Ayrıca anal fissür anoskop yardımı ile de görülebilir.
Çocuklarda ve infantlarda akut anal fissür, nadiren cerrahi müdahale gerektirir. Diyet önerileri, tuvalet alışkanlığı ve destekleyici tedavi, anal fissür için de geçerlidir. Düzenli ve kıvamlı dışkı çıkarma sağlayan oturma banyoları ve anestezik içeren pomad uygulanımı sonucu olguların bir bölümü iyileşir. Bu metodlarla fissürler 10-14 güne kadar iyileşir. İnflamatuar barsak hastalığı ile birlikte olan anal fissürler genellikle metronidazol tedavisine cevap verir. Anal sfinkterdeki hipertonsiteye, ilaç tedavisi uygulanabilir. Botilinum toxin, topikal nitrogliserin, nitrit oksidin etkili olduğu saptanmıştır.
Kronik anal ülser tedavisinde, skar ve granülasyon dokusu, müsküler sfinkter liflerini korumak için eksize edilir. Eğer anal fissür, konservatif tedaviye rağmen iyileşmiyorsa, lateral subkutanoz internal anal sfinkterektomi tedavisi uygulanır. %95 oranında iyileşme sağlar %5 oranında rekürrens görülür: Nadiren inkontinansa sebep olur.
PERÄ°ANAL FÄ°STÃœL
Perianal fistül, rektum ile perineal deri arasında bulunan iç yüzü granülasyon dokusu ile örtülü dışta endurasyon ve fibröz dokularla çevrelenmiş bir oluşumdur. Fistülün bir iç deliği bir dış deliği bulunmaktadır. İç delik, basit fistüllerde, linea pektinea hizasında ve posterior pozisyondadır. Dış delik, perianal deridedir. Perianal fistül, perianal abse ve kriptik abse sonucunda oluşabilir. Son araştırmalar, çocuklarda konjenital sebepleri anlatmışlardır. Epitelize kriptlerin erkek infantlarda daha sık görülmesi sebebi ile androjenlerle ilişkili olduğu düşünülmüştür. Fizik muayenede eksternal fistül ağzı görülür. Primer abse ve fistül traktı palpe edilebilir. Stile ile traktus kanüle edilir. Gittiği yön ve mesafe saptanır. Yeterli internal orifisi varsa, anal kanaldan çıkartılır.
Fistül traktı, fasya ve yağ dokusu planları içinde ilerler. İskiorektal fossada rektum arkasından dolanarak at nalı fistül yapar. Anüsden transvers geçen bir hayali çizginin anteriorında yer alan eksternal bir yol izleyerek, linea dentatedeki internal orifise ulaşır. Goodsall kanunu olarak bilinen bu kurala göre, sözü edilen çizginin posteriorunda yer alan ağızlar ise kavisli bir yol izler. Anal kanal posteriorunda ve genellikle orta hatta bulunan internal orifise açılır. Sekonder, nüks ve bazı kompleks fistüller bu kurala uymayabilir. Crohn hastalığında görülen abse ve fistüllerde, bu kural geçerli değildir.
Fistüller anatomik ve özelliklerine göre 4 tiptir.
a)     İntersfinterik Fistül: En sık görülen fistül tipidir (%70). Fistül yolu, internal ve eksternal sfinkterlerin distal kısımlarını çaprazlayarak, perianal deriye açılır. Nadiren durumlarda, rektum duvarı boyunca yukarı doğru ilerleyerek rektal ampulaya açılır.
b)     Transsfinkterik Fistül: Fistül yolu, eksternal sfinkteri çaprazlayarak iskiorektal fossaya, oradan perianal deriye açılır. Bu fistül tipi, tüm fistüllerin %20’sini teşkil eder. At nalı abselerden sonra oluşan fistüller, transsfinkterik konumdadır.
c)     Suprasfinkterik Fistül: %5 oranında görülür. Tip 2 fistüle benzer. Farkı, eksternal sfinkterin iç yüzünden dolanarak yukarı çıkması ve levator ani kasını delerek, iskiorektal fossaya ve cilde ulaşmasıdır.
d)         Ekstrasfinkterik Fistül: %1 oranında görülür. Fistül traktı, cilt, iskiorektal fossa ve levator ani kasını geçtikten sonra, rektumun oldukça yüksek noktasına açılır. Ekstasfinkterik fistül tanısı konan hastalarda, crohn hastalığı eksternal ve internal travma yönünden araştırılmalıdır.
Fistül tedavisinde üç temel aşama vardır.
1)     Fistül anatomisinin ortaya konması: Traktın stile ile gözden geçirilmesi, traktın palpasyonu, goodsall kuralına uyup uymadığının anlaşılması, bazı kompleks ve yüksek fistülerde fistülografik inceleme sonucu, fistülün yerleşim özellikleri anlaşılır.
2)     Cerrahi Girişim: Eksternal ağızdan başlayarak, intersfinkterik ve iskiorektal bozukluklarda yer alan bütün traktuslar çıkartılır. Eksternal sfinkteri linea dentatanın daha yukarısından delen fistüllerde doğrudan fistülotomi yapmak tehlikelidir.
3)     Yara bakımı: Perianal yaraya, günde 2 kez oturma banyosu ve yara irrigasyonu yapılmalıdır. Yaranın derinden gelen granülasyon dokusu ile dolarak kapanmasına özen gösterilmelidir.
ANOREKTAL ABSE
Perianal infeksiyonlar ve abse, infantlarda oldukça sıktır. 1 yaşından küçük çocuklarda, kız erkek oranı eşit olarak görülmektedir. 1 yaşından sonra, erkeklerde kızlardan daha sık etkilenir. Süperfisiyel abselerin en sık sebebi, diaper rush’dır. Stafilokokal ya da gram negatif enterik bakteriler sıklıkla etkendir.
Anorektal abseler, perianal, iskiorektal, yüksek intermüsküler ve supralevator konumlar gibi 4 grupta incelenir. Perianal abselerde, infeksiyon intersfinterik aralıktan aşağıya doğru anüs kenarına kadar uzanır. Absenin tanısı, anüs lateralinde eritamatöz hassas kitlenin görülmesi ile konur. İnfantlarda süperfisiyel perianal abseler, fluktuasyon oluşuncaya kadar oturma banyoları ile tedavi edilebilir. İnsizyon ve drenaj, genel anestezi olmadan uygulanabilir. Süperfisiyel abselerin yaklaşık 1/3’ü, cerrahi uygumadan tedavi edilebilir. 1/3 oranında tekrarlar. Antibiyotiğe genellikle ihtiyaç yoktur. Ateş, perianal abselerden çok perirektal abselerde görülür. Supralevator ya da iskiorektal abseler, dikkatli rektal muayene ile tanınırlar. Derin absesi olan büyük çocukların, genel anestezi altında, geniş drenaja ve sistemik antibiyotiğe ihtiyacı vardır. Abseler, genellikle hızla iyileşir. Perianal abselerin %50’sinde komplikasyon olarak perianal fistül gelişmektedir.
PÄ°LONÄ°DAL SÄ°NÃœS
Akıntılı bir sinüs ağzı veya abse ile kendini belli eden pilonidal sinüs, sakrokoksigeal bölgede, cilt altında, içi kıl yumağı ile dolu enfekte bir kisttir. Etyolojisi için yapılan bir teoriye göre, medüller kanal artığı bir dermal inklüzyon kistidir. Edinsel olduğunu savunanlara göre ise, pilonidal sinüs sözü edilen bölgedeki kılların kronik irritasyonu sonucu oluşmaktadır. Pilonidal sinüs enfekte oluncaya kadar, asemptomatiktir. Fizik muayenede, postanal bölgede orta hatta bir veya birkaç tane deri çöküntüsünün görülmesi kesi tanıyı koydurur. Tipik olarak bu girintilerin bir kaçının ağzında kıllar görülür. Pilonidal sinüsde gelişen bir akut abse ile başvuran hastada lokal anestezi altında abse drenajı ve uygun antibiyotik tedavisi yapılır. Rekürren abse, inatçı akıntı ile karakterize kronik pilonidal hastalarda kesin tedavi pilonidal sinüs eksizyonudur. Eksizyondan sonra oluşan enfekte kist boşluğu primer kapatılır. Primer onarımda yara dudaklarına binen girilimi azaltmak için oblik eksizyon, Z-plasti gibi çeşitli teknikler uygulanır.
