‘┼%..’ Arama Sonu├žlar─▒

A┼č─▒lamada Genel ─░lkeler Array Ve Array A┼č─▒ Protokolleri

A┼×ILAMADA GENEL ─░LKELER VE A┼×I PROTOKOLLER─░

┬á Dr. Ganime SADIKO─×LU

A┼×ILAR

A┼č─▒: Mikroorganizman─▒n tamam─▒n─▒n ya da belirli i┼člemlerden ge├žmi┼č par├žalar─▒n─▒n v├╝cuda verilerek hastal─▒k olu┼čturmaks─▒z─▒n do─čal enfeksiyon sonras─▒ olu┼čan immun cevab─▒n olu┼čturulmas─▒d─▒r.

A┼č─▒ ile koruyucu humoral ve sell├╝ler immunite olu┼čturulur.

A┼č─▒n─▒n koruyuculu─ču hastal─▒─ča yakalanmama ile ifade edilmelidir.

A┼č─▒n─▒n komponentleri

Aktif immunite olu┼čturan antijen: A┼č─▒n─▒n immunizasyonunu sa─člayan temel eleman─▒d─▒r. Baz─▒ a┼č─▒lar iyi bilinen tek bir antijen i├žerir.( Difteri, tetanoz toksoidi v.b) Di─čer a┼č─▒larda ise antijenler komplekstir ve tam olarak tan─▒mlanmam─▒┼čt─▒r.(Canl─▒ vir├╝s a┼č─▒lar─▒, ├Âl├╝ bakteriyel a┼č─▒lar v.b)

S├╝spansiyon s─▒v─▒lar: A┼č─▒n─▒n elemanlar─▒n─▒n i├žinde bulundu─ču s─▒v─▒da ,steril su, serum fizyolojik, protein ve antijen i├žeren kompleks┬ů┬ův.b.

Prezervatifler,stabilizat├Ârler,antibiyotikler:A┼č─▒lar─▒n bozulmadan kalmas─▒, i├žinde bakteri

├žo─čalmas─▒n─▒ ├Ânlemek i├žin kullan─▒l─▒r.

Adjuvanlar: As─▒l antijenin olu┼čturdu─ču immun cevab─▒n artmas─▒ ve uzun s├╝reli olmas─▒ i├žin

aliminyum tuzlar─▒ (alimunyum fosfat, alimunyum hidroksit) kullan─▒l─▒r.

├ľzellikle inaktif mikroorganizmalar veya bunlar─▒n ├╝r├╝nlerini ta┼č─▒yan a┼č─▒lar i├žin kullan─▒l─▒r.

A┼č─▒ tipleri:

Bakteriyel:

inaktif bakteri a┼č─▒s─▒ (Bo─čmaca)

toksoidler (Tetanoz,Difteri)

mikroorganizmalar─▒n spesifik ta┼č─▒y─▒c─▒ bir proteine ba─čl─▒ oldu─ču a┼č─▒lar ( pn├Âmokoksil polisakkarid)

Viral:

canl─▒ vir├╝s a┼č─▒lar─▒(polio,k─▒zam─▒k)

inaktif vir├╝s a┼č─▒lar─▒ (influenza) ┬á

A┼č─▒n─▒n gereklili─čini belirleyen fakt├Ârler:

Hastal─▒─č─▒n bug├╝nk├╝ riski

Hastal─▒ktan korumadaki yarar─▒

Fiyat─▒ ve bulunabilirli─či

Korunmaya y├Ânelik di─čer se├ženekler

A┼č─▒lanacak pop├╝lasyonun ├Âzel gereksinimleri ve ├Âzellikleri

Saklanma: ├ľzellikle canl─▒ viral a┼č─▒lar ─▒s─▒ya ├žok duyarl─▒d─▒r. ├ľr: OPV 0-4 di─čer a┼č─▒lar 2-8 derecede bulundurulmal─▒d─▒r.Genel kural olarak a┼č─▒lar buzdolab─▒nda bir ay ,nakil kab─▒nda ise bir g├╝nden fazla saklanamaz.A├ž─▒lm─▒┼č viral a┼č─▒lar sekiz saat i├žinde kullan─▒lmal─▒ ve at─▒lmal─▒d─▒r. Toksoid a┼č─▒lar ve hepatit B buzdolab─▒nda be┼č g├╝n saklanmal─▒d─▒r.

Kullan─▒m: Uygulay─▒c─▒lar kendileri yeterli ba─č─▒┼č─▒kl─▒─ča sahip olmal─▒d─▒rlar.Eller y─▒kanmal─▒d─▒r. Gerekirse eldiven giyilmelidir. ┬á

Uygulama yeri:

Subcutan: 1.6-1.8 cm┬ĺlik 23-25 G i─čne kullan─▒l─▒r. ─░nfantlarda uyluk, Eri┼čkinde deltoid trecih edilir.

┬á ─░ntramusc├╝ler: 2.2-2.5 cmlik 22-25 G i─čne Kullan─▒l─▒r. Siyatik sinir zedelenmeleri d├╝┼č├╝n├╝lerek gluteal b├Âlge rutinde kullan─▒lmaz.

┬á ─░ntradermal: ├ľn kolun volar y├╝z├╝ne yap─▒l─▒r. 1cmlik 25-27 G i─čne kullan─▒l─▒r.

A┼č─▒lama Ya┼č─▒: Genellikle a┼č─▒lar hastal─▒k i├žin risk ta┼č─▒yan ve yeterli antikor cevab─▒ olu┼čturabilecek en gen├ž gruba yap─▒l─▒r. Immun sistem maturasyonu intra uterin ba┼člar, 5-6 ya┼č─▒na kadar devam eder.

  İMMUNİZASYON  ZAMANLARI

YA┼× ┬á┬á┬á┬á ┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á

AMAÇ

├ľRNEKLER

Do─čumdan 12 aya kadar

Primer ─░mmunizasyon

Bir ├žok antijen ilk defa verilir ┬á

13-24 ay

G├╝├žlendirme

D,T,B,Hib,Hep B rapelleri  

4-6 ya┼č

Okul ├Âncesi rapel

DTB  

12 ya┼č

Rapeller

Adolesan a┼č─▒lar─▒

DT rapeli, rubella rapeli,gen├ž yeti┼čkinler i├žin risk te┼čkil eden yeni a┼č─▒lar ┬á

Yeti┼čkin

─░┼č sa─čl─▒─č─▒ ve seyahat

Hepatit B, Hepatit A veya Td                                                            

Ya┼čl─▒

Tekrar a┼č─▒ ile imm├╝n cevap

Influenza, pnomokok, varicella  

A┼č─▒lamada ┼čunlara dikkat edilmelidir:

A┼č─▒ya kar┼č─▒ hipersensitivite: A┼č─▒n─▒n herhangi bir komponentine kar┼č─▒ lokal veya sistemik, hafiften ┼čiddetli anaflaksiye kadar de─či┼čen reaksiyonlar olabilir. En s─▒k hayvansal protein i├žeren a┼č─▒larla reaksiyon g├Âr├╝l├╝r. Bunlar tavuk embriyo h├╝cre k├╝lt├╝rlerinin kullan─▒ld─▒─č─▒ K─▒zam─▒k,kabakulak ve influenzad─▒r. Bu a┼č─▒lar─▒n uygulanaca─č─▒ ki┼čilere yumurta allerjisinin olup olmad─▒─č─▒ sorulur. Baz─▒ a┼č─▒larda bulunan neomisine hipersensitivite geli┼čebilir. Hi├ž bir a┼č─▒da penicillin vet├╝revleri kullan─▒lmaz.

Doz aral─▒klar─▒n─▒n ├Ânerilenden uzun olmas─▒ antikor konsantrasyonunu azaltmaz. Bu nedenle doz aral─▒─č─▒ uzad─▒─č─▒nda a┼č─▒lamaya yeniden ba┼člamak gereksizdir.

E┼č zamanl─▒ olarak birden fazla a┼č─▒ g├╝venli bir ┼čekilde tap─▒labilir. OPV ve sar─▒ humma a┼č─▒lar─▒ d─▒┼č─▒nda birlikte yap─▒ld─▒─č─▒nda olumsuz etkileri olan a┼č─▒ yoktur. ─░naktif a┼č─▒lar genellikle e┼č zamanl─▒ ancak farkl─▒ yerlerden yap─▒labilir.

Ayr─▒ zamanlarda a┼č─▒lama: Canl─▒ virus a┼č─▒s─▒ yap─▒lm─▒┼č ise di─čer bir canl─▒ vir├╝s a┼č─▒s─▒ 30 g├╝n sonra yap─▒lmal─▒d─▒r.

Canl─▒ vir├╝s a┼č─▒lar─▒ PPD testini bozabilir. Test yap─▒lacak ise a┼č─▒ ile ayn─▒ g├╝nde veya 4-6 hafta sonra yap─▒lmal─▒d─▒r.

─░mmunglobulin alan ki┼čilere be┼č-dokuz ay sonra a┼č─▒lama uygundur.Ig ve a┼č─▒n─▒n birlikte yap─▒lmas─▒ ├Âng├Âr├╝len durumlarda birbirlerinden uzak v├╝cut b├Âlgelerine yap─▒lmal─▒d─▒rlar. Serolojik kontrollerden sonra a┼č─▒ tekrar─▒ gerekebilir.

Premat├╝relerin a┼č─▒lanmas─▒: Do─čum a─č─▒rl─▒─č─▒ ne olursa olsun premat├╝re bebekler zaman─▒nda do─čmu┼č bebeklerle ayn─▒ ya┼č ve protokol i├žinde a┼č─▒lanmal─▒d─▒r. HBs antijeni pozitif annaden do─čan bebeklere Hb a┼č─▒s─▒ ve Hb Ig yap─▒lmal─▒d─▒r. 2000gr┬ĺ─▒n alt─▒ndaki premat├╝relerde Hb B a┼č─▒s─▒n─▒n serokonversiyon oranlar─▒n─▒n d├╝┼č├╝k oldu─čunu g├Âsteren ├žal─▒┼čmalar vard─▒r. Bu bebeklere 2000gr olduklar─▒nda veya iki ayl─▒k yap─▒lan a┼č─▒larla birlikte yap─▒labilir.

Emzirme ve a┼č─▒lama: Canl─▒ ve ├Âl├╝ a┼č─▒lar─▒n anne s├╝t├╝ ├╝zerine etkisi yoktur.

Hamilelikte a┼č─▒lama: Kombine tetanoz ve difteritoksoidleri hamilelikte ├Ânerilen tek a┼č─▒d─▒r.

Sa─čl─▒k Personeli: Hepatit B t├╝m sa─čl─▒k personeline yapt─▒r─▒lmal─▒d─▒r. Rubella ve Influenza; pediatri, kad─▒n-do─čum, ve gebeler ile kar┼č─▒la┼čan personele yap─▒lmas─▒ yararl─▒d─▒r.

─░mmunsupressif hastalara; Canl─▒ a┼č─▒lar yap─▒lmamal─▒d─▒r, ├Âl├╝ bakteri ve inaktif a┼č─▒lar yap─▒labilir. Kemoterapi alan hastalar tedavi bitiminden en erken 3 ay sonra a┼č─▒lanabilirler.

Steroid kullanan hastalar; 2 haftadan k─▒sa, orta ve d├╝┼č├╝k doz alanlar canl─▒ vir├╝s a┼č─▒s─▒ yap─▒labilir. 2 haftadan k─▒sa,y├╝ksek doz 2 hafta beklemek uygundur. 2 haftadan fazla y├╝ksek doz steroid 3 ay sonra canl─▒ a┼č─▒lar yap─▒labilir.

POLIOMYEL─░T A┼×ILARI

Pol─▒omyelit enterovir├╝slerden (RNA vir├╝s,picarnoviridae ailesinden) poliovir├╝s tip1,2 ve3 ├╝n neden oldu─ču bir hastal─▒kt─▒r. Fekal oral yol ve enfekte materyalin konjuktival ve orofaringeal temas─▒ ile bula┼č─▒r.

Asemptomatik: %20-25

Abortif : Viral ├ťSYE gibidir.

Non paralitik form: Aborti form poliomyelit bulgular─▒na ek olarak ba┼ča─čr─▒s─▒, hiperestezi,meningeal irritasyon bulgular─▒ mevcuttur.

Paralitik form: Abortif, nonparalitik form bulgular─▒na 1-7 g├╝n sonra periferden merkeze ilerleyen paralizi eklenir. T├╝m sokak virusu ile geli┼čen enfeksiyonlar─▒n % 0.1-%1 dir.

Paralitik formda %5-10 mortalite, %40 sekel riski ve spesifik tedavisinin olmamas─▒ a┼č─▒ ile korunmay─▒ ├Ân plana ├ž─▒kar─▒r..

Polio a┼č─▒lar─▒:

─░PV: inaktive polio a┼č─▒s─▒; subcutan yap─▒l─▒r

OPV: Canl─▒ ; oral yap─▒l─▒r

1950li y─▒llarda IPV ile a┼č─▒lama ba┼članm─▒┼č 1961den itibaren OPVye ge├žilmi┼čtir. OPV daha ekonomik, kolay uygulanabilen bir a┼č─▒d─▒r. ─░ntestinal imm├╝nite geli┼čtirerek sokak virusunu daha iyi s─▒n─▒rlar. Bu nedenle genellikle OPV kullan─▒l─▒r. Ancak son y─▒llarda IPVnin daha antijenik hale getirilmesi ile kuzey ├╝lkelerinde IPV kullan─▒lmaktad─▒r.Ayr─▒ca immun suprese hastalarda da IPV tercih edilir.

┬á Polio a┼č─▒ ┼čemas─▒

YA┼×

Protokol

2 ay

4 ay

12-18 ay

4-6 ya┼č

IPV-OPV ard─▒┼č─▒k

IPV

IPV

OPV

OPV

Sadece OPV

OPV

OPV

OPV

OPV

Sadece IPV

IPV

IPV

IPV

IPV

  

Sadece OPV uygulanan ├žocuklarda OPV nin ├╝├ž├╝nc├╝ dozu 6. Aydan itibaren uygulanabilir.

3 doz OPV den sonra %95 in ├╝zerinde ya┼čam boyu ba─č─▒┼č─▒kl─▒k kazan─▒l─▒r.

A┼č─▒ya ba─čl─▒ enfeksiyon ( VAPP -Vaccine Associated Paralitik Pol─▒omyelit ) OPV ile g├Âr├╝l├╝r.

Post polio sendromu: ├çocuklukta polio ge├žirenlerin % 25-40 ─▒nda ataktan 30-40 y─▒l sonra kas a─čr─▒s─▒ ve varolan sekelin ilerlemesi ile karakterizedir. A┼č─▒ virusu ile geli┼čmez. Sokak virusu ile olu┼čan hastal─▒kta g├Âr├╝l├╝r. K─▒zlarda s─▒kt─▒r. OPV ┬Ĺden sonra g├Âr├╝lebilir.

DBT

Difteri ve tetanoz toksoiddir ( ─░naktif toksin )

Bo─čmaca a┼č─▒ tipleri: -Tam h├╝cre a┼č─▒s─▒ (├Âl├╝ bakteri a┼č─▒s─▒)

┬á┬á┬á┬á┬á┬á -Asell├╝ler a┼č─▒: Pahal─▒d─▒r.

DBT ve DT i├žin kontrendikasyon Tip 1 hipersensitivite reaksiyonudur. DBT a┼č─▒s─▒ yan etkisi en fazla olan ve bunda en ├Ânemli pay bo─čmacan─▒nd─▒r. Bo─čmaca i├žin kesin kontrendikasyon a┼č─▒lamadan sonraki 7 g├╝n i├žinde beliren ensefalopatidir. Bunun d─▒┼č─▒nda a┼č─▒dan 48 saat i├žinde 40.5 derece ate┼č,3 saat ve ├╝st├╝ a─člama, ┼čok ve benzeri tablo, 3 g├╝n i├žinde geli┼čen konv├╝zyon var ise tedbir al─▒narak a┼č─▒ yap─▒lmal─▒d─▒r.

KIZAMIK-KIZAMIK├çIK-BO─×MACA (MMR)

Canli virus a┼č─▒s─▒d─▒r. Subc├╝tan yap─▒l─▒r.Geli┼čmi┼č ├╝lkelerde Trivalan a┼č─▒ yan─▒nda k─▒zam─▒k, kabakulak ve k─▒zam─▒k-rubella a┼č─▒s─▒n─▒n tek tek a┼č─▒lar─▒da vard─▒r.

MMR i├žin optimal ya┼č 15. Ayd─▒r.Ancak k─▒zam─▒k ilk ya┼čta s─▒k g├Âr├╝ld├╝─č├╝nden 6. Aydan itibaren yap─▒l─▒r. 15. Aydan sonra tekrarlan─▒r. 4-6 ya┼čtaki rapelden sonra ├Âm├╝r boyu ba─č─▒┼č─▒kl─▒k kazan─▒l─▒r.

Yan etkisi k─▒zam─▒─ča ba─čl─▒ ate┼č ve hafif d├Âk├╝nt├╝ d─▒┼č─▒nda yok denecek kadar azd─▒r. MMR OPV ve DBT ile e┼č zamanda yap─▒labilir.

MMR densonra %96-99 aras─▒nda ba─č─▒┼č─▒kl─▒k sa─član─▒r. 4-6 ya┼čtaki tekrar─▒ ile %100 d├╝r. ┬á

HEMOF─░LUS ─░NFLUENZA T─░P B A┼×ISI ┬á

Gram (-) bir kokobasildir.& ya┼č─▒ndan k├╝├ž├╝k ├žocuklarda ├žok say─▒da sistemik hastal─▒k nedenidir. A┼č─▒lama olmazsens─▒k bakteriyel menenjite neden olur. %20-40 iletim tipi i┼čitme kayb─▒s─▒kl─▒kla sekel olarak g├Âr├╝l├╝r.

Solu─▒num yoluyla yay─▒l─▒r.

Tip b enfeksiyonlar─▒n %95inde sorumludur.

Basilin as─▒l patojen k─▒sm─▒ poliribozil ribitol fosfat (PRP) kaps├╝l├╝ oldu─čundan bu yap─▒ya kar┼č─▒ olu┼čan antikorlar ba─č─▒┼č─▒kl─▒k sa─člar. G├╝n├╝m├╝zde kullan─▒lan a┼č─▒ ta┼č─▒y─▒c─▒ proteine ba─članm─▒┼č polisakkarit tipindedir.Konjuge PRP a┼č─▒s─▒d─▒r. Meningekok membran─▒, difteri ve tetanoz toksoidine ba─čl─▒ olarak + tipi vard─▒r.

2-6 ayl─▒k ├žocuklara 4-8 hafta ara ile 3 er kez yap─▒l─▒r. 6-12 ayl─▒k ├žocuklara 4-8 hafta ara ile 2 enjeksiyon, son dozdan 1y─▒l sonra rapel yap─▒l─▒r. 1-5 ya┼č aras─▒ndakiler tek doz yap─▒l─▒r. 5 ya┼č─▒ndan sonra Hib riski varsa uygulan─▒r.

Daha ├Ânce Hib ge├žirenlerinde a┼č─▒lanmas─▒ ├Ânerilir, ├ž├╝nk├╝ do─čal enfeksiyon sonras─▒ immunite tam de─čildir.

HEPAT─░T B

Hepatit B enfeksiyonu kronikle┼čti─činde b├╝y├╝k bir ├žo─čunlukla kronik karaci─čer hastal─▒─č─▒ ve siroz geli┼čmektedir.

Infant d├Ânemde %70-90

1-5 ya┼č grubunda %30-60

Adolesan-Eri┼čkin %5-10 oran─▒nda HBV enfeksiyonu kronikle┼čir.

Toplumda yay─▒lmaya ├žok uygun olmas─▒ ve a─č─▒r sekel nedeniyle en ├Ânemli hastal─▒klardand─▒r.

A┼č─▒: G├╝n├╝m├╝zde plazmadan elde edilen orjinal a┼č─▒ yerini recombinant DNA a┼č─▒s─▒na b─▒rakmi┼čt─▒r. (─░naktif viral antijen a┼č─▒s─▒). ─░ntramuscular yap─▒l─▒r. Koruyuculu─ču %90-95 dir.

T├╝m yenido─čanlara (0-2ayda),11-12 ya┼ča kadar olan t├╝m ├žocuklara ve eri┼čkinlere, y├╝ksek risk gruplar─▒na uygulanmal─▒d─▒r.

A┼č─▒ uygulan─▒m:

Yan etkileri: Allerji ve ate┼čtir.

HEPAT─░T A

Hastal─▒k spontan iyile┼čir,20 ya┼č─▒na kadar genellikle ge├žirilir.├ľnemi yayg─▒n olmas─▒ndan kaynaklan─▒r.

A┼č─▒:─░naktif virus a┼č─▒s─▒d─▒r. Intramuscular yap─▒l─▒r. Koruyuculu─ču %94-100 d├╝r. Pahal─▒ bir a┼č─▒ olmas─▒na ra─čmen toplum baz─▒nda d├╝┼č├╝n├╝ld├╝─č├╝nde spontan iyile┼čse bile hastal─▒k tedavisinden daha ucuzdur.

Yan etki olarak; Ate┼č,lokal a─čr─▒ olabilir.

A┼č─▒ ┼čemas─▒: 2 ya┼č─▒ndan sonra 0,6-12 ayda 2 doz ; adolesan d├Ânemde rapel ile ├Âm├╝r boyu koruyuculuk elde edilir.

KUDUZ

T├╝ms─▒cak kanl─▒ hayvanlar kuduz virusu ile enfekte olabilirler. Kuduz virus├╝Iyssavirus s─▒n─▒f─▒nda rhabdoviride ailesindendir.

Klinik tablo geli┼čtikten sonra mortalite %100 d├╝r.

─░nkubasyon s├╝resi 1-3 ayd─▒r.

Temas sonras─▒ a┼č─▒ ile proflaksi etkilidir.

Isırılma sonrası tedavi: 

Hasta a┼č─▒s─▒z;┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á -Lokal yara temizli─či

-─░nsan kuduz immunglobulini(HRIG)

-A┼č─▒┬á┬á┬á┬á 0,3,7,14,28. G├╝nlerde

Hasta a┼č─▒l─▒;┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á -Lokal yara temizli─či

┬á -A┼č─▒

VAR─░CELLA

Hastal─▒─č─▒n ├Ânemi sekonder enfeksiyonlara yol a├žmas─▒ndan gelir

1-12 ya┼č aras─▒ tek doz a┼č─▒ yap─▒l─▒r.

Koruyuculu─ču uygun doz ile %97dir.

YAN ETK─░LER

Toplum sa─čl─▒─č─▒ konusunda en etkili y├Ântem olan a┼č─▒lama ile ├Ânlenebilirhastal─▒klar azalt─▒lmakla birlikte a┼č─▒ya ba─čl─▒ yan etkilerin ├Ânemi artmaktad─▒r.Genellikle a┼č─▒y─▒ takiben g├Âr├╝len yan etkilerin ├žo─ču ya┼čam─▒ tehdit etmeyenk─▒sa s├╝reli reaksiyonlard─▒r.

A┼č─▒ya ba─čl─▒ yan etkiler: A┼č─▒ ile ilgili olanlar a┼č─▒n─▒n kendi karakteristi─čine ve a┼č─▒lanan ki┼činin bireysel yan─▒t─▒na ba─čl─▒d─▒r.Uygulanan tekni─če ve ki┼činin altta yatan rahats─▒zl─▒─č─▒na ba─čl─▒ yan etkiler g├Âzlenebilir.

INFLUENZA:

Vaxigrip: 6-36 ay 2 defa 1 ay ara ile yar─▒m doz, 1y─▒l sonra yar─▒m doz

3-8 ya┼č 2 defa 1 ay ara ile tam doz , 1 y─▒l sonra tam doz

9 ya┼č ├╝st├╝ y─▒lda bir tam doz

Fluorix: 1-5 ya┼č 2 defa 1 ay ara ile yar─▒m doz sonra y─▒lda bir yar─▒m doz

6 ya┼č─▒ndan sonra y─▒lda bir tam doz

CDC Influenza sezonunda gebeli─čin 14. Haftas─▒ndan ileri olan kad─▒nlar─▒n rutin influenza a┼č─▒s─▒ ile immunizasyonunu ├Ânermektedir.

Tablo1. A┼č─▒lama protokollerinin kar┼č─▒la┼čt─▒r─▒lmas─▒

YA┼×

U├ťTF

SA─×LIK BAKANLI─×I

DS├ľ

Do─čum

HBV1

1. ay

HBV2  

2. ay

DBT1+OPV1+Hib

BCG+DBT+OPV

BCG

3. ay

BCG

DBT+OPV +HBV

DBT+OPV

4. ay

DBT+OPV2+Hib2

DBT+OPV +HBV

DBT+OPV

5. ay

DBT+OPV

6. ay

DBT3+OPV3+Hib3  

9. ay

HBV

K─▒zam─▒k+HBV

K─▒zam─▒k

12 - 15 ay

K─▒zam─▒k veya KKK

15. ay

Hib 4

16-24 ay

DBT+OPV 

18. ay

DBT4+OPV4

DBT+OPV

4 - 6 ya┼č

OPV5+DBT+ KKK2 + k─▒zam─▒k

6 - 7 ya┼č

BCG+OPV+Td+ K─▒zam─▒k

BCG+OPV+DT

11 ya┼č

HBV4

Td

  BCG+TT  

14 - 16 ya┼č

Td

TT  

HBV: Hepatit B a┼č─▒s─▒, DBT: Difteri,Bo─čmaca,Tetanoza┼č─▒s─▒, OPV: Oral polio a┼č─▒s─▒, Hib: Hemafilus influenza a┼č─▒s─▒, BCG: T├╝berk├╝loz a┼č─▒s─▒, KKK: K─▒zam─▒k, Kabakulak, Kabakulak a┼č─▒s─▒,DT: ├çocuk tipi difteri-tetanoz, Td: Eri┼čkin tipi difteri tetanoz, TT: Tetanoz toksoidi.

* OPV yerine U├ťTF protokol├╝nde IPV : ─░naktif polio a┼č─▒s─▒ 2-4 aylarda kullan─▒lmaktad─▒r.

A┼č─▒lar tek tek yap─▒labilir. Ancak ├Âzellikle ├žocuklukta yap─▒lacak a┼č─▒ say─▒s─▒n─▒n ├žoklu─ču a┼č─▒lar─▒n kombine edilerek yap─▒lmas─▒n─▒ g├╝ndeme getirmi┼čtir. Kombine a┼č─▒da yan etkileri artt─▒rmadan ve immunizasyonu azaltmadan birden ├žok antijenin verilmesi ama├žlan─▒r.

Kombine a┼č─▒lar─▒n avantajlar─▒:

Enjeksiyon say─▒s─▒n─▒ azalmas─▒

A┼č─▒ program─▒n─▒n basitle┼čmesi

┬áA┼č─▒ya uyumun artmas─▒

A┼č─▒lama oranlar─▒n─▒n artmas─▒

Hastal─▒k kontrol├╝n├╝n artmas─▒

Maliyetin azalmas─▒

G├╝n├╝m├╝zde kombine a┼č─▒lar

DBT-HB

DBT-IPV

DBT-H─░B

DBT-PV-H─░B

H─░B-HB

HAV-HB

DBT+ H─░B+HB ve DBT+IPV+H─░B+HB kombine a┼č─▒lar─▒ geli┼čtirilme a┼čamas─▒ndad─▒r.

SONUÇ

A┼č─▒lama enfeksiyon hastal─▒klar─▒n─▒n ├Ânlenmesi ve ├Âl├╝mlerin azlt─▒lmas─▒nda en etkili yoldur. A┼č─▒lama ile baz─▒ hastal─▒klar tamamen ortadan kald─▒r─▒lm─▒┼čt─▒r veya ├žok azalt─▒lm─▒┼čt─▒r. Di─čer yandan yeni ya┼čam ko┼čullar─▒ ve ├ževre baz─▒ yeni enfeksiyon hastal─▒klar─▒n─▒n ├Ânem kazanmas─▒na yol a├žm─▒┼čt─▒r. ┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á ┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á ┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á ┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á

Kaynaklar:

1. Kanra G. Genel immunizasyon ilkeleri. Katk─▒ pediatri dergisi 1998; 19 (2-3):135-151 Kanra G,┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á Kara A.┬á Poliomyelit a┼č─▒lar─▒ ve yeni a┼č─▒lama ├Ânerileri. Katk─▒ pediatri dergisi 1998; 19 (2):152-160

2.┬á┬á┬á┬á┬á┬á Vitrinel A. ├çocukluk ├ža─č─▒ a┼č─▒lar─▒nda yeni geli┼čmeler. IV. Ulusal Aile Hekimli─či Kongresi ├Âzet kitab─▒ 109-111 . 14-17 Ekim 1999 ─░stanbul.

3.┬á┬á┬á┬á┬á┬á Borkowsky W, Krugman S. Viral hepatitis : A,B,C,D,E, and newer hepatitis agents. In:Krugman┬ĺs infect─▒ous diseases of children. 1998; p 157-187.

4.       Shapıro CN. Hepatitis A Virus. In: Long SS, Pıckering LK, Prober CG. Principles and practise of Pediatric İnfectıous Diseases. 1997 ; p1295-1300.

5.       Aach RD. Viral hepatitis due to hepatitis vıruses A-E and GB Virus. In: Feigin and Cherry. Textbook of pedıatric infectıous diseases. 1998 ; p612-640.

6.┬á┬á┬á┬á┬á┬á Ceyhan M, Erdem G. K─▒zam─▒k- K─▒zam─▒kc─▒k ┬ľ Kabakulak ( MMR) a┼č─▒lar─▒. Katk─▒ Pediatri Dergisi 1998; 19(2-3): 172-194

7.       Kanra G, Kara A. Influenza İmmunizasyonu. Katkı Pediatri Dergisi 1998; 19 (2-3) : 234-242.

┬á 8.┬á┬á┬á T.C. Sa─čl─▒k Bakanl─▒─č─▒ Temel Sa─čl─▒k Hizmetleri Genel M├╝d├╝rl├╝─č├╝: Geni┼čletilmi┼č Ba─č─▒┼č─▒klama Program─▒, Ankara, 2000.

Yorum ekle 12 Temmuz 2007

─░┼čitsel Uyar─▒lma Potansiyellerinin Tarih├žesi:

─░┼čitsel Uyar─▒lma Potansiyellerinin Tarih├žesi:

─░┼čitsel beyin sap─▒ cevab─▒n─▒n k├Âkenlerine 19. y├╝zy─▒ldaki hayvan deneylerinde rastlanabilir. Caton, 1875┬ĺ de ilk kez beyinin elektriksel aktivitesinin varl─▒─č─▒n─▒ tav┼čanlarda uyar─▒lm─▒┼č potansiyelleri g├Âstererek bildirmi┼čtir. 1877┬ĺ de Danilevsky i┼čitme potansiyellerinin fark─▒na varm─▒┼čt─▒r. ─░lk kez 1913 y─▒l─▒nda Pravdich-Neminsky, galvanometre ile bir hayvan─▒n EEG kayd─▒n─▒ foto─čraflam─▒┼čt─▒r. 1927┬ĺ de Forbes, Miller ve O┬ĺConnor bir seri h─▒zl─▒ tekrarlanan kli─či kedi kula─č─▒na vererek, sinir impulslar─▒n─▒ kaydetmeyi ba┼čard─▒. Berger 1930 y─▒l─▒nda beyinin alfa dalgalar─▒n─▒ ke┼čfetti. B├╝t├╝n bunlara ra─čmen EEG┬ĺ nin kesin olarak varl─▒─č─▒ ancak 1934 y─▒l─▒nda Adrian ve Mathews┬ĺ un ├žal─▒┼čmalar─▒yla ortaya konulabilmi┼čtir. 1935┬ĺ de Derbyshire ve Davis, corti organ─▒ndaki t├╝yl├╝ h├╝crelerin koklear mikrofoni─čin kayna─č─▒ oldu─čunu bildirdi ( Koklear mikrofonikler 1929 y─▒l─▒nda Saul ve Davis taraf─▒ndan tan─▒mlanm─▒┼čt─▒). EEG┬ĺ de ses uyaran─▒yla meydana gelen de─či┼čimleri de ilk kaydeden ki┼či yine Davis (1939) olmu┼čtur. Uyar─▒lm─▒┼č potansiyel sinyalinin EEG┬ĺ ye oran─▒n─▒ y├╝kseltmek amac─▒yla, 1954┬ĺ de Dawson ilk analog cevap averajlay─▒c─▒y─▒ kullanmay─▒ ba┼čar─▒rken, 1958┬ĺ de Clark ve ark. bilgisayarla averajlama y├Ânteminin ilk uygulamas─▒n─▒ yapm─▒┼člard─▒r. 1960┬ĺ lar─▒n ba┼č─▒nda, n├Ârofizyolojistler uyar─▒lm─▒┼č i┼čitsel potansiyelleri kay─▒t etmeye ba┼člad─▒lar. 1963 y─▒l─▒nda, New York Bilim ve Sanat Akademisi ├Ânc├╝l├╝─č├╝nde averajlanm─▒┼č potansiyelleri g├Ârsel, somatosensoryel, i┼čitsel, miyojenik ve n├Ârojenik alanlarda kullanan ├že┼čitli ara┼čt─▒rmac─▒lar─▒ bir araya getiren ilk sempozyum d├╝zenlendi. Bunu izleyen y─▒l Toronto┬ĺ da, sa─č─▒r ├žocuklar─▒n tan─▒ ve tedavisinde elektrik cevap odyometrisinin kullan─▒lmas─▒ ile ilgili bir program sunuldu. 1968 y─▒l─▒nda Uluslararas─▒ Elektrik Cevap Odyometrisi ├çal─▒┼čma Grubu kuruldu. 1968 y─▒l─▒nda ilk klinik uygulamalar ba┼člad─▒. Ayn─▒ y─▒l Yoshie ve ark. , Aran ve LeBert, Sohmer ve Feinmesser, cevap averajlama tekni─čini kula─ča uygulayarak ilk elektrokokleografiyi (EcochG) ger├žekle┼čtirdiler. 1971┬ĺ de Jewett ve Williston, ABR┬ĺ yi kesin olarak tan─▒mlad─▒ ve 1974┬ĺ de Hecox ve Galambos, bu tan─▒mlamay─▒ yenido─čanlar─▒n ve eri┼čkinlerin odyometrisi olarak geni┼čletti. Starr ve Hamilton, I┬ĺ den V┬ĺ e kadar olan dalgalar─▒n kayna─č─▒n─▒ tan─▒mlad─▒lar ve ABR┬ĺ nin santral sinir sistemi hastal─▒klar─▒ndaki tan─▒sal de─čerini ortaya koydular. Selters , Brackman, Glasscock, Josey ve Jackson ├že┼čitli ├žal─▒┼čmalar─▒yla ABR┬ĺnin serebellopontin k├Â┼če lezyonlar─▒n─▒n tan─▒s─▒nda olduk├ža g├╝venilir oldu─čunu g├Âsterdiler.

─░┼čitsel Uyar─▒lm─▒┼č Potansiyellerin S─▒n─▒fland─▒r─▒lmas─▒:

Elektrodun yerle┼čtirilmesi esas al─▒nd─▒─č─▒nda; ─░┼čitsel uyar─▒lm─▒┼č potansiyeller aras─▒nda ilk ayr─▒m anatomik olur: ┬ôvertekste┬ö veya ┬ôkulakta┬ö. Aktif elektrot vertekse tutturulmu┼čken bir veya iki referans elektrodun kulak memesine ya da mastoide yerle┼čtirilmesiyle ├Âl├ž├╝len verteks (V) potansiyelleri, latensin h─▒zl─▒, yava┼č veya ge├ž olmas─▒na g├Âre s─▒n─▒fland─▒r─▒l─▒r. Bu y├Ântemle uyar─▒lm─▒┼č potansiyellerin kaydedilmesi ┬ôuzak saha tekni─či┬ö olarak adland─▒r─▒l─▒r.

─░kinci alt ayr─▒m EcochG┬ĺ ye g├Âredir. Referans elektrot kulak memesine, aktif elektrot ise orta kulak veya DKY┬ĺ na konur. V potansiyelleri gibi latense g├Âre s─▒n─▒fland─▒r─▒l─▒rlarsa, bu uyar─▒lm─▒┼č potansiyeller ┬ôerken┬ö olarak tan─▒mlan─▒r ve tekni─če ┬ôyak─▒n saha tekni─či┬ö ad─▒ verilir

A.) Uzak saha potansiyelleri:

Latenslerine g├Âre cevaplar, genellikle a┼ča─č─▒da verildi─či ┼čekilde s─▒n─▒fland─▒r─▒l─▒r:

1.H─▒zl─▒ latens cevaplar─▒: Uyar─▒mdan 2 ila 12 ms. aras─▒nda g├Âr├╝len cevaplar olarak isimlendirilmi┼čtir.─░┼čitsel beyin sap─▒ cevab─▒ (ABR) potansiyeli en s─▒k bu zaman aral─▒─č─▒nda kaydedilir. Jewett s─▒n─▒flamas─▒na g├Âre dalgalar Roma rakamlar─▒na g├Âre isimlendirilirler. Bunlar i├žinde en belirgin olan dalga V, e┼čik ├╝st├╝ ┼čiddette yakla┼č─▒k 6. ms.┬ĺ de g├Âr├╝l├╝r. Cevaplar 8. sinir ve beyin sap─▒ aktivitesini yans─▒t─▒r. Bu seviyeden itibaren olu┼čan biraz daha uzun cevaplar, beyin sap─▒ cevab─▒n─▒n yava┼č dalga bile┼čeni ( slow wave component -SWR- ) olarak adland─▒r─▒l─▒r. Uyar─▒mdan sonra, e┼čik ├╝st├╝ ┼čiddette 12. ms.┬ĺ de, e┼čik seviyesinde 20 ms.┬ĺ de ortaya ├ž─▒kar ve frekansa g├Âre e┼čik bulunmas─▒nda kullan─▒l─▒r.

2.Orta latens cevaplar─▒ (MLR): Uyar─▒ sonras─▒ 10-50 ms. aras─▒nda olu┼čan potansiyellere denilmektedir ( Bazen 80 ms.┬ĺ ye kadar g├Âr├╝len bile┼čenler de MLR┬ĺ ye dahil edilmektedir). Bu cevaplar─▒n, korteksten kaynaklanan sonomotor ve n├Ârojenik tepkiler oldu─ču d├╝┼č├╝n├╝lmektedir.Baz─▒ ara┼čt─▒rmac─▒lar kaynakland─▒klar─▒ zannedilen b├Âlgeden dolay─▒ bu dalgalara ┬ôprimer korteks cevaplar─▒┬ö ad─▒n─▒ vermektedirler. MLR┬ĺ ler ABR┬ĺ lerden daha geni┼č dalgalardan olu┼čmakta ve harflerle simgelendirilmektedirler. MLR┬ĺ lerin en belirgin bile┼čeni yakla┼č─▒k 32 ms. ( 30-35 ms ) latansla olu┼čan Pa ( P35 ) dalgas─▒d─▒r. Serebral paralizi ge├žirmi┼č hastalarda yap─▒lan ├žal─▒┼čmalar, bu dalgan─▒n iki tarafl─▒ olarak i┼čitme korteksinden kaynakland─▒─č─▒n─▒ g├Âstermektedir. Di─čer dalgalar─▒n kaynaklar─▒ hen├╝z bilinmemektedir. Pb dalgas─▒ ise, LLR┬ĺ lerin P1 dalgas─▒ ile ayn─▒ olup, her iki s─▒n─▒fta da m├╝talaa edilmektedir. Pa bile┼čeni beyin sap─▒ cevaplar─▒nda oldu─ču gibi, i┼čitme e┼čiklerine yak─▒n bir ┼čiddet d├╝zeyinde dahi kaydedilebilmekte olmas─▒ndan dolay─▒ baz─▒ laboratuarlarda odyolojik e┼čiklerin bulunmas─▒nda kullan─▒lmaktad─▒r. Fakat ABR┬ĺ lerden daha az kararl─▒ olmalar─▒ sebebiyle odyolojik uygulamalardaki kullan─▒labilirlikleri s─▒n─▒rl─▒d─▒r.

Bilgisayarlar─▒n devreye girmesiyle ilk elde edilen cevaplar MLR┬ĺ lerdir. Ancak bunlar─▒n ├Ânemli bir b├Âlm├╝n├╝n kafatas─▒ kaslar─▒ndan kaynakland─▒─č─▒ daha sonra anla┼č─▒lm─▒┼čt─▒r. Bickford ve Cody (1964) , MLR┬ĺ lerin tamamen postaurikuler kas cevaplar─▒ndan olu┼čtu─čunu ileri s├╝rm├╝┼člerdir. 1967 y─▒l─▒nda Ruhm ve ark., n├Ârolojik kaynakl─▒ MLR┬ĺ leri kaydettiklerini bildirmi┼člerdir. Kas- sinir tart─▒┼čmas─▒ bir m├╝ddet devam ettikten sonra, her iki d├╝┼č├╝ncenin de k─▒smen do─čru oldu─čunun g├Âsterilmesiyle kar─▒┼č─▒kl─▒k son bulmu┼čtur. Anestezi alt─▒nda ve kaslar─▒n etkisiz hale getirildi─či deneylerde, MLR┬ĺ lerde baz─▒ bile┼čenlerin kayboldu─ču ger├že─či, Harker ve ark. (1977) taraf─▒ndan ortaya konulmu┼čtur. Ara┼čt─▒r─▒c─▒lar kaybolan bile┼čenlerin 10-20 ms. aras─▒nda bulunan postaurik├╝ler kas cevaplar─▒ oldu─čunu ispatlam─▒┼člard─▒r. Bunlar ├žok y├╝ksek amplit├╝dleri nedeniyle di─čer cevaplar─▒n bile yok olmas─▒na neden olacak d├╝zeydedirler.

3.Ge├ž latens cevaplar─▒ (LLR): Uyar─▒n─▒n ba┼člang─▒c─▒ndan 50 ms. sonra olu┼čan dalgalara ge├ž latens cevaplar─▒ denilmektedir. Bunlar b├╝y├╝k amplit├╝dl├╝ geni┼č dalgalardan olu┼čurlar ve 500 ms.┬ĺ ye kadar g├Âr├╝l├╝rler. LLR┬ĺ lerin en belirgin bile┼čenleri 100ms. civar─▒nda g├Âr├╝len N1 dalgas─▒ ile 180 ms. civar─▒nda olu┼čan P2 dalgas─▒d─▒r. Ge├ž latans cevaplar─▒n─▒n en ├Ânemli ├Âzelliklerinden biri, Dikkat veya uyku gibi bilin├ž durumlar─▒ndan fazlaca etkilenmeleridir. Bu nedenle LLR┬ĺ lerin klinik olarak en b├╝y├╝k dezavantaj─▒ uyuyan, anestezi alt─▒nda ve isteksiz hastalarda uygulanamamas─▒d─▒r. ABR┬ĺ nin bulunup klinik uygulamaya girmesiyle t├╝m ├Ânemi ortadan kalkm─▒┼čt─▒r. LLR┬ĺ lerin kortikal cevaplar oldu─čunun bilinmesine ra─čmen, kayna─č─▒ konusunda hala ├želi┼čkiler vard─▒r. Vaughan ve Ritter , N1 ve P2 bile┼čenlerinin kayna─č─▒n─▒n supratemporal korteksteki primer i┼čitme alan─▒ oldu─ču tezini ileri s├╝rerlerken; Kooi ve Picton frontal korteksin LLR┬ĺ lerin kayna─č─▒ oldu─čunu iddia etmi┼člerdir. ├çal─▒┼čmalar ilk tezin ge├žerlili─či konusunda daha kuvvetli kan─▒tlar sunarken, Knight primer i┼čitme korteksi yerine, ikincil ve ├╝├ž├╝nc├╝l alanlar─▒n varl─▒─č─▒n─▒ ├Âne s├╝rerek yeni bir tart─▒┼čma ba┼člatm─▒┼čt─▒r.

B.) Yak─▒n saha potansiyelleri:

Koklea ve primer koklear sinir fibrillerinden kaynaklanan potansiyellerdir. K─▒saca koklear potansiyeller olarak adland─▒r─▒l─▒rlar. EcochG, akustik stimulasyonu takiben olu┼čan koklear potansiyellerin kayd─▒d─▒r.Transtimpanik yada DKY┬ĺ na yerle┼čtirilen elektrotlar yard─▒m─▒yla elde edilirler. Erken latens cevaplar─▒d─▒rlar (Uyar─▒y─▒ takip eden 1-5 ms. i├žerisinde olu┼čan cevaplar erken latens cevaplar─▒ olarak adland─▒r─▒l─▒rlar). Buradaki aksiyon potansiyeli, 8. sinir yoluyla iletilen koklear aktiviteyi g├Âsterir.

1929-1930 y─▒llar─▒ndaki ├žal─▒┼čmalar─▒yla ilk kaydedilen koklear aksiyon potansiyelleri olan koklear mikrofonik cevaplar─▒ ke┼čfeden Saul ve Davis┬ĺ den sonra, 1950 y─▒l─▒nda Davis ve ark. ─░le Bekesy koklear potansiyellerin bir di─čeri olan sumasyon potansiyellerini tarif etmi┼člerdir.

EcochG┬ĺ de akustik stimulasyonu takiben, de─či┼čik elektriksel aktiviteler elde edilmektedir. Bunlar aksiyon potansiyeli, Koklear mikrofonik (CM) ve sumasyon potansiyelleridir:

1.Aksiyon potansiyelleri (AP): Koklean─▒n bazal turundaki sinir fibrillerinden kaynaklan─▒r. AP┬ĺ nin koklean─▒n n├Âral aktivitesi ile bir e┼čik ili┼čkisi vard─▒r. Bu e┼čik ki┼činin i┼čitme e┼či─čine ├žok yak─▒nd─▒r. Bu nedenle AP, y├╝ksek frekanslarda odyolojik e┼či─či bulmada g├╝venilir, objektif bir metoddur. ─░lk komponenti N1 olarak bilinir ve 8. sinirin en distal k─▒sm─▒ndan kaynaklan─▒r. ABR┬ĺ de 1. dalga ile e┼čde─čerdir. Stimulus ┼čiddetinin de─či┼čimiyle AP┬ĺ nin latens ve amplit├╝d de─čerleri de─či┼čiklik g├Âsterir. Stimulus ┼čiddeti d├╝┼čt├╝k├že amplit├╝dler azal─▒rken latensler artar (Stimulus ┼čiddeti artt─▒k├ža latens s├╝resinin k─▒salmas─▒n─▒n sebebi olarak yakla┼č─▒k 40-50 dB d├╝zeyinin ├╝zerindeki de─čerlerde i├ž sa├žl─▒ h├╝crelerin de uyar─▒lmaya ba┼člamas─▒ g├Âsterilmektedir). Normal ki┼čilerde AP latent periyodu 1-4 ms. aras─▒nda de─či┼čirken, amplit├╝d ise1-60 mV (ortalama 22mV) aras─▒ndad─▒r. Normal i┼čiten ki┼čilerde 10-20 dB ile AP elde edilebilir.

2.Koklear mikrofonikler: CM potansiyeller korti organ─▒ndaki d─▒┼č t├╝yl├╝ h├╝crelerin silyal─▒ y├╝zeylerinden kaynaklanan de─či┼čken bir potansiyeldir. CM┬ĺin elektriksel dalga formu stimulusun elektriksel dalga formuna ├žok benzer. CM┬ĺ ler, N1 dalgas─▒n─▒n hemen ├Ân├╝nde tipik olarak 3 kHz. civar─▒nda bir seri sin├╝zoidal sal─▒n─▒mlar olarak g├Âr├╝l├╝r. CM┬ĺ ler ayn─▒ ki┼čide bile amplit├╝d ve faz olarak bir├žok de─či┼čkenlik g├Âsterdi─činden, hatta elektrottaki ufak konum de─či┼čimlerinden fazlaca etkilendi─či i├žin, ki┼činin ger├žek e┼či─čini hi├žbir zaman yans─▒tmaz ve otolojik tan─▒ i├žin klinik ├Âneminin olmad─▒─č─▒ varsay─▒l─▒r. Ancak intraoperatif monit├Ârizasyon tekni─či olarak koklean─▒n durumu hakk─▒nda bilgi verebilir. T├╝yl├╝ h├╝crelerin, aksiyon potansiyellerinde oldu─ču gibi bir hep ya da hi├ž e┼čikleri ile refrakter periyotlar─▒n─▒n olmad─▒─č─▒ d├╝┼č├╝n├╝lmektedir. Bu sebeple CM ve SP, yorgunluk veya adaptasyon g├Âstermez.

3. Sumasyon potansiyeli: ─░zoelektrik hatta CM┬ĺ in ├╝zerine binmi┼č olarak g├Âr├╝l├╝r ve kokleadaki elektriksel aktiviteyi yans─▒tan multikomponent bir potansiyeldir. CM┬ĺ lerden farkl─▒ olarak stimulusun dalga ┼čeklini taklit etmezler. Koklean─▒n toksik yaralanmalar─▒ (anoksi, vb.) ile CM azal─▒r ve SP negatifli─či artar. Benzer ┼čekilde pozitif potansiyeldeki bir d├╝┼č├╝┼če, negatif potansiyeldeki bir art─▒┼č e┼člik eder. Negatif SP┬ĺ lerinin i├ž t├╝yl├╝ h├╝crelerden, pozitif SP┬ĺ lerinin d─▒┼č t├╝yl├╝ h├╝crelerden kaynakland─▒─č─▒ san─▒lmaktad─▒r. Normal kulaklarda bile ancak y├╝ksek stimulus ┼čiddetlerinde (ancak 70 dB ve ├╝zerindeki uyar─▒larla izlenebilir amplit├╝dde elde edilebilir) ve transtimpanik elektrot kay─▒t tekni─či ile elde edilebilirler. Bu potansiyeller ses stimulusu s─▒ras─▒nda scala timpani ile scala media aras─▒ndaki bas─▒n├ž de─či┼čimleri sonucu, baziller membran hareketlerindeki asimetriyi yans─▒t─▒rlar. Endolenfatik bas─▒n├ž de─či┼čimlerini yans─▒tt─▒klar─▒ i├žin klinikte en ├žok Meniere hastal─▒─č─▒n─▒n te┼čhisinde ve intraoperatif olarak endolenfatik bas─▒n├ž de─či┼čikliklerinin izlenmesinde kullan─▒l─▒rlar. Meniere hastal─▒─č─▒n─▒n i┼čitme kayb─▒ periodu s─▒ras─▒nda negatif SP┬ĺ nde art─▒┼č meydana gelir. Bu, endolenfatik hidrops sonucu baziller membran─▒n nonlineer hareketine ba─čl─▒d─▒r. Hastal─▒─č─▒n ileri d├Ânemlerinde t├╝yl├╝ h├╝cre kayb─▒na ba─čl─▒ olarak i┼čitme kayb─▒ sabit olarak kalsa bile SP┬ĺ nde bir azalma ortaya ├ž─▒kar. Normalde SP/AP amplit├╝d oran─▒ ortalama olarak 0.25 civar─▒ndad─▒r. Endolenfatik hidropsa ba─čl─▒ i┼čitme kay─▒plar─▒nda bu oran 0.30┬ĺ dan daha b├╝y├╝k olarak bulunur.

Bu potansiyeller genellikle 8. sinir aksiyon potansiyelleri taraf─▒ndan ├Ârt├╝ld├╝─č├╝ i├žin ├Âl├ž├╝mleri zordur. Bu durumda gittik├že artan oranda klik stimuluslar verilir. AP, klik oran─▒ artt─▒k├ža azalmas─▒na ra─čmen (n├Âral cevaplar─▒n adaptasyon ├Âzelli─či olmas─▒ nedeniyle), SP bu durumdan etkilenmez ve korunurlar. Bu ┼čekilde daha kolay kay─▒t edilebilirler.

─░┼čitme Sisteminin Anatomisi ve Fizyolojisi:

Aurikula

D─▒┼č kulak yolu

Orta kulak:

a- Timpan zar

b- Timpanik bo┼čluk

c- Kemik├žikler

─░├ž kulak:

Semisirk├╝ler kanallar

Vestib├╝l

Koklea:

─░┼čitmenin periferik merkezidir. Yakla┼č─▒k 2 2/3 turn yapar. Spiral lamina, baziller membran ve Reissner membran─▒ ile ├╝├ž ayr─▒ bo┼člu─ča ayr─▒l─▒r. Bu bo┼čluklar; scala media (ductus cochlearis), scala vestibuli ve scala timpanidir. Scala mediada corti organ─▒ bulunur. Corti organ─▒nda, 1 s─▒ra i├ž t├╝yl├╝ h├╝creler ve 3 ila 5 s─▒ra olmak ├╝zere d─▒┼č t├╝yl├╝ h├╝creler yer al─▒r. Bunlar─▒n taban─▒ baziller membran ├╝zerinde olup tepeleri birbirine do─čru yatarak Corti t├╝nelini olu┼čturur. D─▒┼č t├╝yl├╝ h├╝crelerin serbest u├žlar─▒ membrana tektoriaya g├Âm├╝l├╝d├╝r. Yakla┼č─▒k olarak 3500 adet i├ž t├╝yl├╝ h├╝cre, 12 000 adet d─▒┼č t├╝yl├╝ h├╝cre bulunmaktad─▒r. Claudius, Boettcher,Pillar h├╝creler, Deiters ve Hensen h├╝creleri denilen destek h├╝creleri de basiller membran ├╝zerinde yerle┼čmi┼člerdir.

Scala median─▒n d─▒┼č y├╝z├╝ boyunca stria vaskularis uzan─▒r. Scala media i├žinde dola┼čan K+┬ĺ dan zengin s─▒v─▒ya endolenf, scala vestibuli ve scala timpanide dola┼čan Na+┬ĺ dan zengin s─▒v─▒ya da perilenf ad─▒ verilmektedir.

