‘do─ a’ Arama Sonu├žlar─▒

Kal─▒t─▒m Ve Mendel Yasalar─▒

KALITIM VE MENDEL YASALARI

Bireyin i├ž ve d─▒┼č ├Âzelliklerini kazand─▒─č─▒n─▒,ana babas─▒na veya

yak─▒nlar─▒na neden benzedi─čini ve do─čadaki canl─▒ ├že┼čitlili─činin

nedenini inceleyen bilim dal─▒na GENET─░K denir.

KALITIM ─░LE ─░LG─░L─░ KAVRAMLAR

FENOT─░P:Canl─▒n─▒n d─▒┼č g├Âr├╝n├╝┼č├╝d├╝r.Rengi,┼čekli b├╝y├╝kl├╝─č├╝…

GENOT─░P:Bir canl─▒n─▒n sahip oldu─ču genlerin toplam─▒d─▒r.

Harfler ile g├Âsterilir.

Canl─▒da g├Âr├╝len bir karakter i├žin iki gen bulunur.Bu gen ├žiftlerinin her birine

ALEL GEN denir.

HOMOZ─░GOT (Ar─▒ d├Âl):Bir ├Âzellik i├žin ana babadan ayni genleri alan birey,

O ├Âzellik y├Ân├╝nden HOMOZ─░GOT olur.

HETEROZ─░GOT(Melez):Bir ├Âzellik i├žin ana babandan farkl─▒ genleri alan birey o ├Âzellik y├Ân├╝nden HETEROZ─░GOT yani melezdir.

ALEL GEN:biri anneden,di─čeri babadan gelen genlerdir.

Bask─▒n (DOM─░NANT) Gen: Hem HOMOZ─░GOT hem de HETEROZ─░GOT durumunda FENOT─░PTE kendini g├Âsteren gendir.B├╝y├╝k harf ile g├Âsterilir.

├çekinik (RESES─░F) Gen: Yaln─▒z HOMOZ─░GOT durumunda kendini g├Âsteren gendir.K├╝├ž├╝k harf ile g├Âsterilir.FENOT─░PTE g├Âr├╝lme s─▒kl─▒─č─▒ azd─▒r.

MENDEL YASALARI:

Mendel 1860 y─▒l─▒nda bu yasay─▒ bulmu┼čtur.Bezelyeler ├╝zerinde cal─▒┼čm─▒┼čt─▒r.Bunun nedeni,kolay yeti┼čmeleri,bir├žok de─či┼čik karaktere sahip olmamalar─▒,bir sezonda birka├ž d├Âl vermeleri,kendi kendini d├Âlleyecek ├ži├žek yap─▒s─▒na sahip olmalar─▒d─▒r.

1.BENZERL─░K YASASI VE KARAKTERLER─░N B─░RLE┼×MES─░ YASASI

Ayn─▒ karakter y├Ân├╝nden homozigot bask─▒n ve homozigot ├žekinik genotipe sahip iki bireyin ├žaprazlanas─▒ ile olusan d├Âllerin hepsi melez ve birbirine benzer olu.Bu d├Âller anne ve baban─▒n genlerini ta┼č─▒r.

2.KARAKTER─░N G─░ZL─░ KALMA YASASI

Birinci d├Âl├╝n (F1) g├Âr├╝n├╝┼č├╝ bask─▒n olana benzer,├žekinik karakter kendini g├Âstermez.

3.KARAKTER─░N AYRILMASI YASASI

Melez iki d├Âl kendi aralar─▒nda ├žaprazlan─▒r ise (F1.F1) olu┼čan F2 d├Âl├╝nde karakterler ayr─▒l─▒r.1/4 ar─▒ d├Âl, 2/4 melez,1/4ikinci ar─▒ d├Âl olu┼čur.

E┼×EYE (C─░NS─░YETE) BA─×LI KALITIM

E┼čeyli ├╝reyen canl─▒lar─▒n toplam kromozom say─▒s─▒n─▒n bir ├žifti e┼čey kromozomu (cinsiyet kromozomu) di─čer k─▒sm─▒ ise v├╝cut kromozomudur.

─░nsanda 46 kromozomun 44 tanesi v├╝cut kromozomu,2 tanesi e┼čey kromozomudur.E┼čey kromozomlar─▒ di┼čide XX erkekte XY┬ĺdir.

Yorum ekle 12 Temmuz 2007

Parotis T├╝m├Ârleri

PAROT─░S T├ťM├ľRLER─░

T├╝kr├╝k bezleri major ve min├Âr t├╝k├╝r├╝k bezleri olarak ikiye ay─▒r─▒r.

Major T├╝k├╝r├╝k Bezleri:

├ť├ž ├žift bez:

Parotis

Submandibuler

Sublingual

Min├Âr T├╝k├╝r├╝k Bezleri: Say─▒lar─▒ 600┬ľ1000 aras─▒nda, ├╝st aerodigastif trakta yerle┼čmi┼člerdir.

Anatomi

Parotis bezi t├╝k├╝r├╝k bezlerinin en b├╝y├╝─č├╝d├╝r. Mandibula ramusu ile DKY ve mastoid tip aras─▒nda lokalize, subkutan├Âz yerle┼čimli bir bezdir. Altta SKM┬ĺnin ├Ân kenar─▒ ve digastrik kas─▒n arka karn─▒, ├╝stte zigomatik ark ile s─▒n─▒rl─▒d─▒r. Fasiyal sinir parotis bezinin i├žinden ge├žer ve bezi y├╝zeyel ve derin olmak ├╝zere iki loba ay─▒r─▒r. Bunlar ger├žek loblar de─čildir. Derin lob parafaringeal bo┼člu─ča biti┼čik olup proc. Styloideus ile yatad─▒r. Derin lop 9., 10., 12. kafa ├žiftler, internal karotis arter, internal juguler, ven ve eksternal karotis arterin u├ž dallar─▒n─▒ verdi─či k─▒s─▒m ile yak─▒n kom┼čuluk g├Âsterir. Parotis bezi derin servikal fasiyan─▒n y├╝zeyerl tabakas─▒ taraf─▒ndan sar─▒lm─▒┼čt─▒r. Y├╝zeyel fasiya a┼ča─č─▒da submandibuler bezi sard─▒ktan sonra kal─▒nla┼čarak stilomandibuler ligamenti olu┼čturur.

Parotis bezinin kanal─▒ ductus parotidea (Stenon kanal─▒) yakla┼č─▒k 6 cm uzunlu─čunda olup bezin ├Ân k─▒sm─▒nda ve y├╝zeyel b├Âl├╝mden ├ž─▒kar. Duktus masseter kas─▒ ├žaprazlar, kas─▒n ├Ân kenar─▒ndan i├že do─čru d├Âner bukkal kas─▒ (m. Buccinator)ve bukkal mukozay─▒ delerek ├╝st ikinci molar di┼č hizas─▒nda oral kaviteye a├ž─▒l─▒r (Papilla Salivara Buccalis).

Embriyogenezis s─▒ras─▒nda relatif olarak ge├ž kaps├╝lle ├ževrilmesi nedeniyle lenf modlar─▒ ya fasiya d─▒┼č─▒nda yada fasiya i├žinde fasiyaya yak─▒n pozisyondad─▒r. Bu b├Âlgedeki lenf nodlar─▒na skalp, al─▒n, g├Âz, yanak ve oral drene olur.

Bezin arteriyel kanlanmas─▒ eksternal karotis arterdeni ven├Âz drenaj─▒ ise eksternal juguler vene olur. Sinir innervasyonu n. Glossofaringeus┬ĺtan kaynaklan─▒r. Juguler foremenden ├ž─▒kt─▒ktan sonra 9. k├ž┬ĺi timpanik dal─▒ (Jacobson siniri) verir. Timpanik sinir koklean─▒n promontoriyumunda timpanik pleksusa kat─▒l─▒r. Orta kula─č─▒ lesser petrozal sinir (parasempatik lifler) olarak terk eder. Kafa taban─▒nda foramen ovalenin hemen d─▒┼č─▒nda preganglionik lifler otik gangliona girer. Postganglionik lifler trigeminal sinirin mandibuler dal─▒ndan orjin alan n. Auriculotemporalis arac─▒l─▒─č─▒ ile parotis bezine ula┼č─▒r. N. Facialis parotis bezi cerrahisinde ├Ânemlidir. Sinir foramen stylomastoideum┬ĺdan ├ž─▒kt─▒ktan sonra beze posteromedial┬ĺden girer. Bezde 5 fasial ve servikal dallara ayr─▒l─▒r (pes anserinus).

T├╝k├╝r├╝k bezlerinden g├╝nl├╝k yakla┼č─▒k 1000 ┬ľ 1500 cc t├╝k├╝r├╝k salg─▒lanmakta olup bu sa─čl─▒n─▒n yakla┼č─▒k % 99┬ĺu sudur. G├╝nl├╝k salg─▒n─▒n % 60 ┬ľ 70 submandibuler bezden, % 20 ┬ľ 25 parotis bezinden olur.

Mikroskobik d├╝zeyde t├╝k├╝r├╝k bezleri asin├╝s, bir sekretuar t├╝b├╝l ve toplama kanallar─▒ndan meydana gelir. Asiner h├╝creler sekresiyon ├╝retiminden sorumludur. T├╝b├╝llerin ve kanal─▒n fonksiyonu su ve elektrolitlerin rezorpsiyonudur. Myoepitelyal h├╝creler asinileri sarar ve stim├╝lasyonunda kontraksiyonlar ile sekresyonun sal─▒nmas─▒na yard─▒mc─▒ olur. Parotis saf ser├Âz, sublingual m├╝k├Âz, submandib├╝ler bez ise ser├Âm├╝k├Âz (mikst) salg─▒ bezidir.

T├╝k├╝r├╝─č├╝n fonksiyonlar─▒:

Besinlerin ─▒slat─▒larak yutulmas─▒n─▒ kolayla┼čt─▒r─▒r

Ni┼častan─▒n par├žalanarak sindirilmesini sa─člayan amilaz enzimini salg─▒lar

─░mmunolojik defansta rol oynar (lizozim, Ig A)

Konu┼čmay─▒ kolayla┼čt─▒r─▒r.

Tat alma duyusunun korunmas─▒n─▒ sa─člar.

T├ťM├ľRLER

T├╝k├╝r├╝k bezi t├╝m├Ârleri, ba┼č-boyun t├╝m├Ârlerinin % 1 ┬ľ 3┬ĺn├╝ olu┼čturur. Bu t├╝m├Ârlerin uygun tedavisi i├žin ba┼čar─▒l─▒ bir cerrah ┬ľ patolog ili┼čkisi ile do─čru te┼čhis gerekir. T├╝m t├╝k├╝r├╝k bezi t├╝m├Ârlerinin yakla┼č─▒k % 70 ┬ľ 80┬ĺni parotis bezinde meydana gelmektedir. % 15 ┬ľ 20┬ĺsi submandibuler bezde, geri kalan─▒ ise di─čer bezlerde ortaya ├ž─▒kmaktad─▒r. Parotis t├╝m├Ârlerinin b├╝y├╝k ├žo─čunlu─ču (%70 ┬ľ 80) benigndir. Submandibuler bez t├╝m├Ârlerinin % 40 ┬ľ 60┬ĺ─▒ sublingual ve min├Âr t├╝k├╝r├╝k bezlerinin % 40┬ĺdan daha az─▒ benigndir (├žo─čunlukla malign). T├╝k├╝r├╝k bezi t├╝m├Ârleri Warthin tm d─▒┼č─▒nda kad─▒nlarda erkelerden fazlad─▒r. T├╝k├╝r├╝k bezi t├╝m├Ârleri ├žocuklarda daha nadirdir. (t├╝m olgularda % 5). ├çocuklarda en s─▒k g├Âr├╝len benign t├╝m├Âr hemanjiom┬ĺdur (epitelyal olarak ise benign miks t├╝m├Âr). ├çocuklarda nonvask├╝ler solid % 50┬ĺsinden fazlas─▒ maligndir. Malign t├╝m├Âr ise yeti┼čkinlerde oldu─ču gibi mukoepidermoid karsinomdur.

Etiyoloji

Kesin olmamakla birlikte su├žlanan fakt├Ârler;

├çevresel Fakt├Ârler: Radyasyon, EBV, Di─čer (sigara, beslenme al─▒┼čkanl─▒klar─▒, onkojenik vir├╝sler┬ů)

Genetik Fakt├Ârler

S─▒n─▒fland─▒rma

Benign T├╝m├Ârler

Pleomorfik adenom (Benign miks t├╝m├Âr)

Papiller kistadenoma lenfomatozum (Warthin tm)

Monomorfik adenom (Bazal ve berrak h├╝creli adenom)

Onkositoma

Sebaceous adenom ve lymphadenoma

Papiller duktal adenom

Benign lenfoepitelyal lezyon.

Malign T├╝m├Ârler

Mukoepidermoid karsinom (low grade, intermediate grade, y├╝ksek grade)

Adenoid kistik karsinom

Asinik h├╝creli karsinom

Adenokarsinom

Skuam├Âz h├╝creli karsinom

Karsinoma ex plemorfik adenom

Undiferansiye karsinom

Onkositik karsinom, berrak h├╝creli karsinom, metatastik lezyonlar.

Parotis bezi embriyolojik olarak ge├ž kaps├╝le olmas─▒ nedeniyle lef bezleri gland i├žinde kal─▒r. T├╝k├╝r├╝k bezi t├╝m├Ârlerinin histogenezi hakk─▒nda iki ayr─▒ teori vard─▒r. Birincisi multisek├╝ler teoridir. Bu teoriye g├Âre t├╝k├╝r├╝k bezi ├╝nitinin farkl─▒la┼čm─▒┼č k─▒s─▒mlar─▒ndan meydana geldi─čidir (asin├╝s, intercalated kanal, striyal─▒ kanal, salg─▒ kanal─▒, myoepitel.)

Asin├╝s ? Asinik hc Ca, Mixed tm, Monomorfik adenom

─░nterkalar kanal ? Adenoid kistik kCa

Striyal─▒ Kanal ? onkositik tm

Salg─▒sal kanal ? Skuam├Âz h├╝creli karsinom, Mukoepidermoid karsinom

Myoepitel ? Adenokarsinom

Daha ├žok tutulan ikici hipotez ise neoplazmalar─▒n iki undifferensiye reserve h├╝crelerden kaynak lad─▒─č─▒d─▒r. Bu reserve h├╝creler;

Salg─▒sal (excretory) kanal reserve hc ? Skuam├Âz h├╝creli karsinom, Mukoepidermoid karsinom

─░nterkalar (intercalled) kanal reserve hc ? Asinik hc Ca, Mixed tm, Monomorfik adenom, Warthin tm, Adeno kistik Ca, Adenokarsinom, Onkositik tm.

Klinik

Benign t├╝m├Ârler a─čr─▒s─▒z, yava┼č b├╝y├╝yen kitleler olarak kar┼č─▒m─▒za ├ž─▒kar. Kitledeki ani b├╝y├╝me: enfeksiyon kistik dejenerasyon veya kitle i├žine kanamaya ba─čl─▒d─▒r. Fasiyal paralizi genellikle malign tm olur. Fakat ├žok b├╝y├╝k benign kitlelerin bas─▒s─▒na ba─čl─▒da g├Âr├╝lebilir. Malign tm deri, kemik gibi ├ževre dokulara invazyon g├Âr├╝lebilir.

Benign t├╝m├Ârler

Pleomorfik Adenoma (Benign Miks Tm):

En s─▒k rastlanan ve parotisin en s─▒k g├Âr├╝len benign t├╝r├╝d├╝r. Hem epitelyal hem de konnektif dokudan kaynaklanmaktad─▒r. Genellikle 4.-5. dekatlarda ortaya ├ž─▒kar. Kitle yava┼č geli┼čir ve asemptomatiktir. % 90 lateral lobta, kaps├╝ll├╝d├╝r. Makroskopik olarak tm soliter, sert, yuvarlak, ince ve tam olmayan kaps├╝ll├╝ kitlenin kaps├╝l uzant─▒lar─▒ olabilir. Basit eksizyonda % 30 n├╝ks izlenir. Rek├╝rrens kitlenin ├ž─▒kar─▒l─▒p ps├Âdopodlar─▒n─▒n b─▒rak─▒lmas─▒na ba─čl─▒d─▒r. Tekrarlamas─▒ durumunda % 6 malignite geli┼čebilir. Yeterli cerrahi eksizyon (├žo─čunlukla s├╝perfisiyal parotidektomi) yap─▒lmas─▒ etkilidir. Fasiyal sinir ├žo─čunlukla korunur. Rek├╝rrens nedeniyle yap─▒lan cerrahide fasiyalin zarar g├Ârme ihtimali artar. Daha fazla cerrahi yap─▒lamayacak hastalarda radyoterapi denenmi┼čtir.

Papiller Kistadenoma Lenfomatozum (Warthin tm)

T├╝m parotis tm % 6 ┬ľ 10┬ĺdur. Lenfoid doku i├žerir. Erkeklerde daha fazlad─▒r ve % 10 olguda bilateraldir. En s─▒k 6. dekatta g├Âr├╝l├╝r. ├ço─čunlukla asemptomatiktir ve s─▒kl─▒kla y├╝zeyel lobtad─▒r. Onkositler bulunur. Teknesyum 99 m ile yap─▒lan sintigrafik testte onkositler s─▒cak nod├╝l olarak izlenir. Tc 99 m Warthin tm ve onkositoma da sonu├ž elde edilir. Enkaps├╝le t├╝m├Âr, kesitlerde papiller kistler ve kistlerin i├žinde kahverengi mukoid s─▒v─▒ vard─▒r. Malign d├Ân├╝┼č├╝m nadirdir.

Monomorfik adenom

T├╝k├╝r├╝k bezinin duktal epitelinden kaynaklan─▒r. Bazal h├╝creli, berrak h├╝creli gibi tipleri vard─▒r. Bunlar i├žinde en s─▒k izlenen bazal h├╝creli adenomdur. En s─▒k ├╝st dudak min├Âr t├╝k├╝r├╝k bezlerinde ve parotiste izlenir. Histolojik olarak adenoid kistik karsinom ile s─▒k kar─▒┼č─▒r. Cerrahide ├ževre dokular─▒ da i├žine alan geni┼č eksizyonu gerekir. Berrak h├╝creli adenom en s─▒k parotiste izlenir. Asemptomatik ve yava┼č b├╝y├╝r. Asinik h├╝creli karsinom ve mukoepidermoid karsinomun berrak h├╝creler i├žermesi nedeniyle ay─▒r─▒c─▒ tan─▒s─▒ iyi yap─▒lmal─▒d─▒r. Rek├╝rrens ve muhtemel metasaz riski ta┼č─▒mas─▒ndan d├╝┼č├╝k grade┬ĺli karsinom olarak kabul edenlerde vard─▒r.

Onkositoma

T├╝m t├╝k├╝r├╝k bezi tm┬ĺlerinin % 1┬ĺinden azd─▒r. Warthin tm benzer. Tc 99 m tutar (s─▒cak nod├╝l g├Âr├╝nt├╝l├╝ ├╝.). parotis y├╝zeyel lobundan kaynaklan─▒r. Hastalar─▒n ├žo─ču 50 ┬ľ 70 ya┼člar─▒ aras─▒ndad─▒r. Bu ya┼člardan ├Ânce onkositler g├Âr├╝lmez. A─čr─▒s─▒z, yava┼č b├╝y├╝r. Histolojik olarak benign olmas─▒na ra─čmen destr├╝ktif potansiyel ta┼č─▒r. Lokal invasyon yaparlar. Y├╝zeyel parotidektomi ├ževre dokuyla birlikte t├╝k├╝r├╝k bezi ekzisyonu yap─▒l─▒r.

Malign T├╝m├Ârler

Mukoepidermoid Karsinom

Parotisin en s─▒k malign tm. Submandibuler gl. ise adenoid kistik Ca sonra 2. en s─▒k tm. Major salivar gl. tm┬ĺlerin % 6 ┬ľ 9┬ĺnu olu┼čturur. % 60 ┬ľ 70 parotiste, ikinci en s─▒k g├Âr├╝ld├╝─č├╝ b├Âlge damakt─▒r. Mukoepidermoid karsinom low grade ve high grade olmak ├╝zere ikiye ayr─▒l─▒r. D├╝┼č├╝k gradeli tm benign gibi davranmalar─▒na ra─čmen lokal invazyon ve metastaz yapma potansiyellerini vard─▒r. D├╝┼č├╝k gradeli tm daha ├žok m├╝sin├Âz hc i├žermesine ra─čmen y├╝ksek gradeli tm daha ├žok epitelyal hc i├žerirler. Epitelyal hc ne kadar fazla ise tm o kdar maligndir. D├╝┼č├╝k gradeli tm ├žo─čunlukla k├╝├ž├╝k ve k─▒smen kaps├╝ll├╝ olup y├╝zeyel parotidektomi yeterli tedaviyi olu┼čtururken y├╝ksek gradeli tm daha b├╝y├╝k ve minimal kaps├╝ll├╝ olup radikal cerrahiyi ve postop. radyoterapiyi gerektirir.

Adenoid Kistik Karsinom

T├╝m salivar gl. tm┬ĺlerin % 6┬ĺs─▒n─▒ olu┼čturur. Parotis gl ikinci s─▒kl─▒kla rastlanan malign tm olup submandibuler ve min├Âr salivar gl. en s─▒k tm┬ĺd├╝r. Asemptomatik kitle olarak kar┼č─▒m─▒za ├ž─▒kabilir. ├çok az hastada a─čr─▒ ve fasial paralizi izlenebilir. Mikroskobik incelenmesinde silindirik hc g├Âr├╝lmesi nedeniyle Silindiroma┬ĺda denir. Tm tipik ├Âzelli─či perin├Âral invazyon g├Âstermesidir. Perin├Âral invazyon tm eradikasyonunu zorla┼čt─▒r─▒r. Radikal cerrahi ve postop radyoterapi gerekir. K─▒sa d├Ânem survi iyi fakat uzun d├Ânem survi k├Ât├╝d├╝r (tm yava┼č ilerledi─či i├žin).

Asinik H├╝creli Karsinom

T├╝m salivar gl tm┬ĺlerin %1, parotistm % 4┬ĺ├╝n├╝ olu┼čturur. Tm % 95 parotistedir. Geri kalan k─▒sm─▒ submandibuler gl dir. Parotiste daha s─▒k g├Âr├╝lmesinin nedeni bu bezde daha fazla bulunan ser├Âz hc┬ĺlerdir. ├çocuklardaki ikinci en s─▒k malign tm┬ĺd├╝r. Bayanlarda daha fazla olan tm, % 3 bilatt─▒r. Genellikle yava┼č b├╝y├╝yen a─čr─▒s─▒z kitle olarak kar┼č─▒m─▒za ├ž─▒kar. Metastaz yapmaya ve rek├╝rrense meyillidir. Rek├╝rrens uzun y─▒llar sonra bile ortaya ├ž─▒kar. Fasiyel sinir invase de─čilse korunarak superfisiyal ve total parotidektomi yap─▒l─▒r. Bazen elektif boyun disseksiyonu gerekebilir.

Adenokarsinom

En s─▒k min├Âr t├╝k├╝r├╝k bezlerinde daha sonra parotiste g├Âr├╝l├╝r. ├çok agressif olup alt tipi vard─▒r. Lokal rek├╝rrens ve uzak metastaz yaparlar. Gland├╝ler formasyonun derecesi grade belirlemenin ├Âl├ž├╝s├╝d├╝r. % 20┬ĺden fazla vakada fasiyal paralizi, % 25 vakada b├Âlgesel met, % 20 sistemik met vard─▒r. Tedavide radikal cerrahi giri┼čim, elektif boyun dissek ├Ânerilir. Servikal met versa radikal boyun dissek yap─▒l─▒r. Postop radyoterapi gerekir.

Karsinoma Ex-pleomorfik Adenom (Malign Pleomorfik Adenom)

Primer malign pleomofik adenom nadir olup daha ├žok ├Ânceden var olan pleomorfik adenomdan kaynakland─▒─č─▒ i├žin bu isim verilmi┼čtir. Benign mikst adenomun % 2 malignle┼čme potansiyeli vard─▒r. Bu ihtimal tm bulunma s├╝resi uzad─▒k├ža artar. Kitlenin ortaya ├ž─▒k─▒┼č─▒ ile malignite aras─▒ndaki s├╝re 10 ┬ľ 18 y─▒l aras─▒ndad─▒r. Daha s─▒k izlenen malignitelerden daha agressiftir. ┬╝ vakada nodal met., vakalar─▒n yar─▒s─▒nda perin├Âral invaz vard─▒r. Tedavide radikal cerrahi, boyun dissek, postop radyoterapi uygulanmal─▒d─▒r. Ayr─▒ca benign mikst tm m├╝mk├╝n oldu─čunca erken tedavi edilmektedir.

Squam├Âz H├╝creli Karsinom

Olduk├ža seyrektir. Te┼čhis i├žin y├╝ksek gradeli mukoepidermoid karsinom, metastazik scc, squam├Âz metaplazi ekarte edilmelidir. Parotis tm % 0.3 ┬ľ 1.5 olu┼čturur. Fasiyal siniri de i├žine alan radikal cerrahi, boyun dissek ve postop radyoterapi ├Ânerilir.

T├╝k├╝r├╝k bezi malign t├╝m├Ârleri histopatolojisi ve biyolojik davran─▒┼člar─▒ aras─▒ndaki ili┼čki bak─▒m─▒ndan iki guruba ayr─▒l─▒r:

D├╝┼č├╝k gradeli maligniteler

Asinik hc Ca

D├╝┼č├╝k grade mukoepidermoid Ca

Y├╝ksek gradeli maligniteler

Y├╝ksek grade mukoepidermoid Ca

Adenoid kistik Ca

Adenokarsinom

Karsinoma ex plemorfik adenom

Skuam├Âz h├╝creli Ca

Undifferansiye Ca

TE┼×H─░S Y├ľNTEMLER─░

Sialografi (ta┼č, obstr├╝ktif hst, enflamatuvar lezyon, travma, kitlesel lezyonlarda)

Radioactive Scanning (Teknesyum) (Warthin tm ve onkositomada radyopozitiftir).

Ultrasonografi

Bilgisayarl─▒ Tomografi

MRI

IIAB (ince i─čne aspirasyon biopsisi)

Frozen Section

EVRELEME

T├ťM├ľR Nod (N)

Tx : Primer tm de─čerlendirecek bulgu yok No: b├Âlgesel lenf nodu met yok

To : Primer tm yok N1 : B├Âlgesel lenf nodu met var.

Tis : Karsinoma insitu

T1 : tm 2 cm veya daha k├╝├ž├╝k Metastaz (M)

T2 : tm 2 ┬ľ 4 cm aras─▒nda Mo: uzak met yok

T3 : tm 4 ┬ľ 6 cm aras─▒nda M1 : uzak met var

T4a: tm 6 cm b├╝y├╝k

T4b: tm herhangi bir b├╝y├╝kl├╝kte fakat cilt,

yumu┼čak doku, kemik, sinir tutulumu var.

Surviyi Etkileyen Fakt├Ârler

T├╝m├Âr├╝n boyutu (Evre)

Fasiyal sinir paralizisi

Deri, yumu┼čak doku, kemik tutulumu

Lenf nodu metastaz─▒

Uzak metastaz

A─čr─▒

Histopatolojik te┼čhis

T├╝m├Âr├╝n lokalizasyonu

Rek├╝rrens

Radyoterapiye ve kemoterapiye olan duyarl─▒l─▒─č─▒

Mukoepidermiod Ca (y├╝ksek grade) % 44

Squam├Âz hc Ca % 36

Adenokarsinom % 26

Undifferansiye Ca % 23

Karsinoma ex-pleomorfik adenom % 21

Asinik hc Ca % 13

Adenoid kistik Ca % 5

Squam├Âz hc Ca % 40

Mukoepidermiod Ca % 15

Adenokarsinom % 8

Asinik hc Ca % 6

Malign miks tm 0

Adenoid kistik Ca 0

Adenoid kistik Ca % 42

Undiffarensiye Ca % 36

Adenokarsinom % 27

karsinoma ex-pleomorfik adenom % 21

squam├Âz hc Ca % 15

asinik hc Ca % 14

mukoepidermiod Ca % 15

Squam├Âz hc Ca % 64

Undifferansiye Ca % 64

Adenoid kistik Ca % 61

Karsinoma ex-pleomorfik adenom % 60

Adenokarsinom % 48

Asinik hc Ca % 15

Mukoepidermiod Ca % 5

TEDAV─░

Cerrahi

Radyoterapi

Kemoterapi

Cerrahi

Parotis tm┬ĺlerinin tedavisi cerrahidir. T├╝m operasyonlarda oldu─ču gini dikkatli bir anamnez al─▒n─▒p fizik muayene yap─▒lmal─▒d─▒r. Benign yada melign bir ├žok parotis tm┬ĺ├╝ asemptomatiktir. Tm┬ĺ├╝n yerle┼čimi, boyutu, mobilitesi, de─čerlendirilmelidir. Fasiyal sinir ve tm ├ževre dokular ile ili┼čkisi de─čerlendirilmelidir. Oral muayene ile parotis derin lobu ve parafaringeal yay─▒l─▒m ara┼čt─▒r─▒lmal─▒d─▒r. Servikal metastaz ara┼čt─▒rmal─▒d─▒r. ─░nce i─čne aspirasyon biopsileri tm histopatolojik ayr─▒m─▒nda faydal─▒ bilgiler verebilir. G├Âr├╝nt├╝leme teknikleri de tedavinin planlamas─▒nda faydal─▒d─▒r.

De─čerlendirme tamamland─▒─č─▒nda uygulanacak cerrahi ortaya ├ž─▒kar. Parotis tm┬ĺlerinin ├žo─čunda s├╝perfisial parotidektomi yeterli cerrahi tedavidir. Tm bu teknikle bir miktar sa─člam doku ile birlikte ├ž─▒kar─▒l─▒r. Derin lob tutulumu mevcut ise total parotidektomi yap─▒l─▒r. Derin lob tm┬ĺlerinde ek manevralara (submandibuler yakla┼č─▒m, medial osteotomi gibi) ihtiya├ž duyulabilir.

Histolojik grade ve klinik evre surviyin en ├Ânemli iki belirleyicisidir. Bu iki fakt├Âr g├Âz ├Ân├╝ne al─▒narak;

T1 ┬ľ T2 d├╝┼č├╝k gradeli tm┬ĺlerde fasiyal sinir korunarak parotidektomi (y├╝zeyel/total), lenf nodu met varsa disseksiyon yap─▒lmal─▒, cerrahi s─▒n─▒rlar temiz ve lenf nodu pozitif de─čilse radyoterapi gerekmez.

T1 ┬ľ T2 Y├╝ksek gradeli tm┬ĺlerde total parotidektomi, fasiyal sinir invaze de─čilse korunmal─▒d─▒r. Lenf nodu tutulumu varsa boyun disseksiyonu yap─▒lmal─▒, postop radyoterapi uygulanmal─▒d─▒r.

T3 tm┬ĺler fasiyal sinirinde rezeke edildi─či radikal parotidektomi yap─▒l─▒r. Fasiyal sinir hemen rekonst. yap─▒lmal─▒, fasiyal rezeksiyonunda temporal kemik eksplorasyonu gerekebilir (frozen sonucunda) boyun dissek ve potop radyoterapi gerekir.

T4 tm┬ĺler eksizyonun geni┼čli─či hastal─▒─č─▒n yay─▒l─▒m─▒na ba─čl─▒d─▒r (cilt, mandibula, mastikat├Âr kaslar vs┬ů eksize edilebilir). Geni┼č eksizyonlar nedeniyle fleplerle (pedik├╝ll├╝, serbest mikrovask├╝ler) rekonstr├╝ksiyon gerekebilir. Direk sinir tutulumu yoksa fasiyal korunur. Boyun dissek boyun tutulumu varsa yap─▒l─▒r. Postop radyoterapi uygulan─▒r.

Parotis cerrahisi superfisiyal ve total olmak ├╝zere ikiye ayr─▒l─▒r. Parotidektomiler de dikkat edilecek en ├Ânemli k─▒s─▒m tabi ki fasiyal sinire zarar vermemektir. Faisyal sinir injurisini engellemenin yolu ise sinirin ortaya konulduktan sonra gland eksizyonunu ger├žekle┼čtirmektir. Superfisiyal parotidektomi de modifiye blair insizyon yap─▒l─▒r. Yani preaurikuler (tragus ├Ân├╝nden) b├Âlgeden ba┼člay─▒p kulak lobul├╝ etraf─▒nda mastoid tipe ve buradan da servikal b├Âlgeye uzanan bir insizyonla girilir. Sharp disseksiyon ile flepler eleve edilir. Fasiyal sinir bulunarak korunur. Fasiyal sinir bulunurken birka├ž k─▒lavuz nokta vard─▒r. DKY ├Ân duvar─▒nda k─▒k─▒rdak ve kemik k─▒sm─▒n birle┼čim yerinde trianguler pro├žes denen yap─▒, parotisin arka taraf─▒nda palpe edilir. Fasiyal sinir bu noktan─▒n 1 cm kadar derininde ve ├Ân alt k─▒sm─▒ndad─▒r. Timpanomastoid s├╝t├╝r hatt─▒, mastoid tipi temporal kemi─čin timpanik par├žas─▒ndan ay─▒r─▒r. Disseksiyon s─▒ras─▒nda palpe edilir, fasiyal sinir ana trunkusu bu hatt─▒n 6 ┬ľ 8 mm medialindedir. Digastrik kas arka karn─▒ mastoid tipe do─čru takip edilerek stilomastoid foramen ve stiloid pro├žes arac─▒l─▒─č─▒ ile fasiyal sinire ula┼čabilir. E─čer tm ana turunkus ├╝zerinde, daha ├Ânce cerrahi ge├žirmi┼č yada rek├╝rren tm ise fasiyal sinir dallar─▒ bulunarak sinire ula┼čabilir. En s─▒k marjinal mandib├╝ler dal kullan─▒l─▒r. Bu dal fasiyal veni y├╝zeyel olarak ├žaprazlar. Bukkal dal ise parotis duktusuna paraleldir. Bu dal ise masseter kas─▒ ├žaprazlar. Mastoid tip turlanarak ta sinire ula┼č─▒l─▒r. Fasiyal sinire zarar vermemek i├žin ameliyatta sinir stimulat├Ârleri ve mikroskop kullan─▒labilir. Sinire zarar verilirse veya tm taraf─▒nda invaze olmu┼č vakalarda primer yada gerftleme yolu ile hemen sinir tamiri yap─▒lmal─▒d─▒r. Derin lob tutulumu yoksa ki bir├žok olguda b├Âyledir, s├╝perfisiyal parotidektomi yap─▒l─▒p kanama kontrol├╝ sa─čland─▒ktan sonra dren yerle┼čtirip anotomik yap─▒lar usul├╝ne uygun ┼čekilde s├╝t├╝re edilip bask─▒l─▒ sarg─▒s─▒ yap─▒larak operasyon tamamlan─▒r.

Total parotidektomide y├╝zeyel ve derin lob birlikte yani bezin tamam─▒ ├ž─▒kar─▒l─▒r. Bu yakla┼č─▒m derin lob tm┬ĺlerinde uygulan─▒r. S─▒n─▒rl─▒ lezyonlarda superfisiyal parotidektomi insizyonuna ek insizyon gerekmezken b├╝y├╝k kitlelerde submandibuler yakla┼č─▒m yada mandibulotomi gerekebilir. B├Âylece parafaringeal b├Âlgeye ula┼č─▒larak derin lob eksize edilir. Bir tak─▒m kozmetik deformiteler yapmas─▒ ka├ž─▒n─▒lmazd─▒r. Cilt ve ├ževre yumu┼čak dokunun tutlumuna ba─čl─▒ olarak cilt, mykutan├Âz yada osteomyokutan├Âz fleplere nadirde olsa ihtiya├ž duyulabilir.

POSTOPERAT─░F KOMPL─░KASYONLAR

Fasiyal paralizi

Enfeksiyon

Hematom

Salivar fist├╝l/sialosel

Frey sendromu (Gustatory sweating)

Bez dizeke edildikten sonra parasempotik siniliflerin cildin ter bezleri ile anestamoz yapmas─▒ ve hasta yemek yerken flashing ve terleme olmas─▒d─▒r.

Radyoterapi

Lokal erk├╝rrens, yumu┼čak doku invazyonu ve uzak met s─▒kl─▒─č─▒ nedeniyle radyoterapi gibi ek bir tedaviye ihtiya├ž duyulmu┼čtur. Rossman yapm─▒┼č oldu─ču ├žal─▒┼čmada yaln─▒z cerrahi uygulananlarda rek├╝rrens % 65 iken radyoterapi ile kombine edilen vakalarda rek├╝rrens % 17┬ĺdir. Yap─▒lan ├žal─▒┼čmalarda yaln─▒z cerrahi ile kar┼č─▒la┼č─▒ld─▒─č─▒nda cerrahi radyoterapi ile tedavideki ba┼čar─▒s─▒zl─▒k % 30 ┬ľ 50 azalt─▒lm─▒┼čt─▒r. Shidna ve ark. tu ve ark. yaln─▒z cerrahi ile 10 y─▒l survi % 53 iken kombine tedavide % 71 bulunmu┼čtur.

Postop Radyoterapi Endikasyonlar

High grade t├╝m├Âr

Rek├╝rren t├╝m├Âr

Derin lob t├╝m├Âr├╝

Gros veya mikroskopik rezid├╝el hastal─▒k

Fasiyal sinir tutulumu

Lenf nodu metastaz─▒

Cilt, kas, kemik vs┬ů ├ževre dokulara invazyon

T3 ┬ľ T4 t├╝m├Âr

Unrezektabl tm.

Kemoterapi

Uzak metastaz s─▒kl─▒─č─▒ nedeniyle kemoterapide tedaviye gidilmi┼čtir. Kemoterapi sensivitesi a├ž─▒s─▒ndan salivar gl tm iki guruba ayr─▒l─▒r. Adenokarsinom benzeri tm (Adenoid kistik Ca, adeno Ca, asinik hc Ca, carsinoma ex-pleomorfik adenom) Adriamisin, sisplatin ve 5 FU uygulan─▒rken, epidermoid benzeri tm (SCC, Mukoepidermoid Ca) Methotrexate ve sisplatin kullan─▒l─▒r.

Kaynaklar:

├çuhruk ├ç. Y─▒maz O. :T├╝kr├╝k Bezi Hastal─▒klar─▒: ├çelik O (ed). Kulak Burun Bo─čaz Hastal─▒klar─▒ ve Ba┼č Boyun Cerrahisi,1. Bask─▒, Turgut Yay─▒nc─▒l─▒k, ─░stanbul.2002: 553-585

├çak─▒r N.: Otolaringoloji, Ba┼č ve Boyun Cerrahisi.1.Bask─▒, Nobel T─▒p Kitabevleri .─░stanbul 1996

Yorum ekle 12 Temmuz 2007

Parsiyel Larenjektomiler

PARS─░YEL LARENJEKTOM─░LER

Genel olarak T1 ve T2 t├╝m├Ârler Parsiyel Larenjektomi tekniklerden yararlan─▒rken, T3-4 t├╝m├Ârlerde kontrendikedir.

Parsiyel larenjektominin kesin kontrendikasyonlar─▒;

-Tiroid, krikoid ve aritenoid kartilajlar─▒n tutulmas─▒,

-Dil k├Âk├╝, tonsil, sin├╝s piriformis ve

-Postkrikoid b├Âlgeye yay─▒l─▒m (larinks fiksasyonu).

Lezyon parsiyel cerrahi i├žin uygun olsa bile, parsiyel larenjektominin uygun olmad─▒─č─▒ durumlar;

-65 ya┼č─▒n ├╝zerindeki hastalar,

-Akci─čer fonksiyon bozuklu─ču,

-Mental durumun iyi olmamas─▒.

┬ô─░yi rehabilite edilmi┼č bir Total Larenjektomi, s─▒k tekrarlayan pn├Âmoni veya kal─▒c─▒ gastrostomiye neden olabilecek bir Parsiyel Larenjektomi┬ĺden daha de─čerli ve anlaml─▒d─▒r┬ö.

Parsiyel Larenjektomiler i├žin preop, tam bir endoskopik veya mikroskopik muayene ile;

- Histopatolojik tetkik i├žin gerekli biyopsiler al─▒n─▒r,

- ─░kinci bir ├╝st solunum yolu kanseri yakalanabilir.

PARS─░YEL LARENJEKTOM─░ END─░KASYONLARI ( Lezyonun Yerine G├Âre )

I.Glottik seviyenin kanserleri:

A.Hareketi bozulmam─▒┼č kord vokal kanserleri

-1/3 orta k─▒s─▒m t├╝m├Ârler: Lokal anestezi ile uygulanabilen, laringofiss├╝r ile yap─▒lan, aritenoidin vokal ├ž─▒k─▒nt─▒s─▒n─▒ i├žine alan vertikal larenjektomidir.

-├ľn komiss├╝re de─čen t├╝m├Ârler: Fronto-lateral larenjektomi uygulan─▒r. Bu rekonstr├╝ktif olursa; Tucker operasyonu denir.

-Aritenoide do─čru yay─▒lan t├╝m├Ârler: :Geni┼čletilmi┼č hemilarenjektomi uygulan─▒r .(kordektomi+aritenoidetomi+troid k─▒k─▒rdak alas─▒n─▒n ├Ân yar─▒s─▒n─▒n rezeksiyonu)

-Ger├žek ├Ân komiss├╝r t├╝m├Ârleri: Preepiglottik ve extralaringeal yay─▒l─▒m g├Âsterir. Total larenjekyomi, suprakrikoid parsiyel larenjektomi veya near-total larenjektomi yap─▒l─▒r.

-─░ki kordu tutan tm┬ĺler:Tucker tipi rekonstr├╝ktif fronto-lateral larenjektomi yap─▒l─▒r.

B.Hareketleri k─▒smen bozulmu┼č kord vokal kanserleri: Vokal kas tutulmas─▒ varsa krikohyoidoepiglottopeksi, subglottik yay─▒l─▒m varsa ve tek tarafl─▒ ise krikoid rezeksiyonu da i├žeren vertikal hemilarenjektomi yap─▒l─▒r.

C.Vokal kordun fikse oldu─ču kanserler: Total larenjektomi ve boyun disseksiyonu yap─▒l─▒r (veya near total larenjektomi)

II.Larinks vestib├╝l├╝ kanserleri:Preepiglottik alana yay─▒l─▒m─▒ s─▒k ve tespiti zordur. Ancak, preepiglottik yay─▒l─▒m parsiyel larenjektomiler i├žin kontrendike de─čildir. Bilateral boyun disseksiyonu ┼čartt─▒r.

-Epiglot laringeal y├╝ze s─▒n─▒rl─▒ t├╝m├Ârlerler:Supraglottik parsiyel larenjektomi uygulan─▒r.

-Epiglot k├Âk├╝ ventrik├╝ler band t├╝m├Ârler: Krikohyoidopeksi uygulan─▒r.

-Ventrik├╝l├╝n T1 t├╝m├Ârlerinde hemilarenks fikse ise:Total larenjektomi uygulan─▒r.

-Ventrik├╝l├╝n T1 t├╝m├Ârlerinde hemilarinks fikse de─čilse:Rekonstr├╝ktif Parsiyel larenjektomi uygulan─▒r.

