‘do a’ Arama Sonuçları

Hıv Aşıları Üzerine Çalışmalar

HIV Aşıları Üzerine Çalışmalar

Yapılan çalışmaların birçoğunda ve antiviral terapilerde AIDS için bir ilaç olmadığı görülmüştür. İlaç terapileride sonuç vermesine rağmen bıraktığı problemli yan etkiler, uygunluk ve fiyat bakımından tercih edilemez hal almaktadır. Üstelik bu ilaçların 2005 yılına kadar %90 oranında AIDS’li bulunduracağı tahmin edilen gelişen ülkelerde bulunması çok zor olacaktır.Bu nedenlerden dolayı, araştırmalar HIV enfeksiyonunu engelleyebilecek aşılar üzerinde yoğunlaşmaya başlamıştır.Bu çalışmalar dünya çapında gerçekleşmektedir. AVEG (AIDS Vaccine Evaluation Group) AIDS Aşı Tesbit Grubu HIV-1 aşısına aday olarak gösterilen faz I ve II açıları üzerinde çalışmaktadır.

Aşılar bulaşıcı hastalıkların önlenmesinde modern ilaç tarihinin en büyük buluşudur. Fakat, araştırmacılar HIV enfeksiyonuna karşı çalışırken aşı gelişiminde kullandıkları geleneksel yaklaşımların dışına çıkmak zorunda kalmışlardır. Çalışmalarda araştırmacıların karşısına çıkan en öneml engel HIV in anlaşılması ve şu ana kadar yapılan çalışmaların tamamında hayvansal maddelerin kullanılmasıdır. Ayrıca bağışıklığın alternatifide bilinmemektedir. Yani doğal bir enfeksiyondan korunmak için bağışıklık sisteminin hangi parçası gereklidir sorusu henüz çözülememiştir.

Aktive edilmemiş virüslerin aşı olarak kullanımı çok çeşitli problemlere yol açtığı için çok tehlikeli görülmektedir. Aşının enjektesi sırasında meydana gelebilecek bir hatanın aşıda meydana getirdiği yetersiz inaktiflik , aşının HIV-1 için kullanımında endişeler meydana getirmektedir. Geçmişte yapılan çalışmalarda maymunlar üzerinde (SIV) Simian Immuno Deficiency Virus; Maymun Yetersiz Bağışıklık Sistemi virüsü adında azaltılmış bir virüs aşısı HIV-1 için gerekli canlı aşının geliştirilmesinde büyük rol oynamıştır.

HIV-1 aşısının geliştirilmesi birçok aktif ünite aşı kullanılarak yapılmaktadır.Buda HIV-1′in kullanılan bölümlerine mükemmel bir güvenlik sağlamaktadır. Böylece aşı ürünlerinden meydana gelebilecek enfeksiyonlar önlenmektedir.

Alt ünite aşılarında zorluk optimum bağışıklık kapasitesine ulaşabilmektedir. HIV-1 enfekte olmuş bir hücreden yada serbest bir virüsten bulaşabilir. Bu nedenle aşının etkili olabilmesi için bu iki modun aşı içerisinde adreslenmiş olması gereklidir. Fakat, bağışıklık sisteminin doğal enfeksiyondan korunmak için hangi parçasını kullandığı kesin olarak bilinmemektedir. Otoritelerin birçoğu, aşı rejiminin mutlaka etkili akyuvar hücreleri türetmesini sağlaması konusunda birleşmişlerdir.

AIDS Nedir?

AIDS, Acquired Immuno Deficiency Syndrome kelimelerinin kısaltması olarak ortaya çıkmış ve Edinilmiş Yetersiz Bağışıklık Sistemi Sendromu olarak Türkçe’ye çevrilmiştir.AIDS ilk olarak 1981 yılında Amerika Birleşik Devletleri’nde keşfedilmiştir.Keşfinden hemen sonra hızla yayılarak; erkek, çocuk, siyah, beyaz, Latin, Asyalı, zengin, fakir demeden bir çok insanın ölümüne neden olmuştur.Günümüze kadar AIDS’ten 225.000 kişinin öldüğü kaydedilmiştir.Bu sayı her 13 ila 15 ayda ikiye katlanmaktadır.AIDS için halen kesin olarak bilinen bir tedavi yöntemi bulunmamaktadır.AIDS’ten korunmak bu tehlikeli ve ölümcül virüsün yayılmasını önlemek için uygulanabilecek tek yoldur. HIV, Human Immune Deficiency Virus, vücut bağışıklık sistemi virüsü, AIDS tamamen vücut bağışıklık sistemi ile ilgili olduğundan, hastalığa sebep olan virüse bu isim verilmiştir.Virüs, insan vücudunun hastalıklara karşı direncini sağlayan bağışıklık sistemini etkisiz hale getirmektedir.Vücut bağışıklık sisteminin etkisiz hale gelmesi, virüsten etkilenmeden önce kolayca başedebildiği deiğer hastalık mikroplarıyla artık çarpışamayacak duruma gelmesi demektir.Bu da basit bir enefeksiyonun bile ölümcül hale gelmesine sebep olabilir.AIDS hastalarının yarısından çoğu bağışıklık sistemlerinin etkisiz hale gelmesi yüzünden basit enfeksiyonlara yenilerek hayata veda etmişlerdir. İnsan vücudu bir defa HIV virüsü ile enfekte olmuşsa artık bu virüsün hiçbirşekilde yok edilmesi yada vücuttan atılmasımümkün değildir.Fakat,virüsün etkilerine engel olmak için bir takım ilaçlar geliştirilmiştir. Bunlardan ilki ve ençok bilineni AZT (Zidovudine) adı verilen ilaçtır. Bu ilaç virüsün çoğalmasını engellemektedir.AZT AIDS virüsünün meydana getirdiği belirtilerin görünmesini engellemekte ve AIDS’li hastanın yaşamının kısmende olsa uzamasını sağlamaktadır. Bilim adamları AIDS’le savaşabilmenin diğer yollarını aramaya devam etmektedirler.Son yıllarda bu konuda büyük gelişme kaydedilmiştir.AIDS’e karşı korunmak için aşıların testleri halen deneysel aşamadadır.1990 yılının başlarından itibaren bu konuda başarılı sonuçlar kaydedilmektedir. AIDS dokunma, öpüşme, solunum gibi dış kontaklarla bulaşan bir hastalık değildir.Bu nedenle insanların AIDS’li hastalara yaklaşmaması yada onları toplumdan dışlaması hem gereksiz hemde yanlış bir tutumdur. Çünkü AIDS’li bir hastaya dokunarak veya yanında bulunarak AIDS’e yakalanmanın mümkün değildir.Ayrıca AIDS evcil hayvanlardan, tuvaletlerden, yüzme havuzlarından, tabak yada bardaklardan bulaşıcı özellik göstermez.Bu nedenle insanların bu konularda korkutulması yada yersiz bir kaygıya neden olunması çok yanlıştır.AIDS’in ana bulaşma yolu seksüel birleşme, uyşturucu kullanıcılarının enjektyörlerini paylaşması ve çok da az olsa kan transferidir.Ne yazık ki, AIDS hastalığına yakalanmış hamile bir kadının daha doğmamış bebeğide bu hastalığa yakalanmış demektir. Neden AIDS’i daha önce duymamıştık? AIDS 1981 yılına kadar tanımlanmış bir hastalık değildi.AIDS’in izinin sürülmesidoktorların bu bilinmeyen hastalığı yeterli derecede tanımasıyla başladı.AIDS’in ilk rastlandığı 1981 yılında ABD’de 316 kişinin AIDS hastalığına yakalandığı tesbit edilmiştir.Beş yıl sonra 1986 Ağustos’unda 23.000 vaka rapor edilmiştir.Hastalığın artışı büyük bir hızla devam etmiş ve 1990′larda sadece ABD’de 60.000 nin üstünde AIDS hastası tesbit edilmiştir.Bu hızlı artış, bilim adamları, doktorlar ve hükümetler için bir alarm sinyali olmuş ve onları konuyla ciddi biçimde ilgilenmeye itmiştir.AIDS’in gerçek kökeni bilinmemektedir. Çünkü AIDS yeni gelişmiş bir hastalıktır. AIDS’in kökeni hakkındaki en geçerli görüş hastalığın Afrika kökenli olduğudur.Afrika’da ki yeşil maymunların taşıdığı bir virüs insanlarda rastlanan AIDS virüsüne çok benzemektedir.Bilimsel tahminler maymunlarda rastlanan virüsün doğal ortamda organizmalar içinde yaşamını sürdürerek, mutasyon geçirdiği ve burdanda insanlara geçtiği üzerinde yoğunlaşmaktadır.Görülen mutasyonun çok nadir olduğu da görüşler arasında yer almaktadır.Bir başka görüş ise virüsün biyolojik silah olarak üretilmek istendiği fakat sonucun etkisi uzun sürede görüldüğü için araştırmalara devam edilmediği, ve bir ara nasıl olduysa labaratuvar dışına çıkarılarak insanlara bulaştırıldığı üzerinedir. Yeşil maymunlar Afrika’nın çoğu bölgesinde lezzetli bir yemek olarak görülmektedir.Virüsün maymunlardan insana iyi pişmemiş organlardan yada etlerin pişirilmeye hazırlanırken meydana gelebilecek kesik vb. gibi yaralardan bulaşmış olabileceğide düşünülmektedir.Çünkü bilindiği gibi virüsün bulaşma yollarının en önemlilerinden biri kandır.Hastalığın ilk insana bulaşması böyle olmuştur.Bundan sonra hastalık diğer insanlara seksüel birleşme ve uyuşturucu kullanımı ve kan transferleri sırasında yayılmıştır.Afrika devletlerinin bir çoğu bu görüşün mantıklı olduğunu savunmaktadır.Bu olayların hiçbiri ırkla ilgili değildir.Şunu unutmamak gerekir ki tek bir kişi değil tüm insanlık AIDS’in gelişmesinden sorumludur; ve bizde bu sorumluluğu paylaşmaktan ve bu öldürücü virüsün yayılmasını engellemekten sorumlu sayılırız.

HIV Vücudu Nasıl Etkiler?

AIDS’e neden olan virüs ilk defa 1983 yılında Dr.Luc Montagnier tarafından kaydedilmiş daha sonra Paris Pasteur Enstitüsündeki bilim adamları tarafından izlenmeye devam edilmiştir.Enstitü araştırmacıları virüse Lymphadenopathy-AssociatedVirüs (LAV) adını vermişlerdir.Çünkü bilim adamları virüse bir hastanın lenf düğümlerinde rastlamışlardı. Bu araştırmalarla aynı zamanlarda, başka bir yerde Dr.Robert Gallo ve meslekdaşları Ulusal Kanser Enstitüsü’nde yaptıkları araştırmalarda AIDS virüsünün izine rastladılar.Dr.Gallo ve meslekdaşları virüse Human T-Cell Lymphotropic Virüs III (HTLV-III) adını verdiler.Gallo ve personeli yeni tanımladıkları bu virüse benzeyen diğer virüsleride ayırarak ayrılan virüsler HTLV-I ve HTLV-II isimlerini verdiler.Yeni tanımlanan bu virüsün etiketlenmesinden sonra Uluslararası Virüs Sınıflandırma Komitesi (International Commite on The Taxonomy of Viruses) virüsün adını Human Immuno Deficiency Virüs HIV olarak belirledi. Halen tıbbi topluluklar virüsün tanımlanmasında bu ismi kullanmaktadır.

HIV diğer virüslerden çok farklıdır.HIV virüsü retrovirüsler olarak bilinen özel bir aileye mensuptur. Retrovirüslerde diğer virüsler gibi sıkıca paketlenmiş bir genetik yapıya ve protein kılıfına sahiptir. Retrovirüsler genetik bilgilerini Deoxiribonukleikasit DNA yerine Ribunükleikasit RNA larında saklarlar. Retrovirüsler kendilerini eşlemek, yani viral RNA larından yeni bir DNA oluşturmak için “reverse transcriptase” adı verilen bir enzimi kullanırlar.Yani oluşturulan DNA virüsün etkilemek istediği hücrenin DNA sıyla birleşir.Virüsün oluşturduğu DNA ile birleşen hücre DNA’sı provirüs olarak adlandırılır.

Yukarıdaki şekilde hücre RNA’sının (RU5-U3R) konak hücreyle (LTR) birleşerek provirüsü (U3RU5LTR) oluşturması gösterilmektedir.Provirüs hücrenin genetik yapısının tamamını kendi kendini sürekli yenilemek için kullanır.Bu durumda retrovirüsler diğer virüslerde olduğu gibi yeni virüsler oluşturabilmek için gerekli mekanizmayı bulaştıkları hücreden temin ederler. HIV virüsünün ilk hedefi T-4 yardımcı hücresi (AKYUVAR) adı verilen beyaz kan hücreleridir.Akyuvarların görevi bağışıklık sistemini yöneterek istenmeyen organizmalara karşı vücudu korumaktır.HIV virüsü vücuda herhangi bir şerkilde bulaştıktan sonra, eğer hemen aktifleşirse, akyuvar hücrelerine saldırır ve hücrenin içine girer.Hücrenin içine girmesiyle birlikte akyuvar hücresinin genetik maddesini kullanarak kendini eşlemeye ve çoğalmaya başlar.Yeni virüs partikülleri kendilerini kan akıntısına bırakarak enfekte edecek yeni akyuvar hücreleri aramaya başlarlar.Bir akyuvar hücresinin içinde HIV bulunması bu hücrenin görevini kısmen yada tamamen yapamaması anlamına gelmektedir.Akyuvar sayısının azalması vücut bağışıklık sisteminin normal zamanda kolayca başedebileceği enfeksiyonlarla artık başedemeyecek duruma gelmesi demektir.Bu fırsatçı enfeksiyonlarla ilgili komplikasyonlar kişinin ölümüne neden olabilmektedir.Aşağıdaki şekilde HTLV-III Human T-Cell Lymphopatic Virüsünün şematik yapısı görülmektedir.

Beyaz kan hücrelerinin diğer bir çeşidi olan makrofajlarda AIDS virüsü tarafından enfekte edilebilir.Makrofaj hücreleri kan dolaşım sisteminin dışında kalan bölgelerde mevcut olan organizmalarla savaşırlar.Makrofaj hücreleri beyine dahi taşınabilirler.HIV virüsü makrofaj hücrelerini kullanarak beyine girdiğinde glial hücrelerine saldırır.Bu hücreler sinir sistemi için yapısal destek ve izolasyon sağlayan hücrelerdir.Eğer virüs bu hücrelerin büyük bir kısmını yok ederse, kişinin akıl ve düşünme fonksiyonları tekrar onarılamıyacak bir hal alır. HIV virüsü hakkında açıklamalar kişiden kişiye farklılık göstermektedir.Çünkü enfeksiyonların sınırı insanların yakalandığı mantarsal, bakteriyel ve viral hastalıklarla birlikte çok geniştir.Fakat çok sık duyduğumuz iki hastalık Kaposis Sarcoma ve Pneumocystic Carinii Pneumonia’dir. Kaposis Sarcoma kan hücresi kanseri olarak bilinir.Kan kanseri hastalarının derilerinde portakal rengi bölgeler oluşmaya başlar.Bu bölgelerin vücut içinde olması ve dışarıdan görünmemeside olasılıklar dahilindedir.Zamanla oluşan bölgelerin sayısında ve büyüklüğünde iki kat artma görülür.Hastalık zaman geçtikçe vücudun her tarafını sarar. Pneumocystic Carinii Pneumonia AIDS hastalarında en çok görülen fırsatçı enfeksiyondur.Hastalığa protozoan adı verilen tek hücreli mikroskopik bir canlı organizma neden olur.PCP hastalrında hastalığın ortaya çıkmasıyla beraber şiddetli yorgunluk, kilo kaybı, ateş, kuru öksürük ve nefes almakta güçlük görülmeye başlar.Hastalığın şiddetli olması nedeniyle hastanın mutlaka bir hastanede kontrol altına alınması gerekir.PCP’de diğer AIDS ilgili hastalıklar gibi tedavi edilebilir; fakat bağışıklık sistemi ve ilgili problemlerin yok edilmesi mümkün olmamaktadır. AIDS hastaları, şakınlık, hafıza kaybı, denge kaybı, kekeleme, felç gibi problemeler oluşturabilen bazı enfeksiyonlardan kolayca etkilenebilirler.Bu problemler beyinin direk olarak HIV virüsü ile etkilenmesinden yada texaplasmosis (cryptoccoccal meningitis) adı verilen bir hastalıktan kaynaklanmaktadır.Görülen diğer hastalıkların HIV enfeksiyonu taşımayan kişilerde görülmesi çok nadirdir. AIDS tedavisinin bulunma süresi araştırmalar devam ettikçe değişmektedir.Bu arada araştırmacılar virüs ve hastalık hakkında daha fazla tecrübe edinmektedirler.Yapılan araştırmalar AIDS’in ortaya çıkma süresinin ortalama 7 ila 8 yıl olduğunu söylemektedir.Bazı vakalarda bu süreden daha sonra AIDS hastalığının görünmeye başladığı doğrulanmıştır.Halen kayıtlarda 10 yıl önce AIDS virüsü ile enfekte olmuş ve daha hiçbir AIDS belirtisi göstermemiş hastalar mevcuttur.

HIV Tarafından Etkilenen Bağışıklık Sistemi Hücreleri

ADI

YAPISI / GÖREVİ

AIDS’in ZARARI

CD4+T Hücreleri

APC (antijen sağlayıcı hücreler) tarafından sunulan antijenin tanınmasına yardımcı olur.(MHC Sınıf II bağlamında)

Zamanla fonksiyonel ve poliferative zayıflama

CD8+T Hücreleri

Cytotoxic (Hücre öldürücü) T hücreleridir. APC tarafından sağlanan antijeni MHC Sınıf I bağlamında tanır.Enfekte olmuş hücreleri yada kanser tarafından değiştirilmiş hücreleri öldürür.

Zamanla etkilenen hücre sayısının çoğalması ve beraberinde gelen fonksiyonel zayıflama

Bellek T Hücreleri

Bu hücreler aynı antijene ikinci defa yanıt verilmesini hızlandıran T hücreleridir. Bu hücreler ayrıca CD45 alıcı hücreleri olarak belirtilir. (CD45 RO saf hücreler olarak adlandırılır)

CD45 hücreleri görev yapamaz hale gelir.

B Hücreleri

Extra hücresel antijenleri tanımlar ve antikoru plasma hücreleri sayesinde vücuttan çıkarır.

Kandaki immunoglubilin (antikor) seviyesinin normalin aşırı derecede üstüne çıkması

(Hypergammaglobulinemia)

Kırmızı Kan Hücreleri (Eritrositler)

Vücutta oksijen ve besinin taşınmasını sağlarlar.

AIDS’in gelişmesi ile birlikte kandaki oranının ciddi bir şekilde zalması.Tedavi ilçaları ile birleşince anemi hastalığı.

Monosit/Makrofajlar

Antijen ortaya çıkaran hücreler APC’ler

HIV bu hücreleri direkt olarak etkiler ve cytokine üretimi engelleninceye kadar kendini göstermez.

Dendritik Hücreler

Antijen Sağlayan Hücreler APC’ler.

Zayıflayan fonksiyon.

Foliküler Dentritik Hücreler

Deri ve mukoza zarlarındaki enfekte olmuş bölümleri yakalamaya çalışır.

HIV bu hücreleri zarar görmemiş mukoza membranları yolu ile tüm vücuda yaılabilmek için kullanır.

Gövde Hücreleri

Tüm kan ve bağışıklık sistemi hücreleri için öncü hücrelerdir.

Bilinen kadar ile direkt olarak etkilenmez fakat zarara uğrayabilir.Ayrıca tedavide kullanılan ilaçlarda zarar verebilir.

Doğal Öldürücü Hücreler

Antikorlarlarla örtülmüş yada işaretlenmiş hücreleri öldürmeye yardımcı olur.

HIV tarafından fonksiyonu zayıflatılır.

Nötrofiller (Neutrophils)

Beyaz kan hücresi çeşididir.

Fonksiyonlarda zayıflama

Bazofiller (Basophils)

Beyaz kan hücrelerinin diğer bir çeşididir. Histaminleri serbest bırakırlar.

Direkt olarak etkilenebilirler. Etkilenmesi durumunda histamin çıkışında büyük bir artış meydana gelir.

Osinofilller (Eosinophils)

Beyaz kan hücrelerinin diğer bir çeşididir. Vücuttaki peroksit ve anti bakteriyel maddeleri serbest bırakır.

HIV Tarafından etkilenebilir.

Megakarositler

Öncü hücredir.

HIV tarafından etkilenir.

İlaçlar

AZT (Zidovudine,ZDV,Retrovir)

HIV’in kendini eşlemesini yavaşlatan önemli bir ilaçtır.

AZT CD4 bağışıklık sistemi hücre sayısı 500′ün altına düşmüş HIV enfeksiyonu taşıyan yetişkinlerde ve üç ayın üzerindeki çocuklarda başlangıç tedavisi olarak uygulanır. Ayrıca anneden çocuğa HIV bulaşma riskini önlemek için tasvip edilmektedir. Bunlar AZT terapisi için FDA tarafından onaylanan durumlardır. AZT tek başına yüksek potansiyel gösterebilecek bir ilaç değildir. Bu nedenle diğer anti-HIV ilaçları ile kombinasyon kurarak kullanılır.

Yan Etkileri :

Anemiye neden olabilecek kemik iliği kaybı, lösemi (leukopenia), mide bulantısı, kaslarda zayıflama ve baş ağrısıdır.

Nevirapine (Viramune)

Nevirapine (ticari ismi viramune) non nucleoside reverse transkriptaz inhibitörü olarak adlandırılan bir çeşit anti HIV ilacıdır. Bu ilaç HIV’in kendini eşlemek için kullandığı reverse transcritpase enziminin düzgün çalışmasını engeller. Nevirapine in tavsiye edilen dozajı ilk iki hafta için 200 mg. günde bir tane, takip edilen haftalarda 200 mg. günde iki defa şeklindedir.

Nevirapine’in azt,ddI,ddc,d4T,3TC gibi ilaçlarla beraber kullanımında bir sakınca olmadığı görülmüştür. Ancak protease engelleyiciler ile beraber kullanımına dair bir sonuç alınamamıştır.Nevirapine, vücuda verilen diğer ilaçların vücut tarafından basorbe edilmesini etkilemektedir.

DENEME SONUÇLARI :

Nevirapine’in en iyi sonuçları tek başına alındığında görülmüştür. Bu çalışmada kobay olarak alınan hastalar üç gruba bölünmüş; bir gruba nevirapine ile birlikte AZT ve ddI, ikinci gruba AZT ile ddII, üçüncü gruba ise nevirapine ile AZT verilmiştir. Hastalarda sayılan ortalama T4 hücresi (yardımcı hücreler) sayısı 376′dır.

52 Hafta sonra nevirapine/AZT/ddI alan grubun 51 kişisinde, çalışmanın başladığı sıralarda sayılan T4 hücresinden fazla T4 hücresi olduğu saptanmıştır. AZT ddII grubunda ise bu sayı 30′dur. Nevirapine AZT grubunda ise sayı çalışmanın başladığı ankiyle aynıdır. Hem AZT/ddI/nevirapine hemde AZT /ddI gruplarında kandaki HIV miktarının 28 hafta sonunda %90 oranında azaldığı görülmüştür. Nevirapine/AZT/ddI ilaç kombinasyonunu alan 34 kişilik grubun 20 sinde bir yıl sonra kandaki HIV oranı testlerde bulunamayacak düzeye inmiştir. Ancak HIV’in miktarının en yüksek düzeyde düşüş gösterdiği grup nevirapine/AZT kombinasyon grubudur. Nevirapine/AZT grubu ilk dört hafta içersinde çok büyük başarı göstermiş olmasına rağmen 28 hafta sonunda kandaki HIV miktarı başlangıçtaki ile aynı sayıya ulaşmıştır.

Çalışmalarında gösterdiği gibi daha önce herhangi bir HIV ilacı almamış insanlar üzerinde uyugulanabilecek AZT/ddI / nevirapine üçlü ilaç kombinasyonu, vücuttaki HIV miktarını etkili bir şekilde azaltabilmektedir. Ancak, dikkat edilmesi gereken husus şudur ki; eğer hasta daha önce bir AIDS ilacı kullandı ise nevirapine’in etkisi söz konusu olmayacaktır. Çünkü, bu durumda HIV virüsü nevirapine e karşı direnç elde edebilmektedir. Buda nevirapine’in anti-HIV ilaçları arasındaki etkisini yok etmektedir.

YAN ETKİLERİ:

Nevirapine’in en büyük yan etkisi isiliktir. Nevirapine kullanan hastaların %22′sinde isilik görülmüştür. Bu hastaların %6′sında isilik ciddi ve şiddetli bir biçimde görülmektedir. Bu problem dozaj azaltılarak yada değiştirerek yok edilebilmektedir. Eğer, isilik şiddetli bir boyut aldıysa diğer enfeksiyonlara çevirebilir. Bu nedenle ilacın kesilmesi en doğru olanıdır. Diğer yan etkiler ise yaşamsal fonksiyonların yükselmesine neden olan ateş ve kas yorgunluğudur.

Delavirdine (Rescriptor)

Delavirdine (ticari ismi Rescriptor) non-nucleoside reverse transcriptase inhibitörü olark adlandırılan bir çeşit ANTI-HIV ilacıdır. Reverse Trankriptaz HIV virüsünün bir parçasıdır. Bu enzim HIV virüsünün kendisini eşleyerek yeni virüsler oluşturmasını sağlar. NNRTI (Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor) yani engelleyici ilaç virüsün kullandığı bu enzimi bloke eder.

Delavirdine sadece yetişkinlerin tedavisinde kullanılabilir. AIDS tedavisinde kullanılan ilaç kombinasyonu içerisinde Delavirdin de daima yer alır. AIDS tedavisinde kullanılan ilaç sayısı üçü geçmemelidir. HIV tedavisinde etkili sonuç alınabilmesi için hiç almadığı üç yeni ilaçtan oluşan bir kombinasyon uygulanır. Daha önce birçok anti-hiv ilacı almış bir kişi için yeni ilaç bulmak çok zor olabilir. Bu tür durumlarda delavirdine bir opsiyon olarak kullanılabilir.

DENEME SONUÇLARI:

Delavirdine’in denemeleri halen devam etmektedir. Yapılan denemelerde ilaç kombinasyonlarında Delavirdine’in kullanılabilmesi için kesin ve temiz bir sonuç alınamamıştır. İlacın AZT kadar kuvvetli olduğu bilinmektedir. Araştırmacılar bu ilacın AIDS tedavisinde kullanılan ilaç kombinasyonu arasına girebilecek kadar etkili olduğunu düşünmektedir. Ancak klinik deneyler tam olarak bunu kanıtlamamıştır.

DELAVIRDINE VE PROTEASE ENGELLEYİCİLER:

Delavirdine ve Protease (HIV’in önemli bir yapı parçası) engelleyicilerin bir arada kullanımı konusunda uzun bir deneme yapılmamıştır. Yapılan kısa süreli denemelerde Delavirdine ve Protease engelleyicilerin bir arada kullanımında HIV – (negatif) sonucuna ulaşılmıştır.Bu çalışmada protease engelleyici olarak Saquinavir (Invirase) kullanılmıştır. Delavirdine dozajı Saquinavir dozajının beş katı alınarak vücuda verilmiştir. Delavirdine miktarı saquinavir tarafından etkilenmemiştir. Çünkü saquinavir vücut tarafından tam olark emilemez, delavirdine bu konuda saquinavir’e yardımcı olmaktadır. Raştırmacılar bu iki ilacın birlikte kullanımında bazı hastaların vücudunda toksik (zehirli) maddelerin oluştuğunu gözlemlemişlerdir. Bu nedenle bu iki ilacın tatbik edildiği hastaların hayat fonksiyonları sürekli kaydedilmelidir.

Delavirdine , diğer bir protease engelleyici, Indinavir (Crixivan) ile alındığında vücuttaki indinavir miktarının hızla arttığı görülmüştür. Araştırmacılar eğer bu iki ilaç birlikte alınacaksa indinavir dozajının 8 saatte 400 yada 600 mg. olması gerektiği hususunda birleşmişlerdir. Indinavir’in normal dozajı 8 saatte 800 mg. dır.

Araştırmacılar, delavirdine ve diğer bir protease engelleyici olan Ritonavir (Norvir) ‘in birlikte alındığında bir etki yarattığını görememişlerdir. Fakat araştırmacılar tam dozaj konusunda deneme yapmamışlardır.

Delavirdine ve bloker bir ilaç olan Nevirapine (Viramune) in birlikte kullanımı konusunda hiçbir deneme yapmamışlardır.

İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ:

Terfenadine (Seldane), astemizole (Hismanal), alprazolam, Midazolam, triazolam, cisapride(Propulsid), rifabutin (Mycobutin), rifampin, phenytoin, phenobarbital, carbamazepine; ayrıca, amfetaminler, kalsiyum blokerleri ve anti migren ilaçları hiçbir şekilde delavirdine ile beraber alınmamalıdır.

YAN ETKİLERİ:

Delavirdine’in en genel yan etkisi isiliktir. İlacı alan birkaç hasta haricinde hepsinde görülmüştür. İsilik, ilaca başlandığından 1 yada 3 hafta içerisinde görülmeye başlar. Genellikle tedaviye devam edildiğinde kaybolduğu görülür. Eğer isilik devam ediyorsa Stevens-Johnson sendromu adı verilen ciddi bir alerjik hastalığa çevirebilir. Bu tür durumlarda ilaç hemen kesilmelidir.

Protease Engelleyici, Saquinavir (Invirase)

Dozaj:

Günde üç defa yemeklerden sonra iki saat içerisinde 200 mg.lık üç kapsül olarak alınmalıdır. Saquinavir alınmadan önce karnın tamamen doymuş olmasına dikkat etmek gereklidir. İlaç alınmadan önce yenilecek yemeğin kırmızı et, tereyağı, avakado, peynir, tereyağlı ekmek ve süt ürünleri gibi kuvvetli yiyecekler içermesi önerilir.

Diğer, protease engelleyiciler gibi saquinvirin etkili olabilmesi için diğer anti-viral ilaçlarla kombinasyon içerisinde kullanılması gerekmektedir.

Klinik çalışmalar saquinavir’in kandaki virüs miktarının azaltılmasında diğer engelleyiciler kadar kuvvetli olmadığını göstermiştir. Buda saquinavir’in vücut metabolizmasına tamamen uymadığından kaynaklanmaktadır. Bu konuda çalışmalar devam etmektedir.

Saklanması:

Kapsüllerin özel şişesinde oda sıcaklığında saklanması gerekmektedir.