Akustik enerji sayesinde olu┼čan stapezin vestibule do─čru hareketi, perilenfte bir dalgalanma hareketi olu┼čturur. Bu dalgalanma, scala vestibuli ile scala timpaninin birle┼čti─či helicotremaya do─čru ilerlerken sc. vestibuli ile sc. timpani aras─▒nda bas─▒n├ž fark─▒ olu┼čturur (dalgalanma hareketi, sc. vestibuliden sc. timpaniye iletilir ve yuvarlak pencereyi ├Ârten membranda orta kula─ča do─čru bombele┼čmeye neden olur). Bu bas─▒n├ž fark─▒, baziller membranda, pencerelerin bulundu─ču taraftan (tabandan), helicotremaya (apekse) do─čru olu┼čan dalga hareketini yarat─▒r. Baziller membran─▒n hareketine e┼člik eden tektorial membran hareketi sayesinde Corti organ─▒ndaki t├╝yl├╝ h├╝crelerin stereosilialar─▒nda da hareket meydana gelir. T├╝yl├╝ h├╝crelerin bu hareketi, i┼čitme siniri liflerinin uyar─▒lmas─▒ndan sorumlu olan biyoelektrik potansiyellerin olu┼čmas─▒na neden olur. Corti organ─▒nda olu┼čan bu elektriksel aktivite, modiolus i├žinde yer alan Corti ganglionundaki sinir h├╝crelerinin dendritleri taraf─▒ndan alg─▒lan─▒r. Bu sinir h├╝crelerinin aksonlar─▒ N. Cochlearis ad─▒n─▒ alarak bu elektriksel aktiviteyi 8. sinir i├žerisinden beyin sap─▒na dek iletirler.

De─či┼čik frekanslardaki ses stimuluslar─▒, baziller membran─▒n farkl─▒ b├Âlgelerinde maksimum amplit├╝de yol a├žarlar. Y├╝ksek frekansl─▒ sesler bazalde, al├žak frekansl─▒ sesler ise apekse yak─▒n b├Âlgelerde maksimum amplit├╝d olu┼čturur. Bu nedenle koklean─▒n bazal k─▒s─▒mlar─▒ y├╝ksek frekanslara duyarl─▒yken, apekse yak─▒n k─▒s─▒mlar al├žak frekanslara duyarl─▒d─▒r.

5.) ─░┼čitme siniri (8. sinir):

Koklea ile beyin sap─▒n─▒ koklear ├žekirdekler seviyesinde birbirine ba─člar. Vestibuler ve koklear sinir olmak ├╝zere iki b├Âl├╝m├╝ vard─▒r.─░nsan koklear sinirindeki myelin liflerin say─▒s─▒ yakla┼č─▒k 35 000 kadard─▒r. ─░ki tip koklear afferent sinir bulunur. Toplam─▒n %95┬ĺ ini olu┼čturan TipI sinirler, geni┼č h├╝cre g├Âvdelidirler ve yaln─▒zca i├ž t├╝yl├╝ h├╝crelerle ili┼čki kurarlar. Geri kalan %5┬ĺi olu┼čturan Tip II sinirler, myelin k─▒l─▒ftan yoksundur ve d─▒┼č t├╝yl├╝ h├╝crelerle ili┼čki i├žindedirler. Sinir h├╝creleri spiral gangionda bulunur. Aksonlar─▒ modiolus ve meatus acusticus internustan ge├žerek serebellopontin k├Â┼čeden beyin sap─▒na girer. Bu s─▒rada koklean─▒n bazal k─▒vr─▒m─▒ndan kaynaklanan lifler, sinir g├Âvdesinin periferinde ve a┼ča─č─▒s─▒nda, apikalden gelen lifler ise merkezinde yer al─▒r.

6.) Koklear n├╝kleuslar:

Pontobulber olukta beyin sap─▒na giren akustik sinir, ponsun alt yar─▒s─▒nda posterolateral olarak yerle┼čen dorsal, anteroventral ve posteroventral koklear n├╝kleuslarda sonlan─▒r. Bu n├╝kleuslardaki h├╝creler tonotopikal da─č─▒l─▒m g├Âsterirler. Dorsal b├Âl├╝m h├╝creleri koklean─▒n al├žak frekans alanlar─▒ndan, ventral b├Âl├╝m h├╝creleri ise y├╝ksek frekans alanlar─▒ndan gelen lifleri al─▒rlar.

Akustik sinir ile koklear n├╝kleuslar aras─▒ndaki ba─člant─▒ sadece ipsilateral iken, bu n├╝kleuslar ile daha ├╝st seviyelerdeki n├Âral yap─▒lar aras─▒ndaki ba─člant─▒ ise, ipsi ve kontrlateral olarak kurulmu┼čtur. Koklear n├╝kleuslardan ba┼člayan ipsilateral yol, ├Ânce superior oliver komplekse oradan da lateral lemniskus yolu ile inferior kollikulusa gider. Bu arada inferior kollikulus ile ├╝├ž koklear ├žekirdek aras─▒nda direkt ipsilateral ba─člant─▒ da vard─▒r. Kontrlateral yol ise, dorsal, intermedier ve ventral olmak ├╝zere ├╝├ž ayr─▒ bant olu┼čturur. Dorsal stria; dorsal koklear n├╝kleus ile kar┼č─▒ taraf─▒n superior oliver kompleks, lateral lemniskus ve inferior kollikulus ├žekirdekleri aras─▒nda ayr─▒ ayr─▒d─▒r. ─░ntermedier stria, posteroventral nukleus ile superior oliver kompleks ve inferior kollikulus aras─▒nda yine ayr─▒ ayr─▒, ve son olarak ventral stria; anteroventral n├╝kleus ile sadece superior oliver kompleks aras─▒ndad─▒r.

Uyar─▒ ile meydana gelen ak─▒m─▒n kodlanmas─▒ olay─▒, koklear n├╝kleuslardan ba┼člayarak daha yukar─▒ seviyelerdeki t├╝m merkezlerde devam eder.Bu kodlama olay─▒ en kompleks bi├žimde koklear n├╝kleuslarda meydana gelmektedir. Anteroventral ve posteroventral n├╝kleusta bulunan sferik h├╝crelerin her biri di─čerinden farkl─▒ kodlama yapar.

Superior oliver kompleks:

Superior oliver komplekste 5 ayr─▒ n├╝kleus vard─▒r. Bunlar─▒n en b├╝y├╝─č├╝ ┬ôS┬ö ┼čeklindeki lateral superior oliver ├žekirdektir. ─░├ž ve arka taraf─▒nda medial superior oliver ├žekirdek, ├Ân├╝nde trapezoid cisim n├╝kleusu bulunur. Ayr─▒ca t├╝m bunlar─▒n da medialinde iki adet preoliver ├žekirdek yer almaktad─▒r. Lateral superior oliver n├╝kleusun ipsilateral giri┼či trapezoid cisim yolu ile anteroventral koklear n├╝kleustand─▒r. Kontrlateral giri┼č ise antero ve posteroventral ├žekirdeklerden birliktedir. Medial superior oliver ├žekirdek sadece dorsal stria vas─▒tas─▒yla kontrlateral lif al─▒r. Trapezoid cisim ve preoliver ├žekirdeklere ipsilateral yol anteroventral koklear n├╝kleustan, kontrlateral yol ise dorsal stria ile dorsal koklear n├╝kleustand─▒r. T├╝m komplekste al├žak frekanslara duyarl─▒ h├╝creler lateral, y├╝ksek frekanslara duyarl─▒ h├╝creler medial planda yerle┼čmi┼člerdir.

Say─▒s─▒z ipsi ve kontrlateral ba─člant─▒ nedeniyle superior oliver kompleks uyar─▒ monaural olarak gelse bile iki tarafl─▒ olarak etkilenir. Bu sayede kompleks her bir kulaktan gelen uyar─▒n─▒n var─▒┼č zaman─▒n─▒ hesaplayarak sesin lokalizasyonunu belirler. Bu kompleksin bir di─čer fonksiyonu da, ├žaprazla┼čan olivokoklear bant ile kendisine gelen t├╝m sinir ve tek fibril ak─▒mlar─▒n─▒ inhibe etmektir. B├Âylelikle uyar─▒n─▒n voltaj─▒n─▒, yani ┼čiddetini d├╝┼č├╝rerek g├╝r├╝lt├╝ye kar┼č─▒ tolerans─▒ sa─člar. ─░nsan─▒ stapez kas─▒ d─▒┼č─▒nda g├╝r├╝lt├╝den koruyan ikinci mekanizma budur. Superior oliver kompleks fasial sinir ile olan ipsi ve kontrlateral ba─člant─▒lar─▒ sayesinde stapez refleks ark─▒nda da ├Ânemli rol al─▒r.

Lateral lemniskus:

Asendan ve desendan odituar liflerin meydana getirdi─či bir demettir. Ventral ve dorsal olmak ├╝zere iki n├╝kleusu vard─▒r. N├╝kleuslar ponsun ├╝st yar─▒s─▒nda ve posterolateral yerle┼čimlidirler. Asendan lifleri, koklear n├╝kleustan superior oliver kompleks yolu ile ve yine bu n├╝kleustan direkt olarak gelen lifler olu┼čturur. Desendan lifler ise lateral lemniskustan retik├╝ler formasyona giden fibrillerden olu┼čur. Bu arada iki taraf dorsal ├žekirdekleri aras─▒nda ┬ôProbst komiss├╝r├╝┬ö denilen ve hen├╝z g├Ârevi bilinmeyen bir traktus yer almaktad─▒r.

Al├žak frekans h├╝creleri dorsal, y├╝ksek frekans h├╝creleri ventral planda yerle┼čmi┼čtir. Di─čer odituar n├╝kleuslar gibi, ancak daha az d├╝zeyde olmak ├╝zere i┼čitme kodlamas─▒ yapar. Ayr─▒ca retik├╝ler formasyonla olan ba─člant─▒s─▒ nedeniyle odituar uyan─▒kl─▒k ve al─▒┼čkanl─▒kta rol├╝ bulunmaktad─▒r.

─░nferior Kollikulus:

Superior oliver kompleks ve lateral lemniskusta bir ┼čekilde de─či┼čikli─če u─čram─▒┼č olan akustik bilgi, ortabeyinde inferior kollikulus taraf─▒ndan al─▒n─▒r. Yukar─▒ya do─čru ├ž─▒kan t├╝m i┼čitsel lifler burada sinaps yapar. Afferent lifler inferior kollikulusun ventrolateral k─▒sm─▒na gelir. Koklear ├žekirdek kaynakl─▒ liflerin ├žo─ču kar┼č─▒ taraf koklear ├žekirde─če ge├žip inferior kollikulusa do─čru ├ž─▒kar. Az bir k─▒s─▒m lif de ipsilateral medial ve lateral superior oliver n├╝kleustan gelir.

10.) Medial genikulat cisim:

Talamusun i┼čitsel k─▒sm─▒ olan medial genikulat cisim, inferior kollikulus ve korteksten uyar─▒mlar al─▒r. Bu seviyede sadece ipsilateral etkile┼čim olur. Tonotopikal bilgi, primer i┼čitme korteksine do─čru kaydedilmeden iletilir.

11.) ─░┼čitme korteksi:

Serebral korteksin i┼čitme alanlar─▒; superior temporal gyrusun Sylvian fiss├╝r├╝ k─▒sm─▒nda ve parietal operkulumdad─▒r. Bu merkezi i┼člem alan─▒, yukar─▒ya do─čru ├ž─▒kan ├žekirdeklerde tonotopikal olarak d├╝zenlenmi┼č, di─čer duysal sistemlerle de etkile┼čen verileri al─▒r. Bu alan, hem refleks hem de entelekt├╝el cevaplar i├žin karma┼č─▒k bir b├╝t├╝nle┼čtirici sistemdir. ─░┼člevleri ve hastal─▒klar─▒n─▒ ABR ile de─čerlendirmek m├╝mk├╝n de─čildir.

BERA

BERA┬ĺ y─▒ hem n├Ârootolojik hem de odyolojik de─čerlendirmelerde kullanma imkan─▒ vard─▒r. Bu h─▒zl─▒ cevap serisi, uyar─▒mdan sonraki ilk 10 ile 12 ms.┬ĺ de g├Âr├╝len uzak saha potansiyelleridir. BERA, 7 adet pozitif tepeden olu┼čur ve literat├╝rde dalgalar Jewett ile Williston┬ĺ un tarifledi─či gibi verteks pozitif tepelerine g├Âre Roma rakamlar─▒yla g├Âsterilir. BERA taraf─▒ndan g├Âr├╝nt├╝lenen aktivite periferik i┼čitme organ─▒, i┼čitme siniri ve beyin sap─▒n─▒n bir b├Âl├╝m├╝n├╝ i├žerir.

BERA┬ĺ da kaydedilen dalgalar ve kaynakland─▒─č─▒ b├Âlgeler:

Dalga I : Akustik sinir distal k─▒sm─▒.

Dalga II : Koklear nukleuslar ve proksimal akustik sinir.

Dalga III : Superior oliver kompleks.

Dalga IV : Lateral lemniskus (pons).

Dalga V : ─░nferior colliculus (orta beyin).

Dalga VI : Medial geniculate n├╝kleus (talamus).

Dalga VII: Talamokortikal b├Âlge.

Dalgalar ve kaynakland─▒─č─▒ yerleri g├Âsteren bu tablo her nekadar klasik kitaplara girmi┼č olsa bile olduk├ža tart─▒┼čmal─▒d─▒r. Daha sonra yap─▒lan ├žal─▒┼čmalar, ABR olu┼čumunun ├Ânceki bulgular─▒n aksine bu denli basit olmay─▒p, ├žok kompleks bir mekanizma ile meydana geldi─čini ortaya koymu┼čtur. Sonu├žta BERA┬ĺ da izlenen dalgalar─▒n her birinin, birden fazla i┼čitme n├╝kleusundan ve i┼čitme yollar─▒n─▒ meydana getiren sinir fibrillerinden olu┼čtu─ču kanaati has─▒l olmu┼čtur.

Moller ve Janetta┬ĺ n─▒n (1985) intraoperatif olarak i┼čitme sinirinden direkt olarak yapt─▒klar─▒ BERA kay─▒tlar─▒na g├Âre:

Dalga I : Akustik sinir distal k─▒sm─▒ndan,

Dalga II : Akustik sinir proksimal k─▒sm─▒ndan,

Dalga III : Koklear nukleuslardan,

Dalga IV : ├ľzellikle superior oliver kompleks olmak ├╝zere, bir miktar da koklear

n├╝kleuslardan ve lateral lemniskustan

Dalga V : Lateral lemniskustan,

Dalga VI ve VII: ─░nferior kollikulus ve medial genikulat cisimden jenere olmaktad─▒r.

Bununla beraber her dalga kendi n├╝kleusunun etraf─▒ndaki di─čer n├╝kleuslardan da etkilenmektedir. Bu durum, ABR olu┼čma mekanizmas─▒n─▒n daha ├╝stte bahsedildi─či gibi bire bir e┼čle┼čme yerine, her dalgan─▒n birka├ž ├žekirde─čin olu┼čturdu─ču kompleksten meydana geldi─či ger├že─čini ortaya ├ž─▒karm─▒┼čt─▒r. (BERA dalgalar─▒n─▒n olu┼čmas─▒nda i┼čitme n├╝kleuslar─▒ ile i┼čitme siniri fibrillerinin rol├╝ halen kesin olarak ortaya konulamam─▒┼č olsa bile g├╝n├╝m├╝zde en ge├žerli olan teori Moller ve Janetta┬ĺ n─▒nkidir.)

G├╝n├╝m├╝zdeki bilgiler ─▒┼č─▒─č─▒nda, ABR┬ĺ lerin yarat─▒l─▒┼č b├Âlgelerini klinik uygulamalara g├Âre ├╝├že ay─▒rmak imkan─▒ do─čmaktad─▒r. Buna g├Âre:

I. Dalga : ─░psilateral akustik sinirden,

II. ve III. Dalgalar : A┼ča─č─▒ beyin sap─▒ndan,

IV. ve V. Dalgalar: Yukar─▒ beyin sap─▒ndan k├Âken almaktad─▒r.

Normal bir ki┼čide, 1.5 ile 2 ms.┬ĺ den itibaren ba┼člayarak yakla┼č─▒k birer ms. aral─▒klarla g├Âr├╝nen be┼č ila yedi dalga bulunur. Dalga V, en az de─či┼čken ve klinik olarak en fazla yararlan─▒lan dalgad─▒r. BERA┬ĺ da de─čerlendirilen esas veri Dalga V┬ĺ in latensi ve bunun di─čer dalgalarla olan ili┼čkisidir.

BERA cevaplar─▒ objektiftir; uyan─▒kl─▒k durumundan, dikkat veya dikkatsizlikten etkilenmez. Koklear endorgandan, beyin sap─▒ndaki i┼čitme merkezlerine kadar olan i┼čitme fonksiyonu do─črudan de─čerlendirilebilir. Dalgalar aras─▒ latensler de─čerlendirilerek lezyonun yeri hakk─▒nda bilgi elde edilebilr. Bu sayede, i┼čitme kay─▒plar─▒ ile n├Ârolojik patolojiler aras─▒nda ayr─▒m yapmak m├╝mk├╝n olur. BERA ile beyin sap─▒nda bir bozukluk oldu─čunu anlamak m├╝mk├╝n ise de , ay─▒r─▒c─▒ tan─▒ya gitmek bug├╝n i├žin imkan dahilinde de─čildir.

G├╝n├╝m├╝zdeki haliyle BERA ne lezyon yerini saptamaya y├Ânelik standart g├Âr├╝nt├╝leme y├Ântemlerinin ne de klasik odyometrik incelemelerin yerini alabilir. Daha ├žok n├Ârootolojik hastal─▒─č─▒ olan ki┼čilerin de─čerlendirilmesinde yard─▒mc─▒ tan─▒ y├Ântemi olarak kullan─▒lmaktad─▒r.

BERA┬ĺ n─▒n kullan─▒m alanlar─▒

─░┼čitme fonksiyonunun de─čerlendirilmesi ve e┼čik tayini amac─▒yla:

1.) Standart odyolojik testlerin yap─▒lmas─▒n─▒n m├╝mk├╝n olmad─▒─č─▒ ya┼čtaki bebek ve k├╝├ž├╝k ├žocuklarda.

Zeka gerili─či ve ileti┼čim bozuklu─ču g├Âsterenlerde.

Komadaki hastalarda.

Simulasyon yapanlarda.

N├Ârootolojik hastal─▒klarda tan─▒sal ama├žl─▒ olarak:

1.) Lezyon yerinin tayininde.

Beyin sap─▒ ve serebellopontin k├Â┼če lezyonlar─▒nda.

Koklear ve retrokoklear i┼čitme kay─▒plar─▒n─▒n ayr─▒m─▒nda.

C- ─░ntraoperatif monit├Ârizasyon amac─▒yla

Donan─▒m ve teknik esaslar

A-Ses uyar─▒lar─▒:

BERA elde etmede kullan─▒lan ses uyar─▒lar─▒n─▒n ├žok k─▒sa s├╝reli ve ani y├╝kselme zaman─▒na sahip uyar─▒lar olmas─▒ gerekir.

1.) Klik:

Klik uyar─▒lar, BERA kay─▒tlar─▒nda en ├žok tercih edilen uyar─▒lar olma ├Âzelli─čini ta┼č─▒maktad─▒r. B├╝t├╝n frekans band─▒n─▒ i├žeren, ├žok k─▒sa s├╝reli (1 ms.┬ĺ nin alt─▒nda) uyar─▒lard─▒r. Kokleay─▒ t├╝m frekans bantlar─▒nda uyarmas─▒ beklenir. Ancak, uyar─▒n─▒n amplit├╝d├╝, ses ├╝retecinin elektroakustik ├Âzellikleri, DKY ve orta kula─č─▒n ses iletim ├Âzelli─či ve koklean─▒n b├╝t├╝nl├╝─č├╝ gibi fakt├Ârler sebebiyle koklean─▒n daha ├žok 2-4 KHz b├Âlgesini etkilemektedir. ├ľzellikle i┼čitme e┼či─činin saptanmas─▒nda kullan─▒l─▒rlar.

a- Rarefaction klik:

Klik ├╝retmek i├žin negatif bir elektrik pulsu kullan─▒l─▒rsa, ses ├╝reten cihaz─▒n diyafram─▒ kulak zar─▒ndan uzakla┼č─▒r y├Ânde hareket eder ve bunun sonucunda DKY ve orta kulakta negatif bas─▒n├ž dalgalar─▒ olu┼čur. Kulak zar─▒n─▒n DKY┬ĺ na do─čru hareketi kokleay─▒ ve dolay─▒s─▒yla baziller membran─▒ etkiler.

b- Condensation klik:

Klik ├╝retmek i├žin pozitif bir elektrik pulsu kullan─▒l─▒rsa, ses ├╝reten cihaz─▒n diyafram─▒ kulak zar─▒na yakla┼č─▒r y├Ânde hareket eder ve bunun sonucunda DKY ve orta kulakta pozitif bas─▒n├ž dalgalar─▒ olu┼čur. Kulak zar─▒n─▒n orta kulak y├Ân├╝ne do─čru hareketi kokleay─▒ ve dolay─▒s─▒yla basiller membran─▒ etkiler. Olu┼čumundaki farkl─▒l─▒k nedeniyle elde edilen cevap rarefaction kli─čin olu┼čturdu─ču cevaptan biraz de─či┼čiktir.

c-Alternating klik:

Ayr─▒ bir klik tipi de─čildir. Uyar─▒ya ba─čl─▒ artefaktlar─▒n yok edilmesi amac─▒yla, rarefaction ve condensation kliklerin birbirlerinin ard─▒ s─▒ra uygulanmas─▒yla elde edilir.

2.) Tone-burst:

Frekansa spesifik BERA kay─▒tlar─▒ yapabilmek i├žin kullan─▒lan k─▒sa s├╝reli tonal uyar─▒lara tone-burst veya tone-pip denilir. ─░deal bir tone-burst uyar─▒ sadece bir frekanstan olu┼čur ve koklean─▒n yaln─▒zca istenen b├Âlgesini uyar─▒r.

B- Uyar─▒ iletimi:

1.) Kulakl─▒k

2.) Kanal i├ži kulakl─▒k

Kay─▒t sistemleri:

1.) Elektrotlar:

Y├╝zeyel disk elektrotlar ve cilt alt─▒ i─čne elektrotlar olmak ├╝zere iki ├že┼čittir. ─░ki elektrot aras─▒nda elde edilen dalgalar─▒n latensleri ve amplit├╝dleri aras─▒nda fark bulunmaz. ─░─čne elektrotlar sadece yo─čun bak─▒m ├╝niteleri ve ameliyathanelerde hastay─▒ uzun s├╝re g├Âzlemlemek gere─činin bulundu─ču kay─▒tlar s─▒ras─▒nda kullan─▒l─▒rlar.

Kay─▒tlar s─▒ras─▒nda elektrot impedanslar─▒ ( impedans: Bir elektrottan di─čerine g├Ânderilen dalgal─▒ ak─▒ma g├Âsterilen diren├ž olarak tan─▒mlan─▒r) 5000 Ohm┬ĺ dan d├╝┼č├╝k olmal─▒d─▒r. Elektrotlar─▒n yerle┼čtirilmesine g├Âsterilen ├Âzen (cildin iyi temizlenmesi ile uygun miktar ve kalitede iletken pasta ya da jel kullan─▒lmas─▒), ├Âl├ž├╝len impedans─▒ dolay─▒s─▒yla testin kalitesini do─črudan etkiler. Bunun yan─▒s─▒ra, 1000 Ohm veya alt─▒nda ├žok d├╝┼č├╝k bir impedans (cildin alkol veya di─čer temizleme maddeleriyle silinmesi, cilt tahri┼čine ve dolay─▒s─▒yla ├žok d├╝┼č├╝k impedansa sebep olur), yak─▒n iki elektrotun daha y├╝kseltece girmeden k─▒sa devre yapmas─▒na ve kay─▒t kalitesinin bozulmas─▒na neden olur.

Pozitif referans elektrot (FZ olarak adland─▒r─▒l─▒r, F: frontal Z: orta hat) vertekse, negatif elektrot (A olarak adland─▒r─▒l─▒r; sol tarafta ise A1, sa─č tarafta ise A2 olarak g├Âsterilir) ipsilateral kulak lob├╝l├╝ne, toprak hatt─▒ (M ile simgelenir) kontrlateral mastoide yerle┼čtirilir.

2.) Y├╝kselte├ž:

─░┼čitsel cevap olarak adland─▒r─▒lan ├žok zay─▒f elektriksel sinyalleri y├╝kseltip i┼členebilir hale getiren sistemdir. BERA kay─▒tlar─▒ s─▒ras─▒nda y├╝kselte├ž, gelen sinyali 100 000 kat civar─▒nda art─▒r─▒r.

Filtreler:

Tan─▒m olarak filtreleme i┼člemi, herhangi bir sinyalin istenmeyen frekans bant veya bantlar─▒ndaki enerjisinin azalt─▒lmas─▒ veya tamamen ortadan kald─▒r─▒lmas─▒d─▒r. Bu ama├žla 3 t├╝r filtre kullan─▒l─▒r:

a- Al├žak ge├žirgen filtre:

├ťst frekans s─▒n─▒r─▒na sahiptir ve bu s─▒n─▒r─▒n alt─▒ndaki frekanslar─▒ enerjilerini koruyarak ge├žirirken, ├╝st├╝ndeki frekanslar─▒n enerjisini d├╝┼č├╝r├╝r. Bu filtrenin s─▒n─▒r─▒ sinyalin kalitesini bozabilecek y├╝ksek frekansl─▒ g├╝r├╝lt├╝y├╝ ortadan kald─▒racak kadar y├╝ksek olmal─▒d─▒r. Bu s─▒n─▒r genellikle 3000 Hz. Olarak kabul edilmi┼čtir.

b- Y├╝ksek ge├žirgen filtre:

Alt frekans s─▒n─▒r─▒na sahiptir ve bu s─▒n─▒r─▒n ├╝st├╝ndeki frekanslar─▒ enerjilerini koruyarak ge├žirirken, alt─▒ndaki frekanslar─▒n enerjisini d├╝┼č├╝r├╝r. Bu filtrenin s─▒n─▒r─▒ uyar─▒lm─▒┼č potansiyellerin d├╝┼č├╝k frekansl─▒ bile┼čenlerini yok etmeyecek kadar olmal─▒d─▒r. Y├╝ksek ge├žirgen filtrelerin s─▒n─▒r─▒n─▒n 50 Hz.┬ĺ in ├╝zerinde olmas─▒ (genelde 50-100 Hz. kullan─▒l─▒r) , bir├žok cihaz─▒n elektriksel g├╝r├╝lt├╝s├╝n├╝ filtreledi─či i├žin ├žok faydal─▒d─▒r.

c- Bant ge├žirgen filtre:

Al├žak ve y├╝ksek ge├žirgen filtrelerin bir birle┼čimidir. ├ťst ve alt frekans s─▒n─▒rlar─▒ bulunur. Bu s─▒n─▒rlar aras─▒ndaki frekanslar ge├žirilirken, s─▒n─▒rlar─▒n ├╝st├╝nde ve alt─▒nda kalan frekanslar─▒n enerjileri d├╝┼č├╝r├╝l├╝r.

T├╝m bunlar g├Âz ├Ân├╝ne al─▒nd─▒─č─▒nda, klikler i├žin 100/150 Hz.-3000 Hz. aras─▒, tone-burst┬ĺ ler i├žin 30-3000 Hz. aras─▒ band pass filtreler kullan─▒lmas─▒ uygundur.

Averajlama:

Geli┼čig├╝zel bir g├╝r├╝lt├╝den hedef sinyalin ayr─▒┼čt─▒r─▒lmas─▒ i┼člemidir. Skalpte elektroensefalik faaliyet taraf─▒ndan olu┼čturulan zemin g├╝r├╝lt├╝s├╝, BERA dalgalar─▒n─▒n k├╝├ž├╝k voltaj─▒ ile kar┼č─▒la┼čt─▒r─▒l─▒nca olduk├ža b├╝y├╝k kal─▒r. Averajlama olmadan bu dalgalar─▒n g├Âzlenmesi m├╝mk├╝n de─čildir. Averajlama tekni─činde, ses uyaran─▒yla ba┼članan kay─▒t i┼člemine belirli bir s├╝re devam edilir ( BERA i├žin bu s├╝re genellikle 10 ms.┬ĺ dir, ancak baz─▒ patolojik cevaplar i├žin zaman aral─▒─č─▒n─▒ art─▒rmak gerekir). Bu s├╝reye kap─▒ (gate) veya epoch ad─▒ verilir. Bu i┼člem bir├žok kez tekrarlanarak ( genelde 1024 ├Ârnekleme kullan─▒lmaktad─▒r), kay─▒tlar ├╝st ├╝ste bindirilir. Bu s─▒rada ses uyaran─▒yla ba┼člat─▒lan hedef sinyal ├Ârneklerin hemen hepsinde bulundu─ču i├žin kuvvetlendirilirken, kay─▒tlara giren rastgele sinyal ve g├╝r├╝lt├╝lerin g├Âzard─▒ edilmesi sa─član─▒r. Sonu├žta normal bir ki┼čide Jewett┬ĺ in tan─▒mlad─▒─č─▒ 5 ila 7 dalga ortaya ├ž─▒kacakt─▒r.

Artefakt d─▒┼člama:

Kay─▒tlar s─▒ras─▒nda hastan─▒n ani hareketleri veya elektriksel artefaktlar o anda kaydedilmekte olan tek cevaplar─▒ etkileyerek g├╝r├╝lt├╝l├╝ bir kay─▒da sebep olur. Tek cevaplardaki artefakt t├╝m son averaj─▒ da etkileyerek, kay─▒d─▒n kalitesini ├Ânemli ├Âl├ž├╝de bozar.Bunu ├Ânlemek i├žin artefakt d─▒┼člama kullan─▒l─▒r. Kay─▒t cihaz─▒ kaydedilen her tek cevab─▒n amplit├╝d├╝n├╝ ├Âl├žer. E─čer bu de─čer ├Ânceden belirlenmi┼č olan e┼čik de─čerin ├╝zerindeyse, cihaz bu tek de─čeri ortalamaya katmaz.

Artefakt d─▒┼člama e┼či─či her hasta i├žin ayr─▒ ayr─▒ belirlenmelidir. Bir hasta i├žin kullan─▒lan d├╝┼č├╝k bir e┼čik de─čeri, ba┼čka bir hasta i├žin y├╝ksek kal─▒p etkili olmayabilir. Ayr─▒ca d├╝┼č├╝k bir e┼čik de─čeri son averaj─▒n kalitesini y├╝kseltmekle beraber, bir ├žok tek cevab─▒ d─▒┼člayaca─č─▒ i├žin test s├╝resinin ├žok uzamas─▒na neden olur.

Otomatik de─čerlendirme:

a- Otomatik i┼čitme e┼či─činin bulunmas─▒

b- Otomatik dalga tan─▒nmas─▒

BERA┬ĺ da dalga tan─▒man─▒n temeli V. dalgan─▒n bulunmas─▒d─▒r. Bu dalga y├╝ksek amplit├╝dl├╝ olup, kendisinden hemen sonra gelen vadisi ile tan─▒n─▒r. V. dalga genellikle IV. dalga ile birlikte bir dalga kompleksi (IV-V kompleksi) meydana getirir. Otomatik tan─▒ma i├žin ya dalgalar─▒n tepe noktalar─▒n─▒n belirlenmesi metodu ( bu metod g├╝r├╝lt├╝ye ├žok hassast─▒r ve b├╝t├╝n dalgalar─▒n i┼čtme kayb─▒ ya da d├╝┼č├╝k uyar─▒ ┼čiddeti nedeniyle bulunmamas─▒ durumunda ├žal─▒┼čmamaktad─▒r) ya da dalgalar─▒n frekans ├Âzelliklerini kullanarak dalgalar─▒ belirleme metodu kullan─▒lmaktad─▒r.

─░┼čitsel beyin sap─▒ cevaplar─▒n─▒n normal de─či┼čimleri:

BERA┬ĺ n─▒n de─čerlendirilmesinde esas al─▒nan temel kriterler, latens, amplit├╝d ve morfolojidir.

Latens:

Uyar─▒n─▒n ba┼člang─▒c─▒ndan cevab─▒ olu┼čturan dalga ya da dalga kompleksinin pozitif veya negatif tepe noktas─▒n─▒n bulundu─ču yere kadar ge├žen zaman dilimidir. BERA┬ĺ da ms. olarak ├Âl├ž├╝l├╝r

Amplit├╝d:

Cevab─▒ olu┼čturan dalga formunun pozitif ve negatif tepe noktalar─▒ aras─▒nda kalan dikey mesafeye amplit├╝d denir. BERA┬ĺ da mV cinsinden ├Âl├ž├╝l├╝r. BERA┬ĺ da genellikle kullan─▒lan amplit├╝d ├Âl├ž├╝m ┼čekli negatif amplit├╝d tayinidir ( Burada pozitif ve negatif tepe noktalar─▒ aras─▒ndaki dikey mesafe ├Âl├ž├╝lmektedir).

Morfoloji:

Dalga veya dalga kompleksinin ┼čekil olarak genel yap─▒s─▒n─▒ ifade etmek ├╝zere kullan─▒lan bir terimdir.

A.) BERA┬ĺ da uyar─▒ya ba─čl─▒ de─či┼čimler:

1.) Uyar─▒ ┼čiddeti:

Uyar─▒ ┼čiddetinde azalma, t├╝m dalga latenslerinde gecikmeye (latens kaymas─▒), amplit├╝dlerde azalmaya ve morfolojide bozulmaya yol a├žar.

BERA┬ĺ n─▒n erken komponentlerinde, ge├ž komponentlere oranla daha fazla amplit├╝d azalmas─▒ g├Âzlenir.Bu nedenle I. dalga, orta stimulus ┼čiddetlerinden itibaren ┼čiddet azald─▒k├ža tan─▒nabilir amplit├╝dde olmaktan ├ž─▒kmaktad─▒r. I. dalga e┼či─čin 40-50 dB ├╝zerinde, III. dalga e┼či─čin 20-30 dB ├╝zerinde, V. dalga e┼či─čin 5-15 dB ├╝zerinde elde edilebilmektedir. Bu sebeple elektrofizyolojik e┼či─čin saptanmas─▒nda V. dalga kullan─▒l─▒r. Elektrofizyolojik e┼čik, davran─▒┼č e┼či─činin yakla┼č─▒k 10 dB kadar ├╝zerinde bulunur.

I., II. ve IV. dalgalar ancak y├╝ksek ┼čiddetlerde belirir. II., IV., VI. ve VII. dalgalar de─či┼čkendir ve herkeste ortaya ├ž─▒kmayabilir. Bu nedenle klinik uygulamalarda I., III. ve V. dalgalar te┼čhis arac─▒ olarak kullan─▒l─▒rlar.

BERA┬ĺ da azalan uyar─▒ ┼čiddeti ile birlikte dalgalar─▒n ortaya ├ž─▒kmas─▒ gecikmekle birlikte, dalgalar aras─▒ latenslerde (intervallerde) herhangi bir de─či┼čiklik olmamaktad─▒r.

Uyar─▒ ┼čiddetinin BERA┬ĺ ya etkisi latens-┼čiddet fonksiyon e─črileri ile ortaya konabilir.

2.) Uyar─▒ frekans─▒:

Klik uyar─▒n─▒n spektrumun t├╝m frekanslar─▒n─▒ kapsamas─▒ nedeniyle, test edilen ki┼činin odiyogram─▒ hakk─▒nda sadece ortalama bir fikir verebilir. E─čer odiyogram─▒n ┼čekli elde edilmek isteniyorsa frekans belirlili─či olan uyar─▒larla yap─▒lan BERA tercih edilmelidir. Bu ┼čekilde elde edilen BERA┬ĺ lara ┬ôFrekansa Ba─čl─▒ Cevaplar (Frequency Following Response-FFR)┬ö denilmektedir. FFR elde etmek i├žin geli┼čtirilmi┼č en iyi teknik Tone- BERA┬ĺ d─▒r. Frekans─▒ belirli uyar─▒larla yap─▒lan kay─▒tlarda, uyar─▒n─▒n frekans─▒ azald─▒k├ža dalga latenslerinin artt─▒─č─▒ g├Âr├╝l├╝r.

3.) Uyar─▒ tekrarlama oran─▒:

De─či┼čimlere neden olan bir di─čer fakt├Âr uyar─▒n─▒n saniyedeki tekrarlama oran─▒d─▒r. Bu oran─▒n de─či┼čimi ile yap─▒lan kay─▒tlar, retrokoklear patolojilerin normal cevaplardan ve koklear patolojilerden ay─▒r─▒c─▒ tan─▒s─▒nda kullan─▒lmaktad─▒r. Uyar─▒ tekrarlama oran─▒ artt─▒k├ža dalga latensleri artar (latens kaymas─▒ olu┼čur), retrokoklear patolojilerde ise bu art─▒┼č ├žok ileri boyutlardad─▒r.

Uyar─▒ tekrarlama oran─▒ndaki art─▒┼čla beraber dalga amplit├╝dleri de azal─▒r ve detaylar silinir.

4.) Uyar─▒ polaritesi:

Polaritenin de─či┼čmesinden, latens ve amplit├╝d anlaml─▒ olarak etkilenmemekle birlikte dalga morfolojisi etkilenir. Kesin olmamakla beraber, rarefaction kliklerle t├╝m dalgalar─▒n daha net olarak olu┼čtu─ču; condensation kliklerin, erken komponentlerin amplit├╝dlerini bir miktar azaltt─▒─č─▒; alternating kliklerle, koklear mikrofoni─čin bask─▒lanmas─▒ sonucu traselerin ba┼č─▒ndaki artefaktlar─▒n kayboldu─ču s├Âylenmektedir.

5.) ├ľrnekleme b├╝y├╝kl├╝─č├╝:

─░┼člemin say─▒s─▒ artt─▒k├ža, g├╝r├╝lt├╝ seviyesi azal─▒r fakat b├╝y├╝k toplamlara ula┼č─▒l─▒nca da cevaplar─▒n g├Âr├╝n├╝rl├╝─č├╝ azal─▒r. 1024 ila 2048 averajlar lezyon yerinin tespitinde yeterlidir. Ancak baz─▒lar─▒ 4000┬ĺ e kadar sayd─▒r─▒lmas─▒n─▒ ├Ânermektedir. E┼čik tayininde averaj─▒n, dalga V┬ĺ in latensine karar verilebilecek kadar uzun s├╝re devam etmesi gereklidir. ─░yi test ┼čartlar─▒ alt─▒nda, y├╝ksek ┼čiddette bu cevap 256 taramayla dahi elde edilebilir. ┼×iddet e┼či─če yakla┼čt─▒k├ža dalga V latensine karar verebilmek amac─▒yla daha fazla ├Ârne─če ihtiya├ž vard─▒r. E┼čik seviyesinden ┼č├╝phe edildi─činde ├Ârnekler g├Âreceli olarak b├╝y├╝k averajlara ula┼čmal─▒d─▒r (en az 1024). ├ço─ču klinik uygulamada 2048 i┼člem, g├╝r├╝lt├╝n├╝n azalt─▒lmas─▒nda ├╝st s─▒n─▒rd─▒r ve s─▒kl─▒kla 1024 yeterlidir.

B.) BERA┬ĺ da insana ba─čl─▒ de─či┼čimler:

1.) Ya┼č:

─░nsan fakt├Âr├╝ne ba─čl─▒ olarak meydana gelen en ├Ânemli de─či┼čiklikler ya┼čla ilgili olanlard─▒r. ─░┼čitme yollar─▒ndaki mat├╝rasyon f├Âtal hayatta oldu─ču gibi do─čum sonras─▒nda da devam eder. Do─čum sonras─▒nda da dendrit dallanmas─▒nda artma ve fibril ├žaplar─▒nda geni┼člemeler meydana geldi─či g├Âsterilmi┼čtir. ─░┼čitme yollar─▒ndaki mat├╝rasyonla birlikte BERA latensleri azal─▒r. V. dalga santral i┼čitme yollar─▒ndaki mat├╝rasyonun g├Âstergesi olarak kabul edilmi┼čtir. ─░lerleyen ya┼čla birlikte V. dalga latensi h─▒zla azal─▒r. Bu azalma 12-18 aylar aras─▒nda yava┼člayarak, latens s├╝releri eri┼čkindeki de─čerlere yakla┼č─▒r.

I. dalga latensindeki azalma ise periferik i┼čitme alan─▒ndaki mat├╝rasyonun ifadesidir. Yenido─čanlarda, I. dalga latensi biraz ge├ž, amplit├╝d├╝ ise eri┼čkinlerden olduk├ža fazlad─▒r. Amplit├╝d y├╝ksekli─či koklean─▒n mastoide yak─▒nl─▒─č─▒, latens uzunlu─ču ise koklear y├╝ksek frekens alan─▒n─▒n mat├╝rasyonunun hen├╝z tamamlanmam─▒┼č olmas─▒ ile a├ž─▒klanmaktad─▒r.

Periferik ve santral mat├╝rasyon h─▒zlar─▒ birbirinden farkl─▒ oldu─čundan (periferik mat├╝rasyon daha ├Ânce ┬ľ12 ay civar─▒nda- tamamlan─▒r), I-V intervalinde devaml─▒ bir azalma g├Âzlenir. Bu azalma 18 ay civar─▒nda stabilite kazanmas─▒na ra─čmen, I-V intervalinin eri┼čkindeki de─čerine tam olarak ula┼čmas─▒ 10 ya┼ča kadar uzayabilir.

2.) Cinsiyet:

Erkek premat├╝relerde BERA latensleri k─▒zlara g├Âre daha ge├ž olu┼čur. Bunun nedeni olarak erkeklerin daha y├╝ksek perinatal risk ta┼č─▒malar─▒ g├Âsterilmektedir. Normal yenido─čanlarda latens ve amplit├╝d olarak her iki cinsiyet aras─▒nda fark bulunamam─▒┼čt─▒r. Premat├╝reler aras─▒nda ki fark da belli bir s├╝re sonra ortadan kalkar. Bu durum santral ve periferik mat├╝rasyonun tamamland─▒─č─▒ 5-10 ya┼č d├Ânemine kadar bu ┼čekilde devam eder. Mat├╝rasyon sonras─▒ dalga latenslerinin stabilite kazanmas─▒n─▒n hemen akabinde, bedensel ├Âl├ž├╝lerin b├╝y├╝meye ba┼člamas─▒yla BERA latensleri tekrar gecikmeye ba┼člar. Bu latens gecikmesi kemikle┼čme ya┼č─▒n─▒n tamamlanmas─▒na kadar devam eder. Eri┼čkin kad─▒nlarda latensler , erkeklere g├Âre daha k─▒sad─▒r (sebep olarak n├Âral yollar─▒n yap─▒ gere─či daha k─▒sa olmas─▒ ve hormonal fakt├Ârler g├Âsterilir). Sonu├žta I-V intervali kad─▒nda 0.2-0.4 ms. daha k─▒sad─▒r.

─░lerleyen ya┼čla beraber I-V intervali artar. Bu art─▒┼č kad─▒nlarda daha h─▒zl─▒ oldu─čundan, kad─▒nlar ile erkekler ars─▒ndaki interval fark─▒ 40-50 ya┼č civar─▒nda neredeyse ortadan kalkar.

3.) Beden ─▒s─▒s─▒:

Artan beden ─▒s─▒s─▒ i┼čitme siniri fibrillerindeki ileti h─▒z─▒n─▒ art─▒rarak latenslerde k─▒salmaya neden olur. Menstr├╝el siklusun 12. ve 26. g├╝nleri aras─▒nda yakla┼č─▒k 1 oC artan beden ─▒s─▒s─▒, I-V intervalinde 0.1 ms k─▒salmaya neden olur. Hipotermi ise tam ters etkiyle latens s├╝relerini uzat─▒r.

4.) Farmakolojik ajanlar:

Halothane, nitrous oxyde, meperidine, diazepam gibi anestezik ve sedatiflerin BERA┬ĺ da de─či┼čiklik yaratmad─▒klar─▒, ancak sistemik lidocaine┬ĺ in cevab─▒n morfolojik yap─▒s─▒n─▒ bozdu─ču ortaya konulmu┼čtur. Bunlar─▒n d─▒┼č─▒nda santral sinir sistemi depresyonu yapan barbit├╝ratlar─▒n ve intoksikasyon d├╝zeyinde al─▒nan alkol├╝n, interpeak intervallerini belirgin olarak etkiledi─či g├Âsterilmi┼čtir.

BERA test tekni─či:

Test s─▒ras─▒nda hastan─▒n hareketsiz ve sedatize olmas─▒ ├Ânemlidir. En ideal ko┼čul spontan uyku halidir ancak ├Âzellikle k├╝├ž├╝k ├žocuklarda sedasyonu sa─člamak amac─▒yla s─▒kl─▒kla farmakolojik ajanlar kullan─▒l─▒r. Kloralhidrat, diazepam ve midazolam bu ama├žla en s─▒k kullan─▒lan sedatif etkili droglard─▒r. Kimi hallerde genel anestezi gerekebilir. Klik tarz─▒ uyar─▒lar en ├žok se├žilenlerdir. Test 90 dB┬ĺ de ba┼člar ve 10 dB┬ĺ e kadar d├╝┼č├╝r├╝l├╝r. S─▒ras─▒yla her dB┬ĺ de elde edilen traseler alt alta getirilerek kaydedilir ve kar┼č─▒la┼čt─▒rmalar─▒ yap─▒l─▒r. 90 dB┬ĺ e yan─▒t al─▒namazsa 100, hatta 110 db ile de deneme yap─▒l─▒r. BERA┬ĺ da test edimeyen kulak, test edilen kula─ča verilen uyar─▒ ┼čiddetinin 40 dB alt─▒nda maske g├╝r├╝lt├╝s├╝ ile maskelenmelidir.

Normalde 90 dB┬ĺlik klikler ile yap─▒lan BERA┬ĺ da:

pI : 1.6 ┬▒ 0.3 ms (p: peak)

pII : 2.8 ┬▒ 0.3 ms

pIII : 3.8 ┬▒ 0.3 ms

pV (veya IV-V) : 5.6 ┬▒ 0.4 ms olarak bulunur.

pI-III interpeak intervali: 2.3 ┬▒ 0.3 ms

pI-V interpeak intervali: 4.0 ┬▒ 0.2 ms┬ĺ dir.

Di─čer kulak ile olan farklar 0.2 ms┬ĺ yi a┼čmaz. I. dalga b├╝y├╝k ├Âl├ž├╝de koklea patolojisinden etkilenir. Bu etkilenme latens uzamas─▒ ve amplit├╝d d├╝┼čmesi ┼čeklindedir. I.-II. dalga aras─▒ latensin normal olu┼ču akustik sinirin intakt oldu─čunun i┼čaretidir. I.-III. dalga aras─▒ serebellopontin k├Â┼če ve koklear ├žekirdeklerin, III.-V. ise ponsun durumunu g├Âstermektedir. Retrokoklear patolojileri g├Âstermede olduk├ža ba┼čar─▒l─▒d─▒r ( akustik n├Ârinom tan─▒s─▒nda %90 ba┼čar─▒ sa─člar).

BERA de─čerlendirme kriterleri:

1- Normal kabul edilen latenslerin standart sapmas─▒n─▒n 3 kat─▒n─▒ a┼čan de─čerler patolojik kabul edilir.

2- I-III, I-V ve III-V intervallerinin standart sapmas─▒n─▒n ┬▒ 3 kat─▒n─▒ a┼čan de─čerler patolojik kabul edilir (─░ntervaller uyar─▒ ┼čiddetinden ve i┼čitme e┼či─činden etkilenmezler).

3- Ayn─▒ uyar─▒ ┼čartlar─▒nda iki kulak aras─▒ latens fark─▒n─▒n 0.3 ms┬ĺ den b├╝y├╝k olmas─▒ patolojiktir.

4- Dalgalar aras─▒ latensleri kulaklar aras─▒ farkl─▒l─▒─č─▒n─▒n tolerans s─▒n─▒rlar─▒; I-II i├žin 0.3 ms┬ĺden k├╝├ž├╝k, I-III i├žin 0.4 ms┬ĺ den k├╝├ž├╝k, I-V i├žin 0.4 ms┬ĺ den k├╝├ž├╝kt├╝r.

5- V/I amplit├╝d oran─▒n─▒n 0.5┬ĺ ten k├╝├ž├╝k olmas─▒ patolojiktir (normalde V/I amplit├╝d oran─▒ 1┬ĺ in ├╝zerindedir).

─░letim tipi i┼čitme kay─▒plar─▒ ve BERA:

1- B├╝t├╝n dalga latensleri gecikir.

2- ─░ntervallerde normale oranla bir de─či┼čiklik g├Âzlenmez (T├╝m komponentlerdeki gecikme e┼čit derecededir).

3- Latens┬ľ┼čiddet fonksiyon e─črileri normal deneklerden elde edilen e─črilerin ├╝zerinde ve ona paraleledir ( baz─▒ koklear ve retrokoklear patolojilerde de bu t├╝r e─čriler olabilece─činden, latens-┼čiddet fonksiyon e─črisine bak─▒larak ─░T─░K tan─▒s─▒ konulamaz)

4- Sa─čl─▒kl─▒ grubun 20 dB┬ĺ deki V. dalga latens de─čerini g├Âsteren noktadan, hastan─▒n V. dalga latens-┼čiddet e─črisine do─čru horizontal bir hat ├žizilirse, bu hatt─▒n hastan─▒n e─črisini kesti─či noktadaki ┼čiddet de─čerinden 20 dB ├ž─▒kar─▒lmas─▒yla bulunan de─čer %84 do─čruluk pay─▒ ile ki┼činin 3000Hz.┬ĺ deki i┼čitme kayb─▒n─▒n derecesini g├Âsterir.

5- Normal de─čerine g├Âre 0.3 ms gecikmi┼č bir V. dalga latensi yakla┼č─▒k 10 dB┬ĺ lik bir odyolojik kay─▒ba denk gelir.

6- Klasik odyolojik y├Ântemlerin uygulanamayaca─č─▒ ya┼čtaki infant ve ├žocuklarda, BERA┬ĺ da tesbit edilen i┼čitme kayb─▒n─▒n kond├╝ktif tipte bir patolojiye ait oldu─čunu g├Âsterebilmek i├žin timpanometri yard─▒mc─▒ bir tan─▒ arac─▒ olarak kullan─▒labilir..

7- Normal bir timpanograma kar┼č─▒l─▒k, BERA┬ĺ da gecikmi┼č latensler bulunmas─▒ sensorin├Âral kay─▒p veya retrokoklear patoloji ile izah edilebilir. Bu durumda hastada ─░T─░K, koklear ya da retrokoklear hi├žbir patoloji tespit edilemez ise test prosed├╝r├╝nde hata akla gelmelidir.

Koklear i┼čitme kay─▒plar─▒ ve BERA:

1- Efektif bir koklear sinyal ├ž─▒k─▒┼č─▒n─▒n olmad─▒─č─▒ yayg─▒n koklear disfonksiyonla karakterize a─č─▒r koklear i┼čitme kay─▒plar─▒nda, t├╝m frekanslar─▒n etkilenmesi nedeniyle hi├žbir BERA dalgas─▒ elde edilemez.

2- Orta derecede kayba neden olan koklear lezyonlarda; V. dalga latensinde gecikme meydana gelir.

3- V. dalga latensi koklean─▒n 2000-4000 Hz. alan─▒n─▒n etkisi alt─▒ndad─▒r. Koklean─▒n 500-1000 Hz alan─▒n─▒n etkisi daha ├žok V. dalgay─▒ takip eden verteks negatif dalga ├╝zerindedir. Bu nedenle d├╝┼č├╝k frekansl─▒ i┼čitme kay─▒plar─▒n─▒n BERA parametrelerini etkiledi─čine dair deliller yoktur.

4- Ancak 30-40 dB┬ĺ lik koklear kay─▒plardan sonra V. dalgan─▒n latensi uzamaya ba┼člar. ─░┼čitme kayb─▒ art─▒┼č─▒na paralel olarak, latens de gittik├že artar.

5- ─░┼čitme kayb─▒ndan ba─č─▒ms─▒z olarak , artan ya┼č da V. dalgan─▒n latensini uzat─▒r. Bu sebeple V. dalga latensi kriter al─▒narak konulacak bir koklear i┼čitme kayb─▒ tan─▒s─▒nda ya┼č de─či┼čkeni de g├Âz ├Ân├╝nde bulundurulmal─▒d─▒r.

6- Y├╝ksek frekansl─▒ i┼čitme kay─▒plar─▒nda I. dalga latensindeki art─▒┼č di─čer komponentlere g├Âre daha belirgin oldu─čundan, I-V intervali normale oranla biraz daha dard─▒r.

7- Flat yada y├╝kselen tipte odiyograma sahip olgularda, latens-┼čiddet fonksiyon e─črisi kontrol grubuna ait ├╝st ve alt de─čerlerin olu┼čturdu─ču iki e─črinin aras─▒nda yer al─▒r.

8- Y├╝ksek frekansl─▒ i┼čitme kayb─▒ olanlarda, hastan─▒n latens-┼čiddet fonksiyon e─črisi y├╝ksek uyar─▒ ┼čiddetlerinde normal s─▒n─▒rlar i├žinde kal─▒rken, d├╝┼č├╝k ┼čiddetlerde kontrol grubu de─čerlerinin ├žok ├╝zerine ├ž─▒kar (L-form latens-┼čiddet fonksiyon e─črisi). Ancak 4000 Hz┬ĺ den sonra d├╝┼č├╝┼č g├Âsteren odyograma sahip i┼čitme kay─▒plar─▒nda, e─čri normal s─▒n─▒rlar i├žerisinde bulunur.

9- Presbiakuzi gibi hem sensorial hem de n├Âral komponenti olan y├╝ksek frekansl─▒ i┼čitme kay─▒plar─▒nda, hastadan elde edilen V. dalga latens de─čerleri t├╝m ┼čiddet d├╝zeylerinde kontrol grubuna ait de─čerlerin ├╝zerindedir. Ancak aradaki fark, y├╝ksek ┼čiddetlerde az d├╝┼č├╝k ┼čiddetlerde fazlad─▒r.

Akustik sinir, serebellopontin k├Â┼če ve alt pons lezyonlar─▒nda BERA:

1- M├╝mk├╝nse test ├Âncesi odyolojik de─čerlendirme yap─▒larak, i┼čitme kayb─▒n─▒n tipi, derecesi ve konfig├╝rasyonu belirlenmelidir.