III.Subglottik kanserler: T1, trakean─▒n alt seviyeden rezesiyonu (en az 3 halka), bilateral rek├╝rren lenf zinciri diseksiyonu, lezyon taraf─▒ndan radikal boyun disseksiyonu ve kar┼č─▒ tarafa modifiye radikal boyun disseksiyonu uygulan─▒r.

IV.Marginal b├Âlge kanserleri

-├ľn marginal b├Âlge t├╝m├Ârleri

-Dil k├Âk├╝n├╝ tutanlarda: Total larenjektomi,

-─░nfrahyoid b├Âlgeye yal─▒m─▒ varsa: Horizontal supraglottik hemilarenjektomi

-Band tutulmas─▒ varsa: Krikohyoidopeksi

-Ariepiglottik plikaya s─▒n─▒rl─▒ ise: Lateral hemilarenjektomi

-Larinks, sin├╝s priformis ve retrokrikoid b├Âlgeye s─▒n─▒rl─▒ ise: Total Larenjektomi

Lateral marginal b├Âlge t├╝m├Ârleri

-Ariepiglottik plikaya s─▒n─▒rl─▒ ise: Lateral hemilarenjektomi

-Larinks, sin├╝s priformis ve retrokrikoid b├Âlgeye s─▒n─▒rl─▒ ise: Total larenjektomi

-Posterior marginal b├Âlge t├╝m├Ârleri

-Larinks hareketleri bozulmam─▒┼č ve retrokrikoid tutulum olmam─▒┼čsa; Hemilarenjektomi

-Larinks, sin├╝s priformis ve retrokrikoid tutulum olmu┼čsa: Total larenjektomi

-T├╝m larinks giri┼čini saran t├╝m├Ârler: Total larenjektomi

V.Hipofarinks kanserlerinde Parsiyel Larenjektomi: S─▒n─▒rl─▒d─▒r. Sin├╝s priformis, alt lateral larinks ├žeperi ve arka farinks duvar─▒n─▒n k├╝├ž├╝k non-fikse t├╝m├Ârleri i├žin ge├žerlidir.

-sin├╝s priformisin taban─▒ tutulmam─▒┼č ama ├Ân a├ž─▒ tutulmu┼čsa: Hemilarenjektomi

-sin├╝s priformisin taban─▒ tutulmu┼čsa: Total larenjektomi yap─▒l─▒r.

PARS─░YEL LARENJEKTOM─░ TEKN─░KLER─░

A.Glottik b├Âlge kanserleri

I.Vokal kord striping

-Kord vokalin membran├Âz d├╝zeyindeki lezyonlar─▒ i├žin (mikroinvaziv karsinom, karsinoma insutu) kullan─▒l─▒r.

-Daha ├Ânce stripping yap─▒lm─▒┼č olmas─▒, radyoterapi ve laser cerrahisi ge├žirmesi stripping yap─▒lmas─▒n─▒ zorla┼čt─▒r─▒r.

-Hastalar her ay yap─▒lan laringoskopik muayenelerde takip edilir.

II.Kordektomi

-Vokal kordun derin invazyon yapmayan lezyonlar─▒nda endikedir.

-Transoral ya da laserle yap─▒labilir ancak daha ├žok laringofiss├╝r yoluyla yap─▒l─▒r.

-Bug├╝n i├žin daha ├žok hemilarenjektomi tercih edilmelidir. Bunun sebepleri;

-Ses kalitesinin daha iyi olmas─▒

-Daha g├╝venli ve geni┼č rezeksiyon imkan─▒ sunmas─▒d─▒r.

III.Hemilarinjektomi

-T1-T2 glottik t├╝m├Ârler i├žin kullan─▒l─▒r.

-Tutulan taraftaki vokal kord, falsikord, ventrik├╝l ve kom┼ču tiroid kartilaj k─▒sm─▒ ├ž─▒kar─▒l─▒r.

-Subglottik yay─▒l─▒m kontrendikasyon olu┼čturur

Konvansiyonel ‘’vertikal hemilarinjektomi'’ tiroid alan─▒n, aritenoidin, krikotiroid membrandan ariepiglottik folda kadar olan mukozan─▒n sagittal planda ve ├Ân komis├╝rden posterior orta hatta kadar ├ž─▒kart─▒lmas─▒d─▒r. Bununla beraber bir├žok modifikasyon bulunmaktad─▒r. Bu operasyon, aritenoidin ├Ân y├╝z├╝ ile vokal prosesesini tutan veya Iateralde tiroaritenoid kas ile ventrik├╝l taban─▒na yay─▒lan glottik t├╝m├Ârlerde endikedir. Ayn─▒ ┼čekilde Tl membran├Âz vokal kord t├╝m├Ârlerinde de kullan─▒labilir. Ancak bu gibi durumIarda aritenoide dokunulmaz, rezeksiyonun arka s─▒n─▒r─▒ aritenoidin vokal prosesidir. Kontralateral vokal korda yay─▒lan olgularda bu korddan rezeksiyonda yap─▒labilir (geni┼čletilmi┼č frontolaterallarinjektomi). Klasik hemilarinjektomi se├žiminde en ├Ânemli kriter subglottik yay─▒l─▒m─▒n miktar─▒d─▒r. ├ľn b├Âl├╝mde 8-9 mm ve arka b├Âl├╝mde 3-4 mm’yi ge├žmeyen subglottik yay─▒l─▒mlarda hemilarinjektomi uygulanabilir. Daha fazla miktarda yay─▒l─▒m krikoid kartilaj eksizyonunu ve dolay─▒s─▒yla near-total veya total larinjektomiye ihtiya├ž g├Âsterir

Bu tekni─čin modifikasyonlar─▒ frontolaterallarinjektomi, anterior frontal ve krikoid rezeksiyonlu geni┼čletilmi┼č vertikal hemilarinjektomidir. Laringofiss├╝r ile kordektomi yerine hareket k─▒s─▒tl─▒l─▒─č─▒ ve hatta baz─▒ olgularda fiksasyonu, yukar─▒da bahsedilenden daha fazla miktarda subglottik yay─▒l─▒ma veya krikoaritenoid eklem fiksasyonuna ba─čl─▒ olmad─▒─č─▒ durumlarda hemilarinjektomi i├žin kontrendikasyon olu┼čturmaz. Aritenoidin hareketlili─či endoskopi s─▒ras─▒nda tespit edilmeli ve bunun tiroaritenoid kas m─▒ yoksa krikoaritenoid eklem tutulumuna m─▒ ba─čl─▒ oldu─ču ortaya konmal─▒d─▒r. Bu tip rezeksiyon anlaml─▒ subglottik yay─▒l─▒m, yukar─▒ya do─čru transglottik yay─▒l─▒m, krikoaritenoid tutulum, interaritenoid b├Âlge veya postkrikoid mukoza yay─▒l─▒m─▒ oldu─čunda kontrendikedir. Bu kriterler ile T2 ve T3 t├╝m├Ârlerde parsiyel larenjektominin 3 y─▒ll─▒k sa─č kal─▒m oranlar─▒ %70 dir.. Frontolateral larinjektomi tekni─či ├Ân komiss├╝r├╝n t├╝m├Âr taraf─▒ndan 1-2 mm’e kadar i┼čgal edildi─či T1a ve T1b olgularda uygulanmaktad─▒r. Bu tekni─če engel durumlar─▒n ba┼č─▒nda ├Ânemli posterior yay─▒l─▒m gelmektedir. Bu gibi durumlarda fonksiyonu sa─člamak ├žok g├╝├ž olmaktad─▒r. ├ľn komiss├╝r├╝n tutuldu─ču olgularda tiroid kartilaj ├Ân b├Âl├╝m├╝ piese dahil edilir. Anterior frontal vertikal parsiyel larenjektomi, subglottik yay─▒l─▒m─▒n 10 mm ‘ den az oldu─ču bilateral T2 membran├Âz ger├žek vokal kord t├╝m├Ârlerinde uygulan─▒r. Bu, t├╝m├Âr├╝n tiroaritenoid membran yoluyla yay─▒l─▒m─▒n─▒ azaltmaktad─▒r. Bununla beraber, vokal kord paralizisi ve krikoaritenoid eklem tutulumu olan T3 t├╝m├Ârlerde tercih edilmemektedir. Vertikal hemilarenjektomi subglottik yay─▒l─▒m─▒ olan olgularda, krikoid kartilaj─▒n ├╝st b├Âl├╝m├╝n├╝n piese dahil edilmesi ile yap─▒labilir. Ancak bu olgularda aritenoidin de ├ž─▒kart─▒lmas─▒ gerekir. Bu hava yolu obstr├╝ksiyonuna sebep olabilir. B├Âyle bir giri┼čimin fonksiyonel ve fizyolojik sonu├žlar─▒ daha agresif klasik tedaviler veya cerrahi olmayan y├Ântemlere g├Âre daha k├Ât├╝d├╝r.

Hemilarenjektomi sonras─▒nda ses kalitesi, yap─▒lan restorasyon ├žal─▒┼čmalar─▒na ra─čmen k├Ât├╝, zay─▒f ve ├žatall─▒d─▒r. Ancak rehabilitasyonu total larenjektomininki ile k─▒yasland─▒─č─▒nda daha kolayd─▒r. Vestib├╝l├╝n ve posterior larinksin rekonstr├╝ksiyonu postoperatif aspirasyonu azaltarak, ya┼čl─▒ grup hastalarda da uygulanabilmesine olanak tan─▒r. Vertikal hemilarenjektomi sonucunda olu┼čan defektin rekonstr├╝ksiyonu, farkl─▒ sonu├žlar─▒yla ├žok ├že┼čitlidir. De─či┼čik basit ve karma┼č─▒k teknikler bildirilmi┼čtir. Ancak baz─▒lar─▒n─▒n sonu├žlar─▒ olduk├ža k├Ât├╝d├╝r. En ilkel olan─▒ defektin bir stent ile doldurularak, mukozalizasyonun sa─članmaya ├žal─▒┼č─▒lmas─▒d─▒r. B├Âlgenin fibrozu ve iyile┼čmedeki gecikmeye ba─čl─▒ olarak bu teknik ile sa─članan ses restorasyonu ├žok ba┼čar─▒l─▒ de─čildir. Ancak stent kullan─▒m─▒ anterior komiss├╝r rezeksiyonu sonras─▒nda stenozun engellenmesi a├ž─▒s─▒ndan olduk├ža ba┼čar─▒l─▒d─▒r. Di─čer y├╝zey ├Ârtme ├žal─▒┼čmalar─▒, servikal cilt flepleri, serbest mukozal ve cilt greftleri, hipofaringeal mukozal kayd─▒rma flepleridir. Bu t├╝r rekonstr├╝ksiyonlardan sonra beIli miktarda kitle kayb─▒ g├Âr├╝lece─či i├žin sesin g├╝c├╝ azal─▒r. Kitle miktar─▒n─▒ artt─▒rmak amac─▒yla bipedik├╝l veya unipedik├╝l strep kas transpozisyon flepleri veya tiroid kartilaj flebi gibi giri┼čimler yap─▒labilir. Rekonstr├╝ksiyon cerrah─▒n tecr├╝besine ve olu┼čan defektin b├╝y├╝kl├╝─č├╝ne g├Âre de─či┼čir.

-T1-T2 glottik t├╝m├Ârler i├žin kullan─▒l─▒r.

-Tutulan taraftaki vokal kord, falsikord, ventrik├╝l ve kom┼ču tiroid kartilaj k─▒sm─▒ ├ž─▒kar─▒l─▒r.

-Subglottik yay─▒l─▒m kontrendikasyon olu┼čturur.

IV.Krikoid eksizyonlu Geni┼čletilmi┼č Hemilarenjektomi

Biller ve Som (1977), hemilarenjektominin endikasyonlar─▒n─▒ geni┼čleterek posterior krikoid invazyonu olan olgularda krikoid rezeksiyonu yapm─▒┼člard─▒r. Rezeke edilen aritenoid ve krikoid ile ortaya ├ž─▒kan bo┼člu─ču tiroid kartilaj flebi kullanarak doldurmu┼člard─▒r. Bu ┼čekilde krikoid kartilaj─▒n lateral b├Âl├╝m├╝n├╝n %75┬ĺ inin rezeksiyonu m├╝mk├╝n olmaktad─▒r.Bu tip rezeksiyona ihtiya├ž duyan olgular ├žo─čunlukla subglottik invazyona ba─čl─▒ olarak ileri derecede tiroaritenoid kas tutulumu sebebiyle vokal kord fiksasyonu olan olgulard─▒r.

V.Frontolateral larijektomi

Vokal kord t├╝m├Ârleri kordun ├žo─čunlukla ├Ân b├Âl├╝m├╝nde yeral─▒r ve orta hatt─▒ ge├žer. Di─čer vokal korda birka├ž rnrn yay─▒lan t├╝m├Ârler radyoterapi ile tedavi edilirler. Cerrahi tedavi s├Âzkonusu oldu─čunda, kontralateral vokal kordun 1/3 ├Ân b├Âl├╝m├╝n├╝n ├ž─▒kart─▒lmas─▒ ile tedavi edilirler. Larinks kontraIateral b├Âl├╝m├╝ eksternal perikondrium kalan─▒ ile ├Ârt├╝l├╝r. Protez veya greft kullan─▒lmas─▒na gerek yoktur.

-Bir kord vokalden ba┼člay─▒p, ├Ân komiss├╝r├╝ ge├žtikten sonra kar┼č─▒ kord vokali de tutan glottik lezyonlar i├žin kullan─▒l─▒r.

-Kontrendikasyonlar ;

-Kord vokalde fiksasyon,

-Supraglottik yay─▒l─▒m,

-Kar┼č─▒ kord vokalin 1/3┬ĺ├╝nden fazlas─▒n─▒n tutulmas─▒,

-Daha ├Ânce radyoterapi uygulanan vakalar

VI. Anterior Frontal Parsiyel Lareniektomi

├ľn komiss├╝r parsiyel larenjektomi orta hatt─▒ ge├žip her iki vokal kordun b├╝y├╝k b├Âl├╝m├╝n├╝ tutan t├╝m├ÂrIerde uygulan─▒r. Prosed├╝r, kontralateral vokal kordun 2/3 ├Ân b├Âl├╝m├╝n├╝n aritenoide kadar rezeksiyonunu i├žerir. Tiroid kartilaj orta hatta, vertikal segment piese dahil edilir. B├Âyle geni┼č bir rezeksiyondan sonra postoperatif stenozu engellemek amac─▒yla stent uygulamas─▒ gereklidir. ├çe┼čitli protezler, cilt greftleri ve fleplerini i├žeren rekonstr├╝ksiyon teknikleri tarif edilmi┼čtir. Her iki vokal kordun b├╝y├╝k b├Âl├╝m├╝n├╝n rezeksiyonunu takiben uygulanabilecek basit bir y├Ântem olan Mc Naught-Keel kullamm─▒ Som ve Silver tarf─▒ndan bildirilmi┼čtir ( 1968). Basit ve ucuz bir y├Ântem olarak, ba┼čka bir rekonstr├╝ktif giri┼čimi gerektirmez. Keele g├Âre postoperatif takip edilmesi daha kolay olan, endoskopik ikinci bir giri┼čim ile ├ž─▒kart─▒lan silastik yapraklar da tercih edilebilir. Radyoterapi uygulanm─▒┼č hastalarda cilt flepleri daha uygun olabilir.

Lezyonun aritenoidin vokal prosesini tuttu─ču durumlarda, aritenoidin rezeksiyonuda operasyona eklenir. Ancak subglottik yay─▒l─▒m─▒n ├Ânde 1 cm’den az olmas─▒ gerekmektedir. Krikotiroid membrana yak─▒n lezyonlarda krikoid ├╝st b├Âl├╝m├╝ de piese dahil edilebilir. ├ľnde 1 cm’den fazla subglottik yay─▒l─▒m ve krikotiroid membran tutulumu olan t├╝m├Ârlerde, ekstralaringeal ve tiroid kartilaj yay─▒l─▒m─▒ olas─▒l─▒─č─▒ olduk├ža fazla oldu─ču i├žin total Iarenjektomi daha uygun bir se├žimdir.

B.Supraglottik b├Âlge kanserleri

I.Horizontal supraglottik larenjektomi

-Supraglottik b├Âlgenin T1, 2, 3 ve se├žilmi┼č T4 t├╝m├Ârleri i├žin kullan─▒l─▒r.

-Kontrendikasyonlar;

-T├╝m├Âr nedeniyle kord vokal fiksasyonu

-Sin├╝s piriformis apeksi, interaritenoid b├Âlge boyun yumu┼čak dokular─▒, ├Ân komiss├╝r ve dil k├Âk├╝ tutulumu.

-Konu┼čma ve yutma fonksiyonlar─▒nda tatminkar sonu├žlar sa─člar.

-Horizontal Subtotal Supraglottik Larenjektomi ┬ľ Aritenoidektomisiz

-Horizontal Subtotal Supraglottik Larenjektomi-Aritenoidektomi ile

-Aritenoid kartilaja k─▒smi yay─▒l─▒m olan, se├žilmi┼č supraglottik t├╝m├Ârler i├žin uygulan─▒r.

Rezeksiyona dil k├Âk├╝n├╝n de kat─▒l─▒m─▒n─▒ gerektiren durumlar;

-Vallekula tutulumu

-Dil k├Âk├╝ posterior k─▒sm─▒n─▒ tutan supraglottik t├╝m├Ârler

-Supraglottik b├Âlgeye yay─▒lan primer dil k├Âk├╝ t├╝m├Ârleri

*Dil k├Âk├╝n├╝n yar─▒s─▒ndan fazlas─▒ rezeke edilirse kal─▒c─▒ yutma problemleri olur.

*Geni┼č rezeksiyonlarda rekonstr├╝ksiyon i├žin; pektoralis maj├Âr, trapezius, frontal veya deltopektoral flep kullan─▒labilir.

II.Near-total larinjektomi

-Tek tarafl─▒, geni┼č t├╝m├Ârlerin ses korunarak ├ž─▒kar─▒lmas─▒ amac─▒yla kullan─▒l─▒r.

-Bir taraftaki aritenoid kartilaj ve krikoid kartilaj─▒n bir k─▒sm─▒ d─▒┼č─▒nda t├╝m larinks ├ž─▒kar─▒l─▒r.

-Solunum trakeostomadan olur.

-Endikasyonlar:

-Vokal kord fiksasyonu yapan unilateral transglottik t├╝m├Ârler,

-Tiroid kartilaj invazyonu ya da subglottik yay─▒lma nedeniyle hemilarenjektominin yap─▒lamad─▒─č─▒ t├╝m├Ârler,

-Kalp-akci─čer yetmezli─či nedeniyle parsiyel larenjektominin kontrendike oludu─ču vakalar;

-Ariepiglotik b├Âlge ya da piriform sin├╝s├╝n geni┼č invazyonu nedeniyle parsiyel larenjektomilerin uygulanamad─▒─č─▒ lezyonlar.

-Kontrendikasyonlar;

-─░nteraritenoid ya da retrokrikoid b├Âlge tutulumu,

-Subglottik b├Âlgenin tutulumu,

-Daha ├Ânce radyoterapi ya da kemoterapi uygulanan vakalar.

III-Horizontal Subtotal Supraglottik Larenjektomi ve ─░psilateral Vokal Kord Rezeksiyonu (Three-Quarter Laryngectomy)

Klasik supraglottik subtotallarenjektomi (SSL) yukar─▒da vallekulaya, arkada ariepiglottik folda, a┼ča─č─▒da ventrik├╝l apeksine ve ├Ânde tiroid kartilaja uzan─▒r. Rezeksiyon ,┼ču olu┼čumlar─▒ i├žerir: Hyoid kemik, epiglot, tiroid kartilaj─▒n ├╝st yar─▒s─▒, ariepiglottik foldlar ve aritenoidlere kadar yalanc─▒ vokal kordlar. Bazen aritenoid kartilaj da piese dahil edilir. Supraglottik karsinomlar genellikle epiglot ile yalanc─▒ kordlar aras─▒ndan kaynaklan─▒rlar. Bu t├╝m├Ârlerin ├žo─ču ekzofitik ve iyi diferansiye olup, infiltran ├Âzellikler g├Âstermemektedirler. ─░nfiltrasyonlar─▒n─▒n s─▒n─▒rlar─▒ ├Ân komiss├╝r├╝n superiorunda oldu─čundan dolay─▒ glottis ve tiroid kartlaj─▒ ├žok ender olarak invaze ederler. Bununla beraber preepiglottik bo┼čluk, epiglottun alt b├Âl├╝m├╝n├╝n s─▒k tutulumuna ba─čl─▒ olarak etkilenir. Supraglottik larenjektomi ile t├╝m preepiglottik bo┼člu─ču ├ž─▒kartmak m├╝mk├╝n oldu─ču i├žin paraglottik b├Âlgenin etkilenmedi─či t├╝m├Ârlerde onkolojik olarak bu operasyonu uygulamak yanl─▒┼č de─čildir. Supraglottik kanserlerin bir k─▒sm─▒, az diferansie olup infiltratif ├Âzellik g├Âsterdiklerinden, transglottik olarak yay─▒l─▒rlar. Bu t├╝r t├╝m├Ârlerde supraglottik larenjektomi ile uygun rezeksiyon sa─člamak m├╝mk├╝n de─čildir.

Uygun t├╝m├Ârlerde supraglottik subtotal larinjektomi ile sa─čkal─▒m oran─▒ % 70-90 olarak bildirilmi┼čtir. Supraglottik t├╝m├Ârlerin bir k─▒sm─▒ submukozal yay─▒l─▒m sebebiyle, supraglottik larenjektominin indikasyonu d─▒┼č─▒nda total larenjektomi ile opere edilmek zorunda kal─▒naca─č─▒ ak─▒lda tutulmal─▒d─▒r.

Supraglottik karsinomlar─▒n cerrahi tedavisinde bir├žok ba┼čka ├Âzellik yeralmaktad─▒r. Supraglottik t├╝m├Ârlerin glottik yay─▒l─▒m─▒na anatomik olmasa bile fonksiyonel bir engel vard─▒r. Bu ┼čekilde supraglottik t├╝m├Ârler glottik invazyona gitmeksizin anatomik s─▒n─▒r i├žerisinde kal─▒rlar. Buna ba─čl─▒ olarak ├Ân komis├╝r hemen inferiorunda gerekli rezeksiyon s─▒n─▒r─▒ 2-3 rnrn ‘ dir. Ancak lateralde bu s─▒n─▒r daha tart─▒┼čmal─▒d─▒r. ├ç├╝nk├╝ paraglottik bo┼čluk invazyonu klinik olarak tespit edilememektedir. Ek olarak suprahyoid t├╝m├Ârlerde vallekula ve dil k├Âk├╝ne yay─▒l─▒m daha s─▒k olarak g├Âr├╝lmektedir.

Supraglottik t├╝rr─▒├Ârlerin bir di─čer ├Âzelli─či daha erken Ienfatik metastaza sebep olabilmesidir. Okk├╝lt lenfatik metastaz riski T evrelemesi ile artmakla beraber T1 t├╝m├Âr ile dahi olas─▒l─▒k dahilindedir. En ufak epiglot t├╝m├Ârlerinin dahi cerrahi veya radyoterapi ile tedavi edilmesi gerekmektedir.

─░ndikasyonlar─▒:

Supraglottik Iarenjektominin indikasyonlar─▒ vokal korda yay─▒lmayan T1-T3 aras─▒ t├╝m├Ârlerdir. Endoskopik olarak vokal korda yak─▒n seyretti─či tespit edildi─či durumlarda dahi rezeke edilen pies incelendi─činde supraglottik larenjektomi i├žin yeterli miktarda etkilenmemi┼č mukoza oldu─ču g├Âr├╝lm├╝┼čt├╝r. Preepiglottik bo┼člu─čun tutulumu ile T3 olarak de─čerlendirilen t├╝m├Ârler bu tekn─░k ile rahatl─▒kla rezeke edilmekle beraber postkrikoid yay─▒l─▒mda uygun giri┼čim olmamaktad─▒r. Ayn─▒ ┼čekilde mediyal priform sin├╝s olgular─▒n─▒n baz─▒lar─▒ bu teknik i├žin uygun de─čildir. Bu giri┼čimin kontrendikasyonlar─▒ t├╝m├Âr ve hasta ├Âzelliklerine ba─čl─▒d─▒r. ─░nteraritenoid mesafe, postkrikoid mukoza ile ger├žek vokal korda yay─▒lan ve vokal kord fiksasyonu olan t├╝m├Ârler bu teknik ile opere edilemezler. Ek olarak, hemen her operasyondan sonra bell─░ oranda aspirasyon g├Âr├╝lece─činden pulmoner kapasitesi azalm─▒┼č hastalar uygun grup de─čillerdir. Genelde 65 ya┼č─▒ndan gen├ž olgular se├žilmektedirler.

├çevre yap─▒lardan baz─▒lar─▒ rezeke edilen b├Âl├╝me dahil edilerek supraglottik Iarenjektomi endikasyonlar─▒ geni┼čletilebilir. Epiglotun Iaringeal y├╝zeyi veya yalanc─▒ vokal kordlar─▒n anterior b├Âl├╝m├╝ne s─▒n─▒rl─▒ t├╝m├Ârlerde aritenoidler korunarak vokal kord hareketi sa─član─▒r. Arkaya do─čru ilerleyen ariepiglottik folda yay─▒lan t├╝m├Ârlerde ipsilateral aritenoid piese dahil edilir. Vokal kord orta hatta fikse edilerek glottik kompetans sa─član─▒r. Bu giri┼čim ile yutma fonksiyonu belli oranda kolayla┼č─▒r. Giri┼čim dil k├Âk├╝ ve hipofarinksin bir k─▒sm─▒n─▒ i├žine alacak ┼čekilde geni┼čletilebilir. Postkrikoid mukoza ve krikoid kartilaj temizli─činden emin olmak i├žin prifor─▒n sin├╝s superior mediyal b├Âl├╝m├╝ piese dahil edilir. Dil k├Âk├╝ne ve vallekulaya yay─▒l─▒m s├Âzkonusu oldu─čunda, yeterli rezeksiyon s─▒n─▒r─▒ olu┼čturacak tarzda ancak dil k├Âk├╝nden 3 cm.┬ĺ den az olmak kayd─▒yla en az tek bir lingual arteri koruyarak operasyon geni┼čletilebilir.

-Supraglottik rezeksiyonla hemilarenjektominin kombinasyonudur.

-Ventrik├╝l├╝ ge├žerek true kord ve false kordu tutan transglottik t├╝m├Ârler i├žin kullan─▒l─▒r.

-Bu t├╝m├Ârler supraglottik b├Âlgeden ya da kordlardan k├Âken alabilir.

-Paraglottik b├Âlge tutulumu, kartilaj invazyonu ve servikal lenf nodu metastaz─▒ s─▒kt─▒r.

-Kontrendikasyonlar;

Vokal kord fiksasyonu

-Subglottik yay─▒l─▒m

-Kartilaj invazyonu

-Daha ├Ânce radyoterapi alan hastalar

IV.Suprakrikoid parsiyel larinjektomi

-Genel endikasyonlar;

1.Bilateral T1 glottik t├╝m├Ârler (├Ân komiss├╝r tutulmu┼č veya tutulmam─▒┼čt─▒r)

2.├ľn komiss├╝r├╝n tutuldu─ču unilateral T1 glottik t├╝m├Ârler

3.De─či┼čik b├Âlgelerde displazi veya hiperplazinin oldu─ču T1 glottik t├╝m├Ârler

4.Kord vokal hareketlerinin bozuldu─ču veya bozulmad─▒─č─▒ unilateral veya bilateral T2 glottik t├╝m├Ârler

5.Aritenoid hareketlerinin korundu─ču T3 t├╝m├Ârler

-Kontrendikasyonlar;

1.Preepiglotik b├Âlgeye erken d├Ânemden yay─▒l─▒m yapan ventrik├╝l veya ├Ân komiss├╝r lezyonlar

2.─░psilateral aritenoid kartilaj fiksasyonu yapan t├╝m├Ârler

3.├ľnde 10 mm, arkada 4-5 mm┬ĺden fazla subglottik yay─▒l─▒m

4.Preoperatif solunum bozuklu─ču

Vertikal ve horizontal parsiyeJ Iarenjektomilerin kullan─▒m alan─▒, t├╝m├Âr├╝n bu t├╝r giri┼čimlerdeki rezeksiyon b├Âlgesi d─▒┼č─▒na ta┼čmas─▒ durumunda kolayI─▒kla modifie edilememeleri dolay─▒s─▒yla k─▒s─▒tlanmaktad─▒r. Suprakrikoid Iarenjektomi bir veya her iki aritenoid kartilaj haricinde krikoid kartilaj ile hyoid kemik aras─▒nda kalan olu┼čumlar─▒n bilateral, segmental rezeksiyonudur. Supraglottik t├╝m├Ârlerde ├ž─▒kart─▒lmakla beraber epiglot, glottik t├╝m├Ârlerde korunabilir. ABD’nde yayg─▒n olarak kullan─▒lmamakla beraber Avrupa’da uzun y─▒llard─▒r uygulanmaktad─▒r. Se├žilmi┼č olgularda %75 ile 90 aras─▒nda de─či┼čen sa─č kal─▒m oran─▒ ile bu prosed├╝r├╝n onkolojik ve fonksiyonel sonu├žlar─▒ tatmin edicidir. En d├╝┼č├╝k sa─č kal─▒m oran─▒ T3 vokal kord t├╝m├Ârlerinde g├Âr├╝l├╝r (fikse vokal kord). Olu┼čan Iaringeal defekt hyoid kemi─čin (ve korundu─ču durumlarda epiglotun) krikoid kartilaja kal─▒n traksiyon s├╝t├╝rleri ile fikse edilmesi yoluyla kapat─▒l─▒r. Bu ┼čekilde supraglottik t├╝m├Ârler i├žin uyguland─▒─č─▒nda krikohyoidopeksili suprakrikoid Iarinjektomi (KHP), glottik t├╝m├Ârler i├žinse krikohyoidoepiglotopeksili suprakrikoid Iarinjektomi olarak adland─▒r─▒l─▒r (KHEP).

Bu prosed├╝rler her iki tarafta vokal kordun t├╝m membran├Âz ve muskuler komponentlerinin rezeksiyonunu i├žerse de aritenoidin korunmas─▒, kaba ancak fonksiyonel olarak tatmin edici ses ile sfinkter g├Ârevini yerine getirebilen yeni bir Iarinks olu┼čumuna olanak verir. Bu hastalar─▒n rehabilitasyonu uzun s├╝rmekle beraber hemen tamam─▒ dekan├╝le olarak oral beslenebilmektedirler. Tek bir aritenoid rezeke edilebilir ancak bu iyile┼čmeyi geciktirir. Radyoterapinin ba┼čar─▒s─▒z oldu─ču olgularda rahatI─▒kla uygulanabilir

-Ama├ž, horizontal ve vertikal parsiyel larenjektomi endikasyonlar─▒na girmeyen glottik T2, T3 t├╝m├Ârleri, onkolojik g├╝venli─či sa─člayarak total larenjektomiden kurtarmak ve trakeotomisiz, nispeten anla┼č─▒l─▒r bir ses elde etmektir. Near total larenjektomide trakeotomi kal─▒c─▒d─▒r.

Ba┼čl─▒ca ├╝├ž ana tipi vard─▒r; -Krikohyoidopeksi (KHP)

-Krikohyoidoepiglottopeksi (KHEP)

-Tucker ameliyat─▒

Krikohyoidopeksili Suprakrikoid Larinjektomi

KHP krikoid kartilaj superiorundaki, bir veya her iki aritenoid harici t├╝m yap─▒lar─▒n rezeksiyonudur. Bu operasyon glottik veya preepiglottik yay─▒l─▒m─▒ olan baz─▒ supraglottik karsinomlarda, transglottik karsinomlarda, tiroid kartilaj invazyonu olan t├╝m├Ârlerde (├Ânde ve minimal olanlarda) ve supraglottis ve glottisin multifokal karsinomlar─▒nda yap─▒l─▒r. Bu prosed├╝r yayg─▒n preepiglotik bo┼čluk tutulumu, 5 mm ‘ den fazla subglottik yay─▒l─▒m─▒, ileri derecede infraglottik paraglottik bo┼čluk, krikoid invazyonu, farinks ve interaritenoid mukoza tutulumu veya aritenoid fiksasyonu olan t├╝m├Ârlerde veya respiratuar kapasitesi d├╝┼č├╝k hastalarda kontrindikedir. Ger├žek vokal kord fiksasyonu olan olgularda, krikoid rezeksiyonuna ihtiya├ž olaca─č─▒ndan ve dolay─▒s─▒yla suprakrikoid Iarenjektominin uygulanmas─▒ m├╝mk├╝n olamayaca─č─▒ndan krikoaritenoid eklem tutulumunu de─čerlendirmek ├Ânemlidir

Krikohyoidoepiglotopeksili Suprakrikoid Larinjektomi

Her iki prosed├╝r├╝nde daha kolay─▒ olan KHEP krikoid kartilaj ├╝st kenar─▒ ile epiglot orta b├Âl├╝m├╝ aras─▒nda kalan, bir veya her iki aritenoid harici t├╝m yap─▒lar─▒n rezeksiyonudur. Bu prosed├╝r her iki vokal kordu tutan; minimal subglotik invazyonu olan, hareketli vokal kordlu se├žilmi┼č T2; ventrik├╝ler yay─▒l─▒m─▒ olan ile aritenoid hareketi normal olan T3 t─▒im├Ârlerde uygulanabilir. Bu prosed├╝r preepiglotik bo┼čluk tutulumu, krikoid invazyonu, aritenoid fiksasyonu olan t├╝m├Ârlerde veya respiratuar kapasitesi d├╝┼č├╝k hastalarda kontrendikedir.

Genel endikasyonlar;

1.Bilateral T1 glottik t├╝m├Ârler (├Ân komiss├╝r tutulmu┼č veya tutulmam─▒┼čt─▒r)

2.├ľn komiss├╝r├╝n tutuldu─ču ├╝nilateral T1 glottik t├╝m├Ârler

3.De─či┼čik b├Âlgelerde displazi veya hiperplazinin oldu─ču T1 glottik t├╝m├Ârler

4.Kord vokal hareketlerinin bozuldu─ču veya bozulmad─▒─č─▒ unilateral veya bilateral T2 glottik t├╝m├Ârler

5.Aritenoid hareketlerinin korundu─ču T3 t├╝m├Ârler

-Kontrendikasyonlar;

1.Preepiglotik b├Âlgeye erken d├Ânemden yay─▒l─▒m yapan ventrik├╝l veya ├Ân komiss├╝r lezyonlar

2.─░psilateral aritenoid kartilaj fiksasyonu yapan t├╝m├Ârler

3.├ľnde 10 mm, arkada 4-5 mm┬ĺden fazla subglottik yay─▒l─▒m

4.Preoperatif solunum bozuklu─ču

PARS─░YEL LARENJEKTOM─░N─░N KOMPL─░KASYONLARI

-Aritenoid kartilaj─▒n korundu─ču standart hemilarenjektomi operasyonlar─▒ndan sonra komplikasyonlar daha seyrektir.

-Geni┼čletilmi┼č prosed├╝rlerde (aritenoid ve krikoid kartilaj, vokal kord eksizyonu) daha s─▒k g├Âr├╝l├╝r.

Yara a├ž─▒lmas─▒

-Daha ├žok y├╝ksek doz radyoterapi alanlarda g├Âr├╝l├╝r.

-Enfeksiyon da bu durumu kolayla┼čt─▒r─▒r.

Perikondrit ve Kondrit

-├ľzellikle salivasyonlara a├ž─▒k durumdaki kartilaj u├žlar─▒ndan geli┼čir.

-Preoperatif radyoterapi g├Ârenlerde daha s─▒k geli┼čir.

-Medikal tedavi ve debridmana ra─čmen kontrol edilemeyen olgularda total larenjektomi gerekebilir.

Faringokutan├Âz Fist├╝l Geli┼čimi

-Faringokutan├Âz fist├╝l insidans─▒n─▒ etkileyen fakt├Ârler;

-Lezyonun boyutu,

-Preoperatif radyasyon,

-Sistemik hastal─▒k varl─▒─č─▒,

-Operasyon tekni─či,

-─░lk tedavi y├Ânteminin ba┼čar─▒s─▒z olmas─▒,

-Operasyon yerindeki cilt enfeksiyonu

Disfaji ve Aspirasyon

-Disfaji ve aspirasyona neden olan yutma problemleri supraglottik larenjektomilerin en s─▒k g├Âr├╝len komplikasyonudur.

-Bu duruma epiglotun, bant ventrik├╝llerin, aritenoid ve kord vokallerin ├ž─▒kar─▒lmas─▒ neden olur.

-Bu nedenle hastalar─▒n preoperatif olarak akci─čer fonksiyonlar─▒ iyi de─čerlendirilmelidir.

Hava Yolu Obstr├╝ksiyonu

-Hemen daima ge├žici olarak g├Âr├╝l├╝r, kal─▒c─▒ obstr├╝ksiyon nadirdir.

-Post operatif radyoterapi, obstr├╝ksiyon a├ž─▒lana kadar ertelenir.

Ses De─či┼čikli─či

-├ľzellikle aritenoid kartilaj─▒n korundu─ču supraglottik larenjektomi prosed├╝rlerinde ses de─či┼čikli─či ├žok azd─▒r.

KAYNAKLAR

1.      Laryngeal Cancer (Carl E. Silver, M.D.)

2.      Atlas of Head and Neck Surgery 2.Nobel Tıp,İstanbul.1999;185-273.(Carl E. Silver,

John S. Rubin)

3.┬á┬á┬á┬á┬á Larenks┬ĺin Kanser Cerrahisi (Traissac Atlas─▒), Tayfun Kirazl─▒, Murat Cem Miman.

4.      Otolaryngology-Head and Neck Surgery, (Cummings Fredrickson Harker Krause

Schuller).

5.      Essential Otolaryngology, Head and Neck Surgery, K.J.LEE, M.D., F.A.C.S.

6.      Baylor College of Science, Department of Otorhinolaryngology

Yorum ekle 12 Temmuz 2007

Pediatride Pca

PED─░ATR─░DE PCA

Cerrahi giri┼čimlerden sonra ├žocuklar─▒n yeti┼čkinlere g├Âre daha az a─čr─▒ ├žektikleri ya da daha az analjezik gereksinimleri oldu─ču fikri olduk├ža yayg─▒n bir inan─▒┼čt─▒r. Bu nedenle genellikle ├žocuklar─▒n postoperatif izlenme ve monitorizasyon parametreleri aras─▒nda a─čr─▒ ├Ânemli bir yere sahip de─čildir, hatta bir├žok merkezde hi├ž de─čerlendirmeye bile al─▒nmamaktad─▒r. Yap─▒lan ├žal─▒┼čmalar ├žocuklar─▒n maj├Âr cerrahi giri┼čimlerden sonra yeti┼čkinlere g├Âre daha az analjezik gereksinimleri oldu─čunu ortaya koymaktad─▒r. Ancak ├žocuklarda postoperatif analjezinin ├Ânemi yads─▒namaz. Yeterli analjezinin sa─članamamas─▒ sonucu ortaya ├ž─▒kacak olan fizyolojik ve psikolojik tablolar postoperatif d├Ânemi olumsuz etkileyecektir. Yetersiz tedavide; ├žocu─čun fazla a─čr─▒ duymayaca─č─▒ yanl─▒┼č fikrinin yan─▒ s─▒ra ├žocukta opioid kullan─▒m─▒ konusunda da sa─čl─▒k personelinin ciddi ├žekinceleri bulunmaktad─▒r. Bu olumsuzluklara ra─čmen pediatrik postoperatif analjezi son y─▒llarda daha da artan bir ivme ile yeti┼čkinler kadar olmasa da ├Âzellikle major cerrahi sonras─▒ daha s─▒k uygulanmaya ba┼članm─▒┼čt─▒r. Ba┼člang─▒├žta daha ├žok konvansiyonel im ya da sc uygulamalar─▒n HKA ile kar┼č─▒la┼čt─▒rmal─▒ ├žal─▒┼čmalar─▒ yap─▒lm─▒┼č ve bunlar─▒n bir├žo─čunda al─▒nan sonu├žlar, HKA┬ĺnin kullan─▒m─▒n─▒ h─▒zland─▒rm─▒┼čt─▒r.

POSTOPERAT─░F ANALJEZ─░DE HKA

HKA uygulamalar─▒n─▒n ├žocuklarda kullan─▒m─▒ yeti┼čkinlerde kullan─▒m─▒na g├Âre olduk├ža yenidir. Klinik olarak HKA┬ĺnin ba┼člang─▒c─▒; 1948 y─▒l─▒nda Keele┬ĺnin a─čr─▒ ├žizelgesi ├Ânermesine kadar uzanmaktad─▒r. HKA┬ĺnin tarihsel geli┼čimi ├╝├ž farkl─▒ fazda incelenebilir. 1960┬ĺl─▒ y─▒llarda Roe┬ĺnin (1963) k├╝├ž├╝k dozlarda opioidlerin konvansiyonel metodlara g├Âre daha etkili oldu─čunu g├Âstermesi ile ve Philip Sechzer┬ĺin (1965) analjezik ila├ž dozunu hastan─▒n kontrol edebilece─či bir analjezik-gereksinim sistemini d├╝┼č├╝nmesi ve geli┼čtirmesi ile HKA┬ĺye kar┼č─▒ bir ilgi do─čmu┼čtur. Sechzer bu y├Ântemle total dozda azalma olurken daha etkin bir analjezi sa─čland─▒─č─▒n─▒ da bulmu┼čtur. Fakat ba┼čka y├Ântemlerin tercih edilmesi nedeniyle yayg─▒nla┼čmam─▒┼čt─▒r. 1970-1980┬ĺlerin ba┼č─▒nda HKA bir ara┼čt─▒rma gereci olarak kullan─▒lm─▒┼č, 1980┬ĺlerin ortas─▒nda mikro├žip teknolojisindeki geli┼čmeler nedeniyle bir R├Ânesans d├Ânemine girmi┼č ve postoperatif analjezide yayg─▒n olarak kullan─▒lan bir teknik haline gelmi┼čtir. Buna kar┼č─▒l─▒k ├žocukta HKA uygulamalar─▒n─▒n ancak 1990┬ĺl─▒ y─▒llarda yayg─▒nla┼čt─▒─č─▒ g├Âr├╝lmektedir. Bunun nedeni, tekni─čin hastan─▒n kendi kontrol├╝nde olmas─▒ nedeniyle, belli ya┼č─▒n alt─▒nda uygulanamayaca─č─▒, ├Âzellikle ├žocu─čun cihaz─▒ bir oyun malzemesi olarak kullanabilece─či fikri ve opioid kullan─▒m─▒ndan ├žekinme olarak s─▒ralanabilir.

HKA uygulamalar─▒n─▒n do─čru yap─▒labilmesi HKA cihazlar─▒nda kullan─▒lan tan─▒mlamalar─▒n iyi bilinmesi ve do─čru programlanmas─▒ ile m├╝mk├╝nd├╝r. Bu nedenle HKA uygulamas─▒nda gerekli tan─▒mlar─▒ g├Âzden ge├žirelim:

Y├╝kleme dozu (Loading dose):Y├╝kleme dozu, sistem ├žal─▒┼čmaya ba┼člad─▒─č─▒nda hastan─▒n a─čr─▒s─▒n─▒ h─▒zla azaltmak amac─▒yla verilen analjezik ila├ž miktar─▒d─▒r. Erken postoperatif d├Ânemde a─čr─▒ d├╝zeyi en y├╝ksektir. Dolay─▒s─▒yla y├╝kleme dozu kullan─▒lmadan idame dozu kullan─▒l─▒rsa analjezik etkinin ba┼člamas─▒ gecikir.