HEMOROÄ°DLER
Hemoroid, submukozal venlerin genişlemesinden oluşmaktadır. Bir anatomik oluşuma hemoroid diyebilmek için 3 komponentin bulunması gerekir.
1-     Alt rektal ve üst anal mukozanın anormal prolapsusu.
2-     Prolabe mukoza altında genişlemiş venöz yapılar.
3-     Anal kenarda lümene doğru kabartılar.
Hemoroidler dört kısımda evrelendirilir:
1.      Mukozal kabartı şeklindedir. Prolapsus yok.
2.      Ikınma ve defekasyonda prolapsus gelişir. Spontan redükte olur.
3.      Hafif ıkınma ve her karın içi basınç artışında prolabe olur, elle redüksiyon gerekir.
4.      Kalıcı ve sabit prolapsus vardır. Redüksiyon söz konusu değildir.
Hemoroidler, internal hemoroid ve eksternal hemoroid olmak üzere iki gruptadır. İnternal hemoroid pektineal çizgi üzerindeki, süperior hemoroidal plexus adı verilen submukoza venlerinin genişlemesinden oluşmaktadır. External hemoroidler ise, linea pektineanın altında görülmektedir. Hemoroidin patofizyolojisindeki temel etken, pelvik taban üzerinde uzun süreli basıncın olmasıdır. Aşırı ıkınma ve uzun süreli yüksek karın içi basınç artışı, hemoroidlerin gelişmesine yol açar. Hemoroidler, portal hipertansiyon dışında, çocuklarda sık görülmezler. Semptomatik hemoroid insidansı, portal hipertansiyonu olan çocuklarda %4-%5’dir. Kanama, internal hemoroidlerin genellikle ilk semptomudur. Parlak kırmızı renklidir. Dışkıya bulaşık değildir. Defakasyondan sonra fışkırır tarzda gelir. Hemoroidler zamanla büyüdükçe, defakasyon sırasında anüsden dışarı prolabe olmaya başlar. Sürekli prolabe hemoroidler akıntı, perianal kaşıntı ve yanma şikayetlerini oluşturur. Ödem, inflamasyon ve özellikle tromboz gelişen olgularda, ağrı olabilir. Eksternal hemoroidler, fizik muayenede kolaylıkla görülebilir. İnternal hemoroid, ancak prolabe ise görülebilir.
Hemoroidin 3 temel komplikasyonu vardır:
a)     Akut inflamasyon ve ödem.
b)Â Â Â Â Â Akut tromboz
c)     Tekrarlayan kanamaya bağlı anemidir.
Hemoroid tedavisinde, semptomların ilk gününden sonra gaita yumuşatıcı, oturma banyosu, yatak istirahati ve analjezik daha başarılıdır. Primer hemoroidektomi bir başka tedavi seçeneğidir. İmmun sistemi bozuk çocuklara, gerekli olmadıkça anal cerrahi yapılmamalıdır. İnflamatuar barsak hastalığı olan çocuklara, hemoroidektomiden ziyade, sikloterapi (kinin üre hidroklorid veya %5 fenol solüsyonun hemoroid etrafına enjekte edilmesi ), lastik bant ligasyonu yapılmalıdır.
CONDYLOMATA ACUMINATA
Condylomata acuminatanın etkeni, Human Papilloma Virusdür. Bu virüs, ayrıca bir çok bölgede siğil etkenidir. Pediatrik perianal condyloma HPV tip 6, 11, 16 ve 18 en sık rastlanan tipleridir. Genellikle etkilenmiş hücrenin ekstrakromozomal plazmidlerinde bulunurlar. Olgun virüs, epitelyumun süperfisiyel tabakasında yerleşmiştir. Bazı travma çeşitleri virüs girişi için gereklidir. Condylomata, en sık nemli perine ve özellikle perianal bölgede bulunurlar. Condylomatalı çocukların, anne ve babaları genital bölge dışında siğile sahiptir ve anneden çocuğa dikey geçiş olduğu iyi bir şekilde ispatlanmıştır. Condylomata, tedaviye rağmen rekürrens hızı yüksektir. Podofilin ve bikloroasetikasit ile topikal tedavi, özellikle az sayıdaki lezyonlara etkilidir. Podofilin, çocuklarda kullanılırken, dilüe edilmelidir. Benzoin tincture ile ¼ oranında dilüye edilmesi, tek siğillere daha uygundur. Bu, anal kanaldaki siğillere değil, ama perianal bölgedeki siğillere direkt uygulanmalıdır. Perianal bölgeye uygulamadan 2 saat sonra yıkanmalıdır. Bu uygulama, haftalık aralıklarla yapılması gerekir. Biklorik asit de haftalık aralıklarla yapılabilir ve anal kanalda da kullanılabilir. Siğiller anal kanalda ya da sayısı çok fazla ise, cerrahi tedavi daha etkilidir. Siğiller, primer olarak eksize edilir. Tedavide, ayrıca elektrokuagulasyon ve karbondioksit lazer kullanılabilir. Lokal anestezik içeren epinefrin kullanımı, kan kaybını azaltırken, etkeni yok etmek için de yardımcıdır.
ANOREKTAL TRAVMALAR:
Anorektal travmalar,
a)Â Â Â Â Â Ä°yatrojenik anorektal travmalar,
b)Â Â Â Â Â Penetran anorektal travmalar,
c)     Künt anorektal travmalar,
Olmak üzere ayrılabilir. Anorektal travmaların en sık sebebi iyatrojeniktir. Daha sonra künt travmalar görülmektedir. Anal fistülotomi, hemoroidektomi ve anal fissür için yapılan sfinkterektomi gibi tanısal ve tedavi anorektal yöntemler, anorektal travmalar oluşturabilir. Bu yöntemlerin infeksiyon, inkontinans, anal striktür ve ektropiyon gibi komplikasyonları vardır. Anal sfinkter hasarında cerrahi rekonstrüksiyon uygulanabilir. Ama ilginçtir ki en iyi sonuçlar, kendiliğinden iyileşmeye bırakılmasından elde edilmektedir.
KAYNAKLAR
1.      Dozois R R: Disorders Of the Anal Canal. Sabiston CD (ed) Sabiston Textbook Of Surgery, W.B.Saunders, pp1033-1043, 1997
2.      Fry DR: Anorectal Trauma And Foreign Bodies, Surgical Clinics Of North America, 74:1491-1505, 1994
3.      Hetznecker HW: Psychologic Disorders, Arvin Behrman Kliegman, Nelson Textbook Of Pediatrics, W.B.Saunders, pp80, 1996
4. Malazgirt Z: Kolon, Rektum, Anüs. Özkan Kayhan (ed) Genel Cerrahi,
Hacetepe Yayınları, 327-381, 1996
5.      Navarro J: Constipation and Encopresis. Navvarro J (ed) Paediatric
Gastroenterology, Oxford University Press, 435, 1992
6.      Sagar MS: The Assesment And Treatment Of Anorectal Incontinence, Pemberton H. John, Advances In Surgery, 1-15, Mosby, 1997
7.      Sangwar MP: Fecal Incontinence, Surgical Clinics Of North America, 74:1377-1498,1994
8.      Sanaç Y: Anorektal Kanal Hastalıkları, Sayek İ(ed) Temel
Cerrahi, Güneş Yayıncılık, sayfa 840-846, 1996
9.      Stafford WP: Other Disorders Of Anus and Rectum, Anorectal Function, O’Neill A. James (eds) Mosby, pp1449-1457, 1998
3ccf
12 Temmuz 2007
PERKÃœTAN TRAKEOSTOMÄ°LER
Dr.Ozan ÖZGÜRSOY
TRAKEOTOMÄ° & TRAKEOSTOMÄ°
Trakeotomi; trakea ve boyun ön yüzeyi arasında bir açıklık oluşturma işlemidir. Bir stoma oluşturulursa buna trakeostomi adı verilir.
