Binoyun Oyun Oyna

Kullanıcılarımız için oluşturmuş olduğumuz sitemiz aracılığı ile en yeni oyunların bulunduğu ulaşabilmektesiniz. En kaliteli oyun siteleri olan ve kelimelerinde sık sık karşımıza çıkan site tanıtımı yapmaktayız. Sürekli olarak sayfalarımızın güncellendiğiniz hatırlatmak isteriz. Favori oyunlar’ınızı özel olarak listenize ekleyebildiğiniz için, sonradan gelseniz de porno oyunları tekrar aynı oyunları oynayabiliyorsunuz. Oyun oynamak için sitemizi kullandığınız için memnun olacaksınız. Sonrasında zaten saatlerce sitemiz aracılığı ile oyun oyna keyfine erişip oyun sitemizden çıkamayacaksınız. En güncel oyunlar kendi sunucularımızda idare edilen oyun oyna sitemizde barınmaktadır.642-741

Yıllardan beri kız oyunları adı altında alışkanlık haline gelmiş olan barbi oyunu oynamak içinde sayfalarımızı ziyaret edebilirsiniz.. Ayrıca beğenmiş olduğunuz oyunlarımız için favori oyunlar bölümümüz ve özel bir butonumuz bulunmaktadır. Boş vakitlerinizi değerlendirmek isterseniz, sitemiz aracılığı ile birçok güncel oyunu oynayabilirsiniz. oyun mak için bizi tercih edin.

2 yorum 25 Ocak 2012

Binoyun dövüş oyunları oynama sitesi

Google arama motoru içerisinde yer alan oyun sitelerinin dışında farklı oyunları barındıran bir site ile yayın yapıyoruz. Çünkü bu sitede ağırlık olarak dövüş oyunu oynanmaktadır.

En güncel dövüş oyunları için sitemizi ziyaret edebilirsiniz. Üyelik almadan kısıtlamasız olarak tüm oyunları oynayabilmektesiniz. Güncel oyunlarımıza ulaşmak için lütfen iletişim sayfa referanslarımızdan gerekli linkleri kullanınız. Sonrasında zaten saatlerce sitemiz aracılığı ile oyun oynama keyfine erişip oyun sitemizden çıkamayacaksınız. En güncel oyunlar kendi sunucularımızda idare edilen oyun oyna sitemizde barınmaktadır. En güncel binoyun.com sitemizdedir.

25 Ocak 2012

Binoyun Flash oyun oynama sitesi

Sitemiz içerisinde kız oyunları adı altında yayınlanmakta olan, barbi oyunları ve çocuk oyunları oynamak için ziyaret etmeniz yeterli olacaktır.

Basit ve kullanıcı dostu olan sitemizde barbi dışında yine birçok oyunu içerisinde barındırmaktadır. İlginizi çeken herhangi bir oyun için bağlantıyı izleyebilirsiniz.

Yıllardan beri kız oyunları adı altında alışkanlık haline gelmiş olan barbi oyunu oynama hastalığı malesef bu yaşlarımızda dahi bizlerinde büyük bir sorunu olmakta. Aslında şikayetçi de sayılmayız. Oyun oyna mak için çeşitli imkanlarımızın yanı sıra çeşitliliği de artık günümüzde bulabiliyoruz. Sizlerde bağlantıları izleyerek

25 Ocak 2012

Yeni arkadaşlık ve partner sitesi

yıllar geçse de modası geçmeyecek duygulardan biri arkadaş, partner yapmaktadır. Bazen yerini kimseler dolduramaz arkadaşlık sitesi, cinsel sohbet, sohbet siteleri ile masallardaki mutluluğu ve rüyayı yaşayacaksınız. canlı bet, kalbimde.com, bayan arkadaş, bayan partner, sanal partnerler size artık çok yakın ve hayalleriniz bu siteler sayesinde hayal olarak kalmayacak.

Sizi mutlu kılan, hayattan zevk almanı sağlayan şey arkadaştır. Arkadaşlık olmadığı takdirde gözüne güzel gelen her şeyin anlamını yitirecektir. . Çünkü hayatta ki her şey paylaştıkça güzeldir. Bunca zaman arkadaşlarla yaşananlar, paylaşılanlar ve biriken anılar zaman geçtikçe daha kıymetlenir. Yıllar geçtikçe insanlar hayatındaki bayan arkadaş ve bayan partnerin de önemini daha iyi anlar.

Bugün ayrılsan, aynı mutluluğu başkasında bulman çok zaman alacaktır. Sana bütün bunları sağlayan bu ilişkiyi her şeyden daha önemli olarak görmelisin. Önceliğin bu olmalı. Ama zaman geçtikçe önceliklerimiz yer değiştirebilir. İlişkinizi yürütemeyebilirsin. Sohbet siteleri ile ilişkinize yeni ve farklı heyecanlar katabilirsiniz.

Sevgilin senin için hâlâ en değerli insandır. Değer verdiklerinizin önem sırası değişmeyebilir. Ancak sanal partner sayesinde ilişkinize renk katıp canlı sohbet etmeniz mümkün. İnsanlar sosyal varlıklar olduğu için mutlaka hayatında rahatça iletişim kurabileceği bayan arkadaşlar olacaktır.

Her şeyden önemlisi kendimize verdiğimiz değer aslında çevremize verdiğimiz değeri gösterir. İnsanlar kendilerine önem vermezse, çevresindeki bireylere de önem veremez hale gelir. Rahatça ve doya doya sohbet edebileceğiniz, Gencpartner.com sitesinde aradığınız aşkı ve mutluluğu bulabileceksiniz.

Birlikte güzel zaman geçirmek ilişkileri besler. Mutlu eder. Karşınızda ki insanın dikkatini üzerinize çekmeye çalışın. Onun hoşuna gidecek şeyler yapmaya çalışın ve partnerinizin aklını başından alın. Biri için kaybetme korkusu duymuyorsan öyleyse o senin için değersizdir. Değersiz biriyle de ilişki yürütülmez. Yani kaybetme korkusu her zaman içinde olmalıdır.

1 yorum 13 Ocak 2012

Bayan arkadaş mı arıyorsun ?

kendiniz yalnız mı hissediyor sunuz? Arkadaş, arkadaş bayan, bayan arkadaş, dul bayan arkadaş, bayan arkadaş arıyorum sitelerin de sizde yalnızlığı unutun. Hayalinizde ki bay arkadaş arıyorum, bayan arkadaş ara, bayan arkadaş siteleri, escort bayan arkadaş ile yepyeni heyecanları tadabileceksiniz.

İnsanların kendileri hakkında birtakım önyargıları vardır. Bazen de kendilerine özgüvenlerini kaybetmiş olabiliyorlar. İnsanların başarılı olabilmesi için özgüven şarttır. Bazen arkadaş ortamında sizi bu şekilde değerlendirebilirler. Önce kendisine güvenip yapabileceğinden emin olduktan sonra bütün kararlılıkla başlaması başarı şansını yükseltecektir. Birçok insan, özgüven belirli bir beceri ve performans alanıyla ilgili olmasına karşın, kendisiyle ilgili yaptığı genel bir değerlendirmede kendini özgüveni yüksek ya da düşük buluyor. Bu konu da arkadaş bayan olunca daha hassas bir hal alıyor. Aslında sadece bazen şartlar neyi gerektirirse o şekilde davranılır.

Yani genelleme yapmak çok doğru olmaz. Başarılı olamadığınız bir durum karşısında özgüveniniz eksik diye yapabileceklerinizi hiçe sayarak umutlarınız kırılmamalı. Bu durum kişinin kendini değerlendirirken odaklandığı alanlarla ilgilidir. Bayan arkadaş sayesinde sizde özgüveninizi yeniden kazanacaksınız. Kişi hangi alanda başarılıysa, özgüven de o ölçüde değerlendirilmelidir. İletişim sorunlarının en önemli nedenlerinden biri de karşıdakinden dört dörtlük bir kişi modeli beklentisidir. Dul bayan arkadaşlar sayesin de bütün davranışlarınızı, alışkanlıklarınızı değiştirerek yepyeni ve hayat dolu bir insan olacaksınız. İnsanlar nedense yaşadıkları güzellikleri unutur, ama yaşadığı acılar, kötü anılar, olumsuzluklar hep aklında kalır.

Bayan arkadaş arıyorum sitelerinde sizde hayatınızdan negatif düşünceyi bir kenara çıkarın. Bu durumda olan kişi hatalı davranışlarla karşılaştığında genellemeler geliştirmekte ve gördüğü güzel davranışları unutmaktadır. Bu kişiler için kesin yargılar vardır. Ya hep ya hiç der. Karşısındaki insanı ya olumlu ya da olumsuz görür. Escort bayan arkadaş sayesinde hayatınızdaki olumsuzlukları çıkarın. Sevdiği kişiyi önce kusursuz olarak kabul ettiğinden kusurları karşısında yıkılmaktadır. Herkes her zaman her konuda mükemmel değildir. Bunun nedeni, bir rol için gerekli özelliklere sahipken diğer rol için sahip olmamasıdır. Bay arkadaş arıyorum sitelerinde sizde rol modelinizi seçin. Bir kişiye ona aşırı güvendiğini ya da güvenmediğini belli etmek onun başarısız olmasına neden olur. Çünkü üzerinde bir baskı hissedecektir. Ne olursa olsun başarılı olmalıdır, kendini kanıtlamalıdır. Bayan arkadaş ara sitelerinde sizde kendinizi daha rahat hissedin. Sürekli bu düşünce geçecektir kafasının içinden ve bu düşünce de kişiyi olumsuz etkileyecektir.

Gerçekten mutlu olmak istiyorsanız kendinize sınırlar belirleyin. Başkalarının hayatınıza müdahale etmesine izin vermeyin. Başkaları için yaşamaktan vazgeçin. Bayan arkadaş siteleri ile sizde kendinizi değerli kılın. Bırakın hayatı istediğiniz gibi yaşayın. Hayat sizin hayatınız ve üzülecekte mutlu olacak da sizsiniz. Her zaman ölçülü kişiliğinizle ön planda olun.

11 Ocak 2012

İntravenöz Kateter İnfeksiyonları

İNTRAVENÖZ KATETER İNFEKSİYONLARI

Araş. Gör. Dr. Ömer EVİRGEN

Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Van

Plastik kateterler, kullanılmaya başlandığı 1945 yılından kısa bir süre sonra intravenöz tedavide devrim gerçekleştirmiştir. Kateterler sayesinde hayatın idamesini sağlayan intravenöz sıvıların, çeşitli ilaçların, damar içi beslenme mayilerinin infüzyonu, kan ve kan ürünlerinin transfüzyonu, yoğun bakım ünitelerinde kritik hastaların hemodinamik durumlarının izlenmesi gibi modern tıbbın gereksinimi olan bir çok değişik tedavi ve tanısal imkana kavuşulmuştur. Günümüzde hastanede yatan hastaların %50-60′ına İnfüzyon tedavisi uygulanmaktadır. Intravasküler kateterlerin yaygın ve çok amaçlı kullanılması sonucu ise lokal, sistemik ve metastatik infeksiyöz komplikasyonlar ortaya çıkmaktadır. Yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) tedavi gören hastalarda gelişen primer bakteriyemilerin %40′ından, hastane kaynaklı kan dolaşımı infeksiyonu (KDİ)’nin ise %90′ından kateterler sorumludur. Katetere bağlı KDİ’nin (KBKDİ) mortalitesi genelde %20, cerrahi YBÜ’lerde ise %35′dir.

Kateter Tipleri ve Kateterle İlişkili İnfeksiyon Tanımları

Damar içi kateter ilişkili enfeksiyonlarda kullanılan tanımlar Tablo l’de, damar içine yerleştirilen cihazların tipleri Tablo 2′de verilmiştir.

Tablo 1. Damar içi Kateter İlişkili Enfeksiyonlarda Kullanılan Tanımlar

Enfeksiyon

Tanım

Kateter kolonizasyon

Kateter ucundan, cilt altı kateter segmentinden veya kateter hub’ından kantitatif veya semikantitatif kültürde önemli üreme

Flebit Giriş yeri enfeksiyonı

Kateter giriş yeri etrafında endurasyon veya eritem, sıcaklık artışı, ağrı veya hassasiyet

Mikrobiyolojik

Birlikte dolaşım enfeksiyonu olsun ya da olmasın, kateter giriş yerinde eksudanın kültüründe mikroorganizma üremesi.

Klinik

Kateter giriş yeri erafındaki 2cm lik alan içinde eritem, endurasyon ve/veya hassasiyet; birlikte dolaşım enfeksiyonu olsun ya da olmasın ateş veya giriş yerinden püy gelmesi gibi enfeksiyonun diğer belirti ve bulgularının olması

Tünel enfeksiyonu

Birlikte dolaşım enfeksiyonu olsun ya da olmasın, kateter giriş yeri etrafında 2cm’den uzak alanda, tünelli kateterlerin (Hickman, Broviac) cilt altındaki kısmı boyunca hassasiyet, eritem ve/veya endurasyon olması

Cep enfeksiyonu

Tamamı cilt altına implante edilen damar içi cihazların yerleştirildiği cepte enfekte sıvı varlığı; sıklıkla cep üzerinde hassasiyet, eritem ve/veya endurasyon; birlikte dolaşım enfeksiyonu olsun veya olmasın cebin ciltten drenajı veya nekrozu

Dolaşım enfeksiyonu (infüzat ile ilişkili)

Herhangi bir enfeksiyon odağı olmaksızın perkütan alınan kan kültürü ile İnfüzyon materyalinin kültüründe aynı mikroorganizmanın üremesi

Dolaşım enfeksiyonu (Kateter ile ilişkili)

Damar içi cihazı bulunan ve Periferik venden alınan kan kültüründe en az bir pozitif sonucu olan hastada bakteriyemi veya fun gemi, klinik olarak enfeksiyon tablosu (ör.,ateş, titreme ve/veya hipotansiyon) varlığı ile dolaşım enfeksiyonu için kateter dışında açık bir odak saptanamaması. Aşağıdakilerden birinin olması gereklidir: kateter kültürünün kantitatif (kateter segmenti başına ?100 cfu) veya semikantitatif (kateter segmenti başına ?15cfu) kültürünün pozitifliği, kateter segmenti ile Periferik kan kültüründen aynı (tür ve antibiyogram) mikroorganizmanın üremesi; simültane kantitatif kan kültüründe (kateter/periferik kan) oranın ?5:1 olması; üremenin ayırt edici sürede olması (kateterden alınan kültürün Periferik venden alınan kültürden iki saat önce üremesi)

Tablo 2. Damar İçi Cihazlar ve Kullanımları ile İlgili Noktalar

Cihazın Tipi

Yorumlar

Periferik venöz kateter

Genellikle ön kol veya el üzerindeki venlere yerleştirilir; en fazla kullanılan kısa süreli damar içi cihazdır; dolaşım enfeksiyonu ile nadiren komplike olur

Periferik arteriyel kateter

Kısa süreli kullanım için; kritik hastalarda hemodinamik durumu ve kan gazı düzeylerinin takibi için sık kullanılır; dolaşım enfeksiyonu riski santral venöz kateterlerinkine yakındır

Midline kateter

Antekübital fossadan proksimal bazilik veya sefalik venklere yerleştirilen fakat santral venlere girmeyen Periferik kateterdir (boyu 7,6-20,3 cm); flebit ve enfeksiyon oranları SVK’den düşüktür

Tünelsiz SVK

En fazla kullanılan SVK; kateterle ilişkili tüm dolaşım enfeksiyonlarının %90′ını oluşturduğu hesaplanmaktadır; internal juguler vene yerleştirildiğinde risk artmaktadır

Pulmoner arter kateteri

Teflon bir kılavuz ile yerleştirilir ve tipik olarak ortalama 3 gün kalır; kateterlerin çoğu tromboz ve katetere yapışmayı azaltmak amacıyla heparinlidir

Basınç takip sistemi

Arteriyel kateter eşliğinde kullanılır; hem epi-demik hem de endemik nozokomiyal dolaşım enfeksiyonlarıyla birliktedir; sıklıkla enfeksiyon kaynağı hastanın damar içi kateteri ile basınç izleyen aparat arasındaki tüpten, kontamine İnfüzyon materyali veya disposible olmayan transduserlerdir.