Bolus doz (Demand dose):HKA cihazlar─▒, hastan─▒n kendisine belirli aral─▒klarla verebildi─či bir bolus dozu i├žerirler. Buna HKA dozu veya idame dozu da denir. Hastan─▒n cihaza ba─čl─▒ seyyar bir d├╝─čmeye veya cihaz─▒n ├╝zerinde bulunan bir d├╝─čmeye basmas─▒ ile bolus dozu verilmeye ba┼član─▒r. K├╝├ž├╝k miktarda ve s─▒k enjekte edilen bolus dozun amac─▒ analjezik ilac─▒n kan d├╝zeyinin sedasyon olu┼čturmadan emniyetli bir ┼čekilde idame ettirilebilmesidir.

Kilitli kalma s├╝resi (Lockout time): HKA cihaz─▒n─▒n hastan─▒n devam eden yeni isteklerine cevap vermedi─či d├Ânemdir. Bu s├╝re, hastan─▒n, daha ├Ânce alm─▒┼č oldu─ču dozun etkisi tam olarak ortaya ├ž─▒kana kadar yeni bir doz almas─▒n─▒ engelleyen, gerekli bir emniyet ├Ânlemidir. Doz a┼č─▒m─▒ riskini engeller. Dolay─▒s─▒yla bu s├╝re belirlenirken kullan─▒lan ajan─▒n etkisinin ba┼člama h─▒z─▒ hesaba kat─▒lmal─▒d─▒r. Ek olarak analjezik ilac─▒n etki b├Âlgesinde yeterli konsantrasyona ula┼čma s├╝resi de dikkate al─▒nmal─▒d─▒r.

Limitler: HKA cihazlar─▒nda emniyeti sa─člamak i├žin gereklidirler. Bir veya d├Ârt saatlik doz s─▒n─▒r─▒na ula┼č─▒ld─▒─č─▒nda devreye girerler. Ama├ž, ortalamadan daha fazla HKA kullan─▒m─▒na dikkati ├žekmektir. ├ľzellikle ├žocukta HKA kullan─▒m─▒ s─▒ras─▒nda bu limitlerin kullan─▒lmas─▒n─▒n ├Ânemi ├žok b├╝y├╝kt├╝r.

Bazal inf├╝zyon: HKA┬ĺin sabit h─▒zl─▒ bir inf├╝zyonla desteklenmesi ├Ânerilmektedir. Bir├žok HKA cihaz─▒nda sabit h─▒zl─▒ inf├╝zyon, sabit h─▒zl─▒ inf├╝zyon+bolus ve bolus iste─čine g├Âre ayarlanan inf├╝zyon se├ženekleri vard─▒r. Bazal inf├╝zyon ile kanda MEAK veya buna yak─▒n bir konsantrasyon sa─član─▒p buna eklenen boluslarla etkili bir analjezi elde edilmesi beklenmi┼čtir. Ancak uygulamalarda her zaman beklenen faydalar g├Âr├╝lememi┼čtir. Bazal inf├╝zyon uygulamas─▒ yeti┼čkinlerdeki uygulamalardan daha ├žok ├žocuklardaki uygulamalarda en ├žok tart─▒┼č─▒lan konu olmu┼čtur. Birbirinden ├žok farkl─▒ ├žal─▒┼čma sonu├žlar─▒ bildirilmi┼č, bazal inf├╝zyonun yan etki insidans─▒n─▒ artt─▒rmadan daha etkili analjezi sa─člad─▒─č─▒n─▒ bildiren ara┼čt─▒rmac─▒lar─▒n yan─▒ s─▒ra kesinlikle kullan─▒lmamas─▒n─▒ ├Âneren ├žal─▒┼čmalar da mevcuttur. Bu ├žal─▒┼čmalarda ortak olan tek husus, ├žocuklarda HKA, ├Âzellikle de bazal inf├╝zyon uygulamalar─▒ s─▒ras─▒nda yak─▒n takip ve monitorizasyonun gerekli oldu─čudur. Bu sonu├ž, HKA ve hem┼čire kontrollu analjezi uygulamalar─▒n─▒n kar┼č─▒la┼čt─▒r─▒ld─▒─č─▒ ├žal─▒┼čmalar─▒ g├╝ndeme getirmi┼čtir. Ne yaz─▒k ki ara┼čt─▒rmalar sonucunda bu konuda da tam bir fikir birli─či bulunmamaktad─▒r. HKA uygulamalar─▒n─▒n hem┼čirenin i┼č y├╝k├╝n├╝ azaltmak yerine daha da artt─▒raca─č─▒n─▒ bildiren ara┼čt─▒rmalar─▒n yan─▒ s─▒ra HKA┬ĺnin hem┼čire ya da ebeveyn kontroll├╝ analjeziden ├žok daha ├╝st├╝n oldu─čunu bildiren klinik ├žal─▒┼čmalar da mevcuttur.

─░deal HKA analjezik ajan─▒n─▒n etkisi ├žabuk ba┼člamal─▒ ve orta etki s├╝reli olmal─▒d─▒r. Ayr─▒ca analjezik etkinin tavan─▒ olmamal─▒ ve bulant─▒, kusma, solunum depresyonu ya da barsak motilite bozuklu─ču yapmamal─▒d─▒r. B├Âyle bir opioid ajan mevcut olmad─▒─č─▒ i├žin ├že┼čitli opioidler HKA uygulamalar─▒nda kullan─▒lm─▒┼č ve ajan─▒n ├Âzellikleri g├Âz ├Ân├╝nde bulundurularak programlanan HKA cihazlar─▒ ile hemen t├╝m opioid ajanlar─▒n uygulanabilece─či fikri a─č─▒rl─▒k kazanm─▒┼čt─▒r. Burada ├Âzellikle lockout time ve bolus doz miktar─▒ en ├Ânemli parametrelerdir. Yap─▒lan ├žal─▒┼čmalarda kullan─▒lan ajan ne olursa olsun, ├Ânemli olan hastan─▒n bolus d├╝─čmesine bast─▒─č─▒nda a─čr─▒s─▒n─▒n ge├žece─čine inanmas─▒ gerekti─či, istek ile etki aras─▒nda direkt ba─člant─▒ oldu─ču g├Âsterilmi┼čtir. ├çok k├╝├ž├╝k bolus dozlar ile bu etkiyi sa─člamak zordur. Her opioidin ├Âzellikleri, etki s├╝resi g├Âz ├Ân├╝nde bulundurularak bolus doz miktar─▒ saptanmal─▒d─▒r. ├çocuklarda hangi opioid ajan─▒n ideal oldu─čunu s├Âylemek olduk├ža g├╝├žt├╝r. Farkl─▒ opioid ajanlar─▒n yan─▒ s─▒ra ├že┼čitli opioid kombinasyonlar─▒n─▒n kullan─▒ld─▒─č─▒ klinik ├žal─▒┼čmalar bulunmaktad─▒r. Yan etki insidans─▒n─▒n y├╝ksekli─čine ra─čmen morfin en ├žok tercih edilen ajan olma konumunu s├╝rd├╝rmekte ve morfini meperidin ve oksikodon izlemektedir. ├çocuklarda s─▒kl─▒kla tercih edilen morfin ve meperidin dozlar─▒ tablo 1┬ĺde g├Âr├╝lmektedir.

─░ntraven├Âz HKA i├žin damar yolu gereksinimi nedeniyle SC-HKA uygulamas─▒n─▒ ├Âneren ara┼čt─▒rmac─▒lar da mevcuttur. 25 G kelebek i─čne yard─▒m─▒ ile yap─▒labilecek bu uygulaman─▒n daha iyi tolere edilebilece─či bildirilmektedir. Bu y├Ântemde 2-5 mg/ml morfin ya da 1 mg/ml hidromorfon sol├╝syonlar─▒ ├Ânerilmektedir. Bu sol├╝syonlar─▒n 0.1-0.5 ml/saat kontin├╝ inf├╝zyonu yada 0.1-0.3 ml bolus dozlar─▒n 15 dak. kilitli kalma s├╝resi ile uygulanabilece─či ve bu uygulama ile cilt irritasyonu g├Âr├╝lmeden yeterli analjezi sa─članabilece─či ileri s├╝r├╝lmektedir.

HKA uygulanabilmesi i├žin ideal ya┼č konusunda bir fikir birli─či bulunmamaktad─▒r. ├çe┼čitli ├žal─▒┼čmalarda 9 ila 15 ya┼č aras─▒ ideal ya┼č olarak bildirilirken, 9 ya┼č alt─▒nda ba┼čar─▒l─▒ sonu├žlar bildirilmektedir. Baz─▒ ara┼čt─▒rmac─▒lar HKA uygulamas─▒nda ya┼čtan ├žok ├žocukla kurulan kooperasyonun ve uygulaman─▒n do─čru tan─▒t─▒l─▒p, gerekli a├ž─▒klaman─▒n yap─▒lmas─▒n─▒n ├Ânemini vurgulamaktad─▒rlar. HKA uygulamalar─▒ ├Âncesi ├žocuk e─čitiminde kullan─▒lacak ├žok ├že┼čitli y├Ântemler olmas─▒ ara┼čt─▒rmac─▒lar─▒ standart bir e─čitim program─▒ haz─▒rlamaya y├Âneltmi┼č, ancak her sa─čl─▒k kurulu┼čunda kolayl─▒kla kullan─▒labilecek bir y├Ântem saptaman─▒n zorlu─ču yan─▒ s─▒ra farkl─▒ e─čitim programlar─▒n─▒n bir ├žo─čunun kar┼č─▒la┼čt─▒r─▒lmas─▒nda benzer sonu├žlar al─▒nmas─▒ bu konuda da standardizasyon sa─članamamas─▒ sonucunu do─čurmu┼čtur. Asl─▒nda ├Âzellikle HKA uygulamalar─▒nda farkl─▒ protokollerin ve ila├žlar─▒n kullan─▒ld─▒─č─▒ ve subjektif bir duyu olan a─čr─▒n─▒n ki┼čiden ki┼čiye bir├žok farkl─▒l─▒klar g├Âsterdi─či g├Âz ├Ân├╝nde bulunduruldu─čunda, uygulama ├Âncesi standart bir e─čitim vermenin imkans─▒zl─▒─č─▒ g├Âr├╝lmektedir. ├ľnemli olan ameliyat ├Âncesi ├žocukla ├žok iyi ileti┼čim kurulabilmesi ve uygulaman─▒n onun anlayaca─č─▒ bir dille do─čru olarak anlat─▒lmas─▒d─▒r. Gerekli kooperasyon kurulabilen ├žocuklarda uygulama ya┼č─▒n─▒n d├╝┼čt├╝─č├╝ bir├žok ├žal─▒┼čmada bildirilmektedir. Ayr─▒ca daha k├╝├ž├╝k ya┼čtaki ├žocuklarda hem┼čire ya da ebeveyn kontroll├╝ HKA uygulanmas─▒n─▒ ├Âneren ara┼čt─▒rmalar da bulunmaktad─▒r.

HKA uygulamalar─▒ s─▒ras─▒nda kullan─▒lan ajana ba─čl─▒ yan etkiler ve sisteme ait teknik komplikasyonlar g├Âr├╝lebilir. Genel olarak HKA cihaz─▒n─▒n alarm─▒ ├žalmad─▒k├ža hasta yan─▒na gitmek gereksizdir ├Ânyarg─▒s─▒ mevcuttur. Oysa, ├Âzellikle ilk defa opioid uygulamas─▒ ile kar┼č─▒ kar┼č─▒ya olan ├žocuklarda opioid yan etkilerinin g├Âr├╝lme insidans─▒ y├╝ksektir. ├ťstelik bu yan etkiler aras─▒nda solunum depresyonu gibi hayati tehlikeye sahip yan etkiler s├Âz konusudur. Bu nedenle ├Âzellikle ├žocu─čun ilk 24 saatte yak─▒n takibi gerekmektedir. Postoperatif 1. ak┼čamda ├žocu─ču izleyecek olan hem┼čire ya da n├Âbet├ži doktor; a─čr─▒ skoru, bulant─▒ ya da di─čer bir yan etkinin varl─▒─č─▒ yan─▒ s─▒ra, aletin kullan─▒m─▒ ile ilgili bir sorun var m─▒? IV ba─člant─▒da bir sorun var m─▒? total istek planlanan ile uyumlu mu? cihaza ait bir teknik sorun var m─▒? sorular─▒n─▒n yan─▒tlar─▒n─▒ kontrol etmelidir. HKA┬ĺde opioidlerin k├╝├ž├╝k dozlarda kullan─▒lmas─▒ nedeniyle, opioidlere ba─čl─▒ yan etki insidans─▒ ortadan kalkmaz. Her ne kadar opioidlerin yan etkilerinin dozla ili┼čkili oldu─ču s├Âylense de HKA uygulamas─▒ s─▒ras─▒nda da ├Âzellikle bazal analjezik dozun ├╝zerine ├ž─▒k─▒ld─▒─č─▒ durumlarda yan etkiler ortaya ├ž─▒kabilir. Progresif sedasyon art─▒┼č─▒ solunum depresyonunun erken bulgusu olabilece─činden sedasyonun ┼čiddeti ├Âzellikle ├Ânemlidir. Puls oksimetrenin ├žocuklarda mutlaka kullan─▒lmas─▒ solunum depresyonunu saptamada yararl─▒ olmaktad─▒r. Buna ek olarak aral─▒kl─▒ g├Âzleme olanak veren basit solunum monit├Ârleri de geli┼čtirilmi┼čtir. Bulant─▒-kusma da ├žocuklarda opioid kullan─▒m─▒nda s─▒kl─▒kla g├Âzlenmektedir. Ancak HKA uygulamas─▒ndan ├Ânce ba┼čka fakt├Ârler bulant─▒ kusmay─▒ ba┼člatabilirler. Baz─▒ ara┼čt─▒rmac─▒lar antiemetiklerin rutin olarak ilk 24-48 saatte kullan─▒lmas─▒n─▒ savunmakla birlikte, ekstrapiramidal yan etkileri nedeniyle bu uygulama ├žok s─▒k yap─▒lmamaktad─▒r. Metoklopramid, etkili olmad─▒─č─▒ taktirde klorpromazin ├Ânerilmektedir. Opioidlere ait yan etkiler ve bu etkiler i├žin yap─▒lan tedaviler takip fi┼činde mutlaka yer almal─▒d─▒r. B├Âylece herhangi bir yan etkinin izlenmesi ve bunun sonucu programda de─či┼čiklik gereksinimi olup olmad─▒─č─▒ da saptanabilir.

Sisteme ait sorunlar genel olarak; programlama hatalar─▒, hastaya ait hatalar ve mekanik sorunlar olarak ├Âzetlenebilir. ├çocuklarda ├Âzellikle programlama hatalar─▒ konusunda ├žok daha dikkatli olmak gerekmektedir.

├çocuklarda HKA uygulamalar─▒n─▒n de─čerlendirilebilmesi i├žin ┼ču sorular─▒n yan─▒tlar─▒ aranmal─▒d─▒r:

Hangi ya┼čta ├žocukta HKA do─čru olarak uygulanabilir?

HKA ile birlikte en ├žok hangi yan etkiler g├Âr├╝lmektedir?

Bu y├Ântemle efektif a─čr─▒ kontrol├╝ sa─članabilir mi?

├çocuk, ebeveynler ve hekim sonu├žtan memnun mu?

Bir├žok ├žal─▒┼čmada bu sorular─▒n yan─▒tlar─▒ aranm─▒┼č ve ├žocuklarda iyi se├žilmi┼č vakalarda yeti┼čkin HKA uygulamalar─▒ kadar ba┼čar─▒l─▒ sonu├žlar al─▒nd─▒─č─▒ bildirilmi┼čtir. Yine de ├žocukta HKA uygulamalar─▒ konusunda fikir birli─či oldu─ču s├Âylenemez. ├ľzellikle bulant─▒-kusma ve y├╝ksek doza ├ž─▒k─▒lmas─▒ gibi yan etkilerin ├žocuklarda daha fazla oldu─ču bildirilmektedir. Bu da doz ve program se├žiminin yeti┼čkinlere g├Âre daha fazla deneyim gerektirdi─či sonucunu ortaya koymaktad─▒r. Ara┼čt─▒rmac─▒lar taraf─▒ndan kabul edilen di─čer bir g├Âr├╝┼č de ├žocuklardaki izleme ve kay─▒t parametrelerinin ayr─▒ca haz─▒rlanmas─▒ gerekti─čidir. ├ľnerilen takip parametreleri genellikle deneyimli ekip ├žal─▒┼čmas─▒n─▒ gerektirmekte ve bir├žo─ču Akut A─čr─▒ Ekibi olan merkezlerce uygulanmaktad─▒r.

├çocuklarda efektif ve do─čru HKA uygulamas─▒ ancak yeti┼čkinlerde uygulamay─▒ rutinde yapabilen deneyimli ve hatta ├Âzel Akut A─čr─▒ Ekibi olu┼čturabilecek merkezlerde yak─▒n takip ve monitorizasyon ile m├╝mk├╝nd├╝r.

KAYNAKLAR

Berde CB, Lehn BM, Yee JD, Sethna NF, Russo D: Patient-controlled analgesia in children and adolescents: a randomized, prospective comparison with intramuscular administration of morphine for postoperative analgesia. J Pediatr 1991 Mar, 118 (3): 460-6.

Bray RJ, Woodhams AM, Vallis CJ, Kelly PJ, Ward-Platt MP: A double-blind comparison of morphine infusion and patient controlled analgesia in children. Paediatr Anaesth 1996; 6 (2): 121-7.

Bray RJ, Woodhams AM, Vallis CJ, Kelly PJ: Morphine consumption and respiratory depression in children receiving postoperative analgesia from continuous morphine infusion or patient controlled analgesia. Paediatr Anaesth 1996; 6 (2): 129-34.

Koh P, Thomas VJ: Patient-controlled analgesia (PCA): does time saved by PCA improve patient satisfaction with nursing care? J Adv Nurs 1994 Jul; 20 (1): 61-70.

Kokinsky E, Thornberg E, Nilsson K, Larsson LE: Postoperative nausea and vomiting in children using patient-controlled analgesia: the effect of prophylactic intravenous dixyrazine. Acta Anaesthesiol Scand 1999 Feb; 43 (2): 191-5.

Kotzer AM, Coy J, LeClaire AD: The effectiveness of a standardized educational program for children using patient-controlled analgesia. J Soc Pediatr Nurs 1998 Jul-Sep; 3 (3): 117-26.

Malviya S, Pandit UA, Merkel S, Voepel-Lewis T, Zang L, Siewert M, Tait AR, Muraszko K: A comparison of continuous epidural infusion and intermittent intravenous bolus doses of morphine in children undergoing selective dorsal rhizotomy. Reg Anesth Pain Med 1999 Sep-Oct; 24 (5): 438-43.

McNeely JK, Trentadue NC: Comparison of patient-controlled analgesia with and without nighttime morphine infusion following lower extremity surgery in children. J Pain Symptom Manage 1997 May; 13 (5): 268-73.

Ngan Kee WD, Khaw KS, Wong EL: Randomised double-blind comparison of morphine vs.a morphine-alfentanil combination for patient-controlled analgesia. Anaesthesia 1999 Jul; 54 (7): 629-33.

Peters JW, Bandell Hoekstra IE, Huijer Abu-Saad H, Bouwmeester J, Meursing AE, Tibboel D: Patient controlled analgesia in children and adolescents: a randomized controlled trial. Paediatr Anaesth 1999; 9 (3): 235-41.

Raymound SS, Anne S: Parenteral analgesic therapy and patient-controlled analgesia for pediatric pain management. Acute Pain, Mechanisms & Management, (eds) Raymond SS, Allen HH, Brian G, Linda MP. Chapter 42, Mosby Year Book, 1992.

Silvasti M, Rosenberg P, Seppala T, Svartling N, Pitkanen M: Comparison of analgesic efficacy of oxycodone and morphine in postoperative intravenous patient-controlled analgesia. Acta Anaesthesiol Scand 1998 May; 42 (5): 576-80.

Singelyn FJ, Gouverneur JM: Postoperative analgesia after total hip arthroplasty: i.v. PCA with morphine, patient-controlled epidural analgesia, or continuous “3-in-1″ block?: a prospective evaluation by our acute pain service in more than 1.300 patients. J Clin Anesth 1999 Nov; 11 (7): 550-4.

Stoneham MD, Cooper R, Quiney NF, Walters FJ: Pain following craniotonmy: a preliminary study comparing PCA morphine with intramuscular codeine phosphate. Anaesthesia 1996 Dec; 51 (12): 1176-8.

Sutters KA, Shaw BA, Gerardi JA, Hebert D: Comparison of morphine patient-controlled analgesia with and without ketorolac for postoperative analgesia in pediatric orthopedic surgery. Am J Orthop 1999 Jun; 28 (6): 351-8.

Tobias JD, Rasmussen GE: Pain management and sedation in the pediatric intensive care unit. Pediatr Clin North Am 1994 Dec; 41 (6): 1269-92.Vesely C: Pediatric patient-controlled analgesia: enhancing the self-care construct. Pediatr Nurs 1995 Mar-Apr; 21 (2): 124-8.

Weldon BC, Connor M, White PF: Pediatric PCA: the role of concurrent opioid infusions and nurse-controlled analgesia. Clin J Pain 1993 Mar; 9 (1): 26-33.

Do├ž. Dr. Ay┼čen Y├╝cel

─░stanbul ├ťniversitesi T─▒p Fak├╝ltesi Algoloji Bilim Dal─▒

Yorum ekle 12 Temmuz 2007

Pediatrik Rinosin├╝zitler

PED─░ATR─░K R─░NOS─░N├ťZ─░TLER

Dr. Fikret KASAPO─×LU

┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á ├çocuklarda rinit ve sin├╝zit ├žo─čunlukla ayn─▒ hastal─▒─č─▒n e┼člik eden par├žalar─▒ olup klinik olarak ay─▒rt edilmeleri g├╝├žt├╝r. Bu nedenle ├žocuklarda sin├╝zit yerine rinosin├╝zit terimini kullanmak daha uygun olur.

Pediatrik populasyonun da homojen bir grup olmad─▒─č─▒ unutulmamal─▒d─▒r. ─░nfant ve okul ├Âncesi ├ža─čla, okul ├ža─č─▒ ve ad├Âlesan d├Ânemi ├Ânemli farkl─▒l─▒klar g├Âsterir. Ad├Âlesan rinosin├╝zitlerinin eri┼čkin sin├╝zitleri ile daha fazla ortak yanlar─▒ bulunmaktad─▒r.

PARANAZAL S─░N├ťSLER─░N GEL─░┼×─░M─░

Paranazal sin├╝sler; frontal, etmoid, sfenoid ve maksiller sin├╝sler olmak ├╝zere d├Ârt ana grupturlar. Kafa kemikleri aras─▒nda yer alan bu hava bo┼čluklar─▒, y├╝z ┼čekli ve sese rezonans katk─▒s─▒ a├ž─▒s─▒ndan ├Ânemlidir. ├çocuk sin├╝sleri, anatomik olarak eri┼čkin sin├╝slerinin ayn─▒s─▒ ancak k├╝├ž├╝─č├╝ ┼čeklindedirler. ├çocuklarda sin├╝slerin, ├Âzellikle de ostiomeatal kompleks┬ĺin k├╝├ž├╝k olmas─▒, ├ťSYE ve sin├╝zit insidans─▒n─▒ artt─▒rmaktad─▒r.

Etmoid Sin├╝sler: ─░ntra-uterin hayat─▒n 7. haftas─▒nda belirmeye ba┼člarlar. Sonra geli┼čimlerine devam ederek say─▒lar─▒ toplam 3-18 adet olmak ├╝zere anterior ve posterior h├╝creler olarak iki gruba ayr─▒l─▒rlar. Etmoid h├╝creler do─čumda vard─▒r, hipoplazi veya aplazilerine ├žok ├žok nadir rastlan─▒r.

Maksiller Sin├╝sler: ─░ntra-uterin hayat─▒n 10. haftas─▒nda belirmeye ba┼člarlar, ├žok k├╝├ž├╝k de olsalar do─čumdan hemen sonra tespit edilebilirler. Asimetrik veya tek tarafl─▒ hipoplazik (%9) olabilirler.

Sfenoid Sin├╝sler: ─░ntra-uterin 16. haftada belirmeye ba┼člarlar. 1-2 ya┼č aras─▒ posterior h├╝cre grubundan bilateral olarak geli┼čmeye ba┼člarlar, 3-4 ya┼č aras─▒nda sfenoid kemi─če kadar uzan─▒rlar. ┼×ekil ve boyut a├ž─▒s─▒ndan farkl─▒l─▒klar g├Âsterirler ancak genellikle parsiyel septalarla ayr─▒lm─▒┼č h├╝cre gruplar─▒ halindedirler. Geli┼čimini ilk tamamlayan sin├╝s grubudur.

Frontal Sin├╝sler: Di─čer sin├╝s gruplar─▒ndan farkl─▒ olarak do─čumdan sonra belirirler. 4-7 ya┼č aras─▒ pn├Âmatize oplmaya ba┼člarlar. ┼×ekil ve boyut a├ž─▒s─▒ndan bir├žok varyasyonlar g├Âr├╝l├╝r. Orbita tavan─▒na kadar pn├Âmatize olabilirler. Puberte sona erdi─činde, t├╝m sin├╝s bo┼čluklar─▒ geli┼čimini tamamlam─▒┼č, son halini alm─▒┼čt─▒r.

   

TANIMLAR

├çocuklarda klinik rinosin├╝zit belirti ve bulgular─▒n─▒n 12 haftadan k─▒sa s├╝re i├žinde tam olarak d├╝zelmesi akut rinosin├╝zit, daha uzun s├╝rmesi ise kronik rinosin├╝zit olarak adland─▒r─▒l─▒r. ( Clement et. al.,1998 ). ─░lk 12 haftal─▒k s├╝re i├žinde oldu─ču halde belirti ve bulgular─▒n daha ├žok kronik rinosin├╝zitle uyumlu olmas─▒ durumunda, subakut rinosin├╝zit terimi kullan─▒l─▒r. Ataklar aras─▒nda belirti ve bulgular─▒n tamamen d├╝zelmesi ko┼čuluyla, tekrarlayan ├žok say─▒da akut rinosin├╝zit ataklar─▒na rek├╝rren akut rinosin├╝zit denir. Akut rinosin├╝zit belirti ve bulgular─▒ ataklar aras─▒nda tam d├╝zelme g├Âr├╝lmeden tekrarl─▒yorsa, kronik rinosin├╝zit akut alevlenmeleri s├Âz konusudur.

Pediatrik populasyonda bu tan─▒mlar─▒n kullan─▒lmas─▒nda ├že┼čitli zorluklar vard─▒r. Bu tablolarla basit ├╝st solunum yolu enfeksiyonlar─▒ aras─▒ndaki nedensel ili┼čki, belirti ve bulgulardaki ├Ârt├╝┼čmeler bu tan─▒mlar─▒n pratikte yararl─▒ olmas─▒n─▒ s─▒n─▒rlar. Ayr─▒ca ├žocuklar─▒n ├Ânceden alm─▒┼č yada halen almakta oldu─ču antibiyotik, steroid ve di─čer medikal tedavi, belirti ve bulgular─▒n de─či┼čiklik g├Âstermesine neden olur. Uygulanacak tan─▒ ve tedavi protokolleri hastal─▒─č─▒n uydu─ču bu tan─▒ma g├Âre belirlenecektir.

S─░N├ťZ─░T PATOF─░ZYOLOJ─░S─░

Pediatrik sin├╝zitleri incelerken, ├žocuklar─▒n imm├╝nolojik ve anatomik a├ž─▒dan halen aktif olarak geli┼čim g├Âsterdikleri unutulmamal─▒d─▒r. Sin├╝zit patogenezinin temelini, biri fonksiyonel di─čeri anatomik iki ├╝nite te┼čkil etmektedir;

1.┬á┬á┬á┬á Mukoza+Silya+Mukus tabaka: Sin├╝s bo┼čluklar─▒nda; mukoza+silya+mukus tabakas─▒ birlikte fonksiyon g├Âr├╝rler. Sin├╝zitte bu fonksiyonel ├╝nitenin hastal─▒─č─▒d─▒r. Mukus tabakas─▒; y├╝zeyde kal─▒n vizk├Âz tabaka ve onun alt─▒nda ince ser├Âz tabaka olmak ├╝zere iki katmandan olu┼čur. ├ťstteki kal─▒n tabaka, bakteri ve debrisi tutarken alttaki ince tabakada yer alan silyalar kal─▒n tabakaya uzan─▒p bu tabakay─▒ itmektedir.

2.┬á┬á┬á┬á Ostio-Meatal Kompleks (OMK), a┼ča─č─▒daki anatomik yap─▒lar─▒ i├žermektedir.

.etmoid infundibulum

.hiatus semilunaris

.frontal recess

.etmoid bulla

.orta konka

.unsinat process

   

Sin├╝slerin drene oldu─ču bu orta meatus b├Âlgesi, sin├╝zit patogenezindeki en ├Ânemli anatomik kav┼čakt─▒r. Frontal sin├╝s superiordan, etmoid h├╝creler ve maksiller sin├╝sler inferior ve posteriordan infundibuluma drene olmaktad─▒r. ─░nfundibulumda hiatus semilunaris arac─▒l─▒─č─▒yla orta meatus┬ĺla ili┼čkidedir.

Her iki ├╝nite fizyolojik olarak birbiriyle i├ž i├že oldu─čundan herhangi birinde geli┼čecek patolojik durum sin├╝zite yol a├žabilmektedir. ├ľyle ki, gerek OMK obstr├╝ksiyonu gerekse inefektif mukosilier aktivite, sekresyon staz─▒na mukozal hiperplazi ve ├Âdeme yol a├žmakta, bunun sonucunda sin├╝s kavitesinde enfeksiyon i├žin uygun olan asidik ve anaerobik ortam olu┼čmaktad─▒r.

  TANI

┬á ├ľyk├╝:

├çocuklar─▒n kendilerinden nadiren faydal─▒ ├Âyk├╝ al─▒n─▒r. Yak─▒nlar─▒ndan al─▒nacak ├Âyk├╝n├╝n de ├žok iyi y├Ânlendirilerek s├╝zge├žten ge├žirilmesi gerekir.

├ľyk├╝de temel ┼čikayetin ne oldu─ču ve ├Âzellikleri ├╝zerinde durulmal─▒d─▒r. Varolan hastal─▒─č─▒n s├╝resi, geli┼čimi, e┼člik eden belirti ve bulgular sorulmal─▒d─▒r. Bu hastal─▒kla ilgili hekimlerle daha ├Ânceki kar┼č─▒la┼čmalar─▒ ├Âyk├╝y├╝ belirleyip farkl─▒la┼čt─▒raca─č─▒ unutulmamal─▒d─▒r.

Gerek varolan hastal─▒─č─▒ anlayabilmek gerekse tedaviyi y├Ânlendirebilmek a├ž─▒s─▒ndan predispozan fakt├Ârlerin ayr─▒nt─▒l─▒ ├Âyk├╝s├╝ al─▒nmal─▒d─▒r. Allerjik rinit, adenoid hipertrofisi, viral ├ťSYE┬ĺleri ve buna ortam sa─člayan ├žocuk yuvalar─▒ en ├Ânemli predispozan fakt├Ârlerdir.

Sino-nazal

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á Allerjik rinit

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á Adenoid hipertrofisi

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á Septal deviasyon

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á Nazal polipler

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á Ostiomeatal kompleks anomalisi

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á Maksillofasyal anomali, sendrom

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á Sinonazal travma,cerrahi

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á Yabanc─▒ cisim

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á Koanal atrezi

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á Rinitis medikamentoza

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á T├╝m├Ârler

   

 Sistemik

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á Viral ├ťSYE

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á ─░mm├╝n bozukluklar

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á Kistik fibrozis

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á Silier motilite bozukluklar─▒

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á Gastro-├Âzefageal refl├╝

├çevresel, Di─čer

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á Yuva

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á Pasif sigara i├žimi

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á Rezistan bakteri

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á K├Ât├╝ hijyen

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á Y├╝zme, dalma

Pediatrik rinosin├╝zitlerde 7 kardinal semptomun s─▒kl─▒─č─▒. (Parsons ve Philips,1993).

Semptom

s─▒kl─▒k( % )

Kronik nazal obstr├╝ksiyon

100

Pürülan nazal akıntı 

90

Ba┼ča─čr─▒s─▒

90

├ľks├╝r├╝k

71

A─č─▒z kokusu

67

Post-nazal drenaj

63

Davran─▒┼č de─či┼čikli─či

63

┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á Burun ak─▒nt─▒s─▒, nazal konjesyon, ├Âks├╝r├╝k, ├žok y├╝ksek olmayan ate┼č, k├Ât├╝ a─č─▒z kokusu ├žocukluk ├ža─č─▒nda en s─▒k rastlanan rinosin├╝zit belirtileridir. Y├╝ksek ate┼č ve p├╝r├╝lan burun ak─▒nt─▒s─▒ daha ├žok akut rinosin├╝zitte tarif edilir. ├ľks├╝r├╝k geceleri daha ┼čiddetli olabilse de, rinosin├╝zite ba─čl─▒ ├Âks├╝r├╝k mutlaka g├╝nd├╝z┬ĺde mevcuttur. Sadece gece gelen ├Âks├╝r├╝k varl─▒─č─▒nda ba┼čka tan─▒lar─▒ ekarte etmek uygun olur. ┼×iddetli akut rinosin├╝zitte ba┼č ve y├╝z a─čr─▒s─▒ daha s─▒kl─▒kla mevcut olmakla birlikte ancak b├╝y├╝k ├žocuklar─▒n ba┼ča─čr─▒s─▒ndan yak─▒nd─▒klar─▒ g├Âr├╝l├╝r. K├╝├ž├╝k ├žocuklarda ba┼č a─čr─▒s─▒na ba─čl─▒ olabilecek di─čer davran─▒┼č ve belirtilerin varl─▒─č─▒na dikkat edilir. Ba┼č─▒n─▒ tutma, yanaklar─▒n─▒ ovalama, sa├ž─▒n─▒ ├žekme, ba┼č─▒n─▒ vurma gibi davran─▒┼člar ba┼č a─čr─▒s─▒ belirtileri olabilir. Kronik rinosin├╝zitte s─▒kl─▒kla postnazal ak─▒nt─▒ ve e┼člik eden farenjite ba─čl─▒ bo─čaz a─čr─▒s─▒ g├Âr├╝l├╝r. K├╝├ž├╝k ├žocuklar postnazal ak─▒nt─▒y─▒ tarif edemezler. Ancak zaman zaman ├Âks├╝r├╝k ile bu ak─▒nt─▒n─▒n ├ž─▒kar─▒ld─▒─č─▒ g├Âzlenebilir. Daha b├╝y├╝k ├žocuklar post-nazal drenaj─▒ a─č─▒zlar─▒na gelen k├Ât├╝ tat olarak tarif edebilir.

F─░Z─░K MUAYENE

├ľyk├╝ al─▒nmas─▒ s─▒ras─▒nda bir yandan ├žocukta burun t─▒kan─▒kl─▒─č─▒, burun ak─▒nt─▒s─▒, hiponazalite yada a─č─▒z solunumu olup olmad─▒─č─▒ g├Âzlenmeye ba┼član─▒r. Muayene s─▒ras─▒nda ate┼čten ┼č├╝phelenildi─činde ├Âl├ž├╝m yap─▒lmal─▒d─▒r. Burun muayenesiyle birlikte eksiksiz kulak, burun, bo─čaz muayenesi yap─▒lmal─▒, e┼člik eden enfeksiyonlar ve di─čer bulgular tedavi se├žiminde dikkate al─▒nmal─▒d─▒r. Kronik yada rek├╝rren sin├╝zitte sekonder otit geli┼čebilece─či gibi her ikisi i├žin as─▒l predispozan fakt├Âr nazal allerji veya adenoid hipertrofisi olabilir. G├Âz alt─▒nda konjesyon ve burun s─▒rt─▒nda horizontal nazal ├žizgi allerjik rinit varl─▒─č─▒na i┼čaret eder. A─č─▒z solunumu, adenoid y├╝z, y├╝ksek ve dar damak nazal allerji yada adenoid hipertrofisine ba─čl─▒ kronik nazal obstr├╝ksiyon varl─▒─č─▒na i┼čaret edebilir. Fizik muayenede hastan─▒n genel g├Âr├╝n├╝m├╝, motor ve mental durumu ilk bak─▒┼čta bazen bir komplikasyon ┼č├╝phesi uyand─▒rabilir. Ancak k├╝├ž├╝k ├žocuklarda orbital komplikasyonlar d─▒┼č─▒ndaki komplikasyonlar son derece nadirdir.

Nazal muayene i├žin ├žocuklar─▒n al─▒┼čk─▒n oldu─ču otoskop tercih edilir. Muayene s─▒ras─▒nda otoskop┬ĺun ├žocu─čun ba┼č hareketlerini daha g├╝venle kontrol edebilme ve kontrol d─▒┼č─▒ ba┼č hareketlerine h─▒zla uyum sa─člayarak, intranazal muayenenin kesintisiz devam─▒na olanak tan─▒mas─▒ gibi ├╝st├╝nl├╝kleri vard─▒r. ├çocu─čun ya┼č─▒na uygun spekulum burun i├žinde alt ve orta mea┬ĺya y├Ânlendirilerek deviasyon varl─▒─č─▒, karakteri ve olas─▒ kayna─č─▒ tespit edilir. Sin├╝s bakteriyolojisi ile korelasyonu ├╝zerine yeterli ├žal─▒┼čma olmasa da nazal spekulum i├žinde korunarak ve y├Ânlendirilerek al─▒nacak bir k├╝lt├╝r ve gram boyama ┼čiddetli yada persistan akut rinosin├╝zit tedavisinin planlanmas─▒nda yararl─▒ olabilir.

Pediatrik rinosin├╝zitte bulgular ├Ânemli derecede ├že┼čitlilik g├Âsterir. Hafif derecede akut rinosin├╝zitte burun ak─▒nt─▒s─▒ herhangi bir karakterde olabilirken ┼čiddetli akut rinosin├╝zitte daha ├žok p├╝r├╝lan karakterdedir. Ak─▒nt─▒n─▒n orta mea┬ĺdan kaynakland─▒─č─▒ muayene s─▒ras─▒nda saptanabilir. Nazal mukozan─▒n rengi ve karakteri rinosin├╝zitin evresine g├Âre ve verilmi┼č tedavilere ba─čl─▒ olarak ├žok farkl─▒l─▒klar g├Âsterir. Soluk, konjesyone ve bazen morumsu mukoza ve berrak su gibi yada yine berrak yap─▒┼čkan karakterde nazal sekresyonlar allerjik rinitle uyumlu bulgulard─▒r. Kronik rinosin├╝zittede olabilece─či gibi rinosin├╝zitin iyile┼čme evreside koyula┼čan ve kabuklanma g├Âsteren ak─▒nt─▒lar g├Âzlenebilir. ─░ntra-nazal predispozan fakt├Ârler olan nazal septal deviasyon yada polipler tespit edilir.

├çocuklarda burun muayenesi ├žo─ču zaman anterior rinoskopi ile s─▒n─▒rl─▒ kal─▒rken, yabanc─▒ cisim veya polip ┼č├╝phesinde dekonjesyonla birlikte uygulan─▒r. Gerekti─činde bir larinks aynas─▒n─▒n burun deliklerinin ├Ân├╝nde tutulmas─▒yla nazal pasaj─▒n varl─▒─č─▒n─▒n ve simetrisinin de─čerlendirilmesi yap─▒l─▒r. Adenoid tu┼česi travmatik oldu─čundan aile ├Ânceden bilgilendirilmelidir. Nazofarinks┬ĺin ayna ile indirekt muayenesi, 4-5 ya┼č─▒ndan b├╝y├╝k pek ├žok ├žocukta biraz zaman ayr─▒larak teknik olarak olanakl─▒ olsa dahi, nadiren uygulan─▒r. Gerekti─činde lateral yumu┼čak doku grafileri veya sin├╝sleri de─čerlendirmek i├žin daha sonra istenebilecek BT yada cerrahi giri┼čim s─▒ras─▒nda adenoid b├╝y├╝kl├╝─č├╝ ├╝zerine yeterli bilgi al─▒nacakt─▒r. Baz─▒ ad├Âlesanlar d─▒┼č─▒nda burunun rijid yada fleksibl endoskopik muayenesi zor tolere edilece─či gibi, al─▒nacak bilgiler de s─▒n─▒rl─▒ olup, gerekti─činde olas─▒ bir cerrahi m├╝dahalenin par├žas─▒ olarak planlan─▒r. Anestezi alt─▒nda fleksibl nazofaringoskopi ile yap─▒lacak inceleme s─▒ras─▒nda, s─▒rt├╝st├╝ yatan hastada yumu┼čak damak geriye d├╝┼čt├╝─č├╝nden adenoid dokusu obstr├╝ksiyonu oldu─čundan daha belirgin alg─▒lanabilir. Ba┼čka bir nedenle endoskop yada a─č─▒z ekart├Âr├╝ kullan─▒lmas─▒ gerekli de─čilse, adenoid b├╝y├╝kl├╝─č├╝n├╝n de─čerlendirilmesi i├žin ├žok k─▒sa bir dijital muayene yeterli olacakt─▒r. Olas─▒ adenoidektomiye haz─▒rl─▒k olarak a─č─▒z ekart├Âr├╝ ve burundan ge├žirilecek sondalarla yumu┼čak damak ekarte edildi─činde, ayna ile adenoid┬ĺin b├╝y├╝kl├╝─č├╝ ve koanalar─▒ ne kadar obstr├╝kte etti─či daha net g├Âr├╝lecektir.