TRAKEOSTOMİNİN TARİHÇESİ
Trakeostominin bir ameliyat olarak ilk defa uygulanışı 2000 yıl öncesine, Galen ve Aretaeus’ a kadar uzanır. Ä°lk trakeostominin eski Mısır ve Yunan’ da uygulandığı sanılmaktadır. Elektif olarak ilk trakeostominin; M.S. 100 tarihinde Grek bilim adamı Asclepiades tarafından uygulandığına dair belgeler vardır.
Trakeostomi deyimi ilk defa Thomas Fienus tarafından 1649′ da yayınlanan Libri Chirurgicales XII’ de kullanılmıştır. OrtaçaÄŸda Ä°bni Sinea ve El Razi’ nin trakeostominin yapılışını daha açık bir ÅŸekilde tanımlamışlardır ancak trakeostomiyi uyguladıklarına iliÅŸkin herhangi bir kayıt bulunmamaktadır.
Ä°lk baÅŸarılı trakeostomiyi bir Ä°talyan hekimi olan Antonio Musa Brasovola 1546′ da yapmıştır. Önceleri oturur pozisyonda trakeostomi yapılırken 17. yüzyılda ilk kez Moreau sırtüstü pozisyonda uygulamıştır.
Cemiyet- i Tıbbiye- i Åžahane (Société Impériale de Médecine de Constantinople) tarafından Ä°stanbul’ da Fransızca olarak çıkarılan Gazette Médicale d’ Orient’ in 1861 yılı 6. sayısında ‘Trachéotomie pratiquée a Constantinople pour la prémiere fois avec succés’ baÅŸlıklı orijinal makalede; Dr.Muhling tarafından, 28 Haziran 1861′ de, Ä°stanbul’ da baÅŸarı ile uygulanan ilk trakeostomiden söz edilmektedir.
20. yüzyılın başında Chevalier Jackson, trakeostominin günümüzde uygulanan cerrahi prensiplerini tanımlamıştır.
Perkütan trakeostomi; ilk kez 1955 yılında Shelden ve arkadaÅŸları tarafından denenmiÅŸtir. ( 1953- Seldinger’ in guide- wire üzerinden arteryel kateterizasyon tekniÄŸinin etkisi olmuÅŸtur.)
1985 yılında Ciaglia ve arkadaşları perkütan dilatasyonel trakeostomiyi tanımlamışlardır.
Günümüzde kullanılan dört perkütan trakeostomi metodu vardır:
Cerrahi trakeostomi
Perkütan trakeostomi ( Griggs Tekniği / Portex trakeostomi seti)
Perkütan dilatasyonel trakeostomi ( Ciaglia Tekniği / Cook trakeostomi seti)
Perkütan endoskopik trakeostomi
AKUT HAVA YOLU OBSTRÃœKSÄ°YONLARINA YAKLAÅžIM
Heimlich manevrası
Nazal veya oral airway
Endotrakeal entübasyon ( 16 F plastik kılıfı olan iğne krikotiroid membrandan uygulanarak hasta ventile edilir.)
Nazal entübasyon
Modifiye retrograd entübasyon ( Trakeadan glottik bölgeye doğru ilerletilen bir epidural kateter ve bunu glottisten izleyen fleksibl endoskop ile gerçekleştirilir)
Trans- trakeal iÄŸne ventilasyonu
Krikotiroidotomi ( Sadece acil, elektif uygulama olmaz)
Minitrakeostomi ( Krikotiroid membrana uygulanan vertikal insizyon ile 4 mm’ lik kanül yerleÅŸtirilmesi iÅŸlemidir. Primer olarak torakotomiye gidecek hastaların göğüs sekresyonlarının aspire edilmesi amacıyla yapılır.)
Trakeostomi
TRAKEOSTOMÄ° ENDÄ°KASYONLARI
Üst solunum yolu obstrüksiyonu:
yabancı cisim
tümör
travma
enfeksiyon ( difteri, krup)
Mekanik respiratuvar yetmezlik/ Akut solunum yetmezliÄŸi:
kafa travması
göğüs yaralanmaları
nörolojik hastalıklar
kronik obstrüktif hava yolu hastalığı
ilaç intoksikasyonu
Sekresyona bağlı respirasyon güçlüğü: Alt solunum yolunda biriken sekresyon; alveoler gaz difüzyonunu bozar. Trakeostomi , trakeal sekresyonların aspirasyonuna izin verir.
serebrovasküler iskemiye bağlı bulber hastalık
konjestif kalp yetmezliÄŸi
pulmoner ödem
ciddi pnomoninin eşlik ettiği kronik akciğer hastalığı
Elektif trakeostomi: Ağız içi, farinks ve larinkste uygulanacak major operasyonlarda patent hava yolu sağlamak için ve uzun süreli mekanik ventilasyona ihtiyacı olan hastalar için trakeostomi uygulanmaktadır.
TRAKEOSTOMÄ° KOMPLÄ°KASYONLARI ( % 5- 40 )
Peroperatif Komplikasyonlar:
Kanama ( Tiroid gland, tiroid venler, anterior juguler venler ve arterlerden kaynaklanmaktadır.) En sık rastlanan komplikasyon; kanamadır (% 15 ). - Hava embolisi ( Ciddi fakat nadir görülen bir komplikasyondur. Bu komplikasyon ile karşılaşmamak için diseksiyon ve kanama kontrolü dikkatli yapılmalıdır.)
Apne ( Hava yolunun aniden açılması ile alveoler karbondiyoksit hızla oksijenle yer deÄŸiÅŸtirmekte ve PCO2 ‘ ndaki ani düşüş solunum merkezini inhibe etmektedir. Apne, hastaya % 95 oksijen+ %5 karbondiyoksit karışımı solutulması ile düzelir.
Kardiak arrest (Anksiyeteye baÄŸlı aşırı adrenalin üretimi, kan PH’ sında ani yükselme ve respiratuvar alkaloza baÄŸlı geliÅŸmiÅŸ olan hiperkalemi nedeniyle olmaktadır.)
Lokal hasar ( Kısa ve kalın boyunlu hastalarda cerrahi işlem daha zor olmakta, tiroid kartilaj veya krikoid kartilaj yaralanmaları görülmektedir. Ayrıca orta hattan sapan diseksiyon ile rekürren larengeal sinir yaralanması meydana gelebilmektedir.)
Erken Postopratif Komplikasyonlar:
Trakeal tüpün yer değiştirmesi ( Trakeal tüpün kısa olması, stoma çevresinde hematom, ödem veya amfizem gelişmesi nedeniyle böyle bir sorun ortaya çıkabilir.)
Boyunda amfizem ( Genellikle birinci gün ortaya çıkan amfizem yedinci günde kendiliğinden geçer. Nedeni sıklıkla; trakeal insizyonun geniş yapılması veya cilt insizyonunun fazla sıkı kapatılmasıdır.)
Pnömotoraks ( Daha çok öksüren ve haraket eden lokal anestezi altında trakeostomi uygulanan hastalarda olmaktadır.)
Pnömomediastinum
Trakeal krut oluşumuna bağlı problemler ( Trakeanın, filtre edilmiş, nemlendirilmiş ve ısıtılmış fizyolojik ortamından kuru, soğuk hava ortamına adapte olması uzun sürer ve bu adaptasyon süreçinde krut olşumu gözlenir.)