2- Alt beyin sap─▒ b├Âlgesi t├╝m├Ârlerinde yakla┼č─▒k %30 oran─▒nda BERA┬ĺ da komple cevap yoklu─ču g├Âr├╝l├╝r. Bunun sebebi t├╝m├Âr├╝n 8. sinire ya da A. Auditiva interna┬ĺ ya yapt─▒─č─▒ bas─▒d─▒r.

3- Stimulus ┼čiddetinin BERA┬ĺ n─▒n t├╝m komponentlerini ortaya ├ž─▒karabilecek d├╝zeyde olmas─▒na kar┼č─▒n ├Âzellikle ge├ž komponentlerin (III ve V) bulunmad─▒─č─▒ inkomplet cevap elde edilebilir (periferik i┼čitme kay─▒plar─▒na ba─čl─▒ olarak elde edilen inkomplet cevapda ise tam tersine erken komponentler bulunmaz).

4- ┬ôG├╝r├╝lt├╝l├╝ dalga formu┬ö ile s─▒k kar┼č─▒la┼č─▒l─▒r ( test prosed├╝r├╝ s─▒ras─▒nda teknik bir problemle kar┼č─▒la┼č─▒lmamas─▒na ra─čmen, ayn─▒ hastadan arka arkaya elde edilen traselerin benzemekle birlikte uyum bozuklu─ču g├Âstermesidir). Sebep genellikle t├╝m├Âr├╝n neden oldu─ču desenkronizasyondur.

5- Çok nadir olarak komple cevap alınabilir.

6- I-III ve dolay─▒s─▒yla I-V intervallerindeki uzamalar, akustik sinirin beyin sap─▒ndan ├Ânceki k─▒sm─▒n─▒ etkileyen lezyonlar i├žin diagnostiktir ( I-V intervalinin 4.50 ms.┬ĺ den uzun olmas─▒ retrokoklear bir lezyonu akla getirmelidir).

7- ─░ki kulak aras─▒nda i┼čitme kayb─▒n─▒n yaratt─▒─č─▒ etki elimine edildikten sonra, V. dalga interaural latens fark─▒n─▒n 0.3 ms.┬ĺ den fazla olmas─▒ retrokoklear lezyon lehinedir. I-V interpeak intervallerinin interaural mukayesesi ├žok daha g├╝venlidir.

8- 8. sinir, serebellopontin k├Â┼če ve alt pons lezyonlar─▒nda, y├╝ksek stimulus tekrarlama oranlar─▒yla (70-80 click/sn), V. dalga latensinde uzama, dalgan─▒n formasyonunda bozulma, I-V inervalinde anormal uzama ve hatta V. dalgan─▒n kaybolmas─▒ gibi anormallikler ortaya ├ž─▒kabilir. Bu ┼čekilde yap─▒lan teste stres testi ad─▒ verilir.

9- V/I amplit├╝d oran─▒n─▒n 0.5┬ĺ ten k├╝├ž├╝k olmas─▒ patolojiktir (normalde V/I amplit├╝d oran─▒ 1┬ĺ in ├╝zerindedir).

10- 8. sinir ve serebellopontin k├Â┼čenin b├╝y├╝k t├╝m├Ârleri, beyin sap─▒na bas─▒ yaparak ve yer de─či┼čtirterek kontrlateral BERA cevab─▒nda latans uzamas─▒, amplit├╝d d├╝┼č├╝┼č├╝, geni┼č ve bas─▒k dalga formasyonu, g├╝r├╝lt├╝l├╝ dalga formu olu┼čumu gibi patolojilere neden olabilirler.

├ťst beyin sap─▒ lezyonlar─▒ ve BERA

1- ├ťst beyin sap─▒ olarak adland─▒r─▒lan b├Âlgeye ait i┼čitme merkezleri, rostral ponstaki lateral lemniskus, mezensefalonun kaudal b├Âl├╝m├╝ndeki inferior kollikulus ve kaudal talamustaki medial genikulat cisimdir.

2- Bu b├Âlgelerdeki t├╝m├Ârler, infarktlar, hemorajiler ve multipl skleroz (MS) ile demiyelinizan hastal─▒klar─▒n olu┼čturdu─ču plaklar BERA┬ĺ da de─či┼čimlere yol a├žarlar.

3- Genelde, BERA┬ĺ n─▒n ge├ž komponentlerinde kay─▒p ┼čeklindeki bulgular a─č─▒rl─▒k ta┼č─▒maktad─▒rlar.

4- BERA┬ĺ daki de─či┼čiklikler, IV.-V. dalga kompleksi amplit├╝d├╝ndeki k├╝├ž├╝k bir d├╝┼č├╝┼č, III-V intervalinde uzama, V. dalga latensinde gecikme, III. dalgadan sonraki komponentlerin bilateral olarak kaybolmas─▒, anormal V/I amplit├╝d oran─▒ gibi ├žok ├že┼čitlidir.

5- Hasta asemptomatik iken bile MS gibi demiyelinizan hastal─▒klarda BERA┬ĺ n─▒n tan─▒ de─čeri olduk├ža y├╝ksektir.

6- Beyin sap─▒ lezyonlu hastalar─▒n periyodik takiplerinde seri olarak yap─▒lan BERA kay─▒tlar─▒ klinik gidi┼či g├Âstermede etkili bir y├Ântemdir.

MS┬ĺ de BERA bulgular─▒:

1- ─░nterpik ve interaural latensleri de i├žerecek ┼čekilde dalga latenslerinde uzama.

2- Ge├ž dalga komponentlerinde yokluk.

3- Ge├ž dalga komponentlerinde amplit├╝d azalmas─▒ ve anormal amplit├╝d oranlar─▒

4- G├╝r├╝lt├╝l├╝ dalga formasyonu.

5- Stimulus tekrarlama h─▒z─▒n─▒n art─▒r─▒lmas─▒na ba─čl─▒ olarak olu┼čan anormal latens ve amplit├╝d de─či┼čiklikleri.

MS┬ĺ de elde edilen BERA traseleri:

Tip-1 : Normal cevap formu.

Tip-2 : III-V intervalinin uzamas─▒na ba─čl─▒ olarak interpeak intervallerde anormallikler olu┼čur. ─░nteraural asimetri yoktur.

Tip-3 : G├╝r├╝lt├╝l├╝ dalga formu. T├╝m komponentler bulunmas─▒na ra─čmen, pik latensler ve amplit├╝dler belirgin olarak tayin edilemez.

Tip-4 : Ge├ž dalga komponentlerinin kayboldu─ču grup. Erken komponentler latens, amplit├╝d ve morfoloji a├ž─▒s─▒ndan normaldir.

Tip-5 : I. dalga haricinde hi├žbir dalgan─▒n bulunmad─▒─č─▒ cevap formu.

BERA ile intraoperatif monit├Ârizasyon:

Operasyon s─▒ras─▒nda i┼čitme yollar─▒nda olu┼čabilecek zorlamalar─▒n sebep oldu─ču i┼čitme duyarl─▒l─▒─č─▒na ili┼čkin de─či┼čikiklerin monit├Ârizasyonunda ve beyin sap─▒n─▒n fonksiyonel durumunun takibinde BERA kullan─▒labilir.

Akustik n├Ârinom cerrahisi gibi arka kafa ├žukuru operasyonlar─▒nda s─▒kl─▒kla kullan─▒l─▒r. Bu s─▒rada olu┼čabilecek bir de─či┼čim V. dalga latensindeki progresif bir art─▒┼čla karakterizedir. Bu art─▒┼č─▒n total olarak 1.5 ms.┬ĺ yi veya dakikada 0.07 ms.┬ĺ yi a┼čmas─▒ ├Ânemli bir uyar─▒ olarak kabul edilmelidir. Operasyon s─▒ras─▒nda BERA┬ĺ da ortaya ├ž─▒kan de─či┼čimler, genelde duran─▒n a├ž─▒l─▒p, serebellum ve beyin sap─▒n─▒n retrakte edildi─či anda ortaya ├ž─▒kar.

Kardiyovask├╝ler cerrahi s─▒ras─▒nda uygulanan hipotermi nedeniyle olu┼čabilecek santral sinir sistemi de─či┼čimlerinin takibi amac─▒yla da BERA kullan─▒labilir.

Do├ž. Dr. Enver ALTA┼×

Dr. Aks─▒n SERARSLAN

KAYNAKLAR:

1.) Mu┼č N., ├ľzdamar ├ľ.: ─░┼čitsel Beyin Sap─▒ Cevaplar─▒. 1. Bask─▒. Ankara, 1996

2.) Glasscock III ME., Jackson CG., Josey AF.: Auditory Brainstem Response. 1. Ed. New York, Thieme Medical Publishers Inc., 1987

3.) Schuknecht HF.: Pathology of the Ear 2. Ed., Philedelphia, Williams and Wilkins,

1993

4.) Ballenger JJ., Snow Jr. JB.: Otorinolaringoloji Ba┼č ve Boyun Cerrahisi. 15. Bask─▒, ─░stanbul, Nobel T─▒p Kitabevi, 2000

Yorum ekle 12 Temmuz 2007

Bilinci Kapal─▒ ├çocu─ča Yakla┼č─▒m

B─░L─░NC─░ KAPALI ├çOCU─×A YAKLA┼×IM

Bilin├ž; pratik ve klinik yakla┼č─▒mla “uyan─▒kl─▒k hali, kendinden ve ├ževresinden haberdar olma” durumudur. Normal bilin├ž sa─čl─▒kl─▒ bir beyin i┼člevi gerektirir. Bozulmas─▒ genel anlam─▒ ile serebral yetersizli─čin belirtisidir. Bu tan─▒ma g├Âre bilincin 2 komponenti; uyan─▒kl─▒k ve ├ževreyi tan─▒ma yetene─čidir.

Acil poliklini─čimize “bilinci kapal─▒ bir hasta” geldi

YAPILACAKLAR:

ABCDE uygulan─▒r ve ayn─▒ zamanda ekibin bir di─čer eleman─▒ hasta sahiplerinden ├Âyk├╝ al─▒r. ├ľzellikle ├╝zerinde durulacak konular:

Travma

Entoksikasyon (Nedeni belli olmayan t├╝m ┼čuuru kapal─▒ hastalarda entoksikasyon konusunda a┼č─▒r─▒ ┼č├╝pheci davranmal─▒y─▒z)

Enfeksiyonlar

─░ntrakranyal olay

Metabolik olay(Anoksi, hipoglisemi, diyabetik ketoasidoz, Reye’s sendromu)

Hipertansiyon

Hipotermi

G├╝ne┼č ├žarpmas─▒

├ľnceki hastal─▒k ├Âyk├╝s├╝ al─▒n─▒r.

Epilepsi

Febril konv├╝lsiyon

Kronik t─▒bbi sorunlar─▒ var m─▒? ─░la├ž al─▒m─▒nda yanl─▒┼čl─▒k?

Metabolik hastal─▒k

Hipoksik ensefalopati yapabilecek;

A─č─▒r konjestif kalp yetmezli─či

Dekompense kronik karaci─čer hastal─▒─č─▒

A─č─▒r anemi gibi…

Dikkatli bir Fizik Muayene yap─▒l─▒r.

T├╝m vital bulgular de─čerlendirilir ve d├╝zenli aral─▒klarla izlenir.

Rektal ─▒s─▒ y├╝ksek ise; daha ├žok serebral olaylar, enfeksiyon

Rektal ─▒s─▒ 36 oC’den d├╝┼č├╝k ise; barbit├╝rat zehirlenmesi ├Âncelikle akla gelmeli…

Mastoid ├╝zerinde hematom(Battle sign), g├Âzl├╝k ┼čeklinde hematom, rinore, otore mevcutsa; kafa travmas─▒ (├Âzellikle de kafa kaide k─▒r─▒─č─▒) ara┼čt─▒r─▒lmal─▒…

Nefeste koku varsa:

Meyve kokusu ª ketoasidoz

Fetor hepatikus ª Hepatik koma

─░drar kokusu ┬¬ ├ťremik ensefalopati d├╝┼č├╝n├╝lmeli…

Fontanel muayenesi: Fontanel bombe ise; beyin ├Âdemi, menenjit veya intrakranyal kanamaya ba─čl─▒ K─░BAS’─▒ g├Âsterebilir.

Ense sertli─či; Menenjit, subaraknoidal kanama veya travmay─▒ akla getirmeli…

N├Ârolojik muayenede ayr─▒ca a─čr─▒ya yan─▒t, Derin tendon refleksleri (DTR), patolojik refleksler, lateralizasyon bulgular─▒ ara┼čt─▒r─▒l─▒r.

Solunum dikkatle incelenir.

Normalde solunum beyin sap─▒ ve ├Ân beyin taraf─▒ndan d├╝zenlenir.

Cheyne-Stokes Solunumu:

Peryodik olarak “hiperventilasyon, giderek azalan solunum derinli─či ve say─▒s─▒, ard─▒ndan apne” ┼čeklindedir.

├ťst beyin sap─▒, talamus ve bilateral hemisferik lezyonlarda ortaya ├ž─▒kar.

Ayr─▒ca konjestif kalp yetmezli─či, metabolik anormallikler gibi n├Ârolojik olmayan patolojilerde de ortaya ├ž─▒kabilir.

Yeni ba┼člam─▒┼č temporal lob herniasyonuna da i┼čaret edebilir.┬á

Santral N├Ârojenik Hiperventilasyon:

D├╝zg├╝n, h─▒zl─▒, derin ve s├╝rekli ayn─▒ ┼čekilde devam eden solunum ┼čeklidir.

├ťst beyin lezyonlar─▒nda g├Âr├╝l├╝r. Pons lezyonlar─▒nda da g├Âr├╝l├╝r.

Asidoz ve hipoksideki hiperventilasyondan fark─▒; ilk 24 saatte bak─▒lan pO2′nin 70 mmHg ├╝st├╝nde olmas─▒d─▒r.

Apneli Solunum:

Uzun bir inspirasyon, ard─▒ndan apne ┼čeklindedir. 2-3 saniye ile inspirasyon ve ekspirasyon kramplar─▒ birbirini izler.

Alt pons lezyonlar─▒nda g├Âr├╝l├╝r.

Prognoz i├žin k├Ât├╝ bir i┼čarettir.

Pons kanama ve enfarkt├╝slerinde spesifik olarak bildirilmi┼čtir. Ayr─▒ca hipoglisemik komada, herniasyon ve menenjit seyrinde de g├Âr├╝lebilir.

Ataksik (Biot) Solunum:

D├╝zensiz, y├╝zeyel, derinli─či ve h─▒z─▒ d├╝zensiz bir solunum tipidir.

Medulla lezyonlar─▒nda g├Âr├╝l├╝r. Ayr─▒ca akut posterior fossa lezyonlar─▒nda da g├Âr├╝lebilir.

En k├Ât├╝ ve prognoz i├žin en umutsuz durumdur.

Hiperventilasyon:

Hipokside, metabolik ve respiratuvar asidozda g├Âr├╝l├╝r. ├ľrne─čin; diabetik ketoasidoz, ├╝remi, pulmoner konjesyon, zehirlenmeler(Salisilat, etanol zehirlenmesi …), s─▒v─▒-elektrolit anormallikleri…

Pupillalar incelenir:

Pupilla reaksiyonlar─▒nda afferent sinir 2. kranyal sinir, efferent sinir ise 3. kranyal sinirdir. 3. kranyal sinirle gelen parasempatik yollar ve ├╝st servikal sempatik gangliondan gelen perikarotid sempatik pleksus aras─▒nda bir refleks arkusu ile d├╝zenlenmi┼čtir. Parasempatik uyaranlar miyozis, sempatik uyaranlar midriyazis yaparlar. Koma s├╝recinde pupilla reaksiyonlar─▒n─▒n bozulmas─▒ s─▒k g├Âr├╝len bir durumdur ve lezyonun beyin sap─▒nda ini┼čine ait bilgiler verebilir.

Pupilla muayenesinde; pupillalar─▒n ┼čekilleri, e┼čit olup olmad─▒klar─▒, ─▒┼č─▒─ča yan─▒tlar─▒ incelenir:

Retinal ya da optik sinir hasarlar─▒ afferent pupil defekti olsa bile anizokoriye neden olmaz.

E┼čit ve ─▒┼č─▒─ča yan─▒t veren pupillalar; ├╝st beyin sap─▒n─▒n ve kranyal sinirlerin sa─člam oldu─čunun delilidir.

Normal b├╝y├╝kl├╝kte, fikse; mezensefalon lezyonunda, tektal veya pretektal olaylarda…

Tek tarafl─▒ midriatik pupilla; h─▒zla yay─▒lan ipsilateral bir lezyona i┼čaret eder. ├ľrne─čin; Subdural hematom… ayr─▒ca epileptik n├Âbetler s─▒ras─▒nda ve postiktal d├Ânemde de g├Âr├╝lebilir. Bunlar─▒n d─▒┼č─▒nda antikolinerjik ila├ž al─▒m─▒na da ba─čl─▒ olabilir.

Tek tarafl─▒ midriatik, fiks pupilla;

H─▒zla yay─▒lan ipsilateral lezyon (subdural hemoraji, t├╝m├Âr…)

Tentoryal herniasyon

N oculomotorius nukleusunda lezyon

Antikolinerjik g├Âz damlas─▒ ├Âyk├╝s├╝ ?

Konv├╝lsiyon s─▒ras─▒nda veya sonras─▒nda

Çift taraflı midriatik, fiks pupilla;

├ťst beyin sap─▒ ve mezensefalonda (pretektal) lezyonlarda g├Âr├╝lebilir. Tektal b├Âlge tutulmu┼čsa pupillada spazmodik titremelerle daral─▒p geni┼čleme olabilir (Hippus). Pretektal zararlanmada hi├ž reaksiyon al─▒nmaz, yani fikstir.

G├Âz hareketlerinde bozukluk yoksa yani “ta┼č bebek fenomeni” m├╝spet ise;

Anoksik, iskemik olaylar (Bu durum, ├Âzellikle beynin hipokside kald─▒─č─▒n─▒n en uygun delilidir)

Kafa travmalar─▒

Optik sinir lezyonu

Hipotermi

Barbit├╝rat zehirlenmesi (Ge├ž bulgu, hipoksiye sekonder)

Konv├╝lsiyon s─▒ras─▒nda veya sonras─▒nda

Antikolinerjik al─▒n─▒m─▒na ( atropin gibi…); ancak her zaman fikse de─čildir. ├çok a─č─▒r zehirlenmelerde fikse olur.

─░rreversibl beyin hasar─▒ (┼čok, massif hemoraji, ensefalit─▒s …)

─░leri derecede miyotik, az reaktif pupilla; Pons lezyonuna i┼čaret eder.

─░leri derecede miyotik, fiks pupilla;

Pons Lezyonu

Metabolik anormallikler ve hastal─▒klar

Opyat t├╝revi zehirlenmeleri

Barbit├╝rat zehirlenmesi (erken d├Ânemde, fikse olmayabilir)

Organik fosfor zehirlenmesi

Karbamat zehirlenmesi

Miyotik ve reaktif pupilla;

Metabolik anormallikler ve hastal─▒klar

Med├╝ller lezyonlar (ilk ba┼člarda pupilla 3-5 mm yani normal boyuttad─▒r, ayr─▒ca reaktif de olabilir.)

Tek tarafl─▒ miyozis + anhidrosis varsa ┬¬ ipsilateral hipotalamik lezyon akla gelmeli…

Midriazis ile birlikte eksternal oftalmopleji varsa; K─░BAS akla gelmelidir. Bu olaya d├╝zensiz solunum ve bradikardi de eklenirse bu “tamamlanm─▒┼č K─░BAS” tablosudur.

Deserebre bir ├žocukta normal g├Âz hareketleri, normal pupilla reaksiyonlar─▒ mevcutsa; olay─▒n daha ├žok toksik-metabolik bir olay olabilece─čini d├╝┼č├╝nd├╝rmeli…

Ayr─▒ca siliospinal reflekse de bakmak gereklidir. Normalde boyun derisi ├žimdiklenirse her iki pupil dilate olur. Bu refleks kaybolmu┼čsa ├╝st servikal ve diensefalik lezyonlar akla gelmelidir.

Kornea reaksiyonlar─▒na bak─▒l─▒r.

Kornea, N. Trigeminus ve N. Facialis taraf─▒ndan innerve edilir. Bir pamuk par├žas─▒yla korneaya dokunuldu─čunda g├Âz├╝n aniden kapanmas─▒ normal bir cevapt─▒r. Bu cevap yoksa “pons lezyonu” akla gelmelidir. Ayr─▒ca a─č─▒r barbit├╝rat zehirlenmelerinde de kornea refleksi kaybolabilir. Bu refleksi muayene ederken dikkat edilecek ├Ânemli bir nokta kirpiklere dokunulmamas─▒ gere─čidir.

G├Âz hareketleri incelenir.

Ekstraok├╝ler kaslar 3., 4. ve 6. kranyal sinirler taraf─▒ndan innerve edilirler. G├Âz├╝n konjuge hareketleri de ayn─▒ kranyal sinirlerin nukleuslar─▒ ile median longit├╝dinal fassikulus(MLF)’un ortak ├žal─▒┼čmas─▒ ile ger├žekle┼čir. T├╝m bu santral okulomotor mekanizmalar; vestib├╝ler sistemden ve boyundan gelen proprioseptif sistemin etkisi alt─▒ndad─▒r. Bu santral okulomotor ve vestib├╝ler mekanizmalar beyin sap─▒ retik├╝ler sistemi i├žinde ve ├ževresinde bulunduklar─▒ i├žin beyin sap─▒ndaki bir lezyona ba─čl─▒ koma durumunda kesinlikle okulomotor bozukluklar ger├žekle┼čecektir.

Normalde beyin sap─▒ refleks okulovestib├╝ler sistemi; serebral korteks mekanizmalar─▒n─▒n inhibisyonu alt─▒ndad─▒r. Bu nedenle okulovestib├╝ler ve okulosefalik reflekslerin olu┼čabilmesi i├žin her iki serebral hemisferin de deprese olmas─▒ gerekir.

Komadaki bir hastada g├Âzlerin kapal─▒ olmas─▒ alt ponsun intakt oldu─čunu g├Âsterir ve ama├žl─▒ ya da ama├žs─▒z ekstremite hareketleriyle birlikte olabilir.

G├Âz hareketlerini 3 a┼čamada muayene etmeliyiz:

├ľncelikle her hangi bir uyar─▒ vermeden, g├Âzlerin pozisyonuna bakmal─▒y─▒z.

G├Âzler a┼ča─č─▒ ve i├že devie ise; Genellikle talamik lezyonlarda, ek olarak da mesenfalon lezyonlar─▒nda olabilir. Ayr─▒ca K─░BAS belirtisidir.

G├Âzler konjuge lateral devie ise; ipsilateral hemisferik veya kontrlateral beyin sap─▒ lezyonu d├╝┼č├╝n├╝lmelidir. Yani;

Hemisferik lezyonlarda; g├Âzler lezyon taraf─▒na bakar.

Beyin sap─▒ lezyonlar─▒nda ise; g├Âzler lezyonun aksi taraf─▒na bakar.

G├Âzlerin deviasyonu konjuge de─čilse; 3. veya 6. kranyal sinir paralizisini d├╝┼č├╝nmeliyiz.

Lezyonun hemisferik mi, yoksa beyin sap─▒nda m─▒ oldu─čunu anlamak i├žin de okulosefalik ve okulovestib├╝ler reflekslerin bakabiliriz. Refleksler (+) ise lezyon hemisferde, (-) ise beyin sap─▒ndad─▒r.

Veya g├Âzler fel├žli tarafa bak─▒yorsa; pons, aksi y├Âne bak─▒yorsa hemisferik lezyonu d├╝┼č├╝nd├╝rmelidir.

Oculer bobbing: G├Âzlerin h─▒zla orta d├╝zlemden a┼ča─č─▒ya kay─▒p, ard─▒ndan yava┼č yava┼č orta d├╝zleme ├ž─▒kmas─▒ durumuna denir. Pons ve serebellum lezyonlar─▒nda g├Âr├╝l├╝r. Ayr─▒ca metabolik olaylarda ve hidrosefalide de g├Âr├╝lebilir.

Skew deviasyon: Bir g├Âz├╝n yukar─▒ya, di─čerinin ise a┼ča─č─▒ya bak─▒yor olmas─▒d─▒r. Pons lezyonuna i┼čaret eder. Genel anlamda beyin sap─▒ lezyonunu g├Âsterir.

Okulosefalik reflekse bak─▒l─▒r.

Di─čer isimleri “Ta┼č bebek fenomeni” ve “doll’s eye sign”d─▒r.

├çocu─čun ba┼č─▒n─▒n yava┼čca sa─ča veya sola ├ževrilmesi s─▒ras─▒nda g├Âzlerin aksi y├Âne kaymas─▒ durumudur.

Bu refleks 2 ayl─▒k olana kadar fizyolojik olarak g├Âr├╝l├╝r.

Testin (+) olmas─▒ beyin sap─▒n─▒n sa─člam oldu─čunu g├Âsterir.

Metabolik komalar─▒n erken d├Ânemlerinde bu refleks kaybolur ve hi├ž yan─▒t al─▒nmaz.

Ayr─▒ca 3. ve 6. kafa ├žifti paralizilerinde refleks (-)’dir

G├Âzler hi├ž hareket etmez veya diskonjuge hareket g├Âsterirlerse; beyin sap─▒ veya MLF’da lezyon oldu─čunu d├╝┼č├╝nd├╝r├╝r. Diskonjuge hareketlerin varl─▒─č─▒ yap─▒sal bir harabiyeti d├╝┼č├╝nd├╝r├╝r.

Servikal travma ┼č├╝phesi olan hastalarda bu test yap─▒lmamal─▒d─▒r.

 Okulovestibüler reflekse bakılır.

Bu testin yan─▒lt─▒c─▒ sonu├ž vermemesi i├žin d─▒┼č kulak yolu temiz ve kulak zar─▒ sa─člam olmal─▒d─▒r.

Bu testin yap─▒l─▒┼č─▒; s─▒rt├╝st├╝ yatan hastan─▒n ba┼č─▒ 30 o ├Âne e─čik pozisyonda tutulur ve d─▒┼č kulak yoluna 30-50 ml so─čuk veya s─▒cak su s─▒k─▒l─▒r. So─čuk su kullan─▒ld─▒─č─▒nda g├Âzler, so─čuk su s─▒k─▒lan kulak taraf─▒na hareket eder ve h─▒zl─▒ faz─▒ aksi tarafa y├Ânelik olan nistagmus ortaya ├ž─▒kar

Okulovestib├╝ler yan─▒t─▒n olmamas─▒ beyin sap─▒ lezyonuna i┼čaret eder.

Hipotermi ve barbit├╝rat zehirlenmesi hari├ž metabolik veya toksik komalarda bu refleksler (+) sonu├ž verir. Yani hipotermide ve barbit├╝rat zehirlenmesinde bu testler (-) yan─▒t verir.

Hastan─▒n duru┼ču incelenir.

 Dekortikasyon: Kollar fleksiyon-addüksiyonda, bacaklar ekstansiyondadır. Bu durumda lezyon orta beynin üstündedir.

Dekortikasyon a─čr─▒l─▒ uyaranla ortaya ├ž─▒k─▒yorsa hemisfer lezyonunu, spontan oluyorsa diensefalik lezyonu d├╝┼č├╝nd├╝r├╝r.

Deserebrasyon: Kollar ekstansiyon-add├╝ksiyon-pronasyonda, bacaklar ekstansiyondad─▒r. Bu durumda lezyon ├╝st beyin sap─▒ndad─▒r.

Deserebrasyon spontan mevcutsa; olay─▒n ├žok ciddi oldu─čunu g├Âsterir. Tek tarafl─▒ ise beyinde str├╝kt├╝rel bir y─▒k─▒m oldu─ču d├╝┼č├╝n├╝l├╝r.

┬áG├Âz dibi muayenesi yap─▒l─▒r.

Subaraknoid kanama ve intraserebral hematom varl─▒─č─▒nda 3-4 saat i├žinde papil staz─▒ geli┼čebilir. Bazen papil staz─▒n─▒n geli┼čmesi i├žin 12-14 saatlik bir dilim de gerekebilir. Papil staz─▒ varsa bu, hastada K─░BAS oldu─čunun kan─▒t─▒d─▒r.

Retinel kanama tespit edilmi┼čse; bu durum akut ve ┼čiddetli K─░BAS ve genellikle de anevrizma patlamas─▒ lehinedir. Ayr─▒ca ├žocuk h─▒rpalanmalr─▒nda da retinel kanama g├Âr├╝lebilir.

Metabolik nedenli komada papil staz─▒ genellikle g├Âr├╝lmez

DTR’ler ve plantar yan─▒tlar de─čerlendirilir.

Hastan─▒n koma ├Âl├že─čine g├Âre durumu yeniden de─čerlendirilir.

Genel fizik muayenesi ayr─▒nt─▒l─▒ olarak tekrar yap─▒l─▒r.

Cilt: D├Âk├╝nt├╝, kanama, travma, n├Ârokutan├Âz sendrom belirtileri

Sa├žl─▒ deri: Travma belirtisi

Kulaklar ve Burun: Kanl─▒ veya ser├Âz ak─▒nt─▒, orta kulak iltihab─▒ bulgular─▒

Boyun: E─črilik, sertlik veya duyarl─▒l─▒k

A─č─▒z veya v├╝cut kokusu: Metabolik veya toksik nedenler

Bat─▒n: Akut bat─▒n bulgular─▒, organomegali

Bu tip hastalarda N├Ârolojik muayene s─▒k olarak tekrarlanmal─▒d─▒r.

T├╝m bulgular titizlikle not edilirse geriye d├Ân├╝k olarak Glasgow Koma Skalas─▒ kullan─▒larak koman─▒n derecesi de hesaplanabilir.

Laboratuvar:

CBC, PY

T─░T, ─░drar K├╝lt├╝r├╝

Kan ┼×ekeri, ├ťre, Elektrolit, Kalsiyum, SGOT, SGPT, Amonyak, EKG, PA AC grafisi, Kan Gazlar─▒

Toksikolojik Tarama

Kontrendikasyon yoksa LP ve k├╝lt├╝r

Kan k├╝lt├╝r├╝

EEG, BT, MR

Demek ki; ├Âncelikle olay─▒n yap─▒sal m─▒ yoksa metabolik-toksik bir nedenle mi ortaya ├ž─▒km─▒┼č, onu anlayaca─č─▒z. Yap─▒sal lezyon ise; b├╝y├╝k olas─▒l─▒kla cerrahi yakla┼č─▒m gerekecektir.

Sonu├žta METABOL─░K-TOKS─░K veya YAPISAL NEDENL─░ KOMA AYRIMINI ├ľZETLE ┼×├ľYLE YAPAB─░L─░R─░Z:

YAPISAL NEDENL─░ KOMA

TOKS─░K-METABOL─░K NEDENL─░ KOMA

Ba┼člang─▒├ž

Genellikle akut

Genellikle tedricen

N├Ârolojik Bulgular

Genellikle asimetrik

Genellikle simetrik

Pupiller Yan─▒tlar

Bozulmu┼č olabilir (genellikle asimetrik yan─▒t al─▒n─▒r veya yan─▒ts─▒z olabilir).

Genellikle korunmu┼čtur. E─čer pupilla yan─▒t─▒ bozulmu┼čsa genellikle simetriktir.

Okulosefalik ve okulovestib├╝ler refleksler

Bozulmu┼č olabilir.

Genellikle korunmu┼čtur.

A─č─▒z veya v├╝cut kokusu

Genellikle yoktur.

Olabilir.

Papil Staz─▒

Genellikle olur.

Genellikle yoktur.

Tedavisel Yakla┼č─▒m:

─░lk Yakla┼č─▒m:

ABC’yi uygula.

Komada gelen t├╝m ├žocuklara destekleyici O2 ver.

Kan ┼čekeri de─čeri 60 mg/dl alt─▒nda ise 2 cc/kg % 25 Dextroz ─░V

E─čer hipovolemi varsa 20 cc/kg serum fizyolojik ve ya % 5 Dekstrozlu Ringer laktat ver.

0,1 mg/kg ─░V/─░M/SC/ET naloksan ver.

Ba┼č─▒n─▒ 30 o y├╝ksek pozisyonda tut (Servikal travma d├╝┼č├╝n├╝l├╝yorsa veya hasta ┼čokta ise bunu yapma)

Hastane d─▒┼č─▒nda ise hastaneye, hastane i├žinde ise yat─▒r─▒laca─č─▒ klini─če olabildi─čince h─▒zl─▒ca transport et.

N├Ârolojik, kardiovask├╝ler ve solunumsal durumunu devaml─▒ monitorize et.

Beyin ├ľdemi tespit edilmi┼čse;

K─▒s─▒tl─▒ mayi

Hipotermi

Ba┼č 30o y├╝ksekte tutulacak

Deksametazon ilk doz 0,5-1 mg/kg (max. 10 mg), idame 4 x 0,25 mg/kg iv ( Son zamanlarda tart─▒┼čmal─▒ hale geldi)

Mannitol 1-2 gr/kg 30-40 dk.da iv inf├╝zyon ┼čeklinde

Hiperventilasyon

Di├╝retikler

Barbit├╝ratlar kullan─▒labilir.

Dimetil sulfoksit (DMSO)

Hastan─▒n diyetinde gerekli kalori ve nitrojen bulunmal─▒d─▒r.

Yard.Do├ž.Dr. Hayri Levent YILMAZ

Yorum ekle 12 Temmuz 2007

Birinci Basamakta Anoreksi Yak─▒nmas─▒ ─░le Ba┼čvuran Hastaya Genel Yakla┼č─▒m

Birinci Basamakta Anoreksi Yak─▒nmas─▒ ─░le Ba┼čvuran Hastaya Genel Yakla┼č─▒m

Uz.Dr.Z├╝leyha ALPER

Anoreksi; i┼čtahta azalma veya i┼čtah─▒n tamamen kaybolmas─▒ ┼čeklinde tan─▒mlanabilir. K─▒sa s├╝reli i┼čtah kayb─▒ genellikle akut enfeksiyonlarda g├Âzleniyor olsa bile, anoreksi semptom olarak kanser, ya┼čl─▒l─▒k ve HIV konular─▒yla birlikte s─▒kl─▒kla an─▒lmaktad─▒r. Pratikte, anoreksi s─▒kl─▒kla istemsiz kilo kayb─▒ ile birlikte oldu─ču ve epidemiyolojik ├žal─▒┼čmalar, anoreksiden ├žok, kilo kayb─▒ ├╝zerinde yo─čunla┼čt─▒─č─▒ i├žin anoreksi prevalans─▒ ile ilgili kesin veriler bulunmamaktad─▒r.

Patofizyoloji; karma┼č─▒kt─▒r. Hipotalamusun i┼čtah kontrol merkezi oldu─ču belirlenirken, bu kontrol├╝ etkileyen uyaranlar yeterince anla┼č─▒lamam─▒┼čt─▒r. Kanser, HIV enfeksiyonu ve Romatoid Artrit┬ĺte hipotalamusun beslenme ile ilgili merkezlerine etki etti─či d├╝┼č├╝n├╝len bir ├žok sitokin (interl├Âkin 1 ve 6, t├╝m├Âr nekrozan fakt├Âr-a) tespit edilmi┼čtir.

A Anamnez: Anoreksi semptomu ile hekime ba┼čvuran hastada tan─▒ya gitmede en ├Ânemli ad─▒m; uygun ve do─čru bir ┼čekilde hastan─▒n ve/veya yak─▒nlar─▒n─▒n sorgulanmas─▒ yani ┬ôANAMNEZ┬ödir. Hekim hastas─▒n─▒n kilo, fizik yap─▒, beslenme ├Âzellikleri ve egzersiz durumunu mutlaka dikkatle sorgulamal─▒d─▒r. Hastaya y├Âneltilecek ┬ôDiyet yapmak ihtiyac─▒nda oldu─čunuzu d├╝┼č├╝n├╝yor musunuz?┬ö gibi basit sorular─▒n rutin hale getirilmesi bu tip hastalar─▒n ortaya ├ž─▒kar─▒lmas─▒nda anahtar rol oynayabilir. Yine hekim, anoreksi semptomu ile, maln├╝trisyon veya hastal─▒kla ili┼čkili davran─▒┼člar nedeni ile, ├žo─čunlukla kendi iste─či d─▒┼č─▒nda di─čer aile bireylerinin zorlamas─▒ ile kendisine getirilen hastan─▒n, medikal veya psikiyatrik ┼čikayetleri ile kar┼č─▒ kar┼č─▒ya gelmektedir.

├ľncelikle hekim;

Anoreksi┬ĺye sebep olan durumlar─▒ ( depresyon, anksiyete, madde ba─č─▒ml─▒l─▒─č─▒-alkol, iv ila├žlar, kokain i┼čtahta azalmaya neden olur- yeme bozukluklar─▒ ) ve

Anoreksi┬ĺye yatk─▒n ki┼čilikleri ( gen├ž kad─▒nlar, atletler, dans├ž─▒lar ve modeller gibi..) dikkate almal─▒d─▒r. Bunlar─▒n d─▒┼č─▒nda;

Kilo alma korkusu ( v├╝cuttaki ya─č oran─▒ ile ilgili artm─▒┼č endi┼če)

Menstruel ├Âyk├╝

Yeme al─▒┼čkanl─▒klar─▒n─▒ etkileyen sosyal fakt├Ârler ( sosyal izolasyon, paras─▒zl─▒k, fiziksel eksiklikler, …. gibi)

Semptomlar─▒n g├Âzden ge├žirilmesi ( ate┼č, terleme, hiper-hipotiroidi bulgular─▒, barsak al─▒┼čkanl─▒klar─▒nda ve di─čer G─░ fonksiyonlarda de─či┼čiklikler, malignansi ve n├Ârolojik hastal─▒klara ait semptomlar)

Kronik enfeksiyonlar a├ž─▒s─▒ndan seyahat anamnezi

─░la├ž kullan─▒m─▒ da sorgulanmal─▒d─▒r.

Anoreksi s─▒kl─▒kla gen├ž kad─▒nlarda rastlanan bir semptom olmas─▒na ra─čmen ad├Âlesan ├ža─čda da artan oranda g├Âzlenmektedir. Bu nedenle ad├Âlesan─▒n rutin muayenesinde de beslenme anamnezi ├žok ├Ânemli bir yer tutmaktad─▒r. Ad├Âlesanda anoreksi , s─▒kl─▒kla depresyon, anksiyete veya hiperaktivite ile birlikte g├Âzlenir. Sosyal olarak izole olabilirler, evde, okulda ve i┼čte problemleri vard─▒r.

E─čer bir ad├Âlesanda:

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á A├ž─▒klanamayan elektrolit bozukluklar─▒ varsa (├Âzellikle hipokalemi)

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á Belirgin olarak ideal v├╝cut a─č─▒rl─▒─č─▒n─▒n %15┬ĺinden daha zay─▒fsa

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á Sekonder seks karakterlerinde gecikme veya duraklama varsa

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á Primer veya sekonder amenoresi varsa

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á Ciddi periodontal hastal─▒k varsa (s├╝rekli mide i├žeri─čini ├ž─▒karmaya ba─čl─▒)

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á Sosyal uyum problemi varsa

hekim; anoreksi a├ž─▒s─▒ndan sorgulamal─▒d─▒r.

B Fizik Muayene: tan─▒da detayl─▒ bir anamnez sonras─▒ ikinci ├Ânemli ad─▒m; detayl─▒ bir FM┬ĺdir.

Hastan─▒n kilosu ve BMI kay─▒tlar─▒ zaman i├žinde hastan─▒n de─čerlendirilmesinde ├Ânemlidir.

AC┬ĺler, meme, cilt, prostat, kolon malignansi a├ž─▒s─▒ndan de─čerlendirilmeli

Lenf nodlar─▒ ve tiroid

HSM, sar─▒l─▒k, SSS fonksiyon belirtileri, papil├Âdem ve demans a├ž─▒s─▒ndan muayene

Yemeyi zorla┼čt─▒ran nedenler a├ž─▒s─▒ndan (lezyon, di┼č problemleri,… gibi) oral kavite incelenmeli

Bulimi hastalar─▒nda di┼č minesinde kay─▒p olabilece─či muayene s─▒ras─▒nda unutulmamal─▒d─▒r.

C ─░la├ž Kullan─▒m─▒: Bir ├žok ila├ž tat alma duyusunda bozuklu─ča yol a├žarak anoreksiye neden olmaktad─▒r. Bunlar aras─▒nda;

Sedatifler

Thiazid grubu di├╝retikler

Psikotropikler

Levodopa

Digoxin

Narkotikler

─░┼čtah kesiciler

Antibiyotikler

─░nterferon

Kemoterap├Âtikler

kullan─▒m─▒ varsa b─▒rakt─▒r─▒lmas─▒ denenmelidir.

D Laboratuvar ├çal─▒┼čmalar─▒: Tan─▒da anamnez ├žok ├Ânemli, ancak yeni ba┼člang─▒├ž veya minimal anoreksi durumlar─▒ hari├ž, elektrolitler, glukoz, TSH, Ca, KFT (├Âzellikle alb├╝min), tam kan say─▒m─▒ gibi tetkikler de ├Ânemlidir. Ayr─▒ca hastalarda erken maln├╝trisyon taramas─▒ amac─▒ ile Mini Nutrisyonel Test kullan─▒labilir. Anoreksiye neden olabilecek herhangi bir bulgu saptanamad─▒ysa AC Ca, tbc, ve AC absesi a├ž─▒s─▒ndan PA AC grafisi veya mammogram, Pap smear, sigmoidoskopi, kolonoskopi gibi uygulanabilir tarama testlerinin yap─▒lmas─▒ uygun olur.

E Ya┼čla ili┼čkili semptomlar: Ya┼članmaya ba─čl─▒ olan fizyolojik anoreksi, k─▒smen artan ya┼čla birlikte tat alma duyusundaki bozukluktan kaynaklanmaktad─▒r. Ya┼članma; s─▒kl─▒kla i┼čtahta kademeli bir azalmaya neden olur ve bu fizyolojik anoreksinin nedeninin, yeme d├╝rt├╝s├╝nden sorumlu bir opiadda azalma ve kolesistokininin doyma etkisinde bir artma oldu─ču d├╝┼č├╝n├╝lmektedir. Artan ya┼č ile birlikte kronik allerjik rinit, sigara, baz─▒ n├Ârolojik problemler, kronik a─čr─▒, a─č─▒r konjestif KY, ├╝remi ve Solunum Yetmezli─či yiyece─če kar┼č─▒ olan iste─či azaltabilir.

F G─░ Nedenler: G─░S Malignansileri ( mide ├ž─▒k─▒┼č─▒nda obs., intestinal obs., ├Âzofajiyal kitle, uzak met.,…gibi), peptik ├╝lser, malabsorbsiyon, hepatitler (anoreksi ile birlikte tat almada bzk. vard─▒r.), bilier hastal─▒klar, dismotilite ve oral kavite hastal─▒klar─▒ gibi nedenler anoreksiye neden olabilir. Bu gibi durumlarda yap─▒lacak olan tetkikleri semptomlar belirler. (gaitada ya─č, veya parazit inc., sigmoidoskopi, endoskopi veya di─čer g├Âr├╝nt├╝leme teknikleri)

─░shal ile giden hastal─▒klarda, ├Âzellikle ├žocuklar buna engel olmak amac─▒ ile oral al─▒mlar─▒n─▒ azalt─▒rlar. Kronik kab─▒z olan ├žocuklar, yemek sonras─▒ peristaltik aktivitenin olu┼čturdu─ču s─▒k─▒nt─▒y─▒ ├Ânlemek i├žin az yerler.

G ─░nfeksiyonlar: Anoreksili hastalar, HIV risk fakt├Ârleri, tbc, SBE, paraziter enf., ve abseler a├ž─▒s─▒ndan da taranmal─▒d─▒r. Bir ├žok akut enfeksiyonda (pn├Âmoni, monon├╝kleosis, endocarditis ve ├Âzellikle viral hepatitte anoreksi s─▒kl─▒kla g├Âzlenmektedir. Bakteriyel, viral ya da di─čer akut enfeksiyonlar, ├Âzellikle ├žocuklarda anoreksinin en s─▒k g├Âzlenen nedenlerindendir.

H Malignansiler: Anoreksi, kanserli hastalarda s─▒k g├Âr├╝l├╝r. Bunun en ├Ânemli nedeni hastal─▒─č─▒n kendisidir ancak tedavi esnas─▒nda da g├Âr├╝lebilir. Hem hasta, hem ailesinde ├Ânemli stres nedenidir. Hasta ne isterse ve ne zaman isterse yemelidir. Terminal hastalarda enteral/parenteral beslenme yap─▒lmamal─▒d─▒r. ─░la├ž olarak megestrol, ve d├╝┼č├╝k doz dexametasone yararl─▒ olabilir. Anoreksi ayr─▒ca gizli bir malignansinin erken bir belirtisi olarak ta kar┼č─▒m─▒za ├ž─▒kabilir.

ü      Gİ sistemi tutan malignansiler

ü      Renal kanserler

ü      Lenfomalar

├╝┬á┬á┬á┬á┬á L├Âsemiler

I Endokrin Nedenler:

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á Hiper veya hipotiroidi

(Nordyke ve ark.lar─▒n─▒n 70┬ĺli y─▒llarda yapt─▒klar─▒ bir ├žal─▒┼čmada Graves hastal─▒─č─▒nda i┼čtah─▒n %27 azald─▒─č─▒ g├Âsterilmi┼čtir.)

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á Belirgin hiperkalsemi

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á Kontrol edilemeyen diabet ( Diabette gastrik bo┼čalma gecikir.)

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á Hiperparatiroidizm (hiperkalsemiye de yol a├žar.)

┬Ě┬á┬á┬á┬á┬á┬á┬á Adrenal yetmezlik ve panhipopit├╝itarizm

J N├Ârolojik Nedenler:

Demans ve Parkinson hastal─▒─č─▒

SSS t├╝m├Ârleri (hipotalamusu i├žine alan)

Ayr─▒ca III. Ventrik├╝l i├žinde ya da yak─▒n─▒ndaki bir t├╝m├Âr├╝n neden oldu─ču Diensefalik Sendrom┬ĺda hastalar zay─▒f ve i┼čtahs─▒zd─▒rlar, ancak ne┼čeli bir ifadeleri vard─▒r.

K─░BAS┬ĺa neden olan durumlarda da anoreksi g├Âzlenir.

K Tedavi:

Bir diyetisyenle birlikte ├žal─▒┼čarak tedavinin s├╝rd├╝r├╝lmesi yararl─▒ olur. Kalorik destek, enteral besleme, periferal nutrisyon ile birlikte GH, megestrol, cyproheptadine, tetrahydrocannabinol, anabolik steroidler, prokinetik ajanlar, antidepresanlar kullan─▒l─▒r. Ancak ├Âncelikle buna yol a├žan sosyal ve ekonomik fakt├Ârler tan─▒mlanmal─▒d─▒r.

Anoreksia Nervosa: Yeme D├╝rt├╝s├╝ Bozukluklar─▒┬ĺndan biri olan AN, zay─▒fl─▒─č─▒n g├╝zelli─če e┼čde─čer tutulmaya ba┼čland─▒─č─▒ son 20 y─▒ld─▒r, ├Âzellikle gen├ž kad─▒nlarda olmak ├╝zere artm─▒┼čt─▒r. K/E: 25/1. Ancak unutulmamas─▒ gereken artan oranda ├žocuklar, gen├ž atletler, erkekler ve ya┼čl─▒ kad─▒nlarda da g├Âzlendi─čidir. Belirgin davran─▒┼čsal, psikolojik ve fizyolojik bozukluklar, dramatik kilo kayb─▒, normalin ├žok alt─▒nda bir kiloya sahip olunsa bile kilo alma korkusu ile karakterize Anorexia Nervosa, ├Âzellikle gen├ž kad─▒nlarda g├Âr├╝lebilen, yemek yememek, ├žok az uyumak, buna ra─čmen ├žok aktif olmakla beliren psikolojik bir bozukluktur. Bu durum genellikle ki┼činin ├žok ┼či┼čmanlad─▒─č─▒ kan─▒s─▒ ile m├╝bala─čal─▒ bir ┼čekilde rejim uygulamas─▒ ile baslar, ├Ânceleri kontrol edilebilen i┼čtah bir s├╝re sonra hakikaten yok olur ve zay─▒flama normal ├Âl├ž├╝leri a┼čar. Anorekside ki┼či ya┼č─▒ ve boy uzunlu─ču i├žin ola─čan say─▒lan en az kiloda olmaya ├žal─▒┼č─▒r, ancak ne kadar kilo verirse versin normal kiloda oldu─čunu kabul etmez. Anoreksi hastal─▒─č─▒nda ki┼či g─▒da al─▒m─▒n─▒ o kadar uzun bir s├╝re durdurur ki, v├╝cut a─č─▒rl─▒─č─▒n─▒n %20-50 kadar─▒n─▒ kaybedebilir. ├ľrnek olarak 60 kilogram olan bir ki┼či k─▒sa bir s├╝rede 30(!) kiloya d├╝┼čebilir. Anoreksik olan ki┼či beklenenin alt─▒nda bir v├╝cut a─č─▒rl─▒─č─▒nda olmas─▒na kar┼č─▒n ┼či┼čmanlamaktan a┼č─▒r─▒ korkar ve kendi v├╝cut bi├žimini ve a─č─▒rl─▒─č─▒n─▒ alg─▒lamada bozukluk vard─▒r. Kilosunun normal veya d├╝┼č├╝k oldu─čunu inkar eder. Kendini kendi g├Âz├╝nde de─čerlendirirken v├╝cut a─č─▒rl─▒─č─▒ gerekenden ├žok daha ├Ânemli bir yer tutar.

Anoreksia Nervosa Tan─▒ Kriterleri

┬á ├╝┬á┬á┬á Ki┼či, ya┼č ve boya g├Âre normal v├╝cut a─č─▒rl─▒─č─▒n─▒ s├╝rd├╝rmeyi red ediyorsa

├╝┬á┬á┬á┬á┬á Ya┼č ve boya g├Âre beklenen a─č─▒rl─▒─č─▒n─▒n %85 veya daha az─▒na sahipse

├╝┬á┬á┬á┬á┬á Kad─▒nlarda birbirini izleyen en az ├╝├ž menstruel siklusun olmamas─▒, erkeklerde seks hormon d├╝zeylerinde d├╝┼čme olursa

├╝┬á┬á┬á┬á┬á Ergenlik ya┼č─▒ndaki k─▒zlarda menstruasyon ba┼člamam─▒┼čsa

├╝┬á┬á┬á┬á┬á Ki┼či d├╝┼č├╝k v├╝cut a─č─▒rl─▒─č─▒n─▒n tehlikelerini inkar ediyorsa

├╝┬á┬á┬á┬á┬á ┼×i┼čmanl─▒k d├╝┼č├╝ncesi onu ├╝rk├╝t├╝yorsa

├╝┬á┬á┬á┬á┬á Normalin alt─▒nda bir kiloya sahip olunmas─▒na kar┼č─▒n kilo alma veya ┼či┼čmanlama ile ilgili yo─čun korku duyuyorsa

├╝┬á┬á┬á┬á┬á Kendi v├╝cut bi├žimi ve a─č─▒rl─▒─č─▒n─▒ alg─▒lamada bozukluk varsa, (├Ârn., a┼č─▒r─▒ zay─▒f bir ki┼činin kendini ┼či┼čman hissetmesi gibi)

Anoreksia Nervosa┬ĺda Klinik Bulgular:

FM

Zay─▒f v├╝cut

Lanugo k─▒llanmas─▒nda art─▒┼č

Akrosiyanoz

Subkutan├Âz ya─čda azalma

Kuru, h─▒rpalanm─▒┼č sa├ž

V├╝cut s─▒cakl─▒─č─▒nda azalma

Bradikardi

Hafif hipotansiyon

Sec. seks karakterlerinde geli┼čmede gecikme

Endokrin

Amenore

Hipo├Âstrojenemi

Hafif hipotiroidi semptomlar─▒ (biyokimyasal delil yok)

Plazma NE seviyelerinde azalma

Somatomedin C seviyelerinde azalma

Kardiyovask├╝ler

Sol ventrik├╝l duvar─▒nda incelme

CO┬ĺta azalma

Aritmiler (disritmiler)

EKG De─či┼čiklikleri

KKY┬ĺnin ortaya ├ž─▒kmas─▒ (yeniden beslenme ile)

Gastrointestinal

Gastrik bo┼čalmada gecikme

GI ge├ži┼č zaman─▒nda artma

Konstipasyon

Abdominal kramplar

Serum transaminaz ve AP d├╝zeylerinde artma

Hepatik steatoz

Akut gastrik geni┼čleme, akut pankreatit, (yeniden beslenme ile) malabsorbtif diare

Renal

Prerenal azotemi

Azalm─▒┼č GFR

Periferik ├Âdem

Di─čer

Serum karoten, kolesterol ve vit A d├╝zeylerinde artma

Serum alb. ve total protein miktar─▒nda hafif azalma

Hafif l├Âkopeni, anemi, trombositopeni

hipokomplementemi

Anoreksi uzun s├╝re devam etti─činde, beyinde ve sinir sisteminin di─čer k─▒s─▒mlar─▒nda kal─▒c─▒ hasarlara neden olabilir. Anorekside durum ├žok ciddidir ve ├Âl├╝m riski %4-20 aras─▒ndad─▒r. ├ľl├╝m, hastal─▒─č─▒n yaratt─▒─č─▒ fiziksel problemlere ba─čl─▒ olabilece─či gibi, beraberinde varolan psikiyatrik bozukluklara ba─čl─▒ intiharlar sonucunda da olu┼čabilir. Anoreksik ki┼čilerde kalp hastal─▒klar─▒, a┼č─▒r─▒ derecede tansiyon d├╝┼č├╝kl├╝─č├╝, kolesterol y├╝kselmesi s─▒k g├Âr├╝l├╝r. Kalpte ritm d├╝zensizlikleri ve kalp yetmezli─či a┼č─▒r─▒ boyutlara vard─▒─č─▒nda ├Âl├╝me neden olabilir. Anoreksik hastalarda stres hormonlar─▒n─▒ndaki art─▒┼č, ├Âstrojen hormonunun azalmas─▒ ve tiroid hormonu salg─▒s─▒ndaki bozukluklar amenore (adet g├Ârememe), infertilite (k─▒s─▒rl─▒k), osteoporoz (kemik erimesi) nedeni olabilir. Anoreksik hastalar gebe kald─▒klar─▒nda da artm─▒┼č d├╝┼č├╝k riski, bebeklerinde geli┼čme gerili─či ve anomali riskinde art─▒┼č ile kar┼č─▒ kar┼č─▒ya kal─▒rlar.