Fiyatı :

Bir yıllık dozaj 7800$ civarındadır. Hoffman-La Roche firması ilacı kullanmak zorunda olan insanlara fiyat konusunda kolaylıklar sağlamaktadır. Saquanvir ilaç federasyonu tarafından onaylanmış bir ilaçtır. Eczanelerde satışı serbesttir.

İlaç Etkileşimleri:

Saquinavir’in aşağıdaki ilaçlarla birlikte alınması tavsiye edilmemektedir.

rifampin or rifabutin (Mycobutin)

terfenadine (Seldane)

astemizole (Hismanal)

phenobarbitol

phenytoin (dilantin)

dexamethasone (decadron)

carbamazapine (Tegretol)

Yan Etkileri:

Diğerlerinden daha az yan etki göstermektedir. Bunların en önemlileri ishal, karın ağrısı ve bulantıdır. Fakat klinik çalışmaların birçoğunda bu yan etkiler görülmemiştir.

Ritonavir (Invirase)

Dozaj :

Günde iki defa altı kapsül alınmalıdır. Mide spazmını engellemek ve ilacın absorbsiyonunu sağlamak için ritonavir kaın tamamen doyduktan sonra alınmalıdır. Her kapsül ayrı ayrı alınmalıdır.

Ritonavir AZT/ddc ilaç kombinasyonu ile mükemmel sonuçlar vermiştir. Diğer kombinasyonlar üzerinde çalışmalar yapılmaktadır.

Saklanması :

Ritonavir mutlaka buzdolabında saklanmalıdır.

Yan Etkileri :

Sık görülen yan etkileri ishal, bulantı, kusma, karın ağrısı, tat değişikliği, halsizlik, deride hassaslık ve ağızda uyuşukluk (oral paresthesis).

Fiyatı :

İlaç Abbot Labs. tarafından üretilmektedir. Satış fiyatı 8000$ civarındadır. Ritonavir FDA tarafından onaylanmış bir ilaçtır. Temini mümkündür.

İlaç Etkileşimleri :

25 değişik ilacın ritonavir ile birlikte alınması tavsiye edilmez. Diğer birçoğunda da ritonavir ile alınabilmesi için dozaj ayarlaması gerekmektedir. Birçok ilacın ritonavir ile kombinasyonu çok tehlikelidir. Aşağıda verilen ilaçlar ritonavir ile birlikte alınmamalıdır.

alprozolam (Xanax)

amiodarone (Cardarone)

astemizole (Hismanal)

bepridil (Vascor)

bupropion (Wellbutrin)

cisapride (Propulsid)

clorazepate (Tranxene)

clozapine (clozaril)

diazapam (valium)

encainide (Enkaid)

estazolam (Prosom)

flecainide (Tambocor)

flurezepam (Dalmane)

meperidine (Demerol)

midazolam (Versed)

piroxicam (Feldane)

propafenone (Rythmol)

propoxyohene (Darvon)

quinidine

rifabutin (Mycobutin)

terfenadine (Seldane)

triazolam (Halcion)

zolipidem (Ambien)

Indinavir (Crixivan)

Dozaj :

8 Saatte bir 400 mg. lık iki kapsül aç karnına alınmalıdır. Kapsüller bol su ile alınmalı ve gün boyunca en az 6 bardak su içilmelidir.

Çalışmalar sırasında indinavir’in en etkili olduğu evre AZT/AZT3TC ilaç kombinasyonu ile birlikte kullanıldığı zaman olmuştur. Diğer kombinasyonlar üzarinde çalışmalar yapılmaktadır. Kombinasyonlara karar verirken oluşabilecek yan etkilerde göz önünde bulundurulmak zorundadır.

Saklanması :

Kapsüllerin orjinal şişesi içinde ve kuru olarak saklanması gerekmektedir.

Yan Etkileri :

Klinik çalımalarda hastaların %4′ünde Nephrolithiesis (böbreklerin bulunduğu yan kısımlarda ağrı, üre içerisinde kan yada böbrek taşı görülmesi) hastalığı görülmüştür. İlacın bol su ile alınması ve gün boyunca en az altı bardak su içilmesinin nedeni bu hastalığın ortadan kaldırılması için gerekmektedir. Diğer yan etkileri ise bulantı, karın ağrısı, baş ğrısı, yorgunluk, ishal, tat değişikliği ve sırt ağrısıdır. İlacı kullanan hastaların %2′sinde bu yan etkilere rastlanmamıştır.

Fiyatı :

İlaç Merck firması tarafından üretilmekte ve yaklaşık 6000$’dan satılmaktadır. Yasal bir ilaçtır ve temini mümkündür.

İlaç Etkileşimleri :

Birçok ilaç indinavir ile birlikte alınabilir. Ancak aşağıdaki ilaçların indinavir ile birlikte alınması tavsiye edilememektedir.

rifampin

terfenadine (Seldane)

astemizole (Hismanal)

cisapride (Propulsid)

triazolam (Halcion)

midazolam (Versed)

12 Temmuz 2007

Hıv İnfeksiyonun Klinik Özellikleri

HIV İNFEKSİYONUN KLİNİK ÖZELLİKLERİ

HIV infeksiyonun doğal seyri yedi evreye ayrılmaktadır:

1. Virusun alınması : HIV, cinsel ilişki, kontamine kan ve kan ürünleri ile ve anneden bebeğe geçiş ile alınmaktadır.

2. Primer HIV infeksiyonu : Semptomatik primer HIV infeksiyonu %50-90 oranında rapor edilmiştir.

Virus alındıktan semptomlar başlayana kadar geçen süre genellikle 2-4 haftadır.

Tipik semptomlar: ateş , adenopati , farenjit , döküntü (yüzde ve gövdede eritematöz makulopapuler, ağız, özefagus ve genital bölgede mukokutanöz ülserasyonlar), miyalji veya artralji, diare, bulantı, kusma, meningoensefalit  olarak rapor edilmiştir.

HIV infeksiyonu düşünüldüğünde HIV’ye özgü antikor testleri yapılmalıdır ancak akut HIV infeksiyonunun ilk haftalarında standart ELİSA ve Western blot testleri ile HIV antikorlarının çoğunlukla saptanamayacaği akılda tutulmalıdır, serum HIV p24 antijen seviyesi ölçülebilir. İlk 24 saat içinde bile yüksek p24 antijenemi seviyeleri tespit edilebilir. HIV infeksiyonundan kuvvetle şüphelenilen ve p24 antijenemi tespit edilemeyen hastalarda HIV RNA PCR yapılmalıdır.

Akut semptomlar 1-4 ortalama iki hafta içinde geçer.

3. Serokonversiyon : Virusun alınmasından 6-12 hafta içinde gerçekleşmektedir.

4. Klinik olarak latent dönem : Hasta bu dönem boyunca asemptomatiktir.

Persistant Generalize Lenfadenopati (PGL) (inguinal bölge dışında komşu olmayan iki farklı lenf nodu bölgesinde büyümüş lenf nodları) tespit edilebilir.

Bu dönemin süresi infeksiyonun bulaşma yoluna, hastanın yaşına, virusun virulansına bağlı olarak değişmektedir, ortalama 7-10 yıldır.

5. Erken semptomatik HIV infeksiyonu : Hastaların çoğu asemptomatik olarak kalabilirler.

6. AIDS :  CD4 sayısı 200 /mm3 altına inmiştir ve AIDS indikatör hastalıkların hepsi görülebilir.

7. İlerlemiş HIV infeksiyonu : CD4 sayısı 50mm3′ün altına düşen hastaları kapsar.

KLİNİK BULGULAR

1) Dermatolojik bulgular

Deri hastalıkları HIV infeksiyonun sık karşılaşılan komplikasyonlarındandır.

Erken HIV infeksiyonunda sadece HIV için risk faktörü olan deri hastalıklarına(genital herpes infeksiyonu, genital siğil) rastlanır.

Kaposi sarkomu(KS) da bu evrede ortaya çıkabilir.

Erken semptomatik dönemde kandidiasis, oral hairy lökoplaki, herpes zoster, psöriasis, seboreik dermatit ile karşılaşılır.

AIDS tablosu geliştiğinde ise infeksiyonlar kronik hal alır ve deride fırsatçı infeksiyonlar (kriptokokkosis, histoplazmozis) görülebilir.

A) Derinin infeksiyon hastalıkları

a) Bakteriyel

b) Viral

c) Parazitik

B) Hipersensitivite reaksiyonları

a) İlaç reaksiyonu

b) Fotosensitivite

c) Pruritik follikülitler

d) Papulosküamöz hastalıklar

2) Oral Kavite Lezyonları

HIV infeksiyonunun seyri sırasında oral kavitede pek çok lezyon  ortaya çıkabilir.

Tablo 1 . HIV İnfeksiyonunda görülen oral lezyonlar

Fungal

Bakteriyel

Viral

Neoplastik

Diğer

Kandidiasis

Gingivit

HSV

Kaposi s.

Rekürren aft

Psödomembranöz

Periodondit

H.zoster

NHL

Eritematöz

Stomatit

CMV ülseri

Angular çelitis   Hiperplastik 

Klebsiella      Nekrotizan

Hairy lökoplaki 

Histoplazmosis

Basiller anjiomatosis

Kriptokokkosi

Aspergillosis

3) Gastrointestinal sistem tutulumu

A) Özefagus hastalıkları : AIDS hastalarındaki en sık özefajial yakınma disfaji olup (yutma güçlüğü), bunun en sık nedeni de özefajial kandidiasisdir .

Herpes ve CMV özefajiti, primer lenfoma, kaposi sakomu, histoplasmosis de diğer hastalıklardır.

B) Mide, ince barsak ve hepatobiliyer sistem bozuklukları : Bulantı, kusma, hematemez ve karın ağrısı en sık karşılaşılan yakınmalardır.

CMV gastriti tek başına ya da özefajial CMV ülserleriyle birarada bulunabilir.

Gastrik kaposi sarkomu çoğunlukla asemptomatiktir, nadiren bulantı, erken doygunluk hissi ve gastrointestinal kanamaya neden olabilir.

C)Enterokolit : Diare, AIDS hastalarının yarısından fazlasında, hastalığın seyri sırasında herhangi bir zamanda ortaya çıkmaktadır ve önemli morbidite, mortalite nedenlerindendir. AIDS’e bağlı diareye sıklıkla neden olan infeksiyöz ajanlar tabloda gösterilmiştir (Tablo-2 )

Tablo 2 . AIDS’e bağlı diareye sıklıkla neden olan infeksiyöz ajanlar

Bakteriler

Salmonella, Shiggella, Campylobacter sp, Clostridium difficile

Parazitler

Cryptosporidium, Isospora, E. histolytica, Giardia, Microsporidia, Strongyloides

Mikobakteri 

Mycobacterium avium intracellulare, Mycobacterium tuberculosis

Viruslar

CMV, adenovirus, astrovirusHIV (AIDS enteropatisi)

AIDS’e bağlı kronik diarenin en sık nedeni Cryptosporidium infeksiyonudur. Sulu diare, kilo kaybı, karın ağrısı, bulantı ve kusma yakınmalarına neden olur.

4) Pulmoner hastalıklar

HIV infeksiyonun seyri sırasında karşılaşılan pulmoner hastalıkların çok geniş bir spektrumu vardır .

Tablo 3. HIV infeksiyonun pulmoner komplikasyonları

Bakteri

Mantar

Virus

Protozoa

Tumor

M. tuberculosis

Pneumocystis carinii

Cytomegalovirus

Toxoplasmagondii

Kaposi S

M. kansaii

Cryptococcus neoformans

Herpes simplex

Cryptosporidium

NHL

Streptococcus pneumoniae

Histoplasma capsulatum

Adenovirus

Microsporidia

Haemophilus influenzae

Coccidioides immitis

Group A Streptococcus

Aspergillus fumigatus

Staphylococcus aureus

Blastomyces dermatitidis

Moraxella catarrhalis

Pseudomonas aeruginosa

Enterobacteriaceae

Nocardia asteriodes

Legionella pneumophila

Rhodococcus equi

Pneumocystis carinii Pnömonisi (PCP), ateş, gece terlemesi kilo kaybı, artan öksürük ve nefes darlığı yakınmalarının olduğu, yavaş ilerleyen bir pnömonitis tablosuyla karşımıza çıkar.

PCP vakalarının % 95′inde CD4 sayısı 200 /mm3′ün altındadır. Akciğer grafisinde sıklıkla bilateral, simetrik retiküler veya granüler opasiteler tespit edilir.

Tedavide TMP-SMX ilk seçenek olarak kullanılmaktadır.

CD4 sayısı 200/mm3′ün altına düştüğünde PCP riski arttığı için yine TMP-SMX ile primer proflaksi başlanmalıdır; PCP epizodu geçiren hastalarda da ilk 6 ayda % 35, bir yılda % 60 rekürrens saptandığından sekonder proflaksi yapılmalıdır.

HIV ile infekte hastalar, Mycobacterium tuberculosis infeksiyonun hem latent formunun reaktivasyonu hem de primer formunun hızlı progresyonuna duyarlıdırlar. Tüberküloz HIV infeksiyonun seyri sırasında erken evrelerde görülmektedir.

Amerikan Toraks Cemiyeti ve CDC, HIV ile infekte hastalarda ppd ile 5 mm ve üzerinde indurasyon oluşmasını pozitif olarak kabul etmektedir.

Tüberküloz, infeksiyonun seyri sırasında ne kadar erken ortaya çıkarsa kliniği o kadar tipik olmaktadır. İlerlemiş HIV infeksiyonu döneminde orataya çıkan tüberküloz ise, çoğunlukla dissemine olmakta, alışılmamış radyolojik bulgularla seyretmektedir .

Tanıda kültür ve PCR kullanılmaktadır.

Tedavide yetişkin hastalar için önerilen rejim ilk 2 ay boyunca isoniazid (INH) 300mg/gün, rifampin 600mg/gün, pirazinamid 20-30 mg/kg/gün ve etambutol 15 mg/kg/gün kombinasyonu, en az 4 ay da INH ve rifampin ile ikili tedavidir.

Antitüberküloz ilaç yan etkilerine HIV pozitif hastalarda daha sık rastlanmaktadır , hastalar klinik olarak ve laboratuar değerleri ile takip edilmelidir.

HIV infeksiyonu ilerleyip CD4 sayısı 50/mm3′ün altına düşünce Mycobacterium avium complex (MAC)’e bağlı hastalık görülmektedir . AIDS hastalarında MAC hastalığı sürekli bakteremi ile karakterizedir. MAC, kemik iliği, karaciğer, dalak, lenf nodları, deri, beyin, adrenal ve böbrek gibi pek çok organı infekte edebilir

5) Kardiyak tutulum

HIV infeksiyonu seyri sırasında en sık tespit edilen kardiyovasküler problem perikardittir.

Ekokardiyografi ile tespit edilen perikardiyal effüzyon insidansı %38 olarak bildirilmiştir . Spesifik mikroorganizmaların (M. tuberculosis) ya da nonspesifik viral infeksiyonların neden olduğu perikardit, kalp yetmezliği ve kaposi sarkomu perikardiyal effüzyon nedenleri arasındadır.

6) Hematolojik bulgular

Anemi, AIDS hastalarındaki en sık hematolojik bozukluktur.

Anemi çoğunlukla  kronik hastalık anemisi formundadır.

Gastrointestinal sistemin KS veya lenfomatöz tutulumu, kronik kan kaybı ile demir eksikliği anemisine neden olabilmektedir.

Lenfopeni, HIV infeksiyonun en önemli lökosit bozukluğudur.

HIV ile infekte hastalardaki en sık trombosit bozukluğu trombositopenidir.

7) Endokrin sistem hastalıkları

HIV ile infekte hastaların büyük çoğunluğunda ön hipofiz fonksiyonları normal bulunmakla beraber, otopsi çalışmalarında patolojik bulgulara rastlanmaktadır, hipofizin Pneumocystis carinii, CMV ve toksoplazma tarafından tutulduğu gösterilmiştir .

 Hipogonadizm, kliniğe en sık yansıyan endokrin bozukluktur. AIDS’lu erkek hastaların yarısından fazlasında libido azalması, % 30′unda da genellikle düşük testesteron seviyelerinin eşlik ettiği impotans mevcuttur.

Plasma kolesterol seviyesi HIV infeksiyonun erken dönemlerinde düşer. LDL kolesterol seviyesi progresif olarak düşerken, ileri evrelerde VLDL seviyelerinde yükselme tespit edilir. Hastalık asemptomatik dönemden AIDS’e doğru ilerlerken plazma trigliserid (TG) seviyeleri de yükselir.

8) Renal tutulum

HIV ile infekte hastalarda en sık görülen elektrolit bozukluğu hiponatremidir. Hiponatremi nedenleri arasında diarenin neden olduğu ekstrarenal sıvı kaybı ve uygunsuz ADH salınımı yer almaktadır. Santral Sinir Sistemi (SSS)’ne ve akciğerlerde yerleşen oppurtunistik infeksiyonlar ADH salınımı uyarmaktadırlar .

HIV ile infekte hastalarda her tip renal parenkimal hastalık görülebilir, ancak daha çok infeksiyona spesifik olan iki renal patoloji mevcuttur. Bunlarda birinde glomerullerde immun kompleks depolanmasıyla giden proliferatif glomerulonefrit ve yol açtığı renal yetmezlik söz konusudur. Diğer glomeruler hastalık ise HIV-ile ilintili nefropatidir. Histolojik olarak, tubuler dilatasyon ve atrofiyle interstisyel fibrozisin eşlik ettiği fokal segmental glomeruloskleroz mevcuttur.

9) Nörolojik komplikasyonlar

HIV hem santral sinir sisteminde (SSS) hem de periferik sinir sisteminde değişik klinik tablolara neden olabilen nörotrofik bir virustur (Tablo 4).

Tablo 4. HIV-1 infeksiyonunun nörolojik komplikasyonları

Opportunistik infeksiyonlar

Serebral toksoplazmosis

Kriptokokkal menenjit

Progresif multifokal lökoensefalopati (PML)

Sitomegalovirus ensefaliti, poliradikulopati

Opportunistik neoplaziler

Primer SSS lenfoması

Metastatik lenfoma

Metabolik, toksik ve diğer komplikasyonlar

Hipoksik ensefalopati

Sepsis

Stroke

Fonksiyonel bozukluklar

Anksiete

Psikotik depresyon

HIV-1′in primer etkisiyle ortaya çıkan tablolar

AIDS demans kompleksi

Distal sensory polinöropati (DSP)

Otoimmun hastalıklar

Guillain-Barré sendromu

Kronik inflammatuar demyelinizan polinöropati

A) Opportunistik infeksiyonlar

Toksoplazmozis

Daha önceden Toxoplasma gondii ile infekte AIDS hastaları da, SSS toksoplazmozis gelişimi için risk altındadırlar. Toxoplasma gondii için seropozitif AIDS hastalarında % 20-47 oranında toksoplazma ensefaliti gelişmektedir .

SSS çoğunlukla multifokal olarak tutulduğu için hastalık kendini, mental durum değişikliği, nöbet, kuvvet kaybı, serebellar disfonksiyon, hareket bozuklukları ve nöropsikiatrik yakınmalar gibi çok geniş bir spektrumda gösterebilir. Hemiparezi en sık fokal nörolojik bulgudur.

Toksoplazma ensefaliti saptanan AIDS hastalarının % 80-95′inde, CD4 sayısı 100/mm3′ün altındadır. BOS bulguları normal olabileceği gibi protein değerinde yükseklik ve hafif pleositoz saptanabilir. Toksoplazma ensefaliti olan AIDS hastalarının hemen hemen hepsinde serum anti-toksoplazma IgG pozitiftir. Bilgisayarlı tomografide (BT) tipik olarak multipl, bilateral, hipodens ve çoğunlukla basal ganglia ile kortikomedüller bileşkeye yerleşmiş kitleler tespit edilir.

Kriptokokkozis : Cryptococcus neoformans, kapsülle çevrili 4-6 mm çapında bir mayadır ve HIV ile infekte hastaların % 6-10′unda hastalığa neden olmaktadır . AIDS’lu hastalarda toksoplazmozis ve lenfomadan sonra üçüncü en sık SSS hastalığıdır.

Kriptokokkal menenjit bulguları nonspesifiktir, sıklıkla ateş, başağrısı ve halsizlik yakınmaları mevcuttur. Ense sertliği ve fokal nörolojik defisit hastaların sadece üçte biri kadarında tespit edilebilmektedir. Tanıda altın standart, BOS kültüründe Cryptococcus neoformans üremesidir.

Sitomegalovirus infeksiyonu: Cytomegalovirus (CMV) infeksiyonu AIDS’lu hastalarda çok sıktır ve korioretinit, özefajit, kolit, pnömoni ve değişik nörolojik hastalıklar gibi farklı klinik tablolara neden olabilmektedir.

CMV retiniti AIDS hastalarında % 40 oranında görülmektedir. İlk semptomlar çoğunlukla görme keskinliğinin azalması ve tek taraflı görme kaybıdır. Tek taraflı başlayan tablo eşlik eden viremi nedeniyle sıklıkla bilateral karakter kazanmaktadır.

B) Opportunistik neoplaziler

Primer SSS lenfoması : AIDS hastalarının % 5′inde görülen B hücre kökenli bu lenfomalar, progresif fokal veya multifokal nörolojik defisitlere neden olurlar. Tüm beyine 4000 cGy radyoterapi ile tedavi edilen hastalar bildirilmekle beraber, tedavi sonrası yaşam süresi 2-5 aydır .

C) AIDS-Demans Kompleksi

Kognitif, motor ve davranış disfonksiyonu ile giden bir tablodur. Genellikle HIV infeksiyonun geç evre komplikasyonlarındandır.

D) Nöropati

AIDS hastalarındaki en sık nöropati, distal  periferik nöropatidir. Duyusal semptomlar motor disfonksiyonun çok önündedir

10) Malignansiler

A) Kaposi Sarkomu (KS)

HIV ile infekte hastalardaki en sık neoplazidir. KS asıl olarak homoseksüel erkeklerde görülmektedir, kadınlarda ise çoğunlukla eşleri biseksüel olanlarda tespit edilmektedir.

1994′de AIDS ile ilgili KS’da herpes virus benzeri DNA sekansları tespit edilmiştir “Human Herpes Virus 8″ (HHV8) olarak tanımlanan bu virus daha sonra AIDS ile ilgili olmayan diğer epidemiyolojik KS formlarında da tespit edilmiştir.

KS kapiller veya lenfatik kökenli endotelyal neoplazi olarak kabul edilmektedir.

KS, HIV ile infekte hastalarda daha agresif seyretmektedir. En sık ciltte yerleşmektedir. Lezyonlar açık tenli hastalarda leylak rengidir, koyu tenli insanlarda ise kahverengi hatta siyah olabilmektedir.

B) Non Hodgkin Lenfoma (NHL)

HIV ile ilişkili en sık ikinci malignansi NHL’dır. B hücre kökenli, orta veya yüksek gradeli NHL, AIDS indikatör hastalıklardan biridir.

C) Hodgkin hastalığı

HIV ile infekte hastalarda  2-5 kat fazla tespit edilmektedir

D) Servikal kanser

HIV ile infekte kadınlarda servikal intraepitelyal neoplazi konrol gruplarına göre daha sık görülmektedir.

E) Anal karsinom

HIV ile infekte hastalarda anogenital HPV infeksiyonu ve neoplazisi sıktır.

ANTİRETROVİRAL TEDAVİ İLKELERİ

Antiretroviral tedavi ile HIV ile ilgili semptomlar başlayana kadar geçen sürenin uzadığı, CD4 + hücre sayısının yükseldiği, HIV RNA düzeyinin düştüğü ve özellikle agresif tedavi ile yaşam süresinin uzadığı tespit edilmiştir. Tedaviye başlamada yol gösterecek laboratuvar parametreleri ise CD4 + T hücre sayısı ve HIV RNA düzeyidir

Şu anda geçerli görülen tedavi başlama önerileri şunlardır:

Akut HIV sendromu tedavi edilmelidir.

Semptomlar varsa laboratuar değerleri dikkate alınmadan tedavi önerilmelidir.

CD4 sayısı 500/mm3′ün altında olan hastalara semptomatik olmasalar bile tedavi başlanmalıdır.

HIV RNA titresi 10.000 kopya/mm3′(bDNA) veya 20.000kopya/mm3(RT-PCR)’ün üstünde olanlarda semptomlar ve CD4 sayısı dikkate alınmadan tedavi önerilmelidir.

HIV ile istenmeyen temasa maruz kalanlar (örneğin sağlık personeli) ve HIV ile infekte gebe kadınlar tedavi edilmelidir.

 Antiretroviral tedavide gündeme gelen ilk ilaçlar, “Reverse Transcriptaz”(RT) inhibitörleridir. RT enzimi, virus RNA’sından DNA sentezlenmesinde rol oynayan enzimdir. Bu enzimin inhibitörleri iki grupta toplanmaktadır: Kompetetif inhibitörler (nükleosid RT inhibitörleri, NRTI) ve allosterik inhibitörler (nonnükleosid RT inhibitörleri, NNRTI). Daha sonra virusun yaşam siklusunun farklı evrelerine etkili olabilecek ajanlar araştırılmaya başlanmış ve HIV replikasyonunda gerekli olan proteaz hedef alınmıştır. Bu çalışmaların sonucunda ilk proteaz inhibitörü 1995 Aralık ayında FDA (Food and Drug Administration) tarafından onaylanmıştır.

Antiretroviral tedavide kullanılabilecek, FDA tarafından onaylanmış NRTI ilaçlar tabloda kullanım dozları,ticari isimleri, farmakokinetik özellikleri ve yan etkileri ile verilmiştir (Tablo 5).

Tablo 3. Proteaz İnhibitörleri

Proteaz İnhibitörleri

Saquinavir

İndinavir

Ritonavir

Nelfinavir

Ticari isim

Invirase

Crixivan

Norvir

Viracept

Doz

600mg tid

800mg tid

600mg bid

750mg tid

Farmakokinetik

     Oral BY

% 4

% 14-70

% 70-90

% 80

     Yemek

BY (+)

BY (-)

BY (+)

BY (+)

     Proteinlere bağ 

% 98

% 60

% 99

% 98

     Atılım

Hepatobilier

Hepatobilier

Hepatobilier

Hepatobilier

     Yarı ömür

1.5-2 saat

1.5-2 saat

3-4 saat

3.5-5 saat

Yan etki

Diare

Başağrısı

AST, ALT(+)

Böbrek taşı

Bilirubin (+)

AST, ALT (+)

İlaç etkileşimi

Bulantı

TG (+)

Diare

AST, ALT (+)

Hiperglisemi*

Yağ redistribüsyonu**

Lipid anormallikleri

Hemofili hastalarında artmış kanama epizodları

ACTG 076 çalışması HIV ile infekte gebelerin, gebeliğin 14-34.’ü haftasından itibaren gebelik boyunca (5x100mg veya 2x300mg po) ve doğum sırasında (2mg/kg IV 1 saat süreyle ve doğum olana kadar 1mg/kg IV infüzyon), bebeğin de doğumdan sonra AZT ile tedavi edilmesinin (doğumdan 8-12 saat sonra başlayıp ilk 6 hafta boyunca 2mg/kg q 6sa şurup) vertikal geçişi % 8.4 oranına kadar düşürdüğünü göstermiştir .

 Tablo 5. Nükleosid Reverse Transkriptaz İnhibitörleri

İlaç ismi

Zidovudin

(AZT, ZDV)

Didanosin

(ddI)

Zalcitabin

(ddC,)

Stavudin

(d4T)

Lamivudin

(3TC)

Abacavir

(ABC)

Ticari ismi

Retrovir

Videx

HIVID

Zerit

Epivir

Ziagen

Form

100mg kapsül

300mg tablet

10mg/ml IV sol

10mg/ml oral sol

25, 50, 100, 150mg tablet

167, 250mg 

0.375, 0.75 mg tablet

15, 20, 30, 40 mg kapsül

150mg tablet

10mg/ml oral sol

300 mg tablet

20mg/ml oral sol

Doz önerileri

200mg tid

300mg bid *3TC ile birlikte Combivir olarak1 bid

Tablet:

>60 kg: 200mg bid

< 60 kg:125mg bid

0.75mg tid

>60 kg: 40mg bid

< 60 kg:30mg bid

150 mg bid

< 50 kg:2mg/kg  bid veya Combivir olarak 1 bid

300mg bid

Gıda ilişkisi

Yemeklerden bağımsız olarak alınır

Yemeklerden 0.5 sa önce veya 1 sa sonra

Yemeklerden bağımsız olarak alınır

Yemeklerden bağımsız olarak alınır

Yemeklerden bağımsız olarak alınır

Yemeklerden bağımsız olarak alınır

Oral biyoyararlanım

%60

%30-40

%85

%86

%86

%83

Serum yarılanma ömrü

1.1 saat

1.6 sa

1.0 sa

1.0sa

3-6 sa

1.5 sa

Atılımı

AZT-glukorinide metabolize edilirBöbreklerden atılır

Böbreklerden atılım %50

Böbreklerden atılım %70

Böbreklerden atılım %50

Böbreklerden atılır

Alkol-dehidrogenaz ve glukornyl transferaz tarafından metabolize edilir

Yan etkileri

Kemik iliği supresyonu:

Anemi ve/veya nötropeni

GI intolerans

Başağrısı

Uykusuzluk

Pankreatit

Periferal nöropati

Bulantı

Diare

Periferal nöropati

Stomatit

Periferal nöropati

Minimal toksisite

Hipersensitivite reaksiyonı

Hepatik steatoz ve laktik asidoz, NRTI’lerinin nadir ama hayatı tehdit eden yan etkisidir.

Tablo 6. Non-Nükleosid Reverse Transcriptase İnhibitörleri

İlaç ismi

Nevirapin

Delavirdin

Efavirenz

Ticari ismi

Viramune

Rescriptor

Sustiva

Form

200 mg tablet

100 mg tablet

50,100,200 mg kapsül

Doz

200 mg po qd 14gün sonra 200 mg po bid

400 mg po tid

4 tane 100mg tableti 3 veya daha fazla su ile ddI ve antiasitler 1 sa arayla alınmalıdır

600mg po qHS

Gıda ilişkisi

Yemeklerden bağımsız olarak alınır

Yemeklerden bağımsız olarak alınır

Fazlı yağlı gıdalardan sonra alınmamalıdır

Oral biyoyararlnım

>%90

%85

yeterli veri yok

Serum yarılanma ömrü

25-30 sa

5.8 sa

40-55 sa

Atılımı

Sitokrom P450 tarafından metabolize edilir, %80 idrarla, %10 fecesle atılır

Sitokrom P450 tarafından metabolize edilir, %51 idrarla, %44 fecesle atılır

Sitokrom P450 tarafından metabolize edilir, %14-34 idrarla, %16-61 fecesle atılır

Yan etkileri

Döküntü*

Transaminazlar da yükselme Hepatit

Döküntü

Transaminazlarda yükselme

Başağrısı

Döküntü

Transaminazlarda yükselme

SSS semptomları**

Maymunlarda teratojenik

* :Çalışma sonuçlarına göre, dökünrü yüzünden ilacın bırakılma yüzdesi nevirapin için % 7, delavirdin için % 4.3, efavirenz için %1.7′dir.