Enfeksiyon ( Daha çok antibiyotik uygulanmayan ve steril olmayan şartlarda trkeostominin gerçekleştirildiği olgularda rastlanmaktadır.
Trakeal nekroz ( Trakeal nekroz gelişimi için predispozisyon yaratan faktörler; enfeksiyona bağlı fokal bası, yüksek ve uzun süreli trakeal tüp balon basıncı, trakel tüp distal ucunun mukozada oluşturduğu ülserasyon ve hastanın radyoterapi almış olmasıdır. Hastanın stoma ve çevresinde ağrısının veya kanamasının olması cerrahı trakeal nekroz açısından şüphelendirmelidir.)
Trakeoarteriyel fistül ( Trakeoarteryel fistül etyolojisinde; trakeal tüpün kendisinin ya da balonunun bölgedeki damarlara basısı yer almaktadır. Ayrıca 2.- 3. trakeal halkalardan daha distal seviyeden yapılan stoma, trakeoinnominat fistüle neden olabilmektedir.)
Trakeoözefajial fistül
Disfaji ( Disfaji; primer hastalığa, yutma esnasında farinksin yükselmesine izin vermeyen laringeal gerginliğe ( tethering of larynx), trakeoözefajial fistüle veya trakeal tüpün balonunun özefagusa basısına bağlı olabilmektedir.)
Geç Postoperatif Komplikasyonlar:
Trakeal stenoz ( Üç seviyede; stoma seviyesi, trakel tüp balonu ve distal ucu seviyelerinde stenoz olmaktadır.)
Dekanülasyon zorluğu ( Uzun süreli kanülasyona bağlı trakeal daralma nedeniyle hastalar dekanülasyonu tolere edememektedirler. Ayrıca uzun süreli kanülasyona bağlı fazla granülasyon dokusu oluşumu nedeniyle dekanüle edilen hastalarda trakeanın kapanması ğüç olabilmektedir.)
Trakeokutanöz fistül ya da skar ( Fistül ve skar oluşumu daha çok enfeksiyona ve uzun süreli kanülasyona sekonder gelişmektedir.)
PERKÜTAN TRAKEOSTOMİ - GRIIGS TEKNİĞİ
Bu teknikte cerrahi alanın sterilizasyonu ve lokal anesteziyi takiben 14 G iğne üzerinde yer alan plastik kateter 2.- 3. trakeal halkalar arasına yerleştirilir. Bu kateter geri çekilirken içinden trakeaya guide- wire gönderilir. Ardından guide- wire üzerinden dilatör kateter yerleştirilerek trakeadaki açıklık az sonra uygulanacak klemp için yeterli boyuta getirilir. Kateterin her iki yanından yapılan cilt- ciltaltı insizyon ile stomal açıklık genişletilir. İçinden guide- wire geçirilebilen özel bir klemp, guide- wire üzerinden ilerletilerek trakeal açıklığa ulaşılır ve trakeadaki açıklık, trakeal tüpün geçebileceği kadar dilate edilir. Yeterli cilt, cilt altı ve trakeal açıklık sağlandığı için trakeostomi kanülü kolaylıkla yerleştirilerek işleme son verilir.
Klemp ile trakeal dilatasyon aşamasında, klemp trakeaya paralel tutulmalı aksi halde trakeal halkalara dik olarak uygulanan dilatasyon, özellikle yaşlı hastalarda, trakeal halkalarda fraktüre hatta trakeanın ayrılmasına neden olabilir.
PERKÜTAN DİLATASYONEL TRAKEOSTOMİ - CİAGLİA TEKNİĞİ
Üzerinde, daha sonraki aşamada içinden guide- wire uygulanmasına izin verecek plastik kateter bulunan iğnenin, ikinci ve üçüncü trakeal halkalar arasından trakeal lümene girilmesi
Trakeaya yerleÅŸtirilmiÅŸ olan olan kateterin içinden guide- wire’ ın trakeaya ilerletilmesi
Guide- wire trakea arka duvarına ulaştıktan sonra kateterin trakeadaki açıklıktan dışarı çekilmesi
Ä°lk aÅŸama dilatörü guide- wire üzerinden trakeaya ilerletilir, dilatasyon saÄŸlanır sonra dilatör geri çekilirken guide- wire’ ın trakeadaki yerinde kalmasına özen gösterilir.
Sonraki aşamalardaki uygulanacak daha büyük çaplı dilatörlerin uygulanmasını kolaylaştıracak olan daha kalın ve sert olan sarı kateter yerinde kalan guide- wire üzerinden trakeaya yerleştirilir.
Guide- wire ve kateter kombinasyonu üzerinden ard arda giderek çapları büyüyen dilatörler uygulanır. Dilatasyon aşamalarının sayısı, yerleştirilmesi planlanan trakeostomi kanülünün çapına göre ayarlanır.
Trakeostomi kanülü, son yerleştirilenden bir önceki dilatör üzerinden trakeaya yerleştirilir.
Trakeostomi kanülünün yerleştirilmesi ile guide- wire ve kateter kombinasyonu trakeada dışarı çekilerek işlem tamamlanır.
Perkütan dilatasyonel teknikle uygulanan trakeostomiler esnasında dilatasyon, dilatörleri numara sırası atlanarak gerçekleştirildiğinde yapılan büyük çaplı dilatasyonlar, trakeal halkalarda fraktür riskini artırmakta ayrıca cilt altı dokunun trakea lümenine prolabe olmasına neden olmaktadır. Daha sonra da trakeal stenoz gelişimi kolaylaşmaktadır.
PERKÃœTAN TRAKEOSTOMÄ°LERÄ°N AVANTAJLARI
Minimal travma ve minimal güç uygulaması
Küçük stoma ve bunun sayesinde elde edilen düşük kanama ve düşük enfeksiyon oranları
Kısa operasyon süresi ( Hemen her teknikle operasyon süresi 10-20 dakika, geleneksel cerrahi metodla operasyon süresi 30- 45 dakika arasında değişmekte)
Yatak başında ve ameliyathane şartları gerektirmeksizin uygulanabilirlik
% 65- 70 ucuz maliyet
Trombositopenik hastalarda uygulanabilirlik
Dekanülasyon sonrası kozmetik açıdan optimum iyileşme
Perkütan trakeostomiler çocuk yaş grubunda tercih edilmemektedir. Çocuklarda trakeal duvarın elastisitesi yüksek olduğu için dilatasyon zor olmakta ayrıca trakea ön ve arka duvarıbirlikte itilerek trakeal hasar oluşabilmektedir.
PERKÃœTAN ENDOSKOPÄ°K TRAKEOSTOMÄ°
Perkütan endoskopik trakeostomo; endoskopik ekipman, eğitilmiş eleman gerektirmesi ve operasyon süresinin minimal uzaması dışında diğer perkütan trakeostomi tekniklerinden farkı yoktur ve güvenli bir girişimdir.
KAYNAKLAR
Sarıkaya I, KarasalihoÄŸlu A. Trakeotominin tarihçesi ve Türkiye’ de yapılan ilk trakeotomi ameliyatı. Trakya Ãœniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 1986; 3 (1) : 103- 107.
Ciaglia P, Graniero KD. Percutaneous dilatational tracheostomy. Results and long term follow up. Chest 1992; 101: 464- 67.
Toursarkissian B, Zwaing NT , Kearney AP, Pofahl WE, Johnson SB, Barker DE. Percutaneous dilatational tracheostomy: Report of 141 cases. Annals of Thoracic Surgery 1994; 57: 862- 7.
Shrager JB, Sing RF, Anderson HL, Reilly PM, Schwab CW. Percutaneous endoscopic tracheostomy. Miinimally Invasive Surgery Series. Surgical Rounds December 1994: 681- 5.
Chendrasekhar A, Ponnapalli S, Duncan A. Percutaneous dilatational tracheostomy: An alternative approach to surgical tracheostomy. Journal of the Southern Medical Assosiation 1995; Volume 88, number 10: 1062_ 1064.