Tedavide medikal, psikolojik ve nutrisyonel deste─či i├žine alan multidisipliner bir yakla┼č─▒m uygun olur. Aile Hekimi medikal ve nutrisyonel bak─▒mdan sorumlu oldu─ču kadar psikolojik deste─či de vermelidir. Bu uzun s├╝recek tedavinin etkinli─či, g├╝venini sarsmadan ve hastay─▒ yarg─▒lamadan hastan─▒n tedavide rol almas─▒n─▒n sa─članmas─▒, kons├╝ltan ve dan─▒┼čmanlarla irtibat kurulmas─▒ ve aile ile birlikte ├žal─▒┼č─▒lmas─▒na ba─čl─▒d─▒r. Nutrisyonel eksikliklerin d├╝zeltilmesinde ba┼čl─▒ca iki hedef vard─▒r:

1.┬á┬á┬á┬á hastan─▒n akut medikal tehlikelerden koruyacak bir kiloya ula┼čmas─▒n─▒ sa─člamak,

2.     metabolik düzenlemeleri yapmak

Psikoterapi:

1.┬á┬á┬á┬á Davran─▒┼čsal Terapi: ├Â─črenme teorisine dayan─▒r. Bu tedavide sorunun k├Âkenine inmeye gerek yoktur. ┼×artland─▒rmavard─▒r. E─čer bir davran─▒┼č olumlu olarak alg─▒lan─▒rsa, tekrarlanacak, olumsuz olarak alg─▒lan─▒rsa, tekrarlanmayacakt─▒r. Kognitif terapi ise ki┼činin spontan d├╝┼č├╝ncelerini tan─▒ma ve d├╝zeltme prosesini i├žerir.

2.┬á┬á┬á┬á Aile Terapisi: ├ľzellikle gen├žlerde kullan─▒l─▒r. Temel olarak aileyi bir sistem gibi d├╝┼č├╝nerek, hasta olarak tan─▒mlanan ki┼činin hangi denge rol├╝n├╝ ├╝slendi─čini tan─▒mlamakt─▒r (patolojik olsun olmas─▒n).

Farmakoterapi: Anoreksik hastalarda yarar─▒ ispatlanm─▒┼č bir ila├ž tercihi yoktur. Ancak AN genellikle di─čer psikiyatrik hastal─▒klarla (OKB, Depresyon gibi) birlikte g├Âzlendi─činden bu hastal─▒klara y├Ânelik farmakoterapinin AN a├ž─▒s─▒ndan da etkili olaca─č─▒ a├ž─▒kt─▒r.

Anorexia Athletica: Ara┼čt─▒rmalar, gen├ž kad─▒n atletlerde yeme d├╝rt├╝s├╝ bozukluklar─▒ ve kilo ile ilgili obsesyon prevalanslar─▒nda artma oldu─čunu g├Âstermi┼čtir.

Anoreksi-ka┼čeksi sendromu; kronik a─čr─▒, depresyon, anksiyete, tat ve koku alma duyusunda ileri derecede azalma, erken doyma ve iyatrojenik fakt├Ârler( kemoterapi, radyoterapi gibi) gibi ├žok ├že┼čitli fakt├Ârle birlikte olu┼čan bir sendromdur.

├ľnemli ipu├žlar─▒:

├╝┬á┬á┬á┬á┬á ├ľzofagus Ca┬ĺl─▒ bir hastada hekime ba┼čvurdu─ču s─▒rada s─▒kl─▒kla anoreksi ve kilo kayb─▒ vard─▒r. Fizik muayene genellikle yard─▒mc─▒ de─čildir, ancak metastaz durumlar─▒nda supraklavik├╝ler lenf nod b├╝y├╝mesi veya hepatomegali varl─▒─č─▒ tan─▒y─▒ do─črular.

├╝┬á┬á┬á┬á┬á Karaci─čerin kronik, progresif enflamatuar bir hastal─▒─č─▒ olan Primer Bilier Sirozda; anoreksi, kilo kayb─▒, bulant─▒ ve kusma g├Âzlenir. Hekime ba┼čvuru esnas─▒nda kilo kayb─▒, sar─▒l─▒k ve asit ile birlikte ise prognoz k├Ât├╝ demektir.

├╝┬á┬á┬á┬á┬á A┼č─▒r─▒ kilo kayb─▒, egzersiz ve stres, GnRH sal─▒n─▒m─▒n─▒ bozarak ovulasyon engel olur. Anoreksik hastalar s─▒kl─▒kla hipo├Âstrojenik olduklar─▒ i├žin tedavi ovulasyon ind├╝ksiyonu (clomiphene) veya osteoporoz ve kardiyovask├╝ler hastal─▒k riskini azaltmak amac─▒ ile uzun s├╝reli ├Âstrojen replasman tedavisi ┼čeklinde d├╝zenlenmelidir. Bazen yo─čun hipo├Âstrojenik ki┼čilerde clomiphene ile ovulasyon ind├╝ksiyonu ba┼čar─▒l─▒ olamaz, bu gibi hastalarda parenteral gonadotropin tedavisine gerek duyulur.

├╝┬á┬á┬á┬á┬á Tedavi edilmemi┼č hipotalamik amenoresi olan ki┼čiler progestin challenge testi ile de kanamazlar. Bu bulgu bu ki┼čileri, di─čer tip anovulatuar bireylerden ay─▒rmada ├Ânemlidir.

├╝┬á┬á┬á┬á Anoreksi kanser’li hastalarda s─▒k g├Âr├╝l├╝r. Bunun en ├Ânemli nedeni hastal─▒─č─▒n kendisidir. Tedavi sonucunda da g├Âr├╝lebilir. Hem hasta hem ailesinde ├Ânemli stres nedenidir. Hasta ne isterse ve ne zaman isterse yemelidir. Yemek konusunda hastay─▒ zorlamakta yarar yoktur (sadece yeterli s─▒v─▒ almas─▒ ├Ânemlidir). Terminal hastalarda enteral veya parenteral beslenme yap─▒lmamal─▒d─▒r. ─░la├ž olarak megestrol (megace) veya d├╝┼č├╝k doz dexamethasone (dekort) yararl─▒ olabilir.

Kaynaklar:

1.     Textbook of Primary Care Medicine.3rd edition, John NOBLE

2.     Textbook of Family Practice. 6th edition, RAKEL

3.     General Practice. 2nd edition, John MURTAGH

4.     Family Medicine. 5th edition, TAYLOR

Yorum ekle 12 Temmuz 2007

Birinci Basamakta Konstipasyon ┼×ikayeti Olan Hastaya Yakla┼č─▒m

B─░R─░NC─░ BASAMAKTA KONST─░PASYON ┼×─░KAYET─░ OLAN HASTAYA YAKLA┼×IM

Dr. Hande MEHMETO─×LU

Konstipasyon bir hastal─▒k de─čil, ki┼čiden ki┼čiye farkl─▒ ┼čekillerde yorumlanan subjektif bir semptomdur. G├╝nde ├╝├ž ile ├╝├ž g├╝nde bir aras─▒nda de─či┼čen d─▒┼čk─▒lama say─▒s─▒ normal kabul edilmektedir. Genel olarak haftada iki veya daha az say─▒da d─▒┼čk─▒lama al─▒┼čkanl─▒─č─▒ kab─▒zl─▒k olarak tarif edilmekle birlikte yaln─▒z ba┼č─▒na say─▒ yeterli bir kriter de─čildir. ├ç├╝nk├╝ d─▒┼čk─▒lama say─▒s─▒ ve miktar─▒ bireylerde ve toplumlarda ├žok fazla de─či┼čiklikler g├Âstermektedir. Bu nedenle konstipasyonun daha iyi tan─▒mlanmas─▒nda; barsak al─▒┼čkanl─▒klar─▒nda de─či┼čim fark etmek, daha zor defekasyon ya da barsak hareketlerinin s─▒kl─▒─č─▒nda azalma yol g├Âsterici olabilir.

Fonksiyonel kab─▒zl─▒k i├žin Roma II kriterleri: 1) D─▒┼čk─▒lamalar─▒n en az % 25┬ĺ inde a┼č─▒r─▒ zorlanma, fazla gayret g├Âsterme , 2) d─▒┼čk─▒lamalar─▒n en az % 25┬ĺinde topak topak veya sert d─▒┼čk─▒lar─▒n bulunmas─▒, 3) d─▒┼čk─▒lamalar─▒n en az %25┬ĺinde tam bo┼čalamama hissinin bulunmas─▒, 4) d─▒┼čk─▒lamalar─▒n en az %25┬ĺinde anorektal t─▒kan─▒kl─▒k hissinin olu┼ču, 5) d─▒┼čk─▒lamalar─▒n en az % 25┬ĺinde el yard─▒m─▒ ile kolayl─▒k sa─člamak, 6) haftada ├╝├žten daha az d─▒┼čk─▒lama 7) yumu┼čak (gev┼ček ) d─▒┼čk─▒ yoktur. ─░rritabl barsak sendromu i├žin kriterler yetersiz olmal─▒d─▒r.

Maliyet:

Konstipasyon tedavisinin maliyeti dikkat ├žekicidir. ABD┬ĺde 800 milyon dolardan fazla bir para laksatifler i├žin sarf edilmektedir. Her sene bu ├╝lkede 2,5 milyon ki┼či kab─▒zl─▒k i├žin hekime ba┼čvurmaktad─▒r. T├╝rkiye┬ĺde ise bu anlamda yap─▒lm─▒┼č inan─▒l─▒r bir istatistik olmamakla birlikte konstipasyonun klinik bildirimleri kullan─▒larak hastal─▒─č─▒n prevalans─▒n─▒n % 12,8 oldu─ču s├Âylenebilir.

Kolonun motor aktivitesi: Normal kolon motilitesi; segmental kontraksiyonlar, itici kontraksiyonlar ve y├╝ksek amplit├╝tl├╝ kontraksiyonlar taraf─▒ndan sa─član─▒r.

Kolonun motor aktivitesi bu ├╝├ž kontraksiyonun kar─▒┼č─▒m─▒ndan meydana gelmi┼čtir. Segmental kontraksiyonlar d─▒┼čk─▒n─▒n kar─▒┼č─▒m─▒n─▒ sa─člarlar. ─░tici kontraksiyonlar d─▒┼čk─▒y─▒ proksimal veya distal y├Âne do─čru, sadece k─▒sa mesafeler i├žerisinde s├╝r├╝kleyen peristaltik kontraksiyonlard─▒r. Y├╝ksek amplit├╝tl├╝ kontraksiyonlar ise proksimal kolondan distale do─čru uzanan bir mesafe kat ederek sonunda hastan─▒n d─▒┼čk─▒lamas─▒n─▒ sa─člayan, g├╝nde sadece birka├ž defa meydana gelen, peristaltik hareketlerdir. Y├╝ksek amplit├╝dl├╝ kontraksiyonlar ├Âzellikle yemeklerden sonra ortaya ├ž─▒kan d─▒┼čk─▒lama hissinden sorumludur (Gastrokolik refleks ). Kolonik transit zaman─▒ ├žok yava┼č olan baz─▒ hastalarda; yeme─če, stim├╝lant laksatiflere, kolinerjik ila├žlar gibi normal uyaranlara cevap olarak ortaya ├ž─▒kan motor aktivite ├žok azal─▒r. Buna kar┼č─▒n konstipasyonun hakim oldu─ču irritabl barsak sendromlu hastalarda segmantal kontraksiyonlar ├žok ┼čiddetli olup d─▒┼čk─▒n─▒n sol kolonda ilerlemesini geciktirirler. Patofizyoloji:

Kab─▒zl─▒kta kolonun, anorektumun veya her ikisinin birlikte hareketlerinin bozuldu─ču kabul edilir. Kolonik transitin yava┼člamas─▒ bir├žok hastal─▒klarda veya bir├žok ilac─▒n yan etkisi olarak ortaya ├ž─▒kar. Kronik konstipasyonun e┼člik etti─či hastal─▒klar; n├Ârolojik, metabolik ve endokrinolojik k├Âkenli olabilir. Gastrointestinal sistemdeki obstr├╝ktif hastal─▒klar da g├Âz ard─▒ edilmemelidir.

Konstipasyonun olu┼čumunda etkisi olan genel fakt├Ârler;

Mekanik blokaj, kolonik fe├žesin relatif dehidratasyonu, azalm─▒┼č intestinal ge├ži┼č zaman─▒ ve do─čal defekasyon gereksiniminin bask─▒lanmas─▒ olarak say─▒labilir. Bu fakt├Ârlerin bir├žo─ču sulu- lifli g─▒da al─▒m─▒ ve fiziksel aktivite ile ili┼čkilidir. Mekanik blokaj; sadece obstruktif bir nedene ba─čl─▒ olabilece─či gibi azalm─▒┼č ge├ži┼č zaman─▒n─▒n da pay─▒ olabilir yada hemoroid gibi a─čr─▒l─▒ durumlarda defekasyonun supresyonuna yol a├žabilir. Gaitan─▒n ge├ži┼činde; hacmi, d─▒┼čk─▒n─▒n i├žerikleri, ya─članman─▒n sa─članmas─▒ ve kolonik i├žeriklerin hidrasyonu ├žok ├Ânemli rol oynar. Azalm─▒┼č intestinal ge├ži┼č zaman─▒, kolonda su absorbsiyonu i├žin zaman art─▒┼č─▒na yol a├žar ve b├Âylelikle fekal kitlede relatif dehidratasyon meydana gelir. Benzer ┼čekilde do─čal defekasyon gereksiniminin bask─▒lanmas─▒ fe├žesin kolonda kal─▒┼č s├╝resinin artmas─▒na yol a├žar. Bu al─▒┼čkanl─▒k ; rektal distansiyon ve magakolona sebep olabilir, sinir kas yap─▒s─▒na zarar verebilir, azalm─▒┼č kolonik motiliteye yol a├žabilir. Bu fakt├Ârlerin birbiriyle ili┼čkisi komplekstir ve kronik konstipasyon tedavisinde ├Ânemlidir.

Kronik konstipasyonun e┼člik etti─či baz─▒ hastal─▒klar:

N├Ârojenik hastal─▒klar: Otonomik n├Âropati, Diabetes Mellitus, Hirchprung hastal─▒─č─▒, , intestinal ps├Âdo obstruksiyon, Multipl sklerozis, Parkinson hastal─▒─č─▒.

Non- n├Ârojenik hastal─▒klar: Spinal kord yaralanmalar─▒, hipotyroidizm, hiperkalsemi, sistemik skleroz.

Konstipasyon ile ili┼čkili baz─▒ ila├žlar: Antikolinerjikler, antikonv├╝lzanlar, antihipertansifler, antiparkinson ila├žlar, Ca- kanal blokerleri, katyon i├žeren ajanlar ( al├╝minyum ,antasitler-s├╝kralfat, bizmut, kalsiyumlu antasitler, demirli ila├žlar ), di├╝retikler, 5 HT3 antagonistleri ( Granisetron, Ondansetron ), opiatlar, Trisiklik antidepresanlar.

Anorektal fonksiyon bozuklu─ču da kab─▒zl─▒─ča sebep olur. Anorektal fonksiyonun bozuldu─ču hastal─▒klar i├žerisinde; megarektum, hirchprung hastal─▒─č─▒, pelvik taban dissinerjisi, rektosel bulunur.

Megarektum da; rektumdaki d─▒┼čk─▒lama hissi k├Ârle┼čmi┼č ve d─▒┼čk─▒lama g├╝c├╝ azalm─▒┼čt─▒r.

Hirchprung hastal─▒─č─▒nda konjenital aganglionozis ile ili┼čkili olarak internal anal sfinkterin gev┼čemesinde g├╝├žl├╝k vard─▒r.

Pelvik taban dissinerjisinde d─▒┼čk─▒lama s─▒ras─▒nda pelvik taban─▒n ├žizgili kaslar─▒n─▒n istem d─▒┼č─▒ kontraksiyonu nedeni ile kab─▒zl─▒k ortaya ├ž─▒kar.

Rektosel de d─▒┼čk─▒lama s─▒ras─▒nda rektum i├žeri─činin anal kanal yerine, rektovajinal septum zay─▒fl─▒─č─▒ nedeni ile meydana gelmi┼č bir po┼č i├žine do─čru, yani yanl─▒┼č istikamete y├Ânelmesi sonucu d─▒┼čk─▒lama g├╝├žl├╝─č├╝ ortaya ├ž─▒kar.

Bu hastal─▒klar─▒ psikolojik veya anal fiss├╝r gibi a─čr─▒l─▒ bir hastal─▒k nedeni ile d─▒┼čk─▒n─▒n tutularak bilin├žli bir ┼čekilde at─▒lamamas─▒ndan kaynaklanan kab─▒zl─▒ktan ay─▒rt etmek gerekir.

Risk fakt├Ârleri:

Kab─▒z oldu─čunu s├Âyleyen ki┼čilerde s─▒kl─▒k ya┼č ve cins ile de─či┼čiklik g├Âstermektedir. Gen├žlerde ve orta ya┼čl─▒ eri┼čkinlerde kronik konstipasyon s─▒kt─▒r. Her ya┼čtaki kad─▒nlarda kab─▒zl─▒k ┼čikayeti daha fazlad─▒r. Gen├žlerde ve orta ya┼čl─▒ eri┼čkinlerde kronik konstipasyon s─▒kt─▒r. Bunlarda genellikle normal kolonik transit zaman─▒ mevcuttur. Prevalans her iki cinste ya┼č ile artar. 65 ya┼č─▒n ├╝zerindeki erkek ve kad─▒nlarda kab─▒zl─▒k ┼čikayeti ile hekime ba┼čvuranlar─▒n say─▒s─▒nda ├žok belirgin bir art─▒┼č olmakla birlikte artan ya┼č insidans da tek fakt├Âr de─čildir. ─░leri ya┼čtaki hastalarda konstipasyon s─▒kl─▒kla multifakt├Âryeldir. Gen├ž hastalarda ├žo─čunlukla irritabl barsak sendromu, gebelik gibi yayg─▒n g├Âr├╝len yada Hirchprung hastal─▒─č─▒ gibi nadir g├Âr├╝len tek bir sebep olabilir.

Sedanter hayat s├╝renlerde, e─čitimi d├╝┼č├╝k seviyede ve sosyoekonomik durumu iyi olmayanlarda kab─▒zl─▒─č─▒n g├Âr├╝lme oran─▒ fazlad─▒r. Az s─▒v─▒ alan ve liften fakir g─▒dalar ile beslenenlerde genel inanc─▒n aksine kab─▒zl─▒─č─▒n olu┼čumunda saptanm─▒┼č bir ili┼čki yoktur. ├çe┼čitli ├žal─▒┼čmalarda d├╝┼č├╝k kalorili g─▒dalar ile beslenenlerde kolonik transit zaman─▒n─▒n etkilendi─či g├Âsterilmi┼čtir.

A- ANAMNEZ

Anamnezde konstipasyonlu hastalar─▒n b├╝y├╝k ├žo─čunlu─čunun do─čru tan─▒ ve tedavisinde hastaya sorulmas─▒ gereken sekiz anahtar soru vard─▒r: Ne kadar s├╝redir bu sorun var? Barsak hareketlerinizde son zamanlarda herhangi bir de─či┼čiklik oldu mu? Barsak hareketlerinizin s─▒kl─▒─č─▒ nedir? Defekasyonunuz ani mi olur, zor mu olur? Genel olarak gaitan─▒z─▒n k─▒vam─▒ nas─▒ld─▒r? Her defekasyon gereksiniminiz defekasyonla sonu├žlan─▒r m─▒? Barsak hareketlerinize a─čr─▒ e┼člik ediyor mu? Defekasyon esnas─▒nda gaitan─▒zda kan g├Âzlediniz mi?

Genellikle ilk ad─▒m; akut ve kronik kostipasyon aras─▒ndaki ay─▒r─▒m─▒ yapmakt─▒r (1-Ne kadar s├╝redir bu sorun var?). Akut konstipasyon ├╝├ž aydan k─▒sa s├╝re i├žin barsak al─▒┼čkanl─▒klar─▒nda ─▒srarl─▒ de─či┼čim ┼čeklinde tan─▒mlanabilir. Akut konstipasyonda s─▒kl─▒kla konstipasyona neden olan genel fakt├Ârlerden sadece birinde de─či┼čiklik vard─▒r ve bu nedenle tedavisi daha kolayd─▒r. Kronik konstipasyonda ba─č─▒rsak al─▒┼čkanl─▒klar─▒ndaki de─či┼čiklikler ├╝├ž aydan fazlad─▒r, ya┼čla s─▒kl─▒─č─▒ artar ve konstipasyona neden olan fakt├Ârler daha komplekstir.

Hasta i├žin normal defekasyon al─▒┼čkanl─▒─č─▒n─▒n nas─▒l oldu─ču ve ne de─či┼čti─či sorgulanmal─▒ ve tan─▒mlanmal─▒d─▒r. ├ľzellikle tedaviye ba┼čland─▒ktan sonraki gaita miktar─▒, ba─č─▒rsak hareketlerinin say─▒s─▒, gaita k─▒vam─▒ ( yumu┼čak, normal, sert ta┼č gibi ), bi├žimi ve hacmindeki de─či┼čiklikler sorgulanmal─▒d─▒r. S─▒v─▒ ve lifli g─▒da al─▒m─▒ ve ki┼činin fiziksel aktivite derecesi ve bunlarla konstipasyonun ili┼čkisi ara┼čt─▒r─▒lmal─▒d─▒r. Distansiyon veya ┼či┼člik, abdominal a─čr─▒, anoreksiya, hematokezya, a─čr─▒l─▒ ba─č─▒rsak hareketleri, tenesmus, ─▒k─▒nma, urgency, d─▒┼čk─▒da gaz yada ya─č varl─▒─č─▒n─▒n sorgulanmas─▒ etyolojiyi a├ž─▒klamakta yard─▒mc─▒d─▒r.

Konstipasyona yol a├žan di─čer medikal durumlar─▒n verileri elde edilmelidir. Hipotyiroidi, skleroderma, CREST sendromu, otonomik n├Âropati ile ili┼čkili di─čer hastal─▒klar─▒n tekrarlayan semptomlar─▒ veya bunlara ait medikal hikayenin varl─▒─č─▒ bilinmelidir. ├ľzellikle yeni tan─▒ konmu┼č depresyonun varl─▒─č─▒ ve di─čer mental hastal─▒klar─▒n varl─▒─č─▒ a├ž─▒s─▒ndan psikiatrik de─čerlendirme yap─▒lmal─▒d─▒r. Kronik laksatif kullan─▒m─▒ ba─č─▒rsaklar─▒n distansiyonuna ve konstipasyonun alevlenmesine yol a├žabilir. Sonu├ž olarak hekim tedaviyi planlarken hastan─▒n uyumunu de─čerlendirmelidir.

B- F─░Z─░K MUAYENE

Fizik muayene anamnezdeki bilgileri de─čerlendirmek i├žin yap─▒l─▒r. Hidrasyon d├╝zeyi ├Ânemlidir ve mutlaka de─čerlendirmelidir. Oral mukoza, deri turgoru, g├Âz ya┼č─▒ ve idrar─▒n rengi yada idrar─▒n dansitesi de─čerlendirilmelidir. Tyiroid bezinde nod├╝l├╝ olan yada d─▒┼čar─▒dan g├Âzlenen bir b├╝y├╝mesi olan t├╝m hastalarda tyiroid muayenesi yap─▒lmal─▒d─▒r. Abdominal muayenede cerrahi skarlar, distansiyon, kitle (d─▒┼čk─▒ yada di─čer kitleler) ve hassasiyetin varl─▒─č─▒ g├Âzlemlenmelidir. Anorektal muayenede fiss├╝r, hemoroid, strikt├╝r, kitle, rektal prolapsus, prostat hipertrofisi, gaitan─▒n k─▒vam─▒, rektumun kas tonusu ve geni┼čli─čine bak─▒lmal─▒d─▒r. Gaitada tespit edilen gizli kan─▒n nedeni zorlay─▒c─▒ defekasyona yada rektal tu┼če s─▒ras─▒ndaki travmatizasyona ba─čl─▒ olabilir. Anal fiss├╝r a─čr─▒l─▒ defekasyona ve defekasyonun istemli supresyonuna neden oldu─čundan konstipasyonla sonu├žlanabilir. Hemoroid normal defekasyonu durdurabilir yada a─čr─▒s─▒ normal defekasyon iste─čini bask─▒layabilir. Anorektal strikt├╝rler normal barsak pasaj─▒nda mekanik bariyer olu┼čturabilir. Bayan hastalarda abdominal muayene ile palpe edilemeyen pelvik organ geni┼člemeleri ve muhtemel kitleler jinekolojik muayene ile de─čerlendirilmelidir. Rektal prolapsus ve rektosel ─▒k─▒nman─▒n g├Âzlenmesiyle de─čerlendirilir. Spinal kord yaralanmalar─▒, spina bifida occ├╝lta, serebral palsi, Multipl skleroz, Parkinson hastal─▒─č─▒ ve ├Âzellikle perianal tonus ve duyarl─▒l─▒k a├ž─▒s─▒ndan genel n├Ârolojik de─čerlendirmenin yap─▒lmas─▒ gereklidir.

C-ALARM SEMPTOMLAR

Ciddi hastal─▒klar (├Ârn: karsinoma ) nadir olarak konstipasyona neden olmakla beraber ├že┼čitli alarm semptomlar de─čerlendirmeyi kolayla┼čt─▒r─▒r. Bunlar: 40 ya┼č─▒n ├╝zerindeki ki┼čiler (kolorektal karsinom insidans─▒n─▒n artmas─▒ndan kaynaklan─▒r ), yak─▒n zamanda ba┼člam─▒┼č a├ž─▒klanamayan konstipasyon, k├Ât├╝le┼čen kar─▒n a─čr─▒s─▒ ile konstipasyona kan veya mukusun e┼člik etmesi, barsak hareketlerinde ilerleyici azalma, konstipasyon semptomlar─▒n─▒n varl─▒─č─▒ (akut konstipasyon, mide bulant─▒s─▒, kusma, abdominal a─čr─▒ ve distansiyon, defekasyon g├╝├žl├╝─č├╝, rektumda sert d─▒┼čk─▒), rektal kanama, a├ž─▒klanamayan kilo kayb─▒.

D-İLAÇLAR

─░la├žlar konstipasyonun en s─▒k kar┼č─▒la┼č─▒lan nedenlerinden biridir. Kolestiramin ve di├╝retikler fonksiyonel intestinal s─▒v─▒y─▒ azalt─▒r, daha sert d─▒┼čk─▒ ve zor pasaja yol a├žarlar. ─░ntestinal motilite antikolinerjik ├Âzellikler i├žeren ila├žlar, antiparkinson ajanlar ( benztropin, trihekzifenidil, biperidon, ethopropazin ), trisiklik antidepresanlar, MAO inhibit├Ârleri ve n├Âroleptiklerle azal─▒r. S─▒kl─▒kla konstipasyonla ili┼čkili olan di─čer ila├žlar; demir preparatlar─▒, aliminyum, opiatlar, fenitoin, sempatomimetikler, kalsiyum kanal blokerleri ve oral kontraseptiflerdir.

E- TIBB─░ DURUMLAR

Konstipasyon ├že┼čitli hastal─▒klar─▒n seyrinde ortaya ├ž─▒kabilir. B├╝y├╝k olas─▒l─▒kla en s─▒k kar┼č─▒la┼č─▒landa tahminen pop├╝lasyonun % 17┬ĺ sini etkileyen ve aral─▒kl─▒ diyareden konstipasyona kadar de─či┼čebilen seyirde s─▒kl─▒kla da ikisinin kombinasyonu ┼čeklinde g├Âr├╝len irritabl barsak sendromudur. Psikiyatrik hastal─▒klar ├Âzellikle yeni depresyon, s─▒kl─▒kla konstipasyonla ili┼čkilidir. Ba─č─▒rsak hareketleri normal s─▒n─▒rlardayken bile psikiyatrik hastal─▒─č─▒ olan ki┼čilerde konstipasyon be┼č kat fazla rapor edilmi┼čtir. Kontrol alt─▒na al─▒nmam─▒┼č diyabet ge├ži┼č zaman─▒n─▒ azaltarak dehidratasyon ve enteropatiye yol a├žabilir. Hiperparatyiroidizm ve di─čer hiperkalsemi nedenleri de benzer ┼čekilde dehidratasyon ve konstipasyona neden olabilirler. Konstipasyon hipotyroidili hastalarda % 50 daha fazla g├Âr├╝l├╝r.

F- AMP─░R─░K TEDAV─░

De─čerlendirmeden sonra tedaviye ba┼član─▒r. Hayat─▒ tehdit eden nispeten seyrek g├Âr├╝len bir patoloji d─▒┼č─▒nda hayat tarz─▒n─▒n modifikasyonuna y├Ânelik ampirik tedavi genellikle g├╝venli ve yan─▒t al─▒nan bir yoldur. Ampirik tedavi konstipasyona e─čilimi olan veya konstipasyona neden olan altta yatan bir hastal─▒─č─▒ olan hastalarda tamamen tedavi edici de─čildir. Ola─čan ampirik denemeler; s─▒v─▒- lif ve aktivite art─▒┼č─▒n─▒ i├žermektedir. ├ç├╝nk├╝ bu ├╝├ž elementin yoklu─ču konstipasyonla birliktelik g├Âsterir. Genellikle g├╝nl├╝k s─▒v─▒ t├╝ketiminin iki litreden ├╝├ž litreye veya g├╝ncel de─čerinin % 30 ├╝zerine ├ž─▒kar─▒lmas─▒ yeterlidir. Kafein t├╝ketiminin d├╝┼č├╝r├╝lmesi hidrasyonun d├╝zeltilmesinde yararl─▒ olabilir. Absorbe edilmeyen ┼čekerlerin kullan─▒lmas─▒yla gaitan─▒n hidrasyonu d├╝zeltilebilir. Bu ├Âzelli─če sahip do─čal ┼čekerler meyvelerde y├╝ksek oranda bulunur. Diyetle al─▒nan lifli yiyecekler ( meyveler, sebzeler, fasulye, tah─▒llar… ) yada lif katk─▒ maddeleri (kepek ) arac─▒l─▒─č─▒ ile artt─▒r─▒labilir. ├ľnerilen y├╝ksek lifli diyet g├╝nde 20- 30 gram lif i├žermelidir. Aktivite art─▒┼č─▒ pek ├žok hasta i├žin g├╝nl├╝k al─▒┼čkanl─▒klar─▒n de─či┼čtirilmesi ┼čeklindedir. Haftada be┼č g├╝n g├╝nde 30 dakika y├╝r├╝y├╝┼č iyi bir ba┼člang─▒├žt─▒r. TV seyretmek gibi yap─▒lan inaktif aktiviteler s─▒n─▒rlanmal─▒d─▒r. Bu de─či┼čikliklerin 2- 4 hafta denenmeleri sonucunda baz─▒ ilerlemeler g├Âr├╝lebilir.

E─čer s─▒v─▒-lif-aktivite (SLA) art─▒┼č─▒ konstipasyonu d├╝zeltmek i├žin yetersizse, lavman veya suppozituvarlar ile d─▒┼čk─▒lamay─▒ ba┼člatmak gerekebilir. ├çok gerekli olmad─▒─č─▒ taktirde bu t├╝r uygulamalardan ka├ž─▒n─▒lmal─▒d─▒r.

G- YEN─░DEN DE─×ERLEND─░RME

E─čer SLA denemesi istenen etkiyi yapmazsa, hastan─▒n uyumunu ve hekimin kesin tan─▒s─▒n─▒ yeniden de─čerlendirmek gerekir. E─čer tan─▒n─▒n kesinli─či y├╝ksek ve hasta uyumu k├Ât├╝yse, uyumu artt─▒rmak i├žin ba┼čka bir SLA denenmelidir. E─čer hastan─▒n uyumu iyi ancak tan─▒n─▒n kesinli─či d├╝┼č├╝k ise doktor ileri tetkikleri g├Âz ├Ân├╝nde bulundurmal─▒d─▒r.

H- LABARATUVAR ├çALI┼×MALARI

Hiperkalsemi, hiperglisemi, hipotyiroidizm ve kur┼čun zehirlenmesi konstipasyon nedenleri aras─▒nda oldu─čundan bir sonraki basamak; kan testleriyle altta yatan sebepleri ara┼čt─▒rmakt─▒r. Kalsiyum, glukoz, TSH ve kur┼čun d├╝zeylerine bak─▒l─▒r. Bir anormallik bulundu─čunda ├žal─▒┼čmalar bu nedeni a├ž─▒klamaya ve altta yatan hastal─▒─č─▒ tedavi etmeye y├Âneltilmelidir. E─čer bir anormallik yoksa hekim ampirik tedaviye geri d├Ânmeden ├Ânce ileri tan─▒sal testleri dikkate almal─▒d─▒r.

I- ─░LER─░ TETK─░KLER

Abdominal radyografi di─čerlerine g├Âre ucuz bir testtir ve baz─▒ konstipasyon nedenlerini ortaya ├ž─▒karabilir. Abdomenin direk filmleri kolondaki anlaml─▒ d─▒┼čk─▒ retansiyonunu saptayabilir. Direk grafiler d─▒┼čk─▒ retansiyonu olan hastalarda barsak temizli─čini takip etmede de kullan─▒l─▒r. Volvulusu ve y├╝ksek d├╝zeylerindeki d─▒┼čk─▒n─▒n s─▒k─▒┼čmas─▒ ile meydana gelen kab─▒zl─▒─č─▒ (colonic impaction ) tespit etmek i├žin diatrizoate (gastrografin) lavman─▒n tan─▒sal de─čeri fazlad─▒r. Ayn─▒ zamanda gastrografin kolonu uyard─▒─č─▒ i├žin defekasyona da yard─▒mc─▒ olur. E─čer bir anormallik bulunursa ileri tetkikler endikedir. Abdominal radyografi normal ise hekim fleksibl sigmoidoskopi ve baryumlu lavman i├žeren ileri tetiklere ge├žmelidir.

D─▒┼čk─▒da gizli kan ara┼čt─▒rmas─▒ ucuzdur ve yap─▒lmal─▒d─▒r. E─čer hasta yak─▒n zamanlarda az geli┼čmi┼č ├╝lkelere seyahat etmi┼čse d─▒┼čk─▒ parazit ve yumurtalar─▒ a├ž─▒s─▒ndan de─čerlendirilmelidir.

Fleksibl Sigmoidoskopi ve Kolonoskopi kolonu t─▒kayan veya daraltan lezyonlar─▒n tan─▒s─▒nda ideal tekniklerdir. 50 ya┼č─▒n ├╝zerindeki hastalarda kolonoskopi tercih edilir. D─▒┼čk─▒da kan─▒n g├Âr├╝l├╝┼č├╝ ve aneminin bulunu┼ču kolonoskopik tetkiki gerektirir. Poliplerin ve di─čer tesad├╝fen kar┼č─▒la┼č─▒lan ├Ânemli lezyonlar─▒n tan─▒nmas─▒nda endoskopik y├Ântemlerin ├Ânemi inkar edilemez. ├ľzellikle belirgin karsinoma semptomlar─▒ olan, g├╝├žl├╝ bir aile ├Âyk├╝s├╝ bulunan hastalarda fleksibl sigmoidoskopi ve baryumlu lavman yerine kolonoskopi tercih edilmelidir

Baryumlu Grafiler yurdumuzun d─▒┼č─▒nda bir├žok ├╝lkede kolonoskopiden ucuzdur. Gen├žlerde daha ziyade grafiler tercih edilir. Baryumlu kolon grafileri ile ├žocuk ve gen├žlerde klasik Hirchprung hastal─▒─č─▒ndaki aganglionik distal barsa─či, idiopatik megarektumu g├Âstermek m├╝mk├╝nd├╝r.

Radyoopak Marker ─░ncelemeleri tedaviye iyi cevap vermeyen kronik konstipasyonlu hastalar─▒n de─čerlendirilmesinde kolon transit ├žal─▒┼čmalar─▒ olduk├ža faydal─▒d─▒r. Hastalara 20- 30 g/ g├╝n dozda yo─čun fiberli g─▒dalar verilir ve laksatifler, lavmanlar ve ila├ž tedavileri kesilir. Radyoopak Markerler yutturulur. Markerlerin kolondaki pasaj─▒ de─či┼čik zamanlarda (7- 8 g├╝n boyunca ) direk bat─▒n grafileri ile takip edilir. Markerler defekasyon ile at─▒l─▒ncaya kadar takip edilir. B├Âylece yava┼č kolonik transitin kolonun proksimalinde mi yoksa ├ž─▒k─▒┼čta yani rektosigmoid b├Âlgede mi oldu─ču anla┼č─▒l─▒r. Normal ki┼čilerde markerler kolonu h─▒zla ge├žer ve en az % 80┬ĺ i 5. G├╝nde d─▒┼čk─▒ ile at─▒l─▒r. Kronik konstipasyon ┼čikayeti olan bir├žok hastada kolonik transit zaman─▒ ve defekasyon say─▒s─▒ normaldir.

Anorektal Manometri nispeten non-invasiv bir test olup ┼čiddetli konstipasyonda faydal─▒ bilgiler verir. Bu y├Ântemde hem rektum i├žine ve hem de internal ve eksternal anal sfinkterler hizas─▒na denk gelecek ┼čekilde yerle┼čtirilmi┼č balonlar─▒ olan ├Âzel yap─▒lm─▒┼č bir manometre kullan─▒l─▒r. B├Âylece rektum, internal ve eksternal anal sfinkterlerin bir uyum i├žinde birlikte ├žal─▒┼č─▒p ├žal─▒┼čmad─▒─č─▒, hareket eden ve bir EKG ┼čeridine benzeyen ka─č─▒t ├╝zerine ├žizilen bas─▒n├ž e─črileri yard─▒m─▒ ile anla┼č─▒l─▒r. Mesela pelvik taban dissinerjisi nde d─▒┼čk─▒lama s─▒ras─▒nda hem rektum ve hem de eksternal anal sfinkter birlikte kas─▒ld─▒─č─▒ i├žin hasta d─▒┼čk─▒s─▒n─▒ atamaz. ┼×iddetli ve hastay─▒ b─▒kt─▒ran bir kab─▒z hali vard─▒r. Hirschsprung┬ĺ s hastal─▒─č─▒nda d─▒┼čk─▒lama gayreti s─▒ras─▒nda, rektal distansiyonu takiben, internal anal sfinkterin gev┼čemesi m├╝mk├╝n olmaz. Bu y├Ântemin d─▒┼č─▒nda buna benzer di─čer bir laboratuvar incelemesi de i├žine 50 ml su doldurulan rektuma yerle┼čtirilen balonun bir laz─▒ml─▒─ča d─▒┼čk─▒lama gayreti ile ├ž─▒kart─▒lmas─▒ ┼čeklinde yap─▒l─▒r. 1 dakikal─▒k s├╝re i├žinde balon d─▒┼ča at─▒labilir ise d─▒┼čk─▒lama faliyetinin normal oldu─ču kabul edilir. ─░yi bir screening test tir.

Defekografi de baryum d─▒┼čk─▒ k─▒vam─▒nda haz─▒rlan─▒r. Rektuma lavman yolu ile verilir. Baryumun d─▒┼čk─▒lanmas─▒ videoya kay─▒t ile veya fluoroskopi ile takip edilir bu teknik ile ano-rektal a├ž─▒, rektosel ve intussusception gibi anatomik anomaliler defekasyon s─▒ras─▒nda g├Âr├╝l├╝r.

Tetkikleri normal, tedaviye diren├žli olgularda intestinal motilite ├žal─▒┼čmalar─▒ yap─▒labilir. D├╝┼č├╝k intestinal motiliteli hastalarda biofeedback yard─▒mc─▒ olabilir

J-      TEDAVİ

Komplike Olmayan Konstipasyonda Tedavi

A┼č─▒r─▒ miktarda kullan─▒lan laksatifler ve katartik ila├žlar azalt─▒lmal─▒d─▒r. Fiberli yiyeceklerin fazlaca yenmesi, fazla s─▒v─▒ al─▒nmas─▒ ├Â─č├╝tlenmelidir. Orta derecede y├╝r├╝y├╝┼č ve eksersizlerin yap─▒lmas─▒ ├Ânerilmelidir. Postprandiyal gastrokolik refleks nedeni ile, sabah kahvalt─▒dan sonra veya di─čer yemeklerden sonra, kolonik motilitenin en fazla oldu─ču bu zamanlarda d─▒┼čk─▒lama al─▒┼čkanl─▒─č─▒ yerle┼čtirilmelidir. Konstipasyonlu hastalarda, barsaklarda yeterli bir hacim meydana getirerek defekasyon hissini uyand─▒ran, kolonik motiliteyi uyaran diyeter fiber ve laksatiflerin verilmesi en emin ve ayn─▒ zamanda fizyolojik olarak hastaya fayda sa─člayan y├Ântemlerdir. Psylium , methylcellulose ve polycarbophil gibi do─čal veya sentetik hacim olu┼čturan laksatifler bol su ve i├žeceklerle al─▒nmal─▒d─▒r. Yukar─▒da bahsedilen ├Ânlemler ve kitleleri ile hacim olu┼čturan laksatiflere cevap al─▒namad─▒─č─▒nda uyar─▒c─▒ (stimulant) laksatifler kullan─▒labilir. Bu─čday kepe─či en etkili fiber laksatiftir. ─░ri par├žal─▒ bu─čday ve di─čer tah─▒llar─▒n kepekleri kolonik transiti artt─▒r─▒r. Ek┼či meyveler, baklagiller, kolonik floray─▒ ve fekal kitleyi artt─▒r─▒r.

Diyet al─▒┼čkanl─▒─č─▒ iyi olmayan hastalara her ├Â─č├╝nde 2 ile 6 yemek ka┼č─▒─č─▒ kepek, yeme─čin i├žine koyulmak sureti ile verilebilir. Laksatif etki 3- 5 g├╝n i├žinde g├Âr├╝lebilir . Kronik konstipasyonun d├╝zelmesi birka├ž haftay─▒ bulabilir. Bu ┼čekilde tedavi olan hastalarda kar─▒nda a┼č─▒r─▒ gaz meydana gelebilir. Bu nedenlerden dolay─▒ tedaviye az dozlarda ba┼člayarak daha sonra tedricen artan dozlarda devam etmek uygun olabilir.

Etkisi 1- 3 G├╝nde Ba┼člayan Laksatifler

Psylium, Calcium polycarbophil ve methylcellulose gibi laksatifler yeterince g─▒da ile kar─▒┼čmal─▒d─▒r. Bu nedenle yemeklerden ├Ânce ve yatarken bol su ile verilir. D─▒┼čk─▒n─▒n su ve hacim bak─▒m─▒ndan artmas─▒n─▒, kolonik transit zaman─▒n─▒n k─▒salmas─▒n─▒, d─▒┼čk─▒ a─č─▒rl─▒─č─▒n─▒n artmas─▒n─▒ ve d─▒┼čk─▒ yo─čunlu─čunun azalmas─▒n─▒ sa─člarlar.

Sorbitol ve laktuloz g├╝├ž emilen ┼čekerlerdir. Koliform bakterilerce laktik, asetik ve formik asid┬ĺe hidrolize edilirler.bu asit metabolitlerin osmotik etkisi ile s─▒v─▒ barsak i├žinde tutularak yumu┼čak, ┼čekilli bir d─▒┼čk─▒n─▒n olu┼čumu sa─član─▒r. Bu hyperosmolar laksatiflere son olarak polyethylene glycol ilave edilebilir. Toz ┼čeklinde re├žetelenirler. . Kolonik bakterilerle hidrolize olmad─▒─č─▒ i├žin gaza sebep olmaz, elektrolit ihtiva etmedi─či i├žin su ve tuz absorbsiyonu meydana gelmez. Ya┼čl─▒larda, renal, kardiyak hastalarda kullan─▒labilir.

Docusates, y├╝zey gerilimini azaltarak, intestinal s─▒v─▒n─▒n d─▒┼čk─▒ya penetrasyonunu sa─člayarak d─▒┼čk─▒n─▒n yumu┼čamas─▒na yard─▒mc─▒ olur.

Mineral oil, yumu┼čat─▒c─▒ bir etkiye sahiptir. Lavman ┼čeklinde ├žok sertle┼čmi┼č d─▒┼čk─▒y─▒ yumu┼čatarak defekasyonu sa─člar. Oral ┼čekilleri, ya┼čl─▒larda, yutma fonksiyonu bozuk olanlarda lupoid pn├Âmoniye sebep olabilir.

Etkisi 2- 8 Saat ─░├žinde Ba┼člayan Laksatifler

Hacim olu┼čturan veya osmotik laksatiflere cevap vermeyen olgularda stimulant laksatifler kullan─▒l─▒r. Gereksiz ve fazla miktarda kullan─▒ld─▒klar─▒ durumlarda zararl─▒ olabilir. Diyare, hiponatremi, hipokalsemi ve dehitratasyona sebep olabilirler. Radyolojik olarak kathartic colon ismi ile an─▒lan de─či┼čikliklere sebep olurlar. Haftada 2 veya 3 defadan fazla kullan─▒lmazlar.

Anthraquinone i├žeren laksatifler senna, cascara sagrada ve aloe dir. Cascara hafif etkili olup yumu┼čak , ┼čekilli d─▒┼čk─▒lamay─▒ sa─člar. Kolik ┼čeklinde bir a─čr─▒ya sebep olmaz. Senna, ┼čiddetli konstipasyonlarda etkilidir. Fazla doz verildi─činde g├╝venlidir. Aloe i├žeren preparatlar ├žok etkilidir. Kolik meydana getirirler. Anthraquinone i├žeren laksatifler kolon mukozas─▒n─▒n rengini bozarak melanosis coli┬ĺye sebep olur. Bu etki reversibl dir.

Bisacodyl ve phenolphthalein peristaltizmi uyar─▒r. Aktif elektrolit transportunu ve s─▒v─▒ hareketini de─či┼čtirir. Bisacodyl yumu┼čak ┼čekilli d─▒┼čk─▒ meydana getirir fakat a─čr─▒ uyand─▒r─▒r. Phenophthalein yar─▒ s─▒v─▒ ┼čekilde d─▒┼čk─▒lamaya sebep olur. Hayvanlarda karsinojenik etkisi nedeni ile art─▒k re├žetelenmemektedir.

Oral laksatiflere cevap vermeyen hastalar kendilerine 3- 4 g├╝nde bir su ile lavman uygulayabilirler. Fazla miktarlarda su ile lavman yap─▒lan, ├žocuk, ya┼čl─▒, megakolonlu hastalarda zay─▒fl─▒k, ┼čok, konv├╝lsiyonlar ve koma ile karakterize su intoksikasyonu ve dilusyonel hiponatremi g├Âr├╝lebilir.

Farmakolojik Ajanlar

Kitle olu┼čturan ajanlar (hidrofilik kolloidler) diyete ek olarak verilirler. Bunlar, ger├žekte ila├ž de─čildirler ve durum hastaya bildirilmelidir. Bu ajanlar: Psillium (Konsyl, Metamusil, Perdiem), Metilsel├╝loz (Citrucel), Polikarbofil (Mitrolon). Dozaj hastan─▒n ihtiyac─▒na g├Âre ayarlan─▒r. ─░zotonik laksatifler k─▒sa d├Ânem kullan─▒m i├žin uygundur. Bunlar: Milk of magnesia, magnezyum sitrat, soda fosfat─▒, laktuloz (Duphalac, Levolac)┬ĺ t─▒r.Yumu┼čat─▒c─▒ suppozituvarlar anorektal uyar─▒ i├žin yararl─▒d─▒rlar. Gaita yumu┼čat─▒c─▒lar─▒ sekretuvar diyareye yol a├žabilirler.

─░rriitan katartikler: Risinoleik asid (Hint ya─č─▒), fenolftalein (Exlax), bisakodil (Dulkotax) ├žok k─▒sa kullan─▒m d─▒┼č─▒nda iyi olmayan se├žimlerdir.

Osmotik ajanlar (Laktuloz) s─▒kl─▒kla kullan─▒lmakta fakat gaz ve distansiyona neden olmakta, mekanik obstr├╝ksiyonlu hastalarda barsak perforasyonu ile sonu├žlanabilmektedir.

Prokinetik ajanlar (metoclopropamide ve cisaprid) ┼čiddetli konstipasyonda fazla etkili de─čildir. Misoprostol ile baz─▒ hastalarda iyi netice al─▒nmaktad─▒r. Hamilelik isteyen gen├ž bayanlarda bu ila├ž abortus yap─▒c─▒ etkisi nedeniyle kullan─▒lmamal─▒d─▒r.

Cerrahi Giri┼čimler

Tart─▒┼čmal─▒ olmakla beraber ┼čiddetli derecede yava┼č transit kab─▒zl─▒─č─▒nda subtotal kolektomi ile ileorektal anostomoz yap─▒labilir. Hirschprung hastal─▒─č─▒nda ve rektoselde yine cerrahi giri┼čim gerekebilir.

KAYNAKLAR:

Charles Tefler Williams: Constipation, General Issues and Approach to Disease in Primary Care Medicine 1996; 18:172-175.

Willias S. Haubrich: Constipation, Symptomatology 1998; 7:111-124.

─░brahim Yurdakul: Konstipasyon, Gastrointestinal Sistem Hastal─▒klar─▒ Sempozyumu 2001; 71-81.

Cihat Abao─člu, Vahe Aliksanyan: Kab─▒zl─▒k, Semptomdan Te┼čhise 1980; 1060-1070.

Yorum ekle 12 Temmuz 2007

Servikal Metastazlar Ve Boyun Diseksiyonlarř

SERV─░KAL METASTAZLAR VE BOYUN D─░SEKS─░YONLARI

Servikal metastazlar─▒ daha iyi anlayabilmek i├žin ├Âncelikle boyun anatomisinden k─▒saca bahsetmek gerekir. Konumuzun ilerleyen b├Âl├╝mlerinde boyun anatomisi ayr─▒nt─▒l─▒ olarak incelenecektir.

├ťstte mandibula alt kenar─▒ ve mastoid apeksi, ├Ânde boyun orta hat ├žizgisi, arkada trapezius kas─▒ ├Ân kenar─▒ ile s─▒n─▒rlanm─▒┼č olan servikal b├Âlge onkolojik a├ž─▒dan ├╝├žgenlere ayr─▒larak ele al─▒n─▒r. Boyun ├╝├žgenlerine ili┼čkin ilk tasnifi, boyun anatomisi ve lenfatiklerine y├Ânelik ├žal─▒┼čmalar─▒yla tan─▒nan

Rouviere yapm─▒┼čt─▒r. Bu ot├Âre g├Âre boyun;

Anterolateral b├Âlge Lateral b├Âlge Posterior b├Âlge

┼×eklinde ├╝├ž ayr─▒ k─▒s─▒mda ele al─▒nmaktad─▒r. Bu tan─▒mlamadan sonra Testut-Jacop ise boyunu ; Anterior ve Lateral b├Âlge olarak iki k─▒s─▒ma ay─▒rm─▒┼čt─▒r. Ba┼čka bir d├╝zenleme ise Suen, Cummings ve Hallinshead taraf─▒ndan yap─▒lan ve boyunu Sternokleidomastoid ( SCM) kas─▒ ile iki k─▒s─▒ma ay─▒ran tasniftir.

Anterior ├╝├žgen

Digastrik b├Âlge

Submental b├Âlge

Karotid b├Âlgesi

M├╝sk├╝ler b├Âlge

Posterior ├╝├žgen

Subklavian b├Âlge

Oksipital b├Âlge

Boyun fasialar─▒ a┼čag─▒daki gibi s─▒n─▒fland─▒r─▒lm─▒┼čt─▒r.

A) Y├╝zeyel servikal fasia

B) Derin servikal fasia

Y├╝zeyel servikal tabaka ( investing)

Orta servikal tabaka ( visseral,pretrakeal )

Derin servikal tabaka ( prevertebral ) bulunmaktad─▒r.

LENFAT─░K Z─░NC─░R

Periservikal lenfatik grup

├ľn boyun ganglionlar─▒

Yan boyun ganglionlar─▒ .

Periservikal lenfatik grup

Oksibital nodlar

Postaurikuler nodlar

Submandibuler nodlar

Submental nodlar

Sublingual nodlar

Retrofaringeal nodlar

Parotis nodlar─▒

Anterior servikal nodlar

Anterior servikal zincir

Juxtaviseral zincir

Lateral servikal nodlar

Sipinal aksesuar zincir

Transvers servikal grup

─░nternal juguler zincir ┼čeklindedir.

Servikal kitleler eri┼čkinlerde %80 tiroid d─▒┼č─▒ t├╝m├Âral boyun kitlesi nedeniyledir ve %80 maligndir.

Boyuna genellikle nazofarenks, tiroid, tonsil, dilk├Âk├╝, hipofarenks ve larenksdeki t├╝m├Âral dokulardan kaynaklanmaktad─▒r. Bunlardan ├žo─čunun hitopatolojisi skuam├Âz h├╝creli karsinom veya indiferansiye karsinomdur.

Ay─▒r─▒c─▒ tan─▒s─▒nda benign, malign, konjenital hastal─▒kllar olabilece─činden, tan─▒s─▒ do─čru olarak konmal─▒d─▒r. Servikal kitleli hastalara tan─▒ ├žabuk ve do─čru koymak gerekir.Bu konusunda bir├žok yanl─▒┼č uygulamalar vard─▒r. Boyun kitlesinden hemen biopsi alma ve uzun s├╝ren antibiyoterapiler verilmesi gibi hastaya zaman kaybettiren ve zarar veren i┼člemler bunlardan birka├ž─▒d─▒r.

Boyunda kitle yak─▒nmas─▒ ile ba┼čvuran hastalar ayr─▒nt─▒l─▒ ba┼č-boyun muayenesi, ileri tetkikleri, ─░─░AB ve gerekirse a├ž─▒k biopsileri b├╝y├╝k bir ciddiyetle tamamlanmal─▒d─▒r.