** : Uykusuzluk, garip rüyalar, konfüzyon, konsantrasyon bozukluğu ve halüsinasyonlar gibi santral sinir sistemine ait yan etkiler hastaların % 52′sinde görülmektedir.

İnsan İmmün Yetmezlik (HIV) Yapı ve Özellikleri ve Tanıda Kullanılan Laboratuvar Testleri

Kazanılmış İmmün Yetmezlik Sendromu olarak bilinen AIDS etkileri insan immün yetmezlik Virusu ( HIV ) 1983 yılında izole edildikten sonra geniş çapta araştırmalara konu olmuştur. Kuzey Amerika ve Avrupa’da yaygın olan tip genellikle HIV olarak adlandırılırken Batı Afrika’da seropozitif asemptomatik bireylerden izole edilen yeni subtipe HIV 2 adı verilmiştir. HIV 1 ve HIV 2 suşlarının birçok biyolojik karakterlerinin benzer olmasına karşın bazı farklılıkların olduğu saptanmıştır. Örneğin HIV 2 ve HIV 1′e göre seksüel yolla 3 defa ve vertikal yollada 10 defa daha az bulaşma olasılığına sahiptir. Ayrıca HIV ve HIV 2 serolojik ve moleküler yapı olarak daha kolaylıkla ayrılabilmektedir. Ancak bazı yapı proteinleri arasında çapraz reaksiyon mevcuttur.

Tipik bir retrovirus olan HIV infeksiyöz virion yapısı pozitif polariteli iki adet birbirinin aynı olan tek iplikli RNA içerir; yani diploiddir. HIV proteinleri ” proviral ” DNA’dan kopyalanan m-RNA’lar tarafından kodlanır. HIV’in hücreleri infekte etmesinden sonra erken dönemde viron RNA’sı revers transkriptaz enzimi tarafından linear çift iplikli DNA haline çevrilir ve her iki ucunda “lona terminal repeat”ler ( LTRs ) yer alır. Bu linear viral DNA hücre genomuna integre olarak ” provirus ” yapısını oluşturur. Genomik viral RNA ve m-RNA ‘lar proviral DNA ‘ dan hücresel polimeraz II enzimi yardımı ile sentez edilir.

HIV-1′in genom yapısındaki “gag” geni virion kapsid proteinlerinin öncüllerini, “pol” geni bir çok virion enzimlerinin öncülerini ( proteaz, revers transkriptaz, Rnose H ve integrase) ve “env ” geni zarf glikoproteinlerinin öncülerini sentez eder. Transkripsiyon transaktivatörü (tat) ve viral ekspresiyon regülatörü (rev) virion yapısına girmeyen küçük moleküler ağırlıklı proteinler olup, virus replikasyonunda önemli fonksiyonları vardır. Bunun dışında HIV replikasyonu için gerekli olmayan ve “accessory” olarak adlandırılan bazı genler mevcuttur.

Elektron mikroskobik incelemede HIV partikülleri dondurma külahı şeklinde silindirik bir özyapı içerir ve bu görünümü ile diğer retroviruslardan ayrılır. Virion nükleokapsid yapısı 100 nm büyüklüğünde olup, ikozohedral bir yapı içerir. Nükleokapsid yapısı zarflarla çevrilidir. HIV partikülünün membranında 72 adet çıkıntı şeklinde zarf peplomerleri yer alır. Virionun en büyük moleküler ağırlığına sahip ( gp 160 ) bu çıkıntıların her biri 9-10 nm uzunluğunda olup ovoid distal uçları 14-15 nm’dir. Zarf glikoproteini olarak bilinen gp 160 iki kısımdan oluşur. Bunlar yüzeyde serbest olarak bulunan gp 120 ( surface = SU ), yüzey ve membrana gömülü olarak bulunan gp 41 ( transmembrane = TM ) glikoproteinleridir. Gp 120 HIV’in hücre yüzeyindeki reseptörlere tutunması ve birleşmesinde rol oynar. Bu reseptör T4 hücrelerinde bulunan CD4 reseptörüdür ki bu kademe virusun konak hücreyi infeksiyonundaki ilk kademedir. Transmembran proteini olan gp41 virusus hücre içerisine girişinde membranlar arası füzyon yapma özelliğine sahiptir.

HIV zarf yapısının, hücre plazma membranında bulunan fosfolipiddden farklı olduğu görülür. Viral zarfda bulunan kolesterol ve lipid içeriği hücre membranından 2-3 misli daha fazladır. HIV ‘in konak hücreden tomurcuklanma ile olgunlaşması sırasında zarf yapısına B2 – mikroglobulin, insan lenfosit DR antijenninin alfa ve beta zincirleri olur. Zarfta bulunan bu hücresel proteinlerin virus replikasyonu ve patogenezde ne derece rol oynadıkları tam olarak bilinmemektedir.

HIV İnfeksiyonunun Tanı ve İzleminde Laboratuvar Testleri

HIV duyarlı bir bireye infekte kişiden kan ve kan ürünlerinin transfüzyonu, cinsel temas ve maternal – fetal geçiş olmak üzere üç yolla geçer. Serbest virus konakta CD4 ve CCR – 5′in bulunduğu hücreleri enfekte eder. Bu reseptörlerin bulunduğu bir çok konak hücrede bulunmasına rağmen HIV virusunun en aktif replike olduğu hücre tipi CD4 + T lenfositleridir. Virus replikasyon kademelerinin hepsi bu hücrelerde yer alır ve yeni sentez edilen çok sayıda virion serbest hale geçer.

İnfeksiyonun başlangıcından hastalığın son evresine kadar HIV’i hastanın çeşitli vucut sıvılarında özellikle plazmada farklı düzeylerde saptamak mümkündür. İnfekte viral RNA’nın yanısıra proviral DNA’yıda saptamak mümkündür.

İlk HIV infeksiyonunu takiben başlayan asemptomatik dönemde virus kandan, seksüel sıvılardan ve serviksten izole edilebilir. Serolojik olarak HIV infeksiyonu takip edilecek olursa akut infeksiyon serumda ilk saptanan virus merkezi p24 antijenidir. Serokom versiyon meydana gelmeye başladığında hem gp 120,hemde gp24 antijenlerine karşı antikorlar oluşur.

AIDS olgularında HIV infeksiyonunu göstermek gayesiyle iki ana yöntemden yararlanılır; 1. HIV’e karşı oluşan antikor cevabının ölçülmesi 2. HIV’in RNA’sının, proviral DNA’sının veya virusun kendisinin saptanması. Virusa özgül antijenlerin veya enzimlerin saptanması bu gruba alınabilir.

Bunlara ek olarak, CD4 + hücre sayımı özellikle hastalığın evresinin saptanması ve tedavi protokole hastalığın evresinin saptanması ve tedavi protokolünün başlaması yönünden önem taşımaktadır.

HIV için kullanılan laboratuvar testlerinin yapılması gereken koşullar şunlardır; 1. Risk altında olan kişiler; intravenöz uyuşturucu kullananlar, eşcinseller, biseksüel erkekler, çok partnerli heteroseksüeller, hemofili hastaları veya sık kan transfüzyonu alan bireyler ve eşleri. 2. HIV pozitif anneden fetüse ve yenidoğan bebeğe geçişin saptanması. 3. HIV pozitif olduğu saptanan kişilerin takibi. 4. AIDS hastalarına verilen tedavin etkinliğinin saptanması.

HIV infeksiyonunun saptanmasında kullanılan serolojik testler; ELİSA ; Güvenilir ve çabuk sonuç alınması yönünden tanıda en fazla ELİSA yöntemi kullanılmaktadır genellikle immobilize edilmiş HIV antijeni kullanılarak kompetetif olmayan indirek boyama yöntemi kullanılmaktadır. Çabuk Aglütinasyon Tarama testi ; ELİSA dan sonra kabul edilen en etkin testtir. Antijenle kaplı ladeks boncuklarıyla hasta serumunun karıştırılması ve ışık mikroskobunda değerlendirilmesi esasına dayanır. Tek dezavantajı duyarlılığın değişken olmasıdır. 1. Western Blot; HIV’e özgül antikorun saptanması ve doğrulanması için en sık kullanılan testtir. 2. Radioimmunoprecipitation Assay; HIV –1 ve HIV – 2 ile in fekte kişilerin immun durumu göstermekte kullanılan bir testtir. 3. İndirek immun Floresan testi: Westen Blot ve ELİSA ile devamlı pozitif çıkan olguları doğrulamak için kullanılır.

Virus izolasyonu ve kültürü; Aktif infeksiyonu göstermek için en kesin tanı virüsün izolasyonudur. Hastadan alınan klinik örneğin HIV üremesine uygun olan hücre kültürü ile beraberce kültürü yapılır. Virus üremesi p24 antije, viral yük veya revers transkriptaz saptanması yöntemiyle ortaya çıkarılır.

CD4 +T hücre sayımı; HIV infeksiyonunda hastalığın ilerlemesinin en önemli düzeyde düşmesi klinik hastalığın ortaya çıkmasıyla sonuçlanır.

Bunun dışında HIV virüsü ile ilgili, virüs, viral antijen ve nükleik asit saptamasında kullanılan yöntemlerde mevcuttur. Örneğin ELİSA ile plazmadaki p24 antijeni düzeyi ölçülebilir. Yeni moleküler biyolojik tekniklerin gelişmesi ile ( RT PCR ve NASBA ) infekte bireyin kanında sirküle eden HIV ile ilgili viral RNA tayin edilebilmektedir.

12 Temmuz 2007

İshal(diyare)

İSHAL(DİYARE)

Tanımlama :

İshal (diyare), günlük dışkılama sayısının (2-3 kezden) ve miktarının normalden (200 gram) fazla, kıvamının ise sulu olması halidir. İnfeksiyöz ya da infeksiyöz olmayan birçok nedenle ortaya çıkabilir. Sadece yenmiş/içilmiş olan aşırı yağlı yiyecekler, kavun, incir, alkol gibi besinlerin yapısına bağlı olarak, hiçbir hastalık olmaksızın gelişebileceği gibi, çok ciddi sonuçlara yol açabilecek örneğin kolera, divertiküloz, iskemik kolit, malignensi, medüller tiroid kanseri gibi klinik tablolar da söz konusu olabilmektedir.

Akut ishal, genel bir ifade ile üç haftadan kısa sürmüş olgularda, kronik ishal ise daha uzun süren tablolarda söz konusudur. Başlıca akut ishal nedenleri aşağıdaki tabloda verilmiştir.

Tablo. Akut ishal nedenleri

İshal nedeni

Mekanizma

İnfeksiyonlar

Toksin, invazyon, direkt etki ile emilim bozukluğu

İlaç reaksiyonları

Allerji, nöral aktivasyon, emilim ve floraya etki

İnflamatuvar barsak hastalıkları (akut epizotlar)

Oluşan ülserlerin yol açtığı akut ataklar

İskemi

Mukozal bütünlüğün bozulması

Sistemik hastalıklarda ishal atakları

Kalsitonin artışı (Karsinoid S., medüller tiroid Ca)

Endotoksemi (Bruselloz, listeryoz, enterik ateş)

Bağ dokusu bozuklukları (SLE, mikst)

Yukarıda belirtilen nedenler arasında en sık ishale yol açanlar, GİS (mide-barsak) infeksiyonlarıdır

Akut infeksiyöz ishaller, tüm dünyada sıklıkla karşılaşılan klinik tablolardır. Az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde yaşayan beş yaşından küçük çocuklardaki ölüm nedenlerinin ¼ kadarından sorumludur. Ülkemizde çocuk ölüm nedenlerinin 4. sırasında yer almaktadır. Beş yaşın altındaki her bebek yılda ortalama üç kez ishal olmaktadır. İnfektif etkenlerin alınım yolu genellikle oral yol olduğu için, bireysel hastalıktan çok aile içi ya da kitlesel hastalık tabloları ile karşılaşılmaktadır. Bu bakımdan, hastalardan anamnez alınırken özellikle yakın çevresinde aynı/benzer tabloların olup olmadığı, yakın geçmişte seyahat edilen bölgeler, topluca yenen besinler, ayrıca kullanılan ilaçlar ve var olan diğer hastalıklar sorgulanmalıdır.

Akut infeksiyöz ishallerin büyük çoğunluğu besinlerle bulaştığı için bunlara Besin Zehirlenmeleri de denmekte olup, çoğu zaman infektif nedenlere bağlı ishaller ile aynı anlamda kullanılmaktadır. Bulaşmada en çok karşılaşılan yollar; kontamine suların içilmesi, direkt ya da indirekt olarak kontamine olmuş besinlerin yenmesi ve immünitesi bozuk konakçıda endojen floranın GİS mukozasına invazyonu olarak özetlenebilir. Hastalıktan sorumlu olan çoğu etken uygun yöntemlerle klorlanmış suda uzun süre yaşayamamaktadır. Bu nedenle su kaynaklı salgınlar; ya klora kısmen dirençli etkenlerle (Rotavirüs gibi) ya da yeterli klorlama yapılmamış, çok fazla yoğunluk ve çeşitte patojen ile, örneğin kanalizasyon suları ile kontamine suların ve güvenilir, kapalı su şebekesi dışından edinilmiş örneğin kuyu sularının içilmesi sonucunda gelişmektedir. Bir ülkenin gelişmişliği ile o ülkede görülen GİS infeksiyonlarının ters orantılı olduğu söylenebilir.

Tanı:

 Görüldüğü üzere akut infeksiyöz ishal; pek çok mikroorganizma tarafından oluşturulan, birbirinin benzeri klinik tablolar sergileyebilen ya da özgün fizik muayene bulguları ile ayırıcı tanıya varılamayan tablolardır. Bununla birlikte, iyi kategorize edildiklerinde tedavi açısından önemli bir sorunla karşılaşılmamaktadır.

Bu hastalıkların tanısında en önemli aşama, hasta ve hastalığı hakkında ayrıntılı bir anamnez almaktır. Hastanın mesleği (hayvancılık?, sık seyahat?), normal dışkılama özellikleri, aldığı ilaçlar (özellikle antibiyotikler, laksatifler, radyoterapi), beslenme alışkanlıkları ve son zamandaki değişimler, hastalığın şiddeti ve seyri ile ilgili bilgiler, cinsel alışkanlıkları, konağın var ise sistemik hastalıklarının ve immünitesinin sorgulanması (IgA eksikliği-kronik G.intestinalis infeksiyonu, aklorhidri-kolay GİS infeksiyonu, AIDS-Cryptosporidium infeksiyonu), son zamandaki seyahatleri, dışkının önceki ve o andaki özellikleri (kıvam, kan-mukus-cerahat içeriği, dışkılama sayısı, miktarı), hastada dehidratasyon belirtilerinin var olup olmadığı (idrar miktarında ve terde azalma, susuzluk hissi, ağız kuruluğu), karın ağrısının varlığı ve lokalizasyonu öğrenilmelidir.

Hastalara eksiksiz bir fizik muayene yapılmalıdır. Genel durumu, toksik hastalık tablosunu ifade eden aşırı halsizlik, baygınlık hissi, dalgınlık, oryantasyon bozukluğu gibi belirtiler, ateş, periferik ve santral arteriyel atımların kontrolü (filiform?), gereğinde santral venöz kateterizasyon ile effektif dolaşan kan volümünün belirlenmesi çok önemlidir. Özellikle ihmal edilmiş ya da hastalığın şiddetine göre (kolerada) acil sıvı-elektrolit replasmanına başlanmamış sekretuvar ishallerde ağır dehidratasyonu gösteren idrar, ter, gözyaşı kaybı, normal vücut ağırlığının %10’undan fazlasının kısa süre içinde kaybedilmesi gibi belirtiler saptandığında en kısa sürede sağaltıma başlanmasının gerekliliği akıldan çıkarılmamalıdır. Cilt turgoru ekstrasellüler mesafe, dil ıslaklığı ya da kuruluğu ise intrasellüler mesafe hakkında kabaca bilgi verebilir. Daha sonra sistemik muayene ile önceki sistemik hastalığı ya da yeni gelişmiş klinik tablo hakkında bilgi edinilir. Hastada batın muayenesinin özel bir değeri vardır. Peritonite özgün bulgular ya da özel ağrılı noktalar dikkatle araştırılarak akut cerrahi batın ekarte edilmelidir.

1- Bulgular :

- Ateş : Esas olarak barsak duvarına invazyonla hastalık yapan bir bakteri (Salmonella, Shigella, Yersinia türleri, enteroinvazif E.coli , V. Parahemolyticus) etken ise görülür. Clostridium difficile ve Aeromonas türleri ile meydana gelen infeksiyöz ishaller de ateş ile birlikte seyredebilir. Viral gastroenteritler, paraziter ishaller, enterotoksijenik bakteriyel ishaller (V.cholerae, enterotoksijenik E.coli gibi) de ise ateş yoktur. Viral gastroenteritlerden rotavirus gastroenteritinde ateş görülebilir .

- Dışkı Özellikleri : Dışkıda az miktarda mukus irritabl barsak sendromunu, fazla mukus ise invazif bakteriyel ishali veya idiopatik inflamatuvar barsak hastalığını düşündürür. Dışkıda kanın bulunması halinde ise infeksiyöz etkenler ( Shigella türleri, enteroinvazif E.coli, Entamoeba histolytica ) yanında radyasyon etkisi, divertikülit ve ülseratif kolit de akla gelmelidir .

- İshalin Süresi : Eğer 10 günden fazla ise akla etken olarak parazit gelmeli, immün direnci kırık hastalarda Giardia ve diğer parazitler yanında özellikle Cryptosporidium ve Cyclospora türleri de araştırılmalıdır. Uzamış ishallerde tüberküloz ve Brainerd ishali de düşünülmelidir. Shigella türlerinin , enteropatojen E.coli ve enteroagregatif E.coli infeksiyonlarında da uzamış ishal olabilir. Uzamış ishalin bir diğer nedeni de laktoz intoleransıdır.

- Yenilen besinin türü : Tavuk eti, yumurta ve diğer hayvansal gıdalar Salmonella türleri ve Campylobacter jejuni infeksiyonları için kaynak olabilir. Sucuk, pastırma, salam, konserve, et suyu ve soslar ile Clostridium perfringens bulaşabilir. Bacillus cereus bulaşmasında rol oynayan yiyecekler olarak pilav, makarna ve süt tozu bildirilmiştir. Yersinia için sorumlu tutulan başlıca besin kaynağı ise kontamine süttür. Çiğ veya az pişmiş deniz ürünleri ile ise Vibrio parahemolyticus (Uzak Doğuda yaygın) bulaşmaktadır .

- Antibiyotik ve diğer ilaçların kullanımı : Klindamisin, linkomisin başta olmak üzere ampisilin, gentamisin, tobramisin, penisilin, kloramfenikol, tetrasiklin hatta metronidazol kullanımı Clostridium difficile’nin etken olduğu kolitin bir nedeni olabilir. Bu nedenle ishali olan bir hastanın son 6 hafta içinde kullandığı bir antibiyotik olup olmadığı öğrenilmelidir. Antibiyotik kullanan , hastanede yatan, yaşlı ve beslenmesi bozuk ve altta yatan immün direnci kıran bir hastalığı olan hastalarda seyrek olarak Candida albicans ishal nedeni olabilir . Antibiyotik dışı bazı ilaçların alınıp alınmadığı da önemlidir. Magnezyumlu antiasit, laksatif ilaç, oral kontraseptif, antineoplastik ilaç kullanımı ve alkol kullanımı ishal nedeni olabiilir

- Yolculuk : Genellikle etken enterotoksijenik E.coli (ETEC)dir. ancak Salmonella, Shigella, Giardia,Entamoeba gibi diğer cins bakteri ve parazitler ile viruslar da etken olabilir. Klinik bu nedenle etkene göre değişiklik gösterebilir.

- Hasta ve ilgili özel durumlar : İmmün direnç kırıklığı söz konusu ise sık olarak ishal etkeni olan mikroorganizmalar dışında diğer bazı mikroorganizmalar da etken olabilir.Bu durumda rotavirus dışında, diğer bazı viruslar ,Giardia, Entamoeba yanında Cryptosporidiumgibi diğer bazı parazitler etken olabilir.

Hastanede 3 günden fazla yatan hastalarda infeksiyoz ishal gelişmişse etken olarak akla önce C.difficile gelmelidir. 

Karın ağrısı: Birçok infeksiyöz ishal sırasında görülen bir semptom olmakla beraber, özellikle kolonun tutulduğu durumlarda kramp tarzında karın ağrıları ve tenesmus belirgindir. Örneğin, amipli ve basilli dizanteride, Salmonella ve Campylobacter enterokolitinde bu semptomlar önemlidir. Aeromonas türleri, V.parahemolyticus enteroinvazif E.coli, enterohemorajik E.coli dizanterik formda ishale neden olabilen diğer etkenlerdir. Yersinia enterocolitica ise mezenterik lenfadenit ve terminal ileit yaparak apandisiti taklit eden bir tablo oluşturur. Sol alt karın ağrısı ve ishali olan yaşlı bir hastada divertikülit düşünülmelidir. 

2- Laboratuvar Tanı :

Hastanın klinik tablosu belirlendikten ve gerekli ise acil girişimlerde bulunulduktan sonra laboratuvar tanıya geçilmelidir. Öncelikle hemogram yapılmalıdır.Çoğu zaman asıl tanıya, dışkının uygun yöntemlerle incelenmesi yolu ile ulaşılabilmektedir. Dışkının makroskopisi ayırıcı tanıda önemlidir. Dışkının serum fizyolojikteki süspansiyonu hazırlanır ve ışık mikroskobunda incelenir:

İshal tanısında şu yöntemlere de başvurulur :

Dışkı kültürü, serolojik tanı, toksin araştırılması, proktosigmoidoskopi. Tanıda kullanılacak diğer yöntemler olarak rektal biyopsi (Amiloidoz, amebiyaz ve Whipple hastalığı tanısında), ince barsak biyopsisi ( Whipple hastalığı, giardiaz, amiloidoz, ? Lipoproteinemi, lenfoma, kriptosporidyoz tanısında) ve radyolojik çalışmalar (pankreatik ve noduler adrenal kalsifikasyonlarla tüberküloz tanısında) sayılabilir .

İshal tanısında en basitinden en karmaşığına kadar pekçok yöntem sırayla kullanılabilir. Son yıllarda ishal etkeni olan mikroorganizma ve toksinlerinin tanımlanmasında çeşitli genetik ve immunolojik yöntemler de geliştirilmiştir. Ancak iyi bir anamnez ve basit dışkı incelemeleri ile çoğunun etyolojisi hakkında tahmini bilgi edinmek mümkündür.Tedaviye daha doğru yaklaşımda bulunabilmek için basit dışkı incelemeleri ihmal edilmeden yapılmalıdır.

Akut ishalli hastaya yaklaşım :

Ateş,kanlı ishal,fekal lökosit:,

az volümlü sıkdışkılama

Toksik tablo var

Kanlı ishal,

Az volümlü sık dışkılama

Az volümlü çok sık dışkılama

V V V

İnvaziv ishal

İnvaziv ishal

İnvaziv olmayan ishal

V V V

Shigellalar, Salmonellalar,

ETEC, EHEC, EIEC,

C.jejuni, Y.enterocilitica,

V. parahaemolyticus

E.histolytica

Ateş

V V

Var

Ozmotik ishal

(Virüsler, EPEC)

Yok

Enteritler

*Sekretuar ishal

(ETEC; V. cholerae vd)

*G.intestinalis

*C.parvum

 Tedavi:

Çoğu ishal olgusunda, immünitesi normal olan konakçıda tedavi semptomatik ve yerine koyma (substitüsyon) tedavisinden ibarettir. En acil ve önemli tedavi, kaybedilen sıvı ve elektrolitlerin en kısa sürede yerine konmasıdır. Bu amaçla, sadece i.v. yolun kullanılabileceği ağır dehidratasyon tablosu yok ise oral rehidratasyon sıvıları öncelikli olarak kullanılmalıdır. Ağızdanl alım asla terk edilmemeli, az az ancak sık sık beslenerek bulantı uyarılmamalıdır. Sadece kolerada (günümüzde kinolonlarla, 2-3 gün) ve ciddi turist ishallerinde (ko-trimoksazol, kinolonlar, doksisiklin, 3-5 gün) antibiyotik kullanılması önerilmektedir. Viral etkenler için özgün bir tedavi bulunmamaktadır. G.intestinalis enteritinde 5-7 gün süre ile metronidazol, ornidazol ya da tek doz seknidazol (5-nitroimidazol türevleri) kullanılır. C.parvum infeksiyonlarında ise paramomisin hariç spiramisin, transfer faktör, somatostatin gibi denenmiş tedavilerin hiçbirinden arzulanan sonuç alınamamıştır. Paramomisin tedavisi halen geçerliliğini korumaktadır.

Amipli dizanteri ve daha ciddi parazit hastalıkları mutlaka tedavi edilmesi gereken tablolardır. Aksi halde kronikleşme ve uzak organ komplikasyonlarına ilerleme gibi önemli risklerle karşılaşılabilir. Bu amaçla 5-nitroimidazol türevleri kullanılır.

Antibiyotik kullanımının en çok tartışıldığı hastalık tabloları invazif ishallerdir. Birçok araştırmada özellikle basilli dizanteri, kolera gibi klinik tablolarda antibiyotiklerin ishal süresini kısalttığı ve iyileşmeyi hızlandırdığı görülmüştür.

Sonuç olarak antibiyotik kullanımında seçicilik şarttır. İmmünitesi normal oldukça Salmonella (tifo hariç) ve E.coli kolitlerinde ve tablo ağır olmadıkça, hasta yaşlı ya da küçük çocuk olmadıkça basilli dizanteride kullanımı koşul değildir. Bu olgularda antibiyotik kullanımı sadece ağır olgulara ve risk gruplarına saklanmalıdır. Diğer ciddi olabilen bir tablo da C.difficile kolitidir, bu hastalar öncelikle metronidazol ile sağaltılmalıdır (10 gün). Bununla sağaltım sağlanamayacak ciddi olgularda ise oral Vankomisin (4×125-250 mg) kullanılır.

Bizmut subsalisilat gibi antisekretuvar ajanlar; Na+ ve su reabsorbsiyonunu stimüle etmesi, enterotoksinleri bloke etmesi ve bizmutun antibakteriyel etkisi gibi nedenlerle sıvı-elektrolit kaybının çok fazla olduğu akut infeksiyöz ishallerde kullanılabilir ilaçlardır. Loperamid (Lopermid, Diadef, Diyasif, Lorimid) ve Difenoksilat-atropin (Lomotil) gibi opiad türevlerinin de Na+ ve su reabsorbsiyonunu stimule edici, intestinal motiliteyi ve abdominal krampları azaltıcı etkisi bulunmaktadır. Sayılan antidiyareik tüm ilaçların, invazif gastroenteritlerin tedavisinde kullanılmasının sakıncaları vardır. Akut infeksiyöz ishallerdeki kullanımlarının sekretuvar ishaller ile sınırlı kalması önerilmektedir. Yüksek ateşli, kanlı-mukuslu ishallerde tercih edilmemesi gereken seçeneklerdir.

12 Temmuz 2007

Kanser Array Array Array Array Array Array Array Array Array Array Array Ar

KANSER Organizmada meydana gelen ve hücreleri kontrolsüz büyüyen kötü huylu tümörlere verilen genel addır.

Kanser, genellikle kontrolden çıkan hücrelerin sürekli çoğalmalarıdır.

Kanserler, malignant (kötü huylu) tümörlerdir; yani benign (iyi huylu) tümörlerin aksine başka dokulara sızma ve yayılma (metastaz) özelliği gösterir.

Kanserli hücreler neden sürekli bölünürler?

Kültürde, normal hücreler komşu hücrelere yapışarak ilişkilerini devam ettirirler. Bu yapışma (adhezyon) noktalarında hücrelerde elektronca yoğun bir plak oluşur. Bununla birlikte, hücrelerin ameboid uzantılarında yavaşlama ve durma görülür. Bu olaya kontak inhibisyon denir. Bu şekilde, hücre bölünmesi kontrol edilir. Deneysel olarak, normal hücreler bir kültür ortamında kendilerine sağlanan ortam şartları ne kadar iyi olursa olsun kontak inhibisyon nedeniyle tek tabaka oluşturduktan sonra daha fazla çoğalmazlar. Çünkü, bölünme sınırlı sayıda olur. Fakat, kanser hücreleri sürekli çoğalarak birkaç tabakalı düzensiz kitleler oluştururlar. Bu da kanser hücrelerinde kontak inhibisyon kaybı olduğunu göstermektedir.

Kanser nasıl oluşur?

Kanserlerin yaklaşık %80-90’ı çevresel ve/veya davranış faktörleri tarafından meydana gelir ve önlenebilme potansiyeli vardır. Kalıtım yoluyla kanser meydana gelme olasılığı çevresel faktörlere oranla çok daha azdır.

x-ışınları, uv (ültraviyole-morötesi) ışınları gibi fiziksel ve bazı ilaçlar, polisiklik aromatik hidrokarbonlar gibi kimyasal faktörlerin yanında virüsler de biyolojik olarak normal karaktere sahip bir hücre kültürünü transforme ederek kanser oluşturabilirler.

Kimyasal karsinojenler, tümörü ya uygulandığı yerde (örn: cilt) veya absorbe edildiği yerde (örn: bağırsak) ya da metabolizmanın durumuna göre karaciğer, böbrek gibi organlarda, bazen de direkt olarak alakası olmayan bir yerde meydana getirirler. Fakat, karsinojene maruz kalma kanser oluşturmak için tek başına bir sebep değildir. Karsinojenler ancak uygun yer ve zamanda kanser oluşturabilirler.