Pediatrik rinosin├╝zit bakteriyolojisi( Wald 1996 )

Bakteri

Akut Rinosin├╝zit

Kronik Rinosin├╝zit

Streptococcus pneumonia

%25-30

Haemophilus influenza

%15-20

Moraxella catarrhalis

%15-20

Streptococus pyogenes

%2-5

Anaeroblar

%2-5

Alfa-hemolitik streptococus

Streptococcus viridans

Staphylococcus aureus

Steril

%20-35

Radyolojik Tetkikler:

Direkt radyolojik tetkikler ├Âzellikle ├žocuklarla tan─▒ ve tedavinin y├Ânlendirilmesinde yetersiz bilgi vermektedir. Direkt sin├╝s grafilerinin ├Âzellikle hipoplastik maksiller sin├╝slerde son derece yan─▒lt─▒c─▒ oldu─ču g├Âsterilmi┼čtir. Water┬ĺs grafileri akut rinosin├╝zitte hava s─▒v─▒ seviyesi verebilmesiyle de─čerli kabul edilse de, pratikte ├žo─ču zaman ayakta de─čil de yatarak ├žekildi─činden bu y├Ânden faydal─▒ olmayacakt─▒r. Tan─▒ ve takipte Water┬ĺs grafileri ekonomik, pratik yada sedasyon kayg─▒lar─▒yla tercih edildi─činde ise yorumda s─▒n─▒rl─▒ kal─▒nmal─▒, tekrarlayan grafilerle bulgularda de─či┼čiklik ve klinik korelasyon aranmal─▒d─▒r. ├çocuk rinosin├╝zitlerinde tan─▒ ve tedaviye cevab─▒n ara┼čt─▒r─▒lmas─▒nda ├Âyk├╝ ve fizik muayeneye a─č─▒rl─▒k verilmeli, radyolojik tetkike karar verildi─činde ise BT tercih edilmelidir. T├╝m sin├╝sleri ve nazofarinksi i├žine alan koronal BT, ├žocuk rinosin├╝zitlerinde standart radyolojik tetkiktir. Ekonomik nedenlerle ve hastaya verece─či radyasyondan ka├ž─▒nmak i├žin ise BT┬ĺnin endikasyonlar─▒ s─▒n─▒rl─▒ tutulmal─▒d─▒r. Tetkik i├žin tan─▒ya ve bir sonraki tedavi a┼čamas─▒na yarar sa─člayacak optimal zamanlamaya dikkat edilmesi, ├žok say─▒da BT istenmesinin ├Ân├╝ne ge├žecektir. ├çocuk ya┼č grubunda t├╝m├Ârler nadir ve cerrahi m├╝dahale endikasyonlar─▒ s─▒n─▒rl─▒ oldu─čundan, ├Âzellikle ├žocuklar i├žin bir mini-BT protokol├╝ ├╝zerinde g├Âr├╝┼č birli─či sa─članabilir. Rinosin├╝zit nedeniyle BT ├žekilecek ├žocuklar─▒n b├╝y├╝k ├žo─čunlu─čunda medikal tedavi yada maksiller sin├╝s ponksiyonu ve adenoidektomi ile ba┼čar─▒ sa─članaca─č─▒ndan bu mini-BT tan─▒ ve tedavinin y├Ânlendirilmesi i├žin yeterli olacakt─▒r. Tedaviye cevaps─▒zl─▒k sonucu cerrahi gerektiren az say─▒da vakada ise gerek bu endikasyonun kesin olarak dok├╝mantasyonu, gerekse daha ayr─▒nt─▒l─▒ anatomik bilgi amac─▒ ile ikinci bir BT┬ĺnin standart protokolle istenmesi daha uygun olur.

Radyolojik tetkiklerin zamanlamas─▒, onlar─▒n do─čru yorumlanmas─▒ i├žin kritik ├Âneme sahiptir. Basit viral ├ťSYE s─▒ras─▒nda dahi BT┬ĺde sin├╝zitle uyumlu ├Ânemli derecede de─či┼čiklikler oldu─ču, ancak bunlar─▒n kendili─činden d├╝zelme g├Âsterdi─či bilinmektedir ( Gwaltney, 1994 ). Dolay─▒s─▒yla, bir komplikasyon ┼č├╝phesi olmad─▒k├ža ├ťSYE s─▒ras─▒nda BT istenmemelidir. Di─čer yandan, BT ├žal─▒┼čmas─▒ yeni bir sin├╝s enfeksiyonunun ba┼člang─▒c─▒ yada son enfeksiyonun iyile┼čme faz─▒ d─▒┼č─▒nda zamanlanmal─▒d─▒r. ├ľzellikle kronik yada rek├╝rren akut rinosin├╝zit i├žin bir BT istenmeden ├Ânce, maksimal medikal tedavinin denenmi┼č olmas─▒, ve BT┬ĺnin bu tedavinin tam bitiminde elde edilmesi uygundur. Bu nedenle d├Ârt haftaya kadar ikinci s─▒ra antibiyotik ve endike oldu─čunda topikal steroid ve /veya antihistaminik tedavisi sonras─▒nda BT ├žektirilmelidir.

┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á AKUT R─░NOS─░N├ťZ─░T

Viral ├ťSYE ile gelen ├žocukta k─▒sa s├╝reli ate┼č ve hasta g├Âr├╝n├╝m istisna de─čildir. ├ťSYE┬ĺnin d├╝zelme faz─▒nda ise burun sekresyonunun giderek koyula┼čmas─▒ ve sar─▒ renk almas─▒ da s─▒kl─▒kla g├Âr├╝l├╝r. Ancak toksik g├Âr├╝n├╝m ya da y├╝ksek (>39C) veya 48-72 saatten uzun s├╝ren ate┼č yoksa ├ťSYE┬ĺde antibiyotik kullan─▒m─▒na gerek yoktur.├çocuklarda ├ťSYE belirti ve bulgular─▒n─▒n giderek d├╝zelme g├Âstermesi kimi zaman iki haftay─▒ bulabilece─činden,uzayan ate┼č (>38.3C) veya belirgin p├╝r├╝lan ak─▒nt─▒ olmad─▒k├ža akut rinosin├╝zit tan─▒s─▒ ve tedavisi i├žin belirti ve bulgular─▒n en az on g├╝n s├╝rmesinin beklenmesi uygun olur.

Tan─▒m olarak 12 haftaya kadar akut rinosin├╝zit kategorisi i├žinde kabul edildi─činden, bu s├╝re i├žinde kar┼č─▒la┼č─▒labilecek belirti ve bulgu spektrumunun da olduk├ža geni┼č olaca─č─▒ a├ž─▒kt─▒r. Bir yanda h─▒zla geli┼čen ate┼č ve genel durumda k├Ât├╝le┼čme, di─čer yanda kendili─činden ya da kullan─▒lm─▒┼č antibiyotiklerin etkisiyle yat─▒┼čm─▒┼č, s├╝re d─▒┼č─▒nda pek ├žok y├Ânden kronik rinosin├╝zit belirti ve bulgular─▒na sahip bir hastal─▒k tablosu ile kar┼č─▒la┼č─▒labilir. Bu farkl─▒l─▒ktan dolay─▒, pratikte subakut rinosin├╝zit tan─▒m─▒n─▒n kullan─▒lmas─▒n─▒n tedaviyi y├Ânlendirmek a├ž─▒s─▒ndan yarar─▒ olacakt─▒r.

├çocukluk ├ža─č─▒nda akut rinosin├╝zit KBB hekimlerinden ├žok pediatristler ve aile hekimleri taraf─▒ndan g├Âr├╝len ve tedavi edilen bir hastal─▒kt─▒r.

Akut rinosin├╝zitte belirti ve bulgular─▒n hafif ya da ┼čiddetli olmas─▒na g├Âre yakla┼č─▒m farkl─▒l─▒k g├Âsterir. ├çocukluk ├ža─č─▒ rinosin├╝zitlerine yakla┼č─▒mda kullan─▒labilecek tan─▒ ve tedavi algoritmas─▒ ┼čekil 1′de g├Âsterilmi┼čtir.Tedavide uzayan ate┼č,p├╝r├╝lan burun ak─▒nt─▒s─▒, veya iki haftay─▒ ge├žen ├ťSYE ├Âyk├╝s├╝ varl─▒─č─▒nda antibiyotik ba┼član─▒r. Akut rinosin├╝zit bakteriyolojisi akut otit bakteriyolojisi ile benzerlik g├Âsterir. ─░lk s─▒ra antibiyotik se├ženekleri olarak amoksisilin ya da alerjik vakalarda trimethoprim/sulfometaksazol veya yeni makrolidlerin kullan─▒lmas─▒ uygun olur. E─čer hastada tedaviye ra─čmen ate┼č 48 saatten daha fazla devam edecek olursa ikinci s─▒ra antibiyotik se├ženekleri, amoksisilin+klavulanik asit bir arada kullan─▒larak rezistan S. pneumonia┬ĺya daha etkili y├╝ksek MIC d├╝zeyleri sa─članabilir. Akut sin├╝zitte tedavinin 14 g├╝n s├╝reyle verilmesi ├žo─čunlukla yeterlidir. Toksik tablo ile gelen, imm├╝n yetmezli─či olan,veya ikinci se├ženek antibiyotiklere ra─čmen y├╝ksek ate┼čin devam etti─či vakalarda maksiller sin├╝s ponksiyonu, k├╝lt├╝r ve irrigasyonu endikedir. Bu hastalar─▒n hastaneye yat─▒r─▒lmas─▒, ─▒.v. antibiyotik se├žimi i├žin ponksiyondan elde edilecek gram boyama sonu├žlar─▒ndan yararlan─▒lmas─▒, e─čer g├╝venilir sonu├ž elde edilemezse klindamisin ve 3. Jenerasyon sefalosporin kombinasyonu ba┼članmas─▒ uygun olur. Vankomisin kullan─▒m─▒ i├žin antibiyogram sonucunun beklenmesi uygun olur. Subakut rinosin├╝zit d├╝┼č├╝n├╝ld├╝─č├╝nde, yani 12 haftadan k─▒sa bir ├Âyk├╝ oldu─ču halde, akut sin├╝zitten ├žok kronik rinosin├╝zit belirti ve bulgular─▒n─▒n varl─▒─č─▒nda, ilk s─▒ra antibiyotik se├ženekleri atlanarak ikinci s─▒ra se├ženekler ile ba┼članmas─▒ ve iki haftal─▒k tedavinin sonunda tam iyile┼čme g├Âr├╝lmemi┼čse antibiyotik se├žiminin g├Âzden ge├žirilmesi ya da tedavinin 4 haftaya kadar uzat─▒lmas─▒ uygun olur.

Pediatrik rinosin├╝zit tedavisinde antibiyotik se├žimi

Antibiyotik

Doz ( mg/kg/g├╝n )

1. S─▒ra antibiyotik se├ženekleri

Amoksisilin

40

Penisilin allerjisinde

Trimethoprim+sulfometaksazol

8+40

Klarithromisin

15

Azithromisin

10 (1.g├╝n), 5 (2-5.g├╝n)

2.S─▒ra antibiyotik se├ženekleri

Amoksisilin+klavulanik asit

45(amoksisilin)

Sefuroksim aksetil

30

Sefpodoxim proksetil

10

Ampisilin+sulbaktam

50 (ampisilin)

Penisilin rezistans─▒ ┼č├╝phesinde(ponksiyon endike de─čilse)

Amoksisilin ve Amoksisilin+klavulanik asit

80-90 (amoksisilin)

Klindamisin

10-30

Komplikasyon varl─▒─č─▒nda(─░ntraven├Âz)

Ekstrakranyal komplikasyon

Ampisilin+sulbaktam

200-300

Sefuroksim aksetil

75-150

Vankomisin(penisilin rezistans─▒ ┼č├╝phesinde)

40-50

─░ntrakranyal komplikasyon

Seftriakson

100

┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á KRON─░K R─░NOS─░N├ťZ─░T

┬á Kronik rinosin├╝zitin akut rinosin├╝zitten ay─▒rt edilmesi, ├Âyk├╝n├╝n 12 haftay─▒ a┼čt─▒─č─▒n─▒n bilinmesiyle kolayl─▒kla yap─▒labilir. Ancak kronik rinosin├╝zit ile rek├╝rren akut sin├╝zit aras─▒ndaki ay─▒r─▒m kolay de─čildir. Tan─▒ ve tedavi i├žin KBB hekimlerine ba┼čvuran populasyonda ├žocuklar─▒n yeni bir ├ťSYE ge├žirme s─▒kl─▒klar─▒ olduk├ža y├╝ksek oldu─čundan pek ├žok ├žocuk tam olarak d├╝zelme g├Âstermeyecek ve tan─▒m gere─či kronik rinosin├╝zit olarak adland─▒r─▒labilecektir. ├ľzellikle belirti ve bulgular arada alevlenmeler g├Âstermekte ise, bu alevlenmeler aras─▒nda rinosin├╝zitin tamamen d├╝zelip d├╝zelmedi─čini kestirmek olanakl─▒ olmayabilir. Kronik rinosin├╝zit tan─▒mlamas─▒n─▒n klinik ├Ânemi; standart medikal tedavinin yeterli olup olmamas─▒nda, ve onun ├Âtesinde bir cerrahi tedavinin gere─činin de─čerlendirilmesinde yatmaktad─▒r. Kronik sin├╝zit bakteriyolojisi olduk├ža ├že┼čitlilik g├Âstermekle birlikte de─či┼čik ├žal─▒┼čmalarda farkl─▒ oranlar sunulmaktad─▒r. Kronik rinosin├╝zit d├╝┼č├╝n├╝len bir ├žocu─ča 4-6 hafta kadar ikinci s─▒ra antibiyotik verilmesi ve tedavinin bitiminde BT istenmesi uygun olur.Daha ├Ânce ayn─▒ ya da ba┼čka antibiyotik tedavisi alt─▒nda olmu┼č olsalar dahi bir s├╝re daha tedavi edip sin├╝slerin maksimal medikal tedavi ile ne kadar d├╝zelebildikleri ├Â─črenilmi┼č olacakt─▒r.Tedavi sonunda elde edilen BT tamamen normalse, kronik rinosin├╝zit tedavi edilmi┼č, dolay─▒s─▒yla amaca ula┼č─▒lm─▒┼č demektir. Ancak hastan─▒n yine de predispozan fakt├Ârler y├Ân├╝nden de─čerlendirilmesi gerekir. Semptomatik allerjik rinit varsa topikal steroid ve/veya antihistaminik ile tedavisi uygundur.Adenoid hipertrofisi, belirtilerinin varl─▒─č─▒ yan─▒nda radyolojik olarak da do─črulanm─▒┼č ise, kronik rinosin├╝zit tedavi edilmi┼č olmas─▒na ra─čmen adenoidektomi d├╝┼č├╝n├╝lmelidir. Adenoidektomi kronik sin├╝zit d─▒┼č─▒ndaki nedenlerle de endike ise uygulan─▒r.

┬á┬á┬á┬á┬á┬á Antibiyotik tedavisi sonunda elde edilen BT┬ĺde hafif mukozal kal─▒nla┼čma mevcut ancak t├╝m sin├╝sler havalanmakta ise, hasta erken rek├╝rrens olas─▒l─▒─č─▒ a├ž─▒s─▒ndan takip edilir. Bu arada varsa allerjik rinitin medikal tedavisi s├╝rd├╝r├╝l├╝r. Uzun s├╝reli antibiyotik tedavisine ra─čmen sin├╝slerde belirgin mukozal kal─▒nla┼čma ve/veya sin├╝s opasifikasyonu varsa hastaya adenoidektomi, bilateral maksiller sin├╝s ponksiyonu, k├╝lt├╝r ve sin├╝s irrigasyonu uygulan─▒r. E─čer ponksiyonda p├╝r├╝lan materyal mevcutsa intraven├Âz tedavi ba┼član─▒r.Ameliyat s─▒ras─▒nda ├žocuklara periferik yoldan yerle┼čtirilen santral kateter (PICC) intraven├Âz tedavinin evde s├╝rd├╝r├╝lmesini sa─člayabilir. P├╝r├╝lan materyalden elde edilecek gram boyama verilecek antibiyotik konusunda y├Ânlendirici olacakt─▒r. Gram boyama sonu├žlar─▒ gelene kadar ikinci jenerasyon sefalosporin tedavisi ba┼član─▒r. K├╝lt├╝r sonu├žlar─▒na uygun olarak ├Ânce ─▒.v., sonra oral yoldan 2-4 haftal─▒k antibiyotik tedavisi ile kronik rinosin├╝zit olgular─▒n─▒n b├╝y├╝k ├žo─čunlu─ču iyile┼čir. Tekrarlayan vakalarda rek├╝rren rinosin├╝zitteki gibi predispozan fakt├Ârler ara┼čt─▒r─▒l─▒r. Tam olarak iyile┼čmeyen ya da tekrarlayan vakalarda problem olu┼čturan sin├╝se ve anatomik obstr├╝ksiyon b├Âlgesine y├Ânelik s─▒n─▒rl─▒ endoskopik sin├╝s cerrahisi uygulan─▒r.

┬á REK├ťRREN AKUT R─░NOS─░N├ťZ─░T

┬á Tekrarlayan akut rinosin├╝zitler pediatrik pop├╝lasyonda en s─▒k kar┼č─▒la┼č─▒lan tabloyu olu┼čturur.Ancak tekrarlayan viral ├ťSYE ile tekrarlayan rinosin├╝zitlerin ay─▒rt edilmesi her zaman kolay olmaz. ├ľzellikle kendileri ya da daha b├╝y├╝k kar- de┼člerinin yuva ya da okula gidiyor olmalar─▒ nedeniyle y├╝ksek risk alt─▒nda olan ├žocuklar s─▒k├ža tekrarlayan ├ťSYE ge├žirirler. Pek ├žok zaman bu ataklar bir antibiyotikle tedavi edildi─činden gerek ├Âyk├╝ gerekse muayene ile akut rinosin├╝zitten ay─▒rt etmek daha da g├╝├žle┼čir. Rek├╝rren akut rinosin├╝zit tan─▒s─▒ i├žin her bir ata─č─▒n ayr─▒nt─▒l─▒ ├Âyk├╝s├╝ al─▒nmal─▒, her birinin ba┼člang─▒├ž belirti ve bulgular─▒ ile geli┼čimi ve s├╝resi ile iki atak aras─▒nda tamamen normal bir s├╝re olup olmad─▒─č─▒ ara┼čt─▒r─▒lmal─▒d─▒r. Mevsimsel de─či┼čkenlik, ├ťSYE a├ž─▒s─▒ndan oldu─ču kadar allerjik rinit a├ž─▒s─▒ndan da de─čerlendirilir. Hastal─▒─ča yol a├žan ya da katk─▒da bulunan fakt├Ârler ├ťSYE veya allerji olsa da, sonu├žta kar┼č─▒m─▒za ├ž─▒kan tablo rinosin├╝zit olarak tan─▒mlan─▒r. Tekrarlayan akut ya da kronik rinosin├╝zitin ay─▒r─▒c─▒ tan─▒s─▒nda, tedaviye cevab─▒n ├Âl├ž├╝ al─▒nmas─▒ gerekli olabilir. Tekrarlayan akut rinosin├╝zit d├╝┼č├╝n├╝len ├žocu─ča 4 haftaya kadar ikinci s─▒ra antibiyotik verilmesi ve tedavinin bitiminde BT istenmesi uygun olur. Tedavi sonras─▒ BT ile tamamen d├╝zelmi┼č, ya da sa─čl─▒kl─▒ oldu─ču ortaya ├ž─▒km─▒┼č sin├╝slerin varl─▒─č─▒nda, ├Âyk├╝ye dayanarak rek├╝rren akut rinosin├╝zit tan─▒s─▒ koymak yanl─▒┼č olmaz. O noktada art─▒k ├Ânemli olan risk fakt├Ârlerinin ve yeni akut rinosin├╝zit ataklar─▒ndan korunma metotlar─▒n─▒n ara┼čt─▒r─▒lmas─▒ uygun olacakt─▒r. Predispozan fakt├Ârlerin eliminasyonuna ra─čmen devam eden rek├╝rren rinosin├╝zitte endoskopik sin├╝s cerrahisi uygulanabilir. Ancak bu grup ├žocuklar─▒n ameliyattan sonra ┼čikayetlerinin tekrar etme riskinin olduk├ža y├╝ksek oldu─ču ak─▒lda tutulmal─▒d─▒r. Predispozan fakt├Ârlerin kontrol├╝ ├žabas─▒yla birlikte son sin├╝s enfeksiyonunun etkili bir tedavisinden sonra mevsime ve rek├╝rrens ├Âyk├╝s├╝n├╝n ┼čiddetine g├Âre birka├ž hafta ile birka├ž ay s├╝re ile antibiyotik profilaksisi uygulanmas─▒, ├Âzellikle sin├╝sler tam sa─čl─▒─ča kavu┼čmadan geli┼čebilecek erken bir rek├╝rrensin ├Ânlenmesini sa─člayabilir.

┬á┬á┬á┬á┬á┬á S─░N├ťZ─░T KOMPL─░KASYONLARI

Orbital komplikasyonlar:

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á Preseptal sel├╝lit

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á Orbital Sel├╝lit

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á Subperiostal apse

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á Orbital apse

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á Kavern├Âz sin├╝s trombozu

─░ntrakranial komplikasyonlar:

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á Serebral apse

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á Epidural apse

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á Subdural apse

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á Menenjit

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á Ven├Âz sin├╝s tromboflebiti

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á Pott puffy t├╝m├Âr├╝

Di─čer komplikasyonlar:

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á Mukosel

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á Dakriosistit

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á Osteomyelit

Sin├╝zitin ikincil etkileri:

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á Nazofarinks enfeksiyonu (farenjit, tonsillit, otitis media, bron┼čit )

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á Ast─▒m

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á Enfeksiyon oda─č─▒

 Orbital Komplikasyonlar;

Orbital sel├╝lit, sin├╝zitin en s─▒k rastlanan komplikasyonudur. En s─▒k etmoid sin├╝zitle ili┼čkilidir. Genellikle k├╝├ž├╝k ya┼čtaki ├žocuklarda g├Âr├╝lmektedir. Fearon ve arkada┼člar─▒n─▒n ara┼čt─▒rmas─▒nda ├žocuklar─▒n % 50′ sinin 6 ya┼č alt─▒nda oldu─čunu, Hawkins ve Clark ise % 50 sinin 4 ya┼č─▒n alt─▒nda oldu─čunu tespit etmi┼člerdir. Antibiyotiklerden ├Ânce orbital sel├╝litli hastalar─▒n % 20 sinde menenjit nedeniyle ├Âl├╝m veya kal─▒c─▒ g├Ârme kayb─▒ g├Âzlenmekteydi.G├╝n├╝m├╝zde bu oran % 5 civar─▒ndad─▒r.

Orbita ve sin├╝slerin anatomik ili┼čkisine g├Âz at─▒ld─▒─č─▒nda; etmoid sin├╝s ve orbita s─▒n─▒r─▒n─▒, ince bir kemik tabaka olan lamina papyracea’n─▒n te┼čkil etti─či g├Âr├╝l├╝r. Ayr─▒ca orbital dola┼č─▒m ve paranazal sin├╝sler aras─▒nda Breschet’in diploik venleri olarak bilinen ven├Âz kanallar yer al─▒r, kapak├ž─▒klar─▒ olmayan bu venler, orbita ve paranazal sin├╝sler aras─▒nda ├žift y├Ânl├╝ serbest ili┼čki sa─člarlar. Gerek lamina papyracea gerekse diploik venler yoluyla ├Âzellikle etmoid enfeksiyonu, orbitaya yay─▒labilmektedir.

Orbital enfeksiyonun progresif evreleri:

1.┬á┬á┬á┬á Preseptal sel├╝lit: G├Âz kapaklar─▒nda inflamatuar ├Âdem mevcuttur.

2.┬á┬á┬á┬á Orbital sel├╝lit: ─░nflamasyon orbita ya─č dokusu i├žindedir. Asimetrik proptozis g├Âzlenir.

3.┬á┬á┬á┬á Subperiostal apse: Apse, medial rectus kas─▒n─▒ laterale itmektedir. Asimetrik ok├╝ler hareket k─▒s─▒tl─▒l─▒─č─▒ ve g├Ârme keskinli─činde azalma vard─▒r.

4.┬á┬á┬á┬á Orbital apse: ─░nflamatuar ve kompresif n├Âropati ve buna ba─čl─▒ oftalmopleji ve g├Ârme kayb─▒ geli┼čir.

5.┬á┬á┬á┬á Kavern├Âz sin├╝s trombozu: Orbital apselerdekine benzer bulgular─▒n bilateral olmas─▒ tipiktir.

Bu evreleri her zaman birbirinden ay─▒t etmek m├╝mk├╝n olmaz. Preseptal sel├╝lit ile orbital sel├╝lit aras─▒ndaki tan─▒ koydurucu fark; orbital sel├╝litteki proptozistir. Simetrik proptozis; t├╝m orbitan─▒n tutuldu─čuna i┼čaret ederken asimetrik proptozis; apse i├žin ipucudur.

Tan─▒: Hastalarda genellikle 38.5′C nin ├╝zerinde vucut ─▒s─▒s─▒ tespit edilmektedir, beyaz k├╝re say─▒s─▒ da s─▒kl─▒kla 15000/ dl’ nin ├╝zerinde olmaktad─▒r. Tan─▒, fizik muayene ve koronal BT g├Âr├╝nt├╝leri ile konur.

Mikrobiyoloji: Streptokoklar ve S.aureus sorumlu tutulmaktad─▒r. ├ľzellikle

ya┼č─▒ k├╝├ž├╝k olan ├žocuklarda bakteremi de e┼člik edebilir.

Medikal Tedavi: Tedavi; KBB, G├Âz ve ├çocuk Hekimleri taraf─▒ndan birlikte planlanmal─▒d─▒r. Y├╝ksek doz i.v. antibiyotik ve nazal vazokonstrikt├Âr (oxymetazolin / neo-synephrine) tedavisi ba┼član─▒r. Steroid tedavisinden ka├ž─▒n─▒lmal─▒d─▒r. ├ľzellikle ya┼č─▒ k├╝├ž├╝k olan ├žocuklar medikal tedaviye cevap verirken b├╝y├╝k ├žocuklarda cerrahi giri┼čim gerekebiliyor.

Cerrahi Tedavi: Cerrahi giri┼čim endikasyonunu belirleyici fakt├Ârler g├Ârme keskinli─či ve BT bulgular─▒d─▒r. Gerekirse saat ba┼č─▒ g├Ârme kontrol├╝ yap─▒l─▒r, g├Ârme keskinli─činde azalma tespit edilen hastalara cerrahi tedavi uygulanmal─▒d─▒r. 24 saat i├žinde h─▒zla k├Ât├╝le┼čen veya 48-72 sat i├žinde hi├žbir iyile┼čme g├Âstermeyen hastalar da cerrahi tedavi i├žin adayd─▒rlar. Subperiostal apse, relatif endikasyon olu┼čtururken orbital apse, acil cerrahi drenaj gerektirir.

Geleneksel yakla┼č─▒m; eksternal orbitotomi ve etmoidektomi ile drenajd─▒r. Ancak g├╝n├╝m├╝zde endoskopik etmoidektomi ve drenaj tercih edilmektedir. Cerrahi giri┼čim uygulans─▒n uygulanmas─▒n 1 hafta i.v. sonra 3-4 hafta oral olmak ├╝zere antibiyotik tedavisi devam etmelidir.

Kaven├Âz Sin├╝s Trombozu: Orbital sel├╝lit veya sfenoetmoiditin posteriora ilerlemesiyle ven├Âz kavern├Âz sin├╝ste inflamasyon meydana gelebilir. (Hatta enfeksiyon dural sin├╝slere, kortikal parankimal venlere s─▒├žrayabilir ki bu durum, menenjit ve multipl serebral ven├Âz tromboza neden olur.) Trigeminal sinirin oftalmik ve maksiller segmentlerinin etkilenmesine ba─čl─▒ olarak innerve ettikleri b├Âlgelerde a─čr─▒l─▒ paresteziler g├Âzlenebilir. 3- 4- 6. Kafa ├žiftlerinin etkilenmesiyle oftalmopleji ve g├Ârme keskinli─činde azalma olabilir. Ani geli┼čen bilateral orbital hastal─▒k ├Ânemli bir diagnostik ipucudur. Aksiyel BT ile sfenoid sin├╝s, optik sinir ve kavern├Âz sin├╝s ili┼čkisi de─čerlendirilir. ─░.v. antibiyotik tedavisi ba┼član─▒r, bazen sfenoetmoidektomi gerekir.

─░ntrakranial Komplikasyonlar:

─░ntrakranial komplikasyonlara daha ├žok ad├Âlesanlarda ve erkek ├žocuklarda rastlanmaktad─▒r. S─▒kl─▒kla frontal, etmoid ve sfenoid sin├╝zitlerde, nadir olarak da maksiller sin├╝zitlerde intrakranial komplikasyon g├Âzlenmektedir.

Subdural Apse: G├╝n├╝m├╝zde, intrakranial komplikasyon olarak en s─▒k subdural apse rapor edilmektedir. Tromboflebit yolu ile en s─▒k frontal sin├╝zite sekonder geli┼čen bu komplikasyona ba─čl─▒ olarak n├Ârolojik belirtiler g├Âr├╝lebilir. ├ľzellikle frontal lob apseleri, n├Ârolojik olarak sessizdirler. Kafa i├ži bas─▒n├ž art─▒┼č─▒ semptomlar─▒ olan; bradikardi, hipertansiyon, papil ├Âdemi veya ense sertli─či,bulant─▒, kusma gibi ┼čikayetler g├Âr├╝lmez. Apse ve menenjit ay─▒r─▒m─▒ klinik olarak ├žok zor oldu─ču i├žin ├Âncelikle BT ya da MR g├Âr├╝nt├╝leme teknikleri sonra lumbar ponksiyon Antistafilokokal antibiyotik tedavisi ve cerrahi drenaj uygulan─▒r.

Tan─▒ konur konmaz i.v antibiyotik tedavisi (BOS’ a ge├žebilen antibiyotik) ba┼član─▒r. Beyin apseleri n├Âro┼čirurjienlerce drene edilir, hemen her zaman sin├╝slere y├Ânelik cerrahi giri┼čim de gereklidir.

inflamatuvar destr├╝ktif bir lezyondur (Sir Percival Pott - 1775). Etkene y├Ânelik;

Pott’ s Puffy Tumor: ─░lgin├ž ve s─▒k rastlanmayan bir komplikasyondur. Frontal sin├╝s ├Ân duvar─▒ osteomyelitine sekonder geli┼čen

┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á PRED─░SPOZAN FAKT├ľRLERE Y├ľNEL─░K ├ľNLEM VE TEDAV─░LER

├ťSYE Riskinin Azalt─▒lmas─▒

Risk grubuna giren ├žocuklar─▒n di─čer ├žocuklarla ili┼čkisini azaltmak ├žo─ču zaman son derece g├╝├žt├╝r. Okul, yuva, oyun arkada┼čl─▒─č─▒ ve hatta karde┼člerle ili┼čkide s─▒n─▒rlama ya da viral veya bakteriyel kontaminasyonun ├Ânlenmeye ├žal─▒┼č─▒lmas─▒ denenebilir. Do─črudan kontakt─▒n azalt─▒lmas─▒ yan─▒nda oyuncak, havlu ve benzeri ortak kullan─▒lan materyallerin ayr─▒lmas─▒ ya da s─▒k temizlenmesi uygun ├Ânlem olabilir.

├çocuklar─▒n rutin a┼č─▒lar─▒n─▒n tamamlanmas─▒ yan─▒nda rek├╝rren rinosin├╝zit tan─▒s─▒ konan ├žocuklara enfeksiyon riskini azaltabilecek a┼č─▒lar uygulanabilir. Bir immun yetmezlik tespit edilmemi┼č olsa dahi rek├╝rren rinosin├╝zit tan─▒s─▒ konan ├žocuklara her sene Ekim-Aral─▒k aylar─▒ aras─▒nda ─░nfluenza a┼č─▒s─▒ yap─▒lmas─▒ yan─▒nda, 2 ya┼č─▒n ├╝st├╝ndekilere Pneumovax (S.pneumonia) a┼č─▒s─▒ yap─▒lmas─▒ uygundur.

Adenoid Hipertrofi

Gerek rek├╝rren akut gerekse kronik rinosin├╝zitte adenoid hipertrofi ya da kronik adenoidit en ├Ânemli fakt├Ârlerdendir. Adenoid hipertrofisi ve allerjik rinit belirti ve bulgular─▒n─▒n rinosin├╝zitle ├Ârt├╝┼čmesi, ├Ânceki ikisinin s─▒kl─▒kla kronik rinosin├╝zit olarak tan─▒mlanmas─▒na neden olur. Adenoid hipertrofisi ve allerjik rinit, rinosin├╝zite neden olma ve onu mimik etme potansiyalleri yan─▒nda, ona e┼člik ederek belirtileri daha da bariz hale getirir. Bunlar─▒n ay─▒r─▒c─▒ tan─▒s─▒ ve her bir komponentin tabloya katk─▒ oranlar─▒n─▒n tespiti g├╝├žle┼čir. B├Âyle durumlarda fakt├Ârlerin a┼čamal─▒ olarak kald─▒r─▒lmas─▒ uygun bir yakla┼č─▒m olabilir.

Rek├╝rren ve kronik rinosin├╝zit tedavisine adenoidektomi ile ba┼člamak, rinosin├╝zite neden olan fakt├Ârlerden birini tedavi ediyor olma yan─▒nda, adenoid hipertrofisinin rinosin├╝zit belirti ve bulgular─▒yla ├Ârt├╝┼čen k─▒sm─▒n─▒ ortadan kald─▒rarak rinosin├╝zit belirti ve bulgular─▒n─▒ izole edebilmek a├ž─▒s─▒ndan son derece yerinde olur. Burada adenoiktomiden elde edilecek faydan─▒n sadece hipertrofik adenoidlerle s─▒n─▒rl─▒ olmad─▒─č─▒na dikkat ├žekmek gerekir. Adenoid dokusunun tekrarlayan enfeksiyonlarda bir bakteriyel rezervuar olarak katk─▒da bulundu─ču d├╝┼č├╝n├╝lmektedir. Endoskopik sin├╝s cerrahisi d├╝┼č├╝n├╝len ├žocuklarda ilk a┼čamada sadece adenoidin al─▒nmas─▒ hastalar─▒n ├Ânemli k─▒sm─▒nda daha ileri bir cerrahiye yer b─▒rakmadan d├╝zelme ile sonu├žlanmaktad─▒r. Dolay─▒s─▒yla adenoidektomi uygulamadan ve sonucunu beklemeden endoskopik sin├╝s cerrahisi d├╝┼č├╝n├╝lmemelidir.

Allerjik Rinit

Allerjik rinit pediatrik rinosin├╝zit olgular─▒nda en s─▒k g├Âr├╝len, e┼člik eden ya da altta yatan fakt├Ârler aras─▒ndad─▒r. Pediatrik endoskopik sin├╝s cerrahisi vakalar─▒n─▒n %80┬ĺinde inhalan allerjenlere pozitif cilt testi tespit edildi─či bildirilmi┼čtir. Genel pediatrik rinosin├╝zit pop├╝lasyonunda bu oranda olmasa da, en s─▒k akla gelen ve tedavisi en s─▒k planlanan fakt├Âr olabilir.

Deri testleri,allerji tan─▒s─▒nda alt─▒n standart kabul edilmektedir. Ancak k├╝├ž├╝k ├žocuklarda cilt testleri uygulamak ├žo─ču zaman olanaks─▒zd─▒r. ─░nvitro testlerin sensitivitesi ise s─▒n─▒rl─▒d─▒r. Al─▒nabilecek pozitif sonu├žlar─▒n imm├╝moterapide kullan─▒lmas─▒ da yine ya┼č nedeniyle olanaks─▒z olabilir. E┼člik eden ast─▒m belirti ve bulgular─▒ olmad─▒─č─▒nda, tan─▒ ve tedavi i├žin allerji testlerinin yap─▒lmas─▒ gerekmeyebilir. Pediatrik pop├╝lasyonda ├žo─ču zaman allerjik rinit tedavisine cevap, tan─▒ kriteri olarak kullan─▒l─▒r.

Allerjenler ├Âyk├╝den yada testler arac─▒l─▒─č─▒yla tespit edildi─činde, allerjenle kar┼č─▒la┼čmaktan ka├ž─▒nma m├╝mk├╝n oldu─čunda en etkili ve tercih edilmesi gereken metottur.

Hastaya verilen tedavinin i├žinde antibiyotiklerle birlikte pek ├žok zaman antihistamanik ya da dekonjestanla antihistaminik kombinasyonu kullan─▒lmaktad─▒r. Oysa allerjik bir zemin olmad─▒k├ža rinosin├╝zit tedavisinde antihistaminiklerin yeri yoktur. ├ľzellikle 6 ya┼č─▒n alt─▒ndaki allerjik pop├╝lasyonda baz─▒ yeni jenerasyon antihistaminikleri g├╝venirli─čine dair yeteri kadar ├žal─▒┼čma yoktur. Topikal steroidlerin rinosin├╝zit tedavisindeki yeri daha belirgindir. Bir allerjik zemin olmasa da ├Âdem ve enflamasyonu azaltma yoluyla antibiyotik tedavisine yard─▒mc─▒ etki g├Âsterilmi┼čtir. Ancak topikal steroidlerin k├╝├ž├╝k ├žocuklarda g├╝venirli─či hen├╝z g├Âsterilmemi┼č olup, yan etkilerle ilgili bilgiler vererek kullanmak uygun olur. Yeterli ├žal─▒┼čma olmasada her iki grup ila├ž da 3-4 ya┼č─▒ndan itibaren g├╝nl├╝k tedavi prati─činde kullan─▒lmaktad─▒r. K├╝├ž├╝k ├žocuklardaki kullan─▒m─▒n─▒ e┼člik eden allerjik belirti ve bulgular─▒n varl─▒─č─▒ ile s─▒n─▒rlamak uygun olur.

─░mm├╝n Yetmezlik

Rek├╝rren rinosin├╝ziti olan bir ├žocukta imm├╝n yetmezlikle ilgili ara┼čt─▒rmaya giri┼čmekte yarar vard─▒r. Tam kan say─▒m─▒ periferik yayma, serum kantitatif imm├╝noglobulin d├╝zeyleri, serum Ig G alt grup d├╝zeyleri, tetanoz ve HIB( Hemophilus influenza tip B) antikor d├╝zeyleri ve S. pneumonia antikor d├╝zeyleri (Tip 3,7,9,14) ara┼čt─▒r─▒l─▒r. Her y─▒l ekim-aral─▒k aylar─▒ aras─▒nda ─░nfluenza a┼č─▒s─▒ yapt─▒r─▒l─▒r. E─čer hasta 2 ya┼č─▒n ├╝zerinde ise serum S.pneumonia antikor d├╝zeyleri beklenmeden Pneumovax a┼č─▒s─▒ uygulan─▒r. Bu hastalarda a┼č─▒dan 2 ay kadar sonra ikinci bir kan al─▒narak S.pneumonia antikor d├╝zeylerine tekrar bak─▒l─▒r ve ├Ânceki de─čerlerle kar┼č─▒la┼čt─▒r─▒larak aktif imm├╝n cevap varl─▒─č─▒ ara┼čt─▒r─▒l─▒r. ─░mm├╝n yetmezlik tan─▒s─▒ alan ├žocuklarda enfeksiyonlardan korunma, antibiyotik profilaksisi ve intraven├Âz gama globulin denenebilir. Endoskopik sin├╝s cerrahisi ancak kronik rinosin├╝zitle birlikte ostiomeatal komplekste belirgin anatomik obstr├╝ksiyon bulgular─▒ mevcutsa d├╝┼č├╝n├╝lmelidir. Ancak ├žo─ču zaman rek├╝rren rinosin├╝zit belirti ve bulgular─▒ ameliyattan sonrada devam eder ve s─▒kl─▒kla ├Âzellikle k─▒┼č ve bahar aylar─▒nda antibiyotik profilaksisi gerekli olabilir.

Kistik Fibrozis

Kistik fibrozis otorinolaringoloji alan─▒nda kendini polipli yada polipsiz kronik sin├╝zit olarak ortaya koyar. Hastalar giderek belirtilere al─▒┼čt─▒klar─▒ndan fazla ┼čikayet etmemekle birlikte, BT┬ĺde sin├╝slerin yayg─▒n opasifikasyonu, maksiller ve etmoid sin├╝slerde yeniden ┼čekillenme( re-modeling), lateral nazal duvar─▒n medializasyonu sin├╝s ostiumlar─▒n─▒n do─čal geni┼člemesi ile kendini g├Âsteren tipik bir tablo mevcuttur. Bu hastalar─▒n sin├╝s hastal─▒klar─▒ genelde medikal olarak tedavi edilir. ├çocukluk ├ža─č─▒nda kullan─▒lmasa da P.aeroginosa etkin tedavisi i├žin intraven├Âz tedaviye alternatif olarak ciprofloksasin kullan─▒labilmektedir. Nazal topikal tobramisin pulvarizasyonu da kronik sin├╝s enfeksiyonlar─▒n─▒n kontrol├╝nde etkili olur.

Kistik fibrozisli hastalarda altta yatan patoloji devam edece─činden medikal ya da cerrahi tedaviden mutlak bir ba┼čar─▒ beklemek yanl─▒┼čt─▒r. Dolay─▒s─▒yla e─čer sin├╝zit pulmoner alevlenmelere yol a├žmakta ise, ileri derecede obstr├╝ktif nazal polipozis mevcutsa, lateral nazal duvarda mukosel ile uyumlu belirgin medyalizasyon varsa ve medikal tedaviye cevap vermeyen ba┼č a─čr─▒s─▒ ve nazal semptomlar varsa endoskopik sin├╝s cerrahisi uygulan─▒r.

Silier Motilite Bozukluklar─▒

Kronik rinosin├╝zit, kronik bron┼čit ve bron┼čektazi, kronik ve rek├╝rren otit ├Âyk├╝s├╝ olan hastalarda primer silier diskinezi ara┼čt─▒r─▒lmal─▒d─▒r. Kartagener sendromu; situs inversus, sin├╝zit, bron┼čektazi ve infertilite varl─▒─č─▒ ile karakterizedir. Enfeksiyon, sigara ve duman irritasyonuna ba─čl─▒ sekonder silier motilite bozukluklar─▒n─▒ ay─▒rtetmek gerekir. Alt konkadan yada karinadan al─▒nacak mukozal biyopsi ile tan─▒ya gidilir. Antibiyotik proflaksisi veya gerekti─činde standart endoskopik sin├╝s cerrahisi metotlar─▒ yan─▒nda alt mea┬ĺya uygulanacak antrostomi faydal─▒ olabilir.

Gastro-├ľzefageal Refl├╝

Son y─▒llarda pek ├žok ├žocukluk ve eri┼čkin ya┼č problemine neden oldu─ču fark edilmeye ba┼članan G├ľR rinosin├╝zit ile de ili┼čkili bulunmu┼čtur. (Barbero 1996) K├╝├ž├╝k ├žocuklarda refl├╝ ile ilgili sa─čl─▒kl─▒ bilgi almak olduk├ža zordur. Bebeklik ├ža─č─▒ndan sonra kusma ataklar─▒n─▒n azalmas─▒ ailenin refl├╝y├╝ alg─▒lamas─▒n─▒ ├Ânler. Ancak refl├╝ye sekonder rinosin├╝zit geli┼čebilece─či gibi asl─▒nda her ikisininde major belirtilerinden olan ├Âks├╝r├╝k ay─▒r─▒c─▒ tan─▒y─▒ g├╝├žle┼čtirir. Al─▒nacak ├Âyk├╝ i├žinde refl├╝ ile uyumlu belirtiler varl─▒─č─▒nda bunun ampirik tedavisi, veya tan─▒ i├žin 24 saat┬ĺlik pH prob ├žal─▒┼čmas─▒ ya da hasta adenoidektomi, maksiller sin├╝s ponksiyonu vb. nedenlerle anestezi ald─▒─č─▒nda bronkoskopi ile bronkoalveolar lavaj ve ├Âzefagoskopi ile ├Âzefagus mukoza biyopsisinin yap─▒lmas─▒ uygun olur. Bronkoalveolar lavajda lipid boyas─▒ alan ├žok say─▒da makrofaj varl─▒─č─▒ ve mukozal biyopside refl├╝ ile uyumlu de─či┼čiklikler G├ľR tan─▒s─▒na g├Ât├╝r├╝r. ├ľzellikle 2 ya┼č─▒n alt─▒ndaki ├žocuk ve infantlarda persistan nazal konjesyon ve ak─▒nt─▒ varl─▒─č─▒nda di─čer anatomik ve enfeksiy├Âz nedenlerle predispozan fakt├Ârler ekarte edilirken refl├╝n├╝nde ara┼čt─▒r─▒lmas─▒ uygun olur.

