Ödevsel

Frontosingulat Kortekste Görülen Duyguların Tanınmasında Ve İfadesinde

Frontosingulat Kortekste Görülen Duyguların Tanınmasında ve İfadesinde

Azalma Etkisi : Aleksitimiyalı Erkeklere Yönelik Bir İşlevsel MR Çalışması

Amaç : Duygusal cevapta ve diğer şahısların duygularını tanımada beyin bölgelerinin işlev gördüğü bildirilmiş olmasına rağmen, etkinlikte görülen farklılıkların nöral arka planları ortaya çıkarılmayı beklemektedir. Bir kişinin, kendi duygu durumunu tanımlamada güçlük çekmesi demek olan aleksitimiya, duyguların nasıl düzenlendiğini etkilemektedir. Aleksitimiyanın ön singulat işlev bozukluğuna bağlı olduğu öne sürülmüştür. Dolayısıyla uzmanlar, aleksitimiyalı şahıslarda duygusal uyarana verilen cevapta beyindeki farklı bölgesel etkinlikleri araştırmışlardır.

Yöntem : Her birinde sekiz erkek bulunan iki grup, 20 öğeli Toronto Aleksitimiya Ölçeği’nden aldıkları yüksek veyâ düşük puanlara göre 437 sağlıklı şahıs arasından seçildi. Uzmanlar, işlevsel MR (fMRI) kullanarak, pozitif ve negatif uyarım özelliklerine sahip resimlere verdikleri cevap esnasında, iki grubu bölgesel beyin etkinlikleri yönünden kıyasladılar.

Sonuçlar : Aleksitimiyalı erkekler, yüksek negatif uyarıma karşı verilen cevapta sol mediyofrontal – parasingulat kortekslerinde daha az bir beyinsel etkinlik ve yüksek pozitif etkinliğe karşı da, aleksitimiyasız erkeklere nazaran ön singulat, mediyofrontal korteks ve orta frontal girusta daha fazla etkinlik sergilemişlerdir.

Çıkarımlar : Elde edilen bulgular, aleksitimiyanın duygusal uyarım esnasında ön singulat ve mediyofrontal etkinlikteki farklılıklarla bağlantılı olduğuna ilişkin doğrudan kanıtlar sağlamaktadır.

Pozitif ve negatif duygularda ve diğerlerinin duygusal ifadelerinin algılanmasında görev alan beyin bölgeleri, normal kişilerdeki ve işlev bozukluklarının olduğu durumlardaki nörolojik görüntüleme çalışmalarıyla ortaya çıkarılmıştır. Fakat, affektif tarzda görülen şahsi farklılıkların nörolojik arka planı izah edilmeyi beklemektedir. Bildiğimiz kadarıyla, sadece bir işlevsel MR çalışmasında kişiliğin duygusal uyarana verilen beyin reaksiyonunda etkili olduğu gösterilmiştir. Bu konuda bir miktâr karmaşıklık vardır, çünkü affektivitedeki farklılıklar duyguların düzenlenmesini etkilemektedir ve psikopatolojilere karşı olan zaaftan sorumlu olabilirler. Bir kişinin kendi duygularını tanımlayabilme ve başkalarıyla iletişim kurabilme kâbiliyeti, insandan insana değişen bir kişilik özelliğidir. Normal nüfusun yaklaşık olarak % 10’unda, duyguların ifade edilmesinde bir sorun vardır. Aleksitimiya, şu özellikleri taşıyan subklinik bir durumdur : Duyguları tanımada ve ifade etmede güçlük çekilmesi, hisleri duygusal uyaranların vücutsal etkilerinden ayırt edememek, simgeleştirmede zayıflama ve iç tecrübelerden daha çok, dış olaylara odaklanmak. Dahası, aleksitimiyalı şahıslar çatışmalardan kaçınmaya ve duygularıyla anksiyetelerini ifade etmekten kaçınmaya meyillidirler. Bu kişiler, sosyal yönden uyumludurlar ve fakat keyifsiz görülürler ve kendilerinin anlamsız olduğu hissine kapılırlar. Bu durumun, affektin düzenlemesindeki bir bozukluk olduğu düşünülmektedir. Aleksitimiya, (kronik ağrı ve göğüs kanseri gibi) bazı somatik ve (madde bağımlılığı ve yeme bozukluğu gibi) psikiyatrik bozukluklar için bir risk faktörüdür aynı zamanda orta yaşlı erkeklerde yüksek mortalite riskiyle de bağlantılıdır. Bu kişilik özelliğinin duygusal uyaranların işlenmesindeki zayıflamayla bağlantılı olduğuna ilişkin doğrudan bulgular, otonomik uyarım üzerindeki elektrofizyolojik çalışmalarla ve yüz ifadesini tanımadaki veyâ duygusal kelimeleri veyâ görüntüleri yorumlamadaki zayıflamaları gösteren deneysel psikolojik çalışmalarla sınırlıdır. Bazı çalışmalarda, aleksitimiya yüksek ve kararlı seviyedeki otonomik reaktiviteyle ilişkilendirilmiştir. Ayrıca, aleksitimiya duygusal uyaranlara veyâ duruma bağlı stresörlere karşı verilen aşırı uyarılma cevabıyla ve bunun aksine daha az reaktiviteyle veyâ benzeri bir reaktiviteyle de ilişkilendirilmiştir. Fakat, aleksitimiyanın duygusal cevap esnasındaki beyin etkinliğiyle bir bağlantısının olup olmadığına ilişkin soru işaretleri mevcuttur. Lane ve arkadaşları, duygusal uyarım esnasında kan akımında meydana gelen değişikliklerle Duygusal Uyarılabilirlik Ölçeği Seviyesi puanları arasında bir korelasyon analizi yaparak, bilinçli duygu tecrübesiyle bağlantılı beyin bölgelerini tesbit etmeye çalışmışlardır. En yüksek korelasyon sahası, singulat kortekste yerleşik olarak bulunmuştur. Lane ve arkadaşları, duygusal yönden uyarılabilirliğin ön singulat korteksteki kan akımıyla doğru orantılı olduğuna ve ön singulat korteksin duygusal tecrübelerde yeralan yapılardan biri olduğuna ilişkin bulguların ışığında, aleksitimiyanın duygusal uyarım esnasında ön singulat korteksin işlevindeki bir eksiklikle bağlantılı olabileceğini tahmin etmişlerdir. Aleksitimiyayı, “körduyu” teriminin duygusal bir eşleniği olarak kabul etmişlerdir. Bu modeli araştırmak için, bir kişinin duygularını tanımlamasında ve ifade etmesindeki farklılıkların, duygusal uyaranları işlemede yeralan sinirsel yapılardaki farklılıklarla ilişkili olduğunu göstermeye çalıştık. Bu hipotezi, duygusal uyaranların pasif olarak gösterimi esnasında etkinleşen beyin bölgelerine yönelik karşılaştırmalı bir çalışmayla test ettik. Farklılıkların, duygusal uyarıların daha yüksek seviyede işlenmesinden sorumlu tutulan ön singulat ve mediyofrontal giruslar gibi yapıları içine alabileceğini öne sürdük. Gerçekten de, mediyal prefrontal ve parasingulat giruslar limbik uyarılar için konverjans sahalarıdır. Bu bölgeler, bilişsellikle (kognisyon) duyguları birleştirmede, özellikle de affekt bağlantılı anlamları işlemede ve başkalarının zihinsel durumlarının gösterilmesinde yer alabilirler. İşlevsel görüntüleme, aynı zamanda mediyal prefrontal ve ön singular korteksin öznel duygusal iç durumların dışavurumunda da yeraldıklarına da işaret etmektedir. Bu bölgelerin bilinçli duygusal tecrübelerde, duygu aşırılıklarının engellenmesinde ve duyguların ifade edilmesinin düzenlenmesinde görev aldıkları öne sürülmüştür. Fakat, aleksitimiyanın duygusal uyaranlara verilen cevaptaki azlık veyâ aşırılıkla bir ilgisinin olup olmadığı konusu, hâlen tartışmalıdır. Ön singulat korteksin, bazı işlemleri kolaylaştırabilecek ve bazılarını da baskılayabilecek bir yapı olduğu düşünüldüğü için, grup karşılaştırmasındaki yönlendirici etkilerin öngörüsüne yönelik kesin bir destek mevcut değildir.

Yöntem :

Katılımcılar :

Çalışmada yeralacak olan katılımcıların seçiminde, kişilerin duygularını tanımlama ve ifade etme kâbiliyetlerinin baz alındığı bir prosedür kullanıldı. Sağ elini kullanan ve Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği’nden aldıkları puanlara göre anksiyetesi ve depresyonu olmayan erkekler, 20 öğeli Toronto Aleksitimiya Ölçeği’nden aldıkları yüksek veyâ düşük puanlara göre 437 sağlıklı şahıs arasından seçildi. Yaygın geçerliliğe sahip bir aleksitimiya anketi olma özelliğini taşıyan Toronto Aleksitimiya Ölçeği, aleksitimiyanın değerlendirilmesinde en sık kullanılan ölçektir. Bu ölçek, aleksitimiyanın ortaya çıkışıyla teorik olarak bağlantılı olan faktörlere ayrılmıştır. Nemiah ve Sifneos, affektif rahatsızlığa denk düşen iki faktör tanımlamışlardır. Burada, faktör – 1 duyguların ayırt edilmesinde ve faktör – 2 de, duyguların ifadesinde güçlükle ilişkilidir. Bütün bu faktörlerden alınan puanlar toplanmıştır. Aleksitimiyalı ve aleksitimiyasız kişiler, Toronto Aleksitimiya Ölçeği’ndeki faktör – 1 ve faktör – 2’den alınan puanların ilk dağılımının sırasıyla ilk ve son çeyreğine bakılarak seçildiler. Toronto Aleksitimiya Ölçeği toplam puanlarına göre iki gruba seçilen kişiler, kendilerinde aleksitimiyanın mevcut olup olmamasına göre gereken ölçütleri tam olarak karşılamışlardır. (Toronto Aleksitimiya Ölçeği’nde, 56 puan ve üzeri aleksitimiyanın mevcudiyetini ve 44 puan ve altı da, o kişide aleksitimiyanın olmadığını göstermektedir.) Seçilen 16 kişi, depresif ve anksiyöz olmadıklarının ve Toronto Aleksitimiya Ölçeği puanlarının kararlı olduğunun teyit edilmesi için, çalışmanın yapılacağı gün tekrardan Toronto Aleksitimiya Ölçeği ve Hastane Anksiyete ve Depresyon testlerinden geçirilmişlerdir. Yaş ortalamaları 21.5 sene olan aleksitimiyalı sekiz ve aleksitimiyasız sekiz erkek, bu prosedürü müteakiben çalışmaya dahil edildiler. Bunların hiçbirinde, tıbbi, nörolojik veyâ psikiyatrik bozukluk hikâyesi yoktu. Yapılan çalışmanın maksadı anlatıldıktan sonra, bütün katılımcılardan yazılı izin belgesi alındı. Yerel etik komitesi, çalışmayı onayladı.

Çalışma Düzeneği :

Şekil – 1’de, çalışma düzeneğinin bir ana hattı görülmektedir. Uyaran olarak, pozitif, negatif veyâ nötr olma durumlarına ve Uluslararası Affektif Resim Sistemi normları baz alınarak belirlenen duygusal yoğunluklarına göre her biri 12 adet resimden oluşan beş set seçildi. Bu beş set, sırasıyla şu tür resimleri içermekteydi : Pozitif değerlikli ve yüksek yoğunlukta uyarabilirliği olanlar, pozitif değerlikli ve düşük yoğunlukta uyarabilirliği olanlar, negatif değerlikli ve yüksek yoğunlukta uyarabilirliği olanlar, negatif değerlikli ve düşük yoğunlukta uyarabilirliği olanlar ve nötr değerlikli ve nötr yoğunluğa sahip olanlar. Duygusal etkilerinin baskılanması maksadıyla ilk resimlerin kaldırılması yoluyla, kontrol uyartısı elde edildi. Resimlere verilen cevaplardaki pozitif, negatif ve nötral beyinsel etkinlikler, eşlenik kontrol uyaranlarıyla kontrast teşkil etmekteydi. Her biri kontrast duygusal değerlikli ve kontrast uyarabilirlik özelliğine sahip değişik üçer resimden ve bunların eşlenik kontrollerinden oluşan bloklardan müteşekkil dört adet gösterim seansı vardı. Her bir resim ve onun kontrolü, 6’şar saniye boyunca ve bloklar arasında duraklama yapılmadan gösterildi. Blokların sırası, seanslar boyunca ve kişiler arasında dengelenerek ayarlandı. Seanslar, analiz hâricinde tutulan dört adet kontrol resminin gösterilmesiyle başladı. Görsel uyaranı görmeleri için, katılımcıların önüne 80’e 100’lük arka projeksiyonlu bir ayna konuldu. Aynada görülen uyaranlar, 55 cm eninde ve 70 cm boyundaydı. Resimler, bir bilgisayarın kontrolünde ve eşzamanlı olarak gösterildi. Katılımcılara, bazı resimlerin şoke edici olabileceği uyarısında bulunuldu. Ani tepkileri değerlendirmek için, taramalar esnasında uyaranların duygusal değerliklerine yönelik olarak, herhangi bir açık değerlendirmeye gerek duyulmadı. Katılımcılara, uyaranlar gösterildiği müddetçe dikkatlerini bunların üzerinde toplamaları talimatı verildi. Hastaların pozitif resimlerden edindikleri hoşnutluk puanıyla negatif resimlerden edindikleri hoşnutsuzluk puanları, tarama seansının hemen akabinde kaydedildi. Her türe ait resimler, bir hafıza grubu olarak oranlandı. İki adet derecelenmemiş görsel analog ölçeği kullanıldı.

Görüntü Toplama ve Veri Analizi :

MR görüntüleri, 3 – T gücündeki bütün vücut magnetiyle elde edildi. Kan – oksijen seviyesine bağlı işlevsel kontrast MR, 64 x 80’lik matrikse ve 24 x 30 cm.lik görüş sahasına sahip ekho – düzlemsel görüntü sıralamasıyla elde edildi. N / 2 hayalet kalıntılarını gerçek orijinal görüntüden daha iyi ayırt etmek için, dikdörtgensel görüntü sahası kullanıldı. 2 saniyelik tekrarlama zamanı ve 90 derecelik açıyla, 6 mm kalınlıkta 20 adet aksiyal görüntü dilimi alındı. Her bir blok başına, dokuz defa tarama yapıldı. Herhangi bir sinyal ortalaması yapılmadı. Sahanın heterojenitesinden kaynaklanan görüntü hataları düzeltildi. Hızlı dar açılı kesitlerin üç boyutlu inversiyon sıralamasıyla, anatomik referans verileri elde edildi. 256 x 256 x 128’lik bir matriks ve 256 mm.lik görüntü sahasıyla birlikte, tekli akümülasyon kullanıldı. Kafanın hareket ettirilmesinden ve diğer başka faktörlerden kaynaklanan hataları düzeltmek ve görüntüleri tekrardan hizalamak için, SPM – 99 ile hesaplanan istatistiki parametrik haritalama tekniğini kullandık. Daha sonra, elde edilen görüntüler 7 mm.lik tam genişliğe sahip üç boyutlu izotropik gauss kerneli kullanılarak düzleştirildi. İstatistik analiz için, görüntüler için ayrılan zaman serileri hemodinamik cevap tahminiyle birlikte bir kutu – kar işleviyle bağlantılandı. Düşük frekanslar, 1 / 216 Hertz’lik bir yüksek geçiş filtresi kullanılarak elendi. Bölgesel özgün etkiler, t testi kullanılarak değerlendirildi. Her bir deneysel durum için, aleksitimiyalı olanlarla normal şahısların gösterilen resimlerde gösterdikleri beyinsel etkinlikler arasındaki farklılıklar değerlendirildi. Yapılan analiz, pozitif yüksek uyarımlı resimlerle pozitif düşük uyarımlı resimler ve negatif yüksek uyarımlı resimlerle negatif düşük uyarımlı resimler ve nörtal resimlerle bunların kontrolleri arasındaki etkileşimlere dayandırıldı. Nötral uyaranlar, referans olarak alındı. Nötral durumda, gruplar arasında herhangi bir farklılık gözlenmedi. Bölgesel etkinlikler, her bir şahıs için ayrı ayrı değerlendirildi. Bu etkinlikleir aleksitimiyalı ve normal kişilerde karşılaştıran T haritaları, SPM – 99 ile hesaplandı. Random etki analiz tekniğini takip ederek, kişiler arasındaki varyansı hesapladık. Yanlış negatif sonuç riskini azaltmak için, ön singulat girus ve mediyal prefrontal korteks merkezli olan ve hipotez destekli bir yaklaşımı kullandık. İstatistiki eşiklerin yüksekliği ve boyutu z > 3.09 ve düzeltilmemiş p < 0.001 ve p < 0.05 olacak şekilde ayarlandı. Bu yaklaşımın, düzeltilmiş p değerinin kullanıldığı sabit etkili analiz tekniğinden daha etkili olduğu bilinmektedir. Bu eşik değerleri, daha önceki pek çok görüntüleme çalışmasında da tercih edilmiştir.

Sonuçlar :

Öznel Sıralamalar :

T testleri, pozitif ve negatif resimlere verilen hoşnut olma ve hoşnutsuzluk cevaplarının ortalama öznel sıralaması üzerinde herhangi bir grup etkisi göstermemiştir. Aleksitimiyalı ve normal grupların ortalama puanları, sırasıyla pozitif resimler için 6.31 (SS = 1.61) ve 6.70 (SS = 2.25), negatif resimler için 6.28 (SS = 1.59) ve 6.12 (SS = 1.87) idi.

İşlevsel MR Sonuçları :

İstatistiki belirginlik için tesbit edilen düzeltilmemiş p < 0.001 eşik değerinde, aleksitimiyalı ve normal şahıslar arasında nötral veyâ düşük uyarma özelliğine sahip uyaranlara verilen cevaplar yönünden herhangi bir farklılık bulunmamıştır. Fakat, iki grup arasında yüksek uyarma özelliğine sahip resimlere bağlı etkinlikte farklı kalıplar gözlenmiştir. Negatif yüksek uyarabilirlik özelliğine sahip resimler, aleksitimiyalı erkeklerde normal kontrol grubuna nazaran sol mediyofrontal – parasingulat giruslarda daha az etkinliğe yol açmıştır. Aksine, pozitif yüksek uyarılabilirlik özelliğine sahip resimler, kontrol grubuna nazaran aleksitimiyalı erkeklerde ön singulat, mediyofrontal ve orta frontal giruslarda iki taraflı olarak daha yüksek bir etkinleşmeyi uyarmıştır. Bu bölgeler, bu belirginlik seviyesinde gruplar arasındaki farklılığın görüldüğü yegâne yerlerdir. Şekil – 2’de, istatistiki parametrik haritalamadan ve pozitif ve negatif yüksek uyaranlara verilen cevaplarda, gruplar arasındaki kıyaslamadan elde edilen neticeler görülmektedir. Pozitif ve negatif düşük uyarılma durumlarında, daha düşük bir belirginlik seviyesinde gruplar arasında farklılık olduğu görülmüştür fakat, nötral uyaranlarda böyle bir farklılık görülmemiştir. Negatif düşük uyarabilirlik özelliğine sahip resimler, aleksitimiyalı erkeklerin orta frontal giruslarında (Brodmann sahası – 9), sol üst ve alt paryetal lobüllerinde (Broadman’ın 7 / 40 ve 40. sahaları) ve sol orta temporal giruslarında (Broadman’ın 21. sahasında), normal kişilere göre daha fazla bir sinyal artışına yol açmıştır. Pozitif düşük uyarabilirlik özelliğine sahip resimler, aleksitimiyalı erkeklerin sol orta temporal giruslarında (Broadman’ın 21. sahası), sağ alt paryetal lobüllerinde (Broadman’ın 39. sahası) ve iki taraflı üst paryetal loblarında (Broadman’ın 7. sahası), normal şahıslara göre daha fazla bir sinyal artışına yol açmıştır.

Tartışma :

Bu çalışmadan elde edilen sonuçlar, aleksitimiyalı ve normal erkekler arasında, duygusal uyarana verilen nöral cevapta farklılıklar olduğunu göstermektedir. Ön singulat ve mediyofrontal giruslar, aleksitimiyalı ve aleksitimiyasız erkeklere yoğun duygusal uyaran (negatif veyâ pozitif resimler) verilmesi yoluyla etkinleştirilmişlerdir. Aksine, nötral resimlerin kullanıldığı referans deneysel durumda, aleksitimiyalı ve normal erkekler benzer kalıplar sergilemişlerdir. Affektivitedeki şahsi farklılıkların duygusal uyarana verilen ayırıcı beyin reaktivitesiyle bağlantılı olup olmadığını test etmeye yönelik daha önceki beyin görüntüleme çalışmalarında, kişilik puanlarıyla beyin bölgeleri arasındaki etkinleşme arasındaki korelasyona dayandırılmıştır. Fakat bu çalışmalarda yeralan katılımcıların kişilik puanları, normal sınırlar arasındaydı. Aksine, hâlihazırdaki çalışmada oldukça keskin bir prosedür kullanılmıştır. Sekiz aleksitimiyalı ve sekiz normal erkeğin, 437 kişilik geniş bir grup içerisinde oldukça uç noktalarda puanları vardı. Bu prosedür, iki grubu mukâyese etmemizi sağladı. Aleksitimiyalı ve normal şahıslar arasında, özellikle ön singulat ve mediyofrontal giruslarda görülen cevap farklılığına ilişkin gözlemimiz, aleksitimiyanın uyaranın duygusal içeriğinin değelendirilmeinde yeralan yapılarla bağlantılı olabileceğini göstermektedir. Aleksitimiyanın duyguların bilişsel olarak değerlendirilmesinde meydana gelen bir bozuklukla bağlantılı olabileceği ön görüsüyle uyumlu olarak, uyaranların basit algısal ve asosiyatif yanlarına verilen duygusal cevapta merkezi bir rolü olan limbik sistemde, gruplar arasında herhangi bir farklılık görülmemiştir fakat, buradaki durum onların yorumlamalarıyla daha az bağlantılı olabilir. Nötral resimlerin gösterimi esnasında gruplar arasında bir farklılık görülmemesi, aleksitimiyanın duygusal işlemleri etkileyen bir bozukluk olduğu hipotezini daha fazla desteklemektedir. Ayrıca, yapmış olduğumuz çalışmadaki tarama seansı esnasında duygusal değerliğin açık bir kategorizasyonuna gerek duyulmaması, farklılıkların içe dönük dikkat toplama çabalarından ziyâde, âni duygusal tecrübelerle bağlantılı olduğuna işaret etmektedir. Bildiğimiz kadarıyla, elde edilen bu neticeler aleksitimiyada, ön singular girusta zayıflama olduğunu öne süren “kör duyu” modelinin lehinde işlevsel beyin görüntüleme verilerini temin etmektedir. Fakat elde etitğimiz neticeler, sadece herhangi bir değerlik etkinliğini öngörmeyen bu modelle kısmen aynı çizgidedir. Gerçekten de, pozitif ve negatif değerliklerin birbirinden farklı uyarım etkinliklerini gözlemledik. Mediyofrontal ve ön singular korteks yapıları, aleksitimiyalı kişilerde yoğun negatif uyarımlarla daha az etkin hâle gelmişlerdir fakat pozitif uyaranlarla, bu sahalar aleksitimiyalı şahıslarda daha fazla etkinleşmektedirler. Bunun yanında, pozitif ve negatif resimlere verilen cevapta, gruplar arasında komşu bölgelerde farklılık olduğu gözlenmiştir : Negatif resimlerde rostral singular / mediyofrontal ve pozitif resimlerde dorsal ön singular korteks bölgeleri. Bu makalenin başında da belirtildiği üzere, mediyofrontal ve ön singulat kortekslerin duygu tecrübesinde ve affektin düzenlenmesinde yeraldıkları öne sürülmüştür. Aynı zamanda, ön singular girusun işlevsel olarak dorsal ve rostral – ventral bölümlere ayrılması da dikkate değerdir. Ön singular girusun bu iki bölgesi, duygusal tecrübelerin farklı yönlerinde yer almış olabilir. Dorsal ön singular korteks, bir duygunun doğrudan tecrübe edilmesinde (fenomenal uyanıklılıkta) görev alırken, rostral – ventral kısım fenomenal uyanıklılığın içeriğini yansıtma kapasitesinde yeralmış olabilir ve duygusal durumun yansıtılmasını temin eder (yansıtıcı uyanıklılık). Bulgularımızın başlangıç niteliğinde olduğu düşünülmesine rağmen, aleksitimiyalı şahıslarda pozitif resimlerle dorsal ön singular kortekste artan etkinliğin, pozitif affektin “fenomenal uyanıklılık” etkisindeki genişlemeyle bir arada olduğunu tahmin etmekteyiz. Buna ek olarak, negatif resimlerin gösterimi esnasında rostral ön singular korteksteki / mediyofrontal korteksteki etkinliğin azalması, aleksitimiyanın negatif affektin “yansıtıcı uyanıklılık” etkisindeki noksanlıkla bir arada olabileceğine işaret etmektedir. Bu çifte duygusal düzensizlik, aleksitimiyalı şahıslarda ayırt edilemeyen belirsiz duyguların olmasından sorumlu olabilir. Katılımcıların tarama sonrasındaki puanlarına dayanılarak, pozitif ve negatif resimlere verilen hoşnutluk ve hoşnutsuzluk cevapları aleksitimiyalı ve normal erkeklerde benzer şekilde oranlanmışlardır. Elde edilen bu bulgular, aleksitimiyalı şahısların sıklıkla dış uyaranlarla ilgili isabetli yargıları olduğunu ve deneysel olarak uyarılan duygulanım çerçevesinde daha basit puanlama ve sıralama teknikleri kullanıldığında, bu şahısların benzer duygusal durumlarının olduğunu gösteren literatürle uyumludur. Fakat, bir kişinin uyaranların kendisini nasıl etkilediğini anlattığı daha fazla hedeflenen ölçüm yöntemleri kullanıldığında, aleksitimiyalı şahıslarda kendisini ifade etme özelliğinde bir fakirleşme olduğu görülmüştür.