Walz MK, Peitgen K, Thürauf N, Trost HA, Wolfhard U, Sander A, Ahmadi C, Eigler FW. Percutaneous dilatational tracheostomy- early results and long term outcome of 326 critically ill patients. Intensive care medicine 1998; 24: 685- 90.
Rumbak MJ. More on airway obstruction with percutaneous tracheostomy. Chest 1998; Volume 113, Number 3.
Walz MK, Schmidt U. Tracheal lesion caused by percutaneous dilatational tracheostomy- a clinico- pathologic study. Ä°ntensive Care Medicine 1999; 25: 102- 105.
Powell DM, Price PD, Forrest LA. Review of percutaneous tracheostomy. The Laryngoscope February 1998; 108: 170- 177.
Leonard RC, Lewis RH, Singh B, van Heerden PV. Late outcome from percutaneous tracheostomy using the Potex kid. Chest April 1999; Volume 115, Number 4.
Dulgerov P, Gysin C,Perneger TV, Chevrolet JC. Percutaneous or surgical tracheostomy: A meta- analysis. Critical Care Medicine August 1999; Volume27, Number 8.
Norwood S, Vallina VL, Short K, Saigusa M, Fernandez LG, Mc Larty JW. Incidence of tracheal stenosis and other late complications after percutaneous tracheostomy. Annals of Surgery August 2000; Volume 232, Number 2.
Donaltson DR, Emami AJ, Wax MK. Endoscopically monitored percutaneous dilatational tracheostomy in a residancy program. Laryngoscope 2000 July; 110(7): 1142- 6.
Dost P, Thürauf N, Armbruster W, Schoch B, Zulke M, Fischer M. Perforation of the posterior tracheal wall during percutaneous dilatational tracheotomy. Journal of Otorhinolaryngology Relat Spec 2000 May- June; 62(3): 167- 9.
Bradley PJ, Management of the obstructed airway and tracheostomy. Scott- Brown’ s Otolaryngology Sixth Edition; Volume 5, 5/ 7/ 1- 20.
29b2
12 Temmuz 2007
Plevranın Anatomisi;
Her iki plevral kavite de, primitif barsak (çölom) epitelinin intraembryonik türevleridir. Primitif çölom, her iki taraftaki lateral mezodermal yaprakların splankik (iç organlar) ve somatik yapraklara farklılaÅŸması ile oluÅŸur. Bu çift kavite, daha sonra 3 ayrı altgruba ayrılır: Perikard kavitesi, plevral kavite ve periton kavitesi. Bu kavitelerin birbirinden ayrılmasını, tek olan septum transversum, her iki tarafta olan plöroperitoneal ve plöroperikardial katlar saÄŸlar. Plöroperitoneal katların geliÅŸimi ile, diÄŸer iki kavite olan, perikard ve periton boÅŸluklarından ayrılma saÄŸlanır. GeliÅŸimin 4. haftasında, laringotrakeal oluÅŸum, farinksin tabanından itibaren görülmeye baÅŸlar. 5. haftada, her iki plevral boÅŸluk içinde, akciÄŸerin ilk filizlenmesi görülür. Patten’e göre (1968), akciÄŸer, kendi kavitesine doÄŸru büyüyerek, doldurmak üzere hareket eder. AkciÄŸerlerin büyümesi ile, kalbin her iki tarafında, plöroperikardial membran ile akciÄŸer karşılaşır ve plöroperitoneal kat ise, oluÅŸmaya baÅŸlayan diafragmaların bir parçası haline dönüşür. AkciÄŸerlerin bu ekspansiyonu ile, splankik mezoderm, mezenkim ile paketlenmiÅŸ bronÅŸ aÄŸacının üzerine örterek dışarı doÄŸru itilir. Böylece, splankik mezoderm, plevranın mezotelial katını oluÅŸturacak ÅŸekilde incelir ve mezenkimal doku, plevranın altındaki baÄŸ dokusunu oluÅŸturur. Bu nedenle, splankik mezoderm, viseral plevranın, somatik mezoderm ise, parietal plevranın büyük bir bölümünü oluÅŸturan yapılardır.
Histoloji:
Bu iki plevral yaprak, benzer histolojik yapılara sahiptir. Yüzey, elastik bazal membran üzerinde bulunan, tek kat mezotel yaprağından oluÅŸur. Wang’a göre (1982, 1985), mezotel hücreleri, 1 ila 4 mikron kalınlığında ve 16 ila 42 mikron arasındaki çaplardadır. Åžekilleri, plevradaki yerlerine göre deÄŸiÅŸir.
Ultrastrüktür olarak, mezotel hücrelerinde mikrovillus’lar bulunur. Apikal baÄŸlanma yerleri (junction) vardır, ancak, dezomozomlar, yarı-dezmozomlar, hücre membranının bazal tarafında nadiren görülür.
İmmünohistokimyasal olarak, düşük ve yüksek molekül ağırlıklı sitokeratin eksprese eder. Normal mezotel hücrelerinde vimentin, epitel-membran antijeni(EMA), CEA ve faktör -VIII-ile ilgili antijen nadiren bulunur.
Mezotel katının bazal membranının altında, gevşek bir bağ dokusu bulunur. Bu mezotel-altı dokuda, kollajen doku, elastik lifler, küçük kan damarları, lenfatik ağ ve sinir lifleri bulunur. Bu kattaki mezenkimal hücrelerde, normalde, sitokeratin, CEA ve Faktör-VIII-ile ilgili antijen bulunmaz.
Viseral ve parietal plevranın kalınlığı birbirinin yaklaşık olarak aynıdır ve 30-40 mikron kadardır. Parietal plevrada, geniş ayrışmalar ve ağızlaşmalar bulunur. Bu ağızlaşlaşmalar (stomata), 2-6 mikron arasındadır ve subplevral lenfatikler ile ilişkilidir. Wang, bu bölgede, makrofajları, plüripotent mezenkimal, lenfoid hücreler ve plazma hücreleri boyunca tanımlamış (Kampmeier odakları) ve bu yapıların muhtemelen stomatalar ile ilgili olabileceğini bildirmiştir.
Genel Anatomik Özellikler:
Viseral plevra, akciÄŸeri, hilustan baÅŸlayarak dışa doÄŸru örter. Viseral plevra, minör ve major fissürler boyunca da döşelidir ve minör fissür bireylerin %50’sinde inkomplettir ya da yoktur. Ayrıca, eÄŸer bulunur ise, bazı aksesuar lobların üzerini de örter. Pulmoner ligaman, hilustan diyafragmaya doÄŸru uzanan, viseral ve splankik plevraların karşılaÅŸması ile oluÅŸan bir yapıdır ve sonunda parietal plevra ile devamlılık gösterir.
Viseral plevra, akciğer parenkimine yapışıktır. Bir doğal ayrım (klivaj) planı yoktur. Eğer, viseral plevra, akciğerden ayrılırsa, sayısız hava kaçağı ve kanama odakları bulunan bir yüzey oluşur.
Parietal plevra, göğüs duvarını, mediastini, diyafragm’ı ve akciÄŸerin cupulası ve toraks giriÅŸini (thoracic inlet) her iki tarfta da örter. Mediastinal plevra, ventralden sternumdan, dorsalde toraks vertebra spina’larına kadar uzanarak, mediastinal yapıları ve perikardı örter. Diyafragma üzerindeki plevra, diyafragm yapılarına sıkıca yapışıktır ve bu iki yapı arasında doÄŸal bir ayrım planı (klivaj planı) yoktur. Benzer olarak, mediastinal plevra, perikarda yapışıktır. Buna karşın, mediastinal plevranın geri kalan kısmı; cupula’nın ve gögüs duvarının plevrası, altındaki dokulardan kolaylıkla diseke edilebilir. Ayrıldığı doku olan endotorasik fasya, altındaki göğüs duvarının kemik, kas ve damarsal yapılarına yapışık bulunmaktadır.