Boyunda kitle yak─▒nmas─▒ olan 40 ya┼č─▒n ├╝zerindeki eri┼čkin hastalarda % 50-66 gibi olduk├ža ├Ânemli bir oranda primer bir ba┼č-boyun t├╝m├Âr├╝ vard─▒r. 40 ya┼č─▒n ├╝zerindeki hastalar─▒n biopsi sonu├žlar─▒n─▒n %30 oran─▒nda metastatik karsinoma, %20 oran─▒nda lenfoma olarak belirtilmi┼čtir. Ge├ž eri┼čkinlerde boyunda asimetrik lenf nodu b├╝y├╝mesi aksi ispat edilene kadar metastatik kabul edilmelidir.

─░yi bir ara┼čt─▒rma yap─▒lmadan lenf nodu biopsisinin yap─▒lmas─▒, metastatik karsinom varl─▒─č─▒ durumunda hastan─▒n prognozunu k├Ât├╝ etkilemektedir. Uygun tedavi yap─▒lsa bile, lokal rek├╝rrens ve uzak metastaz geli┼čme riski, hi├ž biopsi al─▒nmam─▒┼č hastalara g├Âre neredeyse iki kat daha fazlad─▒r. Biopsi insizyonu t├╝m├Âr ile kontamine veya t├╝m├Âr ├ževre dokulara yay─▒labilir. Biopsinin boyundaki lenfatik dola┼č─▒m─▒ bozdu─ču kan─▒tlanm─▒┼čt─▒r. Biyopsi uygun bir yerden yap─▒lmazsa biopsi insizyonu daha sonra gerekebilecek boyun disseksiyonunu teknik olarak g├╝├žle┼čtirebilmektedir. Beraberinde yara enfeksiyonu, yara nekrozu gibi problemlere yol a├žarbilir.

A┼ča─č─▒daki ├žal─▒┼čmada tedavi ├Âncesi, sonras─▒ ve tedavi ile birlikte biyopsi komplikasyonlar─▒ g├Âr├╝nmekte.

Uygun tedaviden ├Ânce biopsi al─▒nm─▒┼č

Uygun tedavi s─▒ras─▒nda biopsi al─▒nm─▒┼č

Biopsi al─▒nmam─▒┼č

Yara nekrozu

%20.3

%10.9

%12.9

Rejyonel boyun rek├╝rrensi

%32.8

%23.9

%19.5

Uzak metastaz

%39.7

%23.9

%21.9

McGuirt WF, McCabe BF, 1978

BOYUN K─░TLELER─░NDE ETYOLOJ─░

A) Konjenital boyn kitleleri:Genellikle kist ve damarsal yap─▒lar ┼čeklinde g├Âr├╝len bu

Olu┼čumlar, do─čumdan beri vard─▒r veya hayat─▒n herhangi bir d├Âneminde ortaya ├ž─▒kar.Brankial kleft kistleri, Zenker divertik├╝l├╝, tiroglossal ductus kistleri, dermoid kistler, sebase kistler, lenfanjiomlar, hemanjiomlar, laringosel, ektopik tiroid dokusu gibi kitleler yer al─▒r.

B) Enfeksiyonlara ba─čl─▒ boyun kitleleri boyun kitleleri:

├çocukluk ├ža─č─▒nda ele gelen 1 cm┬ĺ den k├╝├ž├╝k LAP normal olarak kabul edilebilir.Bunlar ya┼čla artabilir ve lokalizasyonu de─či┼čebilir.Bunlar ├žo─čunlukla enfeksiy├Âz olabildikleri gibi sarkoidoz, yabanc─▒ cisim reaksiyonu, depo hastal─▒klar─▒ gibi non-enfeksiy├Âz nedenlerden de kaynaklanabilir. T├╝kr├╝k bezlerinin akut veya kronik infeksiy├Âz hastal─▒klar─▒.

Enfeksiyon kayna─č─▒ tonsiller, farinks, kulaklar, skalp, di┼č ve di┼četleriden olan LAP┬ĺ lar.

Spesifik bakteri enfeksiyonlar─▒, mantar enfeksiyonlar─▒, sarkoidoz, viral, otoimm├╝n hastal─▒klar, HIV enfeksiyonu, baz─▒ metabolik hastal─▒klar gibi hastal─▒klar. Boyun fascialar─▒ aras─▒ndaki potansiyel bo┼čluklarda geli┼čen derin boyun enfeksiyonlar─▒ ve abseler servikal kitle imaj─▒ verirler.

C)   Neoplastik boyun kitleleri:

a.    Primer kitleler

Benign primer neoplastik kitleler: Boyundaki organ ya da dokular─▒n primer benign t├╝m├Ârleridir. T├╝kr├╝k bezlerinin benign t├╝m├Ârleri, lipomlar, Carotid body ve glomus t├╝m├Ârleri, schwannomalar gibi patolojiler bu gruptand─▒r.

Malign primer neoplastik kitleler: T├╝kr├╝k bezlerinin malign t├╝m├Ârleri, tiroid kanserleri, malign n├Ârojenik t├╝m├Ârler, sarkomlar ve lenfomalar bu grupta yeral─▒r.

b.   Metastatik kitleler

1.    Primeri bilinen metastatik kitleler

2.    Primeri bilinmeyen metastatik kitleler

D)Diff├╝z guatr ve benign tiroid nod├╝lleri: Endokrinolojik olaylar etyolojide rol oynar.

SERV─░KAL K─░TLEL─░ HASTAYA TANISINDA ─░ZLENECEK YOL

Anamnez:

Bir s├╝re ├Ânce ba┼č-boyun b├Âlgesinden herhangi bir cilt lezyonu Servikal kitlenin ortaya ├ž─▒k─▒┼č zaman─▒, b├╝y├╝me h─▒z─▒, a─čr─▒l─▒ olup olmad─▒─č─▒, yutma g├╝├žl├╝─č├╝ gibi e┼člik eden lokal semptomlar olup olmad─▒─č─▒, Cilt eksizyonu uygulan─▒p uygulanmad─▒─č─▒. sistemik hastal─▒klara y├Ânelik ate┼č, kilo kayb─▒, eklem a─čr─▒lar─▒, ├Âks├╝r├╝k gibi semptomlar ara┼čt─▒r─▒lmal─▒, v├╝cudunun ba┼čka yerinde ┼či┼člik olup olmad─▒─č─▒, hastan─▒n tan─▒ konmu┼č veya tedavi g├Ârd├╝─č├╝ ba┼čka bir hastal─▒─č─▒ olup olmad─▒─č─▒ ayr─▒ca k├Ât├╝ al─▒┼čkanl─▒klar sorgulanmal─▒d─▒r.

B)  Fizik Muayene:

Kitlenin muayenesi ve sistemik muayene ile boyun kitlelerinin bir├žo─čunun nedeni bulunabilir.

1.servikal kitlenin muayenesi:

Kitlenin yerle┼čim yeri, ┼čekli ve b├╝y├╝kl├╝─č├╝, mobilitesi, k─▒vam─▒, pulsasyonu, ├╝zerindeki cildin rengi ve ─▒s─▒s─▒, a─čr─▒l─▒ olup olmad─▒─č─▒ kitle hakk─▒nda bize bilgi verebilir.

Kitlenin a─čr─▒s─▒: ─░nflamatuar kitlelerin bir ├Âzelli─či de a─čr─▒l─▒ olmalar─▒d─▒r. Nadiren malign kitlelerde de a─čr─▒ g├Âr├╝lebilir

Kitlenin k─▒vam─▒: Yumu┼čak kitleler genellikle lipomlara veya kistik lezyonlara i┼čaret eder. Lastik k─▒vam─▒nda elastik, lenf nodlar─▒ lenfoma i├žin tipik kabul edilir.Kitlenin fluktuasyon vermesi abse formasyonunu d├╝┼č├╝nd├╝r├╝r.─░nflamatuar olaylarda lenf nodlar─▒ serttir ancak malign metastazlardaki lenf nodlar─▒ daha serttir.

Kitlenin pulsasyonu: Kitlenin pulsatil olmas─▒ vask├╝ler orijinli oldu─čunu g├Âsterir.Bu durumda muhtemel bir carotid body veya glomus t├╝m├Âr├╝ veya anevrizma akla gelmelidir. Carotid body veya glomus t├╝m├Ârlerinin pulsatil olmalar─▒ d─▒┼č─▒nda ba┼čka bir ├Âzellikleri, ├╝zerilerine bas─▒n├ž uyguland─▒─č─▒nda s─▒k─▒┼čt─▒r─▒labilmeleri, bas─▒n├ž ortadan kalkt─▒─č─▒nda h─▒zla tekrar dolmalar─▒d─▒r.

Kitlenin mobilitesi: T├╝m lenfadenopatiler ve benign / malign boyun kitlelerinin ├žo─ču ├ževre dokulara invaze olmad─▒k├ža horizontal ve vertikal planlarda hareketlidir. Carotid body t├╝m├Ârleri horizontal planda hareketli olmalar─▒na ra─čmen vertical planda hareketsizlerdir. Tiroid kitleleri yutkunmakla yukar─▒ a┼ča─č─▒ hareket ederler. Tiroglossal ductus kistleri ayr─▒ca dili d─▒┼čar─▒ ├ž─▒kartmakla da hareket ederler.

Kitlenin ┼čekli ve b├╝y├╝kl├╝─č├╝: D├╝zg├╝n konturlu, yuvarlak kitleler genellikle benign kitlelere i┼čaret ederken, irreg├╝ler konturlu kitleler genellikle maligndir. Uzun s├╝redir var olan b├╝y├╝k kitlelerin malign olma ihtimali d├╝┼č├╝kt├╝r ├ž├╝nk├╝ bu zamana kadar hastada genellikle ba┼čka semptomlar da ortaya ├ž─▒kar.

Kitlenin ├╝zerindeki ciltte renk ve ─▒s─▒ de─či┼čikli─či: Ciltte k─▒zar─▒kl─▒k ve ─▒s─▒ art─▒┼č─▒ olmas─▒ inflamasyonu d├╝┼č├╝nd├╝r├╝r.Ancak ├Âzellikle ge├ž eri┼čkin grubundaki hastalarda metastatik lenf nodlar─▒n─▒n enfekte olabilece─či ve non-spesifik lenfadenit gibi ba┼člayan tablolar─▒n alt─▒ndan malign hastal─▒klar ├ž─▒kabilece─či unutulmamal─▒d─▒r.

2.Ba┼č-Boyun Muayenesi:

Ba┼č-boyun muayenesi tan─▒sal yakla┼č─▒m─▒n en ├Ânemli basama─č─▒d─▒r. Muayene, kitlenin lokalizasyonunun, anatomik lenfatik drenaj sahalar─▒na veya konjenital/geli┼čimsel kitlelerin geli┼čme sahalar─▒na g├Âre belirlenmesine yard─▒mc─▒ olur. Kitlenin b├╝y├╝kl├╝─č├╝n├╝, ├ževre yap─▒larla ili┼čkisini, k─▒vam─▒n─▒, pulsasyon veya ├╝f├╝r├╝m varl─▒─č─▒n─▒ g├Âsterir.

Hekim yaln─▒zca kitlenin muayenesine yo─čunla┼čmamal─▒, tam bir KBB muayenesini hi├žbir ko┼čulda ihmal etmemelidir. Ayr─▒nt─▒l─▒ KBB muayeyenesinden kastedilen kulaklar─▒n, nazal kavitelerin, oral kavitenin, orofarinks, nazofarinks, hipofarinks ve larinksin, skalp ve y├╝z cildinin ve tiroidin, boyun palpasyonu ile birlikte de─čerlendirilmesidir. T├╝m mukozal y├╝zeyler aynalar kullan─▒larak ayr─▒nt─▒l─▒ olarak de─čerlendirilmeli, ├Âzellikle nazofarinksin endoskopik incelemesi rutin olarak uygulanmal─▒d─▒r.Boyundaki kitlenin lokalizasyonuna g├Âre muhtemel pirimer t├╝m├Âr sahalar─▒ndaki en k├╝├ž├╝k mukozal de─či┼čiklikler bile dikkate al─▒nmal─▒d─▒r. Muayene yaln─▒zca inspeksiyona dayanmamal─▒, m├╝mk├╝n olan t├╝m sahalar─▒n palpasyonu yap─▒lmal─▒d─▒r. Ayr─▒nt─▒l─▒ bir muayene ile asemptomatik primerlerin b├╝y├╝k ├žo─čunlu─ču saptanabilir.

3. Sistemik lenfadenopati ara┼čt─▒r─▒lmas─▒:

Sistemik lenfadenopatiye neden olabilecek lenfoma, sarkoidoz, HIV enfeksiyonu, vs. gibi hastalıkları destekliyorsa mutlaka sistemik muayene de yapılmalıdır. 

C)┬á Hastan─▒n Ya┼č─▒:

Hastan─▒n ya┼č─▒, kitlenin nedeni konusunda bir yard─▒mc─▒ olabilir. Pediatrik ya┼č grubundaki boyun kitlelerinin en s─▒k nedeni inflamatuar hastal─▒klard─▒r. Bunu s─▒ras─▒yla konjenital/geli┼čimsel kitleler ve neoplastik olaylar takip eder. Ancak ├žocuklardaki neoplastik hastal─▒klar─▒n ├žo─ču maligndir, benign t├╝m├Ârlere daha az rastlan─▒r. 16-40 ya┼č aras─▒ndaki gen├ž eri┼čkin grubunda da en s─▒k inflamatuar, daha sonra s─▒ras─▒yla konjenital/geli┼čimsel ve neoplastik kitleler g├Âr├╝l├╝r.Gen├ž eri┼čkinlerdeki neoplastik kitlelerin ├žo─ču benigndir. 40 ya┼č─▒n ├╝zerindeki ge├ž eri┼čkin grubunda ise kitlenin etyolojisi s─▒kl─▒kla neoplastik ve maligndir.Bunu s─▒ras─▒yla inflamatuar ve konjenital/geli┼čimsel kitleler takip eder.

D)  Kitlenin Lokalizasyonu:

Boyun, belli anatomik yap─▒lara g├Âre birtak─▒m kompartmanlara ayr─▒lm─▒┼čt─▒r. Boyun kitlelerinin yerle┼čimi etyolojik nedene g├Âre belirli bir da─č─▒l─▒m g├Âsterir

Bu kompartmanlara g├Âre s─▒k g├Âr├╝len boyun kitlelerinin da─č─▒l─▒m─▒ a┼ča─č─▒da ├Âzetlenmi┼čtir:

Orta hat ve anterior servikal kompartman: Tiro─člossal ductus kisti, dermoid kist, zenker divertik├╝l├╝, lenfadenit, lenfoma, tiroid kanseri yer al─▒r.

Anterior servikal ├╝├žgen: Brankial kist, timik kist, Laringosel, benign t├╝kr├╝k bezi t├╝m├Ârleri, malign primer t├╝kr├╝k bezi t├╝m├Ârleri, Lenfoma , hemanjioma, n├Ârilemmoma, benign primer t├╝m├Ârler, metastatik t├╝m├Ârler (Epidermoid karsinom, AdenoCa., melanoma) yer al─▒r.

Posterior servikal ├╝├žgen:Gran├╝lamat├Âz lenfadenit, lenfanjioma, lenfoma,

metastatik tm. yer al─▒r.

Ba┼č-boyun b├Âlgesinin lenfatik dola┼č─▒m─▒ son derece d├╝zenli ve ├Âng├Âr├╝lebilen bir yap─▒lanma g├Âsterir. Bu nedenle inflamatuar veya metastatik lenf nodlar─▒n─▒n yerle┼čim yerine g├Âre enfeksiyon oda─č─▒ ya da primer t├╝m├Âr├╝n lokalizasyonu da tahmin edilebilir.

E)   Tanıda kullanılabilecek radyolojik ve hemotolojik tetkikler.

Tan─▒ya yard─▒mc─▒ testlerde ama├ž t├╝m olas─▒ hastal─▒klara y├Ânelik ara┼čt─▒rma yapmak ve en k─▒sa yoldan do─čru tan─▒ya ula┼čmak olmal─▒d─▒r.

1)┬á┬á Tam kan say─▒m─▒ ve Sedimantasyon: Boyunda kitle yak─▒nmas─▒ ile ba┼čvuran t├╝m hastalardan istenmelidir. L├Âkosit say─▒s─▒ akut bir enfeksiyon ile kronik olaylar─▒n ay─▒r─▒m─▒na yard─▒mc─▒ olur. Kronik olaylarda anemi g├Âr├╝lebilir. Sedimantasyon hem inflamatuar hem de malign patolojilerde y├╝kselir ancak konjenital/geli┼čimsel patolojilerde normaldir.

2)┬á┬á Ultrasonografi: Derin Juguler zincirin ├╝st 1/3┬ĺ├╝ hari├ž, boyundaki di─čer lenf nodu gruplar─▒ndaki lenfadenopatilerin saptanmas─▒nda US iyi sonu├ž verir ancak benign / malign ay─▒r─▒m─▒ g├╝venli olarak yap─▒lamaz. Kistik ve solid kitlelerin ay─▒r─▒m─▒nda ultrasonografi %95┬ĺe varan do─črulukta sonu├ž verir. Vask├╝ler t├╝m├Âr, carotis veya internal juguler ven invazyonu ┼č├╝phesinde US (doppler) non-invaziv bir teknik olarak faydal─▒d─▒r. Kitlenin t├╝kr├╝k bezi ile olan ili┼čkisi de US ile g├Âsterilebilir. Tiroid kitlelerinin de─čerlendirilmesinde ve bu kitlelerin ay─▒r─▒c─▒ tan─▒s─▒nda US ilk basamakta kullan─▒l─▒r. Ancak palpasyonla boyutlar─▒ rahatl─▒kla palpe edilen kitlelerde US┬ĺun yaln─▒zca kitlenin boyutlar─▒n─▒ saptamak amac─▒yla uygulanmas─▒ s─▒kl─▒kla kar┼č─▒la┼čt─▒─č─▒m─▒z son derece gereksiz bir durumdur.

3)┬á┬á Sintigrafi: ├ľzellikle anterior kompartman lezyonlar─▒nda, kitlenin tiroid gland─▒yla ili┼čkisini ve tiroid nod├╝llerinin aktivite derecesinin saptanmas─▒nda son derece yararl─▒d─▒r. Tiroglassal kist tan─▒s─▒nda, sintigrafi ile kitlenin ektopik tiroid dokusu olmad─▒─č─▒ g├Âsterilmeden cerrahi kesinlikle uygulanmamal─▒d─▒r. Sintigrafi t├╝kr├╝k bezlerinin primer t├╝m├Ârleri ┼č├╝phesi durumunda veya kitlenin t├╝kr├╝k bezinin i├žinde veya d─▒┼č─▒nda oldu─čunun ay─▒r─▒m─▒nda da kullan─▒labilir.

4)┬á┬á Sialografi: T├╝kr├╝k bezlerinin inflamatuar hastal─▒klar─▒ veya primer t├╝m├Ârleri ┼č├╝phesinde, ayr─▒ca kitlenin t├╝kr├╝k bezinin i├žinde olup olmad─▒─č─▒n─▒n belirlenmesinde faydal─▒d─▒r.

5)Anjiografi: Vask├╝ler t├╝m├Âr, anevrizma veya karotid arterin t├╝moral invazyonu gibi durumlar─▒n tan─▒s─▒nda mutlaka yapt─▒r─▒lmal─▒d─▒r. Boyun kitlelerinin ay─▒r─▒c─▒ tan─▒s─▒nda kullan─▒labilecek tan─▒sal testler

6) Serolojik-Mikrobiyolojik Testler, Deri Testleri: Kronik inflamatuar hastal─▒klara y├Ânelik ├Âzel testler

(Rose Bengal,vs.) veya antikor tayini gibi testler bu a┼čamada zaman kaybettirici oldu─čundan uygulanmamal─▒, kitlenin neoplastik olmad─▒─č─▒ ├že┼čitli y├Ântemlerle ortaya konduktan sonra Enfeksiyon Hastal─▒klar─▒ kons├╝ltasyonu istenmelidir.

7) Anjiografi: Bu yolla kitlenin vask├╝ler t├╝m├Âr olup olmad─▒─č─▒ kesinlikle s├Âylenebilir.

8) Direkt grafiler: Boyundaki kitlenin direkt grafiler ile g├Âr├╝nt├╝lenmesinin hi├žbir tan─▒sal de─čeri yoktur. Ancak PA Akci─čer grafisi t├╝m hastalara rutin olarak uygulanmal─▒d─▒r. Bu yolla akci─čerdeki muhtemel bir primer t├╝m├Âr, ayr─▒ bir mediastinal LAP veya Tbc. ─░nfiltrasyonu saptanabilir. Paranazal sin├╝s t├╝m├Ârleri genellikle ileri evrede boyuna metastaz yapt─▒klar─▒ndan sin├╝s grafileriyle gizli bir primer t├╝m├Âr├╝ yakalama ┼čans─▒n─▒n d├╝┼č├╝k oldu─ču bir├žok yazar taraf─▒ndan ifade edilmektedir. Ancak vakit kayb─▒na neden olmayacak non-invaziv bir tetkik oldu─čundan PA akci─čer grafisi ile birlikte rutin olarak istenmelidir. Kontrastl─▒ ├Âsefagus grafilerinin tan─▒sal yakla┼č─▒m─▒n bu a┼čamas─▒nda yeri yoktur. Bu tetkik yerine panendoskopi s─▒ras─▒nda ├Âsefagusun ayr─▒nt─▒l─▒ muayenesi ve ┼č├╝pheli sahalardan biopsi tan─▒ya ├žok daha fazla yard─▒mc─▒d─▒r.

8)┬á┬á CT/MRI: Tan─▒sal testler aras─▒nda en yararl─▒ olanlar─▒d─▒r. Kistik ve solid kitlelerin ay─▒r─▒m─▒nda, kitlenin bir glanduler yap─▒n─▒n i├žinde yer al─▒p almad─▒─č─▒n─▒n g├Âsterilmesinde, konjenital/geli┼čimsel patolojiler ile lenf nodlar─▒n─▒n ay─▒r─▒m─▒nda kullan─▒l─▒rlar. MRI, CT┬ĺye g├Âre, T2 a─č─▒rl─▒kl─▒ kesitlerde ├Âzellikle nazofarinks ve dilk├Âk├╝ndeki submukozal lezyonlar─▒ g├Âsterebilmesi nedeniyle biraz daha ├╝st├╝nd├╝r. Ancak CT ve MRI y├╝ksek maliyetleri nedeniyle endikasyonlar─▒ iyi belirlenerek kullan─▒lmal─▒d─▒r. Bu i┼člemler ile kesin bir tan─▒ konabiliyorsa, o tan─▒ya y├Ânelik tetkik tedaviye ba┼član─▒r. Bu de─čerlendirme sonucu malignite olas─▒l─▒─č─▒ ekarte edilememi┼čse kitle ┬ôPrimeri bilinmeyen boyun kitlesi┬ö olarak kabul edilir.┬á Ekstra ara┼čt─▒rmalara ge├žilir.

PR─░MER─░ B─░L─░NMEYEN BOYUN K─░TLES─░NE TANISAL YAKLA┼×IM

Bu durumda ama├ž ├Âncelikle benign / malign ay─▒r─▒m─▒n─▒ yapmak olmal─▒d─▒r. Bu ay─▒r─▒m yap─▒ld─▒ktan sonra benign kitlelerde ayr─▒nt─▒l─▒ tetkik ile tan─▒ kesinle┼čtirilmeli, malign kitlelerde bir an ├Ânce histopatolojik tan─▒ sa─članarak kitlenin tedavisine ba┼članmal─▒d─▒r.

Anamnez, ayr─▒nt─▒l─▒ fizik muayene ve rutin diagnostik testler ile tan─▒ konulamayan her kitle, ├Âzellikle de boyundaki lenfatik ak─▒m paternlerine uyan bir lokalizasyondaki unilateral ve asemptomatik kitleler metastatik kabul edilmelidir.

Primeri bilinmeyen boyun kitlelerine yakla┼č─▒m a┼ča─č─▒da ├Âzetlenmi┼čtir:

Primeri bilinmeyen boyun kitlesi ├Ân tan─▒s─▒ alan her hastaya detayl─▒ bir ba┼č boyun muayene uygulanmal─▒d─▒r. Bu muayenede oral kavite, nazofarinks, hipofarinks, larinks, tiroid, t├╝kr├╝k bezleri ve ba┼č-y├╝z cildi ayr─▒nt─▒l─▒ olarak tekrar de─čerlendirilmeli, t├╝m mukozal y├╝zeyler endoskopik olarak incelenmeli, bu sahalarda ┼č├╝pheli bir saha g├Âr├╝l├╝rse biopsi al─▒nmal─▒d─▒r.

Direkt akci─čer ve sin├╝s grafileri ile ok├╝lt bir primer t├╝m├Âr├╝n yakalanma ihtimali ├žok d├╝┼č├╝k olmakla birlikte rutin olarak uygulanabilir. CT ve MRI g├Âr├╝nt├╝leme y├Ântemleri i├žinde en yararl─▒ olanlar─▒d─▒r. Ancak patolojinin ay─▒r─▒c─▒ tan─▒s─▒ndaki b├╝y├╝k yararlar─▒na ra─čmen maliyet y├╝ksekli─či rutin olarak kullan─▒mlar─▒n─▒ s─▒n─▒rlamaktad─▒r. US bu tetkiklere alternatif olmasa da hem d├╝┼č├╝k maliyeti, hem daha ├Ânce belirtilen yararlar─▒, hem de ├žabuk uygulanabilen non-invaziv bir tetkik olmas─▒ nedeniyle bu a┼čamada kullan─▒labilir.

├ľn muayene y├Ântemleri sonucunda bir tan─▒ya ula┼č─▒lamam─▒┼čsa kitleye ─░─░AB uygulanmal─▒d─▒r. ─░─░AB┬ĺnin tan─▒sal do─črulu─ču %95┬ĺe kadar y├╝kselmektedir. T├╝m├Âr h├╝crelerinin implantasyonu ─░─░AB┬ĺnden ├žekinilmesinin en ├Ânde gelen nedenidir, ancak %0.5┬ĺten daha d├╝┼č├╝k olan bu oran ─░─░AB┬ĺnin yararlar─▒ yan─▒nda kolayl─▒kla ihmal edilebilir bir d├╝zeydedir.

─░─░AB ile boyundaki inflamatuar, konjenital/geli┼čimsel ve neoplastik kitlelerin

ay─▒r─▒c─▒ tan─▒s─▒ yap─▒labilir, kitlenin kistikmi solidmi oldu─ču anla┼č─▒labilir, neoplastik lezyonlar─▒n benign-malign ay─▒r─▒m─▒ yap─▒labilir, ve hepsinden daha ├Ânemlisi histopatolojik tan─▒ b├╝y├╝k ihtimalle konulabilir.

─░─░AB┬ĺnin sonucu tan─▒sal yakla┼č─▒m─▒n bundan sonra nas─▒l devam edece─čini belirler.

─░─░AB sonucunda metastatik karsinom tan─▒s─▒ konulan ve bu a┼čamaya kadar primer t├╝m├Âr bulunamayan hastalara genel anestezi alt─▒nda tekrar muayene ve panendoskopi uygulan─▒r. ├ľncelikle palpe edilebilen t├╝m sahalar, ├Âzellikle dil corpusu, dilk├Âk├╝ ve tonsiller palpe edilip submukozal bir kitle ara┼čt─▒r─▒l─▒r. Daha sonra nazofaringoskopi, direkt laringoskpi, ├Âsefagoskopi ve bronkoskopi uygulan─▒r. Bu muayeneler s─▒ras─▒nda ┼č├╝pheli t├╝m sahalardan biopsi al─▒n─▒r. E─čer hi├žbir mukozal anormallik saptanamazsa kitlenin boyundaki yerle┼čimi ve lenfatik drenaj g├Âz├Ân├╝nde bulundurularak ┬ôy├Ânlendirilmi┼č┬ö biopsiler al─▒n─▒r. Bu biopsiler ok├╝lt primerlerin en s─▒k yerle┼čti─či yerler olan Rosenm├╝ller fossalar, dilk├Âk├╝, piriform sin├╝sler ve tonsillerden al─▒nmal─▒d─▒r. Tonsil biosisi ipsilateral tonsillektomi yoluyla yap─▒l─▒r. Hala sonuca ula┼č─▒lamad─▒ysa eksizyonel biopsi ve boyun disseksiyonuna gecilir.

Genellikle panendoskopi ile ayn─▒ seansta uygulan─▒r. Panendoskopi ve k├Âr biopsiler ile primer t├╝m├Âr bulunamazsa eksizyonel biopsi uygulan─▒r. Gerekirse boyun disseksiyonu da uygulanaca─č─▒ g├Âz├Ân├╝nde bulundurularak insizyon boyun disseksiyonu i├žin uygun bir ┼čekilde yap─▒lmal─▒d─▒r. Eksizyonel biopsi ile ├ž─▒kar─▒lan lenf nodundan frozen section ├žal─▒┼č─▒l─▒r. Sonu├ž yass─▒ epitel h├╝creli karsinom veya melanoma olarak rapor edilirse boyun disseksiyonu uygulan─▒r. E─čer patolog kitlenin histopatolojisi konusunda karar veremezse insizyon kapat─▒larak boyun disseksiyonu kal─▒c─▒ rapor ├ž─▒kana kadar ertelenir.

Burada bahsedilen algoritma uyguland─▒─č─▒nda, boyun kitlesi ile ba┼čvuran hastalar─▒n %95┬ĺinde neden bulunabilir, yaln─▒zca %5┬ĺinde eksizyonel biopsi sonras─▒nda da primer bulunamaz.

 Tedavi:

Adenokarsinoma: Metastaz─▒ i├žeren lenf nodlar─▒ genellikle supraklavikuler yerle┼čimlidir ve primer genellikle akci─čerde veya diafram alt─▒ndad─▒r. Bu hastalarda yaln─▒zca ├žok hacimli kitlelerde veya kitleye ba─čl─▒ bas─▒ bulgular─▒ varl─▒─č─▒nda boyun disseksiyonu ├Ânerilebilir. Primeri bulunamayan servikal AdenoCa. metastazlar─▒nda ├Ânerilen tedavi radyoterapi ve kemoterapi kombinasyonudur. Primerin bulunmas─▒na y├Ânelik bronkoskopi, bron┼č lavaj─▒, CT, Baryumlu ├Âsefagus grafileri, IVP, ERCP, kolonoskopi gibi tetkikler, spesifik semptomlar yoksa, pek bilgi sa─člamaz. Primer t├╝m├Âr├╝n t├╝kr├╝k bezi veya tiroidde olma ihtimalinin y├╝ksek oldu─ču ├╝st veya orta juguler yerle┼čimli AdenoCa. metastazlar─▒nda boyun disseksiyonu uygulanabilir.┬á

Yass─▒ epitel h├╝creli karsinoma: Primeri bulunamayan yass─▒ epitel h├╝creli karsinom metastazlar─▒n─▒n tedavisi cerrahi (boyun disseksiyonu) ve sonras─▒nda radyoterapidir. Supraklavikuler yerle┼čimli metastatik lenf nodlar─▒nda primerin klavikula alt─▒nda yerle┼čik olma ihtimalinin y├╝ksekli─činden dolay─▒ boyun disseksiyonu ├Ânerilmemektedir. Ancak boyunun di─čer b├Âlgelerindeki metastatik lenf nodlar─▒ i├žin genellikle boyun disseksiyonu ├Ânerilir. Post-operatif d├Ânemde radyoterapi uygulanmas─▒ genel olarak kabul edilmi┼čtir. Radyoterapi sahas─▒n─▒n s─▒n─▒rlar─▒ konusunda fikir ayr─▒l─▒klar─▒ olmas─▒na ra─čmen genellikle kabul edilen boyunun her iki taraf─▒n─▒n, nazofarinksten hipofarinkse kadar t├╝m ba┼č-boyun mukozas─▒ ile birlikte ─▒┼č─▒nlanmas─▒d─▒r. Bu uygulama ile rek├╝rrens oranlar─▒n─▒n, radyoterapi uygulanmam─▒┼č olanlara g├Âre yar─▒ yar─▒ya azalt─▒ld─▒─č─▒ bildirilmi┼čtir.

BOYUN D─░SSEKS─░YONLARI:

1906 y─▒l─▒nda George Crile; ilk kez 132 ba┼č ve boyun kanser vakas─▒nda Radikal Boyun Diseksiyonu ( RBD) operasyonunu ve boyunun anatomik diseksiyon planlar─▒n─▒ yay─▒nlam─▒┼čt─▒r. B├Âylece larenks kanserlerinde de ├Ânemli bir problem olu┼čturan boyun metastazlar─▒n─▒n ├Ânlenmesinde ya da kontrol alt─▒na al─▒nmas─▒nda b├╝y├╝k yarar sa─člayan ├Ânemli bir ad─▒m at─▒lm─▒┼čt─▒r. ─░kinci D├╝nya Sava┼č─▒ndan sonra antibiyotiklerin, kan nakilleri ve anestezi tekniklerinin geli┼čmesi, preoperatif ve postoperatif bak─▒m prensiplerinin anla┼č─▒lmas─▒ ve RT sonu├žlar─▒n─▒n hayal k─▒r─▒kl─▒─č─▒ yaratmas─▒ sonucunda, boyuna y├Ânelik tedavi ┼čekli de─či┼čtirilerek, cerrahi giri┼čim ├Ân planda tutulmaya ba┼članm─▒┼čt─▒r. Ba┼č ve boyun kanserlerinin tedavisinde servikal lenfatiklerin durumu, en ├žok konu┼čulan konulardan birisi olmu┼č ve klinik olarak negatif bir boyunun (No) tedavisi de s─▒kl─▒kla tart─▒┼čmalara yol a├žm─▒┼čt─▒r. Boyuna yap─▒lacak onkolojik cerrahi giri┼čimlerde, primer t├╝m├Âre, metastaza ve anatomik yap─▒n─▒n ├Âzelliklerine dikkat etmek gereklidir. Boyun diseksiyonlar─▒n─▒n temel hareket noktas─▒n─▒ bu hususlar olu┼čturmaktad─▒r.

BOYUN ANATOM─░S─░

Boyun anatomisine konumuza ba┼člarken k─▒saca bahsedilmi┼čti belirtildi─či gibi; ├╝stte mandibula alt kenar─▒ ve mastoid apeksi, ├Ânde boyun orta hat ├žizgisi, arkada trapezius kas─▒ ├Ân kenar─▒ ile s─▒n─▒rlanm─▒┼č olan servikal b├Âlge onkolojik a├ž─▒dan ├╝├žgenlere ayr─▒larak ele al─▒n─▒r. Boyun ├╝├žgenlerine ili┼čkin ilk tasnifi, boyun anatomisi ve lenfatiklerine y├Ânelik ├žal─▒┼čmalar─▒yla tan─▒nan Rouviere yapm─▒┼čt─▒r.

Bu ot├Âre g├Âre boyun;

Anterolateral b├Âlge Lateral b├Âlge Posterior b├Âlge,

┼čeklinde ├╝├ž ayr─▒ k─▒s─▒mda ele al─▒nmaktad─▒r. Bu tan─▒mlamadan sonra Testut-Jacop ise boyunu ; Anterior ve Lateral b├Âlge olarak iki k─▒s─▒ma ay─▒rm─▒┼čt─▒r. Ba┼čka bir d├╝zenleme ise Suen, Cummings ve Hallinshead taraf─▒ndan yap─▒lan ve boyunu Sternokleidomastoid ( SCM) kas─▒ ile iki k─▒s─▒ma ay─▒ran tasniftir.

Anterior ├╝├žgen

Digastrik b├Âlge

Submental b├Âlge

Karotid b├Âlgesi

M├╝sk├╝ler b├Âlge

Posterior ├╝├žgen

Subklavian b├Âlge

Oksipital b├Âlge

Boyun fasialar─▒ a┼čag─▒daki gibi s─▒n─▒fland─▒r─▒lm─▒┼čt─▒r.

A) Y├╝zeyel servikal fasia

B) Derin servikal fasia

Y├╝zeyel servikal tabaka ( investing)

Orta servikal tabaka ( visseral,pretrakeal )

Derin servikal tabaka ( prevertebral ) bulunmaktad─▒r.

A) Y├╝zeyel servikal fasia; Boyunda platismay─▒ ├ževreleyen subkutan dokunun bir tabakas─▒d─▒r. Bu fasian─▒n alt─▒ndaki bo┼čluk platisma taraf─▒ndan ikiye ayr─▒l─▒r. Bu fasia i├žinde V.jugularis eksterna-anterior ve lenfatikleri, fasial sinirin servikal ve mandibuler dal─▒, supraklavikuler arter bulunur. Y├╝zeyel ve derin servikal fasia aras─▒ndaki potansiyel bo┼čluk, cilt ve platisman─▒n boyun organlar─▒ ├╝zerinde hareket etmesini sa─člar.

B) Derin servikal fasia:

A) Derin servikal fasian─▒n y├╝zeyel tabakas─▒;Dermisin hemen alt─▒nda ya─č dokusundan ay─▒rmak oldukca zordur. Boyun ├Ân-yan b├Âlgesini tamamen ├Ârten bu fasia servikal vertebra, sternum, klavikula, skapula, mandibula ramusu ve hyoid kemi─če yap─▒┼čmaktad─▒r. Bu faisa arkadan ├Âne do─čru gelirken, trapezius kas─▒n─▒n arka kenar─▒nda iki kata ayr─▒larak bu kas─▒ sarar. ├ľn kenarda tekrar birle┼čir ve posterior ├╝├žgeni tek kat halinde ge├žer. Daha sonra SCM ‘i sarmak i├žin ikiye ayr─▒l─▒r ve yine SCM ├Ân kenar─▒nda birle┼čir. Orta hatta kar┼č─▒ taraftaki e┼čiyle birle┼čir.

B) Derin servikal fasian─▒n orta tabakas─▒; Burns aral─▒─č─▒n─▒ meydana getirir.M├╝sk├╝ler b├Âl├╝m ve visseral b├Âl├╝m olarak iki b├Âl├╝md├╝r.M├╝sk├╝ler b├Âl├╝m; infrahyoid strep kaslar─▒n─▒ ├Ârter.Visseral b├Âl├╝m; tiroid, trakea, larenks, ├╝st ├Âzefagus gibi organlar─▒ sarar. Kafa kaidesi ile hyoid kemik aras─▒nda uzan─▒r.

C) Derin servikal fasian─▒n derin tabakas─▒; Servikal vertebralar─▒n ├Ân├╝nde yer al─▒r, m├╝sk├╝ler ve alar k─▒s─▒m olarak ikiye ayr─▒lm─▒┼čt─▒r. M├╝sk├╝ler k─▒s─▒m; skalen kaslar─▒, prevertebral kaslar─▒ sarar. Alar k─▒s─▒m ise karotid k─▒l─▒f─▒n yap─▒s─▒na i┼čtirak eder. Boyundaki b├╝y├╝k damarlar bu fasian─▒n ├╝zerindedir, lenfatik i├žermez; bu y├╝zden diseksiyona kat─▒lmaz. Prevertebral fasia, lateral bo┼čluk denilen yan boyun b├Âlgesinin taban─▒n─▒ olu┼čturur. Bu bo┼čluklar─▒n tavan─▒n─▒ ise derin fasian─▒n y├╝zeyel tabakas─▒ yapar.

Boyun derin fasias─▒n─▒n yapraklar─▒ndan y├╝zeyel ve orta tabaka aras─▒nda,orta tabaka ve derin tabaka aras─▒nda yer yer bo┼čluklar (infrahyoid, suprasternal, supraklavik├╝ler, submandibuler v.s. gibi) ve katlanmalar g├Âr├╝l├╝r. Bu fasial bo┼čluklarda ; ya─č ve ba─č dokusu, sell├╝lo-adipoz doku ve lenfatik dokular bulunur.

Fonksiyonel boyun cerrahisinde ├Ânemli olan bo┼čluk; lateral bo┼čluktur. Lateral bo┼čluk baz─▒ septalarla ve aponevrotik uzant─▒larla b├Âl├╝n├╝r. A.karotis kommunis ve v.jugularis interna’dan ba┼člay─▒p v.jugularis eksternaya, d─▒┼ča uzanan transvers aponevroz ve yine ayn─▒ yerden ba┼člay─▒p, skalen kaslara uzanan ve servikal sempatikleri ├Ârten sagittal aponevroz ile vertikal d├╝zlemde b├Âl├╝n├╝r. Lateral bo┼čluk i├žerisinde; N.hypoglossus, N.aksesorius, N.vagus, A.karotis ve dallar─▒, V.jugularis interna, lenfatikler, duktus torasikus bulunur.

Larenks kanserleri i├žin 1990 y─▒l─▒nda tekrar d├╝zenlenen ve AJCC ( American Joint Commitee on cancer) ve UICC ( International Union Against Cancer) taraf─▒ndan g├Âr├╝┼č birli─či sa─članan klinik TNM evreleme sistemi belirtilmi┼čtir. Buna g├Âre servikal metastazlar─▒n lenf bezlerinin durumuna g├Âre evrelendirilmesi ┼ču ┼čekilde g├Âsterilmi┼čtir.

No : B├Âlgesel lenf bezi metastaz─▒ yok.

N1 : Tek bir ipsilateral lenf bezi metastaz─▒ mevcut,en b├╝y├╝k ├žap─▒ 3 cm ve alt─▒ndad─▒r.

N2a : Tek bir ipsilateral lenf bezi metastaz─▒ mevcut.en b├╝y├╝k ├žap─▒ 3 cm.den b├╝y├╝k ancak 6 cm.den k├╝├ž├╝kt├╝r.

N2b : ─░psilateral multiple lenf bezi metastaz─▒ mevcut, hi├žbirinin en b├╝y├╝k ├žap─▒ 6 cm.den fazla de─čildir.

N2c : Bilateral veya kontralateral lenf bezi metastaz─▒ mevcut, hi├žbirinin en b├╝y├╝k ├žap─▒ 6 cm.den fazla de─čildir.

N3 : En b├╝y├╝k ├žap─▒ 6 cm den fazla olan lenf bezi metastaz─▒ mevcut.

BOYUN LENFAT─░KLER─░

Boyunun ├Ânemli bir eleman─▒ da lenfatik yap─▒lard─▒r. Organlarda lenfatik kapillerler ┼čeklinde ba┼člayan bu yap─▒lar, servikal lenf ganglionlar─▒nda sonlan─▒rlar. Bundan sonraki lenf damarlar─▒ ise genellikle duktus torasikus veya lenfatik trunkusa drene olurlar. ─░nsan v├╝cut a─č─▒rl─▒─č─▒n─▒n yakla┼č─▒k % 1′ ini olu┼čturan lenfatik dokunun toplam 800 civar─▒nda ganglionu oldu─ču ve bunun da 150-300 ‘├╝n├╝n ba┼č-boyun b├Âlgesinde lokalize oldu─ču kabul edilmektedir. Boyun lenfatiklerine ait en kapsaml─▒ inceleme Rouviere taraf─▒ndan yap─▒lm─▒┼čt─▒r.

Rouviere ‘e g├Âre boyunda ba┼čl─▒ca ├╝├ž lenfatik grup vard─▒r.

Periservikal lenfatik grup

├ľn boyun ganglionlar─▒

Yan boyun ganglionlar─▒

Periservikal lenfatik grup

Oksibital nodlar

Postaurikuler nodlar

Submandibuler nodlar

Submental nodlar

Sublingual nodlar

Retrofaringeal nodlar

Parotis nodlar─▒

Anterior servikal nodlar

Anterior servikal

Juxtaviseral zincir

Lateral servikal nodlar

Sipinal aksesuar zincir

Transvers servikal grup

─░nternal juguler zincir

.Lenf nodu gruplar─▒n─▒n b├Âlgelere g├Âre tan─▒mlanmas─▒

Seviye IA= Submental grup: Digastrik kas─▒n ├Ân karn─▒ hyoid kemi─čin korpusu ve orta hat taraf─▒ndan s─▒n─▒rland─▒r─▒l─▒r zemini mylohyoid kas yapar.. Buradaki lenf nodlar─▒; a─č─▒z taban─▒,dilin anterioru,mandibulan─▒n anterior alveoler b├Âlgesi ve alt dudak kanserlerinde metastaz y├Ân├╝nden ├žok b├╝y├╝k risk alt─▒ndad─▒r.

Seviye IB= Submandibuler grup: Digastrik kas─▒n ├Ân ve arka karn─▒ ile mandibula alt kenar─▒ taraf─▒ndan s─▒n─▒rland─▒r─▒l─▒r.Zemini mylohyoid, hyoglossus ve konstr├╝kt├Âr farengius kas─▒ taraf─▒ndan olu┼čturulur. Oral kavite, anterior nazal kavite , submandibuler t├╝m├Ârlerde bu b├Âlge lenf nodlar─▒na metastaz riski ├žok y├╝ksektir.

Seviye II = ├ťst juguler grup: Karotis bifurkasyonu hizas─▒ndan ba┼člar ─░nternal juguler venin 1/3 ├╝st k─▒sm─▒ ve spinal aksesuar sinir kom┼čulu─čunda, yukar─▒da kafda taban─▒ seviyesinden, a┼ča─č─▒da hyoid kemik alt s─▒n─▒r─▒na do─čru uzanmaktad─▒r. Bu b├Âlgenin anterior yani medialdeki s─▒n─▒r─▒n─▒; sternohyoid kas─▒n laterali ve stylohyoid kas yapar. Posterior yani lateral s─▒n─▒r─▒n─▒ ise SCM kas─▒n─▒n posterior s─▒n─▒r─▒ yapar. Bu b├Âlgedekilenf nodlar─▒; oral kavite, nazal kavite, nazofarenks , orofarenks, hipofarenks, larenks ve parotis glanddaki kanserlerin metastazlar─▒nda y├╝ksek risk ta┼č─▒maktad─▒r.

Seviye III= Orta juguler grup :─░nternal juguler venin orta 1/3 ├╝n├╝n ├ževresinde bulunup, bu b├Âlgede yukar─▒da hyoid kemik alt s─▒n─▒r─▒ndan a┼ča─č─▒da, omohyoid kas─▒na uzanmaktad─▒r. Anterior ( medial ) s─▒n─▒r─▒n─▒ sternohyoid kas─▒n laterali, posterior ( lateral ) s─▒n─▒r─▒n─▒ ise SCM kas─▒n─▒n posterioru yapmaktad─▒r. Oral kavite, nazofarenks, orofarenks, hipofarenks kanserlerindeki metastazlarda bu b├Âlgelerin lenf nodlar─▒ y├╝ksek risk alt─▒ndad─▒r.

Seviye IV = Alt juguler grup: ─░nternal juguler venin alt 1/3′├╝n├╝n ├ževresinde lokalizedir ve yukar─▒da omohyoid kas─▒ndan a┼čag─▒da klavikulaya uzan─▒m g├Âstermektedir. Anterior ( medial ) s─▒n─▒r─▒n─▒; sternohyoid kas─▒n lateral b├Âl├╝m├╝, posterior ( lateral ) s─▒n─▒r─▒n─▒; SCM kas─▒n─▒n posterior kenar─▒ yapar.Bu b├Âlge hipofarenks , servikal ├Âzefagus ve larenks kanserlerinde metastaz y├Ân├╝nden y├╝ksek risk alt─▒ndad─▒r.

Seviye V = Posterior ├╝├žgen grubu: Bu b├Âlge ├Âncelikle spinal aksesuar sinir alt ┬Ż ’sini ve transvers servikal arter boyunca lokalize olan Lenf nodlar─▒n─▒ kapsamaktad─▒r. Bu b├Âlge ayr─▒ca supraklavikular Lenf nodlar─▒n─▒ da i├žermektedir. ├ťst s─▒n─▒r─▒n─▒ ( apeksi ); SCM kas─▒ ve trapezius kaslar─▒n─▒n birbirine yakla┼čmas─▒ ile olu┼čmaktad─▒r. Alt s─▒n─▒r─▒ klavikula , anterior ( medial ) s─▒n─▒r─▒ SCM kas─▒n─▒n posterior b├Âl├╝m├╝, posterior ( lateral ) s─▒n─▒r─▒n─▒ ise trapezius kas─▒n─▒n anterioru yapmaktad─▒r. Bu b├Âlge lenfatiklerinazofarenks ve orofarenks de lokalize kansertlerde metastaz y├Ân├╝nden y├╝ksek risk alt─▒ndad─▒r.

Seviye VI = Anterior kompartman grubu: Pretrakeal, paratrakeal, prelaringeal ( delphian ) ve peri tiroidal lenf nodlar─▒n─▒ ayr─▒ca rek├╝rren larengeal sinir boyunca yeralan lenf nodlar─▒n─▒da i├žermektedir. ├ťst s─▒n─▒r─▒nda hyoid kemik,alt s─▒n─▒r─▒nda suprasternal ├žentik, lateral s─▒n─▒rda karotid k─▒l─▒f─▒n medial s─▒n─▒r─▒ bulunmaktad─▒r. Tiroid bezi, glottik-suptaglottik larenks kanserleri, priform sin├╝s apeksi ve servikal ├Âzefagus kanserlerinde bu b├Âlge lenfatiklerine metastaz riski y├╝ksektir.

Klinik olarak sessiz lenfatik zincirin tedavi edilmesi (bekle- g├Âr politikas─▒n─▒n se├žimi) negatif histopatolojik inceleme bulgular─▒ veren bir├žok F.B.D’u ├Ânleyebilmektedir. Ancak daha sonralar─▒ ge├ž d├Ânemde lenf bezi metastaz─▒ geli┼čen hastalarda prognoz k├Ât├╝le┼čmektedir. Ger├žekten hastalar─▒n 2/3′├╝ , daha ge├ž d├Ânemde boyun disseksiyonu yap─▒lmas─▒ m├╝mk├╝n olmas─▒na ra─čmen, n├╝ks eden hastal─▒k nedeni ile kaybedilmektedir. ┼×u unutulmamal─▒d─▒r ki; t├╝m├Âr├╝n lenf bezi metastaz─▒ yapma riski, fonksiyonel “proflaktik” boyun disseksiyonu yap─▒lmas─▒ ile % 2′ lere kadar d├╝┼čmektedir.

BOYUN D─░SSEKS─░YONLARI VE ─░NS─░ZYONLARI:

Crile insizyonu:Y insizyonu olup horizantal olarak mentumdan mastoid tipe uzan─▒r. Mandibuladan 4 cm a┼ča─č─▒dan seyreder.Vertikal kolu klavikula ortas─▒na do─čru uzan─▒r. Avantajlar─▒:─░yi g├Âr├╝┼č alan─▒ sa─člar Dezavantajlar─▒:Orta, alt flepler nekroze olabilir.Vertikal insizyon ├Ân flebin kanlanmas─▒n─▒ bozabilir.ACC ortaya ├ž─▒kmas─▒ ve nekroz olas─▒l─▒─č─▒ vard─▒r.

Hayes Martin insizyonu (├žift Y insizyonu): Mentumdan mastoid tepeye do─čru mandibula alt kenar─▒ndan 4 cm a┼ča─č─▒dan seyreden horizantal insizyon. Alt insizyon suprasternal ├žentikten klavikuladan 4 cm yukardan ge├žerek trapez kas─▒ ile klavikulan─▒n birle┼čim yerine uzan─▒r.Vertikal insizyon ├╝st ve alt insizyonlar─▒ ortyadan birle┼čtirir. Avantajlar─▒ : Fleplerin nekroz ┼čans─▒ azd─▒r. ─░yi g├Âr├╝┼č alan─▒ sa─člar. Larenks ve farenks cerrahisi i├žinuygundur.Dezavantajlar─▒: Kozmetik sonu├žlar─▒ iyi de─čildir.RT sonras─▒ karotit arter r├╝pt├╝r ve nekroz olas─▒l─▒─č─▒ fazlad─▒r.Trakeostomada ve boyun kontr├╝kt├╝r├╝ olu┼čabilir.

Apron insizyon (Freund): Mastoid tepeden a┼ča─č─▒ SKM ├Ân kenar─▒ndan klavikulaya do─čru inilir ve d├Ând├╝r├╝lerek kar┼č─▒ taraf hyoid hizas─▒na kadar uzat─▒l─▒r.G├Âr├╝┼č alan─▒n─▒ geni┼čletmek i├žin klavikulaya uzatma insizyonu yap─▒labilir.Modifiye apron flep insizyonu J insizyonunun modifiye ┼čeklidir. Avantajlar─▒:Y├╝ksekli─či modifiye edilebilir.Arterler korunur. Kanlanmas─▒ ├žok iyidir. Karotis arteri iyi korur.Dezavantajlar─▒:Ven├Âz yap─▒lar zarar g├Âr├╝r.A─č─▒z i├ži yakla┼č─▒mlarda iyi g├Âr├╝┼č sa─člamaz. Alt insizyon kenar─▒nda konjesyon ve ├Âdem olur.Enfeksiyonla a├ž─▒lma olur.Trakeostoma alt kenara a├ž─▒l─▒rsa kanama olabilir.

J insizyonu: Mastoid tepeden ba┼člar.Trapeziusun ├Ân kenar─▒ndan klavikulaya inilir.Klavikulan─▒n bir parmak ├╝st├╝nde horizantal insizyon ├Âne d├Ânerek kar┼č─▒ taraf SKM ├Ân kenar─▒na kadar uzat─▒l─▒r. Avantajlar─▒ :Karotis arteri iyi korur. Faringokutan├Âz fist├╝l olas─▒l─▒─č─▒ azd─▒r. Kozmetik sonu├žlar─▒ iyidir.Flep vask├╝lerizasyonu iyidir.Kolay modifiye edilir radyoterapi alanlarda kolayca uygulan─▒r.

Hockey stick insizyonu:(Ariyan):Mastoidden omuza trapezin ├Ân kenar─▒n─▒n 2 cm arkas─▒ndan inilir.Klavikula ge├žilir.Sonra mediale do─čru ├Âne uzat─▒l─▒r. Avantajlar─▒: Tek tarafl─▒ diseksiyonlarda iyig├Âr├╝┼č sa─člar. Fleplerin kanlanmas─▒ iyidir. Cilt nekroz olas─▒l─▒─č─▒ azd─▒r. Kozmetik sonu├žlar─▒ iyidir.RT alan hastalarda uygulanabilir Dezavantajlar─▒ : Submental diseksiyon zordur. Ciltalt─▒ fibrotik bantlar olu┼čabilir. Horizantal insizyon boyunca flepler a├ž─▒labilir.