Periferden yerleştirilmiş santral kateter

Subklavyan veya juguler ven kateterizasyonu için bir alternatif sağlar; superior vena kava içine genellikle sefalik veya baziler venden yerleştirilir; kornmas daha kolaydır ve tünelsiz SVK’e göre mekanik komplikasyonları (hemo-toraks vb.) daha azdır;

Tünelli SVK

Cerrahi olarak yerleştirilmiş SVK dir, ciltten çıkış yerinde tünelli parça ve çıkış noktasının hemen içinde Dacron cuff vardır; cuff çevresindeki dokuları stimüle ederek organizmaların migrasyonunu inhibe eder ve kateter yolunu tıkar; iv kemoterapi, evde İnfüzyon tedavisi veya hemodiyaliz gerektiren hastalar için uzun süreli damar yolu sağlar

Tamamı yerleştirilebilen cihaz

Cilt altında tünel şeklinde yerleşmiş kendisi kapanan septumu olan subkütan giriş veya rezervuardır, cilt altına sağlam ciltten geçerek işlem yapılır; enfeksiyon oranı düşüktür

Epidemiyoloji

Hastanede yatan hastalarda venöz kateterlerin nozokomiyal bakteriyemiye katkıda bulunan en önemli faktör olduğu eskiden beri bilinmektedir. Damar içi yerleştirilen cihazlar nozokomiyal bakteriyemilerin %82′sinden sorumludur. Maki 1977′de A.B.D.’de yılda 25.000 hastada damar içi cihaza bağlı bakteriyemi geliştiğini tahmin etmişti. CDC tarafından yürütülen Ulusal Nozokomiyal Enfeksiyon Sürveyans Sistemi (NNIS) santral venöz kateterin mevcut olduğu her 1000 gün için bakteriyemi oranlarının 2,1-11,4 arasında değiştiğini, bunun yanında yanıklardaki bakteriyemi oranının 1000 günde 30,2′yi bulduğunu göstermiştir. Periferik katetere bağlı bakteriyemi oranları ise bir çok birimde sıfıra yakın seyrederken travma kliniklerinde 1000 günde 2,0′ye ulaşmaktadır.

Kateter infeksiyonları, hastaneden edinilen infeksiyonlar, özellikle kateter ilişkili bakteremi/sepsis ve endokarditlerin en önemli nedenleri arasındadır. Son zamanlarda evde parenteral tedavi uygulanması bu yolla oluşan toplum kaynaklı infeksiyonlara da neden olmaktadır.

Kateter infeksiyon oranları lokal infeksiyonlardan sepsise kadar değişen bir spektrumda görülür. Kateter infeksiyonlarının toplam sıklığı kateter tipleri arasında değişmek üzere %3-20 arasındadır. Periferik venöz kateterler için kateterizasyon günü başına infeksiyon riski plastik venöz kateterler için %1.3 (kısa teflon veya poliüretan kateterler ve kelebek iğneler çok düşük infeksiyon riskine sahiptir:%0.2-0.5). “Cutdown” ile yerleştirilen, acil olarak uygulanan ve 72 saatten daha uzun süre yerinde kalan kateterlerde infeksiyon oranı artar. (tablo 3).

Tablo 3: Kateter tiplerine göre infeksiyon sıklığı

Kateter tipi

İnfeksiyon insidensi(% )

Periferik IV kateter

0.2-0.5

Kısa süreli SVK

3.8-12

Total Parenteral besleme kateterleri

7-10

Hickman Broviac kateteri

1-2

Multilumenli kateterler

12.8

Subklaviyan hemodiyaliz kateteri

10-20.4

Periferik arter kateterleri

1,9

Pulmoner arter kateterleri

3.6

Santral venöz kateterler daha büyük venlere yerleştirilir ve daha uzun süre kalırlar; haliyle infekte olma oranları daha yüksektir. İnternal juguler SVK’ler subklavian kateterlerden daha sık infekte olmaktadır. Farklı kateter tiplerinin sepsis riski değişiktir (tablo 4).

Küçük Periferik venöz veya arter kateterlerine göre , kısa süreli uygulanan “cuff” içermeyen santral venöz kateterlerde, kateter ilişkili sepsis oranı yüksektir (%4-%18). SVK’de flebit riski azalmış olmasına rağmen Periferik venöz kateterlere göre kateter ilişikili kan akımı infeksiyonuna (bakteremi ve/veya fungemi) neden olmaları 20 kat daha sıktır.

Tek veya çok lümenli subklavian veya juguler kateterlerde sepsis %3-5, Swan-Ganz kateterlerinde %l-3, perkütan yerleştirilen hemodiyaliz kateterlerinde %10 civarında görülür. Parenteral beslenme kateterlerinde bakteremi oranı %7 civarındadır.

Hickman-Broviac veya subkütan santral venöz port içeren kateterlerin bakteremi oranı %0.2 veya daha düşüktür.

Nozokomiyal bakteremi ve endokarditlerin %60′dan fazlası damar içi kateter ve araç infeksiyonlarına bağlıdır; kateter infeksiyonlarının %90′dan fazlası santral venöz kateterlerde meydana gelir.

Tablo 4: Farklı kateter tiplerinde sepsis riski

Geçici kısa süreli (100 kateter başına bakteremi)

a-Periferik ven içi kanül

Kelebek set

<0.2

Perkütan yerleşimli

0.2

“Cut-down” yerleşimli

b-Arteriyel

c-Santral ven kateteri(cuff yok)

Çok lümenli(çok amaçlı)

Swan-Ganz

Hemodiyaliz

Uzun süreli veya kalıcı (100 kateter günü başına bakteremi sayısı)

a. Periferik yerleşimli santral ven kateteri

0.2

b. “Cuff’lı santral ven kateteri(Hickman-Broviac)

0.2

c. Subkutan santral venöz portlar (Infusaport, Port-a-cath)

0.4

Tablo 5: Kateter infeksiyonları ile ilişkili risk faktörleri

Konakla ilgili

Yaş(60),

Bağışıklık durumu (granülostopeni, immunsupresif tedavi, deri bütünlüğü kaybı: yanıklar, psoriasis..)

Altta yatan hastalık (Diabetes mellitus…)

Farklı bir yerde infeksiyon varlığı

Cilt altı dokusunun ince ve ödemli olması

Hastanın deri florasının değişimi

Kateterle ilgili

Kateter tipi (plastik>çelik; teflon ve poliüretan< polivinil klorur)

Uzun, kalın, sert, çok lümenli kateter>kısa, ince,fleksibl, tek lümenli kateter

Kateter yerleşim yeri (santral > Periferik; femoral> juguler-subklaviyan)

Kalış süresi(72 saatten sonra risk ^)

Yerleşme şekli(cut down>perkütan; perkütan yerleşmiş santral venöz>İmplante santral venöz)

Ekiple ilgili

Acil yerleştirme>planlı yerleştirme

Tecrübesiz personel>eğitimli ekip

El yıkama ve steril eldiven kullanma(v)

Pansuman şekli(steril gazlı bez

İnfüze edilen sıvılara bağlı kateter infeksiyonları gelişebilir ve bazen salgınlar yaparlar. İnfüzyon sıvısı kontaminasyonu, sıvının üretimi, hazırlanışı sırasında olabilir veya uygulama sırasında oluşabilir (uygulama sırasında bulaşma aynı setten sürekli sıvı verilmesi, manipülasyon sıklığı ile artar). Kontamine İnfüzyon sıvısı epidemik nozokomiyal bakteremilerin en sık nedenidir.

Patogenez ve Patoloji

Damar içi kateter doğal bir bariyer olan cildin bütünlüğünü bozması nedeniyle, bakterilere kan dolaşımına ulaşan bir giriş yolu ve uzak odaklara ulaşma imkanı sağlamaktadır. Bakteriler, damar içi cihazlara bir çok noktadan ulaşabilirler:

1. İnfüzyon materyalinin kontaminasyonu: İnfüzyon materyalinin hem üretim hem de kullanım sırasında kontaminasyonu sonucu damar içi cihaza bağlı sepsise yol açtığı bildirilmiştir. Bunun yanında İnfüzyon sıvısının içeriği bazı mikroorganizmalar için üremeyi kolaylaştırıcı özellikte olabilir. Hiç bir sıvı tamamıyla risksiz değildir, örneğin: %5 dekstroz solüsyonunda bazı Enterobacteriaceae üyeleri (Klebsiella sp., Enterobacter sp.; Citrobacter sp.}, Pseudomonas cepacia; distile suda Pseudomonas aeruginosa, P. cepacia, Acinetobacter, Serratia türleri; laktatlı ringer solüsyonunda Pseudomonas aeruginosa ve Enterobacter sp. hızlı üreme gösterir. Serum fizyolojikte bir çok bakteri türü ürer, ama Candia türleri genellikle zor ürer. Aminoasit-hipertonik glikoz içeren solüsyonlarda Candia türleri iyi ürerken, bu sıvı çoğu bakterinin üremesini inhibe eder. % 10 lipid solüsyonu bir çok mikroorganizmanın üremesi için uygundur. Lipit emülsiyonların, özellikle lipide bağımlı bir mantar olan Malassezia furfur fungemi riskini artırması yanında yenidoğanlarda koagülaz negatif stafilokokkal bakteriyemi ile doğrudan ilişkisi olduğu gösterilmiştir. Kan ve kan ürünlerini Enterobacter cloacae, Serratia marcescens, Achromobacter, Flavobacterium, Pseudomonas, Salmonella ve Yersinia cinsi bakteriler kontamine edebilmektedir.

Parenteral beslenme solüsyonları hastane eczanesinde hazırlanırken kontamine olabilir. İnfüzyon materyalinin içeriği vasküler intimadaki irritasyonun şiddetini etkileyebilir.

2. Birleşim Yerlerinin Kontaminasyonu: Cihaza bağlı enfeksiyonların incelendiği bazı çalışmalarda kateter setindeki birleşme yerlerinin enfeksiyon gelişimindeki en önemli faktörlerden olduğu saptanmakladır. Bazı araştırmacılar koagülaz negatif stafilokoklarla ortaya çıkan epidemilerde hub kontaminasyonunu sorumlu tutmaktadırlar. Öte yandan, kontamine ilaçların infüzyon setinden ya da hub’dan verilmesi de bakteriyemi nedeni olabilmekledir. Ayrıca, kateterlerin ortak sıvı ile yıkanması sonucu aynı kaynaktan gelişmiş KBKDİ epidemileri de bildirilmiştir.

3. Cihazın Yerleşim Yerinin Enfeksiyonu: Kateterin yerleşim yerinin mikroorganizma girişi için başlıca yol olduğuna inanılmakladır. Kateter yerleşim yerindeki mikrobiyal kolonizasyonun kateter enfeksiyonlarının gelişmesinde önemli risk faktörü olduğu gösterilmiştir.

4. Damar içi cihazlara bağlı enfeksiyonu etkileyen başka faktörler de vardır: Çok küçük veya ileri yaş (<1 veya >60 yaş), granülositopeni, immünosupresif kemoterapi, cilt bütünlüğünü bozan durumlar (psoriasis, yanık vs.), altla yatan hastalığın şiddeti, uzak bir enfeksiyon odağının varlığı katetere bağlı bakteriyemi riskini artırmaktadır (Tablo 5).

Hastanın cilt florası kullanılan antimikrobiyaller veya sağlık görevlisinin florasından taşınan bakterilerle değişip bu mikroorganizmalar daha sonraki enfeksiyonda etken olabilir. El yıkama alışkanlığının yerleşmediği sağlık görevlilerinin elleri ile taşınan mikroorganizmalar cihaza bağlı enfeksiyon epidemilerinde rol oynamakladır. Kontamine antiseptikler veya pomatlar da enfeksiyona yol açabilmektedir.

Damar içi cihazlar vücut içinde yabancı bir cisim olduğundan bir miktar inflamatuvar cevaba yol açar. Aynca, deneysel çalışmalarda yabancı bir cisim varlığında polimorfonükleer lö-kositlerin fagositik ve bakterisidal gücü azalmaktadır. Damar içi cihazların gözle görülemeyen ve bakterilerin yapışmasını kolaylaştıran çukur ve çentikler içerebileceği gibi konak, yabancı cismi kendi yapısına benzetebilmek için bu yapıların yüzeyini albümin, fibrinojen, fıbronektin, kollajen, laminin gibi kendi proteinleri ile kaplar. Bu proteinlerin bir bölümü mikrobiyal adherensi azaltırken bir kısmı da bakterilerin yapışması için uygun bir ortam sağlar. Konağın ve mikroorganizmanın ürünlerinden oluşan bu yapılar cihaz üzerinde bir biyofılm meydana getirir.

Mikroorganizmanın cihaz yüzeyinde kolonize olması karmaşık bir olaydır. Başlangıçta mikroorganizma ile cihaz arasında zayıf ilişkiyi sağlayan elektrostatik yük gibi fızikokimyasal olaylar rol oynar. Mikroorganizmanın hemodinamik güçlere karşı koyarak bulunduğu yerde kalabilmesi yüzey moleküllerinin (ligandin veya adhezin) cihaz ya da konak üzerindeki reseptörlere sıkı yapışmasıyla sağlanır. Gram negatif mikroorganizmaların pilusları mannoz veya karbohidrat kalıntılarına bağlanmaya yarayan distal epitoplar içermektedirler. Koagülaz negatif stafılokokların çoğu bol miktarda slime üretirler. Slime üretiminin biyomateryallere bakteriyel yapışmanın başlangıcında rol oynamadığına inanılmaktadır, ancak bu karmaşık polisakkarit biyofılm oluşumu ve mikrobiyal persistans için kritik olabilir. Slime intersellüler adhezyonu artırır, besin maddelerinin yakalanmasını kolaylaştırır ve mikroorganizmayı antimikrobiyallerden korur. Kemotaktik uyaranlara cevabı ve fagositozu azaltarak, T lenfosit fonksiyonlarını bozarak konak savunmasını zayıflattığına dair kanıtlar bulunmaktadır.

Mikrobiyoloji

Stafilokoklar damar içi cihazlara bağlı enfeksiyonlarda başta gelen etkenler olup tür ayırımı yapılmasızın, kateterle ilişkili bakteriyemi epizotlarının 2/3′ünü oluştururlar (S. epidermitis %35-50, S. aureus %15-25). Koagülaz negatif stafılokoklar (KNS) plastik kateterlere diğer mikroorganizmalardan daha güçlü yapışabilmekte olup özellikle uzun süreli santral venöz kateterler ve immünkompromize hastalarda en başta gelen etkendirler. S.aureus ise KNS’lerin aksine daha ağır Kİ’na yol açar; fokal metastatik infeksiyonlar ve endokarditlere neden olur. Diğer sık rastalanan etkenler Klebsiella spp., Enterobacter spp. (sıklığı artıyor), Serratia spp., Candida albicans, Candida spp., Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Citrobacter freundii ve Corynobacteria (öz. Corynobacterium jeikeum). Flavobacterium ve Acinetobacter spp. daha seyrek olarak etken olabilirler. Kİ’de en önemli sorunlardan biri de vankomisine dirençli enterokoklardır (VRE); antibiyotiklerin yaygın kullanılması, VRE ile gastrointestinal kolonizasyon, altta yatan hastalığın ağırlığı, abdominal veya kardiyak cerrahi girişimler, uzun süreli kateterizasyon ve uzamış yatış süresi, VRE nedenli KBKDİ gelişmesi için başlıca risk faktörleridir.