Çocuk Yuvası

├çocu─čun yuvaya gitmesi g├╝n├╝m├╝zde hem otit hem sin├╝zite yol a├žan ├ťSYE┬ĺnin en ├Ânemli risk fakt├Âr├╝d├╝r. Yuvalar─▒n temizli─či, her bir ├žocuk s─▒n─▒f─▒n─▒n say─▒ k─▒s─▒tlamas─▒ ve farkl─▒ ya┼č gruplar─▒ aras─▒nda yak─▒nla┼čman─▒n ├Ânlenmesi ├╝zerinde ─▒srar edilmelidir. Bu risk fakt├Âr├╝nden ka├ž─▒n─▒lmad─▒─č─▒ durumlarda her t├╝rl├╝ medikal tedavinin yetersiz kalabilece─či, ancak bu ├žocuklarda endoskopik sin├╝s cerrahisinde de ba┼čar─▒ ┼čans─▒n─▒n ├žok d├╝┼č├╝k olaca─č─▒ bilinmelidir.

Pasif Sigara ─░├žimi

Ad├Âlesan ├ža─čda do─črudan sigara i├žimi ├Ânemli bir risk fakt├Âr├╝ iken, daha k├╝├ž├╝k ya┼č grubunda sekonder sigara i├žimi rinosin├╝zit i├žin en yayg─▒n risk fakt├Âr├╝n├╝ olu┼čturmaktad─▒r. Sadece toplu ta┼č─▒ma ve ortak kullan─▒m alanlar─▒nda de─čil ├žocuk bulunan evde sigara i├žiminin yanl─▒┼čl─▒─č─▒ b├╝y├╝k ├Âl├ž├╝de kabul g├Ârm├╝┼čt├╝r.

Di─čer Medikal Tedavi

K├╝├ž├╝k ├žocuklarda tedaviye uyum, tedavinin ├žocuk taraf─▒ndan ne kadar kabul edilir oldu─ču ile s─▒n─▒rl─▒ kalabilir. Verilen antibiyotiklerin tad─▒n─▒n ├žocuk taraf─▒ndan be─čenilmemesi ve dolay─▒s─▒yla kullan─▒lmamas─▒ yayg─▒n bir tedavi ba┼čar─▒s─▒zl─▒─č─▒ nedenidir. ─░ntraven├Âz antibiyotik tedavisinin oral tedaviye ├╝st├╝nl├╝─č├╝ k─▒smen bu noktadad─▒r.

Burnun temiz tutulmas─▒, tuzlu su irrigasyonlar─▒ yada burun damlalar─▒, burun spreyleri gibi burna y├Ânelik topikal tedaviler 3-4 ya┼č─▒n alt─▒ndaki ├žocuklar─▒n ├žok b├╝y├╝k bir ├žo─čunlu─ču, daha b├╝y├╝k ├žocuklar─▒nda bir k─▒sm─▒ taraf─▒ndan kabul edilmeyecektir.

Buruna hipertonik salin damlat─▒lmas─▒ nazal fizyolojiyi desteklemesi ve koyu sekresyonlar─▒ dilue etmesi ile faydal─▒ olur. Topikal dekonjestanlar ├Âzellikle akut rinosin├╝zitte faydal─▒ olup 3 g├╝nden uzun s├╝reyle kullan─▒lmamal─▒d─▒r. Sistemik dekonjestanlar daha uzun s├╝reyle kullan─▒labilir. Etkili olabilmesi i├žin s─▒k aral─▒klarla uygulanmas─▒ gerekti─činden pratikte topikal kromolin kullan─▒lmamaktad─▒r. Nazal steroidler allerjik ve k─▒smen non-allerjik kronik sin├╝zit tedavisinde ├Ânemli yer tutarlar. Sistemik steroidler ├žocuk ya┼č grubunda kullan─▒lmaz. Antihistaminikler ancak allerjik hastalarda kullan─▒lmal─▒d─▒r. Mukolitiklerin yarar─▒ tart─▒┼čmal─▒d─▒r.

┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á PED─░ATR─░K ENDOSKOP─░K S─░N├ťS CERRAH─░S─░N─░N ├ľZELL─░KLER─░

┬á Pediatrik populasyonda ne zaman cerrahi uygulanmas─▒ gerekti─či ├╝zerinde geni┼č g├Âr├╝┼č ayr─▒l─▒klar─▒ mevcuttur. Ayr─▒ca cerrahi ├Âncesi uygulanmas─▒ gerekli olan maksimal medikal tedaviden ne anla┼č─▒ld─▒─č─▒ ├Ânemli farkl─▒l─▒klar g├Âsterir. Kronik ve rek├╝rren rinosin├╝zit pek ├žok fakt├Âre ba─čl─▒ olarak geli┼čse de bakteriyel etyoloji, en az─▒ndan bir kofakt├Âr olarak en ├Ânemli yeri tutmaktad─▒r. Bu nedenle endoskopik sin├╝s cerrahisi ├Âncesi 4-6 haftal─▒k bir oral antibiyotik ve nazal topikal steroid tedavisi gerekli g├Âr├╝lm├╝┼čt├╝r. Bu tedavinin bitiminde ├žekilecek BT┬ĺde sin├╝s patolojisi tespit edildi─činde daha ├Ânce uygulanmam─▒┼čsa ├Âncelikle adenoidektomi, maksiller sin├╝s ponksiyon ve irrigasyonu ve elde edilen gram boyama ve k├╝lt├╝re g├Âre verilecek en az 2 haftal─▒k intraven├Âz antibiyotik tedavisi maksimal medikal tedavi olarak tan─▒mlanm─▒┼čt─▒r. Asl─▒nda adenoidektomi ve sin├╝s ponksiyonu gibi cerrahi m├╝dahaleleri de i├žeriyor olmas─▒na kar┼č─▒n, bu tan─▒m, pediatrik pop├╝lasyonda endoskopik sin├╝s cerrahisinden ├Ânceki tedavi a┼čamalar─▒n─▒ vurgulamas─▒ a├ž─▒s─▒ndan yararl─▒d─▒r.

Ostiomeatal b├Âlgedeki belirgin anatomik problemlere y├Ânelik endoskopik sin├╝s cerrahisi i├žin dahi ancak rinosin├╝zitin maksimal tedaviye cevap vermiyor olmas─▒ gereklidir. Unsinat pro├žeste belirgin laterale deviasyonla birlikte g├Âr├╝len atelektatik infundibulum ve hipoplastik maksiller sin├╝s pediatrik rinosin├╝zitte kronisite nedeni yada sonucu olarak kabul edilip daha s─▒kl─▒kla cerrahi yakla┼č─▒m gerektiren bir BT bulgusudur.

Sin├╝zitin intrakranyal ve orbital komplikasyonlar─▒nda, mukosel, mukopiyosel, allerjik fungal sin├╝zit, antrokoanal polip, t├╝m├Âr ve travma gibi durumlarda ├Âncelikle endoskopik yada konvansiyonel sin├╝s cerrahisi uygulan─▒r.

Pediatrik sin├╝zitlerin hemen tamam─▒ yukar─▒da belirtilen maksimal medikal tedavi protokollerinin uygulanmas─▒ sonucunda tam d├╝zelme g├Âsterir. Bu tedavilerle d├╝zelmi┼č pediatrik hastalarda rek├╝rrens riskinin ortadan kalkmad─▒─č─▒ bir ger├žektir. Ancak bu riskin endoskopik sin├╝s cerrahisi uygulanm─▒┼č hastalarda dahi az olmad─▒─č─▒ unutulmamal─▒d─▒r.

Pediatrik populasyonda sin├╝s cerrahisi uyguland─▒─č─▒nda ├Âzellikle ┼ču prensiplere dikkat etmek gereklidir.

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á ├çocuklar sin├╝slerine yap─▒lan m├╝dahalelerin etkilerini ├žok uzun seneler boyunca ta┼č─▒yabileceklerdir. K├╝├ž├╝k cerrahi riskler uzun ya┼čam beklentisi ile birlikte de─čerlendirildi─činde daha da ├Ânemli hale gelir.

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á Nazal ve ├Âzellikle sin├╝s i├ži mukozas─▒, en geni┼č ┼čekliyle korunmal─▒d─▒r. Bir kez s─▒yr─▒ld─▒ktan sonra yerine gelecek mukozan─▒n hi├žbir zaman ayn─▒ karakter ve fonksiyona sahip olmayaca─č─▒ bilinmelidir.

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á Endoskopik sin├╝s cerrahisinin ├žocuklardaki maksillofasiyal geli┼čmeye nas─▒l etki etti─či net olarak ortaya konmam─▒┼čt─▒r. Dolay─▒s─▒yla endoskopik sin├╝s cerrahisinin fonksiyonel y├Ân├╝ne en fazla ├žocuklarda dikkat edilmeli, hasta sin├╝s d─▒┼č─▒nda hi├žbir sin├╝se y├Ânelik m├╝dahalede bulunulmamal─▒d─▒r. Eri┼čkinlerde endikasyon kabul edilebilecek anatomik anomalilerin varl─▒─č─▒nda dahi ├žocuklarda ├Âncelikle maksimal medikal tedavi denenmelidir. Medikal tedavi ba┼čar─▒s─▒zl─▒─č─▒nda ise t├╝m bu t├╝m bu anomalilerin ortadan kald─▒r─▒lmas─▒ gerekmeden s─▒n─▒rl─▒ cerrahi ile ayn─▒ ba┼čar─▒n─▒n elde edilebilece─či dikkate al─▒nmal─▒d─▒r.

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á Endoskopik sin├╝s cerrahisi gereken ├žocuklar─▒n b├╝y├╝k ├žo─čunlu─čunda unsinat proses┬ĺe m├╝dahalenin yeterli olabilece─či ak─▒lda tutulmal─▒d─▒r. Maksiller sin├╝s ostium┬ĺunun geni┼čletilmesi ancak k├╝├ž├╝k bir hasta grubunda gerekli olacakt─▒r.

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á Anatomik boyutlar─▒n ├žocuklarda ├žok k├╝├ž├╝k olmas─▒ nedeniyle eri┼čkinde kullan─▒labilecek alet ve uygulanabilecek manevralar─▒n, ├žocuklarda ├žok b├╝y├╝k bir risk i├žerdi─či bilinmelidir. M├╝mk├╝nse pediatrik sin├╝s cerrahisi aletlerini kullanmak ve tehlikeli olabilecek bir tak─▒m aletlerden ka├ž─▒nmak gerekir. ├ľrne─čin unsinat cerrahisinde sicle b─▒├ža─č─▒n─▒ kullanmak yerine back-bite yada side-bite forsepsi infundibuluma yerle┼čtirerek geriye ve a┼ča─č─▒ya do─čru geni┼čletme en g├╝venli metodu olu┼čturur.

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á ├çocuklarda yak─▒n post-operatif takibin endoskopik muayene ve pansumanlar─▒n─▒n ├žo─ču zaman m├╝mk├╝n olmayaca─č─▒ yada genel anestezi gerekebilece─či unutulmamal─▒d─▒r.

 KAYNAKLAR

┬á1. Endoskopik sin├╝s cerrahisi, Prof.Dr.M.├ľnerci, ├çocuk Rinosin├╝zitleri, Do├ž.Dr.C├╝neyt M.Alper┬á

2. Cummings, Pediatric Otolaryngology

3. Akturk.T. Çocuk Sinüzitleri. Uzmanlık Tezi, Ankara

4. LuskRP. Pediatric sin├╝sitis. 1992

5. Endoskopik Sin├╝s Cerrahisi, Do├ž.Dr.B├╝lent Karc─▒

6. Endoskopik Sin├╝s Cerrahisi, Erhun ┼×erbet├ži

7. Brook I. Bakteriologic features of chronic sin├╝sitis in children. JAMA 1981

8. Parsons DS.Chronic sin├╝sitis: a medikal or surgical disease? Otolaryn. Clin. North Amer. 1996; 29: 1-9.

Yorum ekle 12 Temmuz 2007

Pediatrik Timpanoplastiler

PED─░ATR─░K T─░MPANOPLAST─░LER

Dr. G├╝rb├╝z ├ľKTEN

PED─░ATR─░K T─░MPANOPLAST─░LERE ─░L─░┼×K─░N GENEL G├ľR├ť┼×LER

Timpanik membran ve orta kulak b├╝y├╝kl├╝k ve yap─▒lar─▒ a├ž─▒s─▒ndan ├žocuktan yeti┼čkine ├žok az de─či┼čir.┬á

Pediatrik ya┼č grubunda hastal─▒─č─▒n gidi┼či farkl─▒d─▒r. ├ľrne─čin spontan d├╝zelme ├žocuk ya┼č grubunda daha y├╝ksek oranda ger├žekle┼čir.

├çocuklarda operasyon post-op bak─▒m─▒ en aza indirecek ┼čekilde ger├žekle┼čtirilmelidir ├ž├╝nk├╝ ├╝rkm├╝┼č ├žocuklar koopere olmazlar (1).

Otolojik cerrahlar─▒n ├žo─ču timpanik membran perforasyonlar─▒n─▒n onar─▒m─▒nda timpanoplastik cerrahi sonu├žlar─▒n─▒n yeti┼čkinlere g├Âre ├žocuklarda daha az tatmin edici oldu─ču inanc─▒ndad─▒r. Bu inanc─▒n nedenini baz─▒ yazarlar literat├╝rde iki fakt├Âre 1- ├çocuklardaki ├╝st solunum yolu enfeksiyonlar─▒n─▒n s─▒kl─▒─č─▒ ve buna ba─čl─▒ olu┼čan akut otitis media ve eff├╝zyonlu otititis media s─▒kl─▒─č─▒; 2- Eustachi t├╝p fonksiyonunun tahmin edilemezli─či ba─čl─▒ olarak yorumlam─▒┼člard─▒r (2).

Çocuklarda timpanoplastik cerrahinin ertelenmesini destekleyen bazı sebepler vardır (3).

1-Baz─▒ perforasyonlar zaman verildi─činde spontan kapan─▒r.

2-Eustachi t├╝p disfonksiyonu bir├žok olguda hastal─▒─č─▒n olas─▒ nedenidir ve genellikle ya┼čla disfonksiyon ├ž├Âz├╝l├╝r (Hatta perforasyon t├╝p mat├╝rasyonu tamamlanana dek bas─▒n├ž e┼čitleyici rol oynar)

3-├ťst solunum yolu enfeksiyonu s─▒kl─▒─č─▒ ya┼čla birlikte azalma e─čilimi g├Âsterir.

4-├çocuklar kendi tedavileri yarar─▒na sarfedilen ├žabay─▒ anlayana ve koopere olamazlar.

Buna kar┼č─▒l─▒k ├žocuklarda timpanoplastik cerrahi uygulamalar─▒na zorlayan sebeplerde vard─▒r.

1-Kohlear fonksiyon m├╝kemmel durumdad─▒r. ─░┼čitmenin korumas─▒ ve restorasyonu i├žin optimal potansiyel vard─▒r.

2-Geni┼č perforasyonlar belirgin i┼čitme kayb─▒na neden olurlar ve konu┼čma ve dil geli┼čimi ile akademik ba┼čar─▒ k├Ât├╝ y├Ânde etkilenir.

3-Basit perforasyonlardan ciddi orta kulak hastal─▒klar geli┼čebilir.

4-Squam├Âz epitelin mevcut perforasyon yolu ile orta kula─ča ilerleyerek kolesteatomaya neden olabilece─či ├Âne s├╝r├╝lmektedir.

Son b├Âl├╝mde tekrar g├Âzden ge├žirilecek olmakla birlikte pediatrik timpanoplastilerde ba┼čar─▒ %35 ile %93 gibi geni┼č bir aral─▒kta bildirilmi┼čtir. Bu oranlardaki farkl─▒l─▒ktanda anla┼č─▒laca─č─▒ gibi hasta se├žimi ve endikasyonlar konusunda fikir birli─či yoktur. KBB toplulu─čunda bu sorun ├╝zerinde bir uzla┼č─▒m olmay─▒┼č─▒ ebeveynlerin ak─▒llar─▒n─▒n kar─▒┼čmas─▒na neden olmaktad─▒r (3).

TİMPANOPLASTİDE AMAÇLAR

1-─░┼čitmeyi iyile┼čtirmek

2-Kula─č─▒ enfeksiyondan korumak

3-Orta kulak hastal─▒─č─▒n─▒n progresyonunu durdurmak

T─░MPANOPLAST─░ END─░KASYONLARI

1- Kronik timpanik membran perforasyonu (kronik suprasyon ile birlikte veya de─čil)

2- Derin retraksiyon po┼člar─▒

3- Atelektazi

4- ─░letim tipi i┼čitme kayb─▒ olu┼čturan timpanskleroz

5- ─░letim tipi i┼čitme kayb─▒na neden olan kemik├žik fiksasyonu

6- Orta kula─č─▒n konjenital anomalileri

En s─▒k neden timpanik membran perforasyonudur. ├çocuklarda perforasyonlar s─▒kl─▒kla akut otitis media komplikasyonudur. Bu tip perforasyonlar─▒n bir ayl─▒k periodda d├╝zelme oran─▒ bir ├žal─▒┼čmada %94 olarak bildirilmi┼čtir.

├çocukluk d├Âneminde kronik timpanik membran perforasyonlar─▒n─▒n kapat─▒lmas─▒ endikasyonlar─▒nda bir uzla┼č─▒m yoktur. K├╝├ž├╝k ve kuru perforasyonlarda ├žo─ču kez i┼čitme ya normaldir ya da ├žok az bozulmu┼čtur. Bu nedenle ├žo─ču kez bu tip perforasyonlar─▒n onar─▒m─▒ kozmetik bir i┼čtir. Bununla birlikte perforasyon uzun s├╝ren orta kulak hastal─▒klar─▒na neden olabilir. ├ľzellikle y├╝zmekten ho┼članan ├žocuklarda k├╝├ž├╝k perforasyonlar rekurrent enfeksiyonlar─▒n kayna─č─▒d─▒r ve sudan korunma rekurent otere insidans─▒n─▒ azalt─▒r ancak kulak t─▒pas─▒ kullan─▒m─▒ ├žo─ču kez ├žocuklar taraf─▒ndan tolere edilemeyen ve koopere olunamayan bir uygulamad─▒r. ─░┼čitme kayb─▒ b├╝y├╝k perforasyonlar veya timpanskleroz veya kemik├žik fiksasyonunun e┼člik etti─či durumlarda belirgindir. Tek tarafl─▒ i┼čitme azl─▒─č─▒da okul performans─▒ ve dil geli┼čimini etkileyebilir. Geli┼čme y─▒llar─▒nda timpanoplasti (urgency) bazen acele etmeyi gerektirir (4).

En s─▒k cerrahi kapatma gerektiren timpanik membran perforasyonlar─▒ timpanostomi t├╝b├╝ yerle┼čtirilmesine ba─čl─▒ olu┼čan perforasyonlard─▒r. Timpanostomi t├╝b├╝ uygulamas─▒n─▒ takiben geli┼čen kal─▒c─▒ perforasyon oran─▒ k─▒sa s├╝reli t├╝pler i├žin %1-4, uzun s├╝reliler i├žin ise %12-25 aras─▒nda bildirilmektedir (1).

Timpanostomi t├╝p├╝ ├ž─▒kar─▒lmas─▒n─▒ takiben hemen ka─č─▒t yama uygulamas─▒ genellikle ├Ânerilen bir uygulama olmakla birlikte yap─▒lan bir retrospektif ├žal─▒┼čmada ventilasyon t├╝p├╝ ├ž─▒kar─▒lmas─▒n─▒ takiben heme ka─č─▒t yama uygulamas─▒n─▒n klinik gidi┼či de─či┼čtirmedi─či g├Âsterilmi┼čtir. Ayn─▒ ├žal─▒┼čmada daha ├Ânce ├╝├žten fazla kez t├╝p uygulanan ├žocuklarda bu uygulanan sonucu iyi y├Ânde etkiledi─či bildirilmi┼čtir (5).

Timpanoplasti t├╝p├╝ sonras─▒ olu┼čan perforasyonlar spontal iyile┼čme e─čilimdedir bu nedenle herhangi bir i┼člem yapmadan ├Ânce beklemek genel yakla┼č─▒md─▒r. Ancak 6 ay-1 y─▒l s├╝reyle kal─▒c─▒l─▒─č─▒ devam eden perforasyonlar onar─▒lmal─▒d─▒r (1).

Kolesteatomlu kronik supuratif otitis media ├žocuklarda timpanoplastinin nadir endikasyonlar─▒ndand─▒r.

Infant ve ├žocuklarda rekurent purulan drenaj kronik mukozal mastoid hastal─▒─č─▒ndan daha ├žok Eustachi t├╝p├╝n├╝n bozuk fonksiyonu ve immunolojik immat├╝ritenin d─▒┼ča vurumudur. Olgular─▒n b├╝y├╝k ├žo─čunlu─čunda hastal─▒k kulak pansuman─▒ (tuvaleti) ototopical drops ve sistemik antibiotik kombinasyonu ile tedavi edilebilir.

Retraksiyon po┼člar─▒ Eustachi t├╝p disfonksiyonu olan ├žocuklarda s─▒kl─▒kla olu┼čur ve ├žo─ču timpanotomi t├╝p├╝ yerle┼čtirilmesi ile tedavi edilebilirler. Basit t├╝p uygulamas─▒ ile normal anotomik pozisyonuna geri d├Ânmeyen derin retroksiyon po┼člar─▒, kemik├žik erozyonu veya kolesteatom geli┼čimi s├Âzkonusu oldu─čunda ├žocu─čun ya┼č─▒na bak─▒lmaks─▒z─▒n orta kulak explarasyonu, po┼čun ├ž─▒kar─▒lmas─▒ (red├╝ksiyonu) uygulan─▒r. Pek ├žok yazar bu tip operasyonlarda zay─▒flam─▒┼č timpan membran─▒n g├╝c├╝n├╝ artt─▒rmak i├žin otolog doku greftleri ├Ânermektedir.

Timpan membran─▒n tam atelektazisi yap─▒sal deste─čin kayb─▒n─▒n ekstrem bir formudur.

Timpanskleroza ikincil geli┼čen iletim tipi i┼čitme kay─▒plar─▒n─▒n d├╝zeltilmesinde zaman zaman intakt timpanik membran─▒n rekonstruksiyonu gerekir. Timpanskleroz tam olarak anla┼č─▒lamayan kollajen, kalsiyum ve fosfat i├žeren sert beyaz plaklarla karakterize timpan membran ve orta kulakta skatris geli┼čimidir. Bu plaklar ├Âncelikle timpan membran─▒n orta tabakas─▒nda olu┼čur ancak orta kula─č─▒ ├Ârterek kemik├žik fiksasyonu ile sonu├žlanabilir.

Bununla birlikte fokal timpanskleroz rastlant─▒sal olarak i┼čitmeyi etkileyebilir oysa yayg─▒n timpanskleroz belirgin iletim tipi i┼čitme kayb─▒ sebebidir (1).

Orta kula─č─▒n konjenital anomalileri nadir ancak kompleks olaylard─▒r. T├╝m kulak konjenital deformitelerinin oran─▒ 1/ 15000 olup bunun en nadiride orta kulak deformiteleridir. Buna kar┼č─▒n konjenital kemik├žik anomalilerine ili┼čkin liste uzundur:

- Malleus inkus f├╝zyonu

- Malleus ba┼č─▒ fiksasyonu

- Malleus apilazi veya hipoplazisi

- ─░nkus apilazi veya hipaplazisi

- ─░nkus stapes misartikulasyonu

- Stapes hipoplazisi

- Stapes hiperplazisi

- Stapes tendon kemikle┼čmesi

- Stapes super strikt├╝r fiksasyonu

- Oval pencere yoklu─ču

ad─▒ndan en s─▒k bahsedilen anomalilerdir (6).

OPERASYON BA┼×ARISINDA ETK─░L─░ FAKT├ľRLER

1- Ya┼č

2- Eustachi t├╝p fonksiyonu

3- ├ľnceki adenoidektomi

4- Di─čer kula─č─▒n durumu (atelektomi, eff├╝zyonllu otitis media retraksiyon, perforasyon)

5- Kula─č─▒n kuru veya ─▒slak olu┼ču

6- Rekurent otitis media

7- Perforasyonun b├╝y├╝kl├╝─č├╝ ve yeri

8- Cerrah─▒n tecr├╝besi

Ya┼č

K├╝├ž├╝k ├žocuklarda Eustachi t├╝p fonksiyonu, adenoid vegetasyonu ├╝st solunum yolu enfeksiyonu s─▒kl─▒─č─▒ gibi ya┼čla ili┼čkili k├Ât├╝ y├Ândeki etkenler g├Âz ├Ân├╝nde tutularak baz─▒ ara┼čt─▒rmac─▒lar belli bir ya┼čtan ├Ânce timpanoplasti yap─▒lmamas─▒ gerekti─či fikrini savunmu┼člard─▒r. Glascock 3 ve 4 ya┼č, Bailey 6 ya┼č, Berger ve Koch 8 ya┼č, Ra─▒ne ve Singh 12 ya┼ča kadar cerrahi ba┼čar─▒ a├ž─▒s─▒ndan beklenilmesini ├Ânerirler (7). Goodman ve Walance ise puberteye dek beklenilmesini ├Ânerirler (3).

Suyth tekrarlayan her enfeksiyonun timpan olguda kemik├žik zincirinin k─▒smen veya tamamen immobilize oldu─čunu belirtmi┼čtir. ├çocuk ya┼č d├Ânemde basit bir miringoplasti ile tedavi edilebilecek bir kulakta ileri d├Ânemde fonksiyonel y├Ânden iyi sonu├ž elde etme ┼čans─▒ b├╝y├╝k oranda yitirilecektir.

Optimal timpanoplasti ya┼č─▒ ├╝zerinde keskin fikir ayr─▒l─▒klar─▒ olmakla birlikte pek ├žok ara┼čt─▒rmac─▒ ├žocuklardaki timpanoplasti ba┼čar─▒ oran─▒n─▒ yeti┼čkinle e┼čit olarak bildirmektedir(8). Pek ├žok cerrah timpanoplasti sonu├žlar─▒nda ya┼č─▒n ├Ânemli bir kriter olmad─▒─č─▒n─▒ ve her ya┼čta yap─▒labilece─čini kabul eder.

├ť├ž ya┼č gurubunda (0-8/9-12/13-19) 381 operasyon i├žeren bir ├žal─▒┼čman─▒n sonucunda gruplar aras─▒nda klinik gidi┼č a├ž─▒s─▒ndan fark olmad─▒─č─▒ ve timpanoplastinin her ya┼čtaki ├žocukarda g├╝venli ve effektif oldu─ču g├Âsterilmi┼čtir (9).

Strang Eustachi t├╝p├╝nde ventilasyon fonksiyonunun tam i┼člemesi ile ilgili morfolojik de─či┼čikliklerin 7 ya┼čta en belirgin oldu─čunu bildirmi┼čtir. Koch kompikasyonsuz timpanik membran perforasyonlar─▒n─▒n 8 ya┼čta onar─▒m─▒n─▒n y├╝ksek ba┼čar─▒ya sahip oldu─čunu bildirmektedir (3). Ancak bu ├žal─▒┼čma d─▒┼č─▒nda 8 ya┼č ile klinik ba┼čar─▒ oranlar─▒ aras─▒nda ili┼čki bildirilmemi┼čtir.

Eustachi T├╝p Fonksiyonu

Pediatrik timpanik perforasyonda tobal disfonksiyonun prognostik ├Ânemi b├╝y├╝k olmas─▒na kar┼č─▒n fonksiyon de─čerlendirilmesinde herkes taraf─▒ndan kabul edilen y├Ântem yoktur. Baz─▒ cerrahlar taraf─▒ndan basit klinik g├Âzlemler uygulanmaktad─▒r. Valsalva veya Poitzer manevras─▒ ile orta kula─č─▒ havaland─▒rabilme, otolojik fazlalar─▒n farenkste hissedilmesi otorenin olmamas─▒, di─čer kula─č─▒n havalanmas─▒ perforasyon ├╝zerine konulan sigara ka─č─▒d─▒n─▒ birka├ž hafta tutabilme ├Âzelli─či ba┼čar─▒l─▒ bir timpanoplastinin ├Ânceden tahmin edilmesinde yard─▒mc─▒ g├Âstergeler olarak de─čerlendirilmi┼čtir (10).

Standart timpanometri y├Ântemi pek├žok klinisyen taraf─▒ndan Eustachi t├╝b├╝ fonksiyonunu ├Âl├žmek amac─▒yla kullan─▒lmaktad─▒r. Burada orta kulakta aletle olu┼čturulan negatif ve pozitif bas─▒nc─▒ e┼čitleme yetene─či ├Âl├ž├╝l├╝r. Ancak bu testin prognostik de─čeri istenildi─či d├╝zeyde de─čildir. Cohn ve ark. zay─▒f aktif Eustachi t├╝p fonksiyonuna ra─čmen 26 vakan─▒n 19′unda ba┼čar─▒l─▒ timpanoplasti bildirmi┼člerdir. Blustme ve ark. ise iyi aktif Eustachi t├╝p fonksiyonu duvar─▒na ra─čmen 8 olgunun 5′inde ba┼čar─▒s─▒z sonucun ba┼čar─▒s─▒z oldu─čunu bildirdiler.

Modifiye inflation-deflation testi ve di─čer kulakta timpanometri kullan─▒larak Eustachi t├╝p fonksiyonunun ├Âl├ž├╝lmesinin timpanoplastide klinik gidi┼čin tahmin edilmesinde ba┼čar─▒s─▒z oldu─ču bildirilmi┼čtir (2).

Aktif Eustachi t├╝p fonksiyonu tuban─▒n m.tensar veli palatni aktivitesinin sonucu olarak a├ž─▒lmas─▒n─▒ g├Âsterirken, pasif fonksiyon daha ├žok tubal kartilaj, paratubal kitle, uzunluk ve l├╝men ├Âzellikleri gibi yap─▒sal ├Âzelliklerle ili┼čkilidir. Ayn─▒ merkezde yap─▒lan ve aktif ve pasif Eustachi t├╝p fonksiyonlar─▒n─▒n de─čerlendirildi─či bir ba┼čka ├žal─▒┼čman─▒n sonucunda ise iyi Eustachi t├╝p fonksiyonunun iyi klinik gidi┼č g├Âstergeli oldu─ču ancak zay─▒f Eustachi t├╝p fonksiyonunun k├Ât├╝ prognozu g├Âstermekte yarars─▒z oldu─ču sonucu bildirilmi┼čtir (11).

Di─čer Kula─č─▒n Durumu

Di─čer kula─č─▒n de─čerlendirilmesindeki ana perensip kulaktaki tubal fonksiyonun ve hastal─▒─č─▒n operasyon aday─▒ kulaktaki durumuda k─▒smen temsil edece─či ve operasyon sonras─▒ klinik gidi┼č i├žin bir ├Ân g├Âr├╝┼č olu┼čturabilece─či d├╝┼č├╝ncesine duyarl─▒d─▒r.

Buchwach ve Birch di─čer kula─č─▒n durumunun ├Ânemli bir prognoztik fakt├Âr oldu─čunu ├Âne s├╝rm├╝┼člerdir (7). Ophir di─čer kulaktaki perforasyonun operasyon aday─▒ kulaktaki tubal fonksiyon yans─▒tmayaca─č─▒n─▒ ancak di─čer kulakta atelektomi ve SOM g├Âr├╝lmesinin sonucun daha k├Ât├╝ ├ž─▒kmas─▒n─▒ tahmin etmeyi sa─člayaca─č─▒n─▒ ├Âne s├╝rm├╝┼člerdir (10).

Adenoidektomi

Eustachi t├╝p fonksiyonunu ├╝zerinde ve eff├╝zyonlu otitis media tekrar─▒n─▒n azalmas─▒nda adenoidektominin b├╝y├╝k ├Ânemi vard─▒r. Bu a├ž─▒dan adenoidektominin timpanik rekonstruksiyon yap─▒lacak ├žocuklarda faydal─▒ olaca─č─▒ d├╝┼č├╝n├╝l├╝r.

Baz─▒ ├žal─▒┼čmalar ge├žmi┼čte adenoidektomi yap─▒lm─▒┼č olgularda kuru timpanik membran perforasyonlar─▒n─▒n kapanmas─▒nda daha ba┼čar─▒l─▒ oldu─čunu g├Âstermekte yeterli olmam─▒┼čt─▒r. Bu karars─▒zl─▒k adenoidektominin timpanoplasti ├Âncesi rutin uygulanmas─▒ d├╝┼č├╝ncesine kar┼č─▒ yakla┼č─▒m olu┼čmas─▒na neden olmu┼čtur. Ancak aktif orta kulak hastal─▒─č─▒ olan ├žocuklarda retroksiyon po┼člar─▒nda veya kolesteatomal─▒ ├žocuklarda veya ba┼čar─▒l─▒ timpan membran granflemesine ra─čmen otitis mediaya sahip ├žocuklardaki de─čeri tedavi d─▒┼č─▒ b─▒rak─▒lamaz (8).

├çok say─▒da ├žal─▒┼čmada adenoidektominin timpanoplasti ba┼čar─▒s─▒yla ili┼čkili olmad─▒─č─▒ sonucuna var─▒lm─▒┼čt─▒r (7).

Otore

Elektif timpanoplastiler i├žin pek├žok yazar─▒n ortak g├Âr├╝┼č├╝ kula─č─▒n enfeksiyonlar─▒ndan ar─▒nd─▒r─▒lm─▒┼č olmas─▒ ve otore ├╝zerinde belirli (3-6 ay) s├╝re ge├žmi┼č olmas─▒ operasyonun kuru kulakta yap─▒lmas─▒ y├Ân├╝ndedir.

Sheehy aktif otore varl─▒─č─▒nda overlay teknik kullan─▒ld─▒─č─▒nda greft tutma oran─▒n─▒n azalmad─▒─č─▒n─▒n g├Âr├╝┼č├╝ndedir (7). Bu g├Âr├╝┼č├╝ destekleyen ba┼čka ├žal─▒┼čmalarda vard─▒r (3,7,10).

Perforasyonun Yeri ve B├╝y├╝kl├╝─č├╝

Genel olarak k├╝├ž├╝k defektlerin daha kolay onar─▒ld─▒─č─▒ bilinegelmektedir. Sade ve arkada┼člar─▒ arka ├╝stteki ve k├╝├ž├╝k olan perforasyonlar daha kolay onar─▒ld─▒─č─▒n─▒ bildirirler.

Posteroinferior yerle┼čimli perforasyonlarda ba┼čar─▒ g├Âreceli olarak daha k├Ât├╝d├╝r. Total perforasyonlarda ba┼čar─▒ daha d├╝┼č├╝kt├╝r (10).

Ancak perforasyonun yeri ve b├╝y├╝kl├╝─č├╝n├╝n klinik gidi┼čle belirgin ili┼čki g├Âstermedi─či bildirilmektedir (3,7,9,12).

Cerrah─▒n Tecr├╝besi

Pediatrik timpanoplastilerin timpanoplasti ├╝zerine tecr├╝besi y├╝ksek cerrahlarca uygulanmas─▒n─▒n daha ba┼čar─▒l─▒ oldu─ču kan─▒s─▒ yayg─▒nd─▒r (3,7,10).

PRE-OPERAT─░F DE─×ERLEND─░RME┬á

T├╝m hastalar i├žin tam ├Âyk├╝ ve K.B.B. muayenesin yap─▒lmal─▒d─▒r. Otoskopik inceleme en iyi olarak b├╝y├╝tmeli otoskop veya mikroskop yard─▒m─▒ ile de─čerlendirilmeli, koopere ve uygun ya┼čtaki olgular─▒n t├╝m├╝nde saf ses e┼čik odyogram─▒ kemik ve hava e─črileri al─▒nmal─▒, maskeleme ve speech diskriminasyon scoru de─čerlendirilmelidir. Pasif ve aktif Eustachi t├╝p fonksiyonunun de─čerlendirilmeli, t├╝m i┼čitme testleri diapozon testleri ile desteklenmelidir.

Mastoid x ray preoperatif de─čerlendirmede ├Ânemlidir ve mastoiddeki prosesin pnomatik veya sklerotik karakterde oldu─čunu belirlemek i├žin kullan─▒l─▒r (13).

Preoperatif yap─▒lan i┼čitme testleri de mevcut otoskopi bulgular─▒ ile kemik zincire ili┼čkin kabaca bilgi verirler.

CERRAH─░ YAKLA┼×IM VE TEKN─░KLERE KISA BAKI┼×

Timpanoplasti operasyonu 1950″li y─▒llarda Wullstein taraf─▒ndan tan─▒mland─▒. Operasyonun genel prensibleri yeti┼čkin ve ├žocuk i├žin ayn─▒d─▒r. Bu prensiblere uymak timpanoplasti i├žin esast─▒r. Preoperatif de─čerlendirme postoperatif klinik gidi┼če ili┼čkin risk fakt├Ârlerini belirlemede ├Ânemlidir. Ancak dahada ├Ânemli olan her operatif kar┼č─▒la┼č─▒lan durumdur. Kolesteatoma varl─▒─č─▒ gran├╝lasyon dokular─▒n─▒n varl─▒─č─▒ ve yayg─▒nl─▒─č─▒ ba┼čar─▒ ├╝zerinde ├Ânemli etkenlerdir. Yine kemik zincirin devaml─▒l─▒─č─▒ ve eksik veya haraplanm─▒┼č ├Âgeleri fonksiyonel kazanc─▒n ├Âng├Âr├╝lmesinde ├Ânemlidir. Austin-Kartush kemik├žik bozukluklar─▒n─▒ 7 a┼čamada form├╝le eder (14).

0: M+ I+ S+

A: M+ S+

B: M+ S-

C: M- S+

D: M- S-

E: Kemik├žik ba┼č─▒ fiksasyonu

F: Stapes fiksasyonu

0 dan D”ye ilerledik├že postop ba┼čar─▒ d├╝┼čer.

ANESTEZ─░

├ço├žuklarda genellikle tercih edilen genel anestezidir. Uygun ya┼čta ├žocuklarda k─▒sa s├╝reli operasyonlar i├žin lokal anestezi se├žilebilir.

Kanama kontrol├╝n├╝ kolayla┼čt─▒rmak i├žin cerrahi izlemden hemen ├Ânce lidokain ve efedrin i├žeren preparatlar─▒n infiltrasyonu ├Ânerilir.

ORTA KULA─×A ULA┼×MADA YAKLA┼×IMLAR

Orta kula─ča yakla┼č─▒m ve inzisyonda kullan─▒lan 3 yol vard─▒r (15). Bunlar:

1. Transkanal

├çocuklarda yeti┼čkinlerdeki kadar s─▒k kullan─▒lmaz. ├ç├╝nk├╝ ├žocuklarda d─▒┼č kulak yolu g├Âreceli olarak dard─▒r. Bu nedenle endaural ve postauriculer yakla┼č─▒m tercih edilir.

2. Endaural yakla┼č─▒m

├çocuklarda d─▒┼č kulak yolunun g├Âreceli darl─▒─č─▒ nedeniyle s─▒k olarak kullan─▒l─▒r. G├Âr├╝┼č sa─člamadaki avantaj─▒ d─▒┼č─▒nda temporal kas fasias─▒n─▒da operasyon sahas─▒ i├žine katmas─▒da avantajd─▒r. Lempert taraf─▒ndan tan─▒mlanan bu prosed├╝r yine kendisi taraf─▒nda modifiye edilmi┼čtir ve Lempert insizyonu olarak an─▒l─▒r. Anterosuperior perforasyonlar─▒n onar─▒m─▒nda ve attik retraksiyonlarda kolayl─▒k sa─člar.

3. Postauriculer yakla┼č─▒m

Di─čer insizyonlar─▒n yeterli g├Âr├╝┼č sa─člayamayaca─č─▒ d├╝┼č├╝n├╝len geni┼č perforasyonlarda kullan─▒l─▒r. Hem medial hem lateral greft i├žin uygundur.

GREFTLER (16)

Otogreft -> ayn─▒ bireyden

Allogreft -> bir ba┼čka bireyden (homogreft)

Xenogreft -> hayvandan (heterogreft)

Timpan membran implant -> nonbiolojik materyal

OTOGREFT

En pop├╝ler olan otogreftlerdir. Bunlar kolay elde edilir, herhangi bir immunolojik problem i├žermezler, ucuzdurlar ve hepsinden ├Ânemlisi HIV enfeksiyonu riskleri yoktur. Bunlar:

Fascia Musculus temporalis

Tragal perikondrium

Konkal perikondrium

Trogal ve konkal kartilaj

Periost

Ven

Ya─č dokusu

Subkutan doku

Fascia lata

D─▒┼č kulak yolu cildi┬á

Temporal Kas Fascias─▒

En s─▒k kullan─▒lan otogen grefttir. Mringoplasti de ilk kez Ortegren 1958-1959, Hermann 1961 ve Storrs 1961 taraf─▒ndan kullan─▒lm─▒┼čt─▒r.

S─▒k kullan─▒lmas─▒n─▒n nedenleri;

1- Elde edilmesi kolayd─▒r.

2- Onlay, underlay veya intermediet olarak kullan─▒labilir.

3- Primer operasyonlarda b├╝y├╝kl├╝k s─▒n─▒rlamas─▒ yoktur.

4- Birden fazla par├ža (b├Âl├╝m) de kullan─▒labilir ve herbiri di─čerini ├Ârtebilir.

5- B├╝y├╝kl├╝─č├╝ nedeniyle kulak yolu, timpanik kavite rekonstriksiyonunda fascia tek uygun otogen materyaldir.

6- Sandvi├ž tekni─činde fascia ├╝zerindeki d─▒┼č kulak yolu cildi ile beraber ├žift greftin biriymi┼č gibi kullan─▒labilir.

Derin boyun fascias─▒n─▒n devam─▒ olan bu fascia kraniumun ├že┼čitli kemiklerinin periostuna tutunur. iki tabaka olan bu fascian─▒n superficial yapra─č─▒ gev┼ček g├Âzeli ba─č dokusundan olu┼čur ve tabaka ise daha sa─člam bir yap─▒ya sahiptir.

Tragal Perikondrium

Tragal perikondrium miringoplastide ilk kez 1964 y─▒l─▒nda kullan─▒lm─▒┼čt─▒r. Bundan bir ka├ž y─▒l ├Âncede stapedektomide oval pencere grefti olarak kullan─▒lm─▒┼čt─▒r.Tragal perikondrium da baz─▒ avantajlar─▒ vard─▒r.

I. Kolay bulunur (ula┼č─▒l─▒r)

II. Mezodermal grefttir.

III.Post-operatif ├Âmr├╝n├╝n ┼čans─▒ iyidir.

IV. Konik konturludur

V. Total perforasyonun miringoplastisi i├žin yeterlidir ancak kulak yolunun ge├ži┼č rekonstr├╝ksiyonu i├žin yeterli de─čildir. Bu a├ž─▒dan fascia daha uygundur.Fasial (anterior), kanal (posterior) hemigreft veya total greft olarak kullan─▒labilir.