Conley insizyonu (modifiye schobinger): Mentundan klavikulaya uzanan ve a├ž─▒kl─▒g─▒ a┼ča─č─▒ bakan geni┼č kavisli insizyon yap─▒l─▒r.Klavikulan─▒n 1/3 arkas─▒na inilir.Avantajlar─▒:─░yi g├Âr├╝┼č sa─člar fleplerin beslenmesi iyidir.Dezavantaj─▒ Boyun diseksiyonu zordur.Vertikal insizyonda skar olu┼čabilir.

Motgomery insizyonu :Conley ve Schobinger┬ĺ in modifikasyonudur.Submentumdan ba┼člar.Mandibula alt kenar─▒n─▒n 2 parmak a┼ča─č─▒s─▒ndan mastoid tipe ula┼č─▒r.Mastoid tipten d├Âner klavikulan─▒n 1/3 ├Âne iner. Avantajlar─▒ ─░yi kozmetik sonu├žlar sa─člar. ─░yi g├Âr├╝┼č alan─▒ sa─člar.

Hacettepe insizyonu (crile modifikasyonu): Mastoid tepeden mentuma do─čru mandibula alt kenar─▒na iki parmak a┼ča─č─▒dan paralel insizyonun tepesinden klavikula ├Ân 1/3 ├Âne do─čru hafif S ┼čeklinde kavisli vertikal insizyon yap─▒l─▒r. Avantajalar─▒:Fleplerin beslenmesi iyidir.Nekroz olas─▒l─▒─č─▒ azd─▒r.Fibrotik band ve cilt skar─▒ olas─▒l─▒─č─▒ azd─▒r.Kozmetik sonu├žlar iyidir.Dezavantajlar─▒:Flepler nekrozu olursa karotisin etkilenme olas─▒l─▒─č─▒ fazlad─▒r.

Mc-fee insizyonu: Mastoid tepeden mentuma do─čru mandibula al┼čt kenar─▒n─▒n 4 cm a┼ča─č─▒s─▒ndan cilt k─▒vr─▒m─▒na uyacak ┼čekilde yap─▒lan ├╝st horizantal innsizyona daha a┼ča─č─▒dan krikoid alt─▒na uyacak ve SKM arka kenar─▒na kadar gelen ikinci bir horizantal insizyon yap─▒l─▒r.Bu insizyon klavikulan─▒n 2 cm ├╝st├╝nden ge├žer.Avantajlar─▒:Kozmetik sonu├žlar iyidir.Yara iyile┼čmesi ├žabuk olur.Karotisi iyi korur.RT alanlarda yap─▒labilir.Dezavantajlar─▒:G├Âr├╝┼č alan─▒ iyi sa─člamaz.Ameliyat s├╝resini uzat─▒r.K├Âpr├╝ flebin alt─▒ndan ├žal─▒┼čmas─▒ zordur,pratik de─čildir.

Kambic- Sirca (H) insizyonu: ├ťst ve alt bazl─▒ H ┼čeklinde fleplerdir. Avantalar─▒:─░yi g├Âr├╝┼č sa─člar.RT alanlarda karotisi korumak i├žin yap─▒l─▒r.Dezavantajlar─▒:Vask├╝ler kolleteral geli┼čimi bozuktur.Fibrotik kontr├╝kt├╝rler olu┼čabilir.

Z flepler:Mandibula alt─▒ndan ve klavikula ├╝st├╝nden insizyon yap─▒l─▒r. Aras─▒ Z ┼čeklinde birle┼čtirilir.Avantajlar─▒:Cilt kolay disseke edilir.Geni┼č g├Âr├╝┼č alan─▒ sa─člar.Dezavantajlar─▒:Flep nekroz olas─▒l─▒─č─▒ fazlad─▒r.RT alanlarda yaran─▒n kapanmas─▒ zordur.Karotisin ├╝zerinden cilt nekroz olas─▒l─▒─č─▒ fazlad─▒r.

BOYUN D─░SSEKS─░YONLARININ SINIFLANDIRILMASI;

GEN─░┼× KAPSAMLI BOYUN D─░SEKS─░YONU

Radikal Boyun Diseksiyonu

Modifiye Radikal Boyun Diseksiyonu

Tip I

Tip II

Tip III

SELEKT─░F BOYUN D─░SEKS─░YONU

Supraomohyoid

Posterolateral

Lateral

Anterior kompartman

GEN─░┼×LET─░LM─░┼× BOYUN D─░SEKS─░YONU

A) GEN─░┼× KAPSAMLI BOYUN D─░SEKS─░YONU

RAD─░KAL BOYUN D─░SEKS─░YONU; Radikal boyun diseksiyonunun amac─▒ b├╝t├╝n metastatik lezyonlar─▒n yani, lenf nodu,lenfatik fasya i├žeren adipoz doku ile birlikte hayati ├Ânemi olmayan dokularla birlikte ├ž─▒kar─▒lmas─▒d─▒r.1906′dan beri Crile taraf─▒ndan tan─▒mlanan radikal veya klasik boyun diseksiyonu; boyundaki servikal metastazlarda standart cerrahi yakla┼č─▒m olarak tart─▒┼čmas─▒z uygulanmaktad─▒r. Bu diseksiyon tekni─či; t├╝m ipsilateral servikal lenf nodu gruplar─▒, ├╝stte mandibula alt s─▒n─▒r─▒ndan , altta klavikulaya kadar al─▒nmas─▒n─▒ ├Âng├Ârmekterdir. Bu diseksiyon sternohyoid kas─▒n lateral s─▒n─▒r─▒nda, hyoid kemik ve kontrlateral medialde digastrik kas─▒n anterior karn─▒ndan, lateralde trapezius kas─▒n anterior s─▒n─▒r─▒na kadar yani I. Seviyeden V. Seviyeye kadar t├╝m lenf nodlar─▒n─▒ i├žermektedir. Spinal aksesuar sinir , internal juguler ven, SCM kas─▒ da diseksiyona dahil edilir. Ameliyat─▒n yap─▒l─▒┼č ┼čekli;Hasta operasyona haz─▒rlan─▒r.─░nsizyonlar yap─▒ld─▒ktan sonra cilt flepleri kald─▒r─▒l─▒r.V.Jugularis interna ligasyonu yap─▒l─▒r.Karotis ve vagus ortaya konur.Posterior ├╝├žgen ve submandibuler ├╝├žgen diseksiyonu yap─▒l─▒r.VG─░ n─▒n ├╝st u├ž ligasyonu yap─▒l─▒r.Spesmen unblok olarak ├ž─▒kar─▒l─▒r.

b) MOD─░F─░YE RAD─░KAL BOYUN D─░SEKS─░YONU;Radikal boyun diseksiyonundaki yol izlenir ve ayn─▒ lenf nodlar─▒ ├ž─▒kar─▒l─▒r.Ancak operasyonun tipine g├Âre baz─▒ vital yap─▒lar korunur.

Tip I- Spinal aksesuar sinir korunmakta

Tip II- Spinal aksesuar sinir ve internal juguler ven korunmakta

Tip III-Spinal aksesuar sinir , internal jugular ven ve SCM kas─▒ korunmaktad─▒r.

B) SELEKT─░F BOYUN D─░SEKS─░YONU;Primer t├╝m├Âr├╝n lokalizasyonuna g├Âre lenfatik drenaj─▒n oldugu b├Âlgedeki metastaz riskine kar┼č─▒ lenfatiklerin diseksiyonudur. Radikal boyun diseksiyonunda ├ž─▒kart─▒lan lenf nodlar─▒n─▒n bir veya birka├ž─▒n─▒n korundu─ču servikal lenfadenektomi tipi olarak g├Âsterilmektedir.

a) SUPRAOMOHYO─░D BOYUN D─░SEKS─░YONU; Genellikle oral kavite T2-T4 t├╝m├Ârlerinde kullan─▒l─▒r. Submandibuler ve submental lenf nodlar─▒n─▒ ( Seviye I ), ├╝st juguler lenf nodlar─▒ ( Seviye II ) ve orta juguler lenf lenf nodlar─▒n─▒n ( Seviye III ) ├ž─▒kart─▒lmas─▒d─▒r. Diseksiyonun arka s─▒n─▒r─▒n─▒; servikal pleksussun kutan├Âz dallar─▒ ve SCM kas─▒n─▒n arka s─▒n─▒r─▒ olu┼čturmaktad─▒r. Alt s─▒n─▒r─▒n─▒ ; omohyoid kas─▒n─▒n internal juguler veni ├žaprazlad─▒─č─▒ yerdeki ├╝st kar─▒n olu┼čturmaktad─▒r.

b)POSTEROLATERAL BOYUN D─░SEKS─░YONU; Suboksipital, retroaur┼čkular lenf nodlar─▒, ├╝st juguler LN, orta ve alt juguler LN ve boyunun posterior ├╝├žgenindeki ( V. Seviye)lenf nodlar─▒ olu┼čturmaktad─▒r. Bu prosed├╝r ; daha ├žok posterior skalp ve boyundaki kutan├Âz melanomada lenfedenektomi i├žin uygulanmaktad─▒r.

c) LATERAL BOYUN D─░SEKS─░YONU; ├ťst, orta, ve alt juguler lenf nodlar─▒ ( seviye II,IIIV ) al─▒nmaktad─▒r. Bu lenf nodlar─▒ boyunun daha ├žok lateral b├Âlgesinde yer almakta ve arka ├╝├žgen, submandibuler ├╝├žgen ve anterior kompartmanla ba─člant─▒l─▒d─▒r.

d) ANTER─░OR KOMPARTMAN BOYUN D─░SEKS─░YONU; Boyunun anteriorundaki visseral yap─▒lar─▒n ├ževresinde bulunan lenf nodlar─▒n─▒n ├ž─▒kar─▒lmas─▒d─▒r.Diseksiyonun ├╝st s─▒n─▒r─▒n─▒ hyoid kemik, alt s─▒n─▒r─▒n─▒ suprasternal ├žentik ve lateral s─▒n─▒r─▒n─▒ kommon karotid arterler yapar. Selektif boyun diseksiyonlar─▒n─▒n hepsinde ; spinal aksesuar sinir, internal juguler ven ve SCM kas─▒ rutin olarak korunmaktad─▒r.

C) GEN─░┼×LET─░LM─░┼× BOYUN D─░SEKS─░YONU; Klasik radikal boyun diseksiyonu d─▒┼č─▒nda Parafarengeal, s├╝perior mediastinal, paratrakeal lenf nodlar─▒ndan ve hyoglossal sinirin, paraspinal kaslar─▒n bir veya birka├ž─▒n─▒n ek olarak al─▒nmas─▒n─▒ ├Âng├Âren bir prosed├╝rd├╝r.

Bug├╝n kanser dokusunun larenkste primer yerle┼čim b├Âlgeleri ve bu b├Âlgelerden t├╝m├Âr├╝n lenfatik yay─▒lma ┼čekilleri hakk─▒nda daha fazla bilgiler edinilmektedir. Bu y├╝zden giderek radikal giri┼čimlerden uzakla┼č─▒larak ki┼čilerin ya┼čant─▒lar─▒n─▒ etkilemeyecek konservatif cerahi tekniklerin geli┼čtirilmesine, onkolojik cerrahi prensipler dahilinde uygulanabilir hale getirilmesine ├žal─▒┼č─▒lm─▒┼čt─▒r.

BOYUN D─░SSEKS─░YONLARININ KOMPL─░KASYONLARI

─░ntraoperatif komplikasyonlar: Kanama:Damar r├╝pt├╝r komplikasyonu , kanama diyatezi, karaci─čer hastal─▒─č─▒, K avitaminozu, transfizyon komplikasyonu, D─░C, Tm nekrozuna ba─čl─▒ olabilir.B├╝y├╝k damar yaralanmalar─▒nda ligasyon veya tamir edilmelidir. Ven├Âz kanamalarda hava embolisi olabilir. Akut firinolisiz:Ameliyat sonlar─▒na do─čru k├╝├ž├╝k damarlardan ve dokulardan devaml─▒ s─▒z─▒nt─▒ tarz─▒nda kanamalard─▒r. D─░C yada yanl─▒┼č kan transf├╝zyonu sebep olabilir. Koa─čulasyon fakt├Ârleri ve taze plazma verilir. A. karatis eksterna ligasyonu:Farenks mukozas─▒, boyun ├Ân cilt flebi, yumu┼čak dokularda ve dilde nekroz geli┼čir.

Karotit sin├╝s refleksi: Ameliyat esnas─▒nda karotis arter ├╝zerine bas─▒ yap─▒ld─▒─č─▒nda b─▒radikardi ve hipotansiyon olur bunu engellemek i├žin karotis bifirkasyonuna % o.5-1 lik adranalinsiz citanest yap─▒l─▒r. Solunum yolu t─▒kanmalar─▒:Ameliyat esnas─▒nda t├╝p i├žerisinde kan p─▒ht─▒lar─▒na ba─čl─▒ olarak geli┼čebilir.

Kranial sinir yaralanmalar─▒: Lingual sinir:Submandibuler b├Âlgede ├žal─▒┼č─▒rken yaralanabilir. Kesilen taraf 2/3 ├Ân k─▒sm─▒nda tat duyusu bozulur. Fasial sinir:Fasial sinirin k├╝├ž├╝k dallar─▒ feda edilebilir. Paralizi daha ├žok traksiyona ba─čl─▒ olarak geli┼čir. Faysal turunkus kesisisinde u├žuca anastomoz yap─▒l─▒r. N. vagus: Tek tarafl─▒ vagus yaralanmas─▒ veya ba─članmas─▒ o taraf vokal korda abduksiyon paralizi yapar.├ľks├╝r├╝k aspirasyon problemlerine neden olur. N. frenikus:C3-C5 k├Âklerinden meydana gelir tek tarafl─▒ keside dispne , ├žarp─▒nt─▒, bulant─▒ kusmaya neden olabilir. ├çift tarafl─▒ keside atellektazi, hipoksemi, hiperkapni mg. Sinir kesisi var ise greftleme ve dikim yoluna gidilmelidir.

N. hipoglossus:Dilin motor siniridir. Tek tarafl─▒ kesilerde ├Ânemli bir problem olmaz iki tarafl─▒ kesilerde yutma konu┼čmada daha a─č─▒r belirtiler olur. Tamir yoluna gidilmelidir.

Servikal sinir yaralanmalar─▒:Horner sedromuna neden olur.

N Aksesorius:Kesisinde trapezoid kas ve SKM kas─▒nda g├╝├žs├╝zl├╝k olur. ─░nerve etti─či noktalarda a─čr─▒ olur.Hasta FTR pro─čram─▒na al─▒nmal─▒d─▒r.

Pleksus brakialis: Kesisinde d├╝┼č├╝k kol olu┼čur. U├žuca anastomoz yap─▒lmal─▒d─▒r.

P├╝n├Âmotoraks:Plevran─▒n delinmesi ile meydana gelir. Trakeotomiye ba─čl─▒ olarakta geli┼čir. Plevral a├ž─▒kl─▒k saptan─▒rsa tampon konulup tamir edilmelidir.Plevral bo┼člu─ča g├Âg├╝s t├╝p├╝ konarak su alt─▒ drenaj─▒ yap─▒l─▒r.

Hava embolisi:Hastan─▒n ba┼č─▒ ameliyat sahas─▒ kalp ve ven├Âz yap─▒lardan y├╝ksek ise hava embolisi riski fazl┼čad─▒r.Ven├Âz sisteme hava girmesinden kaynaklan─▒r.K├╝├ž├╝k kapillerde trombosit a─čregasyonuna mg. Vazokonstr├╝ksiyon pulmoner diren├žte art─▒┼č g├Âr├╝l├╝r.Hava kitlesi sa─č vetrik├╝le gelir at─▒m─▒ bozar ve aritmilere sebep olur. Kardiyak ouputu bozar yetmezlik olu┼čturur.100 ml hava ile ├Âl├╝m g├Âr├╝l├╝r.Hava embolisi ┼č├╝pesi var ise trendelenburg pozisyonuna getirilir.Hasta sola do─čru ├ževrilir hava sa─č atriumda toplan─▒r.

Servikal vertebra zedelenmesi:Genellikle ba┼č─▒n a┼č─▒r─▒ ekstansiyonu ile olu┼čabilir. Dislokasyon meydana gelebilir. Operasyon esnas─▒nda ba┼č hareketlerine dikkat etmek laz─▒m.

B)POSTOPPERAT─░F KOMPL─░KASYONLAR

Kanama ve hematom ve aktif kanamalar. B├╝y├╝k damarlara ait ligat├╝rlerin a├ž─▒lmas─▒na ba─čl─▒ olabilir.Radikal boyun disseksiyonlar─▒nda %1 oran─▒nda hematom g├Âr├╝lebilir.Hasta ameliyathaneye al─▒n─▒p yeniden ligat├╝re edilir.Salisilatlardan uzak durulur. Fleplerin kalkmas─▒ ciltte renk de─či┼čikli─či , hemovakta kanl─▒ drenaj ile kendini g├Âterir .Hematom var ise bo┼čalt─▒l─▒r b├╝y├╝k damar nekrozunu engellemek i├žin yumu┼čak dokular ile damar kapat─▒l─▒r.

Karotis arter ile ilgili komplikasyonlar:Karotise t├╝m├Âr infiltrasyonu karotis civar─▒ndaki tm arter duvar─▒na etkisi r├╝pt├╝re haz─▒rlay─▒c─▒ rol oynar tm preoperatif CT ve MRI ile t├╝m├Âr lokalizasyonu tesbit edilmelidir.Radikal boyun disseksiyonunda %3-7 oran─▒nda karotis r├╝pt├╝r├╝ g├Âr├╝lebilir.Radyoterapi alanlarda r├╝pt├╝r olas─▒l─▒─č─▒ fazlad─▒r. Cilt nekrozu, fleplerin a├ž─▒lmas─▒ infeksiyon fist├╝l olu┼čmas─▒ yaran─▒n a├ž─▒kl─▒─č─▒ sonucu karotisin ortaya ├ž─▒kmas─▒ y─▒rt─▒lmas─▒na neden olabilir.Postoperatif d├Ânemde adventisyas─▒ zedelenmi┼č damarda ├Âks├╝r├╝k, tansiyon, efor damar r├╝pt├╝r├╝ne neden olabilir.

Emboli: G├Ârme kayb─▒ retinal arterler nedeniyle meydana gelirken, mezenter arter trombozuna seyrek olarak rastlan─▒labilir.

Beyin iskemisi ve paralizi: Uzun s├╝reli ba┼č boyun cerrahilerden sonra ba┼č pozizyonuna ba─čl─▒ olarak beyin iskemisi ve paralizi g├Âr├╝lebilir. Serebral s├╝rk├╝lasyon bozuklu─čuna ba─čl─▒ olarak geli┼čir.Postoperatif 10 g├╝nde ortaya ├ž─▒kar kronik hastal─▒k iskemiyi art─▒r─▒r.

Yara enfeksiyonu: Postoperatif 4-5 g├╝nde g├Âr├╝l├╝r.Hematom ┼čiloma haz─▒rlay─▒c─▒ fakt├Ârlerdir.Op esnas─▒nda sterilizasyonna dikkat edilmeli, ├Âl├╝ bo┼čluklar─▒n olmamas─▒ ve drenaj─▒n ├žok iyi olmas─▒ gerekmektedir.D├╝zenli pansuman ve diabet ve karaci─čer hastal─▒─č─▒ ara┼čt─▒r─▒lmal─▒.

Fleplerin nekrozu:Radyoterapiden sonra flep nekrozu s─▒kl─▒kla geli┼čebilir. Operasyondan 10 g├╝n sonra geli┼čir.Operasyon esnas─▒nda flepler ─▒slak ile ├Ârt├╝lmelidir, saha antibiyotikli s─▒v─▒ ile y─▒kanmal─▒d─▒r. Dokular travmatize edilmemeli ve usule uygun s├╝t├╝re edilmeli drenler erken ├ž─▒kar─▒lmal─▒.

┼×il├Âz fist├╝l ve ┼čilotoraks: Cerrahi esnas─▒nda solda duktus torasikus y─▒rt─▒labilir veya yetersiz ligasyon post op a├ž─▒labilir.Operasyondan 2-5 g├╝n sonra drenlerden s├╝t g├Âr├╝n├╝mde drenaj gelir.Duktus torasikus L2 den ba┼člar ─░JV bo┼čal─▒r. ┼×il├Âz fist├╝l olup olmad─▒─č─▒n─▒ anlamak i├žin hasta trendelenburg pozisyonuna getirilir ve valsalva yapt─▒r─▒l─▒r. Hasta genel anestezi alt─▒nda ise akci─čerlere pazitif bas─▒n├ž yap─▒l─▒r.┼×il├Âz fist├╝l├╝n oldu─ču d├╝┼č├╝n├╝len yere ligasyon, surgisel, talk, tetrasiklinin sklerozan etkisinden faydal─▒narak konabilir. ┼×ilotoraks;dispne, g├Âg├╝s a─čr─▒s─▒ ile kendini g├Âsterir.Grafilerde ef├╝zyon g├Âr├╝n├╝r.┼×ilotoraks bas─▒n├ž ile ┼čilusun faysal aral─▒klar boyunca mediastene inmesi ile olu┼čur. Daha sonra mediastinal plevran─▒n spontan r├╝pt├╝r├╝ ile ┼čiloz mayi plevral bo┼člu─ča girer torasentez ile tan─▒ konur. ─░yile┼čme grafilerle takip edilir.

─░nternal juguler ven ile ilgili komplikasyonlar: Bilateral boyun disseksiyonu yap─▒lacak ise tek tarafl─▒ VJ─░ korunmal─▒d─▒r.├ľl├╝m, kal─▒c─▒ faysal distorsiyon, ADH sal─▒n─▒m─▒ k├Ârl├╝k serabral harabiyet, g├Âr├╝lebilir.

Juguler ven trombozu: Ven endotelinde ve adventiyada hasara ba─čl─▒ tromb├╝s olu┼čumu neden olur. Tek tarafl─▒ ─░JV t─▒kanmalar─▒nda boyunda ger─činlik, kitle, ate┼č , l├Âkositoz, pulmoner emboli ,larenks ├Âdemi, tedavide antibiyotik, antikoagulan, fibrinolitiler venin ligasyonu kullan─▒l─▒r.

Kafa i├ži bas─▒nc─▒n─▒n artmas─▒: Tek tarafl─▒ VJ─░ ba─članmas─▒nda kafa i├ži K─░BAS belirtileri hafif seyreder.─░ki tarafl─▒ VJ─░ ba─članmas─▒ K─░BAS belirtilerinin ortaya ├ž─▒kmas─▒na neden olur.VJ─░ bas─▒nc─▒ normalde 30 mmHg nin alt─▒nda olmal─▒d─▒r.postoperatif 24 saat sonra kafai├ži bas─▒nc─▒ artar 200-600mm su bas─▒nc─▒na ula┼č─▒r. 10-12 g├╝n sonra normale d├Âner. Kafa i├ži bas─▒nc─▒n artmas─▒na ba─čl─▒ olarak ba┼č a─čr─▒s─▒, t├╝m maksillofacial b├Âlgede ├Âdem g├Âr├╝l├╝r.VJ─░ g├Ârevini di─čer damarlar, vertebral venler, oksipital farengeal, ├Âzefagial venler ├╝stlenir ve septomlar ge├žer.

ADH sal─▒n─▒m─▒ azalmas─▒: Halsizlik, ba┼č a─čr─▒s─▒, laterji, mental konv├╝zyon ile kendini g├Âsterir.Kardiyak aritmi, dalg─▒nl─▒k, koma g├Âr├╝l├╝r. Hiponatremi olur.% 5 NaCl 200-300 cc yava┼čca iv verilir. Kafa i├ži bas─▒c─▒n─▒n artt─▒─č─▒ durumlarda bu sendromun olu┼čmas─▒ riski y├╝ksektir. Trakeotomi komplikasyonlar─▒: Kan├╝l t─▒kanmas─▒ veya ├ž─▒kmas─▒, trakeastenozu, enfeksiyon, pumoner ├Âdem, trakeo-innomiate arter fist├╝l├╝ olabilir.

Ciltalt─▒ amfizemi:Trakeostomiden sonra cilt alt─▒na hava ka├ž─▒┼č─▒ ile olur.

Pnemotraks: Plevran─▒n delinmesine ba─čl─▒ olarak akci─čer hava girmesidir.

Pulmoner enfeksiyonlar:

Omuz sedromu:Sipinal aksesuar sinirin kesisine ba─čl─▒ olarak omuz d├╝┼č├╝kl├╝─č├╝ ve a─čr─▒s─▒ abduksiyon k─▒s─▒tl─▒l─▒─č─▒, releks sempatik distrofi, olur. Trapez adelesinin fonksiyon kayb─▒ omuz eklemi bulgular─▒na neden olur.Hasta fizyoterapi program─▒na al─▒nmal─▒d─▒r.

Servikal sinirlerin n├Ârinomu: Servikal pleksusun kesilmesine ba─čl─▒ olarak n├Ârom olu┼čabilir.A─čr─▒l─▒ cilt alt─▒ kitleler ┼čeklindedir. Sinirin kesildi─či yerde rejenere sinir lifleri cilde do─čru gitmesiyle olu┼čur. Steroid, lokal anestezik n├Âromaya enjekte edilebilir. Duyu sinirleri kesildikten sonra li─čat├╝r├╝ edilmelidir.

Klavikula patolojileri:% 0,4-0,5 oran─▒nda klavikula pseudo t├╝m├Âr├╝ g├Âr├╝lebilir.Ayr─▒ca frakt├╝r├╝, pozisyon de─či┼čtirmesi, subluksasyon, osteoradyonekroz g├Âr├╝lebilir.

Oftalmik komplikasyonlar:Konjiktivit, keratit, kornea ├╝nseri , intraok├╝ler bas─▒n├ž art─▒┼č─▒, optik n├Âr├Âpati, horner sendromu, k├Ârl├╝k g├Âr├╝lebilir. K├Ârl├╝k retinal arterlerde emboliye ba─čl─▒ olarak geli┼čir.

Trakea-├Âzefagial stenoz: Ge├ž evrelerde ortaya ├ž─▒kar

Beslenme t├╝p├╝ sedromu: NGS ile beslenmelerde zay─▒flama, hemotokrit ve serum osmolaritesinde art─▒┼č dehidratasyon, mental konv├╝zyon,azotemi, hipernatremi, ortaya ├ž─▒kar proteinden d├╝┼č├╝k diyet ile bu sendrom ├Ânlenebilir.

Troid ve paratroide ait komplikasyonlar: Bezlerin rejeksiyonuna ba─čl─▒ semptomlar ortaya ├ž─▒kar.

Psikolojik bozukluklar:Anksiyete, depresyon,uyku hali sinirlilik g├Âr├╝l├╝r.

Stres ├╝nserleri ve G─░S kanamalar─▒: G─░S sistemini koruma yoluna gidilmelidir.

Paroksismal larengospazm ve ├Âks├╝r├╝k:Rekurren sinirin kesisine ba─čl─▒ olarak ses k─▒s─▒kl─▒─č─▒na ek olarak paroksismal ├Âks├╝r├╝k, hava yolu t─▒kan─▒kl─▒─č─▒ g├Âr├╝lebilir. ├ľks├╝r├╝─če ila├žlar etkilemez. Tedavide lokal steroid ve 15 ├ť botulinum toksini kullan─▒l─▒r.

Yrd. Do├ž. Dr. B├╝lent AKTAN

Dr. ├ťmit ├çAKIR

KAYNAKLAR:

1- Ballenger J.J.:Disease of the Nose, Throad, Ear, Head and Neck. Lea and Febiger, Philadelphia, 1991

2- Kaya S.: Larenks hastal─▒klar─▒. 1. bask─▒. Bilimsel t─▒p yay─▒nevi, Ankara, 2002

3-Goephert H.; Evolution of Elective Neck Dissection. Proceedings of the 5th International Conference on Head and Neck Cancer , San Francisco,2000.

4-Bocca E.; Surgical Management of Supraglottic Cancer and its Lymph Node Metastases in a Conservative Perspective . Ann Otol Rhinol Laryngol.100 ; 261-267,1991.

5-Staubesond.J.: Sobotta ┬Ĺinsan anatomisi┬ĺ. 1. cilt 3. bask─▒. Urban & Schwanzeberg, M├╝nih, 1990

6-http://kbb.uludag.edu.tr adresindeki seminer ar┼čivinde bulunan ┬ôBoyun kitlelerinde ay─▒r─▒c─▒ tan─▒┬ö seminerinden faydalan─▒lm─▒┼čt─▒r.

7-S─▒lver C.A, Rubin S. J.: Ba┼č ve Boyun Cerrahisi Atlas─▒. Nobel T─▒p Kitap Evleri, ─░stanbul, 2000

Yorum ekle 12 Temmuz 2007

Canl─▒lar─▒n Ortak ├ľzellikleri

CANLILARIN ORTAK ├ľZELL─░KLER─░

D├╝nya ├╝zerinde ya┼čayan canl─▒lar, bitkiler ve hayvanlar olmak ├╝zere iki k─▒s─▒mda incelenebilir. Bu canl─▒ organizmalar─▒n temel bir tak─▒m ortak ├Âzellikleri bulunmaktad─▒r.

1. H├╝cre yap─▒s─▒: B├╝t├╝n canl─▒lar h├╝cre ya da h├╝crelerden olu┼čmu┼čtur. H├╝cre organizman─▒n temel birimidir. H├╝crede ge├žen bir tak─▒m olaylar canl─▒l─▒─č─▒n devam─▒na izin verir.

2. Beslenme: Canl─▒lar ya┼čam faaliyetlerini ger├žekle┼čtirebilmeleri i├žin d─▒┼č ortamdan besin olmak zorundad─▒rlar. Hayvansal organizmalar besinlerini d─▒┼č ortam haz─▒r olarak al─▒rken, bitkiler kendi besinlerini kendileri sentezler.

3. Hareket: Canl─▒lar d─▒┼č ortamdan gelen uyaranlara kar┼č─▒ tepki g├Âsterirler. D─▒┼č ortamdan gelen uyart─▒lar ─▒┼č─▒k, ─▒s─▒ v.s olabilir.

4. B├╝y├╝me: Canl─▒larda h├╝cre b├Âl├╝nmesi ile h├╝cre say─▒s─▒ artar. Buna ba─čl─▒ olarak organizma b├╝y├╝me e─čilimine girer. Organizmaya al─▒nan besinlerin b├╝y├╝k bir k─▒sm─▒ bu ama├ž i├žin kullan─▒l─▒r.

5. ├ťreme: Canl─▒lar kendi nesillerini devam ettirebilmek i├žin ├╝rerler. E┼čeysiz ve e┼čeyli ├╝reme olmak ├╝zere iki tip ├╝reme canl─▒larda g├Âr├╝l├╝r.

6. Solunum: Canl─▒lar─▒n yap─▒lar─▒na alm─▒┼č olduklar─▒ besinleri h├╝cre organ ellerinde oksijenli ya da oksijensiz bir ┼čekilde yakarak enerji ├╝retmeleri olay─▒d─▒r. Oksijenli solunum olay─▒ ├Âzetlenecek olursa;

Enzim

Besin+Oksijen ┬Ś┬Ś┬Ś>Su+Karbondioksit+ Enerji

┼čeklinde ger├žekle┼čmektedir.

Tabiatta birtak─▒m canl─▒lar (Bira mayas─▒) enerji ├╝retmek maksad─▒ ile oksijensiz solunum olay─▒n─▒ ger├žekle┼čtirir.

Enzim Besin ┬Ś┬Ś┬Ś>Etilalkol+Karbondioksit+Enerji

┼čeklinde ger├žekle┼čmektedir. Bu olaya ayn─▒ zamanda fermantasyon= mayalanma da denir.

7. Bo┼čalt─▒m: Canl─▒lar, ├že┼čitli faaliyetler sonucu organizmalar─▒nda olu┼čan art─▒k maddeleri, kararl─▒ bir i├ž ortam olu┼čturmak i├žin atarlar. Canl─▒lar bu olay─▒ ger├žekle┼čtirebilmek i├žin ├že┼čitli organ sistemleri olu┼čturmu┼člard─▒r.

8. Sindirim: Canl─▒lar, yap─▒lar─▒na alm─▒┼č olduklar─▒ b├╝y├╝k molek├╝lleri k├╝├ž├╝k molek├╝llere ├ževirirler.

9. Sentez: Canl─▒lar, yap─▒lar─▒na alm─▒┼č olduklar─▒ k├╝├ž├╝k molek├╝lleri organizmalar─▒na uygun b├╝y├╝k molek├╝llere d├Ân├╝┼čt├╝r├╝rler. ├ľrne─čin; protein sentezi

H├ťCREN─░N YAPISI

Canl─▒lar─▒n en k├╝├ž├╝k temel yap─▒ birimine h├╝cre denir.

H├╝creler ├Âkaryot ve prokaryot olmak ├╝zere iki k─▒s─▒mda incelenir.

Prokaryot h├╝cre

Kal─▒t─▒m maddesi etraf─▒nda ├žekirdek zar─▒ bulunmayan ve ribozom hari├ž h├╝cre organ ellerine sahip olmayan ilkel h├╝cre tipidir. Bakteri ve mavi - ye┼čil alg ├Ârnek verilebilir.

├ľkaryot h├╝cre

Kal─▒t─▒m maddesi etraf─▒nda ├žekirdek zar─▒ bulunan ve h├╝cre organellerine sahip olan geli┼čmi┼č h├╝cre tipidir. ├ľkaryot h├╝cre ├╝├ž k─▒s─▒mda incelenir.

Hücre zarı Sitoplazma Çekirdek

1. H├╝cre Zar─▒: ─░ki protein tabakas─▒ aras─▒nda, iki ya─č tabakas─▒ndan olu┼čmu┼čtur. Proteinlerin bir k─▒sm─▒na karbonhidratlar ba─čl─▒d─▒r. Bitkisel ve hayvansal t├╝m h├╝crelerde bulunan zar; canl─▒, se├žici-ge├žirgen, saydam ve ince ├Âzelliktedir. Zar, h├╝creyi korur, ┼čekillendirir, madde afi┼č veri┼čini kontrol eder.

2. Stoplazma: H├╝cre zar─▒ ile ├žekirdek aras─▒n─▒ dolduran, canl─▒, renksiz, yar─▒saydam, suda ├ž├Âz├╝nmeyen bir s─▒v─▒d─▒r. Yap─▒s─▒nda su ve ├že┼čitli maddeler bulundurur ak─▒┼čkand─▒r. Organeller Stoplazma i├žinde yer al─▒r.

H├╝cre Organelleri:

Mitokondri:

H├╝crenin enerji ├╝retim merkezleridir. Solunum olay─▒n─▒ ger├žekle┼čmesine olanak verir. Say─▒lar─▒ h├╝crelere g├Âre de─či┼čebilir. Matrix, krista i├ž yap─▒y─▒ olu┼čturur. Ayr─▒ca i├žerisinde ribozom organeli ve kal─▒t─▒m maddesi bulundurur. (DNA)

Ribozom:

G├Ârevi protein sentezini ger├žekle┼čtirmektir. RNA molek├╝l├╝ i├žerir.

Endoplazmik Retikulum:

Madde ta┼č─▒nmas─▒nda g├Ârevlidir. H├╝cre ├žekirde─či ve h├╝cre zar─▒ ile ba─člant─▒l─▒d─▒r. ├ťzerinde ribozom bulunduranlara gran├╝ll├╝ E.R. denir.

Golgi Cisimci─či:

H├╝cre i├žin gerekli salg─▒lar─▒ salg─▒lamakla g├Ârevlidir.

Lizozom:

Sindirim enzimleri ta┼č─▒r. H├╝creye alman besinlerin sindirilmesinde g├Ârevlidir. Bitkisel h├╝crelerde bulunmaz.

Sentrozom (Sentriol):

H├╝cre b├Âl├╝nmesi s─▒ras─▒nda i─č ipliklerinin olu┼čturulmas─▒nda g├Ârevlidir. Bitkisel h├╝crelerde bulunmaz.

Koful (Vakuol):

Tek h├╝crelilerde, sindirim ve bo┼čalt─▒m g├Ârevi yapar. Gen├ž, bitki ve hayvan h├╝crelerinde k├╝├ž├╝kt├╝r. Bitki ya┼čland─▒k├ža koful da b├╝y├╝r.

Plastidler:

Bitki h├╝crelerinde bulunur, ├╝├ž ├že┼čittir.

I. Kloroplast: Ye┼čil renk pigmenti bulundurur. Fotosentezle g├Ârevlidir. Yapraklarda, otsu g├Âvdede bulunur.

II. Kromoplast: Turuncu, sar─▒, k─▒rm─▒z─▒ renk pigmenti bulundurur. ├çe┼čitli vitaminleri kapsar, meyveye renk verir. Havu├ž, domates v.b…

III. L├Âkoplast: Renksiz plastidlerdir. Genellikle ni┼časta depo eder. K├Âklerde, tohumda bulunur.

H├╝cre ├çeperi: H├╝cre zar─▒ ├╝zerinde sel├╝loz birikmesi ile olu┼čur. Bitki h├╝cresine sertlik ve desteklik verir. Bitki h├╝crelerinde bulunur.

3. ├çekirdek : H├╝cresel olaylar─▒n y├Ânetilmesinde ve karakterlerin sonraki nesillere aktar─▒lmas─▒nda g├Ârevlidir.

├çekirdek d├Ârt ana b├Âl├╝mden olu┼čur.

I. ├çekirdek Zar─▒: ├çift katl─▒ olup, h├╝cre zar─▒n─▒n sahip oldu─ču t├╝m ├Âzelliklere sahiptir. H├╝cre b├Âl├╝nece─či zaman eriyerek kaybolur.

II. ├çekirdek Plazmas─▒: H├╝cre sitoplazmas─▒na benzer yap─▒dad─▒r. ─░├žerisinde organik bile┼čikler ve n├╝kleik asit bulundurur.

III. ├çekirdek├žik: ├çekirdek i├žerisinde bulunan koyu renkli taneciktir. Birden ├žok olabilir. H├╝cre b├Âl├╝nmesi esnas─▒nda kaybolur.

IV. Kromatin iplik: ├çekirdek stoplazmas─▒ i├žerisinde, a─č ┼čeklindeki yap─▒lard─▒r. H├╝cre b├Âl├╝nmesi esnas─▒nda k─▒┼čal─▒p kal─▒nla┼čarak kromozom ad─▒n─▒ al─▒r.

Kromozom say─▒s─▒, t├╝rlere g├Âre de─či┼čkenlik g├Âsterir. ├ľrne─čin insanda 46, so─čanda 16 kromozom bulunur.

Canl─▒lar ┼ču yap─▒lara sahip olabilirler.

H├╝cre -┬╗ Doku -┬╗ Organ -> Sistem -> Organizma

N├╝kleik Asitler

DNA (Deoksiribon├╝kleik asit) ve RNA (Ribon├╝kleik asit) olmak ├╝zere iki ├že┼čittir.

DNA n├╝kleotid dizilerinden yap─▒lm─▒┼č b├╝y├╝k molek├╝llerdir. N├╝kleotidler bir organik baz bir de-oksiriboz ┼čekeri ve birde fosfat (fosforik asit) grubundan olu┼čur.

DNA’n─▒n yap─▒s─▒: DNA’n─▒n yap─▒s─▒nda Adenin, Timin, Guanin ve Sitozin olmak ├╝zere d├Ârt ├že┼čit n├╝kleotid bulunur. DNA ├žift zincirlidir. Sembolik olarak ┼ču ┼čekilde g├Âsterilebilir.

DNA’da adenin n├╝kleotid ve timin n├╝kleotid ile timin n├╝kleotid kar┼čilikl─▒ yer al─▒r ve ├«ki hidrojen ba─č─▒ ─░le ba─član─▒rlar, guanin ile sitozin n├╝kleotidler kar┼č─▒l─▒kl─▒ yer al─▒r ve ├╝├ž hidrojen ba─č─▒ ile ba─član─▒rlar. DNA’lar yapabilme yetene─či kazand─▒r─▒r. Bu ├Âzellik sayesinde ayn─▒ yap─▒ ve karakterde canl─▒ olu┼čabilmekte b├Âylece kal─▒tsal karakterler nesiller boyunca ta┼č─▒nabilmektedir.

RNA yap─▒s─▒: RNA yap─▒s─▒nda adenin, urasil, guanin ve sitozin olmak ├╝zere d├Ârt ├že┼čit n├╝kleotid bulunur. Tek zincirlidir.

DNA ile RNA aras─▒ndaki farklar:

DNA

RNA

┼×eker ├çe┼čidi

Deoksiriboz

Riboz

Organik baz ├že┼čidi

Adenin-Timin Guanin-Sitozin

Adenin-Urasil Guanin-Sitozin

Zincir ├že┼čidi

Çift

Tek

Bulunma Yeri

├çekirdekte’

├çekirdekte ┼×toplazmada

├çe┼čit say─▒s─▒

Tek ├že┼čit

├ť├ž ├že┼čit

Konumu

Y├Ânetici

Y├╝r├╝t├╝c├╝

E┼členebilme durumu

Kendisini e┼čler

ONA taraf─▒ndan e┼členir.

Kromozomlar ├╝zerinde bulunan ve karakterlerin nesiller boyu aktar─▒lmas─▒n─▒ sa─člayan yap─▒lara gen denir.

Her ├Âzellik i├žin iki gen bulunur. Di┼či ve erkekten gelen genler.

Her ├Âzellik ┼čifresiz en az ├╝├ž organik baz taraf─▒ndan temsil edilirler.

H├ťCRE B├ľL├ťNMES─░

Canl─▒larda h├╝cre b├Âl├╝nmesi, h├╝cre say─▒s─▒n─▒ art─▒rarak b├╝y├╝meyi ger├žekle┼čtirir,

1. Mitoz h├╝cre b├Âl├╝nmesi:

Mitoz b├Âl├╝nme sonucu olu┼čan ikj yavru h├╝cre ana h├╝crenin bir kopyas─▒d─▒r. Kromozom say─▒s─▒nda ve yap─▒s─▒nda de─či┼čme olmaz. Mitoz b├Âl├╝nme ├╝├ž k─▒s─▒mda incelenebilir.

I. Haz─▒rl─▒k evresi (interfaz)

II. ├çekirdek b├Âl├╝nmesi

III. Sitoplazma b├Âl├╝nmesi

l. Haz─▒rl─▒k Evresi: B├Âl├╝nme i├žin gerekli protein ve RNA sentezlenir DNA iki kat─▒na ├ž─▒kar.

II. ├çekirdek B├Âl├╝nmesi: ├çekirdek e┼člen-rnesi d├Ârt evrede ger├žekle┼čir.

a) Profaz:

├çekirdek zar─▒ ve ├žekirdek├žik eriyerek kaybolur. Kromatin iplikler k─▒sal─▒p kal─▒nla┼čarak kromozom halini al─▒r. Kromozomlar kendilerini e┼čler i─č iplikleri olu┼čumu ba┼člar.

b) Metafaz:

E┼členmi┼č kromozomlar─▒n (kromatidler) h├╝crenin ortas─▒nda i─č iplikleri ├╝zerinde toplan─▒rlar.

c) Anafaz:

Kromatidler biribirinden ayr─▒larak kar┼č─▒ kutuplara ├žekilir.

d) Telofaz:

─░─č iplikleri kaybolurken ├žekirdek zar─▒ ve ├žekirdek├žik olu┼čur. Kromozomlar─▒n uzayarak kromatik iplikler halini almas─▒ ile ├žekirdek b├Âl├╝nmesi tamamlan─▒r.

III. Stoptazma B├Âl├╝nmesi: Hayvansal h├╝crelerde bo─čumlama ile ger├žekle┼čir. Bitkisel h├╝crelerde ├žeperden dolay─▒ bo─čumlama olmaz. Bitkisel h├╝crelerde orta b├Âlgede kesecikler olu┼čur. ├ťzerlerinde sel├╝loz birikmesi ile de b├Âl├╝nme tamamlan─▒r.

2. Mayoz h├╝cre b├Âl├╝nmesi:

E┼čeyli ├╝reyen h├╝crelerin e┼čey ana h├╝crelerinden olu┼čur. Mayoz b├Âl├╝nme sonucunda 2n kromozomlu h├╝creden, n kromozomlu, 4 yeni h├╝cre meydana gelir.

Mitoz ve Mayoz B├Âl├╝nme Aras─▒ndaki Farklar

Mitoz

Mayoz

Kromozom say─▒s─▒

2n

B├Âl├╝nme sonucu olu┼čan h├╝cre

H├╝cre tipi

V├╝cut

E┼čey

Par├ža de─či┼č-toku┼ču

G├Âr├╝lmez

G├Âr├╝l├╝r.

Yorum ekle 12 Temmuz 2007

Çocuklarda Memenin Cerrahi Hastalıkları

Çocuklarda memenin cerrahi hastalıkları

Dr. Mustafa Çelik

Embriyoloji

Memenin ┼čekillenmesi t├╝m embriyonik ve fetal hayat s├╝resince devam eder. Embriyonik geli┼čimin 4. haftas─▒nda, embriyonik g├Âvdenin ventral y├╝zeyinde longitudinal ├žizgi ├žiftine do─čru ektoderm kal─▒nla┼č─▒r. Meme dokusu aksilladan labyum majuslara kadar uzanan s├╝t hatt─▒n─▒n herhangi bir yerinden geli┼čebilir. Her ucun distal ve proksimal k─▒s─▒mlar─▒ 6. haftada atrofiye olur. Pektoral alandaki ektoderm, primer meme dokusunu olu┼čturmak ├╝zere alttaki mezen┼čime do─čru b├╝y├╝r. Buradan, sekonder tomurcuklar en iyi 16. haftada tesbit edilebilen erken laktifer├Âz duktuslar─▒ olu┼čturmak ├╝zere dallanmaya ba┼člar. Tomurcuklar son trimesterdeki anne-plasenta-fet├╝s birimleri taraf─▒ndan yap─▒lan ├Âstrojen hormon stim├╝lasyonuna sekonderdir. Duktuslara do─čru kanalize olup geni┼čleyerek gestasyonun son haftas─▒ s├╝resince ger├žek g├Â─č├╝s nod├╝l├╝n├╝ olu┼čtururlar.

Meme ba┼č─▒ ve areola ge├ž fetal geli┼čim s─▒ras─▒nda olu┼čurlar. Meme ├žukuru ilk 12. haftada ortaya ├ž─▒kar. Pigmente areola ilk 20-24. haftada g├Âr├╝l├╝r, ama ger├žek meme ba┼č─▒ perinatal peryodun sonuna kadar yoktur ve do─čumda da s─▒kl─▒kla invertedir.

Anatomi ve Fizyoloji

Meme, gerek embriyolojik gerekse morfolojik olarak ileri derecede ├Âzellikler g├Âsteren modifiye bir ter bezidir. Bez yap─▒n─▒n yan─▒ s─▒ra fibr├Âz ve ya─č dokusu da bulunur. Memede de─či┼čik say─▒da ba─č─▒ms─▒z bezler bulunur. Bu bezlerin her birinin meme ba┼č─▒na a├ž─▒lan ayr─▒ bo┼čalt─▒c─▒ kanal─▒ bulunur. Bu kanallar, areola alt─▒nda fusiform bir geni┼čleme g├Âsterirler ki buna s├╝t sin├╝sleri denir. Bu kanallar s├╝t sin├╝slerinden sonra daha da incelir ve dallan─▒rlar. Lob├╝ller i├žinde elonge terminal alveolar kanallar haline ge├žerler. Gerek alveolerde gerekse alveolar kanallarda miyoepitelyal h├╝creler vard─▒r. Her lob├╝l├╝n ├ževresinde kendisine s─▒k─▒ca ba─čl─▒, yo─čun bir ba─č dokusu vard─▒r. Ayr─▒ca bu lob├╝lleri birbirinden ay─▒ran daha gev┼ček bir ba─č dokusu tabakas─▒ da bulunur.

Menstr├╝el sikl├╝s s─▒ras─▒nda da memede baz─▒ de─či┼čiklikler olur. Sikl├╝s├╝n 8. g├╝n├╝nden itibaren meme gittik├že b├╝y├╝r ve premenstr├╝el d├Ânemde meme, %50′ye varan hacim art┼č─▒n─▒n yan─▒nda gergin ve hassas bir hal al─▒r. Postmenstr├╝el 8. g├╝nde ise memeler en k├╝├ž├╝k hale ge├žerler.

Miad─▒nda yenido─čanda meme 1 cm’nin ├╝zerindeki bir ├žapta beyaz dokunun farkl─▒ bir nod├╝ld├╝r. Premat├╝rite infantlarda bu nod├╝l eksiktir. Bu y├╝zden de k├Ât├╝ lokalize edilen cerrahi insizyonlara maruz kalma ihtimali y├╝ksektir. Nod├╝l birinci y─▒l─▒n sonuna kadar sebat eder ve ge├ž infantil d├Ânemde kaybolmaya ba┼člar. Prepubertal d├Ânem boyunca hem k─▒z hem de erkek ├žocukta k├╝├ž├╝k memeler vard─▒r. ─░nfant memesinin duktal sisteminin s─▒n─▒rlar─▒, rudimenterden iyi geli┼čmi┼č terminal bir lob├╝ler yap─▒ aras─▒nda olabilir. Ama histoloji ya┼č ba─č─▒ml─▒ bir ilerleme g├Âstermez. Tersine duktus anatomisi, duktus epiteli fonksiyonel a┼čamada bir ilerleme ge├žirir. ─░lk ├╝├ž g├╝nde sekretuar epitel apokrin tip h├╝crelere metaplaziye u─črar ve birinci aydan sonra duktuslarda ve alveollerde dilatasyon olur. ─░ki y─▒ldan sonra, bez kademeli olarak geriler. Yenido─čan memesi do─čumda y├╝ksek prolaktin seviyesine cevap olarak s├╝t salg─▒layabilir. Her ne kadar ├žo─čunun sekretuar aktivitesi 3-4 hafta i├žinde gerilerse de, kazein ile histokimyasal boyamada ikinci ayda g├╝├žl├╝ pozitif kal─▒r ve yedi aydan sonraya kadar sebat eder.

Puberte ba┼člang─▒c─▒ meme geli┼čimi (telar┼č) veya pubik k─▒llanma (pubar┼č) geli┼čimi ile belli olur. Menar┼č ortalama 2.3 y─▒l sonra ortaya ├ž─▒kar.

Telar┼č fonksiyonal over follik├╝llerinin mat├╝rasyonuna bir cevapt─▒r. Prolaktin, glukokortikoidler ve ins├╝lin meme geli┼čimi ├╝zerine olumlu etkilere sahiptir. Puberte ile over follik├╝lleri ├Âstrojen sentezlemeye ba┼člarlar. Memeye ├Âstrojen ula┼č─▒m─▒ duktal geli┼čimi ve ya─č depolanmas─▒n─▒ stim├╝le eder. Erkek ad├Âlesanlarda, dola┼čan ├Âstrojen seviyesindeki yetersizlik nedeniyle anlaml─▒ meme kitlesi olu┼čmaz. ─░┼člem ba┼člad─▒─č─▒nda mat├╝rasyon tamamlan─▒ncaya kadar genellikle sorunsuz olarak 3 y─▒l civar─▒nda devam eder. Meme stagelemesi Marshall Tanner taraf─▒ndan a┼ča─č─▒daki gibi tan─▒mlanm─▒┼čt─▒r:

Stage I: Pread├Âlesan; Sadece papillada y├╝kselme

Stage II: Meme tomurcu─ču a┼čamas─▒; memenin y├╝kselmesi, areola k├╝├ž├╝k bir t├╝msek ┼čeklindedir, areola ├žap─▒ geni┼čler.

Stage III: Meme ve areola geni┼čli─činin daha da artmas─▒, ama d─▒┼č hatlar─▒nda ayr─▒lma yoktur.

Stage IV: Areola ve papilla projeksiyonu meme seviyesinin ├╝zerinde ikincil bir t├╝msek olu┼čturur.

Stage V: Mat├╝r a┼čama; areolan─▒n memenin genel konturuna geri ├žekilmesinin sonucu olarak sedece papillan─▒n projeksiyonu

Eri┼čkin d├Ânemde meme, medyalde sternumun yan kenar─▒, lateralde orta aksiller hat, yukar─▒da 3. kosta ve a┼ča─č─▒da 6. kostalara aras─▒nda olmak ├╝zere, deri ile, ├žok gev┼ček ba─člant─▒l─▒ bulundu─ču pektoral fasiya aras─▒nda bulunur.

Memenin arteryal kanlanmas─▒ lateralde lateral torasik arter ve interkostal arterlerin perforan dallar─▒, medyalde ise a. mamaria internan─▒n perforan dallar─▒ ile olur. Y├╝zeyel venler v. mammaris internaya drene olur. Derin venler ise arterleri takip eder.

Memenin lenfatik drenaj─▒ medyalde a. mamaria interna ├ževresindeki lenf nodlar─▒na, lateralde de aksiller lenf bezi gruplar─▒na olmaktad─▒r. Lenfatik drenaj─▒n 3/4′├╝ aksillaya do─črudur.

Patofizyoloji

├çocuk ya┼č grubunda k─▒z meme hastal─▒─č─▒ normal geli┼čim ve invol├╝syonun bir sapmas─▒ olarak g├Âr├╝lebilir. Meme her d├Ânemin hem histolojik hem de fizyolojik karekteristikleri ile uyumlu geli┼čim g├Âsterir. Meme ilk olarak b├╝y├╝r ve fonksiyonel memeye do─čru menstr├╝asyon ve gebeli─čin siklik de─či┼čikliklerine cevap olarak geli┼čir. Sonras─▒nda ise ge├ž olgunluk d├Âneminde invol├╝syona u─črar. Erken ├╝reme d├Ânemi (menar┼čtan 25 ya┼ča kadar) memenin lobular geli┼čiminin ana d├Ânemidir. Normal geli┼čim ve invol├╝syonun sapmas─▒ g├Âr├╝┼č├╝ temelinde, fibroadenoma tipik bir benign t├╝m├Âr de─čildir. Ama normal lobular geli┼čimin bir bozuklu─čudur. Yine bu d├Ânemde stroma geli┼čimi e─čer a┼č─▒r─▒ ise, j├╝venil hipertrofi ile sonu├žlanabilir. Olgun memenin abart─▒lm─▒┼č siklik etkileri siklik mastalji ve nod├╝larite ile sonu├žlanabilir.