Sayabileceğimiz bazı kimyasal karsinojenler şunlardır:

¨ Hidrokarbonlar: baca temizleyicileri, boya endüstrisinde kullanılan maddeler

¨ Aflatoksin ( küf mantarı tarafından sentezlenir)

¨ Nikel, krom

¨ Sigara (nikotin, tar)

¨ Yiyecek katkıları

¨ Birçok ilaçlar

¨ Parfümlerde kullanılan bazı kimyasallar

Fiziksel faktörlerin, kanserojen kimyasal maddelerin veya onkojenik (kansere neden olan) virüslerin konak hücre genomu ile etkileşimleri sonucu hücreler değişmekte ve farklı antijenite kazanmaktadır. Bir normal hücrenin kontrolden çıkarak hızla bölünmesiyle oluşan kanserli hücrede birçok anormal doku antijeni belirmektedir. Tümör hücrelerinde yeni yeni antijenler oluşmakta ve normal antijenlerin kaybına veya değişikliğine neden olabilmektedir. Erken fötal dönemde, normalde bulunan protoonkogenlerin ( kansere sebep olabilme potansiyeli olan gen) farklılaşmasıyla anormal genler oluşmakta ve bunlara selüler onkogenler adı verilmektedir.

İmmün sistem (bağışıklık sistemi) ve kanser oluşumu arasındaki ilişki

Bağışıklık sistemi yabancı doku antijenlerini kolayca tanıyabilir ancak, tümör dokusunu organizmadan kolayca atamaz. İnsanda bir saniyede bir milyara yakın hücre çoğalması olmakta ve somatik olarak bunların birkaçı, günde yüzlercesi mutasyonla farklı hücreler oluşturmaktadır. Bu farklı hücrelerin temizlenmesinde hücresel immün cevap mekanizması rol oynamaktadır. Buna, immün sistemin kansere karşı “immün denetimi” denmektedir. İmmün sistem, tümör oluşumunu denetlemekte, aynı zamanda tümör hücresi ve antijenlerine karşı immün cevap çıkarmaktadır. Hücresel immün cevap baskılandığı zaman kanser oluşumu artmaktadır.

Yenidoğan ve yaşlılık dönemlerinde immün cevap mekanizması zayıflamaktadır. Yaşlılarda prostat kanseri, çocuklarda nöroblastoma sık görülmektedir. İmmün sistemi baskılayıcı ilaç kullananlarda tümör oluşumu riski artmaktadır. İmmün sistem bozukluğu olan hastalarda da bazı kanser tipleri gelişebilmektedir.

Kanser neden öldürür?

Kanser hastalarının çoğu, kalp hastalığı veya başka enfeksiyonlar gibi kanserle ilgisi olmayan nedenlerden dolayı ölür. Tümörün bulunduğu bölge ve tümörün yayıldığı bölgenin büyüklüğü ölümü direkt veya indirekt olarak etkileyen nedenlerdir. Ölümün temel nedeni, beyin, akciğer, karaciğer gibi hayati önemi büyük olan organlarda tümör oluşması veya tümörün bu organlara yayılmasıdır.

Kanser teşhis eden köpekler

Son olarak, kanseri teşhis edebilmek için günümüzde kullanılagelen metodlara alternatif olabilecek yeni bir araştırmadan bahsetmek ilginç olacaktır sanırım.

Schnauzer türü köpek, derideki ben kanserlerini (melanoma) tanı yapılmadan önce, koklayarak teşhis edebilmektedir.

Bazı hastalarda melanoma kolay gözükmeyecek bir yerde olabilir. Melanomaların %20’si bu nedenle teşhis edilememektedir. Florida’lı eski polis köpekleri terbiyecisi Duane Pickel, bir kanser uzmanının da yardımıyla, bu köpeği hemen hemen hiç yanılmadan melanoma tanır hale getirmiştir. Tıp kitaplarına “Köpekle Tanı” diye bir bölüm eklenecek mi dersiniz?

Biyolog yildirim cetin

Aşama 1

Vücudumuzda yaklaşık 30 trilyon hücre var. Bunlar komşularıyla sürekli iletişim halindeler. Birbirlerine moleküler sinyaller gönderiyorlar. Böylece hücrelerin gelişmesi, çoğalması ve ölümü kontrol altında tutuluyor. Ama bir gün bir hücredeki genlerden biri hasar görüyor. Bunun bir çok nedeni olabilir. Ultra viyole ışığa maruz kalmak, çevrede bulunan kimyasal maddeler veya metabolizmanın kendisinden kaynaklanan nedenler söz konusu olabilir. Ancak bu durum henüz kanserin başladığı anlamına gelmez.

Aşama 2

Denge bozulmuştur artık Hücrelerin normal bir şekilde büyümesi giderek zorlaşır. Hataları gideren proteinleri üreten genler görevlerini yapamadığı için hasarlı gene sahip hatalı DNA kopyalanmaya başlar. Hücre bölünmesini ve çoğalmasını denetim altında tutan genler faaliyetlerini durdurur. Buna karşılık hücre çoğalmasını sağlayan genler durmaları gerektiğinde durmazlar. Olay artık kontrolden çıkmaya başlamıştır.

Aşama 3

Artık hücreler kanserlidir. Her türlü kontrolden kurtulmuş olarak bölünür ve çoğalırlar. Komşularıyla ilişkilerini azaltırlar. Normal hücrelerin alanını işgal etmeye başlarlar.

Aşama 4

Kanserli hücreler bazı kimyasal maddeler salgılar. Bunun sonucunda çevrelerinde yeni kan damarları oluşur. Artık istikrarlı bir şekilde beslenebilmektedirler. Tümörün büyümesinin önünde hiçbir sınır kalmamıştır.

Aşama 5

Metastaz denilen süreç başlar. Tümörden kopan bazı parçalar dolaşım sistemi içinde seyahat ederek vücudun değişik bölümlerine ulaşır ve oralarda yerleşirler. Farklı bölgelerde yeni tümörler oluşur.

biyolog yildirim cetin

12 Temmuz 2007

Kanser

Kanser

Gözünüzle hiç bir zaman göremeyeceğiniz, günlük hayatta farkında bile olmadığınız zaten umrunuzda da olmayan herhangi bir organınızdaki herhangi bir hücre… Bu hücre diğer trilyonlarca arkadaşıyla uyum içinde yaşarken, birden ne olduğu bilinmeyen bir hata olur da yapmaması gereken bir şeyi yapmaya başlarsa ne olur? Bu küçük canlı o güne kadar 24 saat görevini yaparken, birden bire yanlış bir işe girişirse, dahası bölünmemesi gereken bir anda bölünmeye başlarsa ve çevresine hiç aldırmaksızın çoğalmaya devam ederse ne olur?

İşte, hiç farkında olmadığımız o küçük canlı, milyonlarca insanın hayatına son veren kanser hücresi olur.

Hastalıklı Hücreler

Kanser, en genel tanımıyla, hücre tarafından ortaya konan ve sebebi henüz anlaşılamamış anormal bir davranıştır. Bu anormal davranış, bedenin herhangi bir yerinde, herhangi bir hücrede ve herhangi bir zamanda başlayabilir.

Kanser hücreleri, komşuları olan normal hücrelere göre daha hızlı çoğalırlar. Daha önce incelediğimiz gibi normal hücrelerin büyüme evreleri vardır ama bu sonraları yetişkinliğe ulaşılınca durur. Kanser hücreleri ise, besin kaynağı buldukları sürece, hiçbir zaman bölünmeyi durdurmazlar.

Kanserli hücrelerin etraflarındaki hücrelerle her zamanki ilişkilerinde bir değişiklik olur. Eskisinden daha bağımsız, “egoist”, hatta “kötü komşu” davranışı sergilerler. Örneğin hücre yapışkanlığını yitirirler. Bu yapışkanlık, gelişmenin en önemli faktörlerinden biridir; bölünen hücreler yüzeylerindeki özel proteinler sayesinde komşularıyla birbirlerine yapışma eğilimi gösterirler. Normal hücrelerin bu temel niteliğinin kaybolması, habis büyümeye yani kansere yol açan önemli bir unsurdur.

Yukarıdaki iki özelliğin birleşmesi; yani hücre bölünmesinin artan hızı ile birlikte, hücre yapışkanlığının kaybolması öldürücüdür. Bu, yeni ve uyumsuz, garip bir dokunun, doğduğu noktadan hızla yayılarak büyümesi demektir. Daha da kötü bir şey gerçekleşebilir; kanserli hücreler “metastaz” yapabilirler, başka bir deyişle kan dolaşımıyla bedenin başka yerlerine gidip, orada yeni kanserli koloniler oluşturabilirler. Zamanla bu habis hücreler, içinde doğdukları bedeni acılar içinde öldürürler.

Normal hücrelerde bölünme programını durduran sınırlamalar ve yasaklar vardır. Hücre bölünmesinin yasaklanması, hücreler belli bir boşluğu doldurduklarında veya önceden belirlenmiş bir toplam kütleye eriştiklerinde ortaya çıkar. Bu sınırların ne olduğu, nasıl çalıştığı, bölünmenin başlangıç ve bitiş emirlerini neyin verdiği tıbben halen bilinmiyor. Bilinen tek şey, bu yasaklamaların kalkmasının kanserin başladığı anlamına geldiğidir.

Kanserli hücreler besin buldukça, sınır tanımaz çoğalma yeteneklerini sürdürürler. Besinlerinin kaynağını da kurbanları olan içinde yaşadıkları beden oluşturur. Vücutta 100 trilyon hücreyi besleyen dolaşım sistemi, yani kan, kanserli hücrelere de ihtiyaçları olan besini götürür. Kanserli hücrelerin hızla çoğalmasıyla, mevcut damarlar, bu aç gözlü yaratıkları beslemek için yetersiz kalırlar. Ama kanser hücreleri bu engeli de aşarlar. Yakınlarındaki damar hücrelerini yeni kan damarları üretmeye zorlarlar. Kan damarları böylece kanser kütlesinin içine kadar uzar ve kanser hücreler yeniden bölünmeye başlarlar. Kan damarları büyüyüp daha çok besin taşıdıkça, kanser kütlesi de giderek büyür. Yapılan araştırmalar kanserli hücrelerin, kan damarlarının büyümesine neden olan bir sıvı salgıladıklarını göstermektedir. Bu salgının ne olduğu, özellikleri ve hücreleri ne şekilde etkiledikleri tıbben halen açıklanmamıştır.

Bu gerçekten de son derece ilginç bir durumdur. Kanserli bir hücre yaşamını devam ettirmek için, modern teknolojiyle bile sentezlenemeyen, hatta ne olduğu bile bir türlü çözülemeyen bir maddeyi üretmektedir. Böylece damar hücrelerini etkileyerek kendisine besin taşıyacak yeni damarlar yaptırmaktadır. Bu noktada kaçınılmaz bir soru ile karşı karşıya kalırız: Acaba kanserli hücre tüm bu bilgiye nasıl sahip olmuştur?

Hiç haberimizin dahi olmadığı, derimiz içerisindeki her hangi bir hücrenin, birgün, bilinmeyen bir nedenle bölünmeye başlamasıyla deri kanseri meydana gelir.

Bu işi “kendi başına” yapabilmesi için; damar hücresinin üreme mekanizmalarındaki bizim bilmediğimiz sırları çözmüş olması, ve bu bilgiler doğrultusunda ürettiği maddeyi salgılayarak damar hücrelerini harekete geçirmesi ve kendisine hizmet ettirmesi gerekmektedir. Bu durumda, kanser hücresini bizden çok daha üstün bir aklın sahibi olarak görmemiz gerekecektir.

Unutmamamız gereken önemli bir nokta, vücuttaki kanseri başlatan ilk hastalıklı hücrenin de aslında doğuştan kanserli bir hücre olmayışıdır. Normal bir hücre iken, birden ne olduğunu bilmediğimiz bir emir ile bozulmaya uğrar ve bir kanser hücresi haline gelir. Peki sonradan bir kanser hücresi haline geldiğine göre, damar hücrelerini etkileyerek kanseri besleyecek yeni damarlar ürettiren az önce sözünü ettiğimiz o “müthiş” sıvının formülünü nereden öğrenmektedir?

Kuşkusuz Allah’ın bu şekilde kanseri yaratmasının ardında büyük bir incelik ve önemli bir amaç vardır. Allah kanserle, yarattığı sistemde en ufak bir değişiklik olduğunda bunun nasıl acı sonuçlar vereceğini göstermekte, insanlara Allah’a karşı olan zayıflıklarını hatırlatmaktadır.

Kim bilir belki bundan belli bir süre sonra tıp kanserin çaresini bulacaktır. Fakat bu çare bulunduğunda Allah’ın yarattığı sistemin ne kadar muhteşem olduğu bir kez daha anlaşılacaktır. Eğer çözüme ulaşılırsa, yaratılmış bir mekanizmanın detaylarına iyice girilmiş ve Allah’ın yaratma sanatındaki incelik, kusursuzluk, üstün akıl ve ilim bir kere daha gözler önüne serilmiş olacaktır.

Kanser ve Mutasyon

Bir hücrenin bu önüne geçilmez özellikleri kazanmasının ne gibi bir nedeni olabilir? Bu henüz bilinmiyor. Dönüşümün tetiğini neyin çektiği büyük bir soru. Ama bedende kanserin başlama biçimi ile ilgili olarak elde edilen bazı bulgular, akla mutasyonu, başka bir deyişle bir tek hücrenin DNA’sındaki bir değişimi getiriyor.

Kanseri, mutasyon ile ilişkilendiren bu bulgular şöyle;

1) Kanser, her zaman bir tek hücredeki ani bir değişmeyle başlıyor.

2) Hücre bir defa hastalanınca, ondan üreyenlerin hepsi hastalıklı oluyor. Yani, kötü özellik hücreden hücreye geçiyor.

3) Kanserli hücreler, görünen o ki, kendilerinden üredikleri normal hücrelere göre daha dayanıklı oluyor ve hayatta kalmak için avantaj elde ediyorlar.

4) Kanser yapan maddelerin çoğu, örneğin kimyasal maddeler, x-ışınları ve ultraviole ışınları, aynı zamanda mutasyona da neden oluyorlar.

Dolayısıyla, kanserin en muhtemel nedeni, DNA’daki bir değişme, yani mutasyon. Kuşkusuz bunun tersini de söylemek mümkün; yani DNA’da değişiklik yaratan bir mutasyon, insanın kanser olmasına neden oluyor.

Bu durum ise, Evrim teorisini bir kez daha çökerten önemli bir delili oluşturuyor.

Çünkü, hatırlanırsa, evrimcilerin canlıların nasıl tek bir kökenden gelip de böylesine farklı olabildiklerini açıklamak için kullandıkları en önemli açıklama mutasyondur. Mutasyonların canlılarda “tesadüfi” değişiklikler yarattığını ve bu tesadüflerin bazılarının “yararlı” olduğunu; böylece yararlı bir özellik kazanmış yeni canlı türlerinin ortaya çıktığını öne sürerler. Oysa, daha önce de değindiğimiz gibi, evrimciler her ne kadar aksini iddia etseler de, “faydalı mutasyon” diye bir kavram yoktur. Mutasyonların tamamına yakını, ya kanser dediğimiz ölümcül hastalıklarla, ya da hilkat garibeleriyle sonuçlanmaktadır. Evrimcilerin türlerin oluşumunu açıklamak için başvurdukları son çare olan mutasyonlar, sadece mevcut sistemi tahrip etmektedirler.

Mutasyonun bu zararlı özelliği sayesinde, DNA’da yazılan milyonlarca şifrelik bilgideki ihtişam da bir kez daha ortaya çıkar. Kusursuz bir incelikle yazılmış olan DNA’da olacak bir değişim, canlının sonu olabilmektedir. Bu tek bir değişmenin bile kansere yol açması, insanın DNA’sının ve dolayısıyla bedeninin hiç bir parçasının tesadüfen oluşmuş olamayacağını da bir kez daha açıkça gösterir. Kısmen de olsa “tesadüfen” oluşmuş bir vücut olsaydı, bildiğimiz kanser türlerinin hepsine ve daha bilmediğimiz pek çok hastalığa sahip olarak doğardı.

Kısacası sağlık, “tesadüfen” oluşamaz. Özel bir yaratılışın sonucudur, Allah tarafından verilmiş bir nimettir. Bunun karşılığında ise O’na şükretmek gerekir. Hem, dilediği zaman bu sağlığı kolaylıkla geri alabileceğini, vücudun bilinmeyen bir noktasında ölümcül bir hastalık yaratabileceğini bize her gün örnekleriyle göstermektedir.

İnsana düşen, kendisine sağlık verip, onu “düzgün bir adam kılan” (Kehf Suresi, 37) Allah’a şükretmektir. Hastalandığında ise, hastalığın da sağlığın da O’ndan olduğunu bilmeli ve Hz. İbrahim gibi “hastalandığım zaman bana şifa veren O’dur” (Şuara Suresi, 80) diyerek Allah’tan yardım dilemelidir.

12 Temmuz 2007

Kanser

KANSER

Kanser nedir?

Kanser vücudun belli bir bölgesindeki hücrelerin kontrölsüz olarak çoğalıp, o bölgenin de dışına yayılmasından ileri gelen hastalıkların genel adıdır. Kanser kelimesi belli bir hastalığı değil, aşırı hücre çoğalmaları ve doku büyümeleri şeklinde kendini belli eden çeşitli bozuklukları anlatır.

Vücudun tüm organları hücrelerden oluşmuştur. Normalde bu hücreler ancak vücuda gerekli olduğu zaman bölünür ve daha fazla hücre oluştururlar, bu durum bizlerin sağlıklı kalmasını sağlar. Eğer bu hücreler gereksiz olarak bölünmeye başlar ise yeni bir doku kitlesi oluştururlar. Bu normal dışı kitleye tümör diyoruz. Tümörler benign (iyi huylu) veya malign (kötü huylu) olabilir.

Benign tümörler kanser değildir. Eğer çıkartılırsa hastaların çoğuinda tekralamazlar. Daha önemlisi benign tümörlerindeki hücreler vücudun diğer bölgelerine yayılmazlar. Bu tümörler nadiren hayatı tehdit edici olurlar. Malign tümörler ise kanserlerdir. Kanser hücreleri yakındaki doku ve organlara yayılabilirler. Ayrıca bu hücreler kan dolaşımına ve lenf sistemine girerek vücudun diğer bölgelerine de yayılabilirler. Kanser hücrelerinin bu yayılma olayına metastaz denmektedir.

Bilinen bütün kanser olgularının ortak bir yanı ya da ortak bir nedeni vardır: İnsan bedenini oluşturan sayısız hücrenin her birinin çekirdeğinde değerli bir hazine gibi saklanan deoksiribonükleik asit (DNA) zincirinin kimyasal yapısının değişmesi, daha bilimsel bir deyimle DNA’nın mutasyona uğramasıdır. Kanser hastalığının başlangıcı, apoptosis işlevini var kılan genlerin, mutasyon neticesinde bozulması (mutasyona uğraması) esasına dayanmaktadır. Bazı kişilerde ise bu, kalıtım yolu ile geçen bir hastalık olarak kendini göstermektedir. Aynı genlerin yapısının bozulmasına yol açan kimyasal maddeler kanser hücrelerinin oluşumuna sebep olur. Yaşlanma ile hücrelerde biriken toksik maddeler de zamanla aynı genleri tahrip edip hücreleri tümör hücrelerine dönüştürebilmektedir

Kanser hücrelerinin diğer tüm hücrelerden farkı, bölünmeyi durdurucu sinyallerin hücreler arası iletişimle iletilememesidir. Bölünmeyi durdurucu görevi yapan genlerin, protein sentezi sonucunda oluşan kimyasal sinyalleri, hücreler arası mevcut bağlar (neksus) aracılığı ile tüm hücrelere yayılması gerekir. Kanser hücrelerinde hücrelerin temas noktaları olan hücre zarlarında iletişimi sağlayacak köprüler mevcut değildir. Bu nedenle bir hücredeki sinyalin diğer hücreye geçişi mümkün olamamaktadır. Bu da durmaksızın hücrelerin kontrolsuzca üremesi anlamına gelmektedir.

İkinci sınıf kanser tipi de çoğalmayı durdurucu görevi yapan genlerdeki mutasyonlar, etkinlikleri az ya da çok değişmiş proteinlerin yapımına neden olur. Genlerdeki bozukluklar, genellikle gen kaybı biçiminde gerçekleşir. Bu durumda protein sentezi durma noktasına gelir. Bu durum da hücrenin komşu veya uzaktaki her bir hücre ile iletişiminin kesilmesi olarak değerlendirilebilir.

DNA sentezi ya da protein sentezi aşamalarını denetleyen ve onaran mekanizmalar mevcuttur. Mutasyonların sonucunda, geni şifreleyen çift zincirli DNA molekülünün bir sarmalında gelişen değişiklikler, onarım mekanizmasıyla orijinaline sadık kalınarak tamir edilir. Mutasyonların etkisi beklenenden daha fazla tahrip edici olması söz konusu olduğunda, tamir mekanizması DNA zincirinde aslına yakın düzeltmeler gerçekleştirir. Duplikasyon (parça eksilmesi) şeklinde gelişen mutasyonların onarımı ise mümkün olamamaktadır. RNA moleküllerinin tek zincirli olması dolayısıyla mevcut onarım sistemlerin aslına uygun düzeltme yapabilmesi mümkün değildir. Hücre çekirdeğindeki ana DNA’dan aldığı bilgiyi ribozoma taşıyan m-RNA, (mesaj ileten) mutasyonlara son derece açıktır. Oluşabilecek mutant m RNAlar, sentezi durdurucu ya da yönünü değiştirici etkiler oluşturur.

Kanserli hücrelerde ortaya çıkan mutasyonlar rasgele değildir. Özellikle tamir mekanizmalarında, farklılaşmada, programlı hücre ölümü ve hücre çoğalmasında rol alan proteinleri şifreleyen genlerde mutasyonlar gelişir. Hücre ölümlerine hücre intiharı programı denilir. Ölüm programı uygulanan hücre, önce içe doğru büzülür daha sonra da hücre çekirdeğinde bulunan DNA zincirini parçalar. Parçalanan hücre, komşu hücreler ya da makrofajlar (özel parçalayıcı hücreler) tarafından fagosite edilir.

2003 yılında tamamlanması beklenen insan genomu projesi,son verilere göre sayıları 30-40 bin kadar olan genin DNA dizilerinin tamamının belirlenmesini amaçlamaktadır. Bunu takip eden evrede , bu genlerin hangilerinin hangi tip insan hastalığında rol aldığının saptanması gündeme gelecektir. Onkoloji açısından bu çalışmalar hastalık etiolojisi ile genetik mutasyonlar ilişkilerinin belirlenmesi, hastalığın tedavisinde gen tedavisi dahil, yeni tedavi yöntemlerinin denenmesi gibi konuları karşımıza çıkaracaktır.

Kanser sebepleri nelerdir?

Yaklaşık olarak yüzde 80 vakada kanseri oluşturan belirgin bir neden saptanamaz. Herhangi bir nedenle normal hücrelerdeki genlerde mutasyon adı verilen değişiklikler oluşur ve hücre hızla bölünüp çoğalarak malign hale gelir. Genlerde bu mutasyonu oluşturabilecek çok sayıda çevresel faktörler vardır. Aslında sağlıklı bir yaşam tarzı oluşturularak çok sayıda kanser riskinden kendimizi koruyabiliriz.

Kanser tipleri

Kanser kelimesi tek bir hastalığı ifade etmez, kanserin yüzden fazla değişik tipi vardır. Başladığı organ, hücrelerin mikroskopik görünümü gibi değişik faktörlere göre tanı konur. Genel olarak Kanserler dört ana kategoriden birisine girerler. Bunlar:

Karsinomalar – Bu tümörler vücudun organlarını yapan dokulardan oluşurlar. Yaklaşık tüm kanser tiplerinin yüzde 80’i bu gruptadır.

Sarkomlar – Bunlar kemik, adale, kıkırdak, fibröz doku veya yağ dokusundan kaynaklanan tümörlerdir.

Lösemiler – kandan ve kan yapan dokulardan oluşan kanserlerdir.

Lenfomalar – vücudun filtre sistemi olan lenfatik kanallar ve lenf nodüllerinden oluşan kanserlerdir.

Kanserli hücreler neden sürekli bölünürler?

Kültürde, normal hücreler komşu hücrelere yapışarak ilişkilerini devam ettirirler. Bu yapışma (adhezyon) noktalarında hücrelerde elektronca yoğun bir plak oluşur. Bununla birlikte, hücrelerin ameboid uzantılarında yavaşlama ve durma görülür. Bu olaya kontak inhibisyon denir. Bu şekilde, hücre bölünmesi kontrol edilir. Deneysel olarak, normal hücreler bir kültür ortamında kendilerine sağlanan ortam şartları ne kadar iyi olursa olsun kontak inhibisyon nedeniyle tek tabaka oluşturduktan sonra daha fazla çoğalmazlar. Çünkü, bölünme sınırlı sayıda olur. Fakat, kanser hücreleri sürekli çoğalarak birkaç tabakalı düzensiz kitleler oluştururlar. Bu da kanser hücrelerinde kontak inhibisyon kaybı olduğunu göstermektedir.

Embriyonik gelişim süresince farklılaşmada rol oynayan faktörlerden birisi, kontrollü hücre ölümleridir. Apoptosis olarak adlandırılan önceden programlanmış ölüm işlevi, bir hücreden bir bedenin oluşturulması (gelişim) noktasında temeldir. Sürekli düzenlenmesi gereken çoğalma-farklılaşma-ölüm programları, hücrenin kaderini belirleyen genlerin ürünü olan proteinler tarafından organize edilir. Sayıları yüzün üstünde olan proteinler, hücrenin çoğalmasını durdurup, bir çeşit kırmızı ışık görevi yaparak onu ölüme sürüklerler. Bu ölüm, insandaki hücre sayısının dengesinin sağlanması noktasında da önem arz etmektedir. Her hücrenin bünyesinde nasıl çoğal-çoğalma/ proteinini sentezle-sentezleme gibi hassas dengeler mevcutsa, aynı şekilde öl-yaşa dengesini ayarlayan bir denge de mevcuttur. Hücre her an ölmeye hazır durumda beklemektedir. Bir grup gen, hücreye büyüyüp bölünmesi gerektiğini söylerken, diğer bir grup gen de artık büyümenin yeterli olduğunu ve hücrenin büyümesini durdurarak kendi işlevini yerine getirmesini söylüyor. Kanser büyük ölçüde bu iki grup gen arasında dengesizlikten oluyor. Büyümeyi söyleyen genler normalden fazla çalışırlarsa veya büyümeyi frenleyen genler gerekenden az çalışır ya da herhangi bir nedenden ötürü bozulursa, hücre devamlı bölünüp büyüyor, yani kanserli hücre haline geliyor. Bugüne kadar bu görevi icra eden on kadar gen keşfedilmiştir.

 Kanser neden öldürür?

Kanser hastalarının çoğu, kalp hastalığı veya başka enfeksiyonlar gibi kanserle ilgisi olmayan nedenlerden dolayı ölür. Tümörün bulunduğu bölge ve tümörün yayıldığı bölgenin büyüklüğü ölümü direkt veya indirekt olarak etkileyen nedenlerdir. Ölümün temel nedeni, beyin, akciğer, karaciğer gibi hayati önemi büyük olan organlarda tümör oluşması veya tümörün bu organlara yayılmasıdır.

Kanser nasıl oluşur?

Kanserlerin yaklaşık %80-90’ı çevresel ve/veya davranış faktörleri tarafından meydana gelir ve önlenebilme potansiyeli vardır. Kalıtım yoluyla kanser meydana gelme olasılığı çevresel faktörlere oranla çok daha azdır.

x-ışınları, uv (ultraviyole-morötesi) ışınları gibi fiziksel ve bazı ilaçlar, polisiklik aromatik hidrokarbonlar gibi kimyasal faktörlerin yanında virüsler de biyolojik olarak normal karaktere sahip bir hücre kültürünü transforme ederek kanser oluşturabilirler.

Kimyasal karsinojenler, tümörü ya uygulandığı yerde (örn: cilt) veya absorbe edildiği yerde (örn: bağırsak) ya da metabolizmanın durumuna göre karaciğer, böbrek gibi organlarda, bazen de direkt olarak alakası olmayan bir yerde meydana getirirler. Fakat, karsinojene maruz kalma kanser oluşturmak için tek başına bir sebep değildir. Karsinojenler ancak uygun yer ve zamanda kanser oluşturabilirler.

Sayabileceğimiz bazı kimyasal karsinojenler şunlardır:

¨      Hidrokarbonlar: baca temizleyicileri, boya endüstrisinde kullanılan maddeler

¨      Aflatoksin ( küf mantarı tarafından sentezlenir)

¨      Nikel, krom

¨      Sigara (nikotin, tar)

¨      Yiyecek katkıları

¨      Birçok ilaçlar

¨      Parfümlerde kullanılan bazı kimyasallar

Fiziksel faktörlerin, kanserojen kimyasal maddelerin veya onkojenik (kansere neden olan) virüslerin konak hücre genomu ile etkileşimleri sonucu hücreler değişmekte ve farklı antijenite kazanmaktadır. Bir normal hücrenin kontrolden çıkarak hızla bölünmesiyle oluşan kanserli hücrede birçok anormal doku antijeni belirmektedir. Tümör hücrelerinde yeni yeni antijenler oluşmakta ve normal antijenlerin kaybına veya değişikliğine neden olabilmektedir. Erken fötal dönemde, normalde bulunan protoonkogenlerin ( kansere sebep olabilme potansiyeli olan gen) farklılaşmasıyla anormal genler oluşmakta ve bunlara selüler onkogenler adı verilmektedir.

Kansere yol açan etkenler:

1. Yaş – Kanserler orta ve ileri yaşlarda daha sık görülür.

2. Diyet – Hayvansal yağlardan zengin, et içeriği fazla, kolesterol ve kaloriden zengin diyetlerle beslenme.

è Beslenme bozuklukları

Kansere yol açan başlıca etkendir. Şöyle sıralayabiliriz :

Katkı maddeleri : Bazı katkı maddeleri kansere zemin hazırlar. Bu nedenle, güvenilmeyen katı yağlar, limonatalar ve çikolatalar pek yenmemelidir.

Tatlandırıcılar(sakkarin) : Tatlandırıcı olarak kullanılan sakkarin, bir gıda maddesi değildir ve böbreklere zarar verdiği gibi, mesane kanserine de neden olmaktadır.

Küfler : Kuruyemişler üzerinde üreyen küfler, “aflatoksin” denilen kanser yapıcı maddeyi meydana getirirler.

Kahve : Kahve içenlerde, içmeyenlere göre 2-3 misli fazla mesane ve pankreas kanseri ortaya çıkmaktadır.

Alkol

Yiyecekler ve hazırlanış şekli :

Fazla et yiyenlerde kalın bağırsak kanseri sık görülür.

Proteinli gıdalar, 100 C üzerinde pişirildiklerinde kanser yapan maddeler oluşur.

Aşırı ısıtılan yağlarda kızartılan yiyecekler kanser yapıcı olurlar.

Kullanılmış yağları tekrar kullanmak ta sakıncalıdır.