Tanı

Kateter infeksiyonlarının tanısı başlangıçta klinik bulgulara dayanır ve tedavi genellikle empiriktir. Santral venöz kateterlere bağlı bakteriyemilerin çoğunda kateter giriş yerinde bulgu yoktur veya çok siliktir. Pratikte periferden elde edilen kan kültürleri ile birlikte klinik bulguların varlığı katetere bağlı bakteriyemi tanısında sıklıkla kullanılan parametrelerdir. Katetere bağlı sepsisin klinik bulguları başka kaynaklardan gelişenlerden ayrılamaz. Kateterlerin yol açtığı bakteriyemi veya fungemi genellikle pozitif kan kültürleri ile tanınmakla birlikte, bazan bu üremeye diğer fokal infeksiyonların yol açtığı düşünülmekte veya kriptojenik olarak kabul edilip tedavi edilebilmektedir.

Mikrobiyolojik testler tanıya yardımcı olabilir ve kateter çekilmesini gerektiren veya gerektirmeyen olarak iki guruba ayrılabilirler :

Kateter çekilmesini gerektiren metodlar:

a) Kültüre dayalı: Maki yöntemi olarak bilinen semikantitatif metodda kateterin 5 cm kadar uç veya tünel kısmı kanlı ağar üzerinde yuvarlanır. 15 koloniden fazla üreme olması lokal bulguların yokluğunda kateter kolonizasyonu, inflamasyon varlığında ise lokal infeksiyon olarak kabul edilir. Kateter segmentlerini yıkama, çalkalama veya sonike etme yolu ile yapılan lümeni örneklemeye yönelik kantitatif kültürler de benzer duyarlık ve özgüllükte metodlardır. Biofilme gömülen organizmaları açığa çıkarma gibi bir teorik avantajı olan sonikasyonda 100 cfu/ml’nin üzerindeki koloni sayıları bakteriyemi ile iyi bir korelasyon göstermektedir. Kateterin kalma süresi l haftanın altında ise kolonize olan mikroorganizmalar için plakta yuvarlama tekniği oldukça duyarlıdır, l haftadan fazla kalmış kateterlerde kolonizasyon için en önemli intralüminal yayılım kaynağı hub olduğundan kateterin hem iç hem dış yüzeyini inceleyen yöntem seçilmelidir. Antimikrobiyal içeren kateterler bu yöntemlerle incelendiğinde yanlış negatif sonuçlar ortaya çıkabilmektedir.

b) Direkt metodlar: Kateter segmentlerinin Gram boyaması, kateterin lamda yuvarlanıp lamın Gram boyaması, acridine orange ile boyama. Bu teknikler ile % 80′ler civarında duyarlık, bundan daha yüksek özgüllük belirten çalışmalar bulunmaktadır.

Bütün bu metodlar kateter çıkarılmasını gerektirdiğinden bazı hastalarda sorun yaratmaktadır. Bu nedenle kateter çıkarımını gerektirmeyen metodların geliştirilmesine şiddetle ihtiyaç duyulmaktadır.

Kateter çekilmesini gerektirmeyen metodlar:

a) Kültüre dayalı: Periferden ve kateterden çekilen kan kültürleri arasında koloni sayısı farkına dayanmaktadır. Kateterden çekilen örnekte aynı organizmanın 5-10 kat daha fazla üremesi bakteriyeminin kateter kaynaklı olduğunu desteklemektedir. Oldukça iyi duyarlık ve özgüllükte olan bu yöntem özel kan kültürü sistemleri (Isolator®, Du Pont) gerektirmektedir. Bu işlemin yaygın kullanılan otomatize kan kültürü sistemleri kullanılmak üzere basitleştirilmesine çalışılmıştır. Periferden ve kateterden ayrı şişelere alınan kan kültürlerinin pozitifleşmesine dek geçen süre karşılaştırılmaktadır. Kateterden alınan kan örneğinde periferik kan kültürüne göre iki saatten daha erken üreme olması uzun süreli santral kateterlerde yararlı bulunmuştur. Kısa süreli kateterizasyonda faydası bilinmemektedir.

b) Direkt metodlar: Kateterden aspire edilen kanda acridine orange ile lökosit sitosantrifüj metodu. Yüksek duyarlık ve özgüllük belirtilen bu test yoğun iş gücü ve özel ekipman gerektirmektedir. Kantitatif kültürler en çok Hickman-Broviac veya subkütan santral venöz port içeren kateterlerde yararlı olmaktadır.

Kateterle İlişkili Enfeksiyonların (KİE) Tedavisi

KİE’larda tedavi genellikle ampirik olarak başlanır. Antibiyotik seçimi hastalığın şiddetine, risk faktörlerine ve spesifik vasküler cihazla ilişkili muhtemel etkene bağlı olarak değişir. Ampirik antibiyotik kullanımını destekleyen veri olmamasına rağmen, MRSA insidansının yüksek olduğu ülke ve hastanelerde vankomisin sık olarak kullanılmaktadır. Ağır hastalarda gram negatif enterik basiller ve P.aeruginosa’yı kapsayacak şekilde seftazidim ya da sefepim gibi üç veya dördüncü kuşak bir sefalosporin eklenebilir. Fungemi şüphesi olan seçilmiş hastalarda amfoterisin B eklenebilir. Tedavi iv olarak başlanmalıdır.

Hasta stabilize ise ve etkenin antibiyotik duyarlılığı biliniyorsa kinolon, ko-trimoksazol veya linezolid gibi doku penetasyonu ve biyoyararlanımı üstün olan bir antimikrobiyal oral olarak verilebilir. Tedavi süresi konusunda kesin veriler yoktur. KİE’larının septik tromboz, endokardit, osteomiyelit veya metastatik enfeksiyonlardan ayırt edilmesi gereklidir. KNS dışındaki etkenler söz konusu olduğunda immünkompromize olmayan, altta yatan hastalığı veya intravasküler protezi bulunmayan hastalarda 10-14 gün tedavi gerekir. Kateterin çekilmesine rağmen persistan bakteriyemi ve fungemi, endokardit veya septik tromboz bulguları varlığı söz konusu ise 4-6 hafta, osteomiyelit ise 6-8 haftalık tedavi verilmelidir. Kateter periferik venöz kateter ise çıkarılmalıdır. Nötropenik hastalarda antimikrobik maddelerle ateş düşmezse kateter çıkarılması genellikle gereksizdir (bakteremi /fungemi kaynağı genellikle GİS ve tedaviye genellikle 3 günde cevap verir).

Tünelsiz S VK enfeksiyonu olup enfeksiyonu hafif veya orta derecede şiddetli olan hastalarda rutin olarak kateterin çıkarılması gerekli değildir. Hastanın açıklanamayan sepsisi, kateter girişyerinde eritemi varsa ya da hastalığı şiddetli ise çıkarılıp kültür yapılmalıdır. Kan kültürü pozitif ise SVK kılavuz eşliğinde değiştirilmesine rağmen kantitatif ve semikantitatif kültürlerde anlamlı üreme varsa kateter çıkarılmalı ve yeni bir yerden yeni kateter yerleştirilmelidir. Persistan dolaşım enfeksiyonu bulguları yoksa veya etken KNS ise SVK yerinde bırakılabilir. S.aureus’a bağlı kateter ilişkili persistan bakteriyemilerde mümkünse transözefageal ekokardiyografı ile vejetasyon varlığı araştırılmalıdır.

Tünelli SVK enfeksiyonlarında cerrahi yerleştirilmiş cihazın çıkarılması tedavinin bir bölümü olduğundan KİE varlığına kesin karar verilmesi önemlidir. Örneğin kan kültüründe KNS üremesi hemen kateterin çıkarılmasını veya tedavi başlanmasını gerektirmez. KNS tarafından oluşturulan gerçek dolaşım durumunda kontaminasyondan ayırt etmeyi sağlayan mikrobiyolojik veriler mevcuttur: Birden fazla kan kültüründe üreme, kateterden alınan kantitatif kan kültüründe ?100 cfu/ml bakteri üremesi, aynı bakterinin hem kan hem de kateter kültüründen izole edilmesi. Periferik kan kültürünün kateterden alınana göre 2 saatten daha geç üremesi katetere bağlı dolaşım enfeksiyonları için bir göstergedir.

Tünelli kateterler, port veya yerleştirilebilen cihazlara bağlı komplike SVK enfeksiyonu mevcutsa cihaz çıkarılmalı ve 7-10 gün tedavi verilmelidir. KNS ile gelişen komplike olmayan ve persiste etmeyen bakteriyemilerde SVK enfeksiyonlarında kateteri çıkarmaya gerek yoktur. KNS dışındaki mikroorganizmalarla oluşan KİE’larda bazı araştırıcılar hastanın klinik durumuna göre kater çıkarmadan sistemik olarak antibiyotik verilmesini veya antibiyotik lock tedavisi önermektedirler.

Hemodiyaliz kateterleri sıklıkla bakteriyel endokardit, septik pulmoner emboli derin yerleşimli enfeksiyonlarla komplike olmaktadır. Bir çok çalışmada, hemodiyaliz kateteri enfeksiyonlarında S.aureus başta gelen ajan olarak %33-80 oranlarında tespit edilmektedir. S.aureus burun taşıyıcılığının azaltılması S.aureus’a bağlı KİE’larda azalma sağlamaktadır. Tedavisi diğer SVK enfeksiyonlarında olduğu gibidir.

“Antibiyotik lock terapi” (ALT): Yeni çalışmalarda biyofilm içindeki bakterilerin öldürülmesi için antibiyotik konsantrasyonlarının solüsyondaki bakterileri öldüren konsantrasyonlardan 100-1000 kat fazla olması gerektiği gösterilmiştir. Tünelli kateterlerin çoğunda enfeksiyonun hub ve kateter lümeninden kaynaklandığı düşünülerek bazı araştırıcılar tarafından farmakolojik konsantrasyonlarda antibiyotikle doldurulan kateter lümeni bir kaç saat ile gün arasında bekletilmekte ve buna “antibiyotik lock terapi” (ALT) adı verilmektedir. Sistemik tedavi ile veya tek başına ALT’ne kateterin korunmasıyla birlikte relapssız cevap %82,6 oranda bildirilmiştir. Kateterin kullanılmadığı zamanlarda 1-5 mg/ml konsantrasyonda antibiyotik solüsyonu, 50-100U heparin veya salin çözeltisi ile kateter içine enjekte edilip kapatılır. Vankomisin 1-5 mg/ml, gentamisin ve amikasin 1-2 mg/ml, siprofloksasin l-2mg/ml konsantrasyonda kullanılır. Tedavi süresi değişmekle birlikte genellikle 2 haftadır.

Üretilen etkenlere göre kateter infeksiyonlarının tedavisi:

Koagülaz Negatif Stafilokok

Kateter infeksiyonlarının en sık nedenidir. Ama kontaminant bakteri olarak karşımıza sık çıkar ve işleri karıştırır. KNS’da tüm dünyada metisilin direnci artmaktadır ve çoğu yerde %50-801ere kadar ulaşmıştır.

“Slime” pozitif olmasına rağmen kateter çekilmeksizin antibiyotik tedavisi etkili olur (kateter çekilmeyenlerde bakteremi nüksü 7 kat fazladır).

48-72 saatte ateş düşerse tedavi süresi 5-7 gündür. Santral kateterler çekilmeden tedavi edilirse bakteremi tekrarlama riski %20′dir.

S. aureus

Virülansı yüksektir, kateter çekilmesini gerektirir . Komplikasyonlar sıktır( %20-30; bağışıklığı bozuklarda %45) : septik tromboz, fatal sepsis, metastatik infeksiyon, endokardit, septik emboli, osteomyelit, abse…

Komplike olmayan olgularda tedavi 10-14 gündür. Kateter çekilmesine rağmen 3 günden fazla ateş veya bakteremi pozitifliği devam ederse antibiyotikler daha uzun süre (4-6 hafta) verilir.

Corynebacterium jeikeium

Özellikle nötropeniklerde kateter ilişkili kan dolaşımı infeksiyonu yapar; , glikopeptit antibiyotikler verilir.

Gram negatif çomaklar (Pseudomonas, Acinetobacter, Stenotrophomonas)

Uygun antimikrobikler kombine edilerek 1-2 hafta süreyle uygulanır. Bu etkenlerle oluşan infeksiyonlarda genel olarak kateter çıkarılır.

Atipik mikobakteriler (M. fortuitum, M. chelonae)

Tünel infeksiyonu kateter çıkarılmasını gerektirir (bazen tünel eksizyonuyla birlikte). Etken, M. fortuitum ise sefoksitin +amikasin 2 hafta verilir, tedaviye ko-trimoksazol veya doksisiklin veya kinolon ve yeni bir makrolitle devam edilir(3 aya tamamlanır); M. chelonae sefoksitine dirençlidir; amikasin ve klaritromisin ile tedavi edilir.

Candida

Candida albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis (otopsisinde %80 sistemik hastalık var) ve diğer Candida cinsi mayalarla oluşan kateter infeksiyonu sıklığı artmaktadır. Mortalite kateter dışı kandidemilere göre %20 yüksektir.

Nötropenik olmayan hastada kateter çıkarılmalıdır; amfoterisin B 0.5-1 mg/kg/gün veya flukonazol 400-800 mg/gün verilir(C glabrata ve C. krusei flukonazol dirençlidir). Komplike olmamış olgularda tedavi süresi 10-14 gün , aksi durumda daha uzundur.

Nötropenik hastada katetere çekilmeksizin(çünkü kandidemi kaynağı genellikle sindirim sistemidir) amfoterisin B lmg/kg verilir; ateş 72 saatten fazla sürerse veya septik durumlarda kateter çıkarılır.

Katetere bağlı kandidemide, kateter çıkarılması sonrasında hemokültürler negatifleşse bile antimikotik tedavi gereklidir.

Kandida retiniti için göz dibi muayenesi gereklidir. Kateter çıkarılmasından 2 gün sonrasında tedaviye rağmen kandidemi devam ediyorsa endokardit için ekokardiografi, santral ven trombozu olasılığı için venografi ve gereken diğer tetkikler yapılmalıdır.

Korunma

Kateter takılırken ve yerindeyken alınan önlemler sayesinde kateter ilişkili infeksiyon ve bakteremi önemli oranda azaltılabilir.

Eğitimli özel ekip (komplikasyon oranını 8-10 kat azaltır),

Takma esnasında maksimum bariyer önlemler (steril gömlek, maske, kep, büyük steril örtü…), el yıkama ve steril eldiven kullanmak,

Uygun cilt antisepsisi,

Kateteri daha uygun yere takmak (infeksiyon oranları: femoral>juguler>subclavian), sınırlandırılmış takma süresi (Periferik ven içi kateter:48-72 saat, hemodinamik izleme araçları-arter kateterleri:48-96 saat),

Kateter giriş yeri dekontaminasyon protokollerine uyum,

Yeni kateterlerin kullanımı (antibiyotikli, antiseptikli, gümüş kaplı…),

Yüksek kaliteli steril gazlı bez veya transparan, hava geçirebilir flaster ile kapalı pansumanlar (24-48 saatte bir değiştirilir) korunmadaki önemli noktalardır.