Tragal Kartilaj

Bug├╝n k├╝├ž├╝k perforasyonlarda ve ├Âzellikle daha ├Ânce fascia kullan─▒lan operasyonlardan sonra perikondrium kullan─▒m─▒ tercih edilmektedir. Bununla birlikte total perikondrial greft ve trogal kartilaj rutin olarak eski radikal kavitelerin rekonstruksiyonunda kullan─▒lmaktad─▒r. Tip II ve III timpanoplastide interpozisyon materyali olarak ve ├Âzellikle total ve parsiyel ossicular replasman protezlerinin ba┼č─▒n─▒n ├╝zerine ince kartilaj dilimi olarak yerle┼čtirilir. Baz─▒ miringoplasti metodlar─▒nda kartilaj perikondrium veya yaln─▒z kartilaj, grefti posterior timpanik retraksiyondan korunmada kullan─▒l─▒r.

Konkal Perikondrium ve Kartilaj

Konkal perikondrium ve kartilaj veya herikisi birlikte retkoauricular insizyon veya entaural insizyon ile ├ž─▒kar─▒labilir. Baz─▒ yazarlar cavum konkadaki t├╝m kartilaj─▒n herhangi bir sekel olmaks─▒z─▒n ├ž─▒kar─▒labilece─čini iddia eder. Timpanoplasti miringoplasti ve kulak yolu rekonstir├╝ksiyonlar─▒nda konkal kartilaj ve perikondrium tragal kartilaj ile ayn─▒ ama├žta kullan─▒l─▒rlar. Konkav ┼čekli nedeniyle ├Âzellikle kulak yolu rekonstir├╝ksiyonunda ├Ânemlidir.

Periosteum

Periost timpanoplastide kullan─▒lan ilk mezotelial grefttir. Bocca 1958 y─▒l─▒nda timpanik membran defektini sukuamoz temporal kemikten ald─▒─č─▒ periost ile onard─▒. Miringoplastide peritostun temporal kas fasias─▒ ile ayn─▒ kalitede oldu─ču d├╝┼č├╝n├╝l├╝r. Onlay veya Underlay olarak kullan─▒labilir. Ancak her iki durumdada kemik taraf─▒ timpanik kaviteye d├Ân├╝k olmal─▒d─▒r. Ancak fasia ile cilt greft olarak kullan─▒ld─▒─č─▒nda kemik y├╝z├╝ meatusa d├Ân├╝k olur.

Ven Grefti

1958″de ilk kez stapedektomide oval pencereyi kapamak i├žin Shea taraf─▒ndan kullan─▒ld─▒ ve 1960″da Shea miringoplastide kulland─▒.Pek ├žok vakada yetersiz b├╝y├╝kl├╝─č├╝ orjinal ┼čekli ve d├Ânme y├Ân├╝ndeki gerginli─či, e─čilimi, greftin elde edilmesindeki komplikasyonlar nedeniyle bug├╝n tamamen yerini fasia ve perikondrium kullan─▒m─▒na b─▒rakm─▒┼čt─▒r.

Ya─č grefti

Ya─č dokusu 1962┬ĺde Ringenber taraf─▒ndan kavite obliterasyonunda kullan─▒lm─▒┼čtur. Kulak memesinden al─▒nan ya─č dokusu k├╝├ž├╝k perfarasyonlarda t─▒pa gibi kullan─▒ld─▒. Bu y├Ântem timpanoplastide pek ├žok min├Âr y├Ântemden biri olup lokal anestezi ile poliklinik hastalar─▒na uygulanabilir.

B├╝y├╝k perforasyonlarda ya─č dokusu timpanik kaviteye d├╝┼čerek parsiyel obliterasyona d─▒┼č kulak yoluna d├╝┼čerek ise reepitelizasyon problemlerine yol a├žabilir. Uzun s├╝reli ventilasyon t├╝p├╝ veya grommet sonras─▒ perforasyonlar gibi k├╝├ž├╝k perforasyonlarla kullan─▒m─▒ s─▒n─▒rl─▒d─▒r.

Subkutan Doku

Doku yaln─▒z k├╝├ž├╝k par├žalar halinde kullan─▒l─▒r. Fasia veya periost gibi d├╝z y├╝zeyli de─čildir ve genellikle kal─▒nd─▒r. S─▒kl─▒kla underlay gref olarak kullan─▒l─▒r. Bug├╝n yazarlar subkutan dokunun greft olarak kullan─▒m─▒nda herhangi bir avantaj g├Ârm├╝yorlar. Temporal kas fasias─▒ almak i├žin gerekli insizyon gibi subkutan doku almak i├žinde insizyon gereklidir. Buna kar┼č─▒ kulak spekulumu kullan─▒lan ve endoaural yakla┼č─▒ml─▒ olgular─▒n baz─▒lar─▒nda umulmad─▒k timpan membran y─▒rt─▒klar─▒ veya kemik anulusun a┼č─▒r─▒ frezlenmesine ba─čl─▒ umulmad─▒k ┼čekilde timpanomeatal flep boyu yetmedi─činde kullan─▒labilmektedir. Bu tip olgularda temporal kas fasias─▒ ├Ânceden haz─▒rlanmad─▒─č─▒ndan bu tip k├╝├ž├╝k defektlerin kapat─▒lmas─▒nda subkutan dokudan faydalan─▒labilir. Rosen inzisyonunun ├╝st kenar─▒ rivinus ├ž─▒k─▒nt─▒s─▒ yak─▒n─▒ndan saat 12 hizas─▒nda k├╝├ž├╝k bir par├ža subkutan doku ├ž─▒kart─▒labilir.

Greft Beslenmesi ─░├žin

1) Grefti olabildi─čince fizyolojik konumda koru (kurumaya terketme fizyolojik olmayan solisyonlara b─▒rakma iplik (kuma┼č veya gazdan) ve pudra ile temastan koru, parmak ile tutma)

2) Erken ve iyi vaskularizasyon i├žin grefti haz─▒rlanm─▒┼č greft yata─č─▒na iyi temas edecek ┼čekilde yerle┼čtir.

3) D─▒┼č kulak yolu ve timpan kavite greftin hem medial hem lateral y├╝z├╝ kan emmi┼č gelfoam ile korunmal─▒. Bu ortam yeni timpan membran beslenmesi i├žin ideal doku k├╝lt├╝r ortam─▒ olu┼čturur. Hemde yeni timpan membran─▒n pozisyonunu korur.

4) Posterior kemik kanal duvar─▒ndan hem beslenmede hemde sandvi├ž tekni─činde oldu─ču gibi hemde grefti stabilize eder (17).

T─░MPANOPLAST─░DE CERRAH─░ TEKN─░KLERE BAKI┼× VE SINIFLANDIRMA

Timpanoplastiler Wulstein taraf─▒ndan s─▒n─▒flanm─▒┼č ve yine bu s─▒n─▒flama kendisi taraf─▒ndan modifiye edilmi┼č ve bu s─▒n─▒flamada timpanaplastiler 5 tipte ele al─▒nm─▒┼čt─▒r:┬á

T─░P I T─░MPANOPLAST─░

Miringoplasti ve tip I timpanoplasti ├žo─ču kez birbiri yerine kullan─▒lagelmi┼čtir. Miringoplasti normal kemil zincire sahip olguda timpanik kavitede ek herhangi bir cerrahi i┼člem yapmaks─▒z─▒n timpan membrandaki perforasyonun kapat─▒lmas─▒d─▒r.

Tip I timpanoplastide ise operasyon sonunda intakt kemik├žik zinciri vard─▒r. Miringoplastiden farkl─▒ olarak retrakte membran─▒n ├ž─▒kar─▒lmas─▒ veya kemik├žikler ├ževresindeki adhezyonlar─▒n ├ž─▒kar─▒lmas─▒n─▒ i├žerir.

Miringoplasti tek ba┼č─▒na yap─▒labilece─či gibi osikuler rekonstr├╝ksiyon uygulanan timpanoplastinin bir par├žas─▒da olabilir.

Perforasyonlar─▒n s─▒n─▒flanmas─▒:

- Anterior

- Posterior

- ─░nferior

- Total ve subtotal

Total ve subtotal perforasyonlar aras─▒nda b├╝y├╝kl├╝k a├ž─▒s─▒ndan kademeli bir fark vard─▒r. Ancak cerrahi teknik ve prognoz a├ž─▒s─▒ndan belirgin fark yoktur. Zaten subtotal perforasyonlar─▒n kenarlar─▒ eksize edildi─činde totale d├Ânerler.

Arka kadran perforasyonlar─▒ i┼čitmeyi ├Ânemli ├Âl├ž├╝de etkilerler. ├ç├╝nk├╝ maksimum amplit├╝t b├Âlgesi i├žinde bulunurlar. E─čer yuvarlak pencere kar┼č─▒s─▒nda iseler kulak zar─▒n─▒n pencereleri koruma etkisi ortadan kalkar. B├Âbrek ┼čeklindeki perforasyonu i┼čitmeye etkisi en fazlad─▒r (18).

Miringoplatide genel prensibler:

1. Keratinize squamoz epitel perforasyon kenar─▒ndan ├ž─▒kar─▒l─▒r. Bu ├že┼čitli ┼čekillerde yap─▒labilir:

a. Perforasyon kenarlar─▒n─▒n eksizyonu

b. Art─▒k zar─▒n b├╝y├╝k b├Âl├╝m├╝n├╝n eksizyonu

c. Squamoz keratinize epitelin kenarlardan disseksiyonu.

2. Onlay teknikte greft alt y├╝z├╝ ile art─▒k timpan membran ├╝st y├╝z├╝ ve underlay teknikte greft ├╝st y├╝zeyi ile art─▒k timpan membran alt y├╝zeyi aras─▒nda keratinize epitel art─▒klar─▒ kalmamal─▒d─▒r.

3. Greft b├╝y├╝kl├╝─č├╝ dez epitelize alana g├Âre iyi ayarlan─▒p keratenize epitel ├╝zerini kapatacak ┼čekilde ta┼čmamal─▒d─▒r.

4. Greft timpan membran alt y├╝z├╝ ile temas halinde olmal─▒d─▒r (16).

Miringoplasti S─▒n─▒flamas─▒:

Miringoplasti mezodermal greftin fibr├Âz anulus ve art─▒k timpan membran lamina proprias─▒n─▒n alt─▒na veya ├╝zerine yerle┼čtirilmesine g├Âre onlay ve underlay olarak ikiye ayr─▒l─▒r. Art─▒k timpan membran ve anulus cildi ili┼čkisine g├Âre ise a┼ča─č─▒daki subgrublara ayr─▒l─▒r.

1.Art─▒k timpan membran ve epitelinin greft ├Ârt├╝s├╝ olmaks─▒z─▒n ├ž─▒kar─▒lmas─▒. ├çe┼čitli perforasyonlarda kullan─▒l─▒┼č─▒na ili┼čkin ┼čekiller:

a. Anterior

b.─░nferior perforasyonda (Kolay ve g├╝venli bir y├Ântemdir. Kemik zincire bak─▒ gerekmez)

c. Total perforasyonda bug├╝n bu ama├žla nadiren kullan─▒l─▒r. ─░lk tan─▒mland─▒─č─▒ d├Ânemlerde split tickness deri grefti ile uygulanm─▒┼čt─▒r.

d. Posterior perforasyonlarda onlay greft arkas─▒nda keratinize epitel kalma riski nedeniyle s─▒k kullan─▒lmaz. Bu b├Âlgedeki perforasyonlar s─▒kl─▒kla atrofik retrakte timpanik membran zemininde olu┼čur ve art─▒k zar incudo stapedial ekleme arthere (yap─▒┼č─▒k) veya stapese peksi (as─▒lma) s├Âz konusudur. Daha ├Ânceki retraksiyonun art─▒─č─▒ hala mevcut ise onlay teknik kullan─▒ld─▒─č─▒nda saptanamaz.

2. Art─▒k timpan membran epiteli ve cilt flepleri perforasyandan perifere do─čru elave ve diseke edilir. Greft kenarlar─▒ olu┼čturulan flepler ile ├Ârt├╝l├╝r. Bu teknikte mezodermal greftin bir k─▒sm─▒ cilt fleplerinin alt─▒nda kal─▒r. Bu teknik inter mediate veya inlay olarakta bilinir.

a. Anterior perforasyonda - malleus flep ve antero superior flep ile

- anterior meatal flep ve epitelyal flep ile

- anterior swing-door teknik ile

b. ─░nferior perforasyon - anterosuperior posterosuperior epitelyal flep ve kalan epitelyal k─▒sm─▒n ├ž─▒kar─▒m─▒ ile

- geni┼č meatal cilt flebi ile

- d─▒┼ča do─čru olu┼čturulan epitelyal flepler ile

c. Total perforasyonlarda - ├╝├žl├╝ superior flep

- lateral sircumferansial insizyon ile

- d─▒┼ča do─čru epitelyal flep olu┼čturularak

- pedikull├╝ d─▒┼č kulak yolu flebi

d. Posterior perforasyon - cilt flebi ile ├╝st ve malleus kolu epitelyal flebi

3.Sandvi├ž tekni─či: Kanal cildi ve art─▒k timpan epitelinin tamam─▒ ├ž─▒kar─▒l─▒r ve greft anulus ├╝zerine yerle┼čtirilir kanal cildi ile ├Ârt├╝l├╝r.

II.Underlay Teknik

1. Timpanotomi yap─▒lmaks─▒z─▒n timpanomeatal flep kald─▒r─▒lmaks─▒z─▒n greftin penforasyon i├žinden yerle┼čtirilmesi: A├ž─▒l─▒ Rugine veya ├žift ka┼č─▒kl─▒ forseps yard─▒m─▒yla perforasyon kenarlar─▒ her y├Ânde ├ž─▒kar─▒l─▒r. Perforasyon alt y├╝z├╝ mukozas─▒da ├ž─▒kar─▒l─▒r. Timpanik kavite jelfuam ile doldurulur. ├ľncelikle ├Ân kenar olmak ├╝zere greft yerle┼čtirilir. Bu y├Ântemde greft ├╝zerine a┼č─▒r─▒ bas─▒n├ž yap─▒lmamas─▒ ├Ânemlidir.

2. Timpanomeatal flep ile underlay teknik : Posterior perforasyonlarda Swing-door teknikle posterior timpanotomi yayg─▒n olarak kullan─▒lmakta olup hemen t├╝m miringoplastiler ve timpanoplastiler timpanomeatla flep kald─▒r─▒larak uygulanabilir.

3.Sandvi├ž teknik: Greft fibr├Âz anulus ile art─▒k timpan membran aras─▒na yerle┼čtirilir ve perforasyon kanal cildi ile ├Ârt├╝l├╝r.┬á

T─░P II T─░MPANOPLAST─░

Stapesin mevcut oldu─ču kemik zincir defektli olgular─▒n ossikuloplastisidir. Stapes ba┼č─▒ ile malleus kolu veya greftlenmi┼č zar aras─▒nda interpozisyon tekni─čini i├žerir. Orta kulak cerrahisinde en s─▒k uygulanan ossikuloplasti tip II’dir.

1. ─░nterpozisyon: En s─▒k uygulanan y├Ântemdir. Stapes veya stapedial ark ile malleus kolu veya zar aras─▒na kemik├žik yada kemik, k─▒k─▒rdak veya ba┼čka bir protez yerle┼čtirmeyi i├žerir.

2.Transpozisyon: Kemik├žiklerin transpozisyonudur ve s─▒kl─▒klada malleus transpozisyonudur.

- Malleus boynunun stapes ba┼č─▒na transpozisyonu

- Malellus ba┼č─▒n─▒n stapes ba┼č─▒na transpozisyonu

- Umbonun stapes ba┼č─▒na transpozisyonu

3.Peksi: Timpan membran veya malleus kolu interpozisyon olmaks─▒z─▒n kemik zincirin art─▒k par├žas─▒na tutturulur (ki bu genellikle stapes ba┼č─▒d─▒r). A┼ča─č─▒daki gibi s─▒n─▒fland─▒r─▒labilir:

- Miringoincudopeksi

- ─░ncudostapediopeksi

- Malleostapediopeksi

- Miringostapediopeksi

Kronik orta kulak hastal─▒klar─▒ ve bunlar─▒n sekeli olarak stapedial ark tamamen veya k─▒smen haraplanabilece─či gibi tamamen normande olabilir. Tamamen harapland─▒─č─▒ durumda tip III normal oldu─ču durumda ise tip II s├Âzkonusudur. K─▒smi haraplanma olanlarda ise bazen tip II bazen tip III uygulan─▒r.

T─░P III T─░MPANOPLAST─░

Stapes arklar─▒n─▒n ciddi harabland─▒─č─▒ veya olmad─▒─č─▒ durumda stapes taban─▒ ile timpan membran veya malleus aras─▒nda kolumella kullan─▒md─▒r. Kolumella otojen├Âz veya allajen├Âz incus, kartilaj, malleus kolu, otojen├Âz kortikal kemik, allejen├Âz stapes, di┼č, sentetik-biokomptibl materyal, teflon, bioaktif seramik, cam, bioinert seramik ve metal olabilir.

Tip II ve tip III timpanoplastiler kar┼č─▒la┼čt─▒r─▒ld─▒─č─▒nda t├╝m istatistik kar┼č─▒la┼čt─▒rmalarda tip II timpanoplastilerin daha iyi i┼čitsel sonu├ž verdi─či daha az rev├╝zyon gerektirdi─či g├Âsterilmi┼čtir. Tip III timpanoplastilerin uzun s├╝reli sonu├žlar─▒ tip II”ye g├Âre ├žok daha k├Ât├╝d├╝r.

Stapedial arklar─▒n olmad─▒─č─▒ bir orta kulakta timpanik kavitenin posterior kesimi olana g├Âre ├žok daha zor ventila durumda tutulur. Fizyolojik olarak kolumella hi├žbirzaman mobil bir stapesin fonksiyonunun yerini dolduramaz. Kolumella yerle┼čtirilmesinde ┼čekil ve b├╝y├╝kl├╝k se├žimi baz─▒ etkenlere ba─čl─▒d─▒r.

1. Mastoidektomili veya de─čil timpanoplastili kulakta yaln─▒zca malleusun uzun kolu kolumella b├╝y├╝kl├╝k ve bi├žiminde etkendir.

2. Kanal─▒n indirilip inidirilmemesi: Kanal inidirilenlerde kolumella ├╝zerinde titre┼čen timpan membran veya haval─▒ bo┼čluk yoktur. Kolumella daha iyi titre┼čen b├Âl├╝mle temas amac─▒yla ├Âne ve a┼ča─č─▒ya y├Ânlendirilir.

3. Malleus kolunun intakt veya kay─▒p olu┼ču

4. Stapes taban─▒ ile malleus aras─▒ uzakl─▒k

5. Oval pencere ni┼činin b├╝y├╝kl├╝─č├╝

6. Fasial sinir horizontal k─▒s─▒m ├ž─▒k─▒nt─▒s─▒-oval pencere ili┼čkisi ┼×ekil Tip III timpanoplasti ├Ârnekleri, kolumella ├Ârnekleri

T─░P IV T─░MPANOPLAST─░

Tip IV ve tip V timpanoplastiler bug├╝n i├žin se├žilmi┼č olgularda ve nadiren uygulanan operasyonlard─▒r.

Tip IV timpanoplastide ama├ž oval pencereyi ses bas─▒nc─▒ndan korumak heriki pencereye ayn─▒ anda ses dalgas─▒n─▒ ├Ânlemektir. D─▒┼č kulak yolu ile promontoryum aras─▒na bir greft konularak hipotimpanumda haval─▒ bir bo┼čluk kalmas─▒ sa─član─▒r.

Tip IV timpanoplasti radikal mastoidektomi uygulanm─▒┼č olgularda fonksiyonel bir Eustachi t├╝p├╝ olmas─▒ ve stapes taban─▒ fikse olmamas─▒ ko┼čulu ile uygulan─▒r.

T─░P V T─░MPANOPLAST─░

─░ki gruba ayr─▒l─▒r; TipV A ve B. Tip V A lateral semisurkuler kanal─▒n fenestrasyon i├žerir ve bug├╝n hemen tamamen terkedilmi┼čtir. Ge├žirilmi┼č radikal cerrahiyi takiben stapes taban fiksasyonunun varl─▒─č─▒ durumunda ├žok nadir vakalarda uygulan─▒r.

Tip VB daha ├Ânce radikal kavite olu┼čturulmu┼č kemik├žik bulunmayan ve taban─▒n fikse oldu─ču durumda uygulanan stapedektomidir. Modifiye timpanoplasti tip V olarak da adland─▒r─▒l─▒r.

POSTOPERAT─░F BAKIM

Cerrahi sonras─▒ hasta bir iki g├╝n veya gerekli ise daha uzun hastanede kalmal─▒d─▒r. D─▒┼č kulak yolu tam olarak sterilize olanadek ve tampon gibi yabanc─▒ cisimler ├ž─▒kart─▒lanadek tam olarak sterilize olmaz ve t├╝m tamponlar al─▒nana kadar ampisilin veya eritromisin gibi antibiyotikler verilmelidir. Mastoid sarg─▒s─▒ ├žocu─čun kula─č─▒n─▒ ellemesini ve tamponlar─▒ ├ž─▒karmas─▒n─▒ engellemek i├žin ilk hafta korunmal─▒d─▒r. Sarg─▒ ilk 24 saatte ve izleyen d├Ânemde gerektik├že de─čirtirilir.

D─▒┼č tamponlar ve s├╝t├╝rler ilk haftada al─▒n─▒r. ─░├ž tamponlar ise genellikle 10-14. g├╝nlerde al─▒n─▒r.

Hastaneden ├ž─▒k─▒┼č─▒n─▒ takiben hastada yeterli iyile┼čme olana kadar haftal─▒k aralarla poliklinik hastas─▒ olarak izlenir. Bundan sonraki d├Ânemde ise uzayan aral─▒klarla hasta uzun s├╝redeki sonu├žlar a├ž─▒s─▒ndan izlenir. Bu izlem ger├žek stabil i┼čitme seviyesini saptamak a├ž─▒s─▒ndan en az 3 y─▒l olmal─▒d─▒r (8). (Sudan koruma gerekti─či kadar uzun ├Ânerilmelidir.)

SONUÇLAR

Pediatrik ya┼č grubunda uygulanan timpanoplastilerde sonu├žlar olduk├ža de─či┼čkendir. Ba┼čar─▒ oran─▒ %35 ile %53 aras─▒nda de─či┼čen oranlarda bildirilmi┼čtir(9). Ba┼čar─▒ oran─▒ pek├žok fakt├Ârle ili┼čkilidir. ├ľrne─čin cerrah─▒n yetene─či ve tecr├╝besi hastal─▒─č─▒n karakteri ve yayg─▒nl─▒─č─▒ say─▒labilir. Sonu├ž ├╝zerinde etkili olan ve cerrah─▒n kontrol├╝ d─▒┼č─▒nda fakt├Ârler vard─▒r ki bunlar aras─▒nda: Cerrahi i┼člem s─▒ras─▒nda kar┼č─▒la┼č─▒lan destr├╝ksiyonun geni┼čli─či, ge├žirilmi┼č veya o andaki enfeksiyonun ciddiyeti, iyile┼čme safhas─▒nda olu┼čacak skar ve fibrozisin miktar─▒, Eustachi t├╝p fonksiyonu say─▒labilir(3).

Pediatrik ya┼č grubundaki daha iyi kanlanma greftin tutma olas─▒l─▒─č─▒n─▒ artt─▒racakt─▒r. Ancak bu avantaj tubal disfonksiyonun ve imm├╝nolojik yetersizlik durumunun bu grubtaki y├╝ksek insidans─▒ taraf─▒ndan tersine dengelenir. De─či┼čik yazarlar taraf─▒ndan de─či┼čken oranlar bildirilsede ├žocuklardaki sonu├žlar genellikle yeti┼čkinlerde bildirilen sonu├žlarla benzerdir(8).

Miringoplastinini amac─▒, timpanik membran─▒n tekrarlayan enfeksiyonlar─▒n─▒ ├Ânlemek ve i┼čitlmeyi iyile┼čtirmek i├žin onarmakt─▒r.

Total (Pan-timpanik) perforasyonlar daha d├╝┼č├╝k ba┼čar─▒ ┼čans─▒na sahiptir (10). Gref ba┼čar─▒s─▒zl─▒klar─▒n─▒n ├žok b├╝y├╝k b├Âl├╝m├╝ ilk 1 y─▒l i├žinde ortaya ├ž─▒kar (10). Tos ve Armstrong kuru kulakta miringoplastinin ak─▒nt─▒l─▒ kulaktan daha ba┼čar─▒l─▒ oldu─čunu bildirmi┼čtir. Buna kar┼č─▒n Jokson operasyon s─▒ras─▒ndaki otore varl─▒─č─▒n─▒n greftin tutmas─▒n─▒ etkilemedi─čini ├Âne s├╝rer, 155 olguluk serilerinde (5-12 ya┼č) Ophir ve arkada┼člar─▒ otorenin greftin tutmas─▒ ├╝zerinde etkin olmad─▒─č─▒ g├Âr├╝┼č├╝n├╝ bildirmi┼člerdir (10). Di─čer kulakta atelektazi veya retraksiyon olmas─▒ opere kula─č─▒n ba┼čar─▒s─▒n─▒ d├╝┼č├╝r├╝r.

─░┼čitmenin iyile┼čtirilmesine ili┼čkin sonu├žlar g├Âzden ge├žirililecek olursa: Tos 10 ya┼č alt─▒ndaki ├žocuklarda miringoplasti sonras─▒ sosyal i┼čitmede (SRT-under 30 db) ba┼čar─▒ bildirmi┼čtir (17 operasyonun tamam─▒nda). Bir ba┼čka ├žal─▒┼čmada 5-8 ya┼č grubu 63 ├žocukta sosyal i┼čitmede %84 ba┼čar─▒ bildirilmi┼čtir (10).

Timpanoplastide sonu├žlar greftin tutmas─▒ndaki ba┼čar─▒ veya ba┼čar─▒s─▒zl─▒k ve i┼čitmedeki iyile┼čme ile ├Âl├ž├╝l├╝r (13).

Bu derlemeyi Ophir ve arkada┼člar─▒n─▒n pediatrik timpanoplastilere ili┼čkin ├žal─▒┼čmalar─▒n─▒n sonucunda bildirdikleri g├Âr├╝┼čleri aktararak sonland─▒raca─č─▒z.

1. Ya┼ča bakmaks─▒z─▒n ├žocuklarda miringoplasti y├╝ksek ba┼čar─▒ ┼čans─▒na sahiptir.

2. Kar┼č─▒ kulakta perforasyonun varl─▒─č─▒ opere edilecek kulaktaki Eustachi t├╝p├╝n├╝n ventilasyon fonksiyonunu yans─▒tma olas─▒l─▒─č─▒ d├╝┼č├╝kt├╝r. Bu nedenle cerrahi sonucu tahmin etmekte yararl─▒ bir belirleyici de─čildir. Buna kar┼č─▒n kar┼č─▒ kulaktaki atelektazi veya eff├╝zyonlu otitis media cerrahi sonu├žlar─▒ k├Ât├╝ y├Ânde etkileyebilir.

3. Miringoplasti ├Âncesi kula─č─▒n kuru olmas─▒ tercih edilir. Ancak kulakta ─▒slakl─▒k cerrahi sonu├žlar─▒ etkilemez.

4. Daha ├Ânceki adenoidektomi miringoplasti sonu├žlar─▒n─▒ etkilemez.

5. E─čer gref tutmas─▒nda ba┼čar─▒s─▒zl─▒k olacak ise bu genellikle cerrahinin ilk y─▒l─▒ndad─▒r.

6. Retrakte timpan membran olan kulaklarda postoperatif d├Ânemde kolesteatomlu veya kolesteatomsuz retraksiyon po┼ču geli┼čimi a├ž─▒s─▒ndan uzun s├╝re yak─▒n izlem gereklidir. Bu vakalarda ventilasyon t├╝p├╝ uygulamas─▒ ├Ânerilmelidir.

REFERANSLAR

1- Isaacsan G., Tympanoplasty in children; Otolaryngol. Clin. North. Am., 1994;27: 593-605

2- Bluestone C. D., Cantekin E.I., Douglas S.G., Eustachian tube function related to the results of tympanoplasty in chidren: Laryngoscope 1979; 89:450-458

3- Koch W.M., Friedman E.M., Mc Gill K.J.I., Healy G.B., Tympanoplasty in children. Arch Otolaryngol head neck surg. 1990; 16:35-40

4- Roberts E.S. etal. Otitis media in early childhood and cognitive, academic and classroom performance of the school-aged child, Pediatrics; 1989 4:477

5- Pribitkin A.E., Handler S.D., Tom M.L., etal, Ventilation tube removal: Arch otolaryngol nead neck surg. 1992; 118:495-497-485

6- De la Crus A., Doyle J.C., Ossiculoplasty in congenital hearing loss: Otolaryngol clin. North Am., 1994; 27:799-811

7- G├Â├žmen Hakan ve ark. ├çocuk timpanoplastilerinde prognostik fakt├Ârler, KBB ve Ba┼č Boyun Cerrahisi Dergisi 1993 1:5-10

8- Brady R.D., Paperella M.M., Tympanoplasty and myringoplasty In. Hear─▒ng Loss In Chidren (Ed. by Jaffe B.F.), University Park Press, Baltimor, 1977, pp. 516-529

9- Chandiasekhar S.S., Hause J.W., Drevgan U., Pediatric Tympanoplasty, Arch  Otolaryngol head neck surg. 1995; 121: 873-878

10- Ophir D., Porat M., Marshak G., Myringoplasty in the pediatric population. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1987; 113: 1288-1289

11- Manning C.S., Cantekin E.I., Kenna M.A., Bluestone C.D., Prognostic Valve of eustachian tube function in pediatric tympanoplasty. Laryngoscope. 1987; 97:1012-1016

12- Kesler.A., Potsic P.W., Marsh R.R., Tympanoplasty in children. Arch. Otolaryngol. head and neck surg. 1994; 20: 487-490

13- Glassock M.E., Shambough Jr.; Tympanoplasty in Surgery of the Ear; 4 Ed. Sounders Company: 1990 pp 351-369

14- Kartush J.M. Oss─▒cular chain reconstruction, Otolaryngol Clin. North Am., 27; 689- 715, 1994

15-Blustone C.D., Otologic surgical procedure: in Atlas of Pediatric Otolaryngology. Sounners Company, Philedelphia 1995 pp 27-129

16- Tos M. Manual of M─▒ddle Ear Surgery; Thieve Medical Publishers, New York 1993

17- Hough J.V.D., Experience in tympanoplastiy-avoiding Revision and Complications,  Otolarygol Clin. North Am., 15:845-860, 1982

18- Aky─▒ld─▒z N, Kulak Hastal─▒klar─▒ ve Mikro┼čir├╝rjisi, ├ľzg├╝n Karde┼čler Matbaac─▒l─▒k Sanayi, Ankara, 1980 p:101

Yorum ekle 12 Temmuz 2007

├çocuklarda Anal Ve Perianal B├Âlgenin Edinsel Cerrahi Hastal─▒klar─▒

├çocuklarda Anal ve Perianal B├Âlgenin Edinsel Cerrahi Hastal─▒klar─▒

Haz─▒rlayan: Dr. M├╝ge ├ça─člar

PER─░ANAL VE ANAL B├ľLGE ANATOM─░S─░ VE F─░ZYOLOJ─░S─░

Anal b├Âlge, proksimalde pelvik diafragmadan ba┼člar ve eri┼čkinde ortalama uzunlu─ču 4 cm.dir. Anal b├Âlge, anal kanal (anal canal) ve anal kenar (anal verge) olmak ├╝zere iki k─▒s─▒mdan ibarettir. Anal kanal, linea dentata proksimalinde yer alan 1-1.5 cm geni┼čli─činde 2 cm boyundaki k─▒s─▒md─▒r. Tipik olarak kuboidal ve transizyonel epitel i├žerir. Linea dentata ile anal girim aras─▒ndaki 2 cm.lik k─▒s─▒m ise anal kenar olarak adland─▒r─▒l─▒r. Bu b├Âlge, anoderm ile d├Â┼čelidir. Dentat ├žizgiye yak─▒n b├Âlgelerde epitel de─či┼čikli─če u─črar. Dentat ├žizgi ├╝zerindeki b├Âlge, silindirik epitel ile ├Ârt├╝l├╝d├╝r. ─░ki epitelin birle┼čti─či yerde 6-10 tane anal papilla bulunmaktad─▒r. Yine bu b├Âlgede, Morgagni kolonlar─▒n─▒n uzant─▒s─▒ gibi olan anal kriptler mevcuttur. Bu kriptlerin ├žo─čuna, anal glandlar a├ž─▒l─▒r.

Anal kanal─▒n kas tabakas─▒ olduk├ža sa─člam yap─▒d─▒r. Rektumun sirkuler kas tabakas─▒, distale do─čru kal─▒nla┼č─▒r ve an├╝s├╝n internal sfinkter kas─▒n─▒ yapar. Rektumun longtudinal kaslar─▒ ise, levator kas─▒n─▒n puborektalis lifleri ile kar─▒┼č─▒r ve sfinkterik fonksiyonun ├╝st komponentini yapar. ─░stemli kaslardan olu┼čan d─▒┼č sfinkter kompleksi, anal kanal─▒ ├ževreler. Bu ├žizgili kaslar, deri alt─▒, y├╝zeysel ve derin sfinkter kaslar─▒ndan olu┼čurlar. Anorektal birle┼čim hizas─▒nda, d─▒┼č sfinkter kaslar─▒ puborektalis kaslar─▒ ile birle┼čerek anorektal kas halkas─▒n─▒ yaparlar ki, anal kontinans─▒ sa─člayan en ├Ânemli etken bu halkad─▒r. ─░nternal sfinkter otonomik santral sinir sistemi taraf─▒ndan innerve edilir. Post ganglionik sempatik lifler, hipogastrik sinirlerle, preganglionik parasempatik lifler, sakral sinirlerle ta┼č─▒n─▒r. Eksternal sfinkter ve levator ani kas─▒n─▒, internal pudental sinirin inferior rektal ve 4. sakral sinirin perineal dal─▒ innerve eder. S─▒cakl─▒k, so─čukluk, a─čr─▒ ve dokunma duyusu, linea dentata ├╝zerinde parasempatiklerle, alt─▒nda ise inferior rektal ve perineal dallar yolu ile iletilir.

Anal kanal─▒n esas fonksiyonu, defekasyon reg├╝lasyonu ve kontinans─▒ korumakt─▒r. ─░stirahat bas─▒nc─▒ (resting pressure), daha ├žok internal sfinktere ba─čl─▒d─▒r. Bu bas─▒nc─▒n y├╝ksek olmas─▒, gaita pasaj─▒na rezistans─▒ art─▒r─▒r. S─▒k─▒┼čma bas─▒nc─▒ (squeezing pressure), eksternal anal sfinkter ve puborektal kas kontraksiyonundan meydana gelir. S─▒k─▒┼čma bas─▒nc─▒, rektal i├žerik proksimal anal kanalda yerle┼čti─či zaman, ka├ža─č─▒ ├Ânlemede yard─▒mc─▒ olur. Kontinans─▒n sa─članmas─▒nda ana mekanizma, rektum ve anal kanal aras─▒ndaki bas─▒n├ž fark─▒d─▒r. Anorektal a├ž─▒ da, fekal kontinansa katk─▒da bulunur. Bu a├ž─▒, sfinkter benzeri etki ya da valve benzer etki yapar. Anorektal duyu ise, enterik i├žeri─čin karakterini ay─▒rt etmekte yard─▒mc─▒d─▒r ki bu i├žerik, rektal muskuler duvar veya pelvik taban muskuler yap─▒s─▒ndaki duyu resept├Ârleri ile lokalize edilir. Anal kanala enterik i├žeri─čin ula┼čmas─▒ i├žin, rektum distansiyonu ve kontraksiyonu olurken, internal sfinkter gev┼čemelidir. Rekto anal inhibit├Âr refleks denen bu refleks, internal sfinkteri innerve eden myenterik pleksusun inhibit├Âr n├Âronlar─▒ ve intramural sinirlerle ili┼čkilidir. Kontinans i├žin di─čer ├Ânemli fakt├Ârler ise, pelvik taban kas aktivite koordinasyonu, rektal komplians, tonus ve kapasitesi, gaita vol├╝m├╝ ve k─▒vam─▒d─▒r.

Anal ve perianal b├Âlge hastal─▒klar─▒nda tan─▒ y├Ântemleri, anamnez ve fizik muayene (inspeksiyon ve rektal tu┼če), mikrobiyolojik y├Ântemler, radyolojik y├Ântemler (defekagrafi, fist├╝lografi, endorektal usg, CT, MR), rektodinamik y├Ântemler (anal manometri, anal EMG), anoskopiden olu┼čmaktad─▒r. Semptom ve bulgular ise, kanama, a─čr─▒, ┼či┼člik, drenaj, pruritis, gaita ka├ž─▒rmad─▒r.

FEKAL ─░NKONT─░NANS

Fekal inkontinans, ayda 2 kezden daha s─▒k, uygun olmayan yerde ya da uygun olmayan zamanda istemsiz gaita ├ž─▒kar─▒lmas─▒ olarak tan─▒mlan─▒r. Fekal inkontinans─▒n insidans─▒ %1-%10┬ĺd─▒r. Fekal inkontinans minor ve major inkontinans olarak s─▒n─▒fland─▒r─▒labilir. Minor inkontinans, soiling ya da gaz─▒n istemsiz ka├ža─č─▒d─▒r. Hemoroid, anal fiss├╝r, k─▒smi mukozal prolapsus ya da hemoroidektomi, fist├╝lotomi, internal sfinkterektomi ve anal dilatasyon sonras─▒ internal anal sfinkterin hasar sonucu olu┼čur. Major inkontinans ise, normal k─▒vamdaki gaitan─▒n istemsiz olarak ├ž─▒kar─▒lmas─▒d─▒r. Pudental ve sakral sinir hasar─▒na ba─čl─▒, somatik pelvik taban kaslar─▒nda denervasyon sonucu meydana gelir ve s─▒kl─▒kla cerrahi m├╝dahale veya alternatif tedavi gerektirir.

Ayr─▒ca n├Ârolojik hastal─▒klar, spina bifida, myelomeningosel, Hirschsprung hastal─▒─č─▒, imperfore an├╝s gibi konjenital malformasyonlarda fekal inkontians sebebidir.

Fekal inkontinans─▒ ara┼čt─▒rmak i├žin anal manometri, sinedefekagrafi elektromyografi, anal ultrasonografi, elektrosensitivite gibi y├Ântemler kullan─▒lmaktad─▒r.

Fekal inkontinans─▒n tedavisi, konservatif tedavi, biofeedback tedavi ve cerrahi tedaviyi i├žermektedir. Konservatif tedavide, loperamid gibi basit konstipasyon ila├žlar─▒ kullan─▒labilir. Diyet ├Ânerileri faydal─▒ olabilir. Ayr─▒ca gliserin suppozotuvarlar, bisokodil, fosfatl─▒ g├╝nl├╝k lavmanlar, rektumun bo┼č kalmas─▒n─▒ sa─člayarak, fekal inkontinans tedavisine yard─▒mc─▒ olur. Biofeedback tedavi, hastalar─▒n %50-%90 aras─▒nda fekal inkontinans epizotunu azalt─▒r. Konservatif tedaviye cevab─▒n az oldu─ču hastalarda faydal─▒d─▒r. Eksternal anal sfinkterde m├╝sk├╝ler defekt olan hastalarda eksternal sfinkter cevab─▒, biofeedback tedavi ile g├╝├žlenmektedir. Oysa biofeedback olmadan sfinkter tedavileri faydal─▒ de─čildir. Afferent ve efferent lezyon varl─▒─č─▒nda, biofeedback tedavi internal ve eksternal sfinkter cevab─▒n─▒n senkronize olmas─▒n─▒ sa─člar. Biofeedback tedavisinden al─▒nan sonu├žlar, en iyi anorektal cerrahi sonras─▒ kas zay─▒fl─▒─č─▒ olan hastalarda elde edilmektedir. Cerrahi tedavi, anterior sfinkteroplastiden olu┼čmaktad─▒r. Anterior sfinkteroplasti, sfinkterde travmatik defektlerinde tercih edilen bir y├Ântemdir. Di─čer bir cerrahi y├Ântem ise, daha ├Ânce cerrahi uygulanan ya da anal sfinkter destr├╝ksiyonu olan hastalarda, grasilis ve gluteus maksimus gibi iskelet kaslar─▒n─▒n transpozisyonu ile yeni sfinkter olu┼čturulmas─▒d─▒r. Artifisiyel sfinkter, fekal inkontinans tedavisinde kullan─▒lan bir ba┼čka y├Ântemdir. Bu y├Ântem n├Ârolojik ya da n├Âromusk├╝ler hastal─▒─č─▒ olanlarda etkilidir. Bas─▒n├ž kontoll├╝ balon, kaf ve pompadan olu┼čturulan bir sistemdir.

ENKOPREZ─░S

Enkoprezis, 5 ya┼č─▒ndan sonra normal gaita tutmada yetersizlik olarak tan─▒mlan─▒r. Okul ├ža─č─▒ ├žocuklar─▒nda, erkeklerde k─▒zlardan %1 oran─▒nda daha fazla g├Âr├╝l├╝r. Organik bozukluklar nadiren saptan─▒r. Bu hastal─▒k, kronik konstipasyon, fekal impaction ve over flow inkontinans ile birliktedir.

Enkoprezis, distansiyon ile istemsiz fekal retansiyon ve rektal sensitivitenin olmamas─▒ sonucunda olu┼čmaktad─▒r. Konstipasyonu olan ├žocuklarla, hem konstipasyonu hem de enkoprezisi olan ├žocuklar kar┼č─▒la┼čt─▒r─▒ld─▒─č─▒nda, her iki grupta anal kanal ve rektum bas─▒n├ž seviyesi ayn─▒d─▒r. Rekto anal inhibit├Âr refleksi tetikleyen hacim her iki grupta artm─▒┼čt─▒r. Bu tetikleyici hacim enkoprezisi olanlarda, konstipasyonu olanlardan belirgin olarak daha y├╝ksektir.

Enkoprezis tedavisinde destekleyici tedavi uygulan─▒r. Semptomlar─▒ gidermek i├žin genellikle ├žocu─čun ailesi ile birlikte psikoterapiye ihtiyac─▒ vard─▒r. Sekonder enkoprezis tedavisinde, mineral ya─č ve y├╝ksek lifli diyet yard─▒mc─▒d─▒r. Primer enkoprezisin tedavisi ise, olduk├ža g├╝├žt├╝r. ─░lk olarak kolonu bo┼čaltmak i├žin lavmanlar gereklidir. Kronik lavman ve laksatif uygulamalar─▒ndan ka├ž─▒n─▒lmal─▒d─▒r. Biofeedback, anal sfinkter kas e─čitimi i├žin faydal─▒d─▒r. Fekal materyal miktar─▒n─▒ azaltmak i├žin, gliserinli suppozotuvarlar kullan─▒labilir. B├╝t├╝n bu tedavilere cevab─▒n %80-%90 oldu─ču g├Âr├╝lm├╝┼čt├╝r.

REKTAL PROLAPSUS

Rektum mukozas─▒n─▒n tam kat olarak an├╝sden d─▒┼čar─▒ya do─čru ters d├Ânerek ├ž─▒kmas─▒na rektal prolapsus denir. Procidentia ise, rektumun t├╝m katlar─▒n─▒n an├╝sden d─▒┼čar─▒ya ters d├Ânerek ├ž─▒kmas─▒d─▒r. Rektal prolapsusda sfinkter tonus├╝ korunurken, procidentiada sfinkter tonus├╝ azalm─▒┼čt─▒r. Rektal prolapsus boyutu 5 cm iken, procidentiada boyut 5-10 cmdir. Rektal prolapsus d├Ârt ┼čekilde izlenebilir.