Çıkarımlar :

Bu çalışma, affektin düzenlenmesinde rol oynayan bir kişilik özelliği olan aleksitimiyanın, duygusal uyarım işlemleri esnasında ön singular ve mediyofrontal kortekslerdeki etkinlikte, sınırlandırılmış değerlik – bağımlı farklılıklarla bir arada olabileceğine ilişkin bulgular önermektedir. Affektif nörolojik bilimler sahasında daha önceleri yapılan çalışmalar ve insanların duygulanımına yönelik işlevsel görüntüleme çalışmaları, ya klinik yönden rahatsızlığı olan grupların duygusal bilgileri işlemede nasıl farklılık gösterdiklerini incelemişler, ya da normal şahıslarda duygu durumlarının deneysel manipülasyonu yöntemini kullanmışlardır. Elde ettiğimiz neticelere bakılacak olursa, affektivitedeki düzenli farklılıkların, düşünülmesi gereken diğer ilgili değişkenleri de ortaya çıkardığı görülmektedir.

Yorum ekle 12 Temmuz 2007

Türk Array Biyokimya Array Derneği

TÜRK BİYOKİMYA DERNEĞİ

TBD BİYOKİMYA EĞİTİMİ ÇALIŞMA GRUPLARI

BİYOKİMYA ve KLİNİK BİYOKİMYA UZMANLIK EĞİTİMİ ÇALIŞMA GRUBU

ÇG-10

TIPTA BİYOKİMYA UZMANLIĞI EĞİTİM PROGRAMI

(ÖRNEK OLARAK HAZIRLANMIŞTIR)

TASLAK No: 03

Ä°letiÅŸim Adresi:

Prof. Dr. Diler Aslan (ÇG Başkanı)

Pamukkale Ãœniversitesi

Tıp Fakültesi Biyokimya Anabilim Dalı

P.K. 33 Kınıklı

20200 Denizli

Faks: 0258 264 7730

e-posta: daslan@pamukkale.edu.tr

asnur@egenet.com.tr

Türk Biyokimya Derneği

Temmuz 2002; Kasım 2002

TIPTA BİYOKİMYA UZMANLIĞI EĞİTİM PROGRAMI

TASLAK (Temmuz 2002)

İÇİNDEKİLER

1. Genel tanıtım

GiriÅŸ

Amacı

Hedefleri

Kapsamı ve Uygulama Alanı

Tanımlar ve kısaltmalar

Sorumlular

Programın uygulanması

Ölçme Değerlendirme

Yasalar, tüzük, yönetmelik ve yönergeler

Referanslar

Önerilen Kaynaklar

Süreli yayınlar

Bu örneğin oluşturulması

Programın yıllara dağılımı

Dokümanlar

3. 1 Müfredat

3. 2 Değerlendirme formu örneği

3. 3 Eğitim / İş / Görev İzleme çizelgesi örneği

3. 4 Asistan Çalışma Dosyası (Kurum tarafından hazırlanır)

3. 5 Asistan Çalışma Karnesi / Asistan İzlem Defteri

4. Öneriler

1. Genel Tanıtım

GiriÅŸ

Bu eğitim programı Türkiye’de Biyokimya ve Klinik Biyokimya Uzmanlık eğitiminde kılavuz olabilmesi amacıyla hazırlanmıştır. Türk Biyokimya Derneği Biyokimya Eğitimi Çalışma Gruplarından biri olan “Biyokimya ve Klinik Biyokimya Eğitimi Çalışma Grubu –ÇG10” çalışmaları ile oluşturulmuştur. 19 temmuz 2001’de görevlendirilen ÇG10, 17 temmuz 2002 tarihine kadar iki toplantı yapmış, birinci toplantıda katılım 24 kurumdan 32 katılımcı; ikinci toplantıda katılım 22 kurumdan 34 katılımcı olarak gerçekleştirilmiştir. Toplantılarda dağıtılan taslaklar, katılımcılar tarafından kurumlarında değerlendirilmiş, geribildirimler toplanmıştır. Toplantı ve ÇG10 raporlarında geribildirimde bulunan katılımcılar ve önerileri ayrıntılı olarak yazılmaktadır. 19 Haziran 2002’de yayımlanan 24790 sayılı “Tıpta Uzmanlık Tüzüğü”’de eğitim programları hakkında ayrıntı bulunmamaktadır. Rotasyonlar Tıpta uzmanlık Kurulunca belirlenecektir (Madde 22). Rotasyonlar ile ilgili öneriler programda belirtilmiştir.

Bu eğitim programı zorunlu olmayıp, öneri niteliğindedir. Her kurum kendi koşullarına göre düzenleyebilmektedir. Bu programın TBD’nin örnek dokümanlarından biri olması ve örneklerinin Yüksek Öğretim Kurulu, Sağlık Bakanlığı, Türk Tabipler Birliği gibi ilişkili kurumlara dağıtılması ve yaygınlaştırılması amaçlanmaktadır.

Amacı

Biyokimya ve Klinik Biyokimya Uzmanlık Eğitimi (Bik-KlinBik UE) Programı Biyokimya ve Klinik Biyokimya Uzmanlık Eğitimi müfredatında belirlenmiş olan bilgi ve becerilerin kazanılması için gerekliliklerin uygulanmasını amaçlar.

Hedefleri

Bik-KLinBik UE ile alanında mesleğinin tüm gerekliliklerini yerine getirebilecek bilgi ve becerileri kazanmış uzmanlar hedeflenmektedir. Bik-KlinBik uzmanlarının meslek alanları:

Klinik Biyokimya Laboratuvar Yöneticiliği

Tıp Fakültelerinde Biyokimya Anabilim Dallarında öğretim üyeliği (Tıp Fakültesi mezunları için)

Bu alanlarda yeterlilik için kazanılması hedeflenen bilgi ve beceriler:

Normal ve hastalıktaki biyokimyasal mekanizmalar

Uygun laboratuvar testinin seçiminde konsültasyon

Biyokimyasal verileri yorumlama ve klinikle iliÅŸkilendirme

Biyokimyada yaygın kullanılan analitik tekniklerin temel ilkelerini açıklayabilme

Laboratuvar ekipmanının seçim ve değerlendirme ilkelerini pratikte kullanabilme

Kalite kontrol programını kurma, yorumlama ve sürdürebilme

Analitik Biyokimya Laboratuvarını kurma, organize etme ve idari sorumluluk ve yetkilerini kullanabilme

Araştırma protokollerini hazırlayabilme, araştırma sonuçlarını yorumlayabilme

Medikal Biyokimya öğretme yeterliliği

Tanımlar ve Kısaltmalar

Tanımlar

Asistan Çalışma Karnesi (AÇK)

Uzmanlık eğitimi sırasındaki etkinliklerin belgelenmesi için kullanılan eğitim aracıdır. Uzmanlık eğitiminin asgari standardlarının belirlenmesinde, değerlendirilmesi ve denetiminde yararlanılan dokümantasyondur. Batıda “log-book” olarak nitelenen bu dokümanın, Türkiye’de “Asistan Karnesi” olarak adlandırılması benimsenmiştir. (Alındığı kaynak: İstanbul Tabip Odası Uzmanlık Eğitimi Çalışma Grubu Yayını-ueçg nedir? Ne Yapar?)

İyi Laboratuvar Uygulamaları

Test sonuçlarının kaliteli olması ve güvenirliğinin sürdürülmesi amacıyla, laboratuvar etkinliklerinin (aktivitelerinin) planlanması, uygulanması, izlenmesi, kaydedilmesi ve rapor edilmesiyle ilişkili organizasyonal prosesler / süreçler ve koşullardır.

İyi laboratuvar ilkelerine göre yapılandığını ifade eden laboratuvarlar, sistem, insan kaynakları ve işleyiş açısından ilkelerin gerekliliklerini yerine getirmiş ve yasal düzenlemelere göre yapılanmış demektir. Aynı zamanda, insan sağlığı ve çevre açısından, biyolojik materyaller de dahil tüm kimyasal, fiziksel ve mekanik zararlıları dikkate almış bulunmaktadır.

Klinik Biyokimya

Klinik Biyokimya biyokimyasal bilgi ve ölçümlerin sağlık durumunun anlaşılması, hastalık tanı, tedavi, terapinin izlenmesi ve taranmasında kullanıldığı alandır. Biyokimyasal bilgiler insan vücut sıvıları, dokuları, hücreleri, ekskresyonları ve organ fonksiyonlarının kimyasal incelemeler ve ölçümleri ile elde edilir. Klinik Biyokimya patojenik mekanizma, koruyucu tıp, biyokimya, çevresel biyokimya, deneysel (hayvan) biyokimya, analitik kimya, moleküler biyoloji, istatistik ve bilişim / bilgi teknolojisinin entegre bir şekilde kullanıldığı becerileri gerektirir. Avrupa ülkelerindeki adlandırmalar: Klinik Kimya (Avusturya, Belçika, Hollanda, Almanya, Avrupa Konseyi Klinik Kimya Konfederasyonu); Klinik Biyokimya (Danimarka, Finlandiya, İrlanda, UK); Klinik Kimya-Klinik Biyokimya (Yunanistan); “Biologia Clinica” (Portekiz); “Biologie Clinique” (Lüksemburg); Biochimicia Clinica (İtalya); Kimyasal Biyopatoloji (UEMS tarafından önerilen). Alındığı kaynaklar: EC4 ve UEMS

Klinik Biyokimya Laboratuvarı

Her türlü hastalık veya bozukluğun tanı ve tedavisi veya her türlü hastalık ve bozukluktan korunma veya insanın veya halkın sağlık durumunun değerlendirilmesi amacıyla, insan vücudundan alınan materyallerin (insan vücut sıvıları, dokuları, hücreleri, ekskresyonları ve organ fonksiyonlarının) kimyasal incelemeler ve ölçümlerinin yapıldığı klinik laboratuvarlardır.

Klinik Biyokimya Uzmanlık Eğitimi

Biyokimya uzmanlık eğitimi tüm yaşlarda sağlık ve hastalık durumunun ayırd edilmesinde, hastalıkların tanısında ve takibinde kullanılan, öncelkle biyokimyasal laboratuvar tanı yöntemlerini öğretmeye ve bağımsız olarak uygulama yetisi kazandırmaya yönelik bir eğitimdir (Alındığı kaynak:Marmara Üniversitesi Tıp Fak. Biyomya AD Uzmanlık Eğitim Programından). Tıp Fakülteleri mezunları için akademisyenlik gerekliliklerinin kazandırıldığı eğitimdir.

Laboratuvar tıbbı

Hastalık tanı, yönetimi, mekanizmaları ve patolojisinin anlaşılması için kan ve diğer vücut sıvılarının kimyasal ve hücresel bileşenleriyle ilişkili çalışmaları kapsar. Laboratuvar tıbbı bölümü sağlık hizmetleriyle ilişkili olarak klinik laboratuvarlar, temel ve uygulamalı araştırma, tıp doktoru eğitimi ve mezuniyet sonrası eğitimini yürütür.

Laboratuvar tıbbı klinik kimya, koagülasyon araştırmaları, klinik immünoloji, transfüzyon tıbbı, klinik mikrobiyoloji, klinik farmakoloji akademik disiplinleriyle, bu disiplinlerle koordinasyon içinde akademik hastanelerde sağlık hizmeti veren disiplinlerin klinik laboratuvarlarını kapsar.

Tıbbi Biyokimya (Yeni tüzükte uzmanlık adı)

İnsan Biyokimyası

Tıbbi laboratuvar (Klinik laboratuvar)

Her türlü hastalık veya bozukluğun tanı ve tedavisi veya her türlü hastalık ve bozukluktan korunma veya insanın veya halkın sağlık durumunun değerlendirilmesi amacıyla, insan vücudundan alınan materyallerin biyolojik, mikrobiyolojik, serolojik, kimyasal, immünohematolojik, hematolojik, biyofiziksel, sitolojik, patolojik veya başka yöntemlerle incelendiği tesislerdir.

Tıbbi laboratuvar analizleri / incelemeleri farklı disiplinlere göre sınırlı olmamak kaydıyla aşağıdaki analizleri / incelemeleri içermektedir (ISO/DIS 15 189 Quality management for medical laboratories):

Histopatoloji ve sitopatolojiyi içine alan anatomik patoloji

Endokrinoloji, moleküler biyokimya, ilaç izleme ve radyasyon fiziğini içine alan klinik biyokimya

Histokompatibilite testlerini de içine alan kan transfüzyon serolojisi

Hemostaz ve trombozu (hemaotaziyoloji) içine alan hematoloji

Klinik immünoloji

Bakteriyoloji, parazitoloji, viroloji ve mikolojiyi içine alan klinik mikrobiyoloji

Klinik toksikoloji

Reprodüktif testleri içine alan sitogenetik

Genetik ve moleküler patoloji

Sadece örneklerin toplandığı veya işlendiği ve sadece sonuç raporlarının dağıtıldığı tesisler laboratuvar olarak nitelendirilmez.

Kısaltmalar

EC4: Avrupa Komisyonu Klinik Kimya Konfederasyonu

TUE: Tıpta Uzmanlık Eğitimi

TUT: Tıpta Uzmalık Tüzüğü

TUY: Tababet Uzmanlık Yönetmeliği

UEMS: Avrupa Tıp Uzmanları Birliği

UEÇG: Uzmanlık Çalışma Grubu, İstanbul Tabip Odası

YÖK: Yüksek Öğretim Kanunu

Kapsamı ve Uygulama Alanı

Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığınca düzenlenen Tıpta Uzmanlık Sınavında (TUS) ve 24790 Sayılı Tıpta Uzmanlık Tüzüğü Geçici 5. Maddesine göre başarılı olarak Üniversitelerde Biyokimya A.D.’na / diğer eğitim hastanelerine atanmış olan araştırma görevlilerinin uzmanlık eğitim süresindeki tüm etkinlikleri kapsar.

Tıp Fakültesi Biyokimya A. D.’ında veya eğitim hastaneleri Biyokimya ve Klinik Biyokimya Laboratuvarında yürütülmekte olan Biyokimya ve Klinik Biyokimya uzmanlık eğitim ve öğretimi aşağıda belirtilen yasa, tüzük, yönetmelik, yönerge ve anabilim dalı kararlarına göre, kurum biyokimya laboratuvarında yürütülür.

Bu maddede Kurum belirtilmelidir.

Sorumlular

Anabilim Dalı Başkanlığı / Şeflikler Tüzük ve yönerge yükümlülüklerinin planlanması, yürütülmesi ve değerlendirilmesinden sorumludur. Tüm öğretim üyeleri / uzmanların katkıları ile gerçekleştirilir. Sorumlular aşağıdaki formatta belirtilmeli, Uzamlık eğitimi dokümanları arasında bulundurulmalı ve güncelleştirilmelidir.

Anabilim Dalında / Laboratuvarda Görevli Öğretim Üyeleri

Adı Soyadı:

Ünvanı:

Görevi / Görevleri:

Tel:

e-posta:

Programın Uygulanması

Yeni başlayan asistan oryantasyon süresinden sonra, Anabilim Dalı / Laboratuvar’ın Biyokimya ve Klinik Biyokimya Uzmanlık Eğitim programı ve asistan çalışma karnesi hakkında bilgilendirilir.

Kendisine AÇK verilir.

Eğitim / İş / Görev İzleme çizelgesi oluşturulur.

Asistan Çalışma Dosyası oluşturulur.

Ölçme-Değerlendirme

Kurum Uzmanlık Eğitimi yönergeleri, eğitim programları, kurumca kabul edilmiş değerlendirme formu sonuçlarına göre mezuniyet sonrası koordinasyon kurulları ve anabilim dalı kurulları / laboratuvar şefleri tarafından ölçme-değerlendirme (puanlandırma) yapılır (Eğitim programı dokümanları arasında değerlendirme form örnekleri bulunmalıdır).

Yasalar, Tüzükler, Yönetmelikler, Yönergeler

Yayın Türü

Yıl ve Madde / Maddeler

2547 Yüksek Öğretim Kanunu

No: 2547

Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun

Kabul Tarihi: 11.4.1928; Karar No: 1219

Bazı Sağlık Personelinin Devlet Hizmeti Yükümlülüğüne Dair Kanun

Kabul Tarihi: 21.8.1981; Karar No: 2514

Tababet Uzmanlık Tüzüğü

R. Gazete: 18.04.1973; No: 14511

Tıpta Uzmanlık Tüzüğü

R. Gazete: 19.06.2002; No: 24790

Tababet Uzmanlık Yönetmeliği ( VI. Bölüm: Asistanlık Eğitimi Plan ve Programları)

R. Gazete: 22.5.1974; No: 14893

………………………….Bakteriyoloji ve Kimya Laboratuvarları Hakkında Kanun

R. Gazete: 19.3.1927; No: 992

……………….. Ãœniversitesi Tıpta Uzmanlık Öğrencileri EÄŸitim, Öğretim ve Sınav Yönergesi

Biyokimya ve Klinik Biyokimya Eğitim Programı

Toplantı Tarihi:

Toplantı sayısı:

Referanslar

2547 Yüksek Öğretim Kanunu No: 2547

Aslan D. Klinik Kimya Biliminde Eğitim ve Öğretim. Biyokimya Dergisi. 1995; XX(1):63-75.

Bazı Sağlık Personelinin Devlet Hizmeti Yükümlülüğüne Dair Kanun. Kabul Tarihi: 21.8.1981; Karar No: 2514

Biyokimya Uzmanlık Eğitimi Programı ve Biyokimya Uzmanlık Öğrencisi Çalışma Karnesi. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya AD. İstanbul.

Bousquet B. et. al. EC4 European Syllabus for post-graduate training in clinical chemistry. Version 2- 1999. Clin Chem Lab med 1999; 37(11/12):1119-1127.

Chemical Biopathology, Charter on training of Medical Specialists in the European Union: Requirements for the Speciality Chemical Biopathology. European Union of Medical Specialists (UEMS). http://158.240.21/uems/ChemicalBiopathology.1999-03-29.html (EriÅŸim tarihi: 14.10.2001)

PAÜTF Tıpta Uzmanlık Öğrencileri Eğitim, Öğretim ve Sınav Yönergesi. PAÜ Senato Kararı: Tarih: 11.09.2000, Toplantı Sayısı: 5

Tababet Uzmanlık Tüzüğü R. Gazete: 18.04.1973; No: 14511

Tıpta Uzmanlık Tüzüğü R. Gazete: 19.06.2002; No: 24790

Tababet Uzmanlık Yönetmeliği (VI. Bölüm: Asistanlık Eğitimi Plan ve Programları)R. Gazete: 22.5.1974; No: 14893

Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun. Kabul Tarihi: 11.4.1928; Karar No: 1219

The European Register for Clinical Chemists. European Communities Cooperation of Clinical Chemistry. http://www.uni-oldenburg.de/ec4/ec4regis.htm (EriÅŸim Tarihi: 14.10.2001)

Tıpta Uzmanlık Eğitimi Programlarından yararlanılan kurumlar:

Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya Anabilim Dalı

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya Anabilim Dalı

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya Anabilim Dalı

Ege Üniversitesi Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya Anabilim Dalı

Fatih Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya Anabilim Dalı

Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya Anabilim Dalı

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya Anabilim Dalı

Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya Anabilim Dalı

Sağlık Bakanlığı Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya Anabilim Dalı

ueçg Nedir? Ne yapar? İstanbul Tabip Odası. UEÇG yayın No:2 (Mart 2001)

Önerilen Kaynaklar

Eğitim için önerilen kaynaklar Eğitim programı dokümanları arasında bulundurulmalı ve güncelleştirilmelidir.

Süreli Yayınlar

Önerilen ve kurumda bulunan süreli yayınlar eğtim dokümanları arasında bulundurulmalıdır.

Programı oluşturan çalışma grubu:

TBD Biyokimya Eğitimi Çalışma grupları “Biyokimya ve Klinik Biyokimya Uzmanlık Eğitimi Çalışma Grubu (ÇG10) Bu örneğin hazırlanması sırasında duyuru yapılanlar ve öneride bulunanlar: Abant-İzzet Baysal, Adnan Menderes Ü., Akdeniz Ü. Ankara SĞB. EAH., Ankara Ü., Atatürk Ü., BaşkentÜ., Bodrum, Bursa, Celal Bayar Ü., Cerrahpaşa Ü., ÇÜ, Cumhuriyet Ü, DEÜ, Dicle Ü., Düzen Lab. Ankara, Erciyes Ü, EÜ, Fatih Ü. Ankara, Fırat Ü., GATA Ankara, GATA Çamlıca H., Gazi Ü., Gaziantep, Hacettepe Ü., Harran Ü., İnönü Ü., İstanbul Çapa TF., Kadir Has Ü., Kahramanmaraş-Sütçü İmam Ü., Kırıkkale Ü., Kocaeli Ü, KTÜ, Maltepe Ü., Marmara Ü., İnternational Hostipal-İst., Mersin Ü., Ondokuz Mayıs Ü., Osmangazi Ü., Özel Hast. Internationale Hastanesi-Adana, PAÜ, Selçuk Ü., SĞB- Buldan DH, SĞB İzmir Atatürk H., SĞB Şişli Etfal EAH., SSK İzmir, SSK Ok Meydanı, Süleyman Demirel Ü., Trakya Ü., Uludağ Ü., Yeditepe Ü., Yüzüncü Yıl Ü., Zonguldak Karaelmas Ü. Giriş başlığı altında belirtildiği gibi toplantılara katılanlar ve görüş bildirenler 33 kurumdan, 60 kişi olarak belirlenmiştir.

Yazışma Adresi:

Grup Başkanı

Prof. Dr. Diler Aslan

Pamukkale Ãœniversitesi

Tıp Fakültesi Biyokimya AD.

P.K. 33 Kınıklı

20200 Denizli

Tel: 0532 424 3127

Faks: 0258 264 7730

e-posta: asnur@egenet.com.tr

Birinci Yıl:

İkinci Yıl:

Üçüncü Yıl:

Dürdüncü Yıl:

Açıklamalar

Klinik Biyokimya Laboratuvarı oryantasyonu

İş başı eğitimi1

İş başı eğitimi

Uzmanlık eğitimi dersleri*

* Bknz.: A.D. Uzmanlık P.

Zorunlu dersler**

**Bknz.: Kredilendirme Formu ve bir sonraki sayfa

Dergi çalışmaları2 (2 kez)

Dergi çalışmaları (2 kez)

Dergi çalışmaları (2 kez)

Seminer hazırlama3 (1 kez)

Seminer hazırlama (1 kez)

Seminer hazırlama (1 kez)

Araştırmaya yardım

Klinik veya deneysel bir araştırma

Öğrenci uygulamalarına yardım

Rotasyon4 (3 ay Nükleer Tıp)

Poster hazırlamaya yardım

Kongreye poster hazırlama

Kongreye poster hazırlama

Makale hazırlamaya yardım

Yayın yazma

Yayın yazma

Tez konusunun verilmesi***

Tez hazırlıkları

Tez çalışmaları

Tez çalışmaları

Tez yazımı

*** Birinci yılın sonunda

Yeterlilik sınavı****5

Yeterlilik sınavı****

Yeterlilik sınavı****

****Her 12 ay sonunda

Değerlendirme sonuçlarının iletilmesi

Değerlendirme sonuçlarının iletilmesi

Değerlendirme sonuçlarının iletilmesi

Öneriler:

12001-İzmir toplantıda öneri: Klin. Lab. Eğitimi ilk yıl görünüyor. Üç yıla yayılması- Yanıt ve açıklama: İşbaşı eğitimi’den amaç klin lab. eğitimidir.

22001-İzmir toplantısında öneri: Literatür çalışmaları olarak değişimi; Diğer öneri Dergi saatleri

32001-İzmir toplantıda ve daha sonraki görüşmeler: Seminer yılda 2 veya 3 olmalı

42001-İzmir toplantıda ve daha sonraki görüşmeler: Nükleer Tıp rotasyonu kalkmalı; Dahiliye (2 ay), Pediatri (2 ay), Mikrobiyoloji (2 ay) konmalı

52001-İzmir toplantıda: Yeterlilik sınavının yaptırımı ve kazançları belirlenmelidir.