Kısaltmalar:

Kİ : Kateter İnfeksiyonu

KDİ : Kan Dolaşımı İnfeksiyonu

KBKDİ : Katetere Bağlı Kan Dolaşımı İnfeksiyonu

YBÜ : Yoğun Bakım Ünitesi

SVK : Santral Venöz Kateter

NNIS : National Nosocomial Infection Surveillance

KNS : Koagülaz Negatif Stafilokok

VRE : Vankomisine Rezistan Enterokok

KİE : Kateterle İlişkili Enfeksiyon

KAYNAKLAR

1. Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ, et al. Guidelines for the Management of Intravascular Catheter-Related Infections. Clin Infect Dis 2001:32:1249-72

2. İnal A.S. İntravaskuler Kateterle İlişkili Enfeksiyonlar. X. Türk Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi, Adana. 15-19 Ekim, 2001

3. Korten V. İntravasküler Kateter İnfeksiyonları. In: Willke A., Söyletir G., Doğanay (eds.). M. İnfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. Cilt-1. Nobel Matbaası. 2002: 733-38.

4. Öztürk R. Damar İçi Kateter İnfeksiyonları. In Bakır M., Akova M., Dökmetaş İ. (eds.). Hastane İnfeksiyonları I. İleri Hekim Eğitim Kurs Kitabı. Ekim 1999, Sivas: 79-97

5. Özgüven V. Kateter İnfeksiyonları ve Sepsis. In Hastane İnfeksiyonları Kongresi Kitabı 2002. 11-14 Nisan, Ankara

6. Leblebicioğlu H. Katetere Bağlı İnfeksiyonlardan Korunma. In Bakır M., Akova M., Dökmetaş İ. (eds.). Hastane İnfeksiyonları I. İleri Hekim Eğitim Kurs Kitabı. Ekim 1999, Sivas: 98-104

7. Aydın A.F. İntravasküler Kateter İnfeksiyonları. http://www.infeksiyon.org/Detail.asp?ctg=10&Article=283-284

8. Bregenzer T, Conen D, Sakmann P, et al. Is routine replacement of peripheral intavenous catheters necessary? Arch Intern Med 1998; 158:151-156.

9. Gill MV, Cünha B A. Central Intravascular Line Infections. In: Infectious Diseases in Critical Care Medicine Ed: Cünha B A. 1998 Marcel Dekker.

10. Edwards JE. Editorial response: Should all patients with candidemia be treated with antifungal agents? Clin Infect Dis. 1992;15:422-3.

11. Mermel LA. Prevention of intravascular catheter-related

infections. Ann Intern Med 2000; 132:39 1-402.

12. . Maki D, Weise C, Sarafin H. A semiquantitative method for identifying intravenous-catheter-related infection. N EnglJMed. 1T7;296: 1305-9.

12 Temmuz 2007

Araştırmanın Adı:

ARAŞTIRMANIN ADI:

Akciğer kanserlerinde serumda ve bronkoalveoler lavaj (BAL)’da neopterin ve glutatyon peroksidazın prognostik değeri.

SORUMLU ARAŞTIRMACILAR:

Tülay Bakırcı , Sibel Alpar , Güzin Gürsoy , Ahmet Aydın. , Bahar Kurt

PROJENİN YÜRÜTÜLECEĞİ KLİNİK:

Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi 8-Non Tbc Servisi

**Gülhane Askeri Tıp Akademisi Farmakoloji ABD

ARAŞTIRMANIN AMACI:

1-) Küçük hücreli akciğer kanseri ve küçük hücreli dışı akciğer kanserinin evresi ile serum ve BAL neopterin ve glutatyon peroksidaz düzeyleri arasında ilişki olup olmadığının saptanması,

2-) Küçük hücreli akciğer kanseri ve küçük hücreli dışı akciğer kanserlerinde yaşam süresi ile serum ve BAL neopterin ve glutatyon peroksidaz düzeyleri arasında ilişki olup olmadığının saptanması.

ARAŞTIRMANIN TANITIMI:

Akciğer kanserlerinde prognozun daha kapsamlı belirlenmesini sağlayacak ve bugünkü evreleme sistemine katkısı olabilecek pek çok parametre bulunmaktadır.Bu prognostik faktör hastaların özellikleri,histolojik ve labaratuvar parametreleri,genetik özelliklerini içermektedir.Bu konuda yapılmış bir çok çalışma bulunmaktadır.

Akciğer kanserlerinde, yüksek preoperatif üriner neopterin konsantrasyonu kötü prognozla kuvvetle ilişkili bulunmuş.Akciğer kanserlerinde rezeksiyon endikasyonu klinik evrelemeye göre belirlense de,solunum fonksiyon testleri ve performans skoru da bu konuda önemli faktörlerdir.Yapılan son çalışmalar gösteriyor ki,preoperatif neopterin düzeyi klinik evreden bağımsız olarak kötü prognoz için önemli bir faktördür.Bu nedenle yüksek neopterin düzeyi,genel durumu kötü hastalarda,konservatif tedavi kararı vermek için yardımcıdır.(3)

NEOPTERİN:

Neopterin 2-amino-4-okso-6-(1’,2’,3’-trihidroksipropil) pteridin yapısındadır. Kapalı formülü C9H11N5O4 tür. Molekül ağırlığı 253.22 dir. Biyolojik olarak guanozin trifosfattan sentezlenmektedir. Neopterinin D-eritro, L-eritro, D-treo, L-treo izomerleri bulunmaktadır.

Nötral veya alkali çözeltileri güçlü mavi fluoresans, asidik çözeltileri ise zayıf fluoresans vermektedir.

Biyopterin gibi neopterin de vücutta ayrıca dihidroneopterin ve tetrahidroneopterin şeklinde bulunabilir. Neopterinlerin D-izomeri olan türevleri insan metabolizmasında önemlidir.

Neopterin sadece insan ve primatlarda bulunmuştur. Sıçan, fare, kobay ve hamsterlerde ise neopterine rastlanmamıştır. İnsan ve primatlarda neopterinin tayin edilebildiği sıvılar tablo-1’de gösterilmiştir.

NEOPTERİN BİYOSENTEZİ:

Neopterin invivo olarak guanozin trifosfattan guanozin trifosfat siklohidrolaz 1 enzimi aracılığıyla sentezlenmektedir. Neopterin, konjuge olmayan pterinlerin sentez yolağında bir ara ürün olan 7,8-dihidroneopterin trifosfatın fosfatazlar tarafından hidrolizini takiben dihidroneopterin veya neopterin olarak atılmaktadır. Neopterinin beyaz kan hücrelerindeki biyosentezi Şekil-1’de gösterilmiştir. Neopterinler yalnızca aktive olmuş makrofajlarda sentezlenmektedir. Makrofajlarda neopterinden biyopterin sentezi için gerekli enzimler bulunmamaktadır. Neopterin makrofajlarda sentezini takiben plazmaya geçmektedir. Hücresel immun cevap boyunca T-lenfositlerin antijenik uyarımı ve ilgili hücrelerin antijenleriyle etkileşmenin yanı sıra hücrelerarası haberleşme iç değişikliğe uğramaktadır. Stimüle edilmiş T-lenfositlerden salınan ?-interferon ilk sinyallerdendir. ?-interferonun insanda periferal kan monosit/makrofajlarınca neopterin salıverilmesinin etkin bir indükleyicisi olduğu gösterilmiştir. Saflaştırılmış insan mononükleer hücreleriyle yapılan invitro çalışmalarda, aktive edilmiş T-lenfositlerden oluşan kültür süpernatanlarının ortama neopterin salıvermek üzere makrofajı indüklediği gösterilmiştir. Ayrıca saflaştırılmış ?-interferonun ilavesiyle de nepterin salınımı mümkün olmuştur. Monosit/makrofajların yalnızca ?-interferon ve çok yüksek konsantrasyonlardaki ?-interferon ile invitro olarak stimüle edilebildiği saptanmıştır. Bununla birlikte başka bir çalışmada endotoksinin de neopterin biyosentezini arttırdığı ileri sürülmüştür.Aynı çalışmada ?-interferonun endotoksinle kostimüle edilebilme yeteneğinin de bulunduğu belirtilmiştir. Stimulasyonu takiben hem guanozin trifosfatın hem de guanozin trifosfat siklohidrolaz 1’in hücre içi düzeylerinde artış olduğu saptanmıştır ve böylece neopterin salınmaktadır

ssTABLO-1

Neopterin

BEYİN OMURİLİK SIVISI

İnsan 3.30 0.24

Maymun 2.71 0.91

Köpek tayin edilememiştir.

PLAZMA

İnsan 3.00 0.21

Maymun 7.73 0.62

Köpek tayin edilememiştir.

Sıçan tayin edilememiştir.

ERİTROSİTLER

İnsan 2.71 0.15

Maymun 11.5 0.90

Köpek tayin edilememiştir.

Sıçan tayin edilememiştir.

NEOPTERİNİN FİZYOLOJİK ROLÜ:

7,8-Dihidroneopterin trifosfat (NH2P3), L, 5, 6, 7, 8-tetrahidrobiyopterin prekürsörüdür. Tetrahidrobiyopterin, çeşitli monooksijenazlar için kofaktör rolü oynayarak katekolamin ve serotonin sentezinde, bir grup membran lipidinin oksidasyonunda görev almaktadır.

7,8-Dihidroneopterin mikroorganizmalarda folatların prekürsörüdür.

Triptofanın invivo ve invitro yıkımıyla insan makrofajlarından ?-interferonun indüksiyonuyla neopterin salıverilmesi arasında ilişki bulunmaktadır.

NEOPTERİN DÜZEYLERİ:

Sağlıklı yetişkin serumunda yaklaşık 2.6-8.7 nmol/L neopterin bulunmaktadır.Sağlıklı kişilerde serum neopterin düzeylerinin cinsiyete bağlı olmadığı ancak yaşa göre değişiklik gösterdiği saptanmıştır.

Neopterin veya biyopterin sadece idrarla itrah edilmektedir. Normal yetişkin idrarı herhangi bir ön işlem yapılmaksızın toplanıp incelendiğinde, mol kreatinin başına yaklaşık 200-300 µmol neopterin içermektedir. Toplam neopterin düzeyleri dihidroneopterin varlığından dolayı 2-5 katı kadar yüksek orandadır. İdrardaki neopterin düzeyleri kreatinin düzeylerine göre değerlendirilmektedir. Ortalama idrar neopterin/kreatinin oranının erkeklerde kadınlardakine kıyasla daha düşük bulunmuştur. Bu farkın, erkeklerde kreatinin düzeylerinin kadınlardakine göre daha yüksek olmasından kaynaklandığı belirtilmiştir.

Neopterin diğer vücut sıvılarında da lokal makrofaj aktivasyonunun bir göstergesi olarak bulunmuştur. Romatoid artrit hastalarının sinoviyal sıvılarında, aseptik meningoensefalit, Parkinson hastalığında beyin-omurilik sıvısında, pankreas greft rejeksiyonunun bir göstergesi olarak pankreatik sıvıda ve hamilelerde amniyotik sıvıda neopterin düzeyleri yüksek saptanmıştır.

FİZYOLOJİK DÖNEMLERDE NEOPTERİN DÜZEYLERİ

1-Hamilelik boyunca neopterin düzeyleri: Neopterinin hamileliğin son üç ayında, anne serumunda yükseldiği, neopterin ve biyopterin düzeylerinin amniyotik sıvıda yükseldiği, doğuma yakın dönemlerde, maternal serum düzeylerinden daha yüksek olduğu saptanmıştır. Amniyotik sıvıda pteridin konsantrasyonunun yüksek oluşu fetusta pterin metabolizmasının matürasyonunu yansıtabileceği öne sürülmüştür.

2-Menstrüel döneme göre neopterin düzeyleri: Altı sağlıklı kadında yapılan bir çalışmada, tam bir menstrüel dönem boyunca serum neopterin düzeylerinin normal sınırlar içinde kaldığı gösterilmiştir.

3-Yaşa göre neopterin düzeylerinin değişimi: 18-75 yaş arası bireylerin serum neopterin düzeylerinin önemli ölçüde farklılık göstermediği bildirilmiştir. Ancak 18 yaşından küçük ve 75 yaşından büyük bireylede serum neopterin düzeyleri yüksek bulunmuştur.

En yüksek idrar neopterin/kreatinin düzeyleri yenidoğanda gözlenmiştir. Çocuklarda düzeyler yaş artışına bağlı olarak azalmaktadır. En düşük neopterin düzeylerinin erkeklerde 26-45, kadınlarda ise 18-35 yaşları arasında bulunduğu belirlenmiştir. Neopterin düzeyleri daha yaşlı gruplarda, erkeklerde kadınlara kıyasla daha düşük oranda olmak üzere, biraz artmaktadır.

NEOPTERİN BİYORİTMİ:

1-Neopterin düzeylerinin gün içi değişimi: 24 saatlik süre içinde neopterin sabit oranda idrarla atılmaktadır. Neopterin düzeylerinin sabah erken saatlerde hafif arttığı bildirilmiştir. Bu nedenle 24 saatlik idrar örneğinde değil, her zaman aynı saatte, özellikle sabah ilk alınan idrar örneğinde neopterin düzeyinin belirlenmesinin yeterli olacağı belirtilmiştir.

2-Neopterin düzeylerinin yıl içi değişimi: Neopterin düzeylerinin herhangi bir hücresel immünite aktivasyonu söz konusu değilse bir yıl boyunca çok az değişme göstermekte, genellikle normal düzey sınırlarında kalmaktadır.

PATOLOJİK DURUMLARDA NEOPTERİN DÜZEYLERİ:

Bugün idrar ve serumda artmış neopterin düzeylerinin hücresel immünitenin aktivasyonu ile ilişkili olduğu açıklık kazanmıştır.Yüksek neopterin düzeyli hastalarda, invitro olarak aktive edilmiş T-lenfositlerden hazırlanan süpernatanlarla veya ?-interferon ile monosit/makrofajların aktive edilmesiyle neopterin salıverilmesinin ilişkisi bulunmuştur.

Bugün, başta idrar ve serum olmak üzere çeşitli biyolojik sıvılarda, artmış neopterin düzeyleri ile ilgili olduğu ileri sürülen hastalıklar tablo-2’de verilmiştir.

TABLO-2: Artmış neopterin düzeyleriyle ilgili olduğu ileri sürülen hastalıklar

Atipik fenilketonuride pterin metabolizmasının kalıtsal bozukluğu

Allograft rejeksiyonlar/graft-versus-host hastalığı

Endojen interferonların arttığı inflamatuar hastalıklar

Viral enfeksiyonlar(örneğin HIV,CMV)

İntrasellüler patojenler

Diğer inflamatuar hastalıklar

Sarkoidozis

Çöliak hastalığı

Multipl skleroz ve aseptik meningoensefalit

Otoimmun hastalıklar

Romatoid artrit

Crohn hastalığı

Sistemik lupus eritematozus

Diabetıs mellitus tip 1

Ülseratif kolit

Akut anterior üveit

Otoimmun tiroidit

Malign hastalıklar

Genital tümörler

Genito-üriner kanal tümörleri

Akciğer kanseri

Gastrointestinal karsinoma

Pankreatik karsinoma

Hematolojik neoplazmlar

ŞEKİL-1: Beyaz kan hücrelerinde neopterin biyosentezi

HÜCRE İÇİ

(Beyaz kan hücreleri)

Guanozin Trifosfat

GuanozinTrifosfatSiklohidrolaz

7,8-Dihidroneopterin Trifosfat

7,8-DihidroneopterinRedüktaz

Makrofajlarda

6-puriviltetrahidropterinsentetaz

5,6,7,8-Tetrahidrobiopterin(BH4)

HÜCRE DIŞI

(Makrofajlar)

7-8-Dihidroneopterin

Neopterin

2-GLUTATYON PEROKSİDAZ:

Hidroperoksidazlar, zararlı peroksitlere karşı vücudu korurlar. Peroksid birikimi serbest radikal üretimine neden olabilir. Bu da membranları parçalayarak olası kanser ve arterioskleroza yol açabilir.