Topografik olarak, plevranın sınırları, kaburgaların, mediastinal ve diafragmatik plevra ile devamlılık gösterir. Plevranın anterior sınırı, önde kostaların ve mediastinal plevranın birleştiği yerde keskin bir sınırdır. İnferior sınır ise, kostal ve diyafragmatik plevranın bir çizgi halinde karşılaşıp birleştiği yerdedir. Posterior sınır ise, parietal plevranın torasik vertebraların yakınında mediastinal plevra ile karşılaştığı yerdir. Mediastinal ve kostal plevralar, önde, plevral bir kese oluşturarak meydana gelir. Benzer olarak, kostal ve diyafragmatik plevralar, karşılaşarak, bazalde kostadiyafragmatik resesi oluşturur. Plevranın, topografik olarak, inferior, anterior ve posterior sınırları kişiden kişiye bir miktar farklılık gösterir. Akciğerin kupulasındaki anterior plevral sınır, boynun tabanında viseral organlar tarfından ayrılır. Buradan, medial olarak sternumun arkasından aşağı doğru inerken, diğer tarafın plevrası ile karşı karşıya gelip birleşerek, PA grafilerde görülebilen anterior mediastinal çizgiyi oluşturur. Sağ anterior sınır, aşağı doğru orta hatta iner. Sternum cisminin alt sınırlarına doğru, 6. ya da 7. kostal kartilajda, tekrar iki tarafa ayrılarak, inferior plevral sınırları oluşturur. Sol anterior plevra sınırı da aynı yolu izleyebilir, fakat genellikle, 4. kostal kartilaj düzeyinde ayrılır, 5.nin sternal kenarını takip eder, altıncının lateralini izler ve 7. kostal kartilajda giderek daha çok açılarak ayrılır.Sol anterir plevra sınırının 4 ila 6. interkostal aralıklarda yer değiştirmesi ile kalp çentiği oluşur (kardiak incisura). Latereal radyografide, akciğer, kalp ve bunlara bitişik yağ dokusu tarafından oluşturulan yumuşak doku gölgesi görülür. Bu karşılaşma Whalen ve ark. Tarafından retrosternal çizgi olarak adlandırılmıştır.
Her iki plevral boşluğun inferior sınırları, 7. kostal kıkırdak civarında ayrılır ve 8., 9. ve 10. kostaları çaprazlarlar. En alt seviyelerine, orta aksiller hat hizasında 11. kostada ulaşırlar. Bu noktadan itibaren hemen hemen yatay bir şekilde ilerleyerek, plevranın posterior sınırına 11. torasik vertebra düzeyinde ulaşırlar.
Posterior plevra sınırları, torasik vertebranın önünde beraber olarak kupulaya kadar uzanırlar, burada ayrılırlar. İnferior ve anterior sınırların tersine, künt bir şekilde kavis çizerler. Sağ ve sol posterior plevra sınırları, vertebra cisimleri önünde birbirlerine yakın seyrederler. Bu oluşuma bitişik olarak, özofagusun arkasında ve aorta, hemiazigos ve azigos venlerinin önünde, ince bir retroözofageal boşluklar oluşur.
Bu boşluklar nedeni ile, PA-göğüs grafisinde iyi görünebilen mediastinal çizgiler bulunur. Bu çizgilere, azigoözofageal reses ve superior özofageal reses denir. Vertebral cismin üzerinden aort üzerine doğru uzanan, sol paraspinal çizgi de, genellikle grafilerde görülür.
Kan Desteği (Damar Ağı):
Viseral plevranın, bronkial ve pulmoner arter sisteminden beslendiğine inanılmaktadır. Buna karşın, koyunlarda yapılan bir araştırmaya göre, viseral plevranın, tamamen, bronkial arterden beslendiği görülmüştür. Muhtemelen insanda da aynı şekilde olmalıdır. Venöz drenaj ise, pulmoner venler yolu ile olmaktadır. Parietal plevranın arteriel beslenmesi ise, göğüs duvarını, diyafragmı, mediastini ve hatta boyundaki subklavian arterden çıkarak kupulayı besleyen sistemik arterler ile olmaktadır. Venöz drenaj, sözkonusu arterlere eşlik eden venlerden sağlanmaktadır. Bazen de, direkt olarak superior vena cavaya doğrudur.
Lenfatik Drenaj:
Viseral plevranın subplevral boÅŸluÄŸu, geniÅŸ lenfatik aÄŸlara sahip olduÄŸu halde, subplevral lenf nodu nadiren saptanabilir. Trapnell, intrapulmoner lenf nodu insidansının %18 olmasına karşın, subplevral lokalizasyonda herhangi bir nod saptamamıştır. Buna karşın, Greenberg, ‘coin lesion’ olarak radyografide tanımlanması nedeni ile görülerek rezeke edilen subplevral bir lenf nodunu bildirmiÅŸtir.
Viseral plevranın lenfatik drenajı, interlober ve peribronşial boşlukta bulunan derin pulmoner plexusa doğru olmaktadır. Buna rağmen, Riquet ve ark. Subplevral lenfatiklerin %20-25 oranında direkt olarak mediastinal lenf nodları ile bağlantıları olduğunu tanımlamışlardır. Bu subplevral bağlantılar, üst loblarda, alt loblara göre daha sık olarak saptanmıştır.
Parietal plevranın lenfatik drenajı, parietal plevranın lenfatik kanallarına doÄŸrudur. Daha önce bahsi geçen stomata’lar ve Kampmeier odakları bu drenajda önemli rol oynar. Göğüs duvarının drenajı önde, internal mammarian ve arkada interkostal zincire doÄŸrudur. Diyafragmatik plevranın drenajı ise, retrosternal ve mediastinal lenf nodlarına doÄŸru olduÄŸu gibi, abdomen içindeki çölyak gangliyonlara da doÄŸrudur.
Ä°nervasyon:
Parietal plevra, hem somatik hem de interkostal sinirler yolu ile, sempatik ve parasempatik innervasyona sahiptir. Diyafragma plevrası, frenik sinir ile innerve edilir. Viseral plevra, somatik innervasyondan yoksundur.
4492
12 Temmuz 2007
PREEMPTÄ°F ANALJEZÄ°
Cerrahi girişim sırasında ya da perioperatif dönemde oluşabilecek ağrılı uyarılar sinir sisteminde bazı değişikliklere yol açarak postoperatif ağrı oluşumunun artması üzerine etkisi olduğu bilinmektedir. Postoperatif dönemde ağrının üstesinden gelmek, hala önemli sorunlarımızdan birisini oluşturmaktadır. Çünkü postoperatif dönemde sağlanacak iyi bir analjezi, sadece komplikasyonları azaltmakla kalmayıp aynı zamanda hızlı iyileşmeyi de sağlamaktadır.
Ancak çocuk cerrahisinde analjezi denildiğinde sadece postoperatif dönem ve bu dönemde yapılacak girişimler düşünülmemelidir. Günümüz anestezi uygulamalarında postoperatif ağrının kontrol altına alınması gerekliyse buna yönelik girişimlere preoperatif dönemden başlanması öngörülmektedir.
Postoperatif ağrının preoperatif dönemden başlayarak kontrol altına alınabileceği fikri yani “Preemptif Analjezi” kavramı Crile tarafından ilk defa 1913 yılında ele alınmıştır. Crile genel anestezi uygulanan hastalarda, ağrılı uyaranlardan korunmak için rejyonel blok uygulanabileceğini öneriyordu. Nedeni ise genel anestezi sırasında yeterince üstesinden gelinemeyen ağrıların santral sinir sisteminde değişikliklere yol açarak ağrıya neden olabileceğiydi(1).