1.       Rektal mukoza prolapsusu (Kısmi rektal prolapsus)

2.       Rektal prolapsus ya da procidentia

3.       Rektum intussusceptionu

4.       Perineal herni

Rektal prolapsus erken ve ileri ya┼člarda g├Âr├╝l├╝r. Erken ya┼č grubu prolapsuslar─▒n ├žo─ču, 5 ya┼čtan k├╝├ž├╝k ├žocuklarda geli┼čir. K─▒zlar ve erkekler e┼čit olarak etkilenmi┼čtir. Rektal prolapsus mukozal kanama ile birlikte olabilir. Prolapsus ├Ânceleri yaln─▒zca defakasyonda ├ž─▒kar ve kendili─činden i├žeri girerken, zamanla ├Âks├╝r├╝k gibi kar─▒n i├ži bas─▒nc─▒n─▒ art─▒ran olaylarda ├ž─▒kmaya ba┼člar. 5 ya┼čtan sonra genellikle kendili─činden d├╝zelir. Rektal prolapsusun ├žo─ču idiopatiktir. Rektal prolapsus, konstipasyon ve diare sonras─▒ ya da kar─▒n i├ži bas─▒nc─▒n─▒n artmas─▒ sonucunda meydana gelir. Yeti┼čkinlerden farkl─▒ olarak ├žocuklardaki prolapsus, zay─▒flama, travma ve maln├╝trisyon ile birlikte olur. Ayr─▒ca meningosel, mesane ekstrofisi gibi n├Âromuskuler hastal─▒klarda g├Âr├╝l├╝r. Bununla birlikte parazit, polip, inflamatuar barsak hastal─▒klar─▒ gibi tenezme yol a├žan durumlarda prolapsus sebebidir. Kistik fibrozisli ├žocuklar─▒n 1/5 den fazlas─▒nda rektal prolapsus vard─▒r. Bu sebeble prolapsusu olan b├╝t├╝n ├žocuklar, kistik fibrozis y├Ân├╝nden ara┼čt─▒r─▒lmal─▒d─▒r. Te┼čhis, defekasyondan sonra ├žocu─čun an├╝s├╝nden prolobe olan k─▒sm─▒n g├Âr├╝lmesi ile konulur. Prolapsus red├╝kte edildikten sonra rektal kanama hikayesi varsa, proktoskop ile izlenmelidir. Polip ve di─čer sebepleri incelemek i├žin kolonoskopi yap─▒labilir. Rektal prolapsusun komplikasyonlar─▒ inkarserasyon, strang├╝lasyon ve gangrendir. Mukoza ├╝lserasyonu sonucu minor veya major kanamalar olu┼čabilir.

Rektal prolapsus tedavisi, red├╝ksiyondur. ├çocuk ve ailesi iyi bir tuvalet al─▒┼čkanl─▒─č─▒ y├Ân├╝nden e─čitilmeli ve posal─▒ diyet gibi baz─▒ destekleyici ├Ânlemler al─▒nmal─▒d─▒r. Rektal prolapsus tekrarlad─▒─č─▒ zaman, rektal mukozaya 4 kadranda sklerozan %5 fenol in gliserin, %30 hipertonik NaCl sol├╝syonu veya %50 glukoz sol├╝syonlar─▒ enjekte edilebilir. B├╝t├╝n bu tedavilerle ba┼čar─▒ sa─članam─▒yorsa, cerrahi tedavi uygulan─▒r. Ashcraft taraf─▒ndan tan─▒mlanan posterior presakral rektopeksi olduk├ža etkili bir y├Ântemdir. Ripstein yakla┼č─▒m─▒, yani al├žak anterior rezeksiyon veya retrorektal sakral fiksasyon, rektal prolapsusun cerrahi tedavisinde kullan─▒lan bir ba┼čka y├Ântemdir. Ayr─▒ca anal Thiersch ameliyat─▒da rektal prolapsus tedavisinde kullan─▒lan bir y├Ântemdir. Perineden 180 derece a├ž─▒ ile iki cilt kesisi yap─▒larak polipropilen s├╝t├╝r bu kesilerden ge├žirilerek an├╝s etraf─▒na sar─▒l─▒r. Bu y├Ântemler, post operatif konstipasyon ve rek├╝rrens gibi komplikasyonlar─▒ vard─▒r.

ANAL F─░SS├ťR

Anal fiss├╝r, anal derinin, dentat ├žizgi civar─▒nda ba┼člayan ve daha ├žok anal kanal i├žinde lokalize olan y─▒rt─▒lmas─▒ olarak tan─▒mlan─▒r. Bu b├Âlgede, internal sfinkterin alt yar─▒s─▒na rastlar. Anal fiss├╝r, genellikle posterior lokalizasyonda olur. Fiss├╝rler, kat─▒ gaitan─▒n mukozay─▒ y─▒rtmas─▒ ile meydana gelir. Bununla beraber s─▒k s─▒k defekasyon yapanlarda ve ishal olanlarda fiss├╝rler g├Âr├╝l├╝r. Anorektal kanal─▒n nonspesifik infeksiyonlar─▒, fiss├╝rler i├žin bir ortam yarat─▒r. Lateral fiss├╝rlerde etyolojik olarak t├╝berk├╝loz, sfiliz gibi spesifik infeksiyonlar, Crohn hastal─▒─č─▒, ├╝lseratif kolitin ara┼čt─▒r─▒lmas─▒ gerekir. Fiss├╝rlerin posteriorde olu┼čmas─▒n─▒n sebebi, arka b├Âlgede anorektal kanal─▒n external sfinkter taraf─▒ndan tam olarak ├ževrelenmesi olabilir. En tipik belirtisi, a─čr─▒ ve kanamad─▒r. A─čr─▒ defakasyon s─▒ras─▒nda ba┼člar ve an├╝s civar─▒ndad─▒r. Kanama, taze kan ┼čeklinde az miktarda ve damlalar halinde g├Âr├╝l├╝r. ├çocukluk ├ža─č─▒nda hematokezyan─▒n en s─▒k sebebi, anal fiss├╝rd├╝r. Tan─▒, ├Âyk├╝ ve fizik muayene ile konur. D─▒┼čk─▒lama ve a─čr─▒ aras─▒nda ili┼čki ├Ânemlidir. Hasta anorektal muayene i├žin uygun pozisyona getirilir. Anal girim, her iki ba┼č parma─č─▒ ile yanlara do─čru ayr─▒ld─▒─č─▒nda anal fiss├╝r ortaya ├ž─▒kar. Anal fiss├╝r├╝n klasik ├╝├žl├╝ bulgusu, d─▒┼čta koruyucu deri katlant─▒s─▒, derinde hipertrofik anal papilla ve ortada ├╝lsere aland─▒r. Ayr─▒ca anal fiss├╝r anoskop yard─▒m─▒ ile de g├Âr├╝lebilir.

├çocuklarda ve infantlarda akut anal fiss├╝r, nadiren cerrahi m├╝dahale gerektirir. Diyet ├Ânerileri, tuvalet al─▒┼čkanl─▒─č─▒ ve destekleyici tedavi, anal fiss├╝r i├žin de ge├žerlidir. D├╝zenli ve k─▒vaml─▒ d─▒┼čk─▒ ├ž─▒karma sa─člayan oturma banyolar─▒ ve anestezik i├žeren pomad uygulan─▒m─▒ sonucu olgular─▒n bir b├Âl├╝m├╝ iyile┼čir. Bu metodlarla fiss├╝rler 10-14 g├╝ne kadar iyile┼čir. ─░nflamatuar barsak hastal─▒─č─▒ ile birlikte olan anal fiss├╝rler genellikle metronidazol tedavisine cevap verir. Anal sfinkterdeki hipertonsiteye, ila├ž tedavisi uygulanabilir. Botilinum toxin, topikal nitrogliserin, nitrit oksidin etkili oldu─ču saptanm─▒┼čt─▒r.

Kronik anal ├╝lser tedavisinde, skar ve gran├╝lasyon dokusu, m├╝sk├╝ler sfinkter liflerini korumak i├žin eksize edilir. E─čer anal fiss├╝r, konservatif tedaviye ra─čmen iyile┼čmiyorsa, lateral subkutanoz internal anal sfinkterektomi tedavisi uygulan─▒r. %95 oran─▒nda iyile┼čme sa─člar %5 oran─▒nda rek├╝rrens g├Âr├╝l├╝r: Nadiren inkontinansa sebep olur.

PER─░ANAL F─░ST├ťL

Perianal fist├╝l, rektum ile perineal deri aras─▒nda bulunan i├ž y├╝z├╝ gran├╝lasyon dokusu ile ├Ârt├╝l├╝ d─▒┼čta endurasyon ve fibr├Âz dokularla ├ževrelenmi┼č bir olu┼čumdur. Fist├╝l├╝n bir i├ž deli─či bir d─▒┼č deli─či bulunmaktad─▒r. ─░├ž delik, basit fist├╝llerde, linea pektinea hizas─▒nda ve posterior pozisyondad─▒r. D─▒┼č delik, perianal deridedir. Perianal fist├╝l, perianal abse ve kriptik abse sonucunda olu┼čabilir. Son ara┼čt─▒rmalar, ├žocuklarda konjenital sebepleri anlatm─▒┼člard─▒r. Epitelize kriptlerin erkek infantlarda daha s─▒k g├Âr├╝lmesi sebebi ile androjenlerle ili┼čkili oldu─ču d├╝┼č├╝n├╝lm├╝┼čt├╝r. Fizik muayenede eksternal fist├╝l a─čz─▒ g├Âr├╝l├╝r. Primer abse ve fist├╝l trakt─▒ palpe edilebilir. Stile ile traktus kan├╝le edilir. Gitti─či y├Ân ve mesafe saptan─▒r. Yeterli internal orifisi varsa, anal kanaldan ├ž─▒kart─▒l─▒r.

Fist├╝l trakt─▒, fasya ve ya─č dokusu planlar─▒ i├žinde ilerler. ─░skiorektal fossada rektum arkas─▒ndan dolanarak at nal─▒ fist├╝l yapar. An├╝sden transvers ge├žen bir hayali ├žizginin anterior─▒nda yer alan eksternal bir yol izleyerek, linea dentatedeki internal orifise ula┼č─▒r. Goodsall kanunu olarak bilinen bu kurala g├Âre, s├Âz├╝ edilen ├žizginin posteriorunda yer alan a─č─▒zlar ise kavisli bir yol izler. Anal kanal posteriorunda ve genellikle orta hatta bulunan internal orifise a├ž─▒l─▒r. Sekonder, n├╝ks ve baz─▒ kompleks fist├╝ller bu kurala uymayabilir. Crohn hastal─▒─č─▒nda g├Âr├╝len abse ve fist├╝llerde, bu kural ge├žerli de─čildir.

Fist├╝ller anatomik ve ├Âzelliklerine g├Âre 4 tiptir.

a)┬á┬á┬á┬á┬á ─░ntersfinterik Fist├╝l: En s─▒k g├Âr├╝len fist├╝l tipidir (%70). Fist├╝l yolu, internal ve eksternal sfinkterlerin distal k─▒s─▒mlar─▒n─▒ ├žaprazlayarak, perianal deriye a├ž─▒l─▒r. Nadiren durumlarda, rektum duvar─▒ boyunca yukar─▒ do─čru ilerleyerek rektal ampulaya a├ž─▒l─▒r.

b)┬á┬á┬á┬á┬á Transsfinkterik Fist├╝l: Fist├╝l yolu, eksternal sfinkteri ├žaprazlayarak iskiorektal fossaya, oradan perianal deriye a├ž─▒l─▒r. Bu fist├╝l tipi, t├╝m fist├╝llerin %20┬ĺsini te┼čkil eder. At nal─▒ abselerden sonra olu┼čan fist├╝ller, transsfinkterik konumdad─▒r.

c)┬á┬á┬á┬á┬á Suprasfinkterik Fist├╝l: %5 oran─▒nda g├Âr├╝l├╝r. Tip 2 fist├╝le benzer. Fark─▒, eksternal sfinkterin i├ž y├╝z├╝nden dolanarak yukar─▒ ├ž─▒kmas─▒ ve levator ani kas─▒n─▒ delerek, iskiorektal fossaya ve cilde ula┼čmas─▒d─▒r.

d)┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á Ekstrasfinkterik Fist├╝l: %1 oran─▒nda g├Âr├╝l├╝r. Fist├╝l trakt─▒, cilt, iskiorektal fossa ve levator ani kas─▒n─▒ ge├žtikten sonra, rektumun olduk├ža y├╝ksek noktas─▒na a├ž─▒l─▒r. Ekstasfinkterik fist├╝l tan─▒s─▒ konan hastalarda, crohn hastal─▒─č─▒ eksternal ve internal travma y├Ân├╝nden ara┼čt─▒r─▒lmal─▒d─▒r.

Fist├╝l tedavisinde ├╝├ž temel a┼čama vard─▒r.

1)┬á┬á┬á┬á┬á Fist├╝l anatomisinin ortaya konmas─▒: Trakt─▒n stile ile g├Âzden ge├žirilmesi, trakt─▒n palpasyonu, goodsall kural─▒na uyup uymad─▒─č─▒n─▒n anla┼č─▒lmas─▒, baz─▒ kompleks ve y├╝ksek fist├╝lerde fist├╝lografik inceleme sonucu, fist├╝l├╝n yerle┼čim ├Âzellikleri anla┼č─▒l─▒r.

2)┬á┬á┬á┬á┬á Cerrahi Giri┼čim: Eksternal a─č─▒zdan ba┼člayarak, intersfinkterik ve iskiorektal bozukluklarda yer alan b├╝t├╝n traktuslar ├ž─▒kart─▒l─▒r. Eksternal sfinkteri linea dentatan─▒n daha yukar─▒s─▒ndan delen fist├╝llerde do─črudan fist├╝lotomi yapmak tehlikelidir.

3)┬á┬á┬á┬á┬á Yara bak─▒m─▒: Perianal yaraya, g├╝nde 2 kez oturma banyosu ve yara irrigasyonu yap─▒lmal─▒d─▒r. Yaran─▒n derinden gelen gran├╝lasyon dokusu ile dolarak kapanmas─▒na ├Âzen g├Âsterilmelidir.

ANOREKTAL ABSE

Perianal infeksiyonlar ve abse, infantlarda olduk├ža s─▒kt─▒r. 1 ya┼č─▒ndan k├╝├ž├╝k ├žocuklarda, k─▒z erkek oran─▒ e┼čit olarak g├Âr├╝lmektedir. 1 ya┼č─▒ndan sonra, erkeklerde k─▒zlardan daha s─▒k etkilenir. S├╝perfisiyel abselerin en s─▒k sebebi, diaper rush┬ĺd─▒r. Stafilokokal ya da gram negatif enterik bakteriler s─▒kl─▒kla etkendir.

Anorektal abseler, perianal, iskiorektal, y├╝ksek interm├╝sk├╝ler ve supralevator konumlar gibi 4 grupta incelenir. Perianal abselerde, infeksiyon intersfinterik aral─▒ktan a┼ča─č─▒ya do─čru an├╝s kenar─▒na kadar uzan─▒r. Absenin tan─▒s─▒, an├╝s lateralinde eritamat├Âz hassas kitlenin g├Âr├╝lmesi ile konur. ─░nfantlarda s├╝perfisiyel perianal abseler, fluktuasyon olu┼čuncaya kadar oturma banyolar─▒ ile tedavi edilebilir. ─░nsizyon ve drenaj, genel anestezi olmadan uygulanabilir. S├╝perfisiyel abselerin yakla┼č─▒k 1/3┬ĺ├╝, cerrahi uygumadan tedavi edilebilir. 1/3 oran─▒nda tekrarlar. Antibiyoti─če genellikle ihtiya├ž yoktur. Ate┼č, perianal abselerden ├žok perirektal abselerde g├Âr├╝l├╝r. Supralevator ya da iskiorektal abseler, dikkatli rektal muayene ile tan─▒n─▒rlar. Derin absesi olan b├╝y├╝k ├žocuklar─▒n, genel anestezi alt─▒nda, geni┼č drenaja ve sistemik antibiyoti─če ihtiyac─▒ vard─▒r. Abseler, genellikle h─▒zla iyile┼čir. Perianal abselerin %50┬ĺsinde komplikasyon olarak perianal fist├╝l geli┼čmektedir.

P─░LON─░DAL S─░N├ťS

Ak─▒nt─▒l─▒ bir sin├╝s a─čz─▒ veya abse ile kendini belli eden pilonidal sin├╝s, sakrokoksigeal b├Âlgede, cilt alt─▒nda, i├ži k─▒l yuma─č─▒ ile dolu enfekte bir kisttir. Etyolojisi i├žin yap─▒lan bir teoriye g├Âre, med├╝ller kanal art─▒─č─▒ bir dermal inkl├╝zyon kistidir. Edinsel oldu─čunu savunanlara g├Âre ise, pilonidal sin├╝s s├Âz├╝ edilen b├Âlgedeki k─▒llar─▒n kronik irritasyonu sonucu olu┼čmaktad─▒r. Pilonidal sin├╝s enfekte oluncaya kadar, asemptomatiktir. Fizik muayenede, postanal b├Âlgede orta hatta bir veya birka├ž tane deri ├ž├Âk├╝nt├╝s├╝n├╝n g├Âr├╝lmesi kesi tan─▒y─▒ koydurur. Tipik olarak bu girintilerin bir ka├ž─▒n─▒n a─čz─▒nda k─▒llar g├Âr├╝l├╝r. Pilonidal sin├╝sde geli┼čen bir akut abse ile ba┼čvuran hastada lokal anestezi alt─▒nda abse drenaj─▒ ve uygun antibiyotik tedavisi yap─▒l─▒r. Rek├╝rren abse, inat├ž─▒ ak─▒nt─▒ ile karakterize kronik pilonidal hastalarda kesin tedavi pilonidal sin├╝s eksizyonudur. Eksizyondan sonra olu┼čan enfekte kist bo┼člu─ču primer kapat─▒l─▒r. Primer onar─▒mda yara dudaklar─▒na binen girilimi azaltmak i├žin oblik eksizyon, Z-plasti gibi ├že┼čitli teknikler uygulan─▒r.

HEMORO─░DLER

Hemoroid, submukozal venlerin geni┼člemesinden olu┼čmaktad─▒r. Bir anatomik olu┼čuma hemoroid diyebilmek i├žin 3 komponentin bulunmas─▒ gerekir.

1-      Alt rektal ve üst anal mukozanın anormal prolapsusu.

2-┬á┬á┬á┬á┬á Prolabe mukoza alt─▒nda geni┼člemi┼č ven├Âz yap─▒lar.

3-┬á┬á┬á┬á┬á Anal kenarda l├╝mene do─čru kabart─▒lar.

Hemoroidler d├Ârt k─▒s─▒mda evrelendirilir:

1.┬á┬á┬á┬á┬á┬á Mukozal kabart─▒ ┼čeklindedir. Prolapsus yok.

2.┬á┬á┬á┬á┬á┬á Ik─▒nma ve defekasyonda prolapsus geli┼čir. Spontan red├╝kte olur.

3.┬á┬á┬á┬á┬á┬á Hafif ─▒k─▒nma ve her kar─▒n i├ži bas─▒n├ž art─▒┼č─▒nda prolabe olur, elle red├╝ksiyon gerekir.

4.┬á┬á┬á┬á┬á┬á Kal─▒c─▒ ve sabit prolapsus vard─▒r. Red├╝ksiyon s├Âz konusu de─čildir.

Hemoroidler, internal hemoroid ve eksternal hemoroid olmak ├╝zere iki gruptad─▒r. ─░nternal hemoroid pektineal ├žizgi ├╝zerindeki, s├╝perior hemoroidal plexus ad─▒ verilen submukoza venlerinin geni┼člemesinden olu┼čmaktad─▒r. External hemoroidler ise, linea pektinean─▒n alt─▒nda g├Âr├╝lmektedir. Hemoroidin patofizyolojisindeki temel etken, pelvik taban ├╝zerinde uzun s├╝reli bas─▒nc─▒n olmas─▒d─▒r. A┼č─▒r─▒ ─▒k─▒nma ve uzun s├╝reli y├╝ksek kar─▒n i├ži bas─▒n├ž art─▒┼č─▒, hemoroidlerin geli┼čmesine yol a├žar. Hemoroidler, portal hipertansiyon d─▒┼č─▒nda, ├žocuklarda s─▒k g├Âr├╝lmezler. Semptomatik hemoroid insidans─▒, portal hipertansiyonu olan ├žocuklarda %4-%5┬ĺdir. Kanama, internal hemoroidlerin genellikle ilk semptomudur. Parlak k─▒rm─▒z─▒ renklidir. D─▒┼čk─▒ya bula┼č─▒k de─čildir. Defakasyondan sonra f─▒┼čk─▒r─▒r tarzda gelir. Hemoroidler zamanla b├╝y├╝d├╝k├že, defakasyon s─▒ras─▒nda an├╝sden d─▒┼čar─▒ prolabe olmaya ba┼člar. S├╝rekli prolabe hemoroidler ak─▒nt─▒, perianal ka┼č─▒nt─▒ ve yanma ┼čikayetlerini olu┼čturur. ├ľdem, inflamasyon ve ├Âzellikle tromboz geli┼čen olgularda, a─čr─▒ olabilir. Eksternal hemoroidler, fizik muayenede kolayl─▒kla g├Âr├╝lebilir. ─░nternal hemoroid, ancak prolabe ise g├Âr├╝lebilir.

Hemoroidin 3 temel komplikasyonu vard─▒r:

a)┬á┬á┬á┬á┬á Akut inflamasyon ve ├Âdem.

b)      Akut tromboz

c)┬á┬á┬á┬á┬á Tekrarlayan kanamaya ba─čl─▒ anemidir.

Hemoroid tedavisinde, semptomlar─▒n ilk g├╝n├╝nden sonra gaita yumu┼čat─▒c─▒, oturma banyosu, yatak istirahati ve analjezik daha ba┼čar─▒l─▒d─▒r. Primer hemoroidektomi bir ba┼čka tedavi se├žene─čidir. ─░mmun sistemi bozuk ├žocuklara, gerekli olmad─▒k├ža anal cerrahi yap─▒lmamal─▒d─▒r. ─░nflamatuar barsak hastal─▒─č─▒ olan ├žocuklara, hemoroidektomiden ziyade, sikloterapi (kinin ├╝re hidroklorid veya %5 fenol sol├╝syonun hemoroid etraf─▒na enjekte edilmesi ), lastik bant ligasyonu yap─▒lmal─▒d─▒r.

CONDYLOMATA ACUMINATA

Condylomata acuminatan─▒n etkeni, Human Papilloma Virusd├╝r. Bu vir├╝s, ayr─▒ca bir ├žok b├Âlgede si─čil etkenidir. Pediatrik perianal condyloma HPV tip 6, 11, 16 ve 18 en s─▒k rastlanan tipleridir. Genellikle etkilenmi┼č h├╝crenin ekstrakromozomal plazmidlerinde bulunurlar. Olgun vir├╝s, epitelyumun s├╝perfisiyel tabakas─▒nda yerle┼čmi┼čtir. Baz─▒ travma ├že┼čitleri vir├╝s giri┼či i├žin gereklidir. Condylomata, en s─▒k nemli perine ve ├Âzellikle perianal b├Âlgede bulunurlar. Condylomatal─▒ ├žocuklar─▒n, anne ve babalar─▒ genital b├Âlge d─▒┼č─▒nda si─čile sahiptir ve anneden ├žocu─ča dikey ge├ži┼č oldu─ču iyi bir ┼čekilde ispatlanm─▒┼čt─▒r. Condylomata, tedaviye ra─čmen rek├╝rrens h─▒z─▒ y├╝ksektir. Podofilin ve bikloroasetikasit ile topikal tedavi, ├Âzellikle az say─▒daki lezyonlara etkilidir. Podofilin, ├žocuklarda kullan─▒l─▒rken, dil├╝e edilmelidir. Benzoin tincture ile ┬╝ oran─▒nda dil├╝ye edilmesi, tek si─čillere daha uygundur. Bu, anal kanaldaki si─čillere de─čil, ama perianal b├Âlgedeki si─čillere direkt uygulanmal─▒d─▒r. Perianal b├Âlgeye uygulamadan 2 saat sonra y─▒kanmal─▒d─▒r. Bu uygulama, haftal─▒k aral─▒klarla yap─▒lmas─▒ gerekir. Biklorik asit de haftal─▒k aral─▒klarla yap─▒labilir ve anal kanalda da kullan─▒labilir. Si─čiller anal kanalda ya da say─▒s─▒ ├žok fazla ise, cerrahi tedavi daha etkilidir. Si─čiller, primer olarak eksize edilir. Tedavide, ayr─▒ca elektrokuagulasyon ve karbondioksit lazer kullan─▒labilir. Lokal anestezik i├žeren epinefrin kullan─▒m─▒, kan kayb─▒n─▒ azalt─▒rken, etkeni yok etmek i├žin de yard─▒mc─▒d─▒r.

ANOREKTAL TRAVMALAR:

Anorektal travmalar,

a)      İyatrojenik anorektal travmalar,

b)      Penetran anorektal travmalar,

c)      Künt anorektal travmalar,

Olmak ├╝zere ayr─▒labilir. Anorektal travmalar─▒n en s─▒k sebebi iyatrojeniktir. Daha sonra k├╝nt travmalar g├Âr├╝lmektedir. Anal fist├╝lotomi, hemoroidektomi ve anal fiss├╝r i├žin yap─▒lan sfinkterektomi gibi tan─▒sal ve tedavi anorektal y├Ântemler, anorektal travmalar olu┼čturabilir. Bu y├Ântemlerin infeksiyon, inkontinans, anal strikt├╝r ve ektropiyon gibi komplikasyonlar─▒ vard─▒r. Anal sfinkter hasar─▒nda cerrahi rekonstr├╝ksiyon uygulanabilir. Ama ilgin├žtir ki en iyi sonu├žlar, kendili─činden iyile┼čmeye b─▒rak─▒lmas─▒ndan elde edilmektedir.

KAYNAKLAR

1.       Dozois R R: Disorders Of the Anal Canal. Sabiston CD (ed) Sabiston Textbook Of Surgery, W.B.Saunders, pp1033-1043, 1997

2.       Fry DR: Anorectal Trauma And Foreign Bodies, Surgical Clinics Of North America, 74:1491-1505, 1994

3.       Hetznecker HW: Psychologic Disorders, Arvin Behrman Kliegman, Nelson Textbook Of Pediatrics, W.B.Saunders, pp80, 1996

4. Malazgirt Z: Kolon, Rektum, An├╝s. ├ľzkan Kayhan (ed) Genel Cerrahi,

Hacetepe Yay─▒nlar─▒, 327-381, 1996

5.       Navarro J: Constipation and Encopresis. Navvarro J (ed) Paediatric

Gastroenterology, Oxford University Press, 435, 1992

6.       Sagar MS: The Assesment And Treatment Of Anorectal Incontinence, Pemberton H. John, Advances In Surgery, 1-15, Mosby, 1997

7.       Sangwar MP: Fecal Incontinence, Surgical Clinics Of North America, 74:1377-1498,1994

8.┬á┬á┬á┬á┬á┬á Sana├ž Y: Anorektal Kanal Hastal─▒klar─▒, Sayek ─░(ed) Temel

Cerrahi, G├╝ne┼č Yay─▒nc─▒l─▒k, sayfa 840-846, 1996

9.┬á┬á┬á┬á┬á┬á Stafford WP: Other Disorders Of Anus and Rectum, Anorectal Function, O’Neill A. James (eds) Mosby, pp1449-1457, 1998

Yorum ekle 12 Temmuz 2007

Perk├╝tan Trakeostomiler

PERK├ťTAN TRAKEOSTOM─░LER

Dr.Ozan ├ľZG├ťRSOY

TRAKEOTOM─░ & TRAKEOSTOM─░

Trakeotomi; trakea ve boyun ├Ân y├╝zeyi aras─▒nda bir a├ž─▒kl─▒k olu┼čturma i┼člemidir. Bir stoma olu┼čturulursa buna trakeostomi ad─▒ verilir.

TRAKEOSTOMİNİN TARİHÇESİ

Trakeostominin bir ameliyat olarak ilk defa uygulan─▒┼č─▒ 2000 y─▒l ├Âncesine, Galen ve Aretaeus’ a kadar uzan─▒r. ─░lk trakeostominin eski M─▒s─▒r ve Yunan’ da uyguland─▒─č─▒ san─▒lmaktad─▒r. Elektif olarak ilk trakeostominin; M.S. 100 tarihinde Grek bilim adam─▒ Asclepiades taraf─▒ndan uyguland─▒─č─▒na dair belgeler vard─▒r.

Trakeostomi deyimi ilk defa Thomas Fienus taraf─▒ndan 1649′ da yay─▒nlanan Libri Chirurgicales XII’ de kullan─▒lm─▒┼čt─▒r. Orta├ža─čda ─░bni Sinea ve El Razi’ nin trakeostominin yap─▒l─▒┼č─▒n─▒ daha a├ž─▒k bir ┼čekilde tan─▒mlam─▒┼člard─▒r ancak trakeostomiyi uygulad─▒klar─▒na ili┼čkin herhangi bir kay─▒t bulunmamaktad─▒r.

─░lk ba┼čar─▒l─▒ trakeostomiyi bir ─░talyan hekimi olan Antonio Musa Brasovola 1546′ da yapm─▒┼čt─▒r. ├ľnceleri oturur pozisyonda trakeostomi yap─▒l─▒rken 17. y├╝zy─▒lda ilk kez Moreau s─▒rt├╝st├╝ pozisyonda uygulam─▒┼čt─▒r.

Cemiyet- i T─▒bbiye- i ┼×ahane (Soci├ęt├ę Imp├ęriale de M├ędecine de Constantinople) taraf─▒ndan ─░stanbul’ da Frans─▒zca olarak ├ž─▒kar─▒lan Gazette M├ędicale d’ Orient’ in 1861 y─▒l─▒ 6. say─▒s─▒nda ‘Trach├ęotomie pratiqu├ęe a Constantinople pour la pr├ęmiere fois avec succ├ęs’ ba┼čl─▒kl─▒ orijinal makalede; Dr.Muhling taraf─▒ndan, 28 Haziran 1861′ de, ─░stanbul’ da ba┼čar─▒ ile uygulanan ilk trakeostomiden s├Âz edilmektedir.

20. y├╝zy─▒l─▒n ba┼č─▒nda Chevalier Jackson, trakeostominin g├╝n├╝m├╝zde uygulanan cerrahi prensiplerini tan─▒mlam─▒┼čt─▒r.

Perk├╝tan trakeostomi; ilk kez 1955 y─▒l─▒nda Shelden ve arkada┼člar─▒ taraf─▒ndan denenmi┼čtir. ( 1953- Seldinger’ in guide- wire ├╝zerinden arteryel kateterizasyon tekni─činin etkisi olmu┼čtur.)

1985 y─▒l─▒nda Ciaglia ve arkada┼člar─▒ perk├╝tan dilatasyonel trakeostomiyi tan─▒mlam─▒┼člard─▒r.

G├╝n├╝m├╝zde kullan─▒lan d├Ârt perk├╝tan trakeostomi metodu vard─▒r:

Cerrahi trakeostomi

Perk├╝tan trakeostomi ( Griggs Tekni─či / Portex trakeostomi seti)

Perk├╝tan dilatasyonel trakeostomi ( Ciaglia Tekni─či / Cook trakeostomi seti)

Perk├╝tan endoskopik trakeostomi

AKUT HAVA YOLU OBSTR├ťKS─░YONLARINA YAKLA┼×IM

Heimlich manevras─▒

Nazal veya oral airway

Endotrakeal ent├╝basyon ( 16 F plastik k─▒l─▒f─▒ olan i─čne krikotiroid membrandan uygulanarak hasta ventile edilir.)

Nazal ent├╝basyon

Modifiye retrograd ent├╝basyon ( Trakeadan glottik b├Âlgeye do─čru ilerletilen bir epidural kateter ve bunu glottisten izleyen fleksibl endoskop ile ger├žekle┼čtirilir)

Trans- trakeal i─čne ventilasyonu

Krikotiroidotomi ( Sadece acil, elektif uygulama olmaz)

Minitrakeostomi ( Krikotiroid membrana uygulanan vertikal insizyon ile 4 mm’ lik kan├╝l yerle┼čtirilmesi i┼člemidir. Primer olarak torakotomiye gidecek hastalar─▒n g├Â─č├╝s sekresyonlar─▒n─▒n aspire edilmesi amac─▒yla yap─▒l─▒r.)

Trakeostomi

TRAKEOSTOM─░ END─░KASYONLARI

├ťst solunum yolu obstr├╝ksiyonu:

yabanc─▒ cisim

t├╝m├Âr

travma

enfeksiyon ( difteri, krup)

Mekanik respiratuvar yetmezlik/ Akut solunum yetmezli─či:

kafa travmas─▒

g├Â─č├╝s yaralanmalar─▒

n├Ârolojik hastal─▒klar

kronik obstr├╝ktif hava yolu hastal─▒─č─▒

ila├ž intoksikasyonu

Sekresyona ba─čl─▒ respirasyon g├╝├žl├╝─č├╝: Alt solunum yolunda biriken sekresyon; alveoler gaz dif├╝zyonunu bozar. Trakeostomi , trakeal sekresyonlar─▒n aspirasyonuna izin verir.

serebrovask├╝ler iskemiye ba─čl─▒ bulber hastal─▒k

konjestif kalp yetmezli─či

pulmoner ├Âdem

ciddi pnomoninin e┼člik etti─či kronik akci─čer hastal─▒─č─▒

Elektif trakeostomi: A─č─▒z i├ži, farinks ve larinkste uygulanacak major operasyonlarda patent hava yolu sa─člamak i├žin ve uzun s├╝reli mekanik ventilasyona ihtiyac─▒ olan hastalar i├žin trakeostomi uygulanmaktad─▒r.

TRAKEOSTOM─░ KOMPL─░KASYONLARI ( % 5- 40 )

Peroperatif Komplikasyonlar:

Kanama ( Tiroid gland, tiroid venler, anterior juguler venler ve arterlerden kaynaklanmaktad─▒r.) En s─▒k rastlanan komplikasyon; kanamad─▒r (% 15 ). - Hava embolisi ( Ciddi fakat nadir g├Âr├╝len bir komplikasyondur. Bu komplikasyon ile kar┼č─▒la┼čmamak i├žin diseksiyon ve kanama kontrol├╝ dikkatli yap─▒lmal─▒d─▒r.)

Apne ( Hava yolunun aniden a├ž─▒lmas─▒ ile alveoler karbondiyoksit h─▒zla oksijenle yer de─či┼čtirmekte ve PCO2 ‘ ndaki ani d├╝┼č├╝┼č solunum merkezini inhibe etmektedir. Apne, hastaya % 95 oksijen+ %5 karbondiyoksit kar─▒┼č─▒m─▒ solutulmas─▒ ile d├╝zelir.

Kardiak arrest (Anksiyeteye ba─čl─▒ a┼č─▒r─▒ adrenalin ├╝retimi, kan PH’ s─▒nda ani y├╝kselme ve respiratuvar alkaloza ba─čl─▒ geli┼čmi┼č olan hiperkalemi nedeniyle olmaktad─▒r.)

Lokal hasar ( K─▒sa ve kal─▒n boyunlu hastalarda cerrahi i┼člem daha zor olmakta, tiroid kartilaj veya krikoid kartilaj yaralanmalar─▒ g├Âr├╝lmektedir. Ayr─▒ca orta hattan sapan diseksiyon ile rek├╝rren larengeal sinir yaralanmas─▒ meydana gelebilmektedir.)

Erken Postopratif Komplikasyonlar:

Trakeal t├╝p├╝n yer de─či┼čtirmesi ( Trakeal t├╝p├╝n k─▒sa olmas─▒, stoma ├ževresinde hematom, ├Âdem veya amfizem geli┼čmesi nedeniyle b├Âyle bir sorun ortaya ├ž─▒kabilir.)

Boyunda amfizem ( Genellikle birinci g├╝n ortaya ├ž─▒kan amfizem yedinci g├╝nde kendili─činden ge├žer. Nedeni s─▒kl─▒kla; trakeal insizyonun geni┼č yap─▒lmas─▒ veya cilt insizyonunun fazla s─▒k─▒ kapat─▒lmas─▒d─▒r.)

Pn├Âmotoraks ( Daha ├žok ├Âks├╝ren ve haraket eden lokal anestezi alt─▒nda trakeostomi uygulanan hastalarda olmaktad─▒r.)

Pn├Âmomediastinum

Trakeal krut olu┼čumuna ba─čl─▒ problemler ( Trakean─▒n, filtre edilmi┼č, nemlendirilmi┼č ve ─▒s─▒t─▒lm─▒┼č fizyolojik ortam─▒ndan kuru, so─čuk hava ortam─▒na adapte olmas─▒ uzun s├╝rer ve bu adaptasyon s├╝re├žinde krut ol┼čumu g├Âzlenir.)

Enfeksiyon ( Daha ├žok antibiyotik uygulanmayan ve steril olmayan ┼čartlarda trkeostominin ger├žekle┼čtirildi─či olgularda rastlanmaktad─▒r.

Trakeal nekroz ( Trakeal nekroz geli┼čimi i├žin predispozisyon yaratan fakt├Ârler; enfeksiyona ba─čl─▒ fokal bas─▒, y├╝ksek ve uzun s├╝reli trakeal t├╝p balon bas─▒nc─▒, trakel t├╝p distal ucunun mukozada olu┼čturdu─ču ├╝lserasyon ve hastan─▒n radyoterapi alm─▒┼č olmas─▒d─▒r. Hastan─▒n stoma ve ├ževresinde a─čr─▒s─▒n─▒n veya kanamas─▒n─▒n olmas─▒ cerrah─▒ trakeal nekroz a├ž─▒s─▒ndan ┼č├╝phelendirmelidir.)

Trakeoarteriyel fist├╝l ( Trakeoarteryel fist├╝l etyolojisinde; trakeal t├╝p├╝n kendisinin ya da balonunun b├Âlgedeki damarlara bas─▒s─▒ yer almaktad─▒r. Ayr─▒ca 2.- 3. trakeal halkalardan daha distal seviyeden yap─▒lan stoma, trakeoinnominat fist├╝le neden olabilmektedir.)

Trakeo├Âzefajial fist├╝l

Disfaji ( Disfaji; primer hastal─▒─ča, yutma esnas─▒nda farinksin y├╝kselmesine izin vermeyen laringeal gerginli─če ( tethering of larynx), trakeo├Âzefajial fist├╝le veya trakeal t├╝p├╝n balonunun ├Âzefagusa bas─▒s─▒na ba─čl─▒ olabilmektedir.)

Ge├ž Postoperatif Komplikasyonlar:

Trakeal stenoz ( ├ť├ž seviyede; stoma seviyesi, trakel t├╝p balonu ve distal ucu seviyelerinde stenoz olmaktad─▒r.)

Dekan├╝lasyon zorlu─ču ( Uzun s├╝reli kan├╝lasyona ba─čl─▒ trakeal daralma nedeniyle hastalar dekan├╝lasyonu tolere edememektedirler. Ayr─▒ca uzun s├╝reli kan├╝lasyona ba─čl─▒ fazla gran├╝lasyon dokusu olu┼čumu nedeniyle dekan├╝le edilen hastalarda trakean─▒n kapanmas─▒ ─č├╝├ž olabilmektedir.)

Trakeokutan├Âz fist├╝l ya da skar ( Fist├╝l ve skar olu┼čumu daha ├žok enfeksiyona ve uzun s├╝reli kan├╝lasyona sekonder geli┼čmektedir.)

PERK├ťTAN TRAKEOSTOM─░ - GRIIGS TEKN─░─×─░

Bu teknikte cerrahi alan─▒n sterilizasyonu ve lokal anesteziyi takiben 14 G i─čne ├╝zerinde yer alan plastik kateter 2.- 3. trakeal halkalar aras─▒na yerle┼čtirilir. Bu kateter geri ├žekilirken i├žinden trakeaya guide- wire g├Ânderilir. Ard─▒ndan guide- wire ├╝zerinden dilat├Âr kateter yerle┼čtirilerek trakeadaki a├ž─▒kl─▒k az sonra uygulanacak klemp i├žin yeterli boyuta getirilir. Kateterin her iki yan─▒ndan yap─▒lan cilt- ciltalt─▒ insizyon ile stomal a├ž─▒kl─▒k geni┼čletilir. ─░├žinden guide- wire ge├žirilebilen ├Âzel bir klemp, guide- wire ├╝zerinden ilerletilerek trakeal a├ž─▒kl─▒─ča ula┼č─▒l─▒r ve trakeadaki a├ž─▒kl─▒k, trakeal t├╝p├╝n ge├žebilece─či kadar dilate edilir. Yeterli cilt, cilt alt─▒ ve trakeal a├ž─▒kl─▒k sa─čland─▒─č─▒ i├žin trakeostomi kan├╝l├╝ kolayl─▒kla yerle┼čtirilerek i┼čleme son verilir.

Klemp ile trakeal dilatasyon a┼čamas─▒nda, klemp trakeaya paralel tutulmal─▒ aksi halde trakeal halkalara dik olarak uygulanan dilatasyon, ├Âzellikle ya┼čl─▒ hastalarda, trakeal halkalarda frakt├╝re hatta trakean─▒n ayr─▒lmas─▒na neden olabilir.

PERK├ťTAN D─░LATASYONEL TRAKEOSTOM─░ - C─░AGL─░A TEKN─░─×─░

├ťzerinde, daha sonraki a┼čamada i├žinden guide- wire uygulanmas─▒na izin verecek plastik kateter bulunan i─čnenin, ikinci ve ├╝├ž├╝nc├╝ trakeal halkalar aras─▒ndan trakeal l├╝mene girilmesi

Trakeaya yerle┼čtirilmi┼č olan olan kateterin i├žinden guide- wire’ ─▒n trakeaya ilerletilmesi

Guide- wire trakea arka duvar─▒na ula┼čt─▒ktan sonra kateterin trakeadaki a├ž─▒kl─▒ktan d─▒┼čar─▒ ├žekilmesi

─░lk a┼čama dilat├Âr├╝ guide- wire ├╝zerinden trakeaya ilerletilir, dilatasyon sa─član─▒r sonra dilat├Âr geri ├žekilirken guide- wire’ ─▒n trakeadaki yerinde kalmas─▒na ├Âzen g├Âsterilir.

Sonraki a┼čamalardaki uygulanacak daha b├╝y├╝k ├žapl─▒ dilat├Ârlerin uygulanmas─▒n─▒ kolayla┼čt─▒racak olan daha kal─▒n ve sert olan sar─▒ kateter yerinde kalan guide- wire ├╝zerinden trakeaya yerle┼čtirilir.

Guide- wire ve kateter kombinasyonu ├╝zerinden ard arda giderek ├žaplar─▒ b├╝y├╝yen dilat├Ârler uygulan─▒r. Dilatasyon a┼čamalar─▒n─▒n say─▒s─▒, yerle┼čtirilmesi planlanan trakeostomi kan├╝l├╝n├╝n ├žap─▒na g├Âre ayarlan─▒r.