Erken infantil d├Ânemde, meme y─▒llar sonra ba┼člayacak olan geli┼čim ve invol├╝syonun histolojik d├╝zeninin habercisidir. Yenido─čan memesi maternal hormonlara bir cevap olarak lob├╝le olarak geli┼čir. Sonraki aylarda invol├╝syona u─črar. Her ne kadar nadir bir bir durumsa da infantil d├Ânemde periduktal mastit, meme ba┼č─▒ de─či┼čiklikleri ve meme ba┼č─▒ retraksiyonu gibi benign durumlarla kar┼č─▒la┼č─▒labilir.

Meme kanseri meme geli┼čim bozukluklar─▒n─▒n a┼č─▒r─▒ bir ucudur. Bu, olgun memenin bir bozuklu─čudur. G├Âr├╝n├╝┼če g├Âre bu zamanla hormonal ve genetik etkilerin k├╝m├╝l├╝tif bir ├╝r├╝n├╝d├╝r. ├çocuk ya┼č grubunda olduk├ža nadir bir durumdur. Hemen hemen tamam─▒ ge├ž ad├Âlesan d├Ânemde ortaya ├ž─▒kar. Her ne kadar meme kanseri i├žin risk fakt├Ârleri (erken menar┼č gibi) ve genetik etkiler (ailesel meme kanseri gibi) ├žocukluk ve erken ad├Âlesan d├Âneminde belliyse de meme kanseri ├žocukluk ├ža─č─▒n─▒n bir hastal─▒─č─▒ de─čildir.

├ľYK├ť ALMA

Meme ┼čikayetleri olan hastalarda dikkat edilmesi gereken baz─▒ detaylar vard─▒r. Premenstr├╝el rahats─▒zl─▒k, meme ba┼č─▒ ak─▒nt─▒s─▒, meme ba┼č─▒nda ├žekilme olup olmad─▒─č─▒, ailesel meme kanseri ├Âyk├╝s├╝, adet durumu ve son adet tarihi mutlaka sorgulanmal─▒d─▒r.

F─░Z─░K MUAYENE

─░nspeksiyonda memelerde asimetri, ├Âdem, k─▒zar─▒kl─▒k, deride ve meme ba┼č─▒nda ├žekilme olup olmad─▒─č─▒na dikkat edilir. Oturur pozisyonda aksilla ve supraklavikular b├Âlge palpasyonu yap─▒l─▒r. Sonra hasta yat─▒r─▒l─▒r. Muayene edilecek tarafta omuz alt─▒na y├╝kseklik konur. Medyal k─▒s─▒m muayene edilirken o taraf─▒n kolu ba┼č ├╝zerine, lateral k─▒s─▒m muayene edilirken de kol hastan─▒n yan─▒na getirilir. Muayenede ele kitle gelirse yeri, b├╝y├╝kl├╝─č├╝, k─▒vam─▒, fikse olup olmad─▒─č─▒ ara┼čt─▒r─▒l─▒r.

Meme ba┼č─▒nda ak─▒nt─▒ varsa, parmakla areola ├ževresinde, saat istikametinde olacak ┼čekilde bast─▒rarak bu ak─▒nt─▒n─▒n tek veya birden ├žok duktustan geldi─či ortaya konur.

TANI Y├ľNTEMLER─░

Mammografi: Esas olarak bir yumu┼čak doku radyolojik y├Ântemidir. Son y─▒llardaki teknolojik geli┼čmelerle radyasyonun absorbsiyon dozu ├žok d├╝┼č├╝k de─čerlere indirilmi┼čtir. Genelde medio-lateral ve kranyo-kaudal olmak ├╝zere iki pozisyonda ├žekilir. Bu y├Ântemle, memenin benign lezyonlar─▒ ile malign lezyonlar─▒n─▒ ay─▒rmak, meme karsinomalar─▒n─▒ daha kitle olu┼čmadan tipik t├╝m├Âr kalsifikasyonlar─▒n─▒n g├Âsterilmesi ile, erken evrede tan─▒mlamak m├╝mk├╝n olabilmektedir. Yine de radyasyon etkisi nedeniyle ├žocukluk ├ža─č─▒nda kullan─▒lmas─▒ ├Ânerilmemektedir.

Ultrasonografi: Tan─▒ya en ├Ânemli katk─▒s─▒ memedeki solid ve kistik kitleleri birbirinden ay─▒rt edebilmesidir. Yine de 5 mm’den k├╝├ž├╝k kitle ve kalsifikasyonlar─▒ g├Âsterememesi erken tan─▒ s─▒k─▒nt─▒s─▒n─▒ ortaya ├ž─▒kart─▒r.

─░nce i─čne aspirasyonu: Bir enjekt├Âre tak─▒lm─▒┼č bir i─čne ile kitle ba┼č ve i┼čaret parmaklar─▒ aras─▒na getirildikten sonra kitle ├╝zerindeki deriden kitleye girilir. Kistik ise s─▒v─▒ bo┼čalt─▒l─▒r, laboratuvar ve sitolojik incelemeler yap─▒l─▒r. Ancak negatif sitolojik muayenenin, meme kanseri ihtimalini ortadan kald─▒rmad─▒─č─▒ ak─▒lda tutulmal─▒d─▒r.

Meme biyopsisi: Meme biyopsisi insizyonel ve eksizyonel olarak iki ┼čekilde de yap─▒labilir. B├╝y├╝k kitlelerde insizyonel, k├╝├ž├╝klerde ise eksizyonel biyopsi yap─▒l─▒r.

GEL─░┼×ME VE B├ťY├ťME BOZUKLUKLARI

Politelia: Aksilladan pubise kadar olan s├╝t hatt─▒nda herhangi bir yerde ekstra bir meme ba┼č─▒ veya areola geli┼čebilir. ├ço─čunda rastanan lokalizasyon ger├žek memenin alt─▒nda g├Â─č├╝s lokalizasyonundad─▒r. Az bir k─▒sm─▒nda ise ger├žek aksesuar bir meme geli┼čir. Estetik sorun olu┼čturuyorsa al─▒nabilir.

Hipoplazi ve Aplazi: Ger├žek meme aplazisi Poland sendrounda ortaya ├ž─▒kar. Temelde yatan g├Â─č├╝s duvar yap─▒s─▒ndaki anomalidir. Pektoral kaslar─▒ veya kotlar─▒ i├žeren yokluk veya hacminde azalma vard─▒r. Ayn─▒ taraftaki ├╝st ekstremite de etkilenmi┼č olabilir. G├Â─č├╝s duvar─▒n─▒n rekonstr├╝ksiyonu ve meme protezi yerle┼čtirilmesi veya meme rekonstr├╝ksiyonu de─či┼čik flep tekniklerini gerektirir.

Atrofi: Meme atrofisi olan hastalar normal bir meme geli┼čimi ge├žirmi┼člerdir. Altta yatan nedenler de─čerlendirilmelidir. Kilo kayb─▒ stromadan ya─č kayb─▒ ve bilateral atrofinin bir nedenidir. Hipotalamik supresyon ve hipo├Âstrojenizmin bir komplikasyonu olarak yeme bozukluklar─▒ geli┼čebilir. Ayr─▒ca meme b├╝y├╝mesinde gerileme olabilir. ├ľte yandan iyi beslenen ad├Âlesanlarda d├╝┼č├╝k ├Âstrojen veya artm─▒┼č androjenin sonucundaki endokrin bozukluklar uygun hormon tetkikleri ile de─čerlendirilmelidir.

Unilateral atrofi sklerodermada ortaya ├ž─▒kabilir. Enfeksiyoz monon├╝kleozun bir komplikasyonu olarak da bildirilmi┼čtir.

Virjinal Hipertrofi: Virjinal hipertrofinin nedeni pubertede normal hormonal ak─▒┼ča end organ─▒n hipersensitivitesi olarak tahmin edilmektedir. Rezeksiyon materyalleri 8-10 kg’a kadar ula┼čmaktad─▒r. Histolojik olarak, memeler gland├╝ler dokuda proliferasyon g├Âsterir, erkek ├žocuklardaki jinekomastiyi and─▒rmaktad─▒r. Ay─▒r─▒c─▒ tan─▒da ad├Âlesanda meme b├╝y├╝mesine neden olan di─čer sebepler d├╝┼č├╝n├╝lmelidir. Bunlar:

─░nflamasyon

Dev fibroadenom

Sistosarkoma filloides

Over, adrenal bez veya hipofiz bezinin hormon salg─▒layan t├╝m├Ârleri

Lenfoma

Sarkom

Adenokarsinom

Tan─▒ subjektiftir, ├žo─čunda hastan─▒n kendi hissetmesine ba─čl─▒ olabilir. Doku nekrozu ve cilt r├╝pt├╝r├╝ geli┼čebilir. Bu da reduction mammoplastiyi hakl─▒ ├ž─▒kart─▒r. Her ne kadar danazol tedavisi ile d├╝zelmeler bildirilmi┼čse de medikal tedavi hakk─▒ndaki deneyimler ├žok azd─▒r. Reduction mamoplasty virjinal hipertrofi i├žin g├╝venli ve uygun bir tedavidir. Rezid├╝el dokunun devam eden b├╝y├╝mesine ba─čl─▒ olarak rek├╝rrens ortaya ├ž─▒kabilir. Ek giri┼čim gerektirir.

Unilateral Hipertrofi: Meme asimetrisi unilateral hipertrofinin bir sonucudur. Hipoplazi ve aplaziden kolayca ay─▒rt edilebilir. Asimetrinin baz─▒ dereceleri normaldir ve bir├žok hastada saptanabilir.

Jinekomasti: Erkek memesindeki gland├╝ler dokunun benign proliferasyonudur. Meme g├Âr├╝lecek veya hissedilecek kadar b├╝y├╝m├╝┼čt├╝r. Erkek memesindeki b├╝y├╝me fizyolojik olarak yenido─čan d├Âneminde, ad├Âlesanda ve ya┼čl─▒l─▒k d├Âneminde g├Âr├╝lebilir. Yenido─čandaki meme geli┼čmi daha ├Ânceden tart─▒┼č─▒lm─▒┼čt─▒. Burada daha ├žok pubertal jinekomastiyi konu┼čaca─č─▒z.

Erkek ├žocuklar─▒n %30-60′─▒nda jinekomasti g├Âr├╝l├╝r. ─░lk 10-12 ya┼čta ortaya ├ž─▒kar. En fazla g├Âr├╝ld├╝─č├╝ d├Ânem 13-14 ya┼čt─▒r. Tanner stage 3-4′e denk gelir. ─░nvol├╝syon genellikle 16-17 ya┼čta tamamlan─▒r. ├ľstrojen ve androjen konsantrasyonu aras─▒ndaki dengesizlik, puberte s─▒ras─▒ndaki jinekomasti geli┼čimine katk─▒da bulunabilir. Testik├╝ler veya adrenal neoplazmlar a┼č─▒r─▒ ├Âstrojen ├╝retimine sebep olabilirler. Androjenin ├Âstrojene periferik d├Ân├╝┼č├╝m├╝n├╝n artmas─▒ ├Âstrojen seviyesini art─▒rabilir. Azalm─▒┼č androjen seviyesi veya androjenik etkiler, testisin primer defektlerinden, pit├╝er gonadotropinlerin tonik stim├╝lasyonlar─▒n─▒n kayb─▒ veya androjenin seks hormon ba─člayan globuline artm─▒┼č ba─član─▒m─▒ndan kaynaklanabilirler. Resept├Ârlerinde androjenin yerini alan spiranolakton gibi birka├ž ila├ž memeyi de kapsayan seks hormonlar─▒na duyarl─▒ dokuda ├Âstrojenin etkilerine maruz kalmas─▒na neden olarak jinekomastiye yol a├žar.

Jinekomastinin erken a┼čamas─▒ndaki histolojik ├žal─▒┼čmalar belirgin duktus epitelyal h├╝crelerindeki proliferasyonu, inflamatuar h├╝cre proliferasyonunu, artm─▒┼č stromal fibroblastlar─▒ ve artm─▒┼č vask├╝lariteyi g├Âsterir. Bu proliferatif a┼čama k─▒rm─▒z─▒ a┼čama olarak da bilinir. Meme a─čr─▒s─▒ ve klinik prezantasyonda tipik olan tendernes ile karekterizedir. Giri┼čim yapmadan ├Ânce olgular─▒n %85′inde a─čr─▒ ve meme b├╝y├╝mesinin geriledi─čini unutmamak gerekir.

A─čr─▒l─▒, hassas jinekomasti ad├Âlesan erkek ├žocuklarda tipik bir g├Âr├╝n├╝md├╝r. ├ľyk├╝de s─▒kl─▒kla ge├žirilmi┼č bir meme travmas─▒ vard─▒r. Palpasyonda ger├žek jinekomastide meme ba┼č─▒ ve areolan─▒n alt─▒nda kau├žuk k─▒vam─▒nda disk ┼čeklinde bir doku ele gelir. Bu meme alt─▒nda ya─č dokusu art─▒┼č─▒ nedeniyle olu┼čan ps├Âdojinekomastiden ay─▒r─▒m─▒ sa─člar.

Pubertal jinekomasti yayg─▒n oldu─ču i├žin ├Âyk├╝ ve fizik muayene ├Âzellikle de testislerin muayenesi ad├Âlesan erkeklerde yeterlidir. Alt─▒ ay aral─▒klarla takipler yeterlidir. Pubertal jinekomasti genellikle bir y─▒l i├žinde geriler. Ki┼činin medikal hikayesi (ila├ž kullan─▒m─▒ gibi), anormal fizik muayene bulgular─▒ (├Âzellikle testis ve genital yap─▒lar) veya bir y─▒ldan uzun s├╝ren jinekomasti direk olarak endokrinolojik ve onkolojik inceleme gerektirir. M├╝mk├╝nse ila├žlar kesilmeli ve hasta bir ay i├žinde tekrar muayene edilmelidir. T├╝m├Ârden ┼č├╝pheleniliyorsa testis ve adrenal bezlerin g├Âr├╝nt├╝leme ├žal─▒┼čmalar─▒ yap─▒lmal─▒d─▒r.

Ba┼člang─▒├ž endokrinolojik ├žal─▒┼čma hCG, LH, testosteron ve ├Âstradiol tayinini i├žermelidir. Y├╝kselmi┼č hCG seviyesi testik├╝ler veya ekstragonadal bir germ h├╝creli t├╝m├Âr├╝ d├╝┼č├╝nd├╝r├╝r. Testis USG ile de─čerlendirme yap─▒lmal─▒d─▒r. E─čer testis normalse toraks veya kar─▒n CT ├žekilmelidir. Azalm─▒┼č testosteron seviyesinin yorumu LH ile ili┼čkilidir: E─čer LH y├╝kselmi┼čse, primer hipogonadizm vard─▒r. E─čer normal veya d├╝┼č├╝kse, prolaktin salg─▒layan bir t├╝m├Âr ihtimali nedeniyle prolaktin seviyesine bak─▒lmal─▒d─▒r. E─čer hem testosteron hem de LH y├╝kselmi┼čse hipertroidizm ihtimali nedeniyle tiroid hormonlar─▒ ve TSH de─čerleri ├žal─▒┼č─▒lmal─▒d─▒r. Normal de─čerler androjen diren├ž sendromunu d├╝┼č├╝nd├╝rt├╝r. Normal veya d├╝┼č├╝k LH ile birlikte y├╝kselmi┼č ├Âstradiol testisin Leydig veya Sertoli h├╝creli t├╝m├Âr├╝n├╝ veya adrenal neoplazmlar─▒ d├╝┼č├╝nd├╝rt├╝r.

Tedavi i├žin endikasyonlar ┼čiddetli a─čr─▒ veya duyarl─▒l─▒k veya hastan─▒n g├╝nl├╝k aktivitelerini yapmas─▒n─▒ engelleyecek utanma hissine sebebiyet verecek durumlar olarak s─▒ralanabilir. Periareolar bir insizyon yard─▒m─▒ ile yap─▒lacak bir subkutan mastektomi definitif tedavidir. Jinekomastiyi tedavi etmek i├žin testosteron, danazol, klomifen ve tamoksifen gibi ila├žlar kullan─▒lm─▒┼čt─▒r. Bu t├╝r medikal tedavilerin etkinli─čini de─čerlendirebilmek olduk├ža g├╝├žt├╝r. ├ç├╝nk├╝, olgular─▒n ├žo─čunun spontan geriledi─či bilinmektedir. Pubertal jinekomastinin tedavisinde kullan─▒lan bu ila├žlar─▒n yan etkileri hen├╝z ekarte edilememi┼čtir.

─░NFLAMATUAR LEZYONLAR

Meme Travmas─▒ ve Ya─č Nekrozu: Memenin yumu┼čak doku travmalar─▒ k├╝nt veya delici yaralanmalar─▒yla geli┼čebilir. ├ço─ču meme travmas─▒ hafif ve kendi kendini s─▒n─▒rlay─▒c─▒d─▒r. Nadiren spesifik tedavi gerektirir.

Meme travmas─▒ndan hemen sonra ekimoz, a─čr─▒l─▒ kitle gibi travma belirtileri bulunan hastalarda gerileme g├Âr├╝lebilir. Daha sonra a─čr─▒s─▒z kitle ile gelen hastalarda malignensi ihtimalini ekarte etmek i├žin biyopsi yapmak gerekir.

Ya─č nekrozu meme kanserini taklit eden benign bir durumdur. Meme travmas─▒ sonucu ortaya ├ž─▒kt─▒─č─▒na inan─▒l─▒r. Olgular─▒n %40′─▒nda travma hikayesi vard─▒r. Ya─č nekrozu b├Âlgesinde memenin ortas─▒nda, areolaya yak─▒n tek veya birden ├žok say─▒da, s─▒k─▒, yuvarlak veya d├╝zensiz kitleler vard─▒r. Kitleler a─čr─▒s─▒z, s─▒k─▒, immobil olabilir. Ciltte gerilme ve kal─▒nla┼čmaya neden olabilirler. T├╝m bu g├Âr├╝n├╝mler karsinomu d├╝┼č├╝nd├╝rt├╝r. Mammografide kalsifikasyonlar─▒n da olmas─▒ bir neoplazm─▒n varl─▒─č─▒n─▒ d├╝┼č├╝nd├╝rt├╝r.

Mastit ve Abseler: Mastit ve meme absesi olan hastalarda stafilokok, streptokok ve E. Coli’ye y├Ânelik uygun antibiyotik tedavileri vermek gerekir. Antibiyotik al─▒rken fluktuasy─▒nun varl─▒─č─▒ veya inflamasyonun ilerlemesi bir absenin varl─▒─č─▒n─▒ d├╝┼č├╝nd├╝rt├╝r ve drenaj gerektirir. Yenido─čanlarda mastit intraven├Âz antibiyotik tedavisi ve s─▒cak komprese t├╝m vakalarda iyi cevap verir. ─░nfantta meme absesi i├žin eksplorasyon yap─▒l─▒rken ├žok titiz davranmak gerekir. ├ç├╝nk├╝, yap─▒lacak bir harabiyet ad├Âlesan d├Ânemde meme deformiteleri ile sonu├žlanabilir. ┼×├╝pheli b├Âlgeye yap─▒lacak i─čne aspirasyonu ilk a┼čama olmal─▒d─▒r. E─čer p├╝ gelmemi┼čse, antibiyoti─če devam edilir. Ger├žekten abse bulunursa insizyon ve drenaj yap─▒l─▒r.

Mastit ve abse genellikle telar┼čtan sonra ortaya ├ž─▒kar. Sebepler aras─▒nda emzirme ve man├╝plasyonlar vard─▒r. Ama ├žo─ču vakada sebep bulunamaz. Geli┼čmekte olan ve olgun memelerde uygun abse drenaj─▒ abse lokalizasyonu ve septasyonlar─▒ saptamak i├žin genel anestezi alt─▒nda yap─▒lmal─▒d─▒r.

MEME BA┼×I AKINTILARI

Galaktore: Galaktore gebelikle ili┼čkisi olmayan veya postpartum d├Ânemde emzirmenin olmad─▒─č─▒ s├╝rede uygunsuz laktasyon olmas─▒d─▒r. Be┼č patofizyolojk gruba ayr─▒l─▒r:

a. N├Ârojenik

b. Hipotalamik

c. Endokrin

d. ─░laca ba─čl─▒

e. ─░diyopatik

N├Ârojenik sebepler lokal meme ve meme ba┼č─▒ irritasyonu ve stim├╝lasyonun sonucudur. Eri┼čkinlerde galaktorenin en fazla saptanan hipotalamik sebebi prolaktinomad─▒r. Bu t├╝m├Âr ├žocukluk ve ad├Âlesan d├Ânemde nadir g├Âr├╝l├╝r. Bu t├╝m├Ârde seks├╝el mat├╝rasyon yetersizli─či s─▒kl─▒kla galaktoreye e┼člik eder. Eri┼čkinlerle kar┼č─▒la┼čt─▒r─▒ld─▒─č─▒nda ├žocuklarda g├Âr├╝len semptomlar ve ba┼č a─čr─▒s─▒ nadirdir. Oral kontraseptiflerin kesilmesi, polikistik over, adrenal t├╝m├Ârler ve gonadal t├╝m├Ârler ad├Âlesan d├Ânemde galaktorenin nadir sebepleridir. Hipertroidi infant ve ├žocuklarda galaktore ve erken pubertal de─či┼čikliklerle beraber bildirilmi┼čtir. Buradaki ak─▒nt─▒ troid hormon reg├╝lasyonu ile d├╝zeltilebilir. Eri┼čkinlerde galaktorenin sebebi olarak bir ├žok ila├ž bildirilmi┼čtir. Fakat bunlar ├žocuklarda nadiren tan─▒mlanm─▒┼čt─▒r. Bunlar n├Âroleptikler, ├Âstrojenler ve opiatlard─▒r.

Erkek ├žocuklarda meme ba┼č─▒ ak─▒nt─▒lar─▒ her zaman anormaldir ve mutlaka sebebi ara┼čt─▒r─▒lmal─▒d─▒r. Prolaktinoma gen├ž erkeklerde en fazla su├žlanan sebeptir. E─čer prolaktin seviyesi y├╝ksekse ve sella tursikan─▒n de─čerlendirilmesinde bir ┼čey bulunamam─▒┼čsa, sella tursikan─▒n y─▒ll─▒k g├Âr├╝nt├╝lemelerine puberte bitinceye kadar, hatta galaktore gerileyinceye kadar devam edilmelidir.

Di─čer Meme Ba┼č─▒ Ak─▒nt─▒lar─▒: S├╝t olmayan ak─▒nt─▒lar p├╝, kist i├žeri─či veya kandan olu┼čurlar. P├╝r├╝lan ak─▒nt─▒lar genellikle antibiyotiklere cevap olarak ortaya ├ž─▒karlar. Kronik ak─▒nt─▒lar drenaj ve dukt eksizyonu gerektirebilir. Kahverengiden ye┼čile kadar de─či┼čen ser├Âz nitelikteki ak─▒nt─▒lar kom├╝nikan bir kistin varl─▒─č─▒n─▒ g├Âsterir. Genellikle bunlar kendi kendine s─▒n─▒rlanm─▒┼čt─▒r. Kanl─▒ ak─▒nt─▒ eri┼čkinde kanserin bir belirtisidir. ├çocuk ve ad├Âlesanda ise genellikle intraduktal bir papillom veya ektaziden kaynaklan─▒r. Anormal duktun eksizyonu gerekir.

MASTALJ─░

Meme a─čr─▒s─▒ veya mastalji, iyi tan─▒mlanamam─▒┼čt─▒r ve az bildirilen bir sendromdur. Eri┼čkindeki meme hastal─▒klar─▒n─▒n yakla┼č─▒k d├Ârtte birinde g├Âz├╝k├╝r ve olgular─▒n %15′inde meme kanserinin bir semptomu olarak kabul edilmi┼čtir. Gen├ž ve ad├Âlesan k─▒zlarda s─▒kl─▒─č─▒ bilinmemektedir.

Lokalize lezyonlar─▒n d─▒┼č─▒nda ba┼člang─▒├ž de─čerlendirme benign veya malign ve inflamatuar durumlard─▒r. A─čr─▒ siklik veya siklik olmayan diye tan─▒mlan─▒r. Bu ay─▒r─▒m ├Ânemlidir. ├ç├╝nk├╝ ilaca cevap ikisinde farkl─▒d─▒r. Siklik a─čr─▒lar daha iyi cevap verirler. Siklik mastalji genellikle hayat─▒n ├╝├ž├╝nc├╝ dekad─▒nda ortaya ├ž─▒kar. Genellikle bilateral hafif, yan─▒c─▒ veya s─▒zlay─▒c─▒ tarzdad─▒r. A─čr─▒ mensin ba┼člang─▒c─▒ndan 7-10 g├╝n ├Ânce ba┼člar, mense kadar devam eder. A─čr─▒ sikl├╝sler boyunce kal─▒r. Spontan kaybolma oran─▒ %22′dir. Siklik olmayan mastalji bir dekad sonra ortaya ├ž─▒kar, vakalar─▒n %50’sinde kendili─činden kaybolur. Tedavi diyetten metilksantini ├ž─▒karmak ve telkini i├žerir. Ayr─▒ca ├žuha├ži├že─či ya─č─▒, danazol ve bromokriptin yararl─▒ olabilir.

MEME K─░TLELER─░

Meme Kitlelerinin De─čerlendirilmesi: Hasta ya┼č─▒ ay─▒r─▒c─▒ tan─▒ ve tan─▒sal yakla┼č─▒m─▒ etkiler. Hasta ya┼č─▒, ├Âyk├╝ ve fizik muayene vakalar─▒n t├╝m├╝ne yak─▒n─▒nda tan─▒y─▒ koyabilmek i├žin yeterlidir. Meme kanseri ├žocuk ya┼č grubunda olduk├ža nadir oldu─ču i├žin izlem ├žok az risk ta┼č─▒r ve s─▒kl─▒kla klinik tan─▒n─▒n konulmas─▒nda uygun ad─▒md─▒r. Bununla birlikte, cerrah─▒n deneyimi ile ilgili olarak kitle giderek b├╝y├╝yorsa veya sert k─▒vamda, d├╝zensiz kenarl─▒, g├Â─č├╝s duvar─▒ veya cilde fiksasyon, b├Âlgesel lenfadenopati gibi kayg─▒ verici de─či┼čiklikler olmu┼čsa ileri ├žal─▒┼čmalar yap─▒lmal─▒d─▒r. Bunlar sitoloji i├žin ince i─čne biyopsisi, mammografi, USG’ik inceleme ve sonu├žta da biyopsidir.

Prepubertal Meme Kitleleri: Prepubertal d├Ânemde ortaya ├ž─▒kan kitlelerin tamam─▒na yak─▒n─▒ benigndir. ├ço─čunda ├Ânemli olarak tan─▒ asenkronize telar┼č olarak kabul edilmi┼čtir. Bir meme tomurcu─ču di─čerinde haftalar veya aylar sonra ortaya ├ž─▒kar. Meme tomurcu─ču, areolan─▒n alt─▒nda disk ┼čeklinde s─▒k─▒ bir doku olarak kolayca tan─▒n─▒r. Bu gibi vakalarda cerrahi, unilateral iyatrojenik amastiaya neden olabilece─či i├žin kesinlikle yap─▒lmaz.

Kistler ve Fibrokistik Hastal─▒k: ├çocukluk ├ža─č─▒ boyunca benign basit kistler ortaya ├ž─▒kabilir. Ama bunlar ├žo─čunlukla meme geli┼čiminin ba┼člamas─▒ ile g├Âr├╝l├╝rler. Bunlar yumu┼čak, a─čr─▒s─▒z, ├ževredeki meme dokusuna fikse olmayan kitlelerdir. ─░─čne aspirasyonu ile kistler tamamen kaybolur. S─▒v─▒ ser├Âz veya kahverengidir. Aspirasyondan sonra, kitlenin devam etmesi biyopsi i├žin endikasyondur.

Fibrokistik hastal─▒k mat├╝r memenin bir hastal─▒─č─▒d─▒r. Genellikle 4-5. dekadda ortaya ├ž─▒kar. ├ço─čunlukla ad├Âlesan─▒ ilgilendiren bir konu de─čildir. Fibrokistik hastal─▒ktaki kitleler asemptomatik olabilir veya perimenstr├╝el peryodda daha artan mastalji ile birlikte olabilir. Hemen her zaman menstr├╝el d├╝zensizlik vard─▒r. Kitlenin kaybolmas─▒ bir veya iki sikl├╝sten fazla s├╝rebilir. Sebaat eden veya dominant kitle diagnostik veya terap├Âtik olarak aspire edilmelidir.

Fibroadenom: ├çocukluk ya┼č grubunda en fazla g├Âr├╝len meme kitlesidir. ├çocukluk ya┼č grubunu etkileyen iki ├že┼čidi vard─▒r: adult ve juvenil. Adult tip ge├ž ad├Âlesanlar─▒ ve gen├ž kad─▒nlar─▒ etkiler. Olgular─▒n %10-15′inde kitle birden ├žoktur. Kitle k├╝├ž├╝kt├╝r (1-2 cm ├žap─▒nda). ─░yi s─▒n─▒rl─▒, lastik k─▒vam─▒ndad─▒r ve mobildir. Juvenil fibroadenoma puberte ├ža─č─▒ndaki gen├ž ad├Âlesanlar─▒ etkiler. Adult fibroadenomun tersine, daha b├╝y├╝kt├╝r ve meme asimetrisine sebep olabilir.

Her ne kadar adult fibroadenom karsinoma d├Ân├╝┼čebilir ve de juvenil tip filloid t├╝m├Ârle ili┼čkili olabilirse de fibroadenomlar benign olarak bilinirler. Klonal analiz fibroadenomun epitelyal ve stromal elementleri, neoplastik s├╝reci g├Âsteren hiperplastikten ziyade poliklonald─▒r. Adult fibroadenomlar k├╝├ž├╝k olmas─▒na ra─čmen meme kanseri geli┼čimi i├žin y├╝ksek riske sahiptir. Fibroadenom eksizyonu sonras─▒ memede filloid t├╝m├Âr geli┼čen ├╝├ž hastada klonal analiz filloid t├╝m├Âr├╝n fibroadenomdan geli┼čti─čini d├╝┼č├╝nd├╝rtm├╝┼čt├╝r.

Klasik adult fibroadenom e─čer 1-2 cm ├žap─▒nda, soliter, s─▒k─▒, lastik k─▒vam─▒nda, hassas de─čil ve iyi s─▒n─▒rl─▒ysa g├╝venli bir ┼čekilde takip edilebilir. ─░nce i─čne aspirasyonu fibroadenomu karsinom ve filloid t├╝m├Ârden ay─▒rt etmek i├žin yararl─▒d─▒r. Ancak fibroadenomu di─čer benign durumlardan ay─▒rt etmek zordur. Adult fibroadenomlara nonoperatif yakla┼č─▒mda bulunulmu┼č bir ├žal─▒┼čmada 12 ayl─▒k izlem s├╝resince klinik olarak %16’s─▒ kaybolmu┼čtur. Klinik olarak sebaat edenlerin %73′├╝nde yap─▒lan eksizyon sonucunda di─čer benign meme patolojilerinin oldu─ču g├Âr├╝lm├╝┼čt├╝r. Hi├ž birinde malignensi yoktu. Bu ├žal─▒┼čmadaki fibroadenomlar─▒n yar─▒s─▒ndan fazlas─▒ (%54) g├Âzlem s├╝resince b├╝y├╝meye devam etmi┼čtir.

Juvenil fibroadenomlar kitlenin b├╝y├╝mesinden ka├ž─▒nmak ve kalan normal meme dokusunun yap─▒s─▒n─▒ korumak i├žin tan─▒dan sonraki en k─▒sa zamanda eksize edilmelidir. Fibroadenomun her iki tipinin eksizyonu da direk olarak kitlenin ├╝zerinden Langer ├žizgilerini takip eden bir insizyonla yap─▒l─▒r. Birka├ž milimetreden daha fazla normal meme dokusunu i├žermeyen kitle eksize edilir. Geni┼č j├╝venil fibroadenomlar i├žin de ayn─▒ yakla┼č─▒m uygulan─▒r. Sonu├žta meme geli┼čimi genellikle normal ve simetriktir. T├╝m├Âr taraf─▒ndan olu┼čturulmu┼č defekt zamanla doldurulur.

Filloid T├╝m├Ârler: Filloid t├╝m├Ârler sistosarkoma filloides olarak da bilinirler. Benignden (lokal rek├╝rrens i├žin anlaml─▒ risk olan) h─▒zl─▒ b├╝y├╝yen metastaz yapan maligne kadar de─či┼čiklik g├Âsterir. Boyutu 1-40 cm olabilir. Gros olarak iyi s─▒n─▒rlanm─▒┼č bir filloid t├╝m├Âr bir fibroadenoma benzer. Ancak ger├žek kaps├╝l├╝ yoktur. Y├╝zeyinde g├╝├ž farkedilen k├╝├ž├╝k ├ž─▒k─▒nt─▒lar g├Âr├╝lebilir. Bu ├Âzg├╝n g├Âr├╝n├╝m normal meme dokusundan 2 cm g├╝venlik aral─▒─č─▒n─▒ i├žeren tam rezeksiyonu gerektirir. Fibr├Âz alanlar yumu┼čak doku, kas alanlar─▒ ve kistler aras─▒nda da─č─▒lm─▒┼čt─▒r ve bo┼čluk berrak veya yar─▒kat─▒ kan s─▒v─▒s─▒ ile dolmu┼čtur. T├╝m bu g├Âr├╝n├╝mler fibroadenomdan ay─▒r─▒m─▒ sa─člar. Mikroskopta hem epitelyal hem de stromal elementler hiperplazi, atipi, metaplazi ve malignensi alanlar─▒ g├Âsterebilir. Hastalar─▒n ortalama ya┼č─▒ d├Ârd├╝nc├╝ dekadd─▒r. Bu da adult fibroadenoma g├Âre yakla┼č─▒k bir dekad daha fazlad─▒r. Filloid t├╝m├Ârler hem ad├Âlesan hem de prepubertal d├Ânemde g├Âr├╝lm├╝┼čt├╝r.

Filloid t├╝m├Ârlerin operasyondan ├Ânce adenomdan ay─▒r─▒m─▒ zordur. Kesin tan─▒ a├ž─▒k eksizyonel biyopsi ile konur. Her ne kadar t├╝m vakalarda kesin tan─▒ vermezse de ince i─čne aspirasyon biyopsisinde tan─▒ stromal ve benign epitelyal dokuda dimorfik paternin g├Âr├╝lmesi ile saptan─▒r. Filloid t├╝m├Âr├╝n mamografik g├Âr├╝n├╝m├╝ fibroadenoma benzer. D├╝z, polilob├╝le g├Âr├╝n├╝m vard─▒r. USG filloid t├╝m├Âr i├žin karekteristik olan solid kitleler olmaks─▒z─▒n kistlerin bulunmas─▒ durumunda yararl─▒d─▒r.

Preoperatif tan─▒ biliniyorsa, normal meme dokusundan 2 cm alan geni┼č lokal eksizyon yap─▒lmal─▒d─▒r. T├╝m├Âr pektoral fasiaya uzan─▒yorsa t├╝m├Âre kom┼ču kaslar da al─▒nmal─▒d─▒r. Filloid t├╝m├Ârlerin %20’si rezeksiyondan sonra minimal veya s─▒n─▒r─▒ olmadan tekrarlar. Yazarlar─▒n ├žo─ču uygun s─▒n─▒r elde etmek i├žin normal meme dokusunun reeksizyonunu ├Ânerirler.

Geleneksel olarak, malign filloid t├╝m├Ârler basit mastektomi ile tedavi edilirler. Yak─▒n zamana kadar, malign t├╝m├Ârler kabul edilebilir sonu├žlar─▒yla geni┼č 2 cm s─▒n─▒rl─▒ lokal eksizyonla tedavi edilmi┼člerdir. Lenf nodu metastaz─▒ yoksa lenf nodu diseksiyonuna gerek yoktur.

Be┼č cm’den daha b├╝y├╝k benign t├╝m├Ârler k├╝├ž├╝klerden daha fazla tekrarlama oran─▒na sahiptir (s─▒ras─▒yla %39 ve %10). Hem benign hem de malign filloid t├╝m├Ârler takrarlayabilir. ├ľnceden benign olarak rezeke edilen t├╝m├Ârlerin tekrarlar─▒nda daha k├Ât├╝ prognozlaryla beraber %20 oran─▒nda malign histolojik transformasyon g├Âr├╝lmektedir. Benign t├╝m├Ârlerin lokal tekrarlar─▒, yazarlar─▒n bir k─▒sm─▒ malign t├╝m├Âr rek├╝rrensi olabilece─či i├žin basit mastektomiyi tavsiye etse de reeksize edilir.

Meme Kanseri: Her ne kadar 25 ya┼č─▒ndan ├Ânce t├╝m meme kanserlerinin sadece %0.2’si ortaya ├ž─▒karsa da di┼či ad├Âlesanlar kadar 5 ya┼č─▒ndan daha k├╝├ž├╝k erkek ├žocuklarda da meme kanseri saptanm─▒┼čt─▒r. S─▒k olarak meme ba┼č─▒ ak─▒nt─▒s─▒ vard─▒r.

Sekretuar karsinom r├Âlatif olarak daha s─▒k g├Âr├╝l├╝r, ama ├žocuklara ├Âzel de─čildir. Basit mastektomi sonras─▒, uzun d├Ânem survive ve iyi prognozla birlikte d├╝┼č├╝k derecede klinik davran─▒┼ča sahiptir. Hem k─▒z hem de erkek ├žocuklarda g├Âr├╝l├╝r. K─▒zlar─▒n erkeklere oran─▒ 5/1′dir. En gen├ž hasta olarak 3 ya┼č─▒nda bir erkek ├žocuk bildirilmi┼čtir. ├ço─ču vakada t├╝m├Âr 3 cm ve daha k├╝├ž├╝kse de 12 cm’lik lezyonlar bildirilmi┼čtir. Aksiller lenf nodu tutulumu olgular─▒n %20’sinde vard─▒r. Her ne kadar eksizyonel biyopsi sonras─▒ uzun d├Ânem survive bildirilmi┼čse de standart tedavi basit mastektomidir. Aksiller lenf nodu diseksiyonu e─čer klinik olarak lenf nodu tutulumu varsa yap─▒l─▒r. Uzun d├Ânem takipler hastal─▒─č─▒n nat├╝r├╝ ve ge├ž tekrarlama riski nedeniyle zorunludur.

Sekretuar olmayan meme kanserleri ├žocukluk ya┼č grubunda sekretuarlara g├Âre daha az g├Âr├╝l├╝rler. Baz─▒ geni┼č ├žocuk hastanesi bildirileri ├žocukluk ├ža─č─▒ meme kitleleri serilerinde primer meme kanseri bildirmemi┼člerdir. Olgun kad─▒nlarda g├Âr├╝len meme kanserlerinin histolojik tipleri ┼čunlard─▒r: ─░nvaziv intraduktal (en s─▒k), invaziv lob├╝ler ve ta┼čl─▒ y├╝z├╝k. Meme kanserinde aile hikayesi meme kanserinin erken ba┼člamas─▒ i├žin risk fakt├Âr├╝d├╝r ve hastalar─▒n d├Ârtte birinde mevcuttur. Tedavi ┼čekli adult primer meme kanseri ile ayn─▒d─▒r. Histolojisi, stage, hormon resept├Ârlerinin olup olmad─▒─č─▒ ve hastan─▒n menstruel durumu ├Ânemlidir.

Memede metastatik karsinomlar da g├Âr├╝lebilir. Osteosarkom, lenfoma ve rabdomyosarkomun memeye metastazlar─▒ bildirilmi┼čtir.

Foote ve Stewart S─▒n─▒flamas─▒

I..Meme ba┼č─▒n─▒n Paget hastal─▒─č─▒

II.Duktal karsinoma

a. Non-infiltre (in situ, intraduktal)

b. ─░nfiltre

1. Skirr├Â

2. Med├╝ller

3. Komedov

4. Kolloid

5. Papiller

III. Lob├╝ler karsinoma

a. ─░n-situ

b. ─░nfiltre

IV. Nadir karsinomlar (Melanoma, skuma h├╝creli karsinom vs.)

V. Meme Sarkomu

Çocuklarda Meme Kitleleri

Fiizyolojik

Normal meme cismi

Premat├╝r telar┼č

Patolojik

─░nflamatuar:

Mastit

Meme absesi

Fibrozis

Ya─č nekrozu

Benign Kitleler:

Hemanjiyom

Kist

Lipom

Papillom

Malign Kitleler:

Metastatik (Rabdomyosarkom, lenfoma gibi)

Sekretuar karsinom

Ad├Âlesanlarda Meme Kitleleri

Fizyolojik

Telar┼č

Unilateral hipertrofi

Patolojik

─░nflamatuar:

Mastit

Meme absesi

Fibrozis

Ya─č Nekrozu

Benign Kitleler:

Fibroadenom

Filloid t├╝m├Âr

Kist

Fibrokistik hastal─▒k

N├Ârofibroma

Malign Kitleler:

Primer meme kanseri

Metastatik (lenfoma gibi)

Yorum ekle 12 Temmuz 2007

Çocuklarda Resüsitasyon- Güncelleme

├çOCUKLARDA RES├ťS─░TASYON- G├ťNCELLEME

├çocuklarda kardiyopulmoner arrest (KPA) s─▒kl─▒─č─▒ ve ileri ya┼čam deste─či gereksinimi eri┼čkine oranla daha azd─▒r. Bu rahatlat─▒c─▒ bilgiye kar┼č─▒n bilinenin aksine ├žocuklarda eri┼čkine oranla res├╝sitasyonun ba┼čar─▒ ┼čans─▒ d├╝┼č├╝kt├╝r. ├çocuklarda res├╝sitasyon ilkelerini belirlerken ya┼čad─▒─č─▒m─▒z bir di─čer dezavantaj da ├žocuk ya┼č grubunda ├žal─▒┼čmalar─▒n az olmas─▒d─▒r. ├çocuk ya┼č grubunun her d├Âneminin bir di─čerinden anatomik, fizyopatolojik ve psikolojik y├Ânden ├Ânemli farkl─▒l─▒klar g├Âstermesi de bir ya┼č grubunda yap─▒lan ├žal─▒┼čmalar─▒n di─čer ya┼č grubu i├žin referans te┼čkil edememesine neden olmaktad─▒r.

Kardiyopulmoner Arrest (KPA)’in Etyoloji ve ─░nsidans─▒

Amerika Birle┼čik Devletlerinde her y─▒l tahminen 16000 ├žocuk beklenmeyen KPA nedeniyle ├Âlmektedir. Acil T─▒p Sisteminin en iyi organize edildi─či bu ├╝lkede bile ani KPA’l─▒ ├žocuklar─▒n ancak %5-10′u tan─▒mlanabilmektedir. KPA’l─▒ ├žocuklar─▒n yar─▒s─▒ 1 ya┼č─▒ndan k├╝├ž├╝k ├žocuklard─▒r. Bunlar─▒n %65′i ise erkek ├žocu─čudur.

KPA’l─▒ ├žocuklarda ritm %73 bradisistol, %10 ventrik├╝ler ta┼čikardi (VT) veya ventrik├╝ler fibrilasyon (VF) ┼čeklindedir. KPA’n─▒n etyolojisinde ani bebek ├Âl├╝m├╝ sendromu (AB├ľS) en s─▒k nedendir. Di─čer nedenler ise travma, sepsis, akci─čer hastal─▒klar─▒, bo─čulayazma, zehirlenme ve kardiyak nedenlerdir. ├çocuklarda eri┼čkinlerden farkl─▒ olarak kardiyak olaylar KPA’n─▒n en s─▒k nedeni de─čildir. Ayr─▒ca KPA’n─▒n nedeni de ya┼ča ba─čl─▒ olarak de─či┼čir ve multifakt├Âriyeldir. Bu nedenle eri┼čkinlerde ve hayvanlarda yap─▒lan ├žal─▒┼čmalardan yola ├ž─▒k─▒larak ├žocuklarda res├╝sitasyon i├žin kararlar al─▒namaz.

KPA’l─▒ ├çocuklarda Sa─čkal─▒m Oran─▒ ve Kalitesi

Yap─▒lan ├žal─▒┼čmalarda KPA’l─▒ ├žocuklarda sa─čkal─▒m oran─▒ %0-17 olarak belirlenmi┼čtir. Bu oran, KPA hastane d─▒┼č─▒nda meydana gelmi┼čse yakla┼č─▒k %8 iken hastanede KPA geli┼čmi┼č ├žocuklarda yakla┼č─▒k %24′t├╝r. Nabz─▒ olan fakat solunumu olmayan ├žocuklarda ise sa─čkal─▒m oran─▒ %75′tir. Bunlar─▒n %88′inde ise n├Ârolojik y├Ânden bir sekel saptanmam─▒┼čt─▒r. ├çocuklarda genellikle ├Ânce solunum arresti ard─▒ndan ikincil olarak kardiyak arrest geli┼čti─či g├Âz ├Ân├╝ne al─▒n─▒rsa res├╝sitasyon i┼člemlerine erkenden ba┼članmas─▒n─▒n ├Ânemi net olarak ortaya ├ž─▒kmaktad─▒r.

Sa─čkal─▒m Oran─▒n─▒ Etkileyen Fakt├Ârler

Bu fakt├Ârler ┼čunlard─▒r:

Ya┼č: 1 ya┼č alt─▒ ├žocuklarda sa─čkal─▒m oran─▒ ├žok d├╝┼č├╝kt├╝r.

KPA’ya neden olan olay: Bo─čulayazma en iyi prognoza sahipken AB├ľS en k├Ât├╝ prognoza sahiptir.

KPA’ya neden olan ritm: VF/VT bradisistole oranla daha iyi prognoza sahiptir (Sa─čkal─▒m oran─▒ %30′a kar┼č─▒ %5′dir).

Erken m├╝dahale:

Res├╝sitasyon ├ľnerilerinin ├ľnemlerine G├Âre S─▒n─▒fland─▒r─▒lmas─▒:

Bu ├Âneriler Tablo 1′de ayr─▒nt─▒l─▒ olarak a├ž─▒klanmaktad─▒r.

Tablo 1: ─░lk yard─▒m ve res├╝sitasyon giri┼čimleri i├žin yap─▒lan ├Ânerilerinin s─▒n─▒fland─▒r─▒lmas─▒

SINIFLANDIRMA

KL─░N─░K ANLAMI

Sınıf I: Çok iyi

G├╝venilirli─či tam ve kesinlikle ├Ânerilebilir.

Sa─člam kan─▒tlarla desteklenmi┼č

Etkinli─či kan─▒tlanm─▒┼č

S─▒n─▒f I ├Ânerileri daima kabul edilebilir, g├╝venilirli─či kan─▒tlanm─▒┼č, kesinlikle yararl─▒d─▒r. Yarar─▒ konusunda en az bir adet prospektif, randomize kontrollu bir ├žal─▒┼čman─▒n destekledi─či ├žok de─čerli kan─▒tlar mevcuttur.

S─▒n─▒f IIa: ─░yi ile ├žok iyi aras─▒

Kabul edilebilir ve kullan─▒┼čl─▒

─░yi veya ├žok iyi kan─▒tlarla desteklenmi┼č

S─▒n─▒f IIa ├Ânerileri kabul edilebilir, g├╝venli ve yararl─▒ olarak d├╝┼č├╝n├╝lebilir. ├çok iyi kan─▒tlarla desteklenmi┼čtir. Ancak kan─▒tlar─▒n de─čeri ve uzmanlar─▒n bu ├Ânerilerin lehine olan g├Âr├╝┼čleri g├╝├žl├╝ de─čildir. Buna kar┼č─▒n uzmanlar─▒n b├╝y├╝k ├žo─čunlu─ču bu ├Ânerilerin uygulanmas─▒ taraftar─▒d─▒r.

S─▒n─▒f IIb: Vasat ile iyi aras─▒

Kabul edilebilir ve kullan─▒┼čl─▒

Vasat veya iyi kan─▒tlarla desteklenmi┼č

S─▒n─▒f IIb ├Ânerileri kabul edilebilir ve yararl─▒ olarak d├╝┼č├╝n├╝lebilir. Ancak zay─▒f veya fena olmayan kan─▒tlarla desteklenmi┼čtir. Ek olarak kan─▒tlar─▒n de─čeri ile uzmanlar─▒n bu ├Ânerilerin lehine olan g├Âr├╝┼čleri g├╝├žl├╝ de─čildir. Buna kar┼č─▒n uzmanlar─▒n b├╝y├╝k ├žo─čunlu─ču bu ├Ânerileri iste─če ba─čl─▒ veya alternatif uygulamalar olarak ├Ânermektedir.

Belirsiz S─▒n─▒f:

├ľn ├žal─▒┼čma sonu├žlar─▒ ┼čeklinde veya ara┼čt─▒rma a┼čamas─▒nda

├ľneri olarak ├Ânceki s─▒n─▒flara girebilmesi i├žin umut veren ancak yetersiz kan─▒tlar mevcut

Ek kan─▒tlara gereksinim var

Zararl─▒ de─čil, ancak yararl─▒l─▒─č─▒ da bilinmiyor.

Belirsiz S─▒n─▒f ├Ânerileri gelecekte yararl─▒ olaca─č─▒ konusunda umut veren ├Ânerilerdir. Ancak di─čer ├Âneri s─▒n─▒flar─▒ i├žine girebilmesi i├žin kalite ve kantite olarak yeterli kan─▒tlar yoktur. G├╝venli ve belki de etkili oldu─ču d├╝┼č├╝n├╝len ve uzmanlar─▒n g├Âr├╝┼č birli─či i├žinde olduklar─▒ ├Ânerilerdir. Bununla birlikte elimizdeki kan─▒tlar, ┼čimdilik, kesin bir ├Âneri yapabilmek i├žin ya ├žok zay─▒f ya da yetersiz kan─▒tlard─▒r. Yani ara┼čt─▒rma ve ├žal─▒┼čma a┼čamas─▒ndad─▒r.

S─▒n─▒f III: Kabul edilemez

Yarar─▒ saptanmam─▒┼č

Kabul edilemez, yararl─▒ de─čil, hatta zararl─▒ olabilir.

S─▒n─▒f III bilgileri kesinlikle kabul edilemez bilgilerdir. Bu uygulamalar─▒n yarar─▒n─▒ g├Âsteren her hangi bir kan─▒t olmad─▒─č─▒ gibi zararl─▒ oldu─čunu g├Âsteren ve zararl─▒ oldu─čunu onaylayan kan─▒tlar mevcuttur.

Contemporary Pediatrics Eyl├╝l 2001 say─▒s─▒ndan uyarlanm─▒┼čt─▒r.

─░lk Yard─▒m ve ─░leri Ya┼čam Deste─či (─░YD) ├ľnerilerinde Yap─▒lan De─či┼čiklikler:

1- Tan─▒mlar:

D├╝nyan─▒n her yerinde ortak bir dil kullan─▒labilmesi amac─▒yla ve kavram karga┼čas─▒ndan kurtulmak i├žin s─▒k kullan─▒lan baz─▒ terimlerde de─či┼čiklikler yap─▒ld─▒(Tablo 2).

Tablo 2: Yeni ├Ânerilen tan─▒mlamalar

Trakeal T├╝p

Eskiden “endotrakeal t├╝p” olarak isimlendiriliyorken, art─▒k trakeal t├╝p olarak isimlendirmemiz ├Âneriliyor.

Manuel res├╝ssitat├Âr

“Bag-valve mask (Balon Maske)” veya “ambu” yerine kullan─▒lmas─▒ ├Âneriliyor.

Solukta CO2 tespiti (Exhaled CO2 detection)

“End-tidal CO2 tespiti” yerine kullan─▒lmas─▒n─▒ ├Âneriyor.

Defibrilasyon

G├╝n├╝m├╝zde “┼×ok vermek” eylemi ile s─▒kl─▒kla ayn─▒ anlamda kullan─▒l─▒yor olunmas─▒ndan vazge├žilmesi ├Âneriliyor.

2- Ya┼č Tan─▒mlar─▒:

├çocukluk ├ža─č─▒ndaki ya┼č tan─▒mlamalar─▒ de─či┼čtirilmi┼čtir:

Yeni do─čmu┼č bebek (Newly born): Do─čumdan sonraki ilk birka├ž saati i├žinde olan bebe─či

Yenido─čan (Neonate): Do─čumdan sonraki ilk 28 g├╝n i├žinde olan bebe─či

S├╝t ├žocu─ču (Infant): Do─čumdan sonraki ilk 12 ay i├žinde olan bebe─či (Yenido─čan d├Ânemi dahil)

├çocuk (Child): 1-8 ya┼č aras─▒ndaki insan─▒ tan─▒mlamaktad─▒r.

Asl─▒nda ya┼č d├Ânemleri tan─▒mland─▒─č─▒ gibi kesin kriterlerle ayr─▒lamamaktad─▒r. ├ľrne─čin; 11 ayl─▒k bir infantla 18 ayl─▒k bir ├žocuk aras─▒ndaki anatomik ve fizyolojik farkl─▒l─▒klar 11 ayl─▒k bir infantla 1 haftal─▒k bir infant aras─▒ndaki farkl─▒l─▒klardan daha azd─▒r. Ayr─▒ca ├žocuklar─▒n boyutlar─▒ ya┼č normallerinin d─▒┼č─▒nda olabilece─či i├žin ├Ârne─čin 8 ya┼ča kadar tek elle kalp masaj─▒ ├Âneriliyorken belki de ├žocu─čun boyutu beklenenden b├╝y├╝k oldu─ču i├žin iki elle yap─▒lmas─▒ daha etkin olabilecektir.

3- Temel Ya┼čam Deste─činde (TYD) Yap─▒lan De─či┼čiklikler:

Temel ya┼čam deste─či e─čitimleri ikiye ayr─▒lacak. Sa─čl─▒k personeline ve sa─čl─▒k personeli olmayana farkl─▒ e─čitimler verilecektir.