62001-İzmir toplantıda: Değerlendirme formları çok fazla, kısaltmalar veya özetlemelere gidilmeli

Uygulama

TUT, Üniversite-TUE Yön ve Anabilim Dalı Programı kapsamındaki yükümlülüklere göre izlenerek, aşağıdaki çizelgeler doldurulur. Ayrıntılar hakkındaki açıklamalar veya kayıt yerleri ilgili kolonda belirtilmelidir.

BÄ°RÄ°NCÄ° YIL

Hedeflenen Bilgi İçeriği

Temel Bilimlerin klinik biyokimyada kullanılması

Temel Tıp Bilgileri

Genel Laboratuvar Teknikleri ve Prosedürleri

Analitik ilkeler ve teknikler

Preanalitik Etkenler

Veri Yönetimi: Laboratuvar Matematiği ve İstatistiği

İyi Klinik Laboratuvar Uygulamaları İlkeleri (İkinci Yarıyıl)

İşbaşı eğitimi

Klinik Biyokimya Laboratuvarında sorumluluklar ve hedeflenen bilgilerin pratikle ilişkilendirilerek öğrenilmesi

Haftalık eğitim toplantılarına katılım

Tüm öğretim üyelerinin de katıldığı, işbaşı eğitim bilgi ve sorunlarını tartışıldığı “Gerçek Verilere Dayalı İnteraktif Eğitim” toplantılarına katılım

Seminer ve dergi çalışmaları

Bir seminer sunma

İki dergi çalışması

Ders-kurs ve bilimsel toplantılara katılma durumu

Katıldığı bilimsel toplantılar da değerlendirilir.

Beceri kazanma

Araştırma çalışmalarına yardım

Öğrenci uygulamalarına yardım (Laboratuvar uygulamalarının hazırlanması ve yürütülmesi)

Poster ve makale yzmaya yardım

Uzmanlık Tezi

Uzmanlık tez yöneticisinin ve uzmanlık tezinin belirlemesi

Yeterlilik sınavı

12 ay sonunda yapılır.

Değerlendirme formlarının iletilmesi

Tüm değerlendirme formlarının doldurulması

Ä°KÄ°NCÄ° YIL

Hedeflenen Bilgi İçeriği

Temel Tıp Bilgileri: Doku Metabolizmaları

Analitik ilkeler ve teknikler

Hastalıklarda biyokimyasal testler

Veri Yönetimi: Yöntem kurma, değerlendirme

İyi Klinik Laboratuvar Uygulamaları İlkeleri

BiliÅŸim teknolojisi

Klinik laboratuvar eÄŸitimi

Kalite Kontrol ve Kalitede Güvence

İşbaşı eğitimi

Klinik Biyokimya Laboratuvarında sorumluluklar ve hedeflenen bilgilerin pratikle ilişkilendirilerek öğrenilmesi

Haftalık eğitim toplantılarına katılım

Tüm öğretim üyelerinin de katıldığı, işbaşı eğitim bilgi ve sorunlarını tartışıldığı “Gerçek Verilere Dayalı İnteraktif Eğitim” toplantılarına katılım

Seminer ve dergi çalışmaları

Bir seminer sunma

İki dergi çalışması

Ders-kurs ve bilimsel toplantılara katılma durumu

Katıldığı bilimsel toplantılar da değerlendirilir.

Beceri kazanma

Araştırma çalışmalarına yardım

Öğrenci uygulamalarına yardım (Laboratuvar uygulamalarının hazırlanması ve yürütülmesi)

Poster hazırlama ve sunma

Uzmanlık Tezi

Uzmanlık tezindeki gelişmelerin anabilim dalında sunumu

Nükleer Tıp Rotasyonu

Yeterlilik sınavı

12 ay sonunda yapılır.

Değerlendirme formlarının iletilmesi

Tüm değerlendirme formlarının doldurulması

ÜÇÜNCÜ YIL

Hedeflenen Bilgi İçeriği

Laboratuvar test ve yöntemlerinin olgulara göre değerlendirilmesi (Klinikle iletişim ve klini bilgilerle entegre edebilme)

Veri Yönetimi: Yöntem kurma, değerlendirme, karşılaştırma istatistiği, tanısal yeterlilik testleri

İyi Klinik Laboratuvar Uygulamaları İlkeleri

BiliÅŸim teknolojisini etkin kullanabilme

Kalite Kontrol ve Kalitede Güvence

Laboratuvar Yönetimi ve İletişim Becerileri

Araştırma ve Geliştirme

Sürekli Eğitim becerisinin kazandırılması

İşbaşı eğitimi

Klinik Biyokimya Laboratuvarında sorumluluklar ve hedeflenen bilgilerin pratikle ilişkilendirilerek öğrenilmesi

Olgu sunumu

Tıbbi karar verme

Haftalık eğitim toplantılarına katılım

Tüm öğretim üyelerinin de katıldığı, işbaşı eğitim bilgi ve sorunlarını tartışıldığı “Gerçek Verilere Dayalı İnteraktif Eğitim” toplantılarına katılım

Seminer ve dergi çalışmaları

Bir seminer sunma

İki dergi çalışması

Ders-kurs ve bilimsel toplantılara katılma durumu

Katıldığı bilimsel toplantılar da değerlendirilir.

Zorunlu derslere katılım

Beceri kazanma

Araştırma yapma

Öğrenci uygulamalarına yardım (Birinci yarıyıl, Laboratuvar uygulamalarının hazırlanması ve yürütülmesi)

Poster hazırlama ve sunma

Uzmanlık Tezi

Uzmanlık tezindeki gelişmelerin anabilim dalında sunumu

Yeterlilik sınavı

12 ay sonunda yapılır.

Değerlendirme formlarının iletilmesi

Tüm değerlendirme formlarının doldurulması

DÖRDÜNCÜ YIL

Uzmanlık tezi ve sınavı

3. DOKÃœMANLAR

3. 1 Müfredat

3. 2 Değerlendirme formu örneği

3. 3 Eğitim / İş / Görev İzleme çizelgesi örneği

3. 4 Asistan Çalışma Dosyası (Kurum tarafından hazırlanır)

3. 5 Asistan Çalışma Karnesi / Asistan İzlem Defteri

Değerlendirme Formları

Bilgi ve beceri değerlendirme formu (Ekte örneği sunulmaktadır) Ayrıca her kurumun düzenlediği formlar

Eğitim / İş / Görev İzleme çizelgesi örneği

Yapılan her planın, yürütülen her iş ve görevin, sorumlulukların kaydedilerek izlenmesini sağlayan “İzleme Formu “ örneği ekte sunulmaktadır.

Asistan Çalışma Karnesi / Asistan İzlem Defteri

Asistanlığa başlandığı zaman düzenlenir. Asistana verilir. Asistan tarafından doldurulur. İlgili öğretim üyeleri tarafından ilişkili bölümler imzalanır. Anabilim Dalı Kurulunda değerlendirilir. Anabilim Dalı Başkanı tarafından onaylanır. Eğitim Programı dokümanları arasında bir örneği bulundurulmalıdır.

Asistan Çalışma Dosyaları Tüm eğitim süresinde hazırlanan seminer, poster, eğitim çalışmaları belgeleri, kayıtları, değerlendirme sonuçlarının bulunduğu anabilim dalında laboratuvarda tutulan dosyalardır.

DOKÃœMANLAR

Eğitim ile ilgili tüm dokümanlar, boş formlar da dahil “Tıpta Biyokimya Uzmanlığı Dokümanları” olarak bulundurulmalıdır. Güncelleştirileceği süreler “Tıpta Biyokimya Uzmanlığı Prosedürleri”’nde belirtilmiş olmalıdır.

4. Öneriler Bu bölüme, bu doküman ile ilgili öneriler ünvan, ad, soyad, görev, tarihler de belirtilerek yazılmalı ve imzalanmalıdır. Bu doküman sorumlusu tarafından sayfalar eklenmelidir.

Adı soyadı /Grup No

Ünvanı ve Görevi

Kurumu

DeÄŸerlendirme tarihi

Taslak başlığı

Sayfa No

Taslaktaki cümlenin yeri (Prgf. No; cümle ilk sözcüğü gibi)

Yorum

Çözüm önerisi

Grup No/

Ãœnvan

Ad,Soyad baÅŸharfleri

Görev

Yorum ekle 12 Temmuz 2007

Epidemiyoloji:

EPÄ°DEMÄ°YOLOJÄ°:

TANIM:

İnsan topluluklarında hastalık ve sakatlıkların dağlımını ve bu dağılımını belirleyen etmenleri inceleyen bilim dalıdır.

Bir başka deyişle ;hastaların bir bütün olarak incelenmesi,hastalık ve sağlıkla ilgili olayların dağılım ve nedenlerinin belirlenmesi epidemiyolojinin görev alanı içerisindedir.

Epidemiyoloji bulaşıcı hastalıklar ,kronik hastalıklar,kanser,akıl hastalıkları,ve akla gelebilecek pek çok sağlık sorununda önemli temel ilkeler ve uygulama yöntemleri geliştirmiştir.Kısaca salgınlar bilimi diyebilecegimiz epidemiyoloji,bir toplum için en çok görülen öldüren ve sakat bırakan sağlık sorunları başta olmak üzere hemen bütün sağlık sorunlarının incelenmesinde geçerli bilimsel esaslar getirir.Bunun için şunları sağlar;

a)Kaynak ve verilerin yönlendirilmesinde bilimsel veriler sağlar.

b)Hastalık ve sağlıkla ilgili olayların dağılım ve nedenlerini inceleyen bir bilim dalı olarak tanımladığımız epidemiyoloji,hastalık ve sakatlıkların özellik ve toplumdaki dağılımlarını sağlık sorunu olarak boyutlarını ortaya koyar.

c)Bunu yaparken hastalıkları tanımlayan ,hipotez kuran,sonuçları değerlendiren ,deneysel olarak sonucları doğrulayan yöntemler kullanılır.

d)Olayların kişi,yer ve zaman bakımından özelliklerini değerlendirir.Bunlarla ilgili bilgileri sağlar.

Çünkü sağlık sorunlarının belirlrnmesinde ve çözümünde kişi yer ve zamana ait bilgiler çok önemlidir.Yaş,cins,eğitim düzeyi meslek ,sosyo ekonomik durum ,evli olup olmayışı aile özellikleri gibi kişiye ait özellikle sağlık sorunlarına bağlantılıdır.

e)Daha sonra nedenlerle ilgili bir varsayım geliştirilerek mantıklı ve sistemli bir şekilde bunların araştırılmasına geçilir.

Epidemiyoloji insan topluluklarında hastalık ve sakatlıkların dağılımı ve bu dağılımı belirleyen faktörleri inceleyebilmesi için hastalık ve sakatlıkları ölçebilmesi gerekir.Epidemiyoloji hastalığı ve sakatlığı ölçülebilir bir kavram olarak ifade eder .Bu durum epidemiyoljinin toplum sağlığı ile ilgili hedeflerin belirlenmesinde en önemli katkıdır.Sağlık ölçümü ise vakaların görülme hızı olarak ifade ederek yapar.

Epidemiyoloji toplumdaki sağlık olaylarını kişi yer ve zaman özellikleri bakımından inceler ve tanımlar.Bu tanımlayıcı epidemiyolojidir.Sorular tanımlanmadan çözümüne yönelik önlemler alınmaz.

1)KiÅŸi

2)Yer

3)Zaman

1)Kişi faktörü: Sağlık olaylarının kişi özellikleri açısından değerlendirilmesi epidemiyolojik değerlendirmede bu hastalığa yakalananlar kimlerdir sorusunun karşılığıdır.

*yaÅŸ

*cinsiyet

*ırk ve renk

*sosyo ekonomik durum

*meslek

*evlilik durumu

*aile büyüklüğü

*ailenin kaçıncı çocuğu olduğu

*anne baba yoksunluÄŸu

2)Sağlık olaylarının yer yönünden değerlendirilmesi:

*coğrafi bölge

*ülkeler arası

*iklim

*sular

3)Sağlık olaylarının zaman açısından değerlendirilmesi

*uzun süreli değişiklikler

*kısa süreli değişiklikler

*mevsimlik deÄŸiÅŸiklikler

*çabuk dalgalanmalar

Zamanın epidemiyolojik önemi

1) Uzun süreli değişiklikler

-kanser ve aterosklerotik kalp hastalarının 20.yy da artar

nedenleri: a) teşhis imkanları artması,hava kirliliği,sigara egzost,bedeb faaliyeti,stres,beslenme alışkanlıkları

b)saglık kayıtlarının iyi tutulması ve ortalama insan ömrünün uzaması sonucu dejeneratif hastalık baslama yanına yakın insan sayısı artar.

2)Kısa süreli değişiklikler

örneğin; kızamık

hassasların tükenimi:Bu alşkanllığı fazla ve uzun süre bağışıklık bırakan bir hastalık ilk defa bir topluma girdiginde herkesi yakalar ve zaman içinde seyrek vakalar halinde büyük kentlerde devam ederek çocukluk çağı hastalığı haline dönüşür.Yeni doğumlarla topluma katılan hassaların artması ile hastalık yeniden çoğalır ve hassaslar hastalığı geçirip bağışık olunca hastalık kaybolur işte bu olaya epidemiyolojide de hassaların tükenimi denir.

3)mevsimlik deÄŸiÅŸmeler:

enfeksiyon hastalıklarının da epidemiyolojisi mevsimlere göre değişir.

4)point epidemiler

Yorum ekle 12 Temmuz 2007

Epifiz Bezi Ve Görevleri

EPİFİZ BEZİ ve GÖREVLERİ

Beyinin arka ucunda, mercimek tanesi büyüklüğünde bir bezdir. Epifiz başlangıçta ışık duyumlu iki organ iken sonradan tek kalmıştır. Omurgalıların bir çoğunda silik bir retina yapısında iken,

Memelilerde ise salt bir salgı yapısındadır. Sinir lifleri ile hebenula

Kavşağına bağlı olan ve epifiz hücrelerinden oluşmuş epifiz bezi

Melatonin ve özellikle seratonin gibi biyojen aminler salgılarlar.

Epifiz bezleri salgıladığı hormon ile eşey bezlerinin vaktinden önce

gelişmesini engeller. Çocukluk çağında az salgılanırsa cücelik, çok

salgılanırsa devlik görülür. Yetişkinlerde çok salgılanırsa el, ayak,

çene ve burun kemikleri büyür. Vücudun su dengesinin ve kan basıncının kontrolünden sorumludur. Diğer bezlerin (tiroit, böbrek

üstü bezi…) çalışmasını kontrol eder. Dokuz yaşından sonra iÅŸlevini kaybetmeye baÅŸlar. Melatonin denen salgının ne iÅŸe yaradığı henüz bilinemiyor.

Yorum ekle 12 Temmuz 2007

Evrim

EVRÄ°M

Evrim, zaman içinde, birdenbire olmayan sürekli, niteliğe ve niceliğe bağlı gelişme süreci. Canlı türlerin aynı kökenden geldiklerini ve uzun süreçler içinde değiştiklerini savunan kuram. Evrenin evriminden söz edildiğinde ilkel nebulalardan yıldızların, gezegenlerin ve uyduların; proton, elektron, nötron gibi atom parçacıklarından da kompleks kimyasal moleküllerin ve daha büyük nice maddelerin oluşumu anlaşılır. Üzerinde canlıların evrimleştiği dünyamızın yaşı da artık günümüzde oldukça kesin yöntemlerle saptanabilmektedir. En tutarlı yöntem Radyoaktif saat yöntemidir. Bu yöntemle dünyanın yaşı 4.5 – 5 milyar yıl olarak saptanmıştır. Aynı yöntemle dünyadaki en eski canlıların da yaşı saptandı ve 3 milyar yıl olarak bulundu. Yani canlıların evrimi yaklaşık 3 milyar yıldır sürmektedir. Farklılaşmamış bir protoplazmadan tekhücreli ve çokhücreli bitkilerin ve hayvanların oluşumu da canlıların evrimidir. İlk canlının evrimleşmesi ile ilgili iki kuram ileri sürülmüştür. Birincisi abiyogenez kuramıdır. Bunu savunanlar canlıların canlı maddelerde bulunan aktif bir özden uygun koşullar oluşunca ortaya çıkabileceğini ileri sürdüler. Buna karşı biyagonez kuramı ileri sürüldü. Bu kurama göre ilk canlılar uzun bir biyokimyasal evrim sonucu gelişti. Daha sonra da her canlı bir canlıdan gelişti. Bu kuramlar tarihin akışı içinde çeşitli değişiklikler geçirdi. Tarihöncesi çağda Hindular yaşamın bitkilerle başladığını , zamanla çamurdan çeşitli biçimlerde canlıların ve hayvanların oluşumundan sonra insanın oluştuğunu düşünüyorlardı. İonialı düşünür Anaksimandros ( İÖ 615 – 547 ) fosilleri inceledikten sonra dünyada karaların önceleri suyla kaplı olduğunu ve suyun buharlaşmasıyla birlikte yaşamın başladığını ileri sürdü. Anaksimandros’a göre insan , balığa benzer bir yapıdan farklılaşarak zamanla derisi kalınlaştı ve tüm dünyaya yayıldı. Anaksimandros evrenin evrimiyle ilgili olarak da kozmik maddenin çok hızlı bir biçimde dönmesi sonucunda evrenin oluştuğunu savundu. İÖ 6.yy’da Efesli Herakleitos ( İÖ 540 – 480 ) da fiziksel dünyanın sürekli bir değişim içinde olduğunu , maddelerin zamanla başka maddelere dönüştüğü görüşünü benimsedi.

Eski Yunan düşünürü Anaksogaras ( İÖ 500? – 428 ) kara hayvanlarının denizdeki varlıklardan ; Empedokles ( İÖ 490 - 430 ) ise dünyada maddelerin “sevgi” ve “nefret” (Etki – Tepki ) güçlerinin etkisi altında oluşan dört ana maddeden evrimleştiğini ileri sürdüler.

Aristoteles ( İÖ 384 –322 ) canlı ve canlı varlıklar üzerindeki incelemeleri sonucu biyolojik bir evrimin olmadığını belirtti ; “türlerin sabitliği” kuralı ( türlerin mutasyona uğramadıkları ve yaradılış sırasındaki özelliklerini korudukları ) Aristoteles’ten sonra 200 yıl boyunca yürürlükte kaldı.

Carl Linnaeus ( 1707 – 1778 ) bile uzun botanik incelemeler sonucunda türlerin başka türlere dönüşebileceğini benimsemesine karşın yine de cinslerin sabitliği kuralına bağlı kalarak evrime karşı çıktı. Karşılaştırmalı anatomi çalışmaları yapan Georges Buffon ( 1707 – 1788 ) evrimi doğrulayan görüşler ileri sürdü. Buffon , omurgalı hayvanların iskelet yapıları arasında benzerlikler bulunduğunu , özellikle kol ve bacak kemiklerinin birbirine benzediğini belirtti. İnsandaki apandis gibi işlevlerini yitirmiş bazı organlara dikkat çekerek bunların eskiden işlevlerini yaptıkları bir atanın varlığını gösterdiklerini ileri sürdü. İnsan dölütü üzerinde incelemeler yapan John Hunter ( 1728 – 1793 ) , 1790’da dölütün gelişme süreci içinde sırasıyla balık , sürüngenler ve memeliler gibi daha basit hayvanlara benzerlik gösterdiğine işaret ederek biyolojik evrim kuramına önemli bir katkıda bulundu.

Georges Cuvier ( 1769 – 1832 ) günümüzde yaşayan hayvanlarla fosillerin iskelet yapısı arasında yakın benzerliklerin bulunduğunu gördü. Soyu tükenmiş fillerin dişlerini inceleyerek bunların evrimleşen türlerini tanımladı ve sınıflandırdı. Ayrıca bir kireçtaşı üzerinde bulunan kemik parçalarının soyu tükenmiş uçan bir sürüngenin olduğunu belirledi. Ancak yine de evrim kuramına karşı direndi ve bu soyu tükenmiş organların bazı büyük doğal afetler sonucunda yok olan hayvanların olduğunu savundu. Evrim kuramını savunan düşünürler arasında Antonio Vallisnieri ( 1661 – 1730 ) , Charles Bonnet ( 1720 – 1793 ) , Erasmus Darwin ( 1731–1802) , Etienne Geoffroy Saint – Hilaire ( 1770 – 1744 ) ve Jean Baptiste de Lamarck da ( 1744 – 1829 ) sayılabilir. Geoffroy Saint – Hilaire , Normandiya’da sürüngen fosilleri üzerinde yaptığı incelemeler sonucunda günümüzde yaşayan hayvanların tufandan önce yaşamış ve soyu tükenmiş hayvanların soyundan geldiğini ve oluşan yapısal değişikliklerin mutasyon gibi ani olaylar sonucu oluştuğunu savundu. Lamarck evrimle ilgili kuramını açıkladığı 1809’da yayımlanan Philosophie Zoologique ( Zooloji Felsefesi ) adlı eserinde değişime uğrayan ve kazanılan özelliklerin başlıca iki nedeni olduğunu ileri sürdü. Bunlardan biri organizmaların farklılaşma ve daha karmaşık bir biçime yönelme eğilimi , öbürü çevrenin , bu eğilimi organizmaya zararlı olacak biçimde yönlendiren etkisidir. Koşullara göre bu değişim gelişme , farklılaşma , atropi ya da yeni organların oluşumu biçiminde olabilir. Kazanılmış özelliklerin kalıtım yoluyla soydan soya aktarıldığını varsayan Lamarck , fosil zürafalardan anlaşıldığına göre zürafaların atalarını boyunlarının kısa olduğunu ancak ağaçların üst dallarındaki yaprakları yiyemedikleri için zamanla boyunlarının uzadığını ve zürafaların sonraki nesillerinin uzun boyunlu olarak doğduklarını belirtti. Lamarck , ayrıca yılanların fosillerinde bacakları olduğu halde , döneminde yaşayan yılanların bacaklarının olmamasını yılanların yaşadıkları koşullar nedeniyle sürünerek hareket etmeleri sonucu bacaklarını kullanmamalarına bağlıdır. Lamarck’ın bütün örnekleri birbirine benzer , bütün bunların sonucunda şu kuramı ileri sürdü : “ Kullanılan organlar gelişir , kullanılmayan körelir , kazanılan karakterler ise dölden döle aktarılır.” Bu kuram Herbert Spencer ( 1820 – 1903 ) , Edward Cope (1840-1897) , gibi kişilerce olumlu karşılandıysa da yine bu kişiler çevrenin etkilerini öne çıkararak organizmaların iç eğilimini kanıtlanması güç ve metafiziksel olduğu gerekçesiyle reddettiler. Lamarckçılığın bu yeni biçimine neolamarckçılık denir. Ancak bu kuram tam anlamıyla kanıtlanmadı. Örneğin , birkaç kuşak demircilik yapan kimselerin çocuklarının teni esmer değildir ; madencilerin çocuklarının gözleri genellikle sağlıklıdır. Mağarada yaşayan hayvanların bazıları kördür , ancak buradaki neden – sonuç ilişkisi de kanıtlanamadı. Lamarkçı görüşe karşı çıkanların gösterdiği en güzel örnekler Çinlilerin çocuklarının ayaklarının küçük olması için onlara demir ayakkabı giydirmeleri ve Müslümanlarda sünnet olayıdır. Çinliler yüzyıllarca çocuklarına demir ayakkabı giydirdikleri halde , doğan çocukların ayakları hep benzer büyüklükte kalmıştır. Müslümanlar yüzyıllardır çocuklarını sünnet ettirdikleri halde her yeni doğan yine sünnet derili doğmuştur. 1940’ta SSCB’de T.D. Lysenko’ca ( 1898 – 1976 ) canlandırılmak istenmesine karşın Lamarckçılık kanıt yetersizliğinden savunulamadı.

19. yy’ da evrimle ilgili çok sayıda kanıt bulunduysa da evrimin hareket ve oluş mekanizması çözülemedi. Türlerin evrim sırasını açıklamak üzere çeşitli fosil serileri bulundu. Fosiller arasındaki ilişki ve fosillerin sıralanışıyla ilgili ilkeler ve yöntemler William Smith’ce ( 1769 – 1839 ) açıklandı.

Aynı yüzyılda biyologlar , John Hunter’in dölütün gelişimi üzerindeki gözlemlerini sürdürdüler. Karl Ernst von Baer ( 1792 – 1876 ) 1828 – 1837 arası bu konuda çeşitli yazılar yazdı ve gelişmiş hayvanların dölütlerinin daha basit hayvanlara değil , basit türlerin dölütlerine benzediğine işaret etti. 1864’te Fritz Müller (1821 – 1897 ) bu bilgileri omurgalı hayvanların evrimine uyguladı , 1866’ da Ernst Haeckel ( 1834 – 1919 ) “biyogenetik yasası” nı açıkladı. Bu yasaya göre her dölüt türünün geçirdiği evrimsel değişimlerden geçerek gelişir ya da “ kendi soyağacına tırmanır”. Bu arada 1858’ de Charles Darwin ( 1809 – 1882 ) ve Alfred Russel Wallace ( 1823 – 1913 ) evrimi açıklayan yeni bir kuram ortaya attılar. Darwin ve Wallace birbirlerinde ayrı ve habersiz çalışarak aynı sonuçlara ulaştılar.