Peroksidazlar, sütte, lökositlerde, trombositlerde eikozonoid metabolizması ile ilgili diğer dokularda bulunmuştur. Peroksidazlar tarafından katalize olan reaksiyonlarda hidrojen peroksit elektron akseptörü olarak hareket eden askorbat, kinonlar ve sitokrom C gibi birçok maddenin zararına olacak şekilde indirgenir. Peroksidaz tarafından katalize olan reaksiyon komplekstir ancak reaksiyonun tümü aşağıdaki şekilde oluşur.

H2O2+A2 Peroksidaz 2H2O+A

Eritrositlerde ve diğer dokularda prostetik grup olarak selenyum içeren glutatyon peroksidaz enzimi indirgenmiş glutatyon tarafından H2O2 ve lipit peroksitlerinin parçalanmasını katalize eder. Böylelikle membran C lipidlerini ve hemoglobini peroksitlerin oksidasyonuna korumada karşı korur.Eritrositleri hemolizden korumada glutatyon peroksidazın görevi glutatyon peroksidaz tarafından katalize edilen bir reaksiyonla eritrosit içindeki H2O2’i ortamdan uzaklaştırmaktır.

Glutatyon redüktaz

G_S_S_G+NADPH+H 2G+5H+NADP+

2G_S_H+H2O2 Glutatyon peroksidaz, Selenyum G_S_S_G+2H2O

Bu reaksiyon önemlidir. Çünkü H2O2’nin birikimi hemoglobinin methemoglobine oksidasyon hızını arttırmak suretiyle eritrositin yaşam süresini kısaltabilir. Glutatyon peroksidaz birçok dokuda bulunan doğal bir antioksidandır. Bu H2O2’e ek olarak organik peroksitlerede saldırır. E vitamini ile birlikte lipit peroksidasyonuna karşı vücut savunmasının bir kısmını oluşturur. Oksijenle karşılaştırılan lipitlerin peroksidasyonu (otooksidasyonu) besin maddelerinin sadece bozulmasından sorumlu olmayıp ayrıca kansere, inflamatuar hastalıklara, ateroskleroza, yaşlanma vb. durumlara neden olabilen doku hasarındandan da sorumludur. Metilen ile kesintiye uğramış çift bağları içeren yağ asitlerinin, peroksitlerinin oluşumu sırasında husule gelen serbest radikaller (ROO-,RO-,OH) tarafından zararlı etkiler başlatılır. Glutatyon peroksidaz serbest radikaller ile reaksiyona girerek antioksidan etki oluşturur.

Bazı kanserlerin insidansı ile birlikte kan selenyumu ve glutatyon peroksidaz aktivitesinin düşük düzeyleri arasında ilişki olduğu bildirilmiştir.

MATERYAL-METOD:

Çalışmaya alınacak olgular 2 gruba ayrılacak.

Grup A: Akciğer kanseri tanısı olanlar

1-Küçük hücreli dışı akciğer kanseri

2-Küçük hücreli akciğer kanseri

Grup B: Sağlıklı kontrol grubu

Grup A: Bronkoskopik biyopsi ile tanı konulan ve kemoterapi almamış hastalar olacak.

Grup B: Hemoptizi, ses kısıklığı, inatçı-kronik öksürük, hiler dolgunluk etyolojisi araştırılacak sağlıklı kişiler olacak.

Bu çalışma ayrıca 2 şekilde ayrıştırılacaktır.

1-Son 6 ay içinde %5 veya daha az kilo kaybedenlere karşılık %5’den fazla kilo kaybedenler.

2-Performans durumu 0-1 olanlara karşılık 3-4 olanlar.

Çalışmaya alınma kriterleri:

1-) Bronkoskopi için kontrendikasyon veya relatif kontrendikasyonun olmaması.

2-) Daha önce radyoterapi veya kemoterapi almaması.

3-) 18 yaşından büyük olması.

4-) Uygun hematolojik, biyokimyasal,pulmoner fonksiyonları olanlar.

5-) Yazılı onay verenler

Çalışmaya alınmama kriterleri:

1-) HIV seropozitifliği.

2-) HBV,HCV seropozitiflik.

3-) Otoimmün hastalık.

4-) Konjestif kalp yetmezliği

5-) Akciğer tüberkülozu

6-) Diabetes mellitus

7-) Kronik karaciğer hastalığı.

8-) Kronik böbrek yetmezliği.

9-) Malign hastalıklar.

Olguların anamnezi alınıp, fizik muayenesi yapıldıktan sonra radyolojik ve biyokimyasal (üre, karaciğer enzimleri, kan şekeri, kreatinin, bilirubin) tetkikleri yapılacak.

FOB ile BAL elde edilmesi ERS kriterlerine göre gerçekleştirilecek. Hastanın patolojisinin olduğu akciğer segmenti içine FOB’un ucu yerleştirilip, 20’şer mililitrelik serum fizyolojik verilip, toplam 100 ml sıvı filtre edilmeden geri alınacak.

Kontrol grubunda BAL orta lob yada linguladan alınarak, BAL sıvısı santrifüj edildikten sonra –20 C de saklanacaktır.

Olguların serumları FOB öncesi alınacak ve 20 dakika oda sıcaklığında bekletilip, santrifüj edilerek –20 C de saklanacak.

Neopterin ve glutatyon peroksidaz düzeylerinin serum ve BAL’da saptanması için …………. kiti kullanılacak

Neopterin ölçümlerinin standardizasyonu için BAL sıvısına kolaylıkla geçebilen ve düşük molekül ağırlığına sahip olan üre kullanılacak.

KAYNAKLAR:

1-Wachter H, Weiss G, Fuchs D:Neopterin,biochemistry and clinical use as a marker for cellular immune reactions.Int Arch Allergy Immunol 1993;101:1-6

2-K. Hassaan Mohammed,A.A.M.T: Mobasher,Abdel-Rahim I. Yousef,Adel Salah, I.Z. El-Nagger,A.H.A. Ghoneim,Richard W. Light:A novel marker for cell mediated immunity in patients with pulmonery tuberculosis and lung cancer.Chest 2001;119:776-780

3-R. Prommegger, B. Widner, C. Murr, A.Unger, D. Fuchs, G. M. Salzer:Neopterin:A prognostic variable in operations for lung cancer.Ann Thorac Surg 2000;70:1861-4

12 Temmuz 2007

Zor Hava Yolu İdaresinde İnvaziv Yöntemler

ZOR HAVA YOLU İDARESİNDE İNVAZİV YÖNTEMLER

Endotrakeal entübasyon, genelde hava yolunun güvenli bir şekilde açılması, güvenilir bir şekilde devam ettirilmesi ve yeterli gaz alışverişini sağlamada değişik şekillerde uygulanan en sık ve ilk tercih edilen bir yöntemdir. Ancak zor hava yolu varlığında bu yöntemle yapılan tekrarlayan denemelere bağlı olarak hava yolu travması, bilinen pekçok komplikasyon yanında, hipoksi ve hiperkarbiye bağlı morbiditede artmaktadır. Özellikle hipoksiye bağlı olarak gelişebilecek kardiyak arrest ve beyin hasarı en önemli problemler içinde yer alır. Endotrakeal entübasyonun değişik nedenlerle başarısız olması durumunda ısrarla yapılacak tekrarlayan denemeler yerine; hastayı riske sokmadan diğer yöntemlere bağvurulması daha doğrudur.

Bu durumda havayolunun Non-invaziv (yüz maskesi, larengeal maske, ozofagotrakeal kombitüp vs.) ve invaziv yöntemler (Retrogradentübasyon, Cricotiroidotomi, Perkutantrakeostomi, trakeotomi) kullanılarak açılması önerilmektedir. Böylece hastanın hava yolu güvencesi sağlandığı gibi olası komplikasyonlarda büyük ölçüde önlenmiş olur. Burada cerrahi hava yolu açma yöntemlerine deşinilecektir.

Retrograd teknikler (Translarengeal entübasyon)

Uzun yıllardır kullanılmakta olan bu teknişin endikasyonları içinde trismus, üst solunum yollarındaki kitleler, çenenin anklozu, servikal artrit, maksillofasiyal travmalar yer alır. Başarı oranı oldukça yüksektir. Barriot ve Riou maksillofasiyal kırıkları olan 13 hastanın 6′sında antegrad yöntemlerin başarısız olduğunu ve 6 hastanın hepsinde retrograd teknikle birinci denemede kısa sürede entübasyonu gerçekleştirdiklerini bildirmişlerdir. Bundan sonra karşılaştıkları 6 maksillofasiyal travmalı hastada ilk denemeyi retrograd yöntemle yapmışlar, 3 dakikadan daha kısa bir sürede entübasyon başarılı bir şekilde gerçekleştirmişlerdir. Maksillofasiyal travmalı hastalarda retrograd entübasyon hızlı, kolay ve güvenilir bir yöntem olarak kabul edilmektedir.

Bu teknikte krikotiroid membranın cilt ve ciltaltına lokal anestezik infiltre edilir ve uygun uzunlukta ince duvarlı bir İğne ile krikotiroid membrana 30¡ açı ile ponksiyon yapılır. Trakeal lümene girildiğinde hava aspire edilir, İğne içinde ince bir kılavuz geçirilir ve ağızdan (bazende burun deliklerinden) çıkana kadar ilerletilir. Retrograd kılavuz ya bir teldir veya ince lümenli bir kateterdir (Cavafix, periduralkateter). KIlavuz tel fiberoptik bronkoskopun aspirasyon deliğinden geçirildiği için tercih edilir. KIlavuz telin ağızdan çıkarılması için bazen laringoskop ve klemp kullanılır. KIlavuz tel ağızdan çıkarıldıktan sonra her iki ucu yavaşça çekilir ve endotrakeal tüp bunun üzerinden larinkse itilir.

Perkutan trakeostomi aleti- Metal konüs üstünde açılıp kapanabilen plastik kolları vardır. Trakeaya yerleştirilirken kapalı durmasını sağlayan kiliti vardır. Yerleştirildikten sonra kollar sıkılarak kilit açılır, konusun iki parçası ayrılır, trakeayı dilate eder.

Rapitrac trakeostomi kiti (Department of Medical İllustration, Salford Health Authority), veya Cook percutaneus tracheostomy kiti muhtelif büyüklükte dilatörler içerir (Department of Medical Illustration, Salford Health Authority).

Lokal anestezi altında uygulanan bu yöntem sırasında gerektikçe sedasyon yapılır. Hastanın omuzları altına bir yastık yerleştirilir, boyun hiperekstansiyonda olacak şekilde sırt üstü yatar. Cilt dezenfekte edildikten sonra uygulamacı hastanın baş kısmına geçer. Tiroid kıkırdağı ve krikotiroid membranı palpasyonla belirler. ?ki parmak arasında trakeayı yukarı doğru çeker. Sol elin iki parmağı trakeayı sabitleştirirken eğri 12 Gauge İğne dikkatli bir şekilde iki halka arasından trakeal lümene yerleştirilir. İşlemin emniyet anahtarı orta hattan trakeal hava sütununa yerleştirilen kanülden %2  Lidokain içeren enjektöre serbest hava kabarcıklarının aspirasyonudur.

Lidokain trakeal lümene enjekte edilir. Enjektör diskonnekte edilir ve kanülden fleksibl A052 J eğri kıavuz teli yavaşça ilerletilir kanül çıkarılır ve tel üzerinden kılavuz kateter yerleştirilir ve tüm dilatasyonlar bu çift kılavuz üstünden yapılarak doku travmasına neden olabilecek kink önlenmeye çalışılır. Dilatasyona genelde 12 F dilatör ile bağlanır. KIlavuz noktalara uygun olarak yerleştirilen tel kılavuz, daha sonra katater kılavuz ve dilatör birlikte dilatör üstünde işaretli noktaya ilerletilir. 36 f dilatöre kadar daha büyük boy dilatörler daha sonra yerleştirilip çıkarılırak 8 mm ID kanül trakeostomi tüpü (fleksibl tüp) yerleştirilir.

Biraz fazla dilatasyon 6-7 veya 8 mm ID tüpün daha kolay geçmesini sağlar. Seçilen boyda tüp uygun dilatör üstüne yerleştirilir. (18F-6 mm ID, 21F-7mm ID, 24F-8mmID, 28F-9mm ID tüp) Trakeostomi tüpünü taşıyan dilatör çift kılavuz üstünden kılavuz işaretlere göre uygun pozisyona yerleştirilir. Sonra kılavuzlar ve dilatör çıkarılır. Çoklukla düşük basınçlı yüksek volümlü tüpler kullanılır. Rapitrac yönteminde kılavuz tel üzerinden trakeaya sokulan trakeostomi aletinin kolları açılarak dilatasyon sağlanır. Stomaya üç gün antibakteriyel pomad uygulanır ve eğer kontraendikasyon yoksa yatağın baş? 30-40¡ yükseltilir.

Perkutun trakeostomide en önemli iki nokta : 1. Metal kılavuz tel yerleştirilmeden işneden serbest havanın aspire edilmesi, 2. Hasta entübe ise endotrakeal tüpün işlem bağlamadan önce kord vokallerin hemen altına kadar geri çekilmesidir. Hastalar 48 saat spontan soluyabiliyorsa dekanüle edilebilir. Tüp çapının yavaş yavaş küçültülerek çıkarılması bir bağka yöntem olarak önerilmektedir. Schachner v ark. 80 hastalık serilerinde major komplikasyon olarak Ventriküler fibrilasyon 1, basınca bağlı kıkırdak hasarı 3, minör komplikasyon olarak: Cuff rüptürü 7, ciltaltı amfizemi 2, minimal kanama 1 hastada saptamışlar. D.Leinhardt ve ark. Cook yöntemi uyguladıkları 20 hastanın 3 tanesinde cilt kanaması saptamışlar.

Cricothyroidotomy

Havayolu sağlanması amacı ile acil durumlarda kullanılan cerrahi bir tekniktir. Bu teknikte gerekli aletler, 2 no’lu blade, Trausseau genişletici, kıvrılmış Mayo makasları ve standart trakeotomi tüpleri. Endotrakeal entübe edilen hasta havlu ile omuzlarından sarılır ve hazırlanır. Cerrah thyroid kıkırdağı elinin baş parmağı ile ikinci parmağı arasına alır. 11 nolu blade skalpel ile trakeanın uzun eksenine dik bir şekilde bıçak endotrakeal tüpe gelene kadar itilir. Bladenin yan tarafından Trausseau dilatör yerleştirilir, dilatör iyice yerleşince skalpel geri çekilir. Sağ açılara yayılması için cerrah kıvrılmış Mayo makaslarını kullanır. Açıklık yeteri kadar sağlanınca tüp geri çekilir ve Cuff’lı trakeostomi tüpü yerleştirilir. Bu teknikte kanama minimaldir. Cricothyroidotomi ile havayolunun en iyi şekilde sağlanması endotrakeal tüp ile birlikte yapılırsa gerçekleşir. Bu işlem hızlı yapılabildiği için endotrakeal tüp, standart trakeostomiden daha ziyade cricothyroitomi için daha az önemlidir.

C.O. Brantigan ve ark. 1976-655 cricothyroidotmy hastasında postoperatif kanama 10, geç kanama 4, abse 1, boyunda sellülit 2, ciltaltı amfizemi 1, ses değişikliği 7, boğazda kitle hissi 6, persistan stoma 1, obstruktif problemler 8 hastada görülmüştür.