Hormonlu maddelerin kansere yol açtığı gözlenmiştir.

Dengesiz beslenme : Önemli bir yer tutmaktadır.

Aşırı ilaç kullanma

Gıdalardaki selüloz

Ruhsal bozukluklar : Sinir bozuklukları, üzüntüler vücudu zayıf düşürür ve kişinin kansere yakalanmasını kolaylaştırır.

3. Şişmanlık ve bedensel hareketsizlik – Açık bir ilişki kurulmuş olmamasına karşılık araştırmalar şişmanlığın bazı tip kanserlere zemin hazırladığını göstermektedir.

4. Sigara – Sigara akçiğer kanseri riskini belirgin ölçüde arttırmaktadır. Sigara ve diğer tütün ürünleri bundan başka ağız, gırtlak, yemek borusu, mide, mesane kanserlerinde önemli rol oynar.

5. Kimyasal maddeler – İş yerlerinde metal tozları ve kimyasal maddelerle karşılaşma kanser riskini arttırır. Asbest, rodon, vinil, benzen iyi bilinen kanserojenlerdir. Defalarca rötgeni çekilmiş organlarda kanser sık görülür.

6. Yüksek dozda radyasyona maruz kalmak.

7. Aşırı güneş ışığı – Güneşteki ultraviole ışınları direkt olarak melanoma ve diğer deri kanserleri oluşumu ile ilişkilidir. Güneşten gelen kozmik ışınlar, toprağa karışır ve yokolurlar. Ancak, beton ve taş yığınları bu ışınları geçirmezler. Dolayısıyla şehirlerde kanser riski fazladır.

8. Bazı virüsler – Hepatit B ve C, human papilloma virüs ve epstein bar virüsü gibi virüsler artmış kanser riski oluşturmaktadırlar. .Peyton Raus’un, tavuklarda lösemiye neden olan ve daha sonra kendi adı verilen Raus sarkoma adlı virüsle yaptığı çalışmalar sonucunda virüslerin de kansere neden olabildiği anlaşıldı. Peyton Raus’a bu çalışmalarından dolayı 1966 yılında NOBEL ödülü verildi.

9. Vücudun bağışıklık sistemini bozan hastalıklar – AIDS gibi vücut bağışıklığı bozulan hastalarda kanser daha kolay oluşmaktadır.

Yapılan incelemelerde kanserin, kalıtsal olduğu saptanmıştır. Kanserlerin yaklaşık yüzde 20’si kalıtsaldır. Yani kanserden sorumlu olan anormal bir gen ana-babadan çocuklarına geçmektedir. Ancak, kalıtsal olarak geçen, kanserin kendisi olmayıp, bazı organların zayıf ve kansere dayanıksız doğması ve gelişmesidir. Bu durum kansere neden olan geni taşıyan her bireyde otomatik olarak kanser oluşacağı anlamına gelmez. Eğer ailevi kanser riskinden korkuluyor ise bu konuda doktora başvurarak aile bireylerinin riskleri açısından genetik konsültasyon ve testler uygulanmalıdır. Ailevi yüksek kişilere düzenli kanser taramaları önerilmekte ve erken tanı ve tedavi şansı arttırılmaktadır.

Dengesiz beslenme

% 35

Sigara

% 30

Enfeksiyon hastalıkları

% 10

Mesleki nedenler

% 4

Alkol

% 3

Çalışma yerinin tozlu ve pis olması

% 2

Gıdalara konan katkı maddeleri

% 1

İmmün sistem (bağışıklık sistemi) ve kanser oluşumu arasındaki ilişki

Bağışıklık sistemi yabancı doku antijenlerini kolayca tanıyabilir ancak, tümör dokusunu organizmadan kolayca atamaz. İnsanda bir saniyede bir milyara yakın hücre çoğalması olmakta ve somatik olarak bunların birkaçı, günde yüzlercesi mutasyonla farklı hücreler oluşturmaktadır. Bu farklı hücrelerin temizlenmesinde hücresel immün cevap mekanizması rol oynamaktadır. Buna, immün sistemin kansere karşı “immün denetimi” denmektedir. İmmün sistem, tümör oluşumunu denetlemekte, aynı zamanda tümör hücresi ve antijenlerine karşı immün cevap çıkarmaktadır. Hücresel immün cevap baskılandığı zaman kanser oluşumu artmaktadır.

Yenidoğan ve yaşlılık dönemlerinde immün cevap mekanizması zayıflamaktadır. Yaşlılarda prostat kanseri, çocuklarda nöroblastoma sık görülmektedir. İmmün sistemi baskılayıcı ilaç kullananlarda tümör oluşumu riski artmaktadır. İmmün sistem bozukluğu olan hastalarda da bazı kanser tipleri gelişebilmektedir.

Kanser tanısı 

Günümüzde kanser tanısında kullanılabilen çok sayıda modern yöntemler geliştirilmiştir. Bunlar kısaca,

1. Biopsi – Kanserli dokunun tümünün, bir kısmının veya iğne alınan hücrelerinin mikroskopta incelenerek tanı konulması anlamına gelir.

2. Endoskopi – Ucunda kamera olan kıvrılabilir ince plastik tüplerle vücudun boşluklarına ve organlarına girilerek gözle görmeyi, gerekirse biopsi almayı sağlayan yöntemdir. Mesela kolonoskopi ile kalın bağırsak içi, laparoskopi ile ise tüm karın boşluğu gözlenip incelenebilir.

3. Kan testleri – Bazı kanserler tümör marker(belirteç)ları denilen maddeler salgılarlar, bunlar kan veya idrarda tespit edilerek tanıya yardımcı olurlar.

Kanser tedavisi

Dört ana kanser tedavi yöntemi vardır. Bunlar cerrahi, radyasyon tedavisi, kemoterapi (ilaç tedavisi) ve imnünoterapidir (vücudun defens sistemlerini güçlendirerek kanserle savaşmasını sağlar). Bu yöntemler tek tek veya beraberce kullanılmaktadır. Kanser tedavisi bir ekip tedavisi şeklinde, gerekli tedavilerin bir arada ve gerekli önceliklerle yapılması sağlanarak oluşturulmaktadır. Ayrıca son zamanlarda kanser aşıları, gen tedavisi gibi henüz klinik çalışma aşamasında olan tedaviler de geliştirilmektedir.

Kemoterapi: Kemoterapi yeri henüz tam olarak belirlenmemiş, büyümeye devam eden kanseri tahdit etmek amacıyla kullanılır. Kanserin tipine ve gelişme dönemine bakılarak kemoterapinin kanser tedavisinde kullanılıp kullanılmayacağına karar verilir. Uygulanan tedavi kanserin büyüme hızını ve dolayısıyla hücrelerin kanserden ölmemesini etkiler. Bu tedavide kuvvetli ilaçlar kullanılır. İlaç; hastaya ağız veya iğne yoluyla verilir. Kemoterapi periyodik olarak uygulanır. 6 ay- 9 ay sürer. Genellikle ameliyat tedavisinden sonra kanserin geri dönme riskine karşı kullanılan bir tedavidir.

Yan etkileri: Verilen ilacın tipine, kaç tane alındığına ve alınma uzunluğuna göre değişir. En bilinen yan etkileri bulantı- kusma, saç dökülmesi, direnç düşmesi ve halsizliktir.

Radyasyon Tedavisi ( Radyoterapi): Cerrahi tedavide olduğu gibi bu tedavi de yerleri tam olarak belirlenmiş kanserlerin tedavisinde kullanılır. Bu tedavinin amacı kanser hücrelerini hasara uğratmak veya yok etmektir. Kanser hastalarının yarısından çoğu bu tedaviyi tercih etmektedir. Radyoterapi kanserli dokunun etrafına veya bazı durumlarda direk üstüne yüksek enerjili ışının verilmesiyle uygulanır. Acısızdır. Her hangi bir yan etkisi yoktur. Haftada beş gün olup beş veya sekiz hafta uygulanır. Tedavi süresi tümörün yerine, büyüklüğüne ve tipine bağlıdır.

Sonuç olarak günümüzde bir çok kanser tipi erken teşhis edilirse başarı ile tedavi edilebilmektedir. Ayrıca bazı risk faktörlerinden uzak kalarak önlenebilir bir hastalık haline de gelmektedir.

İÇİNDEKİLER

Kanser nedir

Kanserin genel sebepleri

Kanserin tipleri

Kanserin bölünme nedeni

Neden öldürür?

Nasıl oluşur?

Kansere yol açan etkenler

İmmün sistemle kanser arasındaki ilişki

Kanser tanısı

Kanserin tedavisi

Kemoterapi

Radyoterapi

Kaynaklar

èWeb siteler www.genetikbilimi.com/genbilim/kansernedir.htm

www.ntvmsnbc.com/news/KANSER_front.asp

www.geocities.com/kansertedavisi/

www.cancer.org

èBüyük Larousse ans.

èTemel britannica. Ans

èSağlık ansiklopedisi

12 Temmuz 2007

Organizmada Meydana Gelen Ve Hücreleri Kontrolsüz Büyüyen Kötü Huylu Tümörl

Organizmada meydana gelen ve hücreleri kontrolsüz büyüyen kötü huylu tümörlere verilen genel addır.

Kanser, genellikle kontrolden çıkan hücrelerin sürekli çoğalmalarıdır.

Kanserler, malignant (kötü huylu) tümörlerdir; yani benign (iyi huylu) tümörlerin aksine başka dokulara sızma ve yayılma (metastaz) özelliği gösterir.

Kanserli hücreler neden sürekli bölünürler?

Kültürde, normal hücreler komşu hücrelere yapışarak ilişkilerini devam ettirirler. Bu yapışma (adhezyon) noktalarında hücrelerde elektronca yoğun bir plak oluşur. Bununla birlikte, hücrelerin ameboid uzantılarında yavaşlama ve durma görülür. Bu olaya kontak inhibisyon denir. Bu şekilde, hücre bölünmesi kontrol edilir. Deneysel olarak, normal hücreler bir kültür ortamında kendilerine sağlanan ortam şartları ne kadar iyi olursa olsun kontak inhibisyon nedeniyle tek tabaka oluşturduktan sonra daha fazla çoğalmazlar. Çünkü, bölünme sınırlı sayıda olur. Fakat, kanser hücreleri sürekli çoğalarak birkaç tabakalı düzensiz kitleler oluştururlar. Bu da kanser hücrelerinde kontak inhibisyon kaybı olduğunu göstermektedir.

Kanser nasıl oluşur?

Kanserlerin yaklaşık %80-90’ı çevresel ve/veya davranış faktörleri tarafından meydana gelir ve önlenebilme potansiyeli vardır. Kalıtım yoluyla kanser meydana gelme olasılığı çevresel faktörlere oranla çok daha azdır.

x-ışınları, uv (ultraviyole-morötesi) ışınları gibi fiziksel ve bazı ilaçlar, polisiklik aromatik hidrokarbonlar gibi kimyasal faktörlerin yanında virüsler de biyolojik olarak normal karaktere sahip bir hücre kültürünü transforme ederek kanser oluşturabilirler.

Kimyasal karsinojenler, tümörü ya uygulandığı yerde (örn: cilt) veya absorbe edildiği yerde (örn: bağırsak) ya da metabolizmanın durumuna göre karaciğer, böbrek gibi organlarda, bazen de direkt olarak alakası olmayan bir yerde meydana getirirler. Fakat, karsinojene maruz kalma kanser oluşturmak için tek başına bir sebep değildir. Karsinojenler ancak uygun yer ve zamanda kanser oluşturabilirler.

Sayabileceğimiz bazı kimyasal karsinojenler şunlardır:

¨ Hidrokarbonlar: baca temizleyicileri, boya endüstrisinde kullanılan maddeler

¨ Aflatoksin ( küf mantarı tarafından sentezlenir)

¨ Nikel, krom

¨ Sigara (nikotin, tar)

¨ Yiyecek katkıları

¨ Birçok ilaçlar

¨ Parfümlerde kullanılan bazı kimyasallar

Fiziksel faktörlerin, kanserojen kimyasal maddelerin veya onkojenik (kansere neden olan) virüslerin konak hücre genomu ile etkileşimleri sonucu hücreler değişmekte ve farklı antijenite kazanmaktadır. Bir normal hücrenin kontrolden çıkarak hızla bölünmesiyle oluşan kanserli hücrede birçok anormal doku antijeni belirmektedir. Tümör hücrelerinde yeni yeni antijenler oluşmakta ve normal antijenlerin kaybına veya değişikliğine neden olabilmektedir. Erken fötal dönemde, normalde bulunan protoonkogenlerin ( kansere sebep olabilme potansiyeli olan gen) farklılaşmasıyla anormal genler oluşmakta ve bunlara selüler onkogenler adı verilmektedir.

İmmün sistem (bağışıklık sistemi) ve kanser oluşumu arasındaki ilişki

Bağışıklık sistemi yabancı doku antijenlerini kolayca tanıyabilir ancak, tümör dokusunu organizmadan kolayca atamaz. İnsanda bir saniyede bir milyara yakın hücre çoğalması olmakta ve somatik olarak bunların birkaçı, günde yüzlercesi mutasyonla farklı hücreler oluşturmaktadır. Bu farklı hücrelerin temizlenmesinde hücresel immün cevap mekanizması rol oynamaktadır. Buna, immün sistemin kansere karşı “immün denetimi” denmektedir. İmmün sistem, tümör oluşumunu denetlemekte, aynı zamanda tümör hücresi ve antijenlerine karşı immün cevap çıkarmaktadır. Hücresel immün cevap baskılandığı zaman kanser oluşumu artmaktadır.

Yenidoğan ve yaşlılık dönemlerinde immün cevap mekanizması zayıflamaktadır. Yaşlılarda prostat kanseri, çocuklarda nöroblastoma sık görülmektedir. İmmün sistemi baskılayıcı ilaç kullananlarda tümör oluşumu riski artmaktadır. İmmün sistem bozukluğu olan hastalarda da bazı kanser tipleri gelişebilmektedir.

Kanser neden öldürür?

Kanser hastalarının çoğu, kalp hastalığı veya başka enfeksiyonlar gibi kanserle ilgisi olmayan nedenlerden dolayı ölür. Tümörün bulunduğu bölge ve tümörün yayıldığı bölgenin büyüklüğü ölümü direkt veya indirekt olarak etkileyen nedenlerdir. Ölümün temel nedeni, beyin, akciğer, karaciğer gibi hayati önemi büyük olan organlarda tümör oluşması veya tümörün bu organlara yayılmasıdır.

Kanser teşhis eden köpekler

Son olarak, kanseri teşhis edebilmek için günümüzde kullanılagelen metodlara alternatif olabilecek yeni bir araştırmadan bahsetmek ilginç olacaktır sanırım.

Schnauzer türü köpek, derideki ben kanserlerini (melanoma) tanı yapılmadan önce, koklayarak teşhis edebilmektedir.

Bazı hastalarda melanoma kolay gözükmeyecek bir yerde olabilir. Melanomaların %20’si bu nedenle teşhis edilememektedir. Florida’lı eski polis köpekleri terbiyecisi Duane Pickel, bir kanser uzmanının da yardımıyla, bu köpeği hemen hemen hiç yanılmadan melanoma tanır hale getirmiştir. Tıp kitaplarına “Köpekle Tanı” diye bir bölüm eklenecek mi dersiniz?

Kaynaklar:

Bilim ve Teknik Dergisi; Mayıs 1998.

Biyoloji Terimleri Sözlüğü; TDK, 1998.

Franks, L.M., Teich, N.; Introductin to the Cellular and Molecular Biology of

Cancer, 1996.

Özbal, Y.; Temel İmmünoloji, 1994.

12 Temmuz 2007

Yıldız Teknik Üniversitesi

YILDIZ TEKNİK ÜNİVERSİTESİ

ELEKTRİK-ELEKTRONİK FAKÜLTESİ

ELEKTRİK MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ

PROJE 1

LAZERLER, TIPTA VE ÖZELLİKLE GÖZ TEDAVİSİNDEKİ UYGULAMALARI

Hazırlayan : Sinem ÇELİK

9512021

3/C

Sunulan : Prof. Dr. Halit PASTACI

Haziran, 1998

İÇİNDEKİLER

I. GİRİŞ

I.1. LAZERİN İLKELERİ

I.1.A. ORTAM

I.1.B. İKİ AYNA

I.2. DİĞERLERİNE BENZEMEYEN BİR IŞIK

I.2.A. PARALEL BİR DEMET

I.2.B. BAĞDAŞIK BİR DEMET

I.3. PROJEKTÖR, METRE, TEL, NEŞTER, HAMLADž

I.3.A. ÖLÇÜMLER VE KONTROLLER

I.3.B. HABERLEŞMELER

I.3.C. ISITMA

I.4. HOLOGRAFİ

I.4.A. İLKE

I.4.B. NEDEN LAZER ?

I.4.C. DİĞER LAZERLER

II. TEMEL İLKELER

III. LAZER ÇEŞİTLERİ

OPTİK POMPALAMALI KATI LAZERLER

SIVI LAZERLER

BOYARMADDE LAZERLERİ

GAZ LAZERLERİ

DİNAMİK GAZ LAZERLERİ

KİMYASAL LAZERLER

YARI – İLETKEN LAZERLER

LAZERİN YÜKSELTEÇ ve OSİLATÖR OLARAK KULLANILMASI

KISA GÜÇLÜ DARBELER ÜRETEN LAZERLER

AYARLANABİLİR LAZERLER

KATI LAZERLERİ

GAZ LAZERLERİ

SERBEST ELEKTRONLU LAZERLER

IV. LAZERİN UYGULAMA ALANLARI

IV.1. GÜVENLİK

IV.2. LAZERİN TIPTAKİ UYGULAMALARI

IV.3. LAZERİN ASKERİ UYGULAMALARI

V. LAZERİN TIPTAKİ UYGULAMALARI

V.1. FOTOKOAGULASYONUN PRENSİPLERİ

V.2. LAZER UYGULAMASININ TEDAVİ ÖNCESİ

HAZIRLIĞI ve TEKNİĞİ

V.3. PRATİK TAVSİYELER

V.4. LAZER FOTOKOAGULASYONUNUN

KOMPLİKASYONLARI ve LİMİTLERİ

V.5. LAZER FOTOKOAGULASYONLARININ

PRENSİPLERİ ve TEKNİKLERİ

V.6. DİĞER VASKULAR LEZYONLAR

V.7. MAKULAR HASTALIK MERKEZİ SERUS

RETİNOPATİSİ VE ALT-RETİNAL YENİ

DAMARLAR

V.8. RETİNAL YIRTIKLAR

V.9. GLAUKOMANIN, ÖN PARÇANIN VE GÖZDEKİ

TÜMÖRÜN TEDAVİSİ

VI. OFTALMOLOJİDE KONTAK LAZER UYGULAMALARI

I. GİRİŞ

Lazerler, 20. yüzyılın ikinci yarısındaki en büyük icatlar listesinde zirveye yakın bir yerde yer almaktadır. Uydu, bilgisayar ve entegre devre ile birlikte yüksek teknolojinin sembolüdür.

Müzikhollerden Apollo projesine, kompakt disk okuyucularından göz cerrahisine kadar, “yıldız savaşları”’nı da içine alarak lazer hiç kuşkusuz modern fiziğin en yaygın teknik uygulamalarından biri olmuştur. Işığın saflığı ve kullanım alanlarının esnekliği, hemen maddeyle enerji hakkında bilgilerin tümünden yararlanan bilgileri içerir. Bunun en önemli kanıtı, 1966’da nobel ödülü kazanan Fransız fizikçi A. Kastler’in lazerin doğuşunda belirleyici bir rol oynayacak olan “optik pompalama” çalışmasıdır.

Lazer zaten “Microwave Amplification by Stimulated Emission of Radiation”’ın yani “uyarılmış ışınım yayımıyla mikrodalga yükseltilmesi” kısaltması olan “maser”’in oğludur, çünkü uyarılmış yayım uygulamaları, ışık alanından önce mikrodalga alanında ortaya çıkmıştır: maser 1954’te doğmuş ve ancak 1960’ta Amerikalı Maiman ilk yakutlu lazeri gerçekleştirmiştir.

Ama uyarılmış yayımın ilkesi oldukça eskiye dayanır: 1917’den itibaren Einstein, kendiliğinden yayım ve soğurmanın ötesinde, maddeyle ışık arasındaki etkileşimin bu üçüncü ürünün kuramsal gerekliliğini ortaya koymuştu. Ayrıca, bu durumda yayımlanan ışığın uyarıcı ışıkla bağlantılı, uyumlu olması gerekeceğini, böylece bunun etkin bir şekilde büyütüleceğini göstermişti. Ama, bütün klasik ışık kaynaklarında uyarılmış yayım, kendiliğinden yayıma göre çok küçüktür. Bunun baskın olabilmesi için, hem çok daha fazla uyarıcı bağdaşık ışık, hem de yayım yapabilecek durumda, yani yüksek bir enerji durumunda bulunan çok sayıda atom gereklidir. İşte, “optik pompalama” nın belirleyici rolü buradadır ve bu üst enerji durumlarındaki atom topluluğunun sayısını arttırır.

Buradan anlaşıldığı gibi lazerin işleyişi pek kolay değildir. Ancak, bu işleyiş üzerinde daha derinlere inmeden sonucu değerlendirilebilir, yani lazerden yayımlanan ışığın tüm diğer ışıklara göre farkının ne olduğunu sorabiliriz. Zaten içimizden pek azı bir lazer yapabilir, ama hepimiz lazerin yayımladığı ışığın ilgi çekici özelliklerinden faydalanmaktan uzak kalmıyoruz.

I.1. LAZERİN İLKESİ

LAZERİN İŞLEYİŞİ, UYGUN ŞEKİLDE UYARILMIŞ BİR ORTAMIN ATOMLARININ YAYIMLADIĞI UYARILMIŞ IŞIĞA DAYANIR.

Herhangi bir ortamda, belirli bir elementin atomları, molekülleri veya iyonları birçok enerji düzeyi gösterir ve bu enerji düzeyleri arasında gidip gelirken, enerjileri iki düzey arasındaki farka eşit olan fotonlar yayımlar veya soğurur. Belirli bir frekansta bir foton yayımlamaya yatkın yüksek enerjili bir atom, tam olarak aynı frekansta bir ışıkla foton vermeye “teşvik edilebilir” ve yayımlanan ışık uyarıcı ışıkla bağdaşık (“senkronize”) olur.

I.1.A. ORTAM

Bununla birlikte, dengede bulunan bir ortamda alt enerji düzeyleri üst enerji düzeylerine göre daha kalabalıktır ve soğurma, uyarılmış yayıma önemli ölçüde baskındır. İşte bu yüzdendir ki bu olay, Einstein tarafından tanımlanmasından (1917) 1960’a kadar kullanılamadı; o yıl, üst enerji düzeylerinde çoğunlukta bir atom topluluğu bulunduran denge dışı ortamları gerçekleştirmek mümkün oldu.

Kullanılan ilk ortam, içinde az miktarda krom oksit bulunduran (yüzde 0.05) alümin kristalinden ibaret yakuttur. Bu krom iyonları yeşil ve maviyi kolaylıkla soğurur (yakutun kırmızı rengi buradan kaynaklanır) ve bu iyonlar yoğun ve parıltılı bir beyaz ışıkla aydınlatılırsa üst düzeylere geçebilir; bu düzeyden geri inerken 694.3 nanometrelik (metrenin milyarda biri) dalga boyuna sahip kırmızı bir ışık yayımlar. Bu ışıktan yeterli boyutta kullanma imkanı olursa, bu yayım uyarılabilir.

I.1.B. İKİ AYNA

Her iki tabanı paralel ve iyice parlatılmış yakuttan bir silindir yapılırsa, bu şekilde oluşmuş olan iki ayna yönü kendilerine dik olan ışığı silindir içine hapseder. Üstelik bunlar arasındaki uzaklık uygunsa, belirli bir dalga boyuna denk gelen ışık bağdaşık olur: bu “rezonans yapan çukurluğun” uçlarındaki ardışık yansımalardan sonra bütün dalgalar senkronize olur. Bunun sonunda silindirin ekseni boyunca yönlendirilmiş bir ışıkla kat edilen ortamdan bağdaşık ve monokromatik (tek renkli) bir ışık çıkar. Nihayet, bu ışığın frekansı ortamda uyarılmış yayımın frekansına denk gelirse, uyarılmış yayım yeterince büyüdükten sonra dışarıya alınabilir-ancak kısmen sır sürülmüş uç yüzeylerden birini delerek-. Böylece paralel, bağdaşık, monokromatik bir demet, kısası bir lazer demeti elde edilir.

I.2. DİĞERLERİNE BENZEMEYEN BİR IŞIK

LAZER DEMETİ, KLASİK KAYNAKLARDAN YAYIMLANAN IŞIKLARDAN BİRÇOK BAKIMDAN FARKLIDIR. ÇOK MONOKROMATİK, ÇOK PARALEL VE BAĞDAŞIKTIR.

Lazerin yayımladığı ışığın belirli bir dalga boyu vardır ve buna ait güç kilovatla ölçülür. Bu kesinlik kısmen, kullanılan yayımlayıcı enerji düzeyinin darlığına ve daha çok iki aynanın oluşturduğu rezonans boşluğunun oynadığı seçici role bağlıdır. İki ayna arasındaki uzaklık yayımlanan ışığın dalga boyunu belirlediğinden, dalga boyunu hafifçe değiştirmek için bu uzaklık değiştirilebilir (sıcaklık veya magnetik alan değişikliği ile).

I.2.A. PARALEL BİR DEMET

Gene aynaların varlığıdır ki, lazer demetine olağanüstü paralelliğini kazandırır: demeti oluşturan ışık iki ayna arasında birçok defa gidip gelmiştir ve eğer bunların doğrultuları tam anlamıyla dik olmasaydı, ışık boşluğun kenarlarından çıkmış olurdu.

Klasik bir ışık kaynağıyla ancak, odaklaştırıcı elemanları olan veya olmayan diyaframlar yardımıyla paralel bir ışık demeti oluşturulabilir: bu arada kırınım, elde edilen demeti genişletir. Aynı kırınım lazer demetini de genişletir, ama lazer demeti “doğuştan paraleldir” ve deliğin bütün genişliği boyunca çıkar: kırınımdan kaynaklan yelpaze şeklinde açılma yay dakikasının altında kalır.

I.2.B. BAĞDAŞIK BİR DEMET

Lazer demeti içine ince ve paralel iki yarık açılmış bir ekran yerleştirilirse girişim saçakları elde edilir, bu da iki yarıktan geçen ışıkların sabit bir faz farkı olduğunu gösterir. İki yarık klasik bir ışık kaynağıyla aydınlatılırsa girişim görülmez: kaynağın atomları kısa ışık darbeleri yayımlamakta, bunların faz farkları her an rasgele ve aralıksız değişmektedir. Böyle bir klasik kaynakla saçaklar elde etmek için iki yarığın, her atom yayımını “ikiye bölecek” şekilde bir başka yarıkla aydınlatılması gerekir.

Diğer iki niteliğinin yanı sıra daha az belirgin olan lazer demetinin bağdaşıklığı teknolojik uygulamalar bakımından oldukça zengindir: bunun sayesinde holografi gelişmiş ve lazerin metroloji ve optik lifler aracılığıyla iletimde kullanılması imkanı ortaya çıkmıştır.

I.3. PROJEKTÖR, METRE, TEL, NEŞTER, HAMLADž

KOMPAKT DİKLERİN OKUNMASINDAN GÖZ CERRAHİSİNE VE ORADAN DÜNYA-AY UZAKLIĞININ ÖLÇÜLMESİNE KADAR, LAZERİN UYGULAMALARI ÜÇ ÖZELLİĞE DAYANIR.

Holografi, laboratuarlardaki bazı çok “sivri” uygulamalar-mesela spektroskopi (tayfgözlem) için uygulama- ve “lazer-show”lardaki estetik gösteriler bir kenara bırakılırsa, lazer uygulamaları üç kategoride toplanabilir: ölçümler, haberleşme ve ısıtma.

I.3.A. ÖLÇÜMLER VE KONTROLLER

Lazer demeti hem çok uzun mesafelerin ölçülmesini ve hem de karşılaştırmalı ölçümlerin çok büyük bir hassasiyet ve kesinlikle yapılmasını sağlar. Önce, paralelliği ve pek az dağılma göstermesiyle uzun mesafelerde algılanabilen bir enerji verir. Daha sonra iyice monokromatik ve önemli bir güce sahip olan ışığı onu, gerek girişimölçer ölçümlerinde, gerek Doppler etkili çizgisel hızların ölçümünde ideal bir kaynak durumuna getirir. Böylece lazer çok geniş bir ölçüm yelpazesi içinde uygulama alanları bulur: uydulardan Dünya kabuğundaki zayıf hareketlerin gözlemlenmesi, duyarlı aletlerin yönlendirilmesi veya kompakt disklerin okunması gibi…

Nihayet, zanaat alanında da lazer demeti “ışık ışını”nı maddeleştirmektedir: böylece, bugüne kadar görülmemiş bir kolaylıkla en ince optik ayarlamalar, mesela büyük spektrografların (tayfçeker) optik ayarlamaları gerçekleştirilebilmektedir.

I.3.B. HABERLEŞMELER

Bir vericinin iletilebileceği bilgi hacmi” bant gemiliğine”, yani bilgiyi taşıyan kipleme için kullanılabilir frekans yelpazesine bağlıdır. Oysa, kipleme frekansı “taşıyıcı” denen kiplenmiş dalganın frekansından büyük ölçüde daha düşüktür (genellikle 10 mislinden daha fazla); ve ihtiyaçların çok büyük ölçüde artması gitgide daha yüksek frekansların, 1000 megahertz’e kadar frekansların kullanılmasını gerektirmektedir.

Ne var ki, görünür ışık 400 milyon megahertzlik bir yelpazeyi içine almaktadır. Pek tabii bunu yeterli bir enerjiyle, bağdaşık bir şekilde üretebilirsek, imkanların ne kadar çoğalabileceğini tahmin edebiliriz. İşte lazerin tam olarak yaptığı budur. Gerek serbest demetlerle (mesela Dünya ile bir uydu arasında), gerek yönlendirilmiş demetlerle (optik liflerde) hiç kuşkusuz gelecek lazerle şıklı haberleşmenin olacaktır. Optikelektronikte kullanılan düzenekler güç lazerlerinden farklıdır: burada boyları birkaç milimetre olan yarı iletkenli lazerler kullanılır.