Darwin , 1831 – 1836 HMS Beagle adlı gemiyle Güney Amerika ve Galapagos Adaları’ nı dolaştı , bölgenin hayvanları ( fauna ) üzerinde incelemeler yaptı , Galapagos Adaları’ nda yaşayan dev kaplumbağaların adadan adaya kesin farklar göstermesini ilginç bulan Darwin , bunun nedenini öğrenmek istedi. Fakat evrim fikrine en açık kanıtları Galapagos Kuşları sağladı. On iki türü olan bu kuşların değişik adalardaki beslenme koşullarına uygun olarak değişik biçimde gagaları vardı. Kimisi böcek , kimisi tohum , kimisi yaprak , kimisi de meyve yemeye elverişli olmasıydı. Wallace ise Amazon ve Doğu Hint Adalarındaki hayvanları inceledi. Darwin, bu incelemeleri 1938’de okuduğu Malthus’ un “ Nüfus Artışının Prensipleri Üzerinde Bir Çalışma” adlı eserinin yorumları sonucu oluşturduğu kuramını 1859’ da On the Origin of Species ( Türklerin Kökeni Üzerine ) adlı kitabında açıkladı. Darwin kuramı şu ilkelere dayanıyordu : 1. İki ayrı kişi birbirine tamamen benzemez , 2. Hareketsiz bir populasyonda milyonlarca yavru doğmasına karşın ( balıklarda olduğu gibi ) bir ana babadan ortalama iki yavru yaşamını sürdürebilir. 3. Bu yaşam savaşımında doğa koşullarına ayak uydurabilecek nitelikleri olan canlılar yaşar , gerekli özellikleri olmayanların soyu tükenir , yani canlı türleri doğal olarak ayıklanmış olur ( doğal seçilim ). 4.Yaşamı sürdürmeyi sağlayan uygun özellikler gelecek kuşaklara aktarılır. Darwincilik ile Lamarckçılık arasındaki en önemli fark , Darwin’ in uygun özellikleri bazı canlılarda bulunup bulunmayışının rastlantı olduğunu ve bunların sonradan kazanılmış özellikler olmadığı için kalıtım yoluyla gelecek kuşaklara aktarılabileceğini ileri sürmesidir. Çiftçilerin seçici çiftleştirme yoluyla yeni bitki ve hayvan türleri üretmeleri gibi , doğada doğal seçilim sonucu yaşama elverişli özellikleri olan yeni türleri üretmektedir.

Bitki ve hayvan türleri arasındaki farklılıkların etkili olamayacak kadar küçük olduğu ve değişik türleri birbirinden ayıran birçok özelliğin o türün yaşamını sürdürmesini etkileyemediği ve bazı özelliklerin de kesinlikle zararlı olduğu gerekçesiyle bu kuruma karşı çıkanlar oldu. Bunun üzerine Darwin , cinsel seçilim ilkesini ekledi. Buna göre , gerçekte bir türün yaşamını sürdürmesini etkilemeyen bir özellik soydan soya geçer. Çünkü bu özellik çiftleşme sırasında zevk vermektedir. Örneğin , kırmızı gerdanlı bir kuş başka bir kuşa çekici gelirse , bu kuş hep kırmızı gerdanlı kuşları kendine eş olarak seçecek ve bu estetik özellik yaşamı sürdürmeyi sağlayan öbür birçok özellikle birlikte soydan soya aktarılacaktır. Darwin’ in evrim kuramının bir sonucu olan insanın maymunla ortak bir atadan geldiği düşüncesine dinsel çevreler karşı çıktı. Bu konuya karşı çıkarken günümüzde de olduğu gibi Darwin’ in hiç ileri sürmediği bir savı Darwin söylemiş gibi kullandılar. Bu sav insanın maymundan türediği savıdır. Halbuki Darwin insan maymundan türemiştir dememiş ikisinin atasının ortak olduğunu ileri sürmüş. Bu tartışmada Darwin’ i savunan Thomas Henry Huxley ( 1825 – 1895 ) , Orta Avrupa’ da iskeleti bulunan ve Kaba Taş Çağı’nda yaşamış olan ilkel insan ( Neanderthal Man ) kafatasının “Homo” cinsinin soyu tükenmiş bir türünün olduğunu göstererek insana primatlar takımı içinde yer verdi.

Darwin’ in evrim kuramının benimsenmesini güçleştiren en önemli etken o yıllarda canlıların özelliklerinin kanda taşındığının ve çiftleşme sırasında karıştığının düşünülmesiydi. Kanların karışması sonucunda bireyler arasındaki farklılıkları oluşturan özelliklerin de karışarak tek bir özelliğin ortaya çıkacağına ve böylece bazı üstün özelliklerin yerleşmeden yok olacağına inanılıyordu.

Salgın hastalıklar , kıtlık ya da büyük iklim farklılıkları karşısında yetersiz kalan hiçbir özelliğin bireyler arasındaki küçük farklılıkları doğal seçilim yönünde etkileyebilecek kadar güçlü ve yaygın olamayacağı ileri sürüldüyse de Gregor Mendel’ in ( 1822 – 1884 ) 1865’ te yayımlanan kalıtım yasalarıyla ilgili yazısı bu karşı çıkmalara gerekli yanıtı verdi. Darwin’ in evrim kuramında çözülemeyen bazı konulara açıklık getiren Mendel’ in yasaları ölümünden ancak 16 yıl sonra 1900’ de öğrenildi. Mutasyon : Bu arada , August Weismann ( 1834 – 1914 ) kalıtımla geçebilen tüm özelliklerin dış etkilerden etkilenmeden , daha oluşum evresindeyken Hugo De Vries’in ( 1848 – 1935 ) kuramıyla açıklandığı gibi “değişindiğini” ve bunun türler arasındaki farklılaşmanın bir nedeni olduğunu gösterdi. De Vries çuha çiçeğiyle yaptığı deneyler sonucunda , yeni bir özelliğin birden bire ortaya çıkmasına “ mutasyon” adını verdi. Daha sonra 1879’ da Walther Flemming’ ce ( 1843 – 1903 ) hücre nüvesinde kromatin iplikçileri görüldü , 1888’de bunlara kromozom adı verildi , 1882’ de Flemming hücre bölünmesini inceleyerek bu olayı mitoz diye adlandırdı ve 1885’te mayoz olayını Edouard van Beneden ( 1846 – 1910 ) ortaya çıkardı.

Ortogenez : Evrimin gelişimi sırasında organizmaların iç eğilimlerinin de etkili olduğunu ve evrimin türler kendileri için yararlı belli bir noktaya geldikten sonra da sürerek bu türlerin yok olmasına yol açabilecek boyutlara ulaşabildiğini kanıtlamaya yönelik çalışmalar yapıldı. Örneğin , irlanda keçisinin boynuzları zamanla gereğinden çok büyümüş , günümüzde soyu tükenmiş bir kaplan türünün ön dişleri o kadar çok büyümüştür ki ağzında yukardan aşağı doğru uzanan çubuklar biçimi almış ve gittikçe büyüyen dinazorlar artık daha normal boyutlarda olan ve daha rahat hareket edebilen hayvanlarla yarışamayacak duruma düşerek yeryüzünden kaybolmuşlardır. Bu örnekler gelişimin ve evrimin doğabilecek sonuçlar gözönüne alınmaksızın sürdüğünü düşündürmekteydi. Bu nedenlerle Karl von Nageli (1817- 1891) 1881’de iç eğilimle ilgili bir kuram geliştirdi , 1888’de bu kurama ortogenez adı verildi , Henry Fairfield Osborn da ( 1857 – 1935 ) bu kuramı geliştirdi. 1900’ de ologenez adını alan kuram tüm farklılıkları iç güçlere bağlamıştı. Bu kuramlar Lamarck’ ın sözünü ettiği organizmaların daha karmaşık bir biçime yönelme eğilimi kuramı gibi kanıtlanamadı ve daha sonra Mendel’ in yasalarıyla geçerli olmadıkları görüldü.

Genetik kuram:Mendel,iki ayrı cins bezelye üzerinde yaptığı deneyler sonucunda, kalıtımla geçirilen özelliklerin kanda değil gametlerde ayrı ayrı taneciklerce (gen) taşındığını, çiftleşme sırasında bu taneciklerin oluşmakta olan organizmaya geçtiğini ve karışmadan ya da bozulmadan eski niteliklerini sürdürdüklerini gösterdi. Böylece, herhangi bir özellik bu taneciklere yerleştikten sonra çiftleşme sonucunda kaybolmamakta, hatta iki kuşak sonra bile yeniden ortaya çıkabilmektedir. Her kuşakta belli bir özelliği olan bireylerin sayısı ve toplam birey sayısına oranı hesaplanabilmekte, böylece uygun bir özelliğe birçok bireyin sahip oluşu doğal seçilim kuramını desteklemektedir. Ayrıca, yaşamı sürdürmeyi etkilemeyen bazı özellikler doğal seçilime bağlı olmadan yeni kuşaklara aktarılmaktadır. Örneğin, yaklaşık yüzyıl önce Almanya’da bayağı kayın ağacından değişen pembe kayın ağacından günümüzün bakır rengindeki kayın ağacı oluşmuştur.

Bireyler arasında farklılaşmaya ( varyasyon ) neden olarak değişinim mekanizması gösterildi , ancak değişinim evrimi oluşturmak ve yönetmekte güçsüz kaldığı ve değişinim sonucunda bireylerin çoğunlukla sakat ya da ölü doğdukları ileri sürülerek bu düşünceye karşı çıkıldı. Genellikle yedi parmaklı kedilerde ya da albinolarda bu tür değişimler etkisizdir , ancak organizma için olumsuz bir durum yaratan genler, çevre koşullarının değişmesini bekleyerek bu olumsuz koşulların ortadan kalkmasından sonra organizma için yararlı olabilirler. Ancak evrimde bu kadar büyük değişimlere gerek yoktur. Çünkü genlerde ya da kromozomlarda oluşan çok küçük değişiklikler arka arkaya gelen kuşaklarda yinelenip büyüyerek tam bir dönüşüme neden olabilirler.

Genlerin yapısı radyasyon , hücre bölünmesi sırasındaki düzensizlikler ısı ve bazı kimyasal maddelerce değişebilir. Canlının genetik materyelindeki değişim üç şekilde olabilir. Bunlar: kromozom sayı değişimi , kromozom yapı değişimi ve gen değişimidir. Ancak genel olarak genler ve kalıtım materyali dayanıklıdır. Sabit türlerin oluşumu bu tür aksaklıkların çok nadir olduğunu göstermektedir. Yine de değişimler çok sık olmaktadır. Bu değişimler çoğunlukla resessiftir ve birkaç kuşak boyunca çoğalıp iyice yerleşmeden ortaya çıkmazlar. Yavru canlı genlerinin yarısı annesinden yarısı babasından alır ve bu gen çiftleri zıt özellikte olabilir ( biri dominant , öbürü resessif ). Arka arkaya aynı soy ve cinsten canlıların çiftleştirilmesi genlerin birbirini etkilemesine ve yeni değişimlerin ortaya çıkmasına neden olur. Bir türde bulunan kromozom ve gen sayısı sabit olduğuna göre belli sayının üstündeki genler kalamaz ve zararlı özellikler böylece yok olur. Yeni özelliklerin kazanılması eski özelliklerin kaybedilmesiyle dengelenir. Bir genin sonucu ortaya çıkan yeni “uyumsuz” gen , öbür genlerle bir araya geldiğinde değiştirilir ya da kısa bir zaman içinde yok olur. Değerli genler ekstra olarak eklenebilir , zira evrim süreci içinde farklı sayıda geni olan türlerin ortaya çıktığı görülmüştür.

Polyproidy: Genleri taşıyan kromozomlarda kaza sonucu oluşan tahribat ya da başkalaşma sık görülen olaylardır. Mayoz ya da mitoz sırasında kromozom çiftleri birbirlerinden ayrıldıktan ters biçimde bir araya gelebilir , bir parçaları kopabilir ya da fazladan bir parça eklenebilir.

Bu gibi olaylar sonucu oluşan özellikler organizma için yararlı olabildiği gibi zararlı da olabilir. Organizmadaki tüm kromozomlar iki , üç ya da dört katına çıktığı zaman , yararlı değişimler olur, buna “polyproidy” denir ve bu olay yeryüzünde bu kadar çok sayıda birbirinden farklı çiçek bulunmasının nedeni olarak gösterilir. Polyproidy yavrular ana babalarından çok faklı değildirler , ancak bazı ince ve önemli farklılıklar gösterirler. Örneğin , polyproidy sonucu eskiden zehirli olan bir bitki özü zararsız olur ya da çiçekleri gelişir , daha fazla sayıda ve daha büyük tohumlar verebilir. Günümüzdeki buğday türleri eski çağların diploid türlerinin tetraploid tiplerinin soyundan gelmektedir.

Sentez kuramı: 1925’ten sonra Julian S. Huxley ( 1887 – 1975 ) , J.B.S. Haldane ( 1892 – 1964 ) , Thoeodosius Dobzhansky’ nin ( 1900 – 1975 ) geliştirdiği bu kuram organizmada çevresel etkenler sonucu oluşan modifikasyonlarla , genetik etkenler sonucu oluşan mutasyonları birlikte ele alarak çevresel etkenler uygun olmadığında tek başına genetik değişimlerin ( mutasyonların ) organizmanın yaşamı sürdürmesini sağlayamayacağını , aynı biçimde yalnızca çevresel etkenler sonucu oluşan modifikasyonların kalıtsal oldukları için yeni türler oluşturamayacağını ileri sürmektedir. Bu iki tür değişim ( varyasyon ) arasındaki ilişki şöyledir: Kalıtsal etkenler olabilecek kalıcı değişimlerin sınırını çizerken , çevresel etkenler de başarıya ulaşabilecek değişimleri belirler. Başka bir deyişle ,bu kuram kalıtımla çevrenin etkilerinin ( nature ve nurture ) bir bireşimidir. Çevreyle kalıtım etkenleri arasındaki ilişkiye örnek olarak kayışkıran otunda ( Ononis arvensis ) olan değişimler gösterilebilir. Kayışkıran otu killi toprakta büyüdüğü zaman uzun sivri dikenler çıkarırken , tebeşirli toprakta büyüdüğünde hiç diken çıkarmaz. Böylece kalıtımla aktarılan , belli bir özellik değil , belli bir ortamda gerekli olan özelliği oluşturulabilme yeteneğidir. Genetik değişimler , bir türün içinde yaşadığı çevreye uyum sağlaması (adaptasyon) için gerekli olan ham madde kaynaklarıdır. Sürekli değişmekte olan bir çevrede yaşayan organizma, kendisi için en uygun yeri bulmaya çalışır. Küçük adalar gibi tecrit edilmiş bölgeler ve güç yaşam koşulları dışında , doğal seçilim kavramı artık eskiden olduğu gibi kısıtlı olanaklardan yararlanmak için organizmaların sürekli birbirleriyle yarışması olarak düşünülmemektedir. Organizmalar güçlük çekmeden yaşayabilecekleri uygun bir yer bulmaya çalışırlar ve böyle bir yer bulunduktan sonra bazen genetik değişimler sürmesine karşın evrim durabilir. Örneğin günümüzde yaşayan “Lingula” bundan 100 milyon yıl önce yaşamış atalarından pek farklı değildir.

Türlerin değişmekte olan ortama uyum sağlaması yavaş gelişen bir olaydır , ancak fark edilebilir .Örneğin benekli güve (Amphidasys betularia)önceleri kahverengi üstüne beyaz benekliyken zamanla siyah üstüne daha seyrek benekli oldu. Çünkü önceleri ağaç gövdelerinde durduğunda kolayca görülemiyordu, ancak bölgede gelişen ağır sanayi sonucunda ağaç gövdelerinin rengi koyulaşınca güveler kolayca avlanabilir oldular. Bunun üzerine bir değişinim oldu, benekli güveler ağaç gövdelerinde görülmeyecek biçimde koyulaştılar ve bu yeni tür bölgede eski benekli güvelerin yerini aldı. ABD’de gen mutasyonu ve kromozom başkalaşması sonucunda iki yeni yabani “Drosophila”türü ortaya çıktı.

Başka bölgelerde daha önce oluşmuş değişimlerden yaşayan bazı canlılar , günümüzde evrim merdiveninde önemli bir basamak oluşturmaktadırlar. Hint Okyonusu’ nda uçları yuvarlatılmış yüzgeçleri bulunan bir balık türü , Avustralya’ da havayla solunum yapan ve ağaç köklerine tırmanan ciğerli balıklar bu tür canlılardandır. Bunlara yaşayan fosiller denir.

Fosiller arasında da evrim zincirinin halkalarını tamamlayanlar vardır. Örneğin , jura jeolojik zamanına ait “Archaeoptery” adlı kuşların sürüngenlerden kökenlendiğine kanıt gösterilen kuşun hala sürüngen atalarından kalma dişleri , kanatlarının ucundaysa yine sürüngenlerdeki gibi tırnaksı yapıları vardır. Altın beş parmaklı memeli türü “Eohippus” tan ( Hyrocotherium) nasıl evrimleştiğini gösteren bir fosil serisi ortaya çıkarıldı. Omurgasız hayvanlarda da deniz kestanesi , denizyıldızı ve yumuşakçalar arasındaki ve ayrıca bitkiler arasındaki evrimsel ilişkiyi ortaya çıkaran fosiller bulundu. Genel olarak evrimin beş evresi vardır: 1.Yeni tip bir canlının ayrılması ( divergence) , 2. Canlının bu yeni ortamda yaşayabilmek için gelişmesi ( Anagenesis ) 3. Ayrı ayrı türlerin oluşması ( adaptive radiation ) 4. Yalnızca bir takım küçük değişikliklerin olduğu durgun devre , 5. Ortama uyum sağlayamayan türlerin ortadan kaybolması ( extinction ). Bir tür tümüyle yok olduğu ya da değişik ve yeni bir türe dönüştüğü zaman soyu tükenmiş olur.

Biyolojik evrimin iki ayrı evresi vardır. 1. Bitkilerin evrimi ( fotosentez ile yaşayan canlılar ) , 2. Hayvanların evrimi ( fotosentez yapmayıp bitkilerle beslenen canlılar ). Bu sıra hem besin zinciri açısından hem de doğadaki oksijen kaynakları açısından da geçerlidir.

Yapılan incelemeler ile ilkel dünyada serbest oksijen olmadığı savı öne sürülmüştür. Şimdiki oksijeni ilk evrimleşen fotosentez yapan canlılara borçluyuz. Onların atmosfere yeterli oksijen vermesi sonucu oksijenli solunum yapan canlılar dünyada yürümeye başladılar.

Bu ayırım günümüzden yaklaşık 2000 milyon yıl önce gerçekleşti; omurgalılar 500 milyon yıl önce , kara bitkileri silüryen çağında 350 milyon yıl önce , iki yaşayışlı hayvanlar ( amphibian ) devonik çağda 300 milyon yıl önce , kanatlı böcekler , sürüngenler ve kozalaklı bitkiler karbon çağında 250 milyon yıl önce , memeliler triasik çağda 200 milyon yıl önce , kuşlar ve çiçekli bitkiler jura çağında 160 milyon yıl önce ve insan pleistosen çağda 1 milyon yıl önce ortaya çıktı. Bilimlerdeki ilerlemeler günümüzde canlıların birimi konusuna değişik kanıtlar getirdi. Yukarda sözü edilen jeolojik kanıtların yanında embriyoloji , karşılaştırmalı anatomi , Sistematik botanik ve zooloji Biokimya , Seroloji , Histoloji , Sitoloji , Bitki ve Hayvan Coğrafyası , Evcilleştirme konularında evrime kanıtlar sundu. Moleküler biyolojideki ilerlemeler ise evrimin moleküler düzeyde mekanizmasının açıklanabilmesini sağladı. Dünyamızın medeniyetin getirdiği olanaklarla daha iyi gezilip incelenebilmesi özellikle insanın evrimi konusunda kanıtların elde edilmesini sağladı. Fakat insanın evrimi oldukça yeni incelenen bir bilimsel konu olması nedeniyle bir çok zorluk belirleniyordu. Örneğin farklı yörelerde bulunmuş fosillerin ayrı ayrı isimlendirilmeleri , başka başka müzelerde saklanmaları , bunları incelemede kesin kuralları olan bir yöntem geliştirilmemiş olması bu sorunların başında gelmekteydi. Bütün bu zorluklara karşın insanın evriminin doğru çizgisinin ana noktalarını kanıtlamaya yetecek bulgular ele geçirilmiştir.

Bunda özellikle bulunan örneklerin büyük katkısı olmuştur. Bulunan örneklerin öncelikle yaş tayinleri yapılır. Bunların yaşlarının tayininde çeşitli yöntemler kullanılmaktadır. Oldukça güvenilir yöntemlerle yaşları saptanan fosillerin , organ gelişimi de saptanan yaş dizilimiyle uyum gösterip göstermediğine bakılır. Bu incelemeler sırasında kafataslarının , beyinlerinin hacmi ve bunların tüm bedenle oranı , çenelerinin yapıları dişlerin çene kemiği üzerindeki dağılımı ve ayrı ayrı dişlerin yapıları , leğen kuşak kemiklerinin durumu , kol ve bacak kemiklerinin yapı ve durumları , parmaklarının özellikleri , beden iriliği , omuriliğin beyine ulaşmasını sağlayan deliğin ( foramen mağnum)dik ya da yatay oluşuna bakılır. Bulunan örneklerin yaş sıralaması yapıldığında bu özelliklerin giderek , bugünkü modern insana yaklaştığı görüldü. Bu yaklaşma birdenbire olmakta, aşamalı bir şekilde gerçekleşmektedir. Bu da evrimin özüne uygun düşmektedir. Mutlak ki, gelişim sırası içinde henüz bazı eksiklikler bulunmaktadır. Bunlar çizginin şüpheli olmasında değil, şu anda gerekli ara materyallerin henüz ele geçmemiş olmasındandır. Bu incelemeler sırasında bulunan en önemli fosiller şöyle sıralanabilir. 1856’da Almanya’da Düsseldorf yakınlarında bulunan Neonderthal ( Homo Neanderthalensis ) , 1924’te Afrika’da bulunan Australopitews Africanis , 1922 – 1937 yılları arasında Çin’de Homo erectus Pekinensis ya da Pekin Adamı yine bu gruptan Cava’ da rastlanan Homo erectus ( Cava Adamı )dır.

Yorum ekle 12 Temmuz 2007

Sürgü, Hastanın Yanına Getirilerek Kolaylıkla Alabilmesi Sağlanır.

Sürgü, hastanın yanına getirilerek kolaylıkla alabilmesi sağlanır.

Eldiven giyilir.

Rektal tüpün ucu 3-4 cm kadar vazelin likit pomad yada jel ile kayganlaştırılır.

Hastanın kalçaları yavaşça açılır ve rektal tüp yerleştirilirken hastanın bir yada

iki kez ağızdan derin nefes alıp vermesi istenir. Böylece nefes bırakılırken anal sfinkter

gevşer ve rektal tüp kolaylıkla yerleştirilebilir. Rektal tüp yerleştirilirken tüpün ucu hastanın göbek hizasına doğru olmalı ve rektal duvarlarda travmaya neden olmamak için

tüp dikkatli bir tarzda uygulanmalıdır. Herhangi bir engelle karşılaşıldığında tüp hemen

geri çekilmelidir. Eğer tüp fazla miktarda yerleştirilirse bağırsak perforasyonuna neden

olabilir. O nedenle rektal tüpün yerleştirilen kısmı yetişkinlerde 7.5-10 cm, çocuklarda

5-7.5 cm, bebeklerde 2.5-4 cm olmalıdır.

Klemp açılarak lavman cihazından sıvının yavaşça akması sağlanır ve lavman

cihazı anüs seviyesinden yukarıya doğru daha fazla yükseltilmesi akımın hızlı olmasına

neden olarak kolonda gaz ağrısı yaratabilir yada hızla sıvının içeriye geçmesi yeterli

miktarda sıvı verilmeden uyarı ortaya çıkışma ve zamanından önce gaitanın boşalmasına neden olabilir. Genelde 1 litrelik bir sıvı 10 dakika için verilmelidir.

Hastada kramp şikayetleri görülürse, kramptan dolayı sıvı akışı engelleneceğinden cihaz aşağı indirilebilir. Aynı şekilde eğer rektal tüp etraflından sıvı dışarıya doğru

sızarsa cihaz gene aşağı indirilir.

Sıvı bitiminde tüp klemplenerek rektuma hava geçişi önlenir. Rektal tüp geri

çekilir ve tuvalet kağıdı ile anüs etrafı silinir.

Hasta işlem sonrası sıvının bağırsaklara geçmesinden dolayı şişkinlik hissedebilir. Bu normal bir bulgu olup hastaya 7iümkün olduğu kadar sıvıyı içerde tutması belirtilir. Ancak bebek ve çocuklarda birkaç dakika için anüs bölgesi elle sıkıştırılır. Bu

şekilde uzun süreli anal sfinkteri tutma, peristaltizmi etkileyerek daha iyi dışkı boşaltılmasını sağlar.