1. 655 hastada yapılan cricothyroidotomy iyi tolere edilebilen, subglottik stenoz meydana getirmeyen bir yöntemdir.

2.Trakeotomiye avantajları; hızlı, cerrahi gerektirmeyen, komplikasyonları az, median sternotomi yarasından izole edilerek yapılabilir.

3.Trakeotomi tüpleri kullanıldığı için cricothyroidotomy trakeostomi kadar avantajlıdır.

4.Trakeotomi ihtiyacı olan durumda cricothyroidotomy elektif ve acil olarak tercih edilebilir.

Trakeotomi

Hava yolunun açılmasında olası zorluklar veya baş-boyun yaralanmalarında ve ameliyatlarında, uzun süreli mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda kullanılan cerrahi bir yöntemdir. Trakeotomi, boyunda trakea ön duvarına cerrahi bir yöntemle delik açılarak hava pasajının yeniden sağlanmasıdır. Bu işlem geçici amaçla yapıldığında “trakeotomi” sürekli (hayat boyu) ve kalıcı amaçla yapılıp açılan delik boyun derisi ve ağızlaştırıldığında “trakeostomi” olarak isimlendirilir. İdeal olarak trakeotomi deneyimli bir cerrah tarafından ve anestezist eşliğinde ameliyathanede veya yeterli donanımı olan yoğun bakım ünitesinde yapılmalıdır. Komplikasyonları en aza indirmek için trakeotomi bakımı ve takibinde deneyimli personel görevlendirilmelidir.

Yararları :

Genellikle trakeotominin ne zaman yapılacağına ilişkin kriterler yoktur. Trakeotomi açılıp açılmaması kararı verilirken yararları ve zararları gözönünde tutulmalıdır.

1.Translaringeal tüpün daha fazla larengeal hasar yapması önlenmiş olur.

2.Hemşirelik bakımı kolaylaşır mı? (Aspirasyon, ağız bakımı)

3.Daha güvenilir bir hava yolu olduğu için hasta mobilizasyonu daha rahat gerçekleşir.

4.Yoğun Bakım ünitesinden transfer daha kolay olur.

5.Daha konforludur.

6.Konuıma olanağı sağlar.

7.Oral beslenme daha rahat olabilir.

8.Psikolojik yararlarıda vardır.

Dezavantajları :

1.İşlemin maliyeti

2.Trakeostomi ile ilgili komplikasyonlar

Translarengeal tüpün çıkarılıp, trakeotomi açılması zamanı ile ilgili belli bir zamanlama yoktur. Trakeotomi kararı hastaya göre verilmeli ve zaman içinde hastanın durumunun iyileşmesi veya bozulması olasılığı gözününde bulundurulmalıdır.

Öneriler:

1. 10 güne kadar gereksinim olduğu düğünülen hava yolu açılması için translarengeal yol tercih edilmelidir.

2. 21 günden daha uzun süre suni hava yolu gereksinimi düğünülüyorsa trakeotomi tercih edilmelidir.

3. Suni hava yolu gereksinimi ile ilgili belli bir süre tahmininde bulunulamıyorsa, günlük değerlendirmelerle trakeotomiye geçilip geçilmeme konusunda karar verilmelidir.

4.Tedavi planı içinde trakeotomi kararı mümkün olan en kısa zamanda verilerek translarengeal entübasyon süresi en aza indirgenmelidir.

Karar verildikten sonra gecikmeden trakeotomi açılmalıdır. Ancak bu arada gelişen kardiyopulmoner instabilite, koagulopati veya diğer hayati tehlike yaratan durumlar gelişmişse bu karar ertelenebilir.

Trakeotomi yöntemi :

Hasta sırt üstü yatırılarak omuz altına rulo konulur ve boyun hiperekstansiyona getirilir. Boyun ön bölgesi ve göğüs üst kısımları antiseptik solusyonla silinerek temizlenir. Ön boyun bölgesi açık bırakılacak şekilde ameliyat alanı steril örtülerle örtülür.

ınsizyon ve çalışma alanı adrenalinli ve % 1-2′lik lokal anestezik  madde ile infiltre edildikten sonra, krikoid kıkırda?ın alt kenarı ve sternum çentişinin üst kenarı parmakla saptanarak ve orta çizgiden ayrılmaksızın düz bir insizyonla cilt ve cilt altı dokular kesilir.

Kanama kontrolünden sonra orta çizgide klemble diseksiyon yapılarak infrahyoid kaslar geçilir. Diseke edilen kısımlar ekartörle sağ ve sol yan taraflara çekilerek alan genişletilir. Trakea tekrar palpe edilerek yeri saptanır. Bu sırada tiroid isthmusu karşımıza çıkar ve bu da ince diseksiyonla serbestleştirilip yukarı doğru çekilerek görüş alanından kaldırılır ve trakeal kıkırdakların ön yüzü ortaya konulur. Bunun üzerindeki fasia sıyrılarak trakea duvarı ekspoze edilir. Parmakla trakea kıkırdakları hissedilip 2,3 ve 4.cü kıkırdaklar saptanır. Trakea duvarı açılmadan önce tüp büyüklüğü ve diğer enstrümanlar kontrol edilir. 2,3 ve 4.cü trakeal halkalardan tam kat geçilerek yuvarlak bir halka çıkartılır. Bunun büyüklüğü, trakeanın genişliğine göre değişir. Bu delik elde olan tüplerin rahat geçişine olanak tanıyacak genişlikte olmalıdır. Hastanın durumuna göre cuff’lı plastik ve cuff’sız metal bir kanül trakeotomi deliğinden geçirilerek trakea içerisine yerleştirilir. Kanüllerin etrafından geçirilen ekstrafor bez ile kanül boyuna bağlanarak yerine fikse edilir ve kanül etrafına gelecek şekilde steril gazlı bez konularak ameliyat sonlandırılır. Uygun yapılmış bir trakeotomiden sonra hastanın solunumunun rahatlaması beklenir.

Komplikasyonlar :

Erken komplikasyonlar : Kanama, hava embolisi, apne, kardiyak arrest, komıu organ yaralanmaları.

Ara komplikasyonlar : Tüpün çıkması, ciltaltı amfizemi, pnömotoraks, pnömomediastinum, tüpün krutlarla tıkanması, enfeksiyon, trakeo-özofageal fistül, büyük arter-ven kanamaları, trakeit, trakeobronşit, akciğer apsesi, atelektazi,

Geç komplikasyonlar : Trakea stenozu, dekanülasyon güçlüğü, skar dokusu, trakeal granülasyon, trakeomalasi.

Bu komplikasyonlardan korunma endikasyonda özenli davranılması, ameliyatın deneyimli bir ekip tarafından ve uygun ?artlarda ve uygun enstrümanlarla ve ameliyathane koşullarında yapılması gerekir. Komplikasyonların oluşmasında acil trakeotomiye gereksinim duyulacak kadar geç kalınmaması ve ameliyat sonrasında gerek hastanın ve gerekse de trakeotominin özenli bakımı da büyük önem tağır. Aspirasyonlar hastanın durumuna göre asepsiye dikkat edilerek yapılmalıdır. Trakeotomi tüpünün ilk 36-48 saat içerisinde değiştirilmesi gerekli değildir. Bu süre içinde epitelizasyon oluşur ve kanül kolayca çıkartılıp yenisiyle değiştirilebilir. Ancak bazen trakea bulunmasında zorluk çıkabilir. Bu nedenle ilk tüp değişiminin deneyimli kimselerce (doğrusu ameliyatı yapan tarafından) yapılması uygundur. Tüp değiştirilirken hasta ameliyat pozisyonunda (baş hiperekstansiyonda) tutulmalıdır.

KAYNAKLAR

1.  C.O. Brantigan, M.D., and J.B. Grow, Sr., M.D. Cricothyroidotomy: Elective use in respiratory problems requiring tracheotomy. The Journal of Thoracic And Cardiovascular Surgery. Vol 71, Number 1, 72-81, January 1976.

2.  Arie Schachner, MD, Yoel Ovil, MD, et. all. Percutaneous tracheostomy-A new method. Crıtıcal Care Medicine 1989 Vol 17, No: 10, 1052-1056.

3.  Leinhardt, M.Mughal et all. Appraisal of percutaneous tracheostomy. Br. J. Surg. Vol. 79, No: 3, 255-258 March 1992.

4.  P. Ciaglia, M.D., F.C.C.P., and Kenneth D.Granicro, M.D., Percutaneous Dilatational Tracheostomy. Chest 1992, 101: 464-67.

5.  T.R. Shantha. Retrograde Intubation Using The Subcricoid Region. Br.J of Anaesthesia 1992; 68: 109-112.

6. A.R. Bodenham. Percutaneous dilatational tracheostomy. Completing the anaesthetist’s range of airway techniques. Anaesthesia, 1993, Volume 48, Pages 101-102.

7.  L.D.Caldicott, G.J. Oldroyd and A.R. Bodenham. An evaluation of a new percutaneous tracheostomy kit. Anaesthesia, 1995, Volume 50, Pages 49-51.

8.  Crofts, Sally I., MD ChB; Alzeer, Abdul, MD; et all. A Comparison of percutaneous and operative tracheostomies in intensive care patient. September 1995 Vol 42, Nr 9.

9.  P.V. Van Heerden, S.A.R. VWebb, B.M. Power, W.R. Thompson Anaesth Intens Care 1996; 24: 56-59.

10. Nates J.L., Cooper D.J., et all. Percutaneous tracheostomy (PCT)-A Prospective Randomized Comparison of two Techniques. Anaesth Intens Care, Vol 24, No 2, Pages 280, April 1996.

11. W.Y. Koh, T.W.K.Liw, N.M. Chin, M.F.M. Wong, Tracheostomy in a Neuro-Intensive Care Setting: Indications and Timing. Anaesth Intens Care 1997, 25: 365-368.

12. Jospeph L. Nates, Michael B.Anderson, D.James. Cooper Percutaneous dilatational tracheostomy-a clinical study evaluating two systems. Anaesth Intens Care 1997, 25: 194-201.

13. R.Alexander, J.Pappachan. Timing of surgical tracheostomy after failed percutaneus tracheostomy. Anaesth Intens Care, Vol 25, No 1, Pages 91, February 1997.

Prof. Dr. Ali GÜNERLI

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji AD.

12 Temmuz 2007

Zehirlenmeler

ZEHİRLENMELER

Dr.Yeşim UNCU

Organizmaya yeterli miktarda girdiğinde yaşamsal işlevleri tahrip eden ya da bozan maddelere  zehir , organizmanın zehirden zarar görmesine ise   zehirlenme  denir.

Zehirin varlığı belki de insanın varlığı ile özdeştir. İnsanlar yüzyıllardır vücutlarına giren maddelerin etkilerini gözlemlemişler ve vücutları için faydalı olanları  besin  zararlı olanları ise  zehir  diye tanımlamışlardır.

Ancak bilimsel olarak zehirin tanımı bu kadar kesin değildir. Vücuda giren herhangi bir madde alınış şekline ve dozuna bağlı olarak vücuda zehir etkisi gösterebilir.

Zehirlenme lokal :  Gözde, deride, akciğerlerde veya gastroentestinal sistemde sınırlı olabilir ya da sistemik veya karışık biçimde ortaya çıkabilir.

Zehirli maddenin absorbsiyon ve dağılımı, kimyasal maddenin mollekül ağırlığı, iyonizasyon derecesi, su ve yağda çözünürlülüğü ve proteine bağlanabilme özelliği gibi kendi özelliklerine ve karşılaştığı biyolojik bariyerin membran yapısı, por büyüklüğü, kimyasal transport sistemi gibi yapısal özelliklerine de bağlıdır.

Beraberinde başka bir hastalığın bulunması, kimyasal maddeye daha önce de maruz kalmış olmak, biyolojik cevaptaki kişisel farklılıklar, farmakodinamikler ve farmakokinetik özellikler zehirlenmeyi etkiler. Çeşitli terapödiklerin tedavi edici dozları ile aşırı dozları farklı farklıdır. Terapödiklerin tedavi edici dozları ile aşırı dozları karşılaştırıldığında, aşırı dozda etki çabuk başlar, hemen pik yapar ve geç son bulur.

TANI Zehirlenme tablosu diğer hastalık tablolarını taklit etse de doğru tanı iyi bir anamnez, fizik muayene, rutin ve toksikolojik laboratuar incelemeleri ve klinik görünüm ile konur.

Anamnezde mutlaka:

Zehirlenmenin ne zaman olduğu

Zehirli maddenin alınış şekli

Zehirli maddeye maruz kalınan süre

Zehirli maddenin ismi

Zehirli maddenin miktarı

Zehirli maddenin kimyasal içeriği

Semptomların ortaya çıkış zamanı

Semptomların şiddeti

Hastanın tıbbi ve psikyatrik özgeçmişi

sorgulanmalıdır.

Çoğu olayda zehirlenen kişi komada olur.Ya da olup bitenin farkında olmayabilir veya olup biteni kabul etmek istemiyor olabilir.

Zehirlerin ilk hedef organı merkezi sinir sistemidir. Alınan miktara bağlı olarak ergeç merkezi sinir sistemine ulaşarak değişik bulgulara neden olurlar.Sonuçta:

Akut zehirlenmelerde giderek irritabilite artması, tremor, konvulsiyon, hallusinasyon ve koma görülebilir.

Kronik zehirlenmelerde ise yukarı ve aşağı nöron bozuklukları, organlarda duyu kayıpları çeşitli motor bozukluklar ortaya çıkabilir.

Hafif belirtilerle başvurmuş hastaların ilerleyen saatlerde prekoma ve komaya girmesi mümkündür.Bu yüzden zehirlenenlerin ilk 24 saat mutlaka gözlem altında tutulmaları gerekir.

Kardiyovasküler sistemde zehirli maddenin taşınmasına bağlı ileti sisteminde, kontraksiyon gücünde damar tonusunun korunmasında bozukluklar olabilir. Bu yüzden zehirlenen her kişi şok adayı olarak kabul edilmelidir.

İyi bir anamnezden sonra iyi ve çabuk bir fizik muayene şarttır:

Yaşamsal fonksiyonlar gözden geçirilmelidir.

Hızlı bir göz muayenesi yapılmalıdır. Nistagmus, pupil büyüklüğü ve ışık refleksi incelenmelidir.

Karın muayenesi yapılmalıdır.

Deri muayenesi yapılmalıdır( yanıklar, bül, renk ve ısı değişikliği, deri nemi, basınç bölgeleri).

Zehirlenme ile birlikte başka hastalık veya travmanın olup olmadığı incelenmelidir.

Yapılması gereken rutin laboratuar analizlerinde:

Hemogram

Kan şekeri

Sodyum, potasyum

Kreatinin

Tromboplastin zamanı

Kan gazları analizleri

Karaciğer fonksiyon testleri

Amonyak düzeyi

Laktat düzeyi

Kolinesteraz düzeyi

incelenmelidir. Ayrıca toksikolojik analizler için kan, idrar, mide içeriği ve dışkı örnekleri alınıp laboratuara gönderilmelidir.

  

ZEHİRLENME İLE GELEN HASTADA KARŞILAŞABİLECEĞİMİZ SORUNLAR

KOMA

Zehirli maddelerin beyin hücre fonksiyonlarını veya hücre metabolizmasını etkilemesi sonrası görülebilir. Zehirlenmeye bağlı komanın merkezi sinir sistemi stimulanları ile tedavi edilmeye çalışılması uygun bir yol değildir, hatta kontrendikedir.