Doku hasarına bağlı oluşan uyarılar sinir sisteminde iki farklı yanıt oluştururlar. Bunlar; afferent terminallerdeki reseptörlerin eşik değerlerinde azalma (periferal sensitizasyon) ve spinal nöronların eksitabilitesindeki aktiviteye bağlı artış (santral sensitizasyon) şeklindedir. Duyarlılıkta artış ve algılama alanının genişlemesi olarak da tanımlanan hiperaljezi, yetersiz ağrı kontrolünün bir bulgusudur. Doku hasarı ile hem hasar bölgesinde hem de sağlam çevre dokuda hiperaljezi meydana gelir. Bunun sonucunda ağrı eşiği düşer, eşik üstü uyarılara yanıt artar ve spontan aktivite görülür.
Dokulardaki hasar (yaralanma) sonrası ortaya çıkan hiperaljezide santral mekanizmaların varlığının 1983 yılında Wolf tarafından deneysel olarak kanıtlamasına kadar preemptif analjezi konusunda önemli gelişme görülmemektedir. Bu tarihlerde özellikle Wolf ve Wall’un deneysel çalışmalarında C liflerinin elektriksel uyarılmaları öncesi ve sonrası verilen opioidlerin, m.spinalis dorsal boynuz nöronlarındaki eksitabilite üzerine yaptıkları farklı etkiler saptanmıştır(2,3). Bu çalışmalara dayanarak Wall, çalışmasında, cerrahi öncesi uygulanan antinosiseptif tedavi ile santral hipersensitizasyon oluşumunun engelleyebileceğini savunmuştur(3).
Santral hipersensitizasyon ve preemptif analjezi konusuna girmeden fizyolojik ve klinik ağrı kavramlarına değinmek yerinde olacaktır.
Fizyolojik ağrı: Ağrılı uyaranlarla ortaya çıkan, iyi lokalize ve geçicidir. İnce Ad ve C lifleri ile iletilirler.
Klinik ağrı: Periferik doku hasarı sırasında ortaya çıkan inflamatuar ağrı ve sinir sisteminde hasar nedeniyle ortaya çıkan nöropatik ağrı olmak üzere ikiye ayrılır.
Klinik ağrıyı, fizyolojik ağrıdan ayıran fark patolojik hipersensitivitenin bulunmasıdır. Yani, klinik ağrıda sensitivite değişikliği vardır. Sensitivite değişikliğinden yukarıda da söz edildiği üzere iki mekanizma sorumlu tutulur: a. Periferik sensitizasyon (primer duysal nöronlardaki sensitivite artışıdır),
b. Santral sensitizasyon (tekrarlayıcı nosiseptif afferent impulsların m.spinalis arka boynuz nöronlarında yaptığı eksitabilite değişikliği nedeniyle oluşur).
Santral ve periferik sensitizasyonlar arasındaki fark ise, periferik sensitizasyonda düşük yoğunluktaki stimulusların Ad ve C liflerindeki nosiseptörlerdeki duyarlılık artışı ve buna bağlı olarak ağrının aşırı duyarlılık oluşturması söz konusudur. Santral sensitizasyonda ise Ab liflerinin santral sinir sistemindeki değişikliklere bağlı olarak ağrı duyusu oluşturmaya başlaması vardır.
Klinik ağrının yorumlanmasında santral sensitizasyonun önemli rolü bulunmaktadır. Bu yüzden klinik ağrının ortadan kaldırılması için hipersensitivitenin ortadan kaldırılması gerekecektir. Bu yüzden perioperatif dönemden başlamak üzere santral sensitizasyon oluşumuna engel olunması gerekmektedir. Bu amaçla değişik preemptif analjezi modelleri denenmektedir.
Santral sensitizasyonun hücresel boyutuna, kısaca bakacak olursak: Ad ve C liflerinin uyarılması, presinaptik uctan taşikininler (P maddesi ve nörokinin A) ve glutamatın salınımına ve yavaş sinaptik potansiyellerin oluşmasına yol açar. Düşük frekanslı ve tekrarlayan türde nosiseptif uyarılar mevcutsa bu yavaş potansiyellerin sumasyonu söz konusu olmaktadır ve bunun sonucu dorsal boynuz nöronlarında uzun süreli, progressif olarak artan depolarizasyon ortaya çıkmaktadır. Sonuçta, birkaç saniyelik C lifleri uyarısının dorsal boynuz nöronlarında birkaç dakikalık depolarizasyona yol açması söz konusu olmaktadır. Bu durum Glutamat’ın NMDA reseptörlerini, Taşikinin’lerin ise taşikinin reseptörlerini uyarmalarıyla olmaktadır(4,5,6), (Şekil-1).
NMDA ve taşikinin reseptör antagonistleri kullanıldığında, santral sensitizasyonun önüne geçilebilir mi? diye soru akla gelebilir. 1992’de Dubner ve arkadaşları deneysel hayvan çalışmalarında bu durumun olacağını göstermişlerdir(7).
NMDA reseptör antagonistlerinden bazıları (MK801, LY274614, CGS19755) belirgin psikomimetik ve potansiyel nörotoksik etkileri nedeniyle klinikte kullanılmamaktadır. Ketamin ve dekstrometorfan gibi non-kompotetif antagonistlerinin kli-nikte opioidlere ek olarak ağrı tedavisinde kullanılabileceği düşünülmektedir(6,7,8).
Deneysel çalışmalarda, elektriksel uyarı ya da kimyasal uyarı gibi uyarının türü, cilde ya da kas lifine yapılması gibi uyarının yapıldığı yer ya da uyarının süresi gibi pek çok faktörün, santral sensitizasyon süresinin farklı çıkması üzerine etkili oldukları saptanmıştır. Hele cerrahi uyarıların, santral sensitizasyon üzerindeki etkisi düşünülecek olursa bu faktörleri çok daha fazla çeşitlendirmemiz gerekecektir. Bu yüzden santral sensitizasyonu, ne miktardaki uyarının başlatabileceği, sensitizasyonun ne kadar süreceği, daha yoğun uyarılardaki etkinin nasıl olacağı konularında henüz bir açıklık bulunmamaktadır.
Buraya kadarki bilgilerimizden bir sonuca varmak istersek: Santral sensitizasyon oluştuktan sonra yapılacak ağrı tedavilerinin santral değişiklikleri hemen ortadan kaldırması beklenmemelidir. Preemtif analjezi kavramından ise; postoperatif ağrıda katkısı bulunan santral hipersensitivitenin oluşmasını önlemeye yönelik antinosiseptif tedavi şekli, anlaşılmalıdır(3,6,7,8,9,10).
Preemptif analjezide kullanılan ilaçlar: Opioidler (morfin, fentanyl, meperidin), Lokal anestezikler (lidokain, bupivakain) ve nonsteroid antiinflamatuar (NSAİ) (indometazin, diklofenak, diflunisal, parasetamol, ibuprofen, tenoksikam, tramadol) ilaçlardır. Bu ilaçlar lokal, spinal, epidural, sistemik ya da bunların kombinasyonu şeklinde uygulanabilir.
Preemtif etkinin değerlendi-rilmesinde: Visual Analog Pain Scale (VAS), Postoperatif total analjezik tüketimi ve İlk analjezik ilaç talep etme süresi gibi kriterler kullanıl-maktadır. Pediyatrik gruplarda ise farklı olarak The Faces Pain Scala (FSP), Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS) ya da Modified Pediatric Objective Pain Scale (MPOPS) seçilmiştir.
Tablo-1 incelendiğinde preemptif analjezi ile ilgili birçok çalışmanın sonuçları çelişkili gibi görülmekte ve preemptif etkinin her zaman elde edilmediği gözlenmektedir(10,11). Preemptif analjezi denildiğinde “Postoperatif dönemde oluşacak ağrının azaltılması için preoperatif dönemde uygulanan antinosiseptif tedavi değil, santral hipereksitabilitenin önlenmesine yönelik tedavi”anlaşıldığında, bu çelişkili sonuçlar daha iyi yorumlanacaktır(6,7,8,9,10,11). Çelişkili gibi görülen sonuçların değerlendirilmesinde şu noktaların da göz önüne alınması gerekmektedir:
Preemptif analjezi çalışmalarında hem kontrol ve hem de çalışma grubunun anestezi indüksiyonunda ve anestezilerinin idamelerinde narkotikler kullanılmaktadır
Opiadların santral hipereksitabiliteye engel olan dozları tam bilinmemektedir.