Eldiven çıkarılır

Hastanın altına sürgü konulur ve gerekirse hastanın defekasyon için çömelme

pozisyonu almasına yardım edilir.

Dışarı çıkan feçes ve sıvının içeriği gözlenir, hastanın bağırsaklarını tam olarak

boşaltabilmesi için fırsat tanınır.

Hastanın boşaltımı bitlikten sonra anal bölgesi sabunlu su ile yıkanır yada hastanın yıkanmasına yardım edilir.

Yapılan işlem kaydedilir.

Malzemeler temizlenir, kaldırılır.

(2) Tedavi Edici Lavmanlar

Tedavi edici ilaçların uygulandığı lavmanlardır. Örneğin hastada potasyum seviyesi çok yüksek olduğu zaman uygulanabilen Kayexalate (polsysty-rene sodium sulfanate) Lavmanında amaç, sodyum iyonlarıyla potasyum iyonlarının kalın bağırsaklarda yer değiştirmesinin sağlanmasıdır. Diğer bir tedavi lavmanı olan neomycin solisyonlarının uygulanmasında amaç, bağırsaklara uygulanacak cerrahi girişimler öncesi kolandaki bakterilerin azaltılmasıdır.

Bu amaçlarla uygulanacak lavmanlar genellikle disposibl paketlerde bulunur yada klinikte hazırlanır. Uygulamada daha önce anlatılan boşaltıcı lavman basamakları aynen uygulanır.

Lavman uygulaması konusunda doktor genellikle lavman sonucu çıkanların (çıktılarda fekal materyal olmaması) temiz olması gerektiğini belirterek bu temizliğinin sağlanması için lavmanın üç kez tekrar edilmesini isteme yazabilir. Hemşire, böyle bir istem aldığında hastaya bunu açıklamalı ve lavmanın üç defa tekrarlanabileceğini belirtmeli, ancak uygulama üç defadan daha fazla yapılmamalıdır. Çünkü aşırı lavman yapılması ciddi sıvı elektrolit dengesizliklerine neden olabilir. Hastaya üç defa uygulama yapıldıktan yada hasta kendisi lavmanı yaptıktan sonra sonuç gözlem kağıdına kaydedilip doktora bildirilmelidir.

Eğer lavman çocukta uygulanıyor ise ebeveynlerin işleme yardımcı olması istenebilir. Aynı açıklamalar basamak basamak çocuğa da yapılmalıdır.

Hasta external sfinkterini kontrol edemiyorsa hemşire lavmanı hastayla birlikte bir sürgü üzerinde hastanın pozisyonunu ayarlayarak uygulamalıdır. Hasta tuvalete oturtulmamalıdır. Çünkü uygulanan lavman hemen dışarı çıkabilir.

b. Kolastomiler, Ä°leostomiler

Kolastomi, kolonun bir parçasının abdominal yüzeye açılmasıdır. Bu durum feçesin anise geçemediği patolojik durumda yada paraplejik hastalar için fekal yayılmayı kontrol edebilmek amacıyla uygulanır. Geçici kolostamiler, fekal yolla yeni bir geçiş yapmak amacıyla oluşturulur. Genellikle sol kolunun orta noktasına yada transvers koluna açılır.

Kalıcı kolostomiler , rektum ve anüsün fonksiyon görmediği durumda doğumsal defeklerde ya da travmatik durumlarda genellikle sigmoid kolona uygulanır.

Hasta cerrahi işlem için kliniğe geldiğinde kendisiyle iletişimde çok dikkatli olunmalı (yanlış bilgi anksiyeteyi artırır) ve ameliyat sonrası kolostomisi olacağı doktor ve hemşire tarafından koordineli olarak açıklanmalıdır. Eğer hasta kolostomiyi reddederse ona göre gerekli yaklaşım uygulanmalıdır.

Kolostomi bakımı kolastomi açılmadan önce önem kazanmakta ve hemşirelik bakımında öncelikleri şunlar almaktadır:

Hasta ve ailesinin kolostomiyi kabul etmesine yardımcı olmak.

Hastanın homeostatik dengesine tekrar dönmesini sağlamak.

Hastaya ve hasta için önemli kişilere kendi kendine bakım öğretmek.

Hastayı daha sonraki yaşamına hazırlamak.

Hastanın Duygusal Tepkileri:

Hastalar için feçes kirlilik ve utanılacak bir şey olduğundan ostomileri kabul etmeleri çok zordur. Ayrıca kanser olduklarını da düşünürler. Bu nedenle hemşire hastanın kendi kendine bakımını öğretmeden önce hastanın duygularının farkında olarak kendisi ve ailesi için ostominin anlamını çözmelidir. Bunun içinde hasta ve eşiyle görüşmelidir.

Transvers (iki ağızlı) kolostomi sıklıkla ince bağırsakların tıkanmalarında acil uygulanır. Birinci ağız ince bağırsaklara yakındır. Feçes çıkarılır, ikinci ağzı müküsü drene eder.

· Transvers loop kolostomi: Transvers kolonda iki açıklık bir ağızla dışarı açılmıştır.

Araştırmacılardan Watson “Ostomi” yi psikolojik fazlardan krizle yorumlayıp ve burada dört devri olduğunu belirtmektedir.

Åžok

Red- inkar

Kabul etme

Uyum

İlk 2 safhada hastanın desteğe çok ihtiyacı vardır. Bakımda hastayı cesaretlendirmeye ve gerçekçi yaklaşıma dikkat edilmelidir. Hasta kabul etme safhasına geldiğinde rehabilitasyon aşamasına gelmiş demektir. Bu safhada stomanın bakımı öğretilebilir. Son safha başarıdır, hasta uyum sağlamıştır.

Hastaya öğretimde eşi ve kendisini bilgilendirmek gerekir.

Herhangi bir şekilde abdominal cerrahi girişim geçiren ve kolostomisi olan hastanın sıkı bakımında;

Kolostominin açıklığı, rengi kontrol edilmelidir. Eğer stoma kararmış mavi siyah yada kırmızı eflatun arası bir renk almışsa derhal doktora bildirilmelidir. Fekal materyal bakterilerle fazla kontaminedir ve bakımda bu sekresyonların cerrahi insizyon sahasından uzaklaştırılması lazımdır.

Geçici kolostomi açıldığında (genellikle transver kolona açılır) dışarıya alınan bağırsak parçasının altından plastik bir çubuk geçirilir ve iki üç gün post-operatif olarak bağırsak açık tutulur.

Bazen de proksimal ve distalde bir ostomi açılabilir ve feçesin böylece abdominal duvara akması sağlanır.

Yorum ekle 12 Temmuz 2007

Büyüme Düzenleyicilerin Guruplandırılması, Genel Özellikleri Ve Etki Şekill

BÜYÜME DÜZENLEYİCİLERİN GURUPLANDIRILMASI, GENEL ÖZELLİKLERİ VE ETKİ ŞEKİLLERİ

Doğal BGD’ler yukarıda da kısmen anlatıldığı üzere 5 gurupta incelenebilir. Bunlar;

Oksinler

Sitokininler

Gibberellinler

Dorminler (Absissik Asit)

Etilen gurubudur (Fırat, 1998; Kaşka ve Küden, 1992; Westwood, 1993; Burak, 1995).

Bunlardan oksinler, sitokininler ve gibberellinler teşvik ediciler; dorminler ve etilen ise engelleyiciler olarak guruplandırılabilir (Fırat, 1998).

2.1. Oksinler

Asıl doğal oksinler, İndole 3-asetik asit (IAA) diğer iki doğal oksin ise 4- chloro- indole asetik asit ve fenil asetik asittir. Sentetik oksinler ise NAA, BNOA, NAAm, IBA, 3-CPA, 2,4-D, 2,4,5-T ve 2,4,5-TP den ibarettir (Westwood, 1993).

Oksinler bitkilerin büyüme gösteren uç kısımlarında (kök, tomurcuk, yaprak vs.) en yüksek konsantrasyona ulaşmaktadır. Oksinlerin uzamayı hızlandırması, hücre büyüme ve bölünmesini artırmasının bir sonucudur. Hücre büyümesini artırması oksinin hücrenin ozmotik sisteminde oluşturduğu bazı değişikliklerden kaynaklanmaktadır. Bu konudaki görüşlere göre oksin;

Hücrede osmozu artırması,

Hücrenin suya karşı geçirgenliğini yükseltmesi,

Hücre çeperi basıncında düşmeye neden olması,

Hücre çeperi sentezinde artış oluşturması,

Hücre çeperi esnekliğini ve genişliğini artıran spesifik RNA ve protein yapısındaki enzimlerin sentezini artırması yollarıyla hücre büyümesinde etkili olmaktadır (Seçer, 1989).

Oksinler kambiyumda hücre bölünmesini artırma yoluyla sekonder kalınlaşma açısından önem taşırlar. Ayrıca ek köklerin oluşumunu sağlayan hücre bölünmeleri IAA tarafından artırılmaktadır. Bu nedenle IAA’lar veya benzer etkiyi gösteren sentetik oksinler çeliklerin köklendirilmesinde kullanılmaktadır. Doku kültürlerinde de IAA gibi hücre bölünmesini artırıcı maddelerden yararlanılabilmektedir.

Ayrıca oksinler diğer BGD’lerle birlikte de etkili olabilmektedirler. Mesela oksinler TIBA ile birlikte kalsiyum ve diğer bazı maddelerin taşınmasına müdahale ederler (Westwood, 1993). Bazı meyvelerde gelişimin ilk dönemlerinin yüksek oksin miktarı ile ilgili olduğu, ayrıca oksinlerin gibberellinlerle birlikte iletim demetleri gelişimini artırarak meyveye asimilat taşınmasını hızlandırdıkları vurgulanmaktadır. Meyve oluşumu sırasında solunum artmakta enzim aktivitesi ve su alımı yükselmektedir. Bu olayların da oksinlerin etkisiyle ortaya çıktığı sanılmaktadır.

Sap ekseninde madde akımının artışı sitokininler yanında özellikle oksinlerin etkisi altındadır. Polenlerinde diğer BGD’ler yanında oksinlerce zengin oldukları, meyve dökümünün, yapraklarda yaşlanmanın ve dökülmenin de oksinler tarafından kontrol edildiği ve önlendiği bilinmektedir (Seçer, 1989).

Bitkilerde yüksek oksin konsantrasyonu nedeniyle uç kısımlarda büyümenin baskın olması “apikal dormansi” yi oluşturur. Böylelikle yan tomurcukların sürmesi baskı altında tutulmaktadır. Oksinler ışığa duyarlı olup ışıkta inaktive edilmeleri sonucu hücre büyümesini yavaşlatırlar ve fototropizm olarak bilinen bitkilerin tek taraflı ışıklandırılmalarında ışığa doğru yönelme olayına neden olurlar (Westwood,1993).

Diğer yandan oksinler domates, elma, hıyar gibi bir çok bitkide “partenokarpi”yi yani dölleme olmaksızın meyve oluşumunu gerçekleştirmektedirler. Ayrıca çeşitli literatürlerde oksinin bitkilerde bor elementi eksikliği gösteren dokularda birikerek nekrozlara neden olduğundan ve oksin metabolizması ile bor eksikliği arasında yakın bir ilişkinin bulunduğundan söz etmektedirler (Seçer, 1989).

2.2. Gibberellinler

İlk defa Japonya’da Gibberella fujikuroi mantarlarından izole edilmişlerdir. Bu mantarın çeltikte aşırı boy uzamasına neden olmasıyla fark edilmiştir (Seçer, 1989). Bugün söz konusu mantarlardan ve yüksek bitkilerden elde edilebilmektedir. A1-A4, A7, A9-A16, A24 ve A25 mantarlardan; A1-A9, A13, A17, A23 ve A26-A29 ise yüksek bitkilerden izole edilmiştir. GA3 ve GA4+7 olgunlaşmamış elma çekirdeklerinden ve üzümden, GA3 partenokarpik elmadan, GA1 ve GA3 fındık çekirdeklerinden ve GA32 kayısı ve şeftaliden elde edilmiştir. Ayrıca GA45 Pyrus cummunis armutlarının çekirdeklerinde bulunmuştur. Bugün bilinen GA serileri 60’a varmaktadır. Bunların 50’ den fazlası bitki tohumlarında bulunmuştur (Westwood, 1993). Ancak ticari amaçla en yaygın kullanılan GA3’tür. Zira diğerlerinin izole edilmeleri zor ve masraflıdır. Bunun yanında gibberellinler çok sayıda genç yapraklardan, genç embriyolardan, meyvelerden ve köklerden elde edilebilirler (Güleryüz, 1982).

Gibberellinler de oksinler gibi hücre büyüme ve bölünmelerini artırarak boy uzamasını sağlarlar. Gibberellinlerce zengin bitkilerin boğum araları uzundur. Gibberellinler oksinlere göre ışığa daha az duyarlı olup, yüksek dozlardaki uygulamalarda daha az depresif etki gösterirler (Seçer, 1989).

Bitkilerde çiçek açmanın gün uzunluğu ve sıcaklık gibi bazı dış faktörlere bağımlı olduğu bilindiği halde bu olayla ilgili bitkideki fizyolojik olaylar tam olarak çözülememiştir. Çiçeklenmenin büyüme düzenleyicilerin yardımı ile idare edilmesi ekonomik yönden önemlidir. Gibberellin uygulamaları zaman zaman çiçeklenme için gerekli uzun gün ya da vernelizasyonun yerini alabildiği ve çiçek oluşumunu artırdığı bilinmektedir.

Gibberellinler de oksinler gibi meyve gelişiminin ilk safhasında etkili olup tüm meyve ile değil, organ gelişimi ile daha iyi bir ilişki gösteririler. Gelişen meyveye asimilat depolama olaylarında oksinler yanında gibberellinlerinde iletim demetleri gelişimini artırarak meyveye asimilat taşınımını artırdığı sanılmaktadır (Seçer, 1989).

Gibberellinlerin tohumların dinlenme veya uyku halini yani dormansiyi kırarak çimlenmeyi teşvik ettikleri bilinmektedir. Bitkisel organlardaki dormansinin sona ermesi gibberellin miktarındaki artış ile orantılı olmaktadır. Giberellinlerin oksinler gibi partenokarpik meyve oluşumunu artırdıkları hatta bazen daha etkin oldukları bilinmektedir (Westwood, 1993).

Patates yumrusu gibi vegetatif depo organları oluşumunun Absissik asit (ABA)/GA oranı tarafından kontrol edildiği yüksek oranın yumru oluşumunu artırıcı, düşük oranın ise kısıtlayıcı yönde etki yaptığı tespit edilmiştir. Bazı araştırmacılarda gibberellin uygulamasının yumru oluşumunu engellediğini, bunun sebebinin ise gibberellinlerin stolon sürgünlerinin boyuna uzamasını artırması olduğunu söylemektedirler (Seçer, 1989).

2.3. Sitokininler

Hücre bölünmesini artırarak, büyümenin düzenlenmesinde etkili olan maddeler sitokininlerdir. Yaklaşık bir düzine sitokinin vardır. Ancak bunların yapıları genellikle birbirine benzer. Bitkisel materyalden ilk izole edilen sitokinin mısırdan elde edilen zeatindir. Bilinen sitokininlerin en yaygın olanları; Zeatin, 2 ip, BA, PBA, Kinetin ve PBG’dir (Westwood, 1993).

Kinetin bu gurubun en uzun zamandan beri bilinen temsilcisidir (Seçer, 1989). Yaklaşık 40 yıl önce izole edilmiştir (Westwood, 1993). Kinetinin bitkinin kendisi tarafından sentezlenen bir madde olmadığı kabul edilmektedir. Ancak etkisi doğal sitokininlere benzemektedir (Seçer, 1989). Sitokininler bitkilerde yaygın olarak bulunmaktadır. Tüm meristematik dokularda dal ve özellikle kök uçlarında sentezledirler. Köklerin bitkilerde en önemli biosentez bölgeleri olduğu ve burada oluşturulan sitokininlerin yukarıya taşınıp, gelişen meyve ve tohumlarda biriktiği bilinmektedir. Sitokininlerin sentez merkezlerinden özellikle köklerden diğer bitkisel organlara taşınması bitki gelişmesi açısından önemlidir. Bunların ksilem kanallarıyla taşınmalarının transprasyondan önemli ölçüde etkilendiği, folem taşınımlarının ise oldukça az olduğu bildirilmektedir (Seçer, 1989).

Sitokininlerin hücre bölünmesini hızlandırdığı, nükleik asitleri düzenlediği, uçlarda baskınlık ve dallanmayı teşvik ettiği, tomurcuklanma başlamasını uyardığı, tohumların filizlenme şansını artırdığı, besinlerin taşınmasına ve metabolizmaya etki ettiği çiçeklerin, meyvelerin ve yaprakların yaşlanmasını ve dökülmesini önlediği, köklenmenin başlamasını engellediği tespit edilmiştir (Westwood, 1993).

Yukarıda kısmen söylendiği gibi sitokininlerin en önemli özelliklerinden birisi hücre bölünmesini artırmalarıdır. Ayrıca IAA ve gibberellinlerle birlikte hücre büyümesini de etkiler. Bitki yapraklarında yaşlanmayı geciktirmesinin başlıca sebebi, proteinlerin ve klorofilin parçalanmasını azaltmasıdır. Öte yandan yaprakta nükleazların ve proteazların oluşumunu engelleyerek protein yıkımını önledikleri ve bu yolla yaşlanmayı geciktirdikleri sanılmaktadır (Güleryüz, 1982).

2.4. Dorminler

Bitki gelişiminin düzenlenmesinde doğal büyüme düzenleyici maddelerin yanında aksi yönde etki eden engelleyici doğal maddelerde bulunmaktadır. Bunların en önemlisi Absissik Asit’tir. Büyüme ve gelişme ancak büyümeyi teşvik edicilerle ABA’nın uygun oranlarda bulunmaları ile belli boyutlara ulaşabilir (Seçer, 1989). Büyüme ve gelişme döneminde büyümeyi teşvik eden maddeler bitkide hakimken olgunlaşma veya büyümenin sonuna doğru absissik asit hakim duruma geçmekte ve büyüme kontrol altına alınmaktadır (Çimen, 1988).

Absissik asit bitkinin dinlenme fazına girişinden sorumlu bir düzenleyici olup, miktarı uyku halindeki tohum ve tomurcuklarda özellikle yüksektir. Sonbaharda ağaç tomurcuklarında gibberellinlerin miktarı azalırken absissik asit miktarı yüksektir. Kış soğuklarının azalması ve günlerin uzaması ile engelleyici madde miktarı azalırken gibberellinlerin düzeyi yükselir ve zamanla tomurcuklar sürmeye başlar (Seçer, 1989).

Absissik asit sentezi olgun yapraklarda gerçekleşir ve petiol üzerinden diğer kısımlara taşınır. Bu engelleyici maddenin taşınması genelde floem ile, bazı durumlarda ise ksilem ile olmaktadır. Meyve ve tanede olgunluğu hızlandırdığı bilinen absissik asidin domateste en yüksek miktarı gelişim döneminde veya az öncesinde saptanmıştır. Üzüm ve çilekte ABA miktarının olgunluğa kadar arttığı, pamuk meyvelerinde ise meyve dökümü esnasında iki kat arttığı belirlenmiştir. Buradan hareketle oksin, sitokinin ve gibberellinlerin meyvelerde gelişimin erken dönemlerini kontrol ettikleri, etilen ve absissik asidin ise geç evreleri ( olgunlaşma, ayrışma ve kopma olayları) düzenledikleri sanılmaktadır.

ABA’ in bir diğer fizyolojik özelliği su eksikliği çeken bitkilerde önemli miktarda artmasıdır. Bu artış, diğer faktörlerle birlikte stomaların kapanmasına neden olur. Bu şekilde transprasyon sınırlanır ve bitki solmaktan kurtulur. Yüksek sıcaklıklarda da (26 oC) tanelerde fazla miktarda ABA oluşumu gözlenmekte taneler çabuk olgunlaşmakta kısa dolum devresi nedeniyle düşük tane ağırlığı belirlenmektedir. Ayrıca azot eksikliğinde ABA sentezinin arttığı ve küçük tanelerin oluşumuna yol açtığı bilinmektedir (Seçer, 1989).

Son yıllarda ABA’nın membran permeabilitesini ve bu yolla madde alımını değiştirebildiğinden bahsedilmektedir. ABA oksin ve sitokininlerin aksine asimilatların ve mineral maddelerin meyveye girişini engeller. ABA’ in patates gibi bitkilerde yumru oluşumu üzerindeki pozitif etkisi, onun uzunluğuna büyümeyi engellemesi ile dolaylı olarak oluşmaktadır. Bazı araştırıcılar sürekli NO3 ve NH4 beslenmesi gibi yumru oluşumunu engelleyici etkilerin stolon üzerine ABA uygulaması ile ortadan kalktığını ortaya koymuşlardır.

Moleküler etki düzeyinde ABA’ in RNA’ların parçalanmasını sağlayan Ribonükleaz enziminin faaliyetini artırdığı ve protein sentezini durdurma özelliği gösterdiği bilinmektedir (Seçer, 1989).

2.5. Etilen

Basit bir bileşik olan etilen (C2H4) bitkinin kendisi tarafından üretilen gaz formunda yüksek etkili bir BGD olduğu 50 yıldan beri bilinmektedir (Westwood, 1993). Etilen tüm dokularda üretilebilmektedir. Etilen sentezi bir çok çevre faktörüne bağlı olarak artabilir (Seçer, 1989).

Etilenin bitkilerdeki başlıca etkileri;

Meyve olgunluğunu arttırır.

Yaprak ve meyve dökümünü hızlandırır.

Çiçeklenmeyi düzenler.

Boyuna uzamayı sınırlandırır.

Çelikten köklenmeyi teşvik eder.

Dormansiyi kırar.

Oksin ile birlikte yan göz gelişimini engeller (Westwood, 1993; Seçer, 1989).

Etilenin çeşitli meyve ve sebzelerde olgunlaşmayı çabuklaştırması ekonomik açıdan çok önemlidir. Etilen meyve saplarında ayırıcı bir doku oluşturarak hasadın oldukça hızlı ve kolay yapılmasını sağlar. Etilen çimlenen tohumlarda ve olgun meyvelerde aminoasitlerin parçalanması ile meydana gelen bir doğal men edicidir. Etilen gazının taşınması hücreler arası boşluklar ile gerçekleşir. Işık etilen oluşumunu arttırır (Fırat, 1998).

Etilen gaz formunda olduğundan sadece içinde bulunduğu bitkiyi değil, komşu bitkileri de yayılarak etkiler. Örneğin, olgunlaşmış ve olgunlaşmamış elmalar bir araya getirilse, olgunlaşmamış olanların çabuk olgunlaştıkları görülür. Bu yönü ile etilen hasat sonrası olgunlaşmayı teşvik amacıyla da kullanılmaktadır (Seçer, 1989). Bu amaçla genellikle etephon denilen etilen doğurucular kullanılmaktadır (Fırat, 1998). Bunlar, bitkilere tatbik edildikleri zaman etilen, fosfat ve HCl elde edilmektedir (Westwood, 1993).

Yumru gibi vegetatif depo organlarının oluşumunda etilenin düzenleyici olduğu sanılmaktadır. Ayrıca bitkilerin su düzeyleriyle etilen sentezlenmesi arasında ters bir ilişki vardır. Yani su düzeyi azaldıkça etilen sentezi artmaktadır. Bunun ise ek kök oluşumunu teşvik ettiği bilinmektedir. Çiçek açmayı düzenleyici etkisi ile de bilinen etilen, süs bitkilerinde homojen çiçek oluşumunu sağlaması bakımından önemlidir (Seçer, 1989).  

Yorum ekle 12 Temmuz 2007

Obstetrik Acillerde Anestezik Yaklaşım

OBSTETRÄ°K ACÄ°LLERDE ANESTEZÄ°K YAKLAÅžIM

Olaysız bir gebelikte ve doğum sırasında herhangi bir anda, anne ve yenidoğanın (YD) sağlıklı olmalarını temin etmek için acil, agresif tedavi gerektiren acil bir duruma hızla dönüşen, bir komplikasyon gelişebilir. Kritik olayların oluş zamanı ve patofizyolojisinin anlaşılması, anesteziste, iyi ya da kötü sonucu oluşturan yardımın veya tedavinin hızla yapılmasını sağlar.

Obstetrik aciller, genel olarak iki ana kategoriye ayrılır : maternal hemoraji nedenleri ve fetüsün zedelenmesi. Bu kategoriler geçiş yapabilmelerine rağmen, maternal hemoraji nedenlerini doğumdan önce, doğum sırasında ve doğumdan sonra görülenler diye sınıflamak yararlı olacaktır. Fetal aciller ise doğum öncesi ve doğum sırasında görülür.

Maternal Hemorajiler

Doğum Öncesi

Ablasyo Plasenta : Ablasyo plasenta, implante plasentanın bir parçasının erken ayrılmasını ifade eder. Ayrılma nadiren tamdır. Bu olay doğum öncesinde veya sırasında görülür. Tanı için kullanılan kriterlere bağlı olmakla birlikte ablasyo plasenta görülme sıklığı 1/77 - 1/86 kadardır. Son yayınlarda annenin kokain kullanımına bağlı olarak insidansında bir artma bildirilmektedir. Şiddetli alkol kullanımı ve kronik ya da gestasyonel hipertansiyon da diğer sorumlu tutulan etyolojik faktörlerdir.