I.3.C. ISITMA

Lazer demeti çok büyük bir hassasiyetle kilovatlarca enerjiyi bir noktaya odaklamaya da yarar. Şu halde boyutları çok küçültülmüş bir alanı ısıtmayı da sağlar. Böylece ister çelik levhalara, ister çeşitli kalınlıklarda doku kesmeye uyarlanmış olsun, kesme lazerleri gerçekleştirilmiştir. Tıp alanında en ilgi çekici uygulamalar göz cerrahisinde görülmektedir. Retinadaki yırtığın yarılmasını önlemek için çok belirgin noktaları ısıtmak gerekir ki, lazer bunu sağlamaktadır:; üstelik ışığı gözle görüldüğü için, gözün kırılma yapan ortamlarını fazla ısıtarak fazla hırpalamaz.

Pek doğal olarak bunun tehlikeleri de vardır: bir paralel lazer demeti göze çarparsa, göz bunu derhal retina üzerine odaklar ve bu kazanın sonucu retina ciddi şekilde yanar. Lazerle çalışanlar, bu ışığın doğrudan kendi gözlerine gelmemesine özen göstermelidir.

I.4. HOLOGRAFİ

LAZER BİR CİSMİN FOTOĞRAFINI ÇEKMEZ, AMA UYGUN ŞEKİLDE AYDINLATILDIĞINDA, ÜÇ BOYUTLU GÖRÜNTÜSÜNÜ VEREN BİR “HOLOGRAMINI” ALIR.

Holografinin ilkesi, D. Gabor tarafından 1948’de ortaya kondu: demek ki lazerden oldukça öncelere dayanmaktadır, ama hem güçlü, hem de bağdaşık ışık demeti sayesinde lazer holografiyi uygulanabilir kılmıştır.

I.4.A. İLKE

Bir cismin bir ışık dalgasının genliğini değil fazını değiştirdiğini, yani çeşitli ışık titreşimleri arasına basit bir zaman kayması soktuğunu düşünelim. Bu dalgayı bir film üzerine aktarırsak zaman kaymasıyla ilgili hiçbir kayıt alınmaz. Ama bu dalga, cisimle değişikliğe uğramamış bir “referans” dalgayla çakıştırılırsa, iki dalga girişim yapar ve kaymaları-cisim yüzünden-film üzerinde karanlık ve ışıklı çizgilerden oluşmuş almaşık bir dizi halinde yer alır; bu çizgiler görünürde rasgele dağılmış gibidir, ama konumları, biçimleri ve birbirinden uzaklıkları cismin doğasına ve yerleştirilmesine bağlıdır.

Bu şekilde elde edilmiş “hologram” tanınabilir hiçbir şeye benzemez, ama gene de cisimden gelen dalgaca taşınana bütün bilgiyi kodlanmış biçimde içinde saklar; bu bilgi, dekode edebilecek bir durum yaratabildiği ölçüde cismin görünüşünü yeniden oluşturabilecek yeterliliktedir.

Bunun için üzerine, hologramı gerçekleştirmeye yarayan aynı referans dalgayı yönlendirmek yeterli olur: o zaman bu aynı ışıkla aydınlatılmış cisme doğrudan bakıldığında ne görülürse, o görülmeye başlanır. Ve başımızı biraz oynatınca görüntü hafifçe değişir; hatta ilk cisimce gizlenmiş muhtemel başka cisimleri de görmek mümkün olur…

I.4.B. NEDEN LAZER ?

Demek ki holografinin ilkesi, girişim yapacak olan iki dalganın bağdaşık olması koşuluyla bu girişim olayına dayanır. Klasik bağdaşık olmayan kaynaklar, alışılagelmiş girişim montajlarındaki gibi, aynı ince yarıklardan ikiye ayrılmaları gerektirir, bu da çok az bir güç verir. Lazerle, buna karşılık kilovatlarca güçte bağdaşık bir ışık elde edilir ve demet iki bağdaşık kısma ayrılabilir. Hatta iki farklı lazere girişim yaptırılabilir. Nitekim holografi, neredeyse tamamen kuramsal bir tuhaflık iken, 1962’den sonra etkili bir teknik haline geldi. Onu Lippmann yöntemiyle-o da girişime dayanır-birleştirerek sadece üç boyutlu değil, renkli görüntüler de elde etmek mümkün olmuştur.

I.4.C. DİĞER LAZERLER

İlginç enerji düzeyleri gösteren, yani atom sayılarının tersine çevrilmesine yatkın olan herhangi bir malzemeyle lazer yapmak mümkündür. Çok sayıda yarı iletkenle yapılan şey budur ve bunlardan çok az güçlü, ama son derece küçük boyutlarıyla ilgi çekici olan lazerler gerçekleştirilmektedir.

Yine çok sayıda gazla lazerler gerçekleştirilir ve moleküllerin enerji düzeylerini (CO2 lazeri), iyonlaşmış bir gazın uyarılmış durumlarını (argon lazeri) veya bir elementin üst düzeyini bir başka elementin çok kalabalık düzeyiyle çakışmasını (helyum-neon lazeri) kullanan en az üç çeşit gaz lazeri bilinmektedir. Böylece morötesinden, uzak kızılaltına kadar uzanan geniş bir frekans yelpazesini kullanan lazerlere sahip olunur.

II. TEMEL İLKELER

Atomlar ve moleküller alçak ve yüksek enerji düzeylerinde bulunabilirler. Alçak enerji düzeyinde bulunanları, genellikle ısı etkisiyle uyararak daha yüksek düzeylere geçirmek olanaklıdır;yüksek düzeylere geçen atomlar ve moleküller daha alçak bir düzeye geri dönerken ışık salarlar. Adi ışık kaynaklarında, uyarılmış durumdaki çok sayıda atom ve molekül birbirlerinden bağımsız olarak ve birçok değişik renkte (bir başka deyişle, dalga boyunda) ışık yayarlar. Ama, bir atomun uyarılmış durumda bulunduğu kısa zaman aralığında üzerine belirli bir dalga boyunda ışık düşürülecek olursa, atom kendisini uyaran bu dalga ile aynı fazda ışınım salar. Bu ışınım, böylece, uyaran dalgaya eklenmiş ve onu güçlendirmiş olur;, eğer bu olgu yeterince yoğun bir biçimde gerçekleştirilirse sonuçta çok güçlü ve tümüyle eş fazlı bir ışık demeti elde edilir (“eş fazlı” terimi, demeti oluşturan dalgaların tümünün aynı frekansta (aynı renkte) olduğunu ve aynı fazda titreştiklerini ifade eder).

Uyarılmış yayım ilkesini Einstein 1917’de ortaya koymuş ama 1950’lere gelinceye değin bu ilke uygulamaya geçirilememişti. 1953’te ABDli fizikçiler C.H. Townes ve A.L. Schawlow bu ilkeden yararlanarak mikrodalga frekanslarında çalışan maseri gerçekleştirdiler. SSCBLİ fizikçiler A. Phorov ve N. Basov da, bağımsız olarak, benzer çalışmalar yürüttüler. ABDli fizikçi T.H. Maiman tarafından 1960’da gerçekleştirilen ilk lazerde yakuttan bir çubuk kullanılıyordu; sonradan çok çeşitli lazer türleri gerçekleştirildi.

Uyarılmış yayım olayı, kendiliğinden yayım olayı gibi, uyarılmış bir E2 enerji halinden, bir E1 alt enerji düzeyine düşen bir atomun, bir molekülün vb. bir foton yayımlanmasına karşılık gelir. Böylece oluşan ışımanın v frekansı E2-E1=hv bağıntısıyla verilir (h Planck değişmezi). Uyarılmış yayım, bir fotonun sistem üzerine, E2den E1e geçişi belirten, E2-E1 enerjisiyle gelmesinden kaynaklanır. Isıl dengede olan bir sistemde, uyarılmış parçacık sayısı önemsizdir. Bu durumda, sistem üzerine gelen v=(E2-E1)/h frekanslı bir ışımanın soğurulma olasılığı, uyarılmış bir yayıma yol açma olasılığından çok daha yüksektir. Söz konusu ışımanın uyarılmış bir yayıma yol açma olasılığının kayda değer olması için, E2 enerjili parçacıkların sayısı N2’den, E1 enerjili parçacıkların sayısı N1’den büyük olması gerekir. Bu sonuca ulaşmak için, pompalama adı verilen bir dış uyarma yardımıyla, bir nüfus evirtimi gerçekleştirilir.

Uyarılmış yayım sırasında ortaya çıkan iki enerji düzeyi her zaman temel enerji düzeyi ve pompalamayla erişilen uyarılmış düzey değildir. Burada çoğu kez, Söz konusu olan ara düzeylerdir (şek. 1 ve 2).

Lazer olayını başlatmak için uyarılmış yayımı olanaklı kılacak enerji düzeylerine sahip kurucu öğelerden (atomlar, moleküller, iyonlar vb.) oluşan etkin bir ortam gereklidir. Bu ortam, iki enerji düzeyi arasında nüfus evirtimi oluşturacak biçimde pompalanır. Frekansı ışınımsal geçişe karşılık gelen tek renkli bir ışık demeti etkin bir ortama gönderildiğinde buradan uyarılmış yayımla yükseltilmiş olarak ve aynı doğrultuda çıkar. Bu yükseltici ortamı, bir ışıma üretecine dönüştürmek için bir rezonans boşluğuna yerleştirmek gerekir. Bir lazerde bu boşluk, birbirine koşut ve yayımlanan ışımaya dik iki aynadan oluşur (Pérot-Fabry boşluğu). Aynalardan en az biri, üretilen ışımanın dışarı çıkabilmesini sağlamak için kısmen saydamdır. Aynalar arasındaki uzaklık birkaç santimetreden birkaç metreye kadar değişebilir.

Bir lazerin yayımladığı ışık hem uzayda hem de zamanda bağdaşıktır, çünkü fotonlar aynı dalga boyunda, aynı doğrultuda ve aralarında faz farkı olmaksızın yayımlanır. Bundan önemli pratik sonuçlar elde edilir:

1. Bağdaşık olmayan kaynakların ışımalarının tersine, lazer ışıması yönlendirilmiştir; demetin ıraksaması birkaç saniyelik bir açıyla sınırlandırılabilir. Dolayısıyla küçük bir uzay açısı içinde kimi zaman çok büyük bir enerji ya da güç elde edilebilir.

2. Bir lazer demeti odaklandığında, kullanılan optik düzeneğin odağında çok küçük boyutlu (birkaç dalga boyu kadar) bir odak lekesi, dolayısıyla da birim yüzey başına çok büyük bir enerji yoğunluğu elde edilir.

Çeşitli ayırt edici özellikleri yönünden birbirinden farlı birçok lazer türü vardır. Bunlar etkin ortama göre (katı, sıvı, gaz, yarıiletken), pompalama biçimine göre (flaş, gazlı deşarj tüpü, akım pompalamalı, kimyasal tepkime) ya da çalışma biçimine göre (sürekli, başıboş, tetiklemeli) sınıflandırılabilir.

Optik pompalama (bir yansıtıcı ile çevrili, helis biçiminde ya da doğrusal flaş) özellikle katı lazerleri için (şek. 3 ve 4), elektriksel pompalama (elektriksel boşalma) ise gaz lazerleri için kullanılır. Kimyasal tepkimeyle pompalama, birbirlerine etkiyen maddeler (örneğin döteryum fluorür molekülleri veren fluor+döteryum) kullanarak uyarılmış durumda moleküller üretmeye dayanır. Kimi durumlarda, üretilen molekülün (eksipleks [uyarılmış kompleksi], temel hali ayrışık olduğundan ancak uyarılmış elektron hallerinde bir bağlı hal vardır, bu da nüfus evirtimini kolaylaştırır (örneğin soy gaz halojenürleri).

Etkin ortam sürekli olarak pompalandığında, lazer yayımı kalıcı olabilir: böylece sürekli bir lazer elde edilir. Pompalama flaş yapılırsa, yayım darbelidir. Bir lazer darbesinin süresi, genellikle flaşın süresinden kısa olduğundan uyarılmış düzey ardışık olarak boşalır ve yeniden dolar, bu da flaşın çalışmasının sona ermesiyle tamamlanan birbirine yakın lazer darbelerinden oluşmuş bir dizinin elde edilmesine neden olur (başıboş çalışma). Darbeli bir lazerde, çalışma eşiğine erişildiğinde lazer yayımı engellenebilirse pompalama daha yüksek bir düzeye dek sürdürülebilir. Daha sonra yayım, kısa (birkaç nanosaniye kadar) bir darbe biçiminde serbest bırakılarak tepe değeri oldukça büyük bir güç elde edilebilir. Yayımı başlatmak için döner prizma, Kerr etkisi ya da akustik-optik etki gibi değişik yöntemler kullanılır.

Yapılış ve kullanım alanları açısından değişik türlerde lazerler geliştirilmiştir, bunların en önemlileri aşağıda sıralanmıştır.

III. LAZER ÇEŞİTLERİ

OPTİK POMPALAMALI KATI LAZERLER

Lazer etkisinin oluşması için atomları uyararak yüksek enerji düzeylerine çıkmalarını sağlamanın yollarından biri lazerde kullanılan maddeye, bu maddenin yayacağı ışığın frekansından daha yüksek frekanslı ışık düşürmektir. Optik pompalama olarak adlandırılan bu sürecin verimi düşük olduğundan güçlü bir pompalama gerçekleştirilmesi gerekir.

Optik pompalamalı lazerde uygun malzemeden yapılmış bir çubuk bulunur; bu çubuğun uçları düz ve birbirine paralel olacak biçimde parlatılmış ve lazer ışığının yansıyabilmesi için ayna ile kaplanmıştır. Çubuğun yan çeperi saydamdır, böylece pompalayıcı lambadan gelen ışığın çubuğun içine girmesi sağlanır. Pompalayıcı lamba darbeli çalışan bir gaz boşalmalı lamba (fotoğrafçılıkta kullanılan elektronik flaş lambasının benzeri) olabilir; bu lamba çubuğun çevresine sarılmış olabileceği gibi, çubuğun yanına boylamasına yerleştirilmiş ya da ışığının bir ayna aracılığıyla çubuğa odaklanması sağlanmış olabilir. İlk lazerde yapay bir gök yakut kristali (safir, alüminyum oksit) olan pembe yakut kullanılmıştı. Sonraları birçok azrak toprak elementleri kullanıldı; en yaygın kullanılan element neodimdir. Bu tür lazerden çok güçlü ışık çakımları biçiminde binlerce wattlık güçler elde edilebilir.

SIVI LAZERLER

Katı lazerlerin bir sakıncası yüksek güçte çalışırken malzeme içinde oluşan ya da pompalama lambasından kaynaklanan çok büyük ısının etkisiyle zaman zaman kırılma ve hasar ortaya çıkmasıdır. Sıvı lazerlerde, kristal ya da camsı çubuk yerine saydam bir bölme içine konmuş uygun bir sıvı (örn. neodim oksit ya da neodim klorürün selenyum oksiklorürdeki eriyiği) kullanılır. Sıvının içine konduğu bölme istenildiği kadar büyük yapılabilir, böylece yüksek güçlerin elde edilmesi olanaklı olur. Ne var ki inorganik sıvıların pek azı lazerlerde kullanılmaya elverişlidir.

BOYARMADDELİ LAZERLER

Bazı organik boyar maddeler flüorışıma özelliği gösterir, bir başka deyişle üzerlerine düşen ışığı farklı bir renkte yeniden yayımlarlar. Atomlarının uyarılmış durumda bulunma süresinin çok kısa (saniyenin kesri kadar) olmasına ve yayımlanan ışığın dar bir bantta toplanmasının olanaklı olmamasına karşılık, boyarmaddelerin lazerlerde kullanılmasının nedeni bunların geniş bir frekans bölmesi içinde ayarlanabilme özelliği göstermesidir.

Rodamin 6G gibi boyarmaddeler başka bir lazerle uyarılma sonucunda lazer etkisi gösterir. Turuncu-sarı bir ışık yayan rodamin 6G, sürekli olarak çalışan (ışığı darbeler biçiminde değil sürekli bir demet olarak veren) ilk lazerin gerçekleştirilmesinde yaralanılan boyarmaddedir; böylece frekansı ayarlanabilen sürekli bir lazer demetinin elde edilmesi olanaklı olmuştur. Bir başka boyarmadde olan metilumbelliferon, hidroklorik asitle karıştırıldığında ışık tayfının morötesinden sarıya kadar uzanan bölgesinde lazer etkisi gösterir, böylece tayfın bu bölgesinde istenen dalga boyunda lazer ışığı elde edilebilir.

GAZ LAZERLERİ

Gazlı boşalmada atomlar uyarılmış düzeylere geçerler ve ışık yayımlarlar; bu olgunun en yaygın örneği ışıklı neon lambalarıdır. Bu süreçte bazen çok sayıda atom, belirli bir enerji düzeyinde birikebilir; boşalmalı lambalı iki ucuna aynalar yerleştirilecek olursa lazer etkisi ortaya çıkar. Bu olguya yol açan koşullar seyrek ortaya çıkar ve boşalmanın ortaya saldığı ışınımdaki dalga boylarının pek azı için geçerlidir; ama birçok gazda lazer etkisi oluşturulabilmektedir. Elde edilen lazer demeti ideal doğru çizgiye çok yakındır; bu nedenle inşaat işlerinde hizalama amacıyla kullanılır.

DİNAMİK GAZ LAZERLERİ

Sıcak bir gaz hızla soğutulursa, alçak enerji düzeylerinin birindeki moleküllerin sayısı daha hızlı azalıp yüksek bir düzeydeki moleküllerin sayısının altına düşebilir; bu durumda lazer etkisi ortaya çıkar. Bu koşul, yanmakta olan ve azotla karıştırılmış karbon monoksitin bir jet (fışkırma) memesinden çıkarken birden genleşmesi sırasında sağlanabilir. Böyle bir lazerden 30 bin wattın üstünde yüksek güçler elde edilebilmiştir.

KİMYASAL LAZERLER

Bazı kimyasal tepkimelerde lazer etkisinin oluşmasına yeterli olacak sayıda yüksek enerjili atomlar ortaya çıkar. Örneğin, hidrojen ve flüor elementleri hidrojen flüorür oluşturmak üzere tepkimeye girdiğinde ortamda bulunan karbon di oksit gazında lazer etkisi oluşur. Bu tür lazerlerde az miktarda kimyasal madde kullanılarak yüksek enerjiler elde etmek olanaklıdır.

YARIİLETKEN LAZERLER

Yarıiletken lazerde farklı türden katkılanmış iki yarıiletken madde düz bir bitişim oluşturacak biçimde yan yana getirilmiştir. Böyle bir aygıttan yüksek şiddette bir elektrik akımı geçirilirse eklem bölgesinde lazer ışığı ortaya çıkar. Çıkış güçleri sınırlı olan yarıiletken lazerler, maliyetlerinin düşüklüğü, boyutlarının küçük olması ve verimliliklerinin yüksekliği nedeniyle kısa erimli iletişimde (telefon, televizyon vb.) ve uzaklık ölçme aygıtlarında kullanılır.

LAZERLERİN YÜKSELTEÇ VE OSİLATÖR OLARAK KULLANILMASI

Lazerlerin çoğunda etkin malzeme uzun ve dar bir sütun biçimindedir, bunun iki ucuna birbirine bakan birer ayna yerleştirilmiştir. Aynalar kaldırılırsa, bu aygıt, güçlü bir lazer demetini yükselterek daha da güçlü bir lazer demeti oluşturmak amacıyla kullanılabilir. Aynaların varlığı ise aygıtın bir osilatör (titreşim üreteci) olarak çalışması sonucunu doğurur; bu durumda üretilen lazer demetinin dalga boyu, başlıca iki etmene bağlıdır: Aynalar arasındaki uzaklık ve lazer ortamının nitelikleri.

KISA, GÜÇLÜ DARBELER ÜRETEN LAZERLER

Yükselteç olarak çalışan sütun ile iki uçtaki aynalar arasına yerleştirilen bir engelleyici (obtüratör) kapalıyken lazer etkisi oluşamaz. Lazer etkisinin ortaya çıkması için gerekli koşullar sağlanmışken engelleyici birden açılırsa, sütunda depolanmış durumdaki enerji, saniyenin çok küçük bir kesri kadar süren ve tepe gücü birkaç yüz bin kilowatt olabilen çok güçlü bir ışık darbesi biçiminde açığa çıkar. Bu işleme “Q anahtarlaması” denir. Q anahtarı mekanik bir engelleyici olabilir; ama genellikle normal durumda ışık geçirmeyen, bir elektrik darbesi uygulandığında ise saydam duruma geçen sıvı ya da katı bir optik engelleyici kullanılır. Engelleyici olarak, normal durumda ışık geçirmeyen, ama üzerine lazer ışığı düşürüldüğünde saydamlaşan bir boyarmaddeden de yararlanılabilir.

Bir lazer genellikle birkaç kipte birden (bir başka deyişle, değişik frekanslarda) titreşim yapar. Bu kipler kip kilitlenmesi denen bir yöntemle eş zamanlanabilir; bu durumda daha da güçlü ve kısa süreli darbeler elde edilir. Böyle darbelerden çok hızlı delik açma işlemlerinde yararlanılır; deliğin açılması o kadar kısa sürede gerçekleşir ki, çevredeki malzeme bu işlemden etkilenmez. Bu tür ışık darbeleri bilimsel araştırmalarda da kullanılır.

AYARLANABİLİR LAZERLER

Lazerin değişik frekanslara ayarlanabilmesi bilimsel araştırmalar açısından önemli bir özelliktir; bu olanağı sağlayan lazer türleri arasında geniş bir frekans bandında çalışabilen boyarmaddeli lazerler başta gelir. Aynalardan biri yerine yalnızca belirli bir frekanstaki ışığı yansıtan bir ayna (örn. bir kırınım ağı) konarak istenen dalga boyu seçilir. Bazı katı lazerler de, sıcaklık ve kristalin yönlenişi değiştirilerek, dar bir frekans bölgesi içinde ayarlanabilir. Kimi lazerler ise, harmonikler (gelen lazer demeti frekansının tamsayı katları frekanslı demetler) üretebilir; lityum iyodat kristalinin bu özelliğinden yararlanılarak, kızılötesi ışınımdan sudan daha kolay geçebilen yeşil lazer ışığı elde edilir.

KATI LAZERLERİ

Kullanılan ilk gereç yakuttur (1960). Bu, % 0.05 oranında üçdeğereli krom iyonları (Cr+++) içeren, saydam bir Al2O3 alümin kristalidir; krom iyonlarının enerji düzeylerinin konumu nedeniyle nüfus evirtimine olanak verir. Uygulamada, yapay yakutlardan yontulmuş çubuklar kullanılır. Yayım dalga boyu, kızıl bölgede 694.3 nm dir. Başıboş çalışmada bir yakut lazeri 30-40 kilowatt, darbeli çalışmada ise 30 ile 100 MW arası güç sağlar.

Neodimli cam, yakut lazerlerinden birkaç yıl sonra ortaya çıkmıştır. burada, neodim iyonlarıyla (Nd+++) katkılanmış biçimsiz bir malzeme (cam) söz konusudur. Bu, 1060nm de (yakın kızılötesi) yayım yapan, 4 düzeyli bir malzemedir. Neodimli cam lazerleri yalnızca darbelidir. Bunların birbirinden oldukça farklı iki türü vardır: askeri uzaklık ölçümde kullanılan küçük lazerler ve plazmaları, çekirdek kaynaşmalarını incelemede kullanılan yüksek güçlü lazerler. İkinci tür lazerler bir lazer yükselteçleri bataryası biçimindedir.

YAG (Yttrium Alüminyum Garnet) neodime katkılanmış ve aynı dalga boyu üzerinden yayım yapan bir itriyum ve alüminyum grenasıdır. Bu gereç sürekli ya da darbeli bir çalışmaya olanak verir. Erbiyum ya da holmiyum iyonları gibi başka malzemeler üzerinde de incelemeler yapılmaktadır.

GAZ LAZERLERİ

Ortam çoğu kez bir gaz karışımından oluşur; karışımdaki bileşenlerden biri, uyarımını çarpışmalarla öbürüne aktarır. En yaygın olanları, güçleri zayıf (miliwatt düzeyinde) olmakla birlikte, helyum-neon lazerleridir. Bu lazerlerde yayım çizgilerini veren neon gazıdır. En çok kullanılan dalga boyu, kızıl bölgede 632.8 nm’dir. 1150 ve 3390 nm’lik tayf çizgileri de kullanılabilir.

İyon lazerleri, etkin malzemesi iyonlaştırılmış bir gaz olan gaz lazerleridir. En yaygın olan argon lazeridir. Argon atomları, bir elektrik boşalmasının elektronlarıyla çarpışarak iyonlaşır. Bu lazerlerle çok sayıda tayf sayısı elde edilebilir (mavi-yeşil bölgede 488 nm, 496.5 nm ve 514.5 nm). Yayımlanan güç yüksektir (onlarca watt).

Karbondioksit lazerleri’nde, CO2 karbondioksit moleküllerinin temel elektron durumundaki titreşim-dönme geçişlerinden yararlanılır. Gaz karışım CO2, azot ve helyumdan oluşur ve uyarma azot moleküllerinden karbondioksit moleküllerine aktarılır. Sürekli ya da darbeli olabilen yayım kızılaltı bölgede (10.6 mm ya da 9.6 mm) yapılır. Karbondioksit lazerlerinin %10 ile %15 arasında değişen yüksek bir verimi vardır. Maksimum güç, sürekli çalışmada 400 kW, kısa darbeli çalışmada ise 10 TW dir.

HF/DF kimyasal lazerler’de lazer yayımı verecek olan, titreşim yönünden uyarılmış HF ya da DF moleküllerini üretmek için flüor atomunun hidrojen (ya da izotopu döteryum) üzerindeki tepkimesinden yaralanılır. En güçlü lazerlerde, flüor atomu, F2 flüor molekülünün (ya da NF3 bileşiğinin) özel bir odada hidrojenle (ya da bir hidrokarbonla) yanmasıyla elde edilir. Yayım dalga boyları HFF lazer için 2.7 mm, DF lazer için ise 3.8 mm dolayındadır. DF lazer bugüne dek gerçekleştirilmiş olan en güçlü sürekli lazerdir. ABD ‘de yapılmış bir ilkörnek, 2.2 MW lik bir güç sağlanmıştır.

Metal buharlı lazerler’de (en yaygın olanı helyum-kadmiyum lazeridir) etkin ortam, buhar halindeki kadmiyumdan oluşur. 100 miliwatt’a kadar olan güçlerde, 441.6 ve 325 nm’lik dalga boylarıyla sürekli çalışma sağlanabilir.

En son gerçekleştirilmiş lazer tipi olan iyot lazerleri’nde etkin ortam olarak atom halinde iyot kullanılır ve cam lazerinin dalga boyuna yakın, 1315 nm’lik bir dalga boyu üzerinden yayım gerçekleştirilir. Bu tip bir lazer ile 1 TW’lık bir güç sağlanmıştır.

SERBEST ELEKTRONLU LAZERLER

Bunlar, bir hızlandırıcıdan çıkan yüksek enerjili elektron paketlerini, evirici olarak adlandırılan bir dizi mıknatısın oluşturduğu sabit, almaşık bir magnetik alanın içinden geçirerek senkroton, bağdaşık ve tek renkli yeğin bir ışıma kaynağı elde etmeye olanak verir. Elektronların enerjileri ya da magnetik alanın dönemi değiştirilerek, X ışınlarının dalga boylarından, uzak kızılötesinin dalga boylarına kadar değişen dalga boyları elde edilebilir.

IV. LAZERİN UYGULAMA ALANLARI

Lazer ışımasına özgü özellikler (düşük ıraksama, çok küçük bir yüzey üzerine odaklaştırılabilme, yüksek oranda tekrenklilik ve bağdaşıklık, darbeli lazerlerle çok yüksek ani güçler elde edilebilmesi) bu düzeneklerin giderek daha geniş uygulama alanları bulmasını sağlamaktadır:

Makine yapımında, optikte ve bayındırlık işlerinde (yollar, tüneller vb.) hizalama;

Yüzeyleri, uzunlukları, düzeyleri biçim değiştirmeleri (holografi, lazer taneliliği, harelenme ile) ve yer değiştirmeleri ölçme, hız ölçüm, açıları ölçme, lazer cayrometresi, uzaklık ölçüm, tane ölçüm vb.;

Bir lazer demetini yoğunlaştırarak kaynak, işleme, delme, kesme;

Plazmaları üretme ve inceleme, denetimli nükleer kaynaşma tepkimeleri üretme;

Serbest uzayda telekomünikasyon ve özellikle optik liflerle sabit noktalar arasında bağlantı kurma;

Çubuklu kodların okunması, sayısal plakların (işitsel ya da görsel) okunması;

Foto dizgi, baskı makineleri;

Lazer gösterileri, lazer hologramları;

Tıbbi ve askeri uygulamalar.

Lazer ışığı, başka kaynaklardan elde edilen ışığa oranla çok daha güçlü, tek renkli ve eş fazlıdır; dağılmadan yayılan çok ince bir demeti oluşturur. Farklı türden lazerler bu niteliklere değişik oranlarda uyan demetler üretirler; ayrıca lazerler arasında büyüklük, verim ve dalga boyu açılarından da farklılıklar vardır. Her uygulama alanı için en uygun lazer türü seçilerek lazerin bulunuşundan önce çok zor gerçekleştirilebilen ya da hiç gerçekleştirilemeyen birçok işlem yapılabilmektedir.

Gaz (örn. helyum-neon) lazeriyle üretilen ve görünür ışıktan oluşan sürekli bir demet, ideal doğru çizgiye çok yakındır ve bu niteliği nedeniyle her tür hizalama işinde kullanılır. Böyle bir lazerden çıkan demetin ıraksaması (demeti oluşturan ışınların birbirlerinden uzaklaşmaları) 1/1000 dolayındadır, bu da kuramsal sınıra yakın bir değerdir. Büyük inşaatlarda, örneğin delerek tünel açan makinelerin denetiminde ya da boru hatlarının döşenmesinde lazerden yaygın bir biçimde yararlanılır. Büyük jet uçaklarının yapımında kullanılan tezgahlarda hizalama amacıyla lazer kullanılarak 60 m’lik uzaklıklarda 0.25mm duyarlıkla çalışmak olanaklıdır.

Darbeli lazer, ışıklı radarlarda kullanılır; “lidar” olarak adlandırılan bu radar, ışık demetinin çok ince olması nedeniyle, hedeflerin keskin bir biçimde belirlenmesine olanak sağlar. Radarda olduğu gibi, lidarda da bir cismin uzaklığı, ışığın o cisme ulaşması ve yansıyıp geri gelmesi için gereken zaman ölçülerek bulunur. Ay yüzeyine yerleştirilmiş bir aynadan yansıyıp Yer’e geri dönen lidar yankıları yardımıyla cisimlerin uzaklığı 30 cm’lik hata payıyla ölçülebilmektedir. Ay’a ilk inen astronotlar, Ay’ın yüzeyine, bu ölçümlerde kullanılmak üzere çok prizmalı bir yansıtıcı yerleştirmişlerdir. Yer yüzeyindeki iki gözlemevinden bu aynanın uzaklığı ve doğrultusu aynı anda ölçülürse, bulunan sonuçlardan gözlemevleri arasındaki uzaklık büyük doğrulukla hesaplanabilir. Bu türden bir dizi ölçüm yaparak kıtaların birbirlerine göre kayma hızlarını belirlemek olanaklıdır.