Art─▒k sa─čl─▒k personeli olmayanlara “nab─▒z kontrolu” ├Â─čretilmeyecektir (S─▒n─▒f IIb). Bunun nedeni yap─▒lan ├žal─▒┼čmalarda nab─▒z kontrolunun sa─čl─▒k personeli olmayanlar─▒n ├žo─čunda ilk 5-10 sn i├žinde bitirilemedi─či, b├Âylece ilk yard─▒m i├žin son derece de─čerli ilk saniyelerin kaybedildi─činin tespit edilmi┼č olmas─▒d─▒r. ─░lgin├ž olarak sa─čl─▒k personelleri aras─▒nda da nab─▒z kontrolu becerisinin tahmin edilenden daha k├Ât├╝ oldu─ču saptanm─▒┼čt─▒r.

Sa─čl─▒k personeli olmayanlara “nab─▒z kontrolu” yerine “ya┼čam bulgular─▒”n─▒n kontrol edilmesi ├Ânerilmektedir. Ya┼čam bulgular─▒ da “hareket etme, uyar─▒lara yan─▒t verme, ├Âks├╝r├╝k, normal solunum” olarak tan─▒mlanm─▒┼čt─▒r.

Nabz─▒ olan hastalarda yanl─▒┼čl─▒kla kalp masaj─▒ yap─▒lmas─▒n─▒n komplikasyonlar─▒ ├žocukluk ya┼č grubunda az oldu─ču i├žin bu ├Âneri de─či┼čikli─či ├žocuklarda zararl─▒ etkilere neden olmayacakt─▒r. Ayr─▒ca yanl─▒┼čl─▒kla res├╝sitasyon uygulanmamas─▒ yanl─▒┼čl─▒kla res├╝sitasyon uygulanmas─▒ndan ├žok daha k├Ât├╝ sonu├žlar do─čuraca─č─▒ i├žin bu uygulama de─či┼čikli─či ├Ânemlidir.

Uyar─▒lara yan─▒t vermeyen hastalarda hava yolunda yabanc─▒ cisim olas─▒l─▒─č─▒n─▒ g├Âz ├Ân├╝ne alarak yap─▒lan e─čitimler (yabanc─▒ cisim ├ž─▒karma gibi…) art─▒k sa─čl─▒k personeli olmayanlara verilmeyecektir. ├ľnceden ├Â─čretilen “bilin├žsiz hastalarda s─▒ras─▒yla -├žene itme hareketi, hava yolunda yabanc─▒ cisim ara┼čt─▒r─▒lmas─▒, e─čer g├Âr├╝l├╝yorsa parmakla ├ž─▒kartma i┼člemi, ba┼č geri-├žene yukar─▒ hareketi, hayat ├Âp├╝c├╝─č├╝, solunum i├žin yeniden pozisyon verme, sonra infantlarda s─▒rta elle vurma veya g├Â─č├╝s├╝ alttan s─▒k─▒┼čt─▒rma (d├╝rtme) i┼člemi, ├žocuk ve adolesanda kar─▒ndan s─▒k─▒┼čt─▒rma (d├╝rtme) i┼člemi, bu i┼člemlerin yabanc─▒ madde ├ž─▒kart─▒lana kadar veya etkin bir solunum ba┼člayana kadar devam ettirilmesi” ┼čeklindeki e─čitim sa─čl─▒k personeli olmayan i├žin ├žok karma┼č─▒k bulunmu┼čtur. Yeni ├Ânerilere g├Âre sa─čl─▒k personeli olmayanlar bu tip bir hasta ile kar┼č─▒la┼čt─▒─č─▒nda a─č─▒z i├žinde g├Âr├╝nen bir yabanc─▒ cisim yoksa hemen res├╝sitasyona ba┼člayacak, e─čer g├Âr├╝nen bir yabanc─▒ cisim varsa ├ž─▒kartacak ve res├╝sitasyona ba┼člayacakt─▒r (S─▒n─▒f IIb).

Sa─čl─▒k personeli olmayanlara da 8 ya┼č ├╝zerinde ve 25 kg.dan daha a─č─▒r olan ├žocuklarda gerek oldu─čunda otomatik eksternal defibrillat├Âr (OED) kullan─▒m─▒ ile ilgili e─čitim verilmesi ├Âzendiriliyor (S─▒n─▒f IIb).

─░nfant ve k├╝├ž├╝k ├žocuklarda iki veya daha fazla uygulay─▒c─▒n─▒n oldu─ču ortamlarda “iki ba┼čparmakla yap─▒lan kalp masaj─▒”, “iki parmakla yap─▒lan kalp masaj─▒” y├Ântemine tercih edilecektir (S─▒n─▒f IIb). ─░ki ba┼čparmak y├Ântemi sa─čl─▒k personeli olmayanlara ├Â─čretilmeyecektir.

Bilin├žsiz ve hareketsiz yerde yatan 8 ya┼č alt─▒ ├žocuklarda ve infantlarda uygulay─▒c─▒ ├Âncelikle kardiyopulmoner res├╝sitasyona (KPR) ba┼člayacak, sonra telefon edecektir (Phone fast). Bu uygulaman─▒n eri┼čkinden farkl─▒ olarak ─▒srarla vurgulanmas─▒n─▒n nedeni ├žocuklarda KPA’n─▒n en s─▒k nedeninin kardiyak kaynakl─▒ de─čil solunumsal kaynakl─▒ olmas─▒ndan ├Ât├╝r├╝d├╝r. Ancak ├Ânceden kardiyak bir hastal─▒─č─▒ oldu─ču bilinen ├žocuklarda eri┼čkinde oldu─ču gibi KPR’e ba┼člamadan ├Ânce telefon edilecek, hemen ard─▒ndan KPR’e ba┼članacakt─▒r (Phone first). Bu ├Âneri tek uygulay─▒c─▒n─▒n oldu─ču durumlarda ge├žerlidir. Birden ├žok uygulay─▒c─▒ oldu─čunda bir ki┼či hemen telefonla 112′ye haber verecek, di─čeri KPR’e ba┼člayacakt─▒r.

8 ya┼č ├╝zerindeki ├žocuklarda ve eri┼čkinlerde tek uygulay─▒c─▒l─▒ veya birden ├žok uygulay─▒c─▒n─▒n haz─▒r bulundu─ču ortamlarda g├Â─č├╝s kompresyon/ventilasyon oran─▒ 15/2 ┼čeklinde de─či┼čtirilmi┼čken, 8 ya┼č alt─▒ ├žocuklarda yeni ├Ânerilerde de bu oran 5/1 ve yenido─čanda 3/1 olarak devam etmektedir.

4- ─░leri Ya┼čam Deste─činde Yap─▒lan De─či┼čiklikler:

Algoritmlerin daha basit ve anla┼č─▒l─▒r olmas─▒na dikkat edildi.

Baz─▒ ├Âzel res├╝sitasyon durumlar─▒ndaki (hipotermi, anaflaksi, zehirlenmeler, elektrik ak─▒m─▒ ile ilgili travmalar gibi…) acil yakla┼č─▒mlardan, “├Ânceki ─░YD rehberlerine” g├Âre daha ayr─▒nt─▒l─▒ bir ┼čekilde bahsedilmektedir.

Ayr─▒ca yeni kullan─▒lmaya ba┼članan ara├žlar (Laringeal maske, OED, solukta CO2 detekt├Âr├╝ gibi…) veya g├╝n├╝m├╝zde daha ├žok kullan─▒lmaya ba┼člayan y├Ântemler (pediyatrik sedasyon, ev respirat├Ârleri, trakeostomi t├╝pleri gibi…) konusunda iste─če ba─čl─▒ e─čitimler de ├Âzendiriliyor.

Hava yolu a├ž─▒kl─▒─č─▒n─▒n sa─članmas─▒ ve korunmas─▒ manuel res├╝ssitat├Âr, endotrakeal ent├╝basyon veya laringeal maske ile sa─članabilir. Bunlardan hangisinin uygulanaca─č─▒ karar─▒ arrestin olu┼č sebebine, bulunulan ortama ve uygulay─▒c─▒n─▒n e─čitim ve becerisine ba─čl─▒ olarak verilmelidir.

Bilindi─či gibi iki tip manuel res├╝ssitat├Âr vard─▒r. 1- Self-inflating (kendi kendine dolan) res├╝ssitat├Âr, 2- Flow-inflating (ak─▒mla dolan) res├╝ssitat├Âr… ├çocuklarda bunlardan daha ├žok self-inflating res├╝ssitat├Âr├╝n kullan─▒m─▒ ├Âneriliyor. Ancak res├╝site edilen newly-bornlarda (yeni do─čmu┼č bebek) iyi e─čitilmi┼č uygulay─▒c─▒lar i├žin flow-inflating res├╝ssitat├Ârler alternatif bir ara├ž olarak kullan─▒labilir.

Art─▒k 250 ml.lik yenido─čan boy manuel res├╝ssitat├Ârlerin kullan─▒lmas─▒ ├Ânerilmiyor. ├ç├╝nk├╝ miyad─▒nda yenido─čanlarda ve infantlarda etkin bir tidal vol├╝m ve daha uzun bir inspirasyon zaman─▒ sa─člayam─▒yorlar. Bu nedenle uygulay─▒c─▒lar miyad─▒nda do─čan yeni do─čmu┼č bebe─če, yenido─čana, infanta ve ├žocu─ča 450 ml.lik self-inflating res├╝ssitat├Ârlerin kullan─▒lmas─▒ ├Âneriliyor.

Ent├╝be edilen hastalarda trakeal t├╝p├╝n yerinin kontrol├╝ i├žin sadece fizik muayene bulgular─▒ ve radyografi ile yetinilmeyip ayn─▒ zamanda “doku perf├╝zyonunu sa─člayabilen kardiyak ritme” sahip hastalarda “solukta CO2 ├Âl├ž├╝m├╝” de yap─▒lmal─▒d─▒r (S─▒n─▒f IIa). Perf├╝ze ritmi olmayanlarda ise bu ├Âneri S─▒n─▒f IIb olarak s─▒n─▒fland─▒r─▒lm─▒┼čt─▒r. Hastane ├Âncesi ortamlarda ├Âzellikle transport esnas─▒nda ent├╝basyondan hemen sonra solukta CO2 monitor├╝ veya kapnografi kullan─▒lmas─▒ ise S─▒n─▒f I ├Âneri olarak sunulmaktad─▒r.

Trakeal t├╝p yerle┼čimini kontrol etmede alternatif bir y├Ântem olarak ├Âzefageal tespit cihazlar─▒ (├Âzefageal detekt├Ârler) da kullan─▒labilir. Bu ├Âneri ├žocuklarda “belirsiz s─▒n─▒f” ├Ânerileri aras─▒ndad─▒r.

Laringeal maske kullan─▒m─▒ ile ilgili ├žal─▒┼čmalar ├žocuklarda az oldu─ču i├žin bu i┼člem “belirsiz s─▒n─▒f” ├Ânerileri aras─▒nda yer alm─▒┼čt─▒r.

├çocuklarda yeterli ├žal─▒┼čma olmamas─▒ nedeniyle aktif kompresyon-dekompresyon KPR (ACD CPR), dekompresyon s─▒ras─▒nda abdominal kompresyon uygulanmas─▒ (interposed abdominal compression CPR) ve a├ž─▒k kalp masaj─▒ “belirsiz s─▒n─▒f” ├Ânerileri aras─▒ndad─▒r.

Daha ├Ânceki rehberlerde intraosse├Âz giri┼čimler sadece 6 ya┼č alt─▒ndaki ├žocuklarda 90 saniye s├╝resince veya 3 kez denenmesine ra─čmen damar yolu a├ž─▒lamam─▒┼čsa uygulanmas─▒ gerekti─či ├Ânerilmekteydi. 2000 y─▒l─▒ndaki ├Ânerilerde ise ya┼č s─▒n─▒rlamas─▒ olmaks─▒z─▒n yani t├╝m ya┼člarda uygulanabilece─či ve periferal damar yolu k─▒sa zaman i├žinde a├ž─▒lamayacaksa bu i┼člemi yapmaks─▒z─▒n intraosseoz yol a├ž─▒labilece─či ├žeklinde de─či┼čtirilmi┼čtir. Bu ├Âneri hem hastane ├Âncesinde hem de acilde S─▒n─▒f IIa ├Âneriler aras─▒nda yer almaktad─▒r. Yani yeni ├Ânerilerde intraosse├Âz giri┼čimden ├Ânce periferal damar yolu a├žma giri┼čimi ┼čart─▒ ve 6 ya┼č s─▒n─▒r─▒ kald─▒r─▒ld─▒.

Hemodinamik olarak stabil supraventrik├╝ler ventrik├╝ler ta┼čikardilerde algoritme vagal manevralar eklendi. Hemodinamik olarak stabil olmayan ├žocuklarda da ila├ž tedavisine veya kardiyoversiyona haz─▒rl─▒k a┼čamas─▒nda vagal manevralar─▒n kullan─▒labilece─či ├Ânerilmektedir. Ancak bu tip olgularda haz─▒rl─▒klar tamamland─▒─č─▒ an ila├ž tedavisi veya kardiyoversiyon uygulanmal─▒d─▒r, vagal manevralar─▒ uygulamak i├žin geciktirilmemelidir. Vagal manevralar uygulan─▒rken hasta devaml─▒ monitorize edilmelidir. Ayr─▒ca i┼člem ├Âncesi ve sonras─▒ 12 derivasyonlu EKG ├žektirtilmelidir. Bu ├Âneri S─▒n─▒f IIa ├Ânerileri aras─▒ndad─▒r.

Daha ├Ânceki rehberde y├╝ksek doz epinefrin (0,1-0,2 mg/kg) uyar─▒lara yan─▒ts─▒z, asistolik veya nab─▒zs─▒z arresti olan hastalarda normal doz epinefrin (0.01 mg/kg) uyguland─▒ktan sonra yan─▒t al─▒namam─▒┼čsa ├Ânerilmekteydi. Yeni ├Ânerilerde ise ilk yap─▒lan normal doz epinefrine yan─▒t al─▒namazsa ikinci ve sonraki epinefrin dozlar─▒n─▒n da ayn─▒ ┼čekilde yap─▒lmas─▒n─▒n ├╝zerinde durulmaktad─▒r. Ancak diren├žli arrest durumlar─▒nda halen y├╝ksek doz epinefrin uygulanabilece─či ifade edilmektedir (S─▒n─▒f IIb).

Ventrik├╝ler fibrilasyonun veya nab─▒zs─▒z ventrik├╝ler ta┼čikardinin tedavisinde art─▒k bretilyum ├Ânerilmemektedir. ├ç├╝nk├╝ bretilyumun hipotansiyon riski vard─▒r ve yap─▒lan ├žal─▒┼čmalarda ├žocuklarda bretilyumun etkinli─či g├Âsterilememi┼čtir.

Yeni rehberde bretilyumun yerini amiodaron alm─▒┼čt─▒r. Tedaviye diren├žli VF/VT olgular─▒nda ba┼člang─▒├ž defibrilasyon i┼čleminden sonra epinefrin verilmeli, ard─▒ndan tekrar defibrilasyon yap─▒lmal─▒d─▒r. Yine yan─▒t al─▒namam─▒┼čsa ├╝├ž├╝nc├╝ defibrilasyon i┼čleminden ├Ânce amiodarone veya lidokain veya Torsades de point varsa magnezyum uygulanmal─▒d─▒r. Bu durumlarda amiodarone uygulanmas─▒ “belirsiz s─▒n─▒f” ├Ânerileri aras─▒ndad─▒r.

QRS’i geni┼č (0.08 sn.den uzun) VT durumlar─▒nda hasta unstabil ise kardiyoversiyon uygulanmal─▒d─▒r. Ancak hastan─▒n ┼čuuru yerinde distal nab─▒zlar palpe edilebiliyor ise ├Âncelikle bir ├žocuk kardiyoloji uzman─▒ ├ža─č─▒r─▒larak kardiyoversiyona alternatif olarak amiodarone, prokainamid veya lidokain gibi antiaritmikler g├Âz├Ân├╝ne al─▒nmal─▒d─▒r. Bu durumda amiodarone ve prokainamide S─▒n─▒f IIb ├Âneriler aras─▒nda yer almaktad─▒r. Ancak ayn─▒ hastada ayn─▒ res├╝sitasyon giri┼čimi s─▒ras─▒nda bu iki ila├žtan sadece biri kullan─▒lmal─▒d─▒r. Her iki ila├ž da QT intervalini uzatt─▒─č─▒ i├žin birlikte kullan─▒lmas─▒ kontrendikedir.

Yeni rehberde defibrilasyon i┼člemine diren├žli VF olgular─▒nda vazopressin eri┼čkin hastalarda alternatif bir ila├ž olarak ├Ânerilmi┼č olmas─▒na ra─čmen (S─▒n─▒f IIb) ├žocuklarda ├Ânerilmemektedir. Ancak “Belirsiz S─▒n─▒f” ├Ânerileri aras─▒na koyarak da ara┼čt─▒r─▒lmas─▒n─▒ te┼čvik etmektedirler.

Travmaya ba─čl─▒ olmayan arrestlerde 8 ya┼č alt─▒ndaki ├žocuklarda VF insidans─▒ %3 iken 9 ya┼čtan daha b├╝y├╝k ├žocuklarda belirgin olarak artarak %18 gibi bir orana y├╝kselmektedir. Bu bilgiye dayanarak hastane d─▒┼č─▒nda ani kollapsa u─črayan 8 ya┼č ve ├╝zerindeki ve/veya 25 kg.dan a─č─▒r ├žocuklarda defibrilasyon i├žin kardiyak ritmin tan─▒mlanmas─▒nda OED kullan─▒m─▒ ├Ânerilmektedir (Belirsiz S─▒n─▒f). Ancak 8 ya┼čtan k├╝├ž├╝k ├žocuklarda ┼čok vermek i├žin OED kullan─▒m─▒ ├Ânerilmemektedir. OED’nin kardiyak ritmin belirlenmesi amac─▒yla kullan─▒m─▒ 8 ya┼č ve ├╝zerindeki ├žocuklarda S─▒n─▒f IIb ├Âneri iken 8 ya┼čtan k├╝├ž├╝k ├žocuklarda ve infantlarda “Belirsiz S─▒n─▒f” ├Âneriler aras─▒nda yer alm─▒┼čt─▒r.

├ľnceki rehberde pediyatrik travma olgular─▒n─▒n stabilizasyonu esnas─▒nda a┼č─▒r─▒ CO2′i atmak ve orta derecede hypokarbi (PaCO2 = 22-29 mmHg) sa─člamak i├žin hiperventilasyon yapman─▒n yararl─▒ oldu─ču belirtilirdi. Ancak postarrest ve travmaya maruz kalm─▒┼č beynin patofizyolojisi ile ilgili son ara┼čt─▒rmalardan sonra bu ├Âneri ciddi bir ┼čekilde sorgulanmaya ba┼članm─▒┼čt─▒r. Hayvan ├žal─▒┼čmalar─▒nda hiperventilasyonun serebral vazokonstriksiyonu ve iskemiyi art─▒rd─▒─č─▒, beyindeki hasar─▒ daha da k├Ât├╝le┼čtirdi─či g├Âsterilmi┼čtir. G├╝n├╝m├╝zde art─▒k kafa travmal─▒ hastalarda veya postarrest hastalarda rutin hiperventilasyon uygulanmas─▒n─▒n hem eri┼čkinlerde hem de ├žocuklarda da mevcut olaya ek olarak beyin iskemisine neden oldu─ču bilinmektedir. Mevcut bilgilere g├Âre postarrest durumlarda ve kafa travmal─▒ hastalarda rutin hiperventilasyon uygulanmas─▒n─▒ ├Ânermemektedir (S─▒n─▒f III). Bu durumlarda ventilasyonun hedefi fizyolojik oksijenizasyonu ve ventilasyonu sa─člamak olmal─▒d─▒r (S─▒n─▒f IIa).

Baz─▒ ├žal─▒┼čma sonu├žlar─▒ postarrest veya postiskemik hipotermi uygulanmas─▒n─▒n n├Ârolojik y├Ânden iyile┼čme sa─člad─▒─č─▒n─▒ g├Âstermektedir. Ancak yeni rehberde rutin hipotermi uygulanmas─▒n─▒ (Belirsiz S─▒n─▒f) ├Ânerecek kadar yeterli kan─▒tlar olmad─▒─č─▒ d├╝┼č├╝n├╝lmektedir. E─čer hastan─▒n v├╝cut ─▒s─▒s─▒ 33 oC’nin ├╝zerinde ise aktif ─▒s─▒tma ├Ânerilmemekte iken v├╝cut ─▒s─▒s─▒ 33 oC’nin alt─▒nda olan hastalarda ─▒s─▒ 34 oC olana kadar aktif ─▒s─▒tman─▒n yap─▒lmas─▒ uygun g├Âr├╝lmektedir (S─▒n─▒f IIb).

Beyin hasar─▒ olan hastalarda hiperterminin n├Ârolojik y├Ânden daha da k├Ât├╝le┼čmeye neden oldu─ču g├Âsterilmi┼čtir. Bu nedenle beyin hasar─▒ olan veya postarrest hastalarda y├╝ksek ate┼č varsa normal v├╝cut ─▒s─▒s─▒na gelene kadar hastan─▒n aktif so─čutulmas─▒ ├Ânerilmektedir (S─▒n─▒f IIa).

2000 pediyatrik ─░YD rehberinde “├žocu─ča e─čer 2 defa epinefrin uygulanmas─▒na ra─čmen spontan dola┼č─▒m sa─članam─▒yorsa ya┼čam olas─▒l─▒─č─▒ yok gibi g├Âr├╝nmektedir” diye bahsetmektedir. Bu nedenle e─čer ├žocukta primer hipotermik hasar, entoksikasyon, tekrarlayan veya diren├žli VF/VT gibi ├Âzel durumlar yoksa t├╝m gerekli res├╝sitasyon basamaklar─▒ ger├žekle┼čtirilmesine ra─čmen 30 dk sonunda bir yan─▒t al─▒nam─▒yorsa bu ├žocuklarda res├╝sitasyon gir┼čimlerinin sonland─▒r─▒labilece─či ├Ânerilmektedir.

Res├╝sitasyon uygulanan hastan─▒n aile bireyleri veya bak─▒c─▒lar─▒ hastan─▒n ba┼č─▒nda bulunmak isteyebilir. Bu konuda yap─▒lan ara┼čt─▒rmalarda res├╝sitasyonu izleyen aile bireylerinin ├Âl├╝m sonucunu daha kolay kabullenebildikleri, olaya daha kolay uyum sa─člayabildikleri ve kendilerini daha az k├Ât├╝ hissettiklerini, yap─▒lan m├╝dahalelerin yeterli olup olmad─▒─č─▒, ├žocu─čun ac─▒ ├žekip ├žekmedi─či gibi aileyi endi┼čelendiren durumlar─▒n aile bireyleri i├žin daha az kayg─▒ nedeni oldu─ču g├Âsterilmi┼čtir. Bu nedenle 2000 pediyatrik ─░YD rehberinde res├╝sitasyon s─▒ras─▒nda aile bireylerinden izlemek isteyen olursa izin verilebilece─či ├Ânerilmektedir. Ayr─▒ca kritik durumdaki hasta i├žin uzman d├╝zeyinde bir doktorun ailenin yan─▒na giderek “ara bilgi” vermesi gerekti─či ve t├╝m sorular─▒ sab─▒rla yan─▒tlamas─▒ gerekti─čini; kurtar─▒lamayan ├žocuk i├žin ise k├Ât├╝ haberi vermek i├žin yine bir uzman─▒n ailenin yan─▒na giderek hastaya yap─▒lanlar─▒ geni┼č olarak anlatmas─▒n─▒ ve ├žocu─čun neden kaybedildi─činin net olarak izah edilmesini ├Ânermektedir.

KAYNAKLAR

Pediatric Basic Life Support. Resuscitation 2000; 46: 301-341

Pediatric Advanced Life Support. Resuscitation 2000; 46: 343-399

Schuman AJ. New Guidelines for Pediatric Life Support. Contemp Pediatr 2001; 9:39-45

Brown K, Bocock J. Update in Pediatric Resuscitation. Emerg Med Clin North Am 2002; 20:1-26

├çertu─č A (ed). Avrupa Res├╝sitasyon Konseyi 2001 CPR K─▒lavuzu ├ľzeti.

Yorum ekle 12 Temmuz 2007

Çocuk Cerrahisinde Anestezi

ÇOCUK CERRAHİSİNDE ANESTEZİ

“İnsan sevgisi olmayanın,

doktor olmas─▒ndan;

Çocuk sevgisi olmayan anestezi uzmanının,

├žocuklara anestezi vermesinden;

yarar olmaz”

A─čr─▒: Bir alg─▒lama durumu; yani duyu organlar─▒ yolu ile var olan nesne ve olaylar─▒n bilincine varmad─▒r.

Kayna─č─▒ v├╝cut i├ž ortam─▒ndan gelen; alarm nitelikli, b├╝t├╝n organizma dinami─čini ve dikkatini hasar g├Ârm├╝┼č b├Âlgeye y├Ânlendiren, k─▒vrand─▒ran, korkutan, elemlendiren bir fizyolojik, biyokimyasal, endokrin eksen ve psikolojik sistem ile etkile┼čime girerek otomatik yorum ve reaksiyon kompleksine yol a├žan uyar─▒lard─▒r.

Bir├žok de─či┼čken etmenin etkilerinin bile┼čkesi olarak ortaya ├ž─▒kar.

─░nsandan insana farkl─▒ olabildi─či gibi ayn─▒ insanda bile ko┼čullara g├Âre farkl─▒l─▒k g├Âsterir. Bunlar:

Genetik farkl─▒l─▒k

Uyar─▒ kayna─č─▒n─▒n maddesel, fizyolojik durumu (├Âdem, iskemi, hipertermi, d─▒┼čtan s─▒k─▒┼čt─▒r─▒lmas─▒…)

Uyar─▒y─▒ ileten ortam─▒n farkl─▒l─▒─č─▒ (resept├Ârlerde, n├Âronlardaki de─či┼čiklikler -bas─▒ alt─▒nda olmas─▒, uyar─▒ e┼či─či d├╝┼č├╝k durumda olmas─▒-…)

Ortam─▒n fizik ve kimyasal durumu (─▒s─▒, elektrolit, pH ….)

├çocu─čun ve yak─▒n ├ževresinin e─čitim d├╝zeyi.

Yak─▒n ├ževresinin sosyal davran─▒┼č tarzlar─▒

Moral durumu (depresif-manik, mutlu-mutsuz, korku-g├╝ven i├žinde, zeka durumu)

Kulland─▒─č─▒ ila├žlar (a─čr─▒ e┼či─čini, moral durumunu de─či┼čtirerek ve a─čr─▒ya yol a├žan organda veya dokuda tedavi edici y├Ânde olumlu veya olumsuz etki ederek….)

B├╝t├╝n bunlardan ├ž─▒kan sonu├ž: Geni┼č bir n├╝fusa e┼č de─čerde etkili olacak bir re├žete yazmak; ne ila├ž se├žimi, ne de doz se├žimi a├ž─▒s─▒ndan m├╝mk├╝n de─čildir.

B├╝t├╝n yukar─▒daki a─čr─▒n─▒n alg─▒lanmas─▒n─▒ etkileyen de─či┼čkenlerin g├Âz ├Ân├╝ne al─▒narak olguya ├Âzg├╝ bir tedavi planlamas─▒ yap─▒lmas─▒ uygun olur.

Bu nedenle; a─čr─▒n─▒n tedavisinde kullan─▒lan y├Ântemler kadar, bu y├Ântemlerin se├žiminde kullan─▒lacak temel ilkelerin, ki┼čiye ve ortama ├Âzg├╝n uygulanmas─▒nda dikkate al─▒nmas─▒ gereken etmenlerin tan─▒nmas─▒ ├╝zerinde durulmas─▒ uygun olur.

A─čr─▒n─▒n giderilmesinde ba┼čar─▒n─▒n temeli; a─čr─▒y─▒ ├žeken ki┼čiye sevgi, ┼čefkat ve anlay─▒┼čla yakla┼čarak, onu ve ailesi ile birlikte i├žinde ya┼čanan fizik, sosyal ve psi┼čik ko┼čullar─▒ iyi de─čerlendirmektir. Bu da biraz zaman gerektir. Hasta ile birebir ileti┼čime girmeden yaz─▒lan re├žetenin tedavi ┼čans─▒ hi├žbir zaman %.100┬ĺe yak─▒n olamaz.

Konumuz ├žocuk cerrahisinde analjezi; b├╝t├╝n genellemeleri bu alanda a├žarak irdeleyece─čiz.

Ameliyat s├Âzc├╝─č├╝, ki┼či ve yak─▒n─▒ i├žin fizyolojik ve psikolojik olarak tam bir bomba etkisi yarat─▒r ki, anlam─▒ korku ve endi┼čedir. Korku ve endi┼če; organizma i├žin bir alarm durumudur. V├╝cudun b├╝t├╝n fizyolojik ve biyokimyasal dengesi ile birlikte hormon ve otonom sistem dengesinde ani bir de─či┼čime yol a├žar.

Bu durumdaki ki┼či; f─▒rt─▒na ortas─▒nda bir teknede bulunan insanlar─▒n ayakta durmak i├žin yapt─▒klar─▒ ├ž─▒rp─▒nma durumundad─▒r. Bu nedenle hasta odas─▒na giren anestezi uzman─▒n─▒ veya asistan─▒n g├Âz├╝n├╝n ├Ân├╝nde bu sahneyi yaratmas─▒nda yarar var. Bu duruma uygun davran─▒┼č bi├žimi:

─░lk yakla┼č─▒m; hastan─▒n ve yak─▒nlar─▒n─▒n korkular─▒n─▒n giderilmesi, g├╝venlerinin ve sempatilerinin kazan─▒lmas─▒d─▒r. Bu ama├ž ile kullan─▒lan dil ve daha ├Ânemlisi v├╝cut lisan─▒d─▒r. Bu i┼čin en zor ve zaman alan k─▒sm─▒d─▒r, fakat ba┼čar─▒ i├žin a┼č─▒lmas─▒ gereken bir engeldir. Genelde normal e─čitim ve sosyal d├╝zeyde olan normal psikolojide olan insanlar i├žin yeterli ve etkilidir. Bu yakla┼č─▒m─▒n yetersiz kald─▒─č─▒ durumlarda sedatifler kullan─▒lmas─▒ gerekir.

Hi├ž ┼č├╝phesiz cerrahi giri┼čimin kendisi ve ├Ân haz─▒rl─▒klar─▒ a─čr─▒ uyand─▒raca─č─▒ kesin olan bir uyar─▒lar kompleksidir. Bu nedenle psikolojik ve/veya farmakolojik sedasyon ile birlikte; ka├ž─▒n─▒lmaz a─čr─▒l─▒ uyaranlara kar┼č─▒ a─čr─▒ e┼či─čini y├╝kseltmek ve a─čr─▒n─▒n bilin├žlenmesini ├Ânlemek amac─▒ ile ├Ânceden a─čr─▒ kesiciler verilmesi gerekir ki, buna preemtif analjezi denmektedir. Bu ila├žlar─▒n yap─▒lmas─▒ ile ameliyat─▒n ba┼člamas─▒ aras─▒nda ge├žen s├╝re, bunlar─▒n en ├╝st d├╝zeyde etki seviyeleri i├žin gereken s├╝reden ├Ânce ve sonra olmamas─▒ gerekir.

Ameliyat bitiminden sonraki s├╝re ka├ž─▒n─▒lmaz a─čr─▒n─▒n en ┼čiddetli oldu─ču durumdur. Bu nedenle anestezi bitiminde, uyand─▒rmadan ├Ânce uygun y├Ântem ve ila├žlar─▒n uygun dozlarda verilmesi ile birlikte anestezi biti┼či de ona g├Âre ayarlanmal─▒d─▒r.

├ľnce hastan─▒n uyan─▒p a─čr─▒dan ┼čikayet etmesini beklemek bug├╝nk├╝ bilgi ve deneyimlerimize uymamaktad─▒r. ├ľnemli olan hastada a─čr─▒ bilin├žlenmesinin ├Ânlenmesidir.

Buna dikkat edilmez ise; anesteziden uyanmakta olan, bilinci tam a├ž─▒lmam─▒┼č, bir anlamda sarho┼č durumda olan hastada a─čr─▒, beraberinde korkuyu ve ajitasyonu do─čuracakt─▒r. Bu da ba┼čta belirtilen; otonom sinir sistemi ve hormonal dengeyi alt├╝st ederek; hipertansiyon, aritmi gibi tedavi edilmesi gereken ba┼čka kompleks cevaplar─▒ ortaya ├ž─▒kartacakt─▒r. ├ťstelik bu durumda kullan─▒lmas─▒ gereken analjezik dozu ├žok daha y├╝ksek olacakt─▒r. Bu doz bazen hastan─▒n solunumunu durduracak d├╝zeylere bile ula┼čabilmektedir. En do─črusu bu durumdaki hastalar─▒n anestezilerinin tekrar derinle┼čtirildikten sonra analjezi etkisi alt─▒nda kontroll├╝ ve yava┼č tekrar uyand─▒r─▒lmas─▒d─▒r.

Ameliyat bitimi s─▒ras─▒nda yap─▒lan a─čr─▒ kesiciler etkisi alt─▒nda uyand─▒r─▒lan hasta en az yar─▒m saat olmak ├╝zere solunum ve bilin├ž a├ž─▒kl─▒─č─▒ g├╝venli hale gelene kadar uyand─▒rma odas─▒nda yak─▒n takipte tutulmal─▒d─▒r.

Ortalama yeterli dozlarda uygun analjezik kullan─▒lmas─▒na kar┼č─▒n ba─č─▒ran ├ž─▒rp─▒nan ├žocuklarda ilave dozlar yapmadan ├Ânce de─čerlendirme yapmak gerekir. Bu tepki a─čr─▒dan m─▒? Yoksa korku, ┼č─▒mar─▒kl─▒k gibi a─čr─▒ d─▒┼č─▒ psikolojik fakt├Ârlerden mi kaynaklan─▒yor?

Unutmayal─▒m ki anestezik ila├žlar etkisi alt─▒nda ki┼či sarho┼č davran─▒┼člar─▒ i├žindedir, ki┼čiden ki┼čiye de─či┼čir. Bu nedenle ├žocuk m├╝mk├╝nse annesi, babas─▒ veya tan─▒d─▒─č─▒ ve g├╝vendi─či servis hem┼čiresi beraberli─činde kendini g├╝vende hissetmesi sa─članarak de─čerlendirilmelidir. E─čer ├žocu─čun annesi- babas─▒ duygular─▒na hakim olamayan ve hatta ├žocuktan ├žok daha tela┼č ve korku i├žinde ise; ├žocuk tam uyanana ve a─čr─▒s─▒z duruma gelene kadar g├╝vendi─či sa─čl─▒k personeli e┼čli─činde bekletilmesi gerekir.

┼×imdiye kadar anlat─▒lan temel ilkeler ie birlikte rutin uygulama al─▒┼čkanl─▒klar─▒m─▒z ile kar┼č─▒la┼čt─▒rarak ├Âzetlersek ve ak─▒lda kalmas─▒ i├žin abart─▒l─▒ s├Âzler ile ifade edersek:

Ameliyat ├Âncesi ├žocuk odas─▒nda: deneyimsiz asistan taraf─▒ndan de─čil, uzman taraf─▒ndan en az─▒ndan, e─čitim a├ž─▒s─▒ndan beraber g├Âr├╝lmelidir.

Odaya girer girmez kimse ile tek kelime konu┼čmadan, bir teknisyen gibi, sanki bir motorun ar─▒za raporuna ┼č├Âyle bir g├Âz att─▒ktan sonra hem┼čire ile birlikte, ┼ča┼čk─▒nl─▒k ve korku i├žinde yatmakta olan hasta ├žocu─čun, karabulutlar gibi ├ž├Âkmenin yaratt─▒─č─▒ ┼čokun etkisi alt─▒nda a─čl─▒yan hatta avaz avaz ba─č─▒ran ├žocu─čun muayenesinden sanki bir ┼čey anlam─▒┼č gibi, sizin g├Âz├╝n├╝zde k├╝├ž├╝c├╝k, fakat ├žocu─čun alg─▒lamas─▒nda m─▒zrak g├Âr├╝n├╝m├╝nde olan bir enjekt├Âr ile s├Âz├╝mona sakinle┼čtirmek ve a─čr─▒s─▒n─▒ dindirmek gibi sizce kutsal sald─▒r─▒n─▒n, ├žocuk a├ž─▒s─▒ndan bir ├Âm├╝r boyu g├Ârece─či korkulu r├╝yalar─▒n─▒n kayna─č─▒ olabilece─čini hi├ž unutmay─▒n.

Do─čru davran─▒┼č modeli ise: Odaya ├žok yak─▒n bir dost oldu─čunuzu ifade eden bir mimik ve davran─▒┼člar i├žinde girmektir. ├ľnce hastal─▒k d─▒┼č─▒ genel konularda sohbet ederken; ebeveynlerin ruh durumunu de─čerlendirmeli, e─čer onlar sakin de─čil, korku ve endi┼če i├žinde iseler ve bu davran─▒┼člar─▒n─▒ da ├žocu─ča yans─▒tma durumunda iseler; ├Ânce onlar─▒ sakinle┼čtirilmesi, korkular─▒n─▒n giderilmesindn sonra yava┼č yava┼č ilginin ├žocu─ča kayd─▒r─▒lmas─▒d─▒r.

├çocu─ča ┼čefkatle, arkada┼č├ža, oyun oynarcas─▒na yakla┼č─▒n. Muayenenin ne oldu─čunu bilmeyen ├žocuk ├Ân├╝nde; babas─▒na veya akl─▒ ba┼č─▒nda b├╝y├╝k karde┼čine ona uygulayaca─č─▒n─▒z eylemleri modelleyiniz. ├çocu─čun tam g├╝venini kazand─▒─č─▒n─▒za emin olduktan sonra gerekli muayeneleri sakin olarak ve her seferinde onun r─▒zas─▒n─▒ alarak, oyun havas─▒ i├žinde ┼čakala┼čarak yap─▒n─▒z.

Bu ziyaret s─▒ras─▒nda aile fertleri aras─▒nda duygular─▒n─▒ gizleyebilen ve kendini kontrol alt─▒nda tutabilen, ├žocu─čun ├žok iyi tan─▒d─▒─č─▒ ve g├╝vendi─či ki┼čiyi belirlemeye ├žal─▒┼č─▒n. Bu her zaman anne veya baba olmayabilir. Anesteziden uyanma d├Âneminde ajite olan ├žocuklar─▒n yan─▒na bunlar─▒n ├ža─čr─▒lmas─▒ uygun olur.

Anesteziye giri┼č s─▒ras─▒nda kullanaca─č─▒n─▒z maske, hortum, i─čnesiz enjekt├Âr gibi ara├žlar─▒ ├žocu─čun yan─▒nda b─▒rak─▒n. Onlarla oynamas─▒ ind├╝ksiyon s─▒ras─▒ndaki korkular─▒n─▒ en aza inmesine yard─▒mc─▒ olacakt─▒r.

─░nd├╝ksiyon s─▒ras─▒nda i─čneden a┼č─▒r─▒ korkan ├žocu─čun ├╝st├╝ne be┼č ki┼či sald─▒rarak, g├╝venli ind├╝ksiyon i├žin IV yolu a├žmak ve bu yoldan s├Âzde sedasyon sa─člamak amac─▒ ile ─░V kan├╝l koymaya veya IM enjeksiyon yapma ├žabas─▒ veya ba─č─▒ran tepinen ├žocu─čun y├╝z├╝ne, onu bo─čmak ister gibi anestezi maskesini dayamak tam anlam─▒ ile bir ter├Âr yaratmakt─▒r. Bu ter├Âr├╝n meydana getirdi─či korkunun; otonom sisnir sitemi endokrin sistem dengesinin alt├╝st olmas─▒n─▒n yol a├žt─▒─č─▒; hemodinamik dengesizli─či d├╝zeltmek i├žin kullanaca─č─▒m─▒z sedadifler, analjezikler ve anestezi ila├žlar─▒n─▒n artm─▒┼č dozlar─▒na ilaveten gereksiz bir s├╝r├╝ ila├ž kullanman─▒z gerekebilir.

En do─črusu vizit esnas─▒nda ba┼članan bir oyunun devam─▒ gibi i┼člemlere devam etmek uygun olur. Kesin olarak i─čneden korktu─ču saptanan ├žocu─ča sevecen ve yumu┼čak bir yakla┼č─▒m ile vizit s─▒ras─▒nda oynamas─▒ i├žin b─▒rak─▒lan tan─▒d─▒─č─▒ ve kolay kabullenece─či hortum-maske-kese sistemi kullanarak irritan olmayan ve h─▒zl─▒ etkili inhalasyon anestezik ila├žlardan birini se├žerek ind├╝ksiyona girmek en do─čru yoldur. Bu ama├žla oksijen+azotprotoksit +inhalasyon (sevoforan, izofluran, halotan) y├╝ksek ak─▒m tekni─či ile kullan─▒lmal─▒d─▒r. Maske, anestezi ├žocu─čun maskeye reaksiyon veremiyece─či d├╝zeye gelene kadar, y├╝ze s─▒k─▒ s─▒k─▒ oturtmadan tutulmal─▒. ─░nd├╝ksiyon s├╝resini k─▒saltmak amac─▒ ile de y├╝ksek konsantrasyonda inhalasyon anestezi─či > %2-3 ile ba┼članarak ve ind├╝ksiyon derinli─čine g├Âre yava┼č yava┼č azaltarak kullan─▒lmal─▒d─▒r. A─čr─▒l─▒ reaksiyonlara cevap veremeyecek derinli─če ula┼čt─▒ktan sonra iv. yol a├ž─▒lmas─▒ uygun olur. Tabii bu i┼člemlerin EKG ve pulsoksimetre monit├Ârizasyonu alt─▒nda yap─▒lmas─▒ ┼čartt─▒r.

Anesteziden uyand─▒rma s─▒ras─▒nda; a─čr─▒ ba┼člamas─▒n─▒n ├žok s├╝rpriz bir olay ve analjezinin de l├╝zumsuz bir giri┼čim oldu─čunu varsayarm─▒┼čc─▒s─▒na korkudan ve a─čr─▒dan ├ž─▒lg─▒na d├Ânm├╝┼č ├žocu─ču avaz avaz ba─č─▒rmas─▒n─▒ bekledikten sonra a─čr─▒ kesici uygulamak veya ┬öl├╝zumu halinde┬ö diye her hangi bir ilac─▒, her hangi bir dozda re├žete edip, korkudan ve a─čr─▒dan ├ž─▒lg─▒na d├Ânm├╝┼č ├žocu─čun avaz avaz ba─č─▒rmas─▒n─▒ hastan─▒n uyan─▒kl─▒─č─▒n─▒n ve g├╝ven alt─▒nda oldu─čunun g├Âstergesi olarak say─▒p odas─▒na yollamak da ├žok yanl─▒┼č ve anlams─▒zd─▒r.

En do─črusu: Ameliyat─▒n t├╝r├╝n├╝ ve s├╝resini g├Âz ├Ân├╝ne alarak en deneyimli oldu─čumuz bir analjezi y├Ântemini se├žmektir (lokal analjezi, rejyonal, kaudal, epidural, spinal yoldan enjeksiyon ve kateter yerle┼čtirilmesi). Bu y├Ântem:

Anesteziye girdikten fakat ameliyat ba┼člamadan hemen ├Ânce veya

Ameliyat bittikten fakat anesteziden tam uyanmadan hemen ├Ânce uygulanmal─▒d─▒r.

Bu duruma uygun bir anestezi y├Ântemi de se├žilmelidir:

Durumu i├žin; hipnotik a─č─▒rl─▒kl─▒, takviye edici analjezik seviyeli ve gerekirse adale gev┼četici ila├žlar─▒n kullan─▒ld─▒─č─▒ y├Ântemler olarak TIVA veya inhalasyon anestezi y├Ântemleri se├žilmelidir. Anestezi ameliyat bitimini takiben en k─▒sa zamanda hastan─▒n uyanmas─▒n─▒ sa─člayacak bi├žimde ayarlanmas─▒ gerekir.

Durumu i├žin ise: Standart anesteziyi hastan─▒n ameliyat bitiminde hemen uyanmas─▒n─▒ sa─čl─▒yacak bi├žimde de─čil de, uygulayaca─č─▒n─▒z analjezi y├Ânteminine g├Âre sonland─▒r─▒lmas─▒ gerekir.

Sistemik yolla kullan─▒lacaklar, periton kapanmadan hemen ├Ânce,

Lokal, kaudal, epidural ve spinal i├žin ise; ameliyat bitiminden sonra hastan─▒n bu giri┼čimlere cevap veremeyece─či d├╝zeyde y├╝zeyel anestezi derinli─čine inilmesi ve i┼člem bitikten sonra tam uyand─▒rma eylemine ge├žilmesi uygun olur.

├çocuk; bilinci yerine gelene kadar g├╝venli, sessiz bir ortamda g├╝vendi─či ve sevdi─či ki┼čilerin yan─▒nda olmal─▒d─▒r.

─░lk 24 saat en az 2 saat ara ile izlenmeli ve bir sonraki doz veya inf├╝zyon h─▒z─▒; ├žocu─čun avaz avaz ba─č─▒rarak ve ailesinin ├ž─▒lg─▒na d├Ânm├╝┼č bir halde b├╝t├╝n hastaneyi uyand─▒rmas─▒ beklenmeden ├Ânce; a─čr─▒y─▒ ba┼člatmayacak bi├žimde ayarlanmal─▒d─▒r.

Analjezi y├Ântemleri:

Sistemik yoldan kullan─▒lanlar:

Uygulama tekni─či:

Tekrarlayan dozlar

Devaml─▒ inf├╝zyon

Hasta kontrollu analjezi

Uygulanan ila├žlar:

NSAID

Opioid agonist Lokal Anestezik Teknikleri:

Uygulama teknikleri:

Periferik sinir bloklar─▒

Santral bloklar

Spinal

Epidural

Kaudal

Uygulanan ila├žlar:

Lokal anestezikler

Lokal anesteziklerle birlikte narkotik/non-narkotik analjezikler.

├ľzellikle enjeksiyona kar┼č─▒ fobisi olan ├žocuklara; a─č─▒z i├ži dil alt─▒ veya mukozalardan h─▒zla emilebilen formlar halinde sakinle┼čtirici ve a─čr─▒ kesicilerin verilebilmesi bug├╝n art─▒k imkan dahilindedir. Bu ┼čekilde kullan─▒lan ila├žlara ├Ârnek; Fentanil ve lidokain ├Âzel peraperatlar─▒d─▒r.

+ NSAID dozlar─▒

─░la├ž

Genel eri┼čkin dozu

Genel pediyatrik doz.[1]

A├ž─▒klama

Oral NSAIDs

Acetaminophen

650-975 mg 4st

10-15 mg/kg 4 st

Acetaminophen┬ĺnin Periferik anti inflamatuar aktivitesi di─čer NSAID┬ĺlardan azd─▒r.

Aspirin

650-975 mg 4 st

10-15 mg/dg 4 st[2]

Di─čer NSAID┬ĺlerle kar┼č─▒la┼čt─▒r─▒ld─▒─č─▒nda; trombosit aggregasyonu inhibisyonu ameliyat sonras─▒ kanamalara sebep olabilir..

Choline magnesium trisalicylate (Trilisate)

1000-1500 mg bid

25 mg/kg bid

Minimal anti-trombosit aktivitiye sahiptir, oral s─▒v─▒ formuda vard─▒r. also available as oral li uid.

Diflunisal (Dolobid)

1000 mg ba┼člang─▒c dozunu takiben 500 mg 12 st

Etodolac (Lodine)

200-400 mg

6-8 st

Fenoprofen calcium (Nalfon)

200 mg 4-6 st

Ibuprofen (Motrin, others)

400 mg 4-6 st

10 mg/kg 6-8 st

├çe┼čitli jenerik ve ticari ismi ismi oldu─ču gibi oral suspansiyon formlar─▒ da mevcuttur.

Ketoprofen (Orudis)

25-75 mg 6-8 st

Magnesium salicylate

650 mg 4 st

├çe┼čitli jenerik ve ticari ismi ismi mevcuttur.

Meclofenamate sodium (Meclomen)

50 mg 4-6 st

Mefenamic acid (Ponstel)

250 mg 6 st

Naproxen (Naprosyn)

500 mg ba┼člang─▒c dozunu takiben 250 mg 6-8 st

5 mg/kg 12 st

Oral s─▒v─▒ formu vard─▒r.

Naproxen sodium (Anaprox)

550 mg ba┼člang─▒c dozunu takiben 275 mg 6-8 st

Salsalate (Disalcid)

500 mg 4 st

Minimal anti-trombosit aktivitesi vard─▒r.

Sodium salicylate

325-650 mg 3-4 st

├çe┼čitli jenerik ve da─č─▒t─▒c─▒ firmalara ├Âzg├╝ isimleri vard─▒r.

Parenteral NSAID

Ketorolac tromethamine (Toradol)

30 or 60 mg IM ba┼člang─▒c dozunu takiben 15 or 30 mg im. 6 st

IM dozun ard─▒ndan 10 mg oral 6-8 st

IM doz kullan─▒m─▒ 5 g├╝n├╝ ge├žmemeli

Opioid analjezik ve opioid agonist ila├žlar ve dozlar─▒ :

Ortalama e┼č de─čerli analjezi dozu

Tavsiye edilen ba┼člang─▒c dozu (50 kg dan a─č─▒r eri┼čkinlerde)

Tavsiye edilen ba┼člang─▒├ž dozu ( 50 kg dan hafif eri┼čkin ve ├žocuklar i├žin)[1]

oral

parenteral

oral

parenteral

oral

parenteral

Opioid Agonist ─░la├žlar

Morphine[2]

30-60mg

3-4 st

10 mg

3-4 st

30 mg

3-4 st

10 mg

3-4 st

0.3 mg/kg

3-4 st

0.1 mg/kg

3-4 st

Codeine[3]

130 mg

3-4 st

75 mg

3-4 st

60 mg

3-4 st

60 mg 2 st

(i.m./s.c.)

1 mg/kg

3-4 st [4]

├ľnerilmiyor

Hydromophone[2] (Dilaudid)

7.5 mg

3-4 st

1.5 mg

3-4 st

6 mg

3-4 st

1.5 mg

3-4 st

0.06

mg/kg

3-4 st

0.015 mg/kg

3-4 st

Hydrocodone

(in Lorcet, Lortab)

30 mg

3-4 st

Mevcut de─čil

10 mg

3-4 st

Mevcut de─čil

0.06 mg/kg

3-4 st [4]

Mevcut de─čil

Levorphanol (LevoDromoran)

4 mg

6-8 st

2 mg

6-8 st

4 mg

6-8 st

2 mg

6-8 st

0.04 mg/kg

6-8 st

0.02 mg/kg

6-8 st

Meperidine (Demerol)

300 mg

2-3 st

100 mg

3 st

├ľnerilmiyor

100 mg

3 st

├ľneril-miyor

0.75 mg/kg

2-3 st

Methadone (Dolophine)

20 mg

6-8 st

10 mg

6-8 st

20 mg

6-8 st

10 mg

6-8 st

0.2 mg/kg

3-4 st [4]

0.1mg/kg

6-8 st

Oxycodone (Roxicodone, Percocet)

30 mg

3-4 st

Mevcut de─čil

10 mg

3-4 st

Mevcut de─čil

0.2 mg/kg

3-4 st [4]

Mevcut de─čil

Oxymorphone2 (Numorphan)

Mevcut de─čil

1 mg

3-4 st

Mevcut de─čil

1 mg

2-3 st

├ľneril-miyor

├ľneril-miyor

Opioid Agonist-Antagonist and Partial Agonist

Buprenorphine (Buprenex)

Mevcut de─čil

0.3-0.4 mg

6-8 st

Mevcut de─čil

0.4 mg

6-8 st

Mevcut de─čil

0.0004 mg/kg

6-8 st

Butorphanol (Stadol)

Mevcut de─čil

2 mg

3-4 st

Mevcut de─čil

2 mg

3-4 st

Mevcut de─čil

├ľnerilmiyor

Nalbuphine (Nubain)

Mevcut de─čil

10 mg

3-4 st

Mevcut de─čil

10 mg

3-4 st

Mevcut de─čil

mg/kg

3-4 st

Pentazocine (Talwin)

150 mg

3-4 st

60 mg

3-4 st

50 mg

4-6 st

├ľnerilmiyor

├ľneril-miyor

├ľnerilmiyor

[1] Dikkat:50 kg dan hafif hastalarda i├žin belirtilen dozlar 6 aydan k├╝├ž├╝k ├žocuklarda kullan─▒lamazlar. Bu guruba uygun belirtilen dozlar kullan─▒lmal─▒d─▒r.

[2] Morphine, hydromorphone, and oxymorphone gibi ila├žlar─▒n rektal kullan─▒m─▒ alternativ bir yol olmakla birlikte e┼č dede─čer analjezi dozu oral ve parenterel yoldan verilenlerden, farmakokinetik farkl─▒lklardan dolay─▒, farkl─▒d─▒r.

[3] Dikkat:Kodein, 65 mg ├╝zerindeki dozlarda kullan─▒lmas─▒; beklenen analjezi art─▒┼č─▒n─▒ sa─člamad─▒─č─▒ gibi kab─▒zl─▒k gibi di─čer yan etkilerin de artmas─▒na sebep oldu─ču i├žin ├Ânerilmez.

[4] Dikkat:Aspirin ve acetaminophen dozlar─▒; opioid/NSAID peraparatlar─▒ ile kombinasyonu halinde kulan─▒ld─▒─č─▒nda mutlaka hastan─▒n v├╝cut a─č─▒rl─▒─č─▒na g├Âre hesaplanarak verilmesi gerekir.

Prof. Dr. Bora Ayka├ž

─░stanbul ├ťniversitesi Cerrahpa┼ča T─▒p Fak├╝ltesi Anesteziyoloji Anabilim Dal─▒

Yorum ekle 12 Temmuz 2007

Sonraki ├ľnceki


Kategorilere G├Âre

Rasgele...


Destekliyoruz arkada■ - arkadas - partner - partner - arkada■ - proxy - yemek tarifi - powermta - powermta administrator - Proxy