Ablasyo hem maternal hem de fetal problemlere sahiptir. Doğumda oluşan uterin kanama, plasentanın ekspulsiyonundan sonra myometriyum kontraksiyonları ile durur. Myometriyum kontraksiyonu desidua bazalisdeki spiral arterlerin uçlarını büzer ve kan kaybı böylece mekanik olarak durur. Ablasyoda, plasental ayrılma, plasental ekspulsiyonu takip etmez. Uterus boşalmaz ve bu yüzden etkili bir uterus kasılması görülmez, sonuçta da kan kaybı devam eder. Fetus açısından, plasental yüzeydeki küçülme, asfiksi ile sonuçlanabilir. Ablasyo, yaklaşık 750 doğumda bir, fetüs için fatal olacak kadar şiddetlidir ve üçüncü trimestir ölüdoğumlarının yaklaşık %15’inden sorumludur. Ayrıca, yaşayan neonatlarda ağır nörolojik hasar oluşturabilir.

Ablasyonun en yaygın semptomu genelde uterin hassasiyete bağlı vajinal kanama ve bel ağrısıdır. Diğer bulgular, fetal kalp hızı (FKH) değişiklikleri, preterm eylem veya uterin hipertonisite ve sık olmamakla birlikte fetal ölümdür. Ablasyonun hemen hemen %90’ı fetal distress, maternel hipotansiyon veya koagülopati gelişmeyen ılımlı tiptedir. Gözlenen kanama miktarının, aktif kan kaybının bir göstergesi olmayacağının bilinmesi önemlidir. Bir miktar vajinal kanama görülebilmesine rağmen hiç eksternal kanama olmadan 3000 ml’lik kanama plasentanın arkasında birikebilir.

Ağır vakalarda, maternal koagülopati görülebilir. Ablasyo, gebelik sırasında görülen DİK’un en sık nedenidir. Bu durum, trombositopeni, hipofibrinojenemi ve faktör V ile Vlll düzeylerinde azalma ile kendini gösterir. Ayrıca, anne dolaşımında fibrin yıkım ürünleri saptanır ve klinik olarak sızıntılar olabilir. Bu koagülopatinin gelişiminde iki muhtemel mekanizma ileri sürülmektedir : dolaşımdaki plazminojenin aktivasyonu veya plasental tromboplastinin pıhtılaşmanın ekstrinsik yolunu tetiklemesi.

Eğer ablasyo olası ise Hb ve Hct konsantrasyonu, trombosit ölçümü, fibrinojen düzeyi, fibrin yıkım ürünleri, kan grubu ve kros için hemen kan alınmalıdır. Anestezik yaklaşım olayın şiddetine bağlıdır. Devam eden kan kaybı, maternal hipotansiyon veya koagülopati yoksa, özellikle güven verici fetal kalp izlemi varlığında, sürekli fetal monitorizasyonla doğum indüklenebilir. Bu hastalarda, maternal hipovolemi yoksa ve trombositler 100.000’in üzerinde ise rejyonel anestezi güvenle kullanılabilir. Çoğu anestezist, eğer rejyonel anestezi kullanımı için kuvvetli endikasyonlar varsa 70.000’e kadar trombosit sayısını kabul ederler. Anne hipovolemik ise, devam eden kanama ya da anlamlı FKH anomalileri varsa rejyonel anesteziden kaçınılmalıdır.

Acil sezaryen gereken şiddetli ablasyoda genel anestezi endikedir. Sezaryen kararı verildiğinde odaklanması gereken ilk konu annenin volüm durumudur. Termde sağlıklı bir gebe, vital bulguları değişmeden kan volümünün %10-15’ini kaybedebilir. Eğer gebe taşikardik, hipotansif veya oligürik ise kan volümü şiddetli bir şekilde azalmıştır (Tablo 1). Yeterli İV erişim şarttır. İdeal olanı iki tane geniş lümenli (16G veya daha büyük) İV yolun açılmasıdır. Sezaryen için rutin önlemlere (Tablo 2) ek olarak annenin hipovolemik durumu da gözönüne alımalıdır. Sodyum tiyopental vazodilatör olası nedeniyle uygun bir indüksiyon ajanı değildir. Sempatik stimulasyonla kan basıncını desteklediği için ketamin tercih edilen bir ajandır. İndüksiyon sonrası fakat doğum öncesi fetal destek önemlidir. Annenin %100 oksijenle solutulması fetüse oksijen sunumunu maksimize edecektir.

Tablo 1. Gebede Akut Kan Kaybına Bağlı Semptomlar

Sınıf

Volüm kaybı

Klinik bulgular

Ilımlı Kanama

< %15

(< 900 ml)

Ilımlı taşikardi

DeÄŸiÅŸken solukluk

N kan basıncı

N solunum

Negatif kapiler solukluk testi (blanching test)

Negatif yan yatırma testi (tilt test)

N idrar çıkışı

Orta Derecede Kanama

%20-25

(1200-1500 ml)

TaÅŸikardi (Nb : 110-130)

Diastolik hipertansiyon, azalmış nabız basıncı

Orta derecede taÅŸipne

Pozitif kapiler solukluk testi

Pozitif yan yatırma testi

İdrar çıkışı (25-40 ml/sa)

Åžiddetli Kanama

%30-35

(1800-2100 ml)

Belirgin taÅŸikardi (Nb : 120-160)

SoÄŸuk, nemli, soluk deri

Hipotansiyon

Taşipne (solunum sayısı : 30-50/dk)

Oligüri

Masif Kanama

> %40

(> 2400 ml)

Derin ÅŸok

Periferik kan basıncı alınamaması (SAB<80 mmHg)

Periferik nabız yokluğu

Belirgin taÅŸikardi

Sirkülatuar kollaps

Oigüri veya anüri

Doğum sonrasında nitröz oksid %70’e kadar verilebilir. Nitröz-narkotik anesteziye dönüşüm minimal konsantrasyonda inhalan ajan kullanımına izin verir ki inhalan ajanlar doz bağımlı olarak kan kaybına katkıda bulunabilen uterin gevşemeye yol açtığından bu (yani minimal konsantrasyonda inhalan ajan kullanımı) arzu edilen bir şeydir. Agresif sıvı replasmanı yeterli kan basıncı oluşturmada yetersiz olursa, Hct konsantrasyonu, koagülasyon durumu ve asid-baz dengesinin tespiti için ilave kan örnekleri laboratuara gönderilmelidir. Ciddi durumlarda sürekli kan basıncı takibi ve tekrarlanan testler için arteryel hat açılması düşünülmelidir.

Tablo 2. Hipovolemik Gebede Genel Anestezi

Rutin önlemler

Havayolu deÄŸerlendirmesi

Antasid proflaksisi

Preoksijenasyon

Krikoid bası

Rutin monitörler

EKG, NÄ°BP, SpO2,

ETCO2, Isı

İndüksiyon ajanı

Ketamin

(0,5-1,5 mg/kg)

Kas gevÅŸetici

Süksinilkolin

(1-1,5 mg/kg veya toplam 100 mg)

Doğum öncesi idame

%100 oksijen

İnhalan ajan, 0,5 MAK (eğer kan basıncı tolere ederse)

Kas gevÅŸeticini idamesi

Doğum sonrası idame

%70 N2O (eÄŸer tolere ederse)

Ä°nhalan ajan, 0,25 MAK veya daha az

Kas gevÅŸetici

Opioid (genelde fentanil, 1 micg/kg)

Persistan düşük kan basıncı için

Amnestik ajan düşün (midozolam)

Arteryel kateteri düşün

Kan analizlerine başla (Hct, AKG, koagülasyon testleri

Doğumdan sonra bile masif kanama olasıdır. Myometriuma biriken kan yeterli uterin kontraksiyonu önleyen ve hemostazisi inhibe eden Couvelaire uterusa yol açabilir. Oksitosine ilaveten yeterli uterin kontraksiyon oluşturmak için diğer uterotonik ajanları vermek gerekli olabilir. Çok nadiren internal iliak arter ligasyonu veya histerektomi gerekebilir. Hemoraji kontrol edildiğinde koagulasyon saatler içinde normale döner. Kanamanın kontrolü, yalnız eritrosit süspansiyonu değil aynı zamanda taze donmuş plazma, trombosit konsantreleri ve hatta kriopresipitatın kullanımının dahil olduğu agresif koagulopati tedavisini gerektirebilir. Bu kan ürünlerinin kullanımı ideal olarak bozukluğun laboratuar kanıtlarına dayanarak olması gerekir, fakat klinik değerlendirme hızlı değişen akut acil (emergent) bir durumda elde bulunan tek araç olabilir.

Plasenta Previa : Plasenta previa, plasentanın servikal açıklığın üzerinde veya kapatacak şekilde anormal yerleşimidir. Komplet, parsiyel veya marjinal diye sınıflandırılabilir. İnsidansı yaklaşık olarak 1/200-1/250 kadardır. Rutin prenatal ultrason (US), gebeliğin erken döneminde previanın derecesini belirler fakat bunların çoğunluğu üçüncü trimestirde gravid uterusun genişlemesiyle normale döner. Previa, multiparlarda, özellikle sezaryen olmuş ya da previa öyküsü olanlarda daha sık görülür.

Plasenta previada eylemin başlamasıyla servikal os açılmaya başlar ve plasenta ayrılır, bunu maternal hemoraji takip eder. Ayrılma normal doğumda olduğu gibi desidua bazalis ile desidua parietalis arasında olur. Doğum sonrasında uterus effektif bir şekilde kontrakte oluncaya dek kanama devam eder. Ne anne kan kaybını ne de fetus plasenta yüzey alanının kaybını tolere edebilir. Tanı konulduğunda doğum daima sezaryenle olmalıdır.

Tanı konulmamış plasenta previa, üçüncü trimestirde ağrısız vajinal kanama ile kendini gösterir. Bu nedenle, üçüncü trimestirdeki tüm vajinal kanamalar aksi ispat edilene kadar plasenta previa düşünülmelidir. Previanın neden olduğu kanama kendiliğinden durabilir ya da ani ve şiddetli olabilir. Eskiden plasenta previanın kesin tanısı için servikal os’un direk görülmesi gerekirdi. Ne yazık ki bu muayenenin kanama riskini (hatta sel gibi) arttırması nedeniyle bu muayene, operasyon odasında litotomi pozisyonda, acil sezaryen için hasta boyanıp örtüldükten sonra yapılırdı. Günümüzde US’un yaygın mevcudiyeti ve kullanımı, tanıda mükemmel doğruluğu ile eski hazırlıklara olan ihtiyacı ortadan kaldırmıştır.

Tanı konulmuş previanın takibi gebeliğin dönemine ve klinik duruma bağlıdır. Sürekli kanama durumunda, sezaryen endikedir. Hızlı veya masif kan kaybında, bebeğin doğumu ve annenin stabilizasyonu için en hızlı yol olduğundan genellikle genel anestezi gereklidir. Aksi taktirde, YD ve plasenta doğana kadar kan kaybı devam edecektir. Eğer ilk kanama kendiliğinden durursa annenin volüm durumu kalp hızı, kan basıncı ve idrar çıkışıyla dikkatlice değerlendirdikten sonra rejyonel anestezi uygulanabilir. Maternal hipovolemi, rejyonel anestezi için kuvvetli bir rölatif kontrendikasyondur.

Tanı 32. gebelik haftasından önce konulmuşsa obstetrik takip (management) kollayıcıdır (expectant). Bu ise esas olarak istirahat ve kanama olmamasını umut etmektir. Terme yaklaştıkça kanama riskinin artması nedeniyle 32. gebelik haftasından sonra fetal maturite (genellikle amniosentezle yapılır) değerlendirilir ve elektif sezaryen yapılır.

Doğum Sırasında

Uterus Rüptürü : Uterus rüptürü doğumdan önce, doğum sırasında ve hatta sonrasında görülebilir; fakat kontraksiyonlarda çok yoğun olduğundan, genelde intrapartum bir olaydır. Mortalite hızının genelde düşük olmasına rağmen (yaklaşık %0,1) anne ve YD için bir felaket olabilir. Rüptürün majör nedeni, önceki sezaryen skarının yırtılmasıdır. Klasik vertikal uterin skarın eylem sırasında ayrılması, aşağı transvers segment skarından daha olasıdır. Klasik insizyon myometriuma uzanır; oysa ki aşağı transvers segment insizyonu esas olarak bağ dokusuna uzanır. Bu aşağı insizyon, uterin kas içinden yapılan bir insizyonun olduğundan çok daha sert bir şekilde iyileşir. Daha az görülen diğer nedenler myomektomi skarının rüptürü, hızlı doğum, cefalopelvik uyumsuzluğa bağlı uzamış eylem ve aşırı oksitosin stimulasyonudur. Travma ve dilatasyon-küretaj veya plasentanın elle halası gibi iatrojenik nedenler de uterin rüptüre neden olabilir. Eski uterin skar yokluğu veya rüptür travma nedenli ise maternal mortalite hızı yüksektir.

Semptomları, vajinal kanama, şiddetli uterin veya abdominal ağrı, omuz ağrısı, fetal kalp seslerinin kaybolması ve maternal hipotansi-yondur. Aşikar hipotansiyon veya şoktaki bir gebede, neonatın hızla doğumu ve kanama kontrolu için batının açılması amacıyla genel anestezi endikedir.

Amerikan Obstetrisyenler ve Jinekologlar Birliği (ACOG) alt uterin segmentten sezaryen olan gebelerin hemen tümünün güvenli bir şekilde bir doğum eylemi ve ardından vajinal doğum yapabilecekleri kararına varmışlardır. Bu uygulamanın 1980’lerde yaygın bir şekilde kullanılmaya başlandığı zaman, bazı obstetrisyenler uterin rüptürü maskeleyebileceği ve tanıyı geciktireceği korkusu ile bu hastalarda rejyonel anestezinin kontrendike olduğuna inanmışlardır. Ancak, tecrübeler göstermiştir ki, sezaryen sonrası vajinal doğum yapan bu hastalarda intrapartum rüptürün majör semptomu ağrıdan ziyade uterin tonus ve kontraksiyonundaki değişikliklerdir. Bazı büyük serilerde, rejyonel anestezinin, maternal ağrı ve anksiyeteyi yatıştırdığı için başarılı vajinal doğum şansını arttırabildiği ve kullanımının güvenli olduğu bildirilmiştir (Tablo 3). Bu hastalarda yeterli analjezi sağlayan en düşük konsantrasyonda lokal anestezik kullanılmalıdır. Opioidler ve epinefrinin kullanıldığı kombine teknikler bu düşük konsantrasyona izin verebilir (bupivakain, %0,0625 veya daha düşük).

Tablo 3. Epidural Anestezi (EA) Kullanımı ve VBAC

DoÄŸum Åžekli

EA ile (n=70)

EA olmadan (n=172)

Toplam (n=242)

Vajinal

66 (%94,2)

118 (%68,6)

184

sezaryen

4 (%5,8)

54 (%31,4)

58

Doğum Sonrası

Doğumdan sonra 6 hafta içinde görülen kanamalar postpartum hemoraji olarak kabul edilir. Aslında anlamlı kan kaybı doğumdan hemen sonra veya bir iki saat içinde görülür. Postpartum hemoraji, obstetride ciddi kan kaybının en yaygın nedenidir.

Plasenta Retansiyonu : Plasenta retansiyonu, doğumların yaklaşık %1’inde görülür ve genellikle manuel eksplorasyon gerekir. Eğer doğumdan sonra uterus tamamen boşalmamışsa tam olarak kasılamaz ve desidua bazalisdeki arterioller sızdırmaya veya belirgin kanamaya devam eder. Plasenta retansiyonunda anestezik yaklaşım iki faktörü göz önüne almalıdır : uterusun gevşemesi ve analjezi. Uterusun elle muayenesi için sıklıkla gevşemesi gereklidir. İnhalan ajanlar (halotan, isofluran) bunun için kullanılmaktadır. Bir MAK’tan yüksek konsantrasyonlarda inhalan ajanlar etkili bir uterus gevşeticilerdir. Ancak bu konsantrasyonlarda kullanıldıklarında, aspirasyon riski, havayolu idaresi ve maternal volüm durumu düşünülerek genel anestezi uygulanmalıdır. Nitrogliserinin de uterusu gevşetici etkisi gösterilmiştir; ancak bu etkiyi oluşturmak için genel anestezi gerekli değildir. 100-200 mikrogr nitrogliserinin İV bolus verilmesi, kısa yarı ömründen dolayı 60-90 saniye süren bir gevşemeyi, 30-45 saniyede oluşturur. Nitrogliserin kullanımı ile maternal hipotansiyon oluşabilir ancak bu çok kısa ömürlü bir yan etkidir. Ancak nitrogliserin analjezi oluşturmaz, başka önlem alınmalıdır. Eylem için takılmış epidural kateter bu amaçla kullanılabilir ancak bundan önce maternal volüm durumu dikkatle gözden geçirilmelidir.

Uterin Atoni : Doğumların %2-5’inde, çeşitli derecede uterin atoni görülür ve obstetride ciddi kan kayıplarının en sık sebeplerinden biridir. Termde kardiyak outputun yaklaşık %20’si uterusa gitmesi nedeniyle tam olarak atonik uterus 5 dakika içinde kolayca 2 L kan kaybedebilir. Atoni, uterusun aşırı gerginline neden olan sebeplerle (multiparite, polihidramnios, çoklu gebelik gibi), plasenta retansiyonu, eylem sırasında aşırı oksitosin kullanımı, tokolitik ajanlar ve inhalan ajanların kullanıldığı operatif müdahaleler sonucunda gelişir. İlk müdahale, hayat kurtarıcı olabilen kan volümünün replasmanı için sıvı resüstasyonu gibi medikal tedavidir. Oksijen desteği (maske aracılığı ile), uterin masaj ve uterotonik kullanımı ile operatif girişime gerek kalmayabilir.

Uterotoniklerden oksitosin genelde ilk tedavidir ve 40 U/L mümkün olduğunca hızlı infüze edilir. Bu dozun üzerinde herhangi bir yarar sağlamaz. Oksitosin sistemik vazodilatör olması nedeni ile eğer hızlı verilirse hipotansiyonu agreve edebilir. Hem hızlı volüm infüzyonu hem de hızlı oksitosin infüzyonunu beraber vermek gerekirse bağımsız infüzyon hızı kontrolu olasılığı için iki İV yol kullanılmalıdır. Bir ergot alkoloidi olan metilergonovin, uterus istirahat tonusunu arttıran ikinci seçenek bir ilaçtır. Rölatif olarak uzun yarı ömrü nedeniyle oksitosinde olduğu gibi devamlı infüzyonu gerekmez. Metilergonovin 0,4 mg dozunda verilir. Eğer iki doz istenilen uterus tonusu oluşturmazsa “carboprost” (Hemabate®) üçüncü seçeneği oluşturur. Carboprost, PgF2?’nın stabil doğal bir analoğudur. 0,2 mg İM dozda verilir veya direkt intramyometriyal enjekte edilebilir. Total doz 0,6 mg’ı geçmemelidir. Metilergonovin ve carboprost yan etkilere sahiptir. İV verilmezler, İM verilirler. Metilergonovin periferik vazokonstriktördür ve hızlı İV enjeksiyonu akut hipertansiyona ve serebrovasküler olaya neden olabilir. Pulmoner ödem ve koroner vazospazmla ilişkilidir. Carboprost da potent bir sistemik ve pulmoner vazokonstriktör ve bronkokonstriktördür. İV verilmesi şiddetli bronkospazm ve sistemik ve pulmoner hipertansiyonla ilgili olabilir. İM verilimi, astmatiklerde dikkatle kullanılmalıdır. Uterin venöz sinüslerce hızlı geri emilimi İV yol gibi etkiler oluşturacağından intramyometriyal enjeksiyon dikkatle yapılmalıdır.

Plasenta Accreta : Plasenta accreta (ve onun varyantları increta ve percreta), plasentanın desidua bazalis olmaksızın anormal implantasyon ve gelişimini ifade eder. Desidua bazalisin yokluğunda plasenta direkt myometriyum üzerine yerleşir (Pl. accreta). Pl. increta plasentanın myometriyumu invaze etmesini ifade eder. Pl. percreta ise plasentanın myometriyum içinden geçip diğer intraabdominal yapılara implante olmasıdır. Bu varyasyonların herhangi birinde doğumdan sonra plasentanın ayrılması myometriyumu bozar ve şiddetli kanamaya neden olabilir. Plasentanın tam ayrılması genelde mümkün değildir ve devam eden kan kaybı ile sonuçlanır. Plasenta accretanın insidansı 1/2000 veya daha azdır ve ne yazık ki doğum sonrasına kadar tanı konamaz. Tanımlanabilir bir populasyon olan plasenta previa olduğu bilinen ve sezaryen öyküsü olan hastaların, pl. accreta açısından yüksek insidansa sahip olduğu bulunmuştur. Önceki sezaryen sayısının artışı pl. accreta riskini de arttırır. Plasenta previalı ve 4 kez sezaryen olmuş hastada risk %50’den fazladır (Tablo 4). Sık olmayan kanamalar küretajla kontrol edilebilmesine rağmen, cerrahi girişim ki genellikle histerektomidir, çok sıklıkla gerekir.

Tablo 4. Pl. Accreta İnsidansına Önceki Uterin İnsizyonlu Pl.Previanın Etkisi

Önceki Sezaryenler

(n)

Pl.Previalı Hasta

(n=286)

Pl.Previa/Accreta

(n=29)

Accreta

(%)

238

12

25

24

15

47

40

67

Nonhemorajik Aciller

Muhtemelen en sık nonhemorajik obstetrik acil eylem öncesi ve sırasındaki “fetal distres”tir. Fetal distres FKH’nın yorumuna dayanır. 1995’de ACOG, FKH yorumu üzerine bir bülten yayımladı; fetal distres terimini hatalı ve eksik kabul etmişlerdi, fakat o kadar yaygındı ki bu terimi terketmek zordu. Tercih edilen teknik terim “reassuring” ve “nonreassuring” dir. bu terimleri anlamak ve müdahale gereksiniminin aciliyetine karar vermek için FKH monitorizasyonunun temelini anlamak önemlidir.

FKH’nın değerlendirmede bazal kalp hızını, değişkenliğini, akselerasyon veya deselerasyonların varlığını saptamak önemlidir. Normal bir FKH 110 ile 160 arasındadır. Taşikardi >160 /dk’lık FKH’nı ifade eder ve sıklıkla maternal ateş veya enfeksiyon, ilaç kullanımı (terbutalin, atropin), ya da hipertiroidi ile yakından ilgilidir. Fetal sebepler çok nadirdir ve bunlar taşiaritmiler ve hipoksemidir.

Bradikardi

Bradikardi, FKH’nın <110/dk olmasını ifade eder. Fetal kardiyak debi kalp hızına bağlıdır. Erişkinlerde olduğu gibi kalp hızındaki azalma stroke volümdeki artışla doğru orantılı olarak kompanze edilemez. Sağlıklı termde bir fetus 100, hatta kesin olmamakla birlikte 90/dk düzeyindeki bir FKH tolere edebilmesine rağmen, uterin kontraksiyonların uterin kan akımında (ve buna bağlı oksijen sunumunda) geçici azalmaya yol açması nedeniyle düşük kalp hızında eylem sırasında sağlıklı fetus bile ilerleyici bir şekilde asidotik ve hipoksemik olacaktır.

FKH’ndaki azalmalar kemoreseptör veya baroreseptör aktivasyonuna otonomik refleks bir yanıt olabilir. FKH’ndaki kısa süreli azalmalar genellikle iyi tolere edilir. Uzamış episodlar fetal asidoz ve kötüleşmeye yol açarlar. FKH’ndaki ani azalmalar umblikal kord basısına veya sarkmasına, ablasyoya, uterin hiperstimulasyonuna veya maternal hipotansiyona bağlı olabilir.

Variabilite

Variabilite, FKH’nın önemli bir özelliğidir ve iki komponente sahiptir: atımdan atıma ve uzun süreli. Atımdan atıma variabilite, sürekli değişen otonomik etkilerin neden olduğu atımlar arasındaki dakika dalgalanmaları ifade eder. Bu otonomik etkilerin varlığı, nöroaksisin (korteks-hipotalamus-medulla-n.vagus) tam ve iyi oksijene olduğunu ima eder. Atımdan atıma variabilitede FKH dalgası sivri uçlu ve testere dişi görünümü verir. Uzun süreli variabilite, uzun bir zaman çerçevesinde görülür. Bir dakikalık bir sürede bazal FKH’da 6-25 atımlık bir değişme normal kabul edilir. Uzun süreli variabilite FKH’nin dalgalandığı aralığı tanımlar. Variabilite, maternal medikasyonla azaltılabilir, ancak en önemli faktör fetal hipoksemidir.