Çalışma ve kontrol gruplarında kullanılan azot protoksit’in de preemptif analjezik etkileri söz konusudur.
Erken postoperatif dönemde kontrol grubu hastalara da antinosiseptif tedavi etik olarak uygulanmaktadır.
Preemptif analjezi ile ilgili çalışmaların pek çoğunda PCA yöntemleri kullanılmıştır. Postoperatif ağrının değerlendirilmesinde ağrı yoğunluğu ile opioid tüketimi arasındaki oran güvenilir olmayabilir. Hastadaki mood, anksiyete ve iyileşme beklentisi gibi farklılıklar analjezi kullanımında etkili olabilir.
Bütün bu nedenlerle preemptif analjezi çalışmalarında kontrol ve çalışma grubu arasında anlamlı fark bulunamaması sonucunu doğurmaktadır.
Sonuç olarak: Preemptif analjezi uygulamalarında, tedavinin sadece insizyondan önce yapılması yeterli değildir. Şiddetli noksiyöz uyarıların cerrahi işlem sonrasında da doku hasarına bağlı olarak salınan kimyasal maddeler nedeniyle de oluşacağı ve buna bağlı santral sensitizasyon gelişeceği söz konusudur. Bu yüzden noksiyöz uyarıların etkili bir şekilde blokajına cerrahi girişimden önce başlanılmalı, perioperatif ve postoperatif dönemde sürdürülmelidir.
Ancak preemptif analjezi konusunda henüz sınırlı ve birbirleriyle çelişen çalışmalar bulunsa da, gelecekte uzun süreli genişletilmiş klinik çalışma sonuçları ile preemptif analjezinin önemi daha belirgin olarak ortaya konabilecektir.
Tablo –1: Farklı çalışmalarda elde edilen preemptif analjezi etkinliği
Çalışan
Çalışma Bilgileri
İlaç, Yöntem
Premedikasyon
Genel
Anestezi
Preemptif
Analjezik
Etki
Ejlersen ve ark.
1992
İngüinal herni onarımı.
n=37, R
Lidokain
Lokal infiltrasyon
Diazepam
N2O
Ä°zofluran
VAR
Dierking ve ark.
1992
İngüinal herni onarımı.
n=32, ÇK, R
Lidokain
Lokal infiltrasyon
Diazepam
N2O
Alfentanil
YOK
Turner ve ark.
1992
Apendektomi
n=90, ÇK, R
Lidokain
Lokal infiltrasyon
Opioid, diÄŸer analjezik
N2O,
Volatil ajanlar
Alfentanil
YOK
Orntoft ve ark.
1994
Tonsillektomi
n=35, ÇK, R
Bupivakain
Lokal infiltrasyon
Diazepam
N2O
Ä°zofluran
YOK
Victory ve ark.
1995
Histerektomi
n=56, ÇK, R
Bupivakain
Lokal infiltrasyon
Diazepam
Sulfentanyl
N2O
Ä°zofluran
YOK
Pryle ve ark
1992
Ab. histerektomi myomektomi
n=36, ÇK, R
Bupivakain Epidural blok
Morfin
N2O
Ä°zofluran
YOK
Holthusen ve ark.
1994
Sünnet
n=25, ÇK, R
Lidokain
Kaudal blok
Midazolam
N2O
Halotan
YOK
Katz ve ark.
1994
Alt karın oper.
n=42, ÇK, R
Bupivakain
Epidural
Midazolam
N2O
Ä°zofluran
VAR
Nakumara ve ark.
1994
Histerektomi
n=90, ÇK, R
Mepivakain
Epidural
Diazepam
N2O
Sevofluran
VAR
Dahl ve ark.
1994
Diz eklemi cerr.
n=30, ÇK, R
Bupivakain, Morfin
Epidural
Diazepam
N2O,
Enfluran
Fentanil
YOK
Katz ve ark.
1992
Torakotomi
n=30, CK, R
Fentanil
Epidural
Diazepam
N2O
Ä°zofluran
VAR
Fletcher ve ark.
1995
Kalça replasmanı
n=60, ÇK, R
NSAÄ°Ä°
Keterolak, İntravenöz
Hydroxyzine
N2O,
Fentanil
Ä°zofluran
VAR
Bünemann ve ark.
1994
Outpatient, Ortoped. diz cer.
n=180, ÇK, R
NSAÄ°Ä°
naproxen
Yok
O2,
Fentanil
Propofol
VAR
(1. saat)
Pjevic ve ark.
1998
Lap. Kolesist.
n=30, ÇK, R
Pethidin
Yok
N2O
Ä°zofluran
YOK
Mather ve ark.
2000
Deneysel koyun modeli
Ketorolak, fentanil
İntravenöz
Yok
YOK
Aida ve ark.
Ortopedik oper.
n=30, ÇK, R
Morfin
Epidural
Yok
VAR
AteÅŸ ve ark.
1998
Pediatrik, Şaşılık
N=30, ÇK, R
Bupivakain
Retrobulber blok
Yok
YOK
Kundra ve ark.
1998
Herniorafi
n=60, ÇK, R
Bupivakain Morfin Kaudal blok
Yok
N2O
Ä°zofluran
VAR
Rose ve ark.
1999
Adeno-tonsillektomi
n=57, ÇK, R
Dekstro-metorphan
Peroral
Dekstro-metorphan
Peroral
N2O
Dezfluran
YOK
Chiaretti ve ark.
2000
Pediatrik, Nöroşirürji
n=42, ÇK, R
Tramadol
Fentanil
Yok
N2O
Ä°zofluran
VAR
Altıntaş ve ark
2000
Pediatrik (1-11y.) Önkol cer.
n=49, ÇK, R
Bupivakain
aksiller blok
Yok
YOK
KAYNAKLAR
Crile GW: The kinetic theory of shock and its prevention through anociassociation (shockless operation). Lancet, 185:716, 1913.
Woolf CJ: Evidence for a central component of postinjury pain hypersensitivity. Nature, 306:686-688, 1983.
Wall PD: The prevention of postoperative pain. Pain, 33:289-290, 1988.
Kissin I: Preemptive analgesia. Why its effect is not always obvious. Anesthesiology, 84:1015-1019, 1996.
Plesan A, Hedman U, Xu JX, Wiessen Z: Comparison of ketamine and dextromethorphan in potentiating the antinociceptive effect of morphine in rats. Anesth Analg, 86:825-829, 1998.
Baykara N: Santral sensitizasyon ve preemptiv analjezi. Sendrom, 12(2):69-75,2000.
Dubner R, Ruda MA: Activity-dependent neuronal plasticity following tissue injurjand inflamation. Trends Neurosci, 15:96-102, 1992.
Özyalçın S: Preemptif analjezi. Ağrı Dergisi, 7(2):5-10,1995.
Barış S, Sarıhasan B, Tür A: Preemptif analjezi: postoperatif ağrı tedavisindeki yeri. Sendrom, 11(1):110-113, 1999.
Sungurtekin H, Serin S, Gürses E, Gönüllü M: Preemptif piroksikam analjezisinin laparoskopik batın cerrahisindeki etkinliği. Türk Anest Rean Cem Mecmuası, 27:38-41, 1999.
Niv D: Intraoperative treatment of postoperative pain. IAPS Refresher Course on Pain Management. 8.th World Congress on Pain, 1996.
Prof.Dr.Mustafa Gönüllü
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı
198c
12 Temmuz 2007
Sonraki
Önceki
0