Komadaki hastada klasik ABC kuralı:

Uygun havayolunun temin edilmesi, airway konulması, gerekirse endotrakeal tüp konulması veya trakeostomi yapılması,solunum depresyonu varsa respiratör ile yüksek konsantrasyonda oksijen verilmesi,

Hastanın yan tarafına yatırılarak, başının ekstansiyona alınması,

Ağızının içindeki mukus, kusmuk, tükrük vb. maddelerin aspire edilmesi,

Damar yolunun açılması, şokla mücadele edilmesi ancak beyin ödemine yol açmamak için aşırı sıvıdan kaçınılması,

dir.

Şuuru kapalı hastanın, şuurunun neden kapalı olduğunu bilinmiyorsa dekstroz naloksan ve thiamin verilmelidir. Dekstroz dozu erişkinler için 50 gr, çocuklar için 0,5-1 gr/kg dır. Thiamin Wernicke Korsakof Sendromundan korunmak için verilir. Açıklanamayan koma ve ölüm görülen hastaların postmortem çalışmalarında oldukça fazla Wernicke Sendromu görülmüştür. 1 ampul (100 mg) çok yavaş verilmelidir. Naloksan ise 2mg lık başlangıç dozu şeklinde uygulanır.

Hastaya gastrik lavaj ile beraber veya gastrik lavaj yapılmadan aktif kömür uygulanır. Eğer zehirlenmenin üstünden 4 saat geçmişse zehirin emiliminin engellenmesi artık mümkün değildir ancak bu işlem yine de yapılmalıdır. Böylece zehirin vücuttan atılımı hızlandırılmış olur.

Hastanın yaşamsal fonksiyonları: kan basıncı,solunum sayısı , vücut ısısı; şuur durumu; deri rengi; akciğer sesleri; refleksleri; idrar çıkışı; her 15-30 dakikada bir kontrol edilerek kaydedilmelidir.

  

AĞRI

Şiddetli ağrı vazomotor kollaps veya normal fizyolojik fonksiyonların refleks inhibisyonuna neden olduğundan ortadan kaldırılmalıdır.

Bunun için:

Morfin sülfat 5-15 mg subkutan, oral veya IM verilebilir. Ancak bulantı, kusma, merkezi sinir sistemi depresyonu ve solunum yavaşlaması durumlarında kullanılırken endikasyon doğru konulmalıdır.

Meperidin hidroklorür (dolantin) 50-150 mg oral veya IM verilebilir. Daha az bulantı kusma yapar.

  

SIVI KAYBI

Sıvı ihtiyacınının belirlenerek sıvı tedavisinin çok dikkatli yapılması gerekir. Aşırı sıvı verilmesi hastada böbrek fonksiyon bozukluğu varsa generalize ödem veya akciğer ödemine neden olabilir ya da yetersiz sıvı böbrek fonksiyonlarını bozabilir.

  

ELEKTROLİT DENGESİZLİĞİ

Zehirlenme sonrası kusma, ishal, böbrek bozukluğu gibi nedenlerle elektrolit dengesinde bozulma olabilir.Elektrolitler kan düzeyleri ölçülerek ve EKG ile izlenmelidir.

Hastada hipernatremi varsa çabucak düzeltilmemeli en iyisi % 5 lik izotonik NaCl ile yavaşça düzeltilmelidir.

Potasyum için ise idrar çıkışı görüldükten sonra her 1000 cc IV sıvıya 30 mEq potasyum konulmalıdır.

  

HİPERAKTİVİTE- DELİRİUM- MANİ

Hastayı korumaya yönelik güvenlik tedbirleri alınır.33-36 santigrad derecedeki su havuzunda 30 dakika süreyle hidroterapi uygulanır. Kullanılan ilaçlar:

Diazepam: 2-5 mg IV; 1 mg/dakikada

Paraldehit 4-16 ml oral,

Klorpromazine 25-50 mg IM veya oral

dir.

  

HİPOGLİSEMİ

Çeşitli nedenlerle olabilir:

Açlık esnasında alkol veya anestezi alınmasıyla,

Mantar gibi hepatotoksik zehirlerle;

Asetilkolinesteraz inhibitörleri ile;

Diabetik hastalarda;

Salisilat zehirlenmelerinde,

görülür.

Tedavisinde % 10-20-50 lik glikoz kullanılır.

  

HİPOKSİ

Nedeni irritan gazlarla oluşan akciğer ödemine bağlı diffüzyon kapasitesinin bozukluğu ise pozitif basınçlı respiratör kullanılmalıdır.

Akciğerler normal ama kanın oksijen taşımasında sorun varsa:

İnaktif hemoglobin (CO zehirlenmesi): % 100 oksijen respiratör ile veya hiperbarik oksijen

Anilin, nitrobenzen, nitrit gibi methemoglobin oluşumuna yol açan maddelerle zehirlenme: % 100 oksijen respiratör ile ve metilen blue

Oksijen exchange bozulmuşsa ( Karbondioksit zehirlenmesi): Atmosfer havası ile suni solunum

Kan basıncı düşük ise (şok): Negatif-pozitif basınçlı resusitasyon oksijen

Akciğerler normal, kanda oksijen taşınması normal ancak doku uptake i bozulmuşsa, siyanür, florid, hidrojen sülfür zehirlenmelerinde olduğu gibi: % 100 oksijen respiratör, hiperbarik oksijen

uygulamaları yapılmalıdır.

  

PULMONER ÖDEM

Genellikle irritanların inhalasyonu ile görülür. Diğer bir neden ise morfin analoglarının aşırı dozda alınmasıdır.

Tedavide:

Aşırı morfin alınımı dışındaki durumlarda 10 mg morfin sülfat verilerek hızlı ve ineffektif solunuma yol açan anksiete ortadan kaldırılır.

%40 oksijen yüz maskesi ile verilir.

Kısa periyotlar halinde intermittan(+) basınçlı oksijen verilir.

Bronşial konstriksiyonu çözmek için 0,5 gr IV aminofillin verilir.

Ayrıca furosemit, kortikosteroid, gerekiyorsa digitalizasyon ve hastanın oturur duruma getirilmesi gibi genel tedbirler alınır.

  

DOLAŞIM KOLLAPSI, ŞOK

Hasta yatar duruma getirilerek, ayakları yükseltilir,

Hava yolu açılır,

Vücut ısısını koruyacak önlemler alınır,

Ağrısı varsa, dindirilir,

Damar içi volümünü koruyacak önlemler alınır,

Anoksi düzeltilir,

Konjestif kalp yetmezliği varsa digital verilir.

  

KARDİAK ARREST

Hastaya kardiyo-pulmoner resusitasyon için uygun pozisyon verilerek 15 e 2 kalp masajı ve suni solunuma başlanır.

5 ml epinefrin IV verilebilir ve gerekiyorsa her 5 dakikada bir tekrarlanır.

Eğer dolaşım 5 dakika içerisinde sağlanamazsa sodyum bikarbonat verilir, doz 1 mol/kg dır. Her 10 dakikada bir başlangıç dozunun yarısı tekrarlanabilir.

Kardiak tonus ve kontraksiyonu sağlayabilmek için 5 ml %10 kalsiyum klorid IV verilir. Her 10 dakikada bir tekrarlanabilir.

Ventriküler fibrilasyon varsa defibrile edilir.

Ventriküler ritm bozukluğu varsa pacemaker takılır.

0.5 ml atropin sülfat kalp hızını yükseltmek için verilebilir.

Serum elektrolitleri ölçülerek, hipokalemi, hiperkalemi vs. elektrolit bozuklukları tedavi edilir.

  

AKUT RENAL YETMEZLİK

Bir çok nedenle ortaya çıkabilir.Zehirler, böbrek hücrelerine direkt etki yapabilir veya tübülilerde birikerek böbrek fonksiyonlarını bozabilirler.

Şok varsa tedavi edilir,

Hemolitik reaksiyonda da 1-2 mg/kg , 6-12 saatte bir sodyum bikarbonat verilir.

Sıvı alınımı kısıtlanır,

Kalp yetmezliği varsa digitalizasyon yapılır,

Kreatinin 15 mg/dl veya serum potasyum seviyesi 7-8 mEq/l ye yaklaştığında dialize alınır.

  

KUSMA

Zehirlenmelerde tedavi yöntemlerinden biridir.Zehirin atılımına yönelik olduğu için sadece sıvı ve elektrolit kayıpları yerine konur.

  

DİARE

Zehirin atılımına faydalıdır.Sıvı ve elektrolit kayıpları yerine konulur.

  

ABDOMİNAL DİSTANSİYON

Bazı zehirler ile intestinal atoni ortaya çıkabilir ve bunun sonucunda hipokalemi olur. Rektal tüp konması faydalıdır.

  

KARACİĞER HASARI

Yatak istirahati verilir,

Hepatotoksik ilaçlar kullanılmaz,

Anestezi ve cerrahi uygulamalardan kaçınılır,

Dehidratasyon ve aşırı sıvı verilmesinden korunulur,

Mümkün olan en kısa sürede oral beslenmeye geçilir,

K vitamini verilir 2,5 mg/günde

Hemolitik reaksiyon ciddi ise kan transfüzyonu yapılır.

METHEMOGLOBİNEMİ

Siyanoz, baş ağrısı, baş dönmesi, dispne, kahverengi kan

% 100 oksijen verilir.

Kusma ve gastrik lavaj ile zehir uzaklaştırılmaya çalışılır.

0,1 ml/kg IV % 1 lik metilen blue verilir.

Metilen blue yoksa 1 g askorbik asit yavaşça verilebilir.

  

DERMATİT

İrritan madde uzaklaştırılır ve lezyonu hafif nemli tutacak merhem veya aseptik solusyon uygulanır.

İrritasyon oluşturmadan kullanılabilecek olan maddeler şunlardır: Alimünyum asetat , magnezyum sülfat , sodyum bikarbonat , izotonik sıvı , potasyum permanganat

  

AKUT ZEHİRLENMELERDE TEDAVİ İLKELERİ

Yaşamsal fonksiyonların sağlanması,

Genel yaklaşım,

Zehirin mümkün olduğunca erken uzaklaştırılması,

Absorbsiyonun engellenmesi

şeklinde özetlenebilir.

  

Yaşamsal fonksiyonların sağlanması ve genel yaklaşım ilkeleri yukarıdaki bölümlerde anlatıldığı için burada tekrar edilmeyecektir.

Zehirin erkenden uzaklaştırılabilmesi ve absorbsiyonun engellenmesi için yapılması gerekenler ise şunlardır:

KUSTURMA:  İpeka şurubu ile kusturma yutulan zehrin gastrik lavaj ile uzaklaştırılmasından genellikle daha etkilidir.Eğer kusturma zehirin alınmasından sonraki 1 saat içinde başlatılabilirse % 30-60 arasında zehir çıkartılmış olur.Ancak kusmanın aspirasyon riskini ortadan kaldırmak için şuuru bulanık hastaya kusturma uygulanmaz. Gastrik lavaj yapılır. Ayrıca hasta alkali veya asit bir madde almışsa kusturma uygulanmaz. Konvulsiyon yapıcı maddelerle zehirlenenlerde de kusmanın konvulsiyonu uyarıcı olmasından dolayı kusturma uygulanmaz.İpeka şurubu oldukça güvenli bir maddedir. Evde çocuklar için bulundurulabilir.30 ml dozunda kullanılabilir. Aktif karbon uygulamasıyla etkisi ortadan kalkar.  

GASTRİK LAVAJ:  İlk 4 saat içinde oldukça etkilidir.Şuuru bulanık, histerik veya koopere olmayan hastalara mutlaka endotrakeal tüp ile birlikte uygulanmalıdır. Asit veya alkali madde alınması üzerinden 30 dakika geçmişse gastrik lavaj uygulanmamalıdır.Fazla miktarda sıvıyla yapılan lavaj, zehirin absorbsiyonunu arttırabilir, çünkü gastrik dilatasyon olur. Bu nedenle lavaj, az sıvı verilerek ve hemen geri alınarak yapılmalıdır. Koroziv maddeler ile olan zehirlenmelerde lavaj, pastörize süt ile yapılmalıdır. Süt absorbsiyonu da geciktirir. İzotonik sodyum klorür, sodyum bikarbonat kullanılabilir.  

AKTİF KÖMÜR :  Oldukça etkili nonspesifik bir adsorbandır. Çok sayıda maddenin absorbsiyonunu azaltır. Bunların arasında:  aspirin,  asetaminofen ,  barbitüratlar,  glutetimid, fentoin, teofillin, siklik depressanlar ve bir çok organik, inorganik madde vardır. Belirgin etkisinin olmadığı maddeler ise:   alkol ,  kostik maddeler,  demir ve lityumdur. Ne kadar erken uygulanırsa, etkisi o kadar fazla olur. Midedeki gıda artıkları etkisini azaltır. Bu nedenle kusma veya gastrik lavaj sonrasında uygulanması önerilmektedir.Aktif kömür, oldukça güvenli bir maddedir. Bulantı, kusma, diare ve konstipasyon yan etkileridir. Tatlandırıcı maddelerle birlikte kullanılması etkisini azaltmaz. Başlangıç dozu erişkin ve çocuklar için aynı olup, 1-2 gr/kg dır. 10/1 oranında verilebilir.  

GASTROTOMİ:  Mide içeriğinin cerrahi olarak çıkartılması ancak alınan kapsül ve tabletlerin çok büyük miktarlarda olduğu durumlarda, kanama varsa ve gastrik lavaj ile çıkarılması mümkün değilse yapılabilir.  

KATHARTİKLER:  Emilimi söz konusu olmayan maddelerin dışarı atılmasında kullanılabilir. Şu durumlarda kullanılmamalıdır: Elektrolit bozukluğu olanlarda,  koroziv madde alınımlarında, İrritan kathartikler asla kullanılmamalıdır. Kathartik maddelere örnek, sodyum sulfat, sodyum fosfat, sorbital veya mannitoldür.  

TURNİKE:  Böcek ısırmalarında ekstermitelere uygulanabilir. Parmaklara uygulanmaz. Antidot verilene kadar uygulanabilir.  

FORSE DİÜREZ:  Tedavideki amacımız, dokulardaki zehir miktarını dilüe etmek, tübüler reabsorbsiyonu azaltarak toksik maddenin atılmasını arttırmaktır. İsoosmolar sıvılarla ( örneğin, % 5 Dekstroz, ringer laktat izotonik %0 9 Sodyum klorür) CVP kontrolü ve idrar kateterinden çıkan idrarın takip edilmesiyle yapılır. Kural, saatte 1 litreden fazla olmamak 24 saatte 10 litreyi aşmamak kaydı ile ve elektrolitlerin takibiyle forse etmektir. Alınan maddenin asit veya alkali olmasına göre idar pH sını değiştirerek atılımı hızlandırmak mümkündür.İdrarın alkilleştirilmesi:  Salisilat, fenobarbital, fenoksiasetat gibi maddelerde; idrarın asitleştirilmesi ise kinin, amfetamin, fenfuramin ve fensiklidin gibi maddelerde kullanılır. Alkali diürez için % 1,26 NaHCo3 solüsyonu, 500 cc/saat , 24 saatte verilir. Asit diürez için 1 gr NH4Cl/1000 cc, % 5 Dekstroz, % 0,4 NaCl solüsyonu 1 saatte gidecek şekilde verilir.  

HEMODİALİZ:  Molekül ağırlığı 350 dalton dan küçük olan molleküllerin atılımının arttırılması için etkin bir yöntemdir. Salisilat, fenobarbital, etanol, metanol ve lityum zehirlenmelerinde faydalıdır.  

HEMOPERFÜZYON:  Radial arterden alınan arteriel kanın içinde aktif karbon veya resin bulunan bir silindirden filtre olduktan sonra hastanın veni yoluyla dolaşıma yeniden verilmesidir. Hemodializden daha basit bir yöntemdir. Barbitüratlar üzerinde çok etkilidir.