Deselerasyonlar

Deselerasyonlar genelde uterin kontraksiyonlarla olan bağlarına göre erken, değişken ve geç olarak nitelendirilirler. Erken deselerasyonlar, kontraksiyonla senkronizedir, kontraksiyon başladıktan sonra başlar, kontraksiyonun piki ile en alt düzeye ulaşır ve kontraksiyonun tamamen sönmesinden önce yokolur. Sıklıkla kontraksiyonun ayna görüntüsü olarak tanımlanırlar. Fetal başın kompresyonuna karşı vagal refleks yoluyla oluşurlar, tekrarlayıcı ve şiddetli değildirler. Değişken deselerasyonlar kontraksiyonla ilişkili değildirler, çok değiken görünümleri vardır ve çok ani başlangıç-bitişe sahiptirler. Umblikal kord basısına bağlı olduğuna inanılır. Bazal FKH ve variabilite normal ise bu deselerasyonlar önem taşımaz. Eğer şiddetli ise (60 saniyeden daha fazla bir sürede bazal düzeyden 60’dan daha fazla azalma), umblikal kan akımında aralıklı azalmalar fetüsün dekompanzas-yonuna neden olarak doğumun hızlandırılması ya da kord kompresyonunun kaldırılmasını gerektirir.

Geç deselerasyonlar, uterin kontraksiyondan sonra başlayan FKH’ndaki azalmaları ifade eder, kontraksiyon sönmeye başladıktan sonra en alt düzeyine ulaşır ve bir süre daha devam eder. Geç deselerasyonların nedenini anlamak için, uterin kan akımını, uterin perfüzyon basıncını ve uterin kontraksiyonları anlamak önemlidir. Uterin perfüzyon basıncı yaklaşık ortalama uterin arteryel basınçla ortalama uterin venöz basınç arasındaki farka eşittir. Normal sağlıklı gebelerde, ortalama uterin arteryel basınç yaklaşık 60-70 mmHg, ortalama uterin venöz basınç 10-15 mmHg ve Uterin perfüzyon basınç ise 45-60 mmHg’dır.

Sağlıklı bir uterus kontraksiyonu ile oluşturulan intrauterin basınç, 100 mmHg’ya kadar ulaşabilir. Bundan dolayı normal eylem sırasında plasental perfüzyon, her konraksiyon piki sırasında kısa bir süre için kesintiye uğrar. Fetal kan plasentada dolanmaya devam eder ancak değişim olmaz (kan fetal kalbe daha düşük oksijen basıncı ve pH ile döner). Kontraksiyon bitince perfüzyon ve oksijen değişimi tekrar düzelir, Po2 ve pH normale döner. Sağlıklı bir fetüs, biraz rezervi olduğundan bir problem olmaksızın uterus perfüzyonundaki bu kesintiyi tolere eder. Stresdeki bir fetüs, bir rezerve sahip olmayabilir ve bu perfüzyondaki kısa kesintiyi tolere etmeyebilir.

Uteroplasental yetmezlik en çok geç deselerasyonlarla birliktedir. Eğer tekrarlayıcı iseler geç deselerasyonlar majör olaydır. Geç deselerasyonlar için iki mekanizma olasıdır: İlkinde, en yaygın olanı, uteroplasental yetmezlikten dolayı çok az oksijenize olmuş kan, genelde Po2’nin en yüksek olduğu fetal baş ve boyundaki kemoreseptörler tarafından algılanır. Bu, kalp hızını azaltan vagal cevaba neden olur. İkinci olası sebep, direkt hipoksik myokardiyal depresyondur. Problem çözülmezse, hipoksemi ve asidoz ilerleyici olarak sürdüğü halde birinci mekanizmayla variabilite sağlanır. İkinci mekanizmada variabilite ortadan kalkacaktır.

Herhangi bir deselerasyona ilk cevap intrauterin resusitasyon olmalıdır. İntrauterin resusitasyon, uterin kan akımını ve oksijen verilmesini maksimize etmeyi amaçlar ve bu bir kaç basit manevra ile yapılabilir. Yeterli uterin kan akımı, İV sıvı verilmesi ve gerekirse vazopressör (efedrin gibi) ile sağlanabilir. Oksitosin durdurulmalıdır. Maternal pozisyon, olası bir aortokaval basıyı ekarte etmek için değiştirilmelidir. Bir yüz maskesi ile (nazal kanül DEĞİL) yüksek akımda oksijen verilmelidir. Yüksek akım oksijen, maternal Po2’yi anlamlı derecede yükseltir; fetal Po2’deki değişiklik rölatif olarak küçük olacak fakat fetal kanın oksijen içeriği anlamlı olarak yükselecektir. Deselerasyon kaybolmazsa doğum planı hazırlanmalıdır. Variabilite azalıyor veya bazal değerde azalma olmuşsa annenin güvenliği de sağlanarak olabildiğince doğun yaptırılmalıdır ki sıklıkla bu genel anestezi altında acil sezeryan şeklinde olur.

Son yarım yüzyılda ABD’de maternal mortalitenin dramatik bir şekilde azalmasına rağmen obstetrik hemoraji, maternal ölümlerin esas sebeplerinden biri olarak devam etmektedir. İyi yetişmiş anestezistlerin varlığının artması maternal mortalitedeki bu azalmanın önemli bir sebebidir ve anestezistler, bu ölümlerin daha fazla azalmasındaki tek noktadırlar. Anahtar, problemin gelişeceği riskli hastaların tanınması ve mevcut kötü durum daha beter olmadan hızlı ve agresif olarak devreye girilmesidir. Risk faktörü olmayan hastalarda bile şüpheci olmak, gelişebilecek problemler için uyanık olmak, hayat kurtaran erken müdahaleye izin verecektir. FKH trasesinin incelenmesi, fetal prognozun belirlenmesinde ve anestezistin doğum ünitesindeki konsültan rolünün belirgin olarak açıklığa kavuşmasında oldukça önemlidir.

Yorum ekle 12 Temmuz 2007

Obstetrik Analjezi

Obstetrik Analjezi

Doğum ağrısı bilinen ağrı türleri içinde en şiddetli olanlardandır ve doğum, birçok kadın için çok ciddi bir ağrı deneyimidir. Dolayısı ile ideal doğum analjesinin, ağrıyı belirgin oranda azaltması bu arada anne adayının doğum olayına katılımını engellememesi, fetus ve yeni doğanın vital işlevlerini baskılamaması beklenir. Son zamanlarda uygulanan analjezi yöntemleri bu amaçlara belirgin ölçüde ulaşabilmekte ve anne adayını sedatize etmeden analjezi sağlayabilmektedir. Bunlar arasında spinal opioid kullanımı, dilüe lokal anestezik ve opioid birlikteliğinin devamlı epidural infüzyonu, kombine spinal epidural anestezi, hasta kontrollu epidural anestezi ve devamlı spinal anestezi sayılabilir.

Her nekadar ideal doğum analjezisinin niteliklerinin belirtilmesi, bizi bu yöntemin uygun farmakolojik ajan seçimi ile rejyonal anestezi uygulanması noktasına getiriyorsa da, bu amaçla uygulanan diğer yöntemlerin de en azından tarihsel değerleri ve kiminin hala uygulanıyor olması nedeni ile kısaca hatırlanması gerektiği kanısındayım.

PSİKOLOJİK YÖNTEMLER

Hipnoz : Bu yöntem ; doğum ağrısının azaltılması konusunda etkin ve diğerlerine oranla farmakolojik ajan ve ekipman gerektirmemesi, fetus ve yeni doğan üzerinde olumsuz etkilere sahip olmaması gibi avantajları olan bir yöntemdir. Yaygın bir şekilde uygulanmamasının nedeni ; zaman ve gebeliğin son aylarında anne adayı ile birlikte eğitim toplantıları gerektirmesi, bir hipnotiste gereksinim olması ve etkisinin genelleştirilememesidir.

Psikoprofilaksi : Travay ve doğum hakkında annenin bilgilendirilmesini, doğum ağrısına toleransı artırmaya yönelik eğitimi içeren bir yöntemdir. Ağrıyı tamamen gidermemekle birlikte analjezik ajan gereksinimini azaltan bir yöntemdir.

ELEKTRİKSEL STİMÜLASYON YÖNTEMLERİ

Akupunktur : Kimi cerrahi girişimlerde etkinliği gösterilmiş olmakla birlikte, Çin ya da bir başka ülkede doğum analjezisi için yaygın bir şekilde kullanılmamış bir yöntemdir. Histerektomi ve dismenore noktaları kullanılarak anne adaylarının %90’ında eşdeğer ve yeterli olmamakla birlikte analjezi oluşturduğu gösterilmiştir. Tüm olgularda ek analjezik kullanımı gerekmektedir.

Transkutaneus elektriksel sinir stimülasyonu (TENS) : Etki mekanizması bilinmemektedir. Cilde pulsatil elektriksel uyaran verilerek gerçekleştirilir. Yeterli çalışma olmamakla birlikte hastaların %90’ında etkili olduğu gösterilmiştir. Elektrodlar sırtta T10-L1 ve sakral dermatomlar hizasında orta hatta yerleştirilerek uygulanır. Fetal kalp atım monitörizasyonunda artifaktlara neden olması, elektriksel uyarıların tolere edilememesi ve aygıtın pahalı olması gibi sakıncaları vardır. 

Ä°NHALASYON ANALJEZÄ°SÄ°

Bu yöntem anestezinin kullanılmaya başlandığı ilk yıllardan (1847) beri uygulanmaktadır. Başta azot protoksid olmak üzere çeşitli inhalasyon ajanları uygun kullanımları halinde güvenli, etkin ve ucuz bir analjezi yöntemi oluştururlar. Azot protoksid ; oksijen ile birlikte, hastanın kendisinin kullanabileceği, yakın izlem gerektirmeyen, rota dereceli analjezi oluşturur. Hasta maskeyi kendisi tutarak oksijen içinde %70’den fazla azot protoksid içermeyen gaz karışımını soluyabilir (Entonox). Yeni doğandan atılımı birkaç dakika içinde gerçekleşir ve solunum depresyonuna neden olmaz. Özellikle rejyonal anestezi uygulanamayacak hastalarda uygulanabilecek bir yöntemdir. Enfluran, izofluran, sevofluran gibi inhalasyon anestezik ajanları, yüz maskesi aracılığı ile, devre dışında vaporizatörler kullanılarak istenen konsantrasyonlarda uygulanabilirler. Dezavantajları ; irritan olabilen kokuları, bulantı, kusma ve başağrısına yol açabilmeleridir. Uterin kontraktiliteyi deprese etmez ve postpartum kanamayı artırmazlar.

PARENTERAL OPÄ°OÄ°DLER

Opioidlerin intravenöz ve intramuskuler olarak sistemik kullanımları doğum ağrısını etkin bir şekilde ortadan kaldırabilir. Bununla birlikte ; annede sedasyon ve solunum depresyonu, mide boşalma zamanı gecikmesi, postural hipotansiyon ile fetus ve yeni doğanda solunum depresyonu kalp hızı değişikliklerine neden olmaları doğum analjezisinde kullanımlarını sınırlamaktadır. Tüm bu etkiler nalokson ile (0.1-0.4mg anneye,0.01-0.04mg yeni doğana) giderilebilir.

I.V. (mg)

I.M. (mg)

Süre (saat)

Meperidin

25-50

50-100

1-4

Morfin

2-5

5-10

1-4

Fentanil

0.025-0.05

0.05-0.1

0.5-1

Butorfanol

0.5-1

1-2

1-2

Pentazosin

10-20

20-30

2-4

Ketamin

10-15

¼- ½

Opioidler intravenöz ve intramuskuler kullanımları dışında hasta kontrollu analjezi yöntemi ile de kullanılabilirler. Fakat rejyonal blok yöntemlerinin gelişimi ve yaygın kullanım alanı bulması bu yöntemin uygulanma sıklığını sınırlamıştır.

PERİFERİK LOKAL ANESTEZİK YÖNTEMLER

İnfiltrasyon: Epizyotomi ve onarımı için %0.5-1 lidokain ile uygulanabilecek bir yöntemdir. Derin onarım için analjezi kalitesinin yeterli olmayacağı göz önünde bulundurulmalıdır.

Paraservikal blok: Serviksin iki yanına 5-10ml lokal anestezik ajanın injeksiyonu ile gerçekleştirilebilir. Doğumun birinci aşaması için mükemmel bir analjezi sağlar. Fakat fetal bradikardiye neden olduğundan sıklıkla uygulanmaz.

Pudendal sinir bloğu: Bu sinirin blokajı ile doğum kanalı ve perinede analjezi sağlanabilir. Kontraksiyon ve servikal dilatasyon ağrısına etkisizdir.

NÖRAKSİYEL BLOKLAR

Doğum analjezisi amacı ile uygulanan yöntemler içinde en etkin ve en az depresan etkiye sahip olanları epidural, spinal ve kombine epidural spinal anestezi yöntemleridir.  Lipid eriyirliği yüksek bir opioid ajanla yapılan tek doz spinal anestezi çabuk ve basit fakat etki süresi sınırlı bir yöntemdir. Devamlı epidural blok mükemmel ağrı tedavisi ve uzatılabilir süresi ile cazip iken, etki başlama zamanının geç olması ve motor bloğa neden olması gibi  dezavantajlara sahiptir. Kombine spinal epidural anestezi ise epidural ve spinal anestezinin çekici yönlerini birleştiren bir yöntemdir.

Opioid ajanların devamlı epidural infüzyonu

Önceleri nöraksiyel bloklar sırasında bupivakainin %0.5-0.25 gibi yüksek konsantrasyonları kullanılır ve ağrı tedavisi yanında sıklıkla motor blok izlenirken, yaklaşık on yıldır dilüe lokal anesteziklerin etkisinin incelendiği çalışmalar literatürde yer almaya başlamıştır. Bu çalışmalar sonucunda, kullanılacak dilüe lokal anestezik ve opioid birlikteliği ile etkin ağrı tedavisinin yapılabildiği ve hiç motor blok oluşmadığı gösterilmiştir. Giderek dilüe lokal anestezik ve lipid eriyirliği yüksek opioid ajanın epidural bölgeye infüzyonunun; etkin ağrı tedavisi oluştururken, anne adayının yürüme ve hareket yeteneğinin sınırlanmadığı ve anne ve fetusun plazma ilaç konsantrasyonlarının güvenli sınırlar içinde kaldığı gösterilmiştir. Sıklıkla kullanılan doz, %0.0625 bupivakain ve 2mg/ml fentanil karışımının10-12ml/s süratinde infüzyonudur. Bazı anestezi doktorları tarafından %0.125 bupivakain ve 1mg/ml fentanil karışımı da kullanılabilmektedir. Doğum analjezisi için ilk önce denenen morfinin etkisi, gerek geç başlaması ve gerekse sahip olduğu yan etkiler nedeni ile optimal bulunmamıştır. Fentanil, özellikle yüksek dozlarda kullanıldığında morfinin yan etkilerine neden olmadan etkin ağrı tedavisi oluşturabilmiştir. 1980’lerin sonuna doğru bupivakaine eklenen fentanilin, lokal anestezik ajan gereksinimini %50 oranında azalttığı dikkati çekmiştir. Fentanil ile birlikte kullanılan dilüe bupivakainin motor bloğa yol açmadığı ve %0.25 bupivakain kadar etkin analjezi oluşturduğu anlaşılmıştır. Öte yandan infüzyon olarak kullanılmasının tek doza oranla kesintisiz ve kardiyovasküler stabilite sağlayarak istenen sonucu oluşturduğu da gözlenmiştir. Ayrıca infüzyon sırasında gerektiğinde hem lokal anestezik hem de opioid ajanın ek dozlarının yapılması da olasıdır. Ek doz olarak yapılacak fentanilin lokal anestezik ajan ya da koruyucu içermeyen serum fizyolojik ile sulandırılması önerilmektedir.

Kombine spinal epidural anestezi

Anne adaylarında motor bloğa neden olmadan doğumun erken ve geç dönemlerinde etkin analjezi sağlayan bir başka yöntem de kombine spinal epidural anestezidir. Alternatif yöntemler ile kombine spinal epidural anestezinin karşılaştırıldığı çalışmalarda yöntemin, oluşturduğu analjezinin çabukluğu ve kalitesi, hareket serbestisi sağlaması nedeni ile ileri derecede hasta memnuniyetine neden olduğu saptanmıştır. Kombine spinal epidural anestezi sırasında kullanılan fentanil veya sufentanil gibi kısa etkili lipid eriyirliği yüksek opioidler doğumun ilk aşamasında etkin analjezi sağlarlar. İki ajanın birbirine belirgin üstünlüğü gösterilememiştir. Sufentanil 2.5 – 10 mg, fentanil 10 – 25 mg intratekal  kullanılarak etkin doğum analjezisi sağlanabilmektedir. Sufentanil intratekal kullanıldığında epidural kullanımına oranla daha etkin analjezi sağlamaktadır. Tüm lipid eriyirliği yüksek opioidler intratekal kullanımlarında doğumun ikinci aşamasında analjezi açısından yetersiz kalmaktadırlar. Bu aşamada lokal anestezik ile birlikte kullanılmaları gerekecektir. 2.5-10 mg sufentanil 2.5 mg bupivakain ile birlikte çabuk,etkin analjezi sağlarken motor bloğa neden olmayacaktır. Fentanilin 50 mg dozunun, 25 mg’a oranla çok az ek yarar sağladığı buna karşın yan etkileri belirgin ölçüde artırdığı gösterilmiştir.   Meperidin lokal anestezik etkisi, morfin ise neden olduğu uzun süreli; bulantı, kusma, solunum depresyonu, etkisinin geç başlaması ve yetersiz analjezi gibi istenmeyen etkiler nedeni ile bu amaçla tercih edilen bir opioid değildirler.

Doğumda intratekal opioid uygulanmasının olası yan etki ve komplikasyonları

Hipotansiyon:

Sempatik bloğa neden olmamalarına karşın intratekal fentanil ve sufentanil kullanımı sonrası hipotansiyon olasılığı vardır ve anne adaylarının hemodinamik monitörizasyonu ihmal edilmemelidir.

Uterin hiperstimülasyon-fetal bradikardi:

Sık olmamakla birlikte intratekal opioid kullanımı sonrası izlenen maternal katekolamin düzeyindeki azalma uterin hipertonisite ve fetal bradikardiye neden olabilir.

Postdural ponksiyon sonrası baş ağrısı:

Kullanılan Sprotte, Whitacre ve Pencan gibi ince ve travmatik olmayan spinal iğneler ile bu komplikasyon çok düşük düzeylere inmiştir.

Epidural kateterin intratekal yer deÄŸiÅŸtirmesi:

Bu komplikasyonun çok seyrek olarak gözlendiği bilinmekte, hatta çalışmalarda epidural kateterin 25G spinal iğnenin açtığı dural delikten geçmesinin olanaksız olduğu ileri sürülmektedir.

Epidural bölgeye enjekte edilen ajanın intratekal bölgeye yayılımı:

Epidural bölgeye enjekte edilen lokal anestezik ajanın daha yüksek dermatomlara ulaşabildiği gösterilmiştir ve bu da ajanın intratekal bölgeye geçebildiğinin bir göstergesidir. Bununla birlikte bu etkinin klinik olarak önemli bir etki olmadığı ileri sürülmektedir.

Metal parçacıklar:

Elektron mikroskopisi ve atomik absorbsiyon spektroskopisi ile yapılan çalışmalar günümüzde kullanılan iğneler ile bu komplikasyonun klinik olarak gözlenmediğini ortaya çıkarmıştır.

Solunum depresyonu:

Çalışmalar, kombine spinal epidural anestezi sırasında intratekal olarak kullanılan opioid ajan ile solunum depresyonunun,özellikle beraberinde parentareal opioid kullanılan annelerde oluştuğunu göstermektedir. Bununla birlikte sadece intratekal fentanil ve sufentanil kullanılan annelerde de akut solunum depresyonu izlenebilmektedir. Dolayısı ile solunum sayı ve derinliğinin monitörize edilmesi gereklidir.

Kombine spinal epidural anestezi sırasında spinal iğnenin intratekal bölgeye ulaşamaması:

Bu komplikasyonun olası nedenleri; spinal iğne boyunun kısa olması, epidural iğnenin yanlış pozisyonu dolayısı ile spinal iğneyi yanlış yönlendirmesi ve duranın pozisyon farklılıkları olabilir.

Kombine spinal epidural anestezi sonrası annenin hareket yeteneği:

Travay sırasında anne adayının ayakta durabilmesi ya da yürüyebilmesinin doğum olayının başarısı konusunda etkin olabildiği ileri sürülmüştür. Yürüyüş pelvis boyutlarını büyütecek, ayakta durma ise aorto-kaval basıyı azaltacaktır. Öte yandan hareketli anne adayının ve dolayısı ile fetusun vital fonksiyonlarının monitörizasyonu güçleşmektedir. Bu nedenle anneye hareket olanağı sağlarken anne ve fetusun vital fonksiyonlarını aralıklı monitörize etmeye olanak tanıyacak protokoller yapılmıştır ve uygulanmaktadır.

Hasta kontrollu epidural analjezi

Bu yöntemin önerildiği 1988 yılından bu yana birçok çalışma yapılmıştır. Avantajları arasında; uygulanacak ilaç dozunu en aza indirgenmesi, sağlık personelinin zaman tasarrufu, anne adayının kişisel tatmininin üst düzeyde olması ve etkin analjezi sayılabilir. Uygulanması sırasında olabildiğince dilüe lokal anestezik ajan kullanılması, birer saatlik düzenlemeler yapılması ve periyodik kontrollar yapılması gereklidir. Hasta kontrollu epidural analjezi uygulanması sırasında sürekli infüzyon gerekip gerekmediği hala cevaplanmış bir soru değildir.

Mikrokateterler ile devamlı spinal anestezi

28-32G kateterler ve bunlara uygun spinal iğneler ile gerçekleştirilen devamlı spinal anestezi doğum analjezisi amacı ile 1980’li yılların sonundan beri uygulanmaktadır. Hernekadar Amerika Birleşik Devletleri’nde mikro kateterler nedeni ile izlenen kauda ekina sendromu dolayısı ile yöntem uygulanmıyorsa da Avrupa’da başarı ile uygulandığını gösterir çalışmalar bulunmaktadır. Devamlı spinal anestezi uygulamasında mikro kateterlerin ne kadar süre ile intratekal bölgede bırakılmasının uygun olacağı konusunda fikir birliği yoksa da 96 saate kadar infeksiyon görülmediği bildirilmektedir. Yöntem epidural bölge için kullanılan makro kateterler ile de uygulanmaktadır.

Yeni ilaçlar

Ropivakain

Bupivakainin S izomeri ve propil homologudur. Bupivakaine oranla daha selektif duyu bloğu yapar ve daha az kardiyotoksiktir. Buna karşın etkinliğinin daha az olduğu da bilinmektedir.

Levobupivakain

Bupivakainin S izomeridir. İntravasküler enjeksiyonu halinde güvenlik sınırı daha geniştir. Etkinlik açısından ropivakainle karşılaştırıldığında bupivakaine daha yakındır.

Klonidin

Alfa 2 adrenoreseptör antagonistidir. Spinal kord arka boynuzunda etkin olarak analjezi oluşturur. Motor blok yapmamasına karşın, hipotansiyon ve sedasyon gibi yan etkileri nedeni ile ancak ek bir analjezik olarak önem kazanabilmiştir.

Neostigmin

İntratekal kullanımı ile asetilkolin metabolizmasını baskılayarak analjezi oluşturur.

Birçok başka ajan doğum analjezisi sırasında uygulanmak amacı ile araştırılmakta ve ideal analjezik kombinasyonunu belirlemeye yönelik çalışmalar sürmektedir. İntratekal bölgeye enjekte edilecek farmakolojik ajanın meningeal irritasyon, inflamasyon, demiyelinasyon ve nöron kaybına yol açabilecek olması detaylı deneysel ve klinik çalışmalar gerektirmektedir.

“American Society of Anesthesiology” nin doğumda rejyonal anestezi uygulamaları ile ilgili  önerileri:

1.        Rejyonal anestezi, işlemin gerektirdiği ilaç ve ekipmanın bulunduğu yerlerde yapılabilir.

2.       Rejyonal anestezi bu konuda eğitim görmüş bir anestezi doktoru tarafından yapılabilir.

3.       Rejyonal anestezi; anne adayı bir anestezi doktoru tarafından muayene edilmeden, anne adayı ve fetus bir obstetrisyen tarafından değerlendirilmeden uygulanamaz.

4.       Rejyonal anestezi uygulanması sırasında ve süresince anne adayına intravenöz infüzyon uygulanmalıdır.

5.       Rejyonal anestezi süresince anne adayının vital fonksiyonları ve fetusun kalp ritmi monitörize edilmelidir.

6.       Gerektiğinde anneye müdahale edecek anestezi doktoru dışında, yenidoğanın resusitasyonu için yetkin bir doktor ortamda bulunmalıdır.

7.       Anne anestezi sonrası vital fonksiyonları açısından tatminkar şekilde stabil olana kadar anestezi doktoru tarafından yalnız bırakılmamalı ve gerekli monitörizasyon yöntemleri uygulanmalıdır.