Trakeostomi kan├╝l├╝, son yerle┼čtirilenden bir ├Ânceki dilat├Âr ├╝zerinden trakeaya yerle┼čtirilir.

Trakeostomi kan├╝l├╝n├╝n yerle┼čtirilmesi ile guide- wire ve kateter kombinasyonu trakeada d─▒┼čar─▒ ├žekilerek i┼člem tamamlan─▒r.

Perk├╝tan dilatasyonel teknikle uygulanan trakeostomiler esnas─▒nda dilatasyon, dilat├Ârleri numara s─▒ras─▒ atlanarak ger├žekle┼čtirildi─činde yap─▒lan b├╝y├╝k ├žapl─▒ dilatasyonlar, trakeal halkalarda frakt├╝r riskini art─▒rmakta ayr─▒ca cilt alt─▒ dokunun trakea l├╝menine prolabe olmas─▒na neden olmaktad─▒r. Daha sonra da trakeal stenoz geli┼čimi kolayla┼čmaktad─▒r.

PERK├ťTAN TRAKEOSTOM─░LER─░N AVANTAJLARI

Minimal travma ve minimal g├╝├ž uygulamas─▒

K├╝├ž├╝k stoma ve bunun sayesinde elde edilen d├╝┼č├╝k kanama ve d├╝┼č├╝k enfeksiyon oranlar─▒

K─▒sa operasyon s├╝resi ( Hemen her teknikle operasyon s├╝resi 10-20 dakika, geleneksel cerrahi metodla operasyon s├╝resi 30- 45 dakika aras─▒nda de─či┼čmekte)

Yatak ba┼č─▒nda ve ameliyathane ┼čartlar─▒ gerektirmeksizin uygulanabilirlik

% 65- 70 ucuz maliyet

Trombositopenik hastalarda uygulanabilirlik

Dekan├╝lasyon sonras─▒ kozmetik a├ž─▒dan optimum iyile┼čme

Perk├╝tan trakeostomiler ├žocuk ya┼č grubunda tercih edilmemektedir. ├çocuklarda trakeal duvar─▒n elastisitesi y├╝ksek oldu─ču i├žin dilatasyon zor olmakta ayr─▒ca trakea ├Ân ve arka duvar─▒birlikte itilerek trakeal hasar olu┼čabilmektedir.

PERK├ťTAN ENDOSKOP─░K TRAKEOSTOM─░

Perk├╝tan endoskopik trakeostomo; endoskopik ekipman, e─čitilmi┼č eleman gerektirmesi ve operasyon s├╝resinin minimal uzamas─▒ d─▒┼č─▒nda di─čer perk├╝tan trakeostomi tekniklerinden fark─▒ yoktur ve g├╝venli bir giri┼čimdir.

KAYNAKLAR

Sar─▒kaya I, Karasaliho─člu A. Trakeotominin tarih├žesi ve T├╝rkiye’ de yap─▒lan ilk trakeotomi ameliyat─▒. Trakya ├ťniversitesi T─▒p Fak├╝ltesi Dergisi 1986; 3 (1) : 103- 107.

Ciaglia P, Graniero KD. Percutaneous dilatational tracheostomy. Results and long term follow up. Chest 1992; 101: 464- 67.

Toursarkissian B, Zwaing NT , Kearney AP, Pofahl WE, Johnson SB, Barker DE. Percutaneous dilatational tracheostomy: Report of 141 cases. Annals of Thoracic Surgery 1994; 57: 862- 7.

Shrager JB, Sing RF, Anderson HL, Reilly PM, Schwab CW. Percutaneous endoscopic tracheostomy. Miinimally Invasive Surgery Series. Surgical Rounds December 1994: 681- 5.

Chendrasekhar A, Ponnapalli S, Duncan A. Percutaneous dilatational tracheostomy: An alternative approach to surgical tracheostomy. Journal of the Southern Medical Assosiation 1995; Volume 88, number 10: 1062_ 1064.

Walz MK, Peitgen K, Th├╝rauf N, Trost HA, Wolfhard U, Sander A, Ahmadi C, Eigler FW. Percutaneous dilatational tracheostomy- early results and long term outcome of 326 critically ill patients. Intensive care medicine 1998; 24: 685- 90.

Rumbak MJ. More on airway obstruction with percutaneous tracheostomy. Chest 1998; Volume 113, Number 3.

Walz MK, Schmidt U. Tracheal lesion caused by percutaneous dilatational tracheostomy- a clinico- pathologic study. ─░ntensive Care Medicine 1999; 25: 102- 105.

Powell DM, Price PD, Forrest LA. Review of percutaneous tracheostomy. The Laryngoscope February 1998; 108: 170- 177.

Leonard RC, Lewis RH, Singh B, van Heerden PV. Late outcome from percutaneous tracheostomy using the Potex kid. Chest April 1999; Volume 115, Number 4.

Dulgerov P, Gysin C,Perneger TV, Chevrolet JC. Percutaneous or surgical tracheostomy: A meta- analysis. Critical Care Medicine August 1999; Volume27, Number 8.

Norwood S, Vallina VL, Short K, Saigusa M, Fernandez LG, Mc Larty JW. Incidence of tracheal stenosis and other late complications after percutaneous tracheostomy. Annals of Surgery August 2000; Volume 232, Number 2.

Donaltson DR, Emami AJ, Wax MK. Endoscopically monitored percutaneous dilatational tracheostomy in a residancy program. Laryngoscope 2000 July; 110(7): 1142- 6.

Dost P, Th├╝rauf N, Armbruster W, Schoch B, Zulke M, Fischer M. Perforation of the posterior tracheal wall during percutaneous dilatational tracheotomy. Journal of Otorhinolaryngology Relat Spec 2000 May- June; 62(3): 167- 9.

Bradley PJ, Management of the obstructed airway and tracheostomy. Scott- Brown’ s Otolaryngology Sixth Edition; Volume 5, 5/ 7/ 1- 20.

Yorum ekle 12 Temmuz 2007

Plevran─▒n Anatomisi;

Plevran─▒n Anatomisi;

Her iki plevral kavite de, primitif barsak (├ž├Âlom) epitelinin intraembryonik t├╝revleridir. Primitif ├ž├Âlom, her iki taraftaki lateral mezodermal yapraklar─▒n splankik (i├ž organlar) ve somatik yapraklara farkl─▒la┼čmas─▒ ile olu┼čur. Bu ├žift kavite, daha sonra 3 ayr─▒ altgruba ayr─▒l─▒r: Perikard kavitesi, plevral kavite ve periton kavitesi. Bu kavitelerin birbirinden ayr─▒lmas─▒n─▒, tek olan septum transversum, her iki tarafta olan pl├Âroperitoneal ve pl├Âroperikardial katlar sa─člar. Pl├Âroperitoneal katlar─▒n geli┼čimi ile, di─čer iki kavite olan, perikard ve periton bo┼čluklar─▒ndan ayr─▒lma sa─član─▒r. Geli┼čimin 4. haftas─▒nda, laringotrakeal olu┼čum, farinksin taban─▒ndan itibaren g├Âr├╝lmeye ba┼člar. 5. haftada, her iki plevral bo┼čluk i├žinde, akci─čerin ilk filizlenmesi g├Âr├╝l├╝r. Patten’e g├Âre (1968), akci─čer, kendi kavitesine do─čru b├╝y├╝yerek, doldurmak ├╝zere hareket eder. Akci─čerlerin b├╝y├╝mesi ile, kalbin her iki taraf─▒nda, pl├Âroperikardial membran ile akci─čer kar┼č─▒la┼č─▒r ve pl├Âroperitoneal kat ise, olu┼čmaya ba┼člayan diafragmalar─▒n bir par├žas─▒ haline d├Ân├╝┼č├╝r. Akci─čerlerin bu ekspansiyonu ile, splankik mezoderm, mezenkim ile paketlenmi┼č bron┼č a─čac─▒n─▒n ├╝zerine ├Ârterek d─▒┼čar─▒ do─čru itilir. B├Âylece, splankik mezoderm, plevran─▒n mezotelial kat─▒n─▒ olu┼čturacak ┼čekilde incelir ve mezenkimal doku, plevran─▒n alt─▒ndaki ba─č dokusunu olu┼čturur. Bu nedenle, splankik mezoderm, viseral plevran─▒n, somatik mezoderm ise, parietal plevran─▒n b├╝y├╝k bir b├Âl├╝m├╝n├╝ olu┼čturan yap─▒lard─▒r.

Histoloji:

Bu iki plevral yaprak, benzer histolojik yap─▒lara sahiptir. Y├╝zey, elastik bazal membran ├╝zerinde bulunan, tek kat mezotel yapra─č─▒ndan olu┼čur. Wang’a g├Âre (1982, 1985), mezotel h├╝creleri, 1 ila 4 mikron kal─▒nl─▒─č─▒nda ve 16 ila 42 mikron aras─▒ndaki ├žaplardad─▒r. ┼×ekilleri, plevradaki yerlerine g├Âre de─či┼čir.

Ultrastr├╝kt├╝r olarak, mezotel h├╝crelerinde mikrovillus’lar bulunur. Apikal ba─članma yerleri (junction) vard─▒r, ancak, dezomozomlar, yar─▒-dezmozomlar, h├╝cre membran─▒n─▒n bazal taraf─▒nda nadiren g├Âr├╝l├╝r.

─░mm├╝nohistokimyasal olarak, d├╝┼č├╝k ve y├╝ksek molek├╝l a─č─▒rl─▒kl─▒ sitokeratin eksprese eder. Normal mezotel h├╝crelerinde vimentin, epitel-membran antijeni(EMA), CEA ve fakt├Âr -VIII-ile ilgili antijen nadiren bulunur.

Mezotel kat─▒n─▒n bazal membran─▒n─▒n alt─▒nda, gev┼ček bir ba─č dokusu bulunur. Bu mezotel-alt─▒ dokuda, kollajen doku, elastik lifler, k├╝├ž├╝k kan damarlar─▒, lenfatik a─č ve sinir lifleri bulunur. Bu kattaki mezenkimal h├╝crelerde, normalde, sitokeratin, CEA ve Fakt├Âr-VIII-ile ilgili antijen bulunmaz.

Viseral ve parietal plevran─▒n kal─▒nl─▒─č─▒ birbirinin yakla┼č─▒k olarak ayn─▒d─▒r ve 30-40 mikron kadard─▒r. Parietal plevrada, geni┼č ayr─▒┼čmalar ve a─č─▒zla┼čmalar bulunur. Bu a─č─▒zla┼čla┼čmalar (stomata), 2-6 mikron aras─▒ndad─▒r ve subplevral lenfatikler ile ili┼čkilidir. Wang, bu b├Âlgede, makrofajlar─▒, pl├╝ripotent mezenkimal, lenfoid h├╝creler ve plazma h├╝creleri boyunca tan─▒mlam─▒┼č (Kampmeier odaklar─▒) ve bu yap─▒lar─▒n muhtemelen stomatalar ile ilgili olabilece─čini bildirmi┼čtir.

Genel Anatomik ├ľzellikler:

Viseral plevra, akci─čeri, hilustan ba┼člayarak d─▒┼ča do─čru ├Ârter. Viseral plevra, min├Âr ve major fiss├╝rler boyunca da d├Â┼čelidir ve min├Âr fiss├╝r bireylerin %50’sinde inkomplettir ya da yoktur. Ayr─▒ca, e─čer bulunur ise, baz─▒ aksesuar loblar─▒n ├╝zerini de ├Ârter. Pulmoner ligaman, hilustan diyafragmaya do─čru uzanan, viseral ve splankik plevralar─▒n kar┼č─▒la┼čmas─▒ ile olu┼čan bir yap─▒d─▒r ve sonunda parietal plevra ile devaml─▒l─▒k g├Âsterir.

Viseral plevra, akci─čer parenkimine yap─▒┼č─▒kt─▒r. Bir do─čal ayr─▒m (klivaj) plan─▒ yoktur. E─čer, viseral plevra, akci─čerden ayr─▒l─▒rsa, say─▒s─▒z hava ka├ža─č─▒ ve kanama odaklar─▒ bulunan bir y├╝zey olu┼čur.

Parietal plevra, g├Â─č├╝s duvar─▒n─▒, mediastini, diyafragm’─▒ ve akci─čerin cupulas─▒ ve toraks giri┼čini (thoracic inlet) her iki tarfta da ├Ârter. Mediastinal plevra, ventralden sternumdan, dorsalde toraks vertebra spina’lar─▒na kadar uzanarak, mediastinal yap─▒lar─▒ ve perikard─▒ ├Ârter. Diyafragma ├╝zerindeki plevra, diyafragm yap─▒lar─▒na s─▒k─▒ca yap─▒┼č─▒kt─▒r ve bu iki yap─▒ aras─▒nda do─čal bir ayr─▒m plan─▒ (klivaj plan─▒) yoktur. Benzer olarak, mediastinal plevra, perikarda yap─▒┼č─▒kt─▒r. Buna kar┼č─▒n, mediastinal plevran─▒n geri kalan k─▒sm─▒; cupula’n─▒n ve g├Âg├╝s duvar─▒n─▒n plevras─▒, alt─▒ndaki dokulardan kolayl─▒kla diseke edilebilir. Ayr─▒ld─▒─č─▒ doku olan endotorasik fasya, alt─▒ndaki g├Â─č├╝s duvar─▒n─▒n kemik, kas ve damarsal yap─▒lar─▒na yap─▒┼č─▒k bulunmaktad─▒r.

Topografik olarak, plevran─▒n s─▒n─▒rlar─▒, kaburgalar─▒n, mediastinal ve diafragmatik plevra ile devaml─▒l─▒k g├Âsterir. Plevran─▒n anterior s─▒n─▒r─▒, ├Ânde kostalar─▒n ve mediastinal plevran─▒n birle┼čti─či yerde keskin bir s─▒n─▒rd─▒r. ─░nferior s─▒n─▒r ise, kostal ve diyafragmatik plevran─▒n bir ├žizgi halinde kar┼č─▒la┼č─▒p birle┼čti─či yerdedir. Posterior s─▒n─▒r ise, parietal plevran─▒n torasik vertebralar─▒n yak─▒n─▒nda mediastinal plevra ile kar┼č─▒la┼čt─▒─č─▒ yerdir. Mediastinal ve kostal plevralar, ├Ânde, plevral bir kese olu┼čturarak meydana gelir. Benzer olarak, kostal ve diyafragmatik plevralar, kar┼č─▒la┼čarak, bazalde kostadiyafragmatik resesi olu┼čturur. Plevran─▒n, topografik olarak, inferior, anterior ve posterior s─▒n─▒rlar─▒ ki┼čiden ki┼čiye bir miktar farkl─▒l─▒k g├Âsterir. Akci─čerin kupulas─▒ndaki anterior plevral s─▒n─▒r, boynun taban─▒nda viseral organlar tarf─▒ndan ayr─▒l─▒r. Buradan, medial olarak sternumun arkas─▒ndan a┼ča─č─▒ do─čru inerken, di─čer taraf─▒n plevras─▒ ile kar┼č─▒ kar┼č─▒ya gelip birle┼čerek, PA grafilerde g├Âr├╝lebilen anterior mediastinal ├žizgiyi olu┼čturur. Sa─č anterior s─▒n─▒r, a┼ča─č─▒ do─čru orta hatta iner. Sternum cisminin alt s─▒n─▒rlar─▒na do─čru, 6. ya da 7. kostal kartilajda, tekrar iki tarafa ayr─▒larak, inferior plevral s─▒n─▒rlar─▒ olu┼čturur. Sol anterior plevra s─▒n─▒r─▒ da ayn─▒ yolu izleyebilir, fakat genellikle, 4. kostal kartilaj d├╝zeyinde ayr─▒l─▒r, 5.nin sternal kenar─▒n─▒ takip eder, alt─▒nc─▒n─▒n lateralini izler ve 7. kostal kartilajda giderek daha ├žok a├ž─▒larak ayr─▒l─▒r.Sol anterir plevra s─▒n─▒r─▒n─▒n 4 ila 6. interkostal aral─▒klarda yer de─či┼čtirmesi ile kalp ├ženti─či olu┼čur (kardiak incisura). Latereal radyografide, akci─čer, kalp ve bunlara biti┼čik ya─č dokusu taraf─▒ndan olu┼čturulan yumu┼čak doku g├Âlgesi g├Âr├╝l├╝r. Bu kar┼č─▒la┼čma Whalen ve ark. Taraf─▒ndan retrosternal ├žizgi olarak adland─▒r─▒lm─▒┼čt─▒r.

Her iki plevral bo┼člu─čun inferior s─▒n─▒rlar─▒, 7. kostal k─▒k─▒rdak civar─▒nda ayr─▒l─▒r ve 8., 9. ve 10. kostalar─▒ ├žaprazlarlar. En alt seviyelerine, orta aksiller hat hizas─▒nda 11. kostada ula┼č─▒rlar. Bu noktadan itibaren hemen hemen yatay bir ┼čekilde ilerleyerek, plevran─▒n posterior s─▒n─▒r─▒na 11. torasik vertebra d├╝zeyinde ula┼č─▒rlar.

Posterior plevra s─▒n─▒rlar─▒, torasik vertebran─▒n ├Ân├╝nde beraber olarak kupulaya kadar uzan─▒rlar, burada ayr─▒l─▒rlar. ─░nferior ve anterior s─▒n─▒rlar─▒n tersine, k├╝nt bir ┼čekilde kavis ├žizerler. Sa─č ve sol posterior plevra s─▒n─▒rlar─▒, vertebra cisimleri ├Ân├╝nde birbirlerine yak─▒n seyrederler. Bu olu┼čuma biti┼čik olarak, ├Âzofagusun arkas─▒nda ve aorta, hemiazigos ve azigos venlerinin ├Ân├╝nde, ince bir retro├Âzofageal bo┼čluklar olu┼čur.

Bu bo┼čluklar nedeni ile, PA-g├Â─č├╝s grafisinde iyi g├Âr├╝nebilen mediastinal ├žizgiler bulunur. Bu ├žizgilere, azigo├Âzofageal reses ve superior ├Âzofageal reses denir. Vertebral cismin ├╝zerinden aort ├╝zerine do─čru uzanan, sol paraspinal ├žizgi de, genellikle grafilerde g├Âr├╝l├╝r.

Kan Deste─či (Damar A─č─▒):

Viseral plevran─▒n, bronkial ve pulmoner arter sisteminden beslendi─čine inan─▒lmaktad─▒r. Buna kar┼č─▒n, koyunlarda yap─▒lan bir ara┼čt─▒rmaya g├Âre, viseral plevran─▒n, tamamen, bronkial arterden beslendi─či g├Âr├╝lm├╝┼čt├╝r. Muhtemelen insanda da ayn─▒ ┼čekilde olmal─▒d─▒r. Ven├Âz drenaj ise, pulmoner venler yolu ile olmaktad─▒r. Parietal plevran─▒n arteriel beslenmesi ise, g├Â─č├╝s duvar─▒n─▒, diyafragm─▒, mediastini ve hatta boyundaki subklavian arterden ├ž─▒karak kupulay─▒ besleyen sistemik arterler ile olmaktad─▒r. Ven├Âz drenaj, s├Âzkonusu arterlere e┼člik eden venlerden sa─članmaktad─▒r. Bazen de, direkt olarak superior vena cavaya do─črudur.

Lenfatik Drenaj:

Viseral plevran─▒n subplevral bo┼člu─ču, geni┼č lenfatik a─člara sahip oldu─ču halde, subplevral lenf nodu nadiren saptanabilir. Trapnell, intrapulmoner lenf nodu insidans─▒n─▒n %18 olmas─▒na kar┼č─▒n, subplevral lokalizasyonda herhangi bir nod saptamam─▒┼čt─▒r. Buna kar┼č─▒n, Greenberg, ‘coin lesion’ olarak radyografide tan─▒mlanmas─▒ nedeni ile g├Âr├╝lerek rezeke edilen subplevral bir lenf nodunu bildirmi┼čtir.

Viseral plevran─▒n lenfatik drenaj─▒, interlober ve peribron┼čial bo┼člukta bulunan derin pulmoner plexusa do─čru olmaktad─▒r. Buna ra─čmen, Riquet ve ark. Subplevral lenfatiklerin %20-25 oran─▒nda direkt olarak mediastinal lenf nodlar─▒ ile ba─člant─▒lar─▒ oldu─čunu tan─▒mlam─▒┼člard─▒r. Bu subplevral ba─člant─▒lar, ├╝st loblarda, alt loblara g├Âre daha s─▒k olarak saptanm─▒┼čt─▒r.

Parietal plevran─▒n lenfatik drenaj─▒, parietal plevran─▒n lenfatik kanallar─▒na do─črudur. Daha ├Ânce bahsi ge├žen stomata’lar ve Kampmeier odaklar─▒ bu drenajda ├Ânemli rol oynar. G├Â─č├╝s duvar─▒n─▒n drenaj─▒ ├Ânde, internal mammarian ve arkada interkostal zincire do─črudur. Diyafragmatik plevran─▒n drenaj─▒ ise, retrosternal ve mediastinal lenf nodlar─▒na do─čru oldu─ču gibi, abdomen i├žindeki ├ž├Âlyak gangliyonlara da do─črudur.

─░nervasyon:

Parietal plevra, hem somatik hem de interkostal sinirler yolu ile, sempatik ve parasempatik innervasyona sahiptir. Diyafragma plevras─▒, frenik sinir ile innerve edilir. Viseral plevra, somatik innervasyondan yoksundur.

Yorum ekle 12 Temmuz 2007

Preemptif Analjezi

PREEMPT─░F ANALJEZ─░

Cerrahi giri┼čim s─▒ras─▒nda ya da perioperatif d├Ânemde olu┼čabilecek a─čr─▒l─▒ uyar─▒lar sinir sisteminde baz─▒ de─či┼čikliklere yol a├žarak postoperatif a─čr─▒ olu┼čumunun artmas─▒ ├╝zerine etkisi oldu─ču bilinmektedir. Postoperatif d├Ânemde a─čr─▒n─▒n ├╝stesinden gelmek, hala ├Ânemli sorunlar─▒m─▒zdan birisini olu┼čturmaktad─▒r. ├ç├╝nk├╝ postoperatif d├Ânemde sa─članacak iyi bir analjezi, sadece komplikasyonlar─▒ azaltmakla kalmay─▒p ayn─▒ zamanda h─▒zl─▒ iyile┼čmeyi de sa─člamaktad─▒r.

Ancak ├žocuk cerrahisinde analjezi denildi─činde sadece postoperatif d├Ânem ve bu d├Ânemde yap─▒lacak giri┼čimler d├╝┼č├╝n├╝lmemelidir. G├╝n├╝m├╝z anestezi uygulamalar─▒nda postoperatif a─čr─▒n─▒n kontrol alt─▒na al─▒nmas─▒ gerekliyse buna y├Ânelik giri┼čimlere preoperatif d├Ânemden ba┼članmas─▒ ├Âng├Âr├╝lmektedir.

Postoperatif a─čr─▒n─▒n preoperatif d├Ânemden ba┼člayarak kontrol alt─▒na al─▒nabilece─či fikri yani ┬ôPreemptif Analjezi┬ö kavram─▒ Crile taraf─▒ndan ilk defa 1913 y─▒l─▒nda ele al─▒nm─▒┼čt─▒r. Crile genel anestezi uygulanan hastalarda, a─čr─▒l─▒ uyaranlardan korunmak i├žin rejyonel blok uygulanabilece─čini ├Âneriyordu. Nedeni ise genel anestezi s─▒ras─▒nda yeterince ├╝stesinden gelinemeyen a─čr─▒lar─▒n santral sinir sisteminde de─či┼čikliklere yol a├žarak a─čr─▒ya neden olabilece─čiydi(1).

Doku hasar─▒na ba─čl─▒ olu┼čan uyar─▒lar sinir sisteminde iki farkl─▒ yan─▒t olu┼čtururlar. Bunlar; afferent terminallerdeki resept├Ârlerin e┼čik de─čerlerinde azalma (periferal sensitizasyon) ve spinal n├Âronlar─▒n eksitabilitesindeki aktiviteye ba─čl─▒ art─▒┼č (santral sensitizasyon) ┼čeklindedir. Duyarl─▒l─▒kta art─▒┼č ve alg─▒lama alan─▒n─▒n geni┼člemesi olarak da tan─▒mlanan hiperaljezi, yetersiz a─čr─▒ kontrol├╝n├╝n bir bulgusudur. Doku hasar─▒ ile hem hasar b├Âlgesinde hem de sa─člam ├ževre dokuda hiperaljezi meydana gelir. Bunun sonucunda a─čr─▒ e┼či─či d├╝┼čer, e┼čik ├╝st├╝ uyar─▒lara yan─▒t artar ve spontan aktivite g├Âr├╝l├╝r.

Dokulardaki hasar (yaralanma) sonras─▒ ortaya ├ž─▒kan hiperaljezide santral mekanizmalar─▒n varl─▒─č─▒n─▒n 1983 y─▒l─▒nda Wolf taraf─▒ndan deneysel olarak kan─▒tlamas─▒na kadar preemptif analjezi konusunda ├Ânemli geli┼čme g├Âr├╝lmemektedir. Bu tarihlerde ├Âzellikle Wolf ve Wall┬ĺun deneysel ├žal─▒┼čmalar─▒nda C liflerinin elektriksel uyar─▒lmalar─▒ ├Âncesi ve sonras─▒ verilen opioidlerin, m.spinalis dorsal boynuz n├Âronlar─▒ndaki eksitabilite ├╝zerine yapt─▒klar─▒ farkl─▒ etkiler saptanm─▒┼čt─▒r(2,3). Bu ├žal─▒┼čmalara dayanarak Wall, ├žal─▒┼čmas─▒nda, cerrahi ├Âncesi uygulanan antinosiseptif tedavi ile santral hipersensitizasyon olu┼čumunun engelleyebilece─čini savunmu┼čtur(3).

Santral hipersensitizasyon ve preemptif analjezi konusuna girmeden fizyolojik ve klinik a─čr─▒ kavramlar─▒na de─činmek yerinde olacakt─▒r.

Fizyolojik a─čr─▒: A─čr─▒l─▒ uyaranlarla ortaya ├ž─▒kan, iyi lokalize ve ge├žicidir. ─░nce Ad ve C lifleri ile iletilirler.

Klinik a─čr─▒: Periferik doku hasar─▒ s─▒ras─▒nda ortaya ├ž─▒kan inflamatuar a─čr─▒ ve sinir sisteminde hasar nedeniyle ortaya ├ž─▒kan n├Âropatik a─čr─▒ olmak ├╝zere ikiye ayr─▒l─▒r.

Klinik a─čr─▒y─▒, fizyolojik a─čr─▒dan ay─▒ran fark patolojik hipersensitivitenin bulunmas─▒d─▒r. Yani, klinik a─čr─▒da sensitivite de─či┼čikli─či vard─▒r. Sensitivite de─či┼čikli─činden yukar─▒da da s├Âz edildi─či ├╝zere iki mekanizma sorumlu tutulur: a. Periferik sensitizasyon (primer duysal n├Âronlardaki sensitivite art─▒┼č─▒d─▒r),

b. Santral sensitizasyon (tekrarlay─▒c─▒ nosiseptif afferent impulslar─▒n m.spinalis arka boynuz n├Âronlar─▒nda yapt─▒─č─▒ eksitabilite de─či┼čikli─či nedeniyle olu┼čur).

Santral ve periferik sensitizasyonlar aras─▒ndaki fark ise, periferik sensitizasyonda d├╝┼č├╝k yo─čunluktaki stimuluslar─▒n Ad ve C liflerindeki nosisept├Ârlerdeki duyarl─▒l─▒k art─▒┼č─▒ ve buna ba─čl─▒ olarak a─čr─▒n─▒n a┼č─▒r─▒ duyarl─▒l─▒k olu┼čturmas─▒ s├Âz konusudur. Santral sensitizasyonda ise Ab liflerinin santral sinir sistemindeki de─či┼čikliklere ba─čl─▒ olarak a─čr─▒ duyusu olu┼čturmaya ba┼člamas─▒ vard─▒r.

Klinik a─čr─▒n─▒n yorumlanmas─▒nda santral sensitizasyonun ├Ânemli rol├╝ bulunmaktad─▒r. Bu y├╝zden klinik a─čr─▒n─▒n ortadan kald─▒r─▒lmas─▒ i├žin hipersensitivitenin ortadan kald─▒r─▒lmas─▒ gerekecektir. Bu y├╝zden perioperatif d├Ânemden ba┼člamak ├╝zere santral sensitizasyon olu┼čumuna engel olunmas─▒ gerekmektedir. Bu ama├žla de─či┼čik preemptif analjezi modelleri denenmektedir.

Santral sensitizasyonun h├╝cresel boyutuna, k─▒saca bakacak olursak: Ad ve C liflerinin uyar─▒lmas─▒, presinaptik uctan ta┼čikininler (P maddesi ve n├Ârokinin A) ve glutamat─▒n sal─▒n─▒m─▒na ve yava┼č sinaptik potansiyellerin olu┼čmas─▒na yol a├žar. D├╝┼č├╝k frekansl─▒ ve tekrarlayan t├╝rde nosiseptif uyar─▒lar mevcutsa bu yava┼č potansiyellerin sumasyonu s├Âz konusu olmaktad─▒r ve bunun sonucu dorsal boynuz n├Âronlar─▒nda uzun s├╝reli, progressif olarak artan depolarizasyon ortaya ├ž─▒kmaktad─▒r. Sonu├žta, birka├ž saniyelik C lifleri uyar─▒s─▒n─▒n dorsal boynuz n├Âronlar─▒nda birka├ž dakikal─▒k depolarizasyona yol a├žmas─▒ s├Âz konusu olmaktad─▒r. Bu durum Glutamat┬ĺ─▒n NMDA resept├Ârlerini, Ta┼čikinin┬ĺlerin ise ta┼čikinin resept├Ârlerini uyarmalar─▒yla olmaktad─▒r(4,5,6), (┼×ekil-1).

NMDA ve ta┼čikinin resept├Âr antagonistleri kullan─▒ld─▒─č─▒nda, santral sensitizasyonun ├Ân├╝ne ge├žilebilir mi? diye soru akla gelebilir. 1992┬ĺde Dubner ve arkada┼člar─▒ deneysel hayvan ├žal─▒┼čmalar─▒nda bu durumun olaca─č─▒n─▒ g├Âstermi┼člerdir(7).

NMDA resept├Âr antagonistlerinden baz─▒lar─▒ (MK801, LY274614, CGS19755) belirgin psikomimetik ve potansiyel n├Ârotoksik etkileri nedeniyle klinikte kullan─▒lmamaktad─▒r. Ketamin ve dekstrometorfan gibi non-kompotetif antagonistlerinin kli-nikte opioidlere ek olarak a─čr─▒ tedavisinde kullan─▒labilece─či d├╝┼č├╝n├╝lmektedir(6,7,8).

Deneysel ├žal─▒┼čmalarda, elektriksel uyar─▒ ya da kimyasal uyar─▒ gibi uyar─▒n─▒n t├╝r├╝, cilde ya da kas lifine yap─▒lmas─▒ gibi uyar─▒n─▒n yap─▒ld─▒─č─▒ yer ya da uyar─▒n─▒n s├╝resi gibi pek ├žok fakt├Âr├╝n, santral sensitizasyon s├╝resinin farkl─▒ ├ž─▒kmas─▒ ├╝zerine etkili olduklar─▒ saptanm─▒┼čt─▒r. Hele cerrahi uyar─▒lar─▒n, santral sensitizasyon ├╝zerindeki etkisi d├╝┼č├╝n├╝lecek olursa bu fakt├Ârleri ├žok daha fazla ├že┼čitlendirmemiz gerekecektir. Bu y├╝zden santral sensitizasyonu, ne miktardaki uyar─▒n─▒n ba┼člatabilece─či, sensitizasyonun ne kadar s├╝rece─či, daha yo─čun uyar─▒lardaki etkinin nas─▒l olaca─č─▒ konular─▒nda hen├╝z bir a├ž─▒kl─▒k bulunmamaktad─▒r.

Buraya kadarki bilgilerimizden bir sonuca varmak istersek: Santral sensitizasyon olu┼čtuktan sonra yap─▒lacak a─čr─▒ tedavilerinin santral de─či┼čiklikleri hemen ortadan kald─▒rmas─▒ beklenmemelidir. Preemtif analjezi kavram─▒ndan ise; postoperatif a─čr─▒da katk─▒s─▒ bulunan santral hipersensitivitenin olu┼čmas─▒n─▒ ├Ânlemeye y├Ânelik antinosiseptif tedavi ┼čekli, anla┼č─▒lmal─▒d─▒r(3,6,7,8,9,10).

Preemptif analjezide kullan─▒lan ila├žlar: Opioidler (morfin, fentanyl, meperidin), Lokal anestezikler (lidokain, bupivakain) ve nonsteroid antiinflamatuar (NSA─░) (indometazin, diklofenak, diflunisal, parasetamol, ibuprofen, tenoksikam, tramadol) ila├žlard─▒r. Bu ila├žlar lokal, spinal, epidural, sistemik ya da bunlar─▒n kombinasyonu ┼čeklinde uygulanabilir.

Preemtif etkinin de─čerlendi-rilmesinde: Visual Analog Pain Scale (VAS), Postoperatif total analjezik t├╝ketimi ve ─░lk analjezik ila├ž talep etme s├╝resi gibi kriterler kullan─▒l-maktad─▒r. Pediyatrik gruplarda ise farkl─▒ olarak The Faces Pain Scala (FSP), Children┬ĺs Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS) ya da Modified Pediatric Objective Pain Scale (MPOPS) se├žilmi┼čtir.

Tablo-1 incelendi─činde preemptif analjezi ile ilgili bir├žok ├žal─▒┼čman─▒n sonu├žlar─▒ ├želi┼čkili gibi g├Âr├╝lmekte ve preemptif etkinin her zaman elde edilmedi─či g├Âzlenmektedir(10,11). Preemptif analjezi denildi─činde ┬ôPostoperatif d├Ânemde olu┼čacak a─čr─▒n─▒n azalt─▒lmas─▒ i├žin preoperatif d├Ânemde uygulanan antinosiseptif tedavi de─čil, santral hipereksitabilitenin ├Ânlenmesine y├Ânelik tedavi┬öanla┼č─▒ld─▒─č─▒nda, bu ├želi┼čkili sonu├žlar daha iyi yorumlanacakt─▒r(6,7,8,9,10,11). ├çeli┼čkili gibi g├Âr├╝len sonu├žlar─▒n de─čerlendirilmesinde ┼ču noktalar─▒n da g├Âz ├Ân├╝ne al─▒nmas─▒ gerekmektedir:

Preemptif analjezi ├žal─▒┼čmalar─▒nda hem kontrol ve hem de ├žal─▒┼čma grubunun anestezi ind├╝ksiyonunda ve anestezilerinin idamelerinde narkotikler kullan─▒lmaktad─▒r

Opiadlar─▒n santral hipereksitabiliteye engel olan dozlar─▒ tam bilinmemektedir.

├çal─▒┼čma ve kontrol gruplar─▒nda kullan─▒lan azot protoksit┬ĺin de preemptif analjezik etkileri s├Âz konusudur.

Erken postoperatif d├Ânemde kontrol grubu hastalara da antinosiseptif tedavi etik olarak uygulanmaktad─▒r.

Preemptif analjezi ile ilgili ├žal─▒┼čmalar─▒n pek ├žo─čunda PCA y├Ântemleri kullan─▒lm─▒┼čt─▒r. Postoperatif a─čr─▒n─▒n de─čerlendirilmesinde a─čr─▒ yo─čunlu─ču ile opioid t├╝ketimi aras─▒ndaki oran g├╝venilir olmayabilir. Hastadaki mood, anksiyete ve iyile┼čme beklentisi gibi farkl─▒l─▒klar analjezi kullan─▒m─▒nda etkili olabilir.

B├╝t├╝n bu nedenlerle preemptif analjezi ├žal─▒┼čmalar─▒nda kontrol ve ├žal─▒┼čma grubu aras─▒nda anlaml─▒ fark bulunamamas─▒ sonucunu do─čurmaktad─▒r.

Sonu├ž olarak: Preemptif analjezi uygulamalar─▒nda, tedavinin sadece insizyondan ├Ânce yap─▒lmas─▒ yeterli de─čildir. ┼×iddetli noksiy├Âz uyar─▒lar─▒n cerrahi i┼člem sonras─▒nda da doku hasar─▒na ba─čl─▒ olarak sal─▒nan kimyasal maddeler nedeniyle de olu┼čaca─č─▒ ve buna ba─čl─▒ santral sensitizasyon geli┼čece─či s├Âz konusudur. Bu y├╝zden noksiy├Âz uyar─▒lar─▒n etkili bir ┼čekilde blokaj─▒na cerrahi giri┼čimden ├Ânce ba┼član─▒lmal─▒, perioperatif ve postoperatif d├Ânemde s├╝rd├╝r├╝lmelidir.

Ancak preemptif analjezi konusunda hen├╝z s─▒n─▒rl─▒ ve birbirleriyle ├želi┼čen ├žal─▒┼čmalar bulunsa da, gelecekte uzun s├╝reli geni┼čletilmi┼č klinik ├žal─▒┼čma sonu├žlar─▒ ile preemptif analjezinin ├Ânemi daha belirgin olarak ortaya konabilecektir.

Tablo ┬ľ1: Farkl─▒ ├žal─▒┼čmalarda elde edilen preemptif analjezi etkinli─či

├çal─▒┼čan

├çal─▒┼čma Bilgileri

─░la├ž, Y├Ântem

Premedikasyon

Genel

Anestezi

Preemptif

Analjezik

Etki

Ejlersen ve ark.

1992

─░ng├╝inal herni onar─▒m─▒.

n=37, R

Lidokain

Lokal infiltrasyon

Diazepam

N2O

─░zofluran

VAR

Dierking ve ark.

1992

─░ng├╝inal herni onar─▒m─▒.

n=32, ÇK, R

Lidokain

Lokal infiltrasyon

Diazepam

N2O

Alfentanil

YOK

Turner ve ark.

1992

Apendektomi

n=90, ÇK, R

Lidokain

Lokal infiltrasyon

Opioid, di─čer analjezik

N2O,

Volatil ajanlar

Alfentanil

YOK

Orntoft ve ark.

1994

Tonsillektomi

n=35, ÇK, R

Bupivakain

Lokal infiltrasyon

Diazepam

N2O

─░zofluran

YOK

Victory ve ark.

1995

Histerektomi

n=56, ÇK, R

Bupivakain

Lokal infiltrasyon

Diazepam

Sulfentanyl

N2O

─░zofluran

YOK

Pryle ve ark

1992

Ab. histerektomi myomektomi

n=36, ÇK, R

Bupivakain Epidural blok

Morfin

N2O

─░zofluran

YOK

Holthusen ve ark.

1994

S├╝nnet

n=25, ÇK, R

Lidokain

Kaudal blok

Midazolam

N2O

Halotan

YOK

Katz ve ark.

1994

Alt kar─▒n oper.

n=42, ÇK, R

Bupivakain

Epidural

Midazolam

N2O

─░zofluran

VAR

Nakumara ve ark.

1994

Histerektomi

n=90, ÇK, R

Mepivakain

Epidural

Diazepam

N2O

Sevofluran

VAR

Dahl ve ark.

1994

Diz eklemi cerr.

n=30, ÇK, R

Bupivakain, Morfin

Epidural

Diazepam

N2O,

Enfluran

Fentanil

YOK

Katz ve ark.

1992

Torakotomi

n=30, CK, R

Fentanil

Epidural

Diazepam

N2O

─░zofluran

VAR

Fletcher ve ark.

1995

Kal├ža replasman─▒

n=60, ÇK, R

NSA─░─░

Keterolak, ─░ntraven├Âz

Hydroxyzine

N2O,

Fentanil

─░zofluran

VAR

B├╝nemann ve ark.

1994

Outpatient, Ortoped. diz cer.

n=180, ÇK, R

NSA─░─░

naproxen

Yok

O2,

Fentanil

Propofol

VAR

(1. saat)

Pjevic ve ark.

1998

Lap. Kolesist.

n=30, ÇK, R

Pethidin

Yok

N2O

─░zofluran

YOK

Mather ve ark.

2000

Deneysel koyun modeli

Ketorolak, fentanil

─░ntraven├Âz

Yok

YOK

Aida ve ark.

Ortopedik oper.

n=30, ÇK, R

Morfin

Epidural

Yok

VAR

Ate┼č ve ark.

1998

Pediatrik, ┼×a┼č─▒l─▒k

N=30, ÇK, R

Bupivakain

Retrobulber blok

Yok

YOK

Kundra ve ark.

1998

Herniorafi

n=60, ÇK, R

Bupivakain Morfin Kaudal blok

Yok

N2O

─░zofluran

VAR

Rose ve ark.

1999

Adeno-tonsillektomi

n=57, ÇK, R

Dekstro-metorphan

Peroral

Dekstro-metorphan

Peroral

N2O

Dezfluran

YOK

Chiaretti ve ark.

2000

Pediatrik, N├Âro┼čir├╝rji

n=42, ÇK, R

Tramadol

Fentanil

Yok

N2O

─░zofluran

VAR

Alt─▒nta┼č ve ark

2000

Pediatrik (1-11y.) ├ľnkol cer.

n=49, ÇK, R

Bupivakain

aksiller blok

Yok

YOK

KAYNAKLAR

Crile GW: The kinetic theory of shock and its prevention through anociassociation (shockless operation). Lancet, 185:716, 1913.

Woolf CJ: Evidence for a central component of postinjury pain hypersensitivity. Nature, 306:686-688, 1983.

Wall PD: The prevention of postoperative pain. Pain, 33:289-290, 1988.

Kissin I: Preemptive analgesia. Why its effect is not always obvious. Anesthesiology, 84:1015-1019, 1996.

Plesan A, Hedman U, Xu JX, Wiessen Z: Comparison of ketamine and dextromethorphan in potentiating the antinociceptive effect of morphine in rats. Anesth Analg, 86:825-829, 1998.

Baykara N: Santral sensitizasyon ve preemptiv analjezi. Sendrom, 12(2):69-75,2000.

Dubner R, Ruda MA: Activity-dependent neuronal plasticity following tissue injurjand inflamation. Trends Neurosci, 15:96-102, 1992.

├ľzyal├ž─▒n S: Preemptif analjezi. A─čr─▒ Dergisi, 7(2):5-10,1995.

Bar─▒┼č S, Sar─▒hasan B, T├╝r A: Preemptif analjezi: postoperatif a─čr─▒ tedavisindeki yeri. Sendrom, 11(1):110-113, 1999.

Sungurtekin H, Serin S, G├╝rses E, G├Ân├╝ll├╝ M: Preemptif piroksikam analjezisinin laparoskopik bat─▒n cerrahisindeki etkinli─či. T├╝rk Anest Rean Cem Mecmuas─▒, 27:38-41, 1999.

Niv D: Intraoperative treatment of postoperative pain. IAPS Refresher Course on Pain Management. 8.th World Congress on Pain, 1996.

Prof.Dr.Mustafa G├Ân├╝ll├╝

Cumhuriyet ├ťniversitesi T─▒p Fak├╝ltesi Anesteziyoloji Anabilim Dal─▒

Yorum ekle 12 Temmuz 2007

Sonraki ├ľnceki


Kategorilere G├Âre

Rasgele...


Destekliyoruz arkada■ - arkadas - partner - partner - arkada■ - proxy - yemek tarifi - powermta - powermta administrator - Proxy