Bir uçağa düşey doğrultuda yerleştirilen lazerli bir radar aracılığıyla, uçağın yerden yüksekliği ölçülebilir ya da örneğin, bir stadyumdaki yarış pistlerinin ya da bir evin çatısının biçimi gibi ince ayrıntılar belirlenebilir. Darbeli lazerli radarla toz parçacılarından, hatta yükseklerdeki hava moleküllerinden yankı almak olanaklıdır. Böylece hava yoğunluklarının ölçülmesi ve hava akımlarının izlenmesi olanaklı olur. Hava alanları üzerindeki bulut örtüsünün yüksekliği basit bir lidar aygıtıyla ölçülebilir.

Lazer demetinin çok yüksek bir eş fazlılık özelliği göstermesi, ışık demetlerinin girişimine dayanan ölçmeler ve uygulamalar bakımından önemli bir üstünlüktür. İkiye ayrılan ve farklı yollar izledikten sonra yeniden bir araya getirilen iki demetin arasında bir faz farkı ortaya çıkabilir. Demetler aynı fazdaysa birbirlerini güçlendirir, zıt fazdaysa zayıflatırlar. İki dalganın toplamı olan dalga, dalgaların izledikleri yolların uzunlukları arasındaki fark yarım dalga boyu (görünen ışık için yaklaşık 0.00003 cm) kadar değiştiğinde aydınlık çizgiden karanlık çizgiye geçen girişim saçakları oluşturur. Bu olgudan yararlanan ölçme aygıtlarına girişimölçer (interferometre) denir. Lazerli girişimölçerlerle çok küçük yer değişimleri saptanabilir, uzaklıklar büyük kesinlikle ölçülebilir. Lazer ışınlarının ıraksamaksızın yol almaları, bu tür ölçümlerin çok büyük uzaklıklar için yapılmasını olanaklı kılar; örneğin yerkabuğundaki kırıkların (fay) iki yanında ortaya çıkan yer değiştirmeler bu yöntemle izlenebilir. İmalat sanayisinde lazerli girişimölçerlerin çok ince tellerin çaplarının ölçülmesi, otomatik takım tezgahlarından çıkan ürünlerin denetimi, üretilen optik parçaların sınanması gibi uygulama alanları vardır.

Lazer ışınları çok yüksek bir tekrenklilik özelliği gösterir, bu nedenle ışığın frekansındaki çok küçük kaymaların saptanmasını olanaklı kılar. Lazere doğru yaklaşmakta olan bir cisimden yansıyan ışığın frekansı, cismin hızına bağlı olarak yükselir; uzaklaşan bir cisimden yansıyan ışığın frekansı ile alçalır. Cisme gönderilen ve yansıyarak geri gelen lazer demetleri bir fotodedektörde bir araya getirilirse iki demetin frekanslarından farklı frekansta bir sinyal elde edilir; bu yolla çok küçük hızların ölçülmesi olanaklıdır.

Lazerden çıkan ışığın kare ya da daire biçimindeki bir halkada dolanması sağlanabilir. Halkanın içinde saat yönünde ve saat yönünün tersinde dolanacak biçimde iki ayrı dalga üretilir. Halka sabitse bu iki dalganın frekansları birbirine eşittir; ama halka da dönüyorsa dalgaların frekansları arasında bir fark belirir, bu fark halkanın dönüş hızı ile orantılıdır. Bu nedenle böyle halka biçimli bir lazer, kendisinde hiçbir hareketli parça bulunmadığı halde, dönmeye duyarlı bir cayroskop işlevi görür.

Lazer ışığının çok parlak ve eş fazlı olmasından görsel etkiler oluşturmakta yararlanılır. Lazerler üç boyutluluk (derinlik) etkisi veren fotoğrafçılıkta da (örn. holografi) yaygın olarak kullanılır.

Bazı lazerlerin verdiği ışık çok güçlüdür; bu ışık mercekler yardımıyla bir noktaya odaklanabilir, böylece elde edilen daha da güçlü ışıkla az miktarda herhangi bir madde buharlaştırılabilir, en sert malzemede küçük delikler açılabilir. Örneğin yakutlu lazerlerle elmasta delik açılabilir, böylece tel çekme işleminde kullanılan kalıplar elde edilir; ya da saatlerde yatak olarak kullanılmak üzere gök yakutta delikler açılabilir. Lazer ışığı canlı hücrenin yalnızca bir bölümünü buharlaştıracak kadar keskin odaklanabilir, böylece kromozomlar üzerinde mikroşirürji olanaklı duruma gelmiştir. Işık geçirmeyen bir film üzerindeki çok küçük ve birbirlerine çok yakın noktaların buharlaştırılması tekniğiyle çok büyük miktarda bilgi saklayabilen bilgisayar bellekleri yapılabilmektedir.

Darbeli lazer demetinin ısıtma etkisi seçici ve çok hızlı bir biçimde kendisini gösterir. Bu etkiden yararlanarak mürekkebi kağıt üzerinden silen bir aygıt geliştirilmiştir; mürekkep lazer ışığını soğurarak buharlaşır ve yanar, bu sırada kağıt etkilenmemiş olarak kalır.

Mekanik olarak ulaşılması olanaksız noktaların ısıtılması da lazerle gerçekleştirilebilmektedir. Lazerin ilk uygulama alanlarından biri olan ağtabaka (retina) cerrahisinde bu özellikten yararlanılır. Daha güçlü lazerlerle başka cerrahi dallarında denemeler yapılmaktadır.

Lazerler küçük ölçekli kesme ve kaynak işlerinde de kullanılmaktadır. Bir maddenin lazerle üretilen güçlü ışık darbesiyle buharlaştırılması ve bu buharın uygun aygıtlarla çözümlenmesi yoluyla çok küçük miktardaki örneklerin çözümlenmesi olanaklı olmaktadır.

Güçlü, tekrenkli ve ıraksamaz oluşu nedeniyle lazer ışığı, ışık saçılımının söz konusu olduğu deney ve uygulamak açısından büyük önem taşır. Saçılıma uğrayarak dalga boyu ya da doğrultusu değişen ışık, çok zayıf bile olsa, kolaylıkla ayırt edilebilir. Raman etkisi denilen saçılım olgusunda, molekül türleri, yol açtıkları kendilerine özgü dalga boyu değişimleri aracılığıyla belirlenebilir. Lazerler ve duyarlı spektroskopi aygıtları kullanılarak kullanılarak çok küçük miktardaki saydam sıvı, gaz ya da katıyı çözümlemek olanaklıdır. Raman saçılımına uğramış lazer ışığından yaralanılarak atmosferdeki kirleticiler uzak masefelerden belirlenip ölçülebilir.

Lazer demetlerinden iletişimde de yararlanılır. Işığın frekansı çok yüksek olduğundan (görünen ışık için 5´1014 hertz dolayında ) çok karmaşık ve yüksek frekanslı sinyallerle modüle edilebilir. Tek bir lazer demetiyle, kuramsal olarak, mevcut bütün radyo kanallarının taşıdığı bilgiyi taşımak olanaklıdır; pratikte, aynı anda yedi televizyon kanalı iletilebilmektedir. Lazer ışığı yağmur, sis, kar gibi doğa olaylarından etkilendiğinden, güvenilir bir iletişim sağlayabilmek için lazer demetinin koruyucu borular içinden geçirilmesi gerekir. Lazerler özel amaçlı iletişim sistemlerinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Lazer demetinin ıraksamazlık özelliği, uzayda gerçekleştirilen uzak mesafe iletişiminde düşük güçlü vericiler kullanılmasını olanaklı kılmaktadır.

Bilimsel alanda lazer kaynakları, yayınım olayına, özellikle de Raman yayınımı ve Brillouin yayınımına ilişkin bütün deneyleri yeniden gündeme getirmiş ve bu alanda büyük gelişmeler sağlamıştır. Bu kaynaklar çok sayıda tayfgözlem ölçümünü artan bir duyarlıkla gerçekleştirmeye olanak verir (çizgilerin Doppler genişlemesinin ortadan kaldırılması). Bu kaynaklar yardımıyla kırınım problemlerini incelemede ve özellikle üç boyutlu görüntü elde etmeye olanak veren holografi tekniğinde çok önemli gelişmeler kaydedildi. Lazer kaynakları, çok yeğin alanlarla ortaya çıkan problemlere ilişkin olan ve doğrusal olmayan optik adı verilen yeni bir araştırma alanının doğmasına neden oldu. Ayarlanabilir lazerlerin (bunların yayım frekansları ayarlanabilir) yakın geçmişteki gelişimi, kimyasal tepkimelerin mekanizmalarını daha iyi anlamaya olanak veren lazerle seçici fotokimyanın gelişmesine yol açtı. Lazer uyarmalarının seçiciliği, gaz halindeki moleküler bir bileşiğin farlı izotop türlerini ayırmada kullanılabilir (uranyum 235’in ayrılması).

IV.1. GÜVENLİK

Lazer ışıması, çok genel olarak göz için tehlikelidir. Göz merceği, aldığı ışımayı retina üzerine odaklaştırır, bu ise göz merceğine bir lazer ışıması gelmesi durumunda retina üzerinde (yayımın uzay bağdaşımı özelliği göstermesi nedeniyle) birim yüzey başına gücü (ya da enerjisi) oldukça yüksek olan çok küçük boyutlu bir lazer lekesinin oluşumuna yol açar. Retinaya yönelik tehlike, göz ortamlarının saydam oldukları (400 ile 1400 nm arasındaki) dalga boylarında söz konusudur. Tehlike eşiği değerleri yayımın dalga boyuna, süresine ve biçimine (sürekli, darbeli vb.) bağlıdır. Örneğin, 0.25 saniyeden daha uzun süre göze gelen 1 mW’lık bir görünür lazer yayımı tehlikelidir. Odaklaştırmanın olmaması durumunda, deri lezyonu oluşumunun eşik değeri yaklaşık 0.1 W/cm2 bir aydınlatma düzeyine karşılık gelir.

IV.2. LAZERİN TIPTAKİ UYGULAMALARI

Uzmanlık dallarına göre, argon lazeri (foto pıhtılaşma), CO2 lazeri ((lazer bisturisi) ve YAG lazeri (bunun ışınları her çeşit doku tarafından emilir) kullanılır.

K.B.B. hekimliğinde gırtlak urlarının cerrahisinde (özellikle ses tellerinin iyicil urları, ve çocuk papilomatozu) CO2 lazeri kullanılır. Kulak cerrahisinde ise argon lazeri kullanılır (otosponjiyoz).

Kadın hastalıklarında, çoğunlukla, dölyatağı boynu displazilerinde ve Fallop borusu cerrahisinde CO2 lazeri kullanılır.

Gastroenterolojide, sindirim sistemi anjiyomları, mide ve kalın bağırsak küçük polipleri YAG lazeri ile tedavi edilir. Deri hastalıklarında, yüzdeki düz anjiyomları gidermede ve dövmeleri silmede özellikle argon lazeri kullanılır.

Ağız ve diş hastalıklarında CO2-helyum lazerlerinden diş çürüklerinin tedavisinde yararlanılır.

Lazerin en önemli uygulama alanı göz hastalıklarıdır. Argon lazeri birçok göz hastalığının tedavisinde kullanılır. Bir biyomikroskop ve çok aynalı bir kontakt cam birlikte kullanılarak retina dekolmanları , diyabete bağlı retina hastalığı, retina damar bozuklukları , glokom ve bazı göz kanserleri , vb. önlenebilir ve tedavi edilebilir.

IV.3. LAZERİN ASKERİ UYGULAMALARI

Bunların iki telemetrenin yerini alan lazer telemetresi’dir. Bu aygıtın çalışma ilkesi radarınkine benzer. Uzaklık ölçümü yapılacak hedefe bir ışık vurumu yollanır: yankının varış süresi uzaklığın hesaplanmasını sağlar. Bu telemetrelerde genellikle katı lazerleri (yakut, sonra günümüzde neodim katkılı cam) kullanılır.

Lazer cayrometreleri, mekanik olarak çok basittir, dönme hızlarını çok büyük bir duyarlıkla (ters yönde dolaşan iki ışık dalgası arasındaki hareketle oluşan Doppler etkisiyle) ölçerler. Lazer cayrometreleri yakın gelecekte kimi deniz seyir sistemlerinde kullanılan cayroskopların yerini alacaktır.

Buna karşılık, lazer demetiyle iletim sistemleri, ışık dalgalarının yayılmasına meteoroloji koşullarının etkisi nedeniyle klasik hertz demetlerinin yerini alamamıştır; bununla birlikte, kimi özel durumlarda kullanılmaktadır. Tanksavar güdümlü mermileri, klasik uzaktan kumanda kabloları yerine, bir lazer demetiyle uzaktan güdümlü hale getirilmiştir. ABD, bir uydu ile dalmış denizaltılar arasında, ışığı deniz suyunda yayılan mavi-yeşil lazer yardımıyla iletimler gerçekleştirmeye çalışmaktadır.

Lazerin ilginç diğer bir askeri kullanımı da hedef belirlemedir. Lazerle aydınlatılan hedef, böylece bir güdümlü merminin ya da bombanın özgüdücüsü tarafından belirlenir (bu tür bombalar Amerikalılar tarafından Vietnam’da kullanılmıştır).

Aslında, lazer silahı’ndan söz edildiğinde, laboratuarlarda kontrollü erime deneylerinde kullanılanlarla aynı türde olan güçlü büyük lazerler (karbondioksitli lazerler ya da yakın gelecekte kimyasal lazerler) akla gelir. Bunlar, zaman ve uzay içinde, bir ışık topu yardımıyla kıtalar arası bir güdümlü mermi üzerine yöneltilmiş oldukça büyük bir enerji birikimi sağlarlar, bu enerji de, nükleer başlıkların yok edilmesine yetecektir.

V. LAZERİN TIPTA VE ÖZELLİKLE GÖZ TEDAVİSİNDEKİ UYGULAMALARI

V.1. FOTOKOAGULASYONUN

PRENSİPLERİ

Lazer son 10 yıl içerisinde oftalmolojide öyle büyük bir etki yarattı ki retinal hastalıkları tedavi ederken her oftalmolojist bunun avantaj ve sınırlarından haberdar oldular. Bunların çoğu lazeri kullanma konusundaki isteklerini belirtmişlerdir, pekçoğu zaten kullanmaktadırlar. Lazerin kullanımı çok kolay olup sadece yüzeysel anestezi gerektirmektedir. Fotokoagulasyon yanıkları hastaya ve doktora fazla zahmet vermeden fundusa yerleştirilebilir. Bu harika buluş, aslında büyük bir sorumluluk taşır, çünkü hem hastayı lazerle tedavi etmek mümkündür, hem de lazer tedavisine gerek duymadan.

BİYOFİZİK

Meyer-Schwickerath ilk kez iyileştirici yanıkların retinaya güçlü ışık kaynağı fokuslayarak yapılabileceğini keşfetmiştir. Hala geniş çapta kullanılan xenon ark fotokoagulatörünü geliştirmiştir. Xenon ark ampulü beyaz ve infro-kırmızı ışık verebilmesi için belli bir akımla çarptırılır. Özenle kullanıldığında ksenon ark fotokoagulatörü lazer fotokoagulasyonu kadar etkili olabilir.

LAZER (Light amplification by stimulated emission of radiation)

Bir lazer tüpü belli basınç seviyesinde argon gazıyla doldurulmuştur. Elektron şeklindeki akım tüpten geçtiğinde argon molekülleri mavi-yeşil bir ışık yayar. Bu ışın ya aynalar tarafından tüpü dibinde toplanıp bir fiber optik kabloyla slitlamba ya da alternatif bir optik sisteme iletilir. Sınırlı lazer ışını böylece göze iletilmiş olur. Bu retinanın üzerinde yuvarlak bir yanık yaratır, benek gibi.

Bu beneğin boyutları merceklerin ayrılması aracılığıyla genişleyebilir. 50 mikrondan 1000 mikron büyüklüğüne kadar olan benekler retinaya iletilebilir. Pratikte sadece 200 mikron yada 500 mikronluk benekler kullanılır. Fundusta yeterli burnu yapmak için gerekli zaman 0.1 saniyedir. Fotokoagulasyon için kullanılan diğer lazer kaynakları yakut kristal lazer, artık pek kullanılmayan; kripton, neodim ve karbondioksit gaz lazerlerini içermektedir. Son üç kaynak argon kadar geniş kabul görmemiştir. Ama kriptonun kırmızı ışığının pratikte pek çok avantajının olduğu da bir gerçektir.

IŞIĞIN TRANSMİSYONU, DAĞITIMI VE EMİLMESİ

Normal gözde, çok küçük mavi-yeşil ışın kornea veya mercek tarafından emilir. Nükleer bir kataraktta ve makular bölgedeki xanthophyll pigmenti ve aynı zamanda hemoglobin de kısmen argon lazer gazını emecektir. Bu yüzden retinal yüzeye yakın olan makuladan, retinal damarlardan ve hemorrajdan kaçınmak gerekir. Retinal yüzeyi içeren lazer yanığı fibroplastik yaralı dokuyu doğurabilir. Mavi-yeşil ışığın çoğu pigment epiteli seviyesinde emilir. Bundan dolayı, hassas ve az yoğunlukta bir yanık dıştaki retinal katmanlarca sınırlandırılmıştır. Yoğun bir yanık tehlikeli olabilir çünkü retinanın tüm kalınlığını sarabilir. Bu da sinir lifi tabakasını yok edebilir ve sektör alan noksanlığına yol açabilir. Yoğun bir yanık ayrıca retina üzerinde glial doku oluşmasına yol açabilir. Ayrıca Bruch’s zarı ve choriocapillariedeki damarlara ait retinal boşluğa istila edebilir.

Lazer ışını kontak lensin yüzeyiyle kısmen dağıtılır, eğer zarar görmüşse ve ödem oluşmuşsa kornea ve retinayla ve kandaki gibi mat camsı olan mercek opaklığıyla dağıtılır. Işığın dağıtımı, kırmızı yerine daha çok mavi-yeşil olarak anılır. Bu argın lazerin bir dezavantajıdır. Ortamdaki opaklığın oluşumu durumunda, yanık yaratmak için küçük bir nokta miktarı güç ve daha uzun süre gerekli olabilir.

Beyaz hücreler ışığı yansıttığı için chorioretinal uyuşma, zarar görmüş hücre ve optik diskin yüzeyini yakmak gerçekten imkansız hale gelir. Nitekim pigmentasyon bölgeleri lazer ışının emilişini arttırır ve bu çok hassas olan yanıklarla sonuçlanabilir.

ENERJİ YOĞUNLUĞU VE ISI LOKALİZASYONU

Belirli bir yanığın enerji yoğunluğu kullanılan güç ve benek büyüklüğüyle belirlenir. 50 yada 100 mikronluk benekler herhangi bir güç ortamındaki daha büyük benekten daha fazla enerji yoğunluğu sunar. Bunu retina ve koroidin kopmasına ve hemorraja neden olan ve küçük bir benekle daha fazla benzerlik taşıyan bütün bir yanığın yada patlayıcı bir yanığın tehlikesi izler. Koroidal kan akımı tarafından dağıtılmış ısı miktarı eşitlendiğinde beneğin yarıçapı bir dengeye ulaşana kadar yükseltilen ekspozür zamanıyla genişletilebilir. Bu nedenle 0.5 saniyeden uzun bir süre yanık dağıtmanın hiçbir avantajı yoktur.

BENEK BOYUTU, GÜCÜ VE ZAMANI

Bağımsız olarak değişebilen üç parametre beneğin boyutu, gücü ve zamanıdır. 200 mikronluk bir benek boyutu genellikle makular bölge için seçilirken, 500 mikronluk ise çevresel retina için seçilir. Ortamdaki opaklıktan ötürü 50 mikrondan 100 mikrona kadar olan benekler sadece çok yüksek enerji yoğunluğuna ihtiyaç duyulduğunda ve hassas yanıklara ihtiyaç duyulduğunda seçilir. Pek çok durumda, küçük beneklere ihtiyaç yoktur.

En sık kullanılan zamanlar 0.1 veya 0.2 saniyedir. Camsı kan gibi ışık opasite tarafından dağıtılır ve emilirse, zaman 0.5 hatta 1 saniyeye kadar yükselebilir. Büyük beneklerden doğru dağıtılmış azaltılmış enerji yoğunluğundan dolayı, bunlar, genel bir kural olarak, aşırı hassas yanıklardan komplikasyonları engellemek için kullanılmalıdır.

Her ayrı durum için ihtiyaç duyulan doğru ortamlar, test yanıklarının görünüşünün klinik kararına dayanır. Genellikle, güç ortamları alt-eşik seviyelerinde seçilirler ve test benekleri koyuca renklendirilmiş fundi içindeki açık gri ve uçuk fundi içindeki donuk sarının doğru görünüşlerine sahip olana dek yavaşca artırılırlar.

FOVEA ve MACULAR BÖLGENİN ÖNEMİ

Photocoagulation, gerek Macula’ya gerekse diabet için yüzeysel bir retinal ablation yüzeysel fundusun tamamına uygulandığında foveal vizyonu korumak için dizyan edilmiştir. İnsanlar, retinaların büyük bir bölümü olmadan da fonksiyonlarını normal bir şekilde devam ettirebilirler. Bir kişi, 20°’lik görüş açısı ve normal merkezi görüş ile – merkezi görüşün 6/60 oranında azaltılmış olması neredeyse hiçbir insani görsel işlevlerini yerine getirememesine rağmen araba kullanabilmektedir. Ne yazık ki fovea’nın çok hassas anatomik dizaynı onu hastalıklara ve ısıya karşı çevresel retinadan daha savunmasız kılar.

Macula’nın kendisi, fovea’dan yaklaşık olarak iki disk-çapı kadar dışarıya genişleyen artırılmış pigmentasyon bölgesidir. Xanthophyll pigment ve daha büyüğü, Macular bölgedeki daha fazla pigmentlenmiş retinal pigment epitel hücreleri daha çok mavi/yeşil lazer ışığını absorbe ederler ve bu fovea’nın kritik merkezi bölgesine yayılan bir yanıkla sonuçlanabilir. Bu sebepten, benekler genellikle Macula’nın damar serbest bölgesinin içine yerleştirilmezler. Kripton’un kırmızı ışığı, Macular Xanthophyll tarafından daha az absorbe edilir ve parafoveal lezyonların tedavisinde bir avantaj sağlayabilir. Damar serbest bölgenin savunmasızlığının nedeni kolayca oedematous hale gelmesidir. Hücreler, glial destekleyici yapılar tarafından gevşekçe bağlanmışlardır. Oedematous şiş, sistik ödem ve sinaptik bağlantıları bozulmasına yol açar.

LAZER TERCİHİ

Ticari olarak kullanılabilecek birçok lazer mevcuttur. Şimdilerde, her ne kadar kripton da kullanılıyor olsa da çoğunlukla argon kullanılır. Elde edilen ısı, hava veya su ile soğutulur. Genelde, suyla soğutma sistemi daha efektiftir. Fakat hava ile soğutulan lazerler daha ucuzdur. En önemli tercih sebebi teknik desteğin sağlanabilirliği ve makinanın düzenli servisi olmasıdır.

LAZERİN XENON ARK PHOTOCOAGULATION İLE

KARŞILAŞTIRILMASI

Xenon Photocoagulatörlerinin lazer makinalarından daha ucuz ve taşınabilir olmalarından beri, opthalmolojistler için daha kolay kullanılabilir olmuşlardır. İkisininde elde edilebileceği durumlarda, lazer karşılaştırıldığında ateş komplikasyonlarındaki kolaylığından dolayı tercih edilir. Nitekim, önemle belirtilmelidir ki xenon ark photocoagulation’u diabetlerin çevresel retinal ablation’u için argon kadar efektif olduğu kanıtlanmıştır.Xenon ark photocoagulatörlerinin dezavantajları, küçük benek oluşturmadaki yetersizliği, gücü regüle etmedeki zorluğu ve direk bir ophthalmoscopik dağıtım sistemi kullanmalarıdır. Xenon photocoagulatörü ile, çevresel retinal yaraları tedavi etmek kolay değildir. Fovea yakınındaki yaralar, eğer son derce dikkatlice tatbik edilirse tedavi edilirler. Birçok durumda retrobulbar anesteziye iğtiyaç duyulması her ne kadar çok zor bir iş olsa da, komple bir çevresel retinal ablation için xenon ark photocoagulatör kullanmak yine de mümkündür. Sadece lazer bulunamadığı için neovascularization veya diğer risk faktörleri diabetik retinopathy’de mevcut olsa da şeker hastalarından hiçbiri bu tedaviyi geri çevirmemelidir.

Pre-retinal fibrosis’in, macular pucker’in ve çekilme ayrımlasının genişlemesinin komplikasyonları xenon ark photocoagulatör ile daha yaygındır; çünkü yanıkların yoğunluğunun ve daha da sık tam kalınlığının kontrolu daha güçtür. Aynı sebepten dolayı, xenon ışığı ile çevresel photocoagulation uygulanmasından oluşan alan bozuklukları, arogon ile oluşana nazaran daha büyük ve daha eksiksizdir. Fovea etrafındaki tedavi, yanıkların yerleştirilmesine bağlı olmasına rağmen, xenon ile uygulanan, argon ile uygulanana göre, daha ciddi para-central scotomata ile sonuçlanmaktadır. Xenon ( 3 derece ) ile kullanılan en küçük benek boyutu, retinada yaklaşık 1 mm çapındadır veya argondaki en büyük benek boyutunun ( 500 micron ) iki katı kadardır.

Xenon ark photocoagulation, retinal yaşların (deliklerin), retinoblastoma, retrolental fibroplasia ve küçük kötü niyetli melanomanın tedavisinde kullanılabilir. Local anestezi altında argon lazer photocoagulation tolere edemeyen bazı hastalar, xenon arc lazeri kullanarak genel anestezi ile tedavi edilebilirler. Çalışan bir mikroskop yoluyla dağıtılan lazer bir alternatiftir; ama genellikle elde edilebilir değildir.

V.2. LAZER UYGULAMASININ TEDAVİ

ÖNCESİ HAZIRLIĞI VE TEKNİĞİ

TEDAVİ ÖNCESİ DEĞERLENDİRME VE HAZIRLIK

Lazer photocoagulation uygulamasına, prosedür ve onun beklenen etkilerine karşı bilgilendirilmiş, her hastanın ihtiyaçlarına göre dikkatlice biçim verilir.

KLİNİK MUAYENE

Eksiksiz bir ophthalmik bir muayene çok gereklidir. Bu, düzeltilmiş görsel keskinliği, genel slit lamp’i ve görsel alan muayenesini direk ve indirek ophthalmoskopi ve ayrıca Godmann üçlü ayna kontak lensi muayenesini kapsar. Teadviden sonra herhangi bir değişikliği kaydetmek için merkezi görsel keskinliğin dikkatli değerlendirilmesi tedaviden önce önemlidir. Korneal veya lens matlığının değerlendirilmesi, veya camsı bulanıklık da ayrıca önemlidir. Eğer çevredeki yaralar tedavi edilecekse üç aynalı lens bölgeyi muayene etmek için kullanılmalıdır. Bu durum, tedavi sırasında, lenslerin veya camsı opasitelerin sahip olduğu engellerin değerlendirilmesine izin verir.

ENDİREKT OFTALMOSKOPİ

Retina’yı lazer tedavisinden hemen önce indirek ophthalmoskopi ile muayene edilmesi tavsiye edilir. Bu prosedürün, retinın muayene edilecek bölgesi, genellikle ekvatorun arkadaki kısmı olduğu için hasta ile oturulup yönlendirilmesi gerekir. Bu, deliklerin veya gözyaşlarının genellikle aşırı retinal çevrede bulunan retinal ayrılmaya sahip hastalar için uygulanan indirek ophthalmoskop kullanımından farklıdır. Bu hastaların değerlendirilmesinde, hastaların bir kanepe üzerine yatması gereklidir. Lazer tedavinin hemen öncesin fundusun indirek ophthalmik muayene, cerraha uygulayacağı patalojiyi ve çarpıcı dönüm noktalarını hatırlatır. Retina’nın kaba bir taslağının çizilmesinde veya tedavi edilecek alanların fotografik çıktısının işaretlenmesinde çok yardımcı olur.

FUNDAL FOTOGRAFİ VE FLUORESAN ANJİYOGRAFİ

Eğer macula yakınındaki sızan veya ischaemic yaralar tedavi edilecekse veya eğer çevresel retinal ablation, diabetik retinopathy için tasarlanıyorsa fluoresan anjiogramın ön hazırlık olarak elde edilmesi genellikle tavsiye edilir. Bu tip yaraların yeri, fluoresan ile tam olarak belirlenmelidir ve renkli fotoğraflarla dikkatlice karşılaştırılmalıdır. Birleştirilmiş bilgi, düzenlice planlanmış bir tedavi için son derece önemlidir.

Bir fluoresan anjiogramın elde edilememesi, daha klinik yaraların tedavi edilememesi ile sonuçlanır. edilememesi ile sonuçlanır. Durumların birçoğunda, özellikle diabetik retinopathyde, bu tedavi, bütün sızan veya ischaemik bölgelerle ilgilenilmediği için yüzünden başarısız olabilir. Ocular mediadaki matlıklar iyi fotoğrafların çekilmesini engellediği durumlarda, yardımcı olabilecek bir alternatif, Goldmann lensleriyle veya uygun filtrelerle uygulanan indirek ophthalmoskopla yapılan fluoresan çalışmalarını içeren retinanın doğru çizimleri olabilir.

ÖNEMLİ AÇIKLAMALAR

Durumu hasraya açıklamak önemlidir; bu amaç doğrultusunda renkli fundal fotoğraflar ve fluoresan anjiogramlar özellikle kullanılır. Lazer photocoagulation’nunda asıl prosedürün detaylı açıklaması, diğer cerrahi prosedürlerden daha önemlidir; çünkü “lazer” kelimesinin bu konuda fazla bilgisi olmayan pek çok insan için güçlü bilimsel silah gibi ürkütücü bir imajı vardır.