Prof.Dr.Yılmaz Göğüş  

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı

Yorum ekle 12 Temmuz 2007

Obstrüktif Uyku Apnesi Sendromu

OBSTRÃœKTÄ°F UYKU APNESÄ° SENDROMU

Dr.Sinan ATMACA

1 saatte 10’dan fazla apne veya hipopne nöbeti görülmesi OUAS olarak tarif edilir. Apne, hava akımının en az 10-15 saniye ortadan kalkması ile karakterize olan durumdur.Apne; santral, obtrüktif ya da mikst tipte olabilir.Obstrüktif uyku apnesi sendromu, özellikle erkek populasyonunda, yaklaşık % 1-2 prevalans ile sık görülen bir hastalıktır. Uzun zamandır varlığı biliniyor olmasına rağmen son 30 yıldır popularite kazanmıştır.Kural olmamakla birlikte hastaların büyük çoğunluğunu erkek Pickwick tipi oluşturmaktadır.Bu hastalarda tipik olarak dil kökünde posterior hava yolu daralmıştır.Respiratory disturbance indeks (RDI) 1 saat içerinde geçirilen apne veya hipopne sayısı olarak tanımlanmaktadır. RDI 10 veya daha fazla ise OUAS için anlamlıdır. RDI 10-20 arasında ise hafif, 20-40 arasında ise ılımlı, 40’dan fazla ise şidettli olarak tanımlanır. Hafif OUAS’da oksijen saturasyonu %88 ve üzerinde, ılımlı OUAS’da % 60-88 arasında, şiddetli OUAS’da % 60’ın altındadır. Obstrüksiyonun anatomik lokalizasyonuna göre 3 farklı tipi tanımlanmıştır.

Tip 1: Orofarenks düzeyinde

Tip 2: Orofarenks-Hipofarenks arasında

Tip 3: Hipofarenks düzeyinde

5 yıllık takipte, 60 yaşın üzerinde OUAS’lı hastalarda, aynı yaş grubunda hastalığı olmayan grupla karşılaştırıldığında kısa dönemde ölüm oranının anlamlı düzeyde yüksek olduğu gösterilmiştir. Bu sendrom, tanı ve tedavi yöntemleri açısından cerrahi ve dahili multidisipliner yaklaşımı gerektirir.

Semptomlar

Uyku apnesinin iki esas semptomu horlama ve gündüz uyku halidir.Horlama üst hava yolunun tıkanmasından, gündüz uyku hali de gece uykunun sürekli bölünmesinden kaynaklanır.Tipik olarak yüksek sesli horlamayı, apne atağını gösteren, sessiz bir period takip eder.Sessiz periodlar 10-60 saniye kadar sürer ve nadiren 1 dakikayı geçer.Apne çoğunlukla homurdanma, iç çekme ve vücut hareketleri ile son bulur ve horlama yeniden başlar.Bu tablo yüzlerce kere tekrar edebilir ve hasta bu ataklardan haberdar değildir, çoğunlukla doktora başvurmayı öneren hastanın eşidir.Hasta sabah uyanınca, apne atakları esnasında artan parsiyel karbondioksit basıncına bağlı olduğu düşünülen, başağrısı ve uykusuzluktan şikayetçi olur.Ayrıca uykunun sürekli bölünmesine bağlı kişilik değişikliği, depresyon, entellektüel gerileme, impotans, hafıza kaybı ve solunum bozukluğuna bağlı sistemik ve pulmoner hipertansiyon, cor pulmonale, sağ kalp yetmezliği, sekonder polisitemi, gece aritmileri ve ani gece ölümleri görülebilir.

Patofizyoloji

Görüntüleme yöntemleri, uyku apneli hastalarda obstrüksiyonun orofarenkste yumuşak damaktan hipofarenkse kadar herhangi bir seviyede olabileceğini göstermektedir.Normal koşullarda inspirasyon esnasında bu bölgedeki dilatör kaslar kasılarak havayolunu stabilize eder ve çökmeyi önler.Havayolu çökmesine,üst havayolu obstrüksiyonu, dar havayolu ve artmış farengeal duvar kompliansı neden olabilir.İnspiratuar kuvvet, dilatör kasların karşı hareket yetenğini aştığı zaman, arkasında obstrüksiyona yol açan subatmosferik farengeal basınç oluşturur. Genioglossus gibi dilatör kasların fazik aktivitesinin apneli hastalarda normal insanlara göre fazla olduğu gözlenmiştir.Bu fazik artışın, apneli hastalarda, havayolunun açıklığını sağlamak için kompansatuar bir mekanizma olduğu düşünülmektedir.

Yaklaşım

Uyku apnesi tanısı konulduktan sonra apnenin nedenine yönelik araştırma yapılmalıdır.Retrognati, mikrognati gibi çene anomalileri, tonsiller hipertrofi, uvula hipertrofisi ve nasal obstrüksiyon gibi üst havayolu resistansını arttıran nedenler dikkatle incelenmelidir.Obesite uyku apnesi ile yakından ilişkilidir.Obesitenin farenks ve hipofarenkste yağ birikimine neden olarak farengeal hacmi daraltarak havayolunun daralmasına yol açtığı düşünülmektedir.Hipotiroidi ve akromegali gibi endokrin hastalıkların da uyku apnesi ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.Fizik muayene Akciğer filmi, EKG pulmoner hipertansiyon ve cor pulmonale yönünde bilgi verebilir. Hematokrit düzeyi sekonder polisitemiyi gösterebilir.Uyurken teyp kayıtları da tanı yönünden değerli bilgiler sağlar.

Tanı

Değerlendirme:Uyku apnesi olan veya şüphelenilen hastada öykü uyku mahrumiyetinin derecesi ve semptomlar üzerine yoğunlaşmalıdır.Horlama ve apneler değerlendirmede kritik öneme sahiptir.Horlamayı devamlı, aralıklı veya belirli pozisyonlarda olarak tanımlamak önemlidir.Hastanın eşi ile temas kurmak da diagnostik değer taşır.Hafif vakalarda obstrüksiyon yalnızca supin pozisyonda görülür ve diğer pozisyonlarla hastanın solunumunda problem yoktur.Diğer önemli veriler kilo alma öyküsü, alkol ve sedatif kullanımı, ailesel uyku problemleridir. Hipertansiyon, kalp hastalığı ve nörolojik hastalıklar detaylı değerlendirilmelidir. Çalışırken ve araba sürerken uyuya kalmak önemli ipuçlarıdır.Öyküde uykusuzluğa bağlı trafik kazaları da görülebilir. Gün içinde uykusuzluğa bağlı dikkatsizlik, kişilik bozuklukları, konsantrasyon bozukluğu ve seksüel disfonksiyona da rastlanabilir.

Fizik muayene: Fizik muayenede esas amaç sendroma yol açan anatomik yatkınlığı ortaya çıkartmak ve düzeltilebilir fokal lezyonları tesbit etmektir.Uyku apneli hastaların genel kraniofasial yapıları önemlidir.

Hipersomnolan hastalarda Graves oftalmopatisini andıran kanlı, şiş gözler dikkati çeker.Uyku apneli hastalarda çoğunlukla konka hipertrofisine bağlı nazal obstrüksiyona da rastlanır.Gece ağız solunumu da çoğunlukla öyküde mevcuttur.Bu, hastanın alt düzeylerde havayolunu açabilmek için suprahyoid yapıları ve dil kökünü repoze edebilmek için gösterdiği çabadır.Tipik erişkin uyku apnesi vakalarında hiçbir nazal cerrahi ağız solunumunu düzeltemez. KBB uzmanının esas ilgisini çeken hastanın orofarengeal muayenesidir.Orofarengeal muayenede klasik bulgular belirgin öğürme refleksi ile birlikte kalın et kırmızısı mukozalı damak ve işe yaramaz kıvrımlı orofarengeal kıvrımlardır.Nasal muayenede mevcut patoloji varsa mutlaka açıkça ortaya konulmalıdır. Tespit edilmiş bir burun patolojisi varsa öncelikle tedavi edilmelidir. Belirgin retrognati, mikrognati ve makroglossi gözlenebilir.

Orofarengeal havayolunun genişliği ve derinliği, tonsil plikalarının ve yumuşak damağın konfigürasyonu dikkatle incelenmelidir.Tonsil dokusundan kaynaklanan obstrüksiyon da açıkça ortaya konulmalıdır.Uyku apneli hastalarda havayolunu değerlendirmede fiberoptik endoskopi de yararlıdır.Mueller manevrası flexible endoskop ile hastanın ağzı ve burnu kapalı, zorunlu inspratuar efor uygularken havayolunun orofarenks- yumuşak damak ve hipofarenks-dil kökü düzeylerinde gözlenmesidir.Muayene nasofarengeal orofarengeal ve dil kökü düzeyindeki obstrüksiyonları ortaya çıkarmaya yönelik olmalıdır. Mueller manevrası mutlaka yatar pozisyonda da yapılmalıdır. Hipofarenkste Mueller manevrasının anlamlı olması için dil kökünün posterior farengeal duvara yapışması ve larengeal oluşumların görülmesine izin vermemesi gerekir. Yumuşak damak düzeyinde özellikle antero posterior düzlemde olan darlıklar dairesel darlıklara ya da dil kökündeki darlıklara nazaran uvulopalatofarengoplasti gibi cerrahi müdahaleler açısından daha umut vericidir.

Laboratuvar bulguları:

Polisomnografi: Obstrüktif uyku apnesinin tanısında polisomnografi altın standarttır.Test esas olarak uyuyan hastada elektroensefalogram, elektrookulogram, elektrokardiyogram, elektromyogram, nabız oksimetrisi ve devamlı hava akımı ve solunum eforunun kombine değerlendirilmesidir.Test en iyi 6-8 saatlik normal gece uykusunda uygulanır.Gündüz kısa süreli uyku esnasında da testi uygulamak mümkündür ancak uykunun REM evresi atlanıldığı için bu kısa süreli testlerin tanı değeri daha düşüktür.EEG bulgularına göre uyku non-REM ve REM olmak üzere 2 evreye bölünür.Non-REM evresi de kendi içinde 4 evreye ayrılır.

Non-REM evreler

Evre 1 : Geçici evre

Evre 2 : İlk gerçek uyku evresi

Evre 3 : Delta evresi

Evre 4 : Delta evresi

REM evresi

Uyku evreleri

EEG

EOG

EMG

Nabız

Solunum

Evre 1

Düşük orta amplitüd (3-7 Hz)

Göz hareketlerinde yavaşla ma

Düşük amplitüd

YavaÅŸlama

YavaÅŸlama

Evre 2

12-14 Hz ani çıkışlar

Göz hareketlerinde yavaşla ma

Amplitüdde düşüş

YavaÅŸlama

YavaÅŸlama

Evre 3 ve 4

0.5-2 Hz yavaÅŸ dalgalar

Göz hareketlerinde yavaşla ma

Amplitüdde düşüş

En düşük hız

Düşük hız

REM

Evre 1 benzeri+testere dalga ları

Hızlı göz hareketleri

En düşük amplitüd

DeÄŸiÅŸken

Düzensiz,kısa hipopne ve apne periodları

Normal bir birey, uyku başladıktan sonra REM evresine girinceye kadar 60-90 dakika kadar non-REM evresinde kalır.Bu döngü, her seferinde REM evresi biraz daha uzayarak bir gecede 3-4 kez tekrarlanır.REM evresi hipotoni, değişken kalp hızı ve düzensiz solunum hareketleri ile karakterizedir.Ekstraokuler kaslar bu evrede çok aktiftir ve bu yüzden bu periodun adı ‘hızlı göz hareketleri’ evresi olarak adlandırılır.Medullar solunum aktivitesini göz hareketleri ve kas atımları ile ilişkili olduğundan,REM uykusu esnasında nefes almanın, uykunun diğer evrelerindeki gibi kemoreseptör ve metabolik gerekliliklerin dışında, REM uykusuna bağlı prosesler tarafından kontrol edildiği düşünülmektedir. Klinik önemi olmayan kısa apne periodlarına REM evresi esnasında rastlanabilir.Sürekli EEG,EMG,EOG kayıtları hastanın uyku evresini gösterir.Tetkik esnasında uykunun latans dönemi, toplam uyku süresi, her uyku evresinde geçen süre ve uyanışlar kayıt edilir.Oral-nasal hava akımı ölçümü hipopne ve apne ataklarını belirler. Pletismografi yardımıyla yapılan torako-abdominal hareket kayıtları, apne ataklarının obstrüktif, santral veya mikst tipte oluşunu ayırt etmede yardımcı olur.Nabız oksimetrisi, oksijenizasyonu ve apne atakları esnasında desaturasyonu gösterir.Sürekli EKG kayıtları da aritmileri tespit etmekte kullanılır.Apne atakları çoğunlukla supin pozisyonda olduğu için uyku esnasında hastanın pozisyonu da sürekli not edilir. Supin pozisyonda belirginleşen hastalarda pijamalarının arkasına tenis topu veya tarak dikilerek hastanın supin pozisyonda yatmaması sağlanır. Apne atakları uykunun herhangi bir evresinde olabilmesine rağmen, birçok zaman oksijen desaturasyonları REM evresinde tespit edilmektedir.Bazen gece uyku çalışmaları yerine gündüz 4 saatlik çalışmalar yapılabilir.Bu çalışmalar maliyet-etkin olmasına rağmen, hasta REM evresine giremiyorsa apne ataklarını ve oksijen desaturasyonunu gerçek anlamda gözönüne çıkaramayabilir. Polisomnografi olmadan hiçbir hasta opere edilmemelidir.

Multiple sleep latency test (MLST): Gün içi uykusuzluk ve bitkinlik konusunda bilgi verir.2 saat arayla ardarda 4-5 gündüz uyku periodu esnasında çalışma yapılır.İleri derecede gündüz uykusuzluğuna eşlik eden 5 dakikadan daha kısa süren uyku başlangıcı patolojik kabul edilir.OUAS ve narkolepsi gibi durumlarda 2 dakikadan daha düşük MLST skorları elde edilir.Narkolepsili hastaların polisomnografik çalışmalarında uyku başlangıcında REM evresi görülür. Narkoleptiklerin uyku atakları uykunun hafif evrelerini atlayarak direk REM evresine girmelerinden kaynaklanır.

Radyolojik inceleme: Bazı yazarlar sefalometrik veriler elde edebilmek için uyku apnesli hastanın kafa ve boyun filmlerinin rutin olarak çekilmesi gerektiğini savunmaktadır.Sella-nasion-supramentale açısının 76 derecenin altında olması hemen her zaman posterior havayolu darlığı ve dil kökü obstrüksiyonu ile uyumlu bulunmuş. Ayrıca mandibular düzlem-hyoid arası uzaklığın da önemli bir parametre olduğu gösterilmiş.

Ayırıcı tanı

Uyku apnesinin ayırıcı tanısı gündüz uyku hali yapan diğer bozukluklarla yapılır.Bunların en sık karşılaşlanları hipotiroidi, uyku mahrumiyeti ve periyodik hareket sendromlarıdır. Nokturnal myoklonus çoğunlukla hastanın eşi tarafından farkedilir ve tibialis anterior kası içine yerleştirilen elektrodlarla gece EMG kayıtları yapılarak ortaya çıkarılır.Periodik hareket sendromları artan yaşla daha sık görülür ve uyku apnesi ile karşılaştırıldığında daha çok rastlanır. Narkolepsi bunlardan daha az görülür ve kliniği daha farklıdır. Polisomnografi bu durumları ayırt etmede değerli sonuçlar verir.

Tedavi

Medikal Tedavi

Cerrahi tedavi

Kilo vermek

Sedatiflerden kaçınmak

Protryptyline

Oksijen desteÄŸi

Nasal CPAP

Dili tutan cihazlar

Mandibulaya pozisyon

Trakeotomi

Adenotonsillektomi

Dil redüksiyonu

Uvulopalatofarengoplasti

Mandibular ve maksiller osteotomi

Genioglossus ilerletme-hyoid asma

LAUP

Midline laser glossektomi

Nasal cerrahi

Fazla kilo, muhtemelen üst havayolunda yağ birikimine bağlı olarak OUAS’a neden oluyor. OUAS’lı bütün hastalar kilo kaybı ile ilerleme kaydediyorlar.OUAS’lı hastalar alkol, uyku hapları,sakinleştiriciler, antihistaminikler, antikonvulsifler gibi sedatif ilaçlardan kaçınmalıdırlar.Bu hastalara solunumun devamı ve beynin oksijenizasyonu için uykudan refleks uyanışların gerekli olduğu anlatılmalıdır. Protriptyline antikolinerjik yan etkileri nedeniyle sınırlı kullanım alanı bulmasına rağmen etkisini REM evresini baskılayarak gösterir.Oksijen desteği, diğer seçenekler mevcut değilse geçici bir çözüm olarak yarar sağlayabilir ama uzun dönemde OUAS için etkili değildir.

Nazal CPAP: Sullivan tarafından tanımlandıktan sonra OUAS hastaları için tedavide çok önemli bir yer edinmiÅŸtir.CPAP yatak başında basınç üreten bir cihaza baÄŸlı burna takılan bir maske ile yapılır.Non-invasive olması nedeniyle tedavide ilk sırada yer alır.CPAPÂ’a hasta uyumu deÄŸiÅŸik serilerde % 50-80 olarak bildirilmiÅŸtir.Hastaların CPAPÂ’a devam etmelerindeki birincil sebep güniçi performanslarında çok çabuk ilerleme.Klinik tecrübe CPAP’ın hastalığın ÅŸiddetini balirgin azaltmasına raÄŸmen devamlı tedavi saÄŸlamadığını gösteriyor.Ancak uzun dönem CPAP tedavisi alan hastalarda semptomlarda belirgin gerileme oluyor ve bazıları tedaviye son verebilecek duruma gelebiliyor.Bu özellikle CPAP esnasında kilo veren hastalarda gözleniyor.Ä°lginç olani hastalar CPAP tedavisine baÅŸladıktan sonra çok daha kolay kilo verebiliyorlar.Gündüz performansının artışı, uyku halinin ortadan kalkması ve hastanın motive olması önemli etkenler olarak gözüküyor.CPAP tedavisi ile apne indeksi ve gece oksijen desaturasyonu belirgin olarak ilerleme kaydetmektedir. YavaÅŸ dalga ve REM evrelerinin yüzde oranları da anlamlı geliÅŸme gösterir.

Cerrahi Tedavi Cerrahi tedavinin başarılı olması için RDI’nin % 50’nin veya dakikada 10’nun altına düşmesi gerekir.

Trakeotomi: Bir zamanlar ciddi OUAS’ın tedavisinde altın standard olarak görülen trakeotomi halen etkili bir tedavi yöntemidir.Fakat CPAP ile eski güncelliğini yitirmiştir. Nasal CPAP’ı tolere edemeyen hastalarda trakeotomi halen yararlıdır. Oksijen saturasyonu % 50’nin altına düşen kısa boyunlu şişman hastalarda tek tedavi yöntemidir. Şişman boynu olan hastada stomanın çabuk epitelizasyonu ve cilt ile trakeal kıkırdak arasında daha az yağ dokusu bırakan özel permenant trakeotomi tekniği tercih edilmelidir. (Eliachar)

Uvulopalatopharyngoplasty(UPPP):İlk kez İkematsu tanımlanmasına rağmen Fujita tarafından güncelleştirilmiştir.Halen etkin bir cerrahi yöntem olmasına rağmen, LAUP’un bulunmasıyla daha az tercih sebebi olmaya başlamıştır.Büyük dilli, kısa ve kalın boyunlu bu hastalarda genel anestezi ve entübasyon zorunluluğu işi daha zor bir hale getirmektedir.Ayrıca UPPP sonrası erken ve geç dönemde kanama, velofarengeal yetmezlik, konuşma bozukluğu ve nasofarengeal stenoz gibi komplikasyonlar görülebilir.Uzun dönem minör komplikasyonlar olarak da boğazda yabancı cisim hissi ve balgam artışı görülebilir.Bunlar, farenkste süpürge görevi gören, velum ve uvulanın orta kısımlarının çıkarılmasına bağlı olur.UPPP esnasında yumuşak damağın, konuşma, yutma ve nasofarengeal regürjitasyonu önleme gibi fonksiyonlarını kaybetmemek için levator palatini kası korunmalıdır. UPPP’nin en önemli zorluğu entübasyon gerekliliği ve hasta grubunun genel anestezi açısından yüksek risk grubunda olmasıdır.UPPP’nin başarılı olmadığı durumlarda hipofarengeal cerrahi uygulamak gerekir. Tip 1 OUAS’lı hastalarda, 30 serinin ortalamasında UPPP ile % 62-67 arasında iyileşme sağlanmıştır.

Laser-assisted uvulopalatoplasty(LAUP): Lokal anestezi ile oturur pozisyonda ofiste uygulanabilecek bir işlemdir.Anesteziyi takiben 18 watt sürekli modda yumuşak damağın serbest köşesinde ve uvulanın her iki tarafında vertikal ters ‘V’ şkelinde kesiler yapılır.Ters ‘V’ şeklindeki bu kesiler daha sonra ters ‘U’ şekline dönüşür.Daha sonra uvula, içerisindeki kas tabakası, nasal ve oral yüzdeki mukozalar korunarak ‘balık ağzı’ şeklinde karbonize edilir.Esas amaç uvulayı ve yumuşak damağı küçülterek yeniden şekillendirmektir.Operasyon sonrasında hastaya su ile hidrojen peroksit karışımını her 4-6 saate bir gargara yapması ve boğaz ağrısı için de Xylocaine kullanması önerilir.UPPP’ye göre avantajları, genel anestezi gerektirmemesi, daha kısa sürede yapılması, komplikasyonlarının ve post-op rahatsızlığın daha az oluşudur. LAUP esas olarak tip-1 OUAS’lu hastalarda tercih edilmelidir. 3-5 günde maksimuma ulaşan ve 8-12 günde çözülen boğaz ağrısı ve %2-3’lük kanama LAUP’da rastlanabilecek komplikasyonlardır.Laup uygulanan hastalarda şu ana kadar majör kanama, velofarengeal yetmezlik, nasofarenks stenozu ve ses değişikliğine rastlanmamıştır. Tip 1 OUAS’lı hastalarda 3 serinin ortalamasında LAUP ile % 80 iyileşme sağlanmıştır.

Mandibular osteotomi, hyoid askısı ile genioglossus ilerletme: UPPP orofarenks ve yumuşak damağa yönelik yapılırken bu işlemin hedefi dil kökü ve hipofarenkstir.Bu işlem genial çıkıntıyı ve hyoidi ilerletir.Eğer yeterli olmazsa daha agresif olarak maksiller ve mandibular ilerletme yapılır.Bu operasyonların amacı mandibula ve hyoid kemiği ilerleterek, dil kökü ve farengeal kasları ilerleterek havayolunu açmaktır.

Midline laser glossektomi: Hipofarengeal obstrüksiyonlarda temel yaklaşım yumuşak doku kitlesini azaltmak ve kollabe olabilecek dokuyu laser ile ortadan kaldırmaktır.MLG yanında linguoplasti, lingual tonsillektomi, parsiyel epiglottektomi ve ariepiglottik plikaların vaporizasyonu da yapılabilir.MLG trakeotomi ile genel anestezi altında yapılır.Tip-2 ve tip-3 OUAS’lı hastalarda LAUP’a destek olarak tercih edilir. MLG ile linguoplasti hipofarengeal obstrüksiyonlu hastalarda maksillofasial cerrahiye alternatif olarak yeni bir cerrahi tekniktir. UPPP ile birlikte yapıldığında ileri havayolu obstrüksiyonu olan hastalarda trakeotomi gerekliliğini ortadan kaldırmaktadır.MLG uygulanan hastalarda apne indeksinin belirgin azaldığı görülmektedir.

KAYNAKLAR

Bailey, Head and Neck Surgery-Otolaryngology

Office based laser surgery. Yosef P. Krespi, St. LukeÂ’s-Roosevelt Hospital, New York

Fujita et al. Obstructive sleep apnea syndrome: Pathophysiology, upper airway evaluation and surgical treatment. ENT Journal 1993; 72 (1): 67-76

Riley et al. Obstructive sleep apnea syndrome: A surgical protocol for dynamic upper airway reconstruction. J Oral Maxillofac Surg 1993; 51: 742-47

Walker et al. Uvulopalatopharyngoplasty versus Laser-assited uvulopalatoplasty for the treatment of obstructive sleep apnea. Laryngoscope 1997;107 (1): 76-82

Brown et al. Sleep Apnea Syndromes: Overview and diagnostic approach. The Mount Sinai Journal of Medicine 1994; 61 (2): 99-112

Brock et al. Sleep apnea. American Family Physician 1994; 49 (2): 385-394

Riley et al. Obstructive sleep apnea syndrome: A review of 306 consecutively treated surgical patients. Otolaryngology-Head and Neck Surgery 1993; 108 (2):117-125

Davis et al. Uvulopalatopharyngoplasty for obstructive sleep apnea in adults: Clinical correlation with polysomnographic results. ENT Journal 1993; 72 (1): 63-6

Rauscher et al. Nasal CPAP and weight loss in hypertensive patients with obstructive sleep apnea. Thorax 1993; 48: 529-33

Symposium. Obstructive sleep apnea syndrome. The Practitioner 1992; 236 (4): 412-3

Yorum ekle 12 Temmuz 2007