  

SIK GÖRÜLEN BAZI ZEHİRLENMELER

ETİL ALKOL

Kan alkol düzeyine bağlı olarak klinik tablo çeşitlidir.Eksitasyon, hipnotik devre, narkotik devre ve son dönemde asfiksi devresi gibi.

Konsantrasyon ve koordinasyon bozukluğu, bilinç kaybı ve solunum depresyonu olabilir.

Vazodilatasyon, kırmızı deri rengi, bozulmuş termoregülasyona bağlı olarak hipotermi vardır

Bilinci açık olanlar kusturulur, kapalı olanlara gastrik lavaj uygulanır.

Sıvı tedavisi, asidozun tedavisi yapılır ve hipoglisemi önlenir.

Fizostigmin 1 ampul (2mg) yavaşça verilir, etkisi olursa her 20 dakikada bir yarım ampül tekrarlanır.

Antidot olarak 1 ampul Naloksan IV olarak verilebilir.

Eksitasyon durumunda 1-2 ampul haldoperidol yavaşça verilmelidir.

Ağır solunum ve dolaşım yetmezliğinde hemodiyaliz uygulanır.

  

METİL ALKOL

Öldürücü dozu 30 ml dir. Baş ağrısı, baş dönmesi, bulantı, karın ve bel ağrıları, bulanık görme gibi bulgular vardır.

Bilinci kapalı olanlarda ışık ve pupilla reaksiyonları alınmaz.

Artmış KİBAS ile birlikte bradikardi vardır.

Ağır metabolik asidoz söz konusudur.

Oral alınmışsa hemen kusturulmalıdır.

0,25 ml alkol (%95 lik) perfüzyonu uygulanmalıdır.

Kan gazları takip edilerek bikarbonat ile alkalizasyon yapılmalıdır.

Gözler ışıktan korunmalıdır.

10 mg/kg/gün dozunda folik asit IV verilirse formik asitin atılımı artar.

Tamamen düzelse bile hastalar en az 4 gün izlenmelidir.

  

BENZODİAZEPİNLER

Nadiren komaya kadar gidebilir. Somnolans,nistagmus, ataksi, konuşma bozuklukları, muskular hipotoni, hiporefleksi ve hipotansiyon vardır.

Zorla kusturma ve gastrik lavaj uygulanır

Aktif kömür ve laksatif verilir

Benzodiazepin zehirlenmesi şüphesi olan bilinci kapalı hastalara Flumazenil (0,1 mg/dakika) hasta uyanana kadar verilir. Yarı ömrü kısa olduğu için etkisi geçince ( 50 dakika) hastada tekrar zehirlenme belirtileri görülebilir ve dikkatli olunmalıdır.

  

BARBİTÜRATLAR

Bilinç bulanıklığı, solunum bozukluğu, reflekslerde azalma, koma, hipotermi deride veziküller gibi belirtiler olur

Midede atoni yapıcı etkileri vardır ve mutlaka gastrik lavaj uygulanmalıdır.

Aktif kömür ve sodyum sülfat verilebilir.

Entübe edilerek ventilasyon uygulanmalıdır.

PO2 düşüyorsa 5-10 cm H2O basınçla PEEP uygulanmalıdır.

Ağır zehirlenmelerde dializ yapılmalıdır.

  

ANTİHİSTAMİNİKLER

Difenhidramin bir çok uyku ilacında kısmen ek madde, kısmen de tek ajan şeklinde yer alır.

Huzursuzluk, konfüzyon, ateş, mukoza kuruluğu, kızarık deri, taşikardi ve midriazis olur.

Ağır zehirlenme durumunda tonik-klonik nöbetler, koma ve solunum felci gelişir.

Kusturma ve gastrik lavaj yapılmalıdır. Aktif kömür kullanılabilir.

Fizostigmin ile antidot tedavisi yapılır. Konvulsiyonda fizostigmin yetersiz kalırsa diğer antikonvulsanlar kullanılabilir.

Kreatinin kinaz düzeyi izlenir ve yükselirse alkali diürez uygulanır.

  

NÖROLEPTİKLER

Çoğunlukla merkezi sedasyon vardır.

İlacın türüne bağlı olarak opistotonus, laringospazm, tükrük sekresyonu, çenede kilitlenme, üst ekstermitelerde hipertoni gibi belirtiler olur.

Antikolinerjik sendrom : midriazis,  akomodasyon bozuklukları,  kuru kızarık deri ,  ağız kuruluğu,   ateş ,   taşikardi ,  idrar retansiyonu ,  kabızlık,  ajitasyon ,  ataksi ,  delirium  koma gelişir.

Kusturma, gastrik lavaj aktif kömür uygulamaları yapılır.

Ekstrapiramidal sendromda 1/2- 1 ampul Biperiden IV verilir.

Antikolinerjik sendromda fizostigmin verilir. Başlangıç dozu 1 ampul=2 mg dır.

  

ANTİDEPRESSİFLER

Ajitasyon, hallüsinasyonlar, kore tipi hiperkinezi ve spazmlar, taşikardi, idrar retansiyonu, grand mal nöbetler, koma, solunum durması, belirgin hipertermi, ritm bozuklukları görülür.

Bilinci açık olan hastalarda kusturma ve aktif kömür uygulaması yapılır.

Mianserin zehirlenmesinde fizostigmin verilmemelidir.

Aritmiler NaCl ile kontrol altına alınamıyorsa, lidokain, fenitoin gibi ilaçlar kullanılabilir.

Asidoz ve hipopotasemi varsa tedavi edilir.

Ağır zehirlenmelerde XAD-4 ile hemoperfüzyon yapılır.

  

LİTYUM

Poliüri, susama, kusma, ishal görülür. Ağır zehirlenmelerde merkezi sinir sistemi bozuklukları olur.

Kusturma, gastrik lavaj ve aktif kömür uygulaması yapılır.

Hemodializ uygulanır.

  

OPİATLAR ( MORFİN, KODEİN VE TÜREVLERİ)

Miyozis, ağır hipoksi, eforiden komaya kadar ilerleyen somnolans KİBAS bulguları, tonik klonik konvulsiyonlar, reflekslerin kaybı, solunum felci, toksik akciğer ödemi, bulantı, kusma, barsak atonisi, hipotermi gibi belirtiler görülür.

Bilinç açıksa gastrik lavaj yapılır.

Solunum felçinde entübasyon ve ventilasyon uygulanır.

Spontan solunum varsa antagonist olarak Naloksan 0,4-2 mg IV verilir 3 dakika sonra tekrarlanabilir.

Akciğer ödeminde kortikosteroidler, oksijen ve gerekirse PEEP uygulanır.

  

AMFETAMİN

Hipertansiyon, hipertermi, taşikardi, midriazis, ağız kuruluğu, motor huzursuzluk, tremor, nistagmus, logore, psikoz gibi belirtiler olur.

Kusturma, gastrik lavaj, aktif kömür uygulamaları yapılır. Sodyum sülfat verilir.

Forse diürez, sedasyon, konvulsiyonlarda 10 mg diazepam IV ve belirgin antikolinerjik sendrom durumunda fizostigmin verilmesi şeklinde bir tedavi uygulanır.

  

KOKAİN

Huzursuzluk, eksitasyon, megalomanik sendrom, agresyon, logore gibi belirtiler olur. Yaklaşık bir saat sonra depresyon hali ve intihar eğilimi ortaya çıkar.

Taşikardi, hipertansiyon, midriazis, eksoftalmi, solukluk olur.

Anaflaktik şok gelişir.

Oral alınımında gastrik lavaj uygulanır.

Diğer durumlarda semptomatik tedavi yapılır.

Diazepam ile sedasyon sağlanır.

  

SALİSİLATLAR

Ağızde ve midede yanma hissi, kusma, hiperventilasyon, kulak çınlaması, işitme bozuklukları, baş dönmesi, ateş, terleme, dehidratasyon, hemorajik komplikasyonlar görülür.

Kusturma, gastrik lavaj ve aktif kömür uygulamaları yapılır.

Semptomatik tedavi uygulanır.

Oksijen tedavisi yapılır.

Sıvı verilir.

Metabolik asidoza yönelik tedavi yapılır.

Hipoglisemi durumunda glikoz verilir.

İdrarı alkalileştirecek forse diürez uygulaması yapılır.

Dializ uygulanır.

  

PARASETAMOL

Bulantı, kusma, karın ağrısı, ikter, hipoglisemi, hemorajik diyatez, karaciğer enzimlerinde artma, metabolik asidoz, böbrek yetmezliği ve aritmiler olur.

Kusturma, gastrik lavaj ve aktif kömür uygulamaları yapılır.

Antidot olarak N-asetil sistein verilir.

Hipoglisemide glikoz verilir.

Metabolik asidozda sodyum bikarbonat uygulanır.

  

DİGİTALİS

Bulantı, kusma, görme bozuklukları, hallüsinasyon, bradikardi, ritm bozuklukları,hiperpotasemi görülür.

Kusturma, gastrik lavaj ve aktif kömür uygulamaları yapılır.

Bradikardi varsa 0,5 mg IV atropin verilir.

Ventriküler ekstrasistollerde lidokain verilir.

Hiperpotasemide glikoz-insülin infüzyonu yapılır.

Enterohepatik dolaşımın durdurulması için kolestiramin verilir.

  

KOSTİK VE KOROZİF MADDELER

Doku tahrişi ve trombozu, bakteriel enfeksiyon, glottis ödemi, özafagus ve mide perforasyonu, aspirasyon pnömonisi olur.

Metabolik asidoz, dissemine intravasküler koagulasyon, karaciğer nekrozu, akut böbrek yetmezliği gelişebilir.

Derhal bir kaç litre su içirilmelidir.

10-15 ml lidokain içirilir.

Gastrik lavaj alımdan sonraki ilk saatlerde gastroskopi ile uygulanır.

Burun ve boğazda irritasyon varsa, erkenden trakeostomi yapılır.

Asidoz tedavi edilir.

Dissemine intravasküler koagülasyon proflaksisi için düşük doz heparin uygulanır.

Analjeziklerden mümkün olduğunca kaçınmak gerekir.

2-3. günlerden itibaren 100 mg prednizolon verilebilir.

  

MANTARLAR

Bulantı, kusma, diyare, dehidratasyon, aşırı tükrük ve gözyaşı, terleme, myozis, kusma, bradikardi, hipotansiyon, ajitasyon, midriasis, hallüsinasyon, koma, solunum felci olur.

Aktif kömür ve sodyum sulfat uygulaması yapılır.

Dehidratasyon tedavisi yapılır.

1-2 mg atropin IV verilir.

AMANİTA PHALLOİDESZehirli Çayır Mantarı ile zehirlenmede

Durdurulamayan kusma, diyare, ikter, hemorajik diyatez, akut böbrek yetmezliği, serebral ödem olur.

Zehirlenen herkes hastaneye yatırılmalıdır.

Gastrik lavaj, aktif kömür uygulaması yapılır, duodenal tüp konur.

Paromomisin ile barsak sterilizasyonu yapılır.

Silibinin 20 mg/kg/gün olarak verilir.

Penisillin G uygulanır.

Zehirlenmenin üzerinden 24 saat geçmişse hemoperfüzyon yapılır.

Yüksek kalorili parenteral beslenme yapılır.

Düşük doz heparin ile dissemine intravasküler koagülasyon proflaksisi yapılır.

  

BOTULİZM

Çift görme, şaşılık, ptosiz, ışık refleksinin olmaması, disfaji, dizartri, baş dönmesi, solunum bozukluğu, ağız kuruluğu, bulantı, kusma, karın ağrısı olur.

Hastalar gözlem altında tutulur.

Erkenden antitoksin verilmelidir.

Erken devrede kusturma yapılmalı ve laksatif verilmelidir.

Solunum yetmezliği varsa respiratöre bağlanmalıdır.

  

SİYANÜR

Aşırı alındığında ani ölüm olur. Düşük miktarlarda ise acı badem kokusu, solunum zorluğu, siyanoz, mukoza irritasyonu, baş ağrısı, baş dönmesi, bilinç kaybı, solunum felci oluşur.

Hasta reanimasyona yatırılmalıdır.

4-dimetil aminofenol antidotudur.

Hafif zehirlenmelerde sodyum tiyosulfat verilir.

Zehir deri yolu ile alınmışsa bol sabun ve su ile yıkanır.

Diyaliz uygulanır.

  

KARBON MONOKSİT

Akut formda:  Pembe deri, bulantı, kusma, adinami, bilinç kaybı, asistoli ve apne olur.

Kronik formda:  Ağır metabolik asidoz, hipotansiyon, bilinç kaybı, konvulsiyon ve derin tendon reflekslerinde artma olur.

Hasta reanimasyona yatırılır.

Asidozun düzeltilmesi için sodyum bikarbonat verilir.

Mannitol ve 3×8 mg deksametazon ile serebral ödem proflaksisi yapılır.

  

KAYNAKLAR

1. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies.Section I Overview: General management and diagnostik tools.

  2.Poisoning & Drug Overdose edited by Kent R. Olson MD. Section III Therapeutic Drugs and Antidotes.

3.Handbook of Poisoning. Robert H. Dreisbach; William O. Robertson. Emergency Management of Poisoning. Management of Poisoning.

4.Handbook of Medical Toxicology. Peter Vicello MD. Initial Evaluation and Management of the Poisoned Patient.

5.Uludağ Üniversitesi Zehir Danışma Merkezi kayıtları.

12 Temmuz 2007

Pneumonıa

PNEUMONIA

We can define pneumonia as becoming inflamed of lungs. Pneumonia takes part in baby and old deaths. In short, pneumonia is a mortal disease. Under 5 years old child deaths, form half of deaths in our country. Most important reason of child deaths is pneumonia. Pneumonia is seen at every age groups generally. But progress of pneumonia is more serious about childrens and olds.

Most important reason of pneumonia is cold. In addition nutrition disorders take part in those reasons.

Factors that cause to pneumonia has some variations. Some of the factors of pneumonia are viruses, bacteriums, some oily foods, etc… To appear of this disease, those factors must arrive to lungs. Arriving of those factors to lungs can be with different ways:

a. By little drops: Microbes that get mixed up with air by sick people’s cough, sneeze and speaking, can be infected to healthy people.

b. By air: If a healthy person will respire with a sick person in a same place, disease microbes in air, can arrive and be infected to healthy person’s lungs.

c. By handkerchief or towel: If a person will use a sick person’s handkerchief, towel or glass, healthy person can be pneumonia too.

d. By dirty foods: A person who consumes dirty foods that have a lot of parasites, can be pneumonia.

These infection ways can cause to pneumonia. General signs of pneumonia are fever, cough, difficult respiration, lack of appetite; for babies hard suction, crying and unease.

To be protected from pneumonia, qualified and balanced nutrition is necessary. Especially, for babies, mother milk is very important to depend themselves from pneumonia. But only qualified and balanced nutrition can’t protect us sufficiently. We should take great pains about some topics too. Some of those topics are:

ü People should agree with cleanliness rules.

ü People shouldn’t be found in closed and dark places.

ü In crowd places such as school, pension, people who carry disease microbe, should be treated.

ü Whooping-cough and tuberculosis vaccinations should be made on children at the right time.

Pneumonia which is seen on babies and olds generally, can seen on person who has nutrition disorders, anamia, measles, and lives in unhealthy houses because of low life standard too.

ÖZGÜR AKÇASOY

Icq: 96594862

12 Temmuz 2007

Önceki


Kategoriler

Bağlantılar


Destekliyoruz arkada - arkadas - partner - partner - arkada - proxy - yemek tarifi - powermta - powermta administrator - Proxy