Işığın parlak ışıltıları, biraz acı vericidir ve görme gücünü, hemen tedavi sonrasında, aşırı ışık sonrası retinal beyazlaşma nedeniyle köreltirler. Geçici makuler ödem veya zayıflamış odaklama, birkaç gün için ortaya çıkabilir.

Çoğu lazer tedavisi, özellikle retinal yaşlar, retinal yeni damarlar ve macular hastalık için olanlar, genellikle görme gücünü iyileştirmezler; ama ilerleyen kötüleşmeyeye engel olurlar. Daha ileri kötüleşmeyi engellemede tedavi genellikle son derece etkili olmasına rağmen normal görme gücü eski haline gelmeyebilir. Sonuçlar, hastaların beklentilerini karşılayamayabilir. Bu sebeplerden dolayı, dikkatli açıklama önemlidir.

Retinal ablation seansları sırasında uygulanan kapsamlı lazer photocoagulation, tedavi sonrası birkaç saat için, dikkate değer acıya neden olabilmektedir. Bundan dolayı hastalar önceden uyarılmalıdırlar. Çevresel retinal ablation ve düzenli bir takip için birden çok tedavi seanslarına ihtiyaç vardır. Görsel bozulma ve daha ileri tedaviye ihtiyaç olasılığı da, özellikle diabetik retinopathy için, tedaviden önce açıklanmalıdır.

Son olarak, retina’ya “kaynak yapılması” esasıyla çalışan, photocoagulation’nın kasten yakılan alanların yok ettiği, özellikle vurgulanmalıdır. Hastalar, küçük scotomata, kısıtlanmış görüş alanı, ışığa ve karanlığa alışmanın gecikmesi ve yıllar sonra yıpranmış renkli görme formunda ortaya çıkan yan etkileri tolere etmek zorunda kalacaktırlar.

LAZER TEDAVİSİNİN TEKNİKLERİ

DÖNÜM NOKTALARI

Hemen tedavi öncesinde, renkli fotoğrafların ve fluoresan anjiogramların gözden geçirilmesi önemlidir; özellikle foveal alanların etrafında yanıklar gerekirse. Tedavi sırasında, resimlerin incelenmesinde çeşitli metodlar mevcuttur. Poloroid fotoğraflar veya fluoresan çıktılar, en pratik olanlarıdır. Bazı cerrahlar, tedaviye ihtiyacı bulunan bölgelerin, fotoğraflar üzerinde, işaretlemeyi tercih ederler; böylece etkilenmiş bölgenin topografisini tanıma fırsatı bulmuş olurlar.

GÖZBEBEĞİNİN BÜYÜMESİ

Gözbebeği, tropicamide veya homatropine ile maksimum düzeyde büyütülmelidir. Phenylephrine iyi bir ilavedir, ama cardiovascular hastalığa sahip hastalarda dikkatlice kullanılmalıdır. Sık bir problem, gözbebeğinin, damlalar etkisini kaybettikten sonra daralmasıdır. Bu, rahatsız edici olmasının yanı sıra tehlikelidir; çünkü, kısıtlanmış görüş, yanıkların yanlış konumlandırılmasına neden olur. Bu durum, cerrahın, hastalarını görürken lazer kullandığı kalabalık kliniklerde, oldukça sık görülür. Homotropinin kullanımı, uzun dayanımından ötürü tercih edilir.

ANESTEZİ

Durumların büyük çoğunluğunda, basit bir güncel anestezi yeterli olmaktadır. Düşük bir acı eşiğindeki normal bir hasta, subkonjunktival anesteziye ihtiyaç duyabilir. Eğer gözünü sabit tutma güçlüğü çekiyorsa, retrobulbar anesteziye gerek duyulur. Hasta, yatay meridia doğrultusunda özellikle fundus öncesinde, tedavi edilirken yaygın olarak hissedilen kısa, az etkili bir acıya karşı uyarılmalıdır. Retrobulbar veya subkonjunktival anesteziye iris veya açı tedavi edilecekse genellikle ihtiyaç duyulur.

HASTA / CERRAH POZİSYONU

Hasta ve cerrah slit lamp’e rahat bir şekilde konumlanmalıdırlar. Bu, 30 dakika süren çevresel retinal ablation sürecinde büyük önem taşır.

Cerrah, kontrol konsolünü kontrol etmeli ve güvenlik düğmesinin kapalı olduğundan emin olmalıdır. Güç, zaman ve benek büyüklüğünün ayarı yapılmış ve üç aynalı kontak lens %2 – %6‘lık methylcellulose veya saline ile anestezi yapılmış kornea’ya uygulanır.

LAZER TEKNİĞİ

Hastanın rahat ve gözlerini sabit tutabileceğinden emin olmak için tek ya da iki yöne bakması sağlanmalıdır. Hastadan fovea ve diski tanımlanırken sabir ışığa bakması istenir. Daha sonra, gözlerinin baktığı yönü değiştirmesi istenir; böylece tedavi uygulancak bölgeler görüntüye gelir. Sadece bu basmakta güvenlik düğmesi açık bırakılmalıdır.

Arka kutuptaki yaralar, her zaman merkezi ayna aracığıyla tedavi edilirler. Bu hastanın, pek çok yöne birden bakmasını gerektirir. Retinal yırtık gibi birtakım çevresel yaralar olması durumunda hastanın dümdüz karşıya bakması gereklidir. Yaraların konumu, üç aynalı lenslerden, ekvotardaki veya öndeki aynanın yardımıyla belirlenir.

Her zaman düşük güç seviyesi ile başlanır ve retinadaki tepkinin duyarlılığına göre ihtiyaç duyulması durumunda gerekli miktarda artırılır. İki veya üç yanık, fovea’dan yeterince uzağa, kritik olmayan bölgeye uygulanır ve yanığın yoğunluğu ölçülür. İdeal bir yanık, donuk fundi’de sarı ve pigmentli hastalarda gri olmalıdır. Eğer beyaz ise veya saran bir ışık halkası hızla gelişiyorsa, yanık ço

12 Temmuz 2007

Meme Muayenesi

MEME MUAYENESİ

Kanser vücudumuzdaki herhangi bir doku hücresinin normalden çok fazla çoğalarak ve diğer organları istila ederek ; bunlardaki düzeni bozar ve tüm vucut dengelerini bozunca ölüme neden olur.

Memenin kanserleri en çok süt kanallarından ( %80-90) , süt bezlerinden ( %10-15 ) ve diger dokularından ( yağ – fibroz bağ doku, lenf sistemi ) ( %1-5 ) çıkan bir kanser türüdür.

Kanser , türüne göre meme içinde yavaşça ve hızlı büyüyebilir. Sonradan aynı taraftaki koltuk altı lenf bezlerine ilerler ve bu bezlerin büyümesine sebep olur. Daha ileri evresinde beyin , karaciğer , akciğer gibi hayati organlara atlar ve ölüme neden olur.

Meme kanseri bayanlarda ölüme en çok neden olan kanserlerdendir. ( Son yıllarda , bayanlarda sigara içiminin artmasıyla birlikte akciğer kanseri birinci olmuştur. )

Toplumda ne sıklıkla meme kanseri görülür ?

USA’ da ki istatistiklere göre ; 2000’de 180.000 bayanlarda meme kanseri görülmüş ve bunlardan 45000’i vefat etmiştir.Ülkemizde ki istatistikler yetersiz olmakla birlikte , meme kanserine bizde her sene kabaca 40.000 bayan yakalanacağı düşünülmektedir.Ancak ekonomik ve kültürel sebeplere bağlı vakaların %80’i geç safhada başvurur iken Amerika’da bu oran %30’dur. Buda bizdeki meme kanserine bağlı ölüm riskini yükseltmektedir.

Meme kanseri için yüksek risk faktörleri nelerdir ?

-bayan olmak

-yaş

-genetik

-gebelik

-menarj

-kötü beslenme

-yüksek stres

Meme kanseri yönünden özellikle dikkat etmesi gerekenler kimlerdir ?

-50 yaşın üzerindeki kadınlar ,

-Aile fertlerinden birinde meme kanseri öyküsü bulunan kadınlar ,

-İlk adet yaşının çok erken olması ,

-Çok ileri yaşlarda adetten kesilen kadınlar ,

-İlk gebeliğini 30 yaş üzerinde yaşayan kadınlar ,

-Uzun süreli östrojen ( sentetik kadınlık hormonu ) tedavisi görenler ,

-Yağdan zengin diyet alımı ve alkol kullanımı .

Meme kanserinin belirtileri nelerdir ?

Çok erken evre ;

Kanser bu döneminde herhangi bir belirti vermez ( ancak mammografi ve ultrasonoğrafide görülebilir ! )

Erken evre ;

Memede ele gelen ağrısız sertlik ,

Meme başı çekinti , meme cildinde daha önceden olmayan çekinti , düzensizlik veya kızarıklık ,

Meme başından kanlı akıntı gelmesi.

İleri evre ;

Koltuk altında ele gelen sertlik ,

Memedeki kitlede ağrı ,

Çevreye yapışıklığa bağlı kitlenin oynamaması ,

Kitle komşuluğundaki ciltte düzensizlik , kızarma .

Çok ileri evre ;

Memedeki kitle ileri derecede büyüme ve bu bölgeden kanama , ileri derecede halsizlik , yorgunluk belirtileri görülür.

Ağrı meme kanserinin erken bulgularından mıdır ?

Meme ağrısı meme kanserinin erken döneminde ender olarak görülen bir bulgudur.

Kadınların kendi kendine meme muayenesi yapmasının önemi nedir ?

-Meme kanseri erken teşhis edildiğinde en kolay tedavi edilen ve iyileşen bir kanser türüdür.

-Her ay kadının kendi kendisine yapması onun meme muayenesi yapması onun meme dokusunu daha iyi tanıması ve herhangi bir değişikliği çok çabuk hissetmesine olanak tanır.

-Kendi kendine meme muayenesi çok kolay bir iş olup küm kadınlar tarafından rahatlıkla yapılabilir.

Kendi kendine meme muayenesi en uygun olarak ne zaman yapılmalıdır. ?

Kendi kendine meme muayenesi için en uygun zaman adetin başlamasından itibaren bir hafta sonrasıdır. Bu tarihte memeler şiş ve gergin değildir.Adet düzenli değilse yada aksıyorsa kendi kendine meme muayenesini her ay aynı gün yapmalıdır.

Kendi kendine meme muayenesine hangi yaşta başlanılmalıdır ?

20 yaşın üzerindeki kadınlar , her ay meme muayenesi yapmalıdır.

20-40 yaş arasındaki kadınlar , meme muayenelerini bu konuda eğitim görmüş sağlık personeline , üç yılda bir yaptırmalıdır.

40 yaşın üzerinde ki kadınlar ise her yıl meme muayenesi yaptırmalıdırlar.

KENDİ KENDİNE MEME MUAYENESİ

Aydınlık bir ortamda aynanın karşısında dik olarak kollar vücudun iki yanına sarkıtılır. Bu pozisyonda memelerin bir ay önceki durumuna göre büyüklük ve biçim açısından aynı olup olmadığı , deri yüzeyinde ve meme başında değişiklik görülüp görülmediği incelenir.Ayrıca bir yerinde kızarıklık , ele gelen bir kitle , özellikle meme başında içe çökme ya da çekilme olup olmadığı araştırılmalıdır.Daha sonra kollar yukarı kaldırılıp memenin biçimi , büyüklüğü ve yüzeyi kontrol edilir.

Ellerimizi başımızın arkasında birleştirip ve başımızı öne doğru iterek kasların gerilmesi sağlanır. Bu sürede aynaya bakarak normal dışı bir durum olup olmadığını inceleriz.

Yatarak yapılan elle muayenede memeyi düzleştirip göğüs kaslarını germek için kol başın üzerine kaldırıldıktan sonra koltuk altı sınırından meme başına ve göğüs kemiğinden meme başına doğru enine bir paralel çizgi izlenir. Meme dokusunda saptanan her değişiklik tümör değildir.Normal olarak meme dokusu küçük yumrulardan oluşur.Bu yumrular adet kanamasından önce belirginleşir yada düzensizleşir.Herhangi bir kuşku durumunda mutlaka hekime başvurulmalıdır.

12 Temmuz 2007

Merkezi Sinir Sistemi

MERKEZİ SİNİR SİSTEMİ

Merkezi Sinir Sistemi, kafatası boşluğunda ve omurga içinde yer alan tüm beyin (ansefai) ve omurilikten oluşmuştur. Tüm beyin ve omurililik ile birlikte bir eksen oluşturur. İkisi de çok uzun uzantıları olan ve nöron adını alan sinir hücreleriyle destek doku olan nörogli hücrelerinden yapılır. Toplam ağırlıkları 1,5 kilogramdır. Merkezi sinir sisteminde, beyin sapından çıkan oniki kafa siniri bulunmaktadır. Ayrıca otuz bir çift omurilik siniri de vardır. Bu sinirler vücudun dışarıyla ilişkisini sağlayan sinirlerdir. Yani hareket ve duyum sinirlerimizdir.

Oniki kafa sinirlerimiz şunlardır:

1) Koklama Siniri

2) Görme Siniri

3) Göz Hareket Siniri

4) Troklea Siniri

5) Üçüz Sinir

6) Göz Dış Hareket Siniri

7) Yüz Siniri

8) İşitme Siniri

9) Dil-Yutak Siniri

10) Akciğer-Mide Siniri

11) Omurga Siniri

12) Dilaltı Siniri

l)BEYİN

a)Beynin İşlevleri

Eskiden düşünce ve duyguların merkezinin kalp olduğu sanılırdı. Oysa bugün bilincin, içgüdülerin ve deneyimle kazanılan bilgilerin beyinde oluşup biçimlendiğini biliyoruz. Sinir sisteminin en önemli parçası olan beyin, vücudun bütün hareketlerini ve tepkilerini yönettiği gibi duyguların,belleğin ve kişiliğin de merkezidir.

b)Beynin Yapısı ve Anatomisi

Basit yapılı hayvanların beyni kalınlaşarak kordon biçimini almış tek bir sinir lifinden oluşur. Genel kural olarak, gelişmiş hayvanların beyni basit yapılı hayvanlarınkinden, iri yapılı hayvanların beyni de küçük hayvanlarınkinden daha büyük ve karmaşıktır. Ama beyin büyüklüğünün zekayla hiçbir bağlantısı yoktur. İnsanlarda yetişkinlerin beyninin çocuklarınkinden, erkeklerin beyninin kadınlarınkinden biraz daha büyük olması yalnızca yaş, vücut ağırlığı ve cinsiyet farkından kaynaklanır.

Yüzeyi, yani beyin kabuğu insanda öylesine kıvrımlıdır ki, bu görünümüyle iri bir cevizi andırır ve kıvrımları açılıp yayılacak olsa bir yastık yüzü kadar geniş bir alanı kaplar.

c)Asıl Beyin

İnsan beyninin en önemli bölümü olarak duygularımızı ve kişiliğimizi yönlendiren asıl beyin,beyin yarımküreleri denilen iki parçadan oluşur. İnsan vücudunun en gelişmiş organı olan beynin ağırlığı yaklaşık olarak ortalama 1350 gramdır. Beyin kabuğunda milyonlarca sinir hücresinin gövdeleri bir araya toplanmıştır; hücreler böyle toplu haldeyken kirli beyaz renkte gözüktüğü için bu dokuya bozmadde denir. Bozmaddenin hemen altında, beyin beyin kabuğundan vücudun her yanına ve beynin öbür bölümlerine uzanan sinir lifleri, yani aksonlar kümelenmiştir. Bu liflerin dışı beyaz bir beyaz bir kılıfla sarılı olduğu için bozmaddeden daha açık bir renkte gözüken bu dokuya da akmadde denir. Meninks denilen beyin zarları içten dışarıya doğru sırasıyla pia mater, araknoid ve dura mater adlarını alırlar.

Pia mater; beyin hücrelerini besleyen kan damarlarıyla örtülüdür ve beynin tüm girinti ve çıkıntılarını örten tabakadır. Bu zar ile orta tabaka araknoid arasında beyin-omurilik sıvısı(B.O.S.) bulunmaktadır. Dura mater ise en dıştaki zardır.

Beynin içinde, tam ortasına rastlayan, karıncık denilen dört adet boşluk vardır. İki yan karıncık üçüncü karıncığa, o da dördüncü karıncığa açılır. Buradaki tüm boşlukların içi de beyin-omurilik sıvısı ile kaplıdır. Su gibi duru ve renksiz olan beyin-omurilik sıvısı beyin karıncıklarında üretilir ve beyin yarımkürelerinin çevrelerini kuşatıp, omuriliğin iç kanalından akarak beyni ve omuriliği dışardan alınabilecek herangi bir darbe, sürtünme yada farklı bir fiziksel tehdite karşı koruyan bir tampon işlevi görür.

d)Beyin ve Duyu Organları

Beyin, duyu organları aracılığıyla bütün vücuttan bilgi alır; yani iç ve dış ortamdaki değişiklikleri duyular aracılığıyla algılar. bu sürece duyumsama denir. Deri, kaslar, gözler, kulaklar, burun ve öbür duy organlarından gelen bilgiler duyu sinirleri aracılığıyla sürekli olarak beyne iletilir. Beyin de aldığı bu bilgileri değerlendirerek, hareket sinirleri aracılığıyla kaslara gerekli emirleri gönderir.

Beyin kabuğunda, vücudun değişik bölümlerindeki hareket ve duyu sinirlerini denetleyen ayrı ayrı alanlar vardır. Örneğin ellerin hareketi ve duyusal algılaması beyin kabuğundaki ayrı bir alandan, bacaklarınki başka bir alandan denetlenir. İşitme ve görme alanları da ayrıdır. Bu alanların büyüklüğü, denetiminden sorumlu olduğu hareketin ya da duynun hızına ve karmaşıklığına bağlıdır. Örneğin ellerin yapabildiği hareketler çok karmaşık ve hızlıdır; dolayısıyla, beyin kabuğunun el hareketlerini yöneten alanı geniştir ve çok sayıda nöronu içerir. Oysa hareketleri daha yavaş ve kısıtlı olan ayak bileği ile ayağı denetleyen alan daha küçüktür. Duyular için de aynı şey geçerlidir. Ellerin parmak uçları çok duyarlı olduğundan, nesnelerin biçimini ve öbür özelliklerini algılamak için elimizle dokunuruz. Bu bilgi sinirler aracılığıyla beyin kabuğundaki ilgili alana ulaşır. Ayak parmakları bu kadar duyarlı olmadığı için, topladığı bilgileri daha küçük bir alana gönderir. Beyinden vücuda dağılan sinirler soğanilikte çaprazlanarak yön değiştirdiği için, beynin sol yarımküresi vücudun sağ yanını, sağ yarımküresi de sol yanını denetler.

İnsanın bilinci ve çevresinde olup bitenleri anlaması, büyük ölçüde beyin kabuğunun sorumluluğunda olan çok karmaşık bir süreçtir. Gözümüzle bakar, ama beynimizle görür ve anlarız. Aynı şekilde, kulağımızla dinler, ama beynimizle işitiriz.

e)Beyincik

Beyincik, kafatası içinde, beyinin arka alt tarafında yer alan sinir kütlesidir. Arka Beyin de denir. Beynin ikinci büyük bölümüdür, daha az kıvrımlı iki parçadan oluşur. Beyinciğin yüzeyi gri, içi ise daha çok beyaz ve yer yer gri hücrelerden oluşur. En önemli görevi vücudun dengesini sağlamaktır. Bunu yaparken gözlerden ve denge organlarından, ya da iç kulaktaki yarım daire kanallarından destek alır. Bu organlardan çıkan uyarılar beyinciği çevrenin o anki durumuna göre olmamız gereken duruma ayarlar. Buna karşılık beyincik de vücudu dengede tutacak kasları kasılı tutar. Gözler kapalıyken iş yapmak güçleşir, denge kaybolabilir. Beyincik kas etkinliğini dnentlemekle beyne yardımcı olarak çalışır. Beyinciğin birkaç önemli görevi vücudun kas gerilimini sağlamaktır. Beyinciğin yardımı olmazsa beyinden gelen dürtüler düzensiz vücut hareketlerine neden olurdu. Beyincik kaslara giden uyarıları daha da kuvvetlendirir ve kas gerilimini sürdürür. Beyincik bir kas kasılmasını başlatamaz, fakat kasların kısmi kasılma durumda kalmalarını sağlayabilir. Vücut kaslarının gergin durarak vücudun ayakta kalmasının sağlanması bilgimiz dışında olmaktadır, çünkü beyincik bilinç düzeyi altında hareket etmektedir. Beyincik zedelendiğinde kas hareketlerinde ya da duyularda bir bozukluk olmayabilir, fakat denge bozukluğu ve hareketlerde uyumsuzluk ortaya çıkar.

Yaşadıkları sürece insanlardan daha çok dengeye gereksinme duyan balıklar ve kuşların beyinciği insanlarınkine kıyasla çok daha gelişmiş bir yapıya sahiptir. Beyincik içine yayılmış olan sinirler dallı-budaklı bir ağaç görünümündedir, bu yüzden beyincik kesiti hayat ağacı görünümündedir.

f)Beyin Sapı

Beyin yarımkürelerini ve beyinciği omuriliğe bağlayan bölüme beyin sapı denir. Varol köprüsü ve soğanilik gibi iki temel bölümden oluşan beyin sapı, iç organlar ile beyin arasındaki bağlantıyı sağladığından beynin çok önemli bir bölümüdür. Refleks hareketlerin, kalp atımlarının ve solunum hızının denetiminden beyin sapı sorumludur. Hem beyinden baş ve boyun kaslarına (örneğin çiğnemeyi, yutkunmayı ve konuşmayı sağlayan kaslar), hem de görme, işitme ve koklama duyularından beyne giden kafatası sinirleri de beyin sapından geçer.

Bir yazıyı okurken gözlerimiz sözcüklerin üzerine odaklanır ve beynimiz ne gördüğümüzü algılar. Göz kaslarımız sözcük sözcük, satır satır bütün sayfayı tarayacak biçimde gözlerimizi hareket ettirir. Daha önce gördüğümüz her sözcüğü tanırız ve belleğimiz o sözcüğün ne anlama geldiğini bize söyler. Sözcükleri tanıyan, beynin konuşma merkezidir. Sözcükleri yüksek sesle okuyacak olursak, konuşma merkezi her sözcüğün nasıl seslendirileceğini gırtlak ve dil kaslarımıza bildirir. Sözcükleri yazmak istediğimizde de beynimiz her harfi yazmak için el kaslarımızın nasıl kasılması gerektiğini söyler. Bütün bunlar biz farkına varmadan gerçekleşir; çünkü beyin bunları otomatik olarak yapmayı öğrenmiştir.

g)Hayvanlarda Beyin

Hayvanlar da koşar, sıçrar ve yüzerken hareketlerini büyük bir ustalıkla denetleyebilirler. Ama bir tavşanın ya da köpeğin beyni insan beyninden oldukça farklıdır. Bu hayvanlarda da asıl beyin, soğanilik ve beyincik vardır; yalnız tavşanın beyin kabuğu hiç kıvrımsız, köpeğinki ise insandakinden daha az kıvrımlıdır. Buna karşılık, tavşanlarda ve köpeklerde koku duyusu çok önemli olduğundan bu hayvanların beynindeki koku lopu insanınkinden daha fazla gelişmiştir.

h)Beyin-Hormon İlişkisi

Kişilik ve zekayı yaratan düşünce ve duyguların merkezi olan beyin, aynı zamanda büyümeyi ve hücrelerdeki kimyasal tepkimelerden çoğunu düzenleyen hormonların yapımını da yönetir. Bu hormonların bir bölümü, beyin tabanına bir bezelye tanesi gibi asılı duran hipofiz bezince salgılanır ve gene beyin tabanındaki hipotalamus bölgesince denetlenir. Hipotalamus ayrıca kalp, akciğerler, bağırsak ve böbrek sinirlerini de yöneten önemli bir merkezdir.

ll)OMURİLİK

a)Omuriliğin Yapısı

Merkezi sinir sisteminin son organı omuriliktir. Merkezi sinir sisteminin omurga kanalı içinde yer alan, kabaca silindir biçimli bölümüdür. İnsanda omurilik soğanından başlar ve ikince bel omuruna dek uzanır. 40 – 45 cm uzunluğundadır. Üçüncü boyun omuru ile ikinci sırt omuru ve onuncu sırt omuruyla ikinci sırt omuru arasında kalınlaşır. Aşağıya doğru incelerek uzayan omurilik koni biçimini alır. Beyin-Omurilik Sıvısı ve meninks zarıyla çevrilidir. İki yanından 31 çift omurilik siniri çıkar. Kesiti alındığında iki bölümden oluştuğu açıkça belli olur.

Bozmadde, omuriliğin ortasında bulunur ve nöronların gövde kısımlarından oluşur. Ön bölümünde hareket, arkada duyu hücreleri vardır. Akmadde, bozmaddeyi çepeçevre saran ve uyarı taşıyan sinir demetlerinden oluşur.

b)Omuriliğin Görevleri

Omuriliğin görevlerinden biri, 31 çift sinir aracılığıyla duyumsal uyarıları taşımaktır. İstemli hareketlerde çevreden uyarıları alan, yorumlayan ve omuriliğin önköklerinin gri hücrelerine yanıtlayan beyindir. Refleksli eylemlerde ise beynin bir görevi yoktur. İkinci görevi refleks eylemlerinin merkezi olma olan omurilik, uyarıyı arka köklerle alır ve önkökler aracılığıyla doğrudan kaslara iletir.

c)Refleks Hareketler

Çevrel sinir sistemi, sinir hücrelerinden oluşan karmaşık sinir ağı aracılığıyla merkezi sinir sistemine sürekli bir bilgi akışı sağlar. Böylece beyin ya da omurilik kaslara komutlar göndererek vücudun hareketlerini denetler. Sinir sisteminin işleyişini yansıtan en basit örnek yanda yansıtılmıştır. Parmağınıza bir diken battığında, derideki duyu sinirleri bunu saptayarak omuriliğe ve ağrı duyumunun algılanacağı beyne gönderir. Daha siz parmağınızdaki ağrıyı duymadan, beyin hemen elinizi çekmeniz için gerekli komutu kol kasına göndermiş ve vücudun daha fazla zarar görmesini engellemiştir. Sinirlerin ileti hızı çok yüksek olduğu için bütün bu olup bitenler bir saniyeden daha kısa sürede sona erer.

Bir sandalyeye rahatça oturup bacak bacak üstüne atar ve dizkapağının hemen altına sertçe vurursanız bacağınız ileriye doğru fırlar. Bu reflekste de baldır kaslarındaki duyu sinirleri kaslara hafif bir basınç uygulandığını omuriliğe iletir; omurilik ise bu basınca dayanabilmesi için kasların kasılması gerektiğini bildirir. Beynin denetiminden geçmeksizin doğrudan omuriliğin komutlarıyla gerçekleşen bu tip reflekslere omurilik refleksi denir. Dizkapağı refleksinin sınanması, özellikle omuriliğin işleyişi konusunda bilgi veren önemli bir tanı yöntemidir.

lll)MERKEZİ SİNİR SİSTEMİ HASTALIKLARI

Sinir sistemindeki, özellikle beyindeki bazı bozukluklar insanın düşünce ve davranışlarını etkiler. Beyindeki üst düzey işlevlerin aksamasına yol açarak kişinin ruhsal yapısında beklenmedik değişikliklere yol açan rahatsızlıklara ruh hastalıkları denir.

Sinir hücrelerinin çoğunda, vücut hücreleri gibi kendini yenileme ve onarma özelliği yoktur. Bu yüzden özellikle beyin ve omurilikteki sinir dokusunun örselenmesi çoğu zaman kalıcıdır.

Yaygın skleroz denen hastalıkta, sinir liflerini saran miyelin kılıfı sertleştiği için içerideki life basınç yaparak örselenmesine neden olur. Bu durumda hasta güçsüz,uyuşuk ve “hissiz”dir; ya da her yanına iğneler batıyormuş gibi hisseder ve durumu giderek ağırlaşır. Bazen bütün kasları denetimden çıktığı için yürümesi, konuşması, hatta yemek yemesi bile iyice güçleşir. Bu hastalığın şu anda tedavi araştırmaları sonuçsuzdur.

Sinir dokusu yozlaşması denen ve daha seyrek rastlanan bir grup hastalıkta da sinir hücreleri işlevlerini yitirerek ölmeye başlar. Hasta önceleri denetleyemediği istemdışı hareketlerle sarsılır ve sonunda bütün zihinsel etkinliklerini yitirir. Yani bitkisel hayata girmiştir. Her ikisi de kalıtsal hastalıklar olan Friedreich Ataksisi ile Huntington Koresi bu gruptandır.

Parkinson hastalığında, mesajların sinapstan atlamasını sağlayan kimyasal ileticiler görevlerini yerine getiremedikleri için, vücudun bazı bölümlerinde denetlenemeyen titremeler ya da sarsılmalar görülür. Özellikle baş ve kollarda görülen bu titremeler ilaç tedavisiyle bastırılarak hastanın yaşamı kolaylaştırılabilir.

Omurilik Felci, omuriliğe dışardan gelen ağır bir darbe sonucu omuriliğin zedelenerek ya da kırılarak hastanın boyundan aşağısının felç olduğu hastalıktır. Bu hastalığa yakalanan hastaların %90′ı trafik kazası sonrasında bilinçsiz kişilerce yapılan ilk yardım nedeniyle şu anda sandalyeye bağlılar.

En ağır ruh hastalıklarından biri olan şizofreni psikoz grubundandır. Bu hastalıkta kişinin dış dünyayla bütün ilişkisi kopmuştur. Bu yüzden şizofrenler çevrelerinde olup bitenlerle hiç ilgilenmezler, olaylara normal tepki göstermezler, kimseyle konuşmazlar ve genellikle kendi içlerine kapanarak gerçek ile düşsel olanın birbirine karıştığı yarı düş dünyasında yaşarlar.

Beyin ve sinir sistemiyle ilgili hastalıklar nörolojinin konusudur. Bu alanda uzmanlaşmış bir doktor (nörolog), basit birkaç testle sinir sisteminin işleyişine ilişkin pek çok bilgi edinebilir. Örneğin deriye dokunarak duyarlı olup olmadığını araştırır; göze ışık tutarak ya da dizkapağının altına vurarak refleks hareketleri inceler; hastanın, gözlerini kapatıp tek ayağı üzerinde düşmeden durmasını isteyip denge duyusunu denetler. Bu basit testler bile, son derece karmaşık olan sinir sistemindeki bozukluklar konusunda çok değerli ipuçları verebilir.

12 Temmuz 2007

Sonraki Önceki


Kategorilere Göre

Rasgele...


Destekliyoruz arkada - arkadas - partner - partner - arkada - proxy - yemek tarifi - powermta - powermta administrator - Proxy